Вы находитесь на странице: 1из 166

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ

ДИАГНОСТИКА
В НЕОНАТОЛОГИИ
Под редакцией
Дворяковского И.В., Яцык Г.В.

Издательство
«АТМОСФЕРА»
Москва
2012
ББК 56.612 4
У51
УДК 616+534.292

Р е ц е н з е н т ы:
Митьков В.В., д.м.н., профессор, заведующий
кафедрой ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО
Российская медицинская академия последипломного образования
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию;
Антонов А.Г., д.м.н., профессор, руководитель
отделения реанимации, интенсивной терапии новорожденных
и выхаживания маловесных детей ФГУ Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова
Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

У51 Ультразвуковая диагностика в неонатологии / Под ред.


Дворяковского И.В., Яцык Г.В. — М.: Издательство «Атмосфе
ра», 2012. — 168 с., ил.

ISBN 978 5 902123 50 7

В монографии представлены возможности метода ультразвуковой ди


агностики для оценки состояния головного мозга, органов эндокринной,
пищеварительной, мочевыделительной, опорно двигательной систем и
сердца в неонатологии. Описана нормальная ультразвуковая анатомия
различных органов и систем, варианты развития и основные признаки
патологических состояний, характерных для новорожденных и детей пер
вого года жизни. Отдельная глава посвящена применению эхографии при
острой хирургической патологии у новорожденных. Благодаря высокому
уровню ультразвуковых технологий в настоящее время ультразвуковая
диагностика стала основным методом визуализации в неонатологии, поз
воляющим своевременно выявлять различные патологические состояния
и оказывать необходимую помощь ребенку.
Издание рассчитано на специалистов ультразвуковой диагностики,
врачей педиатров, неонатологов.

© Авторский коллектив, 2012 г.


© Издательство «Атмосфера», 2012 г.

Ответственный редактор Г.В. Ходасевич


Технический редактор К.Л. Хлебов
Корректор Е.И. Вольтерьянц
Арт директор М.И. Штефан
ООО «Издательство «Атмосфера»,
127473 г. Москва, ул. Селезневская, д. 11а, стр. 1
тел./факс: (499) 973 14 16

Подписано к печати 15.02.2012 г.


Формат 70 ⋅ 100 1/16
Печать офсетная
Авторы выражают благодарность
фирме GE Healthcare
за содействие в издании этой книги

Авторский коллектив
Астафьева Алла Ростиславовна, врач
Беляева Ирина Анатольевна, докт. мед. наук
Дворяковская Галина Михайловна, канд. мед. наук
Дворяковский Игорь Вячеславович, профессор
Найдина Татьяна Константиновна, врач
Одинаева Нуринисо Джумаевна, докт. мед. наук
Ольхова Елена Борисовна, профессор
Сугак Анна Борисовна, канд. мед. наук
Трефилов Алексей Александрович, канд. мед. наук
Яцык Галина Викторовна, профессор
Оглавление
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Список цветных иллюстраций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Глава 1. Головной мозг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Дворяковский И.В., Сугак А.Б.
Глава 2. Вилочковая железа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Дворяковский И.В., Астафьева А.Р.
Глава 3. Эндокринные и половые железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
Дворяковская Г.М., Трефилов А.А.
Глава 4. Желудочно кишечный тракт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Дворяковский И.В., Беляева И.А.
Глава 5. Органы брюшной полости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62
Дворяковский И.В., Яцык Г.В., Дворяковская Г.М.
Глава 6. Мочевыводящая система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88
Дворяковский И.В., Трефилов А.А., Найдина Т.К.
Глава 7. Опорно двигательный аппарат . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110
Сугак А.Б., Дворяковский И.В., Одинаева Н.Д.
Глава 8. Острые состояния у новорожденных детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120
Ольхова Е.Б.
Глава 9. Сердце . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
Сугак А.Б.
Цветные иллюстрации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
Предисловие
Метод ультразвуковой диагностики – самый распространенный метод визуали
зации в педиатрии вообще и в неонатологии в частности и является методом выбо
ра для оценки внутричерепных поражений, болезней внутренних органов и пороков
развития у новорожденных детей.
Метод находится в постоянном развитии, так как в ультразвуковых диагности
ческих аппаратах используются всё новые и новые технологии, позволяющие полу
чать изображение всё с большей степенью разрешения. В результате становится воз
можной визуализация невидимых или плохо видимых ранее структур, что, несом
ненно, повышает качество диагностики, расширяет границы метода. Особенно вы
сокое качество визуализации достигается при исследовании новорожденных детей,
поскольку благодаря небольшим размерам тела можно использовать высокочастот
ные датчики, позволяющие получать эхограммы с высокой степенью разрешения.
Данные, изложенные в монографии, явились итогом более чем двадцатилетне
го опыта применения метода ультразвуковой диагностики в отделении неонатоло
гии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН. Глава, посвященная возможностям и месту ме
тода эхографии при неотложных состояниях у новорожденных детей, основывает
ся на его использовании в детской городской клинической больнице Святого Вла
димира города Москвы профессором Ольховой Е.Б.
Мы надеемся, что эта книга займет достойное место в арсенале специалистов
ультразвуковой диагностики, врачей неонатологов и педиатров.

Дворяковский И.В.

5
Список цветных иллюстраций*
Номер страницы
Номер ил. Заглавие
в тексте во вкладке
1.16а, 1.16б Кровеносные сосуды головного мозга 14 159
1.29б Перивентрикулярная лейкомаляция 25 159
1.30б Вентрикуломегалия 27 159
1.40г Признаки внутриутробной инфекции 34 159
2.3б Эктопия вилочковой железы у новорожденного ребенка 39 159
4.13б Язвенный некротический энтероколит 60 160
5.2 Общий желчный проток 63 160
5.21б Нормальная печень новорожденного ребенка 76 160
5.23в Гемангиомы в печени 77 160
5.29в Пупочная вена и венозный проток 81 160
5.33г, 5.33д Селезенка здорового новорожденного 84 161
6.1г, 6.1д Эхографическая картина почек здорового новорожденного 89 161
ребенка
6.5б, 6.5г Дополнительная почка у новорожденного ребенка 93 161
6.17в, 6.17г Мочевой пузырь новорожденного ребенка 100 162
6.18 Дивертикул мочевого пузыря у новорожденного ребенка 101 162
6.22г Гидронефроз у новорожденного ребенка 103 162
7.1в Грудино ключично сосцевидная мышца здорового 111 162
новорожденного ребенка
7.3 Утолщенная грудино ключично сосцевидная мышца 111 162
(продольный срез) с усилением кровотока в ней
7.6б Грудино ключично сосцевидная мышца с фиброзным узлом 112 163
7.9б Грудино ключично сосцевидная мышца с организованной 113 163
гематомой
8.8г Синдром Ледда 126 163
8.12 ЯНЭК. Кишечные петли с отечной стенкой, «ригидные», 130 163
сосудистый рисунок сохранен
8.15 Некротизированная петля кишки при ЯНЭК 131 163
8.19б Осложненная (антенатальный перекрут) киста яичника 133 163
8.20в Гидрометрокольпос 134 163
8.21б Яичник в паховой грыже у новорожденной девочки 135 164
8.24б, 8.24д Острый пиелонефрит на фоне тяжелых обструктивных 137 164
уропатий у новорожденных
8.26б–8.26г Атипичный вариант нарушений ренального кровотока 139 164
при ОПН новорожденных
8.27а, 8.27в ОПН у ребенка с ювенильным поликистозом 139 165
8.27е 140 165
9.2а, 9.2б ДМЖП в режиме ЦДК 145 165
9.3а, 9.3б ДМЖП в мышечной части 146 165
9.4а, 9.4б Подаортальный ДМЖП в режиме ЦДК 146 166
9.6 Первичный ДМПП (7 мм) 147 166
9.9б Щелевидное открытое овальное окно у ребенка в возрасте 5 сут 150 166
9.10а, 9.10б Открытый артериальный проток у недоношенного ребенка 151 166
в возрасте 4 сут
* В монографии иллюстрации, имеющие цветной вариант, сопровождаются значком ❅ в правом
нижнем углу, что означает «см. также цветную вкладку».

6
Глава 1

Головной мозг
Ультразвуковое исследование голов исследования, позволяющие установить
ного мозга у новорожденных детей и де характер изменения церебральной гемо
тей грудного возраста возможно благода динамики. Использование портативных
ря наличию естественных отверстий в ультразвуковых аппаратов позволяет
черепе: открытые роднички (передний и проводить исследования у детей в пала
задний) и отчасти швы, позволяющие тах интенсивной терапии, кювезах.
ультразвуку беспрепятственно сканиро
вать мозг, что дает возможность детально
оценить его структуры. Первые ультра Методика ультразвукового
звуковые исследования головного мозга исследования
через родничок относятся к концу 1980 х
годов, и в настоящее время они являются
головного мозга
обязательным исследованием для каждо Показания к проведению эхоэнцефа
го новорожденного ребенка и особенно лографии:
недоношенного новорожденного ребен – недоношенность, особенно глу
ка. По данным эхоэнцефалографии воз бокая;
можно своевременное выявление гемор – неврологическая симптоматика;
рагически гипоксических поражений – множественные стигмы эмбриоге
мозга, вентрикуломегалии, некоторых неза (для исключения врожденных по
пороков развития мозга, благодаря дина роков развития);
мическим наблюдениям возможна оцен – указания на хроническую внутри
ка развития патологического процесса, утробную гипоксию, асфиксию в родах,
эффективности терапевтических меро синдром дыхательных расстройств в не
приятий. Важную роль в определении онатальном периоде, инфекционные за
состояния мозга играют допплеровские болевания у матери;

Список обозначений для рисунков главы 1: 3 – третий желудочек, 4 – четвертый желудочек, a – ар


тефакт, aca – передняя мозговая артерия, aci – внутренняя сонная артeрия, acm – средняя мозго
вая артерия, acp – задняя мозговая артерия, b – ствол мозга, bc – основная цистерна, bv – тело,
с – киста, сb – мозжечок, сс – мозолистое тело, ссs – борозда мозолистого тела, ceph – кефалоге
матома, cp – сосудистое сплетение, cs – поясная борозда, сsр – полость прозрачной перегородки,
cv – полость Верге, f – свод мозга, fc – передний рог, fm – отверстие Монро, ihf – межполушарная
щель, in – островок, l – субдуральная гематома, lv – боковой желудочек, nc – хвостатое ядро, о –
орбиты, oc – затылочный (задний) рог бокового желудочка, ol – затылочная доля, р – перивент
рикулярное уплотнение, рс – сосудистое сплетение, pl – теменная доля, pos – теменно затылоч
ная борозда, pv – перивентрикулярное уплотнение, sa – сильвиев водопровод, sas – субарахнои
дальное пространство, sf – сильвиева щель, sr – прямой синус, ssi – нижняя стреловидная пазуха,
t – зрительное ядро, tc – височный рог, tcb – намет мозжечка, th – тромб, tl – височная доля, v –
червь мозжечка, vg – вена Галена.

7
Глава 1

(а) (б)

cc
bv
cs
fc
3 oc
tc 3

cb
4
4

Рис. 1.1. Схема ультразвукового исследования головного мозга. а – корональные срезы, б – са


гиттальный и парасагиттальные срезы (Siegel M., 1991 [11]).

f
cc

csp
sf
sf

о о

Рис. 1.2. Корональный срез через лобные Рис. 1.3. Корональный срез через область
доли. передних рогов боковых желудочков.

– динамические исследования при каждой стороны. Дополнительным мес


проведении искусственной вентиляции том расположения датчика является об
легких и интенсивной терапии. ласть височной кости, когда выполняет
Методика эхоэнцефалографии ши ся аксиальное сканирование.
роко известна. Ее основной принцип – Корональное сканирование выпол
это выполнение коронального, сагит няется:
тального и парасагиттального сканиро 1) через лобные доли (рис. 1.2), оце
вания, что достигается наклоном датчи ниваются структура лобных долей, меж
ка и сменой угла ввода ультразвукового полушарная щель, глазницы, передние
«луча» при расположении датчика на рога боковых желудочков (видимые
большом родничке (рис. 1.1). Обычно только при их расширении);
выполняется 5–6 корональных, 1 сагит 2) через область передних рогов боко
тальный и по 3 парасагиттальных среза с вых желудочков (рис. 1.3), оцениваются

8
Головной мозг

3) через область тел боковых желу


f дочков (рис. 1.4), оцениваются полость
прозрачной перегородки, мозолистое
lv cc lv
тело, тела боковых желудочков, зритель
ные и хвостатые ядра, сильвиева щель;
t t 4) со слабым отклонением датчика
sf sf
к затылочным долям (рис. 1.5), оценива
ются вышеперечисленные структуры, а
также сосудистые сплетения, третий же
лудочек, ствол мозга;
5) с дальнейшим отклонением датчи
Рис. 1.4. Корональный срез через тела бо
ковых желудочков. ка к затылку (рис. 1.6), оцениваются на
мет мозжечка, червь мозжечка и его по
межполушарная щель, размеры боковых лушария, основная цистерна;
желудочков в этом отделе (в норме не 6) через затылочные рога боковых
дифференцируются) и их содержимое, желудочков (рис. 1.7а), оцениваются
хвостатые ядра, сильвиева щель; межполушарная щель, теменные доли,

cc

pc pc
tl
tl
3
tc v tc
tl tl
c c
b bc
Рис. 1.5. Корональный срез через область Рис. 1.6. Корональный срез через среднюю
третьего желудочка. черепную ямку.

(а) (б)

p p
pc pc
ol ol

Рис. 1.7. Корональные срезы. а – через затылочные рога боковых желудочков. б – через заты
лочные доли.

9
Глава 1

7) через затылочные доли (рис. 1.7б),


оцениваются: межполушарная щель, пе
csp cc ривентрикулярная область, затылочные
f доли.
cv Сагиттальный срез (рис. 1.8): оцени
ваются мозолистое тело, полость про
b зрачной перегородки, полость Верге,
v 4 свод мозга, третий желудочек, червь моз
жечка, четвертый желудочек, ствол мозга,
bc поясничная и височно затылочная щели.
Парасагиттальные срезы выполня
Рис. 1.8. Сагиттальный срез головного ются с обеих сторон:
мозга.
1) с небольшим наклоном датчика
влево и вправо через каудоталамическую
выемку (рис. 1.9), оцениваются каудота
ламическая выемка, сосудистое сплете
nc ние, отчасти боковой желудочек, зри
тельное и хвостатое ядра;
t
pos 2) через боковой желудочек
(рис. 1.10), оцениваются боковой желу
дочек во всех отделах, зрительное и хво
статое ядра, перивентрикулярная об
ласть;
3) латеральнее бокового желудочка,
Рис. 1.9. Парасагиттальный срез через кау оценивается перивентрикулярная об
доталамическую выемку (обозначена ласть (рис. 1.11а);
стрелкой). 4) через островок (рис. 1.11б), оцени
ваются островок, височная доля, силь
виева щель.
Аксиальные срезы выполняются с це
fc
b nc лью уточнения наличия/отсутствия жид
кости, расположенной субдурально или
t экстракраниально, а также (рис. 1.12)
оцениваются ножки мозга, сильвиев во
pc
oc допровод, третий и боковые желудочки.
Ультразвуковое исследование мозга
лучше начинать с коронального скани
рования, поскольку оно позволяет оце
нить симметричность структур полу
Рис. 1.10. Парасагиттальный срез через бо
ковой желудочек. шарий.
Для оценки церебральной гемодина
боковые желудочки в области задних ро мики используется допплеровское ис
гов, сосудистые сплетения, мозжечок, следование артериального кровотока по
может быть видна полость Верге; передней и/или средней мозговым арте

10
Головной мозг

(а) (б)

sf
in

Рис. 1.11. Парасагиттальные срезы. а – через перивентрикулярную область (обозначена стрел


ками). б – через островок.

(а) (б)

cp
lv
sa f
lv cp

(в)

lv
f
Рис. 1.12. Аксиальные срезы. а – срез, вы
lv полненный на уровне ножек мозга (обозна
чены стрелкой). б – срез, выполненный на
уровне тел боковых желудочков. в – срез,
выполненный на уровне дна боковых желу
дочков.

риям и венозного кровотока по вене Га лю до 0,75) и далее постепенно снижать


лена. Показателем перфузии является ся до 0,55 к одному году жизни ребенка.
индекс резистентности, который у детей Цветовое допплеровское картирование
первого месяца жизни должен находить используется для локализации сосудов,
ся в пределах от 0,68 до 0,72 (у недоно дифференциации сосудистых и кистоз
шенных новорожденных в первую неде ных структур.

11
Глава 1

вод соединяется с четвертым желудоч


Нормальная ком. Кроме этого они соединяются с
ультразвуковая анатомия субарахноидальным пространством.
головного мозга Эхографическая картина боковых
желудочков:
Различные структуры головного моз – на парасагиттальных срезах боко
га различаются по своей эхогенности: вые желудочки видны как серповид
– гиперэхогенные – кости черепа, ные анэхогенные образования, окру
борозды, сосудистые сплетения, червь и жающие базальные ядра; на коро
намет мозжечка, свод мозга, оболочки нальном – только в области тел, как
мозга, перивентрикулярная область щелевидные образования, близкие к
около затылочного рога бокового желу овальной форме;
дочка; – ширина передних рогов и тела до
– средней эхогенности – паренхима 5 мм;
мозга; – ширина затылочных рогов может
– гипоэхогенные – мозолистое тело, доходить до 10 мм с учетом ширины со
ствол мозга; судистого сплетения. Сами по себе раз
– анэхогенные – полости желудоч меры затылочных рогов у детей первого
ков, цистерны, полости прозрачной пе месяца жизни не несут высокой инфор
регородки и Верге. мативности;
Желудочковая система мозга состоит – размеры боковых желудочков
из двух боковых желудочков, третьего могут быть асимметричны, достаточно
желудочка, сильвиева водопровода и 10–15 мин лежания ребенка на одном
четвертого желудочка. Боковые желу боку, чтобы желудочек, расположенный
дочки самые большие, в них различают внизу, был больше контрлатерального
передние, задние, височные рога и тело. почти в полтора раза (рис. 1.13);
Через отверстие Монро они соединяют – третий желудочек в корональном
ся с третьим желудочком, который, в срезе представляется узкой анэхогенной
свою очередь, через сильвиев водопро щелью, расположенной ниже тел боко
вых желудочков;
– максимальная ширина составляет
3 мм;
– на сагиттальном срезе как анэхо
генное образование он виден редко;
– четвертый желудочек расположен
в области червя мозжечка и виден как
треугольная выемка, направленная вер
шиной в сторону червя;
– на сагиттальном срезе ширина ос
нования не превышает 5 мм.
Сосудистые сплетения:
– гиперэхогенные образования в бо
ковых желудочках, поднимающиеся от
Рис. 1.13. Асимметрия в размерах тел боко
вых желудочков (корональный срез). затылочных рогов до отверстия Монро

12
Головной мозг

(парасагиттальный срез), самая широ – на верхней границе ядер в месте их


кая часть – в области затылочных ро соединения расположена каудоталами
гов, самая узкая – в области тел при ческая выемка, являющаяся важным
входе в отверстие Монро; ориентиром при оценке кровоизлияния
– на корональных срезах – в области из герминального матрикса;
тел боковых желудочков, как гиперэхо – зрительные ядра соединяются про
генные тяжи, переходящие на крышу межуточным веществом, видимым в ко
третьего желудочка; рональном срезе при расширенном тре
– в области затылочных рогов – ги тьем желудочке как эхогенный тяж, пе
перэхогенные полоски, выполняющие ресекающий полость этого желудочка
просвет желудочков; по ширине.
– внешний контур сплетения может Мозолистое тело:
быть неровным за счет выступающего – на сагиттальном срезе – гипоэхо
клубочка. генное образование линейной формы,
Полость прозрачной перегородки и по ограничивающее сверху и сзади полость
лость Верге: прозрачной перегородки;
– на сагиттальном срезе – единое ан – на корональном срезе – гипоэхо
эхогенное образование каплевидной генный короткий тяж над полостью
формы ниже мозолистого тела; прозрачной перегородки.
– примерно по его центру располо Мозжечок:
жен свод мозга (гиперэхогенный за – в корональном срезе двудольчатая
кругленный тяж), который условно де эхогенная структура, соединяющаяся
лит это образование на две полости: более эхогенным червем, расположен
кпереди – полость прозрачной перего ная в задней черепной ямке;
родки, кзади – полость Верге; – в сагиттальном срезе виден только
– на корональном срезе первая визу эхогенный червь мозжечка с четвертым
ализируется между тел боковых желу желудочком.
дочков, над третьим желудочком, как Борозды и извилины:
щелевидное образование. Вторая видна – гиперэхогенные линейные эхосиг
на уровне затылочных рогов боковых налы, разделяющие извилины, начина
желудочков, как анэхогенное округлое ют отчетливо выявляться после 28 й не
образование; дели гестации. Их эхогенность связана с
– полость прозрачной перегородки неоднородностью, вызванной наличием
разделяет тела боковых желудочков. коллагена и кровеносных сосудов;
Базальные ядра: – основные борозды:
– на парасагиттальном срезе базаль – поясная и мозолистого тела,
ные ядра, состоящие из зрительного и которые разграничивают перед
хвостатого ядер, видны на уровне боко нюю лобную извилину, поясную
вых желудочков, в корональном срезе – извилину и мозолистое тело
на уровне третьего желудочка; (рис. 1.14);
– форма овальная; – теменно затылочная, отделя
– эхогенность средняя, структура од ющая предклинье от верхней
нородная, эхогенность хвостатого ядра лобной и парацентральной из
несколько выше зрительного; вилин (см. рис. 1.9);

13
Глава 1

cs
ccs

cc

Рис. 1.14. Сагиттальный срез головного Рис. 1.15. Квадригеминальная цистерна


мозга. (обозначена стрелкой) (сагиттальный срез).

(а) (б)

aca
si aca

vg acm

s acp
r

aci
❅ ❅
Рис. 1.16. Кровеносные сосуды головного мозга. а – сагиттальный срез. б – допплерограмма
кровотока по передней мозговой артерии.

– круговые борозды островка; Межполушарная щель:


– сильвиева щель Y образной – два гиперэхогенных сигнала без
формы, разделяющая лобную, просвета, идущих от поверхности мозга
теменную и височную доли. в его глубину;
Перивентрикулярная область: – визуализируется на всех корональ
– в области задних рогов боковых ных срезах, но наиболее отчетливо в об
желудочков гиперэхогенный участок ласти лобных и затылочных долей;
паренхимы в форме треугольника, вер – у доношенных новорожденных не
хушкой обращенной в сторону от желу должна быть расширенной.
дочка (на парасагиттальном срезе) или в Цистерны:
виде «облака» в затылочных долях (на – пространства между структурами
корональном срезе); мозга;
– эхогенность перивентрикулярной – обычно видна только основная ци
области не превышает эхогенность сосу стерна, расположенная под червем моз
дистого сплетения. жечка, как анэхогенное образование;

14
Головной мозг

(а) (б)
sa

f
lv lv

cc
lv lv
csp

(в) (г)

fc lv
b nc lv
t
cp
cp cp

oc

(д)

Рис. 1.17. Эхографическая картина голов


ного мозга недоношенного ребенка. а – не
четкая дифференциация структур мозга
(корональный срез). б – межполушарная
щель (корональный срез). в – боковые же
лудочки (парасагиттальный срез). г – пери
вентрикулярная область (затылочные доли)
(корональный срез). д – перивентрикуляр
ная область (парасагиттальный срез).

– редко может быть видна квадриге поднимается вверх, переходя в перед


минальная цистерна, расположенная нюю мозговую артерию;
перед веной Галена (рис. 1.15). – передняя мозговая артерия огибает
Кровеносные сосуды (cагиттальный мозолистое тело в области его колена,
срез): после чего распадается на мелкие ветки;
– внутренняя сонная артерия – задняя мозговая артерия отходит от
(рис. 1.16а) расположена перед стволом, внутренней сонной примерно на уровне

15
Глава 1

верхней границы червя мозжечка и на – увеличена эхогенность перивент


правляется назад; рикулярной области (рис. 1.17г, 1.17д).
– средняя мозговая артерия отходит
от внутренней сонной примерно на
уровне третьего желудочка, направляет Внутричерепные
ся латерально.
Индекс резистентности кровотока по
кровоизлияния
этим сосудам у новорожденных детей При проведении ультразвукового ис
после 4 го дня жизни находится в преде следования головного мозга у новорож
лах 0,65–0,7 (рис. 1.16б). денного с подозрением на наличие внут
Вена Галена расположена между тре ричерепного кровоизлияния должны
тьим желудочком и полостью Верге, на быть оценены:
правляется кзади вдоль полости. – базальные ядра, особенно область
Основные отличия эхографической каудоталамической выемки и дно боко
картины головного мозга недоношенного вых желудочков;
ребенка от эхографической картины у – размеры желудочков и эхогенность
ребенка, рожденного в срок: их содержимого;
– нечеткая дифференциация или от – паренхима мозга, особенно пери
сутствие щелей и извилин (рис. 1.17а); вентрикулярная область;
– относительно расширенная меж – симметричность сосудистых спле
полушарная щель (рис. 1.17б); тений;
– расширенные полости прозрачной – мозжечок;
перегородки и Верге; – поверхностные структуры, субду
– относительно расширенные, осо ральное и субарахноидальное прост
бенно в области затылочных рогов (до ранства.
10 мм), боковые желудочки (рис. 1.17в); Кефалогематома не является внутри
– у глубоко недоношенных детей черепным кровоизлиянием, и ее распо
сильвиева щель может иметь форму знавание не представляет диагностичес
флажка и быть гиперэхогенной; кой сложности. Однако при ее наличии
возможны случаи повреждения костей
черепа, в результате которых происходит
проникновение крови в эпидуральное
пространство.
На эхограммах:
– сразу под кожей анэхогенное объем
ное образование, ограниченное гиперэхо
b генным линейным эхосигналом от кости,
за которым могут регистрироваться по
вторные эхосигналы (рис. 1.18) или воз
никать так называемый «зеркальный» ар
тефакт, когда за сигналом от кости черепа
регистрируется сигнал, сходный по фор
Рис. 1.18. Кефалогематома (обозначена ме с таковым от верхней границы гемато
стрелками) (корональный срез). мы. Для отличия гематомы от артефакта

16
Головной мозг

(а) (б)
ceph

a
ceph
a

(в) (г)

l l

f f

Рис. 1.19. Кефалогематомы и субдуральные гематомы. а – кефалогематома и «эпидуральная ге


матома» (зеркальный артефакт). б – кефалогематома (аксиальное сканирование), наблюдается
реверберационный артефакт. в – субдуральная гематома (обозначена стрелками) (корональный
срез). г – субдуральная гематома (корональный срез).

необходимо провести аксиальное иссле мозолистого тела, по поперечной щели


дование, установив датчик на височную под мозолистым телом, в промежуток
кость с противоположной стороны и на над червем мозжечка, под и между заты
правив его в сторону гематомы. При арте лочными долями.
факте между мозгом и костью анэхоген На эхограммах:
ной зоны не будет (рис. 1.19а, 1.19б); – анэхогенное объемное образование
– при организующейся гематоме на с четкими краями;
анэхогенном фоне могут определяться – локализация – между костью чере
гипоэхогенные хлопья, тяжи. па и веществом мозга (рис. 1.19в, 1.19г);
Субдуральное кровоизлияние. Субду – поверхность мозга ровная.
ральная гематома локализуется между Субарахноидальное кровоизлияние мо
твердой и паутинной оболочками. При жет быть результатом кровотечения из
разрыве гематомы кровь распространя сосудов оболочки, пассивной дилатации
ется от квадригеминальной цистерны субарахноидального пространства при
до межполушарной щели выше и сзади атрофии мозга, абсцессе при менингите.

17
Глава 1

(а) – верхняя граница участка ровная,


нижняя повторяет контур паренхимы
мозга;
– при допплеровском исследовании
визуализируются сосуды в гиперэхоген
ном участке и на поверхности мозга.
Субэпендимальное кровоизлияние про
исходит из герминального матрикса,
расположенного в каудоталамической
выемке. Матрикс представляет собой
скопление очень мелких сосудов без
мышечного слоя и персистирующих в
(б) стенку бокового желудочка нейроэпите
лиальных клеток. Он развивается после
16 й недели гестации и начинает рег
рессировать после 34 й недели геста
ции, поэтому кровоизлияние из мат
рикса типично для недоношенных но
ворожденных. В 90% случаев кровоиз
лияние происходит в первые трое суток
после рождения и, как правило, не поз
же первой недели. Субэпендимальное
кровоизлияние может быть одно или
двусторонним.
(в) На эхограммах:
– гиперэхогенное образование округ
лой (на корональном срезе) или оваль
ной (на парасагиттальном срезе) формы
в области каудоталамической выемки,
являющееся как бы продолжением сосу
дистого сплетения (рис. 1.21);
– выступает в просвет бокового же
лудочка;
– индекс резистентности может быть
слабо повышен (0,75–0,78);
– через 7 дней эхогенность снижает
Рис. 1.20. Субарахноидальные кровоизлия ся, и развивается киста, выступающая в
ния (обозначены стрелками). а – корональ
ный срез. б – область интереса. в – параса просвет желудочка (рис. 1.22), которая
гиттальный срез. регрессирует в течение года.
Внутрижелудочковое кровоизлияние
На эхограммах: может быть продолжением субэпенди
– увеличение эхогенности и расши мального, когда при разрыве эпендимы
рение борозд и щелей или самого прост кровь проникает в полость бокового же
ранства (рис. 1.20); лудочка, или в результате кровоизлия

18
Головной мозг

(а) (б)

Рис. 1.21. Субэпендимальные кровоизлияния (обозначены стрелками). а – корональный срез.


б – парасагиттальный срез.

(а) (б)

lv lv

Рис. 1.22. Кисты субэпендимальной области (обозначены стрелками). а – двусторонняя киста


(корональный срез). б – парасагиттальный срез.
ния в сосудистом сплетении (обычно у – цереброспинальная жидкость ста
детей, рожденных в срок). новится анэхогенной;
На эхограммах: – индекс резистентности повышен
– при свежем кровоизлиянии вся по (0,8–0,9);
лость желудочка гиперэхогенная из за – через 7 дней в центре тромба обра
отражения ультразвука от структур, обра зуется анэхогенная зона, расширяющая
зованных смешением крови и церебро ся к периферии до образования тонкого
спинальной жидкости (рис. 1.23а, 1.23б); эхогенного кольца, которое затем раз
– далее эти структуры (множествен рывается и исчезает (рис. 1.24а, 1.24б);
ные мелкие тромбы) образуют единый – стенки желудочка часто утолщены,
тромб, который может локализоваться в гиперэхогенные (рис. 1.24в);
каком то одном отделе бокового желу – при кровоизлиянии из сосудистого
дочка (чаще затылочном роге или атриу сплетения тромб чаще прикрепляется к
ме), но при больших размерах может нему, меняя форму сплетения; эхоген
распространяться от переднего до задне ность тромба примерно равна эхогеннос
го рога (рис. 1.23в, 1.23г), переходить в ти сосудистого сплетения или несколько
третий желудочек (рис. 1.23д); превышает ее;

19
Глава 1

(а) (б)

(в) (г)

(д)

Рис. 1.23. Внутрижелудочковые кровоизли


яния и тромбы (обозначены стрелками). а –
корональный срез. б – парасагиттальный
срез. в – тромб в боковом желудочке (коро
нальный срез). г – тромб в боковом желу
дочке (парасагиттальный срез). д – тромбы
в боковых и третьем желудочках (корональ
ный срез).

– в 75% случаев развивается постге следнее чаще локализуется в лобной или


моррагическая вентрикуломегалия. теменной доле. Эхографические призна
Паренхиматозное кровоизлияние мо ки того и другого кровоизлияния сходные.
жет быть продолжением внутрижелу На эхограммах:
дочкового (перивентрикулярное), когда – гиперэхогенное образование рядом
кровь проникает через разрыв стенки в с боковым желудочком (перивентрику
паренхиму мозга, и изолированным. По лярное) или не связанное с желудочком

20
Головной мозг

(а) (а)

(б) (б)

th c
lv
lv th

th

(в) (в)

lv lv

Рис. 1.24. Внутрижелудочковые кровоизлия Рис. 1.25. Паренхиматозное кровоизлия


ния. а – организующиеся тромбы в боковых ние. а – кровоизлияние в теменной доле
желудочках (обозначены стрелками) (коро обозначено стрелками (корональный срез).
нальный срез). б – организующиеся тромбы б – порэнцефалическая киста, соединенная
в боковом желудочке (парасагиттальный с боковым желудочком (корональный срез).
срез). в – утолщение стенок боковых желу в – порэнцефалическая киста в теменной
дочков (корональный срез). Стрелкой обо области (парасагиттальный срез).
значена полость прозрачной перегородки.

21
Глава 1

(изолированное), края четкие, неровные 1 я cтепень – субэпендимальное кро


(рис. 1.25а); воизлияиние с минимальным желудоч
– индекс резистентности может быть ковым кровоизлиянием или без него
повышен до 1,0; при нормальных размерах желудочка;
– организация происходит от пери 2 я степень – внутрижелудочковое
ферии к центру, в результате чего обра кровоизлияние без полного заполнения
зуется порэнцефалическая киста (ан полости желудочка кровью с умеренной
эхогенное округлое образование с чет его дилатацией или без нее;
ким контуром), которая может сооб 3 я степень – внутрижелудочковое
щаться с полостью бокового желудочка кровоизлияние с заполнением всей по
(рис. 1.25б); лости желудочка и его расширением.
– при изолированном кровоизлия
нии соединения кисты с желудочком не
наблюдается (рис. 1.25в); Гипоксически
– размер и локализация кисты пол
ностью соответствуют объему распрост
ишемические поражения
ранения кровоизлияния. Очаговые ишемические поражения
Для оценки тяжести перивентрику наиболее характерны для детей, рожден
лярного кровоизлияния при ультразву ных в срок.
ковом исследовании L.A. Papile et al. [1] На эхограммах:
предложили классификацию, в которой – гиперэхогенное образование округ
выделили четыре его степени: лой или неправильной формы с четкими
1 я степень – субэпендимальное кро границами, расположенное в любом от
воизлияние; деле мозга (рис. 1.26а, 1.26б);
2 я степень – внутрижелудочковое – гиперэхогенное образование в од
кровоизлияние без расширения желу ном из базальных ядер (рис. 1.26в, 1.26г).
дочка; К этому виду поражений может быть
3 я степень – внутрижелудочковое отнесен инфаркт головки хвостатого ядра:
кровоизлияние с расширением желу – на парасагиттальном срезе видимое
дочка; в хвостатом ядре как гиперэхогенное об
4 я степень – внутрижелудочковое разование овальной формы (рис. 1.27а);
кровоизлияние с паренхиматозным кро – граничит с каудоталамической вы
воизлиянием. емкой;
Несколько позже S. Shankaran et al. – на корональном срезе имеет вид
[2] предложили несколько другую клас треугольника, вершиной опущенного в
сификацию, в которой исключили па сторону ядер (рис. 1.27б);
ренхиматозное кровоизлияние, полагая, – через 7–10 дней в гиперэхогенном
что изолированного геморрагического образовании появляются участки разре
поражения не бывает, а может быть жения в виде мелких кист, которые мо
только его сочетание с ишемическим, и гут сливаться между собой, а затем исче
причиной паренхиматозного кровоиз зать (рис. 1.27в, 1.27г);
лияния является инфаркт. Основываясь – необходимо дифференцировать с
на своем выводе, они предлагают свой субэпендимальным кровоизлиянием,
вариант классификации: для которого характерно гиперэхоген

22
Головной мозг

(а) (б)

(в) (г)

Рис. 1.26. Ишемические поражения (парасагиттальные срезы). а, б – очаговые поражения


(обозначены стрелками). в – ишемия хвостатого ядра (обозначено стрелкой). г – ишемия ба
зальных ганглиев.

ное образование, выступающее в про видах гипоксического и/или геморраги


свет желудочка, а также с липомой. По ческого поражения головного мозга и
следняя представляется как гиперэхо является неблагоприятным прогности
генное образование округлой формы, ческим признаком.
состоящее как бы из множества мелких Диффузное ишемическое поражение.
точек, разрежающихся к периферии, На эхограммах:
что приводит к нечеткости границ –
(рис. 1.27д, 1.27е). участки во всех отделах мозга (рис. 1.28);
При допплеровском исследовании – при допплеровском исследовании
кровотока по артериям мозга вообще и на ранней стадии высокий индекс рези
передней мозговой артерии в частности стентности (до 1,0).
может быть выявлена нестабильная Перивентрикулярная лейкомаляция
скорость кровотока, что является кос чаще наблюдается у недоношенных но
венным признаком нарушения ауторе ворожденных и связана с гипоксически
гуляции мозгового кровотока. Это явле ишемическим инсультом. В течение
ние может наблюдаться и при других 32–34 нед гестации в церебральной ге

23
Глава 1

(а) (б)

(в) (г)

(д) (е)

Рис. 1.27. Инфаркт головки хвостатого ядра и липома. а – ишемия головки (обозначено стрел
кой) (парасагиттальный срез). б – ишемия головки (обозначено стрелкой) (корональный срез).
в – начало разрешения ишемии головки (обозначено стрелкой) (парасагиттальный срез). г –
киста в месте ишемии головки (обозначена стрелкой) (парасагиттальный срез). д – липома в
головке (обозначена стрелкой) (парасагиттальный срез). е – допплерограмма кровотока по пе
редней мозговой артерии (флуктуирующий вид, уменьшена скорость развертки) у ребенка с
ишемией в области головки.

модинамике происходят значительные оксигенации. Перивентрикулярная об


изменения, связанные с регрессией гер ласть, являясь областью пограничного
минального матрикса и быстрым ростом кровоснабжения (между системами вну
коры и белого вещества. Последнее тренней сонной и основной артерий),
требует увеличенного притока крови и зависима от его недостатка. В результате

24
Головной мозг

при недостатке кислорода развивается


гипоксическое поражение, а при сниже
нии церебральной перфузии – ишеми
lv ческое – перивентрикулярная лейкома
lv ляция (ПВЛ). Она может развиться как
cp cp через несколько дней, так и через не
сколько недель после рождения. ПВЛ
характеризуется множественными пери
вентрикулярными инфарктами и некро
зом, которые трансформируются в кис
ты, поражая белое и соседнее серое ве
щества мозга. Кисты в белом веществе
обычно локализуются в области перед
Рис. 1.28. Диффузное ишемическое пораже
ние мозга (корональный срез). него рога бокового желудочка, его внеш
него угла и латеральнее заднего рога.

(а) (б)


(в) (г)

Рис. 1.29. Перивентрикулярная лейкомаляция. а – уплотнение паренхимы в перивентрикулярной


области (затылочные доли, корональный срез). б – допплерограмма кровотока по передней моз
говой артерии, индекс резистентности – 1,0. в – ранняя стадия лейкомаляции (затылочные доли,
корональный срез). г – ранняя стадия лейкомаляции (уплотнения обозначены стрелками) (лоб
ные доли, корональный срез). д, е – кисты в перивентрикулярной области (обозначены стрел
ками), парасагиттальные срезы. ж – кистозная дегенерация вещества головного мозга (лобные
доли, корональный срез). з – киста, соединяющаяся с боковым желудочком (корональный срез).

25
Глава 1

(д) (е)

(ж) (з)

lv lv

Рис. 1.29. Окончание.

Поражение может носить как односто ложенные над различными отделами бо


ронний, так и двусторонний характер. кового желудочка (рис. 1.29д–1.29ж),
На эхограммах: и/или крупные единичные кисты, рас
– на корональном срезе в затылочных положенные чаще всего в лобных долях,
долях мозга – гиперэхогенные вытяну которые могут соединяться с полостью
тые овальные участки с нечетким конту бокового желудочка (рис. 1.29з);
ром (рис. 1.29а); на парасагиттальном – индекс резистентности кровотока
срезе – гиперэхогенный участок, распо нормализуется;
ложенный над боковым желудочком; – через 4–5 мес кисты спадаются и
– эхогенность участка превышает та не определяются на эхограммах.
ковую у сосудистого сплетения бокового L. De Vries et al. [3] предложили клас
желудочка; сификацию перивентрикулярной лей
– индекс резистентности кровотока комаляции:
увеличен вплоть до 1,0 (рис. 1.29б); 1 я и 2 я степени – эхогенный учас
– через 2–4 нед в гиперэхогенном ток, который разрешается, или в нем об
участке появляются мелкие зоны раз разуются мелкие кисты. Множествен
режения, видимые как гипоэхогенные ные кисты в белом веществе теменно
мелкие структуры с нечеткой формой затылочной области. Неврологический
(рис. 1.29в, 1.29г), которые затем расши прогноз неясен;
ряются, образуя различного размера ки 3 я степень – множественные кисты
сты, сливающиеся между собой и распо в белом веществе;

26
Головной мозг

(а) (б)

2 1

b fc
3 4
oc tc


Рис. 1.30. Вентрикуломегалия. 1 – измерение переднего рога, 2 – тела, 3 – затылочного рога, 4 –
височного рога. а – измерение бокового желудочка (парасагиттальный срез). б – допплерограм
ма кровотока по передней мозговой артерии, индекс резистентности – 0,94.

4 я степень – тяжелая перивентрику личенных желудочков в заключении сле


лярная лейкомаляция у ребенка, рож дует говорить о вентрикуломегалии. Вен
денного в срок, глубокое поражение бе трикуломегалия может развиться в ре
лого вещества, наличие мелких множе зультате кровоизлияния или инфекции,
ственных субкортикальных кист. когда суживаются отверстия Монро, во
Гидроцефалия развивается по трем допровод и основная цистерна из за фи
причинам: нарушение нормального от броза или из за грануляций на мягкой
тока цереброспинальной жидкости из за мозговой оболочке. Еще одной причи
обструкции, снижение ее всасывания и ной может быть обструкция в результате
усиление ее продукции. 95% объема жид опухоли или врожденного порока разви
кости вырабатывается сосудистыми тия, а также повышение продукции жид
сплетениями, остальная часть в паутин кости при патологии сосудистого тела.
ной оболочке. Цереброспинальная жид Расширенный боковой желудочек ви
кость из боковых желудочков через от ден как при корональном, так и при пара
верстия Монро переходит в третий желу сагиттальном сканировании. Методика
дочек, далее через сильвиев водопровод в измерения бокового желудочка, исполь
четвертый желудочек, после которого че зуемая нами, представлена на рис. 1.30а.
рез отверстия Люшка и Можанди в ос При выраженной вентрикуломегалии
новную цистерну. Из последней некото индекс резистентности обычно повышен
рое количество жидкости поступает в и может достигать 0,95 (рис. 1.30б), что
субарахноидальное пространство спин является косвенным признаком внутри
ного мозга, а остальная часть распрост черепной гипертензии.
раняется вокруг головного мозга, где вса Третий желудочек виден как при ко
сывается в переднем сагиттальном сину рональном, так и при сагиттальном ска
се грануляциями паутинной оболочки. нировании, но его ширина определяется
Гидроцефалия является клиническим только на корональном срезе. При рас
диагнозом, поэтому при выявлении во ширенном желудочке примерно в его
время ультразвукового исследования уве центре визуализируется межталамичес

27
Глава 1

(а) (б)
c

lv lv
csp
fm
3 3
lv lv
4

(в) (г)

lv lv

3
3
lv lv

4 4

Рис. 1.31. Вентрикуломегалия. a – расширение боковых и третьего желудочков (корональный


срез). Стрелкой обозначена межталамическая связка. б – расширение всей желудочковой сис
темы (парасагиттальный срез). в – расширение боковых, третьего и четвертого желудочков (ко
рональный срез). г – расширение всех желудочков головного мозга (корональный срез).

кая связка. На сагиттальном срезе она Сильвиев водопровод проще визуа


представляется точечным эхосигналом в лизируется при аксиальном сканирова
центре желудочка, на корональном – нии в ножках мозга как два гиперэхо
эхогенным тяжем (рис. 1.31а). При рас генных коротких линейных эхосигнала
ширении боковых и третьего желудоч (рис. 1.32а). Расстояние между ними
ков можно визуализировать отверстия равно ширине водопровода. На срезе он
Монро (рис. 1.31б). может быть виден как тонкая гипо
Расширенный четвертый желудочек эхогенная полоска, расположенная меж
виден как на корональном, так и на са ду четвертым и третьим желудочками
гиттальном срезе. В первом случае он (рис. 1.32б).
определяется как анэхогенное образова Если вентрикуломегалия является
ние треугольной формы, расположенное следствием внутрижелудочкового крово
под наметом мозжечка, во втором – так излияния, то стенки желудочков даже
же в виде треугольника с расширенным после исчезновения тромбов, как прави
основанием (рис. 1.31в, 1.31г). ло, утолщены.

28
Головной мозг

(а) (б)

csp

Рис. 1.32. Вентрикуломегалия. а – расширение сильвиева водопровода (обозначен стрелкой)


(аксиальный срез). б – расширение третьего, четвертого желудочков, сильвиева водопровода
(обозначен стрелкой) (сагиттальный срез).

Основываясь на порядке расширения – передние рога боковых желудочков


желудочков, по данным ультразвукового значительно раздвинуты;
исследования можно предположить мес – третий желудочек расширен и при
то обструкции в желудочковой системе. поднят, его крыша может располагаться
При смешанной гидроцефалии по между тел боковых желудочков или даже
мимо расширенных желудочков опреде подниматься до межполушарной щели;
ляется и расширение межполушарной – отсутствует полость прозрачной
щели (рис. 1.33). перегородки.
Наружная гидроцефалия встречается Голопрозэнцефалия. Причиной порока
только при атрофии головного мозга. является неполное разделение средин
ных структур мозга.
На эхограммах:
Врожденные пороки – при септооптической гипоплазии
развития головного мозга наблюдается отсутствие полости про

Агенезия мозолистого тела может s ihf


быть частичной или полной, может быть a
связана с другими пороками развития.
На эхограммах: lv lv
– при частичной агенезии – отсутст
вие обычно хорошо видимой гипоэхо
генной полоски мозолистого тела, при 3
этом боковые желудочки в области тел
смещены латерально (рис. 1.34а, 1.34б);
– при полной агенезии – отсутствие
мозолистого тела (рис. 1.34в, 1.34г);
– соединение расширенных боковых Рис. 1.33. Вентрикуломегалия – расширение
желудочков в области их тел (симптом боковых, третьего желудочков, межполу
шарной щели и субарахноидального прост
«летучей мыши»); ранства (корональный срез).

29
Глава 1

(а) (б)

lv lv

lv lv
4

(в) (г)

Рис. 1.34. Агенезия мозолистого тела. а – частичная агенезия (сагиттальный срез). Место мозо
листого тела обозначено стрелкой. б – частичная агенезия (корональный срез). Место мозолис
того тела обозначено стрелкой. в, г – полная агенезия (в – корональный, г – сагиттальный срез).

зрачной перегородки и гипоплазия зри – лобарная форма – соединение пе


тельных нервов – передние рога боко редних рогов боковых желудочков, от
вых желудочков выравнены и смещены сутствие полости прозрачной перего
вниз (рис. 1.35); родки, затылочные рога разделены. Пе
редние рога имеют форму коробки;
– полулобарная форма – единый же
лудочек с некоторым разделением ви
сочных и затылочных рогов, неполные
серповидный отросток и межполушар
ная щель, третий желудочек отчетливо
не виден, зрительные ядра разделены
частично;
– алобарная форма – единый увели
ченный желудочек подковообразной
формы, окружающая его кора истончена,
полушария и зрительные ядра соедине
Рис. 1.35. Септооптическая дисплазия (ко ны, мозолистое тело, третий желудочек,
рональный срез). серповидный отросток, межполушарная

30
Головной мозг

воляющим отличить гидранэнцефалию


от алобарной голопрозэнцефалии;
– зрительные ядра и структуры зад
ней черепной ямки сохранены;
– по данным допплерографии внут
ренние сонные артерии отсутствуют.
t t Порок Денди–Уокера представляет
собой кистозную аномалию в задней че
репной ямке. Выделяют порок Ден
ди–Уокера и его вариант.
На эхограммах при пороке Ден
Рис. 1.36. Гидранэнцефалия (корональный ди–Уокера:
срез). – большое кистозное образование в
задней черепной ямке, состоящее из
щель отсутствуют. Структуры задней че объединенных расширенных четвер
репной ямки обычно не изменены. того желудочка и большой цистерны
Гидранэнцефалия – практически пол (рис. 1.37);
ная деструкция коры мозга, вызванная – отсутствие или уменьшение червя
внутриутробной окклюзией обеих внут мозжечка;
ренних сонных артерий или другим тя – расширение задней черепной ямки;
желым деструктивным процессом. – смещение намета мозжечка вверх;
На эхограммах: – сдавление ствола мозга;
– полость черепа заполнена анэхо – вентрикуломегалия (80%);
генной жидкостью, паренхима мозга – агенезия мозолистого тела (70%).
присутствует только на периферии На эхограммах при варианте порока
(рис. 1.36); Денди–Уокера:
– серповидный отросток обычно ви – киста в задней черепной ямке, име
ден, но часто неполным. Визуализация ющая соединение с четвертым желудоч
даже его части является признаком, поз ком (рис. 1.38);

(а) (б)

lv

cb lv
c
3

v
lv
c

Рис. 1.37. Порок Денди–Уокера. а – аксиальный срез. б – порок сочетается с агенезией мозо
листого тела (корональный срез).

31
Глава 1

(а) (б)

c
csp

3 4

3
4

c
lv lv

Рис. 1.38. Порок Денди–Уокера. а – сагиттальный срез. б – аксиальный срез через задний род
ничок. Соединение кисты с четвертым желудочком обозначено стрелкой.

(а) (б)

v 4
c
4

Рис. 1.39. Арахноидальная киста и порок Денди–Уокера. а – киста задней черепной ямки (са
гиттальный срез). б – гипоплазия червя мозжечка (обозначен стрелками) (корональный срез).

– уменьшенный червь мозжечка; – четвертый желудочек и ствол мозга


– расширенный четвертый желудочек; несколько смещены кпереди;
– как правило, остальные желудочки – визуализируются стенки кисты.
не расширены; При дифференциальной диагностике
– нормальные размеры задней че порока Денди–Уокера с увеличенной
репной ямки. большой цистерной учитываются следу
При дифференциальной диагностике ющие ее признаки:
порока Денди–Уокера с арахноидальной – большая цистерна имеет увеличен
кистой учитываются следующие ее при ные размеры и обычную форму;
знаки: – мозжечок, четвертый желудочек,
– кистозное образование в задней че ствол мозга не изменены.
репной ямке, не имеющее соединения с К пороку Денди–Уокера относят и
четвертым желудочком и большой цис гипоплазию (особенно в нижней его ча
терной (рис. 1.39а); сти) или отсутствие червя мозжечка. Эти

32
Головной мозг

изменения могут быть без отклонений в – снижение кровотока в более пери


задней черепной ямке [4]. ферических областях мозга;
На эхограммах: – кровоток низкорезистентный.
– уменьшенный червь мозжечка
(рис. 1.39б);
– полушария мозжечка обычные. Инфекции
Порок Арнольда–Киари. Различают Врожденные инфекции мозга. Наибо
несколько типов развития порока. лее частыми внутриутробными инфек
Порок Арнольда–Киари I типа: циями, оказывающими влияние на мозг,
– смещение мозжечка вниз со сме являются токсоплазмозная, цитомегало
щением или без смещения четвертого вирусная, краснуха и герпетическая. Все
желудочка; инфекции вызывают деструктивные по
– большая цистерна не видна. ражения мозга и дефекты его развития.
Порок Арнольда–Киари II типа: В результате внутриутробной инфек
– задняя черепная ямка умень ции на эхограммах общим для всех видов
шена; инфекций признаком является наличие
– мозжечок смещен вниз, червь моз кальцинатов в виде гиперэхогенных оча
жечка углублен в спинной канал; гов, редко сопровождающихся дисталь
– увеличение большого отверстия ной «тенью» (рис. 1.40а), которые в ре
из за облитерированной большой цис зультате лечения могут разрешаться [5].
терны; Эхографические признаки при ток
– увеличены четвертый и третий же соплазмозе:
лудочки; – кальцинаты в перивентрикулярной
– обычно отсутствует полость про области и коре;
зрачной перегородки. – перивентрикулярные кисты;
Порок Арнольда–Киари III типа: – порэнцефалия, микроцефалия,
– смещение продолговатого мозга, вентрикуломегалия, диффузная атро
четвертого желудочка, всего мозжечка в фия мозга;
высокое шейное (цервикальное) или за – уплотнение стенок сосудов в зри
тылочное энцефаломенингоцеле. тельном ядре (рис. 1.40б).
Порок Арнольда–Киари IV типа: Эхографические признаки при цито
– тяжелая гипоплазия мозжечка без мегаловирусной инфекции:
его смещения. – кальцинаты в перивентрикулярной
Порок развития вены Галена – арте области;
риовенозный порок, развивающийся в – перивентрикулярные кисты, кисты
результате недостаточного замещения в лобных/теменных долях (рис. 1.40в,
капиллярами в процессе развития плода 1.40г);
артериовенозных шунтов, что приводит – отсутствие или уменьшение коли
к шунтированию кровотока прямо из чества извилин, гипоплазия мозжечка.
артерий в систему глубоких вен. Эхографические признаки при крас
На эхограммах: нухе:
– кистозное расширение вены; – кальцинаты в перивентрикулярной
– при допплеровском исследовании – области и зрительных ядрах;
турбулентное движение кровотока; – гидроцефалия и микроцефалия.

33
Глава 1

(а) (б)

pv

(в) (г)
Рис. 1.40. Признаки внутриут
робной инфекции. а – кальци
наты в области передних рогов
бокового желудочка (обозна
чены стрелками) (парасагит
тальный срез). б – уплотнение
стенок сосудов зрительного
ядра (обозначено стрелкой)
(парасагиттальный срез). в, г –
кисты в теменной доле мозга:
в – изображение в серой шка
ле, г – цветовое допплеров
ское картирование.

Эхографические признаки при гер – далее развивается вентрикуломега


пеcе: лия, стенки желудочков утолщены, ста
– единичные или множественные новятся эхогенными (рис. 1.41а);
кальцификаты в извилинах; – в просвете желудочков гиперэхо
– диффузная атрофия мозга; генные тяжи и/или «плавающие» эхо
– мультикистозная энцефалома сигналы (рис. 1.41б, 1.41в);
ляция. – абсцесс представляется как хорошо
отграниченный гипоэхогенный участок
с неоднородным содержимым, стенки
Менингит утолщены, смещает желудочки и струк
На эхограммах: туры мозга.
– на ранней стадии изменений может
не быть;
– твердая мозговая оболочка, покры Киста сосудистого
вающая извилины и борозды, эхоген
ная, утолщенная;
сплетения
– диффузное или очаговое повыше Киста сосудистого сплетения у ново
ние эхогенности паренхимы; рожденных устанавливается в 34% слу
– при раннем отеке мозга желудочки чаев по данным аутопсии [6] и в 1% слу
щелевидные; чаев при ультразвуковом исследовании,

34
Головной мозг

(а) (б)

(в)

Рис. 1.41. Менингит. а – утолщение стенок


боковых желудочков в области передних ро
гов (лобные доли) (корональный срез).
б, в – спайки в расширенном боковом же
лудочке (обозначены стрелками): б – коро
нальный срез – лобные доли, в – парасагит
тальный срез.

(а) (б)

Рис. 1.42. Киста сосудистого сплетения (обозначена стрелкой). а – парасагиттальный срез. б –


корональный срез.

клинически не проявляется [7, 8]. Она множественные кисты могут быть связа
представляет собой изолированное об ны с хромосомными нарушениями, осо
разование, не связанное с какой либо бенно трисомией 18 [10]. Иногда разви
патологией центральной нервной систе тие кисты связано с внутриутробным
мы [9]. Киста размером более 10 мм или кровоизлиянием в сплетении.

35
Глава 1

На эхограммах: 3. de Vries L., Eken P., Dubowitz L. The spectrum


– в сосудистом сплетении визуали of leukomalacia using cranial ultrasound //
Behav. Brain Res. 1992. V. 49. P. 1–6.
зируется анэхогенное округлое образо
4. Adamsbaum C., Moreau V., Bulteau J. et al.
вание (или образования), размером Vermian agenesis without posterior fossa
обычно 4–7 мм (рис. 1.42); cyst // Pediatr. Radiol. 1994. V. 24. P 543–546.
– киста расположена чаще в левом 5. Patel D., Holfels E., Vogel N. et al. Resolution
of intracranial calcifications in infants with
сосудистом сплетении, в его дорсальном
treated congenital toxoplasmosis //
отделе. Radiology. 1996. V. 199. P. 433–435.
6. Kleinman P.K. Diagnostic imaging in infant
abuse // AJR. 1990. V. 155. P. 703–712.
Список литературы 7. Fakhry J., Schechter A., Tenner M. et al. Cyst
of the choroid plexus in neonates // J. Ultra
1. Papile L.A., Burstein J., Burstein R., sound Med. 1985. V. 4. P. 561–563.
Koffler H. Incidence and evolution of sub 8. Giorgi C. Symptomatic cyst of the choroids
ependymal and intraventricular hemorrhage: plexus of the lateral ventricle // Neuro
a study of infants with birth weights less than surgery. 1979. V. 5. P. 53–56.
1,500 gm // J. Pediatr. 1978. V. 92. № 4. 9. Riebel T., Nasir R., Weber K. Choroid plexus
P. 529–534. cysts: A normal finding on ultrasound //
2. Shankaran S., Slovis T., Bedard M., Po Pediatr. Radiol. 1992. V. 22. P. 410–412.
land R. Sonographic classification of 10. Benson J., Bishop M., Cohen H. Intracranial
intracranial hemorrhage. A prognostic indi neonatal neurosonography: An update //
cator of mortality, morbidity, and short term Ultrasound Quarterly. 2002. V. 18. P. 89–114.
neurologic outcome // J. Pediatr. 1982. 11. Siegel M. Brain // Siegel M. Pediatric Sono
V. 100. P. 469–477. graphy. N.Y.: Raven Press, 1991. P. 9–62.

36
Глава 2

Вилочковая железа
Вилочковая железа занимает особое Методика ультразвукового
место в системе желез внутренней секре исследования
ции, являясь источником гормонов и
гормоноподобных веществ, а также цент вилочковой железы
ральным органом иммунитета. Она пред Для визуализации вилочковой желе
ставляет собой непарный орган, располо зы датчик устанавливается над груди
женный основной своей массой в перед ной или чуть ниже, и выполняется по
нем средостении и частично в верхнем, за перечное сканирование. Для уточнения
рукояткой и верхней частью грудины. размеров железы проводится продоль

(а) (б)

ao
ao

(в)

ap

Рис. 2.1. Вилочковая железа у новорожден


ao ного ребенка. а – измерение вилочковой
железы (поперечный срез). б – измерение
левой доли вилочковой железы (продоль
ный срез). в – измерение правой доли ви
лочковой железы (продольный срез).

Список обозначений для рисунков главы 2: ао – аорта, ар – легочная артерия, svc – верхняя полая
вена.

37
Глава 2

Таблица 2.1. Размеры вилочковой железы (мм) у новорожденных и детей грудного возраста
(М ± SD) (Дворяковский И.В., Астафьева А.Р., 2000)
Верхне нижний размер
Возраст Вес, кг Ширина железы
правой доли левой доли
5 дней 3,92 23,51 ± 3,71 26,54 ± 2,76 19,07 ± 3,01
15 дней 4,21 33,27 ± 4,01 25,73 ± 2,35 25,17 ± 3,12
1 мес 4,52 41,11 ± 4,79 25,93 ± 4,10 25,26 ± 3,88
2 мес 5,38 45,12 ± 5,52 26,31 ± 2,19 25,65 ± 3,20
3 мес 6,31 45,93 ± 5,07 27,93 ± 2,71 27,33 ± 3,24
4 мес 6,86 44,50 ± 4,50 28,40 ± 2,71 24,20 ± 4,73
5 мес 7,54 47,06 ± 5,22 28,06 ± 3,79 26,18 ± 4,91
6 мес 7,93 46,14 ± 5,20 29,07 ± 3,75 27,21 ± 4,71
7 мес 8,68 52,08 ± 7,17 29,31 ± 4,78 27,15 ± 5,65
8 мес 8,89 49,50 ± 4,62 31,00 ± 3,61 26,80 ± 5,96
9 мес 9,34 50,73 ± 6,15 28,45 ± 3,23 26,18 ± 4,44
10 мес 9,22 50,00 ± 8,78 29,33 ± 3,26 26,67 ± 11,75
11 мес 10,75 53,00 ± 5,41 30,50 ± 3,11 30,00 ± 13,16
12 мес 10,89 47,50 ± 6,94 28,08 ± 3,09 29,75 ± 13,11

ное сканирование, для чего датчик рас Нормальная


полагают по срединной линии с некото ультразвуковая анатомия
рым наклоном вправо (оценивается
правая доля) и влево (оценивается левая
вилочковой железы
доля). Латеральные границы вилочко Размеры вилочковой железы прямо
вой железы могут быть прикрыты лег зависят от возраста ребенка (табл. 2.1).
кими, смещающимися при дыхании, На поперечном срезе вилочковая
поэтому для точного определения раз железа имеет сравнительно округлую
мера ее поперечника лучше провести форму, ее латеральные границы могут
несколько измерений (рис. 2.1а). Ис быть несколько размытыми из за на
тинным размером при этом будет мак ложения воздушной легочной ткани, а
симальный. Из этого же среза может нижняя граница видна частично, так
быть определена и толщина обеих долей как прерывается наслаивающимися на
железы (передне задний размер). Верх нее крупными сосудами сердца (см.
не нижний размер получают при про рис. 2.1а).
дольном сканировании (рис. 2.1б, 2.1в). На продольном срезе обе доли же
Учитывая неправильную форму же лезы имеют каплевидную форму, узкой
лезы, полагаем, что определение ее частью направлены вниз (см. рис. 2.1б,
объема может быть не совсем коррект 2.1в).
но, поэтому мы используем в практиче Паренхима железы средней эхоген
ской работе только линейные размеры. ности, однородная.

38
Вилочковая железа

Увеличение вилочковой
железы (тимомегалия)
Подозрение на тимомегалию являет
ao ся основной причиной ультразвукового
svc исследования вилочковой железы:
– чаще всего наблюдается увеличе
ние поперечника вилочковой железы,
однако нередки случаи, когда имеет ме
сто увеличение верхне нижнего размера
железы при нормальном поперечном
Рис. 2.2. Увеличение вилочковой железы (рис. 2.2);
(поперечный срез) у новорожденного ре – структура не изменена.
бенка (ширина 73 мм).

(а) (б)
svc
svc


Рис. 2.3. Эктопия вилочковой железы у новорожденного ребенка. а – режим серой шкалы. б –
режим цветового допплеровского картирования.

Рис. 2.4. Гипоплазия вилочковой железы Рис. 2.5. Гиперэхогенные включения в па


(обозначена маркерами) у новорожденного ренхиме вилочковой железы у новорожден
ребенка (ширина 10 мм). ного ребенка.

39
Глава 2

Гипоплазия
вилочковой железы
На эхограммах:
– размеры железы уменьшены
(рис. 2.4);
– эхогенность паренхимы не из
svc менена или может быть умеренно уве
личена.

Рис. 2.6. Кисты в паренхиме вилочковой


Изменения паренхимы
железы (обозначены стрелками) у новорож
денного ребенка.
вилочковой железы
(редкие состояния)
Эктопия На эхограммах:
– эхогенность паренхимы железы
вилочковой железы диффузно увеличена за счет гиперэхо
На эхограммах: генных сигналов линейной конфигура
– крупные сосуды сердца находятся ции (рис. 2.5);
не у нижней границы железы, а прохо – кистозное изменение, когда на
дят через ее середину или даже верхний фоне нормальной эхогенности паренхи
ее отдел (рис. 2.3); мы железы определяются мелкие кисты
– структура железы не изменена. (рис. 2.6).

40
Глава 3

Эндокринные
и половые железы
Щитовидная железа. ре, толщины перешейка – от его верхне
Методика ультразвукового го края до нижнего в области срединной
линии. Длина доли соответствует ее раз
исследования меру по длинной оси. Для определения
Ребенок обследуется в положении ле объема щитовидной железы используют
жа на спине с приподнятым подбород формулу [1]:
ком, для чего его лучше положить на
V = A ⋅ B ⋅ C ⋅ 0,52,
подголовник, расположенный в области
шеи, что позволит опустить голову и от где А, В, С – размеры долей железы, ко
крыть шею. При исследовании исполь эффициент 0,52 – приближенное значе
зуются высокочастотные (от 10,0 МГц) ние /6.
линейные датчики. Сначала выполняет Общий объем железы составляет
ся поперечное сканирование, когда дат сумму объемов долей в см3.
чик накладывается в область шеи на ме Кроме этого у новорожденных детей
сто проекции щитовидной железы на ко оценку параметров щитовидной железы
жу. При исследовании в этой плоскости проводят с учетом массы тела ребенка
оценивается форма обеих долей железы [2, 3]:
и перешейка, определяются их размеры:
НТО (мл) = масса тела (кг) ⋅ 0,088 + k,
толщина и ширина долей, толщина пе
решейка. После этого датчик ориентиру где НТО – норма тиреоидного объема,
ют так, чтобы плоскость сканирования величина k для нижней границы нормы
проходила через длинную ось доли желе равна 0,182, для верхней – 0,602.
зы, определяя при этом длину долей. По
сле проведенных измерений и оценки
паренхимы выполняется оценка крово Ультразвуковая анатомия
тока в цветовом режиме.
Для определения толщины доли про
щитовидной железы
водится измерение от верхней границы На эхограммах:
железы до нижней (передне задний раз – размеры щитовидной железы за
мер), ширины – от латерального края до висят прежде всего от массы ребенка
медиального в ее максимальном разме (табл. 3.1) [3];

Список обозначений для рисунков главы 3: с – киста придатка, e – пищевод, ep – придаток яичка,
ivc – нижняя полая вена, m – грудино ключично сосцевидная мышца, r – правая почка, spl –
селезенка, st – желудок, t – яичко, tr – трахея, vj – яремная вена.

41
Глава 3

Таблица 3.1. Нормативы объема щитовидной железы (мл, ±2SD) у новорожденных в зависимости
от массы тела (Логачева Т.С., 2004)
Тиреоидный Тиреоидный Тиреоидный
Масса тела, г Масса тела, г Масса тела, г
объем, мл объем, мл объем, мл
2000 0,36–0,78 3000 0,45–0,87 4000 0,53–0,95
2100 0,37–0,79 3100 0,46–0,88 4100 0,54–0,96
2200 0,38–0,80 3200 0,46–0,88 4200 0,55–0,97
2300 0,38–0,80 3300 0,47–0,89 4300 0,56–0,98
2400 0,39–0,81 3400 0,48–0,90 4400 0,57–0,99
2500 0,40–0,82 3500 0,49–0,91 4500 0,58–1,00
2600 0,41–0,83 3600 0,50–0,92 4600 0,59–1,01
2700 0,42–0,84 3700 0,51–0,93 4700 0,60–1,02
2800 0,43–0,85 3800 0,52–0,94 4800 0,60–1,02
2900 0,44–0,86 3900 0,53–0,95 4900 0,61–1,03

– на поперечном срезе щитовидная – форма долей напоминает треуголь


железа представлена двумя долями, ники с вершинами, направленными ла
верхние отделы которых соединены друг терально, в обеих долях в заднелате
с другом перешейком (рис. 3.1а); ральной части имеются две вырезки, где

(а) (б)

tr vj
vj
e

(в)

Рис. 3.1. Щитовидная железа новорожден


ного ребенка. а – поперечный срез. б – по
перечный срез (железа обозначена стрелка
ми). в – продольный срез (железа обозначе
на стрелками).

42
Эндокринные и половые железы

расположены общая сонная артерия и кать нормальную щитовидную железу,


внутренняя яремная вена, которые вы когда проводится ультразвуковое обсле
глядят как анэхогенные структуры. дование по поводу неясного объемного
Кроме этого в левой доле в заднемеди образования в срединном отделе шеи,
альной части определяется еще одна поскольку она может быть представлена
вырезка, где располагается пищевод, только таким образованием.
визуализирующийся как округлое ги Аплазия щитовидной железы/аплазия
перэхогенное образование (слизистый доли щитовидной железы. При данном
слой), ограниченное гипоэхогенным варианте развития невозможно визуали
кольцом – мышечным слоем (рис. 3.1б); зировать щитовидную железу или одну
– на продольном срезе доля щито из ее долей. При аплазии одной доли же
видной железы имеет овальную форму, с лезы другая имеет больший размер, в ре
ровным контуром; зультате чего ее объем может прибли
– паренхима щитовидной железы од жаться к нормативным показателям.
нородная, средней эхогенности, уровень Гипоплазия щитовидной железы/гипо
которой превышает эхогенность сосед плазия доли щитовидной железы. Визуа
них мышц шеи (рис. 3.1в). В паренхиме лизация щитовидной железы меньшего
могут быть видны тонкие анэхогенные размера по сравнению с нормой или
тяжи – междольковые протоки; уменьшение одной из ее долей.
– рядом с долями железы, вдоль со
судов (общей сонной артерии и внут
ренней яремной вены), могут быть вид Надпочечники. Методика
ны лимфатические узлы, определяемые
как гипоэхогенные мелкие объемные
ультразвукового
образования овальной формы. исследования
надпочечников
Варианты развития При исследовании надпочечников
щитовидной железы ребенок лежит на спине или на боку.
Основным при исследовании надпочеч
Дополнительная долька щитовидной ников является продольное сканирова
железы. На эхограммах: ние, для чего датчик располагают спра
– обычная локализация – нижняя ва или слева в области подмышечных
часть органа, ближе к срединной линии; линий, обычно передних, около ребер
– объемное образование овальной ной дуги. Акустическим окном для ви
формы, сходное по эхогенности с желе зуализации правого надпочечника явля
зой и отделенное от нее тонким гипер ется печень, а для левого отчасти селе
эхогенным тяжем. зенка. Левый надпочечник прикрыт га
Эктопия щитовидной железы – до зосодержащими органами – желудком и
вольно редкий вариант ее развития. Она кишкой, что затрудняет его идентифи
может быть язычной (встречается наи кацию. Основным ориентиром для по
более часто), подъязычной, окологло иска надпочечника является верхний
точной и внутригрудинной. Об этих полюс почки. При поперечном скани
формах эктопии нужно помнить и ис ровании датчик переворачивают на 90°

43
Глава 3

Таблица 3.2. Размеры надпочечников (мм) у здоровых новорожденных (±2SD) (Scott et al., 1990)
Возраст, Возраст,
Ширина Толщина Высота Ширина Толщина Высота
дни дни

1 10,4–22,0 4,1–12,3 9,1–19,9 7 8,9–18,9 4,0–10,5 7,6–16,3


2 10,0–21,2 4,1–11,9 8,7–19,0 14 8,0–16,8 3,9–9,2 6,7–13,8
3 9,7–20,6 4,1–11,5 8,5–18,3 21 7,2–15,2 3,8–8,2 5,9–12,0
4 9,5–20,1 4,0–11,2 8,2–17,7 28 6,6–13,8 3,8–7,4 5,3–10,4
5 9,3–19,6 4,0–10,9 8,0–17,2 35 6,0–12,6 3,7–6,7 4,7–9,1
6 9,1–19,2 4,0–10,7 7,8–16,7 42 5,6–11,5 3,7–6,1 4,2–7,8

и располагают примерно по средней


подмышечной линии.
Нормальная
Как правило, для определения разме ультразвуковая анатомия
ра надпочечника достаточно двух пока надпочечников
зателей: длины и ширины (передне зад
ний размер), которые получают при На эхограммах:
продольном сканировании. Третьим – размер надпочечника меняется в
размером является поперечный, получа течение первого года жизни (табл. 3.2),
емый при поперечном сканировании. наибольший наблюдается у детей пер

(а) (б)

spl

(в)

st

Рис. 3.2. Надпочечники новорожденного


ребенка. а – правый надпочечник Y образ
ной формы (обозначен стрелками). б – ле
вый надпочечник V образной формы (обо
значен стрелками). в – надпочечник (обо
значен стрелками) при агенезии почки.

44
Эндокринные и половые железы

вых дней жизни, к 2 мес он несколько Аномалии развития


уменьшается. Различия в размерах меж
ду левым и правым надпочечниками не
надпочечников
отмечено; Агенезия. На эхограммах:
– контур обоих надпочечников ров – отсутствие надпочечника.
ный, четкий; Гипоплазия. На эхограммах:
– отмечены различные формы над – четких данных относительно эхо
почечников: треугольная, трапециевид графического вида надпочечника при
ная, в виде перевернутых букв «Y» или его гипоплазии нет.
«V» (рис. 3.2а, 3.2б). Такое разнообразие Надпочечник при агенезии почки. У па
форм связано с не всегда адекватной ви циентов с агенезией почки или при ее
зуализацией надпочечника при ультра эктопии надпочечники расположены на
звуковом исследовании. У новорожден одной стороне.
ных детей надпочечники на эхограммах, На эхограммах:
как правило, имеют треугольную форму. – структура типичная;
После 6 месячного возраста их форма – надпочечник имеет форму диска,
может быть более разнообразна [4]; поскольку примерно в два раза увеличен
– в надпочечнике разделяют корко в длину и на 5 мм в толщину, что связано
вое и мозговое вещество, имеющие раз с его развитием без давления со стороны
личную эхогенность, в результате чего почки [5] (рис. 3.2в).
на эхограммах они представляются не Кровоизлияние в надпочечник. На эхо
однородными структурами. Эхоген граммах вид надпочечника зависит от
ность слоев имеет возрастные различия. стадии гематомы.
У новорожденных и детей до 6 месячно При ранней стадии:
го возраста корковый слой тонкий гипо – размеры надпочечника увеличены;
эхогенный и окружает в виде ободка ги – структура надпочечника гиперэхо
перэхогенный мозговой слой. Гипоэхо генная;
генность коркового слоя надпочечника – гематома анэхогенная, гипоэхоген
у новорожденных объясняется расшире ная, смешанная (рис. 3.3а);
нием заполненных кровью кортикаль – контур ровный.
ных синусов и параллельной ориентаци Через 1 и 2 нед:
ей кубических клеток в корковых стол – в гематоме появляются единичные
биках. Увеличенная эхогенность мозго эхосигналы (рис. 3.3б).
вого слоя связана с неправильной Еще через неделю:
ориентацией клеток этого слоя, что со – гематома сморщивается (рис. 3.3в);
здает большее количество отражающих – контур неровный;
ультразвук структур [4]. – может появиться кальцинирован
После 6 месячного возраста ткань ный ободок.
коркового слоя постепенно замещается Примерно через 1 мес:
фиброзной тканью, что приводит к по – эхоструктура надпочечника соот
вышению его эхогенности до уровня ветствует возрастной норме.
мозгового слоя надпочечника, в резуль Эхографическая картина гематомы
тате чего дифференциация слоев надпо имеет сходство с нейробластомой, диф
чечника на эхограммах снижена. ференциальная диагностика связана с ди

45
Глава 3

(а) (б)

(в)

Рис. 3.3. Кровоизлияния в надпочечник но


ворожденного ребенка. а – кровоизлияние в
надпочечник. б – кровоизлияние в надпо
чечник (обозначено стрелкой), срок 2 нед.
в – кровоизлияние в надпочечник (обозна
чено стрелкой), срок 3 нед.

намическим наблюдением, во время ко случаев является причиной смерти у де


торого эхографическая картина гематомы тей с раковыми заболеваниями. Сред
меняется в отличие от нейробластомы. ний возраст ее выявления составляет
Нейробластома – одна из наиболее 22 мес. Прослеживается связь нейробла
часто встречающихся опухолей, в 15% стомы с такими заболеваниями, как бо
лезнь Гиршпрунга, нейрофиброматоз,
синдромы Beckwith–Wiedemann и
DiGeorge [6].
На эхограммах:
– если ограничена надпочечником,
ivc то контур ровный;
ivc – при инфильтративной форме – вы
ражена дольчатость, контур четко не
r прослеживается;
– смещение почки;
– структура варьирует от гипер до
гипоэхогенной;
– при кровоизлиянии – выраженные
Рис. 3.4. Нейробластома правого надпочеч
ника новорожденного ребенка. ан или гипоэхогенные участки;

46
Эндокринные и половые железы

– при кальцинировании – гиперэхо Допплерографическое исследование.


генные мелкие образования, которые При необходимости может быть оценен
могут быть с дистальной «тенью»; кровоток как в самом яичке, так и в при
– может ограничивать просвет ниж носящих и выносящих сосудах. Крово
ней полой вены (рис. 3.4). ток в этих сосудах оценивается как каче
ственно в цветовых режимах, так и ко
личественно. Допплеровский режим
Яички. Методика должен быть настроен на низкоскорост
ультразвукового ной кровоток [7], а использование энер
гетического режима особенно помогает
исследования яичек при оценке кровотока у детей, позволяя
Ультразвуковое обследование яичка во многих случаях не проводить изотоп
выполняется в положении лежа на спине ные исследования [8]. Для уточнения
в комфортных для пациента условиях. сосудистой патологии желательно ис
Используются высокочастотные линей пользовать данные, полученные при об
ные датчики с частотой 10,0–14,0 МГц. следовании здорового яичка [8].
Выполняется продольное (вдоль длин
ной оси органа) и поперечное сканиро
вание. При последнем возможно сравне Нормальная
ние размеров и структуры обоих яичек ультразвуковая
одновременно.
Измеряется яичко по длине и ши
анатомия яичка
рине, дополнительным размером может На эхограммах:
быть толщина, определяемая на попе – мошонка утолщена;
речном срезе. Кроме линейных разме – размеры обоих яичек одинаковы: у
ров может быть определен объем яичка, новорожденного длина яичка составляет
вычисляемый по формуле, введенной в 15 мм, а ширина – 10 мм. К 3 месячному
компьютер аппарата, однако практичес возрасту размер яичка увеличивается до
кой необходимости в определении этого 20 и 12 мм соответственно, что связано с
показателя мы не видим. нормальным подъемом тестостерона;

(а) (б)

ep t

Рис. 3.5. Яички новорожденного ребенка. а – яичко (обозначено стрелками). б – яичко с при
датком.

47
Глава 3

(а) – структура яичка представляется од


нородной, гипоэхогенной (рис. 3.5а);
– головка придатка, самая его боль
t шая часть, видна в области верхнего по
люса яичка в виде треугольника, струк
тура ее гомогенная, сходная с паренхи
мой яичка (рис. 3.5б). Тело придатка в
норме не идентифицируется;
– при цветовом допплеровском ре
жиме можно видеть единичные сосуды.

(б)
Варианты развития яичка
Анорхизм. При ультразвуковом иссле
довании мошонки и паховых каналов
яички не обнаруживаются.
Монорхизм. На эхограммах:
– определяется только одно яичко;
– форма и структура не изменены.
Гипоплазия яичка. На эхограммах:
– яичко уменьшено;
– эхогенность паренхимы может
Рис. 3.6. Яички новорожденного ребенка. быть нормальной, сниженной или по
а – яичко в паховом канале. б – яичко в вышенной.
паховом канале, окружено жидкостью. Крипторхизм. На эхограммах:
– при ультразвуковом исследовании
сначала подтверждается факт отсутствия
яичка в мошонке, после чего осуществ
ляется его поиск в паховом канале на
стороне отсутствия яичка;
t
– в паховом канале яичко может рас
полагаться в любом его отделе (рис. 3.6а);
– типичный эхографический вид;
– в ряде случаев оно может быть
окружено жидкостью (рис. 3.6б);
– визуализировать орган в брюшной
полости крайне затруднительно, по
Рис. 3.7. Мошонка новорожденного ребен
ка при пахово мошоночной грыже. Петли скольку он располагается среди петель
кишки обозначены стрелками. воздухосодержащей кишки, а его эхо
генность сходна с эхогенностью окружа
– контур яичка ровный; ющих структур;
– на продольном срезе яичко имеет – при пахово мошоночной грыже в
овальную форму, а на поперечном – мошонке может демонстрироваться
ближе к округлой; кишка (рис. 3.7).

48
Эндокринные и половые железы

Киста яичка, придатка Водянка яичка


На эхограммах: На эхограммах:
– размеры яичка, придатка в преде – размеры яичка не изменены;
лах нормы;
– вокруг яичка жидкостное содержи
– в яичке или придатке определяет
ся анэхогенное округлое образование мое, количество которого значительно
(рис. 3.8). варьирует (рис. 3.9);

(а) (б)

c
t

Рис. 3.8. Кисты яичка новорожденного ребенка. а – киста придатка яичка (поперечный срез).
б – киста яичка (обозначена стрелкой).

(а) (б)

(в)

Рис. 3.9. Яички новорожденного ребенка.


а, б – водянка яичка. в – водянка яичка и
киста придатка (обозначена стрелкой).

49
Глава 3

– обычно в жидкостном содержи ваний щитовидной железы у новорожден


мом – «взвесь». ных и детей первого года жизни: Автореф.
дис. … канд. мед. наук. М., 2004.
4. Scott E., Thomas A., McGarrigle H. et al.
Serial adrenal ultrasonography in normal
Список литературы neonates // J. Ultrasound. 1990. V. 9. P. 279.
5. McGaham J., Myracle M. Adrenal hypertro
Brunn J., Block U., Ruf G. et al. Volumetric
1. phy: possible pitfall in the sonographic diag
der Schilddrusenlappen mittels Real Time nosis of renal agenesis // J. Ultrasound Med.
Sonographie // Dtsch. Med. Wsch. 1981. 1986. V. 5. P. 265–268.
Bd. 106. S. 1338. Lukens J. Neuroblastoma in the neonate //
6.
2. Chanoine J., Toppet V., Lagasse R. et al. Semin. Perinatal. 2002. V. 23. P. 263–273.
Determination of thyroid volume by ultra Allan P., Dubbins P., Pozniak M., McDicken W.
7.
sound from neonatal period to late adoles Clinical Doppler Ultrasound. Edinburgh,
cence // Eur. J. Pediatr. 1991. V. 150. P. 395. 2000. P. 293.
3. Логачева Т.С. Возможности ультразвуко 8. de Bruine R. Pediatric Ultrasound.
вого исследования в диагностике заболе Edinburgh, 2005. P. 373.

50
Глава 4

Желудочно кишечный тракт


Ультразвуковое исследование верх ством ребенка. Основными отделами же
них отделов желудка у новорожденных и лудочно кишечного тракта, при обследо
детей грудного возраста в основном про вании которых может быть получена по
водится при наличии синдрома срыгива лезная информация, являются дисталь
ния и рвоты. Он представляет собой ный отдел пищевода, желудок (главным
серьезную проблему, требующую свое образом, пилорический отдел), частично
временного выяснения причины этого двенадцатиперстная кишка и дисталь
явления и назначения необходимого ле ные отделы толстой кишки. Ультразвуко
чения. Причинами этих состояний могут вое исследование желудочно кишечного
быть как функциональные, так и органи тракта лучше выполнять с помощью вы
ческие изменения. К первым могут быть сокочастотных линейных датчиков.
отнесены пилороспазм, халазия, желу Пищевод может быть обследован
дочно пищеводный рефлюкс, снижение только в его шейном и брюшном отде
моторной функции желудка, пролабиро лах. При исследовании брюшного отде
вание утолщенной складки желудка в ла пищевода датчик устанавливается на
выходной тракт пилорического отдела. переднюю брюшную стенку в области
Ко вторым – гипертрофический пилоро эпигастрия. Основным ориентиром для
стеноз, мембрана в пилорическом отде визуализации пищевода служит аорта,
ле, стеноз или атрезия двенадцатиперст выше которой он расположен. По дан
ной кишки, кольцевидная поджелудоч ным ультразвукового исследования пи
ная железа, высокая врожденная непро щевода возможно получение информа
ходимость. ции о состоянии его стенок, канала, на
личии в канале содержимого и направ
лении его перемещения.
Методика ультразвукового При необходимости пищевод может
исследования желудочно быть обследован в шейном отделе, при
этом основным ориентиром для его ви
кишечного тракта зуализации служит, как правило, левая
Ультразвуковое исследование желу доля щитовидной железы. Выполняет
дочно кишечного тракта сопряжено с оп ся поперечное и продольное сканиро
ределенными трудностями, которые свя вание. Целью обследования является
заны с наличием газа в его просвете, вы определение содержимого в шейном от
сокой подвижностью органа и беспокой деле.

Список обозначений для рисунков главы 4: bl – мочевой пузырь, cor – сердце, сp – канал приврат
ника, d – двенадцатиперстная кишка, е – пищевод, fl – свободная жидкость, l – печень, р – при
вратник, r – прямая кишка, s – сигмовидная кишка, st – желудок.

51
Глава 4

Желудок обследуется многократно: надцатиперстную кишку и наличия же


перед кормлением, в момент кормле лудочно пищеводного рефлюкса.
ния, сразу после кормления и через раз Дистальные отделы толстой кишки
личное время после него, обычно через оцениваются при заполненном мочевом
30 и 45 мин. Количество исследований пузыре. Датчик устанавливается в об
зависит от того, на каком этапе будет ласть лонного сочленения, и выполняет
получена полезная информация о со ся поперечное и продольное сканирова
стоянии желудка. При проведении ульт ние. При необходимости с помощью ка
развукового исследования датчик рас тетера и шприца Жанне в прямую киш
полагают в месте проекции желудка на ку под контролем ультразвука вводится
переднюю стенку брюшной полости небольшое количество воды с темпера
при положении ребенка на спине. При турой примерно 37°C. В данном случае
необходимости ребенка переворачива важна реакция дистальных отделов тол
ют на правый и/или левый бок, что поз стой кишки на введение жидкости.
воляет сместить содержимое желудка и
тем самым улучшить визуализацию его
отделов. Желудочно кишечный
Основными ориентирами для иден тракт здорового
тификации желудка служат левая доля
печени и поджелудочная железа, между
новорожденного
которыми он расположен. В данном разделе рассматривается
При исследовании желудка перед эхографическая картина различных от
кормлением устанавливается факт на делов желудочно кишечного тракта здо
личия содержимого и его количество, рового новорожденного.
проводится морфометрическая оценка Пищевод (независимо от места его
пилорического отдела сразу и через визуализации):
20–30 мин после кормления – для уточ – на продольном срезе – гипоэхо
нения или установления структурных генный однородный тяж, разделенный
изменений в стенке желудка, степени по центру гиперэхогенным линейным
перехода содержимого из желудка в две сигналом, происходящим от канала
(рис. 4.1);
– толщина не более 5 мм;
– на поперечном срезе – округлое
гипоэхогенное образование с гиперэхо
генным точечным сигналом в центре.
Структура стенок пищевода однород
st cor ная, слои не дифференцируются;
– при глотании канал пищевода рас
ширяется при прохождении гиперэхо
генного содержимого, направляющего
ся в дистальный отдел.
Желудок:
Рис. 4.1. Дистальный отдел пищевода (про – привратник желудка у новорожден
дольный срез) (обозначен стрелками). ного на поперечном срезе представляется

52
Желудочно кишечный тракт

(а) (б)

(в) (г)

st
1 1

st d

Рис. 4.2. Желудок, пищевод и двенадцатиперстная кишка. а – поперечный срез. б – продоль


ный срез, стрелками обозначен привратник желудка. в – желудок и пищевод (продольный срез)
(обозначен стрелками) после кормления. г – желудок и двенадцатиперстная кишка (попереч
ный срез) после кормления.

вытянутой структурой (рис. 4.2а), на про – количество содержимого в при


дольном срезе – округлым образованием вратнике желудка должно быть мини
с гипоэхогенными стенками, окружаю мальным;
щими гиперэхогенный центр (рис. 4.2б); – после кормления в желудке опре
– стенки желудка состоят из трех деляется гипо или гиперэхогенное (за
слоев: тонкого гиперэхогенного – сероз висит от вида питания и сроков проведе
ного, анэхогенного – мышечного, гипо ния исследования после кормления) по
эхогенного – слизистого (рис. 4.2в); движное содержимое (рис. 4.3);
– максимальная толщина мышечно – содержимое из привратника же
го слоя в пилорическом отделе составля лудка периодически, что совпадает с
ет 3 мм, общая толщина пилорического перистальтической волной, без задер
отдела у доношенного новорожденного жек переходит в двенадцатиперстную
со средней массой тела не должна пре кишку.
вышать 10 мм, длина пилорического ка Двенадцатиперстная кишка:
нала – 12 мм [1–3], однако последний – видна только при наличии содер
размер не несет, по нашему мнению, жимого в ее просвете в проксимальном,
конкретной информации; реже в среднем отделе;

53
Глава 4

Тонкая кишка:
– видны отделы, не заполненные га
зом;
– множественные петли, состоящие
st из эхогенных стенок, ограничивающие
просвет, который может быть заполнен
d жидкостным неоднородным содержи
мым (рис. 4.4);
– стенки состоят из трех слоев, наи
более выражен внутренний – слизис
тый, общая толщина не более 3 мм;
– кровоток в стенках не определяется;
Рис. 4.3. Переход содержимого из приврат
ника желудка в двенадцатиперстную кишку – перистальтика кишки активная,
(обозначен стрелками) (поперечный срез). жидкостное содержимое подвижное.
Толстая кишка:
– является продолжением приврат – отчетливо дифференцируются
ника желудка; только дистальные отделы – сигмовид
– стенки состоят из трех слоев, об ная и прямая кишки;
щая толщина не более 3 мм, внутренний – прямая кишка имеет просвет не бо
контур неровный; лее 10 мм, стенки тонкие, слои не разли
– в норме содержимое из желудка на чаются (рис. 4.5);
чинает поступать в кишку примерно че – сигмовидная кишка, как правило,
рез 15–30 мин после кормления, что ви визуализируется без просвета, стенки
зуализируется как периодическое дви тонкие, слои не различаются, ниже
жение тонкой гиперэхогенной полоски кишки могут наблюдаться гиперэхоген
только в сторону кишки (см. рис. 4.3); ные линейные сигналы, расположен
– средний отдел двенадцатиперстной ные с небольшим разрывом, – позво
кишки у новорожденного и грудного ре ночник в области копчика;
бенка может быть виден расположен – наружный сфинктер – гипоэхоген
ным под желчным пузырем примерно ное однородное образование овальной
через 30 мин после кормления. формы размером 5 ⋅ 10 ;

bl
1

Рис. 4.4. Тонкая кишка (продольный срез). Рис. 4.5. Прямая кишка (поперечный срез).

54
Желудочно кишечный тракт

(а) (б)

st

Рис. 4.6. Привратник желудка. а – привратник желудка при пилороспазме (поперечный срез)
(участок сужения обозначен стрелкой). б – утолщение слизистой привратника (обозначено
стрелками) (поперечный срез).

– при введении жидкости прямая и – усиленная перистальтика же


сигмовидная кишки несколько расши лудка;
ряются и остаются в таком состоянии – незначительное количество содер
примерно 1–2 мин, после чего в силу пе жимого в канале привратника;
ристальтики кишки жидкость смещает – в положении пациента на правом
ся дистально. боку возможно небольшое пассивное
поступление содержимого в приврат
ник и далее в двенадцатиперстную
Пилороспазм кишку;
Пилороспазм – спазм мускулатуры – снижение эвакуаторной функции
привратника, препятствующий регуляр желудка;
ному опорожнению желудка. При этом – как вариант: при нормальной тол
состоянии непостоянные срыгивания щине мышц утолщена слизистая, сужи
появляются у детей с первых дней жиз вающая канал (рис. 4.6б).
ни. Высокий мышечный тонус желудка Непостоянство в толщине мышцы и
не позволяет увеличивать его объем, по открытие канала привратника, наблю
этому срыгивания и рвота после кормле даемые при повторных исследованиях,
ния становятся чаще по мере нарастания являются главным признаком пилоро
объема питания. Обычно рвота бывает спазма [5].
отсроченной, т.е. наблюдается ближе к
следующему кормлению. В отдельные
дни срыгиваний может не быть. Пролапс складки
На эхограммах при пилороспазме:
– утолщение пилорической мышцы,
слизистой желудка
не превышающее 4 мм (рис. 4.6а); На эхограммах при пролапсе складки:
– толщина мышцы при динамичес – при перистальтике желудка склад
ком наблюдении меняется; ка слизистой частично закрывает про
– структура мышцы от гипоэхогенной свет канала, вызывая временную обст
до средней эхогенности, однородная; рукцию (рис. 4.7).

55
Глава 4

Халазия
Халазия (недостаточность кардии)
является одной из форм гипокинезии
пищевода и представляет собой зияние
его нижнего сфинктера и частичное
расширение брюшного отдела пище
вода. В первые 4 нед жизни это со
стояние носит физиологический харак
тер, поскольку у новорожденных еще
не сформирован сфинктер в области
перехода пищевода в желудок, а также
отмечается недоразвитие симпатичес
Рис. 4.7. Пролабирование утолщенной
складки привратника в его просвет (обозна ких нервных волокон в нижних отделах
чена стрелками) (поперечный срез). пищевода. Халазия часто встречается у
детей грудного возраста и проявляется
(а) упорными срыгиваниями пищи после
еды или желудочно пищеводным реф
люксом.
I На эхограммах при халазии:
– расширенный канал пищевода в
st виде тубулярной структуры, огра
ниченной гиперэхогенными линейны
ми сигналами от стенок (рис. 4.8а);
– ширина канала обычно не превы
шает 4 мм;
– в канале может быть содержимое
(рис. 4.8б);
– в канале пищевода (у части детей
(б) после кормления) визуализируются ги
cor перэхогенные сигналы – результат за
держки перехода содержимого из рас
ширенного канала.
st

Желудочно пищеводный
рефлюкс
У новорожденного ребенка имеются
анатомо физиологические особеннос
Рис. 4.8. Дистальный отдел пищевода при ти пищевода и пищеводно желудочно
халазии. а – канал обозначен стрелками го перехода, которые заключаются в
(продольный срез). б – канал заполнен со
держимым (обозначен стрелками) (продоль увеличении угла Гиса до 90° (угол меж
ный срез). ду стенкой пищевода и дном желудка в

56
Желудочно кишечный тракт

норме острый) и расположении нижне Гипертрофический стеноз


го пищеводного сфинктера на уровне
ножек диафрагмы. В результате их
привратника желудка
сфинктер, находящийся в дистальном Гипертрофический стеноз приврат
отделе пищевода, не в состоянии созда ника характеризуется гипертрофией
вать давление в пищеводе, превышаю циркулярных мышц привратника, кото
щее то, что имеется в желудке, и не рые удлиняют и сжимают его канал.
допускать обратное движение пищи. На эхограммах при стенозе приврат
Кроме этого при длительном несмыка ника:
нии нижнего пищеводного сфинктера – при продольном сканировании пи
нарушается желудочно пищеводный лорическая мышца утолщена, возможно
барьер, что приводит к рефлюксу и эзо асимметрично, расположена в виде ан
фагиту. или гипоэхогенного ободка вокруг цент
На эхограммах при желудочно пи ральной гиперэхогенной зоны (симптом
щеводном рефлюксе: «бычьего глаза») (рис. 4.10а);
– в брюшном отделе пищевода визу – при поперечном сканировании
ализируется широкая гиперэхогенная мышца привратника имеет овальную
«струя», выходящая из желудка, – за форму, ее толщина превышает 5 мм
брос содержимого желудка в пищевод (рис. 4.10б) [1, 3, 5], структура ее гипо
(рис. 4.9); эхогенная, однако в результате анизо
– частота и количество таких забро тропического эффекта она может иметь
сов из желудка индивидуальны и за эхогенный вид (рис. 4.10в);
висят от состояния сфинктерного ап – канал привратника удлинен – бо
парата; лее 12 мм, сужен [1, 3, 5];
– гиперэхогенная масса может быть – «симптом плеча» – гипертрофиро
видна и в шейном отделе пищевода; ванная мышца привратника как бы под
– сходные признаки наблюдаются и давливает стенку желудка (рис. 4.10г) [6];
при дуоденогастральном рефлюксе: со
держимое кишки направляется в пило
рический отдел желудка.

Снижение моторной
функции желудка st

На эхограммах при снижении мотор


ной функции желудка:
e
– перед кормлением в полости же
лудка значительное количество содер
жимого;
– изменений со стороны пищевода,
пилорического отдела желудка и две Рис. 4.9. Дистальный отдел пищевода при
желудочно пищеводном рефлюксе. Резкое
надцатиперстной кишки не выявля расширение канала с содержимым (обозна
ется. чено стрелками) (продольный срез).

57
Глава 4

(а) (б)

cp

(в) (г)

st

Рис. 4.10. Привратник желудка. а – гипертрофический стеноз (обозначен стрелками) (продоль


ный срез), маркерами обозначена толщина мышцы. б – гипертрофический стеноз, толщина
мышцы обозначена маркерами (поперечный срез). в – гипертрофический стеноз (анизотроп
ный эффект) (поперечный срез). г – гипертрофический стеноз («симптом плеча» – обозначен
стрелкой).

– отсутствие содержимого в канале щина мышцы привратника более 2 мм и


привратника при активной перисталь относительно короткий канал у недоно
тике желудка. шенного новорожденного является серь
Косвенные дополнительные призна езным признаком пилоростеноза [6].
ки пилоростеноза:
– значительное количество содержи
мого в основной части желудка ребенка Стеноз
перед кормлением; двенадцатиперстной
– отсутствие содержимого в канале
привратника;
кишки
– отсутствие видимого перехода со На эхограммах при стенозе двенадца
держимого из желудка в двенадцати типерстной кишки:
перстную кишку. – резко расширенный желудок, за
Размеры мышцы привратника и дли полненный жидкостным содержимым;
на канала прямо зависят от массы ребен – стенки желудка, включая приврат
ка и степени его зрелости, поэтому тол ник, не изменены;

58
Желудочно кишечный тракт

– престенотическое расширение две (а)


надцатиперстной кишки;
– стенки кишки не изменены;
– из за значительно расширенных
желудка и кишки уровень стеноза опре st
делить не удается (рис. 4.11).
d

Незавершенный
поворот кишечника
Ультразвуковая картина сходна с той,
что выявляется при стенозе двенадцати (б)
перстной кишки.
st

Мембрана d st

в пилорическом отделе
d
Четких ультразвуковых признаков
наличия мембраны в желудке нет.
На эхограммах при наличии мемб
раны:
– значительное количество содержи Рис. 4.11. Расширение двенадцатиперстной
мого в желудке, включая пилорический кишки. а – поперечный срез. б – расшире
отдел; ние желудка и двенадцатиперстной кишки
(поперечный срез).
– линейный гиперэхогенный сиг
нал, пересекающий просвет желудка
(рис. 4.12), однако сходную картину мо
жет дать и обычное содержимое, особен
но при наличии зонда;
– переход содержимого из желудка в
двенадцатиперстную кишку виден до
статочно четко.

Кольцевидная
поджелудочная железа
Рис. 4.12. Мембрана в желудке (обозначена
Кольцевидная поджелудочная железа стрелкой) (поперечный срез).
является следствием неправильной за
кладки ее головки, в результате чего она или полностью сдавливает двенадцати
располагается в области хвоста. При перстную кишку в ее среднем или ниж
этом варианте развития железа частично нем отделе, что проявляется кишечной

59
Глава 4

(а) (б)

fl


Рис. 4.13. Язвенный некротический энтероколит. а – режим серой шкалы, б – режим цветово
го допплеровского картирования. Контур кишки обозначен стрелками.

непроходимостью, симптомом которой На эхограммах кольцевидная подже


у новорожденных является постоянная лудочная железа может быть только за
рвота после приема пищи [3]. подозрена по:
– отсутствию дифференциации отде
лов поджелудочной железы;
(а)
– центральному расположению верх
ней брыжеечной вены;
bl
– нарушению эвакуаторной функции
желудка при нормальных стенках при
r вратника.

Язвенный некротический
энтероколит
На эхограммах при язвенном некро
тическом энтероколите:
(б) – просвет тонкой кишки расширен,
заполнен жидкостным содержимым;
bl – стенки кишки утолщены, усилена
s васкуляризация;
– между петель кишки может быть
r свободная жидкость (рис. 4.13).

Запоры
На эхограммах при запорах:
– прямая, сигмовидная кишки рас
Рис. 4.14. Прямая и толстая кишки. а – рас ширены равномерно на всем протяже
ширенная прямая кишка (поперечный нии, стенки не изменены (гипотонус)
срез). б – расширенные дистальные отделы
толстой кишки (продольный срез). (рис. 4.14);

60
Желудочно кишечный тракт

Список литературы
1. de Bruin R. Pediatric Ultrasound. Edinburgh:
bl Churchill Livingstone, 2005. P. 373.
2. Langlois S., Lipert K., Hayter W. Ultrasound
examination of the normal pyloric sphincter in
neonates // Australas Radiol. 1987. V. 31.
P. 53–57.
3. Blumhagen J. The role of ultrasonography in
the evaluation of vomiting in infants //
Pediatr. Radiol. 1986. V. 16. P. 267–270.
4. Cohen H., Zinn H., Haller J. et al.
Рис. 4.15. Дистальные отделы толстой киш Ultrasonography of pylorospasm: findings
ки при болезни Гиршпрунга (продольный may simulate hypertrophic pyloric steno
срез). Сужение обозначено стрелкой. sis // J. Ultrasound Med. 1998. V. 17.
P. 705–711.
– при введении жидкости дисталь 5. Blumhagen J., Maclin L., Krauter D. et al.
ные отделы толстой кишки не расширя Sonographic diagnosis of hypertrophic
ются, стенки не изменены (гипертонус); pyloric stenosis // Amer. J. Roentgenol.
1988. V. 150. P. 1367–1370.
– при наличии локального сужения
6. Haider N., Spicer R., Grier D. Ultrasound
участка прямой или сигмовидной киш
diagnosis of infantile hypertrophic stenosis:
ки и расширения выше этого сужения determinants of pyloric length and the effect
нужно исключать болезнь Гиршпрунга of primaturity // Clin. Radiol. 2002. V. 57.
(рис. 4.15). P. 136–139.

61
Глава 5

Органы брюшной полости


Билиарная cистема. использованы самые различные поло
Методика ультразвукового жения датчика.
Состояние внутрипеченочных желч
исследования ных протоков определяется при иссле
Обычно ультразвуковые исследова довании паренхимы печени. Нерасши
ния билиарной системы выполняются в ренные протоки с нормальными стенка
состоянии пациента натощак, т.е. при ми на эхограммах не видны. Из внепече
мерно после 12 часового (обычно ночно ночных желчных протоков у здорового
го) голодания. Однако у новорожденных ребенка может быть визуализирован
детей нет прямой связи между поступле только общий желчный проток (ОЖП).
нием пищи и сократимостью желчного Для исследования ОЖП выполняется
пузыря, поэтому при необходимости косое сканирование печени, когда ори
получения информации о максималь ентиром служит область бифуркации
ном размере органа необходимо проведе воротной вены, выше которой он распо
ние многократных исследований: перед ложен. Вторым подходом может быть
кормлением, в момент кормления, сразу поперечное сканирование на уровне во
и через 30–60 мин после него. Количест рот печени и головки поджелудочной
во этих исследований решается индиви железы, в этом случае ОЖП может быть
дуально. На круговой диаграмме пред виден в области ворот печени рядом с
ставлена частота визуализации желчного железой. Для дифференцирования про
пузыря у новорожденных детей.
Обследование проводится в положе
нии пациента лежа на спине и правом
боку. Методика поиска желчного пузыря
обычная.
Для правильной оценки желчного
пузыря при ультразвуковом обследова
нии необходимо его «осмотреть» во всех
плоскостях – поперечной, косой и про
дольной. Поскольку желчный пузырь
довольно вариабелен в своем положе Частота визуализации желчного пузыря у
нии, то при исследовании могут быть новорожденных детей.

Список обозначений для рисунков главы 5: ah – печеночная артерия, al – селезеночная артерия,


ао – aорта, bd – желчный проток, bow – кишечник, c – киста, сor – сердце, gb – желчный пузырь,
ivc – нижняя полая вена, rk – правая почка, s – селезенка, sma – верхняя брыжеечная артерия, st –
желудок, vh – печеночные вены, vl – селезеночная вена, vp – воротная вена, vu – пупочная вена.

62
Органы брюшной полости

(а) (б)

gb

vp

Рис. 5.1. Нормальный желчный пузырь.

тока от сосуда используется допплеро – форма овальная или грушевидная;


графия. – стенки желчного пузыря у боль
Желчный пузырь измеряется по его шинства детей обычно не видны; в слу
длинной и короткой осям. чае визуализации выглядят как ровный
Определение размеров желчного пу линейный сигнал, окружающий весь
зыря необходимо не только для оценки просвет органа и состоящий из трех сло
его первичного состояния, но и для ев – внешнего гипоэхогенного, средне
установления его сократительной спо го эхогенного, внутреннего неровного
собности, что важно у детей с затянув гиперэхогенного; последний выглядит
шейся желтухой. как совокупность точечных сигналов
Измерение общего желчного протока (рис. 5.1б);
проводится в месте его обычной визуа – просвет желчного пузыря анэхо
лизации: либо на уровне бифуркации генный;
воротной вены, либо в области головки – у новорожденных и грудных детей
поджелудочной железы. реакция желчного пузыря в ответ на еду,
как упоминалось выше, отличается от
более старших детей: если традиционно
Нормальная
ультразвуковая анатомия
билиарной системы
Эхографическая картина желчного
пузыря и желчных протоков:
– размеры желчного пузыря в возра vp
сте ребенка от периода новорожденнос
ти до 1 года находятся в пределах: длина
15–30 мм, ширина 5–15 мм;
– расположен в правой доле, при
этом его шеечный отдел определяется в
области бифуркации воротной вены Рис. 5.2. Общий желчный проток (обозна

(рис. 5.1а); чен стрелкой).

63
Глава 5

(а) – просвет общего желчного протока


у новорожденного не превышает 0,8 мм
(рис. 5.2), не зависит от сократимости
желчного пузыря;
– анэхогенная структура линейной
формы, с тонкими гиперэхогенными
стенками;
– внутрипеченочные желчные про
токи не визуализируются.

Варианты развития
(б)
билиарной системы
Положение желчного пузыря. Желч
ный пузырь может располагаться:
– срединно, когда его тело и дно гра
ничат с головкой и телом поджелудоч
ной железы;
– надпеченочно – между левой долей
печени и диафрагмой;
– внутрипеченочно – глубоко в меж
долевой щели.
Форма желчного пузыря. Основные
(в) варианты формы желчного пузыря –
это перегибы и перетяжки. Как переги
бы, так и перетяжки могут быть распо
ложены в области дна, тела, нижней
трети и шейки.
На эхограммах желчный пузырь с пе
регибом:
– форма в виде крючка, длина согну
той части которого зависит от локализа
ции места перегиба;
– по частоте встречаемости локализа
Рис. 5.3. Желчный пузырь. а – желчный пу ции перегиба, по убывающей: в области
зырь с перегибом в области тела. б – желч нижней трети желчного пузыря, шейки,
ный пузырь с перегибом в области дна. в – тела (рис. 5.3а) и дна (рис. 5.3б), могут
деформированный желчный пузырь.
быть двойными (S образный), а также
множественными (рис. 5.3в), когда гово
обследовать желчный пузырь у ново рится о деформации желчного пузыря;
рожденных, то в 55% случаев он не бу – признак перегиба – это его визуа
дет виден вообще или не будет виден его лизация при смене плоскости сканиро
просвет; вания.

64
Органы брюшной полости

Количество. Очень редкий вариант


развития желчного пузыря – это его
Желтуха новорожденного
удвоение и даже утроение. Физиологическая желтуха у ново
На эхограммах: рожденных достигает наибольшей выра
– желчный пузырь разделен вдоль женности ко 2–5 му дню жизни и исче
эхогенным линейным сигналом, т.е. зает в течение 2 нед. Желтуха, продол
протягивающимся от дна до шейки, что жающаяся более 2 нед, является перси
имеет сходство с желчным пузырем при стирующей и может быть связана с
его полном перегибе. Эхографически заболеваниями печени – это так называ
дифференциация затруднительна. емая конъюгационная гипербилируби
Перегородки в желчном пузыре. Эхо немия. Причина желтухи должна быть
граммы полной перегородки: выяснена в наиболее ранние сроки, по
– эхогенный тяж, протягивающийся скольку от этого зависит своевремен
от стенки до стенки желчного пузыря ность лечения и, следовательно, про
(рис. 5.4); гноз.
– форма пузыря не меняется; Основные причины желтухи ново
– при смене плоскости сканирова рожденного [1]:
ния картина не меняется. – неконъюгационная:
Эхограммы неполной перегородки: – инфекция, особенно мочевы
– эхогенный линейный сигнал, вы водящих путей;
ступающий в просвет желчного пузыря – гемолитическая анемия;
от одной из стенок; – гипотиреоидизм;
– эхографическая картина не меняется – высокая обструкция желудоч
при перемене положения тела пациента; но кишечного тракта;
– локализация в любом месте стенки – конъюгационная:
желчного пузыря; – гепатит новорожденных
– перегородки могут сочетаться с пе (врожденная инфекция);
регибами. – обструкция желчных протоков
(билиарная атрезия, киста
ОЖП);
Внутрипеченочные
желчные протоки
При своем нормальном состоянии во
время ультразвукового исследования не
визуализируются.

Внепеченочные
желчные протоки
Возрастные размеры общего желчного
протока. Варианты развития ОЖП не
отмечены. Рис. 5.4. Желчный пузырь с перегородками
(обозначены стрелками).

65
Глава 5

– врожденные метаболические – паренхима печени повышенной


болезни (недостаточность 〈1 ан эхогенности, однородная (рис. 5.5);
титрипсина, тирозинемия, галак – вне и внутрипеченочные желчные
тоземия, синдром Алажилля); протоки не расширены;
– холестаз (внутрипеченочная – желчный пузырь нормального раз
билиарная гипоплазия, синдром мера, но может быть увеличен, умень
Алажилля, холедохолитиаз, син шен или не определяться, стенки утол
дром сгущенной желчи, кисто щены;
фиброз); – спленомегалия.
– полное парентеральное пита
ние.
Дифференциальная диагностика Билиарная атрезия
между гепатитом новорожденного и би Билиарная атрезия встречается в
лиарной атрезией важна, поскольку ле 1 случае на 10000–14000 новорожден
чебная тактика этих двух состояний раз ных. Она является прогрессирующим
лична. заболеванием, которое выражается в де
струкции внепеченочных и/или внутри
печеночных желчных протоков. Атрезия
Неонатальный гепатит желчных путей развивается во внутриут
Обычно причиной развития неона робном периоде. Во многих классифи
тального гепатита является внутриут кациях ее относят к врожденным поро
робная инфекция (цитомегаловирус, кам, хотя в большинстве случаев она яв
токсоплазмоз, краснуха, сифилис), но ляется результатом воздействия факто
может быть и его идиопатическое про ров внешней среды, часто инфекции, в
исхождение. В отличие от билиарной ат период нормального внутриутробного
резии при гепатите уже при рождении развития или вскоре после рождения.
наблюдается спленомегалия. В пользу инфекции как причинного
На эхограммах: фактора свидетельствует обнаружение
– размеры печени увеличены/нор при гистологическом исследовании
мальные; признаков острого и хронического вос
паления в ткани желчных протоков с их
облитерацией.
Причиной атрезии является разру
шение желчных протоков на каком то
этапе эмбрионального развития, кото
рое может быть различным – от полного
отсутствия до выраженного уменьшения
их числа. Многие типы и варианты атре
зии соответствуют степени распростра
ненности склеротического и фиброти
ческого процесса, от которой зависит
прогноз болезни. Дети с полной атрези
ей обычно умирают в возрасте до 5 лет.
Рис. 5.5. Печень при неонатальном гепатите
(продольный срез). Ребенок с частичной атрезией может

66
Органы брюшной полости

(а) (б)

gb

bow v
p

Рис. 5.6. Желчный пузырь при билиарной атрезии. а – желчный пузырь обозначен стрелками.
б – кроме желчного пузыря, наблюдается воротная вена.

прожить до взрослого возраста. Выделя условием проведение ультразвукового


ют также синдромную форму снижения исследования является использование
количества желчных протоков (синдром высокочастотных датчиков, лучше ли
Алажилля) [2]. нейных, позволяющих добиться макси
Причины внутрипеченочной формы мально высокого разрешения.
атрезии желчных протоков в большин На эхограммах при билиарной атре
зии:
стве случаев неясны. На ранних стадиях
гистологические изменения могут соот – желчный пузырь может быть со
ветствовать идиопатическому гепатиту хранен, его размер уменьшен (рис. 5.6);
новорожденных. По мере прогрессиро – отсутствие визуализации желчного
вания процесса желчные протоки исче пузыря – серьезный признак атрезии;
зают и развивается картина билиарного – общий желчный проток не расши
цирроза. рен, стенки гиперэхогенные, вместе с
Основными диагностическими мето воротной веной образует так называе
дами определения атрезии желчных про мый трехлинейный контур;
токов следует считать радиоизотопные и – внутрипеченочные желчные про
морфологические методы исследования. токи, как правило, не видны;
Информативность эхографии в этом – стенки желчных протоков утолще
случае невысока, что связано с отсутст ны, может быть виден просвет в 2–3 мм,
вием визуализации нормальных внутри прослеживаются на коротком рассто
печеночных желчных протоков как при янии (рис. 5.7а, 5.7б); если просвета нет,
их наличии, так и при их отсутствии то определяются как высокоэхогенные
(атрезии). Кроме этого не последнюю тяжи с неровным контуром, идущие па
роль играют возраст и состояние ребен раллельно ветвям воротной вены или ви
ка, его резкое беспокойство, которые ча димые в области ворот печени и имею
сто не позволяют точно оценить струк щие как бы «обрубленный» вид – симп
туру печени. Поэтому распознание рас том «обгорелого дерева» (рис. 5.7в–5.7д);
сматриваемой патологии в большинстве – печень обычного размера, эхоген
случаев строится на присутствии ряда ность ее паренхимы может быть как по
косвенных признаков. Необходимым вышенной, так и нормальной;

67
Глава 5

(а) (б)

vu

bd
vp
vp

(в) (г)

vp

(д)

Рис. 5.7. Внутрипеченочные желчные про


токи при билиарной атрезии. а – расширен
ный проток. б–д – внутрипеченочные
желчные протоки (обозначены стрелками).

– билиарной атрезии могут сопутст


вовать полиспления (см. ниже), предуо
Кисты и врожденные
денальная воротная вена, situs inversus, аномалии желчных путей
соединение нижней полой вены с не Врожденный фиброз печени – это со
парной веной, симметричная печень [3]. стояние, которое чаще всего связано с

68
Органы брюшной полости

(а) (б)

vp
vp

Рис. 5.8. Эхографическая картина при врожденном фиброзе печени. а – врожденный фиброз.
б – воротная вена и расширенные внутрипеченочные желчные протоки (обозначены стрел
ками).

поликистозом почек ювенильного типа. ных протоков, вторая – минимальное


Он может также сочетаться с синдромами расширение протоков, но в сочетании с
Цельвегера, Меккеля, хондродисплазией. врожденным фиброзом печени и пор
На эхограммах: тальной гипертензией.
– размер печени, как правило, нор На эхограммах:
мальный; – печень нормального размера или
– паренхима печени повышенной увеличена;
эхогенности, неоднородная за счет – в паренхиме – множественные
множественных гиперэхогенных тяжей анэхогенные извитые структуры, соеди
(рис. 5.8а); няющиеся между собой, распространя
– воротная вена нормального диаме ющиеся от центра к периферии печени,
тра, может быть сужена, стенки ее высо в просвете этих структур могут опреде
коэхогенны, утолщены – признак пери ляться линейные эхогенные сигналы от
портального фиброза (рис. 5.8б); стенок протоков (рис. 5.9);
– внутрипеченочные протоки могут
быть мешотчато расширены и представ
ляются как анэхогенные множествен
ные мелкие образования, сливающиеся
между собой.
Болезнь Кароли характеризуется необ
структивным расширением внутрипече
ночных желчных протоков, приводя
щим к развитию желчнокаменной бо
лезни и/или холангита. Это нарушение
может сочетаться с врожденным фибро
зом печени, медуллярной кистозной бо
лезнью почек и кистой ОЖП. Различают
Рис. 5.9. Внутрипеченочные желчные про
две формы болезни: первая – локальное токи (обозначены стрелками) при болезни
расширение внутрипеченочных желч Кароли.

69
Глава 5

крыт (встречаемость 3%); 3 й тип – холе


дохоцеле – расширение дистального от
дела ОЖП в двенадцатиперстной кишке
(1,4–7%) [4].
gb На эхограммах:
vp
c – анэхогенное образование округлой
или овальной формы, расположенное
рядом с головкой поджелудочной желе
зы (рис. 5.10);
– в просвете кисты могут выявляться
«хлопья», осадок, конкременты;
Рис. 5.10. Киста общего желчного протока. – внутрипеченочные протоки могут
быть расширены при больших размерах
кисты.
Кисту ОЖП нужно дифференциро
вать с кистой брыжейки, малого сальни
ка, кистозной тератомой, псевдокистой
поджелудочной железы.

Синдром Алажилля
Гипоплазия внутрипеченочных желч
ных протоков представляется хроничес
ким холестазом, обычно проявляющим
ся через 3 мес после рождения. Диагнос
Рис. 5.11. Желчный пузырь при синдроме тика только по данным морфологичес
Алажилля. кого исследования.
– при допплерографии сигналов из На эхограммах:
просвета протоков нет. – просвет желчного пузыря умень
Киста общего желчного протока – шен, стенки резко утолщены (рис. 5.11);
врожденный порок развития, представ – печень увеличена, особенно левая
ляющий собой локальное расширение доля;
протока, может быть диагностирована – внутри и внепеченочные протоки
у новорожденного, а также пренаталь не видны;
но [4]. Чаще (70–85%) выявляется у де – спленомегалия.
вочек.
Описывают три типа кисты ОЖП.
Наиболее часто встречается (80–90%) Синдром сгущенной желчи
1 й тип – кистозное или веретенообраз Редкое состояние, при котором уве
ное расширение ОЖП без дилатации личивается вязкость желчи. Обычно это
внутрипеченочных желчных протоков связано с кистозным фиброзом, мико
(классическая киста ОЖП). 2 й тип – ниевым илеусом или парентеральным
дивертикул ОЖП, соединяющийся с ним питанием, а также интенсивным гемо
узким проходом, который может быть за лизом.

70
Органы брюшной полости

(а) (б)

gb

(в) (г)

gb

gb vp
vp

gb vp

Рис. 5.12. Синдром сгущенной желчи. а, б – желчный пузырь. в – желчный пузырь с перегибом
в области тела (осадок обозначен стрелками). г – расширение общего желчного протока (обо
значен стрелкой).

На эхограммах: На эхограммах:
– в просвете желчного пузыря – оса – значительное увеличение желчного
док (рис. 5.12а–5.12в); пузыря;
– расширенный общий желчный
проток (рис. 5.12г).

Гидропия желчного пузыря


Гидропия желчного пузыря сравни
тельно редкое состояние, когда отмеча
ется резкое увеличение размеров пузы
ря, не связанное с обструкцией желчных
протоков. Чаще всего наблюдается при
длительном парентеральном питании.
Как правило, желчный пузырь нормали
зуется в размерах при переходе на обыч
Рис. 5.13. Гидропия желчного пузыря
ное питание через 1–2 нед [5]. (стрелкой обозначен осадок).

71
Глава 5

(а) Желчнокаменная болезнь


(холелитиаз)
В результате широкого внедрения
метода ультразвуковой диагностики в
педиатрии стали чаще обнаруживаться
конкременты в желчевыводящей систе
ме у новорожденных.
Причинами образования конкремен
тов в желчном пузыре могут быть [1]:
– кистозный фиброз, вызванный
«липкой» желчью («sticky bile»);
(б) – полное парентеральное питание.
На эхограммах:
– в просвете желчного пузыря –
округлое (но может быть неровное,
неправильной формы) единичное
образование или множественные по
движные гиперэхогенные образования
(рис. 5.15а, 5.15б);
– дистальная «тень» наблюдается
только при кальцинированном камне (у
новорожденных детей встречается ред
Рис. 5.14. Эхографическая картина при би ко); если она есть, то обычно исходит из
лиарном циррозе. а – печень. б – печень и центра камня (рис. 5.15в, 5.15г);
воротная вена (обозначена стрелкой). – при локализации конкремента во
внутрипеченочном протоке наблюдает
– стенки не изменены; ся расположенный рядом с ветвью во
– желчные протоки не расширены; ротной вены гиперэхогенный линейный
– содержимое чаще анэхогенно, но сигнал, который может сопровождаться
может быть осадок (рис. 5.13). дистальной «тенью»; его необходимо
Билиарный цирроз печени развивается дифференцировать с кальцинатом, име
в результате длительного холестаза (в те ющим обычно округлую форму.
чение нескольких месяцев). Осадок (sludge) в желчном пузыре
На эхограммах: представляет собой эхогенную желчь, в
– печень увеличена; которой находятся гранулы билируби
– контур, как правило, неровный ната кальция и холестероловые кристал
(рис. 5.14а); лы, смешанные со слизью [6]. Его обра
– эхогенность паренхимы повышена; зование связано с явлением застоя жел
– эхоструктура неоднородная за счет чи, может появиться при парентераль
множественных однородных «узлов» и ном питании.
выраженной тяжистости, которая боль На эхограммах наблюдается гипоэхо
ше выражена по ходу ветвей воротной генная структура, не имеющая какой то
вены (рис. 5.14б). определенной формы:

72
Органы брюшной полости

(а) (б)

gb

(в) (г)

gb

vp

Рис. 5.15. Конкременты в желчном пузыре. а – конкремент без дистальной «тени» (обозначен
стрелкой), расположенный в области шейки желчного пузыря. б – конкремент без дистальной
«тени» (обозначен стрелкой), расположенный в области дна желчного пузыря. в – множествен
ные конкременты с дистальной «тенью» в желчном пузыре. г – конкременты с дистальной «те
нью» (обозначены стрелками).

– расположена вдоль задней (по от желчных протоков в портальных трактах


ношению к датчику) стенки желчного в период, когда размеры зародыша со
пузыря (рис. 5.16); ставляют приблизительно 23 мм. В это
– дистальная «тень» отсутствует; время слепо заканчивающиеся желчные
– меняет свое положение при смене
положения тела, что позволяет отличить
его от краевого артефакта.

Поликистозная болезнь
Заболевание наследуется по рецес gb
сивному типу и может проявляться в пе
ринатальном, неонатальном или мла
денческом возрасте. Прогноз определя
ется поражением почек.
Кисты печени могут представлять со
Рис. 5.16. Осадок в желчном пузыре (обо
бой порок развития внутрипеченочных значен стрелками).

73
Глава 5

– эхогенность паренхимы увеличена


из за ее сдавления кистами;
– содержимое кист анэхогенно;
– направление сосудов искажено;
– гемодинамические изменения в
портальной системе не выявляются.

Печень. Методика
ультразвукового
Рис. 5.17. Печень при поликистозной бо исследования печени
лезни. Методика исследования печени у
новорожденного основана на тех же
протоки первого поколения замещаются принципах, что и у более взрослых де
активно пролиферирующими желчными тей. Главное – оценить весь объем орга
протоками второго поколения. Дегене на, для чего проводится поперечное,
рация и деформация протоков первого продольное и косое сканирование.
поколения могут привести к образова Размеры печени определяются в
нию кист. Кисты сочетаются с нормаль верхне нижнем направлении в области
ными желчными протоками второго по правой (по среднеключичной линии) и
коления, поэтому нарушения функции левой (по срединной линии) долей.
желчных путей не наступает [7].
На эхограммах:
– печень увеличена или нормального Нормальная
размера; ультразвуковая
– контур печени неровный;
– в паренхиме множественные кисты анатомия печени
различного размера распространены по Эхографические размеры печени
всему объему органа или локализуются в представлены в табл. 5.1. На эхограм
одной доле (рис. 5.17); мах:

ah cor
vp

Рис. 5.18. Нормальная печень новорожден Рис. 5.19. Нормальная печень новорожден
ного ребенка (косой срез). ного ребенка (поперечный срез).

74
Органы брюшной полости

– левая доля печени у недоношенно


го новорожденного ребенка близка по –
ве 2, 3, 3, 4,
размерам к правой, в результате чего са В
ма печень на поперечном срезе имеет
как бы прямоугольную форму;
– эхогенность паренхимы выше сред
ш 21 24 27 29 32
ней, структура однородная (рис. 5.18).
Доли и связки печени отчетливо не вы
деляются; Л
– воротная вена: визуализируются д 41 50 54 59 67
ее ствол, бифуркация, правая и левая
ветви (рис. 5.19). Нормальный просвет
ствола не должен превышать 4 мм (см. ш 20 24 27 29 31
табл. 5.1). Допплеровская кривая кро
вотока по вене имеет линейную, но не
П
сколько волнообразную форму из за
д
дыхания; 40 50 54 59 67
– печеночные вены – обычное вее
рообразное направление, ровный кон
тур, кровоток по ним имеет линейную ш 22 24 26 28 31
форму в отличие от детей более старше
го возраста (рис. 5.20). Некоторая вол С
нистость кривой связана со смещением д
41 43 54 62 67
сосуда из за дыхания;
– собственная печеночная артерия
видна примерно у 50% детей в области
х 6, 8, 9, 12 12
ствола воротной вены (см. рис. 5.19),
ее диаметр находится в пределах 2 мм.
Индекс резистентности кровотока по
артерии в среднем составляет 0,65 ± те
5, 5, 5, 7, 7,
± 0,05; П
– у детей первых дней жизни может
быть видна пупочная вена, которая об го
литерируется после 7 го дня жизни и
становится круглой связкой. У 25% де
тей по ней определяется медленный Т
34 29 33 40 47
кровоток, у остальных имеется только ее п
просвет (рис. 5.21);
– нижняя полая вена не имеет пря
мого отношения к печени, однако ряд
ее изменений оказывает значительное п 43 53 59 68 73
влияние на состояние печени. Подпече
Р
ночный отдел вены располагается в
основном в области левой доли, контур с 35 50 60 70 80
20

75
Глава 5

(а) (б)

vh vh

ivc
vh

Рис. 5.20. Нормальная печень новорожденного ребенка. а – косой срез. б – допплерограмма


кровотока по печеночной вене.

(а) (б)
vu vu

vp vp


Рис. 5.21. Нормальная печень новорожденного ребенка. а – косой срез. б – косой срез, крово
ток в пупочной вене отсутствует.

вены ровный, просвет незначительно сердца в нижнюю полую вену вливают


дистально увеличивается (рис. 5.22). ся три печеночные вены.
При вхождении в правый желудочек

Гепатит новорожденного
Ультразвуковые признаки гепатита
описаны выше.

Гепатомегалия
Причинами диффузной гепатомега
ivc лии могут быть [1]:
– нейробластома в стадии 4S;
– сердечная недостаточность;
– жировая инфильтрация, метаболи
Рис. 5.22. Нижняя полая вена (продольный
срез). ческие нарушения;

76
Органы брюшной полости

(а) (б)

(в)

Рис. 5.23. Гемангиомы в печени. а – гипер


эхогенная гемангиома (обозначена стрел
кой). б, в – гипоэхогенная гемангиома: б –
режим «серой шкалы» (гемангиома обозна
чена маркерами); в – режим цветового
допплеровского картирования.

– гепатит; 80% случаев в первые 6 мес жизни.


– лейкемия; Иногда имеется сочетание с кожной ге
– ангиоматозные изменения. мангиомой. Различается два типа ге
Причинами очаговой гепатомегалии мангиом: 1 й тип содержит большое ко
могут быть [1]: личество мелких сосудов с кавернозны
– метастазы; ми участками, 2 й тип – неоднородной
– гепатобластома. структуры, имеющей склонность к
Сердечная недостаточность: фиброзированию. Гемангиоэндотелио
– повышенная эхогенность паренхи ма может быть единичной, множест
мы печени; венной или диффузной, от нескольких
– расширенные печеночные и ниж миллиметров до нескольких сантимет
няя полая вены; ров [1].
– может быть асцит. Эхографическая картина единич
Гемангиома, гемангиоэндотелиома. ных/множественных гемангиом пред
Гемангиома – это первичная, доброка ставлена на рис. 5.23. На эхограммах:
чественная, часто симптоматическая – гипер или гипоэхогенные сигналы;
сосудистая опухоль. Инфантильная со – наличие кистозных включений –
судистая гемангиоэндотелиома – наи признак кавернозной гемангиомы;
более часто встречающееся объемное – в 15% случаев при кальцификации
образование в печени, выявляется в имеется дистальная «тень»;

77
Глава 5

– богато васкуляризирована, может


быть ошибочно принята за гемангиому,
отличие – высокая скорость кровотока.

Нейробластома
На эхограммах:
– печень диффузно увеличена;
– объемное гетерогенное образова
ние с множественными мелкими гипер
эхогенными сигналами, при наличии
Рис. 5.24. Гепатобластома печени. такого образования исключать проис
хождение из надпочечника.
– при допплеровском исследовании
может определяться кровоток (рис. 5.23б,
5.23в); Кальцификаты в печени
– кровоток определяется всегда, если Наличие кальцификатов в паренхиме
имеется артериовенозное шунтирова печени – явление сравнительно неред
ние. кое. Основными причинами их образо
вания могут быть:
– внутриутробная инфекция;
Гепатобластома – цитомегаловирус, токсоплазмоз;
На эхограммах: – туберкулез;
– чаще локализуется в правой доле – сосудистая кальцификация.
печени; На эхограммах:
– объемное округлое образование, – в паренхиме печени – одно или не
структура неоднородная, по эхогеннос сколько гиперэхогенных образований,
ти несколько превышает паренхиму пе размер которых не превышает несколь
чени (рис. 5.24); ких миллиметров (рис. 5.25а);

(а) (б)

vp

Рис. 5.25. Кальцификаты в печени. а – кальцификаты (обозначены стрелками). б – кальцифи


цированный сосуд (обозначен стрелками).

78
Органы брюшной полости

– наиболее частая локализация –


правая доля, поддиафрагмальный отдел;
Синдром Бадда–Киари
– форма округлая; В синдром Бадда–Киари входят об
– уплотнение может сопровождаться струкция или сужение нижней полой ве
дистальной «тенью»; ны с нарушением гемодинамики по ней,
– при сосудистом кальцинозе – дис сужение или облитерация одной или не
тальные отделы воротной вены пред скольких печеночных вен.
ставляются гиперэхогенными неодно На эхограммах:
родными линейными структурами, в – гепатомегалия;
ряде случаев с дистальной «тенью» – сужение подпеченочного отдела
(рис. 5.25б); нижней полой вены;
– при тромбозе воротной вены – ги – снижение кровотока по нижней
перэхогенное образование в просвете полой вене;
сосуда (рис. 5.26). – отсутствие просвета в одной или
нескольких печеночных венах;

Порок развития
воротной вены
При пороке развития воротной вены
в результате врожденного фиброза пече
ни, или тромбоза пупочной вены при ее
катетеризации, или по идиопатическим
причинам создаются препятствия кро
вотоку по воротной вене, что приводит к
ангиоматозной трансформации этого
сосуда, обструкции одной из ветвей.
Эхографические изменения при
врожденном фиброзе описаны выше. Рис. 5.26. Тромб в области бифуркации во
На эхограммах при изменении во ротной вены (обозначен стрелкой).
ротной вены в отсутствие фиброза:
– размеры печени и селезенки не из
менены;
– паренхима печени и селезенки
обычная;
– вместо анэхогенного ствола множе
ственные мелкие извитые сосуды с при vp
знаками кровотока (ангиоматозная ка
вернозная трансформация) (рис. 5.27);
– отсутствие просвета одной из вет
вей воротной вены;
– селезеночная вена не изменена;
– отсутствуют признаки портальной
Рис. 5.27. Ангиоматозная кавернозная
гипертензии. трансформация воротной вены.

79
Глава 5

(а) (б)
vu

vp

(в)

Рис. 5.28. Пупочная вена. а – флебит (стен


vp
ки вены обозначены стрелками). б – флебит
(вена обозначена стрелкой). в – тромбоз
(обозначен стрелкой).

– отсутствие кровотока по венам, не – в просвете может находиться эхо


имеющим просвета. генное содержимое (тромб).
На эхограммах при тромбозе:
– в просвете визуализируется эхоген
Изменения пупочной вены ное образование (рис. 5.28в);
В результате внутриутробной инфек – кровоток по вене отсутствует или
ции или катетеризации пупочной вены снижен;
могут развиться такие осложнения, как – при организации тромба его центр
флебит и/или тромбоз этой вены. Кроме становится анэхогенным.
этого в процессе катетеризации может На эхограммах при тромбозе и нали
произойти облом катетера, в результате чии катетера:
чего его часть может остаться в пупоч – в просвете сосуда (на продольном
ной вене или даже пройти в венозный срезе) двойной гиперэхогенный линей
проток. ный сигнал от стенок катетера, расстоя
На эхограммах при флебите: ние между которыми соответствует его
– пупочная вена расширена, часто диаметру (рис. 5.29а);
неравномерно; – на поперечном срезе – округлое
– стенки утолщены, часто неравно образование с гиперэхогенными стенка
мерно (рис. 5.28а, 5.28б); ми и краевой «тенью» (рис. 5.29б);

80
Органы брюшной полости

(а) (б)

(в)

Рис. 5.29. Пупочная вена и венозный про


ток. а – катетер в пупочной вене и венозном
протоке (обозначен стрелкой) (продольный
срез через катетер). б – катетер в венозном
протоке (обозначен стрелкой) (поперечный
срез через катетер). в – кровоток (энергети
ческий режим) по венозному протоку над
передней стенкой катетера (обозначен
❅ стрелкой).

– между стенками катетера и сосуда датчик устанавливается несколько ниже


прослеживается кровоток, невидимый в мечевидного отростка, и выполняется
просвете катетера (рис. 5.29в). поперечное сканирование. Поджелу
дочная железа лучше визуализируется
при исследовании через заполненный
Поджелудочная железа. желудок.
Методика ультразвукового Измерения поджелудочной железы
проводятся в области головки, тела и хво
исследования ста, эхогенность паренхимы сравнивает
поджелудочной железы ся с эхогенностью паренхимы печени.

Визуализация поджелудочной желе


зы у новорожденных детей представляет Нормальная
определенные трудности, что связано с ультразвуковая анатомия
наслоением на нее пилорического отде
ла желудка, часто содержащего воздух, и
поджелудочной железы
невозможностью оказания помощи со Эхографические размеры поджелу
стороны пациента. В принципе методи дочной железы представлены в табл. 5.1.
ка исследования не отличается от тако Как видно из таблицы, у недоношенных
вой у ребенка более старшего возраста: новорожденных детей она несколько

81
Глава 5

больше в области головки и тела. Воз


можно, это связано с реакцией железы
Врожденные кисты
на терапию, обычно проводимую этим Образование кист в поджелудочной
детям. На эхограммах: железе связано с аномальным развитием
– эхогенность паренхимы однород панкреатических протоков.
ная, несколько превышает таковую у пе На эхограммах:
чени (рис. 5.30); – в паренхиме железы определяются
– вирсунгов проток виден редко, одна или несколько кист диаметром до
визуализируется как двойной гиперэхо 5 мм (рис. 5.31).
генный сигнал без просвета.

Муковисцидоз
Кольцевидная Муковисцидоз (иначе его называют
поджелудочная железа кистозным фиброзом) развивается в ре
зультате мутации гена, который обеспе
О кольцевидной поджелудочной же чивает трансмембранную регуляцию
лезе говорят, когда ее вентральный и проводимости и контролирует секретор
дорсальный сегменты окружают две ные процессы.
надцатиперстную кишку, образуя в ре На эхограммах:
зультате кольцо. Такая железа является – визуализация поджелудочной же
причиной нарушения проходимости лезы часто затруднена из за повышен
кишки. ного содержания воздуха в желудке и
На эхограммах: кишечнике;
– кольцевидную поджелудочную же – железа увеличена в размерах;
лезу можно только заподозрить при не – контур неровный;
возможности визуализировать ее хвост и – эхогенность паренхимы повышена
отчетливо головку, при этом у ребенка (рис. 5.32а);
должны быть признаки синдрома сры – в ряде случаев определяются мел
гивания и рвоты. кие кисты (рис. 5.32б).

c c
st c
st c c
v rk
l
ivc sma
ao

Рис. 5.30. Нормальная поджелудочная желе Рис. 5.31. Врожденные кисты поджелудоч
за новорожденного (обозначена стрелками). ной железы.

82
Органы брюшной полости

(а) (б)

1 2

Рис. 5.32. Муковисцидоз. а – увеличенная поджелудочная железа. Передне задние размеры


поджелудочной железы: 1 – головка, 2 – тело, 3 – хвост. б – кистозное поражение поджелудоч
ной железы (обозначена стрелками).

и толщины селезенки составляет 2 : 1.


Селезенка. Методика Длина селезенки обычно соответствует
ультразвукового длине почки.
исследования Контур селезенки на всех получае
мых срезах ровный, четкий, наблюдает
Специальной подготовки к проведе ся только его некоторая прерывистость в
нию ультразвукового исследования се области ворот.
лезенки не требуется. Пациент распола Форма селезенки представляется
гается лежа на спине или правом боку. овальной или серповидной, что зависит
Датчик устанавливается в области лево от среза.
го подреберья или в межреберные про Эхогенность паренхимы средняя, не
межутки в место проекции селезенки. сколько превышает таковую у печени.
Измеряется селезенка по ее длинной и Эхоструктура паренхимы зависит от
короткой осям. Просвет селезеночной ве частоты используемого датчика: ниже
ны определяют в области ворот селезен 10,0 МГц – однородная (рис. 5.33а), вы
ки, так же как и артерии (если она видна, ше 10,0 МГц – неоднородная за счет че
что бывает крайне редко у новорожден редования эхогенных и гипоэхогенных
ных). Измерение просвета сосудов можно одинаковой величины сигналов, что,
проводить при исследовании в режиме возможно, связано с различным отраже
ЦДК, однако в этом случае результаты нием ультразвука от красной и белой
измерений будут несколько завышены. пульпы (рис. 5.33б).
Селезеночная вена визуализирует
ся как относительно прямая анэхогенная
Нормальная линейная структура, диаметр которой за
ультразвуковая анатомия висит от возраста ребенка (рис. 5.33в).
Допплеровская кривая кровотока по се
селезенки лезеночной вене имеет обычную для ве
Размеры селезенки представлены в ны форму, показатель объемного крово
табл. 5.1. Обычное соотношение длины тока зависит от возраста ребенка.

83
Глава 5

(а) (б)

(в) (г)

vl
vl al


(д)

Рис. 5.33. Селезенка здорового новорожден


ного. а – эхограмма при частоте датчика
8 МГц. б – эхограмма при частоте датчика
10 МГц. в – ворота селезенки. г – сосуды се
лезенки (цветовое допплеровское картиро
❅ вание). д – кровоток в паренхиме.

Селезеночная артерия редко видна, зеночной артерии имеет типичную арте


при обследовании в цветовом режиме риальную форму с достаточно высоким
она представляется тонким тяжом крас диастолическим компонентом. Наибо
ного цвета, в отличие от синего цвета лее информативным показателем, ха
вены, оба сосуда расположены рядом рактеризующим кровоток, является ин
(рис. 5.33г). Кривая кровотока по селе декс резистентности, который равен в

84
Органы брюшной полости

среднем 0,62 ± 0,03 и мало зависит от


возраста пациента.
При исследовании паренхимы селе
зенки в цветовом режиме визуализиру
ются множественные внутрипаренхима
тозные артерии и вены (рис. 5.33д).

Варианты развития
селезенки
Дополнительная селезенка (долька) Рис. 5.34. Дополнительная долька селезенки
представляет собой округлое образова (обозначена стрелкой).
ние, состоящее из ткани селезенки и
обычно располагающееся рядом с ней. Блуждающая селезенка. Селезенка
На аутопсии такую дополнительную (как при наличии, так и при отсутствии
дольку находят в 30% случаев [8]. Допол ножки) может быть весьма подвижной и
нительные дольки могут быть единич находится в любом отделе брюшной по
ными и множественными, обычно лока лости, в результате чего может быть при
лизованы в области ворот, но могут на нята за объемное образование. При пере
ходиться и в малом сальнике, вдоль со круте ножки возникает абдоминальный
судов селезенки, а также в яичнике и синдром.
мошонке, что называется спленогона На эхограммах:
дальным сращением. О вероятности та – отсутствие селезенки в обычном
кого варианта нужно помнить, посколь месте;
ку может быть поставлен ложноположи – образование, сходное по эхоприз
тельный диагноз опухоли и вследствие накам с селезенкой, должно иметь вену
этого проведено удаление органа [8]. и артерию;
На эхограммах: – при перекруте в острую фазу –
– около селезенки, прилегая к ней, спленомегалия, пониженная эхоген
чаще в области ворот, визуализируются ность паренхимы вследствие инфаркта,
единичное или множественные (не бо расширенная селезеночная вена;
лее трех) округлые объемные образова – по данным допплерографического
ния диаметром до 5 мм, по структуре исследования снижение кровотока.
идентичные селезенке (рис. 5.34); Полиспления может иметь место при
– наблюдается кровоток в дополни пороках сердца (обычно при лево пра
тельных сосудах селезеночных вены и вом шунтировании без цианоза), атре
артерии; зии желчных протоков, неправильном
– целесообразна дифференциальная повороте кишки. Чаще наблюдается у
диагностика с лимфатическими узлами; девочек. При этом либо в месте располо
основные признаки последних – гипо жения селезенки, либо в области пече
эхогенное образование овальной фор ни, либо в правом отделе живота опреде
мы с более выраженной васкуляриза ляются множественные необычные уз
цией. лы, по структуре сходные с селезенкой.

85
Глава 5

ные образования, структура которых


идентична селезенке (рис. 5.35);
s – общий размер обычно соответству
s
ет нормальной селезенке.
Аспления. Отсутствие селезенки ча
ще встречается у мальчиков. Обычно
s
сочетается с «синими» пороками серд
s
ца или с транспозицией аорты или
нижней полой вены, когда оба сосуда
расположены на одной стороне от по
звоночника.
Рис. 5.35. Полиспления.

Спленомегалия
(а)
Увеличенная печень может приво
дить к смещению селезенки нормально
го размера, т.е. имеет место так называе
мая ложная спленомегалия. При этом
селезенка выступает из под края ребер
ной дуги.
Наиболее типичные причины спле
номегалии [1]:
– болезни крови;
– инфильтративные болезни накоп
ления: болезнь Гоше, мукополисахари
доз, гистиоцитоз клеток Лангерганса;
(б) – инфекции – вирусная, бактериаль
ная, грибковая, протозойная, малярия,
гистоплазмоз, микобактериальная;
– сердечная недостаточность с за
стойной селезенкой;
– гемолитическая анемия с экстра
медуллярным гемопоэзом;
– абсцесс, киста, травма;
– экстракорпоральная мембранная
оксигенация вследствие повреждения
красных кровяных телец.
На эхограммах:
Рис. 5.36. Спленомегалия при гемолитичес – увеличение селезенки в размере
кой анемии (а) и врожденном фиброзе (б). (рис. 5.36а);
– паренхима селезенки нормальная
На эхограммах: или наблюдается мелкоочаговая диф
– расположенные рядом друг с дру фузная неоднородность и гиперэхоген
гом множественные округлые некруп ность (рис. 5.36б);

86
Органы брюшной полости

bach–Merrit, Turner, Klippel–Trenau


nau–Weber. В первом случае причиной
развития гемангиомы служит поврежде
ние тромбоцитов, что приводит к нару
шению внутрисосудистой коагуляции.
Происхождение в двух других случаях
неясно, но прослежено, что в последнем
случае имеются обычно множественные
гемангиомы [1].
Ультразвуковые характеристики ге
мангиомы селезенки сходны с таковыми
Рис. 5.37. Киста селезенки (обозначена в печени.
стрелкой).

– уплотнены стенки внутриорганных Список литературы


сосудов; de Bruyn R. Pediatric Ultrasound. Edin
1.
– увеличена васкуляризация органа. bourgh: Churcill Livingstone, 2005. P. 373.
2. Alagille D., Estrada A., Hadchouel M. et al.
Syndromic paucity of interlobular bile ducts

Очаговые поражения (Alagille syndrome or arteriohepatic dyspla


sia): review of 80 cases // J. Pediatr. 1987.
селезенки 3.
V. 110. P. 195–200.
Abramson S., Berdon W., Altman R. et al.
Biliary atresia and non cardiac polisplenic
Киста селезенки. На эхограммах: syndrome: US and surgical considerations //
– округлое объемное образование; Radiology. 1987. V. 163. P. 377–379.
– стенки тонкие, ровные, может быть 4. Lipsett P., Pitt H., Colombani P. Choledochal
cyst disease: a changing pattern of presenta
несколько неровный внутренний контур; tion // Amer. Surg. 1994. V. 220. P. 644.
– внутреннее содержимое анэхоген 5. Cohen E., Stringer D., Smith C., Daneman A.
ное (рис. 5.37); Hydrops of the gallbladder in typhoid fever as
demonstrated by sonography // J. Clin.
– дистальное усиление ультразвука.
Ultrasound. 1986. V. 14. P. 633–635.
6. Brant W. Ultrasound. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2001. P. 524.
Гемангиома 7. Шерлок Ш., Дули Дж. Кисты и врожденные
аномалии желчных путей // Заболевания
Гемангиома – одна из наиболее час печени и желчных путей. М.: ГЭОТАР Ме
то встречающихся доброкачественных диа, 2000.
опухолей селезенки. Их образование в 8. Freeman J., Jafri S., Robert J. et al. CT of
congenital and acquired abnormalities of the
селезенке может быть связано с такими spleen // RadioGraphics. 1993. V. 13.
состояниями, как синдромы Kasa P. 597–610.

87
Глава 6

Мочевыводящая система
Почки. Методика тальной плоскости. Для этого датчик ус
ультразвукового танавливается на область средней подмы
шечной линии пациента, а луч направля
исследования ется на противоположную сторону.
Ультразвуковое исследование почек Допплерографические исследования.
желательно проводить при заполнен Для установления локализации почеч
ном мочевом пузыре. Оно проводится в ных артерии и вены, а также для оценки
положении пациента лежа на спине с внутрипочечного кровотока выполня
передней брюшной стенки, когда ются исследования в допплеровских ре
акустическим окном для правой почки жимах (цветовое допплеровское карти
служит печень, а для левой – селезенка. рование – ЦДК или энергетический
Этот подход позволяет сравнить эхо допплер – ЭД), позволяющие получить
генность паренхимы почки с эхо представление о степени кровоснабже
генностью паренхимы печени и селе ния паренхимы почки, форме и направ
зенки. При исследовании со спины лении внутрипочечных и магистраль
(пациент лежит на животе) датчик уста ных сосудов.
навливают на предполагаемое место Для установления количественных
проекции почки и находят ее длинную показателей используется импульсный
ось. Из этого положения измеряют режим, когда объемный маркер устанав
длину и ширину почки, после чего дат ливают в зону интереса и получают кри
чик переворачивают на 90° и обследуют вую кровотока. Рассчитываемые показа
почку в поперечном срезе, когда опре тели кровотока те же, что упоминались
деляется ее толщина. Для оценки ранее.
структур почки датчик смещается вле
во–вправо при продольном сканирова
нии или вверх–вниз – при попереч Нормальная
ном, что позволяет послойно визуали ультразвуковая
зировать паренхиму почки и ее собира
тельную структуру.
анатомия почки
Визуализировать паренхиму и все Эхографические размеры почек
структуры собирательной системы вмес представлены в табл. 5.1. Размеры по
те возможно при корональном сканиро чек прямо зависят от массы ребенка.
вании, когда почка обследуется во фрон На эхограммах:

Список обозначений для рисунков главы 6: ао – аорта, ar – почечная артерия, bl – мочевой пузырь,
c – киста, cl – чашечка, d – дивертикул, ivc – нижняя полая вена, k – почка, m – грибок, р – ло
ханка, r – прямая кишка, s – позвоночник, u – мочеточник, vr – почечная вена.

88
Мочевыводящая система

(а) (б)

(в) (г)

k k

ar ar

vr vr


(д)

Рис. 6.1. Эхографическая картина почек


здорового новорожденного ребенка. а, б –
почки. в – сосуды почки (поперечный срез).
г – сосуды почки (режим ЦДК). д – внутри
❅ почечный кровоток.

– размер левой почки несколько пре – контур почки четкий, неровный


вышает размер правой, полового разли (бугристый), что связано с дольчатостью
чия между почками не отмечено; почки из за незавершенной ее структу
– почки расположены чаще пояс ры (рис. 6.1а);
нично, так как продолжается их подъем – форма почки несколько округлая,
из малого таза; часто наблюдается локальное выбухание

89
Глава 6

(а) (б)

Рис. 6.2. Гиперэхогенные образования в почках новорожденного ребенка. а – соединительно


тканный дефект (обозначен стрелкой). б – гипертрофированная колонка Бертини (обозначена
стрелкой).

в области латерального контура – так снижаясь после третьего дня жизни ре


называемая «горбатая почка» (рис. 6.1б); бенка до 0,55 [1].
– эхогенность коркового слоя па Cмещаемость почки при дыхании со
ренхимы превышает таковую у печени и ставляет примерно 10 мм.
селезенки, что связано с наличием в
корковом слое большего количества
гломерул, создающих условия для мно Варианты развития почки
жественного отражения ультразвука. Соединительный дефект или внутри
Мозговой слой, представленный пира почечная перегородка. На эхограммах:
мидками, выглядит почти анэхогенным; – в паренхиме почки определяется
– почечная вена обычно визуализи гиперэхогенное образование треуголь
руется в виде анэхогенного тяжа, кото ной или округлой формы, идущее от пе
рый при выходе из ворот отклоняется редне верхней или задне нижней по
вверх (рис. 6.1в), что отличает ее от моче верхности почки, – соединительный де
точника, направляющегося вниз. В ряде фект (рис. 6.2а) или тонкий гиперэхоген
случаев почечную вену нужно дифферен ный линейный сигнал от поверхности
цировать от несколько расширенной ло почки до ее ворот – внутрипочечная пе
ханки, для чего используется допплеров регородка.
ский режим. Почечные артерии в режиме Гипертрофированная колонка Берти
серой шкалы определяются редко и ни. На эхограммах:
обычно видны только при цветовом кар – в центре почки (в области средней
тировании (рис. 6.1г). чашечки) определяется объемное одно
При исследовании почки в режиме родное образование треугольной или
ЦДК сигналы визуализируются от сосу округлой формы с четкими границами,
дов, доходящих до капсулы почки эхогенность которого превышает эхо
(рис. 6.1д). При исследовании в им генность окружающей ткани (рис. 6.2б).
пульсном режиме наиболее информа Гипертрофированная колонка может
тивным является индекс резистентнос быть принята за опухоль.
ти, который у новорожденных детей во Местоположение лоханки. Существу
внутрипочечных сосудах достигает 0,75, ет несколько типов расположения ло

90
Мочевыводящая система

ханки. Обычно лоханка почки располо


жена внутри нее – внутрипочечно, одна
ко в ряде случаев она может быть внепо
чечного или смешанного типа.
На эхограммах:
– у новорожденных может опреде
ляться только при пиелоэктазии.

Синдром Фрейли
Возникает в результате аномального
расположения сосуда, пережимающего Рис. 6.3. Почка новорожденного ребенка
шейку чашечки и затрудняющего пас при синдроме Фрейли. Расширенная верх
саж мочи. няя чашечка обозначена стрелкой.
На эхограммах:
– верхняя чашечка расширена, луч
ше визуализируется при расположении
датчика на передней брюшной стенке
(рис. 6.3).

Врожденные аномалии
развития почек
Врожденные аномалии почек разли
чаются по:
– позиции; Рис. 6.4. Ротированная почка новорожден
– числу; ного ребенка (стрелкой обозначены ворота
– величине; почки).
– расположению;
– взаимоотношению (сращения); На эхограммах:
– структуре; – при ротации лоханка почки распо
– количеству, расположению, форме, ложена с латеральной стороны, однако
структуре стволов сосудов. это положение может быть определено
Аномалия позиции почки. Нормальная только при пиелоэктазии (рис. 6.4);
позиция почки обычно устанавливается – поясничное положение почки у
к 5–6 годам, когда ее верхний полюс новорожденных – вариант нормы.
располагается медиальнее нижнего, а Аномалия количества. Агенезия поч
ворота ее обращены в сторону позвоноч ки. На эхограммах:
ника. Если фиксируется какое либо не – отсутствие почки на одной стороне,
обычное положение ворот почки, то при этом размер контрлатеральной поч
принято говорить о ее ротации, т.е. о по ки может не превышать нормального.
вороте почки вокруг ее плоскостей Для полной уверенности в наличии этой
(фронтальной или сагиттальной). аномалии необходимо проведение пол

91
Глава 6

ного обследования брюшной полости и нормального гистологического строе


малого таза, где может быть расположе ния и функции почки (карликовая поч
на дистопированная почка. Кроме этого ка) или с развитием соединительной
добавочная почка (долька) может быть ткани в паренхиме почки, приводящим
расположена в центре основной почки. к уменьшению мочевых канальцев (ру
Добавочная почка. На эхограммах: диментарная почка). Гипоплазия почки
– добавочная почка располагается может быть одно и двусторонней. Учи
обычно на уровне подвздошной облас тывая, что увеличение одной почки свя
ти, реже в полости малого таза, может зано, в том числе, с ее компенсаторной
находиться в центре обычной почки; гипертрофией, то у новорожденных раз
– размеры ее вариабельны, но чаще ница в размерах почек может быть ми
уменьшены; нимальной. Это не позволяет с большой
– установление добавочной почки уверенностью говорить о наличии гипо
при первичном ультразвуковом исследо плазии какой либо почки.
вании является скорее всего находкой Аномалии положения – дистопии.
(рис. 6.5а). В сомнительных случаях В зависимости от расположения разли
подтверждается данными ЦДК, демон чаются:
стрирующими кровоток, типичный для – торакальная дистопия;
почки (рис. 6.5б); – подвздошная дистопия;
– добавочная почка может распола – тазовая дистопия.
гаться в центре основной почки и опре Торакальная дистопия (наддиафраг
деляется как структура, сходная по сво мальное расположение). Встречается
им характеристикам с почкой значитель очень редко. Сосуды почки отходят на
но меньшего размера (рис. 6.5в, 6.5г). более высоком уровне, мочеточник име
Удвоение почки. Поскольку нерас ет большую длину, чем в норме. На эхо
ширенная собирательная система почки граммах:
у новорожденных детей отчетливо не – размер уменьшен;
визуализируется, то установить наличие – слои паренхимы отчетливо не раз
удвоения ее собирательной системы за личаются.
труднительно. Подвздошная дистопия. На эхограм
На эхограммах: мах:
– при дилатации определяются – почка находится ниже гребня под
две чашечно лоханочные системы вздошной кости;
(рис. 6.5д); – почка может иметь уплощенную
– при допплеровском исследовании форму (уменьшена в толщину);
могут определяться два сосудистых пучка. – структура почки обычная.
На основании данных ультразвуко Тазовая дистопия. На эхограммах:
вого исследования диагноз удвоения со – расположена обычно над мочевым
бирательной системы почки поставлен пузырем;
быть не может, поэтому можно говорить – размеры почки обычно соответст
только о признаках этой аномалии. вуют возрасту;
Аномалия величины. Гипоплазия поч – контур неровный, так как такая
ки – это уменьшение ее размеров в сред почка часто сохраняет эмбриональную
нем на 30% от нормы с сохранением дольчатость;

92
Мочевыводящая система

(а) (б)

(в) (г)

(д)

Рис. 6.5. Дополнительная почка у новорож


денного ребенка. а – дополнительная почка
(обозначена стрелкой). б – кровоток в ос
новной почке и дополнительной почке (обо
значена стрелкой). в – дополнительная поч
ка (обозначена стрелками) в центре основ
ной почки. г – кровоток в дополнительной и
основной почках. д – удвоение собиратель
ной системы (обозначено стрелками) почки.

– корковый слой паренхимы повы Подозрение на тазовую дистопию


шенной эхогенности, мозговой слой почки возникает тогда, когда при иссле
обычный, собирательная система без довании одна из почек не определяется в
особенностей (рис. 6.6). Внутрипочеч обычном месте расположения, а другая
ный кровоток обычный. обычного размера.

93
Глава 6

Подковообразная почка. На эхо


граммах:
– основной признак – необычное
расположение длинных осей почек по
отношению к позвоночнику (как пра
вило, медиальное смещение нижних
s s полюсов);
– невозможность обычной визуали
зации сращенного полюса почки;
– визуализация перешейка, пересе
кающего срединную (позвоночник) ли
Рис. 6.6. Тазовая дистопия почки (продоль нию (рис. 6.7);
ный срез). Почка обозначена стрелками. – структура почки чаще всего не из
менена, однако может иметь место ее
дисплазия, при которой нет дифферен
циации слоев, а также удвоение собира
тельной системы;
– внутрипочечный кровоток без осо
ao бенностей;
– может быть дистопирована.
ivc
Галетообразная почка. На эхограм
мах:
– четких признаков определения га
летообразной почки нет.
L образная и S образная почки обра
Рис. 6.7. Подковообразная почка (попереч зуются при сращении верхнего полюса
ный срез со стороны живота) (обозначена одной и нижнего полюса другой почки.
стрелками). У S образной почки ворота одной распо
лагаются медиально, а ворота другой –
Аномалия взаимоотношения (сраще латерально. У L образной почки ворота
ния). В зависимости от возникающих в одной располагаются медиально, а воро
результате сращения изменений прост та другой под прямым углом на уровне
ранственного положения продольных позвоночника или крестца. Длинные оси
осей почек различают почки: почек располагаются перпендикулярно
– подковообразную; друг к другу.
– галетообразную; На эхограммах:
– S образную; – четких критериев нет;
– L образную. – визуализируется только одна почка,
За 30 летний период работы по ис расположенная продольно, нижний же
следованию новорожденных у нас не ее полюс обычно не виден, как и почка,
было случаев визуализации аномалий расположенная поперечно (рис. 6.8).
взаимоотношения почек, поэтому мы Аномалии структуры. В основе ано
приводим эхограммы, полученные у де малий структуры почек лежат различ
тей более старшего возраста. ные виды кистозных изменений почеч

94
Мочевыводящая система

ной ткани, которые являются следстви


ем нарушения эмбриогенеза.
Принята классификация кистозных
заболеваний почек по Е. Potter (1964).
Поликистозная болезнь:
– инфантильный тип (аутосомно ре
цессивный);
– ювенильный тип (аутосомно ре
цессивный);
– взрослый тип (аутосомно доми
Рис. 6.8. Сращенная почка – L образная
нантный). почка (обозначена стрелками).
Мультикистозная почка:
– мультикистозная диспластическая цев с собирательными трубками, и одна
почка; часть почечных канальцев запустевает, а
– мультилокулярная киста (доброка другая превращается в ретенционные
чественная кистозная нефрома, киста кисты (необструктивные). Кисты через
Вильмса, поликистозная нефрома). расширенные канальцы чаще сообща
Медуллярная киста: ются с лоханкой («открытые» кисты),
– медуллярная губчатая почка; способны выделять мочу и обеспечива
– медуллярная кистозная болезнь ют функцию почек. Если кисты «закры
(ювенильный нефрофтизис). тые», то плод (или ребенок в первые дни
Солитарная киста: жизни) погибает.
– простая киста; На эхограммах:
– гидрокаликоз, лоханочная киста, – почки значительно и симметрично
дивертикул чашечек. увеличены;
Смешанные кисты (корковые): – эхоструктура нарушена: паренхима
– болезнь Конрада, синдром Цельве гиперэхогенная, выраженная неодно
гера, трисомия, синдром Тернера; родность, слои не дифференцируются;
– туберозный склероз; – кисты из за их малого размера не
– малые кортикальные кисты с обст визуализируются;
руктивным гидронефрозом. – могут определяться расширенные
Инфантильный тип поликистоза. почечные канальцы как гипоэхогенные
Процесс всегда двусторонний. Женщи тяжи в корковом слое над пирамидками
ны страдают в два раза чаще, чем муж (рис. 6.9);
чины. Развивается в эмбриональном пе – собирательная система не изме
риоде вследствие несвоевременного и нена;
неправильного соединения секреторно – степень васкуляризации паренхи
го и экскреторного аппаратов почки. мы может быть не изменена, что являет
В результате происходит ретенция про ся относительно благоприятным про
визорной мочи в проксимальном отделе гностическим признаком.
нефрона с последующим расширением Ювенильный (аутосомно рецессивный)
слепо заканчивающихся канальцев и поликистоз представляет собой вариант
образованием из них кист. Отсутствует инфантильного поликистоза, но в соче
связь недоразвитых почечных каналь тании с фиброзом печени.

95
Глава 6

результате чего образуются кисты.


Функция почки снижена уже к моменту
рождения ребенка.
На эхограммах:
– одна почка без особенностей;
– мультикистозная почка увеличена,
но степень увеличения зависит от разме
ров кист;
– эхогенность паренхимы почки уве
личена, в ней определяются множест
венные кисты различных размеров и
Рис. 6.9. Инфантильный тип поликистоза формы, которые не соединяются между
почки у новорожденного ребенка. собой (рис. 6.10);
– собирательная система не изме
нена;
– кровоток снижен.
Мультилокулярная киста – многока
мерная киста почки, заключенная в кап
сулу, с собирательной системой не сооб
щается. Локализуется в одном из полю
сов почек.
На эхограммах:
– одна почка не изменена;
– вторая почка увеличена в размере;
– контур неровный за счет выбуха
ния в области полюса;
Рис. 6.10. Мультикистозная дисплазия поч
ки у новорожденного ребенка. – в области полюса объемное образо
вание, содержащее множественные не
Данные, получаемые при ультразву соединяющиеся между собой мелкие
ковом исследовании почек при этом со кисты, разделенные гиперэхогенными
стоянии, те же, что и при инфантильном перегородками (рис. 6.11);
поликистозе. – чашечно лоханочная система и ос
Взрослый (аутосомно доминантный) тавшаяся паренхима не изменены, если
тип поликистоза, который характеризу они не деформируются кистой.
ется наличием множественных кист в Медуллярная киста. Медуллярная
паренхиме почки, начинает выявляться губчатая почка – это врожденное кис
после 7 летнего возраста. тозное перерождение дистальных отде
Мультикистозная дисплазия почек лов мальпигиевых пирамид (кистозное
считается относительно редкой анома поражение канальцевого аппарата).
лией. Процесс односторонний и обус Процесс двусторонний, но в него может
ловлен отсутствием закладки экскре вовлекаться только часть почки.
торного аппарата при сохранении сек На эхограммах:
реторного аппарата почки. Моча, скап – размер почек в норме;
ливаясь в канальцах, растягивает их, в – контур ровный;

96
Мочевыводящая система

Рис. 6.11. Мультилокулярная киста (обозна Рис. 6.12. Губчатая почка у новорожденного
чена стрелками) почки. ребенка.

(а) (б)

c
c
c

Рис. 6.13. Кисты в почке новорожденного ребенка. а – две кисты в почке диаметром 1,7 и
1,5 мм. б – киста в почке диаметром 10 мм.

– корковый слой паренхимы без множественных медуллярных или корко


особенностей, мозговой слой – пира во медуллярных кист, слои паренхимы
мидки гиперэхогенные, с наличием в четко не дифференцируются (рис. 6.13а).
них множественных мелких кист, неви Солитарная киста. Простая киста –
димых на эхограммах, создающих боль чаще одиночное кистозное образование
шое количество отражающих поверхно округлой или овальной формы с различ
стей. В полости кист могут быть мелкие ной локализацией и размером (от 5 до
конкременты, дающие дистальную тень 20 мм и более), почти всегда однокамер
(рис. 6.12); ное, содержимое чаще серозное, реже
– собирательная система не изменена. геморрагическое. В левой почке кисты
Медуллярная кистозная болезнь (юве встречаются чаще, чем в правой почке.
нильный нефрофтизис). На эхограммах: Врожденные кисты развиваются из за
– почки нормальных или уменьшен родышевых канальцев, утративших
ных размеров; связь с мочевыми путями.
– эхогенность паренхимы повышена, На эхограммах:
что может быть связано с наличием в ней – почка обычного размера;

97
Глава 6

Рис. 6.14. Гидрокаликоз у новорожденного Рис. 6.15. Лоханочная киста (обозначена


ребенка. маркерами).

– структура паренхимы не изменена; На эхограммах:


– в паренхиме почки определяется – размеры почки не изменены;
анэхогенное образование с четким ров – контур четкий, ровный;
ным контуром, овальной или округлой – вокруг лоханки расположены не
формы (рис. 6.13б); крупные анэхогенные образования – рас
– собирательная система почки без ширенные чашечки, лоханка не расшире
особенностей, если киста ее не дефор на. Упорядоченное расположение, пре
мирует. рывистость их контура и сообщение этих
Специфические ультразвуковые при образований с лоханкой является диффе
знаки кисты те же, что и в других органах: ренциальным признаком, позволяющим
– усиление дальней стенки; отличить гидрокаликоз от мультикистоза;
– эффект дистального усиления тка – пирамидки не дифференцируются
ней (псевдоусиление); (рис. 6.14).
– эффект боковых теней: ослабление Лоханочная киста (парапельвикальная
эхосигнала от боковых стенок кисты; киста) локализуется в области почечно
– эффект реверберации: появление го синуса (ворот почки), но не сообща
повторяющихся эхосигналов от перед ется с лоханкой. Такие кисты чаще опре
ней стенки кисты. деляются в левой почке, имеют непра
Однако при размере кисты менее вильную форму и различные размеры и,
3 мм перечисленных выше признаков как правило, однокамерные.
может не быть. На эхограммах:
Гидрокаликоз – результат медулляр – почка обычного размера;
ной дисплазии, когда мозговое вещество – контур ровный;
недоразвито, истончено; сосочки упло – паренхима не изменена;
щены, дифференцируются плохо. Число – в области ворот почки определяет
чашечек увеличено до 20–30 вместо ся анэхогенное образование с ровным
обычных 7–13, они расширены и перехо контуром, которое может иметь различ
дят в лоханку. Мочеточник не изменен. ные размеры и форму (рис. 6.15).
Функция почки не страдает. Необходимо Смешанные (корковые) кисты описа
дифференцировать с гидронефрозом. ны более чем при 50 семейных синдро

98
Мочевыводящая система

мах. При ультразвуковом исследовании


это состояние может быть только запо
дозрено.
На эхограммах:
– почки обычно увеличены, но могут
быть и нормальных размеров;
– контур волнистый;
– паренхима почки высокоэхогенная,
что может быть связано с наличием мел
ких кортикальных кист на эхограммах с
недостаточным разрешением (рис. 6.16);
– дифференцировка слоев сохранена; Рис. 6.16. Почка новорожденного ребенка
– собирательная система без особен при смешанных кистах.
ностей.
косвенными признаками обструктив
ных уропатий. Для получения данных о
Мочевой пузырь. Методика характере выброса ребенок обследуется
ультразвукового при неполном заполнении мочевого пу
зыря, обычно до половины его объема.
исследования В режиме цветового допплеровского
мочевого пузыря картирования определяются устья мо
четочников, после чего датчик фикси
Мочевой пузырь обследуется при руется в этом положении и осуществля
максимально заполненном состоянии в ется оценка нескольких выбросов.
положении пациента лежа на спине. После определения направления и
Мочевой пузырь обследуется в попе формы выброса в цветовом режиме может
речной и продольной плоскостях со сме проводиться определение его характерис
ной угла ввода ультразвукового луча. Об тик в импульсном режиме, когда оцени
ращается внимание на форму мочевого ваются форма кривой, ее положение от
пузыря, состояние стенок, эхогенность носительно базовой линии и различные
содержимого. Учитывая то, что содержи количественные показатели, в том числе
мое пузыря не всегда демонстрируется в скорость выброса струи, соотношение
обычном режиме серой шкалы, должно между максимальной и минимальной
быть проведено исследование в режиме скоростями. Для получения допплеров
тканевой гармоники и цветового допп ской кривой объемный маркер устанав
леровского картирования. Эти режимы ливается в области устья мочеточника.
позволяют улучшить визуализацию со
держимого мочевого пузыря.
Методика оценки выбросов мочи из Ультразвуковая анатомия
мочеточников в мочевой пузырь. При ис
следовании мочевого пузыря могут быть
мочевого пузыря
оценены выбросы мочи из мочеточни На эхограммах:
ков в его просвет. Изменения скорости – показатель размера (объема) моче
выброса и направления струи являются вого пузыря зависит от степени его за

99
Глава 6

(а) (б)

bl

(в) (г)

❅ ❅
Рис. 6.17. Мочевой пузырь новорожденного ребенка. а – поперечный срез. б – продольный
срез. в – нормальный выброс мочи из мочеточника в мочевой пузырь. г – мочевой пузырь с еди
ничными хлопьями (обозначены стрелкой) (объяснение в тексте).

полнения и возраста пациента, однако – просвет мочевого пузыря анэхоген


говорить о каких то возрастных нормах ный независимо от возраста пациента;
невозможно, поскольку имеется очень – стенка мочевого пузыря при значи
значительный разброс данных. Толщи тельном заполнении эхогенная, одно
на стенок пузыря мало зависит от воз родная, в области шейки пузыря во вну
раста, но зависит от степени его напол треннем контуре могут быть видны два
нения; небольших выбухания – устья мочеточ
– внутренний контур мочевого пузы ников. При слабо заполненном мочевом
ря ровный, четкий; пузыре его стенка утолщена, может быть
– при поперечном сканировании неоднородной и с неровным внутрен
форма мочевого пузыря округлая, не ним контуром;
сколько зауженная в области шейки; – кровоток в стенке мочевого пузыря
при продольном сканировании мочевой не определяется;
пузырь напоминает треугольник, вер – струя мочи при ее выбросе из моче
шина которого расположена в каудаль точника в мочевой пузырь окрашена в
ном направлении (рис. 6.17а, 6.17б); оранжевые или красные тона, имеет

100
Мочевыводящая система

форму треугольника, узким концом на


правленного к устью (рис. 6.17в);
– струя достигает противоположной
стенки пузыря, при этом угол ее направ
ления составляет примерно 30°–45° к bl
поперечной
выбросы чередуются, но могут быть и
одновременными из обоих мочеточни
d
ков. Частота выбросов колеблется в
пределах 1–3 в минуту из каждого моче
точника; ❅
– при исследовании в импульсном Рис. 6.18. Дивертикул мочевого пузыря у
режиме выявляется различная скорость новорожденного ребенка.
выброса, в результате чего допплеров
ская кривая имеет отчетливую волнооб Дивертикул мочевого пузыря. На эхо
разную форму. Количество таких волн граммах:
может быть от одной до пяти. Кроме – в заполненном мочевом пузыре
этого могут быть короткие разрывы имеется наружное выбухание стенки мо
между волнами. чевого пузыря, видимое в поперечной и
Практический смысл оценки выбро продольной плоскостях;
сов мочи из мочеточников в мочевой пу – форма округлая;
зырь заключается в возможности опреде – обязательное соединение с полос
ления силы выброса (снижается при обст тью мочевого пузыря;
руктивных уропатиях), его направленнос – содержимое анэхогенное (рис. 6.18).
ти – вертикализация струи и ее частичное Аномалии мочевого протока (урахуса).
обратное направление (косвенный при Мочевой ход представляет собой регрес
знак пузырно мочеточникового рефлюк сирующую структуру интраэмбриональ
са), установлении места устья мочеточни ной части мочевого мешка, расположен
ка. Кроме этого наблюдение за выбросом ного между пупком и передневерхним
часто помогает установить наличие осад отделом мочевого пузыря. Анатомичес
ка в мочевом пузыре (рис. 6.17г). ки он располагается между брюшиной и
поперечной фасцией и направляется
вдоль срединной линии вместе с закры
Варианты развития той пупочной артерией. Облитерация
мочевого пузыря хода и его трансформация в фиброзный
тяж наблюдается между 18 й и 20 й не
Удвоение мочевого пузыря. На эхо делями гестации. Если этого не проис
граммах: ходит, то возникает соединение между
– мочевой пузырь разделен верти мочевым пузырем и пупком.
кальной перегородкой; Неполное закрытие мочевого хода
– от каждой почки отходит один мо может быть результатом четырех анома
четочник; лий: открытый мочевой ход, синус моче
– для уточнения оцениваются вы вого хода, киста мочевого хода и дивер
бросы мочи из мочеточников. тикул мочевого хода.

101
Глава 6

(а) (б)
u

bl

Рис. 6.19. Незаращенный мочевой проток (урахус). а – продольный срез. б – поперечный срез
(урахус обозначен стрелками).

(а) (б)

Рис. 6.20. Уретероцеле у новорожденного ребенка. а – двустороннее уретероцеле (обозначено


стрелками) (поперечный срез). б – уретероцеле (обозначено стрелкой) (продольный срез).

Причиной открытого мочевого хода го хода проявляются жидкостным выде


является недостаточная облитерация лением из пупка. Дивертикул обычно
его просвета, что приводит к соедине асимптоматичен и часто является на
нию мочевого пузыря и пупка (пузыр ходкой при каком либо исследовании.
но мочевой свищ). Эта аномалия чаще Киста представляется пальпирующимся
всего связана с синдромом prune belly. образованием, проявляющимся при ин
Синус мочевого хода характеризуется фицировании.
сохраняющимся соединением его про На эхограммах:
света с пупком (пузырный свищ). Ди – при первых двух аномалиях –
вертикул характеризуется соединением узкий анэхогенный тяж, расположен
просвета мочевого хода с мочевым пу ный под кожей в области срединной ли
зырем. При кисте мочевого хода в его нии и тянущийся от мочевого пузыря до
просвете происходит накопление жид пупка (при продольном сканировании)
кости, однако соединения ни с пупком, (рис. 6.19а), анэхогенное щелевидное
ни с мочевым пузырем не наблюдается. образование над мочевым пузырем (при
Открытый мочевой ход и синус мочево поперечном сканировании) (рис. 6.19б);

102
Мочевыводящая система

сразу ниже пупка, другое сразу выше мо


чевого пузыря;
– наличие эхогенного содержимого в
кисте позволяет предположить ее инфи
цирование.
Уретероцеле часто сочетается с удвое
нием верхних мочевых путей, мегаурете
ром, эктопией устья мочеточника верх
него сегмента удвоенных верхних моче
вых путей, нефункционирующим сег
ментом почки.
Рис. 6.21. Пиелоэктазия у новорожденного На эхограммах:
ребенка. – в просвете мочевого пузыря в
области устья мочеточников (одного
– киста и дивертикул идентифициру или обоих) определяются тонкостен
ются как жидкостные образования, рас ные фиксированные кистозные струк
положенные по срединной линии, одно туры (рис. 6.20). Величина уретероцеле

(а) (б)

cl cl cl

(в) (г)


Рис. 6.22. Гидронефроз у новорожденного ребенка. а – гидронефроз 1 й стадии (пиелоэктазия).
б – гидронефроз 2 й стадии. в – гидронефроз 3 й стадии. г – внутрипочечный кровоток при
3 й стадии гидронефроза.

103
Глава 6

– паренхима истончена, слои


различаются;
– кровоток сохранен (рис. 6.22г),
cl cl но индекс резистентности выше
cl
0,7;
– мочеточник расширен в верх
u ней трети.
Мегауретер. На эхограммах:
p
u – мочеточник расширен, представля
ется как анэхогенный тяж между почкой и
мочевым пузырем, часто извит (рис. 6.23);
Рис. 6.23. Мегауретер у новорожденного ре – в нижнем сегменте расширение
бенка. больше, чем в верхнем сегменте;
– в просвете могут быть «взвесь»,
зависит как от степени пролабиро «сгустки»;
вания мочеточника, так и от степени – может наблюдаться перистальти
наполнения мочевого пузыря, по ческая волна;
скольку при высоком давлении мочи в – степень расширения собиратель
полости пузыря уретероцеле может ной системы зависит от выраженности
сдавливаться. процесса (от пиелоэктазии до гидронеф
Пиелоэктазия. На эхограммах: ротического мешка);
– расширение лоханки при опорож – состояние паренхимы зависит от
ненном мочевом пузыре; степени расширения собирательной си
– при внутрипочечном расположе стемы (см. гидронефроз).
нии лоханки ширина ее не превышает Нефрокальциноз представляет собой
6 мм, не увеличивается при динамичес состояние, при котором происходит па
ком наблюдении; тологическое накопление кальция в па
– стенки лоханки не изменены ренхиме почки. Он может быть медул
(рис. 6.21); лярным, кортикальным или паренхи
– мочеточник не визуализируется; мальным [2].
– паренхима не изменена; Причинами кортикального нефро
– кровоток не нарушен. кальциноза могут быть:
Гидронефроз. На эхограммах: – хроническая гиперкалиемия;
– 1 я стадия – пиелоэктазия – острый кортикальный некроз;
(рис. 6.22а); – первичная гипероксалатурия;
– 2 я стадия – расширенные лоханка – серповидноклеточная анемия.
и чашечки, паренхима не изменена Причинами медуллярного нефро
(рис. 6.22б); кальциноза могут быть:
– 3 я стадия – резко расширенная – гипервитаминоз D при лечении ги
лоханка и сдавленные, расширенные ча пофосфатемического рахита;
шечки (рис. 6.22в); – неадекватный прием фуросемида;
– в просвете собирательной си – идиопатическая гиперкальциемия;
стемы могут быть «взвесь», – абсорбтивная гиперкальциурия;
«сгустки»; – почечный тубулярный ацидоз;

104
Мочевыводящая система

(а) (б)

(в) (г)

(д)

Рис. 6.24. Нефрокальциноз у новорожден


ного ребенка. а – кортикальный нефрокаль
циноз. б – медуллярный нефрокальциноз
1 й стадии (стрелками обозначены участки
уплотнения). в – медуллярный нефрокаль
циноз 2 й стадии (стрелками обозначены
уплотнения в пирамидках). г – медулляр
ный нефрокальциноз 3 й стадии. д – медул
лярный нефрокальциноз 4 й стадии.

– отложение белка, создающее тран – при кортикальном нефрокальци


зиторное повышение эхогенности пира нозе – повышение эхогенности корко
мидок; вого слоя (рис. 6.24а);
– грибковая и цитомегаловирусная – при медуллярном нефрокальцино
инфекция; зе – повышение эхогенности пирамидок
– кистозная медуллярная болезнь в зависимости от стадии:
почек. – при 1 й – небольшое повыше
На эхограммах: ние эхогенности по краям пира
– почки обычного размера; мидок (рис. 6.24б);

105
Глава 6

(а) – при 3 й – повышение эхоген


ности пирамидок (рис. 6.24г);
– при 4 й – резкое повышение
эхогенности пирамидок, может
наблюдаться дистальная «тень»
(рис. 6.24д);
– обычно изменены обе почки, но
могут быть изменения только в одной;
– собирательная система не изме
нена;
– почечный кровоток не изменен.
Различить 3 ю и 4 ю стадии при уль
(б)
тразвуковом исследовании затрудни
тельно, если не визуализируется дис
тальная «тень».
Мочекаменная болезнь. Основными
причинами образования камней в моче
p cl выводящей системе являются:
– метаболические нарушения;
– инфекция мочевыводящих путей;
– структурные изменения в мочевы
водящих путях.
При метаболических нарушениях
(в) обычно организуются камни, содержа
щие кальций, в результате инфекции
(особенно связанной с протеусом) –
фосфаты.
На эхограммах:
– размеры и структура почки без осо
бенностей, при обструкции собиратель
ная система расширена, может быть утол
щение стенки – признак пиелонефрита;
– гиперэхогенное (одно или мно
жественные) образование, размером от
Рис. 6.25. Почка новорожденного ребенка 1 мм, расположенное в собирательной
при мочекаменной болезни. а – конкремент системе или мочеточнике, может наблю
обозначен стрелкой, его размер не превы даться дистальная «тень» (рис. 6.25).
шает 1 мм. б, в – конкременты обозначены Метаболические нарушения. На эхо
стрелками.
граммах:
– размеры почек не изменены;
– при 2 й – выраженное повы – может быть умеренное расширение
шение эхогенности по краям собирательной системы;
пирамидок и в области сосочков – кольцевидные гиперэхогенные об
(рис. 6.24в); разования без дистальной «тени», рас

106
Мочевыводящая система

положенные в корковом или мозговом возможно, в проксимальном отделе мо


слое (рис. 6.26а, 6.26б); четочника (рис. 6.26г);
– «взвесь» в расширенной соби – эхогенные объемные образования
рательной системе, чаще в лоханке (одно или несколько), размером до
(рис. 6.26в); 10 мм, с четким контуром, расположены
– гиперэхогенный «осадок» в нерас в собирательной системе, без дисталь
ширенной собирательной системе и, ной «тени» (рис. 6.26д, 6.26е);

(а) (б)

(в) (г)

(д) Рис. 6.26. Почка и мочевой пузырь ново


рожденного ребенка при метаболических
нарушениях. а – стрелкой обозначен учас
ток уплотнения в пирамидке. б – стрелками
обозначены участки уплотнения, располо
женные в корковом веществе. в – стрелкой
обозначена «взвесь» в расширенной ло
ханке. г – стрелками обозначен «осадок» в
просвете лоханки. д – стрелкой обозначен
«осадок» в просвете лоханки и просвете ло
ханочно мочеточникового соединения. е –
стрелками обозначены два «сгустка», распо
ложенные в верхней и нижней чашечках.
ж – «взвесь» в мочевом пузыре.

107
Глава 6

(е) (ж)

Рис. 6.26. Окончание.

– в стенке собирательной системы – в просвете мочевого пузыря гипо


гиперэхогенные короткие парные ли эхогенные подвижные (плавающие)
нейные сигналы (уплотненные стенки сигналы – «взвесь» и/или гиперэхоген
сосудов), в паренхиме – точечные (foci) ные сгруппированные в области дна по
гиперэхогенные сигналы (рис. 6.26ж); движные сигналы без дистальной «те
ни» – осадок.
(а) «Яркая» почка – термин, обозначаю
щий увеличение эхогенности паренхимы
почки, превышающей на эхограммах эхо
генность паренхимы печени и селезенки.
Однако у новорожденных детей этот эф
фект наблюдается в норме, в этом случае
о «яркой» почке можно говорить, когда
разница в эхогенности значительна.
Основными причинами значительно
увеличенной эхогенности коркового
слоя почки являются [3]:
– острый тубулярный некроз, тубу
(б)
ло интерстициальный нефрит:
– обе почки увеличены
(рис. 6.27а);
– пирамидки деформированы;
– кровоток обеднен;
– тромбоз почечной вены:
– увеличение одной почки;
– гиперэхогенные стенки меж
долевых сосудов;
– тромб в почечной вене или в ниж
ней полой вене:
Рис. 6.27. Почки новорожденного ребенка
при тубуло интерстициальном нефрите (а) и – может быть кровоизлияние в
дисплазии (б). надпочечнике;

108
Мочевыводящая система

– инфантильный поликистоз:
– симметричное увеличение
обеих почек;
– ювенильный поликистоз:
– фиброз печени;
– расширение внутрипеченоч
ных желчных протоков;
– почки симметрично увеличены;
– почечная дисплазия:
– размеры обеих почек в преде
лах нормы (рис. 6.27б).
Рис. 6.28. Почка новорожденного ребенка
при остром пиелонефрите (стрелкой обо Пиелонефрит. На эхограммах:
значена лоханка). – размеры почки в пределах нормы;
– слои паренхимы дифференциру
(а) ются;
– лоханка может быть умеренно рас
ширена, ее стенки утолщены, расслоены
(рис. 6.28).
Грибковое поражение почек. На эхо
граммах:
– почки увеличены;
– слои паренхимы дифференцируются;
– в чашечках собирательной системы
эхогенные образования, сходные по
форме с чашечкой, с четким контуром,
неоднородные по структуре, могут со
(б) держать гиперэхогенные мелкие сигна
лы – кальцинаты (рис. 6.29);
– может располагаться в лоханке,
может вызывать обструкцию;
cl
cl – при нерасширенных элементах
собирательной системы может не визуа
cl лизироваться, поскольку его эхоген
ность сходна с эхогенностью паренхимы.

Рис. 6.29. Почки новорожденного ребенка


Список литературы
при грибковом поражении. а, б – пораже Cleary G., Higgins S., Merton D. et al. Develop
1.
ния обозначены стрелками. mental changes in renal artery blood flow veloc
ity during in the first three weeks in preterm
– снижение кровотока по вене, neonates // J. Pediatr. 1997. V. 130. P 336.
форма допплеровской кривой 2. Alon U. Nephrocalcinosis // Pediatrics. 1997.
V. 9. P. 160–165.
может быть как при артериаль de Bruyn R. Pediatric Ultrasound. Edin
3.
ном кровотоке; bourgh: Ch. Livingstone, 2005. P. 373.

109
Глава 7

Опорно двигательный аппарат


Методика ультразвукового Нормальная
исследования грудино ультразвуковая анатомия
ключично сосцевидной грудино ключично
мышцы сосцевидной мышцы
При исследовании грудино ключич На эхограммах:
но сосцевидной мышцы ребенок распо – размеры обеих мышц практически
лагается на спине, при этом его голова одинаковы: разница в толщине и ши
слегка повернута в сторону, противопо рине между ними не превышает 0,2 мм.
ложную исследуемой. Ребенок должен Средний показатель толщины этих
находиться в спокойном состоянии, так мышц составляет 5,05 ± 0,04 мм, а ши
как любое движение головой, плач вли рины – 12,0 ± 0,8 мм. Эти параметры
яют на размеры мышцы. Для исследова прямо зависят от массы тела ребенка, но
ния используются линейные датчики с основным критерием является симмет
максимальной частотой. Датчик распо ричность размеров контрлатеральных
лагается в месте проекции мышцы на мышц;
кожу пациента, выполняется продоль – форма мышцы веретенообразная;
ное и при возможности поперечное ска – контур мышцы ровный, ограничен
нирование. Во время исследования оце высокоэхогенными линейными эхосиг
нивается структура обеих мышц. налами от фасции, которые, сливаясь в
Измеряются толщина и ширина обе конце мышцы, образуют единый сигнал
их мышц на одном и том же уровне. По от сухожилия;
лученные размеры сравниваются между – эхоструктура мышцы гетерогенная:
собой. Для получения правильного раз на гипоэхогенном фоне определяются
мера мышцы датчик должен распола множественные, тонкие, линейные эхо
гаться перпендикулярно к ней, так как сигналы от перимизия, имеющие про
при его косом положении размеры дольное или несколько косое направле
обычно завышаются. ние (продольный срез) (рис. 7.1а). На по
Допплерографические исследования. перечном срезе эти внутренние эхосиг
Для оценки состояния кровотока по налы визуализируются как точечные или
обычной методике проводится цветовое короткие линейные сигналы (рис. 7.1б);
картирование, по результатам которого – кровоток в нормальной мышце при
устанавливается степень васкуляриза допплеровском исследовании не опре
ции обеих мышц. деляется (рис. 7.1в).
Список обозначений для рисунков главы 7: h – организованная гематома, ln – лимфатические узлы,
m – мышца.

110
Опорно двигательный аппарат

Мышечная кривошея – асимметрия в размерах контрлате


Изменения в эхограммах в грудино ральных мышц без изменения кровото
ключично сосцевидной мышце: ка (рис. 7.2);

(а)

ln
ln

Рис. 7.2. Утолщенная грудино ключично


сосцевидная мышца (продольный срез).
(б)


(в) Рис. 7.3. Утолщенная грудино ключично
сосцевидная мышца (продольный срез) с
усилением кровотока в ней (допплеровский
энергетический режим).


Рис. 7.1. Грудино ключично сосцевидная
мышца здорового новорожденного ребенка.
а – продольный срез. б – поперечный срез
(мышца обозначена стрелкой). в – доппле
ровский энергетический режим, мышца Рис. 7.4. Утолщенная и укороченная груди
обозначена стрелками, кровоток в мышце но ключично сосцевидная мышца (обозна
не определяется. чена стрелками) (продольный срез).

111
Глава 7

– изменение структуры мышцы за


счет увеличения однородности струк
туры из за уменьшения количества от
раженных сигналов от ее перимизия
(рис. 7.5);
– объемное образование округлой
формы, тканевого характера, неодно
родное по структуре, с четким контуром,
выходящее/не выходящее за контур
мышцы, васкуляризировано – фиброз
ный узел (рис. 7.6);
Рис. 7.5. Грудино ключично сосцевидная
мышца (обозначена стрелками) с диффуз – гиперэхогенная структура мышцы
ным изменением структуры. (рис. 7.7);
– киста в мышце (рис. 7.8);
– усиление кровотока в утолщенной – объемное образование, выходящее
мышце (рис. 7.3); за контур мышцы, неоднородное по
– укорочение и утолщение одной из структуре, не васкуляризировано (орга
мышц (рис. 7.4); низованная гематома), сосуды огибают

(а) (б)


Рис. 7.6. Грудино ключично сосцевидная мышца с фиброзным узлом. а – фиброзный узел обо
значен стрелками. б – фиброзный васкуляризированный узел обозначен стрелками.

Рис. 7.7. Грудино ключично сосцевидная Рис. 7.8. Грудино ключично сосцевидная
мышца с гиперэхогенной структурой (обо мышца с кистой (обозначена стрелкой).
значена стрелками).

112
Опорно двигательный аппарат

гематому, рядом могут определяться уве (а)


личенные лимфатические узлы (рис. 7.9).

Ультразвуковая h
диагностика дисплазии
тазобедренных суставов
у новорожденных
Врожденный вывих бедра – одно из
наиболее тяжелых ортопедических забо
(б)
леваний у детей. Раннее выявление и ле
чение этого заболевания предупреждает
инвалидность, поскольку полного вы
здоровления можно добиться только
при лечении детей с первых дней жизни.
Врожденный вывих бедра относится к
широкой группе нарушений развития
тазобедренного сустава, которые объ
единены термином «дисплазия тазобед
ренного сустава». Дисплазией тазобед
ренного сустава называют неправиль ❅
ное, задержанное или извращенное (в)
развитие сустава. Кроме предвывиха,
подвывиха и вывиха бедра – состояний,
требующих незамедлительного ортопе
дического лечения, к дисплазиям также
относят физиологическую задержку раз
вития («незрелость») тазобедренных су
ставов, которая в большинстве случаев h
не требует специального лечения.

Анатомия Рис. 7.9. Грудино ключично сосцевидная


Тазобедренный сустав образован мышца с организованной гематомой. а –
вертлужной впадиной и головкой бед организованная гематома, мышца обозна
чена стрелками. б – организованная гемато
ренной кости. Вертлужная впадина ма, режим ЦДК. в – организованная гема
представляет собой полусферу, состоя тома и увеличенные лимфатические узлы
щую из 3 костей: 2/5 поверхности впади (обозначены стрелками).
ны составляет седалищная кость, столь
ко же – подвздошная и 1/5 – лонная. ности вертлужной впадины прикрепля
В детском возрасте все три кости соеди ется хрящевая суставная губа, которую
няются Y образным хрящом. По окруж часто в отечественной и зарубежной ли

113
Глава 7

тературе называют лимбусом. Головка провоцирует у грудных детей защитную


бедра у новорожденных целиком пред реакцию и беспокойство, что обусловли
ставлена хрящевой тканью, ее оссифика вает внутреннюю ротацию бедра, вправ
ция обычно начинается после 3–6 мес. ляющую головку при нестабильности су
става и небольшой дислокации.
Для проведения ультразвукового ис
Методика ультразвукового следования сустава датчик размещают
исследования над проекцией головки бедренной кости
строго во фронтальной плоскости па
Наиболее распространенная методи раллельно длинной оси тела. Тазобед
ка исследования тазобедренных суста ренный сустав исследуют в центральной
вов была разработана австрийским ор части (в дорсо вентральном направле
топедом Рихардом Графом в 1984 г. [1]. нии) – именно эта область несет макси
Исследование у грудных детей прово мальную нагрузку. Оптимальным явля
дится линейным датчиком с частотой ется изображение, на котором головка
5,0–7,5 МГц (для новорожденных детей – бедра, шейка бедра и вертлужная впади
8,0–15,0 МГц). По методике Р. Графа на лежат в одной плоскости и четко вид
сканирование проводится при положе ны три основных пункта для проведения
нии ребенка на боку с небольшим сгиба измерений – нижний край подвздошной
нием ножки в тазобедренном суставе на кости, ость подвздошной кости в сред
20°–30°. Использование специальных ней части вертлужной впадины с кост
укладок, которые препятствуют полному ным выступом, хрящевая губа, а также
сгибанию ножек и удерживают ребенка в костно хрящевая граница шейки бедра.
положении на боку, делает исследование Необходимо получить изображение, на
более удобным, но не является обяза котором подвздошная кость будет иметь
тельным [2]. Для адекватного проведе параллельный датчику (и поверхности
ния исследования ребенок должен быть тела) контур на протяжении по мень
спокоен и расслаблен. Нельзя исследо шей мере 1 см перед суставной щелью
вать суставы, если ребенок плачет и со (рис. 7.10). Нижний край подвздошной
противляется, в этом случае нужно дать кости – наиболее важная координата
время, чтобы его покормили и успоко измерений. По определению Р. Графа,
или. Даже легкое придерживание ног костный край (эркер) – это переход от

(а) (б) 1 – хрящевая головка бед


10 3 9 ренной кости с ядром окос
тенения, 2 – проксималь
8
ный отдел бедра, 3 – сустав
2 7
1 ная губа (лимбус), 4 – на
4 ружный костный край
вертлужной впадины, 5 –
вертлужная впадина, 6 –
5
6 Y образный хрящ, 7 – на
ружный хрящевой край под
вздошной кости, 8 – малая
ягодичная мышца, 9 – сред
Рис. 7.10. Схема (а) [4] и ультразвуковое изображение (б) строе няя ягодичная мышца, 10 –
ния тазобедренного сустава. капсула сустава.

114
Опорно двигательный аппарат

вогнутости к выпуклости, и начинать ис


кать его надо от нижнего края подвздош
ной кости в краниальном направлении.
При поисках в обратном направлении в
большинстве случаев эркер ошибочно
определяется выше [3]. Суставная губа
имеет среднюю эхогенность и располо
жена внутри полости сустава, а снаружи
над ней располагается менее эхогенная
капсула сустава с вплетающейся в нее
подвздошно бедренной связкой. Наибо
лее часто за суставную губу ошибочно
принимаются связки, вплетающиеся в
капсулу сустава, или складка капсулы.
Ультразвуковая анатомия тазобед Рис. 7.11. Ядро окостенения головки бед
ренной кости (обозначено стрелкой) у ре
ренного сустава (см. рис. 7.10): бенка 10 мес.
– костный выступ подвздошной кос
ти (эркер) – крайняя точка костной час кации и размер ядра. В среднем у детей,
ти вертлужной впадины; родившихся доношенными, размер яд
– нижний край подвздошной кости; ра окостенения головки бедренной кос
– хрящевая головка бедра с ядром ти соответствует возрасту ребенка в ме
окостенения; сяцах: 3 мес – 3 мм, 4 мес – 4 мм, 5 мес –
– проксимальная часть бедренной 5 мм и т.д. Когда ядро окостенения уве
кости; личивается более 8–10 мм, вертлужная
– лимбус – хрящевая часть вертлуж впадина заслоняется тенью ядра, и ульт
ной впадины (суставная губа); развуковая оценка вертлужной впадины
– вертлужная впадина; становится затруднительной.
– капсула сустава; При ультразвуковом исследовании
– костно хрящевая граница шейки тазобедренных суставов по Р. Графу про
бедра; водится визуальная (качественная)
– Y образный хрящ. оценка тазобедренного сустава: располо
Ядра окостенения головок бедренных жение в вертлужной впадине головки бе
костей выглядят как овальные или округ дренной кости, наличие или отсутствие
лые эхогенные образования (рис. 7.11). ядра окостенения головки, его величина
В большинстве случаев (в 60%) оссифи и симметричность, глубина и форма
кация головки начинается с ее централь вертлужной впадины и форма верхнего
ных отделов, однако в норме возможно костного края подвздошной кости (угло
появление ядра окостенения в ее лате вой или округлый). Также проводится
ральной (30%) или медиальной (10%) ча количественная оценка – измерение уг
сти [4]. В отличие от рентгеновских лов. Дополнительную информацию о
снимков положение ядра бедренной го стабильности сустава можно получить,
ловки не имеет диагностической ценно используя функциональные пробы –
сти, в заключении следует отмечать проводя пассивные движения ножки ре
лишь наличие или отсутствие оссифи бенка. В норме головка бедра находится

115
Глава 7

Таблица 7.1. Типы тазобедренного сустава (по Р. Графу, 1984)


Костная Костный Угол
Тип Хрящевой эркер Заключение
крыша край
〈 
I A Четкий Угловой Узкий, полностью ε60 <55 Зрелый сустав
контур покрывает головку бедра
IB Четкий Угловой Укорочен и расширен, ε60 >55 Зрелый сустав
контур или слегка покрывает головку бедра
закруглен
II A Неполная Округлый Широкий, покрывает 50–59 55–70 Физиологическая
головку бедра незрелость
(дети до 3 мес)
II B Неполная Округлый Широкий, покрывает 50–59 55–70 Задержка оссификации
головку бедра (дети старше 3 мес)
II C Неполная Уплощен Широкий, частично 43–49 70–77 Предвывих,
покрывает головку бедра критический предел
III A Бедная Плоский Смещен краниально, без <43 >77 Подвывих
структурных изменений
(гипоэхогенный)
III B Бедная Плоский Смещен краниально, <43 >77 Подвывих
со структурными
изменениями
(гиперэхогенный)
IV Бедная Плоский Смещен каудально, – – Вывих
не визуализируется

в суставной впадине и не изменяет свое Угол β (угол хрящевой крыши) –


го положения в суставе; если головка вы между базовой линией и линией хряще
ходит из впадины, это указывает на сла вой крыши, он характеризует хрящевую
бость суставной капсулы. часть вертлужной впадины. В норме
Линии для оценки суставных углов угол β δ55°.
(рис. 7.12): Типы тазобедренных суставов. Осно
основная, базовая линия – по наруж вываясь на величине углов и характери
ному краю подвздошной кости, практи стике компонентов сустава, по класси
чески параллельно поверхности бедра; фикации Р. Графа выделяют четыре ос
линия костной крыши – через верхний новных типа тазобедренных суставов: I
костный край вертлужной впадины и (с подтипами A, B) и II (с подтипами A,
нижний край подвздошной кости; B, C) – норма и варианты развития, III
линия хрящевой крыши – через (с подтипами A, B) и IV – патология,
верх требующая незамедлительного лечения
ний костный край и середину лимбуса. (табл. 7.1).
При пересечении этих линий обра Тип I А – нормальный, полностью
зуются углы: угол α (угол костной кры зрелый сустав (см. рис. 7.12). Костная
ши) – между базовой линией и линией часть крыши вертлужной впадины пре
костной крыши – характеризует глуби обладает над хрящевой, сформирована
ну костной части вертлужной впадины правильно, верхний костный край имеет
(чем он больше, тем глубже впадина). вид угла. Центр головки бедра лежит ни
В норме угол α ε60°.

116
Опорно двигательный аппарат

(а) (б)

 〈

1
Рис. 7.12. Схема (а, по [1]) и ультра
звуковое изображение (б) зрелого та
зобедренного сустава, тип I A. 1 – ба
зовая линия; 〈 – угол костной кры
ши,  – угол хрящевой крыши.

(а) (б)
2
3
 〈

1 〈 Рис. 7.13. Схема (а, по [1]) и ультра


 звуковое изображение (б) тазобедрен
ного сустава с задержкой развития,
тип II А. 1 – базовая линия, 2 – линия
хрящевой крыши, 3 – линия костной
крыши; 〈 = 55°,  = 59°.

же базовой линии. Лимбус узкий, про жизни. В этих случаях тип II А расце
ецируется латерально от головки бедра. нивается как физиологическая задерж
Угол 〈 ε60°, угол  <55°. ка развития тазобедренного сустава. Ес
Тип I B – переходный тип, транзи ли указанные изменения сохраняются
торная форма строения сустава. Головка после 3 мес жизни, сустав относят к ти
центрирована, лимбус несколько укоро пу II B и рассматривают как проявление
чен, несколько удлинена костная часть дисплазии сустава, требующей ортопе
впадины, верхний костный край слегка дического лечения. При выявлении ука
закруглен. Угол α ≥60° , угол β >55° . занных признаков у ребенка на первом
Тип II А и тип II B – задержка разви месяце жизни исследование повторяют
тия или задержка оссификации сустава через 1–2 мес – если это физиологичес
(рис. 7.13) – соотношение между хря кая задержка, то II тип сустава перехо
щевой и костной частями вертлужной дит в I тип.
впадины смещено в сторону хрящевого Тип II C – предвывих – верхний
компонента. Хрящевая часть крыши су костный край вертлужной впадины
става расширена, но полностью покры значительно закруглен, но линия хря
вает головку бедра, наружный костный щевой крыши покрывает головку,
край умеренно уплощен, округлый. возможна небольшая децентрация го
Угол α = 50°–60°, угол  = 55° 70°. ловки при проведении функциональ
Типом II А считаются указанные из ных проб (рис. 7.14). Угол 〈 = 43°–50° ,
менения у недоношенных детей, детей с угол β = 70°–77° .
соматической патологией и общей за Предвывих отмечается у новорож
держкой развития в возрасте до 3 мес денных детей с растянутой капсулой та

117
Глава 7

выраженным уплощением костной


крыши вертлужной впадины (рис. 7.15).
При подвывихе бедра имеется стойкое
смещение головки бедра кверху и лате
рально, но без выхода за пределы лим
буса (хрящевой части) вертлужной впа

дины. Костная часть впадины уплощена
и вытянута в длину, хрящевая крыша

расширена, лимбус оттеснен кнаружи,
головка децентрирована. Угол α <43° ,
угол β >77° .
Тип III А – указанные признаки не
Рис. 7.14. Предвывих тазобедренного суста сопровождаются структурными измене
ва, тип II С (α = 49°, β = 72°). ниями хрящевой крыши вертлужной
впадины.
зобедренного сустава, у которых имеется Тип III B – увеличивается эхоген
вывихивание и последующее легкое ность хрящевой крыши; вследствие дли
вправление головки во впадину (симп тельного давления децентрированной
том соскальзывания). При этом предвы головки бедра не на плотную костную
вих характеризуется сохранением пра часть впадины, а на мягкий хрящ проис
вильных соотношений в суставе. По дан ходит изменение его гистологической
ным отечественных авторов, у большин структуры.
ства новорожденных с симптомом IV тип – полный вывих – головка бед
соскальзывания в первые 7–10 дней ренной кости находится вне вертлужной
жизни в дальнейшем на фоне профилак впадины, обычно смещена назад и
тических мероприятий (свободное пеле вверх, метафиз бедра заслоняет хряще
нание, аддукторные прокладки между вую часть впадины – лимбус не визуали
ног и др.) наступает стабилизация суста зируется, угол  измерить невозможно
вов (75–85%). В 15–25% случаев пред (рис. 7.16). Отмечается симптом «пус
вывих трансформируется в подвывих и той» ацетабулярной ямки. Костная часть
вывих бедра. впадины резко уплощена, угол 〈 <37°.
III тип – подвывих – характеризуется Лимбус смещен внутрь сустава, завернут
тяжелой задержкой развития сустава с или деформирован в «комочек».

2 2 (а) (б) 1 – базовая линия, 2 –


линия хрящевой кры
3 3 ши, 3 – линия костной
крыши, 4 – смещенная
〈 〈
  и деформированная
хрящевая часть кры
1 ши, 5 – точка перехода
1
III А III B от вогнутости к выпук
лости; 〈 = 35°,  = 95°.
4 5
Рис. 7.15. Схема (а, по [1]) и ультразвуковое изображение (б) подвы
виха тазобедренного сустава, тип III А и тип III В.

118
Опорно двигательный аппарат

(а) (б)
III и IV типы тазобедренных суставов
наиболее просты для идентификации.
3
При обследовании суставов с выражен
ной децентрацией важным является не
измерение углов, а определение направ
ления смещения хрящевой крыши – 2
краниально (III тип) или каудально 1
(IV тип), что имеет значение для выбора Рис. 7.16. Схема (а, по [1]) и ультразвуковое
тактики лечения (консервативного или изображение (б) вывиха тазобедренного сус
оперативного). тава, IV тип. 1 – сдавленный и смещенный
каудально хрящ крыши вертлужной впади
Следует обратить внимание, что зре ны, 2 – поджатая суставная губа, 3 – капсу
лый стабильный тазобедренный сустав ла сустава.
(I тип) в редких случаях может дислоци
роваться: обследованы как можно раньше – в пер
– при нейромышечной патологии вые 2 нед жизни. Своевременной счита
(церебральный паралич, менингомиело ется диагностика предвывиха, подвывиха
целе и др.); и вывиха бедра в первые 3 мес – лечение,
– после коксита; начатое в эти сроки, максимально эф
– если первичный диагноз «I тип» фективно; диагностика данной патоло
был неверным. гии после 3 мес считается запоздалой. Де
Ультразвуковой метод обследования тям из группы риска без клинических
тазобедренных суставов у детей первых симптомов дисплазии тазобедренного су
месяцев жизни имеет неоспоримые пре става желательно проводить исследова
имущества перед рентгеновским, по ние в возрасте 4–6 нед – к этому времени
скольку рентгеновское исследование не подавляющее большинство незрелых сус
позволяет визуализировать хрящевые тавов самостоятельно вызревает и стаби
компоненты сустава, несет лучевую на лизируется без лечения. Все дети с дис
грузку и, что немаловажно, в этом возра пластичными или нестабильными суста
сте очень сложно добиться точной, сим вами, выявленными при скрининговом
метричной укладки, что влияет на трак обследовании, при наличии положитель
товку результатов и может привести к ных клинических симптомов должны
ошибочному диагнозу. Следует отметить, быть осмотрены хирургом ортопедом.
что эхограммы и рентгеновский снимок,
сделанные в одно и то же время, сложно
сравнивать – на снимке часто еще можно Список литературы
диагностировать дисплазию, но эхограм Graf R. Sonographie der Sauglingshufte: Ein
1.
ма уже показывает вызревание сустава до Kompendium. Stuttgart: Enke, 1989.
I типа (нормальный зрелый сустав). 2. de Bruyn R. Pediatric Ultrasound: How, Why
and When. Edinburgh: Elsevier Ltd., 2005.
Оптимальный срок для проведения УЗИ Савинова О.В. Проблемы и источники оши
3.
суставов. С помощью ультразвука можно бок при УЗИ тазобедренных суставов // Но
исследовать тазобедренные суставы у де вости лучевой диагностики. 2002. № 1–2.
тей с первых дней жизни, в том числе и у С. 62–67.
4. Детская ультразвуковая диагностика / Под
недоношенных детей. Дети с клинически общ. ред. Пыкова М.И., Ватолина К.В. М.:
нестабильными суставами должны быть Видар, 2001.

119
Глава 8

Острые состояния
у новорожденных детей
Ультразвуковая диагностика (УЗД) всегда у новорожденных на момент
неотложных заболеваний внутренних осмотра бывает опорожненным мочевой
органов у новорожденных является од пузырь, соответственно, в экстренных
ним из наиболее сложных разделов УЗД случаях должна быть возможность на
в неонатологии, поскольку требует от полнения мочевого пузыря по катетеру;
врача не только серьезной подготовки – отсутствие четких анамнестических
по вопросам собственно УЗД, но и кли и клинических данных. Это заставляет
нических знаний в области неотложных расширять область проведения УЗИ до
состояний у младенцев. Технически осмотра практически всех доступных ви
сложные исследования требуется прово зуализации внутренних органов;
дить у данного контингента новорож – исследование может быть выпол
денных детей достаточно быстро, по нено непосредственно у постели боль
скольку тяжесть общего состояния и па ного при наличии переносной аппарату
тологии требует неотложного оказания ры, хотя качество визуализации будет
медицинской помощи, зачастую – реа несколько ниже: оптимальным решением
нимационного уровня. является транспортировка больного к ап
Особенностями проведения исследо парату, а не наоборот. Предпочтительно
вания являются: использование мощных стационарных
– присутствие на исследовании леча приборов для оптимальной визуализа
щего врача ребенка (неонатолога, реа ции внутренних органов, при этом мла
ниматолога, хирурга), который контро денец во время УЗИ может оставаться в
лирует состояние витальных функций транспортном кювезе;
младенца. Это является обязательным – широкое использование линейных
условием проведения УЗИ, поскольку датчиков для визуализации внутренних
специалист УЗД смотрит на экран аппа органов. Высокочастотное сканирова
рата, а не на ребенка, соответственно, ние позволяет визуализировать внутрен
ухудшение состояния ребенка может не ние органы у младенцев с точностью,
сразу быть замечено врачом – специалис совершенно недоступной в других воз
том УЗД; растных группах.
– отсутствие специальной подготов Представленными в данном разделе
ки больного. Только в относительно нозологическими формами, естествен
«плановых» случаях возможно состояние но, не исчерпываются все варианты
«натощак», что для младенца равнознач неотложных заболеваний внутренних
но пропуску одного кормления. Почти органов у новорожденных и возможно

120
Острые состояния у новорожденных детей

(а) (б) (в)

Рис. 8.1. Ателектаз легкого на фоне хилоторакса. а – субксифоидный доступ. Ателектазирован


ный участок легкого имеет среднюю эхогенность, сопоставимую с эхогенностью паренхимы пе
чени. б, в – межреберный доступ. Сосудистый рисунок в ателектазированном фрагменте легко
го сохранен, допплеровское окрашивание хилезной жидкости вызвано ее перемещением при
дыхательных движениях ребенка. Собственно хилезная жидкость выглядит как мелкодисперс
ная взвесь.

сти их эхографической диагностики, и на животе) проводится полипозицон


поэтому дальнейшее совершенствова ное сканирование с использованием
ние в данном направлении потребует от субксифоидного, парастернальных, па
читателей настойчивой самостоятель равертебральных, супраклавикулярных
ной работы. и межреберных доступов.
Эхографическая картина ателектаза
легких достаточно специфична. Если
Ателектаз легкого нормальная, воздушная легочная ткань
Диагностируется в основном рентге недоступна УЗИ, то ателектазирован
нологически, однако в некоторых случа ный фрагмент выглядит как участок
ях, особенно при скоплении значитель средней эхогенности, произвольной
ного количества жидкости в плевраль формы (в зависимости от массивности
ной полости и при сочетанных аномали поражения), с сохраненным сосудистым
ях, может быть использовано УЗИ. рисунком. Если бронхи заполнены жид
Традиционная лучевая диагностика костью, то они определяются в виде
ос трубчатых и/или округлых анэхогенных
нована на применении рентгенографии, структур. Если проходимость бронхов
когда определяется ателектазированное сохранена, то определяется феномен
легкое или фрагмент легкого и смеще воздушной бронхограммы – мелкие пу
ние средостения в сторону очага пора зырьки газа по ходу бронхов. При нали
жения. Ультразвуковая диагностика не чии жидкости в плевральной полости
сложна, однако используется в настоя ателектазированный участок легочной
щее время незаслуженно редко. паренхимы выглядит особенно четко
Датчики. Сначала – секторный, при (рис. 8.1).
обнаружении интересующего участка – Особенности. Дети с ателектазами
линейный. Частота сканирования – легких часто находятся в тяжелом и
6,0–8,0 МГц. крайне тяжелом состоянии, возможно
Доступы. В положении ребенка лежа проведение исследования на фоне
на спине (при необходимости – на боку
121
Глава 8

(а) (б) (в) (г)

Рис. 8.2. Разрыв печени у новорожденного. а – секторный датчик 6,0 МГц; б – линейный дат
чик – небольшое скопление жидкостного компонента около правой доли печени; в, г – линей
ный датчик 8,0 МГц в В режиме и при цветовом допплеровском режиме.

Рис. 8.3. Огромных размеров опухоль печени у младенца, травмированная в родах.

искусственной вентиляции легких Доступы. Трансабдоминальный, ла


(ИВЛ). Необходимо присутствие леча теральные.
щего врача. Изменение положения тела Эхографическая картина. В паренхи
ребенка возможно только под контро ме печени определяется нечетко отгра
лем витальных функций. ниченный участок понижения эхоген
ности неправильной формы, бессосуди
стый. Возможно скопление жидкости
Разрыв печени (анэхогенной или в виде мелкодисперс
У новорожденных встречается нечас ной взвеси – свежая кровь) в латераль
то, обычно после тяжелых, травматич ных каналах, в полости малого таза, око
ных родов, а также при недоношенности, ло печени. В редких случаях у мальчиков
нарушениях свертываемости крови и пр. развивается гематоцеле. В динамике
Рентгенография неинформативна, размеры очага поражения сокращаются,
иногда определяется только затемнение гипо и анэхогенные участки исчезают,
в нижних отделах живота. через 14–20 сут при благоприятном те
Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и чении заболевания эхоструктура печени
линейный 7,0–8,0 МГц. восстанавливается полностью (рис. 8.2).

122
Острые состояния у новорожденных детей

1 (а) (б) (в)

Рис. 8.4. Тромбоз пупочной вены и левой ветви портальной вены. 1 – пупочная вена, 2 – reces
sus левой ветви портальной вены. а, б – секторный датчик 6,0 МГц. Тромб в просвете пупоч
ной вены, кровотока в ней и начальном отделе левой ветви портальной вены не прослежива
ется. в – линейный датчик 8,0 МГц. Тромб в пупочной вене имеет эхогенную тонкую стенку и
гипо и анэхогенную центральную часть.

Значительные диагностические нарушения свертываемости крови, ма


сложности могут возникнуть при травме нипуляции на сосудах пуповины. Часто
пораженной печени, в частности при клинически сочетается с проявлениями
разрыве печени на фоне ее опухолевого омфалита, пупочного сепсиса, иногда
поражения. Измененный участок па септического шока, однако возможно и
ренхимы органа может иметь жидкост клинически бессимптомное течение. Ди
ные включения, которые при первич агностируется только эхографически.
ном эхографическом осмотре однознач Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и
но расценить бывает очень сложно: линейный 7,0–8,0 МГц.
фрагменты кровоизлияния в паренхиму Доступы. Трансабдоминальный.
печени или жидкостные фрагменты соб Эхографическая картина зависит от
ственно опухоли. В определенной степе массивности поражения. В любом случае
ни помогает УЗИ в динамике: репарация в пораженном сегменте портальной сис
разрыва печени у новорожденных про темы кровоток в просвете портальной
исходит быстро, а опухоль эхографичес вены отсутствует, вокруг пораженного
ки сохраняется (рис. 8.3). фрагмента сосуда определяется сеть мел
Особенности. Состояние новорож ких коллатералей. Просвет пораженного
денного в большинстве случаев тяжелое фрагмента портальной вены заполнен
или очень тяжелое. Необходимо присут содержимым средней эхогенности, через
ствие на осмотре лечащего врача и кон 3–4 нед этот участок сосуда облитериру
троль витальных функций ребенка. ется и практически перестает дифферен
цироваться эхографически. В острую
фазу заболевания возможны гепато
Портальный тромбоз спленомегалия, нарушение оттока крови
Тотальный или парциальный пор из селезенки с появлением «пропуль
тальный тромбоз у новорожденных раз сивного» типа кровотока в селезеночной
вивается под воздействием совокупности вене и повышением резистивных харак
факторов, основными из которых явля теристик кровотока в селезеночной арте
ются: инфицирование пупочной ранки, рии. Тромбированная пупочная вена ви

123
Глава 8

(а) (б) (в)

Рис. 8.5. Тромбоз левой ветви портальной вены (обозначен стрелкой). а, б – конвексный дат
чик 7,0 МГц. Тромб в левой ветви портальной вены имеет среднюю эхогенность и в В режиме
с трудом дифференцируется от паренхимы печени. Кровотока в левой ветви портальной вены
нет. в – поперечный срез в надпупочной области, линейный датчик 8,0 МГц. Гипо и анэхоген
ные тромботические массы выполняют просвет дилатированной до 9 мм пупочной вены.
(а) (б) (в)

2
3

(г) (д) (е)

4
5

Рис. 8.6. Тотальный портальный тромбоз. 1 – левая ветвь портальной вены, 2 – ствол порталь
ной вены, 3 – кавернома, 4 – нижняя полая вена, 5 – брюшная аорта. а, б – В режим и цвето
вое допплеровское исследование: оптимально визуализирована тромбированная левая ветвь
портальной вены. в, г – тот же ребенок, В режим и цветовое допплеровское исследование: оп
тимально визуализирован тромбированный ствол портальной вены. Вокруг него определяется
сеть мелких сосудов – формирующаяся кавернома. д, е – В режим и цветовое допплеровское
исследование: оптимально визуализирована кавернома в воротах печени.
зуализируется как толстый тяж, запол Достаточно часто тромб в просвете
ненный гипо и анэхогенным содержи левой ветви портальной вены имеет
мым (рис. 8.4). среднюю эхогенность и с трудом диф

124
Острые состояния у новорожденных детей

ференцируется от паренхимы печени Атрезия


(рис. 8.5). Тромбоз левой ветви порталь
ной вены имеет благоприятный про
двенадцатиперстной
гноз: портальный кровоток перестраи кишки
вается без развития портальной гипер Клинически проявляется высокой
тензии. кишечной непроходимостью с первых
Тотальный портальный тромбоз про суток жизни ребенка.
гностически значительно серьезнее, по Традиционная лучевая диагностика
скольку неизбежно приводит к форми порока заключается в применении рент
рованию каверномы в воротах печени и генографии. При обзорной рентгеногра
развитию портальной гипертензии. Фор фии характерен симптом «двух уровней»
мирование каверномы происходит очень в желудке и дилатированной двенадца
быстро, в течение 2–3 нед. После месяч типерстной кишке, при рентгеноконт
ного возраста ребенка визуализировать растном исследовании определяется за
ствол портальной вены бывает уже не стой контрастного вещества в дилатиро
возможно – он подвергается облитера ванном желудке и двенадцатиперстной
ции и не дифференцируется среди фраг кишке и отсутствие пассажа по нижеле
ментов каверномы (рис. 8.6). Реканали жащим фрагментам кишечника.
зация ствола портальной вены происхо Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и
дит очень редко и не сопровождается линейный 7,0–8,0 МГц.
нормализацией портального кровотока. Доступы. Трансабдоминальный. Про
Особенности. Учитывая возможность водится полипозиционное сканирова
бессимптомного течения, прицельный ние в эпигастрии, несколько правее
поиск портального тромбоза должен средней линии.
проводиться во всех случаях при осмот Эхографическая картина. Несколько
ре новорожденных первой недели жиз правее средней линии в эпигастрии оп
ни, особенно перенесших манипуляции ределяется дилатированная до 12–25 мм
на сосудах пуповины. двенадцатиперстная кишка, просвет ко

(а) (б) (в)


4
3
2
2 4

Рис. 8.7. Атрезия двенадцатиперстной кишки. 1 – желудок, 2 – двенадцатиперстная кишка, 3 –


желчный пузырь, 4 – паренхима печени. а – обзорная рентгенограмма. Определяются два круп
ных уровня в желудке и двенадцатиперстной кишке, газонаполнение нижележащих фрагментов
кишечника отсутствует. б – поперечный срез в эпигастрии. Определяется дилатированная две
надцатиперстная кишка с жидкостным содержимым в просвете. в – другой ребенок. В просве
те атрезированной двенадцатиперстной кишки преобладает газ.

125
Глава 8

(а) (б) (в) (г)


(д) (е) (ж)

2
1

Позвонок 1 1

Позвонок Позвонок
Рис. 8.8. Синдром Ледда. 1 – брюшная аорта, 2 – верхнебрыжеечная артерия. а – обзорная рент
генография. Снижение газонаполнения кишечных петель. б – замедление пассажа бариевой
взвеси по ЖКТ при пероральном контрастировании. в – высокое расположение купола слепой
кишки при ирригографии. г – интраоперационный снимок. д – векторный датчик, 6,0 МГц, за
ворот справа от позвоночника. е – тот же срез, линейный датчик 8,0 МГц. ж – немного крани
альнее: четко видно, что заворот образован вокруг верхнебрыжеечной артерии.

торой заполнен жидкостным содержи 1) высокое расположение купола сле


мым и/или газом (рис. 8.7). пой кишки;
Особенности. У младенца возможна 2) гиперфиксация двенадцатиперст
рвота во время исследования, необходи ной кишки;
мо исключить возможность аспирации. 3) заворот средней кишки (имеется
общая брыжейка).
Первый компонент порока специфи
Синдром Ледда ческих клинических проявлений не
Встречается в основном на 4–7 е имеет, но возможна атипичная клиника
сутки жизни младенца, хотя возможно и острого аппендицита за счет высокого
значительно более позднее развитие не расположения червеобразного отростка.
проходимости (как казуистика описаны Второй компонент порока может вызы
случаи диагностики порока у взрослых). вать частичную высокую обтурацион
Порок связан с нарушением ротации ную кишечную непроходимость на
кишечника во внутриутробном периоде уровне двенадцатиперстной кишки.
и состоит из трех основных компо Третий компонент порока обусловлива
нентов: ет острую странгуляционную кишечную

126
Острые состояния у новорожденных детей

(а) (б) (в)

Позвонок

Рис. 8.9. Заворот при синдроме Ледда. Стрелкой обозначена брюшная аорта. а – изображение в
В режиме. В составе концентрической структуры определяются анэхогенные, линейной формы
фрагменты до 3–4 мм в диаметре. б, в – допплеровское исследование в разные фазы сердечно
го цикла: анэхогенные в В режиме структуры – это сосуды, которые окрашиваются соответст
венно направлению кровотока в них.

непроходимость, которая чаще развива Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и


ется у младенцев при увеличении энте линейный 7,0–8,0 МГц.
рального питания и усилении пери Доступы. Собственно заворот визуа
стальтики. В зависимости от индивиду лизируется при поперечном сканирова
альных особенностей заворот может нии в эпигастрии, несколько правее
быть на 540°–720°, иногда только на средней линии. Сначала проводится
180°, что сопровождается нечеткой, пе осмотр секторным датчиком, затем, при
ремежающейся клинической картиной. обнаружении структуры, подозритель
Традиционная лучевая диагностика ной на заворот, не прекращая умеренной
порока заключается в применении компрессии на область исследования,
рентгенографии. На обзорном снимке проводится осмотр линейным датчиком.
регистрируется снижение газонаполне Эхографическая картина. Обнаруже
ния кишечника; при пероральном кон ние фиксированной, несмещаемой кон
трастировании наблюдается замедле центрической структуры общим диамет
ние пассажа бариевой взвеси по ЖКТ и ром до 15–20 мм, в состав которой вхо
атипичное расположение петель тон дят как петли кишечника, так и дилати
кой кишки в правой половине живота. рованные до 3–4 мм сосуды; вид
Наиболее характерные данные можно несколько напоминает «мишень» при
получить при ирригографии: определя инвагинации (см. рис. 8.8).
ется высокое расположение купола сле Значительную дополнительную ин
пой кишки. Собственно заворот при формацию дает цветовое допплеровское
рентгенографии не виден. исследование, при котором четко опре
Ультразвуковая диагностика деляется сосудистое «кольцо», сформи
позволя рованное сосудами брыжейки (рис. 8.9).
ет выявить рентгенологически недиф Особенности. Во время исследования
ференцируемый компонент порока – у младенца возможна рвота, спровоци
заворот, однако сделать это непросто, рованная давлением на переднюю
при рутинном УЗИ выявить заворот брюшную стенку. Необходимо предотв
практически невозможно, его необходимо ратить возможность аспирации.
прицельно искать (рис. 8.8).
127
Глава 8

Атрезия Ультразвуковая диагностика прово


анального отверстия дится не только для обнаружения собст
венно порока, но и для оценки наличия
Диагностируется при внешнем осмо сопутствующих аномалий.
тре младенца непосредственно в родо Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц для
вом зале, и лучевые методы исследова трансабдоминального исследования и
ния призваны дать ответ на вопрос о вы линейный 7,0–8,0 МГц для перинеаль
соте атрезии и о наличии или отсутствии ного сканирования.
свищей между атрезированной кишкой Доступы. Трансабдоминальный и пе
и мочевыводящими путями (МВП) у ринеальные: продольный и попереч
мальчиков и влагалищем (или преддве ный.
рием влагалища) у девочек. Эхографическая картина. При транс
Традиционная лучевая диагностика абдоминальном исследовании опреде
порока заключается в применении рент ляется дилатированная прямая кишка,
генографии по Вангестину (или инвер при трансперинеальном – слепо закан
тограммы) и цистографии, при которой чивающийся дистальный отдел прямой
иногда удается зафиксировать наличие кишки. В этом положении проводится
ректоуретральных свищей. измерение расстояния от слепого конца

(а) (б) (в)

Мочевой пузырь

Прямая
кишка

(г) (д)

Рис. 8.10. Атрезия анального отверстия. Стрелками показаны седалищные бугры. а – инверто
грамма. В проекции атрезированного ануса расположена рентгеноконтрастная метка. б – трансаб
доминальное сканирование: прямая кишка дилатирована до 4 см, оттесняет мочевой пузырь. в –
трансперинеальное сканирование здорового новорожденного. Расстояние между центрами седа
лищных бугров около 3 см, следы газа в просвете прямой кишки определяются непосредственно
под датчиком. г, д – варианты атрезии анального отверстия (высокая и низкая) при поперечном
трансперинеальном сканировании. Расстояние между центрами седалищных бугров – 2–2,5 см.

128
Острые состояния у новорожденных детей

Рис. 8.11. Продольное перинеальное сканирование у младенца с низкой атрезией анального от


верстия на этапах натуживания ребенка.

прямой кишки до поверхности кожи зируются крайне редко, и рассчитывать


промежности (рис. 8.10). на достоверную эхографическую диа
Очень информативным является гностику этих компонентов порока не
продольное трансперинеальное скани приходится.
рование, при этом датчик располагается
на промежности в продольном направ
лении и производится компрессия жи Язвенно некротический
вотика младенца, чтобы вызвать его на
туживание, когда оптимально визуали
энтероколит (ЯНЭК)
зируется истинное расстояние атрезиро Встречается относительно часто и
ванной кишки от поверхности кожи преимущественно у недоношенных но
промежности (рис. 8.11). ворожденных.
Особенности Традиционная лучевая диагностика
1. При перинеальном доступе ножки ЯНЭК заключается в рентгенографии,
ребенка должны быть приподняты и при при этом для I стадии заболевания
жаты к животу, что вызывает повышение характерных рентгенологических при
внутрибрюшного давления. Это может знаков не найдено, отмечается только
вызвать ухудшение состояния младенца, повышенное или неравномерное газона
следовательно, УЗИ должно проводиться полнение кишечных петель. При II ста
в присутствии лечащего врача под кон дии определяется неравномерное газо
тролем витальных функций ребенка. наполнение кишечных петель, ри
2. Порок часто сочетается с аномали гидность стенок кишечных петель, их
ями развития почек, следовательно, не утолщение (за счет отека), возможны
обходимо прицельное УЗИ почек. Даже нарушения пассажа по ЖКТ при рентге
при нормально сформированных почках ноконтрастном исследовании. Патогно
и МВП возможна транзиторная дилата моничным рентгенологическим призна
ция МВП из за сдавления их дисталь ком III стадии ЯНЭК является пневма
ных отделов резко дилатированной пря тоз кишечной стенки, IV – свободный
мой кишкой. газ в брюшной полости.
3. Ректоуретральные и ректоваги Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и
нальные свищи эхографически визуали линейный 7,0–8,0 МГц.

129
Глава 8


Рис. 8.12. ЯНЭК. Кишечные петли с отечной стенкой, «ригидные», сосудистый рисунок сохранен.

Рис. 8.13. Пневматоз кишечной стенки при ЯНЭК. Эхографические варианты.

Доступы. Трансабдоминальный, ла эхогенных включений, которые могут


теральные. образовывать конгломераты в подслизи
Эхографическая картина зависит от стом и/или субсерозном слое кишечной
стадии заболевания. Для I стадии харак стенки. Оптимально визуализируется
терных эхографических признаков нет, при использовании линейного датчика
определяются полиорганные измене (рис. 8.13).
ния токсического и/или постгипокси Иногда имеет место пенистое ки
ческого характера. При II стадии харак шечное содержимое (эквивалент рент
терно утолщение стенок кишечника, за генологического симптома «мыльной
медление перистальтики, «ригидность» пены») и/или резко выраженный отек
кишечных петель. При допплеровском стенки фрагмента кишки, который мо
исследовании кровоток в стенке кишки жет сочетаться с проявлениями пневма
и в брыжейке сохранен. Иногда опреде тоза (рис. 8.14).
ляются следы жидкостного содержимо В редких случаях эхографически уда
го в брюшной полости – выпот между ется дифференцировать некротизиро
кишечными петлями (рис. 8.12). ванные петли кишки. Такая петля не пе
Пневматоз кишечной стенки выгля ристальтирует, имеет тонкую стенку, со
дит как совокупность мелкоточечных держимое ее отличается от содержимого

130
Острые состояния у новорожденных детей

(а) (б) (в)

Рис. 8.14. Пенистое кишечное содержимое (а) и отек стенки кишки с подслизистым пневмато
зом (б, в) при III стадии ЯНЭК.

❅ ❅
Рис. 8.15. Некротизированная петля кишки при ЯНЭК.

(а) (б) (в)

Рис. 8.16. Кишечное содержимое (а) и свободный газ (б, в) в брюшной полости при перфора
ции кишки при ЯНЭК. б – свободный газ расположен над петлями кишечника. в – свободный
газ расположен над печенью.

других участков кишечника, чаще в про рогенного содержимого и/или газа, кото
свете некротически измененных петель рый скапливается, в первую очередь, в
бывает кровь (рис. 8.15). верхних отделах брюшной полости (в за
Для перфорации полого органа харак висимости от положения ребенка). Необ
терно наличие в брюшной полости гете ходимо дифференцировать это состояние

131
Глава 8

с газом в просвете кишечных петель, для


чего надо придать ребенку положение, Киста яичника
при котором свободный газ будет скап Возникает в антенатальном периоде
ливаться над печенью (на спине с не в связи с гормональными нарушения
большим валиком под поясницей), тогда ми. В большинстве случаев диагности
газ в брюшной полости легко отличить от руется при антенатальном УЗИ, и дети
газа в просвете кишки (рис. 8.16). поступают в профильные отделения с
Необходимо отметить, что при прове диагнозом «объемное образование
дении УЗИ невозможно бывает четко брюшной полости» или «киста брюш
дифференцировать характер патологиче ной полости».
ского содержимого в брюшной полости, Рентгенологическая диагностика ма
можно только описать его локализацию, лоинформативна. При обзорной рентге
эхографический вид (анэхогенное содер нографии в случае крупных размеров
жимое, мелкодисперсная взвесь и пр.) и кист определяется затемнение в нижних
примерное количество (рис. 8.17). отделах живота.

(а) (б) (в)


4
1 1 2
4
2 1

4 3
3
3

Рис. 8.17. Различное содержимое в брюшной полости. 1 – содержимое в свободной брюшной


полости, 2 – печень, 3 – почка, 4 – петли кишечника. а – хилезная жидкость. б – мекониаль
ный перитонит. в – свежая кровь.

(а) (б) (в)

Рис. 8.18. Неосложненные кисты яичников. а – типичная неосложненная киста яичника у ново
рожденной. Определяются патогномоничные для кист яичника мелкие внутрипросветные при
стеночные кисты. б, в – неосложненная киста в В режиме и при допплеровском исследовании.
Стенка кисты тонкая, в просвете – взвесь. Внутрипросветные кисты не дифференцируются.

132
Острые состояния у новорожденных детей

Ультразвуковая диагностика собст


венно наличия кисты несложна, но бы
Гидрометрокольпос
вает трудно определить латерализацию У новорожденных встречается нечас
процесса: крупные кисты могут зани то. Патология возникает при сочетании
мать почти весь животик новорожден двух факторов: неперфорированной
ного, а контрлатеральный яичник мо девственной плевы и полового криза с
жет быть значительно смещен или эк секрецией значительного количества
ранирован. содержимого. Часто диагностируется
Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и антенатально при УЗИ на поздних сро
линейный 7,0–8,0 МГц. ках беременности, когда обнаруживает
Доступы. Трансабдоминальный. ся «киста нижних отделов живота». При
Эхографическая картина заключает больших размерах дилатированной по
ся в обнаружении в животе младенца лости матки возможно развитие синдро
кистозного включения, которое может ма внутрибрюшного напряжения, обст
иметь произвольные размеры, форму, рукции мочевыводящих путей.
структуру и локализацию (рис. 8.18). Рентгенография неинформативна,
Осложнениями кист яичников у но определяется только затемнение в ниж
ворожденных являются перекрут и кро них отделах живота.
воизлияние в кисту. Они могут возник Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и
нуть в антенатальном периоде. Харак линейный 7,0–8,0 МГц.
терные эхографические признаки: утол Доступы. Трансабдоминальный, ла
щение стенки кисты, гетерогенность ее теральные, перинеальные.
содержимого. Проследить сосудистый Эхографическая картина. В нижних
рисунок в толстой стенке кисты бывает отделах живота определяется фиксиро
невозможно (рис. 8.19). ванное образование неправильно округ

(а) (б)


Рис. 8.19. Осложненная (антенатальный перекрут) киста яичника. а – В режим. б – интраопе
рационный снимок. Некротизированная киста вывихнута в операционную рану.

133
Глава 8

(а) (б) (в) (г)


4

3

(д) (е)

2
1

Рис. 8.20. Гидрометрокольпос. 1 – дилатированная полость матки, 2 – дилатированная ЧЛС, 3 –


позвонок, 4 – дилатированная полость влагалища. а, б – поперечный срез на уровне пупка. Ог
ромных размеров кистозного вида образование, занимающее почти весь животик новорожден
ной, дилатация ЧЛС справа. в – внешний вид новорожденной. г – перинеальный доступ: дила
тированное влагалище, заполненное мелкодисперсной взвесью. д, е – латеральные доступы с
одновременной визуализацией полости матки и правой почки.

лой формы, достигающее уровня пупка и чащего врача под контролем витальных
выше, размерами до 12 × 8 см, с четко функций ребенка.
дифференцируемой стенкой. Содержи
мое образования – мелкодисперсная
взвесь. Часто определяется дилатация Паховая грыжа
мочевыводящих путей с одной или обеих Необходимость эхографической
сторон. При перинеальном сканирова оценки яичника у новорожденной мо
нии определяется подходящая непосред жет возникнуть при паховой грыже, ког
ственно к промежности полость, сооб да содержимым грыжевого мешка явля
щающаяся с объемным образованием в ется яичник.
животе (рис. 8.20). Датчик. Линейный 7,0–8,0 МГц.
Особенности. При перинеальном до Доступ. В паховой области над гры
ступе ножки ребенка должны быть при жевым выпячиванием.
подняты и прижаты к животу, что вызы Эхографическая картина. В зоне ис
вает повышение внутрибрюшного дав следования определяется яичник, обыч
ления. Это может вызвать ухудшение со но несколько увеличенный за счет оте
стояния младенца, следовательно, УЗИ ка, с ясно дифференцируемыми фолли
должно проводиться в присутствии ле кулами. На ультразвуковых аппаратах

134
Острые состояния у новорожденных детей

(а) (б)


Рис. 8.21. Яичник в паховой грыже у новорожденной девочки. а – B режим. б – энергетический
допплер; сосудистый рисунок сохранен.

экспертного класса удается четко про МВП определяется у новорожденных с


следить сосуды яичника на протяжении. острым пиелонефритом на фоне обст
Сохранение сосудистого рисунка свиде руктивных уропатий, что сопровожда
тельствует о потенциальной жизнеспо ется нарастанием дилатации МВП и,
собности яичника (рис. 8.21). возможно, явлениями транзиторной
обструкции МВП. Двусторонняя ок
клюзия МВП может приводить к разви
Обструкция тию постренальной острой почечной
мочевыводящих путей недостаточности (ОПН).
Традиционная лучевая диагностика
Различные варианты обструкции обструктивных уропатий – рентгеноло
мочевыводящих путей у новорожден гическая с применением как экскретор
ных встречаются часто и в подавляю ной урографии, так и микционной цис
щем большинстве случаев обусловлены тографии. Урографию детям первых
обструктивными уропатиями. Эти со 2 нед жизни выполнять нежелательно
стояния только в исключительно ред ввиду низкой концентрационной функ
ких случаях приводят к возникновению ции почек.
острой обструкции МВП. Возникнове Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и
ние острой обструкции МВП у ново линейный 7,0–8,0 МГц.
рожденных может быть связано с фор Доступы. Трансабдоминальный, ла
мированием в просвете чашечно лоха теральные, со спины.
ночной системы (ЧЛС) грибковых эм Эхографическая картина зависит от
болов, что обычно наблюдается у причины окклюзии МВП. Всегда имеет
недоношенных детей, получавших по место дилатация тех или иных фрагмен
лиантибиотикотерапию. Также окклю тов мочевыводящих путей, при окклю
зия МВП возможна на фоне возникно зии МВП грибковыми эмболами или
вения в просвете ЧЛС большого коли сгустками солей последние определя
чества солей, осадка, плотных сгустков. ются в просвете в виде включений
Большое количество взвеси в просвете повышенной эхогенности, различной

135
Глава 8

(а) (б) (в)

(г) (д) (е)

Рис. 8.22. Дисперсная взвесь и сгустки солей в просвете МВП. а – большое количество взвеси и
плотный сгусток в просвете нижней чашечки у новорожденного с гидронефрозом. б, в – выра
женная гидронефротическая трансформация почки у младенца, большое количество мелкодис
персной взвеси и осадка в просвете лоханки. г – мелкодисперсная взвесь в просвете мочевого
пузыря у младенца с двусторонним мегауретером. д – аналогичные изменения, дистальные от
делы мочеточников заполнены гетерогенным содержимым (осадок, слизь). е – большое коли
чество осадка в мочевом пузыре у новорожденного ребенка без урологической патологии.

(а) (б) (в)

Рис. 8.23. Грибковые эмболы в ЧЛС почек у новорожденных. а, б – векторный датчик 6 МГц и
линейный датчик 8,0 МГц. Грибковые эмболы (стрелки) в нижней группе чашечек гидронеф
ротически измененной почки у недоношенного ребенка, получавшего массивную антибиоти
котерапию. в – глубоконедоношенный ребенок после массивной антибиотикотерапии, ЧЛС
почки заполнена гетерогенным содержимым (мицелий). Аналогичные изменения с контрлате
ральной стороны, постренальная ОПН.

136
Острые состояния у новорожденных детей

(а) (б) (в)

3 2
3 2 5

1
2
3


(г) (д) (е)

5
2
1 4

3
1 1


Рис. 8.24. Острый пиелонефрит на фоне тяжелых обструктивных уропатий у новорожденных:
1 – лоханка, 2 – чашечки, 3 – фрагменты мочеточника, 4 – уретероцеле, 5 – мочевой пузырь.
а, б – острый пиелонефрит на фоне тяжелого мегауретера. В просвете дилатированных МВП
определяется большое количество мелкодисперсной взвеси, мочеточник резко извитой. в – тот
же ребенок, мочевой пузырь с выраженным неравномерным утолщением стенки, дисперсной
взвесью в просвете, осадком в дистальном отделе мочеточника. г–е – мегауретер верхнего фраг
мента удвоенной почки, уретероцеле, острый пиелонефрит. Дисперсная взвесь в дилатирован
ных фрагментах МВП, осадок в уретероцеле.

формы и размеров. Формирование растанием степени дилатации МВП и


сгустков солей в ЧЛС почек у младенцев появлением большого количества мел
связано с дисметаболическими наруше кодисперсной взвеси в их просвете
ниями, генез которых не всегда легко (рис. 8.23). Чем тяжелее порок, тем зна
объяснить. В просвете ЧЛС определя чительнее структурные изменения ор
ются мелкодисперсная взвесь и плот ганов и сложнее интерпретировать эхо
ные сгустки, которые при определенной графическую картину. Различные вари
локализации могут обусловливать ост анты обструктивных уропатий у ново
рую окклюзию МВП. Относительно ча рожденных с острым пиелонефритом
сто дисперсная взвесь и/или плотные показаны на рис. 8.24.
включения и сгустки различных разме Особенности. Сгустки в просвете
ров обнаруживаются у детей с обструк МВП относительно часто обнаружива
тивными уропатиями (рис. 8.22). ются в качестве случайной находки. Оп
Острый пиелонефрит на фоне обст тимальная визуализация мелких вклю
руктивных уропатий проявляется на чений – линейными датчиками.

137
Глава 8

Острая почечная ный сосудистый рисунок всегда обеднен


в той или иной степени. В типичных слу
недостаточность чаях при допплерографии характерно
преренального генеза повышение индекса резистентности по
чечных артерий всех уровней, возможно
У новорожденных встречается, в возникновение реверсного диастоличес
частности, после тяжелой перинаталь кого кровотока (рис. 8.25).
ной гипоксии, перенесенных тяжелых Более редким вариантом интраре
операций и пр. нальных сосудистых нарушений является
Ультразвуковая диагностика снижение скорости артериального крово
является тока при сохранении его нормальных ре
единственным методом визуализации по зистивных показателей и высокоскорост
чек и МВП, применяемым в этом случае. ной маятникообразный венозный крово
Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и ток (рис. 8.26). Наложение этих спектров
линейный 7,0–8,0 МГц. друг на друга (что неизбежно происходит
Доступы. Трансабдоминальный, бо при одномоментном попадании и арте
ковые, редко дорсальные. рии, и вены в поисковый объем ввиду
Эхографическая картина бывает слож малых размеров тела новорожденного)
на для интерпретации. Почки могут быть создает сложную для интерпретации кар
немного увеличены в размерах либо тину. Такой тип кровотока часто наблю
оставаться в пределах возрастной нормы. дается при тяжелой сердечной недоста
Часто прослеживается нечеткость диф точности, регургитации II–III степени на
ференцировки ренальных структур, воз трикуспидальном и/или митральном (ре
можно повышение эхогенности корти же) клапанах сердца.
кального слоя паренхимы. Интрареналь

(а) (б) (в)

Рис. 8.25. Типичная эхографическая картина преренальной ОПН новорожденных. а – почка в


В режиме. б – цветовое допплеровское исследование ренального кровотока: интраренальный
сосудистый рисунок резко обеднен во все фазы сердечного цикла. в – пандиастолический ре
версный артериальный кровоток.

138
Острые состояния у новорожденных детей

(а) (б) (в)

❅ ❅

Артериальный кровоток Венозный кровоток (г)


Рис. 8.26. Атипичный вариант нарушений ренального кровотока при ОПН новорожденных. а –
В режим. б, в – цветовое допплеровское исследование. Резкое обеднение интраренального со
судистого рисунка по фазам сердечного цикла. г – допплерограмма. Часть спектра окрашена: в
красный цвет – артериальный кровоток, в голубой – венозный.

(а) (б) (в)

❅ ❅
Рис. 8.27. ОПН у ребенка с ювенильным поликистозом. а – внешний вид пациента, проводит
ся перитонеальный диализ. б – поперечный срез из латерального доступа: весь объем животика
выполнен резко увеличенными почками. в – удаленная почка. Длина ее составляет около
120 мм (норма – 45–50 мм). г – линейный датчик 8,0 МГц, поперечный срез в гипогастрии, поч
ки практически соприкасаются своими медиальными отделами. д, е – линейный датчик
8,0 МГц, латеральный доступ, В режим и цветовое допплеровское исследование. Почка имеет
губчатую структуру, нормальный рисунок почечной паренхимы не прослеживается, сосудистый
рисунок хаотичный.

139
Глава 8

(г) (д) (е)


Рис. 8.27. Окончание.

Особенности. Обычно исследование ших размерах почек возможно примене


проводится на фоне крайне тяжелого ние конвексного «абдоминального» дат
состояния детей, возможно – на фоне чика 4,0–7,0 МГц.
ИВЛ. Обязательно присутствие лечаще Доступы. Трансабдоминальный, ла
го врача и проведение УЗИ под контро теральные.
лем витальных функций. Эхографическая картина. Почки рез
ко увеличены в размерах, занимают
практически весь животик младенца,
Острая почечная кортикомедуллярная дифференциров
недостаточность ка не прослеживается. Вся паренхима
почки представлена совокупностью
ренального генеза мелких кист и имеет губчатую структу
В периоде новорожденности встреча ру (рис. 8.27). Интраренальный сосуди
ется редко, только при инфантильном стый рисунок сохранен, характер его
типе поликистоза почек. несколько хаотичный.
Рентгенологическая диагностика не Особенности. Состояние ребенка
информативна ввиду крайнего сниже всегда тяжелое, УЗИ должно прово
ния или отсутствия функции почек. диться в присутствии лечащего врача
Датчики. Секторный 5,0–8,0 МГц и под контролем витальных функций ре
линейный 7,0–8,0 МГц. При очень боль бенка.

140
Глава 9

Сердце
Ультразвуковое исследование сердца Стандартные позиции в одномерном
новорожденным и детям грудного воз и двухмерном режимах подробно описа
раста проводят с той же целью, что и в ны как в классических руководствах по
старшем возрасте, – для диагностики общей эхокардиографии [1, 2], так и в
врожденных пороков сердца, болезней специальных руководствах по эхокар
миокарда и перикарда, внутрисердеч диографии у детей и подростков [3, 4].
ных образований (тромбов, опухолей), Поскольку методика эхокардиографи
инфекционного эндокардита, легочной ческого исследования, правила измере
гипертензии. Наиболее частой причи ния сердечных структур, показателей
ной направления ребенка на эхокардио внутрисердечной гемодинамики и оцен
графическое исследование в этом возра ки функций сердца являются стандарт
сте является шум в области сердца. ными, мы позволили себе не повторять
Для исследования сердца у новорож их в данном руководстве, а остановить
денных и детей грудного возраста ис ся на особенностях эхокардиограммы у
пользуют ультразвуковые секторные новорожденных детей, характеристике
датчики с частотой 5,0–7,0 МГц. Иссле наиболее часто встречающихся пороков
дование сердца проводят через перед сердца и вариантах строения сердца
нюю стенку грудной клетки, преимуще (малых аномалиях развития).
ственно слева от грудины, в области аб
солютной сердечной тупости. У ново
рожденных и детей первого года жизни Особенности
по сравнению с более старшими детьми, гемодинамики в периоде
с одной стороны, проведение исследо
вания облегчается за счет того, что ви
новорожденности
лочковая железа в этом возрасте отодви Приспособление кровообращения
гает верхушки легких и расширяет акус новорожденного ребенка к внеутроб
тическое окно, но с другой стороны, вы ному существованию, происходящее во
сокая ЧСС, отсутствие вербального время рождения и продолжающееся в
контакта и некоторые физиологические течение раннего неонатального перио
особенности данного возрастного пе да, называют «переходным (транзи
риода могут создавать трудности. Распо торным) кровообращением». В этот
лагают датчик во II–IV межреберье (у период происходит перестройка внут
новорожденных детей его можно уста рисердечной и общей гемодинамики
навливать на грудине или на ребре) – вследствие прекращения плацентарно
чем меньше возраст ребенка, тем выше го кровообращения, начала легочного
должен располагаться датчик. дыхания, становления легочного кро

141
Глава 9

вотока и закрытия фетальных комму ным движением крови на изгибах круп


никаций. ных сосудов. Невинный сердечный шум
После первых дыхательных движе у детей, рожденных в срок, может быть
ний легкие ребенка расправляются и связан с небольшим врожденным сте
давление в легочных сосудах резко пада нозом одной из ветвей легочной арте
ет. Кровь из легочных сосудов устремля рии, обусловленным ее недоразвитием.
ется в левое предсердие, давление в нем К 6 й неделе у 64% детей вместе с шумом
повышается, что приводит к функцио исчезает и стеноз ветви легочной арте
нальному закрытию овального отвер рии, а к 6 мес он не прослушивается у
стия – соединительнотканная заслонка всех детей. Максимальная скорость кро
в виде клапана, прикрепленного к меж вотока в легочной артерии у новорож
предсердной перегородке со стороны денных составляет 1,4–1,6 м/с, к 1 мес –
левого предсердия, начинает прилегать 1,2–1,3 м/с, к 1 году – до 1,1 м/с. Воз
к перегородке, плотно закрывая собой можно повышение скорости кровотока
овальное окно. Высокое насыщение в легочной артерии и в более позднем
крови кислородом после включения ле возрасте, особенно на фоне физической
гочного дыхания вызывает спазм арте нагрузки или во время плача, при функ
риального протока – у большинства де ционирующем овальном окне.
тей он закрывается в течение 10–15 ч У недоношенных детей в связи с
после рождения. Становление гемоди меньшей морфологической и функцио
намики малого круга кровообращения нальной зрелостью легких понижение
продолжается до конца раннего неона резистентности легочных сосудов про
тального периода. Полное расширение исходит более медленно, и существен
артериол на уровне респираторных ное снижение давления в легочной ар
бронхиол происходит не сразу после терии наступает только к 7 м суткам
рождения, а в течение 2–7 дней жизни, жизни или позднее и зависит от степе
поэтому давление в правом желудочке ни недоношенности. Эта особенность
достигает нормальных значений в те же обусловливает феномен транзиторной
сроки. В неонатальном периоде гемоди неонатальной легочной гипертензии
намика новорожденного отличается из (ТНЛГ) у недоношенных детей. Ее рас
менчивостью в зависимости от состоя пространенность по разным данным со
ния ребенка. При малейшей нагрузке, ставляет от 1,2 до 6,4%. Другими причи
способствующей повышению давления нами поддержания высокой легочной
в правом предсердии (крик, плач, корм сосудистой резистентности являются
ление), овальное окно начинает функ существующие после рождения первич
ционировать, шунтируя кровь справа ные ателектазы и участки гиповентиля
налево. ции в легких, а также прямое поврежда
В первые несколько часов жизни ющее действие гипоксии и ацидоза на
сердечные шумы переходного кровооб сосудистую стенку. В сочетании с после
ращения выслушиваются у 85% ново родовой гипогликемией и гипоксией
рожденных. Чаще всего они обусловле миокарда у таких детей быстро форми
ны временным функционированием ар руется дисфункция правого желудочка.
териального протока с лево правым Морфофункциональные эхографи
шунтированием крови или турбулент ческие показатели сердца у детей в пери

142
Сердце

оде адаптации отражают особенности – на первой неделе жизни у здоровых


переходного кровообращения. Кроме доношенных новорожденных отмечает
наличия фетальных коммуникаций (от ся гиперкинетический тип движения
крытого овального окна и боталлова межжелудочковой перегородки, кото
протока) в этом возрасте имеются неко рый вызван транзиторной легочной ги
торые особенности строения сердечных пертензией и служит для облегчения ра
структур, соотношения размеров сер боты миокарда;
дечных камер и крупных сосудов, а так – показатели сократительной функ
же систолической и диастолической ции сердца (фракция изгнания), ЧСС и
функций сердца [5–7]: минутного объема кровообращения на
– предсердия и магистральные сосу килограмм массы тела (сердечного ин
ды у новорожденных имеют большие раз декса) у детей первого года жизни отно
меры по отношению к желудочкам, чем у сительно выше, чем у детей старшего
детей старшего возраста и взрослых; возраста, что объясняется высокими
– абсолютные размеры правого же темпами роста и напряженностью мета
лудочка со вторых суток жизни умень болических процессов в этом периоде;
шаются, составляя к 5–7 му дню 93%, а – для недоношенных детей характер
к месяцу – 80% от показателя первых ча на задержка формирования диастоличе
сов жизни; ской функции миокарда левого и право
– диаметр левого желудочка с 5–7 го го желудочков – длительно сохраняется
дня увеличивается, достигая к месяцу преобладание скорости потока систолы
112%; предсердий над ранним диастолическим
– относительная величина правого наполнением (Е/А <1), а также удлине
желудочка и толщина его свободной ние времени изоволюметрического рас
стенки наиболее высока у детей в пер слабления левого желудочка. Если у здо
вые 2 нед жизни; ровых детей, родившихся доношенны
– у новорожденных (как доношен ми, показатели функции расслабления
ных, так и недоношенных) больше вели миокарда приближаются к значениям
чина правого предсердия, чем левого, с старших детей к 3 месячному возрасту,
возрастом размеры предсердий вырав то у недоношенных детей нарушение
ниваются; диастолической функции может наблю
– диаметр легочной артерии у детей даться на протяжении всего первого го
до года несколько превышает диаметр да жизни.
аорты; В табл. 9.1 приведены размеры сер
– межжелудочковая перегородка от дечных структур и некоторые функцио
носительно утолщена по сравнению с нальные показатели работы сердца у но
детьми старшего возраста, что может ворожденных и детей первого года жиз
быть связано как с особенностями ее ни в соответствии с массой тела ребенка:
строения – большим количеством не • 1500–2490 г (недоношенные дети в
организованных клеток мышечных во возрасте до 1 мес);
локон, так и с трудностями визуализа • 2500–3990 г (доношенные дети в воз
ции – дифференцирования собственно расте до 1 мес);
перегородки и расположенных рядом • 4000–5990 г (дети в возрасте от 1 до
трабекул; 3 мес);

143
Глава 9

• 6000–9000 г (дети в возрасте от 4 мес


до года).
Ф 74 71 69 71

Ультразвуковая
У диагностика наиболее
распространенных
врожденных
Л
пороков сердца
7, 9, 10 11 Врожденные пороки развития сердца
А (ВПС) занимают третье место среди по
роков развития после аномалий ЦНС и
опорно двигательного аппарата. В струк
туре же смертности от пороков развития
П 12 14 15 16 в раннем неонатальном периоде патоло
гия сердца занимает первое место. Ос
новное число детей с врожденными по
Л 11 13 15 16 роками сердца умирает на первом году
жизни (50–90%), и большинство из них –
в периоде новорожденности (20–43%)
м или в первые 6 мес жизни (до 80%).
зс 2, 2, 2, 3,
В неонатальном периоде распознава
ние ВПС и их топическая диагностика
затруднены из за того, что основные
м
Д симптомы в виде сердечных шумов и
различной степени цианоза не являются
специфическими. Многие пороки серд
м 16 18 22 24 ца в периоде адаптации могут быть «не
Д
мыми» или иметь минимальные прояв
ления. Клиническая симптоматика их
м сходна с проявлениями синдрома дыха
М 3, 4, 4, 4, тельных расстройств, внутричерепными
кровоизлияниями и другими тяжелыми
О ле состояниями неонатального периода.
Т
П 7, 8, 8, 8, Появление тотального цианоза кожи,
слизистых оболочек, губ, конъюнктивы
считается диагностическим признаком
А
м тяжелого порока сердца при условии от
пс 2, 2, 2, 2,
сутствия других причин артериальной
гипоксемии. Наряду с этими симптома
ми появляется вялость, беспокойство,
М те
15 25 40 60 отказ от груди, потливость, тахикардия.

144
Сердце

сердца (15–40% от всех ВПС). Естест


венное течение дефектов межжелудоч
ковой перегородки различной локализа
ции неоднозначно: одни из них с возра
стом пациента уменьшаются в размерах
или полностью закрываются, другие со
провождаются прогрессивным ухудше
нием гемодинамики.
Выделяют два основных варианта де
фекта по локализации: в мембранозной и
мышечной частях межжелудочковой пе
Рис. 9.1. Щелевидный ДМЖП (стрелка) в
мышечной части перегородки (В режим). регородки. При дефектах мышечной час
ти нарушения гемодинамики менее вы
Аускультативные проявления при врож ражены. Дефекты могут быть единичны
денных пороках сердца у новорожден ми и множественными, размеры их, как
ных отмечаются только в 30–50% случа правило, невелики и достигают 3–10 мм,
ев. Наиболее значимыми в диагностике форма может быть круглой, эллипсо
ВПС на сегодняшний день являются эхо видной, щелевидной (рис. 9.1–9.3). Со
кардиографическое и допплеровское ис кращение мышечной части перегородки
следования, а также ангиокардиография. во время систолы приводит к уменьше
Ниже представлено краткое описа нию или полному закрытию дефекта,
ние наиболее часто встречающихся в сброс крови может отсутствовать. Де
практике фекты мембранозной части перегородки
благоприятным течением, тактика веде (рис. 9.4) характеризуются серьезными
ния которых на первом году жизни в нарушениями гемодинамики. Давление
большинстве случаев состоит в наблю крови в левом желудочке значительно
дении и ультразвуковом контроле. превосходит таковое в правом, поэтому
Дефект межжелудочковой перегород во время каждой систолы кровь шунти
ки (ДМЖП) – один из наиболее часто руется слева направо. При небольших
встречающихся врожденных пороков дефектах размеры полостей сердца и

(а) (б)

❅ ❅
Рис. 9.2. ДМЖП в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК). а – множественные
ДМЖП в мышечной части. б – щелевидный ДМЖП (1 мм).

145
Глава 9

(а) (б)

❅ ❅
Рис. 9.3. ДМЖП в мышечной части. а – краевой ДМЖП (режим ЦДК, позиция по короткой оси
сердца). б – центральный ДМЖП.

(а) (б)

❅ ❅
Рис. 9.4. Подаортальный ДМЖП в режиме ЦДК. а – четырехкамерная позиция. б – позиция по
короткой оси сердца.

(а) (б)

Рис. 9.5. ДМЖП (13 мм) в мышечной части перегородки. а – продольно парастернальная пози
ция. б – позиция по короткой оси сердца.

объем сосудистого русла легких не изме приводит к перегрузке левого желудочка


няются. При значительных дефектах объемом, повышению давления в пра
(рис. 9.5) существенный сброс крови вом желудочке и легочной артерии. Уве

146
Сердце

личиваются левое предсердие и левый


желудочек, расширяется ствол легочной
артерии. В ответ на увеличенный сброс
крови в легочную артерию у 25–30% де
тей возникает легочная гипертензия.
Небольшие дефекты в мышечной ча
сти межжелудочковой перегородки (бо
лезнь Толочинова–Роже) часто протека
ют без нарушений гемодинамики. В раз
витии и поведении дети c такой патологи
ей не отличаются от здоровых, легочная ❅
гипертензия не развивается. Дети с боль Рис. 9.6. Первичный ДМПП (7 мм).
шими дефектами вскоре после рождения
начинают отставать в весе, появляются – исключение трансформации де
одышка, трудности при кормлении, пот фекта межжелудочковой перегородки во
ливость, бледность из за спазма перифе вторичную тетраду Фалло;
рических сосудов, тахикардия, частые – исключение инфекционного эндо
пневмонии. Центральный цианоз не ха кардита как осложнения;
рактерен (порок бледного типа), у ново – в случае проведенного оперативно
рожденных может появляться легкий го лечения – исключение реканализации.
цианоз при нагрузке. Большую диагнос Дефект межпредсердной перегородки
тическую информацию при этом пороке (ДМПП) составляет 7,8–18% всех ВПС.
имеют данные аускультации: при дефек Анатомически различают:
те в мембранозной части перегородки • вторичный дефект – расположен вы
выслушивается грубый систолический соко у устья полых вен или в области
шум в III–IV межреберье слева; при де овальной ямки (может быть множест
фекте в мышечной части – грубый скре венным) – 73% случаев;
бущий систолический шум средней ин • первичный дефект (рис. 9.6) – распо
тенсивности («много шума из ничего») в ложен в нижней трети перегородки
IV–V межреберье слева от грудины. У но над атриовентрикулярными клапана
ворожденных происходит постепенное ми (может сочетаться с расщеплением
нарастание шума от 1 до 7 сут жизни. их створок) – 26% случаев;
Эхокардиографические признаки: • отсутствие межпредсердной перего
– визуализация дефекта с определе родки или ее рудимент – общее пред
нием его локализации и размеров; сердие – 1% случаев.
– определение с помощью доппле В результате сброса крови через де
ровского исследования аномального фект из левого в правое предсердие про
кровотока через отверстие (шунт); исходит перегрузка объемом малого
– определение сопутствующих со круга кровообращения, увеличение по
стояний – гипертрофии правого желу лости правого желудочка. Из за особен
дочка, легочной гипертензии, увеличе ностей сброса основная нагрузка при
ния левых отделов сердца, относитель этом пороке приходится на правые от
ного митрального стеноза, недостаточ делы сердца. Однако легочная гипер
ности аортального клапана; тензия, особенно склеротическая ее

147
Глава 9

(а) (б)

Рис. 9.7. Увеличение правых отделов сердца, гипертрофия передней стенки правого желудочка
при ДМПП. а – В режим. б – М режим.

форма, развивается редко. У детей пер слева (результат функционального сте


вых месяцев жизни толщина и растяжи ноза легочной артерии), напоминаю
мость стенок обоих желудочков почти щий функциональный шум, особенно у
одинакова, объем сброса остается не детей первых лет жизни, что способству
большим и порок протекает бессимп ет поздней диагностике порока.
томно. На 2 м месяце жизни легочное Эхокардиографические признаки:
сопротивление падает, физиологическая – визуализация дефекта или доппле
гипертрофия правого желудочка снижа рографическое определение аномально
ется, он становится более податливым, го межпредсердного кровотока;
увеличивается объем артериально ве – косвенные признаки – объемная
нозного сброса крови и появляются перегрузка правого желудочка – дилата
клинические симптомы. ция и гипертрофия правых отделов
Клиническое течение у новорож сердца (рис. 9.7), аномальное (парадок
денных благоприятное, порок редко сальное) движение межжелудочковой
вызывает нарушение кровообращения. перегородки, возможно расширение ле
На 2–3 м году жизни появляются одыш гочной артерии (рис. 9.8).
ка, утомляемость, склонность к респи Открытое овальное окно – это вре
раторным заболеваниям, цианоза обыч менное отверстие (фетальная коммуни
но не бывает (у новорожденных может кация) в средней части межпредсердной
появляться при крике). Признаки эти перегородки с клапаном – дубликату
могут проявиться при экстренных об рой эндокарда, край которого находит
стоятельствах – инфекционном заболе ся в левом предсердии. У плода через
вании, повышении температуры. При овальное окно происходит сообщение
дефекте межпредсердной перегородки между предсердиями, после рождения
часто обнаруживаются нарушения про закрытие овального окна происходит
водимости – блокада ножек пучка Гиса постепенно путем прирастания клапана
или замедление желудочковой проводи к краям овальной ямки. Функциональ
мости. Аускультативно выслушивается ное закрытие овального окна происхо
негрубый систолический шум средней дит в среднем к 6 мес, анатомическое –
интенсивности во II–III межреберье к 1–2 годам. У новорожденных и детей

148
Сердце

(а) (б)

Рис. 9.8. ДМПП. а – расширение ствола легочной артерии. б – парадоксальное движение МЖП
(М режим).

грудного возраста при нагрузке, способ мику, но при высокой нагрузке – бере
ствующей повышению давления в пра менности, тяжелых инфекциях – может
вом предсердии (крик, плач, кормле снова начать функционировать.
ние), может появляться кратковремен Оптимальная визуализация овально
ное право левое шунтирование крови го окна достигается из субкостального
через овальное окно, сопровождающееся доступа в позиции по длинной оси серд
легким цианозом носогубного треуголь ца, но для более точной диагностики
ника. Указанная клиническая картина следует подтвердить его наличие в двух
проходит к моменту анатомического за позициях, поэтому применяется и вер
крытия овального окна – к 6–12 мес хушечная четырехкамерная позиция
жизни (в отличие от дефекта межпред (рис. 9.9). Для дифференциации откры
сердной перегородки). Наличие откры того овального окна и вторичного де
того овального окна обычно не сопро фекта межпредсердной перегородки при
вождается шумом сброса, однако ино эхокардиографическом исследовании
гда может выслушиваться систоличес используют следующие признаки:
кий шум небольшой интенсивности и 1) небольшие размеры овального ок
продолжительности над легочной арте на (не более 5 мм);
рией (увеличение максимальной скоро 2) визуализация клапана в полости
сти кровотока через легочный клапан, левого предсердия;
не превышающее 2 м/с). 3) расположение в средней части
Незаращение овального окна у де межпредсердной перегородки (в облас
тей старше года по последней класси ти овальной ямки);
фикации относится к малым аномали 4) непостоянная визуализация;
ям развития сердца. Это связано с прак 5) клиновидное истончение стенок
тическим отсутствием или гемодинами межпредсердной перегородки в области
чески незначимым шунтированием овального окна (при дефекте края утол
крови через овальное окно у здоровых щены – «обрыв структуры»);
детей. В 15–30% случаев овальное окно 6) малый сброс через окно, перекрест
остается открытым на всю жизнь, не ный в неонатальном периоде, лево пра
влияя на внутрисердечную гемодина вый в старшем возрасте;

149
Глава 9

(а) (б)


Рис. 9.9. Щелевидное открытое овальное окно (обозначено стрелкой) у ребенка в возрасте 5 сут.
а – верхушечная четырехкамерная позиция (В режим). б – лево правый сброс через овальное
окно, субкостальный доступ (режим ЦДК).

7) отсутствие гемодинамических на который не проходит через малый круг


рушений, характерных для дефекта меж кровообращения из за высокой легоч
предсердной перегородки (объемной ной гипертензии.
перегрузки правых отделов сердца, пара Давление крови в легочных сосудах в
доксального движения межжелудочко 4–5 раз ниже аортального, поэтому при
вой перегородки, легочной гипертензии). открытом артериальном протоке значи
Частота встречаемости открытого тельная часть крови поступает из аорты
артериального протока – 10–18% от в легочную артерию. Вследствие этого в
всех ВПС. Открытый артериальный левом желудочке сердца оказывается до
проток (ОАП), или боталлов проток, – полнительный объем крови, что приво
это короткий сосуд, соединяющий аор дит к перегрузке левого желудочка и пе
ту и легочную артерию, сохраняющий реполнению малого круга кровообраще
после истечения сроков его закрытия ния. При неблагоприятном течении к
структуру, являющуюся нормой для 12–14 годам формируется легочная ги
плода. Боталлов проток отходит от аор пертензия. При развитии легочной ги
ты на уровне левой подключичной арте пертензии, особенно в склеротической
рии и соединяется с легочной артерией стадии, преобладает расширение и ги
в месте ее деления. Длина протока у пертрофия правого желудочка.
плода 10–12 мм, диаметр 4–6 мм. От К концу первой недели жизни у де
крытый артериальный проток в норме тей с ОАП появляется систолический
закрывается в первые 10–15 ч жизни, а к шум (сброс только во время систолы),
6–12 мес – облитерируется. Функцио затем шум становится систоло диасто
нирующий боталлов проток у детей лическим, «машинным», лучше выслу
старше года считается врожденным по шивается во II межреберье слева у гру
роком сердца. У недоношенных детей и дины и на спине. Над верхушкой сердца
новорожденных с синдромом дыхатель может выслушиваться систолический
ных расстройств открытый артериаль шум относительной митральной недо
ный проток функционирует в 80% слу статочности. «Немая» форма порока –
чаев, обеспечивая сброс объема крови, при очень узком протоке с диаметром

150
Сердце

(а) (б)

❅ ❅
Рис. 9.10. Открытый артериальный проток у недоношенного ребенка в возрасте 4 сут. а – систо
лический поток в легочной артерии. б – узкий поток из артериального протока в фазу диастолы.

менее 5 мм или очень широком прото Наиболее распространенным является


ке – более 10 мм. клапанный стеноз легочной артерии,
При больших размерах протока кли при котором створки деформированы и
ническая картина проявляется с первых представляют собой диафрагму с одним
недель жизни ребенка, при небольших или несколькими отверстиями. Реже
может долго не манифестировать. При встречается изолированный подклапан
тяжелом течении порока развивается ный или надклапанный стеноз легочной
сердечная недостаточность (смешанная артерии.
лево и правожелудочковая) – стойкая Нарушения гемодинамики при кла
тахикардия, тахипноэ, увеличение пече панном стенозе легочной артерии связа
ни и селезенки, частые пневмонии, ги ны с затруднением выхода крови из пра
потрофия, бледность (спазм перифери вого желудочка в легочную артерию. Это
ческих сосудов), низкое диастолическое ведет к расширению полости правого
давление. Функционирующий боталлов желудочка, степень которой зависит от
проток может осложняться инфекцион размера суженного отверстия.
ным эндокардитом. Выраженность клиники изолирован
Эхокардиографические признаки: ного сужения легочной артерии также
– визуализация собственно стенок зависит от степени стеноза. При «блед
протока затруднена, косвенные призна ных» вариантах (умеренный стеноз ле
ки – объемная перегрузка левого желу гочной артерии) дети развиваются хоро
дочка (увеличение его полости, увеличе шо, может быть одышка при нагрузке,
ние амплитуды движения стенок), уве увеличение печени. При «синих» фор
личение диаметра левого предсердия, мах порока (выраженный стеноз) возни
признаки легочной гипертензии; кают цианоз, сердечная недостаточ
– допплерографические признаки – ность, одышка, боли в области сердца.
выявление аномального систоло диа Аускультативно выслушивается систо
столического потока в легочной артерии лический шум во II межреберье слева у
(рис. 9.10). грудины в сочетании с ослабленным
Изолированный стеноз легочной ар вторым тоном (степень ослабления за
терии составляет 6,8–9% от всех ВПС. висит от степени стеноза).

151
Глава 9

Рис. 9.11. Надклапанная мембрана в легочной артерии (обозначена стрелкой), расширение ле


гочной артерии.

На эхокардиограммах: терии, увеличение полости правого


– патологическое строение клапана – предсердия;
«симптом купола» (выбухание в просвет – при допплерографии выявляется
сосуда), утолщение и деформация ство повышение скорости и турбулентность
рок при клапанном стенозе, визуализа кровотока через суженное отверстие в
ция сужения при над и подклапанном клапане легочной артерии (рис. 9.12).
стенозе (рис. 9.11); Тактика ведения больных со стено
– косвенные признаки – гипертро зом легочной артерии во многом зависит
фия миокарда правого желудочка, пост от степени стеноза. Степени стеноза де
стенотическое расширение легочной ар лят в зависимости от градиента давле
ний между правым желудочком и легоч
ной артерией:
• ∑◊ – градиент давления
15–30 мм рт. ст.;
• умеренная – градиент 30–50 мм рт. ст.;
• выраженная – градиент более
50 мм рт. ст.

Функциональные шумы
В практике педиатра часто встреча
ются функциональные шумы в сердце –
шумы, выслушиваемые при отсутствии
органического поражения сердца. В ран
нем возрасте причинами физиологичес
кого (невинного) шума могут быть:
Рис. 9.12. Увеличение скорости потока в
легочной артерии при небольшом стенозе – анатомо физиологические особен
(vmax ЛА = 2,5 м/с). ности сердца – возрастная тахикардия,

152
Сердце

повышенная трабекулярность желудоч 3. Аномалии магистральных сосудов:


ков, турбулентное течение крови в поло – дилатация ствола легочной артерии
стях сердца, вызванное изменением со (идиопатическое расширение неболь
отношения между размерами сердечных шой степени);
полостей и магистральных сосудов в – пролапс створок клапана легочной
процессе роста ребенка; артерии;
– некоторые заболевания – рахит, – погранично узкий и погранично
экссудативный диатез, гипохромная широкий корень аорты;
анемия, инфекционная патология; – асимметрия створок аортального
– малые аномалии развития сердца. клапана;
Малые аномалии развития сердца – – бикуспидальный клапан аорты без
это анатомические изменения архитек стеноза, регургитации;
тоники сердца и магистральных сосу – пролапс створок аортального кла
дов, не приводящие к грубым наруше пана;
ниям функции сердечно сосудистой си – дилатация синусов Вальсальвы.
стемы. В настоящее время описано бо 4. Левый желудочек:
лее 30 малых аномалий сердца у детей, – дополнительные хорды и трабеку
однако до сих пор не решен вопрос, ка лы (поперечные, продольные, диаго
кие из них являются действительно ано нальные);
малиями, а какие – возрастными анато – небольшая аневризма межжелу
мо физиологическими особенностями дочковой перегородки.
детского организма. 5. Митральный клапан:
Классификация малых аномалий – дисфункция хорд – чрезмерное
серд удлинение, эктопия, нарушение распре
ца по локализации [8]. деления хорд передней и задней створок
1. Предсердия и межпредсердная пе митрального клапана;
регородка: – дополнительные группы папилляр
– пролабирующий и увеличенный ных мышц;
(более 10 мм) клапан нижней полой ве – пролапс створок митрального кла
ны (евстахиева заслонка); пана.
– аномальные трабекулы в правом Среди малых аномалий сердца наи
предсердии; более часто встречаются аномально рас
– пролабирующие гребенчатые положенные трабекулы и хорды в левом
мышцы в правом предсердии; желудочке, которые представляют со
– небольшая аневризма межпред бой соединительнотканные или соеди
сердной перегородки; нительнотканно мышечные тяжи, не
– открытое овальное окно (сохраня связанные со створками атриовентри
ется у 15–30% взрослых). кулярных клапанов. Хорды в желудоч
2. Трикуспидальный клапан: ках – это образования в виде нитей,
– смещение септальной створки три которые одним концом исходят из па
куспидального клапана в полость право пиллярной мышцы, а другим концом
го желудочка до 10 мм; крепятся к створкам. Ложные, допол
– дилатация правого атриовентрику нительные хорды, или псевдохорды
лярного отверстия; (фальшхорды), левого желудочка, отхо
– пролапс трикуспидального клапана.
153
Глава 9

(а) аортального клапана, отходя от одной


папиллярной мышцы к другой, а также
от створки митрального клапана к стен
ке желудочка (рис. 9.13). Реже встреча
ются «порхающие» хорды – со свобод
ным концом. В современной литературе
нет единой терминологии в отношении
данных структур, их называют ложны
ми хордами, добавочными хордами,
фальшхордами или псевдохордами. Не
которые авторы предлагают разделять
их на аномально расположенные хорды
(б) (нити, отходящие от папиллярных
мышц, но не связанные со створками
клапана) и аномально расположенные
трабекулы (тяжи, соединяющие свобод
ные стенки желудочка). Данные струк
туры могут быть единичными и множе
ственными, иметь различную локализа
цию (верхушечную, срединную, базаль
ную) и направление (диагональное,
продольное, поперечное). На практике
фальшхордой называют любую нить,
пересекающую полость левого желудоч
ка. Наиболее частым вариантом являет
(в)
ся нить, соединяющая заднемедиаль
ную папиллярную мышцу со стенкой
левого желудочка.
Аномальные трабекулы с мышечным
пучком могут быть дополнительным пу
тем проведения импульса, причиной на
рушения ритма сердца. Поперечная ло
кализация трабекул левого желудочка
трактуется как наиболее аритмогенная.
Диагональное или продольное располо
жение не приводит к нарушению функ
Рис. 9.13. Фальшхорды в полости левого же циональной характеристики левого же
лудочка. а, б – апикальная четырехкамерная лудочка, однако часто сопровождается
позиция. в – позиция по короткой оси лево систолическим шумом. Во время систо
го желудочка на уровне папиллярных
мышц. лы ложная хорда натягивается как стру
на, издавая музыкальный звук от коле
дя от папиллярной мышцы, могут при баний, в которые ее приводит течение
крепляться к межжелудочковой перего крови. Такие шумы выслушиваются уже
родке или стенке желудочка, кольцу в периоде новорожденности, но часто

154
Сердце

Рис. 9.14. Открытое овальное окно и аневризма межпредсердной перегородки, выбухающая в


правое предсердие.

остаются незамеченными и обращают перпендикулярно, крепятся в пределах


на себя внимание только в дошкольном одного отдела.
и школьном возрасте. Ложная хорда бы Аневризма межпредсердной перегород
вает довольно частой находкой при вы ки часто встречается в периоде новорож
слушивании жесткого и зачастую доста денности. Отсутствие гемодинамичес
точно громкого, но непродолжительно ких нарушений дает право отнести не
го систолического шума преимущест большую аневризму межпредсердной
венно в точке Боткина. перегородки к малым аномалиям разви
Наиболее удобной позицией для об тия сердца (если она не достигает боль
наружения хорд является апикальная ших размеров, не сопровождается раз
четырехкамерная позиция, а также па рывом со сбросом крови, не требует хи
растернальная позиция по короткой оси рургического вмешательства). Аневриз
на уровне папиллярных мышц. Эхогра ма представляет собой выпячивание
фически ложные хорды определяются истонченного участка межпредсердной
как линейные образования, обнаружи перегородки чаще в центральной части
ваемые в двух плоскостях сечения и не перегородки в области овальной ямки.
имеющие связи с клапанным аппаратом Механизм движения аневризматичес
(см. рис. 9.13). По месту крепления кон кой стенки зависит от разницы давления
цов хорд к стенкам левого желудочка их между правым и левым предсердиями.
подразделяют на диагональные, про У детей старше года межпредсердная пе
дольные и поперечные. В проекции регородка обычно выдается в полость
длинной оси полость левого желудочка правого предсердия (рис. 9.14), а у ново
условно делят на три отдела с помощью рожденных и детей первых месяцев жиз
двух перпендикуляров, проведенных на ни во время фазы вдоха аневризма вы
уровне папиллярных мышц и свобод пячивается в полость левого предсердия
ных краев митрального клапана. Диаго из за инспираторного увеличения дав
нальные фальшхорды крепятся между ления в правом предсердии (рис. 9.15).
стенками в прилежащих отделах левого У большинства младенцев аневризма
желудочка, продольные – вдоль стенки, межпредсердной перегородки сопро
поперечные – пересекают желудочек вождается ее дефектом или наличием

155
Глава 9

Рис. 9.15. Аневризма межпредсердной перегородки – маятникообразное движение истончен


ной части перегородки (обозначено стрелкой) в правое и левое предсердия.

Рис. 9.16. Открытое овальное окно и анев


ризма межпредсердной перегородки.

открытого овального окна (рис. 9.16). дефекта межпредсердной перегородки


Динамическое наблюдение за такими [9]. Клинически аневризма может быть
пациентами показало, что аневризма заподозрена по наличию щелчков в
имеет тенденцию подвергаться инволю сердце, аналогичных таковым при про
ции после закрытия овального окна или лапсе митрального клапана.

156
Сердце

Рис. 9.17. Увеличенный евстахиев клапан в правом предсердии (обозначен стрелкой), соверша
ющий хаотические движения с током крови (верхушечная четырехкамерная позиция).

Эхографически определяется анев пан) является складкой эндокарда, имеет


ризматическое выпячивание межпред обычно множество мелких отверстий.
сердной перегородки в сторону правого У плода он направляет струю крови впе
предсердия, усиливающееся в систолу, ред и вниз к предсердно желудочковому
при отсутствии признаков объемной пе отверстию. Клапан хорошо развит у но
регрузки правых отделов сердца. У но ворожденных и детей первых месяцев
ворожденных можно наблюдать маят жизни. В ряде случаев перфорированные
никообразное движение истонченной рудименты тебезиева клапана образуют
части перегородки попеременно в пра сеть Хиари, имеющую волокнистоподоб
вое и левое предсердие. Диагностирует ную структуру, опасную в отношении
ся эта аномалия из верхушечной четы тромбоэмболий. На латеральной стенке
рехкамерной позиции и из субкосталь правого предсердия в ряде случаев удает
ного доступа (так же, как и открытое ся визуализировать мышечный валик –
овальное окно). пограничный гребень ушка правого
Правое предсердие содержит различ предсердия, разделяющий верхнюю, пе
ные анатомические образования, кото реднюю и заднюю стенки предсердия.
рые при эхокардиографическом исследо Пролабирующие гребенчатые мышцы
вании могут быть ошибочно приняты за могут визуализироваться в виде дополни
тромбы, опухоли, вегетации, инородные тельных небольших эхогенных трабеку
тела и т.д. Некоторые из этих нормаль лярных образований в области ушка или
ных анатомических образований при оп стенки правого предсердия, обычно со
ределенной степени выраженности от единяющихся с устьем полых вен.
носят к малым аномалиям развития Евстахиев клапан (евстахиева заслон
сердца. При субкостальном доступе в ка, заслонка нижней полой вены) распо
правом предсердии можно визуализиро лагается на уровне передней арки ниж
вать место впадения нижней полой вены, ней полой вены и представляет собой
а также ее заслонку и межвенозный буго складку эндокарда. У плода евстахиева
рок, разделяющий направление двух по заслонка направляет струю крови из ве
токов крови из полых вен (между устья ны к овальному отверстию. После рож
ми верхней и нижней полых вен). Кла дения при отсутствии сообщения между
пан коронарного синуса (тебезиев кла предсердиями эта функция теряет свое

157
Глава 9

значение, и обычно после периода ново 2. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхо
рожденности клапан не превышает в кардиография. М.: Мир, 1993.
длину 1 см и претерпевает обратное раз 3. Воробьев А.С., Бутаев Т.Д. Клиническая
эхокардиография у детей и подростков:
витие к 5–6 годам. Эта малая аномалия Руководство для врачей. СПб.: Специаль
может предрасполагать к суправентрику ная литература, 1999.
лярным аритмиям, вероятно рефлектор 4. Тарасова А.А. Ультразвуковая диагностика
но вследствие раздражения проводящих в кардиологии // Детская ультразвуковая
диагностика / Под общ. ред. Пыкова М.И.,
путей в правом предсердии. Для опти Ватолина К.В. М.: Видар, 2001. С. 104–277.
мальной визуализации применяются 5. Затикян Е.П. Кардиология плода и ново
субкостальные позиции с определением рожденного. М.: Инфо Медиа, 1996.
места впадения верхней полой вены в 6. Прахов А.В., Гапоненко В.А., Игнашина Е.Г.
Болезни сердца плода и новорожденного
правое предсердие и верхушечная четы
ребенка. Н. Новгород: Изд во НГМА, 2001.
рехкамерная позиция (рис. 9.17). Физиология и патология сердечно сосу
7.
Пролабирование клапанов сердца у дистой системы у детей первого года жиз
новорожденных встречается крайне ни / Под ред. Школьниковой М.А., Кравцо
редко, чаще диагностируется в возрасте вой Л.А. М.: Медпрактика М, 2002.
8. Гнусаев С.Ф. Значение малых аномалий
7–15 лет. сердца у здоровых детей и при сердечно
сосудистой патологии по данным клини
ко эхокардиографических исследований:
Список литературы Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 1996.
Shiraishi I., Hamaoka K., Hayashi S. et al.
9.
Feigenbaum H. Echocardiography. 4th ed. Atrial septal aneurysm in infancy // Pediatr.
1.
Philadelphia: Lea & Febiger, 1986. Cardiol. 1990. V. 11. № 2. P. 82–85.

158
Цветные иллюстрации

(а) (б)

aсa
ssi aсa

vg acm

acp
sr

aci

Рис. 1.16. Кровеносные сосуды головного мозга. а – сагиттальный срез. б – допплерограмма


кровотока по передней мозговой артерии.

(б) (б)

Рис. 1.29. Перивентрикулярная лейкомаля Рис. 1.30. Вентрикуломегалия. б – доппле


ция. б – допплерограмма кровотока по пе рограмма кровотока по передней мозговой
редней мозговой артерии, индекс резис артерии, индекс резистентности – 0,94.
тентности – 1,0.

(г) (б)
svc

Рис. 1.40. Признаки внутриутробной ин Рис. 2.3. Эктопия вилочковой железы у но


фекции. г – кисты в теменной доле мозга, ворожденного ребенка. б – режим цветово
цветовое допплеровское картирование. го допплеровского картирования.

159
Цветные иллюстрации

(б)

vp

Рис. 4.13. Язвенный некротический энтеро Рис. 5.2. Общий желчный проток (обозна
колит. б – режим ЦДК. Контур кишки обо чен стрелкой).
значен стрелками.

(б) (в)
vu

vp

Рис. 5.21. Нормальная печень новорожден Рис. 5.23. Гемангиомы в печени. в – гипо
ного ребенка. б – косой срез, кровоток в пу эхогенная гемангиома, режим цветового
почной вене отсутствует. допплеровского картирования.

(в)

Рис. 5.29. Пупочная вена и венозный про


ток. в – кровоток (энергетический режим)
по венозному протоку над передней стенкой
катетера (обозначен стрелкой).

160
Цветные иллюстрации

(г) (д)

vl

al

Рис. 5.33. Селезенка здорового новорожденного. г – сосуды селезенки (цветовое допплеровское


картирование). д – кровоток в паренхиме.

(г) (д)

ar
vr

Рис. 6.1. Эхографическая картина почек здорового новорожденного ребенка. г – сосуды почки
(режим ЦДК). д – внутрипочечный кровоток.

(б) (г)

Рис. 6.5. Дополнительная почка у новорожденного ребенка. б – кровоток в основной почке и до


полнительной почке (обозначена стрелкой). г – кровоток в дополнительной и основной почках.

161
Цветные иллюстрации

(в) (г)

Рис. 6.17. Мочевой пузырь новорожденного ребенка. в – нормальный выброс мочи из мочеточ
ника в мочевой пузырь. г – мочевой пузырь с единичными хлопьями (обозначены стрелкой)
(объяснение в тексте).

(г)

bl

Рис. 6.18. Дивертикул мочевого пузыря у Рис. 6.22. Гидронефроз у новорожденного


новорожденного ребенка. ребенка. г – внутрипочечный кровоток при
3 й стадии гидронефроза.

(в)

Рис. 7.1. Грудино ключично сосцевидная


мышца здорового новорожденного ребенка. Рис. 7.3. Утолщенная грудино ключично
в – допплеровский энергетический режим, сосцевидная мышца (продольный срез) с
мышца обозначена стрелками, кровоток в усилением кровотока в ней (допплеровский
мышце не определяется. энергетический режим).

162
Цветные иллюстрации

(б) (б)

Рис. 7.6. Грудино ключично сосцевидная Рис. 7.9. Грудино ключично сосцевидная
мышца с фиброзным узлом. б – фиброзный мышца с организованной гематомой. б –
васкуляризированный узел обозначен организованная гематома, режим ЦДК.
стрелками.

(г)

Рис. 8.8. Синдром Лед


да. г – интраопераци
онный снимок.

(б)
Рис. 8.12. ЯНЭК. Кишечные пет
ли с отечной стенкой, «ригид
ные», сосудистый рисунок со
хранен.

(в)

Рис. 8.15. Некротизирован


ная петля кишки при
Рис. 8.19. Осложнен ЯНЭК.
ная (антенатальный
перекрут) киста яич
ника. б – интраопера
ционный снимок. Не
кротизированная кис Рис. 8.20. Гидрометро
та вывихнута в опера кольпос. в – внешний
ционную рану. вид новорожденной.

163
Цветные иллюстрации

(б) (б)

(д)
Рис. 8.21. Яичник в паховой грыже у ново
рожденной девочки. б – энергетический
допплер; сосудистый рисунок сохранен.

3
1

Рис. 8.24. Острый пиелонефрит на


фоне тяжелых обструктивных уро
патий у новорожденных: 1 – ло
(б) (в) ханка, 3 – фрагменты мочеточни
ка. б – острый пиелонефрит на
фоне тяжелого мегауретера. В про
свете дилатированных МВП опре
деляется большое количество мел
кодисперсной взвеси, мочеточник
резко извитой. д – мегауретер
верхнего фрагмента удвоенной
почки, уретероцеле, острый пие
лонефрит. Дисперсная взвесь в ди
латированных фрагментах МВП,
осадок в уретероцеле.

(г)

Рис. 8.26. Атипичный вариант нарушений ренального кровотока при ОПН новорожденных.
б, в – цветовое допплеровское исследование. Резкое обеднение интраренального сосудистого
рисунка по фазам сердечного цикла. г – допплерограмма. Часть спектра окрашена: в красный
цвет – артериальный кровоток, в голубой – венозный.

164
Цветные иллюстрации

(а) (в) (е)

Рис. 8.27. ОПН у ребенка с ювенильным поликистозом. а – внешний вид пациента, проводит
ся перитонеальный диализ. в – удаленная почка. Длина ее составляет около 120 мм (норма –
45–50 мм). е – линейный датчик 8,0 МГц, латеральный доступ, цветовое допплеровское иссле
дование. Почка имеет губчатую структуру, нормальный рисунок почечной паренхимы не про
слеживается, сосудистый рисунок хаотичный.

(а) (б)

Рис. 9.2. ДМЖП в режиме ЦДК. а – множественные ДМЖП в мышечной части. б – щелевид
ный ДМЖП (1 мм).

(а) (б)

Рис. 9.3. ДМЖП в мышечной части. а – краевой ДМЖП (режим ЦДК, позиция по короткой оси
сердца). б – центральный ДМЖП.

165
Цветные иллюстрации

(а) (б)

Рис. 9.4. Подаортальный ДМЖП в режиме ЦДК. а – четырехкамерная позиция. б – позиция по


короткой оси сердца.

(б)

Рис. 9.6. Первичный ДМПП (7 мм). Рис. 9.9. Щелевидное открытое овальное
окно у ребенка в возрасте 5 сут. б – лево
правый сброс через овальное окно, субкос
тальный доступ (режим ЦДК).

(а) (б)

Рис. 9.10. Открытый артериальный проток у недоношенного ребенка в возрасте 4 сут. а – систо
лический поток в легочной артерии. б – узкий поток из артериального протока в фазу диастолы.

166

Вам также может понравиться