Вы находитесь на странице: 1из 23

О коллективе проекта

«Технологии выживания | Тактическая медицина» - проект обучения навыкам выживания


военных и гражданских лиц, специализирующийся на тактической медицине.

Мы проводим обучающие курсы, издаём методические пособия и ведём образовательную


группу в ВК. Подробнее о нас можно узнать:

- на нашем сайте: http://survtech.ru

- в группе ВК: https://vk.com/takticheskayamedicina

Что такое протокол TCCC-MP

TCCC - Tactical Combat Casualty Care (если переводить дословно, то "тактическая боевая
помощь пострадавшим") - это самая известная система тактической медицины, применяется в
вооружённых силах США и НАТО. Впервые её протокол сформулирован Департаментом
военной медицины США в 1996 году, с тех пор регулярно пересматривается и дополняется.

Три цели TCCC:


- оказать помощь раненым бойцам;
- ограничить риск дальнейших потерь;
- помочь подразделению достичь успеха миссии.

Tactical Combat Casualty Care Guidelines for Medical Personnel (TCCC-MP) - протокол для
медицинского персонала, профессионалов с медицинским, не обязательно военным
образованием. Это подробная инструкция, по пунктам описывающая, какие действия и в каком
порядке должен предпринять медик, оказывающий помощь раненому бойцу.

В протоколе TCCC оказание помощи на поле боя делится на 3 фазы:

1. CUF - Care Under Fire ("помощь под огнём") - это помощь в красной зоне, то есть там, где и
раненый, и медик всё ещё находятся в зоне поражения огнём противника. В этом случае
первое действие - подавление противника встречным огнём и перемещение раненого в
укрытие. Единственная медицинская помощь в этой зоне - остановка жизнеугрожающего
кровотечения.

2. TFC - Tactical Field Care ("тактическая полевая помощь") - это помощь, оказываемая
догоспитальным медицинским персоналом на поле боя, но уже в укрытии. Иными словами -
жёлтая зона или гнездо раненых. Включает комплекс действий от проверки кровотечений,
обеспечения дыхания и постановки инфузии до подготовки раненого к эвакуации.

3. TACEVAC - Tactical Evacuation Care ("тактическая эвакуационная помощь") включает в себя


всё то же, что и предыдущий пункт, но с акцентом на действия, которые могут быть выполнены
по пути к госпиталю. Этот пункт предусматривает как эвакуацию специальным вертолётом, так
и рекомендации на случай, если это невозможно.

__________________________________________________________________________________________
Специально для проекта «Технологии выживания | Тактическая медицина» перевёл Кирилл Турко

Больше материалов по тактической медицине и первой помощи в группе проекта:


https://vk.com/takticheskayamedicina
TCCC Guidelines for Medical Personnel
Протоколы оказания помощи раненым в условиях боевых действий
для медицинских специалистов

Актуализация: 1 августа 2019 г.

Перевод оригинального документа выполнен Кириллом Турко


специально для проекта «Технологии выживания | Тактическая медицина»

Красным выделены изменения в Протоколах, внесённые при последней актуализации, они касаются
изменений в практике применения надгортанных воздуховодов и оказания помощи раненым с
подозрением на напряжённый пневмоторакс.

План основных мероприятий при оказании помощи на этапе под


огнём противника (Care Under Fire, CUF)
1. Откройте ответный огонь и спрячьтесь в укрытие.

2. Если состояние раненого позволяет, прикажите ему открыть огонь или продолжить бой.

3. Прикажите раненому перейти в укрытие и, если возможно, провести мероприятия первой


помощи самостоятельно.

4. Постарайтесь не допустить получения пострадавшим других ранений.

5. Необходимо извлечь пострадавшего из горящего транспортного средства или здания и


эвакуировать в относительно безопасную зону. Примите необходимые меры для
прекращения горения на раненом.

6. Если позволяет боевая обстановка, остановите жизнеугрожающее кровотечение:


a. Дайте команду раненому остановить кровотечение самостоятельно, если это возможно.
b. Если анатомическая локализация раны позволяет наложить жгут (здесь и далее слово
«жгут» означает «турникет») для остановки кровотечения используйте рекомендованный
CoTCCC жгут для конечностей.
c. Наложите жгут для конечностей поверх формы одежды на достаточном расстоянии
проксимальнее (выше) источника или источников кровотечения. Если сразу обнаружить
источник жизнеугрожающего кровотечения не удаётся, наложите жгут на поражённую
конечность «выше и туже» (игра слов: “high and tight” – стрижка американских морских
пехотинцев, – прим.перев.) (т.е. насколько возможно проксимальнее) и эвакуируйте
раненого в укрытие.

7. Мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей лучше отложить до этапа


полевой помощи (Tactical Field Care).

План основных мероприятий при оказании помощи на этапе полевой


помощи (Tactical Field Care, TFC)

1. Установите периметр безопасности в соответствии с требованиями боевого устава (в


оригинале – tactical standard operating procedures) и/или боевым порядком подразделения.
Продолжайте наблюдать за боевой обстановкой.
__________________________________________________________________________________________
Специально для проекта «Технологии выживания | Тактическая медицина» перевёл Кирилл Турко

Больше материалов по тактической медицине и первой помощи в группе проекта:


https://vk.com/takticheskayamedicina
2. Произведите сортировку раненых. У раненых с развившимися психическими
нарушениями необходимо немедленно забрать оружие и средства связи.

3. Массивное кровотечение
a. Осмотрите раненого с целью найти незамеченные ранее источники кровотечения.
Остановите кровотечение из всех найденных источников. Если жгут не был наложен ранее
и если позволяет анатомическая локализация раны, в том числе при травматический
ампутации, остановите жизнеугрожающее кровотечение с помощью рекомендованного
CoTCCC жгута для конечностей. Наложите жгут прямо на кожу на 2-3 дюйма выше
источника кровотечения. Если после наложения первого жгута не удалось добиться
контроля кровотечения, наложите второй жгут вплотную к первому.
b. Если кровотечение (наружное) не требует наложения жгута и может быть остановлено
методом сдавления, а также как дополнительную меру при снятии жгута, в качестве
гемостатической повязки выбора используйте повязку Combat Gauze, рекомендованную
CoTCCC.
● Альтернативные гемостатические средства:
⁃ Celox Gauze, или
⁃ ChitoGauze, или
⁃ XStat (лучше всего подходит для узких глубоких ран на границе разных анатомических
зон)
- iTClamp (может использоваться изолированно или в комбинации с гемостатическими
повязками или XStat)
● После наложения гемостатической повязки необходимо прижать рану минимум на три
минуты (XStat – не обязательно). Разные повязки действуют по-разному, поэтому, если не
удалось остановить кровотечение с помощью одной из них, можно удалить повязку и
наложить новую, такую же или другого типа. (Примечание: XStat не нужно удалять в
полевых условиях, поверх неё можно наложить другие гемостатические средства или
травматическую повязку).
● Если локализация источника кровотечения позволяет наложить жгут для смежных
анатомических областей, немедленно наложите такой жгут, рекомендованный СоТССС,
как только он будет готов к использованию. Если жгута для смежных областей нет в
наличии, или пока такой жгут готовится к применению, наложите гемостатическую повязку
и прижмите источник кровотечения.
c. При наружном кровотечения из сосудов головы или шеи, если имеется возможность легко
сопоставить края раны, в качестве первичного средства остановки кровотечения можно
использовать iTClamp. При необходимости, перед применением iTClamp рану
тампонируют гемостатической повязкой или XStat.
● iTClamp не требует дополнительной компрессии раны, в том числе при использовании в
комбинации с другими гемостатические средствами.
● Если iTClamp наложен на область шеи, необходимо часто проверять состояние
дыхательных путей, так как в случае формирования нарастающей гематомы она может
нарушить их проходимость. При наличии признаков нарастающей гематомы установите
воздуховод.
● НЕ ПРИМЕНЯТЬ на глаз или веки, а также вблизи них (ближе 1 см от глазницы).

4. Обеспечение проходимости дыхательных путей


a. Раненый в сознании, поражения дыхательных путей не выявлено:
● Мероприятий по обеспечению проходимости дыхательных путей не требуется
b. Раненый без сознания, обструкции дыхательных путей нет:
● Уложите раненого на бок.
● Запрокиньте голову раненого и выдвиньте его нижнюю челюсть вперёд, или
● Введите носоглоточный воздуховод, или
● Установить надгортанный воздуховод.
c. Раненый с обструкцией дыхательных путей или угрозой обструкции дыхательных путей:
__________________________________________________________________________________________
Специально для проекта «Технологии выживания | Тактическая медицина» перевёл Кирилл Турко

Больше материалов по тактической медицине и первой помощи в группе проекта:


https://vk.com/takticheskayamedicina
● Если раненый в сознании, позвольте ему принять любое положение, в котором
обструкция дыхательных путей будет минимальной, в том числе сесть.
● Запрокиньте голову раненому и выдвиньте его переднюю челюсть вперёд.
● При возможности и наличии оснащения, выполните аспирацию (содержимого
дыхательных путей).
● Введите носоглоточный воздуховод, или
● Установите надгортанный воздуховод (если раненый в бессознательном состоянии).
● Раненого без сознания уложите на бок для профилактики аспирации.
d. Если перечисленные мероприятия оказались неэффективны, выполните коникотомию по
одной из следующих методик:
● С помощью троакара Cric-Key (оптимально).
● Открытая коникотомия с применением проводника: в трахею на 5-8 см вводится
воздуховод, снабжённый ограничителем и надувной манжеткой; наружный диаметр
воздуховода менее 10 мм, внутренний – 6-7 мм.
● Стандартная открытая коникотомия; в трахею на 5-8 см вводится воздуховод,
снабжённый ограничителем и надувной манжетой; наружный диаметр воздуховода менее
10 мм, внутренний – 6-7 мм (наименее желательный способ).
● Если раненый в сознании, используйте лидокаин.
e. У раненых, получивших только проникающие ранения, стабилизация шейного отдела
позвоночника не нужна.
f. В качестве дополнительного показателя проходимости дыхательных путей контролируйте
у раненого оксигенацию гемоглобина.
g. Помните, что состояние дыхательных путей раненого со временем может меняться и
требует постоянного контроля.

* Примечания по обеспечению проходимости дыхательных путей:


- Из надгортанных воздуховодов оптимальным является i-gel, так как его заполненная
гелем манжетка упрощает установку воздуховода, не требует надувания манжетки и
контроля её состояния. Если используется надгортанный воздуховод с манжеткой,
надуваемой воздухом, необходимо контролировать давление в манжетке, чтобы не
произошло её перерастяжения, особенно при перепадах атмосферного давления во
время эвакуации раненого авиатранспортом.
- Надгортанные воздуховоды плохо переносятся ранеными, не находящимися в состоянии
глубокого угнетения сознания. Если раненый в бессознательном состоянии при
отсутствии непосредственной травмы дыхательных путей нуждается в установке
воздуховода, но не переносит надгортанный воздуховод, введите носоглоточный
воздуховод.
- При ранениях лица и рта, или ожогах лица с подозрением на ингаляционное поражение,
установки носоглоточного или надгортанного воздуховода может оказаться недостаточно
и потребуется коникотомия.
- Коникотомия не показана раненым в бессознательном состоянии при отсутствии
непосредственного повреждения дыхательных путей, за исключением случаев, когда
проходимость дыхательных путей не удалось обеспечить с помощью носоглоточного
и/или надгортанного воздуховода.

5. Дыхание
a. Осмотрите раненого на предмет наличия симптомов напряжённого пневмоторакса.
Окажите помощь.
1. Напряжённый пневмоторакс вероятен у раненых с тяжёлыми повреждениями грудной
клетки или первичной взрывной травмой при наличии одного и более следующих
признаков:
- Тяжёлая или нарастающая дыхательная недостаточность
- Резко выраженное или нарастающее тахипноэ
- Аускультативно отсутствие или резкое ослабление дыхание в одной половине грудной
клетки
__________________________________________________________________________________________
Специально для проекта «Технологии выживания | Тактическая медицина» перевёл Кирилл Турко

Больше материалов по тактической медицине и первой помощи в группе проекта:


https://vk.com/takticheskayamedicina
- Оксигенация гемоглобина < 90% по данным пульсоксиметра
- Шок
- Травматическая остановка сердца при отсутствии очевидно смертельного ранения
*Примечание:
* Если быстро не оказать помощь, напряжённый пневмоторакс будет нарастать и может
привести к усилению дыхательной недостаточности, развитию шока и остановке сердца.
2. Первичные мероприятия при подозрении на напряжённый пневмоторакс:
- Если раненому уже наложена окклюзионная повязка, выпустите из-под неё воздух или
удалите её.
- Установите пульсоксиметр.
- Уложите раненого на спину или на бок в положение для профилактики аспирации, за
исключением раненых с травмами челюстно-лицевой области, находящихся в сознании,
когда для сохранения проходимости дыхательных путей ему необходимо сидеть.
- Выполните декомпрессию плевральной полости на стороне ранения 3,25-дюймовой
иглой/катетером калибром 14G или 10G. (международное обозначение).
- Если у пострадавшего с тяжёлой травмой груди или первичной взрывной травмой
произошла травматическая остановка сердца (отсутствуют пульс, дыхание, реакции на
болевые раздражители и другие признаки жизни), перед тем, как прекратить мероприятия
первой помощи, выполните декомпрессию обеих половин грудной клетки.
*Примечания:
* Пункционная декомпрессия плевральной полости выполняется либо через пятое
межреберье по передней подмышечной линии, либо через второе межреберье по
срединно-ключичной линии. Если декомпрессия выполняется по срединно-ключичной
линии, не вводите иглу медиальнее линии соска.
* Иглу/катетер вводят под прямым углом к грудной стенке по верхнему краю нижележащего
ребра. Введите иглу/катетер на всю длину до ограничителя, подержите в таком положении
в течение 5-10 секунд, чтобы снизить давление в плевральной полости.
* После выполнения декомпрессии, извлеките иглу и оставьте катетер в плевральной
полости.
3. Пункционная декомпрессия считается успешной, если:
- Уменьшается дыхательная недостаточность, или
- После выполнения пункционной декомпрессии чётко слышно шипение воздуха,
выходящего из плевральной полости (но это шипение бывает трудно расслышать на фоне
окружающего шума), или
- Уровень оксигенации гемоглобина возрастает до 90% или выше (обратите внимание:
для этого требуется несколько минут; оксигенация может не повышаться на высоте), или
- Не подающий признаков жизни пострадавший приходит в сознание и/или у него
появляется пульс на лучевой артерии.
4. Если после первой пункционной декомпрессии симптоматика напряжённого
пневмоторакса не регрессирует:
- Выполните вторую пункционную декомпрессию на той же стороне грудной клетки, но в
другой из двух рекомендованных для декомпрессии точек. Для второй пункции
используйте новую иглу/катетер.
- На основании механизма травмы и результатов физикального исследования
определите, не требуется ли выполнить декомпрессию на противоположной стороне
груди.
5. Если первая пункционная декомпрессия оказалась успешной, но симптоматика через
некоторое время рецидивировала:
- Снова выполните пункционную декомпрессию в той же точке, что и раньше. Для
повторной пункционной декомпрессии воспользуйтесь новой иглой/катетером.
- Не прекращайте наблюдения за пострадавшим!
6. Если вторая пункционная декомпрессия также оказалась безуспешной:
- Смотри раздел «Кровообращение» настоящих протоколов.
b. На любые открытые и/или клапанные раны грудной клетки необходимо немедленно
наложить герметизирующую наклейку с клапаном. Если наклейки с клапаном нет в
__________________________________________________________________________________________
Специально для проекта «Технологии выживания | Тактическая медицина» перевёл Кирилл Турко

Больше материалов по тактической медицине и первой помощи в группе проекта:


https://vk.com/takticheskayamedicina
наличии, закройте рану герметизирующей наклейкой, имитируя клапан. Контролируйте
состояние пострадавшего, так как со временем у него может развиться напряжённый
пневмоторакс. Если у пострадавшего нарастают гипоксия и дыхательная недостаточность
или падает артериальное давление, вероятно развитие пневмоторакса; в этом случае
выпустите воздух из плевральной полости, сняв повязку или выполнив пункционную
декомпрессию.
c. Установите пульсоксиметр. Пульсоксиметрию необходимо проводить всем раненым со
средней тяжести/тяжёлыми травмами головного мозга. Показания датчика могут быть
неточными при шоке или при выраженной гипотермии.
d. Пострадавшим со средней тяжести/тяжёлыми травмами головного мозга необходимо
дополнительно дать кислород (если он есть в наличии) и поддерживать оксигенацию на
уровне не менее 90%.

6. Кровообращение
a. Кровотечение
● При подозрении на перелом таза необходимо наложить фиксирующий бандаж для таза:
- Тяжёлая тупая или взрывная травма, при наличии хотя бы одного из следующих
признаков:
- Боли в области таза
- Любая полная или почти полная ампутация нижней конечности
- Физикальные признаки, свидетельствующие о переломе таза
- Бессознательное состояние
- Шок
● Повторно осмотрите ранее наложенные жгуты. Обнажите рану и определите, есть ли
необходимость в наложении жгута. Если жгут необходим, снимите жгут, наложенный
поверх формы одежды, и наложите новый прямо на кожу в 2-3 дюймах выше источника
кровотечения. Убедитесь, что кровотечение остановлено. Если нет травматический
ампутации, необходимо проверить наличие пульса в дистальном отделе конечности. Если
кровотечение продолжается или дистальнее жгута всё ещё определяется пульс, затяните
жгут туже или наложите второй жгут вплотную к первому, чтобы остановить кровотечение
и добиться исчезновения пульса. Если при повторном осмотре выяснилось, что ранее
наложенный жгут наложен не по показаниям, снимите его и отметьте в карточке раненого
время снятия жгута.
● Жгуты на конечностях и жгуты для смежных анатомических областей следует заменить
на гемостатические или давящие повязки как можно скорее при выполнении трёх условий:
раненый не находится в состоянии шока; имеется возможность часто контролировать рану
на предмет кровотечения; жгут не был наложен для остановки кровотечения из
ампутированной конечности. Если есть возможность остановить кровотечение другими
способами, необходимо принять все меры, чтобы заменить жгут на повязку в течение двух
часов. Не снимайте жгут, наложенный более шести часов назад, при отсутствии
возможности пристального наблюдения за пострадавшим и при отсутствии средств
лабораторной диагностики.
● Обнажите все жгуты и чётко напишите на них время наложения. Отметьте наложенные
жгуты и время их наложения, время повторного наложения, время замены жгута на повязку
и время снятия жгута в карточке раненого. Для маркировки жгута и записей в карточке
используйте перманентный маркер.
b. Внутривенный доступ
● Внутривенный или внутрикостный доступы показаны при геморрагическом шоке или
явной угрозе его развития (и, следовательно, необходимости проведения инфузионной
терапии), или в случаях, когда раненый не может принимать медикаменты через рот.
- Оптимально использовать иглу для внутривенных инфузий 18 G (гэйдж) или иглу с
клапаном типа «солевой замок».
- Если не удаётся быстро обеспечить внутривенный доступ, используйте внутрикостный
доступ.
c. Транексамовая кислота
__________________________________________________________________________________________
Специально для проекта «Технологии выживания | Тактическая медицина» перевёл Кирилл Турко

Больше материалов по тактической медицине и первой помощи в группе проекта:


https://vk.com/takticheskayamedicina
● Если раненому потребуется трансфузия больших объёмов крови (например, если
раненый поступил в состоянии геморрагического шока, имеется одна или более ампутаций
конечностей, проникающая травма туловища или признаки тяжёлого кровотечения):
- Введите 1 грамм транексамовой кислоты в 100 мл физраствора или раствора Рингера
лактата как можно быстрее, но НЕ ПОЗЖЕ чем через три часа после получения ранения.
Раствор транексмовой кислоты вводится внутривенно капельно в течение 10 минут.
- После завершения первичного восстановления объёма циркулирующей крови начните
вторую инфузию 1г транексамовой кислоты.
d. Восстановление объёма циркулирующей крови
● Определите, развился ли у раненого геморрагический шок (нарушение сознания при
отсутствии повреждений головного мозга и/или слабый или отсутствующий пульс на
лучевой артерии).
● Средства, переливаемые раненому в состоянии геморрагического шока, в порядке от
более к менее оптимальным: цельная кровь*; плазма, эритроцитарная масса и
тромбоцитарная масса в соотношении 1:1:1*; плазма и эритроцитарная масса в
соотношении 1:1; только плазма или эритроцитарная масса; раствор Hextend;
кристаллоидные растворы (раствор Рингера лактат или раствор Plasma-Lyte A).

* ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: во время восстановления объёма циркулирующей крови


необходимо принять меры профилактики гипотермии [Раздел 7].
- Если шок отсутствует:
- В немедленных внутривенных инфузиях нет необходимости.
- Если раненый в сознании и способен глотать, возможен пероральный приём жидкости.
- Если раненый в состоянии шока, и Вы обеспечены компонентами крови в соответствии с
решением командования или Протоколом применения компонентов крови на театре
военных действий:
- Трансфузионная терапия цельной кровью*, или, если она недоступна
- Плазмой, эритроцитарной массой и тромбоцитарной массой в соотношении 1:1:1*, или,
если они недоступны
- Плазмой и эритроцитарной массой в соотношении 1:1, или, если они недоступны
- Только разведённая сухая плазма, жидкая плазма или замороженная плазма, либо же
только эритроцитарная масса.
- Проводите повторную оценку состояния раненого после вливания каждой дозы
препарата. Продолжайте мероприятия по восстановлению объёма циркулирующей крови
до появления пальпируемого пульса на лучевой артерии, возвращения сознания или
повышения систолического АД до 80-90 мм рт.ст.
- Если раненый в состоянии шока, но в соответствии с решением командования, Протоколом
применения компонентов крови на театре военных действий, в силу особенностей логистики
или боевой обстановки вы не обеспечены компонентами крови:
- Проводите инфузионную терапию раствором Hextend, или, если он недоступен
- Раствором Рингера лактат или раствором Plasma-Lyte A.
- Повторно оценивайте состояние раненого после внутривенного введения каждых 500 мл
раствора.
- Продолжайте инфузионную терапию до появления пальпируемого пульса на лучевой
артерии, появления сознания или повышения систолического АД до 80-90 мм рт.ст.
- Прекратите инфузии по достижении одного или нескольких из перечисленных выше
показателей.
● Если у раненого с нарушениями сознания и с подозрением на травму головного мозга
пульс на лучевой артерии слабый или отсутствует, проводите инфузионную терапию, как
это описано выше, с целью восстановления и поддержания нормального пульса на лучевой
артерии. Если доступны средства контроля артериального давления, поддерживайте
целевое систолическое АД на уровне не ниже 90 мм рт.ст.
● Необходимо часто оценивать состояние пострадавшего, чтобы не пропустить рецидив
шока. Если шок развивается повторно, проверьте состояние всех применённых средств

__________________________________________________________________________________________
Специально для проекта «Технологии выживания | Тактическая медицина» перевёл Кирилл Турко

Больше материалов по тактической медицине и первой помощи в группе проекта:


https://vk.com/takticheskayamedicina
остановки кровотечения – они всё ещё эффективны? – и повторите мероприятия
инфузионной терапии, как это описано выше.

* ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ:
В настоящее время ни цельная кровь, ни тромбоцитарная масса, полученные путём
афереза в условиях боевых действий, не одобрены FDA из-за несовершенства способов
забора крови у доноров. Следовательно, цельная кровь и трансфузионные компоненты по
схеме 1:1:1, полученные путём афереза, должны использоваться только в случаях, когда
одобренные FDA компоненты для проведения трансфузии по схеме 1:1:1 недоступны, либо
же когда трансфузия по схеме 1:1:1 оказалась неэффективна.
e. Рефрактерный шок
● Одной из возможных причин рефрактерного шока, когда мероприятия по восстановлению
объёма циркулирующей крови не оказывают эффекта, является напряжённый
пневмоторакс. В пользу этого диагноза свидетельствуют травма груди, сохраняющаяся
дыхательная недостаточность, отсутствие дыхательных шумов и оксигенация гемоглобина
ниже 90%. Повторно выполните пункционную декомпрессию плевральной полости или
пальцевую торакостомию/установку дренажной трубки в пятом межрёберном промежутке
по передней подмышечной линии; выбор методики зависит от навыков, опыта и
полномочий оказывающего помощь. Обратите внимание, что, когда выполняется
пальцевая торакостомия, дренирующий канал может спадаться и может потребоваться
повторная декомпрессия пальцем через разрез. В зависимости от механизма травмы и
клинической картины может потребоваться декомпрессия противоположной половины
грудной клетки.

7. Профилактика гипотермии
a. Минимизируйте воздействие факторов окружающей среды на раненого. Если возможно,
наденьте средства защиты на раненого или укройте ими его.
b. По возможности замените мокрую одежду на сухую. Как можно скорее уложите раненого
на изолированную поверхность.
c. Укройте туловище раненого самонагревающимся одеялом Ready-Heat Blanket из Набора
для профилактики и лечения гипотермии (не укладывайте самонагревающееся одеяло
непосредственно на обнажённую кожу) и укройте его теплоотражающим покрывалом Heat-
Reflective Shell.
d. Если теплоотражающего покрывала нет в наличии, можно использовать рекомендованную
ранее комбинацию одеяла для выживания Blizzard Survival Blanket и самонагревающегося
одеяла Ready Heat blanket.
e. Если перечисленные средства недоступны, используйте сухие одеяла, плащ-накидки,
спальные мешки или любые покрывала, которые помогут пострадавшему сохранить тепло
и не дадут промокнуть.
f. При внутривенных инфузиях предпочтительно вводить тёплые растворы.

8. Проникающая травма глаза


a. В случае проникающей травмы глаза или при подозрении на неё:
● Примерно оцените остроту зрения (в ориг. – проведите быстрый полевой тест) и
задокументируйте результат.
● Закройте повреждённый глаз жёстким глазным щитком (НЕ НАКЛАДЫВЫАЙТЕ давящую
повязку).
● Убедитесь, что раненый принял таблетку моксифлоксацина 400 мг из Комплекта для
лечения боевых повреждений (далее – комплект CWMP), или если раненый не может
принять таблетку через рот, введите антибиотики внутривенно или внутримышечно, как это
описано ниже.

9. Наблюдение
a. При наличии показаний и если доступно контрольное электронное оборудование,
установите расширенный контроль состояния раненого.
__________________________________________________________________________________________
Специально для проекта «Технологии выживания | Тактическая медицина» перевёл Кирилл Турко

Больше материалов по тактической медицине и первой помощи в группе проекта:


https://vk.com/takticheskayamedicina
10. Обезболивание
a. Обезболивание на поле боя обычно достигается одним из трёх способов:

● Способ первый
- Лёгкая или умеренная боль
- Раненый всё ещё способен участвовать в боевых действиях
- Комплект CWMP
* Тайленол (парацетамол) – 650 мг двухцветные овальные таблетки, через рот 2
таблетки каждые 8 часов.
* Мелоксикам – 15 мг через рот один раз в день.

● Способ второй
- Умеренная или сильная боль
- Пострадавший НЕ НАХОДИТСЯ в состоянии шока или дыхательной недостаточности И
- Риск развития этих состояний у пострадавшего невелик
- Фентанил-цитрат, пластинки для рассасывания, 800 мкг
* Положите пластинку между щекой и десной.
* Пластинку нельзя жевать.

● Способ третий
- Умеренная или сильная боль
- У раненого РАЗВИЛСЯ геморрагический шок или дыхательная недостаточность ИЛИ
- ИМЕЕТСЯ серьёзный риск развития этих осложнений
- Кетамин 50 мг внутримышечно или интраназально
ИЛИ
- Кетамин 20 мг медленно внутримышечно или внутрикостно
* Повторное введение в той же дозировке каждые 30 минут по мере необходимости при
внутримышечном или интраназальном введении.
* Повторное введение в той же дозировке каждые 20 минут по мере необходимости при
внутривенном или внутрикостном введении.
* По достижении контроля боли или при развитии нистагма (возвратно-поступательные
ритмичные движения глаз) кетамин вводить прекращают.

*Примечания по проведению обезболивания:


a. После применения кетамина или фентанил-цитрата может потребоваться разоружить
раненого.
b. Перед введением опиоидов или кетамина задокументируйте состояния сознания по шкале
AVPU.
c. Все пострадавшие, получившие опиоиды или кетамин, нуждаются в тщательном контроле
проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения.
d. Указания по применению пластинок для рассасывания фентанил-цитрата:
● Рекомендуется в качестве дополнительной меры безопасности пластинку на палочке
приклеить лейкопластырем к пальцу раненого ИЛИ с помощью английской булавки и
резиновой ленты под натяжением прикрепить пластинку к форме одежды или разгрузочной
системе.
● Повторно оценивайте состояние пациента через 15 минут.
● При необходимости для контроля сильной боли дополнительно дайте раненому вторую
пластинку за вторую щёку.
● Контролируйте дыхание пациента (риск угнетения дыхания).
e. Альтернативой фентанил-цитрату при наличии внутривенного доступа является
внутривенное введение морфина.
● 5 мг внутривенно/внутрикостно.
● Повторно осмотрите раненого через десять минут.

__________________________________________________________________________________________
Специально для проекта «Технологии выживания | Тактическая медицина» перевёл Кирилл Турко

Больше материалов по тактической медицине и первой помощи в группе проекта:


https://vk.com/takticheskayamedicina
● Повторяйте введение препарата в той же дозировке каждые десять минут, пока не будет
достигнут контроль сильной боли.
● Наблюдайте за раненым, чтобы своевременно выявить угнетение дыхания.
f. При применении опиоидных анальгетиков должен быть в наличии налоксон (0,4 мг, вводить
внутривенно или внутримышечно).
g. И кетамин, и фентанил-цитрат могут ухудшать состояние раненых с травмой головного
мозга. Санинструктор, санитар или спасатель-парашютист (в ориг. - pararescueman),
должен помнить об этом, принимая решение о методе обезболивания. Но если раненый
всё ещё способен жаловаться на боль, то, вероятно, травма головного мозга не настолько
тяжёлая, чтобы нельзя было использовать кетамин или фентанил-цитрат.
h. Травма глаза не является противопоказанием к применению кетамина. Риск развития
вторичного поражения глаза вследствие введения кетамина невысок; при развитии или
угрозе развития у раненого шока или дыхательной недостаточности первостепенное
значение приобретает повышение шансов пострадавшего на выживание.
i. Кетамин может применяться как эффективное дополнительное средство, позволяющее
снизить потребность в опиоидах при достижении эффективного обезболивания. Введение
кетамина раненому, ранее получавшему морфин или фентанил-цитрат, безопасно. Доза
кетамина вводится внутривенно в течение 1 минуты.
j. Если после введения опиоидов или кетамина отмечено снижение частоты дыхания,
обеспечьте раненому дыхательную поддержку, используя маску и дыхательный мешок
или методом рот-в-маску.
k. При развитии тошноты и рвоты применяется ондансетрон, 4 мг, в форме таблеток для
рассасывания/внутривенно/внутрикостно/внутримышечно, каждые восемь часов по мере
необходимости. При отсутствии эффекта через 15 минут после каждой восьмичасовой
дозы введение препарата можно повторить. Но не вводите более 8 мг препарата в течение
восьмичасового интервала. Пероральное введение ондансетрона недопустимо и не
является альтернативой введению препарата в форме таблеток для рассасывания.
Снова – снова – снова – и снова оценивайте состояние пострадавшего!

11. Антибиотики: рекомендованы при любых открытых боевых ранениях


a. Если раненый способен принимать лекарства через рот:
- Моксифлоксацин (из комплекта CWMP), 400 мг через рот один раз в день
b. Если раненый не способен принимать лекарства через рот (шок, отсутствие сознания):
- Эртапенем, 1 мг внутривенно/внутримышечно один раз в день

12. Осмотрите и наложите повязки на обнаруженные раны.

13. Осмотрите пострадавшего на предмет наличия других ранений.

14. Ожоги
a. Ожоги лица, особенно полученные в закрытых пространствах, могут сопровождаться
ингаляционными поражениями. У таких пациентов необходимо тщательно контролировать
состояние дыхательных путей и оксигенацию; при снижении оксигенации и развитии
дыхательной недостаточности необходимо прибегнуть к хирургическим методам
обеспечения проходимости дыхательных путей.
b. С помощью правила девяток оцените общую площадь ожога с точностью до 10%.
c. Закройте обожжённые участки кожи сухими стерильными повязками. При обширных
ожогах (>20% поверхности тела) укутайте поражённого теплоотражающим покрывалом
или одеялом для выживания Blizzard Survival Blanket из набора профилактики гипотермии
с целью закрыть обожжённые участки кожи и не допустить развития гипотермии.
d. Восстановление объёма циркулирующей крови (правило девяток Американского
армейского института хирургических исследований):
● Если площадь ожога превышает 20% поверхности тела, инфузионную терапию
необходимо начать сразу же после установки внутривенного/внутрикостного доступа.
Инфузии следует начинать с раствора Рингера лактата, физраствора или раствора
__________________________________________________________________________________________
Специально для проекта «Технологии выживания | Тактическая медицина» перевёл Кирилл Турко

Больше материалов по тактической медицине и первой помощи в группе проекта:


https://vk.com/takticheskayamedicina
Hextend. Вводится не более 1000 мл раствора Hextend, после чего инфузионная терапия
продолжается раствором Рингера лактатом или физраствором, до достижения
необходимых объёмов введённой жидкости.
● Первоначальная скорость внутривенного/внутрикостного введения растворов для
взрослых весом 40-80 кг рассчитывается как площадь ожога в % от общей поверхности
тела × 10 мл/час.
● Для каждых 10 кг свыше 80 кг первоначальная скорость введения растворов
увеличивается на 100 мл/час.
● При наличии сопутствующего геморрагического шока, приоритетным является
восстановление объёма циркулирующей крови по поводу геморрагического шока, нежели
регидратация по поводу ожогового шока. Инфузионная терапия проводится в
соответствии с Разделом (6) Протоколов TCCC.
e. С целью облегчить боль при ожогах проводится обезболивание в соответствии с Разделом
(10) Протоколов TCCC.
f. При наличии у пострадавшего только ожогов, догоспитальная антибиотикотерапия не
показана, но антибиотики должны применяться по показаниям для профилактики
инфекции при проникающих ранениях в соответствии с Разделом (11) Протоколов TCCC.
g. Все предписанные TCCC манипуляции можно выполнять у обожжённого пострадавшего в
том числе на обожжённой коже или через обожжённую кожу.
h. Обожжённые пациенты особенно подвержены гипотермии. При оказании помощи
необходимо уделять особенное внимание мероприятиям по сохранению тепла.

15. При наличии переломов наложите шины и повторно проверьте наличие


пульса.

16. Коммуникация
a. Если возможно, говорите с пострадавшим. Подбадривайте, обнадёживайте его и
объясняйте свои действия по оказанию помощи.
b. Свяжитесь с командованием подразделения как можно скорее, при необходимости
сделайте это одновременно с оказанием помощи раненому. Доведите до командования
информацию о состоянии пострадавшего и о необходимости его эвакуации; эта
информация позволит командованию скоординировать действия с выполняющими
эвакуацию подразделениями.
c. Свяжитесь с осуществляющим эвакуацию подразделением (Группа координации
эвакуации раненых – Patient Evacuation Coordination Cell), чтобы передать пострадавшего
на этап тактической эвакуации (TACEVAC). Свяжитесь с медицинским персоналом на
эвакуационном транспорте, если это возможно, и сообщите им информацию о механизме
получения повреждения, полученных травмах, жалобах/симптоматике и проведённом
лечении. При необходимости, сообщите дополнительные сведения.

17. Сердечно-лёгочная реанимация (cardiopulmonary resuscitation – CPR)


a. На поле боя реанимация пострадавших в результате взрыва или имеющих проникающие
ранения при отсутствии пульса, дыхания и других признаков жизни неэффективна и
проводиться не должна. Однако на этапе полевой помощи (Tactical Field Care)
пострадавшим с ранениями туловища или политравмой при отсутствии пульса или
дыхания перед прекращением реанимационных мероприятий необходимо выполнить
двустороннюю пункционную декомпрессию плевральной полости, чтобы исключить
напряжённый пневмоторакс. Методика выполнения та же, что описана выше в Разделе
(5a).

18. Документация мероприятий медицинской помощи


a. Документируйте результаты клинического обследования, мероприятия медицинской
помощи и изменения в состоянии пострадавшего в карте TCCC (TCCC Card, форма 1380
– DD Form 1380). Передайте эту информацию вместе с раненым на следующий этап
медицинской эвакуации.
__________________________________________________________________________________________
Специально для проекта «Технологии выживания | Тактическая медицина» перевёл Кирилл Турко

Больше материалов по тактической медицине и первой помощи в группе проекта:


https://vk.com/takticheskayamedicina
19. Подготовка к эвакуации.
a. Заполните карту TCCC (форма DD 1380) и прикрепите её к пострадавшему.
b. Зафиксируйте все свободные концы жгутов, повязок и т.п.
c. Зафиксируйте средства профилактики гипотермии – покрывала/одеяла/фиксирующие
лямки, ремни.
d. Зафиксируйте ремни носилок, как того требует ситуация. При длительной эвакуации
подложите дополнительные мягкие подкладки.
e. Проинструктируйте ходячих раненых.
f. Организуйте транспортировку раненых в зону эвакуации в соответствии с требованиями
руководящих документов.
g. В соответствии с требованиями руководящих документов обеспечьте безопасность зоны
эвакуации.

План основных мероприятий при оказании помощи на этапе полевой


помощи (Tactical Evacuation Care, TACEVAC)_
* Термин “тактическая эвакуация” включает в себя как эвакуацию немедицинским транспортом
(Casualty Evacuation – CASEVAC), так и эвакуацию специализированным медицинским
транспортом (Medical Evacuation – MEDEVAC), как это определено в Joint Publication 4-02.

1. Передача пострадавшего на следующий этап оказания помощи


a. Личный состав боевого подразделения обеспечивает безопасность зоны эвакуации и
выполняет транспортировку раненых.
b. Личный состав боевого подразделения или медик должен как можно точнее передать
информацию о пациенте персоналу этапа TACEVAC. Минимальная информация должна
включать в себя сведения о том, стабилен пациент или нет, какие повреждения выявлены
и какие лечебные мероприятия проведены.
c. Персонал этапа TACEVAC должен перенести раненых в транспортное средство.
d. Зафиксируйте раненых в транспортном средстве; размещение раненых определяется
особенностями использования транспортного средства, конструкцией транспортного
средства и требованиями безопасности.
e. Медицинский персонал этапа TACEVAC должен снова осмотреть раненых, оценить
имеющиеся у них повреждения и проведённые ранее вмешательства.

2. Массивное кровотечение
a. Обследуйте раненого на предмет не выявленного ранее кровотечения и добейтесь
контроля над всеми источниками кровотечения. Если это мероприятие не выполнено
ранее, используйте рекомендованный CoTCCC жгут для конечностей для остановки
жизнеугрожающего наружного кровотечения, если анатомическая локализация источника
кровотечения позволяет наложить жгут, в том числе при любых травматических
ампутациях. Наложите жгут непосредственно на кожу на 2-3 дюйма выше источника
кровотечения. Если кровотечение не удалось остановить с помощью одного жгута,
наложите второй жгут вплотную к первому.
b. При наружных кровотечениях, которые можно остановить путём компрессии, когда
наложение жгута не показано, или в качестве дополнительного средства после снятия
жгута, используйте повязку Combat Gauze – она является гемостатическим средством
выбора, рекомендованным CoTCCC.
● Альтернативные дополнительные гемостатические средства:
⁃ Celox Gauze, или
⁃ ChitoGauze, или
⁃ XStat (оптимальное средство при глубоких узких ранах смежных анатомических
областей), или

__________________________________________________________________________________________
Специально для проекта «Технологии выживания | Тактическая медицина» перевёл Кирилл Турко

Больше материалов по тактической медицине и первой помощи в группе проекта:


https://vk.com/takticheskayamedicina
- iTClamp (может использоваться самостоятельно или в комбинации с гемостатической
повязкой или XStat)
● После наложения гемостатической повязки её необходимо прижать минимум на три
минуты (XStat – не обязательно, по Вашему усмотрению). Разные повязки имеют разный
механизм действия, поэтому, если не удалось остановить кровотечение с помощью одной,
её можно снять и наложить свежую повязку того же или другого типа. (Обратите внимание:
XStat нельзя удалять на поле боя, но поверх неё можно наложить дополнительное
количество XStat, другое гемостатическое средство или травматические повязки).
● Если на источник кровотечения можно наложить жгут для смежных анатомических
областей, сразу же наложите рекомендованный CoTCCC жгут для смежных областей. Жгут
для смежных областей необходимо наложить незамедлительно, как только он будет котов
к использованию. Если жгута для смежных областей нет в наличии или пока он готовится к
использованию, наложите на рану гемостатическую повязку и плотно прижмите её.
c. При наружном кровотечении из области головы или шеи, когда сопоставить края раны не
удаётся, в качестве первичной меры для остановки кровотечения можно использовать
iTClamp. Если требуется, перед наложением iTClamp рану тампонируют гемостатической
повязкой или XStat.
● iTClamp, когда он используется самостоятельно или в комбинации с другими
гемостатическим средствами, не требует дополнительного прижатия раны.
● Если зажим iTClamp наложен на область шеи, необходимо часто контролировать
проходимость дыхательных путей и осматривать раненого на предмет развития
нарастающей гематомы, которая может сдавить дыхательные пути. При появлении
признаков нарастающей гематомы установите воздуховод.
● НЕ НАКЛАДЫВАЙТЕ ЗАЖИМ iTClamp вблизи глаза или на веки (ближе 1 см от глазницы).

3. Обеспечение проходимости дыхательных путей


a. Раненый в сознании, нарушений со стороны дыхательных путей не выявлено:
● Никаких действий по обеспечению проходимости дыхательных путей не требуется
b. Раненый без сознания, обструкция дыхательных путей отсутствует:
● Уложите раненого на бок для профилактики аспирации.
● Запрокиньте пострадавшему голову или выдвиньте ему нижнюю челюсть вперёд, или
● Установите носоглоточный воздуховод, или
● Установите надгортанный воздуховод.
c. У пострадавшего имеется обструкция дыхательных путей или угроза её развития:
● Если пострадавший в сознании, позвольте ему принять то положение, которое
обеспечит проходимость дыхательных путей, например, сесть.
● Запрокиньте раненому голову или выдвиньте его нижнюю челюсть вперёд.
● При необходимости и при наличии отсоса выполните аспирацию отделяемого из
дыхательных путей.
● Установите носоглоточный воздуховод, или
● Надгортанный воздуховод (если пострадавший без сознания).
● Если раненый без сознания, уложите его на бок для профилактики аспирации.
d. Если проведённые ранее мероприятия оказались неэффективны, оцените боевую
обстановку и клиническую ситуацию, имеющееся в наличии оснащение, опыт и уровень
подготовки лица, оказывающего помощь, и выполните одну из перечисленных ниже
манипуляций, направленных на обеспечение проходимости дыхательных путей:
● Эндотрахеальная интубация, или
● Выполните коникотомию одним из указанных ниже способов:
- С помощью троакара Cric-Key (оптимальный способ).
- Открытая хирургическая коникотомия по проводнику с введением дыхательной трубки,
снабжённой ограничителем и манжеткой, диаметром менее 10 мм, внутренний диаметр
6-7 мм, в трахею вводится сегмент длиной 5-8 см.
- Стандартная открытая методика с введением дыхательной трубки снабжённой
ограничителем и манжеткой, диаметром менее 10 мм, внутренний диаметр 6-7 мм, в
трахею вводится сегмент длиной 5-8 см (наименее приемлемый способ).
__________________________________________________________________________________________
Специально для проекта «Технологии выживания | Тактическая медицина» перевёл Кирилл Турко

Больше материалов по тактической медицине и первой помощи в группе проекта:


https://vk.com/takticheskayamedicina
- Если пострадавший в сознании, используйте лидокаин.
e. В случае наличия у раненого только проникающего ранения, стабилизации шейного
отдела позвоночника не требуется.
f. Контролируйте оксигенацию гемоглобина у пострадавшего, эти данные помогут Вам
оценить проходимость дыхательных путей. На этом этапе медицинской помощи
используйте капнограф, если он есть в наличии, для контроля концентрации углекислого
газа в крови.
g. Не забывайте, что состояние дыхательных путей пострадавшего может меняться со
временем и требует частой повторной оценки.
*Примечания по обеспечению проходимости дыхательных путей:
- Воздуховод i-gel – оптимальный надгортанный воздуховод, поскольку его манжетка
заполнена гелем, что упрощает применение воздуховода и устраняет необходимость
надувать и контролировать состояние манжетки. При использовании воздуховода с
надувной манжеткой необходимо контролировать давление воздуха в манжетке, чтобы не
допустить её перерастяжения; это особенно важно при перепадах атмосферного
давления во время эвакуации авиатранспортом.
- Раненые, не находящиеся в состоянии глубокого угнетения сознания, не переносят
надгортанные воздуховоды. Если раненый в бессознательном состоянии нуждается в
установке воздуховода, но не переносит надгортанный воздуховод, установите
носоглоточный воздуховод.
- При травмах лица и области рта или ожогах области лица с подозрением на
ингаляционное поражение может оказаться недостаточным установить только
носоглоточный или надгортанный воздуховод, и потребуется хирургическая коникотомия.
- Хирургическую коникотомию не выполняют у раненых в бессознательном состоянии при
отсутствии непосредственной травмы дыхательных путей, за исключением случаев, когда
не удалось обеспечить проходимость дыхательных путей с помощью носоглоточного
воздуховода и/или надгортанного воздуховода.

4. Дыхание
a. Осмотрите раненого на предмет напряжённого пневмоторакса и проведите
необходимые мероприятия.
1. Напряжённый пневмоторакс следует заподозрить при тяжёлых травмах туловища или
первичных взрывных травмах и наличии как минимум одного из перечисленных ниже
признаков:
- Тяжёлая или нарастающая дыхательная недостаточность
- Выраженное или нарастающее тахипноэ
- Значительно ослабленные или отсутствующие дыхательные шумы над одной половиной
грудной клетки
- Оксигенация гемоглобина по данным пульс-оксиметрии менее 90%
- Шок
- Травматическая остановка сердца при отсутствии очевидно смертельных ранений
* Примечание:
Если быстро не оказать помощь, напряжённый пневмоторакс может нарастать, от
дыхательной недостаточности до шока и травматической остановки сердца.
2. Первичные мероприятия при подозрении на напряжённый пневмоторакс:
- Если раненому уже наложена герметизирующая повязка, выпустите из-под неё воздух
или удалите её.
- Установите пульсоксиметр.
- Уложите пострадавшего на спину или набок для профилактики аспирации, за
исключением случаев, когда раненый с повреждением челюстно-лицевой области
находится в сознании и ему нужно сидеть, чтобы сохранить проходимость дыхательных
путей.
- Выполните декомпрессию плевральной полости на стороне повреждения
иглой/катетером 14G или 10G длиной 3,25-дюйма.

__________________________________________________________________________________________
Специально для проекта «Технологии выживания | Тактическая медицина» перевёл Кирилл Турко

Больше материалов по тактической медицине и первой помощи в группе проекта:


https://vk.com/takticheskayamedicina
- Если у пострадавшего с тяжёлой травмой туловища или первичной взрывной травмой
развилась травматическая остановка сердца (отсутствуют пульс и дыхание, раненый не
реагирует на болевые стимулы, отсутствуют другие признаки жизни), перед тем, как
прекратить оказание помощи, выполните декомпрессию с обеих сторон грудной клетки.
* Примечания:
- Пункционная декомпрессия выполняется в пятом межрёберном промежутке по передней
подмышечной линии или во втором межрёберном промежутке по срединно-ключичной
линии. При выполнении декомпрессии по срединно-ключичной линии не вводите иглу
медиальнее линии соска.
- Игла/катетер должна вводиться под прямым углом к поверхности грудной стенки по
верхнему краю нижележащего ребра. Введите иглу/катетер на всю длину до рукоятки и
удерживайте в месте введения в течение 5-10 десяти секунд, чтобы осуществить
декомпрессию.
- После выполнения пункционной декомпрессии извлеките иглу, оставив катетер в грудной
стенке.
3. Пункционная декомпрессия считается успешной, если:
- Уменьшилась дыхательная недостаточность, или
- После выполнения пункционной декомпрессии хорошо слышно шипение воздуха,
выходящего из плевральной полости (шипение воздуха бывает трудно расслышать в
условиях шума), или
- Оксигенация гемоглобина возрастает до 90% или выше (помните, что для этого требуется
несколько минут и повышения оксигенации может не произойти на высоте), или
- К пострадавшему без признаков жизни вернулось сознание и/или появился пульс на
лучевой артерии.
4. Если первичная пункционная декомпрессия оказалась неэффективной и
жалобы/проявления заподозренного напряжённого пневмоторакса сохраняются:
- Выполните вторую пункционную декомпрессию на той же стороне грудной клетки в
другой из двух рекомендованных точек. Для второй пункции используйте новую
иглу/катетер.
- В зависимости от механизма травмы и наблюдаемой клинической картины определите,
нужна ли декомпрессия противоположной половины грудной клетки.
5. Если первичная пункционная декомпрессия была успешна, но через какое-то время
симптоматика рецидивировала:
- Ещё раз выполните пункционную декомпрессию в том же месте, что и раньше. Для
повторной пункционной декомпрессии воспользуйтесь новой иглой/катетером.
- Продолжайте контролировать состояние раненого!
6. Если вторая пункционная декомпрессия также оказалась неэффективной:
- Перейдите к Разделу «Кровообращение» протоколов TCCC.
b. Подключите пульсоксиметр, если это не было выполнено раньше. Пульсоксиметрия
должна проводиться всем раненым со средней тяжести/тяжёлой травмой головного мозга.
Показания пульсоксиметра могут быть неверны у пациентов в состоянии шока или при
выраженной гипотермии.
c. Большинство раненых на поле боя не требуют проведения кислородотерапии, но
применение кислорода может быть показано в перечисленных ниже случаях:
● Низкая оксигенация по данным пульсоксиметрии
● Гипоксия является одним из поражающих факторов (асфиксия, отравление
продуктами горения в последнем пункте)
● Раненый без сознания
● Раненый с травмой головного мозга (поддерживайте оксигенацию не ниже 90%)
● Пострадавший в состоянии шока
● Раненый находится на высоте в условиях низкого атмосферного давления
● Известно или предполагается вдыхание дыма (как поражающий фактор, –
прим.перев.)
d. На все открытые и/или клапанные раны грудной клетки необходимо немедленно наложить
герметизирующую наклейку с клапаном им закрыть ею дефект. Если герметизирующей
__________________________________________________________________________________________
Специально для проекта «Технологии выживания | Тактическая медицина» перевёл Кирилл Турко

Больше материалов по тактической медицине и первой помощи в группе проекта:


https://vk.com/takticheskayamedicina
наклейки с клапаном нет в наличии, используйте герметизирующую наклейку без клапана.
Наблюдайте за раненым, чтобы не пропустить развитие напряжённого пневмоторакса.
Если у раненого нарастает гипоксия, дыхательная недостаточность или падает
артериальное давление, вероятен напряжённый пневмоторакс, в связи с чем необходимо
выпустить воздух из-под наклейки или выполнить пункционную декомпрессию.

5. Кровообращение
a. Кровотечение
● При подозрении на перелом таза необходимо наложить пояс для фиксации переломов
таза:
- Тяжёлая тупая или взрывная травма при наличии одного и более перечисленных ниже
признаков:
- Боль в области таза
- Массивная ампутация или почти ампутация нижней конечности
- Результаты физикального обследования указывают на перелом таза
- Бессознательное состояние
- Шок
● Повторно осмотрите наложенные ранее жгуты. Обнажите раны и определите, есть ли
показания к наложению жгутов. Если жгут необходим, снимите жгут, наложенный поверх
формы одежды, и наложите новый жгут непосредственно на кожу в 2-3 дюймах выше места
кровотечения. Убедитесь в том, что кровотечение остановлено. Проверьте наличие пульса
в дистальном отделе конечности (за исключением случаев травматической ампутации).
Если кровотечение продолжается или всё ещё сохраняется пульс в дистальной части
конечности, затяните наложенный жгут туже или наложите второй жгут вплотную к первому
с целью остановить кровотечение и добиться исчезновения пульса в дистальном отделе
конечности. Если при осмотре установлено, что наложенный ранее жгут не нужен, снимите
его и отметьте время снятия жгута в карточке раненого.
● При соблюдении трёх условий жгуты для конечностей и жгуты для смежных
анатомических областей следует как можно скорее заменить на гемостатические или
давящие повязки. Эти условия следующие: пострадавший не находится в состоянии шока;
имеется возможность постоянного наблюдения за раной на случай рецидива
кровотечения; жгут был наложен не с целью остановки кровотечения из ампутированной
конечности. Если кровотечение можно остановить другими средствами, необходимо
приложить все усилия, чтобы снять жгут в течение не более двух часов. В условиях, когда
пристальное наблюдение за пострадавшим невозможно и средства лабораторной
диагностики недоступны, не снимайте жгут, наложенный более шести часов назад.
● Обнажите (из-под повязок и формы одежды – прим.перев.) все наложенные жгуты и чётко
напишите на них время наложения. В карточке раненого укажите все наложенные жгуты,
время их наложения, время повторного наложения и время замены жгута (на
гемостатическую или давящую повязку и т.п. – прим.перев.), а также время снятия жгута.
Для записей на жгутах и в карточке раненого используйте перманентный маркер.
b. Внутривенный доступ
● Повторно оцените необходимость внутривенного доступа.
● Внутривенный или внутрикостный доступ показаны, когда раненый находится в
состоянии геморрагического шока или имеется серьёзная опасность развития шока (и,
следовательно, может потребоваться восстановление объёма циркулирующей крови), или
же пострадавшему требуется вводить препараты, но он не может принимать их через рот.
- Оптимальной является игла 18G для внутривенного введения или катетер типа "солевой
замок".
- Если необходим внутрисосудистый доступ, но не удаётся установить внутривенный
доступ, используйте внутрикостный доступ.
c. Транексамовая кислота
● Если пострадавшему, вероятно, потребуется трансфузия больших объёмов крови,
(например: раненый поступает в состоянии геморрагического шока, одна и более

__________________________________________________________________________________________
Специально для проекта «Технологии выживания | Тактическая медицина» перевёл Кирилл Турко

Больше материалов по тактической медицине и первой помощи в группе проекта:


https://vk.com/takticheskayamedicina
массивных ампутаций, проникающее ранение туловища или признаки тяжёлого
кровотечения):
- Введите 1 мг транексамовой кислоты в 100 мл физраствора или раствора Рингера лактат
как можно раньше, но НЕ ПОЗЖЕ, чем через три часа после получения ранения. Раствор
транексамовой кислоты вводится внутривенно медленно, в течение 10 минут.
- После завершения первой инфузии раствора транексамовой кислоты аналогичным
образом введите вторую дозу транексамовой кислоты 1 мг.
d. Восстановление объёма циркулирующей крови
● Не развился ли у раненого геморрагический шок? (нарушение сознания при отсутствии
повреждений головного мозга и/или слабый или отсутствующий пульс на лучевой артерии).
● Средства восстановления объёма циркулирующей крови у раненого в состоянии
геморрагического шока, в порядке от наиболее предпочтительных к наименее
оптимальным: цельная кровь*; плазма, эритроцитарная масса и тромбоцитарная масса в
соотношении 1:1:1*; плазма и эритроцитарная масса в соотношении 1:1; только плазма или
только эритроцитарная масса; раствор Hextend; кристаллоиды (раствор Рингера лактат
или раствор Plasma-Lyte A). (ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: во время проведения мероприятий
по восстановлению объёма циркулирующей крови необходимо принять меры по
профилактике гипотермии [Раздел 7]).
- Если раненый не в состоянии шока:
- Немедленных внутривенных инфузий не требуется.
- Если пострадавший в сознании и может глотать, возможно пероральное введение
жидкости.
- Если раненый в состоянии шока, и компоненты крови доступны (по решению
вышестоящего командования или протокола применения компонентов крови на театре
военных действий):
- Трансфузия цельной крови*, или, если она недоступна
- Плазма, эритроцитарная масса и тромбоцитарная масса в соотношении 1:1:1*, или, если
они недоступны
- Плазма и эритроцитарная масса в соотношении 1:1, или, если они недоступны
- Только восстановленная высушенная плазма, жидкая плазма или замороженная плазма
или только эритроцитарная масса.
- Повторно оценивайте состояние раненого после переливания каждой дозы компонентов
крови. Продолжайте трансфузии до появления пульса на лучевой артерии, возвращения
сознания или подъёма систолического АД до 80-90 мм рт.ст.
- Если раненый в состоянии шока, но компоненты крови недоступны (в связи с решением
командования или протоколом применения компонентов крови на театре военных
действий) из-за особенностей логистики или боевой обстановки:
- Восстанавливайте объём циркулирующей крови раствором Hextend, или, если он
недоступен
- Раствором Рингера лактат или раствором Plasma-Lyte A.
- Повторно оценивайте состояние раненого после внутривенного введения каждых 500 мл
раствора.
- Продолжайте инфузионную терапию до появления у раненого пальпируемого пульса на
лучевой артерии, восстановления сознания или подъёма систолического АД до 80-90 мм
рт.ст.
- После восстановления одного из перечисленных выше параметров прекратите
инфузионную терапию.
● Если у раненого с подозрением на травму головного мозга и нарушением сознания пульс
на лучевой артерии ослаблен или не определяется вовсе, начинайте проводить
мероприятия по восстановлению объёма циркулирующей крови до появления нормального
пульса на лучевой артерии. Если доступны средства контроля артериального давления,
поддерживайте систолическое АД на уровне не ниже 90 мм рт.ст.
● Необходимо часто контролировать состояние раненого, чтобы не пропустить повторное
развитие шока. Если шок развился повторно, снова оцените все использованные средства

__________________________________________________________________________________________
Специально для проекта «Технологии выживания | Тактическая медицина» перевёл Кирилл Турко

Больше материалов по тактической медицине и первой помощи в группе проекта:


https://vk.com/takticheskayamedicina
остановки кровотечения, убедитесь, что они всё ещё эффективны, и повторите
мероприятия по восстановлению объёма циркулирующей крови, как это описано выше.
*Примечание:
В настоящее время ни цельная кровь, ни полученная путём афереза тромбоцитарная
масса, забранные на театре военных действий, не получили одобрения FDA из-за
несовершенства способов забора крови в таких условиях. Следовательно, цельная кровь
или полученная путём афереза тромбоцитарная масса для использования по схеме 1:1:1
могут переливаться раненому только в случае, когда все одобренные FDA компоненты
крови, необходимые для проведения трансфузионной терапии по схеме 1:1:1,
недоступны, или когда трансфузии по схеме 1:1:1 оказались неэффективны.
e. Рефрактерный шок
● Если мероприятия по восстановлению объёма циркулирующей крови раненому в
состоянии шока не дали эффекта, возможной причиной рефрактерного шока является
напряжённый пневмоторакс. В пользу напряжённого пневмоторакса также
свидетельствуют травма груди, сохраняющаяся дыхательная недостаточность,
отсутствие дыхательных шумов и оксигенация гемоглобина менее 90%. Выполните
пункционную декомпрессию или пальцевую торакостомию/введение дренажной трубки в
плевральную полость в пятом межреберье по передней подмышечной линии, как это
описано выше; выбор вмешательства определяется навыками, опытом и уровнем
подготовки медицинского персонала, оказывающего помощь. Обратите внимание, что при
выполнении пальцевой торакостомии разрез может спадаться и потребуется повторная
пальцевая декомпрессия. В зависимости от механизма травмы и наблюдаемой
клинической картины может потребоваться декомпрессия плевральной полости на
противоположной стороне грудной клетки.

6. Травма головного мозга


a. У раненых со средней тяжести/тяжёлой травмой головного мозга необходимо
контролировать следующие показатели:
● Снижение уровня сознания
● Расширение зрачков
● Систолическое АД должно поддерживаться на уровне не ниже 90 мм рт.ст.
● Оксигенация не ниже 90
● Гипотермия
● Концентрация СО2 в конце выдоха (при наличии капнографа; поддерживать в пределах
35-40 мм рт.ст.)
● Проникающая травма головы (таким раненым необходимо ввести антибиотики)
● Считается, что у раненого имеется травма позвоночника (шеи), пока не будет
подтверждено обратное.
b. Одностороннее расширение зрачка в сочетание со снижением уровня сознания может
указывать на начинающееся вклинение головного мозга; при появлении этих симптомов
выполните следующие мероприятия с целью снижения внутричерепного давления:
● Введите 250 мл 3 или 5% гипертонического раствора натрия хлорида.
● Приподнимите головной конец раненого на 30 градусов.
● Проведите гипервентиляцию раненого
⁃ Частота дыхания 20
⁃ Давление CO2 по данным капнографии должно поддерживаться в пределах 30-35 мм
рт.ст.
⁃ Для гипервентиляции раненого должен применяться кислород в максимальной
возможной концентрации (FIO2).
*Примечание:
Гипервентиляцию раненого при отсутствии признаков начинающегося вклинения
головного мозга проводить нельзя. Гипервентиляцию кислородом можно проводить с
помощью дыхательного мешка с маской.

7. Профилактика гипотермии
__________________________________________________________________________________________
Специально для проекта «Технологии выживания | Тактическая медицина» перевёл Кирилл Турко

Больше материалов по тактической медицине и первой помощи в группе проекта:


https://vk.com/takticheskayamedicina
a. Минимизируйте воздействие факторов окружающей среды на пострадавшего. Если это
возможно, не снимайте с раненого средства индивидуальной защиты или укройте ими
его.
b. Если возможно, снимите с раненого мокрую одежду и замените её на сухую. Как можно
скорее поместите раненого на изолированную поверхность (не на землю).
c. Уложите на туловище пострадавшего самонагревающееся одеяло Ready-Heat Blanket из
набора профилактики и лечения гипотермии (не укладывайте одеяло непосредственно на
обнажённую кожу) и укройте его теплоотражающим покрывалом Heat-Reflective Shell
(HRS).
d. Если теплоотражающее покрывало HRS недоступно, можно так же использовать только
рекомендованную выше комбинацию одеяла Blizzard Survival Blanket и одеяла Ready Heat
blanket.
e. Если перечисленные выше средства недоступны, используйте плащ-палатки, спальные
мешки или другие покрывала, которые помогут раненому сохранить тепло и не промокнуть.
f. С помощью портативного нагревателя инфузионных растворов подогрейте все растворы
для внутривенных инфузий, в том числе компоненты крови.
g. Если двери (транспортного средства?) необходимо держать открытыми, обеспечьте
защиту пострадавшего от ветра.

8. Открытая травма глаза


a. Если выявлена или предполагается открытая травма глаза:
● Приблизительно оцените остроту зрения и задокументируйте результаты.
● Закройте глаз жёсткой пластиной для глаза (НЕ НАКЛАДЫВАЙТЕ давящую повязку).
● Убедитесь в том, что раненый принял таблетку моксифлоксацина 400 мг из комплекта
CWMP, если его состояние позволяет, или, если раненый не может принять таблетку
моксифлоксацина, введите антибиотики внутримышечно/внутривенно, как это описано
ниже.

9. Наблюдение
a. По показаниям и при наличии электронного контрольного оборудования, установите
датчики и начните расширенный контроль состояния пострадавшего.

10. Обезболивание
a. Обезболивание на поле боя обычно проводится одним из трёх способов:
● Первый способ
- Лёгкая или умеренная боль
- Пострадавший всё ещё способен продолжать вести боевые действия
- Комплект CWMP
* Тайленол – 650 мг двухцветные овальные таблетки, 2 внутрь каждые 8 часов.
* Мелоксикам – 15 мг внутрь один раз в день.
● Второй способ
- Умеренная или сильная боль
- У пострадавшего НЕ РАЗВИЛИСЬ шок или дыхательная недостаточность, А ТАКЖЕ
- У пострадавшего ОТСУТСТВУЕТ значимый риск развития этих осложнений
- Фентанил-цитрат, пластинки для рассасывания 800 мкг.
* Поместите пластинку между щекой и десной.
* Не жуйте пластинку.
● Третий способ
- Умеренная или сильная боль
- Пострадавший В СОСТОЯНИИ геморрагического шока или дыхательной
недостаточности ИЛИ
- У пострадавшего ИМЕЕТСЯ значимый риск развития этих осложнений
- Кетамин 50 мг внутримышечно или интраназально
ИЛИ
Кетамин 20 мг медленно внутривенно или внутрикостно
__________________________________________________________________________________________
Специально для проекта «Технологии выживания | Тактическая медицина» перевёл Кирилл Турко

Больше материалов по тактической медицине и первой помощи в группе проекта:


https://vk.com/takticheskayamedicina
* При необходимости повторно вводят препарат в той же дозировке каждые 30 минут
внутримышечно или интраназально.
* При необходимости повторно вводят препарат в той же дозировке каждые 20 минут
внутривенно или внутрикостно.
* Прекращение введения препарата: достижения контроля боли или развитие нистагма
(ритмичные возвратно-поступательные движения глаз).
* Примечания по разделу “Обезболивание”:
a. Перед введением раненому фентанил-цитрата или кетамина может потребоваться
разоружить раненого.
b. Перед тем, как ввести раненому опиоиды или кетамин, задокументируйте состояние
сознания раненого по шкале AVPU.
c. У всех пострадавших, получивших кетамин или опиоиды, необходимо тщательно
контролировать состояние дыхательных путей, дыхание и кровообращение.
d. Указания по применению фентанил-цитрата, пластинки для рассасывания:
● В качестве дополнительной меры безопасности рекомендуется зафиксировать клейкой
лентой пластинку на палочке к пальцу раненого ИЛИ к его форме одежды или
разгрузочному жилету резиновой лентой и английской булавкой под натяжением.
● Повторно оцените состояние раненого через 15 минут.
● При необходимости для контроля сильной боли введите пострадавшему за другую щёку
вторую пластинку.
● Контролируйте состояние пострадавшего на предмет угнетения дыхания.
e. При наличии внутривенного доступа как альтернативу фентанил-цитрату можно
использовать морфин внутривенно:
● 5 мг внутривенно/внутрикостно.
● Повторно оцените состояние пациента через 10 минут.
● При необходимости для контроля сильной боли повторите введение препарата в той же
дозе через 10 мнут.
● Контролируйте состояние пострадавшего на предмет угнетения дыхания.
f. При применении опиоидных анальгетиков необходимо иметь в наличии налоксон (вводить
внутривенно или внутримышечно в дозе 0,4 мг).
g. И кетамин, и фентанил-цитрат могут ухудшать состояние раненых с тяжёлой травмой
головного мозга. Принимая решение о способе обезболивания, стрелок-санитар,
санинструктор или спасатель-парашютист должен помнить об этом. Однако если
пострадавший ещё в состоянии предъявлять жалобы на боль, вероятно, повреждения
головного мозга не настолько тяжелы, чтобы нельзя было использовать кетамин или
фентанил-цитрат.
h. Травма глаза не является противопоказанием к применению кетамина. Риск
дополнительного поражения глаз вследствие введения кетамина невысок. Кроме того,
увеличение шансов на выживание является первоочередной задачей при оказании помощи
раненому в состоянии шока или дыхательный недостаточности, или при высоком риске
развития этих осложнений.
i. Кетамин может использоваться в качестве дополнительного средства с целью снизить
количество опиоидов, необходимых для облегчения боли. Введение кетамина
пострадавшему, уже получившему ранее морфин или фентанил-цитрат безопасно.
Кетамин вводится внутривенно в течение одной минуты.
j. Если после введения кетамина или опиоидов отмечено снижение частоты дыхания,
обеспечьте поддержку дыхания с помощью дыхательного мешка с маской или методом "рот
в маску".
k. При развитии тошноты или рвоты вводится ондансетрон 4 мг таблетки для
рассасывания/внутривенно/внутрикостно/внутримышечно. При необходимости препарат
вводится каждые восемь часов. Каждые восемь часов, если первое введение не облегчило
тошноту и рвоту, дозу можно повторить однократно через 15 минут. Не вводите больше 8
мг препарата в течение каждого 8-часового интервала. Приём ондансетрона через рот
НЕПРИЕМЛЕМ и не является альтернативой таблеткам для рассасывания.
* Снова – снова – и снова оценивайте состояние раненого.
__________________________________________________________________________________________
Специально для проекта «Технологии выживания | Тактическая медицина» перевёл Кирилл Турко

Больше материалов по тактической медицине и первой помощи в группе проекта:


https://vk.com/takticheskayamedicina
11. Антибиотики: рекомендованы при всех открытых боевых ранах
a. Если раненый способен принимать препараты через рот:
- Моксифлоксацин (из комплекта CWMP) 400 мг через рот один раз в день.
b. Если раненый не может принимать препараты через рот (шок, без сознания):
- Эртапенем, 1 мг внутримышечно или внутривенно один раз в день.

12. Осмотрите и перевяжите выявленные раны.

13. Осмотрите раненого на предмет других, не выявленных прежде ранений.

14. Ожоги
a. Ожоги лица, особенно полученные в закрытых пространствах, могут сопровождаться
ингаляционными поражениями. У таких пациентов необходимо постоянно контролировать
проходимость дыхательных путей и оксигенацию; при падении оксигенации и развитии
дыхательный недостаточности выполните раннее хирургическое восстановление
проходимости дыхательных путей.
b. Оцените площадь обожжённой поверхности тела по правилу девяток с точностью до 10%.
c. Наложите на обожжённую поверхность сухую стерильную повязку. При обширных ожогах
(>20%) укройте пострадавшего теплоотражающим покрывалом Heat-Reflective Shell или
одеялом Blizzard Survival Blanket из набора профилактики гипотермии с целью закрыть
обожжённую поверхность и не допустить гипотермии.
d. Восстановление объёма циркулирующей крови (правило десяток Института военной
хирургии США):
● Если площадь ожогов превышает 20% поверхности тела, инфузионная терапия должна
быть начата сразу же, как только будет установлен внутривенный/внутрикостный доступ.
Инфузионную терапию следует начинать с раствора Рингера лактата, физраствора или
раствора Hextend. Если применяется раствор Hextend, его можно ввести не более 1000 мл,
после чего инфузия продолжается до необходимых объёмов раствором Рингера лактата
или физраствором.
● Первичная скорость инфузии для взрослых весом 40-80 кг рассчитывается как
обожжённая площадь поверхности тела в % x 10 мл/ч.
● На каждые 10 кг веса СВЫШЕ 80 кг первоначальная скорость инфузии увеличивается на
100 мл/ч.
● При наличии сопутствующего геморрагического шока в первую очередь проводится
инфузионная терапия геморрагического шока. Растворы вводятся
внутривенно/внутрикостно в соответствии с Разделом (6) протоколов TCCC.
e. Для облегчения болей при ожогах проводится обезболивание в соответствии с Разделом
(10) протоколов TCCC.
f. При наличии у пострадавшего только лишь ожогов, антибиотикотерапия на
догоспитальных этапах не показана, но при наличии проникающих ранений для
профилактики инфекции необходимо ввести пострадавшему антибиотики в соответствии
с Разделом (11) протоколов TCCC.
g. У пострадавших с ожогами все предписанные TCCC вмешательства можно выполнять на
обожжённых областях или через обожжённую кожу.
h. Пострадавшие с ожогами особенно подвержены гипотермии. На этом этапе оказания
помощи необходимо уделять особое внимание мероприятиям по сохранению тепла
пострадавшим и подогреву растворов для внутривенного введения.

15. Повторно оцените имеющиеся у пострадавшего переломы и снова проверьте


пульс (в ориг. мн.ч., т.е. на дистальных сегментах конечностей).

16. Коммуникация
a. Если возможно, разговаривайте с раненым. Приободрите его, развейте его страхи и
объясните ему проводимые мероприятия.
__________________________________________________________________________________________
Специально для проекта «Технологии выживания | Тактическая медицина» перевёл Кирилл Турко

Больше материалов по тактической медицине и первой помощи в группе проекта:


https://vk.com/takticheskayamedicina
b. Взаимодействуйте с медицинским персоналом на следующем этапе медицинской помощи,
если это возможно, и сообщите механизм травмы, полученные повреждения,
жалобы/симптомы и проведённые лечебные мероприятия. При необходимости передайте
и другие сведения.

17. Сердечно-лёгочной реанимация на этапе TACEVAC


a. На этапе TACEVAC раненым с травмой туловища или политравмой при отсутствии
дыхания и пульса необходимо выполнить двустороннюю пункционную декомпрессию
плевральной полости, чтобы убедиться в отсутствии напряжённого пневмоторакса.
Методика этой манипуляции описана выше в Разделе (4а).
b. Сердечно-лёгочной реанимация на этом этапе оказания помощи может проводиться, если
у пострадавшего отсутствуют очевидно смертельные ранения и в течение короткого
времени он будет доставлен в учреждение, где ему могут оказать хирургическую помощь.
Сердечно-лёгочной реанимация не проводится, если её проведение ставит под угрозу
выполнение (боевого?) задания или препятствует выполнению другим раненым
неотложных манипуляций по жизненным показаниям.

18. Ведение документации


a. Задокументируйте результаты клинического исследования, проведённые лечебные
мероприятия и изменения в состоянии пострадавшего в карточке TCCC (форма DD Form
1380). Передайте эту информацию вместе с раненым на следующий этап оказания
помощи.

__________________________________________________________________________________________
Специально для проекта «Технологии выживания | Тактическая медицина» перевёл Кирилл Турко

Больше материалов по тактической медицине и первой помощи в группе проекта:


https://vk.com/takticheskayamedicina

Вам также может понравиться