F -X C h a n ge F -X C h a n ge

PD PD

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
Nurman
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

KOLANGITIS AKUT DIPANDANG DARI SUDUT

PENYAKIT DALAM
A. Nurman
Rumah Sakit TNI AL Dr. Mintohardjo

ABSTRACT

Acute cholangitis is more oftenly found in the internal medicine ward along with the
progress of the science and technology especially in the field of biliary imaging and
therapeutic endoscopy. Every jaundiced patient associated with fever and pain in the right
upper quadrant of the abdomen should be suspected to have acute cholangitis. The finding
of dilated biliary duct on ultrasonography confirmed the diagnoses of acute cholangitis.The
most frequent cause is choledochal stone followed by malignancy.The main treatment is the
administration of antibiotics with prompt biliary drainage endoscopically, surgically or
percutaneously.(J Kedokter Trisakti 1999;18(3):123-9)

Key words : Cholangitis, acue, internal medicine

PENDAHULUAN

Kasus-kasus kolangitis akut makin
sering didapatkan di bagian Ilmu
Penyakit Dalam (IPD) sejalan dengan
makin majunya Iptek di bidang ilmu
kedokteran.
Akhir-akhir ini terdapat kecenderungan
pergeseran penanganan pasien
kolangitis akut yakni dari Ahli Bedah ke
Ahli Penyakit Dalam khususnya Ahli
Gastroenterologi.
Pada waktu-waktu yang lalu kasus ini
tidak jarang terabaikan dan terlambat
didiagnosis sehingga mengakibatkan
kematian karena septikemi. Dengan
adanya sarana ultrasonografi yang
memasuki dunia kedokteran di Indonesia
pada awal tahun delapan puluhan,
penentuan diagnosis kolangitis akut
menjadi lebih cepat. Sebelum era
ultrasonografi (sebelum tahun 1980)
adalah sangat sulit menentukan apakah
seseorang yang menderita ikterus itu
disebabkan oleh penyakit hati parenkim
atau karena penyebab di luar hati.
Dengan perkataan lain, adalah tidak
mudah pada saat itu untuk menentukan
seseorang dengan ikterus itu apakah kasus
bedah atau kasus penyakit dalam. Biopsi
hati tidak dapat membedakan ikterus
karena gangguan parenkim atau karena
sebab ekstrahepatik seperti batu saluran
empedu, tumor saluran empedu atau
karsinoma caput pankreas. Tidak jarang
pasien ikterus setelah didiagnosis sebagai
kasus bedah, pada tindakan laparotomi
tidak ditemukan penyebab ekstrahepatik
dengan akibat fungsi hati pasien tersebut
menurun dengan cepat atau meninggal
karena gagal hati akibat tindakan narkosa
dan bedah tersebut.
Dengan berkembangnya teknik-teknik
endoskopi secara pesat pada dua dekade
ini, diagnosis lebih rinci dengan endoskopi
serta sekaligus terapi per endoskopik,
terdapat kecenderungan bahwa kasus-
kasus ikterus obstruktif
yang tadinya adalah kasus-kasus bedah
bergeser menjadi kasus penyakit dalam
khususnya menjadi kasus gastroenterologi,
misalnya pengambilan batu saluran
empedu melalui endoskopi, pemasangan
pipa nasobilier atau stent untuk dreinase

123 J Kedokter Trisakti, September-Desember 1999-Vol.18, No.3

 F -X C h a n ge F -X C h a n ge
PD PD

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
Nurman
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

saluran empedu. Di lain pihak beberapa Tenggara dikhaskan oleh kolangitis

sentra bedah di luar negeri juga
melakukan atau mengembangkan teknik-
teknik endoskopi ini sehingga kasus-
kasus ikterus obstruktif ditangani lagi
oleh para ahli bedah dengan cara-cara
teknik endoskopi tadi.
Bagi kita yang penting adalah mengenali
dengan cepat kasus-kasus ikterus
obstruktif terutama yang disertai penyulit
kolangitis akut sehingga keterlambatan
diagnosis serta keterlambatan
penanganannya dapat dihindari.
Batasan Kolangitis Akut
Kolangitis akut adalah infeksi
bakterial yang akut dari saluran empedu
yang tersumbat (2) baik secara parsiil
atau total; sumbatan dapat disebabkan
oleh penyebab dari dalam lumen saluran
empedu misalnya batu koledokus,
askaris yang memasuki duktus
koledokus atau dari luar lumen misalnya
karsinoma caput pankreas yang
menekan duktus koledokus, atau dari
dinding saluran empedu misalnya
kolangio-karsinoma atau striktur saluran
empedu.
Etiologi
Banyak faktor yang dapat
menyebabkan obstruksi dari sistem bilier
seperti kelainan anatomi atau benda
asing dalam saluran empedu. Dalam
keadaan ini terjadi kolonisasi bakteri
yang dapat menyebabkan kolangitis
akut. Bilamana timbul obstruksi total
dapat terjadi supurasi dan penyakit yang
lebih serius.
Penyebab yang paling sering dari
kolangitis akut di USA adalah batu
koledokus yang ditemukan pada + 10-
20% pasien batu kandung empedu. (8)
Batu yang terdapat di duktus koledokus
adalah batu sekunder yang bermigrasi
dari kandung empedu.
Sebagai kontras, kolangiohepatitis
oriental, yang berada endemis di Asia
piogenik rekurens dan batu empedu intra
dan ekstrahepatik pada 70-80% dan
kolelitiasis pada 50-70% pasien.(8)
Penyebab kedua kolangitis akut (1,8) adalah
obstruksi maligna dari saluran empedu oleh
karsinoma pankreas, karsinoma papila
Vateri, metastasis dari tumor peri pankreas,
metastasis porta hepatis.
Obstruksi saluran empedu dapat pula
disebabkan oleh striktur bilier benigna,
pankreatitis kronik atau sebab lain seperti
stenosis papiler, hemobili, koledokokel dan
ascaris lumbricoides.
Pasien dengan striktur bilier pasca
bedah memiliki insidens bakteribili yang
amat tinggi, terutama bila disertai dengan
anastomosis koledokoenterik.
Pada obstruksi maligna, lebih jarang terjadi
kolangitis akut, tetapi berpotensi lebih
serius.
Kolangitis rekurens dapat pula terjadi pada
kolangitis sklerosing primer, tetapi biasanya
tidak mengancam jiwa. Kolangitis akut
kriptogenik kadang-kadang ditemukan pada
penyakit sistemik seperti pada syok toksik(1)
Kolangitis iatrogenik makin bertambah pada
tahun-tahun terakhir ini (1) dan kini
menunjukkan problem penatalaksanaan
yang penting. Pada saat yang lalu keadaan
ini terbatas pada striktur pasca bedah atau
masalah-masalah manipulasi “T-tube”; kini
lebih sering mengikuti kolangiografi
perkutan, radiologi intervensi dan prosedur
endoskopi. Infeksi iatrogenik timbul melalui
3 cara: benda asing seperti stent yang
mengakibatkan obstruksi partial atau total;
kedua adalah infeksi nosokomial akibat
prosedur-prosedur intervensi yang
mengintroduksi kuman-kuman seperti pada
ERCP, infeksi yang naik melalui T-tube;
yang ketiga adalah mengikuti kolangiografi
perkutan, kolangiografi melalui T-tube.
Pada seri dari Nurman, dkk.(5), obstruksi
saluran empedu sebagian besar yakni
+59% disebabkan oleh batu saluran
empedu, sebagian lagi (26,8%) karena
keganasan. (lihat tabel 1).

124 J Kedokter Trisakti, September-Desember 1999-Vol.18, No.3

 F -X C h a n ge F -X C h a n ge
PD PD

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
Nurman
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

Tabel 1. Etiologi obstruksi bilier penyebab kolangitis akut.

Jenis Jumlah

Batu empedu 62 (59,0)

Keganasan 28 (26,8)
Struktur pasca operasi kandung empedu 4 (3,6)
Askaris 2 (1,8)
Pasca ERCP 4 (3,6)
Jumlah 105 (100,0)

Sumber: Nurman, Tjokrosetio, Lesmana dkk (5)

(1,2,4)
Patofisiologi Kolangitis Akut

Adanya hambatan dari aliran cairan
empedu akan menimbulkan stasis cairan
empedu, kolonisasi bakteri dan
pertumbuhan kuman yang berlebihan.
Kuman-kuman ini berasal dari flora
duodenum yang masuk melalui sfingter
Oddi, dapat juga dari penyebaran
limfogen dari kandung empedu yang
meradang akut, penyebaran ke hati
akibat sepsis atau melalui sirkulasi portal
dari bakteri usus. Karena tekanan yang
tinggi dari saluran empedu yang
tersumbat, kuman akan kembali (refluks)
ke dalam saluran limfe dan aliran darah
dan mengakibatkan sepsis.
Bakteribili (adanya bakteri disaluran
empedu) didapatkan pada 20% pasien
dengan kandung empedu normal.(4)
Walaupun demikian infeksi terjadi pada
pasien-pasien dengan striktur pasca
bedah atau pada anastomasi
koledokoenterik. Lebih dari 80% pasien
dengan batu koledokus terinfeksi,
sedangkan infeksi lebih jarang pada
keganasan(10).
Kegagalan aliran yang bebas merupakan
hal yang amat penting pada patogenesis
kolangitis akut.
Mikroorganisme yang menyebabkan
infeksi pada kolangitis akut yang sering
dijumpai berturut-turut adalah kuman-
kuman aeroba gram (-) enterik E. Coli,
Klebsiella, kemudian Streptococcus
faecalis dan akhirnya bakteri anaerob
seperti Bacteroides fragilis dan Clostridia.
Pula kuman-kuman Proteus, Pseudomonas
dan Enterobacter enterococci tidak jarang
ditemukan.(4)
Bacteribili tidak akan menimbulkan
kolangitis kecuali bila terdapat kegagalan
aliran bilier yang akan memudahkan
terjadinya proliferasi kuman pada saluran
empedu yang mengalami stagnasi, dan
atau tekanan dalam saluran empedu di
dalam hati meningkat sedemikian rupa
sehingga menyebabkan refluks kuman ke
dalam darah dan saluran getah bening.(1)
Kombinasi dari stagnasi dan peningkatan
tekanan tersebut akan menimbulkan
keadaan yang serius pada kolangitis
supuratif.
Beberapa dari efek serius kolangitis dapat
disebabkan oleh endotoksemia yang
dihasilkan oleh produk pemecahan bahteri
gram negatif. Endotoksin diserap di usus
lebih mudah bila terdapat obstruksi bilier,
karena ketiadaan garam empedu yang
biasanya mengkhelasi endotoksin sehingga
mencegah penyerapannya. Selanjutnya
kegagalan garam empedu mencapai
intestin dapat menyebabkan perubahan
flora usus. Selain itu fungsi sel-sel Kupfer
yang jelek dapat menghambat kemampuan
hati untuk mengekstraksi endotoksin dari
darah portal.
Bilamana kolangitis tidak diobati, dapat
timbul bakteremia sistemik pada sepertiga

125 J Kedokter Trisakti, September-Desember 1999-Vol.18, No.3

 F -X C h a n ge F -X C h a n ge
PD PD

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
Nurman
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

kasus dan pada kasus-kasus yang lanjut,
dapat timbul abses hati.(4)
(1)
Gejala klinik
Gejala klinik bervariasi dari yang
ringan yang memberikan respons
dengan penatalaksanaan konservatif
sehingga memungkinkan intervensi aktif
sampai bentuk berat yang refrakter
terhadap terapi medik dan bisa berakibat
fatal.(2, 11)
Hampir selalu pada pasien kolangitis
akut didapatkan ikterus dan disertai
demam, kadang-kadang menggigil. Pada
sebagian kecil kasus ini batu koledokus
tidak didapatkan ikterus, hal ini dapat
diterangkan karena batu di dalam duktus
koledokus tersebut masih mudah
bergerak sehingga kadang-kadang aliran
cairan empedu lancar, sehingga bilirubin
normal atau sedikit saja meningkat.
Kadang-kadang tidak jelas adanya
demam, tetapi ditemukan lekositosis.
Fungsi hati menunjukkan tanda-tanda
obstruksi yakni peningkatan yang
menyolok dari GGT atau fosfatase alkali.
SGOT/SGPT dapat meningkat, pada
beberapa pasien bahkan dapat mening-
kat secara menyolok menyerupai
hepatitis virus akut.
Seringkali didapatkan nyeri hebat di
epigastrium atau perut kanan atas
karena adanya batu koledokus. Nyeri ini
bersifat kolik, menjalar ke belakang atau
ke skapula kanan, kadang-kadang nyeri
bersifat konstan. Trias dari Charcot
(demam, nyeri perut bagian atas atau
kanan atas serta ikterus) didapatkan
pada 54%.
Diagnosis kolangitis akut (10)
Simptom yang paling sering
ditemukan pada kolangitis akut adalah
nyeri perut, demam dan ikterus. Trias
yang klasik dari Charcot yakni demam,
nyeri abdomen kuadran atas dan ikterus
yang dilukiskan oleh Charcot pada tahun
1877 hanya ditemukan pada 50-60%
pasien.
Kombinasi lekositosis, hiperbilirubinemia
dan peningkatan ALT dan AST dan
fosfastase alkali /GGTP serum ditemukan
pada kebanyakan pasien kolangitis akut.
Ultrasonografi abdomen menunjukkan
pelebaran saluran empedu.
Ultrasonografi dapat membedakan
kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatik
dengan ketepatan 96% pada kasus-kasus
dengan saluran empedu yang melebar (10).
Namun angka deteksi untuk batu koledokus
sangat rendah.
CT Scan dapat mendeteksi batu di saluran
empedu sedikit lebih banyak dibandingkan
dengan ultrasonografi dan dapat juga
menentukan setinggi apa dan pula
penyebab obstruksi.
Peranan “nuclear scintigraphy” seperti TC-
HILA belum jelas pada pasie-pasien
kolangitis akut.
Pada umumnya diperlukan kolangiografi
pada kebanyakan kasus untuk suatu
diagnosis yang akurat dan perencanaan
pengobatan. Visualisasi langsung dari
saluran empedu dilakukan dengan cara
PTC (Percutaneous Transhepatic
Cholangiography) atau ERCP (Endoscopic
Retrograde Cholangio Pancreatography).
Pemilihan PTC atau ERCP tergantung pada
adanya fasilitas tersebut dan kemampuan
melaksanakannya.
Pada umumnya mula-mula dilakukan
kolangiografi melalui ERCP dan apabila
gagal dilakukan PTC.
Penatalaksanaan(5)
Setiap pasien dengan ikterus apapun
penyebabnya yang disertai dengan demam
haruslah diwaspadai akan keberadaan
kolangitis akut.
i. Pada pasien ini segera dilakukan
pemeriksaan USG abdomen.
Adanya pelebaran saluran empedu baik
ekstra atau intrahepatik
mengkonfirmasikan adanya suatu
kolangitis akut.

126 J Kedokter Trisakti, September-Desember 1999-Vol.18, No.3

 F -X C h a n ge F -X C h a n ge
PD PD

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
Nurman
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

Dari pemeriksaan USG selain Klebsiella, diikuti oleh Streptococcus

adanya pelebaran saluran empedu faecalis.(1)
mungkin dapat pula diketahui adanya Pseudomonas aeroginosa lebih jarang
penyebab dari obstruksi tersebut ditemukan kecuali pada infeksi
misalnya batu saluran empedu, iatrogenik, walaupun demikian
karsinoma caput pankreas, adanya antibiotika yang dipilih perlu yang dapat
askaris dalam duktus koledokus yang mencakup kuman ini.
tampak sebagai bayangan 2 buah Walaupun kuman anaerob lebih jarang,
garis yang pararel, dan sebagainya. kemungkinan bahwa kuman ini
ii. Pemeriksaan kolangiografi secara bertindak sinergis dengan kuman aerob
langsung baik dengan ERCP menyebabkan bahwa pada pasien yang
(Endoscopic Retrograde Cholangio sakitnya sangat berat, perlu
Pancreatography) atau PTC diikutsertakan antibiotika yang efektif
(Percutaneous Transhepatic terhadapnya. Tidak ada antibiotika
Cholangiography) dapat secara lebih tunggal yang mampu mencakup semua
rinci mengetahui penyebab obstruksi mikroorganisme, walaupun beberapa
dan setinggi apa obstruksi tersebut antibiotika yang baru seperti
pada saluran empedu misalnya sefalosporin dan kuinolon memiliki
tumor papil, kolangio karsinoma, batu spektrum yang mengesankan.
koledokus, dan sebagainya. Kombinasi aminoglikosida dan ampisilin
iii. Pemeriksaan laboratorium pada waktu yang lalu telah
menunjukkan lekositosis, direkomendasikan karena dapat
peningkatan yang menyolok dari mencakup kuman tersebut di atas selain
fosfatase alkali atau GGT, bilirubin harganya tidak mahal. Kerugian
biasanya meningkat, sebagian kecil kombinasi adalah bahwa aminoglikosida
normal atau sedikit meningkat, bersifat nefrotoksik.
SGOT/ SGPT dapat meningkat sekali Generasi ketiga sefalosporin telah
pada obstruksi yang akut. dipakai dengan berhasil pada kolangitis
iv. Tindakan utama adalah akut karena dieksresikan melalui
melancarkan aliran bilier untuk empedu.
mengatasi infeksi serta untuk Terapi tunggal dengan cefoperazon
memperbaiki fungsi hati, dan telah terbukti lebih baik daripada
pemberian antibiotika yang adekuat. kombinasi ampisilin dan tobramisin, juga
Melancarkan aliran bilier bisa septasidin.
dilakukan secara operatif atau non Golongan karbapenem yang baru yakni
operatif yakni per endoskopi atau imipenem yang memiliki spektrum luas
perkutan bilamana memiliki fasilitas juga berpotensi baik. Obat ini diberikan
tersebut. bersama dengan silastatin.
Ekstraksi batu dengan endoskopi Siprofloksasin dari golongan kuinolon
sesudah dilakukan sfingterotomi telah digunakan pada sepsis bilier dan
dilakukan langsung sesudah memiliki spektrum yang luas; obat ini
dilakukan kolangiografi. diekskresi melalui ginjal dan juga
Bilamana usaha pengeluaran batu penetrasi ke empedu. Bilamana
empedu gagal, mutlak pula dipasang dikombinasi dengan metronidasol untuk
pipa nasobilier untuk sementara mencakup flora anaerob, akan sangat
sambil menunggu tindakan yang efektif.
definitif. Untuk pencegahan secara oral terhadap
v. Pemilihan antibiotika(1) kolangitis rekuren dapat dipilih terapi
Mikroorganisme yang paling sering tunggal dengan ampisilin, trimetoprin
sebagai penyebab adalah E. Coli dan atau sefalosporin oral seperti sefaleksin.

127 J Kedokter Trisakti, September-Desember 1999-Vol.18, No.3

 F -X C h a n ge F -X C h a n ge
PD PD

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
Nurman
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

Diagnosis Banding (5) KESIMPULAN

Pada setiap pasien dengan demam, Kolangitis akut adalah keadaan yang
yang disertai dengan ikterus harus selalu serius. Kolangitis non supuratif dapat
dipikirkan kemungkinan adanya berkembang menjadi kolangitis supuratif
kolangitis akut, walaupun tidak semua dengan mortalitas yang tinggi bilamana
pasien kolangitis akut disertai dengan tidak segera diikuti dengan dekompresi
ikterus pada saat pemeriksaan. Pasien sistem bilier.
kolangitis akut juga sebagian besar Kasus kolangitis akut perlu diwaspadai
disertai dengan nyeri pada perut kuadran pada pasien dengan ikterus yang disertai
kanan atas. demam. Adanya pelebaran saluran empedu
Terdapat beberapa penyakit lain yang pada pemeriksaan ultrasonografi
perlu disingkirkan karena kemiripan mengkonfirmasikan adanya kolangitis akut.
gejala kliniknya, antara lain : Penyebab tersering adalah batu koledokus.
a) Abses hati, di mana juga didapatkan Tindakan pertama-tama untuk mengatasi
demam, nyeri perut kanan atas dan kolangitis akut yakni pemberian antibiotika
mungkin ikterus. Pemeriksaan yang adekuat disertai pengaliran bilier yang
laboratorium akan menemukan dapat dilakukan per endoskopi atau secara
lekositosis dan tes faal hati bisa bedah atau perkutan bilamana tidak
terganggu. tersedia sarana - kemampuan endoskopi
Pemeriksaan USG/CT Scan akan yang memadai.
dengan mudah menemukan abses
tersebut. DAFTAR PUSTAKA
b) Kolesistitis akut, di mana juga
terdapat demam, dan nyeri perut 1. Axon A.T.R., and Lobo A.J. 1990 Diagnosis
kanan atas, lekositosis, tes fungsi and therapy of Acute Cholangitis, dari
hati masih dalam batas normal Current Topics in Gastroenterology and
Hepatology, Editor G.N.J., Tytgat, M. van
selama tidak terdapat batu di duktus
Blankenstein, hal. 88-95, George Thieme
koledokus. Verlag, Stuttgart
Pada pemeriksaan USG abdomen 2. Connors, P.J., and Carr-Locke, D.L. 1991
tidak didapatkan pelebaran saluran Endoscopic Retrograde Cholangiography -
empedu dan gambaran USG Findings and Endoscopic Sphincterotomy
kandung empedu adalah khas yakni for Cholangitis and Pancreatitis, dari
dinding yang udematus dan biasanya Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North
terdapat batu di dalamnya. America, 1-1: 27-50, W.B. Saunders,
c) Pankreatitis akut, di sini terdapat juga Philadelphia
nyeri perut bagian atas, bisa disertai 3. Dye M.A., Mac Donald, G. Smith. 1978 The
Bacterial Flora of the Biliary Tract and Liver
demam dan ikterus, tetapi
in Man. Br. J. Surg. 65: 285-287
amilase/lipase serum meningkat
4. Malet P.F. 1996 Acute Bacterial Cholangitis,
dengan nyata yang tidak akan dari Liver and Biliary Diseases, Edisi kedua,
didapatkan pada kolangitis akut. editor Neil Kaplowitz, hal. 685-687, Williams
d) Karsinoma hepatoseluler di mana and Wilkins, Baltimore
bisa didapatkan nyeri perut kanan atas, 5. Nurman A., Tjokrosetio N., Lesmana L.A.,
ikterus dan bisa disertai dengan demam. dkk. 1991 Gambaran klinik dan
Pada pemeriksaan USG abdomen akan penatalaksanaan kolangitis akut. Konas V
didapatkan gambaran tumor di dalam PGI/PEGI, Pertemuan Ilmiah VI PPHI,
hati. Medan

128 J Kedokter Trisakti, September-Desember 1999-Vol.18, No.3

 F -X C h a n ge F -X C h a n ge
PD PD

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
Nurman
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

6. O’Connor M.,J., M.L. Schwartz, D.G,
McQuarry, H.W. Sumner. 1982 Acute
bacterial cholangitis. Archieves of
Surgery 117: 437-441
7. Scott A.J., GA Khan. 1967 Origin of
bacteria in Bile Duct Bile., Lancet II : 790-
793
8. Shailesh LTC., Kadakia M.C. 1993 Biliary
Tract Emergencies, dari The Medical
Clinics of North America. 77: 1015-1036
W.B. Saunders Company, Philadelphia
9. Sherlock S., Dooley J. 1997 Gallstones
and inflammatory Gallbladder diseases,
dari : Diseases of the liver and biliary
system, 10th Edition, halaman 593-623,
Blackwell Science, London
10. Taylor J.W., Rosenfield A.T., Spiro H.M.
1979 Diagnostic Accuracy of Grey Scale
Ultrasonography for the Jaundiced Patients.
Arch. Intern. Med 939: 60-63
11.Venu R.P., Geenen J.E. 1991 Overview of
Endoscopic Sphingterotomy for common
bile duct stone, dari Gastrointestinal
Endoscopy Clinics of North America, 1-1: 3-
26, W.B. Saunders, Philadelphia

129 J Kedokter Trisakti, September-Desember 1999-Vol.18, No.3