Вы находитесь на странице: 1из 7

АНДРОЛОГИЯ

1
2015
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Возрастной андрогенный дефицит у мужчин:


этиология, клиника, диагностика, лечение
Е.Ю. Пашкова1, О. А. Рождественская2
1
НУЗ «Научный клинический центр ОАО “РЖД”»; Россия, 125315, Москва, ул. Часовая, 20;
2
кафедра эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
Минздрава России; Россия, 125993, Москва, ул. Баррикадная, 2/1
Контакты: Евгения Юрьевна Пашкова parlodel@mail.ru

В  обзоре приведены современные представления об  этиологии, клинических проявлениях, диагностике и  лечении возрастного
андрогенного дефицита (ВАД). ВАД является мультидисциплинарной проблемой, поскольку с клиническими проявлениями этого
заболевания – остеопорозом, анемией, депрессией, ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, эректильной дисфункцией – при-
ходится сталкиваться врачам различных специальностей, которые не всегда связывают с ВАД имеющиеся у пациента разроз-
ненные жалобы. ВАД оказывает негативное влияние на качество жизни, и без коррекции дефицита андрогенов зачастую не по-
лучается помочь пациенту. В то же время у врачей различных специальностей существуют опасения в отношении безопасности
заместительной терапии тестостероном, связанные с дефицитом актуальной информации по этому вопросу. Для практических
врачей приведены диагностические критерии ВАД, как клинические, так и лабораторные, представлены формулы для пересчета
единиц измерения основных мужских половых гормонов. На основании рекомендаций ISSAM (International Society for the Study of the
Aging Male – Международного общества по изучению старения мужчин) изложены представления о современных возможностях
лечения ВАД, приведены все имеющиеся на сегодняшний день в арсенале практического врача препараты тестостерона (пер­
оральные, инъекционные, трансдермальные), представлена их сравнительная характеристика, особенности фармакодинамики,
преимущества и недостатки. Описаны показания и противопоказания к заместительной терапии андрогенами, представлены
данные о  высокой эффективности, доказанной безопасности данной терапии, приведены стандартные схемы лечения ВАД,
сроки развития ожидаемых результатов лечения и алгоритм динамического наблюдения за пациентами, получающими лечение.
Ключевые слова: возрастной андрогенный дефицит, тестостерон, лютеинизирующий гормон, глобулин, связывающий половые
гормоны, эректильная дисфункция, лечение гипогонадизма, терапия андрогенами, качество жизни, безопасность

DOI: 10.17650/2070-9781-2015-1-95-101

Late-onset hypogonadism: etiology, clinical features, diagnostics, treatment


E. Yu. Pashkova1, O. A. Rozhdestvenskaya2
Clinical Research Center, Russian railways; 20 Chasovaya St., Moscow, 125315, Russia;
1

2
Department of Endocrinology and Diabetology, Russian Medical Academy for Postgraduate Training;
2/1 Barrikadnaya St., Moscow, 125993, Russia

In a critical review of the literature current data concerning etiology, clinical features, diagnostics, treatment of late-onset hypogonadism
с т а т ь и
(LOH) are given. LOH is a multidisciplinary problem, because a patient with LOH can have osteoporosis, anemia, depression, obesity, dia-
betes mellitus, erectile dysfunction. Sometimes it is hard to realize that all this complaints are symptoms of LOH. LOH has a negative impact
, ,
on a patient s quality of life and it s impossible to help without androgen replacement therapy. Furthermore doctors often have doubts about
testosterone replacement therapy safety because of lack of accurate information. In a convenient for medical practitioners form clinical and
laboratory diagnostic criteria of LOH are presented together with formulas for conversion from one measurement unit of main sex hormones
into another. Based on latest ISSAM guidelines (International Society for the Study of the Aging Male) modern treatment options of LOH
О р и г и н а л ь н ы е

are summarized, full information about available testosterone preparations (oral, transdermal, injectable) with comparative analysis of
advantages and disadvantages of each is given. A full description of indications and contraindications for androgen replacement treatment is
presented, also treatment regimen and medical supervision algorithm during treatment are described.
Key words: late-onset hypogonadism, testosterone, luteinizing hormone, sex-steroid binding globulin, erectile dysfunction, hypogonadism
treatment, androgen replacement therapy, quality of life, safety

Продукция тестостерона снижается с  возрастом. вана обратная взаимосвязь между возрастом и уровнем
Многочисленными исследованиями продемонст­риро­ тестостерона сыворотки крови. Между 40 и 70 годами
95
АНДРОЛОГИЯ
1
2015
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

количество свободного тестостерона снижается пример­ Многие хронические заболевания сопровождают-


но на 1,2 % в год. В то же время отмечается рост гло­ ся развитием дефицита андрогенов, поэтому сущест-
булина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). В Бал­ вует однозначная взаимосвязь между уровнем тесто-
тиморском исследовании старения (Baltimore Aging стерона и общим состоянием здоровья [7–9].
Study) у 20 % мужчин старше 60 лет, 30 % старше 70 лет
и 50 % старше 80 лет определяется низкий уровень об- Клиническая картина
щего тестостерона. Если оценивать свободный тесто- В  клинической картине ВАД присутствуют как
стерон, то доля мужчин с гипогонадизмом будет еще объективные соматические признаки, так и субъектив-
выше [1–3]. ное ощущение нездоровья. Нельзя с  уверенностью
Уровень эстрадиола также уменьшается с  возра- сказать, что все объективные и субъективные симпто-
стом в результате снижения содержания тестостерона, мы можно отнести на счет дефицита андрогенов, тем
поскольку большая часть эстрадиола образуется в ре- не менее при сочетании нескольких типичных призна-
зультате конверсии тестостерона. ков можно заподозрить ВАД (табл. 1).
Многие изменения, происходящие с  возрастом,
такие как снижение костной и мышечной массы, умень- Таблица 1. Возрастные соматические изменения у мужчин
шение роста волос на  теле, снижение гемоглобина,
Орган-мишень
ухудшение физической, умственной и половой актив- Изменения Клинические признаки
для андрогенов
ности, очень похожи на симптомы дефицита андроге-
нов при классических формах гипогонадизма у молодых Остеопения; Боль в спине и костях,
Костная ткань
­остеопороз переломы
мужчин. Поэтому можно предполагать, что сущест­вует
прямая связь между возрастным снижением уровня Мышечная
Атрофия
Саркопения, уменьше-
ткань ние мышечной силы
андрогенов и симптомами старения.
Для обозначения дефицита андрогенов у пожилых Увеличение коли- Повышение веса,
мужчин предлагался ряд терминов: андропауза, муж- Жировая ткань чества абдоминаль- ­ожирение, ложная
ного жира ­гинекомастия
ской климактерий, синдром PADAM (partial androgen
deficit in aging men – частичный андрогенный дефицит Эритропоэз Анемия Хроническая усталость
у пожилых мужчин). Тем не менее все эти определения Снижение или Снижение половой
имели те или иные недостатки. В последнее время об- Либидо
потеря либидо активности
щепринятым в англоязычной литературе является тер-
Качество Эректильная
мин late-onset hypogonadism, что можно перевести как ­эрекции ­дисфункция (ЭД)
Вялая эрекция
возрастной гипогонадизм или  возрастной андроген-
ный дефицит (ВАД).
Изменения, приводящие к развитию ВАД, возни- Мужчины старше 50–60 лет часто испытывают все
кают как  на  уровне гипоталамуса и  гипофиза, так эти симптомы, которые воспринимаются как умень-
и в яичках. С возрастом секреция гонадотропин-рили- шение «мужественности». Это приводит к психологи-
зинг-гормона снижается, что приводит к уменьшению ческому дискомфорту и снижению качества жизни.
амплитуды пиков лютеинизирующего гормона (ЛГ), Клинические признаки ВАД варьируют от сниже-
составляющей не более 50 % от показателей молодого ния массы мышечной ткани (саркопения) до мышечной
возраста [4–6]. Помимо этого, исчезает суточный ритм атрофии с  уменьшением мышечной силы и  физиче-
с т а т ь и

секреции тестостерона. Если в молодом возрасте в ут­ ской активности. В возрасте 70 лет тощая масса сни-
ренние часы наблюдается значительное повышение жается в  среднем на  12 кг, преимущественно за  счет
уровня тестостерона со  снижением его к  вечеру, то мышечных потерь. Эпидемиологические исследования
с  возрастом утренний подъем тестостерона исчезает показывают, что изменения состава тела начинаются
и низкие вечерние значения определяются на протя- с  30  лет. Тощая масса, которая определяется как  вес
жении суток. Снижение продукции ЛГ происходит не тела минус жировая масса, складывается из  двух ос-
О р и г и н а л ь н ы е

только из-за уменьшения секреции гонадотропин-ри- новных составляющих  – мышечной массы и  массы


лизинг-гормона, но и вследствие повышения чувстви- остальных органов и тканей. Мышечная масса умень-
тельности гонадотрофов к  подавляющему действию шается на 35–40 % между 20 и 80 годами, а масса дру-
тестостерона, т. е. для стимуляции продукции ЛГ необ- гих органов и тканей остается неизменной с течением
ходимо более существенное снижение уровня тестосте- времени. Мышечная атрофия возникает из-за умень-
рона, чем в молодом возрасте. Помимо этого, снижает- шения количества и  толщины мышечных волокон
ся количество клеток Лейдига и их ответ на стимуляцию и одновременного снижения синтеза белка [10, 11].
ЛГ. По этим причинам типичным лабораторным при- Из-за уменьшения мышечной массы и силы пожи-
знаком ВАД является сниженный уровень тестостеро- лых мужчин беспокоит быстрая утомляемость, сниже-
на при нормальном ЛГ [6]. ние толерантности к физическим нагрузкам. К тому же
96
АНДРОЛОГИЯ
1
2015
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

мышечная масса является одной из важных составля- Эритропоэз также уменьшается с возрастом, ко-
ющих плотности костной ткани и частоты переломов. личество эритроцитов и гемоглобина приближается
Помимо этого, серьезная мышечная атрофия приводит к  нижней границе нормы. Уменьшение концентра-
к невозможности осуществлять самообслуживание и де- ции гемоглобина сопровождается снижением способ-
лает человека зависимым от посторонней помощи. ВАД ности к транспорту кислорода в ткани. Это приводит
нельзя считать единственной причиной саркопении, к хронической усталости и усугубляет снижение фи-
дефицит анаболического действия гормона роста и ин- зической активности, обусловленной саркопенией.
сулиноподобного фактора роста 1 и  низкая физиче- Для большинства мужчин снижение либидо и по-
ская активность также вносят свой вклад. ловой активности являются основными субъективными
Несмотря на развитие саркопении, масса тела обыч- симптомами ВАД. Если мужчины в возрасте 30–40 лет
но увеличивается за счет прироста жировой ткани на имеют половые контакты в среднем 2–3 раза в неделю,
18–36 %, преимущественно в абдоминальной области. то к 60 годам – не более 2 раз в месяц [16]. По данным
У мужчин прослеживается четкая связь между количе- Массачусетского исследования старения мужчин
ством интраабдоминального жира и уровнем тестосте- (Massachusetts Male Aging Study), 35 % мужчин старше
рона [12, 13]. Другим важным симптомом ВАД следует 40 лет предъявляют жалобы на снижение эректильной
считать снижение минеральной плотности костной функции и  либидо, что  сопровождается серьезным
ткани (МПКТ), приводящее к остеопении или остео- психологическим дискомфортом [17]. Около полови-
порозу. Клинически это проявляется болью в  спине ны мужчин в возрасте 60 лет страдают ЭД и около 15 %
и переломами. Среди пациентов с переломом шейки абсолютно неспособны к половой жизни. Для оценки
бедра мужчины составляют 25–30 %. Среди множест- эректильной функции в клинической практике удобно
ва предрасполагающих к  переломам факторов риска использовать опросник Международный индекс эрек-
у мужчин лидирующее место занимают злоупотребле- тильной функции (МИЭФ-5) (табл. 2). Для ВАД ти-
ние алкоголем, прием системных глюкокортикоидов пична триада симптомов: уменьшение частоты утрен-
и гипогонадизм [14]. В 2 исследованиях среди мужчин, них эрекций, снижение либидо, ЭД.
проживающих в домах престарелых и имеющих пере- После подсчета баллов можно сделать заключение
лом шейки бедра, снижение тестостерона определя- о степени выраженности ЭД, при этом сумма баллов
лось в 65 % случаев, у не имеющих перелома – в 22 %. 21–25 рассматривается как норма, 16–20 баллов – легкая
В  ряде крупных эпидемиологических исследований ЭД, 11–15 баллов – умеренная, 5–10 баллов – тяжелая.
показана положительная корреляция между уровнем Сегодня мы рассматриваем ЭД как многофактор-
тестостерона и  его метаболита эстрадиола и  МПКТ ное заболевание. Такие сопутствующие патологии, как
в позвонках и шейке бедра. Таким образом, ВАД явля- сахарный диабет, атеросклероз сосудов, хроническая
ется причиной развития остеопении/остеопороза у по- почечная недостаточность, артериальная гипертензия,
жилых мужчин [15]. неврологические заболевания, а также прием ряда ле-

Таблица 2. Опросник МИЭФ-5

Редко (менее Иногда (пример- Часто (более Почти


Почти никогда
Вопрос чем в половине но в половине чем в половине всегда
или никогда
случаев) случаев) случаев) или всегда

с т а т ь и
В течение последних 4 нед как часто Вы могли достигать
1 2 3 4 5
эрекции при сексуальной активности?

В течение последних 4 нед, когда Вы достигали эрекции


во время сексуального возбуждения, как часто Ваша
1 2 3 4 5
эрекция была достаточна для введения полового члена
во влагалище?
О р и г и н а л ь н ы е

В течение последних 4 нед, когда Вы предпринимали


попытки проведения полового акта, как часто Вы были
1 2 3 4 5
в состоянии сохранить эрекцию после введения полово-
го члена во влагалище партнерши?

В течение последних 4 нед, когда Вы предпринимали по-


пытки проведения полового акта, как трудно Вам было 1 2 3 4 5
сохранить эрекцию до конца полового акта?

В течение последних 4 нед, когда Вы предпринимали


попытки проведения полового акта, насколько часто Вы 1 2 3 4 5
испытывали удовлетворение от полового акта?

97
АНДРОЛОГИЯ
1
2015
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

карственных препаратов могут влиять на формирова- При  дефиците андрогенов снижается продукция
ние ЭД. Дефицит андрогенов редко является основной кожного сала, что делает кожу сухой и чувствительной
причиной ЭД – не более чем в 10 % случаев. Распро- к внешним воздействиям. Пациенты обращают вни-
страненность дефицита андрогенов одинакова у муж- мание на уменьшение роста волос на теле.
чин с  ЭД и  без  нее, поэтому назначение препаратов При ВАД могут возникать типичные для женщин
тестостерона мужчине с  ЭД и  нормальным уровнем в  перименопаузе жалобы на  приливы и  потливость,
данного гормона не даст положительного клиническо- преимущественно ночную.
го эффекта [16]. С другой стороны, существуют иссле-
дования, демонстрирующие существенное улучшение Лабораторная диагностика
эректильной функции, либидо и удовлетворенности При наличии типичной триады симптомов ВАД:
половой жизнью при  компенсации существующего уменьшения частоты утренних эрекций, снижения
дефицита андрогенов [18]. При метаанализе исследо- либидо, ЭД проводится лабораторное подтверждение
ваний, оценивающих эффективность терапии ЭД те- ди­агноза.
стостероном, показано, что применение тестостерона Минимальное лабораторное обследование включа-
у мужчин с исходно низким его уровнем дает больший ет в себя определение общего тестостерона, ЛГ и ГСПГ.
процент успеха, чем  плацебо. Нужно иметь в  виду, Уровень тестостерона позволяет оценить андроген-
что  исследования были небольшими и  плохо контр- продуцирующую функцию яичка, ГСПГ необходим
олируемыми. для расчета свободного тестостерона, ЛГ указывает на
Наибольшую эффективность в лечении ЭД имеют гипофизарную функцию. Не существует единого мне-
ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФДЭ-5), ния относительно нижней границы нормы общего
помогающие 60–70 % пациентов. Тем не менее треть тестостерона. Различными медицинскими сообщест-
больных не отвечают на терапию ИФДЭ-5. Это имен- вами предлагаются цифры от  10 до  15 нмоль/л, тем
но те пациенты, которым для получения эффекта сто- не менее большинством международных организаций
ит дополнительно назначать препараты тестостерона. принята нижняя граница нормы на уровне 12 нмоль/л
Применение трансдермальных форм тестостерона не (табл. 3).
только нормализует его уровень в крови, но и повыша-
ет скорость кровотока в пенильной артерии. Наблю- Таблица 3. Нормальные значения основных мужских половых гормонов
и формулы для пересчета единиц измерения
дение, что  добавление тестостерона к  монотерапии
ИФДЭ-5 способствует эффективному лечению ЭД, на­ Референсные зна- Пересчет в другие единицы
Показатель
шло подтверждение во многих исследованиях [19–22]. чения измерения
Наилучший результат отмечен при назначении те-
12–30 нмоль/л 1 нмоль/л × 0,2884 = 1 нг/мл
стостерона мужчинам с сахарным диабетом 2-го типа Тестостерон
350–850 нг/дл 1 нг/дл × 0,03467 = 1 нмоль/л
при отсутствии эффекта от ИФДЭ-5. общий
3,5–8,5 нг/мл 1 нг/мл × 3,467 = 1 нмоль/л
Не до конца изучено, связаны ли такие возрастные
ЛГ 2–10 ЕД/л
симптомы, как  снижение способности к  концентра-
ции внимания, запоминанию, пониженный фон на- ГСПГ 30–70 нмоль/л
строения, с дефицитом андрогенов. Клетки головного
мозга имеют рецепторы к андрогенам и экспрессируют
ароматазу, таким образом, эстрадиол также является При возрастном андрогенном дефиците стоит оце-
с т а т ь и

нейрогормоном. В Балтиморском исследовании ста- нивать не только общий, но и свободный тестостерон.


рения (Baltimore Longitudinal Study of Aging) показана Лабораторное определение свободного тестостерона
связь между снижением уровня свободного тестосте- не отличается высокой точностью, поэтому лучше рас-
рона и когнитивными способностями [23]. Тем не ме- считывать свободный тестостерон самостоятельно.
нее, учитывая субъективность симптомов и отсутствие Для расчета необходимо знать уровень общего тесто-
объективных методов оценки терапевтического эф- стерона и ГСПГ. Калькулятор доступен на сайте Меж-
О р и г и н а л ь н ы е

фекта тестостерона на когнитивную функцию, невоз- дународного общества по изучению старения мужчин
можно сделать однозначное заключение. (International Society for the Study of the Aging Male,
По данным ряда исследований, андрогены способ- ISSAM) (http://www.issam.ch/freetesto.htm). В  норме
ствуют улучшению настроения у молодых мужчин с клас- уровень свободного тестостерона, рассчитанный по дан-
сическими формами гипогонадизма [24]. Также показано ному калькулятору, должен быть > 0,225 нг/дл.
их положительное влияние при депрессии. Стоит учиты-
вать, что депрессия может быть вызвана разными при- Лечение
чинами, в частности ЭД, поэтому при восполнении де- Лечение гипогонадизма показано всем мужчинам
фицита тестостерона и улучшении эректильной функции при уровне тестостерона < 12,1 нмоль/л и при наличии
можно ожидать и изменения по шкале депрессии [16]. симптомов дефицита андрогенов.
98
АНДРОЛОГИЯ
1
2015
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Поскольку основным андрогеном в мужском ор- После прекращения применения трансдермально-


ганизме является тестостерон, 5–7 г которого ежеднев- го геля уровень тестостерона сыворотки возвращается
но вырабатывается в яичках здорового мужчины, це- к исходному в течение 72 ч.
лью лечения считается достижение и  поддержание На фоне терапии тестостероном в форме 1 % геля
тестостерона на уровне нижней границы нормы, а так- у пациентов с ВАД отмечается улучшение либидо, на-
же устранение симптомов и предотвращение отдален- строения, уменьшение жировой и увеличение мышеч-
ных последствий андрогенного дефицита. ной массы, прирост МПКТ. В 3-летнем исследовании
Наибольшее распространение получила замести- эти положительные изменения сохранялись на протя-
тельная терапия препаратами тестостерона. Помимо жении всего периода лечения. Прирост МПКТ через
этого, существует стимулирующая терапия препарата- 6 мес лечения составил 1 % в шейке бедра и 2 % в по-
ми хорионического гонадотропина человека, возмож- звонках. В рандомизированном плацебо-контролиру-
но сочетание обоих вариантов лечения. емом исследовании выявлено, что добавление 1 % геля
Тестостерон в системном кровотоке имеет очень тестостерона к проводимой терапии антидепрессанта-
короткий период полураспада и  быстро инактиви- ми способствовало существенно большему уменьше-
руется в печени, поэтому пероральные формы тесто- нию баллов по Шкале депрессии Гамильтона и Шкале
стерона, которые после всасывания в двенадцатиперст- общего клинического впечатления (Clinical Global Impres­
ной кишке сразу попадают в  портальную систему sion scale), чем добавление плацебо у пациентов с пло-
печени, эффективны только при применении в боль- хо поддающейся терапии депрессией [10, 14, 20, 26, 27].
ших дозах (более 200 мг), превышающих метаболи- Тестостерон в форме 1 % геля характеризуется хо-
ческие возможности печени [25]. Именно поэтому рошим профилем безопасности. В течение 3 лет лече-
предпочтительны парентеральные пути введения ния не отмечено повышения общего холестерина, ли-
или использование химически модифицированных попротеидов низкой плотности, триглицеридов [26].
андрогенов (табл. 4).
Из всех доступных препаратов для заместительной Противопоказания к заместительной
терапии наиболее эффективной и безопасной можно терапии андрогенами
считать трансдермальную форму – 1 % гель тестосте- Подтвержденный диагноз рака предстательной
рона, который наносят местно на кожу живота и плеч железы является абсолютным противопоказанием
в  дозе 5–10 мг/день. После местного нанесения уже к терапии андрогенами. Перед началом лечения у всех
в первый день лечения достигается физиологический мужчин старше 45 лет необходимо определение про-
уровень тестостерона в крови. Поверхность кожи, об- статспецифического антигена (ПСА) и  проведение
работанная гелем, высыхает в течение 5 мин. Вероят- пальцевого ректального исследования или ультразву-
ность передачи тестостерона другому человеку при кового исследования предстательной железы. У муж-
контакте с кожей крайне низка. чин после успешного лечения локальных форм рака

Таблица 4. Препараты тестостерона для заместительной терапии

Химическая формула Путь введения Преимущества Недостатки

Перорально, Всасывание через лимфатические протоки


Необходимость частого приема с жир-
в капсулах по тонкой кишки, отсутствует эффект «первого
с т а т ь и
Тестостерона ундеканоат ной пищей для лучшего всасывания.
40 мг, 2–6 капсул прохождения» через печень. Подходит для ини-
(Андриол) Существенное колебание уровня
каждые 6 ч циации пубертата, когда требуется небольшой
тестостерона крови в течение суток
(160–240 мг/день) уровень тестостерона

Смесь эфиров тесто- Существенное колебание уровня


стерона (тестостерона Внутримышечно, тестостерона крови в период действия,
Препарат короткого действия, возможность
ципионат, тестостерона 1 инъекция супрафизиологические пики
быстрой отмены при необходимости
О р и г и н а л ь н ы е

энантат) (Омнадрен-250, в 2–3 нед до 80 нмоль/л через 24–48 ч


Сустанон) после инъекции

Внутримышечно, Препарат длительного действия, не-


Тестостерона ундеканоат
1000 мг (4 мл) Стабильный уровень тестостерона крови возможность быстрой отмены при раз-
(Небидо)
1 раз в 10–14 нед витии нежелательных эффектов

Стабильный уровень тестостерона крови.


Хорошая переносимость. Отсутствует эффект
Гель трансдер- «первого прохождения» через печень,
Андрогель 1 % Местные реакции (крайне редко)
мальный через 2–4 ч после нанесения достигается
нормальный уровень тестостерона в крови
и поддерживается в течение 24 ч

99
АНДРОЛОГИЯ
1
2015
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

предстательной железы (до  лечения: менее 8 баллов вых дней лечения, однако улучшение гликемического
по шкале Глисона, Т1–2, ПСА < 10 нг/мл) вопрос о на- контроля становится заметным только через 3–12 мес.
значении терапии андрогенами должен решаться строго Такая же закономерность прослеживается и в отноше-
индивидуально не менее чем через год после лечения. нии показателей липидного спектра крови [31].
Рак грудной железы также является абсолютным План динамического наблюдения представлен
противопоказанием к назначению андрогенов. Андро- в табл. 5.
гены ароматизуются в  эстрогены, и  при  наличии
эстрогеновых рецепторов в клетках опухоли примене- Таблица 5. Рекомендации по мониторингу при заместительной
терапии андрогенами ( в скобках – необязательные исследования
ние андрогенов потенцирует рост карциномы.
на данном сроке)
Терапия тестостероном не  приводит к  развитию
сердечно-сосудистых заболеваний de novo. У пациентов Исход­- Через Через Через Через
Обследование
с существующими сердечно-сосудистыми заболевани- но 3 мес 6 мес 1 год 1,5–2 года
ями необходим контроль гемоглобина и гематокрита Симптомы ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
перед началом терапии и во время нее. Единственны-
ми противопоказаниями к лечению андрогенами яв- Осмотр (масса
тела, окружность
ляются эритроцитоз и тяжелая сердечная недостаточ- талии, артериальное ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
ность III–IV стадии по  NYHA, при  любых других давление, грудные
заболеваниях лечение андрогенами возможно. железы)
Несмотря на периодически появляющиеся публи- Уровень тестостерона ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
кации, не существует корреляции между терапией те-
Гематокрит ˅ ˅ (˅) ˅ ˅
стостероном и синдромом обструктивного апноэ во сне.
Терапия андрогенами не приводит к возникновению Пальцевое ректаль-
или прогрессированию данного заболевания [28–30]. ное исследование
или ультразвуковое
исследование пред- ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
Побочные действия терапии андрогенами стательной железы
Терапия андрогенами отличается высокой безопас- (у пациентов старше
40 лет)
ностью и незначительным количеством побочных эф-
фектов. Уровень ПСА (у паци­
˅ ˅ (˅) ˅ ˅
ентов старше 40 лет)
Поскольку андрогены ответственны за активность
сальных желез, в  начале их  применения у  мужчин
с  длительным анамнезом гипогонадизма возможно
появление акне. Заключение
Подавляя продукцию гонадотропинов, инъекци- Заместительная терапия препаратами тестостерона
онные формы препаратов тестостерона угнетают спер- позволяет эффективно устранять симптомы возраст-
матогенез. Данный эффект является полностью обра- ного дефицита андрогенов, что, в сочетании с внедре-
тимым в  течение 3 мес после прекращения терапии. нием удобных форм введения препаратов и хорошим
В  отношении трансдермальных форм информация профилем безопасности, способствует все более ши-
ограниченна. рокому ее внедрению в клиническую практику.
Повышение гематокрита > 50 % и гемоглобина бо- В  соответствии с  Рекомендациями Европейской
с т а т ь и

лее характерно для инъекционных форм. При появле- ассоциации урологов 2014 г., заместительную терапию
нии данного побочного эффекта возможно назначение тестостероном следует начинать с  короткодействую-
трансдермальных форм тестостерона. щих форм (например, Андрогель), переход на пролон-
Динамическое наблюдение за пациентами, полу- гированные формы возможен только после оценки
чающими терапию андрогенами безопасности проводимой терапии и с учетом пожела-
Заместительная терапия андрогенами отличается ний пациента [32].
О р и г и н а л ь н ы е

высоким профилем безопасности, тем не менее, как Трансдермальный гель тестостерона совершил се-
и при любой другой заместительной гормональной те­ рьезный прорыв в заместительной терапии андрогенами,
рапии, пациенты в период лечения должны находить- избавив пациента от необходимости регулярных инъек-
ся под наблюдением лечащего врача. ций или приема таблетированных форм 3 раза в день.
Положительное влияние на  либидо, настроение Стабильный уровень тестостерона крови на про-
и качество жизни отмечается уже после 3 нед терапии, тяжении лечения снижает риск развития побочных
улучшение эректильной функции занимает до 6 мес. эффектов терапии, а  возможность быстрого прекра-
Через 12–16 нед лечения начинается уменьшение мас- щения лечения и высокий профиль безопасности де-
сы жировой ткани, повышение мышечной массы и си- лают Андрогель препаратом выбора у пациентов с воз-
лы. Чувствительность к инсулину увеличивается с пер- растным андрогенным дефицитом.
100
АНДРОЛОГИЯ
1
2015
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Bhasin S., Buckwater J. G. Testosterone clinical and therapeutic implications. Endocr 22. Moffat A. D., Zonderman A. B.,
supplementation in older men: a rational idea Rev 2005;26(6):833–76. Metter E. J. et al. Longitudinal assessment of
whose time has not yet come. J Androl 10. Nieschlag E., Behre H., Nieschlag S. serum free testosterone concentration predicts
2001;22(5):718–31. Testosterone: action, deficiency, substitution. memory performance and cognitive status in
2. Feldman H. A., Longcope C., Derby C. A. Cambridge: Cambridge University Press, 2004. elderly men. J Clin Endocrinol Metab
et al. Age trends in the level of serum 11. Bross B., Javanbahkit M., 2002;87(11):5001–7.
testosterone and other hormones in middle- Bhasin S. Anabolic interventions for aging- 23. Alexander J. M. Swerdloff R. S., Wang C.
aged men: longitudinal results from the associated sarcopenia. J Clin Endocrinol et al. Androgen-behavior correlations in
Massachusetts Male Aging Study. J Clin Metab 1999;84(10):3420–30. hypogonadal men and eugonadal men.
Endocrinol Metab 2002;87(2):589–98. 12. Wu F. C., Tajar A., Beynon J. M. et al.; I. Mood and response to auditory sexual
3. Harman S. M., Metter E. J., Tobin J. D. et al. EMAS Group. Identification of late-onset stimuli. Horm Behav 1997;31(2):110–9.
Longitudinal effects of aging on serum total hypogonadism in middle-aged and elderly 24. Jockenovel F., Gerhardts S. Erkrankungen
and free testosterone levels in healthy men. men. N Engl J Med 2010;363(2):123–35. von hypotalamus und hypophyse. Bremen:
Baltimore Longitudinal Study of Aging. J Clin 13. Khat K. T., Barret-Connor E. Lower Uni-Med Verlag, 2002.
Endocrinol Metab 2001;86(2):724–31. endogenous androgens predict central 25. Isidori A. M., Giannetta E., Greco E. A.
4. Mitchell R., Hollis S., Rothwell C., adiposity in men. Ann Epidemiol et al. Effects of testosterone on body
Robertson W. R. Age related changes in the 1992;2(5):675–82. composition, body metabolism
pituitary-testicular axis in normal men; lower 14. Ringe J., Dorst A. Osteoporose bei Man­ and serum lipid profile in middle-aged men:
serum testosterone results from decreased nern. Dtsch Med Wochenschr 1994;119:943–7. a meta-analysis. Clin Endocrinol (Oxf)
bioactive LH drive. Clin Endocrinol (Oxf) 15. Tracz M. J., Sideras K., Boloña E. R. et al. 2005;63(3):280–93.
1995;42(5):501–7. Testosterone use in men and its effects 26. Kapoor D., Goodwin E., Channer K. S.,
5. Wu F. C., Tajar A., Pye S. R. et al. on bone health. A systematic review and meta- Jones T. H. Testosterone replacement therapy
Hypothalamic-pituitary-testicular axis analysis of randomized placebo-controlled improves insulin resistance, glycaemic control,
disruptions in older man are differentially trials. J Clin Endocrinol Metab visceral adiposity and hypercholesterolaemia
linked to age and modifiable risk factors: the 2006;91(6):2011–6. in hypogonadal men with type 2 diabetes. Eur
European Male Aging Study. J Clin Endocrinol 16. Jockenhovel F. Male hypogonadism. J Endocrinol 2006;154(6):899–906.
Metab 2008;93(7):2737–45. Practical aspect of androgen therapy. Bremen: 27. Stattin P., Lumme S., Tenkanen L. et al.
6. Wang C., Nieschlag E., Swerdloff R. et al.; Uni-Med Verga, 2004. Pp. 117–34. High levels of circulating testosterone are not
International Society of Andrology; 17. Morgentaler A. Male impotence. Lancet associated with increased prostate cancer risk:
International Society for the Study of Aging 1999;354(9191):1713–8. a pooled prospective study. Int J Cancer
Male; European Association of Urology; 18. Jain P., Rademaker A. W., McVary K. T. 2004;108(3):418–24.
European Academy of Andrology; American Testosterone supplementation for erectile 28. Fernández-Balsells M. M., Murad M. H.,
Society of Andrology. Investigation, treatment dysfunction: results of meta-analysis. J Urol Lane M. et al. Clinical review 1: Adverse
and monitoring of late-onset hypogonadism in 2000;164(2):371–5. effects of testosterone therapy in adult men:
males: ISA, ISSAM, EAU, EAA and ASA 19. Kalinchenko S. Y., Kozlov G. I., a systematic review and meta-analysis. J Clin
recommendations. Eur Urol 2009;55(1):121–30. Gontcharov N. P., Katsiya G. V. Oral Endocrinol Metab 2010;95(6):2560–75.
7. Gray A., Berlin J. A., McKinlay J.B., testosterone undecanoate reverses erectile 29. Haddad R. M., Kennedy C. C.,
Longcope C. An examination of research dysfunction associated with diabetes mellitus Caples S. M. et al. Testosterone and
design effects on the association of testosterone in patients failing on sildenafil citrate therapy cardiovascular risk in men: a systematic review
and male aging: results of meta-analysis. J Clin alone. Aging Male 2003;6(2):94–9. and meta-analysis of randomized placebo-
Epidemiol 1991;44(7):671–84. 20. Lakshman K. M., Basaria S. Safety and controlled trials. Mayo Clin Proc
8. Gray A., Feldman H. A., McKinlay J.B., efficacy of testosterone gel in the treatment 2007;82(1):29–39.
Longcope C. Age, disease, and changing sex of male hypogonadism. Clin Interv Aging 30. Saad F., Aversa A., Isidori A. M. et al.
hormone levels in middle-aged men: results 2009;4:397–412. Onset of effects of testosterone treatment and

с т а т ь и
of the Massachusetts Male Aging Study. J Clin 21. Boyanov M. A., Boneva Z., Christov V. G. time span until maximum effects are achieved.
Endocrinol Metab 1991;73(5):1016–25. Testosterone supplementation in men with Eur J Endocrinol 2011;165(5):675–85.
9. Kaufman J. M., Vermeulen A. The decline type 2 diabetes, visceral obesity and partial 31. Еuropean Association of Urology
of androgen levels in elderly men and its androgen deficiency. Aging Male 2003;6(1):1–7. Guidelines 2014. Pp. 788–815.
О р и г и н а л ь н ы е

101

Вам также может понравиться