УЛЬТРАЗВУКОВАЯ

ДИАГНОСТИКА
В НЕОНАТОЛОГИИ
Под редакцией
Дворяковского И.В., Яцык Г.В.

Издательство
«АТМОСФЕРА»
Москва
2012
ББК 56.612 4
У51
УДК 616+534.292

Р е ц е н з е н т ы:
Митьков В.В., д.м.н., профессор, заведующий
кафедрой ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО
Российская медицинская академия последипломного образования
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию;
Антонов А.Г., д.м.н., профессор, руководитель
отделения реанимации, интенсивной терапии новорожденных
и выхаживания маловесных детей ФГУ Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова
Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

У51 Ультразвуковая диагностика в неонатологии / Под ред.

Дворяковского И.В., Яцык Г.В. — М.: Издательство «Атмосфе
ра», 2012. — 168 с., ил.

ISBN 978 5 902123 50 7

В монографии представлены возможности метода ультразвуковой ди

агностики для оценки состояния головного мозга, органов эндокринной,
пищеварительной, мочевыделительной, опорно двигательной систем и
сердца в неонатологии. Описана нормальная ультразвуковая анатомия
различных органов и систем, варианты развития и основные признаки
патологических состояний, характерных для новорожденных и детей пер
вого года жизни. Отдельная глава посвящена применению эхографии при
острой хирургической патологии у новорожденных. Благодаря высокому
уровню ультразвуковых технологий в настоящее время ультразвуковая
диагностика стала основным методом визуализации в неонатологии, поз
воляющим своевременно выявлять различные патологические состояния
и оказывать необходимую помощь ребенку.
Издание рассчитано на специалистов ультразвуковой диагностики,
врачей педиатров, неонатологов.

© Авторский коллектив, 2012 г.

© Издательство «Атмосфера», 2012 г.

Ответственный редактор Г.В. Ходасевич

Технический редактор К.Л. Хлебов
Корректор Е.И. Вольтерьянц
Арт директор М.И. Штефан
ООО «Издательство «Атмосфера»,
127473 г. Москва, ул. Селезневская, д. 11а, стр. 1
тел./факс: (499) 973 14 16

Подписано к печати 15.02.2012 г.

Формат 70 ⋅ 100 1/16
Печать офсетная
 Авторы выражают благодарность
фирме GE Healthcare
за содействие в издании этой книги

Авторский коллектив
Астафьева Алла Ростиславовна, врач
Беляева Ирина Анатольевна, докт. мед. наук
Дворяковская Галина Михайловна, канд. мед. наук
Дворяковский Игорь Вячеславович, профессор
Найдина Татьяна Константиновна, врач
Одинаева Нуринисо Джумаевна, докт. мед. наук
Ольхова Елена Борисовна, профессор
Сугак Анна Борисовна, канд. мед. наук
Трефилов Алексей Александрович, канд. мед. наук
Яцык Галина Викторовна, профессор
 Оглавление
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Список цветных иллюстраций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Глава 1. Головной мозг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Дворяковский И.В., Сугак А.Б.
Глава 2. Вилочковая железа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Дворяковский И.В., Астафьева А.Р.
Глава 3. Эндокринные и половые железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Дворяковская Г.М., Трефилов А.А.
Глава 4. Желудочно кишечный тракт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Дворяковский И.В., Беляева И.А.
Глава 5. Органы брюшной полости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62
Дворяковский И.В., Яцык Г.В., Дворяковская Г.М.
Глава 6. Мочевыводящая система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88
Дворяковский И.В., Трефилов А.А., Найдина Т.К.
Глава 7. Опорно двигательный аппарат . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110
Сугак А.Б., Дворяковский И.В., Одинаева Н.Д.
Глава 8. Острые состояния у новорожденных детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120
Ольхова Е.Б.
Глава 9. Сердце . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
Сугак А.Б.
Цветные иллюстрации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
 Предисловие
Метод ультразвуковой диагностики – самый распространенный метод визуали
зации в педиатрии вообще и в неонатологии в частности и является методом выбо
ра для оценки внутричерепных поражений, болезней внутренних органов и пороков
развития у новорожденных детей.
Метод находится в постоянном развитии, так как в ультразвуковых диагности
ческих аппаратах используются всё новые и новые технологии, позволяющие полу
чать изображение всё с большей степенью разрешения. В результате становится воз
можной визуализация невидимых или плохо видимых ранее структур, что, несом
ненно, повышает качество диагностики, расширяет границы метода. Особенно вы
сокое качество визуализации достигается при исследовании новорожденных детей,
поскольку благодаря небольшим размерам тела можно использовать высокочастот
ные датчики, позволяющие получать эхограммы с высокой степенью разрешения.
Данные, изложенные в монографии, явились итогом более чем двадцатилетне
го опыта применения метода ультразвуковой диагностики в отделении неонатоло
гии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН. Глава, посвященная возможностям и месту ме
тода эхографии при неотложных состояниях у новорожденных детей, основывает
ся на его использовании в детской городской клинической больнице Святого Вла
димира города Москвы профессором Ольховой Е.Б.
Мы надеемся, что эта книга займет достойное место в арсенале специалистов
ультразвуковой диагностики, врачей неонатологов и педиатров.

Дворяковский И.В.

5
 Список цветных иллюстраций*
Номер страницы
Номер ил. Заглавие
в тексте во вкладке
1.16а, 1.16б Кровеносные сосуды головного мозга 14 159
1.29б Перивентрикулярная лейкомаляция 25 159
1.30б Вентрикуломегалия 27 159
1.40г Признаки внутриутробной инфекции 34 159
2.3б Эктопия вилочковой железы у новорожденного ребенка 39 159
4.13б Язвенный некротический энтероколит 60 160
5.2 Общий желчный проток 63 160
5.21б Нормальная печень новорожденного ребенка 76 160
5.23в Гемангиомы в печени 77 160
5.29в Пупочная вена и венозный проток 81 160
5.33г, 5.33д Селезенка здорового новорожденного 84 161
6.1г, 6.1д Эхографическая картина почек здорового новорожденного 89 161
ребенка
6.5б, 6.5г Дополнительная почка у новорожденного ребенка 93 161
6.17в, 6.17г Мочевой пузырь новорожденного ребенка 100 162
6.18 Дивертикул мочевого пузыря у новорожденного ребенка 101 162
6.22г Гидронефроз у новорожденного ребенка 103 162
7.1в Грудино ключично сосцевидная мышца здорового 111 162
новорожденного ребенка
7.3 Утолщенная грудино ключично сосцевидная мышца 111 162
(продольный срез) с усилением кровотока в ней
7.6б Грудино ключично сосцевидная мышца с фиброзным узлом 112 163
7.9б Грудино ключично сосцевидная мышца с организованной 113 163
гематомой
8.8г Синдром Ледда 126 163
8.12 ЯНЭК. Кишечные петли с отечной стенкой, «ригидные», 130 163
сосудистый рисунок сохранен
8.15 Некротизированная петля кишки при ЯНЭК 131 163
8.19б Осложненная (антенатальный перекрут) киста яичника 133 163
8.20в Гидрометрокольпос 134 163
8.21б Яичник в паховой грыже у новорожденной девочки 135 164
8.24б, 8.24д Острый пиелонефрит на фоне тяжелых обструктивных 137 164
уропатий у новорожденных
8.26б–8.26г Атипичный вариант нарушений ренального кровотока 139 164
при ОПН новорожденных
8.27а, 8.27в ОПН у ребенка с ювенильным поликистозом 139 165
8.27е 140 165
9.2а, 9.2б ДМЖП в режиме ЦДК 145 165
9.3а, 9.3б ДМЖП в мышечной части 146 165
9.4а, 9.4б Подаортальный ДМЖП в режиме ЦДК 146 166
9.6 Первичный ДМПП (7 мм) 147 166
9.9б Щелевидное открытое овальное окно у ребенка в возрасте 5 сут 150 166
9.10а, 9.10б Открытый артериальный проток у недоношенного ребенка 151 166
в возрасте 4 сут
* В монографии иллюстрации, имеющие цветной вариант, сопровождаются значком ❅ в правом
нижнем углу, что означает «см. также цветную вкладку».

6
Глава 1

Головной мозг
Ультразвуковое исследование голов
ного мозга у новорожденных детей и де
тей грудного возраста возможно благода
ря наличию естественных отверстий в
черепе: открытые роднички (передний и
задний) и отчасти швы, позволяющие
ультразвуку беспрепятственно сканиро
вать мозг, что дает возможность детально
оценить его структуры. Первые ультра
звуковые исследования головного мозга
через родничок относятся к концу 1980 х
годов, и в настоящее время они являются
обязательным исследованием для каждо
го новорожденного ребенка и особенно
недоношенного новорожденного ребен
ка. По данным эхоэнцефалографии воз
можно своевременное выявление гемор
рагически гипоксических поражений
мозга, вентрикуломегалии, некоторых
пороков развития мозга, благодаря дина
мическим наблюдениям возможна оцен
ка развития патологического процесса,
эффективности терапевтических меро
приятий. Важную роль в определении
состояния мозга играют допплеровские
исследования, позволяющие установить
характер изменения церебральной гемо
динамики. Использование портативных
ультразвуковых аппаратов позволяет
проводить исследования у детей в пала
тах интенсивной терапии, кювезах.
Методика ультразвукового
исследования
головного мозга
Показания к проведению эхоэнцефа
лографии:
– недоношенность, особенно глу
бокая;
– неврологическая симптоматика;
– множественные стигмы эмбриоге
неза (для исключения врожденных по
роков развития);
– указания на хроническую внутри
утробную гипоксию, асфиксию в родах,
синдром дыхательных расстройств в не
онатальном периоде, инфекционные за
болевания у матери;

Список обозначений для рисунков главы 1: 3 – третий желудочек, 4 – четвертый желудочек, a – ар

тефакт, aca – передняя мозговая артерия, aci – внутренняя сонная артeрия, acm – средняя мозго
вая артерия, acp – задняя мозговая артерия, b – ствол мозга, bc – основная цистерна, bv – тело,
с – киста, сb – мозжечок, сс – мозолистое тело, ссs – борозда мозолистого тела, ceph – кефалоге
матома, cp – сосудистое сплетение, cs – поясная борозда, сsр – полость прозрачной перегородки,
cv – полость Верге, f – свод мозга, fc – передний рог, fm – отверстие Монро, ihf – межполушарная
щель, in – островок, l – субдуральная гематома, lv – боковой желудочек, nc – хвостатое ядро, о –
орбиты, oc – затылочный (задний) рог бокового желудочка, ol – затылочная доля, р – перивент
рикулярное уплотнение, рс – сосудистое сплетение, pl – теменная доля, pos – теменно затылоч
ная борозда, pv – перивентрикулярное уплотнение, sa – сильвиев водопровод, sas – субарахнои
дальное пространство, sf – сильвиева щель, sr – прямой синус, ssi – нижняя стреловидная пазуха,
t – зрительное ядро, tc – височный рог, tcb – намет мозжечка, th – тромб, tl – височная доля, v –
червь мозжечка, vg – вена Галена.

7
Глава 1
(а)
bv
fc
3 oc
tc
cb
4
Рис. 1.1. Схема ультразвукового исследования головного мозга. а – корональные срезы, б – са
гиттальный и парасагиттальные срезы (Siegel M., 1991 [11]).
f
о о
Рис. 1.2. Корональный срез через лобные
доли.
– динамические исследования при
проведении искусственной вентиляции
легких и интенсивной терапии.
Методика эхоэнцефалографии ши
роко известна. Ее основной принцип –
это выполнение коронального, сагит
тального и парасагиттального сканиро
вания, что достигается наклоном датчи
ка и сменой угла ввода ультразвукового
«луча» при расположении датчика на
большом родничке (рис. 1.1). Обычно
выполняется 5–6 корональных, 1 сагит
тальный и по 3 парасагиттальных среза с
8
(б)
cc
cs
3
4
cc
csp
sf
sf
Рис. 1.3. Корональный срез через область
передних рогов боковых желудочков.
каждой стороны. Дополнительным мес
том расположения датчика является об
ласть височной кости, когда выполняет
ся аксиальное сканирование.
Корональное сканирование выпол
няется:
1) через лобные доли (рис. 1.2), оце
ниваются структура лобных долей, меж
полушарная щель, глазницы, передние
рога боковых желудочков (видимые
только при их расширении);
2) через область передних рогов боко
вых желудочков (рис. 1.3), оцениваются
 Головной мозг

3) через область тел боковых желу

f дочков (рис. 1.4), оцениваются полость
lv cc lv
t t
sf
Рис. 1.4. Корональный срез через тела бо
ковых желудочков.
межполушарная щель, размеры боковых
желудочков в этом отделе (в норме не
дифференцируются) и их содержимое,
хвостатые ядра, сильвиева щель;
прозрачной перегородки, мозолистое
тело, тела боковых желудочков, зритель
ные и хвостатые ядра, сильвиева щель;
4) со слабым отклонением датчика
sf
к затылочным долям (рис. 1.5), оценива
ются вышеперечисленные структуры, а
также сосудистые сплетения, третий же
лудочек, ствол мозга;
5) с дальнейшим отклонением датчи
ка к затылку (рис. 1.6), оцениваются на
мет мозжечка, червь мозжечка и его по
лушария, основная цистерна;
6) через затылочные рога боковых
желудочков (рис. 1.7а), оцениваются
межполушарная щель, теменные доли,

cc

pc pc
tl
tl
3
tc v tc
tl tl
c c
b bc
Рис. 1.5. Корональный срез через область Рис. 1.6. Корональный срез через среднюю
третьего желудочка. черепную ямку.

(а) (б)

p p
pc pc
ol ol

Рис. 1.7. Корональные срезы. а – через затылочные рога боковых желудочков. б – через заты
лочные доли.

9
Глава 1

7) через затылочные доли (рис. 1.7б),

оцениваются: межполушарная щель, пе
csp cc ривентрикулярная область, затылочные
f доли.
cv Сагиттальный срез (рис. 1.8): оцени
ваются мозолистое тело, полость про
b зрачной перегородки, полость Верге,
v 4 свод мозга, третий желудочек, червь моз
жечка, четвертый желудочек, ствол мозга,
bc поясничная и височно затылочная щели.
Парасагиттальные срезы выполня
Рис. 1.8. Сагиттальный срез головного ются с обеих сторон:
мозга.
1) с небольшим наклоном датчика
влево и вправо через каудоталамическую
выемку (рис. 1.9), оцениваются каудота
ламическая выемка, сосудистое сплете
nc ние, отчасти боковой желудочек, зри
тельное и хвостатое ядра;
t
pos 2) через боковой желудочек
(рис. 1.10), оцениваются боковой желу
дочек во всех отделах, зрительное и хво
статое ядра, перивентрикулярная об
ласть;
3) латеральнее бокового желудочка,
Рис. 1.9. Парасагиттальный срез через кау оценивается перивентрикулярная об
доталамическую выемку (обозначена ласть (рис. 1.11а);
стрелкой). 4) через островок (рис. 1.11б), оцени
ваются островок, височная доля, силь
виева щель.
Аксиальные срезы выполняются с це
fc
b nc лью уточнения наличия/отсутствия жид
кости, расположенной субдурально или
t экстракраниально, а также (рис. 1.12)
оцениваются ножки мозга, сильвиев во
pc
oc допровод, третий и боковые желудочки.
Ультразвуковое исследование мозга
лучше начинать с коронального скани
рования, поскольку оно позволяет оце
нить симметричность структур полу
Рис. 1.10. Парасагиттальный срез через бо
ковой желудочек. шарий.
Для оценки церебральной гемодина
боковые желудочки в области задних ро мики используется допплеровское ис
гов, сосудистые сплетения, мозжечок, следование артериального кровотока по
может быть видна полость Верге; передней и/или средней мозговым арте

10
 Головной мозг

(а) (б)

sf
in

Рис. 1.11. Парасагиттальные срезы. а – через перивентрикулярную область (обозначена стрел

ками). б – через островок.

(а) (б)

cp
lv
sa f
lv cp

(в)

lv
f
Рис. 1.12. Аксиальные срезы. а – срез, вы
lv полненный на уровне ножек мозга (обозна
чены стрелкой). б – срез, выполненный на
уровне тел боковых желудочков. в – срез,
выполненный на уровне дна боковых желу
дочков.

риям и венозного кровотока по вене Га лю до 0,75) и далее постепенно снижать

лена. Показателем перфузии является
индекс резистентности, который у детей
первого месяца жизни должен находить
ся в пределах от 0,68 до 0,72 (у недоно
шенных новорожденных в первую неде
ся до 0,55 к одному году жизни ребенка.
Цветовое допплеровское картирование
используется для локализации сосудов,
дифференциации сосудистых и кистоз
ных структур.

11
Глава 1
Нормальная
ультразвуковая анатомия
головного мозга
Различные структуры головного моз
га различаются по своей эхогенности:
– гиперэхогенные – кости черепа,
борозды, сосудистые сплетения, червь и
намет мозжечка, свод мозга, оболочки
мозга, перивентрикулярная область
около затылочного рога бокового желу
дочка;
– средней эхогенности – паренхима
мозга;
– гипоэхогенные – мозолистое тело,
ствол мозга;
– анэхогенные – полости желудоч
ков, цистерны, полости прозрачной пе
регородки и Верге.
Желудочковая система мозга состоит
из двух боковых желудочков, третьего
желудочка, сильвиева водопровода и
четвертого желудочка. Боковые желу
дочки самые большие, в них различают
передние, задние, височные рога и тело.
Через отверстие Монро они соединяют
ся с третьим желудочком, который, в
свою очередь, через сильвиев водопро
Рис. 1.13. Асимметрия в размерах тел боко
вых желудочков (корональный срез).
12
вод соединяется с четвертым желудоч
ком. Кроме этого они соединяются с
субарахноидальным пространством.
Эхографическая картина боковых
желудочков:
– на парасагиттальных срезах боко
вые желудочки видны как серповид
ные анэхогенные образования, окру
жающие базальные ядра; на коро
нальном – только в области тел, как
щелевидные образования, близкие к
овальной форме;
– ширина передних рогов и тела до
5 мм;
– ширина затылочных рогов может
доходить до 10 мм с учетом ширины со
судистого сплетения. Сами по себе раз
меры затылочных рогов у детей первого
месяца жизни не несут высокой инфор
мативности;
– размеры боковых желудочков
могут быть асимметричны, достаточно
10–15 мин лежания ребенка на одном
боку, чтобы желудочек, расположенный
внизу, был больше контрлатерального
почти в полтора раза (рис. 1.13);
– третий желудочек в корональном
срезе представляется узкой анэхогенной
щелью, расположенной ниже тел боко
вых желудочков;
– максимальная ширина составляет
3 мм;
– на сагиттальном срезе как анэхо
генное образование он виден редко;
– четвертый желудочек расположен
в области червя мозжечка и виден как
треугольная выемка, направленная вер
шиной в сторону червя;
– на сагиттальном срезе ширина ос
нования не превышает 5 мм.
Сосудистые сплетения:
– гиперэхогенные образования в бо
ковых желудочках, поднимающиеся от
затылочных рогов до отверстия Монро

(парасагиттальный срез), самая широ
кая часть – в области затылочных ро
гов, самая узкая – в области тел при
входе в отверстие Монро;
– на корональных срезах – в области
тел боковых желудочков, как гиперэхо
генные тяжи, переходящие на крышу
третьего желудочка;
– в области затылочных рогов – ги
перэхогенные полоски, выполняющие
просвет желудочков;
– внешний контур сплетения может
быть неровным за счет выступающего
клубочка.
Полость прозрачной перегородки и по
лость Верге:
– на сагиттальном срезе – единое ан
эхогенное образование каплевидной
формы ниже мозолистого тела;
– примерно по его центру располо
жен свод мозга (гиперэхогенный за
кругленный тяж), который условно де
лит это образование на две полости:
кпереди – полость прозрачной перего
родки, кзади – полость Верге;
– на корональном срезе первая визу
ализируется между тел боковых желу
дочков, над третьим желудочком, как
щелевидное образование. Вторая видна
на уровне затылочных рогов боковых
желудочков, как анэхогенное округлое
образование;
– полость прозрачной перегородки
разделяет тела боковых желудочков.
Базальные ядра:
– на парасагиттальном срезе базаль
ные ядра, состоящие из зрительного и
хвостатого ядер, видны на уровне боко
вых желудочков, в корональном срезе –
на уровне третьего желудочка;
– форма овальная;
– эхогенность средняя, структура од
нородная, эхогенность хвостатого ядра
несколько выше зрительного;
Головной мозг
– на верхней границе ядер в месте их
соединения расположена каудоталами
ческая выемка, являющаяся важным
ориентиром при оценке кровоизлияния
из герминального матрикса;
– зрительные ядра соединяются про
межуточным веществом, видимым в ко
рональном срезе при расширенном тре
тьем желудочке как эхогенный тяж, пе
ресекающий полость этого желудочка
по ширине.
Мозолистое тело:
– на сагиттальном срезе – гипоэхо
генное образование линейной формы,
ограничивающее сверху и сзади полость
прозрачной перегородки;
– на корональном срезе – гипоэхо
генный короткий тяж над полостью
прозрачной перегородки.
Мозжечок:
– в корональном срезе двудольчатая
эхогенная структура, соединяющаяся
более эхогенным червем, расположен
ная в задней черепной ямке;
– в сагиттальном срезе виден только
эхогенный червь мозжечка с четвертым
желудочком.
Борозды и извилины:
– гиперэхогенные линейные эхосиг
налы, разделяющие извилины, начина
ют отчетливо выявляться после 28 й не
дели гестации. Их эхогенность связана с
неоднородностью, вызванной наличием
коллагена и кровеносных сосудов;
– основные борозды:
– поясная и мозолистого тела,
которые разграничивают перед
нюю лобную извилину, поясную
извилину и мозолистое тело
(рис. 1.14);
– теменно затылочная, отделя
ющая предклинье от верхней
лобной и парацентральной из
вилин (см. рис. 1.9);
13
Глава 1

cs
ccs

cc

Рис. 1.14. Сагиттальный срез головного Рис. 1.15. Квадригеминальная цистерна

мозга. (обозначена стрелкой) (сагиттальный срез).

(а) (б)

aca
si aca

vg acm

s acp
r

aci
❅ ❅
Рис. 1.16. Кровеносные сосуды головного мозга. а – сагиттальный срез. б – допплерограмма
кровотока по передней мозговой артерии.

– круговые борозды островка; Межполушарная щель:

– сильвиева щель Y образной
формы, разделяющая лобную,
теменную и височную доли.
Перивентрикулярная область:
– в области задних рогов боковых
желудочков гиперэхогенный участок
паренхимы в форме треугольника, вер
хушкой обращенной в сторону от желу
дочка (на парасагиттальном срезе) или в
виде «облака» в затылочных долях (на
корональном срезе);
– эхогенность перивентрикулярной
области не превышает эхогенность сосу
дистого сплетения.
– два гиперэхогенных сигнала без
просвета, идущих от поверхности мозга
в его глубину;
– визуализируется на всех корональ
ных срезах, но наиболее отчетливо в об
ласти лобных и затылочных долей;
– у доношенных новорожденных не
должна быть расширенной.
Цистерны:
– пространства между структурами
мозга;
– обычно видна только основная ци
стерна, расположенная под червем моз
жечка, как анэхогенное образование;

14
 Головной мозг

(а) (б)
sa

f
lv lv

cc
lv lv
csp

(в) (г)

fc lv
b nc lv
t
cp
cp cp

oc

(д)

Рис. 1.17. Эхографическая картина голов

ного мозга недоношенного ребенка. а – не
четкая дифференциация структур мозга
(корональный срез). б – межполушарная
щель (корональный срез). в – боковые же
лудочки (парасагиттальный срез). г – пери
вентрикулярная область (затылочные доли)
(корональный срез). д – перивентрикуляр
ная область (парасагиттальный срез).

– редко может быть видна квадриге поднимается вверх, переходя в перед

минальная цистерна, расположенная
перед веной Галена (рис. 1.15).
Кровеносные сосуды (cагиттальный
срез):
– внутренняя сонная артерия
(рис. 1.16а) расположена перед стволом,
нюю мозговую артерию;
– передняя мозговая артерия огибает
мозолистое тело в области его колена,
после чего распадается на мелкие ветки;
– задняя мозговая артерия отходит от
внутренней сонной примерно на уровне

15
Глава 1
верхней границы червя мозжечка и на
правляется назад;
– средняя мозговая артерия отходит
от внутренней сонной примерно на
уровне третьего желудочка, направляет
ся латерально.
Индекс резистентности кровотока по
этим сосудам у новорожденных детей
после 4 го дня жизни находится в преде
лах 0,65–0,7 (рис. 1.16б).
Вена Галена расположена между тре
тьим желудочком и полостью Верге, на
правляется кзади вдоль полости.
Основные отличия эхографической
картины головного мозга недоношенного
ребенка от эхографической картины у
ребенка, рожденного в срок:
– нечеткая дифференциация или от
сутствие щелей и извилин (рис. 1.17а);
– относительно расширенная меж
полушарная щель (рис. 1.17б);
– расширенные полости прозрачной
перегородки и Верге;
– относительно расширенные, осо
бенно в области затылочных рогов (до
10 мм), боковые желудочки (рис. 1.17в);
– у глубоко недоношенных детей
сильвиева щель может иметь форму
флажка и быть гиперэхогенной;
b генным линейным эхосигналом от кости,
Рис. 1.18. Кефалогематома (обозначена
стрелками) (корональный срез).
16
– увеличена эхогенность перивент
рикулярной области (рис. 1.17г, 1.17д).
Внутричерепные
кровоизлияния
При проведении ультразвукового ис
следования головного мозга у новорож
денного с подозрением на наличие внут
ричерепного кровоизлияния должны
быть оценены:
– базальные ядра, особенно область
каудоталамической выемки и дно боко
вых желудочков;
– размеры желудочков и эхогенность
их содержимого;
– паренхима мозга, особенно пери
вентрикулярная область;
– симметричность сосудистых спле
тений;
– мозжечок;
– поверхностные структуры, субду
ральное и субарахноидальное прост
ранства.
Кефалогематома не является внутри
черепным кровоизлиянием, и ее распо
знавание не представляет диагностичес
кой сложности. Однако при ее наличии
возможны случаи повреждения костей
черепа, в результате которых происходит
проникновение крови в эпидуральное
пространство.
На эхограммах:
– сразу под кожей анэхогенное объем
ное образование, ограниченное гиперэхо
за которым могут регистрироваться по
вторные эхосигналы (рис. 1.18) или воз
никать так называемый «зеркальный» ар
тефакт, когда за сигналом от кости черепа
регистрируется сигнал, сходный по фор
ме с таковым от верхней границы гемато
мы. Для отличия гематомы от артефакта
 Головной мозг

(а) (б)
ceph

a
ceph
a

(в) (г)

l l

f f

Рис. 1.19. Кефалогематомы и субдуральные гематомы. а – кефалогематома и «эпидуральная ге

матома» (зеркальный артефакт). б – кефалогематома (аксиальное сканирование), наблюдается
реверберационный артефакт. в – субдуральная гематома (обозначена стрелками) (корональный
срез). г – субдуральная гематома (корональный срез).

необходимо провести аксиальное иссле мозолистого тела, по поперечной щели

дование, установив датчик на височную
кость с противоположной стороны и на
правив его в сторону гематомы. При арте
факте между мозгом и костью анэхоген
ной зоны не будет (рис. 1.19а, 1.19б);
– при организующейся гематоме на
анэхогенном фоне могут определяться
гипоэхогенные хлопья, тяжи.
Субдуральное кровоизлияние. Субду
ральная гематома локализуется между
твердой и паутинной оболочками. При
разрыве гематомы кровь распространя
ется от квадригеминальной цистерны
до межполушарной щели выше и сзади
под мозолистым телом, в промежуток
над червем мозжечка, под и между заты
лочными долями.
На эхограммах:
– анэхогенное объемное образование
с четкими краями;
– локализация – между костью чере
па и веществом мозга (рис. 1.19в, 1.19г);
– поверхность мозга ровная.
Субарахноидальное кровоизлияние мо
жет быть результатом кровотечения из
сосудов оболочки, пассивной дилатации
субарахноидального пространства при
атрофии мозга, абсцессе при менингите.

17
Глава 1

(а) – верхняя граница участка ровная,

(б)
(в)
Рис. 1.20. Субарахноидальные кровоизлия
ния (обозначены стрелками). а – корональ
ный срез. б – область интереса. в – параса
гиттальный срез.
На эхограммах:
– увеличение эхогенности и расши
рение борозд и щелей или самого прост
ранства (рис. 1.20);
нижняя повторяет контур паренхимы
мозга;
– при допплеровском исследовании
визуализируются сосуды в гиперэхоген
ном участке и на поверхности мозга.
Субэпендимальное кровоизлияние про
исходит из герминального матрикса,
расположенного в каудоталамической
выемке. Матрикс представляет собой
скопление очень мелких сосудов без
мышечного слоя и персистирующих в
стенку бокового желудочка нейроэпите
лиальных клеток. Он развивается после
16 й недели гестации и начинает рег
рессировать после 34 й недели геста
ции, поэтому кровоизлияние из мат
рикса типично для недоношенных но
ворожденных. В 90% случаев кровоиз
лияние происходит в первые трое суток
после рождения и, как правило, не поз
же первой недели. Субэпендимальное
кровоизлияние может быть одно или
двусторонним.
На эхограммах:
– гиперэхогенное образование округ
лой (на корональном срезе) или оваль
ной (на парасагиттальном срезе) формы
в области каудоталамической выемки,
являющееся как бы продолжением сосу
дистого сплетения (рис. 1.21);
– выступает в просвет бокового же
лудочка;
– индекс резистентности может быть
слабо повышен (0,75–0,78);
– через 7 дней эхогенность снижает
ся, и развивается киста, выступающая в
просвет желудочка (рис. 1.22), которая
регрессирует в течение года.
Внутрижелудочковое кровоизлияние
может быть продолжением субэпенди
мального, когда при разрыве эпендимы
кровь проникает в полость бокового же
лудочка, или в результате кровоизлия

18
 Головной мозг

(а) (б)

Рис. 1.21. Субэпендимальные кровоизлияния (обозначены стрелками). а – корональный срез.

б – парасагиттальный срез.

(а) (б)

lv lv

Рис. 1.22. Кисты субэпендимальной области (обозначены стрелками). а – двусторонняя киста

(корональный срез). б – парасагиттальный срез.
ния в сосудистом сплетении (обычно у
детей, рожденных в срок).
На эхограммах:
– при свежем кровоизлиянии вся по
лость желудочка гиперэхогенная из за
отражения ультразвука от структур, обра
зованных смешением крови и церебро
спинальной жидкости (рис. 1.23а, 1.23б);
– далее эти структуры (множествен
ные мелкие тромбы) образуют единый
тромб, который может локализоваться в
каком то одном отделе бокового желу
дочка (чаще затылочном роге или атриу
ме), но при больших размерах может
распространяться от переднего до задне
го рога (рис. 1.23в, 1.23г), переходить в
третий желудочек (рис. 1.23д);
– цереброспинальная жидкость ста
новится анэхогенной;
– индекс резистентности повышен
(0,8–0,9);
– через 7 дней в центре тромба обра
зуется анэхогенная зона, расширяющая
ся к периферии до образования тонкого
эхогенного кольца, которое затем раз
рывается и исчезает (рис. 1.24а, 1.24б);
– стенки желудочка часто утолщены,
гиперэхогенные (рис. 1.24в);
– при кровоизлиянии из сосудистого
сплетения тромб чаще прикрепляется к
нему, меняя форму сплетения; эхоген
ность тромба примерно равна эхогеннос
ти сосудистого сплетения или несколько
превышает ее;

19
Глава 1
(а)
(в)
(д)
– в 75% случаев развивается постге
моррагическая вентрикуломегалия.
Паренхиматозное кровоизлияние мо
жет быть продолжением внутрижелу
дочкового (перивентрикулярное), когда
кровь проникает через разрыв стенки в
паренхиму мозга, и изолированным. По
20
(б)
(г)
Рис. 1.23. Внутрижелудочковые кровоизли
яния и тромбы (обозначены стрелками). а –
корональный срез. б – парасагиттальный
срез. в – тромб в боковом желудочке (коро
нальный срез). г – тромб в боковом желу
дочке (парасагиттальный срез). д – тромбы
в боковых и третьем желудочках (корональ
ный срез).
следнее чаще локализуется в лобной или
теменной доле. Эхографические призна
ки того и другого кровоизлияния сходные.
На эхограммах:
– гиперэхогенное образование рядом
с боковым желудочком (перивентрику
лярное) или не связанное с желудочком
 Головной мозг

(а) (а)

(б) (б)

th c
lv
lv th

th

(в) (в)

lv lv

Рис. 1.24. Внутрижелудочковые кровоизлия Рис. 1.25. Паренхиматозное кровоизлия

ния. а – организующиеся тромбы в боковых
желудочках (обозначены стрелками) (коро
нальный срез). б – организующиеся тромбы
в боковом желудочке (парасагиттальный
срез). в – утолщение стенок боковых желу
дочков (корональный срез). Стрелкой обо
значена полость прозрачной перегородки.
ние. а – кровоизлияние в теменной доле
обозначено стрелками (корональный срез).
б – порэнцефалическая киста, соединенная
с боковым желудочком (корональный срез).
в – порэнцефалическая киста в теменной
области (парасагиттальный срез).

21
Глава 1
(изолированное), края четкие, неровные
(рис. 1.25а);
– индекс резистентности может быть
повышен до 1,0;
– организация происходит от пери
ферии к центру, в результате чего обра
зуется порэнцефалическая киста (ан
эхогенное округлое образование с чет
ким контуром), которая может сооб
щаться с полостью бокового желудочка
(рис. 1.25б);
– при изолированном кровоизлия
нии соединения кисты с желудочком не
наблюдается (рис. 1.25в);
– размер и локализация кисты пол
ностью соответствуют объему распрост
ранения кровоизлияния.
Для оценки тяжести перивентрику
лярного кровоизлияния при ультразву
ковом исследовании L.A. Papile et al. [1]
предложили классификацию, в которой
выделили четыре его степени:
1 я степень – субэпендимальное кро
воизлияние;
2 я степень – внутрижелудочковое
кровоизлияние без расширения желу
дочка;
3 я степень – внутрижелудочковое
кровоизлияние с расширением желу
дочка;
4 я степень – внутрижелудочковое
кровоизлияние с паренхиматозным кро
воизлиянием.
Несколько позже S. Shankaran et al.
[2] предложили несколько другую клас
сификацию, в которой исключили па
ренхиматозное кровоизлияние, полагая,
что изолированного геморрагического
поражения не бывает, а может быть
только его сочетание с ишемическим, и
причиной паренхиматозного кровоиз
лияния является инфаркт. Основываясь
на своем выводе, они предлагают свой
вариант классификации:
22
1 я cтепень – субэпендимальное кро
воизлияиние с минимальным желудоч
ковым кровоизлиянием или без него
при нормальных размерах желудочка;
2 я степень – внутрижелудочковое
кровоизлияние без полного заполнения
полости желудочка кровью с умеренной
его дилатацией или без нее;
3 я степень – внутрижелудочковое
кровоизлияние с заполнением всей по
лости желудочка и его расширением.
Гипоксически
ишемические поражения
Очаговые ишемические поражения
наиболее характерны для детей, рожден
ных в срок.
На эхограммах:
– гиперэхогенное образование округ
лой или неправильной формы с четкими
границами, расположенное в любом от
деле мозга (рис. 1.26а, 1.26б);
– гиперэхогенное образование в од
ном из базальных ядер (рис. 1.26в, 1.26г).
К этому виду поражений может быть
отнесен инфаркт головки хвостатого ядра:
– на парасагиттальном срезе видимое
в хвостатом ядре как гиперэхогенное об
разование овальной формы (рис. 1.27а);
– граничит с каудоталамической вы
емкой;
– на корональном срезе имеет вид
треугольника, вершиной опущенного в
сторону ядер (рис. 1.27б);
– через 7–10 дней в гиперэхогенном
образовании появляются участки разре
жения в виде мелких кист, которые мо
гут сливаться между собой, а затем исче
зать (рис. 1.27в, 1.27г);
– необходимо дифференцировать с
субэпендимальным кровоизлиянием,
для которого характерно гиперэхоген

(а)
(в)
Рис. 1.26. Ишемические поражения (парасагиттальные срезы). а, б – очаговые поражения
(обозначены стрелками). в – ишемия хвостатого ядра (обозначено стрелкой). г – ишемия ба
зальных ганглиев.
ное образование, выступающее в про
свет желудочка, а также с липомой. По
следняя представляется как гиперэхо
генное образование округлой формы,
состоящее как бы из множества мелких
точек, разрежающихся к периферии,
что приводит к нечеткости границ
(рис. 1.27д, 1.27е).
При допплеровском исследовании
кровотока по артериям мозга вообще и
передней мозговой артерии в частности
может быть выявлена нестабильная
скорость кровотока, что является кос
венным признаком нарушения ауторе
гуляции мозгового кровотока. Это явле
ние может наблюдаться и при других
Головной мозг
(б)
(г)
видах гипоксического и/или геморраги
ческого поражения головного мозга и
является неблагоприятным прогности
ческим признаком.
Диффузное ишемическое поражение.
На эхограммах:
–
участки во всех отделах мозга (рис. 1.28);
– при допплеровском исследовании
на ранней стадии высокий индекс рези
стентности (до 1,0).
Перивентрикулярная лейкомаляция
чаще наблюдается у недоношенных но
ворожденных и связана с гипоксически
ишемическим инсультом. В течение
32–34 нед гестации в церебральной ге
23
Глава 1

(а) (б)

(в) (г)

(д) (е)

Рис. 1.27. Инфаркт головки хвостатого ядра и липома. а – ишемия головки (обозначено стрел
кой) (парасагиттальный срез). б – ишемия головки (обозначено стрелкой) (корональный срез).
в – начало разрешения ишемии головки (обозначено стрелкой) (парасагиттальный срез). г –
киста в месте ишемии головки (обозначена стрелкой) (парасагиттальный срез). д – липома в
головке (обозначена стрелкой) (парасагиттальный срез). е – допплерограмма кровотока по пе
редней мозговой артерии (флуктуирующий вид, уменьшена скорость развертки) у ребенка с
ишемией в области головки.

модинамике происходят значительные оксигенации. Перивентрикулярная об

изменения, связанные с регрессией гер ласть, являясь областью пограничного
минального матрикса и быстрым ростом кровоснабжения (между системами вну
коры и белого вещества. Последнее тренней сонной и основной артерий),
требует увеличенного притока крови и зависима от его недостатка. В результате

24
 Головной мозг

при недостатке кислорода развивается

гипоксическое поражение, а при сниже
нии церебральной перфузии – ишеми
lv ческое – перивентрикулярная лейкома
lv ляция (ПВЛ). Она может развиться как
cp cp через несколько дней, так и через не
сколько недель после рождения. ПВЛ
характеризуется множественными пери
вентрикулярными инфарктами и некро
зом, которые трансформируются в кис
ты, поражая белое и соседнее серое ве
щества мозга. Кисты в белом веществе
обычно локализуются в области перед
Рис. 1.28. Диффузное ишемическое пораже
ние мозга (корональный срез). него рога бокового желудочка, его внеш
него угла и латеральнее заднего рога.

(а) (б)

❅
(в) (г)

Рис. 1.29. Перивентрикулярная лейкомаляция. а – уплотнение паренхимы в перивентрикулярной

области (затылочные доли, корональный срез). б – допплерограмма кровотока по передней моз
говой артерии, индекс резистентности – 1,0. в – ранняя стадия лейкомаляции (затылочные доли,
корональный срез). г – ранняя стадия лейкомаляции (уплотнения обозначены стрелками) (лоб
ные доли, корональный срез). д, е – кисты в перивентрикулярной области (обозначены стрел
ками), парасагиттальные срезы. ж – кистозная дегенерация вещества головного мозга (лобные
доли, корональный срез). з – киста, соединяющаяся с боковым желудочком (корональный срез).

25
Глава 1
(д)
(ж)
Рис. 1.29. Окончание.
Поражение может носить как односто
ронний, так и двусторонний характер.
На эхограммах:
– на корональном срезе в затылочных
долях мозга – гиперэхогенные вытяну
тые овальные участки с нечетким конту
ром (рис. 1.29а); на парасагиттальном
срезе – гиперэхогенный участок, распо
ложенный над боковым желудочком;
– эхогенность участка превышает та
ковую у сосудистого сплетения бокового
желудочка;
– индекс резистентности кровотока
увеличен вплоть до 1,0 (рис. 1.29б);
– через 2–4 нед в гиперэхогенном
участке появляются мелкие зоны раз
режения, видимые как гипоэхогенные
мелкие структуры с нечеткой формой
(рис. 1.29в, 1.29г), которые затем расши
ряются, образуя различного размера ки
сты, сливающиеся между собой и распо
26
(е)
(з)
lv lv
ложенные над различными отделами бо
кового желудочка (рис. 1.29д–1.29ж),
и/или крупные единичные кисты, рас
положенные чаще всего в лобных долях,
которые могут соединяться с полостью
бокового желудочка (рис. 1.29з);
– индекс резистентности кровотока
нормализуется;
– через 4–5 мес кисты спадаются и
не определяются на эхограммах.
L. De Vries et al. [3] предложили клас
сификацию перивентрикулярной лей
комаляции:
1 я и 2 я степени – эхогенный учас
ток, который разрешается, или в нем об
разуются мелкие кисты. Множествен
ные кисты в белом веществе теменно
затылочной области. Неврологический
прогноз неясен;
3 я степень – множественные кисты
в белом веществе;

(а)
2 1
b fc
3 4
oc tc
Рис. 1.30. Вентрикуломегалия. 1 – измерение переднего рога, 2 – тела, 3 – затылочного рога, 4 –
височного рога. а – измерение бокового желудочка (парасагиттальный срез). б – допплерограм
ма кровотока по передней мозговой артерии, индекс резистентности – 0,94.
4 я степень – тяжелая перивентрику
лярная лейкомаляция у ребенка, рож
денного в срок, глубокое поражение бе
лого вещества, наличие мелких множе
ственных субкортикальных кист.
Гидроцефалия развивается по трем
причинам: нарушение нормального от
тока цереброспинальной жидкости из за
обструкции, снижение ее всасывания и
усиление ее продукции. 95% объема жид
кости вырабатывается сосудистыми
сплетениями, остальная часть в паутин
ной оболочке. Цереброспинальная жид
кость из боковых желудочков через от
верстия Монро переходит в третий желу
дочек, далее через сильвиев водопровод в
четвертый желудочек, после которого че
рез отверстия Люшка и Можанди в ос
новную цистерну. Из последней некото
рое количество жидкости поступает в
субарахноидальное пространство спин
ного мозга, а остальная часть распрост
раняется вокруг головного мозга, где вса
сывается в переднем сагиттальном сину
се грануляциями паутинной оболочки.
Гидроцефалия является клиническим
диагнозом, поэтому при выявлении во
время ультразвукового исследования уве
Головной мозг
(б)
❅
личенных желудочков в заключении сле
дует говорить о вентрикуломегалии. Вен
трикуломегалия может развиться в ре
зультате кровоизлияния или инфекции,
когда суживаются отверстия Монро, во
допровод и основная цистерна из за фи
броза или из за грануляций на мягкой
мозговой оболочке. Еще одной причи
ной может быть обструкция в результате
опухоли или врожденного порока разви
тия, а также повышение продукции жид
кости при патологии сосудистого тела.
Расширенный боковой желудочек ви
ден как при корональном, так и при пара
сагиттальном сканировании. Методика
измерения бокового желудочка, исполь
зуемая нами, представлена на рис. 1.30а.
При выраженной вентрикуломегалии
индекс резистентности обычно повышен
и может достигать 0,95 (рис. 1.30б), что
является косвенным признаком внутри
черепной гипертензии.
Третий желудочек виден как при ко
рональном, так и при сагиттальном ска
нировании, но его ширина определяется
только на корональном срезе. При рас
ширенном желудочке примерно в его
центре визуализируется межталамичес
27
Глава 1

(а) (б)
c

lv lv
csp
fm
3 3
lv lv
4

(в) (г)

lv lv

3
3
lv lv

4 4

Рис. 1.31. Вентрикуломегалия. a – расширение боковых и третьего желудочков (корональный

срез). Стрелкой обозначена межталамическая связка. б – расширение всей желудочковой сис
темы (парасагиттальный срез). в – расширение боковых, третьего и четвертого желудочков (ко
рональный срез). г – расширение всех желудочков головного мозга (корональный срез).

кая связка. На сагиттальном срезе она Сильвиев водопровод проще визуа

представляется точечным эхосигналом в
центре желудочка, на корональном –
эхогенным тяжем (рис. 1.31а). При рас
ширении боковых и третьего желудоч
ков можно визуализировать отверстия
Монро (рис. 1.31б).
Расширенный четвертый желудочек
виден как на корональном, так и на са
гиттальном срезе. В первом случае он
определяется как анэхогенное образова
ние треугольной формы, расположенное
под наметом мозжечка, во втором – так
же в виде треугольника с расширенным
основанием (рис. 1.31в, 1.31г).
лизируется при аксиальном сканирова
нии в ножках мозга как два гиперэхо
генных коротких линейных эхосигнала
(рис. 1.32а). Расстояние между ними
равно ширине водопровода. На срезе он
может быть виден как тонкая гипо
эхогенная полоска, расположенная меж
ду четвертым и третьим желудочками
(рис. 1.32б).
Если вентрикуломегалия является
следствием внутрижелудочкового крово
излияния, то стенки желудочков даже
после исчезновения тромбов, как прави
ло, утолщены.

28

(а)
Рис. 1.32. Вентрикуломегалия. а – расширение сильвиева водопровода (обозначен стрелкой)
(аксиальный срез). б – расширение третьего, четвертого желудочков, сильвиева водопровода
(обозначен стрелкой) (сагиттальный срез).
Основываясь на порядке расширения
желудочков, по данным ультразвукового
исследования можно предположить мес
то обструкции в желудочковой системе.
При смешанной гидроцефалии по
мимо расширенных желудочков опреде
ляется и расширение межполушарной
щели (рис. 1.33).
Наружная гидроцефалия встречается
только при атрофии головного мозга.
Врожденные пороки
развития головного мозга
Агенезия мозолистого тела может
быть частичной или полной, может быть
связана с другими пороками развития.
На эхограммах:
– при частичной агенезии – отсутст
вие обычно хорошо видимой гипоэхо
генной полоски мозолистого тела, при
этом боковые желудочки в области тел
смещены латерально (рис. 1.34а, 1.34б);
– при полной агенезии – отсутствие
мозолистого тела (рис. 1.34в, 1.34г);
– соединение расширенных боковых
желудочков в области их тел (симптом
«летучей мыши»);
Головной мозг
(б)
csp
– передние рога боковых желудочков
значительно раздвинуты;
– третий желудочек расширен и при
поднят, его крыша может располагаться
между тел боковых желудочков или даже
подниматься до межполушарной щели;
– отсутствует полость прозрачной
перегородки.
Голопрозэнцефалия. Причиной порока
является неполное разделение средин
ных структур мозга.
На эхограммах:
– при септооптической гипоплазии
наблюдается отсутствие полости про
s ihf
a
lv lv
3
Рис. 1.33. Вентрикуломегалия – расширение
боковых, третьего желудочков, межполу
шарной щели и субарахноидального прост
ранства (корональный срез).
29
Глава 1

(а) (б)

lv lv

lv lv
4

(в) (г)

Рис. 1.34. Агенезия мозолистого тела. а – частичная агенезия (сагиттальный срез). Место мозо
листого тела обозначено стрелкой. б – частичная агенезия (корональный срез). Место мозолис
того тела обозначено стрелкой. в, г – полная агенезия (в – корональный, г – сагиттальный срез).

зрачной перегородки и гипоплазия зри – лобарная форма – соединение пе

тельных нервов – передние рога боко
вых желудочков выравнены и смещены
вниз (рис. 1.35);
Рис. 1.35. Септооптическая дисплазия (ко
рональный срез).
редних рогов боковых желудочков, от
сутствие полости прозрачной перего
родки, затылочные рога разделены. Пе
редние рога имеют форму коробки;
– полулобарная форма – единый же
лудочек с некоторым разделением ви
сочных и затылочных рогов, неполные
серповидный отросток и межполушар
ная щель, третий желудочек отчетливо
не виден, зрительные ядра разделены
частично;
– алобарная форма – единый увели
ченный желудочек подковообразной
формы, окружающая его кора истончена,
полушария и зрительные ядра соедине
ны, мозолистое тело, третий желудочек,
серповидный отросток, межполушарная

30

t t
Рис. 1.36. Гидранэнцефалия (корональный
срез).
щель отсутствуют. Структуры задней че
репной ямки обычно не изменены.
Гидранэнцефалия – практически пол
ная деструкция коры мозга, вызванная
внутриутробной окклюзией обеих внут
ренних сонных артерий или другим тя
желым деструктивным процессом.
На эхограммах:
– полость черепа заполнена анэхо
генной жидкостью, паренхима мозга
присутствует только на периферии
(рис. 1.36);
– серповидный отросток обычно ви
ден, но часто неполным. Визуализация
даже его части является признаком, поз
(а)
lv
cb
c
3
lv
Рис. 1.37. Порок Денди–Уокера. а – аксиальный срез. б – порок сочетается с агенезией мозо
листого тела (корональный срез).
Головной мозг
воляющим отличить гидранэнцефалию
от алобарной голопрозэнцефалии;
– зрительные ядра и структуры зад
ней черепной ямки сохранены;
– по данным допплерографии внут
ренние сонные артерии отсутствуют.
Порок Денди–Уокера представляет
собой кистозную аномалию в задней че
репной ямке. Выделяют порок Ден
ди–Уокера и его вариант.
На эхограммах при пороке Ден
ди–Уокера:
– большое кистозное образование в
задней черепной ямке, состоящее из
объединенных расширенных четвер
того желудочка и большой цистерны
(рис. 1.37);
– отсутствие или уменьшение червя
мозжечка;
– расширение задней черепной ямки;
– смещение намета мозжечка вверх;
– сдавление ствола мозга;
– вентрикуломегалия (80%);
– агенезия мозолистого тела (70%).
На эхограммах при варианте порока
Денди–Уокера:
– киста в задней черепной ямке, име
ющая соединение с четвертым желудоч
ком (рис. 1.38);
(б)
lv
v
c
31
Глава 1

(а) (б)

c
csp

3 4

3
4

c
lv lv

Рис. 1.38. Порок Денди–Уокера. а – сагиттальный срез. б – аксиальный срез через задний род
ничок. Соединение кисты с четвертым желудочком обозначено стрелкой.

(а) (б)

v 4
c
4

Рис. 1.39. Арахноидальная киста и порок Денди–Уокера. а – киста задней черепной ямки (са
гиттальный срез). б – гипоплазия червя мозжечка (обозначен стрелками) (корональный срез).

– уменьшенный червь мозжечка; – четвертый желудочек и ствол мозга

– расширенный четвертый желудочек;
– как правило, остальные желудочки
не расширены;
– нормальные размеры задней че
репной ямки.
При дифференциальной диагностике
порока Денди–Уокера с арахноидальной
кистой учитываются следующие ее при
знаки:
– кистозное образование в задней че
репной ямке, не имеющее соединения с
четвертым желудочком и большой цис
терной (рис. 1.39а);
несколько смещены кпереди;
– визуализируются стенки кисты.
При дифференциальной диагностике
порока Денди–Уокера с увеличенной
большой цистерной учитываются следу
ющие ее признаки:
– большая цистерна имеет увеличен
ные размеры и обычную форму;
– мозжечок, четвертый желудочек,
ствол мозга не изменены.
К пороку Денди–Уокера относят и
гипоплазию (особенно в нижней его ча
сти) или отсутствие червя мозжечка. Эти

32

изменения могут быть без отклонений в
задней черепной ямке [4].
На эхограммах:
– уменьшенный червь мозжечка
(рис. 1.39б);
– полушария мозжечка обычные.
Порок Арнольда–Киари. Различают
несколько типов развития порока.
Порок Арнольда–Киари I типа:
– смещение мозжечка вниз со сме
щением или без смещения четвертого
желудочка;
– большая цистерна не видна.
Порок Арнольда–Киари II типа:
– задняя черепная ямка умень
шена;
– мозжечок смещен вниз, червь моз
жечка углублен в спинной канал;
– увеличение большого отверстия
из за облитерированной большой цис
терны;
– увеличены четвертый и третий же
лудочки;
– обычно отсутствует полость про
зрачной перегородки.
Порок Арнольда–Киари III типа:
– смещение продолговатого мозга,
четвертого желудочка, всего мозжечка в
высокое шейное (цервикальное) или за
тылочное энцефаломенингоцеле.
Порок Арнольда–Киари IV типа:
– тяжелая гипоплазия мозжечка без
его смещения.
Порок развития вены Галена – арте
риовенозный порок, развивающийся в
результате недостаточного замещения
капиллярами в процессе развития плода
артериовенозных шунтов, что приводит
к шунтированию кровотока прямо из
артерий в систему глубоких вен.
На эхограммах:
– кистозное расширение вены;
– при допплеровском исследовании –
турбулентное движение кровотока;
Головной мозг
– снижение кровотока в более пери
ферических областях мозга;
– кровоток низкорезистентный.
Инфекции
Врожденные инфекции мозга. Наибо
лее частыми внутриутробными инфек
циями, оказывающими влияние на мозг,
являются токсоплазмозная, цитомегало
вирусная, краснуха и герпетическая. Все
инфекции вызывают деструктивные по
ражения мозга и дефекты его развития.
В результате внутриутробной инфек
ции на эхограммах общим для всех видов
инфекций признаком является наличие
кальцинатов в виде гиперэхогенных оча
гов, редко сопровождающихся дисталь
ной «тенью» (рис. 1.40а), которые в ре
зультате лечения могут разрешаться [5].
Эхографические признаки при ток
соплазмозе:
– кальцинаты в перивентрикулярной
области и коре;
– перивентрикулярные кисты;
– порэнцефалия, микроцефалия,
вентрикуломегалия, диффузная атро
фия мозга;
– уплотнение стенок сосудов в зри
тельном ядре (рис. 1.40б).
Эхографические признаки при цито
мегаловирусной инфекции:
– кальцинаты в перивентрикулярной
области;
– перивентрикулярные кисты, кисты
в лобных/теменных долях (рис. 1.40в,
1.40г);
– отсутствие или уменьшение коли
чества извилин, гипоплазия мозжечка.
Эхографические признаки при крас
нухе:
– кальцинаты в перивентрикулярной
области и зрительных ядрах;
– гидроцефалия и микроцефалия.
33
Глава 1

(а) (б)

pv

(в) (г)
Рис. 1.40. Признаки внутриут
робной инфекции. а – кальци
наты в области передних рогов
бокового желудочка (обозна
чены стрелками) (парасагит
тальный срез). б – уплотнение
стенок сосудов зрительного
ядра (обозначено стрелкой)
(парасагиттальный срез). в, г –
кисты в теменной доле мозга:
в – изображение в серой шка
ле, г – цветовое допплеров
ское картирование.
❅

Эхографические признаки при гер – далее развивается вентрикуломега

пеcе:
– единичные или множественные
кальцификаты в извилинах;
– диффузная атрофия мозга;
– мультикистозная энцефалома
ляция.
Менингит
На эхограммах:
– на ранней стадии изменений может
не быть;
– твердая мозговая оболочка, покры
вающая извилины и борозды, эхоген
ная, утолщенная;
– диффузное или очаговое повыше
ние эхогенности паренхимы;
– при раннем отеке мозга желудочки
щелевидные;
лия, стенки желудочков утолщены, ста
новятся эхогенными (рис. 1.41а);
– в просвете желудочков гиперэхо
генные тяжи и/или «плавающие» эхо
сигналы (рис. 1.41б, 1.41в);
– абсцесс представляется как хорошо
отграниченный гипоэхогенный участок
с неоднородным содержимым, стенки
утолщены, смещает желудочки и струк
туры мозга.
Киста сосудистого
сплетения
Киста сосудистого сплетения у ново
рожденных устанавливается в 34% слу
чаев по данным аутопсии [6] и в 1% слу
чаев при ультразвуковом исследовании,

34

(а)
(в)
(а)
Рис. 1.42. Киста сосудистого сплетения (обозначена стрелкой). а – парасагиттальный срез. б –
корональный срез.
клинически не проявляется [7, 8]. Она
представляет собой изолированное об
разование, не связанное с какой либо
патологией центральной нервной систе
мы [9]. Киста размером более 10 мм или
Головной мозг
(б)
Рис. 1.41. Менингит. а – утолщение стенок
боковых желудочков в области передних ро
гов (лобные доли) (корональный срез).
б, в – спайки в расширенном боковом же
лудочке (обозначены стрелками): б – коро
нальный срез – лобные доли, в – парасагит
тальный срез.
(б)
множественные кисты могут быть связа
ны с хромосомными нарушениями, осо
бенно трисомией 18 [10]. Иногда разви
тие кисты связано с внутриутробным
кровоизлиянием в сплетении.
35
Глава 1
На эхограммах:
– в сосудистом сплетении визуали
зируется анэхогенное округлое образо
вание (или образования), размером
обычно 4–7 мм (рис. 1.42);
– киста расположена чаще в левом
сосудистом сплетении, в его дорсальном
отделе.
Список литературы
1. Papile L.A., Burstein J., Burstein R.,
Koffler H. Incidence and evolution of sub
ependymal and intraventricular hemorrhage:
a study of infants with birth weights less than
1,500 gm // J. Pediatr. 1978. V. 92. № 4.
P. 529–534.
2. Shankaran S., Slovis T., Bedard M., Po
land R. Sonographic classification of
intracranial hemorrhage. A prognostic indi
cator of mortality, morbidity, and short term
neurologic outcome // J. Pediatr. 1982.
V. 100. P. 469–477.
36
3. de Vries L., Eken P., Dubowitz L. The spectrum
of leukomalacia using cranial ultrasound //
Behav. Brain Res. 1992. V. 49. P. 1–6.
4. Adamsbaum C., Moreau V., Bulteau J. et al.
Vermian agenesis without posterior fossa
cyst // Pediatr. Radiol. 1994. V. 24. P 543–546.
5. Patel D., Holfels E., Vogel N. et al. Resolution
of intracranial calcifications in infants with
treated congenital toxoplasmosis //
Radiology. 1996. V. 199. P. 433–435.
6. Kleinman P.K. Diagnostic imaging in infant
abuse // AJR. 1990. V. 155. P. 703–712.
7. Fakhry J., Schechter A., Tenner M. et al. Cyst
of the choroid plexus in neonates // J. Ultra
sound Med. 1985. V. 4. P. 561–563.
8. Giorgi C. Symptomatic cyst of the choroids
plexus of the lateral ventricle // Neuro
surgery. 1979. V. 5. P. 53–56.
9. Riebel T., Nasir R., Weber K. Choroid plexus
cysts: A normal finding on ultrasound //
Pediatr. Radiol. 1992. V. 22. P. 410–412.
10. Benson J., Bishop M., Cohen H. Intracranial
neonatal neurosonography: An update //
Ultrasound Quarterly. 2002. V. 18. P. 89–114.
11. Siegel M. Brain // Siegel M. Pediatric Sono
graphy. N.Y.: Raven Press, 1991. P. 9–62.
Глава 2
Вилочковая железа
Вилочковая железа занимает особое
место в системе желез внутренней секре
ции, являясь источником гормонов и
гормоноподобных веществ, а также цент
ральным органом иммунитета. Она пред
ставляет собой непарный орган, располо
женный основной своей массой в перед
нем средостении и частично в верхнем, за
рукояткой и верхней частью грудины.
(а)
ao
(в)
ap
ao
Список обозначений для рисунков главы 2: ао – аорта, ар – легочная артерия, svc – верхняя полая
вена.
Методика ультразвукового
исследования
вилочковой железы
Для визуализации вилочковой желе
зы датчик устанавливается над груди
ной или чуть ниже, и выполняется по
перечное сканирование. Для уточнения
размеров железы проводится продоль
(б)
ao
Рис. 2.1. Вилочковая железа у новорожден
ного ребенка. а – измерение вилочковой
железы (поперечный срез). б – измерение
левой доли вилочковой железы (продоль
ный срез). в – измерение правой доли ви
лочковой железы (продольный срез).
37
Глава 2

Таблица 2.1. Размеры вилочковой железы (мм) у новорожденных и детей грудного возраста
(М ± SD) (Дворяковский И.В., Астафьева А.Р., 2000)
Верхне нижний размер
Возраст Вес, кг Ширина железы
правой доли левой доли
5 дней 3,92 23,51 ± 3,71 26,54 ± 2,76 19,07 ± 3,01
15 дней 4,21 33,27 ± 4,01 25,73 ± 2,35 25,17 ± 3,12
1 мес 4,52 41,11 ± 4,79 25,93 ± 4,10 25,26 ± 3,88
2 мес 5,38 45,12 ± 5,52 26,31 ± 2,19 25,65 ± 3,20
3 мес 6,31 45,93 ± 5,07 27,93 ± 2,71 27,33 ± 3,24
4 мес 6,86 44,50 ± 4,50 28,40 ± 2,71 24,20 ± 4,73
5 мес 7,54 47,06 ± 5,22 28,06 ± 3,79 26,18 ± 4,91
6 мес 7,93 46,14 ± 5,20 29,07 ± 3,75 27,21 ± 4,71
7 мес 8,68 52,08 ± 7,17 29,31 ± 4,78 27,15 ± 5,65
8 мес 8,89 49,50 ± 4,62 31,00 ± 3,61 26,80 ± 5,96
9 мес 9,34 50,73 ± 6,15 28,45 ± 3,23 26,18 ± 4,44
10 мес 9,22 50,00 ± 8,78 29,33 ± 3,26 26,67 ± 11,75
11 мес 10,75 53,00 ± 5,41 30,50 ± 3,11 30,00 ± 13,16
12 мес 10,89 47,50 ± 6,94 28,08 ± 3,09 29,75 ± 13,11

ное сканирование, для чего датчик рас Нормальная

полагают по срединной линии с некото
рым наклоном вправо (оценивается
правая доля) и влево (оценивается левая
доля). Латеральные границы вилочко
вой железы могут быть прикрыты лег
кими, смещающимися при дыхании,
поэтому для точного определения раз
мера ее поперечника лучше провести
несколько измерений (рис. 2.1а). Ис
тинным размером при этом будет мак
симальный. Из этого же среза может
быть определена и толщина обеих долей
железы (передне задний размер). Верх
не нижний размер получают при про
дольном сканировании (рис. 2.1б, 2.1в).
Учитывая неправильную форму же
лезы, полагаем, что определение ее
объема может быть не совсем коррект
но, поэтому мы используем в практиче
ской работе только линейные размеры.
ультразвуковая анатомия
вилочковой железы
Размеры вилочковой железы прямо
зависят от возраста ребенка (табл. 2.1).
На поперечном срезе вилочковая
железа имеет сравнительно округлую
форму, ее латеральные границы могут
быть несколько размытыми из за на
ложения воздушной легочной ткани, а
нижняя граница видна частично, так
как прерывается наслаивающимися на
нее крупными сосудами сердца (см.
рис. 2.1а).
На продольном срезе обе доли же
лезы имеют каплевидную форму, узкой
частью направлены вниз (см. рис. 2.1б,
2.1в).
Паренхима железы средней эхоген
ности, однородная.

38
 Вилочковая железа

Увеличение вилочковой
железы (тимомегалия)
Подозрение на тимомегалию являет
ao ся основной причиной ультразвукового
svc исследования вилочковой железы:
– чаще всего наблюдается увеличе
ние поперечника вилочковой железы,
однако нередки случаи, когда имеет ме
сто увеличение верхне нижнего размера
железы при нормальном поперечном
Рис. 2.2. Увеличение вилочковой железы (рис. 2.2);
(поперечный срез) у новорожденного ре – структура не изменена.
бенка (ширина 73 мм).

(а) (б)
svc
svc

❅
Рис. 2.3. Эктопия вилочковой железы у новорожденного ребенка. а – режим серой шкалы. б –
режим цветового допплеровского картирования.

Рис. 2.4. Гипоплазия вилочковой железы Рис. 2.5. Гиперэхогенные включения в па

(обозначена маркерами) у новорожденного ренхиме вилочковой железы у новорожден
ребенка (ширина 10 мм). ного ребенка.

39
Глава 2

Гипоплазия
вилочковой железы
На эхограммах:
– размеры железы уменьшены
(рис. 2.4);
– эхогенность паренхимы не из
svc менена или может быть умеренно уве
личена.

Рис. 2.6. Кисты в паренхиме вилочковой

железы (обозначены стрелками) у новорож
денного ребенка.
Эктопия
вилочковой железы
На эхограммах:
– крупные сосуды сердца находятся
не у нижней границы железы, а прохо
дят через ее середину или даже верхний
ее отдел (рис. 2.3);
– структура железы не изменена.
Изменения паренхимы
вилочковой железы
(редкие состояния)
На эхограммах:
– эхогенность паренхимы железы
диффузно увеличена за счет гиперэхо
генных сигналов линейной конфигура
ции (рис. 2.5);
– кистозное изменение, когда на
фоне нормальной эхогенности паренхи
мы железы определяются мелкие кисты
(рис. 2.6).

40
Глава 3
Эндокринные
и половые железы
Щитовидная железа.
Методика ультразвукового
исследования
Ребенок обследуется в положении ле
жа на спине с приподнятым подбород
ком, для чего его лучше положить на
подголовник, расположенный в области
шеи, что позволит опустить голову и от
крыть шею. При исследовании исполь
зуются высокочастотные (от 10,0 МГц)
линейные датчики. Сначала выполняет
ся поперечное сканирование, когда дат
чик накладывается в область шеи на ме
сто проекции щитовидной железы на ко
жу. При исследовании в этой плоскости
оценивается форма обеих долей железы
и перешейка, определяются их размеры:
толщина и ширина долей, толщина пе
решейка. После этого датчик ориентиру
ют так, чтобы плоскость сканирования
проходила через длинную ось доли желе
зы, определяя при этом длину долей. По
сле проведенных измерений и оценки
паренхимы выполняется оценка крово
тока в цветовом режиме.
Для определения толщины доли про
водится измерение от верхней границы
железы до нижней (передне задний раз
мер), ширины – от латерального края до
медиального в ее максимальном разме
Список обозначений для рисунков главы 3: с – киста придатка, e – пищевод, ep – придаток яичка,
ivc – нижняя полая вена, m – грудино ключично сосцевидная мышца, r – правая почка, spl –
селезенка, st – желудок, t – яичко, tr – трахея, vj – яремная вена.
ре, толщины перешейка – от его верхне
го края до нижнего в области срединной
линии. Длина доли соответствует ее раз
меру по длинной оси. Для определения
объема щитовидной железы используют
формулу [1]:
V = A ⋅ B ⋅ C ⋅ 0,52,
где А, В, С – размеры долей железы, ко
эффициент 0,52 – приближенное значе
ние /6.
Общий объем железы составляет
сумму объемов долей в см3.
Кроме этого у новорожденных детей
оценку параметров щитовидной железы
проводят с учетом массы тела ребенка
[2, 3]:
НТО (мл) = масса тела (кг) ⋅ 0,088 + k,
где НТО – норма тиреоидного объема,
величина k для нижней границы нормы
равна 0,182, для верхней – 0,602.
Ультразвуковая анатомия
щитовидной железы
На эхограммах:
– размеры щитовидной железы за
висят прежде всего от массы ребенка
(табл. 3.1) [3];
41
Глава 3

Таблица 3.1. Нормативы объема щитовидной железы (мл, ±2SD) у новорожденных в зависимости
от массы тела (Логачева Т.С., 2004)
Тиреоидный Тиреоидный Тиреоидный
Масса тела, г Масса тела, г Масса тела, г
объем, мл объем, мл объем, мл
2000 0,36–0,78 3000 0,45–0,87 4000 0,53–0,95
2100 0,37–0,79 3100 0,46–0,88 4100 0,54–0,96
2200 0,38–0,80 3200 0,46–0,88 4200 0,55–0,97
2300 0,38–0,80 3300 0,47–0,89 4300 0,56–0,98
2400 0,39–0,81 3400 0,48–0,90 4400 0,57–0,99
2500 0,40–0,82 3500 0,49–0,91 4500 0,58–1,00
2600 0,41–0,83 3600 0,50–0,92 4600 0,59–1,01
2700 0,42–0,84 3700 0,51–0,93 4700 0,60–1,02
2800 0,43–0,85 3800 0,52–0,94 4800 0,60–1,02
2900 0,44–0,86 3900 0,53–0,95 4900 0,61–1,03

– на поперечном срезе щитовидная – форма долей напоминает треуголь

железа представлена двумя долями, ники с вершинами, направленными ла
верхние отделы которых соединены друг терально, в обеих долях в заднелате
с другом перешейком (рис. 3.1а); ральной части имеются две вырезки, где

(а) (б)

tr vj
vj
e

(в)

Рис. 3.1. Щитовидная железа новорожден

ного ребенка. а – поперечный срез. б – по
перечный срез (железа обозначена стрелка
ми). в – продольный срез (железа обозначе
на стрелками).

42

расположены общая сонная артерия и
внутренняя яремная вена, которые вы
глядят как анэхогенные структуры.
Кроме этого в левой доле в заднемеди
альной части определяется еще одна
вырезка, где располагается пищевод,
визуализирующийся как округлое ги
перэхогенное образование (слизистый
слой), ограниченное гипоэхогенным
кольцом – мышечным слоем (рис. 3.1б);
– на продольном срезе доля щито
видной железы имеет овальную форму, с
ровным контуром;
– паренхима щитовидной железы од
нородная, средней эхогенности, уровень
которой превышает эхогенность сосед
них мышц шеи (рис. 3.1в). В паренхиме
могут быть видны тонкие анэхогенные
тяжи – междольковые протоки;
– рядом с долями железы, вдоль со
судов (общей сонной артерии и внут
ренней яремной вены), могут быть вид
ны лимфатические узлы, определяемые
как гипоэхогенные мелкие объемные
образования овальной формы.
Варианты развития
щитовидной железы
Дополнительная долька щитовидной ников является продольное сканирова
железы. На эхограммах:
– обычная локализация – нижняя
часть органа, ближе к срединной линии; линий, обычно передних, около ребер
– объемное образование овальной
формы, сходное по эхогенности с желе
зой и отделенное от нее тонким гипер
эхогенным тяжем.
Эктопия щитовидной железы – до
вольно редкий вариант ее развития. Она кишкой, что затрудняет его идентифи
может быть язычной (встречается наи
более часто), подъязычной, окологло
точной и внутригрудинной. Об этих
формах эктопии нужно помнить и ис
Эндокринные и половые железы
кать нормальную щитовидную железу,
когда проводится ультразвуковое обсле
дование по поводу неясного объемного
образования в срединном отделе шеи,
поскольку она может быть представлена
только таким образованием.
Аплазия щитовидной железы/аплазия
доли щитовидной железы. При данном
варианте развития невозможно визуали
зировать щитовидную железу или одну
из ее долей. При аплазии одной доли же
лезы другая имеет больший размер, в ре
зультате чего ее объем может прибли
жаться к нормативным показателям.
Гипоплазия щитовидной железы/гипо
плазия доли щитовидной железы. Визуа
лизация щитовидной железы меньшего
размера по сравнению с нормой или
уменьшение одной из ее долей.
Надпочечники. Методика
ультразвукового
исследования
надпочечников
При исследовании надпочечников
ребенок лежит на спине или на боку.
Основным при исследовании надпочеч
ние, для чего датчик располагают спра
ва или слева в области подмышечных
ной дуги. Акустическим окном для ви
зуализации правого надпочечника явля
ется печень, а для левого отчасти селе
зенка. Левый надпочечник прикрыт га
зосодержащими органами – желудком и
кацию. Основным ориентиром для по
иска надпочечника является верхний
полюс почки. При поперечном скани
ровании датчик переворачивают на 90°
43
Глава 3

Таблица 3.2. Размеры надпочечников (мм) у здоровых новорожденных (±2SD) (Scott et al., 1990)
Возраст, Возраст,
Ширина Толщина Высота Ширина Толщина Высота
дни дни

1 10,4–22,0 4,1–12,3 9,1–19,9 7 8,9–18,9 4,0–10,5 7,6–16,3

2 10,0–21,2 4,1–11,9 8,7–19,0 14 8,0–16,8 3,9–9,2 6,7–13,8
3 9,7–20,6 4,1–11,5 8,5–18,3 21 7,2–15,2 3,8–8,2 5,9–12,0
4 9,5–20,1 4,0–11,2 8,2–17,7 28 6,6–13,8 3,8–7,4 5,3–10,4
5 9,3–19,6 4,0–10,9 8,0–17,2 35 6,0–12,6 3,7–6,7 4,7–9,1
6 9,1–19,2 4,0–10,7 7,8–16,7 42 5,6–11,5 3,7–6,1 4,2–7,8

и располагают примерно по средней

подмышечной линии.
Нормальная
Как правило, для определения разме ультразвуковая анатомия
ра надпочечника достаточно двух пока надпочечников
зателей: длины и ширины (передне зад
ний размер), которые получают при На эхограммах:
продольном сканировании. Третьим – размер надпочечника меняется в
размером является поперечный, получа течение первого года жизни (табл. 3.2),
емый при поперечном сканировании. наибольший наблюдается у детей пер

(а) (б)

spl

(в)

st

Рис. 3.2. Надпочечники новорожденного

ребенка. а – правый надпочечник Y образ
ной формы (обозначен стрелками). б – ле
вый надпочечник V образной формы (обо
значен стрелками). в – надпочечник (обо
значен стрелками) при агенезии почки.

44

вых дней жизни, к 2 мес он несколько
уменьшается. Различия в размерах меж
ду левым и правым надпочечниками не
отмечено;
– контур обоих надпочечников ров
ный, четкий;
– отмечены различные формы над
почечников: треугольная, трапециевид
ная, в виде перевернутых букв «Y» или
«V» (рис. 3.2а, 3.2б). Такое разнообразие
форм связано с не всегда адекватной ви
зуализацией надпочечника при ультра
звуковом исследовании. У новорожден
ных детей надпочечники на эхограммах,
как правило, имеют треугольную форму.
После 6 месячного возраста их форма
может быть более разнообразна [4];
– в надпочечнике разделяют корко
вое и мозговое вещество, имеющие раз
личную эхогенность, в результате чего
на эхограммах они представляются не
однородными структурами. Эхоген
ность слоев имеет возрастные различия.
У новорожденных и детей до 6 месячно
го возраста корковый слой тонкий гипо
эхогенный и окружает в виде ободка ги
перэхогенный мозговой слой. Гипоэхо
генность коркового слоя надпочечника
у новорожденных объясняется расшире
нием заполненных кровью кортикаль
ных синусов и параллельной ориентаци
ей кубических клеток в корковых стол
биках. Увеличенная эхогенность мозго
вого слоя связана с неправильной
ориентацией клеток этого слоя, что со
здает большее количество отражающих
ультразвук структур [4].
После 6 месячного возраста ткань
коркового слоя постепенно замещается
фиброзной тканью, что приводит к по
вышению его эхогенности до уровня
мозгового слоя надпочечника, в резуль
тате чего дифференциация слоев надпо
чечника на эхограммах снижена.
Эндокринные и половые железы
Аномалии развития
надпочечников
Агенезия. На эхограммах:
– отсутствие надпочечника.
Гипоплазия. На эхограммах:
– четких данных относительно эхо
графического вида надпочечника при
его гипоплазии нет.
Надпочечник при агенезии почки. У па
циентов с агенезией почки или при ее
эктопии надпочечники расположены на
одной стороне.
На эхограммах:
– структура типичная;
– надпочечник имеет форму диска,
поскольку примерно в два раза увеличен
в длину и на 5 мм в толщину, что связано
с его развитием без давления со стороны
почки [5] (рис. 3.2в).
Кровоизлияние в надпочечник. На эхо
граммах вид надпочечника зависит от
стадии гематомы.
При ранней стадии:
– размеры надпочечника увеличены;
– структура надпочечника гиперэхо
генная;
– гематома анэхогенная, гипоэхоген
ная, смешанная (рис. 3.3а);
– контур ровный.
Через 1 и 2 нед:
– в гематоме появляются единичные
эхосигналы (рис. 3.3б).
Еще через неделю:
– гематома сморщивается (рис. 3.3в);
– контур неровный;
– может появиться кальцинирован
ный ободок.
Примерно через 1 мес:
– эхоструктура надпочечника соот
ветствует возрастной норме.
Эхографическая картина гематомы
имеет сходство с нейробластомой, диф
ференциальная диагностика связана с ди
45
Глава 3
(а)
(в)
намическим наблюдением, во время ко
торого эхографическая картина гематомы
меняется в отличие от нейробластомы.
Нейробластома – одна из наиболее
часто встречающихся опухолей, в 15%
ivc
ivc
r прослеживается;
Рис. 3.4. Нейробластома правого надпочеч
ника новорожденного ребенка.
46
(б)
Рис. 3.3. Кровоизлияния в надпочечник но
ворожденного ребенка. а – кровоизлияние в
надпочечник. б – кровоизлияние в надпо
чечник (обозначено стрелкой), срок 2 нед.
в – кровоизлияние в надпочечник (обозна
чено стрелкой), срок 3 нед.
случаев является причиной смерти у де
тей с раковыми заболеваниями. Сред
ний возраст ее выявления составляет
22 мес. Прослеживается связь нейробла
стомы с такими заболеваниями, как бо
лезнь Гиршпрунга, нейрофиброматоз,
синдромы Beckwith–Wiedemann и
DiGeorge [6].
На эхограммах:
– если ограничена надпочечником,
то контур ровный;
– при инфильтративной форме – вы
ражена дольчатость, контур четко не
– смещение почки;
– структура варьирует от гипер до
гипоэхогенной;
– при кровоизлиянии – выраженные
ан или гипоэхогенные участки;

– при кальцинировании – гиперэхо
генные мелкие образования, которые
могут быть с дистальной «тенью»;
– может ограничивать просвет ниж
ней полой вены (рис. 3.4).
Яички. Методика
ультразвукового
исследования яичек
Ультразвуковое обследование яичка
выполняется в положении лежа на спине
в комфортных для пациента условиях.
Используются высокочастотные линей
ные датчики с частотой 10,0–14,0 МГц.
Выполняется продольное (вдоль длин
ной оси органа) и поперечное сканиро
вание. При последнем возможно сравне
ние размеров и структуры обоих яичек
одновременно.
Измеряется яичко по длине и ши
рине, дополнительным размером может
быть толщина, определяемая на попе
речном срезе. Кроме линейных разме
ров может быть определен объем яичка,
вычисляемый по формуле, введенной в
компьютер аппарата, однако практичес
кой необходимости в определении этого
показателя мы не видим.
(а)
Рис. 3.5. Яички новорожденного ребенка. а – яичко (обозначено стрелками). б – яичко с при
датком.
Эндокринные и половые железы
Допплерографическое исследование.
При необходимости может быть оценен
кровоток как в самом яичке, так и в при
носящих и выносящих сосудах. Крово
ток в этих сосудах оценивается как каче
ственно в цветовых режимах, так и ко
личественно. Допплеровский режим
должен быть настроен на низкоскорост
ной кровоток [7], а использование энер
гетического режима особенно помогает
при оценке кровотока у детей, позволяя
во многих случаях не проводить изотоп
ные исследования [8]. Для уточнения
сосудистой патологии желательно ис
пользовать данные, полученные при об
следовании здорового яичка [8].
Нормальная
ультразвуковая
анатомия яичка
На эхограммах:
– мошонка утолщена;
– размеры обоих яичек одинаковы: у
новорожденного длина яичка составляет
15 мм, а ширина – 10 мм. К 3 месячному
возрасту размер яичка увеличивается до
20 и 12 мм соответственно, что связано с
нормальным подъемом тестостерона;
(б)
ep t
47
Глава 3
(а)
t шая часть, видна в области верхнего по
(б)
Рис. 3.6. Яички новорожденного ребенка.
а – яичко в паховом канале. б – яичко в
паховом канале, окружено жидкостью.
t
Рис. 3.7. Мошонка новорожденного ребен
ка при пахово мошоночной грыже. Петли
кишки обозначены стрелками.
– контур яичка ровный;
– на продольном срезе яичко имеет
овальную форму, а на поперечном –
ближе к округлой;
48
– структура яичка представляется од
нородной, гипоэхогенной (рис. 3.5а);
– головка придатка, самая его боль
люса яичка в виде треугольника, струк
тура ее гомогенная, сходная с паренхи
мой яичка (рис. 3.5б). Тело придатка в
норме не идентифицируется;
– при цветовом допплеровском ре
жиме можно видеть единичные сосуды.
Варианты развития яичка
Анорхизм. При ультразвуковом иссле
довании мошонки и паховых каналов
яички не обнаруживаются.
Монорхизм. На эхограммах:
– определяется только одно яичко;
– форма и структура не изменены.
Гипоплазия яичка. На эхограммах:
– яичко уменьшено;
– эхогенность паренхимы может
быть нормальной, сниженной или по
вышенной.
Крипторхизм. На эхограммах:
– при ультразвуковом исследовании
сначала подтверждается факт отсутствия
яичка в мошонке, после чего осуществ
ляется его поиск в паховом канале на
стороне отсутствия яичка;
– в паховом канале яичко может рас
полагаться в любом его отделе (рис. 3.6а);
– типичный эхографический вид;
– в ряде случаев оно может быть
окружено жидкостью (рис. 3.6б);
– визуализировать орган в брюшной
полости крайне затруднительно, по
скольку он располагается среди петель
воздухосодержащей кишки, а его эхо
генность сходна с эхогенностью окружа
ющих структур;
– при пахово мошоночной грыже в
мошонке может демонстрироваться
кишка (рис. 3.7).
 Эндокринные и половые железы

Киста яичка, придатка Водянка яичка

На эхограммах:
– размеры яичка, придатка в преде
лах нормы;
– в яичке или придатке определяет
ся анэхогенное округлое образование
(рис. 3.8).
На эхограммах:
– размеры яичка не изменены;
– вокруг яичка жидкостное содержи
мое, количество которого значительно
варьирует (рис. 3.9);

(а) (б)

c
t

Рис. 3.8. Кисты яичка новорожденного ребенка. а – киста придатка яичка (поперечный срез).
б – киста яичка (обозначена стрелкой).

(а) (б)

(в)

Рис. 3.9. Яички новорожденного ребенка.

а, б – водянка яичка. в – водянка яичка и
киста придатка (обозначена стрелкой).

49
Глава 3
– обычно в жидкостном содержи
мом – «взвесь».
Список литературы
Brunn J., Block U., Ruf G. et al. Volumetric
1.
der Schilddrusenlappen mittels Real Time
Sonographie // Dtsch. Med. Wsch. 1981.
Bd. 106. S. 1338.
2. Chanoine J., Toppet V., Lagasse R. et al.
Determination of thyroid volume by ultra
sound from neonatal period to late adoles
cence // Eur. J. Pediatr. 1991. V. 150. P. 395.
3. Логачева Т.С. Возможности ультразвуко
вого исследования в диагностике заболе
50
ваний щитовидной железы у новорожден
ных и детей первого года жизни: Автореф.
дис. … канд. мед. наук. М., 2004.
4. Scott E., Thomas A., McGarrigle H. et al.
Serial adrenal ultrasonography in normal
neonates // J. Ultrasound. 1990. V. 9. P. 279.
5. McGaham J., Myracle M. Adrenal hypertro
phy: possible pitfall in the sonographic diag
nosis of renal agenesis // J. Ultrasound Med.
1986. V. 5. P. 265–268.
Lukens J. Neuroblastoma in the neonate //
6.
Semin. Perinatal. 2002. V. 23. P. 263–273.
Allan P., Dubbins P., Pozniak M., McDicken W.
7.
Clinical Doppler Ultrasound. Edinburgh,
2000. P. 293.
8. de Bruine R. Pediatric Ultrasound.
Edinburgh, 2005. P. 373.
Глава 4
Желудочно кишечный тракт
Ультразвуковое исследование верх
них отделов желудка у новорожденных и
детей грудного возраста в основном про
водится при наличии синдрома срыгива
ния и рвоты. Он представляет собой
серьезную проблему, требующую свое
временного выяснения причины этого
явления и назначения необходимого ле
чения. Причинами этих состояний могут
быть как функциональные, так и органи
ческие изменения. К первым могут быть
отнесены пилороспазм, халазия, желу
дочно пищеводный рефлюкс, снижение
моторной функции желудка, пролабиро
вание утолщенной складки желудка в
выходной тракт пилорического отдела.
Ко вторым – гипертрофический пилоро
стеноз, мембрана в пилорическом отде
ле, стеноз или атрезия двенадцатиперст
ной кишки, кольцевидная поджелудоч
ная железа, высокая врожденная непро
ходимость.
Методика ультразвукового
исследования желудочно
кишечного тракта
Ультразвуковое исследование желу
дочно кишечного тракта сопряжено с оп
ределенными трудностями, которые свя
заны с наличием газа в его просвете, вы
сокой подвижностью органа и беспокой
Список обозначений для рисунков главы 4: bl – мочевой пузырь, cor – сердце, сp – канал приврат
ника, d – двенадцатиперстная кишка, е – пищевод, fl – свободная жидкость, l – печень, р – при
вратник, r – прямая кишка, s – сигмовидная кишка, st – желудок.
ством ребенка. Основными отделами же
лудочно кишечного тракта, при обследо
вании которых может быть получена по
лезная информация, являются дисталь
ный отдел пищевода, желудок (главным
образом, пилорический отдел), частично
двенадцатиперстная кишка и дисталь
ные отделы толстой кишки. Ультразвуко
вое исследование желудочно кишечного
тракта лучше выполнять с помощью вы
сокочастотных линейных датчиков.
Пищевод может быть обследован
только в его шейном и брюшном отде
лах. При исследовании брюшного отде
ла пищевода датчик устанавливается на
переднюю брюшную стенку в области
эпигастрия. Основным ориентиром для
визуализации пищевода служит аорта,
выше которой он расположен. По дан
ным ультразвукового исследования пи
щевода возможно получение информа
ции о состоянии его стенок, канала, на
личии в канале содержимого и направ
лении его перемещения.
При необходимости пищевод может
быть обследован в шейном отделе, при
этом основным ориентиром для его ви
зуализации служит, как правило, левая
доля щитовидной железы. Выполняет
ся поперечное и продольное сканиро
вание. Целью обследования является
определение содержимого в шейном от
деле.
51
Глава 4
Желудок обследуется многократно:
перед кормлением, в момент кормле
ния, сразу после кормления и через раз
личное время после него, обычно через
30 и 45 мин. Количество исследований
зависит от того, на каком этапе будет
получена полезная информация о со
стоянии желудка. При проведении ульт
развукового исследования датчик рас
полагают в месте проекции желудка на
переднюю стенку брюшной полости
при положении ребенка на спине. При
необходимости ребенка переворачива
ют на правый и/или левый бок, что поз
воляет сместить содержимое желудка и
тем самым улучшить визуализацию его
отделов.
Основными ориентирами для иден
тификации желудка служат левая доля
печени и поджелудочная железа, между
которыми он расположен.
При исследовании желудка перед
кормлением устанавливается факт на
личия содержимого и его количество,
проводится морфометрическая оценка
пилорического отдела сразу и через
20–30 мин после кормления – для уточ
нения или установления структурных
изменений в стенке желудка, степени
перехода содержимого из желудка в две
st cor
Рис. 4.1. Дистальный отдел пищевода (про
дольный срез) (обозначен стрелками).
52
надцатиперстную кишку и наличия же
лудочно пищеводного рефлюкса.
Дистальные отделы толстой кишки
оцениваются при заполненном мочевом
пузыре. Датчик устанавливается в об
ласть лонного сочленения, и выполняет
ся поперечное и продольное сканирова
ние. При необходимости с помощью ка
тетера и шприца Жанне в прямую киш
ку под контролем ультразвука вводится
небольшое количество воды с темпера
турой примерно 37°C. В данном случае
важна реакция дистальных отделов тол
стой кишки на введение жидкости.
Желудочно кишечный
тракт здорового
новорожденного
В данном разделе рассматривается
эхографическая картина различных от
делов желудочно кишечного тракта здо
рового новорожденного.
Пищевод (независимо от места его
визуализации):
– на продольном срезе – гипоэхо
генный однородный тяж, разделенный
по центру гиперэхогенным линейным
сигналом, происходящим от канала
(рис. 4.1);
– толщина не более 5 мм;
– на поперечном срезе – округлое
гипоэхогенное образование с гиперэхо
генным точечным сигналом в центре.
Структура стенок пищевода однород
ная, слои не дифференцируются;
– при глотании канал пищевода рас
ширяется при прохождении гиперэхо
генного содержимого, направляющего
ся в дистальный отдел.
Желудок:
– привратник желудка у новорожден
ного на поперечном срезе представляется
 Желудочно кишечный тракт

(а) (б)

(в) (г)

st
1 1

st d

Рис. 4.2. Желудок, пищевод и двенадцатиперстная кишка. а – поперечный срез. б – продоль

ный срез, стрелками обозначен привратник желудка. в – желудок и пищевод (продольный срез)
(обозначен стрелками) после кормления. г – желудок и двенадцатиперстная кишка (попереч
ный срез) после кормления.

вытянутой структурой (рис. 4.2а), на про – количество содержимого в при

дольном срезе – округлым образованием
с гипоэхогенными стенками, окружаю
щими гиперэхогенный центр (рис. 4.2б);
– стенки желудка состоят из трех
слоев: тонкого гиперэхогенного – сероз
ного, анэхогенного – мышечного, гипо
эхогенного – слизистого (рис. 4.2в);
– максимальная толщина мышечно
го слоя в пилорическом отделе составля
ет 3 мм, общая толщина пилорического
отдела у доношенного новорожденного
со средней массой тела не должна пре
вышать 10 мм, длина пилорического ка
нала – 12 мм [1–3], однако последний
размер не несет, по нашему мнению,
конкретной информации;
вратнике желудка должно быть мини
мальным;
– после кормления в желудке опре
деляется гипо или гиперэхогенное (за
висит от вида питания и сроков проведе
ния исследования после кормления) по
движное содержимое (рис. 4.3);
– содержимое из привратника же
лудка периодически, что совпадает с
перистальтической волной, без задер
жек переходит в двенадцатиперстную
кишку.
Двенадцатиперстная кишка:
– видна только при наличии содер
жимого в ее просвете в проксимальном,
реже в среднем отделе;

53
Глава 4
st
d жидкостным неоднородным содержи
Рис. 4.3. Переход содержимого из приврат
ника желудка в двенадцатиперстную кишку
(обозначен стрелками) (поперечный срез).
– является продолжением приврат
ника желудка;
– стенки состоят из трех слоев, об
щая толщина не более 3 мм, внутренний
контур неровный;
– в норме содержимое из желудка на
чинает поступать в кишку примерно че
рез 15–30 мин после кормления, что ви
зуализируется как периодическое дви
жение тонкой гиперэхогенной полоски
только в сторону кишки (см. рис. 4.3);
– средний отдел двенадцатиперстной
кишки у новорожденного и грудного ре
бенка может быть виден расположен
ным под желчным пузырем примерно
через 30 мин после кормления.
1
Рис. 4.4. Тонкая кишка (продольный срез).
54
Тонкая кишка:
– видны отделы, не заполненные га
зом;
– множественные петли, состоящие
из эхогенных стенок, ограничивающие
просвет, который может быть заполнен
мым (рис. 4.4);
– стенки состоят из трех слоев, наи
более выражен внутренний – слизис
тый, общая толщина не более 3 мм;
– кровоток в стенках не определяется;
– перистальтика кишки активная,
жидкостное содержимое подвижное.
Толстая кишка:
– отчетливо дифференцируются
только дистальные отделы – сигмовид
ная и прямая кишки;
– прямая кишка имеет просвет не бо
лее 10 мм, стенки тонкие, слои не разли
чаются (рис. 4.5);
– сигмовидная кишка, как правило,
визуализируется без просвета, стенки
тонкие, слои не различаются, ниже
кишки могут наблюдаться гиперэхоген
ные линейные сигналы, расположен
ные с небольшим разрывом, – позво
ночник в области копчика;
– наружный сфинктер – гипоэхоген
ное однородное образование овальной
формы размером 5 ⋅ 10 ;
bl
Рис. 4.5. Прямая кишка (поперечный срез).

(а)
Рис. 4.6. Привратник желудка. а – привратник желудка при пилороспазме (поперечный срез)
(участок сужения обозначен стрелкой). б – утолщение слизистой привратника (обозначено
стрелками) (поперечный срез).
– при введении жидкости прямая и
сигмовидная кишки несколько расши
ряются и остаются в таком состоянии
примерно 1–2 мин, после чего в силу пе
ристальтики кишки жидкость смещает
ся дистально.
Пилороспазм
Пилороспазм – спазм мускулатуры
привратника, препятствующий регуляр
ному опорожнению желудка. При этом
состоянии непостоянные срыгивания
появляются у детей с первых дней жиз
ни. Высокий мышечный тонус желудка
не позволяет увеличивать его объем, по
этому срыгивания и рвота после кормле
ния становятся чаще по мере нарастания
объема питания. Обычно рвота бывает
отсроченной, т.е. наблюдается ближе к
следующему кормлению. В отдельные
дни срыгиваний может не быть.
На эхограммах при пилороспазме:
– утолщение пилорической мышцы,
не превышающее 4 мм (рис. 4.6а);
– толщина мышцы при динамичес
ком наблюдении меняется;
– структура мышцы от гипоэхогенной
до средней эхогенности, однородная;
Желудочно кишечный тракт
(б)
st
– усиленная перистальтика же
лудка;
– незначительное количество содер
жимого в канале привратника;
– в положении пациента на правом
боку возможно небольшое пассивное
поступление содержимого в приврат
ник и далее в двенадцатиперстную
кишку;
– снижение эвакуаторной функции
желудка;
– как вариант: при нормальной тол
щине мышц утолщена слизистая, сужи
вающая канал (рис. 4.6б).
Непостоянство в толщине мышцы и
открытие канала привратника, наблю
даемые при повторных исследованиях,
являются главным признаком пилоро
спазма [5].
Пролапс складки
слизистой желудка
На эхограммах при пролапсе складки:
– при перистальтике желудка склад
ка слизистой частично закрывает про
свет канала, вызывая временную обст
рукцию (рис. 4.7).
55
Глава 4

Халазия
Халазия (недостаточность кардии)
является одной из форм гипокинезии
пищевода и представляет собой зияние
его нижнего сфинктера и частичное
расширение брюшного отдела пище
вода. В первые 4 нед жизни это со
стояние носит физиологический харак
тер, поскольку у новорожденных еще
не сформирован сфинктер в области
перехода пищевода в желудок, а также
отмечается недоразвитие симпатичес
Рис. 4.7. Пролабирование утолщенной
складки привратника в его просвет (обозна ких нервных волокон в нижних отделах
чена стрелками) (поперечный срез). пищевода. Халазия часто встречается у
детей грудного возраста и проявляется
(а) упорными срыгиваниями пищи после
еды или желудочно пищеводным реф
люксом.
I На эхограммах при халазии:
– расширенный канал пищевода в
st виде тубулярной структуры, огра
ниченной гиперэхогенными линейны
ми сигналами от стенок (рис. 4.8а);
– ширина канала обычно не превы
шает 4 мм;
– в канале может быть содержимое
(рис. 4.8б);
– в канале пищевода (у части детей
(б) после кормления) визуализируются ги
cor перэхогенные сигналы – результат за
держки перехода содержимого из рас
ширенного канала.
st

Рис. 4.8. Дистальный отдел пищевода при
халазии. а – канал обозначен стрелками
(продольный срез). б – канал заполнен со
держимым (обозначен стрелками) (продоль
ный срез).
Желудочно пищеводный
рефлюкс
У новорожденного ребенка имеются
анатомо физиологические особеннос
ти пищевода и пищеводно желудочно
го перехода, которые заключаются в
увеличении угла Гиса до 90° (угол меж
ду стенкой пищевода и дном желудка в

56

норме острый) и расположении нижне
го пищеводного сфинктера на уровне
ножек диафрагмы. В результате их
сфинктер, находящийся в дистальном
отделе пищевода, не в состоянии созда
вать давление в пищеводе, превышаю
щее то, что имеется в желудке, и не
допускать обратное движение пищи.
Кроме этого при длительном несмыка
нии нижнего пищеводного сфинктера
нарушается желудочно пищеводный
барьер, что приводит к рефлюксу и эзо
фагиту.
На эхограммах при желудочно пи
щеводном рефлюксе:
– в брюшном отделе пищевода визу
ализируется широкая гиперэхогенная
«струя», выходящая из желудка, – за
брос содержимого желудка в пищевод
(рис. 4.9);
– частота и количество таких забро
сов из желудка индивидуальны и за
висят от состояния сфинктерного ап
парата;
– гиперэхогенная масса может быть
видна и в шейном отделе пищевода;
– сходные признаки наблюдаются и
при дуоденогастральном рефлюксе: со
держимое кишки направляется в пило
рический отдел желудка.
Снижение моторной
функции желудка
На эхограммах при снижении мотор
ной функции желудка:
– перед кормлением в полости же
лудка значительное количество содер
жимого;
– изменений со стороны пищевода,
пилорического отдела желудка и две
надцатиперстной кишки не выявля
ется.
Желудочно кишечный тракт
Гипертрофический стеноз
привратника желудка
Гипертрофический стеноз приврат
ника характеризуется гипертрофией
циркулярных мышц привратника, кото
рые удлиняют и сжимают его канал.
На эхограммах при стенозе приврат
ника:
– при продольном сканировании пи
лорическая мышца утолщена, возможно
асимметрично, расположена в виде ан
или гипоэхогенного ободка вокруг цент
ральной гиперэхогенной зоны (симптом
«бычьего глаза») (рис. 4.10а);
– при поперечном сканировании
мышца привратника имеет овальную
форму, ее толщина превышает 5 мм
(рис. 4.10б) [1, 3, 5], структура ее гипо
эхогенная, однако в результате анизо
тропического эффекта она может иметь
эхогенный вид (рис. 4.10в);
– канал привратника удлинен – бо
лее 12 мм, сужен [1, 3, 5];
– «симптом плеча» – гипертрофиро
ванная мышца привратника как бы под
давливает стенку желудка (рис. 4.10г) [6];
st
e
Рис. 4.9. Дистальный отдел пищевода при
желудочно пищеводном рефлюксе. Резкое
расширение канала с содержимым (обозна
чено стрелками) (продольный срез).
57
Глава 4

(а) (б)

cp

(в) (г)

st

Рис. 4.10. Привратник желудка. а – гипертрофический стеноз (обозначен стрелками) (продоль

ный срез), маркерами обозначена толщина мышцы. б – гипертрофический стеноз, толщина
мышцы обозначена маркерами (поперечный срез). в – гипертрофический стеноз (анизотроп
ный эффект) (поперечный срез). г – гипертрофический стеноз («симптом плеча» – обозначен
стрелкой).

– отсутствие содержимого в канале щина мышцы привратника более 2 мм и

привратника при активной перисталь
тике желудка.
Косвенные дополнительные призна
ки пилоростеноза:
– значительное количество содержи
мого в основной части желудка ребенка
перед кормлением;
– отсутствие содержимого в канале
привратника;
– отсутствие видимого перехода со
держимого из желудка в двенадцати
перстную кишку.
Размеры мышцы привратника и дли
на канала прямо зависят от массы ребен
ка и степени его зрелости, поэтому тол
относительно короткий канал у недоно
шенного новорожденного является серь
езным признаком пилоростеноза [6].
Стеноз
двенадцатиперстной
кишки
На эхограммах при стенозе двенадца
типерстной кишки:
– резко расширенный желудок, за
полненный жидкостным содержимым;
– стенки желудка, включая приврат
ник, не изменены;

58
 Желудочно кишечный тракт

– престенотическое расширение две (а)

надцатиперстной кишки;
– стенки кишки не изменены;
– из за значительно расширенных
желудка и кишки уровень стеноза опре st
делить не удается (рис. 4.11).
d

Незавершенный
поворот кишечника
Ультразвуковая картина сходна с той,
что выявляется при стенозе двенадцати (б)
перстной кишки.
st

Мембрана d st

в пилорическом отделе
d
Четких ультразвуковых признаков
наличия мембраны в желудке нет.
На эхограммах при наличии мемб
раны:
– значительное количество содержи Рис. 4.11. Расширение двенадцатиперстной
мого в желудке, включая пилорический кишки. а – поперечный срез. б – расшире
отдел; ние желудка и двенадцатиперстной кишки
(поперечный срез).
– линейный гиперэхогенный сиг
нал, пересекающий просвет желудка
(рис. 4.12), однако сходную картину мо
жет дать и обычное содержимое, особен
но при наличии зонда;
– переход содержимого из желудка в
двенадцатиперстную кишку виден до
статочно четко.

Кольцевидная
поджелудочная железа
Рис. 4.12. Мембрана в желудке (обозначена
Кольцевидная поджелудочная железа стрелкой) (поперечный срез).
является следствием неправильной за
кладки ее головки, в результате чего она или полностью сдавливает двенадцати
располагается в области хвоста. При перстную кишку в ее среднем или ниж
этом варианте развития железа частично нем отделе, что проявляется кишечной

59
Глава 4

(а) (б)

fl

❅
Рис. 4.13. Язвенный некротический энтероколит. а – режим серой шкалы, б – режим цветово
го допплеровского картирования. Контур кишки обозначен стрелками.

непроходимостью, симптомом которой На эхограммах кольцевидная подже

у новорожденных является постоянная лудочная железа может быть только за
рвота после приема пищи [3]. подозрена по:
– отсутствию дифференциации отде
лов поджелудочной железы;
(а)
– центральному расположению верх
ней брыжеечной вены;
bl
– нарушению эвакуаторной функции
желудка при нормальных стенках при
r вратника.

Язвенный некротический
энтероколит
На эхограммах при язвенном некро
тическом энтероколите:
(б) – просвет тонкой кишки расширен,
заполнен жидкостным содержимым;
bl – стенки кишки утолщены, усилена
s васкуляризация;
– между петель кишки может быть
r свободная жидкость (рис. 4.13).

Рис. 4.14. Прямая и толстая кишки. а – рас
ширенная прямая кишка (поперечный
срез). б – расширенные дистальные отделы
толстой кишки (продольный срез).
Запоры
На эхограммах при запорах:
– прямая, сигмовидная кишки рас
ширены равномерно на всем протяже
нии, стенки не изменены (гипотонус)
(рис. 4.14);

60

bl
Рис. 4.15. Дистальные отделы толстой киш
ки при болезни Гиршпрунга (продольный
срез). Сужение обозначено стрелкой.
– при введении жидкости дисталь
ные отделы толстой кишки не расширя
ются, стенки не изменены (гипертонус);
– при наличии локального сужения
участка прямой или сигмовидной киш
ки и расширения выше этого сужения
нужно исключать болезнь Гиршпрунга
(рис. 4.15).
Желудочно кишечный тракт
Список литературы
1. de Bruin R. Pediatric Ultrasound. Edinburgh:
Churchill Livingstone, 2005. P. 373.
2. Langlois S., Lipert K., Hayter W. Ultrasound
examination of the normal pyloric sphincter in
neonates // Australas Radiol. 1987. V. 31.
P. 53–57.
3. Blumhagen J. The role of ultrasonography in
the evaluation of vomiting in infants //
Pediatr. Radiol. 1986. V. 16. P. 267–270.
4. Cohen H., Zinn H., Haller J. et al.
Ultrasonography of pylorospasm: findings
may simulate hypertrophic pyloric steno
sis // J. Ultrasound Med. 1998. V. 17.
P. 705–711.
5. Blumhagen J., Maclin L., Krauter D. et al.
Sonographic diagnosis of hypertrophic
pyloric stenosis // Amer. J. Roentgenol.
1988. V. 150. P. 1367–1370.
6. Haider N., Spicer R., Grier D. Ultrasound
diagnosis of infantile hypertrophic stenosis:
determinants of pyloric length and the effect
of primaturity // Clin. Radiol. 2002. V. 57.
P. 136–139.
61
Глава 5

Органы брюшной полости

Билиарная cистема.
Методика ультразвукового
исследования
Обычно ультразвуковые исследова
ния билиарной системы выполняются в
состоянии пациента натощак, т.е. при
мерно после 12 часового (обычно ночно
го) голодания. Однако у новорожденных
детей нет прямой связи между поступле
нием пищи и сократимостью желчного
пузыря, поэтому при необходимости
получения информации о максималь
ном размере органа необходимо проведе
ние многократных исследований: перед
кормлением, в момент кормления, сразу
и через 30–60 мин после него. Количест
во этих исследований решается индиви
дуально. На круговой диаграмме пред
ставлена частота визуализации желчного
пузыря у новорожденных детей.
Обследование проводится в положе
нии пациента лежа на спине и правом
боку. Методика поиска желчного пузыря
обычная.
Для правильной оценки желчного
пузыря при ультразвуковом обследова
нии необходимо его «осмотреть» во всех
плоскостях – поперечной, косой и про
дольной. Поскольку желчный пузырь
довольно вариабелен в своем положе
нии, то при исследовании могут быть
использованы самые различные поло
жения датчика.
Состояние внутрипеченочных желч
ных протоков определяется при иссле
довании паренхимы печени. Нерасши
ренные протоки с нормальными стенка
ми на эхограммах не видны. Из внепече
ночных желчных протоков у здорового
ребенка может быть визуализирован
только общий желчный проток (ОЖП).
Для исследования ОЖП выполняется
косое сканирование печени, когда ори
ентиром служит область бифуркации
воротной вены, выше которой он распо
ложен. Вторым подходом может быть
поперечное сканирование на уровне во
рот печени и головки поджелудочной
железы, в этом случае ОЖП может быть
виден в области ворот печени рядом с
железой. Для дифференцирования про
Частота визуализации желчного пузыря у
новорожденных детей.

Список обозначений для рисунков главы 5: ah – печеночная артерия, al – селезеночная артерия,

ао – aорта, bd – желчный проток, bow – кишечник, c – киста, сor – сердце, gb – желчный пузырь,
ivc – нижняя полая вена, rk – правая почка, s – селезенка, sma – верхняя брыжеечная артерия, st –
желудок, vh – печеночные вены, vl – селезеночная вена, vp – воротная вена, vu – пупочная вена.

62

(а)
gb
vp
Рис. 5.1. Нормальный желчный пузырь.
тока от сосуда используется допплеро
графия.
Желчный пузырь измеряется по его
длинной и короткой осям.
Определение размеров желчного пу
зыря необходимо не только для оценки
его первичного состояния, но и для
установления его сократительной спо
собности, что важно у детей с затянув
шейся желтухой.
Измерение общего желчного протока
проводится в месте его обычной визуа
лизации: либо на уровне бифуркации
воротной вены, либо в области головки
поджелудочной железы.
Нормальная
ультразвуковая анатомия
билиарной системы
Эхографическая картина желчного
пузыря и желчных протоков:
– размеры желчного пузыря в возра
сте ребенка от периода новорожденнос
ти до 1 года находятся в пределах: длина
15–30 мм, ширина 5–15 мм;
– расположен в правой доле, при
этом его шеечный отдел определяется в
области бифуркации воротной вены
(рис. 5.1а);
Органы брюшной полости
(б)
– форма овальная или грушевидная;
– стенки желчного пузыря у боль
шинства детей обычно не видны; в слу
чае визуализации выглядят как ровный
линейный сигнал, окружающий весь
просвет органа и состоящий из трех сло
ев – внешнего гипоэхогенного, средне
го эхогенного, внутреннего неровного
гиперэхогенного; последний выглядит
как совокупность точечных сигналов
(рис. 5.1б);
– просвет желчного пузыря анэхо
генный;
– у новорожденных и грудных детей
реакция желчного пузыря в ответ на еду,
как упоминалось выше, отличается от
более старших детей: если традиционно
vp
Рис. 5.2. Общий желчный проток (обозна
❅
чен стрелкой).
63
Глава 5

(а) – просвет общего желчного протока

у новорожденного не превышает 0,8 мм
(рис. 5.2), не зависит от сократимости
желчного пузыря;
– анэхогенная структура линейной
формы, с тонкими гиперэхогенными
стенками;
– внутрипеченочные желчные про
токи не визуализируются.

(б)
(в) варианты формы желчного пузыря –
Рис. 5.3. Желчный пузырь. а – желчный пу
зырь с перегибом в области тела. б – желч
ный пузырь с перегибом в области дна. в –
деформированный желчный пузырь.
обследовать желчный пузырь у ново
рожденных, то в 55% случаев он не бу
дет виден вообще или не будет виден его лизация при смене плоскости сканиро
просвет;
Варианты развития
билиарной системы
Положение желчного пузыря. Желч
ный пузырь может располагаться:
– срединно, когда его тело и дно гра
ничат с головкой и телом поджелудоч
ной железы;
– надпеченочно – между левой долей
печени и диафрагмой;
– внутрипеченочно – глубоко в меж
долевой щели.
Форма желчного пузыря. Основные
это перегибы и перетяжки. Как переги
бы, так и перетяжки могут быть распо
ложены в области дна, тела, нижней
трети и шейки.
На эхограммах желчный пузырь с пе
регибом:
– форма в виде крючка, длина согну
той части которого зависит от локализа
ции места перегиба;
– по частоте встречаемости локализа
ции перегиба, по убывающей: в области
нижней трети желчного пузыря, шейки,
тела (рис. 5.3а) и дна (рис. 5.3б), могут
быть двойными (S образный), а также
множественными (рис. 5.3в), когда гово
рится о деформации желчного пузыря;
– признак перегиба – это его визуа
вания.

64

Количество. Очень редкий вариант
развития желчного пузыря – это его
удвоение и даже утроение.
На эхограммах:
– желчный пузырь разделен вдоль
эхогенным линейным сигналом, т.е.
протягивающимся от дна до шейки, что
имеет сходство с желчным пузырем при
его полном перегибе. Эхографически
дифференциация затруднительна.
Перегородки в желчном пузыре. Эхо
граммы полной перегородки:
– эхогенный тяж, протягивающийся
от стенки до стенки желчного пузыря
(рис. 5.4);
– форма пузыря не меняется;
– при смене плоскости сканирова
ния картина не меняется.
Эхограммы неполной перегородки:
– эхогенный линейный сигнал, вы
ступающий в просвет желчного пузыря
от одной из стенок;
– эхографическая картина не меняется
при перемене положения тела пациента;
– локализация в любом месте стенки
желчного пузыря;
– перегородки могут сочетаться с пе
регибами.
Внутрипеченочные
желчные протоки
При своем нормальном состоянии во
время ультразвукового исследования не
визуализируются.
Внепеченочные
желчные протоки
Возрастные размеры общего желчного
протока. Варианты развития ОЖП не
отмечены.
Органы брюшной полости
Желтуха новорожденного
Физиологическая желтуха у ново
рожденных достигает наибольшей выра
женности ко 2–5 му дню жизни и исче
зает в течение 2 нед. Желтуха, продол
жающаяся более 2 нед, является перси
стирующей и может быть связана с
заболеваниями печени – это так называ
емая конъюгационная гипербилируби
немия. Причина желтухи должна быть
выяснена в наиболее ранние сроки, по
скольку от этого зависит своевремен
ность лечения и, следовательно, про
гноз.
Основные причины желтухи ново
рожденного [1]:
– неконъюгационная:
– инфекция, особенно мочевы
водящих путей;
– гемолитическая анемия;
– гипотиреоидизм;
– высокая обструкция желудоч
но кишечного тракта;
– конъюгационная:
– гепатит новорожденных
(врожденная инфекция);
– обструкция желчных протоков
(билиарная атрезия, киста
ОЖП);
Рис. 5.4. Желчный пузырь с перегородками
(обозначены стрелками).
65
Глава 5
– врожденные метаболические
болезни (недостаточность 〈1 ан
титрипсина, тирозинемия, галак
тоземия, синдром Алажилля);
– холестаз (внутрипеченочная
билиарная гипоплазия, синдром
Алажилля, холедохолитиаз, син
дром сгущенной желчи, кисто
фиброз);
– полное парентеральное пита
ние.
Дифференциальная диагностика
между гепатитом новорожденного и би
лиарной атрезией важна, поскольку ле
чебная тактика этих двух состояний раз
лична.
Неонатальный гепатит
Обычно причиной развития неона
тального гепатита является внутриут
робная инфекция (цитомегаловирус,
токсоплазмоз, краснуха, сифилис), но
может быть и его идиопатическое про
исхождение. В отличие от билиарной ат
резии при гепатите уже при рождении
наблюдается спленомегалия.
На эхограммах:
– размеры печени увеличены/нор
мальные;
Рис. 5.5. Печень при неонатальном гепатите
(продольный срез).
66
– паренхима печени повышенной
эхогенности, однородная (рис. 5.5);
– вне и внутрипеченочные желчные
протоки не расширены;
– желчный пузырь нормального раз
мера, но может быть увеличен, умень
шен или не определяться, стенки утол
щены;
– спленомегалия.
Билиарная атрезия
Билиарная атрезия встречается в
1 случае на 10000–14000 новорожден
ных. Она является прогрессирующим
заболеванием, которое выражается в де
струкции внепеченочных и/или внутри
печеночных желчных протоков. Атрезия
желчных путей развивается во внутриут
робном периоде. Во многих классифи
кациях ее относят к врожденным поро
кам, хотя в большинстве случаев она яв
ляется результатом воздействия факто
ров внешней среды, часто инфекции, в
период нормального внутриутробного
развития или вскоре после рождения.
В пользу инфекции как причинного
фактора свидетельствует обнаружение
при гистологическом исследовании
признаков острого и хронического вос
паления в ткани желчных протоков с их
облитерацией.
Причиной атрезии является разру
шение желчных протоков на каком то
этапе эмбрионального развития, кото
рое может быть различным – от полного
отсутствия до выраженного уменьшения
их числа. Многие типы и варианты атре
зии соответствуют степени распростра
ненности склеротического и фиброти
ческого процесса, от которой зависит
прогноз болезни. Дети с полной атрези
ей обычно умирают в возрасте до 5 лет.
Ребенок с частичной атрезией может

(а)
bow
Рис. 5.6. Желчный пузырь при билиарной атрезии. а – желчный пузырь обозначен стрелками.
б – кроме желчного пузыря, наблюдается воротная вена.
прожить до взрослого возраста. Выделя
ют также синдромную форму снижения
количества желчных протоков (синдром
Алажилля) [2].
Причины внутрипеченочной формы
атрезии желчных протоков в большин
стве случаев неясны. На ранних стадиях
гистологические изменения могут соот
ветствовать идиопатическому гепатиту
новорожденных. По мере прогрессиро
вания процесса желчные протоки исче
зают и развивается картина билиарного
цирроза.
Основными диагностическими мето
дами определения атрезии желчных про
токов следует считать радиоизотопные и
морфологические методы исследования.
Информативность эхографии в этом
случае невысока, что связано с отсутст
вием визуализации нормальных внутри
печеночных желчных протоков как при
их наличии, так и при их отсутствии
(атрезии). Кроме этого не последнюю
роль играют возраст и состояние ребен
ка, его резкое беспокойство, которые ча
сто не позволяют точно оценить струк
туру печени. Поэтому распознание рас
сматриваемой патологии в большинстве
случаев строится на присутствии ряда
косвенных признаков. Необходимым
Органы брюшной полости
(б)
gb
v
p
условием проведение ультразвукового
исследования является использование
высокочастотных датчиков, лучше ли
нейных, позволяющих добиться макси
мально высокого разрешения.
На эхограммах при билиарной атре
зии:
– желчный пузырь может быть со
хранен, его размер уменьшен (рис. 5.6);
– отсутствие визуализации желчного
пузыря – серьезный признак атрезии;
– общий желчный проток не расши
рен, стенки гиперэхогенные, вместе с
воротной веной образует так называе
мый трехлинейный контур;
– внутрипеченочные желчные про
токи, как правило, не видны;
– стенки желчных протоков утолще
ны, может быть виден просвет в 2–3 мм,
прослеживаются на коротком рассто
янии (рис. 5.7а, 5.7б); если просвета нет,
то определяются как высокоэхогенные
тяжи с неровным контуром, идущие па
раллельно ветвям воротной вены или ви
димые в области ворот печени и имею
щие как бы «обрубленный» вид – симп
том «обгорелого дерева» (рис. 5.7в–5.7д);
– печень обычного размера, эхоген
ность ее паренхимы может быть как по
вышенной, так и нормальной;
67
Глава 5

(а) (б)

vu

bd
vp
vp

(в) (г)

vp

(д)

Рис. 5.7. Внутрипеченочные желчные про

токи при билиарной атрезии. а – расширен
ный проток. б–д – внутрипеченочные
желчные протоки (обозначены стрелками).

– билиарной атрезии могут сопутст

вовать полиспления (см. ниже), предуо
денальная воротная вена, situs inversus,
соединение нижней полой вены с не
парной веной, симметричная печень [3].
Кисты и врожденные
аномалии желчных путей
Врожденный фиброз печени – это со
стояние, которое чаще всего связано с

68
 Органы брюшной полости

(а) (б)

vp
vp

Рис. 5.8. Эхографическая картина при врожденном фиброзе печени. а – врожденный фиброз.
б – воротная вена и расширенные внутрипеченочные желчные протоки (обозначены стрел
ками).

поликистозом почек ювенильного типа. ных протоков, вторая – минимальное

Он может также сочетаться с синдромами расширение протоков, но в сочетании с
Цельвегера, Меккеля, хондродисплазией. врожденным фиброзом печени и пор
На эхограммах: тальной гипертензией.
– размер печени, как правило, нор На эхограммах:
мальный; – печень нормального размера или
– паренхима печени повышенной увеличена;
эхогенности, неоднородная за счет – в паренхиме – множественные
множественных гиперэхогенных тяжей анэхогенные извитые структуры, соеди
(рис. 5.8а); няющиеся между собой, распространя
– воротная вена нормального диаме ющиеся от центра к периферии печени,
тра, может быть сужена, стенки ее высо в просвете этих структур могут опреде
коэхогенны, утолщены – признак пери ляться линейные эхогенные сигналы от
портального фиброза (рис. 5.8б); стенок протоков (рис. 5.9);
– внутрипеченочные протоки могут
быть мешотчато расширены и представ
ляются как анэхогенные множествен
ные мелкие образования, сливающиеся
между собой.
Болезнь Кароли характеризуется необ
структивным расширением внутрипече
ночных желчных протоков, приводя
щим к развитию желчнокаменной бо
лезни и/или холангита. Это нарушение
может сочетаться с врожденным фибро
зом печени, медуллярной кистозной бо
лезнью почек и кистой ОЖП. Различают
Рис. 5.9. Внутрипеченочные желчные про
две формы болезни: первая – локальное токи (обозначены стрелками) при болезни
расширение внутрипеченочных желч Кароли.

69
Глава 5
gb
vp
c – анэхогенное образование округлой
Рис. 5.10. Киста общего желчного протока.
Рис. 5.11. Желчный пузырь при синдроме
Алажилля.
– при допплерографии сигналов из
просвета протоков нет.
Киста общего желчного протока –
врожденный порок развития, представ
ляющий собой локальное расширение
протока, может быть диагностирована
у новорожденного, а также пренаталь
но [4]. Чаще (70–85%) выявляется у де
вочек.
Описывают три типа кисты ОЖП.
Наиболее часто встречается (80–90%)
1 й тип – кистозное или веретенообраз
ное расширение ОЖП без дилатации
внутрипеченочных желчных протоков
(классическая киста ОЖП). 2 й тип –
дивертикул ОЖП, соединяющийся с ним
узким проходом, который может быть за
70
крыт (встречаемость 3%); 3 й тип – холе
дохоцеле – расширение дистального от
дела ОЖП в двенадцатиперстной кишке
(1,4–7%) [4].
На эхограммах:
или овальной формы, расположенное
рядом с головкой поджелудочной желе
зы (рис. 5.10);
– в просвете кисты могут выявляться
«хлопья», осадок, конкременты;
– внутрипеченочные протоки могут
быть расширены при больших размерах
кисты.
Кисту ОЖП нужно дифференциро
вать с кистой брыжейки, малого сальни
ка, кистозной тератомой, псевдокистой
поджелудочной железы.
Синдром Алажилля
Гипоплазия внутрипеченочных желч
ных протоков представляется хроничес
ким холестазом, обычно проявляющим
ся через 3 мес после рождения. Диагнос
тика только по данным морфологичес
кого исследования.
На эхограммах:
– просвет желчного пузыря умень
шен, стенки резко утолщены (рис. 5.11);
– печень увеличена, особенно левая
доля;
– внутри и внепеченочные протоки
не видны;
– спленомегалия.
Синдром сгущенной желчи
Редкое состояние, при котором уве
личивается вязкость желчи. Обычно это
связано с кистозным фиброзом, мико
ниевым илеусом или парентеральным
питанием, а также интенсивным гемо
лизом.
 Органы брюшной полости

(а) (б)

gb

(в) (г)

gb

gb vp
vp

gb vp

Рис. 5.12. Синдром сгущенной желчи. а, б – желчный пузырь. в – желчный пузырь с перегибом
в области тела (осадок обозначен стрелками). г – расширение общего желчного протока (обо
значен стрелкой).

На эхограммах: На эхограммах:
– в просвете желчного пузыря – оса – значительное увеличение желчного
док (рис. 5.12а–5.12в); пузыря;
– расширенный общий желчный
проток (рис. 5.12г).

Гидропия желчного пузыря

Гидропия желчного пузыря сравни
тельно редкое состояние, когда отмеча
ется резкое увеличение размеров пузы
ря, не связанное с обструкцией желчных
протоков. Чаще всего наблюдается при
длительном парентеральном питании.
Как правило, желчный пузырь нормали
зуется в размерах при переходе на обыч
Рис. 5.13. Гидропия желчного пузыря
ное питание через 1–2 нед [5]. (стрелкой обозначен осадок).

71
Глава 5
(а)
(б)
Рис. 5.14. Эхографическая картина при би
лиарном циррозе. а – печень. б – печень и
воротная вена (обозначена стрелкой).
– стенки не изменены;
– желчные протоки не расширены;
– содержимое чаще анэхогенно, но
может быть осадок (рис. 5.13).
Билиарный цирроз печени развивается
в результате длительного холестаза (в те ющим обычно округлую форму.
чение нескольких месяцев).
На эхограммах:
– печень увеличена;
– контур, как правило, неровный
(рис. 5.14а);
– эхогенность паренхимы повышена; зование связано с явлением застоя жел
– эхоструктура неоднородная за счет чи, может появиться при парентераль
множественных однородных «узлов» и
выраженной тяжистости, которая боль
ше выражена по ходу ветвей воротной
вены (рис. 5.14б).
72
Желчнокаменная болезнь
(холелитиаз)
В результате широкого внедрения
метода ультразвуковой диагностики в
педиатрии стали чаще обнаруживаться
конкременты в желчевыводящей систе
ме у новорожденных.
Причинами образования конкремен
тов в желчном пузыре могут быть [1]:
– кистозный фиброз, вызванный
«липкой» желчью («sticky bile»);
– полное парентеральное питание.
На эхограммах:
– в просвете желчного пузыря –
округлое (но может быть неровное,
неправильной формы) единичное
образование или множественные по
движные гиперэхогенные образования
(рис. 5.15а, 5.15б);
– дистальная «тень» наблюдается
только при кальцинированном камне (у
новорожденных детей встречается ред
ко); если она есть, то обычно исходит из
центра камня (рис. 5.15в, 5.15г);
– при локализации конкремента во
внутрипеченочном протоке наблюдает
ся расположенный рядом с ветвью во
ротной вены гиперэхогенный линейный
сигнал, который может сопровождаться
дистальной «тенью»; его необходимо
дифференцировать с кальцинатом, име
Осадок (sludge) в желчном пузыре
представляет собой эхогенную желчь, в
которой находятся гранулы билируби
ната кальция и холестероловые кристал
лы, смешанные со слизью [6]. Его обра
ном питании.
На эхограммах наблюдается гипоэхо
генная структура, не имеющая какой то
определенной формы:
 Органы брюшной полости

(а) (б)

gb

(в) (г)

gb

vp

Рис. 5.15. Конкременты в желчном пузыре. а – конкремент без дистальной «тени» (обозначен
стрелкой), расположенный в области шейки желчного пузыря. б – конкремент без дистальной
«тени» (обозначен стрелкой), расположенный в области дна желчного пузыря. в – множествен
ные конкременты с дистальной «тенью» в желчном пузыре. г – конкременты с дистальной «те
нью» (обозначены стрелками).

– расположена вдоль задней (по от желчных протоков в портальных трактах

ношению к датчику) стенки желчного в период, когда размеры зародыша со
пузыря (рис. 5.16); ставляют приблизительно 23 мм. В это
– дистальная «тень» отсутствует; время слепо заканчивающиеся желчные
– меняет свое положение при смене
положения тела, что позволяет отличить
его от краевого артефакта.

Поликистозная болезнь
Заболевание наследуется по рецес gb
сивному типу и может проявляться в пе
ринатальном, неонатальном или мла
денческом возрасте. Прогноз определя
ется поражением почек.
Кисты печени могут представлять со
Рис. 5.16. Осадок в желчном пузыре (обо
бой порок развития внутрипеченочных значен стрелками).

73
Глава 5
Рис. 5.17. Печень при поликистозной бо
лезни.
протоки первого поколения замещаются
активно пролиферирующими желчными
протоками второго поколения. Дегене
рация и деформация протоков первого
поколения могут привести к образова
нию кист. Кисты сочетаются с нормаль
ными желчными протоками второго по
коления, поэтому нарушения функции
желчных путей не наступает [7].
На эхограммах:
– печень увеличена или нормального
размера;
– контур печени неровный;
– в паренхиме множественные кисты
различного размера распространены по
всему объему органа или локализуются в
одной доле (рис. 5.17);
Рис. 5.18. Нормальная печень новорожден
ного ребенка (косой срез).
74
– эхогенность паренхимы увеличена
из за ее сдавления кистами;
– содержимое кист анэхогенно;
– направление сосудов искажено;
– гемодинамические изменения в
портальной системе не выявляются.
Печень. Методика
ультразвукового
исследования печени
Методика исследования печени у
новорожденного основана на тех же
принципах, что и у более взрослых де
тей. Главное – оценить весь объем орга
на, для чего проводится поперечное,
продольное и косое сканирование.
Размеры печени определяются в
верхне нижнем направлении в области
правой (по среднеключичной линии) и
левой (по срединной линии) долей.
Нормальная
ультразвуковая
анатомия печени
Эхографические размеры печени
представлены в табл. 5.1. На эхограм
мах:
ah cor
vp
Рис. 5.19. Нормальная печень новорожден
ного ребенка (поперечный срез).
 Органы брюшной полости

– левая доля печени у недоношенно

го новорожденного ребенка близка по –
ве 2, 3, 3, 4,
размерам к правой, в результате чего са В
ма печень на поперечном срезе имеет
как бы прямоугольную форму;
– эхогенность паренхимы выше сред
ш 21 24 27 29 32
ней, структура однородная (рис. 5.18).
Доли и связки печени отчетливо не вы
деляются; Л
– воротная вена: визуализируются д 41 50 54 59 67
ее ствол, бифуркация, правая и левая
ветви (рис. 5.19). Нормальный просвет
ствола не должен превышать 4 мм (см. ш 20 24 27 29 31
табл. 5.1). Допплеровская кривая кро
вотока по вене имеет линейную, но не
П
сколько волнообразную форму из за
д
дыхания; 40 50 54 59 67
– печеночные вены – обычное вее
рообразное направление, ровный кон
тур, кровоток по ним имеет линейную ш 22 24 26 28 31
форму в отличие от детей более старше
го возраста (рис. 5.20). Некоторая вол С
нистость кривой связана со смещением д
41 43 54 62 67
сосуда из за дыхания;
– собственная печеночная артерия
видна примерно у 50% детей в области
х 6, 8, 9, 12 12
ствола воротной вены (см. рис. 5.19),
ее диаметр находится в пределах 2 мм.
Индекс резистентности кровотока по
артерии в среднем составляет 0,65 ± те
5, 5, 5, 7, 7,
± 0,05; П
– у детей первых дней жизни может
быть видна пупочная вена, которая об го
литерируется после 7 го дня жизни и
становится круглой связкой. У 25% де
тей по ней определяется медленный Т
34 29 33 40 47
кровоток, у остальных имеется только ее п
просвет (рис. 5.21);
– нижняя полая вена не имеет пря
мого отношения к печени, однако ряд
ее изменений оказывает значительное п 43 53 59 68 73
влияние на состояние печени. Подпече
Р
ночный отдел вены располагается в
основном в области левой доли, контур с 35 50 60 70 80
20

75
Глава 5

(а) (б)

vh vh

ivc
vh

Рис. 5.20. Нормальная печень новорожденного ребенка. а – косой срез. б – допплерограмма

кровотока по печеночной вене.

(а) (б)
vu vu

vp vp

❅
Рис. 5.21. Нормальная печень новорожденного ребенка. а – косой срез. б – косой срез, крово
ток в пупочной вене отсутствует.

вены ровный, просвет незначительно сердца в нижнюю полую вену вливают

дистально увеличивается (рис. 5.22). ся три печеночные вены.
При вхождении в правый желудочек

Гепатит новорожденного
Ультразвуковые признаки гепатита
описаны выше.

Гепатомегалия
Причинами диффузной гепатомега
ivc лии могут быть [1]:
– нейробластома в стадии 4S;
– сердечная недостаточность;
– жировая инфильтрация, метаболи
Рис. 5.22. Нижняя полая вена (продольный
срез). ческие нарушения;

76

(а)
(в)
❅
– гепатит;
– лейкемия;
– ангиоматозные изменения.
Причинами очаговой гепатомегалии
могут быть [1]:
– метастазы;
– гепатобластома.
Сердечная недостаточность:
– повышенная эхогенность паренхи
мы печени;
– расширенные печеночные и ниж
няя полая вены;
– может быть асцит.
Гемангиома, гемангиоэндотелиома.
Гемангиома – это первичная, доброка
чественная, часто симптоматическая
сосудистая опухоль. Инфантильная со
судистая гемангиоэндотелиома – наи
более часто встречающееся объемное
образование в печени, выявляется в
Органы брюшной полости
(б)
Рис. 5.23. Гемангиомы в печени. а – гипер
эхогенная гемангиома (обозначена стрел
кой). б, в – гипоэхогенная гемангиома: б –
режим «серой шкалы» (гемангиома обозна
чена маркерами); в – режим цветового
допплеровского картирования.
80% случаев в первые 6 мес жизни.
Иногда имеется сочетание с кожной ге
мангиомой. Различается два типа ге
мангиом: 1 й тип содержит большое ко
личество мелких сосудов с кавернозны
ми участками, 2 й тип – неоднородной
структуры, имеющей склонность к
фиброзированию. Гемангиоэндотелио
ма может быть единичной, множест
венной или диффузной, от нескольких
миллиметров до нескольких сантимет
ров [1].
Эхографическая картина единич
ных/множественных гемангиом пред
ставлена на рис. 5.23. На эхограммах:
– гипер или гипоэхогенные сигналы;
– наличие кистозных включений –
признак кавернозной гемангиомы;
– в 15% случаев при кальцификации
имеется дистальная «тень»;
77
Глава 5
Рис. 5.24. Гепатобластома печени.
– при допплеровском исследовании
может определяться кровоток (рис. 5.23б,
5.23в);
– кровоток определяется всегда, если
имеется артериовенозное шунтирова
ние.
Гепатобластома
На эхограммах:
– чаще локализуется в правой доле
печени;
– объемное округлое образование,
структура неоднородная, по эхогеннос
ти несколько превышает паренхиму пе
чени (рис. 5.24);
Рис. 5.25. Кальцификаты в печени. а – кальцификаты (обозначены стрелками). б – кальцифи
цированный сосуд (обозначен стрелками).
78
– богато васкуляризирована, может
быть ошибочно принята за гемангиому,
отличие – высокая скорость кровотока.
Нейробластома
На эхограммах:
– печень диффузно увеличена;
– объемное гетерогенное образова
ние с множественными мелкими гипер
эхогенными сигналами, при наличии
такого образования исключать проис
хождение из надпочечника.
Кальцификаты в печени
Наличие кальцификатов в паренхиме
печени – явление сравнительно неред
кое. Основными причинами их образо
вания могут быть:
– внутриутробная инфекция;
– цитомегаловирус, токсоплазмоз;
– туберкулез;
– сосудистая кальцификация.
На эхограммах:
– в паренхиме печени – одно или не
сколько гиперэхогенных образований,
размер которых не превышает несколь
ких миллиметров (рис. 5.25а);
(а) (б)
vp
 Органы брюшной полости

– наиболее частая локализация –

правая доля, поддиафрагмальный отдел;
– форма округлая;
– уплотнение может сопровождаться
дистальной «тенью»;
– при сосудистом кальцинозе – дис
тальные отделы воротной вены пред
ставляются гиперэхогенными неодно
родными линейными структурами, в
ряде случаев с дистальной «тенью»
(рис. 5.25б);
– при тромбозе воротной вены – ги
перэхогенное образование в просвете
сосуда (рис. 5.26).
Синдром Бадда–Киари
В синдром Бадда–Киари входят об
струкция или сужение нижней полой ве
ны с нарушением гемодинамики по ней,
сужение или облитерация одной или не
скольких печеночных вен.
На эхограммах:
– гепатомегалия;
– сужение подпеченочного отдела
нижней полой вены;
– снижение кровотока по нижней
полой вене;
– отсутствие просвета в одной или
нескольких печеночных венах;

Порок развития
воротной вены
При пороке развития воротной вены
в результате врожденного фиброза пече
ни, или тромбоза пупочной вены при ее
катетеризации, или по идиопатическим
причинам создаются препятствия кро
вотоку по воротной вене, что приводит к
ангиоматозной трансформации этого
сосуда, обструкции одной из ветвей.
Эхографические изменения при
врожденном фиброзе описаны выше. Рис. 5.26. Тромб в области бифуркации во
На эхограммах при изменении во ротной вены (обозначен стрелкой).
ротной вены в отсутствие фиброза:
– размеры печени и селезенки не из
менены;
– паренхима печени и селезенки
обычная;
– вместо анэхогенного ствола множе
ственные мелкие извитые сосуды с при vp
знаками кровотока (ангиоматозная ка
вернозная трансформация) (рис. 5.27);
– отсутствие просвета одной из вет
вей воротной вены;
– селезеночная вена не изменена;
– отсутствуют признаки портальной
Рис. 5.27. Ангиоматозная кавернозная
гипертензии. трансформация воротной вены.

79
Глава 5
(а)
vu
vp
(в)
vp
– отсутствие кровотока по венам, не
имеющим просвета.
Изменения пупочной вены
В результате внутриутробной инфек
ции или катетеризации пупочной вены
могут развиться такие осложнения, как
флебит и/или тромбоз этой вены. Кроме
этого в процессе катетеризации может
произойти облом катетера, в результате
чего его часть может остаться в пупоч
ной вене или даже пройти в венозный
проток.
На эхограммах при флебите:
– пупочная вена расширена, часто
неравномерно;
– стенки утолщены, часто неравно
мерно (рис. 5.28а, 5.28б);
80
(б)
Рис. 5.28. Пупочная вена. а – флебит (стен
ки вены обозначены стрелками). б – флебит
(вена обозначена стрелкой). в – тромбоз
(обозначен стрелкой).
– в просвете может находиться эхо
генное содержимое (тромб).
На эхограммах при тромбозе:
– в просвете визуализируется эхоген
ное образование (рис. 5.28в);
– кровоток по вене отсутствует или
снижен;
– при организации тромба его центр
становится анэхогенным.
На эхограммах при тромбозе и нали
чии катетера:
– в просвете сосуда (на продольном
срезе) двойной гиперэхогенный линей
ный сигнал от стенок катетера, расстоя
ние между которыми соответствует его
диаметру (рис. 5.29а);
– на поперечном срезе – округлое
образование с гиперэхогенными стенка
ми и краевой «тенью» (рис. 5.29б);

(а)
(в)
❅ стрелкой).
– между стенками катетера и сосуда
прослеживается кровоток, невидимый в
просвете катетера (рис. 5.29в).
Поджелудочная железа.
Методика ультразвукового
исследования
поджелудочной железы
Визуализация поджелудочной желе
зы у новорожденных детей представляет
определенные трудности, что связано с
наслоением на нее пилорического отде
ла желудка, часто содержащего воздух, и
невозможностью оказания помощи со
стороны пациента. В принципе методи
ка исследования не отличается от тако
вой у ребенка более старшего возраста: новорожденных детей она несколько
Органы брюшной полости
(б)
Рис. 5.29. Пупочная вена и венозный про
ток. а – катетер в пупочной вене и венозном
протоке (обозначен стрелкой) (продольный
срез через катетер). б – катетер в венозном
протоке (обозначен стрелкой) (поперечный
срез через катетер). в – кровоток (энергети
ческий режим) по венозному протоку над
передней стенкой катетера (обозначен
датчик устанавливается несколько ниже
мечевидного отростка, и выполняется
поперечное сканирование. Поджелу
дочная железа лучше визуализируется
при исследовании через заполненный
желудок.
Измерения поджелудочной железы
проводятся в области головки, тела и хво
ста, эхогенность паренхимы сравнивает
ся с эхогенностью паренхимы печени.
Нормальная
ультразвуковая анатомия
поджелудочной железы
Эхографические размеры поджелу
дочной железы представлены в табл. 5.1.
Как видно из таблицы, у недоношенных
81
Глава 5
больше в области головки и тела. Воз
можно, это связано с реакцией железы
на терапию, обычно проводимую этим
детям. На эхограммах:
– эхогенность паренхимы однород
ная, несколько превышает таковую у пе
чени (рис. 5.30);
– вирсунгов проток виден редко,
визуализируется как двойной гиперэхо
генный сигнал без просвета.
Кольцевидная
поджелудочная железа
О кольцевидной поджелудочной же
лезе говорят, когда ее вентральный и
дорсальный сегменты окружают две
надцатиперстную кишку, образуя в ре
зультате кольцо. Такая железа является
причиной нарушения проходимости
кишки.
На эхограммах:
– кольцевидную поджелудочную же
лезу можно только заподозрить при не
возможности визуализировать ее хвост и
отчетливо головку, при этом у ребенка
должны быть признаки синдрома сры
гивания и рвоты.
st
st
v rk
l
ivc sma
ao
Рис. 5.30. Нормальная поджелудочная желе
за новорожденного (обозначена стрелками).
82
Врожденные кисты
Образование кист в поджелудочной
железе связано с аномальным развитием
панкреатических протоков.
На эхограммах:
– в паренхиме железы определяются
одна или несколько кист диаметром до
5 мм (рис. 5.31).
Муковисцидоз
Муковисцидоз (иначе его называют
кистозным фиброзом) развивается в ре
зультате мутации гена, который обеспе
чивает трансмембранную регуляцию
проводимости и контролирует секретор
ные процессы.
На эхограммах:
– визуализация поджелудочной же
лезы часто затруднена из за повышен
ного содержания воздуха в желудке и
кишечнике;
– железа увеличена в размерах;
– контур неровный;
– эхогенность паренхимы повышена
(рис. 5.32а);
– в ряде случаев определяются мел
кие кисты (рис. 5.32б).
c c
c
c c
Рис. 5.31. Врожденные кисты поджелудоч
ной железы.

(а)
1 2
Рис. 5.32. Муковисцидоз. а – увеличенная поджелудочная железа. Передне задние размеры
поджелудочной железы: 1 – головка, 2 – тело, 3 – хвост. б – кистозное поражение поджелудоч
ной железы (обозначена стрелками).
Селезенка. Методика
ультразвукового
исследования
Специальной подготовки к проведе
нию ультразвукового исследования се
лезенки не требуется. Пациент распола
гается лежа на спине или правом боку.
Датчик устанавливается в области лево
го подреберья или в межреберные про
межутки в место проекции селезенки.
Измеряется селезенка по ее длинной и
короткой осям. Просвет селезеночной ве
ны определяют в области ворот селезен
ки, так же как и артерии (если она видна,
что бывает крайне редко у новорожден
ных). Измерение просвета сосудов можно
проводить при исследовании в режиме
ЦДК, однако в этом случае результаты
измерений будут несколько завышены.
Нормальная
ультразвуковая анатомия
селезенки
Размеры селезенки представлены в
табл. 5.1. Обычное соотношение длины
Органы брюшной полости
(б)
и толщины селезенки составляет 2 : 1.
Длина селезенки обычно соответствует
длине почки.
Контур селезенки на всех получае
мых срезах ровный, четкий, наблюдает
ся только его некоторая прерывистость в
области ворот.
Форма селезенки представляется
овальной или серповидной, что зависит
от среза.
Эхогенность паренхимы средняя, не
сколько превышает таковую у печени.
Эхоструктура паренхимы зависит от
частоты используемого датчика: ниже
10,0 МГц – однородная (рис. 5.33а), вы
ше 10,0 МГц – неоднородная за счет че
редования эхогенных и гипоэхогенных
одинаковой величины сигналов, что,
возможно, связано с различным отраже
нием ультразвука от красной и белой
пульпы (рис. 5.33б).
Селезеночная вена визуализирует
ся как относительно прямая анэхогенная
линейная структура, диаметр которой за
висит от возраста ребенка (рис. 5.33в).
Допплеровская кривая кровотока по се
лезеночной вене имеет обычную для ве
ны форму, показатель объемного крово
тока зависит от возраста ребенка.
83
Глава 5

(а) (б)

(в) (г)

vl
vl al

❅
(д)

Рис. 5.33. Селезенка здорового новорожден

ного. а – эхограмма при частоте датчика
8 МГц. б – эхограмма при частоте датчика
10 МГц. в – ворота селезенки. г – сосуды се
лезенки (цветовое допплеровское картиро
❅ вание). д – кровоток в паренхиме.

Селезеночная артерия редко видна, зеночной артерии имеет типичную арте

при обследовании в цветовом режиме
она представляется тонким тяжом крас
ного цвета, в отличие от синего цвета
вены, оба сосуда расположены рядом
(рис. 5.33г). Кривая кровотока по селе
риальную форму с достаточно высоким
диастолическим компонентом. Наибо
лее информативным показателем, ха
рактеризующим кровоток, является ин
декс резистентности, который равен в

84

среднем 0,62 ± 0,03 и мало зависит от
возраста пациента.
При исследовании паренхимы селе
зенки в цветовом режиме визуализиру
ются множественные внутрипаренхима
тозные артерии и вены (рис. 5.33д).
Варианты развития
селезенки
Дополнительная селезенка (долька)
представляет собой округлое образова
ние, состоящее из ткани селезенки и
обычно располагающееся рядом с ней.
На аутопсии такую дополнительную
дольку находят в 30% случаев [8]. Допол
нительные дольки могут быть единич
ными и множественными, обычно лока
лизованы в области ворот, но могут на
ходиться и в малом сальнике, вдоль со
судов селезенки, а также в яичнике и
мошонке, что называется спленогона
дальным сращением. О вероятности та
кого варианта нужно помнить, посколь
ку может быть поставлен ложноположи
тельный диагноз опухоли и вследствие
этого проведено удаление органа [8].
На эхограммах:
– около селезенки, прилегая к ней,
чаще в области ворот, визуализируются
единичное или множественные (не бо
лее трех) округлые объемные образова
ния диаметром до 5 мм, по структуре
идентичные селезенке (рис. 5.34);
– наблюдается кровоток в дополни
тельных сосудах селезеночных вены и
артерии;
– целесообразна дифференциальная
диагностика с лимфатическими узлами;
основные признаки последних – гипо
эхогенное образование овальной фор
мы с более выраженной васкуляриза
цией.
Органы брюшной полости
Рис. 5.34. Дополнительная долька селезенки
(обозначена стрелкой).
Блуждающая селезенка. Селезенка
(как при наличии, так и при отсутствии
ножки) может быть весьма подвижной и
находится в любом отделе брюшной по
лости, в результате чего может быть при
нята за объемное образование. При пере
круте ножки возникает абдоминальный
синдром.
На эхограммах:
– отсутствие селезенки в обычном
месте;
– образование, сходное по эхоприз
накам с селезенкой, должно иметь вену
и артерию;
– при перекруте в острую фазу –
спленомегалия, пониженная эхоген
ность паренхимы вследствие инфаркта,
расширенная селезеночная вена;
– по данным допплерографического
исследования снижение кровотока.
Полиспления может иметь место при
пороках сердца (обычно при лево пра
вом шунтировании без цианоза), атре
зии желчных протоков, неправильном
повороте кишки. Чаще наблюдается у
девочек. При этом либо в месте располо
жения селезенки, либо в области пече
ни, либо в правом отделе живота опреде
ляются множественные необычные уз
лы, по структуре сходные с селезенкой.
85
Глава 5

ные образования, структура которых

идентична селезенке (рис. 5.35);
s – общий размер обычно соответству
s
ет нормальной селезенке.
Аспления. Отсутствие селезенки ча
ще встречается у мальчиков. Обычно
s
сочетается с «синими» пороками серд
s
ца или с транспозицией аорты или
нижней полой вены, когда оба сосуда
расположены на одной стороне от по
звоночника.
Рис. 5.35. Полиспления.

(а)
(б)
Рис. 5.36. Спленомегалия при гемолитичес
кой анемии (а) и врожденном фиброзе (б).
На эхограммах:
– расположенные рядом друг с дру
гом множественные округлые некруп
Спленомегалия
Увеличенная печень может приво
дить к смещению селезенки нормально
го размера, т.е. имеет место так называе
мая ложная спленомегалия. При этом
селезенка выступает из под края ребер
ной дуги.
Наиболее типичные причины спле
номегалии [1]:
– болезни крови;
– инфильтративные болезни накоп
ления: болезнь Гоше, мукополисахари
доз, гистиоцитоз клеток Лангерганса;
– инфекции – вирусная, бактериаль
ная, грибковая, протозойная, малярия,
гистоплазмоз, микобактериальная;
– сердечная недостаточность с за
стойной селезенкой;
– гемолитическая анемия с экстра
медуллярным гемопоэзом;
– абсцесс, киста, травма;
– экстракорпоральная мембранная
оксигенация вследствие повреждения
красных кровяных телец.
На эхограммах:
– увеличение селезенки в размере
(рис. 5.36а);
– паренхима селезенки нормальная
или наблюдается мелкоочаговая диф
фузная неоднородность и гиперэхоген
ность (рис. 5.36б);

86

Рис. 5.37. Киста селезенки (обозначена
стрелкой).
– уплотнены стенки внутриорганных
сосудов;
– увеличена васкуляризация органа.
Очаговые поражения
селезенки
Киста селезенки. На эхограммах:
– округлое объемное образование;
– стенки тонкие, ровные, может быть
несколько неровный внутренний контур;
– внутреннее содержимое анэхоген
ное (рис. 5.37);
– дистальное усиление ультразвука.
Гемангиома
Гемангиома – одна из наиболее час
то встречающихся доброкачественных
опухолей селезенки. Их образование в
селезенке может быть связано с такими
состояниями, как синдромы Kasa
Органы брюшной полости
bach–Merrit, Turner, Klippel–Trenau
nau–Weber. В первом случае причиной
развития гемангиомы служит поврежде
ние тромбоцитов, что приводит к нару
шению внутрисосудистой коагуляции.
Происхождение в двух других случаях
неясно, но прослежено, что в последнем
случае имеются обычно множественные
гемангиомы [1].
Ультразвуковые характеристики ге
мангиомы селезенки сходны с таковыми
в печени.
Список литературы
de Bruyn R. Pediatric Ultrasound. Edin
1.
bourgh: Churcill Livingstone, 2005. P. 373.
2. Alagille D., Estrada A., Hadchouel M. et al.
Syndromic paucity of interlobular bile ducts
(Alagille syndrome or arteriohepatic dyspla
sia): review of 80 cases // J. Pediatr. 1987.
3.
V. 110. P. 195–200.
Abramson S., Berdon W., Altman R. et al.
Biliary atresia and non cardiac polisplenic
syndrome: US and surgical considerations //
Radiology. 1987. V. 163. P. 377–379.
4. Lipsett P., Pitt H., Colombani P. Choledochal
cyst disease: a changing pattern of presenta
tion // Amer. Surg. 1994. V. 220. P. 644.
5. Cohen E., Stringer D., Smith C., Daneman A.
Hydrops of the gallbladder in typhoid fever as
demonstrated by sonography // J. Clin.
Ultrasound. 1986. V. 14. P. 633–635.
6. Brant W. Ultrasound. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2001. P. 524.
7. Шерлок Ш., Дули Дж. Кисты и врожденные
аномалии желчных путей // Заболевания
печени и желчных путей. М.: ГЭОТАР Ме
диа, 2000.
8. Freeman J., Jafri S., Robert J. et al. CT of
congenital and acquired abnormalities of the
spleen // RadioGraphics. 1993. V. 13.
P. 597–610.
87
Глава 6
Мочевыводящая система
Почки. Методика
ультразвукового
исследования
Ультразвуковое исследование почек
желательно проводить при заполнен
ном мочевом пузыре. Оно проводится в
положении пациента лежа на спине с
передней брюшной стенки, когда
акустическим окном для правой почки
служит печень, а для левой – селезенка.
Этот подход позволяет сравнить эхо
генность паренхимы почки с эхо
генностью паренхимы печени и селе
зенки. При исследовании со спины
(пациент лежит на животе) датчик уста
навливают на предполагаемое место
проекции почки и находят ее длинную
ось. Из этого положения измеряют
длину и ширину почки, после чего дат
чик переворачивают на 90° и обследуют
почку в поперечном срезе, когда опре
деляется ее толщина. Для оценки
структур почки датчик смещается вле
во–вправо при продольном сканирова
нии или вверх–вниз – при попереч
ном, что позволяет послойно визуали
зировать паренхиму почки и ее собира
тельную структуру.
Визуализировать паренхиму и все
структуры собирательной системы вмес
те возможно при корональном сканиро
вании, когда почка обследуется во фрон
Список обозначений для рисунков главы 6: ао – аорта, ar – почечная артерия, bl – мочевой пузырь,
c – киста, cl – чашечка, d – дивертикул, ivc – нижняя полая вена, k – почка, m – грибок, р – ло
ханка, r – прямая кишка, s – позвоночник, u – мочеточник, vr – почечная вена.
88
тальной плоскости. Для этого датчик ус
танавливается на область средней подмы
шечной линии пациента, а луч направля
ется на противоположную сторону.
Допплерографические исследования.
Для установления локализации почеч
ных артерии и вены, а также для оценки
внутрипочечного кровотока выполня
ются исследования в допплеровских ре
жимах (цветовое допплеровское карти
рование – ЦДК или энергетический
допплер – ЭД), позволяющие получить
представление о степени кровоснабже
ния паренхимы почки, форме и направ
лении внутрипочечных и магистраль
ных сосудов.
Для установления количественных
показателей используется импульсный
режим, когда объемный маркер устанав
ливают в зону интереса и получают кри
вую кровотока. Рассчитываемые показа
тели кровотока те же, что упоминались
ранее.
Нормальная
ультразвуковая
анатомия почки
Эхографические размеры почек
представлены в табл. 5.1. Размеры по
чек прямо зависят от массы ребенка.
На эхограммах:
 Мочевыводящая система

(а) (б)

(в) (г)

k k

ar ar

vr vr

❅
(д)

Рис. 6.1. Эхографическая картина почек

здорового новорожденного ребенка. а, б –
почки. в – сосуды почки (поперечный срез).
г – сосуды почки (режим ЦДК). д – внутри
❅ почечный кровоток.

– размер левой почки несколько пре – контур почки четкий, неровный

вышает размер правой, полового разли
чия между почками не отмечено;
– почки расположены чаще пояс
нично, так как продолжается их подъем
из малого таза;
(бугристый), что связано с дольчатостью
почки из за незавершенной ее структу
ры (рис. 6.1а);
– форма почки несколько округлая,
часто наблюдается локальное выбухание

89
Глава 6
(а)
Рис. 6.2. Гиперэхогенные образования в почках новорожденного ребенка. а – соединительно
тканный дефект (обозначен стрелкой). б – гипертрофированная колонка Бертини (обозначена
стрелкой).
в области латерального контура – так
называемая «горбатая почка» (рис. 6.1б);
– эхогенность коркового слоя па
ренхимы превышает таковую у печени и
селезенки, что связано с наличием в
корковом слое большего количества
гломерул, создающих условия для мно
жественного отражения ультразвука.
Мозговой слой, представленный пира
мидками, выглядит почти анэхогенным;
– почечная вена обычно визуализи
руется в виде анэхогенного тяжа, кото
рый при выходе из ворот отклоняется
вверх (рис. 6.1в), что отличает ее от моче
точника, направляющегося вниз. В ряде
случаев почечную вену нужно дифферен
цировать от несколько расширенной ло
ханки, для чего используется допплеров
ский режим. Почечные артерии в режиме
серой шкалы определяются редко и
обычно видны только при цветовом кар
тировании (рис. 6.1г).
При исследовании почки в режиме
ЦДК сигналы визуализируются от сосу
дов, доходящих до капсулы почки
(рис. 6.1д). При исследовании в им
пульсном режиме наиболее информа
тивным является индекс резистентнос
ти, который у новорожденных детей во
внутрипочечных сосудах достигает 0,75,
90
(б)
снижаясь после третьего дня жизни ре
бенка до 0,55 [1].
Cмещаемость почки при дыхании со
ставляет примерно 10 мм.
Варианты развития почки
Соединительный дефект или внутри
почечная перегородка. На эхограммах:
– в паренхиме почки определяется
гиперэхогенное образование треуголь
ной или округлой формы, идущее от пе
редне верхней или задне нижней по
верхности почки, – соединительный де
фект (рис. 6.2а) или тонкий гиперэхоген
ный линейный сигнал от поверхности
почки до ее ворот – внутрипочечная пе
регородка.
Гипертрофированная колонка Берти
ни. На эхограммах:
– в центре почки (в области средней
чашечки) определяется объемное одно
родное образование треугольной или
округлой формы с четкими границами,
эхогенность которого превышает эхо
генность окружающей ткани (рис. 6.2б).
Гипертрофированная колонка может
быть принята за опухоль.
Местоположение лоханки. Существу
ет несколько типов расположения ло
 Мочевыводящая система

ханки. Обычно лоханка почки располо

жена внутри нее – внутрипочечно, одна
ко в ряде случаев она может быть внепо
чечного или смешанного типа.
На эхограммах:
– у новорожденных может опреде
ляться только при пиелоэктазии.

Синдром Фрейли
Возникает в результате аномального
расположения сосуда, пережимающего Рис. 6.3. Почка новорожденного ребенка
шейку чашечки и затрудняющего пас при синдроме Фрейли. Расширенная верх
саж мочи. няя чашечка обозначена стрелкой.
На эхограммах:
– верхняя чашечка расширена, луч
ше визуализируется при расположении
датчика на передней брюшной стенке
(рис. 6.3).

Врожденные аномалии
развития почек
Врожденные аномалии почек разли
чаются по:
– позиции;
– числу;
– величине;
– расположению;
– взаимоотношению (сращения);
– структуре;
– количеству, расположению, форме,
структуре стволов сосудов.
Аномалия позиции почки. Нормальная
позиция почки обычно устанавливается
к 5–6 годам, когда ее верхний полюс
располагается медиальнее нижнего, а
ворота ее обращены в сторону позвоноч
ника. Если фиксируется какое либо не
обычное положение ворот почки, то
принято говорить о ее ротации, т.е. о по
вороте почки вокруг ее плоскостей
(фронтальной или сагиттальной).
Рис. 6.4. Ротированная почка новорожден
ного ребенка (стрелкой обозначены ворота
почки).
На эхограммах:
– при ротации лоханка почки распо
ложена с латеральной стороны, однако
это положение может быть определено
только при пиелоэктазии (рис. 6.4);
– поясничное положение почки у
новорожденных – вариант нормы.
Аномалия количества. Агенезия поч
ки. На эхограммах:
– отсутствие почки на одной стороне,
при этом размер контрлатеральной поч
ки может не превышать нормального.
Для полной уверенности в наличии этой
аномалии необходимо проведение пол

91
Глава 6
ного обследования брюшной полости и
малого таза, где может быть расположе
на дистопированная почка. Кроме этого
добавочная почка (долька) может быть
расположена в центре основной почки.
Добавочная почка. На эхограммах:
– добавочная почка располагается
обычно на уровне подвздошной облас
ти, реже в полости малого таза, может
находиться в центре обычной почки;
– размеры ее вариабельны, но чаще
уменьшены;
– установление добавочной почки
при первичном ультразвуковом исследо
вании является скорее всего находкой
(рис. 6.5а). В сомнительных случаях
подтверждается данными ЦДК, демон
стрирующими кровоток, типичный для
почки (рис. 6.5б);
– добавочная почка может распола
гаться в центре основной почки и опре
деляется как структура, сходная по сво
им характеристикам с почкой значитель
но меньшего размера (рис. 6.5в, 6.5г).
Удвоение почки. Поскольку нерас
ширенная собирательная система почки
у новорожденных детей отчетливо не
визуализируется, то установить наличие
удвоения ее собирательной системы за
труднительно.
На эхограммах:
– при дилатации определяются
две чашечно лоханочные системы
(рис. 6.5д);
– при допплеровском исследовании
могут определяться два сосудистых пучка.
На основании данных ультразвуко
вого исследования диагноз удвоения со
бирательной системы почки поставлен
быть не может, поэтому можно говорить
только о признаках этой аномалии.
Аномалия величины. Гипоплазия поч
ки – это уменьшение ее размеров в сред
нем на 30% от нормы с сохранением
92
нормального гистологического строе
ния и функции почки (карликовая поч
ка) или с развитием соединительной
ткани в паренхиме почки, приводящим
к уменьшению мочевых канальцев (ру
диментарная почка). Гипоплазия почки
может быть одно и двусторонней. Учи
тывая, что увеличение одной почки свя
зано, в том числе, с ее компенсаторной
гипертрофией, то у новорожденных раз
ница в размерах почек может быть ми
нимальной. Это не позволяет с большой
уверенностью говорить о наличии гипо
плазии какой либо почки.
Аномалии положения – дистопии.
В зависимости от расположения разли
чаются:
– торакальная дистопия;
– подвздошная дистопия;
– тазовая дистопия.
Торакальная дистопия (наддиафраг
мальное расположение). Встречается
очень редко. Сосуды почки отходят на
более высоком уровне, мочеточник име
ет большую длину, чем в норме. На эхо
граммах:
– размер уменьшен;
– слои паренхимы отчетливо не раз
личаются.
Подвздошная дистопия. На эхограм
мах:
– почка находится ниже гребня под
вздошной кости;
– почка может иметь уплощенную
форму (уменьшена в толщину);
– структура почки обычная.
Тазовая дистопия. На эхограммах:
– расположена обычно над мочевым
пузырем;
– размеры почки обычно соответст
вуют возрасту;
– контур неровный, так как такая
почка часто сохраняет эмбриональную
дольчатость;
 Мочевыводящая система

(а) (б)

(в) (г)

(д)

Рис. 6.5. Дополнительная почка у новорож

денного ребенка. а – дополнительная почка
(обозначена стрелкой). б – кровоток в ос
новной почке и дополнительной почке (обо
значена стрелкой). в – дополнительная поч
ка (обозначена стрелками) в центре основ
ной почки. г – кровоток в дополнительной и
основной почках. д – удвоение собиратель
ной системы (обозначено стрелками) почки.

– корковый слой паренхимы повы Подозрение на тазовую дистопию

шенной эхогенности, мозговой слой почки возникает тогда, когда при иссле
обычный, собирательная система без довании одна из почек не определяется в
особенностей (рис. 6.6). Внутрипочеч обычном месте расположения, а другая
ный кровоток обычный. обычного размера.

93
Глава 6
s s
Рис. 6.6. Тазовая дистопия почки (продоль
ный срез). Почка обозначена стрелками.
ao
ivc
Рис. 6.7. Подковообразная почка (попереч
ный срез со стороны живота) (обозначена
стрелками).
Аномалия взаимоотношения (сраще
ния). В зависимости от возникающих в
результате сращения изменений прост
ранственного положения продольных
осей почек различают почки:
– подковообразную;
– галетообразную;
– S образную;
– L образную.
За 30 летний период работы по ис
следованию новорожденных у нас не
было случаев визуализации аномалий
взаимоотношения почек, поэтому мы
приводим эхограммы, полученные у де
тей более старшего возраста.
94
Подковообразная почка. На эхо
граммах:
– основной признак – необычное
расположение длинных осей почек по
отношению к позвоночнику (как пра
вило, медиальное смещение нижних
полюсов);
– невозможность обычной визуали
зации сращенного полюса почки;
– визуализация перешейка, пересе
кающего срединную (позвоночник) ли
нию (рис. 6.7);
– структура почки чаще всего не из
менена, однако может иметь место ее
дисплазия, при которой нет дифферен
циации слоев, а также удвоение собира
тельной системы;
– внутрипочечный кровоток без осо
бенностей;
– может быть дистопирована.
Галетообразная почка. На эхограм
мах:
– четких признаков определения га
летообразной почки нет.
L образная и S образная почки обра
зуются при сращении верхнего полюса
одной и нижнего полюса другой почки.
У S образной почки ворота одной распо
лагаются медиально, а ворота другой –
латерально. У L образной почки ворота
одной располагаются медиально, а воро
та другой под прямым углом на уровне
позвоночника или крестца. Длинные оси
почек располагаются перпендикулярно
друг к другу.
На эхограммах:
– четких критериев нет;
– визуализируется только одна почка,
расположенная продольно, нижний же
ее полюс обычно не виден, как и почка,
расположенная поперечно (рис. 6.8).
Аномалии структуры. В основе ано
малий структуры почек лежат различ
ные виды кистозных изменений почеч

ной ткани, которые являются следстви
ем нарушения эмбриогенеза.
Принята классификация кистозных
заболеваний почек по Е. Potter (1964).
Поликистозная болезнь:
– инфантильный тип (аутосомно ре
цессивный);
– ювенильный тип (аутосомно ре
цессивный);
– взрослый тип (аутосомно доми
нантный).
Мультикистозная почка:
– мультикистозная диспластическая
почка;
– мультилокулярная киста (доброка
чественная кистозная нефрома, киста
Вильмса, поликистозная нефрома).
Медуллярная киста:
– медуллярная губчатая почка;
– медуллярная кистозная болезнь
(ювенильный нефрофтизис).
Солитарная киста:
– простая киста;
– гидрокаликоз, лоханочная киста,
дивертикул чашечек.
Смешанные кисты (корковые):
– болезнь Конрада, синдром Цельве
гера, трисомия, синдром Тернера;
– туберозный склероз;
– малые кортикальные кисты с обст
руктивным гидронефрозом.
Инфантильный тип поликистоза.
Процесс всегда двусторонний. Женщи
ны страдают в два раза чаще, чем муж
чины. Развивается в эмбриональном пе
риоде вследствие несвоевременного и
неправильного соединения секреторно
го и экскреторного аппаратов почки.
В результате происходит ретенция про
визорной мочи в проксимальном отделе
нефрона с последующим расширением
слепо заканчивающихся канальцев и
образованием из них кист. Отсутствует
связь недоразвитых почечных каналь
Мочевыводящая система
Рис. 6.8. Сращенная почка – L образная
почка (обозначена стрелками).
цев с собирательными трубками, и одна
часть почечных канальцев запустевает, а
другая превращается в ретенционные
кисты (необструктивные). Кисты через
расширенные канальцы чаще сообща
ются с лоханкой («открытые» кисты),
способны выделять мочу и обеспечива
ют функцию почек. Если кисты «закры
тые», то плод (или ребенок в первые дни
жизни) погибает.
На эхограммах:
– почки значительно и симметрично
увеличены;
– эхоструктура нарушена: паренхима
гиперэхогенная, выраженная неодно
родность, слои не дифференцируются;
– кисты из за их малого размера не
визуализируются;
– могут определяться расширенные
почечные канальцы как гипоэхогенные
тяжи в корковом слое над пирамидками
(рис. 6.9);
– собирательная система не изме
нена;
– степень васкуляризации паренхи
мы может быть не изменена, что являет
ся относительно благоприятным про
гностическим признаком.
Ювенильный (аутосомно рецессивный)
поликистоз представляет собой вариант
инфантильного поликистоза, но в соче
тании с фиброзом печени.
95
Глава 6

результате чего образуются кисты.

Функция почки снижена уже к моменту
рождения ребенка.
На эхограммах:
– одна почка без особенностей;
– мультикистозная почка увеличена,
но степень увеличения зависит от разме
ров кист;
– эхогенность паренхимы почки уве
личена, в ней определяются множест
венные кисты различных размеров и
Рис. 6.9. Инфантильный тип поликистоза формы, которые не соединяются между
почки у новорожденного ребенка. собой (рис. 6.10);
– собирательная система не изме
нена;
– кровоток снижен.
Мультилокулярная киста – многока
мерная киста почки, заключенная в кап
сулу, с собирательной системой не сооб
щается. Локализуется в одном из полю
сов почек.
На эхограммах:
– одна почка не изменена;
– вторая почка увеличена в размере;
– контур неровный за счет выбуха
ния в области полюса;
Рис. 6.10. Мультикистозная дисплазия поч
ки у новорожденного ребенка. – в области полюса объемное образо
вание, содержащее множественные не
Данные, получаемые при ультразву соединяющиеся между собой мелкие
ковом исследовании почек при этом со кисты, разделенные гиперэхогенными
стоянии, те же, что и при инфантильном перегородками (рис. 6.11);
поликистозе. – чашечно лоханочная система и ос
Взрослый (аутосомно доминантный) тавшаяся паренхима не изменены, если
тип поликистоза, который характеризу они не деформируются кистой.
ется наличием множественных кист в Медуллярная киста. Медуллярная
паренхиме почки, начинает выявляться губчатая почка – это врожденное кис
после 7 летнего возраста. тозное перерождение дистальных отде
Мультикистозная дисплазия почек лов мальпигиевых пирамид (кистозное
считается относительно редкой анома поражение канальцевого аппарата).
лией. Процесс односторонний и обус Процесс двусторонний, но в него может
ловлен отсутствием закладки экскре вовлекаться только часть почки.
торного аппарата при сохранении сек На эхограммах:
реторного аппарата почки. Моча, скап – размер почек в норме;
ливаясь в канальцах, растягивает их, в – контур ровный;

96

Рис. 6.11. Мультилокулярная киста (обозна
чена стрелками) почки.
(а)
c
c
Рис. 6.13. Кисты в почке новорожденного ребенка. а – две кисты в почке диаметром 1,7 и
1,5 мм. б – киста в почке диаметром 10 мм.
– корковый слой паренхимы без
особенностей, мозговой слой – пира
мидки гиперэхогенные, с наличием в
них множественных мелких кист, неви
димых на эхограммах, создающих боль
шое количество отражающих поверхно
стей. В полости кист могут быть мелкие
конкременты, дающие дистальную тень
(рис. 6.12);
– собирательная система не изменена.
Медуллярная кистозная болезнь (юве
нильный нефрофтизис). На эхограммах:
– почки нормальных или уменьшен
ных размеров;
– эхогенность паренхимы повышена,
что может быть связано с наличием в ней
Мочевыводящая система
Рис. 6.12. Губчатая почка у новорожденного
ребенка.
(б)
c
множественных медуллярных или корко
во медуллярных кист, слои паренхимы
четко не дифференцируются (рис. 6.13а).
Солитарная киста. Простая киста –
чаще одиночное кистозное образование
округлой или овальной формы с различ
ной локализацией и размером (от 5 до
20 мм и более), почти всегда однокамер
ное, содержимое чаще серозное, реже
геморрагическое. В левой почке кисты
встречаются чаще, чем в правой почке.
Врожденные кисты развиваются из за
родышевых канальцев, утративших
связь с мочевыми путями.
На эхограммах:
– почка обычного размера;
97
Глава 6
Рис. 6.14. Гидрокаликоз у новорожденного
ребенка.
– структура паренхимы не изменена;
– в паренхиме почки определяется
анэхогенное образование с четким ров
ным контуром, овальной или округлой
формы (рис. 6.13б);
– собирательная система почки без
особенностей, если киста ее не дефор
мирует.
Специфические ультразвуковые при
знаки кисты те же, что и в других органах:
– усиление дальней стенки;
– эффект дистального усиления тка
ней (псевдоусиление);
– эффект боковых теней: ослабление
эхосигнала от боковых стенок кисты;
– эффект реверберации: появление
повторяющихся эхосигналов от перед
ней стенки кисты.
Однако при размере кисты менее
3 мм перечисленных выше признаков
может не быть.
Гидрокаликоз – результат медулляр
ной дисплазии, когда мозговое вещество
недоразвито, истончено; сосочки упло
щены, дифференцируются плохо. Число
чашечек увеличено до 20–30 вместо
обычных 7–13, они расширены и перехо
дят в лоханку. Мочеточник не изменен.
Функция почки не страдает. Необходимо
дифференцировать с гидронефрозом.
98
Рис. 6.15. Лоханочная киста (обозначена
маркерами).
На эхограммах:
– размеры почки не изменены;
– контур четкий, ровный;
– вокруг лоханки расположены не
крупные анэхогенные образования – рас
ширенные чашечки, лоханка не расшире
на. Упорядоченное расположение, пре
рывистость их контура и сообщение этих
образований с лоханкой является диффе
ренциальным признаком, позволяющим
отличить гидрокаликоз от мультикистоза;
– пирамидки не дифференцируются
(рис. 6.14).
Лоханочная киста (парапельвикальная
киста) локализуется в области почечно
го синуса (ворот почки), но не сообща
ется с лоханкой. Такие кисты чаще опре
деляются в левой почке, имеют непра
вильную форму и различные размеры и,
как правило, однокамерные.
На эхограммах:
– почка обычного размера;
– контур ровный;
– паренхима не изменена;
– в области ворот почки определяет
ся анэхогенное образование с ровным
контуром, которое может иметь различ
ные размеры и форму (рис. 6.15).
Смешанные (корковые) кисты описа
ны более чем при 50 семейных синдро

мах. При ультразвуковом исследовании
это состояние может быть только запо
дозрено.
На эхограммах:
– почки обычно увеличены, но могут
быть и нормальных размеров;
– контур волнистый;
– паренхима почки высокоэхогенная,
что может быть связано с наличием мел
ких кортикальных кист на эхограммах с
недостаточным разрешением (рис. 6.16);
– дифференцировка слоев сохранена;
– собирательная система без особен
ностей.
Мочевой пузырь. Методика
ультразвукового
исследования
мочевого пузыря
Мочевой пузырь обследуется при
максимально заполненном состоянии в
положении пациента лежа на спине.
Мочевой пузырь обследуется в попе
речной и продольной плоскостях со сме
ной угла ввода ультразвукового луча. Об
ращается внимание на форму мочевого
пузыря, состояние стенок, эхогенность
содержимого. Учитывая то, что содержи
мое пузыря не всегда демонстрируется в
обычном режиме серой шкалы, должно
быть проведено исследование в режиме
тканевой гармоники и цветового допп
леровского картирования. Эти режимы
позволяют улучшить визуализацию со
держимого мочевого пузыря.
Методика оценки выбросов мочи из
мочеточников в мочевой пузырь. При ис
следовании мочевого пузыря могут быть
оценены выбросы мочи из мочеточни
ков в его просвет. Изменения скорости
выброса и направления струи являются
Мочевыводящая система
Рис. 6.16. Почка новорожденного ребенка
при смешанных кистах.
косвенными признаками обструктив
ных уропатий. Для получения данных о
характере выброса ребенок обследуется
при неполном заполнении мочевого пу
зыря, обычно до половины его объема.
В режиме цветового допплеровского
картирования определяются устья мо
четочников, после чего датчик фикси
руется в этом положении и осуществля
ется оценка нескольких выбросов.
После определения направления и
формы выброса в цветовом режиме может
проводиться определение его характерис
тик в импульсном режиме, когда оцени
ваются форма кривой, ее положение от
носительно базовой линии и различные
количественные показатели, в том числе
скорость выброса струи, соотношение
между максимальной и минимальной
скоростями. Для получения допплеров
ской кривой объемный маркер устанав
ливается в области устья мочеточника.
Ультразвуковая анатомия
мочевого пузыря
На эхограммах:
– показатель размера (объема) моче
вого пузыря зависит от степени его за
99
Глава 6

(а) (б)

bl

(в) (г)

❅ ❅
Рис. 6.17. Мочевой пузырь новорожденного ребенка. а – поперечный срез. б – продольный
срез. в – нормальный выброс мочи из мочеточника в мочевой пузырь. г – мочевой пузырь с еди
ничными хлопьями (обозначены стрелкой) (объяснение в тексте).

полнения и возраста пациента, однако – просвет мочевого пузыря анэхоген

говорить о каких то возрастных нормах
невозможно, поскольку имеется очень
значительный разброс данных. Толщи
на стенок пузыря мало зависит от воз
раста, но зависит от степени его напол
нения;
– внутренний контур мочевого пузы
ря ровный, четкий;
– при поперечном сканировании
форма мочевого пузыря округлая, не
сколько зауженная в области шейки;
при продольном сканировании мочевой
пузырь напоминает треугольник, вер
шина которого расположена в каудаль
ном направлении (рис. 6.17а, 6.17б);
ный независимо от возраста пациента;
– стенка мочевого пузыря при значи
тельном заполнении эхогенная, одно
родная, в области шейки пузыря во вну
треннем контуре могут быть видны два
небольших выбухания – устья мочеточ
ников. При слабо заполненном мочевом
пузыре его стенка утолщена, может быть
неоднородной и с неровным внутрен
ним контуром;
– кровоток в стенке мочевого пузыря
не определяется;
– струя мочи при ее выбросе из моче
точника в мочевой пузырь окрашена в
оранжевые или красные тона, имеет

100

форму треугольника, узким концом на
правленного к устью (рис. 6.17в);
– струя достигает противоположной
стенки пузыря, при этом угол ее направ
ления составляет примерно 30°–45° к
поперечной
выбросы чередуются, но могут быть и
одновременными из обоих мочеточни
ков. Частота выбросов колеблется в
пределах 1–3 в минуту из каждого моче
точника;
– при исследовании в импульсном
режиме выявляется различная скорость
выброса, в результате чего допплеров
ская кривая имеет отчетливую волнооб
разную форму. Количество таких волн
может быть от одной до пяти. Кроме
этого могут быть короткие разрывы
между волнами.
Практический смысл оценки выбро
сов мочи из мочеточников в мочевой пу
зырь заключается в возможности опреде
ления силы выброса (снижается при обст
руктивных уропатиях), его направленнос
ти – вертикализация струи и ее частичное
обратное направление (косвенный при
знак пузырно мочеточникового рефлюк
са), установлении места устья мочеточни
ка. Кроме этого наблюдение за выбросом
часто помогает установить наличие осад
ка в мочевом пузыре (рис. 6.17г).
Варианты развития
мочевого пузыря
Удвоение мочевого пузыря. На эхо
граммах:
– мочевой пузырь разделен верти
кальной перегородкой;
– от каждой почки отходит один мо
четочник;
– для уточнения оцениваются вы
бросы мочи из мочеточников.
Мочевыводящая система
bl
d
❅
Рис. 6.18. Дивертикул мочевого пузыря у
новорожденного ребенка.
Дивертикул мочевого пузыря. На эхо
граммах:
– в заполненном мочевом пузыре
имеется наружное выбухание стенки мо
чевого пузыря, видимое в поперечной и
продольной плоскостях;
– форма округлая;
– обязательное соединение с полос
тью мочевого пузыря;
– содержимое анэхогенное (рис. 6.18).
Аномалии мочевого протока (урахуса).
Мочевой ход представляет собой регрес
сирующую структуру интраэмбриональ
ной части мочевого мешка, расположен
ного между пупком и передневерхним
отделом мочевого пузыря. Анатомичес
ки он располагается между брюшиной и
поперечной фасцией и направляется
вдоль срединной линии вместе с закры
той пупочной артерией. Облитерация
хода и его трансформация в фиброзный
тяж наблюдается между 18 й и 20 й не
делями гестации. Если этого не проис
ходит, то возникает соединение между
мочевым пузырем и пупком.
Неполное закрытие мочевого хода
может быть результатом четырех анома
лий: открытый мочевой ход, синус моче
вого хода, киста мочевого хода и дивер
тикул мочевого хода.
101
Глава 6

(а) (б)
u

bl

Рис. 6.19. Незаращенный мочевой проток (урахус). а – продольный срез. б – поперечный срез
(урахус обозначен стрелками).

(а) (б)

Рис. 6.20. Уретероцеле у новорожденного ребенка. а – двустороннее уретероцеле (обозначено

стрелками) (поперечный срез). б – уретероцеле (обозначено стрелкой) (продольный срез).

Причиной открытого мочевого хода го хода проявляются жидкостным выде

является недостаточная облитерация
его просвета, что приводит к соедине
нию мочевого пузыря и пупка (пузыр
но мочевой свищ). Эта аномалия чаще
всего связана с синдромом prune belly.
Синус мочевого хода характеризуется
сохраняющимся соединением его про
света с пупком (пузырный свищ). Ди
вертикул характеризуется соединением
просвета мочевого хода с мочевым пу
зырем. При кисте мочевого хода в его
просвете происходит накопление жид
кости, однако соединения ни с пупком,
ни с мочевым пузырем не наблюдается.
Открытый мочевой ход и синус мочево
лением из пупка. Дивертикул обычно
асимптоматичен и часто является на
ходкой при каком либо исследовании.
Киста представляется пальпирующимся
образованием, проявляющимся при ин
фицировании.
На эхограммах:
– при первых двух аномалиях –
узкий анэхогенный тяж, расположен
ный под кожей в области срединной ли
нии и тянущийся от мочевого пузыря до
пупка (при продольном сканировании)
(рис. 6.19а), анэхогенное щелевидное
образование над мочевым пузырем (при
поперечном сканировании) (рис. 6.19б);

102

Рис. 6.21. Пиелоэктазия у новорожденного
ребенка.
– киста и дивертикул идентифициру
ются как жидкостные образования, рас
положенные по срединной линии, одно
(а)
(в)
Рис. 6.22. Гидронефроз у новорожденного ребенка. а – гидронефроз 1 й стадии (пиелоэктазия).
б – гидронефроз 2 й стадии. в – гидронефроз 3 й стадии. г – внутрипочечный кровоток при
3 й стадии гидронефроза.
Мочевыводящая система
сразу ниже пупка, другое сразу выше мо
чевого пузыря;
– наличие эхогенного содержимого в
кисте позволяет предположить ее инфи
цирование.
Уретероцеле часто сочетается с удвое
нием верхних мочевых путей, мегаурете
ром, эктопией устья мочеточника верх
него сегмента удвоенных верхних моче
вых путей, нефункционирующим сег
ментом почки.
На эхограммах:
– в просвете мочевого пузыря в
области устья мочеточников (одного
или обоих) определяются тонкостен
ные фиксированные кистозные струк
туры (рис. 6.20). Величина уретероцеле
(б)
cl cl cl
(г)
❅
103
Глава 6
cl cl
cl
u ней трети.
p
u – мочеточник расширен, представля
Рис. 6.23. Мегауретер у новорожденного ре
бенка.
зависит как от степени пролабиро
вания мочеточника, так и от степени
наполнения мочевого пузыря, по
скольку при высоком давлении мочи в
полости пузыря уретероцеле может
сдавливаться.
Пиелоэктазия. На эхограммах:
– расширение лоханки при опорож
ненном мочевом пузыре;
– при внутрипочечном расположе
нии лоханки ширина ее не превышает
6 мм, не увеличивается при динамичес
ком наблюдении;
– стенки лоханки не изменены
(рис. 6.21);
– мочеточник не визуализируется;
– паренхима не изменена;
– кровоток не нарушен.
Гидронефроз. На эхограммах:
– 1 я стадия – пиелоэктазия
(рис. 6.22а);
– 2 я стадия – расширенные лоханка
и чашечки, паренхима не изменена
(рис. 6.22б);
– 3 я стадия – резко расширенная
лоханка и сдавленные, расширенные ча
шечки (рис. 6.22в);
– в просвете собирательной си
стемы могут быть «взвесь»,
«сгустки»;
104
– паренхима истончена, слои
различаются;
– кровоток сохранен (рис. 6.22г),
но индекс резистентности выше
0,7;
– мочеточник расширен в верх
Мегауретер. На эхограммах:
ется как анэхогенный тяж между почкой и
мочевым пузырем, часто извит (рис. 6.23);
– в нижнем сегменте расширение
больше, чем в верхнем сегменте;
– в просвете могут быть «взвесь»,
«сгустки»;
– может наблюдаться перистальти
ческая волна;
– степень расширения собиратель
ной системы зависит от выраженности
процесса (от пиелоэктазии до гидронеф
ротического мешка);
– состояние паренхимы зависит от
степени расширения собирательной си
стемы (см. гидронефроз).
Нефрокальциноз представляет собой
состояние, при котором происходит па
тологическое накопление кальция в па
ренхиме почки. Он может быть медул
лярным, кортикальным или паренхи
мальным [2].
Причинами кортикального нефро
кальциноза могут быть:
– хроническая гиперкалиемия;
– острый кортикальный некроз;
– первичная гипероксалатурия;
– серповидноклеточная анемия.
Причинами медуллярного нефро
кальциноза могут быть:
– гипервитаминоз D при лечении ги
пофосфатемического рахита;
– неадекватный прием фуросемида;
– идиопатическая гиперкальциемия;
– абсорбтивная гиперкальциурия;
– почечный тубулярный ацидоз;
 Мочевыводящая система

(а) (б)

(в) (г)

(д)

Рис. 6.24. Нефрокальциноз у новорожден

ного ребенка. а – кортикальный нефрокаль
циноз. б – медуллярный нефрокальциноз
1 й стадии (стрелками обозначены участки
уплотнения). в – медуллярный нефрокаль
циноз 2 й стадии (стрелками обозначены
уплотнения в пирамидках). г – медулляр
ный нефрокальциноз 3 й стадии. д – медул
лярный нефрокальциноз 4 й стадии.

– отложение белка, создающее тран – при кортикальном нефрокальци

зиторное повышение эхогенности пира
мидок;
– грибковая и цитомегаловирусная
инфекция;
– кистозная медуллярная болезнь
почек.
На эхограммах:
– почки обычного размера;
нозе – повышение эхогенности корко
вого слоя (рис. 6.24а);
– при медуллярном нефрокальцино
зе – повышение эхогенности пирамидок
в зависимости от стадии:
– при 1 й – небольшое повыше
ние эхогенности по краям пира
мидок (рис. 6.24б);

105
Глава 6

(а) – при 3 й – повышение эхоген

(б)
p cl
(в)
Рис. 6.25. Почка новорожденного ребенка
при мочекаменной болезни. а – конкремент
обозначен стрелкой, его размер не превы
шает 1 мм. б, в – конкременты обозначены
стрелками.
– при 2 й – выраженное повы
шение эхогенности по краям
пирамидок и в области сосочков
(рис. 6.24в);
ности пирамидок (рис. 6.24г);
– при 4 й – резкое повышение
эхогенности пирамидок, может
наблюдаться дистальная «тень»
(рис. 6.24д);
– обычно изменены обе почки, но
могут быть изменения только в одной;
– собирательная система не изме
нена;
– почечный кровоток не изменен.
Различить 3 ю и 4 ю стадии при уль
тразвуковом исследовании затрудни
тельно, если не визуализируется дис
тальная «тень».
Мочекаменная болезнь. Основными
причинами образования камней в моче
выводящей системе являются:
– метаболические нарушения;
– инфекция мочевыводящих путей;
– структурные изменения в мочевы
водящих путях.
При метаболических нарушениях
обычно организуются камни, содержа
щие кальций, в результате инфекции
(особенно связанной с протеусом) –
фосфаты.
На эхограммах:
– размеры и структура почки без осо
бенностей, при обструкции собиратель
ная система расширена, может быть утол
щение стенки – признак пиелонефрита;
– гиперэхогенное (одно или мно
жественные) образование, размером от
1 мм, расположенное в собирательной
системе или мочеточнике, может наблю
даться дистальная «тень» (рис. 6.25).
Метаболические нарушения. На эхо
граммах:
– размеры почек не изменены;
– может быть умеренное расширение
собирательной системы;
– кольцевидные гиперэхогенные об
разования без дистальной «тени», рас

106

положенные в корковом или мозговом
слое (рис. 6.26а, 6.26б);
– «взвесь» в расширенной соби
рательной системе, чаще в лоханке
(рис. 6.26в);
– гиперэхогенный «осадок» в нерас
ширенной собирательной системе и,
(а)
(в)
(д)
Мочевыводящая система
возможно, в проксимальном отделе мо
четочника (рис. 6.26г);
– эхогенные объемные образования
(одно или несколько), размером до
10 мм, с четким контуром, расположены
в собирательной системе, без дисталь
ной «тени» (рис. 6.26д, 6.26е);
(б)
(г)
Рис. 6.26. Почка и мочевой пузырь ново
рожденного ребенка при метаболических
нарушениях. а – стрелкой обозначен учас
ток уплотнения в пирамидке. б – стрелками
обозначены участки уплотнения, располо
женные в корковом веществе. в – стрелкой
обозначена «взвесь» в расширенной ло
ханке. г – стрелками обозначен «осадок» в
просвете лоханки. д – стрелкой обозначен
«осадок» в просвете лоханки и просвете ло
ханочно мочеточникового соединения. е –
стрелками обозначены два «сгустка», распо
ложенные в верхней и нижней чашечках.
ж – «взвесь» в мочевом пузыре.
107
Глава 6
(е)
Рис. 6.26. Окончание.
– в стенке собирательной системы
гиперэхогенные короткие парные ли
нейные сигналы (уплотненные стенки
сосудов), в паренхиме – точечные (foci)
гиперэхогенные сигналы (рис. 6.26ж);
(а)
(б)
Рис. 6.27. Почки новорожденного ребенка
при тубуло интерстициальном нефрите (а) и
дисплазии (б).
108
(ж)
– в просвете мочевого пузыря гипо
эхогенные подвижные (плавающие)
сигналы – «взвесь» и/или гиперэхоген
ные сгруппированные в области дна по
движные сигналы без дистальной «те
ни» – осадок.
«Яркая» почка – термин, обозначаю
щий увеличение эхогенности паренхимы
почки, превышающей на эхограммах эхо
генность паренхимы печени и селезенки.
Однако у новорожденных детей этот эф
фект наблюдается в норме, в этом случае
о «яркой» почке можно говорить, когда
разница в эхогенности значительна.
Основными причинами значительно
увеличенной эхогенности коркового
слоя почки являются [3]:
– острый тубулярный некроз, тубу
ло интерстициальный нефрит:
– обе почки увеличены
(рис. 6.27а);
– пирамидки деформированы;
– кровоток обеднен;
– тромбоз почечной вены:
– увеличение одной почки;
– гиперэхогенные стенки меж
долевых сосудов;
– тромб в почечной вене или в ниж
ней полой вене:
– может быть кровоизлияние в
надпочечнике;

Рис. 6.28. Почка новорожденного ребенка
при остром пиелонефрите (стрелкой обо
значена лоханка).
(а)
(б)
cl
cl
cl
Рис. 6.29. Почки новорожденного ребенка
при грибковом поражении. а, б – пораже
ния обозначены стрелками.
– снижение кровотока по вене,
форма допплеровской кривой
может быть как при артериаль
ном кровотоке;
Мочевыводящая система
– инфантильный поликистоз:
– симметричное увеличение
обеих почек;
– ювенильный поликистоз:
– фиброз печени;
– расширение внутрипеченоч
ных желчных протоков;
– почки симметрично увеличены;
– почечная дисплазия:
– размеры обеих почек в преде
лах нормы (рис. 6.27б).
Пиелонефрит. На эхограммах:
– размеры почки в пределах нормы;
– слои паренхимы дифференциру
ются;
– лоханка может быть умеренно рас
ширена, ее стенки утолщены, расслоены
(рис. 6.28).
Грибковое поражение почек. На эхо
граммах:
– почки увеличены;
– слои паренхимы дифференцируются;
– в чашечках собирательной системы
эхогенные образования, сходные по
форме с чашечкой, с четким контуром,
неоднородные по структуре, могут со
держать гиперэхогенные мелкие сигна
лы – кальцинаты (рис. 6.29);
– может располагаться в лоханке,
может вызывать обструкцию;
– при нерасширенных элементах
собирательной системы может не визуа
лизироваться, поскольку его эхоген
ность сходна с эхогенностью паренхимы.
Список литературы
Cleary G., Higgins S., Merton D. et al. Develop
1.
mental changes in renal artery blood flow veloc
ity during in the first three weeks in preterm
neonates // J. Pediatr. 1997. V. 130. P 336.
2. Alon U. Nephrocalcinosis // Pediatrics. 1997.
V. 9. P. 160–165.
de Bruyn R. Pediatric Ultrasound. Edin
3.
bourgh: Ch. Livingstone, 2005. P. 373.
109
Глава 7
Опорно двигательный аппарат
Методика ультразвукового
исследования грудино
ключично сосцевидной
мышцы
При исследовании грудино ключич
но сосцевидной мышцы ребенок распо
лагается на спине, при этом его голова
слегка повернута в сторону, противопо
ложную исследуемой. Ребенок должен
находиться в спокойном состоянии, так
как любое движение головой, плач вли
яют на размеры мышцы. Для исследова
ния используются линейные датчики с
максимальной частотой. Датчик распо
лагается в месте проекции мышцы на
кожу пациента, выполняется продоль
ное и при возможности поперечное ска
нирование. Во время исследования оце
нивается структура обеих мышц.
Измеряются толщина и ширина обе
их мышц на одном и том же уровне. По
лученные размеры сравниваются между
собой. Для получения правильного раз
мера мышцы датчик должен распола
гаться перпендикулярно к ней, так как
при его косом положении размеры
обычно завышаются.
Допплерографические исследования.
Для оценки состояния кровотока по
обычной методике проводится цветовое
картирование, по результатам которого
устанавливается степень васкуляриза
ции обеих мышц.
Список обозначений для рисунков главы 7: h – организованная гематома, ln – лимфатические узлы,
m – мышца.
110
Нормальная
ультразвуковая анатомия
грудино ключично
сосцевидной мышцы
На эхограммах:
– размеры обеих мышц практически
одинаковы: разница в толщине и ши
рине между ними не превышает 0,2 мм.
Средний показатель толщины этих
мышц составляет 5,05 ± 0,04 мм, а ши
рины – 12,0 ± 0,8 мм. Эти параметры
прямо зависят от массы тела ребенка, но
основным критерием является симмет
ричность размеров контрлатеральных
мышц;
– форма мышцы веретенообразная;
– контур мышцы ровный, ограничен
высокоэхогенными линейными эхосиг
налами от фасции, которые, сливаясь в
конце мышцы, образуют единый сигнал
от сухожилия;
– эхоструктура мышцы гетерогенная:
на гипоэхогенном фоне определяются
множественные, тонкие, линейные эхо
сигналы от перимизия, имеющие про
дольное или несколько косое направле
ние (продольный срез) (рис. 7.1а). На по
перечном срезе эти внутренние эхосиг
налы визуализируются как точечные или
короткие линейные сигналы (рис. 7.1б);
– кровоток в нормальной мышце при
допплеровском исследовании не опре
деляется (рис. 7.1в).
 Опорно двигательный аппарат

Мышечная кривошея – асимметрия в размерах контрлате

Изменения в эхограммах в грудино ральных мышц без изменения кровото
ключично сосцевидной мышце: ка (рис. 7.2);

(а)

ln
ln

Рис. 7.2. Утолщенная грудино ключично

сосцевидная мышца (продольный срез).
(б)

❅
(в) Рис. 7.3. Утолщенная грудино ключично
сосцевидная мышца (продольный срез) с
усилением кровотока в ней (допплеровский
энергетический режим).

❅
Рис. 7.1. Грудино ключично сосцевидная
мышца здорового новорожденного ребенка.
а – продольный срез. б – поперечный срез
(мышца обозначена стрелкой). в – доппле
ровский энергетический режим, мышца Рис. 7.4. Утолщенная и укороченная груди
обозначена стрелками, кровоток в мышце но ключично сосцевидная мышца (обозна
не определяется. чена стрелками) (продольный срез).

111
Глава 7
Рис. 7.5. Грудино ключично сосцевидная
мышца (обозначена стрелками) с диффуз
ным изменением структуры.
– усиление кровотока в утолщенной
мышце (рис. 7.3);
– укорочение и утолщение одной из
мышц (рис. 7.4);
(а)
Рис. 7.6. Грудино ключично сосцевидная мышца с фиброзным узлом. а – фиброзный узел обо
значен стрелками. б – фиброзный васкуляризированный узел обозначен стрелками.
Рис. 7.7. Грудино ключично сосцевидная
мышца с гиперэхогенной структурой (обо
значена стрелками).
112
– изменение структуры мышцы за
счет увеличения однородности струк
туры из за уменьшения количества от
раженных сигналов от ее перимизия
(рис. 7.5);
– объемное образование округлой
формы, тканевого характера, неодно
родное по структуре, с четким контуром,
выходящее/не выходящее за контур
мышцы, васкуляризировано – фиброз
ный узел (рис. 7.6);
– гиперэхогенная структура мышцы
(рис. 7.7);
– киста в мышце (рис. 7.8);
– объемное образование, выходящее
за контур мышцы, неоднородное по
структуре, не васкуляризировано (орга
низованная гематома), сосуды огибают
(б)
❅
Рис. 7.8. Грудино ключично сосцевидная
мышца с кистой (обозначена стрелкой).
 Опорно двигательный аппарат

гематому, рядом могут определяться уве (а)

личенные лимфатические узлы (рис. 7.9).

Ультразвуковая h
диагностика дисплазии
тазобедренных суставов
у новорожденных
Врожденный вывих бедра – одно из
наиболее тяжелых ортопедических забо
(б)
леваний у детей. Раннее выявление и ле
чение этого заболевания предупреждает
инвалидность, поскольку полного вы
здоровления можно добиться только
при лечении детей с первых дней жизни.
Врожденный вывих бедра относится к
широкой группе нарушений развития
тазобедренного сустава, которые объ
единены термином «дисплазия тазобед
ренного сустава». Дисплазией тазобед
ренного сустава называют неправиль ❅
ное, задержанное или извращенное (в)
развитие сустава. Кроме предвывиха,
подвывиха и вывиха бедра – состояний,
требующих незамедлительного ортопе
дического лечения, к дисплазиям также
относят физиологическую задержку раз
вития («незрелость») тазобедренных су
ставов, которая в большинстве случаев h
не требует специального лечения.

Анатомия Рис. 7.9. Грудино ключично сосцевидная

Тазобедренный сустав образован
вертлужной впадиной и головкой бед
ренной кости. Вертлужная впадина
представляет собой полусферу, состоя
щую из 3 костей: 2/5 поверхности впади
ны составляет седалищная кость, столь
ко же – подвздошная и 1/5 – лонная.
В детском возрасте все три кости соеди
няются Y образным хрящом. По окруж
мышца с организованной гематомой. а –
организованная гематома, мышца обозна
чена стрелками. б – организованная гемато
ма, режим ЦДК. в – организованная гема
тома и увеличенные лимфатические узлы
(обозначены стрелками).
ности вертлужной впадины прикрепля
ется хрящевая суставная губа, которую
часто в отечественной и зарубежной ли

113
Глава 7

тературе называют лимбусом. Головка провоцирует у грудных детей защитную

бедра у новорожденных целиком пред реакцию и беспокойство, что обусловли
ставлена хрящевой тканью, ее оссифика вает внутреннюю ротацию бедра, вправ
ция обычно начинается после 3–6 мес. ляющую головку при нестабильности су
става и небольшой дислокации.
Для проведения ультразвукового ис
Методика ультразвукового следования сустава датчик размещают
исследования над проекцией головки бедренной кости
строго во фронтальной плоскости па
Наиболее распространенная методи раллельно длинной оси тела. Тазобед
ка исследования тазобедренных суста ренный сустав исследуют в центральной
вов была разработана австрийским ор части (в дорсо вентральном направле
топедом Рихардом Графом в 1984 г. [1]. нии) – именно эта область несет макси
Исследование у грудных детей прово мальную нагрузку. Оптимальным явля
дится линейным датчиком с частотой ется изображение, на котором головка
5,0–7,5 МГц (для новорожденных детей – бедра, шейка бедра и вертлужная впади
8,0–15,0 МГц). По методике Р. Графа на лежат в одной плоскости и четко вид
сканирование проводится при положе ны три основных пункта для проведения
нии ребенка на боку с небольшим сгиба измерений – нижний край подвздошной
нием ножки в тазобедренном суставе на кости, ость подвздошной кости в сред
20°–30°. Использование специальных ней части вертлужной впадины с кост
укладок, которые препятствуют полному ным выступом, хрящевая губа, а также
сгибанию ножек и удерживают ребенка в костно хрящевая граница шейки бедра.
положении на боку, делает исследование Необходимо получить изображение, на
более удобным, но не является обяза котором подвздошная кость будет иметь
тельным [2]. Для адекватного проведе параллельный датчику (и поверхности
ния исследования ребенок должен быть тела) контур на протяжении по мень
спокоен и расслаблен. Нельзя исследо шей мере 1 см перед суставной щелью
вать суставы, если ребенок плачет и со (рис. 7.10). Нижний край подвздошной
противляется, в этом случае нужно дать кости – наиболее важная координата
время, чтобы его покормили и успоко измерений. По определению Р. Графа,
или. Даже легкое придерживание ног костный край (эркер) – это переход от

(а) (б) 1 – хрящевая головка бед

10 3 9 ренной кости с ядром окос
тенения, 2 – проксималь
8
ный отдел бедра, 3 – сустав
2 7
1 ная губа (лимбус), 4 – на
4 ружный костный край
вертлужной впадины, 5 –
вертлужная впадина, 6 –
5
6 Y образный хрящ, 7 – на
ружный хрящевой край под
вздошной кости, 8 – малая
ягодичная мышца, 9 – сред
Рис. 7.10. Схема (а) [4] и ультразвуковое изображение (б) строе няя ягодичная мышца, 10 –
ния тазобедренного сустава. капсула сустава.

114

вогнутости к выпуклости, и начинать ис
кать его надо от нижнего края подвздош
ной кости в краниальном направлении.
При поисках в обратном направлении в
большинстве случаев эркер ошибочно
определяется выше [3]. Суставная губа
имеет среднюю эхогенность и располо
жена внутри полости сустава, а снаружи
над ней располагается менее эхогенная
капсула сустава с вплетающейся в нее
подвздошно бедренной связкой. Наибо
лее часто за суставную губу ошибочно
принимаются связки, вплетающиеся в
капсулу сустава, или складка капсулы.
Ультразвуковая анатомия тазобед
ренного сустава (см. рис. 7.10):
– костный выступ подвздошной кос
ти (эркер) – крайняя точка костной час
ти вертлужной впадины;
– нижний край подвздошной кости;
– хрящевая головка бедра с ядром
окостенения;
– проксимальная часть бедренной
кости;
– лимбус – хрящевая часть вертлуж
ной впадины (суставная губа);
– вертлужная впадина;
– капсула сустава;
– костно хрящевая граница шейки
бедра;
– Y образный хрящ.
Ядра окостенения головок бедренных
костей выглядят как овальные или округ
лые эхогенные образования (рис. 7.11).
В большинстве случаев (в 60%) оссифи
кация головки начинается с ее централь
ных отделов, однако в норме возможно
появление ядра окостенения в ее лате
ральной (30%) или медиальной (10%) ча
сти [4]. В отличие от рентгеновских
снимков положение ядра бедренной го
ловки не имеет диагностической ценно
сти, в заключении следует отмечать
лишь наличие или отсутствие оссифи
Опорно двигательный аппарат
Рис. 7.11. Ядро окостенения головки бед
ренной кости (обозначено стрелкой) у ре
бенка 10 мес.
кации и размер ядра. В среднем у детей,
родившихся доношенными, размер яд
ра окостенения головки бедренной кос
ти соответствует возрасту ребенка в ме
сяцах: 3 мес – 3 мм, 4 мес – 4 мм, 5 мес –
5 мм и т.д. Когда ядро окостенения уве
личивается более 8–10 мм, вертлужная
впадина заслоняется тенью ядра, и ульт
развуковая оценка вертлужной впадины
становится затруднительной.
При ультразвуковом исследовании
тазобедренных суставов по Р. Графу про
водится визуальная (качественная)
оценка тазобедренного сустава: располо
жение в вертлужной впадине головки бе
дренной кости, наличие или отсутствие
ядра окостенения головки, его величина
и симметричность, глубина и форма
вертлужной впадины и форма верхнего
костного края подвздошной кости (угло
вой или округлый). Также проводится
количественная оценка – измерение уг
лов. Дополнительную информацию о
стабильности сустава можно получить,
используя функциональные пробы –
проводя пассивные движения ножки ре
бенка. В норме головка бедра находится
115
Глава 7

Таблица 7.1. Типы тазобедренного сустава (по Р. Графу, 1984)

Костная Костный Угол
Тип Хрящевой эркер Заключение
крыша край
〈 
I A Четкий Угловой Узкий, полностью ε60 <55 Зрелый сустав
контур покрывает головку бедра
IB Четкий Угловой Укорочен и расширен, ε60 >55 Зрелый сустав
контур или слегка покрывает головку бедра
закруглен
II A Неполная Округлый Широкий, покрывает 50–59 55–70 Физиологическая
головку бедра незрелость
(дети до 3 мес)
II B Неполная Округлый Широкий, покрывает 50–59 55–70 Задержка оссификации
головку бедра (дети старше 3 мес)
II C Неполная Уплощен Широкий, частично 43–49 70–77 Предвывих,
покрывает головку бедра критический предел
III A Бедная Плоский Смещен краниально, без <43 >77 Подвывих
структурных изменений
(гипоэхогенный)
III B Бедная Плоский Смещен краниально, <43 >77 Подвывих
со структурными
изменениями
(гиперэхогенный)
IV Бедная Плоский Смещен каудально, – – Вывих
не визуализируется

в суставной впадине и не изменяет свое Угол β (угол хрящевой крыши) –

го положения в суставе; если головка вы между базовой линией и линией хряще
ходит из впадины, это указывает на сла вой крыши, он характеризует хрящевую
бость суставной капсулы. часть вертлужной впадины. В норме
Линии для оценки суставных углов угол β δ55°.
(рис. 7.12): Типы тазобедренных суставов. Осно
основная, базовая линия – по наруж вываясь на величине углов и характери
ному краю подвздошной кости, практи стике компонентов сустава, по класси
чески параллельно поверхности бедра; фикации Р. Графа выделяют четыре ос
линия костной крыши – через верхний новных типа тазобедренных суставов: I
костный край вертлужной впадины и (с подтипами A, B) и II (с подтипами A,
нижний край подвздошной кости; B, C) – норма и варианты развития, III
линия хрящевой крыши – через (с подтипами A, B) и IV – патология,
верх требующая незамедлительного лечения
ний костный край и середину лимбуса. (табл. 7.1).
При пересечении этих линий обра Тип I А – нормальный, полностью
зуются углы: угол α (угол костной кры зрелый сустав (см. рис. 7.12). Костная
ши) – между базовой линией и линией часть крыши вертлужной впадины пре
костной крыши – характеризует глуби обладает над хрящевой, сформирована
ну костной части вертлужной впадины правильно, верхний костный край имеет
(чем он больше, тем глубже впадина). вид угла. Центр головки бедра лежит ни
В норме угол α ε60°.

116

(а)
 〈
1
(а)
2
3
 〈
1 〈
же базовой линии. Лимбус узкий, про
ецируется латерально от головки бедра.
Угол 〈 ε60°, угол  <55°.
Тип I B – переходный тип, транзи
торная форма строения сустава. Головка
центрирована, лимбус несколько укоро
чен, несколько удлинена костная часть
впадины, верхний костный край слегка
закруглен. Угол α ≥60° , угол β >55° .
Тип II А и тип II B – задержка разви
тия или задержка оссификации сустава
(рис. 7.13) – соотношение между хря
щевой и костной частями вертлужной
впадины смещено в сторону хрящевого
компонента. Хрящевая часть крыши су
става расширена, но полностью покры
вает головку бедра, наружный костный
край умеренно уплощен, округлый.
Угол α = 50°–60°, угол  = 55° 70°.
Типом II А считаются указанные из
менения у недоношенных детей, детей с
соматической патологией и общей за
держкой развития в возрасте до 3 мес
Опорно двигательный аппарат
(б)
Рис. 7.12. Схема (а, по [1]) и ультра
звуковое изображение (б) зрелого та
зобедренного сустава, тип I A. 1 – ба
зовая линия; 〈 – угол костной кры
ши,  – угол хрящевой крыши.
(б)
Рис. 7.13. Схема (а, по [1]) и ультра
 звуковое изображение (б) тазобедрен
ного сустава с задержкой развития,
тип II А. 1 – базовая линия, 2 – линия
хрящевой крыши, 3 – линия костной
крыши; 〈 = 55°,  = 59°.
жизни. В этих случаях тип II А расце
нивается как физиологическая задерж
ка развития тазобедренного сустава. Ес
ли указанные изменения сохраняются
после 3 мес жизни, сустав относят к ти
пу II B и рассматривают как проявление
дисплазии сустава, требующей ортопе
дического лечения. При выявлении ука
занных признаков у ребенка на первом
месяце жизни исследование повторяют
через 1–2 мес – если это физиологичес
кая задержка, то II тип сустава перехо
дит в I тип.
Тип II C – предвывих – верхний
костный край вертлужной впадины
значительно закруглен, но линия хря
щевой крыши покрывает головку,
возможна небольшая децентрация го
ловки при проведении функциональ
ных проб (рис. 7.14). Угол 〈 = 43°–50° ,
угол β = 70°–77° .
Предвывих отмечается у новорож
денных детей с растянутой капсулой та
117
Глава 7

выраженным уплощением костной

крыши вертлужной впадины (рис. 7.15).
При подвывихе бедра имеется стойкое
смещение головки бедра кверху и лате
рально, но без выхода за пределы лим
буса (хрящевой части) вертлужной впа
〈
дины. Костная часть впадины уплощена
и вытянута в длину, хрящевая крыша

расширена, лимбус оттеснен кнаружи,
головка децентрирована. Угол α <43° ,
угол β >77° .
Тип III А – указанные признаки не
Рис. 7.14. Предвывих тазобедренного суста сопровождаются структурными измене
ва, тип II С (α = 49°, β = 72°). ниями хрящевой крыши вертлужной
впадины.
зобедренного сустава, у которых имеется Тип III B – увеличивается эхоген
вывихивание и последующее легкое ность хрящевой крыши; вследствие дли
вправление головки во впадину (симп тельного давления децентрированной
том соскальзывания). При этом предвы головки бедра не на плотную костную
вих характеризуется сохранением пра часть впадины, а на мягкий хрящ проис
вильных соотношений в суставе. По дан ходит изменение его гистологической
ным отечественных авторов, у большин структуры.
ства новорожденных с симптомом IV тип – полный вывих – головка бед
соскальзывания в первые 7–10 дней ренной кости находится вне вертлужной
жизни в дальнейшем на фоне профилак впадины, обычно смещена назад и
тических мероприятий (свободное пеле вверх, метафиз бедра заслоняет хряще
нание, аддукторные прокладки между вую часть впадины – лимбус не визуали
ног и др.) наступает стабилизация суста зируется, угол  измерить невозможно
вов (75–85%). В 15–25% случаев пред (рис. 7.16). Отмечается симптом «пус
вывих трансформируется в подвывих и той» ацетабулярной ямки. Костная часть
вывих бедра. впадины резко уплощена, угол 〈 <37°.
III тип – подвывих – характеризуется Лимбус смещен внутрь сустава, завернут
тяжелой задержкой развития сустава с или деформирован в «комочек».

2 2 (а) (б) 1 – базовая линия, 2 –

линия хрящевой кры
3 3 ши, 3 – линия костной
крыши, 4 – смещенная
〈 〈
  и деформированная
хрящевая часть кры
1 ши, 5 – точка перехода
1
III А III B от вогнутости к выпук
лости; 〈 = 35°,  = 95°.
4 5
Рис. 7.15. Схема (а, по [1]) и ультразвуковое изображение (б) подвы
виха тазобедренного сустава, тип III А и тип III В.

118

III и IV типы тазобедренных суставов
наиболее просты для идентификации.
При обследовании суставов с выражен
ной децентрацией важным является не
измерение углов, а определение направ
ления смещения хрящевой крыши –
краниально (III тип) или каудально
(IV тип), что имеет значение для выбора
тактики лечения (консервативного или
оперативного).
Следует обратить внимание, что зре
лый стабильный тазобедренный сустав
(I тип) в редких случаях может дислоци
роваться:
– при нейромышечной патологии
(церебральный паралич, менингомиело
целе и др.);
– после коксита;
– если первичный диагноз «I тип»
был неверным.
Ультразвуковой метод обследования
тазобедренных суставов у детей первых
месяцев жизни имеет неоспоримые пре
имущества перед рентгеновским, по
скольку рентгеновское исследование не
позволяет визуализировать хрящевые
компоненты сустава, несет лучевую на
грузку и, что немаловажно, в этом возра
сте очень сложно добиться точной, сим
метричной укладки, что влияет на трак
товку результатов и может привести к
ошибочному диагнозу. Следует отметить,
что эхограммы и рентгеновский снимок,
сделанные в одно и то же время, сложно
сравнивать – на снимке часто еще можно
диагностировать дисплазию, но эхограм
ма уже показывает вызревание сустава до
I типа (нормальный зрелый сустав).
Оптимальный срок для проведения УЗИ
суставов. С помощью ультразвука можно
исследовать тазобедренные суставы у де
тей с первых дней жизни, в том числе и у
недоношенных детей. Дети с клинически
нестабильными суставами должны быть
Опорно двигательный аппарат
(а) (б)
3
2
1
Рис. 7.16. Схема (а, по [1]) и ультразвуковое
изображение (б) вывиха тазобедренного сус
тава, IV тип. 1 – сдавленный и смещенный
каудально хрящ крыши вертлужной впади
ны, 2 – поджатая суставная губа, 3 – капсу
ла сустава.
обследованы как можно раньше – в пер
вые 2 нед жизни. Своевременной счита
ется диагностика предвывиха, подвывиха
и вывиха бедра в первые 3 мес – лечение,
начатое в эти сроки, максимально эф
фективно; диагностика данной патоло
гии после 3 мес считается запоздалой. Де
тям из группы риска без клинических
симптомов дисплазии тазобедренного су
става желательно проводить исследова
ние в возрасте 4–6 нед – к этому времени
подавляющее большинство незрелых сус
тавов самостоятельно вызревает и стаби
лизируется без лечения. Все дети с дис
пластичными или нестабильными суста
вами, выявленными при скрининговом
обследовании, при наличии положитель
ных клинических симптомов должны
быть осмотрены хирургом ортопедом.
Список литературы
Graf R. Sonographie der Sauglingshufte: Ein
1.
Kompendium. Stuttgart: Enke, 1989.
2. de Bruyn R. Pediatric Ultrasound: How, Why
and When. Edinburgh: Elsevier Ltd., 2005.
Савинова О.В. Проблемы и источники оши
3.
бок при УЗИ тазобедренных суставов // Но
вости лучевой диагностики. 2002. № 1–2.
С. 62–67.
4. Детская ультразвуковая диагностика / Под
общ. ред. Пыкова М.И., Ватолина К.В. М.:
Видар, 2001.
119
Глава 8
Острые состояния
у новорожденных детей
Ультразвуковая диагностика (УЗД)
неотложных заболеваний внутренних
органов у новорожденных является од
ним из наиболее сложных разделов УЗД
в неонатологии, поскольку требует от
врача не только серьезной подготовки
по вопросам собственно УЗД, но и кли
нических знаний в области неотложных
состояний у младенцев. Технически
сложные исследования требуется прово
дить у данного контингента новорож
денных детей достаточно быстро, по
скольку тяжесть общего состояния и па
тологии требует неотложного оказания
медицинской помощи, зачастую – реа
нимационного уровня.
Особенностями проведения исследо
вания являются:
– присутствие на исследовании леча
щего врача ребенка (неонатолога, реа
ниматолога, хирурга), который контро
лирует состояние витальных функций
младенца. Это является обязательным
условием проведения УЗИ, поскольку
специалист УЗД смотрит на экран аппа
рата, а не на ребенка, соответственно,
ухудшение состояния ребенка может не
сразу быть замечено врачом – специалис
том УЗД;
– отсутствие специальной подготов
ки больного. Только в относительно
«плановых» случаях возможно состояние
«натощак», что для младенца равнознач
но пропуску одного кормления. Почти
120
всегда у новорожденных на момент
осмотра бывает опорожненным мочевой
пузырь, соответственно, в экстренных
случаях должна быть возможность на
полнения мочевого пузыря по катетеру;
– отсутствие четких анамнестических
и клинических данных. Это заставляет
расширять область проведения УЗИ до
осмотра практически всех доступных ви
зуализации внутренних органов;
– исследование может быть выпол
нено непосредственно у постели боль
ного при наличии переносной аппарату
ры, хотя качество визуализации будет
несколько ниже: оптимальным решением
является транспортировка больного к ап
парату, а не наоборот. Предпочтительно
использование мощных стационарных
приборов для оптимальной визуализа
ции внутренних органов, при этом мла
денец во время УЗИ может оставаться в
транспортном кювезе;
– широкое использование линейных
датчиков для визуализации внутренних
органов. Высокочастотное сканирова
ние позволяет визуализировать внутрен
ние органы у младенцев с точностью,
совершенно недоступной в других воз
растных группах.
Представленными в данном разделе
нозологическими формами, естествен
но, не исчерпываются все варианты
неотложных заболеваний внутренних
органов у новорожденных и возможно
 Острые состояния у новорожденных детей

(а) (б) (в)

Рис. 8.1. Ателектаз легкого на фоне хилоторакса. а – субксифоидный доступ. Ателектазирован

ный участок легкого имеет среднюю эхогенность, сопоставимую с эхогенностью паренхимы пе
чени. б, в – межреберный доступ. Сосудистый рисунок в ателектазированном фрагменте легко
го сохранен, допплеровское окрашивание хилезной жидкости вызвано ее перемещением при
дыхательных движениях ребенка. Собственно хилезная жидкость выглядит как мелкодисперс
ная взвесь.

сти их эхографической диагностики, и на животе) проводится полипозицон

поэтому дальнейшее совершенствова ное сканирование с использованием
ние в данном направлении потребует от субксифоидного, парастернальных, па
читателей настойчивой самостоятель равертебральных, супраклавикулярных
ной работы. и межреберных доступов.
Эхографическая картина ателектаза
легких достаточно специфична. Если
Ателектаз легкого нормальная, воздушная легочная ткань
Диагностируется в основном рентге недоступна УЗИ, то ателектазирован
нологически, однако в некоторых случа ный фрагмент выглядит как участок
ях, особенно при скоплении значитель средней эхогенности, произвольной
ного количества жидкости в плевраль формы (в зависимости от массивности
ной полости и при сочетанных аномали поражения), с сохраненным сосудистым
ях, может быть использовано УЗИ. рисунком. Если бронхи заполнены жид
Традиционная лучевая диагностика костью, то они определяются в виде
ос трубчатых и/или округлых анэхогенных
нована на применении рентгенографии, структур. Если проходимость бронхов
когда определяется ателектазированное сохранена, то определяется феномен
легкое или фрагмент легкого и смеще воздушной бронхограммы – мелкие пу
ние средостения в сторону очага пора зырьки газа по ходу бронхов. При нали
жения. Ультразвуковая диагностика не чии жидкости в плевральной полости
сложна, однако используется в настоя ателектазированный участок легочной
щее время незаслуженно редко. паренхимы выглядит особенно четко
Датчики. Сначала – секторный, при (рис. 8.1).
обнаружении интересующего участка – Особенности. Дети с ателектазами
линейный. Частота сканирования – легких часто находятся в тяжелом и
6,0–8,0 МГц. крайне тяжелом состоянии, возможно
Доступы. В положении ребенка лежа проведение исследования на фоне
на спине (при необходимости – на боку
121
Глава 8

(а) (б) (в) (г)

Рис. 8.2. Разрыв печени у новорожденного. а – секторный датчик 6,0 МГц; б – линейный дат
чик – небольшое скопление жидкостного компонента около правой доли печени; в, г – линей
ный датчик 8,0 МГц в В режиме и при цветовом допплеровском режиме.

Рис. 8.3. Огромных размеров опухоль печени у младенца, травмированная в родах.

искусственной вентиляции легких Доступы. Трансабдоминальный, ла

(ИВЛ). Необходимо присутствие леча теральные.
щего врача. Изменение положения тела Эхографическая картина. В паренхи
ребенка возможно только под контро ме печени определяется нечетко отгра
лем витальных функций. ниченный участок понижения эхоген
ности неправильной формы, бессосуди
стый. Возможно скопление жидкости
Разрыв печени (анэхогенной или в виде мелкодисперс
У новорожденных встречается нечас ной взвеси – свежая кровь) в латераль
то, обычно после тяжелых, травматич ных каналах, в полости малого таза, око
ных родов, а также при недоношенности, ло печени. В редких случаях у мальчиков
нарушениях свертываемости крови и пр. развивается гематоцеле. В динамике
Рентгенография неинформативна, размеры очага поражения сокращаются,
иногда определяется только затемнение гипо и анэхогенные участки исчезают,
в нижних отделах живота. через 14–20 сут при благоприятном те
Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и чении заболевания эхоструктура печени
линейный 7,0–8,0 МГц. восстанавливается полностью (рис. 8.2).

122
 Острые состояния у новорожденных детей

1 (а) (б) (в)

Рис. 8.4. Тромбоз пупочной вены и левой ветви портальной вены. 1 – пупочная вена, 2 – reces
sus левой ветви портальной вены. а, б – секторный датчик 6,0 МГц. Тромб в просвете пупоч
ной вены, кровотока в ней и начальном отделе левой ветви портальной вены не прослежива
ется. в – линейный датчик 8,0 МГц. Тромб в пупочной вене имеет эхогенную тонкую стенку и
гипо и анэхогенную центральную часть.

Значительные диагностические нарушения свертываемости крови, ма

сложности могут возникнуть при травме
пораженной печени, в частности при
разрыве печени на фоне ее опухолевого
поражения. Измененный участок па
ренхимы органа может иметь жидкост
ные включения, которые при первич
ном эхографическом осмотре однознач
но расценить бывает очень сложно:
фрагменты кровоизлияния в паренхиму
печени или жидкостные фрагменты соб
ственно опухоли. В определенной степе
ни помогает УЗИ в динамике: репарация
разрыва печени у новорожденных про
исходит быстро, а опухоль эхографичес
ки сохраняется (рис. 8.3).
Особенности. Состояние новорож
денного в большинстве случаев тяжелое
или очень тяжелое. Необходимо присут
ствие на осмотре лечащего врача и кон
троль витальных функций ребенка.
Портальный тромбоз
Тотальный или парциальный пор
тальный тромбоз у новорожденных раз
вивается под воздействием совокупности
факторов, основными из которых явля
ются: инфицирование пупочной ранки,
нипуляции на сосудах пуповины. Часто
клинически сочетается с проявлениями
омфалита, пупочного сепсиса, иногда
септического шока, однако возможно и
клинически бессимптомное течение. Ди
агностируется только эхографически.
Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и
линейный 7,0–8,0 МГц.
Доступы. Трансабдоминальный.
Эхографическая картина зависит от
массивности поражения. В любом случае
в пораженном сегменте портальной сис
темы кровоток в просвете портальной
вены отсутствует, вокруг пораженного
фрагмента сосуда определяется сеть мел
ких коллатералей. Просвет пораженного
фрагмента портальной вены заполнен
содержимым средней эхогенности, через
3–4 нед этот участок сосуда облитериру
ется и практически перестает дифферен
цироваться эхографически. В острую
фазу заболевания возможны гепато
спленомегалия, нарушение оттока крови
из селезенки с появлением «пропуль
сивного» типа кровотока в селезеночной
вене и повышением резистивных харак
теристик кровотока в селезеночной арте
рии. Тромбированная пупочная вена ви

123
Глава 8

(а) (б) (в)

Рис. 8.5. Тромбоз левой ветви портальной вены (обозначен стрелкой). а, б – конвексный дат
чик 7,0 МГц. Тромб в левой ветви портальной вены имеет среднюю эхогенность и в В режиме
с трудом дифференцируется от паренхимы печени. Кровотока в левой ветви портальной вены
нет. в – поперечный срез в надпупочной области, линейный датчик 8,0 МГц. Гипо и анэхоген
ные тромботические массы выполняют просвет дилатированной до 9 мм пупочной вены.
(а) (б) (в)

2
3

(г) (д) (е)

4
5

Рис. 8.6. Тотальный портальный тромбоз. 1 – левая ветвь портальной вены, 2 – ствол порталь
ной вены, 3 – кавернома, 4 – нижняя полая вена, 5 – брюшная аорта. а, б – В режим и цвето
вое допплеровское исследование: оптимально визуализирована тромбированная левая ветвь
портальной вены. в, г – тот же ребенок, В режим и цветовое допплеровское исследование: оп
тимально визуализирован тромбированный ствол портальной вены. Вокруг него определяется
сеть мелких сосудов – формирующаяся кавернома. д, е – В режим и цветовое допплеровское
исследование: оптимально визуализирована кавернома в воротах печени.
зуализируется как толстый тяж, запол Достаточно часто тромб в просвете
ненный гипо и анэхогенным содержи левой ветви портальной вены имеет
мым (рис. 8.4). среднюю эхогенность и с трудом диф

124
 Острые состояния у новорожденных детей

ференцируется от паренхимы печени Атрезия

(рис. 8.5). Тромбоз левой ветви порталь
ной вены имеет благоприятный про
гноз: портальный кровоток перестраи
вается без развития портальной гипер
тензии.
Тотальный портальный тромбоз про
гностически значительно серьезнее, по
скольку неизбежно приводит к форми
рованию каверномы в воротах печени и
развитию портальной гипертензии. Фор
мирование каверномы происходит очень
быстро, в течение 2–3 нед. После месяч
ного возраста ребенка визуализировать
ствол портальной вены бывает уже не
возможно – он подвергается облитера
ции и не дифференцируется среди фраг
ментов каверномы (рис. 8.6). Реканали
зация ствола портальной вены происхо
дит очень редко и не сопровождается
нормализацией портального кровотока.
Особенности. Учитывая возможность
бессимптомного течения, прицельный
поиск портального тромбоза должен
проводиться во всех случаях при осмот
ре новорожденных первой недели жиз
ни, особенно перенесших манипуляции
на сосудах пуповины.
двенадцатиперстной
кишки
Клинически проявляется высокой
кишечной непроходимостью с первых
суток жизни ребенка.
Традиционная лучевая диагностика
порока заключается в применении рент
генографии. При обзорной рентгеногра
фии характерен симптом «двух уровней»
в желудке и дилатированной двенадца
типерстной кишке, при рентгеноконт
растном исследовании определяется за
стой контрастного вещества в дилатиро
ванном желудке и двенадцатиперстной
кишке и отсутствие пассажа по нижеле
жащим фрагментам кишечника.
Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и
линейный 7,0–8,0 МГц.
Доступы. Трансабдоминальный. Про
водится полипозиционное сканирова
ние в эпигастрии, несколько правее
средней линии.
Эхографическая картина. Несколько
правее средней линии в эпигастрии оп
ределяется дилатированная до 12–25 мм
двенадцатиперстная кишка, просвет ко

(а) (б) (в)

4
3
2
2 4

Рис. 8.7. Атрезия двенадцатиперстной кишки. 1 – желудок, 2 – двенадцатиперстная кишка, 3 –

желчный пузырь, 4 – паренхима печени. а – обзорная рентгенограмма. Определяются два круп
ных уровня в желудке и двенадцатиперстной кишке, газонаполнение нижележащих фрагментов
кишечника отсутствует. б – поперечный срез в эпигастрии. Определяется дилатированная две
надцатиперстная кишка с жидкостным содержимым в просвете. в – другой ребенок. В просве
те атрезированной двенадцатиперстной кишки преобладает газ.

125
Глава 8

(а) (б) (в) (г)

❅
(д) (е) (ж)

2
1

Позвонок 1 1

Позвонок Позвонок
Рис. 8.8. Синдром Ледда. 1 – брюшная аорта, 2 – верхнебрыжеечная артерия. а – обзорная рент
генография. Снижение газонаполнения кишечных петель. б – замедление пассажа бариевой
взвеси по ЖКТ при пероральном контрастировании. в – высокое расположение купола слепой
кишки при ирригографии. г – интраоперационный снимок. д – векторный датчик, 6,0 МГц, за
ворот справа от позвоночника. е – тот же срез, линейный датчик 8,0 МГц. ж – немного крани
альнее: четко видно, что заворот образован вокруг верхнебрыжеечной артерии.

торой заполнен жидкостным содержи 1) высокое расположение купола сле

мым и/или газом (рис. 8.7). пой кишки;
Особенности. У младенца возможна 2) гиперфиксация двенадцатиперст
рвота во время исследования, необходи ной кишки;
мо исключить возможность аспирации. 3) заворот средней кишки (имеется
общая брыжейка).
Первый компонент порока специфи
Синдром Ледда ческих клинических проявлений не
Встречается в основном на 4–7 е имеет, но возможна атипичная клиника
сутки жизни младенца, хотя возможно и острого аппендицита за счет высокого
значительно более позднее развитие не расположения червеобразного отростка.
проходимости (как казуистика описаны Второй компонент порока может вызы
случаи диагностики порока у взрослых). вать частичную высокую обтурацион
Порок связан с нарушением ротации ную кишечную непроходимость на
кишечника во внутриутробном периоде уровне двенадцатиперстной кишки.
и состоит из трех основных компо Третий компонент порока обусловлива
нентов: ет острую странгуляционную кишечную

126
 Острые состояния у новорожденных детей

(а) (б) (в)

Позвонок

Рис. 8.9. Заворот при синдроме Ледда. Стрелкой обозначена брюшная аорта. а – изображение в
В режиме. В составе концентрической структуры определяются анэхогенные, линейной формы
фрагменты до 3–4 мм в диаметре. б, в – допплеровское исследование в разные фазы сердечно
го цикла: анэхогенные в В режиме структуры – это сосуды, которые окрашиваются соответст
венно направлению кровотока в них.

непроходимость, которая чаще развива Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и

ется у младенцев при увеличении энте
рального питания и усилении пери
стальтики. В зависимости от индивиду
альных особенностей заворот может
быть на 540°–720°, иногда только на
180°, что сопровождается нечеткой, пе
ремежающейся клинической картиной.
Традиционная лучевая диагностика
порока заключается в применении
рентгенографии. На обзорном снимке
регистрируется снижение газонаполне
ния кишечника; при пероральном кон
трастировании наблюдается замедле
ние пассажа бариевой взвеси по ЖКТ и
атипичное расположение петель тон
кой кишки в правой половине живота.
Наиболее характерные данные можно
получить при ирригографии: определя
ется высокое расположение купола сле
пой кишки. Собственно заворот при
рентгенографии не виден.
Ультразвуковая диагностика
позволя
ет выявить рентгенологически недиф
ференцируемый компонент порока –
заворот, однако сделать это непросто,
при рутинном УЗИ выявить заворот
практически невозможно, его необходимо
прицельно искать (рис. 8.8).
линейный 7,0–8,0 МГц.
Доступы. Собственно заворот визуа
лизируется при поперечном сканирова
нии в эпигастрии, несколько правее
средней линии. Сначала проводится
осмотр секторным датчиком, затем, при
обнаружении структуры, подозритель
ной на заворот, не прекращая умеренной
компрессии на область исследования,
проводится осмотр линейным датчиком.
Эхографическая картина. Обнаруже
ние фиксированной, несмещаемой кон
центрической структуры общим диамет
ром до 15–20 мм, в состав которой вхо
дят как петли кишечника, так и дилати
рованные до 3–4 мм сосуды; вид
несколько напоминает «мишень» при
инвагинации (см. рис. 8.8).
Значительную дополнительную ин
формацию дает цветовое допплеровское
исследование, при котором четко опре
деляется сосудистое «кольцо», сформи
рованное сосудами брыжейки (рис. 8.9).
Особенности. Во время исследования
у младенца возможна рвота, спровоци
рованная давлением на переднюю
брюшную стенку. Необходимо предотв
ратить возможность аспирации.
127
Глава 8

Атрезия Ультразвуковая диагностика прово

анального отверстия дится не только для обнаружения собст
венно порока, но и для оценки наличия
Диагностируется при внешнем осмо сопутствующих аномалий.
тре младенца непосредственно в родо Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц для
вом зале, и лучевые методы исследова трансабдоминального исследования и
ния призваны дать ответ на вопрос о вы линейный 7,0–8,0 МГц для перинеаль
соте атрезии и о наличии или отсутствии ного сканирования.
свищей между атрезированной кишкой Доступы. Трансабдоминальный и пе
и мочевыводящими путями (МВП) у ринеальные: продольный и попереч
мальчиков и влагалищем (или преддве ный.
рием влагалища) у девочек. Эхографическая картина. При транс
Традиционная лучевая диагностика абдоминальном исследовании опреде
порока заключается в применении рент ляется дилатированная прямая кишка,
генографии по Вангестину (или инвер при трансперинеальном – слепо закан
тограммы) и цистографии, при которой чивающийся дистальный отдел прямой
иногда удается зафиксировать наличие кишки. В этом положении проводится
ректоуретральных свищей. измерение расстояния от слепого конца

(а) (б) (в)

Мочевой пузырь

Прямая
кишка

(г) (д)

Рис. 8.10. Атрезия анального отверстия. Стрелками показаны седалищные бугры. а – инверто
грамма. В проекции атрезированного ануса расположена рентгеноконтрастная метка. б – трансаб
доминальное сканирование: прямая кишка дилатирована до 4 см, оттесняет мочевой пузырь. в –
трансперинеальное сканирование здорового новорожденного. Расстояние между центрами седа
лищных бугров около 3 см, следы газа в просвете прямой кишки определяются непосредственно
под датчиком. г, д – варианты атрезии анального отверстия (высокая и низкая) при поперечном
трансперинеальном сканировании. Расстояние между центрами седалищных бугров – 2–2,5 см.

128
 Острые состояния у новорожденных детей
Рис. 8.11. Продольное перинеальное сканирование у младенца с низкой атрезией анального от
верстия на этапах натуживания ребенка.
прямой кишки до поверхности кожи
промежности (рис. 8.10).
Очень информативным является
продольное трансперинеальное скани
рование, при этом датчик располагается
на промежности в продольном направ
лении и производится компрессия жи
вотика младенца, чтобы вызвать его на
туживание, когда оптимально визуали
зируется истинное расстояние атрезиро
ванной кишки от поверхности кожи
промежности (рис. 8.11).
Особенности
1. При перинеальном доступе ножки
ребенка должны быть приподняты и при
жаты к животу, что вызывает повышение
внутрибрюшного давления. Это может
вызвать ухудшение состояния младенца,
следовательно, УЗИ должно проводиться
в присутствии лечащего врача под кон
тролем витальных функций ребенка.
2. Порок часто сочетается с аномали
ями развития почек, следовательно, не
обходимо прицельное УЗИ почек. Даже
при нормально сформированных почках
и МВП возможна транзиторная дилата
ция МВП из за сдавления их дисталь
ных отделов резко дилатированной пря
мой кишкой.
3. Ректоуретральные и ректоваги
нальные свищи эхографически визуали
зируются крайне редко, и рассчитывать
на достоверную эхографическую диа
гностику этих компонентов порока не
приходится.
Язвенно некротический
энтероколит (ЯНЭК)
Встречается относительно часто и
преимущественно у недоношенных но
ворожденных.
Традиционная лучевая диагностика
ЯНЭК заключается в рентгенографии,
при этом для I стадии заболевания
характерных рентгенологических при
знаков не найдено, отмечается только
повышенное или неравномерное газона
полнение кишечных петель. При II ста
дии определяется неравномерное газо
наполнение кишечных петель, ри
гидность стенок кишечных петель, их
утолщение (за счет отека), возможны
нарушения пассажа по ЖКТ при рентге
ноконтрастном исследовании. Патогно
моничным рентгенологическим призна
ком III стадии ЯНЭК является пневма
тоз кишечной стенки, IV – свободный
газ в брюшной полости.
Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и
линейный 7,0–8,0 МГц.
129
Глава 8
Рис. 8.12. ЯНЭК. Кишечные петли с отечной стенкой, «ригидные», сосудистый рисунок сохранен.
Рис. 8.13. Пневматоз кишечной стенки при ЯНЭК. Эхографические варианты.
Доступы. Трансабдоминальный, ла
теральные.
Эхографическая картина зависит от
стадии заболевания. Для I стадии харак
терных эхографических признаков нет,
определяются полиорганные измене
ния токсического и/или постгипокси
ческого характера. При II стадии харак
терно утолщение стенок кишечника, за
медление перистальтики, «ригидность»
кишечных петель. При допплеровском
исследовании кровоток в стенке кишки
и в брыжейке сохранен. Иногда опреде
ляются следы жидкостного содержимо
го в брюшной полости – выпот между
кишечными петлями (рис. 8.12).
Пневматоз кишечной стенки выгля
дит как совокупность мелкоточечных
130
❅
эхогенных включений, которые могут
образовывать конгломераты в подслизи
стом и/или субсерозном слое кишечной
стенки. Оптимально визуализируется
при использовании линейного датчика
(рис. 8.13).
Иногда имеет место пенистое ки
шечное содержимое (эквивалент рент
генологического симптома «мыльной
пены») и/или резко выраженный отек
стенки фрагмента кишки, который мо
жет сочетаться с проявлениями пневма
тоза (рис. 8.14).
В редких случаях эхографически уда
ется дифференцировать некротизиро
ванные петли кишки. Такая петля не пе
ристальтирует, имеет тонкую стенку, со
держимое ее отличается от содержимого
 Острые состояния у новорожденных детей

(а) (б) (в)

Рис. 8.14. Пенистое кишечное содержимое (а) и отек стенки кишки с подслизистым пневмато
зом (б, в) при III стадии ЯНЭК.

❅ ❅
Рис. 8.15. Некротизированная петля кишки при ЯНЭК.

(а) (б) (в)

Рис. 8.16. Кишечное содержимое (а) и свободный газ (б, в) в брюшной полости при перфора
ции кишки при ЯНЭК. б – свободный газ расположен над петлями кишечника. в – свободный
газ расположен над печенью.

других участков кишечника, чаще в про
свете некротически измененных петель
бывает кровь (рис. 8.15).
Для перфорации полого органа харак
терно наличие в брюшной полости гете
рогенного содержимого и/или газа, кото
рый скапливается, в первую очередь, в
верхних отделах брюшной полости (в за
висимости от положения ребенка). Необ
ходимо дифференцировать это состояние

131
Глава 8

с газом в просвете кишечных петель, для

чего надо придать ребенку положение,
при котором свободный газ будет скап
ливаться над печенью (на спине с не
большим валиком под поясницей), тогда
газ в брюшной полости легко отличить от
газа в просвете кишки (рис. 8.16).
Необходимо отметить, что при прове
дении УЗИ невозможно бывает четко
дифференцировать характер патологиче
ского содержимого в брюшной полости,
можно только описать его локализацию,
эхографический вид (анэхогенное содер
жимое, мелкодисперсная взвесь и пр.) и
примерное количество (рис. 8.17).
Киста яичника
Возникает в антенатальном периоде
в связи с гормональными нарушения
ми. В большинстве случаев диагности
руется при антенатальном УЗИ, и дети
поступают в профильные отделения с
диагнозом «объемное образование
брюшной полости» или «киста брюш
ной полости».
Рентгенологическая диагностика ма
лоинформативна. При обзорной рентге
нографии в случае крупных размеров
кист определяется затемнение в нижних
отделах живота.

(а) (б) (в)

4
1 1 2
4
2 1

4 3
3
3

Рис. 8.17. Различное содержимое в брюшной полости. 1 – содержимое в свободной брюшной

полости, 2 – печень, 3 – почка, 4 – петли кишечника. а – хилезная жидкость. б – мекониаль
ный перитонит. в – свежая кровь.

(а) (б) (в)

Рис. 8.18. Неосложненные кисты яичников. а – типичная неосложненная киста яичника у ново
рожденной. Определяются патогномоничные для кист яичника мелкие внутрипросветные при
стеночные кисты. б, в – неосложненная киста в В режиме и при допплеровском исследовании.
Стенка кисты тонкая, в просвете – взвесь. Внутрипросветные кисты не дифференцируются.

132
 Острые состояния у новорожденных детей
Ультразвуковая диагностика собст
венно наличия кисты несложна, но бы
вает трудно определить латерализацию
процесса: крупные кисты могут зани
мать почти весь животик новорожден
ного, а контрлатеральный яичник мо
жет быть значительно смещен или эк
ранирован.
Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и
линейный 7,0–8,0 МГц.
Доступы. Трансабдоминальный.
Эхографическая картина заключает
ся в обнаружении в животе младенца
кистозного включения, которое может
иметь произвольные размеры, форму,
структуру и локализацию (рис. 8.18).
Осложнениями кист яичников у но
ворожденных являются перекрут и кро
воизлияние в кисту. Они могут возник
нуть в антенатальном периоде. Харак
терные эхографические признаки: утол
щение стенки кисты, гетерогенность ее
содержимого. Проследить сосудистый
рисунок в толстой стенке кисты бывает
невозможно (рис. 8.19).
Рис. 8.19. Осложненная (антенатальный перекрут) киста яичника. а – В режим. б – интраопе
рационный снимок. Некротизированная киста вывихнута в операционную рану.
Гидрометрокольпос
У новорожденных встречается нечас
то. Патология возникает при сочетании
двух факторов: неперфорированной
девственной плевы и полового криза с
секрецией значительного количества
содержимого. Часто диагностируется
антенатально при УЗИ на поздних сро
ках беременности, когда обнаруживает
ся «киста нижних отделов живота». При
больших размерах дилатированной по
лости матки возможно развитие синдро
ма внутрибрюшного напряжения, обст
рукции мочевыводящих путей.
Рентгенография неинформативна,
определяется только затемнение в ниж
них отделах живота.
Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и
линейный 7,0–8,0 МГц.
Доступы. Трансабдоминальный, ла
теральные, перинеальные.
Эхографическая картина. В нижних
отделах живота определяется фиксиро
ванное образование неправильно округ
(а) (б)
❅
133
Глава 8

(а) (б) (в) (г)

4

3
❅
(д) (е)

2
1

Рис. 8.20. Гидрометрокольпос. 1 – дилатированная полость матки, 2 – дилатированная ЧЛС, 3 –

позвонок, 4 – дилатированная полость влагалища. а, б – поперечный срез на уровне пупка. Ог
ромных размеров кистозного вида образование, занимающее почти весь животик новорожден
ной, дилатация ЧЛС справа. в – внешний вид новорожденной. г – перинеальный доступ: дила
тированное влагалище, заполненное мелкодисперсной взвесью. д, е – латеральные доступы с
одновременной визуализацией полости матки и правой почки.

лой формы, достигающее уровня пупка и
выше, размерами до 12 × 8 см, с четко
дифференцируемой стенкой. Содержи
мое образования – мелкодисперсная
взвесь. Часто определяется дилатация
мочевыводящих путей с одной или обеих
сторон. При перинеальном сканирова
нии определяется подходящая непосред
ственно к промежности полость, сооб
щающаяся с объемным образованием в
животе (рис. 8.20).
Особенности. При перинеальном до
ступе ножки ребенка должны быть при
подняты и прижаты к животу, что вызы
вает повышение внутрибрюшного дав
ления. Это может вызвать ухудшение со
стояния младенца, следовательно, УЗИ
должно проводиться в присутствии ле
чащего врача под контролем витальных
функций ребенка.
Паховая грыжа
Необходимость эхографической
оценки яичника у новорожденной мо
жет возникнуть при паховой грыже, ког
да содержимым грыжевого мешка явля
ется яичник.
Датчик. Линейный 7,0–8,0 МГц.
Доступ. В паховой области над гры
жевым выпячиванием.
Эхографическая картина. В зоне ис
следования определяется яичник, обыч
но несколько увеличенный за счет оте
ка, с ясно дифференцируемыми фолли
кулами. На ультразвуковых аппаратах

134
 Острые состояния у новорожденных детей
(а)
Рис. 8.21. Яичник в паховой грыже у новорожденной девочки. а – B режим. б – энергетический
допплер; сосудистый рисунок сохранен.
экспертного класса удается четко про
следить сосуды яичника на протяжении.
Сохранение сосудистого рисунка свиде
тельствует о потенциальной жизнеспо
собности яичника (рис. 8.21).
Обструкция
мочевыводящих путей
Различные варианты обструкции
мочевыводящих путей у новорожден
ных встречаются часто и в подавляю
щем большинстве случаев обусловлены
обструктивными уропатиями. Эти со
стояния только в исключительно ред
ких случаях приводят к возникновению
острой обструкции МВП. Возникнове
ние острой обструкции МВП у ново
рожденных может быть связано с фор
мированием в просвете чашечно лоха
ночной системы (ЧЛС) грибковых эм
болов, что обычно наблюдается у
недоношенных детей, получавших по
лиантибиотикотерапию. Также окклю
зия МВП возможна на фоне возникно
вения в просвете ЧЛС большого коли
чества солей, осадка, плотных сгустков.
Большое количество взвеси в просвете
(б)
❅
МВП определяется у новорожденных с
острым пиелонефритом на фоне обст
руктивных уропатий, что сопровожда
ется нарастанием дилатации МВП и,
возможно, явлениями транзиторной
обструкции МВП. Двусторонняя ок
клюзия МВП может приводить к разви
тию постренальной острой почечной
недостаточности (ОПН).
Традиционная лучевая диагностика
обструктивных уропатий – рентгеноло
гическая с применением как экскретор
ной урографии, так и микционной цис
тографии. Урографию детям первых
2 нед жизни выполнять нежелательно
ввиду низкой концентрационной функ
ции почек.
Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и
линейный 7,0–8,0 МГц.
Доступы. Трансабдоминальный, ла
теральные, со спины.
Эхографическая картина зависит от
причины окклюзии МВП. Всегда имеет
место дилатация тех или иных фрагмен
тов мочевыводящих путей, при окклю
зии МВП грибковыми эмболами или
сгустками солей последние определя
ются в просвете в виде включений
повышенной эхогенности, различной
135
Глава 8

(а) (б) (в)

(г) (д) (е)

Рис. 8.22. Дисперсная взвесь и сгустки солей в просвете МВП. а – большое количество взвеси и
плотный сгусток в просвете нижней чашечки у новорожденного с гидронефрозом. б, в – выра
женная гидронефротическая трансформация почки у младенца, большое количество мелкодис
персной взвеси и осадка в просвете лоханки. г – мелкодисперсная взвесь в просвете мочевого
пузыря у младенца с двусторонним мегауретером. д – аналогичные изменения, дистальные от
делы мочеточников заполнены гетерогенным содержимым (осадок, слизь). е – большое коли
чество осадка в мочевом пузыре у новорожденного ребенка без урологической патологии.

(а) (б) (в)

Рис. 8.23. Грибковые эмболы в ЧЛС почек у новорожденных. а, б – векторный датчик 6 МГц и
линейный датчик 8,0 МГц. Грибковые эмболы (стрелки) в нижней группе чашечек гидронеф
ротически измененной почки у недоношенного ребенка, получавшего массивную антибиоти
котерапию. в – глубоконедоношенный ребенок после массивной антибиотикотерапии, ЧЛС
почки заполнена гетерогенным содержимым (мицелий). Аналогичные изменения с контрлате
ральной стороны, постренальная ОПН.

136
 Острые состояния у новорожденных детей

(а) (б) (в)

3 2
3 2 5

1
2
3

❅
(г) (д) (е)

5
2
1 4

3
1 1

❅
Рис. 8.24. Острый пиелонефрит на фоне тяжелых обструктивных уропатий у новорожденных:
1 – лоханка, 2 – чашечки, 3 – фрагменты мочеточника, 4 – уретероцеле, 5 – мочевой пузырь.
а, б – острый пиелонефрит на фоне тяжелого мегауретера. В просвете дилатированных МВП
определяется большое количество мелкодисперсной взвеси, мочеточник резко извитой. в – тот
же ребенок, мочевой пузырь с выраженным неравномерным утолщением стенки, дисперсной
взвесью в просвете, осадком в дистальном отделе мочеточника. г–е – мегауретер верхнего фраг
мента удвоенной почки, уретероцеле, острый пиелонефрит. Дисперсная взвесь в дилатирован
ных фрагментах МВП, осадок в уретероцеле.

формы и размеров. Формирование растанием степени дилатации МВП и

сгустков солей в ЧЛС почек у младенцев
связано с дисметаболическими наруше
ниями, генез которых не всегда легко
объяснить. В просвете ЧЛС определя
ются мелкодисперсная взвесь и плот
ные сгустки, которые при определенной
локализации могут обусловливать ост
рую окклюзию МВП. Относительно ча
сто дисперсная взвесь и/или плотные
включения и сгустки различных разме
ров обнаруживаются у детей с обструк
тивными уропатиями (рис. 8.22).
Острый пиелонефрит на фоне обст
руктивных уропатий проявляется на
появлением большого количества мел
кодисперсной взвеси в их просвете
(рис. 8.23). Чем тяжелее порок, тем зна
чительнее структурные изменения ор
ганов и сложнее интерпретировать эхо
графическую картину. Различные вари
анты обструктивных уропатий у ново
рожденных с острым пиелонефритом
показаны на рис. 8.24.
Особенности. Сгустки в просвете
МВП относительно часто обнаружива
ются в качестве случайной находки. Оп
тимальная визуализация мелких вклю
чений – линейными датчиками.

137
Глава 8

Острая почечная ный сосудистый рисунок всегда обеднен

в той или иной степени. В типичных слу
недостаточность чаях при допплерографии характерно
преренального генеза повышение индекса резистентности по
чечных артерий всех уровней, возможно
У новорожденных встречается, в возникновение реверсного диастоличес
частности, после тяжелой перинаталь кого кровотока (рис. 8.25).
ной гипоксии, перенесенных тяжелых Более редким вариантом интраре
операций и пр. нальных сосудистых нарушений является
Ультразвуковая диагностика снижение скорости артериального крово
является тока при сохранении его нормальных ре
единственным методом визуализации по зистивных показателей и высокоскорост
чек и МВП, применяемым в этом случае. ной маятникообразный венозный крово
Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и ток (рис. 8.26). Наложение этих спектров
линейный 7,0–8,0 МГц. друг на друга (что неизбежно происходит
Доступы. Трансабдоминальный, бо при одномоментном попадании и арте
ковые, редко дорсальные. рии, и вены в поисковый объем ввиду
Эхографическая картина бывает слож малых размеров тела новорожденного)
на для интерпретации. Почки могут быть создает сложную для интерпретации кар
немного увеличены в размерах либо тину. Такой тип кровотока часто наблю
оставаться в пределах возрастной нормы. дается при тяжелой сердечной недоста
Часто прослеживается нечеткость диф точности, регургитации II–III степени на
ференцировки ренальных структур, воз трикуспидальном и/или митральном (ре
можно повышение эхогенности корти же) клапанах сердца.
кального слоя паренхимы. Интрареналь

(а) (б) (в)

Рис. 8.25. Типичная эхографическая картина преренальной ОПН новорожденных. а – почка в

В режиме. б – цветовое допплеровское исследование ренального кровотока: интраренальный
сосудистый рисунок резко обеднен во все фазы сердечного цикла. в – пандиастолический ре
версный артериальный кровоток.

138
 Острые состояния у новорожденных детей

(а) (б) (в)

❅ ❅

Артериальный кровоток Венозный кровоток (г)

❅
Рис. 8.26. Атипичный вариант нарушений ренального кровотока при ОПН новорожденных. а –
В режим. б, в – цветовое допплеровское исследование. Резкое обеднение интраренального со
судистого рисунка по фазам сердечного цикла. г – допплерограмма. Часть спектра окрашена: в
красный цвет – артериальный кровоток, в голубой – венозный.

(а) (б) (в)

❅ ❅
Рис. 8.27. ОПН у ребенка с ювенильным поликистозом. а – внешний вид пациента, проводит
ся перитонеальный диализ. б – поперечный срез из латерального доступа: весь объем животика
выполнен резко увеличенными почками. в – удаленная почка. Длина ее составляет около
120 мм (норма – 45–50 мм). г – линейный датчик 8,0 МГц, поперечный срез в гипогастрии, поч
ки практически соприкасаются своими медиальными отделами. д, е – линейный датчик
8,0 МГц, латеральный доступ, В режим и цветовое допплеровское исследование. Почка имеет
губчатую структуру, нормальный рисунок почечной паренхимы не прослеживается, сосудистый
рисунок хаотичный.

139
Глава 8

(г) (д) (е)

❅
Рис. 8.27. Окончание.

Особенности. Обычно исследование ших размерах почек возможно примене

проводится на фоне крайне тяжелого ние конвексного «абдоминального» дат
состояния детей, возможно – на фоне чика 4,0–7,0 МГц.
ИВЛ. Обязательно присутствие лечаще Доступы. Трансабдоминальный, ла
го врача и проведение УЗИ под контро теральные.
лем витальных функций. Эхографическая картина. Почки рез
ко увеличены в размерах, занимают
практически весь животик младенца,
Острая почечная кортикомедуллярная дифференциров
недостаточность ка не прослеживается. Вся паренхима
почки представлена совокупностью
ренального генеза мелких кист и имеет губчатую структу
В периоде новорожденности встреча ру (рис. 8.27). Интраренальный сосуди
ется редко, только при инфантильном стый рисунок сохранен, характер его
типе поликистоза почек. несколько хаотичный.
Рентгенологическая диагностика не Особенности. Состояние ребенка
информативна ввиду крайнего сниже всегда тяжелое, УЗИ должно прово
ния или отсутствия функции почек. диться в присутствии лечащего врача
Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и под контролем витальных функций ре
линейный 7,0–8,0 МГц. При очень боль бенка.

140
Глава 9
Сердце
Ультразвуковое исследование сердца
новорожденным и детям грудного воз
раста проводят с той же целью, что и в
старшем возрасте, – для диагностики
врожденных пороков сердца, болезней
миокарда и перикарда, внутрисердеч
ных образований (тромбов, опухолей),
инфекционного эндокардита, легочной
гипертензии. Наиболее частой причи
ной направления ребенка на эхокардио
графическое исследование в этом возра
сте является шум в области сердца.
Для исследования сердца у новорож
денных и детей грудного возраста ис
пользуют ультразвуковые секторные
датчики с частотой 5,0–7,0 МГц. Иссле
дование сердца проводят через перед
нюю стенку грудной клетки, преимуще
ственно слева от грудины, в области аб
солютной сердечной тупости. У ново
рожденных и детей первого года жизни
по сравнению с более старшими детьми,
с одной стороны, проведение исследо
вания облегчается за счет того, что ви
лочковая железа в этом возрасте отодви
гает верхушки легких и расширяет акус
тическое окно, но с другой стороны, вы
сокая ЧСС, отсутствие вербального
контакта и некоторые физиологические
особенности данного возрастного пе
риода могут создавать трудности. Распо
лагают датчик во II–IV межреберье (у
новорожденных детей его можно уста
навливать на грудине или на ребре) –
чем меньше возраст ребенка, тем выше
должен располагаться датчик.
Стандартные позиции в одномерном
и двухмерном режимах подробно описа
ны как в классических руководствах по
общей эхокардиографии [1, 2], так и в
специальных руководствах по эхокар
диографии у детей и подростков [3, 4].
Поскольку методика эхокардиографи
ческого исследования, правила измере
ния сердечных структур, показателей
внутрисердечной гемодинамики и оцен
ки функций сердца являются стандарт
ными, мы позволили себе не повторять
их в данном руководстве, а остановить
ся на особенностях эхокардиограммы у
новорожденных детей, характеристике
наиболее часто встречающихся пороков
сердца и вариантах строения сердца
(малых аномалиях развития).
Особенности
гемодинамики в периоде
новорожденности
Приспособление кровообращения
новорожденного ребенка к внеутроб
ному существованию, происходящее во
время рождения и продолжающееся в
течение раннего неонатального перио
да, называют «переходным (транзи
торным) кровообращением». В этот
период происходит перестройка внут
рисердечной и общей гемодинамики
вследствие прекращения плацентарно
го кровообращения, начала легочного
дыхания, становления легочного кро
141
Глава 9
вотока и закрытия фетальных комму
никаций.
После первых дыхательных движе
ний легкие ребенка расправляются и
давление в легочных сосудах резко пада
ет. Кровь из легочных сосудов устремля
ется в левое предсердие, давление в нем
повышается, что приводит к функцио
нальному закрытию овального отвер
стия – соединительнотканная заслонка
в виде клапана, прикрепленного к меж
предсердной перегородке со стороны
левого предсердия, начинает прилегать
к перегородке, плотно закрывая собой
овальное окно. Высокое насыщение
крови кислородом после включения ле
гочного дыхания вызывает спазм арте
риального протока – у большинства де
тей он закрывается в течение 10–15 ч
после рождения. Становление гемоди
намики малого круга кровообращения
продолжается до конца раннего неона
тального периода. Полное расширение
артериол на уровне респираторных
бронхиол происходит не сразу после
рождения, а в течение 2–7 дней жизни,
поэтому давление в правом желудочке
достигает нормальных значений в те же
сроки. В неонатальном периоде гемоди
намика новорожденного отличается из
менчивостью в зависимости от состоя
ния ребенка. При малейшей нагрузке,
способствующей повышению давления
в правом предсердии (крик, плач, корм
ление), овальное окно начинает функ
ционировать, шунтируя кровь справа
налево.
В первые несколько часов жизни
сердечные шумы переходного кровооб
ращения выслушиваются у 85% ново
рожденных. Чаще всего они обусловле
ны временным функционированием ар
териального протока с лево правым
шунтированием крови или турбулент
142
ным движением крови на изгибах круп
ных сосудов. Невинный сердечный шум
у детей, рожденных в срок, может быть
связан с небольшим врожденным сте
нозом одной из ветвей легочной арте
рии, обусловленным ее недоразвитием.
К 6 й неделе у 64% детей вместе с шумом
исчезает и стеноз ветви легочной арте
рии, а к 6 мес он не прослушивается у
всех детей. Максимальная скорость кро
вотока в легочной артерии у новорож
денных составляет 1,4–1,6 м/с, к 1 мес –
1,2–1,3 м/с, к 1 году – до 1,1 м/с. Воз
можно повышение скорости кровотока
в легочной артерии и в более позднем
возрасте, особенно на фоне физической
нагрузки или во время плача, при функ
ционирующем овальном окне.
У недоношенных детей в связи с
меньшей морфологической и функцио
нальной зрелостью легких понижение
резистентности легочных сосудов про
исходит более медленно, и существен
ное снижение давления в легочной ар
терии наступает только к 7 м суткам
жизни или позднее и зависит от степе
ни недоношенности. Эта особенность
обусловливает феномен транзиторной
неонатальной легочной гипертензии
(ТНЛГ) у недоношенных детей. Ее рас
пространенность по разным данным со
ставляет от 1,2 до 6,4%. Другими причи
нами поддержания высокой легочной
сосудистой резистентности являются
существующие после рождения первич
ные ателектазы и участки гиповентиля
ции в легких, а также прямое поврежда
ющее действие гипоксии и ацидоза на
сосудистую стенку. В сочетании с после
родовой гипогликемией и гипоксией
миокарда у таких детей быстро форми
руется дисфункция правого желудочка.
Морфофункциональные эхографи
ческие показатели сердца у детей в пери

оде адаптации отражают особенности
переходного кровообращения. Кроме
наличия фетальных коммуникаций (от
крытого овального окна и боталлова
протока) в этом возрасте имеются неко
торые особенности строения сердечных
структур, соотношения размеров сер
дечных камер и крупных сосудов, а так
же систолической и диастолической
функций сердца [5–7]:
– предсердия и магистральные сосу
ды у новорожденных имеют большие раз
меры по отношению к желудочкам, чем у
детей старшего возраста и взрослых;
– абсолютные размеры правого же
лудочка со вторых суток жизни умень
шаются, составляя к 5–7 му дню 93%, а
к месяцу – 80% от показателя первых ча
сов жизни;
– диаметр левого желудочка с 5–7 го
дня увеличивается, достигая к месяцу
112%;
– относительная величина правого
желудочка и толщина его свободной
стенки наиболее высока у детей в пер
вые 2 нед жизни;
– у новорожденных (как доношен
ных, так и недоношенных) больше вели
чина правого предсердия, чем левого, с
возрастом размеры предсердий вырав
ниваются;
– диаметр легочной артерии у детей
до года несколько превышает диаметр
аорты;
– межжелудочковая перегородка от
носительно утолщена по сравнению с
детьми старшего возраста, что может
быть связано как с особенностями ее
строения – большим количеством не
организованных клеток мышечных во
локон, так и с трудностями визуализа
ции – дифференцирования собственно
перегородки и расположенных рядом
трабекул;
Сердце
– на первой неделе жизни у здоровых
доношенных новорожденных отмечает
ся гиперкинетический тип движения
межжелудочковой перегородки, кото
рый вызван транзиторной легочной ги
пертензией и служит для облегчения ра
боты миокарда;
– показатели сократительной функ
ции сердца (фракция изгнания), ЧСС и
минутного объема кровообращения на
килограмм массы тела (сердечного ин
декса) у детей первого года жизни отно
сительно выше, чем у детей старшего
возраста, что объясняется высокими
темпами роста и напряженностью мета
болических процессов в этом периоде;
– для недоношенных детей характер
на задержка формирования диастоличе
ской функции миокарда левого и право
го желудочков – длительно сохраняется
преобладание скорости потока систолы
предсердий над ранним диастолическим
наполнением (Е/А <1), а также удлине
ние времени изоволюметрического рас
слабления левого желудочка. Если у здо
ровых детей, родившихся доношенны
ми, показатели функции расслабления
миокарда приближаются к значениям
старших детей к 3 месячному возрасту,
то у недоношенных детей нарушение
диастолической функции может наблю
даться на протяжении всего первого го
да жизни.
В табл. 9.1 приведены размеры сер
дечных структур и некоторые функцио
нальные показатели работы сердца у но
ворожденных и детей первого года жиз
ни в соответствии с массой тела ребенка:
• 1500–2490 г (недоношенные дети в
возрасте до 1 мес);
• 2500–3990 г (доношенные дети в воз
расте до 1 мес);
• 4000–5990 г (дети в возрасте от 1 до
3 мес);
143
Глава 9

• 6000–9000 г (дети в возрасте от 4 мес

до года).
Ф 74 71 69 71

Ультразвуковая
У диагностика наиболее
распространенных
врожденных
Л
пороков сердца
7, 9, 10 11 Врожденные пороки развития сердца
А (ВПС) занимают третье место среди по
роков развития после аномалий ЦНС и
опорно двигательного аппарата. В струк
туре же смертности от пороков развития
П 12 14 15 16 в раннем неонатальном периоде патоло
гия сердца занимает первое место. Ос
новное число детей с врожденными по
Л 11 13 15 16 роками сердца умирает на первом году
жизни (50–90%), и большинство из них –
в периоде новорожденности (20–43%)
м или в первые 6 мес жизни (до 80%).
зс 2, 2, 2, 3,
В неонатальном периоде распознава
ние ВПС и их топическая диагностика
затруднены из за того, что основные
м
Д симптомы в виде сердечных шумов и
различной степени цианоза не являются
специфическими. Многие пороки серд
м 16 18 22 24 ца в периоде адаптации могут быть «не
Д
мыми» или иметь минимальные прояв
ления. Клиническая симптоматика их
м сходна с проявлениями синдрома дыха
М 3, 4, 4, 4, тельных расстройств, внутричерепными
кровоизлияниями и другими тяжелыми
О ле состояниями неонатального периода.
Т
П 7, 8, 8, 8, Появление тотального цианоза кожи,
слизистых оболочек, губ, конъюнктивы
считается диагностическим признаком
А
м тяжелого порока сердца при условии от
пс 2, 2, 2, 2,
сутствия других причин артериальной
гипоксемии. Наряду с этими симптома
ми появляется вялость, беспокойство,
М те
15 25 40 60 отказ от груди, потливость, тахикардия.

144

Рис. 9.1. Щелевидный ДМЖП (стрелка) в
мышечной части перегородки (В режим).
Аускультативные проявления при врож
денных пороках сердца у новорожден
ных отмечаются только в 30–50% случа
ев. Наиболее значимыми в диагностике
ВПС на сегодняшний день являются эхо
кардиографическое и допплеровское ис
следования, а также ангиокардиография.
Ниже представлено краткое описа
ние наиболее часто встречающихся в
практике
благоприятным течением, тактика веде
ния которых на первом году жизни в
большинстве случаев состоит в наблю
дении и ультразвуковом контроле.
Дефект межжелудочковой перегород
ки (ДМЖП) – один из наиболее часто
встречающихся врожденных пороков
(а)
❅ ❅
Рис. 9.2. ДМЖП в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК). а – множественные
ДМЖП в мышечной части. б – щелевидный ДМЖП (1 мм).
Сердце
сердца (15–40% от всех ВПС). Естест
венное течение дефектов межжелудоч
ковой перегородки различной локализа
ции неоднозначно: одни из них с возра
стом пациента уменьшаются в размерах
или полностью закрываются, другие со
провождаются прогрессивным ухудше
нием гемодинамики.
Выделяют два основных варианта де
фекта по локализации: в мембранозной и
мышечной частях межжелудочковой пе
регородки. При дефектах мышечной час
ти нарушения гемодинамики менее вы
ражены. Дефекты могут быть единичны
ми и множественными, размеры их, как
правило, невелики и достигают 3–10 мм,
форма может быть круглой, эллипсо
видной, щелевидной (рис. 9.1–9.3). Со
кращение мышечной части перегородки
во время систолы приводит к уменьше
нию или полному закрытию дефекта,
сброс крови может отсутствовать. Де
фекты мембранозной части перегородки
(рис. 9.4) характеризуются серьезными
нарушениями гемодинамики. Давление
крови в левом желудочке значительно
превосходит таковое в правом, поэтому
во время каждой систолы кровь шунти
руется слева направо. При небольших
дефектах размеры полостей сердца и
(б)
145
Глава 9

(а) (б)

❅ ❅
Рис. 9.3. ДМЖП в мышечной части. а – краевой ДМЖП (режим ЦДК, позиция по короткой оси
сердца). б – центральный ДМЖП.

(а) (б)

❅ ❅
Рис. 9.4. Подаортальный ДМЖП в режиме ЦДК. а – четырехкамерная позиция. б – позиция по
короткой оси сердца.

(а) (б)

Рис. 9.5. ДМЖП (13 мм) в мышечной части перегородки. а – продольно парастернальная пози
ция. б – позиция по короткой оси сердца.

объем сосудистого русла легких не изме приводит к перегрузке левого желудочка

няются. При значительных дефектах объемом, повышению давления в пра
(рис. 9.5) существенный сброс крови вом желудочке и легочной артерии. Уве

146

личиваются левое предсердие и левый
желудочек, расширяется ствол легочной
артерии. В ответ на увеличенный сброс
крови в легочную артерию у 25–30% де
тей возникает легочная гипертензия.
Небольшие дефекты в мышечной ча
сти межжелудочковой перегородки (бо
лезнь Толочинова–Роже) часто протека
ют без нарушений гемодинамики. В раз
витии и поведении дети c такой патологи
ей не отличаются от здоровых, легочная
гипертензия не развивается. Дети с боль
шими дефектами вскоре после рождения
начинают отставать в весе, появляются
одышка, трудности при кормлении, пот
ливость, бледность из за спазма перифе
рических сосудов, тахикардия, частые
пневмонии. Центральный цианоз не ха
рактерен (порок бледного типа), у ново
рожденных может появляться легкий
цианоз при нагрузке. Большую диагнос
тическую информацию при этом пороке
имеют данные аускультации: при дефек
те в мембранозной части перегородки
выслушивается грубый систолический
шум в III–IV межреберье слева; при де
фекте в мышечной части – грубый скре
бущий систолический шум средней ин
тенсивности («много шума из ничего») в
IV–V межреберье слева от грудины. У но
ворожденных происходит постепенное
нарастание шума от 1 до 7 сут жизни.
Эхокардиографические признаки:
– визуализация дефекта с определе
нием его локализации и размеров;
– определение с помощью доппле
ровского исследования аномального
кровотока через отверстие (шунт);
– определение сопутствующих со
стояний – гипертрофии правого желу
дочка, легочной гипертензии, увеличе
ния левых отделов сердца, относитель
ного митрального стеноза, недостаточ
ности аортального клапана;
Сердце
❅
Рис. 9.6. Первичный ДМПП (7 мм).
– исключение трансформации де
фекта межжелудочковой перегородки во
вторичную тетраду Фалло;
– исключение инфекционного эндо
кардита как осложнения;
– в случае проведенного оперативно
го лечения – исключение реканализации.
Дефект межпредсердной перегородки
(ДМПП) составляет 7,8–18% всех ВПС.
Анатомически различают:
• вторичный дефект – расположен вы
соко у устья полых вен или в области
овальной ямки (может быть множест
венным) – 73% случаев;
• первичный дефект (рис. 9.6) – распо
ложен в нижней трети перегородки
над атриовентрикулярными клапана
ми (может сочетаться с расщеплением
их створок) – 26% случаев;
• отсутствие межпредсердной перего
родки или ее рудимент – общее пред
сердие – 1% случаев.
В результате сброса крови через де
фект из левого в правое предсердие про
исходит перегрузка объемом малого
круга кровообращения, увеличение по
лости правого желудочка. Из за особен
ностей сброса основная нагрузка при
этом пороке приходится на правые от
делы сердца. Однако легочная гипер
тензия, особенно склеротическая ее
147
Глава 9
(а)
Рис. 9.7. Увеличение правых отделов сердца, гипертрофия передней стенки правого желудочка
при ДМПП. а – В режим. б – М режим.
форма, развивается редко. У детей пер
вых месяцев жизни толщина и растяжи
мость стенок обоих желудочков почти
одинакова, объем сброса остается не
большим и порок протекает бессимп
томно. На 2 м месяце жизни легочное
сопротивление падает, физиологическая
гипертрофия правого желудочка снижа
ется, он становится более податливым,
увеличивается объем артериально ве
нозного сброса крови и появляются
клинические симптомы.
Клиническое течение у новорож
денных благоприятное, порок редко
вызывает нарушение кровообращения.
На 2–3 м году жизни появляются одыш
ка, утомляемость, склонность к респи
раторным заболеваниям, цианоза обыч
но не бывает (у новорожденных может
появляться при крике). Признаки эти
могут проявиться при экстренных об
стоятельствах – инфекционном заболе
вании, повышении температуры. При
дефекте межпредсердной перегородки
часто обнаруживаются нарушения про
водимости – блокада ножек пучка Гиса
или замедление желудочковой проводи
мости. Аускультативно выслушивается
негрубый систолический шум средней
интенсивности во II–III межреберье
148
(б)
слева (результат функционального сте
ноза легочной артерии), напоминаю
щий функциональный шум, особенно у
детей первых лет жизни, что способству
ет поздней диагностике порока.
Эхокардиографические признаки:
– визуализация дефекта или доппле
рографическое определение аномально
го межпредсердного кровотока;
– косвенные признаки – объемная
перегрузка правого желудочка – дилата
ция и гипертрофия правых отделов
сердца (рис. 9.7), аномальное (парадок
сальное) движение межжелудочковой
перегородки, возможно расширение ле
гочной артерии (рис. 9.8).
Открытое овальное окно – это вре
менное отверстие (фетальная коммуни
кация) в средней части межпредсердной
перегородки с клапаном – дубликату
рой эндокарда, край которого находит
ся в левом предсердии. У плода через
овальное окно происходит сообщение
между предсердиями, после рождения
закрытие овального окна происходит
постепенно путем прирастания клапана
к краям овальной ямки. Функциональ
ное закрытие овального окна происхо
дит в среднем к 6 мес, анатомическое –
к 1–2 годам. У новорожденных и детей

(а)
Рис. 9.8. ДМПП. а – расширение ствола легочной артерии. б – парадоксальное движение МЖП
(М режим).
грудного возраста при нагрузке, способ
ствующей повышению давления в пра
вом предсердии (крик, плач, кормле
ние), может появляться кратковремен
ное право левое шунтирование крови
через овальное окно, сопровождающееся
легким цианозом носогубного треуголь
ника. Указанная клиническая картина
проходит к моменту анатомического за
крытия овального окна – к 6–12 мес
жизни (в отличие от дефекта межпред
сердной перегородки). Наличие откры
того овального окна обычно не сопро
вождается шумом сброса, однако ино
гда может выслушиваться систоличес
кий шум небольшой интенсивности и
продолжительности над легочной арте
рией (увеличение максимальной скоро
сти кровотока через легочный клапан,
не превышающее 2 м/с).
Незаращение овального окна у де
тей старше года по последней класси
фикации относится к малым аномали
ям развития сердца. Это связано с прак
тическим отсутствием или гемодинами
чески незначимым шунтированием
крови через овальное окно у здоровых
детей. В 15–30% случаев овальное окно
остается открытым на всю жизнь, не
влияя на внутрисердечную гемодина
Сердце
(б)
мику, но при высокой нагрузке – бере
менности, тяжелых инфекциях – может
снова начать функционировать.
Оптимальная визуализация овально
го окна достигается из субкостального
доступа в позиции по длинной оси серд
ца, но для более точной диагностики
следует подтвердить его наличие в двух
позициях, поэтому применяется и вер
хушечная четырехкамерная позиция
(рис. 9.9). Для дифференциации откры
того овального окна и вторичного де
фекта межпредсердной перегородки при
эхокардиографическом исследовании
используют следующие признаки:
1) небольшие размеры овального ок
на (не более 5 мм);
2) визуализация клапана в полости
левого предсердия;
3) расположение в средней части
межпредсердной перегородки (в облас
ти овальной ямки);
4) непостоянная визуализация;
5) клиновидное истончение стенок
межпредсердной перегородки в области
овального окна (при дефекте края утол
щены – «обрыв структуры»);
6) малый сброс через окно, перекрест
ный в неонатальном периоде, лево пра
вый в старшем возрасте;
149
Глава 9
(а)
Рис. 9.9. Щелевидное открытое овальное окно (обозначено стрелкой) у ребенка в возрасте 5 сут.
а – верхушечная четырехкамерная позиция (В режим). б – лево правый сброс через овальное
окно, субкостальный доступ (режим ЦДК).
7) отсутствие гемодинамических на
рушений, характерных для дефекта меж
предсердной перегородки (объемной
перегрузки правых отделов сердца, пара
доксального движения межжелудочко
вой перегородки, легочной гипертензии).
Частота встречаемости открытого
артериального протока – 10–18% от
всех ВПС. Открытый артериальный
проток (ОАП), или боталлов проток, –
это короткий сосуд, соединяющий аор
ту и легочную артерию, сохраняющий
после истечения сроков его закрытия
структуру, являющуюся нормой для
плода. Боталлов проток отходит от аор
ты на уровне левой подключичной арте
рии и соединяется с легочной артерией
в месте ее деления. Длина протока у
плода 10–12 мм, диаметр 4–6 мм. От
крытый артериальный проток в норме
закрывается в первые 10–15 ч жизни, а к
6–12 мес – облитерируется. Функцио
нирующий боталлов проток у детей
старше года считается врожденным по
роком сердца. У недоношенных детей и
новорожденных с синдромом дыхатель
ных расстройств открытый артериаль
ный проток функционирует в 80% слу
чаев, обеспечивая сброс объема крови,
150
(б)
❅
который не проходит через малый круг
кровообращения из за высокой легоч
ной гипертензии.
Давление крови в легочных сосудах в
4–5 раз ниже аортального, поэтому при
открытом артериальном протоке значи
тельная часть крови поступает из аорты
в легочную артерию. Вследствие этого в
левом желудочке сердца оказывается до
полнительный объем крови, что приво
дит к перегрузке левого желудочка и пе
реполнению малого круга кровообраще
ния. При неблагоприятном течении к
12–14 годам формируется легочная ги
пертензия. При развитии легочной ги
пертензии, особенно в склеротической
стадии, преобладает расширение и ги
пертрофия правого желудочка.
К концу первой недели жизни у де
тей с ОАП появляется систолический
шум (сброс только во время систолы),
затем шум становится систоло диасто
лическим, «машинным», лучше выслу
шивается во II межреберье слева у гру
дины и на спине. Над верхушкой сердца
может выслушиваться систолический
шум относительной митральной недо
статочности. «Немая» форма порока –
при очень узком протоке с диаметром

(а)
❅ ❅
Рис. 9.10. Открытый артериальный проток у недоношенного ребенка в возрасте 4 сут. а – систо
лический поток в легочной артерии. б – узкий поток из артериального протока в фазу диастолы.
менее 5 мм или очень широком прото
ке – более 10 мм.
При больших размерах протока кли
ническая картина проявляется с первых
недель жизни ребенка, при небольших
может долго не манифестировать. При
тяжелом течении порока развивается
сердечная недостаточность (смешанная
лево и правожелудочковая) – стойкая
тахикардия, тахипноэ, увеличение пече
ни и селезенки, частые пневмонии, ги
потрофия, бледность (спазм перифери
ческих сосудов), низкое диастолическое
давление. Функционирующий боталлов
проток может осложняться инфекцион
ным эндокардитом.
Эхокардиографические признаки:
– визуализация собственно стенок
протока затруднена, косвенные призна
ки – объемная перегрузка левого желу
дочка (увеличение его полости, увеличе
ние амплитуды движения стенок), уве
личение диаметра левого предсердия,
признаки легочной гипертензии;
– допплерографические признаки –
выявление аномального систоло диа
столического потока в легочной артерии
(рис. 9.10).
Изолированный стеноз легочной ар
терии составляет 6,8–9% от всех ВПС.
Сердце
(б)
Наиболее распространенным является
клапанный стеноз легочной артерии,
при котором створки деформированы и
представляют собой диафрагму с одним
или несколькими отверстиями. Реже
встречается изолированный подклапан
ный или надклапанный стеноз легочной
артерии.
Нарушения гемодинамики при кла
панном стенозе легочной артерии связа
ны с затруднением выхода крови из пра
вого желудочка в легочную артерию. Это
ведет к расширению полости правого
желудочка, степень которой зависит от
размера суженного отверстия.
Выраженность клиники изолирован
ного сужения легочной артерии также
зависит от степени стеноза. При «блед
ных» вариантах (умеренный стеноз ле
гочной артерии) дети развиваются хоро
шо, может быть одышка при нагрузке,
увеличение печени. При «синих» фор
мах порока (выраженный стеноз) возни
кают цианоз, сердечная недостаточ
ность, одышка, боли в области сердца.
Аускультативно выслушивается систо
лический шум во II межреберье слева у
грудины в сочетании с ослабленным
вторым тоном (степень ослабления за
висит от степени стеноза).
151
Глава 9
Рис. 9.11. Надклапанная мембрана в легочной артерии (обозначена стрелкой), расширение ле
гочной артерии.
На эхокардиограммах:
– патологическое строение клапана –
«симптом купола» (выбухание в просвет
сосуда), утолщение и деформация ство
рок при клапанном стенозе, визуализа
ция сужения при над и подклапанном
стенозе (рис. 9.11);
– косвенные признаки – гипертро
фия миокарда правого желудочка, пост
стенотическое расширение легочной ар
Рис. 9.12. Увеличение скорости потока в
легочной артерии при небольшом стенозе
(vmax ЛА = 2,5 м/с).
152
терии, увеличение полости правого
предсердия;
– при допплерографии выявляется
повышение скорости и турбулентность
кровотока через суженное отверстие в
клапане легочной артерии (рис. 9.12).
Тактика ведения больных со стено
зом легочной артерии во многом зависит
от степени стеноза. Степени стеноза де
лят в зависимости от градиента давле
ний между правым желудочком и легоч
ной артерией:
• ∑◊ – градиент давления
15–30 мм рт. ст.;
• умеренная – градиент 30–50 мм рт. ст.;
• выраженная – градиент более
50 мм рт. ст.
Функциональные шумы
В практике педиатра часто встреча
ются функциональные шумы в сердце –
шумы, выслушиваемые при отсутствии
органического поражения сердца. В ран
нем возрасте причинами физиологичес
кого (невинного) шума могут быть:
– анатомо физиологические особен
ности сердца – возрастная тахикардия,

повышенная трабекулярность желудоч
ков, турбулентное течение крови в поло
стях сердца, вызванное изменением со
отношения между размерами сердечных
полостей и магистральных сосудов в
процессе роста ребенка;
– некоторые заболевания – рахит,
экссудативный диатез, гипохромная
анемия, инфекционная патология;
– малые аномалии развития сердца.
Малые аномалии развития сердца –
это анатомические изменения архитек
тоники сердца и магистральных сосу
дов, не приводящие к грубым наруше
ниям функции сердечно сосудистой си
стемы. В настоящее время описано бо
лее 30 малых аномалий сердца у детей,
однако до сих пор не решен вопрос, ка
кие из них являются действительно ано
малиями, а какие – возрастными анато
мо физиологическими особенностями
детского организма.
Классификация малых аномалий
серд
ца по локализации [8].
1. Предсердия и межпредсердная пе
регородка:
– пролабирующий и увеличенный
(более 10 мм) клапан нижней полой ве
ны (евстахиева заслонка);
– аномальные трабекулы в правом
предсердии;
– пролабирующие гребенчатые
мышцы в правом предсердии;
– небольшая аневризма межпред
сердной перегородки;
– открытое овальное окно (сохраня
ется у 15–30% взрослых).
2. Трикуспидальный клапан:
– смещение септальной створки три
куспидального клапана в полость право
го желудочка до 10 мм;
– дилатация правого атриовентрику
лярного отверстия;
– пролапс трикуспидального клапана.
Сердце
3. Аномалии магистральных сосудов:
– дилатация ствола легочной артерии
(идиопатическое расширение неболь
шой степени);
– пролапс створок клапана легочной
артерии;
– погранично узкий и погранично
широкий корень аорты;
– асимметрия створок аортального
клапана;
– бикуспидальный клапан аорты без
стеноза, регургитации;
– пролапс створок аортального кла
пана;
– дилатация синусов Вальсальвы.
4. Левый желудочек:
– дополнительные хорды и трабеку
лы (поперечные, продольные, диаго
нальные);
– небольшая аневризма межжелу
дочковой перегородки.
5. Митральный клапан:
– дисфункция хорд – чрезмерное
удлинение, эктопия, нарушение распре
деления хорд передней и задней створок
митрального клапана;
– дополнительные группы папилляр
ных мышц;
– пролапс створок митрального кла
пана.
Среди малых аномалий сердца наи
более часто встречаются аномально рас
положенные трабекулы и хорды в левом
желудочке, которые представляют со
бой соединительнотканные или соеди
нительнотканно мышечные тяжи, не
связанные со створками атриовентри
кулярных клапанов. Хорды в желудоч
ках – это образования в виде нитей,
которые одним концом исходят из па
пиллярной мышцы, а другим концом
крепятся к створкам. Ложные, допол
нительные хорды, или псевдохорды
(фальшхорды), левого желудочка, отхо
153
Глава 9
(а)
(б)
(в)
Рис. 9.13. Фальшхорды в полости левого же
лудочка. а, б – апикальная четырехкамерная
позиция. в – позиция по короткой оси лево
го желудочка на уровне папиллярных
мышц.
дя от папиллярной мышцы, могут при
крепляться к межжелудочковой перего
родке или стенке желудочка, кольцу
154
аортального клапана, отходя от одной
папиллярной мышцы к другой, а также
от створки митрального клапана к стен
ке желудочка (рис. 9.13). Реже встреча
ются «порхающие» хорды – со свобод
ным концом. В современной литературе
нет единой терминологии в отношении
данных структур, их называют ложны
ми хордами, добавочными хордами,
фальшхордами или псевдохордами. Не
которые авторы предлагают разделять
их на аномально расположенные хорды
(нити, отходящие от папиллярных
мышц, но не связанные со створками
клапана) и аномально расположенные
трабекулы (тяжи, соединяющие свобод
ные стенки желудочка). Данные струк
туры могут быть единичными и множе
ственными, иметь различную локализа
цию (верхушечную, срединную, базаль
ную) и направление (диагональное,
продольное, поперечное). На практике
фальшхордой называют любую нить,
пересекающую полость левого желудоч
ка. Наиболее частым вариантом являет
ся нить, соединяющая заднемедиаль
ную папиллярную мышцу со стенкой
левого желудочка.
Аномальные трабекулы с мышечным
пучком могут быть дополнительным пу
тем проведения импульса, причиной на
рушения ритма сердца. Поперечная ло
кализация трабекул левого желудочка
трактуется как наиболее аритмогенная.
Диагональное или продольное располо
жение не приводит к нарушению функ
циональной характеристики левого же
лудочка, однако часто сопровождается
систолическим шумом. Во время систо
лы ложная хорда натягивается как стру
на, издавая музыкальный звук от коле
баний, в которые ее приводит течение
крови. Такие шумы выслушиваются уже
в периоде новорожденности, но часто

Рис. 9.14. Открытое овальное окно и аневризма межпредсердной перегородки, выбухающая в
правое предсердие.
остаются незамеченными и обращают
на себя внимание только в дошкольном
и школьном возрасте. Ложная хорда бы
вает довольно частой находкой при вы
слушивании жесткого и зачастую доста
точно громкого, но непродолжительно
го систолического шума преимущест
венно в точке Боткина.
Наиболее удобной позицией для об
наружения хорд является апикальная
четырехкамерная позиция, а также па
растернальная позиция по короткой оси
на уровне папиллярных мышц. Эхогра
фически ложные хорды определяются
как линейные образования, обнаружи
ваемые в двух плоскостях сечения и не
имеющие связи с клапанным аппаратом
(см. рис. 9.13). По месту крепления кон
цов хорд к стенкам левого желудочка их
подразделяют на диагональные, про
дольные и поперечные. В проекции
длинной оси полость левого желудочка
условно делят на три отдела с помощью
двух перпендикуляров, проведенных на
уровне папиллярных мышц и свобод
ных краев митрального клапана. Диаго
нальные фальшхорды крепятся между
стенками в прилежащих отделах левого
желудочка, продольные – вдоль стенки,
поперечные – пересекают желудочек
Сердце
перпендикулярно, крепятся в пределах
одного отдела.
Аневризма межпредсердной перегород
ки часто встречается в периоде новорож
денности. Отсутствие гемодинамичес
ких нарушений дает право отнести не
большую аневризму межпредсердной
перегородки к малым аномалиям разви
тия сердца (если она не достигает боль
ших размеров, не сопровождается раз
рывом со сбросом крови, не требует хи
рургического вмешательства). Аневриз
ма представляет собой выпячивание
истонченного участка межпредсердной
перегородки чаще в центральной части
перегородки в области овальной ямки.
Механизм движения аневризматичес
кой стенки зависит от разницы давления
между правым и левым предсердиями.
У детей старше года межпредсердная пе
регородка обычно выдается в полость
правого предсердия (рис. 9.14), а у ново
рожденных и детей первых месяцев жиз
ни во время фазы вдоха аневризма вы
пячивается в полость левого предсердия
из за инспираторного увеличения дав
ления в правом предсердии (рис. 9.15).
У большинства младенцев аневризма
межпредсердной перегородки сопро
вождается ее дефектом или наличием
155
Глава 9

Рис. 9.15. Аневризма межпредсердной перегородки – маятникообразное движение истончен

ной части перегородки (обозначено стрелкой) в правое и левое предсердия.

Рис. 9.16. Открытое овальное окно и анев

ризма межпредсердной перегородки.

открытого овального окна (рис. 9.16). дефекта межпредсердной перегородки

Динамическое наблюдение за такими [9]. Клинически аневризма может быть
пациентами показало, что аневризма заподозрена по наличию щелчков в
имеет тенденцию подвергаться инволю сердце, аналогичных таковым при про
ции после закрытия овального окна или лапсе митрального клапана.

156

Рис. 9.17. Увеличенный евстахиев клапан в правом предсердии (обозначен стрелкой), соверша
ющий хаотические движения с током крови (верхушечная четырехкамерная позиция).
Эхографически определяется анев
ризматическое выпячивание межпред
сердной перегородки в сторону правого
предсердия, усиливающееся в систолу,
при отсутствии признаков объемной пе
регрузки правых отделов сердца. У но
ворожденных можно наблюдать маят
никообразное движение истонченной
части перегородки попеременно в пра
вое и левое предсердие. Диагностирует
ся эта аномалия из верхушечной четы
рехкамерной позиции и из субкосталь
ного доступа (так же, как и открытое
овальное окно).
Правое предсердие содержит различ
ные анатомические образования, кото
рые при эхокардиографическом исследо
вании могут быть ошибочно приняты за
тромбы, опухоли, вегетации, инородные
тела и т.д. Некоторые из этих нормаль
ных анатомических образований при оп
ределенной степени выраженности от
носят к малым аномалиям развития
сердца. При субкостальном доступе в
правом предсердии можно визуализиро
вать место впадения нижней полой вены,
а также ее заслонку и межвенозный буго
рок, разделяющий направление двух по
токов крови из полых вен (между устья
ми верхней и нижней полых вен). Кла
пан коронарного синуса (тебезиев кла
Сердце
пан) является складкой эндокарда, имеет
обычно множество мелких отверстий.
У плода он направляет струю крови впе
ред и вниз к предсердно желудочковому
отверстию. Клапан хорошо развит у но
ворожденных и детей первых месяцев
жизни. В ряде случаев перфорированные
рудименты тебезиева клапана образуют
сеть Хиари, имеющую волокнистоподоб
ную структуру, опасную в отношении
тромбоэмболий. На латеральной стенке
правого предсердия в ряде случаев удает
ся визуализировать мышечный валик –
пограничный гребень ушка правого
предсердия, разделяющий верхнюю, пе
реднюю и заднюю стенки предсердия.
Пролабирующие гребенчатые мышцы
могут визуализироваться в виде дополни
тельных небольших эхогенных трабеку
лярных образований в области ушка или
стенки правого предсердия, обычно со
единяющихся с устьем полых вен.
Евстахиев клапан (евстахиева заслон
ка, заслонка нижней полой вены) распо
лагается на уровне передней арки ниж
ней полой вены и представляет собой
складку эндокарда. У плода евстахиева
заслонка направляет струю крови из ве
ны к овальному отверстию. После рож
дения при отсутствии сообщения между
предсердиями эта функция теряет свое
157
Глава 9
значение, и обычно после периода ново
рожденности клапан не превышает в
длину 1 см и претерпевает обратное раз
витие к 5–6 годам. Эта малая аномалия
может предрасполагать к суправентрику
лярным аритмиям, вероятно рефлектор
но вследствие раздражения проводящих
путей в правом предсердии. Для опти
мальной визуализации применяются
субкостальные позиции с определением
места впадения верхней полой вены в
правое предсердие и верхушечная четы
рехкамерная позиция (рис. 9.17).
Пролабирование клапанов сердца у
новорожденных встречается крайне
редко, чаще диагностируется в возрасте
7–15 лет.
Список литературы
Feigenbaum H. Echocardiography. 4th ed.
1.
Philadelphia: Lea & Febiger, 1986.
158
2. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхо
кардиография. М.: Мир, 1993.
3. Воробьев А.С., Бутаев Т.Д. Клиническая
эхокардиография у детей и подростков:
Руководство для врачей. СПб.: Специаль
ная литература, 1999.
4. Тарасова А.А. Ультразвуковая диагностика
в кардиологии // Детская ультразвуковая
диагностика / Под общ. ред. Пыкова М.И.,
Ватолина К.В. М.: Видар, 2001. С. 104–277.
5. Затикян Е.П. Кардиология плода и ново
рожденного. М.: Инфо Медиа, 1996.
6. Прахов А.В., Гапоненко В.А., Игнашина Е.Г.
Болезни сердца плода и новорожденного
ребенка. Н. Новгород: Изд во НГМА, 2001.
Физиология и патология сердечно сосу
7.
дистой системы у детей первого года жиз
ни / Под ред. Школьниковой М.А., Кравцо
вой Л.А. М.: Медпрактика М, 2002.
8. Гнусаев С.Ф. Значение малых аномалий
сердца у здоровых детей и при сердечно
сосудистой патологии по данным клини
ко эхокардиографических исследований:
Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 1996.
Shiraishi I., Hamaoka K., Hayashi S. et al.
9.
Atrial septal aneurysm in infancy // Pediatr.
Cardiol. 1990. V. 11. № 2. P. 82–85.
 Цветные иллюстрации

(а) (б)

aсa
ssi aсa

vg acm

acp
sr

aci

Рис. 1.16. Кровеносные сосуды головного мозга. а – сагиттальный срез. б – допплерограмма

кровотока по передней мозговой артерии.

(б) (б)

Рис. 1.29. Перивентрикулярная лейкомаля Рис. 1.30. Вентрикуломегалия. б – доппле

ция. б – допплерограмма кровотока по пе рограмма кровотока по передней мозговой
редней мозговой артерии, индекс резис артерии, индекс резистентности – 0,94.
тентности – 1,0.

(г) (б)
svc

Рис. 1.40. Признаки внутриутробной ин Рис. 2.3. Эктопия вилочковой железы у но

фекции. г – кисты в теменной доле мозга, ворожденного ребенка. б – режим цветово
цветовое допплеровское картирование. го допплеровского картирования.

159
Цветные иллюстрации

(б)

vp

Рис. 4.13. Язвенный некротический энтеро Рис. 5.2. Общий желчный проток (обозна
колит. б – режим ЦДК. Контур кишки обо чен стрелкой).
значен стрелками.

(б) (в)
vu

vp

Рис. 5.21. Нормальная печень новорожден Рис. 5.23. Гемангиомы в печени. в – гипо
ного ребенка. б – косой срез, кровоток в пу эхогенная гемангиома, режим цветового
почной вене отсутствует. допплеровского картирования.

(в)

Рис. 5.29. Пупочная вена и венозный про

ток. в – кровоток (энергетический режим)
по венозному протоку над передней стенкой
катетера (обозначен стрелкой).

160
 Цветные иллюстрации

(г) (д)

vl

al

Рис. 5.33. Селезенка здорового новорожденного. г – сосуды селезенки (цветовое допплеровское

картирование). д – кровоток в паренхиме.

(г) (д)

ar
vr

Рис. 6.1. Эхографическая картина почек здорового новорожденного ребенка. г – сосуды почки
(режим ЦДК). д – внутрипочечный кровоток.

(б) (г)

Рис. 6.5. Дополнительная почка у новорожденного ребенка. б – кровоток в основной почке и до

полнительной почке (обозначена стрелкой). г – кровоток в дополнительной и основной почках.

161
Цветные иллюстрации

(в) (г)

Рис. 6.17. Мочевой пузырь новорожденного ребенка. в – нормальный выброс мочи из мочеточ
ника в мочевой пузырь. г – мочевой пузырь с единичными хлопьями (обозначены стрелкой)
(объяснение в тексте).

(г)

bl

Рис. 6.18. Дивертикул мочевого пузыря у Рис. 6.22. Гидронефроз у новорожденного

новорожденного ребенка. ребенка. г – внутрипочечный кровоток при
3 й стадии гидронефроза.

(в)

Рис. 7.1. Грудино ключично сосцевидная

мышца здорового новорожденного ребенка. Рис. 7.3. Утолщенная грудино ключично
в – допплеровский энергетический режим, сосцевидная мышца (продольный срез) с
мышца обозначена стрелками, кровоток в усилением кровотока в ней (допплеровский
мышце не определяется. энергетический режим).

162
 Цветные иллюстрации

(б) (б)

Рис. 7.6. Грудино ключично сосцевидная Рис. 7.9. Грудино ключично сосцевидная
мышца с фиброзным узлом. б – фиброзный мышца с организованной гематомой. б –
васкуляризированный узел обозначен организованная гематома, режим ЦДК.
стрелками.

(г)

Рис. 8.8. Синдром Лед

да. г – интраопераци
онный снимок.

(б)
Рис. 8.12. ЯНЭК. Кишечные пет
ли с отечной стенкой, «ригид
ные», сосудистый рисунок со
хранен.

(в)

Рис. 8.15. Некротизирован

ная петля кишки при
Рис. 8.19. Осложнен ЯНЭК.
ная (антенатальный
перекрут) киста яич
ника. б – интраопера
ционный снимок. Не
кротизированная кис Рис. 8.20. Гидрометро
та вывихнута в опера кольпос. в – внешний
ционную рану. вид новорожденной.

163
Цветные иллюстрации

(б) (б)

(д)
Рис. 8.21. Яичник в паховой грыже у ново
рожденной девочки. б – энергетический
допплер; сосудистый рисунок сохранен.

3
1

Рис. 8.24. Острый пиелонефрит на

фоне тяжелых обструктивных уро
патий у новорожденных: 1 – ло
(б) (в) ханка, 3 – фрагменты мочеточни
ка. б – острый пиелонефрит на
фоне тяжелого мегауретера. В про
свете дилатированных МВП опре
деляется большое количество мел
кодисперсной взвеси, мочеточник
резко извитой. д – мегауретер
верхнего фрагмента удвоенной
почки, уретероцеле, острый пие
лонефрит. Дисперсная взвесь в ди
латированных фрагментах МВП,
осадок в уретероцеле.

(г)

Рис. 8.26. Атипичный вариант нарушений ренального кровотока при ОПН новорожденных.
б, в – цветовое допплеровское исследование. Резкое обеднение интраренального сосудистого
рисунка по фазам сердечного цикла. г – допплерограмма. Часть спектра окрашена: в красный
цвет – артериальный кровоток, в голубой – венозный.

164
 Цветные иллюстрации

(а) (в) (е)

Рис. 8.27. ОПН у ребенка с ювенильным поликистозом. а – внешний вид пациента, проводит
ся перитонеальный диализ. в – удаленная почка. Длина ее составляет около 120 мм (норма –
45–50 мм). е – линейный датчик 8,0 МГц, латеральный доступ, цветовое допплеровское иссле
дование. Почка имеет губчатую структуру, нормальный рисунок почечной паренхимы не про
слеживается, сосудистый рисунок хаотичный.

(а) (б)

Рис. 9.2. ДМЖП в режиме ЦДК. а – множественные ДМЖП в мышечной части. б – щелевид
ный ДМЖП (1 мм).

(а) (б)

Рис. 9.3. ДМЖП в мышечной части. а – краевой ДМЖП (режим ЦДК, позиция по короткой оси
сердца). б – центральный ДМЖП.

165
Цветные иллюстрации

(а) (б)

Рис. 9.4. Подаортальный ДМЖП в режиме ЦДК. а – четырехкамерная позиция. б – позиция по

короткой оси сердца.

(б)

Рис. 9.6. Первичный ДМПП (7 мм). Рис. 9.9. Щелевидное открытое овальное
окно у ребенка в возрасте 5 сут. б – лево
правый сброс через овальное окно, субкос
тальный доступ (режим ЦДК).

(а) (б)

Рис. 9.10. Открытый артериальный проток у недоношенного ребенка в возрасте 4 сут. а – систо
лический поток в легочной артерии. б – узкий поток из артериального протока в фазу диастолы.

166