Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ГЛАВА 19. Боевая травма шеи. – И.М. Самохвалов, А.А. Завражнов . . 489
19.1. Терминология и классификация повреждений шеи . . . . . . 490
19.2. Клиника и общие принципы диагностики
повреждений шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494
19.3 Общие принципы лечения повреждений шеи . . . . . . . . . . . . 499
19.4. Помощь на этапах медицинской эвакуации . . . . . . . . . . . . . 503
10 Военно-полевая хирургия
Приложение 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713
Приложение 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745
Список рекомендованной литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 750
Медицинский именной указатель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .751
Предметный указатель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 755
13
Уважаемый читатель!
Е. Гуманенко
15
Уважаемый читатель!
Рис. 1.10. Николай Иванович Пирогов Рис. 1.11. Титульный лист первого
(1810–1881) издания «Начал общей военно-поле-
вой хирургии» Н.И. Пирогова
6 1) Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений
военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспе-
диции: Ч.1–2.–Дрезден, Тип.Блохмана, 1865–1866. 2) Пирогов Н.И. Отчет о посещении
военно-санитарных учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасе в 1870 году. – СПб,
1871. 3) Пирогов Н.И. Врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в
тылу действующей армии в 1877—1878 гг. – СПб, 1879.
1.2. Исторический очерк развития военно-полевой хирургии 31
Рис. 1.17. Николай Нилович Бурденко Рис. 1.18. Семен Семенович Гирголав
(1876–1946) (1881–1957)
отряды специального назначения (омедо СпН) (рис. 1.29 цв. илл.). СХП
раненым оказывалась в МВГ 1-го эшелона (гг. Владикавказ, Моз-
док, Буйнакск), развернутых на базе гарнизонных ВГ при помощи
групп усиления из Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
и центральных ВГ. Затем раненые самолетами эвакуировались в ВГ
Северо-Кавказского военного округа и других прилегавших воен-
ных округов (МВГ 2-го эшелона). Раненые с наиболее тяжелыми
(сочетанными) ранениями, нуждающиеся в узкоспециализирован-
ных видах хирургической помощи с применением современных
медицинских технологий, а также раненые с тяжелыми осложнени-
ями – эвакуировались в центральные лечебно-профилактические
учреждения Министерства Обороны Российской Федерации (МВГ
3-го эшелона). Организация оказания хирургической помощи ране-
ным на Северном Кавказе проводилась под руководством главных
хирургов МО РФ П.Г. Брюсова, Н.А. Ефименко, заместителя главно-
го хирурга МО РФ Е.К. Гуманенко, главных хирургов Северо-Кав-
казского военного округа В.К. Зуева, С.Н. Татарина.
Благодаря авиамедицинской эвакуации тяжелораненых, боль-
шинству из них хирургическая помощь оказывалась в течение 2–5
ч после ранения. При этом попытки выдвижения хирургов-специ-
алистов в омедо СпН для оказания специализированной помощи
оказались безрезультатными ввиду сложных условий работы и частых
передислокаций отрядов. Анализ результатов лечения раненых в
Чеченской Республике, проведенный в ноябре 1996 г. на 36-м пленуме
Ученого медицинского совета при начальнике ГВМУ, показал, что
оптимальным вариантом системы лечебно-эвакуационного обеспече-
ния является эвакуация раненых вертолетами – сразу после оказания
первой врачебной помощи – непосредственно в специализированные
МВГ 1-го эшелона. Такая концепция двухэтапного лечения раненых
получила название ранняя СХП (Е.К. Гуманенко, 1996).
К достижениям отечественной военно-полевой хирургии в ходе
контртеррористических операций на Северном Кавказе следует
отнести значительное улучшение результатов лечения раненых путем
реализации двухэтапной системы оказания хирургической помощи,
а также эффективного внедрения новых технологий при оказании
ранней СХП: применение стержневых аппаратов внешней фиксации
при переломах длинных трубчатых костей и костей таза из комплекта
КСТ-1, эндовидеохирургия при ранениях груди и живота, методика
запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при
48 Глава 1. Предмет и содержание военно-полевой хирургии
Контрольные вопросы:
1. Назовите отличительные особенности военно-полевой хирур-
гии от других хирургических дисциплин.
2. Дайте определение понятия и перечислите основные принципы
военно-медицинской доктрины.
3. Назовите основные периоды развития военно-полевой хирургии
и особенности каждого из них.
4. Назовите основные положения научного вклада Я.В. Виллие в
военно-полевую хирургию.
5. Перечислите основные положения научного вклада Н.И. Пирогова
в военно-полевую хирургию.
50 Глава 1. Предмет и содержание военно-полевой хирургии
а б
в г
Рис. 2.4. Техника выполнения операции коникотомии (объяснения в тексте)
Рис. 2.8. Схема этапного лечения раненых при двухэтапной системе оказания
медицинской помощи
2.3. Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых 93
Контрольные вопросы:
1. Какие мероприятия первой врачебной помощи используются
для остановки наружного артериального кровотечения?
2. Чем отличаются мероприятия по устранению асфиксии, прово-
димые при оказании первой помощи и доврачебной помощи?
3. В каких функциональных подразделениях медр полка (МПп)
выполняются мероприятия первой врачебной помощи?
4. Какие раненые могут быть отнесены к группе нуждающихся в
проведении симптоматической терапии?
5. Возможна ли стерилизация медицинского инструментария
кипячением? Обоснуйте ответ.
6. Какие раненые из числа легкораненых задерживаются в медр
полка (МПп)?
7. В чем отличие проверки правильности наложения жгута при
оказании доврачебной помощи и контроля ранее наложенного
жгута при оказании первой врачебной помощи?
8. Какие сортировочные группы выделяются при проведении
внутрипунктовой медицинской сортировки на этапе оказания
первой врачебной помощи?
9. Определите последовательность (порядок) накрытия стериль-
ного стола в перевязочной этапа оказания первой врачебной
помощи.
10. В каких функциональных подразделениях омедб раненым ока-
зывается КХП?
11. По каким показаниям производятся лапаротомии на этапе ока-
зания КХП? Обоснуйте ответ.
12. В чем отличие ампутации конечностей по неотложным и сроч-
ным показаниям?
ГЛАВА 3
ПОРАЖАЮЩИЕ ФАКТОРЫ СОВРЕМЕННОГО
ОБЫЧНОГО ОРУЖИЯ. НЕЛЕТАЛЬНОЕ ОРУЖИЕ.
СРЕДСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ БРОНЕЗАЩИТЫ.
РАНЕВАЯ БАЛЛИСТИКА И УЧЕНИЕ
ОБ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЕ
Для целенаправленного выявления нанесенных повреждений,
рациональной организации и оказания хирургической помощи врачи
должены знать поражающие факторы боевого оружия и особенности
его воздействия на организм раненого.
Появившееся в XIV в. огнестрельное оружие прошло в своем разви-
тии длинный путь – от примитивных пушек, аркебуз и мушкетов до
современных систем вооружения, среди которых принято различать так
называемое обычное (конвенционное) оружие и оружие массового поражения
(ОМП) (запрещенное к применению международными конвенциями).
Среди разновидностей обычного оружия выделяется огнестрельное
стрелковое оружие, осколочные и осколочно-фугасные боеприпасы
(артиллерийские снаряды, авиационные бомбы, ракеты), противо-
пехотные средства ближнего боя (гранаты), боеприпасы взрывного
действия (мины, термобарические боеприпасы), боевые зажигатель-
ные огнесмеси – напалмы, пирогели, термитные составы, фосфор и др.
К средствам ОМП относится ядерное (атомное, водородное, нейтрон-
ное и др.), химическое [отравляющие и высокотоксичные вещества
(ОВТВ)], биологическое (ботуллотоксин и др.) 13 оружие. В последние
годы значительное внимание уделяется развитию разнообразного
нелетального (т.е. несмертельного) оружия (НО), предназначенного
для временного лишения противника боеспособности. На характер
получаемой боевой травмы прямое влияние оказывает использова-
ние военнослужащими штатных средств индивидуальной бронезащиты.
Для поражения противника применяются пули различных типов
патронов, осколки естественно-дробимого корпуса боеприпасов, гото-
вые поражающие элементы (в виде стальных шариков, стреловидных
13 Специфические поражающие факторы ОМП изучаются в курсах токсикологии,
военно-полевой терапии и других наук. Для военно-полевой хирургии актуальны
комбинированные радиационные и химические поражения (см. гл. 12)
3.1. Поражающие факторы современного обычного оружия 97
5
2
3
4 2
а б
Рис. 3.9. Рентгенограммы при проникающем ранении черепа и головного мозга
пулей из травматического пистолета «Оса»: а – прямая проекция; б – боковая
проекция
а б
в
Рис. 3.12. Траектория полета пули в воздухе:
а – схема сил, действующих на пулю при полете в воздухе: ц.м. – центр массы,
ц.с. – центр сопротивления, Q – сила тяжести, R – сила сопротивления воз-
духа, δ – угол между осью пули и вектором скорости, R = R2 – пара сил,
hz – плечо пары сил, Rт – лобовое сопротивление, Rп – подъемная сила;
б – колебательные движения пули в воздухе на траектории: 1 – ц. м., 2 – продоль-
ная ось снаряда, 3 – траектория ц.м., 4 – касательная к траектории пули, 5 – плос-
кость нутации, 6 – угол нутации; в – траектория пули: α – период прецессии
3.4. Раневая баллистика 105
, где
а б
Рис. 3.14. Импульсная рентгенограмма: а – блока из 20% желатина в фазе
максимального развития ВПП; б – осцилограмма записи ударно-волнового
процесса в 20% желатине при выстреле в блок 7,62 мм пулей из автомата АКМ
со скоростью 715 м/с: вслед за «ударной» волной (Pm > 1000 кПа) следуют
значительно меньшие по величине (Р = 15–20 кПа) низкочастотные волны
давлений, длительностью существования до 30–40 мс
а б
Рис. 3.15. Импульсные рентгенограммы движения пуль в блоках из 20% жела-
тина: а – выстрел 7,62 мм пулей автомата АКМ; б – выстрел 5,45 мм пулей из
автомата АК-74
высокоскоростных РС возника-
ет качественно новый тип огне-
стрельных ран (рис. 3.15, 3.16).
3-й фактор (основной и специфи-
ческий для огнестрельной раны) –
воздействие энергии бокового
удара. Кинетическая энергия, пере-
данная покоящейся массе среды
Рис. 3.16. Импульсная рентгеног- РС, приводит к смещению лежа-
рамма: выстрел 5,56 мм пулей из щих на его пути частичек среды в
автоматической винтовки М-16 А1 прямом и радиальных направлени-
(США) в 20% желатиновый блок: ях от раневого канала. Пришедшие в
видны расплющивание и фрагмен- движение частички среды передают
тация сердечника и оболочки пули; свою энергию периферическим слоям
деформированная пуля оставляет
до тех пор, пока сопротивление не
за собой значительный по размерам
раневой канал.
остановит их движение. В резуль-
тате этого вслед за РС в среде
образуется временная полость.
В раневой баллистике рассматривается когерентная (т.е. подчиня-
ющаяся определенным закономерностям) временная полость, которая
отделяется от движущегося РС вдоль его поверхности, замыкая его
хвостовую часть. Полость, где чисто теоретически возникает кратков-
ременный вакуум, быстро заполняется поступающим через входное
отверстие воздухом и отчасти парами воды, содержащейся в составе
той среды, через которую проходит пуля. Образование этих паров
является результатом перехода части кинетической энергии РС в теп-
ловую вследствие трения его оболочки о ткани. Из-за быстротечности
возникновения тепла, оно не передается на глубжележащие ткани.
3.5. Учение об огнестрельной ране 111
а б в
Рис. 3.17. Импульсные рентгенограммы: а – формирование ВПП в блоке из 20%
желатина при выстреле 5,45мм пули из автомата АК-74 со скоростью 900 м/с;
б –стадия максимального развития ВПП (t ≈1,5–1,8 мс) ; в – конусообразный
канал – постоянная полость, в стенках которой имеются глубокие трещины и
мелкие надрывы желатина
112 Глава 3. Поражающие факторы современного обычного оружия
2
Рис. 3.18. Особенности конфигурации ВПП, образующейся в желатиновых
блоках (ЖБ) на скоростных кинограммах: 1 – при стрельбе различными
пулями; 2 – при стрельбе стальным шариком диаметром 6,0 мм
3.5. Учение об огнестрельной ране 113
1 2 3
1
4
2
3
б
Рис. 3.20. Ранение кишки (а) и легко-
го (б) в эксперименте 5,45 мм пулей
Рис. 3.19. Схема зон раневого канала из автомата АК-74 (гистологический
огнестрельной раны при сквозном препарат): 1 – зона раневого дефекта,
пулевом ранении бедра с переломом 2 – зона первичного некроза, 3 – зона
кости; виден раневой канал, стенка- молекулярного сотрясения тканей с
ми которого является зона первич- очагами вторичного некроза, 4 – кон-
ного некроза, вокруг – зона форми- тузия пристеночного участка легкого
рования вторичного некроза
3.5. Учение об огнестрельной ране 115
Контрольные вопросы:
1. Назовите определение Междунородного гуманитарного права,
его принцип и критерии.
2. Охарактеризуйте основные группы современного огнестрель-
ного оружия.
3. Назовите предназначение кинетического нелетального ору-
жия.
4. Назовите предназначение современных средств индивидуаль-
ной бронезащиты и особенности их устройства.
5. Дайте определение раневой баллистики. За счет чего обеспечи-
вается устойчивое движение пули в воздухе?
6. Чем характеризуются повреждающие свойства РС?
7. Перечислите и дайте краткую характеристику факторов меха-
низма образования огнестрельной раны.
8. Перечислите основные отличия огнестрельной раны от дру-
гих ран.
9. Назовите фазы местных защитных реакций в огнестрельной
ране.
Глава 4
БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ.
ВЕЛИЧИНА И СТРУКТУРА САНИТАРНЫХ
ПОТЕРЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН
б а
Рис. 6.9. Вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому
164 Глава 6. Методы и средства обезболивания
Активность Наркоген-
Средняя Угнетение Длительность
Препарат анальгезии, ный потен-
доза, мг дыхания действия, ч
усл. ед. циал
Морфин 1 10–20 +++ +++ 4–5
Фентанил 80–100 0,05–0,1 +++ ++ 0,3–0,5
Промедол 0,2 20–40 ++ +++ 3–4
Первая
Мероприятия неотложной Первая Доврачебная
врачебная
помощи помощь помощь
помощь
Восстановление проходимости дыхатель-
ных путей:
– тройной прием на дыхательных путях + + +
(запрокидывание головы, выдвижение
вперед нижней челюсти, раскрытие рта);
– удаление содержимого изо рта и глотки; + + +
– введение воздуховода; + + +
– придание бокового фиксированного + + +
положения;
– аспирация отсасывателем изо рта, глот- – + +
ки и трахеи;
– коникотомия, трахеотомия; – – +
– интубация трахеи – – +
ИВЛ:
– методом изо рта в рот, изо рта в нос; + + +
– ручным аппаратом (ДП-10, ДП-11); – + +
– автоматическим аппаратом (ДАР-05) – – +
1. Стабилизация функции
внешнего дыхания:
– герметизация открытого пневмоторакса; + + +
–устранение клапанного пневмоторакса; – – +
– оксигенотерапия – + +
2. Поддержание кровообращения:
– временная остановка наружного крово- + + +
течения;
– инфузия кристаллоидных и коллоидных – + +
растворов;
– применение вазопрессоров; – – +
– наружный массаж сердца + + +
3. Уменьшение боли и общих нервно-
рефлекторных реакций:
– введение анальгетиков; + + +
– введение седативных препаратов; – + +
– ингаляция трихлорэтилена; – + +
– блокада нервов местными анестетиками – – +
174 Глава 6. Методы и средства обезболивания
ИВЛ проводится вдуванием воздуха «изо рта в рот» или «изо рта
в нос» с частотой 15 вдуваний в мин. Продолжительность фазы
вдоха – не менее 50% времени дыхательного цикла. Более эффектив-
на ИВЛ, проводимая через интубационную трубку ручными (ДП-10,
ДП-11) или автоматическими (ДАР-05) аппаратами, позволяющими
использовать кислородно-воздушную смесь.
Восстановление и поддержание кровообращения начинается с непря-
мого (закрытого) массажа сердца. Частота толчков грудины 60–80
в мин, ее смещение в сторону позвоночника – 4–5 см. Если реани-
мацию осуществляет один человек, то каждые 2 вдоха чередуются с
15 толчками массажа сердца. В случаях, когда помощь оказывают 2
человека, каждый вдох чередуется с 5 толчками.
Начав реанимацию, необходимо обязательно остановить наружное
кровотечение любым доступным методом (пальцевое прижатие сосу-
да, давящая повязка, кровоостанавливающий жгут). Для увеличения
притока венозной крови к сердцу и улучшения мозгового кровотока
целесообразно приподнять нижние конечности или придать ранено-
му положение с опущенным головным концом операционного стола
(функциональной кровати).
Дальнейшие действия производятся в зависимости от вида останов-
ки сердца (кровообращения) по даным ЭКГ.
При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без
пульса необходимо последовательно выполнить следующие действия
• Как можно раньше произвести дефибрилляцию до 3 раз с воз-
растающей энергией разряда (200–360 Дж), на выдохе, с мини-
мальными временными промежутками между разрядами. Во
время заряда дефибриллятора продолжаются ИВЛ и непрямой
массаж сердца.
• Оценить сердечный ритм. Возможно выявление следующих рит-
мов: а) устойчивая (рецидивирующая) фибрилляция желудочков
или желудочковая тахикардия; б) асистолия; в) электрическая
активность без пульса; г) нормальный ритм с восстановлением
спонтанного кровотока.
• При устойчивой (рецидивирующей) фибрилляции желудочков
или желудочковой тахикардии необходимо:
– продолжить СЛР;
– вводить внутривенно струйно адреналин по 1 мг (1 мл 0,1% рас-
твора) каждые 3–5 мин;
176 Глава 6. Методы и средства обезболивания
Рис. 6.10. Алгоритм СЛР при фибрилляции желудочков (ФЖ) или желудоч-
ковой тахикардии (ЖТ) без пульса
178 Глава 6. Методы и средства обезболивания
Рис. 6.11. Алгоритм СЛР при асис- Рис. 6.12. Алгоритм СЛР при элек-
толии трической активности сердца без
пульса
6.3. Реаниматологическая помощь раненым 179
Легкая кровопотеря до 10% ОЦК (около 0,5 л), как правило, само-
стоятельно компенсируется организмом раненого. При кровопотере
до 20% ОЦК (около 1,0 л) показана инфузия плазмозаменителей
общим объемом 2,0–2,5 л в сут. Переливание компонентов крови
требуется, только когда величина кровопотери превышает 30% ОЦК
(1,5 л). При кровопотере до 40% ОЦК (2,0 л) возмещение дефицита
ОЦК проводится за счет компонентов крови и плазмозаменителей в
соотношении 1:2 общим объемом до 3,5–4,0 л в сутки. При кровопо-
тере свыше 40% ОЦК (2,0 л) возмещение дефицита ОЦК проводится
за счет компонентов крови и плазмозаменителей в соотношении 2:1,
а общий объем вводимой жидкости должен превышать 4,0 л.
Наибольшие трудности представляет лечение тяжелой и крайне
тяжелой кровопотери (40–60% ОЦК). Как известно, решающая роль
в остановке сердечной деятельности при профузном кровотечении и
194 Глава 7. Кровотечение и кровопотеря
Контрольные вопросы:
1. Встречаются ли другие, кроме травматического шока, клиничес-
кие формы тяжелого состояния раненых?
2. Перечислите основные патофизиологические механизмы трав-
матического шока I–II степени (стадия компенсации).
3. Характерна ли тахикардия для травматической комы? Какие
другие клинические признаки характеризуют развитие травма-
тической комы?
4. Сохраняется ли централизация кровообращения при травмати-
ческом шоке III степени (стадия декомпенсации)? Какими кли-
ническими признаками характеризуется эта стадия шока?
5. Перечислите возможные варианты нарушений жизненно важ-
ных функций, развивающиеся сразу после травмы.
6. Каким образом, по вашему мнению, удается уменьшить частоту
и тяжесть развития осложнений травм после выведения ранено-
го из шока?
7. Перечислите причины развития легочных осложнений при
травме.
8. Каким образом эндогенная микрофлора становится одной из
причин развития инфекционных осложнений?
9. Перечислите степени и критерии тяжести травматического
шока.
10. Охарактеризуйте вклад отечественных ученых в развитие уче-
ния о травматическом шоке.
11. Что происходит после выведения раненого из шока III степени?
Как называются клинические и патогенетические процессы,
развивающиеся у раненого после выведения его из шока?
12. Каков основной метод лечения шока при внутриполостном кро-
вотечении? Что важнее: операция или переливание крови?
13. В каких случаях лечение шока проводится с использованием
переливания крови?
14. Назовите наиболее эффективный способ обезболивания при
травматическом шоке.
15. На каком этапе медицинской эвакуации возможно проведение
полноценной противошоковой терапии и выведение раненого
шока?
Глава 9
СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
Область Ориентиро-
Тяжесть Выраженность
сдавления вочные сроки Прогноз
течения эндотоксикоза
конечности сдавления
СДС Небольшая Не более Эндогенная При правильном
легкой (предплечье 2–3 ч интоксикация лечении благопри-
степени или голень) незначительная, ятный
олигурия уст-
раняется через
несколько суток
СДС Более С 2–3 до 6 ч Умеренный эндо- Определяется сро-
средней обширные токсикоз и ОПН ками и качеством
тяжести участки в течение недели первой помощи и
сдавления и более после лечения с ранним
(бедро, травмы применением экс-
плечо) тракорпоральной
детоксикации
СДС Сдавление Более 6 ч Быстро нарас- При отсутствии
тяжелой одной или тает эндогенная своевременного
степени двух конеч- интоксикация, интенсивного
ностей развивается ОПН, лечения с исполь-
ПОН и другие зованием гемо-
жизнеопасные диализа прогноз
осложнения неблагоприятен
Контрольные вопросы:
1. Назовите общие характерные черты патогенеза СДС, позицион-
ного синдрома и синдрома рециркуляции.
2. Что является причиной развития ОПН при СДС?
3. Поражение какого внутреннего органа наиболее характерно для
развития СДС?
4. Назовите причину гиперкалиемии при СДС?
5. Какие изменения рН крови характерны для СДС – алкалоз или
ацидоз? Обоснуйте ответ.
6. В каких случаях наложенный раненому жгут перед освобожде-
нием из-под завала оставляется на весь период эвакуации?
7. Какие раненые с СДС на этапе оказания квалифицированной
помощи могут быть отнесены к категории агонирующих?
8. Что является причиной развития компартмент-синдрома?
Перечислите клинические проявления этого синдрома.
9. Какой метод лечения показан при развитии анурии у раненых с
СДС – гемосорбция или гемодиализ? Обоснуйте ответ.
10. Какая операция показана при развитии у раненого с СДС ком-
партмент-синдрома: фасциотомия или ампутация конечностей?
Почему?
Глава 10
ТАКТИКА ЗАПРОГРАММИРОВАННОГО
МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ
(«DAMAGE CONTROL SURGERY»)
Контрольные вопросы:
1. На что направлена тактика многоэтапного запрограммирован-
ного хирургического лечения («damage control»)?
2. Перечислите показания к применению тактики многоэтапного
запрограммированного хирургического лечения.
3. Назовите задачи первого этапа тактики запрограммированного
многоэтапного хирургического лечения.
4. Как производится временная герметизации полостей и ран при
осуществлении первого этапа тактики запрограммированного
многоэтапного хирургического лечения?
5. Каковы критерии стабилизации состояния раненых для перехо-
да к третьему этапу тактики запрограммированного многоэтап-
ного хирургического лечения?
6. На каких этапах медицинской эвакуации может применяться
тактика запрограммированного многоэтапного хирургического
лечения?
7. В чем смысл современной стратегии применения запрограмми-
рованной многоэтапной хирургической тактики на войне?
Глава 11
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ
Острые формы:
1. Аэробная (гнойная) инфекция:
а) нагноение раны 22;
б) раневая инфекция:
– абсцесс раневого канала, полости, органа;
– околораневая флегмона (в форме целлюлита, миозита, фасциита,
остита или их сочетаний);
– гнойный затек.
2. Анаэробная инфекция:
а) моноинфекции:
– клостридиальный целлюлит, клостридиальный мионекроз;
– анаэробный стрептококковый миозит, анаэробный стрепто-
кокковый целлюлит;
б) полимикробные (синергические) инфекции (с преобладанием
анаэробного компонента):
– синергический некротический фасциит;
– синергический некротический целлюлит.
Хронические формы:
1. Хроническое нагноение:
– свищи мягких тканей (возникшие вследствие длительного
существования гнойных полостей, содержащих костные и/или
мягкотканные секвестры, инородные тела);
– пролежни (возникшие вследствие длительного нарушения тро-
фики тканей).
2. Хроническая раневая инфекция (открытые, закрытые и свище-
вые формы):
– фасциит;
– тендовагинит;
– остеомиелит.
3. Хронические полимикробные инфекции (с преобладанием ана-
эробного компонента):
– прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена;
– хроническая пробуравливающая язва.
22
Нагноение огнестрельной раны с общебиологических позиций нельзя однозначно относить
к осложнениям. Самостоятельное очищение и заживление огнестрельной раны с первичным
и вторичным некрозом возможно только через нагноение. При таких условиях – нагноение
не осложнение, а обязательный этап заживления раны. Нагноение послеоперационных ран
следует считать осложнением, когда оно является результатом нерационального лечения
(неполное удаление очагов некроза и нежизнеспособных тканей при хирургической обра-
ботке; инфицирование послеоперационных ран; неадекватное послеоперационное лечение и
дренирование; формирование новых очагов некроза при травматичном оперировании)
11.1. Терминология, современная концепция патогенеза 267
а б
инотропной поддержки;
■ коррекция гиповолемии;
тяжелого сепсиса.
298 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм
11.6. СТОЛБНЯК
Общий столбняк (тетанус) – это специфическая форма анаэробной
раневой инфекции с минимальными местными проявлениями и
общей тяжелой интоксикацией организма вследствие избирательно-
го поражения ЦНС. Изредка встречаются местные формы столбняка
конечностей, которые не представляют серьезной опасности. Однако
местный столбняк лица, головы сопряжен с риском опасных рас-
стройств дыхания.
По этиологии различается столбняк раневой (после ранений, ожо-
гов или отморожений) и послеоперационный, сравнительно часто
связанный с удалением старых инородных тел. Кроме того, в тяжелой
форме столбняк может возникнуть после криминальных абортов и
родов в домашних условиях (тетанус новорожденных). При отсутс-
твии видимых повреждений говорят об идиопатическом столбняке.
В таких случаях возбудитель попадает в глубокие трещины подош-
венной поверхности стоп (хождение босиком) либо в небольшие раны,
успевшие зажить к началу заболевания.
В истории прошлых войн частота столбняка среди раненых была
высокой. В годы Первой мировой войны в русской армии столбняк
регистрировался в 5–7 случаях из 1000 раненых. В период Великой
Отечественной войны частота столбняка, благодаря внедрению ран-
ней ПХО ран, сократилась среди советских военнослужащих в 10 раз
(0,5–0,7 на 1000 раненых). В то же время, в армиях государств, забла-
говременно иммунизировавших призываемые контингенты для учас-
тия в войне (США, Англия), наблюдались лишь единичные случаи
этой инфекции. В послевоенные годы в нашей стране, как и в других
развитых странах мира, заболеваемость столбняком значительно
снизилась, благодаря широкомасштабной иммунизации населения
11.6. Столбняк 303
Контрольные вопросы:
1. Назовите «классические» симптомы местного воспаления?
2. Чем отличается патогенез ИО травм от патогенеза хирургичес-
ких инфекционных заболеваний?
3. В чем отличие нагноения раны от раневой инфекции?
4. Какие морфологические формы гнойной раневой инфекции
следуст выделять?
5. Какими разделами представлена структура диагноза ИО ране-
ний и травм?
6. Чем отличается ВХО ран от ПХО?
7. Назовите этиологические варианты анаэробной инфекции.
8. Какие критерии свидетельствуют о положительном синдроме
СВО?
9. Как обоснованно поставить диагноз сепсиса?
10. Для какого вида сепсиса (грам+ или грам–) характерны сильная
головная боль, бессонница, нарушение сознания, анорексия?
11. Какие мероприятия обеспечивают профилактику раневой
инфекции на этапах медицинской эвакуации?
12. Описанная Гиппократом «классическая триада» признаков
характеризует начальные проявления особого вида раневой
инфекции. Какая раневая инфекция начинается с этих прояв-
лений? Опишите их.
Глава 12
Комбинированные поражения
Средняя летальная доза для человека при облучении всего тела составля-
ет 3,5 Гр – это означает, что в течение 6 нед погибает 50% облученных.
Характер первых клинических проявлений радиационного пора-
жения во многом определяется дозой облучения. При очень высоких
дозах (порядка 30 Гр) на первый план быстро выступает поражение
ЦНС – тремор, судороги, дискоординация движений, угнетение
сознания. Пораженные с церебральной формой ОЛБ погибают в тече-
ние 1–2 сут.
При дозах 5–10 Гр в ближайшем периоде после облучения домини-
руют признаки расстройства функции желудочно-кишечного тракта:
в ранние сроки возникают тошнота, рвота, диарея. Такие пораженные
погибают в течение 1–2 нед.
При меньших дозах радиации (от 1 до 5 Гр) клиническая картина
поражения связана с нарушениями кроветворения, развивается кост-
но-мозговая форма ОЛБ.
В клиническом течении ОЛБ прослеживается 4 периода. В начальном
периоде выраженность симптомов первичной реакции позволяет судить
о тяжести радиационного поражения и прогнозе. Следующий, латент-
ный (скрытый) период характеризуется ремиссией клинических симп-
томов. В периоде разгара ОЛБ все клинические проявления радиацион-
ной патологии выражены в максимальной степени. Если пораженный
переживает все три названных ранее периода, наступает период выздо-
ровления. Для врачей передовых этапов медицинской эвакуации важна
диагностика тяжелой ОЛБ в период первичной реакции (табл. 12.1).
Характерными особенностями КРП являются следующие:
1. Наличие у пораженного признаков 2-х или более патологий. Посколь-
ку ранние и поздние клинические проявления радиационной патологии
(симптомы первичной реакции на облучение, признаки разгара ОЛБ)
сочетаются у одного и того же пораженного с местными и общими симп-
томами травмы (ожога, раны, перелома), формируется своеобразная пес-
трая клиника радиационных и травматических симптомов (синдромов).
2. Преобладание одного, более тяжелого и выраженного в конк-
ретный момент патологического процесса, так называемого «ведущего
компонента». В динамике течения КРП вид и значение ведущего ком-
понента могут меняться.
3. Взаимовлияние (взаимное отягощение) нелучевых и лучевых компо-
нентов КРП, проявляющееся в виде более тяжелого течения пато-
логического процесса, чем это свойственно каждому компоненту в
отдельности. Поскольку в едином организме все виды повреждений
12.1. Комбинированные радиационные поражения 313
Тяжесть Лечебно-эвакуационная
Степень
поражающих характеристика поражённых
тяжести КРП
факторов с КРП и прогноз исхода
Легкая – I Радиационные пораже- Общее состояние удовлетворитель-
ния менее 2 Гр; легкие ное; прогноз благоприятный; спе-
травмы; ожоги поверх- циализированная помощь в ВПГЛР;
ностные до 10% утрата бое- и трудоспособности не
более 2 мес; в строй возвращаются
практически все пораженные
Средняя – II Радиационные пораже- Общее состояние средней тяжести;
ния 2–3 Гр; прогноз зависит от своевременнос-
травмы средней ти и эффективности медицинской
тяжести; поверхнос- помощи; специализированная
тные ожоги от 10 до помощь в ВПМГ; срок лечения до
20% или глубокие до 4 мес; в строй возвращается около
1% 50% пораженных
Тяжелая – III Радиационные пора- Общее состояние тяжелое; прогноз
жения менее 3–4 Гр; сомнительный; выздоровление воз-
травмы тяжелой сте- можно только при раннем оказании
пени; поверхностные специалицированной помощи; срок
ожоги от 20 до 40% лечения при благоприятном исходе
и глубокие ожоги от 6 мес и более; возвращение в строй
1 до 10% в отдельных случаях
Крайне Радиационные пора- Общее состояние крайне тяжелое;
тяжелая – IV жения 4–5 Гр и более; прогноз для жизни неблагоприят-
тяжелые травмы; ный при всех современных методах
поверхностные ожоги лечения; показана симптоматичес-
более 40% и глубокие кая терапия
ожоги более 10%
Контрольные вопросы:
1. В чем отличие комбинированного поражения от сочетанной
травмы?
2. Какие особенности радиационного поражения определяются
мощностью заряда и видом взрыва ядерного боеприпаса?
3. Перечислите клинические проявления лучевого поражения в
зависимости от дозы полученного облучения.
4. Какие виды термических поражений наблюдаются при ядерном
взрыве?
5. В чем патогенетическая суть ФВО при комбинированных пора-
жениях?
6. Какие периоды клинического течения КРП необходимо учиты-
вать при лечении пораженных?
7. Почему скрытый период ОЛБ является оптимальным для выпол-
нения хирургических операций при КРП?
8. Назовите морфологические особенности ран, зараженных раз-
личными видами боевых ОВ.
9. Для диагностики каких видов комбинированных поражений
используется рентгенография? Обоснуйте ответ.
10. Перечислите особенности ПХО ран, зараженных ОВ.
Глава 13
БОЕВЫЕ ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
I II IIIa IIIb IV
9%
18%x2
9%x2
1%
18%x2
Тяжесть Характеристика
поражения ожогов
Легкообожженные Ожоги I–IIIА степени площадью до 10% поверхнос-
ти тела
Обожженные средней Ожоги I–IIIА степени площадью от 10 до 20%
степени тяжести поверхности тела; ожоги IIIБ-IV степени площадью
менее 1% поверхности тела, не локализующиеся в
функционально активных областях
Тяжелообожженные Ожоги I-IIIА степени площадью от 20 до 40% повер-
хности тела.
Ожоги IIIБ–IV степени площадью до 10% поверх-
ности тела; поражение дыхательных путей, незави-
симо от тяжести поражения кожного покрова
Крайне тяжелообож- Ожоги I-IIIА степени площадью более 40% поверх-
женные ности тела.
Ожоги IIIБ–IV степени площадью более 10% повер-
хности тела
336 Глава 13. Боевая термическая травма
Мягкие
ткани
Кость
IV степень
Контрольные вопросы:
1. В чем отличие поверхностных и глубоких термических ожогов?
2. Назовите способы определения площади ожога и правила напи-
сания диагноза термических поражений.
3. Какие периоды ожоговой болезни следует выделять?
4. Перечислите формы и стадии термоингаляционных поражений.
5. Какой клинический критерий является основой градации сте-
пеней тяжести ожогового шока?
6. При каких термических ожогах возникают показания для деком-
прессивной некротомии?
7. Каков объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии при
ожоговом шоке?
8. Назовите местные формы поражения холодом, а также периоды
и степени тяжести отморожений.
9. Какие степени тяжести обшего охлаждения следует выделять?
10. Какие осложнения могут развиваться при общем охлаждении?
11. Чем отличается ожоговый шок от травматического шока?
12. Какие жизнеугрожаюшие последствия развиваются при ожогах?
13. Чем закрывают обширные ожоговые поверхности, начиная с
этапа оказания первой врачебной помощи?
14. Является ли ожоговый шок противопоказанием для эвакуации
раненых на этапах медицинской эвакуации?
Глава 14
БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА
И ГОЛОВНОГО МОЗГА
3
Рис. 14.5. Схема слепых проникающих ранений черепа и головного мозга:
1 – простые; 2 – радиальные; 3 – сегментарные; 4 – диаметральные
358 Глава 14. Боевая травма черепа и головного мозга
Состояние подо-
Характер Жизнеугрожаю-
Характер Тяжесть болочечных
Этиология переломов костей щие последствия
ЧМТ ЧМТ и ликворных
черепа травмы
пространств
Асфиксия
Глава 14. Боевая травма черепа и головного мозга
14.2. Неогнестрельные травмы черепа и головного мозга 375
Рис. 14.13. Перевязка верхнего сагиттального синуса. Игла подведена под синус
Продольный
синус
б
г
в д
Рис. 14.17. Этапы выполнения продольной трахеостомии: а – линия разреза;
б – разведение мышц; в – захват трахеи однозубым крючком; г – разрез трахеи;
д – вид после введения в трахею трахеостомической трубки
14.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации 389
Контрольные вопросы:
1. Назовите признаки проникающего ранения черепа и головно-
го мозга.
2. Какие критерии лежат в основе выделения открытых черепно-
мозговых травм и проникающих ранений черепа? Назовите
возможные осложнения проникающих ранений головы.
3. Чем отличается клиническая картина ушиба головного мозга от
сотрясения головного мозга?
4. В чем отличие клинической картины ушиба головного мозга
средней степени тяжести от ушиба легкой степени?
5. Назовите основное клиническое отличие тяжелых черепно-моз-
говых повреждений от нетяжелых.
6. Какие степени нарушения сознания характерны для тяжелых
ушибов головного мозга и чем они отличаются?
7. Назовите основные причины развития сдавления головного
мозга.
8. Какая клиническая картина характерна для развития сдавле-
ния головного мозга?
9. Какими методами устраняется асфиксия на этапе оказания
первой врачебной помощи?
10. Какие раненные в голову относятся к категории «агонирующих»?
11. Каков наиболее опасный источник продолжающегося наруж-
ного кровотечения в мозговой ране? Как при этом остановить
кровотечение на этапе оказания квалифицированной медицин-
ской помощи?
Глава 15
БОЕВАЯ ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА
И СПИННОГО МОЗГА
Огнестрель- Параверте- Касательные Шейный отдел Без нарушения Переломы тел Продолжаю-
ные ранения бральные проводимос- щееся наруж-
– пулевые ти спинного ное кровотече-
– осколочные мозга ние
связок
393
394 Глава 15. Боевая травма позвоночника и спинного мозга
Жизнеугро-
Этиология Характер Локализация Тяжесть
жающие
и характер стабильности повреждения повреждения
последствия
травмы травмы позвоночника спинного мозга
травмы
а б
Рис. 15.7. Вид шины Башмакова: а – моделирование шины из двух лестнич-
ных шин; б – иммобилизация шейного отдела позвоночника
412 Глава 15. Боевая травма позвоночника и спинного мозга
Контрольные вопросы:
1. Чем отличаются проникающие и непроникающие ранения поз-
воночника?
2. Чем характеризуется нестабильность позвоночника при травмах?
3. Какие двигательные нарушения могут наблюдаться при синдро-
ме частичного нарушения проводимости спинного мозга?
4. Чем отличаются расстройства чувствительности при полном
нарушении проводимости спинного мозга от частичного нару-
шения проводимости?
5. Какой симптом характеризует нарушение функции тазовых
органов при синдроме полного нарушения проводимости спин-
ного мозга?
6. Чем может быть вызвано сдавление спинного мозга при огне-
стрельных ранениях позвоночника?
7. Назовите основные отличия спинального шока от травмати-
ческого.
8. Какова причина развития остановки дыхания при ранениях
шейного отдела позвоночника и спинного мозга?
9. Как выполняется иммобилизация при закрытых травмах и ране-
ниях шейного отдела позвоночника на этапе оказания первой
врачебной помощи?
10. На каком этапе медицинской эвакуации выполняются операции
по поводу сдавления спинного мозга при ранениях и травмах
позвоночника? Как осуществляется иммобилизация при ране-
ниях (травмах) грудного и поясничного отделов позвоночника?
11. Чем опасно сдавление спинного мозга в грудном отделе позво-
ночника?
12. Как диагностировать сдавление спинного мозга на этапе ока-
зания квалифицированной медицинской помощи? Какие
мероприятия медицинской помощи необходимо проводить при
диагностике сдавления спинного мозга на данном этапе меди-
цинской эвакуации?
Глава 16
БОЕВАЯ ТРАВМА ОРГАНА ЗРЕНИЯ
5 1
∞ pr. incertae – 0 (ноль)
16.2. Классификация боевой травмы органа зрения 419
Примеры диагнозов:
ОТГ, проникающее роговично-склеральное ранение левого глаза тяжелой
степени (снижение остроты зрения 3 уровня, АЗД положительный).
ЗТГ, контузия правого глаза с повреждением переднего отрезка легкой
степени (снижение остроты зрения 1 уровня, АЗД отрицательный).
Направление Локализация
Характер Повреждение инородных
Вид ранения раневого
ранения костей тел (ИТ)
канала
Изолированное Прямое Сагиттальное С поврежде- Без ИТ
(или сагит- нием костей
Множественное: тально-косое)
– с непроникаю- Непрямое Поперечное Без повреж-
щим ранением (или попереч- дения костей С ИТ в глаз-
черепа но-косое) нице
– с проникающим
ранением черепа
– с ранением Касатель- Вертикальное
челюстей и лица ное (или верти- С ИТ в голо-
– с ранением носа кально-косое) вном мозге
и придаточных
пазух
С ИТ в дру-
Сочетанное (сочета- гих областях
ющееся с ранением головы
других областей)
Клинические признаки
Степень ожога
Степень ожога
В роговице В конъюнктиве Принципы
Глубина некроза
и подлежащих склеры и подле- лечения
тканях жащих тканях
Основная характеристика
N Детализация
(на лицевой стороне
п/п (к диагнозу в тексте истории болезни)
истории болезни)
1 Термический ожог сред- Ожог паром 3б степени для кожи верх-
ней тяжести век и глазно- него и нижнего век в наружной трети с
го яблока правого глаза. частичным лагофтальмом (без обнажения
роговицы); 3а степени для роговицы в
наружной ее половине (без захвата опти-
ческой зоны) – сосудистая фаза; 3а сте-
пени для конъюнктивы в наружной трети
верхнего и нижнего сводов – формирую-
щийся симблефарон
2 Легкий ожог световым Ожог ультрафиолетовой радиацией 1
излучением обоих глаз. степени для роговицы и конъюнктивы в
пределах глазной щели
3 Крайне тяжелый хими- Ожог щелочью 4 степени всей роговицы с
ческий ожог левого глаз- разрушением стромы радужки, деформа-
ного яблока. цией зрачка и помутнением хрусталика
426 Глава 16. Боевая травма органа зрения
Контрольные вопросы:
1. Что такое ЗТГ?
2. Перечислите признаки ОТГ.
3. Какие мероприятия медицинской помощи проводятся при хими-
ческих ожогах глаз при оказании первой врачебной помощи?
4. Перечислите потоки раненых с повреждениями органа зрения,
выделяемые на этапе оказания квалифицированной хирурги-
ческой помощи?
5. Как произвести осмотр травмированного глаза?
6. Какова частота боевых санитарных потерь офтальмологическо-
го профиля в современных войнах?
7. Что определяет тяжесть ожогов органа зрения?
8. Энуклеация глазного яблока при разрушении глаза должна
выполняться на этапе оказания КХП или СХП?
9. Каковы современные принципы хирургического лечения ОТГ?
10. Назовите принципы консервативного лечения ЗТГ.
11. Расскажите классификацию ожогов глаз.
Глава 17
Боевая травма ЛОР-ОРГАНОВ
Контрольные вопросы:
1. Какие осложнения характерны для повреждений костных сте-
нок воздухоносных путей?
2. С повреждением каких анатомических образований головы
может сочетаться ранение лобных пазух?
3. Назовите ранние признаки проникающих ранений гортани и
глотки.
4. Какой клинический признак является характерным для пов-
реждения дыхательных путей?
5. О чем может свидетельствовать асимметрия эмфиземы шеи при
ее ранении?
6. Назовите зоны уха в зависимости от глубины расположения.
7. Перечислите характерные особенности акубаротравматическо-
го поражения уха.
8. Назовите методы остановки кровотечения из носа и носоглотки.
9. Опишите технику выполнения передней петлевой тампонады
носа.
10. Опишите технику выполнения задней тампонады носа.
Глава 18
БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ОБЛАСТИ
Отношение
Жизне-
к полостям
Этиология Характер По характеру По характеру угрожаю-
(рта, носа
огнестрель- раневого повреждения повреждения щие пос-
и около-
ной травмы канала тканей органов ледствия
носовых
травмы
пазух)
Огнестрель- Слепые Прони- А. с поврежде- А. с пов- Асфиксия
ные ране- кающие нием мягких реждением
ния: тканей языка
– пулевые – ограниченное Б. с пов-
– осколоч- Сквоз- – обширное реждением
ные ные Б. с повреждени- слюнных
ем костей лице- желез
вого скелета: В. с пов- Продол-
– верхней реждением жающе-
Минно- Каса- Непрони- челюсти височно- еся крово-
взрывные тельные кающие – нижней нижнече- течение
ранения челюсти люстного
– скуловых кос- сустава
тей Г. с повреж-
– зубов и аль- дением кро-
Взрывные веолярных веносных
травмы отростков сосудов
– костей носа Д. с пов-
реждением
нервных
стволов
472 Глава 18. Боевая травма челюстно-лицевой области
а б в
Рис. 18.1. Основные типы переломов верхней челюсти по Лефору:
а – Лефор I – черепно-лицевое разъединение, или верхний тип пере-
лома; б – Лефор II – средний тип перелома, в – Лефор III – нижний тип
перелома
Отношение
По характеру повреж- Жизнеуг-
Вид к полостям По характеру
дения рожающие
травмы (рта, носа и повреждения
тканей последствия
околоносо- органов
травмы
вых пазух)
Неогне- Проникаю- I. С повреждением А. С повреж- Асфиксия
стрельная щие мягких тканей: дением языка
– ограниченное
механичес-
– обширное Б. С повреж-
кая травма:
II. С повреждением дением слюн-
– закрытая
лицевого скелета: ных желез
– открытая
А. Костей носа
Б. Скуловой кости и В. С пов- Продол-
дуги реждением жающееся
– с повреждением кровеносных кровотече-
Неогне- Непрони- стенок верхнечелюс- сосудов ние
стрельные кающие тной пазухи
ранения: – без повреждения Г. С поврежде-
– колотые В. Верхней челюсти нием нервных
– колото- – верхний тип стволов
резаные – средний тип
– рубленые – нижний тип
Г. Нижней челюсти
– альвеолярной части
– подбородочного
отдела
– бокового отдела тела
– угла
– ветви (мыщелкового
и венечного отростка)
Д. Зубов верхней и
нижней челюсти
18.1. Классификация повреждений челюстно-лицевой области 475
а б
Рис. 18.5. Нарушения прикуса при переломах нижней челюсти
478 Глава 18. Боевая травма челюстно-лицевой области
Контрольные вопросы:
1. Дайте определение изолированных, множественных, сочетан-
ных, проникающих и непроникающих ранений ЧЛО.
2. Назовите клинические особенности проникающих ранений
ЧЛО.
3. Повреждения каких анатомических образований характерны
для повреждений средней и нижней зон лица?
4. Перечислите виды и причины развития асфиксий при травмах
ЧЛО.
5. Назовите клинические особенности повреждений ЧЛО.
6. Какие клинические признаки характерны для переломов верх-
ней и нижней челюстей?
7. Перечислите инструментальные методы диагностики, применя-
емые для уточнения характера повреждений ЧЛО.
8. Назовите показания для транспортной иммобилизации при пов-
реждении ЧЛО.
9. Укажите особенности временной остановки кровотечения при
ранениях ЧЛО.
10. Назовите причины асфиксии и способы их устранения.
Глава 19
БОЕВАЯ ТРАВМА ШЕИ
1 4
2
3
6 5
Рис. 19.1. Классификация ранений шеи по характеру раневого канала:
1 – слепое поверхностное; 2 – слепое глубокое; 3 – касательное; 4 – сквозное
сегментарное; 5 – сквозное диаметральное; 6 – сквозное трансцервикальное
2 3
1
Контрольные вопросы:
1. Что является критерием разделения ранений шеи на поверхнос-
тные и глубокие?
2. Перечислите особенности ранений каждой из трех зон шеи.
3. Повреждение каких зон шеи характерно для цервикокраниаль-
ных и цервикоторакальных ранений?
4. О повреждении какого анатомического образования может сви-
детельствовать наличие подкожной эмфиземы шеи? Обоснуйте
ответ.
5. С какой целью выполняется диагностическая ревизия внутрен-
них структур шеи?
6. Перечислите методы временной остановки кровотечения при
продолжающемся кровотечении из раны шеи.
7. Какие диагностические методы используются для подтвержде-
ния повреждений внутренних структур шеи?
8. При ранении какой стороны шеи необходимо исключать повреж-
дение грудного лимфатического протока? Обоснуйте ответ.
9. В чем особенности «четвертичной схемы» В.И. Воячека по отно-
шению к инородным телам шеи?
10. Развитие каких осложнений наиболее вероятно при поздней
диагностике повреждений полых органов шеи?
Глава 20
БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ.
ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ
Жизнеугро-
Этиология Характер Отношение Поврежде- Повреждения
жающие пос-
огнестрель- раневого к плевраль- ния костно- внутренних
ледствия ране-
ной травмы канала ной полости го каркаса органов
ния груди
Огнестрель- Касатель- Проника- С перело- С поврежде- Тампонада
ные ране- ные ющие мами: нием: сердца
ния: – ребер – легкого
– пулевые – грудины – трахеи Продолжа-
– осколоч- – лопатки – бронхов ющееся
ные Слепые Непрони- – ключицы – сердца и внутриплев-
кающие перикарда ральное кро-
– кровенос- вотечение
МВР ных сосу-
Сквозные дов Напряжен-
– пищевода ный пневмо-
Взрывные торакс
травмы Ушиб лег-
кого Открытый
пневмоторакс
Ушиб сердца
Жизнеугро-
Этиология неог- Повреждения Характер Повреждения
жающие
нестрельной костного стабильности внутренних
последствия
травмы каркаса грудной стенки органов
травмы
Неогнестрель- С перелома- С множествен- С поврежде- Тампонада
ная механичес- ми: ными стабиль- нием: сердца
кая травма: ными перело- – легкого
– закрытая – ребер мами ребер – трахеи Продолжаю-
– открытая – бронхов щееся внут-
– грудины С множествен- – сердца и риплевральное
Неогнестрель- ными неста- перикарда кровотечение
ные ранения: – ключицы бильными –кровенос-
– колотые (двойными ных сосу- Напряженный
– колото-реза- – лопатки и тройными) дов пневмоторакс
ные переломами
– рубленые ребер с образо- Ушиб легкого Открытый
(классифици- ванием ребер- пневмоторакс
руются ного клапана: Ушиб сердца
по табл. 20.1) – переднего
– передне-
бокового
–заднего
а б
а б
Рис. 20.4. Патофизиологические расстройства при напряженном пневмото-
раксе: а – на вдохе воздух поступает в плевральную полость через повреж-
денный бронх; б – на выдохе «клапан» в легком закрывается, выход воздуха
невозможен. Нарастает внутриплевральное давление, средостение все боль-
ше смещается в противоположную сторону
в
Рис. 20.8. Техника торакоцентеза при гемотораксе: а – разрез грудной стенки;
б – корнцанг с подготовленной дренажной трубкой; в – введение дренажа в
плевральную полость
а б
Рис. 20.12. Виды реберных клапанов: а – правосторонний передне-боковой,
б – передний (грудинно-реберный)
532 Глава 20. Боевая травма груди
а б
Рис. 20.13. СКТ при множественных переломах ребер с обеих сторон и фор-
мированием переднего (грудино-реберного) клапана: а – поперечный срез;
б – объемная реконструкция
ЛЕГКОЕ
3 2
Огнестрельные ранения*
Неогнестрельные травмы**
(пулевые, осколочные,
(открытые, закрытые)
минно-взрывные)
С повреждением мягких тканей С повреждением мягких тканей
С переломами костей:
– стабильными
С переломами костей (краевыми, тре- – ротационно-нестабильными:
щинами, дырчатыми, оскольчатыми) – с внутренней ротацией
– с наружной ротацией
– вертикально-нестабильными
С повреждением внутренних органов – с повреждением вертлужной впа-
(внутрибрюшинным, внебрюшинным): дины:
– мочевого пузыря – без центрального вывиха бедра
– уретры – с центральным вывихом бедра
– прямой кишки С повреждением внутренних
органов:
– мочевого пузыря (внутрибрюшин-
С повреждением половых органов ным, внебрюшинным)
– уретры
– прямой кишки (внутрибрюшин-
ным, внебрюшинным)
С повреждением половых органов
Примечание: * – аналогично классифицируются неогнестрельные ранения;
** – аналогично классифицируются взрывные травмы таза
Рис. 22.1. Цистография при внутри- Рис. 22.2. Цистография при внебрю-
брюшинном разрыве мочевого пузыря шинном разрыве мочевого пузыря
а б
Рис. 22.4. Перелом костей таза с наружной ротационной нестабильностью:
а – схема, б – рентгенограмма
а б
Рис. 22.5. Перелом костей таза с внутренней ротационной нестабильностью:
а – схема, б – рентгенограмма
22.3. Клиника и диагностика неогнестрельной травмы таза 583
а б
Рис. 22.6. Перелом костей таза с вертикальной нестабильностью:
а – схема, б – рентгенограмма
584 Глава 22. Боевая травма таза и тазовых органов
а
Рис. 22.19. Аппарат КСТ с боковыми штангами для фиксации заднего полу-
кольца таза (рентгенограмма)
596 Глава 22. Боевая травма таза и тазовых органов
Рис. 23.5. Остеосинтез при помощи Рис. 23.6. Остеосинтез при помощи
аппарата КСТ-1: б – рентгенограмма аппарата КСТ-1: б – рентгенограмма
перелома бедренной кости, фикси- остеосинтеза перелома проксималь-
рованного аппаратом КСТ-1 ного отдела бедренной кости
616 Глава 23. Боевая травма конечностей
Главные
Степень
клинические Прогноз Лечение
ишемии
признаки
Компенсирован- Сохранены актив- Угрозы гангре- Показаний к сроч-
ная ные движения, так- ны нет ному восстановле-
(за счет коллате- тильная и болевая нию артерии нет;
ралей) чувствительность перевязка сосуда
безопасна
Некомпенсиро- Утрата активных Конечность Показано неотлож-
ванная движений, так- омертвеет в ное восстановление
тильной и болевой пределах бли- артерии
чувствительности жайших 6–8 ч
Необратимая Пассивные движе- Сохранение Показана ампута-
ния невозможны – конечности ция; восстановле-
острая ишемичес- невозможно ние артерии может
кая контрактура привести к гибели
конечности раненого от инток-
сикации
644 Глава 23. Боевая травма конечностей
б
Рис. 23.21. Временная остановка наружного кровотечения с помощью рези-
нового ленточного жгута (объяснения в тексте)
23.2. Повреждения магистральных сосудов конечностей 649
б
Рис. 23.23. Методика тугой тампонады раны при повреждении артерии
652 Глава 23. Боевая травма конечностей
29
См. гл. 8.
668 Глава 24. Боевые сочетанные ранения и травмы
30
Необходимость выполнения длительного травматического вмешательства на фоне
декомпенсированного состояния пострадавшего является показанием к применению
тактики «damage control» (см. главу 10)
Таблица 24.1. Алгоритм оказания многопрофильной специализированной медицинской помощи пострадавшим
с политравмам 676
Периоды травматической болезни
I II III IV
Период острых нарушений Период относитель- Период максимальной Период полной стабили-
ной стабилизации
жизненно развития зации жизненно важных
жизненно важных вероятности
важных функций осложнений функций
функций
Этапы лечения политравм
I II III IV V
Догоспитальный Госпитальные этапы
Восстановление Специализи- Реабилита-
жизненно важ- Реанимационный Интенсивной терапии рованного ции
ных функций лечения
реанимационно- Мероприятия хирургической помощи
хирургически- Выполнение опе- • Без развития • При развитии ослож- Выполнение плановых
ми бригадами раций: осложнений: нений: операций в операционных
(РХБ): – неотложных; – выполнение – выполнение всех типов специализированных отде-
– интубация; – срочных в про- отсроченных опе- вторичных операций в лений
– ИВЛ; тивошоковой раций в операци- специализированной
– катетеризация операционной онной ОРИТ операционной
вен;
– инфузии; Мероприятия интенсивной терапии Консервативное лечение
– обезболивание;
– транспортная Восстановление Стабилизация жизненно важных функций Реабилитация
иммобилиза- жизненно важных • Без развития • При развитии ослож- – неврологическая;
ция функций:
– ИВЛ; осложнений: нений: – общехирургическая;
– инфузии; – синдромальная – этиотропная и синдро- – ортопедическая;
– трансфузии; интенсивная мальная интенсивная – общесоматическая;
– инотропная терапия терапия – психологическая;
поддержка – социальная и трудовая
Декомпенсированное Субкомпенсированное Компенсированное
Глава 24. Боевые сочетанные ранения и травмы
а б
Рис. 24.5. СКТ у пострадавшего с множественным нестабильным перело-
мом костей таза, разрывом правого крестцово-подвздошного сочленения:
а – плоскостная томограмма; б – трехмерная реконструкция
678 Глава 24. Боевые сочетанные ранения и травмы
«damage control» (см. гл. 10). Она начала внедряться в хирургию пов-
реждений по мере повышения догоспитальной выживаемости, когда
в стационары стали поступать пострадавшие с крайне тяжелыми мно-
жественными и сочетанными травмами в критическом состоянии,
что полностью соответствует определению политравм.
Третьей технологией, существенно улучшившей исходы лечения
политравм, явилось внедрение в хирургию политравм эндовидеохирур-
гических (ЭВХ) методов.
В ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе
1994–1996, 1999–2002 гг., благодаря постоянной работе в МВГ 1-го
эшелона многопрофильных специализированных групп медицин-
ского усиления из ВМедА под руководством сотрудников кафедры
военно-полевой хирургии, вышеперечисленные принципы оказания
хирургической помощи и новые технологии удалось широко реализо-
вать при лечении раненых с боевыми сочетанными ранениями.
Контртеррористические операции
Способ распределения раненых на Северном Кавказе
1994–1996 гг. 1999–2002 гг.
1. По виду ранения:
– пулевые 27,8 32,5
– осколочные 48,2 31,5
– минно-взрывные 24,0 36,0
Контртеррористические операции
Тяжесть повреждения по шкале на Северном Кавказе
ВПХ-П (ОР) 1994–1996 гг. 1999–2002 гг.
Легкие (<0,5 баллов) 3,9 0
Средней тяжести (0,5–0,9 баллов) 2,0 1,6
Тяжелые (1–12 баллов) 72,8 79,6
Крайне тяжелые (13 и более баллов) 21,3 18,8
Всего 100,0 100,0
24.2. Сочетанные ранения и травмы 681
Контрольные вопросы:
1. Дайте определение сочетанным ранениям и травмам.
2. Перечислите особенности оказания медицинской помощи в
травматологических стационарах различного уровня.
3. Назовите критерии выделения раненых и пострадавших с поли-
травмой?
4. Перечислите основные этапы лечения пострадавших с политрав-
мами.
5. Какие виды оперативных вмешательств применяются при лече-
нии политравм?
6. В чем значение балльной оценки тяжести травмы и тяжести
состояния для выбора лечебной тактики при политравме.
7. Дайте определение симультанных операций. В чем заключаются
положительные и отрицательные характеристики подобных опе-
ративных вмешательств?
8. Назовите особенности этапного лечения раненых с политравмой
в условиях современного вооруженного конфликта.
Глава 25
МИННО-ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ
И ВЗРЫВНЫЕ ТРАВМЫ
31
Сам термин «минно-взрывные ранения», по-видимому, впервые появился в годы
Афганской войны. До этого говорилось о «взрывных ранениях», «поражениях ударной
волной», «повреждениях от противопехотных мин» и т.д.
25.1. Терминология минно-взрывных ранений 693
Контрольные вопросы:
1. Перечислите отличия МВР, взрывных травм и осколочных ране-
ний.
2. Охарактеризуйте первичные, вторичные и третичные поврежде-
ния при воздействии взрывного боеприпаса.
3. Каков механизм возникновения метательного эффекта при
взрыве?
4. Назовите поражающие факторы при пробитии брони взрывным
боеприпасом.
5. Возникновение какого характера повреждения обусловливает
воздействие пламени и продуктов горения при взрыве?
6. Дайте определение «разрушения» и «неполного отрыва конеч-
ности». В чем их различия?
7. Назовите морфологические особенности минно-взрывного
ранения.
8. Перечислите жизнеугрожающие последствия МВР.
9. Обоснуйте основные принципы хирургического лечения МВР и
взрывных травм.
Приложение 1
Таблица 1. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПО ШКАЛЕ ВПХ-П (ОР)
(ОР – для огнестрельных ранений)
ВПХ-П (ОР) Голова
Тяжесть
№
Характер и локализация повреждений повреждений
п/п
в баллах
1. Ограниченные раны мягких тканей головы 0,05
2. Непроникающие раны черепа без повреждения головного 0,6
мозга
3. Непроникающие раны черепа с нетяжелым повреждением 0,8
головного мозга
4. Проникающие раны черепа с нетяжелым повреждением 2,0
головного мозга
5. Непроникающие раны черепа с нетяжелым повреждением 2,0
и сдавлением головного мозга
6. Проникающие раны черепа с нетяжелым повреждением и 4,0
сдавлением головного мозга
7. Непроникающие раны черепа с тяжелым повреждением 12,0
головного мозга
8. Проникающие раны черепа с тяжелым повреждением 13,0
головного мозга
9. Непроникающие раны черепа с тяжелым повреждением и 15,0
сдавлением головного мозга
10. Проникающие раны черепа с тяжелым повреждением и 16,0
сдавлением головного мозга
11. Непроникающие раны черепа с крайне тяжелым повреж- 19,0
дением головного мозга
12. Непроникающие раны черепа с крайне тяжелым повреж- 19,0
дением и сдавлением головного мозга
13. Проникающие раны черепа с крайне тяжелым поврежде- 19,0
нием головного мозга
14. Проникающие раны черепа с крайне тяжелым поврежде- 19,0
нием и сдавлением головного мозга
Продолжение таблицы 1
Тяжесть
№
Характер и локализация повреждений повреждений
п/п
в баллах
15. Ограниченные раны мягких тканей шеи 0,05
16. Повреждение магистральных сосудов шеи 6,0
17. Повреждение пищевода 7,0
18. Повреждение гортани 8,0
Тяжесть
№
Характер и локализация повреждений повреждений
п/п
в баллах
19. Ограниченные раны мягких тканей груди 0,05
20. Одиночные переломы ребер (до 3) 0,1
21. Перелом лопатки 0,1
22. Обширные раны мягких тканей груди 0,6
23. Проникающие раны груди с гемопневмотораксом 1,0
24. Проникающие раны груди с открытым пневмотораксом 3,0
25. Проникающие раны груди с напряженным пневмотораксом 3,0
26. Проникающие раны груди с двусторонним гемопневмото- 4,0
раксом
27. Проникающие раны груди с внутриплевральным кровоте- 10,0
чением; повреждением пищевода
28. Проникающие раны груди с повреждением корня легких 18,0
или магистральных сосудов средостения
29. Проникающие раны груди с повреждением сердца 19,0
Приложение 1 715
Продолжение таблицы 1
ВПХ-П (ОР) Живот
Тяжесть
№
Характер и локализация повреждений повреждений
п/п
в баллах
30. Ограниченные раны мягких тканей живота 0,05
31. Повреждение внеорганных образований брюшной полости 0,6
32. Повреждение печени 1,0
33. Повреждение селезенки 3,0
34. Повреждение почки 3,0
35. Повреждение тонкой кишки, желудка 3,0
36. Повреждение двух паренхиматозных органов 4,0
37. Повреждение полого и паренхиматозного органов 7,0
38. Повреждение толстой и прямой кишки 8,0
39. Повреждение тонкой и толстой кишок 9,0
40. Повреждение поджелудочной железы, 12-ти перстной 12,0
кишки
41. Повреждение 3 и более органов брюшной полости 12,0
42. Повреждение аорты, нижней полой, печеночной или 19,0
воротной вен
Тяжесть
№
Характер и локализация повреждений повреждений
п/п
в баллах
43. Ограниченные раны мягких тканей таза 0,1
44. Переломы костей таза 0,6
45. Обширные раны мягких тканей таза 1,0
46. Повреждение наружных половых органов 1,0
47. Повреждение уретры 2,0
48. Повреждение мочевого пузыря 3,0
49. Повреждение прямой кишки 8,0
50. Повреждение нескольких тазовых органов 9,0
51. Повреждение крупных сосудов тазовой области 10,0
716 Военно-полевая хирургия
Продолжение таблицы 1
Тяжесть
№
Характер и локализация повреждений повреждений
п/п
в баллах
52. Паравертебральные раны 0,1
53. Переломы поперечных или остистых отростков позвонков 0,2
54. Переломы тел позвонков без повреждения спинного мозга 1,0
55. Частичное повреждение спинного мозга 4,0
56. Полное повреждение спинного мозга в поясничном отделе 6,0
57. Полное повреждение спинного мозга в грудном отделе 12,0
58. Полное повреждение спинного мозга в шейном отделе 19,0
Тяжесть
№
Характер и локализация повреждений повреждений
п/п
в баллах
59. Ограниченные раны мягких тканей конечностей 0,05
60. Непроникающие раны крупных суставов 0,1
61. Ограниченные раны мягких тканей стопы 0,2
62. Краевые и дырчатые переломы длинных костей 0,2
63. Проникающие раны мелких суставов 0,2
64. Ограниченные раны мягких тканей и костей кисти 0,4
65. Обширные раны мягких тканей конечностей 0,6
66. Ограниченные раны мягких тканей и костей стопы 0,8
67. Переломы коротких костей, костей предплечья 0,8
68. Проникающие раны крупных суставов 1,0
69. Перелом плеча 1,0
70. Обширные раны мягких тканей и костей кисти 1,0
71. Перелом голени 2,0
72. Обширные раны мягких тканей и костей стопы 2,0
Приложение 1 717
Продолжение таблицы 1
ВПХ-П (ОР) Конечности
Тяжесть
№
Характер и локализация повреждений повреждений
п/п
в баллах
73. Повреждение крупных нервов 2,0
74. Отрыв кисти, стопы 3,0
75. Отрыв предплечья 3,0
76. Перелом бедра 3,0
77. Повреждение магистральных сосудов конечностей 4,0
78. Отрыв плеча 4,0
79. Отрыв голени 4,0
80. Отрыв бедра 10,0
ВПХ-П(Р) Голова
Тяжесть
№
Характер и локализация повреждений повреждений
п/п
в баллах
1. Ограниченные и множественные раны мягких тканей 0,05
волосистой части головы, поверхностные раны лица
2. Проникающие ранения полости рта 0,3
3. Ограниченные и множественные раны мягких тканей 0,6
лица с повреждением лицевого нерва
4. Ранение слезных протоков и/или несквозные раны век 0,7
(без повреждения свободного края)
5. Ампутация ушной раковины 0,9
6. Сквозные ранения или ранение свободного края век, 0,9
непроникающее ранение глазного яблока
7. Проникающие ранения околоносовых пазух 1,0
8. Проникающие ранения полости рта с повреждением 1,0
слюнных желез и/или протоков
9. Проникающие ранения глазного яблока, глазницы со зна- 2,0
чительным снижением остроты зрения (на 50 и более %)
718 Военно-полевая хирургия
Продолжение таблицы 2
ВПХ-П(Р) Голова
Тяжесть
№
Характер и локализация повреждений повреждений
п/п
в баллах
10. Непроникающие ранения черепа без повреждения голо- 2,0
вного мозга
11. Проникающие ранения черепа с нетяжелым повреждени- 3,0
ем головного мозга
12. Проникающие раны черепа с тяжелым повреждением 11,0
головного мозга
13. Проникающие раны черепа с крайне 19,0
тяжелым повреждением головного мозга
Примечание: нетяжелое повреждение головного мозга по клиническим про-
явлениям соответствует сотрясению, ушибу легкой и средней степени тяжес-
ти; тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям
соответствует экстрапирамидной и диэнцефальной формам тяжелых уши-
бов; крайне тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявле-
ниям соответствует мезенцефало-бульбарной форме тяжелого ушиба
ВПХ-П(Р) Шея
Тяжесть
№
Характер и локализация повреждений повреждений
п/п
в баллах
14. Ограниченные раны мягких тканей шеи 0,05
15. Повреждение магистральных сосудов шеи 4,0
16. Повреждение крупных нервных образований 4,0
17. Повреждение пищевода 6,0
18. Повреждение гортани, трахеи 7,0
Приложение 1 719
Продолжение таблицы 2
ВПХ-П(Р) Грудь
Тяжесть
№
Характер и локализация повреждений повреждений
п/п
в баллах
19. Ограниченные раны мягких тканей груди 0,05
20. Проникающие раны груди с гемопневмотораксом 1,0
21. Проникающие раны груди с открытым пневмотораксом 2,0
22. Проникающие раны груди с напряженным пневмотораксом 3,0
23. Проникающие раны груди с ранением перикарда; пище- 5,0
вода
24. Проникающие раны груди с внутриплевральным кровоте- 10,0
чением
25. Проникающие раны груди с ранением сердца 13,0
26. Проникающие раны груди с ранением 17,0
корня легкого или магистральных сосудов средостения
ВПХ-П(Р) Живот
Тяжесть
№
Характер и локализация повреждений повреждений
п/п
в баллах
27. Ограниченные раны мягких тканей живота 0,05
28. Проникающие ранения живота с повреждением внеорган- 0,5
ных образований брюшной полости
29. Поверхностные ранения печени 0,7
30. Глубокие ранения печени 1,0
31. Повреждение тонкой кишки, желудка 1,0
32. Ранение селезенки 2,0
33. Ранение почки 2,0
34. Повреждение двух паренхиматозных органов 4,0
35. Повреждение толстой и прямой кишки 6,0
36. Повреждение полого и паренхиматозного органов 6,0
37. Повреждение тонкой и толстой кишок 7,0
38. Ранение поджелудочной железы, 12-ти перстной кишки 10,0
39. Ранение трех и более органов брюшной полости 10,0
40. Ранение аорты, нижней полой, печеночной или воротной вен 19,0
720 Военно-полевая хирургия
Продолжение таблицы 2
ВПХ-П(Р) Таз
Тяжесть
№
Характер и локализация повреждений повреждений
п/п
в баллах
41. Ограниченные раны мягких тканей таза 0,05
42. Множественные и/или обширные раны мягких тканей 0,7
таза
43. Ранения ягодичной области 1,0
44. Ранения наружных половых органов 1,0
45. Повреждение уретры 1,0
46. Повреждение мочевого пузыря 2,0
47. Повреждение прямой кишки 5,0
48. Повреждение нескольких тазовых органов 6,0
49. Повреждение крупных сосудов тазовой области 8,0
ВПХ-П(Р) Позвоночник
Тяжесть
№
Характер и локализация повреждений повреждений
п/п
в баллах
50. Паравертебральные раны 0,1
51. Поникающие ранения позвоночника без повреждения 0,7
спинного мозга
52. Частичное повреждение спинного мозга 3,0
53. Полное повреждение спинного мозга в поясничном отделе 6,0
54. Полное повреждение спинного мозга в грудном отделе 12,0
Продолжение таблицы 2
ВПХ-П(Р) Конечности
Тяжесть
№
Характер и локализация повреждений повреждений
п/п
в баллах
56. Ограниченные раны мягких тканей конечностей 0,05
57. Непроникающие раны крупных суставов 0,05
58. Ограниченные раны мягких тканей стопы, сухожилий 0,1
59. Проникающие раны мелких суставов 0,1
60. Ампутация 1–2 пальцев, фаланг 0,1
61. Ограниченные раны мягких тканей кисти и/или лучеза- 0,2
пястного сустава, сухожилий
62. Ограниченные раны голеностопного сустава 0,5
63. Проникающие раны крупных суставов 0,5
64. Обширные раны мягких тканей кисти 0,5
65. Обширные раны мягких тканей стопы 0,5
66. Ампутация 3–5 пальцев кисти/стопы 0,5
67. Обширные и/или множественные раны мягких тканей 0,6
конечностей
68. Повреждение крупных нервов 1,0
69. Ампутация кисти, стопы 2,0
70. Повреждение магистральных сосудов конечностей 3,0
722 Военно-полевая хирургия
ВПХ-П(МТ) Голова
Используемые шкалы
№
Вид повреждения По
п/п AIS ЦИТО ВПХ-П
Цибину
1. Раны мягких тканей головы 1,0 – – 0,05
2. Закрытые переломы костей носа 1,0 1,5 1,0 0,2
3. Сотрясение головного мозга 1,0 0,1 – 0,2
4. Переломы челюстей 2,0 1,5 1,0 0,3
5. Ушиб головного мозга легкой 2,0 0,1 1,0 0,3
степени тяжести
6. Ушиб головного мозга средней 2,0 0,5 3,0 0,5
степени тяжести с переломами
свода черепа
7. Ушиб головного мозга средней 3,0 6,0 3,0 0,6
степени тяжести с закрытыми
переломами свода и основания
черепа
8. Ушиб головного мозга средней 4,0 6,0 3,0 2,0
степени тяжести с открытыми
переломами свода и основания
черепа
9. Сдавление головного мозга на 5,0 1,0 – 7,0
фоне нетяжелых ушибов
10. Тяжелый ушиб головного мозга 5,0 6,0 5,0 12,0
с повреждением верхних отделов
ствола
11. Сдавление головного мозга на 5,0 – – 18,0
фоне тяжелых ушибов
12. Тяжелый ушиб головного мозга 5,0 6,0 5,0 19,0
с повреждением нижних отделов
ствола
Приложение 1 723
Продолжение таблицы 3
ВПХ-П(МТ) Грудь
Используемые шкалы
№
Вид повреждения По
п/п AIS ЦИТО ВПХ-П
Цибину
1. Раны мягких тканей, ушибы 1,0 – – 0,05
2. Одиночные переломы ребер (до 3) 2,0 – – 0,1
3. Переломы грудины 3,0 1,0 0,2 0,3
4. Множественные односторонние 3,0 1,0 2,0 0,3
переломы ребер (более 3)
5. Односторонние переломы ребер 3,0 – 2,0 0,4
с гемотораксом
6. Множественные двусторонние 3,0 – 5,0 0,5
переломы ребер без клапана, без
повреждения полостей
7. Сдавление груди с травматической 3,0 – – 0,6
асфиксией
8. Ушиб легких 3,0 4,0 2,0 1,0
9. Множественные односторонние 3,0 4,0 2,0
переломы ребер с разрывом легко-
го, пневмоторакс
10. Ушиб сердца 4,0 6,0 5,0 4,0
11. Задний или заднебоковой ребер- 4,0 6,0 2,0 5,0
ный клапан
12. Двусторонние множественные 4,0 6,0 5,0 5,0
переломы ребер с повреждением
одной плевральной полости, раз-
рывом одного легкого
13. Передний и переднебоковой 4,0 6,0 5,0 10,0
реберный клапан
14. Повреждение обоих легких, обеих 4,0 – – 14,0
плевральных полостей
15. Разрыв главного бронха 5,0 – – 16,0
16. Разрыв аорты, сердца, отрыв легко- 5,0 – – 19,0
го, повреждение крупных сосудов
724 Военно-полевая хирургия
Продолжение таблицы 3
ВПХ-П(МТ) Живот
Используемые шкалы
№
Вид повреждения По
п/п AIS ЦИТО ВПХ-П
Цибину
1. Ушибы и мелкие раны брюшной 1,0 – – 0,05
стенки
2. Ушибы почек 3,0 – 0,5 0,1
3. Повреждения внеорганных 2,0 – 1,0 0,1
образований, потребовавшие
лапаротомии
4. Краевые повреждения паренхима- 4,0 – – 0,3
тозных органов
5. Разрывы одного паренхиматозного 4,0 6,0 2,0 2,0
органа
6. Разрывы или отрывы полых органов 4,0 2,0 2,0 4,0
7. Повреждение диафрагмы с/без 3,0 2,0 2,0 8,0
повреждением органов
8. Повреждение 2-х органов, одно – 10,0 7,0 9,0
из которых – нетяжелое
9. Повреждение 3-х органов – 10,0 9,0 15,0
(2-х – паренхиматозных)
10. Повреждение аорты, нижней полой, 5,0 – – 19,0
печеночной или воротной вен
ВПХ-П(МТ) Таз
Используемые шкалы
№
Вид повреждения По
п/п AIS ЦИТО ВПХ-П
Цибину
1. Ушибы и мелкие раны мягких 1,0 – – 0,05
тканей
2. Изолированные переломы костей 2,0 0,1 2,0 0,3
таза
3. Множественные стабильные пере- 3,0 4,0 2,0 0,6
ломы костей таза, перелом верт-
лужной впадины
Приложение 1 725
Продолжение таблицы 3
ВПХ-П(МТ) Таз
Используемые шкалы
№
Вид повреждения По
п/п AIS ЦИТО ВПХ-П
Цибину
4. Множественные ротационно 3,0 4,0 4,0 3,0
нестабильные переломы костей
таза; центральный вывих бедра
5. Множественные переломы костей
таза без смещения тазового кольца
с разрывом органов:
– внебрюшинные, 3,0 4,0 4,0 6,0
– внутрибрюшинные 4,0 6,0
6. Множественные вертикально 3,0 4,0 4,0 7,0
нестабильные переломы костей
таза с краниальным смещением
7. Множественные нестабильные 4,0 – 6,0 11,0
переломы костей таза с разрывом
органов
8. Разрушение костей таза без пов- – – 4,0 14,0
реждения тазовых органов
9. Разрушение костей таза с разрывом – – 6,0 17,0
1 тазового органа
10. Разрушение костей таза с разры- – – 8,0 19,0
вом 2-х тазовых органов
ВПХ-П(МТ) Позвоночник
Используемые шкалы
№
Вид повреждения По
п/п AIS ЦИТО ВПХ-П
Цибину
1. Ушибы и мелкие раны области 1,0 – – 0,05
позвоночника
2. Переломы остистых и поперечных 2,0 0,5 0,5 0,1
отростков позвонков
3. Компрессионный стабильный 2,0 0,5 0,5 0,6
перелом тела одного позвонка
726 Военно-полевая хирургия
Продолжение таблицы 3
ВПХ-П(МТ) Позвоночник
Используемые шкалы
№
Вид повреждения По
п/п AIS ЦИТО ВПХ-П
Цибину
4. Компрессионные стабильные 3,0 0,5 2,0 2,0
переломы тел 2 и более позвонков
или 1 с подвывихом
5. Нестабильные переломы позвонков; 4,0 0,5 3,0 3,0
Частичное повреждение спинного
мозга в любом отделе
6. Полное повреждение спинного 4,0 0,5 3,0 4,0
мозга в поясничном отделе
7. Полное повреждение спинного 4,0 0,5 3,0 5,0
мозга в нижне-грудном отделе
8. Полное повреждение спинного 4м 0,5 3,0 10,0
мозга в верхне-грудном отделе
9. Полное повреждение спинного 4,0 0,5 3,0 15,0
мозга в нижне-шейном отделе
10. Полное повреждение верхне-шей- 5,0 0,5 – 19,0
ного отдела спинного мозга
ВПХ-П(МТ) Конечности
Используемые шкалы
№
Вид повреждения По
п/п AIS ЦИТО ВПХ-П
Цибину
1. Ограниченные раны мягких тканей 1,0 – – 0,05
2. Ушибы мягких тканей 1,0 – – 0,05
3. Ушибы суставов с гемартрозом 1,0 – – 0,1
4. Отрыв одного пальца, фаланги 2,0 0,1
5. Повреждения менисков или связок 2,0 – – 0,3
коленного или голеностопного
суставов
6. Вывих плеча, предплечья, клю- 2,0 – – 0,3
чично-акромиального сочленения
Приложение 1 727
Продолжение таблицы 3
ВПХ-П(МТ) Конечности
Используемые шкалы
№
Вид повреждения По
п/п AIS ЦИТО ВПХ-П
Цибину
7. Одиночные переломы костей:
– кисти 1,0 – – 0,3
– стопы 1,0 – – 0,3
8. Вколоченный перелом хирурги- 2,0 – 3,0 0,3
ческой шейки плеча
9. Переломы коротких костей 2,0 0,1 0,1 0,3
мыщелков, вертелов, бугорков
без смещения
10. Переломы коротких костей, вер- 2,0 0,1 0,1 0,3
телов, мыщелков, бугорков со сме-
щением
11. Множественные переломы костей:
– стопы, 3,0 0,1 1,0 0,4
– кисти – 0,5 0,4
12. Двух-трех лодыжечные переломы 2,0 – – 0,7
голени
13. Закрытый вывих бедра, голени, 3,0 1,0 0,9
открытый вывих стопы
14. Переломы пяточной или таранной 3,0 0,1 1,0 0,9
костей
15. Открытый по типу перфорации
или закрытый перелом:
– голени, 3,0 0,1 2,5 0,9
– плеча, 3,0 1,5 3,0 0,9
– предплечья 3,0 0,1 2,0 0,9
16. Обширное повреждение мягких 2,0 1,5 – 1,0
тканей предплечья, кисти, стопы
17. Переломы костей кисти, стопы 3,0 0,5 1,0 1,0
с обширным повреждением
мягких тканей 3,0 0,5 – 1,0
18. Отрывы пальцев кисти (3–5) 3,0 – – 1,0
728 Военно-полевая хирургия
Продолжение таблицы 3
ВПХ-П(МТ) Конечности
Используемые шкалы
№
Вид повреждения По
п/п AIS ЦИТО ВПХ-П
Цибину
19. Открытый перелом:
– голени, 3,0 1,5 3,0 2,0
– плеча, 3,0 1,5 3,0 2,0
– предплечья, 3,0 0,5 3,0 2,0
– с обширным повреждением мяг- 3,0 2,0 – 4,0
ких тканей и нервных стволов
20. Отрыв:
– стопы, 4,0 0,5 1,5 2,0
– кисти, 4,0 0,1 1,0 2,0
– предплечья 4,0 1,0 3,0 2,0
21. Открытый по типу перфорации, 3,0 2,0 5,0 3,0
закрытый перелом бедра 3,0 2,0 3,0 3,0
22. Медиальный перелом шейки бедра 2,0 2,0 3,0 3,0
23. Отрыв:
– голени, 4,0 2,0 3,0 2,0
– плеча 4,0 1,5 3,0 2,0
24. Обширное повреждение мягких 2,0 1,5 3,0 4,0
тканей сегмента, отслойка кожи
с/без перелома длинной кости
25. Отрыв бедра 4,0 5,0 5,0 7,0
26. Обширные повреждения мягких 3,0 – – 8,0
тканей бедра или повреждение
бедренной артерии
Приложение 1 729
Количествен- Продолжитель-
Традиционная Постоянная
ная оценка Летальность, ность утраты
градация пов- инвалидиза-
повреждений % трудоспособ-
реждений ция, %
(баллы) ности, сут
Легкие 0,05–0,49 0 0 <70
Средней 0,5–0,99 <1 <20 >70
тяжести
Тяжелые 1,0–12,0 1–50 20–100 >70
Крайне >12,0 >50 20–100 >70
тяжелые
№
Симптомы Значение симптомов Балл
п/п
1. Реакция на боль Сохранена 1
Отсутствует 10
2. Характер внешнего дыхания Нормальное 1
Частое (>25 в 1 мин) 5
Патологическое 10
3. сАД, мм рт.ст. 101–140 1
100–70 5
<70 10
4. Признаки проникающего Отсутствуют 1
ранения живота Имеются 5
5. Отрыв конечности Нет 1
Есть 5
Примечание.
В условиях этапного лечения, при поступлении раненого на этап оказания
квалифицированной хирургической помощи – суммируется балльная оцен-
ка 5-ти симптомов и принимается сортировочное заключение.
730 Военно-полевая хирургия
Оценка
№ симпто-
Симптомы Значение симптомов
п/п мов
в баллах
1. Кожный покров Обычный 1
Синюшный 2
Бледный 4
Серый 7
2. Характер внешнего дыхания Нормальное 1
Частое (>25 в 1 мин) 5
Патологическое 8
3. Аускультативные изменения Отчетливое дыхание 1
в легких Ослабленное дыхание 3
Отсутствие дыхания 7
4. Речевой контакт Нормальный 1
Нарушен 3
Отсутствует 6
5. Реакция на боль Сохранена 1
Отсутствует 6
6. Зрачковый или роговичный Сохранен 1
рефлексы Отсутствует 8
7. Величина зрачков Нормальные 1
Узкие 2
Анизокория 4
Широкие 6
8. Характер пульса Нет аритмии 1
Есть аритмия 8
9. Частота пульса, уд/мин 60–80 1
81–100 3
101–140 4
<60 или >140 7
Не определяется 9
10. сАД, мм рт.ст. 101–140 1
100–90 или >140 3
70–89 4
60–69 5
40–59 7
<40 8
732 Военно-полевая хирургия
Продолжение таблицы 6
Оценка
№ симпто-
Симптомы Значение симптомов
п/п мов
в баллах
11. Ориентировочная величина <500 1
кровопотери, мл 501–1000 3
1001–2000 4
2001–3000 6
>3000 9
12. Шумы кишечной Отчетливые 1
перистальтики Ослабленные 3
Отсутствуют 5
Оценка
№ симпто-
Симптомы Значение симптомов
п/п мов
в баллах
1. Состояние сознания Ясное 1
Оглушение 3
Сопор 6
Кома 8
Глубокая кома 9
2. Характер внешнего дыхания Нормальное 1
Частое (>25 в 1 мин) 6
Патологическое 9
3. Аускультативные изменения Везикулярное дыхание 1
в легких Ослабленное дыхание 3
Влажные хрипы 6
4. Характер пульса Нет аритмии 1
Есть аритмия 6
5. Частота пульса, уд/ мин 60–80 1
81–100 3
101–140 5
<60 или >140 7
Не определяется 9
Приложение 1 733
Продолжение таблицы 7
Оценка
№ симпто-
Симптомы Значение симптомов
п/п мов
в баллах
6. сАД, мм рт.ст. >100 1
81–100 4
61–80 8
60 и менее 9
7. Шумы кишечной Отчетливые 1
перистальтики Ослабленные 3
Отсутствуют 5
8. Суточный диурез, мл 500–1500 1
>1500 2
<500 5
9. Температура тела, °С <37 1
37–38 2
>38 3
10. Эритроциты крови, 1 х 1012/л >3,0 1
3,0–2,6 2
2,5 и менее 4
11. Лейкоциты крови, 1 х 10 9/л 8 и менее 1
8,1–10,0 2
10,1–15,0 3
>15,0 4
12. Палочкоядерные лейкоциты, % <10 1
11–20 2
>20 4
13. Общий белок, г/л >60 1
<60 3
14. Азот мочевины, ммоль/л <4,0 1
>4,0 3
15. Эритроциты мочи, шт. в п.зр. <10 1
>10 3
16. Белок мочи, % Нет белка 1
<0,03 2
>0,03 3
734 Военно-полевая хирургия
№
Показатель и его градация Балл
п/п
1. ЦНС Баллы шкалы ком Глазго
14–15 – ясное сознание 1
11–13 – оглушение 3
8–10 – сопор 6
5–7 – поверхностная кома 8
3–4 – глубокая кома 9
ТРАНСПОРТ ГАЗОВ (СТГ)
2. Характер внешнего дыхания
Нормальное 1
частое (более 20 в 1 мин) 6
патологический ритм 9
ВВЛ 6
ИВЛ 9
3. Газовый состав крови
РаО2/FiО2
более 300 1
150–300 4
менее 150 8
HbО2 ,%
более 94 1
93–90 5
менее 90 9
pСО2 , мм рт.ст.
32 –50 1
50–60 2
более 60 или менее 32 4
Приложение 1 735
Продолжение таблицы 8
№
Показатель и его градация Балл
п/п
ГЕМОДИНАМИКА (ГД)
4. Характер пульса
нет аритмии 1
есть аритмия 6
5. Частота пульса
60–90 1
91–140 5
менее 60 или более 140 7
не определяется на периферических артериях 8
не определяется на центральных артериях 9
6. сАД (мм рт.ст.)
более 100 1
81–100 4
61–80 8
60 и менее 9
7. Инотропная поддержка (дофамин более 5 мкг×кг/мин)
не проводится 1
проводится 8
8. Ударный индекс (мл/м 2)
более 40 1
28–40 3
менее 28 5
СИСТЕМА КРОВИ (СК)
9. Эритроциты крови, 1 × 1012/л
более 3,0 1
3,0–2,6 5
менее 2,6 9
736 Военно-полевая хирургия
Продолжение таблицы 8
№
Показатель и его градация Балл
п/п
10. Фибриноген, г/л
2,3–4,0 1
менее 2,3 или более 4,0 3
11. Время свертывания по Ли–Уайту, мин
5–12 1
12–16 3
менее 5 5
более 16 8
ФУНКЦИЯ ПОЧЕК (ФК)
12. Диурез почасовой, мл/ч
более 60 1
менее 60 3
13. Креатинин, ммоль/л
0,14 и менее 1
более 0,14 3
14. Мочевина, ммоль/л
8,3 и менее 1
более 8,3 3
ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ, ЖКТ (ФЖКТ)
15. Общий билирубин (ммоль/л)
20,5 и менее 1
более 20,5 4
16. Шумы кишечной перистальтики
отчетливые 1
ослаблены 3
отсутствуют 5
Приложение 1 737
Продолжение таблицы 8
№
Показатель и его градация Балл
п/п
17. Общий белок (г/л)
более 60 1
60–50 3
менее 50 5
ЭНДОТОКСИКОЗ (ЭТ)
18. Средние молекулы, 254 и (или) 280 нм,
(кратность увеличения по сравнению с нормой)
×1 1
×2 3
×3 5
× 4 и более 7
19. Индекс интоксикации мочи
БОЛЬШЕ индекса интоксикации крови 1
РАВЕН индексу интоксикации крови или МЕНЬШЕ 4
его на 50 и менее%
МЕНЬШЕ индекса интоксикации крови на 50 и более% 9
ССВО, сепсис
20. Температура тела, °С
35,9–37,0 1
37,1–38,0 2
менее 35,9 или более 38,0 3
9
21. Лейкоциты крови, 1× 10 /л
4,0–8,0 1
8,1–12,0 3
более 12,0 или менее 4,0 4
22. Палочкоядерные лейкоциты,%
менее 10 1
11–20 2
более 20 4
738 Военно-полевая хирургия
Продолжение таблицы 8
№
Показатель и его градация Балл
п/п
23. Бактериемия
не определяется, и нет явно инфекционного очага 1
определяется, и/или явно есть инфекционный очаг 5
Система/орган/осложнение
Уровень функцио-
нирования ССВО,
СТГ ГД СК ФПо ФЖКТ ЭТ
сепсис
Компенсация 3–13 5–13 3–10 3 3–7 2–4 9–11
Субкомпенсация 14–19 14–27 11–16 4–7 9–12 5–10 (ССВО)
>14
Декомпенсация >19 28–37 >17 9 14 11–16
(сепсис)
Количест- Частота
Леталь-
Градации тяжести венные развития
Шкала ность,
состояния границы, осложнени,
%
баллы %
ВПХ-СП 12–20
Компенсированное ВПХ СГ 16–30 <3,5 <34
ВПХ-СС 27–49
ВПХ-СП 21–30
Субкомпенсированное ВПХ СГ 31–40 <38 <66
ВПХ-СС 50–70
ВПХ-СП >30
Декомпенсированное ВПХ СГ >40 >50 >75
ВПХ-СС >70
Продолжение таблицы 12
№
Критерии Значения Балл
п/п
1. Наличие повреждения двух длинных нет 0
трубчатых костей нижних конечностей есть 4
2. Тяжесть травмы таза по шкале ВПХ-П нет 0
(МТ) >7 баллов есть 2
3. Общая тяжесть повреждений по шкале нет 0
ВПХ-П (МТ) >9,5 баллов есть 2
4. Тяжесть травмы груди по шкале ВПХ-П нет 0
(МТ) >4,0 баллов есть 3
Приложение 1 741
Продолжение таблицы 13
№
Критерии Значения Балл
п/п
5. Тяжесть состояния при поступлении нет 0
по шкале ВПХ-СП >35 баллов есть 2
6. Объем кровопотери >1500 мл нет 0
есть 1
7. Длительность периода гипотонии менее нет 0
90 мм рт.ст. при поступлении >40 мин есть 4
8. Неадекватная иммобилизация при нет 0
поступлении есть 2
№
Критерии Значения Балл
п/п
1. Петехии нет 0
есть 9
2. РаО2/FiO2<140 нет 0
есть 6
3. Жировые глобулы в плазме крови более нет 0
7 мкм или более 5 глобул в поле зрения есть 4
4. Состояние сознания по шкале ком нет 0
Глазго <5 баллов есть 2
5. Нарушения психики нет 0
есть 2
6. Величина альвеолярного мертвого про- нет 0
странства >18% или pСО2 > 7,3 кРа есть 7
742 Военно-полевая хирургия
Продолжение таблицы 14
№
Критерии Значения Балл
п/п
7. Систолическое давление в легочной нет 0
артерии >35 мм рт.ст. есть 7
8. Внезапное снижение гематокрита нет 0
<28 об.% есть 5
9. Внезапное снижение числа тромбоци- нет 0
тов <160 × 10 9/л есть 6
10. Повышение температуры тела >38,5 °С нет 0
есть 2
№
Факторы Значение Балл
п/п
Факторы, определяемые до операции
1. Уровень сАД при поступлении менее нет 0
70 мм рт.ст. да 1
2. Сопутствующие отрыв сегмента конеч- нет 0
ности, повреждение магистрального сосу- да 3
да конечности или ранение груди, требу-
ющее выполнения торакотомии
Факторы, определяемые во время операции
3. Объем внутриполостной (грудь и живот) до 1000 0
кровопотери на начало операции, мл 1000–2000 2
>2000 4
4. Наличие обширной напряженной забрю- нет 0
шинной или внутритазовой гематомы да 2
5. Повреждение крупного сосуда живота нет 0
или тазовой области да 3
Приложение 1 743
Продолжение таблицы 15
№
Факторы Значение Балл
п/п
6. Наличие сложноустранимого источника нет 0
кровотечения да 2
7. Наличие 3-х и более поврежденных орга- нет 0
нов живота и таза или 2-х – требующих да 2
сложных хирургических вмешательств
8. Наличие разлитого перитонита в токси- нет 0
ческой фазе да 2
9. Нестабильная гемодинамика во время нет 0
операции, требующая применения да 6
инотропных препаратов
№
Критерии Значения Балл
п/п
1. сАД, мм рт.ст. >100 0
90–100 2
<90 5
2. Насыщение гемоглобина артериальной >94 0
крови кислородом, % 93–90 3
<90 6
744 Военно-полевая хирургия
Продолжение таблицы 16
№
Критерии Значения Балл
п/п
3. Тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП, <20 0
баллы 21–31 1
32–45 2
>45 6
4. Время свертывания крови по Ли–Уайту, <16 0
мин 16–30 3
>30 или не опреде- 6
ляется
Поступление в клинику
Кожный покров 32: обычные, цианоз, бледные, серые.
Сердечно-сосудистая система:
Частота пульса__________в мин; аритмия пульса: нет, есть.
Артериальное давление____________мм рт.ст.
Тоны сердца: чистые, _________________________________________
Границы сердца: нормальные, __________________________________
ЭКГ______________________________________________________
Собственная информация _____________________________________
32
Жирным шрифтом выделены симптомы шкалы ВПХ-СП, предназначенные для
расчета тяжести состояния
746 Военно-полевая хирургия
ЦНС
Речевой контакт с пострадавшим: нормальный, нарушен, отсутствует.
Открывание глаз: есть, отсутствует.
Реакция на боль: сохранена, отсутствует.
Реакция зрачков на свет: сохранена, отсутствует
Величина зрачков: нормальные, узкие, широкие, анизокория (d __ s)
Глазодвигательные расстройства: отсутствуют, _____________________
Роговичный рефлекс: сохранен, отсутствует.
Движения конечностей: нормальные, нарушены в силу травмы ОДА
Нарушены вследствие ______ пареза _________, отсутствуют полностью.
Судороги: нет, локальные ______________________, генерализованные.
Ликворея: нет, из ____________________________________________
Состояние сознания: нормальное, умеренное оглушение, выраженное оглу-
шение, сопор, поверхностная кома, глубокая кома, запредельная кома.
«Светлый промежуток»: отсутствует, есть.
Люмбальная пункция: ликворное давление_____мм вод.ст.; цвет________
Проходимость ликворных путей ________________________________
ЭхоЭГ: смещение М-эхо по передней трассе_____мм, по средней ____ мм,
по задней_______мм, направление смещения ______________________
Собственная информация _____________________________________
Органы дыхания
Асфиксия: отсутствует, есть (аспирация, западение языка)
Частота дыхания_______в 1 мин., ритм дыхания________________ИВЛ
Подкожная эмфизема: нет, ограниченная, распространенная ___________
Патологическая подвижность ребер: нет, есть ______________________
Парадоксальные движения грудной клетки: нет, есть.
Присасывание воздуха в рану: нет, есть.
Данные аускультации ________________________________________
Данные перкуссии ___________________________________________
КОС: pО2 ______мм рт.ст., pСО2 ______мм рт.ст., ВЕ______, рН _______
Плевральная пункция ________________________________________
Собственная информация _____________________________________
На влажных рентгенограммах
_________________________________________________________
Предварительный диагноз: _____________________________________
Ответственный дежурный хирург________________________________
Дежурный хирург____________________________________________
Дежурный реаниматолог
Дата «____»____________ 200__ г. Время ______ч ______мин
система оценки тяжести состояния ВПХ
1. Атлас боевых ожогов / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб: Б.и., 2005.- 128 с.
2. Бисенков Л.Н. Хирургия огнестрельных проникающих ранений груди:
Рук-во для врачей. – СПб: Гиппограт, 2000. – 312 с.
3. Боевые повреждения конечностей / Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Ар-
темьев А.А., Дулаев А.К., Гололобов В.Г.– М.: ГЭОТАР, 1996. – 126 с.
4. Быков И.Ю. Военная медицина России в общей системе ликвидации пос-
ледствий чрезвычайных ситуаций и обеспечения миротворческих сил //
Воен.-мед. журн. – 2005. – Т. 326, № 7. – С. 4 - 11.
5. Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов А.А. с соавт. Хирургическая
помощь в контртеррористических операциях на Северном Кавказе (Цикл
статей) // Воен.-мед. журн. – 2005. – № 1, 3, 9; 2006. - № 1, 3, 9.
6. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции:
Рук-во для врачей. – СПб: Питер, 2003. – 864 с.
7. Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Миннуллин И.П. и др. Взрывные пораже-
ния: Рук-во для врачей и студентов. – СПб: Фолиант, 2002. – 656 с.
8. Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг. / Под
ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. – М.: ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурден-
ко. – Том 2: Организация и объем хирургической помощи раненым. –
2002. – 400 с.; Том 3: Оказание хирургической помощи при ранениях
различной локализации. – 2003. – 484 с.
9. Озерецковский Л.Б., Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В. Раневая баллисти-
ка. – СПб: Калашников, 2006. - 373 с.
10. Очерки истории российской военно-полевой хирургии в портретах выдаю-
щихся хирургов / Под ред. Е.К. Гуманенко. – СПб: Фолиант, 2006. – 344 с.
11. Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из на-
блюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской
войне и Кавказской экспедиции. – Собр. соч. в восьми томах. Т. V, VI. – М.,
1961. – С. 9-479, С. 5-311.
12. Практическая нейрохирургия: Рук-во для врачей / Под ред. Б.В. Гайда-
ра. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
13. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под
ред. В.С. Савельева. – М.: Триада-Х, 2004. – 640 с.
14. Смирнов Е.И. Война и военная медицина. 1939-1945 годы. – М.: Меди-
цина, 1979. – 524 с.
15. Указания по военно-полевой хирургии / М-во обороны РФ, Гл. воен.-мед.
упр. – 2-е изд., перераб. – М.: Элби, 2000. – 415с.
16. Цыбуляк Г.Н. Общая хирургия повреждений. – СПб.: Гиппократ,
2005. – 648 с.
17. Шаповалов В.М., Гуманенко Е.К., Дулаев А.К. и др. Хирургическая стаби-
лизация таза у раненых и пострадавших. – СПб: 2000 – 239 с.
Именной медицинский указатель 751
-А- -В-
Александров Н.М. 470
Алексеев А.В. 42 Вагнер Е.А. 508
Анисимов В.Н. 315 Васильев А.А. 187
Артемьев А.А. 611 Васильев А.И. 40
Арьев Т.Я. 331 Вельяминов Н.А. 34, 49, 257
Асратян А.Э. 39 Верховский А.И.
Ахутин М.Н. 15, 31, 39, 208 Виллие Я.В. 27, 28, 29, 35, 49
Вихриев Б.С. 331
Вишневский А.А. 42, 509
-Б- Вишневский А.В. 331
Волк Е.А. 45
Бабчин И.С. 350, 391 Волков В.В. 415, 42, 430, 431
Балин В.Н. 484 Воячек В.И. 40, 467, 489, 503, 508
Байуотерс Е. 233 Вреден Р.Р. 34, 257, 605
Банайтис С.И. 15, 37, 38, 39, 40, 48
Барашков Г.А. 191
Бергман Э. 32, 257 -Г-
Беркутов А.Н. 41, 48, 208, 258, 309
Бильгер И. 27 Гайдар Б.В. 48, 351, 391
Бильрот Т. 257 Ганц Р. 182, 252, 572, 591
Бингольд К. 279 Георгиевский А.С. 42
Бир А. 254 Герсдорф Г. 25
Бисенков Л.Н. 609 Гиппократ 24, 257, 303, 605
Борст М. 114 Гирголав С.С. 37, 38, 139, 258, 330
Боталло Л. 26 Годье А. 258
Боун Р.Е. 258, 261, 279 Гологовский В.А.
Бочаров А.А. 544 Гомер 24
Бочоришвили В.Г. 258, 279 Гориневская В.В. 40
Брэн Ж. 258 Гребенюк В.И. 391
Брюсов П.Г. 46, 47, 508 Греков И.И. 527
Бурденко Н.Н. 34, 38, 50, 350, 391 Григорович К.А. 655
Буренков Г.Н. 489 Гуманенко Е.К. 47, 48, 143, 144, 258,
Буш И.Ф. 27 535, 573, 606. 636, 662, 665, 667, 684
Буяльский И.В. Гюббенет В.Б. 257
Бюлау Г. 73, 519, 522, 523, 525, 539
Бялик В.Л. 187
752 Военно-полевая хирургия
-Д- -И-
-Р-
-Н-
Рейер К.К. 32, 257
Напалков П.Н. 37 Рич Н. 640
Нечаев Э.А. 46, 233 Рожков А.С. 139, 290, 708, 710
Низовой А.В. Ростовцев М.И.
Николаев Г.Ф. 544 Руднов В.А. 292
Николенко В.К. 605
-С-
-О-
Савельев В.С. 279
Озерецковский Л.Б. 42 Савицкий Г.Г. 233
Оппель В.А. 34, 35, 36, 257, 322, 544 Самотокин Б.А. 351, 391
Самохвалов И.М. 48, 489, 640, 662
Селезнев С.А. 215
-П- Селиванов В.П. 160, 162, 601
Склифосовский Н.В. 32, 257
Паре А. 25, 205 Смирнов Е.В. 37
Парфенов В.Е. 351, 391 Смирнов Е.И. 21, 37, 51
Пастер Л. 257 Созон-Ярошевич А.Ю. 536
Перегудов И.Г. 42
Перси П.Ф. 27, 28
Петров Б.А. 37 -Т-
Петров И.Р. 206
Петров Н.Н. 33, 257, 358, 352 Татарин С.Н. 47
Петровский Б.В. 23, 40, 640 Тиле М. 574
Пирогов Н.И. 28-31, 35, 49, 115, 142, Тимофеевский П.Е. 51
155, 206, 222, 257, 489, 490, 572, 585, Ткаченко С.С. 289, 604, 662
586, 602, 605 Турнер Г.И. 605
Поленов А.Л. 350, 368. 391
754 Военно-полевая хирургия
-У- -Ш-
Уваров Б.С. 155 Шамов В.Н. 37, 39, 40, 186, 351
Ундриц В.Ф. 489 Шанин Ю.Н. 155
Усольцева Е.В. 618 Шаповалов В.М. 48, 605
Шапошников Ю.Г. 42
Шиммельбуш К. 257
-Ф- Школьников Л.Г. 160, 162, 601
Шотмюллер Х. 279
Фаршатов М.Н. 41, 309 Шулев Ю.А. 386
Фейгельман С.С. 290
Филатов А.Н. 39, 444
Фрай Е. 258 -Э-
Фридрих П. 258
Фрумкин А.П. 40, 572, 586 Энтин Д.А. 40, 470, 483
Эрлих П. 256
Эсмарх Ф. 32, 33, 257
-Х-
-Ц- -Я-
-Ч-
Чаруковский А.А. 27
Чернов Э.В. 45
Чечеткин А.В. 186
Предметный указатель 755
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
-А- -Б-
-Г-
-Д-
Гематомы
– внутричерепные 188, 362, 366 Диагноз огнестрельной травмы 127
– внутритазовые 249 Диализ перитонеальный 567
– внутритканевые 71, 76 Дистресс-синдром взрослых респи-
– забрюшинные 553, 554 раторный 44, 738
– пульсирующие 188 Доктрина военно-медицинская
– субдуральные 127, 352, 373 – история 20, 36
– эпидуральные 366 – принципы 21
Гемодиализ 44, 202 Документация военно-медицинская
Гемосорбция 298 54
Гемопневмоторакс 127, 151, 517, 523 Дренирование
Гемоторакс – плевральной полости 74, 519, 536
– большой 74, 523, 527 – огнестрельной раны 137
– малый 523
– средний 523, 541
– тотальный 523, 524, 527, 528 -Ж-
Гемотрансфузия 194, 202, 229
Госпитали Жгут ленточный резиновый
– военные специализированные 566 – контроль жгута 22
– военный полевой госпиталь для – методика наложения 56, 59
легкораненых 81, 343 – правила применения 70
– военный полевой многопрофиль- – провизорный 71
ный госпиталь 93
Предметный указатель 757
-З- -К-
Кровопотеря -Н-
– острая 56, 71, 186, 189, 192, 207,
528, 549, 704 Недостаточность
– массивная 186, 189, 194. 202, 203, – дыхательная острая, классифика-
207, 227, 559 ция 79, 330, 402, 704
– необратимая 509 – полиорганная 44
Кровотечение – сердечная острая 205
– артериальное 71, 468 Нейролептаналгезия 170
– артериовенозное (смешанное) 187 Нутация 105, 106, 109
– венозное 56, 71, 187
– виды:
– внутреннее 222, 228 -О-
– вторичное 255, 359
– наружное 69, 175, 360, 365, 380, Обезболивание
402, 474 – местное 650
– остановка кровотечения 22, 74, – при оказании первой помощи 72,
81, 226, 251, 386, 466, 496, 505, 556 228
– временная 251, 505, 642, 653, Объективная оценка тяжести травм
– окончательная 22, 251, 505, 653 48, 151, 372, 686
– паренхиматозное 187, 195 Оглушение
– первичное 187 – глубокое 238, 361, 364, 377, 378
– смешанное 187 – поверхностное 361, 364, 378
Ожоги
– верхних дыхательных путей 338
-Л- – термические 416
– напалмом 331, 339, 340
Лаваж перитонеальный 567 Ознобление 346
– диагностический 551, 554, 686 Оксигенация гипербарическая 295,
– послеоперационный 565 535
Лапаротомия Олигурия 190
– сокращенная 566 Оружие
Лапароцентез 216, 536, 550, 551 – массового поражения 40, 49, 96,
Легкораненый 635 121, 128, 129
– стрелковое 96, 97
– обычное (конвенционное) 96, 130
-М- – осколочные и осколочно-фугас-
ные боеприпасы 96, 98
Медицина катастроф 23 – противопехотные средства ближ-
Медицинский отряд специального него боя 96, 100
назначения 23, 128, 216, 232, 672 Осложнения
Минно-взрывные ранения 123, 125, – инфекционные 25, 123, 220, 238,
354, 493, 663, 692 259, 261, 264
– неинфекционные 123, 276, 337
Предметный указатель 759
-Т- -Ф-
Шов
– вторичный поздний 141
– ранний 140
– кишки 560, 563
– нервов 327, 659
– сосудов 500, 506, 557
– первичный отсроченный 327, 621,
659
Шок
– лечебные мероприятия 79, 340,
342
– ожоговый 336
– оценка тяжести 146, 148, 151, 334,
434, 663
– патогенез 207, 208, 209, 211
– септический 262, 267, 280, 282
– травматический 205
-Э-
Эвакуация
– медицинская 346, 347, 383, 405,
410, 540, 611, 646
– этап 346, 347, 364, 382, 410, 487,
600, 646
Экстраперитонизация толстой
кишки 564
Эндовидеохирургия боевой травмы
13, 23, 47, 153, 269, 509, 533, 545, 570,
679