В ЭТОЙ КНИГЕ
ISBN 978-5-907144-88-0
�_AgAilEIOiUa 1 9 1 3 4
www.williamspuЬlishing.com
Щр
ТНЕ GUILFORD PRESS
Коrн1т1вна1 терап11
AAR CAOJIHhll
с1gчаев
что дЕЯАть. коrДА
ПРОСТЫЕ РЕШЕНИЯ
НЕ РА&ОТАIОТ
Cognitive Therapg
for Challenging
Proыems
WНАТ ТО DO WНEN
ТНЕ BASICS DON'Т
WORK
Juditb s. Beck
Foreword Ьу Aaron Т. Beck
�
ТНЕ GUILFORD PRESS
New York London
Коrнитивна1 терапии
с 1
с
'"° дЕnАть, коrДА
ПРОСIЪIЕ РЕШЕНИЯ
НЕ РА&ОТАIОТ
IJКUAIT С. 'ек
Предисловие Аарона Т. Бека
Москва · Санкт-Петербург
2020
ББК 88.4
Б42
УДК 159.9.019
Компьютерное издательство "Диалектика"
Зав. редакцией Н.М. Макарова
Перевод С.В. Кра81tеНКо
Под редакцией канд. психол. наук Э.В. Крайникова
По общим вопросам обращайтесь в издательство "Диалектика"
по адресам: info@dialektika.com, http://www.dialektika.com
Бек,Джудит.
Б42 Когнитивная терапия для сложны х случ аев: что делать , когда пр о
стые решен ия не работают. Пер. с англ . - СПб.: ООО "Диалектика� 2020. -
432 с. : ил . - П арал. тит. англ .
ISBN 978-5-907144-88-0 ( рус. )
ББК88.4
Научно-популярное издание
Джудит С. Бек
Когнитивная терапия для сложных случае в :
что делать , когда простые ре шения не работают
Об авторе 18
Предисловие 19
Предисловие к русскому изданию 21
Благодарности 24
Глава 1. Выявление терапевтических проблем 25
Глава 2. Концептуализация сложных случаев 45
Глава З. Когда лечение осложняется расстройством личности 73
Глава 4. Создание и использование терапевтического альянса 101
Глава 5. Сложности в терапевтических отношениях 137
Глава 6. Когда психотерапевт дисфункционально реагирует на клиентов 165
Глава 7. Сложности при установлении целей 187
Глава 8. Сложности при структурировании сессии 221
Глава 9. Сложности при решении проблем
и выполнении домашних заданий 249
Глава 1О. Сложности при выявлении когниций 291
Глава 11. Сложности при изменении мыслей и образов 321
Глава 12. Сложности при изменении предположений
(промежуточных убеждений) 343
Глава 13 . Сложности при изменении глубинных убеждений 363
Приложение А. Ресурсы, тренинги и методы контроля
в когнитивной терапии 403
Приложение &. Опросник личностных убеждений 407
Список литературы 415
Предметный указатель 421
5
Соде ржа н ие
Об авторе 18
Предисловие 19
Предисловие к русскому изданию 21
&лагодарности 24
6 СОДЕРЖАНИЕ
Глава 2. Концептуализация сложных случаев 45
Упрощенная когнитивная модель 46
Глубинные убеждения 48
Глубинные убеждения о себе 50
Глубинные убеждения о людях 54
Глубинные убеждения о мире 54
Поведенческие стратегии 55
Предположения, правила и установки 56
Центральные нредположения и их подвиды 57
Схема когнитивной концептуализации 58
Разработка когнитивной модели 62
Триггерные ситуации 62
Выведение последовательности составляющих
когнитивной модели 65
Выводы 71
Глава З. Когда лечение осложняется расстройством личности 73
Как развиваются расстройства личности 74
Чрезмерно и недостаточно развитые стратегии 76
Когнитивные профили конкретных расстройств по оси 11 78
Истерическое расстройство личности 78
Обсессивно-компульсивное расстройство личности 80
Пассивно-агрессивное расстройство личности 82
Пограничное расстройство личности 84
Зависимое расстройство личности 86
Избегающее расстройство личности 88
Параноидное расстройство личности 90
Антисоциальное расстройство личности 91
Шизотипическое расстройство личности 93
Шизоидное расстройство личности 95
Нарциссическое расстройство личности 96
Выводы 99
Глава 4. Создание и использование терапевтического альянса 101
Прогнозы клиентов в отношении психотерапии 102
Стратегии построения терапевтического альянса 103
Активное сотрудничество с клиентом 103
СОДЕРЖАНИЕ 7
Демонстрация эмпатии, заботы, оптимизма,
1 04
искренности, точного понимания и компетентности
Адаптация уникального терапевтического стиля
1 06
к особенным характеристикам клиентов
1 07
Облегчение дистресса
1 07
Получение обратной связи
се 1 09
Выявление и решение проблем в терапевтическом альян
1 09
Выявление проблемы в терапевтическом альянсе
1 12
Концептуализация проблемы и ПJiанирование стратегии
жения
Использование терапевтических отношений для дости
1 19
терапевтических целей
й 1 19
Обеспечение опыта положительных взаимоотношени
Работа над проблемами в терапевтическом альянсе
1 25
и генерализация на другие взаимоотношения
1 25
Когда клиенты испытывают трудности с психотерапевтом
Когда клиенты нуждаются в обратной связи по поводу
1 27
межличностного стиля
1 28
Сводный клинический случай
1 35
Выводы
1 37
Гnава 5. Сложности в терапевтических отно
шениях
вовала,
Клинический случай 1: клиентка, которая чувст
1 38
что бьmа инвалидирована психотерапевтом
б
Клинический случай 2: клиентка, которая боялась ыть
1 40
отвергнутой психотерапевтом
контроль
Клинический случай 3: клиент, который чувствовал
1 43
со стороны психотерапевта
Клинический случай 4: клиентка, которая утверждала,
1 47
что психотерапевт не понимала ее
Клинический случай 5: клиент, который бьm убежден
1 49
в безразличии психотерапевта
Клинический случай 6: клиент, который скептически
1 55
относился к психотерапии
в
Клинический случай 7: клиент, который чувст овал,
1 56
что его принуждают к психотерапии
Клинический случай 8: клиентка, которая предоставляла
1 58
отрицательную обратную связь
8 СОДЕРЖАНИЕ
Клинический случай 9: клиентка, которая избегала
предоставления психотерапевту честной обратной связи 159
Клинический случай 1О: клиентка, которая избегала
раскрытия важной информации 160
Выводы 163
СОДЕРЖАНИЕ 9
Гпава 7. Сложности при уствновпении цепей 187
Использование и изменение стандартных стратегий
для установления целей 188
Определение конкретных целей посредством опроса 188
Установление конкретных целей посредством воображения 189
Цели для себ я вместо целей для других 193
Дисфункциональные убеждения клиентов относительно
установления целей 194
Дисфункциональное поведение 195
Терапевтические стратегии 196
Клинический случай 1: клиент, который чувствовал
себя слишком безнадежным для установления целей 197
Клинический случай 2: клиентка, которая отказывалась
определять свои цеJJИ 199
Клинический случай 3: клиентка, которая отрицала то,
что у нее есть проблема 201
Клинический случай 4 : клиент, который был убежден в том,
что его проблемы имеют исключительно физический характер 205
Клинический случай 5: клиентка, которая устанавливала
нереалистичные цели 207
Клинический случай 6: клиент, который устанавливал
экзистенциальные цели 211
Клинический случай 7: клиентка, которая избегала
установления важных целей 215
Клинический случай 8: клиент, который не хотел бьпъ в терапии 218
Выводы 220
Гnава 8. Сnожности при структурировании сессии 221
Стандартная структура 221
Применение и изменение стандартных стратегий
структурирования сессии 223
Обсуждение структуры сессий 223
Задание темпа 224
Прерывание 224
Дисфункциональные предположения клиентов и психотерапевтов 225
Решение проблем в структурировании терапевтической сессии 227
Проверка настроения 227
10 СОДЕРЖАНИЕ
Установление первоначальной повестки дня
230
Наведение мостов между сессиями
237
Определение приоритетов повестки дня
243
Обсуждение проблем повестки дня и домашни
х заданий 243
Подведение итогов
244
Обратная связь
246
Когда важно не структурировать сессию
247
Выводы
248
Гnава 9. Сnожности при решении пробnем
и выпоnнении домашних заданий
249
Реакции клиентов на работу над проблемой
250
Применение и видоизменение стандартных страт
егий
для облегчения решения проблем
252
Помощь клиентам в сосредоточении на проблеме
253
Мотивирование клиентов с помощью психообразова
ния 253
Связывание решения индивиду альных проблем
и достижения целей
254
Разделение проблемы на поддающиеся упра
влению части 255
Помощь ю1иентам в оценке степени их контроля
над проблемой 255
Изменение курса, когда решение проблем не
работает 256
Применение и видоизменение стандартных
стратегий
для облегчения выполнения домашних заданий
257
Тщательное планирование домашнего задания
258
Определение вероятности выполнения зада
ний клиентами 259
Выявление и заблаговременное реагирование
на вмешивающиеся когниции
260
Развитие у клиентов реалистичных ожиданий
в отношении
действенности домашних заданий
262
Реагирование на отрицательные мысл и посл
е выполнения
домашнего задания
263
Проверка вьшолнения домаnшего задания на следую
щей сессии 264
Концептуализация трудностей, из-за которых
юшенты не
выполнили задание
264
Дисфункциональные убеждения, препятств
ующие
решению проблем и выполнению домашних задан
ий 264
Выявление ключевых убеждений
265
Типичные убеждения
266
СОДЕРЖАНИЕ 11
Клинический случай 282
Когда клиенты не прогрессируют 289
Когда важно не решать проблему 289
Выводы 290
Гпава 10. Спожности при выявпении коrнициi 291
Распознавание автоматических мыслей 292
Ситуации, порождающие автоматические мысли 292
Когда у клиента мало отрицательных мыслей 293
Применение и видоизменение стандартных стратегий
для выявления автоматических мыслей 295
Проведение опроса 295
Сосредоточение на эмоциях и соматических ощущениях 298
Использование воображения 300
Использование ролевых игр 301
Проблемы в выявлении автоматических мыслей 302
Клиенты дают интеллектуализированные ответы 302
Клиенты проявляют чрезмерный перфекционизм 303
Клиенты предоставляют лишь поверхностные
автоматические мысли 304
Клиенты боятся быть подавленными отрицат ельными эмоциями 306
Клиенты придают своим мыслям особое значение 308
Клиент опасается осуждения со стороны психотерапевта 308
Откладывание выявления автоматических мыслей 310
Выявление образов 310
Образы-предсказания 311
Образы-воспоминания 312
Образы-метафоры 312
Выявление предположений 312
Применение и видоизменение стандартных стратегий
для выявления предположений 313
Незаконченные предположения 313
Работа с сутью высказывания 314
Преобразование установок и правил в предположения 315
Выявление глубинных убеждений 315
Применение и видоизменение стандартных стратегий
для выявления глубинных убеждений 315
12 СОДЕРЖАНИЕ
Опрос клиентов о значении их мыслей 315
Проверка предположений 316
Когда глубинные убеждения выражены в виде
автоматических мыслей 318
Категоризация неоднозначных глубинных убеждений 318
Проблемы в выявлении глубинных убеждений 319
Выводы 319
Глава 11. Сложности при изменении мыслей и образов 321
Применение и видоизменение стандартных стратегий
для изменения автоматических мыслей 322
Подготовка к оцениванию 322
Использование стандартных вопросов 325
Использование других типов вопросов и техник 325
Проблемы в изменении автоматических мыслей 329
Клиенты не верят, что их мысли искажены 329
Клиенты не испытывают облегчения после оценки
своих мыслей и реагирования на них 330
Дисфункциональные убеждения об изменении
автоматических мыслей 331
Проблемы в изменении мыслей между сессиями 335
Практические проблемы 335
Дисфункциональные идеи по поводу когнитивной
реструктуризации 336
Применение и видоизменение стандартных стратегий
для изменения спонтанных образов 338
Образы-предсказания 339
Образы-метафоры 341
Образы-воспоминания 341
Выводы 342
Глава 12. Сложности при изменении предположений
(промежуточных убеждений) 343
Различия между предположениями на уровнях
автоматических мыслей и промежуточных убеждений 344
Применение и видоизменение стандартных стратегий
для изменения предположений 345
СОДЕРЖАНИЕ 13
Расширенный клинический случай 346
Предположение 1: "Если я позволю себе плохое самочувствие,
то «развалюсь на части» (но если буду избегать ruюхого
самочувствия, со мной все будет хорошо)" 347
Предположение 2: "Если у меня возникнет проблема,
я не смогу ее решить (но если я проигнорирую ее
или смогу ее избежать, все будет в порядке)" 357
Предположение 3: "Если мне станет лучше,
моя жизнь ухудшится (но если все останется как есть,
то по крайней мере я смогу поддерживать статус-кво)" 359
Выводы 361
14 СОДЕРЖАНИЕ
Групповая терапия 395
Сны и метафоры 396
Реструктуризация значения травматических
детских переживаний 398
Библиотерапия 400
Изменение глубинных убеждений относительно окружающих 401
Выводы 402
СОДЕРЖАНИЕ 15
Моей семъе
О б а вторе
Джудит С. Бек, д-р философии - нрезидент Института когнитив
ной терапии Аарона Бека (http: //www.beckinstitute.org), ассоци
ированный нрофессор ю1инической психологии и психиатрии в Школе
медицины Университета Пенсильвании. Она написала около ста ста
тей, издала несколько книг - самостоятельно и в соавторстве (как
для профессиональной, так и для широкой читательской аудитории},
провела сотни презентаций по когнитивно-поведенческой терапии
(КПТ) на национальном и международном уровнях, принимала участие
в разработке "Опросника Бека для подростков" (Beck Youth lnventory -
ВУ/) и "Опросника дисфункциональных убеждений" ( Personality Belief
Questionnaire - PBQ). Д-р Бек - одна из основателей и бывший прези
дент Академии когнитивной терапии.
18
Предисловие
19
активности, осуществлялась запись его дисфункциональных мыслей,
клиент активно вовлекался в практическое решение проблем. Курс
психотерапии при депрессии (или тревожном расстройстве) составлял
в среднем десять сессий, и еще одну мы назначали исключительно для
предотвращения рецидивов (Rush, Beck, Kovacs & HoUon, 1 977). Однако с
течением времени количество сессий для клиентов с сопутствующими
расстройствами или для тех, у кого имелись сложные или хронические
проблемы (о них рассказывается в этой книге), возросло до 1 5 , 20 , 25 ,
а иногда даже больше.
В дополнение к депрессии, тревожному или паническому рас
стройству у клиентов стали диагностировать расстройство личнос
ти. На сегодняшний день клиент, который обращается за помощью в
Институт когнитивной терапии Бека, принимает минимум два психо
тропных препарата, и в его анамнезе указан ограниченный эффект от
медикаментозного лечения или отсутствие изменений после прохожде
ния курса психотерапии. В основе этой относительной "неподатливос
ти" психотерапии лежит широкое разнообразие возможных проблем,
которые столь мастерски проилщострированы д-ром Бек в этой книге.
"Но куда же исчезли все «легкие» клинические случаи?" - спросите
вы. Мы тоже поломали голову над этим вопросом. Наша догадка заклю
чается в том, что большинство клиентов довольно хорошо поддаются
лечению еще на его начальном этапе, когда назначения делаются обыч
ным психотерапевтом или психофармакологом. В конечном итоге кли
ентов, плохо откликающихся на традиционную психотерапию, можно
направить к специалистам когнитивной терапии, что на сегодня пред
ставляет собой вторичный или даже третичный уровень медицинской
помощи. Согласно новой концепции д-ра Бек, проблемы клиентов этой
группы представляют для психотерапевта скорее новый вызов, чем тяж
кое бремя. И д-р Бек блестяще показывает нам, как психотерапевт спо
собен справиться с этим вызовом, одновременно облегчая это бремя.
Конечно, это предисловие нельзя завершить без признания моего
особого отношения к д-ру Джудит Бек. Как всем известно, с самого
рождения она живет в атмосфере когнитивной терапии. К тому вре
мени, когда она достигла подросткового возраста, у меня уже имелись
результаты моей теоретической и практической работы в когнитивной
терапии, но еще не было почти никого, на ком бы я мог проверить
свои идеи. Поэтому я проверял их на моей дочери-подростке, которая
заверяла меня: "Они определенно имеют смысл, папа". Я не прилагал
никаких усилий, чтобы побудить ее следовать по моим стопам.
20 ПРЕДИСЛОВИЕ
После комеджа она успешно трудилась в сфере специализированной
педагогики. Однако, как я полагаю, когнитивная терапия действитель
но "имеет смысл", поскольку дочь решила изменить свою карьеру и пос·
вятить себя клинической психологии, специализируясь на когнитивной
терапии. Я испытываю особое чувство гордости за вышедшую из-под
ее пера Когнитивную терапию: паяное руководство 1, которая в основном
предназначалась для начинающих психотерапевтов, а также за данное
издание, предназначенное для более опытных специалистов. Я уверен,
что обе эти работы будут полезны и психотерапевтам, и клиентам.
Аарон Т. Бек
Л итератур а
Rush , А J., Beck , А Т., Kovacs М., & Hollon, S. ( 1977) . Comparative
efficacy of cognitive therapy and imipramine in the treatment of depressed
outpatients. Cognitive ThtrrafrY апd R.esearch, 1, 1 7-37.
ПРЕДИСЛОВИЕ 21
Дальше в книге последовательно рассматриваются сложности, воз
никающие на разных этапах терапии - установление целей, форми
рование повестки сессии, выявление автоматических мыслей и убеж
дений и их когнитивная реструктуризация, домашнее задание. Очень
важно, что преодоление разного рода сложностей описывается не
просто как набор отдельных рекомендаций, а возникающие трудности
рассматриваются, в первую очередь, с точки зрения когнитивной кон
цептуализации клиента. Не менее важное значение в книге придается
автоматическим мыслям и убеждениям терапевта, влияющим на про
цесс.
Разнообразие современных подходов так называемой "третьей вол
ны" КПТ привело к интересной ситуации. Начинающие специалисты
в области КПТ стали часто сталкиваться с проблемой, которую можно
назвать бездумной или пустой эклектикой, по определению Стивена
Хайса, основателя терапии принятия и ответственности. Нередко при
возникновении сложностей в ходе терапии возникает соблазн перепро
бовать различные методы - например, ес;ш не получается когнитивная
реструктуризация автоматических мыслей, немедленно использовать
методы осознанности или начать работать с воображением, чтобы най
ти причину в детских травматических переживаниях. Такой подход мо
жет нривести к дезориентации как клиентов, так и терапевтов. И те, и
другие начинают воспринимать терапию как набор отдельных методик
и перестают понимать когнитивную концептуализацию. Книга Джудит
Бек помогает исправить ситуацию и вернуть терапию на путь исполь
зования концептуализации, что, конечно, не исключает использования
дополнительных методов там, где это необходимо.
Я уверен, что книга Джудит Бек станет настольной для всех практи-.
кующих специалистов.
22 ПРЕДИСЛОВИЕ
Не скол ь ко слов от редактора
русскоrо п е р е вода
В данной книге мы решили не отказываться от термина "трудн:ый "
'КЛиеит - в целях краткости и экономичности изложения. Под "труд
ным " мы подразумеваем клиента, требующего от психотерапевта поис
ка нестандартного решения, выхода за рамки п ривычных стратеги й,
дополнительных исследований , преодоления собственных стереоти
пов - одним словом, всего тог.о , что требуется от профессионала в
сложном случае.
ПРЕДИСЛОВИЕ 23
Благодарности
24
Вь1явление
1
терапевтич-еских
проблем
25
опыта прохождения п с ихотерапии . М не очень повезло: помимо резуль
татов набл юдения за соб ственной работой, у меня была возможность
наблюдать и тщательно анализировать терапевти ческую раб оту моего
отца, Аарона Т. Бека, д-ра медицины, а также следить за работой моих
коллег и суперв изоров .
В этой книге предлагается обзор того, что я освоила уже после пуб
л икац ии книги Когнитив ная психотерапия : полное руководство. В пре
дыдуще й книге был и представлены пошаговые методы п рименения
когнитивно й терапии для кл иентов, представлявших простые случаи
депрессии и тревоги , и это стало важной подготовкой к настоящему
руководству, цель которого - помочь психотерапевтам выбрать страте
гию, когда стандартные те рапе втические стратегии неэффективны.
Б ольшинств о сложных пр ичин объясняются трудностями , с кото
рыми сталкив аются кл иенты во время терапевтического процесса.
Некоторые проблемы находятся вне контроля пс ихотерапевта, напри
мер клиент не имеет финансовой возможности регулярно его посещать
или его окружен ие настолько стрессогенно, что психотерапия не при
носит сколько-нибудь значимой пользы. Н о большинство проблем все
таки подлежат терапевтическому контролю - во всяком случае, частич
но. Сложности могут возникать из-за и скаженных убеждений клиентов
( например, " Есл и мое состояние улучшится, то моя жизнь ухудшится ")
или по пр и чине терапевтической ошибки ( например, п рименяя стан
дартную методику лечен ия при депрессии, когда клиент на самом деле
страдает от другого расстройст ва) .
Во время сотен семинаров , проведенных мною за прошлое десяти
летие, я обращалась к спе циалистам по психическому здоровью с про
сьбой описать конкретн ые проблемы , с которыми они сталкиваются
в работе с клиентами. Я пришла к двум важным выводам. В о-первых,
многие клини цисты с кл онны описывать трудности сл ишком общи ми
тер минами, которые не в состоянии четко определить проблему; к
это й кате гории относится, в частности, утверждение о том, что кл и
ент " резистентен " . В о-вторых , когда пс ихотерапевты все-таки конкре
тизируют пробле мы, они , как правило, снова и снова обозначают одни
и те же виды трудносте й : кл иент не выполняет домашние задания ,
клиент враждебно настр оен по отношению к терапевту, кли ент между
сессиями проявляет саморазрушающее поведение и т.д. Я обнаружила ,
что многим психотерапевтам нужно научиться описывать трудности с
помощью поведенческих те рминов в рамках когнитивной те рапии, а
также обучиться разработке ст ратегий, основанных на точной концеп-
Ко н кретиз а ц ия п ро бл ем
Даже самые опытные когнитивные терапевты сталкиваются со
сложностями при работе с некоторыми клиентами. У них может даже
возникнуть искушение обвинить клиентов в преднамеренном создании
проблем и приписать их отношение и дисфун кциональное поведение
проявлению недостатков характера. Однако вам не удастся извлечь
какую-либо пользу для психотерапии, если вы будете описывать п ро
блему в общих чертах, называя кл иента "сопротивляющимся " , "немо
ти вированнь1м" , "ленивым" , " фрустрирующим " , "манипулятивным "
или " застревающим". Такие общие характеристики, как "клиент не
проявляет желания участвовать в терапии " или "клиент ожидает, что
я сделаю всю работу вместо него" , тоже слишком расплывчаты, чтобы
быть полезными для планирования терапевтической стратегии. Более
продуктивным будет 'КОН'Кретизироватъ поведение, препятствующее те
ра�ши и принятию позиции, ориентированной на решение п роблем.
li 111 "Я вляется л и проблемой то, что говорит или делает кл ие�т (или не
1
. говорит ил и не делает) во время терапевтических сессии и между
ними?"
,-""·�·�----�-
_.,.....,.,........ _...." · ·---------------·-·
- ___...... ---· ----��·"--::]
. "._ ·--------..------
• патология клиента;
• терапевтическая ошибка;
• внутрен:ние факторы лечения (вид медицинской помощи, формат
терапии и частота сессий);
• внеш, ние факторы лечения (наличие органического заболевания,
токсичность среды клиента или необходимость дополнительного
лечения).
Многие проблемы, описанные в этой книге, связаны с первым фак
тором: патология клиента. В сложных случаях у клиентов часто наблю
даются устой чивые проблемы во взаимоотношениях с людьми, слож
ности на работе и в управлении своей жизнью. Обь1чно такие клиенты
имеют крайне негативные мысли о себе и о других и им в целом при
суще негативное мировоззрение, сформировавшееся у них в детстве
или подростковом возрасте и которого они придерживаются и сейчас.
Когда эти убеждения управляют их восприятием, клиенты склонны к
крайне дисфункциональному восприятию, ощущениям и поведению -
независимо от времени и ситуации, в том числе во время терапевти
ческой сессии. Для психотерапевтов важно заметить активизацию этих
убеждений и определить, когда и как необходимо скорректировать те
рапию в ответ на них. Сложность в работе с клиентами также может
возникать вследствие характера их расстройства, например по при
чине эго-синтонности анорексии или биполярного расстройства из-за
биологического влияния на смену настроения. Таким клиентам также
необходимо специализированное лечение.
В
заключительном разделе будет описано, какие меры предприни
мать в первую очередь, чтобы избежать терапевтических проблем.
i
!
!ltl "Это проблема, которая возникает ненадолго в ходе одной сессии?"
1
j
1111 "Это проблема, которая проявляется на п ротяжении всей сессии ?"
1!11
����'-·-·-
"Или проблема возни кает на многих сессиях?"
�-� .-..�""�..,�-"-·-·" ...."--,..,.,""_....,,.._, ....;__,......_,.,,,._...,,,.,,.,...,,,,.....,._.,,..,._,_..,_�--""'"'-WJ'"'..._,,..,"" ......".. ....,"��-
. ...�-"-1"•'"-�
1
Проблемы средней степени сложности необязательно требуют не
замедлительного разрешения, по крайней мере изначально. Джордж,
у ченик средней школы, гримасничал и закатывал глаза в начале пер
вых двух терапевтических сессий. Психотерапевт не придала особого
значения поведению Джорджа. Вместо этого она позаботилась о том,
чтобы выразить достаточно эмпатическое отношение к нему и, таким
образом, показать ему, что она не собирается, как другие взрослые, кон
тролировать его жизнь. Она также помогла ему установить цели, кото-
• Терапия пар?
• Семейная терапия?
i· ::�;�·�-��;�" �;���-;�;�
' �·
- ���·�:;� ·':а- ·���· -���·�:·�;�" 1
�; �;�����:�:.�-��
j
..
·
" !
1
п роисходит?" •
!
1
"Если я не буду вести себя дисфункционал ьным образом, то что
1
•
плохого может произойти?"
,,.... ,.._" . . .... " . • ,.." . ,,,.., _ ___"_ , •. ,"...... ,_.. � "......"
... ....."",.,... ,�--'=":< . ... " �"�..,,,""... � . - .... ..... ..",.,...,...,,.,_..=". ,.._, •• -- ....�� .-...:.--r · �."L".·"�__,,._
.. _""�........ .... " . ....,, .., ....... .,.,._..",..,, .. - � ..........,�-_",.,.,." . � ...,..-.". ... .... . . ". --.-�,-." ......... .,,...., ...,, "..J
дел.аяи по-дfrуго
слишком долгосрочные и общие, чтобы их можно бьшо достичь легко и
быстро. В таком случае нужно спросить, что бы клиенты
му, если бы уже бьиш счастливыми , и тогда на достижение этого желае
мого поведения и будет наце;1ена их работа на следующих сессиях.
42 В
ГЛА А 1 . ВЫЯ ВЛЕНИЕ ТЕ РАПЕВТИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ
П риме н е н ие ос н овн ы х страте rий
Для психотерапевта также очень важно вовлечь клиента в вьпюлне
ние основных задач когнитивной терапии, а именно: выявлять автома
тические мысли и адаптивно на них реагировать, вьпюлнять домашние
задания , заниматься планированием активности ( эта задача особенно
важна для депрессивных клиентов ) , а также не избегать ситуаций , в
которых клиент испытывает страх ( эта задача особенно важна для кли
ентов с тревожными расстройствами ) . Психотерапевты , чьи клиенты
особенно сопротивляются выполнению таких задани й , моrут времен
но сместить фокус с этих ключевых задач и вместо этого обсудить, что
можно сделать для достижения улучшений , или помочь клиентам спра
виться с дис функционал ьными мыслями, которые возникают при пос
тановке этих задач.
Выв од ы
Выявление терапевтических проблем, оценка степени их сложнос
ти, а также обозначение источника проблем - составляющие искусства
когнитивной терапии. Трудности могут быть связаны с внешними (на
пример , токсичное окружение клиента) или внутренними (например,
неподходящий вид медицинской помощи) факторами , терапевтичес
кой ошибкой (например, неправильное применение методов) или па
тологией клиента (например , его глубинные убеждения) . Иногда необ
ходима внешняя консультация для правильной диагностики проблемы.
В этом руководстве предлагаются творческие способы преодоления
типичных трудностей. Следующая глава, которая посвящена когнитив
ной концептуализации , закладывает основу для понимания того, поче
му возникают проблемы , связанные с патологией клиентов.
Ко н цептуали за ция
СЛ ОЖ Н ЬI Х случаев
45
понятия о самом себе, других и мире , описываются вместе с поведен
ческими стратегиями и предположениями. Также приведена схема,
призванная помочь психотерапевтам в когнитивной концептуализа
ции. Наконец, приведена детально разработанная когнитивная модель,
которая включает комплексные последовательности мыслей и реакций
клиентов в ответ на текущие ситуации.
С итуаци я
Пс ихотерапе вт с п ра ш и вает Андреа, ка ковы ее цел и в те рап и и .
+
А вто мати ч ес ки е мысл и
" П очему она с п р а ш и вает м е н я о б это м ? Это та к п о верхно стн о .
Устано влен ие целей н е п оможет. Мои п ро блемы сл и ш ком глубоки .
О на должна это зна ть. Р азве она не п роч и тал а резул ьта ты психоди
а гно ст и ки ? Ве роятно, она дума ет, ч то я та ка я же , ' ка к и в се остал ь
н ы е . Я не по звол ю е й заб и ва ть м не голову та ко й ерундо й ".
+
Ре а к ц и и
Эмоциональная: гнев
С итуаци я
А втоматич ес ки е мысли
" ( М о й психоте р а п е вт) дума ет о том, что я ту п а я ".
Реа к ци и
Эм оци о нальна я : гнев
Глуби н н ы е убежде н ия
Дети, пытаясь понять себя, окружающих л юдей и их мир ы , выстра
ивают в своем уме организующие понятия. Они активно и щут смысл
и постоянно до бавляют новые данн ы е в существующие схем ы . Е сли
детс кий о пыт преимущественно негативен, д ети зач астую нач инают
припис ы вать себе отрицательн ы е кач ества. Если у них достато ч но
значимого п оложительного опыта, они видят себя в негативном свете
лишь время от времени, в основном полагая, что с ними все в порядке:
они достаточно эффективны, привлекательны и заслуживают похвалы .
Если же подобного оп ыта не хватает, они нач инают развивать негатив
ный взгл яд на себя , мир и окружающих .
Если негативные понятия становятся организующими структурами
их разума, дети могут обрабатывать информацию искаженным и дис
функциональным образом, излишне кон центрируясь на негативе и не
в состоянии обрабатывать положител ьную информацию. В главе 3 опи
сано, как эта тенденция укореняется с теч ением времени, делая ребен
ка уязвимым к развити ю расстр ой ств по оси 11 (Beck et al., 2004) .
Отец был алкоголиком, применял физическую жестокость к клиентке. Мать была депрессивной, холодной,
была бедной.
1
Глубинные убеждения
«Я ранимая». «Я беспомощная». «Я плохая».
1
Условные предположения/установки/правила
«Если я буду сверхбдительна, · «Если я буду избегать трудностей, «Если я обвиняю окружающих,
то смогу себя защитить». то со мной все будет хорошо». то со мной все в порядке».
«Если я ослаблю свою бдительность, «Если я преодолею трудности, «Если я совершу ошибку, это
то мне причинят боль». то я не справлюсь с этим». будет означать, что я плохая».
1
Копинr-стратеrии
Сверхбдительная по отношению Избегает выполнения заданий, Обвиняет окружающих.
к вреду от других людей. которые считает сложными.
Сверхбдительная по отношению Избегает ситуаций, в которых ее могут
к отрицательным эмоциям. попросить сделать что-то, с чем, как
Враждебно высказывается по она боится, она может не справиться.
отношению к другим людям,
чтобы предотвратить их враждебность.
1 1 1
Ситуация №1 Ситуация №12 Ситуация №З
Кассир заставляет ее ждать. Думает о том, чтобы вернуть Сестра оставляет сообщение
бракованный радиоприемник на ее автоответчике.
в магазин.
1 1 1
Автоматическая мысль Автоматические мысли Автоматическая мысль
«Она делает это преднамеренно». «В чем смысл? Они не поверят, «Я должна была позвонить ей
что он был сломан, когда я еще на прошлой неделе».
покупала его».
1 1 1
Значение А.М. Значение А.М. Значение А.М.
«Она причиняет мне вред». «Я беспомощна». «Я плохая».
1 1 1
Эмоция Эмоция Эмоция
Недовольство Безнадежность Вина
1 1 1
Поведение Поведение Поведение
Говорит враждебным тоном Остается дома. Винит сестру за то, что та
с кассиром. позвонила ей в то время, когда
клиентки могло не быть дома.
Copyright 1 993 Ьу Judith S. Beck. Adapted from Cognitive Therapy: Basics and
Beyond by Judith S. Beck, 1 995 , Guilford Press.
Гл у б инн ы е уб еждения о се б е
Отри цательн ы е убеждения людей о самих себе можно в целом раз
делить на три категории: беспомощиостъ, иепривлекателъиостъ и бесполез
иостъ. Для эффективного терапевтического планирования психотера
певтам следует собрать данные, начиная с ориентир овоч н ой сессии с
клиентом, и на это й основе выдвигать гипотезы, проверяя их позже
п ри работе с клиентом, чтобы определить, относятся ли его убеждения
к темам беспомощности , непривлекательности, бесполезности или не
коей комбинации всех трех. У кл иента может б ыть одно или несколько
дисфункциональных глубинных убеждений; его глубинные убеждения
могут относи ться преимущественно к одно й из категорий , описанных
ниже, или к двум или трем.
У категории беспомощиостъ е сть м ного разных нюансов , но ос н овная
е
т матика связана с чувством собственной неэффективност и. Клиенты
по-разному вы ражают эту идею.
"Я бессиле н, не могу себя контрол и ровать; я не могу и змен иться ; я увяз,
п ойма н в ло вуш ку, я - жертва".
" Меня всегда будут отверга т ь, бросат ь; я всегда буду оди н ок".
П оведенческие страте r и и
Для человека довольно мучительно придерживаться крайних взгля
дов на себя, мир и окружающих. "Трудные" клиенты часто проявляют
особенное защитное поведение, чтобы совладать со своими отрица
тельными убеждениями и компенсировать их действие (Beck et al., 2004) .
Андреа, например, считает, что она ранима и люди могут причинить
ей боль. Поэтому она разработала стратегии сверхосознанности по
отношению к новедению людей и повышенной готовности к возмож
ным признакам недоброжелательности с их стороны. Замечая плохое
отношение к себе (или неправильно истолковывая или преувеличивая
обычное отношение) , она прибегала к стратегии словесных нападок на
оп п онента (вербальная агрессия) .
Дженис также считает, что она слаба и люди могут причинить ей
боль. Однако ее стратегия заключается в повышенной бдительности
к отрицательному настроению окружающих, излишней угодливости,
подчинению собственных желаний желаниями других людей и ухода
от конфликта любой ценой.
Клиенты с устойчивыми трудностями часто вырабатывают такие по
веден ческие стратегии еще в детстве или ранней юности. На началь
ном этапе такое поведение более или менее адаптивно, но со временем
становится все более дезадаптивным, поскольку индивид развивается и
вступает в новые жизненные ситуации. Становясь дезадаптивными, эти
.
1 · · · · - - ··-···-······----·�-·-----·-----1 -------�
1.
н и й , дра матизи ровать событ ия , вы пол -
нять указа н ия окружа ю щих
_ _ - . --··---- . -
'
(
попыта юсь что-то изменить, то могу и не справиться".
·�
1
1
i
а "Есл и я совершаю ошибку, знач ит, я плохо й ". \
l ". . , --•·--·-�•-·-·-�---•м •---·--···•-•-• •J
" .. . . _"'" '""'"'�•·-"_.____ ___ • ·•-"-• ·•
удачу" .
Более узкие подвиды этого предположения бьти такими.
• " Если я сосредоточусь на том, что говорит мой психотерапевт, я
1
Гnуб инные убеждения
«Я ранимая». «Я беспомощная». «Я мохая».
1
Усnовные предпоnожения/установки/правиnа, связанные с психотерапией
1
Копинr-стратеrии, связанные с психотерапией
Дает неопредеnенные ответы. Избеrает выпоnнения некоторых Обвиняет психотерапевта.
Говорит «Я не знаю•. ми всех терапевтических
Меняет тему. Отвечает резко, домашних заданий.
чюбы прекратить обсуждение.
1
Ситуация №1 Ситуация №2 Ситуация №З
nсихотерапевт спрашивает Кnиентка думает о том, чтобы Кnиентка сидит в комнаrе
кnиентку, как обсюят дела выnоnнить терапевтическое ожидания перед сессией.
с ее матерью. домашнее задание.
1 1 1
Авrоматическая мыспь Авrоматические мысnи Автоматическая мысnь
не хочу rоворить об зюм». «Это слишком тяжело. «Я доnжна была выпоnнить
Какая nопьза от всеrо этоrо? домашнее задание•.
Мне никоrда не станет nyqwe».
1 1 1
Значение А.М. Значение А.М. Значение А.М.
будусnишком mубо*l расароена». •Я беспомощная». «Я nnoxaя».
1 1 1
Эмоция Эмоция Эмоция
Беспокойство Безнадежность Вина
1 1 1
Поведение Поведение Поведение
Ре3КММ юном дает Не выПОJUtяет домашние задания. Криntкует психотера певта за 10,
неопределенные ответы. что та не ощает себе а�чет в
что она не сможет выnоnнять
домашние задания.
Copyright 1 993 Ьу Judith S. Beck. Adapted from Cognitive Тherapy: Basics and
Beyond Ьу Judith S. Beck, 1995 , Guilford Press.
• угнетающие мысли;
• воспоминания;
• образы;
• эмоции;
• поведение;
• физиологические ощущения;
• психические переживания.
Вкратце ситуационная часть когнитивной модели может быть лю
бым внутренним или внешним событием или состоянием, которое
люди оценивают исходя из их личной значимости (рис. 2.3).
Когда автоматические мысли выступают
в качестве стимульных ситуац ий
Автоматические мысли становятся стимульными ситуациями, когда
клиенты их оценивают; это происходит тогда, когда клиенты осознаюr
свои автоматические мысли и испытывают из-за них дополнительные
автоматические мысли. Часто изначальные автоматические мысли и
оценки облечены в слова. Например, Беннетт увидел бездомного, рас
тянувшегося на тротуаре и выкрикивающего непристойности ( ситуа
ция 1) , и нодумал: "Этот бомж отвратителен". Он осознал эту мысль
(ситуация 2) и оценил ее: "Я не должен думать таким образом. Я сам
по-настоящему отвратителен".
Автоматические мысли также моrут принять форму воображаемых
образов. Дена услышала шум (ситуация 1) и представила, что это ее ре
бенок надает с ле�тницы. Она осознала этот образ (ситуация 2) и оце
н ила его: "Поскольку я это представила, должно быть, я хочу этого! "
Когда клиенты оценивают свои мысли, психотерапевты должны
четко понимать, на чем им следует сосредоточиться: на изначальной
автоматической мысли или на ее оценке. Часто 11оследнее существе нно
важнее.
Когда реакц ии являются стимул ь ными ситуа ц иями
Реакции клиентов делятся на три категории: эмоциональные, по
веденческие и физиологические. Важно понять, является ли реакция
сама по себе тем, что их расстраивает. Клиенты часто угнетены своими
негативными эмоциями.
А втоматиче ска я мысл ь: "О, нет! Должно быть, я вта йне хочу, чтобы он
по страдал".
ф
А втоматиче ска я мысл ь : "У меня будет се рдеч н ы й п р исту п ".
+
Ситуация 2: кл иентка пон имает, что ее сердце бьется б ы стрее обычного .
+
Автоматическая мысль: "Что со мной не та к?" П редста вляет свой сеРдеч
ный приступ.
+
Эмоция : тревога п родолжает ус и л и ваться .
+
Физ иоло ги ческая р еа кция и ситуация 4: с и м п томы усили ваются .
+
Автоматич еская мысль : "У мен я с ердеч н ы й п р и сту п !"
+
Эмоция : пан и ка .
+
Автоматическая м ысль : "Это было ужас но . Есл и это п роизойдет с н о ва,
я мо гу действител ьн о умереть".
+
Ус иле н ие убежден ности в с обствен ной уязвимости .
+
Эмоция : взвол нова нно сть .
+
Ф и з иологическа я ре акци я : тя га .
+
Автоматическая м ысл ь: "Я должен получ ить немного ( кока ина). Оди н раз
можно".
Эм оция : облегчение .
+
Автоматиче с кая м ысл ь : "Не могу пове р ить, ч то я это сделал . Я та к сл а б.
Я н и когда не смо гу побороть это ( на р кома н и ю)".
+
Усил е н и е убежде н и й в отсутстви и ус пеха и нес пособн ости себя контроли
ров ать.
А втомати ческая м ысл ь : "Я должна за няться стиркой , но это не то, чего
мне хотело с ь бы . На са мом деле хоро шо было бы ок азаться с мое й с емь
ей и друзьями".
ф
Ситуация 2: осознает свое одиноч ество.
ф
А втоматическая мысль: "Я не могу вынести это ! Что же делать?"
Эмоци я : тревога .
ф
Э моци я : облегчен ие .
ф
По ведение : бе рет мороженое . Съеда ет не с кол ько ложек.
А втоматиче с ка я мысл ь: "Я знаю, что должна о стан овиться, но я все еще
слиш ком р а сстроена".
ф
Автоматиче с кие м ы сл и и образ: "Ка кая же я дура . Зачем я это сделала?"
( П редставляет с ебя тол стой, лоп а юще йся от жи ра . )
ф
А втоматическая мысл ь: "Это не в ы нос и мо . Надо сделать та к, чтобы меня
в ырвало".
Ус илен ие убежден и я в том, что она п лохая, неп р ивлекател ьная и не спо
собна се бя контрол и ровать.
В ыводы
Клиенты склонны думать и вести себя последовательно в соответс
твии со своими убеждениями и копинг-стратегиями. Необходимо пос
тоянно совершенствовать когнитивную концептуализацию, чтобы по
нимать, почему клиенты реагируют в определенных ситуациях именно
таким образом, и выбирать самые важные проблемы, когниции и по
ведение, на которых необходимо сосредоточиться. Часть искусства
когнитивной терапии заключается в разработке точных концептуа
лизаций, особенно когда трудности клиентов достаточно серьезны,
и в использовании этих концептуализаций для проведения лечения.
Следующая глава, в которой описывается когнитивное формулирова
ние расстройств личности, призвана помочь клиницистам быстрее вы
являть подоплеку предшествующих и нынешних трудностей у клиентов
с расстройствами по оси 11.
ра сстр о иством
л ич ности
К а к ра з в и ваютс я ра сст ро й ст в а л ич но ст и
К ог нитивные т ер апевт ы р ассматривают развитие расстро й ств
110 оси 11 как резул ьтат взаимоде й ствия генетическо й предрасположен·
8 Millon , Т" & Davi s, R. D . ( 1 996) . Disorders of personality: DSM-IV and beyond
(2nd ed .) . New York: Wiley.
9 Beck , А Т" Freeman, А , Davis, D. D. , & Associates. (2004) . Cognitive therapy of
personality disorders ( 2 n d cd. ). New York: Guilford Press .
Ч резмерно и недостаточ но
раз в итые страте r и и
Кл иенты с расстрой ствами личности характеризуются наличием
относительно неб ольшого н абора поведенческих стратеги й , которые
они используют в разных ситуациях и даже н а протяжении времени,
когда эти стратегии явно дис функциональны ( Beck et al., 2004) . О ни
формируют эти стр атегии как способ совладать со своими чрезвыч ай
но отрицательными глуб инн ы ми уб еждениями. Д о лечения б ольшинс
тво кл иентов с расстро й ствами по оси 11 не имеют б ольшого выб ора в
копинг-поведении , которое они задей ствуют. О ни просто не освоили
широкий спектр стратеги й и , следовательно, имеют недостаточный
репертуар поведения , из которого следует вы б ирать в зависимости от
ситуации ( ]. Beck, 1 997) .
Терапевтически важно не рассм атри вать стратегии, которые исполь
зуют люди , как "хорошие " или " плохие " . С корее, они б олее или менее
адаптивн:ы в отношении ситуации и их целей . Здоровы е личности могут
эффективно использовать разноо б разн ые стратегии. Например, умест
но б ыть сверхбдительн ым, когда находишься в опасном районе города;
зависеть от своей семьи и друзе й , когда б олеешь; б ыть конкурентным,
когда дел аеш ь карьеру ; об ращать внимание н а детали и подроб ности,
когда заполняешь налоговую де клар ацию. Напротив, дезадаптив но
проявлять паранойяльность по отношению к своим н адежным друзьям ;
чрезмерно зависимым от партнера только для того, чтоб ы он чувство
вали се бя лучше ; соревноваться со своими детьми ; драматизировать ,
вызывая неотложную медицинскую помощь.
Как будет указано ниже, существует неб ольшое количество чрезме р
но развитых стратеги й , характерных для каждого расстрой ства личнос
ти (Beck et al., 2004; Pretzer & Весk, 1 996) . Эти стратегии могли б ыть или
не б ыть относительно адаптивн ы ми, когда они впервые с формиро ва
лись, но они неизменно приводят к значительн ы м трудностям позже ,
когда люди компул ьсивно при б егают к такому поведению и н еспособ-
заботу" .
1
Условные пр едположения
" Если я развлекаю людей , то я им н р авлюсь ( но есл и н ет, они игно
р ируют меня ) " .
" Если я др аматизирую, то мои потр еб ности замечают ( но есл и я не
буду этого делать, то не получу то, что мне необходимо от люде й) " .
Условные предположения
" Если я приму на се бя от етственность за все , то буду порядке ( н о,
в в
если я буду зависеть от людей , они подведут меня ) " .
" Если я создам и буду по ержи ать порядо
дд в к для себя и других людей
и сделаю все идеально , мой мир будет в п орядке ( но , если я ,этого не
сделаю , все развалится ) " .
Чрезмерно развитые копинг-стр атегии
Строги й контроль себя и других людей .
Создание н еоб основанн ых ожидани й .
П ринятие на себя слиш ком б ольшо й ответственности.
Стремление к совершенству.
Условные предположения
" Если люди меня контролируют, значит, я слаб" .
" Если я укл онюсь от контроля ( например, внешне соглашаясь, но са
ботируя указания окружающих) , люди не смшуг контролировать меня
( но, если я буду открыто отстаивать свои права, это не сработает ) " .
Чрезмерно развитые коп инг-сmраm егии
П ритворное сотрудничество.
И збегание отстаивания своих прав, конфронтации и прямого отказа.
П ассивное сопротивление внешнему контролю.
С опроти вление принятию ответственности .
С опротивление то му, чтоб ы оправдать ожидания людей .
Клинический случай
Кл эр б ыл а сверхчувств ительна к :контролю , даже когда б ыла в на
чально й школе. О на б ьша оч ен ь обе споко ена, когда авторитетные фи
гуры ( например , родители, учителя , другие взрослые ) говорили е й ,
что делать, особ енно если она рассматривала задания как сложные или
не приятные. П о иронии судьб ы она позже вышла замуж (потому что
заб еременела ) за ч елове ка, :которы й б ьш с кл онен к сверх:контролю.
Когда он составлял для нее списки необходимых дел ( свести б аланс
по ч еково й книжке, и спол ьзовать :купоны в б акале й ной л авке, навес
ти порядок в шкафах) , она об ещала их вы полнить, но редко доводила
дело до :конца . Когда он занимался воспитанием их сына, она находила
способы, как подорвать у реб енка авторитет отца. Клер нравилось со
четать роль домохозя йки с неполной занятостью н а работе, хотя ни на
одном месте она не могла продержаться б олее нескольких месяцев или
даже недель, поскольку не оправдывала ожидани й руководства.
·
Убеждения Кл эр в том, что она слаб а и что она всегда будет под
чьим-то :контроле м, а:ктивировадись в психотерап ии, и она демонстри
ровала с во е характерное поведение, наприм ер , соглашаясь выполнять
дом ашние задания, но затем н е доводя дело до :конца. О на постоянно
п одтверждада правильность гипотез своего психотерапевта н езависи
мо от того , согл ашалась л и она с ними в де йствительности.
ГЛАВА 3. КОГдА ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЯЕТСЯ РАССТРО Й СТВО М ЛИЧНОСТИ 83
П о rр аничн ое расст р о й ство личности
Убеждения о себе
"Я плохой , б есполезный " .
"Я нелюб имы й , н еполноценный " .
"Я б есп омощны й , н е в состоянии себя контролировать" .
"Я н екомп етентны й " .
"Я слаб и уязвим " .
"Я жертва " .
Условные предположения
" Если я буду изб егать испытани й , я буду в порядке ( но, если я приму
вызов, я потерплю неудачу ) " .
" Если я буду завис еть от людей , я буду в порядке ( но, если я этого не
сделаю, я не выживу) " .
" Если я делаю все , чего хотят от меня люди, то они могут остаться
со мной на некоторое время ( но, если я их огорчу, они откажутся от
меня ) " .
" Если я буду сверхбдительным к вр еду от люде й , я смогу защитить
с ебя ( но, есл и я таким не буду, мне сделают б ольно ) " .
" Если я накажу других, когда я р асстроен , то смогу почувствовать
с ебя б олее могуществе нным и , возможно, контролиров ать их буду
щее поведение ( но, если я этого не сделаю, я почувствую , с ебя сл а
б ым и они смогут снова причинить мне б оль ) " .
" Если я откл ючу свои отрицательные эмоции, я буду в порядке ( но ,
если я этого не сделаю, я развалюсь ) " .
Нл иничесниi1 случай
М ать Джун умерл а, когда той б ьто шесть лет. Е стественно, она чувс
тво вала се бя опустошенно й. n осле смерти мате ри ей б ьm о н е к кому
об ратиться, -и она так и не оправ ил ась от этой потери . Е е отец б ьт
невнимательным и жестки м. О н а начала ве рить своему отцу после его
неод нокр атных зая вдени й о том, что он а ПJi охая и н и кчемная . О н а
очень боял ась, ож идая, что ее отец будет п р одолжать п ричи нять е й
Кл инический случай
Шейл а была робким и боязливым ребенком. Даже когда ее просил и
вьшолнять носильные задания, она ч асто чувствовала с ебя ошарашен
ной и смущенной и просила гораздо больш е помощи, че м ей ре ал ьно
бьuю необходимо. В конце концов, она начала считать себя совершен
но неспособной к че му-либо. Ее мать, считая дочь немного ненормал ь
ной, позволил а Шейл е в больш ой степени полагаться н а нее и не по
ощрял а ее независимость. Шейл а стала искусной в том , чтобы прос ить
людей о помощи, поощрять их принимать решения вместо нее и избе
гать конфликтов. Она о б наружил а , что если она подчиняет свои жела
ния окружающим, то они позволяют ей цепляться за них.
Шейл а могла эффективно использовать эти стратегии, пока жил а со
своей овдо вевшей матерью. Одна ко когда ее мать снова вышл а замуж,
отчим стал настаивать на том, чтобы Шейл а , которой теперь испол-
Условные предположенив
" Если я буду сверхбдителе11 , то могу уловить признаки (межличност
ной) опасности (но, е сли я не начеку, я их не ув ижу) " .
"Если я предположу, что люди ненадежны, то я смогу защитить себя
(но, есл и я буду доверять людям, они пр ичинят мне боль) " .
Условные предположения
" Есл и я буду пр еследовать «необычны е » и н тере сы, такие как оккуль
тизм , то буду отличаться от люде й осо б енным образом (но, если я
этого н е сделаю, буду отл и чаться только свое й патологие й) " .
" Есл и я буду с в ерхбдительным к вреду, то смогу защитить с ебя от ос
тал ьн ых ( но, если я н е буду таким , мн е при ч и н ят б оль) " .
" Есл и я отстранюсь от людей , то буду в порядке ( но, есл и я пр ибл и
жусь к н им, мне причи нят бол ь ) " .
Кл инический случай
Хэнк вс егда казался странным . Даже в детстве о н в ыглядел нестан·
дартно. Дети в школ е и по сос едству глумилис ь над н им и высм еи вали
его, укрепляя его уб ежденность в с воей "и наковост и " . В с вою очередь,
это привел о его к отстранен и ю от людей. Будуч и подростком, Хэ нк ув·
л ек ся о ккульти змом. Он полагал, что у не го есть "ш естое чувство", и
вс егда п р икры в ал голову капюшоно м. О н уч ился предс казывать буду·
щее поср едством осмысл е ния с крытого знач ен ия повс едневных собы·
ти й . У н его не было настоящих друзей , и бал ьшая часть е го соци ально
го взаи моде й ствия осуще ствлялась через Инте рн ет, где о н с вязывался
с людьм и , увл еченными о ккульти змом, че р ез чаты и эл ектронную поч·
ту. О кружающие продолжал и и збегать его всл едствие е го э ксце нт рич·
ности . Такое не пр иятие вкуп е с е го добровольной изоляцие й озн ачало,
что у Хэн ка н ет опыта нормального взаи моде йст вия с людьми и в оз·
можносте й развиват ь соответствующие социал ьные навы ки .
Хэнк сопротивлялся пс ихоте рапии . Он был хрони чес ки тр евожным
и д исфори чным, опасался устанавл ивать цели, во влекаться в деятель·
ность, которая могла бы улуч шить е го жизн ь, особ е нно в такую, кото-
Условные предположения
" Если я буду из б егать контактов с людьми , то они меня не будут бе с
по коить ( но, если я вс тупл ю в контакт с н ими, они со чтут меня не
полноценны м ) " .
" Есл и я буду и зб егать отношени й , то буду в порядке ( но, если я с бли
жусь с людьм и , он и будут сл ишком н авязчивыми) " .
Клинический случай
Отец Брэда оказал значительное отрицательное влияние на сына,
пока тот рос. Будучи чрезвычайно нарциссичным, отец постоянно ука
зывал на собственные достижения; требовал, чтобы считались со все
ми его потребностями и просьбами, и остро критиковал Брэда за то,
что тот не бьш "яблоком от яблоньки". Несмотря на то что Брэд был
достаточно ярким, он никогда не мог соответствовать стандартам отца
и развил убеждение в своей бесполезности. Вскоре он научился ими
тировать поведение отца среди людей и чувствовал себя лучше, когда
мог убедить себя и окружаю щих в своем превосходстве. Он постоянно
хвастался собой, требовал предоставления особых прав и замечал сла
бости окружающих. С другой стороны, он бьш сверхчувствительным и
достаточно интенсивно реагировал, когда люди игнорировали его или
не относились к нему особым образом.
Будучи взрослым, Брэд применял свои нарциссические стратегии на
работе. Сотрудникам небольшой сантехнической компании, которой
он владел, приходилось либо терпеть его нарциссическое поведение,
либо искать другую работу (как это делали многие) . Его жена и ребе
нок также несли на себе бремя его постоянного бахвальства, необосно
ванных претензий и частых унижений. В возрасте 65 лет l;)рэд нродал
свою компанию, вышел на заслуженный отдых и начал проводить го
раздо больше времени дома. Его жена, которая уже не могла постоянно
терпеть его несносное поведение, разъехалась с ним, а его взрослый
сын, который благодаря отцу вырос достаточно отчужденным, не хо
тел иметь с ним ничего общего. Таким образом, он оказался без работы
и отношений. Выяснилось, что его бывшие друзья до этого предпочи
тали общаться с ним исключительно в семейном формате и не хотели
далее терпеть его хамство и эгоизм. Несмотря на то что Брэд стал не-
В ыв оды
Для психотерапевтов важно знать типичные убеждения и стратегии,
связанные с каждым расстройством личности . Э то понимание дает
психотерапевтам подсказки, что искать и как категорировать то мно
жество данных, которое предоставляют клиенты. Благодаря этому они
могут концептуализировать клиентов, осуществлять терапевтическое
пл анирование и мгновенно решать, что делать шаг за шагом в п реде
лах
сессии. Осведомленность об убеждениях и поведенческих страте
гиях клиентов с расстрой ствами личности также часто имеет решаю
щее значение для установки и подцержки сильного терапевтического
альянса, что описано в следующих двух главах .
J
: 11 11я п отерп л
ю н еудач у" ;
:."�---.::.п :����=����-� --�-�-��-����-�-�����������-::бя
� ���е'�---"·--·�·-·
Психотерапевтам необходимо потратить гораздо больше времени:
на ностроение доверительных отношений с этой, последней, группой
П олуч ен и е о б ра тн о й связ и
Н екоторые клиенты дисфункционально реагируют на психотерапев
тов , которы е, по их мнению, мешают им получать пользу от терапев
тич еских сессий. Психотерапевтам часто необходимо выявлять мысли
клиентов, когда они замечают негативные аффективные сдвиги во вре
м я сессии, и тратить значительные усилия на выявление проблемы в
терапевтиче<,:ких взаимоотношениях и укрепление альянса. Такие кли
енты более подробно описаны в следующем разделе.
Однако порой многих клиентов достаточно попросить об обратной
связи в конце терап евтической сессии. Клиенты , которые ранее не
имели дела с когнитивной терапией, часто поражены и довольн ы тем,
!
.,", ,.. ... " �.. -
." .....,,.... .,_.., _ , ...,...��- "'"""' '"""'"'..._...____.,....__. -�---"' ....... ""'-'_,___,._"___
1
· . �· -
I
! • " М ой п си хотерапе вт не слуш ает м еня".
• " М ой п си хотера пе вт п ытается меня контроли р овать".
l
1 •
•
..... .._-
" М ой п си хотерапевт осуждает меня".
....
" М ой п с и хоте ра пе вт дол же н « уре rупиров ать » меня".
.,.--·--·--- .....-". ------· J
Нап ример, Ро бин занервничала во время терапевтическо й с ессии.
О н а нач ала б олтать н о го й , а ее л и цо вы гл ядело засты вшим. Задавая
воп росы, психотерапевт обнаружила, о чем она думает: " Есл и я расска
жу своему пс ихотерапевту мо ю сексуальную исто рию , она осудит меня.
В ер оятно, я ей не понравл юс ь. Возможн о, о на бол ьше не захочет меня
в идеть" .
В ажно отметить, что многие аффективные сдвиги не с вязаны с п ро
бл е м ой в альянсе. Клиенты могут в ы ражать автоматические мысл и о
се б е ( "Я - недоразумение " ) , о лечении ( "Э то слишком сложно " ) или о
своих трудностях ( " Что есл и я не могу решить свои проблемы? " ) .
Анало ги чно клиенты могут п роявлять поведение, препятствующее
терапии. Однако важно отм етить, что п ро блематичное поведение мо
жет быть и м ожет не б ыть связано с п робл емой в терапе втическом аль
янсе. Оди н клиент не с м ог выпол нить до м ашнее задан ие , например,
потому что пол агал, что не сможет сделать его хорошо и что пс ихо-
1 терапе вт будет его критиковать. Друго й клиент, хотя и имел прочный
1 алья нс со своим пс ихотерапевтом, б ыл сл ишком дезорган изован для
того, чтоб ы выполнить домашнее задание. О пять же , важно сп рос ить
клие нто в, о чем он и думал и , прежде ч ем вю1ючил ись в ди с функцио
нальное поведение ил и перед тем, как решили от него отказаться.
Е сли п с ихотерап евты подозре вают, что существует про бд:ема в аль
я нсе, которую не п ризнает клиент, он и могут представить ее для клиен
-. " "
' "-•е. кот рым кл"иентам не нравится идея о ыполнении домашних 1
та в об ыде нном свете и п родолжить исследо вать. .•._._
.....,
·- --
-" ·-
· ··--·
.., -
-'" --
- ·-" ·· � ·
. .. --.-
. _.""
" . " _ .•
�- --.-- ".-
·
...
Н �
--"" " .. •.•.
. " ." ." �- ····� .. . . .
····
- · · ·-
11
в
зыв а ю им, что дел ать . Может п и что-то п одоб н о е про и сходить и с 1
задан ии, п отому что у н и х с клад ыва ется в печ атл ен и е, ч то я у ка-
1 ва м и?" 1
l • · - - - · ·- ' " " " ' ' " ·"-''"' - ••·•-v·•-"••-- • •--"'••-r•.-- • " ��·-· · - · �--·"''"-"'''-""'°'-'-�"--••••- - " • • - · • · " · •· ••••·---·�---••••
·
j
11
11Это впеч атл яет, что в ы " . ( не пошли н а п оводу у свои х не гатив ны х
1t:
м ы слей, когда о н ска зал это, и почувствов ал и се бя луч ш е )".
� 11 В ы обл ад аете таки м з а меча тельн ым кач е ст вом, кото р о е дает в ам
воз мож н ость . " (ус покаивать л юдей так, ка к это дел а ете в ы )". 1
'
;::: 11 Н е ка жд ы й может... ( с правиться с такой крити кой та к Хо р о ш о, ка к
это дел аете в ы )".
lill 11Хорошо, ч то в ы .. . (за ставили с ебя встава ть с по стел и пра ктич е ск и
ка жд ы й день на этой неделе)".
ii 11 В
ы пр едоставил и себе таку ю воз м ож н ость, ч тоб ы . " (дел ать это
вместо то го, чтоб ы причинять себе вред)?"
в
11 Если б ы все мо гли " . ( в ы яснять, что действитель н о нужн о их детя м,
... так ..,как это делае, те в ы )". ........ ... ... ...... . .. ..... ..... . ,�--.'""""""·--�j�
,
.� ,.,."_,." "�' " "·- ·-�· .;· " ... . ""'" ,,� "" ,,.._•. .. ." - -........".. �--·� """"'._,, " ._.,�- ". __ ._ " · �--- .-.-... ",_...,_
, _, ,_"'-"""�·�- �-
1
" Мне ч н ь жал ь чт эт пр и з шл в ам и . Нинто, и вы в т м ч и
i лемне, неозаебслыужимвает,п пмоодообнам
� 11\\
для
J
еу в т ьно, чт эт та к л ж н в а с " епер ь мне стан в ит
\ :11 я я н чт нам ну он не
J с тьс о, оа к
о с о о
ж о с п е ш а ра збить эту з.аТдач у на ч а сти, упро -
l,.�--···�� �:.=·� это_:��-�� для.��.�.��-·-�---- ·-·- ---
ос-
-
. - -·-�---=:]
'
12 А б
ссертивность - спос о ность уверенно и настоичиво отстаивать свои ин-
u
примеч. ред.
1 34 ГЛАВА 4 . СОЗДАНИЕ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕРАП ЕВТИЧЕ С КОГО АЛ Ь Я НСА
Пс ихотерапевт чувствует, чт о клиент не гот о в нринять этот б олее
действенн ы й ( и б олее то чн ы й ) п одход на данн ы й м о мент. Она по сеяла
семена и будет о ценивать на п о следующих сессиях степень, в кото р ой
им удастся углубиться в эту пр о блему. Как только клиент п о-настояще
му изменит свое восприя тие псих отерапевта, о на см ожет п о м о чь е му
перенести это н о вое пони м ание п о кр о вительства в другие отн о шения
и п одключит тренинг ассертивн о сти ( чтоб ы о н мо г с оответствующим
образо м отстаивать сво е м нение при общении с о кружающи м и ) в с о че
та нии с реагирование м на дис функциональн ы е убеждения .
В ы в оды
Мн огие " трудн ы е" клиенты х ор ошо реагируют, ко гда психотерапев
ты вид оиз м еняют при м енение стандартных принцип о в ко гнитивн о й
терапии дл я с о здания сильн о го терапевтическ о го алья нса. Другие
кл иенты представл я ют большую пр о блему. Однако в о зникающие при
это м трудн о сти пред о ставл я ют психо терапевту в озм ожн о сть лучше
концептуализир о вать ди с функци о нальные убеждени я клиенто в и п о
лучить представление о в о здействии их п о ведения на о кружающих.
Терапевтические отн о шения мо гут стать м о щны м средство м перем ен,
поскольку пс ихотерапевты п о м огают клиентам изменить сво и негатив
ные представления о себе и о психотерапевте, а затем прим енить этот
опыт для изм енения негативны х представлений о других людях.
Сложности
в терапевти ч еских
отношени ях
Кл и н ические случаи
Следующие клинические случаи иллюстрируют распро страненные
трудности , которые м огут возникнуть в терапевтических отн о шени
ях . Первые несколько кл инических случаев п о священы клиентам, ко
то рые н о разнообразным причинам ЗJ1ятся на своих психотерапевтов:
они убеждены в том, что терапевт инвалидиро вал их, собирался отвер
гнуть их, нытался контр олир овать их, не п онимал их или не проявлял
к ним интереса. Затем приводятся кл инические случаи кл иентов, кото
рые скептически отн осились к лечению, чувствовали принуждение к
л е ч ению или с опротивлялись структуре лечения. В следующих кл ини
ч еских случаях описывается кл иентка, которая предоставлял а отрица
тельную обратную связь в конце сессий, и кл иентка, которая была не в
со стоянии предоставить отрицательную обратную связь своему психо
тераневту, даже если имела на это все осно вания. Наконец приводится
кл инический случай кл иентки, которая избегала раскрытия важной ин
формации своему психотерапевту.
1 37
Кл и н и че с к и й случ а й 1 : кл иен т ка,
которая ч ув ст в ов а ла , что был а
и н вал и д и ров а н а п с ихотера п е вто м
Во время одной из сессий Розалинда описала ситуацию , в которой
она испытала инвалидацию со стороны своего брата. Когда ее психоте
рапевт начал расспрашивать о ее восприятии этой ситуации, она снова
испытала инвалидацию. Психотерапевт концептуализировал случивше
еся и изменил свою стратегию.
ПСИХ.ОТЕРАПЕВТ: ( подытоживая) Итак, когда ваш .брат сказал , что
не изменит свои семейные планы, вы подумали: "Опять он начинает,
никогда не уступает мне и моей семье, всегда делая то, что хочет он" . И
вы чувствовали себя очень уязвленной и злой. (Пауза.) Правильно?
РОЗАЛИНДА: Да. Он никогда не считается с моими чувствами, ни
когда не задумывается о том, как то, что делает он, влияет на .меня!
ПСИХОТЕРАПЕВТ: И что это значит? Или что в этом самое худшее?
РОЗАЛИНДА: Это означает, что я не важна.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Существуют ли другие объяснения того, поче
му он не захотел изменить свои планы, кроме того, что он счита
'
ет, что вы не важны для него и ему все равно?
РОЗАЛИНДА: Вы не понимаете! Он всегда был таким! Он всегда
ставит себя на первое место!
ПСИХОТЕРАПЕВТ: О, тогда, похоже, что он самый важный чело
век в своих глазах.
РОЗАЛИНДА: Ну, да!
ПСИХОТЕРАПЕВТ: И это очень обижает вас.
РОЗАЛИНДА: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Я хотел бы посмотреть, можем ли мы помочь
вам испытывать меньший дистресс от этого. Это будет хорошо?
РОЗАЛИНдА: ( сердито) Вы говорите, что я не должна быть рас
строена? Это то, что всегда мне говорят! Вы такой же, как и все !
Вы просто не понимаете!
ПСИХОТЕРАПЕВТ: ( спокойно) Ну, вы можете быть нравы в том ,
что я этого не понимаю, но я не говорил , что вы не долж ны быть
расстроены. Учитывая то, о чем вы думали , то вы должны б ыть!
правильным.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: На самом деле я не знаю, вы можете быть
правы на 1 00 % . Все, что я знаю иаверня:ка, - это то, что вы очень
огорчены из-за своего брата, и я хотел бы посмотреть, можем ли
мы что-либо сделать, чтобы вы так себя не чувствовали. ( Пауза. )
Но есть ли что-то плохое в том, чтобы попытаться чувствовать
себя менее огорченным?
РОЗАЛИНДА: Вы как будто говорите, что я не права. Как и все
остальные ( передразнивая) : "Розалинда, ты слишком остро реагиру
ешь", "Розалинда, ты слишком чувствительна".
Психотерапевт понимает, что он должен менять механизмы. Попытка
исследовать, могут ли быть у ее брата иные мотивы, активировала идеи
Розалинды о том, что она может быть неправильно понята и ее будуr
с читать не правой и ущербной. Психотерапевт действительно не знал,
в какой мере кл иентка была точна в оценке ее брата. И он не может
знать этого, пока они не будут совместно изучать доказательства и, воз
можно, рассмотрят альтернативные объяснения его поведения. Однако
психотерапевт делает вывод о том, что, если пойти на это в данный мО
мент, то это, вероятно, приведет к разрыву их альянса. Вместо этого
психотерапевт сочувствует Розалинде, а затем решает выявить убежде
ние, которое вызывает ее реакцию по отношению к брату.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: О , это ужасно - так себя чувствовать. (Пауза.)
Предположим, что вы правы на 1 00% в том, что вы не ва:нсн:ы для
своего брата. Что это для вас значит?" Что в этом самое худшее?
РОЗАЛИНДА: ( обмС'НЯЯ) Видите ли , моя семья меня всегда отвер
гала. Мои родители всегда бьmи благос кл оннее к моему брату. Он
любимец. Он золотой мальчик. Он привлекал все внимание. Они
думали, что он наилучший. Они все еще так думают.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Неудивительно, что это так обидно. Что зна
чит для вас то, что они и он так к вам относятся?
РОЗАЛИНДА: Ну, это заставляет меня чувствовать себя так, слов
но я ничтожество (глубинное убеждение).
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Кивает.) Ничтожество. (Пауза.) Звучит ли это
знакомо? Мне кажется, что мы уже говорили об этой идее раньше.
РОЗАЛ И НДА: Да.
ли, что они должны попробовать обратиться к кому-то еще ... хотя
я не знаю, почему это должно произойти с вами.
АНДРЕА: Тем не менее это, вероятно, произойдет.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что побуждает вас думать подоб ным образом?
В ы что-то уловили на мой счет?
АНДРЕА: Вы - психотерапевт. Вы , по правде говоря, все одинаковые.
Кл и н ический случа й 4:
кл иентка , котора я ут верждала,
ч то психотерапе вт не пон имала ее
Джун была 37-летней незамужней женщиной с неудовлетворяющей
ее и низкошmачиваемой работой. Она сильно завидовала тем людям,
которых она с читала лучше себя , и чувствовала себя ниже в их при
сугствии. В начале второй сессии психотерапевт спросил, есть ли у нее
еще какие-либо цели, чтобы добавить их к списку целей.
ДЖУН: ( с раздражением в голосе) Послушайте, я не думаю, что вы
понимаете.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Я не понимаю?"
ДЖУН: Что это значит для меня! " В конце концов, вы профессио
нал. Вы зарабатываете много денег. Вы замужем и у вас есть дети".
У вас есть вс е эти вещи. Все те, которых нет у меня.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (эмпати-чески) Ох , должно быть вы чувствуете,
что это так несправедливо по отношению к вам.
ДЖУН: Это так! Так и есть!
ПСИХОТЕРАП ЕВТ: Вы правы, это так. (Пауза.) Могли бы вы рас
сказать мне немного больше о том, чего я не п онимаю? Я действи
тельно хотела бы помочь вам более подходя щим образом.
Кл и н ический случа й 5 :
кл иент, которы й б ыл уб ежден
в б е з ра зл ич и и психотера пе вта
Александр, 68-летний мужчина, рассердился на своего психотерапев
та, когда она вовремя завершила их четвертую сессию. Психотерапевт
выявила спе цифическое убеждение Александра на ее счет, а также его
глубинное убеждение о других людях. Она направляла Александра в из
менении его убеждения в контексте их терапевтических отношени й и
помогала Александру применить то, чему он научился, в отношениях с
друзьями и семьей.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Я вижу, что осталось всего пару минут. Что вы
думаете о сегодняшней сессии?
АЛЕКСАНДР: ( отчаявшимся гол.осом) Но, но у меня есть эта пробле
м а с моей сестрой. (Александр не поставил эту проблему в повест
ку дня и не упомянул ее ранее на сессии.) Она вернулась к старому;
знаете, это не так, как когда я впервые вышел из больни цы . Она
тогда так меня поддерживала. Но сейчас ".
ПСИХОТЕРАПЕВТ: ( преривая) О, мне жаль, но сейчас у нас нет
времен и, чтобы поговорить об этом. Могли бы мы поставить это
Кл и н ически й случа й 8:
кл иентка, которая п р едоставляла
отри цател ьную о б ратн ую связь
Психотерапевт не смогла уловить дискомфорт Мередит во время
сессии и не оставила достаточно времени в конце сессии, чтобы отве
тить на ее отрицательную обратную связь. Психотерапевт подкрепила
Мередит в выражении ее дистресса и дала понять, что хотела бы обра
титься к этой проблеме на следующей сессии.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Было ли что-либо, что вам не нравилось на
сессии или в чем, по вашему мнению, я ошиблась или не поняла?
МЕРЕДИТ: Да, на самом деле. Я действительно с неудовольствием
отмечаю, когда вы заставляете меня рассказывать вам, насколько
я убеждена в чем-то или как интенсивно переживаю некоторые
эмоции. Я терпеть не могу, когда надо измерять по шкале.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Мне жаль, что это вас огорчает, но я очень
рада, что вы сказали мне об этом. Вас устроит, если мы решим эту
проблему первым делом на следующей неделе? ( Записивает это
в свои терапевтические заметки. ) Хотелось бы, чтобы мы успели
поговорить об этом прямо сейчас, но на самом деле я хотела бы
подумать об этом на этой неделе. Я просто не хочу дать вам оп
рометчивый ответ. Так что, если вам это удобно, мы рассмотрим
это, прежде чем поговорим о чем-либо е ще на нашей следующей
сессии. Вас это устраивает?
5.
1 58 ГЛАВА СЛ ОЖНОСТИ В ТЕРАП ЕВТИ Ч ЕСКИХ ОТНОШЕНИЯ Х
МЕРЕДИТ: Да, наверное.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Было ли что нибудь еще, что беспокоило вас
-
на сессии?
МЕРЕДИТ: Нет, я так не думаю.
На следующей сессии психотерапевт повторила Мередит логическое
обоснование того, почему необходимо оценивать ее степень убежден
ности и интенсивность эмоций. Они пришли к соглашению, что для
того, чтобы помочь Мередит, психотер апевту, вероятно, бьuю бы до
статочно спрашивать о ее оценках в более общих терминах: " Вы убеж
Кл и н ически й случа й 9: кл и е н т ка ,
которая и зб егала п редоста вл е н ия
п сихотер а певту чест ной о б ра тн ой связи
Психотерапевт Шейлы подозревал, что у Шейлы была не проя вле н
мочь.
В ыводы
Клиенты, отображенные в клинических случаях из этой главы, пере
живали непростые времена в развитии альянса со своими психотера
певтами. Большинство клиентов не представляют таких значительных
трудностей. Тем не менее важно знать разнообразные способы, пос
редством которых терапевтические отношения могут быть испытаны
и укреплены. Для психотераIIевтов крайне важно сохранять спокойс
Ко rд а п си хоте рап е вт
дисфу нк цио нап ьн о
ре а ги рует н а кли е нто в
1 65
реакциях нсихотераневтов на клиентов представлены в начале главы ,
с носледующими клиническими случаями, которые иллю стрируют ти
пичные трудности.
166 ГЛАВА 6. КОГДА ПСИХОТЕРАПЕВТ ДИСФУ НКЦИОНАЛЬНО РЕА ГИРУЕТ НА КЛИ ЕНТ ОВ
'- ,
;
·- --�•;- -•- •.-. " ._,"..... '•' "- •о;,._.,. .,_ _ ._� , . ,,. , . ...., _,_ "_ ,к, • _,•,·•- •"-' -""''"'....,. • - �- - " >',•'<•" • "•"• - .''< " ,•••-• ' • •• - • - • •. -"> - • •" , . , ," .,-. � . -,; " •"• • - ---- _. •-_ ,..._.,,... .,,. "�., ,-�· · ·� �< ·.��
;'11 "Ч у вствую л и я себя р а здр а же нн ым, сердитым, тревож н ым, груст
н ым, без надеж н ым, п ода вл е нн ым, ви н оваты м, р а стеря нн ым, ун и
же нн ым?" !
i'!! "П р оявл я ю л и я л юбого рода д исфунк цио нал ь н ое п оведен и е, та кое
1
1
ка к обви н е н и е, дом и н и рован и е ил и ко нтр ол и рован ие кл и ента ? И л и
1
я сл и ш ком п а ссиве н ?"
!
rt< "Явл я ются л и подходящи м и гр ом кость и тон мое го гол оса, в ы раже
н и е л ица, я зы к тела ?" 1
"'2 "Ч у вствую л и я себя н апря же нн ы м ? Мое се рд це б ьется б ы стр ее? 1
���--��.��-���-��-�-���.-�.�-�-��-.�-��: ____ ,_______ ___ _ _________ ·-·� -- ·-- ·- -- ------- - · - ------ -·-- - - -· � --- ---- ·-·-·-----_,_,__ j
Клиенты часто замечают такие изме нения в своих психотерап евтах,
и то м ожет привести к разруш ению альянса . Ин огда клиенты опреде
э
л я ют эти изменения безо шиб оч н о (Генри правильно улавливает чувс
тво безн адежн ости у сво его п сихотерапевта) , а и н огда ошибоч но ( Пэм
н еп равильн о по н имает трев о гу св оего психотерапевта отн о сительн о
ад екватн ости его с о бс тве нн о го раздражения н а ее счет ) . Э ти измене
н и я, как правил о , указывают на то , что у психотерапевтов возникают
авто матические мысли о клие нте или о них самих, что м ожет потребо
ват ь о цен ки и при нятия мер. Нап ример, перед сессиями психотерапев
ты могут делать следую щие предп ол ожения
- ' -·--- - -----· ----- - -- ----�--�- ------- -- -�-----�-- ·1
!
·-- - ----=�-----·---"··-- -�-�---------------------·--·
" Кл и ент:
1
-�
!
не будет добив аться прогр есса ; 1
'
!
:1\\ б удет от н им ат сл и ш ком м н ого э н е р гии;
ь i
�� будет м е н я пода вл ять; 1�
�
i
будет м е н я обви н ять, спо р ить со мн ой, за ста вл ять м е н я ч увствовать
себя н е комфо ртн о; !
'"!i н е будет м е н я це н ить; !
1
!11 будет требов ать п р а в на что-л ибо;
;" будет ожидать от ме н я реше н ия всех своих пробл ем;
i.1r. н е п о з вол ит м н е дел ать то, ч то я обя з а н делать".
• ·' . ,
�· . . --:;,.-_,....___ ." _ _ : . �·- ,,
,_.,�,.__, ·. . .••""'--"-"''�" ·-�"<-·• . . "_,.r-'�""'" "'- · �� .· :: '
.,,__.._,,.,.. -,...,... ·-· -" �•-=><_..._ . -� _",.,, . _ ,_.___" ,_ ;,,,...,-.-.-. '""' ._,•.., "'-•".•,,,- -'•-О " _
_ -. -_ "'r• ..-_.,,",, _,.,_._,,,_ -'"'� ,�.,..,... -·�л-•·-- --о.�_.,_ ,"," � - - � - • . ·..- • • J
!
· �-·-"-�---�·l
совершают его клиенты (Leahy, 1 996) .
�� о� --
������� �"�;�;;;����� н;��:ив ;�: �
��"Поскольку
- �-
лык
�
• этот клиент не выполнял домашние задания, э·rо
говорит о его лени" .
• "Я должен был быть болваном, чтобы не заметить страданий
клиента".
• "Домашние задания бесполезны для такого рода клиентов " .
il Гиперболиза ция
• "Этот клиент никогда не поправится".
• "Я никогда не смогу справиться с этим клиентом " .
• "Этот клиент выискивает мои ошибки, чтобы подать на меня
в суд!"
16 Недоо ценка положительн ого
• "Несмотря на то что эта клиентка выполни.ра некоторые до·
машние задания, она все еще старается недостаточно сильно " .
• "Несмотря на то что клиент удовлетворен своим прогрессом, я
_J
должен помогать ему гораздо больше " .
• "Прогресс на прошлой неделе бьт иллюзией" .
_ , .,_ " __,, � --:·,,.,,-�"·--·---....-�
.. . �--... � -��--· - '''"' � ....,,.,...
._ _ ., _____ -
"К а кое знач ен и е для меня и меет та к е п оведен и е это го кл и ента ?"
1 i
1111
•
о j
• "Что это знач ает для меня отн осительно тера пе вти ч еско го успеха ?"
1
.
1
о
!
J
• "Что зто оз нач ает для меня в конеч н о м сч ете ?"
•·· · · · · · - · · · · · - ·-«"-·-·---·--�"--··-·�·-·-- -"·--·---···�· · -· ···---"- -.. ""�-··-··---- .
Клинический случай 2
Мэри начала рыдать, когда описала жестокое обращение, которое
она претерпела, будучи ребенком, от рук своих сверстников по соседс
тву. Ее психотерапевт гиперболизировал и злияние эмоций Мэри: " Это
ужасно, что она так расстроена! Что если она продолжит плакать?
Я должен заставить ее остановиться ! " Психотерапевт чувствовал себя
п одавленным и некомпетентным для того, чтобы справиться со стра-
Ст р а те r и и ул уч ш ен ия реа кций
психоте ра п евтов н а кл ие нто в
Психотерапевты могут применить ряд стратегий, как только кон
цептуализируют проблему, с которой сталкиваются в своих реакциях
на клиентов. Эти стратегии включают:
• повышение собст венной компетентности;
• реагирование на собственные дисфункциональные когниции;
• развитие реалистичных ожидан ий в отношении себя и своих кли
ентов;
• модерирование уровня и выражения эмпатии;
• установление границ;
• предоставление клиентам обратной связи;
• усиление самопомощи;
• передачу клиента другому кли ницисту.
!
. . -------·- ·--------·--"
1
• "Этот кл и ент - особ енны й , и к нему сл едует отн оситься особ ым об-
ра зом".
\
i • "Я хоч у бол ь шего ч ем пр о сто те рапе вт и ч е ски е отн ош ен ия с эти м
кл и ентом". , ,
i.-."·-·-----· -----· ---- · ______ __ "_
Установлен и е r ра н и ц
Когда клиенты отнимают у психотерапевтов много времени и энер
гии, те порой начинают на них обижаться. В таких случаях психоте
рапевты должны оценить, установили ли они разумные границы со
своими клиентами. Они могут, например, JЩТИ на поводу у своих кли
ентов в ш1ане предоставления им дополнительного времени на сессии;
разговаривать по телефону с клиентами, которые не находятся в кри
зисе; обещать оказать некоторые другие особые услуги. Распознав та
куЮ проблему, психотерапевтам, возможно, потребуется включить ее
в повестку дня и приступить к креативному решению проблем с кли
ентом. Например, если клиентка слишком часто звонит, ей могут быть
необходимы более частые встречи ( возможно, дважды в неделю для
получасовой сессии вместо еженедельной часовой ) . Клиенты могут
негативно реагировать, когда психотерапевты поднимают такие темы.
Психотерапевт должен быть готов исправить неверные пред положе
ния клиентов, такие как "Моему терапевту нет до меня дела" .
Усилен и е самопомо щи
Психотерапевты должны оценить степень, в которой они занима
ются самопомощью. Если это в их полномочиях, они могут вдумчиво
подойти к составлению графика приема клиентов, на которых у них
может быть отрицательная реакция. Назначение сессий для таких кли
ентов в начале дня или после обеденного перерыва может предоста
вить психотерапевту больше времени для умственной и эмоциональ
ной подготовки. Альтернативный вариан:г заключается в том, чтобы
нланировать сессии с ними непосредственно перед обедом или в конце
дня, что предоставляет психотерапевту время рефлексии. Кроме того,
психотерапевтам, возможно, потребуется изменить свой общий домаш
ний и рабочий графики, если они испытывают хронический недоста
ток времени или перенапряжение. В каждодневную рутину может быть
полезным добавление упражнения на релаксацию или осознанность.
П ереда ч а клиента
Психотера п евты могли бы обсудить с клиентом возможность пере
хода к другому специалисту, когда оказывается, что преимущества этого
неревешивают недостатки. Подобное решение должно быть принято
совместно. Иногда новое начало с новым психотерапевтом порожда
ет надежду, энергию и свежие перспективы. Важно, чтобы окончание
было как можно более положительным, насколько это только возмож
но, при этом психотерапевту следует выразить сожаление в связи с
тем, что он больше не может помочь Клиенту, и уверенность в том, что
клиент достигнет прогресса с другим клиницистом.
J
"Я
:lf. "П роблем ы клиента п р осто не могут б ыть р ешен ы ". �
!!: "Клие нт исп ы ты в ает н о рмал ь н у ю р е а к ци ю н а ж и з н е нны й стресс, j
�
!
1
ГЛА ВА 6 . КОГДА ПСИХ ОТЕРАП ЕВТ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНО РЕАГИ РУЕТ НА КЛИ ЕНТОВ 1 77
П о р ой психоте р ап евты испытывают безнадежность, потому что их
леч ение на самом деле неадекв атно.
Тайлер страдал от обсессивн о-компул ьсивного расстр ойства (О КР) .
Будучи незнакомым с конкретными р екомендациями по лечению
О КР с помощью когнитивной терапии, его психотерапевт пр одол
жал лечить Тайлер а, как если бы у того был о гене р ал изованное
тревожное расстройство. Тайлер п родолжал быть очен ь симптома
тичным, и е го психоте рап евт испытывал все б альшую и большую
безнадежность . Тол ько после того, как психотер апевт обучился ле
чению О КР, а затем п ристу п ил к нему, состояние клиента нач ал о
улучшаться и чувство безнадежности терап евта уменьшилось .
И ногд а психо те р ап евты испытывают безнадеж н ост ь , потому что
п риним ают искаженное представление кл иентов о своих п роблемах.
Дон бьш деп р ессивным, у него бьши многочисленные жизненные
п роблем ы и стр ессоры: фин ансовые трудн ости, слабое здор овье,
тр ебовател ьный начальник и р ебенок с хроническим заболевани
ем. Его психоте рапевт подумал а "Он не достигает п рогресс а , пото
му что его п роблемы неразр ешимы" и чувствовала себя безнадежно .
Такрй взгляд обусловил п рименение искл ючител ьно поддержива:ю
щей тер апии (тем более что именно этому сп особу те р апевтичес
кого воздействия она когда-то обучалась ) . Она п ерестала пытаться
помочь Дону р ешить пр облемы ил и обучить его необходимы м на
выкам. Когда она, н аконец, обратилас ь за супервизией, ее суперви
зор указал, что хотя почти все, кто н аходится в положении клиен
та , будуr депр ессивны, не все станут клинически депр ессивными.
Следовательн о, психотерапевту следовало бы предположить , что у
Дона имеются дезадаптивные мысли и убеждения, котор ые моrут
быть изменены, чтобы п омочь е му чувствовать себя лучше, и что
Дону, вероятно, требуется помощь в решении проблем. Н ап ример ,
как и многие деп рессивные кл иенты , Дон отказался от занятий, от
которых ранее получал удовольствие, и нуждал ся в помощи психо
терап евта, чтобы выяснить , как их возобновить.
1 4 меdu:ai
. .d
�
'
111 "Мой кл иент должен сотрудничать/у�еть ценить/быть таким, чтобы
ему можно было легко помоч ь/быть активным уч астн и ком терапев
тического процесса".
"Он не должен быть трудн ым/ман и пулятивным/требовательным".
Вы в оды
Поскольку психотерапевты тоже люди, неизбежно, а иногда и полез
но, что они иногда испытывают дисфункциональные реакции на своих
клиентов. Как профессионалы психотерапевты должны концептуали
зировать, почему возникла проблема, чтобы критически оценить свой
вклад в проблему и решит}> ее. Работа над проблемой может стать воз
можностью для профессионального роста психотерапевта, поскольку
он учится изменять собственное мышление и поведение и расширять
свой арсенал действий для эффективного ведения сложных случаев.
Консультации или постоянные супервизии могут быть бесценными и
существенными в некоторых случаях для оценки и изменения дисфун
кционального паттерна и максимизации шансов на то, что психотера
певт окажется в будущем способным на более полезную и обнадежива
ющую реакцию.
Сложности п ри
. u
1 87
цели, то мне придется делать то, что я не хочу делать") или их комби
нацией.
В начале этой главы описано использование и изменение стандар
тных стратегий определения целей. Типичные дисфункциональные
убеждения и поведение, которые препятствуют установлению целей,
представлены далее. В конце стратегии изменений, или работы с дис
функциональными убеждениями, препятствующими установлению це
лей, представлены и проиллюстрированы клиническими случая ми.
!
111 11Какие изменения вы хотели бы осуществить (в работе, отношениях,
управлен и и домашним хозяйством, в физическом здоровье, своей
i
с.� �:
духовной/кул ьтурной/интеллектуал ьной сфере)?"
.... как б��л яде�а ва ��=н ь, есл и бы вы был и счастл и вее:��·---
-
li
вы встаете утром? Можете л и вы представить себе, как вы встаете
с кровати? Как вы себя чувствуете? Что вы будете делать дальше?
1
Вы уже выбрались из по стели ? Идете п рямо н а кухню и готов ите
кофе? Что, нан вы хот ели бы предст а вит ь, в ы делает е даль ше?
Дальше? . . Дальше?"
. ." . --.�·�···'"•• ·--·-�--·--·-- - - . �-------·-- ---- ..J
-- - �-���J
Полезно продолжать представлять, пока клиенты не представят
себя в постели перед сном, засыпая, мысленно подытоживая отличный
день, который у н их бьm. Следуя этому упражнению, психотерапевт и
клиент могут обсуждать различия между желаемым сценарием и тем,
который клиент проигрывает в настоящее время, чтобы установить
конкретные цели.
Совокупность мысленных образов можно использовать и по-друго
му. Когда клиенты слишком безнадежны в отношении своего будущего,
чтобы вообразить себе лучший день, психотерапевты могут попросить
их представить и описать типичный день из их прошлого, когда они
помнят, что хорошо себя чувствовали. Затем они помогают клиентам
выявить конкретные различия между их поведением в то время и их
текущим поведением, чтобы определи: ь изменения, которые могут
потребоваться.
1 !
.. .._..,,",..,.."..,. ,..,._,.,_..,_.,=""..,"" °"''�--·-.�..,,...., '�""-'"""'"'"' '"' , "'W>•· � · .
.
,. ... .,.,.._".<•"''''"""" '""'•-"�'""-' ·'"�'-_,.• ,",.. .,...,.,.,......н ,...- ..,".,_,. ,,...,,.._.,.,,,. �.,.,,,.., .",..,_
i
!Ш Предп оложения о себе
1
; • " Если я установлю цели, то буду чувствовать себя шюхо ( напри- j
мер , я буду подавлен всеми теми вещами , которые мне нужно J
будет сдел ать)".
i • " Если я установлю цели , то мне нужно будет измениться ".
i
1
• " Если мне нужно измениться , то это значит, что я неправиль
i
i
н ый или плохой " .
! •
!
" Если я попытаюсь измениться, то я потерпл ю неудачу" .
• "Если я изменюсь , то это обес ценит мои страдания" .
i!
!' • " Есл и я изменюс ь, то моя жизнь ухудшится " .
1i
• "Я не заслуживаю изменений и лучшей жизни" .
1•.
! li1
• " Это нечестно , что я должен измениться" .
Предположения о других людях
• " Е сл и я и зменюс ь , то это п озвол ит окружающим (которые
\
!
\
! должны быть наказаны ) выбраться сухими из воды" .
!
!
\
и бол ьше" .
"' Предположения о психот ерапевт е
' • " Если я установлю цели (по просьбе моего пс ихотерапевта) , то
! это будет означать, что у него есть власть , а я сл аб " .
• " Если я установл :Ю цели, то мне придется раскрыть с ебя пс ихо-
j
!_,_
терапевту ( и мне могут причинить вред )".
. • ,."._, ,, • •--а-·--�---·-"---·-��"�--"--· ···-·-·---·---"·'"""' � " " ' " _ " '_'
\
.
1 96 ГЛАВА 7 СЛОЖНОСТИ П РИ УСТАНОВЛЕНИИ ЦЕЛЕЙ
Клинич ески й случ а й 1 : кл и е нт, кото ры й ч увствова л
се бя сли ш ком безнадежн ы м дл я установления цеп е й
Томас - 32-летний мужчина с тяжелой рекуррентной депрессией. Его
только что уволили с очередной работы, его семья дистанцировалась
от него и у него нет близких друзей или интимных отношений. К тому
же он испытывает нежелательные побочные эффекты от лекарств, ко
торые спорадически принимает. h ервоначально он не отвечал на по-
"
пытки психотерапевта установить цели.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Томас, каковы ваши терапевтические цели?
ТОМАС: ( Смотрит вииз. ) Я не знаю.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Как бы вы хотели измениться в результате
психотерапии?
ТОМАС: (Бормочет. ) Я не знаю.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Звучит не так, словно сейчас у вас все идет
слишком хорошо.
ТОМАС: (Бормочет, смотрит вииз) Нет.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Но такое было не всегда?
ТОМАС: Нет.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Если бы в жизни бьmа одна вещь, которую вы
могли бы измен ить, что бы это бьmо?
ТОМАС: Не знаю.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Пауза.) И как вы себя чувствуете нрямо сейчас?
ТОМАС: ( Смотрит вииз. )
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Не слишком хорошо?
ТОМАС: Нет.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Печально? Взволновано? Безнадежно?
ТОМАС: (Думает. ) Угнетенно. По-настоящему угнетенно.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: ( 8'Ьtдвuгая гunoml!3J о его автоматических М'ЫСЛ.ЯХ)
Вы думаете, что психотерапия не поможет?
ТОМАС: (Пауза.) Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Потому что это ненравильная психотерапия?
Потому что я неправильны й психотерапевт?
_
ТОМАС: (Думает. ) Нет.
Кл и н ически й сл уча й 3:
клие н тка, которая отрицала то, что у нее есть про блема
Лиза - 1 5-летняя девочка с легкой депрессией , проявляющая симп
томы ошюзиционно го р асст р ойства. Ее мать настояла на том, чтоб ы
она н р ишла на психотер ап ию. Мать с ообщила, что по мере взросления
Лиза все более и более отказыв алас ь от сотрудничества дома. Она лег
ко поддавалас ь пе р еменам настроения и постоянно боролас ь с о своей
мат ерью и младши м и братьями. Лиза запустила несколько предметов
в ш коле, и мать подозр евала, что она употребляет наркотики. Л иза с
самого начала ясно дал а понять, что она бьша неохотным участником
нс ихотерании.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Л иза, вас устроит, если м ы поговорим о том,
что вы хотите получ ить от психотерапии?
ЛИЗА: (Пожимает wшчами. )
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Как бы вы хотели изм ениться или как б ы вы
хотели, чтобы из менил ас ь ваша жизнь?
Клинически й случа й 4:
клиент, кото ры й б ы л у б ежден в то м, что ero про блемы
и меют искл юч ительно физически й х а рактер
Грэгу 32 года, он холостяк, работает плотником и начинает лечение
панического р асстройства. Хотя он и уверен в том, что проблема не
носит психологического характера, он пришел на психотерапию пото-
Кл ини ч ески й сл уч а й 6:
"
кл иент, которым уста на вл ивал экзистенциа л ьные цел и
Артур - 3 1 -летний мужчина, страдающий от глубокой депрессии и
ранних проявлений хронической дистимии по оси 1 1 5 и от избегаю
щего расстройства лйчности с сильными нарциссическими чертами
но оси 11. Он был безработным, никогда не задерживался на работе
более одного года, имел мало друзей и жил со своими родителями, ко
торые материально его поддерживали и с которыми у него бьши кон
фликтные отношения. В нижеследующей части первой сессии Артур
изложил свою экзистенциальную проблему.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Итак, каковы ваши терапевтические цели?
АРТУР: Я должен сразу же сказать вам, что у меня их нет. На са
мом деле я не знаю, чем может помочь психотерапия. Я боролся
длительное время. Я бывал у многих психотерапевтов. (Пауза. ) Но
моя жизнь не стала лучше. Я просто чувствую, что большую часть
времени все настолько бессмысленно.
15
Ось 1 включает клинические синдромы и состояния, связанные с психи-
ческим заболеванием. - Пfrи.меч. ред.
Клинически А случаА 8:
клиент, кото р ы А не хотел б ыть в тера п и и
Ча рли - 4 7-ле т ний м енедже р с обсе ссив н о-ко мпульсивным рас
строй ством личности, и отсутствием диагн оза п о оси 1. Потенциал ьные
трудности в установле нии целей стали очевиднымlf н а пе р вой терап ев
тиче ской сесс и и. Следуя обыч ной структур е пе р вичной с ес сии, психо
те рапевт предположил а, что пер вой тем ой для обсуждения может быть
то, следует ли клиенту вообще заниматься лечением. Психотерапевт
б ыстр о предложила цель, кото рую она считала приемлемой для Чарли,
чтобы побудить его оставаться в терапии.
ЧАРЛИ: Должен вам сказат ь , что я на сам ом деле не знаю, почему
я здесь. Э то была идея моей жены. Она говор ит, что мне нужна
психотерапия. Фактически она н амекнула на то, что может оста
вить меня, есл и я не приду.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Тогда, я дум аю , пе рвое, о чем мы должны по
говорить с вами, т ак это о том , единственная ли эта сессия или
вы думаете , что психотерапия м огла б ы помочь вам каким-то о б
разом.
ЧАРЛИ: Ну, как я уже сказал, это б ыла идея м ое й жены .
В ы в од ы
Клиенты добиваются большего прогресса в психотерапии тогда, ког
да у них есть четкое представление , чего они хотят и как этого добить
ся. Установление конкретных поведенческих целей является важной
частью терапевтического процесса. Многие трудности в лечении могуг
быть связаны с отсутствием совместно согласованных целей. В таких
случаях психотерапия может не иметь четкой направленности или
психотерапевт и клиент могут переживать скрытый конфликт или раз
ногласия. Часто проблема помощи клиентам в установлении их целей
связана с теми вопросами, которые задает психотерапевт, а также с его
готовностью продолжать работать, если первоначальные вопросы ока
зываются неэффективными.
Однако в некоторых случаях проб.J!ема связана с убеждениями и
стратегиями клиентов. Для психотерапевтов необходимо выявить та
кие проблемы, чтобы работать с клиентами, концептуализировать эти
трудности и по мере необходимости видоизменить свою интервенцию ,
чтобы найти нужное направление терапии.
22 1
и успехах клиентов. Они проверяют в ыполне ние домашнего задания
и выясняют, предполагает ли клиент, что могут возникнуть значимые
проблемы до следующей сессии. Сбор этих данных с помощью как сим
птоматических оценочных форм, так и словесного расспроса помогает
психотерапевту сформулировать стратегию сессии. Прежде всего, пси
хотерапевт задумывается о следующем.
---···---�-··· --·-·-·---···-------- - · · " --.-. .---h-·- -·-----"--�·""·--1
11
сессии?"
.
--�-·-- -·-------1
встречи?"
t
·.
...". · = - -•-•·a·-.-<>••�----·---••-•• - -
Задание темпа
Еще одним важным навыком эффективного структурирования сес
сий является задание темпа. На сессии психотерапевтам необходимо
постоянно отслеживать оставшееся время и тактично направлять дис
куссию, чтобы п омочь клиентам чувствовать себя лучше к окончанию
сессии и подготовить JIX к следующей встрече. Полезно, чтобы в те
рапевтическом кабинете часы находились напротив психотерапевта
и напротив клиента, чтобы каждый из участников мог следить за вре
менем. Психотерапевт должен завершить обсуждение последней про
блемы за 5-1 О минут до окончания сессии. Это позволяет клиентам и
психотерапевтам зщ<рыть проблему (или согласиться продолжить ее
обсуждение на следующей сессии) , рассмотрет� и записать как наибо
лее важные выводы из сессии, так и домашнее задание, и обсудить об
ратную связь клиентов.
П рерывание
Психотерапевты не могут проводить сессии и достигать терапев·
тических целей без тактичного прерывания клиентов. Клиенты из·
начально не знают, что должен знать психотерапевт для того, чтобы
эффективно им номочь. Некоторые клиенты (и психотерапевты) по·
лагают, что терапевт должен знать каждую деталь их истории и каж·
дую их проблему. Или что им нужно знать все трудности клиента или
все, что у него на уме. Фактически психотерапевты обычно нуждаются
в достаточном количестве информации, чтобы концептуализировать,
над какой проблемой важнее всего поработать. Затем, по ходу решения
проблемы, им необходимо знать, какая фоновая информация является
наиболее важной и какие когни ции и поведение, в первую очередь, не
обходимо изменить.
1
, ... "....._... " ........ .......... ��,-,".,_ .,.,,. ...... "-".� .-.. ·------.. -." " "'·--·=---� -",._,,., _. _;_�----:.,.,.," ...., ______ _ ._._ ,, _.,,
_
тер а п е вт и че с ко м с ес с и и
Проблемы в реализации стандартной структуры представлены в
этой главе и в главе 9. В этом разделе обсуждаются трудности, которые
возникают в начале сессий (при проверке настроения клиентов, уста
новлении повестки дня, наведении мостов между сессиями и опреде
лении Приоритетов повестки дня) и в конце сессий (при подведении
итогов и предоставления обратной связи) . В следующей главе описаны
проблемы из средней части стандартной сессии: обсуждения вопросов
новестки дня и постановки домашних заданий.
Важно отметить, что стандартные элементы начала терапевтичес
кой сессии представлены здесь как отдельные пункты. В действитель
ности опытные психотерапевты часто их смешивают.
П роверка на строен и я
Очень важно, чтобы клиенты заполняли стандартизированные кон
трольные перечни симптомов, такие как "Шкала депрессии Бека" (Beck
et al., 1 961) , "Шкала тревоги Бека" (Beck, Epstein, Brown, & Steer, 1 988) и
"Шкала безнадежности Бека" (Beck, Weissman, Lest,er, & Trex/,er, 1 974) , пе
ред каждой сессией. Или клиенты могут оценить свое настроение по
1 0-балльной (0-10) или 1 00-балльной (0- 1 00) шкале или просто оце
нить свой дистресс как низкий, средний или высокий. Кроме того, пси
хотерапевты должны получить субъективный отчет о том, как клиент
чувствовал себя на прошлой неделе по сравнению с другими неделями.
Однако иногда клиенты испытывают дискомфорт вследствие необхо
димости оценки своего настроения. Следующий пример иллюстриру
ет, как психотерапевт должен бьш отказаться от стандартной проверки
настроения, чтобы поддержать слабый терапевтический альянс.
Несмотря на то что Андреа, пусть неохотно, все же заполнила конт
рольные перечни симптомов и другие формы по ходу первичной диа
гностики, она категорически отказалась делать это перед первой те
рапевтической сессией ("Я совершенно точно не буду их заполнять") .
Решив, что эта проблема имеет второстепенное значение п о сравне
нию с другими проблемами Андреа, психотерапевт не стала настаивать
и попыталась получить информацию другими способами.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вы заполнили формы (депрессии и тревоги)?
АНДРЕА: ( категорически) Нет.
Клинический случай
обходимости) ;
• проверка соблюдения приема медикаментов (при необходимости);
необходимости) ;
• оценка степени убежденности клиентов в своих глубинных убеж
l:_;�-��::::���===�·=-==�: ;::J
Если клиенты заводят разговор о потенциальных проблемах, пси
н
• "Скол ько дней на этой неделе вы смогл и при нять лекарство точ но
так, как назна чено?"
-- .� .._ "
. ,_
- _..
'" ." r"•-• ·-•'
. -·-- ""' . . " " -..,_,..,...
---· " . ... . "·---
.._�.- "-··�·-
...... . ,...--
.. " _ _,, _ ,... " "..., ..._---
- .. ""--"-·� ._,.,""
� -"· ··-··
- "-. . ,""______
,__ , __"
-,· ·,_
239
Вот вариант этого вопроса .
j'
,�
!
��-·-··---·-----...···--"----··---
. ---'·----·-·� ·-�-.... -.-.. � .....
i
, .". ��· ··:· -. �··· """" " � . . ·�" .• ·.�· ...
j
•
• "Как ч асто в ь1 их переч итывал и (или могл и переч иты вать) ?"
:; .,.",,.___ -- 11 • - -- ··----'"-•• ..., ___..,,.. _ ..., _.._.. .,... .,.,." . , - " , _.,r.=...,•= · •� •"' "'·,,.. ' ·� · ·.r"·' - · ..,,..., ' '- � ·
! 1
- - ---· ·- ·· -···-·-· ·--· --·-·
11
!
• "Скол ько раз на этой неделе вы вып ивал и ? Какое наибольшее коли-
i; .
чество ал коголя
..,. вы выпили
•: ····� -� --_,,.._ ____
....
_
за день? Наименьшее? В среднем?"
·- "_ _
__
__ ____.,.
...... ________,.... ___ " ...,...._.. .. , . . ",:"
" . _.,.� . "'� ' · ,._
, ... ..,,,... ......,,,.. �
-
1 j
·
· · · � ··--·· ·· ········ · ·· ·>- ·
·
. " .•. - - - . . -·-·-"�--··-·----�------,
--- "··-"---- -·---- ---- ····-- - ·-· --
·
J
интеллектуал ьном уровне? Внутренне? Когда вы были убеждены в
1'ь этом больше всего на этой неделе? Когда вы считали так меньше
. всего?"
L.��--�·'"--"·��·· ·-··-�·=."." . . �-4·- . -- � ---··- ·- · . ·----�-------· -
·
"Похоже, что вас много что беспокоит. Это, должно б ыть, тяжело... !{
Учитывая, что у нас, вероятно, будет время работать тол ько над од- j
�
1 м
i
i но й или двумя п роблемами, можете л и вы сказать мне, что для вас 1
самое гла вное?" !
!..,.", , , . . " . . •. "...........� .....---·--
.. ... " ...._" ........�-," ... ...�...,, -·-..---�"··· ��"....... ."".....-.... -с-....... ...... " . ".,," ......, ............."�·�"� .........-..
. ."_. .... ,, .,_.... " . ........��--·"·� � · ·. -� ...
• ...,.".".�.,.,,
. -"......... .... . .......,,._,,.._._.,.,,"}
__ . · - -- ���-�- :·-�·..:.·-·---·--�--·---·�-�···�-···- . .
\ �
г·
.i · ·"
"Знаете, некоторые из этих проблем имеют довольно хронический !
. . . " . . .. ".""...·�··--···-·"· "-�·--··--·�-�-" " " � �·�·--· --��''"··�--·--· � · ·--··�---·--�···,� -· "�-·-."-"�;
,
·
1
характер. И нтересно, сл едует л и нам сначала обсудить предстоящий
! визит вашей матери на этой неделе? Похоже, что в прошлом это было
1 .
для вас довольно болезненно. (Пауза.} Что вы об этом думаете?''
�."." ...rц-..... ..._" •.__,,_,_....,_�·---"--·
.. ... \
,
.J ", "" ". .... --...·--- --Jiw"..,.= " � - - -�-·""- .... . " ,... ........ _,,.",.... ,,.. ,�..,.._,. � .
j
·
г· · · · ·-· · ·· -··--" ·---- -� · -· · · -·--�· ··,·----·---- �"·--·�·-··-- ·-"-----------�---- ------·�--�·--�·--- · --·--·��----"-�·-··"--,
llfl "Вы можете обобщить то, о чем мы только что говорил и ?"
i
i
"В чем здесь закл ючается гла вная идея ?"
1�
1111
1
•• >• ••• ".��- --·••-�>-, •••··�··�·--- �·.····• - - N --·•->'-���- + <0 - > �----·----
-���----·�--·---�·l
111 "Как вы относитесь к тому, что м ы тол ько что обсуждали ?"
$. •. .,,.-.••• ,- ,. • . _._",.L','1.-.""'..., 1jl
! •
,., .- · - · " " ' ' -.-�• . -.,, �-�,.,... "--·�· • •· .•.У->.-·..,., , "' "
. .· • . " " - - � - - - - � - -"-·'"'•'-" • - . • ·"'""'' __ , ..,. , - ...,,-. _. ",,..." " " " ••.,
-,._ ,,. ..,.. . _ _.• . . ....-",..._ -,.,-,..;c. ...,�_,,,_""""",.,,•......, ..,...,, .,._
..,.,,..,..__._;..;, •.�"
Терапевтичесние заметки
Продумав хорошее обобщение, психотерапевты часто просят клиен
тов записать его И.Ли предлагают записать это для них. Клиенты забы
вают многое из того, что они слышат в кабинете врача (для того чтобы
ознакомиться с описанием их трудностей, см. Meichenhaum & Turk, 1 987) .
Поэтому психотерапевты должны допускать, что тоже самое справед
ливо и для их кабинета. Чтобы узнать, что именно клиенты должны
помнить, психотерапевтам стоит на протяжении всей сессии задавать
себе такой вопрос.
f",. ' ···'-'�···· ·-··-- -·- ��---------------��-�-·-,----�-�,----�· ·-�·=· -1
1 �
." ....... , ,
"Что
я хочу,
. . ....
, , " , , ,.., . ..,,..-. ... ...... ....... � " - . " ...... ...
чтобы этот кл иент запомнил на это А неделе?"
� ---...- -..... --. ...-....--_.._.._ ,.�"� "......
. ... --.. ,".... .--...... - -··--·_.. ..
_.-.�--е...:- •.�-- " "" ._ ,,,._� ,,,- " �. R " "' • ' .....•'-•• �
j
Об р атная связь
Как описано в главах 4 и 5, важно запрашивать обратную связь на
протяжении сессии, если автоматические мысл и клиентов о своем пси·
хотерапевте, о терапии или о них самих мешают совместной работе
над решением проблем . Однако некоторые клиенты скрывают свое
недовольство во время сессии, поэтому важно запрашивать обратную
связь в ее конце.
' ' '·'" · . М •<·" " ' """'•- "'""''"'" '-·'""'"'"-" ·-�··"-"" ' ' ' &q