Diare Akut Infeksius Pada Dewasa

Umar Zein

Fakultas Kedokteran
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Unievrsitas Sumatera Utara

Pendahuluan :

Diare akut pada orang dewasa merupakan tanda dan gejala penyakit yang umum
dijumpai dan bila terjadi tanpa komplikasi, secara umum dapat di obati sendiri oleh
penderita.1 Namun, bila terjadi komplikasi akibat dehidrasi atau toksik menyebabkan
morbiditas dan mortalitas, meskipun penyebab dan penanganannya telah diketahui
dengan baik serta prosedur diagnostiknya juga semakin baik.
Meskipun diketahui bahwa diare merupakan suatu respon tubuh terhadap keadaan tidak
normal, namun anggapan bahwa diare sebagai mekanisme pertahanan tubuh untuk
mengekskresikan mikroorganisme keluar tubuh, tidak sepenuhnya benar. Terapi kausal
tentunya diperlukan pada diare akibat infeksi, dan rehidrasi oral maupun parenteral
secara simultan dengan kausal memberikan hasil yang baik terutama pada diare akut
yang menimbulkan dehidrasi sedang sampai berat. Acapkali juga diperlukan terapi
simtomatik untuk menghentikan diare atau mengurangi volume feses, karena berulang
kali buang air besar merupakan suatu keadaan/kondisi yang menggganggu akitifitas
sehari-hari.

Definisi :
Diare atau mencret didefinisikan sebagai buang air besar dengan feses yang tidak
berbentuk (unformed stools) atau cair dengan frekwensi lebih dari 3 kali dalam 24 jam.
Bila diare berlangsung kurang dari 2 minggu, di sebut sebagai Diare Akut. Apabila diare
berlangsung 2 minggu atau lebih, maka digolongkan pada Diare Kronik
Pada feses dapat dengan atau tanpa lendir, darah, atau pus. Gejala ikutan dapat berupa
mual, muntah, nyeri abdominal, mulas, tenesmus, demam dan tanda-tanda dehidrasi.1,2,3

Klasifikasi & Patofisiologi :

Secara etiologi, diare akut dapat disebabkan oleh infeksi, intoksikasi (poisoning), alergi,
reaksi obat-obatan, dan juga faktor psikis.4
Berikut ini akan diuraikan klasifikasi dan patofisologi diare akut yang disebabkan oleh
proses infeksi pada usus atau Enteric Infection

Pendekatan klinis yang sederhana dan mudah adalah pembagian diare akut berdasarkan
proses patofisiologi enteric infection, yaitu membagi diare akut atas mekanisme
Inflamatory, Non inflammatory, dan Penetrating.2,5 (Tabel 1)
Inflamatory diarrhea akibat proses invasion dan cytotoxin di kolon dengan manifestasi
sindroma Disentri dengan diare yang disertai lendir dan darah (disebut juga Bloody

1
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
diarrhea). Biasanya gejala klinis yang menyertai adalah keluhan abdominal seperti mulas
sampai nyeri seperti kolik, mual, muntah, demam, tenesmus, serta gejala dan tanda
dehidrasi. Pada pemeriksaan tinja rutin secara makroskopis ditemukan lendir dan/atau
darah, secara mikroskopis didapati leukosit polimorfonuklear. Mikroorganisme penyebab
seperti, E.histolytica, Shigella, Entero Invasive E.coli (EIEC),V.parahaemolitycus,
C.difficile, dan C.jejuni.
Non Inflamatory diarrhea dengan kelainan yang ditemukan di usus halus bagian
proksimal, Proses diare adalah akibat adanya enterotoksin yang mengakibatkan diare cair
dengan volume yang besar tanpa lendir dan darah, yang disebut dengan Watery diarrhea.
Keluhan abdominal biasanya minimal atau tidak ada sama sekali, namun gejala dan tanda
dehidrasi cepat timbul, terutama pada kasus yang tidak segera mendapat cairan pengganti.
Pada pemeriksaan tinja secara rutin tidak ditemukan leukosit. Mikroorganisme penyebab
seperti, V.cholerae, Enterotoxigenic E.coli (ETEC), Salmonella.
Penetrating diarrhea lokasi pada bagian distal usus halus. Penyakit ini disebut juga
Enteric fever, Chronic Septicemia, dengan gejala klinis demam disertai diare. Pada
pemeriksaan tinja secara rutin didapati leukosit mononuclear. Mikrooragnisme penyebab
biasanya S.thypi, S.parathypi A,B, S.enteritidis, S.cholerasuis, Y.enterocolitidea, dan
C.fetus.

Tabel 1 : Karakteristik Pada 3 Tipe Diare Akut

Karakteristik Non Inflamatory Inflamatory Penetrating

Gambaran Tinja : Watery Bloody, mukus Mukus
Volume >> Volume sedang Volume sedikit
Leukosit (-) Leukosit PMN Leukosit MN
Demam (-) (+) (+)
Nyeri Perut (-) (+) (+)/(-)
Dehidrasi (+++) (+) (+)/(-)
Tenesmus (-) (+) (-)
Komplikasi Hipovolemik Toksik Sepsis

Epidemiologi :
Lebih dari 2 juta kasus diare akut infeksius di Amerika setia tahunnya yang merupakan
penyebab kedua dari morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia6
Gambaran klinis diare akut acapkali tidak spesifik. Namun selalu behubungan dengan
hal-hal berikut : adanya traveling (domestik atau internasional), kontak personal, adanya
sangkaan food-borne transmisi dengan masa inkubasi yang pendek. Jika tidak ada
demam, menunjukkan adanya proses mekanisme enterotoksisn. Sebaliknya, bila ada
demam dan masa inkubasi yang lebih panjang, ini karakteristik suatu etiologi infeksi.
Beberapa jenis toksin yang dihasilkan oleh mikroorganisme (seperti E.coli 0157:H7)
membutuhkan beberapa hari masa inkubasi.7

2
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
Etiologi1,8,9,10 :
1. Virus :
Merupakan penyebab diare akut terbanyak pada anak (70 – 80%). Beberapa jenis virus
penyebab diare akut :8,9
ƒ Rotavirus serotype 1,2,8,dan 9 : pada manusia. Serotype 3 dan 4 didapati pada
hewan dan manusia. Dan serotype 5,6, dan 7 didapati hanya pada hewan.
ƒ Norwalk virus : terdapat pada semua usia, umumnya akibat food borne atau water
borne transmisi, dan dapat juga terjadi penularan person to person.
ƒ Astrovirus, didapati pada anak dan dewasa
ƒ Adenovirus (type 40, 41)
ƒ Small bowel structured virus
ƒ Cytomegalovirus

2. Bakteri :
ƒ Enterotoxigenic E.coli (ETEC). Mempunyai 2 faktor virulensi yang penting yaitu
faktor kolonisasi yang menyebabkan bakteri ini melekat pada enterosit pada usus
halus dan enterotoksin (heat labile (HL) dan heat stabile (ST) yang menyebabkan
sekresi cairan dan elektrolit yang menghasilkan watery diarrhea. ETEC tidak
menyebabkan kerusakan brush border atau menginvasi mukosa.
ƒ Enterophatogenic E.coli (EPEC). Mekanisme terjadinya diare belum jelas.
Didapatinya proses perlekatan EPEC ke epitel usus menyebabkan kerusakan dari
membrane mikro vili yang akan mengganggu permukaan absorbsi dan aktifitas
disakaridase.
ƒ Enteroaggregative E.coli (EAggEC). Bakteri ini melekat kuat pada mukosa usus
halus dan menyebabkan perubahan morfologi yang khas. Bagaimana mekanisme
timbulnya diare masih belum jelas, tetapi sitotoksin mungkin memegang peranan.
ƒ Enteroinvasive E.coli (EIEC). Secara serologi dan biokimia mirip dengan Shigella.
Seperti Shigella, EIEC melakukan penetrasi dan multiplikasi didalam sel epitel kolon.
ƒ Enterohemorrhagic E.coli (EHEC). EHEC memproduksi verocytotoxin (VT) 1 dan 2
yang disebut juga Shiga-like toxin yang menimbulkan edema dan perdarahan diffuse
di kolon. Pada anak sering berlanjut menjadi hemolytic-uremic syndrome.
ƒ Shigella spp. Shigella menginvasi dan multiplikasi didalam sel epitel kolon,
menyebabkan kematian sel mukosa dan timbulnya ulkus. Shigella jarang masuk
kedalam alian darah. Faktor virulensi termasuk : smooth lipopolysaccharide cell-wall
antigen yang mempunyai aktifitas endotoksin serta membantu proses invasi dan
toksin (Shiga toxin dan Shiga-like toxin) yang bersifat sitotoksik dan neurotoksik dan
mungkin menimbulkan watery diarrhea
ƒ Campylobacter jejuni (helicobacter jejuni). Manusia terinfeksi melalui kontak
langsung dengan hewan (unggas, anjing, kucing, domba dan babi) atau dengan feses
hewan melalui makanan yang terkontaminasi seperti daging ayam dan air. Kadang-
kadang infeksi dapat menyebar melalui kontak langsung person to person. C.jejuni
mungkin menyebabkan diare melalui invasi kedalam usus halus dan usus besar.Ada 2
tipe toksin yang dihasilkan, yaitu cytotoxin dan heat-labile enterotoxin. Perubahan
histopatologi yang terjadi mirip dengan proses ulcerative colitis.
ƒ Vibrio cholerae 01 dan V.choleare 0139. Air atau makanan yang terkontaminasi oleh
bakteri ini akan menularkan kolera. Penularan melalui person to person jarang terjadi.

3
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
 V.cholerae melekat dan berkembang biak pada mukosa usus halus dan menghasilkan
enterotoksin yang menyebabkan diare. Toksin kolera ini sangat mirip dengan heat-
labile toxin (LT) dari ETEC. Penemuan terakhir adanya enterotoksin yang lain yang
mempunyai karakteristik tersendiri, seperti accessory cholera enterotoxin (ACE) dan
zonular occludens toxin (ZOT). Kedua toksin ini menyebabkan sekresi cairan
kedalam lumen usus.
ƒ Salmonella (non thypoid). Salmonella dapat menginvasi sel epitel usus. Enterotoksin
yang dihasilkan menyebabkan diare. Bila terjadi kerusakan mukosa yang
menimbulkan ulkus, akan terjadi bloody diarrhea

3. Protozoa :
ƒ Giardia lamblia. Parasit ini menginfeksi usus halus. Mekanisme patogensis masih
belum jelas, tapi dipercayai mempengaruhi absorbsi dan metabolisme asam empedu.
Transmisi melalui fecal-oral route. Interaksi host-parasite dipengaruhi oleh umur,
status nutrisi,endemisitas, dan status imun. Didaerah dengan endemisitas yang tinggi,
giardiasis dapat berupa asimtomatis, kronik, diare persisten dengan atau tanpa
malabsorbsi. Di daerah dengan endemisitas rendah, dapat terjadi wabah dalam 5 – 8
hari setelah terpapar dengan manifestasi diare akut yang disertai mual, nyeri
epigastrik dan anoreksia. Kadang-kadang dijumpai malabsorbsi dengan faty
stools,nyeri perut dan gembung.
ƒ Entamoeba histolytica. Prevalensi Disentri amoeba ini bervariasi,namun
penyebarannya di seluruh dunia. Insiden nya mningkat dengan bertambahnya
umur,dan teranak pada laki-laki dewasa. Kira-kira 90% infksi asimtomatik yang
disebabkan oleh E.histolytica non patogenik (E.dispar). Amebiasis yang simtomatik
dapat berupa diare yang ringan dan persisten sampai disentri yang fulminant.
ƒ Cryptosporidium. Dinegara yang berkembang, cryptosporidiosis 5 – 15% dari kasus
diare pada anak. Infeksi biasanya siomtomatik pada bayi dan asimtomatik pada anak
yang lebih besar dan dewasa. Gejala klinis berupa diare akut dengan tipe watery
diarrhea, ringan dan biasanya self-limited. Pada penderita dengan gangguan sistim
kekebalan tubuh seperti pada penderita AIDS, cryptosporidiosis merupakan
reemerging disease dengan diare yang lebih berat dan resisten terhadap beberapa jenis
antibiotik.
ƒ Microsporidium spp
ƒ Isospora belli
ƒ Cyclospora cayatanensis

4. Helminths :
ƒ Strongyloides stercoralis. Kelainan pada mucosa usus akibat cacing dewasa dan
larva, menimbulkan diare.
ƒ Schistosoma spp. Cacing darah ini menimbulkan kelainan pada berbagai organ
termasuk intestinal dengan berbagai manifestasi, termasuk diare dan perdarahan
usus..
ƒ Capilaria philippinensis. Cacing ini ditemukan di usus halus, terutama jejunu,
menyebabkan inflamasi dan atrofi vili dengan gejala klinis watery diarrhea dan nyeri
abdomen.

4
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
ƒ Trichuris trichuria. Cacing dewasa hidup di kolon, caecum, dan appendix. Infeksi
berat dapat menimbulkan bloody diarrhea dan nyeri abdomen.
Tabel 2 menunjukkan tipe diare yang ditimbulkan oleh berbagai mikroorganisme
penyebab infeksi :

Tabel 2 : Tipe Diare Yang Ditimbulkan Oleh Enteropatogen (Modifikasi dari 9)

Enteropatogen Acute Watery Dysentry Persistent

Bakteri :
V.cholerae (+) (-) (-)
ETEC, EPEC (+) (-) (-)
EIEC (+) (+) (-)
EHEC (+) (+) (+)
Shigella,Salmonella (+) (+) (+)
C.jejuni,Y.enteroclitica (+) (+) (+)
C.defficile (+) (+) (+)
M.tuberculosa (-) (+) (+)
Aeromonas (-) (+) (-)
Virus :
Rotavirus (+) (-) (-)
Adenovirus (type 40,41) (+) (-) (-)
Smaal Bowel Structured
virus (+) (-) (-)
Cytomegalovirus (+) (-) (-)
Protozoa :
G.lamblia (+) (-) (+)
E.histolytica (+) (+) (+)
C.parvum (+) (-) (+)
Microsporidium spp (+) (-) (+)
Isospora belli (+) (-) (+)
Cyclospora cayatenensis (+) (-) (+)
Cacing :
Strongyloides stercoralis (-) (-) (+)
Schistosoma spp (-) (+) (+)
Capilaria philippinensis (+) (-) (+)
Trichuris trichuria (-) (+) (+)

Pengobatan :
Diare akut pada orang dewasa selalu terjadinya singkat bila tanpa komplikasi, dan
kadang-kadang sembuh sendiri meskipun tanpa pengobatan. Tidak jarang penderita
mencari pengobatan sendiri atau mengobati sendiri dengan obat-obatan anti diare yang
dijual bebas.2,12 Biasanya penderita baru mencari pertolongan medis bila diare akut sudah
lebih dari 24 jam belum ada perbaikan dalam frekwensi buang air besar ataupun jumlah
feses yang dikeluarkan.Prinsip pengobatan adalah menghilangkan kausa diare dengan
memberikan antimikroba yang sesuai dengan etiologi, terapi supportive atau fluid
replacement dengan intake cairan yang cukup atau dengan Oral Rehidration Solution

5
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
(ORS) yang dikenal sebagai oralit, dan tidak jarang pula diperlukan obat simtomatik
untuk menyetop atau mengurangi frekwensi diare. Untuk mengetahui mikroorganisme
penyebab diare akut dilakukan pemeriksaan feses rutin dan pada keadaan dimana feses
rutin tidak menunjukkan adanya miroorganisme atau ova, maka diperlukan pemeriksaan
kultur feses dengan medium tertentu sesuai dengan mikroorganisme yang dicurigai secara
klinis dan pemeriksaan laboratorium rutin.
Indikasi pemeriksaan kultur feses antara lain, diare berat, suhu tubuh > 38,50C, adanya
darah dan/atau lender pada feses, ditemukan leukosit pada feses, laktoferin, dan diare
persisten yang belum mendapat antibiotik.13
Dalam praktek sehari-hari acapkali dokter langsung memberikan antibiotik/antimikroba
secara empiris. Pedoman sederhana pemberian antibiotik pada diare akut dewasa seperti
terlihat pada table 3.

Tabel 3 : Pedoman Pemberian Antibiotik Secara Empiris Pada Diare Akut

(Modifikasi dari 13)
Indikasi Pemberian Antibiotik Pilihan Antibiotik
0
Demam (suhu oral >38,5 C), bloody Kuinolon 3 – 5 hari
stools,leukosit, laktoferin, hemoccult, Kotrimoksazole 3 – 5 hari
sindroma disentri
Traveler’s diarrhea Kuinolon 1 – 5 hari
Diare persisten (kemungkinan Giardiasis) Metronidazole 3x500 mg selama 7 hari
Shigellosis Kotrimoksazole selama 3 hari
Kuinolon selama 3 hari

Intestinal Salmonellosis Kloramfenikol/Kotrimoksazole/Kuinolon

selama 7 hari
Campylobacteriosis Eritromisin selama 5 hari
EPEC Terapi sebagai Febrile Dysentry
ETEC Terapi sebagai Traveler’s diarrhea
EIEC Terapi sebagai Shigellosis
EHEC Peranan antibiotik belum jelas
Vibrio non kolera Terapi sebagai febrile dysentery
Aeromonas diarrhea Terapi sebagai febrile dysentery
Yersiniosis Umumnya dapat di terapi sebagai febrile
dysentri.Pada kasus berat : Ceftriaxon IV 1
g/6 jam selama 5 hari
Giardiasis Metronidazole 4 x 250 mg selama 7 hari.
Atau Tinidazole 2 g single dose atau
Quinacine 3 x 100 mg selama 7 hari
Ingtestinal Amebiasis Metronidazole 3 x 750 mg 5 – 10 hari +
pengobatan kista untuk mencegah relaps:
Diiodohydroxyquin 3 x 650 mg 10 hari
atau Paramomycin 3 x 500 mg 10 hari atau
Diloxanide furoate 3 x 500 mg 10 hari
Cryptosporidiosis Untuk kasus berat atau
immunocompromised :

6
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
 Paromomycin 3 x 500 selama 7 hari
Isosporiosis Kotrimoksazole 2 x 160/800 7 hari

Terapi Supportif/Simtomatik :
Selama periode diare, dibutuhkan intake kalori yang cukup bagi penderita yang berguna
untuk energi dan membantu pemulihan enterosit yang rusak.13
Obat-obatan yang bersifat antimotiliti tidak dianjurkan pada diare dengan sindroma
disentri yang disertai demam. Beberapa golongan obat yang bersifat simtomatik pada
diare akut dapat diberikan dengan pertimbangan klinis yang matang terhadap cost-
effective. Kontroversial seputar obat simtomatik tetap ada, meskipun uji klinis telah
banyak dilakukan dengan hasil yang beragam pula, tergantung jenis diarenya dan terapi
kombinasi yang diberikan. Pada prinsipnya, obat simtomatik bekerja dengan mengurangi
volume feses dan frekwensi diare ataupun menyerap air. Beberapa obat seperti
Loperamid, Difenoksilat, Kaolin, Pektin, Tannin albuminat, Aluminium silikat,
Attapulgite, dan Diosmectite banyak beredar bahkan dijual bebas.12

Obat-obat Probiotik yang merupakan suplemen bakteri atau yeast banyak digunakan
untuk mengatasi diare dengan menjaga atau menormalkan flora usus. Namun berbagai
hasil uji klinis belum dapat merekomendasikan obat ini untuk diare akut secara umum.
Probiotik meliputi Laktobasilus, Bifidobakterium, Streptokokus spp, yeast (Saccaromyces
boulardi),dan lainnya.

Kesimpulan :
Diare akut pada orang dewasa banyak ditemukan di klinik dalam praktek sehari-hari.
Salah satu etiologinya adalah infeksi yang dapat disebabkan oleh berbagai organisme
seperti virus, bakteri, protozoa, dan helminth.

Pemahaman tentang patofisiologi diare akut dapat mengarahkan kita untuk mencari dan
mengetahui etiologi dan memberikan terapi yang sesuai.

Terapi simtomatik sebagai tambahan terhadap terapi kausal kadang diperlukan untuk
mengurangi keluhan penderita yang mengganggu aktifitas sehari-hari akibat diare akut.

Kepustakaan :

1. Goldfinger SE : Constipation, Diarrhea, and Disturbances of Anorectal Function,

In : Braunwald, E, Isselbacher, K.J, Petersdorf, R.G, Wilson, J.D, Martin, J.B,
Fauci AS (Eds) : Harrison’s Principles of Internal Medicine, 11th Ed. McGraw-
Hill Book Company, New York, 1987, 177 – 80.
2. Ilnyckyj A : Clinical Evaluation and Management of Acute Infectious Diarrhea in
Adult, Gastroenterology Clinics, Volume 30, No.3, WB Saunders Company,
September 2001.

7
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara
 3. Turgeon DK, Fritsche, T.R : Laboratory Approachs to Infectious Diarrhea,
Gastroenterology Clinics, Volume 30, No.3, WB Saunders Company, September
2001.
4. Schiller LR : Diarrhea, Medical Clinics of North America, Vol.84, No.5,
September 2000.
5. Suthisarnsuntorn U : Bacteria Causing Diarrheal Diseases & Food Poisoning,
DTM&H Course 2002, Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University,
Bangkok, Thailand.
6. Montgomery L : What is the best way to evaluate acute diarrhea ?, Journal of
Family Practice, June, 2002,
From : http://www.cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/levels.html
7. Goroll AH, Mulley AG : Acute and Traveler’s Diarrheas, In : Primary Care
Medicine, 4th ed. Lippincort Eilliams & Wilkin, A Walter Kluwer Company,
Philadepihia, 2000 Bookmark URL : /das/book/view/24549268/920/1.html/top
8. Tantivanich S : Viruses Causing Diarrhea, DTM&H Course 2002, Faculty of
Tropical Medicine, Mahidol University, Bangkok, Thailand.
9. Sirivichayakul C : Acute Diarrhea in Children, In : Tropical Pediatrics for
DTM&H 2002, Faculty of Tropical Medicine, Mahidol Univesity, Bangkok,
Thailand,1-13.
10. Pitisuttithum P : Acute Dysentry, DTM&H Course 2002, Faculty of Tropical
Medicine, Mahidol University, Bangkok, Thailand.
11. Waikagul J, Thairungroj M, Nontasut PA et al : Medical Helminthology,
Department of Helminthology, Faculty of Tropical Medicine, Mahidol University,
Bangkok, Thailand, 2002.
12. Wingate D, Phillips SP, Lewis SJ, et al : Guidelines for adults on self-medication
for the treatment of acute diarrhoea, Aliment Pharmacol Ther, 2001: 15;771-82.
13. DuPont HL : Guidelines on Acute Infectious Diarrhea in Adults, American
Journal of Gastroenterology, Vol.92, No.11, November 1997.

**************

8
e-USU Repository ©2004 Universitas Sumatera Utara