травма мягких тканей – приоритетное повреждение

АО Trauma Online Seminar

Plashchinsky Alexander AO Principles of Fracture Treatment
Region hospital № 4, Sochi 17 – 18 Sep 2020, Russia
какой перелом тяжелее?
 цели и задачи

• роль мягких тканей

• оценка повреждения

• техника работы с мягкими тканями

• компартмент синдром
 роль мягких тканей

• кожа
• подкожная клетчатка
• фасция
• мышцы
• надкостница
• кость
кровоснабжение
 почему повреждение мягких
тканей критично для сращения кости?

35% - Интрамедуллярное

65% - Экстрамедуллярное
 как оценить повреждения мягких тканей?

• энергия травмы
• характер перелома
• внешние проявления
• классификации
как оценить повреждения мягких тканей?
низкоэнергетичный высокоэнергетичный
 как оценить повреждения мягких тканей?
характер перелома
простой сложный
 как оценить повреждения мягких тканей?

характер перелома указывает на степень повреждений мягких

тканей
• редко при тяжелых костных повреждениях бывают незначительные
повреждения м.т.
• но нередко при тяжелых повреждениях м.т. бывают простые
костные
фликтены
геморрагические серозные
фликтены
геморрагические серозные
 повреждение мягких тканей и кости

• костное повреждение • мягкотканое повреждение

- статично - динамичное
- легко быстро оценить (Ro, CT) - трудно оценить, оно накопительное
при закрытой травме объём повреждения оценить сложно

нет диагностических критериев для предоперационной

оценки жизнеспособности тканей

именно поэтому – хорошая идея выполнить

временную фиксацию, чтобы позволить мягким
тканям проявить себя прежде, чем выполнять
открытую хирургию.

Levin SL,Condit DP (1996) Combined injuries – soft tissue management. Clin Orthop Relat Res;
(327):172-181.
 повреждение мягких тканей и кости

время окончательной внутренней фиксации:

в «тонких» областях (лодыжки, н/3 голени…), только после

спадения отека и появления морщин

при повреждениях кожи только после адекватного разрешения

воспаления
− заживление ссадин, фликтен
− применение альтернативных доступов
 классификации

• классификация закрытых повреждений

Tscherne and Oestern, 1982
• классификация АО
• классификация открытых переломов Tcherne; Gustilo-Anderson
• шкала MESS
 техника работы с мягкими тканями

гемостаз
• осторожно использовать турникет
• мягкое давление на края раны позволяет
визуализировать кровотечение и
остановить его
• точечная электрокоагуляция
 техника работы с мягкими тканями

работа в ране

• избегать избыточной тракции

• избегать использование механических
ранорасширителей
 техника работы с мягкими тканями

репозиция
• избегать лишних манипуляций
• не сдавливать мягкие ткани
• бережное отношение к
надкостнице
• использовать остроконечные
щипцы
 техника работы с мягкими тканями

операционный доступ
• минимально инвазивный
• анатомичный
• разрез кожи
перпендикулярно
поверхности
• острая диссекция
• кровоснабжении кожи – не
менее 7см между
разрезами
 техника работы с мягкими тканями

операционный доступ
• минимально инвазивный
• анатомичный
• разрез кожи
перпендикулярно
поверхности
• острая диссекция
• кровоснабжении кожи – не
менее 7см между
разрезами
 техника работы с мягкими тканями

операционный доступ
• минимально инвазивный
• анатомичный
• разрез кожи
перпендикулярно
поверхности
• острая диссекция
• кровоснабжении кожи – не
менее 7см между
разрезами
 техника работы с мягкими тканями

закрытие раны

• анатомический пинцет
• Allgower-Donati
• избегать натяжения
• при необходимости –
наводящие швы,
резиновая лента, NPWT
 Compartment – синдром
compartment
мышечная группа, включающая нервы и сосуды, ограниченная
фасцией и костью
 Compartment – синдром
повышение давления в замкнутом пространстве,
приводящее к нарушению микроциркуляции и, в
конечном счете, к гибели ткани в результате
кислородного голодания
 Compartment – синдром
патогенез
увеличивается давление в компартментах

• отек мягких тканей

нарушается микроциркуляция и снижается
• повреждение доставка O2 к тканям
клеточных мембран

гипоксия и ишемия тканей

нейромышечная дисфункция, некроз мышц

 Compartment – синдром
измерение давления
P комп > 30mmHg

ИЛИ

d P = (Р диаст. – Р компарт.)
опасность развития:
d P = 30 – 40 mmHg
компартмент синдром:
d P < 30 mmHg

измерение - 5см от перелома Whitesides et al., 1975, McQueen et al., 1996

 Compartment – синдром
нормальная физиология

Muscle
Diastolic blood perfusion
pressure capillary ∆P
dBP pressure
80 mm Hg (MPP)
70 mm Hg

Tissue
intramuscular
pressure
0-10 mm Hg

Thanks Steven R. Schelkun

патофизиология
Compartment – синдром

Muscle perfusion
pressure (MPP) ∆ P < 30 mmHg
20 mm Hg Compartment syndrome
Diastolic blood
pressure
dBP
80 mm Hg
Increased tissue
intramuscular
(Intracompartmental)
pressure
60 mm Hg

Thanks Steven R. Schelkun

 Compartment – синдром
нервы мышцы

• 2 часа - теряют • 3-4 часа - обратимые

проводимость изменения

• 4 часа - грубые • 6 часов - грубые

повреждения повреждения

• 8 часов - необратимые • 8 часов - необратимые

поражения поражения
 Compartment – синдром
причины:
• переломы- открытые и закрытые • огнестрельные ранения
• использование жгута • нарушение коагуляции
• гипс / повязки
• ушивание фасциальных (гемофилия)
дефектов • укус змеи
• ожоги / электротравма • артериальное кровотечение
 Compartment – синдром
локализация
• плечо 3 %
• предплечье 7 %
• кисть 3%
• бедро 8%
• голень 73%
• стопа 6%
 Compartment – синдром
диагностика:

• некупируемая боль
• боль при пассивном растяжении мышц
• напряженный отёк
• парастезия/гипостезия
• отсутствие пульсации/бледность (+-)
диагностика
Compartment – синдром

• открытый характер перелома НЕ исключает развития сompartment-

синдрома

(McQueen et al обнаружили отсутствие различия в давлении в замкнутом фасциальном

пространстве голени при открытых и закрытых переломах)

будьте внимательны ко всем переломам!

лечение:
Compartment – синдром

•неотложная, быстрая, полная кожно-фасциальная

фасциотомия ВСЕХ пораженных компартментов
фасциотомия:
Compartment – синдром
• обеспечить стабильную фиксацию отломков
- интрамедуллярно
- внешняя фиксация

• повторная хирургическая обработка через 48 часов (для

проведения некрэктомии)

• ушивание раны или кожная пластика не ранее, чем через 3-7 дней
после фасциотомии
 Compartment – синдром
временные способы укрытия ран
• простые повязки

• резиновые шнуры (“держалки”)

• постепенное сведение краев

раны

• “VAC” повязки (Vacuum Assisted

Closure)

10 день
 временные способы укрытия ран
• простые повязки

• резиновые шнуры (“держалки”)

• постепенное сведение краев

раны

• “VAC” повязки (Vacuum Assisted

Closure)

10 день
 временные способы укрытия ран
• простые повязки

• резиновые шнуры (“держалки”)

• постепенное сведение краев раны

• “VAC” повязки (Vacuum Assisted

Closure)

10 день
 резюме

• мягкие ткани играют критическую роль в предотвращении

инфекции, кровоснабжении кости и восстановлении функции
• повреждения мягких тканей накопительны, нередко трудно
оценить сразу степень их повреждения
• необходимо аккуратное обращение с мягкими тканями
• правильная последовательность лечебных мероприятий
определяет хороший результат лечения
• компартмент синдром – это экстренная хирургия