Вы находитесь на странице: 1из 7

Ïåðìñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë 2019 òîì XXXVI № 3

УДК 617.542%001%031.13%036.11%089
DOI 10.17816/pmj36311%17

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ


ГРУДИ В ОСТРОМ И ПОСЛЕДУЮЩИХ ПЕРИОДАХ
ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ©

А.С. Денисов, Н.Б. Щеколова*, В.М. Ладейщиков


Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера, Россия

SURGICAL TACTICS FOR ASSOCIATED CHEST TRAUMA


IN ACUTE AND FOLLOWING PERIODS OF TRAUMATIC DISEASE
A.S. Denisov, N.B. Schekolova*, V.M. Ladeischikov
E.A. Vagner Perm State Medical University, Russian Federation
___________________________________________________________________________________
Цель. Детализация хирургической тактики в различные периоды травматической болезни при соче%
танной травме груди.
Материалы и методы. Проведен анализ лечения 865 пострадавших с сочетанными повреждениями,
из них 66,9 % (579) мужчин и 33,1 % женщин. Доминировал автодорожный травматизм. Исследовали
центральную и периферическую гемодинамику, вегетативные расстройства. Определяли вязкость
и токсичность крови, липидный обмен и т.д.
Результаты. Изучены особенности течения острого и последующих периодов травматической бо%
лезни у пациентов при сочетанной травме груди с учетом выявленных осложнений, выраженности
циркуляторных, гипоксических, метаболических и токсических изменений. Обоснован выбор хирур%
гической тактики в различные периоды травматической болезни. Проведен анализ осложнений
и ошибок при лечении пострадавших.
Выводы. Лечение пострадавших с сочетанной травмой груди в остром и последующих периодах
травматической болезни подчиняется логике хирургической тактики с учетом прогнозирования воз%
никновения возможных осложнений и их профилактики.
Ключевые слова. Сочетанная травма груди, периоды травматической болезни, осложнения, хирур%
гическая тактика.

Aim. To present in details the surgical tactics in different periods of traumatic disease (TD) for associated
chest injury.
Materials and methods. Treatment of 865 patients with associated injuries was analyzed. There were
66.9 % of men (579 persons) and 33.1 % of women. Automobile traumatism dominated. The central and pe%
ripheral hemodynamics as well as vegetative disorders were investigated. The blood viscosity and toxicity, li%
pid metabolism etc. were determined.
Results. The characteristic features of the course of acute and the following periods of traumatic disease in
associated chest injury, taking into account the revealed complications, expression of circulatory, hypoxic,
__________
© Денисов А.С., Щеколова Н.Б., Ладейщиков В.М., 2019
тел.: +7 (342) 221 54 16
e%mail: nb_sh@mail.ru
[Денисов А.С. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии
и военно%полевой хирургии; Щеколова Н.Б. (*контактное лицо) – доктор медицинских наук, профессор кафедры
травматологии, ортопедии и военно%полевой хирургии; Ладейщиков В.М. – доктор медицинских наук, профессор
кафедры хирургии факультета дополнительного профессионального образования].

11
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

metabolic and toxic changes, were studied. The logic of surgical tactics in different periods of traumatic dis%
ease was presented. Complications and errors when treating patients were analyzed.
Conclusions. Treatment of injured patients, suffering from associated chest trauma in the acute and follow%
ing periods of TD is subjected to logic of surgical tactics, taking into account prognostication of occurring
possible complications and their prevention.
Key words. Associated chest trauma, periods of traumatic disease, complications, surgical tactics.
___________________________________________________________________________________
женщин. Доминировал автодорожный трав%
В ВЕДЕНИЕ
матизм. Исследовали центральную и пери%
Более полувека минуло с тех пор, как ферическую гемодинамику, вегетативные
в привычную структуру травматизма бук% расстройства. Определяли вязкость и ток%
вально ворвалась новая нозологическая еди% сичность крови, липидный обмен и т.д.
ница – сочетанные повреждения, символи%
зируя глобальное изменение темпа и ритма Р ЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
жизни современного человека.
Литературные данные показали, что да%
У истоков интенсивного изучения такой
же в нозологии повреждения отсутствует
своеобразной патологии одной из первых
единое понимание. Часто термин «сочетан%
стояла школа академика Е.А. Вагнера. Евгений
ные повреждения» считают синонимом по%
Антонович возглавил коллектив ученых Пер%
литравмы, которая объединяет тяжелый
ми, Москвы и Ленинграда в рамках союзной
травматизм: сочетанную, множественную
проблемы № 2 по изучению сочетанных по%
и комбинированную травмы. Нам импони%
вреждений. Эти исследования заслужили вы%
рует такая трактовка вопроса: сочетанное
сокую оценку страны. Коллективу вручена Го%
повреждение – это повреждение двух или
сударственная премия Российской Федерации
более анатомо%физиологических областей
в области науки и техники, а академик Е.А. Ваг%
одним травмирующим агентом с возникши%
нер, профессора А.С. Денисов и В.А. Брунс ста%
ми или реально прогнозируемыми виталь%
ли ее лауреатами [3, 4].
ными нарушениями и последующим разви%
Несмотря на накопленный огромный
тием травматической болезни [3, 6, 7].
экспериментальный и клинический матери%
Патогенез травматической болезни (ТБ)
ал, проблема не утратила актуальности. Вы%
чрезвычайно сложен. Наряду с известными
сокая первичная летальность и суровые по%
расстройствами при всех тяжелых травмах
следствия повреждения стимулируют даль%
сочетанные повреждения имеют только им
нейшие исследования в этой обрасти.
присущую специфику особого уплотнения
патологического процесса, ускоренности
М АТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
и интенсивности происходящих в организ%
ИССЛЕДОВАНИЯ
ме разрушений. При наличии диагноза соче%
Проведен анализ лечения 865 постра% танного повреждения подчеркивается, что
давших с сочетанными повреждениями, из подобные повреждения всегда тяжелые, об
них 66,9 % (579 чел.) мужчин и 33,1 % этом свидетельствуют непременные виталь%

12
Ïåðìñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë 2019 òîì XXXVI № 3

ные расстройства. В изучении травматиче% В период ТБ вследствие сочетанной трав%


ской болезни наибольших успехов достигла мы груди хирургические вмешательства не от%
Ленинградская школа, классификация кото% личались большим разнообразием, они стан%
рой оказалась наиболее удачной. Это ост% дартные, с предпочтением малотравматичных
рый, ранний, поздний периоды и реабили% вмешательств. В каждой анатомо%физиологи%
тация [3, 6, 12, 14–17]. ческой области неотложные хирургические
Десятилетия интенсивного изучения со% вмешательства были обусловлены витальными
четанных повреждений показали нецелесооб% показаниями. Коротко перечислим их.
разность создания соответствующих отделе% 1. Голова. Неотложные показания для
ний с особым статусом врача%травматолога. хирургического вмешательства:
Идеально пострадавший поступал в много%  начавшаяся дислокация головного
профильный хирургический стационар, где мозга с опасностью вклинения в большое
неотложные и срочные диагностические затылочное отверстие или вырезку мозжеч%
действия выполняли параллельно в соответст% кового намета;
вии с необходимыми хирургическими посо%  прорыв гематомы в желудочковую
биями развернутой операционной бригадой систему с опасностью ее тампонады.
врачей, ведущая роль в которой принадлежит Хирургические вмешательства при этом:
травматологу%ортопеду, хотя в этот период  декомпрессивная трепанация черепа
трудно переоценить работу анестезиолога% при дислокационном синдроме;
реаниматолога. В остром периоде ТБ у изу%
 дренирование желудочковой систе%
ченных больных обнаружены только патоло%
мы при начавшемся вклинении или прорыве
гические варианты центральной гемодинами%
гематомы в желудочковую систему.
ки, достаточно высокая вязкость крови (сред%
2. Грудь. Неотложные показания для
ние величины составляли 12,3  1,9 ед., хирургического вмешательства:
р  0,05). При изучении липидного обмена ус%  тампонада сердца, в том числе экст%
тановлено, что наиболее значимые изменения раперикардиальная;
имели общие липиды сыворотки крови, сред%  тотальный или большой гемоторакс;
няя величина которых оказалась высокой  напряженный пневмоторакс;
(14,5 ± 2,5 г/л; р  0,05). Определение эндоген%  створчатый перелом ребер с боль%
ной токсичности было важно с точки зрения шой передней и/или переднебоковой створ%
суммарной тяжести сочетанного повреждения. кой и парадоксальным дыханием.
Ее уровень 0,5–0,9 эксцинции (эк.) характери% Хирургические вмешательства:
зовал тяжелое течение ТБ. Значение более  торакотомия, удаление крови из полос%
1,0 эк. свидетельствует о неблагоприятном про% тей, остановка кровотечения, реинфузия крови
гнозе жизни пострадавшего. Сохранение высо% при большом или тотальном гемотораксе; там%
ких цифр эндогенной токсичности более 2 не% понаде сердца, в том числе экстраперикардиаль%
дель обусловлено осложнениями травмы. ной; ликвидация напряженного пневмоторакса;

13
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 пневматическая стабилизация или Ранний период ТБ при сочетанных по%


вытяжение створки. вреждениях еще называют интоксикацион%
3. Живот. Неотложные показания для ным (или гипоксическим). Для него харак%
хирургического вмешательства – большой терна относительная стабилизация жизнен%
гемоперитонеум. но важных функций организма с заметной
Хирургические вмешательства: лапаро% неустойчивостью и формированием разно%
томия, удаление крови при большом гемопе% образных осложнений [6, 12]. Кроме того,
ритонеуме, остановка кровотечения, в том период характеризуется нарушением реоло%
числе этапная остановка, реинфузия. гических свойств крови с постепенным рос%
4. Таз. Неотложные показания для хи% том ее вязкости и нарастанием интоксика%
рургического вмешательства – раздроблен% ции. В это время развивается наибольшее
ный перелом таза. число осложнений. Максимальной величины
Хирургические вмешательства: стабилиза% токсичность крови достигала на 7–10%е су%
ция переломов аппаратом внешней фиксации. тки после травмы, затем происходило по%
5. Опорно%двигательный аппарат. Неот% степенное ее снижение. Определение эндо%
ложные показания для хирургического вмеша% генной токсичности было важно с точки
тельства – артериальное кровотечение. зрения суммарной тяжести сочетанного по%
Хирургические вмешательства – оста% вреждения. Уровень 0,5–0,9 эксцинции ха%
новка артериального кровотечения. рактеризовал тяжелое течение ТБ; значение
Неотложные хирургические пособия ста% более 1,0 эк. свидетельствовало о неблаго%
рались выполнить в течение часа, ориентиру% приятном прогнозе жизни пострадавшего.
ясь на самую высокую в эти сроки летальность. Сохранение высоких цифр эндогенной ток%
В последующие 2–4 ч, не снимая боль% сичности более 2 недель обусловлено ос%
ного со стола, выполняли срочные вмеша% ложнениями травмы.
тельства. Так заканчивался шоковый период Основные показатели системы регуля%
острого этапа, а в течение постшокового ции синусового сердечного ритма по дан%
периода, обычно до 2–3 суток, проводили ным кардиоинтервалографии характеризо%
отсроченные операции до нарастания ин% вали перенапряжение механизмов адапта%
токсикации, т.е. до раннего периода травма% ции кардиоваскулярной системы в острый
тической болезни [1, 3, 4]. период.
Ранний период ввиду высокой интокси% Прогнозирование гипоксических ос%
кации считали неподходящим для плановых ложнений в раннем периоде возможно
хирургических вмешательств. Уровень ток% с учетом прогрессирования вегетативной
сичности раннего периода, помимо клини% дисфункции и качественной лабораторной
ческих и лабораторных данных обычного диагностики [8, 12]. Маркерами гипоксиче%
порядка, определяли по средним молекулам, ских осложнений являлись лактат и эритро%
эритропоэтину и лактату крови [3–5, 6–8]. поэтин крови. Кроме того, по этим показате%

14
Ïåðìñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë 2019 òîì XXXVI № 3

лям возможно прогнозирование вероятно% ственные регенеративные возможности тка%


сти возникновения гнойно%воспалительных ней еще полностью не утрачены. Непосред%
осложнений. Ранний период травматической ственно перед хирургической операцией
болезни «оставлял в наследие» позднему пе% и в первые сутки вводятся профилактиче%
риоду иммунный дефицит потребления, по% ские дозы антибактериальных средств. Далее
этому возникновение инфекционных ос% такая медикаментозная терапия проводится
ложнений вполне реально. Неслучайно не% только по показаниям и целенаправленно.
которые исследователи называют этот В позднем периоде ТБ почти у четверти
период септическим. Разработан способ больных доминировала вегетативная дисто%
прогнозирования развития инфекционных ния. У части больных вегетативные наруше%
осложнений путем определения лактата ния имели характер панических атак (5,7 %).
в сыворотке крови больного в течение пер% Выявили дезорганизацию вегетативной ре%
вых двух суток после травмы. При значении гуляции с преобладанием напряжения сим%
лактата выше 2,0 ммоль/л прогнозировали патического звена. При отсутствии механи%
высокий риск развития гнойно%воспали% ческой травмы головы наступали срыв или
тельных осложнений при сочетанных трав% выраженная напряженность адаптационных
мах, а при значении показателя ниже механизмов. Надсегментарные вегетативные
2,0 ммоль/л – низкий риск развития подоб% нарушения возникали преимущественно
ных осложнений [10, 12]. при легком черепно%мозговом слагаемом
Наиболее опасными в этот период яв% сочетанной травмы груди. Сегментарные
ляются тромбоэмболические осложнения нарушения, как правило, имели соматиче%
и жировая эмболия, которая развивалась ское поле, спровоцированное внечерепными
в течение первых 3–5–7 суток после травмы повреждениями и осложнениями различно%
у 5,6 % больных. Достоверно диагностирова% го характера. В программе лечения коррек%
ли жировую эмболию большого круга кро% ция и поддержание на определенном уровне
вообращения. Предвестниками ее являлась вегетативной реактивности, а также обеспе%
немотивированная тахикардия, речедвига% чение деятельности являлись патогенетиче%
тельное возбуждение, одышка, нарушения ски обоснованными действиями. Достаточно
сознания. Требовалась дифференциация с часто диагностировали энцефалопатический
алкогольным делирием, ушибом головного синдром (22 %). Различали энцефалопа%
мозга, подострыми внутричерепными гема% тию постгипоксического, постишемическо%
томами. Появление кожных петехий и сво% го, постинтоксикационного генеза. Основ%
бодного жира в моче подтверждало диагноз ным патогенетическим механизмом энце%
жировой эмболии [11, 12]. фалопатического синдрома позднего
Поздний период – время плановых хи% периода считали затянувшуюся гипоксию
рургических вмешательств, в первую очередь мозговой ткани или диффузные мелкооча%
на опорно%двигательной системе, когда есте% говые изменения при ишемии [9, 11, 12].

15
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В программе лечения церебральных на% больных, имеют и объективную сторону. Это


рушений патогенетически обоснованными сложность выявления соответствующей сим%
были коррекция и поддержание на опреде% птоматики при явном негативизме больного
ленном уровне вегетативной реактивности в условиях «жесткой» централизации крово%
и обеспечение деятельности [9]. обращения, когда больной «уходит в себя»,
В реабилитационном периоде сочетан% удерживая витальные функции на минималь%
ной травмы груди и головы увеличивались и ных режимах, готовых «оборваться» в любой
прогрессировали психопатологические на% момент. Даже при постоянной готовности
рушения и посттравматическая эпилепсия, учреждения может возникнуть ситуация, ко%
преимущественно в случаях грубого органи% гда врач не успевает за катастрофически уга%
ческого повреждения головного мозга. Темп сающими жизненными процессами [1–3, 16].
восстановительных процессов замедлялся, но Часто допускались диагностические и такти%
прослеживался как минимум до 3 лет [3, 9, 11]. ческие ошибки одновременно. Среди диагно%
Восстановление двигательных, речевых стических ошибок самыми частыми оказа%
функций, памяти, внимания и работоспособ% лись неполный диагноз и гемоперитонеум,
ности, возвращение к профессиональной дея% а тактических – несвоевременная и недоста%
тельности являлись основной задачей периода точная по темпу, качеству и объему инфузи%
реабилитации. Коррекция церебральных на% онно%трансфузионная терапия. Анализ оши%
рушений в период реабилитации сочетанной бок дает основание утверждать, что далеко не
травмы груди проводилась параллельно с вос% все из них имеют объективный подтекст, ча%
становительными пособиями хирургического ще причина их обусловлена недостаточной
и ортопедического направлений. квалификацией врача и нечеткой организа%
Тяжесть течения травматической болез% цией помощи.
ни при сочетанных повреждениях груди обу%
словила значительную летальность (34,9 %) В ЫВОДЫ
даже в условиях крупной многопрофильной
Лечение пострадавших с сочетанной
клиники с наличием профильного отделения.
травмой груди в остром и последующих пе%
Обращает на себя внимание огромная пер%
риодах ТБ подчиняется логике хирургиче%
вичная тяжесть состояния пострадавших. Так,
ской тактики с учетом прогнозирования
из числа погибших 56,3 % умерли в первые
возникновения возможных осложнений и их
сутки, причем 27,3 % погибли в течение пер%
профилактики.
вого часа поступления. Еще 18,5 % травмиро%
ванных скончались в течение вторых суток
Б ИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
пребывания в стационаре. Безусловно, такая
скоротечность патологических процессов не 1. Ахмедов Д., Давлатов Д.А., Давла9
может не сказаться на качестве помощи. Вме% тов Б.Х., Рахимов Н.Г. Интенсивная терапия
сте с тем ошибки, допущенные при ведении шокового легкого у больных с массивной

16
Ïåðìñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë 2019 òîì XXXVI № 3

кровопотерей. Вестник Авиценны 2018; танными повреждениями опорно%двига%


1(20): 26–29. тельной системы. Патент на изобретение
2. Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Ге9 № 2636824; опубл. 28.11.2017. Бюл. № 34.
расимова О.А. Госпитальная летальность при 11. Щеколова Н.Б., Ладейщиков В.М.
сочетанной травме и возможности ее сни% Церебральная патология при сочетанных
жения. Вестник травматологии и ортопедии и множественных повреждениях. Пермский
им. Н.Н. Приорова 2004; 3: 49–52. медицинский журнал 2007; 4 (24): 30–34.
3. Денисов А.С., Ладейщиков В.М., Ще9 12. Щеколова Н.Б., Ладейщиков В.М.,
колова Н.Б. Сочетанные повреждения груди Зубарева Н.С. Осложнения раннего периода
и головы. М.: Медицинская книга 2008; 244. травматической болезни при множествен%
4. Денисов А.С., Щеколова Н.Б., Ладей9 ных повреждениях опорно%двигательной
щиков В.М. Хирургическая тактика при соче% системы. Пермский медицинский журнал
танных повреждениях груди и головы. 2016; 3 (33): 25–30.
Уральский медицинский журнал 2011; 10 13. Щеколова Н.Б., Ненахова Я.В., Зуба9
(88): 132–135. рева Н.С. Анализ летальности, ошибки и ос%
5. Макшанова Г.П., Устьянцева И.М., ложнения при лечении пострадавших
Хохлова О.И. Система крови у пострадавших с множественными и сочетанными травма%
с политравмой при различных сроках опера% ми. Уральский медицинский журнал 2015;
тивного лечения. Политравма 2017; 2: 42–49. 7 (130): 127–131.
6. Селезнев С.А., Багненко С.Ф., Шапо9 14. Эргашев О.Н., Махновский А.И. Про%
та Ю.Б., Курыгин А.А. Травматическая бо% гнозирование течения острого периода
лезнь и ее осложнения. СПб.: Политехника травматической болезни у пациентов с по%
2004; 414. литравмой. Медицина катастроф 2018;
7. Соколов В.А. Дорожно%транспортные 2 (102): 59–62.
травмы: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР% 15. Delany H.M., Berlin A.W. Multiple
Медиа 2009; 173. trauma. New York State J Med 1983; 7 (83):
8. Устьянцева И.М. Лабораторная ди% 710–730.
агностика при политравме. Политравма 16. Phipps A.B., Byrne M.K. Brief interven%
2008; 4: 51–59. tion for secondary trauma review and recom%
9. Щеколова Н.Б. Структура, динамика, mendations. J Stress and Health 2003; 3 (19):
рациональная коррекция церебральных на% 139–147.
рушений при сочетанных и множественных 17. Regehr Ch., Hill I., Knott T. Social sup%
повреждениях. Уральский медицинский port, self%efficacy and trauma in recruits and
журнал 2012; 13(105): 14–18. experienced firefighters. J Stress and Health
10. Щеколова Н.Б., Зубарева Н.С. Способ 2003; 4 (19): 189–193.
прогнозирования инфекционных осложне%
ний у больных с множественными и соче% Материал поступил в редакцию 29.03.2019

17

Вам также может понравиться