Эпидуральная

анальгезия
при родовой
боли
КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО

NHS Trust
ДЕКАБРЬ 2020
1. Цель/задача данного руководства

1.1. Эпидуральная аналгезия является наиболее эффективной формой обезболивания родов. Она
может быть особенно полезна женщинам, у которых роды могут быть длительными или трудными,
при вероятности оперативного родоразрешения и женщинам, у которых общая анестезия может быть
затруднена, например, при патологическом ожирении, вероятности сложной интубации и сердечных
заболеваниях. На первом этапе родов боль от сокращений матки и расширения шейки матки
передается через корешки спинномозговых нервов Т10-Т12 через парацервикальное сплетение. На
втором этапе родов иннервация таза и промежности осуществляется через пудентальный нерв к
спинномозговым корешкам S2-S4.

Идеальная эпидуральная анестезия при родах включают:

- обеспечение сенсорной блокады, адекватной как для первой, так и для второй стадии родов

- отсутствие моторной блокады, чтобы обеспечить подвижность и возможность тужиться, а также

избежать риска образования пролежней

- возможность пополнения и преобразования родовой эпидуральной анестезии в оперативную

- низкий риск осложнений, связанных с процедурой

1.2. Эта версия заменяет все предыдущие версии данного документа

1.3. В настоящем руководстве даны рекомендации для женщин и беременных. Для простоты
формулировок в руководстве используется термин "женщины", но его следует воспринимать как
включающий также людей, не относящих себя к женщинам, но беременных, рожениц и в
послеродовой период. При обсуждении с человеком, который не идентифицирует себя как женщина,
пожалуйста, спросите его, какие местоимения он предпочитает, а затем убедитесь, что это четко
зафиксировано в его записях для информирования всех медицинских работников (NEW 2020).
2. Руководство

2.1. На практике для введения эпидурального катетера обычно используется промежуток L2/3 или
L3/4, а необходимый блок достигается путем введения соответствующей дозы и объема препарата.

2.2. Добавление опиоида в эпидуральную смесь позволяет снизить концентрацию местного

анестетика при сохранении качественной анальгезии, тем самым уменьшая нежелательную
моторную блокаду

2.3. Доступна круглосуточная эпидуральная служба. Время с момента информирования

анестезиолога о просьбе об эпидуральной анестезии до того, как он сможет принять роженицу,
обычно не должно превышать 30 минут. Это время должно быть в пределах часа, за исключением
исключительных обстоятельств. Причины задержки должны быть задокументированы.

2.4

2.5. Абсолютные противопоказания:

- Отказано женщиной

- Не отвечающие требованиям штатное расписание или профессиональная подготовка акушерок

- Отсутствие КТГ или неполноценный мониторинг состояния плода

- Местная инфекция в предполагаемом месте введения

- Повышенное внутричерепное давление

- Некорригированная гиповолемия

- Коагулопатия

- Антикоагулянтная терапия

- Spina bifida occulta – скрытое расцепление дужки позвонка (если магнитно-резонансная томография
(МРТ) не показывает нормальную анатомию)

2.6. Относительные противопоказания

- Значительные сердечные заболевания

- Некоторые неврологические расстройства

- Некоторые анатомические деформации, хирургические вмешательства или травмы спины женщины

- Сепсис
- Подозрительная или патологическая КТГ, не прошедшая акушерский контроль

2.7. Условия, при которых эпидуральная анальгезия с большей вероятностью будет показана:

- Преэклампсия

- Затяжные роды

- Многоплодная беременность

- Предполагаемые инструментальные роды

- Сердечные и респираторные заболевания

- Ожирение

2.8. Сепсис и эпидуральная анальгезия

Образование эпидурального абсцесса - редкое, но серьезное осложнение эпидуральной аналгезии.

Образование абсцесса осложняет примерно 0,2-3,7 на 100 000 акушерских эпидуральных операций, в
то время как бактериальный менингит чаще встречается после спинальных и комбинированных
спинально-эпидуральных методик, частота которого не превышает 1,5 на 10 000.

2.9. Проверки акушерки перед проведением эпидуральной анестезии

- Убедитесь, что акушерка обучена проведению эпидуральной анестезии

- Предоставить информационный лист о рисках Ассоциации акушерских анестезиологов (OAA)

(доступен на иностранных языках) и задокументировать обсуждение и согласие. См.
www.labourpains.com

- Канюляция и введение жидкости

- Убедитесь, что получено не менее 20 минут нормальной КТГ, и продолжайте мониторинг.

- Проверьте результаты анализа крови при подозрении на коагулопатию.

- Сообщите анестезиологу все полученные данные о пациенте

- Заведите таблицу баланса жидкости

- Запишите пульс перед введением, артериальное давление, температуру и частоту сердечных

сокращений плода (ЧСС).

- Проверьте зоны давления, включая крепление FSE на ноге, если это применимо.
2.10. Согласие

2.10.1. Как бы ни была расстроена роженица, перед проведением эпидуральной аналгезии

необходимо получить устное согласие.

2.10.2. Согласие на эпидуральную аналгезию должно быть задокументировано в специальном бланке.

2.10.3. Женщинам должна быть предоставлена информационная карта по эпидуральной аналгезии

для ознакомления до обсуждения с анестезиологом.

2.10.4. Риски осложнений и частота их возникновения должны обсуждаться в соответствии с

предоставленной информацией о процедуре.

2.10.5. Степень обсуждения всех возможных осложнений будет зависит от индивидуальных

обстоятельств, но следующие риски должны быть объяснены:

- Неполная анальгезия (частота до 1:5) и возможная необходимость повторной эпидуральной

анестезии (около 5%)

- Двигательный блок

- Падение артериального давления

- Головная боль из-за случайной дуральной пункции (частота 1 из 100)

- Повреждение нерва как временное (~1:1,000), так и постоянное (~1:13,000)

- Риск инфекции (1:50,000) или гематомы (1:170,000)

2.10.6. При необходимости вам следует обсудить следующее:

- Возможная связь с более высокой скоростью оперативного родоразрешения. Этот вопрос остается
спорным и менее очевиден при использовании низких доз эпидуральных инфузий.

- Задержка мочи

- Хорошие показания отсутствия длительной боли в спине

2.11. Подготовка

Перед введением эпидурального препарата необходимо принять следующие меры:

- Эпидуральная информационная карта просмотрена пациентом

- Сбор анамнеза для подтверждения отсутствия противопоказаний
- Тромбоциты должны быть >80, INR <1,4
- Проверить наличие тромбопрофилактики

- Согласие матери

- Измерьте артериальное давление

- Установите крупноканальный внутривенный катетр (16G)

- Уложите пациента в боковое или сидячее положение.

- Соблюдайте все асептические меры предосторожности - халат, перчатки, шапочка и маска для лица.

- Подготовьте область с помощью 0,5% спрея Хлоргексидина вдали от эпидурального набора и дайте
ему высохнуть. Если у пациента аллергия, используйте 10% раствор повидон-йода.

- Инфильтрация кожи и поверхностных слоев местным анестетиком.

2.12.Тромбопрофилактика

2.12.1. Нейраксиальный блок не должен устанавливаться в течение 12 часов после введения до 5000
единиц низкомолекулярного гепарина (LMWH) и более чем через 24 часа, если вводится более 5000
единиц.

2.12.2. Следует внимательно отнестись к женщинам с ожирением, принимающим более высокие

дозы профилактического LMWH. См. руководство Ассоциации анестезиологов Великобритании и
Ирландии (AAGBI) "Региональная анестезия и пациенты с нарушениями свертываемости крови",
поскольку существует спектр риска.

2.12.3. Хлоргексидин может вызвать серьезные неврологические повреждения при контакте с

невраксиальными структурами.

2.12.4. Наносить на кожу перед подготовкой эпидурального/спинального оборудования

2.13. Родовая эпидуральная техника

2.13.1. Следует использовать метод потери сопротивления с физраствором

2.13.2. В эпидуральном пространстве следует оставить 3-5 см катетера. Оставьте на 1-2 см больше
при ожирении. Помните, что иногда, особенно у тучных людей, когда женщина разгибает спину
после позиционирования для эпидурального введения, катетер может мигрировать внутрь.

2.13.3. Зафиксируйте катетер с помощью соответствующих стерильных повязок.