Патогенез пульпита
В начале воспаления в пульпе развиваются изменения функционального характера, которые в
дальнейшем переходят в структурные. В ответ на длительное воздействие микроорганизмов и их
токсинов происходит гибель клеток и выброс большого количества лизосомальных ферментов
(протеолитических, гликолитических) которые инициируют каскад реакции. Время развития острого
пульпита не превышает 14 суток.
6. Патогенез хронического воспаления пульпы.
Независимо от этиологического фактора воспалительный процесс в пульпе, как и в других органах и
тканях, имеет три компонента:
- альтерацию - первичное повреждение и изменение тканей,
- экссудацию - нарушение кровообращения, особенно в микроцир-куляторном русле,
- пролиферацию - размножение клеточных элементов.
Однако воспалительная реакция пульпы имеет свои особенности, связанные с анатомо-
гистологическим ее строением. Так, в коронковой пульпе больше выражены явления экссудации, а в
корневой - пролиферативные процессы. Указанные различия зависят от особеностей строения
соединительной ткани коронковой и корневой части пульпы и, возможно, особенностей капиллярного
кровообращения коронковой пульпы.
Хронический пульпит может возникнуть самостоятельно, минуя острую форму. Это зависит от
вирулентности инфекционного начала, компенсаторно-приспособительных механизмов пульпы,
общего иммунного статуса и др.
Наиболее доброкачественным исходом острой воспалительной Реакции пульпы является
хронический фиброзный пульпит. Для него характерны активные процессы склероза, в результате
Которых пульпа подвергается фиброзу, гиалинозу. Частично эта
форма воспаления возникает, когда экссудат получает отток. Количество клеточных элементов в такой
ткани падает.
Хронический гипертрофический пульпит характеризуется образованием богатой сосудами
капиллярного типа грануляционной ткани, замещающей тканевые структуры пульпы. Продуктивное
воспаление со временем может привести к развитию в пульпе склеротического процесса. Если
доминирующим остается образование грануляционной ткани, то развивается пролиферативная гипер-
трофическая форма хронического пульпита, иногда с образованием выступающего из полости зуба
полипа.
Хронический гангренозный пульпит может развиваться из острого гнойного пульпита при
наличии ряда факторов: снижении общей реактивности организма, истощении защитно-приспособи-
тельных механизмов пульпы зуба и преобладании в микрофлоре анаэробных микроорганизмов.
7. Патологическая анатомия острых форм пульпита.
Гиперемия пульпы: воспалительная гиперемия пульпы представляет собой ограниченный участок с
резко расширенной капиллярной сетью, инъекцией сосудов, переполнением их кровью. Наблюдаются
краевое стояние лейкоцитов, эмиграция с диапедезом отдельных лейкоцитов
Острый гнойный пульпит: значительное скопление экссудата, на некоторых участках наблюдается на-
копление лейкоцитов и образование абсцессов. Сосуды резко расширены на всем протяжении, стаз в
капиллярах. В центральной части органического поражения пульпы образуется гнойник с поясом
коллатерального воспаления вокруг него в виде переполненных кровью капилляров и эмиграции
лейкоцитов. В динамике наблюдения прослеживается прогрессирование процесса, наступает картина
диффузного гнойного воспаления ткани пульпы. Развитие процесса сопровождается расплавлением
ткани в участках образования множественных мелких абсцессов, в центре которых находится
скопление микроорганизмов. Слой одонтобластов в области абсцесса дистрофически изменен или
полностью расплавлен.
Травматический пульпит:
Обычно патологоанатомические отклонения не наступают, лишь при остром течении кариеса
наблюдаются признаки реактивных изменений, которые проявляются расширением сосудов и пе-
реполнением их кровью в прилежащих к перфорационному отверстию участках пульпы.
8. Патологическая анатомия хронических форм пульпита.
Хронический гипертрофический пульпит - характеризуется образованием богатой сосудами
капиллярного типа грануляционной ткани, замещающей тканевые структуры пульпы;
Острый очаговый пульпит через 12 суток переходит в острый диффузный, при котором в воспаление
вовлекается вся коронковая, а затем и корневая пульпа. При этой форме пульпита серозное
воспаление быстро переходит в серозно-гнойное, а затем и в гнойное. В первые дни (12 суток)
пациент жалуется на длительные самопроизвольные боли с достаточно длительными без болевыми
промежутками. Холод провоцирует приступы боли. В последующем по мере перехода в гнойное
воспаление болевые приступы удлиняются, а "светлые" без болевые промежутки становятся все
короче. Иногда боль не исчезает полностью, а лишь затихает, то есть носит волнообразный характер.
В этот период горячие раздражители провоцируют и усиливают боль, а холод может ее успокоить, что
связано с сосудосуживающим эффектом. Больной часто не может указать причинный зуб. Характерна
иррадиация боли по ходу 5й пары черепно-мозговых нервов (в ухо, висок, глаз, затылок). Острый
пульпит длится от 2 до 14 суток.
При осмотре врач видит глубокую кариозную полость. После некрэктомин которая проводится
экскаватором со стенок, так как стенки кариозной полости при пульпите безболезненны, сообщение с
полостью зуба не обнаруживается. Зондирование болезненно по всему дну. Если произошло гнойное
расплавление коронковой части, то зондирование может быть безболезненно. Иногда при вскрытии
полости зуба выделяется капелька гнойного экссудата, и пациент испытывает облегчение. Перкуссия
зуба болезненна, что объясняется раздражением периодонта н вовлечением его в экссудативный
процесс. Переходная складка в области пораженного зуба не изменена. Надавливание пальцем на
зуб боли не вызывает, в отличие от острых форм периодонтита, когда пациент ощущает боль даже
при дотрагивании до зуба языком. ЭОД 3045 мкА. На рентгенограмме изменения в области верхушки
корня не выявляются.
Общее:
Различия:
при остром диффузном пульпите боль периодическая, а при острых формах верхушечного
периодонтита она постоянная, нарастающая во времени, так как идет скопление экссудата в
замкнутом пространстве периодонтальной щели, без "светлых" промежутков;
при остром диффузном пульпите полость зуба обычно не вскрыта, а при периодонтите имеется
сообщение с пульповой камерой, безболезненное при зондировании;
при остром диффузном пульпите пальпация по переходной складке в области проекции больного
зуба безболезненна, а при острых формах периодонтита болезненна;
при остром диффузном пульпите перкуссия может быть лишь слабо болезненной, а при острых
формах периодонтита до зуба больно дотронуться даже языком;
при остром диффузном пульпите пациент не может точно указать больной зуб из-за иррадиации боли,
в отличие от острых форм периодонтита;
при остром диффузном пульпите температурные раздражители провоцируют боль, а при острых
формах периодонтита болевая реакция на температурные раздражители отсутствует;
на рентгенограмме при остром диффузном пульпите изменения в периодонте не обнаруживаются, а
при острых формах периодонтита (за исключением острого периодонтита в стадии интоксикации)
выявляются расширение периодонтальной щели или деструкция костной ткани в области верхушки
корня зуба;
показатели ЭОД при остром диффузном пульпите всегда меньше 100 мкА, а при периодонтите более
100 мкА.
Различия:
Различия заключаются в том, что при перикороиарите и затрудненном прорезывании зуба мудрости
наблюдаются:
Витальная ампутация пульпы может проводиться у соматически здоровых людей до 45 лет при
отсутствии патологических изменений тканей пародонта.
Возможно также применение точечной диатермокоагуляции при силе тока 40-50 мкА (Иванов B.C.,
Урбанович Л.И., Бережной В.П., 1990).
На культю пульпы без давления накладывается лечебная паста слоем толщиной 1-1,5 мм. В качестве
последней применяют кальмецин, цинк-эвгеноловую или эвгенол-тимоловую пасты, «Эндометазон» и
др. Хорошие результаты дает применение минерального триоксидного агрегата (МТА) фирмы
«Dentsply». Использование для этих целей антибиотиков, раздражающих и прижигающих средств не
рекомендуется. Поверх пасты последовательно накладывают прокладку из стеклоиономерного
цемента и пломбу.
Л.П.Кисельникова и соавт. (2002) рекомендуют после ампутации коронковой пульпы временных зубов
и остановки кровотечения на устья каналов корней накладывать на 5 мин тампон, смоченный 20%
раствором формокрезона или жидкости «ЭндоЖи №3» («ВладМиВа»). Затем тампон удаляется,
накладывается слой цинк-оксид-эвгенольного цемента, проводится подготовка к постоянной
реставрации из стеклоиономерного цемента или компомера, фиксируется стандартная коронка.
Возможно применение в качестве лечебной прокладки кальцийфосфатсодержащего геля с
хлоргексидином в концентрации 0,02% (Сунцов В.Г. и соавт., 2006).
Следует учитывать, что после лечения возможны непродолжительные боли в зубе от температурных
раздражителей. Для их снятия рекомендуется проведение местной анестезии 0,5% раствором
анестетика без адреналина. Если такие боли продолжаются больше недели или появляются ноющие
боли, то необходимо выполнить экстирпационный метод лечения.
14.Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика обострения
хронического фиброзного пульпита.
Хронический фиброзный пульпит - это наиболее часто встречающаяся форма пульпита, которая
является исходом острого пульпита. У людей с низкой реактивностью организма иногда хронический
фиброзный пульпит может возникнуть и без предварительной клинически выраженной острой стадии
воспаления.
Жалобы на самопроизвольную боль при хронических формах пульпита отсутствуют и возникают лишь
при обострении хронического процесса. При осмотре врач обнаруживает глубокую кариозную
полость. Полость зуба вскрыта в одной точке, зондирование которой резко болезненно если больной
зуб находится под пломбой, то после удаления последней чаще всего удается обнаружить
болезненное сообщение с полостью зуба. Установлено, что вскрытая точка чаще локализуется у
вестибулярного рога пульпы (63,5%), реже около орального (24,09%) или между ними.
В некоторых случаях после некрэктомии обнаруживается участок более светлого плотного дентина с
едва заметной точкой в центре, которая не кровоточит, но болезненна при зондировании. Данное
состояние возможно в зубе, ранее леченном одонтотропными средствами в качестве лечебной
прокладки. Зондирование по дентиноэмалевой границе, как правило, безболезненно, поэтому
некрэктомию надо проводить, начиная со стенок кариозной полости.
Реакция на холод болезненна и не сразу проходит после устранения причины. Зуб может быть
изменен в цвете более тусклый и темный в сравнении с интактными зубами. Перкуссия зуба
безболезненна, но иногда сравнительная перкуссия помогает определить больной зуб, что можно
объяснить изменением в териодонте (на рентгенограмме они выявляются в 30% случаев).
Переходная складка без патологии (исключение составляют дети). ЭОД при хроническом фиброзном
пульпите 35 мкА, но с интактного бугра может быть в пределах 1720 мкА. Хронический фиброзный
пульпит необходимо дифференцировать с глубоким кариесом, острым очаговым пульпитом и
хроническим гангренозным пульпитом.
Общее:
наличие глубокой кариозной полости;
жалобы на боли от всех видов раздражителей.
Различия:
при хроническом фиброзном пульпите болевая реакция на раздражитель исчезает не сразу после
устранения причины, а при глубоком кариесе в тот же момент;
при хроническом фиброзном пульпите имеется сообщение с пульповой камерой, зондирование
которого резко болезненно, а при глубоком кариесе дно кариозной полости плотное, зондирование
болезненно равномерно по всему дну и дентиноэмалевой границе;
из анамнеза можно выяснить, что при хроническом фиброзном пульпите зуб болел ранее, а при
глубоком кариесе самопроизвольных или ноющих болей не было;
показатели ЭОД при хроническом фиброзном пульпите до 3540 мкА, а при глубоком кариесе до 1218
мкА;
на рентгенограмме при хроническом фиброзном пульпите можно выявить сообщение пульповой
камеры с кариозной полостью и иногда расширение периодонтальной щели в области верхушки
корня, чего не бывает при глубоком кариесе.
Общее:
При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость или зуб под пломбой. Полость зуба вскрыта
в одной точке. Зондирование пульпы резко болезненно. Пульпа при зондировании кровоточит.
Реакция на холод длительная, боль не проходит после устранения причины. Перкуссия зуба может
быть слабо болезненна. Переходная складка без патологий.
Общее:
наличие иррадиирущих болей при хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения, чего не
бывает при остром очаговом пульпите;
наличие самопроизвольных или длительных ноющих болей от различных раздражителей в прошлом,
а острый очаговый пульпит существует не более 12 суток;
наличие болезненного при зондировании сообщения кариозной полости с полостью зуба, а при
остром очаговом пульпите полость зуба не вскрыта (за исключением травматического пульпита);
острый очаговый пульпит встречается у лиц с высокой реактивностью организма, то есть достаточно
редко;
при остром очаговом пульпите никогда нет изменений в периапикальных тканях;
перкуссия при остром очаговом пульпите всегда безболезненна.
Общее:
Общее:
при пульпите обязательно наличие "светлых" без болевых промежутков, а при острых формах
периодонтита боль постоянная, нарастающая во времени;
при пульпите боль возникает от температурных раздражителей, чего не бывает при периодонтите;
реакция на перкуссию при обострении хронического фиброзного пульпита выражена слабо, лишь в
сравнении с рядом стоящими здоровыми зубами, а при острых формах периодонтита до зуба больно
даже дотронуться;
при пульпите переходная складка при пальпации безболезненна, а при острых формах периодонтита
она отечна, гиперемирована, болезненна;
показатели ЭОД при любом периодонтите более 100 мкЛ, что говорит о полной гибели пульпы;
данные рентгенографии также помогают правильно поставить диагноз, при периодонтите в
периапикальных тканях выявляются деструктивные изменения, за исключением острого
периодонтита в стадии интоксикации.
15. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика обострения
хронического гангренозного пульпита.
Хронический гангренозный пульпит
Жалобы у пациента при этой форме пульпита чаще всего отсутствуют, однако могут быть боли,
возникающие от различных раздражителей, чаше всего от горячего. Характерны боли, появляющиеся
при смене температур (при выходе из теплого помещения на холод и наоборот). Иногда пациента
беспокоит неприятный запах из зуба. Из анамнеза можно выявить, что зуб в прошлом сильно болел,
но потом боли постепенно стихли.
При осмотре чаще всего обнаруживается глубокая кариозная полость. Цвет зуба имеет сероватый
оттенок. Обычно полость зуба вскрыта достаточно широко. При длительно текущем процессе
зондирование болезненно только в глубоких слоях коронковой пульпы или в глубине корневых
каналов. Поверхностные слои пульпы грязно-серого цвета, не кровоточат. Действие температурных
раздражителей (особенно тепловых) вызывает медленное нарастание боли и постепенное ее
угасание.
Общее:
из анамнеза можно выявить появление припухлости на десне и боль при накусывании на больной зуб
во время обострения;
зуб никогда не реагирует на температурные раздражители;
при осмотре переходной складки можно выявить свищ, рубец от свища или застойную гиперемию;
зондирование безболезненно на всем протяжении канала, за исключением тех случаев, когда
грануляции из периодонта врастают в канал, но в этом случае на турунде обнаруживается ярко алая
кровь, что не характерно для гангренозного пульпита;
грануляции при зондировании менее болезненны, чем сохранившаяся пульпа в канале при
гангренозном пульпите;
показатели ЭОД более 100 мкА.
Хронический гангренозный пульпит в стадии обострения
При осмотре: зуб изменен в цвете, имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся довольно
широко с полостью зуба. Зондирование поверхностных слоев пульпы безболезненно, пульпа не
кровоточит, цвет ее грязно серый. Обнаруживается гнилостный запах. При зондировании более
глубоких слоев корешковой пульпы или устьев корневых каналов выявляется болезненная реакция.
Реакция на холод может быть безболезненной. Перкуссия зуба болезненна. По переходной складке в
области больного зуба выявляется гиперемия слизистой оболочки. ЭОД 60100 мкА.
Общее:
при хроническом гангренозном пульпите в стадии обострения из анамнеза выясняется, что этот зуб
болел и раньше, а при остром диффузном пульпите самопроизвольных болей в прошлом не было, так
как он существует не более двух недель;
при гангренозном пульпите имеется сообщение кариозной подсети с полостью зуба, при остром
полость зуба обычно закрыта;
наличие изменений в периапикальных тканях на рентгенограмме при гангренозном пульпите, чего нет
при остром общем пульпите.
Дифференциальная диагностика хронического гангренозного пульпита в стадии обострения и острого
или обострившегося верхушечного периодонтита
Общее:
боли при пульпите носят периодический характер, а при острых формах верхушечного периодонтита
нарастающий, без "светлых" промежутков;
накусывание на зуб при данной форме пульпита не такое болезненное, как при острых формах
периодонтита, когда до зуба больно даже дотронуться, а пальпация переходной складки резко
болезненна;
глубокое зондирование при гангренозном пульпите болезненно, а при периодонтите безболезненно;
выражена болевая реакция на горячие температурные раздражители при гангренозном пульпите, а
при периодонтите реакции нет;
показатели ЭОД при пульпите до 100 мкА, а при периодонтите более 100 мкА
16.Лечение хронических форм пульпита в стадии обострения.
Если происходит обострение болезни, то данное заболевание приобретает симптомы острых форм,
или же происходит соединение симптоматики. Наиболее часто обостряются хронические фиброзный
и гангренозный пульпиты. Причинами обострений могут быть перенесенные инфекционные
заболевания, переохлаждение, общее снижение иммунитета, механические травмы или травмы от
термических раздражителей.
Симптомы При обострении возникают самопроизвольные боли высокой интенсивности, происходит
обширное разрушение твердых тканей зуба, «накусывание» на него крайне болезненно. Боль также
может быть вызвана сменой температурных режимов, причем при устранении непосредственного
раздражителя она пройдет не сразу.
Методы лечения
При хронической форме возможны не все виды современного лечения, в частности, консервативный
метод в этом случае совершенно неэффективен. Самый приемлемый вариант – хирургическое
лечение.
Методика различается в зависимости от вида хронического пульпита.
Фиброзный
Лечение в этом случае заключается в удалении пораженной и уплотнившейся ткани пульпы, иногда
требуется удалить пульпу полностью.
Операция проходит под местной анестезией и включает в себя несколько этапов.
Вскрытие кариозной полости и ее очистка от пораженных тканей.
Обработка кариозной полости антисептическими препаратами.
Удаление перегородки, отделяющей пульпу от полости зуба.
Резекция коронковой части пульпы.
Расширение устьев корневых каналов зуба и удаление их них поврежденной фиброзом пульпы.
Обработка зуба противовоспалительными средствами.
Установка временной пломбы с последующей заменой на постоянную.
Гипертрофический
Метод лечения такой формы зависит от степени повреждения пульпы.
Удаляется либо часть пораженной грануляциями пульпы, либо она извлекается полностью, если
поражения слишком велики.
В зависимости от сложности решается вопрос об обезболивании – оно может быть как в виде местной
анестезии, так и в виде общего наркоза.
Алгоритм лечения такой же, но при гипертрофическом пульпите уделяется особое внимание очистке и
пломбировке каналов.
Гангренозный
Так как это самая опасная форма пульпита, при которой перегородка, отделяющая пульпу от полости
зуба, уже разрушена, хирургическое лечение в этом случае очень сложное и требует высокой
квалификации стоматолога. Оно выполняется в следующей последовательности: Зуб и десна
обезболиваются. Кариозная полость вскрывается и очищается. Удаляется коронковая часть пульпы.
Корневые каналы расширяются, и из них удаляется остальные части воспаленной пульпы. Во
избежание кровотечения зубной нерв прижигается при помощи электрокоагуляции. Операционная
полость просушивается. Накладывается антисептическая повязка. Каналы пломбируются.
17.Клиника и диагностика, дифференциальная диагностика хронического
фиброзного пульпита
В отличие от острой формы пульпита при хроническом фиброзном пульпите в зубе ощущается
постоянная тяжесть. Боль же появляется в ответ на действие термических, химических и
механических раздражителей, интенсивность которых обычно связана с размещением кариозной
полости. При раскрытой полости зуба и центральном расположении кариозной полости
«отсасывание» из зуба может вызывать быстро проходящую ноющую боль.
Хроническое воспаление пульпы может возникнуть в закрытой полости зуба, минуя острую стадию. У
таких пациентов боль ноющая, тянущая, усиливающаяся от различных раздражителей, медленно
успокаивается после устранения раздражителя. Характерным признаком этой формы воспаления
является возникновение ноющей боли при изменении окружающей температуры.
При хроническом пульпите, который протекает при открытой полости зуба, в анамнезе можно
установить наличие острой боли ранее, затем ее уменьшение и сохранение лишь при накусывании на
зуб. При объективном обследовании обычно видна глубокая кариозная полость, дентин размягчен.
Видна оголенная пульпа серовато-бурого цвета, несколько отечна или бледно-розовая с синюшным
оттенком. Зондирование пульпы вызывает нерезкую боль и незначительное кровотечение, которое
постепенно проходит. Реакция на перкуссию, как правило, безболезненна. Электровозбудимость
пульпы снижена.
При развитии гангренозного пульпита в открытой полости болевой синдром, как правило, отсутствует.
Вместо зубной боли пациент обычно ощущает чувство дискомфорта и тяжести в пораженном зубе,
незначительную болезненность при надкусывании. Вместе с тем, для гангренозного пульпита типична
реакция на температурные раздражители, главным образом, на горячую пищу. Даже после
прекращения действия раздражителя ноющая боль длительное время сохраняется. Если же полость
зуба не вскрыта, и полноценный отток экссудата затруднен, гангренозный пульпит протекает с
болевыми приступами. Распад пульпы сопровождается появлением специфического, неприятного
гнилостного запаха изо рта.
При осмотре зуб, пораженный гангренозным пульпитом, имеет «безжизненный» вид, серый цвет; в
некоторых случаях выявляется сильно разрушенная коронковая часть. Иногда на десне в зоне
проекции верхушки корня определяется гиперемия, отечность или свищ. Регионарные лимфоузлы при
гангренозном пульпите увеличены в размерах и слабо болезненны при пальпации.
Основным причинным фактором развития данной патологии является сильно разрушенная коронка
зуба, что создает условия для разрастания тканей пульпы. Наиболее часто встречается у пациентов
молодого возраста.
Причины: медленно прогрессирующее кариозное поражение. Для развития этой формы пульпита
необходимо: открытая полость зуба, молодая резистентная пульпа, хроническое легкое
стимулирование (механическое раздражение пищей при жевании и бактериальная инфекция).
Симптоматика. Заболевание может протекать без всяких дискомфортных ощущений для пациентов,
но чаще больного беспокоят боли ноющего характера, возникающие во время приема пищи, после
действия раздражителей. Пациент отмечает разросшуюся ткань из кариозной полости, которая часто
кровоточит (особенно после прикосновения языком).
Первый этап. Гигиена полости рта. Антисептическая обработка зубов, в участке локализации
больного зуба.
Второй этап. Обезболивание. (Выбор метода обезболивания зависит от общего состояния пациента,
наличия сенсибилизации организма, характера воспаления в пульпе зуба, топографо-анатомических
особенностей больного зуба и окружающих тканей)
Третий этап. Препарирование кариозной полости. Целью этого этапа является создание свободного
доступа к полости зуба. (Поэтому после раскрытия и некротомии кариозной полости ее необходимо
расширить до границ полости зуба так, чтобы это соответствовало проекции полости зуба на
жевательную поверхность премоляров и моляров или язычную (небную) поверхность фронтальных
зубов. Для этого используют фиссурные боры различных размеров. Значительно облегчает
выполнение этого этапа применение турбинных бормашин. Если кариозная полость расположена на
контактной поверхности зубов, то ее расширяют на жевательную или язычную поверхности в
пределах проекции полости зуба. Препарируя кариозную полость на фронтальных зубах, необходимо
из косметических соображений максимально сохранять вестибулярную стенку и режущий край. В
случае небольшого размера кариозной полости на контактных поверхностях, особенно в пришеечной
области, нецелесообразно ее расширение, так как приходится иссекать большое количество твердых
тканей зубов. В таких случаях достигают полости зуба, трепанируя жевательную или язычную
(небную) поверхность в пределах ее проекции.)
Четвертый этап. Раскрытие полости зуба. (После завершения препарирования кариозной полости и
антисептической обработки ее стерильным шаровидным или фиссурным бором перфорируют свод в
самой близкой к полости зуба области. Фиссурным бором небольших размеров проникают в
трепанационное отверстие и постепенно круговыми движениями расширяют его, иссекая свод в
пределах полости зуба. Необходимо работать очень осторожно под постоянным зрительным
контролем, поскольку при этой манипуляции и недостаточном опыте возможно иссечение лишней
массы твердых тканей, что может привести к истончению боковых стенок полости зуба, а иногда
заканчивается их перфорацией. Это особенно легко может произойти при работе турбинным
наконечником. Степень иссечения контролируют зондом: во время перемещения зонда по стенкам из
глубины полости наружу не должно ощущаться препятствия. Правильно раскрытая полость зуба
почти полностью сливается с кариозной полостью, и их стенки переходят одна в одну без навесов,
изгибов, образуя прямую, отвесную линию)
Пятый этап. Ампутация пульпы (пульпотомия).(Достаточно эффективно ампутация выполняется,
если предварительный этап раскрытия полости зуба проведен без нарушения целостности
коронковой пульпы (бескровно). Однако практически уже в процессе раскрытия полости зуба и
иссечения ее свода бором невольно не только травмируется, но и удаляется часть коронковой
пульпы. Другую часть пульпы, которая осталась в полости, можно также срезать бором полностью до
входа в устье корневых каналов. Однако целесообразней это сделать острым экскаватором,
поскольку это уменьшит опасность перфорации стенок и дна полости зуба. Это вмешательство более
бескровное, менее травматичное для корневой пульпы. Остатки пульпы и кровь удаляют из полости
зуба, промывая ее раствором перекиси водорода или другими антисептиками.)
Необходимым условием завершения пятого этапа является создание удобного доступа к устьям
корневых каналов.
Шестой этап. Расширение устьев каналов. (Для этой цели используют шаровидные боры небольших
размеров или специальные инструменты типа Gates-Glidden, Peeso и др. С их помощью придают
устьям корневых каналов конусообразную форму. В дальнейшем удовлетворительное раскрытие
полости контролируют корневой иглой или другим эндодонтическим инструментом, которые должны
свободно, без изгиба, проникать в корневые каналы.)
Седьмой этап. Экстирпация корневой пульпы (пульпэктомия). (Удаление корневой пульпы проводят
пульпэкстрактором соответственного размера. Его подбирают с учетом длины корня и диаметра
корневого канала)
Восьмой этап. Остановка кровотечения. (Для остановки кровотечения в корневой канал можно
ввести ватную турунду, пропитанную одним из кровоостанавливающих средств на 3-5 мин.Для
надежной остановки кровотечения, особенно в случаях разрыва пульпы при проведении экстирпации,
целесообразно использовать диатермокоагуляцию.)
Девятый этап. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов. Залогом
успешной эндодонтической обработки корневых каналов является точное знание анатомического
строения зубов, в частности, корневых каналов.
Эндодонтический инструментарий, применяемый для этого этапа, по назначению делят на пять групп.
1. Для расширения устья каналов.
2. Для прохождения корневого канала.
3. Для расширения корневого канала.
4. Для определения размера канала.
5. Для удаления мягкого содержимого корневого канала.
Целью инструментальной обработки корневого канала является полное удаление из него остатков
пульпы или продуктов ее распада, удаление не полностью минерализованных инфицированных
тканей со стенок канала, расширение канала и придание ему соответствующей формы и конусности,
необходимых для полноценного пломбирования корневого канала. После проведенной
инструментальной обработки корневой канал должен приобрести форму вытянутого конуса с
гладкими стенками и достаточно узким верхушечным отверстием. За счет удаления предентина или
разрушенного дентина (при остром гнойном, хроническом пульпите) общий диаметр канала
увеличивается в 1,5-2 раза. После такой инструментальной обработки стенки канала представлены
плотным дентином, что при тщательной обтурации обеспечивает надежный герметизм корневой
пломбы, предотвращает рассасывание пломбировочного материала и возникновение осложнений в
периодонте.
Все методики инструментальной обработки корневых каналов можно разделить на две большие
группы: апикально-коронковые и коронково-апикальные.
Апикально-коронковые методики(«step-back», или «шаг назад»; методика сбалансированных сил -
техника «Roane» и т.д.) предусматривают препарирование корневого канала, начиная с его верхушки,
а затем, постепенно увеличивая диаметр инструмента, придают ему конусовидную форму, которая
наиболее удобна для ее заполнения пломбировочным материалом.
Коронково-апикальные(«crown-down») методики и их варианты («step-down», или «шаг вниз»,
методика «canal Master» и др.) предусматривают препарирование корневого канала, начиная с его
устья, уменьшая в дальнейшим диаметр инструментов, и прохождение корневого канала полностью
до верхушечного отверстия.
Десятый завершающий этап- пломбирование корневых каналов. Заключительным этапом
эндодонтического лечения является пломбирование всей сложной системы корневого канала и его
анатомических разветвлений.
1.Отлом инструмента в канале. 1 . Не создан удобный доступ к устьям 1 . Полное раскрытие полости зуба.
Перфорация стенки канала(57) каналов. Удаление уступов
2. Низкое качество инструмента 2. Работа только качественным
3. Несоответствие размера инструментарием
инструмента диаметру канала 4. 3. Выбор инструментов
Небрежная работа в канале 5. соответственно диаметру канала 4,5.
Нарушение этапное™ обработки Знание техники и умение проводить
канала инструментальную обработку.
6. Анатомические особенности Повышение профессионального
строения канала - сужение или уровня
искривление канала 6. Рентгенологическое исследование
7. Беспокойное поведение больного 7. Проконтролировать эффективность
обезболивания. Если инструмент
сломан до экстирпации всей пульпы,
показан электрофорез йода в
соответствующем канапе. Если отлом
случился на этапе инструментальной
обработки канала и инструмент не
извлекается, применяют импрегнацию
(резорцин-формалиновый метод или
серебрение)
Выбрав пульпоэкстрактор, осторожно без большого усилия его вводят в корневой канал, прижимая к
одной из его стенок, продвигая максимально близко к верхушечному отверстию. Это контролируется
ощущением сопротивления к дальнейшему апикальному перемещению инструмента. Затем
небольшим усилием на ручку пульпоэкстрактор прижимают к противоположной стенке и
поворачивают инструмент на 1-2 оборота вокруг своей оси и извлекают вместе с намотанной на него
пульпой. После удаления врач внимательно осматривает извлеченный пульпоэкстрактор с
расположенной на нем пульпой. При классическом удалении зрительно корневая пульпа
представляет анемичное, червеподобное образование с четкой границей отрыва.
Остановка кровотечения. Для остановки кровотечения в корневой канал можно ввести ватную
турунду, пропитанную одним из кровоостанавливающих средств на 3-5 мин.Для надежной остановки
кровотечения, особенно в случаях разрыва пульпы при проведении экстирпации, целесообразно
использовать диатермокоагуляцию.
Диатермокоагуляция пульпы
При диатермокоагуляции применяют переменный электрический ток высокой частоты (1-2 МГц)
небольшого напряжения и большой силы (до 1-2 А). Коагуляция оставшейся ткани пульпы наступает
под действием высокой температуры, появляющейся в результате превращения электрической
энергии в тепловую, температура повышается от 40° до 90°, это приводит к свертыванию белковых
фракций крови и тканей. Преимущество диатермокоагуляции состоит в том, что удаление остатков
пульпы происходит бескровно благодаря образованию некроза и закрытию просветов сосудов. Это
препятствует распространению инфекции из канала в сосудистое русло.
Методика диатермокоагуляции.
Полость зуба освобождают от крови. Затем корневую иглу (активный электрод) вводят в канал зуба,
не доходя на 1,5-2 мм к верхушечному отверстию. Экспозиция воздействия током составляет 2-3 с в
каждом канале при мощности на выходе 6-8 Вт. После этого удаляют остатки ткани пульпы. При
наличии боковых ответвлений пульпы показана методика постепенной диатермокоагуляции. С этой
целью активный электрод вводят в устье канала и медленно продвигают к верхушке корня. Затем, не
выключая аппарат, электрод постепенно извлекают из канала. Экспозиция 3-4 с. После полной
остановки кровотечения приступают непосредственно к инструментальной и медикаментозной
обработке каналов.
24. Начальный пульпит (Гиперемия пульпы зуба). Клиника, диагностика,
дифференциальная диагностика, современные методы лечения, выбор
метода лечения.
Гиперемия пульпы
(Hyperaemia pulpae)
Возникает под воздействием раздражителей, накопление которых наблюдается при глубоком кариесе,
чаще остром, иногда проявляется в процессе лечения, при препаровке полости или вследствие ее
химической обработки. Развитие гиперемии проявляется болью, чаще типа подострой, реже
пульсирующей, стреляющей. Боль возникает спонтанно или под действием раздражителя,
кратковременными приступами, продолжительностью 1-2 мин с большими промежутками
(интермиссиями) - 6-12-24 ч. Болевые приступы чаще возникают ночью.
Объективное исследование дает возможность выявить глубокую кариозную полость, стенки и дно
полости содержат размягченный дентин хрящеподобной консистенции, слабо пигментированный (при
остром течении кариеса) или малоразмягченный с резкой пигментацией (при хроническом кариесе).
При зондировании выявляется болезненность дна кариозной полости. От холодной воды возникает
боль продолжительностью 1-2 мин.
Микроскопически воспалительная гиперемия пульпы представляет собой ограниченный участок с
резко расширенной капиллярной сетью, инъекцией сосудов, переполнением их кровью. Наблюдаются
краевое стояние лейкоцитов, эмиграция с диапедезом отдельных лейкоцитов.
25. Острый пульпит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика,
современные методы лечения.
Острый ограниченный (очаговый) пульпит
(Pulpitis acuta circumscripta)
Появляется острой приступообразной, самопроизвольной болью Спровоцировать приступ могут
различные раздражители. Приступ боли сначала продолжается 15-30 мин, но с развитием
воспалительных явлений его продолжительность увеличивается до 1-2 ч. светлые промежутки обычно
длятся 2-3 ч, но со временем
Обычно пациенты указывают на причинный кариозный зуб, так как болевые явления в
первоначальный период их развития еще локализованы и не иррадиируют. Характерны также жалобы
на боль под влиянием разных раздражителей, которая продолжается от 30 мин и больше после их
устранения. Болевые приступы усиливаются и учащаются ночью.
При объективном исследовании выявляется кариозная полость, которая присуща для глубокого, реже
среднего, кариеса. Дно полости содержит деминерализованный, мягкий (при остром кариесе) или
пигментированный, более плотный дентин (при хроническом). Зондирование болезненно на
значительных участках дна полости резко проявляется боль в одной точке, обычно соответствующей
размещению воспаленного рога пульпы. Иногда через тонкий слои дентина просвечивает пульпа
ярко-красного цвета. Электровозбудимость пульпы в области бугра, где проявляется ограниченное
воспаление в пульпе, снижена до 8-10 мкА.
При патологоанатомическом исследовании пульпы определяется расширение сосудов, последние
переполнены кровью. Целостность стенок сосудов чаще сохранена. Лишь в отдельных участках
иногда выявляются мелкие надрывы и кровоизлияние в ткань пульпы, которая пропитана серозным
экссудатом. Местами в ней есть отдельные скопления лейкоцитов. С повышением проницаемости
сосудистой стенки увеличивается воспалительный инфильтрат. Слой одонтобластов остается
морфологически неизмененным.
Фиброзный
Лечение в этом случае заключается в удалении пораженной и уплотнившейся ткани пульпы, иногда
требуется удалить пульпу полностью. Операция проходит под местной анестезией и включает в себя
несколько этапов:
• Вскрытие кариозной полости и ее очистка от пораженных тканей.
• Обработка кариозной полости антисептическими препаратами.
• Удаление перегородки, отделяющей пульпу от полости зуба.
• Резекция коронковой части пульпы.
• Расширение устьев корневых каналов зуба и удаление их них поврежденной фиброзом пульпы.
• Обработка зуба противовоспалительными средствами.
• Установка временной пломбы с последующей заменой на постоянную.
Гипертрофический
Метод лечения такой формы зависит от степени повреждения пульпы. Удаляется либо часть
пораженной грануляциями пульпы, либо она извлекается полностью, если поражения слишком
велики. В зависимости от сложности решается вопрос об обезболивании – оно может быть как в виде
местной анестезии, так и в виде общего наркоза.
• ! Алгоритм лечения такой же, но при гипертрофическом пульпите уделяется особое внимание
очистке и пломбировке каналов.
Гангренозный
Так как это самая опасная форма пульпита, при которой перегородка, отделяющая пульпу от полости
зуба, уже разрушена, хирургическое лечение в этом случае очень сложное.
Оно выполняется в следующей последовательности:
• Зуб и десна обезболиваются.
• Кариозная полость вскрывается и очищается.
• Удаляется коронковая часть пульпы.
• Корневые каналы расширяются, и из них удаляется остальные части воспаленной пульпы.
• Во избежание кровотечения зубной нерв прижигается при помощи электрокоагуляции.
• Операционная полость просушивается.
• Накладывается антисептическая повязка.
• Каналы пломбируются.
28.Хронический язвенный(гангренозный) пульпит. Этиология, патогенез.
Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, современные методы
лечения.
Хронический язвенный пульпит, хронический гангренозный пульпит
Он соответствует по ВОЗ К04.04 хроническому язвенному пульпиту.
Жалоб нет или боли имеют причинный характер. Они возникают от попадания пищи в кариозную
полость, реже от холодного.
Анамнез.Возможно в прошлом лечение по поводу кариеса; периодически возникающие боли в
прошлом в течение 3-6 месяцев.
Объективно. Глубокая кариозная полость, неудовлетворительная пломба. Зуб живой. Удаление
размягченного дентина грозит широким вскрытием пульпы. Или пульпарная камера уже вскрыта
кариозным процессом. Вскрытая точка темного цвета, мало болезненна или безболезненна при по-
верхностном зондировании, при глубоком- пульпа болезненна и кровоточит. Может быть чувстви-
тельность только в устьях или в самих каналах после безболезнного удаления коронковой пульпы
(корневой пульпит). Реакция на холод замедленна, умеренна со следовой болью. Перкуссия отрица-
тельна. Пальпация проекции верхушки по переходной складке безболезненна. Больной не ест на
стороне пораженного зуба, поэтому наблюдается обильный зубной налет и гингивит.
ЭОД — 40-90 µа.Рентгенография. Компактная пластинка и периодонтальная щель прослеживаются
на всем протяжении. Могут иметь место начинающиеся проявления периапикального воспаления:
расширение периодонтальной щели или резорбция компактной пластинки у верхушки.
Планирование лечения. Пульпэктомия витальная в постоянных зубах, реже девитальная.
Пульпотомия девитальная в молочных зубах у детей. Пульпотомия девитальная у больных,
страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, включая СПИД, и стариков.
29.Хронический гиперпластический пульпит. Клиника, диагностика,
дифференциальная диагностика, современные методы лечения.
имеет две клинические формы:
гранулирующую (разрастание грануляционной ткани из полости зуба в кариозную полость)
полип пульпы — более поздняя стадия течения заболевания, когда разросшаяся ткань пульпы
покрывается ротовым эпителием. Эпителиальные клетки переносятся с десны, покрывают всю
поверхность выбухающей пульпы и плотно с ней спаиваются.
Анамнез: Ранее могут отмечаться самопроизвольные боли, которые затем уменьшились или
полностью исчезли .
Лечение:
1. Обезболивание зуба;
2. Препарирование кариозной полости с удалением всех мертвых тканей;
3. Внесение небольшого количества девитализирующего препарата с последующим закрытием
полости временной пломбы и записью на следующий прием. Если же применяется метод
витальной экстирпации, то можно сразу же вскрывать полость зуба и удалять пульпу;
4. Создание «ковровой дорожки», определение рабочей длины с помощью апекслокатора и
специальной линейки. В области апекса создается уступ для надежной фиксации корневой
пломбы;
5. Расширение корневого канала и придание ему правильной конусной формы; После каждого
инструмента обязательная медикаментозная обработка. Таким образом, уничтожаются и
вымываются все болезнетворные микроорганизмы и дентинная стружка;
6. Тщательная пломбировка корневого канала. Качественная обтурация каналов надежно
перекрывает путь для микроорганизмов и снижает риск развития рецидива;
7. Рентген контроль. Корневые каналы должны быть гомогенно запломбированы до
физиологической верхушки
30.Осложнения при лечении пульпита, их предупреждение и устранение.
Профилактика и способ
Характер осложнения Причина возникновения устранения
Осложнения во время
Витальные методы обезболивания
Использование премедика- ции,
про ведение различных видов
Недостаточный Особенности воспаленной пульпы анестезии; применение растворов
обезболивающий эффект лидокаина, мепивакаина,
артикаина.
Неверный выбор мето-
дами обезболивания или
анестетика
Расширение устьев каналов. (Для этой цели используют шаровидные боры небольших размеров или
специальные инструменты типа Gates-Glidden, Peeso и др. С их помощью придают устьям корневых
каналов конусообразную форму. В дальнейшем удовлетворительное раскрытие полости
контролируют корневой иглой или другим эндодонтическим инструментом, которые должны свободно,
без изгиба, проникать в корневые каналы.)
32. Эндодонтический инструментарий, классификация, методика применения.
Создание верхушечного упора.
ISOвыделяет следующие группы эндодонтических инструментов:
1-я группа— ручные — файлы (К и Н), римеры (К), корневые рашпили, пульпэкстракторы, зонды,
плаггеры и спредеры (вертикальные и боковые уплотнители гуттаперчи);
2-я группа— машинные — Н-файлы и К-римеры с хвостовиками для наконечника,
каналонаполнители;
3-я группа- машинные — борыGates-Glidden(G-тип),Peeso(Р-тип), римеры типов А-,D-, О-, Ко, Т-, М-;
4-я группа— штифты — гуттаперчевые, серебряные, бумажные.
Стандартизация ISO:
Размеры эндодонтических инструментов стандартизованы согласно рекомендациям Международной
организации по стандартизации.
Логико-дидактическая схема «Стандартизация эндодонтического инструментария»
При выполнении эндодонтического лечения перед нами стоит задача максимально очистить и плотно
запломбировать корневой канал, то есть прекратить доступ инфекции в периодонт. Проводя
расширение корневого канала, мы удаляем размягченный и инфицированный дентин с его стенок.
Однако при этом на стенках канала образуется смазанный слой. Кроме того, любой корневой канал
имеет массу разветвлений и дополнительных канальцев 2-го и 3-го порядка, обработать которые врач
не может. Поэтому только механического расширения канала недостаточно, необходимо воздействие
различных химических препаратов.
Препараты должны отвечать следующим требованиям:
- обладать бактерицидными свойствами
- быть безвредными для апикальных тканей
- не оказывать сенсибилизирующего действия и не служить причиной стойких штаммов
микроорганизмов
- оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы
- не терять свою эффективность в присутствии органических веществ
- по возможности, не обладать неприятным запахом и вкусом
- быть химически стойкими и продолжительное время сохранять свою активность
Лекарственные средства в эндодонтии: классификация.
1 Для расширения корневого канала
2 Для медикаментозной (антисептической) обработки корневого канала
◦ перекись водорода
◦ хлорсодержащие препараты
◦ препараты иода
◦ препараты нитрофуранового ряда
◦ ферменты
3 Для лечебных повязок
◦ производные фенола
◦ альдегиды
◦ антибиотики
4 Для остановки кровотечения
◦ перекись водорода
◦ препараты на основе хлорида алюминия
◦ вазоконстрикторы
Димексид, диметилсульфооксид
Оказывает антисептическое, противовоспалительное, аналгезирующее, бактериостатическое,
фунгицидное действие.
Альдегиды и антибиотики.
Альдегиды.
1) Формальдегид – самый популярный антисептик в отечественной эндодонтии. Формалин – это
главное вещество резорцин-формалинового метода.
Формальдегид, проникая в дентинные канальцы корня, превращает находящиеся там альбумины в
нерастворимые и асептические смеси, в результате чего происходит глубокая стерлизация дентинных
канальцев.
2) «Abscess remedy liquid» (фирма PD Германия). Препарат содержит 40% формальдегид, креозот,
тимол и спирт, обладает сильным антисептическим и бактерицидным действием.
3. Антибиотики. Наибольший интерес для эндодонтии представляют антибиотики с выраженным
местным антимикробным эффектом (левомицетин, эритромицин, гентамицин, неомицин), а также их
комбинация с кортикостероидами и ферментами. Однако широкое применение антибиотиков
способствует появлению новых форм микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам. При лечении
периодонтитов рекомендуют применять сочетание двух и более антибиотиков и только при учете
чувствительности микрофлоры, выделяемой из корневых каналовперед началом лечения.
Кровоостанавливающие средства.
1 3% раствор перекиси водорода (H2O2)
2 «Каталюгем» фирма «Норд-Ост» (г. Москва)Останавливает кровотечение благодаря
содержанию в нем алюминия хлорида, а также обладает мощными антисептическими
свойствами, обусловленными наличием катамина АБ. Препарат представляет собой
прозрачную жидкость, не оказывающую раздражающего действия на контактирующие с ней
ткани.
Для достижения гемостаза вводится в корневой канал на турунде или бумажном пине на 40 сек –
1 мин. При неполной остановке кровотечения процедуру повторить.
3 Racestyptine фирма «Septodent» Кровоостанавливающее действие оказывает за счет
присутствия в нем хлористого алюминия. Используется для остановки апикального
кровотечения, кровотечения из зоны перфорации.
4 Solutio Adrenalini hydrochloridi 0,1% Останавливает кровотечение за счет местного
сосудосуживающего действия. В корневой канал вводится турунда или бумажный штифт,
смоченный раствором адреналина.
Цель:
1) предотвращение проникновения из корневого канала микроорганизмов в периапикальные ткани
2) ликвидация или предупреждение возникновения воспалительного процесса в периодонте и его
распространения в челюстно-лицевой области
3) восстановление функции периодонта
4) герметичное пломбирование исключает проникновение тканевой жидкости из периодонта в
корневой канал и рассасывание пломбировочного материала
По функции:
• Силеры (от toseal– запечатывать, герметезировать) – закупоривающие,
герметизирующие;
• Филеры (от tofill– заполнять, пломбировать) – заполняющие.
Пластичные нетвердеющие
Активный компонент: гидроксид кальция, антибиотики, сульфаниламиды, метронидазол, антисептики,
кортикостероиды
Пластичные твердеющие
СтАР не рекомендует использовать их, т.к. они рассасываются постепенно в канале, не обладают
герметичностью и т.д.
Размеры штифтов
По ISOот 010 до 140.
Цветная маркировка штифтов соответствует маркировке эндодонтических инструментов.
Буквенные символы:
XXF– очень-очень тонкие;
XF– очень тонкие;
F– тонкие;
M– средние;
L– большие.
Все штифты вводят в канал обязательно с пастой. Паста в этом случае – «силер», а штифт –
«филлер».
При невозможности полного удаления пульпы и плотной обтурации канала на всем его протяжении
врачу приходится использовать импрегнационные методы.
Импрегнация– пропитывание содержимого непроходимой части канала различными веществами с
целью превращения его в асептический тяж, длительное время не подвергающийся гнилостному
распаду.
1. Девитализация пульпы (наложения мышьяка на вскрытую полость зуба или следов мышьяка на
устье канала)
2. Обработка корневого канала по мере проходимости
3. Обработка резорцин-формалиновой смесью без катализатора: в формалин добавляют резорцин до
насыщения), полученную смесь наносят на устье канала, затем в полость зуба вносят тампон с
резорцин-формалиновой смесью (без катализатора), накладывают временную повязку.
4. Через 1-3 дня процедуру повторяют.
5. Через 1-2 дня проводят импрегнацию с катализатором (резорцин+формалин+хлорамин или
антиформин), илишки жидкости удаляют ватным тампоном, канал по проходисоти пломбируют
резорцин-формалиновой пастой (резорцин+формалин+катализатор+ оксид цинка).
Введение гуттаперчевого штифта. После введения в канал пасты в нее погружают подогнанный
гуттаперчевый штифт и медленно вводят до упора, что соответствует отметке на штифте. Как
правило, штифт свободно продвигается на свое место. При этом не следует опасаться выталкивания
пасты за верхушку корня, так как штифт действует не как поршень. По мере медленного продвижения
штифт равномерно распределяет пасту в канале, вытесняя ее избыток в полость зуба.
После заполнения корневого канала необходимо произвести рентгеноконтроль и только после этого
наложить пломбу. Следует помнить, что постоянное пломбирование полости производится только
после затвердения пасты. Реставрация коронки возможна спустя несколько дней после
пломбирования корневого канала.
Следует отметить, что данная методика более сложная, и применять ее следует врачу, получившему
определенный опыт эндодонтического лечения [Брезино Б., 1999].
Возможен и второй вариант, когда каналы расширяются Greater Taper (большими расширителями).
1. Прохождение корневого канала и определение рабочей длины.
2. Обработка прямой (коронковои) части канала инструментами 12/020 и 10/020 примерно на 1/2
длины корня. Инструментом 08/020 расширяют канал на 3/4 длины, а 06/020 — на всю рабочую длину.
Если с первой попытки апикальное сужение не достигнуто, то возможен возврат к 08/020 и вновь
06/020.
3. Обработка апикальной части канала на рабочую длину 04/ 020, 04/025.
Данная технология Crown Down является новой. Она предусматривает значительное уменьшение
количества инструментов, необходимых для препарирования при одновременном повышении
безопасности. По нашему мнению, эта технология имеет хорошую перспективу широкого применении.
40.Техника обработки корневых каналов методом «сбалансированной силы»
Эта методика предложена в 1985 г. [Roane J. В. et al., 1985] для расширения искривленных каналов.
Она предусматривает использование гибких ручных инструментов с неактивной верхушкой.
Инструментальная обработка должна сопровождаться обильным промыванием раствором натрия
гипохлорита.
Проводится она следующим образом.
1. После определения рабочей длины зуба или корня подбирают файл в соответствии с его
диаметром, на котором устанавливают отметку рабочей длины, и вводят его в канал до тех пор, пока
не почувствуется слабое сопротивление.
2. Этот инструмент поворачивают по часовой стрелке на 60-90° для внедрения в канал, что
определяется по сопротивлению вращения файла. При этом происходит частичное снятие дентина со
стенок корня.
3. Надавливая пальцем на файл в апикальном направлении, чтобы зафиксировать его на данной
глубине, файл поворачивают на 360° против часовой стрелки (в обратном направлении). Важно,
чтобы давление на файл было таким, чтобы файл проворачивался на том же уровне. Затем файл
вместе с дентином извлекают из канала, очищают его, а канал промывают. Таким образом,
постепенно производят обработку канала на всю длину, не доходя на 1-1,5 мм до апикального
сужения.
4. Указанная инструментальная обработка может быть повторена файлами с последовательным
увеличением их диаметра (030, 035, 040, 045) до любого размера. После завершения препарирования
создается ровная поверхность канала с конусом, соответствующим конусу инструмента.
При помощи этого метода можно подготовить искривленные каналы на всю рабочую длину зуба.
После определения рабочей длины К-ример вращают в канале до тех пор, пока он не станет свободно
двигаться на этом уровне. Затем берут К-файл следующего размера и той же длины, вводят его в
канал и ввинчивают до тех пор, пока верхушка не окажется на апикальном уровне препарирования.
На этом уровне, не углубляясь, инструмент вращают, пока он не станет свободно прокручиваться.
Таким образом расширяют канал инструментами 3-4 размеров (если первый инструмент был 025, то
следующую обработку производят инструментами 030, 035, 040). После этого стенки канала
выравнивают хедстрем-файлом, который на 1 размер меньше последнего К-файла.
Таким образом, создается апикальный уступ, который, как правило, имеет наклонную форму. Надо
сказать, что уступ образует эффективный апикальный ограничитель для основного гуттаперчевого
штифта такого же размера, как и последний файл, используемый для расширения апикальной части
канала.
Создание цилиндрической апикальной части канала, в принципе, возможно во всех зубах, однако в
зубах с тонкими каналами это делать вряд ли целесообразно.
Выше были рассмотрены основные методы расширение корневых каналов. Следует отметить, что
ими не исчерпывается весь перечень методов обработки. Очень часто используются комбинации
методов. Так, например, некоторые врачи коронковую часть канала, примерно на 1/2 его длины,
обрабатывают по методике от большего к меньшему, используя эндодонтический наконечник и файл
большого размера, а верхушечный отдел препарируют по методике от меньшего к большему. При
такой методике в первую очередь обрабатывается наиболее инфицированный участок канала, а
апикальная часть обрабатывается вручную, осторожно. Есть и другие варианты.
Степбэкк-методика (от англ. step-back — шаг назад) предложена для обработки искривленных
каналов в 1979г. [Mandel E., 1993]. Расширение начинают К-файлом того же размера, что и К-ример,
которым завершено прохождение. Вначале резиновый ограничитель устанавливают на рабочую
длину зуба, предположим 20 мм, а толщина используемого римера была 015. Затем берут файл
следующего размера — 020 и обрабатывают канал на ту же длину — 20 мм. После этого
возвращаются к первоначальной толщине файла 015. После промывания канала препаратом ЭДТА
обрабатывают его файлом 025 на первоначальную длину — 20 мм. После извлечения файла, а
вместе с ним и дентинных опилок, возвращаются к инструменту 020, что исключает блокировку
верхушечного отверстия дентинными опилками. Завершают обработку корневого канала файлом 025
на всю рабочую длину, т.е. на 20 мм.
После этого методика несколько изменяется. На файл 030 ставят резиновый ограничитель на 18 мм и
обрабатывают канал с предварительным введением препарата ЭДТА и промыванием канала. Затем,
возвращаясь к размеру 025, обрабатывают канал на глубину 20 мм. Следующим файлом 035 с
резиновым ограничителем на 16 мм обрабатывают канал и вновь файлом 025 проходят на глубину 20
мм. В дальнейшем обрабатывают канал файлом 040 и возвращаются к размеру 025. Так
обрабатывают канал до требуемого размера инструмента, обычно 040-050, сохраняя размер
верхушечной части канала — 025.
Возможен и такой вариант, когда шаг отступа для последующего инструмента увеличивается не на 1
мм, а на 1, 2, 3, 4 мм и т.д. с увеличением диаметра на 0,05 мм.
Особо следует остановиться на работе с файлом Хедстрема. Это очень эффективный и надежный
инструмент при правильном его использовании. Изготовляется он путем создания нарезки на
конической заготовке круглого сечения, поэтому его нельзя вращать в канале, так как при плотном
соприкосновении верхушки инструмента с дентином он легко ломается. При движении вверх-вниз
(пилящем) инструмент снимает все неровности стенок канала, что создает предпосылки для
надежной обтура-ции. Следует помнить, что во время работы этим инструментом необходимо
постоянно вымывать дентинные опилки.
42.Постпломбировочная боль. Этиология, патогенез, клиника, диагностика,
дифференциальная диагностика, методы предупреждения и устранения
постпломбировочной боли.
Постпломбировочные боли – это болевые ощущения в области запломбированного зуба,
возникающие по тем или иным причинам после проведения процедуры пломбирования.
Недолеченный зуб
Некорректно проведенное лечение кариеса или пульпита может привести к тому, что в дальнейшем
болезнь начнет прогрессировать под пломбой и более того – она может вызвать серьезные
осложнения.
При лечении канала зуба в случае его пломбирования не все отростки корневого канала могут быть
заполнены пломбировочным материалом, что оставляет риск возникновения воспаления в
незапломбированных участках.
Кроме того возможна ситуация, когда полость зуба была недостаточно хорошо вычищена перед
пломбированием, и в ней под пломбой остались следы лечения зуба – осколки эмали, дентина,
патологические ткани и т.п. Воспаление тканей зуба под пломбой неизбежно произойдет.
Постпломбировочные боли в данной ситуации неизбежны и требуют тщательной диагностики
запломбированного зуба (включая рентгенограмму) и скорейшего вмешательства стоматолога.
Расположение искривления ближе к устьевой части дает возможность расширить устьевую часть и
облегчить прохождение корневого канала даже при значительном его искривлении. Возможны и
другие причины труднопроходимости – обтурация, наличие третичного дентина (только в верхней
трети канала).
При невозможности полного удаления пульпы и плотной обтурации канала на всем его протяжении
врачу приходится использовать импрегнационные методы.
Импрегнация– пропитывание содержимого непроходимой части канала различными веществами с
целью превращения его в асептический тяж, длительное время не подвергающийся гнилостному
распаду.
1. Девитализация пульпы (наложения мышьяка на вскрытую полость зуба или следов мышьяка на
устье канала)
2. Обработка корневого канала по мере проходимости
3. Обработка резорцин-формалиновой смесью без катализатора: в формалин добавляют резорцин до
насыщения), полученную смесь наносят на устье канала, затем в полость зуба вносят тампон с
резорцин-формалиновой смесью (без катализатора), накладывают временную повязку.
4. Через 1-3 дня процедуру повторяют.
5. Через 1-2 дня проводят импрегнацию с катализатором (резорцин+формалин+хлорамин или
антиформин), илишки жидкости удаляют ватным тампоном, канал по проходисоти пломбируют
резорцин-формалиновой пастой (резорцин+формалин+катализатор+ оксид цинка).
Метод серебрения
1. девитализация пульпы;
2. пропитывание непроходимой части канала 30% водным раствором нитрата серебра (3 раза по три
минуты), на устье канала наносят восстановитель (4% гидрохинон, 30% нашатырный спирт+10%
формалин), в полость зуба помещают тампон с 30% раствором нитрата серебра, накладывают
антисептическую повязку.
3. Через 1-2 дня – то же самое;
4. Через 1-2 дня: аналогичная процедура и пломбирование проходимой части канала резорцин-
формалиновой пастой.
Окрашивает зубы в темно-серый цвет.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
Опухоли и опухолеподобные процессы, аутоиммунные заболевания, беременность, непереносимость
электрического тока, аллергия на медь, наличие в канале серебряного штифта, нагноившаяся киста,
обострение хронического периодонтита.
44. Анатомия и топография строения коронковых полостей и корневых
каналов резцов.
Топография постоянных зубов верхней челюсти
Центральный резец самый большой, по сравнению с остальными резцами, зуб.
Имеет выпуклую с вестибулярной поверхности коронку, долотообразной
конфигурации, с продольным валиком по средней линии коронки зуба. Режущий
край несколько скошен латерально и имеет острый медиальный угол. Полость
центрального зуба по форме соответствует внешним очертаниям зуба, вблизи
режущего края имеет форму щели, идущей в медиолатеральном направлении.
Окружность пульповой камеры в среднем равна 4,6 мм.
Коронковая полость без резких границ, плавно переходит в прямой, хорошо
проходимый широкий корневой канал, который на распиле имеет округлую
форму. На язычной стенке в зоне перехода пульповой камеры в корневой канал
локализуется выступ дентина (лингвальное плечо). Средняя длина зуба 23 мм,
продольная ось зуба имеет мезиальный наклон 2", лингвальный наклон 29",
количество корней 1, каналов 1, однако в 10% случаев определяется
дополнительный канал.
Боковой резец значительно меньше центрального резца. Коронка имеет
долотообразную конфигурацию, вестибулярная поверхность выпуклая,
медиальный угол хорошо выражен и напоминает бугор. На небной поверхности
углубление "слепая ямка".
Полость бокового резца сжата в вестибулонебном направлении и имеет вид
щели. Окружность пульповой камеры в среднем равна 6 мм. Коронковая
полость без всяких границ переходит в корневой канал. На язычной стенке в
зоне перехода пульповой камеры в канал, локализуется выступ дентина
(лингвальное плечо). На распиле канал имеет овальную форму, вытянутую в
вестибулонебном направлении. Вблизи режущего края пульповая камера
неровной формы, определяются углубления и выпуклости, соответствующие
бугоркам режущего края коронки зуба. Средняя длина зуба 22 мм, продольная
ось зуба имеет мезиальный наклон 16, лингвальный 29, количество корней 1,
корневых каналов 1, в 9% случаев выявляется дополнительный корневой
канал. В апикальной части корень зуба и канал соответственно отклоняется в
небную сторону
Клык нижней челюсти по внешнему виду напоминает клык верхней челюсти, но несколько меньших
размеров. Коронка выглядит более узкой, удлиненной с выпуклой
вестибулярной поверхностью. На режущем крае выделяется центральный
режущий бугорок, который разделяет режущий край на короткую медиальную и
длинную латеральную части, последняя круче и длиннее.
Полость клыка овальной формы, сужена в мезиодистальном направлении. В
области режущего бугорка имеется углубление для рога пульпы, соответственно
язычному валику также есть небольшое углубление. Окружность пульповой
камеры равна 4,6 мм. В зоне перехода полости зуба в корневой канал
локализуется выступ дентина на губной стенке (губное плечо). Средняя длина
зуба 26 мм, продольная ось зуба имеет мезиальный наклон 13°, лингвальный
наклон оси 15°. Количество корней в 99% случаев один, в 1% два. Одни
корневой канал наблюдается у 95% пациентов, два у 5%.
46.Анатомия и топография строения коронковых полостей и корневых
каналов премоляров.
Первый премоляр верхней челюсти
Первый премоляр располагается позади клыка. Коронка имеет призмообразную
конфигурацию, ее щечные и небные поверхности выпуклые. На жевательной
поверхности два бугорка щечный и небный, щечный значительно больше.
Полость первого премоляра соответствует внешним контурам зуба, сжата в
переднезаднем направлении, на поперечном распиле имеет вид щели. Диаметр
пульповой камеры в среднем равен 5 мм. В своде полости два углубления:
щечное глубокое и небное. Дно полости зуба расположено значительно ниже
шейки зуба, на нем видны два устья корневых каналов. Средняя длина зуба 1,5
мм, продольная ось зуба имеет дистальный наклон 10", щечный 6.
Корней 1-3, раздвоенные корни могут сливаться и вновь разделяться. У 20%
пациентов имеется 1 корень, у 79% 2 (небный, щечный), у 1% 3. Корни
отклонены кзади от вертикальной оси зуба. Небный корень шире и короче,
корневой канал соответственно прямой и хорошо проходимый. Щечный корень
тонкий и длинный, соответственно корневой канал узкий, изогнутый и плохо
проходимый. Количество каналов не всегда соответствует количеству корней, 1
корневой канал встречается у 3% пациентов, 2 (небный, щечный) у 96%, 3 у 1%
больных с осложненными формами кариеса зубов.
Однако независимо от причины некроз пульпы ведет к распространению процесса на периодонт, хотя
воспаление периодонта возможно и при живой пульпе.
Некроз пульпы возникает не только как следствие воспаления, но и как результат травматических
воздействий, нарушающих кровоснабжение.
Некроз пульпы обычно безболезненный, а возникающие болевые ощущения и неприятный запах изо
рта часто вызван наличием особых видов бактерий – бактероидов.
Редко встречающейся формой заболевания пульпы является внутренняя гранулема (pulpitis chronica
granulomatosa clausa), вызываемая длительным хроническим пульпитом.
2. ProRoot MTA
Биопленка является идеальной нишей для обмена генетической информацией между бактериями.В
биполярное происходит ускоренный горизонтальный перенос генетического материала и она
становится идеальной средой для появления микроорганизмов с новыми патогенными
свойствами,устойчивостью к антимикробным препаратами способностью к выживанию в различных
условиях.Перераспределение генов в микробных биопленках полости рта приводит к формированию
штаммов,устойчивых к антисептикам/дезинфикантам и антибиотикам.Свойства бактерий биопленок
объясняют,почему стандартная терапия часто не способна справиться с бактериями, в результате
чего после завершения курса лечения они способны размножаться и вновь диссеминировать, приводя
к формированию обострений и хрониками инфекции(периодонтитов пародонтитов).
Перед пломбированием у нас остается последний шанс удалить смазанный слой и дезинфицировать
систему корневого канала; обычно для этой цели рекомендуется сочетанное применение раствора
гипохлорита натрия с ЭДТА или лимонной кислотой.
Используют препараты:
Хлорсодержащие препараты,
Перекись водорода
Препараты йода
Препараты нитрофуранового ряда
Четвертичные аммониевые соединения
Карбамид
Протеолитические ферменты
52.Методы диагностики, и физиотерапии хронического верхушечного
периодонтита.
Дифференциальная диагностика.
Клиническая картина хронического апикального периодонтита не яркая, в
сравнении с острым периодонтитом. Хронический периодонтит протекает ма-
лоболезненное или безболезненно.
Жалоб больного на боли нет. Возможны жалоба на наличие кариозной
полости, изменение цвета зуба, ощущение неловкости в зубе, галитоз.
Медицинский анамнез. В анамнезе могут быть сопутствующие заболева-
ния или практически пациент здоровый. Общее состояние удовлетворительное.
Температура тела 36,6 ºС.
Стоматологический анамнез. Зуб болит давно, ранее болел сильно, был
отѐк лица, потом боли прекратились, не лечился или зуб лечил. Возможен из-
начально хронический характер болезни без острой боли и отѐка лица.
Внешний осмотр. Общее состояние больного удовлетворительное. Тем-
пература тела 36,6 °С. Лицо симметричное, цвет кожных покровов обычный.
Лимфатические узлы не пальпируются. Открывание полости рта свободное.
Внутренний осмотр. Причинный зуб имеет кариозную полость или под
пломбой, изменен в цвете. Зондирование дна кариозной полости безболезнен-
ное, перфорация дна может быть или еѐ нет. Перкуссия зуба безболезненная
или несколько чувствительная. Слизистая оболочка бледно-розового цвета.
Пальпация десны безболезненная.
Дополнительные методы исследования. Реакция на температурные раз-
дражители отсутствует. Данные ЭОМ > 100 мкА. На рентгенограмме в коронке
зуба дефект, сообщающийся или не сообщающийся с полостью зуба, возможно
наличие пломбировочного материала в полости зуба и корневых каналах, не
доходящего до верхушек корней. Имеется небольшой очаг разряжения в облас-
ти верхушки корня с четкими краями округлой или овальной формы до 0,5 см в
поперечнике. При больших размерах очага это оценивается как киста. По
обычной рентгенограмме невозможно отличить апикальную гранулѐму от ра-
дикулярной кисты. Это можно сделать, используя рентгентомографию и
3D-технологии. При отсутствии лечения или неполном пломбировании корне-
вого канала гранулѐма может превратиться в кистогранулѐму, размер которой
0,5–0,8 мм, или кисту.
Дифференциальный диагноз хронического апикального периодонтита
проводят с кариесом дентина или цемента зуба, хроническим пульпитом, нек-
розом пульпы, периапикальным абсцессом со свищом.
53.Методы диагностики и физиотерапии хронического верхушечного
периодонтита в стадии обострения. Дифференциальная диагностика.
• флюктуирующие токи первой формы, средней дозой до 6 процедур 1-2 мка - 8-10 мин;
Хронический периодонтит в стадии обострения клинически может быть похож на острый челюстной
остеомиелит, абсцесс пародонтальной ткани, обострение глубокого кариесного процесса или острое
течение гайморита. Необходимость дифференциации клинических проявлений при хронической
форме периодонтита может затруднить диагностику, однако современная стоматология обладает
точными методами и аппаратурой, позволяющими своевременно уточнить и подтвердить правильный
диагноз. Первичные диагностические предположения исключаются или подтверждаются
рентгенографией, точнее, снимком, на котором отчетливо просматривается расширенная
периодонтальная щель с характерным рисунком «языков пламени». При необходимости проводят
несколько рентгенологических обследований (панорамных снимков), помогающих отследить динамику
результативности терапии.
54.Гистологическое строение периодонта. Клеточный состав. Волокнистые
структуры. Кровоснабжение и иннервация тканей периодонта.
Периодонт представляет собой соединительнотканное образование, располагающиеся в
перинатальный щели между корнем зуба и альвеолой.
Периодонт состоит из трёх основных компонентов: волокон, клеточных элементов,
основного вещества с кровеносными сосудами и нервами.
Периодонте содержится малое количество эластических волокон и значительное
количество окситалиновых волокон, так же имеются ангирофильные волокна.
Клеточные элементы периодонта Составляет фибробласты, точные и плазматические
клетки, гистиоциты, цементобласты, остеобласты и т.д.
Фибробласты – Наиболее многочисленная группа клеточных элементов. Главной функции
которых образования основного вещества, а при патологии участвует в Регенерации
волокнистых структур и образование соединительнотканной капсулы вокруг очага
воспаления.
Тучные клетки встречается периодонте Вика буквы в единичных количествах. Они
производит биологически активных вещества: гепарин гистамин. Обеспечивают защитную
реакцию и участвуют в регуляции проницаемости основного вещества соединительной
ткани периодонта.
Посмотри ческие клетки выявляется в пришеечной области периодонта. Они участвуют в
синтезе антител, то-есть является иммуно комплексными клетками.
Гистиоциты (макрофаги) Маленькой буквы встречается в период Донте в двух состояниях
фиксированном и свободном. Округлой или неправильной вытянутой формы. Свободные
обладает способностью амебоидному передвижению. В норме формируют коллагеновые
волокна, а в патологии становится макрофагами.
Цементобласты находится на внешней поверхности корня зуба. Выполняет пластическую
роль, участвуют в построении вторичного клеточного цемента.
Цементомы- Дополнительное образования,возникает как реакция периодонта нас
пыления и расположены чаще всего на верхушечный части корня. На рентгенограмме
дают тень округлой, полигональной или овальной формы в области верхушки корня.
Остеобласты окаймляют костную стенку альвеолы. Основная функция пластическая,
участвует в построении костной ткани альвеолы.
Островки Малассе Располагается ближе к цементу корня зуба, является остатками
эпителия около верхушечного влагалища.
Эмалевые капли – твёрдые образования в периодонте зубов, напоминающее своим
строением эмаль, локализуются на эмалево-цементной границе или в бифуркации
многокорневых зубов.
Основное вещество составляют Гликозаминогликаны.
Кислые Гликозаминогликаны в основном находится в стенках сосудов периодонта, в
тучных клетках, походу коллагеновых волокон по всей перинатальный щели, особенно в
области циркулярной связки зуба, в цементе и местах перестройки кости. Осуществляют
защитную и трофическую функцию, а так же функцию регенерации и роста тканей.
При увеличении гиалуронидазы , происходит деполимеризация основного вещества, что
обуславливает проницаемость соединительной ткани.
Нейтральные гликозаминогликаны связаны с белком и локализуются по ходу пучков
коллагеновых волокон , вторичном дентине, лейкоцитах. Играя защитную роль.
Кровоснабжение периодонта. Осуществляются 7-8 веточками из стволов aa. alveolaris
anterior, posterior, superior на верхней и aa. alveolaris inferior на нижней.
Кровеносные сосуды образуют несколько сплетений:
1. Наружнее, располагается ближе к лунки
2. Средние, располагается посередине между наружным и внутренним сплетениями
3. Внутренние, располагается у цемента корня зуба.
Иннервация осуществляется миелиновой мне нервными волокнами, плотно
переплетающимися и проникающими в коллагеновые волокна.
Два типа ответвления:
Кустяковые - ориентированный походу коллагеновых волокон, их много в апикальной
части корня. За их счёт происходит фиксация и регуляция силы жев. давления.
Клубочковые – одиночные, двойные или множественные нервные окончания,
располагаются во всех слоях соединительной ткани, лежат рыхло, поперёк или между
точками коллагеновых волокон. Воспринимают тактильные раздражения.
Функции периодонта:
Опорно – удерживающие
Рефлексогенная
Пластическая
Трофическая
Барьерная
Сенсорная
(Участвует в Росте, прорезывании и смене зубов)
Опорно – удержи функция является основной для периодонта. Волокна периодонта
кдерживают зуб в различных направлениях, он находится в альвеоле в подвешенном
состоянии, не травмирует её.
Рефлексогенная функция осуществляется за счёт чувствительных нервных окончаний.
Рефлексы принимать сигнала и этим самым регулируется сила жевания. Гидравлическая
подушка образованная волокнистыми структурами и сосудистой системой, изменяет
ширину периодонтальной щели путём уменьшения или увеличения объема крови.
Пластическая функция выполняется клеточными элементами: фибробластами,
остеобластами, цементобластами.
Трофическая функция осуществляется путём развитой сети нервных волокон и
капилляров, питая цемент и альвеолу. Гликозаминогликаны основного вещества а также
активно участвует выполнен трофической пластической функции.
Барьерные функции обеспечивается клетками ретикулоэндотелиальной системы –
гистиоцитами, которые поглазеют и расщепляют белковые молекулы.
Она так же выполняется и плазматическими клетками, роль которых, заключается в
выработке антител. Так же эту функцию выполняет и круговая связка, замыкая
периодонтальную щель.
Сенсорная функция обуславливается наличием окончаний нервных волокон,
пронизывающих рыхлую соединительную ткань между пучками коллагеновых волокон и
передающих периферическое раздражения центру.
55. Восстановление зуба как органа после лечения воспаления периодонта.
Ошибки и осложнения при использовании внутриканальных штифтов.
Восстановление депульпированных зубов является одной из ключевых процедур в практике
зубосохраняющих технологий современной ортопедической стоматологии и часто требует
применения штифтовых конструкций
Наиболее распространенные ошибки, которые могут произойти во время подготовки ложа для
внутриканального штифта при реставрации зубов штифтовыми конструкциями, являются нарушение
оси корневого канала и перфорация корня зуба. Избежать подобного осложнения можно при строгом
соблюдении правил препарирования, а также при рациональном пломбировании корневых каналов
зубов
Во время припасовки штифтового зуба могут возникнуть затруднения при введении штифта в
корневой канал. Этому могут препятствовать излишки металла на штифте, вкладке или надкорневой
защитке. Они образуются из-за неточностей, допущенных при моделировании восковой репродукции,
деформации во время формовки, дефектов литья. Одна из причин трудного введения штифта в канал
- изменение объема или формы вкладки и надкорневой защитки в результате усадки металла. Порой
приходится сталкиваться, когда введенный в восковую композицию проволочный штифт при
моделировке, частично или полностью непокрыт металлом после отливки культевой вкладки из
нержавеющей стали, кобальтохромового сплава. Это отрицательно скажется на точности прилегания,
фиксации культевой вкладки. В недоливе металла по проволочному штифту играет роль оксидная
пленка, покрывающая поверхность проволочного штифта, что отражается на текучести и соединении
металла со штифтом. Чтобы избежать подобной ошибки, следует при моделировке обратить
внимание на равномерность и толщину воскового покрытия внутриканальной части вводимого
штифта. При невозможности устранения возникших затруднений при припасовке в клинике показано
повторное изготовление штифтовой конструкции с учетом допущенных ошибок.
56.Анатомо-физиологические особенности строения периодонта в норме и при
различных патологических состояниях.
Периодонт – анатомическое образование соединительнотканного происхождения, расположенное
между компактной пластинкой альвеолы и цементом корня зуба. Ширина периодонтальной щели в
норме 0,20 – 0,25 мм, изменяется с возрастом, функцией и при патологических процессах. Периодонт
состоит из межклеточного вещества, клеток (фибробласты, остеобласты, цементобласты, макрофаги,
гистиоциты, плазматические, тучные; эпителиальные клетки Маляссе), волокон (коллагеновые,
эластические, окситалановые, аргирофильные), сосудов, нервов.
2. Неинфекционный:
- травматический – вследствие однократной острой травмы (ушиб, удар, травма инструментом), при
которой происходит полный разрыв сосудисто-нервного пучка, некробиоз пульпы, разрыв
периапикального периодонта. Хроническая микротравма (прямой прикус, вредные привычки,
завышение пломбы) приводит к резорбции и замещению грануляционной тканью «периодонтит живых
зубов».
При серозном воспалении высокий уровень защитных сил (гиперемия, замедление тока крови,
краевое стояние лейкоцитов, выход плазмы и отек тканей периодонта, застойные явления в губчатом
веществе альвеолы). Воспаление прекращается или переходит в гнойное.
Чаще всего показанием к операции резекции верхушки корня является наличие гранулемы,
гранулирующего процесса или окорневой кисты.
2. Короно-радикулярная сепарация
Короно-радикулярную сепарацию применяют при лечении моляров нижней челюсти. Под короно-
радикулярной сепарацией понимают рассечение зуба на две части в области бифуркации с
последующим проведением кюретажа в этой области и покрытием каждого сегмента зуба спаянными
коронками. Показаниями к короно-радикулярной сепарации являются поражение пародонта в области
бифуркации с лизисом верхушки межкорневой перегородки, перфорация дна полости зуба в процессе
лечения зуба, перфорация дна полости зуба в результате деструкционного процесса, наличия
дополнительных канальцев, соединяющих полость зуба с периодонтом в области бифуркации.
1. наличия глубоких, более чем на 1/2 и ѕ длины корня, внутрикостных карманов в области одного из
корней многокорневых зубов;
2. поражение и убыль кости в области фуркации и обнажение одного из корней;
3. переломы корней зубов, вертикальный раскол зуба;
4. перфорация в области бифуркации или стенки корневого канала с наличием разрежения
альвеолярной кости;
5. непроходимость каналов одного из корней многокорневого зуба с хроническим периодонтитом,
отлом инструмента, внутриканальные анатомические препятствия, облитерация канала;
6. значительное поражение кариесом цемента и дентина одного из корней;
7. случай, когда сохранение пораженного корня может способствовать распространению
патологического процесса на соседние зубы, несмотря на эндодонтическое лечение;
8. наличие мостовидного протеза, когда зуб используется в качестве опоры и имеется значительное
разрежение костной ткани у одного из корней;
9. наличие околокорневой кисты, когда верхушка корня выступает в просвет кисты более, чем на ѕ
длины корня;
10. хронический остеомиелит в том случае, когда корень находится в очаге поражения;
11. Невозможность проведения резекции верхушки корня из-за анатомических препятствий.
Реплантация зубов
Показания:
Серебряные штифты
Титановые штифты
Полидиметилсилоксаны — это герметики, малый размер частиц которых придает материалу отличную
тягучесть. Именно это качество способствует герметизации всех микротрещин и канальцев
Цементы, содержащие гидроксид кальция, чаще всего выпускаются в виде комплекта из двух паст,
одна из которых содержит гидроксид кальция. Основная проблема этого вещества — быстрое
растворение под пломбой, однако благодаря специальным добавкам это свойство гидроксида
кальция удалось свести к минимуму.
Методами лечения периодонтита является консервативный, консервативно-хирургический и
хирургический.
Тактика врача при лечении периодонтита зависит от этиологии воспалительного процесса, клиники,
течения заболевания.
Острый токсический периодонтит
Успех лечения обеспечивается быстрой эвакуацией содержимого корневого канала, отказом от
применения сильнодействующих препаратов и использованием антидотов. Так, при мышьяковистой
периодонтите применяются унитиол, йодистые препараты в виде растворов для промывания
корневых каналов или для электрофореза.
Применение сильнодействующих препаратов может привести к экссудативных процессов. В таких
случаях следует убрать фракционный содержание корневых каналов и применить
антиэкссудативные препараты (растворы йодистых препаратов, 0,15 % фуразолин,
гидрокортизон и др.)., Ферменты, антисептики. Каналы промывают этими растворами и турунды,
смоченные одним из них оставляют под герметичную повязку на 1-2 суток. Пломбирование корневого
канала проводят обычно во второй, реже в третье посещение.
Острый травматический периодонтит
Лечение острого апикального периодонтита, вызванного травмой, сводится к устранению причины и
назначения симптоматического лечения в сочетании с физиотерапевтическими процедурами, по
показаниям шинирование. При значительной травме, сопровождающейся смещением зуба,
подозрении на повреждение нервнососудистого пучка необходима проверка электровозбудимости
пульпы зуба, рентгенография, чтобы исключить возможное перелом корня, вывих.
Повторные исследования состояния пульпы и периодонта следует провести не раньше 3-х-4- х
недель после травмы. При дальнейшем резком снижении электровозбудимости или появление
околоверхучешного воспалительного очага проводится соответствующее лечение зуба.
При лечении периодонтита следует использовать весь комплекс доступных лечебных средств -
медикаментозных и физиотерапевтических. Наиболее эффективна лазеротерапия (ИГНЛ) и
магнитотерапия (НИСМЭМП). Результаты лечения периодонтита определяет полноценная
обтурация корневого канала и уровень неспецифической резистентности организма больного.
Клиническая форма периодонтита в меньшей степени влияет на исход лечения.
59.Анатомо -функциональные особенности и гистологическая картина
строения периодонта при воспалении.
Воспалительный процесс возникает в результате поступления в периодонт инфекционно-токсического
содержимого корневого канала через верхушечное отверстие. При этом ведущая роль принадлежит
эндотоксинам, образующимся при повреждении оболочки грамотрицательных бактерий и
способствующим появлению биологически активных продуктов, усиливающих проницаемость
сосудов.
При серозном воспалении высокий уровень защитных сил (гиперемия, замедление тока крови,
краевое стояние лейкоцитов, выход плазмы и отек тканей периодонта, застойные явления в губчатом
веществе альвеолы). Воспаление прекращается или переходит в гнойное.
60. Временное пломбирование корневых каналов. Показания.
Противопоказания. Сроки. Выбор материалов для временного пломбирования
корневых каналов.
Показания:
Временное пломбирование пастой на основе гидроокиси кальция показано при хроническом пульпите
с закрытой полостью зуба, имеющего 2 и более корневых каналов; хроническом апикальном
периодонтите с закрытой полостью зуба, имеющего 2 и более корневых каналов; остром апикальном
периодонтите пульпарного происхождения с закрытой полостью зуба.
Временное пломбирование пастой на основе гидроокиси кальция с йодоформом показано при остром
гнойном пульпите с открытой и закрытой полостью зуба; хроническом язвенном пульпите с открытой
полостью зуба; хроническом гиперпластическом пульпите; некрозе пульпы с открытой и закрытой
полостью зуба; остром апикальном периодонтите пульпарного происхождения после снятия острых
явлений; хроническом апикальном периодонтите с открытой полостью зуба.
5. После завершения обработки канала дрильборами (файлами и римерами) на его стенках могут
остаться некоторые неровности, уступы и т.д. Их сглаживают при помощи корневых буравов (файлов
Хедстрема),начиная с наименьшего размера и чередуя их размерами и длиной в том же порядке, что
и дрильборы (римеры и файлы). Такая обработка корневого канала с целью сглаживания его стенок
получила название файлинг (файлование).
6. Устьевую часть корневого канала дополнительно обрабатывают, расширяют и придают ей форму
конуса. Заканчивают этот этап восстановлением проходимости канала мастер-файлом
Окончательную механическую обработку корневого канала по всей длине производят файлом
Хедстрема по размеру, соответствующему мастер-файлу.
В результате проведенной инструментальной обработки получают корневой канал свободный от
органических остатков пульпы, с ровными стенками, правильной конусообразной формы.
Эффективность инструментальной обработки корневых каналов данным методом зависит от
обязательного выполнения следующих условий: строгого соблюдения последовательности
применения инструментов; правильной техники работы дрильборами (файлами, римерами) и
корневыми буравами (файлами Хедстрема); обязательного использования препаратов для
антисептической обработки и расширения корневых каналов.
Коронково-апикалъная методика («Crown-down») предусматривает последовательное
использование эндодонтических инструментов от большего размера к меньшему, начиная от устья до
верхушки корневого канала. Этапы препарирования канала по этой методике представлены на 46.
1. Определение рабочей длины корневого канала (по одной из вышеприведенных методик).
2. В корневой канал вводят дрильбор (файл, ример) № 35 до точки первого сопротивления ( 46, а).
Если эта величина больше 15-16 мм, то коронковая часть корневого канала должна быть
отпрепарирована на эту длину. Для такого препарирования применяют инструменты для расширения
устья корневых каналов типа Gates-Glidden. Если файл № 35 проникает в канал на меньшую глубину,
то его препарируют дрильборами (файлами, римерами) меньшего размера, пока на 16 мм не будет
введен файл №35 ( 46, б, в, г, д, е).
3. В дальнейшем в канал вводят дрильбор (файл, ример) на один размер меньше предыдущего, то
есть № 30. Его вводят в корневой канал также до точки первого сопротивления и проводят
препарирование корневого канала по вышеописанной методике ( 46, з). После каждой
инструментальной обработки корневого канала его орошают раствором антисептика с помощью
эндодонтического шприца. Излишки этих растворов удаляют из корневого канала ватными турундами
или бумажными штифтами.
4. После выполнения этих этапов инструментальной обработки корневой канал является практически
отпрепарированным на две трети своей длины. В дальнейшем проводят повторное определение
рабочей длины корневого канала (с целью коррекции предварительного размера) и отмечают
ограничителем на эндодонтических инструментах.
5. В корневой канал до точки первого сопротивления (или на величину, отмеченную ограничителем,
вводят файл на один размер меньше предыдущего, т. е № 25, и процедуру препарирования
повторяют ( 46, и).
6. В дальнейшем вышеописанную последовательность препарирования корневого канала повторяют
до тех пор, пока не будет достигнута полная рабочая длина корневого канала файлом с рабочим
диаметром № 40 ( 46, к-м, н-п, р-т). Завершение этой манипуляции будет означать, что рабочая длина
корневого канала полностью пройдена, создан апикальный упор и открыто верхушечное отверстие. В
дальнейшем проводят обработку корневого канала корневыми буравами (файлами Хедстрема)
разного диаметра и длины по вышеописанной методике файлования (файлинга). В зависимости от
длины и диаметра корневых каналов завершение процедуры инструментальной обработки может
быть закончено дрильборами разного диаметра, но не менее чем № 25, в нашем случае № 40.
Независимо от способа инструментальной и медикаментозной обработки корневого канала
подготовленный к пломбированию корневой канал должен соответствовать следующим критериям
качества:
- быть в достаточной степени расширен;
-иметь конусообразную форму на всем протяжении (полученную форму определяют по контрольной
рентгенограмме);
- иметь сформированный упор;
- не содержать инфицированного дентина;
-быть чистым, сухим (в идеальном варианте стерильным).
После того как будут выполнены все эти требования, можно перейти к следующему этапу лечения.
65.Медикоментозная обработка корневого канала: ее особенности, методы
проведения. Антисептики, применяемые для медикаментозной обработки
корневого канала на современном этапе.
3. Раствор антисептика вводится в канал шприцом под небольшим давле-нием. Всего для
промывания одного корневого канала в процессе эндодонтического лечения необходимо 10-20 мл
антисептического раствора. При этом антисептик оказывает бактерицидное действие, происходит
вымывание из канала некротизированных тканей, продуктов распада, дентинных опилок, в том числе
и из участков, недоступных для механической обработки.
Антидот мышьяка – 5% раствор унитиола и 2-3% настойкой йода. Также можно использовать
йодинол или назначить эндоканальный электрофорез 5-10% раствором йодида калия.
68.Современные аспекты лечения хронического периодонтита. Особенности
механической обработки корневого канала при лечении хронического
периодонтита. Современный эндодонтический инструментарий и методики
работы с ним.
Методы лечения периодонтита делятся на терапевтические и хирургические. В результате
применения одних методов достигается ликвидация воспалительного очага в периодонте, в
результате применения других — ликвидация зуба.
Эндодонтический инструментарий
Эндодонтические инструменты, по их предназначению, подразделяются на следующие группы:
Серебряные штифты
Титановые штифты
Полидиметилсилоксаны — это герметики, малый размер частиц которых придает материалу отличную
тягучесть. Именно это качество способствует герметизации всех микротрещин и канальцев
Цементы, содержащие гидроксид кальция, чаще всего выпускаются в виде комплекта из двух паст,
одна из которых содержит гидроксид кальция. Основная проблема этого вещества — быстрое
растворение под пломбой, однако благодаря специальным добавкам это свойство гидроксида
кальция удалось свести к минимуму.
Методами лечения периодонтита является консервативный, консервативно-хирургический и
хирургический.
Тактика врача при лечении периодонтита зависит от этиологии воспалительного процесса, клиники,
течения заболевания.
Острый токсический периодонтит
Успех лечения обеспечивается быстрой эвакуацией содержимого корневого канала, отказом от
применения сильнодействующих препаратов и использованием антидотов. Так, при мышьяковистой
периодонтите применяются унитиол, йодистые препараты в виде растворов для промывания
корневых каналов или для электрофореза.
Применение сильнодействующих препаратов может привести к экссудативных процессов. В таких
случаях следует убрать фракционный содержание корневых каналов и применить
антиэкссудативные препараты (растворы йодистых препаратов, 0,15 % фуразолин,
гидрокортизон и др.)., Ферменты, антисептики. Каналы промывают этими растворами и турунды,
смоченные одним из них оставляют под герметичную повязку на 1-2 суток. Пломбирование корневого
канала проводят обычно во второй, реже в третье посещение.
Острый травматический периодонтит
Лечение острого апикального периодонтита, вызванного травмой, сводится к устранению причины и
назначения симптоматического лечения в сочетании с физиотерапевтическими процедурами, по
показаниям шинирование. При значительной травме, сопровождающейся смещением зуба,
подозрении на повреждение нервнососудистого пучка необходима проверка электровозбудимости
пульпы зуба, рентгенография, чтобы исключить возможное перелом корня, вывих.
Повторные исследования состояния пульпы и периодонта следует провести не раньше 3-х-4- х
недель после травмы. При дальнейшем резком снижении электровозбудимости или появление
околоверхучешного воспалительного очага проводится соответствующее лечение зуба.
При лечении периодонтита следует использовать весь комплекс доступных лечебных средств -
медикаментозных и физиотерапевтических. Наиболее эффективна лазеротерапия (ИГНЛ) и
магнитотерапия (НИСМЭМП). Результаты лечения периодонтита определяет полноценная
обтурация корневого канала и уровень неспецифической резистентности организма больного.
Клиническая форма периодонтита в меньшей степени влияет на исход лечения.
70.Методика пломбирования корневого канала гуттаперчей: метод
латеральной конденсации, метод вертикальной конденсации, методика
«Термафил».
▪ Гуттаперча – твердый, но эластичный материал, который отличается замечательными
характеристиками: низкая токсичность, биосовместимость, способность максимально заполнять
каналы в разогретом состоянии, простота в удалении в случае необходимости.
▪ Метод летеральной конденсации холодной гуттаперчи –
смысл этого метода заключается в том, чтобы как можно плотнее утрамбовать штифты холодной
гуттаперчи на всем протяжении каждого из корневых каналов.
▪ Вертикальная конденсация горячей гуттаперчи –
представляет из себя самый эффективный метод пломбирования каналов, который
осуществляется разогретой до текучего состояния гуттаперчей. Последняя потом постепенно
остывает и твердеет. Благодаря тому, что в начале она находится в текучем состоянии –
гуттаперча затекает даже в боковые микроканалы.
Пломбирование каналов с помощью системы «Термофил» — это пломбирование горячей
гуттаперчей. Во время заполнения канала материал остывает и затвердевает. Во время разогрева
гуттаперча становится очень пластичной, благодаря чему происходит плотное запечатывание
системы каналов зуба. Герметичность материала существенно снижает риск развития инфекции в
зубе. Данная система появилась после того, как изобрели инструменты, с помощью которых стало
возможным эффективно обрабатывать каналы.
Пластиковый штифт вместе с разогретой гуттаперчей вводится постепенно в канал. Под давлением
материал заполняет собой все ответвления и боковые каналы. Эту методику называют еще
«объемным пломбированием», так как пломбируется абсолютно вся система корневого канала.
Основные преимущества системы «Термофил»:
1. Высокий уровень герметичности пломбирования.
2. Снижается риск возникновения воспалительных процессов.
3. Низкая токсичность.
4. Нет болезненных ощущений после процедуры пломбирования.
5. Лечение проходит быстро.
71.Особенности этиопатогенеза развития обострения воспалительного
процесса при различных формах хронического периодонтита.
Хроническая стадия периодонтита может проявляться в виде фиброзных образований, развития
грануляционной ткани или образования гранулемы. На этом основана наиболее распространенная
классификация периодонтита с выделением гранулирующей, гранулематозной, фиброзной
стадией (форм). Такое подразделение хронического периодонтита основано на признании
стадийности течения процесса, динамики морфологической картины и, в меньшей степени, на
клинических данных. Однако наличие большого числа переходных форм не позволяет в ряде случаев
точно диагностировать, к примеру, фиброзный или гранулематозный периодонтит, тем более что
клинические и рентгенологические проявленния этих форм могут иметь много общего с таковыми при
гангренозном пульпите.
Гранулирующий периодонтит. Обычно возникает из острого или является одной из стадий развития
хронического воспаления. Микроскопически характеризуется образованием грануляционнной ткани,
состоящей из большого числа капилляров, клеток фибробластического ряда, а также круглых,
плазматических клеток и лейкоцитарной инфильтрации. В центре очага коллагеновые волокна
отсутствуют, при тенденции процесса к отграничению появляется большое число коллагеновых
волокон, располагающихся в дальнейшем вокруг апикальной части зуба. Гранулирующий периодонтит
протекает с выраженной резорбцией костной ткани, цемента и дентина, особенно в участках
разрастания грануляционной ткани.
Гранулематозный периодонтит. Рассматривают как одну из стадий хронического воспаления в
периодонте, когда (по сравнению с гранулирующим периодонтитом) продуктивное воспаление
выражено более значительно. Морфологически характеризуется образованием клеточного и
волокнистого барьера вокруг очага хронического воспаления. Грануляционная ткань по периферии
окружена поясом коллагеновых волокон, образующих в дальнейшем плотную фиброзную капсулу,
тесно спаянную с тканями зуба. Одновременно в области поражения постепенно уменьшается число
клеточных элементов, особенно лейкоцитов; однако клеточный состав отличается разнообразием:
лимфоциты, плазматические клетки, лейкоциты, фибробласты, пенистые ксантрмные клетки.
Кроме грануляционной ткани, в сложной гранулеме обнаруживается эпителий, который в виде тяжей
пронизывает грануляционную ткань
Фиброзный периодонтит. Одна из наиболее благоприятных форм продуктивного воспаления
периодонта. Сопровождается уменьшением количества клеточных элементов, увеличением числа
коллагеновых волокон и их огрубением. В отдельных участках периодонта могут встречаться
воспалительные мелкоочаговые инфильтраты, склероз сосудов. Местами периодонт замещен
грубоволокнисты-ми структурами, беспорядочное расположение которых придает периодонту
характер рубцовой ткани.
Дальнейшее склерозирование ткани периодонта может привести в конечном итоге к оссификации
коллагеновых волокон, что нередко определяется рентгенологически. Хроническое воспаление в
периодонте может сопровождаться ги-перцементозом, поскольку оно стимулирует цементобласти-
ческую активность.
72.Особенности клинической картины при различных формах хронических
периодонтитов в стадии обострения.
Обострившийся хронический периодонтит развивается на фоне уже имеющихся значительных
деструктивных изменений в периодонте и кости (гранулематозный и гранулирующий периодонтит).
Обострения могут возникать под влиянием разнообразных причин (переохлаждение, перенесенные
заболевания, стресс, травма периодонта во время лечения и т. д.) и в его возникновении играют роль
и местные причины и снижение защитных сил организма.
Морфологическая картина обострения характеризуется расширением сосудов, выраженным
диапедезом, появлением экссудата, нейтрофильных лейкоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов
и в конечном счете формированием абсцесса. Значительные изменения наблюдаются в костной ткани
и тканях зуба. Гной проникает в спонгиозу, разрушает костные трабекулы, образуя абсцессы. В
процесс вовлекаются компактная кость, каналикулярные ее системы.
Патологические изменения наблюдаются также и в корне зуба. Отмечается резорбция вначале
цемента, а затем и дентина (чаще с участием остеокластов, реже без них). Резорбировавшиеся
дентин и цемент могут восстанавливаться при стихании воспалительного процесса.
В возникновении обострения воспалительного процесса играют роль не только обычные для
периодонта раздражители (микробы,, токсины), но и любые другие неадекватные воздействия
(травма, герметическое закрытие зуба и т. д.).
При развитии периодонтита необходимо учитывать общее состояние организма. Наличие
сопутствующих заболеваний, как острых, так и хронических, может способствовать возникновению,
развитию и обострению периодонтита. Грипп, острые кишечные заболевания, ревматизм, болезни
суставов, почек и другие заболевания, понижая иммунологическую и неспецифическую реактивность
организма, могут служить источником поражения периодонта. В свою очередь периодонтиты могут
обусловить заболевания внутренних органов и систем организма.
73.Дифференциальная диагностика хронических форм периодонтитов в
стадии обострения другими сходными заболеваниями.
В стадии обострения хронический периодонтит дифференцируют с теми же заболеваниями, что и
острый. В стадии ремиссии дифференцируют три формы хронического воспаления, главным образом
на основании данных рентгенографии. Кроме того, периодонтит дифференцируют со следующими
заболеваниями:
• радикулярной кистой, при которой отмечается смещение зубов, деформация челюсти за счёт
выбухания наружной компактной пластинки. Истончение её при радикулярной кисте приводит к
возникновению симптома «пергаментного хруста» - податливости при надавливании на выбухающий
участок стенки компактной пластинки, либо к обнаружению дефекта в кости, чего не наблюдается при
периодонтите. Более точной диагностике помогают данные рентгенографии;
• хроническим остеомиелитом. Рентгенологически при хроническом остеомиелите определяются
большие по размеру участки разрежения костной ткани, на которые проецируются тени
формирующихся или сформированных секвестральных капсул. При хроническом остеомиелите, в
зависимости от локализации процесса, может клинически определяться симптом Венсана;
- новообразованиями кости, такими как амелобластома или остеобластокластома. Диагностике
помогают данные морфологического и рентгенологического исследования; костные новообразования
имеют характерную рентгенологическую картину по размерам и рисунку;
- лимфаденитами щёчных, поднижнечелюстных и подподбородочных лимфатических узлов при
неспецифических и специфических воспалительных заболеваниях. Одонтогенная гранулёма не имеет
такой характерной локализации, как лимфатические узлы. При лимфадените отсутствует тяж,
ведущий к причинному зубу;
- в случае специфических остеомиелитов (актиномикотический, туберкулёзный и сифилитический)
часто определяются множественные поражения. В области такого инфильтрата нередко открываются
несколько свищевых ходов. При актиномикозе экссудат часто крупозный, а при туберкулёзе имеет вид
творожистых масс. Диагностике помогают результаты морфологических, бактериологических и
иммунологических исследований; - пиогенной гранулёмой, которая часто возникает вследствие
воспаления кожи на фоне эндокринопатии при фурункулёзе, атероматозе, пиодермитах, не связанных
причинным зубом.
74.Особенности лечения хронического периодонтита в стадии обострения.
Целью лечения является ликвидация очагов воспаления, регенерация структуры периодонта и
восстановление функций больного зуба.
В первую очередь, необходимо механически очистить корневые каналы от остатков патогенных
тканей. Если зуб уже подвергался пломбированию, то пломбы удаляются.
Удаление содержимого канала производится поэтапно, небольшими дробными порциями, вначале
расчищая устьевую часть. Очистка проводится специализированными инструментами с применением
антисептика, постоянно заменяющегося на свежий.
После окончания механической очистки наступает черед медикаментозного воздействия
антибактериальными средствами. Как правило, помещать их в устья корневых каналов приходится
неоднократно. Обычно лекарственный препарат оставляют на сутки, после чего заменяют новой
порцией, так как специфические условия среды корневого канала негативно действуют на активность
лекарственного вещества.
При лечении хронических видов периодонтита, после асептической обработки применяется
заапикальная терапия, заключающаяся во введении препаратов, стимулирующих регенерацию
периодонта. Особенно эффективным, по мнению специалистов, является применение
эмбрионопласта, производимого на основе эмбриональных тканей ранних сроков развития или
растительного препарата эраконда.
При терапевтических методах лечения нередко применяется отсроченное пломбирование каналов
или временное ( на 3-6 месяцев) пломбирование. В это время производится наблюдение за
состоянием очага воспаления. При наличии симптомов начавшейся регенерации корневой канал
пломбируется постоянным материалом.
Неплохие результаты обеспечивает совмещение медикаментозных методов с физиотерапией,
особенно при лечении хронического гранулированного периодонтита. В качестве
физиотерапевтического воздействия применяется электрофорез, ультрафонофорез, УВЧ-, СВЧ-,
лазеро- и магнитотерапия. Причем наиболее оптимально сочетание ИГНЛ и магнитотерапии.
Антибиотики при периодонтите могут применяться при местном лечении, в том случае если
адекватная хирургическая обработка участка невозможна или у пациента наблюдаются глубокие
периодонтальные карманы. При этом появляется возможность сконцентрировать в очаге достаточно
высокое количество лечебного препарата.
Системная антибиотикотерапия применима при постоянном развитии воспалительного процесса,
происходящего, невзирая на применяемые меры, или же в случае серьезной сопутствующей
патологии. Специалистами замечено прогрессивное влияние сочетания метронидазола и
амоксициллина в случае упорных (рефракторных) периодонтитов, причиной которых является
патология иммунной системы или морфологические нарушения, не поддающиеся коррекции.
Окончательным этапом в лечении периодонтита является пломбирование каналов. При
пломбировании необходимо обеспечить надежное закупоривание зубного канала по всей его
протяженности, в особенности в верхушечной части. Подбор наиболее подходящего пломбировочного
материала производится индивидуально, в зависимости от строения канала зуба.
75.Особенности работы современным эндодонтическим
инструментарием в зубах с труднопроходимыми каналами. Методики.
Таким образом, согласно этой теории, инфекционное начало в хроническом одонтогенном очаге не
имеет особого значения для возникновения хрониосепсиса. Исключительная роль принадлежит
токсинам и антигенам, которые образовались в первичном зубной костре. Поэтому ротовой сепсис
И.Г. Лукомский характеризует как хроническую стоматогенную интоксикацию.
Д.А. Энтин, определяя роль инфекционного и токсикогенного факторов, предложил
нейротрофическое теорию патогенеза ротового сепсиса. Согласно этой теории, стоматогенный очаг
является источником раздражения нервных элементов в тканях периодонта (или миндалин) и
воротами интоксикации нервных элементов. Вследствие этого на периферии возникают
деструктивные процессы, которые могут проявляться в форме различных заболеваний.
В хронических зубных очагах могут возникать раздражение периферических чувствительных
нервов микробами, химическими или механическими агентами. Длительные патологические
раздражения нарушают физиологическое состояние и деятельность центральной нервной системы,
возникают патологические рефлексы. Первичные сдвиги проявляются в виде сосудистого и
трофического невроза органов, затем функциональные нарушения приводят к анатомическим
изменениям в органах по присоединением инфекции. С современных позиций только инфекционно -
аллергическая теория достаточно полно объясняет эти изменения. При заболеваниях, развитие
которых связано с стоматогенным очагом воспаления, часто отмечается сенсибилизация организма к
стрептококка, которого почти всегда находят в очагах поражения.
В результате этого протистрептококовые антитела в комплексе с антигенами фиксируются в
клетках, что приводит к возникновению гиперергической реакции или поражения отдельного
органа. При этом формируется реакция замедленного типа. Клеточная деструкция, связанная с
реакцией антиген - антитело, сопровождается появлением биологически активных веществ
( гистамин, ацетилхолин, серотонин и др.)., Попадание которых в кровь вызывает различные
изменения в органах и тканях. Возникшие в результате этого общие и местные патологические
реакции воспроизводят разную клиническую картину.
80.Выбор метода лечения острого периодонтита в зависимости от фазы
развития воспалительного процесса.
Методами лечения периодонтита являются :
- консервативный,
- консервативно-хирургический ,
- хирургический.
В последние годы за счет технического оснащения, применения новых технологий
значительно расширились показания к консервативному, а также к консервативно-хирургическому
методам лечения.
Лечение периодонтита выходит за рамки больного зуба, являющегося причиной поражения
периодонта, и состоит в ликвидации инфекционного очага, что способствует предупреждению
сенсибилизации организма, предотвращению развития воспалительных процессов в челюстно-
лицевой области, заболеваний внутренних органов.
Объектами воздействия при этом оказываются инфицированные макро- и латеральные
каналы, микроканальцы, ткань периодонта, что и определяет принцип тройного воздействия по
И.Г.Лукомскому. Он обоснован патологоанатомическими и патофизиологическими изменениями,
которые происходят в периодонте на разных этапах развития патологического процесса с учетом
биологических особенностей тканей.
Тактика врача при лечении периодонтита зависит от этиологии воспалительного процесса,
клиники, течения заболевания.
Острый токсический периодонтит
Успех лечения обеспечивается быстрой эвакуацией содержимого корневого канала, отказом от
применения сильнодействуюих препаратов и использованием антидотов. Так, при мышьяковистом
периодонтите применяются унитиол, йодистые препараты в виде растворов для промывания
корневых каналов или для электрофореза.
Применение сильнодействующих препаратов может привести к экссудативным процессам. В
таких случаях следует фракционно убрать содержимое корневых каналов и применить
антиэкссудативные препараты (растворы йодистых препаратов, 0,15% фуразолин, гидрокортизон и
др.), ферменты, антисептики. Каналы промывают этими растворами и турунды, смоченные одним из
них оставляют под герметическую повязку на 1-2 суток. Пломбирование корневого канала проводят
обычно во второе, реже в третье посещение.
Острый травматический периодонтит
Лечение острого апикального периодонтита, вызванного травмой, сводится к устранению
причины и назначению симптоматического лечения в сочетании с физиотерапевтическими
процедурами, по показаниям шинированию. При значительной травме, сопровождающейся
смещением зуба, подозрении на повреждение нервнососудистого пучка необходима проверка
электровозбудимости пульпы зуба, рентгенография, чтобы исключить возможный перелом корня,
вывих.
Повторные исследования состояния пульпы и периодонта следует провести не ранее 3-х - 4-х
недель после травмы. При дальнейшем резком снижении электровозбудимости или появления
околоверхушечного воспалительного очага проводится соответствующее лечение зуба.
Исходом острого травматического периодонтита может быть выздоровление. Периодонт, как
правило, не восстанавливается до исходного состояния, в фокусе воспаления образуется грубая
рубцовая ткань. Однако свои функции такой периодонт выполняет вполне удовлетворительно.
Менее благоприятным исходом является переход острого воспаления в хронический процесс.
Наиболее тяжелый исход острого периодонтита - периостит или остеомиелит.
Лечение острого верхушечного периодонтита
инфекционного происхождения
Лечебные мероприятия осуществляют в зависимости от фазы острого воспаления. В
начальном периоде (фаза интоксикации), когда экссудативные проявления слабо выражены, не
возникает необходимости раскрытия апикального отверстия. После удаления содержимого корневого
канала антисептик вводится в канал на 1-2 суток под герметическую повязку ( гидрокортизон и др.),
ферменты, антисептики. Каналы промывают этими растворами и турунды, смоченные одним из них
оставляют под герметическую повязку на 1-2 суток. Пломбирование корневого канала проводят
обычно во второе, реже в третье посещение.
Лечение хронического верхушечного периодонтита
Лечение хронического верхушечного периодонтита представляет собой довольно сложную и
трудоемкую задачу. Своеобразие клинического течения заболевания, многообразие форм его
проявления, анатомо-топографические особенности строения корней и корневых каналов,
периодонта, индивидуальная реактивность организма и большой выбор медикаментозных средств
создают вариабельность в тактике врача при лечении периодонтита.
Объектами терапевтического вмешательства, как и при остром периодонтите, является
система макро- и микроканалов, периапикальная область. Воздействию на последнюю уделяется
особое внимание, т.к. хроническое продуктивное воспаление может служить источником развития
хрониоинфекции и хрониоинтоксикации. Иммунный характер воспалительной реакции при
хроническом верхушечном периодонтите обосновывается еще и тем, что клеточные композиции очага
воспаления содержат Т- и В-лимфоциты, которые являются медиаторами аллергических реакций
замедленного типа.
Рядом авторов выявлена закономерная зависимость исхода околоверхушечных заболеваний
от состояния неспецифической резистентности организма .
Основными этапами в лечении хронического верхушечного периодонтита являются:
- воздействие на микрофлору корневых макро- и микроканалов;
- устранение влияния биогенных аминов;
- снятие воспалительных явлений в периодонте;
- стимуляция регенерации всех составляющих компонентов тканей периодонта.
На сегодняшний день нет разногласий в том, что микроорганизмы и продукты их
жизнедеятельности должны быть удалены из каналов механическими и химическими методами.
Причем каждый в отдельности метод недостаточно эффективен, а их сочетание утвердилось как
химико-механическое препарирование корневого канала.
81.Абсолютные и относительные показания к сохранению зуба как органа.
Показания и противопоказания к удалению зуба могут быть общими и местными. К общим показаниям
относят: хрониосепсис, одонтогенную хроническую интоксикацию, развившиеся в результате
распространения инфекции из одонтогенного воспалительного очага, особенно при безуспешности
эндодонтического лечения. К общим противопоказаниям относят: острые заболевания сердечно-
сосудистой системы, заболевания крови и т.д.
Показания к удалению временных (молочных) зубов
Молочные зубы, не поражённые патологическим процессом, следует сохранять до прорезывания
постоянных. Показания к удалению временных зубов:
• зубы с полностью рассосавшимися корнями, при их расположении в десне;
• наличие воспалительных очагов в области периапикальных тканей молочных зубов, которые могут
вызвать поражение зачатков постоянных зубов;
• временные зубы, являющиеся причиной развития септического состояния.
Противопоказания к удалению временных зубов
В тех случаях, когда отсутствует зачаток постоянного зуба, удалять временный зуб не следует, так как
в течение нескольких лет он может выполнять функцию постоянного.
Не следует удалять временные зубы в раннем возрастном периоде, так как в дальнейшем это может
привести к дистопии постоянных зубов и другим анатомическим нарушениям.
Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов
Современная медицина предполагает максимально бережное отношение к органам и системам
организма. В то же время чрезмерное желание сохранить сомнительные зубы (разрушенные зубы,
зубы с проведённым и неэффективным консервативным лечением) может быть причиной развития
тяжёлых соматических заболеваний и состояний (миокардит, эндокардит, ревматизм, артрит, миозит,
пиелонефрит и др.).
Местные показания к удалению зуба могут быть абсолютными и относительными.
Абсолютным показанием к удалению зуба является не поддающийся консервативной терапии
гнойный воспалительный процесс в периапикальных тканях, при котором имеется опасность
развития острого остеомиелита челюсти, абсцесса или флегмоны, верхнечелюстного синусита,
лимфаденита и др.
Относительными показаниями к удалению зуба являются следующие:
• невозможность консервативной терапии из-за значительного разрушения коронки зуба или
непроходимости каналов;
• перфорация инструментом корня зуба;
• безуспешность консервативных лечебных мероприятий по поводу периодонтита у многокорневых
зубов;
• зубы, располагающиеся в щели перелома челюсти;
• зубы, вовлеченные в воспалительный процесс при специфических заболеваниях (сифилис,
актиномикоз, туберкулёз);
• причинные зубы, вызвавшие воспалительный процесс в верхнечелюстном синусе;
• зубы III-IV степени подвижности при пародонтите;
• сверхкомплектные зубы в случае затруднения прорезывания;
• при наличии травмы слизистой оболочки зубом;
• ретенированные и дистопированные зубы при наличии в области их патологических процессов
(костная деструкция, киста и др.);
• эстетические показания для удаления при невозможности ортопедического или ортодонтического
лечения;
• премоляры или третьи моляры при ортодонтическом смещении фронтальных групп зубов;
• невозможность функционального использования разрушенного зуба для протезирования;
• зубы, смещенные по оси или в сторону дефекта при отсутствии антагониста.
Противопоказания к удалению постоянных зубов всегда относительные, за исключением тех случаев,
когда удаление зубов должно осуществляться по жизненно важным мотивам.
Противопоказания к удалению постоянных зубов делятся на общие и местные.
Общие противопоказания к удалению:
• инфекционные заболевания в острую стадию развития (грипп, ОРВИ, ангина, дифтерия, гепатит А и
т.п.);
• системные заболевания крови: лейкоз, лейкемия, агранулоцитоз, гемофилия и пониженная
свертываемость крови, болезнь Верльгофа и др.;
• беременность до 3-го и после 7-го мес;
• менструация (за 2-3 дня до и спустя такой же срок после неё);
• эндокринные заболевания в стадии декомпенсации;
• диабетическая кома;
• гипо- и гипертиреоз в стадии обострения;
• заболевания сердечно-сосудистой системы в состоянии обострения или декомпенсации: острый
инфаркт миокарда, стенокардия покоя, гипертонический криз, различные виды аритмий и т.д.;
• органические и функциональные поражения нервной системы: острое нарушение мозгового
кровообращения, менингит, энцефалит;
• эпилепсия, психозы, инсульт в острой стадии, черепномозговая травма, опухоли головного мозга и
др.;
• психические заболевания в стадии обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз);
• острые заболевания паренхиматозных органов.
Наличие общих соматических заболеваний, препятствующих удалению зуба, не может быть
противопоказанием длительное время. После купирования острой стадии, консультации специалиста
и соответствующей клинической подготовки (лучше в условиях стационара)
Местные противопоказания к удалению:
• острое герпетическое поражение СОПР, красной каймы губ и кожи;
• язвенные гингивиты и стоматиты;
• расположение зуба в зоне злокачественной или сосудистой опухоли.
82. Особенности лечения периодонтита в зависимости от групповой
принадлежности зуба, возраста, наличия сопутствующих заболеваний и др.
Местные факторы:
Общие факторы:
• Возраст больного.
• Атеросклеротические изменения в сосудах периодонта.
• Системные заболевания (острые инфекционные, диабет, сердечно-сосудистая патология и др.).
• Характер питания.
• Поступление в организм витаминов, особенно А, С; белковый баланс.
• Гормоны (системный прием гормональных препаратов).
• Системный стресс, тиреоидэктомия, тестостерон, адренокортикотропный гормон, большое
количество эстрогенов в крови.
Местное лечение
Главной задачей местного лечения является удаление зубной бляшки и всех факторов,
способствующих ее накоплению. Это позволяет поддерживать ткани периодонта в относительно
здоровом состоянии при наличии травматических перегрузок.
Общее лечение
Общее лечение должно рассматриваться как дополнительное к местному или проводиться в целях:
2. Высота остающейся кости. Резорбция альвеолярного гребня более чем на 2/3 его высоты всегда
сопрягается с неутешительным прогнозом, поскольку все компенсаторные механизмы тканей
практически исчерпаны и даже при полном комплексном лечении ожидать сохранения зубов на
долгий период трудно.
6. Тяжелая окклюзионная травма. Она часто ведет к удалению большого количества зубов, осложняя
возможности дальнейшего лечения (протезирование, хирургические методы).
1. Подвижность зуба. Может быть вызвана различными причинами, которые необходимо выявить и
проанализировать. Так, если подвижность обусловлена интенсивным воспалением, устранение
причин воспаления (например, зубной бляшки) приведет к восстановлению устойчивости зуба
(прогноз благоприятный). Если это не делается или по каким-то обстоятельствам невозможно
(больной отказывается от профессиональной гигиены, не выполняет рекомендации врача), то прогноз
для зуба сомнителен. Причиной подвижности зубов может быть травматическая окклюзия,
купирование которой восстанавливает устойчивость зубов. Однако если подвижность связана со
значительной потерей опорно-удерживающего аппарата зуба, то даже при отсутствии воспаления
десны фактор травматической окклюзии будет ее поддерживать.
Очень существенно для планирования хирургического лечения определение типа кармана, при
зондировании которого большую значимость имеет не столько глубина зондирования, сколько
рецессия десны. При одинаковой глубине зондирования прогноз хуже для того зуба, у которого
больше рецессия. При неравномерной деструкции костной ткани с проксимальных сторон зуба
прогноз для него хуже, чем при равномерном снижении высоты альвеолярного гребня даже в
большей степени. Осложняющим фактором в этом случае выступает большее вращение зуба по оси
в сторону меньшей опоры. Наличие апикальных изменений зубов с ослабленным периодонтом
ухудшает прогноз для них, особенно при неполном лечении кармана (либо эндодонтическом, либо
хирургическом). Обнажение фуркации многокорневых зубов всегда осложняет течение периодонтита
и соответственно его прогнозирование.
Это связано с тем, что область фуркации труднодоступна для пациента при осуществлении личной
гигиены и для врача при снятии зубных отложений и хирургических манипуляциях. Постоянное
накопление зубной бляшки в названной выше зоне ведет к быстрому прогрессированию воспаления и
деструкции межкорневой перегородки, создает условия для формирования периодонтального
абсцесса.
Более благоприятен прогноз при IV степени оголения фуркации, когда между корнями моляров виден
язычно-щечный туннель, обеспечивающий относительный доступ для гигиенических средств.
Прогноз при периодонтитах многокорневых зубов осложняется также их морфологическими
особенностями и строением межкорневой перегородки. Так, наличие деструктивного процесса в
области многокорневых премоляров менее благоприятно для прогноза, чем в области
моляров, поскольку премоляры имеют более тонкие и короткие корни, меньшую величину
коронки, а степень их расхождения значительно меньше, чему моляров.
Немаловажны при этом наличие или отсутствие коррекции аномалии прикрепления, а также давность
воспаления и степень тяжести процесса в области передних зубов. Данный морфологический признак
оценивается вместе со всеми клиническими и рентгенологическими признаками периодонтита.
Коррекция аномального прикрепления мягких тканей периодонта на ранних стадиях развития болезни
улучшает прогноз для зубов.
Во время первого посещения даже при полном обследовании больного трудно составить полный
прогноз и предположить объем корригирующего лечения. Во многом это зависит от
профессионализма лечащего врача, желания больного сотрудничать с врачом, возможности
обеспечения того иного вида лечения.
Препараты, регулирующие метаболизм костной ткани, условно можно разделить на три группы:
I. препараты, регулирующие гомеостаз кальция, способствующие положительному балансу
ремоделирования костной ткани (кальцемин, остеин, альфакальцидол и другие);
II. препараты, тормозящие процессы резорбции костной ткани, — антирезорбенты (фосамакс,
миакальцик и другие);
III. препараты, стимулирующие процессы остеогенеза (анаболические стероиды, препараты фтора).
Десятилетний опыт применения этих препаратов, анализ отдаленных результатов лечения позволяют
определить показания к назначению тех или иных остеопротекторных средств, а также дает
основание сделать следующие рекомендации:
-назначение данных препаратов должно производиться только после тщательного изучения состояния
тканей периодонта, структурно-функционального состояния костной системы, определения характера
ремоделирования костной ткани;
-стабилизация патологических процессов в тканях периодонта возможна только после применения
остеопротекторных препаратов;
-применение остеотропных препаратов стимулирует репаративный остеогенез альвеолярной кости.
84. Современный подход к выбору пломбировочных материалов для
корневых каналов при лечении периодонтита. Особенности пломбирования
корневого канала гуттаперчей: метод латеральной конденсации, метод
вертикальной конденсации, методика «Термафил». Методика отсроченного
пломбирования корневого канала при лечении периодонтита.
Пломбирование корневых каналов
Пломбирование корневого канала - это плотное, герметичное заполнение его пломбировочным
материалом.
Пломбирование корневого канала преследует цели:
- предотвращение проникновения из корневого канала микроорганизмов в периапикальные ткани;
- ликвидация или предупреждение возникновения воспалительного процесса в периодонте и его
распространения в челюстно-лицевой области;
- восстановление функции периодонта;
- герметичное пломбирование исключает проникновение тканевой жидкости из периодонт в корневой
канал и рассасывание пломбировочного материала.
Пломбировочные материалы для пломбирования корневых каналов
Свойства, которыми должны обладать пломбировочные материалы для корневых каналов:
- легко вводиться в канал;
- легко выводиться из канала;
- быть рентгеноконтрастным;
- не вызывать раздражения периапикальных тканей;
- не вызывать аллергических реакций;
- не рассасываться в корневом канале;
- не окрашивать ткани зуба; не менять свой объем;
- обладать антибактериальным или антисептическим действием;
- хорошей адгезией к стенкам корневого канала.
По физико-механическим свойствам пломбировочные материалы можно разделить на следующие
группы:
1) пластичные нетвердеющие;
2) пластичные твердеющие;
3) твердые (штифты).
Для заполнения корневых каналов пломбировочные материалы можно также разделить на две
группы:
1) силеры (от англ. seal- запечатывать, герметизировать) - закупоривающие, герметизирующие;
2) филлеры (от англ. fill- заполнять, пломбировать) -заполняющие.
Пластичные нетвердеющие пломбировочные материалы
Активным компонентом в этих материалах может быть: гидроксид кальция, антибиотики,
сульфаниламиды, метронидазол, антисептики, корти-костероиды. Данные пломбировочные
материалы могут обладать свойствами: остеотропным, бактерицидным, антисептическим или
противовоспалительным.
Недостатки пластичных нетвердеющих пломбировочных материалов: не твердеют в канале, прони-
цаемы для тканевой жидкости, рассасываются в канале, не обеспечивают герметичную изоляцию
периодонта от просвета корневого канала.
Наполнителями этих материалов могут служить: оксид цинка, белая глина, вазелин, глицерин, аро-
матические масла. Нетвердеющие пломбировочные материалы используют для временного
пломбирования каналов с целью лечения периодонтита, а также предотвращения повторного
инфицирования обработанного канала. Действие активного компонента (в зависимости от состава)
может продолжаться от нескольких дней до 2 мес.
Пластичные твердеющие пломбировочные материалы
Цинкфосфатные цементы (фосфат-цемент, унифас и др.). Применяются ограниченно из-за короткого
периода пластичности.
Пасты на основе цинкоксидэвгенола (цинкоксидэвгеноловая, эодент, эндометазон, эстезон, тублисил).
Пасты на основе гидроокиси кальция и/или три-кальций фосфата, гидроксиапатита (биокалекс, села-
пеке, апексит, витапекс).
Пасты на основе синтетических и эпоксидных смол (интрадонт, АН-26, АН-plus, топсил).
Пасты на основе резорцин-формалина (резодент,форфенан, форедент, неотриоцинк). Применяются в
многокорневых зубах из-за свойства окрашивать зуб.
Стеклоиономерные цементы (Cetac-Endo,Endion, стиодент). Не имеют широкого применения.
Твердые пломбировочные материалы (штифты):
Непластичные:
- металлические (серебряные, титановые),
- пластмассовые,
- стекловолоконные,
- система «Термафил» (металлический стержень с нанесенной на него гуттаперчей).
Пластичные:
- гуттаперчевые,
- пластмассовые,
- волоконные.
Размеры штифтов:
По ISO: от 010 до 140. Цветовая маркировка штифтов соответствует маркировке эндодонтических
инструментов.
Существуют также обозначения размеров буквенными символами:
XXF- очень-очень тонкие,
XF— очень тонкие,
F-тонкие,
М - средние,
L— большие.
Все штифты вводятся в канал обязательно с пастой. Паста в этом случае называется силер, а штифт
-филлер.
После механической, медикаментозной обработки и высушивания канала его заполняют
пломбировочным материалом.
Корневые каналы могут быть запломбированы одним из способов:
1) метод пломбирования одной пастой или цементом;
2) метод пломбирования с применением пасты и одного штифта;
3) методы пломбирования с применением пасты и не скольких штифтов (метод латеральной
конденсации холодной гуттаперчи, метод вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи);
4) методы пломбирования гуттаперчей, разогретой вне канала (системой «Термафил», инъекционной
системой OBTURAIIи др.);
5) методы пломбирования гуттаперчей, размягченной растворителями (хлороформ, эвкалиптол,
галотан).
Комбинированные методы
Многие авторы указывали на преимущества комбинированного применения методик вертикальной
конденсации и инъекционного введения гуттаперчи. Однако до недавнего времени такой подход
требовал использования двух отдельных аппаратов (например, System В и Obtura II). Сегодня
существуют системы, позволяющие объединить преимущества методик вертикальной конденсации и
инъекционного введения разогретой гуттаперчи с использованием всего одного устройства (Elements
Obturation Unit, SybronEndo; E&Q Plus, MetaDental, Co.). Единственной такой системой,
представленной на сегодняшний день на российском рынке, является E&Q Plus.
Обтураторы «Термафил»
Обтураторы «Термафил» представляют собой пластиковые стержни (носители) с нанесенной на них
гуттаперчей, имеющей запатентованную формулу. Для разогрева гуттаперчи используется
специальная печь (рис. 15, 16). Идея обтураторов «Thermafil» принадлежит W.B. Johnson.
После подбора штифта, выполняемого с помощью специального инструмента - верифера, на стенки
канала в устьевой и средней его трети с помощью бумажного штифта наносится небольшое
количества силера. Термафил нагревается в течение 15 секунд в специальной печи, вводится в
корневой канал на требуемую длину, после чего носитель гуттаперчи обрезается бором. При этом
гуттаперча заполняет все дополнительные каналы и апикальную дельту, обеспечивая трехмерное
пломбирование всей системы корневого канала. Эта методика проста в применении и надежна. Ее
эффективность, особенно в сложных разветвленных системах корневых каналов, на сегодняшний
день не подлежит сомнению. К недостаткам данного метода можно отнести, пожалуй, лишь более
высокую, по сравнению с другими методами, вероятность заапикального выведения гуттаперчи,
особенно в корневых каналах с несформированной верхушкой, большим диаметром апикального
отверстия или при активных заверхушечных процессах, приводящих к резорбции верхушки корня.
Явления периодонтита как правило требуют отсроченных методик пломбирования каналов, в связи с
первичным устранением микробного (воспалительного) фактора. Т.е. Сначала надо пролечить канал,
снять явления воспаления получить четкую картину (иногда рентгенологическое подтверждение)
улучшения состояния зуба (и больного в целом - вплоть до показателей ОАК) и только после этого
окончательно пломбировать корневой канал. Т.к. Окончательная пломбировка полностью исключает
попадание (и как следствие подразумевает замуровывание инфекции) из вне любых агентов (как
микробов, так и лекарственных препаратов).
85. Гальванизация. Аппарат, техника и методика проведения гальванизации.
Показания к применению данного метода, физиологический механизм
действия при лечении верхушечных периодонтитов.
До внедрения в медицинскую практику антисептических веществ лечение периодонтита сводилось к
механическому удалению содержимого из корневого канала. Однако в связи с трудностями
механической обработки каналов лечение было несовершенным и часто заканчивалось удалением
зуба. С открытием антисептических средств в медицине, в частности в хирургической практике,
возникла мысль о применении их для лечения заболеваний зубов, а также для «стерилизации»
корневого канала. В определенные периоды были использованы различные антисептические
средства и их появление неразрывно связано с развитием бактериологии и химии.
Гальванизация. Это высокоэффективный метод терапии, заключающийся в воздействии на организм
человека с лечебно-профилактическими целями постоянным непрерывным электрическим током
малой силы (до 50 м А) и низкого напряжения (30-80 В) через контактно наложенные на тело больного
электроды. В зависимости от методики воздействия и дозировки гальванизация повышает или
снижает функции тканей, оказывает болеутоляющий эффект, улучшает периферическое
кровообращение, восстанавливает пораженные ткани, в том числе и нервы.