ENFERMEDAD DE PARKINSON: tancia negra, en el tronco cerebral, de la

que se deriva una degeneración de la vía

dopaminérgica nigro-estriatal con la con-
CONCEPTO, ETIOPATOGENIA, secuente denervación dopaminérgica del
estriado. Este estado de deficiencia dopa-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS, minérgica se asocia a un aumento de la
actividad inhibitoria del ácido g-aminobu-
HISTORIA NATURAL, tírico (GABA) debido a un aumento de la
actividad de las neuronas gabaérgicas del

COMPLICACIONES, DIAGNÓSTICO núcelo pálido interno. El resultado final es

una excesiva inhibición de la vía tálamo-
cortical, lo cual produce una disminución
DIFERENCIAL de la excitación de las áreas corticales mo-
toras y pre-motoras2 (fig. 1). Los síntomas
más importantes que se producen son la
F. Valldeoriola Serra
bradicinesia o lentitud, el temblor, la rigi-
Servicio de Neurología. Institut Clínic de Malalties del Sistema Nerviós (ICMSN). Hospital Clínic. Barcelona.
dez y las alteraciones de la marcha. La
prevalencia estimada es muy variable, se-
gún diversos estudios basados en la co-
munidad oscila entre 18-187 casos por
Concepto general de la inglés James Parkinson1, dándole el nom- 100.000 habitantes, aunque la mayoría de
bre de “parálisis agitante” (Shaking palsy) los trabajos cifran la prevalencia en alre-
enfermedad de Parkinson y es la enfermedad neurodegenerativa más dedor de 100 casos por 100.000 habitan-
La enfermedad de Parkinson (EP) fue des- frecuente en la población tras la enfer- tes. En los estudios puerta a puerta la pre-
crita clínicamente en 1817 por el médico medad de Alzheimer. Su etiología perma- valencia resultante oscila entre 50-350
nece desconocida. El sustrato anatomo- casos por 100.000 habitantes. Entre la po-
patológico es la degeneración de las blación mayor de 60 años de edad, la pre-
Medicine 2003; 8(94):5081-5088 neuronas de la parte compacta de la sus- valencia es más alta entre 250-500 casos

A
Estriado Sustancia nigra compacta Corteza cerebral

Pálido Pálido Tálamo

externo interno

Sustancia nigra reticulada

Subtálamo Núcleo pedúnculo-pontino

B
Estriado Sustancia nigra compacta Corteza cerebral

Pálido Pálido
externo interno Tálamo

Sustancia nigra reticulada

Subtálamo Núcleo pedúnculo-pontino

Hiperfuncionante Hipofuncionante

Fig. 1. Esquema del circuito de los ganglios basales en la situación normal (A) y en la enfermedad de Parkinson (B).

5081
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)
por 100.000 habitantes. La incidencia es
de entre 5-20 nuevos casos por 100.000
habitantes y año3. La enfermedad es dis-
cretamente más frecuente en el hombre
que en la mujer.
Anatomía patológica
La lesión primaria en la EP es la degene-
ración de las neuronas situadas en la pars
compacta de la sustancia negra, la cual re-
cibe este nombre porque algunas neuro-
nas de este núcleo producen melanina y
le confiere una coloración oscura. En la
EP se pierden progresivamente dichas neu-
ronas, con lo que el núcleo palidece. Las
neuronas muertas son sustituidas por un
tejido gliótico y a medida que estas neu-
ronas pigmentadas de la sustancia negra
desaparecen, se deja de producir dopa-
mina. Las neuronas supervivientes con-
tienen una acumulación de material en su
interior formado por componentes pro-
teicos. Estos depósitos reciben el nombre
de cuerpos de Lewy y son el resultado de
la existencia de profundas alteraciones en
el esqueleto celular. Los cuerpos de Lewy
se marcan inmunohistoquímicamente con
anticuerpos anti-α-sinucleína4, que es una
proteína citosólica abundante en los ter-
minales presinápticos y que interactúa con
componentes de la vesícula sináptica. Los
cuerpos de Lewy se encuentran preferen-
temente en neuronas aminérgicas como
las que se hallan en la sustancia negra y
en el locus coeruleus, pero también pue-
den observarse en el córtex en neuronas
que poseen terminaciones dopaminérgi-
cas y que pertenecen al sistema meso-
córtico-límbico. También se localizan en
el núcleo basal de Meynert, que es coli-
nérgico, y en los núcleos del raphe, que
son serotonérgicos, por lo que los cuerpos
de Lewy no representan una anomalía del
citoesqueleto específica de ningún siste-
ma de neurotransmisión clásico. Final-
mente, se encuentran cuerpos de Lewy en
el núcleo motor dorsal del vago, área teg-
mental, núcleo pedunculopontino, núcleo
de Edinger-Westphal, hipotálamo, colum-
na intermediolateral de la médula, en los
ganglios simpáticos y parasimpáticos, y en
el plexo entérico. Los cuerpos de Lewy no
son patognomónicos de la EP, pues se en-
cuentran en otras entidades como la en-
fermedad de Hallervorden-Spatz, la pa-
nencefalitis crónica, la ataxia-telangectasia,
y la atrofia multisistémica. En tales casos,
5082
sin embargo, suelen aparecer en pequeño
número y como acompañantes de las le-
siones principales de cada entidad. Cuan-
do los cuerpos de Lewy son abundantes y
localizados en las estructuras apropiadas,
constituyen un marcador histológico de
diagnóstico neuropatológico muy fiable.
Etiología
La etiología de la EP ha sido ampliamen-
te discutida e investigada desde su des-
cripción en 1817. Como causa potencial
de la enfermedad, James Parkinson men-
cionó la posibilidad de traumatismos
crónicos en la médula espinal cervical. A
principios del siglo XX, se observaron nu-
merosos casos de parkinsonismo post-
encefalítico de forma epidémica (Von Eco-
nomo), por lo que se postuló que una
infección vírica podría ser la causa de la
degeneración de las células de la sustan-
cia negra asociada a la enfermedad. Sin
embargo, los cambios anatomopatológicos
asociados y el curso clínico del parkinso-
nismo postencefalítico son distintos de los
que se observan en la EP; aunque se ha
intentado relacionar la presencia de par-
kinsonismo con las infecciones por diver-
sos agentes víricos, como el virus herpes
o el virus de la influenza, nunca se ha po-
dido demostrar una asociación causal; por
todo ello se considera poco probable que
la enfermedad pueda tener un origen in-
feccioso.
Otra posibilidad que se ha considerado
es la de que la EP fuera producida por
una intoxicación crónica por metales
como el manganeso o el aluminio. Sin
embargo, los casos de parkinsonismo tras
intoxicación por estos metales presentan
manifestaciones clínicas, curso clínico,
respuesta a la medicación y cambios ana-
tomopatológicos diferentes a los obser-
vados en la EP. Se ha detectado aumen-
to de la concentración de hierro y de
aluminio en los cuerpos de Lewy, ele-
mento intracitoplasmático característico
de la enfermedad5. Aunque el metabolis-
mo del hierro podría estar alterado en la
EP no se conoce cuáles son las posibles
implicaciones de este hecho en la pato-
genia.
La hipótesis de que la enfermedad podría
estar causada por tóxicos ambientales o
endógenos se vio reforzada tras el des-
cubrimiento casual en 1981 de que una
partida de droga adulterada con una sus-
tancia llamada 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-te-
trahidropiridina (MPTP) produjo un sín-
drome clínico parecido al que se observa
en la EP con cambios histológicos también
muy similiares en algunos de los indivi-
duos que la consumieron6. Sin embargo,
hasta el momento actual no se ha podido
hallar ninguna evidencia epidemiológica
de que un tóxico, fármaco o sustancia me-
dioambiental concreta se asocie con la
aparición de la enfermedad, aunque el uso
de MPTP en animales de experimentación
ha formalizado la existencia de un mode-
lo animal de parkinsonimo universalmen-
te aceptado y ha permitido avanzar en la
investigación del posible papel fisiopa-
togénico de las monoaminas endógenas
en el desarrollo o progresión de la enfer-
medad.
Recientemente se han identificado otras
sustancias tóxicas capaces de producir sín-
dromes clínicos de parkinsonismo, tales
como la rotenona, un pesticida de uso co-
mún7, y los alcaloides de la benziltetra-
hidroisoquinolina que están contenidos
en las hojas de especies vegetales como
las anonáceas, de consumo habitual en
forma de infusión en ciertas áreas del
Caribe8.
También se ha postulado, con evidencia
experimental, la existencia de posibles me-
canismos autoinmunes en la patogénesis
de la enfermedad, pero no hay tampoco
argumentos fundamentados de que el
daño celular en la sustancia negra sobre-
venga debido a fenómenos inflamatorios
o inmunológicos9.
En numerosos estudios se ha examinado
el papel de la dieta desde la hipótesis de
que los antioxidantes, como la vitamina
E, podrían proteger de la evolución de la
enfermedad, sin que se haya demostrado
un efecto neuroprotector de estas sustan-
cias.
En los últimos años ha recibido especial
atención la posibilidad de que la EP ten-
ga un origen genético10. Más del 75% de
pacientes con EP no tienen historia fami-
liar de la enfermedad, pero se ha podido
demostrar que los familiares cercanos de
pacientes parkinsonianos tienen hasta dos
veces mayor riesgo de padecer la enfer-
medad que el resto de la población. Tam-
bién se sabe que los casos hereditarios se
centran en la enfermedad de Parkinson de
inicio temprano, es decir la que se inicia
antes de los 40 años. En algunas familias
se han identificado mutaciones monogé-
nicas. Se han descrito hasta el momento
 ENFERMEDAD DE PARKINSON: CONCEPTO, ETIOPATOGENIA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS, HISTORIA NATURAL,
tres genes relacionados con la aparición
de EP de inicio temprano.
1. Gen de la α-sinucleína (PARK 1), de he-
rencia autosómica dominante, en el locus
4q21-q23, fue el primero que se describió
en unas familias de origen griego e italia-
no11. Es una causa muy rara de la enfer-
medad, ya que no se ha encontrado la mu-
tación fuera de las familias descritas en
ninguno de los estudios que se han lleva-
do a cabo.
2. Gen Parkin (PARK 2), de herencia auto-
sómica recesiva, causante del parkinso-
nismo juvenil autosómico recesivo, en el
locus 6q25-q2712. La mutación no es siem-
pre idéntica ya que se han identificado
mutaciones en diferentes exones del gen.
Esta mutación fue descrita originariamente
en Japón y posteriormente se han encon-
trado casos en todo el mundo. Fenotí-
picamente los pacientes sufren un par-
kinsonismo típico asociado a distonía,
fluctuaciones diurnas con mejoría clínica
después de dormir, lenta progresión con
buena respuesta a la levodopa pero
con discinesias tempranas e importantes.
En los estudios necrópsicos de algunos de
estos casos portadores de una mutación
del gen Parkin no se han hallado cuerpos
de Lewy en la sustancia negra.
3. Gen UCH-L1 (ubiquitina hidrolasa), de
herencia autosómica dominante, en el lo-
cus 4p14-15.1. Sólo se ha descrito una fa-
milia hasta el momento.
En general se puede afirmar que aunque
se ha avanzado mucho en el conocimien-
to de los factores genéticos que pueden
determinar la aparición de una EP de ini-
cio temprano, todavía no conocemos qué
alteraciones genéticas pueden ser rele-
vantes en la EP de inicio más tardío que
es, con mucho, la más frecuente. Proba-
blemente debemos todavía recurrir a la
vieja explicación de que la concurrencia
de determinados factores ambientales y
genéticos deben sumarse para que se de-
sarrolle la enfermedad.
La tabla 1 recoge los factores que se han
asociado a un mayor riesgo de padecer
una EP.
Definición clínica del
síndrome parkinsoniano
El término parkinsonismo se aplica a los
síndromes neurológicos en los cuales un
paciente puede exhibir alguna combina-
ción de los siguientes síntomas: temblor
COMPLICACIONES, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TABLA 1
Factores que se han asociado con un aumento
del riesgo de padecer una enfermedad de
Parkinson
Edad avanzada
Sexo masculino
Raza blanca
Historia familiar de Parkinson
Traumatismos craneales
Agentes infecciosos
Personalidad obsesiva, perfeccionista
Estreñimiento
Exposición a tóxicos ambientales
Manganeso, hierro, aluminio
Beber agua de pozo (rica en nitritos)
Vivir en zonas rurales (pesticidas)
MPTP
MPTP: 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina.
de reposo, bradicinesia, rigidez y altera-
ción de los reflejos posturales. Los pacientes
con estas características clínicas padecen
probablemente una disfunción del sistema
dopaminérgico nigro-estriatal. En pacien-
tes en los que sólo uno de estos síntomas
cardinales está presente, la existencia de
una disfunción dopaminérgica es menos
evidente. Algunos pacientes con parkinso-
nismo presentan además otros síntomas de
origen neurológico como la congelación
de la marcha, la micrografía, la postura en
flexión del tronco, la disartria, la disfagia,
los trastornos olfatorios, distonía, pareste-
sias, rampas, dolor, etc. También son fre-
cuentes las alteraciones del Sistema Ner-
vioso Autónomo que producen trastornos
como el estreñimiento, la hiperhidrosis, la
impotencia sexual, urgencia miccional o in-
TABLA 2
Síntomas no motores presentes frecuentemente
en la enfermedad de Parkinson
Ansiedad, depresión
Fragmentación del sueño, insomnio
Trastorno de conducta en fase REM
Disfunción olfatoria
Cifoescoliosis, deformidades
Estreñimiento
Hipersudación
Hipotensión ortostática
Impotencia sexual, disminución de la libido
Urgencia miccional, incontinencia
Parestesias, rampas, dolor en los miembros
inferiores o superiores
Eczema seborreico
continencia. Otros síntomas tienen, sin em-
bargo, un origen no neurológico. Pueden ser
musculoesqueléticos, dermatológicos, psí-
quicos etc. (tabla 2).
Temblor
El temblor parkinsoniano en su forma más
común está presente en el reposo, aunque
casi siempre se halla asociado a diversos
grados de temblor postural o cinético. Se
ha descrito un tipo de temblor predomi-
nantemente de reposo, pero que se pre-
senta de forma monosintomática, es de-
cir, que no se acompaña de otros síntomas
de la EP después de al menos dos años
desde el inicio de los síntomas. Algunos
estudios han demostrado, sin embargo,
que este tipo de temblor es también pro-
ducido por alteraciones en los niveles es-
triatales de dopamina. La frecuencia típi-
ca es de 4-9 Hz. El temblor en reposo se
produce por contracción alternante de
músculos antagonistas.
Rigidez
La rigidez consiste en el incremento del
tono durante el movimiento pasivo de una
extremidad. La rigidez puede ser sosteni-
da durante todo el desplazamiento de la
extremidad o durante la duración com-
pleta del movimiento, es la llamada rigi-
dez en tubo de plomo; pero también se
puede encontrar una rigidez entrecortada
en diente de sierra y que no es sino ma-
nifestación clínica del temblor frecuente-
mente asociado a los síndromes parkin-
sonianos. La rigidez es generalmente más
evidente en los segmentos distales de las
extremidades, en las articulaciones de la
muñeca y el tobillo, aunque es también
claramente reconocible en segmentos in-
termedios como el codo o la rodilla. La ex-
ploración de la rigidez debe realizarse
estando el paciente en completa relaja-
ción. La imposibilidad de relajación del
paciente imposibilita una adecuada valo-
ración de la rigidez e induce a confusión
con la contracción voluntaria o con el opo-
sicionismo frontal. En caso de obtenerse
una perfecta relajación pero no eviden-
ciarse la existencia de rigidez con la mo-
vilización pasiva de las extremidades debe
solicitarse al paciente que ejecute movi-
mientos de activación con una extremidad
distinta a la que se explora, abrir y cerrar
la mano o dibujar círculos en el aire, para
5083
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)
detectar aumento en el tono muscular. Es-
tas maniobras de activación permiten la
detección de alteraciones sutiles del tono
que hubieran pasado desapercibidas en
reposo.
Bradicinesia
La bradicinesia se define como la lentitud
en la ejecución del movimiento con re-
ducción progresiva de la velocidad y am-
plitud de los movimientos repetitivos. Se
asocia frecuentemente con rigidez. Otros
signos asociados son la disminución del
volumen de la voz, que se hace monóto-
na, la inexpresividad facial y la disminu-
ción de la frecuencia del parpadeo. Otras
expresiones de la bradicinesia son la re-
ducción en la amplitud y tamaño de la es-
critura o micrografía, y la reducción de los
movimientos asociados de braceo duran-
te la deambulación (tabla 3). Las manio-
bras exploratorias de la bradicinesia re-
quieren la visualización de la ejecución de
movimientos concretos con determinadas
partes del cuerpo. La exploración debe
efectuarse estando enfrente del paciente
sentado confortablemente en una silla sin
reposabrazos y con una altura adecuada a
su estatura que le permita una completa
relajación de las piernas. Las maniobras
más habitualmente utilizadas comprenden
la apertura y cierre del puño, la prono-su-
pinación de la muñeca, el golpeteo con los
dedos de la mano en una superficie, el
contar los dedos oponiendo el pulgar al
resto de dedos de la mano. Todas exami-
nan la bradicinesia en extremidades su-
periores a nivel distal. En extremidades
TABLA 3
Manifestaciones clínicas de la bradicinesia
en la enfermedad de Parkinson
Manifestaciones generales
Retraso en el inicio del acto motor
Lentitud de los movimientos voluntarios
Reducción de los movimientos voluntarios
Rápida fatigabilidad
Dificultad en la ejecución de tareas secuenciales
Incapacidad para realizar tareas simultáneas
Pérdidad de habilidad
Bloqueo
Manifestaciones específicas
Facies hipomímica
Disminución del parpadeo
Sacádicos hipométricos
Hipofonía
Disartria
Sialorrea
Micrografía
Disminución del balanceo
5084
inferiores se solicita al paciente que gol-
pee el suelo con la planta del pie inten-
tando levantarlo al menos un palmo. Más
distalmente se examina la capacidad de
golpeteo en el suelo con la punta de los
dedos o con el talón dejando la parte
opuesta del pie fija. En todas estas ma-
niobras debe evaluarse no sólo la rapidez
de ejecución del movimiento sino también
la amplitud y la ritmicidad de éste. En oca-
siones el único signo sugestivo de bradi-
cinesia es la pérdida precoz del ritmo del
movimiento y la fatiga temprana. Cabe
distinguir la bradicinesia o lentitud del mo-
vimiento de la acinesia o dificultad para
dar comienzo a un movimiento determi-
nado.
Alteración de los reflejos
posturales
La estabilidad postural se encuentra afec-
tada en la mayoría de pacientes parkin-
sonianos tras varios años de evolución de
la enfermedad. La forma más habitual de
demostrar una alteración en los reflejos
posturales consiste en disponer al pacien-
te en bipedestación delante del explora-
dor, instruyéndole para que se mantenga
firme y manteniendo el equilibrio con las
piernas discretamente separadas. Segui-
damente se procede a empujar desde atrás
al paciente de manera súbita. Se observa
entonces la habilidad del paciente para
mantener la bipedestación sin problemas
o bien la necesidad de efectuar corrección
postural dando algunos pasos hacia atrás.
En el caso de que los reflejos posturales
se encuentren muy afectados o ausentes
el paciente caerá hacia atrás por lo que
debemos estar bien dispuestos para su su-
jeción. En la exploración del equilibrio se
debe observar, además de los reflejos de
enderezamiento, las reacciones de sostén,
es decir los mecanismos por los cuales el
paciente es capaz de mantener la postura
de bipedestación y cómo el paciente se le-
vanta de la silla13. Estas reacciones supo-
nen ajustes del posicionamiento del cen-
tro de gravedad y de la contracción de
músculos agonistas y antagonistas. Estos
reflejos sostén no se alteran sino en fases
tardías de la EP, pero pueden estar muy
afectados en fases iniciales de otros sín-
dromes rígido-acinéticos. También es de
utilidad la observación de la existencia de
reacciones anticipatorias y de rescate. Las
reacciones posturales anticipatorias se dan
en múltiples situaciones de la vida normal,
y consisten en ajustes de la fuerza de con-
tracción muscular y del centro de grave-
dad que tienen lugar en previsión de una
acción que se va a ejecutar de inmediato,
como por ejemplo coger un peso impor-
tante. Gracias a estos reflejos, el organis-
mo se reequilibra y se impide la caída. Las
reacciones de rescate se producen cuan-
do irremediablemente se ha perdido la es-
tabilidad y el paciente cae como conse-
cuencia de ello. En ese caso, de forma
refleja, se adoptan posturas que permitan
proteger áreas importantes del cuerpo o
se disponen elementos de protección
como cubrir la cara con las manos. En la
EP avanzada se pierden incluso las res-
puestas de rescate, por lo que, en caso de
llegarse a producir una caída, el paciente
cae sin que siquiera presente las reaccio-
nes de protección de zonas corporales que
albergan órganos vitales como la cara o la
cabeza. En estos pacientes es caracterís-
tica la forma de sentarse en una silla de-
jándose caer a peso, sin ningún control de
la distribución de fuerzas del organismo y
con evidente pérdida del control sobre el
centro de gravedad. Por este motivo re-
sultan muy frecuentes no sólo las caídas
sino los traumatismos craneales y faciales
en pacientes con EP en fases avanzadas.
Diagnóstico diferencial
La EP es la más frecuente de todas las do-
lencias que cursan con parkinsonismo. En
ella se observa de forma característica un
inicio asimétrico de los síntomas cardina-
les antes descritos con una progresión en
el transcurso de los primeros años de la
enfermedad a ambos lados del cuerpo.
Para el diagnóstico de la enfermedad es
indispensable la existencia de una buena
respuesta clínica al tratamiento con levo-
dopa que es un precursor de la dopami-
na, deficitaria en esta enfermedad. Los cri-
terios diagnósticos actualmente más
utilizados se pueden ver en la tabla 4. La
presencia de parkinsonismo no es defini-
toria de una enfermedad concreta. Aun-
que la EP es la más prevalente, existen
otros síndromes neurológicos en los que
una de las manifestación clínicas más no-
table es el parkinsonismo. Estas enferme-
dades tienen una respuesta poco satisfac-
toria al tratamiento y un curso clínico más
rápidamente progresivo. Por lo tanto, un
correcto diagnóstico clínico resulta tras-
 ENFERMEDAD DE PARKINSON: CONCEPTO, ETIOPATOGENIA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS, HISTORIA NATURAL,
COMPLICACIONES, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TABLA 4 TABLA 5
Criterios diagnósticos para la enfermedad de Parkinson Diagnóstico diferencial del síndrome
(Banco de Cerebros de la Sociedad para la enfermedad de Parkinson del Reino Unido) parkinsoniano

Diagnóstico de síndrome parkinsoniano Parkinsonismo idiopático

Bradicinesia (lentitud en la iniciación de un movimiento voluntario con reducción progresiva de la velocidad Enfermedad de Parkinson
y la amplitud de los movimientos repetidos)
Y al menos uno de los siguientes: Síndromes “Parkinson-plus”
Rigidez muscular Enfermedad de Pick, enfermedad de Alzheimer
Temblor de reposo a 4-6 Hz Demencia por cuerpos de Lewy
Inestabilidad postural no originada por alteraciones primarias del cerebelo, vestibulares, propioceptivas Atrofia multisistémica
o visuales Parálisis supranuclear progresiva
Criterios de exclusión para la enfermedad de Parkinson Lytico-Bodig (complejo de Parkinson-demencia-
amiotrofia de Guam)
Historia de infartos cerebrales y progresión escalonada de los síntomas parkinsonianos Atrofia palidal progresiva
Historia de traumatismo craneal repetido
Historia de encefalitis Enfermedades heredodegenerativas
Crisis oculogiras Enfermedad de Hallervorden-Spatz
Tratamiento con neurolépticos al inicio de los síntomas Enfermedad de Wilson
Más de un pariente afecto Enfermedad de Huntington
Remisión sostenida de los síntomas Enfermedad de Machado-Joseph
Síntomas estrictamente unilaterales después de tres años desde el inicio Enfermedad de Gerstmann-Strausler-Scheinker
Parálisis supranuclear de la mirada Atrofia olivopontocerebelosa familiar
Signos cerebelosos Neuroacantocitosis
Alteraciones tempranas e importantes del sistema nervioso autónomo Lubag (distonía-parkinson ligada al cromosoma X)
Demencia marcada y temprana con trastorno del lenguaje, las praxias o la memoria Ceroide-lipofuscinosis
Signo de Babinski Síndrome de demencia talámica
Presencia de un tumor cerebral o de hidrocefalia comunicante en el escáner craneal
Respuesta negativa a dosis altas de levodopa (si se ha excluido malabsorción) Parkinsonismo secundario
Exposición al MPTP
Inducido por fármacos
Criterios prospectivos positivos que apoyan el diagnóstico Inducido por tóxicos
(se requieren tres o más para el diagnóstico de enfermedad de Parkinson definitiva) MPTP, metanol, disulfiram, manganeso, CO
Cáncer
Inicio unilateral Tumores cerebrales
Presencia de temblor en reposo Paraneoplásico
Trastorno progresivo Origen vascular
Asimetría persistente: el lado más afecto es donde se inició la enfermedad Multiinfarto, enfermedad de Binswanger
Respuesta excelente (70%-100%) a la levodopa Postraumático
Marcada corea inducida por levodopa Hipoxia
Respuesta a la levodopa durante 5 años o más Metabólico
Curso clínico de 10 años o más Hipocalcemia, degeneración hepatocerebral
MPTP: 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina. crónica
Infecciones
Postencefalítico
Panencefalitis esclerosante subaguda
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y otras
cendental para el paciente y sus familia- ciado, con un inicio del parkinsonismo en prionopatías
Hidrocefalia (normotensiva, no comunicante)
res, ya que de él se deriva la correcta apli- edades avanzadas, con la presencia de di- Síndrome de hemiatrofia-hemiparkinsonismo
cación de los recursos terapéuticos y una sartria y disfagia, y con una progresión
MPTP: 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina.
información precisa sobre el pronóstico de más rápida que en los casos en los que el
la enfermedad. En la actualidad no se dis- temblor es predominante15. Así pues, la
pone de ninguna prueba de laboratorio, o de ausencia de marcadores biológicos que
imagen o de cualquier otro tipo que nos con- permitan asegurar el diagnóstico de EP cefalitis o infecciones del cerebro causa-
firme el diagnóstico de EP. Por tanto, el provoca la dependencia exclusiva del diag- das por determinados virus u hongos, tras-
diagnóstico se basa en la historia clínica nóstico clínico, lo cual representa un pro- tornos del metabolismo, la toma de de-
del paciente y en la exploración física y blema importante ya que existen muchas terminados tóxicos, la presencia de un
neurológica. No obstante, la evaluación otras enfermedades neurológicas que pue- tumor cerebral, las secuelas tras la hipo-
clínica de los pacientes con parkinsonis- den presentar síntomas parecidos a los de xia o falta de oxigenación cerebral. Cabe
mo no siempre proporciona un diagnósti- la EP. Es pues necesario establecer el diag- destacar especialmente como causa de
co preciso ya que se ha demostrado has- nóstico diferencial entre ésta y otras do- parkinsonismo la ingesta de determinados
ta un 25% de errores diagnósticos en lencias que pueden cursar con parkinso- fármacos entre los que destacan los neu-
series necrópsicas14. Por otro lado, la EP nismo de las que se distinguen tres grupos rolépticos, antagonistas del calcio, algunos
presenta una importante heterogeneidad (tabla 5): antivertiginosos, la amiodarona, hipoten-
en las manifestaciones clínicas que su- sores como la reserpina, etc…
giere la existencia de diferentes subgru-
pos. El temblor y la alteración de la mar- Parkinsonismo secundario
cha y la inestabilidad postural podrían ser
Síndromes “Parkinson-plus”
los extremos de un espectro de signos y Es aquel en el que se identifica una cau- Este término se refiere a unos síndromes
síntomas en la enfermedad. La presencia sa u origen responsable de los síntomas neurológicos en los que algunos aspectos
de inestabilidad postural y alteración pre- parkinsonianos. Puede deberse a diversos clínicos remedan aquellos que pueden
coz de la marcha se ha asociado con un factores entre los que destacan los acci- observarse en la EP, pero que presentan
declive funcional y mental más pronun- dentes vasculares cerebrales repetidos, en- características clínicas adicionales que per-

5085
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)

TABLA 6 tica y encarar el pronóstico de la enfer-

Criterios diagnósticos para la parálisis supranuclear progresiva medad de manera temprana. Las dos en-
Inicio en la edad adulta (>40 años) fermedades más prevalentes pertenecien-
Curso progresivo tes al grupo “Parkinson-plus” son la
parálisis supranuclear progresiva y la atro-
Parálisis supranuclear de la mirada conjugada con alteración de la mirada inferior
fia multisistémica. Los criterios diagnósti-
Más al menos dos de las siguientes manifestaciones
(si tres o más están presentes el diagnóstico es probable; si dos están presentes el diagnóstico es posible) cos de estas enfermedades se reflejan en
las tablas 6 y 7.
Inestabilidad postural que se presenta al inicio de la enfermedad con caídas
Bradicinesia
Disfagia o disartria iniciales en el curso de la enfermedad Parálisis supranuclear progresiva
Síndrome frontal prominente (bradifrenia, apatía, perseverancia, prensión...)
Distonía axial prominente (el cuello o el tronco en hiperextensión) El parkinsonismo en la parálisis supranu-
Criterios de exclusión clear progresiva tiene un inicio simétrico,
la marcha y los reflejos posturales se al-
Presencia de signos de disfunción cerebelosa
teran de manera precoz, el tronco adopta
Existencia de una polineuropatía sin explicación alternativa
frecuentemente una postura en extensión,
Presencia de síntomas disautonómicos sin explicación alternativa (incontinencia inicial en el curso la frecuencia de parpadeo se halla más dis-
de la enfermedad o hipotensión postural sintomática)
minuida y la expresión facial no es hipo-
Existencia de déficits sensitivos focales de origen cortical o primario
mímica sino de “sorpresa”16. Uno de los
Presencia de apraxia unilateral de una extremidad o del fenómeno de la extremidad ajena signos más distintivos de la enfermedad
Parkinsonismo con respuesta a la l-dopa completa y mantenida es la existencia de una marcada inestabi-
Tomada de Tolosa E, Valldeoriola F, Cruz-Sánchez F. Progressive supranuclear palsy: clinical and pathological diagnosis. Eur J Neurol lidad postural de aparición muy tempra-
1995,2:259-73. na en el curso de la misma y que provo-
ca caídas frecuentes 17. El síndrome
TABLA 7
parkinsoniano es simétrico, pero la rigi-
Criterios diagnósticos para la atrofia multisistémica dez afecta más a la musculatura axial que
a la de las extremidades. En ocasiones
I. Dominio “disfunción autonómica y urinaria”
A. Síntomas autonómicos y urinarios puede observarse una postura distónica de
1. Hipotensión ortostática (20 mm Hg en la presión sistólica/ 10 en la diastólica) la cabeza en dorsiflexión o en hiperex-
2. Incontinencia urinaria o vaciamiento vesical incompleto
B. Criterios para fallo autonómico o disfunción urinaria
tensión. El dato clínico distintivo de esta
Caída de la presión con el ortostatismo (30 mmHg presión sistólica/ 15 mmHg diastólica) o incontinencia enfermedad es la alteración supranuclear
urinaria o ambas
de la mirada. Pueden existir diversas ano-
II. Dominio “parkinsonismo” malías de la mirada que preceden a la pa-
A. Síntomas parkinsonianos
1. Bradicinesia rálisis de la mirada conjugada vertical
2. Rigidez característica. Algunos de estos signos pre-
3. Inestabilidad postural no explicable por otras causas
4. Temblor (postural, de reposo o ambos) monitorios son la supresión defectuosa del
B. Criterios para diagnóstico de parkinsonismo reflejo vestíbulo-ocular, la pérdida del com-
Bradicinesia más al menos uno de los ítems 2 a 4
ponente rápido del nistagmo optocinético,
III. Dominio “disfunción cerebelosa” sacadas lentas o hipométricas, la fijación
A. Síntomas cerebelosos
1. Ataxia de la marcha ocular defectuosa con aparición de ondas
2. Disartria atáxica cuadradas en el electrooculograma, la im-
3. Ataxia apendicular
4. Nistagmo sostenido evocado por la mirada persistencia de la mirada y la dubitación
B. Criterios diagnósticos para disfunción cerebelosa ante el inicio de la mirada vertical hacia
Ataxia de la marcha más al menos uno de los ítems 2 a 4
abajo. Una vez instaurada la paresia de la
IV. Dominio “disfunción córticoespinal” mirada, ésta afecta mucho más y más pre-
A. Síntomas de disfunción córticoespinal
1. Respuestas plantares extensoras con hiperreflexia cozmente a los movimientos sacádicos
B. No se utilizan los signos de disfunción corticoespinal para el diagnóstico que a los de seguimiento, y a la mirada
Posible: 1 criterio (B) + 2 síntomas de dominios distintos inferior más que a la superior. Los movi-
Probable: Criterio de fallo autonómico/disfunción urinaria + parkinsonismo con pobre respuesta a L-dopa.
mientos oculocefálicos se hallan preser-
Adaptada de Gilman S. Multiple system atrophy. En: Jankovic J, Tolosa E, editores. Parkinsons’s disease and movement disorders. Baltimore: Wi- vados. La convergencia se encuentra li-
llians and Wilkim; 1998. p. 245-62.
mitada o ausente. En fases avanzadas, se
puede observar una oftalmoplejía supra-
miten sospechar la existencia de una en- observan en este grupo de enfermedades nuclear global. También son frecuentes las
fermedad distinta. Por lo general, todas para poder realizar lo antes posible un alteraciones de la motilidad palpebral, ta-
ellas tienen un curso clínico mucho más diagnóstico de probabilidad que evitará les como retracción palpebral, blefaros-
agresivo y un peor pronóstico vital. Es de con toda seguridad sufrimientos inútiles a pasmo, apraxia de apertura o de cierre
importancia crucial el reconocimiento de los pacientes y familiares, y que permiti- palpebral, ptosis palpebral y disminución
los signos clínicos que frecuentemente se rá establecer la mejor propuesta terapéu- de la frecuencia de parpadeo. Es habitual

5086
 ENFERMEDAD DE PARKINSON: CONCEPTO, ETIOPATOGENIA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS, HISTORIA NATURAL,
la aparición de síntomas pseudobulbares
como disfagia, disartria, llanto o risa ex-
plosivos, y de un síndrome frontal, con re-
flejo de prensión y de succión, perseve-
ración motora, apatía y bradifrenia. Otros
síntomas menos típicos son la distonía fo-
cal o segmentaria, trastornos del sueño e
incontinencia urinaria. Los aspectos se-
miológicos de esta enfermedad son dis-
tintivos, aunque en estadios iniciales o en
formas clínicas especiales puede ser difí-
cil reconocerla16. La parálisis de la mirada
vertical suele aparecer a los 2-4 años de
evolución. En el inicio son frecuentes los
síntomas inespecíficos como cansancio,
inestabilidad, mareos, cambios sutiles de
la personalidad, depresión mental etc. En
algunos casos, considerados como va-
riantes clínicas, los síntomas predomi-
nantes no son motores sino mentales, con
demencia y síndrome frontal como ele-
mento más importante en la evolución de
la enfermedad. A veces los pacientes pre-
sentan un síndrome rígido-acinético in-
distinguible de otros síndromes parkinso-
nianos. La llamada “acinesia pura”18, es
un síndrome en el que los pacientes su-
fren una alteración de los reflejos postu-
rales, fallo aislado del inicio de la marcha
y micrografía sin otros signos parkinso-
nianos adicionales ni otras alteraciones
neurológicas.
Atrofia multisistémica
La atrofia multisistémica es una enferme-
dad neurodegenerativa en la que se dis-
tinguen diversas formas de presentación
clínica, según predominen los síntomas
cerebelosos, los síntomas parkinsonianos
o los síntomas disautonómicos19. La atro-
fia multisistémica de tipo parkinsoniano
se caracteriza clínicamente por la apari-
ción de una acinesia progresiva con ines-
tabilidad postural, y alteraciones de la mar-
cha que pueden ser indistinguibles de las
observadas en la EP20,21. El temblor, aun-
que puede estar presente, es menos fre-
cuente y generalmente no es exclusiva-
mente de reposo, sino de predominio
postural. En algunos casos pueden existir
mioclonías reflejas o mioclonias postura-
les y de acción en músculos distales de las
manos, de baja amplitud, rápidas e irre-
gulares, situación clínica que ha recibido
el nombre de minipolimioclono22. El ini-
cio de los síntomas suele ser bilateral aun-
que en algunos casos es marcadamente
asimétrico. Una proporción de los pa-
COMPLICACIONES, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
cientes pueden presentar algún tipo de res-
puesta al tratamiento con fármacos dopa-
minérgicos, si bien ésta es incompleta,
transitoria o poco satisfactoria por térmi-
no general. Son frecuentes las discinesias
como efecto secundario del tratamiento
con levodopa si bien éstas predominan en
la zona orofacial y adoptan una forma pre-
dominantemente distónica. Los trastornos
disautonómicos se presentan en una alta
proporción de pacientes durante el curso
de la enfermedad, siendo el más frecuen-
te la hipotensión ortostática que puede
empeorar por la permanencia prolongada
en posición en decúbito, por el calor, el
ejercicio o tras la ingesta copiosa de ali-
mentos. Los síntomas asociados a la hi-
potensión ortostática son muy variables,
desde el estado letárgico, el mareo y la de-
bilidad hasta el síncope. La urgencia mic-
cional o incontinencia urinaria, y la im-
potencia sexual en los hombres se
observan en muchos casos así como los
trastornos de la termorregulación y los de-
sarreglos gastrointestinales, como el es-
treñimiento. Es frecuente el trastorno del
comportamiento durante la fase REM (ra-
pid eye movements) del sueño que puede
preceder a la aparición de síntomas ex-
trapiramidales23, aunque éste es también
muy prevalente en la EP. Puede aparecer
estridor nocturno por paresia en abduc-
ción de las cuerdas vocales24. Los reflejos
vivos y las respuestas plantares extenso-
ras son habituales. Mientras que en algu-
nos pacientes predomina el cuadro par-
kinsoniano, otros sufren una forma de la
enfermedad en la que predominan las ma-
nifestaciones cerebelosas, entre las que
suele ser predominante la ataxia de la mar-
cha, la disartria y el habla monótona, es-
cándida o bulbar.
Degeneración corticobasal
Otra enfermedad de este grupo es la de-
generación corticobasal, que se presenta
en la sexta o séptima décadas de la vida
como un síndrome parkinsoniano lenta-
mente progresivo y marcadamente unila-
teral al inicio25. Las extremidades afecta-
das muestran diversas combinaciones de
rigidez, bradicinesia, temblor mioclónico,
apraxia, distonía, síndrome de la extre-
midad ajena, etc. Las manifestaciones clí-
nicas pueden ser, en ocasiones, predomi-
nantemente cognitivas, presentando los
pacientes alteraciones del comportamien-
to de tipo frontal y alteraciones del len-
guaje de origen cortical. El espectro clíni-
co también puede incluir mioclono estí-
mulo-sensible, signos de disfunción de la
vía corticoespinal, alteraciones corticales
de la sensibilidad, inestabilidad, trastorno
de la marcha, parálisis pseudobulbar y al-
teraciones supranucleares de la mirada26.
Por tanto, es evidente que esta dolencia
comparte muchos síntomas de los obser-
vados en otras enfermedades neurodege-
nerativas como la parálisis supranuclear
progresiva, la EP, la atrofia multisistémi-
ca, la enfermedad de Pick, la demencia
fronto-temporal y la afasia primaria pro-
gresiva27, por lo que el diagnóstico clínico
es, en general, poco preciso.
Enfermedades heredodegenerativas
asociadas a parkinsonismo
En este grupo de trastornos se suele iden-
tificar una historia familiar de enfermedad
neurológica que circunscribe la búsqueda
diagnóstica. Algunas de ellas se caracteri-
zan por alteraciones específicas a nivel
metabólico, como la enfermedad de Wil-
son, otras por la existencia de síntomas
muy característicos, como en la enferme-
dad de Huntington. Otros ejemplos son la
neuroacantocitosis, la enfermedad de Ma-
chado-Joseph, la demencia talámica o la
enfermedad de Hallervorden-Spatz.
Algunas exploraciones complementarias
pueden ser de utilidad para descartar otros
procesos que pueden confundirse con la
EP. Los análisis de laboratorio permiten
descartar una enfermedad de Wilson o
una neuroacantocitosis; una resonancia
magnética craneal permite descartar alte-
raciones estructurales en los ganglios ba-
sales, la presencia de hidrocefalia normo-
tensiva, que cursa con trastorno de la
marcha, parkinsonismo, incontinencia y
demencia, tumores cerebrales, lesiones
vasculares o hipóxicas o atrofia del cere-
belo. En algunos síndromes “Parkinson-
plus” se han definido además alteraciones
específicas como el llamado “ojo de tigre”
en la enfermedad de Hallervorden-Spatz,
la atrofia de los tubérculos cuadrigéminos
y del mesencéfalo así como el ensancha-
miento del cuarto ventrículo en la paráli-
sis supranuclear progresiva y la hiperin-
tensidad periférica en el putamen de los
pacientes con atrofia multisistémica. Pue-
den también tener un interés diagnóstico
particular los exámenes neurofisiológicos
como el estudio de ciertos reflejos del tron-
5087
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)
TABLA 8
Estadios evolutivos en la enfermedad de
Parkinson según Hoehn y Yahr
Estadio 0. Ausencia de signos de la enfermedad
Estadio 1. Enfermedad sólo unilateral
Estadio 1,5. Enfermedad unilateral y axial
Estadio 2. Enfermedad bilateral con sintomatología
leve sin trastornos de los reflejos posturales
Estadio 2,5. Enfermedad bilateral con
sintomatología leve con recuperación en el test
del empujón
Estadio 3. Enfermedad bilateral con sintomatología
leve-moderada y trastorno de los reflejos
posturales, físicamente el paciente es
independiente
Estadio 4. Incapacidad importante derivada de
la enfermedad pero aún es capaz de caminar sin
ayuda
Estadio 5. Sin ayuda, el paciente está en la silla
de ruedas o en la cama
co cerebral, como el reflejo de sobresalto
o el reflejo de parpadeo, el estudio del sis-
tema nervioso autónomo o de la frecuen-
cia y características del temblor u otros
movimientos anormales como las mioclo-
nias28.
Historia natural de la
enfermedad de Parkinson
La enfermedad es progresiva pero de ma-
nera lenta. Actualmente, dado que la prác-
tica totalidad de pacientes reciben tra-
tamiento farmacológico, es difícil, si no
imposible, separar los rasgos típicos de la
evolución de la enfermedad de aquellos
que se presentan como consecuencia del
tratamiento crónico con agentes dopami-
nérgicos. Con anterioridad al adveni-
miento del tratamiento farmacológico se
definieron diversos estadios de la enfer-
medad, los llamados estadios de Hohen y
Yahr29 que muestran con actual vigencia
los rasgos clínicos más relevantes en la
evolución de la enfermedad (tabla 8). La
EP no es causa directa de muerte aunque
sí es una causa subyacente o contribu-
yente. La mortalidad se encuentra au-
5088
mentada en los pacientes con demencia
asociada a la EP y en los pacientes en
los que la enfermedad empezó a una
edad más avanzada. La tasa de mortali-
dad en los pacientes parkinsonianos des-
cendió de manera importante a partir de
la llegada del tratamiento farmacológico
con levodopa y agonistas dopaminérgi-
cos30.
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