Prefeitura Municipal de Florianópolis

Secretaria Municipal de Saúde

Setor de Atenção à Saúde

PROTOCOLO DE
ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE
DA MULHER

Florianópolis, julho de 2006

 Prefeitura Municipal de Florianópolis
Secretaria Municipal de Saúde
Setor de Atenção à Saúde
Atenção Integral à Saúde da Mulher

Prefeito
Dário Elias Berger

Secretário de Saúde de Florianópolis

João José Cândido da Silva

Diretora do Departamento de Saúde Pública

Selma Loch

Secretário Adjunto
Clécio Antônio Espezin

Assessoria de Desenvolvimento Institucional

Leodemar Rodrigues
Gerusa Machado Ribeiro

Organização
Carin Sara Loeffler

Equipe técnica:
Adriana dos Santos
Andrea Caldeira de Andrada Ferreira
Andre Luis Andrade Justino
Carin Iara Loeffler
Daniela Gonçalves
Elizabeth Kessler Becker
Elizimara Ferreira Siqueira
Roxana Knobel
Ramon Tartari
Sonia Maria Polidório Pereira

2 Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher

 Sumário
Introdução .............................................................................. 5
Metodologia da assistência em saúde da mulher ............................... 5
Anamnese e exame clínico básicos em saúde da mulher ................... 7
Distúrbios do ciclo menstrual ............................................................... 8
Corrimento vaginal .............................................................................. 11
Vaginose citolítica ............................................................................... 14
Vaginite Atrófica .................................................................................. 15
Cervicites ............................................................................................. 15
Dor pélvica ........................................................................................... 16
Dor pélvica aguda ............................................................................... 16
Dor pélvica crônica .............................................................................. 19
Incontinência urinária ......................................................................... 19
Saúde sexual e reprodutiva ................................................... 23
Métodos contraceptivos orais ............................................................. 24
Orientação Pré-gestacional ................................................................. 26
Consulta pré-natal ............................................................................... 27
Procedimento para o diagnóstico do diabetes gestacional .............. 33
Aferição de Pressão Arterial (PA) e encaminhamento ....................... 34
Pré-eclâmpsia ...................................................................................... 35
Eclâmpsia ............................................................................................. 36
Transferência e transporte da mulher com eclâmpsia ....................... 36
Puerpério ............................................................................................. 40
Aleitamento materno .......................................................................... 43
Climatério ............................................................................................ 43
Propedêutica mínima .......................................................................... 43
Decisão para o uso da TRH ................................................................. 44
Anexo I.................................................................................. 45
Recomendações para profilaxia da tv do hiv e tarv em gestantes –
consenso 2004 – ministério da saúde – PN DST/AIDS. ...................... 45
Referências ........................................................................... 47

Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher 3

4 Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher
 Introdução
A saúde pública no Brasil recebe atualmente grande incentivo de
organização com enfoque na Estratégia de Saúde da Família. As mulheres
destacam-se como grupo de grande demanda nos serviços de atenção à
saúde. Torna-se cada vez mais importante a sistematização de conheci-
mentos a fim de melhorar a qualidade da assistência nas Unidades Locais
de Saúde (ULS), portas de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS).
A criação de protocolos de assistência contribui para racionaliza-
ção de procedimentos e formação de padrões de qualidade em benefícios
das usuárias.
A população feminina em Florianópolis é de 209.775, sendo que
141.583 se encontram entre 10 e 49 anos constituindo o grupo de mulhe-
res em idade fértil. Dentro deste agrupo ainda destaca-se um subgrupo
importante de 37.791 adolescentes entre 10 e 19 anos.
Segundo registros de 2004, o município de Florianópolis apresen-
ta uma Taxa de Mortalidade Materna de 20,72 por 100 mil nascidos vivos
e um Índice de Gravidez na Adolescência de 18.1%, justificando esforços
de implementação e otimização das ações na assistência a este grupo
populacional.

Metodologia da assistência em saúde da mulher

O atendimento em Saúde da Mulher exige do profissional uma
atenção especial que ultrapassa os limites da especificidade passando por
um olhar mais global, com ênfase na prevenção dos agravos e na promo-
ção da saúde integral da mulher, sendo muitas vezes necessário seu enca-
minhamento para outras especialidades.
A consulta ginecológica muitas vezes é palco onde surgem dúvi-
das e informações íntimas e importantes para a viabilização da atenção
integral á saúde da mulher. Nesse sentido a consulta ginecológica, além
do conhecimento técnico e científico, requer empatia, confiança e respei-
to, garantindo o atendimento humanizado e acolhendo a mulher em to-
dos os períodos de mudanças físicas e emocionais do seu ciclo vital.

Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher 5

 O cuidado à mulher no SUS inicia antes da sua chegada na ULS.
Os Agentes de Saúde (ACS) devem estar atentos e preparados para
informá-las e encaminhá-las as ULSs sempre que surgirem questões rela-
tivas a sua saúde, de maneira geral e em especial à saúde sexual e
reprodutiva.
Chegando na ULS a usuária poderá ser recebida por membro da
equipe de saúde ou pelo pessoal da recepção. O acolhimento deverá ser
realizado pelos profissionais da equipe de saúde da ULS que farão uma escu-
ta qualificada para identificar a demanda da usuária, encaminhá-la ao serviço
ou ao setor específico, aumentando assim a resolubilidade e satisfação.
Os profissionais do acolhimento poderão encaminhar a usuária à
recepção para agendamento de consulta ou identificar sua chegada para

Recepção da mulher na
Unidade de Saúde

Consulta agendada? Não Acolhimento

Sim Apresenta alguma

queixa de urgência ou
sinal de alerta*?
Encaminhar à
Sala de Espera
para consulta Não Sim

Encaminhar à Avaliação da
recepção para necessidade de
agendar consulta Urgência pelo
Médica ou de profissional do
Enfermagem acolhimento

Urgência
Não confirmada

Consulta Médica
* sinal de alerta depende diretamente da queixa de urgência

Fluxograma 1 – Atendimento à mulher na Unidade Local de Saúde

6 Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher

atendimento em consulta já agendada com médico de família (ou gineco-
logista, nas Unidades de Referência) ou com enfermeiro. Quando for iden-
tificado algum sinal de alerta, poderá ser encaminhada a atendimento de
urgência/emergência na própria ULS ou em unidade hospitalar.

Anamnese e exame clínico básicos em saúde da mulher

Na atenção integral à Saúde da Mulher, o profissional de saúde
precisa ter em mente diversos aspectos pontuais da saúde feminina, que
muitas vezes passam em branco por não terem sido referidos diretamente
pela paciente, tornando comprometida a eficiência do atendimento.
Alguns dados de anamnese que podem e devem ser observados:

História Familiar
Antecedentes e Doença
Dados Pessoais (1o e 2o graus
Atual
parentesco)
• Nome • Neoplasias • Hipertensão
• Idade ginecológicas ou • Outras doenças
• Cor não (em especial cardiovasculares
• Naturalidade neoplasia de • Doenças
• Estado Civil mama) tromboembólicas
• Escolaridade • Diabetes • Diabetes
• Profissão • Doenças • Hipotiroidismo/Hipertiro-
• Endereço Cardiovasculares idismo
• Crença/Religião • Doenças • Neoplasias
• Orientação sexual Infecciosas • Doenças infecciosas
• Malformações (HIV, Sífilis, TB,
genéticas Hanseníase, Chagas,
• Gemelaridade Malária, Dengue,
• Anemia falciforme Hepatites, etc)
• Cirurgias prévias
• Anemia falciforme
Antecedentes Ginecológicos e Vida
Hábitos e Costumes
Obstétricos Sexual/Conjugal
• Menarca • Freqüência de • Tabagismo
• Ciclos menstruais relações sexuais • Etilismo
• Início Atividade Sexual • Numero de • Uso de drogas
• Paridade (Gestações, Partos, Cesáreas parceiros • Uso de medicamentos
(especificar motivo) e Abortos – se foi • Libido controlados ou não
realizado curetagem. • Orgasmo • Função intestinal
• Idade da primeira e última gestação • Dispareunia • Alimentação
• Data da última menstruação (DUM) • Sinusiorragia • Prática de Exercícios
• Amamentação Físicos
• Antecedentes de alterações, doenças
ou cirurgias nas mamas.
• Métodos contraceptivos utilizados
• Cauterizações e outras intervenções
sobre o colo uterino
• Dificuldade para engravidar –
infertilidade.

Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher 7

 O número de fatores importantes e determinantes para a saúde
feminina é definitivamente extenso, sendo que cada mulher deve ser es-
cutada e avaliada na sua individualidade. A queixa ou causa da visita à
ULS deve ser ouvida com atenção aos detalhes. Em saúde da mulher
deve-se questionar sempre o período do ciclo menstrual em que ocorrem
as queixas, ou ainda se elas não têm relação com o ciclo e a data da
última menstruação (DUM).
Outro ponto importante é que toda mulher deve ser questionada
de forma direta sobre leucorréia, ardência ou prurido vaginal e dispareunia.
No que diz respeito ao Exame Clínico, devem ser observados os
fatores já relatados na anamnese e também aferição dos Sinais Vitais e
exame físico completo.
Exame Geral Exame das Mamas Exame Ginecológico
• Peso e Estatura (estado • Ectoscopia com • Ectoscopia dos
nutricional) inspeção estática e genitais externos
• Pressão arterial dinâmica • Exame especular
• Exame de mucosas, • Palpação de linfonodos • Coleta de material
lesões de pele e distri- supra-claviculares, infra- para exame
buição dos pelos claviculares e axilares, citopatologico
• Palpação de linfonodos bilateralmente, com a • Teste de Shiller
• Breve ausculta cardio- paciente sentada na • Toque vaginal
pulmonar mesa de exames
• Palpação abdominal • Palpação das mamas,
• Exame de membros infe- bilateralmente.
riores (pesquisando ede-
mas, úlceras e varizes)

Importante salientar aqui como sendo o toque vaginal etapa indis-

pensável do exame físico de toda mulher que chegue para consulta gine-
cológica, independente da queixa. A avaliação da mobilidade, posição e
volume uterinos são cruciais na determinação de grande parte dos diag-
nósticos e estabelecimento de tratamentos. O toque ginecológico, em
especial na presença de queixa física, pode e deve ser feito mesmo duran-
te a menstruação.

Distúrbios do ciclo menstrual

Dentre os distúrbios menstruais mais freqüentes encontra-se o
sangramento uterino anormal, uma queixa comum nos consultórios de
ginecologia, acometendo mulheres de todas as faixas etárias, desde a
adolescência até a perimenopausa.

8 Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher

 O sangramento uterino anormal é uma alteração do padrão mens-
trual normal, é um sintoma e não um diagnóstico, por isso, o estabeleci-
mento de sua causa específica permitirá o tratamento adequado.

Padrões Normais de Sangramento:

Quanto a quantidade: em média há perda sanguínea de 40ml
(30-70ml) por ciclo.
Quanto a duração do fluxo: 2-8 dias.
Quanto ao intervalo dos sangramentos: 21-35 dias.
Os casos de pacientes com variação do ciclo menstrual
(hipermenorréia, hipomenorréia, polimenorréia, oligomenorréia,
metrorragia ou menometrorragia) devem ser encaminhados ao médico
ginecologista na ULS de Referência.

Tensão pré-menstrual
A Síndrome da Tensão Pré-Menstrual consiste em um conjunto de
sintomas físicos, psíquicos e comportamentais que ocorrem na segunda
metade do ciclo menstrual e desaparecem com a vinda da menstruação.

Sintomas Físicos Sintomas Psíquicos

ƒ Edema • Labilidade emocional
ƒ Aumento de peso • Dificuldade de concentração
ƒ Dores nas pernas e lombo-sacra • Indecisão
ƒ Desconforto/Dor abdominal • Esquecimentos, nervosismo, fadiga
ƒ Mastalgia mental
ƒ Fogachos • Diminuição ou aumento da libido
ƒ Vertigens • Tristeza, desânimo, depressão, choro
ƒ Palpitações fácil
ƒ Cefaléia • Sensação de irracionalidade,
ƒ Alterações do sono isolamento social
ƒ Aumento da sensibilidade para o frio • Idéias suicidas, as vezes com tentativas
ƒ Acne de suicídio ou homicídio
ƒ Sede e apetite excessivos, em especial • Aumento consumo de bebidas
para doces alcoólicas
• Distúrbios gastrointestinais (Náuseas, • Etc
vômitos, constipação ou diarréia)

A paciente pode ter um ou mais sintomas, com diferentes qua-

dros, intensidades e configurações. É necessário caracterizar bem a
recorrência dos sintomas em vários ciclos diferentes e etapas da vida da

Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher 9

mulher. Deve sempre ser questionado sobre idade e forma de início dos
problemas, separar e esmiuçar um a um para melhor entendimento e
tratamento, que por muitas vezes é MULTIDISCIPLINAR.
IMPORTANTE: investigar e descartar transtornos de humor e de comportamento. Fazer
sempre o diagnóstico diferencial.

Tratamento
O tratamento precisa ser individualizado para cada paciente, de
acordo com seus sinais e sintomas e sua intensidade, sendo realizado de
várias maneiras, desde uma orientação comportamental (dieta, exercí-
cios, etc) e utilização de medicação quando for indicado.
Encaminhar para ginecologista de referência se não houver remis-
são dos sintomas.
Dieta: Orienta-se a diminuição no consumo de sal e açúcar. Evitar
consumo de álcool e cafeína e aumentar consumo de carboidratos e pro-
teínas. O incremento da ingesta hídrica é fundamental.
Exercícios Físicos: dar preferência aos aeróbicos
Fisioterapia
Apoio psicológico
Tratamento medicamentoso
• Complexos vitamínicos em altas doses (em especial vitaminas
D, E e B6)
• Espironolactona – 200mg VO/d do ínicio dos sintomas até a
menstruação
• Ácido Mefemânico – 250mg 4x/d (ingestão com alimentos) por
no máximo 7 dias
• Ansiolíticos – Alprazolam (quando indicado)
• Antidepressivos – Fluoxetina (Droga de escolha): 20mg por dia
durante 10 dias (iniciar 10 dias antes da menstruação) – ou ainda
uso contínuo, em pacientes com indicação.
• Bromoergocriptina / Cabergolina (em casos de mastalgia grave)
• Analgésicos, Antiinflamatórios
• Supressão da Ovulação e Menstruação (contraceptivos contínuos)

10 Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher

Corrimento vaginal
O aumento do fluxo vaginal, denominado popularmente como “corri-
mento” ou leucorréia constitui uma das principais queixas ginecológica em
mulheres adultas e também em adolescentes. O sucesso na resolução desse
problema exige que o profissional realize um exame físico e uma abordagem
clínica minuciosa, dando ênfase às características das secreções vaginais e
endocervicais bem como a resposta inflamatória produzida.
Condições Predisponentes:
• Hábitos de higiene desfavoráveis
• Uso de assentos sanitários públicos sem os devidos cuidados,
bancos de bicicletas de academia, etc...
• Relações sexuais sem uso de preservativo
• Perspiração local aumentada
• Alérgenos (perfumes, geléias contraceptivas, tecidos, sabões,
etc.)
• Agentes infecciosos (mais comuns: gardnerella, tricomonas,
cândida)
• Problemas dermatológicos
• Condições que alteram a flora bacteriana e/ou o pH vaginal
(como diabetes, queda imunológica por enfermidades ou stress,
uso de antibioticoterapia, duchas vaginais, gestação, etc.)
• Alteração do pH vaginal (o pH da vagina constitui uma barreira
de defesa, pois a acidez detém os germes. A vagina de mulhe-
res idosas e crianças é menos resistente à infecções devido ao
pH mais alto. O pH normal da vagina varia entre 3,5 e 4,5)
• Causas inespecíficas
• Ausência de bacilos de Döderlein (barreira de defesa do apare-
lho genital)

Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher 11

 Queixa de corrimento
vaginal

Secreção endocervical, friabilidade,

SIM dor à mobilização ou escore de NÃO
risco maior ou igual a 2?

Tratar gonorréia Corrimento

e Clamídea vaginal presente

Microscopia
disponível? SIM NÃO

SIM NÃO pH vaginal ou Investigar causa

teste do KOH não infecciosa
disponível? ou fisiológica.
Colher material
para colpocitologia,
Tratar conforme
oferecer VDRL e
achado NÃO SIM anti HIV.
ACONSELHAR

pH > 4,5 ou Ambos

KOH
+
negativos

Tratar tricomoníase, Tratar tricomoníase,

vaginose e candidíase e vaginose

• Aconselhar
• Oferecer VDRL e Anti HIV
• Enfatizar adesão ao
tratamento
• Tratar parceiros nos casos de
cervicites e tricomoníase
• Agendar retorno

*Escore de risco:
Parceiro com corrimento uretral = 2
Idade < que 20 anos = 1
Sem parceiro fixo = 1
+ de 1 parceiro últimos 3 meses = 1
Novo parceiro nos últimos 3 meses = 1

Fluxograma 2 – Atendimento à mulher com Corrimento Vaginal

12 Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher


Candida Albicans
pH -Ácido (‹ 5)
Prurido intenso, agudo.
Corrimento branco
semelhante a leite talhado.
Sensibilidade aumentada,
irritação, fissuras, queimor e
edema vulvar.
Disúria, dispareunia, ardor e
irritaçao vaginal
Costuma melhorar durante a
menstruação.
Banho de assento morno
com 1 litro de água e 2
colheres de bicarbonato de
sódio por 20 min, 2 vezes ao
dia, por 1 semana
• Miconazol creme vaginal 1
aplicador por noite por 7
noites consecutivas,ou
• Clotrimazol creme vaginal
1 aplicar por noite por 6-12
noites consecutivas,ou
• Fluconazol 150mg 1 cp
dose única,ou
• Itraconazol 200mg VO de
12/12 horas, duas doses,
ou
• Cetoconazol 400mg VO
por dia por 5 dias, ou
• Parceiros não precisam ser
tratados, exceto se
sintomáticos
• Em gestantes dar
preferência para o
tratamento vaginal com
Miconazol ou Clotrimazol.
Não utilizar medicação
sistêmica.
• Pacientes HIV+ podem
usar o mesmo tratamento.
Não é necessário tratar
parceiro, a não ser com
sintomas
Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher
Trichomonas Vaginalis
pH - Básico (>5,0)
Corrimento no final ou após a
menstruação, desconforto,
prurido, dispareunia, odor, dor no
baixo ventre.
Secreção vaginal fluida, bolhosa,
de coloração amarelo-esverdeada
ou acinzentada de odor fétido,
intensa hiperemia de vagina e
cérvix uterina. O exame de
Papanicolau pode mostrar atipias
leves que melhoram após o
tratamento.
Shiller tigróide.
Ao microscópio a fresco –
protozoários flagelados.
Banho de assento morno com 1
litro de água e 1 colher de ácido
acético(vinagre) por 20 min, 2
vezes ao dia, por 1 semana
• Metronidazol 500mg, VO, de
12/12 horas, por 7 dias, ou
• Metronidazol 2g, VO, dose
única, ou
• Tinidazol 2g VO dose única, ou
• Secnidazol 2g dose única
• O tratamento deve sempre
incluir o parceiro dando
preferência o uso de dose
única.
• Tratar também mulheres
assintomáticas e seus
parceiros.
• Gestantes: tratar apenas após
completar o primeiro trimestre,
com Metronidazol 2g VO em
dose única.
• Nutrizes: tratar com
Metronidazol geléia, 1 aplicador
a cada 12 horas, por 5 dias. Se
for necessário fazer tratamento
sistêmico, fazer Metronidazol
2g VO em dose única e
suspender a amamentação por
24h.
• Pacientes HIV+ podem usar o
mesmo tratamento.
É considerada DST, deve o
parceiro ser tratado da mesma
forma
Vaginose bacteriana
(Polimicrobiana, em geral por
Gardnerella)
pH - Básico (5 a 5,5)
Queixa de odor desagradável
após a relação sexual e/ou após
a menstruação
Corrimento vaginal fluido,
amarelado acinzentado,
secreção homogênea aderente
as paredes vaginais mas
facilmente removíveis.
Ao exame ginecológico, observa-
se a secreção descrita, com odor
desagradável ou mesmo fétido.
Teste do KOH positivo.
Ao microscópio – clue cells
Banho de assento morno com 1
litro de água e 1 colher de ácido
acético(vinagre) por 20 min, 2
vezes ao dia, por 1 semana
• Metronidazol 500mg, VO, de
12/12 horas, por 7 dias, ou
• Metronidazol 2g, VO, dose
única, ou
• Tinidazol 2g VO dose única,
ou
• Secnidazol 2g dose única,
e/ou ainda
• Metronidazol geléia vaginal, 1
aplicar por noite durante 10
noites seguidas. A paciente
deve ser orientada nesse caso
a evitar ter relações sexuais
durante o tratamento.
• Gestantes: Metronidazol geléia
vaginal 1 aplicador por dia por
10 dias. Se for necessário
tratamento sistêmico utilizar
Metronidazol 250mg, VO, de
8/8 horas, por 7 dias, ou
Metronidazol 2g, VO, dose
única. Sempre após ser
completado o primeiro
trimestre.
• Pacientes HIV+ podem usar o
mesmo tratamento.
Geralmente tratado o parceiro
nos casos de infecções
recorrentes
13
Orientar sobre os seguintes Cuidados Gerais
• Higiene local
• Banhos de assento – desencorajar SEMPRE a lavagem vaginal
profunda, como duchas, etc. Alteram mais ainda o pH vaginal,
destroem a flora local e ainda podem levar microorganismos.
• Evitar o uso de jeans e roupas muito apertadas
• Evitar uso de calcinhas de lycra ou coton, preferindo sempre o
algodão
• Não ficar muito tempo com o biquíni molhado
• Não coçar para evitar ferimentos
• Importância do tratamento do parceiro simultaneamente, pois
pode haver reinfecção nas relações sexuais
• As mães devem observar e orientar os cuidados de higiene lo-
cal e a alimentação para melhorar as condições de defesa das
crianças
• Ensinar o uso correto dos medicamentos prescritos, banhos de
assento, higiene pessoal e familiar.
• Usar preservativo
• Investigar e tratar doenças concomitantes

Vaginose citolítica
Os sintomas são semelhantes aos da candidíase vaginal, sendo
por esta muitas vezes, confundida. Os sintomas seriam causados pôr subs-
tâncias irritativas oriundas do citoplasma de células intermediárias lisadas
pela atividade de bactérias.
Os critérios diagnósticos da vaginose citolítica são:
• Ausência de Trichomonas, Gardnerella, Cândida, Mobiluncus,
etc.
• Número aumentado de lactobacilos
• Número reduzido de leucócitos
• Destruição de alto número de células intermediárias com seus
núcleos desnudos (citólise)
• pH vaginal entre 3,5 e 4,5

14 Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher

 • Corrimento branco homogêneo, com prurido e ardência, po-
dendo causar não raras vezes disúria e dispareunia.
Tratamento
Depois de descartada a presença de candidíase e outras afecções,
feito o diagnóstico de vaginose citolítica, a intensão é alcalinizar o meio
vaginal. Isso é conseguido através do uso de óvulos de bicarbonato (feitos
em algumas farmácias de manipulação) ou ainda com “duchas vaginais”
com bicarbonato de sódio durante 10 dias.
Em 1 litro de água destilada, a paciente deve dissolver 1 colher de
sopa cheia de bicarbonato de sódio. Com uma seringa descartável a solução
deve ser aplicada via vaginal, 1 vez por dia durante pelo menos 10 dias.
O médico de família deve encaminhar a paciente para o Ginecolo-
gista de referência.

Vaginite Atrófica
Surge como decorrência da insuficiência estrogênica em mulhe-
res no climatério, no pós-parto ou ooforectomizadas. A mucosa torna-se
atrófica, fina, pouco resistente aos traumatismos e às bactérias coliformes,
que geralmente substituem a flora filiforme (lactobacilos).

Tratamento
Consiste na terapia com reposição hormonal local de estrogênio
(Estrógenos Conjugados creme vaginal – 1 vez por dia na primeira sema-
na e, após, 2 vezes por semana) e uso de lubrificantes vaginais nas rela-
ções sexuais.

Cervicites
Os agentes etiológicos mais comuns das cervicites agudas são N.
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, herpes simples tipo I e II genital,
Mycoplasma e Ureaplasma urealiticum.
Quadro clínico:
• Cérvix edemaciada, evertida (ectopia), friável (sangrante)
• Exsudato purulento abundante (branco ou amarelado)
• Dispareunia e/ou sangramento ao coito.
• Na cervicite crônica – cistos ou óvulos de Naboth (pontos bran-
cos, tipo acne sobre o colo uterino).

Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher 15

Tratamento:
Na cervicites agudas os antibióticos são os mais indicados. Sem-
pre tratar o parceiro.
Chlamydia Gonococo
• Azitromicina 1g VO Dose • Ofloxacina 400mg VO dose única
Única; ou (contra-indicado em gestantes, nutrizes
• Doxicicina 100mg VO de ou menores de 18 anos); ou
12/12 horas por 7 dias • Ciprofloxacino 500mg VO dose única
(contra-indicado em gestantes (contra-indicado em gestantes, nutrizes
ou nutrizes); ou ou menores de 18 anos); ou
• Eritromicina 500mg 6/6 horas • Ceftriaxona 250mg IM dose única; ou
por 7 dias. • Tianfenicol 2,5mg VO dose única.
Pacientes com cervicites crônicas devem ser encaminhadas para
o médico Ginecologista da ULS de Referência.

Dor pélvica
A dor pélvica é uma queixa freqüente em qualquer consultório ou
centro de saúde. Pode ter muitas formas, muitas causas, muitas aborda-
gens e evoluções diferentes.
Pode ser aguda ou crônica, de origem ginecológica ou não, o que faz com que seja
necessária uma abordagem sempre multidisciplinar.

Dor pélvica aguda

É a dor de início súbito e com curta duração, e piora progressiva.
Pode ser associada a náuseas, vômitos, febre e alterações hematológicas.
Causas principais:
• Gestação ectópica
• DIP ou abscesso tubo-ovariano
• Apendicite
• Diverticulite
• Litíase urinária
• Hérnias
• Aneurisma
• Torção ou ruptura de cisto ovariano

16 Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher

 • Obstrução ou isquemia intestinal
• Infecção trato urinário alto e/ou baixo
• Tromboflebite pélvica / mesentérica
• Etc.

Diagnóstico
Anamnese detalhada dirigida:
Características da dor (Tipo de dor, localização, intensidade, dura-
ção, irradiação, fatores desencadeadores, de alívio e de agravo)
Dispareunia?
DUM?
Sexualmente ativa?
Paridade
Método contraceptivo
Presença de sangramento?
Leucorréia?
História de Infertilidade
Febre?
Náuseas/Vômitos/Distensão abdominal
Disúria / Polaciúria / Urgência
Uso de analgésicos
Exame físico minucioso:
Ausculta, percussão e palpação abdominal criteriosa, avaliar au-
mento ou diminuição dos ruídos hidroaéreos, rigidez/defesa abdominal,
dor à descompressão, presença de massas ou visceromegalias.
Exame especular: avaliar aspecto do colo uterino e presença ou
não de secreções endocervicais.
Toque vaginal: presença ou não de dor à mobilização, aumento
da temperatura local, palpação bimanual com verificação do volume e
consistência uterina e presença de alterações ou massas anexiais.

Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher 17

 Havendo a suspeita de Abdome Agudo, a paciente deve ser enca-
minhada diretamente à emergência terciária, para realização da rotina
hospitalar.
Descartadas emergências cirúrgicas e encontrada a causa prová-
vel da dor pélvica aguda, pode ser feita analgesia e tratamento adequado.
A principal causa ginecológica de dor pélvica aguda é a DIP (Do-
ença Inflamatória Pélvica), mas, na maior parte das vezes, a DIP tem iní-
cio mais insidioso, manifestando-se apenas como dispareunia, podendo
cronificar e até formar um abscesso tubo-ovariano.
A infecção é causada por microorganismos diversos, em especial
Gonococo, Chlamidea e outros anaeróbios.
O diagnóstico é feito quando ao exame de toque vaginal há uma
dor importante à mobilização do colo uterino e palpação de fundo de saco
vaginal e anexos.
Tratamento:
Para DIP leve, sem peritonismo importante ou febre, antibioti-
coterapia conforme quadro abaixo. A DIP grave ou complicada deve ser
tratada em nível terciário.
Esquema 1 – Ceftriaxona 250mg IM em dose única + Doxiciclina
100mg VO de 12/12 horas por 14 dias.
Esquema 2 – Cefoxitina 2g IM dose única + Probenecida 1g VO
dose única + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias
Esquema 3 – Ofloxacina 400mg VO de 12/12 horas por 14 dias +
Metronidazol 500mg VO de 12/12 horas por 14 dias
Esquema 4 – Ofloxacina 400mg VO de 12/12h por 14 dias +
Doxiciclina 100mg VO de 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500mg VO
de 12/12h por 14 dias.

Orientações
Iniciado o tratamento, a paciente deve retornar para controle em 3
dias ou antes de houver piora do quadro.
Se a paciente for usuária de DIU, este deve ser retirado.
Algumas medidas como repouso e abstinência sexual devem ser
recomendadas.

18 Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher

 A paciente deve ser medicada também com sintomáticos, analgé-
sicos, antitérmicos e antiinflamatórios não hormonais.
No caso de verificação de origem ginecológica da dor, se a causa
não foi esclarecida, a investigação prossegue com solicitação de exames
complementares (hemograma, BHCG, EPU, Urocultura e USTV) e enca-
minhamento ao ginecologista da ULS de referência.

Dor pélvica crônica

É a dor pélvica que dura 6 meses ou mais. Pode ser de origem
ginecológica ou não. A avaliação clínica com anamnese, exame físico e
ginecológico deve ser minuciosa, conforme os capítulos anteriores, afim
de identificar origem provável da dor.
Sendo verificada origem ginecológica da dor, a paciente deve ser
encaminhada para avaliação do médico ginecologista da ULS de Referên-
cia ou para o Ambulatório de Dor Pélvica/Endometriose em nível secun-
dário (MCD ou HU).

Incontinência urinária
Define-se incontinência urinária como toda forma de perda urinária
involuntária. A causa da incontinência pode ser ginecológica ou não.

Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher 19

 Anamnese detalhada sobre
situações, volume,
Paciente com queixa de
intensidade, tempo de
perda urinária aos esforços
início, evolução, uso de
medicamentos...

Exame físico e ginecológico.

Avaliação estática e dinâmica do funcionamento da
musculatura perineal e vaginal.
Manobra de Valsava
Visualização direta da perda urinária ou não
Presença ou não de distopias genitais

• Perda urinária também sem • Perda que se inicia com o

esforços ou que se inicia • Perda que se inicia com o esforço e cessa ao
depois do esforço e se esforço e cessa ao término do término do mesmo
estende após o término do mesmo • Presença de distopia
mesmo • Ausência de distopia genital genital
• Enurese
• Urgência miccional
• Poliúria e polaciúria
• Ausência de distopia genital

Encaminhamento para
Ambulatório de UROLOGIA

• Orientar exercícios perineais (contração e

relaxamento da musculatura vaginal)
• Restrição hídrica em especial algumas horas
antes de dormir ou realizar alguma tarefa que
possa causar o desconforto
• Orientar esvaziamento vesical sempre que
precisar, sem segurar a urina por muito tempo
• Estrogênios Conjugados Creme Vaginal quando
paciente estiver na menopausa ou climatério

Encaminhamento para
Ambulatório de CIRURGIA
GINECOLOGICA

Fluxograma 3 – Atendimento à mulher com Incontinência Urinária

20 Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher

 Exame clínico de mamas
Dentre as neoplasias, o câncer de mama apresenta-se como im-
portante problema de saúde pública, uma vez que é considerado o segun-
do câncer mais freqüente no mundo e o primeiro entre as mulheres.
Deve-se atuar na promoção dos fatores evitáveis com programas
de educação e a detecção precoce através do rastreamento mamográfico
e do auto exame .
São considerados fatores de risco:
• Exposição a radiações ionizantes,
• Grande ingestão de gorduras saturadas,
• Menarca precoce,
• Menopausa tardia
• Nuliparidade,
• Primeira gestação após os trinta anos de idade,
• Uso indiscriminado de preparados hormonais,
• Consumo de álcool e antecedentes familiares positivos,
• Antecedente familiar.
Para o rastreamento do câncer de mama, o Ministério da Saúde
preconiza:
• As pacientes assintomáticas devem ser submetidas a
mamografia anualmente a partir dos 50 anos.
• Nas sintomáticas (nódulos, descargas mamárias e outros) deve-
se proceder a mamografia e nas abaixo de 35 anos realizar
ecografia.

Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher 21

 Assintomática 50-69 anos
mamografia anual

Sem alterações Nódulo

significativas
Ecografia

Mamografia anual auto- Atendimento

exame secundário

* Em mulheres com história familiar de Ca de mama, investigar a idade da ocorrência do

evento e iniciar a investigação com dez anos de antecedência. Para estas mulheres, a
investigação deve ser anual.

22 Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher

 Exame citológico de colo de útero
Na Consulta (médica ou de Enfermagem) deverá ser realizado o
exame das mamas, orientado e ensinado o auto-exame destas e em caso
de alterações, proceder conforme preconizado no capítulo referente ao
exame clínico de mamas.
Os procedimentos de coleta devem seguir as normas preconiza-
das pelo Ministério da Saúde:
• Exame clínico – ginecológico
• Teste de Schiller (realizado pelo médico ou enfermeiro)
• Coleta de material para citologia oncótica do ecto e
endocérvice.
São critérios para encaminhamento para referência em ginecologia:
• Citologia alterada
• Presença de HPV
• Schiller positivo e grandes ectopias
• Pólipos
As pacientes deverão ser encaminhadas ao nível secundário com
a “ficha de encaminhamento de usuário” devidamente preenchida.
O profissional de referência que atendeu a usuária deverá preencher
a ficha de contra referência explicitando exames e tratamentos que tenham
sido realizados e as orientações cabíveis ao acompanhamento do caso.
Sempre que for realizado exame de Papanicolaou deverá ser feito tam-
bém o exame clínico de mamas e a mulher deverá ser orientada e
ensinada para realizar o mesmo.

Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher 23

 Acolhimento

Demanda Demanda
dirigida expontânea

Consulta com
Coleta por téc. enfo ou médico
de enfermagem
habilitado

Em condições Sem condições

Orientar retirada de coleta de coleta
do resultado

Com queixa
ginecológica

Avaliar e
encaminhar o
tratamento

Agendar retorno
após o
tratamento

Fluxograma para o atendimento em coleta de papanicolaou.

24 Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher

 Saúde sexual e reprodutiva
Para garantir o exercício dos direitos sexuais e reprodutivos em
nosso município, faz-se necessário que os usuários tenham acesso às
informações e aos métodos contraceptivos de acordo com sua opção
reprodutiva e sexual (atenção às mulheres homossexuais que podem não
necessitar de um método contraceptivo, mas obrigatoriamente necessi-
tam que sejam abordados cuidados de prevenção de DST).
O aconselhamento deve ser feito pelo profissional de saúde res-
peitando as necessidades e individualidade do usuário. O profissional deve
abordar os seguintes temas ao discutir os métodos de contracepção: a
eficácia, as vantagens e desvantagens, os efeitos colaterais e complica-
ções, o modo de uso, a prevenção de DST e o retorno à consulta e acom-
panhamento.
É obrigatória a realização da anamnese conforme preconizado na
página 7 deste protocolo.
A Rede Básica tem disponíveis os seguintes métodos
contraceptivos:
• Métodos Hormonais: Anticoncepcionais hormonais orais
(ACHO), Anticoncepcionais hormonais injetáveis (trimestral e
mensal combinado) e Anticoncepcional de Emergência;
• Método de Barreira: preservativo masculino e feminino, dia-
fragma.
• Dispositivo Intra-Uterino (DIU)
• Orientação sobre os Métodos de Abstinência Periódica e
Naturais
Os usuários que optarem pelos métodos definitivos (vasectomia e
laqueadura) serão encaminhados para os hospitais e maternidades de re-
ferência, devendo antes participar da reunião de planejamento familiar
nas ULS de referência para este serviço a fim de receber o documento de
Consentimento Informado, conforme preconizam os dispositivos legais.
Os métodos contraceptivos serão escolhidos pelo casal ou ho-
mem ou a mulher em conjunto com o profissional de saúde que está

Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher 25

realizando a consulta ou Oficina do Planejamento Familiar, considerando
os seguintes aspectos:
• A escolha da mulher, do homem ou do casal;
• As características dos métodos;
• Os fatores individuais e situacionais relacionados aos usuários
do método.
É aconselhável que todo homem ou mulher que procurar a ULS
para saber de métodos contraceptivos seja orientado (a) para participar
da Oficina de Planejamento Familiar ou encaminhado (a) para consulta
com o profissional que avaliará os critérios clínicos de elegibilidade do
método conforme preconiza o Manual Técnico da Assistência em Planeja-
mento Familiar do Ministério da Saúde de 2002.
Recomenda-se que ao realizar a consulta de planejamento de fa-
miliar, sejam observados os aspectos relacionados à vacinação (antitetânica,
triviral e hepatite B); aos exames de HIV e VDRL; à realização do exame de
Papanicolaou e sempre realizar o exame clínico de mamas.

Métodos contraceptivos orais

Os métodos contraceptivos orais deverão ser prescritos pelo pro-
fissional médico e o acompanhamento e continuidade da prescrição po-
derão ser feitos pelo médico ou enfermeiro (conforme Resolução 271/
2002 – COFEN).
Nos casos de intercorrências durante o uso do ACHO, a usuária
deverá ser encaminhada à consulta médica e oferecido método alternativo.
No caso da pílula de emergência, mantém-se a normativa vigente.
Todas as usuárias de ACHO deverão realizar consulta de rotina de
acompanhamento a cada 06 meses, ou antes, se houver necessidade.
• Métodos de Barreira (preservativo masculino/feminino e diafrag-
ma)
O preservativo masculino está disponível em todas as ULS e o
cliente poderá solicitar consulta para orientação sobre o uso.
O preservativo feminino deverá se fornecido mediante consulta
médica/enfermagem de acordo com a normativa vigente.

26 Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher

 Para o uso de diafragma a usuária deverá ser avaliada pelo médico
e acompanhada posteriormente pelo enfermeiro ou médico.
• Dispositivo Intra Uterino
Está disponível nas unidades de referência para Ginecologia. A
usuária que demonstrar interesse nesse método deverá ser encaminhada
para consulta médica ou de enfermagem para receber as orientações so-
bre o método. Também deverá ser orientada para a realização do exame
de Papanicolaou prévio à inserção do DIU. Após a opção definitiva e com
o resultado do Papanicolaou, a usuária deverá ser agendada para consulta
com o profissional de referência que realizará o procedimento. A consulta
deverá ser agendada pela ULS de origem da usuária, para a ULS de refe-
rência para a colocação de DIU sendo que o acompanhamento posterior
à colocação do mesmo deverá ser feito pela ULS de origem da usuária. É
obrigatória contra-referência considerando que deverão ser registrados
no prontuário da usuária os dados referentes à data de inserção, tipo de
DIU, data de validade do mesmo e nome do profissional que realizou o
procedimento.
• Laqueaduras e Vasectomias
Os usuários que demonstrarem interesse neste método deverão
ser encaminhados para as ULS de referência em Oficina de Planejamento
Familiar. Nesta Oficina, serão apresentados todos os métodos
contraceptivos existentes na Rede Básica e esclarecidas as dúvidas sobres
planejamento familiar.
Em caso de opção por esse método o usuário receberá o Termo
de Consentimento Informado e será agendado para consulta nas institui-
ções hospitalares de referência para a realização cirúrgica.
Deverão ser seguidas as normas do Ministério da Saúde e a legis-
lação vigente no que se refere a este método contraceptivo em especial.
• Métodos Naturais
Os Usuários que demonstrarem interesse nestes métodos deverão
ser encaminhados para consulta onde receberão as orientações sobre a
eficiência e eficácia dos mesmos e como utilizá-los adequadamente, em
virtude dos altos índices de falhas dos mesmos.

Sempre deverá ser preenchida a RAAI dos procedimentos realizados.

Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher 27

Orientação Pré-gestacional
Orientação Pré-gestacional são as atividades educativas e o
rastreamento de fatores de risco ou doenças que possam alterar a evolu-
ção normal de uma futura gestação.
As atividades a serem desenvolvidas na avaliação pré-concepcional
devem incluir anamnese e exame físico, exame ginecológico completo,
além de alguns exames laboratoriais.
Podem ser instituídas ações específicas, quanto aos hábitos e o
estilo de vida:
• Administração preventiva de ácido fólico no período pré-gestacional,
para a prevenção de defeitos congênitos do tubo neural (5mg, VO/
dia, iniciando 60 a 90 dias antes da concepção);
• Orientações quanto ao uso de medicamentos, evitando qualquer
medicação não prescrita.
• Mulheres que necessitam utilizar medicações de forma contínua –
anticonvulsivantes, hipoglicemiantes, cardiotônicos, anticoagu-
lantes, anti-hipertensivos devem ser convenientemente orientadas
quanto aos riscos de suas gestações. Realizar substituição para
drogas com menores efeitos sobre o feto;
• Orientação nutricional visando à promoção do estado nutricional
materno e do recém-nascido e das condições para o parto;
• Orientações sobre os riscos do tabagismo e do o uso rotineiro de
bebidas alcoólicas e outras drogas. Lembrando que tanto fuman-
tes quanto usuários de outras substâncias necessitam de assistên-
cia prática para deixar de fumar, não apenas de conselhos;
• Avaliação das condições de trabalho, com orientação sobre os
riscos nos casos de exposição a tóxicos ambientais;
• Medidas educativas, como orientações para registro sistemático
das datas das menstruações e estímulo para aumento do intervalo
interpartal (mínimo de dois anos).
Considerar realizar exames para:
• Imunização prévia à gestação (Rubéola e hepatite B)
• Doenças que possam afetar a decisão de engravidar ou não
(HIV/Aids, neoplasias)
Tratamento antes da gestação (Sífilis, outras DST, neoplasias);

28 Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher

 Nos casos de suspeita de infertilidade, encaminhar para o gineco-
logista de referência para investigação e comprovação diagnóstica.
Em nosso município ainda não temos referência para encaminha-
mento de mulheres com necessidade de fertilização assistida.

Consulta pré-natal
É de competência do médico de família, enfermeiro e do gineco-
obstetra.
O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6 (seis) iniciando, o
mais precoce possível, com intervalos de 4 (quatro) semanas até a 38a
semana de gestação e, a partir daí, quinzenal ou semanal, de acordo com
a necessidade, até a 42a semana gestacional.
A ultra-sonografia obstétrica deverá ser realizada entre a 17a e a
22 semana de idade gestacional.
a

Roteiro para a primeira consulta

Anamnese:
Coleta e registro da história clínica da mulher, fazer o preenchi-
mento do Cartão da Gestante e do SISPRENATAL.
• História Patológica Pregressa
• História Familiar
• História Ginecológica e Obstétrica
• Uso de drogas (prescritas e auto-medicação)
• Alergia a medicamentos
• Hábitos (etilismo, tabagismo, drogas e sexuais)
• História Social
• Gravidez Planejada?
• Fazer o cálculo da idade gestacional

Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher 29

Exame físico
Geral
• Determinação de peso e da altura;
• Medida da pressão arterial;
• Inspeção da pele e da mucosa;
• Palpação da tiróide e de todo o pescoço, região cervical e auxi-
liar (pesquisa de nódulos ou outras anormalidades);
• Ausculta cardiopulmonar; determinação da freqüência cardíaca;
• Exame do abdômen;
• Exame dos membros inferiores;
• Pesquisa de edema (face, tronco, membros).
Específico (gineco-obstétrico):
• Exame de mamas (realizar orientações para o aleitamento ma-
terno em diferentes momentos educativos, principalmente se
for adolescente. Nos casos em que a amamentação estiver con-
tra-indicada – portadoras de HIV/HTLV –, orientar a mulher quan-
to a inibição da lactação (mecânica e/ ou química) e para a
aquisição da fórmula infantil);
• Palpação obstétrica e identificação da situação e apresentação
fetal (quando indicado)
• Medida da altura uterina;
• Ausculta dos batimentos cardíacos fetais;
• Inspeção dos genitais externos;
• Exame especular;
a) Inspeção das paredes vaginais;
b) Inspeção do conteúdo vaginal;
c) Inspeção do colo uterino;
d) Coleta de material para exame colpocitológico (preventivo
de câncer), se houver indicação e para a pesquisa de infec-
ção por clamídia e gonococo, se houver sinais de inflama-
ção e corrimento cervical mucopurulento;
• Toque vaginal, se necessário, realizado por médico ou enfer-
meiro obstétrico.

30 Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher

 Exames Laboratoriais na assistência pré-natal e condutas:
Exames de
Resultados Condutas
Rotina
Rh negativo e par-
Solicitar o teste de Coombs indireto; se negativo, repeti-lo a
Tipagem cada quatro semanas, a partir da 24a semana.
ceiro Rh positivo ou
sanguínea Quando o teste de Coombs for positivo, referir ao pré-natal de
fator Rh desconhe-
cido alto risco.
Sífilis primária – tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI
(1.200.000 em cada nádega em dose única, dose total
2.400.000UI.).
Sífilis recente (até 1 ano) – tratar com penicilina benzatina,
2.400.000 UI (1.200.000 UI cada nádega), repetir em uma
Sorologia
VDRL positivo semana, dose total 4.800.000.
para Lues
Sífilis tardia (1 ou mais anos de evolução ou de duração
desconhecida) tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI
(1.200.000 UI em cada nádega), em três aplicações com
intervalo de uma semana, dose total de 7.200.000 UI.
Tratar o parceiro sempre.
Repetir exame no 3o trimestre e no momento do parto, e em
VDRL negativo
caso de abortamento.
HIV - Orientação, repetir no início do 3o trimestre
+ Encaminhar para PN na unidade de DST/AIDS (ver anexo I)
1a) “traços”: repetir em 15 dias
1b) “traços” + hipertensão e/ou edema: referir ao pré-natal de alto
Urina tipo 1 1. Proteinúria
risco
1c) “maciça”: referir ao pré-natal de alto risco.
2. Piúria ou Bacte- Solicitar urocultura com antibiograma. Referir à consulta
riúria médica, se necessário.
3a) se piúria associada, solicitar urocultura.
3. Hematúria 3b) se isolada, excluído sangramento genital, referir à consulta
especializada.
4. Cilindrúria Referir ao pré-natal de alto risco.
Urocultura Negativa Sem ITU
Tratar conforme antibiograma com antibióticos seguros na
gestação. Sem antibiograma, utilizar Amoxacilina ou
Positiva
Ampicilina ou Cefalosporina ou Nitrofurantoína. Repetir parcial
de urina e urocultura após o tratamento.
Dosagem de Ver fluxograma A,
Ver fluxograma A, p.34
hemoglobina p.34
Sorologia 1. IgG e IgM – Encaminhar para imunização no puerpério e orientar evitar
para Rubéola negativas contato com crianças doentes
2. IgG + e IgM - Imune
3. IgG +/- e IgM + Encaminhar para alto risco
Sorologia Notificar vigilância
+
para HbsAg Solicitar anti HBS.
- Sem hepatite no momento
Sorologia
IgG + e IgM - Imune
para Toxo
Não Imune
Repetir no terceiro trimestre
IgG – e IgM -
Orientação – evitar contato com cães e gatos, evitar consumo de
carne crua e ovos crus, cuidados higiênicos ao lidar com terra.
IgG- ou + e IgM+ Toxoplasmose aguda – referir PN de alto risco.
Glicemia de Ver Fluxograma B,
Ver Fluxograma C, p.35
Jejum p.35

Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher 31

 Outros exames:
• Citologia oncótica
• Bacterioscopia de secreção vaginal (solicitar em torno da 30a
semana particularmente se tiver antecedente de prematuridade).
• Cultura para Estreptococo Beta Hemolítico vaginal (solicitar com
35 semanas).
• Investigar traço falciforme – anemia falciforme
Orientações:
• Hábitos de vida, dieta, higiene, vestuário
• Cuidados com o corpo
• Atividade sexual
• Exercícios físicos/ respiratórios
• Hábitos de fumo e álcool
• Importância do aleitamento materno
• Alerta aos sinais de risco (sangramento, contrações e perda de
líquido amniótico)
• Vacinação anti-tetânica (3 doses, a partir de 20a semana, com
intervalo de 60 dias entre as duas primeiras doses e 180 dias
entre a segunda e a terceira dose)
• Suplementação de Ácido Fólico (Pacientes com história de re-
cém-nato com defeito do tubo neural em gestações anterio-
res, devem ser submetidas a um regime de 4mg/dia. Aquelas
tratadas com ácido valpróico ou carbamazepina, ou com pa-
rentes em 1o grau que apresentem defeito do tubo neural, de-
vem ser suplementadas com 1 a 4 mg de Ácido Fólico no
período pré concepcional até 12 semana).
• Abordar aspectos psicológicos da gravidez e encaminhar para
o grupo de casais grávidos; nas ULS informatizadas, preen-
cher a ficha específica de pré-natal.
• Agendamento dos retornos
Os dados colhidos deverão ser registrados na evolução da cliente
e no cartão de gestante que deverá ficar com a mesma.

32 Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher

Consultas subseqüentes
Fazer a anamnese voltada ao estágio atual do processo de gravi-
dez, avaliando os sinais e sintomas de cada fase de gestação, observando
o estado emocional frente a gravidez e ao parto. Avaliar a percepção ma-
terna da movimentação fetal (início com aproximadamente 20 semanas
nas primíparas e 16 semanas nas multíparas).
Estimular a participação do casal no processo de gravidez. Fazer
orientações de acordo com as queixas do casal e as necessidades
identificadas durante as consultas.
• Fazer a avaliação dos exames laboratoriais e solicitar outros se
necessários.
• Fazer o controle do calendário de vacinação e encaminhar, se
necessário.
• Anotar todos os dados (queixas, resultados de exames e exame
físico) no prontuário da gestante e no cartão de pré-natal.
Proceder: o exame físico de acordo com o recomendado para a
primeira consulta e a situação gestacional atual.
Avaliação da gestante em todas as consultas

Avaliação e
Exames no PN Conduta
Resultado
Cálculo e anotação
- -
da idade gestacional
Ganho de peso
Orientação nutricional
adequado
Orientação nutricional – pesquisa de
Ganho de peso anemia. Avaliação da situação familiar
Determinação de
menor do esperado (desnutrição) e psicológica da gestante.
peso
Retornos mais freqüentes.
Avaliar dieta – orientação nutricional.
Ganho de peso
Avaliar edema e pressão arterial com
maior do esperado
cuidado.
Aferição da PA Quadro 1, p.36 Quadro 1, p.36
negativa Conduta mantida
Pesquisa de edema Valorizar se intenso e/ou precoce (antes
(face, tronco, das 35 semanas), ganho de peso acima
positiva
membros) do esperado. Solicitar Parcial de Urina
para pesquisa de proteinúria.

Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher 33

 Avaliação e
Exames no PN Conduta
Resultado
Tamanho adequado
para idade Sem alterações
gestacional
Medida da altura Altura e/ou crescimen-
Possibilidade de erro de data ou
uterina; to da altura superior
posição anômala do feto. Solicitar
ou inferior ao espera-
ultra-sonografia. Se persistir –
do para idade gesta-
encaminhar ao PN de alto Risco.
cional.
Entre 120 e 160 bati-
Boa vitalidade fetal
mentos por minuto
Ausculta dos batimen- < 120 batimentos Encaminhar para maternidade para
tos cardíacos fetais (a por minuto avaliação de vitalidade fetal
partir das 14 semanas Avaliar uso de medicações pela mãe,
com Doppler) > 160 batimentos repouso de 15 minutos e reavaliar, se
por minuto persistir, encaminhar para maternidade
para avaliação de vitalidade fetal.

Fluxograma A – Dosagem de hemoglobina

Dosagem de Hemoglobina
no início do pré-natal

Hemoglobina > Hemoglobina < 11g/dl e > Hemoglobina <

11g/dl: ausência de
anemia
manter a suplementa-
ção de 60mg/dia de
ferro elementar e 5mg/
dia de ácido fólico a
partir da 20a semana.
8g/dl: diagnóstico de anemia 8g/dl:
leve a moderada.
diagnóstico de
• Solicitar parasitológico de anemia grave.
fezes e tratar parasitoses, se
presentes.
• Prescrever sulfato ferroso
(120 a 240mg de ferro Referir ao PN
elementar/dia), e 5mg/dia
de Alto Risco
de ácido fólico.

Repetir a dosagem em 60 dias

níveis subindo, manter o tratamento até a hb = Níveis de Hb

11g/dl, seguir o esquema de manutenção e repetir o estacionários ou em
exame na 30a semana. queda

SULFATOFERROSO: 1 cp = 200 mg = 40 mg de ferro elementar

Orientar para tomar meia hora antes das refeições, preferencialmente com
suco de laranja ou limão ou vitamina C, não pode ser tomado com leite.

34 Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher

Procedimento para o diagnóstico do diabetes gestacional
Fluxograma B
Glicemia de jejum
a
1 consulta

<85 (90)mg/dl ≥85 (90)mg/dl

Glicemia de jejum Rastreamento

a
após a 20 semana positivo

<85 (90)mg/dl ≥85 (90)mg/dl

Rastreamento Rastreamento
negativo* positivo

Fluxograma C

* Em caso de forte suspeita clínica, continuar a investigação.

Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher 35

 Resultado positivo para Diabetes Mellitus, encaminhar para acom-
panhamento no pré-natal de alto risco.

Aferição de Pressão Arterial (PA) e encaminhamento

A pré-eclâmpsia/eclâmpsia é a primeira causa de morte materna
no Brasil, além de determinar grande morbi-mortalidade perinatal. O di-
agnóstico e o tratamento precoce são imprescindíveis para diminuir esses
índices.
A pressão arterial na gestante deve ser mensurada de maneira
adequada, sendo que se recomenda que seja feita a comparação dos
níveis pressóricos verificados no decorrer da gestação, relacionando-os
ao resultado da PA verificada na primeira consulta de pré-natal.
São cuidados preconizados para verificação da PA:
• A mulher deve permanecer em repouso por pelo menos 5 mi-
nutos antes da aferição.
• Braço estendido na altura do coração (medir sempre no mes-
mo braço)
• Manguito de largura-padrão de 12cm

PA Sistólica (mmHg) PA Diastólica (mmHg) Classificação

< 120 < 80 Ótima
< 130 < 85 Normal
130-139 85-89 Limítrofe
Hipertensão arterial
140-159 90-99 Estágio 1 (leve)
160-179 100-109 Estágio 2 (moderado)
≥ 180 ≥ 110 Estágio 3 (grave)
≥ 140 < 90 Hipertensão sistólica isolada
Quadro 1 – Classificação diagnóstica da hipertensão arterial

Quando a mulher se encontra hipertensa na primeira aferição (es-

tágios 1 e 2) sem sinais de emergência ou urgência – permanecer em
repouso em ambiente tranqüilo por 30 minutos e aferir a pressão nova-
mente.

36 Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher

Pré-eclâmpsia
Independente da gravidade do Quadro Clínico, toda mulher com
diagnóstico de pré-eclâmpsia deve ser inicialmente hospitalizada para ava-
liação e posteriormente acompanhada em pré-natal de alto risco.
São indicativos de:
• Urgência – pressão arterial diastólica maior ou igual a 110mmHg
com ausência de sintomatologia clínica: o não comprometi-
mento de órgãos-alvo permite o controle pressórico em até 24h,
se o quadro não se agravar;
• Emergência – pressão arterial diastólica maior ou igual a
110mmHg com presença de sintomatologia clínica: o controle
pressórico deve ser rápido, em até uma ou duas horas. A im-
possibilidade de previsão na evolução do quadro impõe, como
medida ideal, o encaminhamento e a internação da paciente
para acompanhamento hospitalar.
Conduta – terapia anti-hipertensiva (enquanto se aguarda transfe-
rência para o hospital de referência):
• Hidralazina: Dilui-se o conteúdo de 1 ampola (20 mg) em 9ml
de solução salina ou água destilada. A dose inicial recomenda-
da é de 5mg ou 2,5 ml da solução por via intravenosa (IV),
seguida por período de 20 minutos de observação. Efeitos
colaterais: rubor facial, cefaléia e taquicardia;
• Nifedipina: A dose inicial recomendada é de 5 a 10mg por via
oral, podendo ser repetida a cada 30 minutos, até total de 30mg.
o uso sublingual (1 cápsula = 10mg) pode produzir
hipotensão severa, com risco tanto materno, quanto fetal.
Efeitos colaterais: rubor facial, cefaléia e taquicardia;
Atenção: furosemida não deve ser utilizado na hipertensão agu-
da, pois reduz o volume intravascular e a perfusão placentária.
Somente tem indicação em casos de insuficiência renal aguda
comprovada ou de edema agudo de pulmão;
• Alfametildopa, bem como os betabloqueadores orais: não
apresentam indicação para a crise hipertensiva, pois apresen-
tam tempo para início de ação superior a quatro/seis horas.

Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher 37

 • Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) –
captopril, enalapril e outros: estão proscritos na gestação por
estarem associados com morte fetal e malformações fetais.

Eclâmpsia
Constitui-se em emergência e a paciente deve ser transferida o
mais rápido possível para o hospital de referência.

Transferência e transporte da mulher com eclâmpsia

O transporte adequado da mulher eclâmptica, até hospital de nível
secundário ou terciário, é de importância capital para a sobrevida da ges-
tante. Nessa situação, a gestante deve estar sempre com:
• Vaga confirmada em centro de referência, idealmente hospital
terciário;
• Veia periférica calibrosa cateterizada (evitando-se a hiper-
hidratação);
• Pressão arterial controlada com hidralazina (5-10mg, EV) ou
nifedipina (10mg, VO);
• Dose de ataque de sulfato de magnésio aplicada, ou seja, 4g de
sulfato de magnésio, EV, em 20 minutos. E manutenção com o
esquema IM (10g de sulfato de magnésio, sendo aplicados 5g
em cada nádega). Esse esquema deve ser o preferido, pois pro-
duz cobertura terapêutica por quatro horas após as injeções e
evita os riscos de infusão descontrolada de sulfato de magnésio
durante o transplante;
• O médico deve, obrigatoriamente, acompanhar a mulher du-
rante a remoção.
Sulfato de magnésio é a droga anticonvulsivante de eleição (a
grande vantagem sobre os demais anticonvulsivantes consiste no fato de
não produzir depressão do SNC).
Mais importante do que interromper uma convulsão já iniciada é a
prevenção de nova crise.

38 Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher

Esquema para uso do sulfato de magnésio
Deve-se estar atento para as diferentes concentrações das apre-
sentações existentes no mercado:
MgSO4.7H2O a 50%: 1amp = 10ml = 5g
MgSO4.7H2O a 20%: 1amp = 10ml = 2g
MgSO4.7H2O a 10%: 1amp = 10ml = 1g
Dose de ataque (esquema misto EV e IM) para transferência da ges-
tante
Administrar sulfato de magnésio 4g (4 ampolas a 10% ou 2 ampo-
las a 20%), EV,
lentamente, em 20 minutos. Logo após, aplicar mais 10g de sulfa-
to de magnésio a 50% (2 ampolas) divididas em duas aplicações, IM, 1
ampola (5g) em cada glúteo profundamente.
Situações para Maior controle (não necessitam encaminhamento a
princípio):
• Adolescente (menos de 16 anos)
• Primípara com mais de 35 anos
• Grande multípara
• Situação sócio-econômica precária
Situações para encaminhamento do Médico de Família para especia-
lista:
Hábitos
• Fumante
• Alcoólatra
• Usuária de drogas
História clínica de:
• Epilepsia
• Diabetes
• Colagenoses
• Cardiopatias
• Hipertensão arterial crônica

Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher 39

 • Tireoidopatia
• Anemia
• Trombose venosa profunda
• Distúrbios de coagulação
• Câncer
• Doença infecciosa em curso
• Gestante soropositivo (ver anexo I sobre o consenso de 2004
para tratamento de gestante soropositivo)
• Gestante com SIDA
• Qualquer patologia descompensada
História ginecológica de:
• Abortamento habitual (mais de dois abortos espontâneos em
gestações anteriores).
• Cirurgia ginecológica prévia (útero, colo do útero ou vagina)
• Infertilidade primária
História Obstétrica de:
• Mortalidade Perinatal
• Malformação fetal
• Isoimunização Rh
• Prematuridade
• Hemorragia pós parto
Situações identificadas no Pré-natal:
• Doença trofoblástica
• Pré-eclâmpsia
• Gestação múltipla
• Restrição do crescimento intra-uterino
• Altura uterina incompatível com a idade gestacional ou curva
de altura uterina fora do esperado.
• Ganho de peso materno inadequado ou desnutrição materna.
• Isoimunização Rh (Coombs indireto +)
• Pós datismo.

40 Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher

 • Câncer
• Doença infecciosa diagnosticada na gestação.
Situações que deverão ser encaminhadas diretamente às maternida-
des:
Sangramento em qualquer idade gestacional
Rotura prematura das membranas
Trombose venosa profunda
Pré-eclâmpsia severa
Prenhez ectópica

Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher 41

 Atenção à saúde bucal da gestante
• Garantia do agendamento para tratamento odontológico da ges-
tante que estiver realizando o pré-natal na ULS, com orientações
sobre prevenção de doenças bucais, exame clínico, tratamento
curativo básico, profilaxia e adequação do meio bucal.
• As gestantes deverão ser agendadas para a consulta odontológica
após a primeira consulta do pré-natal e o atendimento deverá ser
o mais precoce possível, pois, na necessidade de retornos para
intervenções subseqüentes sob anestesia, estes devem ser feitos
preferencialmente no segundo trimestre de gestação.
• Agendamento na maternidade para a consulta da puérpera com o
dentista na unidade local de saúde próximo à sua casa.
• Garantia do atendimento odontológico da puérpera e mãe até o
bebê completar 1 ano.

Consulta da gestante:
Atendimento nas unidades locais de saúde:

1) Anamnese: intercorrências na gravidez, queixa principal, inqué-

rito de saúde.
2) Exame clínico bucal.
3) Preenchimento da ficha clínica odontológica, com posterior pla-
nejamento do tratamento odontológico.
4) Atendimento clínico (restaurações, profilaxias, tartarectomias,
extrações, aplicação de flúor tópico, entre outras ações preven-
tivas).
5) Encaminhamentos e retornos quando necessário.
6) O Dentista ou THD/ACD treinados deverão atuar junto a gru-
pos de gestantes nas ULS, desenvolvendo atividades de educa-
ção em saúde bucal.

42 Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher

 Temas para serem abordados nos grupos de gestantes pelo den-
tista:
• Aleitamento materno.
• Uso de bicos e chupetas.
• Transmissibilidade de bactérias causadoras da doença cárie
• Início da calcificação dos dentes decíduos por volta do quarto
mês de vida intra-uterina e da dentição permanente a partir do
primeiro mês de vida do bebê; desta forma condições desfavo-
ráveis durante a gestação, tais como: uso de medicamentos,
carências nutricionais, infecções entre outros, podem trazer
problemas na formação e mineralização dos dentes.
• Desenvolvimento do paladar do bebê na vida intra-uterina (uma
dieta rica em açúcares a partir do 4o mês de gestação pode
desenvolver avidez pelo açúcar no bebê).
• Orientações sobre a prevenção da cárie e doenças periodontais:
cárie dental, o que é e como acontece; higienização bucal; con-
trole da dieta; uso do flúor (a suplementação com flúor não é
recomendada para gestantes).
Doenças da gengiva; alterações hormonais.

Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher 43

 Puerpério
A consulta de puerpério é de competência do médico de família,
enfermeiro e gineco-obstetra.
Consulta Inicial – de 7 a 10 dias após o parto
Acolhimento da mulher e do RN por profissional habilitado.
Lembrar que este é um período de grandes modificações e ansie-
dades, receber a mulher e sua família com respeito e gentileza, escutar as
queixas e dúvidas. Informar sobre os passos da consulta e esclarecer dú-
vidas.
Especial atenção deve ser dada ‘as mulheres que não tem o bebê
por óbito, internação em Unidade de Neonatologia ou doação do bebê
para adoção.
Verificar no cartão de PN e da criança e perguntar sobre:
• Condições da gestação, do atendimento ao parto e ao recém nas-
cido.
• Dados do pato (data, tipo de parto, indicação de parto operatório)
• Intercorrências no trabalho de parto, parto e pós-parto.
• Avaliar a situação das sorologias de sífilis e HIV.
• Avaliar uso de suplementação vitamínica e/ou outros medicamen-
tos.
Anamnese de queixas gerais e especialmente sobre:
• Aleitamento
• Alimentação, sono, atividades físicas.
• Dor, fluxo vaginal, sangramentos, queixas urinárias, febre.
• Planejamento familiar
• Condições psicossocioemocionais (atenção para depressão
puerperal e situações sócio culturais desfavoráveis).
Avaliação clínico-ginecológica:

44 Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher

 • Dados vitais
• Estado psíquico
• Estado geral: Pele, mucosas, edema, alteração de membros
inferiores.
• Avaliar cicatriz se parto com epísiotomia, laceração ou cesárea.
• Avaliar mamas.
• Exame abdominal – avaliar involução uterina e dor à palpação.
• Exame de períneo – sinais de infecção, loquiação.
• Observar vínculo mãe – RN.
• Verificar intercorrências – alterações emocionais, hipertensão,
dor em baixo ventre ou mamas, corrimento com odor fétido,
sangramentos intensos.
• Observar e avaliar a mamada.
Orientar sobre:
• Higiene, alimentação, atividade física
• Atividade sexual – prevenção de DST AIDS.
• Planejamento familiar.
• Cuidados com as mamas – reforçando as orientações sobre o
aleitamento. Espcial atenção às mulheres que não podem ama-
mentar.
• Cuidados com recém nascido
• Direitos da mulher (reprodutivos, sociais e trabalhistas).
• Avaliar a situação vacinal e encaminhar se necessário.
• Oferecer teste anti HIV e VDRL de acordo com a norma vigente.
• Prescrever suplementação de ferro (60 mg/dia) de ferro ele-
mentar até 3 meses após o parto nas mulheres sem anemia
diagnosticada.
• Tratar possíveis intercorrências.
• Registrar informações em prontuário.
• Agendar próxima consulta de puerpério.
Consulta Puerperal (entre 30 e 42 dias).

Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher 45

 Se for a primeira consulta após o parto, realizar as ações previstas
para a primeira consulta.
Se for a segunda consulta, avaliar queixas e dúvidas novas, inves-
tigar e registrar alterações encontradas.
Avaliar cuidadosamente a amamentação, verificar retorno da mens-
truação e atividade sexual e realizar atividades educativas.
Atenção especial ao Planejamento Familiar: conversar, orientar,
avaliar contra-indicações, fornecendo o método de escolha da mulher (do
casal).
Anotar os dados da consulta e encerrar o SISPRENATAL.

Aleitamento materno
O aleitamento materno exclusivo até o sexto mês, deverá ser esti-
mulado e apoiado pelo profissional de saúde, articulado com os familiares
que possam dar apoio à mulher que amamenta, bem como o Agente
Comunitário de Saúde deve estar envolvido para a detecção precoce dos
sinais de possível abandono do aleitamento materno. As orientações e
manejo adequado do aleitamento materno estão disponíveis no Protocolo
de Atenção Integral à Saúde da Criança e devem ser consultadas por
todos os profissionais que atendem à mulher que está amamentando.

46 Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher

 Climatério
O diagnóstico do climatério é eminentemente clínico:
Pós-menopausa – mulheres em idade compatível com a meno-
pausa natural, em amenorréia há mais de um ano, com ou sem sintomas
(neurovegetativos, neuropsíquicos ou genitais como o comprometimento
do trofismo vaginal), ou com menos de um ano e que não apresentam
sangramento de supressão após a ingestão de 10mg de medroxipro-
gesterona por 5 a 10 dias.
Pré-menopausa – mulheres com mais de 40 anos com
sangramento irregular acompanhado ou não de sintomas(neurovegetativos,
neuropsíquicos ou genitais). Em alguns casos, pode ser útil a dosagem de
FSH,especialmente em mulheres histerectomizadas mais jovens,
assintomáticas ou com sintomas sugestivos de deficiência estrogênica
nas quais se pretende fazer a reposição hormonal.

Propedêutica mínima
Mulheres no climatério devem ser submetidas aos testes
de“screening” para câncer de mama, ovário, colo uterino,
endométrio,cólon, e de acordo com as diretrizes propostas. Também de-
vem ser rastreados o diabetes e a dislipidemia.
Pesquisa de DST/HIV podem ser necessárias para essas mulheres.
A densitometria óssea estaria indicada, se possível, em pacientes
com risco aumentado para osteoporose em duas situações principais:
mulheres na pós-menopausa tardia e que não fizeram reposição hormonal
ou na pós-menopausa recente, na qual o seu resultado possa ajudar na
decisão do uso ou não da reposição hormonal.

Tratamento e aconselhamento
As mulheres no climatério / menopausa devem ser orientadas so-
bre a evolução natural dos sintomas.

Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher 47

 Importante reforçar a necessidade de uma dieta equilibrada e rica
em cálcio, realização de exercícios físicos regulares e adequados para cada
mulher e exposição ao sol em horários não nocivos.
Para essas mulheres é importante a escuta terapêutica e seria de
grande ajuda a formação de grupos de apoio.
Também devem ser reforçados aspectos da vida social, atividades
de lazer e sexualidade.

Decisão para o uso da Terapia de Reposição Hormonal – TRH

O uso da TRH deverá ser indicado individualmente, de comum
acordo com a paciente, baseado nos riscos e benefícios de cada caso.
Quando houver sintoma, existe indicação clara para o uso da TRH,
pelo menos por curto tempo. A TRH não será prescrita se houver uma
contra-indicação ou uma decisão da paciente em não usar, desde que
adequadamente informada.
O uso prolongado para a prevenção de doenças degenerativas,
especialmente em mulheres assintomáticas, deve ser decidido individual-
mente, de acordo com as características e riscos de cada mulher.
Em caso da avaliação do clínico sugerir a necessidade de TRH,
encaminhar ao especialista.
Contra-indicações para o uso da TRH
Câncer de mama ou lesão suspeita ainda sem diagnóstico;
Hiperplasia ductal atípica na mama;
Doença isquêmica cerebral/cardíaca recente;
Doença tromboembólica recente;
Hepatopatia grave ou recente;
Hipertensão arterial grave, sem controle;
Sangramento vaginal de causa não estabelecida;
Câncer de endométrio (contra-indicação relativa).

48 Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher

 Anexo I

Recomendações para profilaxia da TV do HIV e TARV em ges-

tantes – consenso 2004 – Ministério da Saúde – PN DST/AIDS.

CENÁRIO 1. Diagnóstico de infecção pelo HIV em Gestante com

Idade gestacional < 14 semanas e Assintomática.
• Coletar sangue para avaliação do T-CD4+ e da Carga Viral;
Observação: Introdução de TARV combinada e de profilaxia primária (SMX+TMP), em qualquer
idade gestacional, quando a contagem de Linfócitos Totais for < 1.000 cél/mm3, especialmente
se Hb for < 13g/dl, pela grande probabilidade do T-CD4+ ser < 200 cél/mm3.

CENÁRIO 2 A. Diagnóstico de infecção pelo HIV em gestante com

idade gestacional entre 14 e 27 semanas, e assintomática.
• Coletar sangue para avaliação do T-CD4+ e da Carga Viral;
• Iniciar, após 14 semanas, AZT oral (300 mg a cada 12 horas).
• T-CD4+ >350 cél/mm3 e Carga Viral < 10.000 cópias/ml -
manter conduta ou poderá ser considerado o uso de TARV
combinada
• Apresentando-se sintomática, observar cenário 4 do Consenso.
Observação: Introdução de TARV combinada e de profilaxia primária (SMX+TMP), em qualquer
idade gestacional, quando a contagem de Linfócitos Totais for < 1.000 cél/mm3, especialmente
se Hb for < 13g/dl, pela grande probabilidade do T-CD4+ ser < 200 cél/mm3.

CENÁRIO 2 B. Diagnóstico de infecção pelo HIV em Gestante com

idade gestacional entre 14 e 27 semanas, e assintomática.
• Coletar sangue para avaliação do T-CD4+ e da Carga Viral;
• Iniciar, após 14 semanas, AZT oral (300 mg a cada 12 horas).
• T-CD4+ >350 cél/mm3 e a Carga Viral ³ 10.000 cópias/ml):
iniciar o uso de TARV combinada
• Apresentando-se sintomática, observar cenário 4 do Consenso.

Protocolo de Atenção Integral à Saúde da Mulher 49

Observação: Introdução de TARV combinada e de profilaxia primária (SMX+TMP), em
qualquer idade gestacional, quando a contagem de Linfócitos Totais for < 1.000 cél/mm3,
especialmente se Hb for < 13g/dl, pela grande probabilidade do T-CD4+ ser < 200 cél/
mm3.

CENÁRIO 3 A e 3 B. Diagnóstico de infecção pelo HIV em Gestan-

te com Idade gestacional > 28 semanas, e Assintomática.
• Coletar sangue para avaliação do T-CD4+ e da Carga Viral;
• Iniciar o uso de AZT oral (300 mg a cada 12 horas).
• T-CD4+ >350 cél/mm3 e Carga Viral < 1.000 cópias/ml: man-
ter conduta
• T-CD4+ >350 cél/mm3 e Carga Viral > 1.000 cópias/ml): inici-
ar TARV combinada
• Se, por qualquer motivo os exames de T-CD4+ e CV não esti-
verem disponíveis, instituir o uso de TARV combinada.
• Apresentando-se sintomática, observar cenário 4 do Consen-
so.
Observação: Introdução de TARV combinada e de profilaxia primária (SMX+TMP), em
qualquer idade gestacional, quando a contagem de Linfócitos Totais for < 1.000 cél/mm3,
especialmente se Hb for < 13g/dl, pela grande probabilidade do T-CD4+ ser < 200 cél/
mm3

CENÁRIO 4. Diagnóstico de infecção pelo HIV em Gestante Sinto-

mática, independente da idade gestacional.
CENÁRIO 5. Diagnóstico de Gravidez em Mulher HIV+ em uso de
TARV.
• Encaminhar ou contactar com ambulatório nos cenários 4 e 5,
ou em dúvidas da condução terapêutica.

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Referências
1. Guerra, M. R. Rev Bras. de Cancerologia, 2005 51(3): 227-234.
2. Zago, A. et al. Cancer da mama na baixada santista. Rev. Saúde Pública,
2005, v. 39, n. 4, p.641-645.
3. Maluf, M. F. O Impacto psicológico do Câncer de Mama. Rev. Bras. de
Cancerologia, 2005, v. 51, n. 2, p. 149-154.
4 Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Estimativa da incidência e mortalidade
por câncer no Brasil. Disponível: http://www.inca.gov.br/
conteudo_view.asp?id=336.
5. Manual de assistência Pré-natal – Ministério da Saúde.
6. Assistência ao Planejamento familiar – Ministério da Saúde.
7. Manual para controle das DST – Ministério da Saúde.

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