AULA

ACREDITADA
VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
A PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD
MENTAL: ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

1. INTRODUCCIÓN

Las demencias son un grupo de enfermedades crónicas relacionadas con la

degeneración cerebral, en su gran mayoría irreversibles, que van a generar una
discapacidad y una dependencia muy grave, afectando tanto al paciente como a la
familia que le cuida.
El aumento de la esperanza de vida y el paulatino envejecimiento de la población
en los países desarrollados, ha propiciado un significativo aumento en su
incidencia. Las previsiones epidemiológicas y demográficas destacan el
agravamiento del problema, y su abordaje representa un reto sanitario, social y
económico para nuestra sociedad.
La demencia constituye actualmente, en nuestro país, el tercer problema de
salud en número de casos de las personas mayores, (después de las
enfermedades cardiovasculares y el cáncer) y es la principal causa de incapacidad
en el anciano. La Confederación Española de Familiares de Enfermos de
Alzheimer y otras Demencias (CEAFA), cifra en 800.000 los casos de demencia
en España; de ellos, 200.000 estarían aún por diagnosticar.
A la cabeza de este tipo de enfermedades, por su frecuencia y mal pronóstico, se
sitúa la Enfermedad de Alzheimer, que origina un 50-70 % de las demencias.

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2. ENVEJECIMIENTO CEREBRAL Y FUNCIÓN MENTAL

Al igual que el resto de órganos y sistemas, con el paso del tiempo el cerebro
sufre unos cambios que van a suponer un desgaste y una merma en las funciones
que desarrolla. Todos estos cambios representan una mayor dificultad para la
adaptación al medio y dan lugar a un enlentecimiento general en cualquier forma
de actividad física o mental a medida que se va envejeciendo.
En el proceso de envejecimiento influyen una serie de factores intrínsecos (no
modificables, como genes y constitución) y otros extrínsecos (supuestamente
modificables, como el medio ambiente, hábitos tóxicos, alimentación, estrés…).
Es comúnmente aceptado que el desarrollo cerebral alcanza el cénit en la edad
adulta y comienza el declive entre los 50-55 años.
Las fronteras entre los cambios fisiológicos, dependientes tan sólo del paso del
tiempo (normalidad), y aquellos otros que implican la existencia de patología, no
siempre se presentan claras. Algunos aparecen en ambas situaciones, pero en
muy diferente cuantía.
Dentro de los cambios que podemos encontrar, tenemos:
- Cambios morfológicos y anatómicos:
+ Macroscópicos:
· Disminución del volumen y peso cerebral hasta un 10-15%.
· Aumento del tamaño de los ventrículos, en especial del II de forma
precoz.
· Agrandamiento de los surcos interhemisféricos y corticales.
· Aumento de los depósitos de lipofuscina (“denominado pigmento del
envejecimiento”), vinculado a la acumulación de productos de
deshecho, que da un coloración cremoso-amarillenta al cerebro.
· Las meninges se vuelven más fibróticas y muestran calcificaciones.
· Los vasos pierden elasticidad (por acúmulo de lípidos y calcio en
sus paredes), favoreciendo la enfermedad arteriotrombótica. Las
alteraciones vasculares van a suponer una disminución del aporte de
oxígeno y glucosa al cerebro.

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 · Presencia de microaneurismas.
+ Microscópicos:
· Al contrario de lo que se pensaba hace unos años las pérdidas
neuronales en el individuo que envejece sano son más bien escasas
y de forma irregular según las áreas, aunque sí se puede hablar de
una cierta retracción o “encogimiento neuronal”.
· Cambios en la estructura sináptica, con aparición del fenómeno de
la “neuroplasticidad”.
· Alteraciones en la membrana plasmática neuronal (pérdida de
contenido proteico, aumento de colesterol y esfingomielina) que
enlentece los procesos metabólicos.
· Cambios en la estructura axonal, disminución de la velocidad de
conducción del impulso.
· Aparición progresiva de “hallazgos problema”: ovillos neurofibrilares,
cuerpos de Lewy, degeneración gránulo-vacuolar, placas seniles,
distrofia neuroaxonal.
· Cambios en las células de la glia que dificultan la nutrición y
“mantenimieno” de las neuronas.
- Cambios en la neurotransmisión en los diversos sistemas:
· Sistema dopaminérgico: existe una mala función en la trasmisión
dopaminérgica con reducciones de dopamina entre 40-50% a nivel sináptico
(unido a las pérdidas de neuronas en áreas y núcleos extrapiramidales y
autonómicos) que viene a explicar el aumento de la patología parkinsoniana
asociada a la edad.
· Sistema noradrenérgico: disminuye su actividad.
· Sistema serotoninérgico: los niveles de serotonina se mantienen estables
durante el envejecimiento normal, aunque los receptores serotoninérgicos
disminuyen entre 30-50% en áreas corticales.
· Sistema acetilcolínico: junto al dopaminérgico son los más estudiados en
relación con el envejecimiento. Existe un declinar asociado a la edad en la
actividad del mismo, lo que se ha relacionado desde hace tiempo con las

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 pérdidas de memoria en el anciano, dando lugar a la teoría colinérgica de
la memoria.
· Sistema aminérgico: existe una reducción en la actividad del GABA.
- Cambios bioquímicos: aumento de la producción de radicales libres con el
envejecimiento y el efecto negativo que conlleva, agravado por una disminución en
la capacidad antioxidante del individuo. Modificaciones en las proteínas
cromosómicas, cambios en la doble hélice de ADN, disminución de la capacidad
de transporte axonal y dendrítico.
- Cambios funcionales:
· Todos los órganos de los sentidos pierden capacidad de respuesta en
mayor o menor medida. Pérdidas en las sensibilidades vibratorias,
discriminativa y táctil.
· Pérdidas en la capacidad de coordinación y en el control muscular.
· Pérdidas en los sistemas de control relacionados con la termorregulación,
el control esfinteriano y con el ortostatismo (con los cambios de posición
bruscos hay variaciones en los valores tensionales favoreciendo las
caídas).
· Cambios en el patrón de sueño aumentando el número de despertares
nocturnos y disminución del sueño REM.
· Pérdida progresiva de algunos tipos de memoria (problemas en el
almacenamiento y recuperación) más significativa a partir de los 75-80
años, especialmente de la reciente, sobre todo para hechos no
trascendentes.
· A nivel de inteligencia, los conocimientos generales, vocabulario y
comprensión se mantienen, llegando incluso a un vocabulario más amplio.
Sin embargo, disminuye su capacidad de adaptación a nuevas situaciones,
precisando mayor tiempo y mayor número de ensayos para el aprendizaje.
Disminuye la agilidad mental, la capacidad de concentración y la capacidad
para mantener la atención. El rendimiento intelectual se hace más bajo,
más acuciado a partir de los 70-75 años, especialmente en las personas de
menor nivel previo.

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3. OLVIDOS BENIGNOS – LEVE DETERIORO COGNITIVO

Dentro de un continium entre normalidad y demencia, encontramos estas

paradas intermedias. Algunos autores las consideran en la frontera de lo
patológico y otros las incluyen en las fases iniciales de la demencia.

Los olvidos benignos de la vejez o las pérdidas amnésicas asociadas a la edad,

son alteraciones de la memoria, especialmente de la reciente para hechos
cotidianos: dónde ha dejado las llaves, nombres de personas conocidas hace
poco, dar un recado…
Más del 50% de las personas mayores se quejan de pérdidas de memoria.
Aunque pudiera tomarse este síntoma como simple consecuencia de la edad
avanzada, es necesario tomarse en serio toda queja de memoria y evaluarla
convenientemente. Estos olvidos son vividos con gran preocupación por los
mayores que los sufren, pero no representan grandes problemas en el
funcionamiento del individuo.
Pueden ser detectadas o no en los test psicométricos de memoria y son
susceptibles de mejoría con un adecuado entrenamiento, a través de ejercicios y
estrategias.

El deterioro cognitivo leve (LDC) supone una disminución de las funciones

cognitivas del individuo (no sólo de memoria) detectadas por test psicométricos
(orientación, cálculo, planificación…). No suponen una desadaptación importante
para la vida del sujeto, puede seguir realizando un funcionamiento autónomo, pero
ha de realizarse un adecuado seguimiento y tratamiento, ya que el 50% de los
casos de LDC evoluciona a demencia trascurridos 5 años.

4. DEMENCIAS

Podemos definir demencia, como un síndrome adquirido producido por una

patología orgánica, que en un paciente sin alteraciones del nivel de conciencia,

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ocasiona un deterioro persistente (con una cronología que debe superar los 6
meses) de varias funciones mentales superiores y provoca una incapacidad
funcional en el ámbito social y/o laboral. Su comienzo suele ser de tipo insidioso y
lento.
La prevalencia de la enfermedad es edad-dependiente y crece
exponencialmente, como se puede apreciar en el siguiente gráfico.

Gráfico 1. Prevalencia de las demencias en % por grupos de edad. Jorm, 1997.

Jorm, 1997.

Existen más de 60 causas generadoras de demencia, interviniendo factores

genéticos y ambientales. Sólo un pequeño porcentaje de las mismas (10-12%)
puede ser reversible y mejorable, por lo que es necesario un buen diagnóstico
etiológico.
Las más importantes son:
- Demencia tipo Alzheimer.
- Demencia vascular.
- Demencia por cuerpos de Lewy.
- Demencia por enfermedad de Parkinson.
- Demencias frontotemporales (enfermedad de Pick).
- Demencia por enfermedad de Hungtinton (Córea).

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- Demencias mixtas: si se juntan dos tipos de causas.
- Demencias secundarias:
· Metabólicas (hipo-hipertiroidismo, déficit folatos, vitamina B12).
· Por traumatismos.
· Postanóxicas.
· Toxicomedicamentosas (alcohol, aluminio).
· Por infecciones (sífilis, Creutzfeldt-Jakob, VIH).
· Neuroquirúrgicas (tumores, hidrocefalia).

La frecuencia según los diferentes tipos es: 50 a 70% enfermedad de Alzheimer,

15% a 30% demencia vascular, 10% enfermedad por cuerpos de Lewy, el resto de
tipos de demencia tiene una frecuencia inferior al 5%.
El diagnóstico diferencial de una demencia se debe establecer con el síndrome
confusional agudo y con la pseudodemencia depresiva. Del estado confusional
agudo (o delirium) se diferencia fácilmente pues el inicio de éste último es súbito,
con nivel de conciencia fluctuante y al cesar la causa (medicamento, infección…)
desaparece. En cuanto a la depresión, carece de afasia, agnosia y apraxia,
respondiendo al tratamiento con antidepresivos muy bien.
Nos referiremos a los dos tipos más frecuentes en la práctica clínica geriátrica:
- La Enfermedad de Alzheimer: La más frecuente. La vemos a continuación.
- La demencia vascular: Es un síndrome anatomo-clínico resultante de las lesiones
arteriales cerebrales causadas por determinados mecanismos fisiopatológicos:
HTA, isquemia, hemorragia, aterosclerosis. Tiene un inicio brusco, con signos
neurológicos focales.

5. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Es una demencia degenerativa primaria del sistema nervioso central,

principalmente de la corteza cerebral, de causa desconocida y sin tratamiento
curativo en la actualidad.

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Se ha encontrado relación de la Enfermedad de Alzheimer con un déficit en el
sistema neurotransmisor de la acetilcolina, implicado en los procesos de memoria.

5.1 Diagnóstico de la Enfermedad de Alzheimer

El diagnóstico corresponderá al médico, pero la enfermera debe estar alerta a los

diferentes síntomas que se pueden presentar, para colaborar en el rápido
diagnóstico y tratamiento.
Su diagnóstico de certeza es anatomopatológico por verificación de sus lesiones
características, significativas de muerte neuronal (placas seniles con depósitos de
amieloides y degeneración neurofibrilar), que tienen lugar en zonas concretas del
cerebro en mucha mayor medida que en el envejecimiento normal.
El diagnóstico es clínico y por ello de presunción, llegando al mismo por exclusión
de otras causas de demencia que sean verificables y por los síntomas.
Los síntomas se van a producir en función de la evolución de las lesiones en las
zonas cerebrales afectadas (áreas de asociación temporoparietoccipitales en la
corteza cerebral, el hipocampo y la amígdala) y de las funciones mentales
superiores que en ellas se desarrollan. Los más característicos son: deterioro de la
memoria, alteración en el lenguaje (afasia), fallos en el reconocimiento de objetos
y personas (agnosia), alteraciones en la ejecución (planificación, organización,
abstracción) y deterioro de las capacidades motoras (apraxia).
En los últimos años se han establecido una serie de criterios diagnósticos de esta
demencia.
Esta enfermedad puede tener un inicio precoz (antes de los 65 años).
Pruebas complementarias en el estudio de la demencia:
- Analítica de sangre: con hemograma, bioquímica y serología.
- ECG.
- Radiografía de tórax.
- TAC (sólo se ve afectación y atrofia cerebral en estadios avanzados).
- Otras (de prescripción por el especialista): Electroencefalograma (EEG) -
cartografía cerebral, resonancia magnética nuclear (RMN), tomografía

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computerizada por emisión de fotón único (SPECT), tomografía por emisión de
positrones (PET), ecodoppler, marcadores genéticos, estudio de líquido
cefalorraquídeo.

5.2 Fases evolutivas de la enfermedad de Alzheimer.

La enfermedad va a evolucionar en fases o estadios a lo largo de 10 a 15 años,

donde paulatinamente se van a ir perdiendo capacidades y aumentando
progresivamente su dependencia. De forma general se puede diferenciar tres
fases:
Tabla 1. Fases evolutivas de la Enfermedad de Alzheimer.
Fase 1, leve o inicial:
- Fallos en memoria a corto plazo (olvidos), rememoración conservada.
- Dificultad en el lenguaje, aunque está conservado.
- Desorientación en tiempo.
- Conserva cierta autonomía en el entorno doméstico. Deterioro para las AIVD y AAVD.
- Necesita supervisión.
Fase 2, moderada o intermedia:
- Fallos de memoria a corto y largo plazo.
- Lenguaje pobre y repetitivo. No puede comunicarse con eficacia.
- Desorientación en tiempo y espacio (puede perderse).
- Afasia, apraxia, agnosia.
- Dificultad en la deambulación (caídas).
- No controla el medio, ni se adapta a él. Evita los contactos sociales.
- Alteraciones del comportamiento: agresividad, desinhibición…
- Necesita ayuda parcial o importante en el entorno doméstico. Afectadas también ABVD.
Fase 3, severa o avanzada:
- Lenguaje con monosílabos, ecolalia.
- Desorientación completa.
- Signos neurológicos motores (rigidez, flexión, inmovilidad).
- Incontinencias.
- Dependencia total para ABVD.

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6. VALORACIÓN COGNITIVA, FUNCIONAL Y CONDUCTUAL

No hay que olvidar que la valoración y tratamiento de estos pacientes debe ser
interdisciplinar, interviniendo diversos profesionales (enfermeras, fisioterapeutas,
geriatras, terapeutas ocupacionales, neurólogos, médicos de familia, internistas,
psiquiatras, trabajadores sociales…). En la valoración son frecuentes y muy útiles
instrumentos como los test y las escalas, que van a evaluar tres grandes áreas de
funcionamiento:

6.1 Cognitiva.

Los síntomas y signos cognitivos son los más premonitorios y precoces en las
demencias tipo Alzheimer, apareciendo más tardíamente en otros tipos de
demencia (Parkinson…).
- Pérdida de memoria: Es el síntoma más frecuente y el que motiva la primera
consulta profesional. Específicamente se altera la memoria a corto plazo con
repercusión en las actividades cotidianas (dificultad para el aprendizaje de nueva
información), con inicial conservación de la memoria lejana evocadora que en
estadios avanzados también se altera.
Existen test para una evaluación subjetiva y objetiva detallada, aplicados por
psicólogos.
- Desorientación temporoespacial: Aparecen al comienzo problemas de
orientación en el tiempo (hora, mes, día, año), y más tarde se afecta también la
orientación en el espacio (no sabe dónde se encuentra, dónde está), llegando
luego a la desorientación completa.
- Lenguaje: Se va a ver progresivamente afectado (afasia), tanto la comprensión
como la expresión. Las primeras manifestaciones van a consistir en una ligera
reducción del vocabulario e incapacidad para recordar el nombre de objetos
conocidos y usuales (anomia), usando circunloquios describiendo su utilidad (por
ejemplo un cuchillo lo pueden denominar “para cortar“). Poco a poco se irá
enlenteciendo, mezclando palabras, con defectos en la articulación de las mismas,

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será pobre y reiterativo, repitiendo últimas palabras o sílabas (ecolalia), llegando
finalmente al mutismo.
- Apraxias: Incapacidad para realizar movimientos finos y de forma coordinada.
Aparecen apraxias ideomotrices con dificultad para repetir movimientos, gestos y
para el vestido, apraxias constructivas (dibujo de objetos) y finalmente apraxias
deglutorias y acinesia.
- Percepción: Se altera la capacidad para el reconocimiento de objetos (agnosia)
por mala conceptualización, incluso de personas (prosopagnosia), llegando a no
reconocer las propias partes del cuerpo, ni a él mismo en el espejo.
- Cálculo: Su alteración se denomina acalculia. Es una de las funciones de
alteración precoz, inicialmente el mental y más tarde el escrito (dificultad en el
manejo de cuentas…).
- Atención: Presentan falta de concentración y fácil distracción.
- Pensamiento, juicio y abstracción: Presentan lentitud del pensamiento, les
resulta muy difícil y rechazan enfrentarse a situaciones nuevas, dando respuestas
y comportamientos inapropiados. Tienen disminuida la capacidad de adaptación y
de aprendizaje.

El Mini Examen Cognoscitivo, MEC, de Lobo (Imagen 1) es una escala breve

muy conocida y empleada para la valoración inicial del deterioro cognitivo. Está
validado en España y es bueno como cribaje. También es muy empleado el
cuestionario SPMSQ de Pfeiffer (Imagen 2).

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Imagen 1. Mini examen cognoscitivo de Lobo (1986).

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Imagen 2. Cuestionario SPMSQ de Pfeiffer.

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6.2 Funcional.

Se valora el funcionamiento general del individuo en su entorno. Dentro de las

actividades de la vida diaria (AVD), podemos encontrar:
- Actividades básicas de la vida diaria (ABVD):
Conjunto de actividades primarias de una persona, encaminadas al su
autocuidado y movilidad, que la dotan de autonomía e independencia elementales.
Actividades como: comer, vestirse, lavarse, deambular, continencia…
El índice de Barthel es el más utilizado (Imagen 3) y el de Katz es de los más
conocidos. Tenemos el test de Tinetti para evaluar la marcha y el equilibrio.
El índice de Barthel mide la dependencia o independencia en 10 ítems, siendo la
puntuación de máxima dependencia 0 puntos y de máxima independencia 100
puntos, calificando los cambios de 5 en 5 puntos.

Imagen 3. Indice de Barthel.

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- Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD):
Son actividades complejas, que permiten a la persona adaptarse a su entorno y
mantener una independencia en la comunidad. Por ejemplo: hablar por teléfono,
hacer la compra, usar medios de transporte, manejar dinero, controlar la
medicación…
Aquí destaca la escala de Lawton y Brody. Mide la dependencia o independencia
en 8 ítems, con una puntuación de 0 a 8.
- Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD):
Constituyen un conjunto de actividades especialmente complejas y elaboradas
que tienen que ver con desarrollar un papel social y disfrutar de una buena calidad
de vida. Por ejemplo: practicar deportes, aficiones, realizar viajes, participación
social…

Existen escalas de valoración funcional especiales para la demencia tipo

Alzheimer, siendo las más utilizadas las escalas GDS y FAST de Reisberg, en las
que se relaciona el estadío (se establecen hasta 7) con las características
funcionales. La escala FAST (Imagen 4) es más completa, indicando la duración
estimada de los estadios.

Imagen 4. Escala FAST.

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En este apartado hay que hacer referencia a la aparición de trastornos
neurológicos motores extrapiramidales que afectan a la marcha, postura y
movimiento: rigidez, bradicinesia, temblor, mioclonías, pérdida del equilibrio,
actitud de flexión… En demencias tipo Alzheimer son de aparición tardía, pero en
demencias asociadas a disfunción motora o subcorticales (Parkinson, Huntington,
Cuerpos de Lewy…) tienen una afectación precoz. Estos síntomas pueden verse
acentuados por el uso de algunos fármacos como los neurolépticos y
benzodiacepinas.

6.3 Conductual.

Son los síntomas peor soportados por el entorno del demente y constituyen un
factor pronóstico para la institucionalización de primer orden (junto a la
incontinencia).
En las demencias frontotemporales estas alteraciones se dan inicialmente más
que las otras.
- Manifestaciones psicóticas: Alteraciones del juicio de la realidad. El paciente
tiene percepciones falsas que consideran ciertas. Los síntomas psicóticos
presentan una prevalencia en la enfermedad de Alzheimer que ronda el 30-50%,
predominando más en etapas intermedias. Las más frecuentes:
· Delirios o ideas delirantes: Ideas o creencias falsas de persecución, robos,
infidelidades, culpa, megalomanías… Existe pérdida de contacto con la
realidad, no se le puede convencer de su falsedad.
· Alucinaciones: Percepción sin objeto. Predominan las visuales frente a las
auditivas
· Ilusiones: Percepciones falsas a partir de la distorsión de un objeto real:
· Falsas identificaciones: Identificación errónea de personas y familiares
(confundir a su hija con su madre…).
- Trastornos del comportamiento:
· Deambulación excesiva, también denominada vagabundeo: Tendencia al
paseo errático y sin rumbo. Aparece en un 60% de los dementes. Se debe a

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múltiples causas (inquietud psicomotriz, desorientación buscando el WC, la
salida, algo o a alguien). Constituye una fuente de riesgos (caídas,
accidentes, desapariciones) y de estrés para los cuidadores.
· Inquietud o agitación psicomotriz: Es una situación en la que el paciente
precisa estar moviéndose continuamente o manipulando objetos.
· Agresividad: Puede ser verbal, manifestada en forma de hostilidad,
insultos y gritos, o bien física, contra el entorno o contra sí mismos. Origina
graves problemas en el manejo de estos pacientes. Puede responder a
múltiples causas: daño cerebral, irritabilidad por dolor físico, enfermedades
físicas concomitantes, reacciones adaptativas ante un cambio, etc.
· Actuaciones sexuales inadecuadas: Más frecuente en los varones. Pueden
tener una conducta en general desinhibida e inadecuada.: exhibicionismo,
tocamientos, actividad sexual compulsiva, etc.
· Trastornos del apetito: Puede variar desde la falta de apetito hasta la
ingesta compulsiva.
· Depresión: Frecuente en los dementes 30-50%. La demencia multiplica el
riesgo de padecerla en 3-4 veces, relacionado con alteraciones en los
neurotransmisores. Aparece en fases iniciales, cuando el sujeto percibe sus
fallos y defectos. Puede pasar desapercibida por falta de queja del sujeto.
Existe una escala (Cornell) para valorar la depresión en dementes.
· Labilidad emocional: Poco o nada tiene que ver con los estímulos del
medio. En su forma extrema se denomina reacción catastrófica, que se
relaciona con un desbordamiento mental, manifestado por una explosión de
reacciones de rabia, miedo, pánico, llanto, que son difíciles de manejar.
· Negativismo u oposicionismo: Resistencia o negativa a realizar tareas
(vestirse, etc.) para las que están capacitados. Puede tener un origen en la
exacerbación de un carácter rígido, en una autoafirmación patológica, en
problemas de orientación o confianza, si el paciente no reconoce al
cuidador o el tipo de cuidado que se le pide que haga…
· Gritos: En algunos casos se deben a lesiones cerebrales, otras los utilizan
pacientes con problemas de comunicación que sufren dolor por alguna

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 enfermedad física, también puede ser la expresión de una alucinación o
ilusión, una forma de llamar la atención, o por sentirse solos por la noche.
· Perseveraciones verbales: El paciente repite continuamente una palabra o
una frase.

Como escala de valoración conductual más moderna y funcional encontramos la

NPI (Neuro Psiquiatric Inventory), que tiene una variante especial para
residencias, la NPI-NH.

7. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LAS DEMENCIAS

7.1 Valoración de Enfermería.

Podemos realizar dicha valoración según el modelo de Virginia Henderson o por

los patrones funcionales de Gordon.
Hay que tener en cuenta que las necesidades se van a ir deteriorando según va
avanzando la enfermedad, al principio las más complejas (autorrealización,
actividades recreativas…) hasta afectar al final a las más básicas (alimentación,
eliminación…).
En los patrones funcionales de salud, el más importante a valorar es el patrón
cognitivo/perceptual. También hay que valorar bien el de
autopercepción/autoconcepto, el de rol/relaciones, y el de adaptación y tolerancia
al estrés.

Posibles diagnósticos de enfermería:

· Deterioro de la comunicación.
· Deterioro de la memoria.
· Déficit de autocuidado: Alimentación.
· Déficit de autocuidado: baño / higiene.
· Déficit de autocuidado: vestido / acicalamiento.

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· Déficit de autocuidado: uso del wc.
· Alteración del patrón del sueño.
· Alto riesgo de lesión física.
· Aislamiento social.
· Confusión crónica.
· Trastornos de los procesos de pensamiento.

7.2 Planificación de cuidados de enfermería.

- Objetivo general: Mantener el bienestar del paciente y resguardar en la medida

de lo posible el mayor grado de autonomía funcional del mismo.
- Objetivos específicos y actividades de enfermería:
La intervención de Enfermería (IdE) más específica para este problema es:
“Manejo de la demencia”, En dicha intervención se recogen las siguientes
actividades:

* Favorecer la comunicación:
- Mantener la calma mientras se habla, procurando evitar otros estímulos
que distraigan al paciente (ruidos ambientales, radio, etc.).
- Mantener el contacto visual tanto si se le habla como si se le escucha.
- Llamarle por su nombre. Utilizar un tono de voz suave, evitando los
movimientos bruscos y las expresiones de enfado.
- El contacto físico, a veces resulta una vía interesante de comunicación en
algunos pacientes, en otros puede verse como un atentado contra su
intimidad.
- El humor a veces puede servir como instrumento de desdramatización de
situaciones.
- Utilizar todas las posibilidades de comunicación que favorezcan la relación
con el paciente y nos proporcione datos sobre su estado, sentimientos,
sensaciones.

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* Favorecer la orientación:
- Dar informaciones verbales positivas, intentando que el paciente actualice
sus datos sobre si mismo: Lugar donde está, día, mes, año, estación (en
una pizarra, con dibujos…).
- Enseñar reglas nemotécnicas: Refuerzan la memoria y aumentan la
orientación.
- Acondicionar el medio: Señalización llamativa de lugares e itinerarios
(rótulos en las puertas), adecuadas prótesis sensoriales.
- Establecer rutinas: Favorecen la orientación, dada la susceptibilidad de
estos enfermos a los cambios ambientales (personas, habitación,
actividades diarias, cuidadores).
- Un caso especial es el de los dementes “itinerantes”, que van rotando
periódicamente por los domicilios de los distintos hijos, situación que
dificulta la orientación y las rutinas. Intentar mantener horarios, distribución
de la habitación, fotos…
* Estimular y tratar los trastornos de memoria:
- La reeducación de la memoria es uno de los aspectos más importantes del
tratamiento rehabilitador y de mantenimiento del estado cognitivo del
paciente.
- Terapia de reminiscencia: Se apoya en la memoria remota, bien
conservada hasta estados avanzados de la demencia, manteniendo una
buena comunicación con el paciente y evitando alteraciones conductuales.
Se basa en terapias de grupo con material fotográfico, periódicos, noticias
antiguas, videos antiguos. Los contenidos de esta terapia en principio es
previsible que favorezca la integración del paciente, sintiéndose más a
gusto y reconocido, percibiendo la institución como un medio menos hostil.
Esta terapia puede tener efectos indeseables si se ponen de manifiesto
recuerdos dolorosos del paciente.
* Estimulación sensorial:
- Hay estudios que demuestran la eficacia de la estimulación en estos
enfermos. Por ejemplo, la musicoterapia es una buena alternativa.

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 - Determinados cambios físicos en el ambiente favorecen la interacción
social y la comunicación: por ejemplo, colocar a los pacientes en grupos
reducidos, en mesas con flores, revistas, dibujos, relojes analógicos
grandes, etc.
* Evitar el sedentarismo e inmovilidad.
- El ejercicio parece ser que mejora el estado psíquico y funcional del
paciente. También hará que duerma mejor por la noche.
- En últimos estadíos, ejercicios pasivos mejorarán el tono y rigidez
muscular.
* Proporcionar adecuada nutrición e hidratación:
- Volvemos a remarcar la importancia de establecer rutinas.
- La demencia hace que muchos pacientes olviden si han comido o no.
- Tendremos que tener cuidado con la ingestión de objetos extraños no
comestibles que pueden causar accidentes serios.
- La dieta ha de ser variada, rica en frutas y verduras para favorecerse la
hidratación y evacuación intestinal. En la medida de lo posible deberán
adaptarse a sus gustos.
- Presentar los platos de uno en uno. No todo a la vez.
- Cuando avance la enfermedad jugará con la comida en el plato o hará una
bola en la boca sin tragarla; darle poca cantidad cuando coma y recordarle
que trague. Llegará un momento que habrá que darle una dieta blanda
triturada, condimentada para que resulte apetitosa.
- Proporcionar utensilios para comer que favorezcan la independencia.
* Habilidades de autocuidado:
- La oposición al aseo, a vestirse, y a otros autocuidados son frecuentes en
estos enfermos, y como hemos visto, en ocasiones, fuente de conflictos
debido al negativismo. En estos casos lo primero que hay que decir al
cuidador es que no es una manifestación caprichosa intencional, sino más
bien una consecuencia de la enfermedad.
- La mayoría de las personas mayores no tienen costumbre de bañarse a
diario, y desnudarles rompiendo su intimidad puede ser muy impactante

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 para ellos. Debemos respetar en la medida de lo posible su intimidad y su
autonomía personal. Los refuerzos positivos en cuanto a su buen olor,
aspecto, después de la higiene y vestido, facilita la aceptación de estas
actividades.
- Si el paciente se opone intentar buscar las causas (frío, miedo a las
caídas, falta de intimidad, presencia de cuidadores del sexo contrario, etc.).
* Prevenir y/o tratar la incontinencia urinaria y/o fecal:
- Es preciso identificar la causa de la incontinencia, que con mayor
frecuencia es urinaria (de urgencia, de esfuerzo, por rebosamiento,
infección…).
- Ante todo respetar la intimidad del paciente.
- Marcar una rutina horaria para acompañar al paciente al retrete, si no
puede ir solo.
- Estar atentos a los signos que nos indiquen necesidad de evacuación, a
veces son incapaces de verbalizarlos.
- Utilizar ropa fácil de quitar con velcro.
- Señalizar y dejar libre de obstáculos el camino y el baño.
- Si hay incontinencia nocturna restringir el aporte de líquidos las horas
antes de acostarse.
* Identificar los riesgos y adaptar el medio para que resulte seguro y agradable:
- Eliminar alfombras, muebles y objetos que dificulten la deambulación.
- Adaptar el WC (asideros, plato de ducha, suelo antideslizante, asiento
para baño…).
- Es práctico que porte algún signo de identificación (pulsera, cadena,
bordado) con su nombre, y el número de teléfono donde llamar en caso de
pérdida. Así como que los vecinos conozcan que la persona sufre
Alzheimer.
- Colocar algún sistema de seguridad en las puertas que eviten fugas.
- Es mejor no usar la fuerza para evitar que camine o insista en marcharse,
aumenta su nerviosismo y agresividad.

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 - Controlar el vagabundeo nocturno: El caminar un rato con el paciente y
atender a sus necesidades puede resultar eficaz.
- Durante la noche puede resultar útil mantener una luz tenue para evitar
malas interpretaciones del entorno. Se deben evitar en la medida de lo
posible las barreras y protecciones; aumentan la agitación del paciente y
provocan conductas hostiles, por lo que se deben usar como último recurso.
* Actitud ante delirios y alucinaciones:
- Tranquilizar al paciente más que replicarle, la distracción puede ser útil ya
que la pérdida de memoria puede diluir la situación una vez que el paciente
presta atención a otro asunto.
* Controlar los estados de agitación:
- Evitar obligar al paciente a realizar actividades que no quiera.
- No entrar en discusión con el paciente, a pesar de las ofensas o
provocaciones.
- Hablarle de forma sosegada procurando distraer su atención.
* Control de los trastornos del sueño:
- Dar infusiones relajantes al acostarse.
- Una luz tenue nocturna y una suave música de radio puede ayudar a
tranquilizar y orientar a pacientes confusos.

8. VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN FAMILIAR Y SOCIAL. APOYO AL

CUIDADOR PRINCIPAL Y FAMILIA

8.1 Apoyo formal e informal.

La demencia es una enfermedad crónica y progresiva, que produce importantes

repercusiones físicas, psíquicas y sociales tanto al enfermo que la sufre como a la
familia y al cuidador que lo cuida.

Se distinguen dos fuentes de apoyo/cuidado a estos enfermos:

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- Apoyo-cuidado Formal:
Es el proveniente de las Instituciones y Servicios Públicos, tanto sociales como
sanitarios, y de los profesionales que en ellos trabajan.
- Apoyo-cuidado Informal:
Es el no institucional, el que proporciona la familia fundamentalmente, aunque
también participan otras redes sociales como amistades, vecinos, voluntariado,
asociaciones… Dentro de la familia podemos encontrar un cuidador principal, que
es la persona que coordina, centraliza y da la mayoría de los cuidados.

Según un estudio del INSERSO en 1995 para PPMM dependientes (caso de la

demencia):
- En el 85 % de los casos es la familia la que cuida al enfermo, sirviéndose de
empleadas de hogar en muchos casos, para el cuidado del mismo.
- Este rol de cuidador principal sigue siendo eminentemente femenino en el 90%
de los casos, siendo las responsables por este orden: las hijas (45%), esposas
(20%) y nueras (7%). En el 20% de los casos, éstas trabajan fuera, además de ser
amas de casa.
- Las horas a la semana dedicadas al cuidado de los muy dependientes se cifran
en 70.
- En los efectos negativos sobre los cuidadores, del cuidado que proporcionan,
tenemos:
· Laborales: el 26% no puede plantearse trabajar, un 12% ha abandonado el
trabajo, un 14% ha reducido su jornada laboral.
· Sobre la salud: un 52% presenta cansancio, un 32% depresión, un 29%
refieren tener un deterioro de su salud.
· Descanso: un 64% tiene menos tiempo de ocio, un 24% no puede irse de
vacaciones.

Según algunas estimaciones, los gastos económicos anuales (directos e

indirectos) para cada familia del cuidado de un paciente con enfermedad de
Alzheimer, se encuentran alrededor de 6.000-9.000 euros.

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 La carga psicológica y física creciente que soportan los cuidadores según avanza
la enfermedad puede llevar al “síndrome del cuidador” o síndrome de “burn out”:
respuesta emocional inadecuada ante el estrés emocional crónico, que produce el
agotamiento físico y psíquico del cuidador. Los cuidadores con poca ayuda se ven
sometidos a un sobreesfuerzo y se ven obligados a disminuir sus actividades de
ocio y tiempo libre, comenzando a vivir por y para el paciente. La situación
empeora si por parte de los allegados y el resto de la familia, hay falta de afecto y
comprensión o comienzan las críticas. Aunque al principio crean que “pueden con
todo”, el fuerte cansancio origina: fatiga continua, sobrecargas osteomusculares,
úlceras gástricas, insomnio, crisis de ansiedad, depresión, aislamiento social,
sentimientos ambivalentes hacia el demente (amor-odio), agresividad…
produciendo un descenso en la calidad del cuidado e incluso situaciones de
maltrato.
La escala de Zarit se utiliza para medir el grado de sobrecarga que presenta el
cuidador. Se trata de un cuestionario de 22 ítems, con puntuaciones de 0 a 4,
estableciendo tres niveles de sobrecarga: < 46-47 no sobrecarga; entre 47-55
sobrecarga leve; > 55 sobrecarga intensa.

Las políticas sociosanitarias actuales abogan por el mantenimiento de la persona

mayor dependiente dentro de su casa y entorno, con la ayuda necesaria, dejando
el ámbito residencial para los casos de gran dependencia o falta completa de
apoyo. En este sentido la Administración intenta potenciar las ayudas al apoyo
informal, en tres grandes líneas:
- Prestaciones económicas:
· Desgravaciones fiscales por minusvalía.
· Las ayudas económicas que se recogen en la “Ley de Dependencia”
aprobada recientemente, y que se pueden comenzar a tramitar para la gran
dependencia.
- Conciliación de la vida laboral y las responsabilidades familiares:

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 · A través de leyes y reales decretos, como normas a seguir en las
empresas. Permisos sin sueldo para el cuidado de familiares, flexibilidad o
reducción de horario…
· A través de Convenios Colectivos que permiten ampliar estos derechos.
- Servicios Sociosanitarios, que ya de forma descentralizada gestionan las
Comunidades Autónomas y los Ayuntamientos de los Municipios:
· Servicios Sanitarios: Atención Primaria y Atención Especializada, con
Programas específicos para estos pacientes.
· Servicios Sociales: Ayuda a domicilio, Teleasistencia, Residencias,
Centros de Día, Programas de descanso y respiro para el cuidador
(estancias temporales en verano, etc.)…

Hay que mencionar la gran labor de apoyo al enfermo y a la familia que realizan
las Asociaciones de Familiares de Enfermos de Alzheimer, a través de:
- Actividades de información y difusión: Charlas, conferencias, congresos y
jornadas, línea editorial de libros y revistas, páginas web.
- Actividades de formación: cursos para cuidadores familiares, cursos para
cuidadores profesionales, cursos para voluntarios, talleres monográficos.
- Actividades de apoyo al enfermo y al cuidador: psicoestimulación para enfermos
en fases leve y moderada, asistencia psicológica al cuidador (grupal o individual),
programas de descanso, asesorías, programas de voluntariado, grupos de Ayuda
Mutua, ayudas técnicas, valoración de residencias, ayuda a domicilio, plazas en
centros de día…
- Actividades de representación y defensa de los intereses de los enfermos y sus
familiares.

8.2 Valoración y actuación de enfermería.

El apoyo al cuidador principal y familia que cuida de un enfermo de Alzheimer, lo

va a realizar principalmente la enfermera de Atención Primaria (en la consulta, en

28
visitas domiciliarias o en charlas y talleres), pero también en otros ámbitos como
Especializada y Servicios Sociales.

En una valoración familiar y social inicial extensa, recabaremos datos sobre:

- El enfermo con demencia: estadío, edad, otras enfermedades, profesión
anterior, aspecto general, higiene, déficit en el cuidado, posibles indicios de
maltrato.
- Familiares que conviven con el enfermo: nº, vínculo, lazos emocionales y
comunicación que hay entre ellos, grado de autonomía de los mismos.
- Identificar al cuidador principal: edad, género, vínculo o rol familiar, si trabaja
fuera o no, el tiempo que lleva como cuidador, problemas de salud que padece,
grado de estrés actual (valoración del mismo en patrones de rol-relaciones y de
adaptación-tolerancia al estrés).
- Nivel socioeconómico: si disponen de recursos económicos suficientes, nivel de
estudios.
- Apoyo formal que recibe: ayuda a domicilio, centro de día, ayudas técnicas…
- Información de otras redes sociales con las que cuenta: otros familiares, amigos,
vecinos.
- Conocimientos del cuidador acerca de la enfermedad y recursos sociales
disponibles.

En la valoración familiar también existen escalas que suelen aplicar los

trabajadores sociales. La escala de valoración sociofamiliar de Gijón (Imagen 5) es
muy empleada.

Imagen 5. Escala sociofamiliar de Gijón.

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30
Diagnósticos enfermeros que se pueden formular:
· Alteración de los procesos familiares.
· Riesgo de cansancio/ cansancio en el desempeño del rol del cuidador.
· Afrontamiento familiar inefectivo.
· Riesgo de violencia familiar o maltrato.

Las intervenciones de enfermería van a depender de las necesidades del enfermo

y la familia, es decir, van a ir variando según vaya avanzando la enfermedad.

Entre los problemas familiares que van a ir surgiendo, podemos encontrar:

- En la Fase 1: Inquietud y ansiedad pre-diagnóstico, impacto emocional tras el
mismo, elección del cuidador principal, alteración de la vida familiar, miedo por la
evolución.
- En la Fase 2: Angustia y desesperanza, cansancio físico y psíquico, disminución
de relaciones sociales, aparición del Burn out.
- En la fase 3: Sentimientos de soledad en el cuidador principal, riesgo de
claudicación, problemas físicos y psíquicos, somatizaciones.

Las actuaciones van a ser principalmente de educación para la salud

(información y formación) y apoyo asistencial, pero también de apoyo psicológico,
así como promover una planificación familiar y social de los cuidados:
- Información y Formación:
Deben de ser selectivas y progresivas, de acuerdo a las fases de la enfermedad,
al nivel sociocultural y a las necesidades sentidas por la familia; teniendo una
finalidad preventiva, asistencial y rehabilitadora de los problemas y complicaciones
que van a ir surgiendo.
La información, hace referencia a la transmisión de conocimientos (posible
evolución de la enfermedad, repercusiones, recursos sociales disponibles...) y la
formación, a la adquisición de habilidades y destrezas (comunicación, estimulación
del enfermo, manejo de las alteraciones de conducta, cuidados: nutrición,
incontinencia, movilización, UPP...).

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- Apoyo asistencial: es el que realizaremos cuando el enfermo presente otras
patologías agudas que requieran ingreso hospitalario y/o tratamiento: infecciones
respiratorias, urinarias, fractura de cadera… supliendo o complementando al
cuidador principal.
- Apoyo psicológico y emocional:
La fuerte carga psicológica que sufren los cuidadores debe ser aliviada, a través
de:
· Permitir la expresión de sentimientos, inquietudes y miedos.
· Reconocer y elogiar el cuidado que prestan.
· Organizar periodos de descanso y realización de actividades recreativas
(hobbies…).
· Identificar situaciones que generen ansiedad y potenciar la capacidad de
afrontamiento.
· Instruir en estrategias de solución de problemas, técnicas de relajación y
autocontrol.
· Animar al cuidador a participar en grupos de autoayuda.
· Derivación a psicólogo en casos de afectación severa para terapia
individual.
- Planificación familiar y social de los cuidados:
Para mejorar los cuidados es necesario complementar el apoyo informal con el
formal:
· Potenciar la comunicación y la toma de decisiones compartida dentro de la
familia.
· Hay que fomentar la implicación del mayor número de familiares posible
en el cuidado del enfermo y en el apoyo al cuidador principal. Esto no
resulta suficiente en el caso de unidades familiares reducidas. Se puede
intentar incluir a amigos y vecinos, o ver la posibilidad de contratar a
empleados de hogar/cuidadores privados.
· Recomendaremos acudir al movimiento asociativo, por el gran servicio y
apoyo que dan.

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 · Solicitar ayuda social (derivaremos a los trabajadores sociales) para
beneficiarse de los recursos disponibles más idóneos para completar el
cuidado: Ayuda a domicilio, Centro de día, uso y colocación de ayudas
técnicas (función de los terapeutas ocupacionales), estancias residenciales
temporales (verano, por enfermedad del cuidador), prestaciones
económicas, voluntariado... así como para realizar trámites administrativos
y jurídicos (certificado de minusvalía, incapacitación judicial y tutela).

Hay que reseñar que el apoyo formal está bien desarrollado y establecido
en municipios grandes, no siéndolo tanto en los municipios pequeños,
donde carecen de alguno de estos servicios y el apoyo informal también se
ve mermado.

9. BIBLIOGRAFÍA

- Barbara Schoen Johnson. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica.

McGraw-Hill / Interamericana, 2000.
- Cuidados en la vejez. El apoyo informal. Madrid: Ministerio de trabajo y
Asuntos Sociales. Instituto de migraciones y Servicios Sociales
(INSERSO), 1999.
- Guía Práctica de la enfermedad de Alzheimer. Madrid: INSALUD, 1996.
- Harold I. Kaplan, Benjamín J. Sadock, Sinopsis de Psiquiatría, Ciencias
de la conducta, Psiquiatría Clínica, 8ª edición, Madrid: Panamericana,
1999.
- José Manuel Ribera Casado, Pedro Gil Gregorio. Función mental y
envejecimiento. Colección Clínicas Geriátricas, nº XVIII. Edimsa, 2002.
- Libro Blanco sobre la enfermedad de Alzheimer y otros trastornos afines.
Madrid: Obra Social Caja Madrid, 2001.

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- Manuel Nevado Rey. Trastornos psicopatológicos en los cuidadores de
enfermos de Alzheimer. Revista de Enfermería Gerontológica de la
Asociación Madrileña de Enfermería Gerontológica 2002; 6: 10-12.
- Palacios Ceña D, López Alonso E. Familiares de Alzheimer ¿Una laguna
en los cuidados?. Revista de Enfermería Gerontológica de la Asociación
Madrileña de Enfermería Gerontológica 2001; 3: 12-17
- Rigor Cuadra A, Ugalde Apalategui M, Enfermería en Salud Mental y
Psiquiátrica, 2ª edición. Barcelona: Masson, 2001.
- Ugalde Apalategui M, Rigor Cuadra A, Diagnósticos de enfermería
taxonomía NANDA, Traducción, revisión y comentarios. Barcelona:
Masson, 1997.

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