Variable anatomy of the duodenum

Țapeș Tatiana

Scientific adviser: Zorina Zinovia

Department of Anatomy and Clinical Anatomy, Nicolae Testemitanu SUMPh.

”Anatomy is destiny”. Sigmund Freud.

Summary : At the current stage, practical medicine encounters a series of

stringent problems, including with reference to the pathologies of the abdominal
cavity organs, to the solution of which the representatives of the fundamental
disciplines, especially those of morphological profile, can also contribute. Thus,
the (sometimes demanding) demands of medical practice require radical changes
in studies devoted to the structural features of organs and systems for which the
incidence of surgery is constantly increasing. In this context, the components of
the hepatopancreaticoduodenal area are no exception[8].

Keywords:Anatomy, duodenum , variations,abdominal cavity,small intestine.

Вариационная анатомия двенадцатиперстной кишки

Цапеш Татьяна

Научный руководитель: Зинаида Зиновия

Кафедра анатомии и клинической анатомии . Государственный

медицинско-фармацевтический университет им. Николае Тестемицану.

Резюме: На современном этапе практическая медицина сталкивается с

рядом острых проблем, в том числе касательно патологий органов
брюшной полости, в решении которых могут поспособствовать
представители фундаментальных дисциплин, особенно морфологического
профиля. Таким образом, (иногда требовательные) требования
медицинской практики требуют радикальных изменений в исследованиях,
посвященных структурным особенностям органов и систем, для которых
частота хирургических вмешательств постоянно увеличивается. В этом
контексте компоненты гепатопанкреатодуоденальной области не являются
исключением.

Ключевые слова: анатомия, двенадцатиперстная кишка, вариации,

брюшная полость, тонкий кишечник.

1
Introducere :

În componenţa corpului uman fiecare organ, formaţiune anatomică are locul şi

rolul său. Prin urmare, putem vorbi despre structura şi funcţiile lor, ceea ce
prezintă interes, în prim-plan, în aspect ştiinţific fundamental. Valoarea stării
structural-funcţionale a organelor creşte mult în caz de afectare a lor prin diverse
patologii. În acest context, nu fac excepţie nici structurile anatomice care
constituie sistemul biliopancreaticoduodenal. Un studiu amplu al corelaţiilor
dintre segmentele terminale ale căilor biliară şi pancreatică(e) cu duodenul are la
bază informaţia macro- şi microanatomică care, pe moment, trebuie
complimentată cu investigaţii embriologice şi funcţionale[11].

În aspect ontogenetic, atât în perioadele pre- cât şi postnatală, duodenul la om

dispune de un diapazon vast al variabilităţii individuale. Particularităţile în cauză
– variaţiile individuale, pe de o parte, se referă la segmentele lui constituente:
DI, DII, DIII şi DIV, pe de alta – la aspectele topografice şi modalitatea vărsarii
în el a CBC şi a ductelor pancreatice[6].

Duodenul și pancreasul sunt părțile cele mai adânci ale tractului digestiv.
Relațiile anatomice dintre duoden, pancreas și structurile din jur sunt cruciale
pentru mai multe procese de boală.Cunoașterea anatomiei duodenului va facilita
intubațiile și minimiza riscul. Până de curând intestinul subțire fusese relativ
inaccesibil pentru proceduri de diagnostic neoperator comparativ cu stomacul și
colonul.Mai multe tehnici de diagnostic, cum ar fi biopsia mucoasei,
enteroclizele, angiografie mezenterică selectivă, scintigrafia ,endoscopia cu fibra
optică este acum disponibilă pentru bolile specifice ale intestinului subțire.
Clinicianul și endoscopistul ar trebui să fie conștienți de elementele de bază,
caracteristicile structurii intestinului subțire, precum și ale variației regionale în
structură și funcție. O astfel de cunoaștere facilitează foarte mult înțelegerea
fiziopatologiei, evaluarea și gestionarea bolilor intestinului subțire, cu ajutorul
tehnicii diagnosticului modern[2].

Metodologia selectării surselor bibliografice

Suportul cercetării constituie, în fond, surse publicate, rezultate ale

investigațiilor științifice,articole cu privire la anatomia variațională a
duodenului.În contextul elaborării tezei de licență a fost utilizată metoda de
analiză conceptuală. Pentru identificarea referințelor relevante am utilizat bazele
de date internaționale, cum ar fi Thomson Reuters Web of Science (ISI Web of
Knowledge), JStor, ProQuest, Science Direct etc. Stadiul actual al cercetării
2
reprezintă o sinteză a literaturii de specialitate din domeniul temei studiate.
Informațiile cele mai recente privind stadiul cunoaşterii în domeniul temei tezei
au fost selectate din revistele ştiințifice de specialitate în intervalul dintre anul
2015 și 2021 . Au fost excluse din lista de referințe a articolelor din publicațiile
neacademice, cum ar fi ziarele şi revistele de popularizare. Valoarea surselor
selectate au fost apreciate în funcție de obiectivele cercetării efectuate.

Rezultate: Duodenul segment de legătură între stomac şi jejun, reprezintă

centrul nodal al digestiei,eliminarea la nivelul lui a secreţiilor principalelor
glande digestive:ficat,pancreas.

Importanţa cantitativă şi calitativă a secreţiilor proprii,şi motricitatea sa cu rol

esenţial în digestia duodenală şi în dinamica căilor biliare,a căilor pancreatice şi
chiar a restului tractului digestiv,conferă duodenului-cum susţin Alvarez şi
Milton un rol primordial în procesul digestive[12].

Duodenul, ca organ, poate dispune de diverse forme și dimensiuni. Unele

segmente sau porțiuni ale segmentelor duodenului, în procesul organogenezei și
dezvoltării ulterioare, își pot modifica atât forma, cât și volumul său. În decursul
ontogenezei, la fel, nu se exclude și rămânerea în dezvoltare a unor porțiuni ale
duodenului uman. În aspect embriologic poate fi menționat faptul că absența
duodenului este incompatibilă cu dezvoltarea organismului. Deci despre o
asemenea monstruozitate a organului vizat în literatura la temă nu se discută. În
plus, aceeași stare de lucruri are loc și în cazurile în care organul dat rămâne
substanțial în dezvoltarea sa, ceea ce nu este caracteristic pentru alte organe sau
formațiuni anatomice. În schimb, referitor la duoden, în aspectul variabilității
individuale, putem vorbi despre forma, volumul lui, dimensiunile liniare
(lungimea, diametrul), precum și despre raporturile organului cu reperele
scheletotopice (coloana vertebrală) care, la fel, dispun de o anumită gamă
variațională[3].

Forma duodenului este determinată în mare măsură de:

1. inter-localizarea capetelor sale proximale și distale, ligamente de fixare;

2. nivelul și gradul de fixare a intestinului la peretele posterior al cavității

abdominale;

3. relieful secțiunii peretelui cavității abdominale pe care se află intestinul.

3
Forma duodenului este variabilă (Fig. 1). Diferențe individuale sunt asociate cu
particularitățile dezvoltării embrionare a intestinului, vârstă, sex, tipul
constituțional, dezvoltare fizică, gradul de umplere a organelor abdominale,
stările lor patologice etc.

În primele luni de viață ale unui copil, forma este de obicei în formă de inel, fără
curburi și unghiuri vizibile, la adulți această formă intestinală este rară (doar
6%). Ca urmare treptat divergența capetelor intestinului unele de altele în
orizontală și direcții verticale, creșterea intestinală în lungime și alunecare de sus
în jos, secțiunile cel mai puțin fixe ale buclei, intestinul devine similar cu literele
latine: U - aproximativ 60%; V – 11 %; C - aproximativ 3% sau dobândește o
formă pliată (aproximativ 20%). Este posibil să se izoleze alte forme de
duoden.Deci, G.D.Iosseliani a descris forma patrulateră a buclei, superioară,
inferioară, părțile inferioare și ascendente ale intestinului. Principala formă
originală a duodenului trebuie considerată inelară, deoarece această formă de
intestin este cel mai frecvent observată la nou-născuți. Formele, de regulă, se
dezvoltă treptat de la 18 la 20 de ani, dar pot surveni schimbări ceva mai târziu,
pe parcursul vieții. Inelară, forma U și V. se găsesc la tineri. Intestinul pliat este
cel mai tipic pentru persoanele în vârstă și bătrînii, în special la cei ce au suferit
o slăbire semnificativă și rapidă[5].

Există și alte variante de formă :

1) „Situs inversus duodeni” - o imagine în oglindă a topografiei normale a

duodenului;

2) Duoden mobil –un duoden alungit și mobil ,se pliază în bucle(fig.2);

3)Inversio duodeni - partea descendentă nu coboară, ci se ridică în sus și spre

stânga, formând litera P rusească.

Clasificarea general acceptată a formelor duodenului uman este încă absentă.

Prin urmare, datele din literatura de specialitate privind frecvența detectării lor
nu sunt doar foarte contradictorii, dar uneori incomparabile. Deci Th.Jonnesco a
descris 3 forme de inel , în formă de U‒ și V ‒, prima se găsește numai la fetuși
și copii cu vârsta sub șapte ani, iar restul - la adulți. P.I. Dyakonov și colab. au
subliniat că duodenul are forma unei potcoave la adulți. F.I. Walker a adăugat o
formă pliată la clasificarea Th.Jonnesco ca fiind caracteristică bătrâneții. A.V.
Melnikov distinge 4 forme de duoden- U‒, V‒ și L , precum și rotunde, și fără a
lua în considerare partea superioară[1].

4
V.V. Murasov a raportat că la 47,7% dintre persoanele cu vârste cuprinse între
17 și 74 de ani, duodenul are o formă în C, în formă de U - la 23% dintre
oameni, în formă de inel - în 19,1%, în formă de V ‒ - în 10,2% . Forma pliată a
duodenului V.V. Murasov a văzut doar pe material cadaveric; aspectul său este
asociat cu slăbirea aparatului de fixare a duodenului. Majoritatea cercetătorilor
consideră că forma inelară este principala pentru duodenul la fătul uman și cea
inițială pentru formarea altora.

Rețeaua arterială intraorganică duodenală în diferite părți ale intestinului și în

diferite straturi ale peretelui său are caracteristici, diferențele corespunzătoare
structurîî lor anatomice și funcții. Întrucât mucoasa intestinală este elementul cel
mai funcțional activ al peretelui său, fluxul principal de sânge arterial este
îndreptat către acesta. Vasele arteriale care pătrund în peretele intestinal din
surse extraorganice, străpung toate straturile și pătrund în cele mai mari
trunchiuri din stratul submucosal până la bază la pliurile membranei mucoase,
unde transportă masa principală de sânge. Stratul submucos al intestinului
conține un bogat plex arterial,care este principala sursă intramurală[4].

Modificări legate de vârstă ale arterelor introorganice duodenale la adulți este

redus preponderant de către o pierdere treptată a elasticității
vasculare,sinusiozitatea lor, dispariția celor mai bogate rețele în membrana
submucoasă și mucoasă. La vîrsta de peste 30 de ani, apare tortuozitatea
ramurilor arteriale .

Modificări patologice în plexul nervos în căile biliare pot fi etapa inițială a

diskineizii ale tractului biliar. Activitatea motorie a duodenului este reglat de
efectele antagoniste ale sistemelor nervoase parasimpatice și
simpatice.Excitarea sistemului parasimpatic crește tonusul și intensitatea
peristaltismului duodenal. Excitarea simpaticului influențează funcția motorie a
duodenului în sens opus.

Lungimea duodenului.Duodenul unui nou-născut este situat la nivelul primei

vertebre lombare și are o formă rotunjită. Până la vârsta de 12 ani, coboară la
vertebra lombară III - IV. Lungimea duodenului de până la 4 ani este de 7-13 cm
(la adulți de până la 24-30 cm). La copii mici, este foarte mobil, dar până la
vârsta de 7 ani, în jurul său apare țesut adipos, care fixează intestinul și îi reduce
mobilitatea.S-a constatat că lungimea duodenului variază de la 15,5 la 28cm, cu
media de 22,29 cm[7].

5
Diametrul. Pentru a evalua parametrii normali ai intestinului subțire, și anume
diametrul intestinului, grosimea peretelui intestinului, numărul de pliuri
(valvulae connivientes) la 2,5 cm (in.), grosimea pliului pentru segmentele
intestinului subțire (duoden, jejun, ileon proximal, ileon distal și ileonul
terminal) pe enterografia MR. Între septembrie 2003 și ianuarie 2008, au fost
efectuate 280 de examene enterografice MR pentru investigarea patologiei
cunoscute sau suspectate a intestinului subțire. 120 dintre aceste examinări au
fost normale.

65 (m = 29, f = 36, vârstă medie = 34 ani, interval = 17-73 ani) din 120 de
examinări fără diagnostic anterior al intestinului subțire, fără examinări
anormale anterioare sau ulterioare de radiologie sau endoscopie, fără intervenții
chirurgicale și cu o urmărire minimă de 3 ani, demonstrând normalitate, au fost
retrospectiv evaluate pentru parametrii descriși ai intestinului subțire.

Am constatat că diametrul mediu al duodenului este de 24,8 mm (SD = 4,5 mm),

jejunul este de 24,5 mm (SD = 4,2 mm), ileonul proximal este de 19,5 mm (SD
= 3,6 mm), ileonul distal este de 18,9 mm (SD = 4,2 mm) și ileonul terminal să
fie de 18,7 mm (SD = 3,6 mm). Numărul de pliuri la 2,5 cm a variat de la 4,6 în
jejun la 1,5 în ileonul terminal. Grosimea pliului a variat de la 2,1 mm în duoden
la 1,8 mm în ileonul terminal. Parametrii intestinului subțire au scăzut treptat în
dimensiune de la duoden la cele mai mici măsurători care au fost în ileonul
terminal. Peretele intestinului are dimensiuni similare în intestinul subțire,
măsurând 1,5 +/- 0,5 mm[9].

Localizarea papilei duodenale mari. La 94 %, papila duodenală majoră a fost

localizată în II parte a duodenului, în 5 %, la joncțiunea părții I și II a
duodenului și aproximativ 1-2 %, a fost localizat la joncțiunea părților II și III.
La 79 %, papila duodenală majoră a fost văzută pe peretele posteromedial al
duodenului. La 21 % s-a descoperit că se deschide papila duodenală majoră-
medial. S-a constatat că dimensiunea papilei majore variază de la 0,3-1,7cm, cu
dimensiunea medie de 0,74 cm. La 96 %, forma papilei duodenale majore a fost
papilară,iar la 4 % s-a constatat că forma este plată. La 91 %, papila minoră a
fost prezentă și la 9% s-a constatat că este absentă .

Discuții.Importanța cunoașterii variabilităților individuale ale duodenului.

Prin cunoaşterea mai profundă a factorilor cauzali ai normogenezei

morfofuncţionale în diversele etape ale ontogenezei postnatale, anatomia ar
putea contribui la fundamentarea ştiinţifică a anatomiei preventive şi
6
îmbogăţirea medicinei modeme cu noi metode de favorizare a tonifierii şi
regenerării ţesuturilor şi organelor prin stimularea interdependenţelor
determinate, ce există între elementele de structură şi funcţie ale organismului
uman.

Un alt domeniu puţin studiat este anatomia variabilităţii individuale a formei,

structurii şi topografiei organelor, sistemelor de organe şi întregului corp
omenesc întemeiată pe baza unui şir de principii teoretice, metodologice şi
metodice. Încă N.I. Pirogov a subliniat necesitatea elaborării ştiinţei despre
individualitatea omului, fără de care nu poate exista un progres în medicină[10].

Este necesar de a studia:

 structura segmentară a organelor şi unităţile lor morfofuncţionale;

 particularităţile morfofuncţionale ale organelor şi sistemelor de organe în

perioadele critice ale ontogenezei pre- şi postnatale;

 problema revascularizaţiei şi reinervaţiei organelor;

 particularităţile patului microcirculator în normă şi sub influenţa

îndelungată a hipodinamiei;

 influenţa modului de trai şi a mediului ambiant asupra diferitor organe şi

sisteme de organe, îndeosebi, în perioadele critice ale ontogenezei
postnatale.

Variaţia (varitas) prezintă starea unui obiect sub diferite forme, în mod variat,
sau poate trece de la o formă la alta. Variantele reprezintă o manifestare a
modificării unor însuşiri morfologice şi fiziologice, ce apar ca rezultat al
abaterilor în dezvoltarea organului sau a organelor ce nu depăşesc limitele
normei. Anatomia variabilităţii individuale determină capacitatea organismului
de a reacţiona la influenţa simultană a unui complex de excitanţi ai mediului
ambient[13].

În ceea ce privește duodenul, există mult mai puțin de spus despre problema
variațiilor anatomice, deoarece suntem și mai departe în întuneric ,în prezent ,în
materie de semnificația clinică a diferitelor mici divergențe față de așa-numitul
normal.

Discutând despre diverticulele duodenului, ar trebui menționate unele a ampulei

lui Vater, deoarece aceasta simulează ocazional un diverticul sau un ulcer și
7
poate fi locul unui diverticul. La Clinica Mayo din 1930, 58% din diverticulele
duodenale găsite în autopsii se aflau în apropierea ampulei. Poziția ampulei este
foarte clară, și anume la mijlocul suprafeței concave a porțiunii descendente a
bulbului duodenal. Mărimea lui și forma sunt variabile, iar la diferite subiecte
poate fi rotundă sau ovală, sau să fie sesile, fie pedunculate. Diferențierea între o
ampulă mare de Vater, un diverticul. și un ulcer poate fi, prin urmare, foarte
dificil și când există un ulcer sau diverticul aparent în această poziție fără niciun
fel de semn clinic sau anomalii, nu trebuie uitată existența ampulei[14].

Concluzii:

1. Duodenul, ca organ, poate dispune de diverse forme și dimensiuni. Unele

segmente sau porțiuni ale segmentelor duodenului, în procesul
organogenezei și dezvoltării ulterioare, își pot modifica atât forma, cât și
volumul său. În decursul ontogenezei, la fel, nu se exclude și rămânerea în
dezvoltare a unor porțiuni ale duodenului uman.

2. Clinicianul și endoscopistul ar trebui să fie conștienți de elementele de

bază, caracteristicile structurii intestinului subțire, precum și ale variației
regionale în structură și funcție. O astfel de cunoaștere facilitează foarte
mult înțelegerea fiziopatologiei, evaluarea și gestionarea bolilor
intestinului subțire, cu ajutorul tehnicii diagnosticului modern.Analizând
studiile fiziologilor moderni duodenul este coordonatorul sistemului
gastrohepatobiliopancreatic. Anomaliile de formă ale duodenului şi
amplasarea atipică a flexurii duodeno-jejunale reprezintă o problemă
interdisciplinară care atrage atenţia mai multor specialişti chirurgi,
gastroenterologi, radiologi şi morfopatologi.

8
Bibliografie

1. Anderson, J.H. (2013) Abnormalities of the duodenum. Brit. J. Surg.

10:316-321;

2. Breton, M. (2014) Anomalies duodénales. La Presse Médicale 42:627;

3. Feldman, M. and T. Weinberg. (2017) Aberrant pancreas: A cause of
duodenal syndrome. JAMA 148:893-898;
4. Fisher, H.C. (2015) Duplication of the intestinal tract in infants. Arch.
Surg. 61:957-974;
5. Friedman, S. (2016) The position and mobility of the duodenum in the
living subject. Am. J. Anat. 79:147-165;
6. Gray′s Anatomy. 38-th edition. Edited by: Bannister l., Berry M.M.,
Collns P., Dyson M., Dussek J.E.,Fergusson M.W.J. Edinburg. 1995,
2091 p;
7. Holzweissig, -. (2012) Ein Pankreasdivertikel im Dünndarm. Beitr.
Pathol. Anat. Allg. Pathol. 71:702-704;
8. Normal small bowel wall characteristics on MR enterography.Carmel G
Cronin ,Eithne Delappe, Derek G Lohan, Clare Roche, Joseph M Murphy.
(2009).ISSN. 19500930;
9. Roth, M. (2002) über Divertikelbildunng am Duodenum. Arch. Pathol.
Anat. Physiol. Klin. Med. 56:197-201;
10.Thompson, M.W. and S.W. Labow. (2007) Duplication of the duodenum
in the adult. Arch. Surg. 94:301-306;
11.Zenker, F.A. (2001) Nebenpancreas in der Darmwand. Arch. Pathol.
Anat. Physiol. Klin. Med. 21:369-376;
12.Должиков А.А. Структура большого сосочка двенадцатиперстной
кишки (сравнительно-морфологическое и экспериментальное
исследование). Автореф. докт. дис . М. 1997, 41 с;
13.Велигоцкий Н. Н., Велигоцкий А. Н., Обуоби Р. Б., Оклей Д. В.
Актуальные вопросы хирургии заболеваний органов
панкреатодуоденальной зоны. Харкiвска хiрургiчна школа. 2001,
том.10, №1, с. 70–73;
14.Бредихин С.В. Варианты строения малого дуоденального сосочка и
его кровоснабжение. Автореф. канд. дис.Томск, 2005, 22 с.

9
Figura nr.1. Diverse forme ale duodenului.

Figura nr.2. Duoden mobil

Numele, prenumele; Poziția, instituția;

tel.:______________ e-mail:______________________

10
11