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EPOC
Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.
Recomendaciones basadas en la evidencia

Annals of Internal Medicine. 2007;147:633-638

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), es una enfermedad

progresiva lenta del aparato respiratorio que produce una pérdida gradual de la
función. En los países desarrollados afecta al 5% de la población adulta y es la
cuarta causa de muerte y la decimosegunda de morbilidad.

El objetivo de estas recomendaciones es presentar la evidencia existente sobre el

diagnóstico y tratamiento de la EPOC.

Métodos

La búsqueda de literatura incluyó a MEDLINE y la base Cochrane de 1966 al

2005. Además, se actualizaron hasta marzo de 2007 las investigaciones sobre
oxígeno, terapias por inhalación y otros tratamientos. Se excluyeron del criterio de
EPOC los niños con asma, enfermedad respiratoria restrictiva y deficiencia de
antitripsina alfa1.

El objetivo de estas recomendaciones es:

• Establecer el valor del examen clínico para predecir la obstrucción de las

vías aéreas (OVA).
• Establecer el valor de la espirometría para detectar adultos que son
candidatos para tratamiento médico.
• Establecer las estrategias terapéuticas más eficaces.

La predicción de la EPOC a través del examen clínico

Con el propósito de predecir la OVA y la EPOC se revisó el National Health and

Nutrition Examination Survey junto con 19 estudios. La causa más frecuente de
EPOC es el antecedente de tabaquismo (70 o más paquetes de cigarrillos por
año). La expectoración y las sibilancias también estaban asociadas con un
aumento de posibilidades de OVA. La mejor combinación para excluir OVA fue
ausencia total de tabaquismo, ausencia de sibilancias, o de antecedentes de
sibilancias.

Importancia de la espirometría

La espirometría puede ser útil para identificar a los pacientes que se podrían
beneficiar con un tratamiento adecuado. La Tabla 1 muestra una escala de riesgo
según los resultados de la espirometría.

Tabla1. Clasificación de la EPOC según espirometría

Grado de
GOLD ATS/ERS
EPOC

Leve indice VEF1 - CVF <0,70 indice VEF1 -

CVF=0,70
VEF1> 80% DNP
VEF1> 80% DNP
Moderada indice VEF1 - CVF <0,70 indice VEF1 -
=50% VEF1 <80% DNP CVF=0,70
 VEF1 50% a 80% DNP

Grave indice VEF1 - CVF <0,70 indice VEF1 -

CVF=0,70
=30% VEF1 < 50% DNP
VEF1 =30% a 50% DNP
indice VEF1 - CVF=0,70 indice VEF1 -
VEF1= 30%DNP o VEF1<
Muy grave CVF=0,70
50%
VEF1< 30% DNP
DNP+IRC

La evidencia respalda los tratamientos inhalados en pacientes que tienen

síntomas y un VEF1 < 60% de la normal prevista. La literatura científica muestra
que los síntomas respiratorios no constituyen un indicador representativo de la
presencia de OVA. Sin embargo, a medida que empeoran los valores
espirométricos, las personas aumentan la frecuencia e intensidad de tos,
expectoración, sibilancias, o disnea, pero hay que tener en cuenta que un 33% de
las personas con valores normales de espirometría son sintomáticos.

La evidencia no es suficiente para respaldar el empleo indiscriminado de la

espirometría en personas asintomáticas. Este estudio puede ser útil en personas
adultas sintomáticas que tienen un VEF1 < 60% de la normal prevista, a los
efectos de iniciar tratamiento.

La evidencia no respalda el estudio de espirometría después de iniciado el

tratamiento ni para controlar la evolución de la enfermedad ni para modificar el
tratamiento.

Tratamientos inhalatorios

Exacerbaciones. La literatura científica muestra, que para el tratamiento de las

exacerbaciones, la monoterapia con beta-agonistas de acción prolongada, un
anticolinérgico inhalado de acción prolongada, o los corticosteroides inhalados
son superiores al placebo o a los anticolinérgicos de acción corta.

El tiotropio, los beta-agonistas de larga duración y los corticosteroides, reducen el

riesgo relativo de al menos una exacerbación, comparados con el placebo. Sin
embargo, el ipratropio, un anticolinérgico de acción corta, no fue superior al
placebo. Comparando los estudios, los beta-agonistas de acción prolongada son
tan eficaces como el ipratropio, los corticosteroides, o los anticolinérgicos de larga
duración.

Hospitalizaciones y muerte

El empleo de tiotropio e ipratropio, redujo la tasa de hospitalizaciones en los

pacientes con EPOC, aunque los estudios Lung Health Study I y II no coinciden
con esta aseveración.

El estudio TORCH (Towards a Revolution in COPD Health) mostró que el uso de

la combinación de un beta-agonista de acción prolongada y un corticosteroide
inhalado, reducen la tasa de mortalidad comparados con el uso aislado de un
corticosteroide.

La comparación entre la combinación de corticosteroides inhalados y beta-

agonistas de acción prolongada con la monoterapia o el placebo se evaluó en 5
estudios de 6 a 23 meses de duración en pacientes con una VEF1 promedio
menor del 50% de la normal prevista. El tratamiento combinado resultó ser
significativamente superior para reducir las exacerbaciones cuando se lo comparó
con el placebo, pero no con la monoterapia.

La combinación de un beta agonista de acción corta (albuterol) y ipratropio fue

más eficaz que el albuterol solo.

Efectos adversos

En general, los distintos tratamientos para la EPOC tienen una baja tasa de
abandono por parte del paciente.
Los principales efectos adversos son candidiasis orofaríngea, una tendencia
aumentada a los hematomas ante pequeños traumatismos, sequedad de las
fauces (con tiotropio) y episodios cardiovasculares menores con los beta-
agonistas.

Relación entre la espirometría y la eficacia del tratamiento inhalatorio

No existe evidencia suficiente para esclarecer este aspecto.

Programas de rehabilitación pulmonar

Los programas de rehabilitación incluyen el entrenamiento físico, la educación y

la modificación de los hábitos. Estos programas reducen considerablemente la
disnea y el cansancio, pero no reducen la mortalidad. Una revisión de 6
pequeños estudios en pacientes con una VEF1 inicial menor del 40% de la normal
prevista, mostró una disminución de las hospitalizaciones y de la calidad de vida.

Aporte suplementario de oxígeno en forma prolongada

Existe controversia sobre la eficacia de la oxigenoterapia, salvo los casos con

hipoxemia en reposo (PaO2≤ 55 mm Hg).
Conclusiones

De este consenso surgieron las siguientes recomendaciones:

1- En los pacientes con síntomas respiratorios, particularmente disnea, la

espirometría se realizará para diagnosticar OVA. Este estudio no se debe aplicar
para detectar OVA en personas asintomáticas.

2- Los tratamientos para la EPOC se reservarán a los pacientes sintomáticos y

los que tienen VEF1 < 60% de la normal prevista documentada por espirometría.

3- En los pacientes con EPOC sintomático y una VEF1 < 60% de la normal
prevista, se indicará como monoterapia un beta-agonista inhalado de acción
prolongada, un anticolinérgico inhalado de acción prolongada, o un
corticosteroide inhalado.

4- Se considerará la administración de tratamiento combinado por inhalación en

los pacientes con EPOC sintomático y una VEF1 < 60% de la normal prevista.
Esta indicación tiene menos peso que las anteriores.

5- Se indicará oxigenoterapia en los casos con hipoxemia en reposo (PaO2≤ 55

mm Hg).

6- El tratamiento de rehabilitación es una indicación relativa en las personas con

EPOC y una VEF1 < 50% de la normal prevista.

Fuente: Annals of Internal Medicine. 2007;147:633-638

www.annals.org

http://www.intramed.net/50158

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