Вы находитесь на странице: 1из 19

БИБЛИОТЕКА

ТюмГМА medic72.ru

Д. Ф. Клушин, А. Г. Немков

Методические указания
по учебной истории болезни
неврологического
или нейрохирургического больного
для студентов iV курса
лечебного факультета
Лечебное дело 06010
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Тюменская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава)

КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

Д. ф. КЛУШИН, А. Г. НЕМКОВ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ИЛИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО
БОЛЬНОГО ДЛЯ СТУДЕНТОВ IV КУРСА
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

Лечебное дело 06010

Тюмень 2010
УДК 616.8-089 (07)

М 54

М 54 Методические указания по учебной истории болезни


неврологического или нейрохирургического больного.
Учебно-методическая разработка для самостоятельной работы студентов
лечебного факультета. Тюмень: ООО «Печатник», 2010. 20 с.

Настоящая учебно-методическая разработка содержит информацию, необходимую


для написания истории учебной истории болезни по нервным болезням. Методические
указания составлены согласно типовой министерской программы по нервным болезням
для лечебного факультета и положениям ГОС 2000.

Рассмотрено на заседании ЦМК нервных болезней с курсом детской неврологии.


Выписка из протокола № 6 от 23.09.2009

Утверждено к печати ЦКМС ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава 2009 г.

© Д. Ф. Клушин, А. Г. Немков, 2010


© ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, 2010
СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 4

I. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО 4

II. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ 4

II!. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ 5

IV. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ 5

V. СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС 5

VI. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС 5

VII. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС 5

VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ. ОБОСНОВАНИЕ 9

IX. ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. ОБОСНОВАНИЕ 10

X. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. ОБОСНОВАНИЕ 10

XI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ. ОБОСНОВАНИЕ 11

XII. РЕЗУЛЬТАТЫ СПЕЦИАЛЬНОГО ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО


ИССЛЕДОВАНИЯ 11

XIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 11

XIV. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 12

XV. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ 13

XVI. ПРОГНОЗ 13

ЛИТЕРАТУРА 14

ПРИЛОЖЕНИЯ 15

- 3 -
ВВЕДЕНИЕ

Цель и задачи методических указаний — дать схему учебной истории


болезни, последовательного осмотра больного, с принципами обоснования
топического и клинического диагноза, составлением дифференциальных
таблиц, плана лечения и прогноза заболевания. Обследование больных сту-
денты обязаны проводить самостоятельно, поэтому стационарная история
болезни выдаваться не будет, а данные инструментальных диагностических
исследований будут сообщены ассистентом. При курации больных должны
соблюдаться общепринятые принципы врачебной этики и деонтологии. Оцен-
ка учебной истории болезни будет проводиться по балльной кафедральной
модульно-рейтинговой системе, и учитываться на экзамене по нервным бо-
лезням. Предлагаемая схема допускает инициативу студентов по включению
дополнительных разделов (к примеру, схему локализации топического очага
(очагов) заболевания или схему нарушений чувствительности у больного).

I. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Осуществляется сбор и регистрация жалоб пациента на момент осмотра.
Могут не соответствовать неврологическим нарушениям, а отражать общее
состояние пациента. Допустимо указание на то, что пациент в связи с опреде-
ленными причинами (тяжестью состояния, афатическими расстройствами,
негативизмом и др.), жалоб на момент осмотра не предъявляет.

II. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ


Отражается течение заболевания в хронологическом порядке, с момента
начала болезни (детально описывается дебют заболевания, по возможности
с указанием времени — особенно это касается тех ситуаций когда тактика
ведения зависит от временного интервала с момента начала заболевания),
отражаются аспекты течения болезни, имеющие значение при постановке
диагноза (в том числе, виды и эффективность ранее проведенных лечебных
мероприятий, присоединение дополнительных симптомов или исчезновение
ранее возникших — на этапах транспортировки пациента и др.). Целесообразно
отразить роль соответствующих факторов риска возникновения заболева-
ния (к примеру, нестабильность АД при артериальной гипертонии накануне
инсульта, сахарный диабет, курение, бытовое пьянство, напряженные психо-
эмоциональные условия труда и т. д.). Определить стадию заболевания на мо-
мент курации (восстановительный период (регресс симптомов); стационарная;
прогрессирующее течение; остаточных нарушений (резидуальная стадия),

4 -
III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Отметать перенесенные заболевания, которые могли бы или оказывают
дополнительное патологическое воздействие на организм больного. К при-
меру, перинатальная энцефалопатия с задержкой психомоторного развития
в детстве, ЧМТ в анамнезе, эпилептические припадки, нейроинфекции. Ин-
формативность имеет и освобождение от службы в армии. Трудовой анамнез
(работа на Крайнем Севере, вахтовый способ труда). Лечение у невролога.
Инвалидность (группа, по какому заболеванию).

IV. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Определить возможность у родственников заболеваний с наследственной
предрасположенностью: 1) сосудистого круга, 2) эндокринного, 3) «парок-
сизмальный мозг» (эпиприпадки, мигрень, снохождение), 4) остеохондроз в
среднем возрасте, 5) частоту инсультов у родственников больного с ОНМК.
При наличии данных в анамнезе о возможном наследовании заболевания —
необходимо составить схему генеалогического дерева, не менее чем на три
поколения, с анализом родословной.

V. СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Исследуется и описывается по общей схеме изучения объективного статуса,
в соответствии со схемами изучаемыми на других кафедрах (пропедевтики
внутренних болезней, терапии). Более детально собрать информацию о
заболеваниях вошедших в этиологические факторы и факторы риска (арте-
риальная гипертония, ИБС, сахарный диабет и др.), отметить хронические
соматические болезни.

VI. ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС


Изучаются и регистрируются местные изменения (наличие, локализация,
характер, размеры следов травмы, послеоперационные изменения на воло-
систой части головы, лице и др.) — если они имеют значение для постановки
и обоснования диагноза. Описываются стигмы дисэмбриогенеза.

VII. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС


1. Исследование сознания.
Для этого оценивается:
1.1. ориентированность в личности, месте и времени;
1.2. бодрствование или сонливость;
1.3. активность диалога;
- 5 -
1.4. скорость и целенаправленность спонтанных произвольных движений;
1.5. длительный латентный период односложных, кратких ответов;
1.6. необходимость повторного предъявления вопросов.
При необходимости балльной оценки, может использоваться шкала ком
Глазго (приложение 1).
2. Функции самообслуживания.
Значительную информацию о функциональном состоянии и очаговых
поражениях ЦНС можно получить по выполнению больным функций само-
обслуживания (самостоятельного или с посторонней помощью). Функции
самообслуживания: прием пищи, одевание и раздевание, ходьба, пользование
туалетом, личная гигиена, контроль мочеиспускания и дефекации, пользование
мобильным телефоном.
3. Общемозговые симптомы.
В этом разделе необходима детальная характеристика основных обще-
мозговых симптомов, таких как:
3.1. головная боль (оценивается локализация, интенсивность, характер
боли, частота и время возникновения, провоцирующие факторы, дина-
мика, эффективность определенных лекарственных средств и др.);
3.2. головокружение (несистемное);
3.3. тошнота и рвота (чем провоцируются, как часто возникают, приносят
облегчения состояния, на высоте боли, лихорадки и т. д.);
3.4. шум в голове;
3.5. нарушения сна.
4. Менингеальные симптомы.
Оценивается ригидность мышц затылка (измеряется степень недоведения
подбородка до грудины в поперечных пальцах), симптом Кернига, симптомы
Брудзинского, специфическая поза пациента, болезненность при надавли-
вании на глазные яблоки, гиперестезия (зрительная, слуховая). У пациента
с травматическим анамнезом, движения в шейном отделе позвоночника
осуществляются только после оценки наличия или отсутствия позвоночно-
спинальной травмы!
5. Двигательная система.
5.1. Система произвольных движений.
Исследование двигательной системы начинается с определения наличия или
отсутствия парезов и его степени. Для этого оценивается степень снижения
мышечной силы в конечностях. Могут использоваться сенсибилизированные
пробы Баре. Для балльной оценки может использоваться 5-балльная шкала
(приложение 2). Так же оценивается состояние мышечного тонуса (снижение
или повышение по пирамидному или экстрапирамидному типам), наличие
или отсутствие содружественых движений в здоровых конечностях, степень

- 6 -
г
атрофии мышц. Оценивается поза и ходьба (гемипаретическая, спастическая,
степпаж и др.)
Оценка изменений физиологических сухожильных рефлексов (на верхней
конечности — рефлексы с сухожилия двуглавой мышцы, трехглавой мышцы,
карпорадиальный; с нижней конечности — коленный, ахиллов рефлексы),
исследуются так же поверхностные (брюшные) рефлексы, а так же патологи-
ческие рефлексы (в верхней конечности —рефлексы Бехтерева, Жуковского,
Россолимо; с нижней конечности — Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеф-
фера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского). На основании оценки вышепере-
численных параметров должно быть обосновано заключение о наличии или
отсутствии пареза, о его локализации, характере (центральны или перифери-
ческий) и степени выраженности.
5.2. Система координации движений.
Выполняются пальце-носовая и коленно-пяточная пробы, оценивается
устойчивость в позе Ромберга, нарушения ходьбы (атаксическая походка). На
основании исследования системы координации движений должно сформиро-
ваться мнение о наличии или отсутствии атаксии, а так же ее форме.
5.3. Экстрапирамидная система.
Оценивается наличие или отсутствие гиперкинезов (тики, хорея, миоклония,
тремор, дистония и др.). Так же оценивается наличие или отсутствие наруше-
ний свойственных синдрому Паркинсона (повышение мышечного тонуса по
экстрапирамидному типу, тремор по типу «счета монет», бедность движений
и т. д.).
6. Сенсорная система (чувствительность).
Оценивается наличие или отсутствие нарушений глубокой и поверхностной
чувствительности (гипестезии, гиперестезии, дизестезии на туловище и конеч-
ностях). Так же приводится характеристика болевого синдрома (локализация,
выраженность, зона иррадиации, наличие анталгических поз, триггерных зон,
эффективность определенных лекарственных препаратов и т.д.), симптомы
натяжения тканей (Ласега, Нери, Вассермана). На основании исследования
чувствительности должно сформироваться заключение о наличии или отсут-
ствии нарушений в этой сфере, их виде (гипестезии, гиперестезии, дизестезии),
характере распространения (проводниковый, сегментарный, полиневритический
или мононевритический).
7. Черепные нервы.
7.1. Обонятельные нервы.
Наличие или отсутствие гипоосмии, дизосмии, аносмии.
7.2. Зрительные нервы.
Оцениваются ориентировочно поля зрения, острота зрения, нарушение
цветного зрения, фотопсии. На основании оценки функции зрительного нерва

- 7 -
должно сформироваться заключение о наличии или отсутствии нарушений
полей зрения (гемианопсия и др.щщ), дисхроматопсии и др.
7.3. Глазодвигательные нервы.
Оценивается объем движений глазных яблок, наличие или отсутствие ди-
плопии. Оценивается диаметр зрачков, наличие или отсутствие анизокории.
Исследуются реакции зрачков на свет прямая и содружественная. Конверген-
ция. Экзо-энофтальм. Птоз.
7.4. Тройничные нервы.
Исследуется нарушение чувствительности на лице, дается характеристика
болевым ощущениям, их иррадиации, наличие курковых зон, функция же-
вательной мускулатуры, роговичный рефлекс, болезненность точек выхода
ветвей тройничного нерва.
7.5. Лицевые нервы.
В первую очередь обращается внимание на двигательную функцию верхних
и нижних мимических мышц. Оценивается симметричность функций лицевой
мускулатуры в покое и при функциональных пробах. Имеет значение так
же изменение саливации, восприятия вкуса, переносимость громких звуков,
слезотечение, сухость конъюнктивы. Необходимо сформировать мнение о на-
личии или отсутствии пареза мимических мышц, его характере (центральном
или периферическом).
7.6: Слуховой и вестибулярный нервы.
Оценивается снижение слуха, шумы в ухе. Приступы системного головокру-
жения с тошнотой, рвотой, атаксией. Нистагм: горизонтальный, вертикальный,
ротаторный.
7.7. Бульбарная группа (IX, X, XII пары ЧН).
Нарушение глотания, поперхивание (дисфагия). Тихий, хриплый с носовым
оттенком голос (дисфония). Парез и атрофия мышц языка, с его девиацией
при высовывании из полости рта, фибрилляции языка. Парез мягкого неба.
Дизартрия. Отсутствие глоточного рефлекса. Так же исследуются рефлексы
орального автоматизма (Маринеско-Радовичи, назо-лабиальный, хоботковый
и др.). На основании изучения этого раздела должно сформироваться мнение
о наличии или отсутствии бульбарного или псевдобульбарного паралича.
8. Вегетативная нервная система.
Надсегментарные вегетативные нарушения: вегетативные кризы, обменные
нарушения (ожирение, кахексия), расстройство центральной терморегуляции,
нарушения сна, акропарестезии. Сегментарные вегетативные нарушения:
синдром Горнера, расстройство сфинктеров тазовых органов (нарушение
мочеиспускания, дефекации). Проводниковые вегетативные нарушения при
центральных параличах: кожная гипотермия, гипергидроз, побледнение кож-
ных покровов. Поражение вегетативных волокон в составе периферических

- 8 -
нервов: нейрогенные отеки тканей, мраморность кожных покровов, бледность
или гиперемия, изменение потоотделения, гипотермия. Трофические измене-
ния: гиперкератоз или атрофия участков кожи, зуд, ломкость и исчерченность
ногтей.
9. Эмоциональная система.
Необходимо отметить сниженный фон настроения, депрессивное со-
стояние, тревожность, эйфория, лабильность эмоций, насильственный плач,
агрессивность.
10. Высшие корковые функции.
В первую очередь обращается внимание на расстройства речи. Проводится
дифференциальная диагностика афатических и дизартрических нарушений, а
так же видов афазии. Исследуются функции письма, чтения, счета. Оценивается
состояние памяти (возрастное снижение памяти или обусловленное заболева-
нием). Ретро-антероградная амнезия. Синдром «лобной психики». Височные
галлюцинации: слуховые, вкусовые, обонятельные. Зрительные галлюцинации.
Апраксия. Агнозия. Эпилептические припадки.

VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ. ОБОСНОВАНИЕ


В данном разделе целесообразно определить спектр инструментальных
методов исследования, необходимых для подтверждения предполагаемого
диагноза. Выбор того или иного метода необходимо обосновать, указав по-
чему в данном случае именно он является выбором, в чем его преимущество
при данном заболевании у данного больного.
Ниже приведены наиболее часто используемые методы диагностики.
1. Методы нейровизуализации (компьютерная томография, магнитно-
резонансная томография с указанием отдела и др.).
2. Ультразвуковые методы (ультразвуковая доплерография, ЭХО-энцефа-
лоскопия и др.).
3. Нейрофизиологические методы (электроэнцефалография, реоэнцефа-
лография, электронейромиография).
4. Рентгенологические методы (краниография, спондилография, ангиогра-
фия).
5. Биохимические методы (коагулограмма, анализ цереброспинальной
жидкости и др.).
6. Прочие (серологические методы диагностики, полимеразно-цепная ре-
акция и др.).
7. Консультации узких специалистов (нейроофтальмолога, отоларинголога
и др.)
IX. ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. ОБОСНОВАНИЕ
Топический диагноз составляет основу постановки и доказательства кли-
нического диагноза заболевания.
Включает доказательства поражения нервной системы по комплексу выяв-
ленных неврологических синдромов, типичных для этого поражения. Основной
задачей данного раздела является ответ на вопрос — «Где располагается
патологический очаг в нервной системе?», без рассмотрения его этиологиче-
ской принадлежности. Данные инструментальных методоЕ исследования не
используются при обосновании топического диагноза. Дополнительно может
быть представлено графическое изображение локализации очага поражения
в нервной системе.
Приведем пример топического диагноза:
Учитывая, что у пациента имеется правосторонний гемипарез больше
выраженный в руке, моторная афазия — можно предполагать, что патоло-
гический очаг располагается в нижних отделах левой лобной доли, вызывая
нарушения со стороны средних отделов левой прецентральной извилины и
центра Брока.

X. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.


ОБОСНОВАНИЕ
Основу постановки клинического диагноза составляет именно клиническая
картина заболевания. Основной задачей данного раздела является обоснование
характера патологического очага, его этиологии.
Приведем пример обоснования предварительного клинического диагноза:
Учитывая:
1) появление жалоб сразу после падения на затылок (имеется ушибленная
рана затылочной области справа);
2) некоторую тенденцию к утяжелению в динамике на протяжении трех
дней до момента курации (время нарастания отека мозга);
3) наличие очаговсй симптоматики в виде правостороннего гемипареза
больше выраженного в руке, моторной афазии;
4) наличие менингеальной симптоматики в виде ригидности мышц затылка
до 2-х поперечных пальцев
= > можно обосновать следующий диагноз:
Ds.: ОЧМТ средней степени тяжести. Ушиб головного мозга средней степени
тяжести, контузионый очаг левой лобной доли (по механизму противоудара).
Субарахноидальное кровоизлияние. Ушибленная рана затылочной области
справа.

- 10 -
XI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ. ОБОСНОВАНИЕ
В данном разделе целесообразно определить спектр инструментальных
методов исследования, необходимых для подтверждения предполагаемого
диагноза. Выбор того или иного метода необходимо обосновать, указав по-
чему в данном случае именно он является выбором, в чем его преимущество
при данном заболевании у конкоетного больного.
Ниже приведены наиболее часто используемые методы диагностики.
1. Методы нейровизуализации (компьютерная томография, магнитно-
резонансная томография с указанием отдела и др.).
2. Ультразвуковые методы (ультразвуковая доплерография, Э х о -
энцефалоскопия и др.).
3. Нейрофизиологические методы (электроэнцефалография, реоэнцефа-
лография, электронейромиография).
4. Рентгенологические методы (краниография, спондилография, ангиогра-
фия).
5. Биохимические методы (коагулограмма, анализщ цереброспинальной
жидкости и др.).
6. Прочие (серологические методы диагностики, полимеразно-цепная ре-
акция и др.).
7. Консультации узких специалистов (нейроофтальмолога, отоларинголога
и др.)

XII. РЕЗУЛЬТАТЫ СПЕЦИАЛЬНОГО ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО


ИССЛЕДОВАНИЯ
Приводятся данные ранее обоснованных методов исследования. Резуль-
таты необходимо получить у преподавателю. Самостоятельное обращение к
истории болезни не допускается.

XIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА


Первый вариант дифференциальной диагностики включает совпадающие
клинические проявления между заболеваниями, но в последующем приводятся
различия, позволяющие исключить сходные заболевания.
Второй вариант — составление дифференциальной таблицы. Ниже приведен
пример дифференциальной диагностики ишемического и геморрагического
инсульта.

- 11 -
Дифференциальная таблица больного с ОНМК

Внутримозго-
№ Ишемический Курируемый
Критерии вое кровоиз-
п/п инсульт больной
лияние
1 Менингеальные симптомы - +
2 Кровь в ЦСЖ - +
3 Тип очага на КТ гиподенсивный гиперденсив-
ный
4 Кома редко часто
5 Предшествующие ТИА, +
типичные для поражения
сосудистого бассейна
6 Соответствие комплекса + ±
очаговых симптомов со-
судистому бассейну
7 Ночной инсульт + - -

8 Стеноз или окклюзия +


мозговой артерии (по
ДСНГ или ангиографии)
9 Аневризма (по данным +
ангиографии)

По большинству и значимости критериев уточняется у больного тип


ОНМК.

XIV. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ


Формулируется заключительный диагноз в соответствии с принятыми
классификациями, МКБ-10. Правильно сформулированный диагноз должен
определять тактику ведения и все особенности терапии у данного больного.
Ниже приводятся примеры клинических диагнозов.
1. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Парамедиальная грыжа
диска L | V — L v слева. Компрессионная радикулопатия L 5 слева. Выражен-
ный болевой синдром. Слабость тыльного сгибания левой стопы.
2. ОНМК. Ишемический (атеротромботический) инсульт в бассейне левой
средне-мозговой артерии, на фоне гипертонической болезни, атероскле-
роза сосудов головного мозга. Острый период, стадия прогрессирования.
Правосторонний гемипарез и гемигипестезия, моторная афазия.
3. ОНМК Геморрагический инсульт на фоне гипертонической болезни.
Паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние с формированием
латеральной гематомы в правой гемисфере и прорывом в субарахнои-

- 12 -
дальное пространство. Острый период, стадия регресса. Левосторонний
гемипарез, кортикальная дизартрия.
5. ОЧМТ средней степени тяжести. Ушиб головного мозга средней степени
тяжести. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Линейный
перелом левой височной кости с переходом на пирамиду. Ушибленная
рана левой лобно-височной области. Травматическая невропатия лице-
вого нерва слева.
6. Рассеянный склероз, ремитирующее течение, стадия обострения. Нижний
спастический парапарез, нарушение функции тазовых органов, сенси-
тивная атаксия.
7. ЧМТ тяжелой степени. Ушиб головного мозга тяжелой степени, с фор-
мированием контузионных очагов правых лобной и височных долей
(15.05.2008), отдаленный период. Кистозно-глиозные изменения правой
височной доли. Симптоматическая височная эпилепсия, сложные парци-
альные, вторично-генерализованные приступы.

XV. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ


Принципы лечения заболеваний известны. Однако, в ряде случаев, це-
лесообразно разделять терапию по этапам, выделив 1-й этап — скорая по-
мощь или приемное отделение больницы, 2-й этап — госпитальный (можно
дополнительно выделить этиотропную, патогенетическую, симптоматическую
терапию), иногда он включает оперативное лечение (тогда необходимо обо-
сновать необходимость хирургического лечения), 3-й этап — восстановительная
реабилитационная терапия.
При составлении этого раздела — желательно указать и обосновать группу
препаратов и предлагать конкретный препарат в качестве примера, который
выписывать на латинском языке с указанием способа применения, дозировки
и кратности (так как это указывается в листах назначения).

XVI. ПРОГНОЗ
Прогноз остаточных резидуальных симптомов: а) полное выздоровление;
б) астенический синдром; в) резидуальные очаговые нарушения (гемипарез,
афазия, атаксия и др.); г) синдром вегетативной дистонии; д) гидроцефалия,
е). послеоперационный дефект черепа и др.
При хронических прогредиентных неврологических заболеваниях (фак-
тически не поддающихся терапии) прогноз составляет примерный срок про-
должения заболевания и выход на группу инвалидности.

- 13 -
ЛИТЕРАТУРА
Основная литература
1. Гусев, Е. И. Неврология и нейрохирургия : учебник с приложением на ком-
пакт-диске в 2 т. / Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, В. И. Скворцова. М.: ГЭО-
ТАР-Медиа, 2007. Т. 1.
2. Гусев, Е. И. Неврология и нейрохирургия : учебник с приложением на ком-
пакт-диске в 2 т. / Е. И. Гусев, А. Н. Коновалов, В. И. Скворцова. М.: ГЭО-
ТАР-Медиа, 2007. Т.2.
3. Скоромец, А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы:
руководство для врачей / А. А. Скоромец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец.
СПб.: Политехника, 2007.
4. Триумфов, В. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: краткое
руководство / В. А. Триумфов. М.: МЕДпресс, 2007.
Дополнительная литература
1. Избранные лекции по неврологии: учебное пособие для послевузовского
профессионального образования / Под ред. В. Л. Голубева. М.: Эйдос Медиа,
2007.
2. Клушин, Д. Ф. Методические рекомендации по неврологической истории
болезни / Д. Ф. Клушин. Тюмень, 1998.
3. Никифоров, А. С. Общая неврология: учебное пособие для послевузовского
образования / А. С. Никифоров, Е. И. Гусев. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
4. Никифоров, А. С. Частная неврология: учебное пособие для послевузовского
образования / А. С. Никифоров, Е. И. Гусев. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
5. Скоромец, А. А. Нервные болезни: учебное пособие / А. А. Скоромец,
А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец. М.: МЕД пресс-информ, 2008.
6. Трошин, В. Д. Неотложная неврология : руководство для врачей и студентов
мед. вузов : учебное пособие / В. Д. Трошин. М.: МИА, 2006.
7. Яхно, Н. Н. Общая неврология : учебное пособие / Н. Н. Яхно, В. А. Парфенов.
М.: МИА, 2006.
8. Яхно, Н. Н. Частная неврология : учебное пособие / Н. Н. Яхно, В А. Парфенов.
М.: МИА, 2006.

- 14 -
ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение № 1
Оформление титульного листа

ГОУ ВПО «ТюмГМА Минздравсоцразвития»


Кафедра нервных болезней с курсом детской неврологии

Зав. кафедрой:

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. и возраст больного

Клинический диагноз

Ф.И.О. студента
№ группы
факультет

Дата курации

Тюмень 20

- 15 -
Приложение N° 2
Разделы учебной истории болезни
1. Титульный лист
2. Жалобы больного
3. Анамнез болезни
4. Анамнез жизни
5. Наследственность
6. Соматический статус
7. Неврологический статус
8. Синдромный диагноз
9. Топический диагноз заболевания, обоснование
10. Предварительный клинический диагноз, обоснование
11.План обследования и его обоснование
12. Данные инструментальных методов исследования
13. Дифференциальный диагноз
14. Заключительный диагноз
15.Принципы лечения
16. Прогноз

- 16 -
Приложение № 3
Ш к а л а комы Глазго G l a s g o w c o m a scale
(G.Teasdale, B J e n n e t , 1974)

Кол-во
Признак
баллов
1. Открывание глаз:
Спонтанное 4
в ответ на словесную инструкцию 3
в ответ на болевое раздражение 2
Отсутствие реакции открывания глаз 1
2. Двигательная реакция
Целенаправленное (правильное) движение на словесную инструкцию 6
Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение 5

Нецеленаправленное движение в ответ на болевое раздражение 4

Сгибательно-тонические рефлексы в ответ на болевое раздражение 3

Разгибательно-тонические рефлексы в ответ на болевое раздражение 2


Полное отсутствие движений 1
3. Словесный ответ
Быстрый адекватный ответ (полная ориентировка) 5
Медленный ответ по существу 4
Неадекватный ответ (несоответствие реальным фактам, 3
ответ не по существу вопроса)
Непонятный (нечленораздельный) ответ 2
Отсутствие реакции на обращение 1

Сумма баллов по трем разделам и ее соответствие уровню сознания:


• Ясное сознание - 15
• Оглушение — 13-14
• Сопор — 9-12
• Кома — 4-8
• Смерть мозга — 3
* Не надо забывать, что реализации двигательной реакции может пре-
пятствовать наличие плегии или пареза с одной или двух сторон.
* * При отсутствии речи, «словесной окрошке» или невыполнении инструк-
ций при явно достаточном уровне бодрствования нужно подумать о наличии
афатических нарушений.

- 17 -
Приложение № 4
Шкала оценки двигательного дефицита (Zacharia)
Кол-во
Объем движений
баллов
Отсутствие всех движений 0
Сокращение части мышц без двигательного эффекта 1
в соответствующем суставе
Сокращение мышц с двигательным эффектом в суставе б 2
ез возможности подъема конечности
Сокращение мышц с подъемом конечности без возможности 3
преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой
исследующего
Активное движение конечности с возможностью преодоления 4
дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего
Нормальная сила. Исследующий не может преодолеть 5
сопротивление исследуемого при разгибании руки

- 18 -

Вам также может понравиться