Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias

Rev Cub Med Int Emerg 2004;3(1) 69-82

TRABAJOS DE REVISION

Unidad de Cuidados Intensivos

Salón de Operaciones
Hospital Universitario “General Calixto García”

USO DE ESTEROIDES EN EL PACIENTE CRITICO

Dra. Leticia Barrero González1, Dr. José Mario Sánchez Miranda2, Dr. Juan Carlos Cruz
Padrino3

RESUMEN
Se realizó una revisión bibliográfica con la finalidad de profundizar el conocimiento del
uso de esteroides en el paciente crítico. Reseñamos la fisiología de la repuesta
esteroidea. Describimos los rasgos clínicos del hipoadrenalismo secundario, así como
los aspectos relacionados con el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia
corticosteroidea en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos.
Analizamos las ventajas que tiene el uso de esteroides en diferentes patologías y en
especial en el shock séptico.

Palabras Claves: Esteroides, paciente crítico, shock séptico

1 Especialista de 1re Grado en Medicina General Integral. Especialista de 1re Grado en

Anestesiología y Reanimación.
2 Especialista de 2do. Grado en Medicina Interna. Especialista de 2do. Grado en
Medicina Interna y Emergencias.
3 Especialista de 1re Grado en Medicina General Integral. Especialista de 1re Grado en
Anestesiología y Reanimación.

INTRODUCCION
Últimamente se han hecho numerosas publicaciones científicas a favor y en contra de la
utilidad terapéutica de los esteroides en la sepsis, el shock séptico y el síndrome de
Distress Respiratorio Agudo (SDRA). El incremento de las concentraciones de cortisol
tras la agresión, su importante función anti-inflamatoria y el tratamiento de una
insuficiencia suprarrenal relativa han constituido durante muchos años la base
fisiopatológica sobre la que se sustentaron numerosos estudios que pretendían
demostrar los beneficios del tratamiento con dosis altas de metilprednisolona o de
dexametasona1.
El uso de los corticosteroides como parte del tratamiento en pacientes con sepsis o en
choque séptico ha sido controversial por décadas. En el pasado se llegó al consenso de
que las dosis farmacológicas de esteroides no debían de ser utilizadas tanto en

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pacientes con sepsis como en choque séptico porque no incrementaban la
supervivencia y sí podrían aumentar la morbimortalidad.
Estudios actuales han mostrado resultados positivos, con evidencia de una reducción
de la mortalidad en pacientes con sepsis o choque séptico. Varios efectos de los
esteroides podrían explicar los resultados actuales, entre ellos el tratamiento de una
insuficiencia adrenal “relativa”, el aumento en la reactividad de los receptores y su bien
conocido efecto anti-inflamatorio.
Un incremento de los niveles de corticosteroides en el paciente con una enfermedad
aguda es una respuesta protectora esteroidea importante. Muchas enfermedades y sus
tratamientos afectan la respuesta corticosteroidea normal y de este modo inducen o
provocan insuficiencia corticosteroidea; la incapacidad de desarrollar una adecuada
respuesta al cortisol como se observan en pacientes graves, la supresión suprarrenal
por corticosteroides o el prolongado tratamiento con drogas agresivas incrementan el
riesgo de muerte durante la enfermedad aguda. Así si se identifica la insuficiencia
suprarrenal funcional, el tratamiento corticosteroideo suplementario puede resultar
beneficioso.

METODICA
Se revisó bibliografía nacional y extranjera sobre la actualidad del uso de esteroides en
el paciente crítico así como las ventajas que los esteroides representaban en la
terapéutica del shock séptico. Citando como red de información la biblioteca médica
nacional y otros artículos publicados para lograr los objetivos propuestos.

DESARROLLO
Desde 1963, fecha en que aparecen los primeros estudios prospectivos aleatorios
empleando los esteroides en dosis suprafisiológicas surge la controversia en cuanto a
emplear o no estos fármacos como un arma terapéutica en contra de la sepsis grave y
el choque séptico (2-7).
La disparidad de resultados obtenidos por los diferentes autores propició en 1974 una
revisión sistemática de este tratamiento efectuada por Weitzman y Berger (8).
En 1976, Schumer (9) publicó 2 series, una aleatorizada frente a placebo y otra
retrospectiva, ambas con resultados muy favorables en lo que a la mortalidad del shock
séptico se refiere, con la utilización de dosis muy elevadas de esteroides.
A partir de ese momento, y hasta mediados de los años 1980, las megadosis de 6 -
metilprednisolona fueron incluidas en el tratamiento habitual de los cuadros graves de
etiología séptica.
En 1995, 2 metaanálisis, el de Cronin et al (10) y el de Lefering y Neugebauer (11)
demostraron no sólo la inutilidad, sino los efectos adversos de las altas dosis de
esteroides en el tratamiento de estos procesos (12-15).
Cuando la controversia parecía resuelta en contra del tratamiento esteroideo, Bollaert et
al (16) demostraron en 1998 el efecto beneficioso de la administración de dosis bajas
de hidrocortisona en la evolución hemodinámica del shock séptico. Los estudios de
Meduri et al (17) en 1998 y de Briegel et al (18) en 1999 demostraron los beneficios de
las dosis bajas de esteroides en la evolución del SDRA (19,20).
En el año 2000, Annane et al(21) establecen una clasificación pronóstico del shock
séptico basada en las concentraciones de cortisol y en la respuesta a la estimulación
con corticotropina. Acuñan el concepto de la "insuficiencia suprarrenal relativa en el

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paciente crítico" y señalan la necesidad de efectuar el pertinente soporte esteroideo.
Desde ese momento se han publicado datos discrepantes en la cuantificación de los
valores de cortisol basal y tras estimulación, sobre los que se basa el diagnóstico, así
como sobre las dosis necesarias para efectuar un adecuado soporte hormonal.
No obstante, su uso en la práctica clínica continuó a pesar de mantenerse la
controversia, inclinándose a favor al encontrarse un efecto beneficioso cuando se
adicionaba al tratamiento en pacientes con fiebre tifoidea, meningitis, neumonía, y en el
síndrome de insuficiencia respiratoria aguda por citar algunas entidades nosológicas
(22-25).
En el pasado la justificación para su empleo se concentró en la habilidad de los
esteroides para reducir la actividad del sistema de complemento tanto en una vía como
en otra. Además de lograr la inhibición leucocitaria, con lo que perdían la facultad para
adherirse y formar conglomerados en el endotelio, lo que se consideró suficiente
sustento para confiar en su eficacia (26).
Dos estudios grandes doble ciego demostraron que un tratamiento prolongado (10 a 15
días) de una dosis relativamente baja de esteroides (120-140 mg de hidrocortisona)
reduce la mortalidad en pacientes con SIDA que padecen de sepsis respiratoria por
Pneumocystis carinii (27).
Recientemente se ha publicado en New England Journal of Medicine (28) una revisión
de la insuficiencia corticosuprarrenal en pacientes con una enfermedad aguda grave.
Los autores efectúan una revisión de los mecanismos, muchos de ellos secundarios a
los tratamientos previos o concomitantes del paciente séptico, que inducen la
insuficiencia corticosuprarrenal en el paciente crítico y señalan de forma esquemática
los puntos en los cuales se modifica la integridad del eje hipotálamo-hipófiso-
suprarrenal.
Algunos autores han propuesto un síndrome de insuficiencia adrenal oculta en
pacientes con shock séptico en presencia de concentraciones de cortisol normales y
aún elevadas. La prevalencia de insuficiencia adrenal oculta (incremento de cortisol tras
una prueba corta de estimulación con ACTH menor de 9 mcg/dL) en la sepsis severa
está estimada en alrededor del 50 %. Asimismo, puede existir un síndrome de
resistencia periférica al cortisol en pacientes con shock séptico que puede ser
responsable de una inflamación excesiva por mecanismo inmune, como ocurre en la
artritis reumatoidea, en el asma corticosteroide-resistente, en el SIDA y en la
osteoartritis degenerativa crónica. También existe una sobre-regulación en la
sensibilidad de las células mononucleares periféricas a los corticosteroides (29).
Algunos estudios han indicado que dosis estresantes de hidrocortisona mejoran la
hemodinamia en pacientes con shock séptico hiperdinámico que no responde a terapias
convencionales (30-32) reduciendo el tiempo necesario para revertir el shock, el número
de órganos implicados en la disfunción orgánica y la duración de la ventilación
mecánica. Estos estudios afirman que la disfunción adrenocortical contribuye a la
disminución en la respuesta vascular en pacientes con shock séptico.

Mecanismo de acción de los esteroides

Los esteroides pueden regular la síntesis y funcionamiento de las catecolaminas y sus
receptores, los cuales controlan el tono vascular y la perfusión orgánica (33).

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 Las citoquinas proinflamatorias que se liberan en la sepsis alteran la respuesta
esteroidea y producen efectos deletéreos como disfunción de catecolaminas e
hipotensión refractaria (34).
Además, existe una disregulación de los receptores de catecolaminas con la utilización
prolongada de catecolaminas exógenas y esto puede revertirse con la administración de
bajas dosis de esteroides(35).
Se han explicado varios mecanismos por los cuales los esteroides resultan benéficos
en la sepsis. En primer lugar se ha considerado como tratamiento para una “relativa”
insuficiencia suprarrenal definida como una baja respuesta a una prueba de
estimulación con corticotropina, que se asocia a su vez con un pobre pronóstico en el
paciente con choque séptico. Este patrón se encuentra en un 50% de pacientes y sin
embargo la deficiencia absoluta es inusual (36).

Receptores adrenérgicos
Varios factores se han involucrado en la falta de respuesta por parte de los receptores
adrenérgicos, entre ellos se menciona la producción de óxido nítrico, con un papel
principal en la sepsis(37).

Como resultado de la desensibilización de los receptores tanto alfa como beta existirá
hiporreactividad miocárdica y vascular, los esteroides actuarían a nivel de los
receptores mejorando su función.
En estudios como el de Saito et al(38) demostraron que el uso de metilprednisolona
mejoró el estado hemodinámico de los pacientes al restaurar el número de receptores
beta, lo que permitió el retiro paulatino de los vasopresores.

Efecto anti-inflamatorio
Además del efecto antiinflamatorio ya conocido ampliamente, ahora se ha explicado la
participación de los esteroides en la activación del factor inhibidor nuclear kappa B.
Este último es un potente transcriptor de señales para la producción de citocinas
proinflamatorias (39). Estudios en animales han demostrado que la endotoxemia, (40)
la hemorragia(41) y la hiperoxia, (42) aumentan la activación del factor nuclear kappa B.
La participación de los esteroides en este escenario es producir o incrementar la
proteína inhibidora conocida como factor inhibidor kappa B (IKB). El incremento en este
inhibidor producirá una reducción en la respuesta inflamatoria, de tal manera que las
dosis actuales empleadas de esteroides disminuyen la respuesta inflamatoria sin llegar
a un estado inmunosupresor.

Eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal
Las glándulas suprarrenales, situadas en el polo superior de cada riñón, representan
cada una de ellas dos glándulas endocrinas distintas y bien diferenciadas. La corteza
suprarrenal (de origen mesodérmico) sintetiza hormonas esteroides que según sus
efectos biológicos predominantes se clasifican en glucocorticoides, mineralcorticoides y
andrógenos. La médula suprarrenal (de origen ectodérmico) sintetiza, almacena y
secreta catecolaminas.
Si bien ambas glándulas son similares en cuanto a sus dimensiones, su configuración
macroscópica es diferente debido a sus distintas relaciones anatómicas. El 90% del

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peso de la glándula suprarrenal corresponde a la corteza y en el adulto su peso oscila
entre 5 y 6 g. La glándula está muy vascularizada.
La sangre venosa drena a través de una vena central a la vena renal en el lado
izquierdo y a la cava inferior, en el derecho.
Las glándulas suprarrenales están divididas tanto anatómica como funcionalmente en
dos partes: corteza y médula. A su vez, la corteza se subdivide en tres zonas: zona
glomerular, que produce fundamentalmente aldosterona, el mineralcorticoide principal,
que contribuye al balance hidroelectrolítico a través de la homeostasis del sodio y el
potasio. La zona fasciculada es responsable de la síntesis de glucocorticoides, tales
como el cortisol, que afecta al metabolismo glucosado y al normal funcionamiento
celular. La zona reticular produce predominantemente andrógenos y es similar a la zona
fasciculada , funcionalmente hablando, ya que se suma a la producción de cortisol. La
médula adrenal es muy similar desde el punto de vista fisiológico a los ganglios
simpáticos, actuando en sincronismo con el Sistema Nervioso Simpático(43).
El eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal desempeña un papel importante en la capacidad
que posee el organismo para hacer frente a situaciones de estrés tales como las
infecciones, traumas o cirugía . El hipotálamo, que está sujeto a influencias reguladoras
de otras partes del cerebro, como el sistema límbico, segrega la hormona liberadora de
la corticotropina (CRH) y la arginina-vasopresina, potentes estimulantes de la hipófisis
anterior, que libera una prohormona, la proopiomelanocortina (POMC), que contiene
ACTH . De esta manera, la acción de las hormonas hipotalámicas se ve amplificada,
segregándose un gran número de moléculas de corticotropina. Solo el 5% del cortisol
plasmático circula libre. La mayoría está unido a la globulina. La ACTH circula hasta las
glándulas suprarrenales llevando a la síntesis y liberación de cortisol y de otros
corticosteroides. A su vez, el cortisol ejerce un feed-back negativo en glándulas
suprarrenales hipófisis , hipotálamo y corteza cerebral para disminuir la producción y
secreción de cortisol, controlando de esta manera la secreción de corticotropina,
hormona liberadora de corticotropina y de vasopresina (44).
La biosíntesis de todas las hormonas esteroideas de la corteza suprarrenal es
dependiente de la ACTH. La zona fasciculada y la reticular son totalmente dependientes
de ella. En ausencia de ACTH sólo se produce un 10% de la tasa de síntesis de
esteroides.
El cortisol se libera en pulsos episódicos, con un patrón diurno, siguiendo un ritmo
circadiano establecido por la liberación hipofisaria de ACTH. Los niveles de cortisol
aumentan durante las últimas horas de sueño y hacen pico por la mañana temprano. El
mínimo nivel se encuentra a primera hora de la tarde. Las situaciones de estrés agudo y
algunas enfermedades crónicas pueden alterar este patrón. La hormona antidiurética y
la Interleukina 1 pueden estimular el eje hipófisis-suprarrenal, especialmente en
situaciones de estrés.
La secreción diaria normal de cortisol es de 20 a 30 mcg, lo que equivale a 20 mcg de
hidrocortisona por la mañana (8 a.m.) y 10 mcg por la tarde (4 a 6 p.m.). En condiciones
de estrés, la glándula suprarrenal incrementa la secreción diaria de esteroides de 10 a
12 veces. La respuesta al estrés se caracteriza por una secreción continua de ACTH a
pesar de hipercortisolemia y es independiente de la hora del día o de la concentración
de cortisol plasmático, ya que el estrés sobrepasa otros mecanismos de regulación e
incrementa la secreción de cortisol por la corteza suprarrenal. A mayor estrés, mayor
elevación del cortisol. Por ejemplo, en el shock séptico, trauma severo y en los

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procedimientos quirúrgicos los niveles de cortisol plasmático aumentan de 2 a 5 veces.
El fallo respiratorio origina un incremento del 50 al 100% de los niveles normales
(43,44).
La corticotropina liberada a partir de la glándula pituitaria, también estimula la secreción
de andrógenos suprarrenales y, en determinadas ocasiones, de aldosterona. La
secreción de aldosterona está controlada fundamentalmente por el sistema renina-
angiostensina y no se altera de manera importante por los cambios en los niveles de
ACTH.
Existen condiciones como la hiponatremia, y la hipokaliemia que potencializan la
síntesis de renina. El potasio modifica la secreción de aldosterona independientemente
de su efecto en la renina , y los mineralcorticoides son importantes para la homeostasis
de la sal y el agua (44).
El grado de respuesta suprarrenal a la corticotropina exógena se mantiene
normalmente durante la enfermedad aguda, además los niveles de globulinas fijadoras
de corticosteroides disminuyen rápidamente lo que conduce al incremento de niveles de
corticosteroides libres circulantes. Los niveles de cortisol libre también pueden
incrementarse en sitios de inflamación debido al desdoblamiento de la globulina
fijadora de corticosteroides mediante la elastasa de neutrófilos un efecto que libera
cortisol, además de presentar acciones generalizadas (29).
Las citokinas inflamatorias pueden incrementar los niveles de cortisol tísular a través de
alteraciones del metabolismo periférico del cortisol y pueden incrementar la afinidad de
los receptores glucocorticoideos para el cortisol. Estos altos niveles de citokinas a su
vez pueden inhibir directamente la síntesis de cortisol suprarrenal sobre todo en
pacientes con sepsis (32).
Estas alteraciones de la acción del cortisol parecen ser importantes mecanismos
adaptadores que regulan la respuesta inflamatoria.
Muchos fármacos inhiben la biosíntesis de los esteroides, entre los cuales destacan los
siguientes compuestos: metopirona, aminoglutetimida, mitotano, trilostano, ketoconazol,
etomidato y espironolactona. La metopirona inhibe especialmente la 11-b-hidroxilación,
pero también la 17, 18 y 21-hidroxilación, reduciendo la producción de cortisol. La
aminoglutetimida inhibe la conversión del colesterol a pregnenolona, bloqueando la
producción de cortisol y aldosterona. El mitotano afecta la síntesis suprarrenal por
bloqueo mitocondrial y del metabolismo extrasuprarrenal del cortisol; también por
citólisis produce atrofia intensa de las zonas fascicular y reticular y, en menor grado, de
la glomerular. El trilostano inhibe la enzima 3-b-OHSD-isomerasa. El ketoconazol,
derivado imidazólico, es un inhibidor de las enzimas del citocromo P450, 11-b-
hidroxilasa (11-b-OHasa) y la 17,20-liasa, entre otras. Otro derivado imidazólico
sustituido, que se utiliza como inductor anestésico, el etomidato, inhibe las enzimas 11-
b-OHasa y desmolasa, y reduce la síntesis de cortisol de forma dependiente de la dosis
(45).
Pueden producirse hemorragias suprarrenales en pacientes con septicemia y
coagulopatías subyacentes y los tumores pueden provocar la destrucción de la
glándula provocando de esta forma un cuadro de insuficiencia suprarrenal aguda.
El tratamiento corticosteroideo exógeno suprime la producción de la hormona liberadora
de corticotropina y puede provocar atrofia suprarrenal que puede preexistir durante
meses después del cese del tratamiento. Este efecto depende de la dosis, la duración
del tratamiento y varía de persona a persona, pero debe pensarse en cualquier paciente

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que haya estado recibiendo más de 30 miligramos de hidrocortisona por día, 7.5
miligramos de prednisona ó 0.75 miligramos de dexametasona por día por más de tres
semanas. Posiblemente la causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal aguda sea
la retirada rápida de los esteroides en pacientes con atrofia suprarrenal secundaria a su
administración crónica(33).
Se ha informado supresión del eje hipotalámico pituitario suprarrenal con el tratamiento
con medroxiprogesterona y acetato de megestrol.
La infección por el virus del VIH presenta complejos efectos sobre el eje hipotálamico
pituitario suprarrenal. Las Insuficiencia suprarrenal en pacientes infectados con el VIH
resulta muy común (27).
Las mujeres que toman agentes anticonceptivos orales tienen aumentado el nivel de
globulina fijadora de corticosteroides por lo tanto los niveles de cortisol pueden estar en
límites normales incluso cuando está presente la insuficiencia suprarrenal (28).
Existen medicamentos como la Rifampicina, la Fenitoina y el Fenobarbital que
aumentan el metabolismo esteroideo por aumento de la inducción microsomal hepática
(44).

Diagnóstico
El considerar la posibilidad de una insuficiencia suprarrenal en el paciente crítico es de
vital importancia ya que si no lo diagnosticamos el paciente fallece.
Se debe tener en cuenta la posibilidad de una insuficiencia suprarrenal en el paciente
en shock que no responde a la administración de fluidos y catecolaminas sobre todo si
el paciente presenta hiperpigmentación, vitiligo, palidez, escasez del vello pubiano y
axilar, hiponatremia e hiperpotasemia.
La crisis suprarrenal suele ser una intensificación rápida de la insuficiencia suprarrenal
crónica, generalmente precipitada por sepsis, traumatismo o estrés quirúrgico (46).
La disfunción adrenal primaria es provocada por la destrucción de más del 90% de las
células de las glándulas adrenales, existiendo deficiencia de ambos grupos hormonales.
Sin embargo la disfunción adrenal secundaria se produce por la pérdida de la integridad
funcional del eje hipotálamo- pituitario- suprarrenal. Aquí sólo se encuentra deficiencia
de los glucocorticoides ya que la secreción de aldosterona depende principalmente de
la integridad del sistema renina angiotensina (45,46).
La insuficiencia adrenal secundaria resulta de la ausencia o disminución marcada de los
niveles de corticotropina ACTH circulante esto puede ser debido a alteraciones
hipotalámicas e hipofisiarias resultantes de la enfermedades granulomatosas,
neoplasias, accidentes vasculares, radioterapia etc. La síntesis del resto de las
hormonas adrenales resulta normal a menos que la deficiencia de cortisol sea muy
severa en cuyo caso se afectaría la sintesis de catecolaminas (46).
En niños puede estar asociada a septicemia por pseudomona o meningococos
(Síndrome de Waterhouse Friederichsen aunque también se asocian a infecciones por
Hemophilus influenzae tipo B y neumococo (47).
En adultos el tratamiento con anticoagulantes y el sindrome de CID puede ocasionar la
hemorragia bilateral de la glándula suprarrenal (27).
La insuficiencia corticosteroidea asociada a una enfermedad aguda puede ser difícil de
identificar pero existen algunos rasgos que sugieren el diagnóstico.

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En pacientes con hipoadrenalismo preexistente pero no reconocido, los síntomas antes
del comienzo de la enfermedad aguda han incluido fatiga, disminución del peso,
náuseas, dolor abdominal artralgia y síncope postural.
El incremento de la pigmentación cutánea que representa altas concentraciones de
corticotropina circulante puede estar presente en el paciente con insuficiencia
suprarrenal de larga duración y el vitiligo pudiera indicar la presencia de una
enfermedad de Adisson autoinmune. Los antecedentes de oligomenorrea o amenorrea,
la disminución de la libido, la intolerancia al frío o el aumento de peso pueden reflejar
hipopituitarismo con una deficiencia asociada de gonadotropina o tirotropina (28).
Cuando los rasgos clínicos de una crisis adisoniana están presentes, el diagnóstico
puede resultar obvio pero rasgos tales como anorexia, náuseas, vómitos, diarreas, dolor
abdominal, y delirio son comunes en pacientes críticamente enfermos(44).
De forma similar la fiebre y la hipotensión son rasgos comunes en pacientes en estado
crítico y pueden atribuirse a la sepsis y a la hipovolemia. Se pueden presentar hallazgos
físicos y bioquímicos característicos como la hipotermia y la hiperkaliemia pero en el
marco de cuidados intensivos, estos hallazgos están a menudos enmascarados por
alteraciones en los regímenes de sustitución de líquidos.
En el examen hematológico es frecuente encontrar eosinofilia con linfocitosis, siendo
rara la anemia.
La hiponatremia es frecuente tanto en la insuficiencia primaria como en la secundaria, y
está en relación con la deficiencia de glucocorticoides.
El déficit de mineralocorticoides induce a la perdida salina urinaria con retención de
potasio que potencia la hipotensión arterial ya favorecida por la falta del efecto
sensibilizante del cortisol sobre la acción presora de las catecolaminas. La hiponatremia
potenciada por la incapacidad para excretar agua libre junto con la hiperpotasemia,
retención nitrogenada y acidosis metabólica contribuyen a los trastornos de la motilidad
de la musculatura lisa estriada, dando lugar a dolores abdominales que plantean la
necesidad de realizar un diagnóstico diferencial con un cuadro de abdomen agudo (43-
45).
El déficit de cortisol como hormona reguladora cursa con frecuencia con hipoglicemia.
En la mayoría de los casos resulta difícil reconocer la insuficiencia suprarrenal en un
paciente ingresado en la unidad de cuidados intensivos, importantes indicios
diagnósticos son la inestabilidad hemodinamica a pesar de la adecuada restauración
hídrica, muy a menudo asociado a la circulación hiperdinámica y a la disminución de la
resistencia vascular sistémica (28).
Lo más importante es prevenir la crisis por lo que en pacientes con insuficiencia
suprarrenal conocida o con riesgo de ella hay que aumentar el aporte hormonal si el
paciente presenta infección o va a ser sometido a un estrés importante como la cirugía.
En toda crisis suprarrenal habrá que buscar la causa precipitante.
En la práctica resulta difícil determinar si la insuficiencia suprarrenal es funcional o
transitoria en la enfermedad aguda o si se debe a un enfermedad estructural
establecida del eje hipotalámico suprarrenal.

Investigaciones de laboratorio
Varios factores complican las investigaciones del eje hipotalámico hipofisiario
suprarrenal en pacientes críticamente enfermos. Los presuntos niveles de cortisol
varían con el tipo y la intensidad de la enfermedad dificultando la definición de los

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limites normales. Las alteraciones de los niveles de globulina fijadora de los
corticosteroides dificultan adicionalmente la estimación de los niveles de cortisol libre,
también la resistencia especifica histica a los corticostroides circulantes varía ésto
implica que los niveles óptimos de corticosteroides circulantes son susceptibles de
variar de acuerdo con el estado del paciente.
Para unificar los diferentes métodos publicados del diagnóstico de las disfunciones del
eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, los autores descartan el test de la tolerancia a la
insulina por resultar impracticable en pacientes críticos, y basan el diagnóstico en los
valores, basal y tras estimulación, del cortisol plasmático. Establecen, tras revisar los
datos de la bibliografía (28, 39), unos límites inferiores y superiores para el diagnóstico
de la insuficiencia suprarrenal en pacientes críticos. Por debajo de un nivel de cortisol
basal de 10 mcg/dl (276nmol/l) hay una insuficiencia suprarrenal incuestionable y los
pacientes deben recibir soporte hormonal, y por encima de un valor de cortisol de 34
mcg/dl (938 mmol/l) resulta improbable la presencia de una insuficiencia suprarrenal.
Entre esos 2 límites deberá realizarse un test de estimulación con corticotropina
administrando por vía intramuscular o endovenosa 250 mcg de ACTH y medir los
valores de cortisol a los 30 min y opcionalmente a los 60 min. de la inyección. Si a los
30 o 60 min. el incremento de la tasa de cortisol a partir del cortisol basal es inferior a 9
mcg (250 mmol/l), se confirma la presencia de una insuficiencia suprarrenal relativa y la
aplicación de un tratamiento esteroideo adecuado puede reducir el riesgo de muerte
(28).
La insuficiencia de las glándulas adrenales para secretar cortisol ante un estímulo
exógeno (ACTH) es diagnóstico de disfunción adrenal primaria ó secundaria. Sin
embargo una respuesta secretora normal no descarta la existencia de una disfunción
adrenal, ya que en la disfunción adrenal relativa puede haber una respuesta normal a la
secreción de cortisol ante la administración de ACTH puesto que las glándulas
adrenales pueden tomar de 10 a 14 días para sufrir una atrofia suficiente para que su
respuesta al estimulo directo de ACTH exógeno sea subnormal(32).
El diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal es menos problemático en pacientes con
insuficiencia suprarrenal primaria, en los cuales los niveles de corticotropina están
proporcionalmente elevados en relación con el cortisol plasmático.
Los niveles de cortisol plasmático se miden a los 30 minutos después de la
administración de corticotropina y una respuesta normal se define como un valor
máximo de 19 mcg/dl (525nmol/l) La prueba de corticotropina no debe utilizarse
después de una reciente agresión pituitaria, como después de una intervención
quirúrgica, o una apoplejía pituitaria puesto que la corteza suprarrenal se reajusta
dentro de 2 o 3 semanas reduciendo el nivel de secreción de corticotropina(48).
La prueba de tolerancia a la insulina evalúa la integridad del eje hipotalámico
hipofisiario suprarrenal y debe ser considerada como la prueba de oro, sin embargo no
debe ser practicada en pacientes con cardiopatía isquemica, epilepsia o grave
deficiencia de cortisol (27,28).

Tratamiento de la Insuficiencia suprarrenal aguda

En cuanto a la posología, basándose en los datos de la bibliografía recomiendan
administrar durante 7 días una infusión intravenosa continua de 200 mg diarios de
hidrocortisona (o 50 mg intravenosos cada 6 h), a la que se puede asociar
opcionalmente una dosis de 50 mcg de fludrocortisona por sonda nasogástrica. Ante la

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imposibilidad de disponer de forma inmediata de los datos bioquímicos para el
diagnóstico, recomiendan efectuar las determinaciones analíticas (cortisol basal), e
iniciar el tratamiento y mantenerlo o suspenderlo al disponer de los resultados
analíticos.
Este tratamiento se mantiene durante 7 días, y se suspende antes si el cortisol basal
resulta superior a 34 mcg/dl (938 mmol/l) o si el incremento de cortisol tras la
estimulación es superior a 9 mcg/dl (250 mmol/l).
Los pacientes en estado critico con hipoadrenalismo conocido deben tratarse con
hidrocortisona endovenosa o intramuscular con una dosis de 50mg cada 6 horas. A los
pacientes que estén en shock se le debe administrar dextrosa al 5% en solución salina
normal de forma inicial(28).
Existen en la actualidad evidencias que apoyan el uso de corticosteroides
suplementarios en pacientes con shock séptico establecido que estén en una unidad de
cuidados intensivos especialmente con aquellos que tengan evidencias bioquímicas de
hipoadrenalismo funcional (3).
Tres ensayos controlados y aleatorizados de sustitución de hidrocortisona en pacientes
con shock séptico ha demostrado mejoría en la hemodinamica y reducción de la
necesidad de tratamiento vasopresor (3-5).
No todos los investigadores aceptan los valores de corte propuestos. Así, Manglick et
al(37) consideran que, en los pacientes críticos, valores de cortisol tras un bolo de 250
mcg de corticotropina inferiores a 20 mcgg/dl (550 mmol/l) son diagnósticos de
insuficiencia corticosuprarrenal. También hay discrepancias en cuanto a la dosis
recomendada de hidrocortisona. Esta es una discrepancia menor, ya que la mayoría de
los autores aportan entre 200 y 300 mg diarios de esta hormona. Un tercer aspecto es
la duración del tratamiento. Se establece en 7 días en función del protocolo de un
ensayo clínico con resultados favorables, pero no hay ninguna evidencia sobre cuál es
su duración óptima, ni sobre las determinaciones hormonales que aconsejan su
finalización o su reanudación. Tampoco hay en la bibliografía alguna indicación sobre si
la reducción debe o no ser progresiva(33).
En un reciente estudio, los doctores Casares et al(38) confirman la elevada incidencia
de insuficiencia suprarrenal relativa en pacientes con shock séptico y su alta asociación
con la mortalidad del cuadro. Para el diagnóstico realizan una determinación basal de
cortisol y un test corto de estimulación con adrenocorticotropina (ACTH) sintética, y
comprueban la falta de correlación entre el valor basal y la falta de respuesta al test de
estimulación, confirmando la utilidad de dicho test, en contra de la simplificación que
supone una única determinación basal. Ante estos hallazgos, Annane(39) considera
que ha llegado el momento de establecer un consenso sobre la definición de la
insuficiencia corticosuprarrenal en el paciente crítico.
Estudios actuales doble ciego con muestras pequeñas demuestran resultados positivos.
Las dosis fueron de100 mg de hidrocortisona 3 veces al día en un estudio, en el otro un
bolo de 100 mg inicial seguido por una infusión de 0-18 mg/kg/h durante 5 a 10 días
disminuyendo progresivamente la dosis de acuerdo a la mejoría clínica(40).
Existen pocos datos para indicar que los corticosteroides con las dosis mencionadas
resulten dañinos pero dada la posibilidad de la disminución de los mecanismos de
defensa contra la infección, este tratamiento no debe utilizarse por periodos
prolongados en ausencia de evidencia de insuficiencia esteroideas.

78
Además de la importancia que representa el uso de esteroides en el shock séptico
existen otras patologías en la cual la sustitución corticosteroidea fisiológica puede ser
beneficioso.
La función del tratamiento corticosteroideo resulta controvertido pero tratamiento a
corto plazo, con dosis suprafisiológicas de glucocorticoides por ejemplo
Metilprednisolona 30mg por kg de peso corporal no conlleva beneficio alguno y puede
resultar dañino. Sin embargo el tratamiento con 2mg de metilprednisolona por kg por
día sí reduce la mortalidad en los pacientes con el síndrome de distrés respiratorio
agudo. El tratamiento precoz con dexametasona puede mejorar el pronóstico en la
meningitis bacteriana.
El estudio CRASH (Corticosteroid Randomisation After Significant Head Injury) es un
ensayo a gran escala aleatorizado y controlado, realizado en pacientes adultos con
traumatismo craneoencefálico (TCE) y alteración de la conciencia, que valora los
efectos de la administración de corticoides, en un corto período de tiempo, sobre la
mortalidad y las secuelas neurológicas. Se ha visto que la metilprednisolona (MP) a
grandes dosis puede reducir la degeneración neuronal postraumática (41), los pacientes
con lesión medular que son tratados con corticoides, dentro de las primeras 8 h del
traumatismo, registran una mayor mejoría en la función motora y en la sensibilidad
dolorosa y táctil (42).

CONCLUSIONES
La insuficiencia suprarrenal relativa puede estar presente en los paciente en estado
crítico, por lo que el tratamiento con esteroides en los mismos sería beneficioso.

Entre los aspectos etiopatogénicos más importantes tenemos la supresión brusca de

esteroides, y condiciones de estrés como infecciones, cirugía y traumatismos en los
cuales se altera la integridad del eje hipotalámico hipofisiario.

Continúa siendo difícil diagnosticar la insuficiencia corticosteroidea en pacientes

ingresados en la UTI pero los aspectos más importantes en el diagnóstico es la
inestabilidad hemodinámica que no responde al tratamiento con sustancias de
remplazo.

Es útil la sustitución continuada de corticosteroides en pacientes con shock séptico

que tengan una anomalía en el eje hipotalámico hipofisiario suprarrenal.

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