Пожалуйста, заполняйте бланк разборчиво ЗАГЛАВНЫМИ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ

Анкета для прибывающих в Росссийскую Федерацию для пересечения границы

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (чч.мм.гг.)
Гражданство Пол М Ж
(обвести)
Прибыл пешком ДА НЕТ
(обвести)
Госномер автомобиля
Серия, номер свидетельства о регистрации ТС
Рейсовый автобус: госномер , посадочное место
Страна выезда:
Дата пересечения границы:
Паспорт (серия, номер): Дата выдачи, кем выдан:

Свидетельство о рождении (для детей)

(ФИО ребенка, серия, номер, дата выдачи)

Номер телефона для связи:

Адрес регистрации:
(страна, субъект РФ, район, город, улица, дом, квартира и т.п.)

Адрес фактического проживания в ближайшие 14 дней:

(страна, субъект РФ, район, город, улица, дом, квартира и т.п.)

Планируете ли покидать территорию России в ближайшие 15 дней? ДА НЕТ

(обвести)
Планируемая дата отъезда:
Страна, в которую планируете убыть:

Вы сдавали тест на COVID-19 ближайшие 72 часа до прибытия в РФ? ДА НЕТ

(обвести)
Наименование медицинской организации, выполнившей тест:

Дата выполнения теста:

Результат тестирования: Положительный Отрицательный
(обвести)
Я,
(ФИО)
подтверждаю полноту и достоверность представленных мною данных и даю согласие на обработку
персональных данных. Принимаю на себя ответственность, связанную с предоставлением мной в анкете
заведомо ложной информации.
Проинформирован(а) об обязательствах выполнения требований постановления Главного
государственного санитарного врача Российской Федерации от 18.03.2020 № 7 «Об обеспечении
режима изоляции в целях предотвращения распространения COVID-2019» (в ред. от 16.04.2021г.).
Невыполнение в установленный срок вышеуказанных требований влечет за собой административную
ответственность, предусмотренную ч. 2, ст. 6.3 КоАП РФ (наложение административного штрафа на
граждан в размере от пятнадцати тысяч рублей до сорока тысяч рублей).

Дата Подпись