«ҚАЗАҚСТАН-РЕСЕЙ НУО «КАЗАХСТАНСКО-РОССИЙСКИЙ

МЕДИЦИНАЛЫҚ УНИВЕРСИТЕТІ» МЕББМ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Медицинская симуляция
для контроля обучающихся на 7 курсе факультета ОМ по циклу
«Акушерство и гинекология на уровне ПМСП»
Клиническая задача №1
Наименование клинической задачи:Диагностика и тактика ведения беременных при патологии
сердечно-сосудистой системы.
Ситуационная задача У женщины на 24 неделе беременности стала быстро нарастать анемия. В
общем анализе крови: эритроциты − 2,7 х 1012/л, гемоглобин – 90 г/л, анизоцитоз, пойкилоцитоз,
единичные мегалобласты, мегалоциты, ретикулоциты − 0,2 %.

ВОПРОСЫ:
1. На каком уровне лечить беременную?
2. Клинический диагноз?
3. Лечение беременной

1. Амбулаторное лечение

2. Беременность 24 недели. Железодефицитная анемия, легкой степени тяжести, на фоне

повышенного расхода.

3. Немедикаментозное лечение Немедикаментозное лечение включает в себя диету, богатую

железом и белком. Но достичь нормализации уровня Hb с помощью лишь диеты невозможно, так
как из пищи всасывает ся небольшой процент железа (из мяса — 20%, из растительных продуктов
— 0,2%). Рекомендуют использовать лечебное питание для восполнения дефицита белка:
специальные продукты лечебного питания, содержащие железо.

Лечение ЖДА должно включать следующие этапы:

A. Купирование анемии.

Б. Терапия насыщения (восстановление запасов железа в организме).

B. Поддерживающая терапия.

При медикаментозном лечении и профилактике ЖДА во время беременности необходимо

руководствоваться принципами ВОЗ, которые заключаются в следующем: все беременные с самого
начала беременности (но не позднее 3-го месяца) и далее в течение 3 мес лактации должны
получать 50-60 мг элементарного железа в сутки для профилактики ЖДА. При выявлении у
беременной ЖДА суточная доза увеличивается в 2 раза.

Суточная доза для профилактики анемии и лечения лѐгкой формы заболевания составляет 60–100
мг железа, а для лечения выраженной анемии — 100–120 мг железа (для железа сульфата).

Включение аскорбиновой кислоты в солевые препараты железа улучшает его всасывание. Для
железа (III) гидроксид полимальтозата дозы могут быть выше, примерно в 1,5 раза по отношению к
последним, т.к. препарат неионный, переносится существенно лучше солей железа, при этом
всасывается только то количество железа, которое необходимо организму и только активным
путем.

Экспертами ВОЗ рекомендован также ежедневный прием фолиевой кислоты. Препараты железа
принимают в сочетании с аскорбиновой и фолиевой кислотой в дозе 400 мкг [10, 11, 12, 13].
 «ҚАЗАҚСТАН-РЕСЕЙ НУО «КАЗАХСТАНСКО-РОССИЙСКИЙ
МЕДИЦИНАЛЫҚ УНИВЕРСИТЕТІ» МЕББМ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Лечение должно быть длительным. При адекватном назначении препаратов железа в достаточной
дозе подъѐмретикулоцитов отмечают на 8–12-й день, содержание Hb увеличивается к концу 3-й
недели. Нормализация показателей красной крови наступает только через 5–8 нед лечения.

Для купирования легкой степени ЖДА [11, 12]:

Солевые, полисахаридные соединения двухвалентного железа, трехвалентное железо (железа III

гидроксид-полимальтозный комплекс) по 1 таб. х 2 р. в д. 2-3 недели;
При беременности препарат следует принимать в течении всего периода беременности и в течение,
как минимум, 3 месяцев лактации.

Дальнейшее ведение При умеренной степени анемии очередные явки в женскую консультацию
назначают в обычные сроки по стандарту наблюдения за беременной.

Клинические анализы крови следует проводить ежемесячно, биохимические исследования

(сывороточное железо, трансферрин, ферритин) назначают 1 раз в триместр, а также при
динамическом лабораторном контроле терапии.

При анемии тяжѐлой степени проводят лабораторный контроль каждую неделю, при отсутствии
положительной динамики гематологических показателей показано углублѐнное гематологическое и
общеклиническое обследование беременной.

Клиническая задача №2
Наименование клинической задачи: Оказание медицинской помощи при воспалительных
заболеваниях гинекологическим больным на уровне ПМСП.
Клиническая задача: Вы врач ВОП. К вам обратилась пациентка 32 лет с жалобами на боли в
области правой большой половой губы и повышение температуры тела до 39,6С, боли при ходьбе.
Болезнь Боткина, туберкулез, вен.заболевания
отрицает;Аллергоанамнез: не отгощен;
Наследственностьне отягощена; Операции:
аппендэктомия в 1989году; Гемотрансфузии отрицает;
 «ҚАЗАҚСТАН-РЕСЕЙ НУО «КАЗАХСТАНСКО-РОССИЙСКИЙ
МЕДИЦИНАЛЫҚ УНИВЕРСИТЕТІ» МЕББМ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Менархе 12 лет, установились сразу, регулярные, по 6 дней, через

30 дней. Половая жизнь регулярная с 22 лет; Беременностей 2,
детей 2.
Состояние относительно удовлетворительно; Положение активное, сознание ясное;
Нормостенического телосложения; Кожные покрови и видимые слизистые нормального цвета,
патологический высыпаний нет; АД 105/70 мм. рт. ст. ЧД 24 в 1 минуту, пульс 90 ударов в 1
минуту.
Специальный гинекологический осмотр: При осмотре наружных
половых органов: большая половая губа справа отечна, болезненна,
гиперемирована, при пальпации имеется участок размягчения
Лабораторныеданные Общий
анализ крови:
Эритроциты –4,4х1012/л
Гемоглобин-128 г/л
Лейкоциты –17,6х109/л
СОЭ – 21 мм в час
Тромбоциты 318 х 106/л

Задание:
1.Определите диагностические признаки и выставьте диагноз.
Диагностические признаки:
Жалобы : на боли в области правой большой половой губы и повышение температуры тела до
39,6С, боли при ходьбе
При осмотре наружных половых органов: большая половая губа справа отечна, болезненна,
гиперемирована, при пальпации имеется участок размягчения
Лабораторные данные:
Лейкоциты –17,6х109/л
СОЭ – 21 мм в час
Диагноз: Абсцесс бартолиновой железы большой половой губы справа.

2. Опишите обьем медпомощьи согласно клиническим протоколам МЗ РК

Бактериоскопическое исследование отделяемого из влагалища и поверхности вульвы: выявление возбудителя.
Разрез и дренаж может потребоваться, если не происходит спонтанного дренажа. При этом тампонирование полости
(марсупилизация) снижает риск рецидива абсцесса, частота которого после разреза и дренажа составляет до 15%
3. Маршрутизация пациентки
Экстренная госпитализация в дневной стационар для хирургического лечения (вскрытия и дренажа)
4.Медикаментозное лечение. Перечень основных линии препаратов лекарственных средств.
Перечень основных лекарственных средств:
Антибиотики широкого спектра действия не менее 7 дней (УД – GPP)
1 линия препаратов (УД – GPP): Амоксициллин+клавулоновая кислота 500 мг 3 раза в день per os;
 или Цефалексин 500 мг 3 раза в день per os;
 или Цефтриаксон 250 мг в/м однократно + метронидазол 500 мг 2 раза в день.
 2 линия препаратов (УД – GPP): Цефуроксим - 750 мг в/в каждые 8 часов.
Перечень дополнительных лекарственных средств: Парацетамол 500-1000 мг per os 4-6 часов по требованию,
максимум 4000 мг в день – с целью обезболивания.
5.Профилактические мероприятия:
Предупреждение инфекционных заболеваний, барьерные методы контрацепции. Необходимо избегать ежедневного
применения женских гигиенических средств, презервативов из латекса/диафрагмы, спринцевания и раздражителей,
таких как сильные мыла или пены для ванн.
 «ҚАЗАҚСТАН-РЕСЕЙ НУО «КАЗАХСТАНСКО-РОССИЙСКИЙ
МЕДИЦИНАЛЫҚ УНИВЕРСИТЕТІ» МЕББМ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Красота и медицина : Профилактика включает соблюдение правил личной гигиены, ношение свободного
нижнего белья из натуральной ткани, своевременное выявление и лечение дисбиоза влагалища,
воспалительных заболеваний урогенитального тракта и кишечника, хронических инфекций полости рта, ЛОР-
органов, патологий обменно-эндокринной системы.

Клиническая задача №3
Наименование клинической задачи: Медицинский аборт
Клиническая задача: Сегодня 24.05.20г. Вы врач общей практики ПМСП. К Вам обратилась пациентка
Т., 29 лет, замужем, работает учительницей начальных классов. Жалобы на задержку месячных.
Последняя менструация была 12.04.20г., тест на беременность – положительный. Хочет прервать
беременность. Ее интересует позволяет ли ее срок беременности провести медикаментозный аборт.
Входит ли данный вид медицинской помощи в ОСМС, где это можно сделать и какие для этого
необходимы анализы. Соматически здорова. В анамнезе 2 срочных родов без особенностей. Данная
беременность третья. Состояние удовлетворительное. Температура 36.4, кожа и видимые слизистые
бледно – розовой окраски. Пульс 66 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70
мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул
и диурез в норме. Патологических выделений из половых путей нет.

ВОПРОСЫ:
1. Оценка коммуникативных навыков.
2. Определение срока беременности по данным месячных.
3. До какого срока беременности согласно клиническому протоколу МЗ РК проводится медикаментозный аборт?
4.Перечень основных диагностических мероприятий для проведения медикаментозного аборта согласно клиническим
протоколу МЗ РК.
5. Входит ли данный вид медицинской помощи в ОСМС и в каких медицинских организациях возможно его
проведение?
Ответы:
1.КОММУНИКАТИВНЫЕ НАВЫКИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ – ИНТЕРНОВ
• Основные специализированные КК
1.Компетенция эффективного подхода к пациенту;
2.Компетенция систематической практики коммуникации с пациентом, а также его близкими и
родственниками.

2. В практическом акушерстве определение срока беременности проводится на основании:

- анамнеза (задержка менструации, дата первого шевеления плода)
- данных объективного обследования (величина матки, размеры плодного яйца, плода, ХГЧ, ТБГ)
Отсчет срока беременности идет от первого дня последней менструации. Это в среднем на 2 недели больше
фактического срока наступления беременности, поэтому при определении срока беременности по дате последней
менструации необходимо отсчитывать срок беременности спустя 2 недели после первого дня последней менструации.
Наиболее точно и без использования дополнительных методик, срок беременности может быть установлен по
величине матки только при обращении беременной в ранние ее периоды.
Для проведения медикаментозного прерывания беременности точный срок беременности устанавливается
на основании УЗИ, при помощи которого определяются размеры плодного яйца.
Определение размеров плодного яйца, а также размеров плода позволяет диагностировать беременность
данным методом с точность до 1 дня.
 «ҚАЗАҚСТАН-РЕСЕЙ НУО «КАЗАХСТАНСКО-РОССИЙСКИЙ
МЕДИЦИНАЛЫҚ УНИВЕРСИТЕТІ» МЕББМ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

В поздние сроки беременности на величину матки оказывают влияние размеры плода, его положение, вставление
предлежащей части и количество околоплодных вод.
С 16-18 недель беременности на величину матки может оказывать существенное влияние наличие многоплодной
беременности. Определение срока беременности в этот период с высокой точностью возможно при использовании УЗ
метода исследования.
В практическом акушерстве для определения срока беременности обычно используют схему величины матки.
При бимануальном обследовании:
- самый ранний диагностируемый срок 5 недель - округлая матка
- 8 недель - матки соответствует размерам среднего женского кулака или гусиного яйца, находится в пределах
полости таза
- 12 нед - матка увеличивается до размеров мужского кулака, выходит за пределы малого таза и дно ее находится
на уровне верхнего края лобкового сочленения или слегка выступает над ним на 2 - 3 см. Величина матки достигает
головки новорожденного.
С 12 недель срок беременности определяют по высоте стояния дна матки над верхним краем лобка и по
отношению к другим ориентирам: пупок, мечевидный отросток.
Высота стояния дна матки над лобком измеряется сантиметровой лентой.
- 16 нед беременности дно матки определяется на 6-7 см выше лобка и приближается к середине расстояния между
пупком и лобком
- 20 нед беременности дно матки находится на 12 см выше лобка или на 2 поперечных пальца ниже пупка.
Величина соответствует голове взрослого человека
- 24 нед дно матки определяется примерно на уровне пупка и отстоит от лобкового сочленения на 18-20 см
- 28 нед беременности дно матки пальпируется на 24-26 см выше лобка или на 2-4 поперечных пальца выше пупка
- 32 нед дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, а высота
стояния дна над лобком равна 28-30 см

3.Показания к процедуре/ вмешательству: 

·               прерывание беременности по желанию  до 12 недель, по медицинским  и социальным показаниям до 22
недель. При наличии медицинских показаний и согласия женщины – независимо от срока беременности.
 4. Перечень основных диагностических мероприятий для медикаментозного аборта:  

·               клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит) при анемии;

·               группа крови и резус-фактор. Это тестирование особенно важно для женщин с первой беременностью и резус-
отрицательным фактором ,которым должны быть введены против RhD иммуноглобулина в течение 48-72 часов;
·               УЗИ ОМТ  по показаниям для диагностики срока беременности и исключения внематочной беременности.

5. Да, входит. По собственному желанию женщины беременность прерывают на сроке до 12 нед при предъявлении
направления в учреждении, работающем в рамках программы обязательного медицинского
страхования.Искусственное прерывание беременности медикаментозным методом проводится только врачом
акушером-гинекологом в медицинских организациях, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по
профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
В случае необходимости медицинская организация должна иметь возможность и условия для оказания экстренной
хирургической помощи или возможность экстренной медицинской эвакуации в кратчайшие сроки в гинекологический
стационар.
Во всех женских консультациях города и в стационаре Городского центра репродукции человека (по направлению
врача из женской консультации) медикаментозный аборт проводится бесплатно.

Клиническая задача №4
Наименование клинической задачи: Медицинский аборт
Ситуационная задача: Сегодня 22.07.20г. Вы врач общей практики ПМСП. К Вам обратилась
пациентка Т., 24 лет, Жалобы на задержку месячных. 4 месяца назад с целью контрацепции была
введена внутриматочная спираль. Последняя менструация была 14.06.20г., тест на беременность –
положительный. УЗИ ОМТ от 16.07.20г. Заключение: Беременность 5 недель. ВМС в полости
матки. Хочет прервать беременность. Ее интересует позволяет ли наличие внутриматочного
 «ҚАЗАҚСТАН-РЕСЕЙ НУО «КАЗАХСТАНСКО-РОССИЙСКИЙ
МЕДИЦИНАЛЫҚ УНИВЕРСИТЕТІ» МЕББМ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

средства в полости матки провести медикаментозный аборт. Входит ли данный вид медицинской
помощи в ОСМС, где это можно сделать и какие для этого необходимы анализы.
Соматически здорова. В анамнезе 2 срочных родов без особенностей. Данная беременность третья.
Состояние удовлетворительное. Температура 36.6, кожа и видимые слизистые бледно – розовой
окраски. Пульс 68 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и
диурез в норме. Патологических выделений из половых путей нет.

ВОПРОСЫ:
1.Оценка коммуникативных навыков.
Основные навыки коммуникации с пациентом: 1. Установление контакта (поприветствовать,
представиться, познакомиться с пациенткой, назвать по имени-отчеству, зрительный контакт)
2. Сбор информации (открытые/закрытые вопросы, выяснить есть ли
проблемы/идеи/ожидания/опасения)
3. Активное слушание (резюмирование, уточнение)
4. Эмпатия
5. Комментирование (необходимо объяснять свои действия и манипуляции, цель и ход операции,
озвучивать свои действия, результаты процедуры)
6. Информирование (узнать, что пациент уже знает, рассказать необходимую информацию и
спросить его согласие и убедиться, что пациент все понял)
Причины назначения
Как это обычно происходит
Сложности и трудности, возникающие во время/после процедуры
Как их избежать или уменьшить

Ясная и недвусмысленная информация, без медицинских терминов или с их объяснением •

Информация должна быть разбита на логические разделы – чтобы повысить запоминание • Темп,
соответствующий способности пациента понимать и усваивать информацию • Активная проверка
того, что понял пациент
7. Завершение беседы (Обратная связь • Суммирование)
Во время первого визита пациент информируется о возможных методах прерывания беременности.
Следует подчеркнуть, что предоставление соответствующей информации является неотъемлемой
составляющей качественного медицинского обслуживания женщин. Информация должна быть
максимально полной и доступной для восприятия, а сам процесс консультирования должен
происходить в приватной обстановке с соблюдением принципов конфиденциальности.
Информированное согласие Включает в себя принятие женщиной решения о прерывании
беременности медикаментозным способом, согласие на применение лекарственных препаратов.  
После аборта сразу же должна быть  консультация врача по поводу подбора средств контрацепции. 

2.Определение срока беременности по данным месячных и УЗИ ОМТ.

 Беременность по менструации рассчитывается от первого дня последней менструации.
Последняя менструация у пациентки была 14.06.20, задержка составила 1 неделю,
следовательно, срок 5 недель.
 Беременность по КТРрассчитывается следующим образом: Недели = 5.2876 + (0.1584 *
КТР) - (0.0007 * КТР2). Это значение является сроком беременности на момент УЗИ.
 На УЗИ ОМТ можно увидеть плодное яйцо 1-2 см в полости матки.
 «ҚАЗАҚСТАН-РЕСЕЙ НУО «КАЗАХСТАНСКО-РОССИЙСКИЙ
МЕДИЦИНАЛЫҚ УНИВЕРСИТЕТІ» МЕББМ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

3 Возможно ли проведение медикаментозного аборта согласно клиническому протоколу при

наличии внутриматочного средства в полости матки?
Согласно клиническому протоколу МЗ РК, присутствие внутриматочных средств в полости матки
является противопоказанием к проведению процедуры, поэтому необходимо сначала удалить
внутриматочное средство, после чего проводить медикаментозный аборт.

4.Перечень основных диагностических мероприятий для медикаментозного аборта согласно

клиническим протоколу МЗ РК.
Перечень основных диагностических мероприятий для медикаментозного аборта:  

·               клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит) при анемии;

·               группа крови и резус-фактор. Это тестирование особенно важно для женщин с первой
беременностью и резус-отрицательным фактором ,
которым должны быть введены против RhD иммуноглобулина в течение 48-72 часов;
·               УЗИ ОМТ  по показаниям для диагностики срока беременности и исключения
внематочной беременности.
 

5. Входит ли данный вид медицинской помощи в ОСМС и в каких медицинских организациях

возможно его проведение?
Процедура аборта входит в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП)
для граждан РК
• Приказом МЗРК Приказ №626, 2009 г аборт в сроке гестации до 49 дней может проводиться в
амбулаторных условия (вакуум или медикаментозный)
·               При задержке менструации до 63 дней медикаментозное искусственное прерывание
беременности проводится в медицинских организациях амбулаторно-поликлинического уровня. 

Клиническая задача №5
Наименование клинической задачи: Нарушение менструального цикла
Ситуационная задача: Пациентка В., 46 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами
на обильные кровянистые выделения из половых путей. Последние 2 года интервал между
менструациями составляет 2-3 месяца. Пятнадцать дней назад у пациентки после 2 мес. отсутствия
менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени и в течение
последних 2х часов обильно, со сгустками. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает.
До начала кровотечения делала УЗИ, заключение – Гиперплазия эндометрия

ВОПРОСЫ:
1. В какой стационар госпитализировать пациентку? Определить характер
госпитализации

2. Клинический диагноз?
Анимальное маточное кровотечение. Климактерического периода

3. Тактика ведения в стационаре согласно ПДЛ РК «Нарушения менструального цикла»

протокол № 10 от «04» июля 2014 года

11.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на

стационарном уровне:
 «ҚАЗАҚСТАН-РЕСЕЙ НУО «КАЗАХСТАНСКО-РОССИЙСКИЙ
МЕДИЦИНАЛЫҚ УНИВЕРСИТЕТІ» МЕББМ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

● сбор жалоб, анамнеза;

● физикальное обследование (вес/индекс массы тела, пальпация щитовидной железы,
осмотр кожи, пальпация живота, гинекологическое исследование);

● ОАК (6 параметров);
● ОАМ;
● коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);
● биохимический анализ крови (общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий
билирубин);
● определение группы крови по системе ABO цоликлонами;
● определение резус-фактора крови;
● реакция Вассермана в сыворотке крови;
● определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
● определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;
● определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-
методом;
● ТВУЗИ органов малого таза;
● ЭКГ.

11.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на

стационарном уровне:
● гистероскопия (у женщин с АМК при подозрении на полип эндометрия,
гиперплазию эндометрия, на субмукозный миоматозный узел);

● диагностическое выскабливание полости матки (эндометрия) под контролем

гистероскопа (УД II-2A) с последующим гистологическим исследованием биоптата,
показана женщинам:

 старше 40 лет с АМК;

 при отсутствии эффекта медикаментозной терапии АМК;

молодым женщинам АМК с факторами риска рака эндометрия (УД II-2A);

 у женщин с редкими менструациями и ановуляторными циклами;

у женщин с АМК с семейным риском неполипозного рака толстой или

 прямой кишки;
у женщин с персистирующей АМК неясного генеза, по поводу которого

 было принято безуспешное лечение; ● МРТ малого таза:

 миома матки (перед проведением терапевтической эмболизации сосудов

миомы матки);

 пороки развития матки.

 «ҚАЗАҚСТАН-РЕСЕЙ НУО «КАЗАХСТАНСКО-РОССИЙСКИЙ
МЕДИЦИНАЛЫҚ УНИВЕРСИТЕТІ» МЕББМ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

12.5 Показания для консультации специалистов:

● консультация онколога (при выявлении атипической гиперплазии);
● консультация гематолога (при выявлении коагулопатии).

13. Цели лечения:

● остановка кровотечения;
● нормализация менструальной функции;
● профилактика рецидива маточного кровотечения.

14. Тактика лечения:

14.2 Медикаментозное лечение.
Регулярные, тяжелые менструальные кровотечения можно успешно лечить и
гомональными, и негормональными средствами. Негормональная терапия
нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и
антифибринолитиками проводится во время менструации, в целях уменьшения
потери крови.

14.2.2. Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность

применения):
Гестагены:
● норэтистерон таблетка 5 мг;

КОК:
● этинилэстрадиол 30 мкг – диеногест 2 мг, драже;
НПВС:
● напроксен таблетки 0,25 мг и 0,5 мг;
● ибупрофен 5мг/мл 2 мл, ампулы; таблетка, 5 мг
Антифибринолитические прапараты
● транексамовая кислота таблетки 250 мг, 500 мг; 50 мг/мл 5 мл ампулы. Препараты
железа:
● железа (II) сульфат сухой + аскорбиновая кислота таблетка, 320 мг/60мг
● железа (II) сульфата гептагидрат + аскорбиновая кислота сироп, 100 мл
● железа сульфат капли, 25 мл, флаконы.
Коллоидные и кристаллоидные растворы (в суммарном объеме до 1500-2000 мл):

 ●  раствор натрия хлорид 0,9%;

 ●  раствор натрия хлорид,натрия ацетат;

 «ҚАЗАҚСТАН-РЕСЕЙ НУО «КАЗАХСТАНСКО-РОССИЙСКИЙ
МЕДИЦИНАЛЫҚ УНИВЕРСИТЕТІ» МЕББМ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

 ● раствор натрия хлорид,натрия гидрокарбонат,калия хлорид.

● раствор натрия хлорид,натрия ацетата тригидрат,калия хлорид; ● раствор
Рингера Локка;
● раствор глюкозы 5%.

14.2. Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Хирургические методы лечения АМК включают:
● выскабливание полости (слизистой) матки;
● полипэктомия (удаление полипа матки с помощью гистероскопа);
● гистерорезектоскопия;
● миомэктомия;
● гистерэктомия;
● аблацию эндометрия.
Показания к хирургическому лечению женщин с АМК:
● неэффективность медикаментозной терапии;
● невозможность применения лекарственной терапии (из-за побочных эффектов,
противопоказаний);
● выраженная анемия;
● сопутствующая патология матки (миома матки больших размеров, гиперплазия
эндометрия).

Рекомендуемый объем хирургического лечения согласно классификационной

системе PALM-COEIN:
● полипэктомия: АМК – Р (показание: полипы);
● гистерорезектоскопия: (показания: АМК – L – лейомиома при 0,1,2 типе миoмы
(УД I-2, B);
● эмболизация маточных артерий (показания: АМК – L лейомиома 2 – 7 типов (УД I-
2, B);
● аблация эндометрия (показание: АМК – L (УД I-2, B);
● гистерэктомия (показание: гистологически подтвержденный рака эндометрия

14.6. Дальнейшее ведение.

● осмотр акушера-гинеколога один раз в 6 месяцев. ● УЗИ исследование один раз в 6-

12 месяцев.

Проведение в целях профилактики рецидива кровотечения длительной

гормонотерапии (в зависимости от причины кровотечения).
 «ҚАЗАҚСТАН-РЕСЕЙ НУО «КАЗАХСТАНСКО-РОССИЙСКИЙ
МЕДИЦИНАЛЫҚ УНИВЕРСИТЕТІ» МЕББМ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Клиническая задача №6

Наименование клинической задачи: Внематочная беременность

Клиническая задача: Пациентка К., 26 лет, 15 октября поступила в гинекологическое

отделение с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей с 10
октября, периодические боли в правой подвздошной области, головокружение.
Последняя менструация была 6 сентября. При

осмотре с помощью зеркал выявлен легкий цианоз слизистой шейки матки, из

наружного зева шейки матки темные кровянистые выделения. При двуручном
гинекологическом исследовании – матка слегка увеличена, размягчена, болезненная при
смещении кпереди. Левые придатки не изменены. Справа и кзади от матки
пальпируются тестоватой консистенции, увеличенные и болезненные придатки. При
пальпации заднего свода влагалища отмечается уплощение его и резкая болезненность.

ВОПРОСЫ:

1. Определить уровень госпитализации пациентки?

2 уровень госпитализации

2. Клинический диагноз?

Прервавшаяся внематочная ( трубная беременность , т.к придатки увеличены)

беременность

При прервавшейся внематочной беременности:

 клиника «острого живота»;

 боли внизу живота на фоне нарушений менструального цикла – после
задержки менструации;
 мажущие кровянистые выделения
 «ҚАЗАҚСТАН-РЕСЕЙ НУО «КАЗАХСТАНСКО-РОССИЙСКИЙ
МЕДИЦИНАЛЫҚ УНИВЕРСИТЕТІ» МЕББМ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

 При прервавшейся беременности – задний свод уплощен или выпячен во

влагалище, пальпация заднего свода резко болезненна.

3. Тактика ведения в стационаре согласно ПДЛ РК «Внематочная беременность»

протокол №56 от «01» марта 2019 года

Госпитализация в стационар

Проведение хирургического лечения

В случае неизмененой маточной трубы с противоположной стороны ө

предпочтительно сделать сальпингоэктомия (УД – B) [1], в виду повышенного
риска повторной внематочной беременности в сохраненной трубе (УД – B) [

Дальнейшее ведение:

 контрацепция (предпочтительно комбинированными оральными

контрацептивами);
 рекомендации по предгравидарной подготовке к беременности;
 пациенткам с резус отрицательным фактором крови рекомендуется
введение антирезусного иммуноглобулина (УД - D) [1].

Индикаторы эффективности лечения:

 выздоровление, увеличение частоты органосохраняющих операций.

Клиническая задача №7
Наименование клинической задачи: Медицинский аборт
Клиническая задача: Сегодня 23.06.20г. Вы врач общей практики ПМСП. К Вам обратилась
пациентка Т., 27 лет, Жалобы на задержку месячных. 4 месяца назад с целью контрацепции была
введена внутриматочная спираль. Последняя менструация была 12.05.20г., тест на беременность –
положительный. УЗИ ОМТ от 16.06.20г. Заключение: Беременность 5 недель. ВМС в полости
матки. Хочет прервать беременность. Ее интересует позволяет ли наличие внутриматочного
средства в полости матки провести медикаментозный аборт. Входит ли данный вид медицинской
помощи в ОСМС, где это можно сделать и какие для этого необходимы анализы.
Соматически здорова. В анамнезе 2 срочных родов без особенностей. Данная беременность третья.
Состояние удовлетворительное. Температура 36.6, кожа и видимые слизистые бледно – розовой
окраски. Пульс 68 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и
диурез в норме. Патологических выделений из половых путей нет.

ВОПРОСЫ:
1.Оценка коммуникативных навыков.
 «ҚАЗАҚСТАН-РЕСЕЙ НУО «КАЗАХСТАНСКО-РОССИЙСКИЙ
МЕДИЦИНАЛЫҚ УНИВЕРСИТЕТІ» МЕББМ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

2.Определение срока беременности по данным месячных и УЗИ ОМТ.

3 Возможно ли проведение медикаментозного аборта согласно клиническому протоколу при
наличии внутриматочного средства в полости матки?
4.Перечень основных диагностических мероприятий для медикаментозного аборта согласно
клиническим протоколу МЗ РК.
5. Входит ли данный вид медицинской помощи в ОСМС и в каких медицинских организациях
возможно его проведение?

Ответ:
1. Основные задачи, которые ставит перед собой врач, общаясь с пациентом:
- Установление контакта с больным;
- Диагностика болезни;
- План лечения;
- Оценка эффективности лечения.

Наименее определенным здесь является психологическое содержание «установления

контакта с больным».
При этом процесс лечения заболевания сопровождается:
- Психологическими явлениями, связанными с личностью больного;
- Изменениями личности, связанными с болезнью
- Личностью врача;
- Применяемыми методами лечения.
Основные этапы коммуникации врача и пациента:
- Установление личного контакта;
- Фаза ориентации (врач и пациент ориентируются с точки зрения личности друг друга);
- Фаза аргументации (пациент аргументирует свое заболевание: жалобы и симптомы; врач
аргументирует свое назначение лекарственных препаратов);
- Фаза корректировки (ответы на возражения);
- Завершение встречи (ставится диагноз, дается назначение);
- Оценка действий (обратная связь от пациента спустя время: подходит или не подходит
лечение);
- Сопровождение пациента (врач учит пациента лечиться и контролировать свое состояние).
2. В практическом акушерстве определение срока беременности проводится на основании:
 анамнеза (задержка менструации, дата первого шевеления плода)
 данных объективного обследования (величина матки, размеры плодного яйца, плода, ХГЧ,
ТБГ)
Отсчет срока беременности идет от первого дня последней менструации. Это в среднем на 2 недели
больше фактического срока наступления беременности, поэтому при определении срока
беременности по дате последней менструации необходимо отсчитывать срок беременности спустя 2
недели после первого дня последней менструации.
Для проведения медикаментозного прерывания беременности точный срок беременности
устанавливается на основании УЗИ, при помощи которого определяются размеры плодного яйца.
Большое значение в определении срока беременности имеет эхография. В I триместре
беременности, когда эмбрион еще не виден или нечетко визуализируется, определение срока
беременности основывается на измерении плодного яйца, его среднего внутреннего диаметра.
После 5—6 нед беременности, когда с помощью трансабдоминальной эхографии возможна
визуализация эмбриона (при трансвагинальном сканировании верифицировать эмбрион удается с 3
—4 нед беременности от момента зачатия), основным параметром для точного ультразвукового
 «ҚАЗАҚСТАН-РЕСЕЙ НУО «КАЗАХСТАНСКО-РОССИЙСКИЙ
МЕДИЦИНАЛЫҚ УНИВЕРСИТЕТІ» МЕББМ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

определения срока беременности является копчико-теменной размер (КТР) эмбриона. Во II и III

триместрах беременности срок беременности устанавливается на основании определения
различных фетометрических параметров: бипариетального размера (БПР) и окружности головки
(ОГ), средних диаметров грудной клетки и живота, окружности живота (ОЖ), длины бедренной
кости. Из всех возможных измерений во II триместре беременности БПР и окружность головки
наиболее информативны для определения гестационного возраста плода. Чем больше срок
беременности, тем меньше точность определения гестационного возраста плода вследствие
вариабельности его размеров. Оптимальным для определения срока беременности считается
ультразвуковое исследование до 24 нед беременности.

3. Нет, так как присутствие внутриматочных средств в полости матки является

противопоказанием к проведению медицикаментозного аборта.
Необходимо сначала удалить внутриматочное средство, после чего проводить
медикаментозный аборт.

 4. Перечень основных диагностических мероприятий для медикаментозного аборта:  

·               клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит) при анемии;

·               группа крови и резус-фактор. Это тестирование особенно важно для женщин с первой
беременностью и резус-отрицательным фактором ,которым должны быть введены против RhD
иммуноглобулина в течение 48-72 часов;
·               УЗИ ОМТ  по показаниям для диагностики срока беременности и исключения
внематочной беременности.

5. Да, входит. Медицинский аборт проводят в медицинском учреждении с информированного

согласия женщины и обязательным оформлением соответствующей медицинской документации.
Искусственное прерывание беременности осуществляют по желанию женщины до 12 недель
беременности; по социальным показаниям - до 21 недель 6 дней, а при наличии медицинских
показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности.
По собственному желанию женщины беременность прерывают на сроке до 12 недель при
предъявлении направления в учреждении, работающем в рамках программы обязательного
медицинского страхования. Искусственное прерывание беременности медикаментозным методом
проводится только врачом акушером-гинекологом в медицинских организациях, имеющих
лицензию на оказание медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за
исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». В случае
необходимости медицинская организация должна иметь возможность и условия для оказания
экстренной хирургической помощи или возможность экстренной медицинской эвакуации в
кратчайшие сроки в гинекологический стационар.
Во всех женских консультациях города и в стационаре Городского центра репродукции человека
(по направлению врача из женской консультации) медикаментозный аборт проводится бесплатно.
 «ҚАЗАҚСТАН-РЕСЕЙ НУО «КАЗАХСТАНСКО-РОССИЙСКИЙ
МЕДИЦИНАЛЫҚ УНИВЕРСИТЕТІ» МЕББМ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»