c



 


Enfermedad inflamatoria crónica de etiología multifactorial,
incluyendo la predisposición genética, caracterizada por inflamación persistente mediada por
mecanismos de inmunidad celular. Su curso pude ser variable, con exacerbaciones y remisiones de la
actividad de la enfermedad, incluso progresando en algunos casos a discapacidad severa y muerte.



 
La AR afecta a mujeres y hombres con una frecuencia aproximada de 2:1
respectivamente. Puede comenzar a cualquier edad, siendo el peak de frecuencia entre los 40 y 60 años,
con un aumento cada vez mayor después de esa edad.

 
Compromiso principalmente de la membrana sinovial de articulaciones, bursas y vainas tendíneas;
sinovitis que destruye el cartílago articular y hueso marginal con posterior destrucción articular; un
factor reumatoide positivo en la mayoría de los casos; y compromiso extraarticular frecuente debido a
serositis, formación de granulomas y vasculitis.
Se pueden clasificar los modos de presentación en: forma gradual con compromiso
articular simétrico de manos; forma monoarticular; poliartrits aguda; monoartritis aguda; reumatismo
palindrómico; compromiso extrarticular. Los patrones de progresión pueden ser: progresivo (10%), en el
que no existe mejoría desde el primer brote, monocíclico (20%), en el que sólo existe un brote de AR con
curación y policíclico(70%), el mas frecuente, donde hay brotes de inflamación articular intercalados con
periodos de remisión parcial o total.

 


CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA ACR 1987
1. 
 (de por lo menos 1 hora de duración)
c



 

 (por lo menos 3 de un total de 14 grupos
articulares: interfalángicas proximales (IFP), metacarpofalángicas (MCP), muñecas, codos,
rodillas, tobillos, metatarsofalángicas (MTF)
2. c

  
(compromiso de por lo menos un grupo: muñecas, IFP o MCP)
3. c


 (compromiso simétrico de áreas articulares homónimas, bilaterales)
4. 



(nódulos subcutáneos sobre eminencias óseas o superficies
extensoras o en superficies yuxtaarticulares)
5.  



(factor reumatoide positivo en valores sobre la población normal)
6.  
 

(erosiones u osteopenia yuxtaarticular en radiografía de mano y
muñeca en proyección anteroposterior)
Para propósitos de clasificación se requieren por lo menos 4 criterios (los criterios 1-4 deben estar
presentes por lo menos 6 semanas).





 
Los signos claves de inflamación articular son dolor y aumento de volumen. También puede haber calor
y eritema ocasionalmente. Una articulación se considera activa si existe dolor al movimiento pasivo o a
la presión, y/o si existe aumento de volumen intraarticular o periarticular no óseo a la palpación. La
destrucción articular se evalúa clínicamente y por radiología. Frecuentemente se observa disminución
del rango de movimiento, inestabilidad colateral, mal alineación, subluxación y/o perdida del cartílago
articular produciendo crepitación ósea.
El compromiso articular en la AR es simétrico, comprometiendo con mayor frecuencia muñecas, dedos,
rodillas y pies. Sin embargo, en casos severos puede haber compromiso de articulaciones grandes
hombros, codos y caderas.

Manos:
El compromiso inflamatorio simétrico de articulaciones metacarpofalángicas (MCF) e interfalángicas
proximales (IFP) es característico de AR. Sin embargo, puede haber compromiso de toda la mano en
forma de ͞guante de boxeo͟ que se asocia con un comienzo agudo. La evolución progresiva puede
producir deformidades como: dedos en desviación cubital respecto al carpo, dedos en boutonniere
(hiperflexión de IFP e hiperextensión de IFD), dedos en cuello de cisne (hiperextensión de IFP y
hiperflexión de IFD), atrofia de la musculatura intrínseca de la mano, rotura de los tendones extensores
(con mayor frecuencia del 4° y 5°).
Muñeca:
El compromiso simétrico es casi siempre evidente con inflamación del estiloides radial y pérdida de
la extensión en forma precoz. La muñeca rota en supinación y se produce subluxación del cubital distal
que puede terminar en la rotura de los tendones extensores descrita anteriormente.
Codo: frecuentemente comprometido, la extensión se dificulta tempranamente. La bursitis olecraneana
también puede ocurrir en la AR. Las bursas están revestidas por membrana sinovial que secreta líquido
sinovial y porlo tanto pueden desarrollar sinovitis reumatoidea. Ocasionalmente éstas comunican con el
espacioarticular adyacente. Aproximadamente un 30% de los pacientes con AR presenta nódulos
subcutáneos en la superficie extensora del cubital proximal. Además de ser criterio diagnóstico de AR,
éstos pueden degenerar formando quistes que pueden infectarse. También pueden formarse nódulos
subcutáneos en el occipucio, palmas, sacro, tendón de Aquiles.
Hombro:
El compromiso del hombro es variable, pero generalmente se ve en AR progresiva. Sin embargo, el
compromiso acromioclavicular es frecuente en AR, siendo el origen principal de hombro doloroso en AR.
El manguito rotador también se compromete con frecuencia.
Columna Cervical:
Es importante destacar el compromiso de la columna cervical especialmente a nivel de C1-C2 por sus
posibles complicaciones neurológicas. Subluxación atlantoaxoidea cuyo riesgo
principal es la compresión de la médula. La subluxación puede ocurrir a cualquier nivel de la
columna cervical y puede verse en aproximadamente un 30% de pacientes con AR erosiva severa. El
compromiso de la columna toracolumbar es infrecuente.
Cadera:su compromiso, aunque poco frecuente, puede manifestarse por marcha anormal o dolor
inguinal en forma precoz. Sus complicaciones incluyen la osteonecrosis con colapso de la cabeza femoral
que se ve generalmente en pacientes con tratamiento esteroidal.
Rodilla: muy frecuente, y generalmente fácilmente evidenciable, puede evolucionar a la inestabilidad de
los ligamentos colaterales y cruzados con deformidad den flexo-valgo (mas frecuente) o varo. Además,
puede presentar un quiste sinovial poplíteo (de Baker) que al romperse, produce una
seudotromboflebitis aguda por la extravasación del liquido sinovial hacia la pantorrilla.
Pie: el compromiso de las articulaciones metatarsofalángicas (MTF) es muy frecuente y precoz en la AR.
También se aprecia con frecuencia: Hallux valgus, dedos en palillo de tambor, subluxación de las cabezas
de los metatarsianos que provocan callos plantares e incluso ulceras.






 
Los síntomas de compromiso extrarticular pueden ser múltiples y de variada severidad. La presencia de
vasculitis, amiloidosis y fibrosis pulmonar son de mal pronostico . Los exámenes de laboratorio que
acompañan las manifestaciones sistémicas son aumento de la VHS, anemia, trombocitosis y aumento de
algunas pruebas hepáticas.

Nódulos subcutáneos: Son mas frecuentes en AR seropositiva (Factor reumatoide +),
presentándose en aproximadamente un 20% de estos pacientes. Los nódulos reflejan actividad de la
enfermedad y acompañan a la AR severa. Se localizan de preferencia en zonas expuestas a mayor roce
y/o presión incluyendo los codos, tendones de Aquiles y dedos.
Alteraciones Hematológicas: Anemia multifactorial, Trombocitosis, Eosinofilia y adenopatías.
La anemia es debida a inflamación crónica con alteración del metabolismo de fierro, aumento de la
fagocitosis de glóbulos rojos e eritropoyesis inefectiva e incluso algunos fármacos usados en el
tratamiento pueden producir anemia. La trombocitosis es de etiología incierta al igual que la eosinofilia.
Síndrome de Felty Se define como AR en conjunto con esplenomegalia y leucopenia.
Característicamente se presenta en pacientes con AR seropositiva, nodular, deformante y de larga
evolución. Muchos de estos pacientes presentan ulceras cutáneas de extremidades inferiores,
hiperpigmentación, anticuerpos antinucleares +, trombocitopenia, compromiso hepático, mayor
frecuencia de enfermedades linfoproliferativas y alta incidencia de infecciones.
Compromiso Pulmonar: Es frecuente aunque clínicamente puede ser inaparente. Se puede
manifestar como: Derrames pleurales, nódulos del parénquima pulmonar (múltiples), fibrosis intersticial
difusa (hasta en 28% de los pacientes), bronquiolitis y arteritis pulmonar aislada (muy rara).
Compromiso Cardiaco El compromiso cardiaco se puede dar por distintos mecanismos:
vasculitis, nódulos, amiloidosis, serositis, endocarditis valvular y fibrosis. Lo más frecuente es la
pericarditis que generalmente es asintomática y ocurre en pacientes seropositivos con nódulos.

Compromiso Ocular: Lo más frecuente es la queratoconjuntivitis Siccaque se ve en 10% a 35% de los

pacientes y no se correlaciona con la actividad de la enfermedad. La epiescleritis y escleritis
generalmente se correlacionan con AR activa. La escleritis es menos frecuente pero se correlaciona con
vasculitis y puede progresar a escleromalacia sin tratamiento. Con menos frecuencia puede haber
uveitis, nodulosis episcleral y queratitis ulcerativa.
Compromiso Neurológico: Las neuropatías periféricas por atrapamiento son frecuentes. Los
nervios mas frecuentemente comprometidos por compresión de sinovitis adyacente son el mediano,
cubital y rama interosea del radial. La subluxación atlantoaxoidea puede producir mielopatía cervical por
compresión como se discutió anteriormente. En el caso de existir vasculitis del sistema nervioso central,
ésta se puede manifestar como accidente vascular, convulsiones, encefalopatía o meningitis.
Vasculitis reumatoidea: Vasculitis de vasos pequeños generalmente subclínica. Rara vez es sistémica.

 
 Hemograma
 VHS
 Pruebas hepáticas
 Factor reumatoideo
 Radiografía de manos
Son los exámenes de laboratorio de rutina que otorgan el mayor valor tanto diagnóstico como
pronóstico.





Es complejo y debe ser precoz. Los fármacos usados se dividen en aquellos que modifican los síntomas,
aquellos que controlan o modifican la enfermedad y los glucocorticoides que conforman un tercer
grupo. El tratamiento inicial debe ser precoz para evitar la progresión de la enfermedad. Inicialmente se
realiza con antiinflamatorios no esteroidales (AINES) en conjunto con glucorticoides y una droga
modificadora de la enfermedad. Los corticoides se utilizan inicialmente para disminuir la inflamación
rápidamente, ya que en general los fármacos modificadores de la enfermedad son más lentos en actuar.
Idealmente se deben retirar los corticoides una vez que el fármaco modificador ha comenzado a actuar
y se logra controlar el brote de inflamación (esto no es siempre posible).
Drogas modificadoras incluye metotrexato de primera línea, sulfasalazina, azatioprina, D-penicilamina, y
antimaláricos, todos los cuales tienen toxicidades importantes y diversas que deben ser estrictamente
controladas en el tiempo. Especial importancia tiene los agentes biológicos en contra del Factor de
Necrosis Tumoral (TNF) que se han desarrollado en los últimos años. Existen dos agentes, uno un
anticuerpo monoclonal quimérico humanizado anti-TNF (infliximab) y el otro una proteína de fusión
entre el receptor de TNF y la fracción Fc de IgG, antogonista del receptor de TNF (etarnecept). Ambos
han demostrado ser altamente eficaces usados en conjunto con metotrexato. Desgraciadamente su alto
costo aún hace difícil su uso amplio en nuestro país.

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Etapa 1: Iniciación
Etapa 2: Reclutamiento celular
Etapa 3: Amplificación y destrucción articular.
La destrucción osteocartilaginosa es mediada por la invasión del pannus y la liberación de
citoquinas. El pannus es un tejido de granulación producido por hipertrofia e hiperplasia de la
membrana sinovial, que tiene la capacidad de invadir la unión osteocartilaginosa y destruir la
articulación. Tanto la IL-1 como el TNF-ɲ y la IL-17 actúan sobre los condrocitos y los osteoclastos, lo que
aumenta la síntesis y liberación de enzimas proteolíticas. Una vez que la matriz del cartílago articular ha
sido dañada, su reparación es imposible y el cartílago entra en una fase de destrucción irreversible,
debido a la acción de fuerzas mecánicas sobre éste. Tanto las células inflamatorias como sus enzimas
proteolíticas y los osteoclastos activados destruyen el hueso subcondral, llevando a la aparición de
erosiones óseas y pérdida de la congruencia articular.
Etapa 4: Reparación
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El LES es el prototipo de enfermedad por CI caracterizada por producción excesiva de autoanticuerpos,
formación de CI y daño tisular.
Los CI ya sean formados en la circulación (CIC) o in situ (en los tejidos), se depositan en los tejidos bla nco
produciendo una activación de mastocitos, fagocitos y sistema del complemento, lo que lleva a una
respuesta inflamatoria a través de la generación de mediadores solubles como los fragmentos C3a y
C5a. Estos atraen y activan a los leucocitos provocando la liberación de mediadores inflamatorios
adicionales.
Hay también agregación plaquetaria, formación de microtrombos, liberación de sustancias
vasoactivas que incrementan la permeabilidad, producción de metabolitos reactivos del oxígeno,
liberación de enzimas hidrolíticas y secreción de citoquinas. Todo esto causa destrucción directa de los
tejidos.
Así la presencia continua de CI en el LES puede llevar al daño tisular prolongado causando los
distintos compromisos clínicos: cutáneo, renal, sistema nervioso central, pleuropulmonar, cardíaco
o vascular.
CRITERIOS DE CLASIFICACION (CC).
La American College of Rheumatology (ACR) creó en 1971 los llamados CC para LES, modificados en
1982. Estos CC fueron creados para diferenciar las distintas enfermedades reumatológicas con
propósitos de estudio. No deben ser aplicados individualmente para el diagnóstico, pero sirven de guía
si son bien utilizados.
Criterios de Clasificación para LES.
1.Eritema malar:
2.Eritema discoide:
3.Fotosensibilidad:
4.Ulceras orales:
5.Artritis:
6.Serositis: a) pleuritis b) pericarditis
7.Enfermedad renal: a) proteinuria > 0.5 gr/día b) cilindros celulares
8.Enfermedad neurológica: a) convulsiones b) psicosis (sin otra causa)
9.Enfermedad hematológica: a) anemia hemolítica b) leucopenia(<4000/mm3)
c) linfopenia (<1500mm3) d) trombocitopenia(<100.000mm3)
10.Alteraciones inmunes: a) Células LE (+) b) anti DNA nativo
c) anti SM b) VDRL falso positivo
11. ANA (+)
Un paciente cumple con criterios de clasificación para LES si presenta 4 ó más de estos 11
criterios en forma simultanea o seriada en cualquier intervalo de observación.

LABORATORIO APLICADO.
Ante un cuadro clínico compatible hay exámenes de laboratorio general e inmunológico
El pronóstico del LES ha mejorado mucho en los últimos años gracias a los nuevos descubrimientos
terapéuticos y al reconocimiento de formas leves a moderadas de la enfermedad. Se estima una
supervivencia a los 5 años del 98 %. El LES de inicio en la edad adulta tendría unmejor pronóstico. La
nefropatía proliferativa difusa y el compromiso neurológico dan el peor pronóstico, con una
sobrevivencia a los 5 años del 50 %. Las causas de muerte más frecuentes son las infecciones,
complicaciones vasculares y una mayor incidencia de neoplasias.

Tratamiento:
Evitar exposiciones intensas a las radiaciones UV. Prevenir y tratar precozmente infecciones.
Evitar medicamentos asociados a LES por drogas.
Pacientes deben estar enterados de sus riesgos y pronóstico. Debe haber una
información positiva para lograr adhesividad a las terapias y controles.
Medicamentos: Antiinflamatorios no esteroidales. Se pueden utilizar en casos leves especialmente para
tratar las manifestaciones articulares o la serositis.
Corticoides. El uso de corticoides en el tratamiento del LES ha mejorado su pronóstico. Sin
embargo la utilización de dosis altas durante períodos prolongados se correlaciona con
complicaciones, como la necrosis ósea aséptica y las infecciones.
Los casos moderados responden bien a dosis de 10 a 30 mg de prednisona.
En los casos con nefropatías graves o manifestaciones neurológicas se utilizan dosis superiores (0.5 -1
mg/kg/día o más) o tratamiento endovenoso con metilprednisolona (500 - 1000mg EV por día / por tres
días seguidos). Posteriormente la dosis debe reducirse rápidamente y si es posible retirarlos
completamente.
Antipalúdicos. Hidroxicloroquina y cloroquina. Se utilizan especialmente en los casos en que
predominan las manifestaciones cutáneas y articulares. Deben efectuarse revisiones periódicas oculares
cada 6 - 12 meses para pesquisar la impregnación ocular con estos fármacos.
Inmunosupresores. Su uso está indicado especialmente en la nefritis lúpica y en el compromiso del SNC.
Los mas utilizados son la ciclofosfamida oral (1 - 2 mg/kg/día) o en Bolos endovenosos (500 ʹ 1000
mg/mensuales) y la azatioprina (50 - 150 mg/día).

SINDROME ANTI FOSFOLIPIDO (SAF)

El SAF se caracteriza por la presencia de anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos o contra

proteinas unidas a fosfolípidos aniónicos. Se puede manifestar con una constelación de hechos
clínicos entre los que destacan la trombosis venosa o arterial, las pérdidas fetales recurrentes y la
trombocitopenia.

Esclerosis sistémica progresiva

La Esclerosis Sistémica Progresiva, es una enfermedad del tejido conectivo, probablemente adquirida,
caracterizada por cambios degenerativos e inflamatorios que conducen a la fibrosis. La piel se
compromete de preferencia y de este hecho deriva el nombre de esclerodermia (skleros: duro; derma:
piel). La alteración cutánea le da el sello a esta patología, pero además puede existir compromiso de la
membrana sinovial, de los tendones y de los músculos. También se pueden comprometer órganos
internos como el tracto gastrointestinal, pulmón, riñón y corazón.

Polimiositis: