GOBIERNO DE CHILE

Ministerio de Salud
Actividad Módulo VI

De los EFAM aplicados en el Módulo II, cada equipo debe seleccionar un adulto
mayor, aquel que resultó con el puntaje más bajo en el ítem 1 y 2 de la Parte B, lo
que corresponde a descompensación y riesgo cardio vascular. Es fundamental
que cumplan con esta instrucción para que el ejercicio tenga sentido y el equipo
aprenda cómo enfrentar pacientes con problemas cardiovasculares.

I Caso Clínico

Fecha: 25 de Octubre 2007

Centro de Salud: “Cóndores de Chile”

1.- Antecedentes Sociales Caso Clínico

Datos socio demográficos

o Nombre (sólo iniciales): Z.M.D

o Sexo: Femenino
o Edad: 68 años
o Escolaridad: Cursó hasta 6 º básico (Básica Incompleta)
o Ingreso: $176.000 mensuales (aporte de hijo a todo el grupo familiar),
Z.M.D. tramita pensión asistencial a través del Municipio.
o Previsión: Fonasa A
o Vive con: Hijo de 33 años, nuera de 32 años y 2 nietos de 6 y 2 años.
o Estado civil: Viuda (marido falleció en el mes de Mayo)
o Ocupación anterior: Dueña de Casa
o Ocupación actual: Dueña de Casa
o Propiedad de vivienda: Casa cedida por cuñado, ella e hijo se encuentran
en calidad de allegados, deben desocupar la habitación antes de fin de año,
la propiedad en estos momentos se encuentra a la venta.

Vivienda

o N° de habitantes: 05
o Dormitorio solo o compartido: Ocupa habitación sola

Familia

o Cónyuge o pareja: Duelo reciente, Don, J.L fallece de AVE en el mes de

mayo 2007.
o Número de hijos: 02, uno vive con ella, el otro reside en la ciudad de Viña
del Mar.
o Hijos con los que se contacta: 02 (aunque más esporádicamente lo hace
con el que vive en Viña del Mar)
 o Número de nietos:02
o Nietos con los que se contacta:02 que serían los que viven con ella.

Integración familiar

o Participación en decisiones familiares: Absolutamente excluida de la toma

de decisiones.
o Participación en tareas familiares: No participa de de la realización de
tareas familiares.
o Participación en celebraciones familiares: Ocasionalmente, sólo cuando hijo
que reside en Viña del Mar la invita a pasar unos días con ella.

Amigos y vecinos

o Existencia de amigos: No
o Contacto con amigos: No
o Contacto con vecinos: Si

Participación en grupos

o Clubes de adulto mayor: No

o Junta de vecinos: No
o Iglesia: No

Entorno

o Acceso a vivienda: No cuenta con vivienda propia.

o Percepción del nivel de seguridad del barrio: Manifiesta un alto nivel de
inseguridad.
o Estado de veredas: En buen estado.
o Iluminación: En regular estado.
o Transporte: Prácticamente se desplaza a pie, vive a 2 cuadras de Gran
Avenida.
o Acceso a ferias, negocios, supermercados, centros comerciales: La
vivienda en donde reside es bastante céntrica, es decir está muy bien
ubicada.

Consultorio

o Traslado al consultorio: Se traslada caminando, vive a 3 cuadras, con

dificultad en la marcha, uso de bastón de apoyo
o Asiste a controles regulares: En último año NO
 o Historia de relación con el consultorio: Paciente Poli consultante a la fecha
registra 29 atenciones con médico, 12 atenciones de Psicólogo, solo
durante el año 2007.

Observar

o Presentación e higiene personal: Siempre muy preocupada de su

presentación e higiene personal, inclusive se maquilla.
o Actitud general: Poli quejumbrosa, Poli sintomática.
o Sensopercepción (visión, audición): Audición sin dificultades, sin embargo
en lo que respecta a la visión, es portadora de lentes, con diagnóstico de
Presbicie.
o Lenguaje: Adecuado
o Estado Funcional ((observación espontánea): Auto Valente con Riesgo
o Grado de Independencia (observación espontánea): Presenta un bajo grado
de Independencia.
o Grado de Autonomía (observación espontánea): Presenta un buen nivel de
autonomía.

Cabe señalar que paciente es víctima de Violencia Intrafamiliar, hijo la agrede

físicamente, actualmente cursa denuncia en tribunal de familia, sin embargo no
cuenta con medida precautoria. Paciente se niega a salir de hogar, pese a que
familiares y terceros la han invitado a vivir en otro lugar, frente a lo cual, ella
señala, que no quiere depender de otros. Deficitarios límites familiares,
aparentemente con hijos intenta poner límites. Se observa Personalidad
Dependiente.

2.- Valoración Integral

EFAM

Parte A Puntaje Parte B Puntaj MMSE Puntaje

e
1.- 6 1.- 0 1.- 4
2.- 6 2.- 6 2.- 3
3.- 6 3.- 5 3.- 3
4. - 6 4.- 7 4.- 3
5.- 6 5.- 0 5.- 2
6.- 4 6.- 0 6.- 1
7.- 3
8.- 4
9.- 4
TOTAL 45 18 16
Resultado: Autovalente con Riesgo

2.3 Evaluación del Estado Emocional

ESCALA DE DEPRESIÓN GERIATRICA

Yesavage

Elija la respuesta que mejor describa como se ha sentido la última semana

Preguntas Respuest Puntaje

a
*1.- ¿Se considera satisfecho de su vida? SI N NO 1
O
2.- ¿Ha ido abandonando muchas de sus SI N NO
actividades e
intereses?
3.- ¿Se aburre a menudo? SI N NO
O
4.- ¿Siente que su vida está vacía? SI N SI 1
O
*5.- ¿Esta de buen ánimo la mayor parte del SI N NO 1
tiempo? O
6.- ¿Tiene miedo que le pueda ocurrir algo malo? SI N SI 1

*7.- ¿Esta contento la mayor parte del tiempo? SI N NO 1

O
8.- ¿Se siente a menudo desvalido? SI N SI 1
O
9.- ¿Prefiere quedarse en casa en vez de hacer SI N NO
otras cosas?
10.-¿Siente que tiene más problemas con su NO
memoria que la SI N
mayoría de las personas? O
*11.-¿Piensa que es maravilloso estar vivo? SI N NO 1
O
12.-¿Se siente muy inútil como está en este SI N SI 1
momento? O
*13.-¿Se siente lleno de energías? SI N NO 1
O
14.-¿Siente su situación como sin esperanzas? SI N SI 1
O
15.-¿Cree que la mayoría esta mejor que usted? SI N SI 1
 O
PUNTAJE TOTAL 11

Resultado: Depresión de intensidad creciente

2.4 Evaluación del Estado Nutricional

27/10/2007

Peso: 93,400
Talla: 1.54
IMC: 39.4
Estado Nutricional: Obesidad
C.C: 111
Peso ideal: 59 kg

Paciente refiere sentirse bien, excepto por dolor de piernas, por várices, por
alergias, por sobrepeso, etc. Poli sintomática. Con diagnóstico de HTA y DM con
tratamiento, pero sin controle cardiovasculares durante el presente año, Obesidad,
Trastorno del Ánimo crónico. Adaptativo?, PND.
Medicamentos:
ENL 10 mg. 2-2
NTP 10 mg. No se las está tomando porque se le hincha la cara y le da Miedo
tomarlo “siempre le ha hecho mal”
FSM 40 mg. A veces no se la toma por calambres.

Anamnesis Alimentaria:

Desayuno 10:00 Té con 2 de azúcar, más 1 pan sin miga tostado

Colación: (-)
Almuerzo: 14:00 Ensalada (7/7), más 1 plato con comida pequeña cantidad o
papas cocidas, fruta (2-3) por día.
Once: 19:30 Té con 2 de azúcar, más 1 pan con mermelada o margarina. 01 fruta
en la noche.

 Consumo de H. de Carbono: 315gr/día

 Requerimiento de H. de Carbono: 203 gr/día
 Requerimiento de Cals: 1482 Kcal/día
 % de adecuación de H. de Carbono: 155%

Indicaciones:
Régimen hipocalórico, hiposódico, hpoglucidico, 4 comidas, mas una colación
Educación alimentaria
Reincorporar a Programa de Salud Cardiovascular
 Educación en riesgos asociados a DM y HTA sin control, y su descompensación
Bajar el 10% de su peso
Iniciar ejercicios físicos, caminata 3 veces por semana, leve intensidad

2.5 Evaluación Kinésica

EVALUACIONES FUNCIONALES
Dolor osteoarticular: Utilice Escala Visual Análoga: EVA, para evaluar dolor.

Hombro 0 Cadera 4
Columna 2 Rodilla 5
Otra…………………………………………………………………….

Evaluación Fuerza de Cuadriceps:

Izquierdo Derecho

0 25 50 7 100% 0 25 5 75 100%
% % % 5 % % 0 %

Evaluar Marcha: describir tipo de marcha. Paciente presenta dolor en cadera derecha, al
cargar peso durante la marcha con pie derecho en la fase de apoyo, debiendo ocupar un bastón al
costado derecho…marcha con 3 apoyos, longitud de paso disminuida. Cadencia disminuida y
base de sustitución amplia, braceo disminuido.
Antecedentes de caída: ......SI......
Utiliza Ayuda Técnica: ..SI..... Cuál: Bastón.........
2.6 Evaluación Odontológica

Paciente parcialmente desdentada superior e inferior, portadora de prótesis dental

parcial superior de tipo acrílica (antigüedad de la prótesis 2 años y en buen
estado). Al examen extraoral ATM normales, Dimensión vertical normales.

Maxilar superior:
Piezas ausentes: 01, 02, 14,15, múltiples obturaciones de amalgamas en buen
estado y caries en piezas 03, 08,12 y 13. Desgaste incisales grupo 2.

Maxilar inferior:
Piezas ausentes: 18, 20, 27,28, 29,31. Paciente no ha usado nunca prótesis
inferior. Caries en la pieza 19 y 30.

Tejidos blandos normales, Recesión gingival generalizada sobre todo piezas

maxilar inferior. Presenta sarro lingual grupo 5, lengua saburral por tanto presenta
Halitosis.

Paciente se alimenta en forma normal y satisfactoria.

Se puede señalar que la paciente presenta una irregular higiene. Finalmente se

entregan indicaciones de higiene oral, se cita a atención dental, se entregan
indicaciones para correcta mantención de su prótesis superior, se deriva a Nivel
secundario para la confección de prótesis inferior. COPD + 4
3.- Anamnesis
Antecedentes médico – quirúrgicos previos (anamnesis remota)
 Familiares: H.T.A (+) Y DM (+)
 Personales (hospitalizaciones): Apendicetomía y Panooforectomia.
 Hábitos
 Alimentarios: Inadecuado, no existe conciencia de cuidados alimentarios,
en relación a sus patologías cardiovasculares
 Micción: Incontinencia urinaria al esfuerzo
 Evacuación: Normal
 Ritmo vigilia – sueño: Insomnio de conciliación
 Otros (tabaquismo, alcohol, etc.): No
 Ingesta de medicamentos y reacciones adversas: En lo que respecta a la
ingesta de medicamentos esta sería inadecuada, paciente señala reacción
adversa a Enalapril (tos), Nitrendipino (no lo toma por rubicundez facial),
Furosemida (le provoca calambres).
 Inmunizaciones: Al día.
 Auto percepción de salud: Su autopercepción de salud es negativa,
desesperanzada.
 Capacidad de autocuidado: Relativa
Problemas actuales (motivos de consulta): En última consulta, asiste debido a
molestias en su pierna derecho, debido a su artrosis de cadera, sin embargo,
se evidencian otros problemas, como lo son HTA y DM sin control en el último
tiempo, llamando la atención HTA descompensada, y a pesar de presentar
tratamiento indicado, no lo lleva a cabo por diferentes causas. La paciente
relata sintomatología depresiva ansiosa frecuente asociada a tristeza
permanente y anhedonia moderada. Polisintomatica.

4.- Examen Físico Segmentario:

- Órganos de los sentidos: Visión disminuida, según test de Rosenbaum con

diagnóstico de Presbicia.
- Presión arterial: 160/100
- HGT: 127 mg/dl en ayunas
- Peso: 93.600
- Talla:1.54
- IMC:39.4
- Estado Nutricional: Obesidad
 - Condiciones de la piel: Alergia, necrosis pierna izquierda, antecedentes
ulceras varicosas tratadas, presenta cicatrices
- Palpación de las arterias temporales: normales a la palpación
- Palpación de las carótidas: normales, pulsos positivos, simétricos y sin
soplos
- Inspección bucofaríngea: parcialmente desdentada, uso de prótesis, tejidos
blandos normales, Faringe no congestiva
- Nivel de elasticidad y expansibilidad del tórax: buena expansibidad.
- Auscultación pulmonar: Murmullo pulmonar en buenas condiciones.
- Inspección y palpación de las mamas: Presencia de nódulo en mama
derecha (se deriva a matrona)
- Auscultación cardiaca: ritmo regular, en 2 tiempos, sin soplos, frecuencia de
72 por minuto.
- Exploración de las áreas arteriales y venosas periféricas: se palpan pulsos
carotideos, femorales, poplíteos, pedios y radiales sin dificultad. No se
evidencian soplos carotideos ni en aorta abdominal. pulsos conservados ,
trayectos varicosos en ambas extremidades
- Inspección y palpación abdominal: No se observan masas ni zonas
dolorosas.
- Examen reumatológico de articulaciones: dolor y limitación de movilidad
articular de cadera derecha, crepitación a la movilización de la articulación ,
resto normal
- Inspección de los pies: cambios troficos de la piel en los tercios inferiores
de las extremidades inferiores con: hiperpigmentación, xerodermia, y
adelgazamiento de la piel y edema

Examen neurológico:
- Postura: normal
- Motilidad: normal
- Movimientos : normales
- Reflejos: normales
- Marcha y equilibrio: marcha con claudicación a derecha

Examen mental:
- Estado de conciencia: Vigil
- Orientación: orientada temporoespacial y situacional.
- Atención: atenta y conectada, aunque en EFAM demuestra dificultad
- Lenguaje: adecuado, fluido, tendiente a ser verborreica
- Memoria: de corto plazo normal, largo plazo levemente alterada
- Animo: alterado, refiere presentar desanimo, asociado a depresión ya
diagnosticada
- Capacidad de juicio: concreta
- Praxis: normales
- Gnosias: normales

5- Exámenes de Laboratorio y resultados:

HCTO: 42
HEMOGLOBINA: 14.2
LEUCOCITOS: 5900
VHS: 12
PLAQUETAS: 160.000
GLICEMIA: 101
HB GLICOSILADA: 6.9
CREATININEMIA: 0.87
COLESTEROL .TOTAL: 169
HDL: 54
TRIGLICERIDOS: 150
POTASIO: 3,6
URICEMIA: 6,7
E.C.G: NORMAL
PROTEINURIA: 7.4
FONDO DE OJO : NORMAL

6- Patologías y tratamiento farmacológico (medicamentos y dosis)

y no farmacológicos (hierbas y terapias complementarias)

Hipertensión Arterial:
Enalapril 20 mg cada 12 horas
Nitrendipino 10 mg cada 12 horas
Furosemida 40 mg/día

Depresión:
Fluoxetina 40 mg/día

Se realiza psicoterpia individual para el tratamiento de la depresión

Se realiza intervención alimentario – nutricional dentro de lo que contempla el
programa cardiovascular

7- Diagnósticos Diferenciales

a) Depresión

Patologías endocrinológicas: hipotiroidismo, nsuficiencia renal crónica,

Hepatopatías, Cuadros hematológicos: anemia severa, leucemia,
Infecciones crónicas: TBC, VIH, Patologías inmunológicas: LES, entre
otrasNeoplasias,Fármacos

b) Hipertensión Arterial:
 Hipertensión inducida por fármacos, Antiinflamatorios no esteroidales,
Hipertensión secundaria

8.- Identificación de Problemas

- Orgánicos:

 Depresión
 Hipertensión Arterial Descompensada sin control
 Diabetes Mellitus Compensada sin control
 Riesgo Cardiovascular Máximo
 Artrosis Cadera
 Obesidad
 Presbicie
 desdentada parcial
 obs. Nódulo mamario derecho
 Artrosis de cadera derecha
 Insuficiencia Venosa crónica
 Antecedentes previos de ulcera varicosa

Mentales:

 Depresión diagnosticada, lo cual se asocia al puntaje arrojado por escala de

yessavage, asociado a bajo puntaje en EFAM parte B, ítems 5 y 6

- Sociales

 Situación de Vivienda Inadecuada

 Ingresos Insuficientes
 Escasa Red de Apoyo
 VIF
 Disfunción Familiar
 Deficitarios Limites Familiares
 Duelo reciente
 Aislamiento Social.
 - Funcionales:

 Dificultad de movilización producto de artrosis cadera derecha y uso de

bastón de apoyo

PRIORIZACION DE PROBLEMAS

De manera conjunta entre todo el equipo se han priorizado los problemas

de la siguiente manera:

1.- En primer lugar se abarcarán los problemas de índole social, producto de los
múltiples factores de riesgos sociales presentados por la paciente y su entorno, y
dentro de estos hay que abracar en un corto plazo la VIF, disfunción familiar y
aislamiento social.

2.- En segundo lugar optamos por controlar los problemas cardiovasculares de

HTA y DM sin control y tratamiento inadecuado.

3.- En tercer lugar se priorizó la depresión, optimizando y manteniendo su control,

puesto que si no somos capaces de manejar los problemas sociales y mentales,
es muy difícil lograr adhesión al tratamiento de las enfermedades cardiovasculares

9.- Elaborar Plan de Acción

- Curativa

Se realizara una Consejería Familiar, encabezada por la asistente

social, intentando integrar al hijo que vive fuera de Santiago, y en su
defecto a otros familiares que se encuentran interesados en sacarla del
hogar en el que actualmente vive, cuyo objetivo principal sea eliminar la
Violencia Intrafamiliar de la que está siendo victima la paciente, a su vez
tratando o interviniendo los otros factores de riesgo sociales como lo son
el aislamiento social, disfunción familiar, entre otros. Dentro de esta
consejería también se debe abarcar la posible reinserción social, buscando
diferentes alternativas cercanas al domicilio de la paciente. Esta consejería
debe tener un seguimiento estricto, además de una o más visitas
domiciliarias por parte de la asistente social o de otros miembros del equipo
para tener una evaluación periódica de los factores de riesgo.

En cuanto a las patologías cardiovasculares (DM-HTA), reingresar

a la paciente al Programa Cardiovascular, en el cual se abarca tanto el
tratamiento farmacológico como no farmacológico:

Farmacológico:
Se suspenden todos los fármacos indicados anteriormente y
se comienza una nueva terapia con Losartan 50 mg/día, sin otros fármacos,
esperando reducir al mínimo los efectos colaterales, además de mejorar la
adhesión al tratamiento farmacológico, al tratarse de 1 sólo fármaco. Se
evaluara la presión arterial 2 veces por semana por tres semanas y evaluar.

No Farmacológico:
 Educación sobre enfermedad, terapia y pronósticos futuros
 Promoción de estilos de vida saludable-beneficios
 Régimen Hipocalórico, hiposódico, hipoglucidico
 Disminuir el 7% de su peso actual (según recomendación de guías
clínica)
 Realizar actividad física de intensidad leve (evaluada y guiada por
kinesiólogo del consultorio a cargo de Sala del Programa de
Atención Musculo Esquelético), para lo cual se debe derivar a este
programa.
 Estimular participación social
 Realizar controles programados por el programa cardiovascular,
vigilando complicaciones macro y microvasculares, y factores de
riesgo cardiovasculares.

En cuanto al manejo de la Depresión, se debe optimizar el control

actual de la paciente por el Programa Nacional de Depresión y en
conjunto, con todo el equipo se priorizó el manejo con psicoterapia
individual (el cual ya se está realizando), y en un corto plazo- puesto que el
tratamiento de la depresión lleva al menos 6 meses, y está tomando
características de depresión mayor- evaluar derivar a nivel secundario, o
presentar el caso en consejería psiquiátrica.
Al no existir mayores cambios en sus síntomas depresivos, se decide
cambiar terapia farmacológica, e iniciar tratamiento con sertralina 50
mg/día, evaluar tratamiento en 15 días.
Se debe insistir en ingreso a algún grupo comunitario.

Aunque no se encuentra entre las prioridades, es necesario tomar el

nódulo mamario detectado y se debe derivar a control con matrona,
 teniendo en cuenta, además que se encuentra sin su control ginecológico al
día.

- Paliativo:

Comenzar tratamiento con paracetamol 500 mg cada 8 horas, para

tratamiento del dolor producto de la artrosis de cadera derecha

- Rehabilitación:

Se deriva a la paciente a evaluación y tratamiento con kinesiólogo

(Sala PAME, con la cual cuenta el CESFAM a partir del presente año-
Programa de Atención Músculo Esquelético), donde se realizara terapia e
inducción al ejercicio físico.

- Educación a familia y/o cuidador

En el caso de la Sra. ZMD, se dificulta la educación a la familia,

puesto la disfunción familiar en la cual se encuentra inserta, sin embargo,
se espera tener algún acercamiento luego de la consejería familiar. Donde
los contenidos educativos serían los siguientes:

 En primer lugar se debe educar respecto al significado, tratamiento y

complicaciones de la depresión, asociando ésta a los múltiples factores de
riesgo sociales en los cuales se encuentra inserta la paciente.
 Educación respecto de la inserción de la paciente a un grupo de apoyo
comunitario
 Se debe educar respecto de la importancia de seguir el tratamiento
farmacológico- tanto para la depresión como para las patologías
cardiovasculares.
 Educación respecto del significado, tratamiento y complicaciones de las
patologías cardiovasculares.
 Educación alimentaria, importancia de la disminución de peso
 Educación respecto a actividad física y terapia kinesiológica (sala PAME)

10.- Seguimiento

Se realizará seguimiento del caso en las reuniones acordadas como equipo,

en las que se evalúan “estudios de familia”, las que se llevan a cabo 2 veces en el
mes. Este caso quedará a cargo de la Asistente Social, por presentar mayores
factores de riesgo psicosociales.

Se realizará un seguimiento de los programas bajo los cuales está bajo

control (cardiovascular y PND), se realizarán visitas domiciliarias integrales, y se
realizará seguimiento y evaluación de la consejería familiar.

Realizar EFAM cada 6 meses.