Вы находитесь на странице: 1из 19

Диагностика и коррекция нарушений

липидного обмена с целью


профилактики и лечения атеросклероза

Москва 2009
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

1. Введение Таким образом, в III пересмотр Российских ре-


комендаций внесены последние достижения зару-
Со времени выпуска II пересмотра Российских бежного и отечественного опыта в диагностике и
рекомендаций «Диагностика и коррекция нару- коррекции нарушений липидного обмена. Эти до-
шений липидного обмена с целью профилактики полнения должны повысить эффективность профи-
и лечения атеросклероза» прошло два с полови- лактики и медикаментозной терапии у пациентов с
ной года. За этот период в исследованиях по про- нарушениями липидного обмена, высоким риском
филактике и терапии нарушений липидного обме- развития атеросклероза и его осложнений.
на получены результаты, которые дают основание
внести изменения и дополнения в существующие
отечественные рекомендации. 2. Основные нарушения
Прежде всего стали известны результаты ис-
следований по «агрессивной» липид-снижающей липидного обмена и
терапии, в которых были предложены новые зна-
чения целевых уровней ОХС, ХС ЛНП у больных с
липидные ФР
высоким риском смерти от ИБС.
Атерогенные ДЛП могут развиваться в резуль-
Во-вторых, в России за этот период были про-
тате аномалий генов, которые регулируют функ-
ведены два больших исследования: Московское
ции рецепторов, ферментов или транспортных
исследование по статинам (MSS) и исследование
белков, участвующих в липидном обмене. В этих
ОСКАР (ЭпидемиОлогия и оСобенности терапии
случаях они проявляются как семейные (наследс-
пациентов высоКого риска в реАльной клиничес-
твенные) нарушения липидного метаболизма и
кой пРактике), которые дали представление об
относятся к первичным или моногенным ДЛП.
адекватности терапии ГЛП в российской популя-
Но в подавляющем большинстве случаев они
ции. В этих исследованиях было показано, что даже
развиваются как первичные полигенные ДЛП, т.
в Москве, ситуацию с лечением стати-нами нельзя
е. являются следствием сочетания слабых гене-
считать удовлетворительной; в других же регионах
тических влияний с факторами внешней среды:
РФ лишь 5% больных ИБС получают статины, сни-
курением, нарушением диеты, малоподвижным
жающие уровень ХС и риск ССЗ атеросклеротичес-
образом жизни.
кого генеза. В России весьма сложной остается си-
В настоящее время в качестве стандартной но-
туация с лечением ГТГ: фибраты и НК практически
менклатуры ГЛП используется классификация
отсутствуют на фармацевтическом рынке.
Фредриксона (Fredrickson DS) 1965, утвержден-
В-третьих, в стране за прошедший период
ная ВОЗ в качестве международной в 1970г. Она
был выполнен ряд клинических испытаний ги-
выделяет 6 типов ГЛП (таблица 1). В повседнев-
полипидемических препаратов с участием в них
ной практике врач чаще имеет дело с ГЛП II а. II
значительного числа пациентов и длительным
b и IV типов. ГЛП I. III и V типов встречаются
периодом наблюдения. Результаты исследований
редко.
ФАРВАТЕР (ЭФфективность действия АтоР-
Для того чтобы охарактеризовать тип ГЛП, не-
ВАстатина на сосудисТую стЕнку и СРБ), Ис-
обходимо определить в крови концентрацию ОХС,
следование Двух Столиц, РОЗА (РОЗувастатин у
ТГ, ХС ЛВП и ХС ЛНП. Для идентификации ГТГ
пациентов с Артериальной гипертонией) и неко-
I, III, V типов следует провести электрофорез ли-
торых других продемонстрировали особенности
попротеидов, либо ультрацентрифугирование. Не-
применения различных статинов или их комби-
достатком классификации ВОЗ является то, что в
наций с другими препаратами в российской по-
ней не учитывается значение уровня ХС ЛВП.
пуляции.

Таблица 1. Классификация ГЛП, ВОЗ 1970г


Тип ГЛП Повышенные липопротеиды охс ТГ Распространенность Степень атерогенности
Тип1 ХМ Повышен ++++ <1% Не атерогенен
Тип II а ЛНП ++ Норма 10% Высокая
Тип II b ЛНП и ЛОНП ++ ++ 40% Высокая
Тип III ЛПП ++ +++ <1% Высокая
Тип IV ЛОНП Норма или + ++ 45% Умеренная*
Тип V ЛОНП и ХМ ++ ++++ 5% Низкая
Примечание: * — IV тип ГЛП является атерогенным, если ему сопутствует низкая концентрация ХС ЛВП, а
также другие метаболические нарушения: гипергликемия, ИР, НТГ.
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

Таблица 2. Оптимальные значения лице 2. Эти значения — оптимальные для взрос-


липидных параметров плазмы крови у лых, практически здоровых лиц.
У больных ИБС, облитерирующими заболевани-
практически здоровых людей* ями периферических и сонных артерий, аневриз-
Лилидные ммоль/л мг/дл мой брюшного отдела аорты, СД оптимальными
параметры уровнями ОХС. ХС ЛНП являются значения: ОХС
ОХС <5,0 < 190
< 4.5ммоль/л (175мг/дл) и 2.5 ммоль/л (100 мг/дл).
соответственно.
хслнп <3,0 < 115
К липидным ФР развития атеросклероза отно-
хслвп > 1,0(муж), 1,2 (жен). > 40 (муж), 46 (жен) сятся следующие:
Примечание: * — в практике у больных без клиничес- • ГХС (ОХО 5 ммоль/л):
ких проявлений ССЗ бывают различные уровни ОХС и ХС • Высокий уровень ХС ЛНП (ХС ЛНП>3,0
ЛНП, классификация которых представлена в таблице 3. ммоль/л):
• Низкий уровень ХС ЛВП (ХС ЛВП <1,0 ммоль/л у
Таблица 3. Классификация ГХС мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин):
• ГТГ (ТГ в плазме крови > 1.7 ммоль/л):
ОХС ХС ЛНП* Отношение ОХС/ХС ЛВП >5 следует расцени-
вать как ДЛП. Этот показатель дает представле-
Оптимальный < 5,0 ммоль/л < 3,0 ммоль/л ние о соотношении про-и антиатерогенных Л Π в
Умеренно по- > 5,0-5,9 ммоль/л; > 3,0-3,9 ммоль/л плазме крови и в отечественной литературе опре-
вышенный деляется как ИА.
Высокий > 6,0 ммоль/л; > 4,0 ммоль/л;
Примечание: * — концентрация ХС ЛНП рассчиты-
вается по формуле Фридвальда (Friedwald W) 1972 при 3. Нелипидные ФР
условии, что концентрация ТГ в крови не превышает 4,5
ммоль/л (400 мг/дл). ХС ЛНП, ммоль/л = ОХС - ХС ЛВП - развития ССЗ
(ТГ: 2,2). ХС ЛНП, мг/дл =ОХС - ХС ЛВП - (ТГ: 5,0).
атеросклеротического
Вторичные ДЛП генеза
Наиболее частыми причинами вторичных ДЛП
являются: Нарушения липидного обмена необходимо рас-
1. СД 2 типа сматривать в комплексе с другими ФР развития
2. ХПН ССЗ, которые отражены в таблице 4.
3. Нефротический синдром Представленные в таблице основные ФР счита-
4. Гипотиреоз ются «традиционными», т. к. их наличие и выра-
5. Гиперурикемия женность непосредственно связаны с развитием
6. Ожирение ССЗ. Особенно опасно сочетание нескольких ФР:
7. Избыточное употребление алкоголя наличие у больного 3 из перечисленных ФР в не-
8. Холестаз сколько раз увеличивает вероятность развития
9. Беременность ИБС и других ССЗ по сравнению с лицами, у кото-
10. Anorexia nervosa рых имеется только один из них.
11. Липодистрофия Наряду с «традиционными» ФР все больше вни-
12. Лекарственные препараты (тД, неселективные мания уделяется «нетрадиционным» или допол-
β-АБ, эстрогены, кортикостероиды, анаболичес- нительным ФР, среди которых особое значение
кие стероиды, кортикостероиды, циклоспорин). придают повышению содержания СРБ > 2 г/л. Лп
(а) > 30 мг/дл. гомоцистеина и фибриногена. Об-
наружена прямая зависимость между повышенной
2.1. Липидные ФР развития ССЗ концентрацией этих факторов в крови и риском
развития ИМ, МИ, других ССЗ.
и оптимальные значения К дополнительным ФР можно отнести клини-
липидных параметров ческие признаки атеросклероза, которые опреде-
ляют с помощью лодыжечно-плечевого индекса,
Оптимальные значения липидных параметров, тестов на ишемию миокарда: ЭКГ с нагрузкой,
которые были приняты секцией атеросклероза стресс-ЭхоКГ, ТИМ сонных артерий, измеряемой
ВНОК в соответствии с Европейскими рекоменда- методом высокоразрешающего УЗИ, кальциноза
циями по профилактике ССЗ, представлены в таб- КА, выявляемого методом МСКТ
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

Таблица 4. Нелипидные ФР развития развития атеросклероза вследствие наличия не-


атеросклероза скольких ФР и у которых 10-летний риск смерти
от ССЗ по таблице SCORE составляет 1-4%.
Возраст Мужчины > 45 лет • Лица без клинических проявлений ССЗ, но с отя-
Женщины > 55 лет гощенным семейным анамнезом (начало ИБС
или с ранней менопаузой или другого сосудистого заболевания у ближай-
Курение Вне зависимости от количества ших родственников больного по мужской линии
АГ АД> 140/90 мм рт.ст. или посто- < 55 лет, по женской < 65 лет).
янный прием антигипертензив- Категория низкого риска
ных препаратов • Лица без клинических проявлений ССЗ с одним
СД 2 типа Глюкоза натощак >6,0ммоль/л ФР и с 10-летним риском смерти от ССЗ по таб-
(110мг/дл) лице SCORE< 1%.
Раннее начало ИБС ИМ или ВС:
у ближайших у мужчин < 55лет,
родственников у женщин < 65 лет
АО ОТ: у мужчин > 102см, 3.2. Оценка индивидуального
у женщин > 88 см риска смерти от ССЗ. Таблица
SCORE
3.1. Категории риска Индивидуальный, абсолютный риск смерти
от ССЗ в ближайшие 10 лет, оценивается с по-
У всех, обратившихся к врачу пациентов, необхо- мощью таблицы SCORE (Systemic Coronary Risk
димо определить 10-летний риск смерти от ССЗ. В Evaluation) (рисунок 1).Этатаблицаразработана-
настоящее время такие болезни, как облитерирую- наоснова-нии результатов 12 эпидемиологических
щие заболевания периферических артерий, атерос- исследований, проведенных в Европе, в т.ч. России
клероз сонных артерий с клиническими проявлени- с участием 205178 человек. По таблице SCORE
ями, аневризма аорты, СД 2 типа — рассматривают оценка риска производится в зависимости от пола,
как эквиваленты ИБС по риску, т. е. у лиц с этими возраста, статуса курения, САД и концентрации
заболеваниями 10-летний риск смерти от ССЗ ра- ОХС. Эти показатели проецируются на таблицу, и
вен 10-летнему риску смерти от ССЗ у больных результат выражается в процентах. Риск считается
ИБС. Категории риска представлены в таблице 5. очень высоким, если он > 10%; высоким, если нахо-
дится в пределах 5-9%; умеренным — при значении
Таблица 5. Категории 10-летнего риска 1-4%; низким, если он < 1%. Естественно, что лица
смерти от ССЗ с очень высоким, высоким и умеренным риском по
таблице SCORE нуждаются в проведении актив-
Категория очень высокого риска ных профилактических и лечебных мероприятий.
• Больные с ОКС. Необходимо подчеркнуть, что таблица предназна-
• Больные, перенесшие реконструктивные опера- чена для оценки риска у лиц без клинических про-
ции на сосудах сердца, церебральных и перифе- явлений ИБС и других ССЗ.
рических сосудах и брюшной аорте.
• Больные с наличием нескольких ФР, у которых
при оценке по таблице SCORE (см. раздел 3.2)
Таблица 6. Уровни ХС ЛНП (ммоль/л),
суммарный риск смерти от ССЗ > 10%. при которых следует начинать терапию
Категория высокого риска и целевые уровни ХС Л Η Π у больных
• Больные с любыми (не острыми) клиническими в зависимости от категории риска *
проявлениями ИБС или ее эквивалентами по рис-
ку: клинически выраженный атеросклероз сонных Категория Уровень ХС Уровень Целе-
и/или периферических артерий, аневризма брюш- ЛНП для на- ХС ЛНП вой ХС
ного отдела аорты, СД 2 типа, СД 1 типа с МАУ. чала немеди- для начала ЛНП,
каментозной применения ммоль/л
• Лица без ИБС и ее эквивалентов, но имеющие
терапии лекарств
несколько ФР, при оценке которых по таблице
Очень высо-
SCORE 10-летний риск смерти от ССЗ находится кий риск
>2,0 >2,0 <2,0
в пределах 5-9%.
Высокий
Категория умеренного риска риск
>2,5 >2,5 <2,5
• Лица, у которых отсутствуют клинические про- Умеренный
явления ССЗ, но у которых существует риск риск >3,0 >3,5 <3,0
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

Низкий >3,5 >4,0 <3,5 4. Коррекция ФР и терапия


риск
Примечание: * — если в течение 3 месяцев у паци-
ДЛП
ентов с умеренным и низким риском мероприятия по
изменению образа жизни: коррекция веса, прекращение Коррекция ФР и терапия ДЛП включают не-
курения, повышение ФА, диета с ограничением насы- медикаментозные мероприятия по профилактике
щенных жиров, недостаточны для достижения целе- атеросклероза и медикаментозную терапию. Для
вого уровня ХС ЛНП, необходимо назначать медика- оценки того, в какой мере назначенное лечение
ментозную терапию. У больных с диагностированной принесет больному реальную пользу, а в какой оно
ИБС и ее эквивалентами, у пациентов без клинических носит сомнительный характер или может причи-
проявлений ССЗ, у которых 10-летний риск смерти от
нить вред, вводится классификация рекомендуе-
ССЗ по шкале SCORE > 5% наряду с немедикаментозны-
мых вмешательств (таблица 7А) и уровень доказа-
ми средствами следует одновременно начать медика-
ментозную терапию. тельств (таблица 7Б).

Разграничение пациентов по категории риска


— необходимый элемент для определения такти- 4.1. Немедикаментозные меры
ки липид-коррегирующей терапии и целевых зна-
чений липидов и липопротеидов. Целевые уровни
профилактики атеросклероза
ХС ЛНП, которые рекомендуется достичь при ле-
Немедикаментозные меры профилактики ате-
чении, а также уровни ХС ЛНП, при которых нуж-
росклероза предусматривают диету, коррекцию
но начинать медикаментозную терапию, представ-
МТ, увеличение ФА, прекращение курения.
лены в таблице 6.

4.1.1. Диета
Количество потребляемых с пищей калорий долж-
3.3. Скрининг ДЛП но быть таким, чтобы поддерживать идеальный для
больного вес тела. Рекомендуется ограничить пот-
Скринингу для выявления ДЛП подлежат все ребление жиров животного происхождения:
мужчины < 35 лет и все женщины > 45 лет. Ск- • количество жира (включая растительные жиры),
рининг можно проводить как при обращении содержаще гося во всех потребляемых в течение
к врачу независимо от повода, так и в порядке суток продуктах, не должно превышать 30% от их
периодических профилактических осмотров. У общей калорийности, причем на долю насыщен-
этих категорий пни рекомендуется, определить ных жиров должно приходиться не более 7% от
концентрацию ОХС и, при нормальном ее значе- этого количества; I (В)
нии, повторять анализ ОХС один раз в 5 лет. Если • улиц без ДЛП, атеросклероза и высокого 10-летне-
концентрация ОХС > 5 ммоль/л (193 мг/дл) необ- го риска смерти от ССЗ поступление ХС с пищей не
ходимо получить развернутый липидный спектр: должно превышать 300 мг в сутки. При наличии этих
ОХС, ТЕ, ХС ЛВП, ХС ЛНП, определить риск состояний суточное потребление пищевого ХС сле-
осложнений по шкале «SCORE», дать рекомен- дует ограничить до 200 мг. (для сравнения — в од-
дации по изменению образа жизни и затем, при ном яйце содержится 200-250 мг ХС). Отрицатель-
необходимости, назначить медикаментозную те- ное влияние пищевого ХС на липидный обмен менее
рапию, для достижения целевых уровней липид- значительно, чем потребление насыщенных жиров.
ных параметров (таблица 6). У мужчин 20-35 лет Оно проявляется только в случаях, если пищевой ХС
и женщин 20-45 лет скрининг рекомендуется при поступает в организм в значительных количествах,
наличии СД, отягощенной по ССЗ наследствен- причем снижение его потребления на 100 мг в сутки
ности, семейного анамнеза, предполагающего на- уменьшает содержание ОХС всего на 1%. Поэтому
следственную ГЛП, и сочетании нескольких Φ Р. У при разъяснении пациентам принципов здорового
этих лиц необходимо получить полную липидог- питания важно подчеркивать необходимость со-
рамму. Это же относится к детям и подросткам с кращения потребления с пищей именно насы-щен-
отягощенным семейным анамнезом по ССЗ. ныхжиров. Целесообразно не преувеличивать огра-
ничение в потреблении яиц, поскольку они служат
дешевым и ценным источником многих пищевых
веществ. Следует существенно снизить потребление
трансизомеров ЖК. С этой целью рекомендуется за-
менять твердые маргарины и кулинарные жиры на
растительное масло и мягкие маргарины; I (В).
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

• Разнообразные свежие фрукты и овощи необхо- Уровень С: Рекомендуемые методы основаны на согла-
димо употреблять несколько раз в день в общем шении экспертов, отдельных клинических
количестве не менее 400 г, не считая картофеля. наблюдениях, на стандартах оказания меди-
Мясо и мясные продукты с высоким содержани- цинской помощи.
ем жира целесообразно заменить заменять бобо- Примечание: * таблицы 7 А и 7Б адаптированы с раз-
выми, рыбой, птицей или тощими сортами мяса. решения из североамериканских рекомендаций «АНА/
Молоко и молочные продукты с низким содержа- АСС Guidelines for Secondary Prevention for Patients With
нием жира и соли (кефир, кислое молоко, сыр, йо- Coronary and Other Atherosclerotic vascular Disease:2006
гурт) следует потреблять ежедневно. Доля сахара Update».
в суточном рационе, в т.ч. сахара, содержащегося
в продуктах питания, не должна превышать 10% Общий энергетический расклад принимаемой
общей калорийности. Общее потребление соли, пищи с учетом рекомендаций следующий: белки —
включая соль, содержащуюся в хл ебе, консерви- 15%, жиры — 30%, сложные углеводы — 55% общей
рованных продуктах и пр., не должно превышать калорийности.
6 г (1 чайная ложка) в сутки. Эта рекомендация В случаях выраженной ГЛП и сопутствующего
особенно важна для больных АГ. СД или МС в сочетании с ожирением требуется
• Жирную морскую рыбу (лосось, тунец, скумбрия) консультация врача-диетолога.
следует употреблять не реже 2 раз в неделю. В Следует помнить, что даже строгое соблюдение
этих сортах рыбы содержится необходимое коли- диеты позволяет снизить уровень ХС не более чем
чество ω-З ПНЖК, которые играют важную роль на 10%.
в профилактике атеросклероза.
• Добавлять в пищевой рацион растительные сте- 4.1.2. Коррекция веса
ролы/станолы (2 г/сут.), которые конкурентно Снижение избыточного веса является необхо-
блокируют всасывание ХС в кишечнике Па (В). димым условием терапии ДЛП и профилактики
Эти вещества в концентрированном виде содер- ССО. Снижение МТ достигается назначением ди-
жатся в маргарине «Бене-кол» и молочном про- еты с низким содержанием жира и регулярным вы-
дукте «Дана-кор». Необходимое количество мар- полнением физических упражнений.
гарина «Бенекол» для снижения уровня ХС — 2 Больному рекомендуется:
столовые ложки или 2 бутерброда. — снизить МТ до оптимальной; для оценки следу-
ет использовать показатель ИМТ=вес в кг/рост
Таблица 7А*. Классификация рекомен- м2. Нормальный ИМТ находится в пределах
18,5-25 кг/м2;
даций — в настоящее время для оценки избыточной МТ
Класс I Рекомендуемое вмешательство, несомненно, или ожирения прибегают к измерению ОТ. В
полезно и эффективно норме у мужчин она не должна превышать 94
Класс II Рекомендуемое вмешательство имеет см, у женщин 80 см. ОТ у мужчин > 102 см, у
противоречивые результаты в отношении их женщин > 88 см — показатель АО, что ассоции-
эффективности руется с повышенной частотой ССО.
Класс IIа Данные в пользу эффективности реко- В силу целого ряда причин, у многих лиц трудно
мендуемого вмешательства перевешивают достичь оптимального ИМТ; в таких случаях реко-
противоположное мнение мендуется снизить общий вес на 10% от исходного
Класс IIb Данные в пользу эффективности рекомен- или до ИМТ=27 кг/м2 и поддерживать его на до-
дуемого вмешательства менее очевидны и стигнутом уровне; I (В).
носят противоречивый характер
Класс III Польза, эффективность рекомендуемого вме-
шательства не подтверждена в исследованиях 4.1.3. ΦΑ
и в некоторых случаях может принести вред. Всем пациентам с нарушениями липид-ного
обмена, избыточной МТ и другими ФР рекомен-
Таблица 7Б*. Уровень очевидности в дуется повысить повседневную ФА с учетом воз-
раста, состояния сердечно-сосудистой системы,
рекомендациях опорно-двигательного аппарата, других органов
Уровень А: Данные получены при проведении много- и систем. Лицам без клинических симптомов
численных рандомизированных клиничес- ИБС можно рекомендовать удобный и привыч-
ких исследовании ный для них вид ФА. Наиболее безопасное и до-
Уровень В: Данные основываются на результатах одно- ступное практически для всех аэробное физичес-
го рандомизированного исследования или кое упражнение — ходьба. Заниматься следует
нерандомизированных исследовании. 4-5 раз в неделю не менее 30-45 минут с достиже-
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

нием ЧСС = 65-70% от максимальнойдляданно- По мнению экспертов ВНОК, рекомендовать


говозраста. Максимальная ЧСС рассчитывается употребление даже умеренных доз алкоголя с це-
по формуле: лью профилактики атеросклероза в России неце-
220 — возраст (лет) лесообразно, т. к. риск возможных осложнений
Больным ИБС и другими заболеваниями сер- (алкогольная зависимость) значительно превыша-
дечно-сосудистой системы режим тренировочных ет весьма сомнительную пользу.
нагрузок подбирается индивидуально с учетом ре-
зультатов нагрузочного теста (велоэргометрия или
тредмил). 4.2. Медикаментозная терапия
4.1.4. Прекращение курения нарушений липидного обмена
Врач должен убедить больного прекратить ку-
рение в любой форме. Установлен вред не толь- Медикаментозную терапию ДЛП следует на-
ко активного, но и пассивного курения, поэтому чинать у лиц с высоким и очень высоким риском
отказ или сокращение курения должны быть ре- смертельного исхода от ССЗ одновременно с неме-
комендованы всем членам семьи больного ИБС. В дикаментозными мерами профилактики; I (А). У
настоящее время разработан алгоритм программы больных с умеренным и низким риском можно огра-
отвыкания от курения, который состоит из следу- ничиться назначением немедикаментозной терапии
ющих 5 принципов: с последующими визитами пациента 1 раз в год. Од-
• систематическое выявление курильщиков; нако при отсутствии эффекта от немедикаментозной
• оценка степени привычки и готовности изба- терапии для достижения целевых уровней липидов
виться от нее; необходимо рассмотреть возможность назначения
• объяснение вредных последствий привычки и медикаментозных липид-коррегирующих средств.
рекомендация прекратить курение; К медикаментозным средствам, влияющим на
• при необходимости врачебная помощь, вклю- липидный обмен, относятся:
чающая никотин-заместительную терапию или — ингибиторы ГМГ-КоАредуктазы(статины);
фармакологические средства; — ингибитор абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб);
• длительный контроль, предполагающий регуляр- — СЖК (ионно-обменные смолы);
ное наблюдение врачом пациента-курильщика. — производные фиброевой кислоты (фибраты);
— НК (ниацин);
— ω-3 ПНЖК.
4.1.5. Употребление алкоголя
Ряд экспериментальных, клинических и эпиде-
миологических исследований показал, что потреб- 4.2.1. Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы
ление небольших доз алкоголя может уменьшить (статины)
смертность от ИБС. Механизмы защитного дейс- В настоящее время статины являются наибо-
твия алкоголя связаны главным образом с его воз- лее распространенными препаратами в лечении
можностью повышать уровень ХС ЛВП, снижать ГЛП IIа, IIb, III типов. В рандомизированных,
прокоагулянтный потенциал плазмы крови и ря- клинических исследованиях была показана их
дом других эффектов. Однако зависимость между высокая эффективность по снижению ОХС и ХС
количеством потребляемого алкоголя и смерт- ЛНП: 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study),
ностью имеет «J-об-разную» кривую. Это означа- WOSCOPS (West Of Scotland COronary Prevention
ет, что абсолютно непьющие имеют высокий риск Study), AF CAPS/ TexCAPS (Air Force/Texas Coro-
умереть, который снижается у умеренно пьющих nary Atherosclerosis Prevention Study), LIPID (Long-
и достигает наиболее высоких значений у тех, кто term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Dis-
злоупотребляет алкоголем. По данным английско- ease), CARE (Cholesterol And Recurrent Events),
го информационного центра по качеству здоровья HPS (Heart Protection Study). В этих же исследова-
безопасное для здоровья потребление алкоголя ниях наблюдали снижение сердечно-сосудистой, а
предполагает употребление не более 210 мл чис- в некоторых— общей смертности.
того алкоголя в неделю для мужчин и 140 мл для В современных исследованиях с использова-
женщин при условии суточного употребления не нием аторвастатина и розувастатина была проде-
более 30 г для мужчин и 20 г для женщин. монстрирована возможность стабилизации — RE-
Потребление алкоголя не рекомендовано боль- VERSAL (Reversal of Atherosclerosis with Aggressive
ным АГ, подагрой, с ожирением. Lipid Lowering) и обратного развития — ASTEROID
Злоупотребление алкоголем может спровоци- (A Study To evaluate the Effect of Rosuvastatin On
ровать миопатию или рабдомиолиз у пациентов, Intravascular ultrasound-Derived coronary atheroma
принимающих статины. burden) атеросклеротических бляшек в ΚΑ.
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

Результаты клинических исследований стати- ИБС, в результате которого к концу 5-летнего пери-
нов последних лет продемонстрировали их эф- ода риск ССО у лиц, принимавших препарат, сни-
фективность и безопасность у больных АГ, СД 2 зился на 36% по сравнению с группой плацебо.
типа, ОКС. Начальная доза ловастатина 20 мг назначается
В настоящее время на фармацевтическом рынке один раз в сутки сразу после ужина. Целевой уро-
России имеются все препараты группы статинов: вень ХС ЛНП в большинстве случаев удается до-
ловастатин, симвастатин, правастатин, флуваста- стичь при назначении 40 мг/сут. В настоящее вре-
тин, аторвастатин, розувастатин. Первые статины мя ловастатин в РФ практически не применяется,
(ловастатин, симвастатин и правастатин) были ввиду появления более современных статинов.
выделены из культуры грибов Aspergillus terrens; Симвастатин по своей эквивалентной актив-
флувастатин, аторвастатин, розувастатин -син- ности вдвое сильнее ловастатина, т. е. прием 10 мг/
тетические препараты. Статины различаются по сут. симвастатинадаеттакое же снижение ХС ЛНП,
своим физико-химическим и фармакологическим как прием 20 мг/сут. ловастатина. Доказательная
свойствам: симвастатин и ловастатин — более ли- база — исследования 4S, HPS, AtoZ (Aggrastat-to-
пофильны; аторвастатин, розувастатин и правас- Zocor Trial); все они — по вторичной профилакти-
татин — менее липофильны; флувастатин — отно- ке, в них частота снижения ССО по сравнению с
сительно липофилен. Эти свойства обеспечивают плацебо колебалась от 28% до 42% в зависимости
различную проходимость препаратов через кле- от категории риска больных, включенных в иссле-
точные мембраны, в частности печеночных и мы- дование. У больных ИБС с высоким уровнем ХС
шечных клеток. Период полувыведения большинс- применение симвастатина сопровождалось сни-
тва статинов колеблется в пределах 2-3 часов, за жением смертности от всех причин. Начальная
исключением аторвастатина и розувастатина, пе- доза симвастатина 20 мг/сут. назначается 1 раз в
риод полувыведения которых превышает 12 часов, день. В соответствии с результатами исследования
что, вероятно, объясняет их более высокую гипо- HPS доза в 40 мг/сут. является оптимальной для
липидемическую активность. С учетом этих раз- достижения целевого уровня ХС ЛНП и снижения
личий врач может выбирать статин в зависимости риска ССО в большинстве случаев. Максимальная
от уровня липидов и сопутствующей патологии. доза симвастатина 80 мг/сут. на практике приме-
Механизм действия. Все статины являются няется редко ввиду высокого риска осложнений:
ингибиторами ЕМЕ-КоА редуктазы, основного повышение печеночных ферментов, миопа-тия и
фермента ранней стадии синтеза ХС. В результате рабдомиолиз.
развивающегося дефицита внутриклеточного ХС, Правастатин. В отличие от первых двух ста-
печеночная клетка увеличивает количество спе- тинов, правастатин действует непосредственно
цифических рецепторов на своей мембране, кото- в активной форме, являясь проле-карством. До-
рые связывают ХС ЛНП и таким образом снижают казательная база правастатина включает в себя
его концентрацию в крови. Наряду с гиполипиде- исследования WOSCOPS, LIPID, CARE, PROSPER
мическим действием, статины обладают плейот- (PROspective Study of Pravaststin in the Elderly at
ропными (нелипидными) эффектами, которые Risk) и ряд других, в которых была показана эф-
реализуются в улучшении функции эндотелия, по- фективность препарата в снижении ССО в сред-
давлении воспаления в сосудистой стенке, сниже- нем на 30%. Назначается в дозе 20-40 мг/сут. в лю-
нии агрегации тромбоцитов и пролиферативной бое время дня. В дозе 80 мг/сут. не изучен и обычно
активности ГМК, ряде других свойств, механизм не используется.
которых недостаточно изучен. Флувастатин — первый синтетический ста-
Назначение и дозировка. Как правило, статины тин. Доказательная база — исследования LCAS
назначают однократно, обычно перед сном, ввиду (Lipoprotein and Coronary Atherosclerosis Study),
того что синтез ХС наиболее интенсивно происхо- FLARE (FLuvastatin Angioplasty Restenosis trial),
дит в ночное время. Аторвастатин, розувастатин LIPS (Lescol Intervention Prevention Study). В иссле-
можно применять в любое время суток. Однако довании FLARE, цель которого — оценка влияния
при назначении высокой дозы ее можно разбить флувастатина на частоту рестенозов после коро-
на два приема (утро и вечер). Все статины произво- нарной ангиопластики, было показано, что пре-
дятся и применяются в таблетиро-ванной форме. парат не снижает частоту рестенозов, но предуп-
Ниже приведены некоторые особенности каждого реждает развитие ССО, таких как ИМ, ВС и НС.
из статинов: Назначается в дозе 20-40 мг/сут., но чаще в фор-
Ловастатин — первый из статинов, разрешен- ме замедленного высвобождения 80 мг один раз в
ный к клиническому применению FDA в 1987г. До- сутки.
казательная база препарата — американское иссле- С учетом особенностей фармакокинети-ки (вы-
дование AF/Tex CAPS по первичной профилактике сокая селективность действия в печени и мета-
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

болизм через изоформу 2С9 цитох-рома Р-450), татин. В настоящее время близится к завершению
флувастатин назначают больным после трансплан- серия клинических исследований розувастатина
тации органов, получающим цитостатики. Иссле- под названием GALAXY (The Rosuvastatin GALAXY
дование ALERT (Assessment of Lescol in Renal Programme is a comprehensive, long-term and evolving
Transplantion) продемонстрировало, уменьшение global research initiative). В качестве завершенных
риска сердечно-сосудистой смерти на 38% после можно назвать исследования STELLAR (Statin
трансплантации почки у больных, принимавших Therapies for Elevated Lipid Levels compared Across
флувастатин, а также у пациентов с нефротичес- doses to Rosuvastatin), MERCURY Ι, Π (Measuring
ким синдромом и в случаях комбинированной те- Effective Reduction in Cholesterol Using Rosuvastatin
рапии с фибратами. TerapY I, II), в которых сравнивали эффективность
Аторвастатин — синтетический статин треть- розувастатина с другими статина-ми, ASTEROID —
ей генерации. По свой эквивалентной эффективнос- изучение регрессии коронарного атеросклероза при
ти он вдвое превосходит сим-вастатин и в большей назначении розувастатина в дозе 40 мг/сут., METEOR
степени флувастатин. Доказательная база включает (Measuring Effects on intima media Trickness: an
в себя исследования по агрессивной липид-снижаю- Evaluation Of Rosuvastatin), в котором оценивали
щей терапии, в которых аторвастатин в дозе 80 мг/ влияние розувастатина в дозе 40 мг/сут. на ТИМ в
сут. сравнивали с другими статина-ми, назначаемы- церебральных артериях и EXPLORER (Examination
ми в обычных терапевтических дозах: MIRACLE of Petential Lipid Modifying effects Of Rosuvastatin
(Myocardial Ischaemia Reduction with Aggressive in combination with Ezetimibe versus Rosuvastatin
Cholesterol Lowering), PROVE-IT LIMI22 (PRavastatin alone) с оценкой комбинации розувастатина 40 мг/
Or AtorVastatin Evaluation and Infection Therapy- сут. с эзетимибом. Ожидаются результаты широко-
Thrombolisis In Myocardial Infarction 22), REVERSAL, масштабных, клинических исследований розувас-
IDEAL (Incremental Dectease in Endipoints through татина JUPITER (Justification for the Use of statins in
Aggressive Lipid lowering). Эти исследования показа- Primary prevention: an Intervention Trial Evaluating
ли эффективность агрессивной липид-снижа-юшей Rosuvastatin), CORONA (Controlled Rosuvastatin
терапии в сравнении со стандартной терапией и multinational study in heart failure), AURORA (A
послужили основанием для введения новых, более study to evaluate the Use of Rosuvastatin in subjects
низких целевых уровней ХС ЛНП у больных с высо- On Regular haemodialysis: an assessment of survival
ким и очень высоким риском развития ССО. and cardiovascular events) по влиянию лечения этим
В исследовании GREACE (GREek Atorvastatin препаратом на сердечно-сосудистую и общую смерт-
and Coronary Heart Disease Evaluation Study) атор- ность в особых популяциях больных: пациенты с вы-
вастатин в дозе 20 мг/ сут позволял достичь целе- соким уровнем СРБ, с тяжелой ХСН иХПН.
вого уровня ХС ЛНП у 95% пациентов с ИБС, что Однако уже до их окончания розувастатин при-
сопровождалось снижением смерти от коронарных меняют в повседневной клинической практике. Его
событий на 47%. В двух исследованиях ASCOT- назначают в дозе 5-10 мг/сут.; максимальная доза со-
LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), ставляет 40 мг/сут., которая используется, главным
CARDS (Collaborative AtoRvastatin Diabetes Study) образом, у больных с тяжелым течением СГХС.
аторвастатин назначали в минимальной дозе 10 Общие замечания по назначению статинов. К
мг/сут: в первом исследовании больным умерен- назначению максимальной суточной дозы статинов
ной АЕ, во втором — СД и наличием одного до- обычно прибегают в случаях, когда пациент отно-
полнительного OR В обоих случаях наблюдали су- сится к категории очень высокого риска развития
щественное (> 30%) снижение основных ССО: ИМ, атеросклероза и/или у него высокие уровни ОХС и
МИ, ВС, стенокардии. Эти исследования подтвер- ХС ЛНП. По данным завершенных клинических ис-
дили целесообразность лечения аторвастатином в следований, прием статина в высокой дозе связан
дозе 10 мг/сут. больных умеренно выраженной АЕ с более частым развитием побочных эффектов (ги-
и с легкой формой течения СД 2 типа I (В). перферментемия, миопатия, рабдомиолиз).
Аторвастатин назначают в дозе 10-20 мг/сут. Статины снижают ХС ЛНП на 20-60%, ТГ на 10-
При отсутствии эффекта, для достижения целе- 20% и повышают уровень ХС ЛВП на 5-15%. Дли-
вого уровня, дозу можно увеличить до 40 мг/сут. тельное применение статинов (не менее 5 лет),
Больным с О КС или относящимся к категории уменьшает частоту осложнений от ИБС и других
очень высокого риска (таблица 6), исходя из ре- ССЗ на 25-40%. Максимальный гиполипидеми-
зультатов исследований по «агрессивной» липид- ческий эффект при назначении статинов насту-
снижающей терапии, аторвастатин рекомендуется пает через 2-3 недели от начала лечения. Однако
назначать в дозе 80 мг/сут.; I (А). результаты терапии по снижению ССО начинают
Розувастатин — препарат, который по своей эк- проявляться не ранее 6-9 месяцев от начала при-
вивалентной эффективности превосходит аторвас- ема статинов.
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

Таблица 8. Статины, зарегистрированные в России


Международное Симвастатим Аторвастатин Правастатин Флувастатин Розувастатин Ловастин
название
Торговое название Зокор Липримар Липостат Лескол Крестор Мевакор
Актолипид Аторис Лескол XL® Холетар
Атеростат Липтонори Медостат
Вазилип Торвакард
Веро-симвастатин Тулш
Зоватпн
Зорстат
Левомир
Симвагексал
Симвакард
Симвакол
Симвастатин-
Верте
Симвалимм
Симвастол
Симвор
Сингал
Сипло

Таблица 9. Метаболизм статинов через изоформы цитохрома Р-450


Статины Цитохром Р-450 (изоформы) Результаты метаболизма статинов
Ловастатин Симвастатин
Аторвастатин Цитохром Р-450 (ЗА4) Различные метаболиты
Флувастатин Розувастатин Цитохром Р-450 (2С9) Различные метаболиты
Правастатин Гидролиз печени Значимых метаболитов нет

В настоящее время в России зарегистрированы статинов изредка может сопровождаться болями в


более 30 статинов-генериков (воспроизведенные животе, метеоризмом, запорами. Повышение актив-
копии оригинальных препаратов), некоторые из ности печеночных ферментов АЛ Т, ACT наблюда-
которых представлены в таблице 8. ется у 1-5% больных. Если уровень хотя бы одного
Статины-генерики при регистрации испыты- из перечисленных ферментов при двух последова-
вают на биоэквивалентность с оригинальными тельных измерениях превышает в 3 раза ВГН, прием
препаратами. К сожалению многие статины-гене- статина нужно прекратить. В случаях умеренного
рики не прошли через пострегистрационные, оз- повышения ферментов достаточно ограничиться
накомительные, клинические исследования, что снижением дозы препарата. Обычно в течение ко-
по мнению экспертов секции атеросклероза ВНОК роткого времени уровни ферментов возвращаются к
неправильно, т. к. практика показывает, что в ряде норме, и лечение возобновляют либо тем же препа-
случаев не наблюдается полной эквивалентности ратом в меньшей дозе, либо другим статином.
генериков с оригинальными препаратами по сте- Согласно Report of NLA Task Force on Statin
пени изменений показателей липидного спектра. Safety, 2006, терапия статинами может быть реко-
Статины-генерики применяются в тех же дозах мендована пациентам с хроническими болезнями
20-40 мг/сут, что и оригинальные статины. Как печени, неалкогольным стеатогепатитом, жировой
правило, по своей гиполипидемической активнос- инфильтрацией печени. При этом требуется тща-
ти они не уступают оригинальным препаратам, но тельный контроль за уровнем активности пече-
являются менее дорогостоящими, что в какой-то ночных ферментов.
мере помогает решать проблему их доступности В 0,1-3% случаев при приеме статинов наблю-
более широкому кругу пациентов. Все эти вопросы даются миалгия и миопатия. Выраженная миопа-
врач должен обсудить с пациентом при назначении тия проявляется болями в мышцах или мышечной
лечения для того, чтобы найти оптимально прием- слабостью и повышением активности КФК в 5 раз
лемый вариант гиполипидемической терапии. превышающим ВГН.
Переносимость и побочные эффекты лечения Самое тяжелое осложнение при терапии стати-
статинами. По данным завершенных клинических нами — рабдомиолиз (распад поперечнополосатой
исследований, статины относятся к одним из самых мышечной ткани) возникает, если своевременно не
безопасных классов лекарственных средств. Прием диагностировать миопатию и продолжить лечение
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

статином. Рабдомиолиз — тяжелое, жизнеугрожа- Эзетимиб не влияет на абсорбцию ЖК, ТГ и


ющее осложнение, проявляющееся миалгией, мио- жирорастворимых витаминов. Предварительные
патией, мышечной слабостью, повышением актив- исследования, проведенные за рубежом и в РФ,
ности КФК более 10 ВГН, повышением креатинина показывают, что при монотерапии эзетимиб в дозе
и миоглобинурией. Рабдомиолиз требует срочной 10 мг/сут. снижает уровень ХС Л НП на 17-19%,
госпитализации. повышает содержание ХС ЛВП на ~ 1,5%. Однако,
Для лечения рабдомиолиза используют экстра- основная сфера применения эзетимиба — комби-
корпоральные методы очистки крови — плазмафе- нированная терапия с невысокими дозами различ-
рез и гемодиализ. Рабдомиолиз чаще наблюдается ных статинов.
при одновременном назначении статинов с фибра- Клинические исследования, проведенные в т.ч.
тами, цитостатиками, антибиотиками-макролида- в России (Исследование Двух Столиц), показали,
ми. Причина более частого возн икновения ослож- что добавление 10 мг/сут. эзетимиба к любому из
нений при таком сочетании обусловлена тем, что статинов в любой дозе дает дополнительное сни-
метаболизм ловастатина, симвастатина, аторваста- жение уровня ХС ЛНП на 25-30% по сравнению с
тина происходит через систему цитохрома Р-450 и монотерапией статинами. Терапия симвастатином
ее изоформы ЗА4. Конкурентное связывание фер- в дозе 10 мг/сут. в комбинации с эзетимибом в
мента ведет к повышению концентрации статинов дозе 10 мг/сут. позволяет снизить содержание ХС
в плазме крови и, следовательно, к увеличению их ЛНП так же, как монотерапия симвастатином в
миотоксических свойств. В таблице 9 показано че- дозе 80 мг/сут. Очевидно, что комбинация стати-
рез какие ферментные изоформы цитохрома Р-450 нов с эзетимибом открывает новые возможности
происходит метаболизм различных статинов. в достижении целевых уровней ХС ЛНП и сниже-
Статины метаболизируются, главным образом, нии побочных явлений, наблюдаемых при моноте-
при участии изоферментов ЗА4 и 2С9 системы ци- рапии статинами в высоких дозах. Сегодня эзети-
тохрома Р-450 в печени. Ниже представлен пере- миб зарегистрирован во многих странах в качестве
чень препаратов, метаболизм которых также осу- средства дополнительной терапии к статинам для
ществляется через эти изоформы цитохрома Р-450 снижения ОХС, ХС ЛНП в плазме крови у больных
(таблица 10). с ГЛП IIа, IIb, III типов. В настоящее время про-
При необходимости сочетания этих препаратов водится ряд клинических испытаний фиксирован-
со статинами (особенно с сильнодействующими) ной комбинации симвастатина и эзетимиба (этот
следует назначать минимальную дозу статинов, препарат ждет регистрации в РФ в 2008т под на-
тщательно контролировать содержание печеноч- званием Инеджи) по «твердым» конечным точкам.
ных ферментов и КФК не реже 1 раза в месяц. Результаты этих исследований ожидаются после
2008г. Имеются единичные сообщения об успеш-
4.2.2. Ингибитор абсорбции ХС в ном сочетании эзетимиба с фенофибратом у боль-
кишечнике (эзетимиб) ных с ГЛП lib, III типов. Комбинация эзетимиба с
Эзетимиб относится к новому классу гиполи- фенофибратом позволяет добиться более эффек-
пидемических средств, блокирующих абсорбцию тивного снижения уровней ХС ЛНП и ТГ.
ХС в эпителии тонкого кишечника. Со времени
регистрации в РФ 2004г значительно вырос опыт Таблица 10. Изоферменты цитохрома
применения эзетимиба, поэтому в настоящей вер- Р-450, участвующие в метаболизме
сии рекомендаций о нем представлена более под- (окисление, глюкуронизация) препара-
робная информация. тов, часто применяемых в клинической
Механизм действия. После приема per os эзе-
тимиб подвергается в стенке кишечника быстрой практике
глюкуронизации и в виде глюкуронида начинает Цитохром Ρ 3Α4 Цитохром Ρ 2С9
циркулировать по энтеропеченочному пути. Пе- Циклоспорин Атенолол
риод полужизни эзетимиба в плазме крови дости- Эритромицин Диклофенак
гает 22 часов, поэтому препарат вполне достаточ- Фелодипин Гексобарбитал
но назначать один раз в сутки. Основным местом Лидокаин N-десметилдиазепам
действия эзетимиба и его глюкуронида является Мибефрадил Тол бутамид
Мидазолам Варфарин
ворсинчатый эпителий тонкого кишечника. Ин-
Нифедипин
гибирование эзетимибом абсорбции ХС вызывает Хинидин
снижение содержания ХС в гепацитах, что усили- Тербинафин
вает процесс внутриклеточного синтеза ХС, повы- Триазолам
шает число рецепторов к ХС Л НП на поверхности Верапамил
мембран печеночных клеток. Варфарин
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

Назначение и дозировка. Эзетимиб назначается рапии со статинами или эзетимибом (иногда тре-
в таблетках в дозе 10 мг/сут. один раз вне зависи- тьим препаратом в дополнение к статинами и эзе-
мости от приема пищи и времени суток. Моноте- тимибу) в дозе 3,8 г/сут. Возможно, колесевелам
рапия эзетимибом используется редко ввиду низ- будет зарегистрирован и РФ.
кой эффективности в снижении ХС и ТГ. Эзетимиб Назначение и дозировка. Холестирамин назна-
рекомендуется комбинировать со статина-ми, ко- чают в дозе 8-24 г/сут., колестипол — в дозе 5-30
торые назначают в подобных случаях в начальных г/сут. в виде порошка, который растворяют в жид-
дозах (10-20 мг/сут.). Препараты можно назначать кости (чай, кисель), колесевелам — в дозе 3,750 мг/
одновременно или порознь. сут. в виде таблеток (в одной таблетке содержится
Побочные эффекты. Эзетимиб хорошо перено- 625 мг). СЖК снижают уровень ОХС и ХС ЛНП на
сится, редко его прием может сопровождаться бо- 15-30% и повышают концентрацию ХС ЛВП на 5%.
лями в спине, артралгией, слабостью, повышением Они противопоказаны при III и IV типах ГЛП, в
активности сывороточных трансаминаз. Эзетимиб виду того, что повышают уровень ТГ.
нельзя назначать и комбинировать со статинами у Побочные эффекты. СЖК в 50% случаев вы-
больных с уровнем активности печеночных фер- зывают запоры, метеоризм и диспепсию; многие
ментов в 3 раза, превышающим ВГН и при острых больные отказываются их принимать из-за непри-
заболеваниях печени. Одновременный прием цик- ятных вкусовых ощущений. СЖК могут снизить
лоспорина может существенно повысить концент- всасываемость других препаратов при их совмест-
рацию эзетимиба в плазме, поэтому такое сочета- ном назначении, поэтому их принимают за 1-2 ч до
ние не рекомендуется. или 4 ч спустя после приема других лекарств.

4.2.3. Секвестранты желчных кислот 4.2.4. Производные фиброевой кислоты


(ионно-обменные смолы) (фибраты)
СЖК используют в качестве гиполипи-демичес- К фибратам относятся клофибрат, гем-фибро-
ких средств ~ 30 лет. В клинических исследовани- зил, безафибрат, ципрофибрат и фенофибрат. Из
ях была доказана их эффективность по снижению перечисленных препаратов клофибрат не исполь-
частоты ССО. Вероятно, с появлением статинов, зуется из-за высокой частоты осложнений, в част-
обладающих более выраженным гиполипидеми- ности, холелитиаза.
ческим эффектом, СЖК исчезли с аптечных при- Механизм действия, Фибраты являются агонис-
лавков России. Однако в большинстве стран Евро- тами подкласса ядерных рецепторов — PPARs-α,
пы и в США СЖК в настоящее время назначают внутриклеточных компонентов, содержащих на-
в качестве дополнительных средств к основной бор ферментов, активация которых интенсифи-
терапии статинами больным с СГХС. СЖК не вса- цирует процессы в ядре клетки, регулирующие
сываются в кровь и лишены системного действия, синтез апобелков, окисление ЖК. Реализация этих
поэтому они могут быть препаратами выбора, на- механизмов активизирует постгепариновую и пе-
пример у беременных или детей с СГХС. ченочные липопротеидлипазы, ферменты, регу-
Механизм действия. СЖК, являясь сложными лирующие гидролиз ХМ, ЛОНП, ЛПП. Терапия
полимерными соединениями, связывают желчные фибратами сопровождается достоверным повы-
кислоты, содержащие ХС, в просвете тонкого ки- шением концентрации ХС ЛВП вследствие усиле-
шечника и усиливают их экскрецию с фекалиями. ния синтеза апо A-I,
В результате уменьшения всасываемости желчных В клинических исследованиях по первичной
кислот в печеночных клетках развивается дефи- профилактике — WHO Clofibrate trial; Helsinki
цит ХС, для компенсации которого увеличивается Heart Study, фибраты снижали смертность от ос-
количество мембранных рецепторов к ЛНП, обес- новных ССЗ на 25% и 26% соответственно. В ис-
печивающих дополнительный клиренс ХС ЛНП следовании по вторичной профилактике VA-HIT
из плазмы крови. СЖК назначают больным с Па (Veterans Affairs High-density lypoprotein cholesterol
типом ГЛП. Представителями смол являются хо- Intervention Trial) было получено достоверное сни-
лестирамин, колестипол и колесевелам. Послед- жение смертности от ИБС и других ССО на фоне
ний получил более широкое распространение в приема гемфиброзила у больных с низким содер-
мире, главным образом в силу того, что он лишен жанием ХС ЛВП, умеренной ГТГ и нормальным
отрицательных органолептических свойств, при- уровнем ХСЛНП.
сущих другим препаратам этой группы. В запад- Результаты недавно завершившегося иссле-
ных клиниках проходит клиническое исследова- дования FIELD (Fenofibrat Intervention and Event
ние IV фазы: CHIPS (Controlling Hypertension and Lowering in Diabetes) по применению фенофибрата
Hypotension Immediately Post-Stroke), в котором в течение 5 лет у больных СД показали, что препа-
колесевелам применяется в комбинированной те- рат снижает число осложнений, связанных с пора-
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

жением МЦР; существенно уменьшалась частота При сочетании фибратов со статинами возрас-
назначения лазерной терапии диабетической ре- тает риск развития миопатии. При необходимости
тинопатии и нетравматических ампутаций нижних такого сочетания нужно контролировать показа-
конечностей у больных СД. Следовательно, появи- тели печеночных ферментов и КФК не реже 1 раза
лись предпосылки, однако требующие подтвержде- в месяц. Есть сообщения о редких случаях повы-
ния в дальнейших исследованиях, рекомендовать шения уровня креатинина, развития панкреатита,
фенофибрат больным СД 2 типа для предупрежде- тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у
ния осложнений, связанных с поражением МЦР. больных СД, находящихся на длительном лечении
Назначение и дозировка. Фибраты назначают в фенофибратом.
следующих дозах: гемфиброзил — 600 мг 2 раза в
сутки (в настоящее время срок регистрации гем- 4.2.5. Никотиновая кислота
фиброзила в РФ истек), безафибрат — 200 мг 2-3 НК (ниацин) в высоких дозах (2-4 г/сут.) обла-
раза в сутки (в РФ отсутствует), ципрофибрат дает гиполипидемическим действием, снижая в
(Липанор®) — 100 мг 1-2 раза в сутки, фенофибрат большей степени уровень ТГ, в меньшей — ОХС
(Трайкор 145, Липантил® 200 М) — 145, 200 мг 1 раз и ХС ЛНП, но существенно повышает содержание
в сутки, соответственно. Фибраты лучше прини- ХС ЛВП и является единственным препаратом,
мать с утренним приемом пищи, т. к. синтез липоп- уменьшающим концентрацию Лп (а).
ротеидов, богатых ТГ, происходит более интенсив- Механизм действия. НК снижает синтез Л ОН Π
но в утренние часы. в печени и частично блокирует высвобождение ЖК
Фибраты снижают содержание Τ Γ на 30-50%, ХС из жировой ткани. В исследовании CDP (Coronary
ЛНП на 10-15% и повышают уровень ХС ЛВП на Drug Project) в группе больных, лечившихся НК, в
10-20%. Следовательно, основные показания для отдаленном периоде смертность от всех причин
назначения фибратов — изолированная ГТГ (ГЛП была на 11% ниже по сравнению с группой плацебо.
IV типа) в сочетании с низким уровнем ХС ЛВП. Назначение и дозировка. НК назначают в дозе
Если у больного уровень ТГ > 5,6 ммоль/л (500 2-4 г/сут. (в 2-3 приема), что ведет к снижению
мг/дл), то у него существует реальная опасность уровня ХС ЛНП на 10-20%, ТГ на 20-30%, повы-
развития острого панкреатита, и первоочередная шению концентрации ХС ЛВП на 15-20%. В РФ
задача врача заключается в его предупреждении. зарегистрирована пролонгированная форма НК -
Фибраты в такой ситуации наряду с НК, являются Эндурацин, в которой активное вещество фикси-
препаратами выбора. ровано на восковидной матрице, что обеспечивает
Существуют данные, что фибраты обладают медленное высвобождение активной субстанции и
плейотропными свойствами, в частности, они по- постепенное нарастание концентрации препарата
давляют агрегацию тромбоцитов, улучшают функ- в крови. Эндурацин назначают в дозе по 0,5 г 3 раза
цию эндотелия, снижают уровень фибриногена. в сутки. Однако необходимо отметить, что Энду-
В случаях комбинированной ГЛП (типы IIb, III) рацин не оказывает такого выраженного действия
возможна комбинация фибратов со статинами на липи-ды крови, как кристаллическая форма НК.
(флувастатин, симвастатин). Основное показание для применения НК— комби-
Сочетанная терапия обеспечивает эффективное нированная ГЛП (тип lib), a также ГТГ в сочетании
снижение ХС ЛНП, ТГ и более выраженное повы- с низким содержанием ХС ЛВП.
шение ХС ЛВП (синерги-ческий эффект фибратов Побочные эффекты НК. Прием НК часто со-
и статинов). провождается побочными явлениями в виде ги-
Побочные эффекты. Фибраты хорошо перено- перемии лица и верхней половины туловища с
сятся, однако у 5-10% больных возможны побочные чувством жара и приливов. Реакция обусловле-
эффекты в виде болей в животе, запоров, диареи, на активным высвобождением простагландинов
метеоризма, а также сыпи, зуда, головных болей, под влиянием препарата. Побочные эффекты НК
бессонницы. Как правило, эти симптомы не тяже- можно ослабить постепенным титрованием дозы
лые и не требуют прекращения лечения. Фибраты и назначением 250 мг аспирина за полчаса до ее
первой и второй генерации (клофибрат, безафибрат приема. Принимать НК рекомендуется одновре-
и гемфиброзил) при длительном приеме могут по- менно с приемом пищи. При приеме Эндураци-
вышать литогенность желчи, поэтому их не реко- на побочные реакции возникают реже. Из других
мендуют назначать больным с желчекаменной бо- побочных явлений возможны боли в животе, на
лезнью. Фено-фибрат и ципрофибрат не оказывают которые жалуются до 5% больных, и которые мо-
выраженного влияния на литогенность желчи. гут быть связаны с обострением гастрита. Очень
При лечении фибратами возможно повышение редко при приеме НК развивается печеночная не-
активности ферментов печени, гомоцистеина и достаточность, которая проявляется внезапным
креатинина. падением уровня ОХС, выраженным повышением
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

печеночных ферментов и клиникой печеночной 4.2.7. Комбинированная терапия


комы. Лучшая профилактика этого осложнения — Комбинированная терапия нарушений липид-
периодический контроль ферментов АЛТ, ACT. He ного обмена позволяет решить задачи, которые
рекомендуется без перерыва переходить с приема не под силу монотерапи и. Каждое из гиполипи-
кристаллической формы НК на прием формы за- демических средств влияет преимущественно на
медленного высвобождения и наоборот. Особую определенное звено метаболизма липидов и ли-
осторожность следует соблюдать при комбиниро- попротеидов. Статины и комбинация стати нов с
вании НК со статинами или фибратами. У 5-10% эзе-тимибом преимущественно снижают ХС ЛНП,
больных подагрой возможно обострение основно- мало влияют на концентрацию ТГ и умеренно по-
го заболевания, у них следует избегать применения вышают содержание ХС ЛВП. Фибраты снижают
любых форм НК. Назначение НК не рекомендует- уровень ТГ и повышают ХС ЛВП, почти не оказы-
ся больным СД и с МС из-за возможного развития вая влияния на ХС ЛНП. Η К действует умерен-
гипергликемии или повышения толерантности к но на все звенья метаболизма липидов, однако ее
глюкозе. применение ограничено из-за высокой частоты
побочных эффектов.
4.2.6. ω-З ПНЖК В настоящее время наметилась отчетливая
ω-З ПНЖК в дозе 3-4 г/сут. используют для тенденция к более широкому назначен ию комби
лечения ГТГ (1У-Утипы ГЛП). В 1999г были опуб- нирован ной гиполипидеми-ческой терапии. Со-
ликованы результаты многоцентрового исследо- зданы фиксированные комбинации различных
вания GTSSI-Prevenzione (Gruppo Italiano per lo препаратов. В РФ в 2008 г. будетзарегистрирован-
Studio della Soprawivenza nell’Infarto miocardico комбиниро ванный препарат «Инеджи», который
Prevenzione), в котором сравнивали высоко-очи- содержит фиксированные дозы симвастатина (10,
щенные ω-З ПНЖК, содержащие 84% ЭПК и ДГК, 20, 40, 80 мг) и эзетимиба (10 мг).
витамин Ε и плацебо у больных, с недавно перене- К комбинации статинов с фибратами все чаще
сенным ИМ. В исследование были включены > 11 прибегают у больных СД 2 типа и с МС при вы-
тыс. больных, перенесших ИМ. Результаты иссле- раженной ГТГ. Основная идея такой комбинации
дования показали, что терапия ω-З ПНЖК сопро- состоит в том, что статины более эффективно
вождалась снижением общей смертности на 20%, предупреждают развитие макрососудистых ос-
сердечно-сосудистой смертности на 30% и риска ложнений— ИМ, стенокардия, МИ, а фибраты
ВС на 45%. Концентрация ТГ при этом сущест- предупреждают развитие диабетической микроа
венно не изменялась. В настоящее время один из нгиопатии:диабетическаяретинопа-тия, диабети-
препаратов (Ома-кор), содержащий 84% высокоо- ческая стопа. Нередко при этих заболеваниях не
чищенных ω-З ПНЖК, зарегистрирован в России. наблюдается выраженной ГХС, однако ЛНП име-
Основное показание для препаратов ω-З ПНЖК ют меньший размер, большую плотность и более
— вторичная профилактика сердечно-сосудис- высокую склонность к окислению, чаще встреча-
той смерти и ВС у пациентов, перенесших ИМ, в ется ГТГ и низкий уровень ХС ЛВП; назначение
дополнение к стандартной терапии: статинами, статинов с фибратами, по всей видимости, даст
ИАПФ, аспирином, β-АБ. лучшие результаты, нежели монотерапия каждым
Для коррекции ГТГ ω-З ПНЖК необходимо на- из этих препаратов в отдельности, однако для под-
значать в дозе 2-4 г/сут. Монотерапия ГТГ препа- тверждения окончательного преимущества такой
ратами ω-З ПНЖК с точки зрения соотношения комбинации нужны более убедительные данные
стоимость/эффективность лечения не является оп- клинических исследований, нежели те, которые
тимальной; длительная терапия чревата повышен- известны сегодня. То же самое относится к комби-
ным риском диареи и желудочных кровотечений. нации статинов с НК.

Таблица 11. Выбор гиполипидемических препаратов и комбинированная терапия


в зависимости от типа ГЛП
глп Препараты первого ряда Препараты второго ряда Комбинации препаратов
ГХС(Патип) статины эзетимиб, НК, СЖК статин + эзетимиб
Комбинированная ГЛП статины, НК, статин + фибрат*
(XC , TT ) (IIb, III .V типы) фибраты со-3 ПНЖК фибрат + эзетимиб
ГТГ (I, IV типы) фибраты, НК статины ш-3 ПНЖК фибрат + статин НК + статин
Примечание: * — помнить, что комбинация статинов с фибратами повышает риск миопатии.
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

В таблице 11 отражены ориентировочные при- Более того, ГЗТ чревата такими осложнениями,
нципы подбора гиполипидемических препаратов и как рак матки и грудной железы, тромбоэмболия
их комбинаций в зависимости от типа ГЛП. легочной артерии.
Результаты клинических испытаний гиполипиде- Пожилые (больные > 70 лет). Закончившееся в
мических препаратов позволяют прогнозировать, 2002 г. исследование PROSPER продемонстрирова-
что снижение уровня ХС ЛПН на 55-60% за счет ло, что применение пра-вастатина в дозе 20-40 мг/
применения высоких доз статинов или комбинации сут. в течение 3 лет у пожилых (70-82 года) снижа-
статинов с эзетимибом может привести к двукрат- ло смертность от ИБС на 24% по сравнению с груп-
ному уменьшению числа коронарных событий у пой плацебо. Число случаев смерти от всех других
больных с высоким риском смерти от ССЗ. причин также было меньше в основной группе.
Еще раз необходимо подчеркнуть, что комби- Результаты этого исследования даютоснование ре-
нированная терапия требует более тщательного комендовать гиполипиде-мические препараты не
наблюдения за больными и более частого анализа только практически всем пожилым больным при
активности печеночных ферментов и КФК. наличии ИБС, но и большинству пациентов при ее
отсутствии. В последнем случае необходимость в
4.2.8. Экстракорпоральные методы гиполипидемической терапии определяется инди-
лечения видуально на основании оценки риска.
В случаях, когда гиполипидемическая медика- Пожилые больные подвержены большему рис-
ментозная терапия не достаточно эффективна и/ ку побочных явлений при приеме гиполипидеми-
или не может быть назначена, прибегают к инва- ческих средств, поэтому начинать нормализацию
зивному лечению ДЛП, которое проводят в специ- нарушений липид-ного обмена у них следует с не-
ализированных клиниках. К инвазивной терапии медикаментозных мер, уделив особое внимание
ДЛП относятся методы терапевтического афереза диете, рациональной ФА, коррекции других ФР
— плазмаферез и ЛНП аферез. ЛНП аферез — это При безуспешности проведения в течение 3 меся-
совокупность экстракорпоральных методов ле- цев перечисленных мероприятий, рекомендуется
чения, таких как каскадная плаз-мофильтрация, начинать медикаментозную терапию I (В) с мини-
плазма и гемосорбция на ионообменных или им- мальной дозы препарата, постепенно ее повышая
мунных сорбентах. ЛНП аферез показан больным для достижения необходимого гиполипидемичес-
гомозиготной и тяжелой формой гетерозиготной когоэффек-та, контролируя при этом уровни пече-
наследственной ГХС, больным резистентным к ле- ночных ферментов не реже 1 раза в месяц.
карственной гиполипидемической терапии, а также Больные СД 2 типа. Больные СД 2 типа в со-
пациентам с тяжелой ГЛП, перенесшим операцию четании с ИБС требуют интенсивной гиполипиде-
реваскуляризации миокарда или ангиопластику с мической терапии; назначение статинов приносит
целью предотвращения образования рестенозов, у них наибольшую пользу. Целевое значение ХС
связанных с повторным образованием липидных ЛНП при этом должно быть 2,5 ммоль/л, но воз-
бляшек. В РФ в ряде клиник осуществляется про- можно 2,0 ммоль/л и даже ниже. У больных СД 2
цедура иммуносорбции Лп (а) при его выраженной типа без ИБС применение статинов также при-
концентрации и высокого риска смерти от ССЗ. носит пользу в виде значительного уменьшения
риска тяжелых коронарных осложнений. Уровень
ХС ЛНП в этих случаях должен быть снижен до 2,5
ммоль/л. В случаях, когда у больных СД преобла-
4.3. Особенности коррекции дают ГТГ и сниженный уровень ХС ЛВП, рекомен-
нарушений липидного обмена дуется назначить фибрат, однако второй задачей
будет достижение целевого уровня ХС ЛНП, и,
в отдельных группах больных если этого нельзя сделать с помощью фибрата, не-
обходимо добавить статин (см. Комбинированная
Женщины. Женщины до менопаузы имеют мень- терапия).
ший риск развития атеросклероза по сравнению с Дети и подростки. Терапия нарушений липид-
мужчинами. Однако у молодых женщин, страда- ного обмена у детей и подростков имеет свои осо-
ющих СГХС или другимизаболеваниямисДЛП, бенности:
гиполипидемическая терапия необходима. Стати- • липидный профиль определяют у детей, в семье
ны не рекомендуется назначатьженщинам, плани- которых есть четкие указания на преждевремен-
рующим рождение ребенка, и при беременности. ное развитие ССЗ, а также у детей, родители ко-
В период постменопаузы терапия ГЛП у женщин торых имеют СГХС или ГТГ;
должна быть такой же, как и у мужчин. В насто- • у детей с подозрением на наследственные нару-
ящее время получены доказательства отсутствия шения липидного обмена и у детей больных СД;
пользы ГЗТ для профилактики ИБС и других ССО.
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

• не рекомендуется начинать дието- или лекарс- обмена или случаи раннего развития ИБС обна-
твенную терапию у детей < 2 лет; руживают у ближайших родственников больного.
• в случаях СГХС (ксантоматоз, стеноз аортально- Наследственный дефект можно заподозрить, если
го клапана) решение о медикаментозной терапии рутинная гиполипидемическая терапия в течение
принимается после обследования ребенка в спе- 3-4 недель не дает ожидаемых результатов. Боль-
циализированной клинике; ных (их ближайших родственников) с подозрением
• у детей > 10 лет с диагнозом СГХС (гомозиготная на наследственный характер заболевания, необхо-
и тяжелая гетерозигот-наяформы)показанырегу- димо направить в специализированную клинику,
лярныеплаз-маферез или иммуносорбция ЛНП где проводятся генетические консультирование и
в комбинации с медикаментозной терапией. Эти диагностика заболевания и назначается соответс-
сложные вмешательства выполняются в специа- твующая терапия.
лизированных учреждениях.
Больные с ОКС. В последнее время убедител ьно
продемонстр ированы преимущества «агрессив-
ной» гиполипидемической терапии (аторвастатин 5. Заключение
80 мг/сут.) по сравнению с терапией умеренными
дозами статинов для улучшения прогноза больных Нарушения липидного обмена — один из наибо-
с ОКС. «Агрессивная» терапия отчетливо снижала лее важных ФР развития атеросклероза. Своевре-
число случаев коронарной смерти, фатальных и не- менная и правильная диагностика ГЛП — необ-
фатальных ИМ, МИ, инвазивных вмешательств на ходимые условия рациональной профилактики и
КА: исследования MIRACr, PROVE-IT-TIMI22. Учи- терапии атеросклероза.
тывая проблемы, связанные с назначением высоких Объектом особого внимания служат больные
доз статинов в России, у всех без исключения боль- ИБС, с атеросклерозом мозговых, периферических
ных с ОКС рекомендуется определить липидный артерий и аорты. Именно у них в процессе лечения
профиль при поступлении в стационар и начать те- необходимо стремиться достичь целевых уровней
рапию одним из статинов в возможно ранние сроки ХС ЛНП, ХС ЛВП и ТГ в соответствии с требова-
после госпитализации (Рекомендации ВНОК по те- ниями настоящих Рекомендаций. Важным аспек-
рапии острого коронарного синдрома). том профилактики ССЗ и атеросклероза является
Больные АГ. Результаты клинического иссле- выявление лиц с нарушенным обменом липидов
дования ASCOT продемонстрировали снижение и липопротеидов без клинических проявлений
числа случаев ИМ и смертности от ИБС на 36%, ИБС. У таких пациентов уровень фатального рис-
случаев МИ на 27% в группе больных умеренной ка оценивается по таблице SCORE. В зависимости
АГ, принимавших 10 мг/сут. аторвастатина, по от установленной категории риска определяется
сравнению с группой плацебо. Эти данные дают терапевтическая стратегия, в которой не следует
основание рекомендовать статины больным АГ ограничиваться только назначением липид-корре-
< 80 лет, у которых расчетный риск сердечно-со- гирующих препаратов, но также принять все необ-
судистой смерти превышает 5% по шкале SCORE. ходимые меры по коррекции других ФР, таких как
Целевые уровни ОХС и ХС ЛНП должны быть < курение, АГ, гипергликемия, избыточный вес. Ком-
5,0 и < 3,0 ммоль/л, соответственно. плексный подход к профилактике и лечению ате-
Больные с наследственными нарушениями ли- росклероза может существенно снизить сердечно-
пидного обмена. Наиболее распространенными за- сосудистую заболеваемость и смертность в РФ.
болеваниями этой группы являются: СГХС, поли-
генная ГХС, комбинированная СГЛП, СГТГ. Реже
встречается ГипоаХС (наследственно обусловлен-
ный низкий уровень ХС ЛВП).
Наследственные нарушения липидного обмена
характеризуются их стойкими проявлениями, ран-
ним развитием атеросклероза различной локали-
зации, но чаще коронарного. Например, у больных
с СГХС клинические признаки ИБС появляются
в третьей, четвертой декадах жизни. Нарушения
липидного обмена нередко сопровождаются ксан-
телазмами век, липидной дугой роговицы, тубе-
розными и сухожильными ксантомами. Ксанто-
мы часто появляются в детском возрасте. Важно
отметить, что те или иные нарушения липидного
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

6. Резюме российских Отношение OXC/XC ЛВП > 5 следует расцени-


вать как ДЛП.
рекомендаций В большинстве случаев определяют содержание ОХС,
ТГ и ХС ЛВП, а концентрацию ХС ЛНП рассчитывают по
«Диагностика и формуле Фридвальда (Friedwald W):

коррекция нарушений ХС ЛНП, ммоль/л = ОХС - ХС ЛВП -(ТГ: 2,2)


липидного обмена с целью ХС ЛНП, мг/дл =ОХС - ХС ЛВП - (ТГ: 5,0)

профилактики и лечения Расчет ХС ЛНП по формуле Фридвальда приемлем в


случаях, когда концентрация ТГ < 4,5 ммоль/л (400 мг/
атеросклероза». (Краткие дл), в противном случае проводят прямое определение
концентрации ЛНП.
рекомендации)
Коэффициент перевода ХС ммоль/л в мг/дл:
Снижение концентрации ХС ЛНП является 1 ммоль/л =38,7 мг/дл.
главной стратегической целью профилактики
Коэффициент перевода ТГ ммоль/л в мг/дл:
ССЗ. вызываемых атеросклерозом, а также ос- 1 ммоль/л =88,7 мг/дл.
новной задачей диетических и медикаментозных Этап 2
вмешательств у больных с атерогенными ДЛП Определите наличие клинических проявлений
Скрининг для выявления ДЛП проводится при об- атеросклероза, соответствующих высокому риску
ращении к врачу, независимо от повода, у всех мужчин смерти от ССЗ:
> 35 лет и всех женщин > 45 лет. У мужчин 20-35 лет и • Хроническая ИБС.
женщин 20-45 лет скрининг проводится при наличии • Атеросклероз сонных артерий.
СД, отягощенного по ССЗ семейного анамнеза, при • Облитерирующие заболевания периферических
подозрении на наследственную ГЛП и при наличии у сосудов.
пациента нескольких ФР (курение, АГ и др.). • Аневризма брюшного отдела аорты.
Этап 3
Последовательность диагностики и Определите наличие основных ФР (кроме повы-
коррекции нарушений липидного обмена шенного ХС ЛНП): ■ Курение.
Этап 1 • АГ (АД> 140/90 мм рт.ст.) или постоянный прием
Определите полный липидный профиль у паци- антигипертензивных препаратов.
ента в крови, взятой натощак (после 9-12 часов го- • Низкий уровенв ХС ЛВП (< 1,0 ммоль/л; < 40 мг/
лодания), и рассчитайте отношение OXC/XC ЛВП. дл).
Оцените полученные результаты: • Наличие в семье родственников первой линии с
Уровень ОХС: преждевременным развитием ИБС (мужчины <
— оптимальный < 5,0 ммоль/л; 55 лет, женщины < 65 лет).
— умеренно повышенный > 5,0-5,9 ммоль/л; • Возраст (мужчины > 45, женщины > 55 лет).
— высокий > 6,0 ммоль/л; Примечание: ХС ЛВП i 1,5 ммоль/л считается «отри-
Уровень ХС ЛНП: цательным» ФР, т. е. при таком уровне ХС ЛВП один из
— оптимальный < 3,0 ммоль/л; ФР вычитается из общего счета.
— умеренно повышенный > 3,0-3,9 ммоль/л; Этап 4
— высокий > 4,0 ммоль/л. Определите категорию 10-летнего риска смерти
У больных ИБС, СД, облитерирующи-ми забо- от ССЗ.
леваниями периферических артерий, со стенозом Категории 10-летнего риска смерти от ССЗ
сонных артерий, аневризмой брюшного отдела — Категория очень высокого риска
аорты оптимальные уровни составляют: ОХС < • Больные с ОКС.
4.5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛНП < 2.5 ммоль/л • Больные, перенесшие реконструктивные опера-
(100 мг/дл). ции на сосудахсердца, церебральных и перифе-
Уровень ТГ: рических сосудах и брюшной аорте.
— оптимальный < 1,7 ммоль/л; • Больные с наличием нескольких ФР, у которых
— ΓΤΓ > 1,7 ммоль/л. при оценке по шкале SCORE суммарный риск
Уровень ХС ЛВП: смерти от ССЗ > 10%.
— нормальный > 1 ммоль/л для мужчин; >1,2 — Категория высокого риска
ммоль/л для женщин; • Больные с любыми (не острыми) клиническими
— оптимальное значение не определенно. проявлениями ИБС или ее эквивалентами по рис-
Отношение ОХС/ХСЛВП: ку: клинически выраженный атеросклероз сонных
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

и/или периферических артерий, аневризма брюш- • Улиц с умеренным или низким 10-летним рис-
ного отдела аорты, СД 2 типа, СД 1 типа с МАУ. ком смерти от ССЗ рассмотрите необходимость
• Лица без И БС и ее эквивалентов, но имеющие в медикаментозной терапии через 3 месяца после
несколько ФР, при оценке которых по таблице начала немедикаментозной терапии.
SCORE 10-летний риск смерти от ССЗ находится Медикаментозная терапия ДЛП
в пределах 5%-9%. У больных ИБС, СД, с ГЛП Па, lib, III типами
— Категория умеренного риска препаратами выбора являются статины.
• Лица, у которых отсутствуют клинические про- Статины назначают в следующих суточных до-
явления ССЗ, но у которых существует риск зах, титруя их до достижения целевого уровня ХС
развития атеросклероза вследствие наличия не- ЛНП:
скольких ФР и у которых 10-летний риск смерти — Ловастатин 20-40 мг;
от ССЗ по таблице SCORE составляет 1%-4%. — Симвастатин 20-40 мг;
• Лица без клинических проявлений ССЗ, но с отя- — Правастатин 20-40 мг;
гощенным семейным анамнезом: начало ИБС или — Флувастатин 20-80мг;
другого сосудистого заболевания у ближайших — Аторвастатин 10-80 мг;
родственников больного по мужской линии < 55 — Розувастатин 5-40 мг.
лет, по женской < 65 лет. При затруднениях в достижении целевого уров-
— Категория низкого риска ня, при появлении побочных эффектов на высоких
• Лица без клинических проявлений ССЗ с одним дозах к терапии статинами рекомендуется добавить
ФР и с 10-летним риском смерти от ССЗ по таб- эзетимиб в дозе 10 мг/сут.; дозу статина при этом не
лице SCORE < 1%. следует назначать выше 20 мг/сут. Положительный
Этап 5 опыт накоплен при применении комбинации эзети-
• Определите тактику в зависимости от установлен- миба с симвастатином и аторвас-татином.
ной категории 10-летнего риска смерти от ССЗ. Этап 8
• Установите целевое значение ХС ЛНП в соот- Лечение ГТГ
ветствии с категорией риска (таблица 1). У больных с ГТГ, в особенности, если уровень ТГ
• Определите необходимость в немедикаментоз- > 5,0 ммоль/л, возрастает опасность развития ост-
ной терапии. рого панкреатита. Для его предотвращения необхо-
• Определите потребность в медикаментозном ле- димо нормализовать уровень ТГ, назначая фибраты
чении. или НК и лишь после этого решать следующую за-
Этап 6 дачу по достижению целевого уровня ХС ЛНП.
Если уровень ХС ЛНП выше целевого значения, Для решения первой задачи назначают фибраты:
начните немедикаментозную терапию. Ципрофибрат 100-200 мг/сут.
— Диета: Фенофибрат 200 мг/сут.
• насыщенные жиры < 7% общей калорийности, Цель терапии фибратами снизить уровень ТГ
пищевой ХС < 200 мг/сут. <1,7 ммоль/л (150 мг/дл).
• ежедневное потребление 10-25 г растворимой Для решения второй задачи к терапии фибрата-
клетчатки (не менее 400 г овощей и фруктов, бо- ми возможно подключение либо статинов в мини-
бовые, злаки) и продуктов, содержащих не менее мальной дозе, либо полное переключение на тера-
2 г растительных станолов/стеролов. пию статинами в рекомендуемых дозах.
— Снижение МТ:
Увеличение ФА — 30-45 мин. 4-5 раз в неде- Этап 9
лю с ЧСС=70% от максимальной (максимальная Лечебная тактика при низком уровне ХС
ЧСС=220-возраст). У больных ИБС предваритель- ЛВП (< 1,0 ммоль/л):
но проведите тест с ФН для определения порога • сначала необходимо достичь целевого значения
ишемии миокарда, после чего определите необхо- ХС ЛНП, а затем:
димый уровень ФА. • нормализовать МТ и увеличить ФА;
— Обязательное требование к пациенту-куриль- • если у больных ИБС или ее эквивалентами уро-
щику: полное прекращение курения. вень ТГ > 1,7 ммоль/л в сочетании со сниженным
Этап 7 содержанием ХС ЛВП, добавить НК (1000 мг) или
Рассмотрите необходимость медикаментозной фибраты в рекомендуемых дозах.
терапии, если ХС ЛНП превосходит допустимый
уровень (см. Этап 5).
• Медикаментозную терапию следует начинать од-
новременно с немедикаментозной при очень вы-
соком и высоком 10-летнем риске смерти от ССЗ.
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

10-летний риск смерти от ССЗ в популяциях с высоким риском ССЗ


Примечание: таблица разработана при участии и с учетом данных ФГУ «Государственный научно-исследова-
тельский центр профилактической медицины Росмедтехнологии».

Рис 1. Таблица оценки 10-летнего фатального риска ССЗ в Европейских регионах с высоким риском ССЗ на осно-
вании пола, возраста, САД, ОХС, и статуса курения (SCORE — Systemic COronary Risk Evaluation)

Вам также может понравиться