ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Инфекционный эндокардит — эндоваскулярное микробное поражение сердечно-сосудистых

структур (родного клапана, эндокарда желудочков или предсердий), в том числе эндартериит
крупных внутригрудных сосудов (в открытом артериальном канале, в артериально-венозных
шунтах, в коарктации аорты) или инородные внутрисердечные тела, протезы, кардиостимуляторы
или внутрисердечные дефибрилляторы) с высокой летальностью и тяжелыми осложнениями.

СМЕРТНОСТЬ 20-25%
Заболеваемость 1,9-6,2 на 100 000 населения

Характерным ранним поражением ЭИ являются вегетации различного размера, состоящие из

фибриновых микроорганизмов, тромбоцитов, эритроцитов, воспалительных клеток, хотя
деструкция, изъязвление или абсцессы являются изменениями, которые можно обнаружить
эхокардиографически до появления вегетации.

За последние 4 4-5 десятилетий картина заболевания существенно изменилась, особенно в

западных странах.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ, изменение картины

Возраст пациента
С увеличением продолжительности жизни увеличивается и возраст больных. Пациенты старше 65
лет составляют более 30% случаев ЭИ.

Благоприятные условия:
- дегенеративные пороки сердца,
- протезы клапанов,
- пролапс митрального клапана заменен
- хронические ревматические пороки сердца, которые в прошлом были наиболее частой
сердечной предрасположенностью

Факторы риска:
Появились новые факторы риска: внутривенное употребление наркотиков и широкий спектр
инвазивных диагностических и лечебных процедур:
- протезы клапанов
- внутривенные катетеры
- гемодиализ
- имплантаты кардиостимулятора
- имплантация внутрисердечного дефибриллятора

ЭИ, предрасполагающий к сердечным заболеваниям

Ревматическая болезнь сердца 197pt 48,3%
Врожденный порок сердца 31 балл 7,6%
Дегенеративная болезнь сердца 17pt 4,2%
Протезы клапанов 49pt 12,0%
Пролапс митрального клапана 8pt 2,0%
Постоянный кардиостимулятор 2pt 0,5%
105pt неповрежденный клапан 25,7%
ЭИ, предрасполагающие заболевания сердца, врожденный порок сердца, n = 31
(14)

Сопутствующие заболевания:
сахарный диабет, цирроз печени, рак, алкоголизм, почечная недостаточность, заболевания
легких

Этиология
Возбудитель (%)
Зеленый стрептококк 30-40%
Энтерококки 5-10%
Другие стрептококки 10-25%
Золотистый стафилококк 10-27%
Коагулазоотрицательные стафилококки 1-3%
Грамотрицательные палочки 2-13%
Грибы 2-4%
Другие патогены 5%
«Отрицательные культуры» 5-24%

КЛАССИФИКАЦИЯ
- Это определено
- Возможно / отклонено, но с большим подозрением
- Она была отвергнута с низким подозрением

Модифицированные критерии DUKE для диагностики ЭИ в соответствии с Руководством

Европейского кардиологического общества 2015 г.

Основные критерии
1. Положительный посев крови на ЭИ:
Типичные микроорганизмы EI обнаружены в 2 отдельных HC:

Streptococcus Viridans, Streptococcus gallolyticus (Steptococcus bovis), группа HACEK’, Staphylococcus

золотистый;
энтерококки при отсутствии первичного очага;

Персистирующие микроорганизмы в положительных культурах крови:

≥ 2 положительных культур крови с интервалом > 12 часов; или 3 или ≥ 4 отдельных культур крови
(между первым и последним HC ≥ 1 часа);
Положительный посев крови на Coxiella burneti или антитела I фазы
IgG с титром >1:800

Основные критерии
2. Критерии визуализации
а. ОЭС CG наводит на мысль о EI
растительность
Абсцессы, псевдоаневризмы, внутрисердечные свищи
Перфорация клапана или аневризма клапана
Расхождение нового протеза клапана
 б) Аномальная активность в области протеза клапана, определяемая с помощью позитронно-
эмиссионной КТ:
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой (Ф-ФГД) (только при
имплантации протеза более 3 месяцев)
или ОФЭКТ/КТ (однофотонная эмиссионная КТ)
в) Параклапанные поражения, вызванные КТ сердца

Критерии второстепенного герцога

 Предрасполагающие заболевания сердца и UDIV
 Лихорадка: температура > 38,0°С
 Сосудистые явления (по данным МРТ): артериальная эмболия, септический инфаркт легкого,
грибковые аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, конъюнктивальное кровоизлияние и
очаги Джейнуэя
 Иммунологические явления: гломерулонефрит, узелки Ослера, ревматоидный фактор Рота +
пятна
 Микробиологические признаки: положительный посев крови в пробе или другие
микроорганизмы (дифтерийные, анаэробные палочки, гр + скорлупы и др.)
 Признаки EcoCG: которые не включены в основные критерии.

Это правда по критериям DUKE

 Диагноз ИЭ верен при наличии:
 2 основных критерия или
 1 большой и 3 малых критерия или
 5 второстепенных критериев
Диагноз ИЭ возможен при наличии:
 1 большой и 1 дополнительный критерий или
 3 второстепенных критерия
Подозрение на ИЭ возникает при наличии биологического воспалительного синдрома,
тромбоцитопении, нормохромной анемии, признаков почечной недостаточности, положительных
иммунологических проб и новых сердечных сокращений.

КЛАССИФИКАЦИЯ
По эволюции:
Острая форма
Подострая форма
По происхождению
Первичный - на неповрежденных клапанах
Вторичный - на родных клапанах:
- ревмокардит
- врожденный порок сердца
- дегенеративное заболевание сердца

КЛАССИФИКАЦИЯ
По активности:
Обработанная форма
Активная форма
Рекуррентная форма
(после полной ликвидации инфекции)
Постоянная форма
(Инфекция так и не была устранена
окончательный)

Активный инфекционный эндокардит:

- ЭИ с персистирующей лихорадкой и
- положительный посев крови или
- активная воспалительная морфология, обнаруженная во время операции или у пациента, все
еще получающего лечение антибиотиками, или очевидная гистопатология активного ЭИ;
Инфекционный эндокардит излечивается, когда произошла окончательная ликвидация инфекции
и:
- нормальная температура тела
- СОЭ в пределах нормы и
- отрицательный посев крови в течение 1 года после окончания курса лечения.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Клинические варианты:
ЭИ левых отделов сердца
Правое сердце
Родные клапаны EI
Протезы клапанов
они наркоманы
Они в пожилом возрасте

EIVP
Инфекционный эндокардит протеза клапана (ЭИБП) ранний (нозокомиальный):
инфицирование протеза клапана до года после операции на клапане;
Инфекционный эндокардит протеза клапана (ЭИБП) поздний (общий):
инфицирование протеза клапана более чем через год после операции на клапане;

Новые клинические формы:

- в пожилом возрасте
- внутрибольничный
- протез
- у пациентов, находящихся на гемодиализе
- прямое сердце
- слышать

клиническая картина
Озноб
Потоотделение
Усталость
Потеря веса
Одышка
Сердцебиение
артралгия
Артрит
миалгия
Эмболические явления

Клинические проявления больного ИЭ

- При подозрении на инфекционный эндокардит - измерение температуры каждые 3 часа.
- лихорадка: гектическая или волнообразная, сочетающаяся с ознобом, ночными потами;
- субфебрилитет (у пожилых, у лиц с иммунодефицитом, у больных с застойной сердечной
недостаточностью, с почечной недостаточностью);
- изменение общего состояния, головная боль, миалгия, артралгия, остеохондроз, астения,
снижение аппетита, похудание;

Объективные данные
Новое дыхание, модификация существующего
Бледность кожи
Сердцебиение
Низкое диастолическое АД
Джейнвей травмы
Нодули Ослер
Кровоизлияния «в осколки»

Объективные данные
- Аускультация сердца выявляет появление новых вдохов или модификацию ранее
существовавших:
- шумы в сердце присутствуют почти всегда, за исключением раннего периода или у наркоманов
внутривенно (в случае трикуспидального клапана)
- Гемодинамические параметры:
- сильно низкое диастолическое артериальное давление указывает на явную аортальную
регургитацию при ИЭ с поражением аортального клапана;
- частота сердечных сокращений - часто тахикардия

Экстракардиальные признаки
 умеренная спленомегалия
 глазные проявления:
 Пятна Рота (овальные кровоизлияния в сетчатку с четким бледным центром)
 оптический неврит
 Эмболические эпизоды:
 церебральные эмболы – при ЭИ, вызванном стафилококком
aureus с вегетациями на аортальном клапане
 эмболы аа. бедренная – часто результат грибкового ЭИ
 тромбоэмболия легочной артерии - в правых отделах сердца при УДДВ
 почечные проявления:
 в связи с почечной недостаточностью
- почечная эмболия или
- гломерулонефрит с иммунными комплексами

Петиции:
а. кожа
б) конъюнктивальный
в) на слизистой оболочке рта

Узелки Ослера - некротический васкулит мелких иммунологически опосредованных сосудов.

Поражения Жаневея - септический васкулит, характерный для острого стафилококкового
инфекционного эндокардита
Кровоизлияние в шину, расположенную на ногтевом ложе на руках и ногах
Пит Рот - кровоизлияния в сетчатку - волосатые экссудаты, расположенные на сетчатке
Гиппократовы пальцы

53-54?

 Первоначально, перед введением антибиотиков, с 30-минутными интервалами будут взяты 3

HC, каждая по 10 мл крови.
 Кровь берется из периферической вены с соблюдением тщательной стерильности.
 Забор крови из венозного катетера нерационален, в связи с повышенным риском
инфицирования и, как следствие, неверной интерпретацией результата
 Затягивать сбор ГЦ на пике лихорадки нерационально, так как при ЭИ бактериемия обычно
постоянна.
 При выявлении микроорганизма HC его необходимо повторить через 48-72 часа, чтобы
убедиться в эффективности лечения
 Для выбора антибиотика будет определена минимальная ингибирующая концентрация.

ГК следует проводить через 2 и 4 недели после прекращения терапии для выявления рецидивов.
 Отрицательный HC - часто в результате введения АБ
 Отрицательный HC - может быть вызван особыми грибками или бактериями
 При отрицательных HC - серологические исследования, определение антинуклеарных,
антифосфолипидных, анти-ß2 гликопротеиновых антител
 У больного свиным биопротезом с подозрением на ЭИ и отрицательными тестами - антисвиные
антитела.
 Микробиологическое и гистологическое исследование резецированных тканей или фрагментов
эмболов, взятых во время вмешательства.
 Если пациенту давали антибиотики в течение короткого периода времени, подождите не менее
3 дней после окончания лечения, прежде чем брать новые культуры крови.

Он, отрицательные культуры крови

- Введение антибиотиков перед забором гемокультуры
- Труднодиагностируемые возбудители (грибы, хламидии, вирусы, рахит и др.)
- Скромные микробиологические лабораторные методики.

Поздний диагноз
- Недостаточное использование ключевых исследований (культура крови и EcoCG)
- необоснованное назначение антибиотиков лихорадящим сердечным больным до посева крови
- отсутствие специфических клинико-лабораторных патогномоничных признаков

Он, эхокардиографические изменения

Растительность 317pt - 77,7%
Клапан 298 пт
Внеклапанный 19 баллов
- мышечные тяжи
- папиллярный
- восходящая аорта
- мембрана ДСВ
- Тракт выброса RV
- раздвоение ствола А
эхокардиографические изменения
Веревка ломается 47 для
Разрыв клапана 20 баллов
Перфорация клапана 12 pt
Абсцесс сердца 7 баллов
Парапротезные свищи 6 баллов

Лабораторное исследование у больного с подозрением на ЭИ:

- Лабораторные анализы не только указывают на ЭИ, но могут быть характерны и для других
инфекционных заболеваний.
= гемограмма
= Урограмма
= Общий белок
= Мочевина, креатинин (повышается при почечной недостаточности)
= Ревматоидный фактор
С-реактивный белок
= Циркулирующие иммунные комплексы

- Серологические тесты на риккетсии (Coxiella burnetii), хламидии (Chlamydia psittaci, Chlamydia

pneumoniae и Chlamydia trachomatis), бруцеллы, бартонеллы и спирохеты (Spirillum minus) - эти
серологические тесты проводят при сохранении высокой степени клинического подозрения, но HC
через 7 дней после урожай отрицательный.

Реакция цепной полимеризации, которая демонстрирует бактериальную ДНК, будет проводиться

у HC-отрицательных пациентов и является обязательной для всех пациентов, перенесших
операцию на сердце.

Минимальная ингибирующая концентрация - наименьшая концентрация антибиотика,

выраженная в мг/л, которая in vitro предотвращает рост бактерий в определенный период
времени.

Лабораторные исследования
-Лабораторные исследования не только позволяют предположить наличие ЭИ, но могут
характеризовать и другую инфекционную патологию.
- Анализ крови: (анемия, ускорение СОЭ, лейкоцитоз ± нейтрофилез ± моноцитоз)
- Уринограмма (патологический мочевой осадок (микрогематурия ± протеинурия ± цилиндрурия)
- Общий белок (диспротеинемия + гипер-γглобулинемия)
- Мочевина, креатинин (повышены при почечной недостаточности)

Лабораторные исследования
- Ревматоидный фактор
- С-реактивный белок
- Циркулирующие иммунные комплексы
- Серологические тесты на риккетсии (Coxiella burnetii), хламидии (Chlamydia psittaci, Chlamydia
pneumoniae и Chlamydia trachomatis), бруцеллы, бартонеллы и спирохеты (Spirillum minus) - эти
серологические тесты проводят при сохранении высокой степени клинического подозрения, но
гемокультивируют через 7 дней после урожай отрицательный.
- Реакция цепной полимеризации, которая демонстрирует бактериальную ДНК, будет
проводиться у HC-отрицательных пациентов и является обязательной для всех пациентов,
перенесших операцию на сердце.

ЭКГ-обследование у больных ИЭ:

- Изменения ЭКГ, обусловленные ревматическим или врожденным пороком сердца в
предположительном клиническом контексте, в зависимости от длительности процесса, степени
активности и поражения эндокарда и миокарда:
- гипертрофия ЛЖ с систолической перегрузкой, гипертрофия ПЖ, гипертрофия предсердий,
- мерцательная аритмия, трепетание предсердий, блокада левой и/или правой ветви пучка Гиса -
при ревматических и врожденных пороках сердца.
- атриовентрикулярная блокада II, III степени (в первые 3 дня после протезирования -
расхождение швов или параинеллярный абсцесс);
- ЭКГ-картина ишемии миокарда в предположительном клиническом контексте, обусловленная
коронарной эмболией:

Рентгенологическое исследование у больных ИЭ:

Рентген грудной клетки информативен в обнаружении:
- Прогрессирование ревмокардита у больных ИЭ;
- Повышение степени IC;
- при ИЭ правых отделов сердца при ВДВИ (деструктивная многоочаговая пневмония, абсцессы
легких, рентгенологические признаки тромбоэмболии легочной артерии);
- у больных с ИЭ левых отделов сердца, на фоне врожденных пороков сердца с лево-
правосердечным шунтированием - рентгенологические признаки тромбоэмболии легочной
артерии;
- при ЭИ протеза клапана при рентгеноскопическом исследовании может быть определена
дисфункция протеза клапана;

Дополнительные исследования при осложнениях ЭИ:

- УЗИ внутренних органов - для выявления инфарктов селезенки и почек;
- Допплерография сосудов головного мозга, почек и нижних конечностей для уточнения
вовлеченной в процесс артерии.
- Динамическая сцинтиграфия почек
- КТ головного мозга, внутренних органов - при церебральных, почечных, мезентериальных,
селезеночных эмболах;
- МРТ головного мозга - грибковые аневризмы, внутримозговые аневризмы, церебральные
септические эмболы;
- Холтеровское мониторирование ЭКГ - при аритмиях и нарушениях проводимости

диагностика ЭИ
Активная форма инфекционного эндокардита, вызванная Streptococcus viridans. Ревмокардит.
Умеренный митральный стеноз. Недостаточность митрального клапана III степени.
Недостаточность трехстворчатого клапана III степени. Хроническая фибрилляция предсердий. IC III
NYHA. Множественный кариес, пародонтит.

Внутрибольничный инфекционный эндокардит митрального клапана, активная форма,

вызванный Enterococcus faecalis. Недостаточность митрального клапана III степени. IC II NYHA.
Состояние после трансуретральной простатэктомии (12.01.15)
 Инфекционный эндокардит, рецидив (второй эпизод) протезирования аортального клапана
(01.2015), вызванный Staphylococcus epidermidis. Расхождение протеза. Недостаточность протеза
аортального клапана гр. III. IC III NYHA.

Инфекционный эндокардит правых отделов сердца (массивные вегетации на трикуспидальном

клапане), активный, вызванный золотистым стафилококком. Недостаточность трехстворчатого
клапана IV степени. IC III NYHA. Двусторонняя септическая пневмония, многоочаговая, с
деструкцией. Внутривенный наркоман.

Инфекционный эндокардит в активной форме с отрицательными посевами крови, рецидивом.

Врожденный порок сердца. Двустворчатый аортальный клапан. Недостаточность аортального
клапана II степени. Параинеллярный абсцесс миокарда. IC II NYHA. Острый инсульт левой артерии
cerebralis media от 14.11.14 с легким гемипарезом справа.

ОСЛОЖНЕНИЯ
- Хроническая сердечная недостаточность
- неврологические осложнения
- эмболы
- у меня септик
- при почечной недостаточности

86!

Диффузный гломерулонефрит
Поражение почек с началом ИР указывает на благоприятный прогноз, особенно для
стрептококкового ИЭ, который в своей эволюции становится более злокачественным, чем
стафилококковый.

Причины:
 Высокая доля стрептококкового ИЭ, который часто развивается с иммунологическими
осложнениями
 Поздняя диагностика, когда ЭИ уже осложнен иммунологическими проявлениями, наиболее
важным из которых является ГН.

Лечение больных ИЭ:

- Начало лечения как можно раньше (опоздание от 2 до 8 недель увеличивает смертность в 2 раза)
- Комбинированная антибактериальная терапия (2-3 антибиотика) в максимальных дозах
внутривенно
- Антибиотики назначают в зависимости от чувствительности к возбудителям и МИК
- Коррекция дозы антибиотиков в зависимости от степени почечной недостаточности
- при неэффективности антибиотика замена его через 3-4 дня;
- Длительное лечение со средней продолжительностью антибактериальной терапии:
При ЭИ стрептококковой этиологии - 4 недели;
При стафилококковом ИЭ или с грамотрицательными бактериями - 6 - 8 нед до достижения
клинического эффекта.