Вы находитесь на странице: 1из 33

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение


Высшего образования
«ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА»

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии


Заведующий кафедрой: д.м.н. Д.А. Лиознов

История болезни

ФИО пациента: Кормильцев Иван Владимирович


Дата рождения: 19.11.1998 г. (22 года)
Дата поступления в стационар: 03.11.2021 г.
Диагноз основной: Острый вирусный гепатит В, манифестная желтушная
цитолитическая форма, тяжелой степени тяжести, острое циклическое течение.
Осложнения основного: Острая печёночная недостаточность. Прекома I. Носовое
кровотечение.
Сопутствующие заболевания: не выявлены

Куратор:
Студентка 626 гр.
лечебного факультета
Валько Дарья Сергеевна,
Преподаватель:
Алексеева Елена Алексеевна

г. Санкт-Петербург
2021 год

1
1. Жалобы на момент осмотра.
Жалобы на слабость, вялость, разбитость, головокружение и умеренно интенсивную
разлитую головную боль, мелькание мушек перед глазами, нарушения сна,
снижение аппетита, сухость во рту, тошноту и рвоту (двукратную с примесью желчи
и чувством горечи во рту), дискомфорт в области эпигастрия, на
среднеинтенсивную не иррадиирущую боль и чувство тяжести в правом подреберье,
на потемнение мочи, на постоянную мало интенсивную ноющую боль в обоих
коленных суставах (больше справа), на кровоточивость дёсен во время чистки зубов
и повторяющиеся носовые кровотечения.
Синкопальные состояния, одышку, изменения частоты мочеиспускания и стула
отрицает. Про изменения характера стула сказать затрудняется.

2. Анамнез заболевания.
До 30.07.2021 г. пациент считал себя здоровым, в медицинские учреждения не
обращался. 30 июля 2021 г. пациент, занимаясь в тренажёрном зале, получил травму
– разрыв передней крестообразной связки правого коленного сустава, в связи с чем
01.09.2021 г. в ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» была проведена операция по её
репозиции. Пациент был выписан домой 15.09.2021 г. в удовлетворительном
состоянии и после операции состоит на учёте у травматолога в поликлинике №86. В
период с 22.10 по 24.10.2021 г. (точную дату не помнит) пациент почувствовал
усталость, слабость, разбитость, повышенную утомляемость и сонливость,
температуру пациент не измерял, особого значения своему состоянию не придал.
Утром 25.10.2021 г. Иван Владимирович почувствовал тошноту и дискомфорт в
эпигастрии, а также чувство тяжести и притуплённую среднеинтенсивную не
иррадиирущую боль в правом подреберье, слабость сохранялась, температура при
измерении оказалась 37,5 оС. Пациент самостоятельно принял 1 таблетку
Мотилиума и 1 таблетку «Но-Шпа» однократно (выраженного эффекта не отметил)
и 1 таблетку Нурофена однократно. Температура снизилась до 36,7 оС. К ночи у
пациента появилась постоянная умеренно интенсивная не иррадиирующая ноющая
боль в обоих коленных суставах (сильнее справа). Пациент связывал своё состояние
с неполным восстановлением после операции, с нерегулярным питанием в эти дни и

2
с психоэмоциональными нагрузками во время учёбы, поэтому в медицинские
учреждения не обращался. В период с 26.10 по 30.10 у пациента нарастала слабость,
чувство разбитости, появилось головокружение, снизился аппетит, тошнота, чувство
тяжести и умеренно интенсивная боль в правом подреберье сохранялись,
температура в этот период была 36,8-37,0оС, боли в коленных суставах стали
малоинтенсивными, пациент утверждает, что никаких лекарственных средств в этот
период не принимал. Утром 30.10.2021 г. впервые обратил внимание на потемнение
мочи и появление кровоточивости дёсен при чистке зубов. Про изменение окраски
стула ответить затрудняется. В период с 25.10 по 02.11 у пациента появились
нарушения сна: был сонлив днём и не мог уснуть ночью, засыпал только под утро,
видел «кошмарные» сновидения, появилась умеренно интенсивная разлитая
головная боль. Далее со слов брата – Кормильцева Николая Владимировича:
пациент за дни болезни стал очень раздражителен, постоянно жаловался на
усталость, но спал не более 2-3 часов в сутки, к вечеру 02.10 его состояние
значительно ухудшилось - стал заторможен, говорил очень медленно и неохотно,
кожа была с жёлтым оттенком, два раза была рвота, после которой пациент
жаловался на привкус горечи во рту, 3 раза начиналось кровотечение из носа,
которое на третий раз удалось остановить ватными турундами. Брат вызвал скорую
медицинскую помощь. 3 ноября 2021 г. в 00:24 был доставлен бригадой СМП в
Клиническую инфекционную больницу им. С.П. Боткина в экстренном порядке для
верификации диагноза и получения адекватного лечения.
При осмотре в приёмном отделении определялась резко выраженная желтуха с
шафрановым оттенком, «печеночный» запах изо рта, пациент был заторможен, в
контакт вступал неохотно. Оценка по шкале комы Глазго - 13 баллов, что
соответствует умеренному оглушению или Прекоме I.
При поступлении жалобы на слабость, вялость, головокружение и умеренно
интенсивную разлитую головную боль, мелькание мушек перед глазами, нарушения
сна, сухость во рту, на тошноту, рвоту и чувство горечи во рту, дискомфорт в
области эпигастрия, на среднеинтенсивную не иррадиирущую боль и чувство
тяжести в правом подреберье, на постоянную малоинтенсивную ноющую боль в

3
обоих коленных суставах (больше справа), на потемнение мочи, на кровоточивость
дёсен и повторяющиеся носовые кровотечения.
В связи с тяжестью состояния поступившего в приёмный покой был вызван врач-
анестезиолог-реаниматолог, после консультации которого пациент был направлен в
отделение ОРИиТ.

3. Эпидемиологический анамнез.
Условия проживания: хорошие. Живет в отдельной 2-комнатной квартире с
братом. Санузел раздельный, водоснабжение центральное. Не женат, детей нет.
Заболевания половой сферы: нет;
Характер питания: домашнее, регулярное, 3-4 раза в день.
Питьевой режим: кипячёная вода из-под крана, питьевая бутилированная вода;
воду вне Санкт-Петербурга не употреблял;
Родственников и знакомых не посещал; брат, живущий в квартире пациента здоров;
В анамнезе:
Туберкулез: отсутствует. Не состоит на учёте в тубдиспансере
Венерические болезни: отсутствуют. Не состоит на учёте в вендиспансере
Гепатит: отсутствует
Дизентерия: отсутствует
Другие кишечные инфекции: отсутствуют
СПИД (ВИЧ): отсутствует
Малярия: отсутствует
Сыпной тиф: отсутствует
Брюшной тиф: отсутствует
Контакт с инфекционными, лихорадящими больными и больными с гепатитом
за последние 2 месяца: отрицает
Стул за последний месяц: не изменён (не учащён – 1 р/д, оформленный, мягкий,
коричневого цвета, без патологических примесей).
За последние 6 месяцев:
Не выезжал из Санкт-Петербурга
Гемотрансфузии не было

4
Хирургические вмешательства: операция от 01.09.2021 г. по поводу репозиции
передней крестообразной связки правого коленного сустава
Инъекции – проводились в периоперационном периоде операции от 01.09.2021 г.
Амбулаторное наблюдение у специалистов: после операции наблюдается у
травматолога в поликлинике по месту жительства (последнее посещение 11.10.2021
г.)
Осмотр стоматолога: февраль 2021 г.
Флюорография август 2021 г. без патологических изменений

4. Анамнез жизни.
Биографические данные
Родился и постоянно проживает в г. Санкт-Петербург. Из города не выезжал
Условия жизни в детстве: хорошие
Развитие в детстве: нормальное, наравне со сверстниками
Психические травмы: отрицает
Образование: неполное высшее, СПбПУ Петра Великого
Профессия: инженер лесного хозяйства
Профессиональные вредности: психоэмоциональное напряжение
Рабочий статус: не работает
Начало трудовой деятельности: -
Военная служба: не служил
Перенесенные заболевания
В детстве: желтуха новорождённого, ОРВИ, ветряная оспа; привит в соответствии с
календарём прививок
Заболевания взрослого: ОРВИ осенью 2019 и 2020 гг.
Травмы: перелом левой лодыжки в 2015 г., разрыв передней крестообразной связки
правого коленного сустава в июле 2021 г.
Операции: репозиция передней крестообразной связки правого коленного сустава,
проведённая 01.09.2021 г. в ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена»
Опрос о родственниках

5
Мать: гипертоническая болезнь I ст.
Отец: хронический калькулёзный холецистит
Хронические интоксикации
Курение: отрицает
Злоупотребление алкоголем: отрицает
Приём наркотических средств с немедицинской целью: отрицает

5. Аллергологический анамнез: без особенностей

Страховой анамнез
В б/л: не нуждается
Инвалидности: нет

6. Объективный статус.
Состояние тяжёлое, положение в постели активное.
Сознание спутанное. В контакт вступает неохотно, вялый, адинамичный.
Память снижена, пациент плохо помнит события, начиная с вечера 01.11.
Выражение лица отрешённое. У пациента – «печёночный» запах изо-рта.
Возраст по внешнему виду – выглядит на свой возраст
Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Конституция:
нормостеническая
Рост 190 см, масса тела 80 кг, ИМТ 22,1 (норма)
Окружность талии: 76 см
Температура тела: 37,8оС
Цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек: выраженная
желтушность кожи с шафрановым оттенком, без признаков цианоза; выраженная
иктеричность склер и слизистой оболочки ротовой полости;
Сыпь, рубцы, расчесы: наблюдаются петехии на шее и кистях рук, рубцов и
расчёсов - нет
Тургор снижен

6
Эластичность: снижена, влажность кожи: снижена, сухость видимых слизистых
оболочек
Шелушение кожи нет
Ногтевые пластинки: ровные, желтушные, форма не изменена
Варикозные расширения вен нижних конечностей: нет
Трофические изменения, язвы: нет
Подкожно-жировая клетчатка развита: удовлетворительно
Периферические отёки: нет
Поверхностные лимфоузлы: затылочные, подчелюстные, тонзиллярные,
поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, паховые, не пальпируются
(не увеличены), безболезненные
Мышечная система: хорошо развита. Мышечный тонус удовлетворительный.
Локальных атрофий, болезненности мышц нет.
Костная система: Пальпация в области остистых отростков позвонков,
паравертебральных областях и по ходу конечностей безболезненная. Деформации
костей нет. Суставы: не деформированы. Гиперемии в области суставов нет;
болезненности суставов нет, за исключением наличия слабой болезненности при
пальпации левого и правого коленного сустава, наблюдается небольшая
припухлость в области правого коленного сустава. Объем активных и пассивных
движений сохранён, за исключением умеренного уменьшения в объёме как
активных, так и пассивных движений в правом коленном суставе.
Эндокринная система
Волосяные покровы развиты по мужскому типу
Щитовидная железа: визуально не видна, при пальпации не увеличена, мягко-
эластичной консистенции, не плотная, край гладкий, безболезненная, узлы не
пальпируются
ЦНС:
В контакт вступает неохотно, заторможен, речь вялая, немногословен, выполняет
несложные команды врача, координация нарушена (при проведении пальценосовой
пробы промахивается, в позе Ромберга покачивается); по шкале комы Глазго 13
баллов - Прекома I

7
Зрачки симметричные, их реакция на свет сохранена, содружественная. Ригидности
затылочных мышц нет;
Дермографизм: белый, нестойкий;
Рефлексы (глоточный, конъюнктивальный, коленные и брюшные) не изменены;
Чувствительность (тактильная, болевая, глубокая) не нарушена;
Тремор, потливость: наблюдается не резко выраженный астериксис, повышенная
потливость
Вывод: развитие и прогрессирование у пациента острой печёночной
недостаточности определяет тяжесть его состояния. О её наличии говорят:
«печёночный» запах изо рта, повышение температуры тела и потливость,
возникающие вследствие массивного разрушения (цитолиза) гепатоцитов; вялость
речи, заторможенность, появление хлопающего тремора кистей рук, нарушение
координации, снижение памяти и спутанность сознания (нарушение сознания по
типу прекомы I), что связано с развитием печёночной энцефалопатии;
желтушность кожных покровов и ногтевых пластин, а также иктеричность склер
и видимых слизистых оболочек в связи с развитием паренхиматозной желтухи;
петехии на шее и кистях рук как проявление геморрагического синдрома вследствие
нарушения синтетической функции печени (синтез протромбина, фибриногена);
снижение тургора, эластичности и влажности кожи и сухость слизистых
оболочек, а также субфебрилитет можно связать с выраженной интоксикацией,
развившейся у пациента. Болезненность в области коленных суставов нельзя
трактовать однозначно, так как она может быть вследствие перенесённой
травмы правого коленного сустава и повышенной нагрузки на левый коленный
сустав, но такая болезненность могла возникнуть и как проявление артралгической
форма продромального периода. Физикальных данных за патологию эндокринной
системы нет

Сердечно-сосудистая система
Пульс: симметричный, ЧСС 98 уд/мин, ритмичный, дефицита пульса нет,
наполнение в норме, не напряжён, пульсовые волны средней величины,
неизменённой формы, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.

8
Пульсация на a dorsalis pedis и a.tibialis posterior сохранена с обеих сторон
Патологические периферические пульсации: нет.
При осмотре сердечного горба, видимого верхушечного толчка, пульсаций в
проекции магистральных сосудов: нет
Набухание шейных вен (изменения на вдохе, выдохе): нет
Верхушечный толчок пальпируется только в положении лёжа в V м/р, по линии на 1
см кнутри от l.medioclavicularis, ширина 2 см, средней высоты, ослаблен
Сердечный толчок, ретростернальная и эпигастральная пульсация не пальпируются
Границы ОСТ
м/р Правая Левая

1 l. sternalis dextra l. sternalis sinistra

2 0.5 см кнаружи от l. sternalis dextra 0.5 см кнаружи от l. sternalis sinistra

3 1 см кнаружи от l. sternalis dextra l. parasternalis sinistra

4 1.5 см кнаружи от l. sternalis dextra 1.5 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra

5 Относительная печёночная тупость 1 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra


Границы АСТ
Верхняя: нижний край 4 ребра
Правая: l. sternalis sinistra
Левая: l. parasternalis sinistra
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритмичные
I тон: не изменён
II тон: не изменён, акцента нет
Шумы: выслушивается мягкий дующий систолический шум в области верхушки
сердца, интенсивность по Л. Уайту 3
АД (трехкратное измерение):
Лежа: левая рука 95/75 мм рт ст; правая рука 92/73 мм рт ст
Стоя: левая рука 96/75 мм рт ст; правая рука 95/72 мм рт ст
Вывод: тахикардия (98 уд/мин), снижение АД, приглушение сердечных тонов,
ослабление ВТ и систолический шум на верхушке сердца связаны с развитием
интоксикации на фоне острой печеночной недостаточности; физикальных данных
9
за патологию сердечно-сосудистой системы нет
Дыхательная система
ЧДД 20 в мин. Дыхание ритмичное, глубокое, симметричное.
Конституция: нормостеническая, грудная клетка неизменённой формы
ГД: не изменено
Ригидность грудной клетки не повышена
Симптомы Штернберга и Потенджера: отрицательные с обеих сторон
При перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный тон, локальных изменений
нет.
Данные топографической перкуссии
Справа Слева

Поля Кренига 5 см 5 см

Высота стояния верхушки 4 см от ключицы 4 см от ключицы


спереди

Высота стояния верхушки На уровне VII шейного На уровне VII шейного


сзади позвонка позвонка

Ширина корня лёгких 1 см 1 см


Нижние границы легких
Cправа Cлева
l.parasternalis верхний край VI ребра нижний край IV ребра
l. medioclavicularis нижний край VI ребра нижний край VI ребра
l. axillaris anterior VII р. VII р.
l. axillaris media VIII р. VIII р.
l. axillaris posterior IX р. IX р.
l. scapularis X р. X р.
l. paravertebralis XI р. XI р.
Подвижность нижнего края по 5 cм 5 см
l. axillaris. posterior
Аускультативно: дыхание над всеми лёгкими везикулярное, не ослабленное;
локальных изменений: нет
10
Хрипов, крепитации, ШТП нет.
Вывод: увеличение ЧДД связано с развитием интоксикации на фоне острой
печеночной недостаточности; физикальных данных за патологию дыхательной
системы нет

Пищеварительная система
При осмотре ротовой полости: протезов, коронок, пломб – нет; ротовая полость
санирована; «печёночный» запах изо рта. Язык: сухой; обложен бурым налётом.
Сосочки языка: умеренно выражены. Небные миндалины: не увеличены; гиперемии
зева, налёта - нет; слизистые оболочки внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зева
желтушные.
При осмотре живот не увеличен, обычной формы, участвует в дыхании.
Рубцы, стрии: нет
Расширение подкожных вен живота: нет
Симптомы висцероптоза и асцита отрицательные
Ширина складки в околопупочной области 2 см
При аускультации живота: выслушивается перистальтика кишечника; шумы в
проекции аорты, почечных артерий, подвздошных, бедренных артерий: отсутствуют
При пальпации живот: не напряжён, мягкий, безболезненный во всех отделах, кроме
области эпигастрия, где пациент говорит о «дискомфорте» во время пальпации
Симптомы раздражения брюшины отрицательные
Сигмовидная кишка: шириной 2.5 см; умеренной плотности; безболезненная;
подвижная
Слепая кишка: шириной 4 см; умеренно плотная; безболезненная; подвижная
Поперечно-ободочная кишка: пальпируется на 5 см выше пупка, шириной 5 см;
умеренно плотная; безболезненная
Большая кривизна желудка не пальпируется
Пилорический отдел желудка не пальпируется
Характер стула: не учащён – 1 р/д, оформленный, мягкий, ахоличный, без
патологических примесей
Верхняя граница ОПТ: в V м.р. по l. medioclavicularis dextra.

11
При пальпации: край печени не доходит до края рёберной дуги, мягкой (тестоватой)
консистенции, ровный, закруглён, болезненный;
Размеры по Курлову: 1) 8 см, 2) 7 см, 3) 6 см
Пальпация в точке желчного пузыря, как и во всём правом подреберье, болезненная.
Симптомы Ортнера, Кера, Мюси, Курвуазье: отрицательные.
Селезенка не пальпируется (не выступает из-под края реберной дуги). Перкуторно
граница селезенки с IX по XI р. По l. axillaris media
Вывод: сухость языка и бурый налёт говорят о выраженной интоксикации,
развившейся на фоне острой печёночной недостаточности; желтушность
слизистых оболочек внутренних поверхностей губ, щек, неба, зева свидетельствует
о развитии паренхиматозной желтухи; дискофорт в эпигастрии – проявление
диспепсического синдрома; уменьшение размеров печени, изменение её
консистенции, болезненность при пальпации и «печёночный» запах изо рта связаны
с синдромом цитолиза – массивным некрозом гепатоцитов.

Мочевыделительная система
Почки не пальпируются
Мочеточниковые точки: подреберные, верхние, средние мочеточниковые, реберно-
поясничные, реберно-подвздошные безболезненные
Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон
Диурез достаточен, моча тёмная, цвет ближе к коричневому
Вывод изменение цвета мочи возможно вследствие паренхиматозной желтухи,
развившейся на фоне массивного цитолиза клеток печени.

7. Предварительный диагноз.
Основное заболевание: Острый гепатит неизвестной этиологии, желтушная форма
с цитолитическим синдромом, тяжелая степень тяжести, острое течение
Осложнения основного заболевания: Острая печёночная недостаточность.
Прекома I. Носовое кровотечение
Сопутствующие заболевания: не выявлены

12
8. Дифференциальная диагностика.
По эпидемиологическим, клиническим и данным объективного осмотра можно
поставить предварительный диагноз - острый гепатит неизвестной этиологии, для
чего требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными
заболеваниями, как инфекционными (вирусными гепатитами, желтушные формы
лептоспироза, псевдотуберкулеза), так и не инфекционными (острый алкогольный
гепатит, токсические гепатиты, механическая желтуха).
Другие вирусные гепатиты:
1. ВГА характерно пребывание в очаге ГА за 15-40 дней до заболевания, острое
начало заболевания, короткий преджелтушный период до 4-7 дней (чаще по
гриппоподобному типу); быстрое развитие желтухи, с появлением которой, как
правило, улучшается самочувствие; непродолжительный желтушный период (в
среднем 2 недели), что отличает ВГА от других вирусных гепатитов и не сочетается
с собранными эпидемиологическими, клиническими и данными осмотра пациента.
2. ВГВ характеризуется такими эпидемиологическими данными, как
гемотрансфузии, операции, парентеральные вмешательства (в том числе инъекции
наркотиков), половой̆ или тесный̆ контакт с больным ГВ; также постепенное начало
болезни, длительный преджелтушный̆ период до 7-14 дней (чаще по смешанному
типу с возможными полиартралгиями); постепенное развитие желтухи, с
появлением которой, как правило, отсутствует улучшение самочувствия, или оно
ухудшается; длительный желтушный период. Данные за ВГВ позволяют
предположить, что у пациента Острый вирусный гепатит B.
3. ВГС характеризуется такими эпидемиологическими данными, как
гемотрансфузии, операции, парентеральные вмешательства (в том числе инъекции
наркотиков), половой или тесный контакт с больным ГС; начальный
(преджелтушный период) как правило, отсутствует, при его наличии
характеризуется слабо выраженными явлениями интоксикации в течение 1- 4 дней;
желтушный период как правило, отсутствует, при его наличии характеризуется
незначительной быстропроходящей желтухой и исчезновением симптомов в период
реконвалесценции. Данные за ВГС не сочетаются с собранными
эпидемиологическими, клиническими и данными осмотра пациента.

13
4. Острый вирусный гепатит В с дельта агентом характеризуется коротким
преджелтушный периодом (в среднем 5 дней), более острым началом заболевания,
чем при ОВГВ, выраженными астеновегетативными и диспепсическими явлениями,
суставными болями. Лихорадка выше 38.0 градусов, сохраняющаяся и в желтушном
периоде, частые появления полиморфной сыпи, увеличением селезёнки, зачастую
двухволновое течение с клинико-ферментативным обострением не в полной мере
соответствуют данным анамнеза и осмотра пациента и исключают заболевание из
списка предполагаемых.
5. Хронические вирусные гепатиты можно исключить из списка возможных
заболеваний у данного пациента по результатам собранного эпидемиологического
анамнеза (проявления инфекции начались около 2 недель назад, что исключает
хронизацию болезни на данном этапе).
Желтушная форма лептоспироза: так как при данном заболевании выявляется
желтуха; данные эпидемиологического анамнеза при лептоспирозе это: купание в
загрязненных водоемах, контакт с животными приблизительно за 30 дней до
заболевания, что не соответствует анамнезу пациента. Различны и преджелтушные
периоды: при лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют
особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную
боль, большую слабость; очень характерны миалгии (особенно икроножных мышц);
температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется
герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов,
чего у пациента не наблюдалось. С возникновением желтухи симптомы
интоксикации при лептоспирозе уменьшаются, а при вирусном гепатите В или С,
наоборот - усиливаются, что мы и видим у больного. При лептоспирозе в
желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию,
болезненность в поясничной области, протеинурию, азотемию), что отличается от
данных объективного осмотра.
Псевдотуберкулез желтушная форма: эпидемиологическими предпосылками
является употребление в пищу свежих овощей, повышение температуры тела до
38.0-39.0 градусов, в отличие от пациента температура тела, которого держалась в
рамках субфибрилитета. К симптомам интоксикации псевдотуберккулеза относятся

14
слабость, снижение аппетита, боли в суставах, что также имеется у больного.
Желтушный цвет кожи, гиперемия лица, шеи, кистей рук, стоп, обильная
мелкопятнистая точечная сыпь, увеличение печени, селезенки, тахикардия, эти
описания симптомов не полностью соответствуют данным полученным в ходе
осмотра и сбора эпидемилогического анамнеза: нет гиперемии и сыпи, печень и
селезёнка не увеличены.
Желтушная форма инфекционного мононуклеоза: всегда развивается гепатит,
нередко он протекает с выраженной желтухой, и имеет все признаки, характерные
для вирусных гепатитов (желтуха печеночного генеза, увеличение печени), более
выражен синдром общей интоксикации (повышение температуры тела до 39–40
градусов, общая слабость, головная боль), который сохраняется, а иногда и
нарастает после появления желтухи. Основными проявлениями инфекционного
мононуклеоза являются: лихорадка; тонзиллит; генерализованная лимфаденопатия;
гепатоспленомегалия. Лихорадка при инфекционном мононуклеозе длится от 1 до 3
недель, не уменьшается после появления желтухи. Характерны некротические
изменения нёбных миндалин с образованием на них пленок, которые иногда
напоминают фибриновые налеты при дифтерии зева. Клинические проявления
болезни не сочетаются с полученными эпидемиологическими, клиническими и
данными осмотра пациента, что исключает инфекционный мононуклеоз из
подозрений.
Медикаментозный гепатит: может быть обусловлены многими лекарственными
препаратами, но чаще возникают в тех случаях, когда препарат назначается
длительно и в больших дозах. Как правило, гепатит развивается к концу месяца от
начала применения лекарственных средств. Помимо желтухи и увеличения печени
могут быть и другие проявления лекарственной болезни: диспептические
расстройства (тошнота, рвота, изжога), аллергические нарушения (зуд и жжение
кожи, уртикарная или геморрагическая экзантема, лимфаденопатия). В отличие от
вирусного гепатита отсутствует цикличность развития заболевания.
Эпидемиологические, клинические и данные за осмотр пациента не соответствуют и
позволяют исключить медикаментозный гепатит.

15
Злокачественные новообразования: наиболее часто с ошибочным диагнозом
вирусного гепатита поступают больные обтурационной желтухой, развивающейся
вследствие рака поджелудочной железы, реже — метастатического рака печени и
еще реже — вследствие рака желчного пузыря, желчных путей, большого сосочка
двенадцатиперстной кишки.
1. Основными признаками рака поджелудочной железы являются постепенно
нарастающая желтуха при сравнительно удовлетворительном общем состоянии,
кожный зуд. Одной из главных жалоб является болевой синдром, преимущественно
опоясывающего характера, но в отдельных случаях боли может и не быть.
Распознавание таких «немых» желтух усложняется. Довольно типичны диарея,
прогрессирующее исхудание. Один из главных признаков — симптом Курвуазье,
который в ряде случаев выявляется с большим опозданием. Увеличенный желчный
пузырь пальпируется латеральнее, кнаружи от края прямой мышцы живота или
спускается до уровня гребня подвздошной кости. Данному клиническому случаю
всё вышеописанное не соответствует.
2. При раке желчных путей и желчного пузыря общее состояние больных мало
нарушено, обычно не наблюдается столь быстрой потери массы тела. Желчный
пузырь, пораженный раковым процессом, более доступен пальпации. С появлением
метастазов пальпируется большая бугристая печень — синдром опухолевой
гепатомегалии. Такая клиническая картина тоже не похожа на данный случай
3. Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки характеризуется
перемежающейся желтухой, кишечными кровотечениями с быстрым развитием
анемии. В испражнениях обнаруживается скрытая кровь. Боль не характерна.
Наблюдается интермиттирующая лихорадка. Размеры печени увеличены,
определяется положительный симптом Курвуазье. Такая клиническая картина тоже
не соответствует
Таким образом, эпидемиологические, клинические и данные за осмотр пациента
исключают злокачественные новообразования из возможных заболеваний пациента.
Для калькулезного холецистита в отличие от гепатита характерно острое
лихорадочное начало, подъёмы температуры одновременно с желтухой, также
присутствует тошнота, рвота, в лабораторных данных изменения со стороны

16
клинических и биохимических анализов крови. Также по данным УЗИ за
калькулезный холецистит будут говорить конкременты в желчном пузыре, резкое
утолщение стенки желчного пузыря, УЗИ-признаки билиарной гипертензии.
Также дифференциальную диагностику по наличию синдромов желтухи и
интоксикации можно провести с другими заболеваниями: желтая лихорадка,
иерсиниоз, сальмонеллез, листериоз, сепсис, амебиаз, токсические гепатиты, острый
алкогольный гепатит, желчекаменная болезнь. Но эпидемиологические,
клинические и данные осмотра пациента исключают данные патологии.
Обоснование плана обследования больного
Лабораторные методы:
Группа крови и Rh-фактор
Клинический анализ крови (для острого гепатита, осложненного ОПН возможна
анемия вследствие геморрагического синдрома, лейкоцитоз, повышение СОЭ,
тромбоцитопения)
Биохимический анализ крови (глюкоза - в качестве обязательного скрининга на
сахарный диабет; креатинин, мочевина, Na+, K+, СКФ - оценка функции почек,
оценка дизэлектролитемии при ОПН и для выбора оптимальной инфузионной
терапии; амилаза – для исключения патологии поджелудочной железы; АЛТ, АСТ,
ГГТП, ЩФ, билирубин и его фракции, тимоловая проба, сулемовая проба, общий
белок и альбумин - оценка функции печени)
Анализ на аммиак в плазме крови (оценка метаболических нарушений при ОПН)
Анализ артериальной крови на КОС (оценка метаболических нарушений при
ОПН)
Общий анализ мочи (оценка степени выраженности интоксикационного синдрома –
изменение плотности мочи; исключение гепато-ренального синдрома и других
нарушений функции почек; желчные пигменты при синдроме желтухи)
Копрограмма (диагностика и диф. диагностика заболеваний органов
пищеварительного тракта; наличие билирубина и ахолии при желтухе)
Кал на яйца глист и простейшие (исключение глистной инвазии, лямблиоза,
амёбиаза, балантидиаза, трихомониаза кишечника)

17
Форма-50 (ИФА анти-ВИЧ 1/2, р24 ВИЧ-1) скрининговый метод исключения ВИЧ-
инфекции
ИФА (HBsAg, HBeAg, anti-HBcor IgM, anti-HBcor IgG, anti-HBeАВ, anti-HAV IgM,
anti-HCV IgG, anti-HEV IgM, anti-HDV IgM)
Бактериологические исследования:
Посев кала на дизентерийную тифопаратифозную группу + чувствительность к АБ
(исключение сальмонеллёза, эшерихиоза, дизентерии)
Посев кала на условно-патогенную флору + чувствительность к АБ (исключение
УПФ-инфекций)
Большой посев крови (3-х кратно) (на флору + чувствительность к антибиотикам)
Инструментальные методы:
УЗИ ОБП и почек - изменение размера/объёма/структуры печени и селезёнки,
исключение сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта и почек
ЭКГ - общая оценка функций сердца: возбудимости, сократимости и проводимости,
диагностика нарушений ритма
ФГДС с целью диагностики варикозного расширения вен пищевода и/или
внутреннего кровотечения.
Консультации специалистов:
Консультация невролога для полноценной установки неврологического статуса,
исключения наличия очаговой и менингеальной симптоматики (ОНМК);
консультация хирурга при подозрении на наличие опухолевого процесса (рак
поджелудочной железы, рак желчных путей и желчного пузыря, рак большого
сосочка двенадцатиперстной кишки), также желчекаменной болезни и/или острого
калькулезного холецистита; при открытии непрекращающегося носового
кровотечения может понадобиться постановка передней или задней тампонады носа
(ЛОР-врач); в связи с наличием артралгии и субфебрилитета необходима
консультация ревматолога;

9. Терапевтическая тактика с обоснованием.


Немедикаментозная терапия
Режим: строгий постельный в отделении ОРИиТ.

18
Данный режим назначается для создания пациенту максимального покоя,
способствующего созданию благоприятных условий к выздоровлению.
Пациенту запрещается самостоятельные движения, в том числе смена положения в
постели. Все гигиенические мероприятия, кормление осуществляется только с
помощью медсестры. Лечебные и диагностические манипуляции проводятся в
постели. Назначается в острую фазу заболевания.
Диета: №5а по Певзнеру с ограничением калоража до 2500 ккал/сут и белка до 40
г/сут.
Данная диета показана при острых гепатитах. Она направлена на максимальное
щажение пораженных органов при полноценном питании в условиях выраженных
нарушений деятельности печени и желчевыводящих путей по причине
воспалительных и дегенеративно-дистрофических процессов в клетках печени и
органов желчевыделения, а также на нормализацию деятельности печени, других
органов желчевыделения и органов, которые чаще всего затрагивает этот
патологический процесс (другие органы ЖКТ).
Пища должна быть щадящей — каши хорошо разваренные, мясо в основном в
паровом виде (котлеты, кнели и т. п.), исключается черный хлеб, сырые овощи,
фрукты, ягоды. При улучшении состояния диета постепенно расширяется до пятой
диеты.
Основные продукты стола №5а: вчерашний пшеничный хлеб, несдобное печенье;
вегетарианские супы, супы-пюре и крепы, молочные и крупяные супы; нежирное
мясо, птица, кролик (в основном в виде пюре, суфле, фрикаделек, котлет); паровая
рыба нежирных сортов; молоко, кисломолочные продукты, нежирный или
полужирный творог; яйца только в виде запеченных и паровых омлетов (не более 1
желтка в день); крупы (каши на разведенном молоке из манки, протертых риса,
речи, геркулеса), вермишель; напитки (чай с молоком и лимоном, кофе с молоком,
фруктово-ягодные соки, отвар шиповника)
Продукты, которые необходимо исключить: алкогольные напитки; свежий хлеб,
чёрный хлеб, булочные изделия; мясные, рыбные и грибные бульоны; окрошки, щи
зелёные; жирные сорта мяса, птицы, рыбы; копчёности, консервы; сливки, молоко 6-
процентной жирности; бобовые, щавель, редис, лук зелёный, чеснок; сырые и

19
маринованные овощи; сырые фрукты и ягоды, шоколад, изделия с кремом; чёрный
кофе, какао; свиное, говяжье и баранье сало, печень, мозги, шпиг; кулинарные жиры
Медикаментозная терапия
Этиологическая терапия:
При тяжелой форме болезни с развитием печеночной комы могут быть использованы
аналоги нуклеозидов (ламивудин, энтекавир, телбивудин, тенофовир)
Патогенетическая терапия:
Очистительная клизма (сифонная клизма направлена на уменьшение
амиакогенного субстрата): введение жидкости в суммарном объёме 15—20 литров
на одну процедуру путём многократного вливания и выливания жидкости по 1—2
литра.
С целью уменьшения поступления аммиака из толстой кишки рекомендуется
использовать: невсасывающиеся антибиотики (неомицин, ванкомицин,
метронидазол, рифаксимин) и невсасывающиеся синтетические дисахариды
(лактулоза внутрь или в виде клизм).
Показано внутривенное введение глюкозо-солевых растворов (в качестве
дезинтоксикационной терапии, а также для поддержания и контроля уровня
гликемии, что очень важно, так как при ОПН есть высокий риск гипогликемии) в
соотношении 1:1 и коллоиды в соотношении к глюкозо-солевым растворам 1:1
(учитывая, что чрезмерные количества альбумина опасны прогрессированием
печеночной энцефалопатии).
В качестве метода детоксикации можно рассмотреть использование
экстракорпорального альбуминового диализа, который позволяет решить проблему
удаления как гидрофобных токсинов (билирубина, желчных и жирных кислот,
меркаптанов, ароматических аминокислот, эндогенных бензодиазепинов и т. д.), так
и гидрофильных токсических субстанций (аммиака, конъюгированного
билирубина).
Препарат Гепа-Мерц (орнитина аспартат): L-орнитин активирует в гепатоцитах
орнитинкарбамоилтранферазу и кабамоилфосфатсинтетазу 1 – это ведущие
ферменты цикла синтеза мочевины, что стимулирует обезвреживание аммиака в
орнитиновом цикле в печени. L-аспартат активирует глутаминсинтетазную реакцию

20
не только в печени, но и в мышцах, синтез глутамина в мышцах является основной
реакцией обезвреживания аммиака в условиях ОПН.
При тяжелой форме с выраженными проявлениями цитолиза, гипербилирубинемии,
отёке паренхимы печени и желчевыводящих путей, при неврологических
осложнениях наряду с базисной инфузионной терапией принято назначать
глюкокорикоиды (преднизолон или дексаметазон).
Симптоматическая терапия:
Энтерособенты («Полисорб», «Смекта») – в качестве пероральной детоксикации,
при дисбиозе кишечника с развитием диспепсических проявлений.
Назначение ферментных препаратов будет направлено на инактивацию
токсинов, а также на восполнение нарушенных функций органов ЖКТ в условиях
ОПН (Панкреатин).
Спазмолитики (Дротаверин) с целью снятия спазма и уменьшения отечности
паренхимы печени и желчевыводящих путей.
При развитии геморрагического синдрома вследствие печеночной недостаточности
показано использование гемостатических средств (Этамзилат/витамин К), а
также возможно переливание свежезамороженной плазмы.
С целью купирования тошноты и рвоты возможно использование Домперидона и
Метоклопромида.
Необходимо соблюдать осторожность при применении жаропонижающих
препаратов, так как большинство из них обладают гепатотоксичностью
(применение Парацетамола полностью противопоказано).

10.Данные лабораторных исследований с интерпретацией.


Группа крови I(0) Rh-фактор (+)

Общий клинический анализ крови 03.02.2021 г. 00:56


Показатель Результаты Норма

Эритроциты 4,2*1012/л 4,1-5,1

Гемоглобин 135 Г/л 132-164

21
Цветовой показатель 0,86 0,85-1.05

Гематокрит 50% 40.0-48.0

Тромбоциты 100*109/л 150-400

Лейкоциты 11*109/л 4.00-8.80

Показатель Относительные Абсолютные


Нейтрофилы 71.3% 46.0-72.0 4.60* 109 /л 2.20-4.80
Лимфоциты 19.7% 18.0-40.0 1.30* 109 /л 1.2-2.5
Моноциты 7.5% 0.0-9.0 0.46* 109 /л 0.09-0.60
Базофилы 0.6% 0.0-1.0 0.037* 109 /л 0.000-0.065
Эозинофилы 0.9% 0.0-5.0 0.055* 109 /л 0.000-0.300
СОЭ 15 мм/ч 1-10
Вывод: значение эритроцитов на нижней границе нормы, невысокий гемоглобин и
ЦП могут быть связаны с геморрагическим синдромом, развывшемся у пациента
вследствие ОПН, повышение гематокрита в данном случае, вероятно,
относительное, на фоне развития интоксикационного синдрома; повышение
количества лейкоцитов и увеличение СОЭ может быть одним из признаков
развития острой печёночной недостаточности при массивном цитолизе

Биохимический анализ крови 03.02.2021 г. 01:06


Показатель Результаты Норма

Общий белок 50.00 г/л 64.00-83.00

Альбумин 30.00 г/л 35.00-50.00

Мочевина 7.0 ммоль/л 3.20-7.40

Креатинин 99 мкмоль/л 64-111

СКФ по формуле CKD-EPI 91 мл/мин/1.73м2  90 мл/мин/1.73м2

Калий 5.48 ммоль/л 3.50-5.50

АСТ 411 Ед/л 5.0-34.0

22
АЛТ 3526.0 Ед/л 0.0-55.0

Тимоловая проба 5 ЕД ≤ 5 ЕД

Сулемовая проба 1.5 мл 1.5 - 2.2

Амилаза 60 Ед/л 28-100

Глюкоза 4.2 ммоль/л 3.50- 5.50

Билирубин общий 242 мкмоль/л  3.4 - 20.5

Билирубин прямой 86.6 мкмоль/л 0.0 - 8.6

Билирубин непрямой 150 мкмоль/л 16.5

Щелочная фосфатаза 148 Ед/л 150

ГГТП 63 Ед/л 2-65


Вывод: снижение общего белка, альбумина свидетельствует о снижении
синтетической функции печени; увеличение АЛТ и АСТ более чем в 10 раз,
повышение общего билирубина и его фракций свидетельствует о массивном некрозе
гепатоцитов (цитолитический синдром). Увеличение билирубина клинически
проявляется в виде синдрома желтухи.
Коагулологичское исследование крови 03.02.2021 г. 01:09
Показатель Результаты Норма

Фибриноген 1.5 г/л 1.9-4.3

АЧТВ 46.3 сек 28.6-38.2

АЧТВ, отношение 1.38 сек 0.80-1.20

Протромбиновое время 17.7 сек 11.5-14.5

ПТИ 58 % 70

МНО 1.47 0.80-1.20

Вывод: изменения в коагулограмме связаны с некрозом гепатоцитов и нарушением


синтетической функцией печени и клинически проявляются в виде геморрагического
синдрома: снижение фибриногена увеличивает риск кровотечения, увеличение
длительности АЧТВ связано с повышенным риском кровотечений;
23
увеличение протромбинового времени и, соответственно, уменьшение ПТИ -
свидетельство о возможной гипокоагуляции; повышение МНО свидетельствует о
повышении риска кровотечения

Анализ крови на уровень аммиака 03.11.2021 г. 02:00


Показатель Результаты Норма
Аммиак 58 мкммоль/л  10 - 50
Вывод: гипераммониемия свидетельствует об ОПН и клинически проявляется в
виде печеночной энцефалопатии

Анализ артериальной крови на КОС 03.11.2021 г. 10:11


Показатель Результаты Норма
pH 7.3 7.35-7.45
pCO2 мм рт.ст. 45 35-45
BE мэкв/л -5 0±3
pO2 мм рт.ст. 85 80-100
HCO3- ммоль/л 20 22-26
Кетоновые тела крови мг% 3 0.5-2.5
Вывод: изменения свидетельствуют о наличии компенсированного метаболического
ацидоза вследствие ОПН

Общий анализ мочи 03.11.2021 г. 09:00


Показатель Результаты Норма
Глюкоза 0 -
Относительная плотность 1025 1010-1025
Белок 0 0.033 г/л
Цвет Коричневый Жёлтый, соломенно-жёлтый
Прозрачность Прозрачная Прозрачная
Биллирубин +++ -
Вывод: тёмный цвет мочи и наличие билирубина в моче свидетельствуют о
развитии паренхиматозной желтухи.
24
Ф-50: отрицательная

Серологический анализ 03.11.2021 г. 10:00


анти - HAV IgM отрицательный
HBsAg положительный
HBeAg положительный
анти-HBeAB отрицательный
анти - НВсоr IgM положительный
анти - HBcor IgG отрицательный
анти - НCV IgG отрицательный
анти-HDV IgM отрицательный
анти - HЕV IgM отрицательный
Вывод: найденные макркёры свидетельствуют о наличии острого вирусного
гепатита В
Копрологическое исследование 03.12.2020 г. 08:59
Показатель Результаты Норма
Консистенция жидкий мягкий
Цвет ахоличный коричневый
Клетчатка неперевариваемая 1-2 0-2
Слизь - -
Лейкоциты 2-3 в п/з 0-3 в п/з
Яйца гельминтов не обнаружены -
Лямблии не обнаружены -
Простейшие не обнаружены -
Билирубин +++ -
Вывод: изменение цвета кала и наличие билирубина в нём свидетельствуют о
развитии желтухи

Бактериологические исследования: отрицательные

25
Инструментальные исследования:
ФГДС 03.11.2021
Слизистая пищевода не гиперемирована, вены не расширены. Кардия смыкается
полностью. В желудке большое количество слизи, слизистая желудка нормальной
окраски, угол не изменен, привратник проходим, луковица двенадцатиперстной
кишки средних размеров, слизистая не гиперемирована.
Заключение: без патологии
УЗИ ОБП и почек 03.11.2021
Печень: правая доля 40*70мм, левая доля 80*50 мм, КВР 10 см эхо-структура:
выраженно диффузно неоднородная за счёт чередования участков различной
эхогенности.
Холедох не расширен. ВВ – 12 мм, СВ – 9 мм.
Желчный пузырь расположен обычно, сокращён.
Поджелудочная железа: лоцируется фрагментами, на осмотренных участках
обычной эхогенности и эхо-структуры.
Почки: обычного расположения, формы размеров. Паренхима равномерной
толщины, Признаков нарушения уродинамики не определяется. В проекции
надпочечников дополнительных эхо-контрастных образований достоверно не
визуализируется.
Селезёнка 110*60*50 мм, без видимых эхо-структурных изменений.
Увеличенные эхо-контрастные абдоминальные л/у на доступных для осмотра
участках достоверно не визуализируются.
Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Мочевой пузырь пустой.
Заключение: уменьшение размеров печени; выраженные диффузные изменения
печени.
ЭКГ 03.11.2021
P: 0,10 сек, PQ: 0,18 сек, QRS: 0,09 сек, QT: 0,4 сек.
Заключение: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 98 ударов в минуту
(тахикардия), нарушения проводимости нет, нормальное расположение ЭОС,
признаков гипертрофии левого желудочка, повреждения миокарда нет.

26
11.Клинический диагноз и его обоснование.
Диагноз основной: Острый вирусный гепатит В, манифестная желтушная
цитолитическая форма, тяжелой степени тяжести, острое циклическое течение.
Осложнения основного: Острая печёночная недостаточность. Прекома I. Носовое
кровотечение.
Сопутствующие заболевания: не выявлены

Синдромы:
1. Цитолитический: физикальные данные («печёночный» запах изо рта;
повышение температуры тела и потливость; желтушность кожных покровов и
ногтевых пластин, а также иктеричность склер и видимых слизистых оболочек;
петехии на шее и кистях рук; тахикардия, снижение АД, приглушение сердечных
тонов и систолический шум на верхушке сердца; увеличение ЧДД; сухость языка и
бурый налёт; уменьшение размеров печени, тестоватость консистенции,
болезненность при пальпации), лабораторные данные (повышение количества
лейкоцитов и увеличение СОЭ; снижение общего белка, альбумина; увеличение АЛТ
и АСТ более чем в 10 раз, повышение общего билирубина и его фракций; нарушение
КОС по типу компенсированного метаболического ацидоза; макркёры острого
вирусного гепатита В; уменьшение размеров печени; выраженные диффузные
изменения печени по результатам УЗИ)
2. Интоксикационный: жалобы (слабость, вялость, разбитость,
головокружение и умеренно интенсивную разлитую головную боль, мелькание
мушек перед глазами, снижение аппетита, сухость во рту), физикальные данные
(состояние тяжёлой степени тяжести, апатия; повышение температуры тела и
потливость; снижение тургора, эластичности и влажности кожи и сухость
слизистых оболочек; тахикардия, снижение АД, приглушение сердечных тонов и
систолический шум на верхушке сердца; увеличение ЧДД; сухость языка и бурый
налёт), лабораторные данные (относительное повышение гематокрита;
тахикардия на ЭКГ)
3. Паренхиматозной желтухи: жалобы (на потемнение мочи; жалобы брата
на наличие желтушности кожных покровов пациента), физикальные данные

27
(желтушность кожных покровов и ногтевых пластин, а также иктеричность
склер и видимых слизистых оболочек), лабораторные данные (повышение общего
билирубина и его фракций; изменение цвета мочи, наличие билирубина в моче;
изменение цвета кала и наличие билирубина в нём)
Геморрагический: жалобы (на кровоточивость дёсен во время чистки зубов и
повторяющиеся носовые кровотечения), физикальные данные (петехии на шее и
кистях рук), лабораторные данные (значение эритроцитов на нижней границе
нормы, невысокий гемоглобин и ЦП; снижение фибриногена, увеличение
длительности АЧТВ, увеличение протромбинового времени и, соответственно,
уменьшение ПТИ, повышение МНО)
4. Диспептический: жалобы (тошноту и рвоту - двукратную с примесью
желчи и чувством горечи во рту, дискомфорт в области эпигастрия)
5. Синдром артралгии жалобы (на постоянную мало интенсивную ноющую
боль в обоих коленных суставах (больше справа)), физикальные данные
(болезненность в области коленных суставов)
6. Печёночной энцефалопатии: жалобы (на слабость, вялость, разбитость,
головокружение и умеренно интенсивную разлитую головную боль, мелькание
мушек перед глазами, снижение аппетита, нарушения сна; жалобы брата на
раздражительность, заторможенность, вялую речь), физикальные данные
(«печёночный» запах изо рта; вялость речи, заторможенность, появление
хлопающего тремора кистей рук, нарушение координации, снижение памяти и
спутанность сознания; тахикардия, снижение АД, приглушение сердечных тонов и
систолический шум на верхушке сердца; увеличение ЧДД; уменьшение размеров
печени, тестоватость консистенции, болезненность при пальпации),
лабораторные данные (гипераммониемия; нарушение КОС по типу
компенсированного метаболического ацидоза; макркёры острого вирусного
гепатита В; уменьшение размеров печени; выраженные диффузные изменения
печени по результатам УЗИ; тахикардия на ЭКГ)

Обоснование диагноза:

28
Острый вирусный гепатит В заподозрен на основании данных анамнеза
(пациенту было произведено хирургическое вмешательство, после которого через
52-54 дня – что соответствует инкубационному периоду заболевания – стали
развиваться первые симптомы; далее описываемые пациентом симптомы
укладываются в продромальный период заболевания, который длился
приблизительно 10 дней – вероятнее предположить развитие у пациента смешанной
формы, так как были жалобы и на повышение температуры (гриппоподобная
форма), боли в суставах (артралгическая) диспепсию (диспептическая форма
преджелтушного периода) и на слабость и повышенную утомляемость
(астеновегетативная форма), затем по окончанию продромального периода у
пациента наступил период желтухи, который проявился в виде желтухи,
выраженной интоксикации, болезненности печени и тяжести в области эпигастрия),
объективного осмотра (признаки цитолиза и острой печёночной недостаточности,
которые развиваются при остром течении данного заболевания: «печёночный» запах
изо рта; повышение температуры тела и потливость; появление хлопающего
тремора кистей рук; желтушность кожных покровов и ногтевых пластин, а также
иктеричность склер и видимых слизистых оболочек; петехии на шее и кистях рук;
тахикардия, снижение АД, приглушение сердечных тонов и систолический шум на
верхушке сердца; увеличение ЧДД; сухость языка и бурый налёт; уменьшение
размеров печени, тестоватость консистенции, болезненность при пальпации),
жалоб (слабость, вялость, разбитость, головокружение и умеренно интенсивную
разлитую головную боль, мелькание мушек перед глазами, нарушения сна,
снижение аппетита, сухость во рту, тошноту и рвоту (двукратную с примесью желчи
и чувством горечи во рту) – возникшие из-за интоксикации и развития печёночной
энцефалопатии; дискомфорт в области эпигастрия – как признак диспепсии при
поражении печени; на среднеинтенсивную не иррадиирущую боль и чувство
тяжести в правом подреберье; на потемнение мочи – развитие паренхиматозной
желтухи типично для течения данного заболевания; на постоянную мало
интенсивную ноющую боль в обоих коленных суставах как проявление
артралгической формы продромального периода заболевания; на кровоточивость
дёсен во время чистки зубов и повторяющиеся носовые кровотечения – как

29
проявление геморрагического синдрома, развывшегося вследствие нарушении
функций печени) лабораторных данных (макркёры острого вирусного гепатита В;
уменьшение размеров печени и выраженные диффузные изменения печени по
результатам УЗИ; изменение цвета мочи и кала и наличие билирубина в них
говорящее о паренхиматозной желтухе; гипокоагуляция вследствие нарушение
синтетической функции печени: снижение фибриногена, увеличение
длительности АЧТВ, увеличение ПВ, уменьшение ПТИ, повышение МНО)
Манифестная желтушная цитолитическая форма - поставлена на основании
объективных данных (резко выраженная желтуха с шафрановымоттенком,
иктеричность склер, слизистых оболочек) и данных лабораторных исследований
(снижение общего белка, альбуминов; увеличение АлАТ и АсАТ более чем в 10 раз;
гипербилирубинемия; потемнение мочи, ахолия кала и наличие в них желчных
пигментов; снижение ПТИ)
Тяжелая степень тяжести – поставлена на основании анамнеза (быстрое
нарастание и присоединение новых симптомов) объективных данных («пациент
вял, заторможен, немногословен, говорит медленно, у него нарушена координация и
снижена память; нарушено сознание по типу Прекомы I - оценка по шкале ком
Глазго 13 баллов; выраженная интоксикация проявляющаяся тахикардией,
гипотонией, приглушением сердечных тонов), лабораторных данных (нарушение
КОС по типу метаболического ацидоза, гепераммониемия, выраженные изменения
печени по результатам УЗИ; увеличение АЛТ и АСТ более, чем в 10 раз, снижение
белков, синтезируемых печенью, снижение ПТИ до 58%)
Острое циклическое течение - так как заболевание развивалось в период не более 3
месяцев
Острая печёночная недостаточность поставлена на основании данных
объективного осмотра («печёночный» запах изо рта; повышение температуры тела
и потливость; вялость речи, заторможенность, появление хлопающего тремора
кистей рук, нарушение координации, снижение памяти и спутанность сознания;
оценка по шкале комы Глазго 13 баллов; желтушность кожных покровов и ногтевых
пластин, а также иктеричность склер и видимых слизистых оболочек; петехии на
шее и кистях рук; тахикардия, снижение АД, приглушение сердечных тонов и

30
систолический шум на верхушке сердца; увеличение ЧДД; сухость языка и бурый
налёт; уменьшение размеров печени, тестоватость консистенции, болезненность
при пальпации), жалоб (на слабость, вялость, разбитость, головокружение и
умеренно интенсивную разлитую головную боль, мелькание мушек перед глазами,
снижение аппетита, нарушения сна; жалобы брата на раздражительность,
заторможенность, вялую речь), лабораторных данных (повышение количества
лейкоцитов и увеличение СОЭ; гипераммониемия; нарушение КОС по типу
компенсированного метаболического ацидоза; макркёры острого вирусного
гепатита В; уменьшение размеров печени; выраженные диффузные изменения
печени по результатам УЗИ; тахикардия на ЭКГ; изменение цвета мочи и кала и
наличие билирубина в них говорящее о паренхиматозной желтухе; гипокоагуляция:
снижение фибриногена, увеличение длительности АЧТВ, увеличение ПВ,
уменьшение ПТИ, повышение МНО)
Прекома I поставлена на основании данных анамнеза (пациент стал
раздражителен, плаксив, появились нарушения сна – сонливость днём, трудности с
засыпанием, «кошмарные» сноведения, пациент был заторможен, говорил очень
медленно и неохотно), объективного осмотра (вялость речи, заторможенность,
появление хлопающего тремора кистей рук, нарушение координации, снижение
памяти и спутанность сознания; оценка по шкале комы Глазго 13 баллов;
тахикардия и увеличение ЧДД, снижение АД, приглушение сердечных тонов и
систолический шум на верхушке сердца), жалоб (на слабость, вялость, разбитость,
головокружение и умеренно интенсивную разлитую головную боль, мелькание
мушек перед глазами, нарушения сна, снижение аппетита, сухость во рту, тошноту и
двукратную рвоту), лабораторных данных (гипераммониемия)
Носовое кровотечение поставлено на основании жалоб пациента; наличие
геморрагического синдрома возникшего вследствие гипокоагуляции подтверждено
физикальными (наличие петехий на шее и кистях рук) и лабораторными данными
(значение эритроцитов на нижней границе нормы, невысокий гемоглобин и ЦП;
снижение фибриногена, увеличение длительности АЧТВ, увеличение
протромбинового времени, уменьшение ПТИ, повышение МНО)

31
12.План лечения больного с указанием препаратов, доз, способов введения и
длительности назначения.
1. Режим: строгий постельный
2. Диета: №5а с ограничением калоража до 2500 ккал и белка до 40 г/сут
3. Rp.: Tabl. Tenofaviri 0.3 - № 90
D.S: Внутрь по 1 таблетке 1 р/д в течение не менее 3 месяцев после сероконверсии к
анти-HBs (точно длительность курса указать невозможно)
1. Rp.: Tabl. obd. Rifaximini 0,2 – № 42
D. S. Внутрь по 3 таблетки 2 р/д (1 раз в 12 часов) в течение 7 дней
2. Сифонная клизма: введение жидкости в суммарном объёме 15—20 литров на
одну процедуру путём многократного вливания и выливания жидкости по 1—2
литра.
3. Rp.: Sir. Lactulosi 66,7% - 500 ml
D.S. Ректально в виде клизмы по 50 мл* 1 р/д (при улучшении состояния пациента
возможно заменить на приём внутрь)
*доза должна быть достаточной для достижения частоты стула 2-3 раза в день (от 30
до 90 мл/сут)
4. Rp.: Sol. Ornithini 10,0 ml
D.t.d. № 5 in amp. 
S. Внутривенно, капельно до 80 мл (8 ампул)/сутки в течение 7-14 дней в
зависимости от состояния пациента. Вводят, растворив содержимое ампул в 500 мл
инфузионного раствора, максимальная скорость инфузии - 5 г/ч (растворять не
более 60 мл в 500 мл инфузионного раствора). При улучшении состояния возможен
переход на приём внутрь
5. Rp.: Sol. Glucosi 5% - 500 ml
D.S: В/в капельно по 1 флакону 1 р/д
6. Rp. Sol. "Acesol" - 400 ml
D.S. В\в капельно по 1 флакону 1 р/д
7. Rp: Sol. Prednisoloni 3% - 1ml
D.t.d. № 35 in amp.

32
S.: В/в струйно медленно по 5 мл/сут (150 мг) в течение 7-10 дней (в зависимости от
состояния пациента). Содержимое 1 ампулы разводится 20 мл 0,9% раствора натрия
хлорида подогретого до 35 градусов,
8. Rp.: Pulv. "Smecta" 3,0
D.t.d. № 24
S.: Внутрь за час до еды. Содержимое 1-го пакетика необходимо растворить в ½
стакана воды. Принимать по 1 пакетику 6 раз в сутки в течение 3 дней, далее по 1
пакетику 3 раза в сутки в течение 2 дней
9. Rp.: Pancreatini 25 ЕД
D.t.d: № 15 in tabl.
S: Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день во время еды, запивая водой, в течение 5 дней
10. Rp.: Sol. Drotaverini 2% – 2ml.
D. t. d. № 5 in amp.
S. Внутримышечно 2 мл (1 ампула) 2 раза в день при наличии жалоб на боль и
тяжесть в животе и правом подреберье
11. Rp.: Sol. Mеtoclopramidi 0,5% 2,0 № 10
D.S. В/в по 1 ампуле при тошноте/рвоте не более 3-4 р/д
12. Rp.: Sol. Menadioni natrii bisulfitis 1% - 1 ml 
D.t.d. № 4
S. В/м no 1 мл в течение 4 дней
13. Rp: Tabl. obd. Ibuprofeni 0,2 - 10
D.S. Внутрь по 2 таблетки однократно при наличии жалоб на головную боль и
температуру выше 37,5оС (применять с осторожностью)
14. Альбуминовый диализ на аппарате MARS

13.Прогноз.
Молодой возраст пациента и отсутствие отягощающего преморбидного фона при
соблюдении режима, диеты и приверженности к лечению дают шанс на
благоприятный прогноз, даже несмотря на тяжёлое состояние пациента и позднее
обращение в мед. учреждение

33

Вам также может понравиться