ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА МИНИСТЕРСТВА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)

На правах
рукописи

Гасанов Юсиф Ширзадович

Тотальное эндопротезирование коленного сустава

у пациентов с ожирением

14.01.15 — Травматология и ортопедия

Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор,
Грицюк Андрей Анатольевич

Москва – 2019
 2

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………..............3
ГЛАВА 1. ВОПРОСЫ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕН-
НОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ………………………………………………………..12
1.1. Эпидемиология деформирующего артроза коленного сустава..…………12
1.2. Эпидемиология ожирения ……………………………………………18
1.3. Особенности хирургического лечения пациентов с остеоартрозом коленного
сустава на фоне ожирения ………………………………...………..23
1.4. Риски и осложнения тотального эндопротезирования коленного сустава
при ожирении…………………………….………………………………………34
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ………………………………………...36
2.1. Дизайн исследования………….……………………………………………36
2.2. Характеристика пациентов…………… ………………………………………42
2.3 Методы обследования……………………………………………………………57
2.3.1. Клиническое обследование…………….……………………………...……..57
2.3.2. Инструментальные методы.....…………………………………………...60
2.3.3. Методы статистической обработки данных…………………………………..69
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ………………………..72
3.1. Особенности хирургической техники ТЭКС у пациентов с ожирением .72
3.2. Результаты 1 этапа исследования………………………………………….81
3.3. Результаты 2 этапа исследования………………………………………….93
ГЛАВА 4. ОСЛОЖНЕНИЯ …………………………………………………...116
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………...128
ВЫВОДЫ……………………………………………………………………….135
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………….137
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………….138
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...139
ПРИЛОЖЕНИЯ………………………………………………………………...157
 3

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
Ожирение является одним из наиболее серьезных факторов риска развития
и прогрессирования остеоартроза (ОА), в первую очередь первичного ОА
коленных суставов, при котором выявлена четкая зависимость между уровнем
индекса массы тела ( ИМТ) и риском ОА. Полученные в настоящее время
научные данные позволяют полагать, что роль ожирения как фактора риска ОА и
других хронических состояний гораздо шире, чем просто влияние повышенного
ИМТ. Эффект увеличенной нагрузки на суставной хрящ у людей с избыточной
массой тела может объяснить возрастание риска ОА коленных суставов. однако
тот факт, что ОА часто развивается в суставах,
не имеющих отношения к прямому воздействию повышенного веса,
заставляет предположить, что имеются другие механизмы, связа нные с
ожирением, способные изменить метаболизм хрящевой и костной ткани
и привести к развитию заболевания [8].
Лечение заболеваний и повреждений коленного сустава на протяжении
последних 40 лет является одной из наиболее важных и трудных проблем в
травматологии и ортопедии [18]. Деформирующей артроз коленного сустава
– часто диагностируемое заболевание. На 10 тыс. жителей Российской
Федерации составляет 99,6 случаев заболеваемости, на его долю приходится
24,7% болезней крупных суставов [20, 21]. Поражения коленного сустава
являются причиной 31,2% первичной инвалидности среди всей патологии
опорно-двигательного аппарата [14].
С внедрением в России тотального эндопротезирования коленного
сустава стало ясно, что это высокоэффективный метод восстановления
функции нижней конечности, который позволяет купировать болевой
синдром, устранить имеющуюся деформацию и восстановить функцию [26,
32, 42, 44, 48].
 4

Однако с накоплением опыта вскрылись проблемы тотального

эндопротезирования, одной из которых явилось алимента рное ожирение,
которое было выделено, как важнейший фактор риска в развитии ОА [75]. По
данным регистра эндопротезирования коленного сустава РНИИТО
им. Р.Р. Вредена 2015 г., количество пациентов с индексом массы тела от
30 до 40 колебалось от 44,3% до 49,1 % в год, а пациентов с морбидным
ожирением (ИМТ более 40) от 5,2% до 8,7%, что значительно больше, чем в
Швеции, по данным которых показатели ИМТ составили соответственно
34,8% - 49,1%, и 2,2%-2,5% [24].
Изучение проблемы ожирения в содружестве с вопросам и тотальной
артропластики суставов придается большое внимание в зарубежных
источниках, так у взрослого населения США с 1970 года по 2005 год
численность населения с избыточным весом удвоилась [87]. По данным
других исследований в США у пациентов возрасте от 65 до 74 лет, у 66%
либо избыточный вес, либо ожирение [91]. Данный пик распространенности
ожирения среди взрослых американцев совпадает с возрастом, когда
большинство пациентов нуждаются в тотальной артропластике [69, 151].
При том, что количество паци ентов с ожирением, нуждающихся в
тотальном эндопротезировании коленного сустава (ТЭКС) растет, многие
авторы подчёркивают сложности их лечения. Было показано, что у пациентов
с ожирением выше уровень осложнений, увеличивается время операции и
длительность пребывание в стационаре по сравнению с пациентами с
нормальным весом [125, 146]. Кроме того, у пациентов с высоким ИМТ более
низкие функциональные результаты в отдаленном времени после операции.
Медицинские расходы на хирургическое лечение пациентов с ОА
увеличиваются на 50% - при умеренном ожирении и на 200% при тяжелом
(морбидном) ожирении [95].
В исследовании Heisel C et al. (2005) пациенты, после ТЭКС фактически
набрали вес после операции, поэтому авторы пришли к выводу, что «лечение
ожирения необходимо рассматривать как самостоятельное заболевание и не
 5

ставить в зависимость от физической бездеятельности из -за сопутствующего

ОА коленного сустава» [95].
Несмотря на большое внимание врачей на данную проблему в более
поздних работах избыточный вес продолжае т быть отрицательным фактором
риска при консервативном лечении ОА коленного сустава [63], все это
отмечается с продолжение роста населения с ожирением и избыточной массой
тела которое в США уже на уровне 65% [90], заболеваемость ОА растет,
прогнозируется, что у 45% взрослых пациентов будут развиваться симптомы
остеоартрита коленного сустава в течение их жизни [124], и по меньшей
мере половине из них потребуется ТЭКС [157]. Таким образом, количество
хирургических вмешательств только по первичному эндопротез ированию
коленного сустава в Соединенных Штатах может увеличиться к 2030 году до
3,48 млн., что может стать существенным бременем для бюджета [110, 116,
117]. Тем более что функциональные результаты, объем движений и другие
показатели отдаленных результатов ТЭКС у пациентов с ожирением
остаются на низком уровне и даже при значительном улучшении функции
после операции, тенденции к снижению веса не отмечается [72].
Современные тренды развития технологий эндопротезирования в России
были определены Тихиловым Р.М. (с соавт. 2012): совершенствования
используемых конструкций и инструментов, уменьшение хирургической
агрессии, использование компьютерных навигационных технологий и
индивидуально изготовленных резекторных блоков; мультимодальную
послеоперационную аналге зию, раннюю реабилитацию и разработку
комплексных стратегий по предупреждению интра - и послеоперационных
осложнений [41]. Данные тенденции особенно актуальны у пациентов с
избыточным весом, что нашло отражение в работах зарубежных коллег [108].
Правильное пространственное расположение компонентов эндопротеза
в трёх плоскостях является залогом длительной службы имплантата и
хорошей функции коленного сустава. M.A. Ritter at al. (2011) оценили влияние
пространственного положения бедренного и большеберцового компонентов, а
 6

также веса пациента на выживаемость эндопротеза. Они установили, что

нейтральное положение каждого из компонентов и нормальная ось конечности
позволяют достичь наиболее длительного срока функционирования имплантата.
Избыточный вес пациента ув еличивает риск неудачи тотального замещения
сустава независимо от корректности установки эндопротеза [134].
Влияние неправильного ротационного положения компонентов
эндопротеза на функцию коленного сустава демонстрируется в работах M.
Bedard`a at al. (2011) и Thompson`a J.A., at al. (2011): при анализе
компьютерных томограмм коленного сустава после эндопротезирования
внутренняя ротация большеберцового и бедренного компонента были
наиболее частой причиной дефицита объема движений [58, 148]. Для решения
данных проблем активно применяется компьютерная навигация, которая
позволяет достоверно более точно восстановить ось конечности по сравнению
с традиционной инструментальной техникой [97], однако, статистически
достоверной разницы в выживаемости эндопротеза выяв лено не было в
сравнении со стандартной техникой имплантации [93].
Большое при ТЭКС значение имеет кровопотеря. Завоёвывает
популярность системное использование транексамовой кислоты,
позволяющее снизить суммарную кровопотерю и объем гемотрансфузий
как пациентам, перенесшим двустороннее одноэтапное эндопротезирование
коленных суставов [78], так и одностороннюю артропластику [143].
О важности послеоперационного обезболивания говорит тот факт, что
более 50 % пациентов при ТЭКС испытывают боль средней и высок ой
интенсивности [33] и от 40 до 60 % не спят или просыпаются от острой боли
в первые трое суток после операции [160].
В отечественной литературе также отмечается повышенный интерес к
лечению пациентов с АО и ожирением [16], по эпидемиологии и мониторингу
ожирения в регионах России [38]. Работы по тотальному протезированию
коленного сустава у пациентов с ожирением имеют повышенный интерес у
практикующих ортопедов [35, 49, 50]. На фоне роста количества оперативных
 7

вмешательств, отмечается высокий интерес к изучению роли ожирения у

пациентов с ОА, которым проводится тотальное эндопротезирование
коленного сустава, что определяет актуальность работы и важность
цели исследования.
Цель исследования: улучшить результаты первичного тотального
эндопротезирования коленного сустава у пациентов с ожирением.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести ретроспективный анализ частоты встречаемости ожирения
у пациентов с гонартрозом, которые госпитализируются для
эндопротезирования коленного сустава, возрастной и гендерный состав,
коморбидный фон;
2. Определить технические трудности тотального эндопротезирования
коленного сустава у пациентов с ожирением и характер клинических проблем;
3. Изучить ранние и отдаленные результаты тотального
эндопротезирования коленного сустава у пациентов с ожирением в сравнении
с больными с нормальным весом;
4. Выявить структуру и частоту осложнений тотального
эндопротезирования коленного сустава при ожирении;
5. Разработать комплекс мероприятий для улучшения резу льтатов
тотального эндопротезирования коленного сустава при ожирении;
6. Оценить эффективность комплекса мероприятий
оперативного лечения ожирения у пациентов с гонартрозом.
Научная новизна
На большом клиническом материале проведено ретроспективное
исследование, в котором определены частота встречаемости выраженного
гонартроза и ожирения, у пациентов госпитализированных для
первичного тотального эндопротезирования коленного сустава.
Изучен возрастной и гендерный состав пациентов с остеоартрозом
коленного сустава на фоне выраженного ожирения, определен коморбидный
 8

фон, тактические и технические трудности при выполнении

первичного тотального эндопротезирования.
Проведено исследование влияния ожирения на течение
послеоперационного периода, реабилитацию и отдале нные результаты
первичного ТЭКС, а также частоту и характер осложнений.
Определено качество жизни пациентов после первичного ТЭКС с
гонартрозом на фоне выраженного ожирения в сравнении с группой пациентов
с нормальным весом.
Впервые в проспективном исследо вании определена динамика
показателей индекса массы тела при назначении лечения, направленного на
снижение массы тела у пациентов с остеоартрозом коленного сустава на
фоне выраженного ожирения.
Впервые определена ценность внедрения компьютерной навигации при
первичном эндопротезировании коленного сустава у пациентов с морбидным
ожирением.
Предложен комплекс мероприятий, направленный на улучшение
результатов первичного тотального эндопротезирования коленного сустава
и оценена его эффективность.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При госпитализации пациентов с гонартрозом 3-4 ст. для
проведения первичного тотального эндопротезирования коленного
сустава у 58,3% пациентов имеет место избыточный вес, а у 6,9% из
них морбидное ожирение (ИМТ> 40 кг/м2).
2. Пациенты с морбидным ожирением в 93,6 % случаев женщины, и
они на 10+2 года моложе пациентов с нормальным весом; во время
операции у данной группы больных время затраченное на доступ,
гемостаз и ушивание раны больше, чем у пациентов с нормальным
весом, что необ ходимо учитывать оперирующему хирургу, а также
трудности с позиционированием импланта при применении
наружных направителей.
 9

3. Назначение рекомендованной схемы консервативного лечения

ожирения пациентам с выраженным гонартрозом, готовящимся к
хирургическому лечению не дает значимого клинически снижения
массы тела.
4. При анализе осложнений первичного тотального
эндопротезирования коленного сустава 6,99% пациентов с ИМТ>40
кг/м2 дают 52,9% осложнений.
5. Предложенный комплекс мероприятий при выполнении ТЭКС,
включающий применение транексамовой кислоты, местной
инфильтрационной высокообъемной периартикулярной анестезии
и компьютерной навигации, позволяет улучшить функцию нижней
конечности на 12%.

Практическая ценность работы

Направленные на госпитализацию пациенты для проведения
первичного тотального эндопротезирования коленного сустава, достаточно
часто имеют избыточный вес, а часть из них морбидное ожирение, которые
сопровождаются наличием гипертонической болезни и сахарного диабета. У
данных пациентов имеют место ин траоперационные технические трудности
и высокий процент послеоперационных осложнений. Все это сочетается
с худшими функциональными результатами операций и длительностью
выживания элементов протеза, о чем необходимо предупреждать данную
категорию пациентов.
Необходимо проводить коррекцию веса у пациентов с морбидным
ожирением в предоперационном периоде.

Практическое использование результатов исследования Полученные

результаты исследования диагностики и лечения пациентов
с выраженным гонартрозом и сопутствую щим морбидным ожирением
внедрены в практику работы клиники травматологии, ортопедии и патологии
 10

суставов ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский

университет).

Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на конгрессе “Медицина
чрезвычайных ситуаций. Современные технологии в травматологии и
ортопедии" (Москва, 2018), 11 съезде травматологов и ортопедов России
(Санкт-Петербург, 2018), постерный доклад на международной научно -
практической конференции «Травма 2018» (Москва, 2018).
Результаты диссертационного исследования доложены на
кафедральном совещании кафедры травматологии, ортопедии и хирургии
катастроф лечебного факультета Федерального государственного
автономного образовательного учреждения высшего образования Первый
Московский государственный медицинский университет имени И.М.
Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации
(Сеченовский Университет).

Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из которых
тезисы конференции, 4 статьи в журналах рекомендо ванных ВАК, из них 1
статья в журнале индексируемом Scopus.

Реализация результатов исследования

Результаты настоящего исследования применяются в научной,
педагогической и практической деятельности клиники травматологии,
ортопедии и патологии суставов, кафе дры травматологии, ортопедии и
хирургии катастроф лечебного факультета Федерального государственного
автономного образовательного учреждения высшего образования Первый
Московский государственный медицинский университет имени И.М.
Сеченова Министерства здра воохранения Российской Федерации
(Сеченовский Университет).
 11

Объем и структура. Диссертация изложена на 169 страницах

машинописного текста и состоит из введения, 4 глав собственных
наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, 6
приложений и списка литературы из 163 источников (50 отечественных и 11 3
иностранных авторов). Работа иллюстрирована 60 рисунками, 27
диаграммами и 15 таблицами.
 12

ГЛАВА 1. ВОПРОСЫ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ

КОЛЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Ожирение является одним из наиболее серьезных факторов риска развития
и прогрессирования остеоартроза (ОА), в первую очередь первичного ОА
коленных суставов, при котором выявлена четкая зависимость между уровнем
индекса массы те ла (ИМТ) и риском ОА. Полученные в настоящее время
научные данные позволяют полагать, что роль ожирения как фактора риска ОА и
других хронических состояний гораздо шире, чем просто влияние повышенного
ИМТ. Эффект увеличенной нагрузки на суставной хрящ у людей с избыточной
массой тела может объяснить возрастание риска ОА коленных суставов, однако
тот факт, что ОА часто развивается в суставах, не имеющих отношения к
прямому воздействию повышенного веса,
заставляет предположить, что имеются другие механизмы, с вязанные с
ожирением, способные изменить метаболизм хрящевой и костной ткани
и привести к развитию заболевания [1].

1.1. Эпидемиология деформирующего артроза коленного сустава

Заболевания опорно -двигательного аппарата являются одной из
наиболее актуальных проб лем современного общества [14]. По причине
неуклонного роста в последние десятилетия заболеваний костно -суставного
аппарата Всемирная организация здравоохранения объявила декаду борьбы с
данной патологией, поскольку частота их продолжает неуклонно расти.
Увеличивающаяся продолжительность жизни населения развитых стран,
гиподинамия, избыточная масса тела, эмоциональные стрессы – все это
является первопричиной роста количества данных заболеваний [13].
Деформирующий остеоартроз (ОА) в современном обществе составляет
6,4% и четко коррелирует с возрастом, достигая максимального показателя
13,9% у лиц старше 45 лет [18], а среди лиц старше 60 лет достигает 97% [11].
Ранее дегенеративно -дистрофические заболевания суставов встречались у
 13

пожилых людей, но в настоящее время примерно 30% больных 40 -летнего

возраста [7, 47]. По данным статистики около 12% взрослого населения США
и Европы страдают ОА крупных суставов [96]. В России заболеваемость ОА
составляет 22,7 на 1 тыс. взрослого населения [21]. По прогнозам J.M. Hootman

и соавт., к 2030 г. в США ожидается увеличение количества

диагностированного ДА до 67 млн. в сравнении с 47,8 млн. в 2005 г. [57].
Коленный сустав наиболее часто поражается ОА из всех суставов у
пожилого человека во всем мире и наряду с хроническими с ердечными и
легочными заболеваниями является ведущей причиной инвалидности,
что определяет социальную значимость проблемы [55].
По мнению Н. А. Хитрова и соавт., ОА коленного сустава в России
наблюдается в 50,6 -54,5% случаев среди больных, страдающих
дистрофическими заболеваниями крупных суставов нижней конечности, и в
86% случаев поражает лиц трудоспособного возраста, а в 6,5 -14,6% приводит
к инвалидности [43]. С ними перекликаются данные К. И. Шапиро: частота
ОА коленного сустава составляет 99,6 на 10 тыс. взрослого населения [47].
В настоящее время при неэффективной консервативной терапии
гонартроза III-IV стадии наиболее часто применяется ТЭКС. Целью этой
операции является ликвидация или уменьшение интенсивности болевого
синдрома, улучшение функции пораж енного сустава и опороспособности
нижней конечности и тем самым улучшение качества жизни пациента. По
данным разных авторов, ТЭКС позволяет получить удовлетворительные
результаты в более чем в 90% случаев на период от 10 до 20 лет. [25, 26, 65,
67, 107] Од нако в последующем, несмотря на успехи эндопротезирования,
около 8,2% пациентов в различные сроки после операции и по разным
причинам нуждаются в ревизионных операциях [24, 46].
Наиболее частыми причинами ревизионных операций в первые годы
после тотального эндопротезирования являются инфекционные осложнения,
износ компонентов эндопротеза, прогрессирующий остеолиз, асептическое
расшатывание, передняя боль коленного сустава, нестабильность и переломы
 14

надколенника, разрыв разгибательного аппарата и другие проб лемы,

которые могут неблагоприятно влиять на результаты ТЭКС [49].
Нормальное функционирование тотального протеза коленного сустава
возможно только после правильно проведенного реабилитационного лечения,
которое закладывает основы профилактики инфекционных и
тромбоэмболических осложнений, первичного заживления раны и снижает
вероятность возникновения многих причин неудачных исходов оперативного
лечения деформирующего гонартроза [107].
Остеоартроз (ОА) занимает лидирующее положение среди болезней
костно-мышечной системы [6, 131, 162]. Это самая частая причина
нетрудоспособности, составляющая существенную проблему здравоохранения
всех стран [101]. Остеоартроз является безусловным лидером в «снижении
качества жизни людей после 45 лет в развитых странах»
[112]. Среди суставов нижних конечностей коленные суставы поражаются
остеоартрозом у лиц обоего пола наиболее часто, обездвиживая до 10%
населения в возрасте свыше 55 лет [39]. По данным других исследователей,
гонартроз диагностируется у 76,8% мужчин и у 68% женщ ин в старшей
возрастной группе [11]. Доля симптоматического и рентгенологически
доказанного остеоартроза коленного сустава прогрессивно нарастает с
увеличением возраста пациентов. Отмечаются гендерные различия с
преобладанием в структуре заболеваемости жен щин. Генетические
исследования подтверждают связь заболевания с наследственностью [96, 100].
С увеличением возраста нарастает не только распространенность
остеоартроза [43,61], но и меняется соотношение заболевших гонартрозом в
пользу женщин [55]. Так, поданным авторов, соотношение мужчин и женщин,
страдающих гонатрозом в возрасте 50 лет, составляет 1: 1,8 [43]. В тоже
время соотношение мужчин и женщин с асептическим некрозом мыщелков
отличается от соотношения при остеоартрозе и составляет 1: 3. Кроме тог о,
асептический некроз мыщелков бедренной и большеберцовых костей как
самостоятельное заболевание «составляет от 2,5 до 18% ортопедической
 15

патологии коленного сустава» [19, 98]. По последним оценкам Всемирной

организации здравоохранения (ВОЗ), в исследован ии глобального бремени
болезней (2010 год) было установлено, что остеоартроз коленных и
тазобедренных суставов в настоящее время занимает 11 -е место в структуре
причин инвалидности, в то время как 20 лет назад остеоартроз был на 15 -м
месте [114]. Остеоартр оз значительно ограничивает функциональные
возможности человека [159]. Среди пациентов, обращающихся за
медицинской помощью, интенсивный болевой синдром в суставах, чаще в
коленном, определяется в 40% случаев [45]. В Англии, в исследовательской
работе по с татистике остеоартроза в общей практике [126] приводятся
сведения, что в структуре обращаемости к врачам общей практики одну
треть людей в возрасте от 45 лет и старше составляют пациенты с
остеоартрозом, причем с возрастом количество пациентов возрастает.
В России количество больных с артрозами в структуре заболеваемости
костно-мышечной системы по сравнению с 2012 годом увеличилось на 2,9%.
Если средний показатель заболеваемости составил 35,3%, то аналогичный
показатель у больных пенсионного возраста был в 2 раза выше и достигал 65,2%
[9]. Заболевание имеет явно гендерные различия с преобладанием женщин. В
разделе «остеоартрит отдельных суставов» лидирует коленный сустав, составляя
18% и опережая тазобедренный сустав более чем в 2 раза. При расчете
предполагаемого числа больных с патологий коленного сустава в статистических
документах для организаторов здравоохранения Великобритании приводится
цифра 4,7 миллиона больных с патологией коленного сустава и 2,1 миллиона
больных с патологией тазобедренного сустава. За 20 лет число инвалидов
вследствие остеоартроза в Великобритании увеличилось на 16%. Тенденции
увеличения заболеваемости и инвалидности
от остеоартроза в ближайшие десятилетия не изменятся. Остеоартроз –

ассоциированное с весом пациента заболевание. П о данным авторов, до 80%

больных с гонартрозом имеют индекс массы тела более 30 [2, 3, 159].
Всемирная организация здравоохранения предполагает, что к 2015 г.
 16

примерно 2,3 миллиарда взрослых людей будут иметь повышенный вес и более
чем у 700 миллионов буде т наблюдаться ожирение [158]. Учитывая ожидаемый
рост ожирения и старения населения, к 2035 году число пациентов с
остеоартрозом в Великобритании достигнет 8,3 миллиона человек.
Отличительным признаком гонартроза является наличие деструктивных
изменений в суставном хряще и субхондральной кости с вовлечением в
патологический процесс околосуставных мышц, связок, капсулы сустава,
синовиальной оболочки [40, 150]. В связи с этим обстоятельством возникают
значительные функциональные нарушения, которые не полнос тью
устраняются эндопротезированием коленного сустава. В течение длительного
времени остеоартроз понимали как проблему хряща, позднее стали исследовать
биохимические и клеточные механизмы развития заболевания.
Большинство исследователей считают главными пр ичинами развития
заболевания механические факторы. До сих пор нет единого мнения в
отношении того, является ли остеоартроз локальным процессом или
генерализованным [80]. Остеоартроз – не всегда прогрессирующее
заболевание. В течение заболевания существуют периоды длительной
стабилизации состояния, которые могут сменяться периодами временной
активизации процесса [81]. Прежде всего необходимо выяснить, что
послужило причиной заболевания: травма, метаболические заболевания или
старение. Также необходимо опреде лить фазу заболевания: хроническая
или острая. Это помогает отнести пациента к определенной группе и
оптимизировать лечение [36].
Дискуссионным остается вопрос, когда надо выполнять оперативное
вмешательство. Профессор Рану Ф. (2013) считает, что когда «м етоды
консервативного лечения уже не дают желаемого эффекта, когда каждые 2 –3
месяца у больного значительно ухудшается качество жизни, и он жалуется на
это… тогда пришло время для тотального эндопротезирования сустава».
Профессор Рану Ф. (2013) подчеркив ает, что решение принимает не
терапевт и не хирург – решение принимает сам пациент.
 17

Стойкое ежегодное увеличение количества операций

эндопротезирования может быть объяснено не только повышением возраста
населения страны и увеличением распространенности го нартроза, но и
другими факторами. Среди них реальные успехи эндопротезирования
коленного сустава: облегчение боли, низкая смертность и хорошая
выживаемость имплантатов [129, 132]. Прогресс медицины и улучшение
экономического благосостояния привели к увелич ению продолжительности
жизни людей. Население стало стремительно стареть и столкнулось с новыми
проблемами, ростом числа переломов, «началась эпидемия остеопороза,
обусловленная, как это ни парадоксально, улучшением качества жизни» [27].
Существенной проб лемой является реабилитация пациентов с
остеоартрозом нескольких суставов в сочетании с остеопорозом, перенесших
эндопротезирование коленного сустава. В медикаментозной терапии
используют две группы препаратов: симптом -модифицирующие и
структурномодифицирующие. В первой группе предпочтение отдают
нестероидным противовоспалительным препаратам, «однако эти препараты
оказывают тормозящее влияние на функцию остеобластов, что
ограничивает их длительное применение у пациентов, страдающих
системным остеопорозом» [37].
Многие пациенты имеют рентгенологически подтвержденный артроз

и не имеют симптомов заболевания [79]. В этом случае авторы рекомендуют

артроскопическое исследование коленного сустава с целью выявления

серьезных повреждений хряща. В практике встречаетс я несколько групп
больных, классифицированных Dieppe P. (2011) по
клиникорентгенологическим признакам: 1) больные, имеющие
рентгенологически подтвержденные изменения, но не имеющие болей; 2)
больные, у которых рентгенологические и клинические данные коррелируют;
3) больные, у которых клинические данные преобладают при минимуме
рентгенологических изменений. Успешное лечение остеоартроза заключается в
умелом сочетании при коррекции боли и расстройств функции не только
 18

медикаментозных средств, но биомеханических принципов, имеющих равное

значение [80]. Возможно, биомеханический подход в первой группе
пациентов поможет избежать повреждающего фактора, который является
провоцирующим в возникновении симптомов [79].
Боль при гонартрозе может не соответствовать тяж ести
рентгенологических изменений, как в третьей группе больных. В этом
случае боль может носить сенситивный характер с различной степенью
взаимосвязи с периферической или центральной нервной системой [106].
Таким образом, гонартроз занимает лидирующее мес то в структуре
заболеваний опорно -двигательного аппарата. Среди факторов,
предрасполагающих к развитию гонартроза, ведущими являются пол, возраст,
избыточный вес, чрезмерные физические нагрузки, травмы и наследственная
предрасположенность. В настоящее врем я наблюдается стойкая тенденция
роста заболеваемости, инвалидности по поводу гонартроза, увеличение числа
эндопротезирований коленного сустава. Дискутабельными остаются вопросы
выбора методов лечения, показаний к эндопротезированию, тактики
реабилитации, о собенно при поражении нескольких суставов в сочетании с
остеопорозом у пациентов старшей возрастной группы.

1.2. Эпидемиология ожирения

По данным регистра эндопротезирования коленного сустава РНИИТО
им. Р.Р. Вредена 2015 г., количество пациентов с индексом мас сы тела от 30
до 40 колебалось от 44,3% до 49,1% в год, а пациентов с морбидным
ожирением (ИМТ более 40) от 5,2% до 8,7%, что значительно больше, чем в
Швеции, по данным которых показатели ИМТ составили соответственно
34,8% - 49,1%, и 2,2%-2,5% [24].
Изучение проблемы ожирения в содружестве с вопросами тотальной
артропластики суставов придается большое внимание в зарубежных
источниках, так у взрослого населения США с 1970 года по 2005 год
численность населения с избыточным весом удвоилась [63]. По данным
 19

других исследований в США у пациентов возрасте от 65 до 74 лет, у 66%

либо избыточный вес, либо ожирение [74]. Данный пик распространенности
ожирения среди взрослых американцев совпадает с возрастом, когда
большинство пациентов нуждаются в тотальной артропластике [75,86].
Ожирение было выделено, как важнейший фактор риска в развитие ОА
[97]. При том, что количество пациентов с ожирением, нуждающихся в
тотальном эндопротезировании коленного сустава (ТЭКС) растет, многие
авторы подчёркивают сложности их лечения. Было показано, что у пациентов
с ожирением выше уровень осложнений, увеличивается время операции и
длительность пребывание в стационаре по сравнению с пациентами с
нормальным весом [82, 94]. Кроме того, у пациентов с высоким ИМТ более
низкие функциональ ные результаты в отдаленном времени после операции.
Медицинские расходы на хирургическое лечение пациентов с ОА
увеличиваются на 50% - при умеренном ожирении и на 200% при тяжелом
(морбидном) ожирении [109].
В исследовании Heisel C et al. (2005) пациенты, после ТЭКС
фактически набрали вес после операции, поэтому авторы пришли к выводу,
что «лечение ожирения необходимо рассматривать как самостоятельное
заболевание и не ставить в зависимость от физической бездеятельности из -за
сопутствующего ОА коленного сустава» [95].
Несмотря на большое внимание врачей на данную проблему в более
поздних работах избыточный вес продолжает быть отрицательным фактором
риска при консервативном лечении ОА коленного сустава [12], все это
отмечается с продолжение роста населения с ожирением и избыточной массой
тела которое в США уже на уровне 65% [113], заболеваемость ОА растет,
прогнозируется, что у 45% взрослых пациентов будут развиваться симптомы
остеоартрита коленного сустава в течение их жизни [114], и по меньшей мере
половине из них потребуется ТЭКС [115]. Таким образом, количество
хирургических вмешательств только по первичному эндопротезированию
коленного сустава в Соединенных Штатах может увеличиться к 2030 году до
 20

3,48 млн., что может стать существенным бременем для бюджета [116,127,
138]. Тем более что функциональные результаты, объем движений и другие
показатели отдаленных результатов ТЭКС у пациентов с ожирением остаются
на низком уровне и даже при значительном улучшении результатов до и
после операции, тенденции к снижению веса не отмечается [149].
В отечественной литературе имеются работы по лечению пациентов с
АО и ожирением [20], отдельные работы по эпидемиологии и мониторингу
ожирения в регионах России [21]. Работы по тотальному протезированию
коленного сустава у пациентов с ожирением встречаются редко [22, 23, 24], а
количество оперативных вмешательств растет, таким образом, учитывая
высокую актуальность целью работы явился анализ роли ожирения у
пациентов с ОА коленного сустава, которым проводится тотальная
артропластика.
Выбор тактики лечения больных с остеоартрозом коленных суставов
«определяется целым рядом факторов, среди которых основное значение
имеют выраженность боли и воспалительной реакции, функциональная
недостаточность, степень структурных изменений, возр аст больного и
наличие сопутствующих заболеваний» [8].
Для оценки результатов хирургического лечения предложено много
шкал, но сводные результаты статистических исследований зависят от
тяжести состояния пациентов в анализируемой группе по классификации
Американской ассоциации анестезиологов (ASA), от возраста пациентов,
количества сопутствующих заболеваний, тяжести основного заболевания. О
тесной связи числа осложнений с сопутствующими заболеваниями говорят
Perka C., Arnold U., Buttgereit F. (2000) [128]. Перечисленные выше критерии
существенным образом влияют на функциональные результаты лечения
пациентов [83].
В современной медицине существует 12 валидизированных методов
подсчета коморбидности. В 1968 г. впервые для оценки коморбидности B. S.
Linn была п редложена система CIRS или Cumulative Illness Rating Scale, а в
 21

1974 г. индекс Kaplan – Feinstein. Система CIRS явилась революционным

открытием. Она дала возможность врачам оценивать количество
хронических заболеваний, их тяжесть в соматическом статусе пац иентов.
Однако, шкала CIRS в первоначальном варианте не учитывала возраст
пациента и специфику болезней пожилого и старческого возраста. В связи с
этим M. D. Miller через 23 года пересмотрел шкалу и предложил ее
разновидность. Систему CIRS у пожилых пациентов назвали CIRS-G или
Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics [122].
В 1987 году Марией Чарлсон с соавторами был предложен Индекс
коморбидности Charlson для оценки прогноза жизни у пациентов с
хроническими заболеваниями и длительными сроками наблю дения [70].
Индекс коморбидности является «ценным для хирургов-ортопедов» [62].
Среди пациентов, перенесших артропластику коленного сустава, отмечают
Шамуилова М. М. с соавт. (2010), «подавляющее большинство имеет
сочетанную соматическую патологию. В ее ст руктуре лидирует
кардиоваскулярная патология в сочетании с сахарным диабетом типа 2 и
избыточной массой тела». На протяжении многих лет ожирение является
серьезной проблемой для больных с заболеваниями суставов [46, 88, 89].
Пациенты с избыточной массой тела увеличивают риск развития диабета
и кардиоваскулярных заболеваний, заболеваний легких и метаболического
синдрома, которые, в свою очередь, увеличивают риск осложнений после
ортопедических операций [121]. «Существует достаточно доказательств того,
что коморбидность является основным фактором, определяющим результаты
эндопротезирования» [62]. Кроме того, коморбидность определяет результаты
лечения, обнаруживая тесную связь между сопутствующими заболеваниями,
осложнениями и смертностью [128, 135]. Поданны м авторов,
проанализировавших 204 случая эндопротезирования коленного сустава,
средний возраст пациентов составил 61 год, средний индекс коморбидности
Чарлсон – 3 балла. В структуре заболеваемости преобладала
кардиоваскулярная патология– 78% [1, 2].
 22

Остеоартроз является серьезной медицинской и социально -

экономической проблемой. Лечение остеоартроза должно быть
индивидуализированным, поскольку пациенты старших возрастных
групп имеют несколько сопутствующих заболеваний. Алгоритм действий
ортопедатравматолога и финансовая составляющая лечения строго
определяются стадией заболевания, возрастом и сопутствующей
патологией. Лечение всегда должно быть этапным от немедикаментозной
терапии и обучения пациента до тотального эндопротезирования коленного
сустава [120].
Наличие заболеваний смежных суставов также влияет на выбор тактики.
Если имеется тяжелая деформация стопы, первоначально выполняется
хирургическая коррекция данной патологии. При выраженной вальгусной
деформации шейки бедренной кости тотальное эндопротезир ование
тазобедренного сустава выполняется первым. При вальгусной внесуставной
деформации более 15 градусов и 30 -градусной фиксированной вальгусной
деформации коленного сустава показана надмыщелковая остеотомия в целях
подготовки к последующему эндопротезированию коленного сустава [103].
Поражение различных суставов у одного пациента значительно
утяжеляет прогноз лечения и затрудняет его реабилитацию. Немаловажной
проблемой является сочетание остеоартроза с остеопорозом, также
ассоциированным с возрастом и и меющим гендерную специфику.
Заболеваемость остеопорозом среди всех заболеваний костно -мышечной
системы составляет около 0,9%, у больных старше трудоспособного возраста
этот показатель выше – 1,5% [9]. Заболеваемость остеопорозом имеет
стойкую тенденцию к р осту. В 2013 году на 0,8% выросло число пациентов с
остеопорозом по сравнению с 2012 годом. Недооценка проблемы
остеопороза, отсутствие в программе реабилитации коррекции минеральной
плотности костной ткани могут привести к ранней асептической
нестабильнос ти после тотального эндопротезирования коленного сустава.
 23

Таким образом, пациенты старшей возрастной группы, страдающие

гонартрозом, имеют большое количество сопутствующих заболеваний, в
структуре которых преобладает кардиоваскулярная патология, ожирение,
сахарный диабет. Оценка коморбидности является важной для определения
тактики лечения пациентов, поскольку влияет на исходы эндопротезирования,
развитие осложнений и смертность после операции. Для полноценной
реабилитации пациентов необходимо учитывать патологию смежных суставов
и наличие у больного остеопороза, вносить соответствующие коррективы
в программу медикаментозного и хирургического лечения.

1.3. Особенности хирургического лечения пациентов

с остеоартрозом коленного сустава на фоне ожирения
Эндопротезирование коленного сустава занимает ведущее место в
структуре оперативных методов лечения [13]. Число операций неуклонно
возрастает. Так, Kosashvili Y. et al. (2010) отмечают, что в США число
первичных эндопротезирований коленного сустава выросло с 12 9 000 в 1990
году до 381 000 в 2002 году [109]. Эта тенденция сохранилась к 2010 году. К
2030 году первичное эндопротезирование коленного сустава в США, как
ожидается, увеличится более чем в 6 раз и составит 500 000 ежегодно [110,
114, 153].
В России эндо протезирование коленного сустава выполняется в 71,4%
случаев пациентам «старше трудоспособного возраста» [9]. Тактика
периоперационного ведения, хирургического доступа и техники операции
отличается у различных исследователей. Некоторые авторы [144] подходя т
дифференцированно к использованию турникетов, используя их у пациентов
с избыточным весом. Benoni G., Fredin H. (1996), если не применяют
турникеты, то назначают пациентам транексамовую кислоту за 30 минут до
операции в дозе 15 мг на кг веса и 2 дозы 10 мг на кг через 3 и 6 часов в
послеоперационном периоде. Во время операции производят инфильтрацию
мягких тканей адреналином (1: 300000), уменьшая тем самым кровоточивость
 24

мягких тканей [59]. В случае использования турникета его снятие выполняют

после цемен тирования компонентов эндопротеза. Завоёвывает популярность
системное использование транексамовой кислоты, позволяющее снизить
суммарную кровопотерю и объем гемотрансфузий как пациентам,
перенесшим двустороннее одноэтапное эндопротезирование коленных
суставов [78], так и одностороннюю артропластику [143].
О важности послеоперационного обезболивания говорит тот факт, что
более 50 % пациентов при ТЭКС испытывают боль средней и высокой
интенсивности [33] и от 40 до 60 % не спят или просыпаются от острой боли
в первые трое суток после операции [160].
Описаны различные доступы к коленному суставу: латеральный
парапателлярный (по Keblish) [103], медиальный парапателлярный, субвастус,
мидвастус. Латеральный парапателлярный доступ осуществляется на
расстоянии 1 см от собственной связки надколенника с латеральной стороны, на
расстоянии 2 см от надколенника и далее по границе латеральной и прямой
порции четырехглавой мышцы бедра. Выполняют также расширение
стандартного переднего хирургического доступа. Это доступ «quad riceps snip»,
предложенный Insall при необходимости продолжения доступа латерально до
нижнего уровня надколенника по Coonse – Adams. Кроме того, при ревизионном
эндопротезировании применяют ряд доступов с отсечением бугристости
большеберцовой кости. Нередк о у больных имеется несколько разрезов в зоне
коленного сустава. Приходится выполнять разрез по предыдущему
операционному разрезу или видоизменять классический доступ
и включать в доступ старый послеоперационный разрез. Выполнять
отдельный разрез рядом с п редыдущим опасно, даже если разрез был очень
давно выполнен [94].
Большинство авторов рекомендуют срединный доступ «…по центру
надколенника, а не медиально» [98], так как его удобно использовать при
«огромном числе комбинаций диагнозов и симптомов…» [94]. При
стандартном доступе выполняют следующий алгоритм: разрез кожи и капсулы
 25

сустава выполняют при разогнутом коленном суставе, надколенник

разворачивают и сустав сгибают [76]. Ретропателлярная клетчатка частично
или полностью иссекается. У очень тучных пациентов разворот
надколенника может быть затруднен, если не поместить надколенник в
специально сделанный карман в подкожной клетчатке [94]. Автор
подчеркивает важность продолжения дистальной части разреза на расстояние
не менее 1 см от собственной связки надколенника.
Правильное пространственное расположение компонентов эндопротеза
в трёх плоскостях является залогом длительной службы имплантата и хорошей
функции коленного сустава. M.A. Ritter с соавторами (2011) оценили влияние
пространственного положения бедренного и большеберцового компонентов, а
также веса пациента на выживаемость эндопротеза. Они установили, что
нейтральное положение каждого из компонентов и нормальная ось конечности
позволяют достичь наиболее длительного срока функционирования имплантата.
Избыточный вес пациента увеличивает риск неудачи тотального замещения
сустава независимо от корректности установки эндопротеза [134].
Влияние неправильного ротационного положения компонентов
эндопротеза на функцию коленного сустава демонстрируется в раб отах M.
Bedard`a at al. (2011) и Thompson`a J.A.,at al. (2011): при анализе
компьютерных томограмм коленного сустава после эндопротезирования
внутренняя ротация большеберцового и бедренного компонента были
наиболее частой причиной дефицита объема движений [58, 148]. Для решения
данных проблем активно применяется компьютерная навигация, которая
позволяет достоверно более точно восстановить ось конечности по сравнению
с традиционной инструментальной техникой [97], однако, статистически
достоверной разницы в в ыживаемости эндопротеза выявлено не было в
сравнении со стандартной техникой имплантации [93].
Мобилизация заднемедиального угла и полуперепончатой мышцы
при отслойке медиального лоскута кзади позволяет достичь необходимой
наружной ротации. Если это сложн о сделать, то возможно после подхода к
 26

медиальной части четырехглавой мышцы бедра на протяжении 10 см

«поперечно рассечь медиальный ретинакулум ниже медиальной широкой
мышцы к медиальной стороне» [140]. Этот доступ в настоящее время
возрожден для миниинвазивного эндопротезирования коленного сустава. P. A.
Keblish (2014) отмечает, что для латерального доступа имеются четкие
показания: фиксированная вальгусная деформация с подвывихом
надколенника, наличие рубцов в латеральном отделе надколенника после
ранее п роведенных операций, варусная деформация коленного сустава с
выраженной ротацией голени и увеличением Q угла, натянутым
ретинакулумом и илиотибиальным трактом с наклоном или подвывихом
надколенника. Необходимость выполнения латерального доступа объясняется
тем, что при фиксированных контрактурах латеральных структур требуется их
последовательная мобилизация [103]. Для этого надо ревизовать капсулу
сустава, илиотибиальный тракт, сухожилие латеральной широкой мышцы,
латеральную коллатеральную связку, сухожили я подколенной и латеральной
головки икроножной мышцы. Мобилизация и удлинение илиотибиального
тракта осуществляются путем отделения от задней части бедра, и в
положении варуса наносятся многочисленные насечки в виде «лопнувшей
корки пирога» на расстоянии 10 см проксимальнее суставной щели [104].
При импрессии плато большеберцовой кости в заднемедиальном отделе
возникает варусная деформация и ретракция мягких тканей медиальных
отделов коленного сустава. В комплекс тканей, требующих медиальной
мобилизации, Arsht S. J., Scuderi G. R. (2014) включают медиальные отделы
капсулы, глубокую и поверхностную медиальную коллатеральные связки,
зоны прикрепления сухожилий гусиной лапки, сухожилия полуперепончатой
мышцы. Мобилизацию мягких тканей начинают до манипуляции на костях. В
этом случае после продольного рассечения надкостницы ниже суставной
щели по передней поверхности в направлении спереди назад формируют
поднадкостничный лоскут, включающий медиальную капсулу, глубокую
медиальную коллатеральную связку и зону прикрепления сухожилий гусиной
 27

лапки. Авторы подчеркивают, что резекцию кости нужно выполнять после

релиза, достигнув нормальной оси конечности. Таким образом, при
варусной деформации многие авторы придерживаются тактики оперативной
медиальной мобилизации [53, 142].
Другими авторами предлагается более травматичная остеотомия
медиального надмыщелка как «альтернативный метод коррекции контрактур
мягких тканей» [84, 86]. При нормальных взаимоотношениях в суставе
резекция большеберцового блока выполняется в соотнош ении 2 мм
медиального и 10 мм латерального мыщелка. При вальгусном колене
определить размер труднее, но существует правило резекции по верхушке
малоберцовой кости [76]. При посттравматическом гонартрозе с выраженной
фиксированной варусной деформацией испол ьзуют слайд -остеотомию
медиального надмыщелка бедренной кости [85].
После эндопротезирования выполняют коррекцию позиции
остеотомированного медиального надмыщелка бедренной кости,
предварительно осуществив его мобилизацию, а затем и его рефиксацию. С
целью сохранения от повреждения разгибательного механизма коленного
сустава предложены различные варианты доступов. Так, предлагается
чрезвастусный доступ [86], когда медиальная широкая мышца бедра
расщепляется по ходу мышечных волокон через всю толщу, не доходя 4 см
до верхнемедиального края надколенника [133].
В отношении проксимальной части разреза существуют разночтения.
Если сторонники ограничения размеров хирургических доступов считают
принципиальным не повреждать сухожилие четырехглавой мышцы бедра, то
Arsht S. J., Scuderi G. R. (2014), наоборот, рекомендуют «медиальную
артротомию начинать от верхушки сухожилия четырехглавой мышцы,
продолжая дистально, оставляя приблизительно 0,5 см сухожилия с
медиальной стороны». В дистальной части разреза Arsht S. J., S cuderi G. R.
(2014) рекомендуют проходить прямо по внутреннему краю надколенника, не
оставляя мягких тканей с медиальной стороны собственной связки
 28

надколенника [53]. В то время как другие авторы при выделении собственной

связки надколенника рекомендуют ос тавлять муфту от 3 мм до 10 мм вдоль
нее [76, 94]. Таким образом, существуют довольно противоречивые
рекомендации о дистальной части хирургического медиального доступа.
Дистальная часть разреза, как рекомендуют некоторые авторы, должна
проходить рядом с собственной связкой надколенника или на расстоянии 0,5–
1 см от нее. Для выполнения расширенного доступа у пациентов с
избыточной массой тела выполняется трехвекторная артротомия коленного
сустава Bramlett K. W. (2014). Этот доступ универсален, и его можно вы
полнять при варусной или вальгусной деформации голени. При стандартной
технике операции бедренную кость начинают обрабатывать после введения
интрамедуллярного направителя. Сверлом большого диаметра вскрывают
канал приблизительно на 10 Vм кпереди от точки п рикрепления задней
крестообразной связки, расположенной в межмыщелковой ямке [76].
При миниинвазивном доступе правильная установка направителя для
резекции бедренной кости бедра затруднена так же, как и правильное
расположение резекционных блоков. Резекцио нный блок располагают при
классическом медиальном парамедиальном доступе спереди, а при
миниинвазивном доступе по медиальной поверхности. До конца не решена
проблема выбора показаний к использованию интрамедуллярных или
экстрамедуллярных направителей для установки резекционных блоков голени
у пациентов с выраженной подкожной жировой клетчаткой в области
коленного сустава. David L., Briggs T. (2014) считают, что в этом выборе
решающую роль играет экстраартикулярная деформация [76]. «Существует
мнение, что и нтрамедуллярные направители обеспечивают более точную
резекцию, но увеличивают риск жировой эмболии». Интрамедуллярные
направители при нормальных осевых взаимоотношениях удобны,
позволяют более точно выполнить размещение резекционного блока и
осуществить опилы большеберцовой кости.
 29

При выраженной деформации как со стороны бедренной кости, так и

большеберцовой кости длинный направитель может отклоняться. При
значительных деформациях, контрактурах и тяжелых степенях артроза
отмечаются довольно значительные из менения параартикулярных тканей.
Техника эндопротезирования усложняется. Для достижения баланса тканей
возникает необходимость следующих действий [141]: мобилизация задней
крестовидной связки; увеличение заднего наклона резекции большеберцовой
кости; умень шение размера в переднезаднем направлении бедренного
компонента, чтобы увеличить пространство для сгибания. Иногда возникает
ситуация, когда щель сустава меньше при сгибании, чем при разгибании. Это
хорошо видно по давлению на вкладыш. В этом случае Scott R. D. (2014)
рекомендует увеличить слой цемента на дистальном опиле бедра, чтобы
уменьшить щель при разгибании без изменения щели коленного сустава при
сгибании [141].
При обратной ситуации, когда щель сустава плотнее при разгибании,

для ликвидации этого дисбаланса выполняется дополнительная дистальная

резекция бедра 2 мм. Поэтому первая обрезка бедра должна быть экономной и

не превышать 10 мм дистального отдела бедра. Для сохранения задней

крестообразной связки необходимо оценить ее натяжение при установк е
примерочного эндопротеза и вкладыша. В этом случае можно применить тест
POLO [71]. Для этого пытаются вытянуть вкладыш из -под бедра (pullout –PO из
POLO). Если это удается, то устанавливают вкладыш больших размеров.
Это бывает при расслабленной задней крестообразной связке. «Если щель
при сгибании не слишком свободна, то проводят тест на избыточное
натяжение». Сгибают колено, и если передний край примерочного вкладыша
приподнимается – Liftoff (LO из POLO), то можно увеличить обрезку
большеберцовой кости до 7 градусов наклона или (и) частично мобилизовать
заднюю крестообразную связку [141].
При деформациях конечности, различной степени дисплазиях
мыщелков коленного сустава и нарушении биомеханических параметров
 30

коленного сустава использование в технике опера ции стандартных

ориентиров может быть затруднено. В этом случае необходимо ортопеду
перепроверять свои действия при выполнении обрезки мыщелков коленного
сустава. При задней резекции мыщелков бедренной кости дорсальный сегмент
мыщелка не всегда служит орие нтиром для корректного выполнения
ротационного смещения. В связи с этим предложены другие ориентиры [29].
Трансэпикондилярная линия («insall-line»), соединяющая медиальный и
латеральный надмыщелки, помогает в ориентировании. В дорсальной
плоскости разрез в ыполняется параллельно этой линии. Такая резекция в
типичных случаях соответствует наружной ротации в 3 градуса. У
трансэпикондилярной линии есть небольшой недостаток: ее не всегда легко
определить, так как надмыщелки из -за подкожной клетчатки и
коллатеральных связок трудно пропальпировать. Более того, медиальный

надмыщелок имеет серповидную или полулунную форму, и приходится искать

его центр. В качестве альтернативы или дополнения было предложено

определять переднезаднюю ось, или «whiteside -line». Речь иде т о линии,
соединяющей самую глубокую точку trochlea с высшей точкой
межмыщелковой ямки [119]. Авторы отмечают, что «…передне -задняя ось
очень точно коррелирует с эпикондилярной линией и практически всегда
располагается перпендикулярно к ней, и ее всегда легче определить,
вероятность ошибки становится меньше». Далее авторы рекомендуют
улучшить центрирование надколенника за счет его смещения на несколько
миллиметров в латеральную сторону. Эта рекомендация является спорной
при асимметричном расположении мыще лков и медиальной позиции плато
большеберцовой кости.
В настоящее время более широкий интерес у ортопедов всего мира
вызывает миниинвазивное эндопротезирование. Однако противопоказаниями
для малых доступов (субвастус, мидвастус и укороченный парапателлярн ый)
являются тяжелые деформации и контрактуры, дисплазия и предыдущие
переломы костей, образующих коленный суставов. Субвастусный доступ
 31

считался противопоказанием для миниинвазивного эндопротезирования

коленного сустава у пациентов с ожирением [142]. Осно вная проблема была
связана с разворотом надколенника [107].
Shah N., Nilesh G., Patel N. (2010) расширили показания для
миниинвазивного эндопротезирования коленного сустава, исследовав
субвастусный доступ у лиц с ожирением. Авторы отметили несколько
осложнений на 107 операций: авульсивный отрыв собственной связки
надколенника, повреждение медиальной коллатеральной связки коленного
сустава [144]. Тотальное эндопротезирование коленного сустава у лиц с
ожирением связано с высоким риском интра - и послеоперацио нных
осложнений: инфекции, риск повреждения медиальной коллатеральной связки
и собственной связки надколенника, высокий риск
асептической нестабильности эндопротеза [51].
Дискутабельным остается вопрос об установке дренажей после
эндопротезирования коленно го сустава и о длительности дренирования. На
фоне антикоагулянтной терапии рекомендуют оставлять дренажи на 48 –72
часа. Arsht S. J., Scuderi G. R. (2014) рекомендуют удаление дренажей «на утро
первого послеоперационного дня» [53]. Несмотря на применение но вых
технологий, количество неудовлетворительных результатов и осложнений
тотального эндопротезирования коленного сустава остается большим и
составляет 3,3–13,2%. David L., Briggs T. (2014) выделяют наиболее значимые
осложнения эндопротезирования коленного сустава: инфекция 1 –2%;
кровотечения (в среднем до 1,5 литров интраоперационно, по дренажам или с
образованием гематомы); венозные тромбоэмболические осложнения,
возникающие в 2/3 случаев [76].
Sharkey P. F. и Bloomfield M. R. (2012) проанализировали осложнения и
сгруппировали их по времени возникновения и по характеру. Оказалось, что
в тройку лидеров вошли осложнения: разрушение полиэтилена – 25%,
асептические зоны рассасывания кости – 24,1%, нестабильность – 21,2%. На
втором месте по значимости оказалась инфекция – 17,5%, артрофиброз –
 32

14,6%, неправильное позиционирование компонентов эндопротеза коленного

сустава – 11,8%. Реже всего встречались осложнения, связанные с работой
разгибательного механизма коленного сустава – 6,6%, аваскулярные некрозы
надколенника – 4,2%, перипротезные переломы – 2,8% [145]. Среди
неудовлетворительных исходов выделяют тугоподвижность. При выполнении
229 420 оперативных вмешательств больных с тугоподвижностью в коленном
суставе было 3 470 пациентов (1,51%). Они подверглись специ альной
манипуляции под общей анестезией в течение 90 дней после оперативного
вмешательства (эндопротезирования коленного сустава). Это осложнение
устраняется, как правило, специальными приемами редрессации по
увеличению объема движения в коленном суставе п од наркозом после
эндопротезирования коленного сустава [163].
Pfefferle K. J. (2014) выделяет несколько статистически значимых для
этого осложнения факторов риска: принадлежность пациентов к черной расе,
женский пол, возраст, ожирение и никотиновая зависим ость. Наихудшие
показатели по этому критерию были у женщин черной расы моложе 60 лет
[130].
Среди осложнений при эндопротезировании коленного сустава,
связанных с надколенником, выделяют: переломы надколенника, смещение,
остеонекроз, эрозию надколенника, импичмент [60]. Кроме того,
надколенник является одной из наиболее частых причин болевого синдрома.
В литературе обсуждается вопрос увеличения вероятности перелома
надколенника на фоне остеонекроза и остеопороза [60, 102].
David L. и Briggs T. (2014) отмеч ают, что собственная связка
надколенника может быть повреждена при стандартном доступе до 20 см. При
миниинвазивных доступах риски повреждения связки возрастают. С целью
предохранения собственной связки надколенника и надколенника от
повреждения предложены специальные инструменты [4, 5]. До сих пор многие
ортопеды-травматологи и организаторы здравоохранения «…скептически и
настороженно относятся к имеющимся в настоящее время рекомендациям по
 33

диагностике, лечению и профилактике ВТЭО» [31]. Венозные тромбоэмболии

встречаются у 100 их 100 000 живущих [111]. Одну треть составляют пациенты
с тромбоэмболией легочной артерии, и 2/3 имеют глубокие венозные
тромбозы. В 0,4% случаев венозные тромбозы заканчиваются фатально [82].
Эндопротезирование коленного сустава относят к операциям с высоким
риском тромбоэмболических осложнений [52]. К дополнительным факторам
риска авторы относят тромбофилию (hereditarythrombophilia, increasingage),
иммобилизацию, прием гормонов, предыдущие эпизоды венозных
тромбоэмболических ослож нений. Больные с кардиоваскулярными
заболеваниями увеличивают риск венозных тромбоэмболических осложнений
[136]. При эндопротезировании крупных суставов ВТЭО возникают по
сводной статистике от 10 до 65%, причем клинически в 80 –85% случаев
флеботромбоз протекает бессимптомно [31].
В современной литературе выделяют предрасполагающие факторы
риска развития ВТЭО, которые бывают врожденными и приобретенными.
Генетические исследования основных коагуляционных факторов позволяют
выявить тромбофилии. Предположить е е наличие у пациента возможно на
основании грамотного сбора анамнеза. В анамнезе необходимо выявлять
«наличие тромбозов у ближайших родственников, повторные тромбозы без
видимых причин, тромбозы, возникающие во время ситуаций, обычно легко
переносимых здор овыми людьми: длительные поездки, прием
противозачаточных средств, беременность…» [31].
Таким образом, эндопротезирование является оптимальным методом
хирургического лечения остеоартроза коленного сустава. В зависимости от
амплитуды движений, выраженности деформации и дисплазии сустава, веса
пациента и предшествующих операций используются различные
хирургические доступы, инструмент, техника операции и импланты.
Техника операции постоянно совершенствуется, но, несмотря на это, число
осложнений остается высок им и достигает 1%. Для исключения
осложнений эндопротезирования коленного сустава необходимо тщательное
 34

предоперационное планирование, опора на изучение новых технологий и

положительных клинических результатов, соблюдение техники операции
и оптимальный выбор инструментов и имплантатов.

1.4. Риски и осложнения тотального эндопротезирования коленного

сустава при ожирении
Количество операций по первичному тотальному эндопротезированию
коленного сустава (ТЭКС), постоянно растет, одновременно наблюдается
рост количества пациентов с ожирением. По данным регистра
эндопротезирования коленного сустава РНИИТО им. Р.Р. Вредена 2015 г.,
количество пациентов с индексом массы тела от 30 до 40 колебалось от 44,3%
до 49,1% в год, а пациентов с морбидным ожирением (ИМТ б олее 40) от
5,2% до 8,7%, что значительно больше, чем в Швеции, по данным которых
показатели ИМТ составили соответственно 34,8% - 49,1%, и 2,2%-2,5% .[24].
Проблема ожирения стоит в одном ряду с вопросами тотальной
артропластики суставов, так среди взросло го населения США с 1970 года по
2005 год численность населения с избыточным весом удвоилась [87]. По
данным других исследований в США у пациентов возрасте от 65 до 74 лет, у
66% либо избыточный вес, либо ожирение [90]. Данный пик
распространенности ожирени я среди взрослых американцев совпадает с
возрастом, когда большинство пациентов нуждаются в тотальной
артропластике [75, 151], таким образом, количество хирургических
вмешательств первичного эндопротезирования коленного сустава в
Соединенных Штатах может у величится к 2030 году до 3,48 млн. [110, 116].
Ожирение было выделено, как важнейший фактор риска в развитие
остеоартроза коленного сустава [121].
Однако велика роль ожирения и в неудачных исходах первичного ТЭКС,
по данным операции Bozic, K.J., et al. (2015), основанный на анализе более 300
тыс. ревизионных операций на коленном суставе, ожирение приводится как
 35

один из основных факторов в развитии износа компонентов протеза,

расшатывания и костного лизиса, а также инфекционных проблем [65].
Vasarhelyi E. M., MacDonald S. J. (2012) в своей работе приводят данные,
что глубокая перипротезная инфекция у больных с ожирением увеличивает
опасность возникновения инфекции в 3 раза выше, а при морбидном ожирении
у мужчин до 8 раз [152]. Zhu Y., et al. (2015) также изу чив вклад ожирения в
послеоперационные инфекционные процессы, поставили в его выше чем
сахарный диабет и ревматоидный артрит [163]. Нельзя не отметить работу
Tayton E. R., et al. (2016) из Новой Зеландии, которые приводя анализ 65 тыс.
первичных артропластик коленного сустава, называют три основных фактора
достоверно дающих наибольший риск инфекционных осложнений: мужской
пол (p < 0.001), ИМТ (p = 0.03) и предшествующие операции (p = 0.011), при

этом у пациентов с ИМТ более 40 кг \м2 , количество осложнений может

достигать 9,5% в 6 месяцев и 7,8% в 12 месяцев [147].
Таким образом, учитывая актуальность проблемы целью нашей
работы явился анализ результатов лечения и осложнений первичного ТЭКС
у пациентов с ожирением.
 36

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено ретроспективное и проспективное когортное
исследования. Исследования провели в клинике травматологии, ортопедии и
патологии суставов Сеченовского Университета, в отделениях которой в год
проходит лечение более 600 пациентов , которым выполняется тотальное
эндопротезирование коленног о сустава.

Первый этап исследования : Ретроспективное исследование

проведено по историям болезни пациентов клиники за 2012 – 2016
годы. Проведен анализ историй болезни 2482 пациентов с
гонартрозом 3 -4 ст. (по I. Kellgren и I. Lawrence) [104], которым выполнялось
первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава. Пациенты были
разделены на 4 группы по индексу массы тела: до 20 кг/м2 (n=22 – 0,9%
пациентов), 21- 30 кг/м2 (контрольная группа пац иентов с нормальным
2
весом n=1012 (40,8%)), 31 -40 кг / м
(1-я основная группа пациентов с избыточным весом, то есть 1-2 ст.
ожирения n=1276 (51,4%)) и более 40 кг/м 2 . (2 -я основная группа
пациентов с морбидным ожирением n=172 (6,9%)). В дальнейшем
исследовании пациентов с ИМТ до 20 кг/м 2 , (n=22 – 1% пациентов) мы
исключили, ввиду малочисленности группы и практическому дефициту
массы тела, который они имели, таким образом в дальнейшем исследовании
мы анализировали 3 группы пациентов всего 2460.

Критерии включения пациентов в исследование:

1. Наличие письменного информированного согласия пациента на
участие в исследовании;
2. Пациенты обоих полов вне зависимости от возраста с гонартрозом
коленного сустава, которым выполнялось тотальное эндопротезирование
коленног о сустава, характеризующееся
 37

болевым синдромом в коленном суставе выше 30 баллов по ВАШ

[98] и рентгенологические 3 и 4 степени тяжести по классификации

3. Возможность для наблюдений во время всего периода

исследования (12 месяцев);
4. Психическая адекватность, способность, готовность к
сотрудничеству и к выполнению рекомендаций врача.
Критерии невключения пациентов в исследование:
1. Отказ пациента от предложенного нами варианта лечения.
2. Грубые деформации коленного сустава (вальгус, варус,
первичные дефекты костной ткани), потребовавшие применения костной
пластики или ревизионных эндопротезов при первичной артропластике
коленного сустава.
3. Системные аутоиммунные заболевания (ревматизм, заболевания

соединительной ткани, системный некротизирующий васкулит);

4. Тяжелые формы сахарного диабета (гликозилированны й

гемоглобин >9%);
5. Заболевания крови (тромбопения, тромбоцитопения, анемия
с Hb <90 г\л );
6. Проведение иммунотерапии и/или лечение
кортикостероидами, цитостатикам и в течение 6 месяцев д о
включения в исследование;
7. Неготовность пациента к осознанному сотрудничеству.
Критерии исключения пациентов из исследования:
1. Отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании;
2. Отсутствие возможности динамического наблюд ения и контроля в
течения установленного срока (12 месяцев).
Все пациенты (оба этапа исследования) поступали в клинику
обследованные по стандарту принятому в клинике. Все параметры
 38

за н ос и ли в базу данных, сформированную в программе Excel перед

началом иссл едования. Изменения структуры базы данных в процессе
исследования были запрещены.
Регистрировались различные параметры от пола, возраста, веса, роста,
индекс массы тела (ИМТ), протокол профилактики тромбоэмболических
осложнений (препарат, доза, кратность и продолжительность введения),
частота и характеристика перевязок, отек конечности (длина окружности),
площадь имбибиции кровью вокруг послеоперационной раны, срок удаления
дренажа, а также частота и характеристика осложнений (поверхностные и
глубокие ИОХВ, гематомы, повторные операции, краевые некрозы). До
операции определяли уровень боли по шкале ВАШ и индекс
функциональной активности пациента с артрозом коленног о сустава - шкала
О KS [77], объем движений в коленном суставе и качество жизни по шкале
SF -36 [155], данные показатели мы проследили в динамике в сроки 3 -6-12
месяцев после операции. Во время послеоперационного периода
выраженность болевого синдрома регистрировали по шкале ВАШ на 1, 7 и 14
сутки, в 3 и

12 месяцев после операции.

В ходе всего исследо вания после выписки из стационара пациент
приходил в клинику для осмотра и обследования 3 раза:

1. Первый визит больного (3 месяца после операции): выполняли

рентгенографическое исследование коленного сустава,
определяли уровень боли по шкале ВАШ и измеряли о бъем
движений в оперированном коленном суставе, вычисляли
индекс функциональной активности пациента с артрозом
коленного сустава п о шкале ОKS и качество жизни по шкале
SF-36.
 39

2. Второй визит (6 месяцев после операции): повторн о

выполняли рентгенографическое и сследование
коленного сустава, измеряли объем движений в
оперированном коленном суставе, вычисляли индекс
функциональной активности пациента с артрозом
коленного сустава по шкале ОKS и качество жизни по
шкале SF-36.
3. Третий визит (12 месяцев после операции) : повторно
выполняли рентгенографическое исследование
коленного сустава, определяли уровень боли по шкале ВАШ и
измеряли объем движений в оперированном коленном суставе,
вычисляли индекс функциональной активности пациента с
артрозом коленного сустава по шкале ОKS и качество жизни
по шкале SF-36.
В результате проведения первого этапа исследования был о выявлено,
что у пациентов с морбидным ожирением статистически значимо отмечался
повышенный уровень болевого синдрома,
кровопотеря (снижение гемоглобина и гемат окрита) и клинические признаки
анемии, что потребовало переливаний препаратов аллогенной крови
(эритроцитарной массы), и отмечались трудности
в позиционировании имплантатов при эндопротезировании, а также,
связанное с ожирением, количество осложнений.
Поэтому, на основании первого этапа исследования, были выявлены
причины влияющие на результаты лечения, связанные с морбидным
ожирением, и определены принципиальные мероприятия (старт-гипотеза),
улучшающие результаты тотальног о эндопротезирования у пациентов с
морбидным ожирением, которые включали:
 40

1. Применение интраоперационной перипротезной

высокообъемной инфильтрации растворами местны х
анестетиков (снижение болевого синдрома);
2. Перед операцией (за 30 мин) внутривенное введение
раствора транексамовой кислоты (ум еньшающие кровопотерю);

3. В ходе операции использование компьютерной навигационной

системы для точности позиционирования имплантов;

4. Снижение массы тела в предоперационном периоде

(уменьшение количество послеоперационны х
осложнений).
Изучению эффективности да нной гипотезы посвящен второй этап
исследования, для проведения которого была набрана когорта пациентов с
морбидным ожирением.
2 этап исследования:
Проведено проспективное когортное исследование пациентов
с индексом массы тела более 40 кг/м 2, которые были н аправлены в клинику
для тотального эндопротезирования коленного сустава с
2016 по 2017 год. Критерии включения в группу были аналогичными с
первым этапом исследования, единственным различием было, что индекс
массы тела отобранных для исследования пациентов был более 40 кг/м 2.
Таким образом был о
отобрана когорта из 41 пациента с гонартрозом 3 -4 ст. (по I.
Kellgren и I. Lawrence) [104], которым выполнялось первичное тотальное
эндопротезирование коленного сустава. Данным
пациентам, при подготовке к приведению высокотехнологичной
медицинской помощи до оперативного лечения мы определяли ИМТ и
рекомендовали провести коррекцию массы тела в амбулаторных
условиях по месту жительства, по схеме «Утвержденной на XI
 41

национальном конгрессе терапевтов (23 –25 ноября 2016 г .)». В периоде

подготовки пациентов к оперативному лечению (период от 3 до 12 мес.), мы
опрашивали пациентов по телефону о динамике показателей веса, с
вычислением ИМТ, и при госпитализации на оперативное лечение мы
фиксировали все те же параметры веса и ИМТ.

Далее при оперативном лечении мы применили сформированный

и предложенный на первом этапе лечения комплекс мероприятий для
лечения пациентов с гонартрозом и
сопутствующим морбидным ожирением: в предоперационном периоде
внутривенное введение раствора тра нексамовой кислоты 15 мг/кг, 1500 мг
(пациент весом 100 кг) внутривенно струйн о
медленно 30 мл в течение 30 мин (50 мг/мин), в ходе операции использовали
компьютерную навигационную систему для точности
позиционирования имплантов, в начале и завершении опер ации
применяли интраоперационную перипротезную высокообъемную
инфильтрацию мягких тканей растворами местных анестетиков.
Применяли Маркаин (бупивакаина гидрохлорид) в ампулах 0,5% 20 мл
(1 мл раствора 5 мг в ампуле 100 мг) или 0,25% 20 мл (1 мл раствора 2, 5 мг в
ампуле 50 мг), дозировка 3 мг/кг, пациенты от 80 до 160 кг в среднем от 240
до 480 мг в зависимости от массы тела пациента, то есть 200 мл 0,25% или 100
мл 0,5% раствора.
Все пациенты давали письменное информированное согласие
до включения в исслед ование (приложение 1) в дальнейшем
проводилось исследование всех вышеперечисленных параметров в
указанные сроки и сравнивались соответствующими показателями третьей
группы пациентов из первого этапа исследования (172
пациент с ИМТ более 40 кг/м 2), что поз волило определить эффективность
предложенных мероприятий по улучшению
 42

результатов оперативного лечения пациентов с гонартрозом и

морбидным ожирением.

2.2 ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ

Первый этап. Исследование проведено в клинике травматологии,
ортопедии и п атологии суставов Сеченовского Университета в период с 2012
по 2017 гг. проходили лечение 2482 пациентов, которым выполнялось
тотальное эндопротезирование коленного сустава. Женщин было - 1968
(79,29%), мужчин 514 - (20,71%). Всех пациентов при поступлении взвешивали и
измеряли рост, что заносилось в базу данных, где автоматически
2 2
вычислялся индекс массы тела по формуле ИМТ=вес (кг)/рост (м ).
Распределение пациентов по полу представлено на диаграмме 1.

Диаграмма 1. Распределение пациентов по полу.

Возраст колебался от 18 до 85 лет у мужчин (средний 63 год), у женщин

от 17 до 89 (средний 64 года). Распределение возраста у мужчин близкое к
 43

равномерному с медианой = 63 года. Распределение возраста у женщин

мультимодальное: два пика - 65 и 74 года, при этом пик в 65 лет выражен
сильнее. Имеются статистически значимые различия по возрасту у мужчин
и женщин (p-value = 0, 0141). Распределение пациентов по полу и возрасту
представлено на диаграмме 2.

Диаграмма 2. Распределение пациентов по полу и возрасту.

Распределение показателей роста у мужчин и женщин мультимодальное:

Мужчины - три пика - 150, 170 и 176 см, однако пики на 150
и 170 см неявно выражены. Имеются статистически значимые различия по
росту у мужчин и женщин (p-value <0,005). У мужчин средний рост составляет
162 см. (минимальный 140 см, максимальный 198 см). У женщин средний
рост составляет 173 см (минимальный 142 см, максимальный 188 см). У
женщин - три выраженных пика - 150, 158 и 164 см. Распределение пациентов
по полу и росту представлено на диаграмме 3.
 44

Диаграмма 3. Распределение пациентов по полу и росту.

Распределение пациентов по массе тела у мужчин и женщин

мультимодальное: у мужчин - с медианой = 86 кг и тремя слабо выраженными
пиками: 50, 110 и 136 кг (минимально 45 кг, максимально 147 к г) у женщин - с
медианой = 85 кг и одним менее выраженным пиком = 50 кг (минимально 50 кг,
максимально 150 кг). Имеются статистически значимые различия по массе тела
у мужчин и женщин (p-value = 0,009324). У мужчин средняя масса тела
составляет 88 кг. У же нщин средняя масса тела составляет 85 кг.
Распределение пациентов по полу и массе тела представлено на диаграмме 4.
На графике видно, что распределение индекса массы тела у мужчин
близкое к равномерному с медианой = 28,5. У женщин распределение
бимодальное с медианой 32,46 и менее выраженным пиком 22,22. Имеются
статистически значимые различия по индексу массы тела у мужчин и
женщин (p-value <0,002). У мужчин средний индекс массы тела составляет
29,16 (минимальный 17,96 и максимальный 46,71).
 45

Диаграмма 4. Распределение пациентов по полу и массе тела.

У женщин средний индекс массы тела составляет 32,64 (минимальный

17,58 и максимальный 54,65). Распределение пациентов по полу и индексу
массы тела представлено на диаграмме 5.

Диаграмма 5. Распределение пациентов по полу и массе тела.

Далее проведено трехмерное математическое моделирование пациентов

по полу, возрасту и индексу массы тела, который дает нам более точное
 46

представление о пациентах, которых мы оперируем по поводу остеоартроза

коленного сустава. На диаграмме 6 представлена данная модель.

Диаграмма 6. Распределение пациентов по полу, возрасту и индексу массы

тела.
На диаграмме представлена трехмерная модель распределения
пациентов по возрасту в годах, индексу массы тела и плотности вероятности
распределения. Плотность вероятности распределения отражена цветом.
Светлый тон соответствует вершине распределения, темный – основанию.
Концентрические линии соответствуют уровням распределения вероятности.
Если “срезать” данную модель на уровне 7 кольца на графике, то можно
определить кластеры, характеризующие наиболее вероятные физические
параметры мужчин и женщин, проходивших лечение по данному
заболеванию. Так отчетливо выявляется статистически значимая разница в
среднем возрасте пациентов с морбидным ожирением на 10 лет, которая
отчетливо сохраняется у мужчин и женщин, по сравнению с пациентами с
 47

нормальной массой тела. возрасте пациентов. Если представить полученные

данные в цифровом виде, то таблица 1 будет выглядеть таким образом.

Таблица 1- Распределение пациентов по полу, росту и индексу массы тела

Возраст (лет) ИМТ (кг/м2) Общее число
Пол Сред. Мин. Макс. Сред. Мин. Макс. пациентов
абс. (%)
Мужчины 63 18 85 29,2 18,0 56,7 503(20,3)
Мужчины* 53 42 63 40,0 - - 11(0,4)
Женщины 64 17 89 32,6 17,6 54,7 1807 (72,8)
Женщины * 54 51 57 40,0 - - 161 (6,5)
2
*- мужчины и женщины с ИМТ> 40 кг\м
Представленный материал иллюстрирует антропометрические и
возрастные данные среднего пациента с гонартрозом, которые направлены на
оперативное лечение в фе деральное лечебное учреждение. Для определения
роли ожирения как сопутствующего заболевания при гонартрозе, приводим
распределение пациентов по индексу массы тела, то есть по степени
ожирения (таблица 2).

Таблица 2 - Распределение пациентов по индексу массы тела

Количество
ИМТ пациентов
(кг/м2) абс. %
До 19,9 (пониженный вес) 22 0,9
20-29,9 (нормальный вес) 1012 40,8
30-39,9 (ожирение 1 и 2 степени) 1276 51,4
Более 40 (морбидное ожирение) 172 6,9
Всего 2482 100

Из таблицы видно, что менее 41,7% пациентов с гонартрозом имеют

нормальные, по возрастным меркам, показатели индекса массы тела, около
51,4%, имеют избыточную массу тела, первую и вторую степень ожирения и
морбидное ожирение 6,9% больных остеоартрозом коленного сустава, у
которых около оче нь часто процесс имеет двусторонний характер, и
практически отсутствует терапевтический эффект консервативного лечения.
 48

Анализ сопутствующих заболеваний в группах выявил, что они имели место у

2401 пациентов, что составило 96,7% нашей выборки, при этом у ж енщин
сопутствующие заболевания имели место в 2080 и у мужчин в 321 случай. По
нозологическим единицам лидером по сопутствующим заболеваниям
остеоартрозу коленного сустава явилось алиментарное ожирение – 1448
(58,3%), при этом у женщин 1219 (61,9%), у мужч ин 229 (44,6%). На втором
месте гипертоническая болезнь 706 (28,4%), на третьем сахарный диабет 120
(4,8%). Распределение пациентов по полу и наличию сопутствующих
заболеваний представлено в таблице 3.

Таблица 3 -Распределение пациентов по полу и наличию сопутствующих

заболеваний

№
п/п Диагноз Жен. Муж. Итого
1 Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический 25 13 38
кардиосклероз. НК 0-1.
2 Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный 6 3 9
кардиосклероз. НК 1-2.
3 Гипертоническая болезнь 1-2-3 степени. 664 42 706

4 Сахарный диабет 2 типа. 103 17 120

5 Хронический бронхит. 15 6 21
6 Эмфизема легких, диффузный пневмосклероз. 4 0 4
7 Алиментарно — конституциональное ожирение. 1219 229 1448
8 Желчекаменная болезнь, хронический холецистит. 12 4 16

9 Хронический панкреатит. 1 0 1
10 Мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит. 18 5 23

11 Аденома простаты 1-2-3 степени. 1 0 1

12 Дисциркуляторная сосудистая энцефалопатия. 11 0 11

13 Катаракта, глаукома, снижение зрения. 1 2 3

Всего перенесенных заболеваний 2080 321 2401

Далее мы приводим результаты анализа пациентов при распределении

их по ИМТ, где отчетливо видно, что пациенты с нормальной массой тела
1034 пациента имеют 308 сопутствующих
 49

заболеваний, что составляет 29,8%, в то ж е время, пациенты с ожирением

1448 имели 645 сопутствующих заболеваний, что составило 44,5%, и
можно сделать вывод, что пациенты с
ожирением на 14,7% чаще страдают сопутствующими
заболеваниями, что представлено в таблице 4.

Таблица 4 - Распределение паци ентов по ИМТ и сопутствующим

заболеваниям

до 21- 31-
Диагноз 20 30 40 >40 Итого
1 Ишемическая болезнь сердца. 0 22 12 4 38
Атеросклеротический кардиосклероз .НК
0-1.
2 Ишемическая болезнь сердца . 0 4 5 0 9
Постинфарктный кардиосклероз.НК 1-2.
3 Гипертоническая болезнь 1-2-3 степени. 3 230 413 60 706
4 Сахарный диабет 2 типа. 0 18 85 17 120
5 Хронический бронхит. 3 4 11 3 21
6 Эмфизема легких , диффузный 1 1 2 0 4
пневмосклероз.
7 Алиментарно — конституциональное 0 0 1276 172 1448
ожирение.
8 Желчекаменная болезнь, хронический 0 7 9 0 16
холецистит.
9 Хронический панкреатит. 0 0 1 0 1
10 Мочекаменная болезнь , хронический 0 7 13 3 23
пиелонефрит.
11 Аденома простаты 1-2-3 степени. 0 1 0 0 1
12 Дисциркуляторная сосудистая 0 7 3 1 11
энцефалопатия.
13 Катаракта , глаукома , снижение зрения. 0 0 3 0 3

Итого 7 301 1833 260 2401

Данные факты иллюстрирует диаграмма 7, на которой
бирюзовым и розовым цветом выделены ожирение 2 -3 ст. и
морбидное ожирение, и мы видим, что данная патология сочетается с
различными другими заболеваниями наиболее часто.
 50

Диаграмма 7. Коморбидный фон у пациентов при распределении по ИМТ

в %.

Как уже отмечалось, что женщины страдают деформирующим

гонартрозом в 3,8 раза чаще, чем мужчины. При этом из представленных
выше материалов с ледует, что в этиологии развития выраженного
остеоартроза коленного сустава, требующего первичного тотального
эндопротезирования, который мы считаем идиопатическим в основе лежит
алиментарно конституциональное ожирение в 52,1% случаев. Если принять -
количество женщин и мужчин за 100% каждый, то количество

пациентов с ожирением среди женщин составит 55,8%, среди мужчин –

38,5%, таким образом, можно сделать вывод, что частота ожирения у
пациентов с гонартрозом у женщин на 17,3 % больше, чем у мужчин, что
предс тавлено на диаграмме 8.
 51

Д иаграмма 8. Распределение пациентов с гонартрозом по полу и ИМТ.

Интересны результаты анализа пациентов с остеоартрозом

коленного сустава по полу, росту и ИМТ, который приведен на
диаграмме 9.

Диаграмма 9. Распределение пациентов с гонартрозом по

полу, ИМТ и росту.
 52

Из данной диаграммы следует что женщины и особенно

мужчины с ожирение примерно на 10 см ниже пациентов с
нормальным весом.
Далее мы провели анализ пациентов по группе крови и резус -
фактору в зависимости от индекса ма ссы тела, при этом мы
получили распределение, соответствующее среднероссийской норме и каких-
либо особенностей в зависимости от пола и наличия ожирения, не получили,
результаты представлены на диаграмме 10.

Диаграмма 10. Распределение пациентов с гонартрозом по полу, ИМТ,

группе крови и резус -фактору.

Следуя плану первого этапа исследования, пациентов с ИМТ <20

кг\м2 (22 – 1%) мы исключили из исследования (т. к. это дефицит массы
тела), остальные 2460 пациентов, участвующих в дальнейшем анализе, были
разделены на 3 группы:
 53

• 1 группа пациенты (ИМТ 21-30 кг\м2) 1012 (41,1%) –

контрольная группа (нормальный вес);
• 2 группа пациенты (ИМТ 31-40 кг \м2) 1276 (51,9%) – основная
группа 1 (умеренное ожирение);
• 3 группа пациенты (ИМТ> 40 кг\м2) 172 (6,9%) – основная
группа 2 (морбидное ожирение).
Распределение пациентов на группы в абсолютных значениях
представлены на диаграммах 11 и 12.

Распределение пациентов на группы

(абсолютные значения)
1500

1000 218
359
500 1058
653 11
0 161
1 группа 2 группа 3 группа
Женщины Мужчины

Диаграмма 11. Распределение пациентов на группы в абсолютных значениях.

Распределение пациентов на группы
(%)
60
8,9
40
14,6
20 43
26,5
0,5
0 6,5
1 группа 2 группа 3 группа
Женщины Мужчины

Диаграмма 12. Распределение пациентов на группы в %.

 54

Из приведенных данных мы видим нормальное распределение

пациентов по группам, лишь количество пациентов мужского пола
с морбидным ожирением несколько выбивается из нормальных рамок.

При анализе пациентов по этиологии гонартроза мы видим

значительное преобладание идиопатического гонартроза, более чем в 6 раз
(6,1), над суммой всех остальных, что представлено на диаграмме 13.

Этиология гонартроза
5%
8,60%

86,40%

Идиопатический гонартроз Посттравматический гонартроз Асептический некроз

Диаграмма 13. Распределение пациентов по этиологии гонартроза.

Однако, мы уже отмечали значительную роль ожирения у пациентов с
гонарт розом, по -видимому, связь идиопатическог о остеоартроза
коленного сустава с ожирением не является простым механическим
фактором, воздействующим на сустав, в тоже время связь с
гипертонической болезнью также не случайна. Диагноз
посттравматического артроза с тавили у пациентов с анамнестической
травмой коленного сустава, такими как повреждение менисков или
связочного аппарата, в том числе с проведенными артроскопическими
операциями, пациентов с грубыми посттравматическими деформациями
костей, образуемых
 55

коленной сустав (после внутрисуставных переломов) мы не включали в

исследование. Распределение пациентов группах по этиологии
гонартроза было равномерным.
Сравнивая группы пациентов по возрасту, мы видим
равномерное распределение по группам, со средним возрастом от 60 до 70
лет, что представлено на диаграмме 14. Однако пациенты
с морбидным ожирением были примерно на 10 лет моложе пациентов с

нормальным весом и на 5 -7 лет моложе пациентов с избыточным весом.

Histogram of multiple variables

Spreadsheet1 10v*223c
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
No40
of

35
ob
s

30

25
20
15
10 группа 1
5 группа 2
0 группа 3
10 20 30 40 50 60 70 80 90

Диаграмма 14. Распределение пациентов в группах по возрасту.

По стороне поражения несколько превалировало левостороннее

развитие гонартроза 1445 (58,8%) правостороннее соответственно 1014
(41,2%), но во всех группах левый коленный сустав поражался чаще.
Правосторонний гонартроз в I группе б ыл диагностирован у 44% (n=445)
 56

пациентов, во II группе – у 39,4% (n=503), в III – у 38,4% (n=66).

Левосторонний гонартроз в I группе диагностирован у 56% (n=567)
пациентов, во II группе – у 60,6% (n=773), в III – у 61,6% (n=106).
Статистически достоверной разницы между группами не выявлено (p=0,65 и
0,72 соответственно), что представлено на диаграмме 15.

Распределение пациентов по группам и

стороне поражения

100%
90%
44 39,4 38,4
80%
70%
60%
50%
40%
56 60,6 61,6
30%
20%
10%
0%
1 группа 2 группа 3 группа

Левосторонний гонартроз Правосторонний гонартроз

Диаграмма 15. Распределение пациентов по группам и стороне поражения.

Таким образом, распределение пациентов по группам, по полу,
возрасту, ИМТ, и другим показателям, было одинаковым, что позволило их
сравнивать между собой.
 57

2.3 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

2.3.1. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Показания к операции устанавливается при наличии следующих
клинических симптомов:
1) деформирующий артроз коленного сустава 3-4;
2) боль в коленном суставе по ВАШ более 30 баллов;
3) рентгенологически — 3 и 4 степени тяжести по классификации I.
Kellgren и I. Lawrence;
о о
4) ограничение сгибания до 80 -90 , разгибания до170-175 .
При изучении результатов эндопротезирования коленного сустава
проводились клинические, лабораторные, рентгенологические и некоторые
специальные исследования (компьютерная томография и др.).
В отдаленном периоде применяли общепринятые шкалы для оценки
восстановления функции коленного сустава после эн допротезирования –

шкала Oxford Knee Score (OKS, приложение 2) [77], и оценивали качество

жизни пациента по общему опроснику Medical Outcome Study 36 -item Short-
Form Health Survey (MOS Sf-36, приложение 3) [155].
OKS – валидизированный опросник оценки исх одов после
артропластики коленного сустава, заполняется самим больным в целях
уменьшения потенциальной предвзятости, невольно проявляемой хирургом при
оценке результатов лечения [77]. Он состоит из 12 вопросов, ответы на которые
оцениваются в баллах от 1 д о 5, где 1 балл оценивается как лучший исход.
Подсчет балов по тесту производится простым суммированием и в результате
общая сумма баллов лежит между 12 и 60 баллами, где 12 баллов оценивается
как лучший исход. Впоследствии для большей наглядности подсчет баллов был
модифицирован от 0 до 4 баллов, где 4 балла оценивается как лучший исход;
общая сумма балов лежит между 0 и 48 баллами, где 48 баллов оценивается как
лучший исход. Для преобразования системы подсчета баллов от 60 до 12 в
систему от 0 до 48 нами использовался метод вычитания
из 60 общей суммы баллов, Стартовое значение – 60 баллов. Баллы
 58

вычитаются. Минимальное значение – 0 баллов, максимальное – 48.

Окончательные результаты оценивали по следующей градации: 0 -19 – плохо,
20-29 – удовлетворительно, 30-39 – хорошо, 40-48 – отлично [77].
Опросник MOS SF-36 самый часто используемый при исследовании
КЖ. Он состоит из 36 вопросов, которые отражают общую самооценку
здоровья в динамике за последний год, а также из 8 сфер (субшкал) здоровья:
физическое функционирование, ролевые ограничения в связи с проблемами в
сфере физиологического здоровья, боль, эмоциональное благополучие,
ролевые ограничения в связи с проблемами в сфере эмоционального
функционирования, социальное функционирование, представление о
сохранности жизненных сил. Каждый из этих факторов оценивается баллами
от 0 до 100, где 100 баллов расценивается как лучший исход [155].
Оценку результатов производили до операции и через 3, 6 и 18 мес.
после операции. Мы также производили оценку результатов и на более
поздних этапах послеоперационного наблюдения, однако ввиду большого
процента выбывания пациентов из исследования более поздние результаты
только лишь принимались во внимание, но не подвергались сравнительному
анализу.
Производилась оценка уровня б олевого синдрома по методике ВАШ
(визуально-аналоговая шкала) [Huskisson E., 1974]. Этот метод субъективной оценки
боли заключается в том, что пациента просят отметить на неградуированной линии

длиной 10 см точку, которая соответствует степени выраженности боли.

Левая
граница линии соответствует определению «боли нет», правая- «худшая
боль, какую можно себе представить». Как правило, используется бумажная,
картонная или пластмассовая линейка длиной 10 см (100 мм). С обратной
стороны линейки нанесены миллиметровые деления, по которым врач
отмечает полученное значение и заносит в лист наблюдения (рисунок 1).
 59

Рисунок 1. Вид линейки визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) [Huskisson E., 1974].
В данной работе мы использовали следующее соответствие уровня
боли и оценке по ВАШ:
• нет боли (0–4 мм),
• слабая боль (5–44 мм),
• умеренная боль (45–74 мм),
• сильная боль (75–100 мм).
К безусловным преимуществам этой шкалы относятся ее простота и
удобство. При динамической оценке изменение интенсивности боли
считается объективным и существенным, если настоящее значение ВАШ
отличается от предыдущего более чем на 13 мм.
 60

2.3.2. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Рентгенография коленного сустава. Обычно первым шагом в
диагностической оценке поврежденного коленного сустава в нашей клинике
было проведение традиционной рентгенографии. Стандартное
рентгенографическое обследование коленного сустава выполнялось в
общепринятых проекциях, как правило, в прямой и боковой. Полная оценка
состояния коленного сустава с применением трад иционной рентгенографии
может потребовать в некоторых случаях использования и дополнительных
проекций: косой и при сгибании.
Сама по себе стандартная рентгенограмма не дает возможности прямой
визуализации поврежденных связок и сухожилий, если они не окруже ны
жировой тканью. Сопутствующие изменения костей или мягких тканей (или

и тех и других) могут позволить с большой долей уверенности заподозрить

наличие повреждений связок. Изменения мягких тканей, которые могут

сопровождать повреждения сухожилий или связо к коленного сустава,

включают: отек, выпот в полость сустава, изменение контуров или
конфигурации поврежденного сухожилия или связки. Интенсивный выпот,
проявлялся увеличением плотности мягких тканей в супрапателлярной
сумке при рентгенографии в боковой проекции.
Рентгенография коленного сустава выполнялась всем пациентам контрольной
и основных групп в качестве базового исследования. Исследование коленных
суставов выполняли в прямой проекции и боковой проекциях. Далее определяли по

полученным рентгенограмма м рентгенологическую стадию гонартроза

в соответствии с критериями Kellgren J. H. и Lawrence J. S.
0 — отсутствие рентгенологических признаков;
I — кистовидная перестройка костной структуры, линейный остеосклероз
в субхондральных отделах, появление маленьких краевых остеофитов;
II — симптомы I стадии + более выраженный остеосклероз +
сужение суставной щели;
 61

III — выраженный субхондральный остеосклероз, большие

краевые остеофиты, значительное сужение суставной щели;
IV — грубые массивные остеофиты, суставная щель прослеживается с трудом,

эпифизы костей, образующих сустав, деформированы, резко уплотнены.

Рисунок 2. Иллюстрация шкалы остеоартроза по Kellgren J. H. и Lawrence J. S.

[104].
Кроме определения стадии гонартроза по рентгенограммам определяли
размеры эндопротеза, механическую и анатомическую оси коленного сустава
в прямой и сагитальной проекциях, согласно рекомендациям, Соломина Л.Н.,
Щепкина Е. А. с соавт. (2012) [40], что представлено на рисунках № 3 и 4.
 62

Рисунок 3. Линии м еханической оси и углы, определяемые на

рентгенограммах (топограммах) нижних конечностей в прямой (а) и боковой
проекциях (б) [40].

Рисунок 4. Линии анатомической оси и углы, определяемые на

рентгенограммах (топограммах) нижних конечностей в прямой (а) и боковой
проекциях (б) [40].
Данные оси проводили при предоперационном планировании, после
операции и в отдаленных сроках наблюдения при подозрении на миграцию
 63

или износ элементов протеза. Пред и послеоперационные

рентгенограммы представлены на рисунках 5 и 6.
Феморотибиальный угол abc обозначенный на рисунке 5 а является
механической осью коленного сустава в прямой проекции и его значение в
результате операции планировалось как 0 гр., то есть механическая ось должна
соответствовать линии проведенной от цен тра головки бедренной кости к
середине блока таранной кости. В боковой проекции бедренной кости
(рисунок 5 б) угол abc планировался величиной в 90 гр., при этом линия ав
1 1
совпадала с осью дистальной трети бедренной кости, а линияa b должна быть
параллельна линии ав и проходить по переднему краю кортикальной
пластинки бедренной кости. Угол большеберцовой кости def (рисунок 5 в)
соответствовал углу наклона тибиального компонента и планировался исходя
из конструкции определенного протеза.

а б
Рисунок 5. Рентгенограммы пациента в прямой (а) и боковой (б) проекциях
перед операцией, с разметкой линий механической и анатомической осей и
планируемых линий остеотомии.
 64

На рисунке 6 «а» представлены послеоперационные рентгенограммы

коленного сустава в прямой проекции, на котором угол adc отмечен красной
линией является линией, что показывает совпадение фактической оси
эндопротеза с планируемой. При этом линии феморального и тибиального
компонентов параллельны между собой. На рисунке 6 «б» мы видим в
проекции бедренной кости линия задней поверхности переднего отдела
протеза (отмечена черным цветом) не совпадает с линией а1 b1, что
свидетельствует наклону феморального компонента кпереди. В проекции
большеберцовой кости (рисунок 6 «б») мы видим, что наклон тибиального
компонента (отмечен черной линией) не соответствует предоперационному
планированию (красная линия), расхождение данных линий под углом 2 гр.,
говорит о наклоне тибиального компонента кзади.

а б
Рисунок 6. Рентгенограммы пациента в пря мой (а) и боковой (б) проекциях
после операции, с разметкой линий механической и анатомической осей и
планируемых линий остеотомии, красным цветом отмечены линии осей
фактически установленного протеза и углы отклонения их от плана
операции. Данные углы мы регистрировали и вносили в базу данных.
 65

Нормальные углы расположения элементов эндопротезов находятся в

достаточно большом диапазоне, например, угол отклонения
феморотибиального угла считается нормой от 6 до 10 гр, а наклон
тибиального компонента в боковой проекции (слоп) может быть от 0 до 10 гр,
в зависимости от типа протеза. Поэтому, чтобы оценить точность установки
элементов эндопротеза в после операционном периоде, мы до операции
планировали углы и уровни резекции бедренной и большеберцовой костей и в
послеоперационном периоде сравнивали углы, установленного протеза с
углами, планировавшимися до операции, и определяли точность установки
эндопротеза. Точность установки эндопротеза играет важную роль, что
доказано исследованиями Jeffry R.S. et al., (1991) [100], при смещении оси
протеза более чем на 3 гр. по сравнению с осью конечности износ протеза и
асептическое расшатывание увеличивается на 24% в течение 8 лет
наблюдений.
Рентгенологическое исследование позволяет оценивать положение
элементов эндопроте за в прямой (фронтальной) и боковой (сагитальной)
плоскостях-проекциях, однако оценить ротацию компонентов в проекции
перпендикулярной оси конечности (аксиальной проекции) не представляется
возможным положение

Компьютерная томография. Мультиспиральная ко мпьютерная

томография (МСКТ) имеет большое значение для пространственной
визуализации костных структур, хорошо показывает оси и углы костей
образующих коленный сустав во всех трех плоскостях или проекциях
(фронтальной, сагитальной и аксиальной) в покое и при нагрузке, а также
использование данного метода исследования после операции
позволяет пространственно контролировать положение эндопротеза.
С целью предоперационного планирования перед ТЭКС оценивали
биомеханический комплекс «тазобедренный -коленный-голеностоный
суставы». Для этого применялся способ выполнения топограмм на
 66

компьютерном томографе Philins aqilion one 640 с осевой нагрузкой в

горизонтальном положении пациента лежа на спине. Способ осуществлялся
следующим образом: на пациента в положении лежа на спине одевается
специальное устройство, состоящее из фиксирующих ремней, тензодатчика
и опорной площадки. При помощи регулируемого натяжения ремней
устанавливается осевая нагрузка, соответствующая массе тела пациента.
Выполняют сканограмму в сагиттальн ой и фронтальной плоскостях
одномоментно (рис. 7).

а б
Рисунок 7. Линии механической оси и углы, определяемые на
рентгенограммах (топограммах) нижних конечностей в прямой проекции в
норме (а) и при гонартрозе с вальгусной деформацией (б).
Далее в DICOM -визуализаторе выполняют регулировку цвета,
насыщенности, производят инверсию цветов изображения (из негативного в
позитивное). Выставляют в компьютерном визуализаторе прямые линии
механической оси, выстраивают перпендикуляр ы. Распечатывают
изображения в истинном масштабе. Позиционируют компоненты эндопротеза
при помощи примерочных трафаретов, определяют уровни резекции. Для
предоперационного планирование эндопротезирования коленного сустава, а
 67

также как оценочный контроль в послеоперационном периоде с целью оценки

положения компонентов эндопротеза, и измерения оси конечности (рис. 8).

\
а б
Рисунок 8. Линии механической оси и углы, определяемые на
рентгенограммах (топограммах) нижних конечностей в прямой и боковой
проекциях перед операцией при гонартрозе с вальгусной деформацией (а) и
механическая ось после операции (б).
КТ так же выполнялась с целью определения дефектов и дефицита
костной массы перед эндопротезированием коле нного сустава. Данное
исследование позволяло определить правильность ротационного положения
компонентов эндопротеза воруг продольной оси нижней конечности, что
представлено на рисунках 9 и 10.
Позиция тибиального компонента оперделялась направлением
переднего края киля (его продольной оси) на вершигу бугристости
большеберцовой кости, а наличие между ними угла внутреннего или
наружного угла свидетельствует о ротации тибиального компонента.
Ротационная позиция феморального компонента эндопротеза определялась по
межыщелковой линии бедренной кости и линии заних фланцев феморального
компонента, в идеальной позиции эти линии должны быть параллельны друг
 68

другу, наличие угла между нини свидетельствует о гипер или

гипо мальротации.

Рисунок 9. МСКТ коленных суставов после тотального эндопротезирования

правого коленного сустава, определяется правильность ротационной
позиции тибиального компонента эндопротеза.

Рисунок 10. МСКТ коленных суставов после тотального эндопротезирования

правого коленного сустава, определяется правильность ротационной
позиции феморального компонента эндопротеза.
Таким образом, всем пациентам проводили клиническое обследование
коленного сустава с заполнением данных анкет, рентгенографию в стандартных
проекциях, КТ и МСКТ, МРТ (при необходимости), на основании
 69

чего выставлялись показания к оперативному лечению, составляли план

оперативного лечения, а также проводили оценку правильности
установки элементов протеза.
Оценку функциональных результатов лечения проводили при помощи
опросников качеств а жизни SF-36 (Приложение 3), рекомендованных
Всемирной Организацией Здравоохранения [155]. В качестве
специализированного опросника качества жизни для пациентов после
эндопротезирования коленного сустава мы использовали шкалу OKS
(Приложение 2) [77].

2.3.3. МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ДАННЫХ

Параметры заносились в базу данных, сформированную в программе Excel
перед началом исследования. Изменения структуры базы данных в процессе
исследования было запрещено. Анализ базы данных и расчеты выполнены в
программе R версия 3.4.2, операционная система - Windows 10 Pro,
компьютер - Lenovo E470, процессор Intel Core i7 2,7Ггц, ОЗУ - 16 Гб,
инженером - программистом Косоуховым С.А. (kosoukhovsa@gmail.com).
В качестве основных методов определения связи признаков и в вода в
программу применялись:
• для изучения связи признаков, измеренных в номинальной
шкале, признаков вида «да или нет», выполнялся анализ таблиц
сопряжённости, статистика Фишера-Пирсона χ2, в качестве меры
связи рассчитывался коэффициент сопряженности - φ;
• для признаков, измеренных в порядковой шкале - данных типа «лучше
- хуже», тестовых баллов, - применялся коэффициент корреляции
Кендела - τ;
• для данных, измеренных в количественных шкалах, применялся
коэффициент корреляции Пирсона – Rx, y.
 70

Оценка значимо сти различия средних значений показателей в независимых

выборках производилась в программе с помощью t -критерия Стьюдента по
формуле:
(X& − X()

t= *(S&((n& − 1) + S(((n( − 1)(n& + n()(n& + n( − 2)n&n(

где t — критерий Стьюдента; X&, X( — средние арифметические значения переменных; S1

и S2 - среднее квадратичное отклонение переменной в выборке; n1 и n2 — количество

наблюдений в выборке

При малом числе наблюдений (до 30), при сравнении двух независимых
групп по альтернативно му признаку, принимающему два значения (либо
«есть», либо «нет»), а также когда данные не соответствовали закону
нормального распределения, использовался непараметрический метод оценки

значимости различий по χ2 - критерию Фишера-Пирсона.

2
При частоте изуча емого события менее 5 наблюдений использование χ -
критерия является некорректным и требовал использования точного критерия
Фишера – φ:
Φ = 2 arcsin √ , Р = ⁄ ,
где Р - относительная величина частоты признака от 0 до 1; m - число случаев
интересующего признака

Направление (прямая или обратная) и силу корреляционной связи

определяли по величине коэффициента линейной корреляции Пирсона:
∑BB−
>? = ,

D(∑ B( − (
)(∑ B( − (
)
где Rху - коэффициент корреляции; х, у - средние значения переменных для выборки n
объектов

При Rху >0, связь оценивалась как прямая, при Rху <0 - как обратная. При Rх =
0 – связь отсутствовала. Сила связи оценивалась: при R ху <0,3 — как слабая,
при 0,3 ≤ Rху ≤ 0,7 — умеренная, при Rху> 0,7 — сильная.
 71

Достоверность коэффициента корреляции оценивалась по t -критерию

Стьюдента (t):
=
M
IJKL
FGH

GH
,
NKM

где rху - коэффициент корреляции; х, у - средние значения переменных для

выборки n объектов

При нелинейности связи между признаками, отсутствии данных о

нормальном характере их распределения, небольшом числе наблюдений
сравниваемых признаков, а также, когда эти признаки носили порядковый
характер, применялся непараметрический коэффициент ранговой корреляции
Кендела - τ:
=1−P∑QM,
RSTR

где d - разность рангов для каждого объекта

Достоверность коэффициента ранговой корреляции Кендела оценивали

на основе рассчитанного t-критерия Стьюдента.
При анализе таблиц сопряженности использовалась статисти ка Фишера -
2
Пирсона χ и рассчитывался коэффициент сопряженности (φ) для n признаков:
1 (
=I
Применявшиеся методы статистической обработки соответствовали
дизайну исследования и позволяли решить поставленные задачи с
достаточной достоверностью.
 72

3. ГЛАВА РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Особенности хирургической техники ТЭКС у пациентов с
ожирением.
Все операции проводились с использованием заднестабилизированных
имплантатов или имплантатов с сохранением задней крестообразной
связкиNexGen (Zimmer) (рисунок 11), Sigma (DePuy Johnson&Johnson)
(рисунок 12) и ACS c TiN покрытием (Implantcast) (рис унок 13). Бедренные
компоненты асимметричны, имеют углубленную межмыщелковую борозду
для лучшего скольжения надколенника и большей конгруэнтности между
надколенником и бедренным компонентом при нагрузке. Надколенник при
первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава не
протезировался ни в одном случае. Данные протезы обеспечивают
практически одинаковый объем движений в суставе.

Рисунок 11. Внешний вид заднестабилизированных эндопротезов коленного

сустава линейки NexGen (Zimmer)

Рисунок 12. Внешний вид заднестабилизированных эндопротезов коленного

сустава линейки Sigma (DePuy Johnson&Johnson)
 73

Рисунок 13. Вид протеза коленного сустава ACS c TiN-покрытием

(Implantcast)

Все операции проводились под спинальной анестезией, однако

использование турникета у пациентов с морбидным ожирением было
затруднительно (рисунок 14), и стандартного медиального парапателлярного
доступа. Оперативная техника в ключала: иссечение крестообразных связок,
наружную ротацию бедренного компонента на 3°, латерализацию бедренного и
тибиального компонентов, а также медиализацию пателлярного компонента,
которая заключалась в расположении компонентов вдоль латерального и
медиального краев резецированных костей соответственно. Ход операции
представлен на рис. 10 -20. Особенное внимание у пациентов с морбидным
ожирением уделялось правильности оси коленного сустава, балансу
связочного аппарата (см. рис унок 14 и 15) и свободе сги бательно-
разгибательных движений, так как данные манипуляции при выраженной
 74

подкожной клетчатке затруднены (см. рис унок 18 и 19). Фиксация

компонентов протеза была цементная.

Рисунок 14. Вид конечности перед операцией (наложен жгут)

 75

Рисунок 15. Типичные изменения суставных поверхностей во

время операции

Рисунок 16. Выполняются стандартные опилы бедренной кости

 76

Рисунок 17. Резекция большеберцовой кости в ходе операции

Рисунок 18. Внешний вид опилов бедренной кости и

резекции большеберцовой кости
 77

Рисунок 19. Подбор прокладки и баланс связок

Рисунок 20. Проверка оси конечности и баланс связок

 78

Рисунок 21. Подготовка большеберцовой кости к имплантации

тибиального компонента

Рисунок 22. Вид протеза после имплантации в положении сгибания и

разгибания Sigma (DePuy Johnson&Johnson)
 79

Рисунок 23. Вид протеза после имплантации в положении сгибания

и разгибания ACS c TiN-покрытием (Implantcast)

Рисунок 24. Вид полного свободного разгибания конечности

 80

Рисунок 25. Ушивание послеоперационной раны

Послеоперационный протокол, включающий антибиотикопрофи -

лактику (цефалоспорины I или III поколения внутривенно за 30 мин до разреза,
далее 2 раза в сутки в течение 2-3 дней) и профилактику тромбоэмболических
осложнений (низкомолекулярные гепарины за 12 ч до операции и далее 1 раз
в сутки минимум 10 дней), был одинаков у всех пациентов. Дренаж удаляли
на следующий день после операции, швы снимали на 12-14-е сутки.
Пассивные и активные движения начинали сразу после восстановлен
ия чувствительности и активных движений в конечности, швы снимали на 14
сутки. С первых суток разрешали частичную нагрузку на оперированную
конечность и полную нагрузку через 4-6 недель после операции.
Контрольные осмотры проводили через 6 недель, 3, 6 и 12 месяцев.
 81

3.2 Результаты первого этапа исследования.

Проводили тестирование болевого синдрома по визуально аналоговой

шкале (ВАШ 10 [98]) до операции, первые сутки после операции, далее на 7 и
14 сутки, 6 недель, 3, 6 и 12 месяцев после операции, в эти же сроки
определяли объем движений, а также тестировали по шкалам Oxford 12 -item
Knee Score (OKS [77]), и оценивали качество жизни пациента по общему
опроснику Medical Outcome Study 36-item Short-Form Health Survey (MOS Sf-
36 [155]).
При исследовании объем а активных движений в оперированном
коленном суставе в раннем послеоперационном периоде до 14 дней и далее к
6 неделям объем движений постепенно увеличивался, выходя на плато к 3
месяцам и незначительный прирост объема движений сохранялся до 12
месяцев наблюдения. На всех сроках исследования у больных 2 и особенно 3
групп данный показатель был хуже и окончательный результат не превышал
угол сгибание 92 градуса, что представлено на диаграмме 16. В срок 12
месяцев после операции средний результат объема движений в коленном
суставе у пациентов с нормальным весом был на 16 градусов (14,8%) больше,
чем у пациентов с морбидным ожирением.
 82

Объем движений в коленном суставе

в градусах

92
85
90 108 98
120 80 68 96
100 60 50 65 55 88
68
80 62
60
III группа
40
II группа
20
I группа
0
7 дней 14 дней 6 недель 3 месяца 12 месяцев
Название оси
Название оси

I группа II группа III группа

 83

помощью дополнительной о поры. Пациенты выписывались при объеме

движений в коленном суставе не менее: разгибания 5° и сгибании 95°; при
количестве самостоятельных активных сгибательно -разгибательных
движений в положении сидя не менее 300 в сутки (за 10 -12 подходов) и при
свободном передвижении с помощью костылей по палате и лестнице. Общая
длительность пребывания в больнице составила 14 дней для всех
исследуемых групп (p <0,01).
При исследовании у пациентов выраженность болевого синдрома до
операции и в послеоперационном периоде у пациентов с избыточным весом и
особенно морбидным ожирением отмечается схожая динамика показателей,
болевой синдром выражен сильнее, однако, к 14 суткам, боль уменьшается до
уровня дооперационной и в дальнейшем прогрессивно убывает, но в
конечном итоге все равно боли в суставе беспокоят чаще больных с
ожирением даже через год после операции. Динамика болевого синдрома у
пациентов с гонартрозом представлена на диаграмме 17.

Болевой синдром (ВАШ)

100
90
90 85
80
80
70 65
60
60
48 50
50 43
4040 45
40 45
30 23 2530
20 121313
10
0
до операции 1 сутки 7 сутки 14 сутки3 месяца 12 месяцев

I группа II группа III группа

Диаграмма 17. Динамика болевого синдрома в группах пациентов.

Наиболее выражен бол евой синдром после операции тотального

эндопротезирования коленного сустава в первые сутки, и в эти же сроки имеет
место статистически значимое различие в группах в зависимости от ИМТ.
 84

Болевой синдром в группе с нормальной массой тела был значительно ниже

и купировался более быстро и эффективно, чем в группе с морбидным
ожирением. Показатели уровня болевого синдрома в первые сутки после
операции по шкале ВАШ в группе пациентов с морбидным ожирением в
среднем превышал на 10 мм (11,1 %) пациентов с нормальным весом, что
представлено в таблице 6.

Таблица 6 - Результаты уровня болевого синдрома по ВАШ в 1-е сутки после

операции
I группа II группа III группа
(ИМТ 21-30 кг\м2) (ИМТ 31-40 кг\м2) (ИМТ> 40 кг\м2) P value*
(n=1012) (n=1276) (n=172)
Средн. (мин, макс) Средн. (мин, макс) Средн. (мин, макс)
ВАШ до 43 (41, 45) 48 (42, 54) 41 (39, 43) 0,673
операции

ВАШ через 80 (74, 86) 85 (80, 90) 90 (88, 92) 0,0562

сутки п/о

*- сравнение между первой и третьей группами

Сравнивая результаты лабораторных анализов в гр уппах перед

операцией, мы не выявили существенной разницы в уровне гемоглобина и
гематокрита, однако в динамике данных показателей в течение 1 суток после
операции мы выявили отчетливое снижение данных показателей, в группе
пациентов с морбидным ожирением, статистически значимое, которое
коррелировало с уровнем интраоперационной и дренажной кровопотери,
что представлено в таблице 7.

Таблица 7 - Результаты лабораторных анализов

I группа II группа III группа
2 2
(ИМТ 21-30 кг\м ) (ИМТ 31-40 кг\м ) (ИМТ> 40 кг\м2)
(n=1012) (n=1276) Средн. (n=172) Средн. P-value*
Средн. (мин, макс) (мин, макс) (мин, макс)
Гемоглобин до 13,5 (12,2, 14,1) 13,4 (12,0, 14,1) 13,8 (12,4, 14,5) 0.558
операции (g/dl)
Гемоглобин после 11,9 (10,5, 12,1) 11,2 (10, 11,6) 10,2 (9,0 10,6) <0.005
операции 24 ч. (g/dl)
 85
Разница гемоглобина 1,6 (1,3, 2,0) 2,2 (2, 2,5) 3,6 (3,4, 3,9) <0,005
(g/dl)
Гематокрит до 40 (36, 44) 42 (38, 46) 45(37, 53) 0.836
операции (%)
Гематокрит после 29 (25, 33) 24 (20, 28) 22(18, 26) <0,005
операции 24 ч. (%)
Разница гематокрита 11 (8, 14) 16 (12, 20) 23(12, 27) <0,005
(%)
Отделяемое по 175 (60, 340) 170 (50, 350) 217(70, 380) <0,05
дренажу (мл.)
*- сравнение между первой и третьей группами

Данные показатели, в свою очередь, обусловили и, большую частоту

переливаний компонентов крови и количество доз перелитых компонентов, в
соответствующих группах, в группе пациентов с нормальным весом частота
переливания аллогенной р -массы составила 3,9% в группе пациентов с
морбидным ожирением 18%, это в 4,6 раза чаще, чт о иллюстрируют
показатели таблицы 8.

Таблица 8 - Частота переливания аллогенной эритроцитарной массы

I группа II группа III группа

(ИМТ 21-30 (ИМТ 31-40 (ИМТ> 40 P value
2 2 2
кг\м ) кг\м ) (n=1276) кг\м ) (n=172)
(n=1012)
Частота переливания 39 (3,9%) 63 (4,9%) 31 (18%) <0,05
Эр-массы (пациентов, %)
Частота переливания 60 (1,5) 128 (2,03) 68 (2,2) <0,05
Эр-массы (количество доз/ доз
на 1 пациента)
Как уже было сказано выше, выраженная подкожная клетчатка вносит
технические проблемы в выполнение точных уровне й резекции, и
расположения феморального и тибиального компонентов эндопротеза, что в
свою очередь влияет на функционирование и выживаемость протезов. Что
доказано исследованиями Jeffry R.S. et al., (1991), при смещении оси протеза
более чем на 3 гр. по сра внению с осью конечности износ протеза и
асептическое расшатывание увеличивается на 24% в течение 8 лет
наблюдений.
 86

Однако нормальные углы расположения элементов эндопротезов

находятся в достаточно большом диапазоне, например, угол отклонения
феморотибиального угла считается нормой от 6 до 10 гр, а наклон тибиального
компонента в боковой проекции (слоп) может быть от 0 до 10 гр, в
зависимости от типа протеза. Поэтому, чтобы оценить точность установки
элементов эндопротеза в после операционном периоде, мы д о операции
планировали углы и уровни резекции бедренной и большеберцовой костей и в
послеоперационном периоде сравнивали углы, установленного протеза с
углами, планировавшимися до операции, и определяли точность установки
эндопротеза. Данные, выражавшиеся в измерениях, редко выходили за
пределы допустимых отклонений, принятых за норму, однако, это позволяло
делать выводы о точности уставки протеза. В случаях выраженной ошибки,
превосходящей коридор нормальных отклонений и при наличии болевого
синдрома в пос леоперационном периоде или контрактуры, разработать
которую пациент был не в состоянии, выполняли ревизионную
операцию, данные о которых приведены в главе «Осложнения».
Результаты данных исследований приведены в таблице 9.
Таблица 9 - Результаты измерения углов компонентов протеза после
операции
I группа II группа III группа
(ИМТ 21- (ИМТ 31- (ИМТ> 40 P value
30 кг\м2) 40 кг\м2) кг\м2)
(n=1012) (n=1276) (n=172)
Отклонение феморо-тибиального угла в 1,9 + 0,8 1,8 + 0,6 3,1 + 0,8 <0,05
прямой проекции от планируемого (град.)
Отклонение угла установки бедренного 1,1 + 0,3 1,2 + 0,2 1,8 + 0,4 0,759
компонента в сагитальной проекции от
планируемого (град.)
Отклонение угла установки бедренного 2,2+0,8 2,4+0,5 2,9+0,9 0,836
компонента в аксиальной проекции от
планируемого (град.)
Отклонение угла установки тибиального 1,4 + 0,2 1,5 + 0,3 2,1 + 0,6 <0,05
компонента в сагитальной плоскости от
планируемого (град.)
Отклонение угла установки тибиального 4,3+1,2 3,2+0,4 7,2+3,3 <0,05
компонента в аксиальной плоскости от
планируемого (град.)
 87

При этом следует отметить, статистически значимые ошибки в правильности

установки компоновки элементов эндопротезов выявленные
при рентгенографии и МСКТ (топограммах) в прямой проекции - отклонении
феморотибиального угла, а также ус тановки феморального компонента в
сагитальной проекции, ротационные отклонения бедренного компонента
(определяемые по КТ) не имели статистической значимости. При анализе
точности установки тибиального компонента при рентгенографии и МСКТ
(топограммах) в с агитальной проекции и особенно в аксиальной проекции
(КТ) ротационная мальпозиция была не только статистически значима , но часто
встречалась и значения ее нередко выходили за границы «нормального»
коридора в 7 гр. У пациентов с морбидным ожирением встрет илась у 18
пациентов (10,5%), тогда как в группе пациентов с нормальным весом у 11
(1,1%), что превысило данный показатель в 10 раз.
Результаты данных исследований говорят о статистически значимых
технических трудностях установки компонентов эндопротеза ко ленного
сустава у пациентов с морбидным ожирением.
В целом при анализе результатов первичного ТЭКС при тестировании в
течение 1 года после операции по шкале OКS отмечается значительное
улучшение функции конечности примерно в два раза, но и здесь мы
констатируем более низкие показатели активности пациентов третьей
группы (морбидное ожирение) в баллах (см. приложение 4) , это
иллюстрирует диаграмма 18.
 88

Динамика результатов тестирования по OKS

100

80

60

40 3группа
2 группа
20
1 группа
0
до опер. 3 мес. 6 мес. 12 мес.

1 группа 2 группа 3группа

Диаграмма 18. Динамика результатов тестирования по шкале OKS в баллах.

При рассмотрении в другом графичес ком варианте мы видим, что

динамика результатов по шкале OKS у пациентов группы морбидного

ожирения примерно на 4 балла ниже, чем в других группах, что представлено

на диаграмме 19.

Динамика результатов тестирования по OKS

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
до операции 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

1 группа 2 группа 3 группа

Диаграмма 19. Результаты тестирования по шкале OKS (баллы).

 89

Шкала OKS позволяет провести качественный анализ функции

коленного сустава до операции (диаграмма 20) и отдаленных результатов
лечения через 12 месяцев (диаграмма 21).

Диаграмма 20. Динамика результатов тестирования по шкале OKS до

операции.
Здесь мы видим, что до оперативного лечения подавляющее
преимущественно плохих и небольшое количество удовлетворительных
показателей функционирования коленного сустава.

Диаграмма 21. Динамика результатов тестирования по шкале OKS 12

месяцев после операции.
 90

В послеоперационном периоде мы видим совсем другую картину, уже

через 3 месяца после операции (см. приложение 4) появляются хорошие
результаты, а к 12 месяцам (диаграмма 10) количество хороших и отличных
результатов значительно превышает количество плохих и удовлетворительных.
Динамика результатов по форме кривой в группах совпадает, однако в
абсолютных числах результаты пациентов с нормальной
массой тела (1 группа 42,2±4,0), значительно выше пациентов с морбидным

ожирением (37,9±3,3) (р <0,05), количество плохих результатов в %

превышает в 2 раза (4,8% и 10,5% соответственно (р <0,05).
Операция по эндопротезированию коленного сустава в первую очередь
является операцией по улучшению качества жизни пациента, поэтому очень
важно оценивать эти показатели и динамику их изменений в
послеоперационном периоде, что в полной мере дает шкале MOS Sf -36,
результаты которой приведены в таблице в приложении 5. Данная шкала дает
возможности анализировать качество жизни пациента по 10 параметрам,
наиболее значимые в ортопедии это физический и психологический
компоненты здоровья, болевой синдром и активность пациента входят в шкалу
OKS и данные в группах по данному показателю не имеют статистически
значимой разницы, а также мы их уже приводили выше. Примечательны
показатели физического компонент а здоровья, которые представлены на
диаграмме 22. Следует отметить, что во всех группах результаты до операции
в сравнении с результатами через 12 месяцев после операции улучшаются
более чем в 3 раза, у пациентов с нормальным весом с 26,1 до 80,6, у
пациентов с морбидным ожирением с 26,1 до 74,7, т.е результат
статистически значимо ниже (р<0,005), но эти данные говорят больше о
эффекте самого ТЭКС, а не о степени ожирения пациента.
 91

Динамика результатов тестирования по MOS SF-36 (PF)

(физический компонент здоровья)

74,7
62,7
77,6
66,8
100 40,2 80,6
80 26,2 42,3 69,6

60 26,3 45,4
3 группа
40 26,1
2 группа
20
1 группа
0
до операции 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

1 группа 2 группа 3 группа

Диаграмма 22. Динамика результатов тестирования пациентов по

шкале MOS Sf-36 (физический компонент здоровья).
Однако нельзя не отметить отчётливую положительную динамику
показателей качества жизни пациентов с ожирением по шкале MOS Sf -36 по
психологическому компоненту здоровья, что говорит о высокой
заинтересованности пациентов в оперативном вмешательстве, хорошему
сотрудничеству с реабилитологами в процессе восстановления функции
конечности, о соответствии полученного результата ожиданиям пациента,
что немало важно в клинической практике. Динамика психологического
компонента зд оровья у пациентов после первичного тотального
эндопротезирования коленного сустава представлена на диаграмме 23, на
которой отмечается значительное повышение исследуемого параметра в
группе пациентов с морбидным ожирением.
 92

Динамика результатов тестирования по MOS Sf-36 (MH)

(психологический компонент здоровья)

84,3
68,9 86,3
53,5
100 49,6 68,9 86,7
49,5 53,5 71,3
80
55,1
49,8
60
3группа
40
2 группа
20
1 группа
0
до опер. 3 мес. 6 мес. 12 мес.

1 группа 2 группа 3группа

Диаграмма 23. Динамика результатов тестирования пациентов

по шкале MOS Sf-36 (психологический компонент здоровья).
В заключении данного раздела хотелось бы отметить, что нарушения
липидного обмена веществ и повышенный вес, являются не только
механическими факторами, влияющими на частоту и тяжесть гонартроза, но
и вносят определенные трудности в лечение данной категории больных.
Пациенты с ожирением являются серьезной проблемой при первичном
ТЭКС, так как в процессе лечения хирург сталкивается с техническим
проблемами, но и больной испыт ывает выраженный болевой синдром,
отстает в процессе реабилитации и получает незначительно худший
результат, однако на ряду с этим пациенты с ожирением в
психоэмоциональном плане показываю более лучшие результаты.
В результате проведения первого этапа иссл едования был о
выявлено, что у пациентов с морбидным ожирением статистически значимо
отмечался повышенный уровень болевого синдрома,
кровопотеря (снижение гемоглобина и гематокрита), что повлекло увеличение
частоты и количества переливаний препаратов аллогенной крови
(эритроцитарной массы), и отмечались трудности
 93

в позиционировании имплантатов при эндопротезировании, а также,

связанное с ожирением, количество осложнений.
Поэтому, на основании первого этапа исследования, были выявлены
причины влияющие на резу льтаты лечения, связанные с морбидным
ожирением, и определены принципиальные мероприятия (старт-гипотеза),
улучшающие результаты тотальног о эндопротезирования у пациентов с
морбидным ожирением, которые включали:

5. Применение интраоперационной перипротезной

высокообъемной инфильтрации растворами местны х
анестетиков (снижение болевого синдрома);
6. Перед операцией (за 30 мин) внутривенное введение
раствора транексамовой кислоты (уменьшающие
кровопотерю);
7. В ходе операции использование компьютерной навигационной

сис темы для точности позиционирования имплантов;

8. Снижение массы тела в предоперационном периоде

(уменьшение количество послеоперационны х
осложнений).
Для проведения исследования эффективности данной
гипотезы проведен второй этап исследования.

3.3 Результаты второго этапа исследования.

После подведения предварительных итогов первого этапа нашей работы, или

правильнее сказать в ходе данной работы, стало понятным, что результаты
первичного тотального эндопротезирования коленного сустава у пациентов с
избыточном весо м и особенно с морбидным ожирением значительно хуже , чем
у пациентов с нормальным весом мы провели 2 этап исследования. В
 94

клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов мы провели

проспективное исследование (2016-2017 г.) 41 пациента с гонартрозом 3-4 ст.

(по I. Kellgren и I. Lawrence ), и с индексом массы тела более 40 кг/м 2,

которых присылали в клинику для первичного тотального
эндопротезирования коленного сустава. После разъяснения цели и задач
нашего исследования и информирования пациентов о рез ультатах ТЭКС при
ожирении пациенты подписывали информированное добровольное согласие
для участия в исследовании. Данным пациентам мы рекомендовали лечение
ожирения у гастроэнтеролога (диетолога) поликлиники по месту жительства.

В качестве группы сравнения мы взяли группу пациентов с индексом

2
массы тела более 40 кг/м из первого этапа исследования и приняли ее как
контрольную группу:
1 группа (контрольная) – 172 пациента (женщины 161 и мужчин 11);
2 группа (основная) – 41 пациент (женщины 36 и мужчин 5).
Мы собирали анамнез, исключали пациентов с сопутствующими
заболеваниями, особенно сахарным диабетом, гастроэнтерологическими и
неврологическими заболеваниями, тех у кого могли быть противопоказания к
лечению ожирения. При анализе сформированных групп мы полу чили две
группы, в которых возрастные и гендерные показатели соответствовали
нашему первому этапу исследования, что подтверждает его данные и
представлено на диаграмме 24.
 95

Распределение пациентов
по группам и полу (%)
100,00%
98,00%
6,40%
96,00%
94,00% 12,20%
92,00%
90,00%
88,00%
93,60%
86,00%
84,00% 87,80%
82,00%
80,00%
1 группа 2 группа
Женщины Мужчины

Диаграмма 24. Распределение пациентов по группам и полу.

Возраст в обеих группах также имел средние сравнимые показатели,

что представлено на диаграмме 25.

Распределение пациентов по группам, полу и

возрасту
90
80 72
67 65
70 62
60
50
40
30
20
10
0
1 группа 2 группа
Женщины Мужчины

Диаграмма 25. Распределение пациентов по группам, полу и возрасту.

 96

При лечении пациентов основной группы, на основании старт-

гипотезы для улучшения результатов лечения мы примен или
предложенную схему комплекс мероприятий, состоявший из:
1. Предоперационная подготовка – лечение ожирение в течение от 6
до 12 месяцев перед операцией;
2. Перед операцией внутривенно вводили транексамовую кислоту
для уменьшения кровопотери;
3. Оперативное лечен ие выполняли с применением компьютерной
навигации;
4. В конце операции перед ушиванием операционной раны мы выполняли
перипротезную инфильтрацию раны раствором маркаина,
для уменьшения болевого синдрома.
Больных направляли к гастроэнтерологу по месту жительст ва
информируя о современной стратегии лечения ожирения, которая
Утверждена на XI национальном конгрессе терапевтов (23 –25 ноября 2016
г.) и рекомендована МЗ РФ, представлена на рисунке 21.

Сроки терапии Стратегии Оценка результата

Шаг 1: 0–3 диета и возможные > 5% у лиц без

месяца немедикаментозные методы диабета и> 3% при
(когнитивно-поведенческие диабете. не
методики) + метформин до 2000 достигнуто — шаг 2
мг в сутки
Шаг 2: 3–6 + орлистат, при непереносимости > 5% у лиц без
месяцев — сибутрамин диабета и
> 3% при диабете.
не достигнуто —
шаг 3
Шаг 3: 6–12 Продолжить терапию, направить решить вопрос о
месяцев больного на консультацию в хирургическом
специализированный центр вмешательстве
Рисунок 21. Стратегия терапии ожирения.
 97

Пациенты приходил и к нам через 3, 6 и 12 месяцев, и мы собирали

анамнез и регистрировали результаты веса, роста и индекса массы тела в
данные сроки наблюдения.

Интересны результаты лечения ожирения в наших группах наблюдения:

из 41 пациентов (100%): 34 (82,9%) проходили ле чение от 3 до 12 месяцев, 7
(17,1%) отказались от лечения или не имели возможности его пройти.
При опросе по телефону в указанные сроки согласно стратегии
лечения ожирения, мы получили следующие результаты:

1-й шаг: диета+ аэробная физическая нагрузка – 27 пациентов

(65,9%) достигла целевой показатель – снижение массы тела на 5 % к 3
месяцам наблюдения;

2-й шаг: диета + орлистат (сибутрамин) – 5 (12,3%) пациентов был

необходимый целевой результат.
3-й шаг: к хирургическому лечение ни один из пациентов не прибегал.
При анализе полученных данных мы видим, что желаемых результатов
лечения ожирения мы не получили, только небольшая группа пациентов
прошла первый шаг лечения, что отразилось на диаграмме в первые 3 месяца
наблюдения снижением веса на 3 -5 кг, что не являлось значимым с точки
зрения стратегии. Второй шаг лечения прошли всего 5 (12,3%) пациентов и
эффективность его была минимальной, при этом вес тела пациентов
практически не уменьшился, лишь у незначительной части отмечена
стабилизация показателей м ассы тела на уровне первого шага. Третий шаг,
заключающийся в хирургическом лечении ожирения, не прошел ни один
пациент. При анализе данных опроса при поступлении в клинику для
операции фактически мы не нашли динамики веса у пациентов несмотря на
якобы положительную динамику при опросе.
Динамика показателей массы тела при госпитализации для
операции представлена на диаграмме 22.
 98

160
140
120
100
80
60
40
20
0
Начало лечения 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев
Женщины Мужчины

Диаграмма 22. Динамика веса у пациентов – результат лечения ожирения.

Таким образом, несмотря на продолжительный период подго товки
пациентов к операции и возможность коррекции веса, фактически вес
остался на том же уровне что и до лечения.
Из причин, которые нам удалось выяснить было две, первая это
мнение пациента, которые считают, что, вылечив коленный сустав они
похудеют, и самое интересное, что многие терапевты, которые должны
проводить коррекцию веса, считают, со слов пациентов, так же.
Таким образом, основываясь на данных, полученных в результате
проведенного исследования, можно заключить, что существующая схема
лечения ожирения у пациентов с остеоартрозом коленного сустава 3 -4 ст. не
эффективна, данный вопрос требует самостоятельного изучения.
Приведем особенности хирургического лечения пациентов на втором
этапе лечения. Пациентка М. 64 лет, диагноз дефомирующий правосторонний
гонартроз 3 ст. Болевой синдром, комбинированная контрактура правого
коленного сустава, гипертоническая болезнь 1 ст, алиментарное ожирение 3

ст (ИМТ 106 кг/1,6 2=41,4 кг/м 2). При первичном приеме 12 месяцев назад
все составлял 110 кг., проходила лечени е у терапевта по месту жительства
(гипокалорийная диета, аэробные физические нагрузки, орлистат 360 мг в
 99

сутки), в течение 3 месяцев вес уменьшился на 4 кг до 106 кг, (3,6%), в

дальнейшем стабилизировался на данных показателях. Вид пациентки и
функция нижних конечностей перед операцией представлена на рисунке 23.

Рисунок 23. Вид пациентки М перед операцией.

При рентгенографии правого коленного сустава с нагрузкой выявлено
выраженная деформация и сужение медиального компартмента коленного
сустава рисунок 24.

Рисунок 24. Рентгенограммы правого коленного сустава пациентки

М перед операцией.
 100

После предоперационного планирования по рентгенограммам и МСКТ

топограмме рисунок 25, выполнена эпидуральная анестезия рисунок 26.

Рисунок 25. Топограмма пациентки М перед операцией с

предоперационным планированием.

Рисунок 26. Пациентка М выполнение эпидуральной анестезии.

 101

Перед началом операции выполняется инфильтрация местным

анестетиком (маркаином) место разреза, и при рассечении кожи, подкожной
жировой клетчатки и мышцы послойно рисунок 27.

Рисунок 27. Пациентка М выпоолнение анестезии в операционной.

Далее производится настройка компьютеной навигационной системы
рисунок 28.

Рисунок 28. Пациентка М настройка и калибровка компьютеной

навигационной системы.
Устанавливаются инфракрасные датчики на бедренную и
большеберцовую кости и калибровка навигационной системы рисунки 29-30.
 102

б
Рисунок 29. Пациентка М установка феморальных (а) и тибиальны
(б) датчиков компьютеной навигационной системы.

Рисунок 30. Пациентка М калибровка компьютеной

навигационной системы.
 103

Основываясь на показателях навигационной системы, выбирают

уровень и углы резекции бедренной кости рисунки 31и 32.

Рисунок 31. Пациентка М выбор параметров резекции бедренной кости.

Рисунок 32. Пациентка М дистальная резекция бедренной кости с

применением компьютеной навигационной системы.
 104

Затем выполняют остальные стандартные опилы бедренной кости и

переходят к большеберцовой кости, основываясь на показателях
навигационной системы выбирают уровень и углы резекции большеберцовой
кости рисунки 33 и 34.

Рисунок 33. Пациентка М выбор параметров резекции большеберцовой

кости.

Рисунок 34. Пациентка М дистальная резекция большеберцовой кости

с применением компьютеной навигационной системы.
 105

После выполнения всех резекций устанавливают примерочный протез,

проверяя павильность подбора компонентов и баланс связок, мобилизацию
связочного аппарата (рели) при необходимости и выполняют окончательную
имплантацию эндопротеза коленного сустава, и у шивают рану (рисунки 35-
36).

Рисунок 35. Пациентка М применение примерочных шаблонов.

Рисунок 36. Пациентка М вид ротеза после имплантации.

Перед ушиванием раны выполняем местную периартикулярную
высокобъемную инфильтрационную анестезиюраствором маркаи на, счетов
анатомических фасциальных пространств, рисунок 37.
 106

Рисунок 37. Пациентка М, этапы местной периартикулярной

высокобъемной инфильтрационной анестезии.
 107

Рисунок 38. Пациентка М вид раны 1-е сутки после операции.

Рисунок 39. Рентгенограммы пациентки М, после операции, проведены

основные оси, линии резекции, углы и оси эндопротеза совпадают.
На вторые -третьи сутки, после уменьшения болевого синдрома
выполняли контольную рентгенографию и расщитывали контрольные оси и
углы, оценивали коррект ность установки протеза, у пациентки М стояние
 108

протеза соответствует преоперационному плану рисунок 38. На рисунке 39

вид пациентки на вторые сутки, полностью мобилизированна. Пациентка
активизированна на 2- сутки после операции, болевой синдром по ВАШ
менее 50, вид пциентки рисунок 40.

Рисунок 40. Активизация пациентки М вид 2-е сутки после операции.

Рисунок 41. МСКТ топограммы пациентки М, после операции, проведены

основные оси, линии резекции, углы и оси эндопротеза совпадают.
 109

Далее на 3-5 сутки выполняли КТ и МСКТ с нагрузкой для

определения правильности установки протеза рисунки 41-42-43.

Рисунок 42. КТ пациентки М после операции, позиция феморального

компонента сустава по основным осям и линиям резекции правильная.

Рисунок 43. КТ пациентки М после операции, позиция тибиального

компонента правильная.
 110

В данные в сроки, по схеме указанной ранее выполняли, гониометрию

рисунок 44, тестирование и контрольные осмотры проводили согласно плану
исследования, вид пациентки и функция конечности через 1 год после
операции рисунок 45.

Рисунок 44. Пациентка М вид конечности и гониометрия на 7 -е сутки

после операции.

Рисунок 45. Пациентка М вид конечности и функция через год после

операции.
Таким образом, применение комплекса мероприятий при лечении
2
пациентов с ожирением 3 ст. (ИМТ более 40 кг/м ) дало следующие
 111

результаты. Анализ продолжительности операции с применением

компьютерной навигации показал, что время операции во зросло
статистически значимо на 7 минут (12, 5%), что представлено в таблице 10.

Таблица 10 - Результаты продолжительности операции с применением

компьютерной навигации
I группа II группа

n=172 n=41 P value

Средн. (мин, макс) Средн. (мин, макс)

Продолжительность 49 (42, 56) 56 (52, 62) <0,05

операции (мин.)

Применение местной выс окообъемной периартикулярной

инфильтрации анестетиком позволило снизить болевой синдром в первые
сутки после операции на 9 баллов по шкале ВАШ, таблица11, что
составило10 процентов с вероятностью р <0,05.

Таблица 11 - Результаты болевого синдрома по ВАШ в первые сутки после

операции с применением местной высокообъемной периартикулярной
инфильтрации анестетиком
I группа II группа

n=172 n=41 P value

Средн. (мин, макс) Средн. (мин, макс)

ВАШ до операции 41 (39, 43) 43 (41, 45) <0,05

ВАШ через сутки п/о 90 (88, 92) 81 (77, 85) <0,05

Применение транексамовой кислоты перед операцией позволило,

несмотря на увеличение продолжительности операции уменьшить снижение
уровня гемоглобина и гематокрита в анализах крови, и количество
отделяемого по дренажу , что отраж ено в таблице 12, и уменьшить частоту
переливания аллогенной эритроцитарной массы с 18% до 4,9% (на 13,1%), с
вероятностью р<0,05, что представлено в таблице 13.
 112

Таблица 12 - Результаты лабораторных анализов с применением

транексамовой кислоты.
I группа II группа

n=172 n=41 P value

Средн. (мин, макс) Средн. (мин, макс)

Гемоглобин до операции 13,8 (12,4, 14,5) 13,6 (12,1, 14,2) 0.558

(g/dl)

Гемоглобин после операции 10,2 (9,0 10,6) 11,8 (10,6, 12,2) <0.005
24 ч. (g/dl)

Разница гемоглобина (g/dl) 3,6 (3,4, 3,9) 1,8 (1,4, 2,2) <0,005

Гематокрит до операции (%) 45 (37, 53) 44 (38, 50) 0.836

Гематокрит после операции 22 (18, 26) 29 (25, 33) <0,005

24 ч. (%)

Разница гематокрита (%) 23 (12, 27) 11 (10, 13) <0,005

Отделяемое по дренажу 217 (70, 380) 185 (65, 325) <0,05

(мл.)

Таблица 13 - Частота переливания аллогенной

эритроцитарной массы с применением транексамовой
кислоты
I группа II группа

n=172 n=41 P value

абс. (%) абс. (%)

Частота переливания 31 (18%) 2 (4,9%) <0,05

Эр-массы (пациентов, %)

Частота переливания 68 (2,2) 4 (2,0) <0,05

Эр-массы (количество доз (доз

на 1 пациента))

Показательны результаты измерения осей и углов компонентов

эндопротеза после операции с применением компьютерной навигации, что
свидетельствует о точности установки эндопр отеза несмотря на технические
трудности и удлинение времени операции. Данное улучшение трудно выразить
математически в процентах или других показателях, однако при
 113

сравнении полученных результатов (таблица 14) с таблицей 9 первого этапа

исследования, отче тливо определяется, что трудности позиционирования
имплантатов связанные с ожирением, при применении компьютерной
навигации у данных пациентов нивелируются, что в дальнейшем позволит
получать результаты сопоставимые с пациентами с нормальным весом.

Таблица 14 - Результаты измерения углов компонентов

протеза после операции с применением компьютерной
навигации
I группа II группа

n=172 n=41 P value

Отклонение феморотибиального угла в 3,1 + 0,8 1,3 + 0,3 <0,05

прямой проекции от планируемого
(град.)

Отклонение угла установки бедренного 1,8 + 0,4 1,0 + 0,1 0,553

компонента в сагитальной проекции от
планируемого (град.)

Отклонение угла установки бедренного 2,9+0,9 2,4+0,5 0,628

компонента в аксиальной проекции от
планируемого (град.)

Отклонение угла установки 2,1 + 0,6 1,2 + 0,2 <0,05

тибиального компонента в сагитальной
плоскости от планируемого (град.)

Отклонение угла установки 7,2+3,3 3,2+0,4 <0,05

тибиального компонента в аксиальной
плоскости от планируемого (град.)

Эффективность предложенного комплекса мероприятий при

оперативном лечении первичном тотальном эндопротезировании коленного

сустава у пациентов с ожирением 3 ст (ИМТ>40 кг/м 2) метода оценили по

шкале функционирования коленного сустава OKS сравнивая показатели до и
после операции через 3, 6 12 м есяцев. По результатам исследования,
отображенным на диаграмме 27, мы видим, что применение предложенного
комплекса мероприятий дает более быстрое и эффективное восстановление
функции коленного сустава начиная с 3 месяцев наблюдения, затем данная
 114

тенденция отмечается в сроки 6, примерно в среднем на 4, 3 +1,2 балла,

достигая к сроку 12 месяцев 5,1 +2,2. При этом показатели восстановления
функции коленного сустава становятся практически сравнимыми с
пациентами с нормальной массой тела (см. диаграмму 19).

Динамика результатов тестирования по OKS

50
43
45
38 38
40 36
баллы по шкале OKS

35 32 34
30
25
20 7
16

15
10
5
0
до операции 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Сроки наблюдения

1 группа 2 группа

Диаграмма 27. Динамика функции коленного сустава по шкале OKS.

В целом, при сравнении результатов лечения по шкале OKS,
являющейся универсальной, предложенные мероприятия улучшают результат
ТЭКС на 12% (1 группа 38,1+1,2 балла, 2 группа 43,3+1,4, с р=0, 00439).
Таким образом, в заключении данной главы, возможно с уверенностью
сказать, что пациенты с алиментарным ожирением являются проблемными.
Основные трудности в неэффективности существующих подходов в лечении
ожирения у пациентов с наличием гонартроза, особе нно двустороннего.
Технические трудности, кровопотеря и позиционирование имплантатов во время
операции, боль и значительная частота переливания компонентов крови,
медленная реабилитация и более низкие показатели восстановления функции
конечностей после опе рации, обуславливают клинические проблемы
оперативного лечения гонартроза. Предложенный комплекс мероприятий,
состоящий из активации антифибринолитической активности транексамовой
кислотой, что повышающий местное и системное гемостатическое и
одновременно имеющий обезболивающее воздействие, совместно с
 115

применением высокообъемной периартикулярной блокадой маркаином,

позволяет эффективно уменьшить кровопотерю и снизить болевой синдром в
первые сутки и начать максимально раннюю мобилизацию пациента.
Применение компьютерной навигации дает возможность нивелировать
технические проблемы стандартной навигации, предлагаемой
производителями имплантов для рутинной первичной тотальной
артропластики коленного сустава. Данный комплекс мероприятий не
позволяет избежать спе цифических осложнений оперативного лечения
гонартроза у пациентов с морбидным ожирением, о чем пойдет речь в
следующей главе.
 116

ГЛАВА 4. ОСЛОЖНЕНИЯ

Как уже отмечалось ранее (глава 2) тотальное эндопротезирование

коленного сустава высокоэффе ктивное хирургическое вмешательство,
которому, однако, свойственны осложнения, и которые значительно
ухудшают результаты хирургического лечения первичного гонартроза,
приводят к повторным операциям и удалению эндопротеза. К таким
осложнениям относятся глуб окая перипротезная инфекция. Асептическое
расшатывание элементов протеза, его бедренного или тибиального
компонентов, что приводят к возобновлению болевого синдрома и
повторным операциям. В период проведения второго этапа исследования нам
не удалось добиться статистически значимого снижения массы тела
пациентов, поэтому оценить предложенный нами комплекс мероприятий для
улучшения результатов тотального эндопротезирования коленного сустава в
плане снижения количества осложнений не был обоснован, сроки
наблюдения около 1 года были малыми, осложнений выявлено не было,
поэтому мы рассматриваем в данной главе осложнения которые были
получены во время проведения первого этапа исследования.
У пациентов с морбидным ожирением подкожные гематомы
встречались гораздо бо лее часто, чем у пациентов с нормальным весом
(рисунок 46), однако повторных операций или других инвазивных
вмешательств в послеоперационном периоде они не требовали.

Рисунок 46. Подкожные гематомы.

 117

Инфекционные осложнения 21 случай (0,85%), 10 (0,4%) случаев

поверхностной инфекции (лигатурные свищи, некроз краев раны, подкожные
абсцессы области рубца), которые лечились оперативно и полость коленного
сустава не вскрывалась, при этом у пациентов первой группы в 1 случае
(0,1%), во 2 группе 4 случая – 0,32%, и в 3 группе 5 случаев , что составило
2,9%. В 11 (0,44%) случаях имела место глубокая инфекция области протеза
(рисунок 47), выполнено в раннем периоде 2 операции дебридмента, с
хорошим результатом, в 9 случаях протез был удален и имплантирован
спейсер, при этом у пациентов с морбидным ожирением данное осложнение
встречалось в 2.32% случаев, что было больше чем в обеих других группах.

Рисунок 47. Глубокая перипротезная инфекция.

Перипротезные переломы встречались в 18 (0,73%) в только в группе

пациентов с ожирением 6 (0,48%) случаев, при этом с морбидным ожирением
гораздо чаще в 12 случаях, что составило 6,96% случаев (рисунки 48-49-50).
 118

Рисунок 48. Вид конечности у пациента с перипротезным переломом.

Рисунок 49. Рентгенограммы коленного сустава с

перипротезным переломом бедренной кости.

Рисунок 50. Интраоперационная картина перипротезного

перелома бедренной кости.
 119

Асептическое расшатывание диагностированы в 48 (1,95%) случаев,

однако у пациентов первой группы данного осложнения не наблюдалось, а в
группе с умеренным ожирением данная проблема наблюдалась в 1,72 %, а
при морбидном ожирении в 26 случаях, что составило 15,12% случаев, что
представлено на рисунке 51.

Рисунок 51. Вид пациента и рентгенограммы с асептическим

расшатыванием обоих компонентов эндопротеза коленного сустава.
Нестабильность связок коленного сустава, развившаяся в
отдаленном периоде, при отсутствии анамнестических данных о травме и
стабильных компонентах протеза, потребовавшие пластики связочного
аппарата, имели место в 6 (0,24%) случаях, так же у больных с ожирением.
Боли в коленном суставе после эндопротезирования в отдаленном
периоде более 1 года отмечали 28 пациентов (1,13%), 8 из них были
выполнены ревизионные операции с заменой компонентов протезов,
остальным назначена пролонгированная терапия боли, с
удовлетворительным результатом.
Артрофиброз и выраженным нарушением функции коленного сустава с
объемом движений около 10 градусов имели 16 (0,64 %) пациентов, при этом в
группе морбидного ожирения их было 10 (4,07%). В 8 случаях выполнена
закрытая редрессация, в у 6 пациентов открытая с заменой вкладыша на
меньший размер и у 2 без замены компонентов. Результаты в ближайшем
послеоперационном периоде были обнадёживающими, в отдаленном периоде
прирост объёма движений не составил более 30 градусов.
 120

Износ компонентов эндопротеза в сроки до 5 лет является

отрицательным результатом эндопротезирования, в нашем исследовании
данное осложнение встречалось в 12 случаях из них: в 1 случае (0,1%) у
пациентов с нормальной массой тел, в 3 (0,24%) случаях у пациентов с
избыточным весом и в 8 случаях (4.64%) при морбидном ожирении.

Рисунок 52. Вид конечности до операции и рентгенограммы с

асептическим расшатыванием обоих компонентов эндопротеза
коленного сустава.
 121

В данном клиническом случае представленном на рисунке 54

(наблюдение предоставлено и разрешено к публикации доцентом Рукиным
2
Я.А.) вид пациентки с ИМТ 43 кг/м , через 2 года после первичной операции,
произошло разрушение вкладыша эндопротеза, контакт металлических частей
протеза и вследствие чего выраженный металлоз рисунок 53.

Рисунок 53. Вид разрушенной прокладки и интраоперационный вид –

выраженный металлоз параартикулярных тканей.
 122

В течение 6 лет наблюдения за пациентами имели место осложнения в

149 (6,1%) случаях, по поводу которых 102 (4,11%) пациентам выполнены
повторные оперативные вмешательства. При этом следует отметить, что в
группе пациентов с морбидным ожирением осложнения наблюдались в 52,9%
(91) случаев, а если все осложнения принять за 100%, то на долю этой группы
пациентов приходится 61,1% (91 из 149) и необходимость хирургической
коррекции осложнений в данной группе составила 93,4% (85 из 91).
Распределение пациентов по группам и различным осложнениям
представлена в таблице 15.
Таблица 15 - Распределение пациентов по группам и осложнениям.

Осложнения I группа II группа III группа Всего

n=1012 n=1276 n=172 n=2460 р
абс. % абс. % абс. % абс. %
Поверхностная 1 0,1 4 0,32 5 2,9 10 0,4 0,03
ИОХВ
Глубокая ИОХВ 2 0,2 5 0,4 4 2,32 11 0,45 0,04

Перипротезные - 6 0,48 12 6,96 18 0,73 0,005

переломы
Асептическое - 22 1,72 26 15,12 48 1,95 0,046
расшатывание
Износ 1 0,1 3 0,24 8 4.64 12 0,49 0,326
компонентов
протеза

Боль неясной 1 0,1 7 0,56 20 11,6 28 1,14 0,011

этиологии
Нестабильность - 1 0,08 5 2,9 6 0,24 ≤0,01
связок

Артрофиброз 1 0,1 4 0.32 11 6,4 16 0,65 0,05

Итого 6 0,6 52 4,08 91 52,9 149 6,1 <0,001

 123

Из таблицы видно, что все зафиксированные в нашей работе осложнения

в группе морбидного ожирения в несколько раз превышали по частоте
подобные осложнения в других группах. При анализе этих данных
становится ясно, что группа из 6,99% пациентов дает 52,4 % осложнений.
Клинический пример, пациентка Н., 63 лет, диагноз идиопатический
правосторонний гонартроз 3 ст., ИМТ=45,5 кг/м2, сопутствующее
заболевание гипертоническая болезнь 1 ст. Вид пациентки и рентгенограммы
правого коленного сустава перед операцией представлены на рисунке 54.

Рисунок 54. Вид пациентки Н. и рентгенограммы правого

коленного сустава перед операцией.
 124

В плановом поряд ке выполнена первичная тотальное

эндопротезирование правого коленного сустава протезом с сохранением
задней крестообразной связки, цементной фиксации. Проведен курс
реабилитации и получен хороший функциональный результат (представлен
на рисунке 55). Однако проблемой лечения ожирения не занималась, вес не
уменьшился.

Рисунок 55. Рентгенограммы правого коленного сустава пациентки

Н., через 6 месяцев после операции.

Через 1,5 года после операции появились боли в оперированном

коленном суставе, а к 2 годам после операции, деформация в области коленного
сустава и нестабильность конечности. Передвигаться без помощи костылей не
могла, при рентгенографии выявлено асептическое расшатывание обоих
компонентов коленного сустава, ножка большеберцового компонен та
перфорировала переднюю стенку большеберцовой кости, выраженная потеря
костной ткани бедренной и особенно большеберцовой костей, вид конечности и
рентгенограммы представлены на рисунке 56.
 125

Рисунок 56. Вид пациентки Н. и рентгенограммы правого кол енного

сустава через 2 года после операции.

Выполнено одномоментное ревизионное вмешательство, выявлена

перфорация и дефект передней стенки большеберцовой кости, удалены
компоненты протеза, выполнено пластическое замещение и армирование
стенок большеберцо вой кости титановым конусом, имплантирован
ревизионный тотальный протез, цементной фиксации. Интраоперационные
снимки и рентгенограммы представлены на рисунке 57.
 126

А Б

В
Рисунок 57. Пациентка Н., рис унок А – интраоперационный вид
(перфорация пере дней стенки большеберцовой кости ножкой тибиального
компонента), Б – вид имплантированного титанового конуса, В –
послеоперационные рентгенограммы правого коленного сустава.

Послеоперационный период протекал тяжело, но без серьезных

осложнений, отмечалас ь обширная гематома оперированной конечности,
которая самостоятельно рассосалась в течение 3 недель, однако в течение 3
месяцев после операции продолжает ходить при помощи двух костылей,
опасаясь давать полную нагрузку на оперированную конечность. Вид
пациентки через 3 недели после операции, ходьба при помощи костылей
через 3 месяца после операции представлены на рисунке 58.
 127

А Б
Рисунок 58. Вид пациентки Н. после операции, А – через 3 недели, Б 3
месяца.

Таким образом, необходимо о тметить, что проблема оперативного

лечения пациентов с гонартрозом при наличии ожирения является весьма
актуальной, количество различных осложнений в данной группе во много раз
превышает подобные состояния, чем у других пациентов, необходимо знать
данную статистику, учитывать ее в своей работе и знакомить с ней пациентов
при подготовке к оперативному лечению.
 128

Заключение
Деформирующий артроз (ДА) в современном обществе четко
коррелирует с возрастом, достигая максимального показателя у лиц старше 45
лет, а среди лиц старше 60 лет достигает 97%. Ранее дегенеративно -
дистрофические заболевания суставов встречались у пожилых людей, но в
настоящее время примерно 30% больных 40 -летнего возраста [7,47]. По
данным статистики около 12% взрослого населения США и Европы страдают
ДА крупных суставов [96]. По прогнозам J.M. Hootman и соавт., к 2030 г. в
США ожидается увеличение количества диагностированного ДА до 67млн. в
сравнении с 47,8 млн. в 2005 г. [57]. В России заболеваемость ДА составляет
22,7 на 1 тыс. взрослого населения [21].
Заболевания опорно -двигательного аппарата являются одной из
наиболее актуальных проблем современного общества [14]. По причине
неуклонного роста в последние десятилетия заболеваний костно -суставного
аппарата Всемирная организация здравоохранения объявила декаду борьбы с
данной патологией, поскольку частота их продолжает неуклонно расти.
Увеличивающаяся продолжительность жизни населения развитых стран,
гиподинамия, избыточная масса тела, эмоциональные стрессы – все это
является первопричиной роста количества данных заболеваний [13].
Изучение проблемы ожирения в содружестве с вопросами тотальной
артропластики суставов придается большое внимание в зарубежных
источниках, так у взрослого населения США с 1970 года по 2005 год
численность населения с избыточным весом удвоилась [3]. По данным
других исследований в США у пациентов в возрасте от 65 до 74 лет, у 66%
либо избыточный вес, либо ожирение [4]. Данный пик распространенности
ожирения среди взрослых американцев совпадает с возрастом, к огда
большинство пациентов нуждаются в тотальной артропластике [5, 6].
Ожирение было выделено, как важнейший фактор риска в развитие ОА
[7]. При том, что количество пациентов с ожирением, нуждающихся в
тотальном эндопротезировании коленного сустава (Т ЭКС) растет, многие
 129

авторы подчёркивают сложности их лечения. Было показано, что у пациентов

с ожирением выше уровень осложнений, увеличивается время операции и
длительность пребывание в стационаре по сравнению с пациентами с
нормальным весом [8, 9]. Кроме того , у пациентов с высоким ИМТ более
низкие функциональные результаты в отдаленном времени после операции.
Медицинские расходы на хирургическое лечение пациентов с ОА
увеличиваются на 50% - при умеренном ожирении и на 200% при тяжелом
(морбидном) ожирении [10].
После Т ЭКС пациенты фактически наб ирали вес, поэтому многие
считают, что «лечение ожирения необходимо рассматривать как
самостоятельное заболевание и не ставить в зависимость от физической
бездеятельности из-за сопутствующего ОА коленного сустава» [11].
Несмотря на большое внимание врачей к данной проблеме избыточный
вес продолжает быть отрицательным фактором риска при консервативном
лечении ОА коленного сустава [12] . Р ост населения с ожирением и
избыточной массой тела прогнозируется, что у 45% взрослыхпациентов будут
развиваться симптомы остеоартрита коленного сустава в течение их жизни
[14], и по меньшей мере половине из них потребуется Т ЭКС [15]. Таким
образом, количество хирургических вмешательств только по первичному
эндопротезированию коленного сус тава будет увеличиться, что может стать
существенным бременем для бюджета [16,17, 18]. Тем более что
функциональные результаты, объем движений и другие показатели
отдаленных результатов ТЭКС у пациентов с ожирением остаются на низком
уровне и даже при значительном улучшении результатов до и после
операции, тенденции к снижению веса не отмечается [19].
Первым этапом проведено р етроспективное исследование по историям
болезни пациентов, которым выполнялось первичное тотальное
эндопротезирование коленного суста ва. В результате исследования было
выявлено, что у пациентов с морбидным ожирением статистически значимо
отмечался повышенный уровень
 130

болевого синдрома особенно в первые сутки после операции ,

кровопотеря (снижение гемоглобина и гематокрита) и клинические признаки

анемии, что потребовало переливаний препаратов аллогенной крови
(эритроцитарной массы), и отмечались трудности
в позиционировании имплантатов при эндопротезировании, а также,
связанное с ожирением, количество осложнений.
На основании первого этапа исследования, были определены
принципиальные мероприятия (старт -гипотеза), улучшающие результаты
тотального эндопротезирования у пациентов с морбидным ожирением,
которые включали:
9. Применение интраоперационной перипротезной
высокообъемной инфильтрации раств орами местны х
анестетиков (снижение болевого синдрома);
10. Перед операцией (за 30 мин) внутривенное введение
раствора транексамовой кислоты (уменьшающие
кровопотерю);
11. В ходе операции использование компьютерной
навигационной системы для точности позиционирован ия
имплантов;
12. Снижение массы тела в предоперационном периоде
(уменьшение количество послеоперационны х
осложнений).
 Изучению эффективности данной гипотезы посвящен второй этап

исследования, для проведения которого была набрана когорта пациентов с

морбидным ожирением.
 На 2-м этапе проведено проспективное исследование у пациентов с
индексом массы тела более 40 кг/м2, которые были
направлены на амбулаторное обследование в клинику для лечения
– тотального эндопротезирования коленного сустава с 2016 по 2017
год. Всем пациентам, которым (при оформлении документов на
 131

проведение высокотехнологичной медицинской помощи) было

рекомендовано, до оперативного лечения, провести коррекцию массы тела в
амбулаторных условиях у терапевта по месту жительства, в течение 6 -12
месяцев по схеме «Утвержденной на XI национальном конгрессе терапевтов
(23–25 ноября 2016 г.)». Всег о
таких пациентов было 4 1 (ИМТ 40 и более кг/м 2), которым мы применили
приведенный выше комплекс мероприятий для улучшения результатов
лечения, контрольную груп пу мы взяли
пациентов с такими же показателями индекса массы тела из первого этапа и
результаты сравнили между группами.
Больных с морбидным ожирением мынаправляли к гастроэнтерологу по
месту жительства информируя о современной стратегии лечения ожирения,
которая Утверждена на XI национальном конгрессе терапевтов (23–25 ноября
2016 г.).
При анализе полученных данных мы видим, что желаемых результатов
лечения ожирения мы не получили, только небольшая группа пациентов
прошла первый шаг лечения, что отразилос ь на диаграмме в первые 3
месяца наблюдения снижением веса на 3 -5 кг, что не являлось значимым с
точки зрения стратегии. Второй шаг лечения прошли всего 5 (12,3%)
пациентов и эффективность его была минимальной, при этом вес тела
пациентов практически не ум еньшился, лишь у незначительной части
отмечена стабилизация показателей массы тела на уровне первого шага.
Третий шаг, заключающийся в хирургическом лечении ожирения, не прошел
ни один пациент. При анализе данных опроса при поступлении в клинику для
операции фактически мы не нашли динамики веса у пациентов несмотря на
якобы положительную динамику при опросе.
Несмотря на продолжительный период подготовки пациентов к
операции и возможность коррекции веса, фактически вес остался на том
же уровне что и до лечения.
 132

Интересны результаты лечения ожирения в наших группах наблюдения:

из 41 пациентов (100%): 34 (82,9%) проходили лечение от 3 до 12 месяцев, 7
(17,1%) отказались от лечения или не имели возможности его пройти.
При опросе по телефону в указанные сроки сог ласно стратегии
лечения ожирения, мы получили следующие результаты:

1-й шаг: диета+ аэробная физическая нагрузка – 27 пациентов

(65,9%) достигла целевой показатель – снижение массы тела на 5 % к 3
месяцам наблюдения;

2-й шаг: диета + орлистат (сибутрамин ) – 5 (12,3%) пациентов был

необходимый целевой результат.
3-й шаг: к хирургическому лечение ни один из пациентов не прибегал.
При анализе полученных данных мы видим, что желаемых результатов
лечения ожирения мы не получили, только небольшая группа пациен тов
прошла первый шаг лечения, что отразилось на диаграмме в первые 3 месяца
наблюдения снижением веса на 3 -5 кг, что не являлось значимым с точки
зрения стратегии. Второй шаг лечения прошли всего 5 (12,3%) пациентов и
эффективность его была минимальной, п ри этом вес тела пациентов
практически не уменьшился, лишь у незначительной части отмечена
стабилизация показателей массы тела на уровне первого шага. Третий шаг,
заключающийся в хирургическом лечении ожирения, не прошел ни один
пациент. При анализе данных опроса при поступлении в клинику для
операции фактически мы не нашли динамики веса у пациентов несмотря на
якобы положительную динамику при опросе.
Из причин, которые нам удалось выяснить было две, первая это
мнение пациента, которые считают, что, вылечив коленный сустав они
похудеют, и самое интересное, что многие терапевты, которые должны
проводить коррекцию веса, считают, со слов пациентов, так же.
Таким образом, основываясь на данных, полученных в результате
проведенного исследования, можно заключить, что существующая схема
 133

лечения ожирения у пациентов с остеоартрозом коленного сустава 3 -4 ст. не

эффективна, данный вопрос требует самостоятельного изучения.
В заключении, возможно с уверенностью сказать, что пациенты с
алиментарным ожирением являются проб лемными. Основные трудности в
неэффективности существующих подходов в лечении ожирения у пациентов
с наличием гонартроза, особенно двустороннего. Технические трудности,
кровопотеря и позиционирование имплантатов во время операции, боль и
значительная часто та переливания компонентов крови, медленная
реабилитация и более низкие показатели восстановления функции
конечностей после операции, обуславливают клинические проблемы
оперативного лечения гонартроза. Предложенный комплекс мероприятий,
состоящий из актива ции антифибринолитической активности транексамовой
кислотой, что повышающий местное и системное гемостатическое и
одновременно имеющий обезболивающее воздействие, совместно с
применением высокообъемной периартикулярной блокадой маркаином,
позволяет эффективно уменьшить кровопотерю и снизить болевой синдром в
первые сутки и начать максимально раннюю мобилизацию пациента.
Применение компьютерной навигации дает возможность нивелировать
технические проблемы стандартной навигации, предлагаемой
производителями им плантов для рутинной первичной тотальной
артропластики коленного сустава. Данный комплекс мероприятий не
позволяет избежать специфических осложнений оперативного лечения
гонартроза у пациентов с морбидным ожирением.
Тотальное эндопротезирование коленного с устава высокоэффективное
хирургическое вмешательство, которому, однако, свойственны осложнения, и
которые значительно ухудшают результаты хирургического лечения
первичного гонартроза, приводят к повторным операциям и удалению
эндопротеза. К таким осложнени ям относятся глубокая перипротезная
инфекция. Асептическое расшатывание элементов протеза, его бедренного
 134

или тибиального компонентов, что приводят к возобновлению болевого

синдрома и повторным операциям.
Таким образом, необходимо отметить, что проблема оп еративного
лечения пациентов с гонартрозом при наличии ожирения является весьма
актуальной, количество различных осложнений в данной группе во много раз
превышает подобные состояния, чем у других пациентов, необходимо знать
данную статистику, учитывать ее в своей работе и знакомить с ней пациентов
при подготовке к оперативному лечению.
Несмотря на мероприятия улучшающие результаты лечения гонартроза
у пациентов с ожирением, несомненно, что дальнейший прогресс в данной
области возможен при эффективном лечении ожирения, достижения не только
эффекта снижения веса перед операцией, но и стойкого снижения ИМТ и
нормализации жирового обмена организма на ранних стадиях заболевания,
что, возможно, уменьшит не только количество осложнений и трудности при
оперативном лечении, но и количество пациентов, нуждающихся в
тотальном эндопротезировании коленного сустава.
 135

Выводы
1. При ретроспективном анализе группы пациентов с гонартрозом 3 -4 ст.,
направленных на эндопротезирование, женщин в 3,8 раза больше мужчин,
при этом избыточная масса тела имеет место у 58,3% больных (у женщин
на 17,3% больше), из них у 6,9 % диагностируется морбидное ожирение
2
(ИМТ>40 кг/м ), которое у женщин встречается в 14 раз чаще;
2. Пациенты с гонартрозом, направленные на эндопротезирование
коленного сустава, в 96,7% имели сопутствующие заболевания, при этом:
кроме ожирения гипертоническая болезнь в 28,4% случаев, сахарный
диабет 4,8%; несмотря на то что средний возраст пациентов с ожирением
в среднем на 10 лет меньше, пациентов с нормальнымвесом;
3. В послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования
коленного сустава у пациентов с ожирением объем движений (на 14,8%) и
болевой синдром (1 - е сутки по ВАШ на 11,1%) были хуже чем у
пациентов с нормальной массой тела, частота переливани я аллогенной
эритроцитарной массы была в 4,6 чаще, как и количество плохих
результатов по шкале OKS через 12 месяцев у пациентов с морбидным
ожирением в 2 раза больше, чем у пациентов с нормальной массой тела
(10,5% и 4,8% соответственно (р<0,05);
4. Длительность операции у пациентов с морбидным ожирением
превышала на 18,4% длительность у больных с нормальным весом,
что говорит о технических трудностях, при этом ошибки в ротации
тибиального компонента протеза встречались чаще в 10 раз (р<0,05);
5. По шкале MOS Sf-36 качество жизни по физическому компоненту
здоровья через 12 месяцев после операции у пациентов с морбидным
ожирением статистически значимо ниже на 7,3% (р<0,005), по
психологическому компоненту здоровья статистически значимой
разницы выявлено не было;
6. Стандартная схема лечения ожирения у пациентов с остеоартрозом
коленного сустава 3 -4 ст. не эффективна, требуемых результатов
 136

(стойкого снижения веса на 10% за 6-12 мес. лечения) не достиг ни один

пациент;
7. При анализе осложнений в течение 6 лет наблюдения п ациентов с
морбидным ожирением (6,99 %) дают 52,9% осложнений, наиболее
частыми из них на ранних стадиях это поверхностная и глубокая
инфекция области хирургического вмешательства (2,9% и 2,3%), в
отдаленном периоде асептическое расшатывание (15,1%),
перипротезные переломы (7%) и износ компонентов протеза (4,6%);
8. Предложенный комплекс мероприятий: интраоперационной
перипротезной высокообъемной инфильтрационной местной
анестезии, применение транексамовой кислоты и
компьютерной навигации, позволил улучшить функциональные

результаты ТЭКС у пациентов с ожирением на 12%.

 137

Практические рекомендации
2
1. При проведении первичного ТЭКС у пациентов с ИМТ> 40 кг/м
необходимо в предоперационном периоде проводить
специализированную терапию ожирения.
2. При подготовк е к первичному ТЭКС при невозможности лечения
морбидного ожирения необходимо в процессе планирования учитывать,
что длительность операции будет больше, применять более широкие
операционные доступы и время выполнения гемостаза будет
увеличивать длительность операции, быть готовым к невозможности
наложения турникета, наиболее эффективно использовать
компьютерную навигационную систему, либо, если возможно
интрамедуллярные направители вместо наружных.
3. При морбидном ожирении, по возможности, необходимо использов ать
протезы с удлиняющими ножками и вкладыши из высокопрочных
сортов полиэтилена.
4. Частота переливания компонентов крови в раннем послеоперационном
периоде более чем в 4 раза больше, чем у пациентов с нормальным
весом.
5. Необходимо разъяснять пациентам, что в осстановительный период,
болевой синдром и количество осложнений может быть больше по
сравнению с пациентами с нормальным весом, и в перспективе
долгосрочное выживание эндопротеза будет меньше.
6. Для лечения ожирения у пациентов с остеоартрозом коленного сус тава
1-2 ст. необходимо разрабатывать и применять специальные
адаптированные схемы терапии.
 138

Список сокращений

ДИ Доверительный интервал
CO Стандартное отклонение
ИОХВ Инфекция области хирургического вмешательства
ИМТ Индекс массы тела
СОЭ Скорость оседания эритроцитов
СРБ С-реактивный белок
ТЭТС Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава
ТЭКС Тотальное эндопротезирование коленного сустава
 139

Список литературы
1. Алабут А. В. Влияние коморбидности на выбор тактики при
эндопротезировании коленного сустава у пациентов старших возрастных
групп / А. В. Алабут // Успехи геронтологии. – 2013. – Т. 26, № 2. – С.
360– 367.
2. Алабут А. В. Коморбидность у больных, перенесших эндопротезирование
коленных суставов/ А. В. Алабут, В. Д. Сикилинда, Н. Ю. Салум // Сб. науч.
тр. «Эволюция хирургии крупных суставов» / науч. ред. Н. А. Верещагин.
– Н. Новгород: Изд-во НГМУ, 2011. – С. 16– 20.
3. Алабут А. В. Профилактика, диагностика и лечение ранней инфекции при
эндопротезировании коленного сустава / А. В. Алабут, В. Д. Сикилинда, М.
О. Х Хаммад // Валеология. – 2013. – № 1. – С. 32–37.
4. Алабут А. В. Устройство для осуществления миниинвазивного
эндопротезирования коленного сустава / А. В. Алабут, В. Д. Сикилинда, А. В
Дубинский, М. О. Х Хаммад // Инженерный вестник Дона. – 2014. – № 2.
5. Алабут, А. В. Технические средства совершенствования миниинвазивного
эндопротезирования коленного сустава / А. В. Алабут, В. Д. Сикилинда,
А. В Дубинский // Инженерный вестник Дона. – 2014. – № 2. – Режим
доступа: http://www.ivdon.ru/ru/magazine/ archive/n2y2014/2352.
6. Алексеева Л. И. Многоцентровое слепое рандомизированное
плацебоконтролируемое исследование симптом - и структурно -
модифицирующего действия препарата Алфлутоп у больных остеоартрозм
коленных суставов. Сообще ние 2 – оценка структурномодифицирующего
действия препарата / Л. И. Алексеева, Е. П Шарапова, Е. А Таскина. [и др.],
// Научно-практическая ревматология. – 2014. – № 2 (52). – С 1–4.
7. Алексеева Л. И. Факторы риска при остеоартрозе / Л. И. Алексеева //
Научно-практическая ревматология. – 2000. – № 2. – С 36–45.
8. Алексеева Л. И., Наумов А. В. Ведение остеоартрита с коморбидностью в
общей врачебной практике (клинические рекомендации) // Доктор.ру. 2017.
№ 5 (134). С. 51–69.
 140

9. Андреева Т. М. Травматизм, ортопедичес кая заболеваемость, состояние

травматолого-ортопедической помощи населению России в 2013 году // Т.
М. Андреева, Е. В. Огрызко, М. М Попова; под ред. С. П. Миронова. – М.,
2014. – 134 с.
10.Баринов, В. Е. Клиническая оценка шкалы «С aprini» для индивидуального
прогнозирования риска развития послеоперационных венозных
тромбоэмболий у хирургических пациентов / В. Е. Баринов, К. В. Лобастов,
В. В. Бояринцев, И. В Счастливцев // Фундаментальные исследования. –
2013. – № 12-1. – С. 11–16.
11.Боневольская Л. И. Эпидемио логия ревматических болезней / Л. И.
Боневольская, М. М. Бржезовский. – М. : Медицина, 1988.
12.В. П. Волошин, А. В. Еремин, Г. А. Оноприенко, К. И. Савицкая
Хирургическое лечение хронического гнойного поражения тазобедренного
и коленного суставов после тотал ьного эндопротезирования//
Эндопротезирование в России: Всерос. монотем. сб. науч. статей. – Казань,
СПб.: АБАК, 2008. – Вып. IV. – C. 201–212.
13.Волошин В. П. Тотальное эндопротезирование коленного сустава в
сложных клинических ситуациях / В. П. Волошин, В. С. Зубиков, В. В. Зар
[др.] // Эволюция хирургии крупных суставов: сб. науч. тр. – Н. Новгород,
2011. – С. 49–51.
14.Горячев А. Н., Драчевский В.А. Оперативное лечение больных с
гонартрозами // Повреждения и заболевания коленного сустава. Л., 1981. С.
60-64.
15.Гросс Дж. Физикальное исследование костно -мышечной системы / Дж.
Гросс Дж Фетто, Э Роузен; пер. с англ. под ред. С. П. Миронова, Н. А.
Еськина. – М. : Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний,
2011. – 472 с.
16.Денисов Л. Н., Насонова В. А. Ожирени е и остеоартроз// Научно -
практическая ревматология, № 3, 2010, стр. 48-51.
 141

17.Денисов Л. Н., Насонова В. А. Ожирение и остеоартроз// Научно -

практическая ревматология, № 3, 2010, стр. 51-55.
18.Дрейер А.Л. Деформирующий артроз (современные взгляды, теории) //
Артрозы крупных суставов. Л., 1977. С. 3-33.
19.Каземирский, А. В. Особенности асептического некроза мыщелков
бедренной и большеберцовой костей / А. В. Каземирский, Н. В. Корнилов,
К. А. Новоселов // Травматология и ортопедия России. –2003.–№1–С.
76–81.
20.Корнилов Н. В. Хирургическое лечение дегенеративно -дистрофических
поражений тазобедренного сустава / Н. В. Корнилов, А. В. Войтович, В. М.
Машков, Г. Г. Эпштейн. СПб: «ЛИТО Синтез», 1997.
21.Корнилов Н. В., Карпцов В.И., Новоселов К.А., Ермолаев Е. К. Результат ы
тотального эндопротезирования коленного сустава // Эндопротезирование
в травматологии и ортопедии. М., 1993. С. 78-82.
22.Корнилов Н. В., Карпцов В.И., Шапиро К. И. О состоянии
эндопротезирования суставов в России // Матер. VI Съезда травматологов-
ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. С. 183.
23.Корнилов Н. В., Москалев В. П., Войтович А. В., Эпштейн Г. Г. Показания
к эндопротезированию при заболеваниях и последствиях травм
суставов конечностей: Пособие для врачей. СПб, 1996. 10 с.
24.Корнилов Н. Н., Куляба Т.А., Филь А.С., Муравьёва Ю.В. Данные регистра
эндопротезирования коленного сустава РНИИТО им. Р.Р. Вредена за 2011–
2013 годы. Травматология и ортопедия России. 2015; (1):136-151.
25.Корнилов, Н. Н. Артропластика коленного сустава / Н. Н. Корнилов, Т. А.
Куляба. – СПб., 2012. – 228 с. 15.
26.Кроитору И.И. Эндопротезирование коленного сустава тотальными
несвязанными эндопротезами (Клинические исследования): Дис. канд.
мед. наук (14.00.22). СПб, 2000. 208 с.
27.Куляев Е. А. Опыт применения золендроновой кислоты (Резокластин ФС 5
мг/6,25 мл, ЗАО «Ф -Синтез», Россия) у пациентов с низкой минеральной
 142

плотностью костной ткани / Е. А. Куляев, А. В. Графов, О. В. Фламеева [и

др.], // Эффективная фармакотерапия. Остеопороз. – 2013. – Спецвыпуск №
2 (38). – С. 3–7.
28.Макарова М. В. Анализ э пидемиологических показателей заболеваний
костномышечной системы и остеоартроза в Архангельской области и
Краснодарском крае (краткий обзор литературы) / М. В Макарова, Л. В.
Титова, А. Р. Арутюнов, М. Ю Вальков // Вестник новых медицинских
технологий. Электронное издание. – 2015. – №1. Публикация 3-3. – URL:
http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/ Bulletin/E2015-1/5024.pdf (дата
обращения: 19.02.2015).
29.Мальцер У. Установка компонентов эндопротеза коленного сустава / У.
Мальцер, П. Шулер, Ю. Г. Шапошников // Вестни к травматологии и
ортопедии им. Н. Н. Приорова. – М.: Медицина. – 1999. – № 1. – С. 16–21.
30.Мартынов, А. И. Ведение больных остеоартритом с коморбидностью в
общей врачебной практике: мнение экспертов, основанное на
доказательной медицине / А. И. Мартынов, А . В. Наумов, А. Л. Верткин //
Лечащий врач. – 2015. – № 4. – С. 39–44.
31.Мироманов А. М. Венозные тромбоэмболические осложнения при
патологии опорно-двигательного аппарата / А. М. Мироманов. – М., 2014.
– 97 с. 20.
32.Москалев В. П. Медицинские и социальные проблемы эндопротезирования
суставов конечностей / В. П. Москалев, Н. В. Корнилов, К. И. Шапиро. СПб:
Морсар АВ, 2001. 27 с.
33.Овечкин А. М., Политов М. Е., Панов Н. В. Острый и хронический
полеоперационный болевой синдром у пациентов перенесших тотальное
эндопртезирование суставов нижних коненчностей//Анестезиология и
реаниматология. – 2017. – Т. 62. – №. 3. – С. 224-230.
34.Поздняков, С. В. Качество жизни у лиц пожилого возраста / С. В. Поздняков
/ Тезисы докладов II международной научно -практической конференции
«Пожилой больной. Качество жизни». – М., 1997. – С. 187.
 143

35.Приходько В. С., Тарбушкин А. А., Прохорова М. Ю., Шилин А. П.,

Усманов Д. Н., Морозов Д. С. Риски при эндопротезировании крупных
суставов у пациентов с ожирением// Ожирение и метаболизм, Т. 12, № 4 ,
2015, стр. 52-56.
36.Рану Ф. Европейский опыт ведения больных остеоартрозом / Ф. Рану
//Ревматология. – 2013. – № 32. Репринт – С. 2–3.
37.Родионова С. С. Рациональный выбор лечения начальных стадий
гонартроза у пациентов, страдающих системным остеопорозом / С . С.
Родионова, Н. А Еськин, Н. Ю. Матвеева, Н. С. Морозова // Вестник
травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. – 2014. – № 2. – С. 1–5.
38.Романова М. М., Бабкин А. П., Веденина Г.Д. Результаты мониторинга
распространенности избыточной массы тела и ожи рения, оценки
фактического питания населения по данным посещений центров здоровья
в воронежской области// Профилактическая медицина. Т. 16, № 2 -2, 2013
стр. 115-123.
39.Светлова М. С. Длительная терапия Алфлутопом: влияние на симптомы и
качество жизни больных гонартрозом ранних стадий (5 -летнее
наблюдение) / М. С. Светлова // Ревматология. – 2014. – № 7. – С. 1–4.
40.Соломин Л.Н., Щепкина Е. А. с соавт. Определение референтных линий и
углов длинных трубчатых костей : пособие для врачей. – 2-е изд., перераб.
и доп. – СПб. : РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2012. – 48 с.
41.Тихилов Р.М., Корнилов Н. Н., Куляба Т.А., Сараев А.В., Игнатенко В. Л.
Современные тенденции в ортопедии: Артропластика коленного
сустава//Травматология и ортопедия в России.- 2012 – 2 (64), стр. 5-15.
42.Хитров Н. А. Современные аспекты лечения остеоартроза коленных
суставов / Н. А. Хитров В. В. Цурко // Клиническая геронтология 1999. №3.
С. 78.
43.Хитров, Н. А. Заболеваемость остеоартрозом и сопутствующая патология в
условиях поликлиники / Н. А. Хитров // Клиническая геронтология. – 2008.
– № 2.– С. 20–24.
 144

44. Цветкова Е. С. Остеоартроз // В кн.: В. А. Насонова, Н.В. Бунчук (ред.)

Ревматические болезни. М.: Медицина, Москва, 1997. С. 335-348.
45.Шамуилова М. М. Морфофункциональная характеристика и особенности
фармакотерапии остеоартроза у больных с кардиоваскулярной патологией
: автореф. дис. … дра мед. наук :14.01.04 / Шамуилова, Марина Мировна. –
М. 2012. – 49 с.
46.Шамуилова М. М. Остеоартроз и сердечно -сосудистые заболевания у лиц
пожилого возраста, клинические и патог енетические взаимосвязи / М. М.
Шамуилова, А. Л. Вёрткин, Л. И. Алексеева [и др.] // Успехи геронтологии.
– СПб.: Эскулап, 2010. – Том 23, № 2. – С. 304– 313.
47.Шапиро К. И. Распространенность болезней костно-мышечной системы у
взрослого городского населения / К. И. Шапиро, Г.В. Дьячкова //
Актуальные вопросы ортопедии. Л., 1987. С. 4-8.
48.Шпаковский Д.Е. Тотальное эндопротезирование коленного сустава при
деформирующем артрозе III-IV стадии (Клинико -морфологическое
исследование): Дис. ... канд. мед. наук (14.00.22). М., 2006. 165 с.
49.Юосеф А.И., Ахтямов И.Ф. Особенности артропластики у пациентов с
избыточной массой тела (Обзор литературы)// Травматология и ортопедия
России, Т. 23, № 2, 2017, стр. 115-123.
50.Яровиков А. В., Зоря В.И., Гурьев В.В., Иванов Л. В. Отда ленные
результаты тотального эндопротезирования коленного сустава у пациентов
с избыточной массой тела//Сборник материалов Пироговского форума.
Редколлегия: В.И. Зоря [и др.]. 2017, С. 484.
51. Amin, A. K. Total knee replacement in morbidly obese patients. Results of a
prospective, matched study / A. K. Amin, R. A. Clayton, J. T. Patton et al. // J.
Bone. Joint. Surg. Br. – 2006;88:1321–6. 29.
52. Anderson, F. A. Jr. Risk factors for venous thromboembolism / F. A. Jr
Anderson, F. A. Spencer. Circulation. – 2003;107:19–16.
53. Arsht S. J. Тотальное эндопротезирование коленного сустава – варусная
деформация: медиальная мобилизация / S. J. Arsht, G. R. Scuderi //
Хирургия
 145

коленного сустава / Ф. Д. Кушнер, В. Н. Скотт, Ж. Р. Скудери; пер с англ.

– М.: Мед. лит., 2014. – С. 170–174.
54. Bade M. J. Early High-Intensity Rehabilitation Following Total Knee
Arthroplasty Improves Outcomes / M. J. Bade, J. E/ Stevens-Lapsley // J.
Orthop. Sports Phys. Ther. – 2011;41(12):932–941.
55. Bagge E. Radiological osteoarthritis in the elderly. A cohort comparison and a
longitudinal study of the «70-year old people in Gothenburg» / E. Bagge, A.
Bjelle, A. Svanborg // Clin. Rheumatol. – 1992. – № 11. – P. 486–491.
56. Banerjee P. Systematic Review of High volume Multimodal Wound Infiltration
in Total Knee Arthroplasty / P. Banerjee, B. A. Rogers // Orthopedics. – 2014;
37(6):403–412.
57.Barrett J. I. Bilateral total knee replacement: staging and pulmonary embolism /
J. I. Barrett, J. A. Baron, E. Losina et al. // J. Bone. Joint. Surg Am. 2006
Oct;88(10):2146-51.
58. Bédard M., Vince K.G., Redfern J., Collen S.R. Internal rotation of the tibial
component is frequent in stiff total knee arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res.
2011;469(8):2346-2355.
59. Benoni G. Fibrinolytic inhibition with tranexamic acid reduces blood loss and
blood transfusion after knee arthroplasty: A prospective, randomised, double-
blind study of 86 patients / G. Benoni, H. Fredin // J. Bone. Joint. Surg Br. –
1996; 78:434–40.
60. Berry D. J. Patellar fracture following total knee arthroplasty / D. J. Berry // J.
Knee. Surg. – 2003;16: 236–241.
61. Bijlsma J. W. J. Patient centered outcomes in osteoarthritis / J. W. J. Bijlsma //
Ann. Rheum. Dis. – 2005. – 64: 1–2.
62. Bjorgul K. Evaluating comorbidities in total hip and knee arthroplasty:
available instruments / K. Bjorgul, W. M. Novicoff, K. J. .J Saleh // Orthop.
Traumatol. – Dec 2010; 11(4): 203– 209.
 146

63. Blagojevic M, Jinks C, Jeffery A, et al. Risk factors for onset of osteoarthritis
of the knee in older adults: a systematic review and meta-analysis.
Osteoarthritis Cartilage. 2010;18:24–33.
64. Boerger T. O. Mini-subvastus versus medial parapatellar approach in total knee
arthroplasty / T. O. Boerger, P. Aglietti, N. Mondanelli // L. Sensi. Clin.
Orthop. Relat. Res. – 2005; 440:82–7.
65. Bozic K.J., Kamath A.F., Ong K. et al. Comparative Epidemiology of Revision
Arthroplasty: Failed THA Poses Greater Clinical and Economic Burdens Than
Failed TKA. Clin Orthop Relat Res (2015) V/ 473: 2131-2138.
https://doi.org/10.1007/s11999-014-4078-8.
66. Bramlett K. W. Трехвекторная артротомия коленного сустава / K. W.
Bramlett // // Хирургия коленного сустава / Ф. Д. Кушнер, В. Н. Скотт, Ж. Р.
Скудери; пер с англ. – М. : Мед. лит., 2014. – С. 30–33.
67. Buckland-Wright, J. C. Substantial superiority of semiflexed (MTP) view sin
knee osteoarthritis: a comparative radiographic study, without fluoroscopy, of
standing extended, semiflexed (MTP), and schuss views / J. C. Buckland-
Wright, F. Wolfe, R. J Ward et al.// J. Rheumatol. – 1999; 26:2664–74.
68.Caprini J. A. Thrombotic Risk Assessment: A Hybrid Approach [Электронный
ресурс] / J. A. Caprini. – URL: http://www.venousdisease.com/Publications/
J.A.Caprini-Hybrid_Approach_310-05.pdf (дата обращения: 20.11.13).
69. Centers for Disease Control. United States Life Tables 2002. Natl Vital Stat
Rep 2004;443:266.
70. Charlson M. E. A new method of classifying prognostic comorbidity in
longitudinal studies: development and validation / M. E. Charlson, P. Pompei,
K. L Ales et al. // J. Chron. Dis. – 1987; 40: 373–383.
71. Chmell M. J. Balancing the posterior cruciate ligament during cruciate-
retaining total knee arthroplasty: description of the POLO test / M. J. Chmell,
R. Scott // J. Orthop. Tech. – 1996; 4:12–15.
72.Christensen P, Henriksen M, Bartels EM, Leeds AR, Meinert Larsen T,
Gudbergsen H, Riecke BF, Astrup A, Heitmann BL, Boesen M, Christensen R,
 147

Bliddal H. Long-term weight-loss maintenance in obese patients with knee

osteoarthritis: a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2017 Sep;106 (3):755-763.
73.Conrozier, T. Selection of knee radiographs for trials of structuremodifying
drugs in patients with knee osteoarthritis: a prospective, longitudinal study of
Lyon schuss knee radiographs with the definition of adequate alignment of the
medial tibial plateau / T. Conrozier, P. Mathieu, M. Piperno et al. // Arthritis
Rheum. – 2005; 52:1411–7.
74.Coscia, P. L. Fisiopatologia delle lesion degenerative dei ginocchio nei vizi di
torsion tibiale / P. L Coscia, E. Fenoglio, C. Cerlon, F. Mautino // Minerva
Orthop. – 1983. –34. – P. 497–504.
75. Crowninshield R.D., Rosenberg A.G., Sporer S.M. Changing demographics of
patients with total joint replacement. Clin Orthop 2006;443:266.
76. David, L. Хирургия коленного сустава / L. David, T. Briggs // Оперативная
ортопедия. Стенморское руководс тво / T. Briggs, J. Miles, W. Aston; пер с
англ. под ред. Р.М. Тихилова. – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ,
Лаборатория знаний, 2014. – С. 175–204.
77.Dawson J., Fitzpatrick R., Murray D., Carr A. Questionnaire on the perceptions
of patients about total knee replacement // J. Bone Joint. Surg. 1998. Vol. 80, N
1. P.63-69.
78. Dhillon M.S., Bali K., Prabhakar S. Tranexamic acid for control of blood loss
in bilateral total knee replacement in a single stage. Indian J. Orthop.
2011;45(2):148-152.
79. Dieppe P. Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis / P. Dieppe, S.
Lohmander // Lancet. – 2005; 365:965–73.
80. Dieppe P. Developments in osteoarthritis / P. Dieppe // Rheumatology. – 2011. –
50 (2). – Р. 245–247.
81. Dieppe P. Prediction of the progression of joint space narrowing in
osteoarthritis of the knee by bone scintigraphy / P. Dieppe, J. Cushnaghan, P.
Young., J. Kirwan // Ann. Rheum. Dis. – 1993;52:557–63.
 148

82. Douketis J. D. Risk of fatal pulmonary embolism in patients with treated

venous thromboembolism / J. D. Douketis, C. Kearon, S. Bates et al. // JAMA.
– 1998;279:458–62.
83. Dunbar M. J. What's all that noise? The effect of co-morbidity on health
outcome questionnaire results after knee arthroplasty / M. J. Dunbar, O.
Robertsson, L. Ryd // Acta. Orthop. Scand. – 2004. – Apr; 75(2): 119–26.
84. Engh G. A. Medial epicondylar osteotomy: a technique used with primary and
revision total knee arthroplasty to improve surgical exposure and correct varus
deformity. G. A. Engh // AAOS Inst. Course Lectures. – 1999;48:153–156.
85. Engh G. A. Surgical technique of the midvastus arthrotomy / G. A. Engh, N. L.
Parks // Clin Orthop. – 1998; 351:270–274.
86. Engh G. A. Тотальное эндопротезирование коленного сустава – варусная
деформация: медиальная мобилизация путем остеотомии / G. A. Engh //
Хирургия коленного сустава / Ф. Д. Кушнер, В. Н. Скотт, Ж. Р. Скудери;
пер с англ. – М.: Мед. лит., 2014. – С. 175–177.

87. Fehring T. K., Odum S. M., Griffin W. L., J. B. Mason, McCoy T. H. The
Obesity Epidemic Its Effect on Total Joint Arthroplasty// The Journal of
Arthroplasty Vol. 22 No. 6 Suppl. 2 2007, р 71-76.
88. Felson D. T. Obesity and knee osteoarthritis. The Framingham Study / D. T.
Felson, J. J. Anderson, A. Naimark et al. // Ann. Intern. Med. – 1988 Jul 1;109
(1):18–24.
89. Felson D. T. Weight loss reduces the risk for symptomatic knee osteoarthritis
in women / D. T. Felson, Y. Zhang, J. M. Anthony et al. // The Framingham
Study. Ann Intern Med. – 1992; 116: 535–9.
90.Flegal K.M., Carroll M.D., Kit B.K., et al. Prevalence of obesity and trends in
the distribution of body mass index among US adults, 1999–2010. JAMA.
2012;307:491–497.
91.Flegal K.M., Carroll M.D., Ogden C.L., et al. Prevalence and trends in obesity
among US adults, 1999-2000. JAMA 2002;288:1723.
 149

92. Foran J.R.H., Mont M.A., Etienne G., et al. The outcome of total knee
arthroplasty in obese patients. J Bone Joint Surg 2004;86A:1609.
93. Gøthesen O., Espehaug B., Havelin L., Petursson G., Furnes O. Short-term
outcome of 1,465 computer navigated primary total knee replacements 2005-
2008. Acta Orthop. 2011;82(3):293-300.
94. Harwin S. F. Медиальный парапателлярный доступ к коленному суставу / S.
F. Harwin // Хирургия коленного сустава / Ф. Д. Кушнер, В. Н. Скотт, Ж. Р.
Скудери; пер с англ.– М. : Мед. лит., 2014. – С. 1–12.
95. Heisel C, Silva M, Dela Rosa MA, et al. The effects of lower-extremity total
joint replacement for arthritis on obesity. Orthopedics 2005;28:157.
96. Hochberg M. C. Genetic epidemiology of osteoarthritis: Recent developments
and future directions / M. C. Hochberg, L. Yerges-Armstrong, M. Yau, D. B.
Mitchell // Current Opinion in Rheumatology. – Vol. 25, No. 2, 01.03.2013. –
Р. 192–197.
97. Huang T.W., Hsu W.H., Peng K.T., Hsu R.W. Total knee replacement in
patients with significant femoral bowing in the coronal plane: a comparison of
conventional and computer-assisted surgery in an Asian population. J Bone
Joint Surg. Br. 2011;93(3):345-350.
98. Huskison E. S. Measurement of pain. Lancet? 1974, 2, 1127-1131.
99.Insall J. A midline approach to the knee / J. Insall // J. Bone Joint Surg Am. –
1971; 53: 1584–1586. 61. Insall, J. N. Surgery of the knee / J. N. Insall. – N.Y. :
the Mosby Comp., 1984. – 807 p.
100. Jacobs J. J. Gender-specific knee replacement // J. J. Jacobs, E. A. Rankin, M.
I. O’Connor et al. // Technology Overview Board Approved. – December 8, 2007.
– 7 p.
101. Kahan A. Arthrritis Rheumatism / A. Kahan G. Uebelhart, F. Valhaire et al. –
Arthrritis Rheumatism Vol. 60, № 2 February 2009. – P. 524–533.
102. Keating E. M. Patella fracture after total knee replacements / E. M.
Keating, G. Haas, J. B. // Meding Clin. Orthop. –2003;416: 93–97.
 150

103. Keblish P. A. Латеральный доступ при тотальном эндопротезировании

коленного сустава / P. A. Keblish // Хирургия
коленного сустава / Ф. Д. Кушнер, В. Н. Скотт, Ж. Р. Скудери; пер с англ.
– М.: Мед. лит., 2014. – С. 17–27.
104. Kellgren I. Lawrence: Radiological assessment of osteoarthrosis / I.
Kellgren // Ann. Rheum. Dis 16:494-501, 1957.
105. Kempen G. L. Adaptive rersponses among Dutch elderly: the impact of
eight chronic medical conditions on health-related quality of life / G. L. Kempen,
J. Ormel, E. I. Brilman, J. Relyveld // Am. J. Public. Health. – 1997. – Vol. 87,
1. – P. 38–44.
106. Kidd B. L. Osteoarthritis and joint pain / B. L. Kidd // Pain. –2006. –
123: 6–9.
107. Kim J. M. Large thigh girth is a relative contraindication for the subvastus
approach in primary total knee arthroplasty / J. M. Kim, N. Y. Choi, S.
J. Kim // J. Arthroplast. – 2007; 22:4.
108. Ko Y., Narayanasamy S., Wee H.L., Lo N.N., Yeo S.J., Yang K.Y.,
Yeo W., Chong H.C., Thumboo J. Health related quality of life after total knee
replacement or unicompartmental knee arthroplasty in an urban Asian
population. Value Health. 2011;14(2):322-238.
109. Kosashvili Y. Immediate recovery room radiographs after primary total
knee arthroplasty why do we keep doing them? / Y. Kosashvili, M. Alvi, I. P.
Mayne, O. Safir et al. // International Orthopaedics (SICOT). – 2010, 34:1167–
1173.
110. Kurtz S., Ong K., Lau E. et al. Projections of primary and revision hip
and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. J Bone Joint Surg
Am. 2007;89:780–785.
111. Laine C. Deep Venous Thrombosis in the clinic / C. Laine, D. Goldman,
S. Goodacre // American College of Physicians. – 2008. – 2. – 16 p.
 151

112. Lawrence R. C. Estimates of the Prevalence of Arthritis and Other

Rheumatic Conditions in the United States, Part II / R. C. Lawrence, D. T.
Felson, C. G. Helmick et al. // Arthritis Rheum. – 2008 Jan; 58(1): 26–35.
113. Linn, B. S. Cumulative illness rating scale / B. S. Linn, M. W. Linn, L.
Gurel // J. Amer. Geriatr. Soc. – 1968; 16:622–626.
114. Lohmande, L. S. Sweden and Denmark. Knee replacement for
osteoarthritis: facts, hopes, and fears. Osteoarthritis: a story of close relationship
between bone and cartilage / L. S. Lohmander // Medicographia. – Vol. 35. –
No. 2, 115, 2013. – Р. 181–189.
115. Lombardi A. V. Тотальное эндопротезирование коленного сустава –
вальгусная мобилизация / A. V. Lombardi // Хирургия коленного сустава / Ф.
Д. Кушнер, В. Н. Скотт, Ж. Р. Скудери; пер с англ. – М.: Мед. лит., 2014.
– С. 178–183.
116. Losina E, Paltiel AD, Weinstein AM, et al. Lifetime medical costs of
knee osteoarthritis management in the United States: impact of extending
indications for total knee arthroplasty. Arthritis Care Res (Hoboken).
2015;67:203–215.
117. Losina E, Thornhill TS, Rome BN, et al. The dramatic increase in total
knee replacement utilization rates in the United States cannot be fully explained
by growth in population size and the obesity epidemic. J Bone Joint Surg Am.
2012;94:201–207.
118. Lynch A. D. Non-operative Treatment of patellofemoral Pain: Role of
Physical Therapy / A. D. Lynch, S. Werner, L. S. Mackler // Zaffagnin, S.
Patellofemoral Pain, Instability, and Arthritis / S. Zaffagnini, D. Dejour, E. A
Arendt. – 2010. – P. 123–137.
119. Malzer U., Schuler, P. Orthopadische Praxis . – 1998. – № 3, P. 141–
146.
120. Manek N. J. Osteoarthritis: Current Concepts in Diagnosis and
Management / N. J. Manek, N. E. Lane // Am. Fam. Physician. – 2000. –
15;61(6):1795–1804.
 152

121. Mihalko W. M. J. Despite risks, orthopedic surgery may offer obese

patients’ improvements in pain, function / W. M. J. Mihalko // Am. Acad.
Orthop. Surg. – 2014. – 10. – 683 р.
122. Miller M. D. Manual of Guidelines for Scoring the Cumulative Illness
Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G) / M. D. Miller, A. Towers. – Pittsburg, Pa:
University of Pittsburgh; 1991.
123. Molina Cabrillana J. Effect of surveillance on surgical site infection
rate in knee and hip arthroplasty / J. Molina Cabrillana J. et al. // Rev. Clin. Esp.
– 2007. – № 207(10). – P. 489–494.
124. Murphy L, Schwartz TA, Helmick CG, et al. Lifetime risk of
symptomatic knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2008;59:1207–1213.
125. Namba R.S., Paxton L., Fithian D.C., et al. Obesity and perioperative
morbidity in total hip and total knee arthroplasty patients. J Arthroplasty
2005;20(suppl 3):46.
126. Osteoarthritis in general practice. – Arthritis. – Research UK. – July
2013. – 36 р.
127. Parvizi J. Multimodal Pain Management in Orthopedics / J. Parvizi, M.
R. Bloomfield // Implications for Joint Arthroplasty Surgery. – 2013. – V. 36, 2:
7–14.
128. Perka C. Influencing factors on perioperative morbidity in knee
arthroplasty / C. Perka, U. Arnold, F. Buttgereit // Clin. Orthop. Rela.t Res. –
2000. – 378:183–191.
129. Peyron J. G. Osteoarthritis. The epidemiologic viewpoint / J. G.
Peyron // Clin. Orthop. Relat. Res. – 1986. – 213:13–19.
130. Pfefferle K. J. Several risk factors linked with postoperative knee
stiffness requiring manipulation after TKA / K. J. Pfefferle // J. Arthroplasty. –
2014. – 10. – 1016 p.
131. Pruit, A. L. Orthotic and Brace Use in the Athlete with Degenerative
Joint Disease with Angular Deformity / A. L. Pruitt // Clin. Sports. Med. – 24
(2005). – 93–99.
 153

132. Rasanen P. Effectiveness of hip or knee replacement surgery in terms of

quality-adjusted life years and costs / P. Rasanen et al. // Acta Orthop. –
2007;78:108–115.
133. Reynolds F. A. Эндопротезирование коленног о сустава: доступ через
широкую мышцу бедра / F. A. Reynolds, F. D. Cushner // Хирургия коленного
сустава / Ф. Д. Кушнер, В. Н. Скотт, Ж. Р. Скудери; пер с англ. –
М.: Мед. лит., 2014. – С. 28–29.
134. Ritter M.A., Davis K.E., Meding J.B., Pierson J.L. Berend M.E.,
Malinzak R.A. The effect of alignment and BMI on failure of total knee
replacement. J. Bone Joint. Surg. Am. 2011;93(17):1588-1596.
135. Rius C. An adaptation of Charlson comorbidity index predicted
subsequent mortality in a health survey / C. Rius // J. Clin. Epidemiol. –
2004;57:403–408.
136. Rogers S. O. Jr. Multivariable predictors of postoperative venous
thromboembolic event after general and vascular surgery: results from the
patient safety in surgery study / S. O. Jr Rogers, R. K. Kilaru, P. Hosokawa et
al. // J. Am. Coll. Surg. –2007;204:1211–21.
137. Roman-Blas J. A. Targeting subchondral bone in osteoporotic
osteoarthritis / J. A. RomanBlas, G. Herrero-Beaumont //Arthritis Research &
Therapy. – 2014, 16:494.
138. Rubash H. E. The Four Most Important Complications in Arthroplasty /
H. E Rubash // Cera. News. – 2014. – 2 – P. 6–10.
139. Sanchis-Alfonso V. Pathophysiology of anterior knee pain / V. Sanchis-
Alfonso // Patellofemoral Pain, Instability, and Arthritis. – 2010. – P. 1–16.
140. Schutte H. D. Доступ под медиальной го ловкой четырехглавой
мышцы / H. D. Schutte, M. D. McEvoy, F. D. Cushner // Хирургия коленного
сустава / Ф. Д. Кушнер, В. Н. Скотт, Ж. Р. Скудери; пер с англ. – М.: Мед.
лит., 2014. – С. 13–16.
141. Scott R. D. Тотальное эндопротезирование коленного сустава:
советы по сохранению задней крестообразной связки / R. D. Scott //
 154

Хирургия коленного сустава / Ф. Д. Кушнер, В. Н. Скотт, Ж. Р.

Скудери; пер с англ – М.: Мед. лит., 2014. – С. 188–190.
142. Scuderi R. G. Install and scott's textbook of knee surgery / R.G. Scuderi,
J. A. Tria. – 4th ed. page 1634. – 2006.
143. Sepah Y.J., Umer M., Ahmad T., Nasim F., Chaudhry M.U., Umar M.
Use of tranexamic acid is a cost effective method in preventing blood loss
during and after total knee replacement. J. Orthop. Surg. Res. 2011;21:6-22.
144. Shah N. Mini-subvastus approach for total knee arthroplasty in obese
patients / N. Shah, G. Nilesh, N. Patel // Indian J. Orthop. – 2010;44:292–9.
145. Sharkey P. F. Bearing Surface Failure in total Knee Arthroplasty // P. F.
Sharkey, M. R. Bloomfield Seminars in Arthroplasty. – 2012. – V. 23, № 4. –
Р. 258–261.
146. Sturmer T., Gunther K.P., Brenner H. Obesity, overweight and patterns
of osteoarthritis: the Ulm Osteoarthritis Study. J Clin Epidemiol 2000;53:307.
147. Tayton E. R., Frampton C., Hooper G. J., Young S. W. The impact of
patient and surgical factors on the rate of infection after primary total knee
arthroplasty//Bone Joint J 2016;98-B:334–40. https://doi.org/doi:10.1302/0301-
620X.98B3.36775.
148. Thompson J.A., Hast M.W., Granger J.F., Piazza S.J., Siston R.A.
Biomechanical effects of total knee arthroplasty component malrotation: a
computational simulation. J. Orthop. Res. 2011;29(7):969-975.
149. Tsuji T. Knee-spine syndrome: correlation between sacral inclination and
patellofemoral joint pain / T. Tsuji, Y. Matsuyama, M. Goto // J. Orthop. Sci.
– 2002; 7 (5):519–23.
150. Underwood M. Advice to use topical or oral ibuprofen for chronic knee
pain in older people: randomized controlled trial and patient preference study /
M. Underwood, D. Ashby, P Cross. et al. // BMJ. – 2008, 336:138–142.
151. US Bureau of the Census. Statistical Abstract of the United States
2004-2005. Washington, DC: US Bureau of the Census; Section 3; Health and
Nutrition 89-132.
 155

152. Vasarhelyi E. M., MacDonald S. J. The influence of obesity on total

joint arthroplasty//The Bone & Joint Journal Vol. 94-B, No. 11_Supple_A, Nov
2012. https://doi.org/10.1302/0301-620X.94B11.30619.
153. Vessely M. Rand Award Paper: a population based study of trends in
use of total hip and knee arthroplasty / M. Vessely, W. S. Harmsen, C. Schleck
et al. // J. Arthroplast. – 2007. – 22:303.
154. Voight M. L. Comparative reflex response times of vastus medialis
obliquus and vastus lateralis in normal subjects with extensor mechanism
dysfunction. An electromyography study / M. L. Voight, D. L. Wieder // Am. J.
Sports Med 19(2). – 1991. – P. 131–137.
155. Ware J.E. Jr., Sherbourne C.D. The MOS 36-item short-form health
survey (SF-36) // I. Conceptual framework and item selection Med. Care. 1992
Jun; 30 (6): 473-83.
156. Weale A.E., Halabi O.A., Jones P.W., White S.H. Perceptions of
outcomes after unicompartmental and total knee replacements // Clin. Orthop.
2001; 382: 143-53.
157. Weinstein A.M., Rome B.N., Reichmann W.M., et al. Estimating the
burden of total knee replacement in the United States. J Bone Joint Surg Am.
2013;95: 385–392.
158. WGO. Global Guideline Obesity / J. Toouli, M. Fried, A.G. Khan, J.
Garisch et al. – 2009. – 42 p.
159. White D. K. Reasons for functional decline despite reductions in knee
pain: the Multicenter Osteoarthritis Study / D. K. White, D. T. Felson, J. Niu et
al. // Phys. Ther. – 2011 Dec; 91(12):1849– 56.
160. Wylde V. et al. Acute postoperative pain at rest after hip and knee
arthroplasty: severity, sensory qualities and impact on sleep //Orthopaedics &
Traumatology: Surgery & Research. – 2011. – Voll. 97. – №. 2. – p. 139-144.
161. Zaffagnini S. Patellofemoral Pain, Instability, and Arthritis / S.
Zaffagnini, D. Dejour, E. A. Arendt. – 2010. – 331 p.
 156

162. Zhang W. EULAR evidencebased recommendations for the management of

hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for
International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) / W. Zhang,
M. Doherty, N. Arden et al. // Ann. Rheum. Dis. – 2005. – 64: 669–681.
163. Zhu Y., Zhang F., Chen W., et al. Risk factors for periprosthetic joint
infection after total joint arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. J
Hosp Infect 2015;89:82–89.
 157

Приложение 1.
Информация для пациента
Уважаемый пациент(-ка)!

Вас приглашают принять участие в исследовании в рамках

диссертационной работы «Тотальное эндопротезирование коленного
сустава у пациентов с ожирением»
Исследование проводит аспирант, врач-травматолог ортопед Гасанов
Юсиф Ширзадович под руководством доктора медицинских наук профессора
кафедры травматологии ортопедии и хирургии катастроф ФГАОУ ВО Первый
МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России: Грицюка Андрея Анатольевича.
Пожалуйста, внимательно прочтите этот документ, в котором содержится
информация об исследовании. Все интересующие Вас вопросы Вы можете
обсудить с врачом-исследователем и при желании с близкими людьми. После
того, как Вы ознакомитесь с данным документом и примете решение
участвовать в исследовании, Вам нужно будет поставить подпись и дату в
информированном согласии на двух экземплярах. Один подписанный и
датированный экземпляр информации для пациента с формой
информированного согласия останется у Вас.
Участие в исс ледовании добровольное. Если Вы откажетесь или,
подписав согласие, измените своё решение, Вы всегда можете отказаться
без объяснения причин. Это не повлияет на качество оказания Вам
медицинской помощи.
Вас приглашают участвовать в этом исследовании, потому что Ваше
диагноз подходит для данного исследования.
Цель исследования: анализ результатов лечения и осложнений первичного
тотального эндопротезирования коленного сустава у пациентов с ожирением.

В исследовании планируется к участию 2500 человек.

Методика исследования (планируется):

1. Пациентов с индексом массы тела более 40 кг/м2, поступающих в
клинику для лечения – тотального эндопротезирования коленного
сустава, будет предложено пройти амбулаторное лечени е ожирения
по месту жительства (низкоэнергетическая диета менее 1000
ккал/сут., аэробная физическая нагрузка до 1000 ккал/сут. и
получение препарата метмарфин 2000мг/сут под контролем
терапевта поликлиники. Все результаты будут сравнены между
собой.
2. При поступлении в клинику будут р егистрироваться различные
параметры от пола, возраста, веса, роста, индекс массы тела (ИМТ),
протокол профилактики тромбоэмболических осложнений
(препарат, доза, кратность и продолжительность введения) и т.д. до
 158

частоты и характеристика перевязок, отек кон ечности (длина

окружности), площадь имбибиции кровью вокруг
послеоперационной раны, срок удаления дренажа, а также частоту и
характеристику осложнений (поверхностные и глубокие ИОХВ,
гематомы, повторные операции, краевые некрозы). До операции
будет определ ен уровень боли по шкале ВАШ и индекс
функциональной активности пациента с артрозом тазобедренного
сустава - шкала Оксфорд, и качество жизни по шкале SF-36. Во
время послеоперационного периода боль по шкале ВАШ будет
регистрироваться на 1, 3 и 10 сутки.
Параметры будут заноситься в базу данных, сформированную
в программе Excel перед началом исследования.
В ходе всего исследования после операции Вы будете приходить
в клинику всего 3 раза:
Первый приход (3 месяца после операции): будет выполнено
рентгенографическое исследование коленного сустава, и будет определен
уровень боли по шкале ВАШ и индекс функциональной активности пациента
с артрозом коленного сустава - шкала Оксфорд, и качество жизни по шкале
SF-36.
Второй приход (6 месяцев после операции): повтор но будет выполнено
рентгенографическое исследование коленного сустава, и будет определен
уровень боли по шкале ВАШ и индекс функциональной активности пациента
с артрозом коленного сустава - шкала Оксфорд, и качество жизни по шкале
SF-36.
Третий приход (12 месяцев после операции): повторно будет выполнено
рентгенографическое исследование коленного сустава, и будет определен
уровень боли по шкале ВАШ и индекс функциональной активности пациента
с артрозом тазобедренного сустава - шкала Харриса, и качество жизн и по
шкале SF-36.
Ваше участие в исследовании может быть прекращено, если: не
будете приходить на процедуры вовремя.
Вам сразу же сообщат, если в ходе исследования появится
дополнительная информация, которая может повлиять на Ваше
согласие продолжать участие в исследовании.
Все сведения, полученные из Вашей медицинской карты, истории
болезни, будут рассматриваться как конфиденциальная информация. Вы
имеете право получить доступ к информации о состоянии своего здоровья.
Результаты данного исследования могут быть опубликованы без указания на
Вашу личность.
Контактные телефон, по которому Вы можете
получить дополнительную информацию:
врач-исследователь – Гасанов Юсиф Ширзадович. Телефон 8-926-964-44-44;
научный руководитель – Грицюк Андрей Анатольевич. Телефон8-916-614-
76-66.
 159

Исследование проводится на базе - травматологических отделений

Университетская клиническая больница № 1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.
И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). по адресу г.
Москва ул. Большая Пироговская д.6 ст. 1 Телефон 8-499-248-54-17.
Для проведения исследования клиника оснащены
необходимым оборудованием.

Спасибо за Ваше внимание к этой информации.

 160

Форма информированного согласия

Я ___________________________________________________________

Согласен (-а) участвовать в научно -исследовательской работе «Тотальное

эндопротезирование коленного сустава у пациентов с ожирением».
Мне была предоставлена возможность задать любые вопросы о моем
участии в исследовании и получить на них ответы, и у меня было достато чно
времени, чтобы принять решение о добровольном участии в исследовании.
Я понимаю, что могу в любое время по моему желанию отказаться от
дальнейшего участия в исследовании и если я это сделаю, то это не
повлияет на мое последующее лечение.
Я добровольно соглашаюсь, чтобы мои данные, полученные в ходе
исследования, использовались в научных целях и были опубликованы с
условием соблюдения правил конфиденциальности.
Я получил( -а) экземпляр «Информации для пациента с формой
информированного согласия».

________________________________
Ф.И.О. пациента/пациентки
(печатными буквами)

___________________________________ ____________
Подпись пациента/пациентки Дата и время

ГАСАНОВ ЮСИФ ШИРЗАДОВИЧ

Ф.И.О. врача-исследователя
(печатными буквами)

___________________________________ ____________
Подпись врача-исследователя Дата и время

1 экземпляр – для пациента

1 экземпляр – для медицинской организации
 161

Приложение 2
Оксфордская шкала для коленного сустава из 12 пунктов
(Oxford 12-item Knee Score или OKS) [Dawson J., 1998] [77]/
Дайте, пожалуйста, ответы на вопросы, основываясь на ощущениях за последние
4 недели:
1. Как бы вы описали боль в колене, которая обычно беспокоит вас?
Нет -1
Незначительная -2
Умеренная -3
Средняя -4
Сильная -5
2. Испытывает ли вы какие -нибудь трудности при мытье в душе или в ванной,
вытирании полотенцем?
Никаких трудностей -1
Немного трудно -2
Умеренно трудно -3
Очень трудно -4
Не могу сделать это самостоятельно -5
3. Суще ствуют ли у вас трудности при посадке в автомобиль или
общественный транспорт?
Никаких трудностей -1
Немного трудно -2
Умеренно трудно -3
Очень трудно -4
Не могу сделать это самостоятельно -5
4. Как долго вы можете пройти пешком, прежде чем боль в ко ленном суставе станет
сильной?
Совсем не испытываю боли или могу пройти более 60 минут -1
16-60 минут -2
5-15 минут -3
Могу ходить только по дому -4
Вообще не могу ходить или только в пределах комнаты -5
5. После того, как вы пообедаете за столом, к ак сложно вам подняться со стула из -за
проблем с коленом?
Совсем не больно -1
Немного больно -2
Умеренно больно -3
Очень больно -4
Невыносимо больно -5
6. Как часто вы хромаете при ходьбе?
Очень редко/никогда -1
Иногда или только при первых шагах -2
Часто, не всегда только при первых шагах -3
Большую часть пешей прогулки -4
Всегда хромаю -5
 162

Продолжение
7. Можете ли вы опуститься на колени и встать после этого?
Да, легко -1
С небольшими трудностями -2
Трудно -3
Очень трудно -4
Нет, не могу -5
8. Вас беспокоит боль в колене по ночам?
Совсем не беспокоила -1
Только одну или две ночи -2
Несколько ночей -3
Почти всегда -4
Каждую ночь -5
9. Как часто боль мешала вам работать (включая работу по дому)?
Совсем не мешает -1
Немного мешает -2
Мешает -3
Сильно мешает -4
Беспокоит всегда и я не могу делать многие вещи по работе -5
10. Возникало ли у вас ощущение, что колено выскальзывает или даже, вы
были вынуждены присесть из -за неуверенного, непослушного поведения
коленного сустава?
Редко/никогда -1
Иногда или только при первых шагах -2
Часто, не только при первых шагах -3
Почти всегда -4
Всегда -5
11. Можете ли вы самостоятельно купить и принести необходимые вещи домой
(продукты и прочие вещи на 1-2 дня)?
Да, легко -1
С небольшими трудностями -2
С умеренными трудностями -3
Очень тяжело -4
Нет, не могу -5
12. Можете ли вы спуститься по лестнице на один пролет?
Да, легко. Могу и больше. -1
Немного трудно -2
Трудно -3
Очень трудно -4
Нет, не могу. -5
Стартовое значен ие – 60 баллов. Баллы вычитаются. Минимальное значение – 0 баллов,
максимальное – 48.

Результаты: 0-19: плохо, 20- 29: удовлетворительно, 30-39: хорошо, 40 - 48: отлично

При заполнении шкалы рекомендуется, чтобы пациент не видел балльной градации.

 163

Приложение 3
Шкала качества жизни SF-36 [155].

Ф. И. О. Дата заполнения________________
1. В целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья (обведите одну цифру)
Отличное............................................................................1
Очень хорошее..............................................................2
Хорошее.............................................................................3
Посредственное............................................................4
Плохое.................................................................................5

2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что

было год назад (обведите одну цифру)
Значительно лучше, чем год назад.................1
Несколько лучше, чем год назад......................2
Примерно так же, как год назад.......................3
Несколько хуже, чем год назад.........................4
Гораздо хуже, чем год назад...............................5

3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы,

возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли
Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении
перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени?
(обведите одну цифру в каждой строке)
Да, Да, немного Нет, совсем
значительно ограничивает не ограни-
ограничивает чивает
A. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, 1 2 3
поднятие тяжестей, занятие силовыми видами
спорта
Б. Умеренные физические нагрузки, такие как 1 2 3
передвинуть стол, поработать с пылесосом,
собирать грибы или ягоды
В. Поднять или нести сумку с продуктами 1 2 3
Г. Подняться пешком по лестнице на несколько 1 2 3
пролетов
Д. Подняться пешком по лестнице на один 1 2 3
пролет
Е. Наклониться, встать на колени, присесть на 1 2 3
корточки
Ж. Пройти расстояние более одного километра 1 2 3
З. Пройти расстояние в несколько кварталов 1 2 3
И. Пройти расстояние в один квартал 1 2 3
К. Самостоятельно вымыться, одеться 1 2 3
 164

4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физи ческое состояние

вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной
деятельности, вследствие чего: (обведите одну цифру в каждой строке)
Да Нет
А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу 1 2
или другие дела
Б. Выполнили меньше, чем хотели 1 2
В. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного 1 2
вида работ или другой деятельности
Г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел 1 2
(например, они потребовали дополнительных усилий)

5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние

вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной
деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке)
Да Нет
А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу 1 2
или другие дела
Б. Выполнили меньше, чем хотели 1 2
В. Выполняли свою работу или другие 1 2
Дела не так аккуратно, как обычно

6. Насколько Ваше физическое и эмоциональное состо яние в течение

последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями,
соседями или в коллективе? (обведите одну цифру)
Совсем не мешало ................. 1
Немного .................................. 2
Умеренно ................................ 3
Сильно .................................... 4
Очень сильно ......................... 5
7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4
недели? (обведите одну цифру)
Совсем не испытывал(а) ...... 1
Очень слабую....................... 2
Слабую ................................ 3
Умеренную........................... 4
Сильную .............................. 5
Очень сильную..................... 6

8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам

заниматься Вашей нормальной работой (вклю чая работу вне дома или по
дому)? (обведите одну цифру)
 165

Совсем не мешала...................1
Немного..........................................2
Умеренно.......................................3
Сильно.............................................4
Очень сильно..............................5

9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было

Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый
вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим
ощущениям (обведите одну цифру).
Все Большую Часто Иногда Редко Ни
время часть разу
времени
А. Вы чувствовали себя 1 2 3 4 5 6
бодрым (ой)?
Б. Вы сильно нервничали? 1 2 3 4 5 6
В. Вы чувствова ли себя 1 2 3 4 5 6
таким(ой) подавленным
(ой)что ничто не могло Вас
взбодрить?
Г. Вы чувство вали себя 1 2 3 4 5 6
спокойным(ой) и
умиротворенным (ой)?
Д. Вы чувствовали себя 1 2 3 4 5 6
полным (ой) сил и энергии?
Е. Вы чувствовали себя 1 2 3 4 5 6
упавшим(ой) духом и
печальным(ой)?
Ж. Вы чувствовали себя 1 2 3 4 5 6
измученным(ой)?
З. Вы чувствовали себя 1 2 3 4 5 6
счастливым(ой)?
З. Вы чувствовали себя 1 2 3 4 5 6
уставшим(ей)?

10. Как часто за последние 4 недели Ваше физиче ское или эмоциональное
состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей,
родственников и т. п.)? (обведите одну цифру)
Все время..............................................1
Большую часть времени............2
Иногда.....................................................3
Редко........................................................4
Ни разу....................................................5

11. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляются по отношению к

Вам каждое из нижеперечисленных утверждений? (обведите одну цифру в
каждой строке)
 166
Опре- В основ- Не знаю В основ- Опреде-
деленно ном ном не- ленно
верно верно верно неверно
а. Мне кажется, что я более 1 2 3 4 5
склонен к болезням, чем другие
б. Мое здоровье не хуже, чем у 1 2 3 4 5
большинства моих знакомых
в. Я ожидаю, что мое здоровье 1 2 3 4 5
ухудшится
г. У меня отличное здоровье 1 2 3 4 5

Опросник имеет следующие шкалы:

1. Физическое функционирование (PF).
2. Ролевое (физическое) функционирование (RР).
3. Боль (P).
4. Общее здоровье (GH).
5. Жизнеспособность (VT).
6. Социальное функционирование (SF).
7. Эмоциональное функционирование (RE).
8. Психологическое здоровье (MH).
Все шкалы опросника объединены в 2 суммарных измерения – физический
компонент здоровья (1 – 4 шкалы) и психический (5 – 8 шкалы).

Методика вычисления основных показателей по опроснику SF-36.

Минимальное и Возможный
Показатели Вопросы максимальное диапазон
значения значений
Физическое функционирование (PF). 3 10–30 20
Ролевое (физическое) функционирование (RР). 4 4–8 4
Боль (P) 7, 8 2–12 10
Общее здоровье (GH) 1, 11 5–25 20
Жизнеспособность (VT) 9 4–24 20
Социальное функционирование (SF) 6, 10 2–10 8
Эмоциональное функционирование (RE) 5 3–6 3
Психологическое здоровье (MH) 9 5–30 25
В пунктах 6, 9а, 9д, 9г, 9з, 10, 11 – производится обратный счет значений.
Формула вычисления значений: [(реальное значение показателя) –(минимально
возможное значение показателя)] : (возможный диапазон значений)] × 100.
 167

Приложение 4
Индекс коморбидности M.E. Charlson [70].
Коморбидность Баллы*
Метастатическая болезнь 6
СПИД 6
Заболевания печени (тяжелой и средней степени тяжести) 3
Гемиплегия 2
Почечная недостаточность (тяжелой и средней степени тяжести) 2
Сахарный диабет с повреждением органов-мишеней 2
Злокачественные новообразования 2
Лейкемия/лимфома 2
Инфаркт миокарда 1
Сердечная недостаточность 1
Заболевания периферических сосудов 1
Цереброваскулярная болезнь 1
Деменция 1
Хронические заболевания легких 1
Системные заболевания соединительной ткани 1
Язвенная болезнь 1
Заболевания печени легкой степени тяжести 1
Сахарный диабет 1
* - при наличии нескольких сопутствующих заболеваний баллы суммируются
 168

Приложение 5
Результаты тестирования пациентов в группах по срокам наблюдения
по шкале OKS

Результаты по шкале OKS в группах до операции и на различных сроках после.

После операции
До операции
Группы 3 мес. 6 мес.

плохо удовл. плохо удовл. хор. плохо удовл. хор. отл. п

абс. (%) (%) абс. (%) (%) (%) абс. (%) (%) (%) (%) абс.

I 18,5±2,5 79,4 20,6 36,2±3,3 11,1 69,8 19,1 38,3±3,2 9,5 20,6 47,6 22,3 42,2±4,0
(n=1012)
II 18,6±2,2 81,1 18,9 34,1±3,1 21,6 67,5 10,9 36,1±3,0 16,2 23,1 40,5 20,2 40,1±3,9
(n=1276)
III 18,9±2,7 83,3 16,7 29,6±2,6 28,6 59,5 11,9 33,2±2,9 19,0 23,8 35,8 21,4 37,9±3,3
(n=172)
 169

Приложение 6
Результаты тестирования пациентов в группах по срокам наблюдения
по шкале MOS Sf-36

I группа (n=1012) II группа (n=1276)

Показатель До До До
3 мес. 6 мес. 12 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес.
операции операции операции
Физическое 21,1±4,4 44,9±6,1 70,1±9,1 82,2±5,4 21,0±5,3 41,4±4,5 65,9±6,8 80,5±7,6 21,8±4,5 4
функционирование
Ролевое 13,8±14,7 19,3±4,2 38,3±10,1 59,1±3,9 12,5±13,6 21,1±8,3 40,2±8,4 56,3±9,1 12,8±13,4 2
функционирование,
обусловленное
физическим
состоянием
Интенсивность боли 31,1±7,3 18,4±6,4 13,4±4,2 10,3±2,1 29,8±7,02 17,6±5,7 14,2±3,3 11,1±3,1 30,2±7,3 1
Общее состояние 61,9±8,8 75,2±10,1 87,5±10,1 90,1±10,2 61,3±8,6 73,8±7,6 82,6±6,8 88,3±6,9 61,1±8,5 7
здоровья
Жизненная активность 42,3±5,7 68,7±6,3 73,9±7,5 89,7±8,5 42,8±6,5 63,3±6,5 77,8±6,8 86,2±7,7 42,5±5,4 6
Социальное 56,7±9,9 68,4±13,2 88,8±14,5 90,5±12,3 55,3±10,8 66,9±10,3 74,6±10,6 87,7±12,6 54,6±9,4 6
функционирование
Ролевое 57,2±20,0 73,9±14,3 87,2±10,9 92,3±12,6 57,0±17,4 64,3±12,7 78,1±14,3 91,3±16,7 57,3±18,9 7
функционирование,
обусловленное
эмоциональным
состоянием
Психическое здоровье 65,9±5,8 70,2±6,7 76,3±6,6 80,1±7,4 65,4±7,8 71,3±8,0 74,3±8,3 78,9±8,8 65,9±5,7 7
Физический 26,2±2,4 45,3±5,2 69,3±7,5 80,6±9,1 26,1±2,4 42,4±4,2 66,2±6,4 79,8±8,8 26,3±2,5 4
компонент здоровья
Психологический 49,8±4,2 55,1±6,2 71,3±7,4 86,7±8,9 49,5±4,7 53,5±5,6 68,9±6,9 86,3±7,8 49,6±4,1 5
компонент здоровья