CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE APURIMAC- JUZGADO DE FAMILIA

N° EXPEDIENTE
HISTORIA CLINICO FORENSE

(MENORES 07 a más – TENENCIA)

APELLIDOS Y NOMBRES………………………………………………………………………………………………………….

EDAD……………LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO…………………………………………………………………….

ESCOLARIDAD…………………….DNI…………………..RELIGIÓN………………………………..TELF………………

DIRECCIÓN……………………………………………………………………………………………………………..………………

FECHA DE EVALUACIÓN……………….……………….FECHA DE AUDIENCIA……………………………………..

PADRE…………………………………………………………………………………………………………………………………..

MADRE…………………………………………………………………………………………………………………………………..

ANTECEDENTES DEL PROBLEMA ACTUAL (RELATO)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE APURIMAC- JUZGADO DE FAMILIA

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ESTRUCTURA FAMILIA R ACTUAL

 CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE APURIMAC- JUZGADO DE FAMILIA

HISTORIA FAMILIAR

Padres (edad, estado de salud, carácter de los padres, vicios, tipo de relación distante o
cercana, experiencia de crianza)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Hermanos (cuantos, posición de nacimiento, influencia tipo de relación distante o cercana.)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Otros parientes (influencia en la crianza)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Antecedentes y valoración de separación de los padres ( influencia en lo personal , afectivo

comportamental e identificación con alguna de las figuras )

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Percepción general de la familia extendida y valores que considera. (arraigo a que grupo
familiar)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE APURIMAC- JUZGADO DE FAMILIA

Percepción del padre, influencia en la actualidad, valoración y significancia de esta figura.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Percepción de la madre, influencia en la actualidad valoración y significancia de esta figura

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Indicadores observados de posible síndrome alienación parental

1.Campaña de Difamación. El progenitor alienador “transmite al hijo detalles,

sentimientos negativos y malas experiencias vividas con el progenitor odiado”.

2. Razones débiles, frívolas o absurdas.

3. Animadversión hacia el progenitor alienado carece de la ambivalencia normal. El hijo

está absolutamente seguro de su sentimiento de odio.

4. Fenómeno del Pensador Independiente. El niño está seguro que ha llegado solo, sin
ayudas externas, al odio que siente hacia su progenitor.

5. Apoyo al Progenitor Alienador. El niño siente que debe apoyar al progenitor que inicia
la campaña de difamación puesto que en dicho progenitor está su seguridad, ya que
normalmente dicho progenitor detenta su cuidado personal.

6. El niño expresa desprecio sin culpa alguna contra el progenitor odiado.

7. Evidencia de Escenarios Prestados. El niño utiliza un lenguaje que no le es propio. A

veces utiliza terminología que no entiende, porque repite lo que expresa el progenitor
alienador.

8. El odio se traspasa a toda la familia del progenitor alienado. El niño no quiere ver a sus
abuelos, tíos o primos. (citado en Torrealba, 2011, p.30)
 CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE APURIMAC- JUZGADO DE FAMILIA

Influencia de la familia extendida en el proceso actual.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

HISTORIA PERSONAL

Niñez (como fue el embarazo de la madre, hábitos, escolaridad, posibles alteraciones

influencia de posibles ausencias parentales, miedos)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Adolescencia (hábitos, sexualidad, enamoramiento, estudios, influencias significativas ,

proyectos de vida, vicios, posibles problemas psicosociales)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Estudios y escolaridad

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Antecedentes patológicos (enfermedades, salud mental, psicofármacos)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Hábitos e intereses (posibles vicios, actividades preferidas)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ORGANICIDAD

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

INTELIGENCIA

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE APURIMAC- JUZGADO DE FAMILIA

OBSERVACION DE LA CONDUCTA Y ACTITUD

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PERSONALIDAD

Inestable

Lábil, ansioso, rígido, Susceptible, agitado

severo, pesimista, agresivo , excitable,
reservado, insociable, variable, impulsivo
tranquilo. optimista, activo.

introvertido extrovertido

Pasivo, cuidadoso, Sociable, expansivo,

pensativo, apacible, locuaz, sensible vivaz,
controlado, leal, ecuánime, adaptable, animado
imperturbable despreocupado, dirigente.

Estable

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Resultado test ZICAP, EPI, otro

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE APURIMAC- JUZGADO DE FAMILIA

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

AFECTIVIDAD

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

FUNCIONES MENTALES

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ACTITUD FRENTE AL PROCESO

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CONCLUSIONES

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE APURIMAC- JUZGADO DE FAMILIA

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………