HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Establecimiento de Salud: Hospital Socorro –ICA Servicio: Pediatría

Nª de cama: 6 Fecha de Atención: 20 – V-2011

I.-FILIACIÓN:

• Nombre y apellido: Gutierrez Hernández, Juan Sebastián

• Sexo: Masculino
• Edad: 9 meses
• Raza: Mestiza
• Lugar de Nacimiento. Ica
• Procedencia: Ica
• Fecha de Nacimiento: 05/08/2010
• DNI. 72085002
• Informante: Karina Hernández, /madre/
• Tipo de Anamnesis: Indirecta
• Domicilio: El Arenal – Los Aquijes s/n
• Estado civil: Casada
• DNI: 35781622
• Tipo de informante: Confiable

II.-ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta:
• Refiere traerla por vómitos y fiebre

Tiempo de enfermedad: 05 días

Forma de inicio: Insidioso

Curso de la enfermedad: Progresivo

Relato:
Madre refiere que hace aproximadamente 05 días su hijo menor presentó estornudos y
rinorrea transparente acompañado de hiporexia a la que se agrega dos días después tos
no productiva por lo que decide llevarlo a la Posta del Arenal donde le indican
Amoxicilina en suspensión (4cm) apareciendo luego vómitos de contenido lechoso en
número de dos inmediatamente después de la lactancia. Un día antes de su ingreso
presentó alza térmica cuantificada de 38,2º y 38,5º medicada con Repriman (09 gotas)
y vómitos precedido de arcadas de contenido mucoso en pocas cantidades en número de
04 agregándose en horas de la tarde respiración agitada por lo que decide traerlo a
emergencia. Niega diarreas

Funciones Biológicas:
• HAMBRE:
Apetito aumentado, durante el episodio agudo presentó hiporexia
Sed conservadas
• ORINA: Normal, cambios de pañal: 3-4 veces, no llanto al orinar ni molestias

SOTELO MENDOZA, LESLY JANET

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• SUEÑO: Disminuido – Intranquilo por la tos no productiva

• PESO: informante refiere no notar que ha bajado de peso
• DEPOSICIONES: 3-4 vez/día, líquidas, verdosas no ,moco, no sangre

III.-ANTECEDENTES:
I.-Personales
• I.1. Generales:

• Alimentación:
Lactancia materna exclusiva hasta los 06 Inicio de alimentación
meses: Complementaria:
SI A los 06 Meses
Biberón actualmente NO
Alimentación Actual
LACTANCIA MATERNA (10 VECES aproximadamente) + LECHE EVAPORADA (1
onza con 02 onzas de h20) + papillas (papa, plátano, pan remojado que le da
entre comidas después de la lactancia

• Vivienda: Multifamiliar
Material: Noble
Zona: Rural
Piso: concreto
Nº de pisos: dos
Nº de habitantes: 04 familias
Ubicación de su dormitorio: 2do piso
Dormitorios: sólo ocupa un dormitorio con 04 habitantes (Padres y 2 hijos)
Niño duerme en cama distinta a los padres
Cuenta con servicios de: Agua : SI
Desagüe : NO, utilizan pozo ciego
Luz : SI
Cocina : A gas
Eliminación de la basura: camión recolector cada semana
• Crianza de animales: SI, pollos, conejos y 01 gato (patio)
• Asistencia a guarderías: Niega
• Residencias anteriores: Niega

• Desarrollo psicomotriz:

Control cefálico Sonrisa social Sigue los objetos con

06 meses 03 meses la mirada
Gateo: Sostiene la cabeza Primeros dientes
desequilibrio sin ayuda 06 meses
08 meses 09 meses
Dice monosílabos : Rodamiento 05
PA, MA meses

• Transfusiones. Niega

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• Inmunmizaciones: INCOMPLETAS, falta la de los 7 meses

BCG
Pentavalente Pentavalent Pentavalente
e
HVB .Antipolio .Antipolio Antipolio Influenza
monodosis
Rotavirus Rotavirus

Neumococo Neumococo
Recien 2 MESES 4 MESES 6 MESES 7 MESES
Nacido

I.2.Fisiológicos:

PREGESTACIONALES:

PADRE MADRE
Edad 24 años 29 años
Escolaridad Universitario Superior
Ocupación: Trabaja No trabaja
Vivienda Compartida
Estado civil CASADO
Habitos nocivos: tabaquismo, niega alcohol Niega alcohol, tabaquismo,
niega drogas Niega drogas

• PRENATALES: Segunda gestación (correspondiente a la paciente)

Historia obstétrica anterior:
G2P2A0

Segunda Gestación
Controles prenatales Completos en Posta del Arenal
Enfermedades Infección urinaria (3º y 5º mes)
Traumatismos Niega
Uso de fármacos Amikacina en ampolla por 07 días
tto terminado
Exposición a radiación Niega

• INTRANATALES:

Segunda Gestación
Culminación Pre-término 34 semanas
Motivo Fuerte impresión emocional
Parto (vaginal)

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Complicaciones Niega
Anestesia No
Peso del RN 2,900 kg
Talla del RN No recuerda
Llanto inmediato Si
Sufrimiento fetal, circular Niega
del cordon
Indice de APGAR No cianosis
• POSNTALES

Segunda Gestación
Ameritó estar en No
incubadora
Ictericia No
Dificultad para la succión Niega
Convulsiones Niega

• I.3. PATOLÓGICOS
1. Patológicos: Niega Sarampión, Varicela. Niega rinitis alérgica. Niega
dermatitis atópica
Anteriormente presentó resfriados (rinorrea y tos)
2. Hospitalarios ACTUALMENTE es la primera Hospitalización
3. Quirúrgicos Niega
4. Traumáticos Caída de la cama sin mayor gravedad a los 6 meses
5. Tóxicos Niega
6. Alérgicos Niega

I.4. ANTECEDENTES FAMILIARES

PADRE MADRE Hermano > 80

(03 AÑOS
1. Patológicos Padre: Asma Niega Actualmente
Bronquial, con estornudos,
resfriados. rinorrea y tos
Niega HTA, DM, TBC, Cáncer, Epilepsia,
Alcoholismo, Discrasias sanguíneas
2. NIEGA
Hospitalarios
3. Quirúrgicos NIEGA
4. NIEGA
Traumáticos
5. Tóxicos NIEGA
6. Alérgicos NIEGA

EXAMEN FÍSICO

Temperatura: 37,5ªC
Respiraciones. 44 RPM

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Frecuencia cardiaca: 120 LPM

Peso: 9,300 kilos
Perímetro cefálico: 45 cm
Talla: 70 cm

ECTOSCOPIA
Paciente de sexo masculino que aparenta su edad cronológica, en Regular Estado
General, alerta, intranquilo, leve palidez en Regular Estado de nutrición , Regular
estado de Hidratación, Actitud decúbito dorsal activo, con vía permeable en brazo
derecho., Constitución: Leptosómica, acompañado de su familiar

PIEL Y FANERAS
• Coloración: TEZ TRIGUEÑA, ligera PALIDEZ
• Elasticidad y Turgencia conservada
• Temperatura y Humedad : aumentada
• Sensibilidad conservada
• Temperatura.: aumentada
• No se observan cicatrices.
• No hay alteraciones vasculares; petequias, telangiectasias
• No manchas hipo o hipercrómicas
• Tejido celular subcutáneo: abundante, distribuido de acuerdo al sexo
• Signo del pliegue: Negativo

Pelo: CABEZA: coloración negra, lacio, delgado de buena implantación y en buen

estado de higiene
Uñas: MANOS: coloración rosácea, de buena implantación, delgadas en buen estado
de higiene. LLENADO CAPILAR – 3 SEGUNDOS
Uñas: PIES coloración rosácea, de buena implantación, delgadas en buen estado de
higiene

CABEZA:
Normocéfalo, sin tumoraciones ni deformaciones
No hay asimetría facial
Fontanelas: posterior: cerrada (03 meses) y anterior: en proceso de cierre con zona
deprimida

OJOS
Parpados: no hay lagrimeo, no ptosis
Conjuntiva: color rosadas
Pupilas: isocóricas fotoreactivas, centrales
Escleróticas: Color blanco,
Córneas: Color transparente, sin alteraciones.
Tono ocular: sin alteraciones

OIDOS:
Implantación normal
No deformaciones
Conducto auditivo externo sin alteraciones, no secreciones

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NARIZ:
Simétricas, permeables, pequeña, delgada. NO ALTEO NASAL
No se observa secreciones ni sangrado en el momento del examen

BOCA:
Mucosa oral: rosácea, en regular estado de hidratación, no zonas equimóticas, no
úlceras
Lengua: regular estado de hidratación, buena movilización, no frenillo
Amígdalas: hiperèmicas, no hipertróficas, no exudados, no úlceras ni pseudmembranas
Dentición: 04 (2 superiores, 2 inferiores)

CUELLO:
Tamaño y forma sin alteraciones, simétrico, no hay edema, ni dolor a la palpación
Movilización conservada
No se palpan adenopatías

APARATO RESPIRATORIO:

Tipo: abdominotorácica
I Tórax simétrico, no abovedamientos, sin lesiones equimóticas ni
Cicatrices, No tiraje costal ni retracciones.

Temperatura conservada, elasticidad Conservada y expansibilidad

Pa
conservada. Vibraciones vocales conservadas.

Pe Hipersonoridad

Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares.

Ruidos agregados: sibilancias en ACP, a predominio de los 2/3

A
superiores del hemitórax izquierdo, espiración prolongada

Subcrepitos en base derecha

APARATO CARDIOVASCULAR

No se aprecia deformaciones, no se evidencian lesiones.ni choque de

I
punta

Pa No se palpa choque de punta, no deformaciones.

Pe Matidez cardiaca conservada.

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Ruidos cardíacos rítmicos, de regular intensidad, con frecuencia

A cardíaca de 120LPM. Ausencia de ruidos agregados y de soplos en
focos de auscultación.

APARATO DIGESTIVO

Abdomen globuloso, no se aprecia lesiones, tumoraciones, ni

I
deformidades. No hernias, cicatriz en umbilical

Abdomen blando depresible, no dolor a la palpación superficial ni

Pa
profunda.

Pe Matidez hepática conservada.

A Ruidos hidroaéreos presentes y conservados 10/minuto

APARATO URINARIO

Puntos renoureterales superior y medio derecho e izquierdo

Pa
negativo

Pe hegativa

EXTREMIDADES

No se observa luxación congénita de cadera, ni pie quino varo,

No hay Debilidad muscular
Articulaciones: sin alteraciones

MUSCULAR

Movimientos pasivos: actividad conservada no hay limitaciones

Movimientos activo: actividad conservada no limitaciones
No hay movimientos involuntarios ni fasciculaciones
No tics, no convulsiones

SISTEMA NERVIOSO
Alerta

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Actitud: decúbito dorsal activo

Intranquilo
Lenguaje: monosílabos
Perímetro cefálico: 45 cm. (dentro de los parámetros de acuerdo a su edad)
No parestesias, no parálisis
Tono muscular conservado
Sensibilidad táctil y dolorosa conservada

SIGNOS Y SÍNTOMAS

SÍNTOMAS SIGNOS
Ligera palidez Taquipnea
Rinorrea Sibilancias en ambos campos pulmonares
Estornudos Murmullo vesicular disminuido
Fiebre>38,5º Espiración prolongada
Respiración agitada Subcrepitos en base derecha
Vómitos de contenido mucoso Ruidos hidroaereos aumentados

SINDROMES:

SINDROME FEBRIL
SINDROME RESPIRATORIO
SINDROME EMÉTICO
SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
BRONQUIOLITIS
BRONQUITIS
SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL AGUDO
BRONCONEUMONÍA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ASMA BRONQUIAL
NEUMONIA
REFLUJO GASTROESÓFAGICO
ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO
ANILLO VASCULAR

EXAMENES AUXILIARES

 Hemograma completo:
 Grupo Sanguíneo.
 Examen completo de orina
 Electrolitos: calcio, potasio, sodio, fósforo
 Gasometría arterial
 Radiografía de Tórax

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TRATAMIENTO

• MEDIDAS GENERALES:
Administrar líquidos: 120-140 ml/kg de peso
Posición formando un ángulo > 30º

• BRONCODILATADORES: Nebulizaciones
SALBUTAMOL 0,15 mg/kg peso o FENOTEROL 1 gota por cada 5 kg. Con un flujo
de oxígeno 6-8 lt/min

• CORTICOIDES:
Dexametasona: 0.3 mg/kg peso IM.

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