RECONSTRU ÇÃO PPÓS

RECONSTRUÇÃO ÓS FRATURAS,
LUXAÇÕES E SEQUELAS DO Ú
LUXAÇÕES MERO
ÚMERO
DISTAL E COTOVELO

• FSC: Fraturas supra condilianas.

• FSIC: Fraturas supra e intercondilianas.

José
JoséCarlos
CarlosBongiovanni
Bongiovanni
Paulo
PauloMiras
Miras
 CONSIDERA ÇÕES
CONSIDERAÇÕES

São fraturas causadas por traumas de alta

energia e muitas vezes associadas a outras
lesões em pacientes politraumatizados.
Tem grande importância o primeiro
tratamento para que se tenha uma boa
reconstrução anátomo-funcional com
estabilidade possibilitando uma reabilitação
precoce.
 OBJETIVO

Demonstrar as vvárias
árias maneiras de
abordagem deste tipo de fratura ,
levando -se em conta sempre os atuais
levando-se
conceitos de ““estabilidade
estabilidade e reabilita ção
reabilitação
precoce
precoce”.”.
 AS FUN ÇÕES DO Ú
FUNÇÕES MERO DISTAL
ÚMERO
ESTÃO RELACIONADOS COM AS DO
COTOVELO

• Atrav és de seus
Através
movimentos
movimentos,, o cotovelo
garante o
posicionamento do
membro superior para
as atividades di árias
diárias
bbásicas.
ásicas.
 RELAÇÕES ANATOMICAS
• Arteria braquial
braquial..
• Nervo mediano
mediano..
• Nervo ulnar
ulnar..
• Nervo radial.
• Nervo
musculocutâneo..
musculocutâneo
 Biomecânica:
• Cont ém duas
Contém duas articula ções funcionalmente
articulações funcionalmente independentes
independentes que
que
compartilham
compartilham um
um úúnico
nico compartimento
compartimento sinovial
sinovial,, mas
mas determinam
determinam
movimentos
movimentos em
em dois
dois eixos
eixos independentes
independentes..

–– Flexo -extensão ee prono

Flexo-extensão -supinação.
prono-supinação.

• Estabilidade
Estabilidade est ática:
estática:

–– AA articula ção ulnotroclear

articulação ulnotroclear confere
confere estabilidade
estabilidade antero
antero posterior.
posterior.

• Estabilidade
Estabilidade dinâmica
dinâmica::

–– ÉÉ fornecida
fornecida pelo
pelo m úsculo biceps
músculo biceps ee pelo
pelo braquial
braquial anteriormente
anteriormente ee
pelo
pelo m úsculo triceps
músculo triceps posteriormente
posteriormente..
–– OsOs ligamentos
ligamentos antero -medial ee colateral
antero-medial colateral lateral
lateral fornecem
fornecem
suporte
suporte medial
medial ee lateral
lateral respectivamente
respectivamente..
Classificação AO – 1.3:
 HISTÓRICO
– Hirtzrot em 1932 afirmou que para estas fraturas o
reposicionamento anatômico seria secund ário, dada sua
secundário,
gravidade.

– Gesso circular: É considerada o ““Pior

Pior do dois mundos
mundos” ”–
Redu ção inadequada e imobiliza
Redução ção por tempo prolongado.
imobilização
– Tra ção: Dif
Tração: ícil manter o paciente e o tempo de interna
Difícil ção é
internação
muito prolongado.

–T écnica do ““saco
Técnica saco de ossos ”: Criada por ““Owen”
ossos”: Owen” e
popularizada por ““Eastwood”
Eastwood” na ddécada
écada de 30. Evolve
simplesmente colocar o bra ço em colar com tanta flexão
braço
quanto poss ível e deixar atuar a for
possível ça da gravidade.
força

– Hoje se pensa em redução anatômica e est

redução ável com
estável
mobilização precoce.
mobilização
 TRATAMENTOS
–– Fraturas
Fraturas sem
sem desvios
desvios ou com
com desvios
desvios m ínimos ((estáveis),
mínimos estáveis), segundo
segundo aa
literatura
literatura podemos
podemos tratar
tratar com imobiliza ção gessada
imobilização gessada por
por per íodo de
período de 11 aa 33
semanas
semanas,, iniciando -se movimentos
iniciando-se movimentos gradativamente
gradativamente ap ós este
após este tempo.
tempo.

–– Tra ção de
Tração de olécrano: Smith
olécrano: Smith listou
listou as
as condi ções em
condições em que
que se
se ddá
á esta
esta
preferência
preferência:: dificuldade
dificuldade de
de redu ção // possibilidade
redução possibilidade de
de redu ção mas
redução mas
dificuldade
dificuldade de
de manuten ção da
manutenção da mesma
mesma // edema
edema excessivo
excessivo com
com iminente
iminente
comprometimento
comprometimento vascular
vascular ou
ou iminente
iminente isquemia
isquemia dede Volkmann
Volkmann // fraturas
fraturas
expostas
expostas,, deficits
deficits neurol ógicos ou
neurológicos ou outras
outras lesões
lesões associadas
associadas ((inconviniente
inconviniente
pela
pela longa
longa hospitaliza ção, atualmente
hospitalização, atualmente com com pouco
pouco uso ).
uso).

–– Redução incruênta
Redução incruênta ee fixa ção com
fixação com fios
fios de
de Kirschner
Kirschner ou
ou Steinmann
Steinmann cruzados
cruzados..

–– Redu ção cruênta

Redução cruênta ee fixa ção com
fixação com placas
placas das
das duas
duas colunas
colunas ((uma
uma postero
postero--
lateral
lateral ee uma
uma medial).
medial).

–– Redu ção incruênta

Redução incruênta ouou cruênta
cruênta ee fixação com
fixação com ““Paliteiro”
Paliteiro” ((Fios
Fios de
de
Kirshner
Kirshner pela
pela ttécnica
écnica de
de De
De Palma)
Palma) associados
associados aa Fixadores
Fixadores
externos
externos articulados
articulados..
 TRATAMENTO CIRÚRGICO

– Na literatura, a evolu ção mais not

evolução ável no
notável
tratamento das lesões do cotovelo foi dar uma
ênfase cada vez maior na movimenta
movimentaçãoção precoce.
• Vias de acesso:
–– Kelly Griffin:: Via
Kelly ee Griffin Via anterior
anterior..

Campbell: Posterior
–– Campbell: Posterior com
com
tenotomia
tenotomia do
do trtríceps,
íceps, isolando-se
isolando-se
oo nervo
nervo ulnar
ulnar para
para prevenir
prevenir lesões
lesões
inadvertidas.
inadvertidas.

–– McAusland
McAusland modificada
modificada por
por
M üller: Posterior
Müller: Posterior com
com
osteotomia
osteotomia extra
extra articular
articular do
do
ol é crano, isolando - se o nervo
olécrano, isolando-se o nervo
ulnar
ulnar..

A.O.: Posterior
–– A.O.: Posterior com
com osteotomia
osteotomia • Alguns
Alguns autores
autores criticam
criticam oo acesso
acesso
articular
articular em
em ““V”
V” do
do olécrano,
olécrano, pela
isolando -se oo nervo pela osteotomia
osteotomia do do ol écrano devido
olécrano devido
isolando-se nervo ulnar
ulnar.. ao
ao fato
fato de
de estar
estar gerando
gerando uma
uma nova
nova
fratura
fratura com
com todas
todas as
as complica ções
complicações
–– Morrey (1982): Posterior
Morrey (1982): Posterior poss íveis inerentes
possíveis inerentes aa ela,
ela, por ém
porém
rebatendo
rebatendo oo trtríceps
íceps para
para lateral
lateral ee quem
quem éé aa favor
favor relata
relata aa boa
boa exposi ção
exposição
medial
medial,, isolando
isolando-se-se oo nervo
nervo ulnar
ulnar.. para
para aa redu ção anatômica
redução anatômica ee
osteoss íntese.
osteossíntese.
• ALGUNS
ALGUNS M ÉTODOS DE
MÉTODOS DE FIXA ÇÃO
FIXAÇÃO

–– Para
Para aa superf ície articular
superfície articular deve -se
deve-se
tentar
tentar aa redu ção anatômica
redução anatômica ee fixa ção
fixação
com
com fios
fios dede kirschner
kirschner ouou parafusos
parafusos
((canulados).
canulados).

–– Para
Para as
as colunas
colunas éé preconizado
preconizado pela
pela
A.O.
A.O. aa estabiliza ção com
estabilização com dupla
dupla placa,
placa,
uma
uma medial
medial (1/3
(1/3 dede tubo
tubo ou
ou
reconstru ção) ee uma
reconstrução) uma postero -lateral
postero-lateral
(reconstru ção), nnºº 3,5.
(reconstrução), 3,5.

–– Osteotomia
Osteotomia dodo olécrano
olécrano
preferencialmente
preferencialmente fixada
fixada pela
pela ttécnica
écnica
de
de banda
banda de
de tensão
tensão por
por cerclagem
cerclagem
(princípio dos
(princípio dos tirantes).
tirantes).

–– Para
Para as
as fraturas
fraturas muito
muito cominu ídas ee
cominuídas
com
com poucas
poucas condi ções de
condições de
estabiliza ção, deve
estabilização, -se pensar
deve-se pensar na
na
fixação com
fixação com fios
fios de
de Kirschner
Kirschner
multiplos
multiplos associando -se aos
associando-se aos fixadores
fixadores
externos.
externos.
PROCEDIMENTOS DE SALVAÇÃO
SALVAÇÃO

As artrodeses e artroplastias são

alternativas de excessão para o tratamento do
das lesões severas cotovelo , mas não existe
nenhuma posi ção absolutamente ideal para as
posição
artrodeses e as artroplastias de substituição por
substituição
próteses ainda não passaram pela prova do
próteses
tempo ou da durabilidade.
 Material e métodos:
• De agosto de 2000 a maio de 2008 foram realizadas 44 cirurgias para as
fraturas do úmero distal.

• Sexo: 15 fem. / 29 masc.

• Média de idade: 41,8 anos
• 20 no membro dominante.
• 6 exposta , 5 Transcondiliana (com traço intercondilar), 10 supra e
intercondilar e 23 supra condilares.

• Os tratamentos foram realizados segundo os principios descritos de redução

anatômiica, estabilidade e mobilização precoce dentro do possível para
cada caso e um caso com artrodese primaria.

• Lesões associadas: Plexo braquial (1), fratura de bacia (1), fratura da

diáfise do úmero (3), lesáo neurológica (2).

• Complicações: Rigidez (4), soltura de síntese (3), infecção superficial (32),

infecção profunda (1)
 Avalia ção ppós
Avaliação ós operat ória pelos
operatória
crit érios de Jupter
critérios Jupter::
//////////// Amplitude Dor Incapacidade

Excelente <15 ~ >130 Ausente Ausente

Bom <30 ~ >120 Leve Mínima

Regular <40 ~ >90 Com as Moderada

atividades
Ruim >40 ~ <90 Variável Grave
 COMPLICAÇÕES
COMPLICAÇÕES
• Infecção.
Infecção.
• Contratura Isquêmica de Volkman
Volkman..
• Lesão neurovascular ((nn.
nn. Ulnar e radial / art éria
artéria
braquial ).
braquial).
• Pseudo -artrose.
Pseudo-artrose.
• Rigidez articular.
• Consolida
Consolidaçãoção viciosa.
• Ossificação heterot
Ossificação ópica ((miosite
heterotópica miosite ossificante).
ossificante).
 RESULTADOS

• 1 artrodese
artrodese..
• 4 solturas de ssínteses.
ínteses.
• 5 infec ções.
infecções.
• 5 com rigidez vari ável.
variável.
• 29 casos (61%) com evolu ção satisfat
evolução ória
satisfatória
((excelente
excelente e bom segundo Jupter ).
Jupter).
FIXA ÇÃO INTERNA
FIXAÇÃO
V.F.P., 40 ª, pedreiro
40ª,

Falimento de síntese
m. tríceps n. ulnar
Fixação das duas colunas.

Postero lateral Medial

Resultado final consolidado

Placa medial

Placa postero
lateral
Classificação C1 AO.

Masc., 42ª, agricultor

Osteotomia do olécrano.
Redução Anatômica
FIXAÇÃO EXTERNA TRAUMA
FIXAÇÃO

• Politraumatizado
• Polifraturado
• Frat
Frat.. Exposta
• Frat
Frat.. Cominutiva
• Frat
Frat.. Articular
• Osteopenia
• Impossib
Impossib.. Anest ésica
Anestésica
RR, 33ª, motoboy:
RR, 33ª, motoboy:
Resultado final
Fratura
Fratura luxa ção exposta
luxação exposta
DIFICULDADES
DIFICULDADESINTRA -OPERATÓRIAS
INTRA-OPERATÓRIAS
DURANTE
DURANTEEL
ELTRATAMIENTO
TRATAMIENTO
RX
RXDURANTE
DURANTETRATAMENTO
TRATAMENTO
MOBILIDADE
MOBILIDADEDO
DOCOTOVELO
COTOVELO
RESULTADO
RESULTADOCLÍNICO
CLÍNICOEERADIOGRÁFICO
RADIOGRÁFICOFINAL
FINAL
Sequela
Sequela Fratura
Fratura Distal
Distal
Ú mero
Úmero
Radiografia
Radiografia Inicial
Inicial

Pseudartrose atrófica
Durante
Durante oo tratamento
tratamento
Resultado
Resultado radiográfico
radiográfico final
final
Resultado
Resultado clínico
clínico final
final
Def. Varo – Seq. FSC
Def. em Varo – Sequela FSC 21.07.05
21.07.05

CIMG1094.AVI
Durante el tratamiento

28.07.05
28.07.05
Resultado radiográfico y clínico final

12.12.05
12.12.05
Resultado funcional
FIXADOR DE COTOVELO MONOPLANAR

• TRAUMA AGUDO
• CONTRATURAS
RIGIDEZ PÓS-TRAUMA
 CONCLUSÕES
• Osteoss íntese est
Osteossíntese ável.
estável.

• Osteotomia do olécrano se
olécrano
nescess ário.
nescessário.

• Mobilização precoce.
Mobilização

• Uso do fixador externo para

estabilizar nos casos de maior
cominui ção.
cominuição.
Obrigado
Obrigado !!!
!!!