Л.П.

Великанова
А.П. Меснянкин
О.В. Каверина
Р.В. Бисалиев
М.А. Чернова

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ
НАРКОЛОГИИ

Астрахань - 2005

3
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО
ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА РФ ПО КОНТРОЛЮ

ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИКОВ
УПРАВЛЕНИЕ ПО АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Л.П. Великанова, А.П. Меснянкин, О.В. Каверина,

Р.В. Бисалиев, М.А. Чернова

Избранные вопросы наркологии

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по

медицинскому и фармацевтическому образованию вузов
России в качестве учебного пособия для студентов меди-
цинских вузов

Под редакцией кандидата медицинских наук,

доцента Л.П. Великановой

Астрахань - 2005
4
УДК 616.89-008.441.13
ББК 56.14
И.32

Л.П. Великанова, А.П. Меснянкин, О.В. Каверина, Р.В. Бисалиев,

М.А. Чернова. Избранные вопросы наркологии: Учебное пособие /
Под редакцией Л.П. Великановой. – Астрахань, 2005. – 365 с.

Учебное пособие подготовлено на кафедре наркологии и психотерапии

ГОУ ВПО АГМА Росздрава. Освещены современные представления
об этиологии, патогенезе, клинике и лечение болезней патологической
зависимости. Большое внимание уделено факторам, способствующим
формированию алкоголизма, наркоманий и токсикоманий, вопросам
организации наркологической помощи, правовым аспектам нарколо-
гии. Подробно рассматриваются методы ранней диагностики, профи-
лактики и реабилитации больных с болезнями патологической зависи-
мости.

Рецензенты:
Зав. кафедрой психиатрии и наркологии Волгоградского государст-
венного медицинского университета, доктор медицинских наук, про-
фессор Я.С. Оруджев
Зав. кафедрой психиатрии Рязанского государственного медицинско-
го университета им. академика И.П. Павлова, доктор медицинских
наук, профессор Д.И. Шустов

Печатается по решению редакционно-издательского совета ГОУ ВПО

«Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».

© Л.П. Великанова, А.П. Меснянкин, О.В. Каверина, Р.В. Бисалиев,

М.А. Чернова
© ГОУ ВПО АГМА Росздрава
© Федеральная служба РФ по контролю за оборотом наркотиков
Управление по Астраханской области

5
 ВВЕДЕНИЕ

Психоактивные вещества использовались человечеством

на протяжении многих веков. Несмотря на это, наркология, как
специальная область знаний, изучающая причины, механизмы
формирования, клинику и медицинские последствия болезнен-
ного пристрастия, сформировалась сравнительно недавно.
Исторически наркология связана с клинической психиат-
рией и является субспециальностью.
Выделению наркологии в отдельную область медицины
способствовало накопление новых научных и клинических дан-
ных, а также рост распространѐнности злоупотребления нарко-
тическими и токсикоманическими веществами.
В настоящее время потребление психоактивных веществ
представляет высокозначимую социальную проблему. Количе-
ство лиц, допускающих немедицинское употребление психоак-
тивных веществ, в Российской Федерации составляет около трѐх
миллионов человек или 2% всего населения. Опасность алкого-
лизма и наркомании общепризнана, а эффективность современ-
ных методов лечения невысока. Поэтому особую значимость и
актуальность приобретают проблемы профилактики распро-
странения болезней патологической зависимости. Особенно,
если учитывать, что наиболее уязвимыми в плане формирования
химической зависимости являются молодые люди.
Вопросы наркологии требуют привлечения не только спе-
циалистов в области медицины – врачей-наркологов, психиат-
ров, но и психологов, социологов, педагогов, работников право-
охранительных органов. В медицинских вузах страны сформи-
ровано более 30 самостоятельных кафедр, где ведѐтся препода-
вание наркологии. Введена профессиональная подготовка в ин-
тернатуре и ординатуре по специальности психиатр-нарколог. В
институтах усовершенствования врачей и на факультетах по-
следипломного образования проводится обучение по нарколо-
гии.

6
 Несмотря на большое количество научных периодических
изданий, монографической литературы, ощущается явный де-
фицит учебно-методических пособий для студентов.
«Избранные вопросы наркологии» коллектива кафедры
наркологии и психотерапии Астраханской государственной ме-
дицинской академии в обобщѐнном виде представляют совре-
менную систему знаний по вопросам этиологии, патогенеза,
клиники, лечения, профилактики болезней патологической за-
висимости, организации наркологической службы и еѐ правово-
му обеспечению.
Издание «Избранных вопросов наркологии» рекомендо-
вано Учебно-методическим объединением по медицинскому и
фармацевтическому образованию вузов России в качестве учеб-
ного пособия для студентов медицинских вузов. Данное пособие
может быть использовано также широким кругом медицинских
работников: психиатрами, психиатрами - наркологами, психоте-
рапевтами, психологами и врачами общей практики.

7
 ТЕМА 1: ОБЩИЕ ВОПРОСЫ НАРКОЛОГИИ

Содержание: Предмет и задачи наркологии. Основные

понятия. Классификация психоактивных веществ (ПАВ). Клас-
сификация болезней патологической зависимости (БПЗ). Эпи-
демиология болзней патологической зависимости. Структура
наркологической службы. Правовые вопросы наркологии.
Цель: Освоение студентами целей и задач наркологии,
основных понятий наркологической науки. Ознакомление с рас-
пространѐнностью болезней патологической зависимости в со-
временном обществе, причинами их роста, структурой нарколо-
гической помощи и правовыми аспектами еѐ оказания.

Наркология - отрасль медицинской науки, изучающая

клинические проявления, этиологию, патогенез алкоголизма,
наркоманий, токсикоманий и состояний им предшествующих;
медицинские, психологические, социальные и правовые аспекты
болезней патологической зависимости и разрабатывающая меры
их профилактики и лечения.
Наркология - новейшая медицинская дисциплина, являю-
щаяся ветвью психиатрии, так как употребление психоактивных
веществ сопровождается психопатологическими расстройствами
во всех психических сферах и приводит к разрушению лично-
сти.
Процессы формирования побуждений к употреблению
психоактивных веществ, патологической зависимости и влече-
ния, клинические проявления болезней патологической зависи-
мости являются психопатологическими феноменами. Выделение
наркологии в самостоятельную клиническую дисциплину вы-
звано не только социальной значимостью предмета еѐ исследо-
вания, но и потребностью в более глубоком понимании причин
и механизмов развития зависимостей. Помимо психиатрических
знаний это требует привлечения психологических, социологиче-
ских, нейрофизиологических, биохимических, токсикологиче-
ских, фармакологических методов изучения.

8
 Этапы развития клинической наркологии
Основные вещества, служащие предметом злоупотребле-
ний, известны на протяжении тысячелетий. По мере развития
цивилизации, совершенствования техники обработки лекарст-
венных растений и получения более «чистых» активных начал,
причинно-следственные связи между действием наркотика и
сопутствующей инвалидизацией становились всѐ более очевид-
ными. Однако положительные свойства веществ, вызывающих
привыкание, мешали вынесению окончательного суждения.
Вред алкоголя был известен уже в начале нашей эры, вред опия
- около четырѐх столетий. Алкоголизм признан болезнью с на-
чала XIX века, а меры по ограничению употребления и злоупот-
ребления появились только в конце XIX столетия и только по
отношению к алкоголю, хотя морфинизм также был известен.
Только появление кокаинизма в 20-х годах поставило вопрос о
существовании класса наркотиков.
Созданная после второй мировой войны Всемирная Орга-
низация Здравоохранения (ВОЗ), определила класс наркотиче-
ских веществ и ввела международный контроль за их распро-
странением. По рекомендации ВОЗ была признана необходи-
мость оценки каждого медикамента для исключения его свойст-
ва вызывать патологическое привыкание.
Вспышки героинизма в начале XX века в США, кодеи-
низма в 30-х годах в Канаде, амфетаминизма в Японии и барби-
туратизма в Скандинавии после второй мировой войны застави-
ли определить наркомании как класс заболеваний. Первые опре-
деления этих заболеваний по существу касались развернутых
стадий алкоголизма и морфинизма. Ранние признаки болезни, еѐ
начальные стадии не учитывались. Многообразие форм болезни
в первых определениях ВОЗ ограничивалось двумя: привыкани-
ем (habitation) и пристрастием (addiction). Первая сближалась с
привычкой и рассматривалась как дурной навык, вторая - как
собственно наркомания. При этом взаимосвязь эти двух состоя-
ний не только не предусматривалась, но и отрицалась. Принцип
динамической оценки наркоманий отсутствовал вплоть до 50-х
годов XX столетия.

9
 Исследования Н.В. Канторовича и И.В. Стрельчука, зару-
бежных клиницистов установили отягощѐнность 50-80% нарко-
манов неврозами и психопатиями и возможность развития забо-
левания при необходимом сроке злоупотребления практически у
любого здорового человека.
Один из крупнейших специалистов по наркоманиям А.
Wikler уже в 1953 году выделил и поставил на первый план при-
знаком болезни состояние необходимости приѐма наркотика. В
30 - 40-е годы работами отечественных психиатров были рас-
ширены диагностические признаки алкоголизма. Н.В. Канторо-
вич описал симптом утраты количественного контроля. И.В.
Стрельчук указал на диагностическую значимость алкогольных
амнезий, описал ремиссии при морфинизме как вид особого со-
стояния организма наркомана. В 1959 году А.А. Портнов ввѐл
критерий динамической оценки наркоманий (на примере алко-
голизма). Им и его учениками была проведена работа по выяв-
лению ранних признаков болезни ещѐ до того, как разовьѐтся
абстинентный синдром. Исследования И.Н. Пятницкой показа-
ли, что токсикоманию следует оценивать как особое состояние
организма, выражающееся в особых «взаимоотношениях» инди-
видуума с наркотиком.
В качестве основных вех борьбы с болезнями патологиче-
ской зависимости в России можно выделить следующие. В 1919
году программой VIII съезда В.К.П.б. была установлена перво-
очередность борьбы с социальными болезнями: туберкулѐзом,
венерическими заболеваниями, алкоголизмом и др. В 1923 году
организовались первые наркологические пункты и началось
специализированное лечение больных алкоголизмом. В 1932
году были объединены наркологическая и психиатрическая
службы. Наркологическая помощь начала оказываться в психо-
неврологических диспансерах и психиатрических стационарах,
в этом же году была основана первая колония для длительного
лечения больных в посѐлке Медный Московской области. В
1964 году был организован первый лечебно-трудовой профилак-
торий; в 1966 году - наркологическая служба на предприятиях; в

10
1975 году по решению коллегии МЗ СССР наркологическая
служба становится самостоятельной.
Задачи наркологии
1) изучение биологических, психологических и социаль-
ных факторов, являющихся наряду с этанолом, наркотическими
и токсикоманическими веществами, ведущими в этиологии и
развитии болезней патологической зависимости;
2) исследование генетических, биохимических, нейрофи-
зиологических и других механизмов, участвующих в патогенезе
этих заболеваний;
3) изучение эпидемиологии, клинических особенностей и
патоморфоза болезней патологической зависимости;
4) поиск наиболее рациональных методик профилактики,
лечения болезней патологической зависимости, построение про-
гноза ремиссий, анализ причин смертности и рецидивов;
5) планирование и организация наркологической помощи
населению;
6) разработка и решение правовых вопросов наркологии.

Основные понятия наркологии

Наркотические средства - вещества синтетического или
естественного происхождения, препараты, растения, оказываю-
щие оцепеняющее воздействие на психику и вызывающие чув-
ство эйфории, включѐнные в Перечень наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контро-
лю в Российской Федерации в соответствии с законодательст-
вом Российской Федерации, в том числе Единой конвенцией о
наркотических средствах 1961 года.
Для определения вещества как наркотического средства
используется три критерия:
1) медицинский - он определяет специфическое воздейст-
вие на центральную нервную систему (стимулирующее, седа-
тивное, галлюциногенное), ведущее к их повторному немеди-
цинскому применению;

11
 2) социальный - определяет потребление вещества в раз-
мерах, принимающих социально-значимый масштаб, вовлече-
ние больших масс населения, криминогенность;
3) юридический - он вытекает из первых двух и является
основным в определении принадлежности вещества к наркоти-
ческим средствам и включении в Список наркотических ве-
ществ соответствующими нормативными актами уполномочен-
ных учреждений. В нашей стране таким учреждением является
постоянный комитет по контролю наркотиков. Признание веще-
ства как наркотического средства утверждается Правительством
Российской Федерации.
Вещества, признанные наркотическими, подлежат экспор-
ту и импорту только в рамках Единой Конвенции 1961 года по
системе единой информации сторон и единого контролирующе-
го органа Организации Объединенных Наций (ООН).
Психотропные вещества - вещества синтетического или
естественного происхождения, препараты, природные материа-
лы, оказывающие влияние на психические функции человека,
включенные в Перечень наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации, в соответствии с законодательством Российской
Федерации, международными договорами Российской Федера-
ции, в том числе Конвенцией о психотропных веществах 1971
года.
Прекурсоры наркотических средств и психотропных
веществ - вещества, часто используемые при производстве, из-
готовлении и переработке наркотических средств и психотроп-
ных веществ, включенные в Перечень наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контро-
лю в Российской Федерации, в соответствии с законодательст-
вом Российской Федерации, международными договорами Рос-
сийской Федерации, в том числе Конвенцией ООН о борьбе
против незаконного оборота наркотических средств и психо-
тропных веществ 1988 года.
Аналоги наркотических средств и психотропных ве-
ществ - запрещѐнные для оборота в Российской Федерации ве-

12
щества синтетического или естественного происхождения, не
включенные в Перечень наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской
Федерации, химическая структура и свойства которых сходны с
химической структурой и со свойствами наркотических средств
и психотропных веществ, психоактивное действие которых они
воспроизводят.
Термином токсикоманические обозначаются вещества
и средства, не отнѐсенные к наркотическим или психотропным в
соответствии с Конвенциями 1961 и 1971 гг., но являющиеся
предметом злоупотребления, вызывающие болезненные состоя-
ния и изменяющие психику и поведение.
Для удобства изложения материала мы воспользовались
термином психоактивные вещества, который представляет
собой собирательное название, включающее большую группу
веществ, специфически действующих на центральную нервную
систему. При однократном приѐме психоактивных веществ спо-
собны вызывать эйфорию или другие изменения психических
функций, а при систематическом приѐме - психическую и физи-
ческую зависимость.
Наркомания - заболевание, вызванное приѐмом с неме-
дицинскими целями веществ, отнесѐнных законодательными
актами к наркотическим средствам и проявляющееся опреде-
лѐнной клинической картиной.
Токсикомания - заболевание, вызванное приѐмом с не-
медицинской целью веществ, не отнесѐнных законодательными
актами к наркотическим средствам.
ВОЗ определяет наркомании и токсикомании как «со-
стояния хронической и прогредиентной интоксикации нату-
ральными или синтетическими веществами, характеризующие-
ся повышением толерантности, развитием психической, иногда
физической зависимости, компульсивным влечением, нарушени-
ем психической, неврологической и соматической сферы, соци-
альной декомпенсацией».
Ряд веществ, используемых с целью искусственно вызы-
вать повышение работоспособности, снятию чувства усталости

13
и созданию благоприятного для выполнения какой-либо задачи
психофизического состояния определяются уполномоченными
на то органами в установленном порядке как допинг. К допин-
гам могут быть отнесены как наркотические и психотропные
вещества, так и психоактивные и вещества, не обладающие оп-
ределѐнным действием на центральную нервную систему - гор-
моны и другие.
Наркотизм или периодическая наркотизация подразу-
мевает эпизодическое или умеренное употребление наркотиков
и психоактивных веществ без формирования наркомании или
токсикомании.
Злоупотребление наркотическими и токсикоманиче-
скими средствами – неоднократное, эпизодическое и неуме-
ренное потребление спиртных напитков наркотических и токси-
команических средств с немедицинскими целями без клиниче-
ских признаков заболевания, но с неблагоприятными социаль-
ными последствиями и расстройствами здоровья индивидуума.
Постановка этого диагноза предполагает профилактическое на-
блюдение в наркологических учреждениях.
Формально, в соответствии с законом, алкоголизм следует
относить к токсикоманиям, но, в силу ряда обстоятельств - осо-
бая социальная значимость, более полная изученность, вырабо-
танная медико-социальная и правовая система реабилитации и
др., алкоголизм предпочтительно рассматривать как самостоя-
тельную нозологическую единицу в систематике болезней пато-
логической зависимости.
Употребление двух и более наркотических средств одно-
временно или периодически с формированием зависимости оп-
ределяется как полинаркомания. Полинаркомания подразуме-
вает широкий диапазон совмещений. О распространѐнности по-
линаркоманий можно судить по степени их бытовой известнос-
ти и жаргонным обозначениям: yellow jackets (сочетание пенто-
барбитала натрия с алкоголем), blue angels (сочетание амитала
натрия с алкоголем), red diavils (сочетание секобарбитала натрия
с алкоголем). В них содержится и указание на клинические про-

14
явления смешанной интоксикации: «голубые ангелы», «красные
дьяволы».
Политоксикомания - токсикомания вследствие употреб-
ления одновременно или периодически двух и более психоак-
тивных веществ, не относящихся к наркотикам.
Случаи, когда больной длительное время применял какой-
то определѐнный наркотик и после этого по ряду причин пере-
шел к применению другого наркотического средства, оценива-
ются как трансформация одного вида наркомании в другой.
Этот переход наблюдается в пределах одного типа зависимости
(героин, морфин, кодеин), в группах сходных типов зависимо-
сти (алкоголь и барбитураты), а также при формировании ново-
го типа зависимости (барбитураты и амфетамины). Трансфор-
мация - мера вынужденная, связанная с тем, что ранее употреб-
ляемый наркотик стал недоступным, либо отсутствует желае-
мый эйфорический эффект при его введении.
Осложнѐнная наркомания - сочетанное употребление
наркотического и ненаркотического психоактивного средства,
вызвавшее развитие патологической зависимости.
Симптоматическая наркомания или токсикомания -
патологическая зависимость, развившаяся на фоне наличия ка-
кой-либо патологии центральной нервной системы (органиче-
ское поражение, процессуальное заболевание и др.).
Заболевание патологической зависимости, развившееся
вследствие медицинского употребления вещества (наркотиче-
ские анальгетики, снотворные препараты, транквилизаторы) на-
зывается ятрогенной наркоманией или токсикоманией.
Лекарственная зависимость также подразумевает нали-
чие психической и физической зависимости, но не является то-
ждественной понятиям наркомании и токсикомании. В широком
смысле явления «зависимости» от лекарственных средств имеют
место при лечении многих заболеваний, особенно отличающих-
ся хроническим и прогрессирующим течением, а также во всех
случаях заместительной терапии. Наиболее характерной чертой
такого рода зависимости от лекарственных средств является
обострение или ухудшение течения какого-либо заболевания

15
при их отмене, например, обострение коллагенозов при отмене
кортикостероидных и противовоспалительных препаратов, уча-
щение приступов эпилепсии и развитие эпилептического стату-
са при отмене противоэпилептических средств и т.д. В таких
случаях зависимость больного от лекарственных средств опре-
деляется, прежде всего, их высокой эффективностью при раз-
личных формах патологии и не является следствием немедицин-
ского использования лекарственных средств в целях воздейст-
вия на психику человека.
Как наркотические средства, так и психотропные вещест-
ва обладают неодинаковой скоростью формирования зависимо-
сти от них. Скорость развития заболевания, определяемая фар-
макологическими свойствами вещества, называется наркоген-
ностью.
Больной наркоманией - лицо, которому по результатам
медицинского освидетельствования, проведѐнного в соответст-
вии с Федеральным Законом «О наркотических средствах и
психотропных веществах» поставлен диагноз «наркомания».
В отечественной наркологии принято разделять больных
наркоманией и токсикоманией в зависимости от принадлежно-
сти употребляемого вещества. В зарубежной наркологической
практике такое деление отсутствует.
Сравнительный анализ различных форм злоупотребления
ПАВ показал, что при всех формах встречаются идентичные
симптомы особых «взаимоотношений» ПАВ и организма и их
закономерная динамика. Это позволило выделить специфиче-
ские наркоманические синдромы, которые и составляют сущ-
ность наркоманий. И.Н. Пятницкая под наркоманией подразу-
мевает состояние, определяемое: 1) синдромом изменѐнной ре-
активности к действию данного наркотика (защитные реакции,
толерантность, форма потребления, форма опьянения); 2) син-
дромом психической зависимости (обсессивное влечение, пси-
хический комфорт в интоксикации); 3) синдромом физической
зависимости (компульсивное влечение, потеря контроля над до-
зой, абстинентный синдром, физический комфорт в интоксика-
ции). Эти три синдрома в совокупности с синдромом психосо-

16
матического снижения и с синдромом последствий хронической
интоксикации составляют Большой наркоманический син-
дром, отличающий наркомана от здорового человека.

Классификация психоактивных веществ в зависимости от

употребляемого вещества включает девять классов:
Алкоголь (примерно 250 миллионов зависимых в мире).
Опиоиды: морфин, героин, наркотические анальгетики
(более двух миллионов зависимых в мире).
Каннабиоиды: марихуана, гашиш (примерно 25 миллио-
нов зависимых в мире).
Седативные: бензодиазепины - транквилизаторы, сно-
творные - барбитураты (количество зависимых точно не подсчи-
тано, так как их принимает большое количество соматических
больных).
Кокаин и его производные (около семи миллионов зави-
симых в мире).
Стимуляторы: амфетамин, кофеин, эфедрон, экстази, ко-
фе, чай.
Галлюциногены: ЛСД, мескалин, псилоцибин.
Ароматические летучие вещества: средства бытовой хи-
мии, бензин.
Табак (никотинизм называют бытовой наркоманией).
Классификация психоактивных веществ в зависимости от
преобладающего характера вызываемых психических эф-
фектов:
Седативные и успокаивающие: препараты опийного ряда
(кроме кодеина), снотворные различных фармакологических
групп, наркотические обезболивающие, транквилизаторы, алко-
голь.
Возбуждающие средства, стимулирующие психическую
деятельность: амфетамины, эфедрин, кокаин.
Психодизлептики: (галлюциногены, психоделики, психо-
миметики), каннабиоиды (гашиш, марихуана), мескалин, псило-
цибин, диметилтриптамин, ЛСД.

17
 Все перечисленные вещества вызывают эйфорию, так или
иначе меняют психическое состояние. Часть из них относится к
наркотическим веществам согласно Международной конвенции
1961 года. Часть относится к психотропным веществам, соглас-
но Конвенции 1971 года. Не включенные в эти группы средства
квалифицируются как токсикоманические вещества.
Классификация токсикоманических средств включает
десять классов:
1. Снотворные препараты: барбитураты и их соединения,
метаквалон и др.
2. Транквилизаторы: бензодиазепины, препараты алифа-
тического ряда (хлоралгидрат, бромурал); препараты ГАМК
(оксибутират натрия и другие соли оксимасляной кислоты - ок-
сибутират лития, фенибут); другие транквилизаторы.
3. Стимуляторы ЦНС - амфетаминоподобные препараты
(дексамфетамин, левамфетамин (ритапин), лефетамин, этиламе-
тамин, бензфетамин, аминорекс, мефенорекс, апрофен, 4-
метиламинорекс, метилфенидат, амфепранон), препараты эфед-
рина (эфедрин, катин, катинон), другие - фенметразин, фенди-
метразин, фентермин, а также кофеин (чифирь), цефендрин,
сиднокарб, сиднофен.
4. Противопаркинсонические холинолитические препара-
ты - циклодол, паркопан, ортан, наком.
5. Антигистаминные средства - димедрол, пипольфен,
супрастин.
6. Фенциклидиновые препараты для наркоза (кетамин, ка-
липсол).
7. Ингаляционные средства для наркоза (галотан-
фторотан, эфир).
8. Летучие органические соединения (ЛОС) - средства бы-
товой химии.
9. Другие (пипрадол, тарен, декстрометорфан, мазиндол,
ципепрол).
10. Соли всех психотропных веществ, перечисленных в
данном списке, если существование таких солей возможно.

18
 Контроль за наркотическими веществами осуществляется
на основании Постановления Правительства РФ № 681 от
30.06.1998 года «Об утверждении перечня наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежа-
щих контролю в РФ» в соответствии с Федеральным Законом
«О наркотических средствах и психотропных веществах».
Данный перечень включает четыре списка, изменяется и
дополняется по представлению МЗ РФ совместно с МВД РФ.
Список наркотических средств и психотропных веществ,
оборот которых в РФ запрещѐн в соответствии с законодатель-
ством РФ и международными договорами РФ (Список I).
Список наркотических средств и психотропных веществ,
оборот которых в РФ ограничен, и в отношении которых уста-
навливаются меры контроля в соответствии с законодательст-
вом РФ и международными договорами РФ (Список II).
Список психотропных веществ, оборот которых в РФ ог-
раничен, и в отношении которых допускается исключение неко-
торых мер контроля в соответствии с законодательством РФ и
международными договорами РФ (Список III).
Список прекурсоров, оборот которых в РФ ограничен, и в
отношении которых устанавливаются меры контроля в соответ-
ствии с законодательством РФ и международными договорами
РФ (Список IV).

Систематика БПЗ в соответствии с Международной

Классификацией Болезней (МКБ) 10-го пересмотра. На русский
язык МКБ-10 переведена в 1994 году. Она построена по син-
дромальному принципу, который широко распространѐн в стра-
нах Западной Европы и Америки.
Симптомы и синдромы, вызванные потреблением психо-
активных веществ, входят в раздел «Психические расстройства,
и расстройства поведения связанные с употреблением психоак-
тивных веществ», который кодируется F1. Он включает в себя
ряд подразделов.
Первые две цифры указывают употребляемое вещество.
Алкоголь - F 10, опий - F 11, каннабис - F 12, снотворные или

19
седативные - F 13, кокаин - F 14, стимуляторы, включая кофеин
- F 15, галлюциногены - F 16, никотин - F 17, летучие раствори-
тели - F 18 и употребление нескольких ПАВ - F 19.
В классах психоактивных веществ объединены как нарко-
тики, так и средства, не отнесѐнные официально к наркотиче-
ским. Употребление наркотика отображается русской буквой
«Н» после основных цифровых обозначений. В случае употреб-
ления ненаркотических средств ставится буква «Т».
Третья цифра обозначает наблюдаемое нами состояние
больного. 0 - острая интоксикация, 1 - употребление, сопровож-
дающееся неблагоприятными последствиями (вред может быть
физическим - в случае возникновения какого-либо соматическо-
го расстройства или психическим - в случае возникновения пси-
хических изменений, например, вторичных депрессивных рас-
стройств), 2 - синдром зависимости, 3 - абстинентный синдром,
4 - абстинентный синдром с делирием, 5 - психотические рас-
стройства, 6 - амнестический синдром, 7 - резидуальные психо-
тические нарушения, 8 - другие психотические и поведенческие
нарушения. Наличие определѐнных симптомов в структуре со-
стояния указывается дополнительно 4, 5, 6 цифрами.
F 19 - психические и поведенческие расстройства, вызван-
ные одновременным употреблением нескольких наркотических
средств и использованием других ПАВ. Данный шифр исполь-
зуется в тех случаях, когда система приѐма ПАВ хаотична или
не определена, или если последствия употребления различных
ПАВ неразделимо смешаны.
Диагноз «Наркомания» или «Токсикомания» ставится на
основании идентификации употребляемых ПАВ (на основании
сведений полученных от пациента, наличия у него наркотиче-
ских средств, клинических признаков и симптомов, анализов
крови, мочи и лабораторных данных, объективно подтвер-
ждающих употребление психоактивных веществ в настоящее
время или в недавнем прошлом и сообщений от информиро-
ванных третьих источников).

20
 Эпидемиология алкоголизма, наркотоксикоманий
Учтѐнная болезненность — число больных, состоящих
на конец года под наблюдением психиатра-нарколога в расчѐте
на 100 000 населения.
Учтѐнная заболеваемость - число больных, выявленных
впервые в жизни в течение года в расчѐте на 100 000 населения.
Показатель характеризует первичную заболеваемость и выявле-
ние больных.
При анализе современных тенденций, свидетельствую-
щих об увеличении распространѐнности болезней патологиче-
ской зависимости, выделяют следующие:
• распространение психоактивных веществ от более бла-
гополучных слоѐв - экономической, социальной, культурной
верхушки через средний класс к бедным слоям;
• распространение психоактивных веществ от мужского
населения к женскому (хранителей генофонда) и детско - подро-
стковому;
• употребление «твѐрдых» наркотиков (героин, кокаин,
стимуляторы), способствующих злокачественному течению
наркоманий;
• употребление синтетических наркотических веществ,
которые меняют клиническую картину наркомании и свидетель-
ствуют о патоморфозе наркоманий;
• употребление суррогатов; в России только 30% наркоти-
ков признаются «чистыми», остальные - «с наполнителями»
(серная кислота, уксус, стиральный порошок, дуст и т.п.);
• появление опийных психозов, отсутствующих при клас-
сической опийной наркомании;
• создание «конструктивных» наркотиков, синтезирован-
ных в нелегальных лабораториях и, следовательно, не попа-
дающих под контроль государства и международных организа-
ций;
• вовлечение в наркотизацию сельского населения;
• «омоложение» наркотизирующегося контингента;
• рост смертности, связанной со злоупотреблением ПАВ.

21
 Общепринятыми объективными показателями алкоголь-
ной ситуации являются: а) потребление безводного алкоголя в
литрах на душу населения в год и его доля в алкогольных на-
питках крепостью выше 28% (в период с 1985 по 1995 гг. около
15 л); б) число зарегистрированных больных с зависимостью от
алкоголя, алкогольными психозами и лиц, злоупотребляющих
алкоголем; в) число поступивших в стационары больных алко-
гольными психозами; г) смертность от отравления алкоголем и
других причин, непосредственно связанных с употреблением
алкоголя.
Индикаторами напряжѐнности эпидемиологической си-
туации в отношении алкоголизма являются: частота алкоголь-
ных (металкогольных) психозов, выявляемость которых в связи
с выраженностью клиники - 100%. Косвенными показателями
являются: заболеваемость сердечно-сосудистыми заболевания-
ми, циррозами печени; продолжительность жизни мужчин; ди-
намика несчастных случаев и преступлений, непосредственно
связанных с употреблением алкоголя.
Анализ распространѐнности алкоголизма в РФ на период с
1991 по 2000 год свидетельствует:
1) о стабильно высоком уровне обращаемости по поводу
лечения от алкоголизма и алкогольных психозов;
2) о высокой заболеваемости алкоголизмом с тенденциями
к росту, в том числе - алкогольными психозами (в 2000 году
зарегистрировано 72 на 100 000 населения, что в четыре раза
выше, чем в 1991 году).
На конец 2001 года под диспансерным наблюдением в
специализированных амбулаторно-поликлинических учрежде-
ниях (наркологических и психиатрических диспансерах) нахо-
дилось 2192,3 тысяч больных алкоголизмом и алкогольными
психозами, то есть показатель болезненности алкогольной пато-
логией составил 1529,5 человек на 100 000 населения. Таким
образом, по данным официальной статистики почти 2,6 миллио-
нов населения вовлечено в болезненное пьянство, что составля-
ет 1,8% всего населения страны.

22
 Астраханская область вошла в группу с «напряжѐнной»
алкогольной ситуацией. На 1997 год по Астраханской области
количество больных с алкоголизмом и алкогольными психозами
составило 156 на 100 000 населения (по РФ - 118). За последние
три года (1999 - 2001) количество больных с наркологическими
заболеваниями выросло на 16,2%.
Статистика свидетельствует об увеличении числа жен-
щин, больных алкоголизмом; если в 1988 году на долю женщин,
состоящих на учѐте по поводу алкоголизма, приходилось 12,6%,
то в 1996 году женщины уже составили 14,2%. В 80-х годах со-
отношение мужчин и женщин, больных алкоголизмом, было 9-
10:1; в 1999 году оно изменилось до 6:1. Среди женщин заболе-
ваемость возросла на 34,1%. В действительности это соотноше-
ние может быть ещѐ больше, так как выявление больных алко-
голизмом женщин представляет большие трудности. Женщины
значительно дольше скрывают своѐ состояние, в результате -
гораздо позже обращаются за медицинской помощью. В соци-
альном плане женский алкоголизм в большей степени, чем муж-
ской, сказывается на потомстве, алкоголизм матери способству-
ет приобщению к алкоголю детей и подростков.
Особенности учѐта больных алкоголизмом подростков
определяются в первую очередь отсутствием четких критериев
диагностики раннего алкоголизма.
Алкогольные психозы, которые во взрослом возрасте счи-
таются индикатором распространѐнности алкоголизма, среди
подростков регистрируются редко, так как для появления алко-
гольного психоза должно пройти как минимум два-три года те-
чения хронического алкоголизма. К тому же, подростки в 18 лет
переходят в следующую возрастную категорию и снимаются с
учѐта у подросткового врача нарколога. Заболеваемость алкого-
лизмом среди подростков возросла на 17,3%, при этом абсолют-
ное число алкогольных психозов увеличилось вдвое.
За период 1999 - 2001 гг. на фоне стабилизации уровня уч-
тѐнной болезненности алкоголизмом происходит интенсивный
рост заболеваемости алкогольными психозами (на 52,9%) и ал-
коголизмом (на 30,1%).

23
 Ситуация с потреблением наркотических и токсикомани-
ческих средств принимает угрожающий характер. За период с
1994 по 1997 годы суммарное число больных наркоманиями и
токсикоманиями и лиц, злоупотребляющих наркотиками и дру-
гими психоактивными веществами, увеличилось с 67,1 до 125,6
на 100 000 населения, то есть на 46,6%.
На начало 2002 года число больных наркоманиями, со-
стоящих под диспансерным наблюдением в амбулаторных спе-
циализированных учреждениях страны, составило 221,3 на 100
000 населения. Под профилактическим наблюдением находи-
лось ещѐ 131000 лиц, употребляющих наркотики без формиро-
вания синдрома зависимости, или 91,3 на 100 000 населения.
Динамика показателей распространѐнности наркологиче-
ских заболеваний за период 1999 – 2002 гг. представлена в таб-
лице 1.

Таблица 1
Число больных, состоящих под наблюдением на конец года с
диагнозом наркологического расстройства в Российской Фе-
дерации (все возраста) на 100 000 населения

Нозология Годы Прирост в %

1999 2000 2001 2002* 2002 2002
к к
1999 2001
Наркологические р-ва 2056,9 2095,4 2144,8 2155,3 4,8 0,5
Алкоголизм, включая алкоголь- 1525,8 1519,2 1529,5 1534,6 0,6 0,3
ные психозы
Наркомания 144,4 186,6 221,3 225,3 56,0 1,8
Токсикомания 8,9 8,4 8,3 8,6 -1,1 6,0
Употребление с вредными по- 284,1 280,9 281,3 284,2 0,0 1,0
следствиями ...алкоголя
…наркотических в - в 77,5 87,3 91,3 87,7 13,2 -3,9
…ненаркотических ПАВ 16,2 12,9 13,0 14,5 -10,5 11,5
*Предварительные показатели в расчете на население на 01.01.2002 год

Значительный рост показателя употребления наркотиков с

вредными последствиями в Астраханской области отмечался в
2001 году и был выше общероссийского в 3,8 раза: 347,4 лиц в
расчете на 100 000 населения (по России 91,3).
24
 В 2000 - 2001 гг. уровень распространѐнности наркоманий
по сравнению с 1999 годом возрос в 1,5 раза.
Среди подросткового населения наркологические заболе-
вания также имели тенденцию к росту (таблица 2).

Таблица 2
Число подростков, состоящих под наблюдением в
амбулаторных наркологических учреждениях Российской
Федерации на 100 000 населения

Нозология Годы Прирост в %

1999 2000 2001 2002* 2002 к 2002 к
1999 2001
Наркологические р-ва 1405,9 1340,4 1288,9 1250,6 -11,0 -3,0
Алкоголизм, включая алкоголь- 19,0 17,9 21,9 27,5 44,7 25,6
ные психозы
Наркомания 110,1 123,9 100,7 53,9 -51,0 -46,5
Токсикомания 60,1 47,6 43,1 45,7 -24,0 6,0
Употребление с вредными по- 818,5 811,9 827,1 854,8 4,4 3,3
следствиями: ...алкоголя
…наркотических в - в 234,2 218,4 182,3 138,0 -41,1 -24,3
…ненаркотических ПАВ 163,9 120,7 114,0 130,7 -203 14,6
*Предварительные показатели в расчете на население на 01.01.2002 год

Пик распространѐнности наркомании пришѐлся на 2000

год 123,9 больных на 100 000 подросткового населения.
Требуется отметить, что статистические данные медицин-
ских учреждений недостоверно отражают истинную ситуацию в
стране. Пилотные исследования показывают превышение этих
показателей в несколько раз.
Актуальной проблемой, связанной с внутривенным по-
треблением наркотиков, является распространение на террито-
рии РФ инфекций, передающихся при контакте с кровью боль-
ного. Так в 1997 году ВИЧ - инфицированные наркоманы соста-
вили 71% от всех ВИЧ - инфицированных РФ. Всего в РФ было
зарегистрировано 7024 ВИЧ - инфицированных, в Астраханской
области в 1997 году зарегистрировано 11 человек. А на 30 июля
1999 года зарегистрировано 17000 ВИЧ - инфицированных гра-
ждан РФ, в Астраханской области на 05.08.1999 г. 64 ВИЧ - ин-

25
фицированных. На конец 2000 года было зарегистрировано
90117 ВИЧ - инфицированных, на конец 2001 года - 177354.
Кроме медицинских проблем, связанных с БПЗ, перед об-
ществом встают и социальные, криминальные, экономические
аспекты этой трудноразрешимой проблемы. Лица, страдающие
БПЗ, становятся антисоциальными, криминальными, выключен-
ными из экономических отношений. По данным МВД количест-
во наркопреступлений с 1990 по 2001 гг. увеличилось в 15 раз.
Данные государственной статистики до 2002 года и эпи-
демиологические исследования свидетельствуют о быстром
увеличении числа потребителей наркотиков. В 2001 году впер-
вые за 10 лет отмечено снижение заболеваемости наркоманиями
среди всего населения - на 14%, среди подростков - почти на
35%, среди женщин - на 15%. Это может быть обусловлено с
одной стороны улучшением работы наркологических служб, с
другой – расширением сети анонимных, частных кабинетов и
неучтѐнность части пациентов официальной статистикой. Кроме
того, исчерпывается та часть популяции, которая не оставляет
потомства (Пятницкая И.Н., 2002). Следует учитывать также
высокую смертность и значительно более низкую продолжи-
тельность жизни среди наркологических больных.

Организация наркологической помощи

Наркологическая служба - сеть специализированных уч-
реждений, оказывающих лечебно-профилактическую, медико-
социальную и медико-юридическую помощь наркологическим
больным. Наркологическая служба представлена в здравоохра-
нении учреждениями, оказывающими диспансерную, амбула-
торную и стационарную помощь населению, научно-
исследовательскими учреждениями МЗ РФ, изучающими вопро-
сы наркологии, негосударственными лечебными учреждениями
и частнопрактикующими врачами, имеющими соответствующие
лицензии.
5.02.1976 г. Приказом МЗ РФ № 131 в номенклатуру уч-
реждений здравоохранения был введен наркологический дис-
пансер. Он является основным наркологическим учреждением,

26
осуществляющим организационно-методическую и лечебно -
профилактическую работу.
Основными задачами наркологического диспансера явля-
ются:
1) выявление, лечение, реабилитация и диспансерное на-
блюдение больных с болезнями патологической зависимости;
2) разработка организационно-методических мероприятий
и оказание помощи в их внедрении наркологическим кабинетам,
входящим в состав амбулаторно-поликлинических учреждений
и медико-санитарных частей, больницам общей лечебно - про-
филактической сети;
3) оказание консультативной помощи;
4) изучение эпидемиологии болезней патологической за-
висимости, статистическое изучение;
5) проведение различных видов наркологических экспер-
тиз;
6) оказание помощи в разрешении правовых вопросов,
связанных с болезнями патологической зависимости;
7) разработка профилактических мероприятий и активное
сотрудничество в их проведении с различными государствен-
ными и общественными организациями.
Структура и штатное расписание наркологического дис-
пансера регламентированы Приказами МЗ РФ и приложениями
к ним № 131 от 05.02.76 г.; № 256 от 29.09.97 г. «Об организа-
ции отделений (палат) неотложной наркологической помощи
населению Российской Федерации».
В настоящее время предусматриваются следующие отде-
ления в структуре наркологического диспансера:
- регистратура;
- приѐмное отделение с кабинетами первичного осмотра;
- отделение внебольничной помощи с кабинетами нарко-
логов;
- детско-подростковое отделение со стационарными под-
разделениями;
- кабинеты анонимного лечения;

27
 - кабинеты специалистов - терапевта, невролога, психоло-
га, психотерапевта, других специалистов;
- лечебное отделение с кабинетами психотерапии, проце-
дурными и физиотерапевтическими кабинетами;
- диагностическое отделение с лабораториями, в том числе
и химико-токсикологической, рентгеновским кабинетом и каби-
нетом функциональной диагностики;
- отделение наркологической экспертизы с кабинетом экс-
пертизы опьянения;
- стационарные наркологические отделения;
- дневной наркологический стационар;
- отделение неотложной наркологической помощи;
- отделения длительной социально-трудовой реабилита-
ции;
- кабинеты профилактической медицинской помощи и
пропаганды, организационно-методический отдел.
Работа диспансера организуется по участковому принци-
пу. Штатное расписание врачей наркологов: амбулаторный при-
ем - одна ставка на 40000 взрослого населения, на 20000 детско-
подросткового, на 500 экспертиз в год, одна ставка на кабинет
анонимного лечения. В стационарах установлена одна ставка на
45 коек для больных алкоголизмом или на 20 коек больных нар-
команиями, или на 15 коек в отделении неотложной помощи,
или на 15 коек в детско-подростковом отделении. В дневном
стационаре установлена, соответственно, одна ставка на 50
больных алкоголизмом, на 20 - наркоманиями, 15 больных дет-
ско-подросткового контингента.
Наркологическая больница - это лечебно - диагностиче-
ское учреждение, создаваемое для оказания специализирован-
ной помощи больным с БПЗ. Работа больниц строится по прин-
ципу регионального обслуживания; при наличии наркологиче-
ского диспансера - под его организационно-методическим руко-
водством.
В структуру наркологической больницы могут входить
отделения для лечения алкоголизма и наркоманий. Не рекомен-
дуется объединять больных алкоголизмом, наркоманиями и ток-

28
сикоманиями в одном отделении, дети и подростки должны
проходить лечение отдельно от взрослого населения, требуется
организация мужского и женского отделений, возможно созда-
ние реабилитационного отделения и отделения стационарной
экспертизы.
На 01.01.98 год на территории РФ насчитывалось 11 нар-
кологических больниц. Лечение регламентируется Приказом МЗ
РФ №140 от 28.04.98 года.
В структуру поликлиник и больниц общего лечебно-
профилактического профиля согласно штатному расписанию
введены ставки врачей наркологов отдельно для взрослого и
детско-подросткового контингентов.
В структуре МВД и Министерства юстиции для лечения
больных с БПЗ, совершивших деяния, квалифицированные как
правонарушения, ведущие к лишению свободы, имеются спе-
циализированные медицинские учреждения. Лечение этих кате-
горий больных предусмотрено внутренними приказами МВД и
Министерства юстиции.

Правовые вопросы наркологии

В разное время были приняты основные международные
правовые акты: «Единая конвенция о наркотических средствах»
1961 г., «Конвенция о психотропных веществах» 1971 г. и «Кон-
венция Организации Объединенных Наций о борьбе против не-
законного оборота наркотических средств и психотропных ве-
ществ», на основе которых в нашей стране был разработан и
принят 10.02.97. Федеральный Закон «О наркотических средст-
вах и психотропных веществах», регламентирующий все вопро-
сы, связанные с оборотом, контролем за распространением и
употреблением, медицинским использованием наркотических
средств и психотропных веществ и с лечением болезней патоло-
гической зависимости.
В соответствии с Концепцией государственной политики
по контролю за наркотиками в Российской Федерации (утвер-
ждена Постановлением Верховного Совета Российской Федера-
ции от 22 июня 1993 г. № 5494 - 1) одним из главных направле-

29
ний государственной политики является предупреждение неза-
конного потребления наркотиков, лечение и реабилитация боль-
ных наркоманией. Оказание наркологической помощи в нашей
стране, как и уголовная ответственность за распространение,
изготовление, потребление наркотических средств и психотроп-
ных веществ предусмотрены следующими документами и зако-
нодательными актами:
• Конституцией Российской Федерации;
• Законом Российской Федерации «О наркотических сред-
ствах и психотропных веществах» 1998 год;
• Законом Российской Федерации «Об охране здоровья
граждан» 1993 год;
• Законом Российской Федерации «О психиатрической
помощи и гарантиях прав граждан при еѐ оказании» 1992 год;
• Уголовным Кодексом Российской Федерации;
• Административным Кодексом Российской Федерации;
• Законом Российской Федерации «О медицинском стра-
ховании».
В Астраханской области, в силу особых природно-
климатических условий, геополитического положения, социаль-
но-экономической нестабильности, проблема наркомании стоит
чрезвычайно остро. В связи с этим создана Областная межве-
домственная комиссия по противодействию злоупотреблению
наркотическими средствами и их незаконному обороту под
председательством губернатора, которая реализует «Программу
комплексных мер противодействия злоупотреблению наркоти-
ками и их незаконному обороту по Астраханской области».
Базовым правовым документом наркологической службы
является Федеральный Закон Российской Федерации «О НАР-
КОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТ-
ВАХ» от 8 января 1998 года.
Настоящий Федеральный Закон устанавливает правовые
основы государственной политики в сфере оборота наркотиче-
ских средств, психотропных веществ и в области противодейст-
вия их незаконному обороту в целях охраны здоровья граждан,
государственной и общественной безопасности,

30
 Статья 1. Основные понятия
В целях настоящего Федерального закона используются
следующие основные понятия:
оборот наркотических средств, психотропных веществ
- культивирование растений; разработка, производство, изготов-
ление, переработка, хранение, пересылка, отпуск, реализация,
распределение, приобретение, использование, ввоз на таможен-
ную территорию Российской Федерации, вывоз с таможенной
территории Российской Федерации, уничтожение наркотиче-
ских средств и психотропных веществ, разрешѐнные и контро-
лируемые в соответствии с законодательством Российской Фе-
дерации;
незаконный оборот наркотических средств, психо-
тропных веществ и их прекурсоров - оборот наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, осуществ-
ляемый в нарушение законодательства Российской Федерации;
производство наркотических средств, психотропных
веществ - действия, направленные на серийное получение нар-
котических средств или психотропных веществ из химических
веществ и (или) растений;
изготовление наркотических средств, психотропных
веществ - действия, в результате которых на основе наркотиче-
ских средств, психотропных веществ или их прекурсоров полу-
чены готовые к использованию и потреблению формы наркоти-
ческих средств, психотропных веществ содержащие их лекарст-
венные средства;
переработка наркотических средств, психотропных
веществ - действия, в результате которых происходит рафини-
рование (очистка от посторонних примесей), повышение в пре-
парате концентрации наркотических средств или психотропных
веществ, а также получение на их основе веществ, не являю-
щихся наркотическими средствами или психотропными вещест-
вами;
распределение наркотических средств, психотропных
веществ - действия, в результате которых в соответствии с по-
рядком, установленным Правительством Российской Федера-

31
ции, конкретные юридические лица получают в установленных
для них размерах конкретные наркотические средства или пси-
хотропные вещества для осуществления оборота наркотических
средств или психотропных веществ;
ввоз (вывоз) наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров - перемещение наркотических
средств и психотропных веществ и их прекурсоров с таможен-
ной территории другого государства на таможенную террито-
рию Российской Федерации или с таможенной территории Рос-
сийской Федерации на таможенную территорию другого госу-
дарства;
незаконное потребление наркотических средств или
психотропных веществ - потребление наркотических средств
или психотропных веществ без назначения врача.
Статьи 20, 31, 34 Федерального Закона «О наркотических
средствах и психотропных веществах» определяют порядок
хранения, использования наркотических средств и психотроп-
ных веществ в медицинских, научных и учебных целях.
Основания и порядок проведения медицинского освиде-
тельствования отражены в статье 44 настоящего закона: лицо, в
отношении которого имеются достаточные основания полагать,
что оно больно наркоманией, находится в состоянии наркотиче-
ского опьянения либо употребило наркотическое средство или
психотропное вещество без назначения врача, может быть на-
правлено на медицинское освидетельствование; медицинское
освидетельствование проводится «специально уполномоченны-
ми на то органами» управления здравоохранения, учреждениями
здравоохранения по направлению органов прокуратуры, органов
дознания, органа, осуществляющего оперативно-розыскную
деятельность, следователи или судьи.
В статье 54 указано, что государство гарантирует боль-
ным наркоманией оказание наркологической помощи. Нарколо-
гическая помощь больным наркоманией оказывается по их
просьбе или с согласия их родителей или законных представи-
телей. Принудительные меры медицинского характера назнача-
ются только по решению суда.

32
 Статья 55 настоящего закона регулирует деятельность
учреждений здравоохранения при оказании наркологической
помощи больным наркоманией: диагностика наркомании, об-
следование, консультирование и медико-социальная реабилита-
ция больных наркоманией проводится в учреждениях государ-
ственной, муниципальной или частной систем здравоохранения,
получивших лицензию на указанный вид деятельности в поряд-
ке, установленном исполнительной власти в области здраво-
охранения; лечение больных наркоманией проводится только в
учреждениях государственной, муниципальной систем здраво-
охранения.
Порядок медицинского наблюдения и учѐта больных нар-
команией устанавливается Федеральным органом исполнитель-
ной власти в области внутренних дел, Генеральной прокурату-
рой Российской Федерации и Федеральным органом исполни-
тельной власти в области юстиции (статья 56).
В соответствии с Законом «Об охране здоровья граждан»
(статья 30) пациент имеет право на:
- уважительное и гуманное отношение со стороны меди-
цинского и обслуживающего персонала;
- выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с
учѐтом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического
учреждения;
- обследование, лечение и содержание в условиях, соот-
ветствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
- проведение по его просьбе консилиума и консультаций
других специалистов;
- облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) ме-
дицинским вмешательством, доступными способами и средст-
вами;
- сохранение в тайне информации о факте обращения за
медицинской помощью и состоянии здоровья, диагнозе и иных
сведений, полученных при его обследовании и лечении.
Социальная и правовая защита медицинских и фармацев-
тических работников гарантируется в статье 63 настоящего за-
кона.

33
 Статья 23 УК РФ. Лица, совершившие преступление в
состоянии опьянения, вызванном употреблением алкоголя, нар-
котических средств, психотропных веществ или их аналогов.
Статья 97 ч. 1. Принудительные меры медицинского ха-
рактера, могут быть назначены судом лицам:
а) совершившим деяния, предусмотренные статьями Осо-
бенной части настоящего кодекса, в состоянии невменяемости;
б) у которых после совершения преступления наступило
психическое расстройство, делающее невозможным назначение
или исполнение наказания;
в) совершившим преступления и страдающим психиче-
скими расстройствами, не исключающими вменяемости;
г) совершившим преступления и признанных нуждающи-
мися в лечении от алкоголизма или наркомании.
Федеральные законы от 18.12.2003 №162 – ФЗ «О внесе-
нии изменений и дополнений в Уголовный Кодекс Российской
Федерации» и от 18.12.2003 №161 – ФЗ «О приведении Уголов-
но-процессуального кодекса Российской Федерации» вместо
принудительного лечения наркологических заболеваний вводят
обязательное лечение, применяемое по решению медицинской
комиссии учреждением, исполняющим наказание.
Статья 99 определяет виды принудительных мер меди-
цинского характера. Суд может назначить следующие виды
принудительных мер медицинского характера: а) амбулаторное
принудительное наблюдение и лечение у психиатра; б) прину-
дительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;
в) принудительное лечение в психиатрическом стационаре спе-
циализированного типа; г) принудительное лечение в психиат-
рическом стационаре специализированного типа с интенсивным
наблюдением.
Большинство преступлений связанных с незаконным обо-
ротом наркотиков отнесены в УК РФ к «Преступлениям против
здоровья населения и общественной нравственности» и включе-
ны в 25 главу УК РФ. Физическое здоровье является залогом
существования российского общества и нормального функцио-
нирования его систем. Общественная опасность преступлений

34
против здоровья населения заключается в том, что их соверше-
ние связано с причинением вреда здоровью не отдельного чело-
века, а здоровью многих людей.
Здоровье населения - это совокупность общественных
отношений, обеспечивающих безопасные условия жизни многих
людей.
Под преступлениями против здоровья населения по-
нимаются предусмотренные уголовным законом общественно
опасные деяния, сопряжѐнные с нарушением правил, обеспечи-
вающих здоровье населения, причиняющие здоровью населения
существенный вред или создающие опасность его причинения.
Целью охраны здоровья населения является сохранение и укре-
пление физического и психического здоровья каждого человека,
поддержание его долголетней жизни, предоставление ему меди-
цинской помощи в случае утраты здоровья. Установление уго-
ловной ответственности за посягательства на здоровье населе-
ния является мерой уголовно-правового обеспечения реализа-
ции этой цели.
Преступления, связанные с незаконным оборотом нарко-
тиков предусмотрены статьями 228, 229, 230 и 231 УК РФ.
Уголовная ответственность за организацию либо содержание
притонов для потребления наркотических средств или психо-
тропных веществ предусмотрена статьѐй 232 УК РФ, а неза-
конная выдача либо подделка рецептов или иных документов,
дающих право на получение наркотических средств или психо-
тропных веществ статьѐй 233 УК РФ.
Действия, связанные с незаконным оборотом наркотиче-
ских средств или психотропных веществ, а также наркосодер-
жащих растений или их частей, при незаконном перемещении
их через таможенную границу РФ, подлежат дополнительной
квалификации по статье 188 УК РФ.
Преступления, связанные с контрабандой наркотических и
психотропных средств отнесены законодателем к «Преступле-
ниям в сфере экономической деятельности» и включены в 22
главу УК РФ. Учѐные-юристы относят контрабанду наркотиков
к преступлениям в сфере финансовой деятельности государства,

35
а уголовная ответственность за такое преступное деяние преду-
сматривается частью 2 статьи 188 УК РФ
Статья 228 определяет три самостоятельных состава пре-
ступления:
а) незаконное приобретение или хранение без цели сбыта
наркотических средств или психотропных веществ в крупном
размере (часть 1);
б) незаконное приобретение или хранение с целью сбыта,
изготовление, переработка, перевозка, пересылка либо сбыт
наркотических средств или психотропных веществ (части 2 - 4);
в) нарушение правил производства, изготовления, перера-
ботки, хранения, учѐта, отпуска, реализации, продажи, распре-
деления, перевозки, пересылки, приобретения, использования,
ввоза, вывоза либо уничтожения наркотических средств или
психотропных веществ, а также веществ, инструментов или
оборудования, используемых для изготовления наркотиков или
психотропных веществ, находящихся под специальным контро-
лем (часть 5).
Статья 230 предусматривает уголовную ответственность
за склонение к потреблению наркотических средств.
Статья 231 предусматривает уголовную ответственность
за незаконное культивирование запрещѐнных к возделыванию
растений, содержащих наркотические вещества; уголовная от-
ветственность за содержание притонов для потребления нарко-
тических средств отражена в статье 232 настоящего закона.
Статья 233 предусматривает два состава преступления:
а) незаконную выдачу рецептов или иных документов,
дающих право на получение названых средств или веществ; б)
подделка рецептов или иных документов дающих это право.
Рецепт - это официальное письменное предписание врача
о выдаче готового лекарства, препарата или изделия, а также об
изготовлении в аптеке лекарств. Иным документом может быть
история болезни, амбулаторная карта больного, товарно-
транспортная накладная на получение лекарственных препара-
тов, лицензия на определѐнный вид деятельности, распоряжение
должностного лица организации или учреждения медицинского

36
или научного профиля и другие документы для выдачи или про-
дажи наркотических средств или психотропных веществ.
Система штрафов и административный арест, отражены в
административном законодательстве (Административный Ко-
декс РФ).
Штраф в размере от пяти до десяти минимальных разме-
ров оплаты труда или административный арест на срок до пят-
надцати суток, предусмотрен статьѐй 6.8.
Статья 6.9. Потребление наркотических средств или пси-
хотропных веществ без назначения врача, за исключением слу-
чаев, предусмотренных частью 2 статьями 20.20 и 20.22 на-
стоящего Кодекса – влечѐт наложение административного
штрафа в размере от пяти до десяти минимальных размеров оп-
латы размеров труда или административный арест до пятнадца-
ти суток.
Примечание. Лицо, добровольно обратившееся в лечебно-
профилактическое учреждение для лечения в связи с потребле-
нием наркотических средств или психотропных веществ без на-
значения врача, освобождается от административной ответст-
венности за данное правонарушение. Лицо, в установленном
порядке признанное больным наркоманией, может быть с его
согласия направлено на медицинское и социальное восстанов-
ление в лечебно-профилактическое учреждение и в связи с этим
освобождается от административной ответственности за со-
вершение правонарушений, связанных с потреблением наркоти-
ческих или психотропных веществ.
Статья 6.13. Пропаганда наркотических средств, психо-
тропных веществ или их прекурсоров влечѐт наложение адми-
нистративного штрафа на граждан в размере от двадцати до
двадцати пяти минимальных размеров оплаты с конфискацией
рекламной продукции и оборудования, использованного для еѐ
изготовления, или без таковой; на должностных лиц – от сорока
до пятидесяти минимальных размеров оплаты труда с конфи-
скацией рекламной продукции и оборудования, для еѐ изготов-
ления, или без таковой; на юридических лиц – от четырѐх до
пятисот минимальных размеров оплаты труда с конфискацией

37
рекламной продукции и оборудования, использованного для еѐ
изготовления, или без таковой.
Примечание. Не является административным нарушением
распространение в специализированных изданиях, рассчитан-
ных на медицинских и фармацевтических работников, сведений
о разрѐшенных к применению в медицинских целях наркотиче-
ских средств, психотропных веществ и их прекурсоров.
Статья 20.20. Распитие алкогольной и спиртсодержащей
продукции на улицах, стадионах, в скверах, парках, в транс-
портном средстве общего пользования, в других общественных
местах, за исключением организаций торговли и общественного
питания, в которых разрешена продажа алкогольной продукции
в разлив, влечѐт наложение административного штрафа в раз-
мере от десяти до пятнадцати минимальных размеров оплаты
труда.
Примечание. В части 1 настоящей статьи под алкогольной
и спиртосодержащей продукцией понимается продукция с объ-
ѐмным содержанием этилового спирта более 12 процентов.
Порядок оказания медицинской помощи детям при психи-
ческих и поведенческих расстройствах, вызванных употребле-
нием психоактивных веществ регламентируется Приказами Ми-
нистерства Здравоохранения: Приказ от 07.02.2002 №47 «О со-
вершенствовании оказания медицинской помощи беспризорным
и безнадзорным детям» и Приказ от 14.07.2003 №307 «О повы-
шение качества оказания лечебно-профилактической помощи
беспризорным и безнадзорным несовершеннолетним».

Контрольные вопросы:
1. Предмет и задачи наркологии.
2. Основные этапы развития клинической наркологии.
3. Определения понятия «наркотик», «наркомания», «по-
линаркомания», «осложнѐнные наркомании», «токсикомания»,
«политоксикомания», «трансформация наркоманий».
4. Перечень и списки наркотических средств и психоак-
тивных веществ.

38
 5. Принципы современной классификации болезней пато-
логической зависимости (МКБ-10).
6. Современные тенденции в эпидемиологии болезней па-
тологической зависимости.
7. Организация наркологической помощи в Российской
Федерации.
8. Задачи и структура наркологического диспансера.
9. Основные положения законодательства о психиатриче-
ской и наркологической помощи.

39
 ТЕМА 2: ОБЩИЕ ВОПРОСЫ НАРКОЛОГИИ
(продолжение)

Содержание: Общие вопросы этиологии и патогенеза бо-

лезней патологической зависимости. Клинические закономерно-
сти течения болезней патологической зависимости. Большой
наркоманический синдром (БНС). Динамика течения болезней
патологической зависимости: стадии заболевания, прогредиент-
ность.
Цель: Освоение студентами вопросов этиологии и патоге-
неза болезней патологической зависимости, клинических зако-
номерностей их течения. Изучение структуры Большого нарко-
манического синдрома, динамики течения болезней патологиче-
ской зависимости, клиники различных стадий заболевания.

Причины, способствующие формированию и развитию

болезней патологической зависимости
В этиологии возникновения и развития болезней патоло-
гической зависимости лежит употребление психоактивных ве-
ществ. Помимо употребления психоактивных веществ форми-
рованию болезненной зависимости и развитию заболевания спо-
собствуют факторы, всѐ разнообразие которых можно свести к
трѐм группам: биологические, психологические и социальные.
Они тесно переплетаются между собой и в одинаковой мере
участвуют в развитии заболевания на всех его этапах.
Биологические предпосылки к развитию болезней патоло-
гической зависимости - это наличие или отсутствие в организме
человека эндогенных психоактивных субстратов, тождествен-
ных или подобных психоактивным веществам (энкефалинов и
эндорфинов), а также способность организма к их выработке.
Их характеризуют: опиатные и бензодиазепиновые рецепторы;
количество и активность рецепторов, вступающих во взаимо-
действие с психоактивными веществами; способность организ-
ма к продукции ферментов, регулирующих процессы метабо-
лизма психоактивных веществ на уровне центральной нервной
системы (дофамин-бета-гидроксилаза, моноаминооксидаза);

40
способность организма к продукции ферментов, регулирующих
процессы метаболизма психоактивных веществ на тканевом
уровне (моноаминооксидаза, алкогольдегидрогеназа (АДГ), аль-
дегиддегидрогеназа, каталаза и др.).
В основе патогенеза болезней патологической зависимо-
сти лежит способность психоактивных веществ оказывать спе-
цифическое воздействие на центральную нервную систему и
вызывать эйфорию – сумму позитивно окрашенных эмоций и
других изменений психического состояния, напрямую связан-
ных с эмоциональным фоном. Пробуют наркотики многие, но
продолжают употреблять только те, у кого они дают эффект по-
ложительного подкрепления, у кого есть биологический радикал
предрасположенности.
Толерантность к психоактивным веществам, определяю-
щая разную степень риска развития болезней патологической
зависимости, генетически детерминирована и связана с фермен-
тативной активностью, которая неодинакова у представителей
разных рас. Типичная алкогольдегидрогеназа присуща европей-
цам и обладает высокой активностью. Нетипичная алкогольде-
гидрогеназа, присущая представителям монголоидной расы, ме-
таболизирует алкоголь в десять раз быстрее, чем обусловливает
более быстрое образование ацетальдегида и развитие состояния
опьянения. Представители негроидной расы и некоторых этни-
ческих групп Юго-Восточной Азии отвечают возбуждением на
опийные алкалоиды, которые вызывают седацию у белокожих.
У детей и кровных родственников больных алкоголизмом
обнаруживается расширение спектра активности фермента мо-
ноаминооксидазы, участвующего в кругообороте дофамина.
При приѐме алкоголя у них обнаруживается быстрый подъѐм
уровня этанола в крови, большая концентрация альдегидов, чем
у лиц со здоровой наследственностью. Вероятность заболевания
алкоголизмом у них в четыре-шесть раз больше, чем у детей
здоровых.
Существует гипотеза о наличии гена, детерминирующего
наличие гедонистической установки - стремления к достижению
удовольствия. Предполагается его участие в регуляции целена-

41
правленной деятельности и формировании нового патологиче-
ского гомеостаза. У потомства отцов - алкоголиков обнаружива-
ется эмоциональная нестабильность, склонность к депрессиям.
Предрасположенность передается по мужской линии. Для на-
следования алкоголизма у женщин нужна большая отягощѐн-
ность, так как на первое место выступает первичное токсическое
воздействие алкоголя на плод в период внутриутробного разви-
тия.
Наследственные механизмы формирования болезней па-
тологической зависимости подтверждаются наблюдениями за
однояйцевыми близнецами. При наличии у одного близнеца бо-
лезней патологической зависимости вероятность их формирова-
нии у другого резко возрастает, независимо от условий его вос-
питания и социального воздействия.
В тоже время при одинаковых социальных условиях ве-
роятность развития алкоголизма у детей от разных родителей,
как алкоголиков, так и абстинентов различна. Существует даже
предположение о наличии специального гена – алкогена, ответ-
ственного за характер употребления алкоголя. Считается, что
уменьшение количества дофаминовых рецепторов в централь-
ной нервной системе способствует развитию тяжѐлых форм ал-
коголизма.
Преморбидный биологический фон также играет роль в
формировании болезней патологической зависимости. Известно
существование истинных абстинентов - людей, не употребляю-
щих психоактивные вещества, что часто обусловлено выражен-
ными негативными соматическими ощущениями после приѐма
психоактивных веществ.
Отмечено, что началу злоупотребления и развитию болез-
ней патологической зависимости способствует наличие в пре-
морбиде церебральной недостаточности (последствия нейро-
травм, нейроинфекций, слабоумие). 42% раннего начала алкого-
лизма приходится на лиц с резидуально-органической недоста-
точностью, а 18,7% - на лиц с дебильностью. Формированию и
развитию болезней патологической зависимости способствуют

42
психические заболевания (шизофрения, эпилепсия, биполярное
аффективное расстройство).
Попытка избежать болезненного состояния при сомати-
ческих заболеваниях может привести к соматогенному возник-
новению болезней патологической зависимости.
Мужчины страдают болезнями патологической зависимо-
сти в среднем в пять раз чаще, чем женщины, но течение забо-
левания у женщин более злокачественное. У женщин более вы-
ражена отягощѐнная наследственность, причѐм не только по бо-
лезням зависимости, но и по широкому кругу психических рас-
стройств. Болезни патологической зависимости, начинающиеся
в подростковом возрасте, также характеризуются злокачествен-
ным течением. Наркомании в пожилом возрасте являются, по
большей части, симптоматическими, вторичными по отноше-
нию к уже имеющимся расстройствам сомы или психики.
Психологические факторы можно разделить на три груп-
пы:
а) личностные особенности, способствующие началу
употребления психоактивных веществ и развитию болезней па-
тологической зависимости - различные психопатии и акцентуа-
ции личности. Некоторые формы психопатий являются отяго-
щающим фактором в развитии болезней патологической зави-
симости. Акцентуированные личности – это лица с определѐн-
ными выраженными, либо нивелированными чертами характе-
ра, не доходящими до уровня патологических отклонений. Так,
формирование раннего алкоголизма и его злокачественное тече-
ние наблюдается при психопатиях и акцентуациях эпилептоид-
ного, неустойчивого и психастенического типа. Большинство
учѐных отмечают риск злоупотребления психоактивными веще-
ствами у подростков неустойчивой, гипертимной, истероидной,
эпилептоидной и шизоидной акцентуациями личности. Вероят-
ность развития болезней патологической зависимости у лиц с
лабильной, астеноневротической, психастенической и ипохонд-
рической акцентуациями намного меньше.
При различных акцентуациях имеется определѐнная
склонность к потреблению тех или иных психоактивных ве-

43
ществ. Так, лица с гипертимной акцентуацией склонны к по-
треблению алкоголя, каннабиса, стимуляторов. Мотивом нарко-
тизации для них часто служит выраженный первичный поиско-
вый рефлекс. Отмечается возможность длительного употребле-
ния без развития индивидуальной психической зависимости,
склонность к полинаркотизму и частой смене потребляемого
вещества. Лица с неустойчивым типом акцентуации характера
прибегают к употреблению психоактивных веществ, как спосо-
бу удовлетворения гедонистической установки. Чаще исполь-
зуют то вещество, которое легче раздобыть в данном регионе,
но предпочитают избегать стимуляторов. У них отмечается дли-
тельный период групповой зависимости от психоактивных ве-
ществ, предшествующий появлению индивидуальной психоло-
гической зависимости. При эпилептоидном типе отмечается
гиперсоциальность с подчѐркнуто негативным, вплоть до воин-
ствующего, отношением к употреблению дурманящих средств.
Как правило, встречается у лиц, воспитывающихся в семьях с
пуританским отношением к употреблению психоактивных ве-
ществ. Если допускается потребление психоактивных веществ,
то наблюдается быстрое, злокачественное развитие пристрастия
к нему с потреблением максимальных доз вещества, вызываю-
щих тяжѐлое опьянение. Для них характерно пристрастие к ин-
галянтам, особенно к бензину, транквилизаторам, снотворным
препаратам, опийным наркотикам, стараются избегать стимуля-
торов. Истероидная акцентуация способствует употреблению
средств, дающих возможность быть в центре внимания, облег-
чающих вожделенное лидерство, вселяющих уверенность, бес-
страшие. Предпочтение отдаѐтся стимуляторам, алкоголю,
опию, гашишу. Шизоидная акцентуация является предраспола-
гающим фактором в развитии потребления опия, гашиша, пси-
ходеликов и других веществ, вызывающих визуализацию пред-
ставлений и онейроидные переживания. Алкоголь может играть
роль коммуникационного допинга (небольшие дозы крепких
спиртных напитков употребляются для облегчения общения).
Частым мотивом употребления психоактивных веществ лицами
этой акцентуации может быть стремление к творческим пережи-

44
ваниям. Употребление в одиночестве быстро приводит к появ-
лению психической и физической зависимости. При циклоидной
акцентуации склонность к аддиктивному поведению отмечается
в гипертимной фазе и протекает также как при гипертимной ак-
центуации, а в дистимную фазу склонность к потреблению ут-
рачивается, вплоть до отвращения.
Употребление психоактивных веществ рассматривается
как один из непродуктивных механизмов преодоления острого
или хронического стресса. Многие исследователи болезни пато-
логической зависимости, наряду со склонностью к травматизму,
подверженностью несчастным случаям относят к психосомати-
ческим расстройствам, проявляющимся саморазрушающим (ау-
тодеструктивным) поведением.
б) факторы, влияющие на вероятность развития зло-
употребления или заболевания в процессе развития и формиро-
вания личности. Процесс формирования личности связан с пе-
риодами взросления и дальнейшей жизни человека, на каждом
из этих периодов можно выделить основные моменты, предрас-
полагающие к началу употребления психоактивных веществ.
Первый этап совпадает с этапом раннего детства - от од-
ного до трѐх лет. На этом этапе основным способом познания
окружающих человека социальных отношений является подра-
жание. Если ребѐнок наблюдает у окружающих его взрослых
людей явную связь между употреблением алкоголя и появлени-
ем состояния радости, счастья, удовлетворѐнности, то у него
неосмысленно формируется эта же самая связь.
Второй этап совпадает с возрастным этапом младшего
школьного возраста. В этом возрасте ребѐнок активно изучает
мир, познает его через свой чувственный опыт. Дети пытаются
узнать как можно больше и переработать эту информацию в
собственной социальной группе преимущественно в виде игры.
На этом этапе наблюдается в основном потребление веществ,
дающих наиболее интересные чувственные переживания (лету-
чие психоактивные вещества - бензин, растворители), активный
переход с одних психоактивных веществ к другим и, как прави-
ло, групповое их потребление.

45
 Третий этап - начало самоактуализации, индивидуализа-
ции человека в подростковом возрасте. Бурные физиологиче-
ские изменения, осознание своей индивидуальности, появление
собственных, отличных от групповых интересов, стремлений,
планов в этот период сопровождается появлением тревоги, опа-
сений, стеснительности в общении и может стать причиной си-
туационного употребления психоактивных веществ с целью об-
легчения своего состояния. С другой стороны, эти же процессы
приводят к идентификации подростками себя с «взрослыми» и к
потребности признания обществом своей взрослости. Достига-
ется же это, по мнению подростков, разрешѐнным «взрослому»
поведением: курением, употреблением психоактивных веществ,
ранней половой жизнью. В этот период потребление психоак-
тивных веществ может быть вызвано желанием противопоста-
вить себя обществу (движение «хиппи» в США, как протест
против «американских ценностей жизни»).
Более позднее начало потребления психоактивных ве-
ществ не носит на себе выраженного возрастного налѐта и на
первый план выходят другие психологические, социальные и
биологические факторы. Особо высока вероятность влияния
возрастных факторов в периоды пубертатных кризов и при на-
личии психического или психофизического инфантилизма.
в) особые психологические состояния, способствующие
началу наркотизации и развитию болезней патологической зави-
симости, включают в себя реакции на стресс, состояния дисст-
ресса и фрустрации, при которых человек прибегает к приѐму
психоактивных веществ для облегчения своих переживаний.
Социальные факторы подразделяются на макросоциаль-
ные и микросоциальные. Макросоциальные факторы включают
в себя официальную политику государства в отношении потреб-
ления тех или иных психоактивных веществ: правовые отноше-
ния к обороту психоактивных веществ, религиозные, культур-
ные, исторические, пищевые традиции, воспитательные, образо-
вательные, социальные государственные программы. Они отра-
жают экономическое, политическое и культурное состояние
общества. В России традиционным считается употребление

46
крепких спиртных напитков. В странах, официально испове-
дующих ислам, отсутствует проблема злоупотребления алкого-
лем. Микросоциальные факторы. На начало злоупотребления и
формирования болезней патологической зависимости большое
влияние оказывает семья, еѐ социальная структура (неполная
семья), экономическое положение, отношение к употреблению
психоактивных веществ, позиции членов семьи, культурные,
морально-этические, нравственные традиции, проводимый вос-
питательный процесс, патологические формы воспитания – ги-
поопѐка, гиперопѐка, гиперпротекция, приводящие к «интокси-
кации свободой» после ухода из семьи. На формирование отно-
шения к употреблению психоактивных веществ влияют различ-
ные социальные группы: школа, училище, ВУЗ, армия, дворовая
компания, «тусовка» по интересам – фаны, панки, хиппи, байке-
ры, реперы и др. Так, например, в группах хиппи принято упот-
реблять марихуану, панки употребляли опий, по свидетельству
некоторых наркоманов первое употребление наркотиков у них
связано с боевыми действиями в армии.

Общие вопросы патогенеза болезней

патологической зависимости
Несмотря на то, что зависимость от психоактивных ве-
ществ является болезнью, у неѐ есть принципиальное отличие от
других заболеваний: у значительной части больных отсутствует
осознание болезни и желание лечиться. Это является одной из
причин низкой эффективности терапии.
Развитие у человека зависимости от какого-либо психоак-
тивного вещества определяется, прежде всего, двумя основными
эффектами, которые развиваются при их приѐме. Один из них –
переживание удовольствия, увеличение активности, повышение
настроения. Другой – избавление от неприятных ощущений,
чувства тоски, тревоги, неуверенности.
В патогенезе формирования и развития болезней патоло-
гической зависимости основой является фактор зависимости.
Тяжесть клинических проявлений болезней патологической за-
висимости определяется токсическими эффектами, которые

47
психоактивные вещества оказывают на центральную нервную
систему и другие системы органов.
Исследованиями У. Кеннона, Д. Папеза и других нейро-
физиологов были выявлены анатомические структуры цен-
тральной нервной системы, участвующие в образовании различ-
ных компонентов эмоций. Эти структуры локализуются в лим-
бической системе и названы «системой подкрепления» или
«кругом Папеза». Воздействие на эти области электрическим
током вызывало у животных выраженные положительные или
отрицательные эмоции («старт» - и «стоп-зоны» по Дж. Лилли).
Опыты с самостимуляцией «старт-зон» показали игнорирование
животными всех витальных потребностей (в пище, во сне, в
спаривании) и их замену непосредственным раздражением этих
зон. Частота самостимуляции доходила до 5000 стимулов в час
и более. В 60-х годах Г. Денау и Т. Томсоном была проведена
серия опытов по самовведению животными наркотических ве-
ществ. Результат был схож с опытами по самостимуляции жи-
вотными «старт-зон» электрическим током. Животные практи-
чески утрачивали интерес к другим витальным желаниям. В
дальнейшем отечественными учеными А.В. Вальдманом, Э.А.
Бабаяном, Э.Э. Звартау была разработана физиологическая кон-
цепция патогенеза наркомании. Установлено, что психоактив-
ные вещества, которые имеют потенциал формирования зави-
симости, также активируют систему подкрепления мозга, но
уже не электрическим, а химическим путѐм. Функционально
обусловленное состояние удовольствия, эйфории достигается
наркоманами путѐм непосредственного раздражения мозговых
структур системы подкрепления, что приводит к доминирова-
нию данной деятельности и формированию зависимого поведе-
ния.
Последующее изучение работы центральной нервной сис-
темы позволило ещѐ глубже понять механизмы формирования
заболеваний патологической зависимости. И.П. Анохина пред-
положила, что в их основе лежит изменение нейротрансмиттер-
ного обмена. Оказалось, что система подкрепления функциони-
рует при участии нейромедиаторов из группы катехоламинов, и

48
в первую очередь, норадреналина и дофамина. При нормальном
прохождении импульса в системе подкрепления из депо осво-
бождается определѐнное количество нейромедиаторов, и возни-
кает соответствующая степень возбуждения.
Употребление ПАВ приводит к выбросу из депо в синап-
тическую щель медиатора в большем количестве, следователь-
но, возникает и гораздо большее возбуждение системы подкре-
пления и появление эйфории. Каждый новый приѐм психоак-
тивных веществ требует большего выброса медиатора, что, в
конце концов, ведѐт к истощению его запасов.
При прекращении приѐма психоактивных веществ стиму-
ляция выброса медиатора становится недостаточной или вовсе
отсутствует, образуется дефицит нейромедиаторов и, как след-
ствие, - недостаточное возбуждение системы подкрепления. Это
приводит к возникновению совершенно противоположного со-
стояния - упадка сил, снижения настроения, ощущению психо-
логического дискомфорта. Употребление психоактивных ве-
ществ на начальных стадиях развития болезни нормализует со-
стояние за счѐт стимуляции высвобождения нейромедиаторов из
депо. Но, из-за быстрого разрушения выброшенного медиатора,
состояние человека вновь ухудшается и требуется более высо-
кая доза наркотика. Поскольку действие прежней дозы уже не
удовлетворяет, увеличивается частота приѐмов. Всѐ это свиде-
тельствует о формировании влечения, которое приобретает на-
вязчивый характер. Влечение к наркотику постоянно обесцени-
вает значение других радостей и способов получения удоволь-
ствия. Состояние одурманивания становится единственно зна-
чимым. Складывается убеждѐнность, что психический комфорт
возможен только в состоянии опьянения (алкогольного, нарко-
тического, токсикоманического). Если и дальше продолжается
приѐм психоактивных веществ, то дефицит катехоламинов уве-
личивается, вплоть до угрожающего для жизни состояния. Тогда
организм в качестве компенсации начинает усиленно синтези-
ровать нейромедиаторы. Это означает начало формирования
физической зависимости. Каждый раз после употребления пси-
хоактивных веществ происходит выброс дофамина и его избы-

49
точное разрушение, компенсируемое в какой-то степени уси-
ленным синтезом. Возникает ускоренный нейромедиаторный
кругооборот. При прекращении употребления психоактивных
веществ усиленное высвобождение не происходит, а усиленный
синтез сохраняется вследствие перестройки ферментной систе-
мы, формирования патологического гомеостаза в структурах
эмоциональной сферы. Повышение уровня дофамина в крови и,
главным образом, в мозге, включение потребляемого вещества в
метаболические процессы всего организма в значительной сте-
пени обусловливает основные симптомы абстинентного син-
дрома. Иначе говоря, синдром физической зависимости связан с
определѐнными изменениями нейрохимических функций мозга.
Уровень дофамина в крови определяет тяжесть абсти-
нентного синдрома. При его лѐгкой степени - незначительное
повышение; при средней тяжести - до 220%; при предделирии -
уже 250%; при делирии – 300%. При прекращении приѐма пси-
хоактивных веществ уровень дофамина снижался или нормали-
зовался спустя несколько месяцев.
Другая составляющая патогенеза болезней патологиче-
ской зависимости касается существования в организме эндоген-
ной опиатной системы, открытой Х.В. Костерлицем и Х. Хью-
зом в 1975 году. В лимбической системе – в «круге Папеза» -
вырабатываются эндорфины и энкефалины. Они играют боль-
шую роль в механизмах боли, мотивации, эмоций, а также в ре-
гуляции других нейрохимических процессов.
Предполагается, что при употреблении алкоголя (других
психоактивных веществ) в организме происходит конденсация
некоторых продуктов его метаболизма и дофамина и образуют-
ся морфиноподобные вещества, которые и воздействуют на
опиатную систему и другие образования.
Существуют и другие гипотезы, объясняющие механизмы
воздействия психоактивных веществ на организм и формирова-
ние болезней патологической зависимости. Одной из них явля-
ется «мембранная теория», описывающая нарушения в функ-
ционировании рецепторного аппарата мембран нейронов цен-
тральной нервной системы при воздействии психоактивных ве-

50
ществ, что приводит к изменению водно-электролитного, ли-
пидного обмена и, в конечном итоге, к расстройству регулятор-
ной активности мембран нейронов.
Существенную роль в формировании болезней патологи-
ческой зависимости играют и различные биохимические струк-
туры в центральной нервной системе. Так, описано потенци-
рующее воздействие этанола на активность тормозящей систе-
мы ГАМК-ергической структуры, которое происходит при из-
менении липидно-белкового баланса, приводящего к дисфунк-
ции хлорного канала. Таким образом, этанол повышает тормоз-
ные процессы в центральной нервной системе.
Другой патогенетической основой формирования процес-
сов торможения в центральной нервной системе при воздейст-
вии психоактивных веществ является их тормозящее воздейст-
вие на активность глутаматергической системы, что приводит к
угнетению возбуждающих процессов и клинически проявляется
нарушением когнитивных функций при интоксикации психоак-
тивными веществами.
Токсические эффекты психоактивных веществ могут быть
объяснены и их воздействием на аденилатциклазную систему
нейромедиаторных структур, регулирующих внутриклеточный
уровень циклического АМФ и влияющих на синтез белков и
РНК. Так, нарушения функционирования аденилатциклазы в
полосатом теле головного мозга проявляются в виде двигатель-
ных и эмоциональных расстройств.
Клиническая картина различных форм химической зави-
симости очень схожа. Конечно, каждое вещество привносит
свои эффекты, но стержневые механизмы, в частности, измене-
ния функций дофаминовой системы, идентичны и не зависят от
принадлежности препарата к химической группе, если он вызы-
вает синдром зависимости.

Клинические закономерности течения болезней

патологической зависимости
Несмотря на большое разнообразие видов болезней пато-
логической зависимости существуют общие клинические зако-

51
номерности их развития - это формирование патологической
зависимости и определѐнная этапность развития патологическо-
го процесса. Все симптомы, являющиеся проявлениями болез-
ней патологической зависимости, образуют устойчивые клини-
ческие синдромы.
Зависимость определяется ВОЗ как «психическое, а ино-
гда даже физическое состояние, характеризующееся определѐн-
ными поведенческими реакциями, которые всегда включают
настоятельную потребность в постоянном или периодически
возобновляемом приѐме определенного средства для того, что-
бы избежать неприятных симптомов, обусловленных прекраще-
нием приѐма этого средства».
Большой наркоманический синдром (БНС) состоит из
пяти малых наркоманических синдромов: синдрома изменѐнной
реактивности, синдрома психической зависимости, синдрома
физической зависимости, синдрома психосоматического сни-
жения и синдрома последствий хронической интоксикации.
Каждый из структурных элементов наркоманического
синдрома варьирует в зависимости от формы наркомании. Каж-
дый синдром проявляется различной степенью специфичности
по отношению к форме наркомании и к этапу стадии процесса
болезни. Структура наркомании растянута во времени. В разви-
тии болезни синдромы возникают не одновременно.
Первые - синдром изменѐнной реактивности и синдром
психической зависимости. Употребление сильных эйфориген-
ных средств обнаруживает в качестве первого болезненного
признака влечения (синдром психической зависимости). Упот-
ребление слабых эйфоризирующих веществ даѐт время для про-
явления симптомов, входящих в синдром изменѐнной реактив-
ности, затем становится наглядным влечение к повторению опь-
янения.
Синдром физической зависимости формируется позже, на
фоне возникших и продолжающих своѐ развитие синдромов из-
менѐнной реактивности и психической зависимости. В клиниче-
скую структуру болезней патологической зависимости входит

52
постинтоксикационный синдром и синдром последствий хрони-
ческой интоксикации.
Синдром изменѐнной реактивности составляют:
1. Симптом снижения и исчезновения защитных рефлек-
сов (при алкоголизме - рвотного рефлекса, при опиомании -
кожного зуда и др.). Их исчезновение наблюдается на стадии
злоупотребления, в первой и в начале второй стадии заболева-
ния, отражает механизмы становления патологического гомео-
стаза и изменения реагирования организма на ПАВ. В начале
употребления защитные рефлексы могут наблюдаться даже без
выраженного опьянения, затем только на фоне сильной инток-
сикации. Отголоски защитных рефлексов можно встретить и
после их утраты как ответ на употребления вещества после ре-
миссии (отмечаемый опийными наркоманами небольшой про-
ходящий кожный зуд в начале рецидива).
2. Симптом изменения толерантности. Толерантность –
устойчивость к воздействию того или иного вещества. Количе-
ственной характеристикой толерантности является максимально
переносимая доза вещества. Выделяют два вида толерантности:
тканевую (физиологическую) и поведенческую (психическую)
толерантность. Тканевая толерантность - возможность функ-
циональных систем устранять патогенное воздействие психоак-
тивных веществ. Основные механизмы, лежащие в основе изме-
нения тканевой толерантности, - это изменение процессов мета-
болизма и элиминации поступившего в организм психоактивно-
го вещества, изменение клеточной и тканевой реактивности.
Поведенческая толерантность - это способность контролировать
свое поведение в опьянении, скрывать его проявления. Форми-
руется при длительном употреблении психоактивных веществ.
Поведенческая толерантность практически не наблюдается на
стадии злоупотребления и первой стадии заболевания.
Различают также разовую и суточную толерантность. Ра-
зовая толерантность определяется максимальной одномомент-
ной дозой принятого вещества, не приводящей к отравлению.
Суточная толерантность определяется максимальным количест-
вом потребляемого вещества за сутки. Изменение разовой и су-

53
точной толерантности в процессе болезни протекают неодина-
ково. При снижении толерантности (на третьей стадии болезни)
вначале снижается разовая толерантность. Суточная толерант-
ность сохраняется за счѐт увеличения частоты приѐма.
Динамика изменений толерантности при болезнях пато-
логической зависимости: рост, установление плато, снижение,
симптом перекрѐстной толерантности и интолерантность. Рост
толерантности отображает привыкание организма к поступле-
нию вещества и изменение его гомеостаза. Симптом роста толе-
рантности можно разбить на три наблюдаемых этапа: I этап –
это рост толерантности в физиологических для организма пре-
делах, что наблюдается на стадии злоупотребления; II этап – это
рост толерантности уже при сформировавшемся патологиче-
ском гомеостазе до первой стабилизации принимаемой дозы
вещества; III этап – рост толерантности до достижения макси-
мально возможной (даже для изменѐнного гомеостаза) дозы.
Рост толерантности за физиологические пределы интактного
организма наблюдается на первой и второй стадиях заболева-
ния. Плато толерантности – это стабилизация роста принимае-
мой дозы вещества. На протяжении развития болезни мы на-
блюдаем два этапа стабилизации: первый этап наблюдается при
появлении физической зависимости, когда принимаемая доза
направлена на купирование абстинентного синдрома; второй
этап стабилизации связан с достижением максимально перено-
симой дозы принимаемого вещества. Последний этап длится до
развития симптома снижения толерантности. Снижение толе-
рантности наблюдается после этапа плато толерантности и ото-
бражает процессы падения устойчивости организма к веществу.
Вначале отмечается снижение разовой толерантности, а затем и
суточной. Симптом перекрѐстной толерантности отображает
изменение устойчивости организма не только к потребляемому
веществу, но и к другим веществам сходного биологического
воздействия на центральную нервную систему. Так, одновре-
менно с ростом толерантности к алкоголю отмечается рост то-
лерантности к бензодиазепинам. Это связано с включением бен-
зодиазепиновых рецепторов в механизмы воздействия алкоголя

54
на синаптическом уровне. Симптом интолерантности наблюда-
ется, например, при длительном употреблении алкоголя в ис-
тинных запоях, проявляется полной непереносимостью вещест-
ва, вплоть до появления отвращения к нему.
Существует понятие эйфоризирующей и тонизирующей
толерантности. Эйфоризирующая толерантность определяет ус-
тойчивость организма к одурманивающему эффекту вещества и
определяется дозой, способной вызвать эйфоризирующее опья-
нение. Тонизирующая толерантность определяется минималь-
ной дозой вещества, необходимой для восстановления патоло-
гического гомеостаза, сформированного у больного с болезнями
патологической зависимости. Увеличение дозы до эйфоризи-
рующей может происходить осознанно, при желании испытать
определѐнное опьянение, или неосознанно, при утрате количе-
ственного контроля. Эйфоризирующая доза может не совпадать
с максимально переносимой.
3. Симптом изменения форм потребления включает в себя
появление систематичности и регулярности приѐма, изменение
предпочтительного пути введения, переход на сочетанное по-
требление психоактивных веществ, переход от менее наркоген-
ного вещества к более наркогенному.
Для каждой группы психоактивных веществ характерен
своеобразный ритм потребления. Так, потребление стимулято-
ров обычно циклично, потребление опиатов - ежедневно, алко-
голя - как ежедневно, так и циклично (запои и псевдозапои).
Появление систематического употребления наблюдается
при переходе с донозологического этапа к первой стадии болез-
ни. Изменение предпочтительного пути введения даѐт более
ощутимый эффект или снижает дозу потребляемого вещества.
Так, характерен переход от курения опия к его внутривенному
введению, от вдыхания героина к его внутривенному введению.
На третьей стадии заболевания может наблюдаться переход на
менее реактивные пути введения. К примеру, у опийных нарко-
манов отмечается возвращение или переход на опиофагию при
невозможности употребления опия внутривенно. Симптом пе-
рехода на сочетанное потребление психоактивных веществ на-

55
блюдается обычно на второй стадии заболевания, когда потреб-
ляемая доза перестаѐт быть эйфоризирующей, а дальнейшее по-
вышение дозы ведѐт к отравлению. Как правило, совместно по-
требляются вещества, дающие сходную эйфорию – алкоголь и
бензодиазепины, опий и транквилизаторы. Симптом перехода от
менее наркогенного вещества к более наркогенному наблюдает-
ся уже на стадии злоупотребления, но чаще на первой и второй
стадиях заболевания. Может наблюдаться переход на более нар-
когенное вещество той же группы (с опия - сырца на героин, с
употребления вин на употребление водки), или другой (от тран-
квилизаторов к опию). На третьей стадии наблюдается обрат-
ный процесс – переход на менее наркогенные вещества.
4. Симптом изменения формы опьянения. Этот симптом
появляется при сформировавшемся систематическом приѐме
психоактивного вещества, после тог, как установилась высокая
толерантность и исчезли защитные реакции на передозировку.
В клинической картине опьянения выделяют четыре фазы:
первая - фаза первичного действия наркотика (токсикома-
нического вещества). На этой стадии появляются характерные
для потребляемого вещества субъективные и объективные из-
менения состояния, предшествующие развитию эйфории (ощу-
щение тепла в желудке при приѐме алкоголя или кодеина; ощу-
щение «волны тепла», растекающегося по всему телу, при внут-
ривенном введении опия);
вторая – собственно эйфоризирующая;
третья – фаза сна, характеризуется появлением слабости,
сонливости, переходящей в сон;
четвѐртая – фаза последствий интоксикации - отражает
нарушение и восстановление физиологического гомеостаза.
Проявляется вегетативными нарушениями, вялостью, апатией,
астенией, нарушением циркадного ритма сна и другими прояв-
лениями.
В процессе развития болезней патологической зависимо-
сти структура опьянения изменяется. Укорачивается первая фаза
опьянения, еѐ проявления становятся менее интенсивными. Во
второй фазе физиологическое действие наркотика исчезает (на-

56
пример, при опиомании вновь появляется кашлевой рефлекс,
исчезает задержка стула и мочеиспускания), опьянение укора-
чивается. Эйфория заканчивается появлением компульсивного
влечения и абстиненции (третья и четвѐртая фазы).
Выделяется три формы опьянения: эйфоризирующая, сти-
мулирующая, тонизирующая.
Эйфоризирующее опьянение наблюдается в начале упот-
ребления и характеризуется специфическими эффектами инток-
сикации (психическими, вегетосоматическими, неврологиче-
скими), вызванными употреблением определѐнного вещества. В
дальнейшем для достижения прежней интенсивности эйфории
нужно повышать дозу. На определѐнном этапе заболевания даже
максимальная доза не даѐт прежних ощущений, а еѐ превыше-
ние ведет к отравлению с острой вегетативной декомпенсацией.
По мере продолжения наркотизации и дальнейшего изме-
нения реактивности, формируется стимулирующая форма опья-
нения: хорошее физическое состояние больного возможно толь-
ко в интоксикации. Этот феномен описывается как симптом фи-
зического комфорта в интоксикации, свидетельствующий о вто-
рой стадии болезни.
При дальнейшем развитии заболевания наркотик лишь
нормализует состояние – тонизирущее опьянение. Оно характе-
ризуется восстановлением работоспособности энерготропных и
трофотропных систем организма, находящихся вне интоксика-
ции в состоянии выраженной депрессии (угнетение защитных
сил организма, падение артериального давления, брадикардия и
т.д.). Тонизирующее опьянение совпадает с падением толерант-
ности и с третьей стадией заболевания.
Проявлением изменившейся формы опьянения следует
считать и мнестические расстройства при интоксикации алкого-
лем. Для злоупотребляющих другими седативными или психо-
делическими препаратами (для опиомании) амнезии не свойст-
венны. По мере длительности наркотизма амнезии возникают
при применении все меньших количеств наркотика. Более того,
больным, в отличие от здоровых, свойственны и особые нару-
шения памяти при интоксикации – палимпсесты, когда утрачи-

57
ваются и не могут быть воспроизведены лишь отдельные детали
событий, в то время как общая фабула сохраняется в памяти от-
чѐтливо. С палимпсестов начинаются мнестические расстрой-
ства алкоголиков и барбитуроманов, постепенно замещаясь ам-
незиями.
В динамике развития алкогольной зависимости начиная,
как правило, со второй стадии болезни, изменяются клиниче-
ские проявления опьянения. При наличии патологических на-
рушений (психопатии, стѐртые формы психических болезней,
остаточные явления органических поражений центральной
нервной системы и т.д.) изменѐнные картины опьянения могут
появляться как на первой стадии алкоголизма, так и при случай-
ном однократном употреблении алкоголя. Подробнее о клини-
ческих формах см. в теме №3 «Острая интоксикация алкого-
лем».
Позитивная эйфория связана с психотропным действием
вещества на центральную нервную систему и проявляется спе-
цифическими эффектами психоактивных веществ. Негативная -
связана с улучшением состояния, самочувствия при исчезнове-
нии неприятных симптомов в абстиненции после очередного
употребления психоактивного вещества. Она проявляется при
тонизирующем опьянении.
Под психической зависимостью следует понимать «со-
стояние, при котором наркотический или другой психоактивный
препарат вызывает чувство удовлетворения и психического
подъѐма и которое требует периодически возобновляемого или
постоянного введения этого средства для того, чтобы испытать
удовольствие или избежать дискомфорта».
Синдром психической зависимости включает в себя два
симптома: симптом обсессивного влечения и симптом психиче-
ского комфорта в интоксикации.
1. Обсессивное (навязчивое) влечение проявляется посто-
янными мыслями о наркотике, которые сопровождаются подъѐ-
мом настроения, оживлением в предвкушении его приѐма, появ-
лением нетерпеливости при возможности употребить вещество,
положительным отношением ко всему, что способствует алко-

58
голизации, наркотизации и негативным – к тому, что им препят-
ствует. Длительнее всего обсессивное влечение проявляется в
тематике сновидений, что говорит о глубоком внедрении мотива
потребления психоактивного вещества в область бессознатель-
ного. Обсессивное влечение определяет эмоциональный фон
больного (в отличие от компульсивного, диктующего поведе-
ние). Оно не достигает интенсивности витальных побуждений и
не занимает доминирующей позиции в иерархии мотивов, его
удовлетворение может быть отсрочено или подавлено более
значимым для человека стимулом. Возникает на фоне непомра-
чѐнного сознания, не является специфическим и может быть
удовлетворено другими однотипными психоактивными вещест-
вами. Обострение влечения может возникнуть при включении
защитных психологических механизмов (попытка избежать не-
приятной ситуации) или по типу условно-рефлекторной связи
(разговоры о наркотике, встреча с людьми, употребляющими
наркотик, спиртные напитки, посещение мест употребления и т.
д., и т.п.). Сомато-вегетативные проявления в структуре обсес-
сивного влечения отсутствуют или слабо выражены. Оно появ-
ляется на первой стадии заболевания и сопровождает все после-
дующие, часто скрываясь на второй и третьей стадиях за ком-
пульсивным влечением, выходя на первый план при его стиха-
нии.
2. Симптом психического комфорта в интоксикации пред-
ставлен двумя противоположными состояниями. Вне состояния
интоксикации отмечается переживание психического диском-
форта, чувство безрадостности, неудовлетворѐнности, несоб-
ранности, неработоспособности, отвлекаемости; замедление
скорости рефлексов и депрессия других психических функций.
Приѐм небольшого количества вещества - интоксикация - дос-
товерно улучшает показатели психической деятельности.
Под физической зависимостью подразумевается адап-
тивное состояние, которое проявляется интенсивными физиче-
скими расстройствами, после прекращения введения соответст-
вующего наркотического или другого психоактивного средства.
Эти расстройства, то есть синдром абстиненции, представляют

59
собой комплекс специфических симптомов и признаков психи-
ческого и физического характера, которые свойственны для
действия каждого вида наркотика.
Синдром физической зависимости включает в себя три
составляющие: компульсивное влечение, симптом физического
комфорта в интоксикации и абстинентный синдром.
1. Компульсивное влечение - патологическое влечение,
проявляющееся следующими характеристиками: протекает при
суженом состоянии сознания, по интенсивности достигает силы
витальных влечений, в иерархии мотивов занимает домини-
рующее положение, требует немедленного удовлетворения,
специфично для каждого потребляемого вещества, не устраня-
ется приѐмом других психоактивных веществ. Появление ком-
пульсивного влечения свидетельствует о формировании патоло-
гического «наркотического» гомеостаза.
Различают три вида компульсивного влечения:
- компульсивное влечение в интоксикации - проявляется
неудержимым желанием увеличивать дозу, приводит к утрате
количественного контроля;
- компульсивное влечение в структуре абстинентного
синдрома;
- компульсивное влечение в период ремиссии.
2. Абстинентный синдром – это симптомокомплекс веге-
тативных, неврологических, соматических и психических рас-
стройств, возникающих в результате прекращения поступления
психоактивного вещества в организм. Абстинентный синдром
является объективным отражением патологического гомеостаза
при болезнях патологической зависимости и является специфи-
ческим для каждого психоактивного вещества. Абстинентный
синдром состоит из двух стадий: первая стадия - собственно аб-
стинентные проявления, вторая стадия - постабстинентная. При
различных болезнях патологической зависимости абстинентный
синдром имеет свою собственную клиническую структуру. Об-
щим для абстинентного синдрома любой болезни патологиче-
ской зависимости является последовательность развития сим-

60
птоматики и еѐ регрессирования (наиболее поздние симптомы
исчезают раньше).
Изменение течения и картины абстинентного синдрома
на второй стадии заболевания говорит о переходе на другое по-
требляемое средство или сочетанное потребление. На третьей
стадии заболевания происходит качественное изменение абсти-
нентного синдрома: он становится затяжным, ослабляется ин-
тенсивность симптомов. К соматическим и неврологическим
симптомам присоединяются выраженные психопатологические
расстройства и психоорганическая симптоматика.
Симптоматика, характерная для острого абстинентного
синдрома (сердцебиение, одышка, перепады артериального дав-
ления, тремор, гипергидроз, сухость во рту, гиперрефлексия,
снижение работоспособности), может появиться спустя не-
сколько недель и даже месяцев после прекращения наркотиза-
ции (алкоголизации). Это состояние обозначается как псевдоаб-
стиненция или «сухая» абстиненция. Обычно приводит к возоб-
новлению патологического влечения и способствует возникно-
вению рецидивов.
3. Симптом физического комфорта в интоксикации. Вне
интоксикации наряду с психическим дискомфортом отмечаются
соматические нарушения: умеренная интоксикация улучшает
соматовегетативные показатели, которые приближаются к нор-
ме. Опьянение приобретает характер тонизирующего. Симптом
физического комфорта в интоксикации наблюдается на второй
стадии болезней патологической зависимости ещѐ до развития
абстинентного синдрома и сопровождается выраженным ком-
пульсивным влечением. Наиболее показателен на третьей ста-
дии заболевания.
Синдром психосоматического снижения возникает ра-
но, едва ли не с самого начала употребления. В первую очередь,
практически при всех формах болезней патологической зависи-
мости патологические отклонения проявляются в эмоциональ-
но-волевой сфере, в структуре характера. Проявляются сниже-
нием морально-этических, нравственно-эстетических норм, ос-
лаблением чувства совести и долга, утратой разносторонних ин-

61
тересов, эгоизмом, паразитическими тенденциями, эмоциональ-
ным обеднением и огрубением, лживостью, интеллектуальным
снижением.
По мере развития болезни изменения личности нарастают
от психопатоподобных до психоорганического синдрома и сла-
боумия. В соматической сфере наблюдаются признаки функ-
ционального снижения органов и систем: сердечно-сосудистой,
пищеварительной, иммунной, репродуктивной.
Синдром последствий хронической интоксикации раз-
вивается как результат длительного употребления психоактив-
ных веществ. В отличие от синдрома психосоматического сни-
жения эти изменения проявляются не снижением функциональ-
ных возможностей, а появлением продуктивной психопатологи-
ческой симптоматики: психозов в период интоксикации, при
абстиненции и в ремиссии. Изменения личности характеризуют-
ся нарастанием психопатизации чаще всего по астеническому,
апатическому, эксплозивному и истерическому видами. Харак-
терными для всех видов психопатизации при БПЗ являются тре-
вога и депрессия. Тревога протекает с двигательным возбужде-
нием, бессонницей, частыми неопределѐнными соматическими
жалобами, нередко на этом фоне развиваются агрессивные и
аутоагрессивные тенденции. Депрессия практически всегда свя-
зывается больными с внешними причинами и не включает идей
самообвинения, но ощущение бесперспективности, утраченных
возможностей, чувства неполноценности и суицидальные мысли
являются постоянными спутниками больного. Характерным яв-
ляется диссоциация между депрессивной симптоматикой, сома-
тическими проявлениями и субъективной оценкой больными
своего состояния, как хорошего. Первые проявления депрессии
протекают с тревожной настроенностью, которую впоследствии
сменяет дисфория. Аффективные расстройства постепенно уд-
линяются, продолжаясь до нескольких недель. Приѐм наркотика
снимает аффективную симптоматику на несколько часов, затем
это состояние возвращается. Психопатизацию сменяет демен-
ция. Психическая деградация достигает максимальной выра-
женности. Наиболее распространѐнным завершением психиче-

62
ской деградации является апатоабулическая деменция. При не-
которых формах болезней патологической зависимости наблю-
дается развитие псевдопаралитического синдрома, эйфориче-
ской деменции (мории, лобного синдрома, гебефрении - в дет-
ском и подростковом возрасте), психоорганический синдром с
брадипсихией (медлительность мышления, речи, ригидность,
обстоятельность, персеверации). Отмечается резкое обеднение
словарного запаса, оскудение эмоций, примитивизм побужде-
ний, может отмечаться импульсивность в их удовлетворении.
Развитие деградации личности в условиях потребления
психоактивного вещества прогредиентно и необратимо. В дет-
ском и юношеском возрасте при прекращении употребления
возможно значительное улучшение психического состояния, но
не в результате обратного развития заболевания, а за счѐт пла-
стичности нервной системы, еѐ возможности к дальнейшему
развитию, научению, способности непострадавших структур
взять на себя функции повреждѐнных. Но даже в этих случаях
невозможно полное восстановление утраченных способностей.
Патофизиологической основой психоза является наруше-
ние функционирования катехоламиновых и серотонинергиче-
ских систем головного мозга. Клинически выделяют психозы,
протекающие с расстройством сознания и без такового, хотя,
каждый психоз протекает с той или иной степенью нарушения
сознания. По длительности течения выделяются острые, подост-
рые и хронические психозы. Наиболее часто встречающимися
вариантами психозов являются делирии, галлюцинозы и бредо-
вые психозы.
Интоксикационные психозы возникают чаще при упот-
реблении стимуляторов и являются основным компонентом
опьянения при употреблении психодизлептиков. Могут они
встречаться и при употреблении седативных препаратов. Аб-
стинентные психозы являются последствием не самого приме-
нения препарата, а результатом прекращения его действия на
организм.
Делирий – это вариант психоза, основная характеристика
которого - особое расстройство сознания, проявляющееся нару-

63
шением ориентировки в пространстве, времени и сохранением
ориентировки в собственной личности. В картину делирия вхо-
дят истинные, обычно зрительные галлюцинации, вторичный
бред, аффективные расстройства и адекватные переживаемым
событиям действия больного.
Галлюциноз - это психотическое расстройство, основной
характеристикой которого является переживание больным ис-
тинных галлюцинаций, вторичного бреда, аффективных и пове-
денческих реакций на переживаемые больным психотические
события на фоне практически неизменѐнного сознания.
Параноид - психоз, характеризующийся наличием образ-
ного аффективно насыщенного бреда, протекающего в виде
приступов различной продолжительности без нарушения созна-
ния. Характерны бредовые идеи отношения, преследования, фи-
зического уничтожения. Поведение определяется содержанием
бредовых переживаний.
Паранойя – хронический бредовый психоз, чаще пред-
ставлен первичным (интерпретативным) бредом ревности.
Вследствие хронического воздействия на организм токси-
ческих веществ формируется разнообразная патология внутрен-
них органов и нервной системы. Многие психические, невроло-
гические и соматические симптомы заболевания вызваны не
прямым действием психоактивных веществ, а действием токси-
ческих веществ, используемых при их приготовлении. Так, ис-
пользование перманганата калия в приготовлении эфедрона
влечѐт за собой экстрапирамидные расстройства с повышением
тонуса поперечно-полосатой мускулатуры и т.д.
В своей практике наркологи чаще всего встречаются
именно с кустарно приготовленными препаратами, и отделить
последствия действия самого психоактивного вещества и при-
месей практически невозможно.
Кроме описанных синдромов выделяется постинтокси-
кационный синдром, который наблюдается не только в струк-
туре болезней патологической зависимости, но и на донозологи-
ческих этапах употребления психоактивных веществ. Может
возникать после однократного эпизода употребления психоак-

64
тивных веществ в чрезмерной дозе, определяемой индивидуаль-
ной переносимостью. Наиболее полно описан при употреблении
алкоголя. При употреблении наркотиков, особенно с высокой
наркогенностью, постинтоксикационная симптоматика практи-
чески не отделима от начальных проявлений абстиненции. По-
стинтоксикационный синдром отражает период нарушения и
восстановления нормального физиологического гомеостаза по-
сле интоксикации. Для него характерны вегетативные расстрой-
ства: разбитость, вялость, головная боль, отсутствие аппетита,
снижение настроения, астеническая симптоматика, отвращение
к повторному употреблению вещества. Симптомы могут отра-
жать специфические расстройства при употреблении того или
иного психоактивного вещества. Так, приѐм стимуляторов ис-
тощает медиаторы дофаминергической, норадренергической и
серотонинергической систем, что ведѐт к снижению настроения,
вялости, сонливости; снижению сосредоточения, астении.

Динамика течения болезней

патологической зависимости
Первая стадия рассматривается как донозологическая
форма болезней патологической зависимости. Она включает
синдром изменѐнной реактивности и синдром психической за-
висимости. Синдром изменѐнной реактивности представлен
ростом толерантности, систематизацией приѐма психоактивного
вещества до регулярного, ослаблением и исчезновением защит-
ных реакций, изменением формы опьянения, инверсией физио-
логического действия психоактивного вещества, появлением
мнестических расстройств. Отмечается снижение эйфоризи-
рующего действия психоактивного вещества при повторных
введениях. Синдром психической зависимости - обсессивным
влечением и психическим комфортом в интоксикации. При вы-
раженной интоксикации наблюдается постинтоксикационный
синдром. Синдром психосоматического снижения представлен
эмоционально – волевыми расстройствами в период нахождения
вне интоксикации. Отмечаются некоторые изменения личности,
сглаживание или заострение характерных черт, появление но-

65
вых. У детей, подростков, людей старческого возраста на этой
стадии возможны проявления соматических поражений, резко
выраженных психических расстройств.
Вторая стадия проявляется развѐрнутой клинической
картиной. Качественным отличием от первой стадии является
появление синдрома физической зависимости, включающего
компульсивное влечение, абстинентный синдром и физический
комфорт в интоксикации. Синдром психической зависимости
как бы «растворяется» в нѐм и самостоятельно проявляется
только в период ремиссии. Синдром изменѐнной реактивности
представлен продолжающимся ростом толерантности до дости-
жения плато. Защитные реакции исчезают, но возможно их по-
явление вновь после продолжительного воздержания от упот-
ребления или после дезинтоксикации («чистки»). Устанавлива-
ется стойкий ритм потребления наркотика: он может быть пе-
риодическим, ежедневным или систематическим. Меняется спо-
соб потребления вещества, больной чаще всего старается при-
менять наиболее эффективный путь введения (внутривенный),
но при этом у части больных имеется тенденция к избеганию
пути введения, несущему, по мнению больного, какую-либо
опасность. Изменяется картина опьянения. Наблюдается извра-
щение первичных эффектов действия психоактивных веществ
(стимуляторы вызывают успокоение, а опий стимулирует рабо-
тоспособность). Опьянение становится тонизирующим, наблю-
дается «негативная» эйфория, и только при увеличении дозы
возможно появление первоначальной, позитивной эйфории –
эйфоризирующего опьянения. При дальнейшем развитии болез-
ни наблюдается достижение максимальной дозы, которая уже не
вызывает эйфорического состояния. Превышение еѐ ведет к от-
равлению. Для достижения эйфории требуется дополнительное
воздействие. Испытывая нарастающее влечение, больные начи-
нают комбинировать препараты, переходить с одного вещества
на другое (другие), в результате происходит формирование по-
линаркоманий. На второй стадии болезней патологической за-
висимости помимо синдрома психосоматического снижения всѐ
более отчѐтливо проявляются последствия хронической инток-

66
сикации. Среди психических изменений на первое место выхо-
дит психопатизация, заострение личностных особенностей. Из
соматических проявлений отмечается снижение репродуктивной
способности, защитных систем организма, трофические измене-
ния, развитие и обострение хронических заболеваний. На этой
же стадии при некоторых формах болезней патологической за-
висимости наблюдаются психозы.
Третья стадия представлена всеми компонентами Боль-
шого наркоманического синдрома с резким выходом на первое
место в клинике заболевания синдрома психосоматического
снижения и грубых соматических нарушений органической
природы. Больные на этой стадии выглядят истощенными, ос-
лабленными, с трофическими нарушениями (сухая кожа, лом-
кость волос и ногтей, кариозные зубы и др.). Отмечается де-
прессия всех функциональных систем организма, особо усили-
вающаяся в абстинентном состоянии (снижение артериального
давления, брадикардия, отсутствие аппетита, диспепсия), при-
водящая к кахексии и др. Психические расстройства представ-
лены астенией, анергией, апатоабулией, общей деградацией.
Смерть на этом этапе заболевания связана с тотальными изме-
нениями во внутренних органах, нарушениями функциональных
систем. Опьянение носит только энергизирующий характер, эй-
фория от принимаемого вещества уже невозможна. Патологиче-
ское влечение приводит больных к употреблению других психо-
активных веществ. Симптом психического комфорта в интокси-
кации не выражен. Синдром изменѐнной реактивности пред-
ставлен снижением толерантности: вначале наблюдается сни-
жение разовой, а затем и суточной толерантности. Возможно
многократное в течение суток потребление небольших доз нар-
котика, способных только снять проявление абстинентного со-
стояния (наблюдается при опийной наркомании, алкоголизме),
переход на менее наркогенные вещества (при алкоголизме на-
блюдается переход с крепких спиртных напитков на более лег-
кие), изменение пути введения вещества (переход на опиофагию
при невозможности употребления наркотика внутривенно). При
некоторых формах зависимостей наблюдается становление цик-

67
личности потребления, например, истинные запои при алкого-
лизме, после которых развивается интолерантность. Физическая
зависимость представлена угнетением практически всех систем
организма вне интоксикации. Функционирование возможно в
состоянии интоксикации. Компульсивное влечение достигает
степени импульсивного, протекающего с помрачением созна-
ния. Абстинентный синдром становится более затяжным, может
длиться до нескольких месяцев, интенсивность его снижается,
могут выпадать некоторые симптомы, купирование острых про-
явлений абстиненции не приводит к полному восстановлению
функций организма. Самочувствие, работоспособность, жизне-
деятельность остаются сниженными, что наиболее проявляется
в период ремиссии.

Прогредиентность течения болезней

патологической зависимости
Быстрота формирования и злокачественность течения за-
болевания зависит от различных факторов: пола, возраста, пре-
морбидного фона, характерологических особенностей, наличия
психических заболеваний. По темпу различают следующие ва-
рианты течения болезней патологической зависимости:
малопрогредиентный – начальная стадия растянута на
длительный промежуток времени, медленный переход от одной
стадии к другой, медленный рост толерантности, медленное
развитие физической зависимости, личностных изменений, воз-
можность стойких длительных ремиссий;
среднепрогредиентный – средний между первым и треть-
им типами течения;
высокопрогредиентный (злокачественный) - быстрый пе-
реход от одной стадии к другой, быстрый высокий рост толе-
рантности, быстрое формирование физической зависимости с
психопатологическими изменениями личности, с выраженными
социальными последствиями, потерей трудоспособности, ко-
роткими ремиссиями.

68
 Контрольные вопросы:
1. Факторы риска возникновения болезней патологиче-
ской зависимости.
2. Патогенетические механизмы формирования болезней
патологической зависимости.
3. Психопатологические симптомы и синдромы в нарко-
логии. Продуктивная и негативная симптоматика, еѐ прогности-
ческое значение.
4. Понятие Большого наркоманического синдрома.
5. Синдром изменѐнной реактивности (защитные реакции,
толерантность, форма потребления, форма опьянения).
6. Синдром психической зависимости (обсессивное влече-
ние, психический комфорт в интоксикации).
7. Синдром физической зависимости (компульсивное вле-
чение, абстинентный синдром, физический комфорт в инток-
сикации).
8. Абстинентный синдром и его разновидности при раз-
личных формах наркоманий и токсикоманий.
9. Синдром психосоматического снижения.
10. Синдром последствий хронической интоксикации.
11. Постинтоксикационный синдром.
12. Стадийность течения болезней патологической зави-
симости.
13. Варианты течения болезней патологической зависимо-
сти.

69
ТЕМА 3: ОСТРАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ
УПОТРЕБЛЕНИЕМ АЛКОГОЛЯ (F10.0х)

Содержание: Фармакокинетика алкоголя. Острая инток-

сикация алкоголем. Клиника алкогольного опьянения. Опьяне-
ние простое, измененное, патологическое. Острое отравление
алкоголем. Острая интоксикация суррогатами алкоголя. Экспер-
тиза опьянения.
Цель: Освоение студентами основных закономерностей
метаболизма экзогенного этанола в организме, ознакомление с
клиническими проявлениями острой интоксикации алкоголем,
ее отличиями от острого отравления, усвоение порядка направ-
ления и проведения экспертизы опьянения и еѐ законодательных
оснований.

Метаболизм алкоголя в организме

Алкоголь (этанол, этиловый спирт, винный спирт, меди-
цинский спирт-ректификат) - химическая формула С2Н5ОН.
Этанол бесцветен, прозрачен, летуч, обладает резким запахом и
жгучим вкусом, легко воспламеняется, горит синеватым пламе-
нем, хорошо растворим в воде, жирах, органических раствори-
телях, относительная плотность 95% спирта — 0,813-0,816, тем-
пература кипения - 77-78,5 С.
В организме человека при нормальных условиях в резуль-
тате биохимических реакций постоянно образуется эндогенный
алкоголь, незначительное количество этилового спирта выделя-
ют бактерии, живущие в желудочно-кишечном тракте. Количе-
ство его колеблется по различным данным от 0,001 до 0,004% в
сыворотке крови, то есть до 0,69 ммоль/л. Этого достаточно,
чтобы при нормальных условиях обеспечить до 10% энергиче-
ских потребностей организма. Энергетическая ценность 1 г эта-
нола при окислении равняется 7 ккал. Эти калории - «пустые»:
при их образовании не образуются «строительные» субстраты.
Эндогенный алкоголь не вызывает патологических изме-
нений в организме.

70
 Поступление экзогенного этанола в организм может про-
исходить различными путями - через желудочно-кишечный
тракт, per os. Более редкие пути введения - это внутривенное,
подкожное, вдыхание паров алкоголя, per rectum.
При наиболее частом, оральном потреблении алкоголя
20% его всасывается в желудке и до 80% в верхнем отделе тон-
кого кишечника. Проникая через кишечную стенку, большая
часть алкоголя попадает непосредственно в кровь и через сис-
тему портальной вены в печень. Меньшая часть проникает в
брюшную полость и всасывается поверхностью брюшины. Вса-
сывание алкоголя зависит от многих причин, основные из кото-
рых: площадь контакта алкоголя со стенкой ЖКТ, состояние
моторной функции и тонуса ЖКТ, температура тела, количество
и состав принятой пищи. Препятствуют всасыванию алкоголя
продукты, содержащие крахмал, мясо и жиры, увеличивают
скорость всасывания углекислота (газированные напитки), тем-
пература пищи, приѐм алкоголя натощак.
В свою очередь алкоголь повышает моторную функцию
ЖКТ, что ускоряет его попадание в кишечник, где увеличивает-
ся площадь контакта и скорость всасывания. Повторный приѐм
алкоголя ускоряет всасывание. У людей страдающих гастритом
или язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
всасывание также происходит быстрее.
Максимальное содержание этанола в крови после одно-
кратного приѐма на «пустой желудок» наблюдается через 40-80
минут, после значительного приѐма пищи через 90 -180 минут.
Эндогенному окислению подвергается 90-98% поступившего
алкоголя; от 2 до 10% его выделяется в неизменном виде с вы-
дыхаемым воздухом, с мочой, со слюной, потом, молоком, ка-
лом. 90-98% алкоголя, поступившего в организм, метаболизиру-
ется в печени.
В незначительных количествах этанол разлагается в дру-
гих органах. Окисление алкоголя происходит по двум путям: с
участием фермента алкогольдегидрогеназы (АДГ) и каталазы.
АДГ - это неспецифический энзим человека, он встречается и у
животных, и в растениях. У человека встречается более десяти

71
изоформ АДГ, различных по активности в отношении алкоголя.
Реакция окисления этанола при участии АДГ протекает в при-
сутствии кофермента никотинамидацетилдинуклеотида (НАД) с
последующим образованием альдегида уксусной кислоты (аце-
тальдегида). При участии ацетальдегидрогеназы ацетальдегид
превращается в уксусную кислоту. Реакция способна протекать
в обоих направлениях. Оба фермента работают только в присут-
ствии НАД, который превращает их в активную окисленную
форму. Сам НАД при окислении этих ферментов восстанавлива-
ется.
Уксусная кислота соединяется с коэнзимом А и образует-
ся ацетилкоэнзим А (узловой продукт обмена белков, жиров и
углеводов), который в норме идет главным образом в цикл
Кребса, где сгорает до СО2 и Н2О с выделением энергии. Час-
тично ацетилкоэнзим А используется организмом на синтез ке-
тоновых тел в печени, холестерина, жирных кислот и нейтраль-
ных жиров. Первая стадия окисления алкоголя до образования
уксусного альдегида идѐт в пять раз медленнее, нежели вторая
стадия окисления уксусного альдегида до образования уксусной
кислоты. Если первая идѐт преимущественно в печени, то вто-
рая стадия может интенсивно протекать во многих тканях орга-
низма: в печени, почках, мозге.
При приѐме небольших доз алкоголя, около 90% окисля-
ется при участии АДГ (в печени) и около 10% - при участии ка-
талазы. Этот тип реакции (второй) протекает в клетках, имею-
щих цитохромные системы, и зависит от концентрации алкоголя
в тканях. При длительном употреблении этот тип реакции уси-
ливается. Некоторые исследователи говорят о «натренированно-
сти системы каталазы» и окислении основного количества алко-
голя у больных алкоголизмом каталазой. При мышечной на-
грузке окисление алкоголя в тканях при участии каталазы воз-
растает до 31- 83%.
Третий тип окисления происходит с участием микросо-
мальной этанолокисляющей системы (МЭОС). Эта реакция
включает процессы окисления - восстановления цитохрома Р-
450.

72
 Введение больших доз алкоголя служит причиной воз-
никновения избытка восстановленных форм пиридиннуклеоти-
дов НАД-Н и НАДФ-Н и дефицита окисленных форм НАД и
НАДФ. Создаѐтся уникальная ситуация сужения основного ме-
таболического потока превращения в организме главных пище-
вых веществ, чем вызваны многие патологические последствия
алкоголизации. Алкоголь выступает в роли своеобразного анти-
алиментарного вещества. Этим объясняется повышение синтеза
жирных кислот, жировое перерождение печени, накопление в
крови молочной кислоты.
Результирует любой путь окисления этанола высокоток-
сичное вещество - ацетальдегид. В норме концентрация аце-
тальдегида в 1000 раз ниже, чем эндогенного этанола, а реакции
метаболизма идут в пять раз быстрее, чем метаболизм алкоголя.
При адаптации организма к длительному поступлению
этанола реакции его окисления значительно усиливаются,
большую роль здесь играет окисление через МЭОС, а окисление
ацетальдегида остается на прежнем уровне или снижается, что
приводит к накоплению его в организме.

Острая интоксикация, вызванная употреблением

алкоголя (неосложнѐнная - F10.001)
Алкогольное опьянение - комплекс вегетативных, невро-
логических и соматических расстройств. Условно выделяют три
степени алкогольного опьянения: лѐгкая (или I), средняя (II),
тяжѐлая (III). Глубина алкогольного опьянения, скорость разви-
тия и характерная симптоматика зависят от множества факто-
ров: от количества введѐнного в организм этанола на килограмм
массы тела, его концентрации, скорости резорбциии и элимина-
ции, от концентрации этанола в крови и других биологических
жидкостях, от психофизического состояния, формы приѐма, по-
ловых и возрастных особенностей.
Алкогольное опьянение следует отличать от острого алко-
гольного отравления. Обычно при неосложнѐнном алкогольном
опьянении, даже тяжѐлой степени специализированная меди-
цинская помощь не требуется.

73
 Клинически выделяют: простое алкогольное опьянение,
изменѐнное алкогольное опьянение, патологическое алкогольное
опьянение. Дифференциация этих клинических форм необходи-
ма для проведения адекватной терапии и вынесения экспертной
оценки в правовых вопросах. По УК РФ (ст. 21 ч. 1. и ст. 23 ч.
2.) лица, находящиеся в состоянии патологического опьянения
признаются невменяемыми при совершении общественно опас-
ных действий или бездействии. Алкогольное опьянение, не яв-
ляющееся патологическим, является отягощающим вину об-
стоятельством.
Опьянение (острая алкогольная интоксикация) лѐгкой
степени (F10.01) характеризуется изменениями психической
деятельности: неустойчивостью внимания, переживанием со-
стояния психического комфорта, лѐгкой эйфорией, улучшением
настроения, появлением чувства бодрости и довольства, ускоре-
нием моторных и идеаторных процессов. Это отрицательно ска-
зывается на их качественной характеристике - ассоциации ста-
новятся поверхностными, суждения мало обоснованными,
мышление теряет стройную последовательность, возрастает ко-
личество ошибок. Возможно лѐгкое нарушение точных движе-
ний и походки, снижаются критические способности, возможны
неглубокие колебания настроения. Вегетативная симптоматика
представлена учащением пульса, гиперемией, значительно реже
- бледностью лица; усилением аппетита и полового влечения,
легким расширением зрачков. Неврологически определяется
повышение мышечного тонуса, усиление болевой чувствитель-
ности, лѐгкое пошатывание в координаторных пробах (поза
Ромберга и приседание с закрытыми глазами), нистагм до 13
секунд в пробе Ташена. Соматические проявления нестабильны
и функциональны. Обычно лѐгкое опьянение наблюдается при
концентрации алкоголя в крови до 1,5 г/л.
Осложнения острой интоксикации отражаются пятым зна-
ком - F10.0х1.
Опьянение (острая алкогольная интоксикация) сред-
ней степени (F10.02) характеризуется снижением способности
контроля за ситуацией, что приводит к неадекватной ориенти-

74
ровке. Но при значимой для больного ситуации он способен
достаточно правильно справляться с ней. Внимание становится
труднопривлекаемым - оно неустойчиво и легко скользит с од-
ного на другое, для его переключения требуются сильные, эмо-
ционально значимые стимулы. Характерна аффективная неус-
тойчивость, эйфория быстро сменяется апатией, депрессивно-
стью или дисфорией. Эмоции меняются под действием окру-
жающей ситуации и определяют поведение. Все психические
функции замедляются, что приводит к затруднению ассоциа-
тивных процессов, появлению персевераций. Грубо нарушается
почерк, точные движения, появляется дизартрия, атаксия. Сни-
жение критики проявляется в завышенной самооценке и неадек-
ватной оценке окружающего, что при усиливающейся двига-
тельной расторможенности ведѐт к быстрой реализации жела-
ний, мотивов, волевых импульсов. Сознание или ясное или воз-
можны начальные признаки оглушѐнности (обнубиляция). Мо-
жет присоединяться амнезия некоторых моментов опьянения.
Границы моральных норм размываются, легко совершаются
противоправные действия. При углублении опьянения реакции
на окружающее всѐ больше определяются отдельными случай-
ными представлениями, возможно появление иллюзорных об-
манов восприятия. Вегетативные и неврологические расстрой-
ства представлены угнетением сухожильных рефлексов. Чаще
всего исчезают ахилловы и брюшные рефлексы. Наблюдается
расширение зрачков, слабость конвергенции и реакции зрачков
на свет, недоведение глазных яблок кнаружи, возможно появле-
ние горизонтального и вертикального нистагма (в пробе Ташена
нистагм продолжается 13-17 секунд). В позе Ромберга и при
приседании с закрытыми глазами - резкое пошатывание с тен-
денцией к падению, координационные пробы выполняются не-
уверенно. Болевая чувствительность снижается, мышечный то-
нус повышен или снижен. Концентрация алкоголя в крови - 1,5-
2,5 г/л.
Опьянение (острая алкогольная интоксикация) тяжѐ-
лой степени (F10.03) проявляется в психической сфере различ-
ной глубины наркотическим оглушением вплоть до комы. Мо-

75
жет наблюдаться как резкая заторможенность, так и возбужде-
ние. Внимание больного практически невозможно привлечь.
Идеаторные процессы крайне замедлены. Аффективное угнете-
ние. Речь представлена невнятным бормотанием, повторением
отдельных слов, коротких фраз, крайне дизартрична. Обычно
состояние тяжѐлого опьянения амнезируется. Неврологическая
симптоматика представлена мозжечковой атаксией, мышечной
атонией, амимией, адинамией. Отмечаются вестибулярные рас-
стройства: тошнота, рвота, головокружение. Болевая чувстви-
тельность резко снижена. Больной самостоятельно не держится
на ногах, что не дает возможности провести многие пробы. Оп-
ределяется лѐгкий и средний нистагм, сухожильные рефлексы
угнетены. Возможно развитие эпилептиформных припадков.
Вегетативные расстройства усиливаются. Отмечается урежение
дыхания, возможно появление патологического; снижается то-
нус сердечно-сосудистой системы, появляется цианоз конечно-
стей, гипотермия, зрачки значительно расширены или узкие,
слабо реагируют на свет.
Алкогольное опьянение - это единый процесс с переходом
от лѐгкой степени к более тяжѐлой. Но, при прекращении по-
требления алкоголя, возможно обратное развитие или вытрезв-
ление через состояние сна. Тяжѐлое опьянение может перейти в
острое алкогольное отравление, обычно отравление развивается
при концентрации алкоголя в крови более 3,0 г/л.
Выделяют несколько форм простого алкогольного опья-
нения. Вяло-апатическое проявляется вялостью, апатией, сонли-
востью, равнодушием, безразличием к окружающему. Эйфори-
ческое - подъѐм настроения, беспечность, благодушие, повы-
шенная общительность, оживление, болтливость, суетливость,
дурашливость, смех. Депрессивное - подавленность, плакси-
вость, тоска, двигательная заторможенность, идеи самоуничи-
жения. Депрессивная форма опьянения встречается чаще при
эпизодическом и привычном пьянстве. Дисфорическое - раз-
дражительность, обидчивость, злобность, повышенная кон-
фликтность. Агрессивная форма - психомоторное возбуждение
со злобностью, вербальной агрессией и агрессией действием.

76
 Изменѐнные формы простого алкогольного опьянения
характеризуют состояние острой интоксикации алкоголем, при
котором развиваются симптомы, ранее несвойственные просто-
му алкогольному опьянению у данного индивида. При хрониче-
ском алкоголизме изменѐнные формы опьянения появляются на
второй стадии. При отсутствии алкоголизма они могут возни-
кать при однократном или эпизодическом употреблении этано-
ла: при алкоголизации на фоне психической патологии, при со-
четанном употреблении алкоголя с психотропными препарата-
ми, при употреблении разных видов алкогольных напитков, при
раннем начале алкоголизации, в случаях, когда алкоголизации
предшествует какое-либо соматическое заболевание, или опья-
нение протекает на его фоне, при недосыпании, недоедании, пе-
реутомлении, на фоне резидуального органического поражения
центральной нервной системы.
Выделяют следующие варианты изменѐнных форм про-
стого алкогольного опьянения:
Опьянение с эксплозивностью. Состояние эйфории выра-
жено слабо и легко изменяется на состояние недовольства, раз-
дражительности, злобы. Вслед за изменением настроения меня-
ется и содержание высказываний в отношении окружающих.
Проявляется грубость, неуважение, нетерпение, изменяется по-
ведение. Эксплозивные вспышки непродолжительны, чередуют-
ся с относительным успокоением и даже благодушием, но в те-
чение опьянения могут повторяться неоднократно.
Опьянение с истерическими чертами проявляется нали-
чием наигранного аффекта со склонностью к театральности, по-
ведение всегда рассчитано на зрителя. Речь эмоционально ок-
рашена, приобретает вид декламаций, содержание которых мо-
жет сводиться к несправедливо полученным обидам, с резкими
переходами от одной крайности к другой (от самовосхваления
до самообвинения). Преобладают примитивные моторные реак-
ции (метание, заламывание рук, астазия - абазия, двигательная
буря, истерический припадок). Иногда появляется дурашливость
с элементами пуэрилизма, псевдодеменции. Критика к своим
действиям снижена. Возможны попытки демонстративных суи-

77
цидов. Попытка суицида, как правило, не доводится до конца.
Данный вариант проявляется в большей мере моторными рас-
стройствами, носит выраженную демонстративную окраску, за-
висит от окружающей обстановки (наличия «зрителей») и может
длиться большую часть опьянения.
Дисфорическое опьянение характеризуется пониженно-
тоскливым аффектом, сопровождающимся недовольством, уг-
рюмостью, озлобленностью, напряжением. Неприязнь и злоба
распространяются на всѐ окружающее. Соответственно эмоцио-
нальному состоянию меняется поведение опьяневшего, появля-
ется язвительность, задиристость, неприемлемость чужого мне-
ния, критики в свой адрес, во всѐм усматривается причина для
ссоры. Данный вид опьянения достаточно стойкое состояние.
Симптомы могут сохраняться на протяжении нескольких дней
после алкогольного эксцесса.
Опьянение с преобладанием депрессивного аффекта. Эй-
фория начального периода опьянения непродолжительна или
отсутствует. Преобладает депрессивный аффект различной сте-
пени выраженности. Замедление мышления и двигательной ак-
тивности слабо выражены и быстро исчезают, что способствует
попыткам совершения суицида. Попытка суицида происходит в
условиях, не позволяющих кому-либо прервать еѐ. В отличие от
суицидов при истерическом типе демонстративность полностью
отсутствует.
Опьянение с импульсивными действиями. На первое место
выходят действия сексуальной направленности, возможны пер-
версии, особенно у больных с психическими заболеваниями.
Гораздо реже встречаются другие импульсивные действия (пи-
романия, клептомания и т.д.).
Опьянение с преобладанием сомнолентности. При этой
форме после непродолжительного и обычно слабо выраженного
периода эйфории наступает сонливость, переходящая в сон.
Опьянение с чертами дурашливости. Возникает на фоне
повышенного настроения с чертами беспечности или благоду-
шия. Проявляется кривлянием, паясничанием, детскостью пове-
дения и высказываний со склонностью к неуместным шуткам,

78
остротам, немотивированному смеху; нередко сочетается с рас-
торможенностью влечений, в первую очередь сексуальных.
Маниакальноподобный вариант. Наблюдаются состояния
повышенного настроения с беспечностью и благодушием, лѐг-
ким двигательным возбуждением, неуместными шутками и пло-
скими розыгрышами, назойливостью и повышенной отвлекае-
мостью, неустойчивостью внимания, некоторым идеаторным
возбуждением. Возможно выраженное идеомоторное возбужде-
ние с дурашливостью, двигательными и речевыми стереотипия-
ми, отдельными импульсивными действиями, растормаживани-
ем влечений, чаще сексуальных.
Эпилептоидное опьянение проявляется нарастающим аф-
фектом раздражения и злобы с двигательным возбуждением. В
лѐгких случаях деятельность пьяного ограничивается однооб-
разным, неприятным для окружающих разговором, вербальной
агрессией. Внимание больного от данной темы крайне трудно
отвлечь. Состояние углубляется под влиянием противодействия,
принятие новых доз алкоголя или спонтанно. Аффект нарастает,
и к вербальной агрессии присоединяются агрессивные действия.
В начальном периоде агрессия направлена, как правило, на
близких, затем в конфликт включаются люди, имеющие непо-
средственное отношение к поведению опьяневшего. Далее аг-
рессия распространяется на всѐ окружающее больного: случай-
ных прохожих, предметы обстановки и т.д. Одновременно с
усилением двигательного возбуждения и нарастанием аффекта
происходит уменьшение ранее существующих нарушений коор-
динации движения, что создаѐт представление о некотором про-
трезвлении. На высоте возбуждения идеомоторные нарушения
могут приобрести характер стереотипий. Но даже в отрывоч-
ных, повторяющихся фразах можно уловить смысловую связь с
событиями начального периода опьянения. На протяжении все-
го периода опьянения колебание аффекта практически не про-
исходит, больные долго не могут заснуть, сон чаще всего на-
блюдается после дополнительных «возлияний». В отличие от
патологического алкогольного опьянения на протяжении всего
периода изменѐнного варианта простого алкогольного опьяне-

79
ния частично сохраняется критика, действия пьяного соразмер-
ны и зависят от реальной обстановки, получаемого от окру-
жающих ответа. Период выраженного возбуждения часто амне-
зируется.
Опьянение с преобладанием параноидной настроенности.
В клинической картине - речедвигательное возбуждение, бредо-
подобные расстройства, отражающие происходящие с опьянев-
шим события, соответствующий переживанию аффект (напря-
жение, тревога, страх). Высказывания, связанные с пережива-
ниями, обычно кратки, не раскрывают их полную картину, опи-
сывают значимые для человека проблемы. Агрессивные дейст-
вия зависят от окружающей обстановки, реакции людей или бы-
вают немотивированными. Часто наблюдаются идеи преследо-
вания, осуждения, ревности, реже - несистематизированные
идеи отношения. Симптоматика исчезает литически, часто на-
блюдается амнезия периода опьянения.
Патологическое алкогольное опьянение (F10.07) -
сверхострый транзиторный психоз, вызванный приѐмом алкого-
ля. Протекает в форме сумеречного помрачения сознания и за-
канчивается сном или резким психическим и физическим исто-
щением. Всегда наблюдается полная или частичная амнезия
эпизода опьянения.
Патологическое опьянение может развиться у здорового
человека, но чаще возникает на фоне остаточных явлений пере-
несѐнных органических заболеваний мозга, при переутомлении,
недосыпании, астенизации после перенесѐнной болезни, при
наличии предшествующих психогений. Патологическое опьяне-
ние возникает от небольших доз спиртного. Патологическое
опьянение развивается спустя несколько минут, один час после
приѐма алкоголя. Достаточно редко патологическому опьяне-
нию предшествуют или сменяют его симптомы простого опья-
нения.
Основным симптомом патологического опьянения являет-
ся сумеречное помрачение сознания с потерей ориентировки
при сохранении автоматизированных действий. В его структуру
входит продуктивная психотическая симптоматика: образный

80
бред, галлюцинаторные расстройства, чаще устрашающего со-
держания, аффект страха, ярости, двигательное возбуждение, в
основном носящее характер импульсивных действий и отве-
чающее аффективным и бредово-галлюцинаторным пережива-
ниям. Патологическое опьянение без продуктивной психотиче-
ской симптоматики обращает на себя внимание только при со-
вершении противоправных действий.
В структуре патологического опьянения с продуктивной
психотической симптоматикой принято выделять эпилептоид-
ное и параноидное опьянение.
Эпилептоидное патологическое опьянение. На фоне суме-
речного помрачения сознания выявляется аффект иступлѐнной
злобы и ярости с выраженным двигательным возбуждением в
форме агрессивных хаотичных бессмысленных действий. Боль-
ной агрессивно нападает на мнимых врагов, обычно без речевой
продукции или с бормотанием, реже криком. Особенностью
двигательного возбуждения и агрессии в этом состоянии являет-
ся отсутствие каких-либо мотивов, связи с реальной обстанов-
кой. Связь с окружающим теряется настолько, что невозможно
привлечь внимание больного. Галлюцинаторно-бредовые рас-
стройства обычно рудиментарны. Акт агрессии заканчивается
состоянием физической расслабленности, малоподвижности,
развитием сна и амнезии.
Параноидное (галлюцинаторно-бредовое) патологическое
опьянение представляет иное сумеречное расстройство созна-
ния, проявляющееся внезапными бредовыми переживаниями,
утратой контакта с реальной действительностью, психомотор-
ным возбуждением, наличием страха, гнева, совершением бес-
смысленных стереотипных и импульсивных двигательных раз-
рядов. Больные могут совершать сложные действия, хотя их по-
ведение отражает искажѐнно воспринимаемую ими окружаю-
щую обстановку. Речь таких больных отрывочна, в виде отдель-
ных слов, фраз, всегда чѐтких, лаконичных, носящих характер
приказания или угроз. Особенностью является острое внезапное
развитие и окончание аффекта, психомоторного возбуждения,
автоматизмов. При выходе из состояния патологического опья-

81
нения в большинстве случаев наблюдается полная или частич-
ная амнезия данного периода, в ряде случаев наблюдается ре-
тардированная амнезия. При сообщении лицам, перенесшим
патологическое опьянение, информации об их действиях разви-
вается аффект недоумения, невозможность в полной мере ос-
мыслить и объяснить своѐ поведение, ощущение непричастно-
сти к случившемуся, которое сохраняется достаточно долго.

Острое отравление алкоголем (ОАО)

По данным Е.А. Лужникова и Л.Г. Костомарова (1989)
острое отравление алкоголем является причиной более 60% ле-
тальных исходов в структуре смертей от всех отравлений. Около
98% смертей наступает на догоспитальном этапе, 4/5 госпитали-
зированных - больные с алкогольной зависимостью. Смертель-
ная разовая доза этанола составляет 4-12 г/кг массы тела. Алко-
гольная кома развивается при концентрации этанола в крови
около трѐх промилле (г/л, мг%), смертельная концентрация - от
пяти до восьми промилле. Отравление алкоголем обычно связа-
но с приѐмом спиртных напитков, содержащих более 12% эти-
лового спирта.
Патогенез ОАО связан с токсическим действием алкоголя
на клетки ЦНС, что ведѐт к подавлению деятельности не только
клеток коры больших полушарий, но и к изменению гомеостаза.
В частности, развивается метаболический ацидоз, причиной ко-
торого являются кислые продукты трансформации этанола (аце-
тальдегид, уксусная кислота). В периферической нервной сис-
теме под непосредственным токсическим действием этанола
тормозится передача нервных импульсов. Конечное действие
этанола проявляется угнетением сознания, дыхательного центра
и сердечно-сосудистой деятельности.
Клиника ОАО определяется следующими симптомами:
сильное покраснение лица (иногда бледность); гиперемия конъ-
юнктив; сужение зрачков (при асфиксии - расширение); запах
алкоголя; пена изо рта; потеря сознания; снижение и утрата так-
тильной чувствительности; неподвижность.

82
 Тяжесть поражения определяется глубиной комы и сопут-
ствующими осложнениями. Выделяют две стадии комы - по-
верхностную и глубокую, в каждой стадии рассматривается не-
осложнѐнный и осложнѐнный варианты.
Поверхностная кома проявляется потерей сознания, от-
сутствием речевого контакта, снижением корнеальных и зрач-
ковых рефлексов, угнетением болевой чувствительности, сни-
жением или повышением сухожильных рефлексов и мышечного
тонуса. При повышении мышечного тонуса отмечается тризм
жевательной мускулатуры, миофибрилляция, появление менин-
геальных симптомов, величина зрачка может быть различной,
но чаще наблюдается миоз, патологические глазные симптомы
непостоянны (плавающие глазные яблоки, анизокория, «игра
зрачков»), патологические рефлексы чаще отсутствуют. В кли-
ническом течении поверхностной комы выделяют два периода.
В первом периоде больной активно реагирует на болевые раз-
дражители (надавливание на точки тройничного нерва, укол,
промывание желудка) расширением зрачка, мимической реак-
цией, защитными движениями рук. Во втором периоде сохраня-
ется лишь слабый гипертонус рук и ног, зрачковая реакция не-
постоянна.
Глубокая кома характеризуется полной утратой болевой
чувствительности, отсутствием или резким снижением сухо-
жильных, корнеальных и зрачковых рефлексов, появлением па-
тологических рефлексов, мышечной атонией, снижением темпе-
ратуры тела. Нарушение дыхания развивается в результате об-
турационно-аспирационных осложнений или по центральному
типу. Наруш