INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DO

MUNICÍPIO DE PORTO VELHO

DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA INCLUSÃO DE COMPANHEIRO (A)

1. REQUERIMENTO DO SERVIDOR TITULAR;

2. DECLARAÇÃO DE CONVIVÊNCIA MARITAL CONJUNTA DO COMPANHEIRO E DA
COMPANHEIRA FIRMADA PERANTE DUAS TESTEMUNHAS, DEVIDAMENTE
REGISTRADA NO CARTÓRIO DE TÍTULOS E DOCUMENTOS DE PORTO VELHO,
ASSIM COMO XEROX DOS DOCUMENTOS PESSOAIS DAS TESTEMUNHAS.
3. CÓPIA DOS DOCUMENTOS PESSOAIS DAS PARTES (SERVIDOR E
COMPANHEIRA), CONFERIDO COM O ORIGINAL: RG, CPF E COMPROVANTE DE
RESIDÊNCIA.
4. CÓPIA DAS CERTIDÕES DE NASCIMENTO DO CASAL, OU CÓPIA DE CERTIDÃO
DE CASAMENTO DEVIDAMENTE AVERBADA, COM A SEPARAÇÃO JUDICIAL, OU
DIVÓRCIO.
5. COPIA DOS DOCUMENTOS DAS TESTEMUNHAS AUTENTICADAS (RG, CPF E
COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA)
6. COMPROVANTE DE RENDIMENTO (CONTRA CHEQUE) DO SERVIDOR/
REQUERENTE;
7. FIS E CARTEIRA DO IPAM DO SERVIDOR REQUERENTE E DO DEPENDENTE;

INFORMA COORDENADOR DE PREVIDÊNCIA DO IPAM SÍLVIO NEY LEAL SANTOS

 INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DO
MUNICÍPIO DE PORTO VELHO

REQUERIMENTO DE INSTITUIÇÃO DE DEPENDENTE – RID

Ao Ilmo Sr.
João Heberty Peixoto dos Reis

M. D. Diretor Presidente do Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do Município de Porto Velho – IPAM

Nome do(a) Segurado(a) __________________________________________________________________________

Tipo de Regime ___________________________________ Órgão de Origem _______________________________

Abaixo assinado(a), Matrícula no IPAM Nº _______._______._______-_____ vem à presença de Vossa Senhoria

requere a _____________________ do(a) dependente __________________________________________________

data de nascimento: ______/______/________

Para: Assistência Previdência

De acordo com o que dispõe a Lei Complementar nº 227/05 e 238/05 na condição de:

Companheiro(a);

Filho(a) Universitário;

Filho(a) (legitimo ou ilegítimo, adotivo ou enteado) inválido(a) ou incapaz para trabalho com qualquer idade;

Pessoa inválida ou incapaz que vive sob guarda a sustento;

Menor sob tutela ou responsabilidade;

Designados (Pai ou Mãe)

Irmão não emancipado com menoridade civil ou inválido;

Exclusão de Dependente;

Outros: ______________________________________________________________________________

Nestes Termos,
Pede Deferimento.
Porto Velho/RO ______ de ________ de ______.

__________________________________________________
Assinatura do(a) Segurado(a)

AV/Rua: _______________________________________________ Nº ________ Bairro: ______________________

Cidade: ____________________________________ CEP: ____________________ Tel.: _____________________
Ponto de Referência: ____________________________________________________________________________

IPAM - Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do Município de Porto Velho

Rua. Dr. Antônio Lourenço Pereira Lima, 2774 – Bairro Embratel
Te.: (69) 3217-7100 – Fax: 3217-7137
 DECLARAÇÃO DE CONVIVÊNCIA MARITAL

Eu ____________________________________________________________, brasileiro(a),
portador(a) do RG nº __________ SSP/____, e C.P.F. sob o nº _____________________,
residente e domiciliado no Endereço ___________________________________________,
bairro ___________________________, nesta capital, DECLARO para os devidos fins que
se fizerem necessário que CONVIVO MARITALMENTE com________________________
___________________________________, brasileiro(a), portador(a) do RG nº _________
SSP/____ e do C.P.F. sob o nº ______________________, há mais de ____
( ___________ ______) anos, e ____ (___________) meses, de acordo com a Lei
Complementar nº 227/2005 IPAM. Declaro também nos termos do art. 1º da Lei nº 7.115 de
29 de agosto de 1983, que dispõe sobre prova documental, com entendimento firmado pelo
TCU na DC-0157-11/92-2ª, Sessão de 02/04/1992, Processo TC 012.656-91-7, publicado no
D.O.U. de 16/04/1992. Declaro ainda, por força do disposto nos artigos 2º e 3º do referido
diploma legal, que estou ciente das responsabilidades Administrativas e que constitui crime
prestar informações falsas com finalidade de criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato
juridicamente relevante, bem assim, das penalidades que variam de 01 (um) a 03 (três) anos
de reclusão e multa, previsto no art. 299 do Código Penal Brasileiro.

Porto Velho (RO) _____ de __________ de ________.

__________________________________ __________________________________
Assinatura do Segurado(a) Assinatura do Companheiro(a)

TESTEMUNHAS:

__________________________________
assinatura
RG _________________________
C.P.F._______________________
Endereço: ________________________________
_________________________________________
__________________________________
assinatura
RG _________________________
C.P.F._______________________
Endereço: ________________________________
_________________________________________

Obs.: Anexar cópia dos documentos e comprovante de residência (inclusive testemunhas). As

testemunhas não podem possuir grau de parentesco entre si nem residirem sob o mesmo teto.