Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Resumen: En el presente trabajo se adopta una perspec- Abstract: In the present paper a multicausal perspective
tiva multicausal en la explicación de la génesis y mante- for explaining the onset and maintenance of arterial hy-
nimiento de la hipertensión arterial, prestando especial pertension is supported, standing out emotional variables
atención a las variales emocionales como factores de as risk factors. A cognitive-behavioral program for hy-
riesgo. Se presenta un programa cognitivo-conductual pertension control is presented, in which different thera-
para el control de la hipertensión en el que se han com- peutic procedures were combined: information sessions,
binado distintas técnicas terapéuticas: sesiones informa- progressive muscular relaxation training, respiration
tivas, entrenamiento en relajación muscular progresiva, techniques, problem-solving strategies, and self-control
técnicas de respiración, solución de problemas y técnicas techniques for life habits change. Results showed
de autocontrol para el cambio de hábitos de vida. Los re- modifications in the majority of the psychological vari-
sultados han mostrado cambios en un buen número de ables treated (anxiety, anger, problem-solving resources,
las variables psicológicas tratadas (ansiedad, ira, solu- etc), as well as strong decreases in blood pressure levels,
ción de problemas, etc.), así como fuertes reducciones en varying the treatment group mean scores from systolic:
los niveles de presión arterial, variando la media del gru- 151mm/HG and diastolic: 94mm/Hg in pre-treatment
po tratado desde 151 mmHg de presión sistólica y 94 assessment to systolic: 132mm/hg and diastolic:
mmHg de diastólica en la evaluación pretratamiento, 81mm/Hg at post-treatment assessment. These changes
hasta 132 mmHg de presión sistólica y 81 mmHg de are highly statistically as well as clinically significant.
diastólica en la evaluación postratamiento. Estos cam- Key words: Hypertension, cardiovascular disorders, hy-
bios son altamente significativos tanto desde el punto de pertension treatment, cognitive-behavioral techniques,
vista estadístico como desde el clínico. anxiety, anger, problem solving.
Palabras Clave: Hipertensión, trastornos cardiovascula- Title: Emotions and hypertension: the introduction of a
res, tratamiento de la hipertensión, técnicas cognitivo- cognitive-behavioral program for hypertensive patients
conductuales, ansiedad, ira, solución de problemas.
Introducción
Los trastornos psicofisiológicos han sido tratados nutricionales, etc. y centrando la explicación del
tradicionalmente desde una perspectiva médica, trastorno principalmente en el plano descriptivo,
haciendo hincapié en los aspectos farmacológicos, con la consecuente falta de poder predictivo que
estas descripciones conllevaban. Sin embargo, los
avances en la investigación actual y los rápidos
*
Dirección para correspondencia: Juan José Miguel- progresos tecnológicos en diversas áreas han per-
Tobal. Dpto. de Psicología Básica II (Procesos Cognitivos). filado de forma progresiva y clara la importancia
Facultad de Psicología. Universidad Complutense. Somo- de ciertos comportamientos como agentes respon-
saguas. 28223 Madrid.
Copyright 1994: Secretariado de Publicaciones e Inter-
sables mediadores en la salud y la enfermedad. En
cambio Científico, Universidad de Murcia, Murcia (Espa- estos hallazgos, la psicología ha contribuido de
ña). ISSN: 0212-9728. Artículo recibido: 3-11-94, acepta- forma muy especial. Y es que, en última instancia,
do: 13-11-94. no podemos olvidar que por la propia naturaleza
- 199 -
200 J.J. Miguel Tobal et al.
de las enfermedades psicofisiológicas, su estudio das o prolongadas por factores psicológicos. Esta
está a caballo entre la medicina y la psicología y, misma idea es recogida por el capítulo V sobre
más genéricamente, es punto central de todas Trastornos mentales y del Comportamiento de la
aquellas disciplinas que podemos denominar 10ª edición de la Clasificación Internacional de
ciencias de la salud. Enfermedades (CIE-10), en la cual, el término
En sus inicios, la investigación psicosomática psicosomático no se utiliza ya que “...puede impli-
ponía el énfasis en el papel de la predisposición car que los factores psicológicos no jueguen un
psicológica en los procesos etiológicos, es decir, papel en el desencadenamiento, curso y evolución
la emoción era la causa de la enfermedad. Sin de otras enfermedades no descritas como psico-
embargo, son muchos los autores que, como Buss somáticas..." (CIE-10 cap. V pag 26). En este ma-
(1966), señalan que los factores psicológicos pue- nual, los trastornos clasificados anteriormente co-
den ser causa necesaria pero no suficiente para la mo psicosomáticos son divididos en varios apar-
aparición de determinados trastornos. Ress (1964) tados: trastornos somatomorfos (F45), trastornos
señaló que la multicausalidad es normalmente la de la conducta alimentaria (F50), disfunción
verdadera etiología, con sus combinaciones entre sexual de origen no orgánico (F52) y factores psi-
diversos factores. cológicos y del comportamiento en trastornos o
Esta multicausalidad, centrada en considerar enfermedades clasificados en otro lugar (F54). Es-
simultáneamente los factores genéticos, ambienta- ta última categoría (F54) es creada con el fin de
les, psicofisiológicos y principalmente el peso de señalar la existencia de trastornos orgánicos (codi-
la interacción como elemento de predisposición ficados en otros capítulos del CIE) con etiología
del individuo a padecer una determinada enfer- emocional. Por ejemplo, el asma puede clasificar-
medad, es el gran mérito de la investigación psico- se como F54 + J45, la úlcera gástrica como F54 +
lógica actual en este campo. En definitiva, actual- K25, etc.
mente se tiende a asociar la génesis, desarrollo y La mayoría de los profesionales de la Medici-
mantenimiento de los trastornos psicofisiológicos na Psicosomática, Medicina Conductual o Psico-
con una pluralidad de agentes, entre los que cabe logía de la Salud apoyan este nuevo sistema clasi-
destacar: el tipo de dieta, la ingesta de sal, el con- ficatorio ya que enfatiza una aproximación etioló-
sumo de alcohol y tabaco, aspectos ambientales, gica multicausal de la enfermedad (Gatchel, Baum
el estilo de vida, el sedentarismo, la forma de y Krantz, 1989).
afrontamiento del sujeto al stress, factores genéti- Entre los trastornos sobre los que existe una
cos, características de personalidad, la ansiedad, la mayor evidencia de la implicación de factores psi-
ira y/o la hostilidad, factores cognitivos, etc. cosociales señalaremos: la enfermedad coronaria,
Más aún, la defensa de una aproximación etio- la hipertensión, la taquicardia, la enfermedad de
lógica multicausal de la enfermedad, desdibuja el Raynaud, la úlcera, el síndrome de intestino irrita-
concepto clásico de trastorno psicofisiológico, ya ble, la colitis ulcerosa, el asma, la dermatitis, las
que no haría referencia a un grupo distinto o aisla- cefaleas, etc.
do de enfermedades, sino a todas aquellas altera-
ciones físicas que son precipitadas, agravadas o Hipertensión arterial
prolongadas por factores psicológicos.
Esta nueva orientación ha sido ya recogida por Dentro de los trastornos cardiovasculares, la hi-
los sistemas de clasificación vigentes. A partir del pertensión arterial cobra una especial importancia
DSM III (DSM III-R y DSM IV) la American por dos motivos fundamentales: por ser, en sí
Psychiatric Association (APA) recoge la idea de mismo, uno de los factores de riesgo más impor-
que los factores psicológicos son importantes en la tantes en las enfermedades cardiovasculares en
mayoría de las enfermedades. Así, al describir los general y por su alta incidencia entre la población.
trastornos psicofisiológicos no hace referencia a La hipertensión arterial se caracteriza por el
un grupo distinto de enfermedades, sino a aquellas incremento de los niveles de presión con los que
alteraciones físicas que son precipitadas, agrava- la sangre pasa por los vasos sanguíneos. Estos ni-
veles elevados en la presión de la sangre están por ducen en la tensión arterial. Por ello, autores como
encima de los requerimientos metabólicos del or- Pickering (1977) consideran que una estrategia
ganismo, y facilita la aparición de accidentes car- adecuada quizá sea evitar cualquier tipo de crite-
diovasculares a medio y largo plazo (infartos, rio, diagnosticando la hipertensión en función del
hemorragias cerebrales, etc). grado de riesgo cardiovascular asociado al nivel
Atendiendo a su etiología, existen dos grandes de tensión arterial que presente el paciente.
tipos de hipertensión:
1. Hipertensión esencial o primaria, cuyo origen Tabla 1. Criterios diagnósticos de la hipertensión según la
no puede ser determinado orgánicamente, siendo O.M.S. (1974)
por tanto un trastorno funcional. Es en este tipo de
hipertensión en el cual la Psicología de la Salud se Pres. Sistólica Pres. Diastólica Categoría
ha interesado especialmente.
2. Hipertensión secundaria, que es debida a un < 140 mm Hg < 90 mm Hg Normotensión
fallo o daño orgánico. En ocasiones la hiperten- 140-160 mm Hg 90-95 mm Hg Bordeline
sión secundaria puede aparecer como consecuen-
cia de daños provocados por una hipertensión > 160 mm Hg > 95 mm Hg Hipertensión
esencial no tratada.
Como hemos puntualizado, la distinción entre
ambas radica en los factores etiológicos que las Como hemos puntualizado anteriormente, por
originan. La hipertensión secundaria aparece co- su incidencia, la hipertensión cobra una especial
mo resultado de la alteración en uno o varios ele- importancia dentro de los trastornos cardiovascu-
mentos claves de control del sistema cardiovascu- lares. Se estima que sólo en Estados Unidos hay
lar (Guyton, 1986). Sin embargo, la mayor parte alrededor de 60 millones de hipertensos (Sheridan
de los casos, alrededor del 95%, no presentan y Radmacher, 1992) siendo el motivo más fre-
alteración orgánica o funcional evidente que cuente de consulta médica y de prescripción de
justifique tal elevación de la presión sanguínea, es fármacos (Kaplan, 1986).
decir, los mecanismos etiopatológicos no están En Europa, el panorama no es más alentador.
establecidos, encuadrándose, por tanto, en la En los Países Bajos, por ejemplo, se estima que
categoría de hipertensión esencial o primaria. una de cada cinco personas padece algún tipo de
Aunque no existe una delimitación clara entre hipertensión y, aumentando con la edad, entre las
la normotensión y la hipertensión, en la práctica personas de más de 60 años dicha proporción se
clínica se han adoptado habitualmente los criterios eleva a una de cada tres. Schreurs afirma que en
propuestos por la Organización Mundial de la Sa- los Países Bajos alrededor de un 38% de los hom-
lud (1974), según los cuales se considera normo- bres y un 35% de las mujeres entre los 35 y los 65
tensos a aquellos sujetos cuyas presiones arteriales años, presentan una tensión arterial elevada
son menores a 140 mm. Hg, para la presión sistó- (Schreurs, 1978).
lica y de 90 mm. Hg. para la presión arterial dias- En nuestro país, se estima que aproximada-
tólica. Así mismo, la O.M.S. establece una línea mente el 20% de la población española padece hi-
divisoria en la que se sitúan aquellas personas cu- pertensión, aumentando este porcentaje con la
ya presión sistólica oscila entre 140-160 mm. Hg edad y siendo más frecuente en hombres que en
y su presión diastólica entre 90 y 95 mm. Hg; es la mujeres. Recordemos, de nuevo, que cerca del
denominada hipertensión bordeline. Finalmente, 95% de los casos de hipertensión pertenecen a la
según la O.M.S., se considera hipertensa a toda categoría de hipertensión esencial en la que juegan
presión que excede los 160 mm. Hg. para la sistó- un importante papel los factores psicológicos.
lica y los 95 mm. Hg para la diastólica. El problema se agrava si tenemos en cuenta
No obstante, estos criterios no dejan de ser ar- que la hipertensión arterial esencial o primaria es
bitrarios y, además, no tienen en cuenta las varia- de naturaleza insidiosa, puede mantenerse latente
ciones que, asociadas a la edad y el sexo, se pro- durante largo tiempo y es un trastorno atípico, en
el sentido de que, en general, carece de sintomato- sión ante tópicos relacionados con aspectos profe-
logía específica (Pennebaker et al., 1982). Estos sionales, un 54% lo hicieron ante situaciones de
factores convierten a la hipertensión en una en- competitividad y autoafirmación y un 33% ante
fermedad "silenciosa", por lo que su detección re- problemas de la esfera privada, como prestigio
sulta complicada. Se considera que más de un social, problemas de pareja, problemas de contac-
50% de las personas que padecen hipertensión lo to heterosexual.
ignoran y sólo algo más del 30% de la población Por otro lado, el concepto general de stress
tiene la tensión arterial bien regulada (Donker, como respuesta del organismo entraña también
1991). A partir de este panorama se puede con- factores de personalidad en términos de diferen-
cluir que desgraciadamente sólo un escaso cias individuales de sensibilidad a las situaciones
porcentaje de las personas que podrían ser tratadas de stress. La mayor parte de las teorías actuales
de hipertensión se benefician de hecho de tal trata- sostienen que una situación de stress, en conjun-
miento. ción con un patrón de personalidad específico y
una sensibilidad incrementada de la regulación
Factores de riesgo neurohumoral cardiovascular, pueden tener con-
secuencias vasculares patológicas (Sokolov et al.,
Los estudios epidemiológicos realizados en el 1983). El proceso dependerá, en gran parte, del
campo de los trastornos cardiovasculares han modo en que la persona perciba y procese la si-
permitido identificar un conjunto de variables de- tuación estresante y de su habilidad para encontrar
nominadas "factores de riesgo", relacionadas con soluciones para adaptarse a las nuevas situaciones.
la mayor incidencia de dichos trastornos. Estos Es decir, las características de personalidad ten-
factores de riesgo son: la edad, el sexo, la historia drán un papel fundamental en la percepción de las
familiar de patología cardiovascular, la hiperten- situaciones como amenazantes, neutras o benig-
sión, la hipercolesterolemia, una dieta rica en sal, nas.
la obesidad, la ingesta de alcohol, el consumo de Entre las características emocionales y de per-
tabaco, la inactividad física, etc. Sin embargo, hoy sonalidad que evidencian mayor relación con la
se sabe que la mejor combinación de todos estos hipertensión, destacan la ansiedad y la ira.
factores de riesgo, deja sin explicar, aproximada- Para analizar la relación ansiedad-hiper-
mente, la mitad de las casos de morbi-mortalidad tensión, partiremos de un hecho constatado: los
por enfermedad coronaria. individuos con un alto rasgo de ansiedad tenderán
Existen claras indicaciones de que los factores a percibir más situaciones como amenazantes que
psicológicos como la ansiedad, el stress, la ira, etc, los sujetos con niveles bajos en rasgo de ansiedad
desempeñan un importante papel en el desarrollo (Spielberger, 1966, 1972). En consecuencia, los
y mantenimiento de la hipertensión, sea directa- sujetos con altos niveles de rasgo de ansiedad, se
mente por efectos sobre el sistema cardiovascular verán expuestos con mayor frecuencia a situacio-
o indirectamente por su influencia en los factores nes que les generen estados de ansiedad, lo que en
conductuales como: exceso de peso, uso excesivo última instancia supondrá una mayor y más fre-
de sal o de alcohol, falta de ejercicio físico, etc. cuente activación fisiológica y, por tanto, mayor
(Donker, 1991). probabilidad de desarrollar trastornos psicofisio-
Parece existir una estrecha relación entre las lógicos.
reacciones de stress no adaptativas y la hiperten- De hecho, en distintos estudios los hipertensos
sión. En un estudio realizado con cien pacientes, muestran puntuaciones significativamente más al-
en el que se midió la reactividad de los sujetos a tas que los sujetos de la población normal en ras-
diferentes tópicos tratados en entrevista, Kallinke go de ansiedad y en otras variables exploradas,
et. al. (1982) encontraron que un 29% de pacien- como reactividad en los distintos sistemas de res-
tes no mostraron elevaciones de tensión arterial o puesta (cognitivo, fisiológico y motor) y ante las
mostraron elevaciones clínicamente no significati- distintas áreas situacionales evocadoras de ansie-
vas, que un 44% aumentaron sus niveles de ten- dad (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1990; Miguel-
Tobal, 1993a y 1994; Casado, 1994). Expresión de Ira Rasgo-Estado -STAXI- (Spiel-
Además, el rasgo de ansiedad se encuentra ín- berger, 1988, 1991).
timamente ligado a la forma de afrontar las situa- En relación con la ansiedad, los sujetos hiper-
ciones de stress. Cuando un individuo se encuen- tensos mostraron mayores puntuaciones que los
tra ante una situación que valora como amenazan- normales, tanto en el nivel general de ansiedad
te puede adoptar diversas formas de afrontamien- como en los sistemas de respuesta cognitivo y fi-
to, según considere que existe o no posibilidad de siológico. Respecto a las áreas situacionales po-
dominar la situación. Si percibe que no puede tencialmente ansiógenas, los sujetos hipertensos
dominar la situación, tenderá a soportarla de for- puntuaron más alto que los normales en todos los
ma pasiva. Si por el contrario, percibe que puede casos: ansiedad ante la evaluación, ansiedad fóbi-
dominarla, tratará de llevar a cabo una serie de ca, ansiedad interpersonal y ansiedad ante situa-
conductas o procedimientos (conductuales o cog- ciones habituales.
nitivos) para reducir el nivel de ansiedad que la si- En cuanto a la ira, solamente se encontraron
tuación le produce. diferencias significativas en reacción de ira, ira-
Estos dos tipos de afrontamiento (pasivo o ac- hacia dentro e ira-hacia fuera; si bien en las dos
tivo) elevarán la respuesta de activación fisiológi- primeras los hipertensos puntuaron más que los
ca, aumentando la probabilidad de desarrollar, normales y en la última, ira-hacia fuera, obtuvie-
distintas enfermedades. Si el sujeto consigue do- ron puntuaciones más bajas.
minar la situación, bien por medio de una conduc- Estos resultados muestran un perfil del sujeto
ta efectiva, bien por una revaluación de la situa- hipertenso caracterizado por un alto rasgo general
ción, los niveles de ansiedad descenderán, y la de ansiedad, alta reactividad en los sistemas de
probabilidad de padecer un trastorno se verá ate- respuesta cognitivo y fisiológico, y en menor me-
nuada. Aunque, evidentemente, un sujeto inmerso dida en el sistema motor; y reacciones de ansiedad
en un alto estado de ansiedad presentará una me- intensas ante las situaciones de prueba o evalua-
nor capacidad de afrontar las situaciones de stress ción, las situaciones potencialmente fóbicas, las
de forma efectiva. habituales en su vida diaria y, en menor medida,
En relación a la ira, en los últimos años se ha ante las situaciones interpersonales. En relación a
producido un incremento gradual del interés por la ira, los sujetos hipertensos se caracterizan por
esta variable y su relación con la hipertensión. una mayor disposición a expresar ira cuando son
Diamond (1982) en una revisión sobre el te- criticados o tratados de forma injusta, por refrenar
ma, que incluye estudios psicodinámicos, datos sus sentimientos de ira con mayor frecuencia, y
obtenidos por medio de técnicas proyectivas, es- por manifestar sus estados de ira en conductas
calas de adjetivos y cuestionarios de personalidad, agresivas directas de forma menos frecuente que
así como investigaciones de laboratorio, llega a la en el grupo normotenso.
conclusión de que la ira y la hostilidad se perfilan
como variables relevantes en el desarrollo y agra- Modificación de los factores de riesgo
vamiento de la hipertensión. y control de la hipertensión
Recientemente, Miguel-Tobal (1993b) estudió
la relación de ambas variables, ansiedad e ira, con Tradicionalmente, la hipertensión ha sido tratada
la hipertensión. El estudio se llevó a cabo con una desde una perspectiva médica, con terapia farma-
muestra total de 105 sujetos, divididos en dos cológica, que suele acompañarse con una serie de
grupos según sus niveles de presión sanguínea: medidas higiénicas como son el consejo de redu-
normotensos e hipertensos. Ambas muestras esta- cir el stress, indicadores dietéticos, recomendacio-
ban equiparadas en sexo y edad. Los sujetos fue- nes de aumentar el ejercicio físico y de abandonar
ron evaluados en cuanto a las variables de ansie- o reducir el tabaquismo. Algunos autores
dad e ira por medio del Inventario de Situaciones recomiendan estas medidas no farmacológicas
y Respuestas de Ansiedad -ISRA- (Miguel-Tobal como primer paso de tratamiento en la
y Cano-Vindel, 1986, 1988), y el Inventario de hipertensión límite o bordeline (Shapiro y Jacob,
1983).
Sin embargo, en la práctica, tanto el cumpli- ción más satisfactoria. Reseñamos, a continuación,
miento de la prescripción farmacológica como de algunos programas en los que se han combinado
los restantes consejos, plantea problemas al en- diferentes estrategias de intervención.
fermo hipertenso. Los estudios muestran que Maass y Brengelmann (1979) realizaron un
aproximadamente el 50% de los pacientes aban- programa de intervención, con un grupo experi-
donan la medicación el primer año (Wilber y Ba- mental de 8 sujetos y un grupo control de 5 suje-
trow, 1972; Cadwell et al., 1979). Además, se es- tos, en el que se combinaban programas de obser-
tima que únicamente dos tercios del 50% que no vancia de la medicación, reducción del tabaquis-
abandona llegan a controlar adecuadamente su mo, control de dieta y ejercicio físico, así como un
tensión (Mckegney et al., 1973). El incumplimien- programa de control de stress. Tras la aplicación
to del régimen dietético se estima igualmente muy del programa, los datos mostraron una tensión ar-
alto, alrededor del 48% (Ley, 1978). Además, se terial sistólica y diastólica significativamente más
señala como problema la falta de mantenimiento bajas en el grupo experimental que en el grupo
de las reducciones logradas a lo largo del tiempo control. Esta tendencia se mantuvo a lo largo de
(Gormally y Rardin, 1981; Stunkard y Penik, todos los seguimientos efectuados (cada tres me-
1979; Stuart, 1980). ses durante 21 meses).
Actualmente, existe un creciente auge en la Basler et al. (1982) llevaron a cabo un estudio
investigación que trata de establecer la posibilidad comparativo entre cuatro programas diferentes de
de modificar los distintos factores de riesgo, me- tratamiento para pacientes hipertensos con medi-
diante técnicas de intervención psicológica. Estas cación: 1.) Programa de modificación de hábitos
investigaciones demuestran que la psicología pue- dietéticos. 2.) Programa de modificación de hábi-
de ser utilizada como instrumento eficaz para mo- tos dietéticos más automedición y control de pre-
dificar los distintos factores de riesgo (Lefebvre, sión sanguínea, además de un entrenamiento en
1987). Puede, en primer lugar, aportar un eficaz competencia social. 3.) Programa de modificación
apoyo para abordar estos problemas, diseñando de hábitos de dieta más entrenamiento en relaja-
intervenciones conductuales que ayuden al pa- ción de Jacobson. 4.) Programa de información
ciente a superar las dificultades prácticas que en- sobre las causas y consecuencias de la hiperten-
trañan, tanto la observancia del tratamiento farma- sión.
cológico, como las restantes indicaciones. En se- Tras la aplicación de los programas se obtuvo
gundo lugar, intervenir en aquellas variables de una disminución importante de la presión sanguí-
índole psicológica relacionadas con el desarrollo y nea entre las medidas pre y postratamiento en to-
mantenimiento de la hipertensión. dos los grupos experimentales, siendo mayor la
De hecho, en los últimos 20 años se han utili- reducción en aquellos casos en los que los valores
zado un buen número de tratamientos no farmaco- tensionales iniciales eran más altos. Las reduccio-
lógicos efectivos para el control de la hipertensión nes observadas eran significativamente mayores
esencial (véase Blanchard et al., 1988). En líneas en todos los grupos de terapia, comparados con un
generales estos tratamientos incluyen entrena- grupo control. En cuanto a las diferencias entre los
miento en relajación y respiración, diversas moda- distintos tratamientos, los datos apuntan que no
lidades de biofeedback, hipnosis, ejercicio, cam- hubo diferencias significativas entre los diferentes
bio de dieta y técnicas de control de stress. Infor- grupos de terapia.
mación detallada sobre este punto puede encon- Jacob et al. (1985) combinaron en su estudio
trarse en Miguel-Tobal y Fdez-Abascal (1984), terapia de relajación, reducción de ingesta de sal y
Stamler et al., (1989) y Donker (1991). reducción de peso. Los datos mostraron descensos
Son muchas las técnicas psicológicas que han significativos de tensión arterial tras el tratamien-
mostrado aisladamente su capacidad para reducir to.
la presión arterial, sin embargo la tendencia actual Grzib, Fernandez Trespalacios, Ortega y
es la del empleo de paquetes terapéuticos que in- Brengelmann (1989) realizaron un estudio conce-
cluyan un conjunto de técnicas, siendo esta la op- bido como una intervención de apoyo al régimen
en ocho escalas. Las tres primeras correspondien- hacia dentro, mide la frecuencia con la que los
tes a los tres componentes de la respuesta de an- sentimientos de ira son refrenados o suprimidos.
siedad ante distintas situaciones: reactividad cog- Ira-hacia fuera o frecuencia con que un individuo
nitiva, fisiológica y motora. La cuarta al Rasgo o expresa ira. Control de Ira, mide la frecuencia con
nivel general de ansiedad. Finalmente, las cuatro que un individuo intenta controlar la expresión de
últimas corresponden a áreas situacionales que re- ira. Expresión de Ira, proporciona una valoración
flejan los niveles de ansiedad ante diferentes cate- general de la frecuencia con que se expresa la ira,
gorías de situaciones: ansiedad ante la evalua- sin tener en cuenta la dirección de la expresión.
ción, ansiedad interpersonal, ansiedad fóbica y Estos tres instrumentos fueron administrados
ansiedad ante las situaciones de la vida cotidia- de nuevo tras la aplicación del programa para es-
na. tudiar los cambios sufridos en dichas variables
debido a la influencia del programa.
- Inventario de Expresión de Ira Rasgo-Estado Además de los tres instrumentos de evalua-
STAXI (Spielberger, 1988, 1991). El STAXI es ción descritos, se aplicaron dos pruebas clásicas
un inventario que consta de 44 items distribuidos como son el Cuestionario de Personalidad -CEP-
en tres partes: Parte I: compuesta de 10 items que (Pinillos, 1973) y la Escala de Actividad de Jen-
reflejan sentimientos o acciones del tipo: estoy kins -JAS- (Jenkins, Zyzanski, Rosenman, 1979)
furioso, tengo ganas de romper cosas, me gustaría como medida de Patrón de Conducta Tipo A. Es-
decir tacos, etc. El sujeto debe responder a cada tas dos últimas escalas han sido utilizadas sola-
item en una escala de 4 puntos, reflejando como mente en esta fase de evaluación, con el único ob-
se siente en ese momento (1. no en absoluto; 2. al- jetivo de obtener información de la correlación
go; 3. moderadamente; 4. mucho). Parte II: com- entre las mencionadas variables y la hipertensión.
puesta de 10 items a los que el sujeto debe contes-
tar en una escala de 4 puntos (1. casi nunca; 2. al- Medidas de presión arterial.
gunas veces; 3. a menudo; 4. casi siempre) si los Para el establecimiento de una línea base,
items reflejan como se siente normalmente. Ejem- además de contar con el registro periódico reali-
plo de algunos items son: estoy de buen humor, zado en el centro, a todos los sujetos se les toma-
tengo un carácter irritable, pierdo los estribos, etc. ron, en el intervalo de una semana, medidas repe-
Parte III: compuesta por 24 items que reflejan sen- tidas de presión arterial.
timientos o acciones que un sujeto puede realizar Para el control de tales medidas se establecie-
cuando se enfada: controlo mi temperamento, ten- ron los siguientes criterios de registro: fueron to-
go paciencia con los demás, discuto con los de- madas en tres días diferentes, a la misma hora, re-
más, digo barbaridades, pierdo la paciencia, etc. gistradas por el mismo A.T.S., con el mismo ins-
El sujeto debe puntuar cada items según una esca- trumento de medida, en ambos brazos y en tres
la de 4 puntos (igual que la escala de la parte II), si posiciones distintas (sentado, de pie y tumbado).
los items reflejan como reacciona o se comporta Por lo tanto, para el establecimiento de la línea
cuando está enfadado o enfurecido. base contábamos con un total de 18 medidas de
El STAXI nos proporciona datos en seis esca- presión arterial de cada uno de los pacientes.
las y dos subescalas: Estado de Ira, que mide la
intensidad de los sentimientos de ira en un mo- 2. Tratamiento
mento determinado. Rasgo de Ira o diferencias
individuales en la disposición para experimentar Tras la evaluación, el programa de tratamiento
ira; esta escala incluye dos subescalas: Tempera- propiamente dicho se ha centrado en el aprendiza-
mento de Ira o propensión a experimentar y ex- je de una serie de técnicas destinadas al control de
presar ira sin una provocación específica. Reac- las variables psicológicas mencionadas, al cambio
ción de Ira que mide las diferencias individuales de hábitos nocivos, al control de la respuesta fisio-
en la disposición para expresar ira cuando se es lógica de presión arterial y en definitiva, a la pre-
criticado o tratado injustamente por otros. Ira- vención a medio y largo plazo de las enfermeda-
vidades diarias. Por este motivo, antes de comen- tenderá a no enfrentarse a él, aunque posea las es-
zar cada sesión resaltábamos de nuevo los efectos trategias necesarias para hacerle frente. Se prestó
positivos de la relajación como inhibidor sobre la también especial atención a la forma en que los
actividad del Sistema Nervioso Autónomo, lo que sujetos percibían y manifestaban su ira o enfado
convierte a la relajación en un instrumento de es- ante distintas situaciones, entrenándoles en la for-
pecial importancia en el tratamiento de trastornos ma adecuada de actuación.
que, como la hipertensión, están relacionados con El entrenamiento se realizó en tres sesiones, lo
un exceso de activación autonómica. Así mismo, que permitía a los sujetos ir poniendo en práctica
se remarcaba en todas las sesiones el hecho de que escalonadamente las estrategias aprendidas.
la relajación era una técnica que debían de apren- En la primera sesión, se explicaron de forma
der, como se aprende a nadar o a montar en bici- sencilla las cinco fases de la técnica de resolución
cleta, siendo necesaria e imprescindible la prácti- de problemas (definición y formulación del pro-
ca. blema, generación de soluciones alternativas, eva-
Entrenamiento en técnicas de respiración. luación de las alternativas, toma de decisiones,
De forma complementaria, se entrenó a los ejecución y verificación), utilizando para ello con-
pacientes en técnicas de respiración, con el objeti- tinuos ejemplos de la vida diaria
vo principal de dotar al paciente de otra técnica En la segunda sesión, los pacientes debían tra-
eficaz de relajación como apoyo a la relajación er una lista de aquellos problemas con los que se
muscular y que puede resultar, en algunas ocasio- habían enfrentado esa semana. Estas listas nos
nes, más práctica y/o rápida. permitían trabajar de forma grupal, exponiendo
Su entrenamiento fue incluido en la tercera fa- los problemas y siendo los propios pacientes los
se del entrenamiento de relajación muscular, cen- que ponían en práctica la técnica de solución de
trada en los músculos del abdomen. La técnica de problemas aprendida. Además, nos facilitaba el
respiración utilizada se basó especialmente en la trabajar con problemas cercanos a ellos. En la ter-
práctica de la respiración abdominal. cera sesión, seguíamos trabajando con problemas
reales de los pacientes, siendo ellos mismos los
Entrenamiento en solución de problemas. que exponían cómo los habían afrontado.
En el entrenamiento se han seguido los pasos No se trataba de solucionar los problemas que
propuestos por Goldfried y Goldfried en 1980, puedan tener los pacientes individuales, sino de
combinándolo con el empleo de reestructuración aprender y practicar una técnica de análisis y
cognitiva y entrenamiento en autoinstrucciones. estrategias de superación válidas en diferentes
El objetivo principal ha sido doble. Por un la- tipos de situaciones. Por ello, la práctica entre
do, enseñar a los sujetos una serie de estrategias o sesiones en la vida real cobraba una especial
técnicas de afrontamiento de situaciones estresan- importancia en este programa, dependiendo su
tes que les posibilite superar con éxito los distintos éxito, en buena medida, del grado de cooperación
problemas cotidianos, enfrentarse a las situaciones activa de los pacientes. Esta práctica nos servía de
conflictivas de forma ordenada y reflexiva, y evi- apoyo para aumentar la confianza en sí mismos en
tar, de este modo, el mantenimiento de un alto la resolución de problemas cotidianos. Iban
grado de actividad autonómica. Por otro, junto al aprendiendo, practicando y obteniendo refuerzos
aprendizaje de estrategias, se pretendía hacer es- individuales y grupales.
pecial hincapié en el aumento de la confianza en sí
mismos y en sus habilidades para resolver pro- Técnicas de cambio de hábitos de vida basadas
blemas, elemento que según las últimas investiga- en el autocontrol.
ciones puede estar implicado, en gran medida, en El objetivo de este último bloque de hábitos
la falta de puesta en práctica de dichas estrategias de vida fue informar y motivar a los pacientes en
(Casado y Miguel-Tobal, 1992; Casado y Miguel- el cambio y la reducción de conductas que favore-
Tobal, 1993). Es decir, ante un problema, un suje- cen la aparición y el mantenimiento de los trastor-
to que no confía en su habilidad para resolverlo, nos cardiovasculares. Se hizo hincapié en dos as-
Gráfico 2
mismo, para la explicación y comprensión de al- nando una medida más objetiva de la tensión arte-
gunas de las técnicas (solución de problemas, au- rial. No obstante, no podemos dejar de señalar la
tocontrol, etc.) fue necesario trabajar con ejemplos dificultad que entraña en sí misma la automedi-
prácticos, sencillos y cercanos a los pacientes. ción: entrenamiento en toma de presión, disponi-
En relación a las medidas de presión sanguí- bilidad de aparatos de medida, etc. En cualquier
nea, es necesario hacer algunas puntualizaciones. caso, es una alternativa válida a tener en cuenta
La medida de la tensión arterial presenta una serie para llevar a cabo un control más estricto de los
de dificultades dada su variabilidad y sensibilidad cambios en presión arterial tras la aplicación de un
a las condiciones de medida. Por ello sería conve- programa de intervención.
niente llevar a cabo una evaluación longitudinal Esperamos que estas consideraciones finales,
que incremente el número de tomas. Sin embargo, realizadas en base a los conocimientos prácticos
en los programas de intervención con hipertensos adquiridos durante la realización de este estudio,
la evaluación longitudinal presenta serios proble- ayuden a la elaboración de futuras investigaciones
mas, ya que la obtención de medidas con cierta y programas de intervención con pacientes hiper-
frecuencia y en condiciones de medición constan- tensos.
tes resulta difícil. Generalmente en la evaluación
médica habitual no es posible cumplir estos requi- Agradecimientos: Desde estas páginas quisiéra-
sitos. Por otro lado, existen trabajos que parecen mos agradecer su colaboración a aquellos que han
demostrar que los valores medidos en consulta no hecho posible la realización de esta investigación:
son representativos de los valores tensionales dia- a la Fundación Mapfre Medicina que ha colabo-
rios de los pacientes. En concreto, los datos apun- rado en la financiación de este proyecto, a la Ge-
tan que las medidas tomadas en consulta suelen rencia de Atención Primaria del área 9 del INSA-
ser más elevadas que las realizadas por el propio LUD y al grupo médico y de enfermería del Cen-
paciente. tro de Salud "El Arroyo" por su colaboración, y a
Teniendo en cuenta estos dos elementos, la los psicólogos del Master en Intervención en la
automedición de la tensión arterial parece una Ansiedad y el Stress que han intervenido, de una u
buena alternativa para obtener mediciones cons- otra forma, en la aplicación del programa.
tantes durante períodos prolongados, proporcio-
Referencias bibliográficas
American Psychiatric Association (1987). DSM III-R: Ma- cano de Psicología. Madrid, 5-10 de Julio.
nual Diagnóstico y estadístico de los trastornos menta- Casado Morales, M. I. y Miguel Tobal, J. J. (1993). Solución
les. Barcelona: Masson (Versión española, 1988). de problemas en sujetos normales y con úlcera péptica.
Basler, H., Brinkmeir, U., Buser, K., Haehn, K. y Moliers- Comunicación presentada en el II Congreso de Psicolo-
Kober, R. (1982). Psychological group treatment of es- gía Conductual. Palma de Mallorca, 5-7 de Abril.
sential hypertension in general practice. British Journal Diamond, E. L. (1982). The role of anger and hostility in es-
of Clinical Psychology, 21, 295-392. sential hypertension and coronary disease. Psychologi-
Blanchard, E. B., Martin, J. E. y Dubbert, P. M. (1988). Non- cal Bulletin, 92, 410-433.
drug treatments for essential hypertension. Nueva York. Donker, F. J. (1991). Tratamiento psicológico de la hiperten-
Pergamon Press. sión. En G. Buela-Casal y V.E. Caballo (1991). Manual
Buss, A.H. (1966). Psychopathology. New York. Wiley. de psicología clínica aplicada. Madrid: Ed. Siglo XXI.
Cadwell, R. J. Cobb, S. Dowling, M. y Jough, D. (1979). The D'Zurilla, T. J. y Goldfried, M. R. (1971). Problem solving
drop-out problem in antihypertensive therapy. Journal and behavior modification. Journal of Abnormal Psy-
Chronical Disease, 22, 579-592. chology, 78, 107-126.
Casado Morales, M. I. (1994). Ansiedad, stress y trastornos Gatchel, R. J., Baum, A. y Krantz, D. S. (1989). An Introduc-
psicofisiológicos. Tesis Doctoral. Universidad Complu- tion to Health Psychology. New York: McGraw Hill.
tense de Madrid. Goldfried, M. y, Goldfried, A. (1980). Cognitive change
Casado Morales, M. I. y Miguel Tobal, J. J. (1992). Solución methods. En F. Kanfer y A. Goldstein, (Eds.): Helping
de problemas en sujetos normales y psicosomáticos. people change. Nueva York: Pergamon Press.
Comunicación presentada en el Congreso Iberoameri- Gormally, J. y Rardin, D. (1981). Weigth loss and mainte-
nance and changes in diet and exercices for behavioral Miguel-Tobal, J. J. y Casado, M.I. (1992). Solución de pro-
counseling and nutrition education. Journal of Counsel- blemas personales: elaboración y desarrollo del "Inventa-
ing Psychology, 28, 295-304. rio de Solución y Afrontamiento de Problemas -ISAP-".
Grzib Schloski, G., Fernández Trespalacios, J. L., Ortega, R. Investigaciones Psicológicas, 11, 29-37.
y Brengelmann, J. C. (1989). Intervención psicológica Miguel-Tobal, J. J. y Fernández-Abascal, E. G. (1984). Tras-
de apoyo al régimen médico: un estudio piloto con en- tornos cardiovasculares. En J. Mayor y F.J. Labrador
fermos hipertensos. Revista de psicología General y (Eds). Manual de Modificación de Conducta. Madrid,
Aplicada, 42, 223-241. Alhambra.
Guyton, A. C. (1986). Tratado de fisiologia Médica. Mejico: Organización Mundial de la Salud (1974). Prevención y lu-
Interamericana. cha contra las enfermedades cardiovasculares-2. Cróni-
Jacob, R. G., Fortman, S. P., Kraemer, H. C., Farquham, J. ca de la O.M.S., 28, 126-137.
W. y Agras,W. S. (1985). Combinig behavioral treat- Organización Mundial de la Salud (1992). Trastornos
ments to reduce blood presure. A controlled outcome mentales y del comportamiento: Descripciones clínicas
study. Behavior Modification, 9, 32-54. y pautas para el diagnóstico. Décima revisión de la
Jenkins, C. D., Zyzanski, S. J. y Rosenman, R. M. (1979). Clasificación Internacional de las Enfermedades -CIE
Escala de Actividad de Jenkins -JAS- (Forma C) (ver- 10. Madrid: Meditor.
sión castellana adaptada por E. G. Fernadez-Abascal en Pennebaker, J.W., Gonder-Frederic, L., Stewart, H., Elfman,
1992). TEA ediciones. L. y Skelton, J. A. (1982). Physical symtoms associated
Kallinke, D., Kulik, B. y Heim, P. (1982). Psychologische with blood pressure. Psychophysiology, 19, 201-210.
Behandlungsmöglichkeiten bei essentiellen Hypertoni- Pickering, G. W. (1977). Personal views on mechanisms of
kem. En Kohle (ed.): Forum Galenos: Zur Psychoso- hypertension. En J. Genes, E. Koiw y O. Kucher (Eds.),
matik von Herz Kreislauferkrankungen. Mamnhein: Hypertension: Psychopathology and treatment. New
Springer. York: McGraw-Hill.
Kanfer, F. y Goldstein, A. (1980). Helping people change. Pinillos, J.L. (1973). Cuestionario de Personalidad -CEP-.
Nueva York: Pergamon Press. TEA ediciones.
Kaplan, N. M. (1986). Clinical hypertension (4th ed.). Bal- Ress, L. (1964). The importance of psychological, allergic,
timore. Williams & Wilkins. and infective factors in childhood asthma. Schizophre-
Lefebvre, R. C. (1987). Primary prevention of coronary heart nia Bulletin, 8, 1-11.
disease. Progress in Behavior Modification, 21, 45-85. Schreurs, P. J. (1978). Persoonskenmerken en Essentiëlle
Ley, P. (1978). Psychological and behavioral factors in Hypertensie. Amsterdam: Academisch Proefschrift.
weigth loss. En G.A. Brady (Ed.). Recent avances in Shapiro, A. P. y Jacob, R. G. (1983). Non-pharmacologic
obesity research, 2. London; Newman Publishing. approaches to the treatment of hypertension. Annual Re-
Maass, M. y Brengelmann, J. C. (1979). Terapia de conducta view of Public Health, 4, 285-310.
de la hipertensión. Conferencia impartida en el Sympo- Sheridan, C. L. y Radmacher, S. A. (1992). Health Psychol-
sium Análisis y Modificación de Conducta patrocinado ogy. Challenging the Biomedical Model. New York.
por la UNED. Nov. John Wiley & Sons.
Mckegney, F. P., Sliming, J. M., Henderson, H. P., Devins, Sokolov, E. I., Podachin, V. P. y Belova, E. V. (1983). Emo-
D. y Barr, M. (1973). The effects of clinical pharmacy tional stress and cardiovascular response. Moscu: Mir
services on patiens with essential hypertension. Circula- Publishers.
tion, 48, 1104-1111. Spielberger, C. D. (1966). Theory and Research on Anxiety.
Miguel-Tobal, J. J. (1993a). Ansiedad y trastornos cardiovas- En C.D. Spielberger (Ed.), Anxiety and Behavior. New
culares. Comunicación presentada en el II Congreso de York: Academic Press.
Psicología Conductual. Palma de Mallorca, 2-5 de Spielberger, C. D. (Ed.) (1972). Anxiety: Currents Trends in
Abril. Theory and Research. Vol. 1. New York: Academic
Miguel-Tobal, J. J. (1993b). Ansiedad y trastornos cardio- Press.
vasculares. Comunicación presentada en el III Congreso Spielberger, C. D. (1988). State-Trait Anger Expresion In-
Internacional " Latini Dies " de las Asociaciones de Te- ventory. Orlando, FL.: Psychological Assessment
rapia Comportamental y Cognitiva de los Paises de Resources.
Lengua Latina. Toulouse, 6-8 Mayo. Spielberger, C. D. (1991). Manual for the State-Trait Anger
Miguel-Tobal, J. J. (1994). Emotional factors in hypertension Expression Inventory (STAXI). Odessa, FL.: Psychologi-
and myocardial infarction. Invited Lecture presented at cal Assessment Resources, Inc.
the 15th International Conference of the Stress and Stamler, R., Stamler, J., Gosch, F. C., Civinelli, J., Fishman,
Anxiety Research Society -S.T.A.R. Madrid, july 14-16. J. MC Keever, P., MC Donald, A. y Dyer, A. R. (1989).
Miguel-Tobal, J. J. y Cano-Vindel, A. (1986). Inventario de Primary prevention of hypertension by nutritional-
Situaciones y Respuestas de Ansiedad. ISRA. Madrid. hygienic means: Final report of a randomized controlled
TEA (2nd edición 1988). trial. Journal of the American Medical Association, 262,
Miguel-Tobal, J. J. y Cano-Vindel, A. (1990). Anxiety mani- 1801-107.
festations in normal and psychophysiologically disor- Stuar, R. B. (1980). Weigth loss and beyond: Are they taking
dered subjects. 11th. International Conference of it off and keeping it off?. En P.O. Davidson y S.M. Da-
S.T.A.R. Berlin, july 5-7. vidson (Ed.): Behavioral Medicine: Changing Health