Вы находитесь на странице: 1из 1

DEMANDE DE RELEVÉ D’INFORMATIONS

EXPÉDITEUR

Nom ________________________________________________________________________________________________________
Prénom ______________________________________________________________________________________________________
Adresse ����������������������������������������������������������������������������������������������������
Code postal Ville ���������������������������������������������������������������������������������

DESTINATAIRE

Nom de la compagnie d’assurance actuelle __________________________________________________________________________


Adresse ����������������������������������������������������������������������������������������������������
Code postal Ville ���������������������������������������������������������������������������������

Monsieur le Directeur,
REG34342 - V08/20 - Création graphique PAO Interne

Conformément à l’article A.121-1 du Code des assurances, je vous remercie de bien vouloir m’adresser, par retour de courrier, un Relevé
d’informations concernant le contrat n°_________________________.
Cordialement,
Fait à _____________________________________________ le
Signature

1/1

Вам также может понравиться