Вы находитесь на странице: 1из 47

С.И.

АБАКАРОВ
Современные конструкции несъемных зубных протезов
А38 Абакаров СИ.
Современные конструкции несъемных зубных протезов: Учеб. пособие.-- М.: Высш. шк., 1994.—
95 с: ил.
ISBN 5-06-003280-9
Обобщены и проанализированы результаты применения современных конструкций несъемных зубных протезов.
Рассказывается об особенностях их конструирования и применения. Подробно изложены клинико-лабораторные этапы
изготовления фарфоровых коронок и металлокерамических протезов, возможные ошибки и осложнения, а также пути их
предупреждения.
Пособие рассчитано на студентов стоматологических институтов (факультетов), врачей-стоматологов и зубных
техников.

ВВЕДЕНИЕ
Несъемные протезы различных конструкций нашли широкое применение в стоматологической
практике. Это обусловлено тем, что они имеют ряд преимуществ перед съемными протезами:
восстанавливают жевательную эффективность до 100%; имеют небольшие размеры; в значительно
меньшей степени нарушают вкусовую, температурную и тактильную чувствительность; быстрее
наступает психологическая и функциональная адаптация.
В настоящее время известны три технологии изготовления несъемных протезов:
1) штампование коронок с последующей спайкой (по показаниям) отдельных частей
мостовидного или консольного протеза (штампованно-паяные конструкции);
2) полимеризация пластмасс различными способами для изготовления коронок и облицовки
металлических каркасов;
3) отливка цельнолитых коронок и мостовидных протезов с последующим (по показаниям)
нанесением и обжигом фарфоровых масс (металлокерамические конструкции).
Особое место занимают фарфоровые коронки, изготовленные путем нанесения фарфоровых масс
на платиновый колпачок и с последующим обжигом в специальных печах.
В связи с предъявлением повышенных требований к эстетическим, функциональным и
профилактическим свойствам зубных протезов в практику стоматологии все шире внедряются
новые конструкции несъемных протезов: вкладки, керамические и цельнолитые протезы,
облицованные фарфором (металлокерамика) или высокопрочной пластмассой
(металлопластмасса).
Применяемые в массовой практике штифтовые зубы, штампованные, пластмассовые,
комбинированные коронки и паяные мостовидные протезы не отвечают предъявляемым
требованиям. Штифтовые зубы часто вызывают воспаление краевого пародонта и размягчение
твердых тканей опорного зуба в участках соприкосновения с коронковой частью. При применении
штифтовых зубов часто наблюдается их расцементировка.
Метод штамповки коронок не позволяет получить точную коронку как по жевательной
поверхности, так и в пришеечной зоне. Если учесть, что в клинике в большинстве случаев
наблюдается поддесневое расположение края коронок, то следствием этого, как правило, является
воспаление тканей краевого пародонта с последующим распространением патологического
процесса в нижележащие отделы пародонта. По данным ряда авторов, неплотный охват
шейки зуба штампованной коронкой имеет место у 65—87% больных. В литературе отмечено,
что причиной преждевременного снятия несъемных протезов почти у 50% больных является
возникновение патологии со стороны зубных или околозубных тканей. Штампованные
коронки часто истираются у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов,
бруксизмом, глубоким прикусом и др. Паяные мостовидные и консольные протезы могут
также вызывать явления гальванизма, отрицательно влияющие на ткани полости рта и организм в
целом. Возникновение этой патологии по настоящее время окончательно не выяснено. На
паяных мостовидных протезах наблюдается отложение бактериального налета (зубной бляшки) и
зубного камня, в большей степени по линии спайки. Паяные протезы нередко ломаются по линии
спайки.
Пластмассовые коронки из обычной пластмассы имеют много недостатков: быстро истираются и
ломаются, изменяются в цвете, в участках соприкосновения с десной набухают и вызывают
воспаление краевого пародонта. У некоторых больных пластмасса вызывает аллергические
реакции, этиология которых по настоящее время является предметом дискуссий.
Комбинированные коронки и паяные мостовидные протезы, облицованные пластмассой, сочетают
в себе недостатки штампованно-паяных конструкций и пластмассовых коронок.
Следует также отметить, что пластмассовые, комбинированные, штампованные коронки и
штампованно-паяные конструкции не отвечают возросшим эстетическим требованиям.
В сравнении со штифтовыми зубами литые штифтовые вкладки с последующим изготовлением
покрывной конструкции более совершенны. Литая штифтовая вкладка при правильном ее
моделировании и изготовлении является надежной конструкцией. Она не вызывает патологии у
тканей краевого пародонта и при необходимости позволяет менять покрывную конструкцию, не
касаясь вкладки и тканей опорного зуба.
Фарфоровые коронки и цельнолитые несъемные протезы лишены многих перечисленных выше
недостатков. Они в большей степени отвечают предъявляемым требованиям по сравнению с
остальными видами несъемных протезов. Указанные протезы плотно охватывают шейку зуба,
располагаясь на заданном уровне, и не оказывают отрицательного воздействия на ткани краевого
пародонта. Такие протезы не вызывают у пациентов аллергических реакций, не оказывают
влияния на ферментативные и биохимические процессы в слюне и микрофлору полости рта.
Цельнолитые конструкции намного прочнее штампованно-паяных протезов. Они не истираются и
не ломаются при таких видах патологии, как бруксизм, патологическая стираемость твердых
тканей зубов, при аномалиях прикуса и др. Цельнолитые несъемные протезы при правильном их
конструировании и применении весьма успешно могут быть использованы как шинирующий
элемент в комплексном лечении заболеваний пародонта.
Современные конструции несъемных протезов — вкладки, полукоронки, фарфоровые коронки,
цельнолитые несъемные протезы — во многом превосходят остальные виды несъемных протезов.
Однако следует отметить, что при применении указанных протезов у пациентов должны быть
проведены полноценное обследование и предварительная (по показаниям) подготовка
зубочелюстнои системы.
ГЛАВА 1
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С ПРИМЕНЕНИЕМ МИКРОПРОТЕЗОВ
Микропротезирование — это процесс, включающий в себя лечение дефектов коронок зубов
различными конструкциями. Этими конструкциями зубных протезов являются все виды вкладок,
полукоронки, цельнолитые интрадентальные и парапульпарные протезы.
Микропротезирование — относительно новый раздел стоматологии, которому в последние годы
уделяется большое внимание, хотя история развития его имеет глубокие корни. Еще в 1879 г.
Murphy впервые использовал золотые сплавы для заполнения полостей в зубах. Изготовление
микропротеза литым способом в 1904 г. описал Ollendorf. Полукоронки впервые предложил
Carmichael в 1906 г. В последующие годы происходило совершенствование технологий и
материалов.
В настоящее время, несмотря на широкое использование различных видов микропротезов в
практике стоматологии, ряд вопросов их применения продолжают оставаться дискуссионными.
ВКЛАДКИ
Вкладки — микропротезы, применяемые для восстановления эстетической, функциональной и
анатомической полноценности коронок зубов путем замещения дефектов твердых тканей.
Возможно применение вкладок как части зубного протеза в качестве опоры.
Показания к изготовлению вкладок:
1. Различные формы кариеса.
2. Клиновидные дефекты.
3. Травматические дефекты коронок зубов.
4. Патологическая стираемость твердых тканей зубов. Для изготовления вкладок используют все
конструкционные
материалы, применяемые в ортопедической стоматологии. Вкладки могут быть металлическими,
фарфоровыми, пластмассовыми и комбинированными (сочетание металла с фарфором или
пластмассой) .
В практике ортопедической стоматологии чаще всего применяют вкладки при различных формах
кариеса зубов, поэтому 6
целесообразно привести классификацию Г. Блэка, используемую большинством специалистов для
группировки полостей при восстановлении дефектов твердых тканей коронок зубов:
I класс — все полости, охватывающие оральную, жевательную и 2/з вестибулярной (от режущего
края и жевательной поверхности) поверхности моляров и премоляров, а также оральную
поверхность передних зубов;
И класс — все полости на проксимальных поверхностях моляров и премоляров;
III класс — все полости на проксимальных поверхностях передних зубов без дефекта углов;
IV класс — все полости на проксимальных поверхностях передних зубов с дефектами углов;
V класс — все полости в пришеечной зоне вестибулярной поверхности всех зубов.
Изготовление вкладок проводят двумя способами: прямым и непрямым.
Прямой способ включает следующие этапы:
 обследование пациента и определение показаний;
 подготовка полости зуба;
 моделирование вкладки;
 изготовление вкладки в лаборатории;
 припасовка и фиксация вкладки на цемент.
При непрямом способе этап моделирования вкладки заменяется этапом получения оттиска и
моделирование вкладки зубной техник проводит на гипсовой модели. Следует отметить, что
большинство специалистов отдают предпочтение прямому способу.
Обследование пациента проводят по общепринятой методике с применением общих и
специальных методов исследования. С помощью прицельной рентгенографии определяют
состояние зубных и околозубных тканей. Гипсовые диагностические модели челюстей позволяют
уточнить особенности прикуса больного и соотношения опорных зубов с антагонистами.
Подготовка полости зуба — важный этап, при котором должны учитываться строение, толщина и
зоны безопасности твердых тканей (в тех случаях, когда опорные зубы имеют живую пульпу).
При подготовке полости коронки зуба удаляют размягченный дентин, иссекают необходимые
участки твердых тканей и приступают к формированию полости для вкладки.
Подготовка полости для вкладки требует выполнения следующих условий:
1. Вертикальные стенки должны быть взаимно параллельны и
незначительно расходиться.
2. Вертикальные стенки должны быть перпендикулярны дну
полости.
3. Дно полости должно быть параллельно крыше пульповой
камеры.
4. Для предупреждения смещения и опрокидывания вкладки
возможно создание дополнительной полости.
В некоторых случаях с целью лучшего прилегания и фиксации вкладки делают фальц,
заключающийся в иссечении эмали под углом 45° в пределах середины толщины эмали. Делают
фальц только при изготовлении металлических вкладок. При изготовлении фарфоровых вкладок
применение фальца противопоказано. Моделирование вкладки проводят после подготовки
полости зуба. Для моделирования вкладки используют воск или пластмассу. Большинство
специалистов предпочитают пользоваться воском. Воск разогревают над пламенем горелки или в
водяной бане, а затем вводят его в подготовленную полость под давлением. Излишки
воска иссекают, а жевательную поверхность моделируют с учетом анатомических особенностей
поверхности данного зуба. На этом же этапе определяют соотношения жевательной поверхности с
антагонистами. Смоделированную восковую композицию извлекают из полости с помощью
одного или нескольких штифтов. Отливают металлические вкладки из различных сплавов,
применяемых в стоматологии. Более точными и индифферентными к тканям полости рта являются
вкладки из благородных металлов. При припасовке готовой вкладки необходимо достигнуть
точного прилегания ко всем поверхностям подлежащих твердых тканей и правильного
соотношения с антагонистами во всех фазах артикуляции.
Укрепление вкладки на цемент проводят, тщательно соблюдая общепринятые принципы.
В последние годы для восстановления дефектов коронок зубов широко применяют вкладки из
пластмасс. Наиболее эстетичны вкладки из высокопрочной пластмассы (аэродент, изозит,
пиропласт и др.). Вкладки из обычной пластмассы изготавливают в вышеуказанной
последовательности, за исключением лабораторного этапа. На этом этапе вместо отливки вкладки
из металлического сплава проводят паковку и полимеризацию пластмассы, как для обычных
зубных протезов.
Однако вкладки из обычной пластмассы имеют ряд недостатков: нет цвета и блеска естественных
зубов, не индифферентны к тканям полости рта, сравнительно быстро изменяются в цвете,
быстро истираются и ломаются, могут вызывать аллергические реакции.
При изготовлении вкладок из высокопрочной пластмассы (аэродент, изозит, пиропласт и др.)
применяют особую технологию, которая выполняется в определенной последовательности:
1. Получение гипсовой модели зуба.
2. Нанесение слоя разделительного лака по поверхности полости в модели зуба.
3. Поверх разделительного лака наносят специальную жидкость (катализатор).
4. В полость зуба на гипсовой модели наносят и уплотняют пластмассу послойно,
восполняя соответствующий дефект корон-ковой части.
5. Смоделированную вкладку покрывают слоем специальной жидкости (катализатором).
6. Заканчивают лабораторный этап полимеризацией подготовленной композиции в печи
Ivomat в течение 10 мин при температуре 120°С и давлении 6 атм.
Вкладки из высокопрочной пластмассы более эстетичны, чем вкладхи, изготовленные из обычной
пластмассы. По прочностным свойствам эти вкладки аналогичны твердым тканям зубов. Они
более индифферентны к тканям полости рта.
Для получения эстетического эффекта можно применять комбинированные (облицованные)
вкладки. Предварительно готовят металлическую вкладку по вышеописанной технологии, только
на участке, где предполагается нанесение облицовочной массы, создаются ретенционные пункты и
место на толщину облицовки. Затем, после припасовки отлитой металлической основы в полости
рта, в лаборатории проводят нанесение облицовочной массы (фарфор или пластмасса).
Вкладки из фарфора применяют для восстановления дефектов коронок как передних, так и
боковых зубов. Для использования фарфоровых вкладок должны быть четко определены
показания. Несколько отличается подготовка твердых тканей протезного поля — глубина полости
должна быть не менее 7г ширины. Следует учесть, что при планировании фарфоровой вкладки
нельзя делать эмалевого скоса (фальц) вследствие хрупкости фарфора. При изготовлении
фарфоровой вкладки применяется определенная лабораторная технология, а вкладку готовят
непрямым способом. После снятия двуслойного оттиска (возможно получение оттиска с помощью
медного кольца и термопластической массы) получают огнеупорную модель, на которую
послойно наносят фарфоровые массы с учетом объемной усадки. Первоначально наносят
грунтовой слой фарфоровой массы на дно и стенки полости и после обжига получают как бы
каркас. Затем наносят остальные слои фарфоровой массы и обжигают до получения готового
микропротеза. Возможно изготовление вкладки из фарфора с помощью платиновой фольги по
технологии, аналогичной изготовлению фарфоровых коронок.
Вкладки из фарфора значительно прочнее, чем твердые ткани зуба, и эстетичнее пластмассовых.
Кроме того, они не вызывают аллергических реакций и не оказывают негативного влияния на
ткани полости рта.
Литые штифтовые вкладки При значительном разрушении коронок зубов, когда невозможно
восстановить их пломбировочными материалами или вкладками, применяют различные
конструкции штифтовых зубов (штифтовой зуб с наружным кольцом — по Ричмонду, штифтовой
зуб с вкладкой — по Ильиной-Маркосян, фарфоровые коронки со штифтом — по Логану и др.).
Однако эти конструкции часто вызывают воспаление краевого пародонта с последующим
распространением патологического процесса. Кроме того, при необходимости замены штифтового
зуба возникает ряд трудностей, связанных с извлечением штифта.
В настоящее время для восстановления указанных дефектов широко используют литые
штифтовые культевые вкладки, которые после укрепления покрывают различными коронками.
Система, состоящая из двух самостоятельных частей (литой штифтовой вкладки и покрывающей
ее коронки), имеет ряд преимуществ перед всеми видами штифтовых зубов, так как всегда (по
показаниям) возможна замена покрывной конструкции без нарушения фиксации и целостности
литой штифтовой вкладки. Показания к применению литой штифтовой вкладки:
1) значительные дефекты коронок зубов в результате развития
кариеса или травмы;
2) патологическая стираемость твердых тканей зубов;
3) аномалии положения передних зубов у взрослых, когда невозможно провести ортодонтическое
лечение;
4) укрепление опорного зуба, который не в состоянии выдержать функциональную нагрузку
после изготовления покрывной конструкции.
Противопоказания к применению литых штифтовых
вкладок:
1) подвижность зуба III, а в некоторых случаях и II степени
вследствие развития патологического процесса;
2) недостаточная длина корня зуба для формирования полноценной штифтовой части
вкладки;
3) зубы, ранее подвергавшиеся резекции верхушек корней;
4) зубы с искривленными корнями и непроходимыми каналами. Изготовление литой штифтовой
вкладки проводят в определенной последовательности:
обследование пациента и определение показаний;
подготовка зуба и корневого канала;
моделирование литой штифтовой вкладки;
подготовка вкладки из конструкционного материала;
припасовка и фиксация штифтовой вкладки на цемент;
изготовление покрывной конструкции.
Обследование пациента проводят с применением общих и специальных методов исследования.
Рентгенологически определяют состояние тканей пародонта, опорных зубов и всего зубного ряда.
Изучают состояние каждого опорного зуба в отдельности, величину и топографию корней.
Проходимость корневых каналов уточняют с использованием прицельных рентгеновских снимков.
Гипсовые диагностические модели челюстей позволяют уточнить соотношения зубных рядов во
всех фазах артикуляции, провести соответствующие измерения, а также определить объем
мероприятий по подготовке зубочелюстной системы к ортопедическому лечению.
Подготовку зуба и корневого канала начинают с удаления размягченного дентина, иссечения
необходимых твердых тканей и в дальнейшем приступают к формированию ложа для штифта.
Подготовку канала следует начинать с раскрытия устья и расширения канала. Расширение канала
необходимо проводить под контролем рентгенограммы. При подготовке канала корня и
определении длины и толщины штифта необходимо учитывать средние параметры корневых
каналов. В связи с тем что литые штифтовые вкладки в практике чаще применяются на передние
зубы, следует знать средние параметры длины корней передних зубов, которые достаточно полно
отражены в результатах исследований Н.Г. Аболмасова.
При подготовке канала корня зуба следует учитывать толщину его стенок. Наиболее толстые
стенки имеют клыки, затем в убывающем порядке центральные резцы и боковые. На нижней
челюсти стенки центральных и боковых резцов имеют почти одинаковую толщину. Толщина
стенок корневого канала с возрастом увеличивается. Уменьшение диаметра корневого канала
приблизительно равно сумме увеличения толщины двух противоположных стенок. Более толстую
стенку корни передних зубов имеют на оральной поверхности.
После расширения канала в его устье следует создать так называемую амортизационную полость
эллипсовидной формы в вестибулярно-оральном направлении глубиной 2,5—3,5 мм и шириной
1,5—2,5 мм, что позволяет улучшить фиксацию литой штифтовой вкладки и исключает ее
ротацию.
Некоторые специалисты рекомендуют создавать
амортизационные полости разной формы — квадратные, прямоугольные и др. Однако
математические подсчеты показывают, что создание любой формы с острыми углами приводит к
увеличению напряжения (в области этих углов), способствующего отколу на этом участке,
поэтому наиболее благоприятной является амортизационная полость эллипсовидной формы (рис.
1).
По поводу конструирования штифтовых частей вкладки нет единого мнения. Имеются
рекомендации создавать ступенчатые штифты из двух ступеней и более, последовательно
уменьшающихся в поперечном сечении в сторону верхушки корня (рис. 2,а). Однако подобная
конструкция усложняет подготовку твердых тканей протезного поля, увеличивает процент
осложнений как в процессе подготовки зуба (перфорация корня), так и после укрепления вкладки
на цемент.
При формировании штифта оптимальной длины (на г/з длины корня) с созданием
амортизационной полости рекомендуется лишь несколько расширить канал (от 1 до 3 мм) в
зависимости от группы зубов и уровня расположения (рис. 2,6).
Рис. 1 ■ Опорный зуб в поперечном разрезе в пришеечной зоне. Амортизационные полости, создаваемые при
изготовлении литых штифтовых
вкладок: а — квадратная; б — прямоугольная; в — эллипсовидная

Рис. 2. Литая штифтовая культевая вкладка: а — ступенчатая штифтовая часть; б — традиционно применяемая
штифтовая часть с амортизационной полостью
После подготовки твердых тканей зуба приступают к моделированию литой штифтовой вкладки.
Хорошо зарекомендовал себя для этой цели отечественный воск «Лавакс». Используют воск,
разогретый над пламенем или в водяной бане, вытягивая один его конец до получения
копьевидной формы. Подготовленную таким образом палочку моделировочного воска вводят под
давлением в канал зуба, а излишки срезают на уровне окклюзионной поверхности рядом стоящих
зубов. Затем моделируют культевую часть вкладки, создавая при этом форму,
13
которую должен иметь опорный зуб после препарирования под соответствующую коронку. После
завершения моделирования в толщу культевой части восковой композиции по оси зуба вводят на 1
—2 мм разогретый металлический штифт длиной около 1 см (чаще это ортодонтическая
проволока), который после укрепления необходимо охладить струей холодной воды. Восковую
композицию вкладки выводят щипцами за тыльную часть металлического штифта усилиями,
направленными по оси зуба.
При выведении восковой композиции возможна поломка штифтовой части вкладки. Причиной
этого может быть неправильная подготовка канала корня с образованием участков ретенции.
Неоходимо выявить пункты ретенции и иссечь их, а затем приступить к повторному
моделированию штифтовой
вкладки.
Литую штифтовую вкладку можно моделировать из быстротвердеющей пластмассы. После
подготовки твердых тканей зуба из быстротвердеющей пластмассы формируют штифтовую часть
с использованием пластмассового стержня (несколько меньшего диаметра, чем канал зуба) как
армирующего элемента штифта. Затем готовят культевую часть, соблюдая все принципы прямого
метода моделирования литой штифтовой вкладки.
Моделирование литых штифтовых вкладок при аномалиях положения зубов имеет свои
особенности. С целью эстетичного расположения несъемного протеза в зубной дуге культевую
часть штифтовой вкладки моделируют, несколько изменив топографию культи. В этом случае
следует учитывать действие функциональных сил и знать, что отклонение культевой части по
отношению к оси зуба не должно превышать 15° (рис. 3).
При непрямом методе изготовления литой штифтовой вкладки зубной техник проводит ее
моделирование в лаборатории на гипсовой модели. Для этого можно использовать воск или
быстротвердеющую пластмассу.
На этапе припасовки необходимо сошлифовать шероховатости на культе вкладки, а также
уточнить межокклюзионное расстояние с зубами-антагонистами на толщину предстоящей
покрывной конструкции. Проводить сошлифовывание или другие вмешательства на штифтовой
части вкладки недопустимо.
При правильной подготовке опорного зуба и соблюдении лабораторной технологии литья
металлическая вкладка должна свободно вводиться в корневой канал и плотно прилегать к
твердым тканям опорного зуба.
При фиксации литой штифтовой вкладки на цемент следует строго соблюдать необходимые
правила. Нужно тщательно обезжирить, продезинфицировать, просушить канал корня и лишь
затем с помощью каналонаполнителя ввести цемент в канал. На штифт и часть культи,
обращенную к корню, наносят цемент и 14

ладку вводят в канал, плотно прижимая к опорному зубу до затвердения цемента. К изготовлению
покрывной конструкции необходимо приступить не ранее чем через сутки.
В отличие от обычных вкладок для изготовления штифтовых используются только
металлические сплавы, хотя имеются рекомендации некоторых специалистов изготавливать
штифтовые протезы в одно посещение пациента из быстротвердеющей пластмассы. После
подготовки твердых тканей зуба изготавливают металлический штифт в качестве армирующего
элемента, на который наносят быстротвердеющую пластмассу. После подготовки штифтовой
части готовят коронковую с использованием пластмассового гарнитурного зуба. Однако
подобная конструкция может быть использована только как временный протез при очень
ограниченных показаниях.
Есть рекомендации клиницистов сочетать в одной системе (в монолите) литую штифтовую
вкладку и покрывную конструкцию. Для этой цели после припасовки в полости рта культевую
часть вкладки облицовывают фарфором или пластмассой (технология аналогична изготовлению
металлокерамических или металлопластмассовых протезов). При этом следует знать, что в случае
облицовки культи фарфоровой массой вкладку отливают из сплава для изготовления
металлокерамических протезов, а при применении для облицовки пластмассы на культевой части
следует создать ретенционные пункты.
Однако подобная монолитная конструкция создает определенные трудности при возникновении
сколов облицовки. Поэтому на практике целесообразнее применять самостоятельные литые
штифтовые вкладки с последующим изготовлением покрывной конструкции.
Изготовление литой штифтовой вкладки под фарфоровую или металлокерамическую коронку
При применении в качестве покрывной конструкции фарфоровой или металлокерамической
коронки литую штифтовую вкладку можно изготавливать нетрадиционным способом. При
препарировании опорного зуба для изготовления фарфоровой или металлокерамической коронки
в пришеечной зоне формируют уступ глубиной около 1 мм. Поэтому предлагается
иссечь наддесневые участки твердых тканей коронки опорного зуба, отступив от десны на
(0,5±1) мм. При моделировании пластмассовой или восковой композиции в пришеечной зоне по
всему периметру зуба необходимо освободить твердые ткани на определенную глубину, т. е. на
ширину уступа соответствующего зуба. После припасовки и фиксации готовой штифтовой
вкладки на цемент остается лишь довести уступ до заданного уровня (т. е. препарирование зуба
будет проводиться лишь в пределах оставленных ранее наддесневых участков твердых тканей),
что в значительной степени предупредит расцементирование вкладки при препарировании
опорного зуба, а также сократит и упростит работу врача на этом этапе.
ПОЛУКОРОНКИ
Первые полукоронки в различных модификациях появились в начале XX в. В основном
полукоронки применяются как опора мостовидных протезов на передних и переднебоковых зубах.
Возможно применение определенного количества полукоронок, изготовленных в монолите для
шинирования опорных зубов при
пародонтите.
Полукоронки противопоказаны:
1) при наличии значительных дефектов на проксимальных поверхностях опорных зубов;
2) при недостаточной высоте коронок опорных зубов;
3) при патологически подвижных зубах;
4) как опора мостовидного протеза большой протяженности.
При изготовлении полукоронок применяют сплавы для цельнолитых несъемных протезов,
которые могут быть благородными, неблагородными и полудрагоценными.
Этапы изготовления полукоронок:
обследование пациента и определение показаний;
подготовка опорного зуба (зубов);
получение оттиска;
изготовление полукоронки в лаборатории;
припасовка металлического каркаса в полости рта;
фиксация протеза на цемент.
Осмотр и обследование пациента являются традиционными и проводятся по общепринятым
принципам с применением вышеуказанных методов.
Существенно отличается подготовка опорного зуба, особенно в тех случаях, если полукоронка
является элементом мостовидного цельнонолитого несъемного протеза. Препарирование твердых
тканей ет ряд особенностей. Необходимым условием должно быть отсутствие патологических
процессов в тканях пародонта. При наличии пародонтита процесс должен быть в стадии ремиссии.
Проводить препарирование необходимо высокоскоростной бормашиной, центрированными
абразивами, при хорошем освещении. Зубы с живой пульпой обрабатывают под анестезией и с
обязательным водяным охлаждением. Следует знать зоны безопасности твердых тканей зубов и
оптимальную глубину их препарирования, чтобы исключить травму пульпы.
Сошлифовывание твердых тканей зуба для изготовления полукоронки проводят только на
оральной и частично проксимальных поверхностях. При этом в пришеечной зоне указанных
участков формируют уступ. Глубина уступа, как и всех сошлифованных твердых тканей зуба,
должна соответствовать толщине будущей полукоронки. Так как полукоронка является
цельнолитой конструкцией (даже в тех случаях, когда она — элемент паяного протеза), то
толщина ее должна быть (0,4±0,1) мм. Следовательно, глубина уступа и сошлифованных твердых
тканей должна соответствовать этой цифре.
Вопрос о соотношении края опорной коронки (в том числе и полукоронки) и десны является
дискуссионным и в настоящее время. Большинство специалистов рекомендуют пришеечный
участок полукоронки (и соответственно уступ) располагать на уровне десневого края. Для
пациентов с пародонтитом это является обязательным.
В отличие от штампованных, пластмассовых и комбинированных коронок цельнолитые требуют
незначительной конвергенции боковых поверхностей к режущему краю (4—6°). Кроме того,
опорные зубы должны быть взаимно параллельны, но достичь этого визуально при больших
вмешательствах очень сложно. Поэтому желательно применять для этих целей внутриротовой
параллелометр. Сложность изготовления полукоронки заключается в том, что в ретенционных
пазах на проксимальных участках опорного зуба не должно быть никаких погрешностей,
особенно если полукоронка является элементом цельнолитого мостовидного протеза. Возможно
использование полукоронки в качестве опоры паяного мостовидного протеза. Применение ее
как опоры консольного протеза противопоказано.
При использовании полукоронки как опоры паяного мостовидного протеза необходимо получить
оттиск с помощью медного кольца и термопластической массы или двуслойный оттиск. В
лаборатории моделируют, отливают и обрабатывают полукоронку соответствующими
абразивами. После такой подготовки полукоронку обрабатывают в пескоструйном аппарате и
передают в клинику для припасовки. Полукоронка должна свободно накладываться на опорный
зуб, но при этом на всех участках (особенно в области боковых пазов) плотно прилегать к
подлежащим твердым тканям. Затем припасовывают штампованную коронку, служащую другой
опорой мостовидного протеза, и снимают единый оттиск зубного ряда, по которому отливают
модель и изготавливают окончательный протез.
Для изготовления цельнолитого мостовидного протеза с включенной полукоронкой достаточно
после препарирования получить двуслойный оттиск с применением силиконовых масс. Для
точного отображения тканей краевого пародонта на оттиске проводят ретракцию десны
хлопчатобумажной нитью (кольцом), пропитанной медикаментозным составом. После подготовки
в лаборатории цельнолитого каркаса припасовку в клинике проводят с соблюдением
вышеописанных принципов. Если промежуточную часть мостовидного протеза и дистальную
опору покрывают фарфоровой массой, то помимо ранее описанных этапов изготовления
полукоронок должен быть этап припасовки цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой.
Последним является этап припасовки и фиксации готового протеза на цемент.
В период изготовления несъемного протеза, включающего полукоронку, опорные зубы после
препарирования должны быть покрыты временными коронками. Это позволит исключить
инфицирование зубов с живой пульпой, а также их перемещение в сторону антагонистов. Кроме
того, пациент не будет ощущать дискомфорта в результате термических, химических и других
раздражителей, а также будут соблюдены эстетические нормы.
Этап цементирования должен проводиться с тщательным соблюдением известных принципов.
Изготовление полукоронки со штифтами впервые было описано Burgess. В этом случае
конструкция сочетает в себе два элемента: полукоронку и литую штифтовую вкладку. Такой
несъемный протез применяется на группу зубов (чаще это передние зубы) при пародонтите как
шинирующий элемент. Возможно изготовление такой полукоронки как опоры мостовидного
протеза, но только при незначительных дефектах зубного ряда. При применении блока
полукоронок со штифтами, отлитых монолитно, возникают сложности в подготовке опорных
зубов. Твердые ткани в наддесневых участках должны иссекаться строго параллельно. Такое же
строго параллельное расположение должны иметь интрадентальные штифты. В отличие от литых
штифтовых вкладок нет возможности погружать их на 2/з длины корня зуба. Для исключения
перфорации корня зуба и достижения взаимной параллели достаточной длиной для штифтовой
части подобных полукоронок является половина длины корня. Препарирование твердых тканей
зубов и подготовку каналов корней необходимо проводить с применением внутриротового
параллелометра. Для изготовления описанных конструкций необходимо получить двуслойные
оттиски с применением безусадочных силиконовых материалов. Лабораторная технология
изготовления этих протезов должна быть выполнена с предельно точным соблюдением всех
этапов.
ИНТРАДЕНТАЛЬНЫЕ И ПАРАПУЛЬПАРНЫЕ НЕСЪЕМНЫЕ ПРОТЕЗЫ
Интрадентальная шина-протез представляет собой некоторое количество штифтовых вкладок,
которые отливаются в монолите. Указанная конструкция располагается на оральной поверхности
передних зубов. Наибольший практический интерес представляет интрадентальная шина-протез,
предложенная Rhein и Mamlok, А.И. Бетельман предлагает интрадентальные штифты припаивать
к металлической пластинке, расположенной на оральной поверхности передних зубов. В
настоящее время имеются различные предложения по конструированию интрадентальных
протезов.
Интрадентальные несъемные протезы показаны в основном при заболеваниях тканей пародонта
при ортопедическом методе лечения. Можно применять интрадентальные конструкции при
дефектах зубного ряда (IV класс по Кеннеди). В этом случае опорные зубы изготавливают
традиционным способом, а промежуточную часть моделируют и отливают монолитно. После
припасовки цельнолитого каркаса в клинике проводят покрытие промежуточной части фарфором
или высокопрочной пластмассой (аэродент, изозит, пиропласт и.др.) в лаборатории.
Изготовление интрадентальных несъемных протезов требует особой квалификации и высокой
точности как в клиническом аспекте, так и в лабораторной технологии.
Ортопедическое лечение с применением предложенных конструкций должно проводиться в
комплексе после терапевтической и хирургической (по показаниям) подготовки зубочелюстной
системы. Патологический процесс должен быть в стадии ремиссии.
До ортопедического лечения необходимо проводить полноценное обследование пациента с
применением общих и специальных методов исследования. Из специальных методов
исследования обязательными являются рентгенологический (панорамная и прицельная
рентгенография) и функциональный (реопародонтография).
Клинические и лабораторные этапы изготовления интрадентальных протезов соответствуют
описанному выше методу изготовления литых штифтовых вкладок непрямым способом.
Наряду с достоинствами интрадентальные конструкции имеют некоторые недостатки. Серьезным
негативным моментом следует считать необходимость предварительного депульпирования
опорных зубов с живой пульпой, при котором могут возникнуть осложнения, заканчивающиеся
даже удалением зуба. Кроме того, эти вмешательства приводят к значительному
психологическому и физическому дискомфорту пациента.
Сложной является подготовка твердых тканей протезного поля. Для получения взаимной
параллели штифтов необходимо иногда иссекать твердые ткани, углубляясь не по оси зуба, так как
корни зубов топографически не имеют взаимно параллельных осей. Передние зубы нижней и
боковые резцы верхней челюстей имеют небольшую толщину твердых тканей, поэтому
подготовить каналы корней на 2/з, как при изготовлении одиночных литых штифтовых вкладок,
нельзя из-за возможной перфорации. Большинство специалистов считают, что при
изготовлении интрадентальных шин-протезов оптимальными будут штифты в пределах 2/з—11г
длины корней зубов. После раскрытия каналов корней опорных зубов необходимо для работы
использовать внутриротовой параллелометр. После подготовки твердых тканей протезного
поля получают двуслойный оттиск с использованием силиконовых масс. По полученному оттиску
в лаборатории отливают из высокопрочного гипса модель, на которой моделируют и после
отливки припасовывают металлический каркас. На этапе припасовки каркаса у больного
важно определить точное соответствие металлической конструкции тканям протезного
поля, а при выявлении неточностей каркас должен быть изготовлен повторно. Укрепление
интрадентальной шины-протеза на цемент должно проводиться с соблюдением традиционных
условий.
Этапы изготовления парапульпарных протезов аналогичны ннтрадентальным. Различие
заключается лишь в расположении и количестве штифтов. Указанные протезы располагаются на
оральной поверхности передних и жевательной поверхности боковых зубов. Как правило,
опорные зубы имеют живую пульпу. Применяются парапульпарные конструкции на группу зубов
при пародонтите. Предложение некоторых авторов применять эти протезы на всю зубную дугу
считается нецелесообразным, так как каждый опорный зуб имеет собственную топографию
(отличающуюся от остальных зубов) и индивидуальную физиологическую (или патологическую,
что сложнее) подвижность. Даже при применении парапульпарных протезов на небольшой
группе зубов происходят расцементирование и образование вторичного кариеса. При
изготовлении парапульпарных протезов особое внимание должно быть уделено подготовке тканей
протезного поля. Следует учесть зоны безопасности твердых тканей, особенно при формировании
ложа для штифтовой части. Каналы для штифтов должны быть взаимно параллельны и
проецироваться на оральной поверхности на 1,1—1,2 мм ниже режущего края.
Парапульпарные несъемные протезы можно изготавливать при наличии включенных дефектов
зубного ряда небольшой протяженности. Мнения специалистов по этому вопросу противоречивы.
Парапульпарные несъемные протезы следует применять при наличии дефекта зубного ряда с
отсутствием не более одного зуба. Тактика в этих случаях аналогична этапам изготовления
интрадентальных несъемных протезов при дефектах зубного ряда.
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ МИКРОПРОТЕЗОВ
Следует отметить, что при применении микропротезов, как и любой другой зубной конструкции,
необходимы полноценное обследование и подготовка (по показаниям) зубов и зубных рядов.
При изготовлении вкладки следует учитывать топографию и величину дефекта, направление и
выраженность функциональных сил, вид прикуса.
Подготовка твердых тканей протезного поля зависит от витальности опорного зуба. При
препарировании твердых тканей для формирования полости следует знать зоны безопасности
твердых тканей. Однако здесь мы сталкиваемся с некоторым противоречием. Полноценное и
глубокое иссечение твердых тканей позволяет лучшим образом сформировать полость в зубе.
Однако стенки коронки опорного зуба при этом становятся менее прочными, а у зубов с живой
пульпой возникает опасность ее травмы или вскрытия. При препарировании твердых тканей
опорных зубов (особенно при формировании дополнительных ретенционных пунктов) следует
учитывать зоны безопасности и оптимальную глубину препарирования.
На этапе подготовки твердых тканей опорного зуба возможны различные ошибки и осложнения:
неполное удаление размягченного дентина, несоблюдение правильности топографических
взаимоотношений (параллельности и перпендикулярности) стенок, сужение или чрезмерное
расширение входа в полость, неправильное создание (по показаниям) ретенционных пунктов,
перфорация пульповой камеры и др.
На этапе моделирования вкладки возможна ситуация, когда вкладка не выводится. Это связано с
неправильным формированием стенки (стенок) и ретенционных пунктов, а также с
предварительным неувлажнением полости зуба.
На этапе припасовки вкладки возможно несоответствие ее тканям протезного поля: вкладка не
входит в полость или, напротив, свободно балансирует в ней. Это связано с неправильным
моделированием и извлечением вкладки или нарушением лабораторной технологии. Такую
вкладку нужно переделать.
При применении литых штифтовых вкладок помимо перечисленных выше моментов возможны
ошибки и осложнения со стороны корневой части зуба. Полость в канале корня должна быть
достаточной глубины (на 2/з длины корня). Не следует иссекать большое количество твердых
тканей со стенок корневого канала, так как это ослабит опорные ткани и может привести к расколу
корня. На этапе подготовки полости в канале корня возможна перфорация стенки.
Предварительное изучение рентгеновских снимков и знание размеров корневых каналов позволят
избежать этого.
Отсутствие в устье канала амортизационной полости ухудшает фиксацию вкладки и не исключает
ее смещения и ротации. Наиболее благоприятной является амортизационная полость
эллипсовидной формы.
На этапе припасовки вкладки (в том числе и штифтовой) следует знать, что она должна без
напряжения входить в подготовленную полость. Края вкладки должны иметь плотный и
равномерный контакт на участке соприкосновения с твердыми тканями опорного зуба.
Недопустимо наличие раковин, ниш и других пунктов ретенции для зубной бляшки и другой
флоры. Это может привести к развитию вторичного кариеса и расцементированию вкладки.
При изготовлении полукоронок необходимо учитывать противопоказания и не расширять
показания к их применению. При препарировании твердых тканей опорного зуба следует учесть
зоны безопасности твердых тканей, особенно при формировании продольных пазов. При
подготовке твердых тканей не следует формировать слишком глубокие и широкие пазы из-за
возможного нарушения их параллельности. Размеры пазов должны быть следующими: ширина —
(1,0±0,2) мм, глубина—(1,0± 0,2) мм. Для получения взаимной параллели пазов желательно
применение внутриротового параллелометра. На всех последующих этапах изготовления
полукоронок могут возникнуть ошибки и осложнения такие же, как и при изготовлении
цельнолитых несъемных протезов.
При применении интрадентальных и парапульпарных литых протезов возможны те же ошибки и
осложнения, что и при изготовлении вкладок.
Ошибки и осложнения при применении литых вкладок достаточно полно отражены в
исследованиях А.М. Алыпица (1964).
ГЛАВА 2
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ФАРФОРОВЫХ КОРОНОК
Впервые фарфор для зубных протезов применил в 1774 г. французский аптекарь Duchateu.
Создателем фарфоровой коронки считается американец Land, который в 1887 г. предложил метод
ее изготовления. Фарфор обладает целым рядом достоинств: прекрасно имитирует цвет и блеск
естественных зубов; практически не истирается и не изменяется в цвете; биологически
индифферентен и не оказывает отрицательного воздействия на ткани протезного поля;
обладает химической стойкостью, низкой термо- и электропроводностью; не вызывает
аллергических реакций.
Свойства стоматологического фарфора зависят от химического состава и процентного
соотношения в нем компонентов. В состав стоматологического фарфора входят полевой шпат,
кварц, коалин и некоторые добавки.
Фарфор, применяемый в ортопедической стоматологии, разделяют по температурному режиму
обжига на: тугоплавкий — 1300— 1370°С; среднеплавкий — 1090—1260°С; низкоплавкий — 870
—1065°С.
Температурный режим обжига фарфоровой массы меняется в зависимости от процентного
содержания в нем ингредиентов. Тугоплавкий фарфор применяется для изготовления фарфоровых,
зубов промышленным путем, среднеплавкий и низкоплавкий—, для изготовления фарфоровых
коронок и цельнолитых металле-j керамических протезов в зуботехнических лабораториях.
Соответствие высоким эстетическим требованиям и многие положительные свойства фарфоровых
коронок позволяют рекомендовать их для практического применения как наиболее соверш еН'| ные
конструкции несъемного ортопедического лечения при деф ек 1 тах коронок зубов. Однако
изготовление указанных протезов I довольно сложный процесс, требующий особого подхода и
высоко точности на всех этапах протезирования, а также специально комплекса инструментария,
материалов и оборудования.
28
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ФАРФОРОВЫХ КОРОНОК
Основными показаниями к применению коронок являются:
1. Разрушение или травматический отлом значительной части зуба, когда невозможно его
восстановление с помощью пломбировочного или композиционного материала, а также
вкладки.
2. Аномалии развития и некариозные поражения твердых тканей зубов.
3. Аномалии развития и положения передних зубов, когда невозможно ортодонтическое лечение.
4. Эстетический дефект коронки естественного зуба (изменение цвета, потеря блеска и др.).
5. Наличие искусственных коронок, не отвечающих предъявляемым эстетическим требованиям.
Изготовление фарфоровых коронок требует определенных условий, а порой и длительной
предварительной подготовки. Возможны ситуации, когда для применения фарфоровых коронок
имеются абсолютные и относительные противопоказания:
Абсолютные противопоказания к применению фарфоровых коронок:
1. Зубы с живой пульпой у детей и подростков.
2. Наличие пародонтита тяжелой формы у опорных зубов или зубов-антагонистов.
Абсолютное противопоказание к применению фарфоровых коронок у детей и подростков на зубы
с живой пульпой основывается на необходимости большого объема препарирования (около 1,5
мм) твердых тканей зубов и тем самым возможности травмы или даже вскрытия пульпы зуба. Это
обусловлено большими размерами полости зуба в этом возрасте и соответствующим близким ее
расположением к зубной поверхности. Второе противопоказание связано с тем, что фарфор имеет
большую твердость и практически не истирается, что может вызвать функциональную перегрузку
пародонта опорных зубов или их антагонистов и усугубить течение патологического процесса.
Относительные противопоказания к применению фарфоровых коронок
1. Патологическая стираемость твердых тканей зубов.
2. Парафункции жевательных мышц (бруксизм).
3. Аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием.
4. Резцы нижней челюсти с живой пульпой.
Вышеуказанные противопоказания являются относительными, так как после соответствующей
ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы и восстановления (по
показаниям) межокклюзионной высоты можно создать благоприятные условия для
протезирования с применением фарфоровых коронок.
Таким образом, определение показаний к изготовлению фарфоровых коронок должно
основываться на тщательном предварительном изучении зубочелюстной системы с применением
общих и специальных методов исследования и проведением в некоторых случаях
предварительной подготовки зубочелюстной системы.
КЛИНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ФАРФОРОВЫХ КОРОНОК
Клинические этапы изготовления фарфоровых коронок включают:
 обследование пациента;
 подготовку зубочелюстной системы к протезированию (по
 показаниям);
 препарирование опорного зуба;
 получение оттисков;
 припасовку фарфоровой коронки перед глазурованием;
 припасовку и фиксацию готовой фарфоровой коронки на цемент.
Обследование пациента
Обследование пациента проводится по общепринятой методике и заключается в сборе жалоб и
анамнеза, внешнем осмотре, осмотре зубов и слизистой оболочки полости рта с применением
общих и специальных методов исследования.
Изучение гипсовых моделей челюстей при обследовании пациента, которому планируется
изготовление фарфоровых коронок, поможет дополнительно уточнить особенности прикуса, а
также сагиттальные, трасверзальные и вертикальные соотношения зубных рядов и отдельных
групп зубов. На диагностических моделях можно провести предварительное препарирование
опорных зубов для определения оптимального объема препарирования каждой поверхности зуба.
В некоторых случаях (аномалийное расположение отдельных зубов) это позволяет решить вопрос
о целесообразности предварительного депульпирования опорного зуба. На гипсовых моделях
предварительно могут быть изготовлены пластмассовые коронки, которые после соответствующей
коррекции в полости рта применяют как временные протезы на период изготовления фарфоровых
коронок. Для определения состояния периапекальных тканей и краевого пародонта в области
отдельных зубов применяют внутриротовую прицельную рентгенографию, посредством которой
изучают размер и форму полости зуба, величину и топографию корней зубов, проходимость
корневых каналов.
При выявлении признаков бруксизма или других нарушений функций жевательных мышц
необходимо применить электромиографическое исследование биопотенциала тонуса этих мышц и
провести соответствующее лечение перед протезированием
Для изготовления фарфоровой коронки нужно препарирование большого объема твердых тканей
зуба, вследствие чего в отдельных случаях депульпированный опорный зуб не в состоянии
выдержать соответствующую функциональную нагрузку. При этом надо четко определить
показания к изготовлению литых штифтовых вкладок Такую предварительную подготовку
опорного зуба проводят пои наличии на нем больших пломб или дефектов коронковой части на
треть и более. Для изготовления фарфоровой коронки на аномалийно расположенный зуб
(когда невозможно ортодонтическое лечение) необходимо предварительное его депульпирование
с последующим моделированием и изготовлением литой штифтовой вкладки в нужной проекции.
Литая штифтовая вкладка может быть изготовлена и при полном разрушении (даже поддесневом)
коронки опорного зуба. Однако в этом случае корень должен быть запломбирован до верхушки и
не должен иметь переапикальных изменений костной ткани.
Подготовка зубочелюстной системы
к протезированию
Показана пациентам, которые имеют относительные противопоказания к применению
фарфоровых коронок.
При патологической стираемости зубов подготовка заключается в восстановлении нормального
межальвеолярного расстояния и высоты нижней трети лица. РУквди^п, 3 Цельнолитые
несъемные или съемные конст-
4и этом „ КЗЗаНИЯМ) В °°ласти боковых 3УбоБ> восстанавливая стабадизип* г?"7 ПРИКуСа Д° необх°Димого уровня.
При этом создаются ,? нормальное межокклюзионное расстояние и
передние зубьТ8"51 ЧЛЯ применения Фарфоровых коронок на
стираемпЛ,РИМеНенИЯ ФаРФ°Р°вых коронок при патологической -мости твердых тканей зубов
необходимость предварительного ортопедического лечения в области жевательных зубов и
стабилизация межокклюзионного расстояния диктуются возможностью раскола фарфоровых
коронок даже при идеальном исполнении всех этапов протезирования.
При бруксизме и других парафункциях жевательных мышц, сопровождающихся частыми и
сильными смещениями нижней челюсти, наблюдаются высокая возбудимость и повышенный
тонус жевательных мышц. Последнее приводит к сильному сжатию зубных рядов, и применение
при этих условиях фарфоровых коронок может привести к их расколу. Поэтому при наличии
бруксизма необходима соответствующая подготовка зубочелюстной системы и лишь затем
ортопедическое лечение с помощью фарфоровых коронок. При этом важно тщательно выверить
смещение зубных рядов в центральной, средней, трансверзальной окклюзиях и при различных
фазах артикуляции.
При глубоком прикусе, а также прогнатическом и прогениче-ском соотношении зубных рядов с
глубоким резцовым перекрытием необходимо провести ортодонтическое лечение, благодаря чему
можно уменьшить глубину резцового перекрытия и создать более благоприятные условия для
конструирования фарфоровых коронок. При наличии дефектов зубных рядов перед изготовлением
фарфоровых коронок на передние зубы необходимо зубное протезирование в области моляров и
премоляров.
Резцы нижней челюсти имеют небольшие размеры коронок, вследствие чего в процессе
препарирования их, особенно при создании уступа в пришеечной зоне, возникает опасность
травмы или вскрытия полости зуба. Поэтому по возможности на эту группу зубов (с живой
пульпой) лучше не применять фарфоровые коронки. При необходимости изготовления последних
в пришеечной зоне следует создать лишь символ уступа (особенно на проксимальных
поверхностях) с минимальным погружением в твердые ткани, располагая уступ на уровне
десневого края.
Проведение полноценной (ортопедической или ортодонтичес-кой) подготовки при наличии
относительных противопоказаний к применению фарфоровых коронок позволит в значительной
степени сократить возникновение различных осложнений после изготовления коронок.
Препарирование опорного зуба
Препарирование опорного зуба для изготовления фарфоровой коронки требует определенных
условий и существенно отличается от подготовки под обычные (штампованные,
пластмассовые и комбинированные) коронки.
Фарфор — материал хрупкий, это вынуждает увеличить объем препарирования твердых тканей
зуба на глубину до 2,0 мм, т.е. в 4—5 раз больше, чем под штампованную коронку. Утолщение
ФАРФоровой коронки необходимо для придания ей прочности и возможности противостоять
функциональной нагрузке. Кроме того, такое глубокое погружение фарфоровой коронки в
твердые ткани зуба необходимо для эстетического вписывания ее в зубную дугу и исключения
травмы мягких тканей краевого пародонта.
Для изготовления фарфоровой коронки необходимо исходно здоровое состояние тканей
пародонта. При наличии пародонтита патологический процесс должен быть в стадии ремиссии. В
тех случаях, когда показанием к изготовлению фарфоровой коронки является искусственная
коронка, не отвечающая предъявляемым требованиям, нельзя приступать к препарированию зубов
и получению оттиска в день снятия такой коронки. Исследования показывают, что в большинстве
случаев в пришеечной части таких коронок выявляются признаки воспаления, выраженные в
различной степени. Следовательно, у пациентов после удаления неполноценных коронок
необходимо провести медикаментозное лечение до полного исчезновения острого или подострого
воспалительного процесса. В случае использования переделываемой коронки как временного
протеза на период изготовления фарфоровой коронки ее следует укоротить до десны.
Подготовка зуба под фарфоровую или металлокерамическую коронку имеет некоторые
особенности. Препарирование должно проводиться турбинной и механической бормашиной,
хорошо центрироваными абразивами, при полноценном освещении. Зубы с живой пульпой
необходимо препарировать прерывисто, с обязательным водяным охлаждением и под местной
анестезией. Даже при соблюдении перечисленных условий не исключена вероятность
травматического повреждения пульпы зуба в результате препарирования. Поэтому необходимо
знать зоны безопасности твердых тканей передней группы зубов и оптимальную глубину
препарирования каждого зуба.
Результаты исследований по безопасности глубины погружения в твердые ткани опорных зубов
достаточно полно отражены в работах Н.Г. Аболмасова. При препарировании зуба для
изготовления фарфоровой коронки необходимо придерживаться определенной
последовательности:
1. Сепарация проксимальных поверхностей.
2. Укорочение коронки зуба на треть ее длины.
3. Препарирование оральной и вестибулярной поверхностей.
4. Финальное препарирование.
Для сепарации проксимальных поверхностей применяют односторонний алмазный
сепарационныи диск, которым отделяют опорный зуб от соседнего и при этом одновременно
создают уступ, не доводя его до дешевого края на 0,5—1,0 мм (рис. 4,а). Далее зуб укорачивают на
Vs высоты коронковой части. Для работы на этих этапах используют механическую бормашину
(рис. 4,6).
Подготовку оральной и вестибулярной поверхностей проводят следующим образом. Алмазным
бором — обратный конус — формируют в твердых тканях вдоль десневого края бороздку
глубиной до 1,0 мм, которая не доходит до десны на 0,5—1,0 мм. Далее сошлифовывают твердые
ткани по всей поверхности зуба от режущего края до дна сформированной бороздки. Подготовку
вестибулярной поверхности зуба можно провести и другим способом. С помощью
цилиндрического алмазного бора делают бороздку глубиной до 1,0 мм на середине вестибулярной
поверхности зуба вдоль его оси, отступив от десневого края на 0,5—1,0 мм (рис. 4,б). Затем
сошлифовывают твердые ткани зуба по всей поверхности до дна бороздки.
Проведя в вышеуказанной последовательности предварительную подготовку опорного зуба,
приступают к финальному препарированию и окончательному формированию уступа под углом
90°. Делают это турбинной бормашиной с помощью цилиндрического бора с алмазным
покрытием. Сглаживают переходные поверхности (с проксимальных на вестибулярную й
оральную), удаляют зоны поднутрения. Одновременно проводят доработку уступа, доводя его до
заданного уровня (рис. 4,г)' Уступ такой формы позволяет в точности восстановить
анатомическую форму зуба в пришеечной зоне, что соответственно улучшав ее эстетические
свойства и исключает травму слизистой оболочки десны (нередки случаи поддесневого
расположения края фарфоровых коронок). Прямоугольная форма уступа лучшим образом
способствует передаче функциональной нагрузки через коронку и опорный зуб, что уменьшает
количество осложнений в виде раскола фарфоровой коронки. Поэтому в процессе
завершения препарирования необходимо уделять особое внимание окончательной подготовке
уступа. Цилиндрическим алмазным бором сглаживают все шероховатости на уступе и при
необходимости расширяют его. Затем добиваются равномерного расположения уступа по
всему периметру опорного зуба на необходимом уровне. Завершают обработку уступа с
помощью торцевого бора для прямого или углового наконечника (рис. 4,д). Подбирают бор
соответствующего размера (по ширине уступа) и, работая на небольших оборотах
поочередно в обоих направлениях (по часовой стрелке и против) по всей поверхности уступа,
сглаживают его, удаляя все шероховатости и неровности. Уступ и соответственно край
фарфоровой коронки рекомендуется располагать на уровне десны. В отдельных случаях по
эстетическим показаниям возможно поддесневое расположение вестибулярной поверхности и
участков перехода вестибулярной поверхности на проксимальные, но не более Уг глубины
десневого желобка (кармана).
Таким образом, после препарирования опорный зуб по возможности должен сохранять свою
анатомическую форму, только в соответственно уменьшенном размере. При этом необходимо
учесть, что боковые поверхности зуба должны несколько конвертировать (4—6°) по отношению к
режущему краю.
Некоторые авторы предлагают у определенной группы пациентов (при наличии
глубокого прикуса, глубоких клиновидных дефектов, вертикальной стираемости оральной
или вестибулярной поверхности зубов) применять вестибулярные фарфоровые
полукоронки. В конструктивном отношении они почти соответствуют металлическим, но только
перенесены с оральной поверхности на вестибулярную. Препарирование вестибулярной
поверхности проводится традиционно с созданием соответствующего уступа (под углом 90°),
как при изготовлении полных фарфоровых коронок. Отличительной особенностью
фарфоровой полукоронки является то, что при препарировании проксимальных поверхностей
каждая из них должна составлять с вестибулярной поверхностью углы ПО—115°, открыты
орально. Режущий край препарируется в пределах 1,0 мм с небольшим скосом '
вестибулярном направлении. Авторы считают, что вестибулярнЫ'" фарфоровые иолукоронки
показаны к применению только j пациентов с перечисленной выше патологией, и не
рекомендую1 их применять вместо полных фарфоровых коронок. 36
Получение оттиска
П лучение оттиска — один из важных этапов изготовления
.4°оВОй коронки. Необходимость иметь точный оттиск дикту-
возможным в последующем искажением готового протеза
при условии идеального исполнения всех остальных этапов
ется

ортопедического лечения.
При получении оттиска для изготовления фарфоровой коронки поименяют медные кольца,
заполненные термопластической массой. Медные кольца могут быть стандартными или же
изготовлена в зуботехнической лаборатории. В клинике ортопедической стоматологии
используется немало термопластических масс, но для изготовления фарфоровых коронок могут
быть применены лишь некоторые из них:
акродент, дентаформ — Украина,
Reprodent — Словакия,
Xantigen — Германия и др.
Получение оттиска с помощью медного кольца и термопластической массы начинают с подбора
кольца соответствующего размера. Предварительно определяют периметр зуба в пришеечной
части с помощью стандартных измерительных колец или дентимет-ра. Кольцо при этом должно
плотно прилегать к шейке зуба и точно повторять контур десневого края. Затем на тыльной
стороне кольца с предполагаемой вестибулярной поверхности вырезают лепесток треугольной
формы для выхода избыточной массы и ориентации, после чего приступают к оформлению
рабочего края медного кольца. Для этого кольцо надевают на препарированный зуб и, отметив
участки первоначального соприкосновения с десной, вырезают их. Делают это многократно, до
тех пор пока край медного кольца не будет точно по рельефу соответствовать конфигурации
десневой бороздки. В дальнейшем во избежание травмы мягких тканей краевого пародонта край
медного кольца обрабатывают и полируют до получения гладкой поверхности. Подготовку
термопластической массы проводят в водяной бане при температуре 60—65°С до полного ее
размягчения. Затем массу без избытка помещают в кольцо, которое погружают на несколько
минут в разогретую воду. Нежелательно разогревать термопластическую массу над пламенем, так
как при этом некоторые компоненты улетучиваются, ухудшая тем самым ее свойства
(термопластическая масса используется многократно). Подготовленное таким образом кольцо с
термопластической массой для получения оттиска надвигают на препарированный зуб по его оси
так, чтобы оно, перекрыв уступ, погрузилось в десневой желобок
37
(карман), но не более чем на Уг ее глубины. Более глубокое продвижение медного кольца может
привести к травме слизистой оболочки десны, а в худшем случае и к повреждению круговой
связки зуба. После получения оттиска необходимо тщательно его осмотреть, особенно
отображение уступа. Полученный оттиск одновременно служит и контролем препарирования,
поэтому при выявлении каких-либо неточностей на зубе он должен быть допрепарирован, а оттиск
снят повторно. При наличии на оттиске оттяжек его необходимо переснять до получения точного
отображения культи зуба с циркулярным уступом. Для изготовления двух коронок и более оттиск
каждого опорного зуба получают
этим же способом.
Выше описан общепринятый метод получения оттиска с помощью медного кольца и
термопластической массы. Остановимся на некоторых его модификациях. Существуют
рекомендации создавать ретенционные лепестки на тыльной стороне медного кольца для
исключения травмы мягких тканей краевого пародонта. После припасовки и определения глубины
погружения кольца в десневой желобок (карман) на проксимальных его поверхностях делают
насечки на уровне режущего края рядом стоящих зубов. Затем медное кольцо продольно
разрезают с тыльной стороны до отмеченных участков (насечек) и полученные лепестки отгибают
так, чтобы они ложились на режущие края рядом стоящих зубов. Отогнутые лепестки являются
ретенционными пунктами, которые препятствуют более глубокому погружению кольца в
десневой
желобок (карман).
Некоторые специалисты рекомендуют для изготовления фарфоровой коронки получать оттиск с
помощью медного кольца и силиконовой массы, используемой для получения двуаюиного
оттиска.
Этим способом готовят медное кольцо, которое заполняют первым слоем оттискного материала и
снимают ориентировочный отгиск. Далее накладывают корригирующий слой и получают
окончательный оттиск. Использование силиконовых масс возможно и при другом способе
получения оттиска. Устанавливают припасованное медное кольцо на препарированный зуб и с
тыльной стороны заполняют первым слоем силиконовой массы. Кольцо выводят после
затвердения массы, заполняют корригирующим слоем (уже с рабочей стороны) и получают оттиск
опорного зуба. Однако в этих случаях медное кольцо должно быть с ретенционными лепестками.
Полученный оттиск поступает в зуботехническую лабораторию для изготовления модели
(штампика) препарированного зуба. 3S
Следующий клинический этап включает получение оттиска изготовления комбинированной
модели с использованием готовленного штампика. Для этого с помощью альгинатной или
силиконовой массы снимают полный оттиск зубного ряда, в отором затем устанавливают штампик
(гатампики) в отпечаток соответствующего зуба. Для исключения смещения штампика во время
отливки модели его укрепляют в оттиске с помощью булавок и нескольких капель горячего воска.
Комбинированная модель представляет собой гипсовую модель зубного ряда с включением в нее
съемной модели (штампика) препарированного зуба. Штампик (штампики) должен
свободно извлекаться из общей модели, устанавливаться в ней и находиться всегда только
в одном заданном положении. Работу с пациентом заканчивают только тогда, когда имеются
убедительные данные о полноценности комбинированной модели.
Существуют рекомендации готовить одну фарфоровую коронку или несколько разрозненных, т. е.
не стоящих рядом, снимая оттиск для изготовления комбинированной модели непосредственно
после получения оттиска с помощью медного кольца, заполненного термопластической массой.
Этим сокращается один клинический этап. Убедившись в полноценности оттиска, полученного с
помощью кольца, вновь устанавливают его на препарированный зуб и снимают полный оттиск
зубного ряда. В лаборатории вначале получают штампик, который, не разъединяя с медным
кольцом и термопластической массой, устанавливают снова в общий слепок (предварительно
смазав хвостовик и гипсовую часть штампика вазелиновым маслом) и отливают полную модель.
После вскрытия модели из нее выдвигают штампик вместе с кольцом. Медное кольцо с
термопластической массой после разогрева удаляют со штампика и затем снова устанавливают его
в модель.
Для изготовления фарфоровых коронок могут быть использованы и двуслойные оттиски, о
которых подробнее будет рассказано в гл. 3.
На этом же клиническом этапе проводится определение цвета будущей фарфоровой коронки.
Делать это необходимо совместно с зубным техником, учитывая пожелания пациента. Определять
цвет лучше в первой половине дня при естественном освещении, сравнивая рядом стоящие
естественные зубы или зубы-антагонисты со шкалой расцветок.
Препарированные зубы после снятия оттисков необходимо покрыть временными пластмассовыми
коронками (колпачками) ДЛя исключения смещения опорных зубов (лишенных контакта с
знтагонистами), а также для предотвращения химического или
39
термического раздражения и инфицирования (зубы с живой пульпой).
Припасовка фарфоровой коронки перед глазурованием
Припасовка фарфоровой коронки перед глазурованием является ответственным моментом
протезирования, так как на последнем этапе (после глазурования) не рекомендуется проводить
какие-либо вмешательства на фарфоровой коронке, т. е. нарушать целостность глазурного
покрытия.
Перед припасовкой необходимо внимательно осмотреть фарфоровую коронку и убедиться в ее
полноценности (отсутствие дефектов, трещин, пор и др.). Первым этапом припасовки является
проверка соответствия фарфоровой коронки тканям протезного поля, особенно тщательно в
области уступа. Край фарфоровой коронки должен плотно прилегать к уступу по всему периметру
опорного зуба, в противном случае зубной техник проводит дополнительную коррекцию или
переделывает коронку. Внешний край фарфоровой коронки должен быть в одной плоскости с

Рис. 5. Соотношение края фарфоровой коронки и пришеечно-


го уступа опорного зуба:
а — коронка восстанавливает анатомическую форму зуба в
пришеечной зоне; б — край коронки перекрывает уступ; в —
край коронки меньше ширины уступа
40
ердыми тканями зуба (рис. 5,а), т. е. она в пришеечной зоне
ГВ
лжна полностью восстанавливать анатомическую форму зуба.
КЪай фарфоровой коронки ни в коем случае не должен
еоекрывать (не должно быть никаких козырьков) уступ (рис.
5^ иначе возможны травма мягких тканей краевого пародонта
' увеличение вероятности откола. Край фарфоровой коронки по
толщине не должен быть меньше ширины уступа (рис. 5,в). С
особой тщательностью выверяют окклюзионную поверхность фар-
(Ьоровой коронки во всех фазах артикуляции. Затем проводят
коррекцию формы и размера коронки, а также проверку
соответствия цвета естественным зубам. Эти последние моменты
припасовки лучше проводить в присутствии зубного техника.
Таким образом, фарфоровая коронка в пришеечной и корон-ковой частях должна полностью
восстанавливать анатомическую форму зуба и иметь цвет и блеск естественных зубов.
Припасовка и фиксация фарфоровой коронки на цемент
Припасовка и фиксация фарфоровой коронки на цемент — это последний этап ортопедического
лечения, который заключается в тщательном осмотре фарфоровой коронки (отсутствие вздутий,
трещин и пор), определении соответствия ее цвета заданному и фиксации на постоянный цемент.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ФАРФОРОВЫХ КОРОНОК
Лабораторные этапы изготовления фарфоровой коронки проводят в определенной
последовательности:
изготовление колпачка из платиновой фольги; нанесение и обжиг грунтового слоя фарфоровой
массы;
нанесение и обжиг дентинного и прозрачного слоев фарфоровой массы;
глазурование.
Изготовление колпачка из платиновой фольги
Платиновый колпачок точно повторяет контур препарированного зуба на его модели (штампике) и
несет на себе термическую нагрузку на этапах обжига фарфоровой массы, сохраняя при этом
заданную форму фарфоровой коронки.
В качестве матрицы для обжига фарфоровой коронки платиновая фольга была предложена около
100 лет тому назад. Однако и в наши дни это единственный материал, который не искажает
Формы и не изменяет цвета фарфоровой коронки при больших
температурных режимах, так как платина не образует цветных оксидов, достаточно жестка и
имеет высокую температуру плавления (1773,5 °С). Кроме того, коэффициент термического
расширения платины и фарфора почти идентичен. Платиновая фольга для изготовления колпачка
имеет толщину 0,025 мм.
В зависимости от размера зуба из платиновой фольги вырезают пластину ромбовидной формы
и отжигают при температуре 1000—1100°С. Для получения колпачка штампик опорного зуба
одной из проксимальных сторон вдавливают в середину платиновой пластинки, которая в
согнутом пополам виде удерживается указательным и большим пальцами. При этом концы
пластинки стыкуются на противоположной проксимальной поверхности и у режущего края
штампика. Далее добиваются максимально плотного прилегания платиновой фольги по всей
поверхности модели зуба, особенно в области уступа. Делают это с помощью
металлического шпателя или гладилки. Затем пинцетом сближают концы платиновой фольги по
режущему и проксимальному краям и, отступив от поверхности зуба на 1,5—2,0 мм, обрезают их.
Для создания плотного шва в области режущего края оральный лепесток платиновой фольги
обрезают на расстоянии 0,5—1,0 мм от поверхности штампика и плотно прижимают к
поверхности режущего края, а вестибулярный лепесток сгибают поверх орального. На
проксимальной поверхности для получения шва (по типу кровельного) оральный лепесток
подрезают на расстоянии 0,5—1,0 мм от боковой поверхности модели зуба. Далее
вестибулярным лепестком отгибают оральный и затем оба лепестка прижимают к поверхности
штампика.
Шов по режущему и проксимальному краям, а также весь колпачок повторно сглаживают
гладилкой, добиваясь плотного прилегания по всей поверхности штампика с перекрытием уступа.
Платиновый колпачок снимают со штампика, обрезают в прише-ечной части, оставив перекрытие
уступа на 1,5—2,0 мм, для очищения подвергают термической обработке (прокаливанию) и
кипячению в 10%-ном растворе азотной кислоты. Колпачок должен без напряжения сниматься и
накладываться на штампик препарированного зуба. Таким образом подготавливается основание
(матрица) для нанесения и обжига фарфоровой массы.
Нанесение и обжиг грунтового слоя фарфоровой массы
Первым слоем фарфоровой массы является грунтовой (керн). Наносится он на платиновый
колпачок, который после термичс ской и химической обработки пинцетом надевают на модель
препарированного зуба (штампик). Фарфоровую массу готовят,
42
шивая фарфоровый порошок специальной жидкостью (возразив использование дистиллированной
воды) до получения МОЯСяиеобразной консистенции, не стекающей со стекла, постав- каШ0Г0 на
ребро. Полученную массу наносят небольшими ЛеНыиями на платиновый колпачок.
Каждую порцию кон-° сиоуют движениями рифленого инструмента по модели для
^лотнения фарфоровой массы, удаляя при этом избыток влаги У помощью бумажной салфетки
или другого гигроскопического материала. Делают это многократно, до полного и равномерного
покрытия платинового колпачка массой грунтового слоя. Часть уступа после нанесения
грунтового слоя необходимо освободить от фарфоровой массы. Фарфоровая масса при обжиге
дает усадку, вследствие чего платиновый колпачок деформируется в области уступа.
Освобождение части уступа от фарфоровой массы перед обжигом позволяет придать платиновому
колпачку первоначальную форму после обжига. Подготовленный таким образом
платиновый колпачок с грунтовым слоем фарфоровой массы снимают со штампика и
устанавливают на керамическую подставку, которую переносят в муфельную печь для
обжига. Обжиг грунтового слоя проводят в вакууме. После обжига платиновый колпачок с
грунтовым слоем охлаждают при комнатной температуре, а затем устанавливают вновь на
штампик, где необходимо тщательно адаптировать колпачок к уступу по всему периметру зуба.
Часто после первого обжига грунтового слоя на нем выявляются трещины и поры, которые
необходимо заполнить новой порцией фарфоровой массы и провести повторный обжиг при
том же режиме. Толщина грунтового слоя после обжига должна составлять 0,5—0,6 мм. Фарфор
после обжига должен иметь слегка блестящую поверхность.
Нанесение и обжиг дентинного слоя фарфоровой массы
Этот этап наиболее трудоемкий и сложный и включает в себя моделирование, обжиг и коррекцию
шлифованием. Дентинную фарфоровую массу готовят так же, как и грунтовую, разбавив
фарфоровый порошок соответствующим раствором. Нанесение подготовленной фарфоровой
массы проводят на комбинированной модели небольшими порциями. Каждую новую порцию
конденсируют рифленым инструментом, добиваясь максимального Уплотнения, удаляя при этом
избыток влаги (так же как при нанесении грунтового слоя).
Нанесение фарфоровой массы начинают с оральной стороны,
тем моделируют проксимальную и вестибулярные поверхности,
ридавая коронке необходимые контуры. В области шейки зуба
°ронку моделируют так, чтобы фарфоровая масса доходила до
43
,na pm для коррекции нанесенной массы уступа, но не перекрывала е™-^*™™пЯК препарированного
Жег* уступа обходимо извлечь штамг^тР ^
зУбк из комбинированной модели^ Если< ^ проксимальных
рядом стоящие коронки тсих^JggJ иглой. „ .
участках тонкой и гибкой <^P*J™ груНтовоЙ слой штампик После нанесения дентиннои массы
м йеобходиМо создать вновь устанавливают в полную модель^ / нанесенйЯ эмалевои
на смоделированной ^^^^ слоев необходимо для массы и стекломассы, ^f^™^^ в области режущего
края придания естественной п0ЛУп^^ссу На середину толщины передних зубов. y«^^f ™атору зуба
так, чтобы наносимый от режущего края наискось к экватору'У вестибулярной
фрачный слой плавно ^^^^7cce^ дентинную поверхности. На °P^ « ^оая^а несколько
bH0

миллиметров для массу, отступив от режущего края на


нанесения стекломассы. большую объемную усадку,
Так как фарфоровая масса ™ef °™ 1,вать B увеличенном то фарфоровую коронку «^^^Гзуемой
фарфоровой обьеме(до 25% в зависимей от исп У ^^^ м0„ массы). Поэтому
вестибулярные иД ^ края также дедируют в большом J""^"^ моделирования проводят
увеличивают на 1,5-2,0 мм. ли оформления проксимальных на комбинированной мо«^'дИМо
изречь из модели и затем поверхностей **тампЖ Jf™"-"фарфоровой коронки, восстановить эти У««и
^SaT УД—ся по времени, то Если процесс м0^^уШДОводят до нужной консистенции
подсохшую фарфоровую ^ яи Д^очно так же увлажняют несколькими «^«^нГповерхности
фарфоровой коронки необходимые для моделирования по Р й шссы.
до нанесения дополнительноi порци" <Ц*^ коронки все ее После окончания «»»2£К* Зат?м коронку
снимают со поверхности ^а^Г^Г2 ^шш,скую подставку дл штампика и устанавливают на Р
грунтОВОго, проводят в обжига. Обжиг Дентинного в™^£ 0gane трещин или по условиях вакуума. При
выя^™0п^жиЯ1ЮГ, так же как и при на фарфоровой к°Р°»к|^Тарфоровую коронку, периодическ*
предыдущем Р^^атЫ «J р Сепарированной) зуба » устанавливая ее на ^За™в#от
абразивами до придание комбинированной M„°«e™'Kf С1 "том учитывают соотношение ей
соответствующей формы "Ри ^ У . После придан** соседними зубами и ^^HSZJMH
платиновый колначо фарфоровой коронке ~Ј%Ј+2Z передается в клиник надрезают до уровня
уступа, ^v для припасовки.
Глазурование
Последний лабораторный этап изготовления фарфоровой ко- 1 __ глазурование. После него не
рекомендуется проводить РоНКИ jjgo коррекции на фарфоровой коронке, так как нельзя КаКушать
целостность глазури. Поэтому необходимо присутствие На<=> ого техника при припасовке
фарфоровой коронки перед 3 Упованием, чтобы определить участки, необходимые для
Г
одкрапшвания. Перед глазурованием поверхность фарфоровой погаси обрабатывают
мелкозернистыми абразивами, моют щеткой К°порошком, промывают в проточной воде и
высушивают. По показаниям проводят подкрашивание красителями некоторых участков
фарфоровой коронки (чаще в области шеек на вестибулярной поверхности коронки). Глазурование
необходимо проводить в атмосферных условиях. При этом образуется глянец (глазурь) за счет
расплавления флюсов по всей поверхности фарфоровой коронки. После обжига фарфоровую
коронку охлаждают при комнатной температуре, внимательно осматривают и, удалив платиновую
фольгу, передают в клинику.
Для изготовления фарфоровых коронок используют фарфоровые массы «Гамма» (табл. 5, 6),
Vitadur и др.
Т а б л и ц а 5. Сочетание порошков в фарфоровой массе «Гамма»
Название слоя Цвет коронки
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Грунтовой Г1 ПЗ Г1 Г9 ПЗ ПЗ ПЗ ПЗ ПЗ Г1 Г2 Г2 Г4 ПЗ
8 8 8 2
Дентинный Д8 Д. Д2 Д4 ДЗ Д1 Д5 Д1 Д9 Д6 Д2 Д2 Д1 Д10
20 5 3 0
Прозрачный
H Пр Пр Пр Пр Пр Пр Пр Пр Пр Пр Пр Пр Пр

EJ
Пример. Пациенту определен цвет будущей фарфоровой коронки — 4. Следовательно, будут использованы грунтовой
слой Г9, дентинный — Д4, прозрачный — Пр.
Таблица 6. Температурный режим и условия облсига в вакуумной печи фарфоровой массы «Гамма»
.Слои фарфоровой массы
Грунтовой
Дентинный
_Jlp^3rjajH4biit
Температура, С
1100 1100 1000
Условия
Вакуум Вакуум Атмосфера
о последние годы специалисты пытаются совершенствовать "Хнологию изготовления
фарфоровых коронок (изготовление
45
фарфоровых коронок на огнеупорных моделях, мостовидные цельнофарфоровые протезы и др.),
исключив лабораторный этап изготовления платинового колпачка. Заслуживает внимания
методика изготовления фарфоровых коронок прессованием, предложенная фирмой «Ivoclar»
(Германия).
Предложенная фирмой «Ivoclar IPS Empress» технология состоит из следующих
компонентов:
прессовочная печь ЕР-500 фирмы «IPS Empress», упрочненный лейцитом керамический материал,
новый тип окрашенных дентинных масс и красок, светотвердеющий культевой материал со
специальной расцветкой.
Предложенная технология осуществляется методом выплавления воска. Работу моделируют из
воска и упаковывают в паковочную массу. После предварительного нагрева в муфеле
упрочненный лейцитом керамический материал в печи ЕР-500 под давлением прессуется в
муфель. После распаковки прессованных объектов процесс их изготовления завершают по методу
окрашивания или наслоения (в зависимости от эстетических или анатомических показаний).
Основой нового типа упрочненной лейцитом керамики является стекло, содержащее латентные
частицы, стимулирующие рост кристаллов. В процессе технологии путем управляемой
кристаллизации в стеклянной матрице образуются кристаллы лейцита в размере нескольких
микрометров.
Прессованные из заготовок дентинного цвета коронки редуцируют на форму дентинной основы,
после чего восстанавливают прозрачным (эмалевым) слоем фарфоровой массы до окончательной
формы и обжигают в печи (как все керамические или металлокерамические конструкции).
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ФАРФОРОВЫХ КОРОНОК
Установлено, что применение фарфоровых коронок требует особого подхода, а в некоторых
случаях и специальной подготовки зубочелюстной системы. Это усложняет процесс их
изготовления по сравнению с остальными видами несъемных протезов. Поэтом? необходимо знать
о возможных ошибках и осложнениях в процессе и после изготовления фарфоровых коронок,
которые могут быт» обусловлены как клиническими приемами и технологией изготов' ления, так и
состоянием зубочелюстной системы.
46
Частой ошибкой является* расширение показаний к изготовлю фарфоровых коронок, что может
быть связано с недоста-лен м обследованием пациента без учета показаний и противо- Т°ЧНзаний.
Необходимо четко разграничить абсолютные и поК ительные противопоказания и в тех случаях, когда
нужно °*овести какую-либо подготовку зубочелюстной системы (при iif йИ относительных
противопоказаний), делать это с полно-н ныМ обследованием, диагностикой и лечением пациента. В
Д
потивном случае после изготовления фарфоровых коронок у большинства пациентов осложнения
неизбежны.
Возможны осложнения на этапах изготовления фарфоровых коронок. Недопустимо приступать к
препарированию зубов и получению оттисков при наличии в тканях пародонта острого
воспалительного процесса. При наличии гингивита лечение должно быть проведено до полного
его исчезновения (процесс обратимый), при пародонтите патологический процесс должен быть в
стадии ремиссии (в этой стадии десна близка к понятию «здоровая десна»), иначе возможно
углубление воспалительного процесса с переходом его в нижележащие отделы пародонта.
При препарировании зубов с живой пульпой необходимо знать зоны безопасности твердых тканей
для каждого зуба и соблюдать при этом необходимые условия и режим (под анестезией, с
непрерывным водяным охлаждением, прерывисто и др.). Это в значительной степени сократит
травму и ожог пульпы опорного зуба.
Скол — одно из часто встречающихся осложнений при применении фарфоровых коронок. Как
правило, это осложнение при наличии опорных зубов с живой пульпой происходит в пришеечной
зоне на оральной поверхности. Связано это с тем, что при препарировании оральной
поверхности опорного зуба не создается достаточное межокклюзионное пространство (с целью
исключения травмы пульпы). На этапе припасовки фарфоровой коронки при выверении
окклюзионных взаимоотношений с антагонистами сошлифовывается фарфор для исключения
супраконтакта (порой До половины толщины коронки). Прочностные качества фарфоровой
коронки зависят от равномерности и полноценности толщины слоев фарфоровой массы. Поэтому
при препарировании опорных 3Убов следует создавать необходимое межокклюзионное
пространство на толщину будущей коронки (даже при условии де- пУльпирования
опорного зуба).
После препарирования зуб должен сохранить по возможности
стественную анатомическую форму в соответственно уменьшен-

размере, а боковые поверхности незначительно (4—6°)
нвергировать к режущему краю. Большее увеличение угла
47
конвергации ослабит фиксацию фарфоровой коронки и приведет
к ее расцементировке.
Нужно грамотно определить показания к депульпированию отдельных зубов (особенно
аномалийно расположенных), не пытаясь окончательно решить вопрос в процессе препарирования
или после. Изучение рентгеновских снимков и ориентировочное препарирование на гипсовой
модели позволят правильно решить
задачу.
Следует учесть большой объем препарирования твердых тканей при изготовлении фарфоровых
коронок на депульпированные зубы и в некоторых случаях предварительно изготовить литые
штифтовые вкладки. Таким образом, можно исключить откол коронки естественного зуба с
покрывной конструкцией при функциональной нагрузке.
При подготовке (препарировании) зуба под фарфоровую коронку необходимо в пришеечной части
сформировать прямоугольный уступ и знать, что применение других его видов и вариантов
недопустимо. Кроме того, уступ должен быть по всему периметру опорного зуба (циркулярным).
Лишь в этих случаях фарфоровая коронка будет отвечать предъявляемым эстетическим
требованиям и не оказывать механического раздражения на
краевой пародонт.
Возможна ошибка при подборе медного кольца для получения оттиска. Несоответствие диаметра
кольца периметру зуба может дать неточное отображение опорного зуба на оттиске (кольцо
меньшего размера) или травмировать мягкие ткани краевого пародонта (кольцо большего
размера). Травма мягких тканей неизбежна при глубоком продвижении кольца под десну даже при
условии соответствия его размера. Поэтому при получении оттиска с помощью
термопластической массы и медного кольца нужно погружать его в десневой желобок (карман) не
более чем на Vi
ее глубины.
Получая комбинированную модель, важно точно установить штампики в отпечатки
соответствующих зубов (не перепутать!) и прочно зафиксировать их для исключения смещения во
время отливки. Необходимо знать, что пациент должен ждать, пока вскроют модель и убедятся в
ее точности.
Следует очень внимательно, с учетом мнения пациента определять цвет будущей фарфоровой
коронки (коронок). При этом необходимо присутствие зубного техника. Если цвет фарфоровой
коронки не соответствует рядом стоящим естественным зубам или зубам-антагонистам, ее следует
переделать без попытки выйти из положения за счет повторных многократны* обжигов с
применением красителей. 48
ГГ оед припасовкой фарфоровой коронки на предпоследнем
/л0 глазурования) необходимо тщательно ее осмотреть.
3X3116
ие пор, пузырьков или трещин говорит о нарушении
^*а<£Г аторной технологии. Такая коронка должна быть переделана.
лабор асовке фарфоровой коронки нужно, чтобы край ее плотно
И
егал к уступу на всем протяжении, не перекрывая его "^е без козырьков). Не должно быть
участков, где толщина ая фарфоровой коронки меньше ширины уступа. Край фарфо- К вой коронки
и край уступа должны точно соответствовать друг ^ гу ( СМ- рис. 5). В противном случае проводят
лабораторную оррекцию фарфоровой коронки или ее переделывают. Припасовывая фарфоровую
коронку, нужно тщательно выверить соотношения коронки с зубами-антагонистами в
центральной, передней и трансверзальной окклюзиях во избежание травматической перегрузки
тканей пародонта опорных зубов или зубов-антагонистов, а также раскола ее.
Лабораторные ошибки касаются моделирования фарфоровых коронок, толщины слоев фарфора в
коронке, а также режима обжига в вакуумной печи.
Готовую фарфоровую коронку нужно фиксировать только на цемент. Перед этим необходимо
припасовать ее и определить соответствие цвета рядом стоящим зубам и антагонистам. Для
фиксации фарфоровой коронки цемент следует замешивать несколько жиже, чем для обычной
металлической коронки,' и накладывать на опорный зуб без давления.
Различные осложнения возможны и после укрепления фарфоровых коронок. Наиболее частые из
них — раскол фарфоровой коронки, функциональная перегрузка тканей пародонта и др. Поэтому
во избежание указанных осложнений пациенты с фарфоровыми коронками должны находиться на
диспансерном наблюдении. При необходимости им проводят коррекцию окклюзии путем
избирательной пришлифовки. Особенно это касается тех пациентов, которые имели
относительные противопоказания и получили предварительную подготовку.
ГЛАВА 3
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
БОЛЬНЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ
МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ
И МЕТАЛЛОПЛАСТМАССОВЫХ ПРОТЕЗОВ
В настоящее время для изготовления несъемных протезов широко применяются различные виды
цельнолитых протезов: цельнометаллические, металлокерамические и металлопластмассо-
вые конструкции.
Использование различных сплавов для изготовления металлического каркаса, на который
наносится фарфор или пластмасса, в значительной степени расширило показания к применению
конструкций зубных протезов, называемых металлокерамикой или металлопластмассой.
Металлокерамические конструкции сочетают преимущества цельнолитых протезов и фарфоровых
коронок. Они отличаются следующими достоинствами: высокой прочностью; плотно охватывают
шейку зуба, располагаясь на заданном уровне; точно воспроизводят рельеф жевательной
поверхности; обладают высокими эстетическими свойствами; более индифферентны к тканям
полости рта и др.
Первыми сплавами для металлокерамики были сплавы на основе платины, золота и палладия. В
настоящее время в зуботехнических лабораториях мира используется около 300 сплавов, которые
можно разделить на три группы: сплавы на основе драгоценных металлов, полудрагоценные и на
основе неблагородных металлов.
Металлопластмассовые конструкции обладают определенным совершенством как в эстетическом,
так и функциональном отношении. Для облицовки цельнолитых каркасов в металлопла-
стмассовых протезах можно использовать различные облицовочные стоматологические
пластмассы, как обычные (синма, синма М и др.), так и высокопрочные (аэродент, пиропласт,
изозит и др.). Эти преимущества имеют только металлопластмассовые конструкции,
облицованные высокопрочной пластмассой, которая по цвету и прочностным качествам
приближена к естественным зубам, что позволяет использовать ее и для облицовки оральной и
жевательной поверхности цельнолитого каркаса.
50
Цельнолитые несъемные протезы являются наиболее современ-
несъемными конструкциями зубных протезов. Однако
ВЬ
готовление их представляет определенные трудности и требует
ИЗ
обого подхода, специального комплекса инструментов, оборудо-
я и материалов. Цельнолитые несъемные протезы применяют
с
В
я эстетической, функциональной и анатомической неполноцен-
ости коронок зубов, а также при наличии дефектов зубных
рядов.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ НЕСЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
Основные показания к использованию цельнолитых несъемных протезов:
1. Разрушение или травматический отлом значительной части коронок зубов, когда невозможно
их восстановление с помощью пломбировочных или композиционных материалов, а также
вкладок.
2. Аномалии развития и положения передних зубов, которые по какой-либо причине невозможно
вылечить с помощью орто-донтического метода.
3. Патологическая стираемость твердых тканей зубов.
4. Аномалии развития и некариозные поражения твердых тканей зубов (нарушенный амелогенез,
флюороз, клиновидные дефекты).
5. Эстетический дефект коронок естественных зубов (изменение цвета, потеря блеска и др.).
6. Дефекты зубных рядов.
7. Наличие несъемных конструкций, не отвечающих эстетическим или функциональным
требованиям, и др.
Цельнолитые металлокерамические и металлопластмассовые протезы могут быть изготовлены при
вышеперечисленных показаниях в том случае, когда после препарирования зубов или
восстановления высоты прикуса можно создать межокклюзионное пространство в 1,5—2,0 мм, а
для цельнолитых конструкций — достаточно (0,4±0,1) мм.
Различают абсолютные и относительные противопоказания. К абсолютным противопоказаниям
следует отнести:
1. Зубы с живой пульпой у детей и подростков.
2. Пародонтит тяжелой степени.
Первое противопоказание связано с необходимостью глубокого
препарирования (до 2 мм) твердых тканей зубов, что может
ызвать повреждение или гибель пульпы. Такая опасность
"Условлена большими размерами полости зуба и соответственно
51
ее близким расположением к поверхности, а также широкими дентинными канальцами у детей и
подростков. Второе противопоказание обусловлено большой твердостью керамики и жесткостью
металлокерамической конструкции, способной вызвать функциональную перегрузку пародонта
опорных зубов или их антагонистов и тем самым обострить патологический процесс.
Относительные противопоказания к применению метал-
локерамических протезов:
1. Аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием.
2. Патологическая стираемость твердых тканей зубов.
3. Парафункции жевательных мышц (бруксизм).
4. Недостаточная высота коронок естественных зубов, особенно при наличии значительных
дефектов зубных рядов.
При перечисленных относительных противопоказаниях изготовление и применение
металлокерамических протезов затруднены из-за возможности повреждения пульпы зуба, откола
керамики и других осложнений через различные сроки после укрепления таких протезов.
КЛИНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ НЕСЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
Клинические этапы изготовления металлокерамических протезов включают:
обследование пациента;
предварительную подготовку зубочелюстной системы к протезированию;
препарирование опорных зубов: получение двуслойного оттиска; припасовку цельнолитого
каркаса;
припасовку цельнолитого каркаса с фарфоровой или пластмассовой облицовкой;
припасовку и фиксацию готового протеза на цемент. При изготовлении цельнометаллического
протеза после, припасовки каркаса следуют припасовка и фиксация готового протеза на
цемент.
Обследование пациента Обследование пациента проводят по общепринятой методике с
применением специальных методов исследования и подготовки зубочелюстной системы (по
показаниям) к ортопедическому
лечению.
С помощью панорамных рентгеновских снимков определяют
состояние краевого и верхушечного пародонта, а также альвео-
52
ного отростка челюсти на всем протяжении зубных рядов. С лЯР 01дЬю прицельных снимков
уточняют состояние периапекалъ-в0 тканей у каждого зуба в отдельности. На этих же снимках "
оеделяют размер и форму полости зуба, величину и направление ° оней зубов, проходимость
корневых каналов.
У пациентов с прогнатическим, прогеническим или глубоким оикусом, смещениями нижней
челюсти, а также при наличии патологической стираемое™ твердых тканей зубов и снижающего
прикуса целесообразно применение томографии височно-нижнече-люстного сустава для
определения топографических взаимоотношений элементов этого сочленения, которые при
указанной патологии нередко нарушаются и приводят к возникновению дисфункционального
синдрома. Последний может появиться вскоре после укрепления металлокерамического протеза,
если своевременно не выявлена патология и не проведена соответствующая подготовка.
При наличии у пациентов признаков нарушения функции жевательных мышц (бруксизм)
необходимо провести электромиографическое исследование для определения биопотенциалов, а
также электромиотонометрию для установления тонуса этих мышц. Если не провести
обследования и соответствующего предварительного лечения, то через различные сроки после
укрепления протезов могут возникнуть осложнения.
При обследовании пациентов необходимо определить состояние тканей пародонта. Применение
металлокерамических протезов возможно у пациентов с пародонтитом легкой и средней степени.
При изучении краевого пародонта воспалительные изменения в десне определяют по следующим
признакам: отечность, кровоточивость, десквамация эпителия, изъязвления. Необходимо обратить
внимание на наличие над- и поддесневых отложений. У пациентов с пародонтитом нужно
измерить глубину дешевых карманов и определить степень подвижности зубов. Для оценки
состояния тканей пародонта и гигиены полости рта необходимо применение специальных
индексов:
индекс Грина — Вермиллиона (OHI-S),
пародонтальный индекс (ПИ),
костный индекс Фукса (ИФ).
Кроме того, применение функциональных методов исследования (реопародонтография) позволит
установить у пациентов степень изменений и время восстановления функционального состояния
сосудов пародонта, а также качественно определить исходное состояние тканей пародонта и
влияние на них ортопедического лечения.
53
При обследовании пациента и выборе конструкции протеза очень важно изучить гипсовые модели
челюстей. На таких моделях можно уточнить особенности прикуса пациента, а также
сагиттальные, вертикальные и трансверзальные соотношения опорных зубов с их антагонистами.
В связи с тем что для изготовления мостовидных протезов необходима строгая параллельность
опорных зубов, на диагностических моделях можно провести предварительное их
препарирование. Таким путем можно с большей точностью определить необходимый объем
препарирования каждой поверхности опорного зуба, особенно при наклонах их в какую-либо
сторону. Это позволяет также решить вопрос о целесообразности предварительного
депульпирования некоторых зубов при аномалийном их расположении. Кроме того, на гипсовых
моделях челюстей могут быть изготовлены опытные образцы из пластмассы, которые после
соответствующей коррекции в полости рта в пришеечной зоне могут быть использованы как
временные протезы после препарирования зубов.
Пациентам с зубочелюстными аномалиями, патологической стираемостью твердых тканей зубов,
парафункциями жевательных мышц или дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава перед
протезированием необходимо провести соответствующую перестройку и подготовку
зубочелюстной системы. По существу, такая подготовка является первым этапом ортопедического
лечения больных, которым показаны цельнолитые несъемные протезы. Этот этап включает в себя
ортопедическое лечение зубочелюстных аномалий, устранение вторичных деформаций зубных
рядов и альвеолярного отростка, перестройку миостатического рефлекса и устранение
парафункции жевательных мышц.
Кроме того, учитывая большой объем препарирования твердых тканей опорных зубов, при
изготовлении металлокерамических и металлопластмассовых протезов необходим особый подход
к депульпированию их. Если имеются большие пломбы или дефекты коронковой части на 7з и
более, то необходимо на такие зубы изготовить литые штифтовые вкладки. Особенно важно это
учесть при изготовлении протезов большой протяженности.
Подготовка зубочелюстной системы к применению металлокерамических протезов
Полноценная подготовка зубочелюстной системы к применению металлокерамических протезов
позволит свести к минимуму число осложнений после ортопедического лечения.
При глубоком блокирующем прикусе резцы нижней челюсти полностью перекрываются
верхними. Последние имеют оральный наклон и плотно прилегают к зубам-антагонистам,
охватывая их с вестибулярной стороны, нередко стерты и истончены. Поэтому
54
озможно сошлифовать их на нужную глубину, не повреждая ** е ПУ зуба. Определенные
трудности возникают также при Ппогнзтическом или прогеническом прикусах с глубоким
резцовым °^оекрытием. Кроме того, при этом виде прикуса имеется пасность
функциональной перегрузки опорных зубов или зубов-тагонистов, чт0 может привести к
патологическим изменениям тканях пародонта, расшатыванию зубов и отколу керамической
облицовки.
Резцы нижней челюсти небольшого размера, имеют тонкую и хрупкую коронковую часть,
вследствие чего во время препарирования их, особенно при создании уступа в пришеечной части,
возникает опасность повреждения пульпы.
Пациенты с заболеваниями пародонта должны также пройти предварительное лечение. Пациентам
с гингивитом проводят лечение до полного исчезновения патологического процесса. При наличии
пародонтита легкой или средней степени до начала ортопедического лечения необходима
соответствующая подготовка. При выявлении преждевременных окклюзионных контактов
необходимо проведение избирательного пришлифовывания зубов. Пршшшфовывание зубов и
последующий курс лечения в паро-дрнтологическом кабинете стабилизируют патологический
процесс, что должно подтверждаться клиническими, рентгенологическими и функциональными
исследованиями.
При патологической стираемое™ твердых тканей зубов, бруксизме и других парафункциях
жевательных мышц, сопровождающихся смещением нижней челюсти, отмечаются высокая
возбудимость и повышенный тонус мышц. Применение металлокерамических коронок и
мостовидных протезов при этом может привести к перегрузке опорных зубов и отколу
фарфоровой облицовки. Кроме того, при патологической стираемое™ зубов часто наблюдается
снижение высоты прикуса. Без предварительной ортопедической подготовки и создания
необходимого межок-клюзионного пространства в этом случае конструирование
металлокерамических протезов невозможно.
Ортопедическая подготовка при патологической стираемое™ зубов заключается в восстановлении
нормального межок-клюзионного расстояния и высоты нижней трети лица.
При патологической стираемости твердых тканей зубов I степени (на Уз коронки зуба) следует
изготовить цельнолитые коронки, мостовидные или бюгельные протезы (по показанию) в области
моляров и премоляров, на которых одномоментно Увеличивают высоту прикуса до нужных
размеров. Таким образом в°сстанавливается нормальное межокклюзионное расстояние и Ме*ДУ
передними зубами появляется просвет, позволяющий
55
конструировать металлокерамические коронки или мостовидные протезы. При патологической
стираемое™ твердых тканей зубов II и III степени необходимо вначале наложить,
пластмассовую каппу или временный съемный протез, на которых восСтЬнавлива-ют
межокклюзионную высоту (высоту прикуса)». Дайнами аппаратами пациенты должны
пользоваться в течение '3*"|ШсГ За это время происходит функциональная адаптация
жевателыШх мышц, что в дальнейшем предотвращает возникновение различных
осложнений и позволяет приступить к изготовлению металлоке-рамических и
металлопластмассовых протезов. Целесообразно вначале изготовить цельнолитые
металлические коронки, мостовидные или бюгельные протезы (по показанию) в области
жевательных зубов, а затем металлокерамические коронки или мостовидные протезы в области
передних зубов и премоляров. При значительной стертости зубов желательно предварительно
изготовить и укрепить культевые штифтовые вкладки.
При аномалиях прикуса перед протезированием необходимо провести соответствующую
ортодонтическую подготовку зубоче-люстной системы пациента, что создает благоприятные
условия для протезирования, исключает или уменьшает опасность возникновения различных
осложнений.
При глубоком прикусе и нейтральном соотношений зубных рядов ортодонтическая подготовка
включает в себя исправление положения зубов, формы зубных рядов, устранение вторичных
деформаций, выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов и восстановление
высоты прикуса (межальвеолярного
расстояния).
Исправление положения зубов может быть достигнуто либо с помощью ортодонтических
аппаратов, либо путем де-пульпирования их и изготовления литых культевых штифтовых вкладок
с изменением оси наклона этих зубов. Второй метод значительно сокращает сроки лечения и более
приемлем для большинства взрослых пациентов.
Исправление формы зубных рядов осуществляют с' помощью различных ортодонтических
аппаратов: дуги Энгля, пластинки с расширяющим винтом или проволочными пружинами,
пластинкой С секторальным распилом и винтом. Активирование этих аппаратов должно
производиться 1 раз в неделю на У4 оборота винта.
Выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов можно проводить двумя путями: с
помощью лечебно-накусочной пластинки; депульпированием выдвинувшихся зубов и
последующим их укорочением до нужного предела. Первый способ применяют у пациентов
молодого возраста (до 30 лет), ве имеющих клинических и рентгенологических признаков паро' 56
оятита или, пародонтоза; второй — у пациентов с признаками заболеваний краевого пародонта.
Восстановление высоты прикуса (межокклюзионное расстояние) и нижней трети лица можно
осуществить двумя способами: ' помощью накусочной пластинки и с помощью пластмассовой
каппы или временных съемных протезов. Первый способ используют для пациентов молодого
возраста (до 30 лет) без заболеваний краевого иародонта.
При прогнатическом соотношении зубных рядов, глубоком резцовом перекрытии, дефектах
зубных рядов и дистальном смещении нижней челюсти кроме исправления положения зубов и
формы зубных рядов показан сагиттальный сдвиг нижней челюсти (до 2 мм).
Сагиттальный сдвиг нижней челюсти можно осуществить с помощью пластинки на верхнюю
челюсть с наклонной плоскостью иди пластмассовой каппы на весь зубной ряд нижней челюсти.
Первый аппарат целесообразно применять для лиц до 30 лет, имеющих здоровый пародонт,
второй — для пациентов старшего возраста. Срок пользования аппаратом — 6 мес.
После такой ортодонтической (ортопедической) подготовки зубочелюстной системы можно
приступить к изготовлению цельнолитого несъемного протеза.
Необходимо учесть, что металлокерамические мостовидные протезы иснользуются
преимущественно при наличии небольших дефектов (1—2 зуба) зубных рядов. При значительных
включенных дефектах критериями к изготовлению металлокерамичес-кого мостовидного протеза
являются высота коронковой части опорного .зуба, состояние тканей его пародонта, зубов-
антагонистов и др. Высота коронок опорных зубов прямо пропорциональна
протяженности дефекта. Цельнолитые каркасы на основе благородных металлов могут
использоваться при незначительных дефектах зубных рядов. При больших дефектах
металлокерамические протезы лучше готовить на основе неблагородных металлов,
отличающихся большей жесткостью и отсутствием деформации под воздействием
функциональной нагрузки. Следует также ограничить применение консольных
м
еталлокерамических протезов.
Таким образом, определение показаний к изготовлению Чельнолитых протезов, особенно
металлокерамических, должно основываться на глубоком предварительном изучении зубочелю-
^ой системы с применением общих и специальных методов асследования и проведении
необходимой подготовки (по покаяниям) зубов и зубных рядов.
Препарирование опорных зубов
Препарирование твердых тканей зубов для изготовления несъемных протезов имеет ряд особенностей.
Необходимым условием является здоровое состояние тканей пародонта, при наличии пародонтита процесс
должен быть в стадии ремиссии.
Если показанием к изготовлению металлокерамической или металлопластмассовой конструкции является
неполноценный в эстетическом или функциональном отношении протез, то нельзя приступать к
препарированию опорных зубов и получению оттисков в день его снятия. Следует учесть, что в
кажущихся при визуальном осмотре клинически здоровыми тканях краевого пародонта в пришеечной части
опорных зубов при применении специальных методов исследования (стоматоскопия, реопародон-тография
и др.) выявляются признаки воспаления почти у 50% больных. Поэтому у этих пациентов после
снятия коронок необходимо провести соответствующую терапию. При использовании переделываемых
протезов как временных на период изготовления металлокерамические конструкции перед
укреплением на временный цемент следует укоротить в пришеечной части до уровня десны.
В отличие от штампованных металлокерамические и метал-лопластмассовые коронки имеют значительную
толщину и соответственно приходится сошлифовывать больший слой твердых тканей опорных зубов.
Препарирование необходимо проводить при хорошем освещении, высокоскоростной бормашиной
(турбиной), хорошо центрированными разнообразными абразивами, при полноценном воздушном и
водяном охлаждении. Зубы с живой пульпой необходимо препарировать прерывисто, при обязательном
местном обезболивании с применением соответствующих анестетиков. Иногда такое препарирование может
привести к| повреждению пульпы зуба.
Характер тканевых изменений в пульпе в значительной степени зависит от глубины препарирования.
Гистологические исследования специалистов показали, что в пульпе зубов, препарированных для
изготовления металлокерамических проте-i зов, деструктивные изменения возникают уже через час. Этч
изменения особо резко выражены в коронковой части пульпы ! слое прекапилляров и капилляров, а в слое
одонтобластс* возникают очаговые кровоизлияния. В последующие сутки с°' судистые изменения
нарастают и сопровождаются выраженный,, отеком. Стихание воспалительного процесса наступает не
раньШч
чем через 10 дней.
Реактивное расстройство кровообращения в пульпе зуба поС1 препарирования является защитной реакцией
организма на трав*1"
58 I
Изучение гемодинамики в пульпе и пародонте с помощью е0денто- и реопародонтографии до и
после препарирования опорных зубов для изготовления металлокерамических протезов показало, что
регионарное кровообращение зависит от исходного состояния тканей пародонта и правильности
препарирования. При сравнении изменений реографических показателей необходимо отметить, что
при одинаковой направленности динамики изменений функциональное состояние сосудов пульпы у
пациентов с пародонтитом восстанавливается более медленно (по истечении одного месяца), чем у
пациентов с интактным пародонтом (через 2—3 недели). У пациентов с пародонтитом пульпа зуба имеет
венозный застой, затрудненный кровоток. Позднее восстановление кровообращения в пульпе после
препарирования у пациентов с пародонтитом связано со сниженными компенсаторными возможностями
сосудистой системы пульпы зуба.
Нередко коронки на молярах не облицовывают фарфором, а делают цельнометаллическими, толщина в
этом случае может быть (0,4±0,1) мм и соответственно на такую глубину препарируются твердые
ткани зубов. С вестибулярной, оральной, медиальной и дистальной сторон слой твердых тканей
значительно тоньше, чем на жевательной поверхности боковых и на режущем крае передних зубов, поэтому
на этих поверхностях рекомендуется сошлифовывать твердые ткани зубов на меньшую глубину,
особенно в пришеечной зоне. Наименьшая толщина твердых тканей отмечается на медиальной и
дистальной поверхностях резцов нижней челюсти и боковых резцов верхней челюсти.
Необходимо также отметить, что с возрастом зоны безопасности расширяются за счет отложения
вторичного дентина.
Препарирование опорных зубов начинают с сепарации проксимальных поверхностей
алмазным диском или цилиндрическим бором, затем укорачивают коронковую часть на А ее высоты.
При препарировании проксимальных поверхностей одновременно создают уступ под углом 90°, отступив от
десневого края на 0,5—1,0 мм. Далее цилиндрическим крупнозернистым бором сошлифовывают твердые
ткани на вестибулярной поверхности. Торец бора при этом создает уступ, не доходя до десневого кРая на 0,5
—1,0 мм. На оральной поверхности также иссекают твердые ткани, используя чечевицеобразный и
цилиндрический °°Ры с созданием уступа на этапах препарирования. Затем Цилиндрическим бором
средней зернистости проводят ротационное Репарирование, где сглаживают острые углы и участки
переходов '•естибулярной и оральной поверхности на проксимальные. Однов-*~еМенно торцевой частью
бора сглаживают уступ, делая его Равным и приближая к десневому краю. Препарирование зуба
для изготовления металлокерамической коронки до окончательного препарирования (т. е.
формирования уступа) аналогично подготовке под фарфоровую коронку. Препарирование
завершаю? карандатевидным бором соответствующей толщины (т. е. толщина бора должна быть
равна или несколько меньше глубины уступа, чтобы не травмировать десневой край), который
своим торцом формирует уступ под углом 135° на заданном уровне (рис. 6).
Тактика врачей, проводящих препарирование опорных зубов без уступа, неоправданна. Толщина
металлокерамической коронки со споем цемента доходит до 2 :т. Так как на практике
преобладает поддесневое расположение края опорных коронок, то, следовательно, фиксация такой
коронки неизбежно приведет к гингивиту и последующему переходу воспалительного процесса в
нижележащие отделы пародонта, а в случае наличия у пациента пародонтита — к его обострению
и ретракции десны. Следовательно, и эстетические нормы также не будут выдержаны. При
условии расположения края металлокерамической коронки на уровне десны толщина ее не
позволит пациенту соблюдать гигиену полости рта и в десневом желобке (кармане) будет
наблюдаться аккумуляция зубной бляшки. Край металлокерамической коронки, расположенной
вровень с десневым гребешком (а не за ним, как в случае создания уступа) или иногда даже
перекрывающей его, как наблюдается на практике, не будет удовлетворять эстетическим
требованиям.
Следует отметить, что при подготовке опорных зубов значительно проще проводить
препарирование без уступа. Облегчается и лабораторная технология на этапе подготовки
разборной модели и моделирования каркаса. Благоприятным для тканей краевого пародонта
является создание уступа на глубину, соответствующую толщине края будущей коронки. Это
правильно и с точки зрения эстетических требований.
Поэтому препарирование зубов при изготовлении металлоке-рамических протезов следует
проводить с формированием прише-ечного уступа независимо от уровня его расположения.
Специалисты предлагают различные виды уступов — под углом 90°, под углом 135°, под углом
90° со скосом в 45°, желобообразный уступ, символ уступа и др. Наиболее широко применяется
благоприятный для тканей краевого пародонта уступ под углом 135° (рис. 7).
Форма и ширина уступа зависят от конструирования опорной коронки. Есть предложения врачей
на оральной поверхности й участках перехода ее на проксимальные участки в пришеечной зоне
моделировать металлическую полосу («гирлянду») шириной в несколько миллиметров,
которая не будет облицовывать^
60
фарфором. Считается, что гирлянда является участком терморегуляции в металлокерамической
конструкции. Следовательно, на месте расположения края гирлянды достаточно при
препарировании опорных зубов сошлифовывать твердые ткани на толщину гирлянды, которая
равна толщине цельнолитого каркаса г(0,4±0,1)мм], т. е. создавать так называемый символ уступа.
Такое щадящее препарирование важно для зубов с живой пульпой. Кроме того, анализируя
осложнения при применении металлоке-рамических протезов, сколы фарфоровой облицовки
довольно часто наблюдают в пришеечных участках опорных коронок. Наличие гирлянды сократит
число осложнений на этих участках, даже при условии возникновения напряжений на месте ее
расположения.
Однако следует отметить, что у металлокерамических конструкций металлическая полоса на
оральной поверхности, т. е, «гирлянда», как и все несъемные зубные протезы, изготовленные из
различных сплавов, способна аккумулировать зубную бляшку, чего не наблюдается на
глазурованной поверхности облицованной части металлокерамического протеза. Поэтому у
пациентов с пародонтитом при конструировании металлокерамических протезов не следует
моделировать гирлянду, а нужно проводить полное облицовывание фарфором металлического
каркаса. Следовательно, при препарировании опорных зубов у этих пациентов необходимо
создавать полноценный циркулярный уступ.
При препарировании опорных зубов необходимо по возможности сохранять анатомическую
форму зуба в соответственно уменьшенном размере. Боковые поверхности зубов должны
несколько конвергировать (4—8°) к жевательной поверхности или режущему краю. Угол
конвергенции зависит от высоты коронок опорных зубов и количества последних. Чем больше
высота коронковой части опорного зуба, тем больше угол конвергенции. Угол конвергенции также
увеличивается с увеличением количества опор. Чрезмерное увеличение конвергенции боковых
поверхностей (до 20°), что, к сожалению, часто наблюдается на практике, приводит к быстрому
расцементированию металлокерамического протеза. Кроме того, подобное препарирование
опорных зубов в результате сошлифовывания большого количества твердых тканей Может
привести к травме или гибели пульпы. Применение внутриротового параллелометра при
изготовлении металлокерамических протезов позволит провести рациональное препарирование
твердых тканей опорных зубов.
i Вопрос соотношения металлокерамической коронки и десневого кРая является предметом
дискуссий. Наиболее благоприятным для тканей краевого пародонта и гигиены полости рта
является Расположение края коронки на уровне десневого края. Однако в
63
отдельных случаях у пациентов с широкой улыбкой и видимыми придесневыми участками
расположение уступа и соответственно края металлокерамических коронок на передних зубах
может быть поддесневым. В этих случаях при препарировании опорных зубов на вестибулярной
поверхности и участках перехода ее на проксимальные поверхности уступ (и в последующем край
коронки) допускается формировать под десной, но не более У 2 глубины десневого желобка
(кармана). Следует проводить предварительное измерение глубины десневого жалобка (кармана)
градуированным зондом, а затем планировать расположение
уступа.
Рекомендации некоторых авторов, указывающих в стоматологической литературе конкретные
цифровые обозначения по поддесневому расположению края опорных коронок, неоправданны.
Каждый пациент (и каждый опорный зуб) имеет индивидуальную глубину десневого желобка
(кармана), и поэтому следует давать подобные рекомендации относительно этой глубины (на
У 2, Уз и т. д.).
Гистологическое изучение влияния металлокерамической коронки на пародонт (эксперименты
проводились на собаках с интактным пародонтом) показало, что при расположении края
металлокерамических коронок на уровне десневого края патологических изменений не возникает.
Поддесневое же расположение края металлокерамических коронок вызывает воспаление тканей
краевого пародонта, характеризующееся присутствием круглоклеточных элементов,
расположенных непосредственно под эпителием вдоль базальной мембраны. Наблюдались
расширенные просветы кровеносных сосудов, выполненные форменными элементами крови.
Расширенные кровеносные сосуды определялись в соединительнотканной основе десны не только
в области зубодесневого соединения, но и на всех участках десневого края. Указанные признаки
воспаления выявлялись в течение первого месяца.
В более продолжительные сроки эксперимента (через 3—6 мес.) патологические изменения в
тканях краевого пародонта нарастали. Воспалительно-дистрофические и некробиотические
изменения были более выражены в случаях поддесневого расположения коронок в области зубов,
препарированных без уступа. В дешевых тканях определялось наличие лимфомакрофагальных
инфильтратов с примесью сегментоядерных лейкоцитов. Соединительнотканная основа
собственно слизистой оболочки была разрыхлена в результате развития внутритканевого отека.
Полученные результаты позволяют рекомендовать специалистам строго дифференцировать
расположение металлокерами-
64
«еских коронок по отношению к десневому краю. По возможности следует ограничивать
поддесневое расположение края металлоке-памических коронок, особенно в тех
учреждениях, где при изготовлении металлокерамических протезов применяется плечевая
фарфоровая масса (масса для уступа). Тактика клиницистов, проводящих максимальное
истончение фарфорового покрытия в дришеечной зоне металлокерамических коронок
(особенно при наличии опорных зубов, препарированных без уступа), неоправданна. Пациенты
при этом нередко жалуются на наличие темной полосы вдоль десневого края в области
опорных коронок, разработанные в последние годы некоторыми фирмами специальные
фарфоровые массы для уступа позволяют получить металлоке-рамический протез, полностью
отвечающий эстетическим требованиям независимо от уровня расположения края коронок (рис.
8). Следует отметить некоторые особенности препарирования зубов при изготовлении
металлопластмассовых протезов. В отличие от металлокерамики пластмассу наносят на
цельнолитой каркас чаще с вестибулярной стороны, поэтому объем ошлифованных твердых
тканей зуба с оральной поверхности должен составлять 0,3—0,5 мм, т. е. на толщину
цельнолитой коронки. С вестибулярной поверхности необходимо препарирование зубов с
глубиной погружения до 2,0 мм, т. е. на толщину металлического каркаса (с ретенционными
участками) и слоя пластмассы. Препарирование зуба для изготовления цельнометаллической
цельнолитой конструкции следует проводить с соблюдением тех же принципов, но на меньшую
глубину — до 0,5 мм.
Рис. 8. Топографическое соотношение уступа, цельнолитого каркаса и слоев фарфорового покрытия: / — пришеечная
часть опорного зуба; 2 — десна; 3 — цельнолитой каркас; 4 — грунтовой слой фарфоровой массы; 5 — фарфоровая
масса для уступа; 6 — дентинный слой фарфоровой массы

Получение двуслойного оттиска


Одним из основных этапов изготовления цельнолитых несъемных протезов является получение
оттиска.
Требования к оттискным материалам и их свойствам давать точное отображение тканей
протезного поля также возрастают. Обычные однослойные оттиски не обеспечивают высокой
точности, поэтому при изготовлении металлокерамических протезов применяют двуслойные
(двойные) оттиски. При получении таких оттисков используют силиконовые материалы.
Силиконовая оттискная масса, применяемая для металлокерамики, состоит из двух (и более)
материалов разной консистенции и поставляется в следующих товарных формах:
1. Раздельно хранимые паста-катализатор и паста основная.
2. Паста основная и жидкость (катализатор).
В зависимости от консистенции силиконовые оттискные материалы разделяются на два типа:
I. Материал жидкой консистенции.
II. Материал тестообразной консистенции.
I тип используется для второго (корригирующего) слоя, а II тип — для первого
(ориентировочного) слоя двуслойного оттиска.
Отечественной промышленностью и зарубежными фирмами выпускаются следующие
силиконовые массы для получения двуслойных оттисков:
— сиэласт 03, сиэласт 05 (Украина),
— Dentaflex (Словакия),
— Optosil, Xantopren, Delicron (Германия),
— Exaflex (Япония) и др.
Двуслойные оттиски могут быть использованы в отдельных случаях (большой объем работы,
глубокий десневой карман, расположение уступа на уровне десневого края и др.) при
изготовлении фарфоровых коронок.
Двуслойные оттиски, применяемые при изготовлении цельнолитых несъемных протезов, требуют
особо точного отображения тканей краевого пародонта, твердых тканей зуба в пришеечной зоне,
десневого края и десневого желобка (кармана). Для этой цели проводится особая манипуляция —
ретракция десны, заключающаяся в расширении десневого желобка для последующего введения в
него оттискного материала.
При изготовлении несъемных зубных протезов значительная роль принадлежит десневому
желобку. Многие вопросы, связанные с характером соотношений между тканями зуба в
пришеечной части и десной, являются дискуссионными и в настоящее время-В специальной
литературе нет даже единого его названия — зубодесневая бороздка, десневая бороздка, десневой
карман, 66
десневая щель и др. По рекомендации ВОЗ в 1978 г. было предложено назвать это пространство
десневым желобком. Спорным является вопрос о глубине этого пространства. По данным
исследований различных авторов, глубина десневого желобка (кармана) колеблется от 0 до 5 мм, а
некоторые утверждают, что в норме его вовсе не существует. Однако, расходясь в вопросе о
глубине десневого желобка, большинство считает, что существует зависимость от возраста,
группы зубов, состояния тканей пародонта и других факторов.
Кроме того, необходимо знать, что десневой желобок имеет немаловажное значение в
обеспечении резистентности структуры зуба и пародонта, а также в сохранении их
функциональной целостности.
Ретракция десны должна проводиться при здоровом состоянии тканей пародонта. При наличии
признаков гингивита необходимо провести соответствующее терапевтическое лечение до полного
исчезновения воспалительного процесса. Если у пациента паро-донтит, то раскрытие десневого
кармана проводится в стадии ремиссии патологического процесса. В противном случае может
произойти обострение и усугубление патологического процесса с переходом его в нижележащие
отделы, что, в свою очередь, в дальнейшем вызовет обнажение шеек опорных зубов, а это в
значительной степени ухудшит эстетические свойства металлоке-рамического протеза.
Ретракция десны — процедура болезненная и должна проводиться при обязательном местном
обезболивании с применением соответствующих анестетиков: 2%-ного новокаина, 2%-ного лидо-
каина, тримекаина, байкаина, ксилестезина и др.
Известны следующие методы ретракции десны: механический, хирургический,
механохимический, комбинированный, т. е. применение вышеуказанных методов в сочетании.
Механический метод ретракции десны заключается в раскрытии десневого желобка с помощью
различных механических средств. Для этой цели могут быть использованы пластмассовые
коронки, изготовленные на диагностической модели и скорригированные в полости рта. Затем
коронки фиксируются временным цементом на сутки для получения ретракции десны. В
дальнейшем пластмассовые коронки могут быть использованы как временные протезы после
соответствующей обработки в пришеечной зоне. Для механической ретракции десны можно
использовать сухую хлопчатобумажную нить, алюминиевые колпачки, заполненные гуттаперчей,
и др. Некоторые зарубежные фирмы, например «Becht» (Германия) и др., выпускают для этой же
цели стандартные кольца разного диаметра из плотной бумаги.
Для проведения ретракции десны подбирают кольцо соответствующего диаметра, рабочую
сторону подрезают в соответствии с конфигурацией десневого края. Подготовленное таким
образом кольцо погружают, перекрыв уступ по оси зуба до десневого желобка, и удерживают в
таком положении 1—2 мин. Кольцо выводят непосредственно перед введением второго
(корригирующего) слоя оттискной массы.
Ретракция десны хирургическим методом проводится с использованием электрохирургической
коагуляционной иглы, с помощью которой иссекается внутренняя поверхность гребешка десны.
Некоторые авторы рекомендуют применять этот метод до окончательного формирования уступа,
ссылаясь на значительное улучшение обзора. Однако этот метод довольно травматичен.
Проведенные исследования показывают, что после электрохирургического метода ретракции не
происходит восстановления первоначальной высоты гребешка десны.
Механохимическую ретракцию десны проводят, используя хлопчатобумажную нить (кольцо),
пропитанную медикаментозным составом. Этот наиболее часто применяемый метод
рекомендуется нами как менее травматичный при правильном его проведении. Процедуру следует
проводить осторожно, избегая травмы мягких тканей краевого пародонта. Подбирают
хлопчатобумажную нить соответствующей длины (по периметру зуба в пришеечной зоне) и
нужного диаметра (для этого необходимо предварительное измерение глубины десневого
желобка), которую погружают в медикаментозный состав для импрегнации на несколько минут.
Подготовленную таким образом нить вводят с помощью гладилки из терапевтического набора в
десневой желобок, где выдерживают в течение 15—20 мин для получения стабильной ретракции
десны. За период нахождения ретракционной нити в десневом желобке снимают оттиск зубного
ряда, применив первый (ориентировочный) слой силиконовой массы. Для получения
окончательного оттиска удаляют нить (нити), продувают ткани протезного поля сжатым воздухом
(особенно десневой желобок) и, наложив второй (корригирующий) слой массы на первый оттиск,
устанавливают ложку по отпечаткам зубов в полости рта. При этом следует избегать чрезмерного
давления на ложку, достаточно лишь плотно прижать ее к зубному ряду.
Для определения степени повреждающего воздействия ретракции десны на ткани краевого
пародонта в эксперименте на животных изучали различную глубину проведения этой
манипуляции — поверхностную (на глубину одного ретракционно- I
го кольца из набора «Epipak») и глубокую (глубина двух колец)-68
При изучении морфологических изменений после поверхностной и глубокой ретракции десны в
ранние сроки эксперимента (через 1, 3, 6 сут) в слизистой оболочке десны была выражена картина
гингивита. В воспалительных инфильтратах, располагающихся в области как эпителиального
прикрепления, так и зубодесневого соединения, обнаруживали круглоклеточные инфильтраты с
примесью сегментоядерных лейкоцитов. Имели место изъязвления эпителия в области
зубодесневого соединения и эпителиального прикрепления. Повреждение эпителия в указанных
участках приводило к прогрессированию и утяжелению воспалительного процесса в тканях десны.
Через 12 сут после поверхностной ретракции десны у животных явления гингивита были слабо
выражены. К 20-м суткам наблюдений в слизистой оболочке десны намечалась тенденция к
нормализации структуры вновь образованного эпителия в области поражения. К 30-м суткам
признаки воспаления в исследуемой ткани полностью отсутствовали, в то время как после
глубокой ретракции десны гингивит сохранялся вплоть до 20-х суток. Кроме того, в
патологический процесс иногда вовлекалась и периодон-тальная связка. Лишь к 30-м суткам после
проведения глубокой ретракции десны воспалительная реакция в ткани ослабевала, а к 40-м
суткам эксперимента в большинстве наблюдений отсутствовала.
Проведенные гистологические исследования показали, что после глубокой ретракции десны
воспалительно-дистрофические изменения в ткани десны приобретали затяжной характер в
отличие от поверхностной ретракции, когда возникающий дефект эпителиального прикрепления и
зубодесневого соединения заживал быстрее, что находило отражение в более интенсивных темпах
эпителизации и быстром снижении перифокальных реакций.
Полученные данные позволяют считать глубокую ретракцию десны противопоказанной при
получении двуслойных оттисков. Степень повреждающего воздействия этой процедуры прямо
пропорциональна глубине ее проведения. Поэтому ретракция десны должна проводиться не более
чем на глубину десневого желобка (кармана) с предварительным его измерением.
Для механохимической ретракции десны могут быть использованы хлопчатобумажные нити
разного диаметра (от 0,2 до 2,5 мм), применяемые в текстильной промышленности. Некоторые
зарубежные фирмы выпускают стандартные наборы для механохимической ретракции десны:
«Epipak» (Германия) — набор стандартных хлопчатобумажных колец разного диаметра и
медикаментозный состав;
«Gingitract» (США) — комплект ретракционных нитей трех диаметров и два
медикаментозных состава (с адреналином и без
адреналина) и др.
Существуют рекомендации использовать для ретракции десны хлопчатобумажную нить,
предварительно пропитанную медикаментозным составом и высушенную при комнатной
температуре [«Biopac» (Швеция) и др.]. Подготовленную таким образом нить хранят в темном
герметично укупоренном флаконе, вытягивая из него и отрезая нужное количество нити. При
проведении ретракции десны под воздействием экссудата десневого желобка компоненты
медикаментозного состава приобретают свою фармакологическую активность.
Для импрегнации хлопчатобумажной нити применяются различные медикаментозные препараты
и их комбинации, которые можно разделить на две группы: содержащие адреналин и не
содержащие адреналина. Проведенные испытания и изучение различных медикаментозных
составов показали, что составы, содержащие адреналин, могут вызывать общие системные
реакции организма (учащение пульса, повышение артериального давления и др.) в зависимости от
объема проводимой работы и состояния
здоровья пациента.
Для ретракции десны рекомендуется использовать разработанный нами совместно со Всесоюзным
НИИ фармации медикаментозный состав (Авт. свид. №1442214//Бюлл. изобр. 1988. №15),
обладающий необходимыми фармакологическими свойствами и имеющий следующее
соотношение компонентов (мае. %):
Алюмокалиевые квасцы Гидрохлорид эфедрина Антипирин Адроксон 0,025% Этиловый спирт 96 Поливиниловый
спирт Дистиллированная вода
1,90—2,10
1,90—2,10 0,90—1,10 1,90—2,10 2,90—3,10 2,40-2,60 остальное
Приготовление предлагаемого медикаментозного состава
Для приготовления состава 2,5 мас.% поливинилового спирта заливают 50 мл дистиллированной
воды и оставляют для набухания на 24 ч. Затем поливиниловый спирт растворяют при нагревании
до 100°С, помешивая на водяной бане в течение 5—10 мин. После охлаждения раствор фильтруют
и стерилизуют паром
70
под давлением при температуре 120°С (раствор А). В 45 мл дистиллированной воды при
нагревании до 80°С растворяют 2 мае % алюмокалиевых квасцов. После охлаждения добавляют 2
мае % эфедрина гидрохлорида, 1 мае. % антипирина, раствор фильтруют и добавляют 2 мае. %
адроксона (раствор Б). Затем растворы А и Б сливают, добавляют 3 мас.% этилового спирта Об°-
ного. Готовый раствор разливают в стерильные флаконы по 5 мл, герметично укупоривают
резиновыми пробками и алюминиевыми колпачками.
Состав представляет собой прозрачную жидкость желтого цвета с рН 3,5-4,0.
В предлагаемом составе используют антипирин, который обеспечивает противовоспалительный
эффект, адроксон — как гемостатический компонент. В комбинации с остальными составными
частями медикаментозного состава эти компоненты позволяют улучшить качество ретракции
десны и в значительной степени уменьшают возникновение патологических изменений в тканях
краевого пародонта. Поливиниловый спирт в данном составе обеспечивает пролонгирующее
действие.
Получение двуслойного оттиска может быть и одномоментным. Для этого первый слой
силиконовой массы накладывают в ложку, которую устанавливают в полости рта непосредственно
после . введения второго (корригирующего) слоя из специального шприца (после удаления
ретракционных нитей) в десневой желобок (карман), на препарированные зубы и близлежащие
ткани протезного поля. Следовательно, первый и второй слои силиконовой оттискной массы
одномоментно вводят в полость рта и таким образом получают двуслойный оттиск.
В практике чаще применяется двухэтапный метод получения двуслойного оттиска. После
препарирования зубов и ретракции десны получают отпечаток всего зубного рада и близлежащих
тканей на первом слое, далее удаляют ретракционные нити (кольца), накладывают на первый слой
второй (корригирующий) и устанавливают ложку по отпечаткам зубов в полости рта. Оттиск
первым слоем может быть получен и до препарирования зубов. Сторонники этого метода считают,
что в данном случае распределение корригирующего слоя силиконовой массы будет равномерным
(на толщину препарированных зубов), а двуслойный оттиск — более точным.
Равномерное распределение корригирующего слоя силиконовой массы можно получить и другим
способом. Для этой цели оттиск первым слоем снимают как обычно (после препарирования зубов
и ретракции десны) и на нем вырезают от каждого опорного зуба бороздки, сливающиеся в одну
(в том случае, если это верхняя
челюсть), уходящую за пределы оттиска. Вследствие этого происходит равномерное
распределение корригирующего слоя, а избыток массы уходит по бороздке за пределы оттиска.
Подобного эффекта достигают, используя тонкую пластинку разогретого воска (можно
бюгельный) для обжатия тканей протезного поля (после препарирования зубов и ретракции десны)
при получении оттиска с применением первого слоя силиконовой массы. После выведения
оттиска из полости рта с его поверхности удаляют восковую пластинку и занимаемый ею объем
заполняют равномерным слоем корригирующей массы, посредством которой получают
окончательный оттиск.
Получив двуслойный оттиск с помощью одного из вышеуказанных методов, необходимо
тщательно его осмотреть, обратив особое внимание на отображение краевого пародонта, и,
убедившись в полноценности, приступить к получению оттиска с зубов-антагонистов.
После получения оттиска препарированный зуб (зубы) необходимо покрыть временной
пластмассовой коронкой. Проводят это с целью предотвращения возможного смещения опорных
зубов, которые лишены контакта с антагонистами. Кроме того, зубы с живой пульпой остро
реагируют на термические и химические раздражители и могут быть легко инфицированы. Для
этой цели могут быть использованы существующие наборы стандартных пластмассовых коронок
(колпачков) различного цвета, размера и фасона. Подобрав наружную коронку, границы ее
корригируют в полости рта с помощью быстротвердеющей пластмассы. При отсутствии такого
набора пластмассовую коронку можно изготовить предварительно в зуботехнической лаборатории
или одномоментно в лечебном кабинете. Для этого из соответствующего гарнитурного
пластмассового зуба вытачивают оральную поверхность, которую формируют из
быстротвердеющей пластмассы в полости рта или на гипсовой модели. Следует знать, что
пластмассовая коронка, изготовленная на период подготовки металлокерамической конструкции,
не должна иметь поддесневого расположения и контакта с десневым краем.
Припасовка цельнолитого каркаса
При изготовлении металлокерамических протезов используются различные сплавы металлов для
отливки цельнолитых каркасов. Первыми сплавами для металлокерамики были сплавы на основе
благородных металлов. Но в связи с резким ростом цен на драгоценные металлы в 70-е годы
специалисты стали искать пути использования для металлокерамики сплавов на основе
неблагородных металлов. И первым таким сплавом был Viron, разрабо-
72
танный в Западной Германии в 1968 г. В дальнейшем неблагородные сплавы разрабатывались в
различных странах, в настоящее время их более ста и они с успехом применяются в зубо-
хехнических лабораториях. Все сплавы на основе неблагородных металлов разделяются на две
группы: кобальтхромовые и никель-хромовые. Каждая из групп имеет свои достоинства и
недостатки. Кобальтхромовые сплавы очень жестки. Достоинство этих сплавов в том, что их
применение возможно при значительных дефектах зубных рядов. Цельнолитые каркасы из
кобальтхромового сплава позволяют истончать опорные коронки на некоторых участках даже до
0,2 мм, что немаловажно для зубов с живой пульпой (т, е. возможно меньшее сошлифовывание
твердых тканей). Но литейные качества кобальтхромового сплава хуже никельхромо-вого.
Последний лучше поддается обработке при подготовке каркаса зубным техником. Но применение
никельхромовых сплавов следует ограничить при больших дефектах зубного ряда. Толщина
опорных коронок цельнолитого каркаса должна быть не менее 0,3—0,4 мм.
Перед припасовкой цельнолитой каркас нужно внимательно осмотреть. Каркас не должен иметь
трещин, пор и деформаций. Необходимо, чтобы каркас без напряжения накладывался на опорные
зубы и снимался с них как на модели, так и в полости рта. Для утончения границ цельнолитого
каркаса в пришеечной части опорных коронок необходимо, слегка надавливая пальцем,
удерживать каркас на опорных зубах и проводить зондирование и визуальный осмотр слизистой
оболочки края десны (побеление ее свидетельствует об удлиненных границах). Те участки, где
выявлены удлиненные границы, очерчивают карандашом и корригируют соответствующими
абразивами. Проводят эту процедуру до тех пор, пока границы каркаса не будут соответствовать
заданному уровню по всему периметру опорных зубов. В дальнейшем определяют
межокклюзионное расстояние между каркасом и зубами-антагонистами, которое должно
соответствовать толщине фарфоровой или пластмассовой облицовки (около 1,5 мм).
В случае идеального исполнения всех клинических и лабораторных этапов с применением
высококачественных конструкционных и вспомогательных материалов вышеописанная
коррекция, как правило, не проводится. Цельнолитой каркас как на модели, так и в полости рта
должен точно соответствовать тканям протезного поля.
В тех случаях, когда на металлопластмассовой конструкции облицовывают только вестибулярную
поверхность или планируют Цельнометаллический протез, окклюзионная поверхность должна
быть в контакте с зубами-антагонистами.
При припасовке каркаса мостовидного металлокерамического протеза уточняют соотношение
промежуточной части (тела) и слизистой оболочки альвеолярного отростка (между ними должно
быть расстояние около 1,5 мм).
Важным моментом на этом этапе является определение цвета фарфоровой или пластмассовой
облицовки, которую проводят совместно с зубным техником и с учетом пожеланий больного.
Определяют цвет по рядом стоящим естественным зубам или зубам-антагонистам путем
сравнения их со шкалой расцветок.
Припасовка цельнолитого каркаса с фарфоровой
или пластмассовой облицовкой.
Припасовка и фиксация готового протеза
Припасовка цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой — ответственный момент, так как на
окончательном этапе (т. е. после глазурования) не рекомендуется проведение каких-либо
вмешательств на этих конструкциях протезов. Поэтому с особой тщательностью необходимо
выверить окклюзионную поверхность металлокерамического протеза, предварительно
убедившись в точном соответствии опорных коронок тканям протезного поля. Важно также
исключить давление промежуточной части (если это мостовидный или консольный протез) на
слизистую оболочку альвеолярного гребня.
При применении металлокерамических мостовидных протезов следует обратить внимание на
конструирование промежуточной части. Используемая в массовой практике седловидная форма
промежуточной части мостовидного металлокерамического протеза не всегда оправданна.
Гистологические исследования, проведенные на животных (собаках), где промежуточная часть
седловидной формы моделировалась в контакте со слизистой оболочкой альвеолярного отростка,
показали, что развиваются диффузные и очаговые лимфомакрофагальные с примесью
сегментоядерных лейкоцитов инфильтраты. Фибриллярные структуры в участках
соприкосновения разрыхлялись, дезориентировались, а местами подвергались фрагментации.
Сосочковая структура эпителиального пласта в отдельных участках отсутствовала, в других,
напротив, эпителиальные выросты проникали довольно глубоко в соединительнотканную основу.
Поверхность эпителиального пласта большей части протезного поля была покрыта некротическим
налетом, имбибирована лейкоцитами. Последние располагались и в толще эпителиального пласта.
В костной ткани в области гребня альвеолярного отростка определялись резорбтивные изменения.
Единичные или множест-74
венные многоядерные клетки типа остеокластов располагались по краю костных пластинок, в
костных клетках которых обнаруживались дистрофические изменения.
Результаты гистологических исследований показали, что состояния тканей протезного поля под
промежуточной частью мостовидного металлокерамического протеза зависят от плотности
прилегания последнего к слизистой оболочке десны. При неплот-дом прилегании тела протеза к
слизистой оболочке каких-либо выраженных изменений в структурных компонентах десны и
подлежащей костной ткани не выявлялось. В то же время при плотном прилегании тела протеза к
его полю развивались выраженные воспалительно-дистрофические и деструктивные изменения
как в самой десне, так и в костной ткани альвеолярного отростка. Удалось проследить целый
комплекс структурных изменений в эпителии, подлежащей соединительнотканной основе
слизистой оболочки десны, гребня альвеолярной кости.
Полученные данные свидетельствуют о том, что в зависимости от длительности воздействия
протеза на десну при плотном прилегании его промежуточной части к подлежащей слизистой
оболочке воспалительно-дистрофические изменения нарастают и приводят к развитию в десне
эрозионно-язвенных элементов, а порой и появлению в ней декубитальных язв. В подлежащей
костной ткани активны процессы резорбции. Они протекают по типу как гладкого рассасывания
костного вещества, так и лакунарной резорбции. Типична для наблюдений этой группы и
диффузная рарефикация костного вещества.
Таким образом, чрезмерное давление промежуточной части мостовидного металлокерамического
протеза при плотном его прилегании к тканям протезного поля оказывается неадекватным не
только для эпителиального пласта, но и более глубоких структур слизистой оболочки десны, а
также подлежащих костных структур. Длительное сдавление тканей вызввает в них нарушение
кровообращения, что приводит к развитию воспалительно-дистрофических, некробиотических и
некротических изменений в структурных элементах протезного поля в участках наибольшего
давления.
Подобная динамика патологических изменений, видимо, наблюдается и при применении всех
остальных видов несъемных мостовидных протезов, когда со стороны промежуточной части
йроисходит компрессия подлежащих тканей протезного поля.
При конструировании промежуточной части металлокерамических протезов следует
дифференцировать ее форму в Каждом конкретном случае. При изготовлении таких протезов в
области жевательных зубов промежуточная часть полностью
75
седловидной формы противопоказана. Седловидной может быть вестибулярная часть тела протеза
до вершины альвеолярного отростка, оральная же часть должна быть сферической. Кроме того,
промежуточная часть мостовидных металлокерамических протезов в области жевательных зубов
должна быть промывной. При применении металлокерамических мостовидных протезов в
передних и переднебоковых отделах возможно конструирование седловидной формы
промежуточной части. Но это может быть сделано у пациентов с небольшими дефектами зубного
ряда и при отсутствии предпосылок к внедрению металлокерамического протеза (у пациентов с
бруксизмом, патологической стираемостью твердых тканей зубов и др.) после укрепления на
цемент.
На этапе припасовки цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой для определения
соотношения промежуточной части мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочки
следует использовать в качестве индикатора силиконовые массы с хорошей текучестью. При
отсутствии специальных материалов возможно применение корригирующих масс,
используемых в качестве второго слоя при получении двуслойного оттиска (сиэласт 03,
сиэласт 05, сиэласт 69, ксантопрен и др.). Для этой цели подготовленную массу
наносят на промежуточную часть мостовидного протеза, который затем плотно
устанавливают на опорных зубах. После схватывания массы протез выводят из полости
рта и осматривают. Если на теле протеза имеются участки компрессии, то масса на этих участках
будет выдавлена. Такие участки иссекают с помощью различных алмазных головок и
проводят повторный контроль вышеуказанным способом. Делают это до тех пор, пока
промежуточная часть мостовидного протеза не будет оказывать компрессию по всей площади
соприкосновения с подлежащей слизистой оболочкой альвеолярного отростка.
После определения межокклюзионных взаимоотношений металлокерамического протеза с
антагонистами и коррекции промежуточной части (в том случае, если это мостовидный протез)
изучают форму и эстетические параметры всей конструкции и каждой единицы в отдельности.
При необходимости проводят коррекцию фарфорового покрытия путем иссечения некоторых
участков. В отдельных случаях, напротив, проводят повторный коррекционный обжиг путем
нанесения дополнительных фарфоровых масс.
Завершается этап припасовки цельнолитого металлического каркаса с фарфоровой облицовкой
осмотром его вместе с зубным техником и учетом пожеланий пациента.
При припасовке цельнолитого каркаса с пластмассовой облицовкой уточняют те же
моменты, что и при припасовке металлокерамического протеза. 76
Последний клинический этап (припасовка и фиксация протеза яа цемент) заключается в контроле
фарфорового покрытия, определении соответствия цвета заданному и фиксации
металлокерамического протеза на временный цемент.
фиксация цельнолитого несъемного протеза (особенно металлокерамического) на временный
цемент позволит в случае возникновения каких-либо осложнений ликвидировать их, не яарушая
целостности металлического каркаса (ранние отколы облицовки, выявленные после укрепления
протеза; несоответствие цвета и др.), а в некоторых случаях и всего протеза (возникновение
пульпита или верхушечного периодонтита, выявление зон повышенного давления на подлежащую
слизистую телом мостовидного протеза и др.). Такое наблюдение необходимо проводить в течение
1 мес, а в отдельных случаях (у пациентов, которым проводилась предварительная ортопедическая
или ортодонтическая подготовка зубочелюстной системы ) до 3 мес.
Хорошо зарекомендовал себя для временной фиксации цельнолитых несъемных
протезов оттискный материал Репин (Словакия). Нами совместно с Всесоюзным
НИИ фармации разработан «Состав для временной фиксации несъемных зубных
протезов» (Авт. свид. №1526694//Бюл. изобр. 1989. №45) со следующим
содержанием компонентов:
цинка оксида 5,6—5,9
цинка сульфата 1,9—2,1
масла вазелинового 1.9—2,1
твина-80 0,9—1,1
канифоли 0,9-1,1
масла гвоздичного 0,9—1,1
коалина 1,9—2,1
амидопирина 0,9—1,1
Приготовление предлагаемого состава
Чтобы приготовить состав для временной фиксации несъемных зубных протезов, необходимо
предварительно получить два состава: основной и катализатор.
Для получения основного состава в ступке тщательно Растирают необходимое количество цинка
сульфата и оксида Цинка, затем добавляют вазелиновое масло и перемешивают, после Чего
добавляют твин-80 и снова перемешивают до получения однородной массы.
77
Для получения состава катали.заторав ступке тщательно растирают необходимое количество
канифоли, .гвоздичного масла до получения однородной массы, затем добавляют коалин и
амидопирин и тщательно перемешивают также до однородной
массы.
Приготовленные таким образом составы хранят раздельно в тубах или в стеклянных флаконах с
притертыми пробками.
Чтобы получить предлагаемый состав, берут необходимые количества готовых составов
(основного и катализатора) в равных пропорциях и тщательно перемешивают шпателем 8—10 с до
получения гомогенной массы. Полученный состав помещают без избытка в опорные коронки и
несъемный протез устанавливают в полости рта. Предлагаемый состав устойчиво фиксирует
протезы на опорных зубах. Для проведения осмотра и необходимых вмешательств (по
показаниям) протезы снимают без больших
усилий.
Предлагаемый состав обладает хорошими адгезивными свойствами и позволяет исключить
(предупредить) возникновение воспалительных изменений в тканях протезного поля, а при
необходимости провести соответствующие коррекции металлоке-рамического протеза.
По истечении срока, необходимого для временного наблюдения, металлокерамический протез
снимают с опорных зубов, внимательно осматривают, убеждаясь в его соответствии
предъявляемым
требованиям.
При осмотре тканей протезного поля необходимо убедиться в том, что они не имеют признаков
патологии.
Фиксацию цельнолитого несъемного протеза на постоянный цемент проводят традиционным
способом, соблюдая известные
правила.
Все пациенты с металлокерамическими протезами должны состоять на диспансерном
наблюдении. Особенно это касается лиц, имевших относительные противопоказания и
получивших предварительную подготовку зубочелюстной системы.
На этапах диспансерного наблюдения нужно внимательно осмотреть металлокерамический протез
и изучить ткани протезного поля с применением рентгенологического и функционального
(реопародонтография) методов исследования.
Реопародонтографическое изучение сосудистой системы паро-донта при применении
металлокерамических протезов показало, что у пациентов с интактным пародонтом отклонений от
нормы не наблюдается. У пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести
установлены различия в конфигурациях реопа-родонтограмм и соответственно их цифровых
показателей. Мнение
78
некоторых авторов, считающих применение металлокерамики лротивопоказанным у пациентов с
пародонтитом, является необоснованным. Абсолютно противопоказано применение
металлокерамических протезов у пациентов с тяжелой степенью паро-донтита. У пациентов с
легкой и средней степенью пародонтита при правильном планировании и конструировании (после
соответствующей подготовки зубочелюстной системы) металлоке-рамические протезы можно с
успехом применять. Напротив, после соответствующей подготовки и комплексного лечения с
применением металлокерамических протезов улучшается регионарное кровообращение.
Цифровые показатели реопародонтограмм, сделанные через различные сроки после укрепления
протезов, хотя и не показывают норму, но приближаются к ней. Улучшение кровообращения в
пародонте связано с равномерным распределением нагрузки в зубочелюстной системе (особенно у
пациентов с дефектами зубных рядов) и созданием анатомически нормальных окклюзионных
контактов на металлокерамических конструкциях.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ
Лабораторная технология изготовления металлокерамических протезов требует специальной
подготовки зубного техника и соответствующего комплекса материалов, инструментов и
оборудования.
Проводится она в определенной последовательности:
получение комбинированной модели,
моделирование каркаса металлокерамического протеза из
воска,
отливка и обработка металлического каркаса,
нанесение и обжиг грунтового, дентинного и прозрачного слоев
фарфора,
глазурование.
Получение комбинированной модели
После поступления в лабораторию двуслойный оттиск промывают и обрабатывают
антисептическим раствором. Для получения комбинированной модели в двуслойный оттиск
отпечатка каждого опорного зуба устанавливают хвостовики с учетом их параллели, которые
укрепляют с помощью стандартных восковых проволок. Далее проводят заливку первого слоя
гипсом повышенной твердости в оттиск на 7з длины хвостовика. Затем осуществляют вторичное
заполнение оттиска обычным гипсом, предварительно
Смазав вазелиновым маслом свободную часть хвостовика и
79
близлежащий участок гипса для последующего свободного выталкивания штампика из модели.
Полученную кобинированную модель обрабатывают, после появления на ее основании восковых
шариков (которые устанавливают на верхушке каждого хвостовика до отливки модели)
выпиливают штампик каждого опорного зуба на толщину супергипса и постукиванием
выталкивают его из модели.
Полученные штампики опорных зубов необходимо подготовить к моделированию. Для этой цели
зубной техник с помощью фрезового бора начинает обрабатывать штампик по периметру, иссекая
участки гипса со стороны хвостовика до дна десневого желобка (кармана). Здесь уместно
вспомнить вышеописанные методы ретракции десны при получении двуслойных оттисков. При
успешной и правильной ретракции десны на двуслойном оттиске и в последующем на гипсовой
модели должны отобразиться ткани краевого пародонта — пришеечный уступ опорного зуба,
десневой гребешок и десневой желобок (карман) на всю глубину. Поэтому при условии
полноценного отображения перечисленных тканей на модели (штампике) при иссечении гипсовых
участков до дна десневого кармана десневой гребешок свободно отваливается (или его легко
скалывает зубной техник), а пришеечный уступ остается в истинном отображении. В случае
неполучения точного оттиска с полноценным пригаеечным отображением тканей протезного поля
зубной техник вынужден условно (ориентировочно) гравировать пришеечные участки, что в
последующем, несомненно, негативно отразится на качестве цельнолитого каркаса и всей
металлокерамическои конструкции.
В практике некоторые специалисты моделируют каркас цельнолитого протеза на монолитной
гипсовой модели без разъединения каждого опорного зуба (штампика). Такой упрощенный подход
значительно сокращает время лабораторной технологии, но не всегда позволяет получить точное
соотношение края опорных коронок металлокерамическои конструкции с тканями протезного
поля в пришеечной зоне (особенно если имеется множество рядом стоящих опорных зубов) и
является неоправданным.
Моделирование каркаса металлокерамического протеза из воска
Для исключения деформации восковой композиции и компенсации усадки сплава при литье
каркаса на комбинированной модели проводят двукратное нанесение компенсационного лака и
штамповку полимерных колпачков (адапты). Первый слой лака наносят на опорный зуб ниже
уступа на 2—3 мм, второй — не 80
доходя до уступа 0,5—1,0 мм. Второй слой компенсационного лака следует наносить только после
полного высыхания предыдущего слоя. Компенсационный лак выпускают отечественная
промышленность и зарубежные фирмы. Хорошо зарекомендовал себя Stumflac, выпускаемый
фирмой «Ивоклар» (Германия). Назначение компенсационного лака определяется его названием, т.
е. компенсирует усадку при отливке цельнолитого каркаса.
Беззольные полимерные колпачки состоят из пластин толщиной 0,1 и 0,6 мм. Их одновременно
разогревают над пламенем и выдавливают в специальную массу штампиком. После затвердевания
колпачки снимают и подрезают по периметру уступа: внутренний (0,1 мм)—на 2—3 мм, внешний
(0,6 мм)— на 1 мм выше уступа. При моделировании каркаса воском восстанавливают
анатомическую форму зубов с учетом толщины фарфоровой облицовки.
Средняя толщина смоделированных металлокерамических коронок с адаптой должна быть около
0,5 мм. Промежуточная часть мостовидного протеза должна отстоять от слизистой оболочки
альвеолярного гребня на 1,5 мм. Для получения этого промежутка зубной техник обжимает на
гипсовой модели соответствующий участок альвеолярного отростка разогретой пластинкой
бюгельного воска, толщина которого 2 мм. Кроме того, при моделировании каркаса с оральной
стороны (по показаниям) создают вступающую полосу — «гирлянду» шириной около 2 мм. После
моделирования каркаса создают литниковую систему. На каждую смоделированную единицу
будущего каркаса изготавливают литник толщиной 2—3 мм и длиной 3—4 мм. В свою очередь,
каждый литник соединяют с питателем (депо) толщиной 5—6 мм, концы которого прикрепляют к
литниковой дуге. Затем восковую композицию с литниковой системой снимают с модели, удаляют
внутреннюю адапту (0,1 мм) и приступают к отливке металлического каркаса.
В последнее время появились предложения моделировать каркас без применения полимерных
колпачков. Это стало возможным в связи с разработкой восков, которые имеют определенную
прочность и упругость.
Изготовление колпачков способом погружения в воск, имеющий форму кристаллов, отличается
равномерной толщиной стенок и оптимальным прилеганием в пришеечной зоне без
необходимости дополнительного нанесения воска. На всех гладких штампах и металлических
поверхностях этот воск является самоизолирующим материалом.
В некоторых случаях (при заболевании пародонта и по эстетическим показаниям) возможно
моделирование каркаса без гирлянды. При пародонтите это связано с тем, что на поверхности
81
фарфора зубная бляшка аккумулируется в меньшем количестве, чем на поверхности металла.
Отливка и обработка металлического каркаса
Отливку металлического каркаса проводят безопочным методом с применением формовочного
материала, обладающего высокой прочностью и обеспечивающего большую точность. Для
отливки каркаса могут быть использованы как отечественные (КХС), так и зарубежные (Viron,
Ultratek, Degulor и др.) сплавы. После отливки металлический каркас очищают в пескоструйном
аппарате и отрезают литниковую систему. Металлический каркас должен быть гладким, без
трещин и пор. После соответствующей обработки толщина стенок коронок должна быть (0,4±0,1)
мм в зависимости от используемого сплава, а межокклюзионное пространство — около 1,5 мм.
Получение оксидной пленки
Цельнолитой металлический каркас предварительно обрабатывают для получения оксидной
пленки, которая необходима для прочного соединения фарфора с металлом. Это соединение
происходит за счет химической связи, осуществляемой через невосстановимые оксиды, общие для
металла и фарфора. Диффузия элементов из сплава в фарфор и наоборот образует по всей
поверхности непрерывную электронную структуру. Кроме того, не менее важно наличие
механической связи за счет возникающих лакун после обработки в пескоструйном аппарате.
Таким образом, после припасовки каркаса в полости рта его обрабатывают в пескоструйном
аппарате, для лучшей очистки кипятят в дистиллированной воде в течение 5—7 мин, далее
помещают в печь и выдерживают при температуре 1000°С. После этого цельнолитой каркас
обезжиривают в 96°-ном спирте, высушивают и приступают к нанесению грутового слоя
фарфоровой массы. Поверхность высушенного каркаса должна быть серо-матового цвета.
Есть предложения некоторых фирм, например «Bredent» (Германия) и др., не проводить обжиг
цельнолитого каркаса для получения оксидной пленки. Разработан специальный состав
(хромокобальтовый бонддинг), который является промежуточным сцепляющим слоем между
металлом и фарфором.* До нанесения сцепляющего слоя цельнолитой каркас обрабатывают в
пескоструйном аппарате, кипятят в дистиллированной воде (или обрабатывают горячим паром)
и высушивают. После замешивания
хромокобальтового бондинга дистиллированной водой кисточкой
82
наносят полученную массу на каркас одинарным тонким слоем. СлеДУ ет знать> что
хромокобальтовый бондинг — однократного применения. Высохшая масса непригодна для
повторного использования. После нанесения сцепляющей массы каркас помещают в печь и
обжигают в вакууме при температуре 980°С. Цельнолитой каркас после обжига должен иметь
золотисто-желтый цвет. В дальнейшем фарфоровую массу наносят на каркас, соблюдая обычные
правила.
Нанесение и обжиг слоев фарфора
Этот этап наиболее сложный и трудоемкий, включающий моделирование, обжиг и коррекцию
шлифованием.
Первым слоем, наносимым на каркас фарфоровой массы, является грунтовой (опаковый), который
имеет толщину (0,4±0,1) мм. Наносят его небольшими порциями на каркас, который удерживают
чистым пинцетом или зажимом в руках и конденсируют движениями рифленого инструмента по
удерживаемому пинцету или зажиму. Обжиг грунтового слоя проводят в вакууме дважды до
предотвращения просвечивания металлического каркаса.
В настоящее время разработаны грунтовые слои фарфоровых масс в виде паст. Это удобно для
работы зубного техника, так как нет необходимости замешивать порошок для приготовления
фарфоровой массы. Кроме того, при применении пастообразных грунтовых масс возможно
истончение наносимого слоя на 15—20%, т. е. толщина покрытия цельнолитого каркаса может
быть снижена до 0,2—0,3 мм. Обжиг грунтового слоя с применением пастообразных фарфоровых
масс также проводят в вакууме дважды до предотвращения просвечивания металлического
каркаса.
В некоторых случаях после обжига грунтового слоя проводят (по показаниям) нанесение
красителей на определенные участки цельнолитого каркаса. Чаще всего это жевательная
поверхность в области премоляров и моляров. Делается это с целью получения фиссур с
соответствующими оттенками на готовой металлоке-рамической конструкции.
После обжига грунтового слоя наносят плечевую массу (массу для уступа). Для этой цели на
гипсовой модели обрабатывают уступ специальным раствором для создания когезивности при
нанесении фарфоровой массы. После высыхания обработанных участков (уступов) на опорные
зубы накладывают цельнолитой каркас, облицованный грунтовым слоем, и наносят плечевую
фарфоровую массу. После нанесения плечевой массы наносят дентинный слой фарфоровой массы
по всей поверхности цель-
нолитого каркаса, а также эмалевую массу (прозрачный слой фарфоровой массы) на участки от
режущего края (или жевательной поверхности) до середины экватора и обжигают.
Дентинный (второй) и прозрачный слои фарфоровой массы имеют толщину 0,7—0,8 мм, и обжиг
их проводят дважды в вакууме. Нанесение фарфоровой массы проводят на модели, уплотняя ее
рифлением и удаляя избыток влаги.
Двухэтапный обжиг дентинного слоя при изготовлении нескольких единиц металлокерамическои
конструкции в монолите связан с необходимостью получения полноценной сепарации межзубных
промежутков. Поэтому нанесение фарфоровых масс проводят через единицу протеза (зуб или
коронку). После обжига проводят обработку и шлифование обожженных единиц металло-
керамического протеза, а межзубные промежутки обрабатывают специальным лаком-сепаратором.
Затем приступают к нанесению слоев фарфора на промежуточные единицы и обжигают их. После
выведения из печи получают четкую и глубокую сепарацию межзубных промежутков.
Использованный лак-сепаратор не позволяет фарфоровым массам сливаться в монолите в
процессе обжига. Тактика некоторых специалистов, проводящих межзубную сепарацию тонкими
алмазными дисками после одновременного обжига всей металлокерамическои конструкции, не
всегда позволяет получить протез, отвечающий эстетическим требованиям.
После припасовки в клинике цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой приступают к
глазурованию. На этом этапе по показаниям проводят подкрашивание протеза с применением
красителей. Обжиг проходит в атмосферных условиях. При этом образуется глянец (глазурь) за
счет расплавления флюсов по поверхности, что придает конструкции естественный блеск.
В настоящее время разработано большое количество фарфоровых масс для облицовки
цельнолитых каркасов. Отечественной промышленностью выпускаются фарфоровые массы «МК»
(Санкт-Петербург), «Радуга России» (Воронеж) и др. Из зарубежных фарфоровых масс хорошо
зарекомендовали себя «Vivadent», «VMK-68» (Германия), «Flexo-Ceram» (Голландия), «Biodent»
(США) и др.
В табл. 7—9 приведены температурный режим и условия обжига наиболее широко применяемых в
практике фарфоровых масс.
Следует отметить, что каждая фарфоровая масса (и каждый слой в ней) имеет индивидуальный
температурный режим обжига, 84
который может несколько меняться (10—20°С) в зависимости от модели печи. Печи для обжига
фарфора выпускаются отечественной промышленностью (Москва, Московская область,
Екатеринбург, Краснодар, Таганрог и др.) и зарубежными фирмами (Programat, Austromat, Vita —
Германия; Shofu — Япония; Centurion — США; Forum — Израиль и др.).
Таблица7. Условия и температурный режим обжига фарфоровой массы «Радуга
России»
Слои фарфоровой Температура, °С, Условия
массы
Грунтовой 960 880 900 Вакуум Вакуум
Дентинный Атмосфера
Глазурование
Таблица8. Условия и температурный режим обжига фарфоровой массы
«Vivadent»
Слои фарфоровой Температура, °С Условия
массы
Грунтовой 960 920 940 Вакуум Вакуум
Дентинный Атмосфера
Глазурование
Таблица 9. Условия и температурный режим обжига фарфоровой массы «Flexo-
Ceram»
Слои фарфоровой Температура, °С Условия
массы
Грунтовой 950 Вакуум
Дентинный 870 Вакуум
Глазурование 900 Атмосфера
ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ МЕТАЛЛОПЛАСТМАССОВЫХ ПРОТЕЗОВ
Лабораторные этапы изготовления указанных протезов включают в себя:
1. Получение комбинированной модели.
85
«
2. Моделирование каркаса металлопластмассового протеза.
3. Отливку и обработку металлического каркаса.
4. Нанесение пластмассового покрытия на каркас. Получение комбинированной модели
проводят аналогично
лабораторному этапу при изготовлении металлокерамического протеза. Принципиальных отличий
нет и при моделировании из воска цельнолитого каркаса. Учитывая то, что в
металлопластмассовых конструкциях связь между металлом и пластмассой механическая, при
моделировании каркаса необходимо создавать ретенционные пункты. Осуществляется это за счет
установления беззольных шариков (перлов) на участки, где предполагается нанесение пластмассы.
Отливку и обработку металлического каркаса проводят так же, как и для металлокерамических
конструкций.
Изозит наносят на отпескоструенный и обезжиренный каркас. Вначале на каркас наносят
грунтовой слой и каркас вносят в специальную печь на 5 мин, где создается давление 6 атм при
температуре 120°С. Далее по всей поверхности грунтового слоя наносят дентинный слой, а у
режущего края ■ дополнительно прозрачную массу. По показаниям проводят подкрашивание и
затем конструкцию помещают вновь в печь на 7 мин с соблюдением предыдущего режима (6 атм
при 120°С).
В настоящее время для изготовления металлопластмассовых протезов разработана специальная
жидкость, которая позволяет моделировать цельнолитой каркас без ретенционных пунктов
(перлов) и является звеном, прочно соединяющим цельнолитой каркас и пластмассовую
облицовку.
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ
МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ
И ИХ ПРОФИЛАКТИКА
Металлокерамические конструкции в настоящее время являются наиболее совершенным видом
несъемных протезов. С этим связано широкое их внедрение в последние годы в
стоматологическую клинику. Однако процесс изготовления металлокерамических и
металлопластмассовых протезов довольно сложен и требует особой подготовки специалистов.
Число осложнений при применении металлокерамических протезов довольно высоко и составляет,
по данным литературы, 2,5—11%.
Многолетние клинические наблюдения позволяют считать, что ошибки и осложнения,
возникающие в процессе изготовления металлокерамических протезов и после укрепления их,
следует разделить на три группы:
1. Неправильное планирование ортопедического лечения. 86
*
2. Врачебные ошибки до, в процессе и после укрепления металлокерамических протезов.
3. Ошибки на лабораторных этапах изготовления. Серьезной ошибкой, приводящей
впоследствии к самым
разнообразным осложнениям, является расширение показаний к применению
металлокерамических протезов. Чтобы правильно определить показания, нужно провести
полноценное обследование пациента с применением описанных ранее методов исследования.
Недопустимо планирование ортопедического лечения без рентгенологического обследования и
изучения гипсовых диагностических моделей челюстей. Пациентам с относительными
противопоказаниями решать вопрос о планировании металлокерамических протезов следует
только после завершения предварительной подготовки зубочелюстной системы. При применении
металлокерамического протеза следует четко определить его конструктивные особенности:
уровень расположения края опорных коронок;
применение гирлянды;
форму промежуточной части (при планировании мостовидного протеза);
вид сплава для отливки цельнолитого каркаса и др.
В том случае, когда металлокерамическая конструкция не используется как шинирующий протез
(при больших объемах работы), следует правильно располагать сегменты, изучив состояние
тканей опорных зубов и зубов-антагонистов. Нужно также планировать и последовательность
ортопедического лечения (вначале протезировать участки в области жевательных зубов, затем
передние участки).
Известно, что металлокерамические протезы являются наиболее индифферентными к тканям
полости рта. Но индифферентностью в абсолютной степени обладает только фарфор.
Цельнолитые сплавы, используемые для отливки каркасов, могут вызывать некоторые
аллергические реакции. Поэтому тактика зарубежных специалистов, проводящих индивидуальный
подбор сплава, является правильной.
На клинических этапах изготовления металлокерамических протезов возможны различные
ошибки, приводящие ко всякого рода осложнениям.
Необходимость значительного сошлифовывания (до 2 мм) твердых тканей при препарировании
опорных зубов может вызвать травму и термический ожог пульпы. Поэтому следует знать зоны
безопасности твердых тканей зубов и соблюдать режим препарирования (прерывистость,
охлаждение, соответствующие аб-
87
разивы и др.). Необходимо определить переносимость лекарственных препаратов и определить
анестетик.
Абсолютное депульпирование всех опорных зубов, которые , будут покрыты
металлокерамическими протезами, является крайностью. Определение показаний к
депульпированию следует проводить после осмотра пациента, изучения рентгеновских снимков и
проведения необходимых измерений на диагностических
моделях.
К ошибкам следует отнести препарирование опорных зубов без формирования пришеечного
уступа. После укрепления в полости рта такой протез не будет отвечать эстетическим требованиям
и может вызвать патологические изменения в краевом пародонте.
Часто встречающейся врачебной ошибкой на этапе препарирования является создание большой
конусности опорных зубов. Порой она достигает 20° и более. Такое чрезмерное сошлифовывание
твердых тканей создает предпосылки для травмы и гибели пульпы зуба. Кроме того, у зубов с
низкой коронковой частью после такого препарирования нередко наблюдается расце-ментировка
покрывной конструкции. При препарировании угол конвергенции боковых поверхностей следует
создавать в пределах 4—8° в зависимости от высоты коронок опорных зубов и их
количества.
Ошибки и осложнения возможны в процессе получения двуслойных оттисков и после.
Недопустимо использование при получении двуслойных оттисков некачественных и не
соответствующих назначению материалов. Неправильным является комбинирование различных
материалов (гипс, воск, термопластические массы с сиэластом 69 и др.). Для получения
двуслойных оттисков следует использовать силиконовые массы, отвечающие предъявляемым
требованиям.
При получении двуслойного оттиска следует проводить поверхностную ретракцию десны.
Раскрытие десневого желобка (кармана) нужно проводить не более чем на глубину последнего,
так как в противном случае возможно повреждение круговой связки зуба. Если на оттиске не
получено качественное отображение тканей краевого пародонта (уступ, десневой желобок и
десневой гребешок), то его следует переснять повторно. Нельзя пытаться восполнить дефект на
оттиске, доложив на соответствующий участок корригирующую массу.
После препарирования зубов и получения оттисков опорные зубы следует покрыть временными
коронками или колпачками. Особенно это важно для зубов с живой пульпой. В противном случае
термические и химические раздражители могут вызвать 88
воспаление пульпы препарированных зубов. Кроме того, непокрытые ' опорные зубы выдвигаются
в сторону антагонистов, что усложняет работу врача на этапах пр тасовки буд>щей метачло-
керамической конструкции.
При проведении следующего клинического эгапа — припасовки цельнолитого каркаса — следует
знать, что недопустимо припасовывать каркас, имеющий перфорации опорных коронок. Его
следует переделать. Наличие широких в пришеечной зоне коренок может быть результатом
нанесения (или стекания при нанесеьии) толстого слоя компенсационного лака при
моделировании. Чрезмерно плотный (жесткий) пришеечный охват, напротив, может быть связан с
недостаточным количеством наносимого лака. На этом же этапе следует определить толщину
опорных коронок, которая по всей поверхности должна быть в пределах (0,4±0,1) мм. В
противном случае не будет достаточного места для фарфорового покрытия, а при условии
полноценного нанесения всех слоев фарфора коронка не будет отвечать предъявляемым
эстетическим требованиям. Эти же моменты следует учитывать при осмотре промежуточной
части цельнолитого мостовидного каркаса.
На этапе припасовки цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой самый важный момент —
тщательное выверение окклюзионных взаимоотношений с антагонистами. Делать это нужно не
только в вертикальном соотношении зубных рядов, но и в трансверзальной и сагиттальной
окклюзиях. В противном случае не исключены сколы фарфоровой облицовки, особенно у
пациентов, имевших относительные противопоказания (патологическая стираемость твердых
тканей зубов, бруксизм, аномалии прикуса и др.). На этом же этапе следует обратить особое
внимание на эстетические качества металлокерамического протеза. Важно учесть и пожелания
пациента, которые должны быть окончательными. На этом этапе должен присутствовать зубной
техник. Перед обжигом (глазурованием) подкрашивание металлокерамического протеза (по
показаниям) лучше делать в полости рта пациента, с учетом оттенков рядом стоящих зубов и
зубов-антагонистов.
Готовую металлокерамическую конструкцию фиксируют на временный цемент. Исключение
составляют одиночные коронки, которые фиксируют на постоянный цемент, так как не исключена
потеря их пациентом. Перед фиксацией протез необходимо осмотреть и убедиться в отсутствии
дефектов на его поверхности. Наличие пор, вздутий говорит о нарушении лабораторной
технологии. Глазурное покрытие должно быть равномерным, Шероховатые участки на
поверхности недопустимы. Недопустим
89
также и чрезмерный глянец как результат большего, чем необходимо, температурного
режима обжига.
Срок фиксации металлокерамического протеза на временный цемент следует определять
индивидуально. При больших объемах работы пациенты, имевшие относительные
противопоказания, должны наблюдаться около 3 мес. В остальных случаях достаточно
наблюдение в течение месяца. После фиксации протеза на временный цемент следует
предупредить пациентов, что при расцементировке или появлении подвижности протеза следует
обратиться к врачу, потому что подобная нестабильность протеза на опорных зубах создает
напряжение на некоторых участках пришеечной зоны и может привести к сколу фарфоровой
облицовки. На этапе временной фиксации за металлокерамической конструкцией и тканями
протезного поля осуществляют динамическое наблюдение. При необходимости (по показаниям)
проводят лечебные мероприятия и лабораторные коррекции. Перед фиксацией на постоянный
цемент нужно убедиться в полноценности металлокерамического протеза и отсутствии признаков
патологии в тканях протезного поля.
После укрепления металлокерамических протезов на постоянный цемент все пациенты должны
состоять на диспансерном наблюдении. Особенно это касается лиц, имевших относительные
противопоказания и прошедших предварительную подготовку зубочелюстной системы. На этапах
диспансерного наблюдения при рентгенологическом исследовании опорных зубов с живой
пульпой возможно выявление верхушечных гранулем. В этом случае необходимо перфорировать
коронку на оральной поверхности и провести лечебные мероприятия. У некоторых больных
возможно выявление функциональной перегрузки опорных зубов или зубов-антагонистов. Это
осложнение ликвидируется пришлифовы-ванием супраконтактов у антагонистов или на
металлокерамической конструкции. Появление функциональной перегрузки может быть связано с
внедрением съемного протеза, который был изготовлен после укрепления металлокерамики. В
этом случае следует провести окклюзионную коррекцию внедренного протеза или переделать его.
Довольно часто встречающееся осложнение после укрепления на постоянный цемент
металлокерамической конструкции — скол фарфоровой облицовки. Если нарушена лабораторная
технология изготовления металлокерамических протезов или применялся грунтовой слой
фарфоровой массы плохого качества, то скол фарфоровой облицовки произойдет в первые дни или
недели (вот для чего необходимо фиксировать на временный цемент метал-локерамическую
конструкцию!). Но если скол произошел через 90 .
несколько месяцев или лет, то это результат врачебной ошибки или чрезмерной функциональной
нагрузки, созданной пациентом. В настоящее время некоторыми зарубежными фирмами созданы
реставрационные материалы, позволяющие восполнить дефект на участке откола фарфоровой
облицовки. Некоторые клиницисты при необходимости снять металлокерамические протезы
сбивают их. Это допустимо в единичных случаях после полноценного изучения
металлокерамической конструкции и тканей протезного поля (высота коронок опорных зубов и их
витальность, наличие пришеечного уступа, количество опор, протяженность дефекта и др.), так
как при сбивании нередки случаи отломов коронок опорных зубов с покрывной конструкцией.
Более рациональным для опорных зубов является распиливание коронок двусторонним алмазным
диском и твердосплавным турбинным бором. После снятия конструкции, прежде чем проводить
повторное протезирование, необходимо проанализировать ошибки и осложнения для
последующего их предотвращения.
Ошибки на этапах лабораторной технологии могут быть в процессе моделирования и отливки
каркаса, а также на этапах обжига после нанесения фарфоровых масс.
В клинике при припасовке цельнолитого каркаса несоответствие его тканям протезного поля
может быть связано с ошибками на предыдущих этапах лабораторной технологии:
1. Поздняя отливка модели по полученному оттиску.
2. Моделирование каркаса без изготовления разборной модели.
3. Неправильное нанесение компенсационного лака.
4. Неправильное моделирование восковой композиции каркаса.
5. Неправильное установление литниковой системы.
6. Деформация каркаса при снятии с модели или паковке для отливки.
Следует знать, что каждая фарфоровая масса по-разному реагирует на сплавы. Есть фарфоровые
массы, которые предназначены для облицовки каркасов из конкретных сплавов. Поэтому для
получения единой и прочной металлокерамической системы следует использовать
гармонирующие сплавы и фарфоровые массы.
Один из важных лабораторных этапов изготовления металлокерамических протезов — получение
оксидной пленки. Полноценная оксидная пленка позволяет предупредить в последующем (после
укрепления металлокерамического протеза) наиболее часто встречающееся осложнение — скол
фарфоровой облицовки. Поэтому, если при осмотре каркаса на его поверхности нет равномерной и
одноцветной оксидной пленки, следует проводить повторное ее получение. Иногда это делают
многократно. В случае
91
безуспешных результатов повторно моделируют каркас и отливают
его из нового сплава.
При нанесении и обжиге слоев фарфора нужно пользоваться таблицей температурных режимов и
условий, предлагаемых разработчиками. При наличии большего, чем положено, межок-
клюзионного пространства (около 1,5 мм) для нанесения фарфоровой облицовки следует знать,
что чрезмерная толщина фарфорового покрытия (более чем 1,9 мм) приводит к сколу. Поэтому
при препарировании опорных зубов (чаще всего это де-п>льпироваяные зубы) следует
срщдифовывать оптимальное количество твердых тканей, не перетачивая их. Коррекционные
обжиги необходимо ограничить, так как это влияет на прочностные качества
металлокерамической конструкции.
На этапе глазурования следует ограничиться одним обжигом. Несовпадение цвета чаще связано с
исходно неправильным определением цвета фарфоровой облицовки. Не следует пытаться
восполнить этот пробел многократными подкрашиваниями с использованием красителей.
Таким образом, при правильном планировании и грамотном проведении клинических и
лабораторных этапов изготовления металлокерамических протезов с использованием в
соответствии с предъявляемыми требованиями всех вспомогательных и конструкционных
материалов число осложнений будет минимальным. Описанные выше конструкции зубных
протезов (вкладки, фарфоровые коронки, цельнолитые несъемные протезы) являются более
совершенными в сравнении с остальными видами несъемных протезов. Они в большей степени
отвечают функциональным, эстетическим и профилактическим требованиям. При применении
указанных протезов по показаниям, с предварительным полно ценным обследованием,
соответствующей подготовкой зубочелю-стной системы и дальнейшем (после укрепления)
диспансерном наблюдении пациенты могут в течение десятилетий успешно пользоваться
перечисленными зубными конструкциями.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абакаров СИ. Получение оттисков при изготовлении фарфоровых коронок и металлокерамических протезов: Учеб.
пособие. М., 1987. 21 с.
2. Абакаров СИ. Возможные ошибки и осложнения при применении металлокерамических протезов//УШ Всесоюзный
съезд стоматологов: Тезисы. Волгоград, 1987. С. 106—107.
3. Абакаров СИ. Профилактика осложнений при применении металлокерамических протезов/УСтоматология. 1989.
№2. С. 41—43.
4. Абакаров СИ. Микропротезирование в ортопедической стоматологии: Учеб. пособие. М., 1992.17 с.
5. Абакаров СИ. Клинико-лабораторное обоснование конструирования и применения металлокерамических протезов:
Дис... .д-ра мед. наук. М., 1993. 236 с.
6. Аболмасов Н.Г. Зоны безопасности в твердых тканях передних зубов и их клиническое значение: Автореф.
дис. ...канд. мед. наук. Калинин, 1967. 14с.
7. Аболмасов Н.Г., БадебкинаТ.И., ИсаченковВ.И., Кузьменков А.Я. Замещение дефектов и профилактика деформаций
зубных рядов при полном разрушении коронок у лиц различного возраста//Стоматология. 1990. №3. С. 53—56.
8. Арутюнов С.Д. Профилактика осложнений при применении металлокерамических зубных протезов: Дис. ...канд.
мед. наук. М., 1990. 203 с.
9. Большаков Г.В. Одонтопрепарирование. Саратов, 1983.267 с.
10. Бушан М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика.— Кишинев: Штиинца,
1983. 301 с.
11. Варданян Т. А. Особенности применения металлокерамических протезов при комплексном лечении заболеваний
пародонта//УШ Всесоюзный съезд стоматологов: Тезисы. М., 1987. С. 125—126.
12. Гаврилов Е.И. Протез и протезное ложе. М., 1979. 261 с.
13. Гаврилов Е.И., Стрельников В.Н. Показания к протезированию металлоке-рамическими мостовидными
протезами/Мктуальные вопросы клинической стоматологии. Алма-Ата, 1986. С. 140—142.
14. Гаврилов Е.И., Стрельников В.Н. Сравнительная оценка несъемных протезов с металлокерамическими и нитрид-
титановым покрытием//Стоматология. 1992. №2. С. 64-67.
15. Глазов О.Д. Клинико-технологические этапы изготовления металлокерамических протезов с использованием
комплекса отечественных материалов: Дис. ...канд. мед. наук. М., 1986.143 с.
16. Глазов О.Д, Каральник ДМ., Лобанов И.Ф. и др. Клиника и технология изготовления металлокерамических протезов:
Метод, рекомендации. М., 1982. 29 с.
17. Глазов О.Д, Каральник ДМ., Лобанов И.Ф. и др. Фарфоровые коронки и металлокерамические протезы. М., 1984. 63
с.
18. Дойников А.И. Восстановление зубов вкладками и композитами, в том числе с микроштифтами//Труды III съезда
стоматологов РСФСР. Вологда, 1976. С. 351—352.
19. Иванов B.C. Заболевания пародонта. М., 1989. 272 с.
20. Каламкаров Х.А., Абакаров СИ., Киракосян В.П. и др. Причины снятия металлокерамических и других видов
несъемных протезов//У Респ. научн.-практ. конференция стоматологов Киргизии: Тезисы. Фрунзе, 1988. С. 126—128.
21. Каламкаров Х.А., Абакаров СИ., Киракосян В.П. и др. Применение металлокерамических протезов при
патологической стираемое™ зубов/Л съезд научного общества стоматологов Эстонии: Тезисы. Таллинн, 1988. С. 251—
258.
22. Каламкаров Х.А., Абакаров СИ., Марков Б.П. и др. Клиника и лечение патологической стираемое™ твердых тканей
зубов: Метод, рекомендации. М., 1988. 21 с.
23. Каламкаров Х.А., Абакаров СИ., Пьянзин В.И. и др. Цельнолитые несъемные протезы: Метод, рекомендации. М.,
1991. 22 с.
93
24. КаламкаровХ.А., Абакаров СИ., ШарабидзеА.Д.кщ>. Сравнительная оценка металлокерамических и других видов
несъемных протезов//И съезд стоматологов Закавказья: Материалы. Тбилиси, 1988. С. 362—364.
25. Каламкаров Х.А., Варданян Т.А. Непосредственные и отдаленные результаты применения металлокерамических
протезов у больных с заболеваниями пародон-та//Стоматология. 1987. №5. С. 52—55.
26. Каламкаров Х.А., Дойников А.И., Абакаров СИ. и др. Цельнолитые металло-керамическйе протезы: Метод,
рекомендации. М., 1987. 20 с.
27. Каламкаров Х.А., Абакаров СИ. Зубное протезирование с применением фарфоровых коронок: Учеб. пособие. М.,
1988. 63 с.
28. Каламкаров Х.А., Жнивин В.К, Абакаров СИ. и др. Дискуссионные аспекты конструирования и применения
металлокерамических протезов//Стоматология. 1989. №4. С. 44—48.
29. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. М., 1986.175с.
30. Копейкин В.Н., Кишмишян А.А., Анисимов Ю.Л. и др. Клиническая оценка применения металлокерамических зубных
протезов с ситалловым покрытием «Симет»//Стоматология. 1992. №1. С. 70—72.
31. Криштаб СИ., Куриленко B.C., Мищенко В.А. Возмещение дефектов твердых тканей зуба фарфоровыми коронками:
Метод, рекомендации. Киев., 1978. 18 с.
32. Курляндский В.Ю. Керамические и цельнолитые несъемные зубные протезы. М„ 1978. 174 с.
33. Курочкин Ю.К, Стрельников В.Н., Буланов В.И. Метод протезирования больных с частичной потерей зубов
металлокерамическими протезами//Стоматология. 1991. №3. С. 53—54.
34. Логинова Н.К, Чертыковцев В.Н., Цветков А.А. Реодентография: Метод, рекомендации. М., 1989. 7 с.
35. Лысенко Ю.Г. Оценка качества и некоторых конструктивных особенностей несъемных мостовидных металлических
протезов: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Киев. 1991. 17 с.
36. Малый А.Ю. Влияние металлокерамических протезов на кровообращение в краевом пародонте: Дис. ...канд. мед.
наук. М., 1988. 138 с.
37. Марков Б.П., Шорин А.Н., Петрович Ю.А. Влияние металлокерамических коронок на активность ферментов
десневой жидкости//Стоматология. 1991. №4. С. 66—69.
38. Руководство по ортопедической стоматологии/Под ред. В.Н. Копейкина. М., 1993.496 с.
39. Ряховский А.Н. Клинико-функциональное обоснование построения окклюзионных поверхностей мостовидных и
полных съемных зубных протезов: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. М., 1992.36с.
40. Стрельников В.Н. Протезирование дефектов зубных рядов и зубов металлокерамическими протезами: Дис. ...канд.
мед. наук. Калинин, 1988. 166 с.
41. Титов Ю.Ф. Математический анализ возможности препарирования зубов с интактной пульпой под керамические
коронки//УП Всесоюзный съезд стоматологов: Тезисы. М., 1987. С. 260—262.
42. Титов Ю.Ф., Большаков Г.В. Профилактика осложнений со стороны пульпы зубов, препарированных под
керамические коронки//Тез. докл. межобл. конференции по актуальным вопросам стоматологии. Тула, 1981. С. 23—25.
43. Чертыковцев В.Н. Исследование функционального состояния кровеносных сосудов пульпы зуба методом
реодентография: Дис. ...канд. мед. наук. М., 1989. 199 с.
44. Шарин А.Н. Клинико-биологическая оценка влияния искусственных коронок на краевой пародонт: Автореф.
дис. ...канд. мед. наук. М., 1991.23 с.
45. Якупов Р.Ш., Копейкин В.Н. Влияние несъемных мостовидных протезов на гемодинамику пародонта опорных зубов.
М., 1989. 19 с. Деп. в НПО «Союзмединформ». 94
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение ....................................... 3
Г Л А В А 1. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С ПРИМЕНЕНИЕМ МИКРОПРОТЕЗОВ ................... 6
Вкладки .................................... 6
Полукоронки.................................. 16
Интрадентальные и парапульпарные несъемные протезы ........ 19
Ошибки и осложнения при применении микропротезов ......... 21
Г Л А В А 2. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С ПРИМЕНЕНИЕМ ФАРФОРОВЫХ КОРОНОК.............. 28
Показания и противопоказания к применению фарфоровых коронок . . 29
Клинические этапы изготовления фарфоровых коронок ......... 30
Лабораторные этапы изготовления фарфоровых коронок......... 41
Ошибки и осложнения при применении фарфоровых коронок ..... 46
Г Л А В А 3. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С ПРИМЕНЕНИЕМ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ
И МЕТАЛЛОПЛАСТМАССОВЫХ ПРОТЕЗОВ ............... 50
Показания и противопоказания к применению цельнолитых несъемных
протезов..................................... 51
Клинические этапы изготовления цельнолитых несъемных протезов . . 52
Лабораторные этапы изготовления металлокерамических протезов ... 79
Лабораторные этапы изготовления металлопластмассовых протезов . . 85 Ошибки и осложнения при применении
металлокерамических протезов
и их профилактика .............................. 86
Список литературы................................. 93

Вам также может понравиться