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IMPORTANCIA DEL REESTABLECIMIENTO DEL CIERRE GLOTICO EN

PACIENTES POST – INTUBACION OROTRAQUEAL PROLONGADA

IMPORTANCE OF THE REESTABLISHMENT OF THE GLOTTIC CLOSURE IN


PATIENTS POST - INTUBACION OROTRAQUEAL PROLONGED

Fonoaudióloga Nidia Patricia Cedeño Ortiz.


Clínica Comfamiliar Risaralda – Centro de Habla y Voz, Colombia -Risaralda-
Pereira

Fonoaudiologa:
Nidia Patricia Cedeño O.
Correo electrónico: Kattie456@yahoo.com
Pereira - Colombia
IMPORTANCIA DEL REESTABLECIMIENTO DEL CIERRE GLOTICO EN
PACIENTES POST – INTUBACION OROTRAQUEAL PROLONGADA

Resumen: Mucho se ha estudiado sobre las complicaciones que trae una


intubación orotraqueal prolongada en el paciente que se encuentra hospitalizado en
una Unidad de Cuidados Intensivos así tenga éste una vía aérea fácil, tales como:
infecciones, neumotórax, estenosis subglótica, desacondicionamiento muscular,
disminución o inhibición de reflejos orales, lesiones laríngeas, etc.
Estudio realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica Comfamiliar
Risaralda, con 32 (de 122) pacientes atendidos entre marzo y diciembre del 2009,
sin compromiso neurológico, con intubaciones entre 48 horas y 5 días, evidenció que
en períodos de intubación mayores a 48 horas empieza a existir un deterioro en la
función de musculatura orofacial en lo concerniente a movilidad velar y de faríngeos,
control de supra e infrahioideos para el adelantamiento y elevación laríngea durante
la deglución, cierre epiglótico, apertura de esfínter esofágico superior, vibración
asimétrica o poca aducción de cuerdas vocales, reflejo deglutorio disminuido o
ausente, entre otros. Manifestadas en pobre mecanismo de protección de la vía
aérea, disfagia, mala coordinación de la biomecánica ingesta-respiración-deglución,
bajos tiempos fonatorios y espiratorios, mala coordinación neumofónica, disfonía,
hiatus, etc. Durante este proceso los pacientes fueron trabajados en tres aspectos
básicos: 1) estimulación propioceptiva y esterognósica. 2) manejo muscular para
aumento del tono, fuerza, velocidad y exactitud del movimiento. 3) Ejercicios de
cierre glótico. Se obtuvo mejora en el cierre glótico de los pacientes atendidos,
manifestada en la agilización de restauración de la vía oral, mayor rendimiento
fonorespiratorio, incremento en los tiempos espiratorios, simetría en la vibración
cordal, disminución de la disfonía.
Palabras clave: cuidados intensivos, musculatura, orofacial, cierre glótico,
deglución, respiración

IMPORTANCE OF THE REESTABLISHMENT OF THE GLOTTIC CLOSURE IN


PATIENTS POST - INTUBACION OROTRAQUEAL PROLONGED
Abstract: Much has been studied on complications that brings intubation
orotraqueal prolonged patient who is hospitalized in an intensive care unit so it has
an easy-to-air, such as: infections, pneumothorax, subglótica stenosis, muscle
desacondicionamiento, decline, or inhibition of oral reflections, laríngeas injuries, etc.
The study conducted at the unit of intensive care of the Comfamiliar Risaralda Clinic
32 served from March to December 2009, uncompromising neurological, with
extubation within 48 hours to 5 days, patients demonstrated that in periods of
intubation increased to 48 hours begins to exist a deterioration with regard to mobility
orofacial muscles function ensure and pharyngeal, control of above e infrahioideos
for advancing and laryngeal during swallowing, elevation close epiglottic, opening of
upper esophageal sphincter, asymmetrical vibration or little adduction of vocal cords,
deglutorio reflecting diminished or absent, among others. Expressed in poor
mechanism of protection of the air, dysphagia, poor coordination of biomechanics
ingesta-respiración - swallowing, low fonatorios times and espiratorios, poor
coordination neumofónica, dysphonia, hiatus, etc. During this process the patients
were worked on three basic aspects: 1) esterognósica and proprioceptive stimulation.
(2) muscle tone, increase management strength, speed and accuracy of movement.
(3) Accompanied by elevation and laryngeal fronting maneuvers glótico closing
exercises. Obtained improved glótico closure served patients, manifested in the
restoration of the mouth, fonorespiratorio, increased performance in espiratorios
times, streamlining symmetry in the chordal vibration, decrease of dysphonia.
Keywords: intensive care, musculature, orofacial, glottic closure, swallowing,
breathing.
IMPORTANCIA DEL REESTABLECIMIENTO DEL CIERRE GLOTICO EN
PACIENTES POST – INTUBACION OROTRAQUEAL PROLONGADA
Tipo de estudio: Prácticas y procedimientos clínicos.
Introducción:
Mucho se ha estudiado sobre las complicaciones que trae una intubación
orotraqueal prolongada en el paciente que se encuentra hospitalizado en una Unidad
de Cuidados Intensivos así tenga éste una vía aérea fácil, complicaciones tales
como: infecciones, neumotórax, estenosis subglótica, desacondicionamiento
muscular, disminución o inhibición de reflejos orales, lesiones laríngeas, etc.
Suzuki M, Kirchner JA y Takenouchi S, Koyama T, Kawasaki M, Ogura JH en 1968
establecen que al momento de realizar la respiración la activación cordal para la
abducción parece variar directamente con la resistencia respiratoria que es brindada
por la información del nervio laríngeo recurrente. De otro lado, Bonnie Martin-Harris,
Ph.D. en el 2006 dice que, dado el cambio en la configuración de la glotis en la
mayoría de los individuos durante la inspiración y de espiración, la fase de
respiración interrumpida por deglución puede ser clínicamente significativa para los
pacientes que exhiben la dificultad para coordinar el cierre laríngeo.

Igualmente, Bonnie Martin-Harris 2009, establece que la musculatura de laringe


intrínseca y extrínseca se encuentra activa para procesos respiratorios en el control
de la presión del flujo de aire en vía aérea superior; según Lowe AA, BJ Sessle 1973
se ha registrado actividad eléctrica rítmica durante la inspiración de los músculos
geniogloso, estilogloso, estilofaringeo y cricofaringeo, estabilizando la laringe
durante la inspiración y el omohioideo evita la contracción de los ápices del pulmón
durante la inspiración profunda.

El cierre glótico es indispensable


para el mecanismo de protección
vía aérea durante la deglución. En
donde existe un adelantamiento y
elevación laríngea que facilita el
cierre de pliegues vocales, bandas
ventriculares y el descenso
epiglótico. Una correcta
acomodación de los pliegues
vocales para la deglución, sin
asimetrías o espacios, durante la
apnea deglutoria y una ubicación
paramediana que facilite una
adecuada presión subglótica para
la limpieza (clearence) faríngeo en
la fase espiratoria son necesarias
para la eficiencia de este
mecanismo de protección. Al no ocurrir este mecanismo se genera la disfagia.

Uno de los inconvenientes que estábamos encontrando al realizar la terapéutica de


la disfagia era la dificultad para el cierre de pliegues vocales, para elevación y
anteriorización laríngea por la intubación prolongada, y la disminución de la
permeabilidad hacia la vía aérea. De allí que se haya decido implementar técnicas
que faciliten el cierre glótico durante y una vez extubado la persona, especialmente
en las primeras 24 horas antes de dar alimentación por vía oral.

Metodología y Procedimiento:
El objetivo principal del estudio fué determinar la importancia de la atención
terapéutica temprana en el cierre de pliegues vocales por desacondicionamiento
muscular por intubación orotraqueal mayor a 48 horas y su implicación en la
actividad prelinguística.
En el estudio realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica
Comfamiliar Risaralda de la ciudad de Pereira en Colombia, con 32 pacientes
atendidos entre marzo y diciembre del 2009, con intubaciones entre 48 horas y 5
días, excluyendo aquellos que tenían compromiso neurológico. Se tomó como
grupo control otro grupo de 32 pacientes, sin compromiso neurológico que seguían
el protocolo institucional, sin manejo fonoaudiológico por motricidad orofacial hasta
salir de la unidad de cuidados intensivos.
Se evidenció que en períodos de intubación
mayores a 48 horas empieza a existir un deterioro
en la función de musculatura orofacial en lo
concerniente a movilidad velar y de faríngeos,
control de supra e infrahioideos para el
adelantamiento y elevación laríngea durante la
deglución, cierre epiglótico, apertura de esfínter
esofágico superior, vibración asimétrica o poca
aducción de cuerdas vocales, reflejo deglutorio
disminuido o ausente, entre otros. Manifestadas
en pobre mecanismo de protección de la vía
aérea, disfagia, mala coordinación de la
biomecánica ingesta-respiración-deglución, bajos
tiempos fonatorios y espiratorios, mala
coordinación neumofónica, disfonía, hiatus, etc.
Durante este proceso los pacientes fueron
trabajados con ejercicios de cierre glótico,
acompañados de maniobras de elevación y
anteriorización laríngea. Dichos aspectos se
trabajaron cada hora, durante el período de vigilia
del paciente.
Estos ejercicios cumplían un requisito inicial: que se favoreciera la aproximación,
fuerza, tensión y vibración simétrica de los pliegues vocales. Luego en segunda
instancia, se realizaba la maniobra de anteriorización y elevación laríngea o de
sensibilización laríngea (Cedeño, NP 2002), para pasar luego a la utilización de
estimuladores orales y ejercicios de tonificación muscular orofacial
Y fueron implementados de la siguiente forma:
Se realizaron por lo menos cada hora durante los períodos de vigilia del paciente.
1. Manejo del cierre glótico: Como mantenimiento muscular, control del
movimiento (fuerza, dirección, velocidad, coordinación) así no se produzca
sonido.

a. Ejercicios de aducción cordal con la /i/ de forma fuerte y corta.

b. Ejercicios de aducción cordal con la /i/ de forma fuerte y larga (algunos


solo producen de 3 a 6 seg).

c. Ejercicios repitiendo /Kikiki/ /kikiki/ /kikiki/

d. Ejercicios Fröechels /pakata/, /pekete/, /pikiti/ fuertemente (no


suaves).

2. Anteriorización y elevación laríngea. Presionando suavemente a los lados del


cartílago tiroides suavemente sobre las alas del hioides (esto hace que la
laringe se desplace hacia adelante)

3. Manejo de la sensibilidad intraoral con estimuladores orales, específicamente


depresión de zona media de lengua y adelantamiento con ellos, para evitar la
retracción lingual. Igualmente trabajar ejercicios de tonificación orofacial
especialmente supra e infrahioideos.

Se reporta el estado del sistema estomatognático antes y después de la terapia, una


vez el paciente ha sido extubado. Con una recomendación importante no dar
alimentación al paciente antes de 24 horas posterior a la extubación.

Resultados: El 79 % de los pacientes presentaron mejoría en su deglución, el 21%


presentaron complicaciones secundarias a su estado de salud generalizado, de
estos 4 fallecieron.
Se obtuvo mejora en el cierre glótico de los pacientes atendidos, manifestada en la
agilización de restauración de la vía oral, mayor rendimiento fonorespiratorio,
incremento en los tiempos espiratorios en fonación, simetría en la vibración cordal,
disminución de la disfonía, disminución considerable en la penetración y aspiración
de material o sustancias que llegan por cavidad oral, facilitación para la recuperación
del reflejo tusígeno y de la sensibilidad orofaringea. Recuperación de reflejo
deglutorio y de los movimientos en velo del paladar, de los músculos faríngeos y
laríngeos.
En las personas usadas de control, 17 de ellas, un porcentaje significativo, 54%,
presentaron complicaciones como neumonías, neumonitis, reingreso hospitalario,
y/o gastrostomías (desnutrición, deshidratación), incrementando la estancia en UCI y
deteriorando su calidad de vida.
Conclusión:
Es primordial durante la recuperación de la persona con intubación prolongada, la
realización de maniobras y ejercicios para la protección de la vía aéra especialmente
en las primeras 24 horas una vez ha sido extubada, facilitando la recuperación del
sistema estomatognático, la alimentación segura y disminuyendo el riesgo de
aspiración.
El restablecimiento de la presión subglótica es básico para el control respiratorio en
su biomecánica con la deglución. La estimulación de los mecanoreceptores de
presión, al momento de realizar el cierre glótico facilita la correcta acomodación de
los pliegues vocales en el mecanismo de protección vía aérea, pudiéndose presentar
penetración mas no aspiración de saliva, alimento u otro material a los pulmones.
Dentro de las complicaciones que trae una disfagia de características mecánicas por
intubación prolongada podemos incluir la no alimentación por vía oral, gastrostomías
o colocación de sondas de alimentación, neumonías o neumonitis, desnutrición,
deshidratación, ERGE, es de suponerse que el compromiso sería mayor para las
personas con trastorno neurológico, los cuales no hicieron parte de este estudio.
Es importante trabajar el cierre glótico en pacientes post intubación orotraqueal
mayor a 48 horas, ya que el buen cierre facilitará los procesos de deglución,
fonación y respiración.
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