HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: BAAH
Edad: 22 años
Sexo: Femenino
Edo Civil: Unión Libre
Ocupación: Ama de casa
Lugar de nacimiento: D.F.
Domicilio: Delegación Iztacalco
Religión: Católica

AHF

DM: Negado
HAS: Abuela materna, desconoce el tiempo de evolución

APNP

Grupo. Sanguíneo: O +
Escolaridad: Preparatoria completa
Inmunizaciones: Aparentemente completas
Tabaquismo: Negado
Etilismo: Negado
Otras toxicomanías: Negadas
Vivienda: cuenta con techo, pared y piso de cemento, así como con agua potable, cuenta
con baño higiénico

APP

Niega epilepsias, varicela, sarampión, rubeola, parotiditis, sífilis, tuberculosis, asma,

tumores o cáncer, hepatopatías, SIDA

Traumatismos: Negados
Transfusiones: Negadas
Alergias: Negadas
Intervenciones quirúrgicas: Piloroplastia durante su infancia
Hospitalizaciones previas: Por intervención quirúrgica (piloroplastia)

AGO

Menarca: 13 años
Ciclos: 30 x 4
Parejas sexuales: 2
IRS: 16 años
G2 P1 A0 C0
Embarazo previo sin alteraciones ni malformaciones congénitas
Control Prenatal: seguimiento de 7 consultas
Presentó IVU a los 4 meses de gestación, tratado con antibiótico, no especificado
Papanicolaou: No realizado
FUR: 15/10/10
FPP: 22/07/11
Anticonceptivos: H. Inyectables durante 6 meses

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente femenino de 22 años con 30.6 SDG que ingresa por salida espontánea de
liquido abundante claro transvaginal, sin sangre, ni olor, desde hace 2 días, refiere
movimientos fetales, no refiere fiebre ni otros síntomas.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparentemente sin sintomatología

INSPECCIÓN GRAL

Paciente de sexo femenino en estado de gestación, consciente, orientada, con buena

coloración de tegumentos, con facies normal, sin movimientos anormales.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos Vitales:

TA: 114/60
FC: 80 lpm
FR: 24 rpm
FCF: 140 lpm
Temp: 36.5 º C
Peso: 73 kg
Talla: 1.57 m

Cabeza y cuello: sin alteraciones

Cardiopulmonar: sin compromiso

Abdomen: Globoso a expensas de útero gestante de 30.6 SDG con FU de 28 cm. Tono
uterino normal.

Feto: 140 lpm, situación longitudinal, presentación cefálica, dorso de lado derecho.

Cérvix: BORRAMIENTO: 30% DILATACIÓN: 1 cm posición posterior

Extremidades: sin edema y sin datos de insuficiencia venosa.

IDx

Embarazo pretérmino sin trabajo de parto y RPM de larga evolución.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Cristalografía: positiva

QUÍMICA SANGUÍNEA

Glu: 107 mg/dL BUN: 5.8 mg/dL CR-S: 0.33 mg/dL

BH

WBC: 7.72 K/uL

NEU: 5.57

LYM: 1.79

MONO: 0.297

EOS: 0.026

BASO: 0.038

RBC: 3.74 m/uL (bajo)

HGB: 11.1 g/dl (bajo)

HCT: 32.8% (bajo)

MCV: 87.5 FL

MCH: 29.7 pg

MCHC: 33.9 gdl

RDW: 13.1% (bajo)

PLT: 227000

MPV: 6.79

PCT: 0.154%
PDW: 16.710 (SDG)

ULTRASONIDO OBSTÉTRICO

Resultados: 18/05/11

- Embarazo intrauterine de 29.4 (+/-2) semanas de gestación por fotometría

- Producto único vivo al momento del estudio, en presentación cefálica
- Placenta fúndica de predominio corporal posterior grado 1
- Líquido amniótico con un índice de Phillan de 17.5 cm al momento actual, por
lo que se sugiere correlacionar con cristalografía de moco cervical

Otros datos del USG

- Fecha probable de parto: 30/07/11

- Peso estimado del producto: 1486 +/- 222 g

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ruptura Prematura de Membranas de larga evolución

TRATAMIENTO

Intervención Quirúrgica

Fecha: 21-05-11
Hora: 18:10 HRS.
Tipo de parto: Abdominal
Alumbramiento: Extracción manual
Pérdida de Sangre: 3er periodo 700 ml
Posparto inmediato: 100 ml
Total. 800 ml
Placenta: completa
Membranas: completas
Cordón umbilical:
Longitud: 45 cm
Inserción: central
Anestesia: regional
Tipo: BPD

NEONATO:

Apgar: 7/9
Capurro: 29 semanas
Peso: 145 g.
Talla: 40 cm