Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Концептуализация случаев
в терапии принятия
и ответственности
ПАТРИСИЯ А. БАХ,
д-р философии
ДАНИЭЛ ДЖ. МОРАН,
д-р философии, сертифицированный бихевиорист
А
т^
на практике
А
Р in practice
т
PATRICIA A. BACH, PH.D.
DANIEL J. MORAN, PH.D., BCBA
А
Р на практике
т ализация случаев в терапии
принятия и ответственности
ПАТРИСИЯ А. БАХ,
д-р философии,
ДАНИЭЛ ДЖ. МОРАН,
д-р философии,
сертифицированный бихевиорист
КиТв
Комп'ютерне видавництво
"Д 1 АЛЕКТИКА"
2021
УДК 616.895
БЗО
Оглавление 5
Об авторах 15
Предисловие 17
Благодарности 21
От издательства 22
Содержание 7
Глава 12. Работа с ценностями 291
Зачем работать с ценностями 291
Определение ценностей 292
Направление работы с ценностями 293
От слов к делу 297
—
Результат это процесс, благодаря которому процесс приносит
результат 302
Глава 13. Когнитивное разделение и утрата буквальности 309
Определение когнитивного разделения 311
Глава 14. Готовность 341
Избегание ( или неготовность ) 342
Язык и неготовность 348
Готовность ради неготовности 356
Глава 15. Принятие и изменения 373
Контроль или принятие 373
Чистый дискомфорт и нечистый дискомфорт 377
Принятие и терапевт 382
Глава 16. Собираем все вместе 387
Откуда начать 387
Расширение метафоры о пассажирах автобуса 394
Создание собственных метафор и упражнений 398
Как... 407
Приступая к работе в ACT 415
Эпилог. Прощание с Сандрой и Риком 417
Приложение А. Таблица функционального анализа АВС 419
Приложение Б. Рабочая таблица концептуализации случаев
негексафлекса 421
Приложение В. Дневник событий 423
Приложение Г. Подсказкофлекс 425
Список литературы 427
8 Содержание
Ханнелоре Бах — моей маме, учителю, чирлидеру, другу.
РАВ
11
рекурсивным и нелинейным является этот танец, основное внимание в
котором уделяется процессу. ACT на практике — это образ мышления ,
включающий понимание того, что необходимо искать, где и для какой
цели. Эта книга поможет вам научиться применять свои знания на прак -
тике с пользой для клиентов.
Уникальность этой книги в том, что в ней предложены пути интеграции
концептуализации случаев в ACT и индивидуального подхода в лечении.
Здесь вы найдете анализ диалогов между терапевтами и клиентами , взя -
тых из примеров клинической работы авторов , а также комментарии в от-
ношении процесса и стратегии мышления терапевта. В этой книге также
представлено несколько простых в применении форм и упражнений, кото -
рые призваны помочь читателю научиться практиковать ACT в процессе
оценки и лечения людей, обратившихся к вам со своими проблемами. Если
кратко, то в этой книге вы найдете научные и концептуальные знания,
а также описание общих способов, стратегий и практических навыков,
освоив которые, вы сможете понимать терапевтическую позицию ACT и
применять ее в своей практике.
Применение ACT на практике в действительности может показаться
соблазнительно простым и одновременно сложным. Авторы помогут вам
понять, почему это так вообще и в этой работе — в частности. ACT —
это подход, сформированный на основе модели человеческих страданий,
противоречащей нашей интуиции, в которой терапевт подвластен тем же
страстям, которые делают нашу жизнь наполненной и заставляют клиен -
тов страдать.
Кроме того, ACT бросает вызов некоторым глубоко укоренившимся
в западной культуре представлениям о здоровье и благополучии: что
—
боль это плохо, и от нее нужно избавляться; что чувствовать себя хо-
рошо важнее всего прочего; и что хорошее самочувствие и позитивное
мышление обязательно приводят к благополучию. По этим, как и по дру-
гим причинам, в части 3 этой книги читателям предоставлена возмож -
ность попрактиковать распознавание и понимание того, какую роль в их
жизни играют процессы ACT, во благо или во зло. Вы сможете использо -
вать ACT в личной практике. Представленные здесь упражнения помогут
вам более полно объяснять и моделировать состояние ACT в своей кли -
нической работе.
Другие рабочие тетради и книги для терапевтов, выпущенные издатель-
—
ством New Harbinger в серии книг об ACT, более конкретные, и в них
специфические техники ACT описаны более детально. В них изложены
12
общие принципы и конкретные случаи применения ценностно-ориенти-
рованной поведенческой активации. Вы найдете подобную информацию и
в ACT на практике. Концептуализация случаев принятия и ответствен -
ности , а также научитесь уверенно применять ACT и избегать неправиль-
ного применения техник ACT в жесткой манере. Уверенный навык кон-
цептуализации случаев в ACT необходим для эффективного применения
ACT. Согласно данным исследований знания, полученные из этой книги,
помогают терапевтам стать более эффективными.
В рамках нашей приверженности изданию глубоких научно- обосно-
ванных и подтвержденных клиническими исследованиями работ д- р фи -
лософских наук Джордж Форсайт, д - р философских наук Стивен Хейс и
д - р философских наук Георг Эйферт отбирают перспективные книги по
ACT для публикации нашей серии. Как редакторы серии мы просматри-
ваем все книги по ACT, изданные в New Harbinger, комментируем их и по
мере необходимости предлагаем рекомендации по содержанию, смыслу
и объему каждой книги . Мы стремимся отметить для авторов все необо -
снованные или несогласующиеся с ACT утверждения , чтобы они могли
их пересмотреть и привести свою работу в соответствие с нашими кри -
териями ( см. ниже ) и основами ACT ( не приписывая ACT другие методы
и подходы ).
Книги в серии публикаций о терапии принятия и ответственности:
я имеют адекватный список источников;
* теоретически согласованные: соответствуют модели ACT и ее пред-
посылкам на момент их написания;
13
Эти руководящие принципы являются отражением ценностей всего со -
общества ACT, и вы сможете убедиться, что все они присутствуют в дан-
ной книге. Их назначение — предоставить специалистам информацию,
которая действительно будет полезной на практике, и облегчать человече-
ские страдания, поощряя практиков с творческим отношением к разработ -
ке применять и совершенствовать более адекватный подход. Считайте эту
книгу приглашением к подобной работе.
Искренне ваши, д - р философских наук Джордж Форсайт,
д- р философских наук Стивен Хейс
и д-р философских наук Георг Эйферт .
14
Об авторах
—
Патрисия А . Бах старший преподаватель кафедры психологии Илли-
нойского технологического института в Чикаго, где она проводит исследо-
вания по ACT и ТРФ и обучает студентов клинической психологии.
Даниэль Дж. Моран — д - р философских наук, сертифицированный
аналитик поведения, директор Семейного консультационного центра
( подразделение Trinity Services), а также основатель Среднеамериканского
института психологии в городе Джолиет, штат Иллинойс.
—
Автор предисловия Стивен Хейс, д - р философских наук, профессор
Фонда Невады на факультете психологии в Университете Невады в Рино.
Написал несколько книг по ACT, включая Перезагрузи мозг. Решение вну -
тренних конфликтов и Терапия принятия и ответственности. Процессы
и практика осознанных изменений .
Предисловие
Один клиент недавно сказал: “Я не могу сделать то, что хочу, потому что
боюсь испугаться ”. Подобные парадоксы нередко встречаются как в тера-
пии, так и в повседневной жизни. Терапевты постоянно сталкиваются с
парадоксом применения ACT на практике, которое одновременно и про-
ще, и сложнее, чем можно было бы предположить. Иногда ACT кажется
всего лишь проявлением здравого смысла, и тогда хочется сказать “Это не
ново ” или “ Я уже занимаюсь этим ”, упуская значение функций и контек-
ста в терапии. Иногда ACT и ее теоретическое обоснование кажутся до
невозможности сложными, хотя при более детальном рассмотрении нам
открывается простая элегантность многих их принципов. ACT на практи-
—
ке это наш подход к концептуализации случаев, и мы надеемся , что вы
найдете его полезным для движения в направлении самых разных ценно-
стей в отношении работы со своими клиентами.
Терапия принятия и ответственности развивается при поддержке как
практиков, так и результатов научных исследований. Она становится все
более известной широкой публике. Все чаще действенность ACT в каче-
стве терапевтического подхода упоминается в рецензируемых журналах и
разнообразных публикациях, и недавно проведенный метаанализ [ Hayes,
Luoma, Bond, Masuda, and Lillis, 2006] также свидетельствует о ее эффектив-
ности. Публикации и мастер-классы, основанные на материалах третьей
волны поведенческой терапии и осознанности, посвящены обширному пе-
—
речню клинических проблем от тревожности до управления гневом, от
никотиновой зависимости до судорожных припадков и от пограничных
расстройств личности до обучения воспитанию детей. ACT набирает попу-
лярность в СМИ, и количество сторонников- практиков и исследователей
данного подхода неуклонно увеличивается во всем мире. Интерес к ACT
растет со стороны как опытных терапевтов, так и стажеров и студентов,
и все благодаря ее доказанной эффективности в отношении поведенческих
и экзистенциальных проблем, тесной связи теории с практикой, философ -
ской преемственности и практикам осознанности.
Растущее количество литературы по ACT развивается в той же научной
традиции, что и подходы доказательной традиции. В ACT в рамках доказа -
тельной традиции акцент делается на жизненных ценностях, осознанности
и вкладе языковых способностей в человеческие страдания. Исследования
ACT направлены не только на ценность применения мер воздействия, со-
ответствующих данной теории, но и на описание базовых принципов чело-
веческого поведения и процесса познания, а также теоретических и фило-
софских предпосылок подхода. Цель состоит в разработке всестороннего
психологического подхода, который с большим масштабом, точностью и
глубиной отвечал бы потребности справиться с человеческими страдани -
ями [ Hayes, and Berens, 2004].
С терапией принятия и ответственности знакомится все больше тера-
певтов по всему миру, и каждый из них задает вопрос “Как мне применять
это с моими клиентами ? ” Но в терапевтических руководствах вы найде-
те только часть ответа. Поэтому данные руководства часто подвергаются
критике со стороны практиков за излишнюю генерализацию и включение
только очень ограниченного перечня диагностических критериев. И хотя
точное описание диагностики и лечения необходимо для проведения ис-
следований, детализированные поучения “ делайте так- то и так-то ” не со -
гласуются с гибкостью и плавностью, столь часто необходимыми для тера-
пии и установления терапевтических отношений.
Введение в концептуализацию случаев в ACT поможет терапевтам при-
менять данный подход и концепции поведенческого анализа на практике
в работе с разными клиентами. Вы научитесь распознавать шесть поведен-
ческих процессов, которые влияют на формирование репертуара пробле-
матичного поведения: когнитивное слияние, эмпирическое избегание, сла -
бая степень самопознания, привязанность к концептуализированному “ я ”,
постоянное бездействие или импульсивность и неясность ценностей. Вы
также научитесь применять шесть базовых процессов терапии принятия
—
и ответственности разделение, принятие, осознание настоящего момен -
та, восприятие “ я ” в качестве перспективы, проактивность и прояснение
—
ценностей для формулирования терапевтического подхода, направлен-
ного на работу с этими поведенческими проблемами. Для концептуали-
зации случаев необходимы индивидуальная оценка прошлых и текущих
обстоятельств, которые влияют на клинически релевантное поведение ин-
дивида, а также выработка и постановка целей лечения и планирование
терапевтического процесса для достижения поставленных целей. Каждая
проблемная форма поведения требует наблюдения и составления плана
18 Предисловие
улучшении, и для оценки прогресса в данном направлении нужна посто -
янная переоценка. Данная книга поможет вам понять, какие аспекты чело -
—
веческих страданий требуют принятия, а какие изменений и как начать
совместную работу с клиентом для постановки и достижения соответству-
ющих целей.
В данной книге мы опишем и проиллюстрируем способы успешного
применения методов терапии принятия и ответственности в процессе ин-
дивидуального лечения на детализированных примерах концептуализа-
ции случаев и расшифровок диалогов применения ACT для широкого ди -
апазона клинических проблем с характерным эмпирическим избеганием.
Эта книга также покажет вам новый способ изучения поведения.
Некоторые находят ACT трудной для понимания из-за акцента на под-
рыв деструктивного, бесполезного и дисфункционального влияния речи и,
частично, из- за использования в ACT незнакомых концепций, например
когнитивного разделения и утраты буквальности. Мы намерены при помо-
щи примеров, простых в применении упражнений и прагматичного стиля
изложения помочь терапевтам “на линии фронта ” научиться надлежащим
образом применять подход ACT для оценки клиентов и воздействия на
них. Иными словами, хотя трюизм ACT гласит “ речь приводит к страдани -
ям”, наша задача состоит в доступном изложении ACT на примерах, чтобы
свести страдания читателей к минимуму. ACT берет свои корни из серьез-
ного научного подхода к анализу поведения и философии функциональ-
ного контекстуализма, и наша цель — сделать эту тему осязаемой и удо -
боваримой для начинающих изучать подход ACT, чтобы сделать его более
доступным для терапевтов, которые только знакомятся с данной теорией.
В части 1, “Знакомство с принципами ACT ”, приведены краткий обзор
идеи ACT и ключевые материалы по концептуализации случаев, приме-
нению анализа поведения и теории реляционного фреймирования тео- —
рии речи и процессов познания, на которой базируется ACT. Здесь также
представлены клинические случаи, которые мы будем изучать на протяже-
нии всей книги. Расшифровки диалогов и клинические примеры проходят
красной нитью через все главы и служат общим руководством для еще не
знакомых с ACT терапевтов. Все клиенты в этой книге функциональны, но
при этом они представляют собой мозаику реальных примеров и типич-
ных клиентов из нашей практики.
В части 2, “ Основы концептуализации случаев в ACT”, сначала приве-
дены базовые принципы выполнения концептуализации случаев в ACT,
—
а затем более глубокое описание шести ключевых процессов и их связи с
Предисловие 19
клинически релевантным поведением, а также соображения относительно
проведения оценки в ACT.
В части 3, “Применение ACT на практике ”, акцент делается на практиче-
ских способах применения ACT. В клинически направленных главах этой
книги есть два раздела, стоящих отдельного упоминания: “Состояние те-
рапевта” и “Проверка”. Раздел “Состояние терапевта” дополняет обучение
ACT и помогает понять суть принципов ACT с помощью их применения в
собственной жизни. Изучение посредством личной практики поможет те-
рапевту всесторонне описать и смоделировать работу в ACT. Мы исполь-
зовали специальное оформление для этих разделов, чтобы книга представ -
ляла собой целостное повествование и вы могли выполнять внутреннюю
работу в удобном для себя темпе. Терапевт ACT использует подход ради -
кального принятия и признания того, что он находится в той же речевой
среде, что и клиент, а значит, испытывает такие же сложности с избеганием
и слиянием. В этом отношении мы показываем на примерах, как можно
применять принципы ACT на себе и в работе со своими клиентами. Раз-
дел “ Проверка” позволяет проверить собственное понимание, включая
возможность применить новые знания при помощи кратко описанных
примеров и сравнения собственных ответов с ответами, предложенными
авторами в качестве примера лучших практик.
Ни одна книга или мастер-класс не обеспечивает в полной мере инфор-
мацией, достаточной для того, чтобы стать терапевтом ACT. Эта книга ста-
нет расширением и помощью в практическом применении данных перво-
начальных работ по ACT [ Hayes, Strosahl, and Wilson, 1999 ] и более новых
литературных источников. Оригинальная книга об ACT полна философ -
ских и основополагающих научных материалов, которые легли в основу
данного терапевтического подхода. ACT на практике дополняет эту книгу
и предлагает описание прикладного применения принципов ACT в дру-
желюбной манере как для тех, кто уже знаком с основами ACT и поведен-
ческого анализа, так и для тех, кто только знакомится с ними. Иногда мы
будем писать так, как это объяснил бы тренер: в директивном и мотивиру-
ющем стиле. А иногда мы будем как бы составлять отчет, уделяя основное
внимание объективным данным и принципам. Подобный комбинирован -
ный подход поможет читателям понять, как и почему нужно проводить
концептуализацию случаев в терапии принятия и ответственности.
20 Предисловие
Благодарности
От издательства
Вы, читатель этой книги, и есть главный ее критик. Мы ценим ваше
мнение и хотим знать, что было сделано нами правильно, что можно было
сделать лучше и что еще вы хотели бы увидеть изданным нами. Нам инте-
ресны любые ваши замечания в наш адрес.
Мы ждем ваших комментариев и надеемся на них. Вы можете прислать
нам электронное письмо либо просто посетить наш веб-сайт и оставить
свои замечания там. Одним словом, любым удобным для вас способом
дайте нам знать, нравится ли вам эта книга, а также выскажите свое мне-
ние о том, как сделать наши книги более интересными для вас.
Отправляя письмо или сообщение, не забудьте указать название книги
и ее авторов, а также свой обратный адрес. Мы внимательно ознакомимся
с вашим мнением и обязательно учтем его при отборе и подготовке к изда-
нию новых книг.
Наши электронные адреса:
E- mail: infо.dialektika@gmail.com
WWW: http://www.dialektika.com
22 Благодарности
ЧАСТЬ 1
Знакомство
с принципами ACT
ГЛАВА 1
Введение в ACT
26 Глава 1
—
Критерий результативности в ACT это “ успешная работа”, т.е. цель рабо -
ты ACT — сделать поведение клиента успешным в соответствии с его лич -
ными ценностями и желаемыми итоговыми результатами с учетом личных
обстоятельств и предшествующего опыта. Это идет вразрез с более механи -
стической медицинской моделью, в которой основное внимание при оцен-
ке проблем клиента уделяется постановке диагноза, а главным критерием
результативности лечения считается снижение степени проявления сим-
птомов. В рамках медицинской модели при лечении, например, тревожно-
сти терапевт вначале проводит оценку и выясняет контекст ее возникно -
вения для постановки точного диагноза, например социальное тревожное
расстройство или генерализированное тревожное расстройство. После
постановки диагноза для снижения тревожности врач прописывает лекар-
ства или использует когнитивную реатрибуцию ( в которой иррациональ-
ные верования заменяются более рациональными ). Для сравнения: в ACT
терапевт может оценить контекст возникновения тревожности и действия
клиента при ее возникновении. Например, пытается ли клиент избежать
тревожности или заблокировать ее? В клинической работе в рамках мо -
дели ACT в первую очередь определяется роль тревожности, к примеру,
в избегании определенных ситуаций или ритуальном поведении, которое
выполняется с целью снижения или минимизации степени тревожности.
( На данный момент мы рассматриваем поведение в более общем смысле
целей; функциональный подход к поведению будет рассмотрен в главах 2
и 3.) В ACT роль Диагностического и статистического руководства по
психологическим расстройствам ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental
—
Disorders DSM ) относительно несущественна, так как основное внима-
ние уделяется функциям симптомов. ( Конечно же, DSM остается важным
практическим инструментом для общения с другими профессионалами
и работы со сторонними участниками.) Вместо снижения тревожности
как единственного желаемого результата в ACT делается акцент на изме-
нении отношения клиента к тревожности для того, чтобы его стратегии
поведения стали более функциональными в контексте тех ситуаций , когда
избегание или блокирование тревожности приводит к нежелательным по-
следствиям [ Hayes , et al., 1999 ] . В случае Сандры, матери, которая не хочет
давать деньги своему взрослому сыну, тратящему их на покупку героина,
какой из двух подходов, на ваш взгляд, будет эффективнее: помочь ей из-
бавиться от чувства вины, которое она испытывает, говоря “ нет ” своему
сыну, или помочь ей сказать сыну то же самое “ нет ”, просто отмечая при
этом вполне естественные чувства, которые она называет чувством вины ?
Введение в ACT 27
В случае с Риком, который страдает от социального тревожного расстрой -
ства, нужно ли терапевту пытаться уменьшить степень того, насколько
сильно краснеет его лицо и насколько сильно он нервничает во время об -
щения, или стоит улучшить его навыки общения, невзирая на связанные с
этим физиологические проявления и чувства ? ( Вы сможете ближе позна -
комиться с Сандрой и Риком далее в этой главе.)
Из- за того, что устранению симптомов в ACT не уделяется особого вни -
мания, некоторые выводы исследований ACT оказались контринтуитив -
ными. Например, люди, проходившие лечение в связи с хроническими бо-
лями, могли сообщать о незначительном снижении болевых симптомов во
—
время терапии ACT и в то же время о повышенной активности и улуч-
шении качества жизни при меньшей зависимости поведения от болевых
ощущений [ Dahl, Wilson, and Nilsson, 2004 ]. Клиенты с депрессией, прохо -
дившие ACT, показывают все тот же уровень депрессии, хотя при этом со-
общают о повышении уровня активности и желании принимать деятель -
ное участие в тех занятиях, которых ранее они избегали из- за связанных с
этим болезненных ощущений. Стоит учесть, что через несколько месяцев
после окончания лечения участники сообщали об уменьшении депрессии
[.Zettle, and Rains, 1989]. Клиенты с психотическим расстройством, прохо-
дившие ACT, на самом деле сообщали даже об увеличении количества ир-
рациональных верований и случаев галлюцинаций, но несмотря на это они
могли проводить больше времени вне стен больницы, чем те клиенты , ко-
торые не проходили эту терапию [ Bach , and Hayes, 2000] . Данные открытия,
безусловно, кажутся контринтуитивными с традиционной точки зрения,
но в контексте целей терапии принятия и ответственности они абсолютно
понятны. В ACT результатом считается изменение поведения, например
продолжать ходить на работу, даже если по-прежнему испытываешь де-
прессию, или согласиться пойти на встречу, которая, безусловно, вызыва-
ет тревогу. При этом терапевт не считает, что необходимо снизить степень
депрессии, тревожности или любых других симптомов для того, чтобы
поведение клиента могло измениться. При прохождении ACT желаемые
изменения возникают в зависимости от уровня того, насколько меняется
отношение индивида к своим симптомам, а не от изменения самих симпто -
мов как таковых. ( Если вам пока еще не понятна данная точка зрения, не
беспокойтесь: она станет более ясной по мере чтения данной книги.)
Это вовсе не значит, что ACT не приносит облегчения симптомов. Не-
сколько клинических исследований ACT показали снижение степени про-
явления симптомов, хотя часто оно начинается относительно поздно в ходе
28 Глава 1
терапии или даже недели спустя после ее окончания. Таким образом, клиен-
ты, проходившие ACT, сообщали о более ранних изменениях в поведении, за
которыми часто следовало уменьшение степени тяжести симптомов, тогда
как при прохождении других видов терапии наблюдаются менее значитель-
ные изменения в поведении, но при этом в гораздо большей степени и рань-
ше уменьшается тяжесть симптомов [ Hayes, 2007]. Более того, мы можем на-
блюдать изменение поведения при прохождении ACT даже в случаях незна-
чительного изменения или полного сохранения симптомов, например при
тревожности или галлюцинациях. Терапевты и исследователи ACT знают о
длительной истории применения и исследования других видов поведенче-
ской терапии и понимают, что они также могут работать. Но при этом стоит
отметить, что терапевты и исследователи ACT действительно убеждены в
эффективности ACT и знают, что механизм ее действия отличается от про-
чих когнитивных и поведенческих терапевтических подходов. К сожалению,
мы все еще не можем найти в наших исследованиях ответ на вопрос “Какое
лечение и при каких обстоятельствах лучше всего подходит определенным
клиентам ? ” [ Paul , 1969 ]. Чтобы ответить на него, необходимо дальнейшее со-
—
трудничество исследователей в лабораториях и терапевтов на передней
линии лечения.
ВведениевАСТ 29
ных процессов, чтобы при помощи практики развить психо -
логическую гибкость, преимущественно работая с принятием,
слиянием, выработкой трансцедентального ощущения само -
сти, присутствием в настоящем и собственными ценностями и
выстраивая все более обширные паттерны целенаправленных
действий на основе собственных ценностей. Проще говоря,
в ACT используются процессы принятия и осознания, а также
процессы изменения поведения и проактивность для увеличе-
ния психологической гибкости.
30 Глава 1
Ключевые процессы ACT
ACT на практике можно понять в терминах шести взаимосвязанных про-
цессов ( принятия, когнитивного разделения, осознания настоящего момента,
проактивности, состояния “я -наблюдатель” и прояснения ценностей [ Hayes,
Strosahl, Bunting, Twohig, and Wilson, 2004] ) и базовых стратегий вмешательства
для борьбы с психопатологиями в терминах этих процессов. Базовые процессы
тесно взаимосвязаны, и ни один из них нельзя рассматривать как абсолютно
отдельный процесс. Для вас не должно стать сюрпризом то, что контекстуаль-
ный подход ACT включает взаимосвязанные процессы, которые не поддаются
пониманию изолировано от других принципов.
Приведенная на рис. 1.1 модель шести базовых для ACT процессов не
без чувства юмора называется моделью гексафлекса. Этот термин предпо-
лагался в качестве разумного сокращения для обсуждения модели, кото-
рая представлена в форме гексагона для большей наглядности изображе-
ния влияющих на гибкость процессов. Хотя этот термин и был выбран в
качестве шутки, он прижился среди практиков. В нашей модели концеп-
туализации случаев ACT мы также будем использовать этот термин и его
вариации на протяжении всей этой книги.
Осознание настоящего момента
Принятие Ценности
Психологическая
гибкость
Разделение Проактивность
Я -наблюдатель
Введение в ACT 31
Принятие
Именно эту концепцию часто неправильно трактуют. Принятие чувств
и текущего состояния совершенно не означает, что они нам нравятся
или желанны. В действительности принятие означает желание ощутить
опыт “во всей его полноте и без защитных барьеров ” [ Hayes , 1994]. Впол-
не закономерно, что с учетом прошлого опыта и выбранного пути клиент
столкнется с определенными нежелательными внутренними событиями
( такими, как тревога или злость). АСТ- терапевт предоставляет клиенту
возможность с готовностью принять неизбежные чувства такими, каки-
ми они есть ( только чувства ), а не считать, что их необходимо избегать.
Обучение принятию равнозначно готовности, которая помогает клиенту
научиться не обвинять себя в собственных проблемах, не стремиться из-
менить внутренние ощущения, а быть готовым столкнуться лицом к лицу
со страхами и другими нежелательными психологическими событиями,
если они сопровождают движение в направлении собственных ценностей
по самостоятельно выбранному пути.
Разделение
Стратегии разделения — это набор терапевтических техник, которые
призваны снизить дезадаптивное влияние языка и мышления. Когнитив-
ное слияние возникает, когда мы воспринимаем свои мысли так, как буд-
то они являются непосредственным отражением реальности. В результате
индивид может реагировать в большей степени на вербальные правила
и оценки, чем на ситуацию здесь и сейчас. Например, человек, который
сливается с мыслью “ Никто меня не любит”, не понимает, что это только
его мысли, которые не отражают реальность. Следовательно, каждый раз
встречаясь с новыми людьми, он воспринимает ситуацию сквозь призму
своего отношения “Никто меня не любит ”. Это может привести к уходу от
общения, даже если предполагается общение с теми, кто и в самом деле
может испытывать к нему симпатию. Когнитивное слияние —
это наша
расплата за использование языка и очень легко занять оборонительную
,
позицию, если воспринимать собственные мысли буквально [ Hayes , et al.,
1999 ]. Подумайте о человеке, одержимом мыслью о микробах или пара -
ноидальным убеждением, что такое простое действие, как проход сквозь
двери, приведет к смерти. Разделение позволяет воспринимать мысли
всего лишь как мысли , а не как реальное отражение окружающего мира.
Мы можем считать мысли о микробах и опасности внешнего мира всего
32 Глава 1
лишь “болтовней ” и когнитивным результатом прежнего опыта индивида.
Когнитивное разделение освобождает клиента и предоставляет ему воз-
можность действовать на основе собственных ценностей с учетом текущих
ограничений его личной ситуации , а не исходя из “въевшегося ” вербально-
го содержания его мыслей.
Проактивность
—
Проактивность это поведение, которое служит выбранным ценно-
стям. Во многих концептуализациях целенаправленные действия — это
именно то место в терапии, где “ коса нашла на камень”. Это действия, ко-
торые совершают клиенты, когда действительно занимаются важными,
Введение в ACT 33
клинически значимыми , явными реакциями, которые помогают вернуть
жизнь в нужное русло. Это могут быть те формы поведения, которых кли -
ент избегал ранее, или это может быть освоение новых навыков. Для до -
стижения жизнеутверждающих целей клиент может сделать то, что ранее
выходило за рамки его психологической гибкости. Меры терапевтического
воздействия в отношении проактивности не уникальны для ACT и базиру-
ются на традиционной поведенческой терапии.
Думаю, что в этой точке нашего обсуждения основных стратегий ACT
вы уже смогли заметить взаимодополняемость и взаимозаменяемость
ее составляющих. Обратите внимание на то, что для целенаправленных
действий необходимы принятие, понимание личных ценностей и умение
находиться в текущем моменте. Обратите также внимание на то, что для
принятия необходимо разделение, а для разделения необходимо приня -
тие и т.д. Вы сможете понять смысл этой взаимодополняемости по мере
изучения функционального контекстуального подхода ACT. В главе 2 вы
также сможете увидеть пересечение разных областей в модели психопа-
тологии. Иными словами , если быть точным, то разделение на основные
стратегии весьма условно и сделано для удобства их обсуждения. Я хочу
также обратить ваше внимание на то, что сложно описывать их как от-
дельные процессы терапевтического вмешательства, поскольку при ле-
чении достигается комплексный результат, который может быть описан
в терминах любой из стратегий. Например, упражнение на разделение
может способствовать принятию, а упражнение на приятие может спо -
собствовать целенаправленным действиям и т.д. Поначалу это может ка -
заться слишком сложным, но по мере вашего знакомства с ACT вы нач -
нете замечать гибкость основных стратегий, которые можно применять
по - разному в контексте разных уникальных клиентов с уникальными
жалобами, целями и ценностями.
Состояние “я-наблюдатель”
Изучение состояния “ я - наблюдатель” требует рассмотрения разных
вариантов ощущения самости и углубленного самопознания. В соответ-
ствии с литературными источниками ACT есть три основных ощущения
самости: я-контент ”, “я-процесс” и “ я -контекст ”. Ощущение “ я -контент”
включает личное вербальное самоописание и самооценку. Например, кли -
ент может описывать себя как 35-летнего мужчину, бухгалтера, который
любит собак, страдает от социофобии, у которого не складываются от-
ношения с женщинами и т.д. Ощущение “ я-процесс” — это непрерывное
34 Глава 1
самоосознание или самоощущение, в котором мы замечаем такие посто-
янные процессы, как мышление, чувства и телесные ощущения, напри -
мер “ Я испытываю тревогу” или “ Сейчас у меня болит голова ”. Ощущение
“я- наблюдатель” который также называется “ я - контекст ” или “внутренний
—
наблюдатель”, это трансцендентное ощущение себя. (Термины “ я -наблю-
датель” и “я-контекст ” будут использоваться взаимозаменяемо.) “Я -на-
—
блюдатель ” это не объект и не вербальная самооценка; скорее это локус,
с позиции которого мы воспринимаем личный опыт. Его можно предста -
вить в виде наблюдательного пункта. В этой связи нет смысла говорить
об ощущении самости; это ощущение, которое не имеет границ [ Barnes -
Holmes, Hayes, and Dymond, 2001]. Проживание состояния “ я - наблюдатель”
имеет позитивное значение само по себе и к тому же усиливает волю и
принятие. В ACT обеспечивается возможность на практике ощутить со-
стояние “я- наблюдатель” ( главы 7 и 11).
Ценности
Ценности — это вербально сформулированные глобальные результа -
ты или выбранные в жизни направления [ Hayes , et al., 1999 ]. В ACT те-
рапевт может часто задавать такие вопросы, как “ Какой вы хотели бы
видеть свою жизнь? В каком направлении вам хотелось бы двигаться ? ”
Для описания жизненных целей используются метафоры “ двигаться
в определенном направлении ” и “ жизненный компас”. Ценности отлича -
ются от целей , хотя достижение целей может способствовать движению
в направлении ценностей. В отличие от целей, которые по определению
не находятся здесь и сейчас, а должны быть достигнуты в будущем , цен -
ности всегда находятся в настоящем моменте. Ценности существуют
здесь и сейчас. Также цели часто формулируются в терминах того, чего
нам в жизни не хватает, тогда как ценности формулируются на основе
того, как мы хотим прожить свою жизнь в глобальном плане, а не в раз-
резе конкретных результатов, например для нас могут представлять цен -
ность отношения на основе любви, тогда как целью может стать желание
завести больше друзей , найти партнера или родить ребенка. В данном
случае нам подходит метафора движения в выбранном направлении, по-
тому что, например, мы можем сказать, что хотим выбрать “ направление
на запад ”, и бесконечно двигаться в этом направлении, так никогда и не
добравшись до конечного пункта. Мы можем достичь определенных це-
лей , двигаясь на запад, точно так , как мы можем посетить Будапешт или
Чикаго, путешествуя на запад, но мы никогда не “ прибудем на запад”!
Введение в ACT 35
Если говорить более конкретно, мы можем, например, ценить обучение
на протяжении всей жизни. Можно сказать так: “О, мне нравится идея
всю жизнь учиться чему- то новому” При этом целями могут стать полу-
чение диплома в университете или прочтение действительно трудной на -
учной работы ( например, Принципов Ньютона или Теории реляционных
фреймов Хейса ), которые согласуются с ценностью обучения всю жизнь.
В то же время мы никогда не сможем достичь ценности, потому что у
нас всегда, на протяжении всей жизни , будет что- то новое, что можно
выучить. Точно так же терапевт ACT может указать, что клиент всегда
двигается в каком- то направлении независимо от того, осознает он это
или нет; возможно, даже в направлении, которое ведет к нежелательным
результатам с точки зрения ACT, таким как ограничение собственного
жизненного опыт во избежание тревожности.
Понимание собственных ценностей увеличивает готовность столкнуть-
ся с нежелательными мыслями и чувствами и воспринимать боль, которая
часто сопровождает их, как благо. Достаточно широко распространено
ошибочное представление о том, что АСТ-терапевты не беспокоятся о ди -
стрессе, связанном с нежелательными мыслями и чувствами и не считают
необходимым помочь клиенту устранить нежелательные мысли и чувства.
В этом отношении позиция ACT противоположна и заключается в том, что
движение в направлении личных ценностей часто сопровождают нежела-
тельные мысли, чувства и ощущения. Например, можно получить отказ,
приглашая кого-то на свидание; близкие отношения могут закончиться из-
за смерти или разлуки; начиная собственное дело, мы можем столкнуться
с сомнениями и тревогой. Если мы будем избегать этих болезненных мыс-
лей и чувств, радостные моменты жизни также могут оказаться для нас не-
доступными , тогда как смещение фокуса внимания на ценности дает силу
и готовность справиться с любой болью, которую может принести нам
полноценно прожитая жизнь.
Выбранные ценности всегда “идеальны”, так как они не могут быть пра-
вильными или неправильными. Мы можем только выбрать собственные
ценности. Терапевт может испытывать желание критиковать ценности
клиента, и если это происходит, то терапевт критикует их с точки зрения
собственных выбранных ценностей. Например, терапевт может испыты -
вать искушение раскритиковать клиента за то, что он бросил школу, исхо-
дя из того, что для него лично образование представляет ценность. Так что
же делать терапевту в данном случае? Практиковать принятие, разделение
и целенаправленные действия! Практиковать ACT!
36 Глава 1
Мы будем работать над подобным отношением в ACT на протяжении
всей книги , и оно может быть использовано при формулировании концеп -
—
туализации случаев. Шесть основных составляющих принятие, разделе-
ние, осознание настоящего момента, проактивность, состояние “ я - наблю-
—
датель” и личные ценности это только намек на богатство ACT, и этот
набросок не позволяет представить всю многогранность практики ACT.
В следующих нескольких главах мы обсудим случаи концептуализации
и основы клинического поведенческого анализа, а затем вновь вернемся
к терапии принятия и ответственности.
Знакомство с Сандрой
Сандра решилась на визит к АСТ- терапевту после того, как прочитала
в журнале статью о терапии принятия и ответственности. Она сообщает,
что почти всю свою взрослую жизнь страдает от депрессии. Ей 48 лет,
она разведена и сейчас живет с мужчиной, с которым они сходятся и рас-
ходятся на протяжении двенадцати лет. Ее парень Чарльз сейчас безра -
ботный. Он занят на сезонных строительных работах и иногда работает
зимой. Сандра жалуется , что , когда он не работает, с деньгами становится
туго, и что он сильно напивается три- четыре раза в неделю, оскорбляет
ее, когда пьян, и становится невнимательным и замкнутым во время по -
следующего похмелья .
Сандра так объясняет свою мотивацию пройти терапию: “Я хочу быть
счастливой, как и все нормальные люди. Я все время плачу, и это ненор-
мально ”. Сандра описывает самые разные цели лечения. “ Я хочу бросить
Чарли. Я знаю, что наши отношения не идут мне на пользу, но если я вы-
ставлю его за дверь, то буду скучать по нему и просто не вынесу одино-
Введение в ACT 37
чества ”. Она также хочет улучшить отношения с детьми. “ Я хочу понять,
как мне помочь им. Я не знаю, как заставить их прислушиваться ко мне,
и они постоянно все делают не так. Кажется, что они хотят со мной об -
щаться только тогда, когда им нужны деньги. Но я не могу позволить себе
постоянно им помогать и чувствую себя виноватой, когда говорю им « нет ».
Я знаю, что я не была такой уж хорошей матерью, и отчасти это моя вина
в том, что у них сейчас проблемы”. Сандра также хочет примирения с про-
шлым. “ Я хочу простить моего приемного отца и бывшего мужа за то, что
они сделали со мной и моей дочерью, но меня всегда переполняет злость
при одной только мысли о том, что они сделали с нами. Я поступаю не
по-христиански, но иногда мне кажется, что я их ненавижу, и из-за этого
я начинаю плакать. Я думаю, что я просто плохой человек. Просто плохая...”
Сандра говорит: “Когда я смотрю на свою жизнь, ничего не сложилось
так, как я хотела. У меня нет ничего, что сделало бы меня счастливой, и бу-
дущее не сулит мне ничего хорошего. Я много плачу, и у меня нет ни одного
настоящего друга, потому что я не хочу, чтобы кто-то знал, как у меня дела
на самом деле и насколько отвратительна моя жизнь. Я пробовала пройти
терапию, и это немного помогло, но не очень. Я годами принимала прозак, и
кажется, что он больше не работает. Я много сплю, когда не работаю, потому
что мне больше нечем заняться. За последние два года я набрала 10 кило-
грамм и уже не выгляжу привлекательно. Раньше я чувствовала, что как бы
плохо мне не было, по крайней мере я хорошо выгляжу. Но это уже не так.
Теперь я чувствую себя просто старой и выцветшей. Я пытаюсь быть счаст-
ливой и прошу Господа о помощи, но не думаю, что Он слышит мои молит-
вы, потому что все становится только хуже. И мои дети... Я знаю, что отчасти
это моя вина, но они сводят меня с ума и постоянно расстраивают. Мой сын,
Денис, только что снова вышел из тюрьмы, и я почти желаю, чтобы он попал
в нее снова, потому что, когда он в тюрьме, он хотя бы не просит постоянно
денег. И дочь, Катерина... Она снова осталась без работы и поэтому теперь
тоже нуждается в деньгах. Как я могу отказать им, если я виновата в том, что
у них столько проблем ? Если бы не я, им было бы лучше”.
Сандра говорит, что впервые испытала депрессию после рождения перво-
го ребенка. Она бросила учебу в школе в семнадцать лет, когда забеременела.
Она и ее парень Луис поженились сразу же после того, как ей исполнилось
восемнадцать, за месяц до того, как родился их первенец. Шестнадцать ме-
сяцев спустя у них появилась дочь Катерина. “Я никогда не хотела поступить
в колледж, но и выходить замуж так рано тоже не хотела. Я хотела насла -
ждаться юностью, свиданиями, вечеринками и развлекаться, а вместо этого
38 Глава 1
оказалась запертой дома с детьми. Годами я страдала от депрессии и так и не
получила психологической помощи. Я стала чувствовать себя лучше, когда
пошла на работу. Мне нравилось то, что я зарабатываю деньги и могу вы -
браться из дома и поговорить с другими взрослыми людьми”.
Сандра сообщает: “ Какое-то время я чувствовала себя лучше, а потом
все пошло наперекосяк. Я обнаружила, что Луис пристает к Катерине, я
пришла раньше с работы с ночной смены и застала его в ее кровати. Я не
—
могла в это поверить. Мой приемный отец делал то же самое со мной,
и я поклялась, что это никогда не случится с моей дочерью. Я развелась
с Луисом и тогда впервые обратилась к психотерапевту. Это немного по-
могло, но Катерина обвиняла меня , и Денис считал меня виноватой тоже,
все считали, что я виновата в том, что мы бедные и живем на собственные
средства. Никто не знал, что произошло в реальности. Как я могла сказать
им, что сделал Луис? И я знала, что все меня осуждают за то, что я ушла от
мужа, потому что не знали , что он сделал, поэтому я просто закрылась и
перестала видеться с друзьями и разговаривать с женщинами на работе.
Психотерапевту я тоже не рассказала о том, что сделал со мной мой при-
емный отец, потому что мне казалось, что это давно прошло и не стоит
ворошить прошлое, но возможно, мне следовало рассказать”.
Сандра обратилась за психотерапевтической помощью во второй раз
после сложного полугодового периода, когда у ее сына впервые появились
проблемы с законом, а дочь, которой было тогда девятнадцать, узнала, что
беременна и переехала жить к парню. Это также был период, когда Сандра
и ее парень Чарльз впервые разошлись. “Тогда я начала принимать прозак,
но не продержалась долго в терапии. Мне казалось, что разговорами тут
не помочь. Мне не хотелось распространяться о прошлом. Мне хотелось
сразу же стать счастливой и помочь детям разобраться со своими пробле-
мами. Я все еще чувствую, что во всем произошедшем есть моя вина, не-
смотря на то, что терапевт уверял в обратном”.
Сандра пошла на встречу с психотерапевтом в третий раз пять лет на -
зад, и ее терапия длилась четыре года. На протяжении этого времени она
и Чарльз несколько раз расходились и вновь сходились, и, по словам Сан-
дры, ее депрессия только усилилась. “ Я знаю, что мне не нужно быть с ним,
и пытаюсь встречаться с другими мужчинами, но мне никто не нравит-
ся, и потом я чувствую себя настолько одинокой, что вновь возвращаюсь
к Чарли, и все начинается сначала. Мне хочется, чтобы у детей все налади-
лось и я перестала чувствовать себя виноватой и постоянно беспокоиться
о них. Но как я могу помочь детям, если я не в состоянии помочь даже
Введение в ACT 39
себе? Я не знаю, может ли терапия действительно помочь, но мне нравится
иметь возможность поговорить с кем-то раз в неделю, ведь у меня нет по-
друг, с которыми я могу выговориться. Я бросила терапию, потому что не
могла позволить ее себе, пока Чарли был без работы, а Денису нужны были
деньги на адвоката. А потом я прочитала эту статью об ACT, и она кажется
совершенно не похожей на все то, что я пробовала раньше. Может, это по-
может мне избавиться от своей депрессии раз и навсегда.
Знакомство с Риком
После нескольких месяцев раздумий Рик позвонил в местный центр
психологической помощи и сказал: “ Мне нужна консультация ”. Координа-
тор центра оценил проблемы Рика как связанные с тревожностью и поэ-
тому записал его на консультацию к семейному терапевту, работающему в
доказательной традиции лечения тревожности и использующему в своей
роботе ACT.
Рику скоро исполнится тридцать лет, и он живет один в двухкомнатной
квартире в центре метрополиса. Он работает инженером по электротехни -
ке, и он не доволен своей карьерой. Он жалуется, что ощущение тревоги не
позволяет ему общаться с коллегами, и он чувствует себя изолированным от
своих сверстников. Время от времени он планирует выступить на рабочих
собраниях или заговорить “возле кулера с водой”, но чувствует, как все его
лицо краснеет и его бросает в пот. Он говорит: “Я все время повторяю себе
« Не сделай глупость» и просто... не делаю вообще ничего”. Когда он знает,
что ему нужно будет рассказать о работе его подразделения, он испытывает
леденящий ужас за несколько дней до встречи. Он сообщает, что испыты-
вает “беспокойство и тошноту перед тем, как заговорить с кем -то”. Он не
ходил на свидания уже почти десять лет, с тех пор как девушка бросила его
во время учебы в колледже. Он говорит, что очень тяжело перенес разрыв,
который стал для него сюрпризом. Вместо того чтобы больше общаться с
друзьями после разрыва, он полностью ушел в учебу. Время от времени он
курил травку со знакомыми, а после окончания колледжа стал регулярно ку-
рить травку сам, особенно, когда испытывал скуку или фрустрацию.
“ Причина, по которой я пришел к психотерапевту, весьма очевидна.
Я ненавижу свою работу: она позволяет мне оплачивать счета, и я не уволь-
няюсь, но и не прошу о повышении или о переводе. То же самое с кайфом.
Я даже не получаю от этого удовольствие. Я просто делаю это, чтобы снять
напряжение. У меня нет друзей. Я вижу, как все вокруг женятся или просто
40 Глава 1
развлекаются. Чувак, я не был с девушкой уже много лет. Будущее мрачно.
Я чертов неудачник, и ничто этого не изменит ”.
После некоторых наводящих вопросов оказалось, что Рик — хорошо
образованный инженер с творческими наклонностями. Большую часть
своего свободного времени он проводит, играя в видеоигры, просматривая
Интернет и общаясь онлайн с, как он сам называет их, “компьютерными
гиками”. Он написал довольно популярную программу и по возможности
работает над ее второй версией.
Рика усыновили люди, которым было уже за сорок. Он был их един -
ственным ребенком, и его вырастили в любящей американской семье сред -
него класса с традиционными иудео-христианскими взглядами. Его отец
умер, когда Рик учился в колледже, и он вспоминает его как обычного на-
дежного парня, который всегда приходит домой к ужину, молча ест и затем
читает газету. Он не оказал на Рика сильного влияния, но был вполне нор-
мальным отцом. Ничего плохого, но и ничего выдающегося. Его мать сей-
час находится в доме для престарелых, где он навещает ее дважды в месяц.
Он говорит: “ Я люблю свою маму. Она была для меня... тем, с кем я всегда
мог поговорить. Я становился таким никчемным, когда дело доходило до
общения со сверстниками, особенно в старшей школе, и она всегда пыта-
лась войти в мое положение. Она была крутой. Но уже нет... она просто...
стала старой. Навещать ее — настоящая пытка. Она мало говорит. Я себя
так паршиво чувствую каждый раз, когда нужно ехать в дом престарелых,
и я чувствую себя дерьмом из- за того, что мне становится так паршиво.
Понимаешь? Что еще хуже, иногда я просто курю травку, когда мне нужно
навестить ее. Намного проще остаться дома и « пыхнуть» ”.
Рик предположил, что целью его терапии будет “ перестать курить тра-
ву, как ненормальный. Мне уже почти тридцать, ради всего святого”. Он
также хочет “прекратить так сильно нервничать из- за общения с людьми
и бояться социальных ситуаций. Я умнее большинства моих коллег, но я
никогда не проявляю инициативы, даже если знаю лучше их. Я просто не-
навижу это тошнотворное ощущение у меня в животе... и то, как сильно я
краснею и теряюсь ”. В дополнение Рик сознался, что “ хотел бы перестать
испытывать столь негативные чувства по отношению к своей маме и иметь
возможность просто навещать ее, не испытывая чувства вины. Было бы
хорошо также завести друзей ”.
Мы будем возвращаться к терапии принятия и ответственности Сан-
дры и Рика на протяжении всей книги, и вы сможете ближе познакомиться
с ними , с их ситуацией и прогрессом.
Введение в ACT 41
ГЛАВА 2
Клинический поведенческий
анализ и три волны
поведенческой терапии
44 Глава 2
них внимание) от выражения любых предубеждений, которые у вас могут
быть, или негативного отношения к анализу поведения в межличностной
клинической психотерапии . Не только постскиннеровский поведенческий
анализ способствовал интересному межличностному и клинически значи-
мому обмену, но и сам Скиннер (1953) высказал предположение, что “тера -
пия заключается не в том, чтобы клиент нашел решение своей проблемы,
а в таком его изменении, чтобы он смог ее решить”
В клиническом анализе поведения терапия действительно восприни-
мается как путешествие внутрь себя, и подход современного сообщества
ACT включает изучение и применение эффективных техник экзистен-
циального, гуманистического и динамического лагерей, а также других
подходов, которые базируются на функциональном анализе поведения
и представляют практическую ценность. В ACT могут применяться техника
“ пустого стула ” гештальт - терапия и интерпретация снов, доказавшие свою
эффективность в развитии принятия. В дополнение к этому предполага-
ется поиск скрытого содержания вербального поведения клиента в каче-
стве одной из возможных областей анализа в рамках реляционной теории
фреймов, что характерно также для психодинамической терапии [ Hayes,
Barnes- Holmes, and Roche, 2001]. По мере чтения книги вы увидите, что кли-
нический анализ поведения охватывает всю личность, выполняя каждую
оценку индивидуально, и затем проводится работа над личными клиниче-
скими проблемами на основе принципов и методов воздействия, которые
уже доказали свою эффективность при лечении других клиентов.
Эти принципы и меры развивались постепенно, по мере развития наше-
го представления о поведенческой науке, и в оставшейся части данной гла-
вы мы обсудим предыдущие волны современного поведенческого анализа.
В частности , мы раскроем детали классического и оперантного обуслов-
ливания в той степени , в которой они релевантны терапевтическим мерам
поведенческой терапии. Уже более ста лет проводятся эксперименты с экс-
позиционной терапией, обучением навыкам и программой управления не-
предвиденными обстоятельствами , которые имеют критическое значение
в поведенческой терапии и концептуализированы в подходе ACT, поэтому
знакомство с принципами и методами поведенческого анализа кажется
вполне разумным при концептуализации случаев в ACT. Итак, прежде чем
понять, где мы находимся сейчас, давайте посмотрим, откуда мы пришли.
46 Глава 2
Первая волна развития поведенческой терапии
Первая волна развития поведенческой терапии возникла из попытки
связать теоретические предпосылки техник изменения поведения с научно
обоснованными принципами. В отличие от психотерапии, доминирующей
школы терапии того времени, первые поведенческие терапевты, словно
одержимые, тестировали свои теории и методы вмешательства. Первая
волна связана с традиционными клиническими мерами, такими как си -
стематическая десенсибилизация и модели антиобусловливания. Первые
опыты Павлова в начале 1900-х годов [ Pavlov, 1927] создали условия для
экспериментов Джона Б. Уотсона с малышкой Альберт [Watson, and Rayner;
1920 ] .
Как Павлов, так и Уотсон наглядно показали, что не осознаваемое при
других обстоятельствах событие, например удар в колокол (в опытах Пав-
лова с собаками ) или белая крыса ( в экспериментах Уотсона с маленьким
Альбертом ), было изначально нейтральными стимулом ( НС), так как не
вызывало определенной целевой рефлексивной реакции. При этом они за-
метили, что другой сигнал окружающей среды, такой как мясной порошок
или громкий звук соответственно, действовал в качестве безусловного
стимула ( БС ) и вызывал рефлексивное слюноотделение или реакцию зами-
рания и плача, что является безусловной реакцией ( БР ). Когда НС, такой
как удар в колокол или белая крыса, объединяют с БС постоянно и продол-
жительно ( близко по времени ), тогда НС может стать условным стимулом
( УС ), в присутствии которого возникает условная реакция ( УР). Иными
словами, постоянное возникновение НС ( колокольчик /белая крыса ) в паре
с БС ( мясной порошок / громкий звук ) может, в конце концов, привести
к тому, что звук колокольчика или белая крыса обретет свойства условного
стимула (УС ) и УР ( слюноотделение/ плач ) будет возникать в присутствии
УС ( колокольчика /белой крысы ) даже при отсутствии БС (мясного порош-
ка / громкого звука ).
Эта классическая модель обусловливания выражает натуралистический
подход, в котором описывается появление приобретенных условных ре-
акций и то, как определенный жизненный опыт может непосредственно
обусловливать физиологические реакции, связанные с тревогой, депрес-
сией, гневом и сексуальными отклонениями. Этот переход от базовых
к прикладным исследованиям привел к таким мерам психотерапевтическо-
го воздействия, как экспозиция “ in vivo” и работа по моделированию Мэри
Кавер Джонс [ Jones, 1924] , применение прогрессивной мышечной релакса-
48 Глава 2
1989 ] . Эти “ невротики ” также испытывают условные эмоциональные реак -
ции, связанные с тревожностью, депрессией, гневом и сексуальными рас-
стройствами, но работа с этими проблемами особенно сложна, потому что
они могли возникнуть без непосредственного обусловливания, когда мож-
но непосредственно указать на УС и УР, а генерализированных стимулов
может быть недостаточно для объяснения происхождения индивидуаль-
ных клинических проблем. Эти проблемы могли быть смоделированы или
выучены вербально без прямого обусловливания. Иными словами , взрос-
лые с вербальными способностями и без специфического опыта обуслов-
ливания, вызванного средой, представляли совершенно иную проблему
для клиницистов первой волны.
В дополнение к этому люди, страдающие от проблем, с которыми часто
обращаются к психотерапевту, жалуются не только на психологическую
реакцию, но и на то, что они избегают ситуаций, которые провоцируют
эту реакцию, и одна только мысль или упоминание о проблеме вызывает
негативную реакцию. Человеческий язык значительно усложняет непо-
средственное негативное обусловливание. Как постоянно упоминается в
источниках ACT, крыса не будет избегать сообщать о негативном событии.
Но человеческие существа не только иногда избегают сообщать об этом,
но и могут повторно пережить эмоциональный опыт во время общения
( глава 4 ).
Кроме того, бихевиористские терапевтические подходы первой волны
не затрагивали другие острые вопросы, такие как отсутствие у человека
функционального репертуара явного поведения, имеющего значение в дан-
ном социальном контексте, например умения общаться или уверенности в
себе. Цели наших клиентов редко сводятся только к работе с неприятными
психическими переживаниями; они также хотят научиться по-новому от -
носиться к происходящему. Способы воздействия ранних бихевиористов,
основанные на работе с прямым обусловливанием, не могли в полной мере
помочь с этим обширным перечнем психотерапевтических проблем.
К недостаткам первой волны можно также отнести то, что вопросы о
языковых способностях и высшем познании остались без ответов или от -
веты на них были неудовлетворительными. На этом этапе не хватало ин -
тегрированного представления о “ разуме”, также существовали философ -
ские проблемы, возникшие в метафизическом и методологическом бихе-
виоризме ( для более детального изучения этого вопроса см. книгу Хейса,
1988 [ Hayes, 1988] ). И после подъема начался спад, который, если пожелае-
те, запустил вторую волну.
50 Глава 2
следствие увеличивает вероятность такой же реакции в присутствии опе-
куна и в состоянии голода в будущем. Таким образом, поведение, при ко-
тором ребенок говорит: “ Я хочу есть ”, получило позитивное подкрепление.
Появился дополнительный стимул ( еда ), а значит, это позитивное след-
ствие, и полученная пища увеличивает вероятность подобного поведения
в схожем контексте, что может считаться следствием подкрепления. Если
выразить данную ситуацию кратко в терминах поведенческого анализа, то
реакция вызвала стимул, который стал позитивным подкреплением ( Ср+ ).
МП и Сд возникли одновременно до реакции. Точка в сокращенной диа -
грамме ниже отражает функцию вероятности; дискриминативный стимул
не всегда приводит к определенной реакции , поэтому в данном случае мы
не изображаем тарелочку. В противоположность этому реакция всегда
имеет последствия того или иного типа, поэтому между символами реак -
ции и последствии нарисована стрелочка.
МП
СД * Р
^ СР
+
52 Глава 2
добивается внимания в качестве подкрепления своего поведения ( гнев/ при-
чинение себе ущерба), а когда он она больше не получает ‘‘желаемого” вни-
мания, то частота и интенсивность этого поведения усиливаются. Опекун
иногда хочет прекратить угасательное обострение до того, как оно “выйдет
из- под контроля”, и дает ребенку желаемое из-за более интенсивной реак-
ции. Насколько более сильным будет гнев или проявление парасуицидаль-
ных наклонностей в следующий раз, когда индивид “захочет” внимания ?
Размышления о терминологии бихевиоризма. Читателям, которым не
знакома оперантная терминология, важно принять во внимания два фак-
тора. Во- первых, ученые-бихевиористы, возможно, выбрали не лучшие тер-
мины: “подкрепление”, “наказание”, “ отрицательное” и “положительное”.
Все эти слова имеют множественные коннотации. В поведенческой терми-
нологии “положительный” не означает хороший или теплый и пушистый,
а “ отрицательный ” не значит плохой. Представьте, например, мальчика, ко-
торому не хватает внимания отца ( МП ) и который видит, как тот смотрит
телевизор, а рядом на столе лежит пульт ( Сд ). Он берет пульт и переключает
канал ( Р ). В результате получает сильную оплеуху от отца. Для кого-то опле-
уха может показаться наказанием, и, возможно, отец так и предполагал. Но
для некоторых детей, лишенных внимания, подобное взаимодействие мо-
жет только усилить непослушание. В результате, если мальчик продолжит
переключать каналы и демонстрировать прочие признаки непослушания с
целью привлечь внимание отца, то данная оплеуха на самом деле стала поло-
жительным подкреплением. В терминах поведенческого анализа мы описы-
ваем функцию поведения — и поведение функционирует эффективно с точ -
ки зрения привлечения внимания отца, даже если это внимание заключается
—
в оплеухе, а не ценностные или другие сленговые понятия, которые свя-
заны с этим событием. В общепринятом смысле нет ничего положительного
или подкрепляющего в том, что ребенок не слушается отца, который, в свою
очередь, бьет ребенка. Но, говоря языком бихевиористов, так как вероят-
ность частоты данной реакции в результате оплеухи увеличилась, данную
ситуацию правильно будет называть положительным подкреплением.
Вспомните также, что в поведенческой терминологии “ наказание” опи -
сывает ситуацию, когда последствия реакции снижают вероятность ее по-
вторения. Например, заключение в тюрьму может и не быть наказанием,
если не влияет на вероятность повторения поведения, которое привело
к заключению в тюрьму. Учитывая частоту рецидивов для некоторых типов
преступлений и для некоторых типов личностей, в терминах бихевиориз-
54 Глава 2
Когнитивная революция: основные принципы
и применения
Более популярная часть второй волны — возникновение когнитивной
терапии. В 1958 году Альберт Эллис впервые предложил когнитивные ме-
тоды воздействия в психотерапии, исходя из предположения, что клиенту
можно помочь справиться с его проблемами, обучив иным способам мыш -
ления. Теория Эллиса, которая сейчас называется рационально-эмоцио-
нальной поведенческой терапией ( РЭПТ), базируется на предположении ,
что при наличии у клиента иррациональных верований о происходящем в
его жизни он с большей вероятностью будет испытывать негативные эмо -
ции или демонстрировать дисфункциональное поведение. И если у клиен-
та получится заменить иррациональные верования более рациональными
представлениями, он сможет вести себя в соответствии с достижением
желаемого и испытывать меньше отрицательных эмоций, сталкиваясь с
трудностями. Аарон Бек также предложил данный тип клинического вме-
шательства в начале 1960 -х годов, исходя из предположения, что индивиды
часто испытывают эмоциональные страдания из- за когнитивного искаже-
ния способов интерпретации окружающего мира, будущего и самих себя
[ Веску 1963; Becky Rush, Shaw; and Emeryy 1979].
Когнитивная модель. По стечению обстоятельств эту часть второй вол-
ны также можно обсуждать в рамках модели АВС. И хотя в разных направ-
лениях когнитивной терапии может использоваться различная термино-
логия, достигнут общий консенсус относительно того, что в окружающей
среде возникают активирующие события (A ; [ Ellisy 1975] ) или актуальные
события (A ; [ Beck , Rush, Shaw, and Emery, 1979 ] ). Эти события могут быть
внешними или внутренними. При наличии А у индивида возникают опре-
деленные интерпретации или верования ( В) относительно А. Когда эти
верования ( В) относительно А иррациональны или ложны, это приводит
к негативным или нездоровым следствиям ( С). Пионеры когнитивной те-
рапии считали, что терапия должна основываться на рациональных фило -
софских взглядах, и оба ( и Бек, и Эллис) цитировали Эпиктета ( 55-138),
чтобы продемонстрировать истоки рационального подхода: “ Человек
страдает не от вещей, а от своего отношения к ним”. Философские истоки
данного подхода также можно проследить в следующих цитатах, которые
часто приводятся при обсуждении когнитивной терапии.
56 Глава 2
Офисный сотрудник сможет скорректировать свое искажение, если пой-
мет, что медсестра может испытывать стресс на работе или что подобное
отношение глупо, так как медицинские записи важны для работы врачей.
В когнитивной терапии делается предположение, что изменение подобно-
го типа искаженных мыслей при помощи тестирования их адекватности
или при помощи замены их на новые и более “ точные” ( те, которые “не
искажены ” ) приведет к улучшению клинических результатов. И подобные
терапевтические усилия представляют собой мощное воздействие, так как
в двойных слепых исследованиях когнитивная терапия показала такую
же эффективность при лечении депрессии [ Casacalenda, Perry; and Looper,
2002] , как и психиатрическое медицинское лечение, а также показала по -
зитивные результаты лечения нескольких других клинических проблем
[ Nathan, and Gorman, 2002].
В рационально-эмоциональном поведенческом терапевтическом под-
ходе Эллиса терапевт также описывает, как мышление влияет на чувства,
а также то, что иррациональные верования ( например, ригидные, нело -
гичные, дезадаптивные и неточные представления о себе, окружающих
или мире в целом ) с большой долей вероятности приведут к негативным
эмоциям. В данном подходе когнитивной терапии утверждается, что за-
мена этих иррациональных верований или когнитивных искажений при
помощи обсуждения или экспериментальных техник приведет к улуч-
шению клинической картины. В Рационалъно -эмотивной психотерапии:
когнитивно-бихевиоралъный подход [ Waleny DiGiuseppe, and Drydeny 1992]
авторы приводят пример мужчины, который испытывает вину за то, что
накричал на свою дочь посреди ночи, когда та проснулась и звала маму.
В диалоге между клиентом и терапевтом показано, что клиент говорит:
“ Я зашел туда и начал ее трясти и кричать на нее: « Прекрати это, прекрати
это, прекрати это...» Я не мог это вынести” [ многоточие взято из источни -
ка ]. Терапевт РЭПТ обращает внимание на слова клиента, что он “ не мог
вынести ” плач дочери и решил проверить, является ли это иррациональ-
ным утверждением, при помощи следующих вопросов.
58 Глава 2
Сложности второй волны
Вторая волна, безусловно, отличалась открытиями и последующим при -
менением психотерапевтических методов в рамках доказательной тради -
ции в системе здравоохранения. Но несмотря на мощные позиции КПТ,
у нее также есть слабые места в теории и на практике.
Теория и практика: разошлись, как в море корабли? Несмотря на пози -
тивные результаты исследований, развитие методов воздействия КПТ про -
исходило не на основе исследований или выявленных научных принципов;
лечение по- прежнему проводилось на основе гипотетических заключений
когнитивной медитативной теории. Этот значительный отход от традиций
первой волны замедлил развитие психологии в качестве естественной нау-
ки. Нам следует учитывать, что КПТ внесла значительный вклад в лечение
многих расстройств при помощи концептуализации изменения когнитив-
ных схем и оспаривания иррациональных верований , но мы также долж -
ны признать, что “ схемы ” и “верования ” не получили достаточно точного
определения и точности их измерения не уделялось достаточно внимания.
Результаты многочисленных исследований подтверждают действенность и
эффективность КПТ, но у нас все же остается повод для беспокойства из- за
того, что базовые теоретические принципы, которые служили обоснова -
нием терапии, не получили достаточно полного описания для того, чтобы
их можно было измерить и легко проверить при помощи исследований.
Когнитивная терапия во многом расходится с когнитивной наукой.
В лучшем случае, их пути пересекаются время от времени. Такие термины,
как “ иррациональные мысли ”, “излишняя генерализация ” и “ черно-белое
мышление” часто встречаются во время обсуждений на сессиях КТП , но
едва ли вы найдете их в литературе по когнитивной науке. Подобные меры
воздействия КПТ — когнитивные, поскольку относятся к мышлению, но
они не базируются на фундаменте когнитивизма [ Hayes, et al., 2006]. Меры
терапевтического воздействия разрабатывались по принципу “ снизу
вверх”, а не “ сверху вниз ”. Может возникнуть вопрос “ Почему это плохо? ”
Проблема в том, что в исследованиях не показывается, что основные стра-
тегии изменения поведения человека в КТП являются важной составляю -
щей протокола лечения данного подхода. Добсон и Катри в своей статье
“ Когнитивная терапия: взгляд в прошлое, взгляд в будущее” [ Dobson, and
Khatri, 2000] делают ретроспективный обзор фундаментальных принципов
КТП вплоть до 1950-х годов. Но даже с учетом более чем 50-летней исто-
рии развития, когда авторов спросили “ Какие эффективные составляющие
60 Глава 2
Health — NIMH ) была поставлена сложнейшая задача сравнения когнитив-
ной терапии с психофармакологией и плацебо в большой выборке. Спустя
16 недель лечения как когнитивная терапия , так и психофармакология по-
казали положительную динамику примерно в 58% случаев. Для нас как вра-
чей и клиницистов действительно важно и поучительно отметить, что при-
мерно 42% респондентов не показали значительного улучшения состояния.
КТП помогает справиться с депрессией, но все же КТП -терапевты постав -
лены перед тем сложным фактом, что они далеко не всегда могут добиться
успеха с помощью данного подхода.
Альтернативные взгляды на программу преобразований второй вол-
ны. Еще одна серьезная проблема второй волны заключалась в том, что эм-
пирическая литература не позволяет прогнозировать развитие когниций.
Например “остановка мыслей” предполагалась в качестве лечения в некото-
рых ранних подходах когнитивной терапии [ Foa, Davidson, and Frances, 1999;
Hackman, and McLean, 1975] , а также в качестве популярного способа само-
помощи [ Davis, Eshelman, and McKay, 2000; www.WebMD.com; www.coping.
com].Кажется, чтотехникаостановкимыслейбазируетсянамеханистическом
принципе устранения проблемных частей системы. ( Читайте приведенный
ниже раздел “Механицизм ”, чтобы получить более полное представление
о механицизме в психологии.) Техники остановки мыслей используются
для отвлечения клиента от нежелательных навязчивых мыслей внутренним
криком стоп и /или щелчком резинкой, которая надета на запястье. Пред-
положительно при таком подходе индивид наказывает себя за навязчивые
мысли, хотя прекращение мышления в некоторых источниках по КПТ счи -
тается слабой мерой воздействия [ например, Steketee , 1993]. К тому же в
эмпирической литературе высказывается предположение, что подавление
мыслей не только неэффективно, но даже вызывает обратный эффект, а это
означает, что на самом деле частота возникновения нежелательных мыслей
только увеличивается. Вегнер, Шнидер, Картнер и Уайт [ Wegner, Schnieder,
Carter, and White, 1987] показали, что “ подавление мыслей оказывает пара-
доксальный эффект в качестве стратегии самоконтроля, возможно, даже
приводя к одержимости... то есть действует совсем наоборот”. Исследова-
ния показывает, что данный подход не просто неэффективен в долгосроч-
ной перспективе [ Beevers, Wenzlaff, Hayes, and Scott, 1999]; при попытках
подавить определенные мысли в определенном настроении данная мысль
с большой вероятностью вновь возникнет в этом настроении [ Wenzlaff,
Wegner, and Klein, 1991 ]. Итак , если попытки избежать мыслей не работают
так, как задумано, то что может происходить при попытке изменить мысли ?
62 Глава 2
Третья волна поведенческой терапии
Последние исследования языка и процесса высшего познания [ Hayesy
Barnes- Holmes , et al., 2001], а также работа по интеграции других подходов
оказали значительное влияние на развитие третьей волны поведенческой
терапии. Новую эру поведенческой терапии ознаменовало возникновение
таких практических способов применения терапии, как функциональная
аналитическая психотерапия ( ФАП [ Kohlenberg, R. /., and Tsai , 1991] ), ди -
алектическая поведенческая терапия ( ДПТ [ Linehan, 1993] ), когнитивная
терапия на основе осознанности ( KTHOO [ Segal , Williams , and Teasdale ,
2002] ), функционально усиленная поведенческая терапия [ Kohlenberg, R. /.,
Kanter, Bolling, Parker, and Tsai, 2002] и поведенческая активация [ Martell,
Addis, and Jacobson, 2001] среди прочих [ Borkovec , and Roemer, 1994; Jacobson,
N. S ., and Christensen, 1996; Marlatt , 2002]. Осознанность, принятие, диалек-
тика, духовность и постоянная работа над терапевтическими отношения-
ми начали играть все большую роль в клинической практике терапевтов
при разных подходах.
Поведенческая терапия третьей волны по-прежнему остается поведен-
ческой терапией. Если вспомнить определения Айзенка и Йейтса, при-
веденные ранее в этой главе, поведенческая терапия все так же является
научным подходом, который развивается через применение на практике.
Мы не хотим предположить, что ACT и ее спутники третьей волны луч-
ше или эффективнее терапевтических подходов первой и второй волн, но
мы хотим опровергнуть критику, в которой идет речь о том, что терапии
третьей волны не относятся к поведенческой терапии или доказательной
традиции.
Поведенческая терапия третьей волны и клинический анализ поведения
подобрались ближе к более адекватному психологическому взгляду на ра-
боту с клиническими проблемами с точки зрения их многомерности, а не
категоризации / определения симптомов для понимания и преодоления про-
блем, как это происходит при медицинском подходе. При разностороннем
подходе изучается весь спектр того, насколько клиент добивается успеха
в разных областях жизни, вместо определения диагностических категорий
в соответствии с выявленными симптомами [ Hayes, Wilson, Gifford , Follette,
and Strosahl, 1996]. В рамках подходов третьей волны мы стремимся к прео-
долению поведенческих проблем при помощи поведенческих же мер воздей -
ствия, не прибегая к готовым решениям медицинского лечения и не исполь-
зуя удобные фиктивные модели объяснения в случае концептуализации.
Механицизм
Как первую, так и вторую волны с философской точки зрения можно
назвать механистическими. Механистическую модель поведения челове-
ка легче всего адекватно понять при помощи описания действующего ин-
дивида в качестве машины, которую можно понять, если описать ее от-
дельные части, их механизм работы, внутренние взаимосвязи и движущие
силы. Например, такие метафоры, как “ сердце — —
это насос, а мозг это
компьютер”, относятся к механистической модели объяснения поведения
человека. При механистическом подходе субъект рассматривается в рам -
ках категоризации так, будто в психологическом плане предшествующее
событие (Л ) вызывает к жизни иррациональное верование ( В), которое
приводит к эмоциональному следствию ( С). И затем эта модель применя -
ется к другим схожим психологическим событиям. Утверждения механи -
цизма считаются “ истинными ”, если они отвечают данной модели. Когда
ученый выдвигает определенную гипотезу и затем проводит эксперимент,
используя более распространенный гипотетико- дедуктивный метод иссле-
дований ( например, t- тест, дисперсионный анализ ), он в целом проверя-
ет, насколько данные отвечают сделанной гипотезе или модели мира. Это
то, что называется “критерием истинности ”, основанным на соответствии.
Эти красивые слова означают, что в рамках механистического представ -
64 Глава 2
ления о мире нечто считается истинным, если оно соответствует модели
[ Hayes, Hayes, and Reese, 1988; Pepper, 1942].
В механицизме исходят из предположения, что если машина не работа-
ет правильно, ее части можно изъять и заменить. Механистический под -
ход в психологии базируется на предположении, что при наличии ложных
когниций, например “ Я должен выиграть”, которые приводят к дисфунк-
циональной работе машины, замена “ должен” на “хотел бы” может при -
вести к снижению тяжести проявления симптомов. Задача заключается в
приведении мышления и поведения клиента к образцовому мышлению и
поведению ( и исключению ложных когниций ). В ACT, наоборот, мы опи -
раемся на функционально контекстный, а не на механистически философ -
ский фундамент [ Hayes , et al., 1988; Pepper, 1942].
Функциональный контекстуализм
Давайте сделаем небольшую паузу перед дальнейшим погружением
в философское обоснование науки. Если вы пообещаете, что не будете ухо -
дить в прострацию, мы пообещаем, что это пойдет вам на пользу. Это дей-
ствительно важный аспект клинической работы. ACT не столько состоит
из техник, которые необходимо объединить в процессе терапии, сколько
представляет собой новую позицию и точку зрения на их использование
при концептуализации и лечении поведенческих проблем.
Единица анализа. В функциональном контекстуализме в качестве объ-
екта в основном рассматривается текущее действие в контексте ( в проти -
воположность рассмотрению объекта в качестве машины и ее составных
частей ). Объект анализа рассматривается в качестве пересечения связей.
В функциональном контекстуальном анализе основное внимание уделя -
ется текущему поведению клиента, а также условиям, в которых возника-
ет данное поведение. Если речь идет о четырех факторах обстоятельств,
включая мотивацию, дискриминативные стимулы, реакцию и результи-
рующие стимулы, мы в действительности говорим об одной единице. Мы
анализируем не столько четыре отдельные части, сколько их единство.
* Мотивационная предпосылка
* Дискриминативные стимулы
Единица анализа
Реакция
Последующие стимулы
66 Глава 2
В функциональном контекстуализме психологическое событие рас-
сматривается как взаимодействие между организмом и окружающей его
средой, которая понимается как исторически и ситуативно определяемый
контекст [ Hayes, 2004]. Это означает, что текущее окружение и предыду-
щие последствия поведения оказывают на индивида влияние. В функцио-
нальном контекстуализме в качестве критерия истинности мы стремимся
добиться успешного функционирования с учетом предыдущего опыта и
текущего окружения. Задача заключается в успешном развитии способно-
сти описания и прогнозирования поведения, а также в способности вли-
ять на него. Клинический анализ поведения также охватывает описание,
прогнозирование и изменение поведения, и в более общем смысле клини -
ческий анализ поведения определяется как применение предположений,
принципов и методов современного функционального контекстуального
анализа поведения к “ традиционным клиническим проблемам ” [ Dougher,
and Hayes, 2000] . В клиническом анализе поведения ставится задача точно-
го, масштабного достижения этих целей со всей возможной глубиной.
Теория реляционных фреймов (ТРФ ) — это функциональная контек -
стуальная оценка человеческой речи и процесса познания, которая также
может применяться к клиническим проблемам, так как в фундаменталь-
ных исследованиях ТРФ изучается, каким образом язык и процесс позна-
ния , которые способствовали эволюционному выживанию и успешному
развитию человечества, одновременно вносят существенный вклад в наши
страдания. Более детально ТРФ будет описана в главе 4. Язык и процесс
познания представляют проблему в том случае, когда индивид сливается
со своими мыслями и таким образом усиливает эмпирическое избегание,
которое заставляет придерживаться бесполезных планов изменения и
лишает жизненных сил. В ACT в качестве клинической практики, осно-
ванной на фундаментальных исследованиях ТРФ, мы предполагаем, что
клинические изменения возникают, когда контекст поведения в большей
степени способствует благоприятным переменам, чем когда формы пове-
дения меняются в соответствии с установленной моделью. Таким образом,
вместо того, чтобы делать акцент на формах поведения , изучаются функ-
ции и контекст психологических событий. Это в равной степени означа-
ет, что проблемы, с которыми сталкивается клиент, должны решаться при
помощи работы с контекстом поведения клиента, и совсем не обязательно
при этом непосредственно работать над изменением форм поведения. Те-
рапевты ACT могут не пытаться изменить частоту, интенсивность или про-
должительность проявления определенных форм проблемного поведения,
68 Глава 2
явления симптомов лучше, чем в контрольной группе [ Nathan, and Gorman,
2002 ] . Мы не намерены критиковать проводимые исследования , но хотели
бы пролить свет на тот факт, что большинство рандомизированных кон -
трольных испытаний ( РКИ ) нацелены на выявление снижения проявле-
ния симптомов. Вас не должно удивлять то, что задачу снижения дисфунк -
циональной части репертуара поведения индивида можно назвать меха-
нистичной, а значит, для исследований в большинстве РКИ применяется
гипотетико -дедуктивный метод.
И вновь мы возвращаемся к этому: литература доказательной тради -
ции отличается строгостью, назидательностью, а также обоснованностью
с точки зрения клинической психологии, и мы не хотим критиковать их
работу. В этой ванне не так уж много воды, скорее —
это детская ван -
ночка. Обратите внимание также на то, что в подходе ACT предполагает -
ся , что план изменений — тот, который предполагает снижение частоты
или интенсивности внутренних событий или их исключение в равной —
степени может представлять проблему. В случаях, когда подходы дока -
зательной традиции не помогают клиенту, может ли оказаться , что не-
желание клиента , чтобы данные внутренние события или личный опыт
происходили , станет причиной их возникновения ? Когда мы предлагаем
клиенту принять свой внутренний опыт таким, каков он есть, полностью
и без защитных барьеров, ради того, чтобы прожить свою жизнь в соот -
ветствии с собственными желаниями , может ли подобная возможность
стать причиной реальных клинических изменений, к которым мы стре-
мимся ? В ACT мы спрашиваем клиентов: “ Можете ли вы следовать своим
ценностям даже при наличии этих симптомов ? ” Если честно, что бы вы
предпочли: никогда бы не иметь неприятного внутреннего опыта и не
следовать за своим наибольшим вдохновением или принять тот негатив-
ный внутренний опыт, который возникает, когда вы живете в соответ-
ствии со своими наиболее искренними желаниями ? Мы не хотим сказать,
что терапевты ACT получают удовольствие от неприятных ощущений,
например от тревожности или депрессии, и действительно достаточно
часто наблюдается снижение тяжести и частоты проявления симптомов
при помощи методов воздействия ACT; но все же, не это главная задача.
Методы воздействия ACT, направленные исключительно на уменьшение
проявлений симптомов, будут ошибочны в самом своем корне. Как раз
наоборот: в ACT клиентов поощряют следовать за своим наибольшим
вдохновением , даже если при этом они могут столкнуться с нежелатель-
Проверка
Используйте эту возможность для концептуализации того, какое ле-
чение могли бы получить Сандра и Рик во время первой и второй волн.
Как могут быть концептуализированы эти примеры в третьей волне
поведенческой терапии?
70 Глава 2
ГЛАВА 3
Функциональный анализ
и оценка в ACT
Структурный подход
В целом структурализм исходит из предположения, что ошибки в струк -
туре или составе организма вызывают проблемы из- за неправильно сфор-
мированного основания. Данный подход характерен как для медицинской
модели, так и для биометрических целей, в которых структурное мышле-
ние, определенно, может быть успешным.
72 Глава 3
Если мы говорим о “ здоровье” поведения, то вполне вероятно, что опре-
деленное структурное лечение может оказывать позитивное воздействие.
Если индивид раздражителен или не может сконцентрироваться, соот-
ветствующая медицинская оценка может показать, что он страдает от об-
структивного апноэ во сне, что вызывает проблемы на протяжении дня.
Поведенческие проблемы, которые уходят корням в апноэ, могут быть
уменьшены при помощи хирургического изменения дыхательных путей
индивида. В данном случае структурные изменения могут позитивно ска-
заться на поведении.
Психофармакологические меры также могут использоваться для струк -
турных изменений при лечении психологических проблем. Медикаменты
могут снизить, увеличить или изменить производство и обратный захват
нейромедиаторов, что также можно считать изменением структурного со-
става биохимии клиента с целью повлиять на его поведение. Структура-
лизм также может быть эффективным в зависимости от потребностей и
контекста лечения.
74 Глава 3
Функциональный подход
В соответствии с Энциклопедическим словарем Мерриам-Вебстера ( 11-е
издание ), одно из определений функции — это “действие, для которого...
вещь специально приспособлена или используется, или существует: цель”.
В законе эффекта говорится , что поведение
.
—это функция собственных
последствий Говоря функции поведения клиницисты поведенческого
о ,
анализа имеют в виду предшествующие факторы и результирующий сти -
мул событий, которые увеличивают вероятность повторения поведения
данного класса. Используя приведенное выше определение, они обсужда-
ют, что влияет на вероятность того, что поведение будет соответствовать
той или иной ситуации , или, говоря простым языком, как используется
—
поведение и почему оно существует в чем заключается его цель?
Цель
В вышеприведенном определении из словаря делается предположение,
что функция подобна цели. Скиннер утверждает, что “ цель не является
свойством поведения как такового; это способ оценки контролируемых
переменных” [ Skinner, 1953]. В поведенческом анализе контролируемыми
переменными считаются последствия поведения и предпосылки, которые
коррелируются с данными последствиями. В соответствии со словами Скин-
нера, “ Вместо того чтобы говорить, что человек ведет себя так, как он ведет
себя из-за последствий, которые последуют за его поведением, мы просто
говорим, что он ведется себя так из-за последствий, которые следовали за
подобным поведением в прошлом”. В разговорной речи мы говорим, что
действуем ради будущих целей, но будущее не в состоянии контролировать
настоящее. На “сейчас” влияет длительная история обучения, в которой дан -
ная реакция приводила к желаемым результатам. Если организм стабильно
получает подкрепление в текущем моменте, то при длительном наблюдении
может показаться, что реакции контролируются подкреплением в будущем,
но на самом деле именно история предыдущего обусловливания привела к
текущему состоянию, которое мы можем наблюдать. Иными словами, буду-
—
щее это прошлое, которое воздействует на настоящее [ Hayes , 1992].
Функциональные соображения
Для сравнения функционального подхода со структурным подумайте о
том, что “ в функциональных подходах меньше значения придается форме,
которую принимает проблема, и внимание смещается на цель, которой мо -
76 Глава 3
индивида состоит из последовательности поступков, всегда есть время и
возможность для постепенного развития нового репертуара в качестве
операнта. По иронии судьбы его новый репертуар “ расстройства поведе-
ния ” мог получить подкрепление в виде негативного внимания со стороны
семьи и учителей, которые пытались прекратить подобное поведение. Для
анализа в рамках функционального контекстуализма имеет значение это
непрерывное “ действие в контексте”.
Просим вас понять, что в функциональном контекстуализме и в тера -
пии ACT используются такие диагностические термины, как “ расстрой -
ство поведения ”. В определенном контексте ( например, работы с Джонни )
важно использовать общепринятую терминологию. Использование струк -
турированных терминов также дает терапевту возможность практиковать
поведенческую гибкость. В конце концов, это тоже может способствовать
успешной работе, если под успехом понимать написание понятных меж -
дисциплинарных командных заметок, выставление счетов страховым ком -
паниями и коммуникацию с опекунами.
Анализ последствий
Терапевтам ACT необходимо постоянно интересоваться функцией це-
левого поведения клиента на протяжении первоначальной концептуализа-
ции случаев и последующего лечения, задаваясь вопросом “ Какова « цель »
рассматриваемого поведения ?” Основное внимание должно уделяться по-
зитивным или негативным следствиям поведения клиента. Можно клас-
сифицировать реакцию в качестве одного из четырех вариантов контро-
лирующих последствий: вещественное подкрепление, социальное внима-
ние, физическое/ автоматическое подкрепление и избегание задач /уход от
функционирования. На сложное поведение человека оказывают влияние
множественные факторы, и таким образом континуум может включать
комбинацию всех четырех категорий. В задачи данной книги не входит
подробное рассмотрение концепций и методов функционального анализа,
но для практиков имеет определенную ценность более детальное изучение
каждой из этих функций в целях применения в ACT. Для более подробного
изучения способов добавления методов функционального анализа в кон-
цептуализацию случаев читайте Купера, Херона и Хьюварда [ Cooper, Heron,
and Reward, 2016] , а также Катанию [ Catania, 1992].
Вещественное подкрепление
Поведение, которым руководят последствия в виде физических объек-
тов, называется поведением, обладающим “ вещественной функцией ”. На-
пример, поиски на пляже с металлодетектором можно назвать поведением,
в котором индивид руководствуется вещественными объектами, которые
можно найти во время этой деятельности. Для кого-то сокровища, найден-
ные в песке, могут иметь свойства подкрепления. Если индивид продолжа -
ет прочесывать пляж потому, что уже нашел монеты и драгоценности, дан -
ное поведение имеет вещественную функцию. Можете ли вы придумать
другие типы подкреплений, которые могут поддерживать мотивацию про-
чесывать пляж, даже если индивид никогда не находил никаких сокровищ ?
( Ответ приведен в следующем разделе. )
78 Глава 3
В качестве более клинически релевантного примера давайте вернемся
вновь к примеру с Джонни. Одна из причин, по которым можно судить,
что у него есть расстройство поведения, — это то, что он грабит людей,
угрожая им ножом, и крадет сумочки у старушек. Такое поведение может
подкрепляться предметами и деньгами, которые он получает в качестве
конкретных вещественных объектов. Предположим, что Джонни не хва-
тает определенных объектов, например долларовых банкнот и того, что он
может за них купить ( МП ), и он видит женщину с изящной сумочкой ( Сд ).
Он подбегает и крадет сумочку у женщины ( Р ) . В результате для Джонни
—
меняются условия среды, а именно у него появляются долларовые банк -
ноты ( Сп + ). ( Данные аббревиатуры и символы были представлены в главе 2
и будут обсуждаться в следующем разделе.)
МП
( Нехватка денег )
сд р - > Сп
( Женщина с изящной
сумочкой ) • Кража сумочки -> Получение денег
80 Глава 3
Физические и автоматические функции
Не удивительно, что некоторые реакции подкрепляются физическими
ощущениями. Поведение продуцирует тактильную, зрительную, вкусовую
и аудиостимуляцию, которая может влиять на частоту реакции [ Rincover,
and Devany, 1982]. Обонятельная, кинестетическая и проприоцепторная
стимуляции также могут влиять на реакцию. Действия, на которые ока-
зывают влияние чувствительные стимулы окружающей среды, считаются
действиями, имеющими физическую функцию. Например, если вы едите
чизкейк на десерт после ужина в одиночестве, скорее всего, вашими дей -
ствиями руководят сенсорные ощущения от вкуса торта. В качестве еще
одного примера распитие пива также может доставлять приятные сенсор-
ные следствия ( не говоря уже о похмелье, о чем авторы знают не понаслыш -
ке!). Но также можно предположить, что для некоторых людей питье пива
имеет социальную функцию и, как мы увидим вскоре, распитие пива мо-
жет иметь также функцию избегания. Для некоторых индивидов выпивка
может обладать комбинацией физической и социальной функций и функ -
ции избегания/ ухода: вкус пива, компания друзей и возможность забыть о
стрессе рабочего дня могут объединяться в желании пойти в бар вечером.
Можно сказать, что некоторые действия, такие как насвистывание во
время ходьбы или растирание висков при головной боли, имеют автома-
тическую функцию. Реакцию, которая сама по себе является собственным
подкреплением без посредства других людей или внешних событий, мож -
но назвать реакцией с автоматическим подкреплением. Скиннер действи -
тельно считал, что “ часть вселенной заключена внутри организма под его
кожей ” и что последствия могут возникать в виде “ личных событий ” и
представлять интерес для естественных наук, например функционально-
го анализа [ Skinner, 1953]. Индивид, бьющийся головой о стену, о котором
мы упоминали в предыдущем разделе, может биться головой ради после-
дующего изменения ощущений в голове. Хрустите ли вы пальцами, ког-
да сидите в машине сами, или прочищаете ли горло утром, после того как
проснулись? Можете ли вы вспомнить, что еще вы делаете исключительно
из-за того, что это приносит вам приятные ощущения ? ( И если вам ничего
не приходит в голову, спросите своих близких. Данное поведение может
быть настолько автоматическим, что вы его не замечаете. Готовы побиться
об заклад, что ваши близкие замечают, что вы любите почесывать зад, про-
чищать горло, накручивать пряди волос на палец и т.п.) Данные разновид-
ности поведения имеют автоматическую функцию.
82 Глава 3
вать контакт с определенным внутренним опытом ( например, телесными
ощущениями, эмоциями, мыслями, воспоминаниями, поведенческими на-
клонностями ) и предпринимает шаги для изменения формы или частоты
возникновения этого опыта и контекста, в котором он проявляется” [ Hayes,
et al., 1996] . Авторы фразы “ эмпирическое избегание” включили в нее уход
как часть определения и привели примеры того, как злоупотребление
наркотическими веществами, обсессивно - компульсивное расстройство
( ОКР), панические атаки , агорафобия и пограничное расстройство психи -
ки могут быть концептуализированы в качестве эмпирического избегания.
Мы приглашаем вас рассмотреть следующие примеры клинических про -
блем, которые сохраняются благодаря функции эмпирического избегания.
Пример Роберты
Роберта — заслуженный сотрудник госпиталя Управления делами вете-
ранов. У нее непревзойденное умение обрабатывать данные, к тому же она
может хорошо выполнять свою работу, несмотря на проблемы в общении.
Она называет себя “ болезненно застенчивой ” и говорит, что отказывается
выступать перед сотрудниками. Фактически она отказалась от предложе-
ния стать онлайн-тренером по информационным технологиям для Управ-
ления делами ветеранов, потому что ей пришлось бы отслеживать ситуа-
цию и делать публичные выступления для системы электронной рассылки
Listserv. Она говорит, что боится знакомиться с новыми людьми, не ходит
в магазин из- за страха, что “все будут пялиться ” на нее, и она не желает
звонить по телефону даже в сервисную службу коммунальных служб. У нее
есть сеть близких контактов, преимущественно состоящая из родственни -
ков ( родных и двоюродных братьев и сестер такого же возраста ).
У Роберты стойкий и заметный страх перед межличностными отноше-
ниями и публичными выступлениями, который приводит к существенным
социальным и профессиональным проблемам. На основании ее рассказа
о себе можно диагностировать социальное тревожное расстройство. Об-
ратите внимание, что критерием для диагностики подобного расстройства
является “ избегание или в ином случае переживание сильной тревожно-
сти или дистресса в пугающих социальных или публичных ситуациях”
( [ American Psychiatric Association, 2000 ]; курсив добавлен ). Вспомните, что
в функциональном контекстуализме мы не будем говорить, что у нее есть
данное расстройство, а скорее что она демонстрирует набор реакций в
рамках существующего и значимого контекста. Это не простое занудство
84 Глава 3
нельзя сказать, что она не может общаться с людьми, но она не хочет с ними
общаться из - за страха, который испытывает. В дополнение к недостаточно
развитому репертуару социальных навыков у нее есть репертуар прочно
въевшегося привычного поведения избегания. Обратите внимание на то,
что, даже будучи компьютерным гением, она не хочет вести онлайн - курс
на работе, которым, по словам своего начальника, она может заниматься
в комфорте собственного кабинета. К тому же она даже отказалась от уве-
личения зарплаты, хотя при этом она по- прежнему могла бы продолжать
работать исключительно со своим компьютером без непосредственного
общения с людьми. Где в этом случае можно найти предшествовавший ре-
альный негативный опыт? В конце концов, она уже работает за компьюте-
ром целый день.
Вполне вероятно, что ее сопротивление повышению по работе и обще-
нию с людьми является результатом избегания внутренних переживаний,
включая мысли и чувства, которые вызывают взаимодействие с окружа-
ющими. Она может сказать: “ Я слишком глупа, чтобы вести онлайн-курс”
или “ Все вокруг хотят меня подставить. Я лучше буду держаться от них по-
дальше”. Она также может чувствовать, что у нее учащается сердцебиение
и что она испытывает тошноту, когда думает о публичном выступлении.
—
Все это неприятные ощущения, поэтому легче сидеть взаперти дома,
быть серым чулком и отказаться от карьерных возможностей, чтобы избе-
жать внутренних переживаний.
Но не является ли ее “ решение” частью проблемы ? Когда ее коллега
примет предложение, от которого она отказалась, не будет ли она склон -
на интерпретировать это как еще одно доказательство того, что ее хотят
подставить? После нескольких лет обедов в одиночку в кафетерии Управ-
ления делами ветеранов из- за своих внутренних правил, не увеличится ли
вероятность того, что ее сотрудники будут плохо относиться к ней, что,
в свою очередь, станет подтверждением ее вербальной оценки окружаю-
щих как нелицеприятных людей ? Что если она сможет понять, что это все-
го лишь мысли и преходящие внутренние ощущения ? Что если она сможет
принять чувства, разделиться с собственными мыслями и сделать то, что
представляет для нее личную ценность и что поможет ее развитию и сде-
лает ее жизнь более насыщенной в качестве компетентного специалиста по
обработке данных и полноправного члена семьи, вместо того чтобы при-
держиваться этого вербально опосредованного репертуара избегания ?
86 Глава 3
Пример Бориса
Борис демонстрирует поведение, связанное с шизофренией паранои -
дального типа. Сейчас ему 24 года, и диагноз “шизофрения ” был поставлен
ему на первом курсе колледжа. Вначале он был убежден, что его электрон -
ную почту читают соседи по комнате в общежитии, а в скорости он был
уверен, что его письма читают все в кампусе. Его выгнали из общежития
после того, как он сломал компьютеры соседей по комнате. Он был госпи -
тализирован , а после выписки ему предъявили обвинение в нападении за
то, что он бросил токсическое вещество в профессора на уроке химии во
время лабораторного занятия. ( Борис был убежден, что профессор хочет
отравить его ядовитыми испарениями.) Позже обвинения были сняты,
и его исключили из колледжа.
После исключения из колледжа Бориса госпитализировали восемь раз.
Какое- то время он жил с родителями , но три года назад они выгнали его
из дома, потому что опасались за безопасность других детей , после того
как он напугал их во время приступа острого бреда. Сейчас Борис живет
в номере отеля , забронированном на месяц. Это его пятое место житель -
ства за последние три года. Он получает пособие по инвалидности. Он
несколько раз устраивался на работу и говорит, что хотел бы работать
полный день.
Каждый из восьми случаев госпитализации проходил по одному и тому
же сценарию: он уходил из госпиталя с антипсихотическими медицински -
ми препаратами и планом амбулаторного лечения. Он находит себе жилье
и иногда устраивается на работу с неполной занятостью. Он прекращает
принимать лекарства и пропускает встречи с лечащим врачом. У него на-
чинается бред и иногда он испытывает командные галлюцинации , в ко-
торых голоса приказывают ему причинять вред окружающим. Он пьет,
чтобы снизить интенсивность этих голосов. Он увольняется с работы или
уходит из дома, или пугает людей, с которыми живет или работает. И снова
попадает в больницу.
Шизофрения такого типа, как у Бориса, отличается бредом преследова -
ния и слуховыми галлюцинациями, но при этом, в отличие от других ти-
пов шизофрении, отсутствуют негативные симптомы [American Psychiatric
—
Association , 2000] . Основной способ лечения шизофрении медикаменто-
зный. Существенный пласт исследования шизофрении посвящен ее био-
логическим причинам , а биологические причины требуют биологического
лечения. Некоторые клиенты также получает психологическое лечение,
88 Глава 3
любые другие мысли, которые могут быть у Бориса, а значит, для работы
с ними можно использовать стратегии разделения и принятия [ Bach and
Hayes, 2002].
В отношении бредовых убеждений плодотворным подходом может
быть изучение взаимосвязи симптомов Бориса, его явного поведения и
результатов, которых он хочет достичь. Он хочет найти работу и замеча-
ет, что когда прекращает принимать лекарства, то его симптомы мешают
нормальной деятельности. Он избегает думать о себе как о “ сумасшедшем ”,
отказываясь принимать медикаменты, но после этого он действительно
ведет себя, как “ сумасшедший ”, и теряет работу, друзей и арендованную
квартиру. Разделение также можно использовать для работы с реакцией на
бредовые убеждения. Рассматривая бредовые верования функционально,
а не с позиции того, что их необходимо избегать, клиницист может изучить
поведение Бориса в отношении проявления его симптомов. Для изменения
отношения Бориса к своим симптомам можно использовать разделение,
чтобы он в большей степени соотносил себя с процессом, а не с содержа -
нием своих симптомов. Он также избегает параноидальных убеждений ,
ведя себя так, как они говорят ему. Он может избавиться от мысли , что
“ они хотят причинить мне вред”, бросив работу или атакуя пугающего его
“ вредителя ”. В противоположность этому можно использовать разделение
для отвлечения от содержания галлюцинаций. Содержание его мыслей не
обязательно должно измениться , если он сможет по- другому к ним отно-
ситься.
Что если Борис научится видеть шизофрению как проблему, которая
влияет на его когнитивные процессы, и иначе относиться к вербальному
содержанию своих мыслей ? Что если он будет готов к мыслям, которых
избегал, и больше не будет уклоняться от представления о себе как о “ су-
масшедшем ” ? Что если он примет содержание своих мыслей, вместо того
чтобы пытаться их избежать или изменить?
Анализ предпосылок
Вполне очевидно, что события, которые произошли перед реакцией, мо -
гут повлиять на поведение человека. Все очень просто: что-то случается,
и мы реагируем на происходящее. Вы видите знак “ стоп ”, перед тем как на -
жать на тормоз на перекрестке. Но большинство людей думают, что проис-
ходящее обусловливает последующее поведение, так будто индивид — это
бильярдный шар: когда кий ударяет по нему, он двигается. Мы надеемся ,
что наше обсуждение последствий с точки зрения поведенческого анализа
наглядно продемонстрирует альтернативную позицию, согласно которой
история предыдущих последствий в значительной степени влияет на веро -
ятность реакции. Остановка на знаке “ стоп ” вызвана не наличием сигнала
как такового, она вызвана историей предыдущего одобрения со стороны
инструктора по вождению и избегания значительных штрафов за наруше-
ние дорожных правил. Однако знание о последующем контроле не умень-
шает значение предпосылок в качестве критических переменных в функ-
циональном анализе. В анализе поведения существуют разные категории
для определения событий окружающей среды в качестве предпосылок , об -
суждения исходных условий , мотивационных оперант и контролирующих
стимулов относительно работы ACT.
90 Глава 3
Исходные условия
В анализе поведения критическое значение имеют стимулы, которые
возникают непосредственно перед реакцией и после нее ( так называемые
совпадающие по времени стимулы ). Также в функциональном анализе
факторы могут рассматриваться в более общем контексте. Кантор обозна-
чает “ определяющие факторы ” как стимулы и функции реакции, которые
развились благодаря предыдущей истории взаимодействий “ поведение-
среда ” с более глобальным влиянием на поведение [ Kantor, 1959]. Опреде-
—
ляющие факторы это исторически сложившиеся и постоянно меняющи -
еся факторы окружающей среды, создающие соответствующую ситуацию,
которая влияет на поведение. Вижу и Баер также придерживаются точки
—
зрения, что “ определяющие факторы это взаимодействие « стимул-реак -
ция » , которое самим фактом своего возникновения будет влиять на другие
последующие отношения « стимул-реакция » ” [ Bijou, and Baer , 1961].
Давайте представим, что ваш тридцатилетний клиент получил большое
наследство, когда ему было 25. История последующих пяти лет его отно -
шений «стимул-реакция » , связанная с этой неожиданной удачей , скорее
всего, стала предпосылкой его текущего поведенческого репертуара. Его
финансовое положение уже давно оказывает влияние на широкий диапа -
зон его поведенческих привычек. Он получил доступ к более обширному
материальному подкреплению и мог столкнуться со сложностями в меж-
личностных отношениях из- за изменившегося финансового положения .
То, что было подкреплением ранее ( например, простой ужин дома ), может
уже не иметь такого же влияния на его поведение, как то, к чему он полу-
чил доступ сейчас ( изысканная еда в модном ресторане). Его социоэконо-
мический статус является его исходным условием.
Терапевт может создать исходные условия для клиента при помощи
приятной обстановки в комнате ожидания, точно соблюдая временные
рамки приема и устанавливая границы. Терапевт использует исходные
условия в целях терапии, создавая стабильную историю взаимодействий
“ стимул-реакция ” в межличностных отношениях и обеспечивая безопас-
ную обстановку.
Расширенные контекстуальные факторы, такие как история зависимо-
сти, рождение детей, определенное образование или жизнь в конкретном
городе, оказывают определенное влияние на вероятность возникновения
той или иной реакции индивида и должны рассматриваться в процессе
функционального анализа.
92 Глава 3
состояние. Человек с депрессией воспринимает ранее интересовавшие его
события ( например, общение ) как нейтральные или отрицательные. Де-
прессивное настроение снижает не только эффективность социального
взаимодействия как подкрепления, но и вероятность того, что индивид
выйдет из квартиры или кому-нибудь позвонит.
Более того, включение мотивационных предпосылок в функциональ-
ный анализ открывает возможность для правильного анализа сопутствую-
щих реакций классического обусловливания ( см. глава 2 ). При тщательном
функциональном анализе необходимо изучать отношения между услов -
ным стимулом/ условной реакцией и тем, какую роль обусловленная эмо-
циональная реакция может играть в общей клинической картине. Напри -
мер, усиленное потоотделение, учащенные сердцебиение и дыхание служат
проявлениями психологической тревожности, но могут также служить
предпосылкой другого оперантного поведения. При всестороннем анализе
нам необходимо не упускать из поля зрения эти условные реакции для под-
бора и осуществления лечения .
Контроль стимулов
В некоторых ситуациях реакции подкрепляются, но не всегда. Этот
простой урок мы усваиваем, будучи еще детьми, когда привлекаем мно-
го внимания и объятий, играя с мягкими игрушками, чашкой - поилкой и
прочими безобидными предметами, которые находятся повсюду в доме.
Но когда ребенок пытается дотронуться до электрической розетки, нару-
жу вырывается весь ад. Та же самая топографическая реакция ( игра при
помощи касания и изучения ) вызывает совершенно противоположную
реакцию. Ребенок только что испытал то, что называется дифференциаль-
ным подкреплением и означает “ подкрепление реакции на ситуацию или
стимул в одном случае и отсутствие подкрепления той же самой реакции
на другую ситуацию или стимул ” [ Kazdin, 2001]. Когда поведение постоян -
но обусловливается при наличии одной из контекстуальных переменных и
такое же поведение не получает подобного обусловливания при наличии
другой переменной, тогда присутствие каждой из переменной сигнализи-
рует о том, что соответствующие последствия будут следовать за реакцией.
—
Как отмечалось в главе 2, дискриминативные стимулы ( Сд ) это имен-
но те контекстуальные переменные, которые получают подкрепление. Они
создают возможность подкрепления поведения, и мы учимся этому пу-
тем получения различных последствий. Противоположность этому не- —
дискриминативный стимул ( Сд, произносится , как “ эс дельта ” ), который
1
—
Билл Уилсон автор 12- шаговой программы по избавлению от наркотической зависи
мости. — Примеч. перев.
94 Глава 3
жет внести вклад в нестабильность отношений многих клиентов с множе-
ственными проблемами.
“ Неподобающее поведение ” любых видов часто является проблемой
дефектного управления стимулами. Неприличные шутки могут получать
подкрепление на рабочем месте, но не когда босс рядом. Признание в ис-
—
кренней любви это проявление близости, но не на первом же свидании!
Точно так деньги в качестве подарка на Новый год отлично подходят для
рассыльного, но не для близких. Избегание собаки, которая рычит на вас
с пеной изо рта, — это хорошая идея, но избегание походов в гости к ба-
бушке, потому что у нее есть игрушечный пудель, позволяет предположить
наличие проблемного управления стимулами.
Предпосылки играют роль в изменении поведения, и при проведении
функционального анализа важно исследовать заметную нехватку дискри -
минативного контроля или его несоответствие [ Follette, et al., 2000]. Хотя
при проведении функционального анализа мы также можем выявить от-
сутствие соответствующих предпосылок. Если человек приходит на кон -
сультацию с депрессией, то во время функционального анализа может ока -
заться, что основная причина его подавленного настроения — это отсут -
ствие работы на протяжении последних нескольких месяцев. Дальнейший
анализ может также показать, что наш клиент —
специалист по компью-
терной графике с хорошим образованием и отличными лидерскими навы-
ками. Но затем терапевт может понять, что терапия проходит в небольшом
городке, где очень мало вакансий для графических дизайнеров, и поиск ра -
боты, таким образом, очень редко получает подкрепление. В данном случае
полностью отсутствуют предпосылки эффективного поведения. Терапевт
ACT должен внимательно следить за отсутствием или несоответствием
контролирующих стимулов.
96 Глава 3
ского эффекта, возможно, супругу необходимо обратиться к семейному
психотерапевту для работы с этой проблемой. Изменение положительного
и отрицательного подкреплений в релевантных ситуациях критично для
успеха терапии. Если такое возможно, изменение мотивационных опера-
ций и контакта с дискриминативными стимулами также может играть зна-
чительную роль в терапии.
В ACT терапевт будет уделять особенное внимание эмпирическому из-
беганию для того, чтобы затем направить меры воздействия на клинически
релевантные связи поведения с окружающей средой с целью уменьшить
степень влияния вербальных стимулов, которые поддерживают поведение
избегания, и мотивировать клиента развивать поведенческий репертуар,
который увеличивает вероятность контакта с важными для него подкре-
плениями.
Шаг 4. Применение функционального лечения.
Шаг 5. Оценка результата предыдущих шагов, в особенности изме-
нений в целевом поведении. Подобные изменения можно отследить при
помощи функциональной оценки , и поэтому особенно важно вновь зада-
вать оценочные вопросы после проведения лечения. Например, терапевту
может понадобиться оценить, продолжает ли клиент избегать опыта, не-
смотря на попытки привить стратегии принятия. И если продолжает, то,
возможно, принятие было неправильно понято или клиент недостаточно
прояснил свои ценности для того, чтобы клиническое вмешательство име-
ло позитивный результат.
Шаг 6. Оценка результатов проведенной работы при помощи вопро -
сов о том, привело ли лечение к успешному функционированию. Если
ответ положительный, то с данной проблемой можно перейти на стадию
сохранения достигнутых результатов и предотвращения срывов. Если от-
вет отрицательный, то клиницист возвращается к первому шагу для опре-
деления любых релевантных характеристик клиента и окружающей сре-
ды, которые можно использовать во время лечения. Как уже упоминалось,
процесс функционального анализа — итеративный и самокорректирую-
щийся [ Follette, et al., 2000]. Аналитики поведения не ожидают, что смогут
всего лишь за один раз успешно провести функциональный анализ. В кли -
нической работе сменяются циклы оценки и воздействия, и часто оба этих
вида работы выполняются одновременно, а меры воздействия постепенно
дорабатываются при появлении новой информации.
Оценка в ACT
Работа ACT посвящена научной задаче понимания поведения человека
и позитивного влияния на него. А значит, в функциональном контекстуа -
лизме всерьез заняты вопросом выработки способов измерения принятия
и проактивности, чтобы можно было лучше понять эти факторы и оценить
произошедшие изменения. Многие из способов оценки, которые мы бу-
дем обсуждать ниже, все еще разрабатываются или их психометрические
качества еще не прошли всестороннюю оценку. Но все же это хороший
98 Глава 3
примерный список возможных способов и методов оценки. Насколько это
возможно, подумайте о том, чтобы начать использовать некоторые из них
в своей практике.
Проактивность
В поведенческой терапии третьей волны к непрерывным измерениям
терапевтических усилий относятся не менее уважительно, чем в первых
двух волнах. Фактически в данном разделе мы опишем методы, схожие
с теми, которые использовали терапевты первой и второй волн в своих
клинических измерениях. Проактивность относится к поведению, кото-
рое выполняется в отношении важных целей. Шаги в этом направлении
измеряются степенью реакции. Поведение человека можно оценить по ча-
стоте, интенсивности, продолжительности, скрытности и настойчивости.
Подобные измерения используются и в ACT.
Частота — это измерение количества раз возникновения данного
поведения за определенный период времени. Например, человека с ком-
пульсивным пищевым поведением могут попросить составить недельный
график того, как часто он ест за день, сколько раз в неделю ходит на тре-
нировку и сколько раз в месяц устраивает кутежи. Уровень реакции всегда
был критическим показателем в поведенческом анализе, и Скиннер даже
хвалился, что его самым важным вкладом стало определение уровня реак -
ции, а также регистрация кумулятивной реакции. Изучение частоты воз-
—
никновения реакции за определенное время это элегантный способ из-
мерения степени влияния окружающей среды на оперант. Методы оценки
—
в данном случае это контрольные списки, наручные счетчики и отметки
в календарях.
Интенсивность измеряет силу или энергичность поведения. Это оче-
видная степень реакции, если речь идет о явном поведении. Нас может
интересовать не только, сколько раз индивид поднял гантель, но и также
вес этой гантели в килограммах. Нам может понадобиться оценить в кли -
нических целях не только, сколько клиент выпил за вечер ( частоту), но
и было ли это, например, светлое пиво с низким содержанием алкоголя
или домашний очень крепкий самогон ( интенсивность ). Если нас интере-
суют эмоциональные переменные, клиент может самостоятельно оценить
интенсивность по своей субъективной оценке в соответствии со шкалой
субъективных единиц дистресса ( SUDS). Данную оценку часто можно ус-
лышать из уст терапевта, когда он спрашивает: “ Насколько сильную злость /
тревожность / депрессию вы испытываете по шкале от 1 до 10? ”
100 Глава 3
возникновение клинической проблемы, может помочь в разработке луч -
шего сценария экспозиционных упражнений и лучше спланировоть время
на работу с навыками совладания.
Ценности
При попытках помочь клиенту прояснить собственные ценности
АСТ-терапевт может попросить клиента записать то, как может выглядеть
его жизнь, если он сможет жить в соответствии с личными ценностями.
Хейс, Штросаль и Уилсон разработали форму описания ценностей , фор-
му оценки рейтинга ценностей и форму целей, действий и препятствий ,
чтобы помочь клиенту сформулировать то, что представляет ценность и
имеет значение лично для него [ Hayes, Strosahl, and Wilson, 1999].
Опросник жизненных ценностей ( Valued Living Questionnaire — VLQ
[ Wilson , and Groom, 2002] ) направлен на изучение относительного значения
для индивида каждой из десяти жизненных сфер и на последующее выясне-
ние того, насколько его поведение в последнее время отвечало обозначенной
ценности каждой из жизненных сфер. Более детальную информацию по ис-
пользованию VLQ и работе с ценностями в терапии в целом можно найти в
Руководстве по использованию опросника жизненных ценностей.
Чиарроки и Блэкдже представили опросник личных ценностей (Personal
—
Values Questionnaire PVQ ), направленный на прояснение личных ценно-
стей [ Ciarrochi, and Bilich, 2006] . Авторы “ хотели добиться такого описания
каждой из областей жизненных ценностей, которое соответствовало бы
описанию ценностей в ACT, даже если субъект никогда не проходил лече-
ние ACT ” [ Ciarrochi , and Blackledge, 2005]. При данном способе проводится
количественная оценка девяти жизненных сфер ( семья, друзья, работа и
т.д.), а затем предпринимается попытка качественно оценить мотивацию в
каждой из них. В социальном исследовании ценностей используется сокра -
щенная версия опросника для подростков [ Ciarrochi , and Blackledge, 2005] .
При проведении оценки ценностей может оказаться полезной мишень
ценностей Даля и Лундгрена [ Dahl , and Lundgren, 2006]. Клиента просят оце-
нить, насколько его поведение отвечает собственным ценностям, при по-
мощи изображения мишени для стрельбы из лука и метафоры “попадания
в яблочко”. Даль и Лундгрен использовали данный способ в программе кли-
нических исследований людей с эпилепсией и доступно описали его в своей
книге. Вы также можете найти его описание на сайте Ассоциации контексту-
ально- поведенческой науки www.contextualpsychology.org в разделе подбор-
ки способов оценки в ACT Чиарроки и Билиха [ Ciarrochi, and Bilich, 2006].
102 Глава 3
работы в ACT lMcCracken, and Eccleston, 2006]. К тому времени, когда вы
будете читать эту книгу, могут появиться новые способы оценки. Вы може-
те проверить их наличие на сайте http : / / www . contextualpsychology .
org, где мы собрали надежные и проверенные способы оценки, которые
используются в ACT.
Когнитивное разделение
Измерение должным образом степени, в которой клиент может отде-
лить себя от своего вербального содержания, стало бы наибольшим бла -
гом для работы АСТ-терапевта. Но, конечно же, учитывая личный харак-
тер данного явления, терапевту приходится полагаться на самостоятель-
ную оценку со стороны клиента при получении релевантной информации.
Оценка способности подавления мыслей о белом медведе [WBSI; Wegner,
—
and Zanakos, 1994] это попытка решить именно эту задачу на примере
медведя. В WBSI проверяется способность индивида подавлять отталки -
вающий когнитивный контент. В интерпретации десятибалльной шкалы
Лайкерта могут помочь нормы. Данные, полученные с ее помощью, кор-
релируются с результатами лечения тревожного расстройства [ Smari, and
Holmsteinssen, 2001 ] . Помните также, что приведенная выше AFQ-Y также
является частью измерения степени разделения.
Степень разделения можно измерять идиографически. Пока специфиче-
ское для определенного расстройства измерение симптомов находится на
зачаточном уровне развития (и в зависимости от типа расстройства, воз-
можно, даже еще и вовсе не существует ), общие процедуры оценки, такие
как измерение степени влияния мыслей и чувств на его поведение по словам
клиента, выходят на первый план. Практическими инструментами оценки
становятся субъективные баллы шкалы дистресса и индивидуализирован -
ная шкала Лайкерта, Бах и Хейс продемонстрировали использование идио-
графических способов измерения для частоты , степени дистресса и правдо-
подобности симптомов психоза, а также обеспечили хорошую модель для
разработки собственных способов клинической оценки [ Bach, and Hayes,
2002 ] . Айферт и Форзит предложили использовать готовые средства из-
мерения, например опросник автоматических мыслей ( Automatic Thoughts
—
Questionnaire ATQ- B [ Hollon, and Kendall, 1980 ] ) или шкалу слияния мыс-
—
лей и действий ( Thought -Action Fusion Scale TAF [ Shafran , Thordarson, and
Rachman, 1996] ), доработав их при помощи простой надежной шкалы соот-
— —
ветствия ( например, 0 абсолютно невероятно и 6 полностью соответ-
ствует ) для определения степени слияния.
104 Глава 3
корреляции с множеством других факторов” [ Baer, R. A., Smith, Hopkins,
Krietemeyer , and Toney, 2006] . На создание этого способа оценки авторов
вдохновил подход диалектической поведенческой терапии к осознанности,
и Баер, Смит и Аллен показали, что по трем из четырех шкал результаты
выборки людей с пограничным расстройством психики были значительно
ниже результатов выборки студентов [ Baer, Smith, and Allen, 2004].
—
Опросник осознанности ( Mindfulness Questionnaire MQ [ Chadwick ,
Hember , Mead , Lilley , and Dagnan, 2005 ] ) — это клинически релевантное
средство измерения осознанности на основании 16 вопросов по семибал -
льной шкале Лайкерта. Вопросы направлены на изучение степени “ тя -
жести ” внутренних событий , а также на то, как клиент справляется со
стрессом. И хотя в данном опроснике изучается четыре аспекта осознан -
ности — наблюдательность, способность отпускать, позитивное отноше-
ние и беспристрастность, — в психометрическом исследовании предпо-
лагается использование единой оценки MQ. Наряду с хорошей внутрен-
ней согласованностью MQ также демонстрирует хорошую корреляцию с
MAAS, показывая значительную положительную корреляцию со шкалой
настроения и значительное различие между людьми , которые практику-
ют медитацию, и теми, кто этого не делает. Участники программы сниже-
ния стресса на основе развития осознанности также показали значитель-
ное повышение результатов MQ тестирования.
Шкала когнитивной и эмоциональной осознанности ( Cognitive Affective
Mindfulness Scale — CAMS [ Feldman , Hayes, Kumar, and Greeson, 2004; Hayes,
and Feldman , 2004] ) включает 12 вопросов и при помощи четырехбалль-
ной шкалы Лайкерта оценивает степень внимания, общей осознанности ,
осознания настоящего момента и принятия / беспристрастного отношения
к мыслям и чувствам в повседневной жизни. Она дает единый балл. Со -
гласно оценкам, шкала хорошо согласована и показывает отрицательную
корреляцию с эмпирическим избеганием, беспокойством, склонностью
к излишним размышлениям, депрессией и тревожностью и положитель-
ную корреляцию со способностью сохранять хорошее настроение, когни-
тивной гибкостью, ясностью чувств и психологическим благосостояни-
ем [ Baer, R. A., et al, 2004; Feldman, et al., 2004; Hayes, and Feldman, 2004 ] .
A.M. Хейс и Харрис сообщают об увеличении балла CAMS у индивидов,
прошедших лечение от депрессии при помощи подхода на основе осознан-
ности [ Hayes А. М ., and Harris, 2000].
106 Глава 3
ГЛАВА 4
АСТ-терапевт и ТРФ
Действительно ли АСТ-терапевту необходимо знать ТРФ для эффек-
тивности лечения ? Ответ — нет. Вполне очевидно, что многие успешные
АСТ-терапевты едва знакомы с ТРФ. Увеличивает ли наличие общего пред-
ставление о ТРФ эффективность индивида как АСТ-терапевта ? Практика
показывает, что да. На момент написания этой книги научные исследова-
ния на данную тему не проводились, но многие АСТ-терапевты, которые
ознакомились с теорией реляционных фреймов, сообщали о том, что по-
нимание ТРФ было полезным при концептуализации случаев, а также для
выбора и разработки терапевтических мер воздействия. Поэтому мы счи-
таем, что в эту книгу стоит включить главу, посвященную ТРФ. Подумайте
об этом при помощи следующей аналогии: врач может быть хорошим по -
веденческим терапевтом, даже если не может описать принципы отрица-
тельного подкрепления с научной точки зрения, но если он все же может
это сделать, скорее всего, его терапия будет несколько более совершенной.
108 Глава 4
Существует мнение, что у некоторых животных наблюдается поведе-
ние, схожее с человеческой речью [ Kastak , D., and Schusterman, 1994; Kastak ,
C. R., and Schusterman, 2002 ]. Критики данной идеи утверждают, что подоб-
ное поведение крайне редко наблюдается у небольшого количества видов
животных и развивается только в лабораторных условиях после обучения
в режиме лабораторного эксперимента; и даже такой ограниченный репер-
туар вербального поведения все равно приобретается в полном соответ -
ствии с гипотезой ТРФ в результате многократных повторений [ Hayes , and
Berens, 2004] , а значит, данное поведение не соответствует представлению о
реляционной реакции, присущей человеку. Откровенно говоря , даже если
бы животные могли легко выстраивать отношения между понятиями в со-
ответствии с представлением о реляционном фреймировании, это не из-
менило бы актуальность ТРФ для обсуждения принципов реляционного
обусловливания.
Crel {А гх В и В rx С 111 A rp С и С rq А}
Он глядит на этот набор символов, который напоминает ему о матема-
тике, компьютерном программировании, иностранных языках или любых
других предметах, которые всегда было трудно понять, и откладывает ста-
тью по ТРФ в кучу макулатуры и старых газет.
Мы хотим заверить вас, что ТРФ не настолько сложна, как может по-
казаться на первый взгляд. На самом деле вы занимаетесь реляционным
фреймированием столько, сколько себя помните. ТРФ отчасти сложна
потому, что мы используем вербальное поведение для того, чтобы пого -
ворить о вербальном поведении. Если вы зашли в чтении этой книги так
далеко, вы не могли обойтись без реляционного фреймирования, и даже
понимание того, что вы не понимаете приведенную выше строку из букв и
Реляционная реакция
Реляционная реакция — это оперантное поведение. Это то, что дела -
ет организм под влиянием факторов окружающей среды. С точки зрения
функционального контекстуализма отношения существуют не только в ма -
териальном мире; два объекта могут быть связаны поведением индивида.
Помните, что мы смотрим на “ действие в контексте”. Реляционная реакция
возникает, когда на поведение индивида или животного влияют особенно-
сти или свойства двух и более стимулов. У животных реляционная реак-
ция проявляется через обусловленную дискриминацию, для людей харак -
терны как производные отношения, так и обусловленная дискриминация.
Обусловленная дискриминация
Обусловленная дискриминация, также известная как транспозиция в ли-
тературных источниках поведенческой терапии, проявляется, когда орга-
низм может реагировать на основе отношений между двумя физическими
стимулами. Например, наш коллега обучает свою собаку всегда выбирать
большую группу специфических стимулов, а именно — палок. Собака ( мы
110 Глава 4
будем называть ее Сидни ) любит бегать за палками, которые кидает ее хо-
зяин ( мы будем называть его Бобом ). Боб использует обусловленное дис-
криминативное обучение для тренировки, чтобы Сидни всегда выбирала
большую из любой пары палок, которые видит. При наличии двух и более
палок Боб специально тренировал Сидни выбирать их по размеру, бросая
палку только тогда, когда Сидни выбирала самую большую из всех доступ-
ных. Так, если было три палки и Сидни выбирала меньшую или среднюю
и приносила ее к ногам Боба, тот игнорировал Сидни. Если Сидни при-
носила самую крупную из двух, трех или большего количества палок, Боб
бросал палку, и Сидни могла за ней погнаться. После многих испытаний
с множеством самых разных палок разных размеров, или, говоря иначе,
после многократного обучения на примерах, Сидни научилась всегда при -
носить самую большую палку Бобу, чтобы он ее кинул. Сидни устанавли-
вает связи между палками, или стимулами , на основании их размера. Есть
и другие характеристики , по которым можно соотносить палки: Боб мог
научить Сидни приносить самую светлую палку или палки от деревьев
мягких пород, а не твердых. Так как Боб использовал многократное обу-
чение на примерах, у Сидни было много возможностей сравнивать разные
палки. Спустя многие недели обучения и экспозиции множества сотен па-
лок, независимо от того, сколько их было доступно для сравнения, Сидни
всегда выбирала самую крупную из всех доступных. Сидни настолько под-
наторела в сравнении стимулов, что, когда Боб бросал полуметровую пал-
ку и Сидни гналась за ней, она часто возвращалась с метровой палкой, воз-
можно, ожидая , что игра будет продолжаться при наличии новой и очень
большой палки. Сидни стала экспертом в обусловленной дискриминации
между стимулами на основе их физического свойства. Это один из видов
реляционной реакции.
112 Глава 4
фрукта круглой формы с определенным запахом и вкусом. Люди способны
устанавливать отношения между стимулами на основе произвольных ха-
рактеристик , тогда как животные устанавливают отношения между стиму-
лами на основе исключительно непроизвольных физических свойств.
114 Глава 4
Взаимная обусловленность стимула
Люди способны освоить язык , если они могут соотнести набор звуков
“ нектарин ” с красно-оранжевым фруктом круглой формы с определенным
запахом и вкусом, равно как и соотнести красно -оранжевый фрукт круг-
лой формы с набором звуков “ нектарин ”. Эта способность может воспри -
ниматься как данность, потому что вы делаете это на протяжении почти
всей своей жизни. Животные, по всей видимости, не обладают способно-
стью к двустороннему выстраиванию отношений между двумя стимулами
подобным образом. “ Произвольные отношения между стимулами всегда
взаимны: если А связано с Б, то Б связано с A” [ Hayes, Fox, et al., 2001]. А вот
и определение взаимного следования: если два стимула связаны, отноше-
ния между стимулами А и Б можно также описать в терминах отношений
между стимулами Б и А. Если А больше Б, то Б меньше А. Если А равно Б,
—
то Б равно А. Если А входит в класс Б, то Б это класс, членом которого
является А. Если А находится на запад от Б, то Б находится на восток от А.
А вот пример не столь абстрактного объяснения: если слон больше му-
равья, то муравей меньше слона. Если 4 равно 2 + 2, то 2 + 2 равно 4. Если
—
собаки относятся к классу псовых, то псовые это класс, к которому отно-
сятся собаки. Если Чикаго находится на запад от Нью- Йорка, то Нью- Йорк
находится на восток от Чикаго. Если красно-оранжевый круглый фрукт —
—
это нектарин, то нектарин это красно- оранжевый круглый фрукт.
Пожалуйста, подумайте о том, насколько это существенный навык. Ве-
роятно, вы никогда не слышали о небольших американских городах Бэй -
Парк и Мокена. Но если мы скажем вам только то, что Бэй- Парк находится
на восток от Мокены, вы сможете сделать вывод, что Мокена находится на
запад от Бэй- Парка, несмотря на то что об этих дополнительных отношени -
ях мы вам не говорили. Вы способны сделать вывод благодаря освоенному
—
оперантному поведению, а именно производной реляционной реакции.
Что особенно поразительно в этом навыке, так это то, что он может при-
меняться к обширному перечню стимулов , создавая бесчисленные потен-
циальные отношения. Предпринимались серьезные попытки найти при-
знаки умения выстраивать отношения взаимного следования у животных,
включая крыс, морских львов и шимпанзе [ Kastak , С. R., and Schusterman,
2002 ] , но пока только человек демонстрирует уверенное владение данным
навыком.
116 Глава 4
et al., 2001 ] . Если стимул А обладает определенной психологической функ -
цией в контексте, в котором стимул А равен стимулу Б, то стимул Б будет
вызывать подобную особую психологическую функцию. Например, если
стимул А вызывает тревожность и мы знаем, что стимул Б равен стимулу
А, то функции стимула А будут переноситься таким образом, что стимул Б
также будет вызывать тревожность. Более того, в контексте, когда стимул
А обладает определенной психологической функцией и А меньше стиму-
ла Б, то стимул Б обретает более значительные психологические функции.
Если стимулы А и Б представляют собой денежные знаки и стимул А фрей -
мируется как меньшей , чем Б , то стимул Б будет представлять большую
—
ценность, чем стимул А. Если стимул А это щенок пуделя, который вы-
зывает тревожность у девочки с фобией собак, еще большую тревогу мо-
жет вызвать новость о том, что она должна будет пойти в гости к соседям,
—
у которых живет более крупная собака сенбернар.
Перенос функций стимула в клинической практике
Предположим, что некто в процессе истории прямого обусловливания
стал бояться змей. Если он не знает никаких специфических названий
змей, то может ничего не почувствовать, услышав крик “ Смотрите, это —
гадюка!” С другой стороны, предположим, что он прочитал о гадюках ста-
тью в журнале. Он никогда не встречал в своей жизни гадюку, а в журнале
даже не было ее фотографии. Более того, его никогда не кусала гадюка и
он никогда не получал отрицательного подкрепления в результате бегства
от гадюки. И затем он видит, как кто -то показывает и говорит: “ Смотрите,
это — гадюка!” Он может почувствовать страх, даже если не видит то, на
что показывает его товарищ, и никогда не сталкивался до этого с гадюка -
ми. Функции стимула “ гадюка ” трансформировались благодаря тому, что
“ гадюка ” иерархически фреймируется со “ змеей ”, как мы узнали из статьи
в журнале. На нейтральные до этого функции “гадюки ” перенеслись функ -
ции стимула “ змея ”, которые передались через иерархические отношения
между стимулами “ гадюка ” и “ змея ”. И запомните, что именно индивид
формирует реакцию реляционного фреймирования ; отношения “ гадю-
ка-змея ”— это произвольно применимая реляционная реакция. И также
запомните, что в ACT мы пытаемся подкопаться под эти сложные отноше-
ния. Существуют критические меры воздействия для ACT, которые стро-
ятся на произвольности языка и направлены на то, чтобы разрушить этот
тип реляционных реакций, которые приводят к дисфункциональному по-
ведению.
118 Глава 4
результатом станет то, что она займется сексом, и благодаря последующему
переносу функций стимулов перенесет функции “ грязи ” на себя. Она может
начать считать себя грязной, отвратительной, грубой и плохой, если думает
о сексе, хочет секса или занимается сексом. Конечно, вполне возможно, что
у нее будет здоровая и удовлетворяющая ее сексуальная жизнь, что она бу-
дет оценивать “секс” как “хорошо”, заметит, что “мои родители назвали секс
грязным”, и при помощи реляционного фрейма обусловливания установит
связь между “ я считаю, что секс— это хорошо ” и “мои родители считают
секс грязным подобным образом: “Мама и папа ошибаются ” или “ Я не со-
”
гласна с моими родителями ”.
В качестве еще более абстрактного примера представьте пациента с кла-
устрофобией, который испытывает тревогу в замкнутом пространстве.
Давайте предположим, что этому пациенту сказали, что “отношения похо-
жи на замкнутое пространство ”. И теперь он чувствует все больше тревоги
в контексте растущей близости между ним и его любимой женщиной, так как
функции “близких отношений ” трансформировались с “хороших/позитив-
ных/ придающих жизненных сил” в “ замкнутые” через отношения подобно-
сти между “отношениями ” и “ замкнутым пространством” в вышеупомяну-
том выражении. Теперь его клаустрофобия может развиться от боязни туа-
летов и лифтов до боязни туалетов, лифтов и близких отношений.
Произвольно применимая производная реляционная реакция опреде-
ляется как поведение, которое обладает свойствами взаимного следования ,
комбинаторного следования и переноса функций стимула. Животные не
способны на это, и кажется , что способность человека к произвольно при-
менимой производной реляционной реакции послужила основой прогрес-
са человечества так же, как и уникальных проблем. АСТ-терапевт обязан
проводить функциональный анализ клинически релевантных сложностей
фреймирования, чтобы понять, как можно справиться с ними при помощи
классических, оперантных или реляционно обусловленных мер воздействия.
120 Глава 4
Противопоставление. “Молодой ” противоположно “старый ”, “ белый ”
противоположно “ черный ”
Время. Пожилые люди родились раньше молодых
Условие. Если вам больше 60, то вы получаете скидку для
старших жителей города.
Если вам меньше 18, вы не можете голосовать
Причина. Окисление приводит к почернению серебра
Дейктик. Она пожилая здесь и сейчас, но она была молодой
там и тогда
Существует намного больше видов отношений ( например, гомофон -
ные, изоморфные, ортогональные и т.д.), но в приведенном выше списке
можно увидеть примеры наиболее часто встречающихся разновидностей
отношений .
122 Глава 4
пления, оказывает влияние непосредственный контакт с окружающей сре-
дой, тогда как поведение, управляемое правилами, базируется на вербаль-
ном взаимодействии с окружающей средой. Существует очевидная разница
между тем, чтобы учиться кататься на сноуборде, съезжая вниз по склону
( и в таком случае гравитация, инерция и прочие факторы окружающей сре-
ды управляют поведением) или читая книгу о сноубординге ( пытаясь на-
учиться при помощи исключительно вербальных стимулов ). Конечно же,
в обучении сноубордингу факторы окружающей среды играю критическую
роль в овладении мастерством. Но если сноуборд закрыт в ящике с кодовым
замком, что бы вы предпочли — попытаться открыть замок при помощи
вербальных правил (повернуть рычаг три раза влево на 24, а затем вправо
один раз на 17, а потом влево один раз на 45 и потянуть на себя ) или при
помощи обучения на основе подкрепления факторами окружающей среды,
пробуя разные комбинации ? Для успешного выполнения человеком слож-
ного поведения необходимы как вербальные правила, так и непосредствен-
ное подкрепление естественными факторами окружающей среды.
Скиннер высказал предположение, что вербальные правила действуют
как дискриминативные стимулы, определяющие ситуацию, которые счи-
таются предшествующими событиями и коррелируются с наличием под-
крепления. Некоторые аналитики поведения [ Barnes- Holmes, OHora, et al.,
2001; Hayes, and Hayes, 1989] считают это определение проблематичным из-
за того, что термин “определяющие” не был детально объяснен Скиннером.
Эти авторы также полагают, что новые знания о производной реляционной
реакции способствуют пониманию того, что “ определяет ” поведение и, та-
ким образом, помогает понять управляемое правилами поведение в рамках
поведенческого анализа. Если вкратце, то взаимная и комбинаторная обу-
словливаемое™ стимулов в вербальных правилах способствуют переносу
функций стимула в отношениях между поведением и окружающей средой.
Давайте возьмем для примера правило “Когда у вас запрашивают пароль для
просмотра электронной почты, введите "htapinos2" ”. Это правило явля-
ется предпосылкой, в которой устанавливаются реакция (введение симво-
лов "htapinos2")и подкрепление (просмотр электронной почты). Слово
“ определяющие” в данной фразе относится к реляционному фреймирова -
нию: индивид должен иметь опыт взаимного и комбинаторного фреймиро-
вания стимулов, которое приводит к переносу функций стимула таким об-
разом, что стимул “набрать” в данном контексте связан с непосредственным
опытом нажимания на кнопки на клавиатуре. Навык реляционного фрей-
мирования необходим, чтобы следовать вербальным правилам.
124 Глава 4
—
Податливость, точно так же, как и следование, это управляемое прави-
лами поведение, но оно отличается от следования тем, какую роль в этом
процессе играют социально обусловленные последствия. Допустим, что
инструктор говорит новичку- водителю: “Бей по тормозам!” Если причина
этих слов неизвестна водителю, но он все равно резко нажимает на тормоз,
его поведением управляют факторы социального подкрепления соответ-
ствия представлениям его инструктора. Если ребенок надевает рукавички ,
потому что “мама сказала надеть рукавички, которые она мне связала”, то
он делает это исходя из податливости.
Чтобы увидеть конфликт между этими двумя формами управляемого
правилами поведения в контексте, представьте, что ребенку, которому
мама сказала носить рукавицы , старшие дети сказали, что “ если он носит
рукавицы, когда на улице холодно, то все будут считать его малышом”. Ре-
бенок может избегать ношения рукавиц, чтобы не подвергаться насмеш-
кам, но у него будут мерзнуть руки. Его поведение контролируется соци-
ально опосредованными последствиями, а не прочими релевантными не-
социальными последствиями ( руки в тепле). В данном примере он может
заметить, что рукавицы помогают рукам не мерзнуть, а его поведение на-
ходится под контролем податливости социально значимым последствиям
того, “ что носить рукавицы нелепо”.
Усиление. Это тип управляемого правилами поведения, которое “ кон-
тролируется очевидными изменениями в способности событий выполнять
функцию подкрепления или наказания ” [ Hayes, et al., 1989] . Слово “усиле-
ние” 2, от которого произошел данный термин, предполагает расширение
или повышение интенсивности текущего состояния. Усиление это более
тонкое понятие по сравнению со следованием или податливостью, но не
—
менее важное. Проще говоря, усиление возникает, когда определенные объ-
екты или явления окружающей среды меняют свои функции из-за того,
что было о них сказано. В рекламных объявлениях фирмы используют
усиление для продажи своих продуктов. Например, “ Будете ли вы хорошо
выглядеть за рулем Тойоты ? ” или “Ледяной Будвайзер —
это именно то,
что вам нужно”. Тойота и Будвайзер — это объекты окружающей среды, но
их способность подкреплять реакцию индивида, скорее всего, возрастет
после прослушивания подобных рекламных заявлений.
2
В английском языке корень слова усиление ( augmenting ) — “augment”, что означает “уве-
—
личение”, “ приращение”. Примеч. перев.
126 Глава 4
о мерах воздействия в терминах реляционного фреймирования добавляет
еще одно измерение в планирование лечения.
Давайте, например, вернемся к Сандре, с которой познакомились в гла-
ве 1. Ранее Сандра рассказала, что дает детям деньги, чтобы облегчить не-
желательные чувства. Она жалуется: “ Я хочу помочь детям, чтобы облег-
чить чувство вины и перестать беспокоиться о них все время ”. Мы можем
считать это примером негативного мышления в качестве симптома депрес-
сии или же иррациональным убеждением. Рассматривая это утверждение в
терминах ТРФ, мы можем заметить, что она устанавливает причинно-след-
ственную связь между чувством вины и беспокойством с одной стороны,
—
успехами и неудачами своих детей с другой стороны: поведение ее детей
служит причиной ее чувства вины и беспокойства. Или, если посмотреть
на это с противоположной точки зрения, она может ассоциировать “ давать
—
деньги ” с “помогать” и “ помогать” с “быть хорошим родителем ”. Она мо-
жет связывать успешное лечение с “ отсутствием чувства вины или беспо-
койства ”. Она связывает поведение своих детей и последствия их поведе-
ния с собственным успехом в качестве родителя. Все это позволяет предпо -
ложить слияние с концептуализированным “ я ”, эмоциональное избегание
и действия ради снижения интенсивности чувства вины и беспокойства.
Мы можем изучить эти концепции ACT и другие возможности во время
оценки ее поведения и в результате сможем предложить меры воздействия
ACT, предположительно полезные в данном случае. Эти меры воздействия
будут направлены на работу с реляционной реакцией Сандры.
128 Глава 4
быть решены на том же уровне мышления , на котором они были созданы ”
Поэтому, чтобы помочь Рику, нам следует выбрать функциональные меры
воздействия, которые предполагают иной опыт его взаимодействия с мыс-
лями. Например, мы можем попросить Рика сказать: “Я не могу поднять
ручку”, поднимая при этом ручку для того, чтобы изменить функциональ-
ные отношения между содержанием мыслей и поведением.
Давайте вернемся к Сандре. Допустим, что терапевт использует “нор-
мализирующие ” меры воздействия, и тогда он может сказать Сандре: “ Ко-
нечно, вы чувствуете себя виноватой! А кто не будет испытывать чувство
вины, если ему, как и вам, все время будут говорить, что другие люди ведут
себя так, как они себя ведут, из- за вас? ” Это функциональный или реляци -
онный способ воздействия ? Врач не пытается изменить ее чувство вины.
Нормализация чувства вины не заставит ее испытывать меньше вины, и у
—
клинициста есть два способа работы с этим. Первый способ это создать
реляционный контекст, при котором “ чувство вины ” будет ассоциировать-
ся с “ нормально”, и, таким образом, ослабить реляционную сеть Сандры,
в которой “ чувство вины ” находится во фрейме соответствия с “ плохо”.
Сандра при этом может по- прежнему испытывать чувство вины, но при
этом она может чувствовать себя не так плохо из- за него.
Параллельно клиницист может работать над нормализирующим выра-
жением, попросив Сандру привести примеры ситуаций, в которых она ис-
пытывает чувство вины. В процессе терапии клиницист может заметить,
что Сандра верит в то, что, если она испытывает чувство вины, она сделала
что-то неправильно, и что, если ее дети плохо себя чувствуют, она сделала
что -то не так. При помощи комбинаторной обусловленности символов и
переноса функций стимула, таким образом, получается, что, если ее детям
плохо, Сандра будет испытывать чувство вины. Если ее цель — избежать
, “
чувства вины а оно появляется когда другим плохо а значит я, должно
( ; ,
быть, что-то сделала не так ” ), то единственным способом избежать чувства
вины будет избегать других или убедиться, что им никогда не будет плохо.
В некоторых терапевтических подходах Сандру попытаются убедить в том,
что она не должна чувствовать себя виноватой, исходя из предположения ,
что если кому-то плохо, это еще не доказывает, что она сделала что-то пло-
хое. Но учитывая многолетнюю историю и постоянство ее реляционной
реакции, вряд ли она перестанет испытывать чувство вины или думать,
что она сделала что - то плохое, из- за того, что терапевт предположил, что ее
мышление искаженное или иррациональное по своей природе. В подходе
ACT мы можем исходить из предположения , что она действует на основа-
130 Глава 4
ГЛАВА 5
—
Концептуализация случаев это интеграция данных оценки клиниче-
ски релевантного поведения пациента, информации относительно истори -
ческих и текущих условий, оказывающих влияние на его поведение, вза-
имно разработанных целей лечения и запланированного для достижения
этих целей терапевтического процесса. Концептуализация случаев —это
отчасти творческий процесс врача - клинициста, но он также базируется на
научных принципах.
132 Глава 5
Эффективная концептуализация случаев, будь -то в ACT или любом
другом подходе, состоит из описательной информации о пациенте, со-
бранной при помощи диагностической оценки и первоначального опроса
( включая семейную и социальную историю, принимаемые медикаменты,
существующие проблемы и пр.), и рекомендованных вариантов лечения
[ Sperry, Gudeman, Blackwell, and Faulkner, 1992]. Данный процесс дополни-
тельно может способствовать установлению терапевтического альянса,
проявлению эмпатии со стороны терапевта и улучшению качества отсле-
живания терапевтом прогресса пациента [ Киукеп, 2006]. В данной области
необходимы дальнейшие исследования возможных потенциальных преи-
муществ, так как исследования мер воздействия намного опережают из-
учение влияния концептуализации. В ранних литературных источниках
по психотерапии фактически концептуализации уделялось недостаточно
внимания [ Porzelius, 2002] , но мы все же кратко рассмотрим то, что было
написано в этом отношении в основных психотерапевтических традициях,
для сравнения и противопоставления этой информации концептуализа -
ции случаев в ACT. Исследование литературных источников по концеп-
туализации случаев показывает, что в классическом психоанализе Фрей -
да концептуализация случаев, вполне вероятно, с самого начала развития
психологии получила обширную поддержку.
134 Глава 5
“ плаваем в одной и той же лодке ”. Мы все пользуемся преимуществами
возможности объясняться на одном языке, хотя он также может причи -
нять нам вред, индивидуально или коллективно. Часто во время первых
встреч АСТ-психотерапевт отказывается от ручки и блокнота или марке-
ров и доски и садится рядом с клиентом, а не напротив него, чтобы “ играть
на одном уровне”. Это, конечно же, дело стиля, и данный метод нужно
использовать рассудительно в каждом конкретном случае. Недостаток
данного подхода заключается в том, что данные, полученные при помо -
щи интервью, не записываются немедленно , и поэтому может возникнуть
вопрос, не лучше ли будет для точности оценки использовать тесты и ан -
кеты вместо первой сессии вопросов и ответов. При этом взаимодействие
терапевта и клиента сможет происходить более естественно во время этой
первой встречи. К тому же, если вводные данные получаются при помо-
щи более гуманистичного подхода, необходимо выделять больше време-
ни на записи и делать их более внимательно. Но следует также принимать
во внимание, что данный подход увеличивает вероятность развития пло-
дотворных двусторонних терапевтических отношений. И с точки зрения
функционального контекстуализма можно считать, что уже в контексте
терапии мы начинаем разрушать некоторые стены и отменять некоторые
непродуктивные “ правила общения” ( читайте главу 2 для более детального
изучения функционального контекстуализма ).
В гуманистической традиции не используются диагнозы, если только
они не приносят пользу с точки зрения описания. Карл Роджерс объясня -
ет, что “ психологический диагноз обычно не нужен для психотерапии и
может даже мешать в терапевтическом процессе” [ Rogers, 1951]. По допол-
нительным причинам в функциональном контекстуализме также избегают
категорической постановки диагноза. Классификация или распределение
по категориям набора “симптомов” на основе топографии или очевидных
форм поведения имеет мало общего с тем, почему у индивида проявляют -
ся изучаемые симптомы. Иными словами, в категоризации игнорируются
функции “ симптомов”.
Хейс, Уилсон, Гиффорд, Фоллетт и Штросаль высказали предположение,
что категорическая нозология, используемая в DSM , неадекватна [ Hayes,
Wilson, Gifford, Follette , and Strosahl, 1996]. К тому же популярным сейчас
в DSM диагнозам не хватает утилитарности [ Kupfer, First, and Reiger, 2002;
Hayes, et al., 1987; Persons, 1989]. Вместо этого авторы предлагают простран-
ственный подход к клинически релевантному поведению. Иначе говоря,
то, что терапевт может точно оценить группу симптомов, согласующихся
136 Глава 5
зитивными результатами терапии [ Wright, and Davis, 1994]. В дополнение к
этому фокус на отношениях как на важном терапевтическом факторе проч-
но занял свое место в клиническом анализе поведения [ Callaghan, Naugle,
and Follette, 1996; Kohlenberg, В. S ., 2000; Kohlenberg, R. /., and Tsai, 1991].
138 Глава 5
Вызов , который бросает доказательная традиция
концептуализации случаев
По иронии судьбы , наиболее очевидное препятствие широкому рас-
пространению концептуализации случаев в поведенческой терапии яв-
ляется также и наиболее сильной стороной поведенческой терапии. Речь
идет о традиции научной обоснованности лечения. Доказательная тра-
диция психотерапии возникла на основе наиболее известных эмпириче-
ских доказательств, которые помогают принимать терапевтические ре -
шения с целью заботы о клиенте. Доказательная традиция развивалась
благодаря результатам психологических исследований , и подобная на-
учная поддержка способствовала развитию эффективности и популяр -
ности когнитивно- поведенческой терапии, а также помогла заручиться
поддержкой сторонних инвесторов. И хотя результаты этих исследова -
ний носят эвристический характер, оказывающий позитивное воздей -
ствие на эффективное применение принципов бихевиоризма, а также на
выбор направления будущих исследований, контролируемые результаты
исследования требуют скорее стандартизации лечения , чем индивиду-
ального подхода. Подобное положение дел представляется неоднознач-
ным для клиницистов, занимающихся индивидуальной концептуализа -
цией случаев: в наших лучших терапевтических подходах предполагается
выбор одного заранее определенного способа лечения для всех клиентов
с определенной проблемой. Это может привести к следующему вопросу:
“ Следую ли я стандартизированному руководству по лечению или подби -
раю терапию конкретно для этого клиента ?”
140 Глава 5
рекомендует индивидуальное лечение [ Baer, D. М ., Wolf, and Risley , 1968] .
К тому же мы вполне можем исследовать действенность и эффективность
индивидуализированной концептуализации случаев [ Persons , 1991].
Предупреждение о применении
концептуализации случаев
Для индивидуализированной концептуализации случаев характерны
как преимущества, так и недостатки. Далее приведены предостережения,
—
цель которых помочь клиницистам на ранних стадиях оценки и концеп-
туализации случаев в выборе подходящих мер воздействия.
142 Глава 5
2001] . Иными словами, составление графиков или таблиц с объективны -
ми данными способствует менее предубежденному взгляду относительно
прогресса клиента.
Конечно же, иногда “достаточно хорошее” объяснение — это лучшее,
что может сделать клиницист даже перед лицом ужасных человеческих
страданий. Оптимальное решение может потребовать таких затрат, кото-
рые не сможет позволить себе команда “ терапевт-клиент ”. Тема ACT, кото-
рая будет много раз повторяться в этой книге, — если вы что- то цените, то
это должно проявляться в вашем поведении. Иными словами, если тера-
певт ценит возможность помочь пациенту сделать его жизненную ситуа-
цию лучше, необходимо прилагать усилия, пусть и не совсем оптимальные
с учетом чрезвычайной сложности рассматриваемого предмета.
—
Необходимо понимать, что концептуализация случаев это креатив-
ный процесс со стороны клинициста, который также основывается на
фундаменте научных исследований. Во многом, как и при развитии науч -
ной теории, мы наблюдаем за субъектом, а затем связываем полученные
данные с другой информацией. Синтез любой теории, простой или слож -
ной, прикладной или фундаментальной , все же является продуктом исто-
рических и текущих обстоятельств теоретика. Можно предположить, что
более точные теории и концептуализации будут исходить от ученых, об-
ладающих более отточенными инструментами оценки и досконально раз-
бирающихся в литературе по данному предмету. Поэтому вы как терапевт
ACT должны быть в курсе текущего понимания оценки и мер вмешатель -
ства в терапии благодаря изучению последних литературных источников.
—
Также может быть полезно понять, что концептуализация это процесс,
и первоначальная концептуализация — это ни что иное, как отправная
точка для постоянного пересмотра в любой момент проведения терапии.
144 Глава 5
ЧАСТЬ 2
Основы
концептуализации
случаев в ACT
ГЛАВА 6
Функциональная
концептуализация
Концептуализация случая
В соответствии с приведенным выше определением концептуализация
—
случая это синтез данных оценки, собранной информации о прошлых и
текущих факторах, которые влияют на клинически релевантное поведение
( включая факторы, которые присутствуют во время сессии ) , совместной
выработки целей лечения и планирования процесса их достижения. В до-
полнение к применению бихевиоральных способов измерения и оценки,
о которых шла речь в главе 3, АСТ- терапевт использует навыки проведения
интервью и ведения диалога для сбора информации, имеющей критическое
значение для планирования эффективного лечения. Терапевт может пред-
варительно выдать опросники для изучения существующих проблем и со-
циальной истории, чтобы лучше понять причину для беспокойства с точ-
ки зрения ощущений клиента. Также терапевт уделяет внимание тому, что
клиент говорит и делает в процессе общения , и задает вопросы как относи -
тельно поведения во время сессии, так и относительно поведения, которое
происходит вне сессии и о котором рассказывает сам клиент. Сложность
заключается в наблюдении за поведением клиента через призму функцио -
нального анализа, описанного в главе 3, а также в разрезе шести ключевых
компонентов ACT. В идеальной ситуации терапевт проводит концептуали -
зацию случаев с учетом функциональных отношений, которые можно на -
блюдать между поведением пациента и переменными окружающей среды,
которые вносят свой вклад в сохранение проблем или оказывают значи -
тельное влияние на достижение клинических результатов.
148 Глава 6
Слабая степень самопознания;
доминирование обеспокоенности
прошлым и страха перед будущим
Недостаточная ясность
Эмпирическое ценностей;доминирование
избегание податливости,следование
избеганию и усиление проблем
Психологическая
негибкость
Привязанность к
концептуализированному "я"
Эмпирическое избегание
Как упоминалось в главе 1, эмпирическое избегание — это попытка
уклониться от контакта с нежелательными мыслями, чувствами ,
ощущениями или другими внутренними событиям. Попытка избавиться
от нежелательного внутреннего опыта — это стратегия, которая не только
часто терпит неудачу, но может даже усилить неприятные события.
Возможно, еще важнее то, что при попытках убежать от внутренних
событий при помощи клинически релевантного поведения относительно
более “успешные” способы бегства обычно приводят к более серьезным
проблемам. Поразмышляйте о проблематичном избегании в следующих
сценариях.
Нежелание испытывать стыд из- за совершенного преступления мо-
жет побудить принять героин , чтобы отключиться на несколько ча -
сов. В результате подобное поведение может стать привычным.
150 Глава 6
* Отвечает ли клиент на ваши вопросы с эмоциональным содержанием
или в отношении межличностного общения преимущественно “ Не
знаю» ?•5
* Делает ли клиент иногда поспешные комментарии, например такие:
“ Мне действительно нравятся моя работа и коллектив... Я не знаю”.
Когнитивное слияние
Когда поведение негибкое и на него в большей степени влияют вер-
бальные сети , чем непосредственно испытываемая реакция окружаю -
щей среды на поступки , мы можем сказать, что для данного индивида
характерно когнитивное слияние. Хейс и коллеги использовали интерес-
ный оборот речи при обсуждении когнитивного слияния: они сказали ,
что вербальные символы и события окружающей среды “ слились вме-
сте ” так , будто два отдельных объекта стали одним составным [ Hayes , et
al., 1999 ] . Представьте, как два предмета сливаются во время пайки или
сварки металла. Два отдельных предмета превращаются в одну твердую,
жесткую сущность.
Когнитивное слияние в ТРФ определяется следующим образом: “ доми -
нирование регулирования функций поведения посредством реляционных
сетей, которое основывается, в частности, на неспособности различать
процесс и результат реляционной реакции ” [ Hayes, 2006b] . Говоря науч -
ным языком, мы можем наблюдать когнитивное слияние, когда поведе-
нием управляет преимущественно не контекст функций, а реляционный
контекст. Иными словами, вербальные предпосылки и последствия, такие
как мысли , чувства и суждения, оказывают более сильное влияние на ре-
акцию, чем непосредственно испытываемые непроизвольные последствия.
Если все еще больше упростить, то слияние возникает в случае, когда люди
руководствуются содержанием собственных мыслей, а не непосредственно
—
факторами окружающей среды. Реакция на слитое содержание это ско -
рее реакция на описание, чем на само описываемое событие. Мы и дальше
будем использовать слово “слияние”, имея в виду “ когнитивное слияние”,
так как в данной терминологии нет никакой существенной разницы.
Слияние может играть важную роль в человеческих страданиях, ког-
да реляционный контекст буквального содержания преобладает над
поведением. Давайте посмотрим, как это происходит в жизни на при-
мере одного мужчины. Если у него возникает внутреннее событие, на-
пример мысль “ Я плохой ”, он сливается с данной оценкой так, будто она
152 Глава 6
буквально соответствует истине, он соотносит этот опыт с собой ( “ я ” ),
будто он непосредственно согласуется с отрицательными характеристи -
ками ( “плохой ” ). Предположительно “плохой ” ( произвольный стимул )
—
в прошлом было связано с тем, чего необходимо избегать плохими ве-
—
щами или социально наказуемым поведением, а теперь индивид соот-
носит “ плохой ” с самим собой и разделяет некоторые общие функции сти-
мула “ плохой”. Подобная связь может провоцировать такую реакцию, как
стыд, депрессия, чувство вины и все то, чего необходимо избегать и что
является классическим и оперантным обусловливанием “ плохого”. Слия -
ние с утверждением “ Я плохой ” может повлиять на настроение ( например,
вызвать грусть или уныние ) и снизить вероятность активных действий в
направлении личных ценностей. Настроение в качестве мотивационной
предпосылки ( МП ) может сузить поведенческий репертуар этого мужчи-
ны, уменьшая эффективность определенных видов подкрепления и сни -
жая эффект запоминания определенных стимулов- предпосылок. Проще
говоря , если он часто повторяет себе “ Я плохой человек ” и верит в это
( сливается с этой мыслью), у него с большей вероятностью будет плохое
настроение, и поэтому он не будет видеть возможности жить более насы-
щенной жизнью. Он также может преуменьшать значение своего позитив-
ного опыта.
И наоборот, мужчина, который способен разделиться с мыслью “Я пло-
хой ”, может просто обратить внимание на эту мысль, воспринять ее как
часть собственной истории, которая относится к текущей ситуации,
и продолжить обычную деятельность. Предположим, что мужчина, спо -
собный легко разделяться с оценочными суждениями, играл в футбол
и пропустил гол или пригласил кого- то на свидание и получил отказ.
У него может возникнуть мысль “ Я плохой”, и он может заметить, что по-
добные мысли возникают, когда он отрицательно оценивает результаты
своих действий. Но он не поддается этой мысли и не выходит из игры (будь
то футбол или свидание ) или переключается на что-то другое; он обращает
внимание на возникшую мысль и продолжает играть.
Возможно, еще большее значение для концептуализации случаев в ACT
имеет то , что когда индивид сливается с собственными мыслями, он мо-
жет также пытаться избежать нежелательных мыслей и/ или ситуаций, ко-
торые провоцируют подобные мысли. Если индивид сливается с мыслью
“ Я плохой ”, то данная мысль может быть неприятной и вызывать желание
избежать самой этой мысли. Программа эмпирического избегания готова
к действию, и начинается игра без единого шанса выиграть, потому что
154 Глава 6
Привязанность к концептуализированному “я ”
В ACT удобнее всего говорить о самопознании в терминах трех разных
ощущений самости.
Концептуализированное “я”, которое также называется “я-контент”.
* Процесс осознания текущего момента, которое также называется
“я - процесс”.
156 Глава 6
мание и на то, что Марку не нужно менять свое представление о себе, ему
только необходимо научиться иначе к нему относиться.
Мы также можем взглянуть на привязанность Сандры к представлению
о себе как плохой. Сандра борется с представлением о себе как о плохой,
пытаясь давать деньги детям и считая это добрым поступком. При помощи
реляционного фреймирования почти любое событие может стать триггером
мысли “ Я — плохая”. Если Сандра испытывает чувство вины, она думает
“Должно быть, я —
плохая ”. Если у ее детей проблемы, она думает, что она —
плохая мать и т.д. Кажется, что Сандра хочет изменить эту самооценку с
“ плохая ” на “хорошая”. Она действует как можно быстрее, чтобы облегчить
свое чувство вины, пытаясь изменить свои мысли. Она льстит, идет на миро-
вую и уступает другим, чтобы те говорили ей, что она хорошая. В поведении
Сандры есть нечто безумное, будто она пытается поймать себя за хвост.
И хотя нет ничего плохого в том, чтобы чувствовать себя хорошим или
хорошей, привязанность Сандры к мнению о себе как о хорошей или о пло-
хой приводит к тому, что ее поведение утрачивает эффективность и она де-
лает то, что в конечном итоге только усиливает ее самоощущение себя как
плохой. Например, она дает своему сыну деньги и чувствует себя хорошей
матерью, но он затем покупает на них наркотики, и она вновь чувствует себя
плохой матерью. Проблема не в том, что она считает себя плохой. Проблема
заключается в том, что она привязана к самоописанию и поэтому пытается
изменить представление о себе как о “плохой ” и удержаться за представле-
ние о себе как о “хорошей ” при помощи определенного поведения. И для
Сандры, как и для многих других, такая стратегия часто неэффективна и
приводит к проблемам в отношениях, на работе и в личной жизни.
Во время концептуализации случаев терапевту следует выявлять
утверждения , которые свидетельствуют о привязанности к концептуали-
зированному “я ”. Будет полезно обращать внимания на следующие фразы.
* “Я слишком...”
* “ Если бы только я... то я бы...” ( или “ Если бы я только не...” )
* “ Если бы я не был таким (уродливым, ненавистным, глупым и т.д.),
то я бы ...”
8 “ Моя проблема в том, что я...”
8 “Я — ( неудачник, наркоман, слабак и пр.) ”.
8 “ Я недостаточно ( умен, красив, силен и пр.) ”.
158 Глава 6
В каждом случае мы можем начать лечение с обсуждения того, какие по-
веденческие цели кажутся наиболее разумными клиенту, а затем выбрать
способы измерить и отследить клинические улучшения.
В главе 1 мы упоминали, что целенаправленные действия — это дей-
ствия, во время которых коса находит на камень в плане психологической
гибкости. Это именно то, что небезразлично людям и заставляет их актив-
но действовать. Постоянное бездействие, импульсивность и избегание —
это именно та область, в которой коса находит на камень и люди начинают
просто беспорядочно “ ею махать”. В рабочей таблице концептуализации
случаев негексафлекса раздел постоянного бездействия, импульсивности
и избегания посвящен распознаванию недостаточно частых, чрезмерных
или несоответствующих реакций, которые препятствуют гибкости кли-
ента в отношении движения в направлении личных ценностей. Обратите
внимание, что при концептуализации случаев в ACT мы ставим задачу из-
менить явное поведение клиента, не меняя при этом форму его скрытого
поведения. При ОКР терапевт ACT заинтересован в обретении клиентом
более широкого репертуара более гибкого поведения, например в сниже-
нии частоты мытья рук и большей свободе посещения общественных мест.
ACT терапевт не намерен делать навязчивые мысли менее частыми или бо-
лее рациональными. Скорее он хочет помочь обратить внимание на эти
мысли и изменить связанное с ними поведение, которое клиент выполняет
себе во вред.
Раздел концептуализации случаев, в котором рассматриваются бездей -
ствие, импульсивность или избегание, включает таблицу функционально -
го анализа АВС ( см. приложение А ) или дневник событий ( приложение В )
и может включать также способы измерения проявлений клинически ре-
левантного поведения ( частоты, интенсивности и т.п.) наравне с другими
стандартизированными методами оценки. Обратите пристальное внима-
ние на бездействие, которое может быть особенно сложно обнаружить и
оценить во время терапии, потому что оно относится к тому, что клиент
не делает . Часто при лечении в рамках доказательной традиции мы фоку-
сируемся на смягчении проблем , связанных с этой областью диаграммы
негексафлекса. В этом смысле мудро будет измерять “ психологические”
изменения клиентов ACT в отношении ценности жизни, а не снижения
проявления симптомов как таковых. Бах и Хейс измеряли изменения в
продолжительности латентного периода до повторной госпитализации и
уменьшение правдоподобности психотических событий для людей с пси-
хическими расстройствами, проходивших ACT [ Bach , and Hayes, 2002] .
Неясность ценностей
В этом разделе рабочей таблицы концептуализации случаев негек -
сафлекса мы уделяем внимание сложностям и преградам , которые пре-
пятствуют движению клиентов в отношении того, чего они хотят в жизни.
Терапевт ищет утверждения и поведение, которые указывают на отсут -
ствие четко очерченных намерений или нехватку жизненных сил. Когда
клиенты обсуждают равнодушие по отношению к собственному образу
жизни , свое ощущение беспомощности или того, что они попали в бели -
чье колесо, терапевт может обратить внимание на то, что клиент в данной
ситуации утратил связь с собственными принципами. Иногда клиенты
упоминают о том , что не в состоянии определить личные ценности , или
могут не понимать, что их собственное поведение служит неясной систе-
ме ценностей. Некоторые клиенты могут нехотя вербализировать то, что
имеет для них значение, но при этом не демонстрируют способность в
полной мере проявлять реакцию ( способность реагировать ) в контексте,
160 Глава 6
который соответствует этим ценностям. Выявление, признание и обре -
тение того, что действительно ценно для индивида, играет критически
важную роль в концептуализации случаев, потому что служит основой
готовности клиента пройти лечение и предпринять аутентичные проак -
тивность.
Выявление ценностей
Некоторые люди верят в то, что у них нет ценностей. Иногда это про -
исходит, когда клиент вербализирует ценности, а затем указывает на то,
насколько ужасна его жизнь в соответствии с этими ценностями, и задает-
ся вопросом, насколько он действительно ценит это. Например, клиентка,
которая говорит, что ценит свою роль в качестве любящего родителя, а за -
тем вспоминает, как оскорбляла своего сына, будучи пьяной, может начать
сомневаться, насколько вообще она ценит любовь к детям, если причиняет
боль своему ребенку. В данном случае вместо ценностей клиентка анали-
зирует себя. При помощи определенной работы по разделению и приня -
тию она может начать признавать свои ценности отдельно от негативных
оценок, которые могут сопровождать контакт с собственными ценностя -
ми. И затем она может начать двигаться в направлении собственных цен -
ностей.
Некоторые клиенты пытаются выбрать для себя ценности вместо того,
чтобы понять, что действительно ценно для них. Или они могут отказы-
ваться вербализировать свои ценности, считая их “ глупыми ” или “ недо-
статочно важными ”. Важно, чтобы терапевт сумел донести мысль, что цен -
ности не ограничиваются героизмом, альтруизмом или спасением мира.
Пусть это и прекрасные ценности , но почти все, что делает жизнь клиента
более наполненной, представляет для него ценность.
Некоторым клиентам может быть сложно определить свои ценности, по-
тому что они никогда не сталкивались с подобным вопросом. В их жизнен-
ном опыте никогда не возникали вопросы об истинных желаниях. Можно
также предположить, что у них в прошлом было много людей , поведение
которых противоречило их ценностям, или за разговоры о ценностях или
соответствующее поведение они получали наказание. Не настолько важно
узнать, почему у клиента не выработалась целостная система ценностей,
но необходимо помочь ему начать изучать собственные ценности.
162 Глава 6
дом ставят одни и те же цели лечения в практически неменяющихся обсто-
ятельствах ( даже после десятилетий лечения ), многие клиенты все еще не
знают своих ценностей и могут даже не знать, что это такое. Такие клиенты
способны работать с ценностями. Терапевту может понадобиться начать с
некоторой работы по психологическому просвещению относительно опре-
деления и выявления ценностей, а также взаимосвязей между целями и
ценностями. И после введения клиента в курс дела лечение может продол-
жаться точно так же, как и с другими клиентами [ Bach, Gaudiano, Pankey,
Herbert, and Hayes, 2005]. Цели лечения таких клиентов могут отличаться от
тех, которые есть у клиентов с нормальной функциональностью, но ценно-
сти при этом схожи, так как относятся к важным сферам жизни, таким как
семья, отношения, образование, работа, здоровье и т.д.
164 Глава 6
Доминирование податливости, следования
избеганию и усиления проблем
Податливость, следование и усиление сами по себе полезны. Но, как и
многие другие формы поведения, они приводят к проблемам при чрезмер-
ности, негибкости или применении в контексте, который отдаляет инди -
вида от его собственных ценностей.
Чрезмерная податливость может вызывать проблемы и сигнализиро -
вать о психологической негибкости , так как она часто возникает в каче-
стве поведения, направленного в угоду окружающим за счет движения в
направлении собственных ценностей. Мы не хотим сказать, что податли-
—
вость это патологическое состояние. Делать что- то хорошее для других
людей , подчиняться приказам и следовать социальным нормам все это—
часто имеет смысл в контексте ценности семьи, романтических отноше-
ний, дружбы, карьерных целей или ценностей общества и духовности.
Податливость становится чрезмерной, когда угождение другим и следова-
ние правилам преобладает над более гибкими формами поведения, а не-
посредственный контакт с ситуацией и прямыми последствиями ослаблен
—
или отсутствует в некоторых контекстах. Например, Рэйчел подросток
с депрессией, которая бросила школьный духовой оркестр и группу под-
держки лидеров и начала употреблять марихуану, когда ее новые друзья в
старшей школе начали высмеивать ее увлечения и говорить ей, что “ только
ботаны говорят « нет » ”.
Давление сверстников создает риск чрезмерной податливости для под -
ростков, но взрослые также восприимчивы к давлению со стороны свер-
стников. Подумайте о следующих примерах.
* Джонатан испытывает социальную тревожность. Он получил сте-
пень в экономике, чтобы порадовать своего требовательного отца,
но не получает удовольствие, работая менеджером в большой компа-
нии, и мечтает о том , что мог бы сделать, если бы учился на археолога,
как и хотел.
* Карен не расторгает брак без любви, потому что “ Если я разведусь, то
это убьет мою маму”.
* Марк хочет начать свое дело, но сомневается из-за того, что “ Если
я сделаю это в мои годы, то все подумают, что это кризис среднего
возраста ”.
166 Глава 6
АСТ- терапевту необходимо искать возможность обсудить во время сес-
сии доминирование податливости, следования избеганию и проблематич -
ного усиления. Например, это можно сделать, когда клиент заявляет сле-
дующее.
“ Я всегда ( никогда )...”
“ Жизнь несправедлива ( идеальна сейчас, перевернулась с ног на го -
лову, отвратительна и т.д.)”.
Да, но...
“ Я хочу ( значимое поведение ), но если я так сделаю, то я буду чув -
ствовать...”
168 Глава 6
Слабую степень самопознания можно идентифицировать по тому,
что в концептуализации случая доминирует небольшая ее часть. На -
пример, у Жанны есть собственный бизнес и двое любящих ее успешных
детей, которые уже выросли. Она посвящает время и деньги участию в
местных волонтерских акциях, хорошо играет в гольф и поддерживает те-
плые отношения с многочисленными друзьями. Несмотря на все богатство
ее жизни, в ее представлении о себе доминирует убежденность в том, что
она неудачница, потому что “ она — плохая жена”. Двенадцать лет назад
они развелись с мужем, и с тех пор она избегает возможных свиданий из-
за того, что “ никоим образом не хочет проходить через это еще раз”. Ее
не радует успех во многих жизненных сферах, и она избегает возможных
романтических отношений из- за боязни неудачи.
Слабая степень самопознания может быть результатом слабой разви-
тости навыка описания внутренних процессов. Клиент со слабой степе-
нью познания может из- за этого часто испытывать сложности в описании
жизненных ценностей и целей. Поведение такого индивида характеризует -
ся бесцельностью, инертностью и недостатком жизненных сил. Денис об-
ратился с целью избавиться от депрессии, потому что “ антидепрессанты,
которые прописал мне доктор, не делают меня счастливым”. Его младший
сын недавно отправился в колледж, и Денис отмечает, что “ Все утратило
смысл. Я просыпаюсь утром и иду на работу, целую жену, кормлю собаку,
подстригаю газон, но внутри я чувствую себя мертвым”. Будучи самоотвер-
женным отцом, он рассматривает свою роль родителя как свершившийся
факт, а не как роль, которая , пусть и в иной форме, будет продолжаться
с уже выросшими детьми. Он не может назвать ни одой цели и выража -
ет ощущение бесцельности. Слабая степень самопознания часто приводит
к негибкости ролей и “ застыванию” индивида, который не может увидеть
существующие и потенциальные источники подкрепления.
170 Глава 6
ваемых обстоятельствах там и тогда, которые уже в прошлом ? Эта история
может стать ответом на вопрос, который поднимается в известном коане:
“ Обладает ли собака природой Будды ? ”
Позиция терапевта
Вспомните ситуацию, когда ваши ощущения были схожи с ощущениями
Роджера. Когда в последний раз вы утратили контакт с тем, с чем
действительно хотели установить контакт, потому что попались в ловушку
собственной обиды или замышляли план избегания проблем в будущем?
Испытывали ли вы подобные ощущения во время терапии, возможно,
когда из-за своих ожиданий или планов, в которые так много вложили, вы
упустили то, что действительно происходило во время терапевтической
сессии?
Теперь, со всеми полученными знаниями об ACT, что вы могли сделать
в такой ситуации?
Что вы сможете сделать, если это случится вновь?
Время от времени возвращайтесь к этому вопросу для того, чтобы
подумать, какие стратегии ACT вы можете выработать для себя как в
личном, так и в профессиональном плане?
Пример: ожирение
Давайте рассмотрим случай Флойда , семейного мужчины с болезнен-
ным ожирением, который очень беспокоится о своих детях и продолжа -
ет переедать, несмотря на постоянные предостережения своего доктора
и членов семьи. Когда он видит перед собой сливочное мороженое здесь
и сейчас, он решает сесть на диету завтра ( там и тогда ). Мы можем только
строить предположения о предыдущей истории обучения Флойда, и впол -
не вероятно, что в ней сформировались такие связи, как “есть морожен -
ное здесь и сейчас плохо для моей семьи и здоровья ” и они превращают
функции стимула поедания мороженого в нечто неприятное. Подобные
вербальные отношения могут быть изменены при помощи выстраивания
связей с будущим, как , например, “ После того, как я съем это мороженое
( здесь и сейчас), я начну заниматься своим здоровьем ( там и тогда ) ” или
“ Это мое последнее сливочное мороженое в жизни”. Вполне возможно, что
в прошлом он уже делала это “ в последний раз ”, намереваясь после всерьез
заняться своим здоровьем. Ловушка заключается в том, что несмотря на
всю проделанную вербализацию и рационализацию, его слабое с медицин -
ской точки зрения тело потребляет высококалорийную богатую жирами
пищу здесь и сейчас.
172 Глава 6
Вербальные отношения здесь и сейчас влияют на поведение Флойда
здесь и сейчас так, будто им руководят будущие непосредственные обстоя -
тельства, которые он не может контролировать. Его вербальная вовлечен-
ность в радужное будущее и лучшую жизнь там и тогда подвергает опас-
ности его здоровье здесь и сейчас. Вербальное поведение в данном случае,
к сожалению, поддерживает негибкость: он все так же удовлетворяет свое
пристрастие к сладкому вместо того, чтобы обратить внимание на свои
реальные желания. Он также смещает фокус внимания с поведения , ко-
торое служило бы личной ценности лучшей жизни и здоровья для своей
семьи сейчас, на вербально сконструированное будущее. Флойд избегает
“ плохих” чувств сейчас и может даже “ чувствовать себя хорошо ”, так как
установил вербальную связь с тем, что он собирается изменить свое по-
ведение уже завтра, даже если здесь и сейчас он ведет себя по - прежнему
деструктивно.
174 Глава 6
Работа с негибкостью при помощи FEAR
FEAR — это подходящий акроним для описания психологической не-
гибкости и процессов, которые с ней ассоциируются [ Hayes , et al., 1999].
Слияние ( F — Fusion )
* Оценка ( E— Evaluation )
* Избегание ( A — Avoidance )
* Обоснование ( R — Reason given )
Если вы хотите получить простой алгоритм быстрой оценки поведен -
ческого репертуара клиента, то ищите то, чего он боится ( FEAR ). Как объ-
яснялось ранее в этой главе, когда непосредственный опыт становится не-
отличимым от мыслей, гибкость поведения снижается, и оно в меньшей
степени отвечает личным ценностям. Таким образом, часть акронима
FEAR, которая относится к слиянию, играет ключевую роль при концепту-
ализации случаев. Оценка внутренних событий в определенном контексте
и последующее слияние с этой оценкой может привести к эмпирическому
избеганию и также должно привлекать внимание терапевта во время кон -
цептуализации случая. Мы не рассматривали в этой главе в полной мере
поиск причин ( это будет сделано в главе 9 ) , но это относится к тому, как
люди оценивают свое поведение, опираясь на эмоции или мысли , а не на
личные ценности или события окружающей среды, которые существенно
влияют на поведение. Акроним FEAR представляет собой способ рассмо-
трения данного набора вербальных реакций с целью выявления негибко-
сти. Мы обсудим это подробнее в главе 14.
Психологическая
негибкость
Привязанность к
концептуализированному "я "
178 Глава 6
Рик отключился во время собрания и не обраихал Недостаточная ясность ценностей. Очень мало
внимания на неотложные задачи . Он не смог ответить свидетельств того, что представляют его ценности,
на вопрос босса и постоянно думал об этом по кроме суждений о форме его поведения на собраниях
дороге домой . Он повторяет себе: "Я неизменно и использовании марихуаны .
облажаюсь" и "Ничего никогда не изменится" . Проблема податливости. Он говорит об отказе от
Он очень старается не ощущать текущий момент марихуаны в соответствии с тем, что другие, в том
числе терапевт , говорят ему делать.
Рик упоминает желание избежать Слабая степень самопознания; Проблема следования. Он говорит о марихуане, чтобы
тревожности и избегает растущей доминирование обеспокоенности изменить свои ощущения в текущий момент времени .
тревожности, отказываясь принимать прошлым и страха перед будущим Он описывает свое поведение на собрании скорее
активное участие в собраниях на работе . с позиции избегания неприятных внутренних событий,
Он также упоминает , что курит марихуану чем с позиции участия в текущих делах.
для того, чтобы изменить свои ощущения Усиление проблем. Он говорит : "Ничего никогда
не изменится" и "Я неизменно облажаюсь"
Эмпирическое Недостаточная ясность
избегание ценностей;доминирование
податливости, отслеживания
Психологическая избегания и усиления проблем
негибкость
и лицо раскраснелось
180 Глава 6
( Помните, что мы проводим функциональный анализ не для того, чтобы
разрабатывать функциональные меры воздействия для каждой написан-
ной клиентом строчки в таблице АВС, а для того, чтобы составить общее
представление об обстоятельствах, влияющих на его поведение.)
182 Глава 6
Дневник событий
Имя:
Целевая проблема:
Оценка:
День и время:
Оценка:
День и время:
Оценка:
День и время:
Оценка:
День и время:
Оценка:
184 Глава 6
требление наркотиков. Дневник событий может послужить трамплином
для дальнейшего исследования действенности его программы эмпириче -
ского избегания.
186 Глава 6
Сандра. ( Перебивая.) Я не хочу, чтобы вы на меня злились! Я хочу про -
должать встречи с вами и хочу сходить к стоматологу... Я снова
напортачила... Видите, что я имею в виду?
Терапевт. Я хочу назначить время, которое будет подходить нам обоим.
Если это время не подходит или не подходит для следующих
нескольких встреч, мы можем встречаться также по вторни -
кам в 17:00 или 18:00 или по средам в 12:00, 13:00 или 14:00.
Сандра. Но я думала, что вы можете встречаться со мной только в 15:00
по вторникам.
Терапевт. Я приношу свои извинения , если вы подумали, что я имею в
виду именно это. Я хотел сказать, что я отдаю предпочтение
именно этому времени, но это не единственное возможное
время для встречи.
Сандра. Но я не хочу причинять вам неудобства!
Терапевт. И я дам вам знать, если это будет неудобным для меня. Мне
походит следующее время: вторник в 17:00 или 18:00 или среда
в 12:00, 13:00 или 14:00.
Сандра. Так вы не злитесь на меня ?
Терапевт. Нет, я не злюсь.
Сандра. Вы не откажетесь от меня ?
Терапевт. Мы можем справиться с этим. Как на счет того, чтобы вы от-
правились прямо сейчас к своему стоматологу, а я позвоню
вам завтра утром, чтобы мы согласовали время, которое луч -
ше вам подойдет? И я думаю, что для нас важно обсудить это
позже на следующей встрече, когда вы сможете быть полно-
стью здесь, и у нас будет все необходимое для этого время.
Сандра. Так вы не злитесь на меня и действительно позвоните мне, а не
просто так говорите ?
Терапевт. Я не испытываю злости и я позвоню вам завтра утром между
10:00 и 11:00.
День и время: 1 5 : 20
Я посмотрел на часы.
Сандра прервала реплику
и сказала: "Ролжно быть,
-
Я зав ерил Сандру, что мне
с ней не скучно
в>ам скучно со мной"
188 Глава 6
В данном случае реакция Сандры на поведение терапевта и реакция те-
рапевта на реплики Сандры предоставляют полезную информацию, пото -
му что с большой долей вероятности Сандра реагирует на терапевта точно
так же, как она на других людей в своем окружении [см. Kohlenberg, R. /.,
and Tsai, 1991] . На основании приведенного выше взаимодействия тера-
певт может предположить, что у Сандры низкая самооценка и что она по-
стоянно ищет подтверждения своей ценности со стороны других людей.
Терапевт также может заметить собственное ощущение раздражения и
предположить, что другие люди также иногда испытывают раздражение
относительно подобострастия Сандры и ее ощущения собственной ник -
чемности. Также данный функциональный анализ позволяет терапевту
увидеть собственное поведение ( успокаивание клиента ) как последствие,
которое может служить подкреплением проблемного поведения Сандры.
Участие в межличностных процессах обеспечивает критически важную
информацию для концептуализации случаев.
Концептуализация случаев основывается на модели психопатологии
ACT. Хотя приведенная выше модель предназначена для выявления не-
гибкого поведения, терапевт, безусловно, сможет также отметить сильные
стороны клиента. Например, как Сандра, так и Рик демонстрируют высо-
кую мотивацию прохождения терапии, и оба они определили некоторые
результаты, которых хотели бы достичь. Следующая фаза лечения требует
перехода к модели психологической гибкости ACT и планирования специ-
фических для ACT мер воздействия .
Осознание настоящего
момента и восприятие
перспективы
192 Глава 7
испытывать или воспринимать все психологические, эмоциональные или
когнитивные проявления, которые возникают при взаимодействии с ми-
ром. В алгоритме ACT [ Hayes, et al., 1999] их приглашают выполнить сле-
дующее.
Принять собственные реакции и осознавать настоящее.
Выбрать направление, соответствующее личным ценностям.
Действовать.
194 Глава 7
заставляет его соответственно реагировать на текущие события здесь и
сейчас. Поведение Рика могло бы быть более гибким, если бы он смог на-
чать осознавать настоящий момент и ощущать его, а не руководствоваться
кажущимися бесполезными правилами и предсказаниями. Обсуждая кли-
ническую важность текущего момента, нам необходимо обсудить время.
Следующий раздел носит философский характер, и мы надеемся, что он
поможет клиницистам понять связь между текущими ощущениями и вер-
бальным поведением и клиническое влияние этой связи на людей.
Эмпирическое время
Эмпирическое понимание времени включает поведенческие реакции,
определяемые при помощи непосредственной истории изменения окружа-
ющей среды [ Hayes, 1992]. Распространенность поведения реляционного
фреймирования делает сложным для “человека говорящего” ощущение
изменения невербально. Невербальные организмы реагируют функци -
онально и предсказуемо на основе их непосредственных ощущений при
помощи обобщений ( как это было продемонстрировано в оперантных ис-
следованиях ). Например, в поведенческих экспериментах с крысой , если
при наличии светового сигнала ( Сд ) она нажимает на рычаг ( Р ), то полу-
чает еду ( Сп + ). Когда данная последовательность событий происходит не-
сколько раз, с последующими изменениями устанавливается временная
связь. Крыса ощущает изменения в окружающей среде и организовывает
свое поведение в соответствии с этими изменениями. История установ-
ления отношений между окружающей средой и поведением при помощи
ощущений может привести к развитию эффективного поведенческого ре-
пертуара и является основой оперантной психологии. История обучения
включает ощущения изменений от события А к событию Б в прошлом. Это
изменение события коррелируется с сигналами о возможных будущих со-
бытиях. В текущем контексте при наличии света ( событие А ) определен -
ные реакции надежно обеспечивают еду ( событие Б ). Хейс высказывает
—
предположение, что “для невербальных организмов время это проблема
прошлого как будущего в настоящем” [ Hayes, 1992]. Это означает не то, что
некто действительно может ощутить будущее, а скорее то, что вербальный
контакт с настоящим поддерживает исторический контекст, а контекст
настоящего, вероятно, влияет на функциональные проявления поведения
в контексте данного прошлого так, будто они происходят в контексте на -
стоящего. События происходят только в настоящем, а наши реакции фор-
мируются прошлым опытом и функционируют так, будто будущее это —
изменение событий прошлого.
Хорошо, последний абзац, вероятно, слишком сильно походил на встре-
чу Карла Сагана с Майклом Джей Фоксом в Назад в будущее IV , поэтому
196 Глава 7
давайте сделаем его немного более конкретным. Отправная точка всего
этого заключается в том, что поведение как человека, так и невербальных
организмов оперантно обусловлено. ( Вполне возможно, это чрезмерное
упрощение, как уже упоминалось в начале данного раздела.) Это стоит по-
вторить: на поведение человека в настоящем оказывают влияние события
прошлого. Все становится сложнее, когда мы добавляем вербальное пове-
дение в процесс анализа. Поведение вербальных и невербальных живот -
ных меняется функционально в соответствии с изменениями окружаю-
щей среды. И хотя жизнь представляет последовательность “сейчас”, язык
способен превратить “ сейчас” в “ тогда ”. Давайте взглянем на следующее...
эм-м-м... сейчас...
Вербальное время
Под вербальным временем мы понимаем то, как и в каком контексте
люди соотносят объекты окружающего мира в рамках временных отноше-
ний ( до / после ), обусловленных и причинно -следственных связей (если / то ),
и это обычно те формы поведения , в которых мы фокусируемся на измене-
ниях в окружающей среде. Многие объекты и события могут быть связаны
вербально, и на явное и вербальное поведение могут влиять вербальные
отношения между объектами и событиями ( т.е. вербальное поведение мо-
жет быть генеративным, и целый ряд контекстных сигналов может оказать
влияние на перенос функций стимула и изменение поведения ). Люди мо-
гут обучиться такому выстраиванию связей, как, например, “ В результате
незащищенного секса вы можете заразиться заболеваниями, передающи -
мися половым путем”, “ Если вы окончите университет, то заработаете мно-
го денег” или “ Никто не приходит к Отцу, как только через Меня ”. В теории
реляционных фреймов мы исходим из предположения, что совсем не обя-
зательно непосредственно испытывать события, которые определяются в
этих вербальных отношениях, чтобы поведение индивида отвечало дан-
ным отношениям. Иными словами, индивиду не обязательно испытывать
непосредственно на себе опыт ЗППП для того, чтобы соблюдать вербаль-
ное правило, регулирующее воздержание от некоторых форм сексуального
поведения и использование презерватива. Параметры реакции ( например,
частота поведения ) могут меняться при помощи временных вербальных
отношений, даже если мы не испытывали непосредственно вербально опи -
сываемую последовательность. В данном случае мы конструируем буду-
щее, а на нашу реакцию меняют условия , которые создаются при помощи
речи. Хейс утверждает следующее.
198 Глава 7
ные обстоятельства. Например, если Джон, мужчина с ОКР, верит в то, что
—
говорит ему его разум “ Если я не буду на протяжении трех часов этим
—
утром мыться в душе, то сегодня случится что-то ужасное” и затем он
четко следует вербальному указанию о необходимости три часа мыться в
душе, несмотря на другие неблагоприятные факторы, которые возникают в
это же время (например, от его партнера или из-за раздражения на коже от
чрезмерного мытья ), то он не в полной мере осознает настоящее; скорее он
реагирует на вербально сконструированное будущее, а не на то, с чем не-
посредственно контактирует сейчас. Это может вызывать проблемы, если
Джон ценит отношения со своим партнером. Его поведение, связанное с
приемом душа, находится под влиянием ложных вербальных конструк-
ций, но все же он четко следует им вместо того, чтобы установить контакт
—
с другими событиями , происходящими “ сейчас”, а именно с ухудшением
отношений с партнером. В ACT мы пытаемся восстановить связь индиви-
да с тем, что происходит сейчас. Терапевт ACT предлагает клиенту принять
текущие события максимально полно и без сопротивления ( включая тре-
вожность и мысли о том, что может произойти нечто ужасное) такими, ка-
кими они есть ( всего лишь чувства и мысли ), а не как то, что они пытаются
нам сказать ( случится нечто ужасное ), продолжая двигаться в направле-
нии личных ценностей уже сейчас.
200 Глава 7
щей среды, которое приведет к изменению поведения в будущем, напри -
мер когда курильщик убирает все сигареты из своего дома или женщина
ставит будильник немного раньше, чтобы вовремя прийти на работу. Это
все — примеры вербально запланированных действий, которые могут ока-
зать влияние на события, которые произойдут там и тогда.
Терапевт ACT склонен влиять на события, происходящие здесь и сейчас.
Для этого потребуются действия, которые в большей степени влияют на
ощущения, а не на наши вербальные конструкции, потому что язык име -
ет тенденцию связывать людей с событиями прошлого или будущего. Нам
сложно прекратить непрерывную болтовню, которая происходит у нас в
голове, ведь и сам процесс осознавания вербальный по своей сути. Упраж -
нения на осознанность могут иметь место при лечении клиентов, которые
особенно привязаны к своему вербальному поведению, и/ или клиентов,
которым необходимо научиться более полно ощущать текущий момент.
Упражнения на осознанность, такие как наблюдение за собственными
мыслями или подсчет дыхания , помогают развить способность замечать
собственные мысли и ощущения здесь и сейчас в противовес нахождению
в вербальной ловушке мыслей и чувств, которые происходят там и тогда.
Непрерывный контакт с “ сейчас” — это навык, требующий тренировки;
соответствующие упражнения на осознанность приведены в разделе 3.
202 Глава 7
похудеть, зачем мне пробовать снова ? ” Каждая подобная вербали -
зация может привести к неэффективному поведению и упущенным
возможностям проявления значимых реакций, которые могут спо -
собствовать достижению важных личных целей или жизни в соот-
ветствии с личными ценностями.
Восприятие перспективы
Восприятие перспективы, т.е. способность осмыслить пережитый опыт
с разных точек зрения, является уникальной способностью человека и од-
ним из преимуществ вербальных навыков. У маленьких детей подобная
способность отсутствует, как и у большинства взрослых с отклонениями
в развитии или животных. Даже для нормально развитых взрослых вос-
приятие перспективы вызывает сложности. Слабо развитые навыки вос-
приятия перспективы ограничивает психологическую гибкость индивида,
поэтому обсуждение разных точек зрения относится к области интересов
модели гексафлекса.
Дейктические отношения
Дейктинеский — это красивое слово для обозначения “ демонстратив -
ный ”, для всего того, что открыто показано или на что мы непосредственно
указываем. Мы демонстрируем свою точку зрения в вербальном и невер-
бальном поведении. Например, я сказала следующее: “Мне нравятся со-
временные танцы. Меня полностью поглощает поток движений и музыки,
и кажется, что весь остальной мир исчезает. Я наслаждаюсь силой, грацией
Концептуализированное “я”
Представление Сократа о важности самопознания не устарело. Среди
более современных мыслителей , относящихся к анализу поведения , мы
приведем пример Скиннера, который указывал, что самопознание возни-
кает среди членов вербального сообщества в результате того, что другие
члены сообщества способствуют формированию репертуара самоописа-
тельного поведения. Люди обучают молодежь описанию собственного по -
ведения, потому что это полезно для жизни в обществе: “ Где ты был, когда
увидел стадо оленей ? ” “ Это ты взял мою рогатку? ” или “ Пожалуйста, пока-
жи, где тебе больно”. Со временем индивид, который выступает как в каче-
стве члена сообщества, так и в качестве говорящего и слушающего внутри
себя, научается говорить с самим собой и слушать себя [ Skinner, 1974]. В по-
стскиннеровском отношении к языку мы рассматриваем акт самопознания
или самоописания в качестве вербального процесса, а вербальное описа-
204 Глава 7
ние, т.е. вещи или информацию, которая нам известна о самих себе, —
в качестве вербального контента. Таким образом, концептуализированное
—
“я ” это вербальный контент, сгенерированный при помощи вербальных
процессов в контексте самопознания.
Концептуализированное “ я ” рассматривается скорее в качестве объекта;
это не самость, а продукт мышления о самости или вербального поведения
в отношении самости в контексте. Одни аспекты концептуализированно-
го “я ” могут быть довольно статичными, например гендерная принадлеж-
ность. Другие могут меняться, оставаясь непрерывными. Например, наш
возраст меняется , причем постоянно в отношении принятого в данном
обществе восприятия времени . Некоторые стороны концептуализирован -
ного “ я ” могут меняться радикально в зависимости от конкретного контек-
ста. Например, человек может чувствовать себя одаренным в артистичном
плане и некомпетентным в спорте; или привлекательным в контексте вре-
мени, когда смотрит в глаза своей возлюбленной , и непривлекательным,
наблюдая за соревнованиями Мисс и Мистера Вселенная.
Концептуализированное “ я ” того или иного рода возникает в рамках
любого сообщества. Оно позволяет нам устанавливать контакт с окружа-
—
ющими. Например, “Меня зовут Сандра, я вегетарианка, я не люблю хо-
лодную погоду, я не говорю по- испански, я родом из Калифорнии, у меня
аллергия на кошачью шерсть и двое детей ”. Концептуализированное “я ”
придает смысл нашему собственному поведению и поведению окружаю-
щих. Оно также обеспечивает окружающим возможность понять наше по-
ведение. Например, если человек , который общается с Сандрой, знает, что
она вегетарианка, он, возможно, не будет готовить на обед курицу. А если
человек знает, что она не говорит по-испански, то он будет знать, почему
Сандра проигнорировала вопрос, заданный на испанском. Концептуали-
зированное “ я ” полезно во многих отношениях.
Концептуализированное “ я” может вызывать проблемы в отноше-
нии оценивающих высказываний. Обратите внимание на разницу между
следующими высказываниями: “ Я — женщина/ вегетарианка / уроженка
Калифорнии / аллергик ” и “ Я — плохая / умная / неуклюжая / симпатичная /
спортивная / толстая ”. Содержание концептуализированного “ я ” начина-
ет вызывать проблемы, если человек сливается с ним. Вместо того чтобы
рассматривать содержание как всего лишь слова, т.е. вербальный резуль-
тат, возникающий в результате вербальных процессов, который сфор-
мировался под влиянием личной истории и который возник в контексте
определенной текущей ситуации , индивид сливается с этим содержанием
206 Глава 7
нежные чувства, он ощущает пустоту или даже гнев. Положение человека,
который не способен и не хочет испытывать непрерывный поток чувств
и мыслей, не менее удручающе. Представьте женщину, которая, пытаясь
избежать мыслей и чувств, связанных с прошлой травмой, может упустить
важные подсказки окружающей среды о потенциально опасной ситуации.
Вполне вероятно, что индивид, который постоянно чувствует себя жерт-
вой , вовлекается в опасное поведение, потому что избегает знаков, преду-
преждающих об опасности. Ее нежелание контактировать с собственными
мыслями о прошлом увеличивает шансы на повторение ситуации, в ко-
торой она выступает жертвой , в настоящем. Наш клиент Рик прибегает к
наркотикам, чтобы снизить или изменить качество осознавания собствен -
ного поведения и чувств в настоящий момент. Обратите внимание, что
хотя люди в приведенных выше примерах стремятся избежать собствен-
ного вербального содержания, они достигают этого за счет вербальных
процессов самоосознания.
—
Процесс непрерывного осознавания это одна из разновидностей кон -
такта с настоящим, которая часто требует готовности и принятия для того,
чтобы обращать внимание на болезненные мысли или чувства. Непрерыв-
ный процесс осознания может возникнуть в терапевтическом кабинете во
время лечения, если терапевт задает такие вопросы, как “ Что вы ощущаете
прямо сейчас? ” Если клиент теряется в собственном вербальном содер-
жании, терапевт может подобным образом задать вопрос “ Что вы испы -
тываете прямо сейчас? ”, и в большинстве случаев клиент может обратить
внимание на желание убежать или безразличие и нехватку жизненных сил
при контакте с концептуализированным “ я ” по сравнению с процессом не-
прерывного осознания. Можно также использовать техники когнитивного
разделения для увеличения концентрации на процессе ( например, “ У меня
возникла мысль, что...” ) , сводя при этом к минимуму привязанность к дан -
ному содержанию.
“Я ” в качестве перспективы
“ Я ” в качестве перспективы ( которое также называется “ я - контекст ” )
или “ я - наблюдатель” можно представить в качестве “ контекста, в котором
возникают внутренние события , такие как мысли, чувства, воспоминания
и ощущения ” [ Hayes, Strosahl, Bunting, et al., 2004]. В качестве контекста “я ”
как перспектива не хватает содержания , ведь в данном случае самость не
обладает свойствами объекта, как это характерно для вербального содер-
жания. Эти трансцендентные качества делают сложным обсуждение ощу-
208 Глава 7
Ее описание прекрасно передает трансцендентную природу “ я ” в каче-
стве контекста и его бессодержательность. Многие ( хотя и не все) находят,
—
что состояние “ я - наблюдатель ” это приятный опыт.
Ощущение себя в качестве перспективы часто придает клиентам силы
и может подтолкнуть к состоянию готовности и принятия. “ Я” в качестве
—
перспективы это безопасное место для наблюдения за содержанием и
ощущениями такими, какие они есть. Когда мы находимся в этой позиции,
содержание становится менее устрашающим, так как мы можем чувство-
вать разницу между содержанием и самостью в качестве контекста этого
содержания. Нас меньше пугает опыт, который считается негативным, ког -
да мы можем отличить мысли от мыслителя и чувства от чувствующего
[ Strosahl , et al., 2004] . Принятие становится более вероятным, когда мысли
и чувства рассматриваются подобным образом, потому что индивид ис-
пытывает меньше давления избегать негативно оцениваемого содержания
или бороться с ним, когда он способен считать его всего лишь содержани -
ем, а не самой сутью себя.
Проверка
• Обратите внимание на то, что вы читаете эту книгу.
• Какое ощущение самости присутствует, когда вы произносите сло-
ва “ Я читаю эту книгу"?
• Обратите внимание на то, что вы обращаете внимание на то, что
читаете эту книгу.
• Кто обращает внимание на то, что вы читаете эту книгу?
Позиция терапевта
Насколько продолжительна жизнь человека? Чтобы ответить на этот
вопрос, следите за своим дыханием: вдыхайте и выдыхайте так, как вам
это удобно. Вы только что ответили на этот вопрос.
Что именно заставило вас выполнить это упражнение? Вдохните, от-
вечая, и выдохните, понимая, что ваш ответ не полон.
210 Глава 7
перспективы. К этому моменту вы уже, вероятно, догадываетесь, что про -
блемы с восприятием перспективы связаны с избеганием, когнитивным
слиянием, отсутствием проактисности, неясностью ценностей и недоста -
точным осознанием настоящего момента. Привязанность к собственному
содержанию и ограниченная способность замечать текущие ощущения
приводит к психологической негибкости.
Определенное поведение клиентов позволяет предположить ограни -
ченную способность восприятия перспективы.
Слияние с собой в качестве содержания , например клиент, который
не считает себя никем, кроме “ходячей неудачи ”, “ толстяка ”, “нарко-
мана », « родителя ” “ студента ” и т.д. Со стороны действия такого инди -
вида выглядят закостенело. Это также может случиться при слиянии
с чувствами, например когда человек говорит “ Я депрессивный ” так,
будто это составляет всю его сущность.
Неготовность пробовать новые формы поведения проявляется , когда
индивид говорит: “ Но я всегда был таким!” или “Какая от этого поль-
за ? ” и действует в соответствии с этой вербализацией.
* Неспособность описывать текущие процессы. Например, представь-
те клиента, который сообщает, что не знает, о чем думает или что
чувствует, и при этом он не просто не хочет обсуждать свои чувства
или сам избегает их. Скорее он действительно не может обозначить
собственные эмоции, потому что его никто не научил этому. Во вре-
мя концептуализации подобных случаев будет разумным запланиро-
вать обучение описанию своих эмоций и обозначению собственных
чувств.
* Недостаточный контакт с настоящим ( см. выше). Да, когда поведе-
ние клиента демонстрирует недостаточный контакт с настоящим,
в таком случае мы также можем заметить ограниченную способность
восприятия перспективы, так как восприятие перспективы всегда
происходит в настоящем.
В главах 11 и 13 мы уделим больше внимания тому, как работать с кли-
ентами, чтобы ослабить их слияние с самостью в качестве содержания, как
использовать себе на пользу процесс постоянного осознания текущего со-
стояния и как ощутить состояние “ я-наблюдатель ”.
Ценности, проактивность
и процесс изменения
поведения
Ценности
Область ценностей можно считать наиболее богатой и наиболее экзис-
тенциально сложной областью диаграммы гексафлекса, которая в то же
время элегантна в своей простоте. Несмотря на то что философы и поэты
занимались ценностями на протяжении тысячелетий, вполне возможно,
что это наименее исследованная область модели гексафлекса. Для прояс-
нения ценностей мы задаем клиентам вопрос “ Какой вы хотели бы видеть
свою жизнь? ” И он относится к наиболее потаенным желаниям, устремле-
ниям и предпочтениям. Люди часто слышат подобные фразы: “ Прислуши-
вайтесь к своему сердцу”, “ Делайте то, что любите, и любите то, что дела -
ете”, “Это ваш единственный шанс, не упустите его ” и “Если вы мечтаете
об этом, то вы сможете этого достичь”. Родители, опекуны и мотивацион -
ные ораторы — все они пытаются повлиять на других, поощряя увлечен -
ность в контексте долгосрочных целей. Мы также можем поощрять наших
клиентов применять в жизни “подход Северной звезды ”, выбирая явное,
стабильное направление, которое помогает ориентироваться и двигаться
вперед по жизни.
Вопрос о ценностях может застать клиента врасплох. Давайте рассмо-
трим следующий пример, в котором краткое изучение ценностей позволи -
ло прекратить беспорядочное поведение в комнате, полной раздраженных
взрослых. Во время назначенных судом занятий для родителей в разводе
тон беседы был необычайно высоким, заинтересованность в излагаемом
материале — низкой, а язык тела указывал на явное неприятие по отно-
шению к преподавателю. Затем преподаватель задал вопросы: “ Чего вы
действительно хотите достичь в своей жизни ? В свои последние дни смо-
жете ли вы с удовлетворением оглянуться на прожитую жизнь, потому
что все в ней было хорошо? Ждете ли вы с нетерпением завтрашнего дня ?
Как насчет вашей жизни прямо сейчас? Прямо сейчас можем ли мы посвя -
тить это время тому, чтобы научиться лучше заботиться о своих детях в
этот непростой период жизни ? Можете ли вы выделить немного времени
на наполняющие вас жизненной энергией стоящие вещи , а не только по-
гружаться в ежедневную рутину развода и всего, что с ним связано? Что
если сегодня вечером на занятии вы сможете понять, в каком направлении
вам действительно хочется двигаться ? ” Аудитория умолкла посреди этого
длинного перечня вопросов, и все внимательно слушали следующие 45 ми-
нут занятия. Конечно же, это всего лишь пример из практики, но он позво-
ляет предположить, что занятие, начавшееся с ориентации на ценности и
на то, насколько они обогащают нашу жизнь, будет воспринято лучше, чем
большинство общепринятых вступительных фраз.
Подумайте о том, что разговор о ценностях в большей степени ведется в
разрезе “вещей” или объектов. Однако ценности не статичны и не похожи
на вещи, они наполняют смыслом даже кажущееся самым обыденным по-
—
ведение. Научитесь думать об этом иначе как о “ жизни в соответствии
с ценностями ” или “ поведении, которое отвечает ценностям ”. Реализуйте
данное представление на практике. Существительные в разговоре о ценно -
стях как таковых передают ощущение незыблемости и неподвижности. Но
даже при помощи существительных мы описываем при этом непрерывно
меняющийся процесс. В данном случае это не создание морального кодек -
са, как, например, следование “ семейным ценностям”, хотя соответствую-
щие культурные и моральные нормы могут оказывать определенное влия -
ние на ценности.
214 Глава 8
Прояснение целей и ценностей
Обсуждая ценности, мы не говорим о том, чего необходимо достигнуть,
т.е. речь не идет о целях. Мы говорим о направлениях, которые выбирают
люди в жизни. Давайте взглянем на разговор ( который приведен в книге
Хейса [ Hayes, et al., 1999] ) между терапевтом и Скоттом, 38-летним инже-
нером по звуку, страдающему от навязчивых галлюцинаций.
Скотт. Я действительно не могу понять, что вы имеете в виду, говоря
о ценностях. Мне действительно не нравятся обычные семей-
ные ценности или ценности моей религиозной семьи, которы-
ми они пытались меня напичкать.
Терапевт. Хорошо. Понятно. Я не имею в виду, что вам необходимо при-
держиваться какого- то кодекса поведения. Давайте подумаем
об этом иначе?
Скотт. Я уже привык, что вы постоянно просите меня об этом. ( Сме-
ется.)
Терапевт. ( Смеется.) Хорошо. Давайте попробуем следующее. Вам необ -
ходимо выбрать, в какую сторону вы хотите направить свою
жизнь. Давайте представим, что вы хотите, чтобы вашим
жизненным направлением стало направление на запад, и всю
свою жизнь вы направите на запад. Вам необходимо сделать
выбор. И если вы направитесь в эту сторону, то вы сможете до -
стичь определенных целей. Вы можете попасть в Калифорнию
и знать, что вы находитесь западнее, чем вы... ( Пауза.) были
в другое время. И вы можете считать, что вы достигли опре-
деленной цели, переехав в Калифорнию, определенной жиз-
ненной вехи , но это совсем не значит, что вы достигли запада.
Всегда можно отправиться дальше на запад! Иногда вам нуж -
но проявлять смекалку. Чтобы отправиться еще дальше на за-
пад, вам придется сесть на самолет или корабль, и если данное
направление представляет для вас ценность, вы будете прояв -
лять гибкость в способах перемещения. Следующей останов-
кой может стать Фиджи или Гавайи. Вы можете даже, в конце
концов, добраться до Азии, и, достигая этих целей, вы будете
знать, что двигаетесь в направлении, представляющем для вас
ценность, но вы все равно не будете на западе. Ведь все еще
Жизненные последствия
Термин “ последствия ” связан с “ результатом ” или “итогом ” и в боль-
шинстве случаев используется для описания события или стимула, кото -
рый может служить подкреплением определенного поведения. Большей
частью “ следствия” имеют определенные временные рамки и финальную
216 Глава 8
ноту. Когда мы говорим о ценностях в разрезе следствий, обратите внима-
ние на то, что речь идет о жизненных следствиях, т.е. о следствиях, которые
возникают на протяжении жизни. Некоторые из них накапливаются, не-
которые — возникают ежедневно, а некоторые — всего один раз в жизни.
Одни следствия в жизни обладают постоянной формой, тогда как другие
могут принимать разные формы. Точка зрения ACT на ценности в каче-
стве последствий позволяет установить контакт с настоящим и в то же вре-
мя приблизить привычное целеориентированное будущее к “ здесь и сей -
час” — к ценностям, которые мы проживаем сейчас, в то время как наша
жизнь направлена на достижение результатов в будущем. Ценности — это
не итоги жизни, а сам ее процесс. Обратите внимание на то, что определе-
ние “ценностей ” в ACT может отличаться от других определений, которые
вы, возможно, встречали ранее.
Фраза , которая часто встречается в ACT, “ Результат — это процесс,
при помощи которого процесс приводит к результату” [ Hayes , et al., 1999 ] ,
говорит о длительности по своей природе как ценностей, так и жизни.
Вовлечение в непрерывный поток желаний и действий, представляющих
личную ценность, — это процесс, но также и результат. Постановку и
достижение целей можно считать результатом, который является также
частью процесса и в качестве процесса может приводить в результате к
полноценной жизни. Если индивид следует за своими ценностями и на -
правляет свои устремления в сторону целей, основанных на ценностях,
то он может регулярно получать правильную обратную связь и может
менять свое поведение в зависимости от того, достижимы ли эти цели.
Бегун может поставить цель выиграть гонку и тренироваться по состав -
ленной программе беговых и кросс -тренировок. Независимо от того, до -
стигнет ли он своей цели , он будет занят процессом достижения цели,
занимаясь физическими нагрузками и заботясь о своем здоровье. В итоге
он улучшит или сохранит здоровье, и , возможно, познакомится с други -
ми бегунами и сможет “ просто” получать удовольствие от бега, независи -
мо от достижения конечного результата. Человек , который хочет, чтобы
у него в итоге было больше друзей , может достичь или не достичь этой
цели , но для ее достижения ему придется знакомиться с новыми людьми ,
рисковать, проявлять доброту и дружелюбие по отношению к окружаю-
щим, и в этом смысле процесс представляет ценность сам по себе. ( Воз-
можно, это будет слишком откровенно, но в конце процесса редактиро-
вания этой книги нам было очень легко застрять на таких ограниченных
целях, как “ закончить редактирование главы 8”. В то же время нам всегда
Желаемые
Энциклопедический словарь Мерриам-Уэбстера ( 11-е изд.) дает следую-
щее определение желания: “ сознательное стремление в направлении того,
что обещает удовольствие или удовлетворение при достижении ”, и в нем
также подразумевается то, чего мы хотим или на что надеемся. Словарь
писали не аналитики поведения , поэтому в данном определении можно за-
метить некоторую степень структурализма и ментализма. Чтобы попробо-
вать взглянуть на это понятие иначе, мы можем сказать, что желание — это
вербальная обусловленная установочная операция, которая включает сти-
мулы привлекательности, хотя это определение и может показаться слиш-
ком сложным для усвоения или практического применения в терапии!
Мы говорим о привлекательности для индивида участия в определен-
ных событиях: поведении, которое само по себе представляет для инди -
вида ценность. Это не просто нечто, что индивид “ хочет ” делать. Хейс и
коллеги предостерегают нас от использования слова “хотеть ” для описания
личных ценностей, потому что “хотеть” относится к тому, чего не хватает,
к тому, что предназначено заполнить пустоту [ Hayes , et al., 1999]. В ACT мы
желаем исходить из состояния “наполненности ” [ Wilson, 2006b] так , будто
в психологическом отношении у пациента уже есть все, что ему необходи -
—
мо, а затем из этого состояния двигаться в направлении желаний собы -
тий, которых индивид жаждет или на возникновение которых надеется.
Желания по определению не находятся здесь и сейчас. Ценности всегда
можно проживать здесь и сейчас.
Глобальные
Ценности описываются при помощи характеристики “ глобальный”, что-
бы подчеркнуть, насколько всеобъемлющими могут быть желаемые итоги.
Люди, действующие на основе собственных ценностей, не стремятся к до-
стижению конкретного ограниченного результата. Например, если кто-то
ценит возможность принимать участие в жизни коллектива, обычно он не
нацелен на получение награды “ Сотрудник года” (хотя это может быть ча-
стью более обширного плана ). Ценность дружного коллектива может вклю-
чать стремление развивать отношения на работе, улучшать психологическую
атмосферу на работе, хорошо выполнять работу с покупателями, обучать
218 Глава 8
подчиненных и обучаться у лучших. Это стремление ко всему тому опыту,
который необходим для того, чтобы стать сотрудником года, независимо от
самого факта получения этой награды. Вполне возможно, что клиент придет
на терапию со словами “ Я просто хотел получить премию «Сотрудник года »”
или с любой другой конкретной конечной целью. Нельзя сказать, что тера-
певт ACT не способен помочь в данном случае; мы можем работать над улуч -
шением социальных навыков и повышением продуктивности при помощи
умения лучше справляться в разных непредвиденных обстоятельствах и при
помощи хорошо продуманной программы управления разными стрессовы -
ми факторами. Но АСТ-терапевту также необходимо провести функцио-
нальный анализ поведения клиента в отношении достижения цели X.
* Почему именно эта четко очерченная цель важна для этой женщины?
Что поддерживает данную программу и может ли она стать более
глобальной и в большей степени влиять на долгосрочные прямые по-
следствия, вместо удовлетворения этого разового “ хочу” ?
Не является ли единственной задачей этой цели помочь избежать та -
—
ких мыслей, как “ Я гнилой продажник ” ?
Вербально сформулированные
Излишне говорить, что такое сложное и свойственное исключитель-
но человеку явление, как ценности, будет так или иначе связано с произ-
вольной реляционной реакцией. Обратите внимание на слово “сформули-
рованные” в определении. В данном случае мы интерпретируем то, чего
желаем глобально достичь в жизни. Когда мы определяем ценность, это
вербальное действие. Но ценности по своей сути представляют действия.
Люди ценят нечто. Единственный глагол в последнем предложении “ це- —
—
нят ”; ценности это то, что люди делают.
* Интимные отношения
* Роль родителя
220 Глава 8
* Семейные отношения
* Отношения в обществе
Работа
* Досуг
Гражданство
* Личностный рост
Здоровье
* Духовность
Обсуждение ценностей клиента во время терапии помогает направить
работу в наиболее подходящую сторону. Оценка ценностей клиентом в ка-
честве домашней работы или во время сессии может сделать данные функ -
ционального анализа более полезными. Также это важное практическое
упражнение само по себе. Единственное предостережение в данном случае
заключается в том, что из-за абстрактной вербальной формы оценки по
своей сути некоторые клиенты могут попасть в ловушку слов и проводить
ее в соответствии с “правильными ” ценностями или исходя из желания
заполнить каждый пункт и пр. Если такое случается, терапевт может мягко
вернуть работу в более практическое, а не абстрактное русло.
Ценность ценностей
Термин “ ценности ” происходит от латинского слова valeo, означающе-
го “ обладание властью, силой , эффективностью и смыслом”. Если мы ве-
дем речь с позиции анализа поведения, мы можем сказать, что вербальные
стимулы и стимулы окружающей среды, связанные с действиями человека,
такие как “ смысл”, “ будущие цели ” и “ эффективные действия ”, будут про -
воцировать вербальную реакцию: “ ценности ”. Когда терапевт произносит
“ ценности ” в контексте ACT, это имеет вербальное отношение к тем фор-
мам поведения индивида, которые определяются лично значимыми соци -
альными и вербальными стимулами и стимулами окружающей среды, а не
только достижением ограниченных целей.
222 Глава 8
ее усилия следовать своим ценностям в качестве родителя на протяжении
всей ее жизни ? В конце концов, группа сверстников может иметь намного
большее влияние в подростковом возрасте, чем родители ”. Конечно же, это
будет поводом для беспокойства для мальчика и его матери , но это также
не сможет стать помехой поведению, основанному на ценностях. Быть ро-
—
дителем это также предпринимать все необходимые действия для того,
чтобы помочь ребенку, даже если он избегает помощи. Она может продол-
жить поддерживать отношения , давать мудрые советы и определять под -
ходящие последствия для поведения сына, в зависимости от того, соответ-
ствует ли его поведение требованиям матери. Если молодой человек игно-
рирует мать или убегает от нее, это не является причиной отказываться от
поведения, которое базируется на ценностях. Активное участие со стороны
родителя в жизни ребенка также означает умение отпускать в правильный
момент времени. Помните, что поведение в соответствии с ценностями
не означает достижение конкретно очерченных целей, например получе-
ние высшего образования сыном или выражение привязанн