Вы находитесь на странице: 1из 450

h}

Концептуализация случаев
в терапии принятия
и ответственности
ПАТРИСИЯ А. БАХ,
д-р философии
ДАНИЭЛ ДЖ. МОРАН,
д-р философии, сертифицированный бихевиорист
А
т^
на практике
А
Р in practice
т
PATRICIA A. BACH, PH.D.
DANIEL J. MORAN, PH.D., BCBA
А
Р на практике
т ализация случаев в терапии
принятия и ответственности

ПАТРИСИЯ А. БАХ,
д-р философии,
ДАНИЭЛ ДЖ. МОРАН,
д-р философии,
сертифицированный бихевиорист

КиТв
Комп'ютерне видавництво
"Д 1 АЛЕКТИКА"
2021
УДК 616.895
БЗО

Перевод с английского и редакция А.Н. Шляховой

Научный консультант канд. психол . наук О.В. Гусева

Бах, П.А., Моран, Д. Дж.


БЗО ACT на практике. Концептуализация случаев в терапии приня -
тия и ответственности / Патрисия А. Бах, Даниэл Дж. Моран; пер. с

англ. А.Н. Шляховой. Киев. : “Диалектика ”, 2021. 448 с. : ил.
Парал. тит. англ.
— —
ISBN 978-617-7987-36-8 (укр.)
ISBN 978-1-60882-821-0 ( англ.)
Эта в высшей степени практическая книга содержит лаконичные объясне -
ния шести основных процессов ACT, а также учит терапевтов, как связать каж -
дый из них с конкретными стратегиями интервенций ACT и целями лечения.
Особое внимание в книге уделяется способам интеграции концептуализации
случаев в ACT и индивидуального лечения. В данной книге вы найдете диалоги
между клиентом и терапевтом, взятые из клинической практики авторов, а так -
же удобные формы для упражнений .
УДК 616.895

Все права защищены.


Никакая часть настоящего издания ни в каких целях не может быть воспроизведена в
какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, будь то электронные или
механические, включая фотокопирование и запись на магнитный носитель, если на это нет
письменного разрешения издательства New Harbinger Publications.
Copyright © 2008 by Patricia Bach and Daniel J. Moran.
All rights reserved.
Authorized translation from the English language edition of the ACT in Practice: Case
Conceptualization in Acceptance and Commitment Therapy ( ISBN 978-1-60882 -821-0 ) , published by
New Harbinger Publications, Inc.
No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in
any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, scanning, or otherwise,
except as permitted under Sections 107 or 108 of the 1976 United States Copyright Act, without the
prior written permission of the Publisher.

ISBN 978-617-7987-36-8 ( укр.) © “ Диалектика ”, перевод, 2021


ISBN 978- 1-60882-821-0 (англ.) © 2008 by Patricia Bach and Daniel J. Moran
Оглавление
Предисловие 17
Благодарности 21

Часть 1. Знакомство с принципами ACT 23


Глава 1. Введение в ACT 25
Глава 2. Клинический поведенческий анализ и три волны
поведенческой терапии 43
Глава 3. Функциональный анализ и оценка в ACT 71
Глава 4. Теория реляционных фреймов 107
Глава 5. Что такое концептуализация случаев 131

Часть 2. Основы концептуализации случаев в ACT 145


Глава 6. Функциональная концептуализация 147
Глава 7. Осознание настоящего момента и восприятие перспективы 191
Глава 8. Ценности, проактивность и процесс изменения поведения 213
Глава 9. Процессы принятия 235

Часть 3, Применение ACT на практике 247


Глава 10. Креативная безнадежность: когда решение является
проблемой 255
Глава 11. Осознанность в клинической практике 273
Глава 12. Работа с личными ценностями 291
Глава 13. Когнитивное разделение и утрата буквальности 309
Глава 14. Готовность 341
Глава 15. Принятие и изменения 373
Глава 16. Собираем все вместе 387
Эпилог. Прощание с Сандрой и Риком 417
Приложение А. Таблица функционального анализа АВС 419
Приложение Б. Рабочая таблица концептуализации случаев
негексафлекса 421
Приложение В. Дневник событий 423
Приложение Г. Подсказкофлекс 425
Библиография 429
жание

Оглавление 5
Об авторах 15
Предисловие 17
Благодарности 21
От издательства 22

Часть 1. Знакомство с принципами ACT 23

Глава 1. Введение в ACT 25


Разница между результатами ACT и других терапевтических
подходов 26
Основные составляющие ACT 29
Знакомство с примерами клиентов 37
Глава 2. Клинический поведенческий анализ и три волны
поведенческой терапии 43
Введение в клинический анализ поведения 44
ACT и три волны поведенческой терапии 46
Глава 3. Функциональный анализ и оценка в ACT 71
Структурный или функциональный подход в оценке 72
Таблица функционального анализа АВС 96
Глава 4. Теория реляционных фреймов 107
АСТ-терапевт и ТРФ 107
Чем отличается ТРФ 108
Демистификация теории реляционных фреймов 109
Лингвистика ТРФ: поговорим о разговоре 119
Применение ТРФ в ACT 126
Глава 5. Что такое концептуализация случаев 131
Концептуализация случаев в психоанализе 133
Концептуализация случаев в клиент-центрированной
психотерапии 134
Концептуализация случаев в когнитивно - поведенческой терапии 137
Доказательная традиция и концептуализация случаев 138
Предупреждение о применении концептуализации случаев 141
Терапия принятия и ответственности и концептуализация случаев 143

Часть 2. Основы концептуализации случаев в ACT 145

Глава 6. Функциональная концептуализация 147


Концептуализация случая 147
Концептуализация на основе модели психопатологии ACT 148
Использование рабочей таблицы концептуализации случаев
негексафлекса 175
Глава 7. Осознание настоящего момента и восприятие перспективы 191
Осознание настоящего момента 194
Концептуализация случаев и осознание настоящего момента 201
Восприятие перспективы 203
Концептуализация случаев и состояние “я” в качестве перспективы 210
Глава 8. Ценности, проактивность и процесс изменения поведения 213
Ценности 213
Прояснение и определение ценностей 220
Концептуализация случаев в отношении ценностей
и проактивности 232
Глава 9. Процессы принятия 235
Принятие 235
Концептуализация случаев и принятие 244
Когнитивное разделение 245
Концептуализация случаев и когнитивное разделение 251

Часть 3. Применение ACT на практике 253

Глава 10. Креативная безнадежность: когда решение является


проблемой 255
Определение креативной безнадежности 256
Раскрытие идеи креативной безнадежности 263
Глава 11. Осознанность в клинической практике 273
Осознанность в ACT 273
Реализация осознанности на практике 279

Содержание 7
Глава 12. Работа с ценностями 291
Зачем работать с ценностями 291
Определение ценностей 292
Направление работы с ценностями 293
От слов к делу 297

Результат это процесс, благодаря которому процесс приносит
результат 302
Глава 13. Когнитивное разделение и утрата буквальности 309
Определение когнитивного разделения 311
Глава 14. Готовность 341
Избегание ( или неготовность ) 342
Язык и неготовность 348
Готовность ради неготовности 356
Глава 15. Принятие и изменения 373
Контроль или принятие 373
Чистый дискомфорт и нечистый дискомфорт 377
Принятие и терапевт 382
Глава 16. Собираем все вместе 387
Откуда начать 387
Расширение метафоры о пассажирах автобуса 394
Создание собственных метафор и упражнений 398
Как... 407
Приступая к работе в ACT 415
Эпилог. Прощание с Сандрой и Риком 417
Приложение А. Таблица функционального анализа АВС 419
Приложение Б. Рабочая таблица концептуализации случаев
негексафлекса 421
Приложение В. Дневник событий 423
Приложение Г. Подсказкофлекс 425
Список литературы 427

8 Содержание
Ханнелоре Бах — моей маме, учителю, чирлидеру, другу.
РАВ

“Ты должен посвятить эту книгу мне, Лауден и маме.


И бабушке тоже, потому что она — твоя мама. Хорошо? ” —
Хармони Моран, 7 лет ( 20 августа 2006 года ).
И она была права!
DJM
В New Harbinger особое внимание уделяется публикации книг, посвя-
щенных теории принятия и ответственности ( ACT ) и конкретным обла-
стям ее применения. New Harbinger давно заслужило репутацию издатель-
ства, выпускающего качественные книги как для широкой аудитории, так
и для специалистов.
Мы можем рассматривать концептуализацию случаев в сфере психиче-
ского здоровья как процесс формулирования психологических проблем
под пристальным взглядом по крайней мере двух пар глаз с целью поиска
решения, которое будет работать в долгосрочной перспективе. Она дей-
ствует подобно свету маяка, освещая то, что нам уже известно, и указывая
терапевту и клиенту направление и способы дальнейшего продвижения.
Само формулирование подобных проблем играет значительную роль в
том, что случится или не случится в будущем. Если наша концептуализа-
ция случаев далека от истины, то она может иметь катастрофические по-
следствия для клиентов и снижать нашу эффективность как терапевтов.
Именно поэтому концептуализация случаев столь важна в терапии. И ACT
в этом плане ничем не отличается.

ACT это последнее, третье, поколение поведенческой терапии, кото-
рое в значительной степени схоже с традициями восточной психотерапии,
но при этом основывается на принципах, доказавших свою эффективность
на практике, и на теориях когнитивно-поведенческой терапии. В опреде-
ленном смысле ACT не является ни тем, ни другим, поэтому ее так часто
находят сложной в изучении и применении. Терапевты, которые хотят из-
учить ACT, неизбежно задают вопрос “ Как я могу применять ACT на прак-
тике с моими клиентами ? ” И эта книга помогает найти на него ответ.
ACT на практике — это отличный источник информации для чита -
телей, которые хотят научиться концептуализации широкого диапазона
проблем с точки зрения ACT. Не вдаваясь глубоко в научные и концеп-
туальные предпосылки ACT, в этой исключительно практической книге
сначала предлагается сжатое и лаконичное объяснение шести ключевых
процессов ACT, которые лежат в основе большинства человеческих стра-
даний , а затем открывается возможность соотнести каждый из этих про-
цессов со специфическими мерами воздействия ACT и конкретными за-
дачами лечения. Наглядные иллюстрации, представленные в этой книге,
помогают лучше понять хореографию концептуализации случаев в ACT;
на их примере вы сможете увидеть , насколько плавным, меняющимся ,

11
рекурсивным и нелинейным является этот танец, основное внимание в
котором уделяется процессу. ACT на практике — это образ мышления ,
включающий понимание того, что необходимо искать, где и для какой
цели. Эта книга поможет вам научиться применять свои знания на прак -
тике с пользой для клиентов.
Уникальность этой книги в том, что в ней предложены пути интеграции
концептуализации случаев в ACT и индивидуального подхода в лечении.
Здесь вы найдете анализ диалогов между терапевтами и клиентами , взя -
тых из примеров клинической работы авторов , а также комментарии в от-
ношении процесса и стратегии мышления терапевта. В этой книге также
представлено несколько простых в применении форм и упражнений, кото -
рые призваны помочь читателю научиться практиковать ACT в процессе
оценки и лечения людей, обратившихся к вам со своими проблемами. Если
кратко, то в этой книге вы найдете научные и концептуальные знания,
а также описание общих способов, стратегий и практических навыков,
освоив которые, вы сможете понимать терапевтическую позицию ACT и
применять ее в своей практике.
Применение ACT на практике в действительности может показаться
соблазнительно простым и одновременно сложным. Авторы помогут вам
понять, почему это так вообще и в этой работе — в частности. ACT —
это подход, сформированный на основе модели человеческих страданий,
противоречащей нашей интуиции, в которой терапевт подвластен тем же
страстям, которые делают нашу жизнь наполненной и заставляют клиен -
тов страдать.
Кроме того, ACT бросает вызов некоторым глубоко укоренившимся
в западной культуре представлениям о здоровье и благополучии: что

боль это плохо, и от нее нужно избавляться; что чувствовать себя хо-
рошо важнее всего прочего; и что хорошее самочувствие и позитивное
мышление обязательно приводят к благополучию. По этим, как и по дру-
гим причинам, в части 3 этой книги читателям предоставлена возмож -
ность попрактиковать распознавание и понимание того, какую роль в их
жизни играют процессы ACT, во благо или во зло. Вы сможете использо -
вать ACT в личной практике. Представленные здесь упражнения помогут
вам более полно объяснять и моделировать состояние ACT в своей кли -
нической работе.
Другие рабочие тетради и книги для терапевтов, выпущенные издатель-

ством New Harbinger в серии книг об ACT, более конкретные, и в них
специфические техники ACT описаны более детально. В них изложены

12
общие принципы и конкретные случаи применения ценностно-ориенти-
рованной поведенческой активации. Вы найдете подобную информацию и
в ACT на практике. Концептуализация случаев принятия и ответствен -
ности , а также научитесь уверенно применять ACT и избегать неправиль-
ного применения техник ACT в жесткой манере. Уверенный навык кон-
цептуализации случаев в ACT необходим для эффективного применения
ACT. Согласно данным исследований знания, полученные из этой книги,
помогают терапевтам стать более эффективными.
В рамках нашей приверженности изданию глубоких научно- обосно-
ванных и подтвержденных клиническими исследованиями работ д- р фи -
лософских наук Джордж Форсайт, д - р философских наук Стивен Хейс и
д - р философских наук Георг Эйферт отбирают перспективные книги по
ACT для публикации нашей серии. Как редакторы серии мы просматри-
ваем все книги по ACT, изданные в New Harbinger, комментируем их и по
мере необходимости предлагаем рекомендации по содержанию, смыслу
и объему каждой книги . Мы стремимся отметить для авторов все необо -
снованные или несогласующиеся с ACT утверждения , чтобы они могли
их пересмотреть и привести свою работу в соответствие с нашими кри -
териями ( см. ниже ) и основами ACT ( не приписывая ACT другие методы
и подходы ).
Книги в серии публикаций о терапии принятия и ответственности:
я имеют адекватный список источников;
* теоретически согласованные: соответствуют модели ACT и ее пред-
посылкам на момент их написания;

* направляют читателя к нерешенным практическим проблемам;


* без необходимости не дублируют уже изданные работы;
* не содержат жаргона и несущественной терминологии, делая ACT
доступной для понимания;
* всегда ориентированы на то, что будет полезным для читателя;
* вносят вклад в будущее развитие этой области знаний;
* обеспечивают читателей практической информацией.

13
Эти руководящие принципы являются отражением ценностей всего со -
общества ACT, и вы сможете убедиться, что все они присутствуют в дан-
ной книге. Их назначение — предоставить специалистам информацию,
которая действительно будет полезной на практике, и облегчать человече-
ские страдания, поощряя практиков с творческим отношением к разработ -
ке применять и совершенствовать более адекватный подход. Считайте эту
книгу приглашением к подобной работе.
Искренне ваши, д - р философских наук Джордж Форсайт,
д- р философских наук Стивен Хейс
и д-р философских наук Георг Эйферт .

14
Об авторах


Патрисия А . Бах старший преподаватель кафедры психологии Илли-
нойского технологического института в Чикаго, где она проводит исследо-
вания по ACT и ТРФ и обучает студентов клинической психологии.
Даниэль Дж. Моран — д - р философских наук, сертифицированный
аналитик поведения, директор Семейного консультационного центра
( подразделение Trinity Services), а также основатель Среднеамериканского
института психологии в городе Джолиет, штат Иллинойс.

Автор предисловия Стивен Хейс, д - р философских наук, профессор
Фонда Невады на факультете психологии в Университете Невады в Рино.
Написал несколько книг по ACT, включая Перезагрузи мозг. Решение вну -
тренних конфликтов и Терапия принятия и ответственности. Процессы
и практика осознанных изменений .
Предисловие

Один клиент недавно сказал: “Я не могу сделать то, что хочу, потому что
боюсь испугаться ”. Подобные парадоксы нередко встречаются как в тера-
пии, так и в повседневной жизни. Терапевты постоянно сталкиваются с
парадоксом применения ACT на практике, которое одновременно и про-
ще, и сложнее, чем можно было бы предположить. Иногда ACT кажется
всего лишь проявлением здравого смысла, и тогда хочется сказать “Это не
ново ” или “ Я уже занимаюсь этим ”, упуская значение функций и контек-
ста в терапии. Иногда ACT и ее теоретическое обоснование кажутся до
невозможности сложными, хотя при более детальном рассмотрении нам
открывается простая элегантность многих их принципов. ACT на практи-

ке это наш подход к концептуализации случаев, и мы надеемся , что вы
найдете его полезным для движения в направлении самых разных ценно-
стей в отношении работы со своими клиентами.
Терапия принятия и ответственности развивается при поддержке как
практиков, так и результатов научных исследований. Она становится все
более известной широкой публике. Все чаще действенность ACT в каче-
стве терапевтического подхода упоминается в рецензируемых журналах и
разнообразных публикациях, и недавно проведенный метаанализ [ Hayes,
Luoma, Bond, Masuda, and Lillis, 2006] также свидетельствует о ее эффектив-
ности. Публикации и мастер-классы, основанные на материалах третьей
волны поведенческой терапии и осознанности, посвящены обширному пе-

речню клинических проблем от тревожности до управления гневом, от
никотиновой зависимости до судорожных припадков и от пограничных
расстройств личности до обучения воспитанию детей. ACT набирает попу-
лярность в СМИ, и количество сторонников- практиков и исследователей
данного подхода неуклонно увеличивается во всем мире. Интерес к ACT
растет со стороны как опытных терапевтов, так и стажеров и студентов,
и все благодаря ее доказанной эффективности в отношении поведенческих
и экзистенциальных проблем, тесной связи теории с практикой, философ -
ской преемственности и практикам осознанности.
Растущее количество литературы по ACT развивается в той же научной
традиции, что и подходы доказательной традиции. В ACT в рамках доказа -
тельной традиции акцент делается на жизненных ценностях, осознанности
и вкладе языковых способностей в человеческие страдания. Исследования
ACT направлены не только на ценность применения мер воздействия, со-
ответствующих данной теории, но и на описание базовых принципов чело-
веческого поведения и процесса познания, а также теоретических и фило-
софских предпосылок подхода. Цель состоит в разработке всестороннего
психологического подхода, который с большим масштабом, точностью и
глубиной отвечал бы потребности справиться с человеческими страдани -
ями [ Hayes, and Berens, 2004].
С терапией принятия и ответственности знакомится все больше тера-
певтов по всему миру, и каждый из них задает вопрос “Как мне применять
это с моими клиентами ? ” Но в терапевтических руководствах вы найде-
те только часть ответа. Поэтому данные руководства часто подвергаются
критике со стороны практиков за излишнюю генерализацию и включение
только очень ограниченного перечня диагностических критериев. И хотя
точное описание диагностики и лечения необходимо для проведения ис-
следований, детализированные поучения “ делайте так- то и так-то ” не со -
гласуются с гибкостью и плавностью, столь часто необходимыми для тера-
пии и установления терапевтических отношений.
Введение в концептуализацию случаев в ACT поможет терапевтам при-
менять данный подход и концепции поведенческого анализа на практике
в работе с разными клиентами. Вы научитесь распознавать шесть поведен-
ческих процессов, которые влияют на формирование репертуара пробле-
матичного поведения: когнитивное слияние, эмпирическое избегание, сла -
бая степень самопознания, привязанность к концептуализированному “ я ”,
постоянное бездействие или импульсивность и неясность ценностей. Вы
также научитесь применять шесть базовых процессов терапии принятия

и ответственности разделение, принятие, осознание настоящего момен -
та, восприятие “ я ” в качестве перспективы, проактивность и прояснение

ценностей для формулирования терапевтического подхода, направлен-
ного на работу с этими поведенческими проблемами. Для концептуали-
зации случаев необходимы индивидуальная оценка прошлых и текущих
обстоятельств, которые влияют на клинически релевантное поведение ин-
дивида, а также выработка и постановка целей лечения и планирование
терапевтического процесса для достижения поставленных целей. Каждая
проблемная форма поведения требует наблюдения и составления плана

18 Предисловие
улучшении, и для оценки прогресса в данном направлении нужна посто -
янная переоценка. Данная книга поможет вам понять, какие аспекты чело -

веческих страданий требуют принятия, а какие изменений и как начать
совместную работу с клиентом для постановки и достижения соответству-
ющих целей.
В данной книге мы опишем и проиллюстрируем способы успешного
применения методов терапии принятия и ответственности в процессе ин-
дивидуального лечения на детализированных примерах концептуализа-
ции случаев и расшифровок диалогов применения ACT для широкого ди -
апазона клинических проблем с характерным эмпирическим избеганием.
Эта книга также покажет вам новый способ изучения поведения.
Некоторые находят ACT трудной для понимания из-за акцента на под-
рыв деструктивного, бесполезного и дисфункционального влияния речи и,
частично, из- за использования в ACT незнакомых концепций, например
когнитивного разделения и утраты буквальности. Мы намерены при помо-
щи примеров, простых в применении упражнений и прагматичного стиля
изложения помочь терапевтам “на линии фронта ” научиться надлежащим
образом применять подход ACT для оценки клиентов и воздействия на
них. Иными словами, хотя трюизм ACT гласит “ речь приводит к страдани -
ям”, наша задача состоит в доступном изложении ACT на примерах, чтобы
свести страдания читателей к минимуму. ACT берет свои корни из серьез-
ного научного подхода к анализу поведения и философии функциональ-
ного контекстуализма, и наша цель — сделать эту тему осязаемой и удо -
боваримой для начинающих изучать подход ACT, чтобы сделать его более
доступным для терапевтов, которые только знакомятся с данной теорией.
В части 1, “Знакомство с принципами ACT ”, приведены краткий обзор
идеи ACT и ключевые материалы по концептуализации случаев, приме-
нению анализа поведения и теории реляционного фреймирования тео- —
рии речи и процессов познания, на которой базируется ACT. Здесь также
представлены клинические случаи, которые мы будем изучать на протяже-
нии всей книги. Расшифровки диалогов и клинические примеры проходят
красной нитью через все главы и служат общим руководством для еще не
знакомых с ACT терапевтов. Все клиенты в этой книге функциональны, но
при этом они представляют собой мозаику реальных примеров и типич-
ных клиентов из нашей практики.
В части 2, “ Основы концептуализации случаев в ACT”, сначала приве-
дены базовые принципы выполнения концептуализации случаев в ACT,

а затем более глубокое описание шести ключевых процессов и их связи с

Предисловие 19
клинически релевантным поведением, а также соображения относительно
проведения оценки в ACT.
В части 3, “Применение ACT на практике ”, акцент делается на практиче-
ских способах применения ACT. В клинически направленных главах этой
книги есть два раздела, стоящих отдельного упоминания: “Состояние те-
рапевта” и “Проверка”. Раздел “Состояние терапевта” дополняет обучение
ACT и помогает понять суть принципов ACT с помощью их применения в
собственной жизни. Изучение посредством личной практики поможет те-
рапевту всесторонне описать и смоделировать работу в ACT. Мы исполь-
зовали специальное оформление для этих разделов, чтобы книга представ -
ляла собой целостное повествование и вы могли выполнять внутреннюю
работу в удобном для себя темпе. Терапевт ACT использует подход ради -
кального принятия и признания того, что он находится в той же речевой
среде, что и клиент, а значит, испытывает такие же сложности с избеганием
и слиянием. В этом отношении мы показываем на примерах, как можно
применять принципы ACT на себе и в работе со своими клиентами. Раз-
дел “ Проверка” позволяет проверить собственное понимание, включая
возможность применить новые знания при помощи кратко описанных
примеров и сравнения собственных ответов с ответами, предложенными
авторами в качестве примера лучших практик.
Ни одна книга или мастер-класс не обеспечивает в полной мере инфор-
мацией, достаточной для того, чтобы стать терапевтом ACT. Эта книга ста-
нет расширением и помощью в практическом применении данных перво-
начальных работ по ACT [ Hayes, Strosahl, and Wilson, 1999 ] и более новых
литературных источников. Оригинальная книга об ACT полна философ -
ских и основополагающих научных материалов, которые легли в основу
данного терапевтического подхода. ACT на практике дополняет эту книгу
и предлагает описание прикладного применения принципов ACT в дру-
желюбной манере как для тех, кто уже знаком с основами ACT и поведен-
ческого анализа, так и для тех, кто только знакомится с ними. Иногда мы
будем писать так, как это объяснил бы тренер: в директивном и мотивиру-
ющем стиле. А иногда мы будем как бы составлять отчет, уделяя основное
внимание объективным данным и принципам. Подобный комбинирован -
ный подход поможет читателям понять, как и почему нужно проводить
концептуализацию случаев в терапии принятия и ответственности.

20 Предисловие
Благодарности

Нам очень повезло иметь возможность написать эту книгу и внести


свой вклад в развитие психологии, в большей степени отвечающей усло -
виям человеческого существования. И хотя только один из нас может на -
ходиться в списке авторов на первом месте, мы знаем, что данная работа
стала результатом равнозначных усилий. Пять лет назад, когда мы начали
регулярно встречаться за ланчем для обсуждения ACT, существовала толь-
ко одна книга по терапии принятия и ответственности и только два тера -
певта ACT в штате Чикаго. В результате тех бесед мы образовали команду
для практики ACT, рецензирования работ друг друга и совместного обуче-
ния , а затем — и для совместного написания этой книги. Сегодня у нас есть
оживленное и растущее местное и мировое сообщество ACT и более двад-
цати книг для профессионального обучения и самостоятельных занятий.
Терапия принятия и ответственности получила распространение благода-
ря преданности профессионалов коммунитаристскому подходу, столь кри -
тичному в науке. На нашу работу в отношении концептуализации случаев
в ACT повлияли многие профессионалы, и еще больше людей помогли нам
увидеть общую картину нашей работы. Мы ценим поддержку со стороны
исследователей и практиков, которые помогли нам лучше понять данный
материал и сделать его более удобоваримым для широкой публики.
Мы хотели бы выразить особенную благодарность Стивену Хейсу, Кел -
ли Уилсону, Джону Форсайту, Курту Салцингеру, Ричарду О ' Брайану,
Альберту Эллису, Ханку Роббу, Робину Улсеру, Тану Дикстра, Мохамме-
ду аль- Аттраша и Джоан Райт за оказанную ими помощь в качестве уче-

ных- практиков- писателей. Многие друзья и коллеги столь многие, что

сложно назвать их всех помогали в рецензировании и обучении, а так -
же предлагали постоянную поддержку и новые данные. И вы знаете, что
мы имеем в виду именно вас! Мы также хотим поблагодарить свои семьи
за поддержку и готовность сносить наше постоянное отсутствие во время
работы над проектом. Наши студенты и стажеры также заслуживают бла -
годарность за постоянную обратную связь в том, как эффективнее всего
выражать идеи концептуализации случаев и лечения в ACT. Огромная бла-
годарность сотрудникам New Harbinger Publications, разглядевшим нова-
торские идеи этой книги. Наконец, мы хотели бы повторно выразить свою
признательность сообществу поведенческой терапии за контекст, в кото -
ром мы можем выполнять ценностно - ориентированное поведение.

От издательства
Вы, читатель этой книги, и есть главный ее критик. Мы ценим ваше
мнение и хотим знать, что было сделано нами правильно, что можно было
сделать лучше и что еще вы хотели бы увидеть изданным нами. Нам инте-
ресны любые ваши замечания в наш адрес.
Мы ждем ваших комментариев и надеемся на них. Вы можете прислать
нам электронное письмо либо просто посетить наш веб-сайт и оставить
свои замечания там. Одним словом, любым удобным для вас способом
дайте нам знать, нравится ли вам эта книга, а также выскажите свое мне-
ние о том, как сделать наши книги более интересными для вас.
Отправляя письмо или сообщение, не забудьте указать название книги
и ее авторов, а также свой обратный адрес. Мы внимательно ознакомимся
с вашим мнением и обязательно учтем его при отборе и подготовке к изда-
нию новых книг.
Наши электронные адреса:
E- mail: infо.dialektika@gmail.com
WWW: http://www.dialektika.com

22 Благодарности
ЧАСТЬ 1

Знакомство
с принципами ACT
ГЛАВА 1

Введение в ACT

Призвание современного психотерапевта — уменьшить человеческие


страдания, и все мы усердно трудимся на этом фронте. “ В окопах на пере-
довой ” находятся социальные работники , пастыри, семейные психологи и
лайф -коучи , которые непосредственно контактируют с людьми. Несколько
в отдалении находятся ученые-бихевиористы, которые определяют, какие
именно объекты и явления вызывают, усиливают и подпитывают страда-
ния человека, а какие способствуют позитивному и здоровому поведению
и уменьшают страдания. Непрерывное сотрудничество между “ передним
краем” и исследователями “ в тылу” приводит к важным научным открыти-
ям и помогает нам понять, что лежит в основе человеческих страданий и
как мы можем лучше служить людям. Практики и теоретики ACT верят в
то, что смогли продвинуться на шаг дальше в понимании всей сложности
нашей жизни и способов уменьшения страданий.
ACT получила известность среди широких масс благодаря прорыву
2005 года, когда вышла книга Стивена Хейса Перезагрузи мозг. Решение вну -
тренних конфликтов, первая книга по ACT, написанная для непрофессио-
нальной аудитории [ Хейс и Смит, 2005]. Свой вклад в этот прорыв внесла
также статья в журнале Times, посвященная ACT [ Cloud , 2006]. И хотя тема
ACT относительно нова для популярных средств массовой информации,
сама теория возникла в начале 1980 -х годов. Но тогда о ней знали в ос-
новном только ученые, и данные научных исследований публиковались
в академических журналах и обсуждались на профессиональных кон-
ференциях. Несмотря на ограниченную известность теории, к 2007 году
более десяти тысяч психологов прошли обучение ACT, и были опублико-
ваны результаты более сотни эмпирических исследований. Исследования
были посвящены влиянию процессов ACT и эффективности лечения ACT
специфических психологических проблем, равно как и теории реляцион-
ных фреймов, базовой модели языка и высшего познания , которая служит
основной предпосылкой ACT [ Hayes, et al., 2006]. Исследования все еще
продолжаются, но полученные результаты подтверждают эффективность
ACT в лечении широкого диапазона клинических проблем.
Исследования ACT проводились для широкого диапазона распростра-
ненных психических заболеваний и клинических проблем, с которыми люди
обычно обращаются за психотерапией. Некоторые из областей, по которым
проводились исследования ACT и которые представляют клинический ин -
терес, включают: социофобию, депрессию, злоупотребление различными
веществами, вызывающими зависимость, агорафобию, психозы, стрессы на
работе, хронические боли, курение, трихотилломанию и аутоагрессию, хотя
это далеко не полный перечень [ Hayes, et al., 2006]. В дополнение к этому
многие базовые исследования ACT специализируются на изучении специ-
фических для ACT процессов. Нам кажется интересным то, что результаты
исследований ACT часто разительно отличаются от результатов исследова -
ний других подходов к лечению.

Разница между результатами ACT и других


терапевтических подходов
Разница между ACT и большинством других терапевтических подходов,
сразу же бросающаяся в глаза, — это разница в подходе к лечению челове-
ческих страданий. Во многих терапевтических подходах отталкиваются от
предположения, что проблема заключается в так называемых негативных
мыслях и чувствах, например тревожности, депрессии, навязчивых иде-
ях или галлюцинациях, от которых необходимо избавиться. В ACT совсем
наоборот: избавление от этих нежелательных мыслей и чувств не считает-
ся главной целью терапии. Скорее попытки избежать этих нежелательных
внутренних событий признаются дисфункциональным поведением в рам-
ках стратегии избегания. Подобное поведение может не позволить клиенту
достичь желаемого жизненного опыта. В модели ACT сложные мысли и
чувства — это неизбежная часть жизни , а не проблема, от которой необхо-
димо избавиться. Жизнь не бывает без боли. Попытки избежать ее скорее
усиливают боль, а не устраняют ее [ Hayes , et al., 2006].
В ACT основное внимание уделяется поведению индивида и контексту
его возникновения. В процессе терапии в первую очередь оцениваются су-
ществующие проблемы клиента с учетом его прошлого и текущих условий.

26 Глава 1

Критерий результативности в ACT это “ успешная работа”, т.е. цель рабо -
ты ACT — сделать поведение клиента успешным в соответствии с его лич -
ными ценностями и желаемыми итоговыми результатами с учетом личных
обстоятельств и предшествующего опыта. Это идет вразрез с более механи -
стической медицинской моделью, в которой основное внимание при оцен-
ке проблем клиента уделяется постановке диагноза, а главным критерием
результативности лечения считается снижение степени проявления сим-
птомов. В рамках медицинской модели при лечении, например, тревожно-
сти терапевт вначале проводит оценку и выясняет контекст ее возникно -
вения для постановки точного диагноза, например социальное тревожное
расстройство или генерализированное тревожное расстройство. После
постановки диагноза для снижения тревожности врач прописывает лекар-
ства или использует когнитивную реатрибуцию ( в которой иррациональ-
ные верования заменяются более рациональными ). Для сравнения: в ACT
терапевт может оценить контекст возникновения тревожности и действия
клиента при ее возникновении. Например, пытается ли клиент избежать
тревожности или заблокировать ее? В клинической работе в рамках мо -
дели ACT в первую очередь определяется роль тревожности, к примеру,
в избегании определенных ситуаций или ритуальном поведении, которое
выполняется с целью снижения или минимизации степени тревожности.
( На данный момент мы рассматриваем поведение в более общем смысле
целей; функциональный подход к поведению будет рассмотрен в главах 2
и 3.) В ACT роль Диагностического и статистического руководства по
психологическим расстройствам ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders DSM ) относительно несущественна, так как основное внима-
ние уделяется функциям симптомов. ( Конечно же, DSM остается важным
практическим инструментом для общения с другими профессионалами
и работы со сторонними участниками.) Вместо снижения тревожности
как единственного желаемого результата в ACT делается акцент на изме-
нении отношения клиента к тревожности для того, чтобы его стратегии
поведения стали более функциональными в контексте тех ситуаций , когда
избегание или блокирование тревожности приводит к нежелательным по-
следствиям [ Hayes , et al., 1999 ] . В случае Сандры, матери, которая не хочет
давать деньги своему взрослому сыну, тратящему их на покупку героина,
какой из двух подходов, на ваш взгляд, будет эффективнее: помочь ей из-
бавиться от чувства вины, которое она испытывает, говоря “ нет ” своему
сыну, или помочь ей сказать сыну то же самое “ нет ”, просто отмечая при
этом вполне естественные чувства, которые она называет чувством вины ?

Введение в ACT 27
В случае с Риком, который страдает от социального тревожного расстрой -
ства, нужно ли терапевту пытаться уменьшить степень того, насколько
сильно краснеет его лицо и насколько сильно он нервничает во время об -
щения, или стоит улучшить его навыки общения, невзирая на связанные с
этим физиологические проявления и чувства ? ( Вы сможете ближе позна -
комиться с Сандрой и Риком далее в этой главе.)
Из- за того, что устранению симптомов в ACT не уделяется особого вни -
мания, некоторые выводы исследований ACT оказались контринтуитив -
ными. Например, люди, проходившие лечение в связи с хроническими бо-
лями, могли сообщать о незначительном снижении болевых симптомов во

время терапии ACT и в то же время о повышенной активности и улуч-
шении качества жизни при меньшей зависимости поведения от болевых
ощущений [ Dahl, Wilson, and Nilsson, 2004 ]. Клиенты с депрессией, прохо -
дившие ACT, показывают все тот же уровень депрессии, хотя при этом со-
общают о повышении уровня активности и желании принимать деятель -
ное участие в тех занятиях, которых ранее они избегали из- за связанных с
этим болезненных ощущений. Стоит учесть, что через несколько месяцев
после окончания лечения участники сообщали об уменьшении депрессии
[.Zettle, and Rains, 1989]. Клиенты с психотическим расстройством, прохо-
дившие ACT, на самом деле сообщали даже об увеличении количества ир-
рациональных верований и случаев галлюцинаций, но несмотря на это они
могли проводить больше времени вне стен больницы, чем те клиенты , ко-
торые не проходили эту терапию [ Bach , and Hayes, 2000] . Данные открытия,
безусловно, кажутся контринтуитивными с традиционной точки зрения,
но в контексте целей терапии принятия и ответственности они абсолютно
понятны. В ACT результатом считается изменение поведения, например
продолжать ходить на работу, даже если по-прежнему испытываешь де-
прессию, или согласиться пойти на встречу, которая, безусловно, вызыва-
ет тревогу. При этом терапевт не считает, что необходимо снизить степень
депрессии, тревожности или любых других симптомов для того, чтобы
поведение клиента могло измениться. При прохождении ACT желаемые
изменения возникают в зависимости от уровня того, насколько меняется
отношение индивида к своим симптомам, а не от изменения самих симпто -
мов как таковых. ( Если вам пока еще не понятна данная точка зрения, не
беспокойтесь: она станет более ясной по мере чтения данной книги.)
Это вовсе не значит, что ACT не приносит облегчения симптомов. Не-
сколько клинических исследований ACT показали снижение степени про-
явления симптомов, хотя часто оно начинается относительно поздно в ходе

28 Глава 1
терапии или даже недели спустя после ее окончания. Таким образом, клиен-
ты, проходившие ACT, сообщали о более ранних изменениях в поведении, за
которыми часто следовало уменьшение степени тяжести симптомов, тогда
как при прохождении других видов терапии наблюдаются менее значитель-
ные изменения в поведении, но при этом в гораздо большей степени и рань-
ше уменьшается тяжесть симптомов [ Hayes, 2007]. Более того, мы можем на-
блюдать изменение поведения при прохождении ACT даже в случаях незна-
чительного изменения или полного сохранения симптомов, например при
тревожности или галлюцинациях. Терапевты и исследователи ACT знают о
длительной истории применения и исследования других видов поведенче-
ской терапии и понимают, что они также могут работать. Но при этом стоит
отметить, что терапевты и исследователи ACT действительно убеждены в
эффективности ACT и знают, что механизм ее действия отличается от про-
чих когнитивных и поведенческих терапевтических подходов. К сожалению,
мы все еще не можем найти в наших исследованиях ответ на вопрос “Какое
лечение и при каких обстоятельствах лучше всего подходит определенным
клиентам ? ” [ Paul , 1969 ]. Чтобы ответить на него, необходимо дальнейшее со-

трудничество исследователей в лабораториях и терапевтов на передней
линии лечения.

Основные составляющие ACT


Переходя к основным составляющим ACT, мы хотели бы начать с пре-
дельно понятного ее определения. Для тех, кто еще не знаком с ACT, дан -
ное определение может показаться несколько сложным, но, пожалуйста, не
откладывайте книгу. Мы уверены, что после ее прочтения вам захочется
вернуться к этому определению, и оно станет квинтэссенцией всего того,
что воплощает в себе ACT. (Также может быть полезно прочитать вначале
последнее предложение этого определения.) Хейс [ Hayes, 2006 b] дает следу-
ющее определение ACT.
Функциональный контекстуальный терапевтический подход,
основанный на теории реляционных фреймов и исходящий из
предположения, что психологические проблемы человека воз-
никают преимущественно из- за психологической негибкости,
а проявления этих проблем усиливаются когнитивным слия -
нием и эмпирическим избеганием. В контексте терапевтиче-
ских отношений в ACT поднимается вопрос непосредственно
условий и ситуации клиента и обусловленных ими вербаль-

ВведениевАСТ 29
ных процессов, чтобы при помощи практики развить психо -
логическую гибкость, преимущественно работая с принятием,
слиянием, выработкой трансцедентального ощущения само -
сти, присутствием в настоящем и собственными ценностями и
выстраивая все более обширные паттерны целенаправленных
действий на основе собственных ценностей. Проще говоря,
в ACT используются процессы принятия и осознания, а также
процессы изменения поведения и проактивность для увеличе-
ния психологической гибкости.

Обратите внимание на то, что желаемый в ACT результат — это не


уменьшение тяжести симптомов ( хотя это часто и происходит ). Желаемый
результат — это увеличение психологической гибкости, которая предо-
ставляет клиенту возможность сохранять или изменять поведение для до-
стижения лично значимых целей и результатов.
ACT базируется на предположении, что основу проблем большинства
клиентов представляет эмпирическое избегание, которое включает избега -
ние мыслей, чувств, ощущений и других внутренних событий. Избегание
может иметь смысл в отношении материального мира, например если мы
избегаем ехать по мосту, который сломался , или прикасаться к горячей
плите. При этом в разрезе мыслей и чувств попытка избежать нежела-
тельных внутренних событий может парадоксально усилить неприятный
внутренний опыт и привести к прочим формам избегания, таким как зло-
употребление психоактивными веществами, агорафобии, компульсивно -
му поведению или агрессии , и вызвать еще более серьезные проблемы.
Сама суть ACT основывается на традиционных взглядах. В ACT попытка
контролировать внутренние переживания рассматривается как проблема,
а не как решение. Таким образом, стратегии контроля внутреннего опыта
только усугубляют проблемы, а не решают их. На протяжении всей этой
книги мы будем обсуждать, как АСТ-терапевты при помощи метафор, па-
радоксов, практических упражнений, выявления ценностей и применения
техник осознанности , а также более традиционных способов терапевти -
ческого воздействия пытаются помочь клиентам ощутить всю тщетность
попыток контролировать мысли и чувства и усилить при этом психологи-
ческую гибкость в отношении именно тех чувств, которые они пытаются
контролировать.

30 Глава 1
Ключевые процессы ACT
ACT на практике можно понять в терминах шести взаимосвязанных про-
цессов ( принятия, когнитивного разделения, осознания настоящего момента,
проактивности, состояния “я -наблюдатель” и прояснения ценностей [ Hayes,
Strosahl, Bunting, Twohig, and Wilson, 2004] ) и базовых стратегий вмешательства
для борьбы с психопатологиями в терминах этих процессов. Базовые процессы
тесно взаимосвязаны, и ни один из них нельзя рассматривать как абсолютно
отдельный процесс. Для вас не должно стать сюрпризом то, что контекстуаль-
ный подход ACT включает взаимосвязанные процессы, которые не поддаются
пониманию изолировано от других принципов.
Приведенная на рис. 1.1 модель шести базовых для ACT процессов не
без чувства юмора называется моделью гексафлекса. Этот термин предпо-
лагался в качестве разумного сокращения для обсуждения модели, кото-
рая представлена в форме гексагона для большей наглядности изображе-
ния влияющих на гибкость процессов. Хотя этот термин и был выбран в
качестве шутки, он прижился среди практиков. В нашей модели концеп-
туализации случаев ACT мы также будем использовать этот термин и его
вариации на протяжении всей этой книги.
Осознание настоящего момента

Принятие Ценности

Психологическая
гибкость

Разделение Проактивность

Я -наблюдатель

Рис. / . / . Шесть основных процессов: модель ACT гексафлекс

Введение в ACT 31
Принятие
Именно эту концепцию часто неправильно трактуют. Принятие чувств
и текущего состояния совершенно не означает, что они нам нравятся
или желанны. В действительности принятие означает желание ощутить
опыт “во всей его полноте и без защитных барьеров ” [ Hayes , 1994]. Впол-
не закономерно, что с учетом прошлого опыта и выбранного пути клиент
столкнется с определенными нежелательными внутренними событиями
( такими, как тревога или злость). АСТ- терапевт предоставляет клиенту
возможность с готовностью принять неизбежные чувства такими, каки-
ми они есть ( только чувства ), а не считать, что их необходимо избегать.
Обучение принятию равнозначно готовности, которая помогает клиенту
научиться не обвинять себя в собственных проблемах, не стремиться из-
менить внутренние ощущения, а быть готовым столкнуться лицом к лицу
со страхами и другими нежелательными психологическими событиями,
если они сопровождают движение в направлении собственных ценностей
по самостоятельно выбранному пути.

Разделение
Стратегии разделения — это набор терапевтических техник, которые
призваны снизить дезадаптивное влияние языка и мышления. Когнитив-
ное слияние возникает, когда мы воспринимаем свои мысли так, как буд-
то они являются непосредственным отражением реальности. В результате
индивид может реагировать в большей степени на вербальные правила
и оценки, чем на ситуацию здесь и сейчас. Например, человек, который
сливается с мыслью “ Никто меня не любит”, не понимает, что это только
его мысли, которые не отражают реальность. Следовательно, каждый раз
встречаясь с новыми людьми, он воспринимает ситуацию сквозь призму
своего отношения “Никто меня не любит ”. Это может привести к уходу от
общения, даже если предполагается общение с теми, кто и в самом деле
может испытывать к нему симпатию. Когнитивное слияние —
это наша
расплата за использование языка и очень легко занять оборонительную
,
позицию, если воспринимать собственные мысли буквально [ Hayes , et al.,
1999 ]. Подумайте о человеке, одержимом мыслью о микробах или пара -
ноидальным убеждением, что такое простое действие, как проход сквозь
двери, приведет к смерти. Разделение позволяет воспринимать мысли
всего лишь как мысли , а не как реальное отражение окружающего мира.
Мы можем считать мысли о микробах и опасности внешнего мира всего

32 Глава 1
лишь “болтовней ” и когнитивным результатом прежнего опыта индивида.
Когнитивное разделение освобождает клиента и предоставляет ему воз-
можность действовать на основе собственных ценностей с учетом текущих
ограничений его личной ситуации , а не исходя из “въевшегося ” вербально-
го содержания его мыслей.

Осознание настоящего момента


Осознание настоящего момента лучше всего ощутить на практике.
Именно в этот момент, читая эти строки, можете ли вы сосредоточить все
свое внимание на этих строках и полностью осознавать настоящий мо-
мент ? Попробуйте на мгновение сделать паузу и обратить внимание на
свои ощущения прямо в этот момент и обращать внимание на “ здесь и сей -
час” вновь и вновь. Обратите также внимание на то, что “ сейчас” сразу же
превращается в “ тогда” и ускользает из рук. Осознавайте настоящее мгно-
вение, обращайте внимание на знаки, запахи , звуки вокруг вас. Обращайте
внимание на ощущение контакта тела с предметами вокруг вас, например
с полом или креслом. Обратите внимание на чувства и телесные ощуще-
ния. Осознайте себя в настоящем моменте, обращая внимание на все это.
Слова обычно отвлекают нас от состояния “ здесь и сейчас”. Вы замечали,
что в мыслях мы обычно воспоминаем прошлое или планируем будущее?
Даже когда вы говорите кому- то “Заходи прямо сейчас”, к тому времени,
когда ваш респондент услышит вас и отреагирует на сказанное вами “ сей -
час”, ваше “ сейчас” уже станет прошлым. Когда мы учимся находиться в
состоянии “ здесь и сейчас”, мы учимся воспринимать все, что предлага-
ет нам настоящее ( например, депрессивные или радостные мысли, трево-
жные или смешные образы и пр.), а также принимать то, что наши мысли,
чувства и ощущения представляют собой не более чем внутренние собы-
тия, которые приходят и уходят в бесконечном потоке. В состоянии “ здесь
и сейчас” мы можем действовать осознанно, исходя из личных ценностей ,
даже испытывая нежелательные внутренние события. В процессе терапии
для обучения осознанию настоящего момента используются упражнения
для развития воли и осознанности , такие как медитация.

Проактивность

Проактивность это поведение, которое служит выбранным ценно-
стям. Во многих концептуализациях целенаправленные действия — это
именно то место в терапии, где “ коса нашла на камень”. Это действия, ко-
торые совершают клиенты, когда действительно занимаются важными,

Введение в ACT 33
клинически значимыми , явными реакциями, которые помогают вернуть
жизнь в нужное русло. Это могут быть те формы поведения, которых кли -
ент избегал ранее, или это может быть освоение новых навыков. Для до -
стижения жизнеутверждающих целей клиент может сделать то, что ранее
выходило за рамки его психологической гибкости. Меры терапевтического
воздействия в отношении проактивности не уникальны для ACT и базиру-
ются на традиционной поведенческой терапии.
Думаю, что в этой точке нашего обсуждения основных стратегий ACT
вы уже смогли заметить взаимодополняемость и взаимозаменяемость
ее составляющих. Обратите внимание на то, что для целенаправленных
действий необходимы принятие, понимание личных ценностей и умение
находиться в текущем моменте. Обратите также внимание на то, что для
принятия необходимо разделение, а для разделения необходимо приня -
тие и т.д. Вы сможете понять смысл этой взаимодополняемости по мере
изучения функционального контекстуального подхода ACT. В главе 2 вы
также сможете увидеть пересечение разных областей в модели психопа-
тологии. Иными словами , если быть точным, то разделение на основные
стратегии весьма условно и сделано для удобства их обсуждения. Я хочу
также обратить ваше внимание на то, что сложно описывать их как от-
дельные процессы терапевтического вмешательства, поскольку при ле-
чении достигается комплексный результат, который может быть описан
в терминах любой из стратегий. Например, упражнение на разделение
может способствовать принятию, а упражнение на приятие может спо -
собствовать целенаправленным действиям и т.д. Поначалу это может ка -
заться слишком сложным, но по мере вашего знакомства с ACT вы нач -
нете замечать гибкость основных стратегий, которые можно применять
по - разному в контексте разных уникальных клиентов с уникальными
жалобами, целями и ценностями.

Состояние “я-наблюдатель”
Изучение состояния “ я - наблюдатель” требует рассмотрения разных
вариантов ощущения самости и углубленного самопознания. В соответ-
ствии с литературными источниками ACT есть три основных ощущения
самости: я-контент ”, “я-процесс” и “ я -контекст ”. Ощущение “ я -контент”
включает личное вербальное самоописание и самооценку. Например, кли -
ент может описывать себя как 35-летнего мужчину, бухгалтера, который
любит собак, страдает от социофобии, у которого не складываются от-
ношения с женщинами и т.д. Ощущение “ я-процесс” — это непрерывное

34 Глава 1
самоосознание или самоощущение, в котором мы замечаем такие посто-
янные процессы, как мышление, чувства и телесные ощущения, напри -
мер “ Я испытываю тревогу” или “ Сейчас у меня болит голова ”. Ощущение
“я- наблюдатель” который также называется “ я - контекст ” или “внутренний

наблюдатель”, это трансцендентное ощущение себя. (Термины “ я -наблю-
датель” и “я-контекст ” будут использоваться взаимозаменяемо.) “Я -на-

блюдатель ” это не объект и не вербальная самооценка; скорее это локус,
с позиции которого мы воспринимаем личный опыт. Его можно предста -
вить в виде наблюдательного пункта. В этой связи нет смысла говорить
об ощущении самости; это ощущение, которое не имеет границ [ Barnes -
Holmes, Hayes, and Dymond, 2001]. Проживание состояния “ я - наблюдатель”
имеет позитивное значение само по себе и к тому же усиливает волю и
принятие. В ACT обеспечивается возможность на практике ощутить со-
стояние “я- наблюдатель” ( главы 7 и 11).

Ценности
Ценности — это вербально сформулированные глобальные результа -
ты или выбранные в жизни направления [ Hayes , et al., 1999 ]. В ACT те-
рапевт может часто задавать такие вопросы, как “ Какой вы хотели бы
видеть свою жизнь? В каком направлении вам хотелось бы двигаться ? ”
Для описания жизненных целей используются метафоры “ двигаться
в определенном направлении ” и “ жизненный компас”. Ценности отлича -
ются от целей , хотя достижение целей может способствовать движению
в направлении ценностей. В отличие от целей, которые по определению
не находятся здесь и сейчас, а должны быть достигнуты в будущем , цен -
ности всегда находятся в настоящем моменте. Ценности существуют
здесь и сейчас. Также цели часто формулируются в терминах того, чего
нам в жизни не хватает, тогда как ценности формулируются на основе
того, как мы хотим прожить свою жизнь в глобальном плане, а не в раз-
резе конкретных результатов, например для нас могут представлять цен -
ность отношения на основе любви, тогда как целью может стать желание
завести больше друзей , найти партнера или родить ребенка. В данном
случае нам подходит метафора движения в выбранном направлении, по-
тому что, например, мы можем сказать, что хотим выбрать “ направление
на запад ”, и бесконечно двигаться в этом направлении, так никогда и не
добравшись до конечного пункта. Мы можем достичь определенных це-
лей , двигаясь на запад, точно так , как мы можем посетить Будапешт или
Чикаго, путешествуя на запад, но мы никогда не “ прибудем на запад”!

Введение в ACT 35
Если говорить более конкретно, мы можем, например, ценить обучение
на протяжении всей жизни. Можно сказать так: “О, мне нравится идея
всю жизнь учиться чему- то новому” При этом целями могут стать полу-
чение диплома в университете или прочтение действительно трудной на -
учной работы ( например, Принципов Ньютона или Теории реляционных
фреймов Хейса ), которые согласуются с ценностью обучения всю жизнь.
В то же время мы никогда не сможем достичь ценности, потому что у
нас всегда, на протяжении всей жизни , будет что- то новое, что можно
выучить. Точно так же терапевт ACT может указать, что клиент всегда
двигается в каком- то направлении независимо от того, осознает он это
или нет; возможно, даже в направлении, которое ведет к нежелательным
результатам с точки зрения ACT, таким как ограничение собственного
жизненного опыт во избежание тревожности.
Понимание собственных ценностей увеличивает готовность столкнуть-
ся с нежелательными мыслями и чувствами и воспринимать боль, которая
часто сопровождает их, как благо. Достаточно широко распространено
ошибочное представление о том, что АСТ-терапевты не беспокоятся о ди -
стрессе, связанном с нежелательными мыслями и чувствами и не считают
необходимым помочь клиенту устранить нежелательные мысли и чувства.
В этом отношении позиция ACT противоположна и заключается в том, что
движение в направлении личных ценностей часто сопровождают нежела-
тельные мысли, чувства и ощущения. Например, можно получить отказ,
приглашая кого-то на свидание; близкие отношения могут закончиться из-
за смерти или разлуки; начиная собственное дело, мы можем столкнуться
с сомнениями и тревогой. Если мы будем избегать этих болезненных мыс-
лей и чувств, радостные моменты жизни также могут оказаться для нас не-
доступными , тогда как смещение фокуса внимания на ценности дает силу
и готовность справиться с любой болью, которую может принести нам
полноценно прожитая жизнь.
Выбранные ценности всегда “идеальны”, так как они не могут быть пра-
вильными или неправильными. Мы можем только выбрать собственные
ценности. Терапевт может испытывать желание критиковать ценности
клиента, и если это происходит, то терапевт критикует их с точки зрения
собственных выбранных ценностей. Например, терапевт может испыты -
вать искушение раскритиковать клиента за то, что он бросил школу, исхо-
дя из того, что для него лично образование представляет ценность. Так что
же делать терапевту в данном случае? Практиковать принятие, разделение
и целенаправленные действия! Практиковать ACT!

36 Глава 1
Мы будем работать над подобным отношением в ACT на протяжении
всей книги , и оно может быть использовано при формулировании концеп -

туализации случаев. Шесть основных составляющих принятие, разделе-
ние, осознание настоящего момента, проактивность, состояние “ я - наблю-

датель” и личные ценности это только намек на богатство ACT, и этот
набросок не позволяет представить всю многогранность практики ACT.
В следующих нескольких главах мы обсудим случаи концептуализации
и основы клинического поведенческого анализа, а затем вновь вернемся
к терапии принятия и ответственности.

Знакомство с примерами клиентов


В данной книге мы обсудим несколько клинических случаев с разны-
ми клиентами с целью показать, как работает концептуализация случаев
ACT в конкретных терапевтических ситуациях. Во всех главах вы найдете
расшифровки диалогов и примеры. За терапией двух клиентов Сандры —
и Рика, с которыми мы познакомимся в этой главе —мы будем следить

несколько более детально. И хотя Сандра и Рик вымышленные персона -
жи , их истории состоят из историй реальных клиентов, типичных в нашей
практике.

Знакомство с Сандрой
Сандра решилась на визит к АСТ- терапевту после того, как прочитала
в журнале статью о терапии принятия и ответственности. Она сообщает,
что почти всю свою взрослую жизнь страдает от депрессии. Ей 48 лет,
она разведена и сейчас живет с мужчиной, с которым они сходятся и рас-
ходятся на протяжении двенадцати лет. Ее парень Чарльз сейчас безра -
ботный. Он занят на сезонных строительных работах и иногда работает
зимой. Сандра жалуется , что , когда он не работает, с деньгами становится
туго, и что он сильно напивается три- четыре раза в неделю, оскорбляет
ее, когда пьян, и становится невнимательным и замкнутым во время по -
следующего похмелья .
Сандра так объясняет свою мотивацию пройти терапию: “Я хочу быть
счастливой, как и все нормальные люди. Я все время плачу, и это ненор-
мально ”. Сандра описывает самые разные цели лечения. “ Я хочу бросить
Чарли. Я знаю, что наши отношения не идут мне на пользу, но если я вы-
ставлю его за дверь, то буду скучать по нему и просто не вынесу одино-

Введение в ACT 37
чества ”. Она также хочет улучшить отношения с детьми. “ Я хочу понять,
как мне помочь им. Я не знаю, как заставить их прислушиваться ко мне,
и они постоянно все делают не так. Кажется, что они хотят со мной об -
щаться только тогда, когда им нужны деньги. Но я не могу позволить себе
постоянно им помогать и чувствую себя виноватой, когда говорю им « нет ».
Я знаю, что я не была такой уж хорошей матерью, и отчасти это моя вина
в том, что у них сейчас проблемы”. Сандра также хочет примирения с про-
шлым. “ Я хочу простить моего приемного отца и бывшего мужа за то, что
они сделали со мной и моей дочерью, но меня всегда переполняет злость
при одной только мысли о том, что они сделали с нами. Я поступаю не
по-христиански, но иногда мне кажется, что я их ненавижу, и из-за этого
я начинаю плакать. Я думаю, что я просто плохой человек. Просто плохая...”
Сандра говорит: “Когда я смотрю на свою жизнь, ничего не сложилось
так, как я хотела. У меня нет ничего, что сделало бы меня счастливой, и бу-
дущее не сулит мне ничего хорошего. Я много плачу, и у меня нет ни одного
настоящего друга, потому что я не хочу, чтобы кто-то знал, как у меня дела
на самом деле и насколько отвратительна моя жизнь. Я пробовала пройти
терапию, и это немного помогло, но не очень. Я годами принимала прозак, и
кажется, что он больше не работает. Я много сплю, когда не работаю, потому
что мне больше нечем заняться. За последние два года я набрала 10 кило-
грамм и уже не выгляжу привлекательно. Раньше я чувствовала, что как бы
плохо мне не было, по крайней мере я хорошо выгляжу. Но это уже не так.
Теперь я чувствую себя просто старой и выцветшей. Я пытаюсь быть счаст-
ливой и прошу Господа о помощи, но не думаю, что Он слышит мои молит-
вы, потому что все становится только хуже. И мои дети... Я знаю, что отчасти
это моя вина, но они сводят меня с ума и постоянно расстраивают. Мой сын,
Денис, только что снова вышел из тюрьмы, и я почти желаю, чтобы он попал
в нее снова, потому что, когда он в тюрьме, он хотя бы не просит постоянно
денег. И дочь, Катерина... Она снова осталась без работы и поэтому теперь
тоже нуждается в деньгах. Как я могу отказать им, если я виновата в том, что
у них столько проблем ? Если бы не я, им было бы лучше”.
Сандра говорит, что впервые испытала депрессию после рождения перво-
го ребенка. Она бросила учебу в школе в семнадцать лет, когда забеременела.
Она и ее парень Луис поженились сразу же после того, как ей исполнилось
восемнадцать, за месяц до того, как родился их первенец. Шестнадцать ме-
сяцев спустя у них появилась дочь Катерина. “Я никогда не хотела поступить
в колледж, но и выходить замуж так рано тоже не хотела. Я хотела насла -
ждаться юностью, свиданиями, вечеринками и развлекаться, а вместо этого

38 Глава 1
оказалась запертой дома с детьми. Годами я страдала от депрессии и так и не
получила психологической помощи. Я стала чувствовать себя лучше, когда
пошла на работу. Мне нравилось то, что я зарабатываю деньги и могу вы -
браться из дома и поговорить с другими взрослыми людьми”.
Сандра сообщает: “ Какое-то время я чувствовала себя лучше, а потом
все пошло наперекосяк. Я обнаружила, что Луис пристает к Катерине, я
пришла раньше с работы с ночной смены и застала его в ее кровати. Я не

могла в это поверить. Мой приемный отец делал то же самое со мной,
и я поклялась, что это никогда не случится с моей дочерью. Я развелась
с Луисом и тогда впервые обратилась к психотерапевту. Это немного по-
могло, но Катерина обвиняла меня , и Денис считал меня виноватой тоже,
все считали, что я виновата в том, что мы бедные и живем на собственные
средства. Никто не знал, что произошло в реальности. Как я могла сказать
им, что сделал Луис? И я знала, что все меня осуждают за то, что я ушла от
мужа, потому что не знали , что он сделал, поэтому я просто закрылась и
перестала видеться с друзьями и разговаривать с женщинами на работе.
Психотерапевту я тоже не рассказала о том, что сделал со мной мой при-
емный отец, потому что мне казалось, что это давно прошло и не стоит
ворошить прошлое, но возможно, мне следовало рассказать”.
Сандра обратилась за психотерапевтической помощью во второй раз
после сложного полугодового периода, когда у ее сына впервые появились
проблемы с законом, а дочь, которой было тогда девятнадцать, узнала, что
беременна и переехала жить к парню. Это также был период, когда Сандра
и ее парень Чарльз впервые разошлись. “Тогда я начала принимать прозак,
но не продержалась долго в терапии. Мне казалось, что разговорами тут
не помочь. Мне не хотелось распространяться о прошлом. Мне хотелось
сразу же стать счастливой и помочь детям разобраться со своими пробле-
мами. Я все еще чувствую, что во всем произошедшем есть моя вина, не-
смотря на то, что терапевт уверял в обратном”.
Сандра пошла на встречу с психотерапевтом в третий раз пять лет на -
зад, и ее терапия длилась четыре года. На протяжении этого времени она
и Чарльз несколько раз расходились и вновь сходились, и, по словам Сан-
дры, ее депрессия только усилилась. “ Я знаю, что мне не нужно быть с ним,
и пытаюсь встречаться с другими мужчинами, но мне никто не нравит-
ся, и потом я чувствую себя настолько одинокой, что вновь возвращаюсь
к Чарли, и все начинается сначала. Мне хочется, чтобы у детей все налади-
лось и я перестала чувствовать себя виноватой и постоянно беспокоиться
о них. Но как я могу помочь детям, если я не в состоянии помочь даже

Введение в ACT 39
себе? Я не знаю, может ли терапия действительно помочь, но мне нравится
иметь возможность поговорить с кем-то раз в неделю, ведь у меня нет по-
друг, с которыми я могу выговориться. Я бросила терапию, потому что не
могла позволить ее себе, пока Чарли был без работы, а Денису нужны были
деньги на адвоката. А потом я прочитала эту статью об ACT, и она кажется
совершенно не похожей на все то, что я пробовала раньше. Может, это по-
может мне избавиться от своей депрессии раз и навсегда.

Знакомство с Риком
После нескольких месяцев раздумий Рик позвонил в местный центр
психологической помощи и сказал: “ Мне нужна консультация ”. Координа-
тор центра оценил проблемы Рика как связанные с тревожностью и поэ-
тому записал его на консультацию к семейному терапевту, работающему в
доказательной традиции лечения тревожности и использующему в своей
роботе ACT.
Рику скоро исполнится тридцать лет, и он живет один в двухкомнатной
квартире в центре метрополиса. Он работает инженером по электротехни -
ке, и он не доволен своей карьерой. Он жалуется, что ощущение тревоги не
позволяет ему общаться с коллегами, и он чувствует себя изолированным от
своих сверстников. Время от времени он планирует выступить на рабочих
собраниях или заговорить “возле кулера с водой”, но чувствует, как все его
лицо краснеет и его бросает в пот. Он говорит: “Я все время повторяю себе
« Не сделай глупость» и просто... не делаю вообще ничего”. Когда он знает,
что ему нужно будет рассказать о работе его подразделения, он испытывает
леденящий ужас за несколько дней до встречи. Он сообщает, что испыты-
вает “беспокойство и тошноту перед тем, как заговорить с кем -то”. Он не
ходил на свидания уже почти десять лет, с тех пор как девушка бросила его
во время учебы в колледже. Он говорит, что очень тяжело перенес разрыв,
который стал для него сюрпризом. Вместо того чтобы больше общаться с
друзьями после разрыва, он полностью ушел в учебу. Время от времени он
курил травку со знакомыми, а после окончания колледжа стал регулярно ку-
рить травку сам, особенно, когда испытывал скуку или фрустрацию.
“ Причина, по которой я пришел к психотерапевту, весьма очевидна.
Я ненавижу свою работу: она позволяет мне оплачивать счета, и я не уволь-
няюсь, но и не прошу о повышении или о переводе. То же самое с кайфом.
Я даже не получаю от этого удовольствие. Я просто делаю это, чтобы снять
напряжение. У меня нет друзей. Я вижу, как все вокруг женятся или просто

40 Глава 1
развлекаются. Чувак, я не был с девушкой уже много лет. Будущее мрачно.
Я чертов неудачник, и ничто этого не изменит ”.
После некоторых наводящих вопросов оказалось, что Рик — хорошо
образованный инженер с творческими наклонностями. Большую часть
своего свободного времени он проводит, играя в видеоигры, просматривая
Интернет и общаясь онлайн с, как он сам называет их, “компьютерными
гиками”. Он написал довольно популярную программу и по возможности
работает над ее второй версией.
Рика усыновили люди, которым было уже за сорок. Он был их един -
ственным ребенком, и его вырастили в любящей американской семье сред -
него класса с традиционными иудео-христианскими взглядами. Его отец
умер, когда Рик учился в колледже, и он вспоминает его как обычного на-
дежного парня, который всегда приходит домой к ужину, молча ест и затем
читает газету. Он не оказал на Рика сильного влияния, но был вполне нор-
мальным отцом. Ничего плохого, но и ничего выдающегося. Его мать сей-
час находится в доме для престарелых, где он навещает ее дважды в месяц.
Он говорит: “ Я люблю свою маму. Она была для меня... тем, с кем я всегда
мог поговорить. Я становился таким никчемным, когда дело доходило до
общения со сверстниками, особенно в старшей школе, и она всегда пыта-
лась войти в мое положение. Она была крутой. Но уже нет... она просто...
стала старой. Навещать ее — настоящая пытка. Она мало говорит. Я себя
так паршиво чувствую каждый раз, когда нужно ехать в дом престарелых,
и я чувствую себя дерьмом из- за того, что мне становится так паршиво.
Понимаешь? Что еще хуже, иногда я просто курю травку, когда мне нужно
навестить ее. Намного проще остаться дома и « пыхнуть» ”.
Рик предположил, что целью его терапии будет “ перестать курить тра-
ву, как ненормальный. Мне уже почти тридцать, ради всего святого”. Он
также хочет “прекратить так сильно нервничать из- за общения с людьми
и бояться социальных ситуаций. Я умнее большинства моих коллег, но я
никогда не проявляю инициативы, даже если знаю лучше их. Я просто не-
навижу это тошнотворное ощущение у меня в животе... и то, как сильно я
краснею и теряюсь ”. В дополнение Рик сознался, что “ хотел бы перестать
испытывать столь негативные чувства по отношению к своей маме и иметь
возможность просто навещать ее, не испытывая чувства вины. Было бы
хорошо также завести друзей ”.
Мы будем возвращаться к терапии принятия и ответственности Сан-
дры и Рика на протяжении всей книги, и вы сможете ближе познакомиться
с ними , с их ситуацией и прогрессом.

Введение в ACT 41
ГЛАВА 2

Клинический поведенческий
анализ и три волны
поведенческой терапии

В начале терапевтических отношений как клиент, так и терапевт пита -


ют свои надежды и по-своему представляют, как пройдет лечение. Одни
клинические диады могут согласиться на обсуждение истории качества
межличностных отношений клиента, в других речь может пойти о коллек -
тивной интерпретации снов и фантазий. Одним клиентам необходимо вы-
говориться, тогда как другие ищут совета. Многие клиницисты могут обе-
спечить подобные отношения, и в соответствующих ситуациях АСТ-тера -
певты также могут это сделать.
Довольно часто терапевтические отношения начинаются с целью из -
менить свою жизнь в надежде думать, чувствовать и действовать иначе.
Человек стремится избавиться от страданий, которые лишают его жизнен-
ных сил. Возможно, изменить опасные привычки, в меньшей степени ис-
пытывать депрессию или тревожность или перестать портить отношения
с близкими людьми. Некоторым клиентам достаточно правильно выстро-
енных отношений с терапевтом для облегчения страданий. В то же время
в обширной клинической литературе доказательной традиции попытки
справиться с проблемами клиентов не рассматриваются исключительно в
рамках терапевтических отношений. Экспозиционная терапия , обучение
навыкам общения и техники поведенческой активации — всего лишь не-
многие из этих мер воздействия, доказавших свою эффективность в из-
бавлении от серьезных клинически проблем [ Nathan, and Gorman, 2002] ,
которые выходят далеко за пределы исключительно правильных терапев-
тических отношений. Перед тем как погрузиться в концептуализацию слу-
чаев в ACT, нам необходимо понять практическую действенность и теоре-
тическое обоснование поведенческой терапии, функционального анализа
и процедур оценки, а также базовых принципов человеческого поведения
и языка с точки зрения клинического поведенческого анализа. Подобная
подготовка поможет вам проводить ACT более основательно и надлежа-
щим образом.

Введение в клинический анализ поведения


В соответствии с основным принципом клинического анализа поведе-
ния клиницисты вначале проводят оценку типов событий, вызывающих
проблемы у клиента, а затем пытаются изменить его поведение при по-
мощи проверенных практикой способов и принципов терапевтического
вмешательства. Основной целью психологии как науки в поведенческом
анализе считается предсказание и контроль поведения [ Smith, 2001]. Этот
принцип, предложенный Б.Ф. Скиннером в 1953 году, пронизывает всю ли-

тературу по поведенческому анализу и в значительной степени и по кли -
нической психологии. Большинство терапевтов оценивают переменные с
целью “ прогнозирования симптомов” клиента и затем пытаются взять под
контроль их проявления или изменить степень их влияния. ( Кстати , мно-
гие современные поведенческие аналитики заменили слова “прогнозиро-
вание и контроль” словами “ прогнозирование и влияние”, которые не толь-
ко лучше подходят в данной ситуации, но и лучше описывают реальность.)
Так что, если вам интересно понять, какие триггеры вызывают проблемы
у вашего клиента и какие есть способы повлиять на эти проблем, то ваши
надежды и ожидания в терапии схожи с надеждами и ожиданиями кли -
нического аналитика поведения. ACT и функционально-аналитическая
психотерапия [ FAP; Kohlenberg, R. and Tsai, 1991] — это два основных
подхода в клиническом анализе поведения.
Клинический анализ поведения уходит корнями в теоретические рабо-
ты Скиннера ( 1953). Скиннер описал фундаментальные принципы пове-
денческого анализа в отношении лечения злоупотребления психоактив -
ными веществами , проблем со злостью, тревожностью и депрессией более
пятидесяти лет назад. В других терапевтических традициях его считают

противоречивой фигурой в психологии, а поведенческий анализ слиш -
ком стерильными или научно негибким (возможно, из- за сложившейся
истории публичных неудач поведенческого анализа ). Но все же мы наде-
емся, что при чтении этой книги вы воздержитесь ( и просто обратите на

44 Глава 2
них внимание) от выражения любых предубеждений, которые у вас могут
быть, или негативного отношения к анализу поведения в межличностной
клинической психотерапии . Не только постскиннеровский поведенческий
анализ способствовал интересному межличностному и клинически значи-
мому обмену, но и сам Скиннер (1953) высказал предположение, что “тера -
пия заключается не в том, чтобы клиент нашел решение своей проблемы,
а в таком его изменении, чтобы он смог ее решить”
В клиническом анализе поведения терапия действительно восприни-
мается как путешествие внутрь себя, и подход современного сообщества
ACT включает изучение и применение эффективных техник экзистен-
циального, гуманистического и динамического лагерей, а также других
подходов, которые базируются на функциональном анализе поведения
и представляют практическую ценность. В ACT могут применяться техника
“ пустого стула ” гештальт - терапия и интерпретация снов, доказавшие свою
эффективность в развитии принятия. В дополнение к этому предполага-
ется поиск скрытого содержания вербального поведения клиента в каче-
стве одной из возможных областей анализа в рамках реляционной теории
фреймов, что характерно также для психодинамической терапии [ Hayes,
Barnes- Holmes, and Roche, 2001]. По мере чтения книги вы увидите, что кли-
нический анализ поведения охватывает всю личность, выполняя каждую
оценку индивидуально, и затем проводится работа над личными клиниче-
скими проблемами на основе принципов и методов воздействия, которые
уже доказали свою эффективность при лечении других клиентов.
Эти принципы и меры развивались постепенно, по мере развития наше-
го представления о поведенческой науке, и в оставшейся части данной гла-
вы мы обсудим предыдущие волны современного поведенческого анализа.
В частности , мы раскроем детали классического и оперантного обуслов-
ливания в той степени , в которой они релевантны терапевтическим мерам
поведенческой терапии. Уже более ста лет проводятся эксперименты с экс-
позиционной терапией, обучением навыкам и программой управления не-
предвиденными обстоятельствами , которые имеют критическое значение
в поведенческой терапии и концептуализированы в подходе ACT, поэтому
знакомство с принципами и методами поведенческого анализа кажется
вполне разумным при концептуализации случаев в ACT. Итак, прежде чем
понять, где мы находимся сейчас, давайте посмотрим, откуда мы пришли.

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 45


ACT и три волны поведенческой терапии
В 1964 году Айзенк определил поведенческую терапию как “ применение
современной теории научения в целях лечения поведенческих и эмоцио-
нальных расстройств”. С момента концептуализации Айзенком “совре-
менной теории обучения ” прошло более сорока лет. Современная теория
обучения непрерывно менялась и на данный момент превратилась в тео-
рию реляционных фреймов; и, несомненно, ACT представляет собой часть
поведенческой терапии, прошедшей длительный путь развития. И уже
в 1970 году Йейтс предположил следующее.
Поведенческий анализ —
это попытка систематического при -
менения того комплекса эмпирических и теоретических зна-
ний, которые мы приобрели, экспериментируя в психологии и
родственных дисциплинах (физиологии и нейрологии ) с целью
объяснения происхождения и сохранения этих аномалий на ос-
нове практического экспериментального изучения единичных
случаев при помощи описания и корректировки.
Если мы заменим устаревший термин “ аномалии ” на “дисфункциональ-
ное поведение”, данное определение позволит ACT уверенно занять свое
место в сообществе поведенческой терапии. С учетом того, что бихевиори-
сты не пришли к консенсусу относительно единого определения “поведен-
ческой терапии ” [ Kazdin, and Wilson, 1978] , Шпиглер и Гювремонт делают

предположение, что поведенческая терапия это научная, проактивная,
с акцентом на настоящий момент, теория, основанная на обучении , что
в полной мере можно использовать в качестве описания ACT [ Spiegler, and
Guevremont, 2003] .
ACT отделилась от традиции поведенческой терапии и считается частью
третей волны. Но перед тем как перейти к третьей волне, давайте бегло
взглянем на первых две, помня о том, что “ разграничительная линия, ко-
торая бывает столь отчетливо различима в других научных дисциплинах,
становится размытой в случае психологии ” [ Kantor, 1963]. Важно отметить,
что три эти волны разделены произвольно для облегчения обсуждения раз-
вития современной психотерапии. Как детство, юность и зрелость жизни
человека представляют собой отдельные события и переходные периоды,
которые приводят к глубинным изменениям, так и сущность остается все
той же и постоянно продолжает расти и развиваться, иногда незаметно.
Иначе говоря, “относитесь к этому проще”.

46 Глава 2
Первая волна развития поведенческой терапии
Первая волна развития поведенческой терапии возникла из попытки
связать теоретические предпосылки техник изменения поведения с научно
обоснованными принципами. В отличие от психотерапии, доминирующей
школы терапии того времени, первые поведенческие терапевты, словно
одержимые, тестировали свои теории и методы вмешательства. Первая
волна связана с традиционными клиническими мерами, такими как си -
стематическая десенсибилизация и модели антиобусловливания. Первые
опыты Павлова в начале 1900-х годов [ Pavlov, 1927] создали условия для
экспериментов Джона Б. Уотсона с малышкой Альберт [Watson, and Rayner;
1920 ] .
Как Павлов, так и Уотсон наглядно показали, что не осознаваемое при
других обстоятельствах событие, например удар в колокол (в опытах Пав-
лова с собаками ) или белая крыса ( в экспериментах Уотсона с маленьким
Альбертом ), было изначально нейтральными стимулом ( НС), так как не
вызывало определенной целевой рефлексивной реакции. При этом они за-
метили, что другой сигнал окружающей среды, такой как мясной порошок
или громкий звук соответственно, действовал в качестве безусловного
стимула ( БС ) и вызывал рефлексивное слюноотделение или реакцию зами-
рания и плача, что является безусловной реакцией ( БР ). Когда НС, такой
как удар в колокол или белая крыса, объединяют с БС постоянно и продол-
жительно ( близко по времени ), тогда НС может стать условным стимулом
( УС ), в присутствии которого возникает условная реакция ( УР). Иными
словами, постоянное возникновение НС ( колокольчик /белая крыса ) в паре
с БС ( мясной порошок / громкий звук ) может, в конце концов, привести
к тому, что звук колокольчика или белая крыса обретет свойства условного
стимула (УС ) и УР ( слюноотделение/ плач ) будет возникать в присутствии
УС ( колокольчика /белой крысы ) даже при отсутствии БС (мясного порош-
ка / громкого звука ).
Эта классическая модель обусловливания выражает натуралистический
подход, в котором описывается появление приобретенных условных ре-
акций и то, как определенный жизненный опыт может непосредственно
обусловливать физиологические реакции, связанные с тревогой, депрес-
сией, гневом и сексуальными отклонениями. Этот переход от базовых
к прикладным исследованиям привел к таким мерам психотерапевтическо-
го воздействия, как экспозиция “ in vivo” и работа по моделированию Мэри
Кавер Джонс [ Jones, 1924] , применение прогрессивной мышечной релакса-

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 47


ции Эдмунда Джейкобсона [Jacobson, 1929] и другие клинические открытия
таких пионеров, как Орвал Хобарт Моурер [ Mowrer, 1950], Джозеф Вольпе
[ Wolpe, 1958] и Арнольд Лазаурус [ Lazarus, 1973]. Основная идея контроб-
условливания и экспозиционного лечения заключалась в том, что врач по-
стоянно представляет УС либо при отсутствии БС, либо вызывая противо-
положные рефлекторные реакции для уменьшения или полного исчезно-
вения связи между УС и УР. Первая волна была успешной в продвижении
научно обоснованных психотерапевтических техник лечения. Она также
смогла пошатнуть позиции бездоказательных менталистических теорий ,
доминировавших в ту эпоху. Успех первой волны развития поведенческой
теории был впечатляющим, так как экспериментально подтвержденная
поведенческая теория стала источником проверяемых гипотез и техник,
действенных при лечении многих поведенческих проблем.
Работы по классическому обусловливанию развили ученые-бихевиори-
сты третьей волны [например, Forsyth, Palav, and Duff, 1999], а действенные
техники первой волны по-прежнему, несомненно, играют важную роль
в современной поведенческой терапии. Эти концепции часто имеют кри-
тическое значение в соответствующем лечении клиентов психотерапевта
и органично вписываются в комплекс мер ACT. Фактически Тухиг, Хейс и
Масуда продемонстрировали важную роль экспозиционной терапии в под-
ходах второй и третьей волн [ Twohig, Hayes, and Masuda, 2006]. Но чаще все-
го клиентов обратиться за помощью заставляют проблемы, основную роль
в которых играют такие не поддающиеся непосредственному наблюдению яв-
ления, как мысли и чувства, поэтому основной фокус внимания первой вол-
ны на внешнем и оперантно обусловливаемом целевом поведении, а также
недостаточное внимание к человеческой речи и процессу высшего познания
привели к относительной узости взглядов, оттолкнувшей многих из тех, кто
интересовался более обширными концепциями [ Hayes, 2004].

Сложности первой волны


Фундаментальные исследования ранней поведенческой терапии были
связаны с прикладными техниками. Но большая часть их успеха была свя -
зана с работой с детьми, людьми с отклонениями в развитии и с клини -
ческими проблемами непосредственного обусловливания, например спец-
ифическими фобиями [ Yates, 1970]. Хейс и Хейс сделали предположение,
что ранний успех первой волны мог быть связан с тем, что “ только с этой
частью населения можно свести к минимуму острые проблемы вербально -
го поведения. Но этого нельзя сделать с « невротиками » ” [ Hayes, and Hayes,

48 Глава 2
1989 ] . Эти “ невротики ” также испытывают условные эмоциональные реак -
ции, связанные с тревожностью, депрессией, гневом и сексуальными рас-
стройствами, но работа с этими проблемами особенно сложна, потому что
они могли возникнуть без непосредственного обусловливания, когда мож-
но непосредственно указать на УС и УР, а генерализированных стимулов
может быть недостаточно для объяснения происхождения индивидуаль-
ных клинических проблем. Эти проблемы могли быть смоделированы или
выучены вербально без прямого обусловливания. Иными словами , взрос-
лые с вербальными способностями и без специфического опыта обуслов-
ливания, вызванного средой, представляли совершенно иную проблему
для клиницистов первой волны.
В дополнение к этому люди, страдающие от проблем, с которыми часто
обращаются к психотерапевту, жалуются не только на психологическую
реакцию, но и на то, что они избегают ситуаций, которые провоцируют
эту реакцию, и одна только мысль или упоминание о проблеме вызывает
негативную реакцию. Человеческий язык значительно усложняет непо-
средственное негативное обусловливание. Как постоянно упоминается в
источниках ACT, крыса не будет избегать сообщать о негативном событии.
Но человеческие существа не только иногда избегают сообщать об этом,
но и могут повторно пережить эмоциональный опыт во время общения
( глава 4 ).
Кроме того, бихевиористские терапевтические подходы первой волны
не затрагивали другие острые вопросы, такие как отсутствие у человека
функционального репертуара явного поведения, имеющего значение в дан-
ном социальном контексте, например умения общаться или уверенности в
себе. Цели наших клиентов редко сводятся только к работе с неприятными
психическими переживаниями; они также хотят научиться по-новому от -
носиться к происходящему. Способы воздействия ранних бихевиористов,
основанные на работе с прямым обусловливанием, не могли в полной мере
помочь с этим обширным перечнем психотерапевтических проблем.
К недостаткам первой волны можно также отнести то, что вопросы о
языковых способностях и высшем познании остались без ответов или от -
веты на них были неудовлетворительными. На этом этапе не хватало ин -
тегрированного представления о “ разуме”, также существовали философ -
ские проблемы, возникшие в метафизическом и методологическом бихе-
виоризме ( для более детального изучения этого вопроса см. книгу Хейса,
1988 [ Hayes, 1988] ). И после подъема начался спад, который, если пожелае-
те, запустил вторую волну.

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 49


Вторая волна развития поведенческой терапии
Вторая волна развития поведенческой терапии стала исходной точкой
двух усовершенствований: оперантной психологии и когнитивной тера -
пии. Между прочим, Хейс предположил, что первую и вторую волны пове-
денческой терапии разделяет соответственно применение классического и
оперантного обусловливаний [ Hayes, 1988] , но Эйферт и Форсайт выска-
зали предположение, что первая волна заключалась в обусловливании как
таковом, а вторая волна стала началом когнитивной революции [ Eifert, and
Forsyth, 2005]. Недостатки классической теории обусловливания проложи -
ли путь как оперантному обусловливанию, так и включению когнитивных
методов, так что оба этих явления описаны здесь, во второй волне.
Оперантная психология развилась на основе фундаментальной работы
Скиннера о принципах подкрепления. Трехкомпонентную оперантную пси -
хологию часто называют ABC- моделью, которая включает предшествующие
факторы, поведение и последствия. Данная модель значительно отличается
от когнитивной ABC- модели, которую мы рассмотрим далее в этой главе.
На самом деле модель предшествующих факторов, поведения и последствий
несколько упрощена. Более основательный поведенческий анализ включает
четырехфакторную ситуационную модель: мотивационные операции, дис-
криминативные стимулы, реакцию и последующее стимулирующее событие.
В данной модели утверждается, что при наличии определенной мотивацион-
ной предпосылки ( МП ) , которую коротко можно описать как состояние де-
привации или насыщения индивида, и при наличии определенных дискрими-
нативных стимулов ( Сд ) в окружающей среде ( глава 3) индивид будет демон -
стрировать определенную реакцию (Р), за которой следует стимулирующее
событие ( С**). ( Далее будет дано краткое пояснение выбора аббревиатур.)
Последствия, вызванные реакцией, могут увеличить вероятность данного по-
ведения, и этот процесс называется подкреплением ( п ). Последствия, вызван-
ные реакцией, могут снизить вероятность повторения подобного поведения,
и тогда этот процесс называется наказанием ( н ). В результате данного пове-
дения могут дополнительно возникать определенные стимулы, и тогда эти
положительные последствия ( + ) также могут убирать определенные стиму-
лы, и в этом случае это будут отрицательные последствия ( ).

Положительное подкрепление. Например, когда мальчик голоден


( МП ), то в присутствии опекуна ( Сд ) вполне вероятно, что его реакцией
( Р ) будут слова “ Я хочу есть”. Если после этого он получит еду, то данное

50 Глава 2
следствие увеличивает вероятность такой же реакции в присутствии опе-
куна и в состоянии голода в будущем. Таким образом, поведение, при ко-
тором ребенок говорит: “ Я хочу есть ”, получило позитивное подкрепление.
Появился дополнительный стимул ( еда ), а значит, это позитивное след-
ствие, и полученная пища увеличивает вероятность подобного поведения
в схожем контексте, что может считаться следствием подкрепления. Если
выразить данную ситуацию кратко в терминах поведенческого анализа, то
реакция вызвала стимул, который стал позитивным подкреплением ( Ср+ ).
МП и Сд возникли одновременно до реакции. Точка в сокращенной диа -
грамме ниже отражает функцию вероятности; дискриминативный стимул
не всегда приводит к определенной реакции , поэтому в данном случае мы
не изображаем тарелочку. В противоположность этому реакция всегда
имеет последствия того или иного типа, поэтому между символами реак -
ции и последствии нарисована стрелочка.

МП
СД * Р
^ СР
+

Отрицательное подкрепление. Отрицательное подкрепление возни-


кает, когда стимул исчезает, и его исчезновение усиливает вероятность
предшествовавшего поведения. Типичный пример представляет женщина,
у которой зуд. При наличии раздражения на коже ( Сд ) реакция царапа-
ния этого участка кожи ногтями ( Р ) может привести к устранению данно-
го стимула. Иными словами , зуд прекратится, что и будет отрицательным
подкреплением ( Ср~ ) данной реакции при повторном зуде.
Положительное наказание. “ Положительное наказание ” и “отрица-
тельное наказание” — это также термины, обозначающие последствия по-

ведения. Положительное наказание это наличие стимула в окружающей
среде, который снижает вероятность реакции, предшествовавшей данным
последствиям. Девочка видит электрическую розетку ( Сд) и засовывает в
нее палец ( Р ). Девочка получает удар током. Если удар током снижает веро-
ятность того, что она снова будет засовывать пальцы в розетки на стенах в
будущем, то поведение получило положительное наказание ( Сн + ).
Отрицательное наказание. Отрицательное наказание —
это устране-
ние в результате реакции стимула в окружающей среде, что снижает ве-
роятность возникновения подобной реакции в будущем. Типичный при-

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 51


мер — наказание подростка. В присутствии своих родителей ( Сд ) сын
сделал неприличный жест пальцами ( Р ), за чем последовало отбирание
ключей от машины и ограничение возможности ездить на ней. Если он не
будет больше делать этот жест в присутствии родителей, значит, его пове-
дение получило отрицательное наказание ( Сн ). “

Угасание. В дополнение к вышесказанному для клиницистов важно об-


ратить внимание на то, что даже если определенные реакции всегда полу-
чали подкрепление, иногда подкрепление становится недоступным. Когда
возникает подобная ситуация, мы не можем сказать, что поведение полу-
чило подкрепление или наказание. В этом случае отсутствие дальнейшего
подкрепления называется угасанием и представляет собой отдельный по -
веденческий феномен. Во-первых, когда реакция, которая ранее получала
подкрепление, перестает его получать, часто вначале наблюдается повы-
шение частоты возникновения данной реакции, которое затем сопрово-
ждается снижением частоты этой реакции. Например, представьте, что во
время обеденного перерыва вам захотелось газировки ( МП ). Вы идете к
автомату с газированной водой ( Сд), бросаете в него монету, нажимаете на
кнопку ( Р ) и получаете бутылку с газировкой ( Ср+ ). Все это поведение под -
крепляется наличием бутылки с газированной водой. Что случится, если
автомат сломается и при нажатии на кнопку вы не получите подкрепле-
ния ? Большинство людей будут вновь и вновь нажимать на кнопку и , воз-
можно, даже увеличат интенсивность реакции. Это называется “угасатель-
ное обострение”. Оно может даже вызывать определенную обусловленную
эмоциональную реакцию ( например, злость, или выброс адреналина из
надпочечников ). Но если автомат не дает подкрепления , в конце концов,
реакция прекратится и индивид уйдет прочь. Это пример того, что случа -
ется, когда реакция “угасает ”. Данное явление часто обозначается как ( Су ).
Клиницистам также важно понять, что происходит, если во время угаса-
тельного обострения реакция получает подкрепление. Предположим, что,
когда вы с остервенением нажимаете на кнопку и трясете автомат, вы по-
лучаете свою бутылку с газировкой. Подумайте, как вы можете поступить
в следующий раз. Так как в предыдущий раз более интенсивная реакция во
время “угасательного обострения ” получила подкрепление, то в следующий
раз, когда возникнет подобная ситуация, вашей первой реакцией может
стать неоднократная яростная атака на автомат с газировкой. Более клини-
чески релевантный пример угасательного подкрепления мы можем увидеть
в детских вспышках гнева, а также при усилении парасуицидальных наклон-
ностей клиента со множественными проблемами. В обоих случаях индивид

52 Глава 2
добивается внимания в качестве подкрепления своего поведения ( гнев/ при-
чинение себе ущерба), а когда он она больше не получает ‘‘желаемого” вни-
мания, то частота и интенсивность этого поведения усиливаются. Опекун
иногда хочет прекратить угасательное обострение до того, как оно “выйдет
из- под контроля”, и дает ребенку желаемое из-за более интенсивной реак-
ции. Насколько более сильным будет гнев или проявление парасуицидаль-
ных наклонностей в следующий раз, когда индивид “захочет” внимания ?
Размышления о терминологии бихевиоризма. Читателям, которым не
знакома оперантная терминология, важно принять во внимания два фак-
тора. Во- первых, ученые-бихевиористы, возможно, выбрали не лучшие тер-
мины: “подкрепление”, “наказание”, “ отрицательное” и “положительное”.
Все эти слова имеют множественные коннотации. В поведенческой терми-
нологии “положительный” не означает хороший или теплый и пушистый,
а “ отрицательный ” не значит плохой. Представьте, например, мальчика, ко-
торому не хватает внимания отца ( МП ) и который видит, как тот смотрит
телевизор, а рядом на столе лежит пульт ( Сд ). Он берет пульт и переключает
канал ( Р ). В результате получает сильную оплеуху от отца. Для кого-то опле-
уха может показаться наказанием, и, возможно, отец так и предполагал. Но
для некоторых детей, лишенных внимания, подобное взаимодействие мо-
жет только усилить непослушание. В результате, если мальчик продолжит
переключать каналы и демонстрировать прочие признаки непослушания с
целью привлечь внимание отца, то данная оплеуха на самом деле стала поло-
жительным подкреплением. В терминах поведенческого анализа мы описы-
ваем функцию поведения — и поведение функционирует эффективно с точ -
ки зрения привлечения внимания отца, даже если это внимание заключается

в оплеухе, а не ценностные или другие сленговые понятия, которые свя-
заны с этим событием. В общепринятом смысле нет ничего положительного
или подкрепляющего в том, что ребенок не слушается отца, который, в свою
очередь, бьет ребенка. Но, говоря языком бихевиористов, так как вероят-
ность частоты данной реакции в результате оплеухи увеличилась, данную
ситуацию правильно будет называть положительным подкреплением.
Вспомните также, что в поведенческой терминологии “ наказание” опи -
сывает ситуацию, когда последствия реакции снижают вероятность ее по-
вторения. Например, заключение в тюрьму может и не быть наказанием,
если не влияет на вероятность повторения поведения, которое привело
к заключению в тюрьму. Учитывая частоту рецидивов для некоторых типов
преступлений и для некоторых типов личностей, в терминах бихевиориз-

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 53


ма время, проведенное в тюрьме, не является наказанием. Трепка также
может быть или не быть наказанием. Для кого-то порка может снизить
вероятность поведения , предшествовавшего ей ( например, когда ребенок
говорит маме неправду). Однако в определенных ситуациях для некоторых
индивидов порка может увеличить вероятность повторения поведения, ей
предшествовавшего ( например, одинокий мужчина, который платит “го-
споже” и говорит: “ Еще раз, пожалуйста” ). В случае с этим мужчиной, ког-
да он поворачивается к госпоже и говорит: “ Еще раз, пожалуйста ”, порка и
в самом деле увеличивает вероятность его поведения!

Второе это обширная литература о фундаментальных принципах бихе-
виоризма. Кроме довольно простого описания последствий, поведенческий
анализ включает обсуждения графиков подкрепления, детали законов по-
ведения ( закон соответствия, закон эффекта ), влияние депривации, подчи-
нение поведения правилам, разные способы измерения степени реакции. И
это всего лишь немногие из целого комплекса факторов, влияющих на пове-
дение человека. Это основы, которые помогут разобраться в этих терминах
при чтении данной книги, и мы призываем АСТ-терапевтов ознакомиться
с основными принципами бихевиоризма и описанием действий человека,
чтобы иметь возможность применять это с пользой во время психотерапии.
Оперантная психология в клинической работе. Значительное количе-
ство исследований фундаментальных принципов оперантного обусловли -
вания привело к экологическим методам второй волны. Огден Линдсли,
человек, известный тем, что в 1954 году придумал фразу “поведенческая
терапия ” [Calkin, 2005] , показал, что индивиды с психиатрическим рас-
стройствами могут обучиться репертуару функционального поведения
при помощи управления разными стимулами [ Lindsley; 1956, 1963; Skinner;
Solomon, and Lindsley.; 1954]. Теодоро Айллан и Натан Азрин в своих ис-
следованиях экономики токена и ситуационного подхода придерживались
рамок оперантной психологии [ Ayllon, 1963; Ayllon, and Azrin, 1964, 1968;
Azrin, and Nunny 1973]. Движение прикладного анализа поведения возник -
ло на основе этих первых работ ранних исследователей, которые проде-
монстрировали, что четырехфакторный анализ оперантной психологии
применим для многих явных поведенческих проблем [Cooper, Heron, and
Heward, 1987] . Эти методы применимы и при концептуализации случаев
в ACT, в особенности в отношении проактивности, что мы обсудим де-
тально в главах 8 и 15.

54 Глава 2
Когнитивная революция: основные принципы
и применения
Более популярная часть второй волны — возникновение когнитивной
терапии. В 1958 году Альберт Эллис впервые предложил когнитивные ме-
тоды воздействия в психотерапии, исходя из предположения, что клиенту
можно помочь справиться с его проблемами, обучив иным способам мыш -
ления. Теория Эллиса, которая сейчас называется рационально-эмоцио-
нальной поведенческой терапией ( РЭПТ), базируется на предположении ,
что при наличии у клиента иррациональных верований о происходящем в
его жизни он с большей вероятностью будет испытывать негативные эмо -
ции или демонстрировать дисфункциональное поведение. И если у клиен-
та получится заменить иррациональные верования более рациональными
представлениями, он сможет вести себя в соответствии с достижением
желаемого и испытывать меньше отрицательных эмоций, сталкиваясь с
трудностями. Аарон Бек также предложил данный тип клинического вме-
шательства в начале 1960 -х годов, исходя из предположения, что индивиды
часто испытывают эмоциональные страдания из- за когнитивного искаже-
ния способов интерпретации окружающего мира, будущего и самих себя
[ Веску 1963; Becky Rush, Shaw; and Emeryy 1979].
Когнитивная модель. По стечению обстоятельств эту часть второй вол-
ны также можно обсуждать в рамках модели АВС. И хотя в разных направ-
лениях когнитивной терапии может использоваться различная термино-
логия, достигнут общий консенсус относительно того, что в окружающей
среде возникают активирующие события (A ; [ Ellisy 1975] ) или актуальные
события (A ; [ Beck , Rush, Shaw, and Emery, 1979 ] ). Эти события могут быть
внешними или внутренними. При наличии А у индивида возникают опре-
деленные интерпретации или верования ( В) относительно А. Когда эти
верования ( В) относительно А иррациональны или ложны, это приводит
к негативным или нездоровым следствиям ( С). Пионеры когнитивной те-
рапии считали, что терапия должна основываться на рациональных фило -
софских взглядах, и оба ( и Бек, и Эллис) цитировали Эпиктета ( 55-138),
чтобы продемонстрировать истоки рационального подхода: “ Человек
страдает не от вещей, а от своего отношения к ним”. Философские истоки
данного подхода также можно проследить в следующих цитатах, которые
часто приводятся при обсуждении когнитивной терапии.

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 55


— —
Вселенная это трансформация; наша жизнь это то, что де-
лают наши мысли.
Марк Аврелий (121-180 )
Нет ничего ни плохого, ни хорошего в этом мире. Есть только
наше отношение к чему- либо.
Шекспир (1564-1616)
“Исправление неправильных представлении \ Арнольд Лазаурус, чьи ра-
боты относятся также и к первой волне, во время когнитивной револю-
ции предположил, что “всю массу психотерапевтических усилий можно
считать центрированной вокруг исправления неправильных представле-
ний” [ Lazarus, 1972]. Данное “ исправление неправильных представлений ”
составляет основу влияния когнитивной революции. Независимо от того,
обсуждаются ли негативные мысли вербально или их реальные проявле-
ния тестируются экспериментально, главная идея заключается в том, что -
бы заменить ложные или иррациональные когниции альтернативными бо -
лее работоспособными когнициями.
В когнитивном подходе Бека и коллег терапевт описывает, как мышле-
ние влияет на чувства, исходя из предположения, что у индивида с когни -
тивным искажением (например, неточным представлением о себе, других
или мире) с большой долей вероятности возникают негативные эмоции.
В данном подходе утверждается, что исправление когнитивных искажений
при помощи проверки реальностью или техник реатрибуции приведет к
улучшению клинического результата. Например, в когнитивной терапии
депрессии [ Beck , Rush, Shaw, and Emery, 1979 ] авторы приводят пример
краткого взаимодействия офисного сотрудника с медсестрой , в котором
последняя говорит: “ Ненавижу медицинские записи ” и грубо его обслужи -
вает. В соответствии с примером офисный сотрудник сообщает, что чув-
ствовал грусть, одиночество и немного злость. Когда его попросили запи -
сать когнитивные ассоциации, связанные с этими переживаниями, то он
написал: “ Я ей не нравлюсь ”. Когнитивный терапевт берет эту когницию
и показывает, что клиент персонализирует и делает произвольные выво -
ды о взаимодействии. Затем когнитивный терапевт пробует исправить это
когнитивное искажение при помощи проверки реальностью и реатрибу-
ции. Когда терапевт и клиент рассмотрят другие интерпретации, офис-
ный сотрудник может понять, что медсестра может быть просто в целом
несчастной или что ее ненависть к медицинским записям не равнозначна
ненависти к людям, о которых приходиться делать медицинские записи.

56 Глава 2
Офисный сотрудник сможет скорректировать свое искажение, если пой-
мет, что медсестра может испытывать стресс на работе или что подобное
отношение глупо, так как медицинские записи важны для работы врачей.
В когнитивной терапии делается предположение, что изменение подобно-
го типа искаженных мыслей при помощи тестирования их адекватности
или при помощи замены их на новые и более “ точные” ( те, которые “не
искажены ” ) приведет к улучшению клинических результатов. И подобные
терапевтические усилия представляют собой мощное воздействие, так как
в двойных слепых исследованиях когнитивная терапия показала такую
же эффективность при лечении депрессии [ Casacalenda, Perry; and Looper,
2002] , как и психиатрическое медицинское лечение, а также показала по -
зитивные результаты лечения нескольких других клинических проблем
[ Nathan, and Gorman, 2002].
В рационально-эмоциональном поведенческом терапевтическом под-
ходе Эллиса терапевт также описывает, как мышление влияет на чувства,
а также то, что иррациональные верования ( например, ригидные, нело -
гичные, дезадаптивные и неточные представления о себе, окружающих
или мире в целом ) с большой долей вероятности приведут к негативным
эмоциям. В данном подходе когнитивной терапии утверждается, что за-
мена этих иррациональных верований или когнитивных искажений при
помощи обсуждения или экспериментальных техник приведет к улуч-
шению клинической картины. В Рационалъно -эмотивной психотерапии:
когнитивно-бихевиоралъный подход [ Waleny DiGiuseppe, and Drydeny 1992]
авторы приводят пример мужчины, который испытывает вину за то, что
накричал на свою дочь посреди ночи, когда та проснулась и звала маму.
В диалоге между клиентом и терапевтом показано, что клиент говорит:
“ Я зашел туда и начал ее трясти и кричать на нее: « Прекрати это, прекрати
это, прекрати это...» Я не мог это вынести” [ многоточие взято из источни -
ка ]. Терапевт РЭПТ обращает внимание на слова клиента, что он “ не мог
вынести ” плач дочери и решил проверить, является ли это иррациональ-
ным утверждением, при помощи следующих вопросов.

Терапевт. Вы смогли это вынести ?


Пациент. Да, я это пережил. Но мне это не понравилось.
Терапевт. Вы правы , вам это не понравилось. Но все же вы не умерили от
этого, правда ?
Пациент. ( Неразборчивое бормотание. )

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 57


Терапевт. Хорошо. Видите, что вы сделали иррациональное утвержде-
ние ? “ Я не вынесу этого” Или иными словами, “ Она не должна
так со мной поступать ”. И это спровоцировало иррациональ-
ный гнев...
Пациент. ...Иногда я говорю сам себе, что не могу что-то вынести. По-
лагаю, что вы хотите сказать, что когда я так говорю, то тем
самым усиливаю свой гнев?
Терапевт. Точно. Вы все правильно поняли! Вы именно тот, кто... вы ав -
тор собственных чувств.
РЭПТ-терапевт собирается показать клиенту, что его собственное мыш-
ление провоцирует иррациональный гнев из- за плача дочери посреди ночи.
В подходе РЭПТ предлагается обсудить мысль “ Я не могу этого вынести”,
а затем понаблюдать за вербализацией примеров ситуаций, которые кли -
ент “ не может вынести”, и заменить иррациональное верование утвержде-
нием “Мне может это не нравиться , но я вполне способен это пережить”.
Оба вышеупомянутых когнитивных подхода также включают способы
вмешательства, характерные для первой волны, такие как экспозиция и об -
учение навыкам, отсюда и происходит название когнитивно- поведенческая
терапия ( КПТ). Пионеры второй волны призывали терапевтов придержи-
ваться определенной структуры и директивного подхода во время сессий,
а также включать домашние задания на протяжении недели для поддер-
жания результатов, полученных в результате клинической работы. Так как
167 часов в неделю клиент проводит не с терапевтом, практики КПТ также
поощряют клиентов вести дневник и записывать в нем свои мысли для бо-
лее успешной реатрибуции и оспаривания негативных мыслей.
Эти основные принципы когнитивной терапии хорошо согласуются с
традиционной кабинетной психотерапией, потому что она проводится в
рамках общения. И пионеры второй волны признавали важность интегра -
ции подходов первой волны и оперантной психологии с этими методами
когнитивной терапии, и когнитивно- поведенческая терапия начала актив -
но развиваться благодаря исследованиям, которые демонстрировали эф -
фективность этих методов в лечении несчетного числа клинических про-
блем. С эмпирической поддержкой научных исследований и финансовой
поддержкой системы здравоохранения методы КПТ получили признание
в качестве мощного и эффективного психотерапевтического средства.

58 Глава 2
Сложности второй волны
Вторая волна, безусловно, отличалась открытиями и последующим при -
менением психотерапевтических методов в рамках доказательной тради -
ции в системе здравоохранения. Но несмотря на мощные позиции КПТ,
у нее также есть слабые места в теории и на практике.
Теория и практика: разошлись, как в море корабли? Несмотря на пози -
тивные результаты исследований, развитие методов воздействия КПТ про -
исходило не на основе исследований или выявленных научных принципов;
лечение по- прежнему проводилось на основе гипотетических заключений
когнитивной медитативной теории. Этот значительный отход от традиций
первой волны замедлил развитие психологии в качестве естественной нау-
ки. Нам следует учитывать, что КПТ внесла значительный вклад в лечение
многих расстройств при помощи концептуализации изменения когнитив-
ных схем и оспаривания иррациональных верований , но мы также долж -
ны признать, что “ схемы ” и “верования ” не получили достаточно точного
определения и точности их измерения не уделялось достаточно внимания.
Результаты многочисленных исследований подтверждают действенность и
эффективность КПТ, но у нас все же остается повод для беспокойства из- за
того, что базовые теоретические принципы, которые служили обоснова -
нием терапии, не получили достаточно полного описания для того, чтобы
их можно было измерить и легко проверить при помощи исследований.
Когнитивная терапия во многом расходится с когнитивной наукой.
В лучшем случае, их пути пересекаются время от времени. Такие термины,
как “ иррациональные мысли ”, “излишняя генерализация ” и “ черно-белое
мышление” часто встречаются во время обсуждений на сессиях КТП , но
едва ли вы найдете их в литературе по когнитивной науке. Подобные меры
воздействия КПТ — когнитивные, поскольку относятся к мышлению, но
они не базируются на фундаменте когнитивизма [ Hayes, et al., 2006]. Меры
терапевтического воздействия разрабатывались по принципу “ снизу
вверх”, а не “ сверху вниз ”. Может возникнуть вопрос “ Почему это плохо? ”
Проблема в том, что в исследованиях не показывается, что основные стра-
тегии изменения поведения человека в КТП являются важной составляю -
щей протокола лечения данного подхода. Добсон и Катри в своей статье
“ Когнитивная терапия: взгляд в прошлое, взгляд в будущее” [ Dobson, and
Khatri, 2000] делают ретроспективный обзор фундаментальных принципов
КТП вплоть до 1950-х годов. Но даже с учетом более чем 50-летней исто-
рии развития, когда авторов спросили “ Какие эффективные составляющие

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 59


входят в КПТ? ” они были вынуждены сказать: “ В настоящее время у нас
нет ответа на этот вопрос”. Далее они продолжили обзор литературы по
лечению депрессии и отметили, что “ методы поведенческой терапии были
настолько же действенны в лечении депрессии, как и любые другие когни -
тивные параметры; не было никакой дополнительной пользы от когнитив-
ных способов лечения в когнитивной терапии ” Лонгмор и Уоллер в своем
метаанализе [ Longmore, and Worrell 2007] приводят обзор исследований по
когнитивной терапии и предполагают, что “ роль когнитивных изменений в
причинно-следственной связи симптоматических улучшений посредством
КТП имеет слабую эмпирическую поддержку”.
В некотором роде когнитивную теорию можно рассматривать как ра-
боты теоретиков-флогистонов XVIII столетия. Теория флогистона объ-
ясняла принцип действия огня и его состав. В этой теории обсуждалась
сущность огня, исходя из предположения, что структура любого предмета
содержит определенные элементы , такие как флогистон, активация кото -
рых приводит к воспламенению. К сожалению, данная модель не получила
подтверждения, так как последующие исследования показали, что огонь
возникает в результате объединения кислорода, тепла и топлива. Для кра -
ткости объяснения будет достаточно сказать, что “флогистон” не относит-
ся к химическому составу древесины или бензина, данный термин имел
пояснительную функцию. Но важно учитывать, что даже самые яростные
сторонники ошибочной теории флогистона вполне успешно разводили
огонь. Эти теоретики могли зажечь себе трубку, вскипятить воду в чайни -
ке и даже устроить фейерверк, хотя все это происходило несмотря на от-
сутствие флогистона. Теория может быть построена вокруг некорректных
или гипотетических принципов, и все же результаты поведения теоретика,
руководствующегося этой теорией, могут быть успешными. Исследования
показывают, что в КПТ достигнуты значительные результаты при лечении
определенной части населения, но набор гипотетических предположений ,
описывающих происходящее в данной терапии, все так же представляет
повод для беспокойства.
Люди, не поддающиеся лечению, возможно, требуют иного подхода.
Несмотря на то, что в литературе по КТП приводятся данные о значитель-
ном ее эффекте для определенных частей населения, остаются те, кому дан-
ный подход не помогает, но могут помочь другие подходы. В совместной
программе изучения подходов лечения депрессии [ Elkin, et al., 1989] Наци -
онального института психического здоровья ( National Institute of Mental

60 Глава 2
Health — NIMH ) была поставлена сложнейшая задача сравнения когнитив-
ной терапии с психофармакологией и плацебо в большой выборке. Спустя
16 недель лечения как когнитивная терапия , так и психофармакология по-
казали положительную динамику примерно в 58% случаев. Для нас как вра-
чей и клиницистов действительно важно и поучительно отметить, что при-
мерно 42% респондентов не показали значительного улучшения состояния.
КТП помогает справиться с депрессией, но все же КТП -терапевты постав -
лены перед тем сложным фактом, что они далеко не всегда могут добиться
успеха с помощью данного подхода.
Альтернативные взгляды на программу преобразований второй вол-
ны. Еще одна серьезная проблема второй волны заключалась в том, что эм-
пирическая литература не позволяет прогнозировать развитие когниций.
Например “остановка мыслей” предполагалась в качестве лечения в некото-
рых ранних подходах когнитивной терапии [ Foa, Davidson, and Frances, 1999;
Hackman, and McLean, 1975] , а также в качестве популярного способа само-
помощи [ Davis, Eshelman, and McKay, 2000; www.WebMD.com; www.coping.
com].Кажется, чтотехникаостановкимыслейбазируетсянамеханистическом
принципе устранения проблемных частей системы. ( Читайте приведенный
ниже раздел “Механицизм ”, чтобы получить более полное представление
о механицизме в психологии.) Техники остановки мыслей используются
для отвлечения клиента от нежелательных навязчивых мыслей внутренним
криком стоп и /или щелчком резинкой, которая надета на запястье. Пред-
положительно при таком подходе индивид наказывает себя за навязчивые
мысли, хотя прекращение мышления в некоторых источниках по КПТ счи -
тается слабой мерой воздействия [ например, Steketee , 1993]. К тому же в
эмпирической литературе высказывается предположение, что подавление
мыслей не только неэффективно, но даже вызывает обратный эффект, а это
означает, что на самом деле частота возникновения нежелательных мыслей
только увеличивается. Вегнер, Шнидер, Картнер и Уайт [ Wegner, Schnieder,
Carter, and White, 1987] показали, что “ подавление мыслей оказывает пара-
доксальный эффект в качестве стратегии самоконтроля, возможно, даже
приводя к одержимости... то есть действует совсем наоборот”. Исследова-
ния показывает, что данный подход не просто неэффективен в долгосроч-
ной перспективе [ Beevers, Wenzlaff, Hayes, and Scott, 1999]; при попытках
подавить определенные мысли в определенном настроении данная мысль
с большой вероятностью вновь возникнет в этом настроении [ Wenzlaff,
Wegner, and Klein, 1991 ]. Итак , если попытки избежать мыслей не работают
так, как задумано, то что может происходить при попытке изменить мысли ?

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 61


Возьмем, к примеру, фразу “ Яблоко падает недалеко от яблони ”. Попро -
буйте продолжить выражение и заполнить пропуск в конце следующей
строки.
Яблоко падает недалеко от .
Скорее всего, вы скажете “яблони”. Но в этот раз попробуйте не гово-
рить “ яблони ”. Измените часть этой фразы, которую вы столько раз слыша-
ли. Не говорите в этот раз “яблони ”: “ Яблоко падает недалеко от ”.
У вас получилось? Что вы сказали и почему вы сказали именно это? Мно-
гие люди по-прежнему слышат у себя в голове “ яблони ”. Но даже если у вас
получилось сказать что-то совершенно другое ( например, “ели ”, “ тележки
или “ телефонной будки”), вы выбрали это слово, потому что это была не
“ яблоня”. Методы когнитивной реструктуризации все равно могут вызы-
вать к жизни мысли, от которых вы пытаетесь избавиться.
Проблема подхода когнитивной реструктуризации заключается в том,
что клиент все так же продолжает контактировать с проблемными стиму-
лами в попытке изменить нежелательные мысли. При лечении чрезмерно-
го гнева, вызванного конкуренцией, терапевт РЭПТ может заметить, что
клиент говорит что-то вроде “ Я должен победить”, и назвать эту фразу ир-
рациональной. Она может быть иррациональной не только из-за того, что
не отражает реальность, но также и из-за того, что у некоторых клиентов
она может привести к дезадаптивному поведению и негативным эмоциям.
Вкратце, в РЭПТ предлагается заменить “должен ” чем- то более рациональ-
ным, например “хотел бы ”. Психотерапевт может даже убедить клиента, что
тот “ долженствует”, что будет иметь эффект легкого наказания за реакцию
“ должен ”. Но если вспомнить все вышеупомянутые литературные источ -
ники о подавлении мыслей, то стоит задуматься о том, можно ли изменить
поведение, частично изменив мышление. Учитывая все, что мы знаем об
откате, можно ли действительно остановить “ долженствование” в разгар
соответствующего настроения ? Может ли использование фразы “ хотел бы ”
в качестве рациональной замены надежно укорениться вместо “ должен ” ?
Конечно же, мы не хотим сказать, что открытия РЭПТ не работают, но,
возможно, ее эффективность исходит из других мер воздействия , напри -
мер из экспозиционной терапии или домашних заданий по поведению. На
возникновение третьей волны поведенческой терапии частично повлияли
дебаты относительно эффективности когнитивной реатрибуции, которые
проложили путь к скорее “ обращению внимания ” на “наличие” определен -
ных мыслей в терапии, чем к изменению их содержания.

62 Глава 2
Третья волна поведенческой терапии
Последние исследования языка и процесса высшего познания [ Hayesy
Barnes- Holmes , et al., 2001], а также работа по интеграции других подходов
оказали значительное влияние на развитие третьей волны поведенческой
терапии. Новую эру поведенческой терапии ознаменовало возникновение
таких практических способов применения терапии, как функциональная
аналитическая психотерапия ( ФАП [ Kohlenberg, R. /., and Tsai , 1991] ), ди -
алектическая поведенческая терапия ( ДПТ [ Linehan, 1993] ), когнитивная
терапия на основе осознанности ( KTHOO [ Segal , Williams , and Teasdale ,
2002] ), функционально усиленная поведенческая терапия [ Kohlenberg, R. /.,
Kanter, Bolling, Parker, and Tsai, 2002] и поведенческая активация [ Martell,
Addis, and Jacobson, 2001] среди прочих [ Borkovec , and Roemer, 1994; Jacobson,
N. S ., and Christensen, 1996; Marlatt , 2002]. Осознанность, принятие, диалек-
тика, духовность и постоянная работа над терапевтическими отношения-
ми начали играть все большую роль в клинической практике терапевтов
при разных подходах.
Поведенческая терапия третьей волны по-прежнему остается поведен-
ческой терапией. Если вспомнить определения Айзенка и Йейтса, при-
веденные ранее в этой главе, поведенческая терапия все так же является
научным подходом, который развивается через применение на практике.
Мы не хотим предположить, что ACT и ее спутники третьей волны луч-
ше или эффективнее терапевтических подходов первой и второй волн, но
мы хотим опровергнуть критику, в которой идет речь о том, что терапии
третьей волны не относятся к поведенческой терапии или доказательной
традиции.
Поведенческая терапия третьей волны и клинический анализ поведения
подобрались ближе к более адекватному психологическому взгляду на ра-
боту с клиническими проблемами с точки зрения их многомерности, а не
категоризации / определения симптомов для понимания и преодоления про-
блем, как это происходит при медицинском подходе. При разностороннем
подходе изучается весь спектр того, насколько клиент добивается успеха
в разных областях жизни, вместо определения диагностических категорий
в соответствии с выявленными симптомами [ Hayes, Wilson, Gifford , Follette,
and Strosahl, 1996]. В рамках подходов третьей волны мы стремимся к прео-
долению поведенческих проблем при помощи поведенческих же мер воздей -
ствия, не прибегая к готовым решениям медицинского лечения и не исполь-
зуя удобные фиктивные модели объяснения в случае концептуализации.

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 63


Таким образом, в данном подходе ставятся иные цели лечения и используют -
ся иные критерии успешности. В подходах третьей волны пересматриваются
этиологический и диагностический подходы господствующей психологии,
и, таким образом, при разработке плана лечения исходят из иной позиции.
В третьей волне во многом понятия психопатологии, лечения и даже само
определение “психического заболевания ” были пересмотрены и переопреде-
лены. На данный момент походы третьей волны кажутся многообещающи-
ми в лечении различных клинических проблем [ Hayes, et al., 2006].

Ключевой философский момент


Ограниченный успех более ранних волн когнитивной терапии в разра -
ботке адекватного представления о процессах познания обеспечил почву
для развития свежего философского взгляда на науку и альтернативного
способа мышления о мышлении. Некоторые подходы третьей волны ба-
зируются на функциональных контекстуальных философских предпосыл -
ках, а не на механистическом представлении о мире.

Механицизм
Как первую, так и вторую волны с философской точки зрения можно
назвать механистическими. Механистическую модель поведения челове-
ка легче всего адекватно понять при помощи описания действующего ин-
дивида в качестве машины, которую можно понять, если описать ее от-
дельные части, их механизм работы, внутренние взаимосвязи и движущие
силы. Например, такие метафоры, как “ сердце — —
это насос, а мозг это
компьютер”, относятся к механистической модели объяснения поведения
человека. При механистическом подходе субъект рассматривается в рам -
ках категоризации так, будто в психологическом плане предшествующее
событие (Л ) вызывает к жизни иррациональное верование ( В), которое
приводит к эмоциональному следствию ( С). И затем эта модель применя -
ется к другим схожим психологическим событиям. Утверждения механи -
цизма считаются “ истинными ”, если они отвечают данной модели. Когда
ученый выдвигает определенную гипотезу и затем проводит эксперимент,
используя более распространенный гипотетико- дедуктивный метод иссле-
дований ( например, t- тест, дисперсионный анализ ), он в целом проверя-
ет, насколько данные отвечают сделанной гипотезе или модели мира. Это
то, что называется “критерием истинности ”, основанным на соответствии.
Эти красивые слова означают, что в рамках механистического представ -

64 Глава 2
ления о мире нечто считается истинным, если оно соответствует модели
[ Hayes, Hayes, and Reese, 1988; Pepper, 1942].
В механицизме исходят из предположения, что если машина не работа-
ет правильно, ее части можно изъять и заменить. Механистический под -
ход в психологии базируется на предположении, что при наличии ложных
когниций, например “ Я должен выиграть”, которые приводят к дисфунк-
циональной работе машины, замена “ должен” на “хотел бы” может при -
вести к снижению тяжести проявления симптомов. Задача заключается в
приведении мышления и поведения клиента к образцовому мышлению и
поведению ( и исключению ложных когниций ). В ACT, наоборот, мы опи -
раемся на функционально контекстный, а не на механистически философ -
ский фундамент [ Hayes , et al., 1988; Pepper, 1942].

Функциональный контекстуализм
Давайте сделаем небольшую паузу перед дальнейшим погружением
в философское обоснование науки. Если вы пообещаете, что не будете ухо -
дить в прострацию, мы пообещаем, что это пойдет вам на пользу. Это дей-
ствительно важный аспект клинической работы. ACT не столько состоит
из техник, которые необходимо объединить в процессе терапии, сколько
представляет собой новую позицию и точку зрения на их использование
при концептуализации и лечении поведенческих проблем.
Единица анализа. В функциональном контекстуализме в качестве объ-
екта в основном рассматривается текущее действие в контексте ( в проти -
воположность рассмотрению объекта в качестве машины и ее составных
частей ). Объект анализа рассматривается в качестве пересечения связей.
В функциональном контекстуальном анализе основное внимание уделя -
ется текущему поведению клиента, а также условиям, в которых возника-
ет данное поведение. Если речь идет о четырех факторах обстоятельств,
включая мотивацию, дискриминативные стимулы, реакцию и результи-
рующие стимулы, мы в действительности говорим об одной единице. Мы
анализируем не столько четыре отдельные части, сколько их единство.

* Мотивационная предпосылка
* Дискриминативные стимулы
Единица анализа
Реакция
Последующие стимулы

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 65


Критерии истинности. В функциональном контекстуализме утвержде-
ние считается “ истинным”, когда приводит к ’’успешной работе”. Ученые,
действующие в рамках функционального контекстуализма, не столько
заинтересованы в том, чтобы гипотеза соответствовала модели , сколько
хотят увидеть, что их предположение приводит к желаемому результату.
Именно поэтому однообъектная конструкция более привлекательна для
аналитиков поведения: измеряется базовая линия, затем меняется одна
переменная, чтобы увидеть, что произойдет в результате, а после этого
данная переменная возвращается к исходному уровню, чтобы посмотреть,
вернутся ли параметры системы к изначально определенной базовой ли-
нии. Таким образом, на вопрос “ Успешны ли наши меры воздействия в из-
менении системы желаемым образом ? ” мы можем лучше всего ответить
при помощи индуктивного метода (конструкция, состоящая из одного

объекта ПАП прикладной анализ поведения ), чем дедуктивного метода
( гипотеза - проверка) исследований.
Клинический анализ поведения и функциональный контекстуализм.
Хорошо, фраза “функциональный контекстуализм ” — это всего лишь об-
разное выражение, которое терапевты ACT используют для описания сво-
его способа мышления о поведении, а функциональный контекстуализм
действительно представляет собой иной способ мышления о мире ( и о по-
ведении) по сравнению с механицизмом. Подобный взгляд на поведение
человека можно считать культурным отклонением, так как многие попу-
лярные точки зрения на поведение базируются на механистических по-
зициях. Но не на функциональном контекстуализме. Повторяясь, скажу,
что мы изучаем непрерывность действий в контексте их возникновения.
Непрерывность означает, что мы изучаем поведение как объект на протя -
жении определенного времени. ( Откровенно говоря, эта фраза несколько
избыточна, так как поведение по определению происходит на протяжении
какого-то периода времени; поведение понимается как ряд событий, раз-
вивающихся на протяжении какого-то времени, а не отдельное событие

в отдельно взятый момент времени.) “ Действия в контексте” это единое
выражение. Это объект оценки, в котором действия индивида объединя -
ются с определенной средой. Мы исследуем взаимоотношения поведения -
среды как единое целое, а не отдельные составляющие, как определенное
поведение и отстраненную среду. В функциональном контекстуализме
анализ поведения не имеет смысла без контекста точно так, как и сама по
себе среда не имеет смысла без организма.

66 Глава 2
В функциональном контекстуализме психологическое событие рас-
сматривается как взаимодействие между организмом и окружающей его
средой, которая понимается как исторически и ситуативно определяемый
контекст [ Hayes, 2004]. Это означает, что текущее окружение и предыду-
щие последствия поведения оказывают на индивида влияние. В функцио-
нальном контекстуализме в качестве критерия истинности мы стремимся
добиться успешного функционирования с учетом предыдущего опыта и
текущего окружения. Задача заключается в успешном развитии способно-
сти описания и прогнозирования поведения, а также в способности вли-
ять на него. Клинический анализ поведения также охватывает описание,
прогнозирование и изменение поведения, и в более общем смысле клини -
ческий анализ поведения определяется как применение предположений,
принципов и методов современного функционального контекстуального
анализа поведения к “ традиционным клиническим проблемам ” [ Dougher,
and Hayes, 2000] . В клиническом анализе поведения ставится задача точно-
го, масштабного достижения этих целей со всей возможной глубиной.
Теория реляционных фреймов (ТРФ ) — это функциональная контек -
стуальная оценка человеческой речи и процесса познания, которая также
может применяться к клиническим проблемам, так как в фундаменталь-
ных исследованиях ТРФ изучается, каким образом язык и процесс позна-
ния , которые способствовали эволюционному выживанию и успешному
развитию человечества, одновременно вносят существенный вклад в наши
страдания. Более детально ТРФ будет описана в главе 4. Язык и процесс
познания представляют проблему в том случае, когда индивид сливается
со своими мыслями и таким образом усиливает эмпирическое избегание,
которое заставляет придерживаться бесполезных планов изменения и
лишает жизненных сил. В ACT в качестве клинической практики, осно-
ванной на фундаментальных исследованиях ТРФ, мы предполагаем, что
клинические изменения возникают, когда контекст поведения в большей
степени способствует благоприятным переменам, чем когда формы пове-
дения меняются в соответствии с установленной моделью. Таким образом,
вместо того, чтобы делать акцент на формах поведения , изучаются функ-
ции и контекст психологических событий. Это в равной степени означа-
ет, что проблемы, с которыми сталкивается клиент, должны решаться при
помощи работы с контекстом поведения клиента, и совсем не обязательно
при этом непосредственно работать над изменением форм поведения. Те-
рапевты ACT могут не пытаться изменить частоту, интенсивность или про-
должительность проявления определенных форм проблемного поведения,

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 67


но скорее они будут заниматься изменением контекста так называемых
проблем. Например, для человека с социофобией тревожность представ -
ляет собой контекст избегания социальных ситуаций. Вместо того чтобы
предположить, что ему необходимо избавиться от тревожных мыслей и
снизить степень тревожности перед тем, как он сможет вести социально
активную жизнь, терапевт ACT считает, что он может начать принимать
участие в социальной жизни все так же испытывая тревожность и трево-
жные мысли. Таким образом, клинической целью терапии становится раз-
витие психологической гибкости , возможно, также полноценная жизнь,
а не уменьшение степени проявления определенных симптомов.

Жизнь, которую стоит прожить , или Уменьшение


тяжести симптомов
На протяжении всей главы мы изучали техническую и философскую
разницу между тремя волнами поведенческой терапии. Еще одна точка
зрения подхода ACT, которая отличает ее от терапий первой или второй
волн, — это увеличение психологической гибкости и проживание полно -
ценной жизни в качестве цели лечения вместо общепринятой в психологии
клинической цели — уменьшения тяжести проявления симптомов. Мы не
хотим сказать, что КПТ и другие распространенные клинические подходы
не направлены опосредованно на то, чтобы клиенты жили полноценно, но
в ACT на этом делается основной акцент.
Очевидно, что литературные источники, в которых приводятся практи -
ческие доказательства лечения, несомненно, важны для понимания кли -
ницистами, какие подходы работают, а какие — нет. Цель доказательной
традиции терапии — продвижение тех способов терапевтического воздей -
ствия, которые были тщательно исследованы и продемонстрировали эф -
фективность в клинически отобранных группах. Ученые-практики стре-
мятся показать, что определенные меры воздействия дают более быстрый
результат или эффект от них длится дольше, и они делают это в надежде,
что люди, заинтересованные в исследованиях, и терапевты “на передовой ”
переймут научно обоснованные подходы, чтобы эффективнее помогать
клиентам менять свою жизнь к лучшему. Зависимые переменные в этих
исследованиях обычно отражают снижение проявления симптомов. На -
тан и Горман провели исследование “лечения, которое работает” и пришли
к заключению, что основная цель исследований — показать, насколько
подходы доказательной традиции снижают, убирают или уменьшают про -

68 Глава 2
явления симптомов лучше, чем в контрольной группе [ Nathan, and Gorman,
2002 ] . Мы не намерены критиковать проводимые исследования , но хотели
бы пролить свет на тот факт, что большинство рандомизированных кон -
трольных испытаний ( РКИ ) нацелены на выявление снижения проявле-
ния симптомов. Вас не должно удивлять то, что задачу снижения дисфунк -
циональной части репертуара поведения индивида можно назвать меха-
нистичной, а значит, для исследований в большинстве РКИ применяется
гипотетико -дедуктивный метод.
И вновь мы возвращаемся к этому: литература доказательной тради -
ции отличается строгостью, назидательностью, а также обоснованностью
с точки зрения клинической психологии, и мы не хотим критиковать их
работу. В этой ванне не так уж много воды, скорее —
это детская ван -
ночка. Обратите внимание также на то, что в подходе ACT предполагает -
ся , что план изменений — тот, который предполагает снижение частоты
или интенсивности внутренних событий или их исключение в равной —
степени может представлять проблему. В случаях, когда подходы дока -
зательной традиции не помогают клиенту, может ли оказаться , что не-
желание клиента , чтобы данные внутренние события или личный опыт
происходили , станет причиной их возникновения ? Когда мы предлагаем
клиенту принять свой внутренний опыт таким, каков он есть, полностью
и без защитных барьеров, ради того, чтобы прожить свою жизнь в соот -
ветствии с собственными желаниями , может ли подобная возможность
стать причиной реальных клинических изменений, к которым мы стре-
мимся ? В ACT мы спрашиваем клиентов: “ Можете ли вы следовать своим
ценностям даже при наличии этих симптомов ? ” Если честно, что бы вы
предпочли: никогда бы не иметь неприятного внутреннего опыта и не
следовать за своим наибольшим вдохновением или принять тот негатив-
ный внутренний опыт, который возникает, когда вы живете в соответ-
ствии со своими наиболее искренними желаниями ? Мы не хотим сказать,
что терапевты ACT получают удовольствие от неприятных ощущений,
например от тревожности или депрессии, и действительно достаточно
часто наблюдается снижение тяжести и частоты проявления симптомов
при помощи методов воздействия ACT; но все же, не это главная задача.
Методы воздействия ACT, направленные исключительно на уменьшение
проявлений симптомов, будут ошибочны в самом своем корне. Как раз
наоборот: в ACT клиентов поощряют следовать за своим наибольшим
вдохновением , даже если при этом они могут столкнуться с нежелатель-

Клинический поведенческий анализ и три волны поведенческой терапии 69


ными мыслями, чувствами и ощущениями ( читайте главу 14 для более
детального рассмотрения готовности ).
Подход ACT к симптомам, когнициям и прилагаемым усилиям, а также
его философское обоснование могут показаться отличными от традицион -
ной и когнитивной поведенческих терапий, но они все зародились в рам -
ках одной традиции. В клиническом анализе поведения третьей волны все
так же поддерживается освященная веками традиция приверженности на -
уке и научно обоснованным способам лечения. В контексте поведенческой
терапии новые данные и трудноразрешимые старые проблемы открыли
возможность для развития чего-то нового, и ACT может стать одним из
новых способов решения этой проблемы.

Проверка
Используйте эту возможность для концептуализации того, какое ле-
чение могли бы получить Сандра и Рик во время первой и второй волн.
Как могут быть концептуализированы эти примеры в третьей волне
поведенческой терапии?

Теперь у вас есть базовое представление о поведенческой терапии. Далее


мы вернемся к изучению основ ACT, начиная с функционального анализа
клинически релевантного поведения и других способов оценки проблем.

70 Глава 2
ГЛАВА 3

Функциональный анализ
и оценка в ACT

Оценка поведения в психологии имеет обширную и длительную исто-


рию. Она может принимать самые разные формы с учетом личности кли -
ента, а также целей и ожиданий участников терапии. И хотя в клинической
работе есть определенные процедуры оценки ( например, оценка уровня
интеллекта и генограммы ), в данной главе мы сфокусируемся на оценке
для задач концептуализации случаев в ACT. Перед тем как приступить
к изучению концептуализации случаев в ACT, терапевту необходимо озна-
комиться с элементами оценки поведения. Оценка, проводимая клиници -
стами, должна быть максимально полезной для лечения [ Hayes, Nelson, and
Jarrett, 1987] , т.е. проводиться в той “степени, в которой она способствует
позитивному результату лечения ”. Для терапевтов, придерживающихся
функционального контекстуального подхода, смысл клинической оцен-

ки в помощи клиенту в достижении значимых целей. Оценка позволяет
клиницисту выбрать целевое поведение для дальнейшей работы, а также
определить, насколько действенна та или иная стратегия. В данной главе
мы обсудим отличие функциональной оценки ACT от распространенных
способов оценки и влияние анализа поведения и функционального кон-
цептуализма на оценку для концептуализации случаев. Если вы не знако -
мы с функциональной оценкой , то в этой главе вы, несомненно, встретите
несколько незнакомых вам терминов, но мы постараемся объяснить все
максимально доступно. Понимание основ функциональной оценки помо-
жет вам лучше понять остальную часть книги.
Структурный или функциональный
подход в оценке
Задача ACT заключается в расширении поведенческого репертуара и
развитии психологической гибкости. Данный подход подойдет индиви-
дам, которые демонстрируют эмпирическое избегание и клинические про-
блемы, связанные с неспособностью полноценно жить, руководствуясь
личными ценностями. Мы сузим фокус внимания до клинической оценки,
непосредственно относящейся к данной цели. Традиционные способы, та-
кие как интервьюирование или опросники, играют важную роль в АСТ-
оценке. Но все же оценка в ACT отличается от распространенных практик
желанием понять поведение индивида в его непосредственном окружении,
вместо того чтобы сравнивать его поведение с групповыми нормами или
стандартизированным списком “ симптомов”.

Структурный подход
В целом структурализм исходит из предположения, что ошибки в струк -
туре или составе организма вызывают проблемы из- за неправильно сфор-
мированного основания. Данный подход характерен как для медицинской
модели, так и для биометрических целей, в которых структурное мышле-
ние, определенно, может быть успешным.

Структурный подход в медицине


Если у клиента есть определенные нарушения в структуре, операция,
медицинское или другое лечение с целью исправления структуры может
способствовать восстановлению здоровья или спасению жизни. Напри-
мер, при врожденном дефекте сердца, который препятствует нормальному
кровотоку, данное нарушение структуры может привести к головокруже-
ниям, обморокам, головным болям, болям в груди и прочим проблемам со
здоровьем. В структуре есть определенная проблема, и корректирующая
хирургия, такая как баллонная ангиопластика или другие хирургические
методы лечения физическую структуру. Другие примеры проблем со здо -

ровьем, которые относятся к нарушению биологической структуры, это
наличие микроорганизмов, высокий уровень холестерина, образование
зубного налета или переломы костей. Все эти проблемы можно рассматри -
вать как структурные проблемы , и иногда они могут быть решены посред -
ством работы с формой проблемы.

72 Глава 3
Если мы говорим о “ здоровье” поведения, то вполне вероятно, что опре-
деленное структурное лечение может оказывать позитивное воздействие.
Если индивид раздражителен или не может сконцентрироваться, соот-
ветствующая медицинская оценка может показать, что он страдает от об-
структивного апноэ во сне, что вызывает проблемы на протяжении дня.
Поведенческие проблемы, которые уходят корням в апноэ, могут быть
уменьшены при помощи хирургического изменения дыхательных путей
индивида. В данном случае структурные изменения могут позитивно ска-
заться на поведении.
Психофармакологические меры также могут использоваться для струк -
турных изменений при лечении психологических проблем. Медикаменты
могут снизить, увеличить или изменить производство и обратный захват
нейромедиаторов, что также можно считать изменением структурного со-
става биохимии клиента с целью повлиять на его поведение. Структура-
лизм также может быть эффективным в зависимости от потребностей и
контекста лечения.

Структурный подход в психологии


Большая часть ранних, а также современных популярных психологиче-
ских подходов к оценке и лечению различных проблем исходят из струк-
турализма. Теория Фрейда , которая включает оно, эго и суперэго, отно-
сится к структурализму, потому что в ней предполагается, что определен-
ное строение психики может привести к психологическим нарушениям.
В соответствии с этой гипотезой техники психоанализа, направленные
на изменение этой структуры при помощи высвобождения психической
энергии, которая находится или заблокирована в одном из этих трех эле-
ментов структуры, приводят к улучшению психического здоровья. Теории
личности, в которых основное внимание уделяется разным составляющим
личности или внутренним сущностям, которые оказывают влияние на по-
ведение и психологическое здоровье, также с большой долей вероятности
относятся к структурным теориям.
Кажется , что в Диагностическом и статистическом руководстве по пси -
хическим расстройствам, в особенности в более ранних изданиях, струк -
турализм одобряется. При составлении DSM сейчас прилагаются усилия,
чтобы избежать приверженности какой бы то ни было теоретической ори-
ентации , и поэтому он становится менее структурным со временем. И все
же практики используют DSM для диагностики клиентов так, будто у них
есть определенное расстройство, будто это формальное, внутреннее или

Функциональный анализ и оценка в ACT 73


врожденное качество личности , которое проявляется в форме патологии,
а не поведенческого шаблона.
В данных случаях клиницисты используют DSM структурально, и это
может привести к проблемам во время концептуализации случаев. Напри-
мер, у подростка нельзя диагностировать расстройство поведения точно
так же, как перелом ключицы или стрептококковую инфекцию. Допусти,
что Джонни демонстрирует с высокой частотой и продолжительностью
агрессивное и антисоциальное поведение в контексте установленных пра-
вил, и в результате избегает контакта в типичных учебных, социальных и
профессиональных ситуациях. У него нет структуры, которую необходи -
мо исправить в данной ситуации. Маловероятно, что хирургическое или
химическое вмешательство в его состав будет этично или окажет должное
влияние на его поведение.
Клиницисты посчитают более полезным обговорить текущее поведе-
ние Джонни в контексте его жизни. Но наши языковые ограничения и
склонность использовать описательные термины так, как будто именно
они представляют собой причину, приводят к тому, что клиницисты ча -
сто застревают на обсуждении “ объектного” состава непрерывного по -
тока действий. В результате на текущую реакцию Джонни навешивается
ярлык , который может рассматриваться как материальная сущность. Ди -
агностические ярлыки , такие как “ расстройство поведения ”, могут быть
вредными, в особенности когда они ставятся в авторитарной или заколь-
цованной манере: “ Откуда мы знаем, что у Джонни расстройство пове -
дения ? Потому что он проявляет хулиганские наклонности в обществе,
устраивает поджоги и использует оружие ”. “ Почему он хулиганит, устра -
ивает поджоги и использует оружие ? ” “ Потому что у него расстройство
поведения ”. В случае Джонни при структурном рассмотрении проблемы
мы упускаем из поля зрения прочие весьма действенные рычаги влия -
ния на его поведение: предпосылки и последствия поведения. В функци -
ональном подходе особое внимание уделяется этим составляющим пове -
дения. Агрессивное и социально неприемлемое поведение Джонни это —
функция состояния его окружающей среды и реакций, которые вызыва -
ют его действия. Давайте рассмотрим функциональный подход, а затем
вернемся к Джонни.

74 Глава 3
Функциональный подход
В соответствии с Энциклопедическим словарем Мерриам-Вебстера ( 11-е
издание ), одно из определений функции — это “действие, для которого...
вещь специально приспособлена или используется, или существует: цель”.
В законе эффекта говорится , что поведение
.
—это функция собственных
последствий Говоря функции поведения клиницисты поведенческого
о ,
анализа имеют в виду предшествующие факторы и результирующий сти -
мул событий, которые увеличивают вероятность повторения поведения
данного класса. Используя приведенное выше определение, они обсужда-
ют, что влияет на вероятность того, что поведение будет соответствовать
той или иной ситуации , или, говоря простым языком, как используется

поведение и почему оно существует в чем заключается его цель?

Цель
В вышеприведенном определении из словаря делается предположение,
что функция подобна цели. Скиннер утверждает, что “ цель не является
свойством поведения как такового; это способ оценки контролируемых
переменных” [ Skinner, 1953]. В поведенческом анализе контролируемыми
переменными считаются последствия поведения и предпосылки, которые
коррелируются с данными последствиями. В соответствии со словами Скин-
нера, “ Вместо того чтобы говорить, что человек ведет себя так, как он ведет
себя из-за последствий, которые последуют за его поведением, мы просто
говорим, что он ведется себя так из-за последствий, которые следовали за
подобным поведением в прошлом”. В разговорной речи мы говорим, что
действуем ради будущих целей, но будущее не в состоянии контролировать
настоящее. На “сейчас” влияет длительная история обучения, в которой дан -
ная реакция приводила к желаемым результатам. Если организм стабильно
получает подкрепление в текущем моменте, то при длительном наблюдении
может показаться, что реакции контролируются подкреплением в будущем,
но на самом деле именно история предыдущего обусловливания привела к
текущему состоянию, которое мы можем наблюдать. Иными словами, буду-

щее это прошлое, которое воздействует на настоящее [ Hayes , 1992].

Функциональные соображения
Для сравнения функционального подхода со структурным подумайте о
том, что “ в функциональных подходах меньше значения придается форме,
которую принимает проблема, и внимание смещается на цель, которой мо -

Функциональный анализ и оценка в ACT 75


жет служить данное поведение индивида ” [ Sturmey, 1996]. Рассмотрение
целей поведения составляет самую суть оперантной психологии [ Skinner,
1974]. “ Понимание поведения в качестве непосредственной проблемы,
а не признака наличия других скрытых условий является важной характе-
ристикой функциональной оценки” [ Follette, Naugle, and Linnerooth, 2000].
Когда кто-то утверждает, что “если вы грызете ногти, значит, вы нервни -
чаете”, а “ если жуете лед, то это верный признак сексуальной неудовлетво-
ренности”, то он исходит из гипотетических предположений, а не смотрит
непосредственно на поведение. Расслабленный и сексуально удовлетво-
ренный человек может спокойно грызть ногти, чтобы укоротить их, или
жевать лед, потому что хочет пить.
Давайте вернемся к примеру враждебного поведения Джонни и рассмо-
трим его с позиции функционального анализа поведения. Его поведение
может отрицательно подкрепляться посредством уменьшения количества
или полным отсутствием заданий со стороны авторитетных лиц, а также
снижением количества воспитательных мер со стороны родителей. Ины -
ми словами, взрослые находят его поведение настолько вопиющим, что не
просят его выполнять ответственные задачи , потому что боятся вывести
его из себя. Результаты его вандализма и хулиганства могут быть настолько
ужасающими, что ответственные за него взрослые хотят просто оставить
его в покое. Таким образом, Джонни в результате своих действий может
испытывать меньшее давление; поэтому, если от него потребуют выполне-
ния сложной задачи, он с большой долей вероятности будет реагировать
деструктивно, например поджогами или прогулами. Таким образом, его
поведение получает подкрепление ( его вероятность увеличивается ), пото -
му что помогает ему избегать сложных задач и разговоров с родителями.
Его антисоциальное поведение может также получать позитивное под -
крепление. Подобные “ расстройства поведения” могут открыть доступ
к краденому, вызывать вербальное одобрение со стороны сверстников,
а также открывать другие возможности (дольше спать, дольше смотреть
телевизор), которые также будут служить подкреплением. Его проблемное
поведение будет продолжаться, пока у него есть “ цель”.
Существует также альтернативная вероятность того, что его хорошее
в прошлом поведение начало угасать или получало наказания. Возможно,
в прошлом, когда он вел себя хорошо, родители его игнорировали или его
попытки произвести впечатление и достичь определенных результатов
были неудачными, или его упрекали и высмеивали. Его социально прием-
лемое поведение не получило поддержки в виде следствий, а так как жизнь

76 Глава 3
индивида состоит из последовательности поступков, всегда есть время и
возможность для постепенного развития нового репертуара в качестве
операнта. По иронии судьбы его новый репертуар “ расстройства поведе-
ния ” мог получить подкрепление в виде негативного внимания со стороны
семьи и учителей, которые пытались прекратить подобное поведение. Для
анализа в рамках функционального контекстуализма имеет значение это
непрерывное “ действие в контексте”.
Просим вас понять, что в функциональном контекстуализме и в тера -
пии ACT используются такие диагностические термины, как “ расстрой -
ство поведения ”. В определенном контексте ( например, работы с Джонни )
важно использовать общепринятую терминологию. Использование струк -
турированных терминов также дает терапевту возможность практиковать
поведенческую гибкость. В конце концов, это тоже может способствовать
успешной работе, если под успехом понимать написание понятных меж -
дисциплинарных командных заметок, выставление счетов страховым ком -
паниями и коммуникацию с опекунами.

Функциональный анализ в клинической работе



Функциональный анализ это изучение факторов окружающей среды,
которые вызывают данное поведение. В клиническом анализе поведения
на протяжении некоторого времени предпринимались попытки исследо-
вать факторы окружающей среды, которые внесли свой вклад в развитие
психопатологии. Скиннер предположил, что неэффективное и опасное
поведение человека может быть результатом влияния окружающей среды
[ Skinner, 1953]. Зальцингер также полагает, что “ ненормальное поведение
в большей степени противозаконно, чем так называемое « нормальное по-
ведение » ” [ Salzinger; 1975] , а Левинсон и его коллеги [ Lewinsohn, Youngren,
and Grosscup, 1979; Lewinsohn, НоЬегтаПу Teriy and Hautzinger, 1985] разра-
,

ботали функциональную модель депрессии и функциональный подход


к ее лечению [ Lewinsohny Munoz, Youngren , and Zeiss, 1986; Brown, R. A., and
Lewinsohn, 1984].
И хотя в поведенческом анализе как в отрасли предпринимались по-
пытки развития более действенных процедур изучения причин поведе-
ния , унифицированные методы функционального анализа так и не были
разработаны в полной мере. Канфер и Гримм, а также Карр внесли свой
новаторский вклад в эту задачу, и обе эти работы базируются на предпо-

ложении, что клинически релевантная реакция это всего лишь функция
проблематичных следствий и предпосылок [ Kanfer and Grimm , 1977; Carr,

Функциональный анализ и оценка в ACT 77


1977]. Многие авторы описывали подходы к проведению функционально-
го анализа [ Carr, Landon, and Yarbrough, 1999; Iwata, Dorsey, Slifer, Bauman,
and Richman, 1994; Miltenberger, 2001; Paclawskyj, Matson, Rush, Smalls, and
Vollmer, 2000 ]. Далее мы рассмотрим несколько важных принципов функ-
ционального анализа в той степени, в которой они применимы в ACT.

Анализ последствий
Терапевтам ACT необходимо постоянно интересоваться функцией це-
левого поведения клиента на протяжении первоначальной концептуализа-
ции случаев и последующего лечения, задаваясь вопросом “ Какова « цель »
рассматриваемого поведения ?” Основное внимание должно уделяться по-
зитивным или негативным следствиям поведения клиента. Можно клас-
сифицировать реакцию в качестве одного из четырех вариантов контро-
лирующих последствий: вещественное подкрепление, социальное внима-
ние, физическое/ автоматическое подкрепление и избегание задач /уход от
функционирования. На сложное поведение человека оказывают влияние
множественные факторы, и таким образом континуум может включать
комбинацию всех четырех категорий. В задачи данной книги не входит
подробное рассмотрение концепций и методов функционального анализа,
но для практиков имеет определенную ценность более детальное изучение
каждой из этих функций в целях применения в ACT. Для более подробного
изучения способов добавления методов функционального анализа в кон-
цептуализацию случаев читайте Купера, Херона и Хьюварда [ Cooper, Heron,
and Reward, 2016] , а также Катанию [ Catania, 1992].

Вещественное подкрепление
Поведение, которым руководят последствия в виде физических объек-
тов, называется поведением, обладающим “ вещественной функцией ”. На-
пример, поиски на пляже с металлодетектором можно назвать поведением,
в котором индивид руководствуется вещественными объектами, которые
можно найти во время этой деятельности. Для кого-то сокровища, найден-
ные в песке, могут иметь свойства подкрепления. Если индивид продолжа -
ет прочесывать пляж потому, что уже нашел монеты и драгоценности, дан -
ное поведение имеет вещественную функцию. Можете ли вы придумать
другие типы подкреплений, которые могут поддерживать мотивацию про-
чесывать пляж, даже если индивид никогда не находил никаких сокровищ ?
( Ответ приведен в следующем разделе. )

78 Глава 3
В качестве более клинически релевантного примера давайте вернемся
вновь к примеру с Джонни. Одна из причин, по которым можно судить,
что у него есть расстройство поведения, — это то, что он грабит людей,
угрожая им ножом, и крадет сумочки у старушек. Такое поведение может
подкрепляться предметами и деньгами, которые он получает в качестве
конкретных вещественных объектов. Предположим, что Джонни не хва-
тает определенных объектов, например долларовых банкнот и того, что он
может за них купить ( МП ), и он видит женщину с изящной сумочкой ( Сд ).
Он подбегает и крадет сумочку у женщины ( Р ) . В результате для Джонни

меняются условия среды, а именно у него появляются долларовые банк -
ноты ( Сп + ). ( Данные аббревиатуры и символы были представлены в главе 2
и будут обсуждаться в следующем разделе.)

МП
( Нехватка денег )
сд р - > Сп
( Женщина с изящной
сумочкой ) • Кража сумочки -> Получение денег

Если при этом увеличивается вероятность, что он будет красть при на -


личии женщин с сумочками, испытывая нехватку денег ( и нехватку того,
что покупается за деньги ), мы можем сказать, что получение денег стало
вещественным подкреплением. Конечно, он может красть сумочки и ко-
шельки по другим причинам ( для того, чтобы произвести впечатление на
сверстников, от скуки или в результате комбинации всех этих факторов),
и именно поэтому мы анализируем функции. Если бы существовала толь-
ко одна функция поведения, потребности в анализе не было бы.

Функция привлечения внимания


Часто причиной какого - либо поведения служит исключительно при-
влечение внимания окружающих. Актеры местного драмкружка, напри-
мер, могут проявить желание принять участие в пьесе Шекспира просто
для того, чтобы получить одобрение и восхищения жителей своего города.
В предыдущем разделе мы спрашивали, что может заставить продолжать
прочесывать пляж, даже если ничего не было найдено? Ответ: функция
привлечения внимания. Давайте предположим, что юноша повстречал де-

Функциональный анализ и оценка в ACT 79


вушку во время прочесывания прибрежной линии с металлодетектором.
Общение и внимание со стороны девушки ( в качестве последствия своего
похода на пляж с таким интересным предметом как металлодетектор ) мо -
жет стать подкреплением его реакции посещения пляжа. Он будет продол-
жать ходить на пляж, несмотря на то что не находит монеты и драгоценно -
сти, но получает внимание со стороны своей новой подруги. Так что, даже
если он не найдет никаких ценных вещественных сокровищ, он все равно
может продолжить прочесывать пляж для того, чтобы привлечь драгоцен-
ное внимание.
В примере с Джонни мы уже обсуждали социальное подкрепление его
деструктивного поведения. Вполне возможно, что его криминальные на-
клонности подкрепляются уважением и восхищением со стороны това-
рищей-преступников. Уважение и признание
новидности внимания , которое может

служить
это не единственные раз-
подкреплением . Даже не-
уважительное внимание вперемешку с презрением может поддерживать
поведение индивида. ( Иногда оно называется негативным вниманием, кото-
рое в разговорной речи называется критикой или наказанием, но все это не
относится технически к терминам поведенческого анализа.) Джонни может
вести себя асоциально только для того, чтобы привлечь внимание отца, ко-
торый не разговаривает с ним иначе, как только в форме оскорблений.
Функциональный анализ также помогает нам понять автоагрессию че-
ловека с отклонениями в развитии. Если биться головой о стену, то за этим
часто следует внимание со стороны опекуна, который подбегает с прось-
бой остановиться ( и без последующих любых ощутимых изменений в сти -
мулах ). Можно сказать, что данная реакция поддерживается вниманием со
стороны опекуна.
Подумайте о поведении некоторых из ваших клиентов или знакомых.
Есть ли среди них люди, склонные к чрезмерной драматизации или по-
стоянно выделяющиеся на фоне других? Может ли быть, что их показное
поведение в большей степени обусловливается ухмылками, насмешками и
иронией со стороны окружающих, чем их собственной “ личностью”, или
потому что они страдают театральным расстройством личности ? Есть ли
среди ваших знакомых люди, которые усердно трудятся на низкооплачива -
емой работе и не берут отпуск из- за любви и признания, которые получа-
ют ? ( Вы знакомы с теми, кто работает дома ? ) Подумайте о том, что эти лич-
ности в определенном контексте будут проявлять данную реакцию только
потому, что в прошлом она привела к изменению поведения со стороны
окружающих. Их поведением руководит функция привлечения внимания.

80 Глава 3
Физические и автоматические функции
Не удивительно, что некоторые реакции подкрепляются физическими
ощущениями. Поведение продуцирует тактильную, зрительную, вкусовую
и аудиостимуляцию, которая может влиять на частоту реакции [ Rincover,
and Devany, 1982]. Обонятельная, кинестетическая и проприоцепторная
стимуляции также могут влиять на реакцию. Действия, на которые ока-
зывают влияние чувствительные стимулы окружающей среды, считаются
действиями, имеющими физическую функцию. Например, если вы едите
чизкейк на десерт после ужина в одиночестве, скорее всего, вашими дей -
ствиями руководят сенсорные ощущения от вкуса торта. В качестве еще
одного примера распитие пива также может доставлять приятные сенсор-
ные следствия ( не говоря уже о похмелье, о чем авторы знают не понаслыш -
ке!). Но также можно предположить, что для некоторых людей питье пива
имеет социальную функцию и, как мы увидим вскоре, распитие пива мо-
жет иметь также функцию избегания. Для некоторых индивидов выпивка
может обладать комбинацией физической и социальной функций и функ -
ции избегания/ ухода: вкус пива, компания друзей и возможность забыть о
стрессе рабочего дня могут объединяться в желании пойти в бар вечером.
Можно сказать, что некоторые действия, такие как насвистывание во
время ходьбы или растирание висков при головной боли, имеют автома-
тическую функцию. Реакцию, которая сама по себе является собственным
подкреплением без посредства других людей или внешних событий, мож -
но назвать реакцией с автоматическим подкреплением. Скиннер действи -
тельно считал, что “ часть вселенной заключена внутри организма под его
кожей ” и что последствия могут возникать в виде “ личных событий ” и
представлять интерес для естественных наук, например функционально-
го анализа [ Skinner, 1953]. Индивид, бьющийся головой о стену, о котором
мы упоминали в предыдущем разделе, может биться головой ради после-
дующего изменения ощущений в голове. Хрустите ли вы пальцами, ког-
да сидите в машине сами, или прочищаете ли горло утром, после того как
проснулись? Можете ли вы вспомнить, что еще вы делаете исключительно
из-за того, что это приносит вам приятные ощущения ? ( И если вам ничего
не приходит в голову, спросите своих близких. Данное поведение может
быть настолько автоматическим, что вы его не замечаете. Готовы побиться
об заклад, что ваши близкие замечают, что вы любите почесывать зад, про-
чищать горло, накручивать пряди волос на палец и т.п.) Данные разновид-
ности поведения имеют автоматическую функцию.

Функциональный анализ и оценка в ACT 81


Если вы любите расспрашивать своих клиентов об отличии сенсор-
ных функций от автоматических, мы предлагаем вам пересмотреть цели
вашего анализа. Помните, что ваша задача заключается в успешной рабо-
те. Функциональный анализ создавался для прикладного анализа поведе-
ния лиц с нарушениями развития. Поэтому вербальное поведение может
не порождать никаких клинических проблем. Сенсорное подкрепление в
действительности влияет на релевантные реакции клиентов, поэтому они
также должны быть объектом нашего анализа. Физические/ автоматиче-
ские функции могут стать предметом обсуждения в таких случаях, как не-
приемлемая мастурбация , переедание или злоупотребление психоактив-
ными веществами. Также вполне вероятно, что клиенты, способные осво-
ить речь, считают определенные физические/ автоматические последствия
нежелательными и предпринимают меры для решения проблемы, чтобы
избавиться от подобных трудностей. Давайте обсудим, какую роль играет
функция избегания или ухода в ACT.

Функция избегания или ухода


Как обсуждалось выше, отрицательное подкрепление описывает отно-
шения между поведением и окружающей средой, в которых увеличивает-
ся вероятность повторения определенного поведения, которое постоянно
способствует устранению или исчезновению релевантных неблагоприят-
ных стимулов окружающей среды.
Уход. Катания определяет уход как “ прекращение действия аверсив -
ного стимула при помощи реакции ” [ Catania, 1992]. Если Джонни в стар-
шей школе уходит из класса после третьего урока, потому что ему надоели
“придирки ” учителей, то его поведение имеет функцию ухода.
Избегание. Избегание, наоборот, представляет собой “предотвращение
аверсивного стимула при помощи реакции” [ Catania, 1992 ]. Когда Джонни
вообще остается дома на следующий день и избегает контакта с учителями,
тогда у него не возникает никаких прений с ними, и мы можем предполо-
жить, что данное поведение имело функцию избегания.
Эмпирическое избегание. В работе ACT мы будем в значительной
степени фокусироваться на части , связанной с избеганием, в особенно -
сти потому что эмпирическое избегание является целью терапевтических
мер воздействия, направленных на развитие психологической гибкости.
“ Эмпирическое избегание возникает, когда индивид не желает поддержи-

82 Глава 3
вать контакт с определенным внутренним опытом ( например, телесными
ощущениями, эмоциями, мыслями, воспоминаниями, поведенческими на-
клонностями ) и предпринимает шаги для изменения формы или частоты
возникновения этого опыта и контекста, в котором он проявляется” [ Hayes,
et al., 1996] . Авторы фразы “ эмпирическое избегание” включили в нее уход
как часть определения и привели примеры того, как злоупотребление
наркотическими веществами, обсессивно - компульсивное расстройство
( ОКР), панические атаки , агорафобия и пограничное расстройство психи -
ки могут быть концептуализированы в качестве эмпирического избегания.
Мы приглашаем вас рассмотреть следующие примеры клинических про -
блем, которые сохраняются благодаря функции эмпирического избегания.

Пример Роберты
Роберта — заслуженный сотрудник госпиталя Управления делами вете-
ранов. У нее непревзойденное умение обрабатывать данные, к тому же она
может хорошо выполнять свою работу, несмотря на проблемы в общении.
Она называет себя “ болезненно застенчивой ” и говорит, что отказывается
выступать перед сотрудниками. Фактически она отказалась от предложе-
ния стать онлайн-тренером по информационным технологиям для Управ-
ления делами ветеранов, потому что ей пришлось бы отслеживать ситуа-
цию и делать публичные выступления для системы электронной рассылки
Listserv. Она говорит, что боится знакомиться с новыми людьми, не ходит
в магазин из- за страха, что “все будут пялиться ” на нее, и она не желает
звонить по телефону даже в сервисную службу коммунальных служб. У нее
есть сеть близких контактов, преимущественно состоящая из родственни -
ков ( родных и двоюродных братьев и сестер такого же возраста ).
У Роберты стойкий и заметный страх перед межличностными отноше-
ниями и публичными выступлениями, который приводит к существенным
социальным и профессиональным проблемам. На основании ее рассказа
о себе можно диагностировать социальное тревожное расстройство. Об-
ратите внимание, что критерием для диагностики подобного расстройства
является “ избегание или в ином случае переживание сильной тревожно-
сти или дистресса в пугающих социальных или публичных ситуациях”
( [ American Psychiatric Association, 2000 ]; курсив добавлен ). Вспомните, что
в функциональном контекстуализме мы не будем говорить, что у нее есть
данное расстройство, а скорее что она демонстрирует набор реакций в
рамках существующего и значимого контекста. Это не простое занудство

Функциональный анализ и оценка в ACT 83


или злоупотребление жаргоном, а полезный способ рассматривать ее по -
ведения как такое, которое регулируется событиями окружающей среды,
которые могут быть изменены терапевтом.
Перед тем как идти дальше, мы просим вас обратить внимание на то,
что не будем ставить подобный диагноз, если индивид избегает встреч с
известным социопатом, отказывается сносить косые взгляды группы не-
знакомцев и постоянно испытывает оторопь из- за грубости продавцов
телемагазинов. И хотя три последние реакции характерны для поведения
Роберты, нас интересуют не просто действия сами по себе, а “ действия в
контексте”. Соответствующие стимулы среды отвечают за то, будет ли из-
бегание клиническим случаем.
При оценке ее социального прошлого Роберта сообщает, что всегда была
любимицей в семье и почти всегда радовалась общению со своей многочис-
ленной родней. Он также говорит, что не припоминает, чтобы когда - либо
испытывала сильное смущение, и не помнит никаких публичных оскор-
блений в свой адрес. Отсутствие непосредственного травматического опы -
та довольно распространено в клинической практике, и “среди самых раз-
ных тревожных расстройств редко можно найти наличие травматического
события в этимологии, кроме одного исключения в виде ПТСР” [ Forsyth,
2000 ] ( см. также [ Lazarus , 1984; Menzies, and Clarke, 1995] и [.Mineka, and
Zinbarg, 1996] ). Для большей точности поведенческого анализа “жизнь че-
ловека с клиническим тревожным расстройством может находиться под
влиянием постоянно повторяющихся внешних и внутренних событий , ре-
активные свойства которых можно отследить до инициирующих условий
только через едва уловимый путь, включающий процесс генерализации
стимулов, производного реляционного реагирования и переноса функций
стимула ” [ Friman, Hayes, and Wilson, 1998]. Подводя итоги, можно сказать,
что травма —не единственный путь развития тревожного расстройства.
История множества социальных взаимодействий вместе с вербальными
оценками их предпосылок и результатов ( например, “ Я испытывают тре-
вогу, и это плохо или “ Мне отказали, и я боюсь вновь получить отказ” )
также могут вызывать реакцию тревожности при отсутствии травмирую -
щего события.
Внимательный аналитик сможет прозондировать дефицит навыков об -
щения и посоветовать тренинг для исправления этой проблемы. Но вспом-
ните, что у Роберты на самом деле есть отношения с родственниками. Об -
учение навыку заводить знакомства можно рассматривать в качестве ле-
чения, но в данном случае есть и другие поводы для беспокойства, так как

84 Глава 3
нельзя сказать, что она не может общаться с людьми, но она не хочет с ними
общаться из - за страха, который испытывает. В дополнение к недостаточно
развитому репертуару социальных навыков у нее есть репертуар прочно
въевшегося привычного поведения избегания. Обратите внимание на то,
что, даже будучи компьютерным гением, она не хочет вести онлайн - курс
на работе, которым, по словам своего начальника, она может заниматься
в комфорте собственного кабинета. К тому же она даже отказалась от уве-
личения зарплаты, хотя при этом она по- прежнему могла бы продолжать
работать исключительно со своим компьютером без непосредственного
общения с людьми. Где в этом случае можно найти предшествовавший ре-
альный негативный опыт? В конце концов, она уже работает за компьюте-
ром целый день.
Вполне вероятно, что ее сопротивление повышению по работе и обще-
нию с людьми является результатом избегания внутренних переживаний,
включая мысли и чувства, которые вызывают взаимодействие с окружа-
ющими. Она может сказать: “ Я слишком глупа, чтобы вести онлайн-курс”
или “ Все вокруг хотят меня подставить. Я лучше буду держаться от них по-
дальше”. Она также может чувствовать, что у нее учащается сердцебиение
и что она испытывает тошноту, когда думает о публичном выступлении.

Все это неприятные ощущения, поэтому легче сидеть взаперти дома,
быть серым чулком и отказаться от карьерных возможностей, чтобы избе-
жать внутренних переживаний.
Но не является ли ее “ решение” частью проблемы ? Когда ее коллега
примет предложение, от которого она отказалась, не будет ли она склон -
на интерпретировать это как еще одно доказательство того, что ее хотят
подставить? После нескольких лет обедов в одиночку в кафетерии Управ-
ления делами ветеранов из- за своих внутренних правил, не увеличится ли
вероятность того, что ее сотрудники будут плохо относиться к ней, что,
в свою очередь, станет подтверждением ее вербальной оценки окружаю-
щих как нелицеприятных людей ? Что если она сможет понять, что это все-
го лишь мысли и преходящие внутренние ощущения ? Что если она сможет
принять чувства, разделиться с собственными мыслями и сделать то, что
представляет для нее личную ценность и что поможет ее развитию и сде-
лает ее жизнь более насыщенной в качестве компетентного специалиста по
обработке данных и полноправного члена семьи, вместо того чтобы при-
держиваться этого вербально опосредованного репертуара избегания ?

Функциональный анализ и оценка в ACT 85


Пример Антона
Давайте рассмотрим пример с иной топографией , но похожими функци -
ями. Антон стал жертвой домогательств со стороны священника, когда был
маленьким мальчиком. Его мучает чувство вины, которое подкрепляется
такими мыслями, как “ Я должен был рассказать папе” и “ Я мог помешать
этому выродку причинить боль другим ”. Также он страдает от самоуничи-

жения , думая “ Я заслужил это” и “ Я ничтожество ”. У него также бывают
боли в горле и желудке психогенного характера, которые со всей яркостью
вызывают к жизни воспоминания о жестоком обращении. Антон говорит,
что бывают дни, когда он пытается убедить себя, что с ним все в порядке,
несмотря ни на что, повторяя себе, что он был всего лишь маленьким маль-
чиком и что не заслуживает этого. И эти дни самые мучительные, потому
что это похоже “ на непрекращающуюся войну в голове”.
Будучи взрослым, он сменил ряд работ, которые обычно бросал сам или
его увольняли из-за попеременной гиперактивности и апатичности. Он за -
рабатывает на жизнь, продавая метамфетамин. Он говорит: “ Я не только
зарабатываю деньги, но и веду соответствующий образ жизни в постоян-
ной спешке. Так мой разум отвлекается от всякого дерьма, ну ты понял ? ”
Когда повторяющиеся воспоминания становятся слишком сильными, он
пьет много водки, чтобы забыться. В пьяном виде он со своими подруга -
ми-“ покупательницами ” все выходные напролет употребляет наркотики и
занимается нетрадиционным сексом. Когда у него наступает похмелье, его
чувство вины и самоуничижения усугубляется , сохраняя необходимость в
его “решении ” данной проблемы.
Его наркозависимость и незаконное поведение вызваны избеганием вну-
тренних переживаний. Вполне очевидно, что Антон не хочет сохранять кон -
такт с телесными ощущениями, эмоциями, мыслями и воспоминаниями и
предпринимает экстремальные шаги для изменения формы, частоты и ситу-
аций возникновения этих переживаний. Что если терапевт сможет показать
Антону, что его решение только усугубляет проблему? С этого момента он,
возможно, сможет начать учиться отделять себя от своего вербального содер-
жания, а его терапевт сможет мягко и с состраданием помочь ему обратить
внимание на то, что мысли могут просто приходить и уходить, чувства можно
просто замечать и все это можно делать с целью прожить полноценную жизнь,
взяв на себя ответственность прямо сейчас. Антон не виноват в том, что стало
причиной его проблем, и он может взять на себя ответственность за выбор
направления в жизни и изменить свою реакцию на сложные мысли и чувства.

86 Глава 3
Пример Бориса
Борис демонстрирует поведение, связанное с шизофренией паранои -
дального типа. Сейчас ему 24 года, и диагноз “шизофрения ” был поставлен
ему на первом курсе колледжа. Вначале он был убежден, что его электрон -
ную почту читают соседи по комнате в общежитии, а в скорости он был
уверен, что его письма читают все в кампусе. Его выгнали из общежития
после того, как он сломал компьютеры соседей по комнате. Он был госпи -
тализирован , а после выписки ему предъявили обвинение в нападении за
то, что он бросил токсическое вещество в профессора на уроке химии во
время лабораторного занятия. ( Борис был убежден, что профессор хочет
отравить его ядовитыми испарениями.) Позже обвинения были сняты,
и его исключили из колледжа.
После исключения из колледжа Бориса госпитализировали восемь раз.
Какое- то время он жил с родителями , но три года назад они выгнали его
из дома, потому что опасались за безопасность других детей , после того
как он напугал их во время приступа острого бреда. Сейчас Борис живет
в номере отеля , забронированном на месяц. Это его пятое место житель -
ства за последние три года. Он получает пособие по инвалидности. Он
несколько раз устраивался на работу и говорит, что хотел бы работать
полный день.
Каждый из восьми случаев госпитализации проходил по одному и тому
же сценарию: он уходил из госпиталя с антипсихотическими медицински -
ми препаратами и планом амбулаторного лечения. Он находит себе жилье
и иногда устраивается на работу с неполной занятостью. Он прекращает
принимать лекарства и пропускает встречи с лечащим врачом. У него на-
чинается бред и иногда он испытывает командные галлюцинации , в ко-
торых голоса приказывают ему причинять вред окружающим. Он пьет,
чтобы снизить интенсивность этих голосов. Он увольняется с работы или
уходит из дома, или пугает людей, с которыми живет или работает. И снова
попадает в больницу.
Шизофрения такого типа, как у Бориса, отличается бредом преследова -
ния и слуховыми галлюцинациями, но при этом, в отличие от других ти-
пов шизофрении, отсутствуют негативные симптомы [American Psychiatric

Association , 2000] . Основной способ лечения шизофрении медикаменто-
зный. Существенный пласт исследования шизофрении посвящен ее био-
логическим причинам , а биологические причины требуют биологического
лечения. Некоторые клиенты также получает психологическое лечение,

Функциональный анализ и оценка в ACT 87


включая обучение определенным навыкам, когнитивную терапию и ассер -
тивную терапию вне стен больницы.
С функциональной точки зрения “шизофрения ” — не очень полезный
термин. Если лечение будет направлено в основном на бредовые убеждения
и галлюцинации Бориса, то в подходах первой волны поведенческой тера -
пии его могут проинструктировать не говорить о своих бредовых убежде-
ниях. Если он сможет это сделать, то будет испытывать меньше негативных
социальных последствий. Обучение навыкам может помочь ему научиться
“управлять своими симптомами ”, например при помощи отвлечения или
самоуспокоения для совладания с командными галлюцинациями.
В когнитивной теории бредовые убеждения постулируются в качестве
функции поддержания самооценки [ Bentall, 2001] , т.е. сохранению само -
оценки способствует то, что индивид может приписывать свои неудачи
тому, что окружающие хотят причинить ему вред, а не считать себя неу-
дачником. В когнитивных способах лечения бредовых убеждений акцент
делается на вербальном оспаривании убеждений и поведенческих тестах
бредовых верований [ Kingdom, and Turkington, 1994 ] . В случае Бориса те -
рапевт может поставить под сомнение его бредовые убеждения — напри-
мер, что его арендодатель обворовывает его, — прося привести доказа-
тельства этого предположения и обсуждая с Борисом его доводы. В каче-
стве теста он может попросить Бориса оставить деньги на видном месте
в тот день, когда к нему должен прийти хозяин квартиры, и проверить,
украдет он их или нет. Задача заключается в изменении содержания ве-
рований Бориса.
При проведении функциональной оценки с позиции эмоционального
избегания можно сделать предположение, что Борис использует несколько
форм эмоционального избегания. Во-первых, он прекращает принимать
лекарства, потому что не хочет признавать наличие психического забо-
левания, а прием медикаментов связан с психическими заболеваниями и
напоминает ему о его болезни. Когда он перестает принимать лекарства,
он реже думает о себе как о человеке с психическим заболеванием. К сожа -
лению, при этом у него чаще появляются галлюцинации.
Похоже, что Борис также демонстрирует поведение, связанное с избе-
ганием командных галлюцинаций. Он пил и следовал команде, которую
отдавали ему внутренние голоса: “Заставить их замолчать”. С функцио -
нальной точки зрения галлюцинации не представляют проблему. Вместо
этого проблемой является отношение между галлюцинациями и явным
поведением. Галлюцинации можно рассматривать с той же позиции , что и

88 Глава 3
любые другие мысли, которые могут быть у Бориса, а значит, для работы
с ними можно использовать стратегии разделения и принятия [ Bach and
Hayes, 2002].
В отношении бредовых убеждений плодотворным подходом может
быть изучение взаимосвязи симптомов Бориса, его явного поведения и
результатов, которых он хочет достичь. Он хочет найти работу и замеча-
ет, что когда прекращает принимать лекарства, то его симптомы мешают
нормальной деятельности. Он избегает думать о себе как о “ сумасшедшем ”,
отказываясь принимать медикаменты, но после этого он действительно
ведет себя, как “ сумасшедший ”, и теряет работу, друзей и арендованную
квартиру. Разделение также можно использовать для работы с реакцией на
бредовые убеждения. Рассматривая бредовые верования функционально,
а не с позиции того, что их необходимо избегать, клиницист может изучить
поведение Бориса в отношении проявления его симптомов. Для изменения
отношения Бориса к своим симптомам можно использовать разделение,
чтобы он в большей степени соотносил себя с процессом, а не с содержа -
нием своих симптомов. Он также избегает параноидальных убеждений ,
ведя себя так, как они говорят ему. Он может избавиться от мысли , что
“ они хотят причинить мне вред”, бросив работу или атакуя пугающего его
“ вредителя ”. В противоположность этому можно использовать разделение
для отвлечения от содержания галлюцинаций. Содержание его мыслей не
обязательно должно измениться , если он сможет по- другому к ним отно-
ситься.
Что если Борис научится видеть шизофрению как проблему, которая
влияет на его когнитивные процессы, и иначе относиться к вербальному
содержанию своих мыслей ? Что если он будет готов к мыслям, которых
избегал, и больше не будет уклоняться от представления о себе как о “ су-
масшедшем ” ? Что если он примет содержание своих мыслей, вместо того
чтобы пытаться их избежать или изменить?

Функциональный анализ и оценка в ACT 89


Проверка
Вспомните свой опыт: есть ли у вас любимые стратегии поведения,
которым вы отдаете преимущество при избегании нежелательных
мыслей или чувств?
• Например, говорите ли вы “ да ", когда хотите сказать “ нет”, или бы-
стро отводите взгляд от сотрудников общественных организаций,
собирающих пожертвования, чтобы не испытывать чувство вины?
• Избегаете ли вы не соглашаться с другими, чтобы не чувствовать
тревожности, связанной с отказом?
• Отказываетесь ли вы от приглашения на вечеринку, потому что
практически никого не знаете из приглашенных и будете чувство-
вать себя из-за этого некомфортно?
• Как вы избегаете опыта?
• Мы будем возвращаться к проблеме эмпирического избегания на
протяжении всей книги

Анализ предпосылок
Вполне очевидно, что события, которые произошли перед реакцией, мо -
гут повлиять на поведение человека. Все очень просто: что-то случается,
и мы реагируем на происходящее. Вы видите знак “ стоп ”, перед тем как на -
жать на тормоз на перекрестке. Но большинство людей думают, что проис-
ходящее обусловливает последующее поведение, так будто индивид — это
бильярдный шар: когда кий ударяет по нему, он двигается. Мы надеемся ,
что наше обсуждение последствий с точки зрения поведенческого анализа
наглядно продемонстрирует альтернативную позицию, согласно которой
история предыдущих последствий в значительной степени влияет на веро -
ятность реакции. Остановка на знаке “ стоп ” вызвана не наличием сигнала
как такового, она вызвана историей предыдущего одобрения со стороны
инструктора по вождению и избегания значительных штрафов за наруше-
ние дорожных правил. Однако знание о последующем контроле не умень-
шает значение предпосылок в качестве критических переменных в функ-
циональном анализе. В анализе поведения существуют разные категории
для определения событий окружающей среды в качестве предпосылок , об -
суждения исходных условий , мотивационных оперант и контролирующих
стимулов относительно работы ACT.

90 Глава 3
Исходные условия
В анализе поведения критическое значение имеют стимулы, которые
возникают непосредственно перед реакцией и после нее ( так называемые
совпадающие по времени стимулы ). Также в функциональном анализе
факторы могут рассматриваться в более общем контексте. Кантор обозна-
чает “ определяющие факторы ” как стимулы и функции реакции, которые
развились благодаря предыдущей истории взаимодействий “ поведение-
среда ” с более глобальным влиянием на поведение [ Kantor, 1959]. Опреде-

ляющие факторы это исторически сложившиеся и постоянно меняющи -
еся факторы окружающей среды, создающие соответствующую ситуацию,
которая влияет на поведение. Вижу и Баер также придерживаются точки

зрения, что “ определяющие факторы это взаимодействие « стимул-реак -
ция » , которое самим фактом своего возникновения будет влиять на другие
последующие отношения « стимул-реакция » ” [ Bijou, and Baer , 1961].
Давайте представим, что ваш тридцатилетний клиент получил большое
наследство, когда ему было 25. История последующих пяти лет его отно -
шений «стимул-реакция » , связанная с этой неожиданной удачей , скорее
всего, стала предпосылкой его текущего поведенческого репертуара. Его
финансовое положение уже давно оказывает влияние на широкий диапа -
зон его поведенческих привычек. Он получил доступ к более обширному
материальному подкреплению и мог столкнуться со сложностями в меж-
личностных отношениях из- за изменившегося финансового положения .
То, что было подкреплением ранее ( например, простой ужин дома ), может
уже не иметь такого же влияния на его поведение, как то, к чему он полу-
чил доступ сейчас ( изысканная еда в модном ресторане). Его социоэконо-
мический статус является его исходным условием.
Терапевт может создать исходные условия для клиента при помощи
приятной обстановки в комнате ожидания, точно соблюдая временные
рамки приема и устанавливая границы. Терапевт использует исходные
условия в целях терапии, создавая стабильную историю взаимодействий
“ стимул-реакция ” в межличностных отношениях и обеспечивая безопас-
ную обстановку.
Расширенные контекстуальные факторы, такие как история зависимо-
сти, рождение детей, определенное образование или жизнь в конкретном
городе, оказывают определенное влияние на вероятность возникновения
той или иной реакции индивида и должны рассматриваться в процессе
функционального анализа.

Функциональный анализ и оценка в ACT 91


Мотивационные предпосылки
Мотивационные предпосылки ( МП ), также известные как установоч -
ные операции ( УО ),— это исходные события , которые могут быть спец-
ифически определены с большой степенью точности. Келлер и Шенфилд
изобрели термин установочная операция [ Keller; and Schoenfield, 1950] ,
и согласно Майклу данный термин определяется как “ событие окружающей
среды, действие или стимулирующее условие, которое оказывает влияние
на индивида моментально изменяя ( а ) или усиливая эффективность дру-
гих событий ( б ), а также частоту возникновения данного типа поведения,
вызванного этим и другими событиями ” [ Michael 1993]. Иными словами,
предпосылки временно изменяют эффективность следствий поведения и
фактически влияют на вероятность повторения реакции. Исходные усло-
вия могут оказывать то же самое воздействие, но они считаются менее из-
меримыми и подвластными влиянию, чем МП.
Часто в качестве примера мотивационных операций приводится чув -
ство голода. Обычно перед тем как поместить в комнату для испытаний
лабораторных крыс держат в весе меньше 80% того веса, который они на-
бирают при свободном доступе к пище для создания нехватки еды и более
сильной мотивации реагировать. Нехватка пищи делает корм более желан-
ным и, таким образом, стимулирует оперантно сформированную реакцию
нажатия на рычаг. Представьте, что произойдет, если аналитики поведения
будут проводить опыты с крысами и голубями, которых перед этим накор-
мили. Отказывая животному в пище, экспериментатор создает УО, чтобы
быть уверенным в том, что животное будет реагировать с большой степе-
нью вероятности. То же самое можно сделать с водой, укрытием, темпера -
турой окружающей среды и социальными контактами.
Опьянение также может быть мотивационной операцией. Представьте,
как кто-то сидит в клубе часами, не танцуя, а лишь медленно потягивая
алкогольные напитки. Употребление алкоголя может оказывать подкре-
пляющий и провоцирующий эффект на танцевальное поведение. Танц-
площадка может быть доступна уже давно, но только после достижения
определенной стадии интоксикации индивид начинает совершать танце-
вальные движения.
Эмоции и настроение клиента также могут быть мотивирующими пред-
посылками, если они изменяют эффективность обычного подкрепления
и влияют на частоту возникновения реакций определенного класса. На-
пример, депрессивное настроение клиента вносит вклад в его апатичное

92 Глава 3
состояние. Человек с депрессией воспринимает ранее интересовавшие его
события ( например, общение ) как нейтральные или отрицательные. Де-
прессивное настроение снижает не только эффективность социального
взаимодействия как подкрепления, но и вероятность того, что индивид
выйдет из квартиры или кому-нибудь позвонит.
Более того, включение мотивационных предпосылок в функциональ-
ный анализ открывает возможность для правильного анализа сопутствую-
щих реакций классического обусловливания ( см. глава 2 ). При тщательном
функциональном анализе необходимо изучать отношения между услов -
ным стимулом/ условной реакцией и тем, какую роль обусловленная эмо-
циональная реакция может играть в общей клинической картине. Напри -
мер, усиленное потоотделение, учащенные сердцебиение и дыхание служат
проявлениями психологической тревожности, но могут также служить
предпосылкой другого оперантного поведения. При всестороннем анализе
нам необходимо не упускать из поля зрения эти условные реакции для под-
бора и осуществления лечения .

Контроль стимулов
В некоторых ситуациях реакции подкрепляются, но не всегда. Этот
простой урок мы усваиваем, будучи еще детьми, когда привлекаем мно-
го внимания и объятий, играя с мягкими игрушками, чашкой - поилкой и
прочими безобидными предметами, которые находятся повсюду в доме.
Но когда ребенок пытается дотронуться до электрической розетки, нару-
жу вырывается весь ад. Та же самая топографическая реакция ( игра при
помощи касания и изучения ) вызывает совершенно противоположную
реакцию. Ребенок только что испытал то, что называется дифференциаль-
ным подкреплением и означает “ подкрепление реакции на ситуацию или
стимул в одном случае и отсутствие подкрепления той же самой реакции
на другую ситуацию или стимул ” [ Kazdin, 2001]. Когда поведение постоян -
но обусловливается при наличии одной из контекстуальных переменных и
такое же поведение не получает подобного обусловливания при наличии
другой переменной, тогда присутствие каждой из переменной сигнализи-
рует о том, что соответствующие последствия будут следовать за реакцией.

Как отмечалось в главе 2, дискриминативные стимулы ( Сд ) это имен-
но те контекстуальные переменные, которые получают подкрепление. Они
создают возможность подкрепления поведения, и мы учимся этому пу-
тем получения различных последствий. Противоположность этому не- —
дискриминативный стимул ( Сд, произносится , как “ эс дельта ” ), который

Функциональный анализ и оценка в ACT 93


коррелируется с отсутствием подкрепления данной реакции. Дискрими -
нативные и недискриминативные стимулы —
это стимулы - предпосылки ,
и после контакта с ситуацией с которой эти стимулы связаны, повышается
,
вероятность повторения поведения, которое получает подкрепление при
наличии Сд, и снижается вероятность повторения поведения, которое не
получает подкрепления при наличии СА. Реакция, которая изменяется под
влиянием данных стимулов, называется реакцией , которая управляется
стимулами. Ребенок, который избегает электрических розеток, но продол-

жает играть с игрушками, это пример управления стимулами.
Управление стимулами пронизывает всю нашу жизнь. Никто не будет
писать электронное письмо, пока не включится монитор, не будет отвечать
на звонок, пока не зазвонит телефон , и не будет предлагать жене заняться
сексом, когда она приложила к голове лед, а на тумбочке возле кровати
лежит аспирин.
Ненадлежащее управление стимулами может вносить вклад в развитие
и поддержание клинической картины психического расстройства. В две-
надцатишаговой программе избавления от наркотической зависимости
советуют избегать старых “мест и знакомств”, потому что встреча с теми
же друзьями в той же самой обстановке с большой долей вероятностью
закончится срывом. Совет Билла Уилсона1 и клинические исследования
предотвращения срывов [.Marlatt, and Gordon, 1985] относятся к контро-
лированию стимулов на пользу клиенту. Проблема стимул- контроль так -
же очевидна для людей с пограничным расстройством личности. Молодой
девушке будет вполне разумно влюбиться в привлекательного мужчину
с хорошей работой, но это будет уже не так разумно в тех же условиях,
если он женат. Флирт, частые сообщения и звонки по телефону могут быть
функциональным поведением, если женщина хочет пойти на свидание с
этим мужчиной, но такое же поведение по отношению к мужчине, кото-
рый ценит отношения с другой женщиной, приобретает отталкивающий
характер как для этого мужчины, так и для окружающих. Неспособность

различать, на кого направлять свои усилия, это именно тот случай , ког-
да поведение слабо контролируется стимулами окружающей среды. Не-
способность заметить, что мужчина не ценит усилий с ее стороны, это —
случай очень слабого управления стимулами. Данный тип ситуации мо -

1

Билл Уилсон автор 12- шаговой программы по избавлению от наркотической зависи
мости. — Примеч. перев.

94 Глава 3
жет внести вклад в нестабильность отношений многих клиентов с множе-
ственными проблемами.
“ Неподобающее поведение ” любых видов часто является проблемой
дефектного управления стимулами. Неприличные шутки могут получать
подкрепление на рабочем месте, но не когда босс рядом. Признание в ис-

кренней любви это проявление близости, но не на первом же свидании!
Точно так деньги в качестве подарка на Новый год отлично подходят для
рассыльного, но не для близких. Избегание собаки, которая рычит на вас
с пеной изо рта, — это хорошая идея, но избегание походов в гости к ба-
бушке, потому что у нее есть игрушечный пудель, позволяет предположить
наличие проблемного управления стимулами.
Предпосылки играют роль в изменении поведения, и при проведении
функционального анализа важно исследовать заметную нехватку дискри -
минативного контроля или его несоответствие [ Follette, et al., 2000]. Хотя
при проведении функционального анализа мы также можем выявить от-
сутствие соответствующих предпосылок. Если человек приходит на кон -
сультацию с депрессией, то во время функционального анализа может ока -
заться, что основная причина его подавленного настроения — это отсут -
ствие работы на протяжении последних нескольких месяцев. Дальнейший
анализ может также показать, что наш клиент —
специалист по компью-
терной графике с хорошим образованием и отличными лидерскими навы-
ками. Но затем терапевт может понять, что терапия проходит в небольшом
городке, где очень мало вакансий для графических дизайнеров, и поиск ра -
боты, таким образом, очень редко получает подкрепление. В данном случае
полностью отсутствуют предпосылки эффективного поведения. Терапевт
ACT должен внимательно следить за отсутствием или несоответствием
контролирующих стимулов.

Процесс функционального анализа


Цель проведения хорошего функционального анализа — обеспечить хо-
рошее лечение. Фоллете с коллегами объясняют, что для того, чтобы функ -
циональный анализ приносил пользу в процессе лечения , его необходимо
постоянно корректировать [ Follette, et al., 2000 ] . Таким образом, мы можем
предположить, что функциональный анализ с клиентом должен быть не-
прерывным процессом, продолжающимся во время каждой встречи , и что
врачу- клиницисту всегда следует работать над той или иной частью круга
оценки.

Функциональный анализ и оценка в ACT 95


Шесть шагов круга функциональной оценки
Классический круг функциональной оценки включает шесть шагов
[ Follette, et al., 2000] .
Шаг 1. Определение клинически релевантного поведения и контек-
стуальных переменных, которые вносят вклад в эту проблему. Прио-
ритизация клинических проблем, которые должны представлять первую
и основную цель терапии, а также понимание сильных и слабых сторон
клиента, необходимое для проведения оценки на этой стадии.
Шаг 2. Определение последствий ( вещественных, социальных, физи -
ческих и избегания) , которые вносят основной вклад в сохранение дан-
ного типа реакции. Также определение того, какое влияние на проблему
оказывают мотивационные операции, отношения между условными сти -
мулами и условными реакциями и дискриминативные стимулы. При по -
мощи таблицы функционального анализа АВС ( см. полный пример табли -
цы в приложении А ) можно легко выявить и установить отношения между
предшествующими факторами, поведением и его следствиями.

Таблица функционального анализа АВС


Предшествующие Поведение Последствия
факторы Что вы сделали? Что случилось после?
Что произошло до?
Дата и время:

Шаг 3. Разработка плана лечения на основании результатов функци-


онального анализа. Выявление связи между функциональной оценкой и
эффективным лечением — центральная часть прикладного анализа по -
ведения. Для наибольшей эффективности лечения клинически значимых
реакций, которые имеют материальное подкрепление, в качестве одной из
задач можно рассмотреть снижение доступа к соответствующим матери-
альным объектам или сделать так, чтобы данные материальные объекты
служили подкреплением более здоровых форм поведения. Если пробле-
матичное поведение получает поддержку, например, неуместным соци -
альным вниманием со стороны супруга , то для достижения терапевтиче-

96 Глава 3
ского эффекта, возможно, супругу необходимо обратиться к семейному
психотерапевту для работы с этой проблемой. Изменение положительного
и отрицательного подкреплений в релевантных ситуациях критично для
успеха терапии. Если такое возможно, изменение мотивационных опера-
ций и контакта с дискриминативными стимулами также может играть зна-
чительную роль в терапии.
В ACT терапевт будет уделять особенное внимание эмпирическому из-
беганию для того, чтобы затем направить меры воздействия на клинически
релевантные связи поведения с окружающей средой с целью уменьшить
степень влияния вербальных стимулов, которые поддерживают поведение
избегания, и мотивировать клиента развивать поведенческий репертуар,
который увеличивает вероятность контакта с важными для него подкре-
плениями.
Шаг 4. Применение функционального лечения.
Шаг 5. Оценка результата предыдущих шагов, в особенности изме-
нений в целевом поведении. Подобные изменения можно отследить при
помощи функциональной оценки , и поэтому особенно важно вновь зада-
вать оценочные вопросы после проведения лечения. Например, терапевту
может понадобиться оценить, продолжает ли клиент избегать опыта, не-
смотря на попытки привить стратегии принятия. И если продолжает, то,
возможно, принятие было неправильно понято или клиент недостаточно
прояснил свои ценности для того, чтобы клиническое вмешательство име-
ло позитивный результат.
Шаг 6. Оценка результатов проведенной работы при помощи вопро -
сов о том, привело ли лечение к успешному функционированию. Если
ответ положительный, то с данной проблемой можно перейти на стадию
сохранения достигнутых результатов и предотвращения срывов. Если от-
вет отрицательный, то клиницист возвращается к первому шагу для опре-
деления любых релевантных характеристик клиента и окружающей сре-
ды, которые можно использовать во время лечения. Как уже упоминалось,
процесс функционального анализа — итеративный и самокорректирую-
щийся [ Follette, et al., 2000]. Аналитики поведения не ожидают, что смогут
всего лишь за один раз успешно провести функциональный анализ. В кли -
нической работе сменяются циклы оценки и воздействия, и часто оба этих
вида работы выполняются одновременно, а меры воздействия постепенно
дорабатываются при появлении новой информации.

Функциональный анализ и оценка в ACT 97


Проверка
Просмотрите вновь примеры Сандры и Романа из главы 1и пораз -
мышляйте над следующими вопросами.
• Какие функции играют роль в социальной изоляции Сандры?
• Какие функции поддерживают употребление марихуаны Романом?

Функциональный анализ функционального анализа


Помните, что в радикальном поведенческом подходе предполагается,
что даже ученые подвержены влиянию окружающей среды. Вам необходи -
мо осознавать, что ваше поведение лечения и реакция функционального

анализа это непрерывное “ действие в контексте” И в качестве таковых
они подвержены влиянию социальных и материальных факторов и же-
ланию избежать опыта, которые могут помешать эффективности клини -
ческой работы. Когда это возможно, клиницистам необходимо измерять
прогресс изменения поведения клиента объективно и механически, чтобы
избежать двусмысленностей [ Moran, and Tai, 2001]. Постоянный сбор ин -
формации также помогает справиться с проблемой ненадежности самоо-
ценки клиентов, которые говорят, что не видят клинических улучшений.
И еще одно предупреждение относительно функционального анализа:
внимательно следите за тем, как клиент воплощает план перемен в отно-
шении беспокоящей его проблемы. В процессе первоначального интервью
и прохождения всего цикла проверьте наличие желания клиента избавить-
ся от внутренних событий или определенного опыта. Убедитесь, что вы не
отвлекаетесь в процессе функционального лечения на то, чтобы поддержи -
вать свои или чужие попытки избежать проблем.

Оценка в ACT
Работа ACT посвящена научной задаче понимания поведения человека
и позитивного влияния на него. А значит, в функциональном контекстуа -
лизме всерьез заняты вопросом выработки способов измерения принятия
и проактивности, чтобы можно было лучше понять эти факторы и оценить
произошедшие изменения. Многие из способов оценки, которые мы бу-
дем обсуждать ниже, все еще разрабатываются или их психометрические
качества еще не прошли всестороннюю оценку. Но все же это хороший

98 Глава 3
примерный список возможных способов и методов оценки. Насколько это
возможно, подумайте о том, чтобы начать использовать некоторые из них
в своей практике.

Проактивность
В поведенческой терапии третьей волны к непрерывным измерениям
терапевтических усилий относятся не менее уважительно, чем в первых
двух волнах. Фактически в данном разделе мы опишем методы, схожие
с теми, которые использовали терапевты первой и второй волн в своих
клинических измерениях. Проактивность относится к поведению, кото-
рое выполняется в отношении важных целей. Шаги в этом направлении
измеряются степенью реакции. Поведение человека можно оценить по ча-
стоте, интенсивности, продолжительности, скрытности и настойчивости.
Подобные измерения используются и в ACT.
Частота — это измерение количества раз возникновения данного
поведения за определенный период времени. Например, человека с ком-
пульсивным пищевым поведением могут попросить составить недельный
график того, как часто он ест за день, сколько раз в неделю ходит на тре-
нировку и сколько раз в месяц устраивает кутежи. Уровень реакции всегда
был критическим показателем в поведенческом анализе, и Скиннер даже
хвалился, что его самым важным вкладом стало определение уровня реак -
ции, а также регистрация кумулятивной реакции. Изучение частоты воз-

никновения реакции за определенное время это элегантный способ из-
мерения степени влияния окружающей среды на оперант. Методы оценки

в данном случае это контрольные списки, наручные счетчики и отметки
в календарях.
Интенсивность измеряет силу или энергичность поведения. Это оче-
видная степень реакции, если речь идет о явном поведении. Нас может
интересовать не только, сколько раз индивид поднял гантель, но и также
вес этой гантели в килограммах. Нам может понадобиться оценить в кли -
нических целях не только, сколько клиент выпил за вечер ( частоту), но
и было ли это, например, светлое пиво с низким содержанием алкоголя
или домашний очень крепкий самогон ( интенсивность ). Если нас интере-
суют эмоциональные переменные, клиент может самостоятельно оценить
интенсивность по своей субъективной оценке в соответствии со шкалой
субъективных единиц дистресса ( SUDS). Данную оценку часто можно ус-
лышать из уст терапевта, когда он спрашивает: “ Насколько сильную злость /
тревожность / депрессию вы испытываете по шкале от 1 до 10? ”

Функциональный анализ и оценка в ACT 99


Продолжительность — это измерение длительности определенного
класса реакций: после того как реакция началась, сколько она длилась до
ее исчезновения ? Например, индивид может быть заинтересованным в из -
мерении того, как долго он медитирует, потому что хочет, чтобы его ме-
дитация длилась от трех до пятнадцати минут. В клинической практике
мы можем хотеть узнать, как долго индивид может испытывать влияние
негативного стимула перед тем, как начать пытаться избежать данного
опыта. Например, как долго ваш клиент может смотреть в глаза перед тем,
как отведет взгляд, или как долго он может обсуждать неприятную про-
блему перед тем, как сменит тему? Длительность воздержания является
важным показателем при лечении злоупотребления наркотиками. Измере-
ние того, сколько времени может провести в церкви человек, испытавший
домогательства со стороны священника, или как долго человек с ОКР и

страхом заразиться может держаться за дверную ручку это все примеры
измерения продолжительности. В АСТ-подходе необязательно ставится
задача снизить продолжительность внутренних событий, потому что их
необходимо проживать, а не избегать. Но измерение того, как долго инди -
вид может испытывать определенный жизненный опыт ( экспозиционное
упражнение), может стать ключевой информацией для лечения. Это дает
нам представление о гибкости поведения клиента, а также о способности
находиться в настоящем.
Во многом все то же самое справедливо и для показателя латентно-
сти, при котором производится оценка, сколько времени необходимо ин-
дивиду для реакции после того, как она стала возможной. Индивид с тре-
вожным социальным расстройством может проследить, сколько времени
ему необходимо, чтобы оставить комфорт собственной машины и пойти
на рабочее место. Это измерение продолжительности задержки перед зна -
чимой реакцией. Это также вопрос перспективы. Человек может длитель-
ное время оставаться в машине (измерение продолжительности ) или не на
работе, возле которой стоит машина ( измерение латентности ).

Стойкость это несколько иной показатель, так как в данном случае
оценщик ищет отличие в окружающей среде или стимулирующих событи -
ях, которые служат причиной определенной реакции. Если вы спрашива-
ете клиента, который испытывает проблемы с управлением гневом, и это
вызывает у него раздражение на протяжении дня, то в данном случае вы
проводите оценку стойкости: “ Расскажите мне, что вызывает у вас злость
утром / по дороге на работу/ на работе/ во время обеденного перерыва / дома”
и т.д. Понимание того, какие факторы окружающей среды провоцируют

100 Глава 3
возникновение клинической проблемы, может помочь в разработке луч -
шего сценария экспозиционных упражнений и лучше спланировоть время
на работу с навыками совладания.

Ценности
При попытках помочь клиенту прояснить собственные ценности
АСТ-терапевт может попросить клиента записать то, как может выглядеть
его жизнь, если он сможет жить в соответствии с личными ценностями.
Хейс, Штросаль и Уилсон разработали форму описания ценностей , фор-
му оценки рейтинга ценностей и форму целей, действий и препятствий ,
чтобы помочь клиенту сформулировать то, что представляет ценность и
имеет значение лично для него [ Hayes, Strosahl, and Wilson, 1999].
Опросник жизненных ценностей ( Valued Living Questionnaire — VLQ
[ Wilson , and Groom, 2002] ) направлен на изучение относительного значения
для индивида каждой из десяти жизненных сфер и на последующее выясне-
ние того, насколько его поведение в последнее время отвечало обозначенной
ценности каждой из жизненных сфер. Более детальную информацию по ис-
пользованию VLQ и работе с ценностями в терапии в целом можно найти в
Руководстве по использованию опросника жизненных ценностей.
Чиарроки и Блэкдже представили опросник личных ценностей (Personal

Values Questionnaire PVQ ), направленный на прояснение личных ценно-
стей [ Ciarrochi, and Bilich, 2006] . Авторы “ хотели добиться такого описания
каждой из областей жизненных ценностей, которое соответствовало бы
описанию ценностей в ACT, даже если субъект никогда не проходил лече-
ние ACT ” [ Ciarrochi , and Blackledge, 2005]. При данном способе проводится
количественная оценка девяти жизненных сфер ( семья, друзья, работа и
т.д.), а затем предпринимается попытка качественно оценить мотивацию в
каждой из них. В социальном исследовании ценностей используется сокра -
щенная версия опросника для подростков [ Ciarrochi , and Blackledge, 2005] .
При проведении оценки ценностей может оказаться полезной мишень
ценностей Даля и Лундгрена [ Dahl , and Lundgren, 2006]. Клиента просят оце-
нить, насколько его поведение отвечает собственным ценностям, при по-
мощи изображения мишени для стрельбы из лука и метафоры “попадания
в яблочко”. Даль и Лундгрен использовали данный способ в программе кли-
нических исследований людей с эпилепсией и доступно описали его в своей
книге. Вы также можете найти его описание на сайте Ассоциации контексту-
ально- поведенческой науки www.contextualpsychology.org в разделе подбор-
ки способов оценки в ACT Чиарроки и Билиха [ Ciarrochi, and Bilich, 2006].

Функциональный анализ и оценка в ACT 101


Принятие
Стержневым средством оценки в ACT является опросник принятия и

действий ( Acceptance and Action Questionnaire AAQ [ Bond , 2006] ). Пер-
вый AAQ возник в результате совместных усилий , направленных на раз -
работку быстрого универсального способа измерения степени эмпири -
ческого избегания , который можно применять для оценки самых разных
слоев населения [ Hayes, Strosahl, Wilson , et al., 2004] . Эта семибалльная
шкала Лайкерта для определения самооценки направлена на выявление
потребности индивида в избегании негативного внутреннего содержа -
ния, контроле когнитивных и эмоциональных событий и способности
предпринять важные действия перед лицом этих внутренних событий.
Существует несколько версий этого AAQ, которые различаются количе-
ством вопросов ( AAQ- 9, AAQ - 16 и AAQ - 22 ) , и те вопросы , которые по-
вторяются в разных опросниках, несколько отличаются друг от друга.
Была опубликована вторая версия опросника AAQ- II [ Hayes , 2007 ] , кото-
рая все еще дорабатывается и проходит проверочные исследования .
Греко, Мюрелл и Койн разработали подобную оценку для подростков
и молодежи [ Greco, Murrell, and Coyne, 2005 ]. Анкета избегания и слияния

среди молодежи ( Avoidance and Fusion Questionnaire for Youth AFQ -Y )
включает семнадцатибалльную шкалу Лайкерта, созданную для оценки
уровня слияния и эмпирического избегания. Согласно авторам, “ иссле-
дователи предполагают, что AFQ - Y может быть полезным для измерения
ключевых процессов ACT среди детей в дружественной манере” [ Greco,
2006 ] . Сандоз и Уилсон также разработали опросник принятия образа
собственного тела ( Body Image Acceptance Questionnaire — BIAQ ), кото -
рый включает 29 вопросов и семибалльную шкалу Лайкерта для оценки
степени принятия, которую демонстрирует индивид относительно от-
рицательных чувств и мыслей , связанных с формой собственного тела
и / или веса [ Sandoz , and Wilson , 2006 ] .
Анкета принятия хронического болевого синдрома ( Chronic Pain Accep-

tance Questionnaire CPAQ [ Geiser , 1992] ) — это основное средство оценки
при лечении индивидов с проблемой болевого синдрома при помощи ACT
[ McCracken, 1998; McCracken, Vowles, and Eccleston, 2004]. Последняя версия
CPAQ включает шкалу Лайкерта из 21 пункта, в которой оцениваются две
подшкалы: активность и готовность к боли. Идея оценки заключается в
том, чтобы проверить, может ли клиент продолжать движение в важных
для себя направлениях, ощущая боль, поэтому он хорошо подходит для

102 Глава 3
работы в ACT lMcCracken, and Eccleston, 2006]. К тому времени, когда вы
будете читать эту книгу, могут появиться новые способы оценки. Вы може-
те проверить их наличие на сайте http : / / www . contextualpsychology .
org, где мы собрали надежные и проверенные способы оценки, которые
используются в ACT.

Когнитивное разделение
Измерение должным образом степени, в которой клиент может отде-
лить себя от своего вербального содержания, стало бы наибольшим бла -
гом для работы АСТ-терапевта. Но, конечно же, учитывая личный харак-
тер данного явления, терапевту приходится полагаться на самостоятель-
ную оценку со стороны клиента при получении релевантной информации.
Оценка способности подавления мыслей о белом медведе [WBSI; Wegner,

and Zanakos, 1994] это попытка решить именно эту задачу на примере
медведя. В WBSI проверяется способность индивида подавлять отталки -
вающий когнитивный контент. В интерпретации десятибалльной шкалы
Лайкерта могут помочь нормы. Данные, полученные с ее помощью, кор-
релируются с результатами лечения тревожного расстройства [ Smari, and
Holmsteinssen, 2001 ] . Помните также, что приведенная выше AFQ-Y также
является частью измерения степени разделения.
Степень разделения можно измерять идиографически. Пока специфиче-
ское для определенного расстройства измерение симптомов находится на
зачаточном уровне развития (и в зависимости от типа расстройства, воз-
можно, даже еще и вовсе не существует ), общие процедуры оценки, такие
как измерение степени влияния мыслей и чувств на его поведение по словам
клиента, выходят на первый план. Практическими инструментами оценки
становятся субъективные баллы шкалы дистресса и индивидуализирован -
ная шкала Лайкерта, Бах и Хейс продемонстрировали использование идио-
графических способов измерения для частоты , степени дистресса и правдо-
подобности симптомов психоза, а также обеспечили хорошую модель для
разработки собственных способов клинической оценки [ Bach, and Hayes,
2002 ] . Айферт и Форзит предложили использовать готовые средства из-
мерения, например опросник автоматических мыслей ( Automatic Thoughts

Questionnaire ATQ- B [ Hollon, and Kendall, 1980 ] ) или шкалу слияния мыс-

лей и действий ( Thought -Action Fusion Scale TAF [ Shafran , Thordarson, and
Rachman, 1996] ), доработав их при помощи простой надежной шкалы соот-
— —
ветствия ( например, 0 абсолютно невероятно и 6 полностью соответ-
ствует ) для определения степени слияния.

Функциональный анализ и оценка в ACT 103


Осознание настоящего момента и обсуждение
перспективы
Комбинацию этих двух областей — осознания настоящего момента и
обсуждения перспективы —
можно измерить при помощи оценки осоз-
нанности. В оценке осознанности скрыта определенная ирония, потому
что осознанность предполагает безоценочное отношение. Помните, что
при определении функций критически важен контекст, поэтому нет ниче-
го плохого ( невыполнимого ) в том, чтобы в роли ученых-практиков оце-
нивать процесс и результаты осознанности. Однако, с точки зрения меди-
тирующего, оценку можно проводить, но она не может дать результатов,
и стремление постоянно измерить собственную осознанность во время
медитации, скорее всего, не принесет плодов.
Шкала оценки осознанности и внимательности ( Mindfulness and At -

tention Awareness Scale MAAS [ Brown , K . W., and Ryan, 2003] ) включает
15 вопросов и шестибалльную шкалу Лайкерта, которая довольно успешно
прошла проверку при помощи шкал схожести и различия. Общепризнан -
ные психометрические качества MAAS сделали ее популярным инструмен-
том исследований, но важно также помнить о том, что MAAS направлена
на внимание и осознание настоящего момента , и в ней не рассматриваются
другие аспекты осознанности , такие как меньшая степень стремления че-
го-либо достичь или большая готовность принять личные события. Мы
не хотим сказать, что данный способ не играет роли в клинической прак -
тике. Его можно использовать для того, чтобы провести различие между
теми, кто практикует осознанность, и теми, кто этого не делает, а также
он хорошо подходит для “ изучения роли осознанности в психологическом
благополучии раковых клиентов [ Carlson, and Brown, 2005]. MAAS также
в значительной степени позитивно коррелируется с эмоциональным ин -
теллектом, открытостью новому опыту и моральным благополучием и при
этом отрицательно коррелируется с социальной тревожностью и степенью
переживаний.
Кентуккийский перечень навыков осознанности ( Kentucky Inventory

of Mindfulness Skills KIMS [ Baer, R. A., Smith , and Allen , 2004 ] ) вклю-
чает 39 вопросов, при помощи которых по пятибалльной шкале Лайкерта
измеряются четыре фактора: наблюдательность, способность описать свои
наблюдения, осознанные действия и безоценочное принятие. “Исследова -
ния и факторный анализ со всей очевидностью подтверждают предложен-
ную четырехфакторную структуру, демонстрируя, как и предполагалось,

104 Глава 3
корреляции с множеством других факторов” [ Baer, R. A., Smith, Hopkins,
Krietemeyer , and Toney, 2006] . На создание этого способа оценки авторов
вдохновил подход диалектической поведенческой терапии к осознанности,
и Баер, Смит и Аллен показали, что по трем из четырех шкал результаты
выборки людей с пограничным расстройством психики были значительно
ниже результатов выборки студентов [ Baer, Smith, and Allen, 2004].

Опросник осознанности ( Mindfulness Questionnaire MQ [ Chadwick ,
Hember , Mead , Lilley , and Dagnan, 2005 ] ) — это клинически релевантное
средство измерения осознанности на основании 16 вопросов по семибал -
льной шкале Лайкерта. Вопросы направлены на изучение степени “ тя -
жести ” внутренних событий , а также на то, как клиент справляется со
стрессом. И хотя в данном опроснике изучается четыре аспекта осознан -
ности — наблюдательность, способность отпускать, позитивное отноше-
ние и беспристрастность, — в психометрическом исследовании предпо-
лагается использование единой оценки MQ. Наряду с хорошей внутрен-
ней согласованностью MQ также демонстрирует хорошую корреляцию с
MAAS, показывая значительную положительную корреляцию со шкалой
настроения и значительное различие между людьми , которые практику-
ют медитацию, и теми, кто этого не делает. Участники программы сниже-
ния стресса на основе развития осознанности также показали значитель-
ное повышение результатов MQ тестирования.
Шкала когнитивной и эмоциональной осознанности ( Cognitive Affective
Mindfulness Scale — CAMS [ Feldman , Hayes, Kumar, and Greeson, 2004; Hayes,
and Feldman , 2004] ) включает 12 вопросов и при помощи четырехбалль-
ной шкалы Лайкерта оценивает степень внимания, общей осознанности ,
осознания настоящего момента и принятия / беспристрастного отношения
к мыслям и чувствам в повседневной жизни. Она дает единый балл. Со -
гласно оценкам, шкала хорошо согласована и показывает отрицательную
корреляцию с эмпирическим избеганием, беспокойством, склонностью
к излишним размышлениям, депрессией и тревожностью и положитель-
ную корреляцию со способностью сохранять хорошее настроение, когни-
тивной гибкостью, ясностью чувств и психологическим благосостояни-
ем [ Baer, R. A., et al, 2004; Feldman, et al., 2004; Hayes, and Feldman, 2004 ] .
A.M. Хейс и Харрис сообщают об увеличении балла CAMS у индивидов,
прошедших лечение от депрессии при помощи подхода на основе осознан-
ности [ Hayes А. М ., and Harris, 2000].

Функциональный анализ и оценка в ACT 105


Другие показатели
Неспецифические методы оценки, которые обычно используются в те-
рапии для отслеживания прогресса во время лечения и понимания того,
как чувствует себя клиент между сессиями, также используются в ACT.
Важную информацию для лечения могут обеспечить дневниковые карточ-
ки, чек-листы, дневники событий ( глава 6 ) и другие материалы для само-
контроля.
И в заключение мы хотим привести несколько слов относительно ре -
зультатов оценки: в ACT не придерживаются такой же повестки дня ис-
ключения, как во многих других психотерапевтических подходах, и резуль-
таты поначалу могут быть ошеломляющими или удивительными. Соглас-
но Баху и Хейсу, индивиды с психотическим расстройством, проходившие
лечение ACT, сообщают о более частых галлюцинациях и бреде, но при
этом их правдоподобность снижалась, и они могли проводить значительно
больше времени вне стен госпиталя [ Bach, and Hayes, 2002 ] . Согласно Далю,
Уилсону и Нильссону, люди с болевым синдромом не показывают измене-
ний в степени испытываемой боли по сравнению с контрольной группой,
но при этом реже пропускают работу по больничным листам и принимают
меньше медикаментов по сравнению с контрольной группой. Рассматри-
вая изменение показателей в ACT, терапевт должен помнить о том, что ши -
роко распространенные показатели снижения проявления симптомов мо-
гут не играть особой роли в контексте ACT. На пятой неделе лечения ACT
во время прохождения второго варианта опросника депрессии Бека [ Веек,
Steer, and Brown, 1996] клиенты громко заявляют: “ Я не критикую и не об -
виняю себя больше обычного. Почему тогда я получаю ноль баллов? Я все
еще делаю это, но я думал, что мы работаем над тем, чтобы этого больше
не происходило, а не над тем, чтобы я продолжал так делать”. Подобными
словами клиенты заявляют о желании прекратить лечение.

106 Глава 3
ГЛАВА 4

Теория реляционных фреймов

Теория реляционных фреймов ( ТРФ ) — это функциональная контексту-


альная теория человеческого языка и процессов высшего познания с фун-
даментальным научным подходом, направленная на понимание этих про -
цессов в психике человека. Теория реляционных фреймов намного шире,
чем ACT, так как только некоторые исследования в ТРФ направлены на
способы ее применения в психотерапии. ACT — это одно из прикладных
направлений ТРФ. В одной главе невозможно привести полное изложение
теории. Наша цель более скромная: обеспечить общее представление о те-
ории реляционных фреймов и реляционном фреймировании, а также обо-
сновать пользу от использования ТРФ на практике в ACT. Для более пол-
ного представления о данной теории читайте книгу Хейса, Барнеса-Холмса
и Роше [ Hayes, Barnes- Holmes, and Roche, 2001].

АСТ-терапевт и ТРФ
Действительно ли АСТ-терапевту необходимо знать ТРФ для эффек-
тивности лечения ? Ответ — нет. Вполне очевидно, что многие успешные
АСТ-терапевты едва знакомы с ТРФ. Увеличивает ли наличие общего пред-
ставление о ТРФ эффективность индивида как АСТ-терапевта ? Практика
показывает, что да. На момент написания этой книги научные исследова-
ния на данную тему не проводились, но многие АСТ-терапевты, которые
ознакомились с теорией реляционных фреймов, сообщали о том, что по-
нимание ТРФ было полезным при концептуализации случаев, а также для
выбора и разработки терапевтических мер воздействия. Поэтому мы счи-
таем, что в эту книгу стоит включить главу, посвященную ТРФ. Подумайте
об этом при помощи следующей аналогии: врач может быть хорошим по -
веденческим терапевтом, даже если не может описать принципы отрица-
тельного подкрепления с научной точки зрения, но если он все же может
это сделать, скорее всего, его терапия будет несколько более совершенной.

Чем отличается ТРФ


Если цель прикладной терапии заключается в способности предвидеть
и изменить поведение, то Скиннер, а также его предшественники и совре-
менники обеспечили достаточно точное наблюдение за поведением, позво-
ляющее объяснить поведение животных и значительную часть поведения
человека. Однако эти исследования не продвинулись настолько далеко,
чтобы с их помощью можно было описать когнитивное и вербальное по -
ведение человека. Для постскиннеровского понимания поведения необ-
ходимо такое описание вербального и когнитивного поведения, которое
помогало бы прогнозировать вербальное поведение и давало бы возмож -
ность его изменить, а также прогнозировать и изменять явное поведение,
на которое влияют вербальные факторы.
Принципы бихевиоризма, которые мы описали в главе 3, подходят для
понимания, описания, прогнозирования и изменения поведения человека
и животных, но не любое поведение человека качественно похоже на пове-
дение животных. Можно понять все факторы, которые влияют на то, будет
ли крыса нажимать на кнопку, чтобы получить пищу, на основе оперант-
ного описания поведения. Но подобное описание не охватывает все фор-
мы поведения индивида, который готовит еду по определенному рецепту.
Представители отдельных видов могут уверенно распознавать участников
своей группы, но ни одно животное не может описать отношения с деть-
ми детей сестры своей матери. Животные могут получить информацию о
расположении пищи или хищников от своих товарищей, но только от тех,
кого они могут видеть, слышать или чьи запахи ощущать. В противопо-
ложность этому люди сегодня могут прочитать слова, написанные Аристо -
телем более двух тысяч лет назад, или расшифровывать иероглифы при
помощи Розеттского камня. Люди могут построить самые разные здания ,
используя архитектурные чертежи, тогда как птицы, бобры или насекомые
обычно строят один и тот же тип жилища, дизайн которого, очевидно, за -
программирован генетически. Суммируя все вышесказанное, существуют
определенные виды поведения человека, которые не могут быть адекватно
описаны на основании научных принципов, описывающих поведение жи -
вотных.

108 Глава 4
Существует мнение, что у некоторых животных наблюдается поведе-
ние, схожее с человеческой речью [ Kastak , D., and Schusterman, 1994; Kastak ,
C. R., and Schusterman, 2002 ]. Критики данной идеи утверждают, что подоб-
ное поведение крайне редко наблюдается у небольшого количества видов
животных и развивается только в лабораторных условиях после обучения
в режиме лабораторного эксперимента; и даже такой ограниченный репер-
туар вербального поведения все равно приобретается в полном соответ -
ствии с гипотезой ТРФ в результате многократных повторений [ Hayes , and
Berens, 2004] , а значит, данное поведение не соответствует представлению о
реляционной реакции, присущей человеку. Откровенно говоря , даже если
бы животные могли легко выстраивать отношения между понятиями в со-
ответствии с представлением о реляционном фреймировании, это не из-
менило бы актуальность ТРФ для обсуждения принципов реляционного
обусловливания.

Демистификация теории реляционных


фреймов
ТРФ часто пугает непосвященных. “ Реляционное фреймирование это —
оперантное поведение, которое влияет на сам процесс оперантного науче-
ния ” [ Hayes, Fox, et al., 2001 ]. Пока неплохо, но затем невинный терапевт,
который хочет узнать больше, может начать штудировать статью или гла-
ву книги в надежде узнать что -то новое о реляционном фреймировании и
внезапно видит что-то вроде этого.

Crel {А гх В и В rx С 111 A rp С и С rq А}
Он глядит на этот набор символов, который напоминает ему о матема-
тике, компьютерном программировании, иностранных языках или любых
других предметах, которые всегда было трудно понять, и откладывает ста-
тью по ТРФ в кучу макулатуры и старых газет.
Мы хотим заверить вас, что ТРФ не настолько сложна, как может по-
казаться на первый взгляд. На самом деле вы занимаетесь реляционным
фреймированием столько, сколько себя помните. ТРФ отчасти сложна
потому, что мы используем вербальное поведение для того, чтобы пого -
ворить о вербальном поведении. Если вы зашли в чтении этой книги так
далеко, вы не могли обойтись без реляционного фреймирования, и даже
понимание того, что вы не понимаете приведенную выше строку из букв и

Теория реляционных фреймов 109


символов, является доказательством того, что вы могли достичь професси-
онализма в реляционном фреймировании. Может показаться ироничным,
что необходимо заниматься реляционным фреймированием для того, что -
бы изучить теорию реляционных фреймов. С другой стороны вы перева-
ривали пищу всю свою жизнь несмотря на то, что не всегда могли описать
процесс пищеварения.
“Теория реляционного фреймирования включает простую идею о том,

что выстраивание отношений между стимулами это усвоенное поведе-
ние” [ Hayes, Fox, et al., 2001]. Мы можем выстраивать отношения между
формальными и абстрактными качествами того, с чем взаимодействуем
каждый день, бесконечным количеством вариантов. Так, отношения меж -
ду стимулами могут основываться на их размере, окраске, форме, звуке,
текстуре, токсичности, полезности, принадлежности к классу, ценности,
привлекательности и т.д. Один стимул можно связать с другим на основа-
нии размера: один объект больше другого. Подобное соотношение назы -
вается реляционной реакцией. Реляционная реакция присуща не только
человеку, но произвольно применимая производная реляционная реакция
уникальна для человеческого вида. Давайте разберемся в некоторых из
упомянутых терминов и разложим их на составляющие.

Реляционная реакция
Реляционная реакция — это оперантное поведение. Это то, что дела -
ет организм под влиянием факторов окружающей среды. С точки зрения
функционального контекстуализма отношения существуют не только в ма -
териальном мире; два объекта могут быть связаны поведением индивида.
Помните, что мы смотрим на “ действие в контексте”. Реляционная реакция
возникает, когда на поведение индивида или животного влияют особенно-
сти или свойства двух и более стимулов. У животных реляционная реак-
ция проявляется через обусловленную дискриминацию, для людей харак -
терны как производные отношения, так и обусловленная дискриминация.

Обусловленная дискриминация
Обусловленная дискриминация, также известная как транспозиция в ли-
тературных источниках поведенческой терапии, проявляется, когда орга-
низм может реагировать на основе отношений между двумя физическими
стимулами. Например, наш коллега обучает свою собаку всегда выбирать
большую группу специфических стимулов, а именно — палок. Собака ( мы

110 Глава 4
будем называть ее Сидни ) любит бегать за палками, которые кидает ее хо-
зяин ( мы будем называть его Бобом ). Боб использует обусловленное дис-
криминативное обучение для тренировки, чтобы Сидни всегда выбирала
большую из любой пары палок, которые видит. При наличии двух и более
палок Боб специально тренировал Сидни выбирать их по размеру, бросая
палку только тогда, когда Сидни выбирала самую большую из всех доступ-
ных. Так, если было три палки и Сидни выбирала меньшую или среднюю
и приносила ее к ногам Боба, тот игнорировал Сидни. Если Сидни при-
носила самую крупную из двух, трех или большего количества палок, Боб
бросал палку, и Сидни могла за ней погнаться. После многих испытаний
с множеством самых разных палок разных размеров, или, говоря иначе,
после многократного обучения на примерах, Сидни научилась всегда при -
носить самую большую палку Бобу, чтобы он ее кинул. Сидни устанавли-
вает связи между палками, или стимулами , на основании их размера. Есть
и другие характеристики , по которым можно соотносить палки: Боб мог
научить Сидни приносить самую светлую палку или палки от деревьев
мягких пород, а не твердых. Так как Боб использовал многократное обу-
чение на примерах, у Сидни было много возможностей сравнивать разные
палки. Спустя многие недели обучения и экспозиции множества сотен па-
лок, независимо от того, сколько их было доступно для сравнения, Сидни
всегда выбирала самую крупную из всех доступных. Сидни настолько под-
наторела в сравнении стимулов, что, когда Боб бросал полуметровую пал-
ку и Сидни гналась за ней, она часто возвращалась с метровой палкой, воз-
можно, ожидая , что игра будет продолжаться при наличии новой и очень
большой палки. Сидни стала экспертом в обусловленной дискриминации
между стимулами на основе их физического свойства. Это один из видов
реляционной реакции.

Производная реляционная реакция


Реакция называется производной, потому что она “ исходит из опреде-
ленных фактов или предпосылок ” в отличие от непосредственного опыта.
Таким образом, производная реляционная реакция основывается на вер -
бальном описании ( т.е. на опосредованном опыте ) событий , а не на непо-
средственном опыте. Например, вкус пирога из батата непосредственно
можно узнать, только если съесть его на самом деле. В отличие от этого,
если кто -то уже пробовал тыквенный пирог, то ему можно сказать, что
“ пирог из батата на вкус похож на тыквенный пирог ”. ( Если вы предполо -

жили, что “ на вкус похож ” это реляционная реакция, вы на правильном

Теория реляционных фреймов 111


пути.) Еще один пример: если после того, как вы узнали , что “большой ”
является противоположным значением для “ маленький ”, вам сказали, что
Джон больше Марии, то мы можем заключить, что Мария меньше Джона,
даже если не видели непосредственно ни Джона, ни Марию.
И хотя животные, по всей видимости, способны проявлять реакцию об -
условленной дискриминации, они не способны к производной реляцион-
ной реакции. Несмотря на определенную схожесть этих двух типов реак-
ций, есть существенное различие между Сидни, которая учится выбирать
большую из двух палок, и индивида, который учится выбирать больший
из двух опционов на акции; между голубем, который учится выбирать бо-
лее яркий из двух источников света, и учителем, который учится выбирать
более способного из двух учеников; и между крысой, которая учится вы-
бирать более теплую воду из двух образцов, и родителей, которые учатся
выбирать более “ теплую” из двух нянь.
Основное различие между обусловленной дискриминацией и произ-
вольной реляционной реакцией состоит в том, что дискриминация осно -
вывается на непроизвольных особенностях стимула. Здесь под “ непро -
извольными мы понимаем то, что стимулы могут различаться на осно-
ве физических характеристик или особенностей, которые выбираются в
соответствии с поведением животного, и эти стимулы воспринимаются
органами чувств. Собака может различить относительные размеры веток ,
голубь может различить яркость двух источников света, и крыса может
почувствовать разницу в температуре воды , налитой в разные емкости.
Размер, яркость и температура воспринимаются при помощи органов
чувств — они непроизвольны.
Человек же, наоборот, способен воспринимать непроизвольные реак-
ции. Человек, выполняющий производную реляционную реакцию, не со -
относит слово “нектарин ” с настоящим нектарином так, как животные
соотносят размер одной ветки с другой или яркость одного источника
света с другим. Слово и объект не обладают одинаковыми физическими
характеристиками. Настоящий нектарин никоим образом не напоминает
слово “ нектарин”. Невозможно попробовать слово на вкус, ощутить его за -
пах или дотронуться до него, и все же люди могут научиться соотносить
стимулы-слова и стимулы-фрукты так, как будто они эквивалентны. Отно-
шения между стимулами устанавливаются в соответствии со случайно об-
условленным подкреплением в соответствии с вербальными традициями
общества, к которому принадлежит индивид. Вербально слово “нектарин ”
подкрепляется, когда оно произносится в отношении желто-оранжевого

112 Глава 4
фрукта круглой формы с определенным запахом и вкусом. Люди способны
устанавливать отношения между стимулами на основе произвольных ха-
рактеристик , тогда как животные устанавливают отношения между стиму-
лами на основе исключительно непроизвольных физических свойств.

Произвольные и произвольно применимые


Произвольный означает “выбранный по собственному усмотрению” или
“ зависящий от выбора или социальных условностей”. Произвольный отли -
чается от “определенный, фиксированный или принятый”. Непроизвольные
характеристики окружающей среды — это те ее характеристики, которые
могут быть восприняты посредством органов чувств: зрения, осязания,
обоняния и пр. Произвольные характеристики окружающей среды меняют-
ся в соответствии с социальными условностями. Например, летучие мыши,
паук “ Черная вдова ”, собаки породы “ Ньюфаундленд” и черные пантеры —
все имеют черную окраску. Это непроизвольная характеристика, они таки -
ми родились — так выглядят мех, кожа и панцирь. С другой стороны, мы
произвольно выбрали называть их цвет в русском языке “черным” или в
английском “ black”. В немецкоговорящем сообществе обычно подкрепляет-
ся название “schwartz” для цвета летучих мышей и собак-ньюфаундлендов,
в испаноговорящем — слово “negro”, во франкоговорящем — слово “noir” и т.д.
Когда родились два ребенка , Мария и Джон, их пол определили по их
непроизвольным, очевидным, первичным внешним половым признакам.
Но то, что мы называем людей с пенисом мальчиками, а с вагиной — де-
вочками, — наша произвольная реакция. Мы произвольно гораздо чаще
выбираем имя “Мария ” — для девочки, а имя “ Джон ” — для мальчика.
Произвольно применимые означает, что данные отношения между стиму-
лами установлены социальным соглашением. Например, отношения между
названием какого-либо объекта или явления и этим объектом или явлением
абсолютно произвольны; то или иное слово может быть выбрано для любого
объекта или явления. В процессе развития русского языка люди могли вы-
брать для описания цвета летучих мышей и собак- ньюфаундлендов слово
“ нидный”. У нас могли быть нидные пауки -вдовы и нидные пантеры. После
игры в футбол дети могут возвращаться домой “ полностью нидно-синими ”.
Мы бы говорили, что рынок акций обвалился в нидный четверг 1929 года.
Нидный стал бы противоположностью белому. Буквы на этой странице —
нидные и т.д. И если это произвольно, то почему “черный”, вместо “нидного”
или любого другого слова, которое описывает этот цвет?

Теория реляционных фреймов 113


Палки и камни могут сломать нам кости, и мы свободно можем назы-
вать их палками и камнями или лмрнам и упром. Родители могут выбрать
любое имя для своих детей, их выбор произвольно применим. С другой
стороны, хотя язык и может применяться произвольно, обычно он не при -
меняется произвольно. В России поведение получает подкрепление, когда
некто произносит: “ Летучие мыши — черные”, а в Австрии подкрепление
получает описание цвета летучих мышей в качестве “schwartz”. Вы можете
решить, что слова произвольно применимы, и действительно применять
слова произвольно. Но если вы скажете, что “ Летучие мыши — нидные ”,
насколько успешной будет ваша беседа ?

Вы могли бы назвать палку “ лмрнам”, а камень “упром” но, скорее всего,

не будете этого делать не потому, что не можете, а потому что это вряд ли
поможет достижению цели. Ваше подобное поведение едва ли получит под-
крепление от собеседников в вашем вербальном сообществе. Как утвержда-
ет аксиома ТРФ, язык произвольно применим, но обычно он не применяется
произвольно. Итак, вот ответ на вопрос, почему цвет летучих мышей назы -
вают “черным”, а не “ нидным”: потому что в местном вербальном сообществе
получает подкрепление именно эта конкретная реакция. Даже если она про-
извольная, применяется она не произвольно. Суть в том, что вы можете назы -
вать вещи любыми именами, которые придумаете сами, но едва ли вы будете
так делать. Вы будете называть их так, как называют их в вашем обществе на
основе социального договора и простого стечения обстоятельств.
Подобная произвольность свойственна не только словам или именам.
Люди легко отвечают на вопрос “ Что противоположно кошке? ” выбрав
реакцию “собака”. Или если спросить “ Как выглядит кошка ? ”, то можно
получить ответы “стул”, “ друг” или “ закат солнца”. Некоторые из этих ас-
социативных связей основаны на личном опыте данного стимула ( напри-
мер, моя кошка была мне другом ), некоторые исходят из непроизвольных
свойств ( например, и у стула, и у кошки по четыре ноги ), а некоторые
связи установлены при помощи сложных индивидуальных и уникальных
вербальных сетей ( например, кошка и закат солнца могут принадлежать к
одному и тому же классу “ красота этого мира” ).
Теперь мы готовы перейти к несколько более глубокому пониманию ре-

ляционной реакции. Реляционное фреймирование это “ специфический
класс реакций, для которого характерны контекстуально контролируемые
качества взаимного и комбинаторного следствия и переноса функций сти -
мулов” [ Hayes, Barnes-Holmes, et al., 2001]. Давайте несколько пристальнее
взглянем на каждое из этих контекстуально контролируемых качеств.

114 Глава 4
Взаимная обусловленность стимула
Люди способны освоить язык , если они могут соотнести набор звуков
“ нектарин ” с красно-оранжевым фруктом круглой формы с определенным
запахом и вкусом, равно как и соотнести красно -оранжевый фрукт круг-
лой формы с набором звуков “ нектарин ”. Эта способность может воспри -
ниматься как данность, потому что вы делаете это на протяжении почти
всей своей жизни. Животные, по всей видимости, не обладают способно-
стью к двустороннему выстраиванию отношений между двумя стимулами
подобным образом. “ Произвольные отношения между стимулами всегда
взаимны: если А связано с Б, то Б связано с A” [ Hayes, Fox, et al., 2001]. А вот
и определение взаимного следования: если два стимула связаны, отноше-
ния между стимулами А и Б можно также описать в терминах отношений
между стимулами Б и А. Если А больше Б, то Б меньше А. Если А равно Б,

то Б равно А. Если А входит в класс Б, то Б это класс, членом которого
является А. Если А находится на запад от Б, то Б находится на восток от А.
А вот пример не столь абстрактного объяснения: если слон больше му-
равья, то муравей меньше слона. Если 4 равно 2 + 2, то 2 + 2 равно 4. Если

собаки относятся к классу псовых, то псовые это класс, к которому отно-
сятся собаки. Если Чикаго находится на запад от Нью- Йорка, то Нью- Йорк
находится на восток от Чикаго. Если красно-оранжевый круглый фрукт —

это нектарин, то нектарин это красно- оранжевый круглый фрукт.
Пожалуйста, подумайте о том, насколько это существенный навык. Ве-
роятно, вы никогда не слышали о небольших американских городах Бэй -
Парк и Мокена. Но если мы скажем вам только то, что Бэй- Парк находится
на восток от Мокены, вы сможете сделать вывод, что Мокена находится на
запад от Бэй- Парка, несмотря на то что об этих дополнительных отношени -
ях мы вам не говорили. Вы способны сделать вывод благодаря освоенному

оперантному поведению, а именно производной реляционной реакции.
Что особенно поразительно в этом навыке, так это то, что он может при-
меняться к обширному перечню стимулов , создавая бесчисленные потен-
циальные отношения. Предпринимались серьезные попытки найти при-
знаки умения выстраивать отношения взаимного следования у животных,
включая крыс, морских львов и шимпанзе [ Kastak , С. R., and Schusterman,
2002 ] , но пока только человек демонстрирует уверенное владение данным
навыком.

Теория реляционных фреймов 115


Комбинаторная обусловленность стимула
Можно научить человека тому, что красно-оранжевый круглый фрукт
называется “нектарин ” Того же человека можно научить, что набор букв
Н- Е- К-Т- А- Р- И - Н также соответствует произнесенному слову “ нектарин ”.
При наличии навыка выстраивания отношений взаимного следования
данный человек будет произносить “ нектарин ” при виде фрукта или при
виде набора букв Н - Е - К-Т- А - Р- И - Н. Теперь, когда человек может выбрать
красно -оранжевый круглый фрукт при виде написанных букв Н - Е - К-Т-А -
Р- И - Н, даже если его никогда специально не учили этому ранее, мы снова
видим производные отношения. Комбинаторное следование возникает в
определенном контексте: если А связано с Б и Б связано с В, то, следова-
тельно, А и В взаимно связаны в данном контексте [ Hayes, Fox, et al., 2001].
Это значит, что если один стимул связан с двумя или более стимулами, от-
ношения между любой парой стимулов могут быть описаны в терминах
любой другой пары стимулов. Например, если А больше Б, а Б больше В, то
Б меньше А, а В меньше А. Если А равно Б, а Б равно В, то А равно В. Если

А входит в класс Б, а Б входит в класс В, то Б это класс, членом которого

является А, а В это класс, членами которого являются А и Б. Если А на -
ходится на запад от Б, а Б находится на запад от В, то Б находится на восток
от А, а В находится на восток от А и Б.
Теперь рассмотрим более наглядные примеры. Если дома дороже машин,
а машины дороже туфель, то машины дешевле домов, а туфли также дешев-
ле домов. Если йоркширские терьеры — это собаки, а собаки относятся к
семейству псовых, то йоркширские терьеры относятся к семейству псовых.
Если Чикаго находится на запад от Нью- Йорка, а Нью-Йорк находится на
запад от Лондона, то Нью- Йорк находится на восток от Чикаго, а Лондон на-
ходится на восток от Чикаго и Нью- Йорка. Если объединить данную способ-
ность со взаимным следованием, то можно увидеть, на что способна наша
речь. Эти способности представляют собой усвоенное поведение.

Перенос функций стимула



Перенос функций стимула одновременно и более, и менее понятная
для клиницистов категория. Она описывает, как “ при наличии определен -
ного стимула в сети отношений с определенными психологическими функ-
циями функции других событий в данной сети могут меняться в соответ-
ствии с лежащими в их основе производными отношениями ” [ Hayes, Fox,

116 Глава 4
et al., 2001 ] . Если стимул А обладает определенной психологической функ -
цией в контексте, в котором стимул А равен стимулу Б, то стимул Б будет
вызывать подобную особую психологическую функцию. Например, если
стимул А вызывает тревожность и мы знаем, что стимул Б равен стимулу
А, то функции стимула А будут переноситься таким образом, что стимул Б
также будет вызывать тревожность. Более того, в контексте, когда стимул
А обладает определенной психологической функцией и А меньше стиму-
ла Б, то стимул Б обретает более значительные психологические функции.
Если стимулы А и Б представляют собой денежные знаки и стимул А фрей -
мируется как меньшей , чем Б , то стимул Б будет представлять большую

ценность, чем стимул А. Если стимул А это щенок пуделя, который вы-
зывает тревожность у девочки с фобией собак, еще большую тревогу мо-
жет вызвать новость о том, что она должна будет пойти в гости к соседям,

у которых живет более крупная собака сенбернар.
Перенос функций стимула в клинической практике
Предположим, что некто в процессе истории прямого обусловливания
стал бояться змей. Если он не знает никаких специфических названий
змей, то может ничего не почувствовать, услышав крик “ Смотрите, это —
гадюка!” С другой стороны, предположим, что он прочитал о гадюках ста-
тью в журнале. Он никогда не встречал в своей жизни гадюку, а в журнале
даже не было ее фотографии. Более того, его никогда не кусала гадюка и
он никогда не получал отрицательного подкрепления в результате бегства
от гадюки. И затем он видит, как кто -то показывает и говорит: “ Смотрите,
это — гадюка!” Он может почувствовать страх, даже если не видит то, на
что показывает его товарищ, и никогда не сталкивался до этого с гадюка -
ми. Функции стимула “ гадюка ” трансформировались благодаря тому, что
“ гадюка ” иерархически фреймируется со “ змеей ”, как мы узнали из статьи
в журнале. На нейтральные до этого функции “гадюки ” перенеслись функ -
ции стимула “ змея ”, которые передались через иерархические отношения
между стимулами “ гадюка ” и “ змея ”. И запомните, что именно индивид
формирует реакцию реляционного фреймирования ; отношения “ гадю-
ка-змея ”— это произвольно применимая реляционная реакция. И также
запомните, что в ACT мы пытаемся подкопаться под эти сложные отноше-
ния. Существуют критические меры воздействия для ACT, которые стро-
ятся на произвольности языка и направлены на то, чтобы разрушить этот
тип реляционных реакций, которые приводят к дисфункциональному по-
ведению.

Теория реляционных фреймов 117


Для большей клинической наглядности представьте себе пациента с
дисморфофобией, который верит в то, что он необычайно худ и что плохо
быть слишком худым, и для него было бы хорошо набрать вес. Он мог не-

однократно еще в детстве слышать, что “ стероиды это плохо”. Предполо -
жим, что тот, кого он уважает, скажет, что “ стероиды способствуют росту
мышц”. Так как “ стероиды” теперь находятся в отношениях координации
с “ ростом мышц” и “ рост мышц” находится в отношениях координации с
“ набором веса ”, а “набор веса” оценочно фреймируется с “ хорошо”, таким
образом, функция “стероидов” может трансформироваться с “ плохо на
“ хорошо ”, и молодой парень, который избегал принимать стероиды, пото-
му что считал их плохими, теперь может начать злоупотреблять ими, пото-

му что функция стимула “ стероиды это плохо” при помощи вербального
конструирования изменилась на “ хорошо” посредством произвольно при-
менимой производной реляционной реакции. Он может испытывать не-
посредственные следствия в виде увеличения размеров сердца, бесплодия,
слишком раннего облысения и прочих побочных действий чрезмерного
употребления стероидов, но производная вербальная функция стерои -
дов (“ хорошо” ) может доминировать над невербальными и угрожающими
жизни следствиями злоупотребления стероидами. Помните об этой кон -
цепции ТРФ, когда во время разговора вы спрашиваете своих пациентов:
“ Что ваш опыт говорит вам ? ” Прием стероидов этим парнем управляется
абстрактной вербальной реакцией в такой же степени, как и его собствен-
ным опытом, и разделение и определение личных жизненных ценностей
может помочь подтолкнуть его к более здоровому образу жизни.
Перенос функций стимула может также играть роль в проблематичном
избегании и негативной самооценке. Предположим, что девушка узнала, что

мусор, фекалии и личинки источники грязи. Ее также научили тому, что

грязь это отвратительно, грубо, плохо и т.д. Ее поведение также получа -
ло подкрепление в случае избегания негативных качеств этих стимулов ( на -
пример, отойти подальше от мусорного бака, который воняет ), и ее реакция
согласия, когда ей говорили избегать этих стимулов, также получила подкре-
пление. Теперь предположим, что родители сказали ей, что “секс — это гряз-
но”. Так как “ грязь” и “секс” были фреймированы вместе, одним из возмож-
ных результатов может стать то, что функции “ грязи ” перенесутся на “ секс”,
и тогда функции “секса ” будет такими же, как и функции “ грязи”. Иными
словами, комбинаторное следование и перенос функций стимулов приведет
к тому, что “отвратительно”, “ грубо” и “грязно” теперь будет связано с “ сек -
сом”, и в результате она станет его избегать. При этом еще одним возможным

118 Глава 4
результатом станет то, что она займется сексом, и благодаря последующему
переносу функций стимулов перенесет функции “ грязи ” на себя. Она может
начать считать себя грязной, отвратительной, грубой и плохой, если думает
о сексе, хочет секса или занимается сексом. Конечно, вполне возможно, что
у нее будет здоровая и удовлетворяющая ее сексуальная жизнь, что она бу-
дет оценивать “секс” как “хорошо”, заметит, что “мои родители назвали секс
грязным”, и при помощи реляционного фрейма обусловливания установит
связь между “ я считаю, что секс— это хорошо ” и “мои родители считают
секс грязным подобным образом: “Мама и папа ошибаются ” или “ Я не со-

гласна с моими родителями ”.
В качестве еще более абстрактного примера представьте пациента с кла-
устрофобией, который испытывает тревогу в замкнутом пространстве.
Давайте предположим, что этому пациенту сказали, что “отношения похо-
жи на замкнутое пространство ”. И теперь он чувствует все больше тревоги
в контексте растущей близости между ним и его любимой женщиной, так как
функции “близких отношений ” трансформировались с “хороших/позитив-
ных/ придающих жизненных сил” в “ замкнутые” через отношения подобно-
сти между “отношениями ” и “ замкнутым пространством” в вышеупомяну-
том выражении. Теперь его клаустрофобия может развиться от боязни туа-
летов и лифтов до боязни туалетов, лифтов и близких отношений.
Произвольно применимая производная реляционная реакция опреде-
ляется как поведение, которое обладает свойствами взаимного следования ,
комбинаторного следования и переноса функций стимула. Животные не
способны на это, и кажется , что способность человека к произвольно при-
менимой производной реляционной реакции послужила основой прогрес-
са человечества так же, как и уникальных проблем. АСТ-терапевт обязан
проводить функциональный анализ клинически релевантных сложностей
фреймирования, чтобы понять, как можно справиться с ними при помощи
классических, оперантных или реляционно обусловленных мер воздействия.

Лингвистика ТРФ: поговорим о разговоре


Отчасти ТРФ иногда так сложна для понимания из-за терминов, при по-
мощи которых мы ее описываем. Такие термины, как “ реляционное фрей-
мирование”, “иерархичное” и “ релата ”, могут быть незнакомыми или ис-
пользоваться незнакомым образом. Далее кратко описаны некоторые из
терминов, которые часто используются в литературе по ТРФ.

Теория реляционных фреймов 119


Реляционные фреймы и релата
Реляционный фрейм — это не нечто, находящееся у нас в голове, и не
менталистический термин , как, например, “ схема” и “воспоминания ”. Тер-
мин реляционный фрейм хотя грамматически и используется в качестве
существительного, но представляет собой способ обсуждения реакций
человека. ( Превращать действия в существительные —довольно распро-
страненная практика: мы регистрируемся на пятикилометровый забег,
а также ныряем в бассейн для заплыва.) Все более часто можно услышать,
что люди “ занимаются реляционным фреймированием” или “фреймируют
реляционно”. Просто помните, что речь идет о том, что делают люди.
Мы выстраиваем отношения между стимулами самым разным образом.
Удобно называть такие отношения, например, соответствием, сравнением,
отличием и т.д. “Реляционный фрейм ” — это общий термин. В конкрет -
ном контексте могут использоваться такие термины, как “ сравнительный
фрейм”, “иерархичный фрейм” и другие специфические фреймы. Или
реакция может быть описана как “фрейм сравнения ” или “фрейм соот-

ветствия”. “ Релата ” это стимулы, между которыми выстраиваются от -
ношения. Например, если “ белый противоположен черному” то белый и
черный — это и есть релата, а противоположность —это их отношение.
Можно сказать, что черное и белое находятся во фрейме или в отношении
противоположности. Названия и примеры нескольких разновидностей от-
ношений приведены ниже.

Отношения, которые часто встречаются между стимулами


Соответствие. Бабушка стара. Звуковой стимул “стара ” равнозна-
чен текстовому стимулу С-Т-А- Р-А.
Схожесть. “ Молодой” похож на “ молодость”
Сравнение. В контексте опыта пожилые люди мудрее молодых.
В контексте молодости, молодые люди крепче
пожилых
Отличие. “ Старый ” отличается от “ черный ”

Иерарахия. Черный и белый относятся к классу “цвет”.



Цвет это класс, в который входят черный, белый ,
синий и красный в качестве членов класса

120 Глава 4
Противопоставление. “Молодой ” противоположно “старый ”, “ белый ”
противоположно “ черный ”
Время. Пожилые люди родились раньше молодых
Условие. Если вам больше 60, то вы получаете скидку для
старших жителей города.
Если вам меньше 18, вы не можете голосовать
Причина. Окисление приводит к почернению серебра
Дейктик. Она пожилая здесь и сейчас, но она была молодой
там и тогда
Существует намного больше видов отношений ( например, гомофон -
ные, изоморфные, ортогональные и т.д.), но в приведенном выше списке
можно увидеть примеры наиболее часто встречающихся разновидностей
отношений .

Реляционный и функциональный контексты


Реляционный контекст относится к контекстуальным стимулам, в ко-
торых “ история определенного рода реляционных реакций имеет значение
в данной ситуации ” [ Hayes, Fox, et al , 2001]. ( В некоторых литературных
источниках по ТРФ реляционный контекст обозначается как Crel и чи-
тается как “С real”. Мы будем далее использовать термин “ реляционный
контекст ” вместо аббревиатуры.) Реляционный контекст может включать
сказанные слова, тон и манеру, с которыми они были произнесены, указы -
вал ли на что -то говорящий, и другие ключи, которые способствуют вза-
имной и комбинаторной обусловленности стимулов. Иногда мы называем
это “ контекстом буквальности ”.
Реляционный контекст легче обсуждать в терминах распространенной
детской игры. По правилам двадцати вопросов участник должен отгадать,
какой предмет в комнате загадал другой участник, задавая вопросы, ко-
торые позволяют сузить область предположений и затем в точности на-
звать, что это за предмет. Например, участник игры, который отгадывает,
может спросить: “Это больше хлебницы ? ” устанавливая, таким образом,
фрейм сравнения между загаданным предметом и хлебницей в отношении
размера. Положительный либо отрицательный ответ дает подсказку отга -
дывающему: теперь, просматривая комнату, он может выбирать только те
предметы, которые больше или меньше хлебницы. Затем отгадывающий

Теория реляционных фреймов 121


может спросить: “Это что -то живое ? ” что становится стимулом для иерар -
хичного построения связей , и ответ на вопрос подскажет, относится ли
данный объект к классу “ живых объектов”. Следующим вопросом может
быть “ Было ли это здесь вчера ? ” что является стимулом для выстраива -
ния отношения “ до-после”, и т.д. ( “ Это выше одного метра от земли ? ” “ Это
красное? ” ). В конечном итоге отгадывающий пробует назвать этот объект
во фрейме соответствия с тем, что думает другой человек. После двадца -
ти вопросов, которые провоцировали разные виды реляционной реакции,
угадывающий может правильно ( или неправильно! ) предположить, что
“ ты думал о красивой голубой вазе на кофейном столике”.
И наоборот, функциональный контекст связан с “контекстуальными
стимулами, которые играют решающую роль в выборе конкретных психо-
логически релевантных не реляционных функций стимула в определенной
ситуации ” [ Hayes, Fox, et al„ 2001]. ( В литературных источниках по ТРФ
реляционный контекст часто обозначается как Cfunc и произносится как
“С func” ) Функциональный контекст играет роль в трансформации пси -
хологических аспектов в реляционном фреймировании. Предположим ,
что в вышеприведенной игре участник, который загадывал слово, сказал:
“ Правильно! Ты выиграл игру! Кстати, голубую вазу подарил дядя Боб ”.
И предположим, что угадывающий сильно недолюбливает дядю Боба. Он
может теперь испытать прилив отвращения, нахмуриться и сказать: “ Ка-
кая уродливая ваза!” хотя за секунду до этого он называл ее же красивой.
В контексте, в котором дядя Боб ассоциируется с вазой, ваза получает не-
которые из функций стимула “ дядя Боб ”. Эти функции стимула основыва-

ются на истории отношений угадывающего с дядей Бобом его реального
взаимодействия с ним. Связь между реакцией и реальными ощущениям,

а не просто взаимосвязь между стимулами это именно то, что отличает
функционально-контекстуальные стимулы от реляционно-контекстуаль-
ных. Обратите внимание на то, что не все функции стимула “дядя Боб”

перешли к вазе; отгадывающий не скажет: “Ваза это брат моей сестры”
или “ У вазы есть борода ”. Только психологически релевантные функции
могут быть перенесены.

Правила и управляемое правилами поведение


В поведенческом анализе управляемое правилами поведение рассматри-
вается как отличное от поведения, управляемого условиями подкрепления
[ Skinner , 1969]. Если кратко, то на поведение, управляемое условиями подкре-

122 Глава 4
пления, оказывает влияние непосредственный контакт с окружающей сре-
дой, тогда как поведение, управляемое правилами, базируется на вербаль-
ном взаимодействии с окружающей средой. Существует очевидная разница
между тем, чтобы учиться кататься на сноуборде, съезжая вниз по склону
( и в таком случае гравитация, инерция и прочие факторы окружающей сре-
ды управляют поведением) или читая книгу о сноубординге ( пытаясь на-
учиться при помощи исключительно вербальных стимулов ). Конечно же,
в обучении сноубордингу факторы окружающей среды играю критическую
роль в овладении мастерством. Но если сноуборд закрыт в ящике с кодовым
замком, что бы вы предпочли — попытаться открыть замок при помощи
вербальных правил (повернуть рычаг три раза влево на 24, а затем вправо
один раз на 17, а потом влево один раз на 45 и потянуть на себя ) или при
помощи обучения на основе подкрепления факторами окружающей среды,
пробуя разные комбинации ? Для успешного выполнения человеком слож-
ного поведения необходимы как вербальные правила, так и непосредствен-
ное подкрепление естественными факторами окружающей среды.
Скиннер высказал предположение, что вербальные правила действуют
как дискриминативные стимулы, определяющие ситуацию, которые счи-
таются предшествующими событиями и коррелируются с наличием под-
крепления. Некоторые аналитики поведения [ Barnes- Holmes, OHora, et al.,
2001; Hayes, and Hayes, 1989] считают это определение проблематичным из-
за того, что термин “определяющие” не был детально объяснен Скиннером.
Эти авторы также полагают, что новые знания о производной реляционной
реакции способствуют пониманию того, что “ определяет ” поведение и, та-
ким образом, помогает понять управляемое правилами поведение в рамках
поведенческого анализа. Если вкратце, то взаимная и комбинаторная обу-
словливаемое™ стимулов в вербальных правилах способствуют переносу
функций стимула в отношениях между поведением и окружающей средой.
Давайте возьмем для примера правило “Когда у вас запрашивают пароль для
просмотра электронной почты, введите "htapinos2" ”. Это правило явля-
ется предпосылкой, в которой устанавливаются реакция (введение симво-
лов "htapinos2")и подкрепление (просмотр электронной почты). Слово
“ определяющие” в данной фразе относится к реляционному фреймирова -
нию: индивид должен иметь опыт взаимного и комбинаторного фреймиро-
вания стимулов, которое приводит к переносу функций стимула таким об-
разом, что стимул “набрать” в данном контексте связан с непосредственным
опытом нажимания на кнопки на клавиатуре. Навык реляционного фрей-
мирования необходим, чтобы следовать вербальным правилам.

Теория реляционных фреймов 123


Не все правила полезны, например “ Для роста мышц необходимо при-
нимать стероиды ” или “Мне нужно финансово помогать детям”, или “ Тре-
вожность ужасна, но я могу покурить травки, чтобы избавиться от нее”.
Также было показано, что правила приводят к невосприимчивости к не-
посредственному опыту [ Baron , and Galizio, 1983; Hayes, Brownstein, Haas ,
and Greenway , 1986; Shimoff, Catania , and Matthews, 1981]. Например, чело-
век, который следует правилу “ Быстрее всего на работу можно попасть по
автостраде”, может продолжать ехать по автостраде, даже если ее ремон-
тируют и поток машин двигается очень медленно, будучи не в состоянии
подумать о других маршрутах на работу и строго придерживаясь установ -
ленного правила.

Типы управляемого правилами поведения:


следование, податливость и усиление

Следование, податливость и усиление это разновидности управляе -
мого правилами поведения, которые имеют отношение к концептуализа -
ции случаев в ACT [для расширенного анализа см. Hayes, and Hayes, 1989 и
Barnes- Holmes, OHora, et al., 2001]. Эти термины позволяют классифициро -
вать управляемое правилами поведение в терминах того, как конкретное
правило влияет на поведение индивида, который следует этому правилу.

Следование. Следование это разновидность “ управляемого правила -
ми поведения, которое контролируется очевидным соответствием между
правилом и тем, как устроен мир” [ Hayes, Zettle, and Rosenfarb, 1989]. Напри -
мер, новичку- водителю сообщают правило “ Нажимайте ногой на педаль
тормоза, чтобы остановить машину”. Если он нажмет на педаль тормоза,
когда захочет остановить машину, то обнаружит, что машина действитель-
но прекратила движение. Он следует правилу. Еще один пример: ребенку
говорят “ Если ты наденешь перчатки , когда на улице холодно, то сможешь
сохранить руки в тепле”, и затем он следует правилу, надевает перчатки и
замечает, что руки не мерзнут на улице.
Податливость. Это тип “управляемого правилами поведения, которое
контролируется очевидными социальными поддерживающими послед -
ствиями между правилом и соответствующим поведением” [ Hayes, et al.,
1989]. В английском языке термин “податливость” происходит от слова
“ соответствовать” 1. “Сгибание” также является примером податливости.
1
В английском языке понятие податливости ( pliance ) происходит от слова “compliance”.

Пример проявления податливости ( pliance ) “ ply” —Примеч. перев.

124 Глава 4

Податливость, точно так же, как и следование, это управляемое прави-
лами поведение, но оно отличается от следования тем, какую роль в этом
процессе играют социально обусловленные последствия. Допустим, что
инструктор говорит новичку- водителю: “Бей по тормозам!” Если причина
этих слов неизвестна водителю, но он все равно резко нажимает на тормоз,
его поведением управляют факторы социального подкрепления соответ-
ствия представлениям его инструктора. Если ребенок надевает рукавички ,
потому что “мама сказала надеть рукавички, которые она мне связала”, то
он делает это исходя из податливости.
Чтобы увидеть конфликт между этими двумя формами управляемого
правилами поведения в контексте, представьте, что ребенку, которому
мама сказала носить рукавицы , старшие дети сказали, что “ если он носит
рукавицы, когда на улице холодно, то все будут считать его малышом”. Ре-
бенок может избегать ношения рукавиц, чтобы не подвергаться насмеш-
кам, но у него будут мерзнуть руки. Его поведение контролируется соци-
ально опосредованными последствиями, а не прочими релевантными не-
социальными последствиями ( руки в тепле). В данном примере он может
заметить, что рукавицы помогают рукам не мерзнуть, а его поведение на-
ходится под контролем податливости социально значимым последствиям
того, “ что носить рукавицы нелепо”.
Усиление. Это тип управляемого правилами поведения, которое “ кон-
тролируется очевидными изменениями в способности событий выполнять
функцию подкрепления или наказания ” [ Hayes, et al., 1989] . Слово “усиле-
ние” 2, от которого произошел данный термин, предполагает расширение
или повышение интенсивности текущего состояния. Усиление это более
тонкое понятие по сравнению со следованием или податливостью, но не

менее важное. Проще говоря, усиление возникает, когда определенные объ-
екты или явления окружающей среды меняют свои функции из-за того,
что было о них сказано. В рекламных объявлениях фирмы используют
усиление для продажи своих продуктов. Например, “ Будете ли вы хорошо
выглядеть за рулем Тойоты ? ” или “Ледяной Будвайзер —
это именно то,
что вам нужно”. Тойота и Будвайзер — это объекты окружающей среды, но
их способность подкреплять реакцию индивида, скорее всего, возрастет
после прослушивания подобных рекламных заявлений.

2
В английском языке корень слова усиление ( augmenting ) — “augment”, что означает “уве-

личение”, “ приращение”. Примеч. перев.

Теория реляционных фреймов 125


Усиление клинически релевантно как для ценностей, так и для избе-
гания. Например, когда индивид декларирует свои ценности заявлени -
ем “ Я ценю поддержание хорошей физической формы ”, оно может иметь
функцию усиления, увеличивая вероятность того, что говорящий отпра-
вится утром на пробежку, вместо того чтобы поспать еще 30 минут. Заяв -
ление о ценностях усиливает подкрепляющую функцию бега. И наоборот,
обсуждение проблем может усилить склонность к избеганию в случае, ког-
да индивид, например, следует такому правилу: “Тревога невыносима ”. Та-
кой тип вербального поведения может иметь функцию усиления и, таким
образом, увеличивать отрицательные функции тревожности. Как вы мог-
ли заметить, в вышеприведенных примерах усиление часто объединяется с
податливостью и следованием.

Значение управляемого правилами поведения


В целом в литературных источниках по управляемому правилами по-
ведению [ Barnes- Holmes, O' Hora, et al., 2001; Hayes, and Hayes, 1989] в пове-
денческом анализе со всей ясностью утверждается , что для сложных видов
человеческой деятельности часто применяются правила. В литературных
источниках также высказывается предположение, что некоторые правила
блокируют возможность получения определенных видов подкрепления ,
могут конфликтовать с другими правилами и могут быть причиной низко -
функционального репертуара реакций. Но какими бы ни были правила —

эффективными или слабо функционирующими, все они требуют навыка
реляционного фреймирования для воплощения в жизнь. И если правила
приводят к патологическому или неэффективному поведению, их влияние
может быть ослаблено при помощи определенных мер воздействия ACT,
в которых оспаривается проблематичное вербальное поведение. Достиже-
нию клинического успеха может способствовать помощь пациенту в про-
яснении собственных ценностей и в привлечении внимания к бесполезно-
сти некоторых правил в его жизни вместо слепого следования им.

Применение ТРФ в ACT



Практика ACT это всегда практика ТРФ. Разговор о текущих жалобах
пациента и вербальное поведение во время каждой сессии в терминах ре-
ляционного фреймирования добавляют глубину в концептуализацию слу-
чаев, функциональную оценку и разработку плана лечения. Размышление

126 Глава 4
о мерах воздействия в терминах реляционного фреймирования добавляет
еще одно измерение в планирование лечения.
Давайте, например, вернемся к Сандре, с которой познакомились в гла-
ве 1. Ранее Сандра рассказала, что дает детям деньги, чтобы облегчить не-
желательные чувства. Она жалуется: “ Я хочу помочь детям, чтобы облег-
чить чувство вины и перестать беспокоиться о них все время ”. Мы можем
считать это примером негативного мышления в качестве симптома депрес-
сии или же иррациональным убеждением. Рассматривая это утверждение в
терминах ТРФ, мы можем заметить, что она устанавливает причинно-след-
ственную связь между чувством вины и беспокойством с одной стороны,

успехами и неудачами своих детей с другой стороны: поведение ее детей
служит причиной ее чувства вины и беспокойства. Или, если посмотреть
на это с противоположной точки зрения, она может ассоциировать “ давать

деньги ” с “помогать” и “ помогать” с “быть хорошим родителем ”. Она мо-
жет связывать успешное лечение с “ отсутствием чувства вины или беспо-
койства ”. Она связывает поведение своих детей и последствия их поведе-
ния с собственным успехом в качестве родителя. Все это позволяет предпо -
ложить слияние с концептуализированным “ я ”, эмоциональное избегание
и действия ради снижения интенсивности чувства вины и беспокойства.
Мы можем изучить эти концепции ACT и другие возможности во время
оценки ее поведения и в результате сможем предложить меры воздействия
ACT, предположительно полезные в данном случае. Эти меры воздействия
будут направлены на работу с реляционной реакцией Сандры.

Разница между мерами воздействия ACT


и когнитивной реструктуризацией на примерах
Мы также можем рассматривать меры воздействия ACT в терминах
ТРФ. Давайте вернемся к ситуации Рика , с которым мы также познако-
мились в главе 1. Рик сообщает, что перед совещаниями на работе, когда
он знает, что ему придется рассказывать о состоянии дел в его подразде -
лении , он испытывает леденящий страх за несколько дней до совещания.
Какой может быть цель лечения его тревожности ? Терапевт может обу-
чить его навыкам релаксации, так что его тревожность снизится. Такие
меры воздействия, возможно, вполне действенные, не относятся к мерам
воздействия ТРФ (хотя процесс обучения навыкам релаксации включает
реляционные реакции ). И обучение релаксации соответствует цели сни -
жения тревожности. Чем дальше, тем лучше. Но если мы захотим исполь -

Теория реляционных фреймов 127


зовать разделения , нам необходимо быть очень внимательными , чтобы
не пошатнуть рациональное обоснование ACT. Иными словами , если
клиницист решит использовать обучение релаксации, а также разделе-
нию и готовности испытывать разные эмоции , то ему необходимо быть
очень внимательным при рациональном объяснении обоих подходов
к терапии. Рик может обучение релаксации ассоциировать следующим

образом: “ избавление от тревожности это хорошо” и “ тревожиться —
это плохо”. Выстраивание подобных связей может существенно ослабить
меры воздействия , направленные на разделение и готовность испыты -
вать разные эмоции, в которых предполагается принятие тревоги и уси -
ление контакта с текущим моментом.
В качестве альтернативы мы можем изучить содержание мыслей Рика
об участии в совещании и выявить иррациональные убеждения. Напри -

мер, он может думать, что “Это ужасно показаться глупым и опозорить-
ся на работе”. Мы можем изменить данное убеждение на более рациональ-
ное при помощи когнитивной реструктуризации. Нам нужно быть очень
внимательными при объединении этого способа с разделением, потому
что при проведении когнитивной реструктуризации мы исходим из пред-
положения, что содержание мыслей может представлять проблему, и пы-
таемся изменить реакцию в реляционном контексте. Изменением вербаль-
ной реакции в реляционном контексте будет оспаривание выражения “ Это

ужасно показаться глупым и опозориться на работе” с целью изменить
его на нечто вроде “ Не очень хочется показаться глупым, но я вполне могу
это пережить”. С другой стороны, разделение базируется на предположе-
нии, что проблема заключается в слиянии с мыслями. Меры воздействия
ACT в меньшей степени направлены на изменение формы мыслей в ре-
ляционном контексте, а больше — на изменение функций мыслей . Меры
воздействия выявляют содержание функций, показывая, как мысли могут
просто “быть”. Такие мысли, как “ Будет просто ужасно, если...” можно при-
нять в качестве вербального проявления, которое не должно переносить
функции стимула на клинически релевантное поведение, которое приво-
дит к тому, что Рик не проявляет активность на работе или избегает опре-
деленных мыслей. Клиницисту необходимо не употреблять выражений,
в которых спутываются оспаривание и разделение. При оспаривании мы
пытаемся лишить слова силы в терминах самих этих слов: изменяя сказан -
ное и его значение. При разделении влияние слов уменьшается при помо -
щи выявления контекстуальных переменных, которые придают словам их
смысл. Давайте вспомним емкую цитату Эйнштейна: “ Проблемы не могут

128 Глава 4
быть решены на том же уровне мышления , на котором они были созданы ”
Поэтому, чтобы помочь Рику, нам следует выбрать функциональные меры
воздействия, которые предполагают иной опыт его взаимодействия с мыс-
лями. Например, мы можем попросить Рика сказать: “Я не могу поднять
ручку”, поднимая при этом ручку для того, чтобы изменить функциональ-
ные отношения между содержанием мыслей и поведением.
Давайте вернемся к Сандре. Допустим, что терапевт использует “нор-
мализирующие ” меры воздействия, и тогда он может сказать Сандре: “ Ко-
нечно, вы чувствуете себя виноватой! А кто не будет испытывать чувство
вины, если ему, как и вам, все время будут говорить, что другие люди ведут
себя так, как они себя ведут, из- за вас? ” Это функциональный или реляци -
онный способ воздействия ? Врач не пытается изменить ее чувство вины.
Нормализация чувства вины не заставит ее испытывать меньше вины, и у

клинициста есть два способа работы с этим. Первый способ это создать
реляционный контекст, при котором “ чувство вины ” будет ассоциировать-
ся с “ нормально”, и, таким образом, ослабить реляционную сеть Сандры,
в которой “ чувство вины ” находится во фрейме соответствия с “ плохо”.
Сандра при этом может по- прежнему испытывать чувство вины, но при
этом она может чувствовать себя не так плохо из- за него.
Параллельно клиницист может работать над нормализирующим выра-
жением, попросив Сандру привести примеры ситуаций, в которых она ис-
пытывает чувство вины. В процессе терапии клиницист может заметить,
что Сандра верит в то, что, если она испытывает чувство вины, она сделала
что-то неправильно, и что, если ее дети плохо себя чувствуют, она сделала
что -то не так. При помощи комбинаторной обусловленности символов и
переноса функций стимула, таким образом, получается, что, если ее детям
плохо, Сандра будет испытывать чувство вины. Если ее цель — избежать
, “
чувства вины а оно появляется когда другим плохо а значит я, должно
( ; ,
быть, что-то сделала не так ” ), то единственным способом избежать чувства
вины будет избегать других или убедиться, что им никогда не будет плохо.
В некоторых терапевтических подходах Сандру попытаются убедить в том,
что она не должна чувствовать себя виноватой, исходя из предположения ,
что если кому-то плохо, это еще не доказывает, что она сделала что-то пло-
хое. Но учитывая многолетнюю историю и постоянство ее реляционной
реакции, вряд ли она перестанет испытывать чувство вины или думать,
что она сделала что - то плохое, из- за того, что терапевт предположил, что ее
мышление искаженное или иррациональное по своей природе. В подходе
ACT мы можем исходить из предположения , что она действует на основа-

Теория реляционных фреймов 129


нии своих ценностей, принимая чувства и обращая на них внимание, вме-
сто того чтобы пытаться избежать чувства вины. Свидетельством успеха
подобных мер воздействия будет способность Сандры отказать детям, все
еще испытывая вину.
Не то чтобы АСТ-терапевт хочет, чтобы Сандра продолжала испыты-
вать вину. Скорее он видит, что данную реляционную сеть нелегко разру-
шить. Как только вербальные связи установлены, они становятся чьей - то
историей. Реляционные сети обычно суммируются, а не вычитаются. По -
пытка изменить вербальные отношения добавлением новых связей не ис-
ключает существовавшую ранее связь; она просто расширяет вербальную
сеть [ Wilson, Hayes, Gregg, and Zettle, 2001]. Искать смысл в этом мире мож -
но во многих контекстах, и осмысление имеет тенденцию развивать, а не
сокращать реляционные сети. Если некто скажет Сандре, что она должна
чувствовать себя хорошо вместо того, чтобы чувствовать себя плохо, это
не отменяет связь, установленную между ней и “ плохо”. ( В этом отноше-
нии поведение человека не механистично; невозможно заменить ложную
мысль новой, улучшенной ее версией.) В отношении смыслов в контексте,
в котором возникает мысль “ Я плоха ”, в лучшем смысле у нее может поя -
виться дополнительная мысль: “ И я должна думать, что я хорошая ”. В худ -
шем случае мысли о том, что она плохая , заставят ее чувствовать себя еще
хуже: “ О, нет! Я не должна так думать”. И у Сандры появится еще один
повод считать себя плохой.

Размышление о случаях в терминах ТРФ это нечто большее, чем про -
сто академическое упражнение. Размышление о собственных поступках в
контексте ТРФ может увеличить вашу собственную психологическую гиб -
кость и помочь в создании собственных свежих метафор и упражнений,
а также подборе соответствующих мер воздействия индивидуально для
каждого пациента. Для более детального ознакомления с ТРФ мы рекомен -
дуем изучить сайт contextualpsychology.org, на котором собраны обучаю-
щие материалы Эрика Фокса, или прочитать книгу Хейса, Барнса-Холмса и
Роше [ Hayes, Barnes- Holmes, and Roche, 2001] для более глубокого анализа.

130 Глава 4
ГЛАВА 5

Что такое концептуализация


случаев


Концептуализация случаев это интеграция данных оценки клиниче-
ски релевантного поведения пациента, информации относительно истори -
ческих и текущих условий, оказывающих влияние на его поведение, вза-
имно разработанных целей лечения и запланированного для достижения
этих целей терапевтического процесса. Концептуализация случаев —это
отчасти творческий процесс врача - клинициста, но он также базируется на
научных принципах.

Концептуализация случаев включает следующее.


• Информацию относительно проблемы пациента
• Прошлые ситуации, которые внесли свой вклад в формирование
данной проблемы
• Текущую ситуацию, которая способствует сохранению проблемы
• Кратко- и долгосрочные цели терапии
• Разработку плана лечения в рамках доказательной традиции

В литературных источниках концептуализацию случаев часто называют


формулированием случаев и выработкой гипотезы. В данной книге в сти-
листических целях мы будем использовать эти термины взаимозаменяемо,
но преимущество будет отдано названию “ концептуализация случаев” для
сохранения согласованности. Во время проведения оценки при концептуа-
лизации случаев в ACT мы отслеживаем шесть психологических процессов

подхода ACT разделение, принятие, состояние “ я-наблюдатель”, личные

ценности, состояние “ здесь и сейчас” и проактивность с целью развития
большей психологической гибкости при поддержке терапевта. Луома, Хейс
и Вальзер предположили , что концептуализация случаев в ACT относит -
ся “к более целенаправленным, последовательным и обоснованным мерам
воздействия ” [ Luoma, Hayes and Walser; 2007].
}

В целом концептуализация случаев проливает свет на “ состояние паци-


ента , а также теоретическое обоснование его текущего состояния’’ [ Berman,
1997, курсив оригинала ]. Помимо гипотез о клинически релевантных “что ”
и “почему”, клиницисту необходимо концептуализировать цели лечения,
например в каком направлении хочет двигаться пациент и как ему лучше
всего это сделать. В качестве краткого примера давайте рассмотрим, как
при концептуализации случая проблем Рика в ACT терапевт вначале мо-
жет изучить, в чем заключаются его проблемы ( избегание визитов к мате-
ри и курение марихуаны ); почему эти проблемы возникли и почему они
продолжают существовать ( для избегания тревожности и чувства вины );
и как работать с этой реакцией избегания ( способствование осознанию и
принятию чувства вины, разделению с вербальным правилом, которое гла-
сит, что нужно избавляться от нежелательных чувств, а также совершить
конкретные шаги, которые будут соответствовать собственным ценно-
стям, при помощи проверенных практикой методов лечения ).
В своем отредактированном издании, охватывающем несколько разных
методов концептуализации случаев, Элле пытается дать такое определение
концептуализации случаев, какое было бы применимо в различных тео -
ретических подходах. Она говорит, что “формулирование психотерапев-
тических случаев — это, по сути, гипотеза о причинах, предпосылках и
текущих условиях, которые оказывают влияние на психологические, меж -
личностные и поведенческие проблемы индивида... [Она ] должна служить
в качестве плана лечения, маркера перемен и структуры, позволяющей те-
рапевту лучше понять пациента ” [ Eells , 1997].
Персоне высказывает предположение, что концептуализация случа -
ев используется “ в качестве основы выбора терапевтических мер воздей -
ствия, описанных при помощи [ клинической ] терапевтической модели ”,
а также говорит, что “формулирование случаев — это компас терапевта,
указывающий направление лечения ” [ Persons, 1989 ]. План и компас, кото-
рые помогают пациенту и клиницисту определить, какие клинические жа-
лобы имеют наибольшее значение и какие переменные влияют на пробле-
мы и результаты лечения, а также выбрать наиболее подходящее в данном
случае лечение [ Haynes, and O’Brien, 2000; Haynes, and Williams, 2003].
,

132 Глава 5
Эффективная концептуализация случаев, будь -то в ACT или любом
другом подходе, состоит из описательной информации о пациенте, со-
бранной при помощи диагностической оценки и первоначального опроса
( включая семейную и социальную историю, принимаемые медикаменты,
существующие проблемы и пр.), и рекомендованных вариантов лечения
[ Sperry, Gudeman, Blackwell, and Faulkner, 1992]. Данный процесс дополни-
тельно может способствовать установлению терапевтического альянса,
проявлению эмпатии со стороны терапевта и улучшению качества отсле-
живания терапевтом прогресса пациента [ Киукеп, 2006]. В данной области
необходимы дальнейшие исследования возможных потенциальных преи-
муществ, так как исследования мер воздействия намного опережают из-
учение влияния концептуализации. В ранних литературных источниках
по психотерапии фактически концептуализации уделялось недостаточно
внимания [ Porzelius, 2002] , но мы все же кратко рассмотрим то, что было
написано в этом отношении в основных психотерапевтических традициях,
для сравнения и противопоставления этой информации концептуализа -
ции случаев в ACT. Исследование литературных источников по концеп-
туализации случаев показывает, что в классическом психоанализе Фрей -
да концептуализация случаев, вполне вероятно, с самого начала развития
психологии получила обширную поддержку.

Концептуализация случаев в психоанализе


Основной вклад Фрейда в современную концептуализацию заключает-
ся в разработке модели объяснения поведения человека, а также в выделе-
нии самой психологии как отдельной научной дисциплины. Даже наиболее
ярые противники психоанализа должны отдать ему должное за его истори-
ческий вклад в осмысление и концептуализацию основных факторов, вли -
яющих на жизнь человека, в качестве причины психопатологий. Вполне
возможно, именно он является первым клиницистом, описавшим влияние
опыта научения и межличностного общения в раннем детстве на клиниче-
ские проблемы. Фрейд и его коллеги также уделяли внимание значению де -
тализированного интервью для разработки плана лечения. Современные
психотерапевты все так же во время первых нескольких сессий фокусиру-
ются на сборе данных для проведения всесторонней оценки.
Фрейд представил свою теорию при помощи нескольких сложных слу-
чаев (например, “ Случай с Дорой ” 1905/1953, “ Случай человека с волками ”

Что такое концептуализация случаев 133


1918/ 1963), явно отдавая предпочтение идиографическому подходу в психо-
патологии. Даже сейчас подход Фрейда к изучению случаев разделяют многие
психотерапевтические модели, которые изначально противопоставляли себя
психоанализу, наиболее заметные среди которых относятся к поведенческо-
му анализу и прикладному анализу поведения, в ходе которых первостепен-
ное значение отдается изучению и ведению одного субъекта. В дополнение
к этому терапевты, работающие в традиции психодинамики, продолжают
придерживаться мнения, что человеческие патологии также проявляются
при взаимодействии с терапевтом. Эта фундаментальная идея нашла под-
держку и в практике поведенческой терапии, в особенности в психотера-
певтической модели функционального анализа поведения [ФАП; Kohlenberg,
R. J., and Tsai, 1991]. Часть работы психотерапевта ACT — это поиск про-
явлений эмпирического избегания и психологической негибкости прямо
“в этой комнате”, и в этом отношении ACT согласуется с ФАП и психоанали-
зом. И хотя ACT может значительно отличаться от психоанализа, основопо-
лагающая работа Фрейда относительно индивидуального подхода к каждо-
му случаю во многом нашла поддержку и продолжение в ACT.

Концептуализация случаев в клиент-


центрированной психотерапии
Терапевтам ACT также полезно будет рассмотреть гуманистический
подход в концептуализации случаев и их оценке. Карл Роджерс предупре-
ждал, что при проведении терапии “ в определенной степени может прои-
зойти утрата личности, так как индивид приобретает веру в то, что только
эксперт в состоянии точно его оценить, и, таким образом, измерение его
личной ценности находится в руках другого ” [ Rogers, 1951]. В подходе ACT
особое внимание уделяется распространенности страданий и уязвимости
человека к жизненным проблемам, включая так называемых экспертов.
Учитывая вездесущность человеческих страданий и то, что все люди мо-
гут попасть в ловушку языка, АСТ- терапевт полностью принимает клини-
ческие поводы для беспокойства клиента, а также пытается снизить дис-
баланс в распределении власти между двумя людьми в терапевтическом
кабинете, предпринимая все возможные меры для того, чтобы выработка
плана лечения и проведение терапии были совместным процессом.
В ACT всегда есть место человеческим взаимоотношениям между те-
рапевтом и клиентом. Как отмечается во многих источниках ACT, мы все

134 Глава 5
“ плаваем в одной и той же лодке ”. Мы все пользуемся преимуществами
возможности объясняться на одном языке, хотя он также может причи -
нять нам вред, индивидуально или коллективно. Часто во время первых
встреч АСТ-психотерапевт отказывается от ручки и блокнота или марке-
ров и доски и садится рядом с клиентом, а не напротив него, чтобы “ играть
на одном уровне”. Это, конечно же, дело стиля, и данный метод нужно
использовать рассудительно в каждом конкретном случае. Недостаток
данного подхода заключается в том, что данные, полученные при помо -
щи интервью, не записываются немедленно , и поэтому может возникнуть
вопрос, не лучше ли будет для точности оценки использовать тесты и ан -
кеты вместо первой сессии вопросов и ответов. При этом взаимодействие
терапевта и клиента сможет происходить более естественно во время этой
первой встречи. К тому же, если вводные данные получаются при помо-
щи более гуманистичного подхода, необходимо выделять больше време-
ни на записи и делать их более внимательно. Но следует также принимать
во внимание, что данный подход увеличивает вероятность развития пло-
дотворных двусторонних терапевтических отношений. И с точки зрения
функционального контекстуализма можно считать, что уже в контексте
терапии мы начинаем разрушать некоторые стены и отменять некоторые
непродуктивные “ правила общения” ( читайте главу 2 для более детального
изучения функционального контекстуализма ).
В гуманистической традиции не используются диагнозы, если только
они не приносят пользу с точки зрения описания. Карл Роджерс объясня -
ет, что “ психологический диагноз обычно не нужен для психотерапии и
может даже мешать в терапевтическом процессе” [ Rogers, 1951]. По допол-
нительным причинам в функциональном контекстуализме также избегают
категорической постановки диагноза. Классификация или распределение
по категориям набора “симптомов” на основе топографии или очевидных
форм поведения имеет мало общего с тем, почему у индивида проявляют -
ся изучаемые симптомы. Иными словами, в категоризации игнорируются
функции “ симптомов”.
Хейс, Уилсон, Гиффорд, Фоллетт и Штросаль высказали предположение,
что категорическая нозология, используемая в DSM , неадекватна [ Hayes,
Wilson, Gifford, Follette , and Strosahl, 1996]. К тому же популярным сейчас
в DSM диагнозам не хватает утилитарности [ Kupfer, First, and Reiger, 2002;
Hayes, et al., 1987; Persons, 1989]. Вместо этого авторы предлагают простран-
ственный подход к клинически релевантному поведению. Иначе говоря,
то, что терапевт может точно оценить группу симптомов, согласующихся

Что такое концептуализация случаев 135


с категорией в DSM, и поставить диагноз, совершенно необязательно по-
могает подобрать соответствующее лечение, если при этом не был прове-
ден функциональный анализ признаков и симптомов ( читайте объяснение
функционального анализа в главе 3). Во многих отношениях антитеорети-
ческий подход DSM создает теоретический и этиологический вакуум, за -
полнить который и призвана концептуализация случаев.
Типичное клиент-центрированное отношение к концептуализации слу-
чаев кажется весьма схожим с подходом функционального контекстуа -
лизма: не стоит относиться к ней слишком серьезно. Авторы - гуманисты
Голдман и Гринберг соглашаются, что “ знание конкретных нозологических
категорий и синдромов может быть полезным для опытных терапевтов, но
в лучшем случае они подходят для описания шаблонов функционирова-
ния, а не конкретных типов людей” [Goldman, and Greenberg, 1992 ] . Прак-
тики ACT, которые исходят из схожих гуманистичных и прочих научных
побуждений, склонны с ними согласиться.
В гуманистичном подходе к психотерапии, в котором особое внимание
уделяется эмпатии, концептуализация случаев также может представлять
ценность. Некоторые авторы [ Киукеп, 2006; Eells, 1997] предполагают, что
процесс концептуализации случаев “нормализирует” клинические жало-
бы и может привести к большей эмпатии со стороны клинициста. Позиция
ACT усиливает эмпатию благодаря тому, что терапевт не допускает пред-
положения, что состояние “ нормального здоровья ” может быть достиг-
нуто на постоянной основе. В литературе по АСТ/ ТРФ [ Barnes- Holmes, et
al., 2001; Hayes et al., 1999] выдвигается предположение, что нормальный
процесс человеческой речи оказывает важное позитивное влияние, но так -
же имеет негативные следствия для ценностно-ориентированной жизни.
На начальной фазе развития отношений и проведения концептуализации
случая обсуждение мифов “нормальности ” и “ здоровой психики” может
помочь терапевту принять “проблемы ” клиента с большей эмпатией. Нор-
мализация симптомов — это не единственный результат концептуализа -
ции случаев. Концептуализация также может служить целям психологи -
ческого образования как такового и часто способствует снижению степе-
ни дистресса у клиентов ( что скорее непреднамеренное влияние ACT, но
столь желанное для клиента на ранней стадии психотерапии ). Причины
для обеспокоенности пациента рассматриваются скорее как естественное
последствие предшествующих внешних событий, чем нечто врожденное
и “ неправильное”. Ориентация на эмпатию может улучшить отношения
между клиентом и терапевтом, а качество отношений коррелируется с по-

136 Глава 5
зитивными результатами терапии [ Wright, and Davis, 1994]. В дополнение к
этому фокус на отношениях как на важном терапевтическом факторе проч-
но занял свое место в клиническом анализе поведения [ Callaghan, Naugle,
and Follette, 1996; Kohlenberg, В. S ., 2000; Kohlenberg, R. /., and Tsai, 1991].

Концептуализация случаев в когнитивно-


поведенческой терапии
Интеграция данных оценки клиента, оценка влияния факторов окружа -
ющей среды, выработка целей терапии и составление плана лечения ос- —
новные цели поведенческой и когнитивной терапий на начальных стадиях
взаимодействия. В этом смысле концептуализацию случаев можно часто
заметить в работах пионеров поведенческой терапии [ Lazarus, 1972, 1973;
Wolpe,1958]. В поведенческом анализе все так же используется концепту-
ализация случаев [ Hersen, and Porzelius, 2002; Koerner, and Linehan , 1997;
Persons, 1989; Turkat, 1985] , преимущественно в виде функционального
анализа предпосылок и последствий на практике.
Мейер и Туркат описывают простую трехфазную последовательность по-
веденческой терапии — опрос клиента, экспериментирование с методами
воздействия для изучения того, насколько они способствуют желаемым из-
менениям и сохранению достигнутого прогресса, а также модификацию ме-
тодов воздействия таким образом, чтобы достигнутые результаты лечения
сохранялись в долгосрочной перспективе. Этот подход, состоящий из оценки,
воздействия и модификации воздействия, был по достоинству оценен боль-
шинством поведенческих терапевтов [ Spiegler, and Guevremont, 2003; Cooper, et
al., 1987] и служит основой поведенческого аналитического подхода ACT.
В когнитивно- поведенческой терапии ( КПТ) существует несколько под-
ходов, и хотя каждый из них обладает уникальными характеристиками, они
также представляют собой вариации одной основной темы. Мы уже обсуж-
дали разные волны когнитивно-поведенческой терапии в главе 2, и здесь
для сравнения в общих чертах резюмируем их подходы к концептуализации
случаев. Во многих моделях КПТ применяется подход АВС, который также
называется СОР. Если кратко, базовые предпосылки модели КПТ заключа-
ются в том, что когда возникает событие (активирующее событие [ А ] или
стимул [ С] ), вызывающее личную реакцию ( верования [ В ] относительно
этого события или организменная [ О] реакция ), то это приводит к значи-
мым клинически релевантным действиям ( эмоциональные следствия [ С]

Что такое концептуализация случаев 137


или реакции [Р] ). В двух словах механистическая точка зрения (см. глава 2 )
большинства концептуализаций случаев в КПТ основывается на предполо -
жении, что постоянно будут возникать определенные события, неподвласт-
ные контролю индивида ( т.е. активирующее событие или стимул ), и если ин -
дивид изменит определенные детали того, что он думает об этом событии,
т.е. свою интерпретацию этого события ( при помощи нового убеждения или
организменной реакции), то он будет действовать или чувствовать себя ина -
че, т.е. последствия или реакции станут более функциональными все в тех
же ситуациях, которые индивид все так же не может контролировать.
Концептуализация случаев в КПТ обычно направлена на оценку и после-
дующие изменение верований индивида ( В ) на основании демонстрации ему
того, что корневые убеждения, схемы или паттерны мышления могут носить
иррациональный характер [ Ellis, 1962] или быть искаженными [ Бек и др.,
2003]. Как в целях тестирования и изменения дисфункциональных интер-
претаций, так и для закрепления результатов воздействия экспозиции тера-
певт может прибегать к оспариванию иррациональных убеждений или к по-
веденческим экспериментам. В дополнение к этому терапия включает такие
меры воздействия, как экспозиция, управление непредвиденными обстоя-
тельствами и обучение социальным навыкам. Персоне [ Persons, 1989], равно
как и Хейс с О’Брайаном [ Haynes, and O' Brien, 2000], детально описал про-
цесс приоритизации того, какими проблемами клиента следует заниматься
в первую очередь и как наилучшим образом связать меры воздействия с су-
ществующей проблемой. И хотя в источниках по когнитивно-поведенческой
терапии редко можно найти упоминания о концептуализации случаев, со
временем их описывается все больше [ Haynesy and Williams, 2003].

Доказательная традиция и концептуализация


случаев
Давление, которое оказывается на клиницистов относительно приме-
нения мер воздействия , которые прошли проверку научными исследова -
ниями или доказали свою эффективность на практике, постоянно растет.
И хотя эмпирические доказательства в целом помогают в работе клиници -
стов, такое давление может приводить к нежелательному эффекту, привле-
кая внимание больше к общим открытиям, а не к специфическим потреб -
ностям конкретного клиента.

138 Глава 5
Вызов , который бросает доказательная традиция
концептуализации случаев
По иронии судьбы , наиболее очевидное препятствие широкому рас-
пространению концептуализации случаев в поведенческой терапии яв-
ляется также и наиболее сильной стороной поведенческой терапии. Речь
идет о традиции научной обоснованности лечения. Доказательная тра-
диция психотерапии возникла на основе наиболее известных эмпириче-
ских доказательств, которые помогают принимать терапевтические ре -
шения с целью заботы о клиенте. Доказательная традиция развивалась
благодаря результатам психологических исследований , и подобная на-
учная поддержка способствовала развитию эффективности и популяр -
ности когнитивно- поведенческой терапии, а также помогла заручиться
поддержкой сторонних инвесторов. И хотя результаты этих исследова -
ний носят эвристический характер, оказывающий позитивное воздей -
ствие на эффективное применение принципов бихевиоризма, а также на
выбор направления будущих исследований, контролируемые результаты
исследования требуют скорее стандартизации лечения , чем индивиду-
ального подхода. Подобное положение дел представляется неоднознач-
ным для клиницистов, занимающихся индивидуальной концептуализа -
цией случаев: в наших лучших терапевтических подходах предполагается
выбор одного заранее определенного способа лечения для всех клиентов
с определенной проблемой. Это может привести к следующему вопросу:
“ Следую ли я стандартизированному руководству по лечению или подби -
раю терапию конкретно для этого клиента ?”

Вызов, который бросает концептуализация


случаев доказательной традиции
Основная причина, которая вызывает беспокойство у клиницистов от-
носительно доказательной традиции, — это то, что методы , которые ис-
пользуются для контроля отклонений в исследованиях, обычно неприме-
нимы в реальном мире индивидуальной терапии в большинстве случаев
взаимодействия “ клиент-терапевт ”. Например, из исследования могут ис-
ключаться пациенты с двойным диагнозом или те, кто принимает медика -
менты, что мало отвечает реальным ситуациям клиентов. Таким образом,
исследования доказательной традиции могут быть не столь полезными в
повседневной работе клинициста ( так называемая экологическая досто -

Что такое концептуализация случаев 139


верность ). Индивидуальная оценка и индивидуальный подбор лечения
для многих клиентов могут означать отклонение от стандартизированных
протоколов лечения доказательной традиции , и результатам исследований
не хватает этого значимого контакта с индивидуализацией в нескольких
основных областях. Оценка, лечение и связь между оценкой и лечением
это типичные области унификации клинических исследований.

В исследованиях оценка часто носит диагностический характер и ис-
пользуется для отбора критериев. Она также скорее проводится специа-
листом по отбору, чем клиницистом. При индивидуальной терапии клиент
не получит “отказ ” в лечении из- за сопутствующих заболеваний или из- за
слишком высоких ( или низких ) набранных во время оценки баллов, но это
вполне может произойти в рамках исследования. В неакадемическом со-
обществе оценка часто проводится непосредственно врачом-клиницистом
для подбора соответствующего лечения. В поведенческой терапии также
в меньшей степени внимание уделяется диагнозу и в большей — другим
параметрам проблемы [ Hayes, et al., 1996 ].
Для изучения действенности конкретного лечения методы лечения
в рамках исследований предельно стандартизированы. Индивидуально
подобранное лечение обеспечивает большую гибкость в использова -
нии сильных сторон клиента и в работе с его слабыми сторонами. Мы
не пытаемся обвинить стандартизированные исследования. Беспокой -
ство вызывает то, что успешные практики , разработанные в процессе
групповых исследований , могут ригидно применяться к конкретному
клиенту, который может быть похожим или не похожим на среднеста-
тистического участника исследований. Тем не менее все еще не доказа -
но , что гибкий подход к определенным практикам повышает эффектив-
ность клинической психологии , хотя годы успешного индивидуального
подхода в прикладном анализе поведения [ Cooper, et al., 1987] позволяют
предположить, что подобная гибкость может быть оправданной. Пове-
дение в соответствии с определенными правилами может привести к не-
чувствительности к изменяющимся обстоятельствам [ например, Shimoff ,
et al., 1981], и это в равной степени касается поведения принятия клини -
ческих решений в терапии . Иными словами, ригидное следование набо -
ру правил относительно диагностирования и лечения проблем клиентов
может привести к тому, что клиницист упустит из внимания неявные
изменения в поведении клиента. Но полное подчинение детально раз-
работанным процедурам доказательной традиции все же маловероятно,
учитывая, что этический код традиции анализа поведения настоятельно

140 Глава 5
рекомендует индивидуальное лечение [ Baer, D. М ., Wolf, and Risley , 1968] .
К тому же мы вполне можем исследовать действенность и эффективность
индивидуализированной концептуализации случаев [ Persons , 1991].

Предупреждение о применении
концептуализации случаев
Для индивидуализированной концептуализации случаев характерны
как преимущества, так и недостатки. Далее приведены предостережения,

цель которых помочь клиницистам на ранних стадиях оценки и концеп-
туализации случаев в выборе подходящих мер воздействия.

Конфликтующие точки зрения относительно


пользы концептуализации случаев
Есть два важных предупреждения для клиницистов, которые применя -
ют формулирование случаев. Во - первых, значительная роль концептуали -
зации случаев в результатах лечения еще не получила достаточно доказа-
тельств. Мы надеемся, что данная модель концептуализации случаев в ACT
пройдет в скором времени тщательное тестирование. Концептуализация
случаев базируется на традиции анализа поведения, который со всей оче-
видностью доказал эффективность функционального анализа единичного
случая. Люборски и Критс- Кристоф высказываются в пользу своей моде-
ли психодинамической концептуализации случаев, полагая , что исследо -
вания концептуализации случаев могут принести пользу в клинической
практике [ Luborsky , and Crits-Christoph , 1998] . Все же в некоторых исследо-
ваниях высказываются предположения, что концептуализация случаев не
столь важна. Шульте, Кунцель, Пеппинг и Шульте- Баренберг по результа-
там проведенного исследования на клиентах с фобиями пришли к заклю -
чению, что стандартизированное лечение превзошло по результатам лече -
ние в двух группах с индивидуальным лечением [ Schulte, Kunzel, Pepping ,
and Schulte- Bahrenberg, 1992]. Эммелькамп, Боуман и Блаау повторили дан-
ные результаты на клиентах с обсессивно- компульсивным расстройством
[ Emmelkamp, Воитап, and Blaauw, 1994]. Данные исследования позволяют
предположить, что универсальные, а не специфические для каждого слу-
чая подходы могут привести к превосходным результатам.

Что такое концептуализация случаев 141


Проблемы клинической предвзятости
в концептуализации случаев

Второй аспект, на который стоит обратить внимание, это то, что кон-
цептуализация случаев может привести к ненадежному принятию реше-
ний и клинической предвзятости. Амос Тверски и Канеман показали, что
при наличии двусмысленной и неполной информации люди склонны ис-
пользовать эвристику, или правило большого пальца, при принятии ре-
шений, чтобы сделать заключение о недостающих данных. Часто подоб-
ные “когнитивные короткие пути ” играют адаптивную роль и “ достаточно
хороши” в качестве решения, даже если не оптимальны. Иными словами ,
дополнительные расходы на поиск оптимального решения не всегда пере-
вешивают преимущества “ достаточно хорошего” решения. Время от вре-
мени часть данных плюс хорошо обоснованное предположение полезнее
сбора всех данных или отказа делать какие- либо предположения.
Проблема эвристического принятия решений заключается в том, что
важные клинические решения могут быть приняты без наличия всей ин -
формации. Согласно Уилемму Куйкену, “ в источниках по принятию реше-
ний и клиническим оценкам делается предположение, что эвристика, ско-
рее всего, играет роль в процессах формулирования в КПТ, и это представ-
ляет проблему в условиях значительной неуверенности , давления времени
и при наличии других стрессовых факторов” [ Киукеп, 2006]. Иными слова-
ми, в некоторых ситуациях терапевт может провести концептуализацию
случаев слишком “ грубо”, и, таким образом, это может быть проявлением
тех же проблем, которые наблюдаются у клиентов: терапевт может слиш -
ком сильно доверять собственным словам и не обладать психологической
гибкостью, достаточной для помощи своим клиентам. Терапевт может сге-
нерировать несколько гипотез для концептуализации случая, и ему не нуж-
но относиться к ним слишком серьезно, а необходимо проявлять гибкость,
если поведение пациента не вписывается в одну из гипотез. Чтобы помочь
развить гибкость, терапевт сам должен обладать определенной гибкостью.
И все же вам не нужно отказываться от концептуализации случаев, что-
бы избавиться от предвзятости. Моран и Тай говорят, что для борьбы с
потенциальной предвзятостью “ терапевтам будет разумно использовать
схему лечения одного субъекта, потому что данные техники механистич-
ного предсказания снижают пагубные предубеждения, которые влияют
на клинические суждения ” и помогают отслеживать текущий прогресс
клиента при помощи объективных способов измерения [ Moran, and Tai,

142 Глава 5
2001] . Иными словами, составление графиков или таблиц с объективны -
ми данными способствует менее предубежденному взгляду относительно
прогресса клиента.
Конечно же, иногда “достаточно хорошее” объяснение — это лучшее,
что может сделать клиницист даже перед лицом ужасных человеческих
страданий. Оптимальное решение может потребовать таких затрат, кото-
рые не сможет позволить себе команда “ терапевт-клиент ”. Тема ACT, кото-
рая будет много раз повторяться в этой книге, — если вы что- то цените, то
это должно проявляться в вашем поведении. Иными словами, если тера-
певт ценит возможность помочь пациенту сделать его жизненную ситуа-
цию лучше, необходимо прилагать усилия, пусть и не совсем оптимальные
с учетом чрезвычайной сложности рассматриваемого предмета.

Необходимо понимать, что концептуализация случаев это креатив-
ный процесс со стороны клинициста, который также основывается на
фундаменте научных исследований. Во многом, как и при развитии науч -
ной теории, мы наблюдаем за субъектом, а затем связываем полученные
данные с другой информацией. Синтез любой теории, простой или слож -
ной, прикладной или фундаментальной , все же является продуктом исто-
рических и текущих обстоятельств теоретика. Можно предположить, что
более точные теории и концептуализации будут исходить от ученых, об-
ладающих более отточенными инструментами оценки и досконально раз-
бирающихся в литературе по данному предмету. Поэтому вы как терапевт
ACT должны быть в курсе текущего понимания оценки и мер вмешатель -
ства в терапии благодаря изучению последних литературных источников.

Также может быть полезно понять, что концептуализация это процесс,
и первоначальная концептуализация — это ни что иное, как отправная
точка для постоянного пересмотра в любой момент проведения терапии.

Терапия принятия и ответственности


и концептуализация случаев
Растущее количество литературных источников по ACT выглядит мно-
гообещающе [ Hayes , et al., 2006], и модель концептуализации случаев ACT
может обеспечить все вышеупомянутые преимущества, включая помощь
в синтезе данных, помощь в выработке целей лечения, установление от-
ношений между терапевтом и клиентом, обеспечение контекста для более
обширной супервизии и лучшая позиция для эмпатии.

Что такое концептуализация случаев 143


Так как ACT — это функционально - контекстуальный подход ( см. гла -
ву 2 ), данная концептуализация может несколько отличаться от тради -
ционной точки зрения. Как упоминалось ранее, при концептуализации
случаев часто применяются категориальный и топографический подхо-
ды [ Hersen, and Porzelius, 2002; Luborsky, and Crits-Christoph, 1998; Persons,
1989; Weerasekera., 1996]. В данных подходах проблемы категорируются ,
исходя из набора симптомов, которые мы определяем при помощи непо-
средственного наблюдения или со слов клиента, и после этого подбирается
лечение, одинаковое для всех людей со схожей категорией психологиче-
ских проблем. При помощи опроса клиницист может собрать достаточно
топографической информации о проблеме клиента, для того чтобы отне-
сти ее к определенной диагностической категории из Диагностического
и статистического руководства по психическим расстройствам. Но все
же такая категоричная постановка диагноза на основе набора симптомов
неадекватна для выработки плана лечения, ведь при этом довольно часто
игнорируются функции существующих "симптомов”.
В модели концептуализации случаев в ACT предпочтение отдается про-
странственному и функциональному подходам. Мы стремимся не к сни -
жению проявления симптомов или интенсивности неприятных чувств как
таковых, а скорее к изучению того, как конкретный поведенческий репер -
туар согласуется с жизненными ценностями и соответствующими целями,
а также к обретению большей гибкости в той жизни, которая есть у клиен -
та. При использовании ACT с клиентами с болевым синдромом [ Dahl, and
Lundgren, 2006; Dahl, et al., 2004] основная цель заключается не в уменьше -
нии боли, которую испытывает индивид ( хотя это и может произойти ), а в
том, чтобы помочь ему двигаться в направлении той жизни, которая будет
основываться на личных ценностях, общении, наполненности и осмыслен -
ности даже при наличии боли. Клиентов просят представить, какой будет
их жизнь, если они начнут двигаться в направлении желаемых целей: “ Мо-
жете ли вы, испытывая боль или депрессию, тревогу, гнев и / или чувство
вины, все же заниматься тем, что действительно важно для вас? ”
Во время конференций по ACT или в соответствующих профессиональ-
ных рассылках люди часто обсуждают выполнение “ танца ACT ” так , будто
клиент и терапевт вальсируют вместе шаг за шагом через основные прин-
ципы подхода, изложенные в модели гексафлекса. Концептуализация слу-
чаев помогает паре выбрать танец, который они будут вместе танцевать,
а также определиться с ритмом и темпом. Наша цель — провести вас через
танец ACT и показать, как одно движение приводит к другому.

144 Глава 5
ЧАСТЬ 2

Основы
концептуализации
случаев в ACT
ГЛАВА 6

Функциональная
концептуализация

Как терапевт выполняет концептуализацию случаев в рамках ACT?


В этой главе мы рассмотрим модель психопатологии ACT как одного из
возможных оснований для концепутализации случаев. Мы будем работать
над примерами концептуализации случаев по мере того, как они возни-
кают в более широком контексте текущих жалоб клиента, как будто она
проводится динамично в процессе сессии в контексте терапевтических от -
ношений.

Концептуализация случая
В соответствии с приведенным выше определением концептуализация

случая это синтез данных оценки, собранной информации о прошлых и
текущих факторах, которые влияют на клинически релевантное поведение
( включая факторы, которые присутствуют во время сессии ) , совместной
выработки целей лечения и планирования процесса их достижения. В до-
полнение к применению бихевиоральных способов измерения и оценки,
о которых шла речь в главе 3, АСТ- терапевт использует навыки проведения
интервью и ведения диалога для сбора информации, имеющей критическое
значение для планирования эффективного лечения. Терапевт может пред-
варительно выдать опросники для изучения существующих проблем и со-
циальной истории, чтобы лучше понять причину для беспокойства с точ-
ки зрения ощущений клиента. Также терапевт уделяет внимание тому, что
клиент говорит и делает в процессе общения , и задает вопросы как относи -
тельно поведения во время сессии, так и относительно поведения, которое
происходит вне сессии и о котором рассказывает сам клиент. Сложность
заключается в наблюдении за поведением клиента через призму функцио -
нального анализа, описанного в главе 3, а также в разрезе шести ключевых
компонентов ACT. В идеальной ситуации терапевт проводит концептуали -
зацию случаев с учетом функциональных отношений, которые можно на -
блюдать между поведением пациента и переменными окружающей среды,
которые вносят свой вклад в сохранение проблем или оказывают значи -
тельное влияние на достижение клинических результатов.

Концептуализация на основе модели


психопатологии ACT
Концептуализация случаев в ACT отклоняется от традиционных ли-
нейной и механистической моделей. Все не так просто: А приводит к Б,
которая приводит к В линейным образом. Диаграмма гексафлекса удач-
но демонстрирует взаимную связь и взаимную поддержку между всеми
важными психологическими аспектами поведенческой гибкости. Все
шесть аспектов могут быть связаны с любыми или всеми остальными
аспектами. Терапевт ACT не может просто изучить проблему и пред-
писать лечение, которое приведет в конечном итоге к единичному ре-

зультату. ACT это нелинейный процесс, цель которого заключается в
увеличении психологической гибкости при помощи мер воздействия , от -
носящихся к каждой из шести взаимосвязанных областей. Тогда как мо -
дель гексафлекса, описанная в главе 1, содержит только желательные про-
цессы , модель психопатологии ACT — это взгляд на процессы, которые
приводят к нефункциональным решениям проблем клиента и являются
причиной ограниченного поведенческого репертуара. Эти шесть обла -
стей можно охарактеризовать как процессы, связанные с психологиче-
ской негибкостью, поэтому мы будем называть ее моделью негексафлекса
( диаграмма взята из [ Hayes , et al., 2006 ] ).
В соответствии с моделью психопатологии ACT клинически релевант -
ное поведение может быть описано в терминах процессов диаграммы не-
гексафлекса. Задача АСТ-терапевта заключается в том, чтобы сформулиро-
вать функциональное объяснение поведения клиента в терминах этих про-
цессов. Мы начнем с краткого описания самих процессов и затем приведем
несколько примеров ( рис. 6.1).

148 Глава 6
Слабая степень самопознания;
доминирование обеспокоенности
прошлым и страха перед будущим

Недостаточная ясность
Эмпирическое ценностей;доминирование
избегание податливости,следование
избеганию и усиление проблем

Психологическая
негибкость

Когнитивное Постоянное бездействие,


слияние импульсивность или
избегание

Привязанность к
концептуализированному "я"

Рис. 6.1 . Модель психопатологии негексафлекс

Эмпирическое избегание
Как упоминалось в главе 1, эмпирическое избегание — это попытка
уклониться от контакта с нежелательными мыслями, чувствами ,
ощущениями или другими внутренними событиям. Попытка избавиться
от нежелательного внутреннего опыта — это стратегия, которая не только
часто терпит неудачу, но может даже усилить неприятные события.
Возможно, еще важнее то, что при попытках убежать от внутренних
событий при помощи клинически релевантного поведения относительно
более “успешные” способы бегства обычно приводят к более серьезным
проблемам. Поразмышляйте о проблематичном избегании в следующих
сценариях.
Нежелание испытывать стыд из- за совершенного преступления мо-
жет побудить принять героин , чтобы отключиться на несколько ча -
сов. В результате подобное поведение может стать привычным.

Функциональная концептуализация 149


* Женщина, которой не нравится нервничать каждый раз, когда нужно
выходить на улицу, может в итоге решить оставаться дома на протя-
жении недель или даже лет.
ш Девочка-подросток может ненавидеть считать себя больной и может
избавляться от этого внутреннего события ( на несколько минут ),
моя руки с хлоркой... вновь и вновь.
ш Мужчина, который считает, что подрезавший его мотоциклист про-
явил по отношению к нему неуважение, и поэтому уже не чувствует
себя таким мачо на автостраде, может избавиться от этих внутрен -
них событий при помощи очень агрессивного ( или даже жестокого )
поведения в отношении так называемого обидчика.
Многие люди ведут себя так, как будто их внутреннее ощущение стыда,
обеспокоенности и болезненности или плохое настроение ( а также другие
так называемые негативные чувства ) является проблемой , которой необ -
ходимо избегать. Люди в нашем обществе часто получают посыл в первую
очередь стремиться к счастью и релаксации и избегать неприятных мыс-
лей и чувств [ Hayes, et al., 1999]. У этой программы эмпирического избега-
ния есть два недостатка. Первый заключается в том, что не бывает жизни
без печали, злости и других чувств, на которые навешены ярлыки “ неком -
фортных”. Любой, кто выбрал значимую миссию в жизни, знает, что это не-
избежно связано со сложностями и порой разочарованиями. Невозможно
избежать эмоциональных страданий и жизненных сложностей, если стре-
миться к долгосрочным целям, представляющим личную ценность.
Второй недостаток эмпирического избегания заключается в том, что это
обычно не работает. Как упоминалось в обзоре когнитивно-поведенческой
терапии в главе 2, подавление мыслей обычно неэффективно и в долго -
срочной перспективе часто только увеличивает частоту возникновения
нежелательных мыслей [ Beevers, et al., 1999; Wegner, et al., 1987].
Попытки избежать внутреннего опыта часто приводят к еще большим
проблемам, чем те, которые мы пытаемся таким образом решить. Во время
концептуализации случаев обращайте особое внимание на то, насколько
клиент прибегает к эмпирическому избеганию.

* С чем именно клиент желает избежать контакта в своей жизни, и ка-


кой частью своей жизни он жертвует ради этого?

* Насколько часто клиент меняет тему разговора, замолкает на дли-


тельное время или теряет зрительный контакт с вами ?

150 Глава 6
* Отвечает ли клиент на ваши вопросы с эмоциональным содержанием
или в отношении межличностного общения преимущественно “ Не
знаю» ?•5
* Делает ли клиент иногда поспешные комментарии, например такие:
“ Мне действительно нравятся моя работа и коллектив... Я не знаю”.

* Отвечает ли клиент так, чтобы избежать главной темы?


Для подведения итогов о эмпирическом избегании клиентом исполь-
зуйте рабочую таблицу концептуализации случаев негексафлекса ( см. при-
ложение Б; также читайте раздел “ Использование рабочей таблицы кон-
цептуализации случаев негексафлекса ”, приведенный ниже в этой главе ).
Обращайте также внимание на эмпирическое избегание во время сессии ,
хотя, конечно же, формы подобного поведения во время сессии будут раз-
личаться. А теперь давайте взглянем на то, как во время сессии может про-
явиться желание избежать опыта.
Терапевт . Вы чувствуете, что наши терапевтические отношения стано -
вятся более близкими ?
Клиент. Я не знаю.
Терапевт. Какие чувства вы испытываете относительно того времени,
которое мы проводим вместе?
Клиент. Я... Я просто не знаю.
Мы не хотим, чтобы терапевт пытался во время сессии получить ответы
“ Я не знаю ”, потому что в функциональном подходе проблематичное пове-
дение не рассматривается исключительно в строгой привязке к его фор-
ме. Но все же любой опытный терапевт или любой, кто когда - либо всерьез
вел речь об отношениях, скорее всего, испытывал это отстраненное “ Я не
знаю ” в тех случаях, когда собеседник хотел избежать обсуждения темы.
Важно понять функцию этой фразы и контекста, в котором она возникала.
Возможно, клиент в приведенном выше примере имел в прошлом доста-
точно скудные отношения и поэтому не может понять, как развивается их
союз с терапевтом. Но более вероятно, что у этого клиента сформирова -
лось определенное мнение об их отношениях и он не желает отвечать, по-
тому что это связано с сильными чувствами или нежелательным обсужде-
нием отношений.
Умение распознавать, насколько для клиента характерно эмпирическое
избегание, требует тщательного наблюдения и хорошо развитых навыков

Функциональная концептуализация 151


функционального анализа. ( Обзор функционального анализа вы найдете
в главе 3.) Хейс и коллеги концептуализировали несколько диалогов в ка -
честве примера эмпирического избегания , и будет вполне благоразумным
продолжать поиск форм поведения , которое служит целям эмпирического
избегания во время последующих сессий [ Hayes , et al., 1996].

Когнитивное слияние
Когда поведение негибкое и на него в большей степени влияют вер-
бальные сети , чем непосредственно испытываемая реакция окружаю -
щей среды на поступки , мы можем сказать, что для данного индивида
характерно когнитивное слияние. Хейс и коллеги использовали интерес-
ный оборот речи при обсуждении когнитивного слияния: они сказали ,
что вербальные символы и события окружающей среды “ слились вме-
сте ” так , будто два отдельных объекта стали одним составным [ Hayes , et
al., 1999 ] . Представьте, как два предмета сливаются во время пайки или
сварки металла. Два отдельных предмета превращаются в одну твердую,
жесткую сущность.
Когнитивное слияние в ТРФ определяется следующим образом: “ доми -
нирование регулирования функций поведения посредством реляционных
сетей, которое основывается, в частности, на неспособности различать
процесс и результат реляционной реакции ” [ Hayes, 2006b] . Говоря науч -
ным языком, мы можем наблюдать когнитивное слияние, когда поведе-
нием управляет преимущественно не контекст функций, а реляционный
контекст. Иными словами, вербальные предпосылки и последствия, такие
как мысли , чувства и суждения, оказывают более сильное влияние на ре-
акцию, чем непосредственно испытываемые непроизвольные последствия.
Если все еще больше упростить, то слияние возникает в случае, когда люди
руководствуются содержанием собственных мыслей, а не непосредственно

факторами окружающей среды. Реакция на слитое содержание это ско -
рее реакция на описание, чем на само описываемое событие. Мы и дальше
будем использовать слово “слияние”, имея в виду “ когнитивное слияние”,
так как в данной терминологии нет никакой существенной разницы.
Слияние может играть важную роль в человеческих страданиях, ког-
да реляционный контекст буквального содержания преобладает над
поведением. Давайте посмотрим, как это происходит в жизни на при-
мере одного мужчины. Если у него возникает внутреннее событие, на-
пример мысль “ Я плохой ”, он сливается с данной оценкой так, будто она

152 Глава 6
буквально соответствует истине, он соотносит этот опыт с собой ( “ я ” ),
будто он непосредственно согласуется с отрицательными характеристи -
ками ( “плохой ” ). Предположительно “плохой ” ( произвольный стимул )

в прошлом было связано с тем, чего необходимо избегать плохими ве-

щами или социально наказуемым поведением, а теперь индивид соот-
носит “ плохой ” с самим собой и разделяет некоторые общие функции сти-
мула “ плохой”. Подобная связь может провоцировать такую реакцию, как
стыд, депрессия, чувство вины и все то, чего необходимо избегать и что
является классическим и оперантным обусловливанием “ плохого”. Слия -
ние с утверждением “ Я плохой ” может повлиять на настроение ( например,
вызвать грусть или уныние ) и снизить вероятность активных действий в
направлении личных ценностей. Настроение в качестве мотивационной
предпосылки ( МП ) может сузить поведенческий репертуар этого мужчи-
ны, уменьшая эффективность определенных видов подкрепления и сни -
жая эффект запоминания определенных стимулов- предпосылок. Проще
говоря , если он часто повторяет себе “ Я плохой человек ” и верит в это
( сливается с этой мыслью), у него с большей вероятностью будет плохое
настроение, и поэтому он не будет видеть возможности жить более насы-
щенной жизнью. Он также может преуменьшать значение своего позитив-
ного опыта.
И наоборот, мужчина, который способен разделиться с мыслью “Я пло-
хой ”, может просто обратить внимание на эту мысль, воспринять ее как
часть собственной истории, которая относится к текущей ситуации,
и продолжить обычную деятельность. Предположим, что мужчина, спо -
собный легко разделяться с оценочными суждениями, играл в футбол
и пропустил гол или пригласил кого- то на свидание и получил отказ.
У него может возникнуть мысль “ Я плохой”, и он может заметить, что по-
добные мысли возникают, когда он отрицательно оценивает результаты
своих действий. Но он не поддается этой мысли и не выходит из игры (будь
то футбол или свидание ) или переключается на что-то другое; он обращает
внимание на возникшую мысль и продолжает играть.
Возможно, еще большее значение для концептуализации случаев в ACT
имеет то , что когда индивид сливается с собственными мыслями, он мо-
жет также пытаться избежать нежелательных мыслей и/ или ситуаций, ко-
торые провоцируют подобные мысли. Если индивид сливается с мыслью
“ Я плохой ”, то данная мысль может быть неприятной и вызывать желание
избежать самой этой мысли. Программа эмпирического избегания готова
к действию, и начинается игра без единого шанса выиграть, потому что

Функциональная концептуализация 153


любые планы по избеганию внутреннего содержания приведут к относи -
тельно дисфункциональным и негибким параметрам поведения ради эм -
пирического избегания. Предположим, что у мужчины обычно возникают
мысли о своей “испорченности ”, когда он ходит в церковь или навещает
родителей. Он может решить перестать заниматься духовностью или под -
держивать связь с семьей ради избегания этих мыслей, даже если он ценит
эти аспекты своей жизни.
Вот несколько пунктов того, что необходимо делать — и не делать —
в отношении когнитивного слияния во время оценки и концепутализации
поведения вашего клиента.
* Ищите примеры реакций, вызванных закостенелыми оценками и не-
гибкими правилами.
* Обращайте внимание на вербальные реакции клиента и на то, какое
влияние они оказывают на поведенческую ригидность, в рабочей та-
блице концептуализации случаев негексафлекса. Эта часть выстра-
ивания концептуализации случаев может казаться похожей на мно-
гие другие рабочие таблицы, формы самооценки и дневники мыслей,
в которых терапевт или клиент записывает “иррациональные веро-
вания ” или “ искаженные мысли ”. Но схожесть с ACT в этом случае
исключительно формальна.
* Записывайте данные оценки и используйте их для переоценки функ -
ций вербальных событий и последующей работы с ними.
* Не используйте эти данные для оспаривания вербальных событий.
ш Записывайте утверждения клиента для индивидуализации когни -
тивного слияния и рассудительного подбора методов воздействия,
обращайте внимание на то, каких внутренних событий клиент избе-
гает, и старайтесь помочь понять, какие значимые действия следует
предпринять.
Так как конечная цель ACT заключается в развитии психологической
гибкости, в этой области концептуализации случаев мы направляем вни -
мание на дисфункциональные и ригидные вербальные события клиента,
которых он придерживается. Мы еще обсудим оценку и лечение слияния и
разделения в главе 13.

154 Глава 6
Привязанность к концептуализированному “я ”
В ACT удобнее всего говорить о самопознании в терминах трех разных
ощущений самости.
Концептуализированное “я”, которое также называется “я-контент”.
* Процесс осознания текущего момента, которое также называется
“я - процесс”.

* “ Я ” в качестве перспективы, которое также называется “я -контекст ”


или “ я - наблюдатель”.
Мы не исходим из предположения , что эти сущности существуют от-

дельно, данное разделение это всего лишь способ обсуждения личности
в отношении самопознания. Это только средство обсуждения трех разных
способов ощущать собственную уникальную идентичность [ Hayes, et al.,
1999 ] . В данном разделе мы сфокусируемся на концептуализированном “ я ”
и обсудим два других способа самопознания позже в контексте слабо раз-
витого самопознания.

Концептуализированное “я” это вербальное содержание нашего са-
моопределения и самоописания. Как описывают Хейс и его коллеги, “Мы,
люди, не просто живем в мире, мы живем в нашей интерпретации, по-
строении , понимании мира и в нашем взгляде на мир. В научном смысле
произвольные связи стимулов преобладают над другими поведенческими
процессами ” [ Hayes, et al., 1999 ]. Такие утверждения, как “ Я — 28- летний

латиноамериканец и лучший друг Джорджа ”, “ Я бухгалтер, а раньше я
был неплохим игроком в бейсбол ” и “ Я — ужасная мать и испорченный
человек ”, являются примерами “ я ” в качестве содержания. Обратите вни-
мание на то, что некоторые способы самоописания достаточно устойчивые
( например, гендерная принадлежность или национальность), тогда как
другие относятся к видам деятельности ( например, бухгалтер или игрок
в бейсбол ) или являются оценками и могут сохраняться на протяжении
длительного времени или меняться всего за несколько часов, дней или лет
( например, “ лучший друг ”, “ неплохой ”, “ ужасный” ). Когда Сандра замеча-
ет: “ Я бросила старшую школу в 17 лет и никогда не хотела поступить в
колледж”, а Рик выносит себе оценку: “ Я умнее большинства моих коллег ”,
они говорят о своем концептуализированном “ я ”. Люди также часто опи-
сывают текущий опыт с личной позиции, и вместо того, чтобы заметить,
что чувствуют усталость, они говорят “ Я устал/ устала” ( или испытывают

Функциональная концептуализация 155


тревогу или депрессию ), как будто текущие ощущения стали концептуа-
лизированным “ я ”. Мы также можем сказать, что некто слился со своим
концептуализированным “ я ”.
Теория реляционных фреймов предлагает объяснение, почему это про-
исходит. При помощи многократного обучения на примерах, возникаю-
щих в повседневной жизни, индивид научается связывать себя с другими
стимулами, включая вербальные описания, события , людей и места. При
помощи переноса функций стимула “ я ” может приобрести функции сти-
мула того объекта, в соответствии с которым фреймируется “ я”. Например,
девочка, которой говорят “Ты красивая ”, может оценивать себя как кра -
сивую и переносить на себя функции стимулов, связанных с красивыми
предметами. Ребенок, которому говорят “Ты уродлива”, будет делать то же
самое в отношении стимула “уродливый”.
Концептуализация себя полезна. Она позволяет принимать участие в
вербальном социальном общении и отвечать на такие вопросы, как , на-
пример, “ Как тебя зовут? ”, “ Где ты живешь? ”, “ Это ваш сын ? ” и т.д. Кон-
цептуализация “ я ” не представляет проблему сама по себе; скорее при-
вязанность к концептуализированному “ я ” приводит к психологической
негибкости. Если кто -то жестко придерживается описания, которое уже
не соответствует истине, увеличивает страдания или приводит к неэффек -
тивному поведению, то он испытывает привязанность к концептуализиро-
ванному “ я”.
Пришло время для нескольких клинических примеров. Для начала да -
вайте рассмотрим случай Марка, 27-летнего рабочего-строителя , который
обратился за терапией по настоянию своей жены, заставшей его, когда он
целовал другую женщину. Жена Марка на тот момент была на седьмом ме-
сяце беременности. Марк описывает это так: “Я знаю, что должен держать-
ся подальше от других женщин, но по своей природе я — ловелас и нрав -
люсь женщинам. Они со мной заигрывают, и мне это нравится. Мне тя -
жело быть мужем, и я женился , потому что действительно люблю Крисси.
Но теперь я еще и папочка ? Быть папочкой не очень- то соблазнительно.
Быть папочкой скучно. Женщины никогда не будут смотреть на меня , как
раньше”.
Марк описывает свою привязанность к тому, что он считает себя лове-
ласом. Его самоощущению не хватает гибкости, потому что в нем нет места
изменившимся обстоятельствам и новым ролям. Он не замечает, что даже
несмотря на течение жизни и изменения , в фундаментальном смысле он
всегда есть и будет тем же человеком, которым был всегда. Обратите вни -

156 Глава 6
мание и на то, что Марку не нужно менять свое представление о себе, ему
только необходимо научиться иначе к нему относиться.
Мы также можем взглянуть на привязанность Сандры к представлению
о себе как плохой. Сандра борется с представлением о себе как о плохой,
пытаясь давать деньги детям и считая это добрым поступком. При помощи
реляционного фреймирования почти любое событие может стать триггером
мысли “ Я — плохая”. Если Сандра испытывает чувство вины, она думает
“Должно быть, я —
плохая ”. Если у ее детей проблемы, она думает, что она —
плохая мать и т.д. Кажется, что Сандра хочет изменить эту самооценку с
“ плохая ” на “хорошая”. Она действует как можно быстрее, чтобы облегчить
свое чувство вины, пытаясь изменить свои мысли. Она льстит, идет на миро-
вую и уступает другим, чтобы те говорили ей, что она хорошая. В поведении
Сандры есть нечто безумное, будто она пытается поймать себя за хвост.
И хотя нет ничего плохого в том, чтобы чувствовать себя хорошим или
хорошей, привязанность Сандры к мнению о себе как о хорошей или о пло-
хой приводит к тому, что ее поведение утрачивает эффективность и она де-
лает то, что в конечном итоге только усиливает ее самоощущение себя как
плохой. Например, она дает своему сыну деньги и чувствует себя хорошей
матерью, но он затем покупает на них наркотики, и она вновь чувствует себя
плохой матерью. Проблема не в том, что она считает себя плохой. Проблема
заключается в том, что она привязана к самоописанию и поэтому пытается
изменить представление о себе как о “плохой ” и удержаться за представле-
ние о себе как о “хорошей ” при помощи определенного поведения. И для
Сандры, как и для многих других, такая стратегия часто неэффективна и
приводит к проблемам в отношениях, на работе и в личной жизни.
Во время концептуализации случаев терапевту следует выявлять
утверждения , которые свидетельствуют о привязанности к концептуали-
зированному “я ”. Будет полезно обращать внимания на следующие фразы.
* “Я слишком...”
* “ Если бы только я... то я бы...” ( или “ Если бы я только не...” )
* “ Если бы я не был таким (уродливым, ненавистным, глупым и т.д.),
то я бы ...”
8 “ Моя проблема в том, что я...”
8 “Я — ( неудачник, наркоман, слабак и пр.) ”.
8 “ Я недостаточно ( умен, красив, силен и пр.) ”.

Функциональная концептуализация 157


Постоянное бездействие, импульсивность
или избегание

Во многом именно это постоянное бездействие, импульсивность или
избегание — наиболее очевидные проблемы для клиентов, которые и за -
ставляют их обратиться за помощью. В этой области находятся очевидные
проблемы, заметные многим. Теперь мы говорим о “ симптомах”, которые
часто измеряют в психологических исследованиях и лечением которых
занимаются в доказательной традиции. При проведении функционально-
го анализа проблемного поведения часть “ В” функционального анализа

АВС это клинически значимые проявления поведения, которые рассма -
триваются в этой части концептуализации случая.
Клинические вопросы в этой области могут звучать так: “ Что клиент де-
лает слишком часто или слишком редко , или в несоответствующем контек-
сте? ” Во время концептуализации случаев терапевт пытается понять, что
индивид делает ради эмпирического избегания. В приведенных ниже крат -
ких примерах попробуйте понять, что люди делают слишком часто и что
недостаточно или в несоответствующих обстоятельствах, а также обратите
внимание на эмпирическое избегание и негибкое вербальное поведение,
обусловливающие проблему.
* Женщина, которая не желает думать или чувствовать, что она могла
заразиться, может импульсивно мыть руки с хлоркой несколько раз в
час с целью избежать этого внутреннего ощущения.

* Мужчина, у которого диагностировали эмоциональное расстрой-


ство, может быть пассивным, потому что его попытки предпринять
активные действия в соответствии с личными ценностями постоян-
но приводят к нежелательным внутренним ощущениям. Из- за того
что он думает о сложностях и заранее чувствует себя неудачником,
он выработал репертуар негибкого поведения, направленного на из-
бегание этих внутренних ощущений. Он решает больше спать, про -
гуливает работу и избегает социальных контактов, придерживаясь
таким образом “ программы”, которая помогает ему избежать этих
неприятных внутренних событий. И в результате он саботирует ос-
мысленную и насыщенную жизнь.
* Молодая женщина, поддерживающая отношения с девушкой-нарко-
манкой, заявляет: “ Я предана ей, даже если это нездоровые отношения”.

158 Глава 6
В каждом случае мы можем начать лечение с обсуждения того, какие по-
веденческие цели кажутся наиболее разумными клиенту, а затем выбрать
способы измерить и отследить клинические улучшения.
В главе 1 мы упоминали, что целенаправленные действия — это дей-
ствия, во время которых коса находит на камень в плане психологической
гибкости. Это именно то, что небезразлично людям и заставляет их актив-
но действовать. Постоянное бездействие, импульсивность и избегание —
это именно та область, в которой коса находит на камень и люди начинают
просто беспорядочно “ ею махать”. В рабочей таблице концептуализации
случаев негексафлекса раздел постоянного бездействия, импульсивности
и избегания посвящен распознаванию недостаточно частых, чрезмерных
или несоответствующих реакций, которые препятствуют гибкости кли-
ента в отношении движения в направлении личных ценностей. Обратите
внимание, что при концептуализации случаев в ACT мы ставим задачу из-
менить явное поведение клиента, не меняя при этом форму его скрытого
поведения. При ОКР терапевт ACT заинтересован в обретении клиентом
более широкого репертуара более гибкого поведения, например в сниже-
нии частоты мытья рук и большей свободе посещения общественных мест.
ACT терапевт не намерен делать навязчивые мысли менее частыми или бо-
лее рациональными. Скорее он хочет помочь обратить внимание на эти
мысли и изменить связанное с ними поведение, которое клиент выполняет
себе во вред.
Раздел концептуализации случаев, в котором рассматриваются бездей -
ствие, импульсивность или избегание, включает таблицу функционально -
го анализа АВС ( см. приложение А ) или дневник событий ( приложение В )
и может включать также способы измерения проявлений клинически ре-
левантного поведения ( частоты, интенсивности и т.п.) наравне с другими
стандартизированными методами оценки. Обратите пристальное внима-
ние на бездействие, которое может быть особенно сложно обнаружить и
оценить во время терапии, потому что оно относится к тому, что клиент
не делает . Часто при лечении в рамках доказательной традиции мы фоку-
сируемся на смягчении проблем , связанных с этой областью диаграммы
негексафлекса. В этом смысле мудро будет измерять “ психологические”
изменения клиентов ACT в отношении ценности жизни, а не снижения
проявления симптомов как таковых. Бах и Хейс измеряли изменения в
продолжительности латентного периода до повторной госпитализации и
уменьшение правдоподобности психотических событий для людей с пси-
хическими расстройствами, проходивших ACT [ Bach , and Hayes, 2002] .

Функциональная концептуализация 159


Для людей со вторым типом сахарного диабета, проходивших ACT, Грегг
измерял улучшение в самоуправлении и снижение уровня глюкозы [ Gregg,
2004]. Изучение результатов ACT включает измерения , которые могут быть
связаны с избеганием. Эффективность ACT при отказе от курения может
измеряться уменьшением потребления сигарет, а при лечении депрессии
мы заинтересованы в изменениях показаний опросника Бека для выявле-
ния депрессии [ BDI - II; Beck , et al., 1996]. Целью ACT может быть снижение
частоты тех действий, которые клиент выполняет слишком часто, и увели -
чение частоты тех действий, которых он избегает.
Одновременно большое значение в ACT придается помощи клиентам
в развитии более разнообразного и гибкого поведения. Клиническое воз-
действие также направлено на проактивность. Выбор направления в соот-
ветствии с внутренними ценностями и сохранение этого курса критически
важно в подходе ACT. Если клинические измерения показывают уменьше-
ние количества выкуренных за день сигарет, снижение количества баллов
по опроснику BDI-II или более низкий уровень глюкозы в крови , и все это
соответствует жизненным ценностям, то эти изменения относятся к лече-
нию ACT. Третья волна поведенческой терапии включает детальное изме-
рение бездействия, импульсивности или поведения избегания и приме-
нение подтвержденных на практике мер воздействия для работы с этими
проблемами.

Неясность ценностей
В этом разделе рабочей таблицы концептуализации случаев негек -
сафлекса мы уделяем внимание сложностям и преградам , которые пре-
пятствуют движению клиентов в отношении того, чего они хотят в жизни.
Терапевт ищет утверждения и поведение, которые указывают на отсут -
ствие четко очерченных намерений или нехватку жизненных сил. Когда
клиенты обсуждают равнодушие по отношению к собственному образу
жизни , свое ощущение беспомощности или того, что они попали в бели -
чье колесо, терапевт может обратить внимание на то, что клиент в данной
ситуации утратил связь с собственными принципами. Иногда клиенты
упоминают о том , что не в состоянии определить личные ценности , или
могут не понимать, что их собственное поведение служит неясной систе-
ме ценностей. Некоторые клиенты могут нехотя вербализировать то, что
имеет для них значение, но при этом не демонстрируют способность в
полной мере проявлять реакцию ( способность реагировать ) в контексте,

160 Глава 6
который соответствует этим ценностям. Выявление, признание и обре -
тение того, что действительно ценно для индивида, играет критически
важную роль в концептуализации случаев, потому что служит основой
готовности клиента пройти лечение и предпринять аутентичные проак -
тивность.

Выявление ценностей
Некоторые люди верят в то, что у них нет ценностей. Иногда это про -
исходит, когда клиент вербализирует ценности, а затем указывает на то,
насколько ужасна его жизнь в соответствии с этими ценностями, и задает-
ся вопросом, насколько он действительно ценит это. Например, клиентка,
которая говорит, что ценит свою роль в качестве любящего родителя, а за -
тем вспоминает, как оскорбляла своего сына, будучи пьяной, может начать
сомневаться, насколько вообще она ценит любовь к детям, если причиняет
боль своему ребенку. В данном случае вместо ценностей клиентка анали-
зирует себя. При помощи определенной работы по разделению и приня -
тию она может начать признавать свои ценности отдельно от негативных
оценок, которые могут сопровождать контакт с собственными ценностя -
ми. И затем она может начать двигаться в направлении собственных цен -
ностей.
Некоторые клиенты пытаются выбрать для себя ценности вместо того,
чтобы понять, что действительно ценно для них. Или они могут отказы-
ваться вербализировать свои ценности, считая их “ глупыми ” или “ недо-
статочно важными ”. Важно, чтобы терапевт сумел донести мысль, что цен -
ности не ограничиваются героизмом, альтруизмом или спасением мира.
Пусть это и прекрасные ценности , но почти все, что делает жизнь клиента
более наполненной, представляет для него ценность.
Некоторым клиентам может быть сложно определить свои ценности, по-
тому что они никогда не сталкивались с подобным вопросом. В их жизнен-
ном опыте никогда не возникали вопросы об истинных желаниях. Можно
также предположить, что у них в прошлом было много людей , поведение
которых противоречило их ценностям, или за разговоры о ценностях или
соответствующее поведение они получали наказание. Не настолько важно
узнать, почему у клиента не выработалась целостная система ценностей,
но необходимо помочь ему начать изучать собственные ценности.

Функциональная концептуализация 161


Непризнанные ценности

Еще одна часть концептуализации случаев это отслеживание утверж -
дений клиента об отсутствии ценностей как таковых. Часто ценности у та-
ких клиентов полностью вытеснены из сознания. Причиной этого может
быть тревожность, обреченность, безнадежность или ощущение подавлен -
ности от негативных последствий собственных действий в этом направле-
нии в прошлом. И хотя люди часто легко теряют контакт с собственными
ценностями, маловероятно, что у кого -то их вовсе нет. Уилсон и Бирд пред-
лагают помочь установить контакт с личными ценностям клиентам, кото-
рые отрицают их существование, задавая такие вопросы: “ Было ли время ,
когда вы хотели чего- то, хотели кем-то стать или что-то совершить? ” или
“ Если бы вам все-таки было что-то небезразлично, то чем могло бы это
быть? ” [ Wilson, and Byrd, 2004 ] . Когда во время концептуализации случая
мы замечаем недостаточную ясность ценностей, подобные оценочные во -
просы могут быть полезными .
Уилсон и Бирд также указывают на то, что никто не начинает жизнь
с желания стать тревожным, испытать депрессию или стать зависимым
от наркотиков, но если мы продолжим общение с клиентом на эту тему
и будем подталкивать к воспоминания о прошлом, то это может помочь
восстановить связь с мечтами и желаниями, от которых давно отреклись
[Wilson, and Byrd , 2004]. Признание собственных ценностей дает возмож -
ность индивиду реагировать соответственно. Индивид может взять на
себя ответственность двигаться в направлении этих ценностей.

Концептуализация ценностей с клиентами с


ограниченными возможностями
Концептуализация случаев с так называемыми клиентами с ограничен-
ной функциональностью, например с шизофренией или низкими интеллек -
туальными способностями, также включает работу с ценностями. Клиенты
с серьезными психическими заболеваниями или интеллектуальными нару-
шениями не лишены ценностей; как раз наоборот, им отказывают в возмож-
ности изучить собственные ценности, и часто из лучших побуждений это
делают профессионалы в области психического здоровья. Например, мно-
гим клиентам сообщают цели их лечения вместо того, чтобы дать возмож-
ность выбрать собственные. ( Всем терапевтам важно знать об этой ошибке!)
Даже после многих лет, проведенных в психических лечебницах, в кото -
рых на смену одному лечащему врачу приходит другой, и все они год за го-

162 Глава 6
дом ставят одни и те же цели лечения в практически неменяющихся обсто-
ятельствах ( даже после десятилетий лечения ), многие клиенты все еще не
знают своих ценностей и могут даже не знать, что это такое. Такие клиенты
способны работать с ценностями. Терапевту может понадобиться начать с
некоторой работы по психологическому просвещению относительно опре-
деления и выявления ценностей, а также взаимосвязей между целями и
ценностями. И после введения клиента в курс дела лечение может продол-
жаться точно так же, как и с другими клиентами [ Bach, Gaudiano, Pankey,
Herbert, and Hayes, 2005]. Цели лечения таких клиентов могут отличаться от
тех, которые есть у клиентов с нормальной функциональностью, но ценно-
сти при этом схожи, так как относятся к важным сферам жизни, таким как
семья, отношения, образование, работа, здоровье и т.д.

Значение тривиальных вопросов


Следите за реакцией клиента, который может сообщить, что его водят
за нос, задавая тривиальные вопросы о несущественных вещах. Проводя
концептуализацию при помощи рабочей таблицы негексафлекса, запи-
сывайте, какие обстоятельства в окружении клиента подталкивают его к
ограниченному, импульсивному или истощающему жизненные силы по-
ведению, а затем отмечайте, обращает ли вообще клиент внимание на дан-
ные обстоятельства. Если нет, если он считает эти обстоятельства несуще-
ственными в своей жизни, то концептуализация случая должна включать
прояснение того, что будет иметь значение и жизненную ценность для ин -
дивида.

Ясность ценностей через боль


Для многих людей обсуждение, позволяющее прояснить ценности, мо-
жет быть проблематичным или вызывать напряжение. Ищите во время те-
рапии признаки страдания и боли, потому что часто наши ценности хотят
нам что- то сказать при помощи этих страданий. В нашей боли кроются
ценности. Например, Шарлота была очень набожна и проявляла скрупу-
лезность, характерную для ОКР. У нее часто возникали такие кощунствен -
ные, по ее мнению, мысли , как “ Бог нас всех ненавидит ”. Рассказывая о сво -
их “симптомах” со слезами на глазах, она говорила: “ Я просто хочу любить
Бога и посвятить Ему всю свою жизнь, но не могу из-за своей греховности”.

Первая часть этого утверждения это сильное заявление о ценностях!
В качестве еще одного примера возьмем Симона, который сообщает о
своей “ глубокой депрессии ”, одиночестве и отстраненности от братьев и

Функциональная концептуализация 163


сестер. Рыдая, он сообщил терапевту, что его высокомерие и пренебрежи -
тельное отношение к своим сестрам и братьям в прошлом сделали невоз-
можной для него близость с семьей. Как это формулирует Симон, “ Я про-
сто хотел играть роль в их жизни. Мне необходимо было чувствовать со -
причастность, значить что-то для них. И я ошибочно считал, что, если они
будут считать меня сильным или крутым, возможно, я буду им нравиться
и они захотят, чтобы я был частью их жизни. Я выбрал совершенно непра -
вильный путь!” Первые несколько утверждений были искренними заявле-
ниями о ценностях.
Прояснение целей играет огромную роль в концептуализации случаев
в ACT, потому что они задают контекст для наиболее сложных мыслей и
чувств (принятие и разделение ), с которыми можно работать уже сейчас,
а также придает значение всей той, порой непростой, работе, которую не-
обходимо сделать в отношении выявленных ценностей. Утверждение о
ценностях, т.е. вербальные правила, которые усиливают функции подкре-
пления разных форм явного поведения, могут мотивировать проактив -
ность и способствовать развитию психологической гибкости. Например,
индивид, который слышит собственные слова “ Для меня очень важно за-
ботиться о своем здоровье”, может вскоре обнаружить, что встает утром на
полчаса раньше для того, чтобы побегать, и это действие является для него
более подкрепляющим, чем для индивида, который не заявлял о подобной
ценности.
Возможности для прояснения ценностей во время концептуализации
случаев могут возникать, когда клиент произносит подобные утверждения.
“ В чем смысл ? ”
“ Ничто не имеет значения ”.

* “Я не знаю, куда я иду”.


* “ Я не знаю, что делать”.
* “ Что мне делать со своей жизнью ?”
“ Кажется , что все утратило смысл... Я разочаровался во всем ”.

* “Со времен развода (болезни , начала употребления наркотиков и т.д.)


моя жизнь стала бессмысленной ”

164 Глава 6
Доминирование податливости, следования
избеганию и усиления проблем
Податливость, следование и усиление сами по себе полезны. Но, как и
многие другие формы поведения, они приводят к проблемам при чрезмер-
ности, негибкости или применении в контексте, который отдаляет инди -
вида от его собственных ценностей.
Чрезмерная податливость может вызывать проблемы и сигнализиро -
вать о психологической негибкости , так как она часто возникает в каче-
стве поведения, направленного в угоду окружающим за счет движения в
направлении собственных ценностей. Мы не хотим сказать, что податли-

вость это патологическое состояние. Делать что- то хорошее для других
людей , подчиняться приказам и следовать социальным нормам все это—
часто имеет смысл в контексте ценности семьи, романтических отноше-
ний, дружбы, карьерных целей или ценностей общества и духовности.
Податливость становится чрезмерной, когда угождение другим и следова-
ние правилам преобладает над более гибкими формами поведения, а не-
посредственный контакт с ситуацией и прямыми последствиями ослаблен

или отсутствует в некоторых контекстах. Например, Рэйчел подросток
с депрессией, которая бросила школьный духовой оркестр и группу под-
держки лидеров и начала употреблять марихуану, когда ее новые друзья в
старшей школе начали высмеивать ее увлечения и говорить ей, что “ только
ботаны говорят « нет » ”.
Давление сверстников создает риск чрезмерной податливости для под -
ростков, но взрослые также восприимчивы к давлению со стороны свер-
стников. Подумайте о следующих примерах.
* Джонатан испытывает социальную тревожность. Он получил сте-
пень в экономике, чтобы порадовать своего требовательного отца,
но не получает удовольствие, работая менеджером в большой компа-
нии, и мечтает о том , что мог бы сделать, если бы учился на археолога,
как и хотел.
* Карен не расторгает брак без любви, потому что “ Если я разведусь, то
это убьет мою маму”.
* Марк хочет начать свое дело, но сомневается из-за того, что “ Если
я сделаю это в мои годы, то все подумают, что это кризис среднего
возраста ”.

Функциональная концептуализация 165


Чрезмерная податливость приводит к негибкости и уводит в сторону от
целей и результатов, которые соответствуют личным ценностям. Часто ее
можно заметить по недостатку жизненной силы и радости от собственных
достижений. Ее можно определить по вербальному поведению клиента в
отношении значения возможности порадовать окружающих.
Следование избеганию возникает, когда правила, которые управляют
поведением индивида , приводят к избеганию или удалению неприятных
стимулов, и подобное поведение избегания пагубно сказывается на проак -
тивности. К примеру, Рик замечает, что нервничает перед выступлениями
на рабочих собраниях. И он выработал внутреннее правило: “ Я просто пе-
рестану выступать на собраниях, и тогда не буду краснеть и меня не будет
тошнить ”. Он он не может заметить, что, когда выступает на собраниях,
коллеги выслушивают его предложения, и его считают частью команды,
а именно этот результат и имеет для него значение. Если он жестко следует
этому правилу избегать внутренних событий и не заговаривать больше на
собраниях, то коллеги перестанут интересоваться его мнением, и на работе
он будет социально изолированным. Его следование избеганию нельзя на -
звать абсолютно неправильным: когда он перестает выступать, он переста -
ет нервничать. Так что между правилом и тем, что происходит, есть опре-
деленная связь. Оно работает в плане изменения контакта с определенным
набором стимулов, но при этом оно не помогает двигаться в сторону сти -
мулов ценностей. Хотя далеко не всегда избегание нежелательных мыслей
и чувств может обходиться так дорого, следование избеганию вызывает
проблемы, если эмпирическое избегание доминирует над движением в
сторону личных ценностей.
Проблемное усиление возникает, когда вербальное поведение изменяет
способность определенных событий выполнять функцию подкрепления
или наказания и вызывает поведение, которое уводит прочь от личных
ценностей и усиливает психологическую негибкость. Когда индивид го -
ворит, что “ тревога невыносима ”, данное утверждение может выполнять
функцию дополнительного усиления аверсивных функций тревоги . Слова
“ В моей жизни нет ничего ценного ” могут преуменьшить мотивирующее
значение того, что раньше нравилось индивиду, и снизить значение при -
ятных событий в качестве подкрепления. И вновь, проблема не в самих
этих мыслях, а скорее в слиянии с вербальными событиями, которые мо-
гут заставить ощутить бессмысленность жизни в соответствии с личными
ценностями.

166 Глава 6
АСТ- терапевту необходимо искать возможность обсудить во время сес-
сии доминирование податливости, следования избеганию и проблематич -
ного усиления. Например, это можно сделать, когда клиент заявляет сле-
дующее.
“ Я всегда ( никогда )...”
“ Жизнь несправедлива ( идеальна сейчас, перевернулась с ног на го -
лову, отвратительна и т.д.)”.
Да, но...
“ Я хочу ( значимое поведение ), но если я так сделаю, то я буду чув -
ствовать...”

Слабая степень самопознания


Мы уже описывали концептуализированное “ я ”. Теперь мы обратимся
к концепциям “ я-процесс” и “ я - наблюдатель ”, чтобы закончить описание
трех разных ощущений самости в контексте самопознания.
Я-процесс
Второе ощущение самости в нашем перечне, ощущение “я-процесс” или
текущее состояние осознанности, — это состояние, в котором мы обра-
щаем внимание на происходящие сейчас поведенческие события, внешние
или внутренние. Мы осознаем себя , когда говорим: “ Я сейчас бегаю по тре-
ку” или “ Я набираю текст ”. Это в равной степени справедливо для внутрен -
них событий, например, когда мы обращаем внимание на свое состояние:
“ Я чувствую усталость ” или “ У меня паническая атака”. Содержание этих
вербальных реакций имеет меньшее значение по сравнению с самим состо-
янием осознанности в отношении текущих ощущений. Осознавать мысли,
чувства и ощущения полезно, поэтому многие школы психотерапии вклю-
чают меры воздействия, направленные на развитие способности индивида
обращать внимание на текущие ощущения и описывать их.
Я -контекст
Третий способ ощущения самости можно описать в самых разных тер-
минах, например я - перспектива , я - контекст” или “ я - наблюдатель”. “ Я” с
» и

точки зрения перспективы часто встречается в контексте религиозных и ду-


ховных практик, мы также можем понаблюдать это состояние на практике.

Функциональная концептуализация 167


Данное самоощущение описывается и как “чистое сознание” [ Hayes, et al.,
1999] или “ я, которое осознает, но не думает” [ Хэррис, 2012]. Таким образом,
эта сущность бестелесна и лишена какого-либо содержания . Вышеприведен -
ные качества “я” в качестве перспективы сильно усложняют попытки опи -
сать это состояние, но мы все же попытаемся это сделать, несмотря на его

недостаточную ясность. “ Я ” в качестве перспективы это ощущение себя,
проблески которого мы можем заметить, когда обращаем внимание на свои
ощущения с единой перспективы, несмотря на постоянно меняющееся вер-
бальное содержание мыслей и чувств , общение с новыми людьми и взаимо-
действие с новыми объектами , но локус внимания или то “место”, с которого
мы воспринимаем весь этот опыт, присутствует постоянно и остается неиз-
менным. Иными словами, тот, кто “ был здесь” в два года, продолжает сейчас
читать эту книгу. Несмотря на то что предшествующие двадцать четыре часа
были наполнены новыми переживаниями и новым опытом, в фундамен-
тальном смысле этим утром проснулся все тот же вы, что и вчера. Вы може-
те замечать, как меняются ваши мысли и чувства и как меняется ваше тело с
возрастом, а также меняется ваше окружение, и все же вы остаетесь тем же
человеком, который испытывает весь этот опыт; перспектива, с которой вы
воспринимаете течение вашей жизни, остается постоянной.
И хотя самоощущение можно описать разными способами, в практике
ACT самопознание лучше всего описывать в терминах приведенных выше
трех ощущений самости [ Hayes , et al., 1999]. Еще Сократ наставлял: “Познай
себя”, и, несомненно, в наше время самопознание нельзя считать менее по-
лезным, чем в античные времена. Люди начинают социализацию с самого
раннего возраста и приобретают вербальные описания вначале в качестве
слушателя, а затем — и активного участника разговора. Будучи слушателем,
ребенок многократно прослушивает такие комментарии, как “Ты — папина
крошка”, “Какой большой и сильный мальчик ”, “Ты такая красивая”, “Ты та-
кой же умный, как и твой старший брат”, “ Плохой мальчик” и т.д., и т.п. Когда
дети начинают разговаривать, им задают такие вопросы: “Ты голоден ? ” “Ты
хочешь еще? ” “Ты хочешь спать? ” и пр. Данные три разных самоощущения
будут обсуждаться более детально в главах 7 и 11.

Ощущение самости при клинических проблемах


Способность познать и описать себя —
полезный навык. Некоторые
виды психопатологий возникают, когда подобное знание о себе становится
ригидным и делает поведение негибким. Также клиническую обеспокоен -
ность вызывает недостаточно развитая способность к самопознанию.

168 Глава 6
Слабую степень самопознания можно идентифицировать по тому,
что в концептуализации случая доминирует небольшая ее часть. На -
пример, у Жанны есть собственный бизнес и двое любящих ее успешных
детей, которые уже выросли. Она посвящает время и деньги участию в
местных волонтерских акциях, хорошо играет в гольф и поддерживает те-
плые отношения с многочисленными друзьями. Несмотря на все богатство
ее жизни, в ее представлении о себе доминирует убежденность в том, что
она неудачница, потому что “ она — плохая жена”. Двенадцать лет назад
они развелись с мужем, и с тех пор она избегает возможных свиданий из-
за того, что “ никоим образом не хочет проходить через это еще раз”. Ее
не радует успех во многих жизненных сферах, и она избегает возможных
романтических отношений из- за боязни неудачи.
Слабая степень самопознания может быть результатом слабой разви-
тости навыка описания внутренних процессов. Клиент со слабой степе-
нью познания может из- за этого часто испытывать сложности в описании
жизненных ценностей и целей. Поведение такого индивида характеризует -
ся бесцельностью, инертностью и недостатком жизненных сил. Денис об-
ратился с целью избавиться от депрессии, потому что “ антидепрессанты,
которые прописал мне доктор, не делают меня счастливым”. Его младший
сын недавно отправился в колледж, и Денис отмечает, что “ Все утратило
смысл. Я просыпаюсь утром и иду на работу, целую жену, кормлю собаку,
подстригаю газон, но внутри я чувствую себя мертвым”. Будучи самоотвер-
женным отцом, он рассматривает свою роль родителя как свершившийся
факт, а не как роль, которая , пусть и в иной форме, будет продолжаться
с уже выросшими детьми. Он не может назвать ни одой цели и выража -
ет ощущение бесцельности. Слабая степень самопознания часто приводит
к негибкости ролей и “ застыванию” индивида, который не может увидеть
существующие и потенциальные источники подкрепления.

Доминирование обеспокоенности прошлым


и страха перед будущим
Многие клиенты сливаются с вербальной реконструкцией прошлого и
будущего за счет осознания настоящего момента и снижения эффектив-
ности поведения. Произвольно применимая реляционная реакция может
сделать сложным пребывание здесь и сейчас. Кажется, что словам свой -
ственно тяготеть к прошлому или будущему, часто в “ негативном кон -

Функциональная концептуализация 169


тексте. “ Разум — это прекрасный инструмент для определения и оценки
внешних опасностей и разработки плана адаптации в соответствии с соб -
ственными потребностями, но мы не можем избежать применения этих же
навыков к содержанию нашего внутреннего мира. Подобным образом мы
видим и производим негатив” [ Hayes , et al., 1999]. Не только конструирова -
ние будущего, как, например, “ Если я не буду принимать душ этим утром
на протяжении трех часов, то сегодня случится что- то ужасное”, может от -
влекать нас от текущего момента. Оценка прошлого также может омрачить
прекрасное настоящее, как мы увидим ниже.

Доминирование прошлого: человек против собаки


Давайте рассмотрим следующий пример: мужчина, которого мы назо-
вем Роджер, возвращается домой поздней осенью под каплями начинаю-
щегося дождя и понимает, что забыл ключ от дома. Вдвоем со своей соба -
кой Фидо они оказываются узниками заднего дворика. Мозговой штурм не
помогает решить проблему: соседей нет дома, у него нет гаража, а деревья
возле дома не дают достаточно надежного укрытия. Кроме того, с мину-
ты на минуты кто-то должен вернуться домой. Фидо и Роджер промокли,
ожидая. Время шло. В конце концов, показался свет фар приближающейся
машины, и за ее рулем был человек с ключами. Через несколько минут те-
плый сухой дом был открыт, а неприятная холодная и дождливая погода
осталась на улице ( там ). Фидо отряхнулась от дождевой воды, отправилась
на кухню полакать немного теплой воды из миски и похрустеть кормом,
а затем — к своей милой теплой кроватке. Она три раза прокрутилась на
подушке перед тем, как, наконец, окончательно умоститься для отдыха
( здесь и сейчас).
Роджер поступил так же, не правда ли ? Несмотря на физическое устра-
нение неприятных стимулов, вербально и психологически они не исчезли.
Еда, питье и тепло стали доступными. Но все же более чем вероятно, что
Роджер будет жаловаться на то, насколько он промок и замерз, насколько
глупо было забыть ключи , насколько он зол на свою жену за то, что ей ( по -
мимо всего прочего) сухо и тепло, и насколько его злость мешает ему рас-
слабиться, отдохнуть и поесть. Когда мы просим кого -то обращать внима -
ние на свои чувства и мысли, а также заниматься такими значимыми веща-
ми, как поддержание хороших семейных отношений, то мы просим сделать
это не когда - то, а прямо сейчас. Насколько другой могла бы быть жизнь
Роджера, если бы он в большей степени мог находиться здесь и сейчас в
теплом, сухом доме с любящей его женой, чем в более негативно расцени -

170 Глава 6
ваемых обстоятельствах там и тогда, которые уже в прошлом ? Эта история
может стать ответом на вопрос, который поднимается в известном коане:
“ Обладает ли собака природой Будды ? ”

Психопатология и утрата контакта с текущим


моментом
Хотя описанные выше ощущения Роджера могут говорить о тяжелой
психопатологии , его слияние с содержанием прошлого при недостаточно
полном проживании настоящего функционально не отличается от клини-
чески релевантного поведения, которое мы можем наблюдать в лечебных
учреждениях. Клинически релевантное поведение обычно препятствует
психологической гибкости или наполненной смыслом жизни. Избегание
контакта с настоящим иногда является следствием желания избежать не-
приятных внутренних событий и представляет проблему, потому что пре-
пятствует психологической гибкости ( снижение контакта с естественным
окружением ) и потому что неприятные события , например тревога, печаль
или физическая боль, иногда естественным образом сопровождают жизнь
в соответствии с личными ценностями. Экстремальный пример избегания

контакта с настоящим это диссоциация , когда индивид физически здесь,
но психологически не присутствует в настоящем моменте.

Позиция терапевта
Вспомните ситуацию, когда ваши ощущения были схожи с ощущениями
Роджера. Когда в последний раз вы утратили контакт с тем, с чем
действительно хотели установить контакт, потому что попались в ловушку
собственной обиды или замышляли план избегания проблем в будущем?
Испытывали ли вы подобные ощущения во время терапии, возможно,
когда из-за своих ожиданий или планов, в которые так много вложили, вы
упустили то, что действительно происходило во время терапевтической
сессии?
Теперь, со всеми полученными знаниями об ACT, что вы могли сделать
в такой ситуации?
Что вы сможете сделать, если это случится вновь?
Время от времени возвращайтесь к этому вопросу для того, чтобы
подумать, какие стратегии ACT вы можете выработать для себя как в
личном, так и в профессиональном плане?

Функциональная концептуализация 171


Эмпирическое избегание и слияние доминируют, когда вербальное
поведение отвлекает индивида от текущего момента. ( Вы заметили, что
области негибкости точно так же взаимосвязаны между собой ? ) Давайте
вновь представим, как Роджер прячется дома от дождя. Его “ сейчас” не
имеет непосредственного контакта с неприятными ощущениями, но его
вербальное поведение ( жалобы ) о том, что уже в прошлом, заставляют его
испытывать неприятные ощущения , даже когда ему сухо и тепло. Таким
образом, хотя избегание помогает “ защититься ” от нежелательных чувств,
таких как раздражение, грусть или тревога, оно также не позволяет насла -
диться потенциально приятным настоящим из - за слияния с неприятным
прошлым или устрашающим будущим.

Доминирование будущего: клинические примеры


Неприятные события —это не единственный повод для клинической
обеспокоенности. Иногда люди вербально привносят отсутствующее “хо -
рошее” ( прошлые или потенциальные подкрепления ) в текущую проблем-
ную ситуацию.

Пример: ожирение
Давайте рассмотрим случай Флойда , семейного мужчины с болезнен-
ным ожирением, который очень беспокоится о своих детях и продолжа -
ет переедать, несмотря на постоянные предостережения своего доктора
и членов семьи. Когда он видит перед собой сливочное мороженое здесь
и сейчас, он решает сесть на диету завтра ( там и тогда ). Мы можем только
строить предположения о предыдущей истории обучения Флойда, и впол -
не вероятно, что в ней сформировались такие связи, как “есть морожен -
ное здесь и сейчас плохо для моей семьи и здоровья ” и они превращают
функции стимула поедания мороженого в нечто неприятное. Подобные
вербальные отношения могут быть изменены при помощи выстраивания
связей с будущим, как , например, “ После того, как я съем это мороженое
( здесь и сейчас), я начну заниматься своим здоровьем ( там и тогда ) ” или
“ Это мое последнее сливочное мороженое в жизни”. Вполне возможно, что
в прошлом он уже делала это “ в последний раз ”, намереваясь после всерьез
заняться своим здоровьем. Ловушка заключается в том, что несмотря на
всю проделанную вербализацию и рационализацию, его слабое с медицин -
ской точки зрения тело потребляет высококалорийную богатую жирами
пищу здесь и сейчас.

172 Глава 6
Вербальные отношения здесь и сейчас влияют на поведение Флойда
здесь и сейчас так, будто им руководят будущие непосредственные обстоя -
тельства, которые он не может контролировать. Его вербальная вовлечен-
ность в радужное будущее и лучшую жизнь там и тогда подвергает опас-
ности его здоровье здесь и сейчас. Вербальное поведение в данном случае,
к сожалению, поддерживает негибкость: он все так же удовлетворяет свое
пристрастие к сладкому вместо того, чтобы обратить внимание на свои
реальные желания. Он также смещает фокус внимания с поведения , ко-
торое служило бы личной ценности лучшей жизни и здоровья для своей
семьи сейчас, на вербально сконструированное будущее. Флойд избегает
“ плохих” чувств сейчас и может даже “ чувствовать себя хорошо ”, так как
установил вербальную связь с тем, что он собирается изменить свое по-
ведение уже завтра, даже если здесь и сейчас он ведет себя по - прежнему
деструктивно.

Пример: патологические азартные игры


Мы также можем рассмотреть пример патологического игрока в азарт-
ные игры Кристофера, который желает финансового благополучия для
своей семьи. Но он также мечтает ( вербально конструируя будущее) выи-
грать джек-пот там и тогда, используя те небольшие сбережения, которые
у него есть здесь и сейчас для игровых автоматов или на оплату больших
игровых долгов. Поведение Кристофера было бы более гибким, если бы он
мог заметить, что его разум вербализирует там и тогда, и затем он мог бы
не реагировать на эту вербализацию, а вместо этого направил бы деньги на
укрепление финансового положения семьи сейчас. Поддаваясь все той же
потребности, он проявляет негибкость. Он следует вербальному правилу
“ Я смогу стать богатым сейчас”, запуская игровой автомат, что и послужи -
ло основной причиной его проблемы. Вместо того чтобы инвестировать
с низкой вероятностью успеха ( негибкое поведение ), он может просто
попробовать заметить то, что говорит себе в данный момент времени и
установить связь с последствиями текущего момента сейчас ( нехватка де-
нег, откладывание оплаты огромных счетов ). После этого у него появится
больше доступных вариантов для улучшения ситуации, например он мо-
жет начать выплачивать долги вместо того, чтобы их наращивать ( более
гибкое поведение).

Функциональная концептуализация 173


Пример: жертва жестокого обращения

Мы также можем рассмотреть пример Мишель женщины , которая не
разрывает неблагоприятные отношения , думая о дне, который наступит
там и тогда, в будущем, когда ее партнер перестанет жестоко с ней обра -
щаться. Или она может сохранять отношения , думая о прошлом, когда он
не вел себя подобным образом. В поведении Мишель доминирует концеп -
ция прошлого или будущего, из- за чего она причиняет себе вред сейчас.
Проблема в каждой из приведенных выше коротких историй не сводит -
ся к отсутствию контакта с текущим моментом. Но беспокойство дополни -
тельно вызывает то, что перенесение внимания на прошлое или будущее
позволяет избежать контакта с текущей проблемой ожирения, неоплачен -
ных счетов или домашнего насилия. Контакт с настоящим может быть не
всегда приятным, но он позволяет действовать более гибко.

Взаимосвязь аспектов проявления


психологической негибкости
Обратите внимание на то, что разные аспекты негибкости взаимосвя-
заны между собой, и хотя мы и обсуждаем их в качестве отдельных про-
цессов, они неразрывно связаны. Иными словами, основные клинические
поводы для беспокойства в ACT не являются в буквальном смысле отдель-
ными проблемами, но при этом полезно иметь возможность обсуждать
их отдельно для того, чтобы сделать первый шаг в направлении подбора
стратегий лечения. Также обратите внимание на то, что, как упоминалось
в главе 1, ключевые стратегии лечения часто оказывают влияние не на одну
клиническую область.
Как на пример взаимосвязи обратите внимание на то, как избегание фи -
зических симптомов тревоги может быть связано со слиянием с мыслью,
что “ тревога ужасна” и оба эти события могут привести к постоянному
бездействию. Представьте себе ситуацию , в которой женщине не хвата -
ет контакта с текущим моментом. Вместе с податливостью это приводит
к тому, что в результате она делает сказанное, вместо того чтобы поступать
в соответствии со своими интересами на текущий момент времени. Она
также в меньшей степени контактирует с непосредственным подкреплени-
ем в отношении ее жизненных целей.

174 Глава 6
Работа с негибкостью при помощи FEAR
FEAR — это подходящий акроним для описания психологической не-
гибкости и процессов, которые с ней ассоциируются [ Hayes , et al., 1999].
Слияние ( F — Fusion )
* Оценка ( E— Evaluation )
* Избегание ( A — Avoidance )
* Обоснование ( R — Reason given )
Если вы хотите получить простой алгоритм быстрой оценки поведен -
ческого репертуара клиента, то ищите то, чего он боится ( FEAR ). Как объ-
яснялось ранее в этой главе, когда непосредственный опыт становится не-
отличимым от мыслей, гибкость поведения снижается, и оно в меньшей
степени отвечает личным ценностям. Таким образом, часть акронима
FEAR, которая относится к слиянию, играет ключевую роль при концепту-
ализации случаев. Оценка внутренних событий в определенном контексте
и последующее слияние с этой оценкой может привести к эмпирическому
избеганию и также должно привлекать внимание терапевта во время кон -
цептуализации случая. Мы не рассматривали в этой главе в полной мере
поиск причин ( это будет сделано в главе 9 ) , но это относится к тому, как
люди оценивают свое поведение, опираясь на эмоции или мысли , а не на
личные ценности или события окружающей среды, которые существенно
влияют на поведение. Акроним FEAR представляет собой способ рассмо-
трения данного набора вербальных реакций с целью выявления негибко-
сти. Мы обсудим это подробнее в главе 14.

Использование рабочей таблицы


концептуализации случаев негексафлекса
Во время концептуализации случаев в ACT задача терапевта заключа-
ется в оценке того, какие именно психологические процессы вносят свой
вклад в психологическую негибкость. “ И хотя вполне вероятно, что каж-
дый клиент в некоторой степени демонстрирует поведение, соответству-
ющее каждому из этих процессов, работа терапевта заключается в выяв-
лении особенно укоренившихся шаблонов поведения клиента, которые
имеют значение при планировании лечения ” [ Luoma, et al., 2007]. Один из

Функциональная концептуализация 175


Слабая степень самопознания;
доминирование обеспокоенности
прошлым и страха перед будущим

Недостаточная ясность ценностей;


Эмпирическое доминирование податливости,
избегание следование избеганию
и усиление проблем

Психологическая
негибкость

Когнитивное Постоянное бездействие,


слияние импульсивность или
избегание

Привязанность к
концептуализированному "я "

Рис. 6.2. Рабочая таблица концептуализации случаев негексафлекса


способов — это использовать рабочую таблицу концептуализации слу-
чаев негексафлекса, о которой шла речь ранее в данной главе. В таблицу
необходимо записать клинически релевантные реакции клиента, соответ-
ствующие определенной проблемной области. Концептуализацию случаев
в ACT дополнительно объединяют с функциональной оценкой, позволя -
ющей понять, какие события окружающей среды управляют поведением
клиента. На первоначальной стадии оценки и в процессе терапии терапевт
запрашивает и обобщает информацию относительно проблемы клиен -
та, его прошлого, которое сформировало текущую проблему, и его теку-
щей ситуации в настоящем, которая способствует сохранению проблемы.
Рабочая таблица концептуализации случаев негексафлекса, таблица
функционального анализа АВС и дневник событий обеспечат терапевту
фундаментальные элементы для проведения концептуализации случаев
( рис. 6.2 ). По мере вашего знакомства с ACT вы, несомненно, выработаете
процедуру, которая соответствует представленной модели и будет наибо-
лее эффективной для ваших клиентов и условий лечения.

ACT на практике на примере Рика


Давайте взглянем на то, как можно заполнить рабочую таблицу концеп-
туализации случаев негексафлекса для того, чтобы извлечь практическую
пользу из нашей оценки страданий Рика. И хотя у Рика много жалоб, ра-
бочая таблица поможет описать его проблемы в рамках модели психопато-
логии ACT.
Рык. Я обкурился вчера вечером после четырех дней в завязке. У нас
было собрание на работе, и я вновь хотел продвинуть тот проект.
Я думаю о нем уже целый год, но не могу взять себя в кулак и за-
говорить о нем... Но потом, только от одной мысли о возможности
заговорить у меня начали трястись руки и я покраснел, а в голове
была полная пустота. Я знал, что ничего не смогу сказать, не вы-
глядя при этом, как полный идиот, поэтому просто держал рот на
замке. И потом, пока я об этом думал, я не услышал, как начальник
задал мне вопрос, и внезапно все уставились на меня, ожидая, что
я что-то скажу. Я знаю, что я покраснел и услышал, как кто -то за -
хихикал, когда мне пришлось попросить босса повторить вопрос.
И потом я просто пробормотал какую-то глупость. Я хотел просто
провалиться на месте. А затем произошла настоящая катастрофа:
Адам предложил проект, о котором я думал, и все были согласны,

Функциональная концептуализация 177


что это великолепная идея. Теперь он, как всегда, собрал все слив -
ки, а я, как обычно, выгляжу полным неудачником. По дороге до-
мой я все время думал: “ Я такой идиот. Ничего никогда не изменит -
ся”. Поэтому я купил травки и как следует обкурился. Я прекрасно
себя чувствовал, пока не проснулся на следующее утро, и теперь
мне вновь кажется, что ничего никогда не изменится! Я неизменно
облажаюсь снова. Какой смысл отказываться от травки ? Кажется ,
что это единственная стоящая вещь в моей жизни. Почему я дол-
жен бросать ее только из- за того, что какие- то психологи думают,
что мне это нужно? Всем остальным абсолютно пофиг, курю я это
дерьмо или нет. Зачем мне это ?
И хотя высказывания Рика уникальны для него по содержанию, они
универсальны в плане человеческих страданий. Его слова обладают бога-
тым содержанием для функциональной концептуализации его поведения
в рабочей таблице концептуализации случаев негексафлекса.
Комментарии Рика могут служить отправной точкой для концептуали -
зации поведения в отношении почти всех процессов модели психопатоло-
гии ACT. Поведение Рика негибкое. Это можно заметить не только по при -
веденному выше монологу, но и по его истории и поведению перед сессией.
При концептуализации случая при помощи рабочей таблицы мы видим,
что Рик сводит к минимуму взаимодействие с людьми на работе и в своей
ограниченной и не приносящей удовлетворения личной жизни из- за стра-
ха негативной оценки и ради избегания тревожности ( рис. 6.3). Он не мо-
жет долго придерживаться своих намерений, так как импульсивно курит
травку для ухода от реальности и поддерживает активность на работе на
том уровне, который позволяет минимально создавать возможности для
оценки со стороны сотрудников. Его ценности кажутся неясными: опи -
сывая неудовлетворенность собственной жизнью, он не уточняет, в каком
направлении хотел бы двигаться по жизни. Он вербально связывает себя с
собственной негативной концептуализацией себя и своего будущего.

178 Глава 6
Рик отключился во время собрания и не обраихал Недостаточная ясность ценностей. Очень мало
внимания на неотложные задачи . Он не смог ответить свидетельств того, что представляют его ценности,
на вопрос босса и постоянно думал об этом по кроме суждений о форме его поведения на собраниях
дороге домой . Он повторяет себе: "Я неизменно и использовании марихуаны .
облажаюсь" и "Ничего никогда не изменится" . Проблема податливости. Он говорит об отказе от
Он очень старается не ощущать текущий момент марихуаны в соответствии с тем, что другие, в том
числе терапевт , говорят ему делать.
Рик упоминает желание избежать Слабая степень самопознания; Проблема следования. Он говорит о марихуане, чтобы
тревожности и избегает растущей доминирование обеспокоенности изменить свои ощущения в текущий момент времени .
тревожности, отказываясь принимать прошлым и страха перед будущим Он описывает свое поведение на собрании скорее
активное участие в собраниях на работе . с позиции избегания неприятных внутренних событий,
Он также упоминает , что курит марихуану чем с позиции участия в текущих делах.
для того, чтобы изменить свои ощущения Усиление проблем. Он говорит : "Ничего никогда
не изменится" и "Я неизменно облажаюсь"
Эмпирическое Недостаточная ясность
избегание ценностей;доминирование
податливости, отслеживания
Психологическая избегания и усиления проблем
негибкость

Когнитивное Постоянное бездействие,


слияние импульсивность или
избегание
Рик описывает себя как идиота
и говорит , что ничего никогда Рик не предпринял никаких действий на работе
не изменится. Мысль о том. что относительно своей идеи . Он сообщает об
ничего никогда не изменится, также импульсивном употреблении марихуаны,
постоянно доминирует в его Привязанность к
несмотря на признание желания перестать
концептуализации будущего, концептуализированному "я"
курить травку
например "Я неизбежно облажаюсь" . Рик больше одного раза повторил, что он идиот
Слияние с мыслью "Почему я должен
и ничего никогда не изменится. Он кажется
бросить?.." помогает ему продолжать убежденным в этой жесткой оценке. Это тема,
употреблять наркотики которая всплывает на большинстве сессий

Рис. 6.3. Пример заполнения рабочей таблицы концептуализации негексафлекса


Таблица функционального анализа АВС
в работе с Риком
В дополнение к рабочей таблице негексафлекса терапевт использует та-
блицу функционального анализа АВС для того, чтобы понять, какие со-
бытия в жизни Рика влияют на его поведение. Рик получил бланк таблицы
функционального анализа АВС в качестве домашнего задания с просьбой
описать случаи употребления марихуаны.

Предшествующие Поведение Последствия


факторы Что вы сделали? Что случилось после?
Что случилось
перед этим?

День и время: пятница, Накурился во время обе - Испытывал паранойю , что


1 1 часов утра, рабочее со - денного перерыва кто - то унюхает травку;
брание, думаю о том, чтобы сказал себе : " Какой я дурак,
высказать свои предложе- что так сделал"
ния Руки начали трястись
,

и лицо раскраснелось

День и время: пятница, вернувшись домой , выку - Некоторое время чув -


1 6 : 30 , по дороге домой рил косяк . ствовал себя обмякшим и
испытал острую необхо - испытывал чувство вины,
димость покурить после повторял себе , что я —
неудачного дня придурок

В записях Рика мы можем увидеть, что функция курения марихуаны


состоит в уходе от негативно оцениваемых обусловленных реакций ( УР ),
а также в способности выдержать эмоциональное напряжение и рассла-
биться, чтобы установить более функциональный контакт с более широ-
ким набором обусловленных стимулов ( ОС), включая ощущение “мяг-
кости” и “ меньшей параноидальное™ ”. Мы также можем заметить, что
вследствие курения марихуаны он испытывает немедленное расслабление,
чувство вины и негативно оценивает себя за подобные поступки. На пер-
вый взгляд, эти последние следствия могут выглядеть как наказание за ку-
рение марихуаны, но они также могут подкреплять его самооценку в каче-
стве “придурка” и, таким образом, способствуют сохранению согласован-
ности его реляционной сети. Подкрепление негативной самооценкой дает
зеленый свет тем формам поведения, которые повторяются вновь и вновь
и которые, возможно, заставляют его чувствовать себя паршиво и прово-
цируют те обусловленные реакции, от которых он и пытается убежать.

180 Глава 6
( Помните, что мы проводим функциональный анализ не для того, чтобы
разрабатывать функциональные меры воздействия для каждой написан-
ной клиентом строчки в таблице АВС, а для того, чтобы составить общее
представление об обстоятельствах, влияющих на его поведение.)

День и время: Пятница, Купил тра &ки и покурил Отключился от проблем


1 д : 00 , вечер . Плохое на -
строение, размышления о
проблемах прошедшего дня
дилер спросил, не хочу ли я
купить траьки

В данном случае мы 2848<, GB> плохое поведение послужило мотиваци -


онной предпосылкой ( МП ), а присутствие наркодилера и его вопрос стали
дискриминативным стимулом ( Сд) покупки марихуаны. Данный анализ
позволяет нам увидеть, какие события являются контролирующими сти -
мулами его поведения и предложить Рику ездить с работы домой разными
маршрутами , удалить номер телефона продавца наркотиков и предпри-
нять другие усилия для изменения своего окружения так, чтобы ему боль-
ше не пришлось контактировать с поставщиком. Исключение подобных
влияющих факторов во внешнем окружении может быть полезным, но мы
не можем точно так следовать программе избегания со своими внутренни-
ми событиями ( МП ). Не поймите превратно, мы не хотим избежать “пло-
хого настроения ” или избавиться от него точно так же, как мы делаем с
наркодилером. В отношении этой части функционального анализа мы бу-
дем использовать меры воздействия ACT, которые дают “ плохому настро -
ению ” право на существование наравне с более эффективными формами
поведения.
Мы снова видим, что курение травки получает отрицательное подкре-
пление. Рику может понадобиться помощь, чтобы заметить, как подобные
краткосрочные способы “ решения проблем” лишают его сил в долгосроч-
ной перспективе. Работа с личными ценностями может помочь ему вы-
брать направление движения, которое поможет ему справиться с негиб -
костью поведения и импульсивными позывами получения немедленного
отрицательного подкрепления. Ценности служат в качестве усиления,
подкрепляющего свойства других, более важных событий, которые смо-
гут соперничать с курением травки и, таким образом, снизить вероятность
употребления наркотиков.

Функциональная концептуализация 181


День и время: суббота , Покурил травку Чувствовал себя гото&ым
1 1 :ООутра . Проснулся к визиту, но пропустил
слишком поздно, чтобы обед с мамой
поохать к маме. Слишком
засиделся вчера вечером

Здесь мы можем видеть бездействие и эмпирическое избегание, ко -


торые подкрепляются ощущением “ готовности ” к неприятной поездке
в дом престарелых. Последствия его бездействия ( поздний подъем, опоз -
дание на обед ), скорее всего, подкрепляются непосредственными послед-
ствиями: ему не нужно прикладывать усилия , чтобы что - нибудь сделать,
и это может служить отрицательным подкреплением. Его ценности неяс-
ны, поэтому бездействие не кажется ему чем-то неприятным.

Дневник событий на примере работы с Риком


В качестве альтернативы при поиске внутренних событий , которых
избегает клиент, мы можем использовать дневник событий ( см. ниже,
а также в приложении В) , вариант рабочей таблицы функционального
анализа АВС. В дневнике событий клиент обычно отслеживает события,
которых привычно избегает или от которых уходит, или те, которые, как
правило, причиняют ему значительный дискомфорт, например паниче-
ские атаки, сильное желание употребить наркотики , беспокойство или
обсессивные мысли. Для разных клинически релевантных типов поведе-
ния могут применяться разные дневники. В случае с Риком вместо того,
чтобы использовать дневник для отслеживания употребления марихуа -
ны, мы можем использовать его для отслеживания позывов к использо-
ванию марихуаны.

182 Глава 6
Дневник событий
Имя:
Целевая проблема:

В таблице ниже запишите свои наблюдения о том, что происходит в проблем -


ных ситуациях. В колонке “ Когда / Оценка ” запишите день и время произошед -
шего события и оцените проблему от 0 ( не было или вообще не беспокои -
ла ) до 10 ( присутствует все время или вызывает больше всего беспокойства ).
В колонке “ Перед” запишите то, что произошло непосредственно перед этим
событием. ( Например, если вы страдаете от панических атак или желания вы -
пить, опишите, что случилось перед возникновением панической атаки или
желания выпить.) В колонке “ После” в точности опишите свое поведение по-
сле события. ( Например, запишите, испытали ли вы паническую атаку или
выпили три бутылки пива.) Затем опишите то, что произошло после этого в
колонке “ Последствия” ( Например, паническая атака прошла, и ваши друзья
спрашивали, все ли с вами в порядке, или вы опьянели и отключились.)

Когда? Что случилось Что вы сделали Что произошло


Оценка непосредственно сразу же после затем?
перед событием? события? последствия
День и время:

Оценка:
День и время:

Оценка:
День и время:

Оценка:

День и время:

Оценка:
День и время:

Оценка:

Функциональная концептуализация 183


Давайте взглянем, как Рик справился с заполнением дневника событий
в качестве домашнего задания.

Когда? Что случилось Что вы сделали Что произошло


Оценка непосредственно сразу же после затем?
перед событием? события? последствия
Дата и время: пят - Мысли о предстоя - Накурился травки, Ничего. Я просто
ница, 1 7: 1 5 щих скучных выход - как только вернул- заснул. Паршиво
Оценка: 3 для тре - ных и о том. какой я ся домой себя чувствовал в
воги неудачник субботу

В данном случае Рик описывает взаимоотношения окружающей среды


и поведения в отношении его клинической проблемы и оценивает свою
тревожность на 8 баллов из 10, как было написано в инструкции к днев-
нику событий. Эта часть записей дает нам намек на когнитивное слияние,
отсутствие контакта с текущим моментом и неудачные попытки эмпири -
ческого избегания. В пятницу вечером Рик уже проживает субботу и вос-
кресенье, которые, по его предположению, будут скучными, поэтому он
курит травку сейчас, и в результате чувствует себя плохо потом. Мы мо-
жем найти другие примеры подобного рода функциональных отношений,
которые возникают в ином контексте, например когда Рик остается дома
и не идет на работу для того, чтобы избежать тревоги, которая настигнет
его позднее.

Когда? Что случилось Что вы сделали Что произошло


Оценка непосредственно сразу же после затем?
перед событием? события? последствия
Дата и время: вос - Пумаю о том. что Накурился травки Испытывал меньше
кресенье. 1 5 :00. завтра нужно идти тревоги
Оценка: 3 для тре - на работу, и испы-
воги тываю тревогу из -
за предстоящего
совещания

Мы снова 2848< отрицательное подкрепление курения травки. Мы


можем использовать это наблюдение, чтобы спросить у Рика, насколько
помогает ему избегание. Например, возможно, он испытывает меньше
тревоги и не достигает целей , которые поставил себе на воскресенье, по-
сле того как накурился травки или , возможно, после того как эффект от
марихуаны улетучился , тревога возвращается и он злится на себя за упо -

184 Глава 6
требление наркотиков. Дневник событий может послужить трамплином
для дальнейшего исследования действенности его программы эмпириче -
ского избегания.

Когда? Что случилось Что вы сделали Что произошло


Оценка непосредственно сразу же после затем?
перед событием? события? последствия
Дата и время: Работал над ком - Продолжил рабо - Желание покурить
вторник , 1 9 :00. пьютерной про - тать над програм - исчезло
Оценка: Ь для тре - граммой и учуял мои
воги запах травки из
квартиры соседа

Здесь мы можем заметить, что Рик может противостоять желанию по-


курить, когда занят тем, что ему нравится. Мы можем развить данное на-
блюдение для того, чтобы увидеть возможность проактивности и готов-
ности испытывать неприятные внутренние события, сохраняя при этом
эффективность поведения. Вместо этого мы можем обратить внимание на
контроль, который имеют над ним стимулы, и на автоматизм внутренних
событий, указав на то, что, даже во время занятия тем, что ему нравится,
один только запах марихуаны вызывает желание покурить. И Рик может
заметить это побуждение и быть готовым его воспринять, все также за-
нимаясь деятельностью, которая представляет для него ценность. Совсем
необязательно желание исчезнет, хотя в конечном итоге это обязательно
произойдет ( как и со всеми мыслями, чувствами и ощущениями, которые
приходят и уходят ).
Подобного рода самооценка способствует проведению функционально-
го анализа и увеличивает понимание клиента и терапевта разных перемен -

ных, включая контроль стимулов, контроль контекста, поведение избе-
гания и ухода, контроль желаний и конкурирующих условий, оказываю-—
щих влияние на поведение клиента. Дневник событий можно использовать
не только для функциональной оценки, но и для отслеживания изменений
и эффективности разных мер воздействия. Разновидности таблицы функ -
ционального анализа АВС и дневника событий можно найти в книгах и
рабочих тетрадях для самостоятельной работы по ACT, а также на сайтах
www . contextualpsychology . org и www . actinpractice . com и в мно-
гочисленных протоколах КПТ.

Функциональная концептуализация 185


Функциональный анализ с Сандрой
Мы также можем изучать поведение во время сессии для проведения
функциональной оценки в рамках процессов ACT. Приведенный ниже об-
мен репликами произошел в конце третьей терапевтической сессии Сандры.
Сандра. ( Резко.) Да, да — я могу увидеть, к чему вы ведете. И что я
должна делать дальше?
Терапевт. Я заметил перемену. Я чувствовал небольшую отчужденность
последние десять минут или около того по сравнению с преды -
дущими нашими встречами. И теперь, когда я думаю об этом,
у меня возникают мысли и чувства, схожие с теми , которые
были в конце сессии на прошлой неделе. Вы не замечаете ни -
чего подобного?
Сандра. М-м-м... Ну... по правде говоря... Я опаздываю к стоматологу,
и не хочу уходить от вас раньше.
Терапевт. То есть вы идете на прием к стоматологу после нашей встречи?
Сандра. Да. Я записана на прием к моему стоматологу на следующие
три недели по вторникам, и я опаздываю, потому что мне нуж -
но там быть через 10 минут.
Терапевт. Это не очень хорошо.
Сандра. ( Вспылив и почти в слезах.) Я все испортила! Теперь вы зли -
тесь на меня, и он тоже будет на меня зол. Вы сказали, что нам
необходимо встречаться в три часа дня по вторникам, и эта
терапия важна для меня, поэтому я согласилась, и потом сто-
матолог сказал, что хочет назначить прием на это же время ,
и теперь я опоздаю, и он , скорее всего, будет злиться на меня!
Терапевт. Назначать две встречи на одно и то же время — не очень хоро-
шая идея. Что бы вы хотели сделать прямо сейчас?
Сандра. Я не хочу, чтобы вы злились на меня.
Терапевт. Давайте посмотрим, что у нас получится сделать. Я предложил
три часа дня во вторник, потому что это время у меня свобод -
но, но это не единственное свободное время для встречи.

186 Глава 6
Сандра. ( Перебивая.) Я не хочу, чтобы вы на меня злились! Я хочу про -
должать встречи с вами и хочу сходить к стоматологу... Я снова
напортачила... Видите, что я имею в виду?
Терапевт. Я хочу назначить время, которое будет подходить нам обоим.
Если это время не подходит или не подходит для следующих
нескольких встреч, мы можем встречаться также по вторни -
кам в 17:00 или 18:00 или по средам в 12:00, 13:00 или 14:00.
Сандра. Но я думала, что вы можете встречаться со мной только в 15:00
по вторникам.
Терапевт. Я приношу свои извинения , если вы подумали, что я имею в
виду именно это. Я хотел сказать, что я отдаю предпочтение
именно этому времени, но это не единственное возможное
время для встречи.
Сандра. Но я не хочу причинять вам неудобства!
Терапевт. И я дам вам знать, если это будет неудобным для меня. Мне
походит следующее время: вторник в 17:00 или 18:00 или среда
в 12:00, 13:00 или 14:00.
Сандра. Так вы не злитесь на меня ?
Терапевт. Нет, я не злюсь.
Сандра. Вы не откажетесь от меня ?
Терапевт. Мы можем справиться с этим. Как на счет того, чтобы вы от-
правились прямо сейчас к своему стоматологу, а я позвоню
вам завтра утром, чтобы мы согласовали время, которое луч -
ше вам подойдет? И я думаю, что для нас важно обсудить это
позже на следующей встрече, когда вы сможете быть полно-
стью здесь, и у нас будет все необходимое для этого время.
Сандра. Так вы не злитесь на меня и действительно позвоните мне, а не
просто так говорите ?
Терапевт. Я не испытываю злости и я позвоню вам завтра утром между
10:00 и 11:00.

Функциональная концептуализация 187


Поведение Сандры во время сессии может иметь клиническое значе-
ние, так как кажется похожим на то проблемное поведение, которое у нее
проявляется при контакте с другими людьми. Хотя нам понадобится до -
полнительная информация для перепроверки, мы можем сразу же начать
подозревать, что для Сандры свойственна чрезмерная податливость. Она
пытается встретиться одновременно с терапевтом и стоматологом в неу-
добное для нее время , и ее беспокоит то, что оба они могут испытывать
злость, если она не примет предложенное время.
Исходя из утверждений Сандры мы также можем предположить о ее
слиянии с мыслями о том, что она “ все портит ”, или об избегании ощуще-
ния дистресса, когда ее просят выразить свое мнение, обратиться с запро-
сом или отказать на запрос. Наконец, терапевт может строить предполо-
жения относительно того, как поведение Сандры связано с достижением
ценностно-ориентированных результатов. В кратком приведенном выше
примере Сандра ставит под угрозу как свои психотерапевтические сессии ,
так и лечение своих зубов, несмотря на то, что данный конфликт может
быть легко разрешен.
Приведенный выше обмен репликами был кратким и произошел на
ранней стадии лечения. Терапевт, кончено же, захочет продолжить диалог
во время следующей сессии и будет внимательно следить за другими про-
явлениями клинически значимого поведения, которое может возникать во
время сессии.
Терапевт может решить самостоятельно заполнить таблицу функци -
онального анализа АВС и дневник событий поведения во время сессии.
Далее приведен пример заполнения бланков терапевтом.

Предшествующие Поведение Последствия


факторы Что вы сделали ? Что случилось после?
Что случилось
перед этим?

День и время: 1 5 02 Сандра сказала : "Почему Я чувютвюв>ал раздражение,


Маша сессия началась
позже — я задержался с
-
мы в сегда заканчиваем
нашу встречу вовремя,
и мы обсудили ее коммен -
тарии
предыдущим клиентом даже если я расстроена?
Полагаю, что он в>ам нра -
вится больше, чем я"

День и время: 1 5 : 20
Я посмотрел на часы.
Сандра прервала реплику
и сказала: "Ролжно быть,
-
Я зав ерил Сандру, что мне
с ней не скучно
в>ам скучно со мной"

188 Глава 6
В данном случае реакция Сандры на поведение терапевта и реакция те-
рапевта на реплики Сандры предоставляют полезную информацию, пото -
му что с большой долей вероятности Сандра реагирует на терапевта точно
так же, как она на других людей в своем окружении [см. Kohlenberg, R. /.,
and Tsai, 1991] . На основании приведенного выше взаимодействия тера-
певт может предположить, что у Сандры низкая самооценка и что она по-
стоянно ищет подтверждения своей ценности со стороны других людей.
Терапевт также может заметить собственное ощущение раздражения и
предположить, что другие люди также иногда испытывают раздражение
относительно подобострастия Сандры и ее ощущения собственной ник -
чемности. Также данный функциональный анализ позволяет терапевту
увидеть собственное поведение ( успокаивание клиента ) как последствие,
которое может служить подкреплением проблемного поведения Сандры.
Участие в межличностных процессах обеспечивает критически важную
информацию для концептуализации случаев.
Концептуализация случаев основывается на модели психопатологии
ACT. Хотя приведенная выше модель предназначена для выявления не-
гибкого поведения, терапевт, безусловно, сможет также отметить сильные
стороны клиента. Например, как Сандра, так и Рик демонстрируют высо-
кую мотивацию прохождения терапии, и оба они определили некоторые
результаты, которых хотели бы достичь. Следующая фаза лечения требует
перехода к модели психологической гибкости ACT и планирования специ-
фических для ACT мер воздействия .

Функциональная концептуализация 189


ГЛАВА 7

Осознание настоящего
момента и восприятие
перспективы

При концептуализации случаев в ACT могут быть полезными модель


гексафлекса и рабочая таблица концептуализации случаев негексафлек -
са (см. приложение Б ). В них выделяется шесть областей, в которых люди
могут застрять в своей жизни, и для каждой области есть свои меры воз -
действия, помогающие освободиться из этой “ ловушки”. В функциональ-
но-контекстуальном подходе поведенческое событие, конечно же, связа-
но с определенным контекстом, а также представляет собой единое целое.
Поведение не может быть определено или измерено вне контекста, как не
существует и контекста без действующего организма. Психологические со-
бытия не распределяются естественным образом по этим шести областям,
все эти процессы являются частью поведения. И хотя мы можем вести речь
о поведении в отношении одного из шести или более ключевых процессов,
мы не пытаемся описать, как это все происходит на самом деле, или ска-
зать, что какое-то определенное поведение помогает установить контакт с
текущим моментом, тогда как другое поведение способствует принятию.
Нет, это совсем не так, вместо этого описание поведения в терминах ше-
сти ключевых процессов удобно для концептуализации случаев и плани -
рования лечения. Модель гексафлекса позволяет нам уверенно обсуждать
разные области воздействия на психологическую гибкость и ригидность,
но разделение на эти процессы не будет столь полезным, если мы будем
думать, что они естественным образом разделены. Все эти области взаимо-
связаны. Как мы увидим во время лечения клиентов, шесть областей могут
быть тесно связаны одна с другой.
Теперь мы обратим наше внимание на следующие “ полюса ” модели гек -
сафлекса: присутствие здесь и сейчас и процесс восприятия перспективы.
Для этих областей характерны общие свойства, так как они ориентирова -
ны на непосредственные ощущения и трансцендентный опыт в противо -
вес жесткому управлению вербальными, эмоциональными и психологиче-
скими событиями. Меры воздействия в этих областях направлены на уста -
новление контакта клиентов с тем, что происходит прямо сейчас и здесь
с точки зрения, менее подверженной влиянию вербального содержания
и оценок, которые имели место в прошлом. Помощь клиенту в развитии
состояния “ здесь и сейчас” и восприятии всего происходящего с точки
зрения, не обремененной тяжестью оценки прошлого или схемами реше-
ния будущих проблем, создает возможность принятия мыслей и чувств
такими, какими они есть, и является отправной точкой проактивности.
Области проактивности и ценностей со всей очевидностью включают вер-
бальное поведение для расширения поведенческого репертуара индивида
в отношении самостоятельно выбранных целей лечения и способствуют
полноценной жизни.
Непосредственная проблема , с которой мы сталкиваемся , когда начи -
наем рассматривать трансцедентность и ценности с клиентами, заклю -
чается в том, что сам процесс самопознания и признания собственных
искренних желаний и представлений о желаемой жизни , а также состав -
ление планов исполнения этих желаний вербален по своей сути. Мы не
можем задать клиенту вопрос “ Какой вы хотели бы видеть вашу жизнь ? ”
не прибегая к помощи речи . И ответом на столь богатый клинический
вопрос будет план действий , которые необходимо предпринять, чтобы
делать дело, а не просто разговаривать разговоры. У проактивности и
ценностей есть общие особенности, потому что для постановки целей
необходима речь, равно как и для измерения прогресса в изменении
поведения, а также для применения терапии доказательной традиции.
И меры воздействия этих двух областей подталкивают клиента к движе -
нию в сторону психологической гибкости и жизни , стоящей того, чтобы
ее прожить.
Процессы принятия и разделения помогают клиенту развить различные
отношения с постоянно присутствующими вербальными, эмоциональны -
ми и психологическими событиями. Меры воздействия, способствующие
принятию, направлены на устранение барьеров, которые клиент построил
для того, чтобы “ защитить” себя от нежелательных внутренних событий.
Работа по принятию и разделению предоставляет клиентам возможность

192 Глава 7
испытывать или воспринимать все психологические, эмоциональные или
когнитивные проявления, которые возникают при взаимодействии с ми-
ром. В алгоритме ACT [ Hayes, et al., 1999] их приглашают выполнить сле-
дующее.
Принять собственные реакции и осознавать настоящее.
Выбрать направление, соответствующее личным ценностям.
Действовать.

Разделение похоже на принятие в том отношении, что это приглаше-


ние просто наблюдать за мыслями , словами и ощущениями, обращать на
них внимание, впитывать ” их и контактировать с ними. Клиенты по-
нимают автотическую природу языка при помощи экспозиции и опыта
обращения внимания на свои мысли. Как только у них появляется готов -
ность обращать внимание на собственные мысли и внутренние события ,
они научаются оценивать полезность каждой вынесенной оценки или
стратегии “ решения проблем ”, которые возникают в их голове. Подобные
меры воздействия направлены на изменение буквальности смысла слов и
мыслей. Иными словами , они направляют клиента к тому, чтобы просто
замечать вербальные события и оценки вместо того, чтобы действовать в
соответствии с этими событиями и оценками. Терапевтов предупрежда-
ют, что не следует полностью игнорировать мысли и чувства или считать
их нерелевантными. Как раз наоборот: идея заключается в том, чтобы
помочь клиенту научиться лучше чувствовать... а не только чувствовать
себя лучше [ Hayes , et al., 1999 ]. Иными словами, мы не стараемся сделать
мысли и чувства клиента более социально одобряемыми, “ позитивными ”
или “ лучшими ”; наша цель скорее заключается в том, чтобы помочь при -
нять те ощущения , какие есть сейчас у клиента, без сопротивления. Рабо-
та с точками зрения в терапии помогает снизить сопротивление клиента
нежелательным чувствам и мыслям. К тому же “ проживание” подобных

чувств и мыслей , “ позитивных” или “ негативных”, это одно из необхо-
димых условий осознания настоящего момента. Но давайте теперь вер-
немся непосредственно к теме данной главы: контакту с текущим момен -
том и разным точкам зрения.

Осознание настоящего момента и восприятие перспективы 193


Осознание настоящего момента
“Сейчас” происходит всегда, у него нет начала или конца. Несмотря на
неизбежность настоящего, человеческие существа обладают странной спо-
собностью избегать того, что с ними происходит прямо сейчас. Благодаря
очень полезному инструменту — человеческой речи — люди могут оцени -
вать текущий момент относительно прошлых событий или решать прогно-
зируемые проблемы в настоящем в надежде, что это приведет к лучшему бу-
дущему. В обоих случаях текущий опыт индивида заключается в вербальной
стимуляции относительно прошлого и будущего: “сейчас” больше относится
к прошлому или будущем “ тогда”, а присутствие “ здесь” в большей степени
относится к некоему вербально сконструированному “ там”.
И еще: это совсем необязательно вызывает проблемы. Самые ценные
моменты в жизни людей могут быть связаны с воспоминаниями о про-
шлом или планированием будущего. Людям полезно представлять, каким
может оказаться будущее, признавать наличие проблем и вырабатывать
решения. Планирование предстоящего отпуска может быть полезным и
приятным. Воспоминания о прошлых совместных переживаниях с люби -
мыми могут приносить удовольствие и делать отношения более близкими.
Но в контексте здорового поведения клиницисты могут захотеть изучить
то, насколько воспоминания или планирование могут ухудшать ситуацию
( или, возможно, нам следует сказать “ не приносить пользу” ). Например,
Сандра жалуется на то, что страдает из- за чувства вины, связанного с на -
силием над детьми со стороны ее партнера, и с тем, что ее дети недостаточ-
но самостоятельны. Посвящая все свое время этим вербальным событи -
ям ( которые она не испытывает непосредственно сейчас), она с меньшей
вероятностью сможет заметить возможность двигаться по жизни дальше
в соответствии с собственными ценностями. Конечно, можно возразить,
что если женщина ценит способность быть самоотверженной и любящей
матерью, то беспокойство — неотъемлемая часть этого процесса. Но все
же беспокойство матери начинает вызывать проблемы, когда она скорее
хочет избавиться от своего беспокойства, чем действовать в интересах де-
тей, неважно, испытывает ли она при этом беспокойство. Беспокойство и
чувство вины Сандры относительно того, что происходит там и тогда, на
самом деле препятствует гибкости, которая необходима для того, чтобы
как можно лучше помочь своим детям здесь и сейчас. Рик очутился в по-
хожей ловушке. Он говорит, что “ будущее безрадостно”. Но будущее нахо-
дится там и тогда, а его вербальное конструирование будущего там и тогда

194 Глава 7
заставляет его соответственно реагировать на текущие события здесь и
сейчас. Поведение Рика могло бы быть более гибким, если бы он смог на-
чать осознавать настоящий момент и ощущать его, а не руководствоваться
кажущимися бесполезными правилами и предсказаниями. Обсуждая кли-
ническую важность текущего момента, нам необходимо обсудить время.
Следующий раздел носит философский характер, и мы надеемся, что он
поможет клиницистам понять связь между текущими ощущениями и вер-
бальным поведением и клиническое влияние этой связи на людей.

Функционально-контекстуальная точка зрения


на время
Время — это сложная тема, которая часто чрезмерно упрощается до
представления о некоем явлении, которое случается с людьми: “ Время ни-
кого не ждет ” и “ Время дорого”. С функционально- контекстуальной точки
зрения мы рассматриваем время просто как способ измерения изменений.
Хейс предполагает, что мы скорее ощущаем не время, а изменения, и из-
менения — это процесс, который естественным образом включает преды -
дущие изменения [ Hayes, 1992]. Эти изменения эволюционны не в дарви -
новском смысле, а в том смысле, что изменению стимулирующих событий
свойствен кумулятивный эффект. “ Изменения однонаправленны: от сей -
час к сейчас. Никто и никогда не менялся от сейчас к не сейчас (например,
тогда) , и даже если бы это произошло, мы не смогли бы ощутить произо-
шедшее, потому что все наши ощущения относятся к настоящему момен-
ту”. В этом наиболее фундаментальном смысле все, что у нас есть — это
текущий момент.
И вербальное поведение способно омрачить текущий момент. Как гово-
рил обладатель премии Грэмми классический гитарист Дэвид Рассел, “ На-
стоящее — это только что прошедшее” Этой элегантной фразой он пред-
полагает, что в вербальном отношении “ настоящее” страдает от неуклю -
жести нашего языка. Иными словами, пока мы произнесем “ сейчас” и наш
собеседник отреагирует, для говорящего это уже будет прошедшее “ тогда ”.
Практическое применение вербального поведения к временным событиям
мешает ощущать “сейчас”, даже если говорящий и слушающий — это один
и тот же человек ( как в случае с мышлением). Когда Блаженный Августин
размышляет: “ Что же тогда время ? Если никто не спрашивает меня, я знаю,
что это. Но если я захочу объяснить это тому, кто спросит, то я не знаю”,
то он предполагает, что есть разница между вербальным временем и тем

Осознание настоящего момента и восприятие перспективы 195


временем, которое мы ощущаем. Существует качественная разница между
непосредственными непредсказуемыми изменениями и вербальной оцен-
кой этих непредсказуемых изменений. Вербальная оценка “ Я буду голоден
к 11 часам утра, если пропущу завтрак”, сделанная в 8 часов утра, отличает -
ся от последующего непосредственного ощущения голода в 11 часов утра.

Эмпирическое время
Эмпирическое понимание времени включает поведенческие реакции,
определяемые при помощи непосредственной истории изменения окружа-
ющей среды [ Hayes, 1992]. Распространенность поведения реляционного
фреймирования делает сложным для “человека говорящего” ощущение
изменения невербально. Невербальные организмы реагируют функци -
онально и предсказуемо на основе их непосредственных ощущений при
помощи обобщений ( как это было продемонстрировано в оперантных ис-
следованиях ). Например, в поведенческих экспериментах с крысой , если
при наличии светового сигнала ( Сд ) она нажимает на рычаг ( Р ), то полу-
чает еду ( Сп + ). Когда данная последовательность событий происходит не-
сколько раз, с последующими изменениями устанавливается временная
связь. Крыса ощущает изменения в окружающей среде и организовывает
свое поведение в соответствии с этими изменениями. История установ-
ления отношений между окружающей средой и поведением при помощи
ощущений может привести к развитию эффективного поведенческого ре-
пертуара и является основой оперантной психологии. История обучения
включает ощущения изменений от события А к событию Б в прошлом. Это
изменение события коррелируется с сигналами о возможных будущих со-
бытиях. В текущем контексте при наличии света ( событие А ) определен -
ные реакции надежно обеспечивают еду ( событие Б ). Хейс высказывает

предположение, что “для невербальных организмов время это проблема
прошлого как будущего в настоящем” [ Hayes, 1992]. Это означает не то, что
некто действительно может ощутить будущее, а скорее то, что вербальный
контакт с настоящим поддерживает исторический контекст, а контекст
настоящего, вероятно, влияет на функциональные проявления поведения
в контексте данного прошлого так, будто они происходят в контексте на -
стоящего. События происходят только в настоящем, а наши реакции фор-
мируются прошлым опытом и функционируют так, будто будущее это —
изменение событий прошлого.
Хорошо, последний абзац, вероятно, слишком сильно походил на встре-
чу Карла Сагана с Майклом Джей Фоксом в Назад в будущее IV , поэтому

196 Глава 7
давайте сделаем его немного более конкретным. Отправная точка всего
этого заключается в том, что поведение как человека, так и невербальных
организмов оперантно обусловлено. ( Вполне возможно, это чрезмерное
упрощение, как уже упоминалось в начале данного раздела.) Это стоит по-
вторить: на поведение человека в настоящем оказывают влияние события
прошлого. Все становится сложнее, когда мы добавляем вербальное пове-
дение в процесс анализа. Поведение вербальных и невербальных живот -
ных меняется функционально в соответствии с изменениями окружаю-
щей среды. И хотя жизнь представляет последовательность “сейчас”, язык
способен превратить “ сейчас” в “ тогда ”. Давайте взглянем на следующее...
эм-м-м... сейчас...

Вербальное время
Под вербальным временем мы понимаем то, как и в каком контексте
люди соотносят объекты окружающего мира в рамках временных отноше-
ний ( до / после ), обусловленных и причинно -следственных связей (если / то ),
и это обычно те формы поведения , в которых мы фокусируемся на измене-
ниях в окружающей среде. Многие объекты и события могут быть связаны
вербально, и на явное и вербальное поведение могут влиять вербальные
отношения между объектами и событиями ( т.е. вербальное поведение мо-
жет быть генеративным, и целый ряд контекстных сигналов может оказать
влияние на перенос функций стимула и изменение поведения ). Люди мо-
гут обучиться такому выстраиванию связей, как, например, “ В результате
незащищенного секса вы можете заразиться заболеваниями, передающи -
мися половым путем”, “ Если вы окончите университет, то заработаете мно-
го денег” или “ Никто не приходит к Отцу, как только через Меня ”. В теории
реляционных фреймов мы исходим из предположения, что совсем не обя-
зательно непосредственно испытывать события, которые определяются в
этих вербальных отношениях, чтобы поведение индивида отвечало дан-
ным отношениям. Иными словами, индивиду не обязательно испытывать
непосредственно на себе опыт ЗППП для того, чтобы соблюдать вербаль-
ное правило, регулирующее воздержание от некоторых форм сексуального
поведения и использование презерватива. Параметры реакции ( например,
частота поведения ) могут меняться при помощи временных вербальных
отношений, даже если мы не испытывали непосредственно вербально опи -
сываемую последовательность. В данном случае мы конструируем буду-
щее, а на нашу реакцию меняют условия , которые создаются при помощи
речи. Хейс утверждает следующее.

Осознание настоящего момента и восприятие перспективы 197



Вербальное время это поведение, организованное в соответ -
ствии с прошлым, которое создает будущее в настоящем. Таким
образом, исходя из истории временных последовательностей
событий ( “прошлого” ), организм реагирует в настоящем при
помощи построения последовательной связи между по крайней
мере двумя событиями. И вновь: это не буквальное будущее как
часть психологии вербального животного; это прошлое в каче-
стве будущего, но в данном случае будущее выстраивается при
помощи произвольно применимых реляционных реакций. Как
и со всеми психологическими событиям, события происходят
в настоящем или не происходят вообще [ Hayes, 1992; сохранен
курсив оригинала ] .
Производная реляционная реакция может изменить степень влияния
изменений , которые непосредственно происходят в окружающей среде.
Хотя определенные события не обязательно произойдут, произвольно
применимая реляционная реакция может создать контекст, согласно ко-
торому индивид реагирует на вербально сконструированное будущее так,
будто это его подлинная история , которую он уже прожил. Например,
женщина, которая за рулем пользуется картой и навигатором, повернет
направо или налево на соответствующем перекрестке, даже если она едет
по городу, в котором никогда раньше не была. Обратите внимание, что она
не реагирует на будущие последствия. Ее поведение по-прежнему проис-
ходит в настоящем и основывается на том, чему она научилась в прошлом.
Прошлое включает многочисленные примеры реляционных реакций , ко-
торые сформировали репертуар вербального поведения , а также некото-
рые примеры непосредственного опыта определенных событий, которые
внесли свой вклад в реляционное фреймирование, указывающее на скон -
струированное будущее (фреймы если / то, до / после: “ Если я буду следовать
карте, то попаду туда , куда планирую попасть” ). Она все так же реагиру-
ет в настоящем (нет никакого другого возможного времени для реакции ),
и сконструированное будущее существует исключительно в настоящем.
Может возникнуть вопрос “ Если индивид может проживать только те-
кущий момент, почему тогда « контакт с текущим моментом » стал одной
из областей работы в ACT ” ? Обучение присутствию здесь и сейчас имеет
такое большое значение, потому что поведение обусловливается разными
причинами ( так, на поведение человека влияют множественные стимулы ).
Обычно на поведение индивида оказывают влияние несколько уровней
обстоятельств окружающей среды, включая непосредственные и вербаль-

198 Глава 7
ные обстоятельства. Например, если Джон, мужчина с ОКР, верит в то, что

говорит ему его разум “ Если я не буду на протяжении трех часов этим

утром мыться в душе, то сегодня случится что-то ужасное” и затем он
четко следует вербальному указанию о необходимости три часа мыться в
душе, несмотря на другие неблагоприятные факторы, которые возникают в
это же время (например, от его партнера или из-за раздражения на коже от
чрезмерного мытья ), то он не в полной мере осознает настоящее; скорее он
реагирует на вербально сконструированное будущее, а не на то, с чем не-
посредственно контактирует сейчас. Это может вызывать проблемы, если
Джон ценит отношения со своим партнером. Его поведение, связанное с
приемом душа, находится под влиянием ложных вербальных конструк-
ций, но все же он четко следует им вместо того, чтобы установить контакт

с другими событиями , происходящими “ сейчас”, а именно с ухудшением
отношений с партнером. В ACT мы пытаемся восстановить связь индиви-
да с тем, что происходит сейчас. Терапевт ACT предлагает клиенту принять
текущие события максимально полно и без сопротивления ( включая тре-
вожность и мысли о том, что может произойти нечто ужасное) такими, ка-
кими они есть ( всего лишь чувства и мысли ), а не как то, что они пытаются
нам сказать ( случится нечто ужасное ), продолжая двигаться в направле-
нии личных ценностей уже сейчас.

Клиническое значение настоящего момента


Хотя понимание времени не является абсолютно критическим с точки
зрения современного анализа поведения, мы должны учитывать, что не-
смотря на непосредственное влияние факторов окружающей среды , на
поведение индивида влияют и вербальные факторы. Человек, следующий
вербальному правилу “Если вы окончите университет, то заработаете мно -
го денег”, может гнаться за финансовым вознаграждением, проявляя при
этом негибкость и считая , что ему будет достаточно высшего образования.
Но все совсем наоборот: сам по себе диплом университета не обеспечи -
вает высокую зарплату. Человек , который следует правилу “ Если пойдешь
учиться в университет, то у тебя будут деньги”, утратил контакт с другими
важными переменными окружающей среды, например с предпринима-
тельством, способным оказаться гораздо более полезным в данном кон-
тексте. Он может даже выбрать специальность, которая считается более
высокооплачиваемой , но не приносит ему никакого удовольствия. Это
происходит из-за того, что правила ( специфические стимулы ) могут при-
вести к шаблонным ригидным реакциям [ Catania, Matthews, and Shimoff,

Осознание настоящего момента и восприятие перспективы 199


1982; Wulfert, Greenway, Farkas, Hayes, and Dougher, 1994 ] , и помощь кли -
енту в установлении контакта с текущим моментом может стать лакмусо-
вой бумажкой работоспособности этих правил . Клиента можно спросить
“ Прямо сейчас следование данным правилам приведет вас к желаемым для
вас результатам в будущем, или эти правила просто делают ваши действия
более ограниченными и менее гибкими ? Насколько эти слова работают
для вас? ” Данные вопросы включают области проактивности и ценностей
в ACT, а также демонстрируют “ привязанность ACT к текущему момен-
ту”. Терапевт задает вопрос о том, что происходит прямо сейчас, во время
сессии, будь то перед опытом экспозиции или во время разговора о шагах
в желаемом направлении или в направлении принятия, может ли клиент
прямо сейчас осознавать настоящий момент ? Максимальная осознанность
может помочь клиенту более отчетливо увидеть то, что происходит с его
жизнью и насколько его поведение способствует или препятствует движе-
нию в желаемом направлении.
На данном пути могут возникнуть преграды. У клиента могут быть мыс-
ли и убеждения, препятствующие контакту с текущим моментом, чувства,
которых он избегает, или отсутствие искренней мотивации либо четкого
направления движения; или он может быть не способен заметить свое от-
личие от всего того вербального содержания , которым обладает. Каждое из
этих препятствий можно преодолеть при помощи мер, связанных с когни-
тивным разделением, принятием, пониманием личных ценностей или вы -
работки состояния “ я -наблюдатель”. Помните, что все эти области едины
по своей природе и между ними нет четких границ.

Упражнения на осознание настоящего момента


на практике
Все наши ощущения происходят сейчас, а время движется исключи-

тельно от сейчас к сейчас. Если цель нашей клинической работы развить
гибкость поведения относительно всего происходящего в жизни, обучение
контакту с настоящим моментом может быть мудрым. Изменение поведе-
ния, а также принятие могут происходить только в настоящем. Никто не
в силах изменить прошлое поведение, хотя в данный момент мы можем
изменить свою оценку и реакцию относительно результатов прошлого по -
ведения. Например, можно простить прошлые ошибки ( даже свои ) или
принять сейчас решение действовать более функционально в будущем.
Индивид не может непосредственно изменить свое будущее поведение,
хотя текущее поведение может быть нацелено на изменение окружаю-

200 Глава 7
щей среды, которое приведет к изменению поведения в будущем, напри -
мер когда курильщик убирает все сигареты из своего дома или женщина
ставит будильник немного раньше, чтобы вовремя прийти на работу. Это
все — примеры вербально запланированных действий, которые могут ока-
зать влияние на события, которые произойдут там и тогда.
Терапевт ACT склонен влиять на события, происходящие здесь и сейчас.
Для этого потребуются действия, которые в большей степени влияют на
ощущения, а не на наши вербальные конструкции, потому что язык име -
ет тенденцию связывать людей с событиями прошлого или будущего. Нам
сложно прекратить непрерывную болтовню, которая происходит у нас в
голове, ведь и сам процесс осознавания вербальный по своей сути. Упраж -
нения на осознанность могут иметь место при лечении клиентов, которые
особенно привязаны к своему вербальному поведению, и/ или клиентов,
которым необходимо научиться более полно ощущать текущий момент.
Упражнения на осознанность, такие как наблюдение за собственными
мыслями или подсчет дыхания , помогают развить способность замечать
собственные мысли и ощущения здесь и сейчас в противовес нахождению
в вербальной ловушке мыслей и чувств, которые происходят там и тогда.
Непрерывный контакт с “ сейчас” — это навык, требующий тренировки;
соответствующие упражнения на осознанность приведены в разделе 3.

Концептуализация случаев и осознание


настоящего момента
Существует множество разновидностей клинически релевантного пове-
дения, которое позволяет предположить, что клиент испытывает трудно-
сти с осознанием настоящего момента. Ранее мы уже высказывали предпо-
ложение, что шесть фундаментальных процессов не являются полностью
отдельными. Избегание, когнитивное слияние, отсутствие проактивности,
недостаточная ясность ценностей, ограниченная способность принять су-
ществование разных точек зрения — все это может быть связано со слож-
ностями в установлении контакта с текущим моментом. И наоборот: мож-
но сказать также, что осознание настоящего момента будет способствовать
принятию, разделению, проактивности, жизни в соответствии с собствен-
ными ценностями и состоянию “ я- наблюдатель”. Недостаточное осознание
настоящего момента снижает психологическую гибкость и способность к
самопознанию.

Осознание настоящего момента и восприятие перспективы 201


Клиническое значение слабого контакта
с настоящим моментом
Когда у клиента доминируют мысли о будущем и / или прошлом, психо-
логически гибкое поведение менее вероятно. Вот некоторые примеры рас-
пространенных проблем, связанных со слабой степенью самопознания и
недостаточным контактом с текущим моментом.
ш Употребление наркотиков может служить избеганию того, что испы -
тали бы зависимые, если бы полностью осознавали настоящий мо -
мент. Измененное состояние сознания снижает степень осознания
настоящего момента. Чрезмерный сон, длительные поездки за рулем
или просто “ отключение” —
все это также является проявлениями
избегания на которые следует обращать пристальное внимание во
,
время концептуализации случая.
* Клиенты также могут быть неспособными наслаждаться текущим
моментом и полностью присутствовать здесь и сейчас из- за мыслей
о будущем. Например, подумайте об отце, который не получает удо -
вольствия, играя с сыном, потому что думает о предстоящей работе.
Еще один пример — когда человек упускает сказанное собеседни -
ком, усиленно размышляя над тем, что следует сказать ему в ответ.
Человек с хроническим беспокойством также проявляет клинически
релевантное для концептуализации случая поведение, важное в от-
ношении контакта с настоящим.
Неспособность осознавать происходящее из- за того, что индивид
предается воспоминаниям, также может представлять проблему, на -
пример, индивид, который игнорирует предложение дружеской под-
держки, думая о прошлых неудачных отношениях. Еще одна пробле-
ма в доминировании концепций прошлого возникает, когда индивид
отвергает возможности действовать в соответствии с собственными
ценностями, фокусируясь на прошлых ошибках и “ неудачах”.
Когда индивид постоянно оценивает свои действия на основе вре-
менного, условного или причинно-следственного реляционного
фреймирования , с большой долей вероятности он упускает важную
информацию прямо сейчас. Это может случиться, если человек го-
ворит: “ Если я спрошу ее сейчас, то она может мне отказать”, “ Если
мои дети бросят школу, то я буду плохим отцом” или “ Я не смог тогда

202 Глава 7
похудеть, зачем мне пробовать снова ? ” Каждая подобная вербали -
зация может привести к неэффективному поведению и упущенным
возможностям проявления значимых реакций, которые могут спо -
собствовать достижению важных личных целей или жизни в соот-
ветствии с личными ценностями.

* В качестве повседневного примера попробуйте вспомнить случаи,


когда люди не замечают происходящее рядом из- за чрезмерного по-
гружения во внутренний диалог о прошлом и будущем. С большин-
ством из нас подобное случается регулярно, например, когда мы ве-
дем машину, не замечая пейзаж за окном, или принимаем участие в
социальных событиях, не контактируя с людьми.
Противоядием слабому осознанию настоящего момента будет практи -
ка нахождения здесь и сейчас при помощи развития осознанности. Этому
также способствует работа над принятием, разделением, проактивностью,
прояснением ценностей и ощущением себя в качестве процесса и в каче-
стве наблюдателя.

Восприятие перспективы
Восприятие перспективы, т.е. способность осмыслить пережитый опыт
с разных точек зрения, является уникальной способностью человека и од-
ним из преимуществ вербальных навыков. У маленьких детей подобная
способность отсутствует, как и у большинства взрослых с отклонениями
в развитии или животных. Даже для нормально развитых взрослых вос-
приятие перспективы вызывает сложности. Слабо развитые навыки вос-
приятия перспективы ограничивает психологическую гибкость индивида,
поэтому обсуждение разных точек зрения относится к области интересов
модели гексафлекса.

Дейктические отношения
Дейктинеский — это красивое слово для обозначения “ демонстратив -
ный ”, для всего того, что открыто показано или на что мы непосредственно
указываем. Мы демонстрируем свою точку зрения в вербальном и невер-
бальном поведении. Например, я сказала следующее: “Мне нравятся со-
временные танцы. Меня полностью поглощает поток движений и музыки,
и кажется, что весь остальной мир исчезает. Я наслаждаюсь силой, грацией

Осознание настоящего момента и восприятие перспективы 203


и красотой танца. Мне кажется, что я полностью растворяюсь, когда на -
блюдаю за танцем, и я чувствую себя такой живой после этого” Вы сможете
связать предыдущие фразы с собственным опытом, но вы не сможете ис-
пытать то же самое, что испытала я. Даже если вам нравится танец так же,
как и мне, вы не сможете в точности знать, что я ощущаю, потому что не
разделяете мой опыт и мою историю. Мы всегда действуем, исходя из пер-
спективы “ я -здесь и сейчас”, но в то же время часто удобно говорить или
думать о действиях в терминах “ я или ты ”, “ здесь или там ” и “ сейчас или
тогда”. В определенном смысле мы можем сказать, что “ я ” представляет со-
бой перспективу “ я - здесь и сейчас”. Я существую здесь и сейчас в качестве
суммы моего опыта там и тогда, и я отличаюсь от “ ты - там и тогда ” и твоего
опыта там и тогда [ Barnes- Holmes, Hayes, et al., 2001 ] . Восприятие перспек -
тивы можно рассматривать в качестве навыка и в качестве опыта, который
имеет значение для понимания и развития психологической гибкости.

Три ощущения самости


Три ощущения самости , относящиеся к самопознанию, — это концеп-
туализированное “ я ”, “ я - процесс” и “ я-контекст ” ( или “ я - наблюдатель” ),
которые были описаны в главе 6. Теперь мы вновь рассмотрим каждое из
этих ощущений самости, на этот раз более детально, так как знание о ка -
ждом ощущении самости необходимо для понимания ощущения “ я - на-
блюдатель” и для применения самопознания в терапевтических целях.

Концептуализированное “я”
Представление Сократа о важности самопознания не устарело. Среди
более современных мыслителей , относящихся к анализу поведения , мы
приведем пример Скиннера, который указывал, что самопознание возни-
кает среди членов вербального сообщества в результате того, что другие
члены сообщества способствуют формированию репертуара самоописа-
тельного поведения. Люди обучают молодежь описанию собственного по -
ведения, потому что это полезно для жизни в обществе: “ Где ты был, когда
увидел стадо оленей ? ” “ Это ты взял мою рогатку? ” или “ Пожалуйста, пока-
жи, где тебе больно”. Со временем индивид, который выступает как в каче-
стве члена сообщества, так и в качестве говорящего и слушающего внутри
себя, научается говорить с самим собой и слушать себя [ Skinner, 1974]. В по-
стскиннеровском отношении к языку мы рассматриваем акт самопознания
или самоописания в качестве вербального процесса, а вербальное описа-

204 Глава 7
ние, т.е. вещи или информацию, которая нам известна о самих себе, —
в качестве вербального контента. Таким образом, концептуализированное

“я ” это вербальный контент, сгенерированный при помощи вербальных
процессов в контексте самопознания.
Концептуализированное “ я ” рассматривается скорее в качестве объекта;
это не самость, а продукт мышления о самости или вербального поведения
в отношении самости в контексте. Одни аспекты концептуализированно-
го “я ” могут быть довольно статичными, например гендерная принадлеж-
ность. Другие могут меняться, оставаясь непрерывными. Например, наш
возраст меняется , причем постоянно в отношении принятого в данном
обществе восприятия времени . Некоторые стороны концептуализирован -
ного “ я ” могут меняться радикально в зависимости от конкретного контек-
ста. Например, человек может чувствовать себя одаренным в артистичном
плане и некомпетентным в спорте; или привлекательным в контексте вре-
мени, когда смотрит в глаза своей возлюбленной , и непривлекательным,
наблюдая за соревнованиями Мисс и Мистера Вселенная.
Концептуализированное “ я ” того или иного рода возникает в рамках
любого сообщества. Оно позволяет нам устанавливать контакт с окружа-

ющими. Например, “Меня зовут Сандра, я вегетарианка, я не люблю хо-
лодную погоду, я не говорю по- испански, я родом из Калифорнии, у меня
аллергия на кошачью шерсть и двое детей ”. Концептуализированное “я ”
придает смысл нашему собственному поведению и поведению окружаю-
щих. Оно также обеспечивает окружающим возможность понять наше по-
ведение. Например, если человек , который общается с Сандрой, знает, что
она вегетарианка, он, возможно, не будет готовить на обед курицу. А если
человек знает, что она не говорит по-испански, то он будет знать, почему
Сандра проигнорировала вопрос, заданный на испанском. Концептуали-
зированное “ я ” полезно во многих отношениях.
Концептуализированное “ я” может вызывать проблемы в отноше-
нии оценивающих высказываний. Обратите внимание на разницу между
следующими высказываниями: “ Я — женщина/ вегетарианка / уроженка
Калифорнии / аллергик ” и “ Я — плохая / умная / неуклюжая / симпатичная /
спортивная / толстая ”. Содержание концептуализированного “ я ” начина-
ет вызывать проблемы, если человек сливается с ним. Вместо того чтобы
рассматривать содержание как всего лишь слова, т.е. вербальный резуль-
тат, возникающий в результате вербальных процессов, который сфор-
мировался под влиянием личной истории и который возник в контексте
определенной текущей ситуации , индивид сливается с этим содержанием

Осознание настоящего момента и восприятие перспективы 205


и рассматривает содержание как самого себя, а не как продукт вербаль-
ного поведения. Когда индивид сливается с собственными негативными
оценками, с большой долей вероятности возникает эмоциональное избе-

гание. Если “Я плохой ” становится моей внутренней натурой, а не всего
лишь преходящими мыслями, то для меня приобретает особое значение
избегание контекстов, которые приводят к этой негативной оценке. Если
“ Мне свойственно тревожиться ” и “ Тревожность— это плохо”, то важным
становится избегание ощущения тревоги. Может возникнуть искушение

просто изменить оценки, например заменить мысль “ Я плохой ” мыслью

“ Я хороший ”. Но слияние с позитивной оценкой может в равной степени

быть проблематичным. Оценку “ Я хороший ” сложно постоянно сохра -
нять, и индивид может начать избегать рисков и поведения, которое может
привести к определенному вознаграждению, но также связано с возмож -
ной негативной оценкой. Например, просьба о продвижении по службе,
приглашение на свидание или новые увлечения — все это может быть
очень ценным, но все это включает риск быть отвергнутым и / или полу-
чить негативную самооценку.
“Я ” в качестве процесса
“Я ” в качестве процесса в большей степени характерно для присутствия
здесь и сейчас, чем я в качестве содержания. Непрерывный процесс са -
моосознания — это процесс, в котором мы обращаем внимание на вер-
бальное содержание. Индивид, который не осознает свои мысли, чувства
и ощущения, не сможет эффективно функционировать во многих отноше-
ниях. Экстремальный пример последствий игнорирования собственных

ощущений это люди с врожденной нейропатией ( известной также как
врожденная нечувствительность к боли ). Из- за того, что нервные оконча-
ния расположены недостаточно близко под поверхностью кожи, эти люди

не чувствуют боли. Никогда не чувствовать боли что может быть лучше?
Но люди, не чувствующие боли из - за врожденной нейропатии , часто полу-
чают травмы. Данная проблема возникает из- за их неспособности обра -
тить внимание на ранние болевые сигналы, предупреждающие нас об опас-
ности и возможности травмы. Подобные индивиды часто ломают кости,
режутся и обжигаются и могут даже откусить кусочек собственного языка.
В данном отношении недостаточное самоосознание вызывает проблемы.
В качестве менее экстремального примера представьте мужчину, кото-
рому в детстве говорили: “Мальчики не плачут ”, и будучи уже взрослым,
он не желает плакать или ощущать грусть; вместо того чтобы испытывать

206 Глава 7
нежные чувства, он ощущает пустоту или даже гнев. Положение человека,
который не способен и не хочет испытывать непрерывный поток чувств
и мыслей, не менее удручающе. Представьте женщину, которая, пытаясь
избежать мыслей и чувств, связанных с прошлой травмой, может упустить
важные подсказки окружающей среды о потенциально опасной ситуации.
Вполне вероятно, что индивид, который постоянно чувствует себя жерт-
вой , вовлекается в опасное поведение, потому что избегает знаков, преду-
преждающих об опасности. Ее нежелание контактировать с собственными
мыслями о прошлом увеличивает шансы на повторение ситуации, в ко-
торой она выступает жертвой , в настоящем. Наш клиент Рик прибегает к
наркотикам, чтобы снизить или изменить качество осознавания собствен -
ного поведения и чувств в настоящий момент. Обратите внимание, что
хотя люди в приведенных выше примерах стремятся избежать собствен-
ного вербального содержания, они достигают этого за счет вербальных
процессов самоосознания.

Процесс непрерывного осознавания это одна из разновидностей кон -
такта с настоящим, которая часто требует готовности и принятия для того,
чтобы обращать внимание на болезненные мысли или чувства. Непрерыв-
ный процесс осознания может возникнуть в терапевтическом кабинете во
время лечения, если терапевт задает такие вопросы, как “ Что вы ощущаете
прямо сейчас? ” Если клиент теряется в собственном вербальном содер-
жании, терапевт может подобным образом задать вопрос “ Что вы испы -
тываете прямо сейчас? ”, и в большинстве случаев клиент может обратить
внимание на желание убежать или безразличие и нехватку жизненных сил
при контакте с концептуализированным “ я ” по сравнению с процессом не-
прерывного осознания. Можно также использовать техники когнитивного
разделения для увеличения концентрации на процессе ( например, “ У меня
возникла мысль, что...” ) , сводя при этом к минимуму привязанность к дан -
ному содержанию.
“Я ” в качестве перспективы
“ Я ” в качестве перспективы ( которое также называется “ я - контекст ” )
или “ я - наблюдатель” можно представить в качестве “ контекста, в котором
возникают внутренние события , такие как мысли, чувства, воспоминания
и ощущения ” [ Hayes, Strosahl, Bunting, et al., 2004]. В качестве контекста “я ”
как перспектива не хватает содержания , ведь в данном случае самость не
обладает свойствами объекта, как это характерно для вербального содер-
жания. Эти трансцендентные качества делают сложным обсуждение ощу-

Осознание настоящего момента и восприятие перспективы 207


щения самости в качестве перспективы без того, чтобы не заблудиться в
путанице слов. Вместо этого терапевт помогает ощутить состояние “ я -на -
блюдатель” при помощи упражнений, метафор или практик осознанности.
Данное ощущение самости незыблемо и не имеет границ. Это то ощущение
“я”, которое было всегда и при котором мысли, чувства и ощущения от-
личаются от “ я ”, проживающего эти мысли, чувства и ощущения [ Strosahl,
Hayes, Wilson , and Gifford , 2004]. Ощущение самости в качестве перспективы
не уникально для ACT. Оно встречается во многих религиозных и духов -
ных традициях, в которых может носить разные названия , и в особенности
ассоциируется с буддизмом. Терапевты ACT часто заимствуют метафоры
и практики из этой традиции. Например, Хейс использовал метафору от-
ношений между облаком и небом, заимствованную у Баба Рам Дасса, для
описания отношений между самостью в качестве содержания и самостью
в качестве контекста. В данной метафоре “я -наблюдатель” ассоциируется

с небом оно есть всегда, даже когда мы не видим его за облаками. Вер -
бальное содержание сравнивается с облаками, хотя порой на небе нет ни
облачка или облака очень маленькие и почти незаметные, или они толстым
слоем закрывают большие области неба, а иногда и полностью скрывают
от нас небеса. Но даже когда мы не можем видеть небо, мы знаем, что оно
есть, и нам не нужно убирать облака, чтобы убедиться, что оно никуда не
делось. Подобным образом, ощущая себя в качестве контекста, мы можем
заметить вербальное содержание, а также вербальные процессы, не испы -
тывая привязанности к ним, желания изменить их и не считая внутреннее
содержание и процессы подлинным и реальным “ я ” [ Hayes, et al., 1999 ] .
Буддийская монахиня Пема Чодрон описывает ощущение самости в ка -
честве контекста как “отсутствие эго” и говорит [ Чодрон, 2020 ] следующее.
Ощутить отсутствие эго, наше естественное состояние, это —
как прозреть после того, как вы были слепы, или вновь услы-
шать, будучи глухим. Отсутствие эго можно сравнить с сол-
нечными лучами. Покинув надежное прибежище солнца, лучи
просто расходятся во все стороны. Подобным образом пробуж -
денность расходится во все стороны, когда мы не обеспокоены
столь сильно собой. Отсутствие эго подобно простой боже-
ственности или буддийской природе, нашему безусловному су-
ществованию. Это то, что всегда с нами, и то, что мы не можем
потерять.

208 Глава 7
Ее описание прекрасно передает трансцендентную природу “ я ” в каче-
стве контекста и его бессодержательность. Многие ( хотя и не все) находят,

что состояние “ я - наблюдатель ” это приятный опыт.
Ощущение себя в качестве перспективы часто придает клиентам силы
и может подтолкнуть к состоянию готовности и принятия. “ Я” в качестве

перспективы это безопасное место для наблюдения за содержанием и
ощущениями такими, какие они есть. Когда мы находимся в этой позиции,
содержание становится менее устрашающим, так как мы можем чувство-
вать разницу между содержанием и самостью в качестве контекста этого
содержания. Нас меньше пугает опыт, который считается негативным, ког -
да мы можем отличить мысли от мыслителя и чувства от чувствующего
[ Strosahl , et al., 2004] . Принятие становится более вероятным, когда мысли
и чувства рассматриваются подобным образом, потому что индивид ис-
пытывает меньше давления избегать негативно оцениваемого содержания
или бороться с ним, когда он способен считать его всего лишь содержани -
ем, а не самой сутью себя.

Проверка
• Обратите внимание на то, что вы читаете эту книгу.
• Какое ощущение самости присутствует, когда вы произносите сло-
ва “ Я читаю эту книгу"?
• Обратите внимание на то, что вы обращаете внимание на то, что
читаете эту книгу.
• Кто обращает внимание на то, что вы читаете эту книгу?

Состояние “ я ” в качестве перспективы способствует движению в на -


правлении собственных ценностей. Когда устанавливается контакт с ощу-
щением самости в качестве перспективы, гораздо легче увидеть себя в ка-
честве стабильного и длительного состояния и сохранять уверенность в
том, что, что бы мы ни делали , достигая или не достигая желанных целей ,
испытывая радость или боль, “ я - наблюдатель ” не будет напуган и останет-
ся невредимым [ Hayes, et al., 1999 ] .
Состояние “ я ” в качестве перспективы увеличивает психологическую
гибкость. Как упоминалось выше, состояние “ я” в качестве перспективы
значительно отличается от состояния “ я ” в качестве содержания, которое
обладает свойствами объекта. Будучи никем или ни-кем, я - наблюдатель не

Осознание настоящего момента и восприятие перспективы 209


имеет границ или ограничений. Самость без границ предоставляет огром -
ную свободу, так как индивид в этом случае не погребен под собственными
ограниченными описаниями себя , и они не препятствуют его продвиже-
нию вперед. Способность видеть содержание мыслей и чувств таким, ка -
кое оно есть, позволяет индивиду свободно пробовать новые формы по -
ведения, брать на себя риск и действовать эффективнее. Как предполагает
Хейс, есть много всего, чего мы не знаем о себе вербально [ Hayes, 2007].
В терапевтическом контексте это состояние помогает клиенту понять, что

все те мысли и чувства, которые их обременяют, это всего лишь капли в
океане всего того, что содержится в них. Это понимание, когда оно стано -
вится реально прожитым фактом, освобождает индивида для более гибко -
го поведения при движении в направлении личных ценностей несмотря на
наличие преград.
Конечно, едва ли мы часто ощущаем себя в качестве контекста. Одна из

метафор ощущения себя как контекста это езда на велосипеде, тогда как

другая это возвращение на лошадь после падения [ Hayes, et al., 1999] ( не-
смотря на то что мы можем утратить баланс или упасть, мы всегда можем
вернуться назад и продолжить движение вперед ). А теперь в качестве лич-
ного знакомства с ощущением самости как контекста выделите несколько
минут на следующее упражнение.

Позиция терапевта
Насколько продолжительна жизнь человека? Чтобы ответить на этот
вопрос, следите за своим дыханием: вдыхайте и выдыхайте так, как вам
это удобно. Вы только что ответили на этот вопрос.
Что именно заставило вас выполнить это упражнение? Вдохните, от-
вечая, и выдохните, понимая, что ваш ответ не полон.

Концептуализация случаев и состояние “я”


в качестве перспективы
Многие проблемы клиентов связаны с тем, что они слишком привязаны
к своему представлению о себе, т.е. к содержанию своих мыслей и чувств,
а их способность обращать внимание на текущие ощущения ( состояние
“ я - процесс” ) ограничена. Иногда клиническое беспокойство также может
вызывать ограниченная способность клиента ощущать себя в качестве

210 Глава 7
перспективы. К этому моменту вы уже, вероятно, догадываетесь, что про -
блемы с восприятием перспективы связаны с избеганием, когнитивным
слиянием, отсутствием проактисности, неясностью ценностей и недоста -
точным осознанием настоящего момента. Привязанность к собственному
содержанию и ограниченная способность замечать текущие ощущения
приводит к психологической негибкости.
Определенное поведение клиентов позволяет предположить ограни -
ченную способность восприятия перспективы.
Слияние с собой в качестве содержания , например клиент, который
не считает себя никем, кроме “ходячей неудачи ”, “ толстяка ”, “нарко-
мана », « родителя ” “ студента ” и т.д. Со стороны действия такого инди -
вида выглядят закостенело. Это также может случиться при слиянии
с чувствами, например когда человек говорит “ Я депрессивный ” так,
будто это составляет всю его сущность.
Неготовность пробовать новые формы поведения проявляется , когда
индивид говорит: “ Но я всегда был таким!” или “Какая от этого поль-
за ? ” и действует в соответствии с этой вербализацией.
* Неспособность описывать текущие процессы. Например, представь-
те клиента, который сообщает, что не знает, о чем думает или что
чувствует, и при этом он не просто не хочет обсуждать свои чувства
или сам избегает их. Скорее он действительно не может обозначить
собственные эмоции, потому что его никто не научил этому. Во вре-
мя концептуализации подобных случаев будет разумным запланиро-
вать обучение описанию своих эмоций и обозначению собственных
чувств.
* Недостаточный контакт с настоящим ( см. выше). Да, когда поведе-
ние клиента демонстрирует недостаточный контакт с настоящим,
в таком случае мы также можем заметить ограниченную способность
восприятия перспективы, так как восприятие перспективы всегда
происходит в настоящем.
В главах 11 и 13 мы уделим больше внимания тому, как работать с кли-
ентами, чтобы ослабить их слияние с самостью в качестве содержания, как
использовать себе на пользу процесс постоянного осознания текущего со-
стояния и как ощутить состояние “ я-наблюдатель ”.

Осознание настоящего момента и восприятие перспективы 211


ГЛАВА 8

Ценности, проактивность
и процесс изменения
поведения

Психологическая гибкость проявляется , когда человек может самосто -


ятельно выбрать свое поведение. Под поведением в данном случае пони -
мается то, что индивид действительно совершает набор реакций, которые
ему не безразличны, а не только говорит о них. Если для человека действи-
тельно важно выбранное направление, то этот выбор обусловлен его цен-
ностями. Данная связь между ценностями и проактивным изменением по-
ведения и является причиной , по которой мы обсуждаем все эти понятия
в данной главе.

Ценности
Область ценностей можно считать наиболее богатой и наиболее экзис-
тенциально сложной областью диаграммы гексафлекса, которая в то же
время элегантна в своей простоте. Несмотря на то что философы и поэты
занимались ценностями на протяжении тысячелетий, вполне возможно,
что это наименее исследованная область модели гексафлекса. Для прояс-
нения ценностей мы задаем клиентам вопрос “ Какой вы хотели бы видеть
свою жизнь? ” И он относится к наиболее потаенным желаниям, устремле-
ниям и предпочтениям. Люди часто слышат подобные фразы: “ Прислуши-
вайтесь к своему сердцу”, “ Делайте то, что любите, и любите то, что дела -
ете”, “Это ваш единственный шанс, не упустите его ” и “Если вы мечтаете
об этом, то вы сможете этого достичь”. Родители, опекуны и мотивацион -
ные ораторы — все они пытаются повлиять на других, поощряя увлечен -
ность в контексте долгосрочных целей. Мы также можем поощрять наших
клиентов применять в жизни “подход Северной звезды ”, выбирая явное,
стабильное направление, которое помогает ориентироваться и двигаться
вперед по жизни.
Вопрос о ценностях может застать клиента врасплох. Давайте рассмо-
трим следующий пример, в котором краткое изучение ценностей позволи -
ло прекратить беспорядочное поведение в комнате, полной раздраженных
взрослых. Во время назначенных судом занятий для родителей в разводе
тон беседы был необычайно высоким, заинтересованность в излагаемом
материале — низкой, а язык тела указывал на явное неприятие по отно-
шению к преподавателю. Затем преподаватель задал вопросы: “ Чего вы
действительно хотите достичь в своей жизни ? В свои последние дни смо-
жете ли вы с удовлетворением оглянуться на прожитую жизнь, потому
что все в ней было хорошо? Ждете ли вы с нетерпением завтрашнего дня ?
Как насчет вашей жизни прямо сейчас? Прямо сейчас можем ли мы посвя -
тить это время тому, чтобы научиться лучше заботиться о своих детях в
этот непростой период жизни ? Можете ли вы выделить немного времени
на наполняющие вас жизненной энергией стоящие вещи , а не только по-
гружаться в ежедневную рутину развода и всего, что с ним связано? Что
если сегодня вечером на занятии вы сможете понять, в каком направлении
вам действительно хочется двигаться ? ” Аудитория умолкла посреди этого
длинного перечня вопросов, и все внимательно слушали следующие 45 ми-
нут занятия. Конечно же, это всего лишь пример из практики, но он позво-
ляет предположить, что занятие, начавшееся с ориентации на ценности и
на то, насколько они обогащают нашу жизнь, будет воспринято лучше, чем
большинство общепринятых вступительных фраз.
Подумайте о том, что разговор о ценностях в большей степени ведется в
разрезе “вещей” или объектов. Однако ценности не статичны и не похожи
на вещи, они наполняют смыслом даже кажущееся самым обыденным по-

ведение. Научитесь думать об этом иначе как о “ жизни в соответствии
с ценностями ” или “ поведении, которое отвечает ценностям ”. Реализуйте
данное представление на практике. Существительные в разговоре о ценно -
стях как таковых передают ощущение незыблемости и неподвижности. Но
даже при помощи существительных мы описываем при этом непрерывно
меняющийся процесс. В данном случае это не создание морального кодек -
са, как, например, следование “ семейным ценностям”, хотя соответствую-
щие культурные и моральные нормы могут оказывать определенное влия -
ние на ценности.

214 Глава 8
Прояснение целей и ценностей
Обсуждая ценности, мы не говорим о том, чего необходимо достигнуть,
т.е. речь не идет о целях. Мы говорим о направлениях, которые выбирают
люди в жизни. Давайте взглянем на разговор ( который приведен в книге
Хейса [ Hayes, et al., 1999] ) между терапевтом и Скоттом, 38-летним инже-
нером по звуку, страдающему от навязчивых галлюцинаций.
Скотт. Я действительно не могу понять, что вы имеете в виду, говоря
о ценностях. Мне действительно не нравятся обычные семей-
ные ценности или ценности моей религиозной семьи, которы-
ми они пытались меня напичкать.
Терапевт. Хорошо. Понятно. Я не имею в виду, что вам необходимо при-
держиваться какого- то кодекса поведения. Давайте подумаем
об этом иначе?
Скотт. Я уже привык, что вы постоянно просите меня об этом. ( Сме-
ется.)
Терапевт. ( Смеется.) Хорошо. Давайте попробуем следующее. Вам необ -
ходимо выбрать, в какую сторону вы хотите направить свою
жизнь. Давайте представим, что вы хотите, чтобы вашим
жизненным направлением стало направление на запад, и всю
свою жизнь вы направите на запад. Вам необходимо сделать
выбор. И если вы направитесь в эту сторону, то вы сможете до -
стичь определенных целей. Вы можете попасть в Калифорнию
и знать, что вы находитесь западнее, чем вы... ( Пауза.) были
в другое время. И вы можете считать, что вы достигли опре-
деленной цели, переехав в Калифорнию, определенной жиз-
ненной вехи , но это совсем не значит, что вы достигли запада.
Всегда можно отправиться дальше на запад! Иногда вам нуж -
но проявлять смекалку. Чтобы отправиться еще дальше на за-
пад, вам придется сесть на самолет или корабль, и если данное
направление представляет для вас ценность, вы будете прояв -
лять гибкость в способах перемещения. Следующей останов-
кой может стать Фиджи или Гавайи. Вы можете даже, в конце
концов, добраться до Азии, и, достигая этих целей, вы будете
знать, что двигаетесь в направлении, представляющем для вас
ценность, но вы все равно не будете на западе. Ведь все еще

Ценности, проактивность и процесс изменения поведения 215


можно отправиться дальше на запад. Вы можете бесконечно
двигаться на запад. И даже если вы замедлитесь и не сможете
совершать такие значительные поездки на запад, если вы смо -
жете сделать маленький шажок в западном направлении, вы
все равно будете двигаться в ценном для вас направлении.
Скотт. И это и есть ценности ?
Терапевт. Это способ говорить о ценностях. Ценности заключаются в
ваших поступках. Ваши ценности заключается в том , что оче-
видно небезразлично вам на деле, а не на словах.
Скотт. ( Проясняя.) Очевидно ?
Терапевт. Я имею в виду, что нам стоит подумать о том, что не безразлич-
но вам, если судить по вашему поведению. К чему вы проявля-
ете явный интерес? Не то, что, как вы думаете, имеет для вас
значение, и не то, чему вас учили. Мы не говорим, что вам не-
обходимо решить прислушиваться к общественному мнению
или своим родителям, которые говорят: “ Юноша, отправляй -
тесь в западном направлении!” Мы говорим о выборе жить,
а под этим я подразумеваю действовать в направлении, кото-
рое вам глубоко небезразлично. И вы можете начать сейчас.
Прямо здесь. Мы говорим о ценностях, и мы говорим о про-
активности. Когда вы знаете, почему, вы сможете понять, как.
Скотт. ( Размышляя.) Хм...
Жизнь в соответствии с личными ценностями возможна, даже когда ва-
рианты ограничены. У Скотта обширный перечень направлений , в кото-
рых он может устремлять свою жизнь.
Помните, что в ACT ценности определяются как вербально сформули-
рованные глобальные желаемые последствия в жизни [ Hayes , et al., 1999, со -
хранен курсив оригинала ]. Давайте рассмотрим это определение слово за
словом, в следующих разделах.

Жизненные последствия
Термин “ последствия ” связан с “ результатом ” или “итогом ” и в боль-
шинстве случаев используется для описания события или стимула, кото -
рый может служить подкреплением определенного поведения. Большей
частью “ следствия” имеют определенные временные рамки и финальную

216 Глава 8
ноту. Когда мы говорим о ценностях в разрезе следствий, обратите внима-
ние на то, что речь идет о жизненных следствиях, т.е. о следствиях, которые
возникают на протяжении жизни. Некоторые из них накапливаются, не-
которые — возникают ежедневно, а некоторые — всего один раз в жизни.
Одни следствия в жизни обладают постоянной формой, тогда как другие
могут принимать разные формы. Точка зрения ACT на ценности в каче-
стве последствий позволяет установить контакт с настоящим и в то же вре-
мя приблизить привычное целеориентированное будущее к “ здесь и сей -
час” — к ценностям, которые мы проживаем сейчас, в то время как наша
жизнь направлена на достижение результатов в будущем. Ценности — это
не итоги жизни, а сам ее процесс. Обратите внимание на то, что определе-
ние “ценностей ” в ACT может отличаться от других определений, которые
вы, возможно, встречали ранее.
Фраза , которая часто встречается в ACT, “ Результат — это процесс,
при помощи которого процесс приводит к результату” [ Hayes , et al., 1999 ] ,
говорит о длительности по своей природе как ценностей, так и жизни.
Вовлечение в непрерывный поток желаний и действий, представляющих
личную ценность, — это процесс, но также и результат. Постановку и
достижение целей можно считать результатом, который является также
частью процесса и в качестве процесса может приводить в результате к
полноценной жизни. Если индивид следует за своими ценностями и на -
правляет свои устремления в сторону целей, основанных на ценностях,
то он может регулярно получать правильную обратную связь и может
менять свое поведение в зависимости от того, достижимы ли эти цели.
Бегун может поставить цель выиграть гонку и тренироваться по состав -
ленной программе беговых и кросс -тренировок. Независимо от того, до -
стигнет ли он своей цели , он будет занят процессом достижения цели,
занимаясь физическими нагрузками и заботясь о своем здоровье. В итоге
он улучшит или сохранит здоровье, и , возможно, познакомится с други -
ми бегунами и сможет “ просто” получать удовольствие от бега, независи -
мо от достижения конечного результата. Человек , который хочет, чтобы
у него в итоге было больше друзей , может достичь или не достичь этой
цели , но для ее достижения ему придется знакомиться с новыми людьми ,
рисковать, проявлять доброту и дружелюбие по отношению к окружаю-
щим, и в этом смысле процесс представляет ценность сам по себе. ( Воз-
можно, это будет слишком откровенно, но в конце процесса редактиро-
вания этой книги нам было очень легко застрять на таких ограниченных
целях, как “ закончить редактирование главы 8”. В то же время нам всегда

Ценности, проактивность и процесс изменения поведения 217


приносила радость возможность увидеть признаки реальной ценности
нашей работы над книгой — способствовать распространению и боль-
шей доступности ACT в мире.)

Желаемые
Энциклопедический словарь Мерриам-Уэбстера ( 11-е изд.) дает следую-
щее определение желания: “ сознательное стремление в направлении того,
что обещает удовольствие или удовлетворение при достижении ”, и в нем
также подразумевается то, чего мы хотим или на что надеемся. Словарь
писали не аналитики поведения , поэтому в данном определении можно за-
метить некоторую степень структурализма и ментализма. Чтобы попробо-
вать взглянуть на это понятие иначе, мы можем сказать, что желание — это
вербальная обусловленная установочная операция, которая включает сти-
мулы привлекательности, хотя это определение и может показаться слиш-
ком сложным для усвоения или практического применения в терапии!
Мы говорим о привлекательности для индивида участия в определен-
ных событиях: поведении, которое само по себе представляет для инди -
вида ценность. Это не просто нечто, что индивид “ хочет ” делать. Хейс и
коллеги предостерегают нас от использования слова “хотеть ” для описания
личных ценностей, потому что “хотеть” относится к тому, чего не хватает,
к тому, что предназначено заполнить пустоту [ Hayes , et al., 1999]. В ACT мы
желаем исходить из состояния “наполненности ” [ Wilson, 2006b] так , будто
в психологическом отношении у пациента уже есть все, что ему необходи -

мо, а затем из этого состояния двигаться в направлении желаний собы -
тий, которых индивид жаждет или на возникновение которых надеется.
Желания по определению не находятся здесь и сейчас. Ценности всегда
можно проживать здесь и сейчас.

Глобальные
Ценности описываются при помощи характеристики “ глобальный”, что-
бы подчеркнуть, насколько всеобъемлющими могут быть желаемые итоги.
Люди, действующие на основе собственных ценностей, не стремятся к до-
стижению конкретного ограниченного результата. Например, если кто-то
ценит возможность принимать участие в жизни коллектива, обычно он не
нацелен на получение награды “ Сотрудник года” (хотя это может быть ча-
стью более обширного плана ). Ценность дружного коллектива может вклю-
чать стремление развивать отношения на работе, улучшать психологическую
атмосферу на работе, хорошо выполнять работу с покупателями, обучать

218 Глава 8
подчиненных и обучаться у лучших. Это стремление ко всему тому опыту,
который необходим для того, чтобы стать сотрудником года, независимо от
самого факта получения этой награды. Вполне возможно, что клиент придет
на терапию со словами “ Я просто хотел получить премию «Сотрудник года »”
или с любой другой конкретной конечной целью. Нельзя сказать, что тера-
певт ACT не способен помочь в данном случае; мы можем работать над улуч -
шением социальных навыков и повышением продуктивности при помощи
умения лучше справляться в разных непредвиденных обстоятельствах и при
помощи хорошо продуманной программы управления разными стрессовы -
ми факторами. Но АСТ-терапевту также необходимо провести функцио-
нальный анализ поведения клиента в отношении достижения цели X.

* Почему именно эта четко очерченная цель важна для этой женщины?
Что поддерживает данную программу и может ли она стать более
глобальной и в большей степени влиять на долгосрочные прямые по-
следствия, вместо удовлетворения этого разового “ хочу” ?
Не является ли единственной задачей этой цели помочь избежать та -

ких мыслей, как “ Я гнилой продажник ” ?

* Не является ли эта цель способом доказать своему жестокому мужу


или требовательным родителям, что она “чего-то стоит ” ?
Определение подобных вербальных условий помогает нам увидеть бо-
лее широкий спектр клинических проблем. Поиск способов избегания
реальности помогает подобрать более адекватные терапевтические меры
воздействия и способствует выработке индивидуализированной програм-
мы и проведения оценки поводов для беспокойства с целью сделать лече-
ние более индивидуальным.

Вербально сформулированные
Излишне говорить, что такое сложное и свойственное исключитель-
но человеку явление, как ценности, будет так или иначе связано с произ-
вольной реляционной реакцией. Обратите внимание на слово “сформули-
рованные” в определении. В данном случае мы интерпретируем то, чего
желаем глобально достичь в жизни. Когда мы определяем ценность, это
вербальное действие. Но ценности по своей сути представляют действия.
Люди ценят нечто. Единственный глагол в последнем предложении “ це- —

нят ”; ценности это то, что люди делают.

Ценности, проактивность и процесс изменения поведения 219


Когда мы говорим в терапии о том, какой мы хотим видеть глобально
свою жизнь, нам нужно быть внимательными, чтобы не попасть в ловушку
слов. Процесс прояснения ценностей указывает на то, что клиент и тера -
певт обсуждают поведение, которое наполнено наибольшим смыслом для
клиента. Прояснение ценностей может иметь вспомогательную функцию.
Например, когда человек говорит: “Я ценю возможность быть любящим
родителем для моих детей ”, данное утверждение может играть вспомога -
тельную функцию, усиливая функцию подкрепления любых форм роди -
тельского поведения и связанных с ним последствий. Но при этом мы не
устанавливаем правила, а помогаем клиенту сосредоточиться на том, что
действительно имеет для него значение.
Когда поведение индивида соответствует его ценностям, он может дей-
ствовать, исходя из тех причин, которые мы обсуждали во время терапии ,
но он не делает это исключительно из- за того, что мы их обсуждали. Цен -
ности не являются правилами , которые действуют подобным образом.
Гибкое поведение имеет свое обоснование, но оно не выполняется ради
этого [ Hayes , et al., 1999] . Так , обоснование может проявляться в качестве
производных отношений и возникать в этой связи, но это обоснование не
является причиной поведения. У индивида могут возникнуть такие мыс-
ли: “ Если я воздержусь от покупки этой новой дорогой сумочки, я смогу
положить больше денег на пенсионный счет ”, но эти мысли не являются
причиной, по которой она отказалась от покупки. Скорее те же самые фак-
торы, которые побудили ее отказаться от дорогой сумочки , также стали
причиной возникновения подобных мыслей. ( Мы еще обсудим обоснова-
ние собственного поведения в главе 9.)
Ценности — это выбор. Когда индивид выбирает действовать опреде-
ленным образом, выбранные действия и есть его ценности. До того как они
будут выполнены, они представляют собой лишь вербальное поведение.
Мы не можем судить о ценностях человека по его словам, но мы можем
судить о них по его действиям.

Прояснение и определение ценностей


Даль и Лундгрен выделили десять разных жизненных сфер, и этот список
помогает стимулировать обсуждение ценностей [ Dahl, and Lundgren, 2006].

* Интимные отношения
* Роль родителя
220 Глава 8
* Семейные отношения
* Отношения в обществе
Работа

* Досуг
Гражданство
* Личностный рост
Здоровье
* Духовность
Обсуждение ценностей клиента во время терапии помогает направить
работу в наиболее подходящую сторону. Оценка ценностей клиентом в ка-
честве домашней работы или во время сессии может сделать данные функ -
ционального анализа более полезными. Также это важное практическое
упражнение само по себе. Единственное предостережение в данном случае
заключается в том, что из-за абстрактной вербальной формы оценки по
своей сути некоторые клиенты могут попасть в ловушку слов и проводить
ее в соответствии с “правильными ” ценностями или исходя из желания
заполнить каждый пункт и пр. Если такое случается, терапевт может мягко
вернуть работу в более практическое, а не абстрактное русло.

Ценность ценностей
Термин “ ценности ” происходит от латинского слова valeo, означающе-
го “ обладание властью, силой , эффективностью и смыслом”. Если мы ве-
дем речь с позиции анализа поведения, мы можем сказать, что вербальные
стимулы и стимулы окружающей среды, связанные с действиями человека,
такие как “ смысл”, “ будущие цели ” и “ эффективные действия ”, будут про -
воцировать вербальную реакцию: “ ценности ”. Когда терапевт произносит
“ ценности ” в контексте ACT, это имеет вербальное отношение к тем фор-
мам поведения индивида, которые определяются лично значимыми соци -
альными и вербальными стимулами и стимулами окружающей среды, а не
только достижением ограниченных целей.

Ценности, проактивность и процесс изменения поведения 221


Ценности, которые определяются увлеченностью
Терапевт ACT может дать определение глобального подкрепления как
того, над чем нужно целенаправленно работать ( см. раздел “ Цель”, приве-
денный в главе 3), или того, к чему необходимо стремиться в своей жизни
ради ее благополучия и сохранения данных форм поведения. Когда в цен-
тре внимания находятся ценности, поведение может стать более активным
и направленным на достижение и сохранение благополучия.

Пример: ценность роли родителя


Сара ценит возможность принимать активное участие в жизни сына.
Она может двигаться в направлении своих целей, проводя время со своим
сыном, читая ему книги, обучая дружбе и взаимопониманию и т.д. Взаимо-
действие между Сарой и ее сыном является подкреплением; наблюдение за
тем, как он учится читать, является подкреплением; наблюдение за тем , как
он учится общаться, является подкреплением. Сара с большой долей веро-
ятности будет чаще демонстрировать подобные формы поведения, потому
что события, которые за ним следуют, увеличивают вероятность данного
поведения. В целом все ее действия в качестве матери служат подкреплени -
ем. Результат активного участия в жизни детей кроется в самом процессе
социального поведения между матерью и сыном. Процесс помощи сыну в

развитии и позитивные отношения с сыном это результат, являющийся
подкреплением. И в результате процесса обучения сына, чтения ему книг
и тому подобного мы и становимся активными родителями. Сара может
никогда не достичь результата “ быть заботливой мамой ” и в то же время в
любой момент времени у нее есть возможность проявлять заботу о своем

ребенке, что и есть желаемый результат. Результат это процесс, при по-
мощи которого процесс становится результатом.
Не существует определенной четко очерченной полностью достижимой
цели в роли родителя. Для взрослого, который ценит возможность заботиться

о детях, подобное состояние это занятие на всю жизнь. Сара или любая дру-
гая мать с подобными ценностями не сможет просто умыть руки после того,
как ее сын задует восемнадцать свечей на торте. Целью родителя может быть
увидеть своего ребенка взрослым, но это все же не конечная цель. Роль матери
длится всю жизнь ребенка: в качестве доверенного лица, в качестве заботли -
вой бабушки и даже в качестве образца для подражания на смертном одре.
— —
“Ага, можете сказать вы, а что если ребенок собьется с пути в под -
ростковом возрасте и отвернется от своей родной матери, несмотря на все

222 Глава 8
ее усилия следовать своим ценностям в качестве родителя на протяжении
всей ее жизни ? В конце концов, группа сверстников может иметь намного
большее влияние в подростковом возрасте, чем родители ”. Конечно же, это
будет поводом для беспокойства для мальчика и его матери , но это также
не сможет стать помехой поведению, основанному на ценностях. Быть ро-

дителем это также предпринимать все необходимые действия для того,
чтобы помочь ребенку, даже если он избегает помощи. Она может продол-
жить поддерживать отношения , давать мудрые советы и определять под -
ходящие последствия для поведения сына, в зависимости от того, соответ-
ствует ли его поведение требованиям матери. Если молодой человек игно-
рирует мать или убегает от нее, это не является причиной отказываться от
поведения, которое базируется на ценностях. Активное участие со стороны
родителя в жизни ребенка также означает умение отпускать в правильный
момент времени. Помните, что поведение в соответствии с ценностями
не означает достижение конкретно очерченных целей, например получе-
ние высшего образования сыном или выражение привязанности словами
“ Я люблю тебя ”. Даже если мать не видит результатов своего материнско-
го поведения , она все же может, обладая достаточной психологической
гибкостью, продолжать придерживаться своих ценностей. Она может его
найти, предложить ему защиту и держать двери открытыми для него. Или,
если это является функциональным решением, позволить совершать соб-
ственные ошибки, набивая собственные шишки, и демонстрировать по от -
ношению к нему любовь на расстоянии.
Будучи матерью подростка, который избегает ее и демонстрирует про -
блематичное поведение, она может иметь ограниченное влияние на цели,
которые будут достижимыми. Но в то же время она может оставаться от-
крытой более широким возможностям. Несмотря на то что специфически
очерченные позитивные цели недостижимы, она не должна отказываться
от ценности быть заботливой матерью. Ее сын может выбрать быть упря-
мым и убегать из дому, и многие возможности проявления родительской
любви станут недоступными для нее, но она все равно может ценить воз-
можность быть мамой. Обладая психологической гибкостью, она может
справиться с чувством отвержения и просто обращать внимание на свои
мысли о мести или самоунижении, зная, что это всего лишь один момент,
а не содержание всей ее жизни ( и даже не содержание ее роли матери ). Она
может продолжать любить сына и быть готовой принять его, когда он вер-
нется. Она по-прежнему может выбрать состояние направления на запад,
даже если при этом упрется носом в каменную стену.

Ценности, проактивность и процесс изменения поведения 223


Ценности не определяются отрицательно
Прояснение ценностей — это изучение того, ради чего стоит жить.
И наоборот, мы можем сказать, что мы не изучаем то, чего не хотим видеть
в жизни или от чего хотим отказаться. Обсуждая ценности, будет разум-
ным говорить о жизни, полной событий и наполненной смыслом: о том
направлении, которое мы хотим выбрать для своей жизни. Отрицательные
обстоятельства, такие как отрицательные подкрепления или наказания ,
превосходят позитивно подкрепляемое оперантное поведение. Избегание
снижает психологическую гибкость, а мы пытаемся создать репертуар бо-
лее гибкого и разнообразного поведения.
Негативное отношение может вызывать проблемы. Отрицательное под-
крепление или наказание отягощается такими дополнительными явления-
ми , как провокация агрессии или эмоций, схожих с депрессией. Подобные
глобальные результаты едва ли кто- то будет считать желанными или жиз-
неутверждающими. Программа избегания может усилить эмпирическое
избегание и снизить гибкость. Иначе говоря, если в результате мы хотим
избавиться от чего-то, то в результате мы вовлекаемся в процесс, резуль-
татом которого будет избегание. Например, Юлия общается еще меньше,
потому что не хочет испытывать боль из- за потери друзей, если кто-то,
к примеру, переедет жить в другое место или отношения просто станут
менее близкими, потому что кто-то избегает дружбы как таковой. Когда
Марк перестает искать работу из- за того, что не хочет чувствовать себя
отвергнутым, избегание становится результатом поиска работы Марком, а
его поведение становится менее гибким.
Последовательный образ жизни более вероятный, если люди выбирают,
куда они хотят пойти, а не то, от чего они хотят уйти. Выбрать направ -
ление на запад будет более последовательным, чем “куда угодно, только
не на восток”. Направление на запад облегчает выбор и движение вперед,
а направление “куда годно, только не на восток ” может привести в итоге к
движению по кругу.
Помните, что из-за того, что описание ценностей вербально по своей
сути, их можно оценить, и они также подвержены социальному влиянию.
Многие люди узнают свои ценности посредством вербального участия в
жизни общества. Но все же ценности очень индивидуальны, как и язык
в целом, и вербальное поведение формируется на основании следствий
поведения каждого отдельного индивида с уникальной историей подкре-
пления. Мы можем сказать кому-то: “ Для меня большую роль играют су-

224 Глава 8
пружеские отношения и семья , но мы не можем сказать кому- то, что он
должен ценить супружеские отношения и семью. Никто не может в полной
мере оценить ценности другого человека, потому что данная оценка долж-
на проходить в контексте ценностей того человека. То, что ценно для од -
ного, совсем необязательно представляет ценность для другого, и это есте-
ственно, потому что все мы уникальны. Не существует золотого стандарта
ценностей, а значит, мы не можем судить о ценностях.

Ценности в действии (как будто они могут


существовать иначе!)
Работа с ценностями часто начинается с вербального общения в каби-
нете терапевта и с письменного заполнения таблиц в качестве домашне-
го задания. Но, как говорится в старой поговорке, “ Сказать легко”. Хотя
вербальное поведение в отношении прояснения ценностей и полезно, дей-

ствия это именно то место, где “ коса нашла на камень ”.

Пример: агорафобия
Мелоди рассказывает о своей агорафобии и о том, что живет в пентха-
узе в Нью- Йорке уж