Вы находитесь на странице: 1из 131

Новикова Н.А., Чомахидзе П.Ш., Андреев Д.А., Сыркин А.Л.

Атлас
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ:
ОТ ПРОСТОГО К СЛОЖНОМУ

Патофизиологическое и клиническое
описание записей из уникального архива
ЭКГ Клиники кардиологии
Сеченовского Университета

Москва
2022
УДК 616-073.97
ББК 54.101
А92

А92 Атлас электрокардиографии. Интерпретация результатов: от про-


стого к сложному / Н. А. Новикова, П. Ш. Чомахидзе, Д. А. Андреев,
А. Л. Сыркин. — Москва : Эксмо, 2022. — 128 с. : ил. — (Медицинский
атлас).
ISBN 978-5-04-154097-5
ЭКГ — исторически первый метод инструментальной диагностики болезней
сердца, который до сих пор является неотъемлемой частью плана обследования па-
циентов с самой разной патологией и до сих пор содержит для нас большой объем
полезной информации и множество загадок.
В книге:
— описание ЭКГ — c чего начать и чем закончить, чтобы ничего не забыть.
— норма ЭКГ — насколько же она неоднозначна!
— патофизиологическая интерпретация.
Материалы атласа содержат клиническое описание записей из уникального ар-
хива ЭКГ Клиники кардиологии Сеченовского Университета.
УДК 616-073.97
ББК 54.101

© Чомахидзе П.Ш., текст, 2021


ISBN 978-5-04-154097-5 © Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2022
3

Содержание

Как и что мы видим по ЭКГ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5


Зная физиологию проводящей системы и миокарда, мы начинаем
понимать ЭКГ! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Описание ЭКГ — с чего начать и чем закончить, чтобы ничего не забыть . . 13
Анализ зубца Т . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Норма ЭКГ — насколько же она неоднозначна! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
ЭКГ практически здорового человека, лишенная значимых
патологических изменений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
ЭКГ — патофизиологическая интерпретация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Экстрасистолия — выявление, трактовка, клиническая значимость . . . . . 25
Ритмы с узкими комплексами QRS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Ритмы с широкими комплексами QRS — от безобидных
до угрожающих жизни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Паузы — легко определяемый вид пауз и их клиническое значение.
СА и АВ блокады . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Раннее возбуждение желудочков — никогда не забывать,
знать риски для пациента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Блокады в системе Гиса — путеводитель по паутине проводящей
системы желудочков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Изменения ЭКГ при патологии предсердий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Утолщение миокарда — гипертрофия правого и левого желудочков . . . . 55
Ишемия миокарда — возможности ЭКГ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Очаговость изменений ЭКГ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Инфаркт миокарда — от острейшего до давно перенесенного . . . . . . . . 63
Воспалительные заболевания сердца — ЭКГ при перикардите,
миокардите и эндокардите — место в диагностике . . . . . . . . . . . . . . . 71
Кардиостимуляция — ЭКГ может показать больше,
чем вы полагаете . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Электролитные нарушения — не только при мочегонной терапии . . . . . . 77
ЭКГ при внесердечных заболеваниях — инсульт, панкреатит,
пневмония по ЭКГ?! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Сложный дифференциальный диагноз — ЭКГ, достойные внимания
профессионалов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Ссылки на литературу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
4

Введение. Слова авторов

Уважаемые коллеги! ным клиническим примерам, что в значитель-


Со времен первого применения электрокар- ной степени облегчит понимание электрофи-
диограммы как метода анализа работы сердца зиологии сердца и  ЭКГ. В  нашем издании мы
электрофизиологические процессы, лежащие совместили классическое описание различных
в  его основе, не  претерпели никаких изме- вариантов ЭКГ с  интересными клиническими
нений. По  сути, методика ЭКГ сохранилась наблюдениями. Сразу же хотелось бы огово-
в  неизменном виде. В  то же время год за  го- риться. Мы не имели отношения к немотиви-
дом растет опыт анализа ЭКГ, всё чаще пони- рованному назначению кардиотропных пре-
маем соответствие тех или иных изменений паратов, действие которых будет описано при
ЭКГ и  клинических особенностей пациента; анализе некоторых ЭКГ. Чаще всего мы были
накапливается база ЭКГ, включающая в  себя свидетелями результата лечения, зачастую
зачастую уникальные записи; более подробно не  соответствующего действующим рекомен-
изучаются физиологические основы измене- дациям. Надеемся, что наш атлас станет для
ний ЭКГ при различных патологических про- вас хорошим подспорьем в работе.
цессах. Вместе с тем крайне важным представ-
ляется доступное и  в  то же время подробное С уважением!
описание записей ЭКГ в  привязке к  конкрет- Коллектив авторов.
5

Как и что мы видим по ЭКГ

Э
лектрокардиограмма (ЭКГ)  — суммар- в  этом случае анализ ЭКГ будет стандартизо-
ное отражение электрических явлений ванным. На самом деле мы часто регистрируем
в  сердце в  течение сердечного цикла. изменение амплитуды QRS комплекса в  груд-
Электрокардиография представляет собой про- ных отведениях из-за неверного положения
стой, надежный и высокоинформативный метод электродов. И  часто за  этой ошибкой следует
исследования сердца, основанный на  регистра- немотивированное проведение эхокардиогра-
ции электрических потенциалов проводящей фии и других методов обследования. Особенно
системы и миокарда. важно устанавливать электроды строго в реко-
Особенности возбуждения отделов сердца мендованных точках при динамическом наблю-
можно оценить при анализе распространения дении, когда мы сравниваем ЭКГ одного паци-
электрического потенциала по  миокарду. Этот ента до и после лечения или при ухудшении его
потенциал регистрируется электродами, распо- состояния.
ложенными на  коже в  различных местах тела, Итак, рассмотрим основные варианты реги-
затем сигнал отфильтровывается и  преобразу- страции ЭКГ и получаемые отведения.
ется в ЭКГ. При регистрации ЭКГ применяются различ-
По данным ЭКГ мы получаем информацию ные схемы наложения электродов, и  получают-
именно о  распространении электрических им- ся, соответственно, различные отведения. Отве-
пульсов по  сердцу, следовательно, можем гово- дением называют вектор, расположенный между
рить о  тех или иных нарушениях ритма, про- двумя электродами и  направленный в  сторону
водимости сердца и,  лишь косвенно, делать активного (плюсового) электрода.
выводы о  функциональной состоятельности При стандартной 12-канальной записи ЭКГ
или патологии миокарда. При анализе ЭКГ мы накладываются 10 электродов и получаются сле-
не можем достоверно дифференцировать струк- дующие 12 отведений.
турные изменения сердца — расширение камер, При преобладании электрических потенциа-
клапанные пороки, изменения кровоснабжения лов левого желудочка регистрируется высокий
миокарда и  прочее. Предположить диагноз мы положительный зубец R в отведении I.
можем лишь по стереотипным изменениям ЭКГ При преобладании потенциалов правых отде-
при определенной патологии, что будет требо- лов сердца регистрируется высокоамплитудный
вать дообследования с применением ультразву- положительный зубец R в отведении III. Отведе-
ковых и лучевых методов исследования. Следует ние II занимает «промежуточное» положение.
вспомнить ряд заключений, изобилующий таки- Патология миокарда левого желудочка ассо-
ми формулировками, как «нарушение функции циируется с  изменениями ЭКГ в  отведении  I,
миокарда», «снижение питания миокарда», «рас- а структурные изменения миокарда правого же-
ширение камер сердца», «функциональная пере- лудочка выявляются при динамике ЭКГ в отве-
грузка левого желудочка» и т. п. Таких заключе- дении III.
ний следует избегать. При этом, если преобладает активность левых
Для того, чтобы получить электрокардио- отделов сердца (например, при гипертрофии
грамму высокого качества, необходимо под- стенки левого желудочка), наиболее высокий
готовить кожу грудной клетки и  конечностей положительный зубец будет регистрироваться
(если требуется), а  затем наложить электроды в отведении I и aVL.
как можно более точно в  стандартные обще- При преобладании электрических потенци-
принятые точки на  поверхности тела. Только алов правых отделов сердца (например, при
6 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

RA — электрод на правой руке (right arm — RA)


LA — электрод на левой руке (left arm — LA)
RL — электрод на правой ноге (right leg — RL)
LL — электрод на левой ноге (left leg — LL)

Рисунок 1. Три стандартных отведения по Эйнтховену — двухполюсные отведения

гипертрофии правого желудочка)  — высокие Важно представить себе то, что грудные отве-
положительные зубцы будут выявляться в отве- дения отражают электрические процессы, про-
дениях III и aVF. исходящие именно в  той области сердца, над
Так как в  отведениях  I и  III активные элект- которой они установлены. Отведения V1–V6
роды совпадают по положению на теле пациента имеют точные рекомендованные позиции для
с таковыми в отведениях aVL и aVF, изменения установки.
в  этих парах отведений дублируются, что зача- Предлагаем использовать приведенную ниже
стую является критерием верификации тех или таблицу для определения зоны сердца, которая
иных патологических изменений на ЭКГ левого ответственна за  изменения в  соответствующем
(I, aVL) и правого (III, aVF) желудочков. отведении электрокардиограммы (таблица 1).

Рисунок 2. Три усиленных однополюсных отведения от конечностей по Голдбергеру (aVR, aVL и aVF),
где «а» обозначает «усиленный» (augmented), «V» — «напряжение» (voltage), а последняя буква —
место наложения активного электрода (правая рука — «R», левая рука — «L», левая нога — «F»)
Как и что мы видим по ЭКГ 7

V1 — четвертое межреберье справа от грудины


V2 — четвертое межреберье слева от грудины
V3 — между V2 и V4
V4 — пятое межреберье по среднеключичной линии
V5 — пятое межреберье по передней подмышечной
линии
V6 — пятое межреберье по средней подмышечной
линии

Рисунок 3. Шесть грудных отведений по Вильсону —


однополюсные отведения с наложением активного
электрода на грудной клетке с V1 (правые отделы
сердца) до V6 (нижнебоковые отделы сердца)

Таблица 1

Определение топологии очаговых изменений миокарда

Локализация инфаркта Отведения


I II III aVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
Перегородочный
Передне-перегородочный
Передний
Распростаненный передний
Верхушечный
Передне-боковой
Боковой
Высокий боковой
Задне-боковой
Задне-диафрагмальный
Задне-базальный
8 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Красный электрод (RA) — второе межреберье справа


от грудины
Желтый электрод (LA) — пятое межреберье по задней
подмышечной линии
Зеленый электрод (LL) — пятое межреберье по средне-
ключичной линии

Рисунок 4. Регистрация ЭКГ по Небу

Кроме 12-канальной записи ЭКГ, применяют Dorsalis Задняя стенка левого желудочка
другие варианты наложения электродов для по- Anterior Передняя стенка левого желудочка
лучения специальных отведений для диагности- Inferior Нижние отделы передне-боковой
ки искомых параметров работы сердца. стенки левого желудочка
Накладываются электроды, применяемые для
получения трех стандартных отведений. Реги- При недостаточном качестве ЭКГ и  сомни-
стрируются три отведения I, II, III, соответству- тельной визуализации предсердной активности
ющие отведениям по Небу: Dorsalis (D), Anteri- (плохо видны зубцы  Р) регистрируют двух-
or (A) и Inferior (I). полюсное отведение S5.

Рисунок 5. Регистрация отведения S5


Зная физиологию проводящей системы и миокарда, мы начинаем понимать ЭКГ! 9

Красный электрод (RA) накладывается на ру- его использования необходимо тщательно про-
коятку грудины, желтый электрод (LA) — в пя- мывать грушевидные электроды, в которые гель
тое межреберье непосредственно слева от  гру- легко забивается. В редких случаях у пациентов
дины. При этом зубцы Р регистрируются лучше, с  выраженным гипергидрозом кожных покро-
чем в других отведениях стандартной 12-каналь- вов возникает необходимость дополнительно
ной записи ЭКГ. обезжирить кожу грудной клетки, внутреннюю
Для диагностики гипертрофии, ишемии и дру- поверхность кистей и  голеней спиртовым рас-
гих изменений функции и  структуры миокарда твором.
правого желудочка и  межжелудочковой пере- Качество ЭКГ имеет принципиальное зна-
городки регистрируют правые грудные отведе- чение. На  сегодняшний день разрабатываются
ния. При этом четыре электрода на конечности алгоритмы машинного обучения, которые спо-
накладываются так же, как и  при стандартной собны автоматически анализировать ЭКГ и рас-
ЭКГ, а  грудные электроды  — зеркально: V1  — считывать вероятность наличия той или иной
слева от грудины, а V2–V6 — справа от грудины болезни. Для этого требуется максимально ка-
до  правой передне-подмышечной линии. При чественная запись для анализа мельчайших де-
этом отведения называют V1R–V6R. Ишемия или талей. Это новый уровень понимания вопроса
инфаркт миокарда правого желудочка диагнос- анализа ЭКГ. Вместо того, чтобы рассматривать
тируются по этим отведениям: регистрация ди- отдельные изменения ЭКГ-сигнала в различных
намики ST-T и патологического Q зубца. отведениях, нейросети способны «вспоминать»
Также используются дополнительные грудные сотни ЭКГ, схожих с  анализируемой, которые
отведения V7–V9. При этом активные электроды встречались именно при определенной пато-
накладываются по  задней подмышечной, лопа- логии, сравнивать общую картину ЭКГ, а  не  ее
точной и паравертебральной линиям на уровне отдельные фрагменты. Ведь часто выявление,
V6. Отведения V7–V9 применяются для верифи- например, депрессии сегмента ST надо анализи-
кации изменений заднебазальных и  заднебоко- ровать вместе с  временны́ми и  амплитудными
вых областей сердца. параметрами других зубцов, вместе с  положе-
При регистрации «высоких грудных» отведе- нием электрической оси сердца, вместе с  тем,
ний электроды V1–V6 необходимо установить какого пола и возраста данный пациент, вместе
на одно межреберье выше, чем обычно. с клинической картиной на момент снятия ЭКГ,
Современные электрокардиографы позволя- вместе с уровнем артериального давления и дру-
ют получить сигнал очень высокого качества, гими параметрами. Активно проводятся работы
в связи с чем в большинстве случаев специальной по  наполнению больших баз данных результа-
обработки не требуется. Для хорошего контакта тами ЭКГ вместе с описанием статуса пациента.
электродов кожа предварительно обрабатыва- В  дальнейшем нейросеть сможет давать весьма
ется изотоническим раствором NaCl. Можно достоверный результат по  ЭКГ, учитывая осо-
также использовать специальный силиконовый бенности пациента, существенно облегчая рабо-
гель для регистрации ЭКГ. Однако сразу после ту врача и персонализируя анализ ЭКГ.

Зная физиологию проводящей системы


и миокарда, мы начинаем понимать ЭКГ!
Процесс возбуждения в  норме возникает в  си- кулярное соединение (сюда относят, помимо са-
нусовом узле, расположенном в правом предсер- мого атриовентрикулярного узла, прилегающие
дии в области устья верхней полой вены. Затем к  нему участки предсердий и  начальную часть
возбуждение, распространяясь по предсердным пучка Гиса — предсердно-желудочкового пучка),
проводящим путям, охватывает правое и левое охватывает желудочки. В период задержки воз-
предсердия и далее, пройдя через атриовентри- буждения при прохождении им атриовентрику-
10 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

лярного узла осуществляется систола предсер- нусовом узле процессы не выявляются на стан-
дий. дартной записи ЭКГ.
В желудочках возбуждение распространяется Далее импульсы синусового узла распростра-
по стволу пучка Гиса, а затем по его правой и ле- няются по предсердиям со скоростью около 1 м/с,
вой ножкам. В  последней выделяют переднюю в  том числе достигают и  атриовентрикулярного
и заднюю ветви. Возбуждение охватывает внача- (АВ) узла. Через АВ узел импульсы проходят с за-
ле субэндокардиальные слои миокарда, а от них медленной скоростью — 0,02 м/с, то есть в 50 раз
распространяется к его наружной поверхности, медленнее. Такая задержка нужна, с одной сторо-
последовательно возбуждая всю толщу миокар- ны, для того, чтобы предсердия успели сократить-
да желудочков. ся до  сокращения желудочков и  диастолическое
Распространение импульсов приводит к изме- наполнение желудочков кровью было бы эффек-
нению потенциалов на коже пациента, которые тивным, с другой — для фильтрации сверхчастых
и  регистрируются электрокардиографом. В  за- импульсов от  предсердий при предсердных на-
висимости от положения электродов на теле мы рушениях ритма, в  частности при мерцательной
регистрируем определенной формы и амплиту- аритмии. В  ином случае каждый эпизод такого
ды зубцы, соответствующие распространению нарушения ритма приводил бы к  фибрилляции
возбуждения в  разные временны́е интервалы желудочков и смерти пациента.
сердечного цикла. Итак, возбуждение сперва правого, ближе
Весьма важно представить себе не только по- к синусовому узлу, в затем и левого предсердия
рядок возбуждения структур сердца, но  и  ско- формирует на ЭКГ волну Р. При этом начальная
рость распространения импульсов, сложить об- часть волны Р соответствует возбуждению пра-
щее впечатление о сердечном цикле. Попробуем вого предсердия, а  конечная часть волны  Р  —
описать распространение волны возбуждения возбуждению левого предсердия. Это и  опре-
с учетом временны́х и скоростных физиологиче- деляет разные формы волн  Р при патологии
ских параметров. правого или левого предсердия, что будет опи-
Итак. На  мембранах клеток синусового узла сано ниже.
постоянно имеется разность потенциалов (по- После волны Р следует сегмент Р–Q (P–R), со-
тенциал покоя), которая значительно меньше, ответствующий задержке проведения импуль-
чем в клетках сократительного миокарда (–55 мВ сов в АВ узле. Если данный сегмент удлинен, мы
вместо –90 мВ). При таком невысоком потенци- имеем дело с еще большим замедлением прове-
але покоя быстрые Na+ каналы, открытие кото- дения в АВ узле по ряду причин, в том числе при
рых приводит к  молниеносному распростране- патологии сердца или при назначении лекарств,
нию волны деполяризации, инактивированы. замедляющих внутрисердечное проведение
Работают только медленные каналы, которые АВ блокадой. Если же сегмент PQ укорочен, то
позволяют постепенно наращивать потенциал у  пациента констатируется наличие дополни-
на мембране. Клетки синусового узла не имеют тельных пучков проведения импульсов от пред-
собственных сократительных белков, но  связа- сердий к желудочкам, ведь проведение через АВ
ны с близлежащими сократительными волокна- узел не  может многократно ускориться, следо-
ми и клетками проводящей системы предсердий вательно, есть дополнительный патологический
межклеточными мембранными белковыми по- путь для импульсов от  миокарда предсердий
рами. Как только потенциал на мембране клеток к миокарду желудочков.
синусового узла превышает –40 мВ, импульс пе- Достигнув терминальной части АВ узла, вол-
редается на соседние клетки, начиная волну де- на возбуждения вновь ускоряется и  распро-
поляризации. Влияние электрических импуль- страняется по  стволу пучка Гиса со  скоростью
сов синусового узла, имеющего размеры не более 1 м/с, а затем еще быстрее по ножкам пучка Гиса
4 мм, на потенциалы, регистрируемые электро- со скоростью до 3 м/с. С такой скоростью волна
кардиографом с  кожи пациента, незначитель- деполяризации охватывает весь миокард желу-
ное, особенно по  сравнению с  интенсивностью дочков в норме за 60–100 мс. Электрические по-
импульсов от массы миокарда предсердий и же- тенциалы кардиомиоцитов желудочков при их
лудочков. По этой причине происходящие в си- возбуждении формируют на ЭКГ комплекс QRS.
Зная физиологию проводящей системы и миокарда, мы начинаем понимать ЭКГ! 11

Рисунок 6. Зубцы ЭКГ Рисунок 7. Физиологические параметры зубцов и сегментов ЭКГ

После деполяризации миокарда желудочков да желудочный комплекс начинается с зубца R.


на некоторое время никаких значимых электри- Продолжительность этого интервала определя-
ческих потоков нет вплоть до  начала процесса ется по  специальной формуле и  зависит от  ча-
реполяризации. В  это время, во  время «элек- стоты сердечных сокращений.
трического безмолвия», на ЭКГ в норме не реги- Изобразим фазу сердечного цикла схематич-
стрируется никаких потенциалов — сегмент ST, но на рисунках 6 и 7.
который в норме находится на изолинии. Далее предлагаем вам вспомнить уровни про-
В среднем через 50–100 мс после деполяриза- водящей системы сердца. Изобразим их схема-
ции начинается процесс реполяризации миокар- тично на рисунке 8 и кратко опишем.
да. Зубец T на ЭКГ как раз соответствует процес- Проводящая система сердца представляет со-
су реполяризации миокарда желудочков. бой совокупность узлов и  проводящих путей,
Часто на  ЭКГ выявляется зубец  U, который обеспечивающих функцию автоматизма и  про-
регистрируется в конце нисходящего колена зуб- водимости.
ца T или сразу после него. Существует несколько Нарушения проводимости могут быть пред-
гипотез относительно происхождения зубца  U, ставлены на любом уровне проводящей системы
но в любом случае ему не придается существен- сердца.
ного практического значения. Вероятнее всего, Автоматический уровень I  порядка. Синусо-
зубец  U соответствует фазе быстрого наполне- вый узел расположен субэпикардиально в верх-
ния желудочков и  формируется из-за растяже- ней части правого предсердия между устьями
ния стенок левого и  правого желудочков, что полых вен. Представляет собой образование,
в небольшой степени отражается на коже паци- состоящее из  клеток, обладающих наибольшим
ента как изменение электрического потенциала. уровнем автоматизма. Возбуждение синусового
Следует также остановиться на  общей дли- узла не регистрируется на ЭКГ. Синусовый узел
тельности сердечного цикла. Если исключить кровоснабжается из  ПКА (60% пациентов) или
время между окончанием предыдущего цикла ЛКА (в 40% случаев).
и  началом следующего, остается время, за  ко- Проводящая система предсердий. Тракты
торое регистрируется процесс деполяризации Бахмана, Венкебаха, Тореля — проводящие пути
и  реполяризации желудочков. Это интервал к  атриовентрикулярному узлу и  миокарду пра-
Q–Т, интервал от  начала желудочкового ком- вого и левого предсердия. Возбуждение предсер-
плекса до окончания зубца T. Его еще называют дий регистрируется на ЭКГ в виде зубца P.
временем электрической систолы сердца. Это Автоматический уровень II  порядка. Атрио-
время обозначается как интервал Q–T, даже ког- вентрикулярный узел (узел Ашоффа  — Тава-
12 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Рисунок 8. Проводящая система сердца. Схематическое изображение

ра). Основная функция  — физиологическая за- есть над передней стенкой сердца, то положи-
держка (скорость проведения импульса 0,05 м/с) тельные зубцы будут формироваться за  счет
и «фильтрация» предсердных импульсов. На ЭКГ импульсов, направленных в  сторону электрода.
функция атриовентрикулярного узла характери- Зубец Р будет положительным, так как импуль-
зуется наличием и длительностью интервала PQ. сы распространяются в  сторону АВ узла и  пе-
АВ узел кровоснабжается в большинстве слу- рикарда, то есть в сторону кожи, где установлен
чаев из ПКА. электрод, а зубец R, в частности его амплитуда,
Автоматический уровень III  порядка. Пучок будет соответствовать прохождению импульсов
Гиса. Не имеет четкой границы с AV узлом, раз- по  миокарду желудочков в  области, над кото-
деляется на правую, а также переднюю и заднюю рой установлен электрод. Следовательно, если
левые ветви. Ход возбуждения по ножкам пучка у пациента гипертрофия миокарда данной зоны
Гиса и  волокнам Пуркинье  — конечным отрез- ЛЖ, зубец  R станет выше, так как масса мио-
кам проводящей системы сердца  — определяет карда больше и  импульсы возбуждения более
форму и  длительность комплекса QRS  — элек- интенсивны. Если же в  данной зоне возникнет
трической систолы желудочков. инфаркт, и определенная часть миофибрилл по-
гибнет, импульсы будут распространяться мед-
Следующий момент для понимания ЭКГ за- ленно и  на  меньший объем миокарда, поэтому
ключается в том, чтобы отчетливо представить зубец R станет менее амплитудным. Понимание
себе принцип формирования положительных топологии сердца и  расположения электродов
и  отрицательных зубцов. Итак, если электрод будет очень полезным при анализе ЭКГ при раз-
ЭКГ установлен, например, в  отведении V3, то личной патологии сердца.
13

Описание ЭКГ — с чего начать


и чем закончить, чтобы ничего не забыть

С
тандартная ЭКГ представлена 12 отведени- Для простого и  быстрого подсчета мы реко-
ями, записывается в течение 10–20 секунд. мендуем использовать следующую формулу:
Данные ЭКГ должны анализироваться ком- ЧСС = 1500/RR (мм) при скорости записи
плексно с учетом всех особенностей. Нельзя делать 25 мм/с
выводы по  изменению определенных сегментов или
ЭКГ изолированно в одном или нескольких отве- ЧСС = 3000/RR (мм) при скорости записи
дениях. Необходимо определить общую картину, 50 мм/с.
учитывать изменения и особенности во всех 12 ка- То есть при длительности RR интервала в 20 мм
налах и на протяжении всей записи. Это представ- ЧСС = 1500/20 = 75 сокращений в минуту.
ляется наиболее сложным моментом, требует опы- Если на ЭКГ регистрируется синусовая арит-
та и знаний. Итак, начнем анализ ЭКГ. мия, частая экстрасистолия, фибрилляция или
Прежде всего, следует определиться, верно трепетание предсердий, следует суммировать
ли зарегистрирована ЭКГ. Все ли каналы видны 5–6 соседних RR интервалов и рассчитать сред-
на пленке, нет ли значимой наводки или шума, нее арифметическое значение ЧСС.
достаточна ли длительность записи — должны
быть зарегистрированы четыре и более сердеч-
ных цикла в  каждом отведении. Далее, в  обя-
зательном порядке следует проверить данные
пациента. Наиболее серьезной ошибкой следу-
ет считать не огрехи при анализе ЭКГ, а невер-
ное указание данных пациента. Недопустимо Рисунок 9. Пример определения ЧСС
путать ЭКГ пациентов. Это может привести
к  критическим ошибкам при трактовке состо- На представленном фрагменте ЭКГ (рис.  9),
яния больного. записанной со скоростью 25 мм/с, интервал RR
Очередность анализа ЭКГ, по нашему мнению, равен 29  мм. Следовательно, делим 1500 на  29
должна быть сведена к определенной последова- и получаем ЧСС — 52 в минуту.
тельности. В таком случае мы не обделим внима-
нием различные аспекты анализа. Определим длительность интервалов на ЭКГ
Следует сказать, что при автоматическом ана-
Сперва определим ритм сердца лизе временны́х параметров ЭКГ бывают недо-
Этому посвящена отдельная глава нашего ат- четы из-за шума или наводки. Рекомендуем про-
ласа. верять указанные значения вручную.
При помощи миллиметровой бумаги или ли-
Определим частоту предсердных и желудоч- нейки необходимо определить длительность
ковых сокращений искомого интервала в миллиметрах. Затем, если
При скорости записи ЭКГ, равной 25  мм/с, скорость записи равна 25  мм в  секунду, дли-
каждый 1 мм пленки соответствует 1 с / 25 мм, тельность интервала в  мм необходимо умно-
т. е. 0,04 с, или 40 мс. При записи со скоростью жить на 0,04 с, получив длительность интервала
50 мм/с 1 мм пленки = 20 мс. Остается измерить в секундах. При скорости записи, равной 50 мм
интервал RR в  мм и  рассчитать ЧСС в  минуту. в  секунду, длительность интервала необходимо
Напомним, что в 1 с 1000 мс. умножить на 0,02 с.
Например: интервал RR=20 мм при скорости Например, интервал PQ = 7  мм. Скорость за-
25  мм/с, соответственно RR = 20  мм u 40  мс  = писи = 25  мм/с. Длительность интервала PQ  = 
= 800 мс (0,8 с). В минуту (60 с / 0,8 с) получится = 7 мм u 0,04 с = 0,28 с (или 280 мс).
75 сокращений. ЧСС=75 в минуту.
14 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

замедляется проведение импульса. Если прове-


дение импульса замедляется преимущественно
в  правом предсердии, то начальная часть зуб-
ца  P оказывается более высокой, а  продолжи-
тельность его чаще не  увеличивается. Если же
замедление проведения касается в  основном
левого предсердия, то не  только будет более
Рисунок 10. Определение длительности высокой поздняя часть зубца  P, но  и  его про-
интервалов ЭКГ должительность окажется больше. Замедление
проведения импульса в  предсердиях обычно
На рисунке 10 представлен фрагмент ЭКГ. происходит вследствие их гипертрофии или
Скорость записи — 25 мм/с. дилатации.
Зубец Р составляет 3  мм, что при скорости
25  мм/с равно 3 умножить на  0,04  с, т.  е. 0,12  с Определим электрическую ось сердца
(120  мс). Также интервал PQ равен 4,5  мм, т.  е. Под электрической осью сердца (ЭОС) пони-
4,5 u 0,04 = 0,18 с. (180 мс). Интервал QRS равен мают суммарный вектор деполяризации желу-
2,5 мм u 0,04 с = 0,1 с, или 100 мс. И, наконец, ин- дочков, т. е. результат сложения многочисленных
тервал QT = 9 мм u 0,04 с = 0,36 с (360 мс). электродвижущих сил (биотоков), возникающих
При оценке длительности интервала QT не- при возбуждении миокарда.
обходимо учитывать его тесную взаимосвязь Положение электрической оси сердца ха-
с  ЧСС. Для этого рассчитывается так называе- рактеризуется степенью ее отклонения от  го-
мый корригированный интервал QT (cQT). Его ризонтальной линии, которое может быть рас-
значение равно интервалу QT в  секундах, де- считано в  градусах (угол альфа). В  норме ЭОС
ленному на корень квадратный из интервала RR (суммарный вектор электродвижущей силы
в секундах. Расчет cQT представлен в большин- желудочков) примерно соответствует анато-
стве медицинских калькуляторов. мической оси сердца  — от  базальных отделов
Для определения вольтажа (амплитуды) зуб- к  верхушке сердца (срединное или нормальное
цов ЭКГ и  степени отклонения интервала ST положение ЭОС). К вариантам нормы относятся
от изоэлектрической линии на ЭКГ регистриру- также горизонтальное, т. е. умеренно смещенное
ется сигнал, соответствующий 1 мВ; обычно он влево (например, у  гиперстеников с  высоким
равен 10 мм. стоянием диафрагмы и  «лежащим» сердцем),
и вертикальное, т. е. умеренно смещенное впра-
Далее проведем анализ именно в той последо- во (например, у  астеников с  низким стоянием
вательности, которую мы обсуждали при физи- диафрагмы и  «висящим» сердцем), положение
ологических основах ЭКГ. ЭОС (табл. 2).
Анализируя предсердную часть сердечного Более выраженное отклонение электрической
цикла, ответим на  следующие вопросы: реги- оси сердца влево или вправо связано с  гипер-
стрируются ли зубцы  Р, регулярны ли они, по- трофией миокарда желудочков, нарушениями
стоянен ли интервал PQ? Если волн Р нет, какая внутрижелудочковой проводимости и  некото-
предсердная активность выявляется между же- рыми другими патологическими состояниями
лудочковыми комплексами? Измерим длитель- (например, при перегрузке правого желудочка
ность зубца  Р, определим его амплитуду и  на- у больных с острым легочным сердцем).
правление. Измерим интервал PQ, убедимся, что При нормальном положении электрической
он расположен на изолинии. оси сердца в стандартных отведениях от конеч-
При оценке предсердного комплекса следует ностей RII > RI > RIII; при отклонении ЭОС вле-
иметь ввиду, что зубец  Р фактически состоит во RI  > RII > RIII и SIII > RIII; при отклонении ЭОС
из двух волн, отражающих возбуждение снача- вправо RIII > RII > RI и SI > RI.
ла правого, а затем левого предсердия. Ампли- Для быстрого и  простого определения ЭОС
туда и  продолжительность зубца  Р меняются мы предлагаем пользоваться двуосной системой
в  зависимости от  того, в  каком из  предсердий с анализом I и aVF отведений.
Описание ЭКГ — с чего начать и чем закончить, чтобы ничего не забыть 15

Таблица 2
Варианты положения ЭОС
Положение ЭОС Угол D Наиболее частая причина
Нормальное От +40 до +70 —
(срединное)
Горизонтальное От 0 до +30 Гиперстеничное телосложение, беременность

Отклонение влево От 0 до –30 Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка.


Неполная блокада передней ветви ЛНПГ
Резкое отклонение Менее –30 Значительная гипертрофия миокарда левого желудочка.
влево Полная блокада передней ветви ЛНПГ
ЭОС типа SI–SIII Регистрация во всех Поворот сердца верхушкой кзади — эмфизема легких,
стандартных отведени- легочное сердце, гипертрофия правого желудочка, асте-
ях глубоких S зубцов ническое телосложение
Вертикальное от +70 до +90 Астенический тип телосложения.
Поворот сердца верхушкой кзади
Отклонение вправо от +90 до +120 Гиперстенический тип телосложения.
Высокое положение диафрагмы
Резкое отклонение от +120 до +180 Блокада задней ветви ЛНПГ
вправо
ЭОС типа QI–QIII Регистрация во всех Поворот сердца верхушкой кпереди
стандартных отведе-
ниях зубцов Q

Рисунок 11. Определение электрической оси сердца


16 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Рассчитываем суммарный вектор QRS ком- на соответствующей оси ординат и достраиваем


плекса, то есть арифметическую сумму положи- суммарный вектор ЭОС. Угол альфа составил
тельных и  отрицательных зубцов в  комплексе 52 градуса.
QRS, в отведениях I, aVF и откладываем на соот- На другом фрагменте ЭКГ (рис. 12) представ-
ветствующей оси. Достраиваем прямоугольник, лен пример вертикального положения электри-
диагональ которого и будет указывать направле- ческой оси сердца.
ние ЭОС сердца. В отведении I суммарный вектор комплекса
На представленном фрагменте ЭКГ в  отве- QRS приближается к  нулю: зубец R и  зубец S
дении I зубец R по амплитуде составляет 8 мм, практически одинаковы по амплитуде. В отведе-
зубец  Q = 1  мм и  зубец  S = 3  мм, следователь- нии aVF сумма зубца R и зубца Q — вектор ком-
но, суммарный вектор QRS = 8 – 1 – 3 = 4  мм. плекса QRS, равна 14 мм. Угол D в данном случае
Аналогично, в  отведении aVF вектор QRS = равен 90 градусам. ЭОС направлена абсолютно
10 – 2,5 – 0,5 = 7 мм. Откладываем 4 мм и 7 мм вертикально.

Рисунок 12. Пример ЭКГ при вертикально направленной ЭОС


Норма ЭКГ — насколько же она неоднозначна! 17

Для точного расчета угла D напомним, что ставляет менее 120 мс. Разнообразные измене-
тангенс угла D равен отношению вектора aVF ния конфигурации начальной части желудоч-
к  вектору I отведения. Большинство реги- кового комплекса соответствуют нарушениям
страторов ЭКГ автоматически рассчитывают проводимости по внутрижелудочковым путям
угол D. и структурным изменениям миокарда и будут
Затем приступим к анализу комплекса QRS. обсуждаться далее при анализе патологиче-
Определим постоянство его морфологии в от- ских ЭКГ.
дельных отведениях, нет ли преходящих измене-
ний внутрижелудочкового проведения. Анализ зубца Т
Комплекс QRS соответствует возбуждению При анализе зубца Т следует обратить вни-
(деполяризации) миокарда желудочков. В нор- мание, в каких отведениях он положительный,
ме в этом комплексе не всегда присутствуют в  каких отрицательный, определить его ампли-
зубцы Q и S, но всегда имеется положительный туду и  длительность. Следует учесть, что зу-
зубец  R. Исключением является лишь отведе- бец Т соответствует процессу реполяризации —
ние аVR, которое является зеркальным отра- наиболее уязвимому электрическому процессу
жением отведения I. Зубцы Q и S в желудочко- в  сердце, который изменяется при многих как
вом комплексе (их разделяет зубец R) — всегда патологических, так и физиологических состоя-
отрицательные. Ширина комплекса в норме со- ниях.

Норма ЭКГ —
насколько же она неоднозначна!

В
таблице 3 представлены основные ха- бывать, что за исключением нарушений ритма
рактеристики зубцов и интервалов ЭКГ и  проводимости ЭКГ имеет высокую чувстви-
в норме. тельность, но не имеет значимой специфичнос-
Казалось бы, существуют четкие границы ти в  выявлении патологии сердца. Другими
нормы для ключевых параметров ЭКГ. Однако словами, если имеет место патология сердца,
ряд отклонений от указанных характеристик яв- сосудов, гормонального фона, сахарного об-
ляется допустимым, не указывает на патологию мена, мозгового кровообращения и  целый ряд
и может быть расценен как «вариант нормы» — заболеваний других органов и систем, наруше-
состояние, не влияющее на прогноз, не требую- ние электролитного состава или прием медика-
щее дообследования или коррекции терапии. ментов, влияющих на функции сердца, мы уви-
Назовем основные варианты нормы по  каж- дим патологические изменения ЭКГ. При этом
дому этапу анализа ЭКГ: определить тип патологии мы сможем только
— умеренная синусовая аритмия в  единичных случаях, например при типич-
— миграция водителя ритма ной картине острой или острейшей фазы ин-
— отклонение ЭОС до горизонтальной или вер- фаркта миокарда, хотя в этом случае мы будем
тикальной иметь повод для дифференциального диагноза,
— поворот сердца верхушкой кпереди или кзади и  решающим будет повышение кардиоспеци-
— редкая одиночная экстрасистолия фичных ферментов. Остальные же изменения
— неполная блокада правой ножки пучка Гиса ЭКГ  — признаки гипертрофии, перегрузки
— синдром ранней реполяризации предсердий, динамика ЭОС и прочее — не бу-
дут иметь достаточной корреляции с  той или
Любые другие изменения ЭКГ должны рас- иной патологией. В  этом и  заключается слож-
цениваться как патологические. Не следует за- ность анализа ЭКГ.
18 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Таблица 3

Зубцы и интервалы ЭКГ в норме

Параметр ЭКГ Особенности в норме

Ритм сердца В норме — синусовый. Наличие волн Р, предшествующих каждому комплексу QRS
с постоянным интервалом PQ. Интервалы PP и, соответственно, RR имеют дисперсию
менее 10%

Частота ритма Обычно 60–90 желудочковых сокращений в минуту. Следует учитывать возраст па-
циентов, действие проводимой терапии и наличие кардиальной патологии! У детей
частота ритма зависит от возраста и может составлять от 60 до 180 в минуту

Зубец Р Длительность не более 100 мс, амплитуда — 0,05-0,25 мВ. Может быть отрицательным
в отведениях aVR и V1. Морфология в каждом отведении не меняется от комплекса
к комплексу

Интервал PQ Длительность 120–200 мс. Расположен на изолинии

Зубец Q Может регистрироваться в стандартных и усиленных отведениях, а также в отведениях


V5–V6, но составляет не более 1/4 амплитуды зубца R и не шире 30 мс

Зубец R Может не регистрироваться в отведениях V1 и aVR. Амплитуда должна нарастать от от-


ведения V2 до V4 и несколько снижаться от V4 до V6

Зубец S Амплитуда не превышает 2 мВ. Равен по амплитуде зубцу R в отведениях V3–V4. Отсут-
ствует или имеет амплитуду менее 0,5 мВ в отведении V6. Не шире 20–30 мс

Сегмент ST В стандартных отведениях — на изолинии или выше на 0,05 мВ. В отведениях V1–V3
может регистрироваться выше изолинии на 0,2 мВ. В отведениях V5–V6 может реги-
стрироваться ниже изолинии на 0.05 мВ. Может иметь косовосходящее направление
с депрессией не более 0,15 мВ

Зубец Т В отведениях I, II, aVF, V2–V6 всегда положительный. В отведениях III, aVL и V1 мо-
жет быть двухфазным или отрицательным. В отведении aVR всегда отрицательный.
Не должно быть резкого изменения амплитуды или направления в грудных отведениях
V2–V6

Интервал QT QTc составляет в норме у мужчин 350–420 мс и 370–440 мс для женщин. 99-й перцен-
тиль у мужчин до 470 мс, у женщин до 480 мс. Умеренно удлиненный — до 500 мс,
значительно удлиненный — более 500 мс

Перед тем как описывать различные патоло-


гические изменения на ЭКГ, представим запись
ЭКГ практически здорового пациента. Рассмо-
трим основные этапы анализа ЭКГ и сформули-
руем заключение.
19

ЭКГ практически здорового человека,


лишенная значимых
патологических изменений
Электрокардиограмма № 1

В первую очередь, при имеющейся возможно- ким образом, зубец  Р  — синусовый, мономор-
сти, ознакомимся с самим пациентом. Это муж- фный, регулярный, нормальной длительности.
чина средних лет, нормального телосложения, Следовательно, у  пациента нет нарушения вну-
при расспросе отвергает кардиологический ана- трипредсердной проводимости.
мнез, не предъявляет никаких жалоб. Кроме того, чтобы констатировать синусовый
Далее проверим, что ЭКГ зарегистрирована ритм, не  забывайте проверить, постоянный ли
на скорости 25 мм/с, а амплитуда на регистрато- интервал PQ! Выберите то отведение, в котором
ре выставлена на стандартные 10 мм в 1 мВ. он лучше всего виден. Например, I стандарт-
Удостоверимся, что в каждом отведении ЭКГ ное. Интервал PQ у нашего пациента составляет
мы видим хотя бы три сердечных цикла. 4,5 мм, то есть 4,5 u 40 = 180 мс. Норма. Таким об-
Мы должны решить, удовлетворительно ли разом, мы убедились, что на  ЭКГ ритм синусо-
качество ЭКГ. Как вы видите, на изолинии между вый, и АВ узел функционирует нормально — нет
сердечными циклами нет значительного шума, АВ блокады, то есть удлинения интервала PQ
а  циклы не  искажены помехами. Нет дополни- более 200 мс, и  нет синдрома раннего возбуж-
тельных артефактов от движения рук пациента, дения желудочков — нет укорочения интервала
тремора, касания электродов и т. п. PQ менее 110 мс.
Определим ритм сердца. Перед каждым же- Обязательно убедимся, что сегмент PQ рас-
лудочковым комплексом QRS мы видим зубец Р. положен на изолинии. Элевация или депрессия
Удостоверимся, что зубцы Р за время регистра- сегмента PQ на  1 мм и  более может быть след-
ции в каждом отведении одинаковы по морфо- ствием таких патологических процессов, как
логии. Да, одинаковы. Рассчитаем длительность острый перикардит.
зубца Р: она составляет 3 мм, то есть 3 u 40 мс, то На следующем этапе следует удостовериться,
есть 120 мс. Норма. Вспомним, что в aVR зубец что желудочковые циклы регулярны и имеют хо-
Р может быть отрицательным, убедимся, что рошую амплитуду — в среднем не менее 10 мм.
в остальных отведениях он положительный. Та- Точной оценки «амплитудности» комплексов
20 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

QRS нет, но считается, что если на всей ЭКГ она ную положительную направленность. Зубец Q
ниже 10 мм, то следует говорить о низкоампли- явно меньше 1/3 амплитуды зубцов R и не шире
тудной ЭКГ, что может свидетельствовать, на- 1 мм, следовательно, патологических зубцов
пример, о выпотном перикардите. Q на  ЭКГ нет. Зубец R постепенно нарастает
Мы видим регулярные желудочковые комплек- в грудных отведениях от V1 до V5–V6. Зубцы S
сы. Определим частоту желудочковых сокраще- в грудных отведениях более выражены в V1–V2
ний. RR интервал у нашего пациента составляет и сравниваются по амплитуде с зубцами R в от-
21,5 мм, следовательно, ЧСС = 1500/21,5 = 70 сер- ведении V4 — переходная зона не смещена.
дечных циклов в минуту. Таким образом, у паци- Определим длительность желудочкового ком-
ента синусовый ритм, нормосистолия. плекса. Она равна 2,5 мм, то есть 2,5×40=100 мс.
Далее, определим электрическую ось сердца. Комплексы QRS не расширены. Для сравнения:
Вспомним график по отведениям I и aVF. автоматический анализ показал цифру 98 мс.
В первом отведении суммарный вектор ком- Повторимся, что при хорошем качестве записи
плекса QRS составил 8 мм (зубец R)  — 2,5 мм показателям автоматического анализа вполне
(зубец S), то есть 5,5 мм в положительную сторо- можно доверять. Однако при наличии даже не-
ну, то есть на графике вправо. большого шума или наводки на ЭКГ параметры
В отведении aVF зубец R имеет амплитуду могут быть в  значительной степени ошибочны.
9 мм, а зубец Q — 1 мм. Следовательно, суммар- Основные временны́е показатели все же следует
ный вектор комплекса QRS составит 9 – 1 = 8 мм. проверять вручную.
Откладываем 8 мм в положительную сторону, то Сегмент ST. На  представленной ЭКГ сегмент
есть вниз. ST расположен на  изолинии, имеет некоторую
Проводим перпендикуляры из указанных то- косовосходящую направленность, что вполне
чек. Их пересечение будет указывать на направ- соответствует норме.
ление электрической оси сердца. Зубец Т на ЭКГ положительный во всех отве-
ЭОС у  нашего пациента оказалась не  откло- дениях, кроме aVR, что является нормой. Кроме
ненной от нормы. Такая трактовка нам кажется того, обратите внимание, что амплитуда зубцов
наиболее уместной. Т практически одинакова во  всех отведениях.
По результатам автоматического анализа дан- Это свидетельствует о  равномерной электри-
ной ЭКГ угол альфа составил +52 градуса. ческой активности во время реполяризации.
Далее рассмотрим морфологию комплексов После зубцов Т вы можете видеть низкоам-
QRS. Во  всех стандартных отведениях, кроме плитудные волны U, значение которых мизерно
отведения aVR, комплексы QRS имеют нормаль- и не требует особых комментариев.
Таким образом, мы формулируем заключение
по данной ЭКГ:

Качество записи ЭКГ удовлетворительное.


Ритм сердца — синусовый, частотой 70 в мину-
ту. Нормосистолия.
Нормальная электрическая ось сердца.
Интервалы ЭКГ в  пределах нормальных значе-
ний.
Нарушения внутрипредсердной и  внутрижелу-
дочковой проводимости не выявлено.
Признаков структурного поражения сердца нет.
Вариант нормальной ЭКГ.

Напоследок, перед тем как отдать пациенту


ЭКГ и ваше заключение, не премините удостове-
риться, что вы указали верные данные пациента,
Рисунок 13. ЭОС в норме дату регистрации и поставили свою подпись.
21

ЭКГ — патофизиологическая
интерпретация
Определяем ритм сердца: ЭКГ критерии, примеры, сложные варианты
Электрокардиограмма № 2

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание этом, что очень важно, интервал PQ не  изме-


Ритм синусовый. ЧСС 83 в минуту. Ритм пра- няется от  комплекса к  комплексу, что указы-
вильный. Интервалы в норме. вает на  связь предсердного и  желудочкового
возбуждения. Следовательно, ритм — синусо-
Комментарии вый.
Как вы видите, регистрируются регулярные
сердечные циклы. Расстояние между зубцами Клиническое значение. Коротко и по делу!
R практически одинаковое, различается не  бо- Крайне важно понимать, что синусовый ритм
лее чем на 1 мм, то есть на 40 мс при указанной определяет синхронность сокращения предсер-
скорости записи. RR интервал 18 мм, то есть дий и  желудочков, а  нормальное проведение
18 u40=720 мс. Следовательно, дисперсия RR, то по  системе Гиса  — синхронность сокращения
есть максимальная разница между интервалами, желудочков. Только в  этом случае достигается
составляет 5,5% (норма при правильном регу- оптимальное наполнение желудочков и  сердеч-
лярном ритме, как было отмечено выше, не бо- ный выброс. Следует также подчеркнуть, что
лее 10%). Итак, ритм регулярный. ЧСС зависит от  патологии сердца и  иных осо-
Определяем источник ритма. Мы видим бенностей пациента.
зубцы Р перед каждым комплексом QRS. При

Электрокардиограмма № 3

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание разное, различаются более чем на 10%. При этом


Ритм синусовый. ЧСС 74 в минуту. Синусовая источник ритма — синусовый, так как мы видим
аритмия зубцы Р перед каждым комплексом QRS на одина-
ковом расстоянии, то есть интервал PQ постоянен.
Комментарии Если все комплексы синусовые, а ритм неправиль-
Как вы видите, регистрируются нерегулярные ный, то мы констатируем наличие синусовой арит-
сердечные циклы. Расстояния между зубцами R мии. При отсутствии урежения ЧСС ниже 50 днем
22 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

и при отсутствии пауз более двух секунд синусо- Клиническое значение. Коротко и по делу!
вая аритмия не считается патологической. Небольшая синусовая аритмия не требует ле-
На данном фрагменте ЭКГ представлена чения и  наблюдения. Если синусовая аритмия
цикличная синусовая аритмия. Интервал RR приводит к  снижению ЧСС ниже 35 в  минуту
увеличивается и  уменьшается постепенно, вол- во  сне или ниже 50 в  минуту наяву, требуется
нообразно. Чаще всего это реакция синусово- коррекция терапии, наблюдение раз в  полгода
го узла на фазы дыхания: реже на высоте вдоха с проведением суточного мониторирования ЭКГ
и чаще на выдохе. и исключение показаний к ЭКС.

Электрокардиограмма № 4

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание буждения. Однако направление и  морфоло-


Ритм  — миграция водителя ритма по  пред- гия зубцов Р значительно меняется от  цикла
сердиям. Брадикардия. ЧСС 54 в  минуту. Ритм к циклу, от положительного до отрицательного
правильный. и обратно. Это означает, что импульсы по пред-
сердиям направлены сперва в  сторону элект-
Комментарии рода ЭКГ, затем — от него в обратном направ-
Регистрируются регулярные сердечные ци- лении. Следовательно, источник импульсов
клы. Расстояние между зубцами R практически смещается (или мигрирует) из верхних отделов
одинаковое, ритм регулярный. предсердий в нижние и обратно. Этот феномен
Частота сердечных сокращений низкая. RR весьма часто встречается у детей и подростков,
интервал 28 мм, то есть при скорости 25 мм/с значительно реже — у взрослых и не является
ЧСС составляет 1500/28 = 54 в минуту. патологическим.
Определяем источник ритма. Мы видим
зубцы Р перед каждым комплексом QRS. При Клиническое значение. Коротко и по делу!
этом интервал PQ практически не  изменяет- Представленная особенность функциониро-
ся от  комплекса к  комплексу, что указывает вания проводящей системы предсердий являет-
на  связь предсердного и  желудочкового воз- ся вариантом нормы.

Электрокардиограмма № 5

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 20 мм/мВ.


ЭКГ — патофизиологическая интерпретация 23

Описание Определяем источник ритма. Мы не  видим


Ритм  — тахикардия с  узкими комплексами четких зубцов Р перед каждым комплексом QRS.
QRS с частотой 187 в минуту. При этом на  сегменте ST регистрируется зубец,
Комментарии и клиническое значение повторяющийся от цикла к циклу без изменений,
Регистрируются регулярные сердечные ци- на том же самом месте. Эта ситуация объясняется
клы. Расстояние между зубцами R практически тем, что импульсы от  АВ узла распространяются
одинаковое, ритм регулярный. на ствол пучка Гиса и далее по его ветвям с боль-
Частота сердечных сокращений высокая. шой скоростью и, чуть медленнее, по предсердиям.
RR интервал 8 мм, то есть при скорости 25 мм/с Поэтому зубец Р следует сразу же после комплекса
ЧСС составляет 1500/8 = 187 в минуту. QRS. Таким образом, на ЭКГ узловая тахикардия.

Электрокардиограмма № 6

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание желудочковых возбуждений или ЧСС составля-


Ритм — трепетание предсердий. Нормосисто- ет 1500/19,2=78 в минуту.
лия. ЧСС в  среднем 78 в  минуту. Ритм нерегу-
лярный. Клиническое значение. Коротко и по делу!
Трепетание предсердий, равно как и фибрил-
Комментарии ляция предсердий, является частым нарушени-
Регистрируются нерегулярные сердечные ем ритма, встречается у  10% пожилых пациен-
циклы. В  таком случае следует думать об  экс- тов, нередко регистрируется у молодых больных,
трасистолии, синусовой аритмии, трепетании имеет многообразную этиологию и  угрожает
или фибрилляции предсердий. В  данном слу- жизни по двум причинам:
чае мы не  видим регулярных зубцов Р перед — нестабильность и резкие изменения ЧСС и как
каждым QRS комплексом. Следовательно, речь следствие  — эпизоды гипоперфузии тканей
не  идет о  синусовой аритмии или экстрасисто- при снижении или резком учащении ЧСС, по-
лии на фоне синусового ритма. Смотрим на изо- вышение потребности миокарда в  кислороде
линию. Между желудочковыми комплексами и  при этом снижение эффективности работы
регистрируется регулярная частая предсердная желудочков при тахисистолии, что формиру-
активность. Волны амплитудные. Расстояние ет, к  сожалению, оптимальный плацдарм для
между ними практически одинаковое и состав- ишемии миокарда и головного мозга;
ляет 5 мм, следовательно, частота предсердных — нерегулярность ритма и  нарушение сокра-
импульсов 1500/5 = 300 в минуту. Этот ритм но- щения предсердий приводит к  застою кро-
сит название «трепетание предсердий». Волны ви в  пристеночных областях и, чаще все-
трепетания названы заглавной буквой F. В отли- го, в  ушке левого предсердия, спонтанному
чие от  фибрилляции предсердий, при трепета- тромбообразованию и  тромбоэмболическим
нии частота предсердных волн обычно не  пре- осложнениям.
вышает 300–350 в  минуту, они регистрируются Трепетание и фибрилляция предсердий часто
на ЭКГ и имеют постоянную морфологию и ре- требуют незамедлительной и постоянной меди-
гулярность. Частота сердечных сокращений. RR каментозной терапии, в  том числе назначения
интервал в среднем за данный эпизод составля- антикоагулянтов при повышенном риске тром-
ет 19,2 мм, то есть при скорости 25 мм/с частота боэмболических осложнений.
24 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Электрокардиограмма № 7

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание Клиническое значение. Коротко и по делу!


Ритм  — фибрилляция предсердий. Тахикар- Фибрилляция, равно как и  трепетание пред-
дия. ЧСС в  среднем 109 в  минуту. Ритм непра- сердий, является частым нарушением ритма,
вильный. встречается у  10% пожилых пациентов, неред-
ко регистрируется у  молодых больных, имеет
Комментарии многообразную этиологию и  угрожает жизни
Регистрируются нерегулярные сердечные ци- по двум причинам:
клы. На  изолинии между желудочковыми ком- — нестабильность и  резкие изменения ЧСС,
плексами нет оформленных регулярных зубцов Р. и как следствие  — эпизоды гипоперфузии
Нет и «пилообразной» изолинии, которая харак- тканей при снижении или резком учащении
терна для трепетания предсердий. Напротив, ре- ЧСС, повышение потребности миокарда
гистрируется мелкая хаотичная активность, кото- в кислороде и при этом снижение эффектив-
рую можно по ошибке расценить как шум на ЭКГ. ности работы желудочков при тахисистолии,
Частоту таких предсердных «волнений» посчи- что формирует, к  сожалению, оптимальный
тать не представляется возможным. При фибрил- плацдарм для ишемии миокарда и головного
ляции предсердий она часто превышает 500–600 мозга;
в  минуту. Волны фибрилляции низкоамплитуд- — нерегулярность ритма и  отсутствие сокра-
ные, названы прописной буквой F. Обратите вни- щения предсердий приводит к  застою кро-
мание, что интервалы RR совершенно разные, ви в  пристеночных областях и,  чаще все-
никакой кратности не  прослеживается, поэтому го, в  ушке левого предсердия, спонтанному
по-латыни фибрилляция предсердий имеет назва- тромбообразованию и  тромбоэмболическим
ние delirium cordis — сумасшествие сердца. осложнениям.
Частота сердечных сокращений. RR интервал Фибрилляция и трепетание предсердий часто
в среднем за данный эпизод составляет 13,8 мм, требуют незамедлительной и постоянной меди-
то есть при скорости 25 мм/с частота желу- каментозной терапии, в  том числе назначения
дочковых возбуждений или ЧСС составляет антикоагулянтов при повышенном риске тром-
1500/13,8 = 109 в минуту. боэмболических осложнений.

Электрокардиограмма № 8

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание Комментарии и клиническое значение


Смена ритма сердца с трепетания предсердий В начале записи интервалы RR нерегуляр-
на синусовый. ные, между ними на  изолинии регистриру-
ЭКГ — патофизиологическая интерпретация 25

ются регулярные амплитудные предсердные сом регистрируется зубец  Р с  постоянным


волны с  частотой 300 в  минуту (FF = 5 мм, интервалом PQ.
1500/5 = 300). С восьмого комплекса слева мы Частота сердечных сокращений: на фоне трепе-
видим восстановление регулярной желудоч- тания предсердий — 115 в минуту (RR интервал
ковой активности, RR интервал постоянен, в  среднем 13 мм), на  фоне синусового ритма 71
равен 21 мм, то есть ЧСС = 1500/21 = 71 в ми- в минуту (RR интервал 21 мм). В среднем за вре-
нуту. Перед каждым желудочковым комплек- мя представленной записи ЧСС 90 в минуту.

Электрокардиограмма № 9

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание ставленной на ЭКГ, именно такие процессы про-


Фибрилляция желудочков. исходят в миокарде желудочков. Импульсы хао-
тично возникают в разных областях желудочков
Комментарии и клиническое значение с  частотой более 300 в  минуту. Вот только при
На ЭКГ регистрируются хаотичные разной фибрилляции предсердий АВ узел пропускает
морфологии комплексы, не  дифференцирован- к  желудочкам лишь часть импульсов, и  желу-
ные на  предсердно-желудочковые зубцы. Ком- дочки продолжают сокращаться, сердце про-
плексы полиморфные. Интервалы RR разные, должает выполнять свою функцию с некоторой
нет кратности, регулярности, их длительность потерей эффективности. Напротив, при фи-
в  среднем на  фрагменте составляет 4,1 мм, то брилляции желудочков нет физической возмож-
есть частота циклов равна 1500/4,1 = 365 в  ми- ности настолько повысить частоту сокращений,
нуту. Это фибрилляция желудочков. При фи- желудочки практически перестают регулярно
брилляции предсердий мы помним о  наличии сокращаться, стенки неравномерно вибрируют,
хаотических волн возбуждения, возникающих сердце перестает поддерживать даже минималь-
в различных зонах предсердий, регистрируемых но необходимую для жизни скорость кровотока.
на  ЭКГ в  виде низкоамплитудных полиморф- Помощь пациенту в  виде реанимационных ме-
ных волн f, частота которых превышает 300–350 роприятий и  дефибрилляции требуется неза-
в минуту. При фибрилляции желудочков, пред- медлительно.

Экстрасистолия — выявление, трактовка, клиническая значимость


Электрокардиограмма № 10

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии оно считается предсердным. При этом комплекс


Во время регулярного синусового ритма ре- QRS будет идентичен обычному, не  уширен,
гистрируется преждевременный сердечный не изменен морфологически, так как возбужде-
цикл. Если в  этом цикле присутствует зубец Р, ние проходит на желудочки по обычному пути,
26 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

через систему Гиса, следовательно, возбуждение в средних отделах предсердий, импульс распро-
желудочков, а значит, и форма QRS, не будут от- странился в оба направления, как к датчику ЭКГ,
личаться от нормы. так и от него, поэтому результирующий вектор
Если экстрасистолической зубец Р положи- возбуждения предсердий стремится к нулю.
тельный (ЭКГ 8-А), очаг эктопии расположен
в  верхних отделах сердца. Если по  морфологии Клиническое значение. Коротко и по делу!
он похож на  синусовый, то эктопический очаг, Предсердная экстрасистолия не  расценива-
вероятнее всего,  — в  правом предсердии. На- ется как нарушение ритма, угрожающее жизни.
против, при регистрации отрицательного зубца Предсердная экстрасистолия предполагает нор-
Р перед экстрасистолой (ЭКГ 8-В) эктопический мальное проведение импульсов по желудочкам,
очаг расположен в нижних отделах предсердий, следовательно, последовательность их сокраще-
и  импульс по  предсердиям распространяется ния и  синхронность сокращения стенок сохра-
ретроградно. Если же зубец Р сглаженный или нена, а  значит, функция ЛЖ не  страдает. Лече-
его практически не  видно (ЭКГ 8-Б), можно ния требует только симптомная предсердная
говорить о  том, что экстрасистолия возникла экстрасистолия.

Электрокардиограмма № 11

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание укорочен, но  часто может быть удлинен. Ско-


Ритм синусовый. Предсердный куплет. рость проведения импульсов по миокарду ниже,
чем по  проводящим пучкам. Следовательно,
Комментарии если возбуждение возникло в  миокарде пред-
Во время регулярного синусового ритма преж- сердий, то АВ узла оно достигнет сперва с замед-
девременно регистрируются два последователь- ленной скоростью по  толще миокарда, а  затем
ных сердечных цикла. При этом комплексы QRS с  обычной скоростью по  проводящей системе
экстрасистолических циклов обычной формы предсердий. Время от возникновения импульса
и не уширенные. Следовательно, после преждев- в  миокарде предсердий до  достижения АВ узла
ременно возникшего возбуждения в верхних от- будет немного больше, чем в норме, следователь-
делах правого предсердия (зубец Р положитель- но, интервал PQ будет несколько удлинен за счет
ный и схож с синусовым) импульсы достигли АВ его предсердной фазы. Задержка в АВ узле при
узла и распространились по желудочкам физио- этом не  изменится. Поэтому удлинение интер-
логически, без затруднения, по системе Гиса. вала PQ экстрасистолического комплекса чаще
Один эктопический комплекс называют оди- всего не превышает 200–250 мс.
ночной эктопией, два последовательных ком-
плекса называют куплетом. В  данном случае  — Клиническое значение. Коротко и по делу!
предсердный куплет. Парная предсердная экстрасистолия также
Обратите внимание на  то, что интервал PQ не  требует лечения. Исключение могут состав-
при предсердной экстрасистолии не может быть лять ситуации, когда аритмия симптомна.
ЭКГ — патофизиологическая интерпретация 27

Электрокардиограмма № 12

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание Кроме того, как вы видите на фрагменте ЭКГ,


Ритм синусовый. Одиночная желудочковая желудочковые экстрасистолы расположены как
экстрасистолия. бы между нормальных комплексов и  не  имеют
компенсаторной паузы. Этот вариант экстра-
Комментарии систол называют вставочными. По  сути, это
Во время регулярного синусового ритма ре- обычные желудочковые экстрасистолы, и  оче-
гистрируются два преждевременных сердечных редной синусовый импульс проводится на желу-
цикла. При этом комплексы QRS экстрасисто- дочки после периода рефрактерности.
лических циклов отличаются от  нормальных:
уширены, морфология значительно изменена. Клиническое значение. Коротко и по делу!
Следовательно, импульсы распространяются Одиночная мономорфная желудочковая экс-
по  желудочкам аномальным путем. При этом трасистолия требует лечения, только если она
перед преждевременными комплексами нет зуб- симптомная. Частая полиморфная желудочко-
цов Р. Следовательно, возбуждение возникло вая экстрасистолия требует терапии, так как
ниже АВ узла, то есть в желудочках. Это — же- свидетельствует о  наличии нескольких эктопи-
лудочковая экстрасистолия. Топологию эктопи- ческих очагов в  желудочках, что часто служит
ческого очага можно определить по  12-каналь- субстратом для развития желудочковой тахи-
ной ЭКГ, которая представлена ниже. кардии.

Электрокардиограмма № 13

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание зубец Р (указан стрелочкой). При этом вме-


Ритм синусовый. Сливной желудочковый ком- сто нормального комплекса QRS после оче-
плекс. редного интервала PQ мы видим уширенный
желудочковый комплекс измененной морфо-
Комментарии логии, который начинается еще до  того, как
Во время регулярного синусового ритма завершится указанный зубец Р. Эта ситуация
регистрируется своевременный очередной трактуется как «сливной желудочковый экто-
28 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

пический комплекс». Термин «экстрасистола» Дифференциальный диагноз в данном случае


не может быть использован, так как нет элемен- следует проводить с преходящим WPW синдро-
та преждевременности. По сути, это обычный мом, при котором возбуждение от  синусового
желудочковый эктопический комплекс, кото- узла могло достигнуть миокарда желудочков
рый случайным образом возник в  желудоч- преждевременно по дополнительному пути про-
ках ровно тогда, когда началось возбуждение ведения. Однако на  представленном фрагменте
предсердий от синусового узла. Достигнув АВ ЭКГ не  регистрируется дельта-волна. Характе-
узла, нормальный синусовый импульс не смог ристики WPW синдрома будут представлены
возбудить проводящую систему желудочков, в соответствующем разделе.
так как она уже получила возбуждение от экто-
пического очага. Поэтому на месте очередного Клиническое значение. Коротко и по делу!
нормального QRS комплекса мы зарегистриро- Не отличается по трактовке от «обычных» же-
вали эктопический. лудочковых экстрасистол. Может быть одним
из проявлений парасистолии.

Электрокардиограмма № 14

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание лудочки, и  за экстрасистолическим зубцом Р


Ритм синусовый. Блокированная экстрасис- не  последовал комплекс QRS. Такая экстра-
тола. систола называется блокированной. Следует
заметить, что термин «блокированная пред-
Комментарии сердная экстрасистола» применяться не  дол-
Немного сложнее. Во  время регулярного жен, так как блокированной желудочковой экс-
синусового ритма регистрируется пауза. Нет трасистолы не бывает.
своевременного предсердно-желудочкового
комплекса. Далее продолжается регулярный Клиническое значение. Коротко и по делу!
синусовый ритм. При этом нет признаков СА Блокированная экстрасистола  — это про-
или АВ блокады 2-й степени, потому что нет явление защитной функции АВ узла, который
паузы, по длительности равной двум или более фильтрует излишне ранние возбуждения, воз-
интервалам RR, и  нет своевременного зубца Р никающие в  предсердии, и  не  допускает раз-
без последующего QRS комплекса во время па- вития сверхчастого желудочкового ответа.
узы. При этом мы видим некий зубец, наслаи- Не  является патологией. Не  требует лечения.
вающийся на волну Т (указан стрелочкой). Это Определяет возможность применения препа-
не  что иное, как преждевременное возбужде- ратов, замедляющих внутрисердечную про-
ние предсердий. Однако из-за того, что оно водимость, только под контролем повторного
возникло рано и АВ узел был в состоянии реф- мониторирования ЭКГ для исключения АВ
рактерности после предыдущего возбуждения, блокады.
он не провел преждевременный импульс на же-
ЭКГ — патофизиологическая интерпретация 29

Ритмы с узкими комплексами QRS


Электрокардиограмма № 15

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание
Ритм синусовый. Синусовая тахикардия. вдохе, при расправлении легких и опускании ди-
афрагмы блуждающий нерв раздражается, усили-
Комментарии вает свое влияние на синусовый узел, что замед-
Регистрируются регулярные сердечные ци- ляет его функцию. Так и при синусовой аритмии,
клы. Расстояния между зубцами R практически при глубоком вдохе и  натуживании на  высоте
одинаковые, различаются не более чем на 1 мм. вдоха мы увидим некоторое урежение часто-
Дисперсия RR менее 10%. Видим зубцы Р перед ты пульса. Это будет надежным свидетельством
каждым комплексом QRS. При этом интервал того, что на ЭКГ действительно синусовый ритм.
PQ не изменяется от комплекса к комплексу, что
указывает на  связь предсердного и  желудочко- Клиническое значение. Коротко и по делу!
вого возбуждения. Следовательно, ритм — сину- Учащение синусового ритма выше 100 в мину-
совый. Частота ритма 145 в  минуту. Синусовая ту, не связанное с физической или значительной
тахикардия. эмоциональной нагрузкой, должно расценивать-
Принципиальным отличием синусовой тахи- ся как патология, так как неизбежно приводит
кардии от других, а точнее сказать, всех вариан- к  перегрузке сердца, избыточному увеличению
тов тахикардии является то, что на  синусовый скорости кровотока, повышению потребности
узел, в отличие от эктопических очагов, имеет ре- миокарда в  кислороде и  возможным ишеми-
гулирующее влияние иннервация, в том числе па- ческим нарушениям. Требуется обследование
расимпатическая. Именно поэтому при глубоком и коррекция лечения.

Электрокардиограмма № 16

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание Комментарии
Ритм синусовый. Неустойчивая нижнепред- Сперва регистрируются три регулярных сину-
сердная тахикардия. совых цикла, зубцы Р перед каждым комплексом
QRS.
30 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Затем выявляется учащенный ритм из  пяти Клиническое значение. Коротко и по делу!
комплексов с  частотой 125 в  минуту. Комплексы Неустойчивые эпизоды предсердной тахикар-
с нормальной морфологией QRS, шириной 2,5 мм, дии длительностью менее 30 секунд не требуют
то есть 2,5 u 40 = 100 мс. Перед каждым комплек- дополнительного лечения, если они бессим-
сом QRS регистрируются отрицательные зубцы Р птомны и  не  возникают на  фоне физической
(указаны стрелочками), что говорит о нижнепред- нагрузки. Особенно важно соотносить наличие
сердном ритме. Если ритм имеет частоту выше эпизодов предсердной тахикардии с  возрастом
120  в  минуту, применяем термин «тахикардия». и  наличием сопутствующей патологии. В  ряде
Далее регистрируется очередной синусовый цикл случаев лечения требуют даже короткие эпизо-
после неполной компенсаторной паузы. ды учащенного пульса.

Электрокардиограмма № 17

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание Ритм учащен, частота желудочковых комплек-


Фибрилляция предсердий. Тахисистолия. сов составляет в среднем 112 в минуту.
При этом комплексы QRS не уширены (не бо-
Комментарии лее 90 мс).
Регистрируются комплексы QRS. Одинако-
вых интервалов практически нет, дисперсия RR Клиническое значение. Коротко и по делу!
значительно больше 10%, нет никакой кратнос- Клиническое значение фибрилляции предсер-
ти или регулярности ритма. В отличие от пред- дий обсуждено выше. Терапия, направленная
сердной тахикардии, синусовой тахикардии, на удержание или урежение частоты желудочко-
трепетания предсердий, совершенно разные ин- вого ответа, подобранная с учетом всесторонне-
тервалы RR являются признаком фибрилляции го обследования пациента и данных эхокардио-
предсердий. графии, будет иметь принципиальное значение
Кроме того, на изолинии между комплексами для снижения частоты развития хронической
QRS регистрируются малоамплитудные хаотич- сердечной недостаточности. А  для снижения
ные волны — волны f. риска тромбоэмболических осложнений назна-
чаются антикоагулянты.
Электрокардиограмма № 18

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.


ЭКГ — патофизиологическая интерпретация 31

Описание При этом комплексы QRS не  уширены


Трепетание предсердий. Тахисистолия. (110 мс).

Комментарии Клиническое значение. Коротко и по делу!


Регистрируются комплексы QRS с практически Клиническое значение трепетания предсер-
одинаковыми или кратными интервалами RR. дий обсуждено выше. Такая клиническая ситу-
На фрагментах изолинии между ними реги- ация иногда требует срочного вмешательства
стрируются высокоамплитудные регулярные с  рассмотрением варианта урежающей терапии
волны — волны F. или восстановления ритма.
Ритм значительно учащен, частота желудочко-
вых комплексов составляет в среднем 136 в минуту.

Ритмы с широкими комплексами QRS — от безобидных до угрожающих жизни


Относительно доброкачественными следу- могут вызвать развитие трепетания или фи-
ет считать такие ритмы с  широкими (более брилляции желудочков.
120 мс) комплексами QRS, как синусовая или Для четкой дифференциации различных ви-
предсердная тахикардия, а также фибрилляция дов ритмов с  широкими комплексами следует
предсердий с  блокадой проведения в  системе искать водитель ритма и признаки АВ диссоци-
Гиса. Такие нарушения ритма не являются нор- ации. Зачастую для этого требуется проведение
мой, зачастую имеют значимое влияние на  со- чреспищеводной ЭКГ.
стояние пациента. В то же время желудочковые В любом случае регистрация устойчивых рит-
ритмы и тахикардия значительно более опасны мов с широкими комплексами QRS требует об-
для жизни пациента, практически всегда при- следования и лечения и не должно расценивать-
водят к  нарушения гемодинамики и  нередко ся как норма.

Электрокардиограмма № 19

Фрагмент12-канальной записи ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание тервалы QRS одинаковые. Перед каждым желу-


Синусовый ритм. Уширенные комплексы ЭКГ. дочковым комплексом регистрируется зубец Р.
Нормосистолия. Полная блокада ЛНПГ. Интервалы PQ одинаковые. Следовательно, мы
имеем на ЭКГ синусовый ритм.
Комментарии В данном случае это фрагмент ЭКГ паци-
Регистрируются уширенные комплексы QRS. ента с  полной блокадой левой ножки пучка
Ширина QRS 4 мм, то есть 4 u40 мс = 160 мс. Ин- Гиса.
32 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Ритм не  учащен, частота желудочковых ком- шинстве случаев ассоциирована с  различной
плексов составляет 87 в минуту. структурной патологией сердца (например ИБС,
ГБ, различные кардиомиопатии). Более подроб-
Клиническое значение. Коротко и по делу! ное описание вы найдете в  разделе о  блокадах
Следует вспомнить о  том, что среди различ- в системе Гиса.
ных вариантов блокады в  системе Гиса блокаду Но такой вариант ритма с  широкими ком-
левой ножки всегда следует расценивать как плексами, по  сути, наиболее благоприятен для
патологию. Такая блокада в подавляющем боль- пациента.

Электрокардиограмма № 20

Фрагмент 12-канальной записи ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание Клиническое значение. Коротко и по делу!


Фибрилляция предсердий. Уширенные ком- Клиническое значение фибрилляции и  тре-
плексы ЭКГ. Тахисистолия. петания предсердий обсуждено выше. При
сочетании фибрилляции предсердий с  блока-
Комментарии дой внутрижелудочкового проведения клини-
Регистрируются уширенные комплексы QRS. ческая ситуация значимо ухудшается. Кроме
Ширина QRS 5 мм, то есть 5 u40 мс = 200 мс. Интер- снижения функции желудочков из-за нерит-
валы QRS разные и не имеют кратности. На изоли- мичности и  частоты сердечных сокращений,
нии и на самих желудочковых комплексах выявля- внутрижелудочковая блокада приводит к дис-
ются мелковолновые колебания — волны f. синхронии сокращений стенок желудочков,
Ритм значительно учащен, частота желудоч- что еще больше снижает эффективность рабо-
ковых комплексов составляет в  среднем 167 ты сердца.
в минуту.

Электрокардиограмма № 21

Фрагмент 12-канальной записи ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.


ЭКГ — патофизиологическая интерпретация 33

Описание ные частые зубцы  — отмечены стрелочками. Их


Трепетание предсердий. Уширенные комплек- частота около 300 в минуту. Это волны трепетания
сы ЭКГ. Тахисистолия. предсердий — F. Интервалы QRS кратны интерва-
лам F–F. Вы можете четко проследить соотношение
Комментарии и клиническое значение волн трепетания F и QRS комплексов, определить
Регистрируются уширенные комплексы QRS. коэффициент проведения — 2:1 или 3:1.
Ширина QRS 4,5 мм, то есть 180 мс. Между желу- Ритм учащен, частота желудочковых комплек-
дочковыми комплексами регистрируются регуляр- сов в среднем составляет 143 в минуту.

Электрокардиограмма № 22

Фрагмент 12-канальной записи ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание дочковые комплексы сразу после зубцов S на-


Узловой ритм. Уширенные комплексы ЭКГ. кладываются регулярные зубцы Р  — отмече-
ны стрелочками. Это признаки ретроградного
Комментарии и клиническое значение проведения импульсов от  АВ узла на  предсер-
Регистрируются уширенные комплексы QRS. дия.
Ширина QRS 4,5 мм, то есть 180 мс. На  желу-

Электрокардиограмма № 23

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание не  проявляется задержка импульсов в  АВ узле.


Синусовый ритм. Уширенные комплексы ЭКГ. Следовательно, есть связь между предсердиями
Нормосистолия. Синдром WPW. и желудочками по дополнительному пути прове-
дения. Раннее возбуждение миокарда желудоч-
Комментарии ков по этому пути обусловливает формирование
Регистрируются уширенные комплексы QRS. на ЭКГ дельта-волны. Из-за этого комплекс QRS
Ширина QRS 4 мм, то есть 160 мс. Ритм правиль- расширен.
ный, интервалы RR одинаковые. Перед каждым Ритм не  учащен, частота желудочковых ком-
желудочковым комплексом регистрируется зу- плексов составляет 57 в минуту.
бец Р. Зубцы Р постоянной формы, интервал PQ
одинаковый, но  он укорочен. Практически от- Клиническое значение. Коротко и по делу!
сутствует сегмент PQ, то есть расстояние между Клиническое значение синдромов раннего
зубцом Р и комплексом QRS, который начинает- возбуждения желудочков будет изложено в  со-
ся незамедлительно после зубца Р. То есть на ЭКГ ответствующем разделе.
34 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Электрокардиограмма № 24

12-канальная ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание вильный, интервалы RR одинаковые. Частота


Желудочковая тахикардия. Мономорфная. циклов 176 в  минуту. При этом периодически
Устойчивая. регистрируются зубцы Р, которые не  предше-
ствуют каждому желудочковому комплексу.
Комментарии Они регулярные, выявляются с  частотой 83
Регистрируются уширенные комплексы QRS. в минуту (интервал PP 18 мм) — см. фрагмент
Ширина QRS 3,5 мм, то есть 140 мс. Ритм пра- ЭКГ ниже.

Фрагмент ЭКГ № 24


II стандартное отведение

Вы видите, что по частоте ритм PP отличает- циация. Она возникает при желудочковой тахи-
ся от ритма RR. Постоянного интервала PQ нет. кардии из-за того, что импульсы от предсердий,
Следовательно, имеют место два отдельных рит- достигнув АВ узла, не могут возбудить желудоч-
ма  — предсердный и  желудочковый  — без их ки, так как попадают в периоды рефрактерности
связи через АВ узел. Эта ситуация трактуется циклов желудочкового ритма.
как отсутствие АВ проведения, или АВ-диссо-
ЭКГ — патофизиологическая интерпретация 35

Клиническое значение. Коротко и по делу! как наиболее благоприятный вариант. Несмотря
Желудочковая тахикардия является одним на это, любой вид желудочковой тахикардии яв-
из наиболее опасных вариантов нарушения рит- ляется показанием к немедленной госпитализа-
ма сердца. При этом мономорфная желудочковая ции, лечению и наблюдению в отделении интен-
тахикардия с невысокой частотой расценивается сивной терапии.

Электрокардиограмма № 25

Фрагмент 12-канальной записи ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание ритма и провестись по системе Гиса, вызвав нор-


Желудочковая тахикардия. Мономорфная. мальное возбуждение желудочков, то есть обыч-
Синусовый захват — указан стрелочкой. ный синусовый предсердно-желудочковый цикл
посреди желудочковой тахикардии. Этот фено-
Комментарии мен называется захватом и  указан стрелочкой
В редких случаях синусовые импульсы, кото- на фрагменте ЭКГ.
рые чаще всего блокируются на  выходе из  АВ
узла из-за частых волн возбуждения в  желу- Клиническое значение. Коротко и по делу!
дочках при желудочковой тахикардии, могут Отдельного клинического значения этот фе-
попасть точно между циклами желудочкового номен не имеет.

Электрокардиограмма № 26

Фрагмент 12-канальной ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание Комментарии
Желудочковая тахикардия. Выраженная тахи- Регистрируются уширенные комплексы QRS.
систолия. Уширенные комплексы ЭКГ. Ширина QRS более 5 мм, то есть более 200 мс.
36 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Ритм правильный, интервалы RR практически Клиническое значение. Коротко и по делу!


одинаковые, что делает маловероятным предпо- Такая ситуация должна расцениваться как
ложение о  наличии фибрилляции предсердий. пароксизм желудочковой мономорфной та-
Нет четких регулярных зубцов перед желудочко- хикардии, а  пациент требует немедленной по-
выми комплексами — это не дает права говорить мощи.
о виде предсердной активности у данного паци- При необходимости в  отведении интенсив-
ента. Частота ритма составляет 1500/9 = 167 ци- ной терапии будет проведена чреспищеводная
клов в минуту. При этом уширение комплексов запись ЭКГ для определения истинного води-
QRS и высокая частота ритма приводят к тому, теля ритма и  принятия решения о  вариантах
что зубцы комплекса QRS и волны Т формируют дальнейшего лечения пациента.
практически непрерывную кривую, нет участ-
ков изолинии, трактовка ЭКГ затруднена.

Электрокардиограмма № 27

Двухканальная запись суточного монитора ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание ности в  виде волн трепетания или фибрилля-


Неустойчивый пароксизм желудочковой та- ции предсердий, что еще больше склоняет нас
хикардии. Синусовый захват. в сторону желудочковой тахикардии. Седьмой
цикл на  фрагменте ЭКГ, обозначенный латин-
Комментарии ской буквой s, представляет не  что иное, как
При прочтении данного эпизода ЭКГ слева описанный выше феномен синусового захвата
направо первые два комплекса являются сину- во время желудочковой тахикардии. Комплек-
совыми, видны зубцы Р, связанные с комплек- сы QRS во  время аритмии одинаковой мор-
сами QRS. После второго сердечного цикла фологии, следовательно, тахикардия  — моно-
следует ритм из широких комплексов QRS без морфная.
предшествующей предсердной активности  — Итак, мы имеем пароксизм мономорфной
нет зубца Р перед третьим комплексом и далее желудочковой тахикардии. Осталось опреде-
до восстановления синусового ритма по окон- лить ее частоту и  продолжительность. RR ин-
чании пароксизма аритмии. Комплексы уши- тервалы составляют в среднем 10,5 мм, следова-
рены, длительность составляет 4 мм, то есть тельно, частота ритма 1500/10,5 = 143 в минуту.
4 u 40  мс  = 160 мс. Ритм достаточно регуляр- Напомним, что, если частота желудочкового
ный, дисперсия RR не превышает 1,5 мм. Мак- ритма выше 120, мы используем термин «же-
симальный RR во  время пароксизма аритмии лудочковая тахикардия», если ниже  — «уско-
составил 13 мм, следовательно, дисперсия RR ренный желудочковый ритм». Длительность
1,5/12 u 100% = 12,5%, что соответствует кри- эпизода можно указать в  комплексах (13  ком-
териям желудочковой тахикардии. На  корот- плексов), но  лучше указать длительность в  се-
ких участках изолинии между уширенными кундах, помня о том, что пароксизмы аритмии
комплексами мы не видим предсердной актив- длительностью более 30 секунд следует считать
ЭКГ — патофизиологическая интерпретация 37

устойчивыми. В  данном случае длительность ровании однозначно является патологией и тре-


эпизода желудочковой тахикардии 135 мм, то бует внимания. Терапия назначается с  учетом
есть 135 u40 мс = 5400 мс, или 5,4 секунды. Не- анамнеза, данных обследования, возможного
устойчивый пароксизм мономорфной желудоч- проаритмического действия применяемых пре-
ковой тахикардии. паратов, симптомности аритмии и  частоты па-
роксизмов.
Клиническое значение. Коротко и по делу!
Выявление пароксизмов неустойчивой желу-
дочковой тахикардии при суточном монитори-

Электрокардиограмма № 28

Двухканальная запись суточного монитора ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание кового комплекса от положительной до обрат-


Эпизод полиморфного желудочкового уско- ной называется феноменом «пируэт». Как вы
ренного ритма по типу «пируэт». видите, на ЭКГ схематично изображена направ-
ленность вектора комплекса QRS, который как
Комментарии бы танцует вокруг изолинии. Отсюда и  назва-
Среди вариантов желудочковой тахикар- ние — «пируэт».
дии принципиально помнить о  полиморфной Доведем анализ до  конца. Комплексы зна-
желудочковой тахикардии torsades de pointes, чительно уширены, длительность составляет
часто связанной с  удлинением интервала QT. 6,5 мм, то есть 260 мс. RR интервалы составляют
Изменение морфологии желудочкового ком- в  среднем 15 мм, следовательно, частота ритма
плекса означает изменение места, где он фор- 1500/15 = 100 в минуту.
мируется. То есть полиморфная желудочковая
тахикардия на ЭКГ означает наличие политоп- Клиническое значение. Коротко и по делу!
ной аритмии  — возникающей из  разных оча- Красивый термин, не лишенный романтич-
гов, в  данном случае  — желудочковых. Зная, ности, соответствует одному из самых страш-
что фибрилляция желудочков чаще возникает ных видов аритмии сердца. Ситуация требует
при наличии нескольких эктопических очагов, ургентного вмешательства. При этом необхо-
становится очевидным, что регистрация тахи- димо помнить, что удлинение интервала QT
кардии, которая имеет несколько морфологий может быть вызвано не  только заболеванием,
комплекса QRS, является наиболее близкой но и лекарственными препаратами (антиарит-
к  смертельно опасной аритмии и  остановке миками, антибиотиками-макролидами, про-
сердца. Регистрация желудочковой тахикардии тивомалярийными и  психотропными средст-
или ритма с изменением морфологии желудоч- вами).
38 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Паузы — легко определяемый вид пауз и их клиническое значение.


СА и АВ блокады

При регистрации удлиненного интервала RR • на фоне фибрилляции предсердий;


возникают следующие вопросы: • после экстрасистолических комплексов;
Это пауза? • при синоатриальной блокаде;
Какое нарушение ритма или проводимости • при атриовентрикулярной блокаде;
вызвало паузу в работе сердца? • при остановке сердца.
Значима ли это пауза для жизни и здоровья па- Клиническая значимость пауз зависит от мно-
циента? жества факторов: возраста и  анамнеза пациента,
Ответим по  порядку, а  затем представим жалоб, назначенного лечения, времени регистра-
фрагменты ЭКГ по каждому виду пауз. ции — днем или во сне, или же на пике физической
Паузой следует считать увеличение RR интер- нагрузки, и т. д. Если коротко описать значимость
вала на  ЭКГ более чем на  50% от  предыдущего пауз, то нам представляется верным следующее
или длительностью более двух секунд. Исключе- утверждение. Значимыми следует считать любые
ние составляет выраженная брадикардия с  ча- паузы более 2 секунд на  фоне синусового ритма
стотой сердечных сокращений менее 30 в  ми- и более 2,5 секунды на фоне фибрилляции пред-
нуту, когда длительность RR будет постоянно сердий; среднего риска можно считать паузы бо-
равна или больше двух секунд. В  таком случае лее 2 секунд на  фоне синусового ритма в  днев-
эта ситуация является патологической, требует ные часы, а также более 3 секунд в дневные часы
коррекции терапии или при симптомном тече- на фоне фибрилляции предсердий; критическими
нии — установки ЭКС. следует считать паузы любого генеза и продолжи-
Пауз бывают разного типа: тельности, приведшие к  синкопальному состоя-
• на фоне синусовой аритмии; нию или же паузы любого генеза более 6 секунд.

Электрокардиограмма № 29

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание совые, а  ритм неправильный, то мы говорим


Ритм синусовый, синусовая аритмия. Макси- о  наличии синусовой аритмии. Максимальный
мальный RR 1,7 секунды. интервал RR 1,72 секунды.

Комментарии Клиническое значение. Коротко и по делу!


Регистрируются нерегулярные сердечные ци- Данное удлинение интервала RR нельзя от-
клы. Расстояние между зубцами R разное, раз- нести к  значимым паузам. RR менее 2 секунд.
личается более чем на 10%. При этом источник Однако точное указание длительности RR даже
ритма — синусовый, так как мы видим зубцы Р в  пределах нормы необходимо для правиль-
перед комплексами QRS и  постоянный одина- ной трактовки состояния проводящей системы
ковый интервал PQ. Если все комплексы сину- сердца.
ЭКГ — патофизиологическая интерпретация 39

Электрокардиограмма № 30

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание
Ритм синусовый, синусовая аритмия. Выявле- подчеркнуть, что синусовая аритмия с  паузами
на пауза — 2,1 секунды. более 2 секунд и СА блокада 2-й степени 1-го типа
очень схожи по сути. В первом случае синусовый
Комментарии узел вырабатывает импульс существенно позже
Тот же пациент: в ночные часы на фоне указан- из-за преходящего замедления функции автома-
ной умеренной синусовой аритмии выявлена пау- тизма при активном вагусном влиянии при дыха-
за длительностью 2,1 секунды. Четкой кратности нии, наклонах и т. п. Во втором случае небольшой
предыдущему интервалу RR нет, перед паузой ре- степени дисфункция синусового узла приводит
гистрируется нарастание длительности интерва- к  постепенному замедлению формирования им-
ла RR. У пациента в ночные часы при монитори- пульса. Часто на ЭКГ эти феномены практически
ровании регистрируется дыхательная цикличная неразличимы.
синусовая аритмия, что склоняет нас в  большей
степени в пользу паузы на фоне синусовой арит- Клиническое значение. Коротко и по делу!
мии и в меньшей степени в сторону синоатриаль- Данное удлинение интервала RR следует опи-
ной блокады 2-й степени с  выпадением одного сать как паузу и указать ее длительность, а также
комплекса QRS. Следует заметить, что обе трак- время выявления — во сне или во время физи-
товки являются верными и  дифференциальный ческой активности. Во сне данная пауза является
диагноз затруднителен, так как при СА блокаде практически вариантом нормы, на фоне физиче-
2-й степени 1-го типа интервал RR также может ской активности она же может быть симптомна
несколько удлиняться перед паузой. Необходимо и потребовать коррекции терапии.

Электрокардиограмма № 31

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание ность RR 2,4 и 2,2 секунды. Между желудочковыми


Фибрилляция предсердий. Выраженная бра- комплексами четко выявляются низкоамплитуд-
дикардия. ЧСС 25–27 в минуту. ные волны разной морфологии с  высокой часто-
той (около 470 в минуту) — волны фибрилляции
Комментарии предсердий f.
Регистрируются нерегулярные сердечные ци-
клы. Расстояние между зубцами R разное. Длитель-
40 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Клиническое значение. Коротко и по делу! Если же данная ЭКГ зарегистрирована не во сне,
Даже если такая частота ритма при фибрил- требует ургентная помощь. Частота пульса ниже
ляции предсердий выявляется ночью, состоя- 30–35 в минуту неизбежно приводит к значимо-
ние должно быть расценено как патологическое. му замедлению скорости кровотока, повышен-
Следует незамедлительно скорректировать те- ному риску тромбообразования и  гипоперфу-
рапию или поднять вопрос об  установке ЭКС. зии тканей.

Электрокардиограмма № 32

Фрагмент двухканальной суточной записи ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание Клиническое значение. Коротко и по делу!


Фибрилляция предсердий, брадисистолия. Паузы более трех секунд на фоне фибрилля-
На  фоне частоты ритма в  среднем 44 в  минуту ции предсердий следует считать клинически
выявлена пауза 4,5 секунды. значимыми, но  не  критичными. Напомним,
что показаниями к имплантации ЭКС являют-
Комментарии ся паузы более 6 секунд. В нашем случае следу-
Регистрируются нерегулярные сердечные ци- ет незамедлительно скорректировать ритму-
клы. Расстояние между зубцами R разное. Меж- режающую или антиаритмическую терапию,
ду желудочковыми комплексами выявляются а  также проанализировать жалобы, чтобы
низкоамплитудные волны разной морфологии не пропустить симптомное течение брадиарит-
с высокой частотой (более 500 в минуту) — вол- мии  — наличие обморочных и  предобмороч-
ны фибрилляции предсердий f. ных состояний, что также является показанием
Между вторым и  третьим комплексом к имплантации ЭКС.
на фоне волн фибрилляции нет желудочковых
комплексов — пауза в работе сердца длительно-
стью 4,5 секунды.

Электрокардиограмма № 33

Фрагмент двухканальной суточной записи ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.


ЭКГ — патофизиологическая интерпретация 41

Описание на  бронхиальную проходимость, хотя больная


Фибрилляция предсердий, брадисистолия. не  жаловалась на  одышку или кашель. После
На  фоне частоты ритма в  среднем 40 в  минуту смены препарата появились одышка, слабость,
выявлена пауза 7,2 секунды. снижение переносимости нагрузки. В  день мо-
ниторирования утром отметила предобмороч-
Комментарии ное состояние, в связи с чем обратилась в клини-
Регистрируются нерегулярные сердечные ци- ку. Выявленная пауза и  выраженная тенденция
клы. Расстояние между зубцами R разное. Меж- к  брадикардии были поводом для отмены рит-
ду желудочковыми комплексами выявляются мурежающей терапии. При повторном суточном
волны фибрилляции предсердий f. Выявлена па- мониторировании средняя ЧСС составила 69
уза длительностью 7,2 секунды. в минуту, минимально 40 в минуту, паузы мак-
Пациент — женщина, 72 лет, длительное вре- симально до 2,8 секунды в ночные часы.
мя страдает постоянной формой фибрилляции
предсердий. Многие годы принимала атенолол, Клиническое значение. Коротко и по делу!
контролировала частоту ритма в пределах 60–80 При регистрации пауз более 6 секунд требу-
в минуту, уровень артериального давления оста- ется немедленная отмена ритмурежающей те-
вался стабильным. За неделю до мониторирова- рапии или имплантация ЭКС при отсутствии
ния ЭКГ, фрагмент которого представлен выше, препаратов, снижающих частоту ритма и замед-
ей был назначен более селективный, суточного ляющих внутрисердечную проводимость. Учи-
действия, более современный, по  мнению ее тывайте не  только кардиотропную, но  и  сопут-
лечащего врача, бета-адреноблокатор, дабы из- ствующую терапию. Многие препараты могут
бежать потенциального побочного действия влиять на проводимость сердца.

Электрокардиограмма № 34

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание экстрасистолического комплекса. Следователь-


Ритм синусовый. Небольшое замедление АВ но, экстрасистола — предсердная. После экстра-
проведения. PQ до 205 мс. Одиночная предсерд- систолы регистрируется компенсаторная пауза
ная экстрасистола. длительностью 1,6 секунды.

Комментарии Клиническое значение. Коротко и по делу!


Регистрируются регулярные сердечные ци- Компенсаторная пауза является физиологич-
клы, за исключением третьего — наджелудочко- ной, если ее длительность не  превышает 2  се-
вая экстрасистола, так как комплекс QRS не от- кунд. После предсердной экстрасистолы она
личается по ширине и морфологии от соседних неполная — меньше двух синусовых RR, а после
синусовых. При этом на предыдущем сердечном желудочковой  — чаще полная, то есть по  дли-
цикле, на зубце Т, регистрируется зубец, вероят- тельности равна двум синусовым RR интерва-
нее всего — предсердное возбуждение (зубец Р) лам.
42 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Электрокардиограмма № 35

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание узла, а следующий импульс благополучно и сво-


Ритм синусовый. Синоатриальная блокада 2-й евременно возбуждает предсердия, а затем и же-
степени. Выпадение одного сердечного цикла. лудочки. В данном случае СА блокада 2-й степе-
RR 2 секунды. ни с  проведением 2:1, то есть из  двух попыток
срабатывания синусового узла эффективной
Комментарии оказалась лишь одна.
На фоне синусового ритма регистрируется па-
уза. Она кратна синусовому интервалу RR, равна Клиническое значение. Коротко и по делу!
двум нормальным RR интервалам. На изолинии СА блокада 2-й степени без длительных пауз
во  время паузы нет никакой электрической ак- и  только в  ночные часы считается вариантом
тивности: ни  своевременного зубца Р (как при нормы, хотя мы бы все же рекомендовали на-
атриовентрикулярной блокаде), ни раннего зуб- блюдение и  регулярное проведение суточного
ца Р (как при блокированной экстрасистоле). мониторирования ЭКГ. СА блокада 2-й степени
Единственный вариант выпадения всего пред- в  период активности следует расценивать как
сердно-желудочкового комплекса — это СА бло- патологию и  проводить обследование больного
када, когда нет выхода импульса из  синусового и коррекцию терапии.

Электрокардиограмма № 36

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание RR. Во время паузы не регистрируется ни предсерд-


Ритм синусовый. Синоатриальная блокада 3-й ная, ни  желудочковая электрическая активность.
степени. Остановка сердца Констатируем отсутствие сердечной деятельности
в течение 5 секунд. Данная пауза должна быть рас-
Комментарии ценена как СА блокада 3-й степени, или остановка
На фоне синусового ритма регистрируется па- синусового узла. Возобновление синусовой регу-
уза. Она длиннее, чем три нормальных интервала лярной активности возникло самостоятельно.
ЭКГ — патофизиологическая интерпретация 43

Мы рекомендуем избегать подсчета кратнос- Клиническое значение. Коротко и по делу!


ти пауз при СА блокаде, если ее длительность Пациент требует наблюдения в отделении ин-
превышает три синусовых интервала RR. Такая тенсивной терапии, отмену препаратов, отрица-
ситуация является угрожающей жизни пациен- тельно влияющих на  частоту сердца и  внутри-
та, требует незамедлительного вмешательства сердечную проводимость. Если таковых пациент
и  должна обозначаться как полная СА блокада не принимает, речь будет идти об имплантации
или СА блокада 3-й степени. ЭКС.

Электрокардиограмма № 37

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание ционировать и  ритмы предсердий и  желудоч-


Ритм синусовый. АВ блокада 1-й степени. ков разобщаются, мы говорим об  АВ блокаде
Эпизод АВ блокада 2-й степени, 1-го типа. Вы- 3-й степени.
падение одного желудочкового комплекса. RR На представленном фрагменте ЭКГ на  фоне
3,24 секунды. синусового ритма регистрируется пауза. Она
кратна двум синусовым интервалам RR. На изо-
Комментарии линии во время паузы регистрируется своевре-
АВ блокада 1-й степени — это замедление про- менный зубец Р без последующего желудочко-
ведения импульса по АВ узлу. При этом на ЭКГ вого комплекса. При этом вы видите, что перед
регистрируется удлинение интервала PQ более паузой интервал PQ нарастает. В данном случае
200 мс. При АВ блокаде 1-й степени, несмотря речь идет об АВ блокаде 2-й степени, 1-го типа
на замедление АВ проведения, АВ узел проводит с  периодикой Венкебаха, с  проведением 2:1, то
импульсы к желудочкам. Следовательно, на ЭКГ есть из двух синусовых импульсов АВ узел про-
регистрируется как предсердный зубец  Р, так вел на желудочки только один.
и  желудочковый комплекс  — первые два ком-
плекса на ЭКГ. Клиническое значение. Коротко и по делу!
Если же импульс не проводится на желудоч- АВ блокада 2-й степени, 1-го типа считается
ки, есть два варианта. Либо эта блокада прехо- прогностически наиболее благоприятной. Она
дящая и  выпадает от  одного до  трех желудоч- требует коррекции терапии только при частых
ковых импульсов, мы говорим об  АВ блокаде или симптомных эпизодах в период бодрствова-
2-й степени. Если же АВ узел перестает функ- ния.
44 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Электрокардиограмма № 38

Фрагмент двухканального мониторирования ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание блокаде 2-й степени 2-го типа — без периодики


Ритм синусовый. Синусовая брадикардия. Венкебаха, с проведением 2:1, то есть из двух си-
Эпизод АВ блокады 2-й степени 2-го типа. Вы- нусовых импульсов на желудочки прошел толь-
падение одного желудочкового комплекса. RR ко один.
3,2 секунды.
Клиническое значение. Коротко и по делу!
Комментарии АВ блокада 2-й степени 2-го типа считает-
На представленном фрагменте ЭКГ на  фоне ся прогностически хуже, чем АВ блокада 2-й
синусового ритма регистрируется пауза. Она степени 1-го типа. Она требует наблюдения
кратна двум синусовым интервалам RR. На изо- и  коррекции терапии при регистрации как
линии во  время паузы регистрируется сво- днем, так и ночью. Имплантация ЭКС показана
евременный зубец Р без последующего желу- при синкопальных состояниях, ассоциирован-
дочкового комплекса. При этом интервал PQ ных с  указанным видом нарушения проводи-
не  нарастает. В  данном случае речь идет об  АВ мости.

Электрокардиограмма № 39

Одноканальная запись ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание Другими словами, на ЭКГ два ритма: предсерд-


АВ блокада 3-й степени с  медленным желу- ный с  частотой 107 в  минуту и  желудочковый
дочковым замещением. Брадисистолия. ЧСС 34 c уширенными, деформированными комплекса-
в минуту. ми QRS с частотой 34 в минуту.

Комментарии Клиническое значение. Коротко и по делу!


На представленном фрагменте ЭКГ регистри- АВ блокада 3-й степени является критической
руются регулярные зубцы Р с частотой 107 в ми- ситуацией, требует госпитализации и  лечения.
нуту (интервал PP = 14 мм). При этом нет ника- Отменяются препараты, влияющие на  АВ про-
кой связи между частыми Р зубцами и редкими ведение, пациент должен находиться под посто-
уширенными комплексами QRS (отмечены стре- янным мониторным наблюдением. Если после
лочками), интервал PQ непостоянный, Р зубцы коррекции терапии АВ проведение не восстано-
наслаиваются на разные участки QRS комплекса. вится, показана имплантация ЭКС.
ЭКГ — патофизиологическая интерпретация 45

Раннее возбуждение желудочков — никогда не забывать, знать риски для пациента

Итак, если интервал PQ расширен, мы имеем


дело с замедленным проведением от предсердий
к желудочкам через АВ узел. Если PQ укорочен?
Повторимся, что АВ узел не  может ускорить
проведение. Скорость тока импульсов в  нем
0,02 м/с или медленнее, но не быстрее. Следова-
тельно, если интервал PQ укорочен, это значит,
что импульсы достигли проводящей системы
и миокарда желудочков в обход АВ узла — по до-
полнительному пучку проведения.
Дополнительный путь проведения от предсер-
дий к желудочкам изображен буквой А. Импуль-
сы от синусового узла распространяются по пред-
сердиям и  к  АВ узлу. При наличии нервного
Рисунок 14. Схема формирования дельта-волны
волокна, соединяющего предсердия и желудочки,
возбуждение достигнет АВ узла и  дополнитель- полнительного пучка и  заблокирует дальнейшее
ного пучка проведения практически одновре- их продвижение. В  зависимости от  количества
менно. Затем импульсы будут проводиться через дополнительных пучков, их толщины и отдален-
АВ с  замедленной скоростью, достигая пучка ности от  АВ узла преждевременное возбужде-
Гиса с задержкой около 80–100 мс. В это же вре- ние будет охватывать разный объем миокарда,
мя по  дополнительному патологическому пучку следовательно, и дельта-волна может быть самой
импульсы будут проводиться к желудочкам зна- разной формы. Ниже приведена схема вариантов
чительно быстрее. Следовательно, часть миокар- дополнительных путей проведения.
да желудочков, обозначенная на  рисунке в  виде 1. Предсердно-желудочковый (левый) пучок
зоны вокруг стрелочки А, начнет возбуждаться Кента.
раньше, чем остальной миокард. Эти импульсы, 2. Предсердно-фасцикулярный тракт Брешен-
импульсы раннего возбуждения, и  регистри- Маше: соединяет миокард правого предсердия
руются на  ЭКГ в  виде «дельта-волны». Она нач- (ПП) с общим стволом пучка Гиса.
нется незамедлительно после Р зубца. При этом 3. Атрионодальный тракт Джеймса: соеди-
комплекс QRS будет расширенным и деформиро- няет синусовый узел (СУ) с дистальным отделом
ванным. Отмечается дискордантность сегмента атриовентрикулярного узла (АВУ).
ST и зубца Т. Затем основная волна возбуждения 4. Нодофасцикулярные: связывают атровен-
по  системе Гиса своевременно достигнет желу- трикулярный узел с разветвлением правой нож-
дочков и  столкнется с  волной импульсов от  до- ки пучка Гиса (ПНПГ).

Рисунок 15. Варианты дополнительных пучков проведения от предсердий к желудочкам


46 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

5. Фасцикуло-вентрикулярное соединение При типе B регистрируется смещение ЭОС


Махейма между общим стволом пучка Гиса влево или резко влево, предвозбуждение каса-
и миокардом правого желудочка (ПЖ). ется миокарда основания правого желудочка
6. Нодовентрикулярный тракт между атрио- вблизи предсердно-желудочковой борозды. При
вентрикулярным узлом и межжелудочковой пе- этом комплекс QRS в отведениях II, III, aVF, V1–
регородкой (МЖП). V3 имеет форму QS, Qs или rS. Напротив, в отве-
Выделяют несколько типов синдрома WPW. дениях V5, V6, I, aVL выявляется высокий зубец
Они отличаются направленностью вектора R с  дельта-волной. Электрокардиографическая
дельта-волны и  комплексов QRS в  различных картина напоминает блокаду левой ножки пучка
отведениях. Выделяют: наиболее часто встре- Гиса или же признаки диафрагмального инфар-
чающиеся типы А, B и  AB, а  также С  и D, ко- кта миокарда.
торые выявляются реже и мало описаны в ли- Тип AB характеризуется предвозбуждением
тературе. Разделение синдрома WPW на  типы задне-базальных сегментов, как при типе А,
основывается на картине ЭКГ. При этом могут и смещением ЭОС влево, как при типе B.
отличаться направление ЭОС, форма дель-
та-волны, степень укорочения интервала PQ Клиническое значение
и  т.  д. ЭОС и  форма QRS в  различных отведе- Казалось бы, чем может помешать раннее воз-
ниях стандартной ЭКГ зависят от  расположе- буждение небольшой части миокарда, как это
ния дополнительного пути проведения и, соот- может навредить сердцу? Дело не в этом, а в том,
ветственно, от  того, какие сегменты миокарда что импульсы от предсердий к желудочкам мо-
сокращаются раньше других, то есть предвоз- гут проводиться в обход АВ узла. При этом нет
буждаются импульсом, проведенным по допол- защиты от  сверхчастых импульсов от  предсер-
нительному пути. дий, которые могут вызвать желудочковую тахи-
При типе А ЭОС отклонена вправо, предвоз- кардию или фибрилляцию желудочков.
буждаются задне-базальные сегменты ЛЖ, кар- WPW-синдром является показанием к  абла-
тина ЭКГ несколько напоминает блокаду правой ции дополнительного пучка, особенно при на-
ножки пучка Гиса. Регистрируется высокий зу- личии в анамнезе эпизодов учащенного сердце-
бец R с дельта-волной в правых грудных отведе- биения, обмороков или потерь сознания.
ниях и в II, III, aVF. Рассмотрим несколько ЭКГ.

Электрокардиограмма № 40

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.


ЭКГ — патофизиологическая интерпретация 47

Описание. нается зубец R с  пологой части, которая фор-


Ритм синусовый. Преходящий синдром WPW, мирует дельта-волну, переходящей в QRS ком-
тип АВ. Одиночная предсердная экстрасистола. плекс. Следовательно, на  ЭКГ регистрируются
признаки WPW синдрома. Однако, если вы за-
Комментарии и клиническое значение метили, в  левых грудных отведениях, которые
На ЭКГ регистрируется синусовый ритм. Зуб- зарегистрированы последними, интервал PQ
цы Р регулярные, за  исключением одного ком- становится абсолютно нормальным, комплекс
плекса, отмеченного как НЖЭС — наджелудоч- QSR не  имеет дельта-волны  — прекращение
ковая экстрасистола. тока импульсов через дополнительный пучок
Обращает на  себя внимание, что интервал проведения.
PQ резко укорочен, сразу после зубца Р начи-

Электрокардиограмма № 41

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание укороченный. Регистрируются признаки WPW-


Ритм синусовый. Синдром WPW, тип А. синдрома типа А: в правых грудных отведениях
желудочковый комплекс типа rS, в левых — вы-
Комментарии и клиническое значение сокие R с дельта-волной.
На ЭКГ регистрируется синусовый ритм.
Зубцы Р регулярные, интервал PQ одинаковый,
48 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Блокады в системе Гиса — путеводитель по паутине


проводящей системы желудочков
До представления ЭКГ с различными вариан- чем по нервным волокнам. Следовательно, при
тами блокады в системе Гиса вспомним ее стро- блокаде одной из  ножек или ветвей системы
ение и  особенности. Правая ножка пучка Гиса Гиса возбуждение все равно достигнет всех от-
распространяет возбуждение по  правой поло- делов желудочков, однако с  некоторым запоз-
вине межжелудочковой перегородки, а  затем данием и  в  измененной последовательности.
на весь правый желудочек. Левая ножка пучка Замедление тока импульсов и  неверная после-
Гиса делится на  две крупные ветви: переднюю довательность возбуждения стенок сердца при-
и  заднюю. Передняя ветвь ЛНПГ иннерви- ведет к изменению картины ЭКГ, а также будет
рует передне-верхнюю область ЛЖ. Задняя в  некоторой степени снижать эффективность
ветвь ЛНПГ несет импульсы к  задненижним сокращения из-за нарушения синхронности ра-
отделам ЛЖ. боты стенок желудочков. С учетом этого четко
Следует учесть, что между ножками и ветвями обозначим клиническое значение разного рит-
системы Гиса существует множество соедини- ма блокад в системе Гиса и рассмотрим диагно-
тельных волокон. Однако скорость проведения стику именно тех вариантов, которые наиболее
импульсов по  ним и  их толщина не  сравнимы часто встречаются или имеют наибольшее кли-
с  основными ветвями, что значительно замед- ническое значение.
ляет проведение импульсов при блокаде той Сложные ЭКГ при сочетании блокады не-
или иной ветви. Также следует вспомнить, что скольких ветвей системы Гиса, а также при вы-
между кардиомиоцитами существуют специ- явлении блокады пучков Гиса на фоне иной зна-
альные белковые поры, передающие импульсы чимой структурной патологии будут приведены
от клетки к клетке без отдельных нервных во- в последней главе атласа, посвященной сложным
локон. Скорость такой передачи в  разы ниже, записям ЭКГ.

Электрокардиограмма № 42

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.


ЭКГ — патофизиологическая интерпретация 49

Описание • глубокий уширенный зубец S больше 40 мс,


Фибрилляция предсердий. Тахисистолия. с зазубриной в левых грудных отведениях;
ЧСС 110 в  минуту. Горизонтальное положение • интервал от начала QRS до вершины R («вре-
электрической оси сердца. Расширение комплек- мя до пика R») в V1 или V2 > 50 мс.
са QRS до 125 мс. Полная блокада правой нож-
ки пучка Гиса. Признаки рубцовых изменений Запомнить данные изменения несложно, од-
нижней стенки левого желудочка. Рекомендова- нако все же следует определиться, почему же
но дообследование. в  правых грудных отведениях (V1–V2) мы ре-
гистрируем два зубца R? Дело в  том, что при
Комментарии блокаде правой ножки пучка Гиса правый же-
Используя накопленные знания, мы опреде- лудочек и  правая половина межжелудочковой
ляем ритм сердца как фибрилляцию предсердий. перегородки получают небольшое возбужде-
Без труда определяем частоту сердечных сокра- ние из  мелких ветвей левой ножки, а  затем,
щений  — в  среднем 110 в  минуту. Определяем спустя несколько десятков миллисекунд,  —
электрическую ось сердца. Она направлена го- вторую волну возбуждения по межмиокардио-
ризонтально. цитарным связям. В результате регистрируется
Далее анализируем желудочковый комплекс. два положительных зубца: r и R. В ответ на ре-
В  первую очередь обращает на  себя внимание гистрацию R в правых грудных отведениях мы
наличие патологического зубца Q в  отведении видим зеркальный зубец S в левых грудных от-
III (больше 1/4 амплитуды зубца R). Зубец Q ведениях.
регистрируется также и  в отведении aVF. Раз
есть дублирование изменений в  отведениях II Клиническое значение. Коротко и по делу!
или III с  отведением aVF, следует описать эти Блокада правой ножки пучка Гиса считает-
изменения как значимые. Патологический зу- ся вариантом нормы, однако это утверждение
бец Q при отсутствии элевации или депрессии верно только в том случае, когда блокада непол-
сегмента ST, что было бы признаками текущей ная и  она сопутствует человеку с  детства. Если
ишемии миокарда, чаще всего указывает на руб- же блокада ПНПГ зарегистрирована впервые,
цовые поражения. Область сердца, ассоцииро- то это признак определенных структурных из-
ванная с изменениями в отведениях III и aVF, — менений в  сердце. Из-за небольшого диаметра,
задне-диафрагмальная. относительно меньшего влияния на  общую
Кроме того, мы видим, что как в стандартных, систолическую функцию сердца и  ассоциацию,
так и в грудных отведениях регистрируется рас- в большинстве случаев, с незначительными или
ширение и деформация комплекса QRS. Прора- умеренными структурными изменениями, бло-
батываем варианты. Соответствует ли морфоло- када ПНПГ прогностически и клинически более
гия желудочкового комплекса картине блокады благоприятна, чем блокада левой ножки пучка
одной из ножек Гиса? Если нет, мы вправе писать Гиса. В  то же время при выявлении изменения
«неспецифическая блокада внутрижелудочково- проведения по системе Гиса, в том числе блока-
го проведения», однако в  данном случае  — все ды ПНПГ, несомненно, следует провести допол-
весьма типично для блокады правой ножки пуч- нительное обследование, в  частности эхокар-
ка Гиса: диографию. Только при отсутствии значимых
• уширение комплекса QRS > 120 мс; патологических изменений при дообследовании
• М-образный комплекс QRS в  правых груд- мы можем сказать о  доброкачественности дан-
ных отведениях; ного типа нарушения внутрисердечной прово-
димости.
50 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Электрокардиограмма № 43

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание лии. Импульсы достигают левых отделов сердца


Ритм синусовый. Правильный. ЧСС 94 в ми- из правых.
нуту. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.
Клиническое значение. Коротко и по делу!
Комментарии Блокада левой ножки пучка Гиса не являет-
Ритм синусовый, регулярный, правильный. ся нормой, всегда расценивается как проявление
Зубец Р и интервал PQ в норме. патологии сердца. При блокаде ЛНПГ резко на-
Желудочковый комплекс значительно уширен рушается синхронность работы стенок сердца.
(до 180 мс) и значительно деформирован. Межжелудочковая перегородка является функ-
Изменения морфологии QRS комплекса соот- циональной частью левого желудочка, но в дан-
ветствуют признакам блокады левой ножки пуч- ном случае она сокращается несинхронно со сво-
ка Гиса: бодной стенкой ЛЖ, что затрудняет его работу.
• ширина QRS > 120 мс; При эхокардиографии мы часто видим потерю
• широкий, расщепленный или сглаженный фракции выброса ЛЖ на 10–15%. Это не являет-
зубец R в отведениях I, V5, V6; ся принципиальным в покое, но может снижать
• отсутствие зубца Q в отведениях I, V5, V6; переносимость нагрузки или проявляться при
• интервал от начала QRS до вершины R > 60 мс. наличии сопутствующей патологии.
По сути, при блокаде левой ножки пучка Кроме того, блокада такого мощного нерв-
Гиса, мощного нервного пучка, возбуждающего ного пучка, как ЛНПГ, в большинстве случаев ас-
практически все отделы сердца, импульсы рас- социирована со  значимой структурной патоло-
пространяются от  веток правой ножки только гией миокарда: гипертрофией левого желудочка,
по  толщине миокарда по  медленным межкле- перенесенным инфарктом миокарда, ишемией
точным связям. Картина блокады ЛНПГ сходна миокарда, клапанными пороками сердца и  т.  д.
с таковой при правожелудочковой экстрасисто- Появление блокады ЛНПГ должно расценивать-
ЭКГ — патофизиологическая интерпретация 51

ся как показание для госпитализации с полным ишемии миокарда. Исходное значительное изме-
спектром кардиального обследования. нение морфологии QRS и  сегмента ST-T значи-
Вместе с тем блокада ЛНПГ может скрывать тельно снижает точность выявления патологии
преходящие изменения ЭКГ, в  частности при сердца при функциональных ЭКГ-пробах.

Электрокардиограмма № 44

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание • сглаженность восходящей части зубца S


Ритм синусовый. Правильный. ЧСС 60 в ми- в отведениях V5–V6.
нуту. Резкое отклонение электрической оси По сути, при блокаде ПВЛНПГ меняется лишь
сердца влево. Полная блокада передней ветви направление ЭОС, она резко отклонена вле-
левой ножки пучка Гиса (ПВЛНПГ). во. Иных значимых патологических изменений
не выявляется.
Комментарии При блокаде ПВЛНПГ передне-верхняя об-
Ритм синусовый, регулярный, правильный. ласть ЛЖ возбуждается импульсами от его зад-
Зубец Р несколько деформирован, но не расши- не-нижней области, которая своевременно по-
рен, морфология постоянная, он положитель- лучает импульсы по  функционирующей задней
ный. Интервал PQ в норме. ветви ЛНПГ. Волна деполяризации распростра-
Желудочковый комплекс не  уширен (90 мс), няется в  этом случае снизу вверх, в  результате
не деформирован. При этом выявляются признаки чего в отведениях I и aVL регистрируется зубец
блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса: R, в  отведениях II, III и  aVF  — зубец S, а  ЭОС
• ширина QRS < 120 мс; отклоняется влево.
• отклонение электрической оси сердца влево
(угол α от –45˚ до –90˚); Клиническое значение. Коротко и по делу!
• комплексы типа rS в отведениях II, III, aVF; Блокада передней ветви левой ножки пучка
• комплексы типа qR в aVL; Гиса чаще всего не  является проявлением тяже-
• «время до пика R» в aVL > 45 мс; лой кардиальной патологии, однако при ее появ-
• сглаженность нисходящей части R в отведе- лении пациенты должны быть обследованы и на-
нии aVL; ходиться под ежегодным наблюдением.
52 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Электрокардиограмма № 45

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание • зубец R в III отведении больше, чем R во II


Фибрилляция предсердий. ЧСС 63 в  минуту. отведении
Отклонение электрической оси сердца вправо. • комплексы типа QR в отведениях III и aVF,
Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса при этом ширина Q не более 40 мс;
(ЗВЛНПГ). • «время до пика R» в III отведении > 50 мс;
• исключены другие причины отклонения
Комментарии электрической оси сердца вправо: гипертрофия/
На ЭКГ фибрилляция предсердий. ЭОС от- перегрузка правого желудочка, ИМ боковой
клонена вправо. стенки ЛЖ.
Желудочковый комплекс не  уширен (90 мс),
не  деформирован. При этом выявляются при- Клиническое значение. Коротко и по делу!
знаки блокады задней ветви левой ножки пучка Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса
Гиса: чаще всего не  является проявлением тяжелой
• ширина QRS < 120 мс; патологии, однако при ее появлении пациенты
• отклонение электрической оси сердца впра- должны быть обследованы и  находиться под
во (угол α от +90˚ до +180˚); ежегодным наблюдением.
ЭКГ — патофизиологическая интерпретация 53

Изменения ЭКГ при патологии предсердий

Электрокардиограмма № 46

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии а  возбуждение левого предсердия не  изменяет


Остановимся сейчас на  зубце Р. Подробный форму зубца Р. Зубец Р при поражении право-
анализ данной ЭКГ вы увидите чуть позже. го предсердия шире 110 мс, амплитуда больше
Изменения морфологии, продолжительно- 0,2  мВ, форма часто остроконечная, максималь-
сти и амплитуды зубца Р могут быть отличным ная амплитуда регистрируется в  отведениях II,
подспорьем для определения структурной или III, aVF, V1–V2.
функциональной патологии предсердий.
Напомним, что первая фаза зубца Р формиру- Клиническое значение. Коротко и по делу!
ется за счет проведения импульсов по правому Выявление перегрузки правого предсердия
предсердию, а терминальная часть зубца Р отра- называют Р-pulmonale, то есть «легочным Р».
жает проводимость преимущественно в  левом Это название продиктовано тем, что чаще пра-
предсердии. вое предсердие перегружено при патологии
Следовательно, по форме зубца Р можно запо- легких.
дозрить патологию правого или левого предсер- Разумеется, выявление такого рода изменения
дия. зубца Р требует проведения дообследования,
Если перегружено или гипертрофировано пра- в частности эхокардиографии и исключения па-
вое предсердие, то первая часть зубца  Р стано- тологии легких.
вится высокоамплитудной и  продолжительной,
54 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Электрокардиограмма № 47

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии Клиническое значение. Коротко и по делу!


Если перегружено или гипертрофировано ле- Выявление перегрузки левого предсердия на-
вое предсердие, что первая часть зубца Р оста- зывают Р-mitrale, то есть «митральным Р». Это
ется нормальной, а вот вторая удлиняется, ста- название продиктовано тем, что чаще левое
новится более амплитудной и как бы отделяется предсердие достигает большого объема и  бу-
от  первой фазы зубца Р, формируя продолжи- дет перегруженным при митральном стенозе
тельный двугорбый зубец. и, в меньшей степени, при митральной недоста-
Характерно: зубец Р двугорбый с  преимуще- точности.
ством 2-й фазы в  отведениях І, ІІ, aVL, V5–V6; Разумеется, выявление такого рода изменения
длительность зубца P более 110 мс; зубец P с уве- зубца Р требует проведения дообследования,
личенной амплитудой и удлиненной второй не- в частности Эхо-КГ.
гативной фазой в отведениях V1–V2.

Электрокардиограмма № 48

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.


ЭКГ — патофизиологическая интерпретация 55

Комментарии В данном случае зубец Р называют Р-cardiale.


А вот и ЭКГ с расширением/перегрузкой обо- Для дифференциации поражения левого или
их предсердий. правого предсердия можно использовать весьма
Вы видите большой уширенный зубец Р в от- простой индекс Макруза:
ведениях II, III, aVF, как при патологии правого
и. Макруза = P(мс)/PQ(мс)
предсердия, а при этом в отведениях V1–V2 ре-
гистрируются признаки патологии левого пред- Если данный индекс больше 1 — на ЭКГ при-
сердия — двухфазные зубцы Р с большей выра- знаки гипертрофии или перегрузки левого пред-
женностью второй фазы. В  отведениях V3–V4 сердия; если меньше 1  — поражения правого
регистрируется двухфазный зубец Р. предсердия.

Утолщение миокарда — гипертрофия правого и левого желудочков


Электрокардиограмма № 49

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии V1–V2. Раз выше электрический потенциал, на-


Гипертрофия и/или дилатация правого желу- правленный от правых отделов, зубец R в этих
дочка характеризуется тем, что его электричес- отведениях будет выше, чем в норме. Обратите
кая активность возрастает пропорционально внимание на отведения V1 и V2, в норме зубцы
увеличению его массы. Чем больше миокарди- R в этих отведениях минимальной амплитуды,
оцитов возбуждается, тем выше потенциалы а  затем нарастают по  высоте к  отведению V5.
от  этой зоны сердца, следовательно, большее Здесь же  — наоборот: зубец R максимальной
число импульсов достигает электродов ЭКГ, амплитуды в  отведении V1 и  становится все
расположенных над данной зоной сердца. Если меньше и  меньше к  левым грудным отведени-
речь идет о  правом желудочке, это отведения ям. Кроме того, как всегда бывает на  ЭКГ, из-
56 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

менения в  правых грудных отражаются как Другим типичным признаком для гипертро-
в  зеркале в  левых грудных. Соответственно, фии миокарда является нарушение реполяриза-
в  отведениях V4–V6 регистрируется глубокий ции кардиомиоцитов, из-за чего волна Т стано-
расширенный зубец S. вится негативной.
При повышении электрической активности Кроме того, замедленное проведение по  ги-
правого желудочка логично ждать поворота пертрофированному миокарду приводит к  за-
ЭОС вправо. Так оно и есть на представленной поздалой регистрации импульсов после ком-
ЭКГ. плекса QRS, в связи с чем появляется депрессия
Следующий признак. Раз миокард утолщен, сегмента ST. Так, при гипертрофии миокарда
ток импульсов по нему дольше, чем в норме, сле- правого желудочка отрицательный зубец Т и де-
довательно, ширина QRS комплекса увеличива- прессия сегмента ST регистрируются в  правых
ется, чаще более 110 мс. грудных отведениях.

Электрокардиограмма № 50

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии грудных. Соответственно, в  отведениях V1–


Гипертрофия и/или дилатация левого желу- V2 регистрируется глубокий расширенный
дочка отличается тем, что его электрическая зубец S.
активность возрастает пропорционально увели- При повышении электрической активности
чению его массы, следовательно, большее число левого желудочка логично ждать поворота ЭОС
импульсов достигает электродов ЭКГ, наложен- влево.
ных на  кожу пациента над левым желудочком, Из-за повышения массы миокарда шири-
то есть в зоне отведений V4–V6. Соответствен- на QRS комплекса увеличивается, чаще более
но, зубец R в  этих отведениях будет выше, чем 110 мс.
в норме. Нарушение реполяризации кариомиоци-
Кроме того, изменения в левых грудных от- тов приводит к  негативации волны Т в  левых
ведениях отражаются как в  зеркале в  правых грудных отведениях, а  замедленное проведение
ЭКГ — патофизиологическая интерпретация 57

по гипертрофированному миокарду — к депрес- Критерий гипертрофии левого желудочка  —


сии сегмента ST. При этом, по закону «зеркаль- сумма зубца R в отведении V5 или V6 и зубца S
ности» ЭКГ, сегмент ST будет выше изолинии в правых грудных отведениях превышает 38 мм
в противоположных отведениях. (критерий Соколова — Лайона).

Электрокардиограмма № 51

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии Клиническое значение. Коротко и по делу!


На ЭКГ вы видите признаки гипертрофии Завершая разговор о  признаках гипертро-
правого желудочка: зубец R в отведении V1 вы- фии миокарда на ЭКГ, следует подчеркнуть, что
сокоамплитудный. R ≥ S в  отведении V1. При нет тождественности между выраженностью
этом в правых грудных отведениях выявляются изменений желудочкового комплекса на  ЭКГ
глубокие зубцы S, а  переходная зона смещена и  степенью гипертрофии миокарда. Признаки
влево. Это признаки гипертрофии обоих желу- гипертрофии являются показаниями к  прове-
дочков. Так как избыточный поток импульсов дению эхокардиографии, после чего лечащий
исходит из  обоих желудочков, они друг друга врач получит исчерпывающую информацию
как бы компенсируют, и нет определенного пре- о  виде и  выраженности гипертрофии мио-
валирования электрической активности одного карда.
из  них. Клинически гипертрофия обоих желу-
дочков — весьма редкая находка.
58 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Ишемия миокарда — возможности ЭКГ

Ишемия миокарда  — нехватка скорости замедляется или практически прекращается


и  объема коронарного кровотока относитель- проведение импульсов, которые как раз и реги-
но потребности миокарда в  кислороде, возни- стрирует ЭКГ. Следовательно, в  определенных
кающая при определенных обстоятельствах, отведениях мы увидим признаки замедленного
в подавляющем большинстве случаев во время проведения импульсов  — динамику сегмента
повышения ЧСС и  уровня артериального дав- ST. Вспомним, что интервал ST — это время по-
ления, то есть при физической или эмоцио- сле деполяризации перед началом реполяриза-
нальной нагрузке. У части пациентов с крайне ции, когда нет никаких электрических потоков
тяжелым поражением коронарного русла, тя- по толще миокарда.
желой анемией или гипоксией признаки ише- В случае, если есть зона миокарда с  замед-
мии могут выявляться при ЭКГ практически ленной проводимостью по  причине ишемии,
без нагрузки, но  чаще всего нужно устроить во время регистрации интервала ST будут реги-
некоторый стресс для сердца, чтобы выявить стрироваться запоздавшие импульсы возбужде-
признаки ишемии миокарда. ния. Если они направлены к  электроду, то есть
Применение стандартной ЭКГ в  покое для к коже, то есть от эндокарда к эпикарду, сегмент
выявления ишемии недостаточно. Использо- ST будет регистрироваться выше изолинии  —
вание 2- или 3-канальной длительной записи эпикардиальная ишемия. Если зона ишемии
ЭКГ по Холтеру в выявлении ишемии миокар- эндокардиальная  — регистрируется депрессия
да имеет чувствительность не  более 40%, по- сегмента ST. Это имеет принципиальное клини-
этому метод также не  рекомендован. Приме- ческое значение!
нение 12-канальной длительной записи ЭКГ Если вспомнить строение коронарного рус-
является основным методом, позволяющим ла, то становится ясным, почему элевация ST
заподозрить наличие ишемической болезни «хуже», чем его депрессия. Крупные коронар-
сердца и  определить показания к  визуализа- ные артерии расположены на эпикарде и отдают
ции коронарных артерий. Лучше использовать свои ветви, которые разветвляются от крупных
тесты с  дозированной физической нагруз- до мелких от эпикарда к эндокарду. Следователь-
кой. Несколько уступает нагрузочным тестам но, ишемия эпикардиальных областей ассоции-
12-канальное холтеровское мониторирование рована с  поражением более крупных артерий
ЭКГ. и артериол и имеет более неблагоприятный про-
Ишемический каскад приводит к  гипоксии гноз.
кардиомиоцитов, вследствие чего замедляются Из различных форм сегмента ST вариантом
ионные токи и  работа энергозависимых ион- нормы считается только косовосходящая.
ных каналов. Следовательно, в  зоне ишемии Рассмотрим несколько записей ЭКГ.

Рисунок 16. Смещение сегмента ST


ЭКГ — патофизиологическая интерпретация 59

Электрокардиограмма № 52

ЭКГ в покое (слева), ЭКГ на пике нагрузки (справа). Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии Указанные отведения соответствуют пораже-


При проведении нагрузочного теста выявлена нию миокарда нижнебоковой области сердца.
горизонтальная депрессия сегмента ST на  1  мм Нагрузочный тест признан положительным.
в отведениях II, III, aVF, V5 и V6 (указано стре- Пациенту назначено лечение и  рекомендовано
лочками). проведение ангиографии коронарных артерий.
Депрессия сегмента ST является признаком Выявлен субтотальный стеноз огибающей ар-
преходящей эндокардиальной ишемии мио- терии. Проведено эндоваскулярное вмешатель-
карда. ство.
60 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Электрокардиограмма № 53

ЭКГ в покое (слева), ЭКГ на пике нагрузки (справа). Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии шечной области сердца.


При проведении нагрузочного теста выявлена Нагрузочный тест признан резко положитель-
элевация сегмента ST в  отведениях V2–V5 от  2 ным.
до 9 мм (указано стрелочками). Пациент переведен в  отделение интенсивной
Элевация сегмента ST является признаком терапии для наблюдения и  проведения ангио-
преходящей эпикардиальной ишемии миокарда, графии коронарных артерий в срочном порядке.
имеет плохое прогностическое значение. Выявлен 80% стеноз ствола левой коронарной
Указанные отведения соответствуют пораже- артерии. Проведено эндоваскулярное вмеша-
нию миокарда переднеперегородочной и верху- тельство.
61

Очаговость изменений ЭКГ


При оценке динамики сегмента ST и  зубца речь идет о  зоне именно ишемии миокарда.
Т следует учесть, что она сопутствует самым Сложно представить себе воспаление или на-
разным патологическим изменениям: ишемии, рушения работы сердца при дисгормональных
воспалению, утолщению стенки сердца, элек- изменениях только в области верхушки сердца
тролитным или гормональным нарушениям или в  области задней стенки левого желудоч-
и т. д. Заподозрить именно ишемические изме- ка. Так, на ЭКГ 46 и ЭКГ 47 мы регистрировали
нения можно по  «очаговости». Если зубцы Т динамику сегмента ST в  определенных зонах
или сегмент ST изменены во  всех отведениях, сердца, а  не  во  всех отведениях. Кроме того,
это указывает скорее на  диффузные наруше- очень важно оценить динамику ЭКГ: если из-
ния и  говорит против ишемического генеза. менения ЭКГ появляются во  время нагрузки
Напротив, в случае, если патологические изме- или болевого приступа и исчезают в покое или
нения ST-Т регистрируются только в несколь- приема нитроглицерина, это говорит в пользу
ких отдельных отведениях, вероятнее всего, ишемии.

Электрокардиограмма № 54

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии Утром отметил очередной эпизод болей в гру-


Мужчина 55 лет, страдает ишемической болез- ди давящего характера. Находился в больнице.
нью сердца. Год назад перенес инфаркт миокарда Зарегистрирована представленная вам ЭКГ.
нижней стенки ЛЖ. Кроме окклюзии правой ко- Обратите внимание на зубец Т. В отведениях II,
ронарной артерии, был выявлен 70% стеноз пе- III, aVF он слабоположительный. В отведениях
редней нисходящей коронарной артерии. V1–V3  — абсолютной нормальной морфоло-
62 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

гии. А  в  отведениях I, aVL, V4–V6  — негатив- вой области ЛЖ). Вероятнее всего, у пациента
ный и несколько заостренный. Следовательно, эпизод ишемии миокарда указанной локализа-
есть зона сердца с нормальной реполяризацией ции.
и  зона с  нарушением реполяризации (отведе- ЭКГ с изменениями Т зубца и/или ST сегмента
ния I, aVL, V4–V6 соответствуют переднебоко- будут рассмотрены дальше.

Электрокардиограмма № 55

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии левого предсердия, а  также на  расширение ин-


Мужчина 48 лет, впервые отметил боль в гру- тервала PQ, что говорит о  наличии у  пациента
ди после эмоциональной нагрузки. Боль длилась АВ блокады 1-й степени.
более часа. На фоне болевого синдрома была за-
регистрирована представленная вам ЭКГ. Клиническое значение. Коротко и по делу!
Регистрируется горизонтальная и косонисхо- Впервые возникшая боль в  груди, сопрово-
дящая депрессия сегмента ST в  отведениях II, ждающаяся типичной картиной ЭКГ, расценива-
III, aVF, V4-V6, что расценено как проявления ется как острый коронарный синдром, требует
ишемии миокарда нижнебоковой области лево- немедленной госпитализации и проведения ан-
го желудочка. гиографии коронарных артерий в  самое корот-
Кроме того, обратите внимание на двугорбый кое время.
зубец Р, что указывает на перегрузку/дилатацию
Очаговость изменений ЭКГ 63

Инфаркт миокарда — от острейшего до давно перенесенного


Коротко и по делу! волны Т, снижение амплитуды зубцов R, но при
До начала обсуждения ЭКГ у  пациентов этом не  будет значимого повышения уровня
с  инфарктом миокарда следует вспомнить не- тропонина. И  наоборот, повреждение миокар-
сколько моментов. Диагноз инфаркта считает- да может быть поверхностным и не затрагивать
ся подтвержденным при типичном повышении достаточную толщину стенки, чтобы та пере-
и  последующем постепенном снижении уров- стала нормально функционировать по  данным
ня кардиоспецифических ферментов в  крови, эхокардиографии, да  и  ЭКГ будет минимально
во  главе с  высокочувствительным тропонином, изменено, но при этом гибель небольшого числа
в  сочетании с  клинической или ЭКГ, или эхо- кардиомиоцитов приведет к повышению тропо-
кардиографической картиной болезни. Други- нина; мы поставим диагноз инфаркта и  будем
ми словами, ЭКГ отодвинуто на  вторую, а  то соответствующим образом обследовать и  ле-
и третью позицию. Почему? В конце ишемичес- чить пациента, сохранив ему жизнь и  оберегая
кого каскада мы можем иметь дело не  только его от повторных ишемических событий. Следо-
с  некрозом, то есть гибелью, кардиомиоцитов, вательно, даже умеренные ЭКГ-изменения при
но  и  с  «оглушением» клеток сердца, когда те инфаркте должны расцениваться как угрожаю-
остаются целыми и  жизнеспособными, однако щие жизни и  требующие немедленного вмеша-
с  резко сниженным энергетическим обменом, тельства.
которого хватает на поддержание жизни клетки, Мы с вами уже обсудили динамику ST сегмен-
но не хватает для ее нормального функциониро- та и  Т зубца при ишемии. Теперь рассмотрим
вания, то есть сокращения. При этом проведение особенности ЭКГ при инфаркте миокарда. Спер-
импульсов по пораженной зоне миокарда будет ва вспомним стадии и типичные изменения ЭКГ
замедлено, мы увидим динамику ST, негативные на каждой их них (табл. 4).

Таблица 4
Стадии инфаркта миокарда
Стадия Изменения на ЭКГ ЭКГ
Стадия повреждения (острей- Нарастание элевации сегмента ST выпуклостью
шая) — 1–3 часа от начала ин- вверх, волна Т положительная, сливается с сегмен-
фаркта. Обратимые нарастающие том ST. Патологического зубца Q нет. Регистрирует-
изменения миокарда при остром ся реципрокная (зеркальная) депрессия сегмента
нарушении коронарного кровотока ST в отведениях, противоположных зоне инфаркта
Острая — от нескольких дней Формирование патологического зубца Q (QS), сни-
до 1–2 недель — образование очага жение элевации ST, появление негативного зубца
некроза Т, сохраняются реципрокные изменения

Подострая — несколько недель — Сегмент ST практически или полностью возвраща-


замещение очага некроза соедини- ется к изолинии, формируется глубокий, остроко-
тельной тканью, стабилизация и ча- нечный, симметричный зубец Т («коронарный» Т)
стичное восстановление функции
миокарда в периинфарктной зоне
Рубцовые изменения — на мно- Сохраняется патологический зубец Q (QS), «коро-
гие годы, обычно — на всю жизнь; нарный» зубец Т; сегмент ST на изолинии
описывается на ЭКГ как «постин-
фарктный кардиосклероз»
64 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Следует подчеркнуть, что при инфаркте в по- прессию сегмента ST (отведения II, III, aVF). Зону
давляющем большинстве случаев мы видим из- инфаркта следует читать именно по элевации сег-
менения ЭКГ в зоне повреждения и «зеркальные» мента ST, при этом в отведениях, где мы зареги-
изменения в  противоположных отведениях. На- стрируем реципрокную (зеркальную) депрессию,
пример, при остром инфаркте передней стенки, ST сегмента патологии нет. Если же инфаркт без
когда мы регистрируем, допустим, элевацию сег- подъема сегмента ST, то мы говорим об ишемии
мента ST в передних грудных отведениях (V2–V4), той зоны сердца, которая соответствует отведе-
в «нижних», то есть противоположных отведени- ниям с депрессией сегмента ST.
ях, мы должны видеть обратный процесс  — де- Рассмотрим несколько ЭКГ.

Электрокардиограмма № 56

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание ST на обратной стороне сердца — в передних от-


Ритм синусовый. Перегрузка/дилатация лево- ведениях. Мы ее расцениваем как реципрокную
го предсердия. Острейший инфаркт миокарда и не говорим о поражении передней стенки.
нижнебоковой области левого желудочка с  пе- Стадия инфаркта  — острейшая. Вы видите ту
реходом на переднебоковую стенку. самую монофазную кривую, слияние поднятого ST
сегмента и зубца Т, описанную в старых учебниках
Комментарии как «кошачья спинка», отсутствие патологического
ЭКГ зарегистрирована через час после начала зубца Q, то есть еще нет зоны некроза. Она при от-
сильных болей в груди. сутствии должного экстренного лечения появится
На ЭКГ регистрируется элевация сегмента чуть позже. Стадия инфаркта не  острая, потому
ST в отведениях I, II, III, aVF, V5 и V6, что ука- что не формируется патологический зубец Q, а зу-
зывает на поражение нижней и боковой стенки бец Т пока не  дифференцирован. Не  подострая,
левого желудочка. Элевация в «нижних» и «бо- так как сегмент ST еще не опускается на изолинию,
ковых» отведениях сопровождается депрессией а реципрокные изменения регистрируются.
Очаговость изменений ЭКГ 65

Электрокардиограмма № 57

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание сия сегмента ST регистрируется в «нижних» от-


Ритм синусовый. Групповая предсердная экс- ведениях.
трасистолия. Острейший распространенный Стадия инфаркта — острейшая. Монофазная
инфаркт миокарда передней стенки левого же- кривая, слияние поднятого ST сегмента и  зуб-
лудочка с переходом на верхушечную и боковую ца Т, отсутствие патологического зубца Q.
область. Кроме того, четвертый комплекс в  стандарт-
ных, первый, второй и третий комплекс в груд-
Комментарии ных отведениях возникли раньше времени  —
ЭКГ зарегистрирована через полтора часа по- экстрасистолы, QRS такой же морфологии, как
сле начала ангинозного приступа. и соседние комплексы, — не желудочковая экс-
На ЭКГ регистрируется элевация сегмента трасистола, а перед QRS регистрируется волна Р,
ST в  отведениях I, aVL, V1–V5, что указывает по  морфологии сходная с  синусовым Р (но все
на распространенное поражение передней стен- же отличная от него), значит, экстрасистола пра-
ки ЛЖ. Как и  полагается, реципрокная депрес- вопредсердная.
66 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Электрокардиограмма № 58

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание регистрируется на  обратной стороне сердца  —


Ритм синусовый. АВ блокада 1-й степени. в  передних отведениях, мы ее расцениваем как
Острый, Q-образующий инфаркт миокарда реципрокную и не говорим о поражении перед-
нижней стенки левого желудочка (диафрагмаль- ней стенки.
ный инфаркт миокарда). Резко выраженная ре- Стадия инфаркта  — острая. Не  острейшая,
ципрокная депрессия сегмента ST в грудных от- потому что стал формироваться патологический
ведениях. зубец Q, а  зубец Т стал дифференцированным.
Не подострая, так как сегмент ST еще не опуска-
Комментарии ется на изолинию, а реципрокные изменения ре-
Как мы и обсуждали выше, на ЭКГ регистри- гистрируются.
руется элевация сегмента ST в отведениях II, III, Инфаркт миокарда Q-образующий, или круп-
aVF, что указывает на поражение нижней стенки ноочаговый — так как, что логично, регистриру-
левого желудочка. Следовательно, раз есть эле- ется зубец Q.
вация в  «нижних» отведениях, а  депрессия ST
Очаговость изменений ЭКГ 67

Электрокардиограмма № 59

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание сегмент ST уже приближается к  изолинии, зу-


Фибрилляция предсердий. Подострый Q-обра- бец Т дифференцирован, негативен, заострен.
зующий инфаркт миокарда нижней стенки левого Кроме того, реципрокные изменения выраже-
желудочка. ны значительно меньше, чем при острейшей
фазе.
Комментарии Наконец, зубец Q глубокий, особенно в  от-
Начнем с  того, что ритм нерегулярный. Вы ведении III, значит, зона некроза уже сформи-
наверняка выявили все признаки фибрилляции рована, а это происходит не в первые часы ин-
предсердий: мелкие хаотичные волны f и нерегу- фаркта.
лярность RR. В последующие несколько недель сегмент ST,
На ЭКГ регистрируется элевация сегмента вероятнее всего, достигнет изолинии, реципрок-
ST в  отведениях II, III, aVF, однако, в  отличие ные изменения не будут регистрироваться, и мы
от  острейшей фазы инфаркта, на  данной ЭКГ будем говорить о  стадии рубцовых изменений
(см. ЭКГ ниже).
68 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Электрокардиограмма № 60

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание да не  проводит импульсы, не  функционирует.


Синусовый ритм. Рубцовые изменения ниж- Кроме того, в  отведениях I, aVL, V5–V6 видны
небоковой стенки левого желудочка. отрицательные зубцы Т. Следовательно, паци-
ент перенес крупноочаговый инфаркт в области
Комментарии нижней стенки левого желудочка с распростра-
Вы видите, что в отведениях II, III, aVF реги- нением на боковую область. При этом сегмент ST
стрируется зубец Q. При этом в отведениях III, на  изолинии, реципрокных изменений нет, что
aVF он патологический — глубокий, расширен- говорит о  рубцовой фазе инфаркта миокарда.
ный, имеет зазубрины, по  амплитуде сильно К сожалению, ЭКГ не указывает давности пере-
превосходит зубцы R. Следовательно, в  зоне несенного инфаркта.
задней стенки ЛЖ основная толщина миокар-
Очаговость изменений ЭКГ 69

Электрокардиограмма № 61

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии aVF, V2–V4. Зубцов R вовсе нет. Следовательно,


Говоря об  основах ЭКГ, мы обсуждали, что в этой зоне сердца нет миокарда, проводящего
зубец R формируется импульсами, распростра- возбуждение нормальным образом, в  сторо-
няющимися в  сторону электрода. Его высота ну электрода. Это свидетельствует о  трансму-
говорит об  интенсивности возбуждения мио- ральном поражении нижней и передней стенки
карда «под электродом», то есть в той зоне серд- левого желудочка. Кроме того, в  отведениях,
ца, над которой расположен электрод ЭКГ. Если свидетельствующих об  изменениях боковой
миокард гипертрофирован, амплитуда R зубца стенки ЛЖ (V5–V6) регистрируются неболь-
нарастает. Если же возбуждение проводится шой амплитуды зубцы r после глубоких зубцов
не  по  всей толще миокарда, амплитуда зубца R Q  — основная масса миокарда не  функциони-
снижается. Глубину инфаркта можно схематич- рует, лишь небольшой слой кардиомиоцитов
но изобразить следующим образом. проводит возбуждение. Таким образом, мы
На представленной ЭКГ мы видим так на- имеем дело с циркулярным инфарктом миокар-
зываемые комплексы QS в  отведениях II, III, да в рубцовой стадии.

Рисунок 17. Определение глубины повреждения при инфаркте миокарда


70 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Данный пациент поступил с  признаками на одышку и снижения переносимости нагрузок


сердечной недостаточности. Давность инфаркта после перенесенного стресса около пяти лет на-
была предположена по  времени начала жалоб зад. Типичной боли в груди не было.

Электрокардиограмма № 62

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии На представленной ЭКГ аневризму следует


Одним из  исходов инфаркта миокарда яв- предполагать по  передней стенке ЛЖ и  в  обла-
ляется формирование аневризмы. Аневризма сти верхушки сердца, так как элевация ST и не-
сердца  — это мешковидное выпячивание стен- гативные зубцы Т регистрируются в отведениях
ки сердца, представляющее собой истонченную I, V2–V4.
некротизированную стенку без сократимости, Данная ЭКГ еще сложнее. Дело в том, что она
без проводимости. Импульсы по  зоне аневриз- зарегистрирована на  фоне болей в  груди у  па-
мы не распространяются, следовательно, на ЭКГ циента, перенесшего инфаркт миокарда выше-
будет картина трансмурального повреждения указанной локализации с формированием анев-
с динамикой сегмента ST. Однако анамнестичес- ризмы сердца более пяти лет назад. Ишемия
ки эти изменения сохраняются надолго после миокарда проявляется в  заостренных отрица-
острого эпизода инфаркта, не  ассоциированы тельных зубцах Т «рядом» с зоной перенесенно-
с повышением кариоспецифических ферментов го инфаркта, в соседних отведениях, в частности
и  значимой динамикой данных эхокардиогра- в отведении V5 и V6.
фии. Нет реципрокных изменений на ЭКГ. Такая
картина именуется «застывшей ЭКГ» и соответ-
ствует наличию аневризмы сердца.
Очаговость изменений ЭКГ 71

Электрокардиограмма № 63

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии по тем же критериям выявляются ишемические


Изолированный инфаркт правого желудочка и инфарктные изменения.
встречается редко. Чаще всего трансмуральный На представленной ЭКГ в  отведениях V3R–
инфаркт нижней локализации распространяет- V6R регистрируется элевация сегмента ST
ся на  миокард правого желудочка. Изменения на 1 мм, желудочковый комплекс типа QS и QrS
на  стандартной ЭКГ не  позволяют диагности- и  негативный зубец Т. При этом небольшая,
ровать инфаркт правого желудочка. Для этого до 1 мм, депрессия сегмента ST в левых грудных
у  пациентов с  острой ишемией в  области ниж- отведениях уже расценивается как реципрокная.
ней стенки левого желудочка следует регистри- Таким образом, установлен диагноз подострой
ровать правые грудные отведения, в  которых фазы инфаркта миокарда правого желудочка.

Воспалительные заболевания сердца — ЭКГ при перикардите, миокардите


и эндокардите — место в диагностике

Воспаление миокарда, эндокарда и  перикар- Начнем с миокардита — воспалительного по-


да является группой заболеваний, диагностика ражения миокарда. Встречается нередко после
которых основана на  анамнезе, лабораторных различных инфекций, в  том числе вирусных,
и  эхокардиографических признаках. Характер- бактериальных, реже  — грибковых. Имеет ши-
ные изменения ЭКГ являются показанием к до- рокий спектр возбудителей, а также многоликое
обследованию. Несмотря на  это, следует четко течение: от  молниеносных форм, приводящих
представлять себе, чего ждать на  ЭКГ при дан- к  гибели пациента в  течение нескольких дней,
ном варианте патологии сердца. до  практически бессимптомных, которые вы-
72 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

являются случайно по  данным анализа крови с воспалением, она будет прослеживаться во всех
на кардиоспецифические ферменты. Раз миокар- отведениях, как в стандартных, так и в грудных.
дит  — это нарушение функции миокарда из-за Наряду с  динамикой сегмента ST мы будем
воспаления, следовательно, замедление распро- регистрировать нарушения реполяризации  —
странения возбуждения, то в первую очередь его изменения зубца Т. Также во  всех отведениях,
следует дифференцировать с  ишемией. В  отли- диффузно.
чие от  ишемических изменений, при миокарди- Другим характерным признаком являют-
те страдает вся сердечная мышца. Воспаление ся разнообразные нарушения ритма сердца  —
не  может охватывать изолированно, например, от синусовой тахикардии до жизнеугрожающих
только верхушку сердца или переднюю стенку. желудочковых аритмий.
Оно диффузное. Следовательно, изменения ЭКГ Следующий нередкий признак  — удлинение
должны быть диффузными  — во  всех отведе- QT и замедление проведением по АВ узлу.
ниях и без «зеркальных» реципрокных измене-
ний. Если есть депрессия сегмента ST, связанная Рассмотрим ЭКГ при миокардите.

Электрокардиограмма № 64

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии При анализе комплекса QRS отмечают его


Регистрируется синусовый ритм. Частота рит- нормальную продолжительность  — 2,5 мм, то
ма 100 в  минуту  — синусовая тахикардия. ЭКГ есть 90 мс, нормальную амплитуду зубцов и рас-
зарегистрирована в  покое. Тахикардия в  по- положение переходной зоны в  области отведе-
кое — один из признаков миокардита. ний V3–V4 — нет гипертрофии желудочков, нет
Далее рассмотрим интервал PQ. Он не расши- признаков перенесенного инфаркта.
рен, зубец Р не изменен. При этом обращает на  себя внимание элева-
ЭОС не отклонена от нормы. ция сегмента ST на 1 мм как в «нижних» отведе-
Очаговость изменений ЭКГ 73

ниях (II, III, aVF), так и в «передних» (I, V2–V6). Клиническое значение. Коротко и по делу!
Нет реципрокных изменений, как при инфаркте, Миокардит может иметь различные клиничес-
нет очаговости, как при ишемии. В  таком слу- кие проявления. Часто он протекает практически
чае должно обсуждаться два варианта: малове- бессимптомно. Часто никто и  не  знает, что оче-
роятный  — диффузная ишемия в  виде острого редная инфекционная болезнь протекала с  во-
коронарного синдрома с подъемом ST при тяже- влечением миокарда. Лечения и  госпитализации
лом коронарном поражении, или же наиболее миокардит требует при проявлениях сердечной
вероятный  — диффузное поражение миокарда, недостаточности, при выявлении тяжелых нару-
в  большинстве случаев воспалительного харак- шений ритма, при беременности, при значитель-
тера. ном повышении кардиоспецифических ферментов
Повторимся, что диагноз миокардита не  ста- для наблюдения за состоянием пациента. В осталь-
вится по ЭКГ, но характерные признаки мы по- ных случаях он не требует нашего вмешательства.
пытались представить. Теперь рассмотрим ситуацию, когда можно
предположить перикардит.

Электрокардиограмма № 65

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии При анализе комплекса QRS отмечаем его


Регистрируется синусовый ритм. Частота рит- нормальную продолжительность — 2 мм, то есть
ма 125 в минуту — синусовая тахикардия. 80 мс, однако амплитуда комплексов в стандарт-
Далее рассмотрим интервал PQ. Он не расши- ных отведениях снижена. Что может снизить
рен, зубец Р не  изменен. Однако обратите вни- амплитуду импульсов? Большее сопротивление
мание на  то, что интервал PQ ниже изолинии от тканей, расположенных между сердцем и дат-
во  всех отведениях: диффузная депрессия сег- чиком ЭКГ. Одна из наиболее очевидных причин
мента ST  — один из  отличительных признаков этому  — накопление жидкости вокруг сердца.
острого перикардита. Снижение амплитуды комплексов ЭКГ является
ЭОС не  отклонена слегка влево, но  это осо- одним из типичных признаков выпота в полости
бенности пациента, не относится к его диагнозу. перикарда.
74 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

При этом обращает на себя внимание депрес- — элевация сегмента ST в большинстве отве-
сия интервала PQ в стандартных и грудных от- дений;
ведениях ЭКГ — типичный признак острого пе- — отсутствие дискордантности;
рикардита. При этом регистрируется элевация — сохранение положительных волн Т;
сегмента ST на 1–3 мм как в «нижних отведени- — отсутствие патологического зубца Q.
ях» (II, III, aVF), так и в «передних» (I, V2–V6).
Нет реципрокных изменений, как при инфаркте, Клиническое значение. Коротко и по делу!
нет очаговости, как при ишемии. Перикардит чаще всего проявляется боле-
Сочетание диффузного характера указанных вым синдромом, может привести к  образова-
изменений сегмента ST и интервала PQ, тахикар- нию спаек и  нарушению скольжения листков
дии и  низкой амплитуды комплексов QRS сви- перикарда, из-за чего страдает диастолическое
детельствует в  пользу перикардита. Однако все наполнение и систолическая функция миокар-
ответы врач получит при эхокардиографии. да. Острый перикардит требует медикаментоз-
Из рекомендаций. Изменения ЭКГ при остром ного лечения. Выпотной перикардит при угрозе
перикардите: или признаках тампонады сердца требует пунк-
— депрессия сегмента PQ как в стандартных, ции перикарда.
так и в грудных отведениях;

Кардиостимуляция — ЭКГ может показать больше, чем вы полагаете


По ЭКГ имеется возможность определить Возможности такого ЭКС позволяют возбу-
тип ЭКС, где расположен электрод стимулято- ждать и  предсердия, и  желудочки своими им-
ра и нарушен ли режим стимуляции. Типы ЭКС пульсами. В  этом случае триггером (пусковым
указаны в таблице 5. сигналом) для желудочкового импульса служит
Чаще встречаются ЭКС двух типов: DDD предсердный импульс. Если предсердия сокра-
и VVI. Используя таблицу, представленную выше, тились сами (синусовый импульс), то пред-
мы можем извлечь следующую информацию: сердный электрод не  включается  — возникает
D — электроды ЭКС стимулируют как мио- ингибирование предсердного импульса. Если
кард предсердий, так и  миокард желу- синусовый импульс не  генерирован, то к  пред-
дочков; сердиям посылается импульс ЭКС с  заданной
D — считывание импульса также происходит задержкой после предыдущего желудочкового
с  двух электродов, расположенных и  в сокращения — триггерная функция ЭКС.
предсердии, и в желудочке; Другой часто используемый вариант ЭКС  —
D — может как ингибировать импульс, так тип VVI. Используя ту же таблицу, определяем,
и работать в триггерном режиме. что:

Таблица 5
Расшифровка буквенного кода кардиостимуляторов
Буквы
I II III IV V
шифра
Категории Какие камеры Из какой камеры Тип реакции ЭКС Основные Другие функции
по порядку стимулируются считывается функции
сигнал
Значение V: желудочки V: желудочки Т: триггерная P: программи- B: залпы
использу- A: предсердия A: предсердия I: ингибируемая руемая часто- N: конкурирую-
емых букв D: двойная сти- D: два сенсора D: двойная та, выброс щий с нормаль-
кода муляция О: нет O: нет С: коммуника- ным ритмом
R: обратная ционный S: исследующий
О: нет E: наружный
Очаговость изменений ЭКГ 75

V — стимулирующий электрод расположен чувствительность электрода. В таком случае им-


в желудочке; пульс ЭКС отсутствует. Основной сложностью
V — считывание импульса происходит также в  выявлении такой неисправности является то,
только из желудочка; что нередко программа «срезает» спайки, и  мы
I — тип реакции — ингибирование при своем их вообще не видим.
нормальном сокращении сердца. • Значительное повышение чувствительности
При таком типе ЭКС улавливает электричес- электрода. При неверном программировании име-
кую активность желудочков и  при ее наличии ется слишком низкий порог чувствительности,
не  генерирует свой импульс. В  противном слу- в результате чего за триггер может быть принят Т
чае возникает возбуждение миокарда желудоч- зубец (вместо P), и импульс ЭКС вырабатывается
ков собственным импульсом с определенной за- раньше времени. Также может быть повреждена
держкой после предыдущего сокращения. изоляция электрода и  возникает «срабатывание»
Какие основные ошибки в работе ЭКС могут ЭКС в ответ на движения стенки сердца. В таком
выявляться и  как они выглядят во  время реги- случае слишком частая стимуляция может приве-
страции? сти к  развитию пароксизмов тахикардии. Также
• Блок импульса ЭКС на выходе. Спайк (реги- при повышенной чувствительности возможна ре-
стрируемый маркер импульса ЭКС) без последу- акция на сокращение грудных мышц.
ющего сокращения предсердий или желудочков. • Снижение чувствительности электрода. В та-
При этом спайк может быть низким по вольтажу кой ситуации импульс ЭКС возникает независимо
или деформированным, что говорит о неисправ- от собственных сокращений сердца. ЭКС «счита-
ности электрода, низком заряде элемента пита- ет», что синусовой активности нет, и продолжает
ния и, как следствие, субпороговой стимуляции, работать с заданной частотой. При этом импуль-
недостаточной для инициирования сокращения сы ЭКС большей частью достигают миокарда же-
миокарда. Если ЭКС работает в триггерном и ин- лудочков в фазе его рефрактерности. В обратном
гибирующем режимах, может быть нарушена случае возникает стимуляционная аритмия.

Электрокардиограмма № 66

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.


76 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Комментарии желудочковых эктопических циклов нет спаек


Сперва определим ритм сердца. Регулярных ЭКС. Это происходит из-за функции стимулято-
зубцов Р нет. На изолинии регистрируется хао- ра определять собственные импульсы, проходя-
тичная низкоамплитудная форма зубцов f, что щие по миокарду, специальным чувствительным
говорит о  фибрилляции предсердий. При этом датчиком на конце внутрисердечного электрода.
в  циклах, указанных на  ЭКГ как электрокарди- Если в сердце проводится самостоятельная, соб-
остимуляционные (ЭКС), регистрируется вер- ственная, естественная волна возбуждения, сти-
тикальная черта  — спайк, которая выявляется мулятор не срабатывает.
на ЭКГ в ответ на импульс ЭКС. Спайки распо- Также на  ЭКГ зарегистрирован один соб-
ложены четко перед желудочковым комплексом, ственный сердечный цикл. Он отмечен как
так как стимулирующий электрод расположен «Собственный». У  данного пациента ЭКС был
в  желудочках. В  грудных отведениях мы видим установлен по  причине брадисистолической
отрицательный вектор QRS, следовательно, им- формы фибрилляции предсердий. Однако, если
пульсы от ЭКГ идут от электродов ЭКГ, так как при этом собственные сокращения случаются
электрод расположен в правом желудочке. своевременно, ЭКС не требуется.
Итак, у  пациента фибрилляция предсердий На данной ЭКГ ЭКС поддерживает частоту сер-
и  правожелудочковая электрокардиостимуля- дечных сокращений, равную 60 в минуту, не сра-
ция. батывает во  время желудочковых эктопических
Кроме того, на ЭКГ выявляются желудочковые комплексов или во  время собственного ритма
эктопические комплексы, отмеченные как ЖЭС. с  частотой больше 60 в  минуту. Следовательно,
Обратите внимание, что в  период регистрации ЭКС функционирует удовлетворительно.

Электрокардиограмма № 67

Одноканальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии Кроме того, на  ЭКГ выявлена желудочковая


Рассмотрим работу ЭКС со  стимуляцией как экстрасистола (ЖЭС).
желудочков, так и предсердий. Итак, перед каж- Регистрируется признак нарушения функ-
дым циклом регистрируются два спайка ЭКГ — ции ЭКС — нарушение детекции. И вот почему.
1 и  2. Спайк  1  — срабатывание предсердного Во время желудочковой экстрасистолы вы види-
электрода, а  после запрограммированной за- те спайк стимулятора (обозначен стрелочкой).
держки, которая нужна для синхронизации со- Этого быть не должно. Во время экстрасистолы
кращения предсердий и  желудочков, регистри- ЭКС должен прекратить функционирование. Раз
руется спайк  2  — срабатывание желудочкового импульс ЭКС возникает, нарушена функция де-
электрода. текции собственного возбуждения. Стимулятор
требует проверки.
Очаговость изменений ЭКГ 77

Электрокардиограмма № 68

Одноканальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии самочувствия, регулярно регистрировать ЭКГ.


В ряде случаев, в  частности при синдроме Возможные проблемы с ЭКС: нарушение его ре-
слабости синусового узла, достаточно стиму- жима из-за внешнего физического или магнитно-
лировать только предсердия. Другие уровни го воздействия, необходимость настройки порога
проводящей системы сердца работают удовлет- стимуляции и/или чувствительности, слишком
ворительно. Для сохранения физиологичности частое срабатывание — в ряде случаев требуется
работы сердца электрод ЭКС устанавливается менять режимы стимуляции в зависимости от из-
в  правое предсердие. На  ЭКГ мы регистрируем менения течения болезни, после коррекции лече-
спайки ЭКС (указаны стрелочками), затем сла- ния и т. д. Кроме того, по ЭКГ можно заподозрить
боамплитудный зубец Р, а затем нормальный ин- смещение электрода, воспаление в зоне имплан-
тервал PQ и  желудочковый комплекс QRS. Это тации и другие, более редкие осложнения.
предсердная стимуляция с частотой 60 в минуту. Кроме того, желудочковая стимуляция в кор-
не меняет морфологию комплекса QRS, что чрез-
Клиническое значение. Коротко и по делу! вычайно затрудняет ЭКГ диагностику инфаркта
После установки электрокардиостимулятора миокарда, а  диагностику преходящей ишемии
следует четко выдерживать временны́е интерва- делает практически невозможной.
лы по его проверке и настройке, выполнять мони- Для начала рассмотрим изменения ЭКГ при
торирование ЭКГ ежегодно или при ухудшении избытке или дефиците КАЛИЯ.

Электролитные нарушения — не только при мочегонной терапии


При гиперкалиемии выявляются: Схематично изобразим изменения ЭКГ цикла
— высокие заостренные зубцы Т; при различном уровне калия крови (рис. 18).
— укорочение интервала QT;
— снижение амплитуды зубцов R и  нараста-
ние глубины зубцов S;
— возможна депрессия сегмента ST и удлине-
ние интервала PQ;
— замедление АВ проводимости;
— желудочковые аритмии.

При гипокалиемии чаще регистрируется:


— учащение ритма, развитие аритмий;
— депрессия сегмента ST;
— снижение амплитуды волн Т;
— увеличение амплитуды волн U;
— удлинение интервала QT. Рисунок 18. ЭКГ при разном уровне калия крови
78 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Электрокардиограмма № 69. Умеренная гиперкалиемия

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии Гиперкалиемия вполне умеренная. При этом


Пациент Г., 67 лет, мужчина, страдает тяже- изменения ЭКГ недостаточно специфичны.
лой хронической болезнью почек. Находится Депрессию сегмента ST можно расценить как
на системном гемодиализе. Уровень калия крови очаговую ишемическую, высокие заостренные
на момент регистрации ЭКГ — 6,7 ммоль/л. зубцы Т могут быть также проявлением ише-
На ЭКГ регистрируется укорочение длитель- мии миокарда. В  данном случае важно оцени-
ности интервала QT, характерные заостренные вать ЭКГ картину в динамике и сопоставлять ее
зубцы R, депрессия ST сегмента в левых грудных с анамнезом.
отведениях, а также замедление АВ проведения.
Очаговость изменений ЭКГ 79

Электрокардиограмма № 70. Выраженная гиперкалиемия

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии На ЭКГ регистрируется АВ блокада 3-й степе-


Пациент М., 81 год, мужчина, страдает тя- ни, желудочковый ритм.
желой хронической болезнью почек. Находится
на системном гемодиализе. После экстренного проведения сеанса гемоди-
Пропустил очередной сеанс, госпитализи- ализа пациенту М. зарегистрирована практиче-
рован в  тяжелом состоянии. Уровень калия ски нормальная ЭКГ, представленная ниже (ЭКГ
крови на  момент регистрации ЭКГ составил № 72).
9,1 ммоль/л.
80 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Электрокардиограмма № 71.
ЭКГ после гемодиализа у пациента с тяжелой гиперкалиемией

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание отклонена резко влево. Полная блокада перед-


Синусовый ритм, ЧСС 103 в минуту, комплек- ней ветви ЛНПГ.
сы QRS — узкие, нормальной морфологии. ЭОС

Электрокардиограмма № 72. Умеренная гипокалиемия

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.


Очаговость изменений ЭКГ 81

Комментарии Узловой ритм. Регистрируется тахикардия,


Пациент А., 65 лет, на  фоне мочегонной те- депрессия сегмента ST. Интервал QT расширен
рапии отмечено снижение уровня калия крови (QTc = 480 мс). Изменения неспецифичны, диф-
до 2,9 ммоль/л. фузны. Характерны для умеренной гипокалие-
мии, что выясняется только после анализа крови.

Электрокардиограмма № 73. Выраженная гипокалиемия

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии менения ЭКГ, коих на представленной ЭКГ нет.


Пациент С., 77 лет, ранее не страдал фибрил- При эхокардиографии выявлено расширение
ляцией предсердий. Перенес оперативное вме- левого предсердия до 88 мл, что явилось допол-
шательство на кишечнике по поводу онкологи- нительным фактором развития фибрилляции
ческого заболевания. После операции развился предсердий, а толщина стенок левого желудоч-
эпизод фибрилляции предсердий, зарегистри- ка составила 0,9 см.
рована представленная вам ЭКГ. В анализе кро-
ви уровень калия составил 1,8  ммоль/л. Ин- Какие изменения ЭКГ характерны для изме-
дукция аритмии весьма характерна для нения уровня КАЛЬЦИЯ крови?
гипокалиемии. Также выявляется глубокая де- Гиперкальциемия сопутствует различной
прессия сегмента ST с  негативацией зубцов Т эндокринной патологии, в  частности аденоме
практически во всех отведениях. Картина ЭКГ паращитовидных желез, опухолям костей, мие-
немного напоминает признаки гипертрофии ломной болезни; может наблюдаться при пере-
миокарда. Отличие в том, что при гипертрофии дозировке препаратов, содержащих кальций.
депрессия ST в левых грудных отражается эле- Проявления гиперкальциемии не  специфич-
вацией ST в правых грудных — зеркальные из- ны, однако есть ряд общих особенностей:
82 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Чаще всего: • отдельное внимание уделяется препаратам,


• брадикардия; удлиняющим интервал QT;
• расширение комплекса QRS; • кардиотоксическое действие химиотерапев-
• коррегированный интервал QT при умерен- тических препаратов;
ной гиперкальциемии не увеличен.
Реже встречаются: Что называть проаритмией:
• при выраженной гиперкальциемии  — же- • Появление или учащение одиночной желу-
лудочковые пароксизмальные тахикардии, дочковой экстрасистолии (u2)
в том числе типа «пируэт»; • Новая морфология желудочковой экстра-
• расширение и сглаженность зубца Т; систолии
• элевация ST сегмента в отведениях V1, V2; • Появление групповой желудочковой экс-
• замедление АВ проводимости; трасистолии
• эпизоды мерцания предсердий, синдром тахи- • Учащение парной желудочковой экстра-
бради. систолии (u4)
Гипокальциемия ассоциирована с дефицитом • Появление пароксизмальной желудочковой
витамина  D, снижением функции почек, пара- аритмии (torsade de pointes)
щитовидных желез, выявляется при рахите, жел- • Переход коротких эпизодов ЖТ в более дли-
тухе, патологии поджелудочной железы. Прояв- тельные (устойчивые)
ляется на ЭКГ следующими признаками: • Учащение эпизодов устойчивой НЖТ (бо-
• удлинение интервала QT при нормальной лее 20 с)
длительности и  укорочении QRS, то есть • Снижение эффективности антиаритмиков
за счет волны Т; • Развитие брадиаритмии
• желудочковые нарушения ритма; • Развитие СА или АВ блокады различной
• инверсия или заостренность зубцов Т. степени

Какие изменения ЭКГ характерны для изме- Говоря о  проаритмическом действии ан-
нения уровня МАГНИЯ крови? тиаритмических препаратов, следует указать
Говоря об  ЭКГ при избытке или дефиците на  следующие основные препараты, уличенные
магния, следует отметить, что при гипермагне- в тяжелых побочных действиях со стороны сер-
зиемии мы можем зарегистрировать расшире- дечного ритма и  проводимости в  клинических
ние интервала PQ и расширение комплекса QRS исследованиях.
с развитием разного рода СА и  АВ блокад. На- Этацизин  — частота проаритмии 3,1% при
против, при гипомагнезиемии чаще регистри- монотерапии, 1,9% при комбинированном на-
руется уменьшение ширины комплекса QRS, значении с  низкими дозами бета-адренобло-
высокие зубцы Т, отсутствие нарушения прово- каторов; до  13,2% у  пациентов старше 75  лет!
димости по СА и АВ путям. Требуется контроль через 10 дней после начала
Колебания уровня НАТРИЯ крови не  приво- приема и далее не реже чем раз в полгода.
дят к значимым специфическим изменениям ЭКГ. Соталол  — частота проаритмии 12%, из  них
2,1%  — желудочковая тахикардия! Требуется
Медикаменты — лечим или вредим? контроль через 7, 14 дней после начала приема
Множество препаратов, в том числе не карди- и далее не реже чем раз в полгода.
отропных, могут оказывать значительное влия- Амиодарон  — частота проаритмии <0.02%
ние на  проводящую функцию сердца и  менять при монотерапии, до  2% при гипокалиемии,
показатели ЭКГ. Основные ситуации, когда сле- до  4% при комбинированном назначении с  бе-
дует тщательно проследить возможные побоч- та-адреноблокаторами. Требуется контроль че-
ные действия препаратов: рез 2 недели после начала приема, через 2 месяца
• проаритмическое действие антиаритмиче- и далее не реже чем раз в полгода.
ских препаратов; Контроль ЭКГ заключается в  регулярном из-
• проаритмическое действие несердечных пре- мерении интервалов. Особое внимание заслу-
паратов; живают интервалы QTc и PQ.
Очаговость изменений ЭКГ 83

Кроме того, укажем факторы, увеличивающие • Эпизоды фибрилляции желудочков в анам-


риск проаритмического действия препаратов: незе
• Возраст старше 75 лет • Структурные изменения миокарда
• Женский пол • Гипертрофия миокарда ЛЖ более 14 мм
• Удлинение QTс более 450 мс до терапии
• Отсутствие укорочения интервала QT при Рассмотрим записи ЭКГ, которые встре-
нагрузке чались нам за  многие годы нашей практики.
• Удлинение QRS более 120 мс Укажем группу препаратов, представим ЭКГ
• Двух- или трехпучковая блокада с. Гиса и  описание того, что лежит в  основе выявлен-
• Снижение ФВ ниже 35% ных изменений.
• Прием диуретиков

Электрокардиограмма № 74. Бета-блокаторы

Последовательные фрагменты 3-канального ЭКГ-регистратора. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии ритм с  частотой 74 в  минуту (зубцы Р ретро-


Пациент 26 лет, страдающий тахикардити- градные, наслаиваются на  желудочковый ком-
ческим синдромом при вегетососудистой дисто- плекс, отмечены стрелочками). Затем, во время
нии. Жалобы на  учащенное сердцебиение. Был записи отведений V4–V6, выявляется эпизод
назначен бисопролол в дозе 2,5 мг в сутки с по- полной АВ блокады, зубцы Р, отмеченные стре-
ложительным эффектом. При этом для контроля лочками, начинают смещаться относительно
была назначена ЭКГ. комплекса QRS, после чего восстанавливается
Во время регистрации стандартных отве- синусовый ритм с  нормальным проведением
дений и  отведений V1–V3 выявлялся узловой по пучку Гиса.
84 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Наиболее частое побочное действие бета- ального давления и частоту пульса, но и не за-
адреноблокаторов: брадикардия и  блокада вну- бывать проводить регулярное мониторирование
трисердечной проводимости на любом уровне. ЭКГ для исключения нарушений проводимости
сердца.
Клиническое значение. Коротко и по делу!
После назначения бета-адреноблокаторов
следует отслеживать не только уровень артери-

Электрокардиограмма № 75. Соталол у пациента с фибрилляцией предсердий

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии и стало причиной развития полной АВ блокады


Пациент 55 лет, страдающий пароксизмаль- на фоне фибрилляции предсердий у нашего па-
ной формой фибрилляции предсердий. Про- циента.
филактически был назначен соталол, однако, На ЭКГ регистрируются волны фибрилля-
несмотря на это, у пациента развивается очеред- ции f. Желудочковые комплексы уширены, рит-
ной эпизод фибрилляции предсердий. Соталол мичны, их частота крайне низка — 39 в минуту.
блокирует β1- и β2-адренорецепторы, относится Ситуация полной АВ блокады на фоне фибрил-
к антиаритмическим средствам класса III, увели- ляции предсердий с  замещающим дистальным
чивает длительность потенциала действия, удли- узловым или желудочковым ритмом называет-
няет абсолютный рефрактерный период во  всех ся синдромом Фредерика и в большинстве слу-
участках проводящей системы сердца, чем сни- чаев ассоциирована со  значительным наруше-
жает риск аритмии, однако по  той же причине нием гемодинамики.
препарат замедляет проведение по  сердцу, что
Очаговость изменений ЭКГ 85

Электрокардиограмма № 76. Соталол индуцирует желудочковую тахикардию

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии Клиническое значение. Коротко и по делу!


Дела давно минувших дней, актуальные Назначение соталола сопряжено с  наиболь-
до  сих пор. Пациент 75 лет. Было назначено шей частотой тяжелых желудочковых проарит-
120 мг соталола. Отмечены повторные эпизоды мий (в том числе тахикардии типа «пируэт») —
пресинкопального состояния. При ЭКГ удалось до 5–15%, по данным разных авторов.
зарегистрировать повторные эпизоды полимор- После назначения соталола следует отслежи-
фной желудочковой тахикардии с частотой око- вать его проаритмическое действие в  первые
ло 175–180 в минуту. дни, через неделю, месяц, а затем раз в полгода
или при ухудшении самочувствия.
86 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Электрокардиограмма № 77. Кордарон индуцирует желудочковую тахикардию

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии Клиническое значение. Коротко и по делу!


После назначения насыщающей дозы кор- Назначение кордарона редко сопровождается
дарона было отмечено расширение интервала тяжелой желудочковой проаритмией (не более
QTc до  610 мс и  индукция устойчивой желу- 1–3%).
дочковой тахикардии. На представленной ЭКГ После назначения кордарона следует отсле-
ритм синусовый, интервал PQ не  расширен, живать его влияние на интервал QT в конце пе-
интервал QT удлинен. Отмечается одиночная риода накопления — через 10–14 дней, 1 месяц
желудочковая экстрасистолия (отмечены стре- после начала приема препарата, затем проводить
лочками), а затем, в конце записи, — начало по- мониторование ЭКГ раз в полгода или при ухуд-
лиморфной желудочковой тахикардии с часто- шении самочувствия.
той 172 в минуту.
Очаговость изменений ЭКГ 87

Электрокардиограмма № 78. Дигоксин на фоне приема верапамила

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 12,5 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии рискованно. Но,  к  сожалению, по  ряду причин


Пациент 62 лет принимал постоянно дигок- мы имеем в  архиве ЭКГ при бесконтрольном
син. Возник эпизод предсердной тахикардии. применении различных комбинаций антиарит-
Проведено купирование пароксизма аритмии мических препаратов .
путем внутривенного введения верапамила. Что Вы видите окончание эпизода наджелудочко-
же произошло? Верапамил существенно сни- вой тахикардии, после чего возникла остановка
жает АВ проводимость, удлиняет период реф- синусового узла. Через 9 секунд зарегистриро-
рактерности, подавляет автоматизм синусового ван узловой замещающий цикл (1), затем си-
узла. Дигоксин угнетает функцию синусового нусовый цикл с  Р зубцом (2), затем очередной
узла, а также замедляет АВ проведение благода- эпизод остановки сердца на  4,2 секунды, затем
ря увеличению активности блуждающего нерва один замещающий желудочковый цикл. На фоне
и путем прямого действия на АВ узел. Разумеет- проведенных реанимационных мероприятий
ся, одновременное назначение таких препаратов удалось восстановить сердечную деятельность.

Электрокардиограмма № 79. Совместное назначение соталола и аллапинина

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.


88 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Комментарии состояние. Бригада скорой медицинской помо-


Пациент Г, 32 лет. Страдает пароксизмальной щи регистрирует представленную вам ЭКГ.
формой фибрилляции предсердий, чаще после Выявляется тахикардия с  расширенными
нарушения диеты и режима. Около года прини- комплексами QRS, вероятнее всего  — трепета-
мал соталол, однако эпизоды аритмии повторя- ние предсердий 2:1 или желудочковая тахикар-
лись, после чего дополнительно был назначен дия с частотой 197 в минуту.
аллапинин — препарат 1С класса, который бло-
кирует быстрые натриевые каналы, замедляет Клиническое значение. Коротко и по делу!
AV- и внутрижелудочковую проводимость, уко- Назначение комбинации антиаритмических
рачивает рефрактерный период проводящей си- препаратов является крайне опасным и  ответ-
стемы и  миокарда предсердий, AV-узла , пучка ственным мероприятием, учитывая практиче-
Гиса и волокон Пуркинье. ски отсутствие возможности прогнозировать
Через неделю после начала комбинированной как эффект, так и побочные действия подобного
терапии у  пациента развивается синкопальное лечения.

Электрокардиограмма № 80. Длительный прием дигоксина

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии Клиническое значение. Коротко и по делу!


Пациент Д., 80 лет. Страдает постоянной фор- Такое изменение ЭКГ является частым и
мой фибрилляции предсердий. Принимает ди- практически запланированным побочным дей-
гоксин в дозе 0,125 мг многие годы. На ЭКГ от- ствием дигоксина и не требует отмены препара-
мечается типичная корытообразная депрессия та. Коррекция терапии проводится при других
сегмента ST. В отличие от ишемического генеза побочных эффектах дигоксина  — выраженной
или гипертрофии миокарда, депрессия реги- брадикардии или угрожающих желудочковых
стрируется как в  грудных, так и  в  стандартных нарушениях ритма.
отведениях и  имеет характерную корытообраз-
ную форму.
Очаговость изменений ЭКГ 89

Электрокардиограмма № 81. Очередное введение новокаинамида

6-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 12,5 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Комментарии новление фибрилляции предсердий. Ритм вос-


В прошлом столетии жил пациент В., 72 лет. становлен не был. Пациенту было настоятельно
Страдал пароксизмальной формой фибрилля- рекомендовано жить с аритмией без повторных
ции предсердий. Пароксизмы частые, эффект попыток лечения.
от  профилактической антиаритмической тера-
пии был недостаточен. Практически раз в  ме- Клиническое значение. Коротко и по делу!
сяц пациент приходил в  клинику с  очередным Новокаинамид мало влияет на частоту ритма,
пароксизмом аритмии, в  одну и  ту же палату, снижает уровень артериального давления, рас-
и один и тот же врач, уже без лишних слов, вво- ширяет комплекс QRS, удлиняет интервал QT,
дил очередную дозу новокаинамида, отпуская увеличивает амплитуду зубца U; может приво-
пациента домой в тот же вечер. дить к  нарушениям атриовентрикулярной про-
Представлена ЭКГ, зарегистрированная по- водимости. Нередко вызывает желудочковую
сле введения новокаинамида, в привычной дозе экстрасистолию, может индуцировать желудоч-
по поводу очередного пароксизма фибрилляции ковую тахикардию.
предсердий. После инъекции пациенту стало Было отмечено, что побочные действия но-
плохо, уровень артериального давления 60/0 мм вокаинамида могут возникнуть внезапно, даже
рт. ст., потеря сознания. На ЭКГ окончание эпи- у  пациентов, которым препарат неоднократ-
зода мономорфной желудочковой тахикардии но вводился без всяких пагубных последствий.
с  частотой около 130 в  минуту, затем останов- В  связи с  этим применение новокаинамида без
ка сердца длительностью 4,5 секунды, затем два постоянного мониторирования ЭКГ не  реко-
комплекса фибрилляции предсердий, далее  — мендовано.
повторная непродолжительная пауза и  возоб-
90 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

ЭКГ при внесердечных заболеваниях — инсульт, панкреатит, пневмония по ЭКГ?!


Электрокардиограмма № 82. Инсульт

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии Клиническое значение. Коротко и по делу!


Ритм синусовый, регулярный. ЧСС 100 в мину- Изменения, которые нередко определяются
ту. Синусовая тахикардия. ЭОС отклонена уме- на ЭКГ при инсультах:
ренно влево. АВ проведение в норме. Комплексы — в первые три дня после инсульта 90% боль-
QRS не расширены. Интервалы ЭКГ в норме. ных имеют изменения на ЭКГ:
Регистрируется выраженная элевация сегмен- • Удлиненный QTc
та ST как в стандартных, так и в грудных отведе- • Появление высокой волны U
ниях. Реципрокных изменений нет (в отведении • Подъем или депрессия сегмента ST
aVR и V1 депрессия сегмента ST не анализирует- • Изменения зубца T
ся — это отведения, в которых мы видим «зер- • Q-зубец
кальное отражение»). • У  7,5–31% больных с  субарахноидальным
Дифференциальный диагноз: острый коро- кровоизлиянием выявляется подъем сег-
нарный синдром с  подъемом ST, перикардит, мента ST
миокардит, внесердечные причины диффузного Почему же тропонин не дал нам верного диф-
нарушения функции миокарда. ференциального диагноза? Потому, что повыше-
У пациента клиническая картина острого ин- ние уровня тропонина отмечается;
сульта. Неврологическая симптоматика. При • у 15–70% больных, находящихся в ОРИТ
эхокардиографии изменений перикарда нет, • у 31–80% больных с сепсисом и септическим
систолическая функция миокарда диффузно шоком
умеренно снижена, без четких зон асинергии — • у 43% больных, находящихся в критическом
без очаговости. состоянии
В анализе крови — повышение КФК более чем По крайней мере 70% больных с повышенным
в 10 норм, повышение тропонина I до 2,07 нг/мл уровнем тропонина не имели ИБС (в том числе
(норма < 0,29 нг/мл). по данным аутопсии).
При КТ головного мозга  — паренхиматозное Повышенный уровень тропонина — лишь мар-
кровоизлияние в правой височной доле, пластин- кер неблагоприятного прогноза (высокого риска
чатая субдуральная гематома правой гемисферы. смерти и длительного пребывания в ОРИТ).
Очаговость изменений ЭКГ 91

Электрокардиограмма № 83. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии.


Пациент К.

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Электрокардиограмма № 84. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии.


Пациент Д.

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.


92 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Описание и комментарии возможна депрессия сегмента ST. Такие изме-


Острое легочное сердце, развивающееся чаще нения дают основание заподозрить инфаркт
всего при массивной тромбоэмболии ветвей ле- миокарда нижней стенки левого желудочка,
гочной артерии или пневмотораксе. Возможно тем более что в клинической картине инфаркта
его развитие и при других заболеваниях, сопро- миокарда и тромбоэмболии в системе легочной
вождающихся резким повышением давления артерии есть общие черты: боль в грудной клет-
в легочной артерии. ке, одышка, шок, аритмии сердца. Следует иметь
Острое легочное сердце проявляется на  ЭКГ в виду, что возможно и сочетание этих двух забо-
симптомами перегрузки правых отделов серд- леваний. В затруднительных случаях дифферен-
ца: появляется выраженный зубец S в отведении циальный диагноз основывается на  выявлении
1 и  зубец Q в  отведении III (синдром SI-QIII). инфаркта легкого (с помощью методов лучевой
Одновременно вследствие перегрузки правого диагностики) или на  обнаружении эхокардио-
предсердия увеличивается высота начальной ча- графических признаков инфаркта миокарда.
сти зубца Р в отведениях II, III, aVF.
Появление зубца QIII может сопровождаться Клиническое значение. Коротко и по делу!
подъемом сегмента ST и появлением негативно- ТЭЛА является поводом для госпитализации
го Т в том же отведении; в грудных отведениях и интенсивной терапии.

Электрокардиограмма № 85. Ожирение

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии цов  S. Также при ожирении снижается ампли-


Повышенный вес и  увеличенный объем туда комплекса QRS, сглаживаются зубцы Т.
подкожно-жировой клетчатки чаще всего со- Часто выявляются признаки гипертрофии мио-
провождаются высоким стоянием диафрагмы, карда. Для тучных людей характерна тенденция
а  значит, поворотом сердца верхушкой вверх к тахикардии, а также наличие блокад в системе
и кзади. Это проявляется на ЭКГ горизонталь- Гиса или АВ блокады. Возможно удлинение ин-
ным положением ЭОС, преобладанием зуб- тервала QT.
Очаговость изменений ЭКГ 93

Электрокардиограмма № 86. Панкреатит

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии ема спазмолитиков. К  врачу она не  обратилась.


Девушка, 18 лет. Кардиального анамнеза нет. Нами было выполнено ультразвуковое исследо-
ЭКГ полгода назад — без патологии. Жалоб кар- вание, данные которого соответствовали кар-
диального характера нет. Уровень артериаль- тине подострого панкреатита. Было проведено
ного давления в  норме. При эхокардиографии соответствующее лечение.
патологии не выявлено. В анализе крови нет по- Какие изменения на  ЭКГ соответствуют
вышения кардиоспецифичных ферментов. При острому панкреатиту? Чаще всего в литературе
мультиспиральной компьютерной томографии описывают следующее:
коронарных артерий патологии нет. • нарушение реполяризации вследствие элек-
Надеемся, вы отметили на ЭКГ те изменения, тролитных нарушений и водного дисбалан-
которые привели к  необходимости срочно ис- са на  фоне панкреатита  — изменение мор-
ключать патологию сердца. фологии зубцов Т;
Зарегистрирована элевация сегмента ST в от- • депрессия или элевация ST именно в  ниж-
ведениях II, III, aVF без реципрокных изменений них (задних) отведениях ЭКГ, что невозмож-
ST сегмента в грудных отведениях; сглаженность но четко объяснить;
зубцов Т как в стандартных, так и в грудных от- • в большинстве наблюдений  — синусовая
ведениях. Другими словами — диффузное нару- тахикардия, экстрасистолия, чаще желу-
шение реполяризации в области нижней стенки дочковая;
ЛЖ. Кроме того, эти изменения появились не- • реже  — АВ блокада, преходящая блокада
давно, так как ранее при ЭКГ их не было. в системе Гиса.
Не получив ответ по  данным обследования
сердца, мы устроили пациентке более подроб- Клиническое значение. Коротко и по делу!
ный расспрос с  пристрастием. Оказалось, что При опросе больного и  анализе ЭКГ никог-
около недели назад после обильной жирной да не  стоит забывать о  гастралгической форме
пищи она отметила опоясывающие боли в живо- острой ишемии миокарда, проявляющейся бо-
те, нарушения стула, тошноту. Жалобы купиро- лями в эпигастрии, вздутием живота, тошнотой
вались в течение 2–3 дней на фоне диеты и при- и рвотой. К сожалению, зачастую такие жалобы
94 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

приводят пациента на гастроскопию, а не на ЭКГ, патологию сердца. Кроме того, мы убедились
с самыми плачевными последствиями. В данном в бесценности подробного, обстоятельного и не-
клиническом случае, несмотря на возраст и от- торопливого сбора анамнеза!
сутствие факторов риска, следовало исключить

Электрокардиограмма № 87. Пневмония

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии сегмента ST в  правых грудных отведениях. От-


Особенности ЭКГ при пневмонии зави- сутствие значимой реципрокной депрессии сег-
сят от тяжести патологии, в  первую очередь  — мента ST говорит против острой ишемии мио-
от  степени гипоксемии. Выявляется синусовая карда. Перегрузка правого предсердия и блокада
тахикардия, признаки перегрузки правых отде- правой ножки ПГ свидетельствуют о перегрузке
лов сердца, блокада правой ножки пучка Гиса, правых отделов, что дополняет клиническую
нарушения реполяризации. картину пневмонии.
На ЭКГ выявлены высокоамплитудные зуб- При выпотном плеврите слева, что нередко
цы Р — перегрузка правого предсердия; непол- сопровождает пневмонию, мы увидим снижение
ная блокада правой ножки пучка Гиса; элевация вольтажа зубцов ЭКГ.
Очаговость изменений ЭКГ 95

Электрокардиограмма № 88. Анемия

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии в  груди, нетипичные, возникающие как при на-


Ритм синусовый. ЧСС 83 в  минуту. ЭОС грузке, так и в покое, без существенного эффекта
не отклонена от нормального положения. Зубец от нитратов. В то же время следует подчеркнуть,
Р двугорбый, расширен, сглажен — признаки пе- что ни  одна болезнь, в  частности ишемическая
регрузки/дилатации левого предсердия. Интер- болезнь сердца, не  давала обещаний протекать
вал PQ 190 мс — АВ блокады нет. Комплекс QRS типично, и мы видели множество пациентов, жа-
не  уширен  — 2,5 мм, то есть 90 мс. Признаков лобы которых не соответствовали классическим,
блокады в системе Гиса нет. хотя диагноз у них был достоверно подтвержден.
Сегмент ST поднят над изолинией на  1–2 мм Однако в  данной ситуации, посмотрев на  паци-
в отведениях II, III, aVF, V5–V6 — нижнебоковая ента, вы бы безошибочно определили причину
зона миокарда ЛЖ. При этом нет реципрокной некоторой нестыковки картины ЭКГ с  класси-
депрессии в  передних грудных отведениях, что ческой ишемической. Бледные кожные покровы
делает диагноз острого коронарного синдрома и  губы, одышка при небольшой нагрузке, сла-
с подъемом ST маловероятным. Зубцы Т двухфаз- бость, головокружение, снижение уровня артери-
ны в отведениях V5 и V6, что указывает на оча- ального давления — жалобы, которые появились
говость нарушения реполяризации в  области и нарастали в течение нескольких месяцев вместе
боковой стенки ЛЖ. Итак, мы имеем признаки с похуданием, снижением аппетита и искажени-
локального нарушения распространения волны ем вкусовых ощущений. В результате обследова-
деполяризации (изменения сегмента ST) и репо- ния был выявлен рак желудка, выраженная ане-
ляризации (изменения зубца Т). Раз патологичес- мия со снижением уровня гемоглобина до 61 г/л
кие изменения ограничены определенной зоной, в день регистрации ЭКГ.
мы в первую очередь думаем об ишемии. Вдоба- Изменения ЭКГ действительно свиде-
вок к этому пациент предъявлял жалобы на боли тельствуют об  ишемических. Только ишемия
96 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

у  данного пациента так называемого 2-го типа, коронарной артерии добавилось снижение со-
и  развилась она из-за выраженного снижения держания кислорода крови из-за анемии, ише-
содержания гемоглобина, а  значит, кислорода мия дала о себе знать.
в  крови. При коронароангиографии был вы-
явлен 50% стеноз правой коронарной артерии. Клиническое значение. Коротко и по делу!
Вероятнее всего, именно из-за этого изменения Анемия в значительной степени осложняет ди-
ЭКГ были не  диффузные, а  локальные, в  зоне агностику коронарной болезни сердца, изменяя
кровоснабжения измененной артерии. Вот толь- ЭКГ похожим образом и не позволяя проводить
ко 50% сужение сосуда не приводило к ишемии функциональных нагрузочных тестов. При этом
миокарда до снижения гемоглобина. Кислорода она же является одной из  причин ишемии мио-
вполне хватало, чтобы обеспечить функцию ми- карда, чаще диффузного характера, и может при-
окарда. Когда же к  умеренному стенозу правой вести к развитию инфаркта миокарда 2-го типа.

Сложный дифференциальный диагноз — ЭКГ, достойные внимания профессионалов


Электрокардиограмма № 89

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии пологии), одиночные эктопические комплексы.


Ритм — фибрилляция предсердий — нет ре- Желательно не  употреблять термин «экстра-
гулярных зубцов Р перед желудочковыми ком- систолы» при фибрилляции предсердий  — нет
плексами, на  изолинии между циклами четко ритмичности, значит, нельзя говорить о  преж-
определяются разные по  морфологии, хаотич- девременности комплекса.
ные, высокочастотные, низкоамплитудные вол- Указанные эктопические комплексы право-
ны фибрилляции — f. желудочковые, так как похожи на  блокаду ле-
Циклы 1, 4, 7, 9, 12 — желудочковые мономор- вой ножки пучка Гиса (зубец R отрицательный
фные (одинаковой морфологии, а  значит и  то- в V1 и положительный в V6).
Очаговость изменений ЭКГ 97

Циклы 2, 5, 6, 8, 11  — стимуляционные. Вы знаков гипертрофии или, напротив, некротичес-


видите четкие спайки перед указанными ци- ких изменений нет. Интервал QT не  расширен.
клами. После спайка следует уширенный ком- Зубец Т во  всех отведениях сглажен, снижен-
плекс QRS, следовательно, стимуляция желу- ной амплитуды, однако в отведениях II, III, aVF
дочковая. он слабонегативен, что может свидетельствовать
Остались циклы 3 и 10. Они — свои собствен- о нарушении реполяризации, в большей степени
ные. Это те циклы, по которым мы и будем оце- нижней стенки ЛЖ. Крайне неспецифическое
нивать состояние желудочкового комплекса. изменение ЭКГ. Может соответствовать любой
ЭОС горизонтально направлена. Амплитуда природе нарушения функции миокарда, кото-
зубцов хорошая, не снижена. Зубцы R нарастают рые можно дифференцировать только по  дан-
по высоте от отведения V1 до отведения V6, при- ным анамнеза и дообследования.

Электрокардиограмма № 90

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии ния. ST сегмент на  изолинии, зубец Т положи-


На ЭКГ регистрируется синусовый ритм. ЧСС тельный, нормальной морфологии, следователь-
59 в минуту. Следовательно — синусовая бради- но, на момент регистрации ЭКГ острой ишемии
кардия. Интервал PQ составляет 5,5 мм, то есть в данной зоне сердца не наблюдается.
210 мс. Следовательно, мы констатируем замед- Переходим к  анализу желудочкового ком-
ление АВ проведения. плекса в  грудных отведениях. Видим, что зуб-
Далее, анализируем желудочковый комплекс. цы  R регистрируются только в  отведениях V5
В  стандартных отведениях мы сталкиваемся (небольшой амплитуды) и  V6 (сниженной ам-
с  отсутствием зубца R в  «нижних» отведениях плитуды). В  отведениях V1–V4 регистрируют-
(II, III, aVF), что указывает на рубцовые измене- ся комплексы типа QS  — трансмуральное по-
ния нижней стенки ЛЖ. Кроме того, в  указан- вреждение миокарда, а  также подъем сегмента
ных отведениях сформировался комплекс типа ST. Два варианта: либо сейчас мы имеем дело
QS, что говорит о трансмуральности поврежде- с  пациентом с  острым коронарным синдромом
98 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

с  подъемом сегмента ST, либо  — это «застыв- муральный циркулярный инфаркт миокарда
шая ЭКГ», свидетельствующая о формировании с формированием аневризмы левого желудочка
аневризмы сердца. Мы за  второй вариант, так в области верхушки и межжелудочковой перего-
как нет реципрокной депрессии сегмента ST. Ве- родки. По крайней мере, так указано в его эхо-
роятнее всего, пациент перенес тяжелый транс- кардиографическом заключении.

Электрокардиограмма № 91

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии Совет. Если вы думаете о  ретроградном Р


На ЭКГ регистрируется редкий ритм с часто- или о  блокированной экстрасистоле, сравните
той 32 в  минуту. Первые четыре цикла синусо- конечную часть данного желудочкового ком-
вые: имеется регулярный зубец Р одинаковой плекса с другими, синусовыми. Они не должны
морфологии, интервал PQ постоянной длитель- отличаться. Если вы видите зубец между ком-
ности. Последний, пятый, сердечный цикл иной: плексом QRS и волной Т, то есть импульсы, воз-
перед комплексом QRS нет своевременного зуб- никшие в  период абсолютной рефрактерности
ца Р, сразу после QRS регистрируется небольшая желудочков, можете быть уверены, что это свя-
зазубрина, которой нет на  предыдущих ком- зано с предсердным экстрасистолическим Р при
плексах (указано стрелочкой). Следовательно, блокированной экстрасистоле, или с ретроград-
это узловой цикл с ретроградным проведением но проведенным импульсом от АВ узла, или же
на предсердия. В самом конце фрагмента мы ви- полной АВ блокадой.
дим зубец Р.
ЭОС отклонена умеренно влево. Иной значи-
мой патологии не выявляется.
Очаговость изменений ЭКГ 99

Электрокардиограмма № 92

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии 120 в  минуту или, напротив, 30  в  минуту  —


На ЭКГ фибрилляция предсердий. Типичные это за  желудочковое происхождение ритма.
волны f на изолинии. Первый комплекс уширен, На  представленной ЭКГ  — все наоборот. Ин-
измененной морфологии, вероятнее всего — же- тервалы RR между уширенными комплексами
лудочковый одиночный эктопический цикл. разные, частота ритма во время этого короткого
Наряду с  циклами из  узких комплексов QRS эпизода практически не отличается от частоты
мы видим ритм из трех уширенных и изменен- соседних «нормальных» циклов, следовательно,
ных по морфологии комплексов. Два варианта: вероятнее всего, ритм не меняется, остается фи-
желудочковый ритм из трех комплексов или же брилляция предсердий. А раз так, то уширение
преходящая блокада внутрижелудочковой про- комплексов можно объяснить только тем, что
водимости. Сложность выбора между этими в системе Гиса ненадолго возникла блокада про-
вариантами будет вас преследовать весьма ча- ведения.
сто, если на ЭКГ фибрилляция предсердий. Не- Теперь обратите внимание на грудные отведе-
правильность самого ритма и разная ЧСС даже ния. Мы видим картину полной блокады правой
на короткой записи приводят к тому, что слож- ножки пучка Гиса (комплекс по типу rSR в отве-
но дифференцировать ритмы из широких ком- дении V1 и глубокие, расширенные S с зазубри-
плексов. В пользу желудочкового ритма следует нами в левых грудных отведениях). При этом два
расценивать практически одинаковые интерва- цикла, обозначенные стрелочками, не уширены
лы RR с дисперсией не более 15–20%, а также не- и  не  блокированы, практически нормальной
привычно высокую или низкую частоту циклов. морфологии. Следовательно, блокада правой
То есть, например, у пациента при фибрилляции ножки ПГ также преходящая.
предсердий на фрагменте ЭКГ ЧСС колеблется Итак, у  пациента фибрилляция предсердий,
от 60 до 70 в минуту, а на этом фоне вы выяв- ЧСС в среднем 98 в минуту, имеется преходящая
ляете ритм из  широких комплексов с  частотой блокада в системе Гиса.
100 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Электрокардиограмма № 93

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии лютно нормальной морфологии. Следовательно,


Ритм синусовый. ЧСС 47 в минуту, синусовая мы имеем очаговость изменения реполяризации
брадикардия. ЭОС горизонтально направлена. в  области передней стенки и  верхушки сердца.
Интервалы не изменены. Раз есть патология в определенной зоне миокар-
В отведении V1 зубец Т может быть отрица- да, в первую очередь следует думать о локальных
тельным, хотя чаще всего он не такой глубокий ишемических изменениях.
и не такой заостренный, как на представленной ЭКГ пациента с  очередным приступом сте-
ЭКГ. В отведениях V2 и V3 зубцы Т отрицатель- нокардии. При КАГ выявлен 80% стеноз пе-
ные, глубокие, заостренные. В  отведении V4 редней межжелудочковой артерии. Установлен
зубец Т сглажен, а в отведениях V5–V6 — абсо- стент.

Электрокардиограмма № 94

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.


Очаговость изменений ЭКГ 101

Описание и комментарии из  нижних отделов предсердий к  верхним, сле-


На ЭКГ регулярный ритм. Зубцы Р предше- довательно — ритм нижнепредсердный.
ствуют всем комплексам QRS, интервал PQ ЭОС отклонена резко влево — полная блокада
постоянный. Ритм синусовый? Нет. Ритм ниж- передней ветви ЛНПГ.
непредсердный. При синусовом ритме, то есть В стандартных отведениях с зубцами R и Т все
ритме из верхних отделов сердца, импульсы рас- хорошо. Они положительные, нормальной ам-
пространяются к АВ узлу, вниз и влево, в сторо- плитуды. А вот в грудных отведениях есть про-
ну электродов на левой ноге, поэтому при сину- блема. В отведении V2 — комплекс QS — транс-
совом ритме в отведениях II, III, aVF (активный муральное повреждение миокарда, а затем от V3
электрод на  ноге), зубцы Р положительные. до  V6 амплитуда зубцов R мизерная, а  зубцов
А раз при синусовом ритме импульсы текут вле- S — большая. Следовательно, лишь малая часть
во, в  сторону левого предсердия, а  также вниз миокарда проводит возбуждение. На ЭКГ мож-
и влево в сторону АВ узла, в грудных отведениях но заподозрить перенесенный крупноочаговый
от V3 до V6 зубцы Р также должны быть поло- передний инфаркт миокарда. Есть небольшая
жительными. элевация сегмента ST в  отведениях V2–V3 без
На представленной ЭКГ в  отведениях II, III, реципрокных изменений  — признаки форми-
aVF зубцы Р отрицательные, следовательно, рования аневризмы сердца, предположительно
импульсы по  предсердиям распространяются небольшого размера.
вверх — от левой ноги, а не к ней, следовательно,

Электрокардиограмма № 95

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии Амплитуда зубцов R и Т представляется доста-


Как описывалось при анализе ЭКГ 94, ритм точной как в стандартных, так и в грудных отве-
нижнепредсердный. ЧСС 58 в минуту. дениях, следовательно, нет признаков рубцовых
Интервалы в норме. изменений миокарда и  признаков нарушения
ЭОС не отклонена. его реполяризации. Однако во  всех отведениях
102 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

мы регистрируем небольшой подъем сегмента • сегмента ST вогнут;


ST. В данном случае речь идет о синдроме ран- • точка J находится выше изолинии;
ней реполяризации желудочков. Почему? После • на нисходящем колене зубца R регистриру-
комплекса QRS следует небольшая зазубрина, ется «зазубрина»;
с  которой начинается сегмент ST. Как будто ST • отсутствие иных патологических измене-
поспешил и начался раньше, чем зубец R успел ний, объясняющих элевацию сегмента SТ;
достигнуть изолинии. ЭКГ признаки синдрома • часто  — высокоамплитудные, заостренные
ранней реполяризации желудочков: зубцы Т.
• подъем сегмента ST над изолинией; Синдром чаще выявляется у молодых людей.

Электрокардиограмма № 96

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии ЭКС — желудочковая стимуляция. Второй ком-


На ЭКГ выявляется сверхчастая регулярная плекс в грудных отведениях, вероятнее всего, же-
электрическая активность предсердий  — «пи- лудочковый эктопический. Хотя он может быть
лообразная» изолиния, на  которой регистри- и собственным комплексом пациента, тогда име-
руются волны трепетания F с  частотой около ет место блокада правой ножки пучка Гиса, а раз
260 в минуту. Особенно хорошо они выявляют- амплитуда зубцов R значительно выше в правых
ся в отведениях II и V1. грудных отведениях, чем в  отведениях V5–V6,
При этом собственных комплексов на  ЭКГ имеет место и гипертрофия/перегрузка правого
нет. Все комплексы, за  исключением одного желудочка.
в  грудных отведениях, начинаются со  спайка
Очаговость изменений ЭКГ 103

Электрокардиограмма № 97

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии может быть отклонена немного вправо до  вер-


На данной ЭКГ все относительно просто. Име- тикального направления. Резкое ее отклонение
ет место фибрилляция предсердий, признаки вправо будет говорить либо о гипертрофии пра-
полной блокады правой ножки пучка Гиса, но при вого желудочка, либо о  блокаде задней ветви
этом ЭОС резко отклонена влево — полная бло- ЛНПГ. Если же она отклонена влево, мы имеем
када передней ветви левой ножки пучка Гиса. дело с сочетанной блокадой двух ножек — пра-
Напомним, что при блокаде правой ножки вой и передней ветви левой.
пучка Гиса ЭОС не отклоняется от нормы или же Иных значимых изменений не выявлено.

Электрокардиограмма № 98

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.


104 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Описание и комментарии сового узла достигает системы Гиса. Остальные


Наша подсказка возвращает вас к  вариантам блокированы в АВ узле.
АВ блокады. Ритм предсердий — ритм из зубцов Брадикардия. ЧСС 40 в минуту.
Р, регулярный, интервал PP 19 мм, то есть часто- ЭОС горизонтально направлена.
та предсердного ритма 1500/19 = 79 в  минуту. В грудных отведениях нет нормальных зубцов
При этом желудочковый комплекс следует толь- R в отведениях V2–V3, где регистрируется ком-
ко за  каждым вторым зубцом Р. Другие зубцы плекс типа QrS — практически тотальное пора-
Р отражают возбуждение предсердий, которое жение миокарда по глубине. В отведении V4 па-
не  провелось к  желудочкам через АВ узел. Два тологический зубец Q равен по амплитуде зубцу
варианта: АВ блокада 2-й степени с проведением R, следовательно, около половины толщины
2:1 или полное разобщение предсердного и же- стенки в этой области сохраняет свою функци-
лудочкового ритма  — АВ блокада 3-й степени. ональность, в отведении V5 зубец Q значитель-
При АВ блокаде 3-й степени ритмы не сопряже- но меньше, чем зубец R, следовательно, большая
ны, следовательно, интервалы между зубцами Р часть миокарда функционирует. Признаки пере-
и желудочковыми комплексами (интервалы PQ) несенного крупноочагового инфаркта миокарда
будут разные. На  представленной ЭКГ они по- передне-перегородочной и  верхушечной лока-
стоянные. Следовательно, мы имеем дело имен- лизации. Элевация сегмента ST без реципрок-
но с АВ блокадой 2-й степени, с проведением 2:1, ной депрессии указывает на аневризматическое
то есть каждая вторая волна импульсов от сину- изменение сердца.

Электрокардиограмма № 99

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.


Очаговость изменений ЭКГ 105

Описание укороченный. Регистрируются признаки WPW


Ритм синусовый. Синдром WPW, тип АВ. синдрома типа А: в  правых грудных отведени-
ях — желудочковый комплекс типа rS, в левых —
Комментарии высокие R с дельта-волной.
На ЭКГ регистрируется синусовый ритм.
Зубцы Р регулярные, интервал PQ одинаковый,

Электрокардиограмма № 100

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии отведениях, нормальная амплитуда зубцов R.


На ЭКГ регистрируется фибрилляция пред- Очаговой патологии не выявляется.
сердий. Зубцов Р нет. Но что-то на  представленной ЭКГ не  так.
Ритм ЭКС. Стимуляция желудочковым элект- Обратите внимание на  спайки стимулятора,
родом — комплексы 2, 5, 10. указанные стрелочками. Они несвоевремен-
Комплексы 4, 7, 8, 11  — собственные желу- ны. Они регистрируются не перед комплексами
дочковые циклы, узкие, одинаковой морфоло- QRS, а  во  время желудочкового возбуждения.
гии. Этого быть не должно. Вероятнее всего, стиму-
Циклы 3, 6, 9, 12  — желудочковые эктопи- лятор не  обнаружил собственных импульсов,
ческие, уширенные одинаковой морфологии. распространяющихся по  миокарду желудочков
Оцениваем состояние сердца по морфологии в циклах 8, 9 и 12. Нарушена функция детекции.
собственных циклов, не стимуляционных и, ко- Функция стимуляции сохранена, так как им-
нечно же, не  эктопических. ЭОС направлена пульсы стимулятора способны возбудить мио-
горизонтально, сглаженность Т зубцов во  всех кард, — комплексы 2, 5 и 10.
106 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Электрокардиограмма № 101

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии тельный зубец Р. Интервал PQ несколько расши-


ЭКГ покоя не  является методом выбора при рен  — 220 мс. Синусовый цикл с  АВ блокадой
выявлении типа нарушений ритма  — постоян- 1-й степени.
ная или пароксизмальная форма фибрилляции Далее на  ЭКГ регистрируется трепетание
или трепетания предсердий. Для этого приме- предсердий. Четко прослеживаются волны F
няется длительное мониторирование ЭКГ. Од- с  частотой около 250 в  минуту. Желудочковый
нако на  представленной ЭКГ мы регистрируем ответ 2:1–4:1.
именно пароксизмальную форму трепетания ЭОС расположена вертикально. В грудных от-
предсердий, хотя пациент уверял, что он давно ведениях признаки полной блокады правой нож-
страдает постоянной формой аритмии и  полу- ки пучка Гиса. С  учетом смещения ЭОС в  пра-
чал соответствующее лечение. вую сторону от нормального положения можно
Обратите внимание на  начало записи ЭКГ. говорить о  замедлении проведения по  задней
Изолиния перед первым сердечным циклом аб- ветви левой ножки пучка Гиса. Очаговой пато-
солютно ровная. На ней нет волн f или F. Перед логии нет.
первым циклом следует оформленный положи-
Очаговость изменений ЭКГ 107

Электрокардиограмма № 102

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии ее нет, депрессию можно дифференцировать


На представленной ЭКГ выявляется сину- между ишемической или дигиталисной. Одна-
совый ритм. Регулярные зубцы Р, постоянный ко на  данной ЭКГ мы видим элевацию сегмен-
нерасширенный интервал PQ. АВ проведение та ST в отведениях III, aVF. Следовательно, вы-
не нарушено. явленная депрессия является реципрокной, то
Желудочковые комплексы регулярные, часто- есть «зеркальной» и  не  представляет собствен-
той 111 в минуту (RR = 13,5 мм, ЧСС = 1500/13,5 = ной ценности, кроме той, что она указывает
111 в минуту). на остроту ишемии нижней стенки. Это острый
ЭОС не отклонена от нормы. коронарный синдром с  подъемом сегмента ST
Зубцы R нормальной амплитуды, в  грудных в  области нижней стенки левого желудочка.
отведениях их высота нарастает от отведения V2 Необходимо зарегистрировать правые грудные
к  отведению V5. Признаков гипертрофии нет. отведения для исключения перехода ишемии
Признаков рубцового поражения миокарда нет. на  правый желудочек и  немедленно начать ин-
Обращает на  себя внимание глубокая гори- тенсивную терапию ОКС. В  отведении III, aVF
зонтальная и  косонисходящая депрессия сег- патологический зубец Q не  сформирован, а  зу-
мента ST в грудных отведениях и в отведении I, бец Т дифференцирован, следовательно, стадия
aVL. Как же это расценить? Всегда в первую оче- инфаркта острая.
редь следует искать элевацию сегмента ST. Если
108 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Электрокардиограмма № 103. Пациент А.

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии регистрироваться на ЭКГ. Вы видите, что в отве-


На ЭКГ ритм ЭКС с  предсердной и  желудоч- дении II предсердный спайк совсем небольшой
ковой стимуляцией. амплитуды. Это связано с проецированием им-
Что еще надо смотреть на таких кардиограм- пульсов ЭКС на данное отведение и не говорит
мах? о какой-либо его дисфункции.
Комплекс QRS морфологически изменен, так Кроме того, при анализе ЭКГ с  ЭКС следует
как он стимулированный. По  одной ЭКГ его определять фоновый ритм. В данном случае мы
анализировать не стоит. Однако, если у Вас есть не  регистрируем никакой дополнительной ак-
возможность посмотреть ЭКГ в  динамике, сле- тивности на  изолинии. Следовательно, на  ЭКГ
дует удостовериться в том, что морфология QRS не  фибрилляция и  не  трепетание предсердий.
значимо не меняется. Иначе можно думать о пе- Остается лишь ситуация, когда ЭКС установлен
ренесенном инфаркте, возникновении внутри- по поводу дисфункции синусового узла. Так оно
желудочковой блокады или смещении желудоч- и было у данного пациента.
кового электрода.
Кроме того, хотели бы обратить ваше внима-
ние, что спайки ЭКС не всегда могут одинаково
Очаговость изменений ЭКГ 109

Электрокардиограмма № 104. Тот же пациент А. через неделю после ЭКГ № 103

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии не срабатывает — функция ингибирования. Нор-


Тот же пациент А., ЭКГ которого была пред- мальная работа ЭКС. Желудочковый электрод
ставлена выше (ЭКГ №  103), обратился в  кли- работает своевременно по заданной программе.
нику с жалобами на резкое нарастание одышки Во-вторых, мы имеем возможность сравнить
и тяжесть в груди в течение последних 3–4 часов. ЭКГ в  динамике и  видим, что сегмент ST стал
Была зарегистрирована ЭКГ (ЭКГ №  104). Чем значительно выше в отведениях V2–V6, а зубцы
она отличается от предыдущей? Т в  грудных отведениях стали негативны, что,
Во-первых, мы видим регулярные зубцы Р учитывая жалобы пациента, вероятнее всего
перед желудочковым комплексом, который на- свидетельствует об  ишемическом поражении
чинается со  спайка ЭКС. Следовательно, пред- переднебоковой локализации. Следует незамед-
сердный ритм в данном случае — собственный, лительно провести дообследование: коронаро-
синусовый. При этом предсердный электрод, ангиографию, анализ крови на кардиоспецифи-
регистрируя собственные импульсы сердца, ческие ферменты и эхокардиографию.
110 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Электрокардиограмма № 105

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии высокочастотными полиморфными зубцами.


Сперва определимся с  ритмом. Желудочко- Это не что иное, как фибрилляция предсердий,
вые циклы в  стандартных отведениях регуляр- которая последовала за  узловым замедленным
ны, с  частотой 45 в  минуту. Брадикардия. Зуб- ритмом. При этом на фоне фибрилляции пред-
цов Р нет, на  интервале ST во  всех комплексах сердий частота также осталась низкой — в сред-
в  стандартных отведениях регистрируется не- нем 50 в минуту.
кий зубец (отмечен стрелочками). Как обсуж- Далее, анализируем сам желудочковый ком-
далось ранее, это признаки узлового ритма с ре- плекс. Регистрируется элевация сегмента ST
троградным возбуждением предсердий. Однако, с  формированием патологических зубов Q
переведя взгляд на грудные отведения, которые и  негативных зубцов Т в  «нижних» отведени-
регистрируются вслед за  стандартными, мы ях, а также реципрокная депрессия сегмента ST
не  видим ни  регулярности циклов, ни  зубцов, в  грудных отведениях  — признаки подострой
наслаивающихся на  желудочковый комплекс. стадии крупноочагового инфаркта миокарда
Интервал ST ровный, не имеет дополнительных нижней стенки ЛЖ.
зубцов. Кроме того, узловой ритм не может быть Следует вспомнить о  том, что АВ узел чаще
таким неритмичным. Значит, произошла смена всего кровоснабжается ветвями правой коро-
ритма. На какой же? Обратите внимание на изо- нарной артерии, стенозирование и  окклюзия
линию. Сравните ее, например, в  отведениях которой в  большинстве случаев являются при-
aVL и V5. В  отведении aVL она ровная, а в от- чиной ишемии и инфаркта указанной локализа-
ведении V5 исчерчена низкоамплитудными ции.
Очаговость изменений ЭКГ 111

Электрокардиограмма № 106

6-канальная запись ЭКГ в покое, в грудных отведениях. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии растания и убывания длительности RR, как при


На ЭКГ регистрируются зубцы Р, двугорбые, синусовой аритмии, нет. В таком случае следует
что свидетельствует о  перегрузке/дилатации думать о блокированной экстрасистолии. И па-
левого предсердия. Интервал PQ постоянный, узы, не  кратные двум RR, и  некие зубцы (обо-
следовательно, ритм на ЭКГ синусовый. Однако значены стрелочками) регистрируются несвоев-
между 1–2, 3–4 и  5–6 циклами следует расши- ременно. Это предсердные зубцы экстрасистол,
ренный интервал RR. Что является причиной? которые были заблокированы АВ узлом, так как
Расширенный интервал RR не  кратен нормаль- эктопические предсердные импульсы возникли
ному (38 мм — расширенный, 23 мм — нормаль- слишком рано, и  АВ узел был еще в  состоянии
ный). Следовательно, нет признаков СА блокады рефрактерности и не мог провести эти импуль-
2-й степени. Во  время пауз нет своевременно- сы на желудочки.
го зубца Р, следовательно, нет АВ блокады 2-й Кроме того, мы видим картину полной блока-
степени. Ритм синусовый, но  постепенного на- ды левой ножки пучка Гиса.
112 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Электрокардиограмма № 107

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии субстрат для частых эпизодов желудочковой та-


Ритм синусовый. АВ блокада 1-й степени (ин- хикардии с  высоким риском развития фибрил-
тервал PQ 250 мс). ляции желудочков.
Ритм регулярный с частотой 93 в минуту. Эти изменения следует запомнить. Отличи-
Высокая элевация сегмента ST в  отведениях тельной особенностью таких ЭКГ стоит считать
V1–V3 без реципрокной депрессии, конкордант- наличие высокой элевации сегмента ST в отведе-
ность (однонаправленность) зубцов Т и призна- нии V1, что не характерно для ишемии или вос-
ки блокады правой ножки пучка Гиса являются палительных заболеваний миокарда.
проявлениями одного из  самых опасных и  от- Пациенты требуют незамедлительной кон-
носительно частых генетически детерминиро- сультации аритмолога. Единственным эф-
ванных синдромов  — синдрома Бругада. Он фективным методом профилактики жизнеу-
обусловлен мутацией гена, кодирующего синтез грожающих нарушений ритма при синдроме
белковых частей натриевых каналов на мембра- Бругада является имплантация кардиоверте-
нах кардиомиоцитов. В результате формируется ра-дефибриллятора.
Очаговость изменений ЭКГ 113

Электрокардиограмма № 108

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии Полная блокада правой ножки пучка Гиса.


Трепетание предсердий. Проведение 2:1–3:1. Отклонение ЭОС резко влево. Полная блока-
Частота желудочковых сокращений 122 в мину- да передней ветви левой ножки Гиса.
ту. Тахисистолия.

Электрокардиограмма № 109

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.


114 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Описание и комментарии Кроме того, посмотрите на комплекс, обозна-


Если вы верно определили ритм и особенно- ченный стрелочкой. Станет понятна причина
сти данных ЭКГ, можете просить повышения расширения комплекса QRS. Четко видно, что
по службе. зубец R начинается с более пологой кривой, ко-
У пациента с  WPW синдромом возник па- торая затем становится более вертикальной  —
роксизм фибрилляции предсердий, что привело дельта-волна.
к синкопальному состоянию. Выраженная депрессия сегмента ST расцене-
На ЭКГ неправильный ритм. RR  интервалы на как частотзависимая. При таком выраженном
разные, нет никакой закономерности, из-за чего внезапном нарастании ЧСС миокард требует
стоит предполагать фибрилляцию предсердий. существенно больше кислорода по  сравнению
Высокая частота желудочковых комплексов, с  тем, что могут обеспечить коронарные арте-
равная 180–190 в  минуту, грозит нарушением рии, даже при отсутствии их значимого стенози-
гемодинамики и усложняет дифференциальный рования. Высок риск ишемии 2-го типа и нару-
диагноз. Однако для желудочковой или узло- шения перфузии тканей, что и привело к потере
вой тахикардии с  аберрацией по  системе Гиса сознания у  нашего пациента. Ему была прове-
ритм слишком неправильный. Для указанных дена радиочастотная аблация дополнительного
нарушений ритма при такой частоте ожидаются пути проведения.
практически равные интервалы RR.

Электрокардиограмма № 110

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.


Очаговость изменений ЭКГ 115

Описание и комментарии сегмента ST в грудных отведениях и в отведе-


У пациента с  постоянной полной блокадой нии I, что не характерно для классической кар-
левой ножки пучка Гиса, которая регистриро- тины блокады ЛНПГ. Ассоциируя изменения
валась многие годы, распространенный перед- ЭКГ и  жалобы пациента, диагноз становится
ний инфаркт миокарда в острой фазе — 4 часа очевидным.
после начала болевого приступа. Разумеется, Ритм у пациента синусовый, интервал PQ рас-
полная блокада ЛПНГ затрудняет оценку ЭКГ, ширен до 230 мс — АВ блокада 1-й степени, а 3
но  вы прекрасно видите высокую элевацию и 9 циклы — предсердные экстрасистолы.

Электрокардиограмма № 111

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии в отведениях III, aVF, что против диагноза мио-


На ЭКГ фибрилляция предсердий. Позвольте кардита, перикардита, синдрома Бругада и т. д.
надеяться, что после изучения нашего атласа это Имеет место острейший, распространенный
не вызывает сомнений. передний инфаркт миокарда левого желудочка.
Регистрируется высокая элевация сегмента Требуется ургентная инвазивная и/или тромбо-
ST в отведениях V2–V6, I, aVL. При этом реги- литическая терапия в  зависимости от  времен-
стрируется реципрокная депрессия сегмента ST но́го фактора.
116 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Электрокардиограмма № 112

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии Но  дальше он должен нарастать. Отсутствие


Ритм синусовый. Зубцы Р своевременные, ре- прироста амплитуды зубца R свидетельствует
гулярные, интервал PQ постоянный, не  расши- о том, что масса миокарда, эффективно прово-
рен, не укорочен. дящего возбуждение, невелика, а  большая его
ЭОС не  отклонена от  нормального положе- часть  — нефункциональна. Признаки рубцо-
ния. вых (или очаговых) изменений передне-перего-
В стандартных отведениях патологии нет. родочной и  верхушечной области ЛЖ. Точная
В грудных отведениях нет нарастания зубца картина будет определена при эхокардиогра-
R начиная с V2 до V5. Напомним, что в отведе- фии и изучении анамнеза, а также ЭКГ в дина-
нии V1 зубец R может отсутствовать в  норме. мике.
Очаговость изменений ЭКГ 117

Электрокардиограмма № 113

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии патологическое значение. Она не  диффузная,


Фибрилляция предсердий. Частота ритма выявляется локально, по  передне-перегородоч-
в среднем 61 в минуту. ной области левого желудочка. Вероятнее все-
ЭОС отклонена влево. го — ишемического генеза.
Комплекс QRS расширен до 140 мс. Данная ЭКГ зарегистрирована у пациента, ко-
Неоспоримые признаки полной блокады пра- торый пару часов назад пожаловался на возник-
вой и передней ветви левой ножки пучка Гиса. новение давящих болей в груди, впервые в жиз-
Но есть одно но. При блокаде ПНПГ допуска- ни, после внезапной эмоциональной нагрузки.
ется небольшая депрессия сегмента ST в отведе- Пациент был госпитализирован с  диагнозом
нии V1. Однако блокада не объясняет депрессию ОКС без подъема сегмента ST: впервые возник-
сегмента ST в отведениях V2–V5. Элевации сег- шая стенокардия. При КАГ выявлен и стентиро-
мента ST на ЭКГ нет, следовательно, выявленная ван субтотальный стеноз передней межжелудоч-
депрессия не реципрокная и имеет собственное ковой артерии.
118 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Электрокардиограмма № 114

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии (элевация ST в  отведениях II, III, aVF) с  реци-


Регистрируется АВ блокада 2-й степени с про- прокной депрессией ST в  грудных отведениях.
ведением 2:1. Частота предсердных возбуждений Одиночная желудочковая экстрасистола, с  ко-
114 в минуту, желудочковых — 57 в минуту. Бра- торой начинается регистрация грудных отведе-
дикардия. ний.
Выявляются признаки острой фазы инфар-
кта миокарда нижней стенки левого желудочка
Очаговость изменений ЭКГ 119

Электрокардиограмма № 115

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии Характерно диффузное поражение миокарда


ЭКГ пациента с острым миокардитом, развив- без реципрокных изменений  — элевация сег-
шимся на фоне коронавирусной инфекции. мента ST в стандартных и грудных отведениях.

Электрокардиограмма № 116

Фрагмент одноканальной длительной записи ЭКГ. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 20 мм/мВ.


120 Андреев Д., Новикова Н., Сыркин А., Чомахидзе П.

Описание и комментарии кированной экстрасистолой. В  отличие от  АВ


Достаточно редко, но  на одном фрагменте блокады 2-й степени мы видим деформирован-
мы видим два разных нарушения ритма сердца. ный зубец Р экстрасистолического комплекса,
Первая RR пауза связана с эпизодом АВ блокады который регистрируется раньше очередного Р
2-й степени (выпадение одного желудочкового зубца, из-за чего эти импульсы попали в  реф-
комплекса), 2-го типа (нет нарастания интерва- рактерность клеток АВ узла и не достигли же-
ла PQ до паузы). Вторая RR пауза связана с бло- лудочков.

Электрокардиограмма № 117

12-канальная запись ЭКГ в покое. Скорость 25 мм/с. Амплитуда 10 мм/мВ.

Описание и комментарии ного инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ


Пациент с  брадикардитической формой фи- (глубокие зубцы Q в отведениях III, aVF), а так-
брилляции предсердий, частота желудочковых же признаки гипертрофии миокарда левого же-
сокращений 45 в  минуту. Признаки перенесен- лудочка.
121

Уважаемые читатели, коллеги!

Коллектив авторов благодарит вас за внимание, уделенное работе с нашим атласом.


Надеемся, что мы смогли оказать вам помощь в изучении ЭКГ — исторически перво-
го метода инструментальной диагностики болезней сердца, который до сих пор явля-
ется неотъемлемой частью плана обследования пациентов с самой разной патологией
и до сих пор содержит для нас большой объем полезной информации и множество за-
гадок.
Позвольте анонсировать продолжение нашего атласа. В  следующей книге будут
представлены самые разные, весьма интересные, нередко — спорные записи ЭКГ, до-
стойные вашего внимания.
С уважением!
Авторский коллектив.
122

Ссылки на литературу

1. Алферова П. А., Петрова Г. А., Гиляров М. Ю., Новикова Н. А. Изменения ЭКГ при геморра-
гическом инсульте у молодой женщины: клиническое наблюдение // Журнал «Проблемы жен-
ского здоровья», 2012. № 2. Т. 7. С. 73–78.
2. Дифференциальная диагностика болезней сердца / Под ред. Сыркина А. Л. ООО «Меди-
цинское информационное агентство», 2017. 352 с. С. 37–103.
3. Неотложная кардиология / Руководство для врачей под. ред. Сыркина А. Л. Москва: Меди-
цинское информационное агентство, 2015. C. 96–109.
4. Новикова Н. А., Гиляров М. Ю., Полтавская М. Г., Сыркин А. Л. Диагностика и лечение нару-
шений ритма сердца: общие принципы. Учебное пособие. М.: ООО «МИА», 2007. 72 с.
5. Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии. М., 2001, 528 с.
6. Острый коронарный синдром / Под ред. Явелова И. С., Хохлунова С. М., Дуплякова Д. В.
ГЭОТАР-Медиа, 2017. 384 с. С. 261–273.
7. Cardiac arrhythmia. Mechanisms, diagnosis, and management  // Ed. P.  J.  Podrid, P.  R.  Kowey.
2001. 973 p.
8. Goldberger A. Electrocardiogram in the diagnosis of myocardial ischemia and infarction. UpToDate
[serial on the Internet]. 2012: Available from: http://www.uptodate.com/contents/electrocardiogram-in-
the-diagnosis-of-myocardial-ischemia-and-infarction?source=search_result&search=electrocardiogra
m+in+the+diagnosis+of+myocardial&selectedTitle=1~150.
9. Goldberger A. L. Clinical electrocardiography: a simplified approach. St. Louis: Mosby; 1999.
10. Hampton J. R. The ECG made easy. Edinburgh; New York: Elsevier/Churchill Livingstone; 2008.
11. Huszar R. J. Basic dysrhythmias: interpretation & management. St. Louis: Mosby; 2002.
12. Jowett N. I., Turner A. M., Cole A., Jones P. A. Modified electrode placement must be recorded
when performing 12-lead electrocardiograms. 2005.
13. Kadish A. H., Buxton A. E., Kennedy H. L., Knight B. P., Mason J. W., Schuger C. D., et al. ACC/
AHA clinical competence statement on electrocardiography and ambulatory electrocardiography:
A report of the ACC/AHA/ACP-ASIM task force on clinical competence (ACC/AHA committee to
develop a clinical competence statement on electrocardiography and ambulatory electrocardiography).
2001.
14. Kligfield P., Gettes L. S., Bailey J. J., Childers R., Deal B. J., Hancock E. W., et al. Recommendations
for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part I: The electrocardiogram
and its technology: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography
and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology
Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized
Electrocardiology. Circulation. [Practice Guideline Review]. 2007, Mar 13; 115 (10): 1306–1324.
15. Mason J. W., Hancock E. W., Gettes L. S., American Heart Association E, Arrhythmias Committee
CoCC, American College of Cardiology F, et al. Recommendations for the standardization and
Ссылки на литературу 123

interpretation of the electrocardiogram: part II: Electrocardiography diagnostic statement list: a scientific
statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council
on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society:
endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation. [Practice Guideline
Review]. 2007 Mar 13; 115 (10): 1325–1332.
16. National Health and Medical Research Council. Australian Guidelines for the Prevention and Control
of Infection in Healthcare. National Health and Medical Research Council; 2010 [cited 2012 12/09/12]; CD33:
[Available from: http://www.nhmrc.gov.au/node/30290.
17. Queensland Health:Adult & Paediatric Resting Electrocardiography (ECG)Version No.:1.0; Effective
from: 26 November 2012. Page 15 of 15 Printed copies are uncontrolled.
18. The Society for Cardiological Science & Technology. Clinical Gudelines by Consensus: Recording a
standard 12-lead electrocardiogram: An Approved Methodology2010: Available from: http://www.scst.org.
uk/pages/page_box_contents.asp?pageid=808.
19. Welinder A., Sornmo L., Feild D. Q., Feldman C. L., Pettersson J., Wagner G. S., et al. Comparison of
signal quality between EASI and Mason-Likar 12-lead electrocardiograms during physical activity. 2004.
124

Предметный указатель

Delirium cordis 24 Варианты положения ЭОС, таблица 15


Torsades de pointes 37 Вегетососудистая дистония 83
Вектор aVF 16, 17
А Вектор QRS 16, 76
Автоматический уровень I, II, III порядка 11, 12 Верапамил 87
Аденома паращитовидных желез 81 Волна Р 10, 14, 18, 45, 65
Амиодарон 82 Волны f 25, 30, 32, 67, 106
Ангиография 59, 62, 96, 109 Волны U 20, 77, 90
Аневризма 70, 98, 101, 104 Волокна Пуркинье 12
Анемия 58, 95, 96 Вольтаж 14, 75, 94
Антиаритмики 37, 82
Антибиотики 37 Г
Антикоагулянты 23, 24, 30 Гастроскопия 94
Артериальное давление 9, 41, 58, 84, 89, 93, 95 Гематома 90
Артефакты 19 Гемисфера 90
Асинергия 90 Гемоглобин 95, 96
Астеник 14, 15 Гемодиализ 78–80
Атриовентрикулярная блокада 10, 17, 19, 28, 38, Гемодинамика 31, 84, 114
43, 44, 46, 49, 52, 62, 66, 79, 82–84, 92–95, 98, 99, Гипергидроз 9
102–106, 111–120 Гиперкалиемии 77–80
Атриовентрикулярная блокада 2-й степени 43, 44 Гиперкальциемия 81, 82
Атриовентрикулярная блокада 3-й степени с медлен- Гиперстеник 14, 15
ным желудочковым замещением 44 Гипертрофия 5, 6, 9, 12, 14–17, 50–57, 69, 72, 81, 83, 88,
Атриовентрикулярный узел (АВУ) 9, 11, 12, 45, 46 92, 97, 102, 103, 107, 121
Атрионодальный тракт Джеймса 45 Гипертрофия левого желудочка 5, 50, 57
Гипертрофия правого желудочка 6, 15, 57, 102, 103
Б Гипоксия 58
Белки 10, 48, 112 Гипоперфузия тканей 23, 24, 40
Беременность 15, 73 Головокружение 95
Бета-адреноблокаторы 41, 82, 84 Гормоны 17, 61
Биотоки 14
Бисопролол 83 Д
Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса Двухполюсное отведение S5 8
(ЗВЛНПГ) 52 Дельта-волны 28, 33, 45–47, 105, 114
Блокада задней ветви ЛНПГ 15, 103 Деполяризация 10, 11, 14, 17, 51, 58, 95
Блокада передней ветви ЛНПГ 15, 80, 101 Депрессия сегмента 9, 18, 19, 49, 56–59, 62–66, 71–74,
Блокированные экстрасистолы 28, 42, 98, 111, 120 77, 78, 81, 88, 90, 92–95, 98, 104, 107, 110, 112,
Брадиаритмия 40, 82 114–118
Брадикардия 22, 38–41, 44, 82, 84, 88, 97, 100, 118, 121 Диафрагма 7, 14, 15, 29, 46, 66, 92
Брадисистолия 40, 41, 44, 76 Дигоксин 87, 88
Дилатации 14, 55, 56, 62, 64, 95
В Дилатация правого желудочка 55
Варианты дополнительных пучков проведения Дискордантность 45, 74
от предсердий к желудочкам 45 Дисперсия RR 21, 29, 30, 36
Предметный указатель 125

Диуретики 83 Камера сердца 5, 74


Дыхательная цикличная синусовая аритмия 39 Кардиомиопатия 32
Кардиомиоциты 10, 48, 56, 58, 63, 69, 112
Ж Кардиотропная терапия 4, 41, 82
Желтуха 82 Кислород 23, 24, 29, 58, 96, 114
Желтый электрод (LA) 6–9 Кишечник 81
Желудочковая экстрасистола (ЖЭС) 27, 28, 41, 47, 50, Клапанные пороки сердца 50
65, 76, 82, 86, 89, 118 Комплекс QRS 5, 10, 12, 16–39, 41, 44–50, 56, 72–74,
77, 82, 83, 88–90, 92, 95, 97–102, 105, 108, 114, 117
З Компьютерная томография (КТ) 90
Задняя стенка левого желудочка 8 Коронарография (КАГ) 100, 117
Зубец Q 9, 15–20, 49, 50, 63–69, 74, 90, 92, 104, 107, Корригированный интервал cQT 14
110, 121 Красный электрод (RA) 6, 8, 9
Зубец T 9, 11, 17, 20, 41, 45, 56, 61–72, 75, 77, 78, 81, 82, Критерий Соколова — Лайона 57
90, 92, 93, 95, 97, 100, 102, 105, 107, 109, 110, 112 Кровоснабжение 5, 96
Зубец P 8, 9, 14, 19, 21–38, 41–47, 53–55, 62, 72, 73, 76, Кровоток 25, 29, 40, 58, 63
77, 83, 87, 92, 94, 96, 98, 101, 104, 106, 107, 109, 111,
120 Л
Зубец R 5, 11, 12, 16–23, 29, 38–41, 46–52, 55–57, 63, Левый желудочек (ЛЖ) 5, 8, 12, 15, 26, 45–52, 55–57,
68, 69, 77, 78, 96, 97, 101, 102, 104, 105, 114, 116 61–71, 81, 83, 92, 93, 95, 97, 98, 107, 110, 115–118, 121
Зубец S 15, 16, 20, 33, 49, 51, 56, 57, 77, 92, 101 Легочная артерия 91, 92
Зубец U 11, 89 Легочное сердце 14, 15, 92
Зубцы и интервалы ЭКГ в норме, таблица 18 Лучевое исследование 5, 92
Зубцы ЭКГ 11
М
И Магний 82
Изолинии 11, 14, 18–20, 23, 24, 30, 31, 36, 37, 42–44, Макролиды 37
57, 58, 63–68, 73, 76, 95–97, 99, 102, 106, 108, 110 Медикаменты 17, 23, 24, 74, 82
Изолированный инфаркт правого желудочка 71 Межжелудочковая перегородка (МЖП) 9, 46, 48–50,
Изотонический раствор NaCl 9 98
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы Мембраны клеток 10
(ИКД) 112 Мерцательная аритмия 10
Индекс Макруза 55 Миграция водителя ритма 17, 22
Инсульт 90 Миеломная болезнь 81
Интервал PQ 12–14, 18–22, 25–27, 29, 31, 33, 34, 38, Миокардит 71–73, 90, 115, 119
43–47, 50, 51, 62, 72–74, 77, 82, 86, 95, 97, 98, 101, Миофибриллы 12
104–107, 111, 112, 115, 116, 120 Мозговое кровообращение 17
Интервал QRS 14, 31–33, 101 Мономорфная желудочковая тахикардия 34–37, 89
Интервал QT 11, 14, 18, 37, 77, 78, 81–83, 86, 89, 92, 97 Мочегонная терапия 77, 81
Интервал RR 13, 14, 20–25, 28, 30, 31, 33, 34, 36–39,
41–44, 99, 111, 114 Н
Инфаркт миокарда 7, 9, 12, 17, 46, 50, 61, 63–74, 77, 92, Наводки 13, 20
96, 98, 101, 104, 107, 108, 110, 115, 118, 121 Наджелудочковая экстрасистола (НЖЭС) 41, 47
Ишемическая болезнь сердца 9, 23, 24, 29, 49–51, Нарушения внутрижелудочковой проводимости 14
58–64, 70–74, 77, 78, 88, 93–97, 100, 107, 109, 110, Натрий 82, 88, 112
112, 114, 117 Нейросети 9
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса 17, 94
К Неустойчивая нижнепредсердная тахикардия 29
Калий 77–82 Неустойчивый пароксизм желудочковой тахикар-
Кальций 81, 82 дии 36
126 Предметный указатель

Нижние отделы передне-боковой стенки левого Полная блокада левой ножки пучка Гиса 31, 50, 111,
желудочка 8 115
Нитраты 95 Полная блокада передней ветви левой ножки пучка
Нитроглицерин 61 Гиса (ПВЛНПГ) 51, 80
Новокаинамид 89 Полная блокада правой ножки пучка Гиса 17, 49, 94,
Нодовентрикулярный тракт 46 99, 103, 106, 113
Нормосистолия 20, 23, 31, 33 Правая ножка пучка Гиса (ПНПГ) 45, 49, 117
Правый желудочек (ПЖ) 5, 6, 9, 11, 14, 15, 46, 48, 49,
О 50, 52, 55–57, 71, 76, 96, 102, 103, 107
Обморок 40, 41, 46 Предсердно-желудочковый (левый) пучок Кента 45
Одиночная желудочковая экстрасистолия 27, 82, 86, Предсердно-фасцикулярный тракт Брешен-Маше 45
118 Предсердный куплет 26
Одиночная предсердная экстрасистола 41, 47 Преходящий синдром WPW, тип АВ 47
Одиночная эктопия 26, 96, 99 Пример определения ЧСС 13
Одышка 41, 70, 92, 95, 109 Пример ЭКГ при вертикально направленной
Ожирение 92 ЭОС 16
Онкология 81 Проаритмия 37, 82–86
Определение глубины повреждения при инфаркте Проводящая система предсердий 10, 11, 22, 26
миокарда 69 Проводящая система сердца 12
Определение длительности интервалов ЭКГ 14 Противомалярийные средства 37
Определение топологии очаговых изменений мио- Психотропные средства 37
карда, таблица 7 Пучок Гиса 9, 10, 12, 17, 23, 31, 45, 46, 48–52, 83, 88, 94,
Определение электрической оси сердца 15 96, 99, 102, 103, 106, 111–113, 115, 117
Остановка сердца 37, 38, 42, 87, 89
Острейший инфаркт миокарда нижнебоковой обла- Р
сти левого желудочка с переходом на переднебо- Р-mitrale 54
ковую стенку 64 Р-pulmonale 53
Острейший распространенный инфаркт миокарда Расшифровка буквенного кода кардиостимуляторов,
передней стенки левого желудочка с переходом таблица 74
на верхушечную и боковую область 65 Рахит 82
Острый коронарный синдром (ОКС) 62, 73, 95, 97, Регистрация отведения S5 8
107, 117 Регистрация ЭКГ по Небу 8
Острый, Q-образующий инфаркт миокарда ниж- Реполяризация 11, 17, 20, 56, 58, 62, 72, 93–97,
ней стенки левого желудочка (диафрагмальный 100–102
инфаркт миокарда) 66 Рефрактерность 27, 28, 34, 75, 87, 98, 111, 120
Ритмурежающая терапии 40, 41
П Рубцовые изменения нижнебоковой стенки левого
Панкреатит 90, 93 желудочка 68
Паренхиматозное кровоизлияние 90 Рубцы 49, 63, 67–69, 97, 101, 107, 116
Пароксизм желудочковой мономорфной тахикардии
36, 37 С
Перегрузка правого желудочка 14, 52, 102 Сахарный обмен 17
Передняя стенка левого желудочка 8, 69 Сегмент PQ 10, 19, 33, 74
Перикардит 19, 20, 71, 73, 74, 90, 115 Сегмент ST 9, 11, 18, 20, 23, 45, 49, 51, 56–74, 77, 78, 81,
Периодика Венкебаха 43, 44 82, 88, 90, 92–102, 104, 107, 109, 110, 112, 114–119
Пневмония 90, 94 Сепсис 90
Пневмоторакс 92 Синдром SI-QIII 92
Поджелудочная железа 82 Синдром WPW, тип А 47
Подострый Q-образующий инфаркт миокарда ниж- Синдром WPW, тип В 105
ней стенки левого желудочка 67 Синдром Бругада 112, 115
Предметный указатель 127

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-син- Физиологические параметры зубцов и сегментов


дром) 28, 33, 46, 47, 105, 114 ЭКГ 11
Синдром ранней реполяризации 17, 102 Функциональная перегрузка левого желудочка 5
Синдром Фредерика 84
Синоатриальная блокада 38, 39, 42 Х
Синусовая аритмия 13, 17, 21–23, 29, 38, 39, 111 Хроническая болезнь почек 78, 79
Синусовая тахикардия 29, 30, 36, 72, 73, 90, 93, 94
Синусовый захват 35, 36 Ч
Синусовый узел (СУ) 9–11, 22, 28, 29, 39, 42, 45, 64, Частота желудочковых сокращений 20, 113, 121
77, 87, 108 Частота сердечных сокращений (ЧСС) 13, 14, 20–25,
Сливной желудочковый комплекс 27 39, 41, 44, 49–52, 58, 80, 90, 95, 97, 99–101, 104, 107,
Смещение сегмента ST 58 114
Снижение питания миокарда 5 Чреспищеводная ЭКГ 31
Соталол 82, 84, 85, 87, 88
Спазмолитики 93 Ш
Спайк 75–77, 97, 102, 105, 108, 109 Шесть грудных отведений по Вильсону 7
Стадии инфаркта миокарда, таблица 63 Шумы 13, 19, 20, 24
Стеноз 54, 59, 61, 96, 100, 114, 117
Стент 100, 117 Щ
Субэндокардиальные слои миокарда 10 Щитовидная железа 82
Схема формирования дельта-волны 45
Э
Т ЭКГ при разном уровне калия крови 77
Тахикардия 23, 24, 27, 29–31, 34–37, 46, 72–75, 81–83, Экстрасистолия 13, 17, 23, 25–28, 38, 41, 42, 47, 50, 65,
85–94, 112, 114 76, 82, 86, 89, 93, 96, 98, 111, 115, 118, 120
Тахисистолия 23, 24, 30–35, 49, 113 Элевация 19, 49, 58, 60, 63–67, 70–74, 81, 82, 90, 93, 94,
Трепетание предсердий 13, 23–25, 30–33, 88, 106, 108, 113 101, 102, 104, 107, 110, 112, 115, 117, 118, 119
Три стандартных отведения по Эйнтховену 6 Электрическое безмолвие 11
Три усиленных однополюсных отведения от конеч- Электрической осью сердца (ЭОС) 14–17, 20, 46, 51,
ностей по Голдбергеру 6 52, 56, 72, 73, 80, 90, 92, 95, 97, 98, 100–107, 113,
Триггеры 74, 75 116, 117
Тромбоэмболия 23, 24, 30, 91, 92 Электрокардиостимулятор (ЭКС) 22, 38, 40, 41, 43,
Тропонин 63, 90 44, 74–77, 102, 105, 108, 109
Электролиты 17, 61, 77, 93
У Эмфизема легких 15
Узловой ритм 33, 81, 83, 110 Эндокардит 71
Ультразвуковое исследование 93 ЭОС в норме 20
Уширенные комплексы ЭКГ 31–33, 35 Эпизод полиморфного желудочкового ускоренного
ритма по типу «пируэт» 37
Ф Эпикардиальная ишемия 58, 60
Фасцикуло-вентрикулярное соединение Махейма 46 Этацизин 82
Фибрилляция желудочков 10, 25, 31, 37, 46, 83, 112 Эхокардиография (Эхо-КГ) 54
Все права защищены. Книга или любая ее часть не может быть скопирована, воспроизведена в электронной или механической форме, в виде
фотокопии, записи в память ЭВМ, репродукции или каким-либо иным способом, а также использована в любой информационной системе без
получения разрешения от издателя. Копирование, воспроизведение и иное использование книги или ее части без согласия издателя является
незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.

Медицинский атлас

Новикова Нина Александровна


Чомахидзе Пётр Шалвович
Андреев Денис Анатольевич
Сыркин Абрам Львович

АТЛАС ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ: ОТ ПРОСТОГО К СЛОЖНОМУ

Главный редактор Р. Фасхутдинов


Начальник отдела Т. Решетник
Руководитель медицинского направления О. Шестова
Ответственный редактор О. Ключникова
Литературный редактор К. Буравов
Художественный редактор Е. Анисина
Компьютерная верстка С. Терентьева
Корректоры О. Пономарев, Е. Копылова

Страна происхождения: Российская Федерация


Шы'арыл'ан елі: Ресей Федерациясы

В оформлении обложки использованы иллюстрации:


LiukasArt, Sofiia Balitckaia / Shutterstock.com
Используется по лицензии от Shutterstock.com

ООО «Издательство «Эксмо»


123308, Россия, город Москва, улица Зорге, дом 1, строение 1, этаж 20, каб. 2013.
Тел.: 8 (495) 411-68-86.
Home page: www.eksmo.ru E-mail: info@eksmo.ru
Iндіруші: «ЭКСМО» АNБ Баспасы,
123308, Ресей, Pала МQскеу, Зорге кRшесі, 1 Tй, 1 'имарат, 20 Pабат, офис 2013 ж.
Тел.: 8 (495) 411-68-86.
Home page: www.eksmo.ru E-mail: info@eksmo.ru.
Тауар белгісі: «Эксмо»
Интернет-магазин : www.book24.ru
Интернет-магазин : www.book24.kz
Интернет-д2кен : www.book24.kz
Импортёр в Республику Казахстан ТОО «РДЦ-Алматы».
NазаPстан Республикасында'ы импорттаушы «РДЦ-Алматы» ЖШС.
Дистрибьютор и представитель по приему претензий на продукцию,
в Республике Казахстан: ТОО «РДЦ-Алматы»
NазаPстан Республикасында дистрибьютор жQне Rнім бойынша арыз-талаптарды
PабылдаушыныX Rкілі «РДЦ-Алматы» ЖШС,
Алматы P., Домбровский кRш., 3«а», литер Б, офис 1.
Тел.: 8 (727) 251-59-90/91/92; E-mail: RDC-Almaty@eksmo.kz
IнімніX жарамдылыP мерзімі шектелмеген.
Сертификация туралы аPпарат сайтта: www.eksmo.ru/certification
Сведения о подтверждении соответствия издания согласно законодательству РФ
о техническом регулировании можно получить на сайте Издательства «Эксмо»
www.eksmo.ru/certification
Iндірген мемлекет: Ресей. Сертификация Pарастырылма'ан

Дата изготовления / Подписано в печать 29.10.2021.


Формат 60x841/8. Печать офсетная. Усл. печ. л. 14,93.
Тираж экз. Заказ

ПРИСОЕДИНЯЙТЕСЬ К НАМ!

МЫ В СОЦСЕТЯХ:
12+
eksmolive
eksmo
eksmolive
eksmo.ru
eksmo.ru
eksmo_live
eksmo_live

Вам также может понравиться