Вы находитесь на странице: 1из 1

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ) ПБ

Я,
Фамилия
Имя
Отчество

Дата рождения (число/месяц/год) «____»______________ __________ г.


Место жительства, телефон: _________________________________________________

e-mail:

Занимаемая должность/ профессия _________________________________________________

Образование: Среднее (полное) Среднее Высшее


(копия документа общее профессиональное прилагается)
прошу провести обучение по программе:
_________________________________________________________________________________

с аттестацией по следующим областям: А.1, Б__________________________________


(перечислить области аттестации)

_________________________________________________________________________________________________________________________

КП
ИНН
П
СВЕДЕНИЯ О ПРЕДПРИЯТИИ

Название предприятия _______________________________________________________________

Юридический адрес предприятия ______________________________________________________

Телефон, факс, e-mail предприятия _____________________________________________________


С Уставом Института, Лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательной
программой, Правилами внутреннего распорядка слушателей ознакомлен, получение документов о
прохождении обучения уполномоченному представителю организации, оплатившей обучение, доверяю.
Настоящим подтверждаю, что в рамках оказания услуги по обучению даю добровольное согласие на получение,
обработку, хранение и передачу моих персональных данных на основании и в соответствии с Федеральным
законом РФ от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и иными законодательными актами РФ

Дата ___________________ Подпись слушателя ______________

ПРОВЕРКА ЗНАНИЙ: Первичная / Очередная (нужное подчеркнуть)


№ билета Оценка Подпись преподавателя

СВЕДЕНИЯ ОБ ОПЛАТЕ: (заполняется сотрудником учебной организации)


Стоимость обучения ____________________________________________________
Вид платежного документа п/ордер п/поручение
№ документа _________________ от __________________ сумма _________________________
№ счета ______________________ от __________________ сумма _________________________

Вам также может понравиться