DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO PRÉ TRATAMENTO ORTODÔNTICO

ANÁLISE LOCAL
Data: ____/____/_____
Alterações de fala e posição de língua:
Paciente: ___________________________________________________________________
Data de Nasc.: ____/____/____ RG ____________________ CPF _____________________
ANÁLISE DENTÁRIA
Histórico Ortodôntico
Tipo de Dentição:
Anterior:____________________________________________________________________________
Desvio de Linha Média:
___________________________________________________________________________________
Classificação Molares:
___________________________________________________________________________________
Chave
Queixade caninos:do paciente:
Principal
Arco dentário:
____________________________________________________________________________________
Palato:
____________________________________________________________________________________
Mordida Cruzada:
____________________________________________________________________________________
Mordida Aberta:
Mordida Profunda: AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
Apinhamento Dentário:
Ausências dentárias:
Outras Observações:
Dentes Inclusos ou Impactados:
Tratamentos Endodônticos: ANÁLISE ESQUELÉTICA
Padrão Facial
Alterações de imagens radiográficas:
Perfil Facial
Alterações espaço Nasofaríngeano:
Plano mandibular
 PLANO DE TRATAMENTO PRÉ-ORTODÔNTICO
Data de início / / Previsão do término / /
PACIENTE:
Intervenções Dentárias prévias ao Tratamento ortodôntico Custo Unitário

OBJETIVOS DA FASE PREPARATÓRIA:

Plano de tratamento - Opção 1 Plano de tratamento - Opção 2

Previsão total de custos da fase preparatória:

Opção 1 -
Opção 2 -
Plano de Pagamento e prazos de realização:

Autorização
Eu, ______________________________________________________, declaro que estou ciente das
minhas condições bucais, e das principais considerações e inconvenientes do tratamento proposto. O
responsável técnico apresentou e discutiu comigo informações esclarecedoras para ajudar no
processo de tomada de decisão e tive a oportunidade de perguntar todas as minhas dúvidas sobre o
tratamento a ser realizado. Entendi que existem riscos, complicações, inconvenientes e efeitos
colaterais no tratamento proposto e tendo sido esclarecido das alternativas de tratamento, autorizo e
concordo com a realização do plano proposto como opção ________descrito acima, bem como me
comprometo a arcar com os custos conforme o plano de pagamento associado a opção.
São José dos Campos, _____de ____________de_______ Assinatura do paciente ou responsável