Вы находитесь на странице: 1из 86

Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

Диагностика и лечение больных острым инфарктом


миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ*

Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций


Председатель – Проф. Ру­да М.Я.
проф. Го­ли­цын С.П., проф. Гра­ци­ан­ский Н.А., к.м.н. Ко­ма­ров А.Л., проф. Пан­чен­ко Е.П.,
д.м.н. Ста­ро­ве­ров И.И., проф. Те­ре­щен­ко С.Н., д.м.н. Яве­лов И.С.

Состав комитета экспертов ВНОК по разработке


рекомендаций
Д.м.н. Аверков О.В. (Москва), член-корр. РАМН, проф. Алекян Б.Г. (Москва), акад.
РАМН, проф. Акчурин Р.С. (Москва), проф. Аронов Д.М. (Москва), проф. Архипов
М.В. (Екатеринбург), проф. Барбараш О.Л. (Кемерово), член-корр. РАМН, проф.
Белоусов Ю.Б. (Москва), проф. Белялов Ф.И. (Иркутск), член-корр. РАН, акад. РАМН, проф.
Беленков Ю.Н. (Москва), проф. Бойцов С.А. (Москва), проф. Васильева Е.Ю. (Москва),
проф. Волкова Э.Г. (Челябинск), проф. Габинский Я.Л. (Екатеринбург), проф. Галявич А.С.
(Казань), акад. РАМН, проф. Голиков А.П. (Москва), проф. Голицын С.П. (Москва), проф.
Грацианский Н.А. (Москва), проф. Гринштейн Ю.И. (Красноярск), проф. Груздев А.К.
(Москва), проф. Довгалевский П.Я. (Саратов), д.м.н. Затейщиков Д.А. (Москва), проф.
Иоселиани Д.Г. (Москва), акад. РАМН, проф. Карпов Р.С. (Томск), к.м.н. Комаров А.Л.
(Москва), проф. Кательницкая Л.И. (РостовнаДону), д.м.н. Космачева Е.Д. (Краснодар),
проф. Коц Я.И. (Оренбург), проф. Куимов А.Д. (Новосибирск), проф. Лопатин Ю.М.
(Волгоград), проф. Люсов В.А. (Москва), проф. Марков В.А. (Томск), акад. РАМН, проф.
Мартынов А.И. (Москва), акад. РАМН, проф. Моисеев В.С. (Москва), акад. РАМН, проф.
Оганов Р.Г. (Москва), проф. Панченко Е.П. (Москва), проф. Перепеч Н.Б. (СанктПетербург),
проф. Руда М.Я. (Москва), проф. Самко А.Н. (Москва), д.м.н. Староверов И.И. (Москва),
проф. Сулимов В.А. (Москва), проф. Сыркин А.Л. (Москва), проф. Терещенко С.Н.
(Москва), проф. Туев А.В. (Пермь), проф. Хрусталев О.П. (Ярославль), акад. РАН, акад.
РАМН, проф. Чазов Е.И. (Москва), проф. Шалаев С.В. (Тюмень), проф. Шальнова С.А.
(Москва), член-корр. РАМН, проф. Шляхто Е.В. (СанктПетербург), проф. Шпектор А.В.
(Москва), д.м.н. Явелов И.С. (Москва), проф. Якушин С.С. (Рязань).

Общество
Всероссийское научное общество кардиологов; при участии Министерства
здравоохра­нения и социального развития Российской Федерации

* Рекомендации опубликованы в журнале “Кардиоваскулярная терапия и профилактика” 2007; 6 (8), Приложение 1

415
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

1. Вве­де­ние
В те­ч е­н ие по­с лед­н их 15–20 лет ду­н а­р од­н ым кар­д ио­л о­г и­ч ес­к им со­о б­
“Ре­ко­мен­да­ции” по ди­аг­нос­ти­ке и ле­че­ щес­т­вом, и от­ра­жа­ют оп­ти­маль­ный по
нию боль­ных ИМпST ЭКГ не пе­ре­из­ со­вре­мен­ным пред­став­ле­ни­ям ал­го­ритм
да­в а­л ись. Вмес­т е с тем, за эти го­д ы ле­че­ния та­ких боль­ных. Они рас­счи­та­ны
мно­гое из­ме­ни­лось как в ди­аг­нос­ти­ке и на то, что ле­че­ние про­хо­дит в со­от­вет­ст­
кри­те­ри­ях ИМ, так и в его ле­че­нии. Дос­ ву­ю­щих усло­ви­ях при пра­виль­но ор­га­ни­
та­точ­но ука­зать, что в пе­ри­од по­яв­ле­ния зо­ван­ной и эф­фек­тив­ной ме­ди­цин­ской
пре­ды­ду­щих ре­ко­мен­да­ций от­сут­ст­во­ва­ по­мо­щи на до­гос­пи­таль­ном эта­пе и про­
ли са­ми тер­ми­ны “ИМпST” и “ОКС”. дол­жа­ет­ся в спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ном ста­ци­
Кон­цеп­ция вос­ста­нов­ле­ния ко­ро­нар­но­ о­на­ре. При этом ле­че­ние на до­гос­пи­таль­
го кро­во­то­ка как ос­но­вы ле­че­ния ИМ ном и гос­пи­таль­ном эта­пах пред­став­ля­ет
прин­ц и­п и­а ль­н о из­м е­н и­л а под­х о­д ы к со­бой еди­ный, со­гла­со­ван­ный про­цесс,
ор­г а­н и­з а­ц ии ле­ч еб­н ых ме­р о­п ри­я ­т ий. ос­но­вы­ва­ю­щий­ся на об­щих под­хо­дах к
Вре­мя убе­ди­тель­но под­твер­ди­ло оправ­ во­про­сам ди­аг­нос­ти­ки, ле­че­ния, и, что
дан­ность и не­об­хо­ди­мость ос­но­вы­вать осо­бен­но важ­но, ме­ди­цин­ской так­ти­ки.
ре­ко­мен­да­ции для прак­ти­чес­ко­го здра­во­ В ре­аль­ной жиз­ни эти усло­вия не всег­
ох­ра­не­ния на ре­зуль­та­тах, по­лу­чен­ных да мо­гут быть со­блю­де­ны пол­нос­тью.
ме­то­да­ми до­ка­за­тель­ной ме­ди­ци­ны. Тем не ме­нее, сле­ду­ет ис­поль­зо­вать все
Ре­к о­м ен­д а­ц ии по ди­а г­н ос­т и­к е и воз­мож­нос­ти для то­го, что­бы они мак­си­
ле­че­нию боль­ных ИМпST со­от­вет­ст­ву­ маль­но со­от­вет­ст­во­ва­ли “Ре­ко­мен­да­ци­
ют об­щим по­зи­ци­ям, из­ло­жен­ным в ана­ ям”, т. к. толь­ко тог­да мож­но рас­счи­ты­
ло­гич­ных до­ку­мен­тах, при­ня­тых меж­ вать на оп­ти­маль­ный ре­зуль­тат.

2. Терминология
Тер­мин “ОКС” ис­поль­зу­ют для обо­ Тер­мин “ОКС” был вве­ден в кли­ни­
зна­че­ния об­ос­т­ре­ния ИБС. Этим тер­ чес­кую прак­ти­ку, ког­да вы­яс­ни­лось, что
ми­ном объеди­ня­ют та­кие кли­ни­чес­кие во­прос о при­ме­не­нии не­ко­то­рых ак­тив­
со­сто­я­ния, как ИМ, вклю­чая неQИМ, ных ме­то­дов ле­че­ния, в час­т­нос­ти ТЛТ,
мел­к о­о ча­г о­в ый, мик­р оИМ и т. д., и дол­ж ен ре­ш ать­с я быс­т ­р о, не­р ед­к о до
не­с та­б иль­н ую сте­н о­к ар­д ию. Экспер­т ы окон­ча­тель­но­го ди­аг­но­за ИМ. Тог­да же
ВНОК при­н я­л и сле­д у­ю ­щ ее опре­д е­л е­ бы­ло уста­нов­ле­но, что ха­рак­тер не­об­хо­
ние ОКС и не­ста­биль­ной сте­но­кар­дии ди­мо­го экс­трен­но­го вме­ша­тель­ст­ва опре­
(2001г.): “ОКС – тер­мин, обо­зна­ча­ю­щий де­ля­ет­ся по­ло­же­ни­ем сег­мен­та ST от­но­
лю­бую груп­пу кли­ни­чес­ких при­зна­ков си­т ель­н о изо­э лек­т ­р и­ч ес­к ой ли­н ии на
или сим­п­то­мов, по­зво­ля­ю­щих по­до­зре­ ЭКГ – при сме­ще­нии сег­мен­та ST вверх
вать ОИМ или не­ста­биль­ную сте­но­кар­ (подъеме ST) эф­фек­тив­на и, со­от­вет­ст­
дию. Вклю­ча­ет в се­бя по­ня­тия ОИМ, вен­но, по­ка­за­на, ТЛТ. При от­сут­ст­вии
ИМпST, ИМ без подъема сег­мен­та ST подъема ST эта те­ра­пия не­эф­фек­тив­на.
ЭКГ, ИМ, ди­аг­нос­ти­ро­ван­ный по из­ме­ Если у боль­но­го с яв­ным об­ос­т­ре­ни­ем
не­ни­ям фер­мен­тов, по дру­гим би­о­мар­ ИБС от на­ли­чия или от­сут­ст­вия подъема
ке­рам, по поз­д­ним ЭКГ при­зна­кам, и ST за­ви­сит вы­бор ос­нов­но­го ме­то­да ле­че­
не­ста­биль­ную сте­но­кар­дию”. ния, то с прак­ти­чес­кой точ­ки зре­ния ста­

416
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

ло це­ле­со­об­раз­ным при пер­вом кон­так­те тов) в ре­зуль­та­те ише­мии. ИМ ди­аг­нос­


вра­ча с боль­ным, у ко­то­ро­го име­ет­ся ти­ру­ет­ся тог­да, ког­да при на­ли­чии кли­
по­до­зре­ние на раз­ви­тие ОКС, при­ме­не­ ни­чес­ких при­зна­ков ише­мии ми­о­кар­да в
ние сле­ду­ю­щих ди­аг­нос­ти­чес­ких тер­ми­ кро­ви по­вы­ша­ют­ся уров­ни би­о­мар­ке­ров
нов (вы­де­ле­ние сле­ду­ю­щих форм ОКС): нек­ро­за. Пред­поч­ти­тель­но опре­де­ле­ние
“ОКСпST” и “ОКСбпST”. сер­деч­ных тро­по­ни­нов I и T изза их
Подъем сег­мен­та ST – как пра­ви­ вы­со­кой спе­ци­фич­нос­ти и чув­ст­ви­тель­
ло, след­ст­вие тран­с­му­раль­ной ише­мии нос­ти.
ми­ок­ ар­да и воз­ни­ка­ет при на­ли­чии пол­ ОКСбпST. Это боль­ные с ан­ги­ноз­
ной ок­клю­зии од­ной из ма­гис­т­раль­ных ным при­сту­пом и из­ме­не­ни­я­ми на ЭКГ,
КА. Дру­гие из­ме­не­ния ко­неч­ной час­ти сви­де­тель­ст­ву­ющ­ и­ми об ос­т­рой ише­мии
же­л у­д оч­к о­в о­г о ком­п ­л ек­с а (де­п рес­с ия ми­о­кар­да, но без подъема сег­мен­та ST. У
ST, из­ме­не­ния зуб­ца Т) обыч­но на­блю­да­ них мо­жет от­ме­чать­ся стой­кая или пре­хо­
ют­ся при не­пол­ной ок­клю­зии КА при­сте­ дя­щая де­прес­сия ST, ин­вер­сия, сгла­жен­
ноч­ным тром­бом. ность или псев­до­нор­ма­ли­за­ция зуб­цов
Т. ЭКГ при по­ступ­ле­нии бы­ва­ет и нор­
ОКСпST и ОКСбпST маль­ной. Во мно­гих слу­ча­ях об­на­ру­жи­ва­
ОКСпST ди­аг­нос­ти­ру­ет­ся у боль­ных ет­ся не­ок­клю­зи­ру­ющ ­ ий (при­сте­ноч­ный)
с ан­ги­ноз­ным при­сту­пом или дру­ги­ми тром­боз КА. В даль­ней­шем у час­ти боль­
не­п ри­я т­н ы­м и ощу­щ е­н и­я ­м и (дис­к ом­ ных, у ко­то­рых за­бо­ле­ва­ние на­чи­на­ет­
фор­т ом) в груд­н ой клет­к е и стой­к им ся как ОКСбпST, по­яв­ля­ют­ся при­зна­ки
подъемом сег­м ен­т а ST или “но­в ой” нек­ро­за ми­о­кар­да, об­ус­лов­лен­ные эм­бо­
(впер­вые воз­ник­шей или пред­по­ло­жи­ ли­я­ми мел­ких со­су­дов ми­о­кар­да час­ти­
тель­н о впер­в ые воз­н ик­ш ей) бло­к а­д ой ца­ми ко­ро­нар­но­го тром­ба и ма­те­ри­ал­ ом
ЛНПГ на ЭКГ. Стой­кий подъем сег­мен­та из ра­зо­рвав­шей­ся АБ. Одна­ко зу­бец Q
ST (со­хра­ня­ю­щий­ся не <20 мин) от­ра­жа­ на ЭКГ по­яв­ля­ет­ся ред­ко, и раз­вив­ше­е­
ет на­ли­чие ос­тр ­ ой пол­ной тром­бо­ти­чес­ ся со­сто­я­ние обо­зна­ча­ют как “ИМ без
кой ок­клю­зии КА. подъема сег­мен­та ST”.
Це­лью ле­че­ния в дан­ной си­ту­а­ции Стра­т е­г ия ве­д е­н ия та­к их боль­н ых
яв­ля­ет­ся бы­строе, мак­си­маль­но пол­ное за­клю­ча­ет­ся в устра­не­нии ише­мии и сим­
и стой­кое вос­ста­нов­ле­ние про­све­та со­су­ п­то­мов, на­блю­де­нии с по­втор­ной ре­гис­
да, а так­же пер­фу­зии ми­о­кар­да в со­от­ т­ра­ци­ей ЭКГ и опре­де­ле­ни­ем мар­ке­ров
вет­ст­ву­ю­щей об­лас­ти. Для это­го ис­поль­ нек­ро­за ми­о­кар­да: сер­деч­ных тро­по­ни­
зу­ю т­с я тром­б о­л и­т и­ч ес­к ие аген­т ы или нов и/или МВ фрак­ции КФК. В ле­че­нии
ТБА при от­сут­ст­вии про­ти­во­по­ка­за­ний та­ких боль­ных тром­бо­ли­ти­чес­кие аген­
и на­ли­чии тех­ни­чес­ких воз­мож­нос­тей. ты не­эф­фек­тив­ны и не ис­поль­зу­ют­ся.
Как пра­в и­л о, у боль­н ых, у ко­т о­р ых Ле­ч еб­н ая так­т и­к а за­в и­с ит от сте­п е­н и
за­б о­л е­в а­н ие на­ч и­н а­е т­с я как ОКСпST, рис­ка, об­ус­лов­лен­ной тя­жес­тью со­сто­я­
поз­ж е по­я в­л я­ю т­с я при­з на­к и нек­р о­з а ния и прог­но­зом боль­но­го.
ми­о к­ ар­д а – по­в ы­ш е­н ие уров­н ей би­о ­
мар­к е­р ов и из­м е­н е­н ия ЭКГ, обыч­н о О со­от­но­ше­нии ди­аг­нос­ти­чес­ких тер­
зуб­ц а Q. ми­нов “ОКС” и “ИМ”
По­яв­ле­ние при­зна­ков нек­ро­за озна­ Тер­мин “ОКС” ис­поль­зу­ет­ся, ког­да
ча­ет, что у боль­но­го раз­вил­ся ИМ. Тер­ ди­аг­нос­ти­чес­кая ин­фор­ма­ция еще не­до­
мин “ИМ” от­р а­ж а­е т ги­б ель (нек­р оз) ста­точ­на для окон­ча­тель­но­го суж­де­ния о
кле­ток сер­деч­ной мыш­цы (кар­ди­о­ми­оци­ на­ли­чии или от­сут­ст­вии оча­гов нек­ро­за

417
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

в ми­о­кар­де. У боль­но­го с кли­ни­чес­кой ва­нии зуб­цов QS, нек­роз обыч­но но­сит


кар­т и­н ой, за­с тав­л я­ю ­щ ей по­д о­з ре­в ать тран­с­му­раль­ный ха­рак­тер, за­хва­ты­вая на
раз­ви­тие ОКС, ле­чеб­ная так­ти­ка за­ви­сит опре­де­лен­ном учас­тк ­ е всю тол­щу стен­ки
от об­на­ру­жен­ных из­ме­не­ний ЭКГ – при ЛЖ. При ИМ без об­ра­зо­ва­ния па­то­ло­ги­
сме­ще­ни­ях сег­мен­та ST вверх от изо­элек­ чес­ко­го зуб­ца Q ча­ще на­хо­дят по­ра­же­
т­ри­чес­кой ли­нии по­ка­за­но экс­трен­ное ние су­бэн­до­кар­ди­аль­ных сло­ев стен­ки
вме­ша­тель­ст­во, на­прав­лен­ное на вос­ста­ сер­д­ца. Обыч­но нек­роз при QИМ име­ет
нов­ле­ние кро­во­то­ка по за­ку­по­рен­но­му боль­ший раз­мер, чем при неQИМ. В
(ок­клю­зи­ро­ван­но­му) со­су­ду – вве­де­ние свя­зи с этим неQИМ ино­гда трак­ту­
тром­бо­ли­ти­чес­ких средств или экс­трен­ ют как “мел­ко­оча­го­вый”, а QИМ как
ная ТБА (ре­же – опе­ра­ция КШ). “круп­но­оча­го­вый”. Одна­ко при па­то­мор­
Со­от­вет­ст­вен­но, ОКС – это ра­бо­чий фо­ло­ги­чес­ком ис­сле­до­ва­нии раз­мер нек­
ди­аг­ноз в пер­вые ча­сы и сут­ки за­бо­ле­ва­ ро­за при неQИМ мо­жет ока­зать­ся срав­
ния, тог­да как по­ня­тия “ИМ” и “не­ста­ ни­мым по раз­ме­рам с QИМ. Чет­ких
биль­ная сте­но­кар­дия” (ОКС, не за­кон­чив­ мор­фо­ло­ги­чес­ких раз­ли­чий по раз­ме­рам
ший­ся по­яв­ле­ни­ем при­зна­ков нек­ро­за меж­ду “мел­ко­оча­го­вым” и “круп­но­оча­го­
ми­о­кар­да) со­хра­ня­ют­ся для ис­поль­зо­ва­ вым” ИМ не уста­нов­ле­но. Со­гла­си­тель­
ния при фор­му­ли­ро­ва­нии окон­ча­тель­но­ ный до­ку­мент, при­ня­тый ря­дом меж­ду­
го ди­аг­но­за. При­чем ИМ в за­ви­си­мос­ти на­род­ных кар­дио­ло­ги­чес­ких со­об­ществ
от ЭКГ кар­ти­ны, пи­ко­вой ак­тив­нос­ти в 2007г., пред­ла­га­ет бо­лее де­та­ли­зи­ро­
фер­мен­тов, или/и дан­ных ме­то­дов, ре­гис­ ван­ное раз­де­ле­ние ИМ по раз­ме­ру: мик­
т­ри­ру­ю­щих дви­же­ния стен­ки сер­д­ца, ро­ско­пи­чес­кий ИМ, ма­лый ИМ (<10 %
мо­жет быть круп­но­оча­го­вым, мел­ко­оча­го­ ми­о­кар­да ЛЖ), ИМ сред­них раз­ме­ров
вым, QИМ, неQИМ и т. д. (10–30 % ми­о­кар­да ЛЖ) и боль­шой ИМ
Если при­з на­к и нек­р о­з а ми­о ­к ар­д а (>30 % ми­о­кар­да ЛЖ). В кли­ни­чес­ких
об­на­ру­жи­ва­ют у боль­но­го, у ко­то­ро­го усло­ви­ях та­кая де­та­ли­за­ция в на­сто­я­щее
на на­чаль­ных ЭКГ от­ме­че­ны подъемы вре­мя ма­ло­ре­а­лис­тич­на.
сег­мен­та ST, это со­сто­я­ние обо­зна­ча­ют ОКСпST ЭКГ ча­ще за­кан­чи­ва­ет­ся
как ИМпST. по­яв­ле­ни­ем зуб­цов Q, чем ОКСбпST, осо­
бен­но при ес­тес­тв­ ен­ном те­че­нии за­бо­ле­
Со­от­но­ше­ние меж­ду ЭКГ и па­то­мор­ ва­ния.
фо­ло­ги­ей ОКС Та­ким об­ра­зом, ОКС по сво­им ЭКГ
ОКСпST и ОКСбпST ЭКГ мо­г ут ха­р ак­т е­р ис­т и­к ам и мор­ф о­л о­г и­ч ес­к им
за­кон­чить­ся без раз­ви­тия оча­гов нек­ро­ ис­хо­дам весь­ма раз­но­об­ра­зен. Изме­не­
за ми­ок­ ар­да, с раз­ви­ти­ем оча­гов нек­ро­ ния ЭКГ на на­чаль­ном эта­пе не пред­оп­
за, но без фор­ми­ро­ва­ния в по­сле­ду­ю­щем ре­де­ля­ют окон­ча­тель­ный ди­аг­ноз. Одна­
па­то­ло­ги­чес­ких зуб­цов Q на ЭКГ и с фор­ ко они по­зво­ля­ют от­ве­тить на прин­ци­
ми­ро­ва­ни­ем зуб­цов Q. При ИМ с глу­бо­ пи­аль­но важ­ный во­прос: по­ка­за­на ли в
ки­ми зуб­ца­ми Q, осо­бен­но при фор­ми­ро­ дан­ном слу­чае ТЛТ?

418
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

3. Не­ко­то­рые зве­нья па­то­ге­не­за ОКСпST (ИМпST)


ОКСпST ЭКГ – как пра­ви­ло, след­ст­ Па­то­мор­фо­ло­ги­чес­ки ИМ де­лят на
вие ок­клю­зи­ру­ю­ще­го тром­бо­за КА. Тромб три пе­ри­о­да: ОИМ, за­жи­ва­ю­щий (руб­цу­
воз­ни­ка­ет ча­ще все­го на мес­те раз­ры­ва ю­щий­ся) ИМ и за­руб­це­вав­ший­ся ИМ.
так на­зы­ва­е­мой ра­ни­мой (не­ста­биль­ной) Острый пе­ри­од ха­рак­те­ри­зу­ет­ся на­ли­
АБ с боль­шим ли­пид­ным яд­ром, бо­га­той чи­ем по­ли­мор­ф­но­я­дер­ных лей­ко­ци­тов.
вос­па­ли­тель­ны­ми эле­мен­та­ми и ис­тон­чен­ В пер­вые 6 ч за­бо­ле­ва­ния этих кле­ток
ной по­крыш­кой, од­на­ко воз­мож­но об­ра­ мо­жет быть ма­ло, или они пол­нос­тью
зо­ва­ние ок­клю­зи­ру­ющ ­ е­го тром­ба и на от­сут­ст­ву­ют. На­ли­чие мо­но­нук­ле­ар­ных
де­фек­те эн­до­те­лия (эро­зии) КА над АБ. В кле­ток и фиб­роб­лас­тов ха­рак­тер­но для
боль­шин­ст­ве слу­ча­ев ок­клю­зия раз­ви­ва­ет­ пе­ри­о­да руб­це­ва­ния. И, на­ко­нец, за­жив­
ся в мес­те ге­мо­ди­на­ми­чес­ки не­зна­чи­мо­го ший ИМ – это руб­цо­вая ткань без кле­
сте­но­за КА. точ­ной ин­филь­т­ра­ции. В сред­нем за­жив­
В КА боль­ных с ОКС обыч­но на­хо­ ле­ние (руб­це­ва­ние) ИМ на­сту­па­ет че­рез
дят не­сколь­ко ра­ни­мых АБ, в т.ч. име­ 56 не­дель.
ю­щих над­ры­вы. Изза вы­со­ко­го рис­ка След­ст­ви­ем ИМ яв­ля­ет­ся про­цесс
воз­ник­но­ве­ния по­втор­ных ок­клю­зий КА ре­мо­де­ли­ро­ва­ния сер­д­ца. Обра­зо­ва­ние
при ле­че­нии этих боль­ных ло­каль­ные оча­га нек­ро­за в ми­о­кар­де со­про­вож­да­ет­
воз­дей­ст­вия в об­лас­ти АБ, об­ус­ло­вив­шей ся из­ме­не­ние раз­ме­ра, фор­мы и тол­щи­
раз­ви­тие кли­ни­чес­кой кар­ти­ны ОКС, дол­ ны стен­ки ЛЖ, а со­хра­нив­ший­ся ми­о­
ж­ны ком­би­ни­ро­вать­ся с об­щи­ми ле­чеб­ны­ кард ис­пы­ты­ва­ет по­вы­шен­ную на­груз­ку
ми ме­ро­при­я­ти­ями, на­прав­лен­ны­ми на и под­вер­га­ет­ся ги­пер­тро­фии. На­сос­ная
сни­же­ние ве­ро­ят­нос­ти тром­бо­за. фун­к­ция из­ме­нив­ше­го фор­му ЛЖ ухуд­
Тромб мо­жет быть ис­точ­ни­ком эм­бо­ ша­е т­с я, и это спо­с об­с т­в у­е т раз­в и­т ию
лий в дис­таль­ное со­су­дис­тое рус­ло сер­д­ СН. Наи­бо­лее вы­ра­жен­ная фор­ма ре­мо­
ца. Эмбо­ли­за­ция мик­ро­со­су­дов ми­о­кар­да де­ли­ро­ва­ния ЛЖ при об­шир­ных ИМ свя­
са­ма по се­бе мо­жет при­во­дить к об­ра­зо­ва­ за­на с об­ра­зо­ва­ни­ем анев­риз­мы стен­ки
нию мел­ких оча­гов нек­ро­за. Кро­ме то­го, ЛЖ.
мел­кие эм­бо­лы пре­пят­ст­ву­ют вос­ста­нов­ В по­след­нее вре­мя пред­ло­же­но раз­
ле­нию кро­вос­наб­же­ния ми­о­кар­да (ре­пер­ ли­чать и дру­гие ти­пы ИМ, от­ли­ча­ющ ­ и­еся
фу­зии) по­сле устра­не­ния ок­клю­зии круп­ ме­ха­низ­ма­ми раз­ви­тия (При­ло­же­ние 1).
ной КА.

4. Клиническая картина
Пе­ри­од­ и­ка ИМ. На ос­но­ва­нии кли­ни­ • ОИМ – от 6 ча­сов до 7 су­ток;
чес­ких, мор­фо­ло­ги­чес­ких и дру­гих при­зна­ • за­жи­ва­ю­щий (руб­цу­ю­щий­ся) ИМ
ков со­гла­си­тель­ный до­ку­мент, при­ня­тый – от 7 до 28 су­ток;
ря­дом меж­ду­на­род­ных кар­дио­ло­ги­чес­ких • за­жив­ший ИМ – на­чи­ная с 29 су­ток.
со­об­ществ в 2007г., пред­ла­га­ет раз­де­лить Отно­си­тель­ность та­ко­го де­ле­ния оче­
те­че­ние ИМ на не­сколь­ко пе­ри­о­дов: вид­на, од­на­ко оно мо­жет ока­зать­ся по­лез­
• раз­ви­ва­ю­щий­ся ИМ – от 0 до 6 ным для ста­тис­ти­чес­ких и ис­сле­до­ва­тель­с­
ча­сов; ких це­лей.

419
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

4.1. Пре­дын­фар­к­т­ный пе­ри­од. В ря­де слу­ча­ев прод­ро­маль­ный пе­ри­


Не­ста­биль­ная сте­но­кар­дия од ИМ про­яв­ля­ет­ся не­спе­ци­фи­чес­ки­ми
ИМпST не­ред­ко раз­ви­ва­ет­ся как вне­ для ко­ро­нар­ной не­до­ста­точ­нос­ти сим­п­то­
зап­ная ка­тас­т­ро­фа без прод­ро­маль­ных ма­ми: по­вы­шен­ной утом­ля­е­мос­тью, об­щей
симптомов. Вмес­те с тем тща­тель­ный сла­бос­тью и т. п. Ин­тер­пре­та­ция та­кой
рас­спрос по­зво­ля­ет уста­но­вить, что за кли­ни­чес­кой кар­ти­ны осо­бен­но за­труд­ни­
не­сколь­ко дней и да­же не­дель бо­лее чем тель­на, и ис­тин­ная ее при­чи­на мо­жет быть
у по­ло­ви­ны боль­ных на­блю­да­ют­ся сим­пт­ о­ за­по­доз­ре­на по­сле ре­гис­т­ра­ции ЭКГ.
мы, ко­то­рые рет­рос­пек­тив­но мо­гут быть “Не­ста­биль­ная сте­но­кар­дия” и “пре­
рас­це­не­ны как при­зна­ки по­яв­ле­ния или дын­фар­к­т­ное со­сто­я­ние” – не си­но­ни­мы,
об­ос­т­ре­ния ко­ро­нар­ной не­до­ста­точ­нос­ти. хо­тя не­ста­биль­ная сте­но­кар­дия важ­на
Не­ред­ко их се­рье­з­ность не­до­оце­ни­ва­ет­ся имен­но как воз­мож­ный пред­вес­тн ­ ик ИМ:
боль­ным, и он не об­ра­ща­ет­ся за ме­ди­цин­ при ес­тес­т­вен­ном те­че­нии за­бо­ле­ва­ния
ской по­мо­щью. Но не ме­нее 30 % этих или не­адек­ват­ном его ле­че­нии у 1520 %
боль­ных при­хо­дят к вра­чу с со­от­вет­ст­ву­ю­ боль­ных этой груп­пы ИМ раз­ви­ва­ет­ся в
щи­ми жа­ло­ба­ми, и они во мно­гих слу­ча­ях те­че­ние бли­жай­ших 46 не­дель.
ин­тер­пре­ти­ру­ют­ся не­пра­виль­но. Не­ста­биль­ная сте­но­кар­дия, осо­бен­но
Как пра­ви­ло, речь идет о сте­но­кар­ наи­бо­лее тя­же­лые и прог­нос­ти­чес­ки не­бла­
дии, ко­то­рая в пе­ри­од, пред­шес­т­ву­ю­щий го­при­ят­ные ее фор­мы, тре­бу­ет без­от­ла­га­
раз­ви­тию ИМ, не­ред­ко из­ме­ня­ет свой тель­но­го на­ча­ла ле­че­ния и не­мед­лен­ной
ха­рак­тер: при­сту­пы мо­гут уча­щать­ся (ино­ гос­пи­та­ли­за­ции.
гда они сле­ду­ют с ин­тер­ва­лом в не­сколь­ко
ми­нут), ста­но­вить­ся бо­лее ин­тен­сив­ны­ми, 4.2. Клас­си­чес­кий (ти­пич­ный) ва­ри­ант
из­ме­нять или рас­ши­рять об­ласть ир­ра­ди­а­ ИМпST
ции, по­яв­лять­ся при мень­шей на­груз­ке. К Клас­си­чес­кое на­ча­ло ИМпSТ ха­рак­
сте­но­кар­дии на­пря­же­ния не­ред­ко при­со­е­ те­ри­зу­ет­ся по­яв­ле­ни­ем ан­ги­ноз­но­го при­
ди­ня­ет­ся сте­но­кар­дия по­коя, в т.ч. ее ноч­ сту­па, встре­ча­ясь в 7080 % слу­ча­ев. По
ные при­сту­пы. Осо­бен­но не­бла­го­при­ят­ны ха­рак­те­ру боль сход­на с та­ко­вой при
прог­нос­ти­чес­ки за­тяж­ные (1015 и бо­лее при­сту­пе сте­но­кар­дии, но от­ли­ча­ет­ся по
мин) ан­ги­ноз­ные при­сту­пы, со­про­вож­да­ си­ле и про­дол­жи­тель­нос­ти. В боль­шин­ст­
ю­щи­еся вы­ра­жен­ной ве­ге­та­тив­ной ре­ак­ци­ ве слу­ча­ев она пол­нос­тью не ку­пи­ру­ет­ся
ей, на­рас­та­ни­ем при­зна­ков СН, арит­ми­я­ при­емом нит­ро­гли­це­ри­на, а ино­гда и
ми. Та­кая фор­ма сте­но­кар­дии на­зы­ва­ет­ся по­втор­ны­ми инъек­ци­я­ми нар­ко­ти­чес­ких
“не­ста­биль­ной”. К не­ста­биль­ной от­но­сят аналь­ге­ти­ков. Интен­сив­ность бо­ле­во­го
и впер­вые по­явив­шу­ю­ся, осо­бен­но усу­губ­ син­д­ро­ма при ИМпSТ мо­жет быть раз­лич­
ля­ю­щу­юся по сво­им кли­ни­чес­ким про­яв­ ной — от не­зна­чи­тель­ной до не­вы­но­си­
ле­ни­ям сте­но­кар­дию (услов­но в те­че­ние мой. Ха­рак­тер бо­ле­вых ощу­ще­ний раз­но­
пер­вых 4 не­дель), а так­же ран­нюю пост­ин­ об­ра­зен: сжи­ма­ю­щий, да­вя­щий, жгу­чий.
фар­к­т­ную сте­но­кар­дию. Изме­не­ния ЭКГ Наи­бо­лее ти­пич­но чув­ст­во сжа­тия или
– час­тый, но не обя­за­тель­ный при­знак дав­ле­ния за гру­ди­ной. Мо­жет на­блю­дать­
не­ста­биль­ной сте­но­кар­дии. Вмес­те с тем, ся ир­ра­ди­а­ция бо­ли в ле­вую ру­ку, ле­вое
сте­но­кар­дия, со­про­вож­да­ю­ща­яся из­ме­не­ пле­чо, гор­ло, ниж­нюю че­люсть, эпи­гас­
ни­я­ми на ЭКГ: де­прес­си­ей сег­мен­та ST, т­рий и т. д. Ино­гда боль­ные предъяв­ля­
крат­ко­вре­мен­ной эле­ва­ци­ей сег­мен­та ST, ют жа­ло­бы на ати­пич­ные бо­ли толь­ко в
из­ме­не­ни­я­ми по­ляр­нос­ти – обыч­но ин­вер­ об­лас­ти ир­ра­ди­ац ­ ии, на­при­мер, в ле­вой
си­ей – зуб­цов Т, име­ет худ­ший прог­ноз. ру­ке. При ИМпSТ боль мо­жет но­сить вол­

420
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

но­об­раз­ный ха­рак­тер и про­дол­жа­ет­ся от по­до­зре­ни­ем на “ос­т­рый жи­вот” не­об­хо­ди­


20 мин до не­сколь­ких ча­сов. мо за­ре­гис­т­ри­ро­вать ЭКГ.
Бо­ле­вой син­д­ром час­то со­про­вож­да­ Об арит­ми­чес­ком ва­ри­ан­те го­во­рят в
ет­ся чув­ст­вом стра­ха (“страх смер­ти”), тех слу­ча­ях, ког­да в кли­ни­чес­кой кар­ти­не
воз­буж­де­ни­ем, бес­по­кой­ст­вом, а так­же пре­об­ла­да­ют на­ру­ше­ния рит­ма и про­во­ди­
ве­ге­та­тив­ны­ми на­ру­ше­ни­я­ми, на­при­мер, мос­ти – па­рок­сиз­мы суп­ра­вен­т­ри­ку­ляр­ной
по­вы­шен­ным по­то­от­де­ле­ни­ем. ли­бо ЖТ, пол­ная АВ бло­ка­да. При арит­ми­
Край­не важ­но знать вре­мя на­ча­ла чес­кой фор­ме ИМ бо­ле­вой син­д­ром мо­жет
ИМ, за ко­то­рое при­ни­ма­ют по­яв­ле­ние наи­ от­сут­ст­во­вать или мо­жет быть вы­ра­жен
бо­лее ин­тен­сив­но­го бо­ле­во­го при­сту­па. От не­зна­чи­тель­но. Если же тя­же­лые на­ру­ше­
это­го за­ви­сит вы­бор так­ти­ки ле­че­ния. ния рит­ма воз­ни­ка­ют на фо­не ти­пич­но­го
ан­ги­ноз­но­го при­сту­па или од­но­вре­мен­но с
4.3. Ати­пич­ные фор­мы ИМпST ним, го­во­рят не об ати­пич­ной фор­ме ИМ,
Астма­ти­чес­кий ва­ри­ант ча­ще раз­ви­ а его ослож­нен­ном те­че­нии, хо­тя услов­
ва­ет­ся при по­втор­ном ИМ. Он обыч­но ность та­ко­го де­ле­ния оче­вид­на. Не­ко­то­
встре­ча­ет­ся у боль­ных по­жи­ло­го и стар­чес­ рые фор­мы на­ру­ше­ния рит­ма за­труд­ня­ют
ко­го воз­рас­та, осо­бен­но на фо­не пред­шес­т­ ЭКГ ди­аг­нос­ти­ку ИМ.
ву­ющ ­ ей ХСН. При этом ан­ги­ноз­ные бо­ли Це­реб­ро­вас­ку­ляр­ный ва­ри­ант наи­бо­
мо­гут быть не очень ин­тен­сив­ны­ми или лее час­то встре­ча­ет­ся у па­ци­ен­тов по­жи­ло­
во­все от­сут­ст­во­вать, и при­ступ сер­деч­ной го воз­рас­та с ис­ход­но сте­но­зи­ро­ван­ны­ми
ас­т­мы или отек лег­ких яв­ля­ют­ся пер­вым экс­трак­ра­ни­аль­ны­ми и внут­ри­че­реп­ны­ми
и един­ст­вен­ным кли­ни­чес­ким сим­пт­ о­мом ар­те­ри­я­ми, не­ред­ко с на­ру­ше­ни­я­ми моз­
ИМ. Этот ва­ри­ант ха­рак­те­ри­зу­ет­ся быс­т­ го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния в про­шлом. Он
рым раз­ви­ти­ем кли­ни­ки ос­т­рой ле­во­же­ мо­жет про­яв­лять­ся об­мо­ро­ком, го­ло­во­кру­
лу­доч­ко­вой не­до­ста­точ­нос­ти. В ря­де слу­ же­ни­ем, тош­но­той, рво­той, ино­гда при­зна­
ча­ев в про­цесс во­вле­ка­ют­ся со­соч­ко­вые ка­ми пре­хо­дя­ще­го на­ру­ше­ния моз­го­во­го
мыш­цы, что об­ус­лов­ли­ва­ет воз­ник­но­ве­ние кро­во­об­ра­ще­ния, а по­рой но­сить ха­рак­тер
мит­раль­ной ре­гур­ги­та­ции вслед­ст­вие от­но­ тя­же­ло­го ин­суль­та.
си­тель­ной не­до­ста­точ­нос­ти мит­раль­но­го Ише­мия моз­га раз­ви­ва­ет­ся у па­ци­
кла­па­на. ен­тов как ре­зуль­тат сни­же­ния ми­нут­но­
Абдо­ми­наль­ный ва­ри­ант за­бо­ле­ва­ния го объема сер­д­ца изза по­ра­же­ния ЛЖ
ча­ще на­блю­да­ет­ся при ди­аф­раг­маль­ном или со­пут­ст­ву­ю­щих на­ру­ше­ний рит­ма и
ИМ. Для не­го ха­рак­тер­ны боль в вер­хн ­ ей про­во­ди­мос­ти. В по­след­нем слу­чае она
час­ти жи­во­та, дис­пеп­си­чес­кие яв­ле­ния мо­жет но­сить ха­рак­тер при­сту­пов Мор­га­
– тош­но­та, рво­та, ме­те­ор ­ изм, а в ря­де слу­ ньиЭдам­саСток­са.
ча­ев па­рез же­лу­доч­ноки­шеч­но­го трак­та. В не­ко­то­рых слу­ча­ях тя­же­лые ише­ми­
При паль­па­ции жи­во­та мо­жет иметь мес­то чес­кие ин­суль­ты раз­ви­ва­ют­ся вслед­ст­вие
на­пря­же­ние брюш­ной стен­ки. При аб­до­ми­ ТЭ моз­го­вых со­су­дов изза фраг­мен­та­
наль­ной фор­ме ИМ кли­ни­чес­кая кар­ти­на ции тром­ба в ЛЖ, об­ра­зо­вав­ше­го­ся вслед­­
на­по­ми­на­ет ос­т­рое за­бо­ле­ва­ние пи­ще­ва­ри­ ст­вие об­шир­но­го ИМ. В по­доб­ных слу­
тель­но­го трак­та. Не­пра­виль­но по­став­лен­ ча­ях, пови­ди­мо­му, пра­виль­нее го­во­рить
ный ди­аг­ноз бы­ва­ет при­чи­ной оши­боч­ной об ослож­не­нии ИМ, а не о кли­ни­чес­ком
ле­чеб­ной так­ти­ки. Извест­ны слу­чаи, ког­да ва­ри­ан­те его де­бю­та.
та­ким боль­ным де­ла­ют про­мы­ва­ние же­луд­ Осо­бая гла­ва – ге­мор­ра­ги­чес­кие
ка и да­же про­из­во­дят опе­ра­тив­ное вме­ша­ ин­суль­ты при ИМ, ко­то­рые на­блю­да­ют­ся
тель­ст­во. По­это­му у каж­до­го боль­но­го с у 0,81,5 % боль­ных, ча­ще все­го но­сят ят­ро­

421
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

ген­ный ха­рак­тер и яв­ля­ют­ся след­ст­ви­ем про­хо­дят для боль­но­го. Та­кой ва­ри­ант


мощ­ной, пло­хо кон­т­ро­ли­ру­е­мой ан­тит­ром­ на­ча­ла ИМ ча­ще на­блю­да­ет­ся при СД, у
бо­ти­чес­кой те­ра­пии. жен­щин, у лиц по­жи­ло­го воз­рас­та, по­сле
Ма­ло­сим­п­том­ная (без­бо­ле­вая) фор­ма пе­ре­не­сен­но­го на­ру­ше­ния моз­го­во­го кро­
ИМ на­блю­да­ет­ся час­то: по не­ко­то­рым во­об­ра­ще­ния. В не­ко­то­рых слу­ча­ях со
дан­ным в 25 % всех слу­ча­ев ИМ он стер­той кли­ни­кой про­те­ка­ют пе­ри­о­пе­ра­
ока­зы­ва­ет­ся не­ожи­дан­ной на­ход­кой на ци­он­ные ИМ и ИМ, раз­ви­ва­ю­щий­ся у
аутоп­сии у умер­ших от дру­гих при­чин. пси­хи­чес­ки боль­ных.
В не­ко­то­рых из них, пови­ди­мо­му, речь Ати­пич­ные и ма­ло­сим­п­том­ные ва­ри­
идет о слу­ча­ях ИМ, про­изо­шед­ших в усло­ ан­ты де­бю­та ИМ при­во­дят к ди­аг­нос­ти­чес­
ви­ях, ког­да со­от­вет­ст­ву­ющ
­ ее ме­ди­цин­ ким ошиб­кам и яв­ля­ют­ся час­той при­чи­
ское об­сле­до­ва­ние бы­ло не­воз­мож­но, а ной за­дер­ж­ки на­ча­ла адек­ват­но­го ле­че­ния.
впос­лед­ст­вии боль­ные за­бы­ва­ли об этих Ле­таль­ность в этой груп­пе боль­ных зна­чи­
эпи­зо­дах или по ка­кимто иным при­чи­ тель­но вы­ше, чем сре­ди лиц с ти­пич­ной
нам не об­ра­ща­лись к вра­чу. кар­ти­ной за­бо­ле­ва­ния. По­это­му осо­бен­но
Одна­ко у су­щес­тв­ ен­ной час­ти боль­ важ­но свое­вре­мен­но и тща­тель­но об­сле­до­
ных сим­п­то­мы ИМ, в т.ч. бо­ле­вой син­ вать на пред­мет ОКС тот кон­тин­гент, где
д­ром, мо­гут быть на­столь­ко сла­бо вы­ра­ ве­ро­ят­ность ати­пич­но­го на­ча­ла ИМ осо­
жен­ны­ми, что прак­ти­чес­ки не­за­мет­но бен­но ве­ли­ка.

5. Ди­аг­нос­ти­ка ИМпST
5.1. Анам­нез Шум тре­ния пе­ри­кар­да или не­обыч­ная
При сбо­ре анам­не­за у боль­ных ИМпST зву­ко­вая кар­ти­на, ино­гда на­блю­да­ю­щи­еся
не­об­хо­ди­мо вы­яс­нить на­ли­чие ИБС (ра­нее при анев­риз­ме сер­дц ­ а, обыч­но по­яв­ля­ют­ся
пе­ре­не­сен­ный ИМ, сте­но­кар­дия на­пря­же­ поз­же пер­вых ча­сов бо­лез­ни, ког­да осо­бен­
ния или по­коя), а так­же ФР ИБС и ИМ но важ­но суж­де­ние о ди­аг­но­зе для вы­бо­ра
(ате­рос­к­ле­роз дру­гих со­су­дис­тых об­лас­тей, пра­виль­ной так­ти­ки ле­че­ния.
АГ, ку­ре­ние, СД, ожи­ре­ние и др.). Зна­чи­тель­но бо­лее су­щес­т­вен­ные дан­
Сле­ду­ет рас­спро­сить боль­но­го или ные фи­зи­каль­ное ис­сле­до­ва­ние да­ет для
род­ст­вен­ни­ков о пе­ри­о­де, не­по­сред­ст­вен­ оцен­ки фун­к­ци­о­наль­но­го со­сто­я­ния сер­
но пред­шес­т­ву­ющ ­ ем раз­ви­тию ИМ (прод­ деч­носо­су­дис­той сис­те­мы.
ро­маль­ном пе­ри­од­ е), а так­же о фак­то­рах, Кож­ные по­кро­вы мо­гут быть блед­ны
спро­во­ци­ро­вав­ших раз­ви­тие на­сто­я­ще­го и по­вы­шен­ной влаж­нос­ти, осо­бен­но на
за­бо­ле­ва­ния: чрез­мер­ная ФН, пси­хо­э­мо­ци­ вы­со­те ан­ги­ноз­но­го при­сту­па, сли­зис­тые
о­наль­ное на­пря­же­ние, ин­фек­ции и т. п. уме­рен­но ци­а­но­тич­ны. Бо­лее вы­ра­жен­
Важ­на ин­фор­ма­ция о ССЗ бли­жай­ших ный ци­ан ­ оз, пот­ли­вость и сни­же­ние кож­
(кров­ных) род­ст­вен­ни­ков. Ран­нее про­яв­ле­ ной тем­пе­ра­ту­ры, осо­бен­но кис­тей и стоп,
ние ате­рос­к­ле­ро­за или ИБС у ро­ди­те­лей на­блю­да­ют­ся при ос­т­рой СН.
де­ла­ют ди­аг­ноз ИБС бо­лее ве­ро­ят­ным. Важ­ная ин­фор­ма­ция мо­жет быть по­лу­
че­на при оцен­ке кро­ве­на­пол­не­ния ярем­
5.2. Физикальное исследование ных вен: на­пря­жен­ные, силь­но кон­ту­ри­
Фи­зи­каль­ное ис­сле­до­ва­ние в ос­т­ром ру­ющ­ и­еся ве­ны сви­де­тель­ст­ву­ют о по­вы­
пе­ри­о­де ИМ ред­ко по­зво­ля­ет най­ти сим­пт­ о­ шен­ном дав­ле­нии в пра­вом пред­сер­дии.
мы, спе­ци­фич­ные для это­го за­бо­ле­ва­ния. На­обо­рот, спав­ши­ес­ я ве­ны ха­рак­тер­ны для

422
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

от­но­си­тель­ной ги­по­во­ле­мии. Су­щес­т­вен­ ю­ща­яся ги­пер­сим­па­ти­ко­то­ни­ей. По­это­му


ную ин­фор­ма­цию да­ет оцен­ка пуль­са­ции си­ну­со­вая та­хи­кар­дия и на­клон­ность к
вен шеи. по­вы­ше­нию АД – не­ред­кая на­ход­ка при
Ино­гда, в час­т­нос­ти, при об­шир­ном не­ос­лож­нен­ном ИМ*.
по­ра­же­нии пе­ред­ней ло­ка­ли­за­ции, паль­ При ниж­н их (ди­а ф­р аг­м аль­н ых)
па­ция и да­же осмотр по­зво­ля­ют опре­де­ по­ра­же­ни­ях в си­лу во­вле­че­ния в про­цесс
лить пре­кар­ди­аль­ную пуль­са­цию, ко­то­рая блуж­да­ю­ще­го нер­ва и ре­а­ли­за­ции реф­лек­
яв­ля­ет­ся след­ст­ви­ем ише­мии и на­ру­ше­ния са Бе­цоль­даЯри­ша час­то на­блю­да­ет­ся
ло­каль­ной со­кра­ти­тель­ной фун­к­ции со­от­ бра­ди­кар­дия и, как след­ст­вие рас­ши­ре­
вет­ст­ву­ющ­ ей об­лас­ти ЛЖ. Ее по­яв­ле­ние ния ве­ноз­ной час­ти рус­ла, умень­ше­ния
не обя­за­тель­но озна­ча­ет раз­ви­тие ос­т­рой при­то­ка к сер­д­цу, – сни­же­ние АД. Сни­же­
анев­риз­мы. Она мо­жет со вре­ме­нем (и ние АД и си­ну­со­вая та­хи­кар­дия – час­тые
до­воль­но быс­т­ро) ис­чез­нуть при вос­ста­ спут­ни­ки та­ких ослож­не­ний ИМ, как
нов­ле­нии со­кра­ти­тель­ной спо­соб­нос­ти острая СН, мас­сив­ные кро­во­те­че­ния и
ми­ок­ ар­да, на­при­мер, на фо­не ре­пер­фу­зии не­ко­то­рые дру­гие.
этой об­лас­ти. Рас­ши­ре­ние пер­ку­тор­ных Аус­куль­та­ция лег­ких при не­ос­лож­нен­
гра­ниц сер­д­ца как след­ст­вие ре­мо­де­ли­ро­ ном те­че­нии за­бо­ле­ва­ния не да­ет ка­който
ва­ния ЛЖ мо­жет на­блю­дать­ся поз­же, че­рез спе­ци­аль­ной сим­п­то­ма­ти­ки. По­яв­ле­ние
12 су­ток и бо­лее. влаж­ных хри­пов в ниж­них от­де­лах лег­
Аус­куль­та­тив­ная кар­ти­на при раз­ви­ ких сви­де­тель­ст­ву­ет о ле­во­же­лу­доч­ко­вой
ва­ющ­ ем­ся не­ос­лож­нен­ном ИМ ма­лос­пе­ не­до­ста­точ­нос­ти. Для свое­вре­мен­но­го рас­
ци­фич­на. Час­то от­ме­ча­е­мое по­ни­же­ние поз­на­ва­ния за­стоя в ма­лом кру­ге кро­во­об­
звуч­нос­ти то­нов сер­дц ­ а – бо­лее ха­рак­тер­ ра­ще­ния каж­до­му гос­пи­та­ли­зи­ро­ван­но­му
ная на­ход­ка по­сле пер­вых су­ток за­бо­ле­ва­ боль­но­му ИМпST в бли­жай­шие ча­сы не­об­
ния, так­же как и шум тре­ния пе­ри­кар­да. хо­ди­мо про­вес­ти рен­тг­ е­ног­ра­фию ор­га­нов
Не­ред­ко вы­слу­ши­ва­ет­ся сис­то­ли­чес­кий груд­ной клет­ки (ле­жа в кро­ва­ти).
шум как про­яв­ле­ние мит­раль­ной ре­гур­ги­та­ Фи­зи­каль­ное об­сле­до­ва­ние дру­гих
ции. В не­ко­то­рых слу­ча­ях он весь­ма груб. ор­га­нов и сис­тем при не­ос­лож­нен­ном
Вне­зап­ное раз­ви­тие сис­то­ли­чес­ко­го шу­ма ИМпST обыч­но ма­ло­ин­фор­ма­тив­но, од­на­
у боль­но­го ИМ, осо­бен­но со­про­вож­да­ю­ще­ ко оно, без­ус­лов­но, дол­ж­но быть про­ве­де­
го­ся прог­рес­си­ру­ю­щей СН – важ­ный при­ но дос­та­точ­но пол­но, что­бы слу­жить “точ­
знак внут­рен­них раз­ры­вов сер­д­ца или ише­ кой от­сче­та” при по­сле­ду­ю­щем кон­тр ­ о­ле
ми­чес­ко­го по­ра­же­ния со­соч­ко­вой мыш­цы. за со­сто­я­ни­ем боль­но­го.
Час­тая аус­куль­та­тив­ная на­ход­ка, осо­бен­но
при об­шир­ных ИМ, про­то­ди­ас­то­ли­чес­кий 5.3. Кле­точ­ный со­став кро­ви и СОЭ
ритм га­ло­па, сви­де­тель­ст­ву­ю­щий о су­щес­т­ При ИМпST уве­ли­чи­ва­ет­ся со­дер­жа­
вен­ном на­ру­ше­нии фун­к­ци­о­наль­ной спо­ ние лей­ко­ци­тов в кро­ви (ней­тр ­ о­фи­лов)
соб­нос­ти ЛЖ. до 1215•109/л, а ино­гда и бо­лее. Вы­ра­
Для ос­т­ро­го пе­ри­о­да ИМ, осо­бен­но жен­ный лей­ко­ци­тоз счи­та­ет­ся не­бла­го­при­
на фо­не про­дол­жа­ю­ще­го­ся ан­ги­ноз­но­го ят­ным прог­нос­ти­чес­ким при­зна­ком. Для
при­сту­па, ха­рак­тер­на ней­ро­гу­мо­раль­ная ИМ ха­рак­те­рен уме­рен­ный па­лоч­ко­я­дер­
ак­ти­ва­ция, пре­иму­щес­т­вен­но ха­рак­те­ри­зу­ ный сдвиг вле­во и анэ­о­зи­но­фи­лия.

*Обострение коронарной недостаточности иногда провоцируется гипертоническим кризом, который может


быть ответственен за развитие и неврологической симптоматики.

423
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

5.4. По­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла про­яв­ле­ний. По­это­му гос­пи­та­ли­зи­ро­вать


Ха­рак­тер­ный сим­п­том круп­но­оча­го­ боль­ных сле­ду­ет, не до­жи­да­ясь под­твер­ж­
во­го ИМ – по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла. де­ния ди­аг­но­за ОКС, а уже при об­ос­но­
Она обыч­но по­вы­ша­ет­ся к кон­цу пер­вых ван­ном по­до­зре­нии на не­го. Вмес­те с тем
су­ток за­бо­ле­ва­ния, дос­ти­га­ет суб­феб­риль­ ре­ше­ние об ис­поль­зо­ва­нии ТЛТ при­ни­ма­
ных цифр и со­хра­ня­ет­ся в те­че­ние 35 ет­ся толь­ко в слу­ча­ях, ког­да кли­ни­ка ОКС
дней. В по­след­нее вре­мя все ча­ще на­блю­ со­про­вож­да­ет­ся со­от­вет­ст­ву­ющ
­ и­ми из­ме­
да­ет­ся абор­тив­ное те­че­ние за­бо­ле­ва­ния, не­ни­я­ми ЭКГ (раз­дел 9).
при ко­то­ром тем­пе­ра­ту­ра оста­ет­ся по­вы­ Что­бы свое­вре­мен­но об­на­ру­жить
шен­ной не бо­лее 23 дней, а ино­гда со­хра­ ди­аг­нос­ти­чес­ки зна­чи­мые из­ме­не­ния
ня­ет­ся нор­маль­ной в те­че­ние все­го за­бо­ ЭКГ, ре­ко­мен­ду­ют­ся не толь­ко как мож­
ле­ва­ния. По­вы­шен­ная тем­пе­ра­ту­ра те­ла, но бо­лее ран­няя ее ре­гис­т­ра­ция, но и
со­хра­ня­ю­ща­яся бо­лее 7 дней, тем­пе­ра­ту­ра по­втор­ные за­пи­си в те­че­ние су­ток (ино­
o
>38,038,5 С, боль­шая ам­п­ли­ту­да меж­ду гда с ин­тер­ва­лом в не­сколь­ко де­сят­ков
дан­ны­ми ут­рен­не­го и ве­чер­не­го из­ме­ре­ ми­нут), осо­бен­но ес­ли у боль­но­го во­зоб­
ний за­став­ля­ют ис­кать ослож­не­ния за­бо­ле­ нов­ля­ют­ся ан­ги­ноз­ные при­сту­пы. Во вся­
ва­ния (пнев­мо­ния, фле­бит и т. п.). ком слу­чае, в пер­вые сут­ки сле­ду­ет ре­гис­
т­ри­ро­вать ЭКГ не ре­же, чем че­рез 68 ч.
5.5. ЭКГ Уточ­не­нию ЭКГ ди­аг­нос­ти­ки ИМ спо­
ЭКГ – важ­ней­ший ин­стру­мен­таль­ соб­ст­ву­ет ис­поль­зо­ва­ние до­пол­ни­тель­ных
ный ме­тод ди­аг­нос­ти­ки ИМ. Кро­ме то­го, от­ве­де­ний, на­при­мер V3R и V4R при ИМ
имен­но ЭКГ по­зво­ля­ет уточ­нить так­ти­ку ПЖ, по зад­ней под­мы­шеч­ной и ло­па­точ­
ле­че­ния: толь­ко при подъеме сег­мен­та ST, ной ли­нии (V7V9), в IV меж­ре­бе­рье и пр.
вновь воз­ник­шей бло­ка­де ЛНПГ и ЭКГ Важ­ный ди­аг­нос­ти­чес­кий при­ем – срав­не­
при­зна­ках ниж­неба­заль­но­го ИМ ре­ко­мен­ ние с ЭКГ, за­ре­гис­т­ри­ро­ван­ной до на­ступ­
ду­ет­ся ис­поль­зо­вать та­кой ме­тод вос­ста­нов­ ле­ния на­сто­я­ще­го ко­ро­нар­но­го при­сту­па.
ле­ния ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка, как ТЛТ. По­это­му сле­ду­ет при­ло­жить мак­си­мум
Для ИМпST ха­рак­тер­но воз­ник­но­ве­ние уси­лий, что­бы пре­ды­ду­щая ЭКГ ока­за­
подъема ST как ми­ни­мум в двух по­сле­до­ва­ лась в Ва­шем рас­по­ря­же­нии. Сле­ду­ет
тель­ных от­ве­де­ни­ях, ко­то­рый оце­ни­ва­ет­ся ре­ко­мен­до­вать боль­но­му всег­да иметь
на уров­не точ­ки J и со­став­ля­ет ≥0,2 мВ у по­след­нюю ЭКГ в пре­де­лах дос­туп­нос­ти.
муж­чин или ≥0,15 мВ у жен­щин в от­ве­де­ Важ­но пом­нить, что подъемы сег­мен­та ST
ни­ях V2V3 и/или ≥0,1 мВ в дру­гих от­ве­де­ мо­гут на­блю­дать­ся не толь­ко при ИМ, но
ни­ях (в слу­ча­ях, ког­да нет бло­ка­ды ЛНПГ и при син­д­ро­ме ран­ней ре­по­ля­ри­за­ции,
и ГЛЖ). пол­ной бло­ка­де ЛНПГ, об­шир­ных руб­цо­
При по­до­зре­нии на ОКС ЭКГ в 12ти вых из­ме­не­ни­ях в ми­о­кар­де (хро­ни­чес­кой
от­ве­де­ни­ях сле­ду­ет за­ре­гис­т­ри­ро­вать как анев­риз­ме ЛЖ), пе­ри­кар­ди­те, син­д­ро­ме
мож­но рань­ше. Же­ла­тель­но, что­бы это Бру­га­да и пр. (При­ло­же­ние 2). По­это­му
бы­ло сде­ла­но уже на до­гос­пи­таль­ном эта­ ди­аг­ноз ИМ дол­жен ос­но­вы­вать­ся на ком­
пе. Не­смот­ря на вы­со­кую ди­аг­нос­ти­чес­ п­лек­се при­зна­ков и всег­да со­от­но­сить­ся с
кую цен­ность ЭКГ, сле­ду­ет учи­ты­вать, что кли­ни­чес­кой кар­ти­ной за­бо­ле­ва­ния.
она ока­зы­ва­ет­ся ин­фор­ма­тив­ной да­ле­ко
не в 100 % слу­ча­ев. ЭКГ – ди­на­мич­ный 5.6. Био­хи­ми­чес­кие мар­ке­ры нек­ро­за
по­ка­за­тель, и ди­аг­нос­ти­чес­ки зна­чи­мые ми­о­кар­да
из­ме­не­ния при ОКС мо­гут про­изой­ти При нек­ро­зе ми­о­кар­да со­дер­жи­мое
су­щес­тв­ ен­но поз­же пер­вых кли­ни­чес­ких по­гиб­шей клет­ки по­сту­па­ет в об­щий кро­

424
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

Миоглобин
50
Сердечный тропонин

по отношению к верхней границе нормы)


Степень увеличения (количество раз
20

10
МВ фракция КФК
5

2
1
Верхняя граница нормы
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Сутки после начала ИМ

Рис.1 В
 ре­мя и сте­пень по­вы­ше­ния со­дер­жа­ния в кро­ви био­хи­ми­чес­ких
мар­ке­ров нек­ро­за ми­ок
­ ар­да при ИМпST.

во­ток и мо­жет быть опре­де­ле­но в про­ че­рез 2 ч по­сле на­ча­ла ан­ги­ноз­но­го при­сту­
бах кро­ви. Вы­бор мар­ке­ров нек­ро­за ми­о­ па. Су­щес­т­вен­ный не­до­ста­ток это­го мар­ке­
кар­да опре­де­ля­ет­ся их ди­аг­нос­ти­чес­кой ра – низ­кая спе­ци­фич­ность.
цен­нос­тью, в пер­вую оче­редь чув­ст­ви­ Важ­ное свой­ст­во сер­деч­ных тро­по­
тель­нос­тью и спе­ци­фич­нос­тью. Важ­ны ни­нов – дли­тель­ный пе­ри­од по­вы­ше­ния
так­же и та­кие ха­рак­те­рис­ти­ки, как вре­ кон­цен­т­ра­ции в кро­ви: до 10 су­ток для
мя по­яв­ле­ния в ди­аг­нос­ти­чес­ки зна­чи­ тро­по­ни­на I и до 14 су­ток для тро­по­ни­
мых кон­цен­т­ра­ци­ях в кро­ви и вре­мя, в на T. Для це­лей ди­аг­нос­ти­ки по­втор­ных
те­че­ние ко­то­ро­го их кон­цен­т­ра­ция (или нек­ро­зов ми­ок ­ ар­да, ес­ли они раз­ви­ва­
ак­тив­ность) со­хра­ня­ет­ся по­вы­шен­ной. ют­ся в бли­жай­шие 2 не­де­ли, мо­гут быть
На ри­сун­ке 1 пред­став­ле­на ди­на­ми­ка ис­поль­зо­ва­ны “ко­рот­кие” мар­ке­ры: МВ
сер­деч­ных тро­по­ни­нов и МВ КФК – наи­ КФК или ми­ог­ло­бин. Опти­маль­но, ес­ли
бо­лее важ­ных с ди­аг­нос­ти­чес­кой точ­ки воз­мож­но опре­де­ле­ние двух био­хи­ми­чес­
зре­ния био­хи­ми­чес­ких мар­ке­ров нек­ро­за ких мар­ке­ров нек­ро­за ми­о­кар­да: од­но­го
ми­о­кар­да в кро­ви. вы­со­ко­спе­ци­фич­но­го, дру­го­го пусть и
Наи­бо­лее вы­со­кой спе­ци­фич­нос­тью не столь спе­ци­фич­но­го, но рань­ше дос­
и чув­ст­ви­тель­нос­тью об­ла­да­ют сер­деч­ные ти­га­ю­ще­го ди­аг­нос­ти­чес­кой зна­чи­мос­
тро­по­ни­ны I и T. Для ди­аг­нос­ти­ки круп­но­ ти. Же­ла­тель­ная ди­аг­нос­ти­чес­кая ком­би­
оча­го­во­го ИМ, ка­ким, как пра­ви­ло, бы­ва­ на­ция: один из сер­деч­ных тро­по­ни­нов и
ет ИМпST, дос­та­точ­на чув­ст­ви­тель­ность мас­са (или ак­тив­ность) МВ КФК.
и МВ КФК. Пре­иму­щес­т­во МВ КФК – Пред­поч­ти­тель­но опре­де­ле­ние мас­сы,
бо­лее ран­нее, чем у тро­по­ни­нов, по­вы­ше­ а не ак­тив­нос­ти МВ КФК. Исполь­зо­ва­
ние в кро­ви до ди­аг­нос­ти­чес­ки зна­чи­мо­го ние об­щей КФК для ди­аг­нос­ти­ки ИМ не
уров­ня. Еще бо­лее “быс­т­рым” био­хи­ми­ ре­ко­мен­ду­ет­ся, од­на­ко на этот по­ка­за­тель
чес­ким мар­ке­ром нек­ро­за ми­о­кар­да яв­ля­ мож­но ори­ен­ти­ро­вать­ся в слу­ча­ях, ког­да
ет­ся ми­ог­ло­бин: при ИМпST по­вы­ше­ние опре­де­ле­ние сер­деч­ных тро­по­ни­нов и МВ
его кон­цен­т­ра­ции мо­жет опре­де­лять­ся уже КФК не дос­туп­но.

425
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

По­зи­тив­ный ре­зуль­тат опре­де­ле­ния кос­вен­ным до­ка­за­тель­ст­вом про­изо­шед­


био­хи­ми­чес­ко­го мар­ке­ра нек­ро­за ми­о­кар­ шей ре­пер­фу­зии.
да – не­об­хо­ди­мый ком­по­нент ком­пл­ ек­с­ Не­смот­ря на вы­со­кую спе­ци­фич­ность
ной ди­аг­нос­ти­ки ИМ. Вмес­те с тем, на­ча­ло сер­деч­ных тро­по­ни­нов, она не аб­со­лют­на,
со­от­вет­ст­ву­ю­ще­го ле­че­ния, в т.ч. ре­пер­фу­­ и их кон­цен­т­ра­ция в кро­ви мо­жет по­вы­
зи­он­ной те­ра­пии, не сле­ду­ет от­кла­ды­вать до шать­ся не толь­ко при по­ра­же­ни­ях ми­о­кар­
под­твер­ж­де­ния ди­аг­но­за: оно дол­ж­но быть да дру­го­го про­ис­хож­де­ния (ми­о­кар­ди­ты,
на­ча­то не­мед­лен­но, как толь­ко по­явят­ся трав­ма сер­д­ца и пр.), но и при за­бо­ле­ва­ни­
не­об­хо­ди­мые кри­те­рии, на­при­мер, дос­та­ ях иных ор­га­нов: ТЭЛА, рас­сло­ен ­ ие аор­ты,
точ­но вы­ра­жен­ный подъем сег­мен­та ST на тя­же­лая СН, вы­ра­жен­ная по­чеч­ная не­до­
фо­не со­от­вет­ст­ву­ю­щей кли­ни­ки. ста­точ­ность и пр. (по­дроб­нее – При­ло­же­
При за­бо­ре проб кро­ви для опре­де­ле­ ние 3). По­это­му “зо­ло­тое пра­ви­ло” – ди­аг­
ния био­хи­ми­чес­ких мар­ке­ров нек­ро­за ми­о­ ноз ИМ уста­нав­ли­ва­ет­ся на ос­но­ва­нии
кар­да обя­за­тель­но учи­ты­ва­ет­ся их ди­на­ми­ ком­п­лек­са дан­ных и с уче­том кли­ни­чес­кой
ка. На­при­мер, нор­маль­ная ак­тив­ность МВ кар­ти­ны за­бо­ле­ва­ния – со­хра­ня­ет свою
КФК в про­бе, по­лу­чен­ной че­рез 3 ч от си­лу и при ис­поль­зо­ва­нии та­ких мар­ке­ров
на­ча­ла при­сту­па – ожи­да­ем ­ ый факт, и он нек­ро­за ми­о­кар­да, как сер­деч­ные тро­по­
не от­ри­ца­ет ди­аг­ноз раз­ви­ва­ю­ще­го­ся ИМ. ни­ны.
По­это­му в те­че­ние пер­вых су­ток ана­ли­зы
кро­ви на био­хи­ми­чес­кие мар­ке­ры нек­ро­за 5.7. Рен­т­ге­ног­ра­фия ор­га­нов груд­ной
ми­о­кар­да дол­ж­ны за­би­рать­ся не­од­но­крат­ клет­ки
но, на­при­мер, с ин­тер­ва­лом в 46 ч (это не Всем боль­ным ИМпST ре­ко­мен­ду­ет­ся
от­но­сит­ся к опре­де­ле­нию тро­по­ни­нов). рен­т­ге­нов­ское ис­сле­до­ва­ние груд­ной клет­
При­чем опре­де­ле­ние кон­цен­т­ра­ции тро­ ки с по­мо­щью пор­та­тив­но­го обо­ру­до­ва­ния
по­ни­на или МВ КФК в про­бе, взя­той не­по­сред­ст­вен­но в БИК. Это ис­сле­до­ва­
за­ве­до­мо ра­нее то­го вре­ме­ни, ког­да мож­но ние по­зво­ля­ет уточ­нить со­сто­я­ние ор­га­нов
ожи­дать их по­вы­ше­ния, мож­но счи­тать груд­ной клет­ки, вы­явить со­пут­ст­ву­ю­щие
оправ­дан­ным: это да­ет не­об­хо­ди­мую точ­ за­бо­ле­ва­ния и ослож­не­ния, ко­то­рые мо­гут
ку от­сче­та. При ана­ли­зе по­втор­ных проб по­вли­ять на вы­бор ле­чеб­ной так­ти­ки. Осо­
мож­но по­лу­чить кри­вую, от­ра­жа­ю­щую бен­но ве­ли­ка роль рен­т­ге­ног­ра­фии в ди­аг­
ти­пич­ную кар­ти­ну по­вы­ше­ния, а за­тем нос­ти­ке за­стоя в ма­лом кру­ге кро­во­об­
и сни­же­ния кон­цен­т­ра­ции (ак­тив­нос­ти) ра­ще­ния, в т.ч. в той ста­дии, ког­да он не
мар­ке­ров. Это не­об­хо­ди­мо не толь­ко для мо­жет быть ди­аг­нос­ти­ро­ван с по­мо­щью
уточ­не­ния ди­аг­но­за соб­ст­вен­но ИМ, но фи­зи­каль­ных ме­то­дов.
так­же и по­втор­ных ИМ. По­лу­чен­ные дан­
ные по­зво­ля­ют со­ста­вить пред­став­ле­ние 5.8. УЗИ
и о мас­се по­ра­жен­но­го ми­ок ­ ар­да. Ди­на­ УЗИ сер­д­ца – важ­ней­ший до­пол­ни­
ми­ка мар­ке­ров нек­ро­за ми­о­кар­да – вре­ тель­ный ме­тод ди­аг­нос­ти­ки круп­но­оча­го­
мя дос­ти­же­ния мак­си­му­ма кон­цен­т­ра­ции во­го ИМ, осо­бен­но в ста­дии раз­ви­тия, ког­
(ак­тив­нос­ти) – по­зво­ля­ет су­дить о со­сто­ да ис­сле­до­ва­ние био­хи­ми­чес­ких мар­ке­ров
я­нии пер­фу­зии ми­ок ­ ар­да: при вос­ста­нов­ нек­ро­за ми­о­кар­да еще не­ин­фор­ма­тив­но, а
ле­нии ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка это про­ис­ ЭКГ ди­аг­нос­ти­ка за­труд­не­на. Вы­яв­ле­ние
хо­дит рань­ше (для МВ КФК, как пра­ви­ло, ло­каль­ных на­ру­ше­ний со­кра­ти­мос­ти ЛЖ
до 16 ч от на­ча­ла ан­ги­ноз­но­го при­сту­па) (а не­ред­ко и ПЖ) на фо­не со­от­вет­ст­ву­
за счет ак­тив­но­го вы­мы­ва­ния ве­ществ из ю­щей кли­ни­чес­кой кар­ти­ны – важ­ный
оча­га по­ра­же­ния и по­это­му мо­жет слу­жить при­знак оча­го­во­го по­ра­же­ния ми­о­кар­да.

426
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

Сле­ду­ет пом­нить, что ло­каль­ные на­ру­ше­ ют оце­нить пер­фу­зию ми­о­кар­да и мо­гут


ния со­кра­ти­тель­ной фун­к­ции же­лу­доч­ков быть ис­поль­зо­ва­ны как для опре­де­ле­ния
сер­д­ца мо­гут на­блю­дать­ся и при тя­же­лой оча­гов нек­ро­за, так и жиз­нес­по­соб­но­го
ише­мии, не при­вед­шей к раз­ви­тию нек­ро­ ми­о­кар­да.
за, на­при­мер, при не­ста­биль­ной сте­но­кар­
дии, а так­же в слу­чае руб­цо­во­го по­ра­же­ния 5.10. Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­нос­ти­ка
по­сле ра­нее пе­ре­не­сен­но­го ИМ. Диф­ф е­р ен­ц и­а ль­н ую ди­а г­н ос­т и­к у
Ве­ли­ко зна­че­ние УЗИ сер­д­ца не толь­ ИМпST сле­ду­ет про­во­дить с ТЭЛА, рас­
ко для ди­аг­нос­ти­ки ИМ, но и для оцен­ки сло­ен ­ и­ем аор­ты, ос­т­рым пе­ри­кар­ди­том,
фун­к­ции и гео­мет­рии ЛЖ, а так­же для плев­роп­нев­мо­ни­ей, пнев­мо­то­рак­сом, меж­
рас­поз­на­ва­ния та­ких его ослож­не­ний, как ре­бер­ной нев­рал­ги­ей, за­бо­ле­ва­ни­ем пи­ще­
тром­боз по­лос­ти, раз­ры­вы сер­д­ца, на­ру­ше­ во­да, же­луд­ка и 12пер­ст­ной киш­ки (яз­вен­
ние фун­к­ции кла­па­нов, в час­т­нос­ти, мит­ ной бо­лез­нью), дру­гих ор­га­нов вер­х­них
раль­ная ре­гур­ги­та­ция, ИМ ПЖ, пе­ри­кар­ от­де­лов брюш­ной по­лос­ти (ди­аф­раг­маль­
дит. Су­щес­т­вен­на роль УЗИ в ди­аг­нос­ти­ке ная гры­жа, пе­че­ноч­ная ко­ли­ка при жел­ч­
рас­сло­е­ния аор­ты и ТЭЛА. нока­мен­ной бо­лез­ни, ос­тр ­ ый хо­ле­цис­тит,
ос­тр
­ ый пан­кре­ат­ ит).
5.9. Ра­дио­нук­лид­ные ме­то­ды Для ТЭЛА ха­рак­тер­на вне­зап­но воз­
Ди­аг­нос­ти­ка нек­ро­за ми­о­кар­да с ник­шая одыш­ка, ко­то­рая не усу­губ­ля­ет­ся в
по­мо­щью сцин­тиг­ра­фии с 99mTcпи­ро­фос­ го­ри­зон­таль­ном по­ло­же­нии. Боль обыч­но
фа­том (тех­не­ци­ем) ос­но­ва­на на свой­ст­ве ло­ка­ли­зу­ет­ся в бо­ко­вых от­де­лах груд­ной
пи­ро­фос­фа­та на­кап­ли­вать­ся в нек­ро­ти­зи­ клет­ки, час­то свя­за­на с ды­ха­ни­ем и мо­жет
ро­ван­ной тка­ни. По­вы­шен­ное со­дер­жа­ со­про­вож­дать­ся кро­во­хар­ка­ньем. Во мно­
ние ра­дио­ак­тив­но­го 99mTc, опре­де­ля­ем ­ ое гих слу­ча­ях име­ют­ся ФР тром­бо­за вен ног.
с по­мо­щью гам­мака­ме­ры, обыч­но по­яв­ Для вы­яв­ле­ния фле­бот­ром­бо­за на­ря­ду с
ля­ет­ся че­рез 12 ч от на­ча­ла при­сту­па и кли­ни­чес­ки­ми при­зна­ка­ми сле­ду­ет ори­ен­
со­хра­ня­ет­ся в те­че­ние 1014 су­ток, ес­ли ти­ро­вать­ся на ре­зуль­тат ком­пр ­ ес­си­он­ной
про­цес­сы руб­це­ва­ния про­те­ка­ют обыч­но. уль­тр­ а­со­ног­ра­фии вен ниж­них ко­неч­нос­
При их за­мед­ле­нии (у боль­ных СД, при тей. Важ­ны ре­зуль­та­ты ЭКГ, од­на­ко при
фор­ми­ро­ва­нии анев­риз­мы сер­дц ­ а и т. п.) ло­ка­ли­за­ции из­ме­не­ний в пра­вых груд­ных
“све­че­ние” на­блю­да­ет­ся зна­чи­тель­но доль­ от­ве­де­ни­ях диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­нос­ти­
ше (до не­сколь­ких ме­ся­цев) и мо­жет слу­ ка мо­жет пред­став­лять опре­де­лен­ные труд­
жить ос­но­ва­ни­ем для кор­рек­ции тем­пов нос­ти. Как пра­ви­ло, от­вер­г­нуть на­ли­чие
фи­зи­чес­кой ре­а­би­ли­та­ции. Сцин­тиг­ра­фия ТЭЛА по­зво­ля­ет не­вы­со­кое со­дер­жа­ние
ми­о­кар­да с 99mTcпи­ро­фос­фа­том – до­пол­ Dди­ме­ра в кро­ви. В не­яс­ных слу­ча­ях по­ка­
ни­тель­ный ме­тод ди­аг­нос­ти­ки, ко­то­рый за­на вен­ти­ля­ци­он­нопер­фу­зи­он­ная сцин­
по­ка­зан для ве­ри­фи­ка­ции нек­ро­за ми­о­ тиг­ра­фия лег­ких; наи­бо­лее ин­фор­ма­тив­ны
кар­да пре­иму­щес­т­вен­но в тех слу­ча­ях, ког­ мно­го­де­тек­тор­ная спи­раль­ная КТ и ле­гоч­
да име­ют­ся су­щес­т­вен­ные за­труд­не­ния в ная ан­ги­ог­ра­фия.
ин­тер­пре­та­ции из­ме­не­ний ЭКГ в свя­зи В диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­нос­ти­ке
с на­ли­чи­ем бло­ка­ды но­жек пуч­ка Ги­са, ИМпST и рас­сло­е­ния аор­ты по­мо­га­ет учет
па­рок­сиз­маль­ных на­ру­ше­ний сер­деч­но­го осо­бен­нос­тей бо­ле­во­го син­д­ро­ма: мно­го­
рит­ма или при­зна­ков пе­ре­не­сен­но­го в про­ ча­со­вой упор­ный бо­ле­вой син­д­ром, ло­ка­
шлом ИМ. ли­за­ция бо­ли по цен­т­ру груд­ной клет­ки,
Не­ко­то­рые ра­дио­нук­лид­ные пре­па­ра­ в спи­не, рас­прос­т­ра­не­ние бо­ли вниз по
ты (Tl201, 99mTcMIBI и пр.) по­зво­ля­ по­зво­ноч­ни­ку, а так­же вы­яв­ле­ние асим­

427
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

мет­рии пуль­са и АД на круп­ных со­су­дах, ге­ног­ра­фии. При меж­ре­бер­ной нев­рал­гии


ди­ас­то­ли­чес­ко­го шу­ма аор­таль­ной не­до­ боль, как пра­ви­ло, рез­кая, ло­ка­ли­зу­ет­
ста­точ­нос­ти, при­зна­ков внут­рен­не­го кро­ ся по хо­ду меж­ре­бер­ных про­ме­жут­ков,
во­те­че­ния (вклю­чая сни­же­ние уров­ней свя­за­на с ды­ха­ни­ем, по­ло­же­ни­ем те­ла,
Hb и Ht). У мно­гих боль­ных в анам­не­ вос­про­из­во­дит­ся при паль­па­ции и мо­жет
зе име­ет­ся АГ. Обя­за­тель­но про­ве­де­ние со­про­вож­дать­ся ло­каль­ной при­пух­лос­тью
рен­тг­ е­ног­ра­фии груд­ной клет­ки, ко­то­рая или по­крас­не­ни­ем. При спаз­ме пи­ще­во­да
по­зво­ля­ет вы­явить анев­риз­му вос­хо­дя­ще­ боль мо­жет на­по­ми­нать ише­ми­чес­кую и
го от­де­ла или ду­ги аор­ты, рас­ши­ре­ние час­то про­хо­дит по­сле глот­ка хо­лод­ной
сре­дос­те­ния. Тран­с­то­ра­каль­ная ЭхоКГ во­ды. За­бо­ле­ва­ния ор­га­нов вер­х­не­го от­де­ла
по­лез­на в ди­аг­нос­ти­ке над­к­ла­пан­но­го рас­ брюш­ной по­лос­ти обыч­но со­про­вож­да­ют­
сло­е­ния и раз­ры­ва аор­ты, од­на­ко наи­бо­лее ся раз­лич­ны­ми про­яв­ле­ни­ям ­ и дис­пеп­
ин­фор­ма­тив­ны чрес­пи­ще­вод­ное УЗИ, КТ, сии (тош­но­та, рво­та) и бо­лез­нен­нос­тью
ви­зу­а­ли­за­ция с ис­поль­зо­ва­ни­ем МРТ и жи­во­та при паль­па­ции. ИМ мо­жет си­му­
аор­тог­ра­фия. При во­вле­че­нии в про­цесс ли­ро­вать про­бод­ная яз­ва, по­это­му при
рас­сло­е­ния аор­ты устьев КА воз­мож­но осмот­ре в обя­за­тель­ном по­ряд­ке сле­ду­ет
по­яв­ле­ние ти­пич­ной кар­ти­ны ИМпST. Рас­ про­во­дить паль­па­цию жи­во­та, об­ра­щая
сло­е­ние аор­ты или спон­тан­ная дис­сек­ция осо­бое вни­ма­ние на на­ли­чие сим­п­то­мов
КА – не­ред­кий ме­ха­низм воз­ник­но­ве­ния раз­дра­же­ния брю­ши­ны. В диф­фе­рен­ци­
ИМпST у бе­ре­мен­ных. аль­ной ди­аг­нос­ти­ке ука­зан­ных за­бо­ле­ва­
Диф­ф е­р ен­ц и­а ль­н ая ди­а г­н ос­т и­к а ний важ­ней­шее зна­че­ние име­ет ЭКГ.
ИМпST и ос­т­ро­го пе­ри­кар­ди­та ос­но­вы­
ва­ет­ся на ана­ли­зе осо­бен­нос­тей бо­ле­во­го 5.11. Оцен­ка раз­ме­ров оча­га по­ра­же­ния
син­д­ро­ма (для пе­ри­кар­ди­та ха­рак­тер­на Со­вре­мен­ные ме­то­ды оцен­ки раз­ме­
связь бо­ли с ды­ха­ни­ем, каш­лем, по­ло­ ров оча­га по­ра­же­ния в кли­ни­чес­ких усло­
же­ни­ем те­ла), из­ме­не­ний ЭКГ – для ви­ях да­ют лишь при­бли­зи­тель­ные ре­зуль­та­
пе­ри­кар­ди­та ти­пич­ны кон­кор­дан­т­ные ты, осо­бен­но ес­ли пы­тать­ся оце­нить объем
подъемы сег­мен­та ST и сме­ще­ния сег­ нек­ро­ти­зи­ро­ван­но­го ми­ок­ ар­да в грам­мах.
мен­та PR в про­ти­во­по­лож­ную сто­ро­ну от Бо­лее дос­туп­на по­лу­ко­ли­чес­т­вен­ная оцен­
на­прав­ле­ния зуб­цов Р, ре­зуль­та­тах ЭхоКГ ка. При ЭКГ ис­сле­до­ва­нии об­ра­ща­ют вни­
и по­втор­но­го опре­де­ле­ния со­дер­жа­ния ма­ние на ко­ли­чес­т­во от­ве­де­ний, в ко­то­рых
био­хи­ми­чес­ких мар­ке­ров нек­ро­за ми­о­ ре­гис­т­ри­ру­ют­ся при­зна­ки нек­ро­за ми­о­кар­
кар­да в кро­ви. Важ­но уста­но­вить со­от­вет­ да, и в ка­който сте­пе­ни их вы­ра­жен­ность
ст­вие меж­ду про­дол­жи­тель­нос­тью за­бо­ (“глу­би­на” зуб­ца Q). Для этой же це­ли
ле­ва­ния и ха­рак­те­ром по­вреж­де­ния ми­о­ ис­поль­зу­ют се­рий­ное ис­сле­до­ва­ние би­ом
­ ар­
кар­да (мно­го­ча­со­вой бо­ле­вой син­д­ром ке­ров нек­ро­за (МВ КФК) и об объеме по­ра­
с подъемом сег­мен­та ST ЭКГ при от­сут­­­ же­ний су­дят по мак­си­му­му со­дер­жа­ния
ствии при­зна­ков се­рье­з­но­го по­вреж­де­ния (ак­тив­нос­ти) фер­мен­та или поль­зу­ют­ся спе­
ми­о­кар­да сви­де­тель­ст­ву­ет про­тив ос­т­ро ци­аль­ны­ми фор­му­ла­ми рас­че­та по пло­ща­ди
воз­ник­шей стой­кой ок­клю­зии КА). под кри­вой со­дер­жа­ния (ак­тив­нос­ти).
Боль при плев­ри­те острая, ре­жу­щая, УЗИ сер­д­ца да­ет кос­вен­ное пред­став­
ее ин­тен­сив­ность ме­ня­ет­ся при ды­ха­нии. ле­ние о ве­ли­чи­не оча­га по­ра­же­ния ми­о­кар­
Пнев­мо­то­ракс обыч­но со­про­вож­да­ет­ся да, од­на­ко на его ре­зуль­тат мо­гут вли­ять
ос­т­рой бо­лью в бо­ко­вых от­де­лах груд­ной по­ра­же­ния сер­деч­ной мыш­цы, имев­шие
клет­ки, име­ет ха­рак­тер­ные фи­зи­каль­ные мес­то ра­нее. Бо­лее точ­ные дан­ные мо­гут
при­зна­ки и ди­аг­нос­ти­ру­ет­ся при рен­т­ быть по­лу­че­ны с по­мо­щью та­ких ме­то­

428
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

дов как то­мог­ра­фия: МРТ и ПЭТ. Ми­нус ние подъема или де­прес­сии сег­мен­та ST,
по­след­них – от­но­си­тель­но ме­то­ди­чес­кая бло­ка­ды ЛНПГ;
слож­ность, ко­то­рая ре­аль­но по­зво­ля­ет оце­ г) по­яв­ле­ние при­зна­ков по­те­ри жиз­
ни­вать раз­мер оча­га по­ра­же­ния рет­рос­пек­ нес­по­соб­но­го ми­о­кар­да или на­ру­ше­ний
тив­но. ло­каль­ной со­кра­ти­мос­ти при ис­поль­зо­ва­
нии ме­то­дик, по­зво­ля­ю­щих ви­зу­ал­ и­зи­ро­
5.12. Не­об­хо­ди­мые и дос­та­точ­ные вать сер­д­це.
при­зна­ки для ди­аг­нос­ти­ки ИМ • При­зна­ки ОИМ, вы­яв­лен­ные при
Кри­те­рии ОИМ па­то­ло­го­ан
­ а­то­ми­чес­ком ис­сле­до­ва­нии.
Один из пе­ре­чис­лен­ных ни­же кри­те­ Кри­те­рии ра­нее пе­ре­не­сен­но­го ИМ
ри­ев дос­та­то­чен для ди­аг­но­за ОИМ: • По­яв­ле­ние но­вых па­то­ло­ги­чес­ких
• Ти­пич­ное по­вы­ше­ние и по­сте­пен­ зуб­цов Q на не­сколь­ких ЭКГ. Па­ци­ент
ное сни­же­ние (сер­деч­ные тро­по­ни­ны) или мо­жет пом­нить или не пом­нить пред­шес­т­
бо­лее бы­строе по­вы­ше­ние и сни­же­ние ву­ю­щие сим­п­то­мы. Био­хи­ми­чес­кие мар­ке­
(МВ КФК) био­хи­ми­чес­ких мар­ке­ров нек­ ры мо­гут нор­ма­ли­зо­вать­ся в за­ви­си­мос­ти
ро­за ми­о­кар­да в со­че­та­нии с од­ним из сле­ от вре­ме­ни, про­шед­ше­го с мо­мен­та на­ча­ла
ду­ю­щих при­зна­ков: ИМ.
а) кли­ни­чес­кая кар­ти­на ОКС; • При­зна­ки за­жив­ше­го или за­жи­ва­ю­
б) по­яв­ле­ние па­то­ло­ги­чес­ких зуб­цов ще­го ИМ, вы­яв­лен­ные при па­то­ло­го­ан ­ а­то­
Q на ЭКГ; ми­чес­ком ис­сле­до­ва­нии.
в) из­ме­не­ния ЭКГ, ука­зы­ва­ю­щие на Бо­лее пол­нo кри­те­рии ИМ из­ло­же­ны
по­яв­ле­ние ише­мии ми­о­кар­да: воз­ник­но­ве­ в При­ло­же­нии 4.

6. Общие принципы организации медицинской помощи


больным ИМпST
Важ­ней­шая ха­рак­те­рис­ти­ка ИМпST на ИМ ли­ней­ная бри­га­да СМП вы­зы­ва­ет
и дру­гих форм ОКС – быс­т­ро­та раз­ви­тия на се­бя “спе­ци­ал­ и­зи­ро­ван­ную”, ко­то­рая
па­то­ло­ги­чес­ко­го про­цес­са и зна­чи­тель­но соб­ст­вен­но на­чи­на­ет ле­че­ние и транс­пор­
бо­лее вы­со­кая ве­ро­ят­ность воз­ник­но­ве­ ти­ру­ет боль­но­го в ста­ци­о­нар, ве­дет к не­оп­
ния опас­ных для жиз­ни ослож­не­ний и рав­дан­ной по­те­ре вре­ме­ни. В круп­ных
ле­таль­но­го ис­хо­да в пер­вые ми­ну­ты и ча­сы го­ро­дах мо­жет быть 12 бри­га­ды СМП,
за­бо­ле­ва­ния. До 50 % смер­тей от ОКС вы­пол­ня­ю­щие кон­суль­та­тив­ные фун­к­ции,
на­сту­па­ет в пер­вые 1,52 ч от на­ча­ла ан­ги­ но ос­нов­ные за­да­чи по ле­че­нию и транс­
ноз­но­го при­сту­па и боль­шая часть этих пор­ти­ров­ке этих боль­ных ле­жат на ли­ней­
боль­ных уми­ра­ет до при­бы­тия бри­га­ды ных бри­га­дах.
СМП. По­это­му са­мые боль­шие уси­лия Лю­бая бри­га­да СМП, по­ста­вив ди­аг­
дол­ж­ны быть пред­при­ня­ты, что­бы пер­вая ноз ОКС, опре­де­лив по­ка­за­ния и про­ти­во­
ме­ди­цин­ская по­мощь бы­ла ока­за­на боль­но­ по­ка­за­ния к со­от­вет­ст­ву­ю­ще­му ле­че­нию,
му как мож­но рань­ше, и что­бы объем этой дол­ж­на ку­пи­ро­вать бо­ле­вой при­ступ,
по­мо­щи был оп­ти­ма­лен. на­чать ан­тит­ром­бо­ти­чес­кое ле­че­ние, вклю­
Каж­дая бри­га­да СМП, в т.ч. фель­д­шер­ чая вве­де­ние тром­бо­ли­ти­ков (ес­ли не
ская, дол­ж­на быть го­то­ва к про­ве­де­нию пла­ни­ру­ет­ся ин­ва­зив­ное вос­ста­нов­ле­ние
ак­тив­но­го ле­че­ния боль­но­го ИМпST. Двух­ про­хо­ди­мос­ти КА), а при раз­ви­тии ослож­
с­те­пен­ная сис­те­ма, ког­да при по­до­зре­нии не­ний – не­об­хо­ди­мую те­ра­пию, вклю­чая

429
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

ме­ро­при­я­тия по сер­деч­ноле­гоч­ной ре­а­ 3. На­бор для про­ве­де­ния сер­деч­ноле­


ни­ма­ции. Схе­ма ле­че­ния не­ос­лож­нен­но­го гоч­ной ре­ан ­ и­ма­ции, вклю­чая ап­па­рат для
ИМпST на до­гос­пи­таль­ном эта­пе пред­став­ руч­ной ИВЛ;
ле­на в При­ло­же­нии 5. 4. Обо­ру­до­ва­ние для ин­фу­зи­он­ной
Не­об­хо­ди­мо как мож­но быс­т­рее транс­ те­ра­пии, вклю­чая при­спо­соб­ле­ния для точ­
пор­ти­ро­вать боль­но­го в бли­жай­шее спе­ци­а­ но­го до­зи­ро­ва­ния ле­карств;
ли­зи­ро­ван­ное уч­реж­де­ние, в ко­то­ром бу­дет 5. На­бор для уста­нов­ки в/в ка­те­те­ра;
уточ­нен ди­аг­ноз и про­дол­же­но ле­че­ние. 6. Кар­ди­ос­коп;
Та­ким об­ра­зом, ле­че­ние боль­но­го 7. ЭКС;
ИМпST пред­став­ля­ет со­бой еди­ный про­ 8. Удоб­ные но­сил­ки с при­спо­соб­
цесс, на­чи­на­ю­щий­ся на до­гос­пи­таль­ном ле­ни­ем для пе­ре­кла­ды­ва­ния тя­же­ло­боль­
эта­пе и про­дол­жа­ю­щий­ся в ста­ци­он ­ а­ре. ных;
Для это­го бри­га­ды СМП и ста­ци­он ­ а­ры, 9. Сис­те­ма для ди­стан­ци­он­ной пе­ре­
ку­да по­сту­па­ют боль­ные с ОКС, дол­ж­ны да­чи ЭКГ;
ра­бо­тать по еди­но­му ал­го­рит­му, ос­но­ван­ 10. Сис­те­ма мо­биль­ной свя­зи;
но­му на еди­ных прин­ци­пах ди­аг­нос­ти­ки, 11. Отсос;
ле­че­ния и еди­но­му по­ни­ма­нию так­ти­чес­ 12. Ап­па­ра­ту­ру об­ще­го осве­ще­ния и
ких во­про­сов. осве­ще­ния опе­ра­ци­он­но­го по­ля.
Бри­га­ды СМП в каж­дом на­се­лен­ном Ле­кар­ст­ва, не­об­хо­ди­мые для ба­зо­вой
пун­к­те дол­ж­ны иметь чет­кие ин­струк­ции, те­ра­пии боль­ных ИМпST (в со­от­вет­ст­вии
в ка­кие ста­ци­о­на­ры не­об­хо­ди­мо транс­ с на­сто­я­щи­ми ре­ко­мен­да­ци­я­ми, воз­мож­
пор­ти­ро­вать боль­ных ИМпST или с по­до­ но, за ис­клю­че­ни­ем нар­ко­ти­ков), це­ле­со­
зре­ни­ем на ИМпST. Вра­чи этих ста­ци­ об­раз­но иметь в спе­ци­аль­ной уклад­ке.
о­на­ров при не­об­хо­ди­мос­ти ока­зы­ва­ют Вто­рая со­став­ная часть сис­те­мы ока­за­
СМП со­ответ­­ст­ву­ю­щую кон­суль­та­тив­ную ния по­мо­щи боль­ным с ОКС – ста­ци­о­нар.
по­мощь в слож­ных и спор­ных слу­ча­ях. Не­об­хо­ди­мо, что­бы мак­си­маль­ная часть
Фель­д­шер­ские бри­га­ды СМП мо­гут пе­ре­ боль­ных по­сту­па­ла в круп­ные спе­ци­а­ли­зи­ро­
дать в ста­ци­о­нар (или дру­гой кон­суль­та­ ван­ные цен­т­ры, в ко­то­рых мо­жет быть круг­
тив­ный пункт) ЭКГ для уточ­не­ния ди­аг­ ло­су­точ­но обес­пе­че­на ди­аг­нос­ти­ка и ле­че­
нос­ти­ки или, на­при­мер, ре­ше­ния во­про­са ние боль­ных ИМпST с ис­поль­зо­ва­ни­ем всех
о про­ве­де­нии ТЛТ. Одна­ко эти ме­ро­при­я­ со­вре­мен­ных ме­то­дов, вклю­чая эн­до­вас­ку­
тия не дол­ж­ны про­дол­жать­ся >1015 мин, ляр­ные вме­ша­тель­ст­ва. Соз­да­ние та­ких цен­
осо­бен­но ес­ли на до­гос­пи­таль­ном эта­пе т­ров (го­род­ских и меж­рай­он­ных) оправ­да­но
нет воз­мож­нос­ти осу­щес­т­вл­ ять ТЛТ. с ор­га­ни­за­ци­он­ной и эко­но­ми­чес­кой то­чек
Пер­со­нал бри­гад СМП дол­жен прой­ зре­ния, ес­ли на­се­ле­ние ре­ги­о­на, из ко­то­ро­
ти под­го­тов­ку по ди­аг­нос­ти­ке и ле­че­нию го про­ис­хо­дит гос­пи­та­ли­за­ция, со­став­ля­ет
боль­ных с ОКС. ≥500 тыс. Если боль­ной по­сту­па­ет в ста­ци­о­
Каж­дая ли­ней­ная бри­га­да СМП дол­ж­ нар, не име­ющ ­ ий ба­зы для эн­до­вас­ку­ляр­ных
на быть осна­ще­на не­об­хо­ди­мым обо­ру­до­ вме­ша­тельств, при кли­ни­чес­ких по­ка­за­ни­ях
ва­ни­ем, в т.ч.: (ослож­нен­ное те­че­ние ИМ, раз­ви­тие ран­
1. Пор­та­тив­ный ЭКГ с ав­то­ном­ным ней пост­ин­фар­к­т­ной сте­но­кар­дии и т. п.)
пи­та­ни­ем; он дол­жен быть пе­ре­ве­ден в центр, где не­об­
2. Пор­та­тив­ный ап­па­рат для ЭИТ с хо­ди­мая по­мощь мо­жет быть ока­за­на, при
ав­то­ном­ным пи­та­ни­ем и же­ла­тель­но с воз­ усло­вии, что та­кой пе­ре­вод осу­щес­т­вл­ я­ет­ся
мож­нос­тью кон­тр ­ о­ля за рит­мом сер­д­ца с спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ным транс­пор­том и в со­от­
соб­ст­вен­ных элек­т­ро­дов; вет­ст­ву­ю­щие сро­ки.

430
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

Ста­ци­о­нар­ное ле­че­ние боль­ных по­сле­ду­ю­щее ле­че­ние и на­чаль­ный этап


ИМпST в ос­тр ­ ом пе­ри­о­де за­бо­ле­ва­ния про­ ре­а­би­ли­та­ции.
во­дит­ся в БИК. В за­ви­си­мос­ти от струк­тур­ных осо­
бен­нос­тей ле­чеб­но­го уч­реж­де­ния еди­ный
6.1. БИК для коронарных больных БИК мо­жет ра­бо­тать с не­сколь­ки­ми от­де­
Чем мень­ше про­шло вре­ме­ни по­сле ле­ни­я­ми не­от­лож­ной кар­дио­ло­гии.
на­ча­ла ан­ги­ноз­но­го при­сту­па, тем вы­ше Со­от­но­ше­ние меж­ду ко­ли­чес­т­вом
ве­ро­ят­ность ослож­не­ний ИМ. Осо­бен­но ко­ек в БИК и в обыч­ных па­ла­тах от­де­ле­
за­ко­но­мер­но это для на­ру­ше­ний рит­ма. ния 1:45.
Ве­ро­ят­ность раз­ви­тия пер­вич­ной ФЖ в Ко­ли­чес­т­во ко­ек в БИК в ос­нов­ном
пер­вые 4 ч ИМпST в 2025 раз вы­ше, чем в опре­де­ля­ет­ся ве­ли­чи­ной по­пу­ля­ции в зо­не
бо­лее поз­д­ние сро­ки за­бо­ле­ва­ния. Вмес­те охва­та ме­ди­цин­ско­го уч­реж­де­ния. В сред­
с тем, ус­пеш­ное вме­ша­тель­ст­во при этом нем это 6 ко­ек на 200 тыс. на­се­ле­ния, од­на­
на­ру­ше­нии рит­ма воз­мож­но лишь, ес­ли ко меж­ду­на­род­ные эк­с­пер­ты пред­ла­га­ют
оно на­ча­то в бли­жай­шие 1–2 мин. Этот же иметь 45 ко­ек на 100 тыс. на­се­ле­ния. По
прин­цип – чем рань­ше ди­аг­нос­ти­ро­ва­но ор­га­ни­за­ци­он­ным и эко­но­ми­чес­ким при­
ослож­не­ние, чем рань­ше на­ча­то его ле­че­ чи­нам при про­чих рав­ных усло­ви­ях оправ­
ние, тем луч­ше ре­зуль­тат – спра­вед­лив да­на ор­га­ни­за­ция БИК с ко­ли­чес­т­вом ко­ек
при ИМ и для дру­гих кли­ни­чес­ких си­ту­а­ от 6 и бо­лее. Боль­шой по­ток боль­ных, тре­
ций. По­это­му в наи­бо­лее опас­ный пе­ри­од бу­ю­щий раз­вер­ты­ва­ния 2024 и бо­лее ко­ек
боль­ной ИМ дол­жен на­хо­дить­ся в усло­ БИК, де­ла­ет оправ­дан­ным ор­га­ни­за­цию
ви­ях ин­тен­сив­но­го кон­т­ро­ля за ос­нов­ны­ круг­ло­су­точ­но­го де­жур­ст­ва спе­ци­ал­ ис­тов
ми фи­зи­о­ло­ги­чес­ки­ми па­ра­мет­ра­ми (ритм для про­ве­де­ния экс­трен­ных внут­ри­ко­ро­
сер­д­ца, со­сто­я­ние ге­мо­ди­на­ми­ки и т. п.), в нар­ных вме­ша­тельств и дру­гих слож­ных
ко­то­рых воз­мож­на не толь­ко свое­вре­мен­ ди­аг­нос­ти­чес­ких и ле­чеб­ных про­це­дур.
ная ди­аг­нос­ти­ка, но и эф­фек­тив­ное ле­че­ В ста­ци­о­на­рах, не име­ю­щих спе­ци­
ние. Это обес­пе­чи­ва­ет­ся со­от­вет­ст­ву­ющ
­ им а­ли­зи­ро­ван­но­го от­де­ле­ния не­от­лож­ной
ди­аг­нос­ти­чес­ким и ле­чеб­ным обо­ру­до­ва­ кар­дио­ло­гии, гос­пи­та­ли­за­ция в ко­то­рые
ни­ем, кон­цен­т­ри­ру­ю­щим­ся в спе­ци­аль­но не­ве­ли­ка, боль­ные ИМ (или по­до­зре­ни­
от­ве­ден­ном по­ме­ще­нии, и вы­со­ко­ква­ли­ ем на не­го) мо­гут по­сту­пать в от­де­ле­ния
фи­ци­ро­ван­ным де­жур­ным пер­со­на­лом. ре­а­ни­ма­ции ши­ро­ко­го про­фи­ля с тем,
Та­кие под­раз­де­ле­ния по­лу­чи­ли на­зва­ние что ес­ли име­ют­ся или по­яв­ля­ют­ся по­ка­за­
па­лат ин­тен­сив­но­го на­блю­де­ния для ко­ро­ ния к ка­ко­муто ле­че­нию, ко­то­рое мо­жет
нар­ных боль­ных. В на­сто­ящ ­ ее вре­мя БИК быть осу­щес­т­в­ле­но толь­ко в спе­ци­а­ли­зи­
кро­ме соб­ст­вен­но па­лат, где раз­ме­ща­ют­ся ро­ван­ном ста­ци­о­на­ре, боль­ной ту­да бу­дет
боль­ные, име­ют ряд дру­гих фун­к­ци­о­наль­ пе­ре­ве­ден. Без­ус­лов­ное пре­иму­щес­тв­ о за
ных по­ме­ще­ний для де­жур­но­го пер­со­на­ гос­пи­та­ли­за­ци­ей в спе­ци­а­ли­зи­ро­ван­ный
ла, для хра­не­ния ап­па­ра­ту­ры, са­ни­тар­ ста­ци­о­нар, ес­ли это не со­пря­же­но с не­при­
ные ком­на­ты и пр., от­дель­ные по­ме­ще­ния ем­ле­мой по­те­рей вре­ме­ни.
для про­ве­де­ния не­ко­то­рых ма­ни­пу­ля­ций,
вклю­чая внут­ри­ко­ро­нар­ные вме­ша­тель­­ 6.1.1. Рас­по­ло­же­ние и пла­ни­ров­ка БИК
ства, ди­аг­нос­ти­чес­кие про­це­ду­ры и пр. Боль­ной с ОКС, дос­тав­лен­ный в ста­
БИК яв­ля­ет­ся фун­к­ци­о­наль­ным под­ ци­о­нар, дол­жен как мож­но ско­рее по­сту­
раз­де­ле­ни­ем от­де­ле­ния не­от­лож­ной кар­ пить в БИК, ми­нуя этап пред­ва­ри­тель­но­го
дио­ло­гии, в со­став ко­то­ро­го вхо­дят и обыч­ осмот­ра в при­ем­ном от­де­ле­нии. Опти­маль­
ные па­ла­ты, где боль­ные ИМ про­хо­дят ный ва­ри­ант, ес­ли ма­ши­на СМП дос­та­вит

431
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

боль­но­го не­по­сред­ст­вен­но на тер­ри­то­рию ние ко­то­рых ста­би­ли­зи­ро­ва­лось, боль­ные,


от­де­ле­ния не­от­лож­ной кар­дио­ло­гии в спе­ у ко­то­рых ди­аг­ноз ОКС уточ­ня­ет­ся, мо­гут
ци­аль­но под­го­тов­лен­ное, отап­ли­ва­е­мое на­хо­дить­ся в дру­гой зо­не от­но­си­тель­но
по­ме­ще­ние, рас­по­ло­жен­ное ря­дом с БИК. ме­нее ин­тен­сив­но­го кон­т­ро­ля (кон­т­роль
Воз­мож­ны раз­лич­ные ва­ри­ан­ты пла­ “про­ме­жу­точ­ной” ин­тен­сив­нос­ти).
ни­ров­ки БИК. Он дол­жен иметь один или
не­сколь­ко по­стов, осу­щес­т­в­ля­ющ­ их по­сто­ 6.1.2. Обо­ру­до­ва­ние БИК
ян­ный кон­т­роль за ос­нов­ны­ми фи­зи­о­ло­ги­ 1. Сис­те­ма для мо­ни­тор­но­го на­блю­
чес­ки­ми па­ра­мет­ра­ми боль­ных по эк­ра­нам де­ния за ос­нов­ны­ми фи­зи­о­ло­ги­чес­ки­ми
мо­ни­то­ров. Же­ла­тель­но, что­бы каж­дый из па­ра­мет­ра­ми боль­но­го, со­сто­я­щая из прик­
боль­ных БИК на­хо­дил­ся в зо­не пря­мо­го ро­ват­ных мо­ни­то­ров по чис­лу ко­ек в БИК,
ви­зу­аль­но­го кон­т­ро­ля пер­со­на­ла. Це­ле­со­ цен­т­раль­но­го пуль­та, на ко­то­рый вы­во­дят­
об­раз­но, что­бы каж­дый боль­ной в БИК ся все кон­т­ро­ли­ру­е­мые по­ка­за­те­ли от каж­
на­хо­дил­ся в изо­ли­ро­ван­ной па­ла­те. Пло­ до­го боль­но­го в циф­ро­вой и ана­ло­го­вой
щадь каж­дой па­ла­ты дол­ж­на по­зво­лять фор­ме. Же­ла­тель­но, что­бы бы­ло мож­но
рас­по­ло­жить в ней раз­но­об­раз­ное обо­ру­до­ за­ре­гис­т­ри­ро­вать по­ка­за­те­ли на бу­маж­ном
ва­ние (мо­ни­тор, де­фиб­рил­ля­тор, ап­па­ра­ты или элек­т­рон­ном но­си­те­ле, как на цен­т­
для ИВЛ, кон­т­р­пуль­са­ции, ЭКГ, УЗИ и т. раль­ном по­сту, так и не­по­сред­ст­вен­но у
п.), а так­же обес­пе­чить воз­мож­ность ра­бо­ кро­ва­ти каж­до­го боль­но­го, а эк­ра­ны с дан­
ты до 45 че­ло­век пер­со­на­ла од­но­вре­мен­ ны­ми боль­ных дуб­ли­ро­ва­лись в ком­на­те
но. Со­глас­но меж­ду­на­род­ным стан­дар­там де­жур­ных вра­чей.
она не мо­жет быть <25 м2. Мо­ни­тор­ная сис­те­ма дол­жн ­ а обес­пе­
За­да­чи, сто­ящ
­ ие пе­ред пер­со­на­лом чи­вать не толь­ко ви­зу­аль­ный, но и ав­то­
БИК в за­ви­си­мос­ти от со­сто­ян ­ ия по­сту­ ма­ти­чес­кий кон­тр ­ оль и вы­да­вать сиг­нал
па­ющ ­ их боль­ных, не­оди­на­ко­вы. В од­них тре­во­ги при вы­хо­де кон­тр ­ о­ли­ру­е­мых по­ка­
слу­ча­ях речь идет соб­ст­вен­но об ин­тен­сив­ за­те­лей за за­дан­ные пре­де­лы.
ном ле­че­нии и кон­т­ро­ле, на­при­мер, ког­да Ко­ли­чес­т­во кон­т­ро­ли­ру­е­мых па­ра­мет­
те­че­ние ИМ ослож­ня­ет­ся ос­т­рой СН. В ров (т. е. на­бор мо­ду­лей) каж­до­го прик­ро­
дру­гих, при ИМ, про­те­ка­ющ ­ ем без ослож­ ват­но­го мо­ни­то­ра мо­жет ко­ле­бать­ся в за­ви­
не­ний или по­сле ста­би­ли­за­ции со­сто­я­ния, си­мос­ти от со­сто­я­ния боль­но­го и объема
ле­че­ние ме­нее ин­тен­сив­но и кон­т­ро­ли­ ре­ша­е­мых за­дач.
ру­ет­ся мень­шее ко­ли­чес­т­во па­ра­мет­ров. 2. Элек­т­ри­чес­кие де­фиб­рил­ля­то­ры (1
Втре­тьих, боль­ные дол­ж­ны на­хо­дить­ся на 2 кой­ки соб­ст­вен­но ин­тен­сив­но­го кон­
под кон­т­ро­лем до уточ­не­ния ди­аг­но­за. т­ро­ля и 1 на 3–4 кой­ки в зо­не кон­тр ­ о­ля
По­это­му счи­та­ет­ся оправ­дан­ным в рам­ках про­ме­жу­точ­ной ин­тен­сив­нос­ти).
БИК вы­де­лить не­сколь­ко зон в за­ви­си­мос­ 3. Обо­ру­до­ва­ние для дли­тель­ной ИВЛ
ти от сте­пе­ни ин­тен­сив­нос­ти кон­т­ро­ля. (не ме­нее 2х ап­па­ра­тов при ко­ли­чес­т­ве
Наи­бо­лее тя­же­лые боль­ные по­ме­ща­ют­ся ко­ек в БИК до 12).
в зо­ну (па­ла­ту) соб­ст­вен­но ин­тен­сив­ной 4. Фун­кц­ и­о­наль­ные кро­ва­ти (все). Из
те­ра­пии. Же­ла­тель­но, что­бы каж­дая кой­ка них не ме­нее 2х (при ко­ли­чес­т­ве ко­ек в
в этой зо­не обес­пе­чи­ва­ла воз­мож­ность кон­ БИК до 12) дол­ж­ны быть обо­ру­до­ва­ны про­
т­ро­ля не толь­ко за ЭКГ, но и за ос­нов­ны­ми ти­во­про­леж­не­вы­ми мат­ра­са­ми.
па­ра­мет­ра­ми ге­мо­ди­на­ми­ки, со­дер­жа­ни­ем 5. Цен­т­ра­ли­зо­ван­ная сис­те­ма под­вод­
кис­ло­ро­да в кро­ви и пр., бы­ла обес­пе­че­на ки кис­ло­ро­да и ва­ку­у­ма.
обо­ру­до­ва­ни­ем для дли­тель­ной ИВЛ и т. п. 6. ЭКС и на­бо­ры элек­т­ро­дов для
Ме­нее тя­же­лые боль­ные и боль­ные, со­сто­я­ транс­ве­ноз­ной эн­до­кар­ди­аль­ной и на­руж­

432
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

ной (чрес­кож­ной) сти­му­ля­ции сер­деч­ных В круп­ных цен­т­рах, в ко­то­рые идет


со­кра­ще­ний. гос­пи­та­ли­за­ция из рай­о­нов с на­се­ле­ни­ем
7. ЭКГ. ≥500 тыс., не­об­хо­ди­мо по­сто­ян­ное де­жур­
8. Пе­ре­движ­ной рен­т­ге­ног­ра­фи­чес­кий ст­во бри­га­ды (врач + опе­ра­ци­он­ная сес­тр ­а
ап­па­рат. + тех­ни­чес­кий по­мощ­ник), обес­пе­чи­ва­ю­
9. Рен­т­ге­нов­ский ап­па­рат с элек­т­рон­ щей про­ве­де­ние ди­аг­нос­ти­чес­ких и ле­чеб­
нооп­ти­чес­ким пре­об­ра­зо­ва­те­лем и мо­ни­то­ ных внут­ри­со­су­дис­тых вме­ша­тельств.
ром. Спе­ци­аль­но под­го­тов­лен­ные ме­ди­
10. Два ап­па­ра­та для УЗИ сер­д­ца (один цин­ские сес­т­ры, вла­де­ю­щие тех­ни­кой
из них пе­ре­движ­ной). ра­бо­ты с обо­ру­до­ва­ни­ем БИК и зна­ко­мые
11. Ла­бо­ра­тор­ное обо­ру­до­ва­ние. Опти­ с ос­нов­ны­ми прин­ци­па­ми ве­де­ния боль­
маль­но, ес­ли наи­бо­лее вос­тре­бо­ван­ные ана­ли­ ных с ОКС и сер­деч­ноле­гоч­ной ре­ан ­ и­
зы мо­гут быть про­из­ве­де­ны не­по­сред­ст­вен­но ма­ции – важ­ней­шая со­став­ля­ю­щая кол­
в БИК. лек­ти­ва БИК. Меж­ду­на­род­ные нор­ма­ти­вы
12. Инфу­зи­он­ные на­со­сы (4 на каж­дую ре­ко­мен­ду­ют, что­бы по­сто­ян­но ра­бо­та­ло
кой­ку соб­ст­вен­но ин­тен­сив­но­го кон­т­ро­ля и не ме­нее 1 ме­ди­цин­ской сес­т­ры на 12
1–2 на каж­дую кой­ку для кон­т­ро­ля про­ме­жу­ кой­ки соб­ст­вен­но ин­тен­сив­но­го кон­тр ­ о­ля
точ­ной ин­тен­сив­нос­ти). (для боль­ных, на­хо­дя­щих­ся на дли­тель­ной
13. На­бо­ры для ин­ту­ба­ции тра­хеи. ИВЛ или вспо­мо­га­тель­ном кро­во­об­ра­ще­
14. Мо­биль­ный ре­а­ни­ма­ци­он­ный на­бор, нии – 1 ме­ди­цин­ская сес­т­ра на 1 боль­но­го)
вклю­ча­ю­щий ап­па­рат для руч­ной ИВЛ. и 1 ме­ди­цин­ская сес­т­ра на 36 ко­ек кон­т­ро­
15. Сис­те­ма свя­зи с бри­га­да­ми СМП. ля про­ме­жу­точ­ной ин­тен­сив­нос­ти.
16. На­бо­ры и при­спо­соб­ле­ния для ма­лых Кро­ме то­го, сес­т­рахо­зяй­ка, рен­тг­ е­но­
хи­рур­ги­чес­ких вме­ша­тельств (ар­те­рио, ве­но­ ла­бо­рант (воз­мож­ность вы­зо­ва круг­ло­су­
сек­ция и пун­к­ция, тра­хе­ос­то­мия и т. п.). точ­но), са­ни­тар­ки, ин­же­нер по ме­ди­цин­
17. При­спо­соб­ле­ние для взве­ши­ва­ния ско­му обо­ру­до­ва­нию.
тя­же­ло­боль­ных.
18. Ка­тал­ки, вклю­чая крес­лака­тал­ки, 6.1.4. Некоторые вопросы организации
при­спо­соб­ле­ния для пе­ре­кла­ды­ва­ния тя­же­ работы БИК
ло­боль­ных. Сор­ти­ров­ка боль­ных с ди­аг­но­зом
19. Ап­па­рат для вспо­мо­га­тель­но­го кро­во­ ИМпST, по­сту­па­ю­щих в ста­ци­о­нар, осу­щес­
об­ра­ще­ния (кон­т­р­пуль­са­ции). т­в­ля­ет­ся в со­от­вет­ст­вии со спе­ци­фи­кой
Со­вер­шен­но не­об­хо­ди­мо дос­та­точ­ное ле­чеб­но­го уч­реж­де­ния, на ос­но­ве ди­аг­но­за
ко­ли­чес­т­во элек­т­ри­чес­ких ро­зе­ток с за­зем­ вра­ча бри­га­ды СМП, на­ли­чия у боль­но­го
ле­ни­ем (10–12 шт.), в т.ч. обес­пе­чи­ва­ю­щих со­от­вет­ст­ву­ю­щих из­ме­не­ний ЭКГ, оцен­ки
ра­бо­ту рен­т­ге­нов­ских ап­па­ра­тов. тя­жес­ти его со­сто­я­ния.
В каж­дой па­ла­те дол­ж­на быть под­вод­ка Об­сле­до­ва­ние и под­го­тов­ка к про­ве­
во­ды с удоб­ной ра­ко­ви­ной и ар­ма­ту­рой. Хо­тя де­нию ле­чеб­ных ме­ро­при­я­тий уско­ря­ют­ся,
бы в 2х по­ме­ще­ни­ях БИК по­лез­но иметь под­ ес­ли ос­нов­ные све­де­ния о боль­ном врач
вод­ку во­ды, под­хо­дя­щей для ди­а­ли­за. бри­га­ды СМП пе­ре­да­ет с по­мо­щью мо­биль­
ной свя­зи де­жур­но­му пер­со­на­лу БИК еще
6.1.3. Пер­со­нал БИК до при­бы­тия бри­га­ды в ста­ци­о­нар. Это
Стар­ший врач БИК (1 став­ка), стар­шая спо­соб­ст­ву­ет вы­пол­не­нию ори­ен­ти­ро­воч­
ме­ди­цин­ская сес­т­ра БИК (1 став­ка), не ме­нее ных нор­ма­ти­вов, при­ня­тых в на­сто­я­щее
2 од­но­вре­мен­но де­жу­ря­щих вра­чейкар­дио­ вре­мя для ре­пер­фу­зи­он­ной те­ра­пии: вре­
логов (9 ста­вок) в БИК до 12 ко­ек. мя от мо­мен­та по­ступ­ле­ния (в иде­а­ле – от

433
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

мо­мен­та при­бы­тия бри­га­ды ско­рой по­мо­ – пе­ре­ве­ден в дру­гие под­раз­де­ле­ния в


щи к боль­но­му) до на­ча­ла ТЛТ не дол­ж­но со­от­вет­ст­вии с уточ­нен­ным ди­аг­но­зом;
пре­вы­шать 30 мин, а ес­ли при­ня­то ре­ше­ние – вы­пи­сан до­мой.
о про­ве­де­нии ТБА – 120 мин до пер­во­го Прак­ти­чес­ки од­но­вре­мен­но с ре­гис­
раз­ду­ва­ния бал­ло­на в про­све­те КА. т­ра­ци­ей ЭКГ и за­бо­ром проб кро­ви на­чи­
Бри­га­да СМП со­об­ща­ет де­жур­но­ на­ет­ся мо­ни­тор­ный кон­т­роль за ос­нов­ны­
му вра­чу БИК наи­бо­лее су­щес­т­вен­ные ми фи­зи­о­ло­ги­чес­ки­ми па­ра­мет­ра­ми. В
анам­нес­ти­чес­кие све­де­ния о боль­ном, пер­вую оче­редь боль­но­го под­со­ед­ и­ня­ют к
ди­аг­нос­ти­чес­кие пред­по­ло­же­ния, оцен­ку ап­па­ра­ту­ре, обес­пе­чи­ва­ю­щей кон­тр ­ оль за
со­сто­я­ния, дан­ные о про­ве­ден­ном ле­че­ рит­мом сер­д­ца в ре­аль­ном мас­ш­та­бе вре­
нии и его ре­зуль­та­тах, и пе­ре­да­ет со­от­вет­ ме­ни. Вы­бор осталь­ных па­ра­мет­ров для
ст­ву­ющ­ ую до­ку­мен­та­цию, вклю­чая ЭКГ. ди­на­ми­чес­ко­го на­блю­де­ния опре­де­ля­ет­ся
Врач ста­ци­о­на­ра осу­щес­тв­ л­ я­ет ди­аг­нос­ со­сто­ян­ и­ем боль­но­го и воз­мож­нос­тя­ми
ти­чес­кий по­иск на ос­но­ва­нии по­лу­чен­ ле­чеб­но­го уч­реж­де­ния. На­ла­жи­ва­ют по­сто­
ной ин­фор­ма­ции, фи­зи­каль­но­го об­сле­ ян­ный дос­туп к ве­ноз­но­му рус­лу для вве­
до­ва­ния и ре­гис­т­ра­ции ЭКГ. Со­глас­но де­ния ле­карств и за­бо­ра проб кро­ви. Учи­
меж­ду­на­род­ным стан­дар­там ЭКГ сле­ду­ет ты­вая вы­со­кую ве­ро­ят­ность при­ме­не­ния
за­ре­гис­т­ри­ро­вать в бли­жай­шие 10 мин ак­тив­ной ан­тит­ром­бо­ти­чес­кой те­ра­пии, не
по­сле по­ступ­ле­ния в ста­ци­о­нар. Без­от­ла­ ре­ко­мен­ду­ет­ся ис­поль­зо­вать для этой це­ли
га­тель­но де­ла­ют­ся за­бо­ры проб кро­ви для не­ком­п­рес­си­ру­е­мые со­су­ды (в час­тн ­ ос­ти,
ис­сле­до­ва­ния био­хи­ми­чес­ких по­ка­за­те­ под­клю­чич­ные ве­ны). По­сле­до­ва­тель­ность
лей, вклю­чая мар­ке­ры нек­ро­за ми­ок ­ ар­да, осталь­ных ди­аг­нос­ти­чес­ких, кон­тр ­ оль­ных
и кли­ни­чес­ко­го ана­ли­за. Ди­аг­нос­ти­чес­ и ле­чеб­ных ме­ро­при­я­тий опре­де­ля­ет­ся
кий по­тен­ци­ал этих ис­сле­до­ва­ний ре­а­ли­ со­сто­я­ни­ем боль­но­го, пред­шес­т­ву­ю­щим
зу­ет­ся поз­же и план не­от­лож­ных ле­чеб­ ле­че­ни­ем и его ре­зуль­та­та­ми, не­об­хо­ди­мос­
ных ме­ро­при­ят­ ий со­став­ля­ет­ся до по­лу­ тью уточ­не­ния ди­аг­но­за и вы­ра­бо­тан­ным
че­ния их ре­зуль­та­тов. В слу­ча­ях, ког­да пла­ном даль­ней­ше­го ле­че­ния.
ЭКГ ма­ло­ин­фор­ма­тив­на, су­щес­т­вен­ные Если ди­аг­ноз ИМпST пред­став­ля­ет­ся
дан­ные мож­но по­лу­чить с по­мо­щью УЗИ дос­то­вер­ным, а ле­че­ние на до­гос­пи­таль­
сер­д­ца. Его ре­ко­мен­ду­ет­ся про­вес­ти не­за­ ном эта­пе бы­ло адек­ват­ным: ан­ги­ноз­ный
мед­ли­тель­но и в ди­аг­нос­ти­чес­ки яс­ных при­ступ ку­пи­ро­ван, боль­ной по­лу­чил АСК
слу­ча­ях для уточ­не­ния фун­к­ци­о­наль­но­го и/или кло­пи­дог­рел, при­ни­ма­ет­ся ре­ше­ние
со­сто­я­ния сер­д­ца. о про­ве­де­нии (про­дол­же­нии) ре­пер­фу­зи­
В за­ви­си­мос­ти от си­ту­а­ции боль­ной он­ной те­ра­пии и пред­при­ни­ма­ют со­от­вет­
мо­жет быть: ст­ву­ю­щие ор­га­ни­за­ци­он­ные ша­ги в за­ви­си­
– остав­лен в БИК для про­дол­же­ния мос­ти от при­ня­то­го пла­на ле­че­ния – про­
ле­че­ния; ве­де­ние ее на мес­те или экс­трен­ный пе­ре­
– не­мед­лен­но пе­ре­ве­ден в ка­би­нет вод в дру­гой ста­ци­о­нар (бо­лее по­дроб­но о
ан­ги­ог­ра­фии для про­ве­де­ния КАГ и, воз­ вы­бо­ре так­ти­ки ре­пер­фу­зи­он­ной те­ра­пии
мож­но, ТБА; в раз­де­ле 9).
– на­прав­лен в зо­ну кон­т­ро­ля про­ме­жу­ Если ди­аг­ноз ИМпST оста­ет­ся со­мни­
точ­ной ин­тен­сив­нос­ти до уточ­не­ния ди­аг­ тель­ным, не­об­хо­ди­мо углу­бить ди­аг­нос­
но­за или не­мед­лен­но на­прав­лен с этой же ти­чес­кий по­иск преж­де, чем при­ни­мать
це­лью в со­от­вет­ст­ву­ющ ­ ие ди­аг­нос­ти­чес­ от­вет­ст­вен­ные ре­ше­ния по ле­че­нию: ТЛТ,
кие под­раз­де­ле­ния (на­при­мер, при по­до­ вве­де­ние ан­ти­ко­аг­ у­лян­тов и т. п. (раз­дел
зре­нии на рас­сло­е­ние аор­ты и т. п.); 5.10).

434
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

Мо­ни­то­ри­ро­ва­ние рит­ма и ЭКГ про­во­ КФК (пред­поч­ти­тель­но мас­са, а не ак­тив­


дит­ся не­пре­рыв­но в те­че­ние все­го вре­ме­ни ность) или об­щая КФК при по­ступ­ле­нии,
пре­бы­ва­ния боль­но­го в БИК. Основ­ные а за­тем с ин­тер­ва­лом 46 ч (в пер­вые сут­
фи­зи­о­ло­ги­чес­кие па­ра­мет­ры дол­ж­ны фик­си­ ки); сер­деч­ные тро­по­ни­ны (I или T) при
ро­вать­ся в ис­то­рии бо­лез­ни каж­дые 90 мин по­ступ­ле­нии, а ес­ли их уро­вень не по­вы­
(или при лю­бом су­щес­т­вен­ном из­ме­не­нии) шен – че­рез 1012 ч по­сле на­ча­ла при­
до ста­би­ли­за­ции со­сто­я­ния и каж­дые 46 ч сту­па. Ис­сле­до­ва­ние КФК и сер­деч­но­го
по­сле ста­би­ли­за­ции в те­че­ние все­го пе­ри­о­да тро­по­ни­на при ОКС – обя­за­тель­ный эле­
пре­бы­ва­ния в БИК. мент ди­аг­нос­ти­ки и уточ­не­ния прог­но­за,
По­втор­но ре­гис­т­ри­ру­ет­ся стан­дар­т­ная но при оче­вид­ном ИМпST ис­сле­до­ва­ние
ЭКГ. В пер­вые сут­ки с ин­тер­ва­ла­ми в 68 ч, тро­по­ни­нов ма­ло до­бав­ля­ет ди­аг­нос­ти­чес­
на 2е и 3и сут­ки – не ме­нее 1 раз в день. кой ин­фор­ма­ции.
До­пол­ни­тель­ная ре­гис­тр ­ а­ция ЭКГ не­об­хо­ Кро­ме вы­ше­пе­ре­чис­лен­но­го в пер­
ди­ма для кон­т­ро­ля за ре­зуль­та­та­ми ре­пер­фу­ вые ча­сы по­сле гос­пи­та­ли­за­ции ре­ко­мен­
зи­он­ной те­ра­пии: при ТЛТ – до ее на­ча­ла, ду­ет­ся про­из­вес­ти УЗИ сер­дц ­ а, сде­лать
че­рез 90 и 180 мин; при ТБА – до про­це­ рен­т­ге­нов­ский сни­мок ор­га­нов груд­ной
ду­ры и че­рез 30 мин по­сле ее окон­ча­ния. клет­ки, об­щий ана­лиз мо­чи. Не­об­хо­ди­мо
ЭКГ не­об­хо­ди­мо за­ре­гис­т­ри­ро­вать при всех кон­т­ро­ли­ро­вать по­ступ­ле­ние жид­кос­ти в
су­щес­т­вен­ных из­ме­не­ни­ях в со­сто­я­нии боль­ ор­га­низм и ве­ли­чи­ну ди­у­ре­за. Сле­ду­ет
но­го, на­при­мер, при по­вто­ре­нии ан­ги­ноз­но­ так­же хо­тя бы ви­зу­аль­но кон­т­ро­ли­ро­вать
го при­сту­па. кал (воз­мож­ность кро­во­те­че­ния, осо­бен­
Обя­за­тель­ное ла­бо­ра­тор­ное об­сле­до­ва­ но при ис­поль­зо­ва­нии ан­ти­ко­а­гу­лян­тов
ние: и ТЛТ).
– Кли­ни­чес­кий ана­лиз кро­ви с под­сче­
том ко­ли­чес­т­ва тром­бо­ци­тов: при по­ступ­ле­ 6.1.5. Дли­тель­ность пре­бы­ва­ния в БИК
нии и как ми­ни­мум на 2е сут­ки. На фо­не Дли­тель­ность пре­бы­ва­ния в БИК
ле­че­ния ге­па­ри­ном опре­де­ле­ние Hb, Ht и под­ опре­де­ля­ет­ся ди­аг­но­зом, со­сто­я­ни­ем боль­
счет чис­ла тром­бо­ци­тов сле­ду­ет осу­щес­т­в­лять но­го и вре­ме­нем, про­шед­шим от на­ча­ла
еже­днев­но. При не­об­хо­ди­мос­ти (из­ме­не­ния за­бо­ле­ва­ния. Если ди­аг­ноз ИМ не под­
в со­сто­я­нии боль­но­го, по­до­зре­ние на кро­во­ твер­ж­да­ет­ся, в час­т­нос­ти, ес­ли че­рез 12
те­че­ние, при­ме­не­ние бло­ка­то­ров ГП IIb/IIIa ч по­сле на­ча­ла при­сту­па со­дер­жа­ние сер­
ре­цеп­то­ров тром­бо­ци­тов и т. п.) кли­ни­чес­кий деч­ных тро­по­ни­нов в кро­ви нор­маль­но,
ана­лиз кро­ви или от­дель­ные его ком­по­нен­ты при­сту­пы ише­мии не по­вто­ря­ют­ся или
кон­т­ро­ли­ру­ют­ся по­втор­но, как пра­ви­ло, в ди­аг­ноз ОКС от­вер­га­ет­ся во­об­ще, боль­
ре­жи­ме cito! (на­при­мер, ис­сле­до­ва­ние Hb, ной мо­жет быть пе­ре­ве­ден из БИК. Боль­
ко­ли­чес­тв­ а эрит­ро­ци­тов, Ht и т. п.). ные, у ко­то­рых на про­тя­же­нии по­след­них
– Био­хи­ми­чес­кий ана­лиз кро­ви с опре­ 12 ч си­ту­а­ция ста­биль­на, нет ослож­не­ний
де­ле­ни­ем элек­тр ­ о­ли­тов (ка­лий, нат­рий, (от­сут­ст­ву­ют ре­ци­ди­вы ише­мии ми­о­кар­
маг­ний), кре­а­ти­ни­на, глю­ко­зы, бел­ка. Для да, при­зна­ки СН, арит­мий, со­про­вож­да­
оцен­ки рис­ка не­бла­го­при­ят­но­го ис­хо­да и ю­щих­ся на­ру­ше­ни­ем ге­мо­ди­на­ми­ки) и
ге­мор­ра­ги­чес­ких ослож­не­ний не­об­хо­ди­мо – осо­бен­но – по­сле ус­пеш­ной ре­вас­ку­ля­
рас­счи­тать кли­ренс кре­а­ти­ни­на или ско­рость ри­за­ции мо­гут быть пе­ре­ве­де­ны в зо­ну
клу­боч­ко­вой филь­т­ра­ции (ме­то­ди­ка рас­че­та в кон­т­ро­ля про­ме­жу­точ­ной ин­тен­сив­нос­ти,
При­ло­же­нии 6). а че­рез 24 ч – в обыч­ную па­ла­ту от­де­ле­
– Био­хи­ми­чес­кие мар­ке­ры нек­ро­ ния. Сред­ние сро­ки пре­бы­ва­ния в БИК
за ми­ок ­ ар­да ис­сле­ду­ют­ся по­втор­но: МВ боль­ных ИМпST 23 су­ток.

435
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

7. Оценка тяжести состояния (прогноза) больного


в начальном периоде заболевания
Оцен­ка тя­жес­ти со­сто­я­ния (рис­ка ди­ви­ру­ю­щие па­рок­сиз­мы устой­чи­вой ЖТ,
не­бла­го­при­ят­но­го ис­хо­да) не­об­хо­ди­ма не по­вто­ря­ю­ща­яся ФЖ.
толь­ко для уточ­не­ния прог­но­за за­бо­ле­ва­ – Вре­мя, про­шед­шее от на­ча­ла ан­ги­
ния, но и для вы­ра­бот­ки так­ти­ки ле­че­ния, ноз­но­го при­сту­па. В ран­нем пе­ри­о­де ИМ
сро­ков пре­бы­ва­ния в БИК, дли­тель­нос­ти все боль­ные от­но­сят­ся к груп­пе вы­со­ко­го
пре­бы­ва­ния в ста­ци­он ­ а­ре. Риск боль­но­го рис­ка (этим, в ос­нов­ном, и дик­ту­ет­ся не­об­
ИМ в пе­ри­од гос­пи­та­ли­за­ции не­об­хо­ди­мо хо­ди­мость их пре­бы­ва­ния в БИК). Чем
по­сто­ян­но пе­ре­смат­ри­вать и уточ­нять в поз­д­нее на­ча­то ле­че­ние, тем мень­ше его
за­ви­си­мос­ти от из­ме­не­ний со­сто­я­ния и эф­фек­тив­ность и ху­же прог­ноз. В осо­бен­
ре­зуль­та­тов об­сле­до­ва­ния. Он опре­де­ля­ет­ но жес­т­кой за­ви­си­мос­ти от фак­то­ра вре­ме­
ся мно­жес­т­вом фак­то­ров, сре­ди них: ни на­хо­дят­ся ре­зуль­та­ты ле­че­ния пер­вич­
– Де­мо­гра­фи­чес­кие по­ка­за­те­ли. Так, ной ФЖ и ре­пер­фу­зи­он­ной те­ра­пии.
ле­таль­ность на­пря­мую за­ви­сит от воз­рас­та – Ослож­не­ния, об­ус­лов­лен­ные ят­ро­
боль­но­го. Она зна­чи­тель­но вы­ше у по­жи­ ген­ны­ми воз­дей­ст­ви­я­ми, воз­ник­шие в
лых, а по­сле 80 лет в 34 ра­за вы­ше, чем про­цес­се ле­че­ния, или без­ус­пеш­ность вра­
до 60. За­бо­ле­ва­ние бо­лее не­бла­го­при­ят­но чеб­ных ма­ни­пу­ля­ций. Ге­мор­ра­ги­чес­кие
про­те­ка­ет у жен­щин. ослож­не­ния как след­ст­вие аг­рес­сив­ной
– Со­сто­я­ние боль­но­го до на­сто­ящ ­ е­го ан­тит­ром­бо­ти­чес­кой те­ра­пии (осо­бен­но
при­сту­па, в час­т­нос­ти, на­ли­чие со­пут­ст­ву­ ге­мор­ра­ги­чес­кий ин­сульт) рез­ко ухуд­ша­ют
ю­щих за­бо­ле­ва­ний. Зна­чи­тель­но ухуд­ша­ прог­ноз. Отсут­ст­вие ЭКГ кри­те­ри­ев ре­пер­
ет прог­ноз со­пут­ст­ву­ю­щий СД, по­чеч­ная фу­зии в со­во­куп­нос­ти с со­хра­ня­ю­щи­ми­
не­до­ста­точ­ность и т. п. Он ху­же при по­втор­ ся при­зна­ка­ми ише­мии ми­о­кар­да де­ла­ют
ных ИМ, у лиц с ХСН. У лиц с ма­лой МТ ле­таль­ный ис­ход в 23 ра­за бо­лее ве­ро­ят­
(<70 кг) вы­ше ве­ро­ят­ность ге­мор­ра­ги­чес­ ным, чем по­сле ус­пеш­но­го вос­ста­нов­ле­
ких ослож­не­ний и т. п. ния ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка и т. д.
– Раз­ме­ры, ло­ка­ли­за­ция, ослож­не­ При про­чих рав­ных усло­ви­ях, чем
ния ИМ. На­при­мер, прог­ноз при ИМпST вы­ше риск не­бла­го­при­ят­но­го ис­хо­да,
пе­ред­ней ло­ка­ли­за­ции ху­же, чем при ниж­ тем бо­лее ак­тив­ное ле­чеб­ное вме­ша­тель­
ней. ИМпST ниж­ней ло­ка­ли­за­ции с со­пут­ ст­во оправ­да­но. На­при­мер, наи­боль­ший
ст­ву­ю­щим по­ра­же­ни­ем ПЖ про­те­ка­ет эф­фект от ис­поль­зо­ва­ния бло­ка­то­ров ГП
тя­же­лее, чем ниж­ний ИМ без во­вле­че­ния IIb/IIIa ре­цеп­то­ров тром­бо­ци­тов в ка­чес­т­
ПЖ. При про­чих рав­ных усло­ви­ях, чем ве со­про­вож­да­ю­щей ан­тит­ром­бо­ти­чес­кой
боль­ше раз­мер оча­га нек­ро­за, тем вы­ше те­ра­пии на­блю­да­ет­ся у боль­ных с со­пут­ст­
ве­ро­ят­ность раз­ви­тия СН и не­бла­го­при­ят­ ву­ю­щим СД, внут­рен­ние раз­ры­вы сер­д­ца
но­го ис­хо­да. – на­сто­я­тель­ное по­ка­за­ние к ур­ген­т­но­му
Лю­бые ослож­не­ния ИМпST ухуд­ша­ опе­ра­тив­но­му вме­ша­тель­ст­ву, а от­сут­ст­вие
ют прог­ноз. Осо­бен­но не­бла­го­при­ят­ны с при­зна­ков ре­пер­фу­зии по­сле ТЛТ или при
прог­нос­ти­чес­кой точ­ки зре­ния кар­ди­о­ген­ дли­тель­нос­ти за­бо­ле­ва­ния >34 ч – к про­
ный шок, острая мит­раль­ная ре­гур­ги­та­ ве­де­нию ТБА.
ция, об­ус­лов­лен­ная ИМ и/или раз­ры­вом В груп­пу низ­ко­го рис­ка в ран­ний пе­ри­
па­пил­ляр­ной мыш­цы, про­чие внут­рен­ние од ИМпST от­но­сят боль­ных, у ко­то­рых раз­
раз­ры­вы сер­д­ца, пол­ная по­пе­реч­ная бло­ ме­ры ИМ от­но­си­тель­но не­ве­ли­ки, а са­мо
ка­да при ИМ пе­ред­ней ло­ка­ли­за­ции, ре­ци­ за­бо­ле­ва­ние про­те­ка­ет без ослож­не­ний.

436
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

Зна­чи­тель­но луч­ше прог­ноз при ран­нем рые по­зво­ля­ют оп­ти­ми­зи­ро­вать под­ход


и ус­пеш­ном вос­ста­нов­ле­нии ко­ро­нар­но­го к стра­ти­фи­ка­ции рис­ка в ран­ние сро­ки
кро­во­то­ка. за­бо­ле­ва­ния. На­при­мер, ин­декс, пред­ло­
Пред­ло­же­но не­сколь­ко ин­дек­сов для жен­ный груп­пой TIMI (Thrombolysis in
прог­но­зи­ро­ва­ния те­че­ния ИМпST, ко­то­ Myocardial Infarction) (При­ло­же­ние 7).

8. Лечение в начальном периоде заболевания


8.1. Обез­бо­ли­ва­ние. Се­да­тив­ная те­ра­пия то­нус блуж­да­ю­ще­го нер­ва, умень­ша­ет ра­бо­
Бы­строе и пол­ное устра­не­ние бо­ле­во­ ту ды­ха­ния, вы­зы­ва­ет рас­ши­ре­ние пе­ри­фе­
го син­д­ро­ма, при­во­дя­ще­го к уве­ли­че­нию ри­чес­ких ар­те­рий и вен (по­след­нее осо­бен­но
сим­па­ти­чес­кой ак­тив­нос­ти, и му­чи­тель­но­го важ­но при оте­ке лег­ких). До­за, не­об­хо­ди­мая
субъек­тив­но – важ­ней­шая со­став­ля­ю­щая для адек­ват­но­го обез­бо­ли­ва­ния, за­ви­сит от
ран­не­го ле­че­ния ИМ. ин­ди­ви­ду­аль­ной чув­ст­ви­тель­нос­ти, воз­рас­
Если ан­ги­ноз­ный при­ступ не осла­бе­ та, раз­ме­ров те­ла. Пе­ред ис­поль­зо­ва­ни­ем
ва­ет че­рез не­сколь­ко ми­нут по­сле пре­кра­ 10 мг мор­фи­на гид­ро­хло­ри­да или суль­фа­та
ще­ния дей­ст­вия про­во­ци­ру­ющ ­ е­го фак­то­ра раз­во­дят как ми­ни­мум в 10 мл 0,9 % рас­
(фи­зи­чес­кая на­груз­ка) или ес­ли он раз­вил­ся тво­ра хло­ри­да нат­рия или дис­тил­ли­ро­ван­
в по­кое, боль­но­му сле­ду­ет при­нять нит­ро­ ной во­ды. Пер­во­на­чаль­но сле­ду­ет ввес­ти
гли­це­рин в до­зе 0,4 мг в ви­де таб­ле­ток под в/в мед­лен­но 24 мг ле­кар­ст­вен­но­го ве­щес­т­
язык или аэро­зо­ля (спрея). Если сим­п­то­мы ва. При не­об­хо­ди­мос­ти вве­де­ние по­вто­ря­ют
не ис­че­за­ют че­рез 5 мин, а пре­па­рат удов­ каж­дые 515 мин по 24 мг до ку­пи­ро­ва­ния
лет­во­ри­тель­но пе­ре­но­сит­ся, ре­ко­мен­ду­ет­ бо­ли или воз­ник­но­ве­ния по­боч­ных эф­фек­
ся ис­поль­зо­вать его по­втор­но. Если боль тов, не по­зво­ля­ю­щих уве­ли­чить до­зу.
в груд­ной клет­ке или дис­ком­форт, рас­це­ При ис­поль­зо­ва­нии мор­фи­на воз­мож­
ни­ва­е­мый как ее эк­ви­ва­лент, со­хра­ня­ют­ся ны сле­ду­ю­щие ослож­не­ния:
в те­че­ние 5 мин по­сле по­втор­но­го при­ема • вы­ра­жен­ная ар­те­ри­аль­ная ги­по­тен­
нит­ро­гли­це­ри­на, не­об­хо­ди­мо не­мед­лен­но зия; устра­ня­ет­ся в го­ри­зон­таль­ном по­ло­же­
вы­звать СМП и сно­ва при­нять нит­ро­гли­ нии в со­че­та­нии с под­ня­ти­ем ног (ес­ли нет
це­рин. Ис­клю­че­ние мо­жет быть сде­ла­но оте­ка лег­ких). Если это­го не­до­ста­точ­но, в/в
толь­ко для слу­ча­ев, ког­да для ку­пи­ро­ва­ния вво­дит­ся 0,9 % рас­твор хло­ри­да нат­рия или
ан­ги­ноз­но­го при­сту­па у дан­но­го боль­но­ дру­гие плаз­мо­эк­с­пан­де­ры (лю­бые рас­тво­ры,
го обыч­но тре­бу­ет­ся при­ем не­сколь­ких доз пред­на­зна­чен­ные для вос­пол­не­ния объема
нит­ро­гли­це­ри­на при­том, что вы­ра­жен­ность цир­ку­ли­ру­ю­щей плаз­мы в ор­га­низ­ме). В
и про­дол­жи­тель­ность бо­ле­во­го син­д­ро­ма не ред­ких слу­ча­ях – прес­сор­ные пре­па­ра­ты;
из­ме­ни­лись. • вы­ра­жен­ная бра­ди­кар­дия в со­че­та­
Со­хра­не­ние ан­ги­ноз­но­го при­сту­па нии с ар­те­ри­аль­ной ги­по­тен­зи­ей; устра­ня­ет­
по­сле ис­поль­зо­ва­ния ко­рот­ко­дей­ст­ву­ю­щих ся ат­ро­пи­ном (в/в 0,51,0 мг);
нит­ра­тов – по­ка­за­ние для вве­де­ния нар­ • тош­но­та, рво­та; устра­ня­ет­ся про­из­
ко­ти­чес­ких аналь­ге­ти­ков. Их сле­ду­ет вво­ вод­ны­ми фе­но­ти­аз­ и­на, в час­т­нос­ти, ме­ток­
дить толь­ко в/в. Сред­ст­вом вы­бо­ра яв­ля­ет­ся лоп­ра­ми­дом (в/в 510 мг);
мор­фин (кро­ме до­ку­мен­ти­ро­ван­ных слу­ча­ев • вы­ра­жен­ное угне­те­ние ды­ха­ния;
ги­пер­чув­ст­ви­тель­нос­ти к пре­па­ра­ту). По­ми­ устра­ня­ет­ся на­лок­со­ном (в/в 0,10,2 мг, при
мо обез­бо­ли­ва­ния мор­фин спо­соб­ст­ву­ет не­об­хо­ди­мос­ти по­втор­но че­рез 15 мин),
умень­ше­нию стра­ха, воз­буж­де­ния, сни­жа­ од­на­ко при этом умень­ша­ет­ся и аналь­ге­зи­
ет сим­па­ти­чес­кую ак­тив­ность, уве­ли­чи­ва­ет ру­ю­щее дей­ст­вие пре­па­ра­та.

437
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

Опи­а­ты мо­гут ослаб­лять пе­рис­таль­ти­ку Вместе с тем в отдельных случаях (у пожилых,


ки­шеч­ни­ка и при­во­дить к за­по­рам. Пре­па­ больных с мнестическими расстройствами и
ра­ты этой груп­пы сни­жа­ют то­нус мо­че­во­го органическим поражением головного мозга)
пу­зы­ря и за­труд­ня­ют мо­че­вы­ве­де­ние, осо­ препараты этой группы способны усугубить
бен­но у муж­чин с ги­пер­тро­фи­ей пред­ста­тель­ психические нарушения и вызвать либо чрез-
ной же­ле­зы. мерное угнетение сознания, либо делирий.
При­ме­нять ле­ка­р­ствен­ные сред­ства для При тяжелых симптомах, связанных с отме-
про­фи­лак­ти­ки ос­лож­не­ний нар­ко­ти­чес­ких ной никотина, может потребоваться замести-
аналь­ге­ти­ков не сле­ду­ет. тельная терапия.
Пред­ло­же­ны так­же дру­гие спо­со­бы У ряда больных возникает выраженное
обез­бо­ли­ва­ния, в час­т­нос­ти, со­че­та­ние нар­ возбуждение и делирий на фоне сохраня-
ко­ти­чес­ко­го аналь­ге­ти­ка фен­та­ни­ла с ней­ро­ ющейся гипоксемии, продолжающегося
леп­ти­ком дро­пе­ри­до­лом (де­гид­ро­бен­зо­пе­ри­ болевого синдрома, гипоперфузии головного
до­лом). Пер­во­на­чаль­ная до­за фен­та­ни­ла, как мозга, гиперкапнии, гипогликемии, исполь-
пра­ви­ло, со­став­ля­ет 0,050,1 мг, дро­пе­ри­до­ла зования некоторых лекарственные средств
2,510 мг (в за­ви­си­мос­ти от уров­ня АД). При (наркотические анальгетики, все седативные
не­об­хо­ди­мос­ти пре­па­ра­ты вво­дят­ся по­втор­ препараты и гипнотики, лидокаин, прока-
но в бо­лее низ­ких до­зах. инамид, атропин и другие антихолинерги-
Умень­ше­нию бо­ле­во­го син­др ­ о­ма спо­ ческие препараты, циметидин, дигоксин,
соб­ст­ву­ют бы­строе вос­ста­нов­ле­ние про­хо­ аминофиллин), а также прекращения при-
ди­мос­ти КА, кро­вос­наб­жа­ющ ­ ей зо­ну ИМ, ема алкоголя и других веществ, вызываю-
устра­не­ние ги­пок­се­мии, ис­поль­зо­ва­ние нит­ щих зависимость. В этих случаях достаточно
ра­тов и βбло­ка­то­ров. эффективно и безопасно применение гало-
Для умень­ше­ния стра­ха обыч­но дос­та­ перидола (внутрь или в/м, в тяжелых случа-
точ­но соз­дать спо­кой­ную об­ста­нов­ку и ввес­ ях в/в): при легких расстройствах 0,2-2 мг,
ти нар­ко­ти­чес­кий аналь­ге­тик. При вы­ра­ при умеренных 5-10 мг, при тяжелых 10 мг
жен­ном воз­буж­де­нии мо­гут по­тре­бо­вать­ся и выше. При сохранении симптомов через
тран­к­ви­ли­за­то­ры (на­при­мер, ди­а­зе­пам в/в 20-30 мин можно дополнительно ввести
2,510 мг). Важ­ное зна­че­ние для эмо­ци­о­наль­ половину начальной дозы. При в/в введении
но­го ком­фор­та боль­но­го име­ет со­от­вет­ст­ву­ галоперидола в редких случаях наблюдается
ю­щий стиль по­ве­де­ния пер­со­на­ла, разъяс­ артериальная гипотензия, угнетение дыха-
не­ние ди­аг­но­за, прог­но­за и пла­на лечения, ния, иногда требующее вспомогательной или
обеспечение контакта с семьей и близкими искусственной вентиляции легких, а также
родственниками. экстрапирамидные расстройства. При сохра-
У больных с сохраняющимся бес- нении возбуждения, в последующем возмо-
покойством и нарушенным поведением, а жен переход на коротко действующие произ-
также симптомами отмены при никотиновой водные бензодиазепина.
зависимости, разумно использовать транкви- Изменение восприятия, особенно после
лизаторы: недлительный регулярный прием введения фибринолитика, подозрительно в
минимальных доз производных бензодиазе- отношении внутричерепного кровоизлия-
пина, из которых предпочтение стоит отдать ния, которое следует исключить до примене-
короткодействующим препаратам (оксазе- ния седативных препаратов.
пам, лоразепам), поскольку они не аккумули-
руются в организме и в основном выводятся 8.2. Кис­ло­ро­до­те­ра­пия
почками, что особенно важно у пожилых и Ды­ха­ние кис­ло­ро­дом че­рез но­со­вые
больных с нарушенной функцией печени. ка­те­те­ры со ско­рос­тью 28 л/мин по­ка­за­но

438
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

при ар­те­ри­аль­ной ги­пок­се­мии (на­сы­ще­ние 1015 мин. Если это­го не про­ис­хо­дит, сле­
ар­те­ри­аль­ной кро­ви кис­ло­ро­дом <90 %), ду­ет пред­при­нять стан­дар­тн ­ ые ме­ро­при­я­
со­хра­ня­ю­щей­ся ише­мии ми­о­кар­да, яв­ном тия по уве­ли­че­нию при­то­ка кро­ви к сер­дц ­у
за­стое в лег­ких. Для ран­не­го не­ин­ва­зив­но­го (при­под­нять ко­неч­нос­ти; в бо­лее упор­ных
вы­яв­ле­ния ар­те­ри­аль­ной ги­пок­се­мии при­ слу­ча­ях воз­мож­но в/в вве­де­ние 0,9 % рас­тво­
ме­ня­ют пуль­со­вую ок­си­мет­рию. При тя­же­ ра хло­ри­да нат­рия, дру­гих плаз­мо­эк­с­пан­де­
лой СН, оте­ке лег­ких или ме­ха­ни­чес­ких ров и да­же прес­сор­ных ами­нов).
ослож­не­ни­ях ИМпST для кор­рек­ции вы­ра­ Убе­ди­тель­ных сви­де­тельств в поль­
жен­ной ги­пок­се­мии мо­гут по­тре­бо­вать­ся зу при­ме­не­ния нит­ра­тов при не­ос­лож­нен­
раз­лич­ные спо­со­бы под­дер­ж­ки ды­ха­ния, ном те­че­нии ИМпST нет. Сто­рон­ни­ки их
вклю­чая ин­ту­ба­цию тра­хеи с ИВЛ. ис­поль­зо­ва­ния счи­та­ют, что в этих слу­ча­ях
Убе­ди­тель­ных сви­де­тельств поль­зы от вве­де­ние нит­ро­гли­це­ри­на (или изо­сор­би­да
при­ме­не­ния кис­ло­ро­да у боль­ных с не­ос­ ди­нит­ра­та) мо­жет быть огра­ни­че­но пер­вы­ми
лож­нен­ным ИМпST нет. 612 ч за­бо­ле­ва­ния. Одна­ко при со­хра­ня­ю­
щей­ся ише­мии ми­о­кар­да (по­втор­ные ан­ги­
8.3. Орга­ни­чес­кие нит­ра­ты ноз­ные при­сту­пы), АГ или за­стой­ной СН
Орга­ни­чес­кие нит­ра­ты – в пер­вую оче­ ин­фу­зию нит­ра­тов про­дле­ва­ют до 2448 ч и
редь нит­ро­гли­це­рин – сред­ст­во умень­ше­ бо­лее. При дли­тель­ной ин­фу­зии мо­жет раз­
ния ише­мии ми­о­кар­да. Нит­ро­гли­це­рин – вить­ся то­ле­ран­т­ность к пре­па­ра­ту. Наи­бо­лее
мощ­ный ва­зо­ди­ла­та­тор. По­это­му его сле­ду­ет ре­аль­ный путь борь­бы с ней – уве­ли­че­ние
ис­поль­зо­вать для сни­же­ния по­вы­шен­но­го ско­рос­ти вве­де­ния. Если дос­тичь це­ле­во­го
АД и ле­че­ния СН. Нит­ро­гли­це­рин быс­т­ро и уров­ня сни­же­ния АД не уда­ет­ся, да­же уве­
эф­фек­тив­но дей­ст­ву­ет при при­ме­не­нии per ли­чив ско­рость ин­фу­зии до 200 мкг/мин, от
os (стан­дар­тн
­ ые таб­лет­ки по 0,4 мг под язык вве­де­ния пре­па­ра­та сле­ду­ет от­ка­зать­ся. Если
с ин­тер­ва­лом 5 мин). Мо­жет ис­поль­зо­вать­ся ар­те­ри­аль­ная ги­по­тен­зия пре­пят­ст­ву­ет при­
так­же аэро­золь (спрей) нит­ро­гли­це­ри­на в ме­не­нию βбло­ка­то­ров или иАПФ, от при­
той же до­зе и с те­ми же ин­тер­ва­ла­ми. Одна­ ме­не­ния нит­ра­тов мож­но от­ка­зать­ся.
ко как мож­но ско­рее сле­ду­ет на­ла­дить в/в Про­ти­во­по­ка­за­ния для нит­ра­тов при
ин­фу­зию, т. к. имен­но при этом спо­со­бе ИМпST: ар­те­ри­аль­ная ги­по­тен­зия (САД
вве­де­ния лег­че по­до­брать ин­ди­ви­ду­аль­ную <9095 мм рт.ст.); вы­ра­жен­ная ин­ду­ци­ро­
до­зи­ров­ку пре­па­ра­та. Кри­те­рий адек­ват­но ван­ная бра­ди­кар­дия (ЧСС <50 уд/мин) или
по­до­бран­ной ско­рос­ти вве­де­ния (до­зи­ров­ та­хи­кар­дия (ЧСС >100 уд/мин у больных
ки) – уро­вень САД, ко­то­рый мо­жет быть без выраженного застоя в легких), ИМ ПЖ,
сни­жен на 1015 % у нор­мо­то­ни­ков и на при­ем ин­ги­би­то­ров фос­фо­ди­эс­те­ра­зы V в
2530 % у лиц с АГ, но не мень­ше 100 мм пре­ды­ду­щие 2448 ч.
рт.ст. Обыч­ная на­чаль­ная ско­рость вве­де­ния
пре­па­ра­та 10 мкг/мин. При ее не­эф­фек­тив­ 8.4. АСК
нос­ти ско­рость ин­фу­зии уве­ли­чи­ва­ет­ся на АСК об­ла­да­ет до­ка­зан­ным по­ло­жи­
1015 мкг/мин каж­дые 510 мин, по­ка не тель­ным вли­я­ни­ем на ле­таль­ность, час­то­ту
бу­дет дос­тиг­нут же­ла­е­мый эф­фект. по­втор­но­го ИМ и ин­суль­та, на­чи­ная с ран­
Сни­же­ние САД <9095 мм рт.ст., раз­ви­ них сро­ков за­бо­ле­ва­ния вне за­ви­си­мос­ти от
тие бра­ди или та­хи­кар­дии сви­де­тель­ст­ву­ет ис­поль­зо­ва­ния ТЛТ. По­это­му все боль­ные с
о пе­ре­до­зи­ров­ке. В этом слу­чае вве­де­ние по­до­зре­ни­ем на ИМпST, не име­ю­щие про­
нит­ро­гли­це­ри­на сле­ду­ет при­ос­та­но­вить. Т.к. ти­во­по­ка­за­ний и в пре­ды­ду­щие не­сколь­ко
пе­ри­од по­лу­жиз­ни пре­па­ра­та ко­ро­ток, АД, су­ток не ис­поль­зо­вав­шие АСК, дол­ж­ны как
как пра­ви­ло, вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся в те­че­ние мож­но быс­т­рее при­нять таб­лет­ку, со­дер­жа­

439
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

щую 250 мг дей­ст­ву­ющ ­ е­го ве­щес­т­ва. Пре­ она мо­жет быть уве­ли­че­на до 600 мг. Оправ­
па­рат быс­т­рее вса­сы­ва­ет­ся при раз­же­вы­ва­ дан­ность при­ме­не­ния на­гру­зоч­ной до­зы у
нии. При вы­ра­жен­ной тош­но­те и рво­те, а лиц >75 лет, ко­то­рым не пред­по­ла­га­ет­ся
так­же за­бо­ле­ва­нии вер­хн ­ их от­де­лов же­лу­ про­ве­де­ние пер­вич­ной ТБА, не уста­нов­ле­
доч­ноки­шеч­но­го трак­та воз­мож­но вве­де­ на (ре­ко­мен­ду­е­мая ве­ли­чи­на пер­вой до­зы
ние АСК в/в (250500 мг) или в све­чах (300 кло­пи­дог­ре­ла в этих слу­ча­ях – 75 мг). Под­
мг). В даль­ней­шем по­ка­за­но не­ог­ра­ни­чен­но дер­жи­ва­ю­щая до­за кло­пи­дог­ре­ла – 75 мг
дол­гое (по­жиз­нен­ное) ис­поль­зо­ва­ние АСК 1 раз в сут­ки. Дли­тель­ность при­ме­не­ния
per os в до­зе 100 (75160) мг 1 раз в сут­ки. кло­пи­дог­ре­ла в со­че­та­нии с АСК по­сле ТЛТ
По не­ко­то­рым дан­ным час­то­та же­лу­доч­ или в слу­ча­ях, ког­да ре­пер­фу­зи­он­ное ле­че­
ноки­шеч­ных кро­во­те­че­ний мень­ше при ние не про­во­ди­лось, – по край­ней ме­ре, до
при­ме­не­нии пре­па­ра­та в до­зе до 100 мг/сут. 4 не­дель, по­сле ТБА со стен­ти­ро­ва­ни­ем – до
Спо­соб­ность за­бу­фе­рен­ных или по­кры­тых 1 го­да (по­дроб­но в раз­де­ле 13.7). Су­щес­т­ву­ет
ки­шеч­норас­тво­ри­мой обо­лоч­кой таб­ле­ток точ­ка зре­ния, что про­дле­ние ле­че­ния кло­
АСК ре­же вы­зы­вать же­лу­доч­ноки­шеч­ные пи­дог­ре­лом до 1 го­да оправ­да­но не­за­ви­си­мо
кро­во­те­че­ния, не до­ка­за­на. от то­го, ка­кое ле­че­ние про­во­ди­лось в ос­т­ром
АСК сле­ду­ет ис­поль­зо­вать с осто­рож­ пе­ри­о­де за­бо­ле­ва­ния.
нос­тью при за­бо­ле­ва­ни­ях пе­че­ни. АСК При од­но­вре­мен­ном при­ме­не­нии АСК
про­ти­во­по­ка­за­на при ал­лер­гии или не­пе­ре­ и кло­пи­дог­ре­ла пе­ред опе­ра­ци­ей КШ и дру­
но­си­мос­ти, об­ос­т­ре­нии яз­вен­ной бо­лез­ни ги­ми круп­ны­ми хи­рур­ги­чес­ки­ми вме­ша­
же­луд­ка или 12пер­ст­ной киш­ки, про­дол­ тель­ст­ва­ми кло­пи­дог­рел сле­ду­ет от­ме­нить
жа­ю­щем­ся се­рье­зн ­ ом кро­во­те­че­нии, ге­мор­ за 57 су­ток, кро­ме слу­ча­ев, ког­да опас­ность
ра­ги­чес­ких ди­а­те­зах. При не­воз­мож­нос­ти от­ка­за от сроч­но­го вме­ша­тель­ст­ва пре­вос­хо­
ис­поль­зо­вать АСК изза ал­лер­гии или вы­ра­ дит риск по­вы­шен­ной кро­во­по­те­ри.
жен­ных же­лу­доч­ноки­шеч­ных рас­стройств При­ме­не­ние кло­пи­дог­ре­ла в ка­чес­т­ве
в от­вет на при­ем пре­па­ра­та, сле­ду­ет при­ме­ мо­но­те­ра­пии по­ка­за­но при не­воз­мож­нос­ти
нять кло­пи­дог­рел или тик­ло­пи­дин в обыч­ ис­поль­зо­вать АСК изза ал­лер­гии или вы­ра­
ной до­зи­ров­ке. жен­ных же­лу­доч­ноки­шеч­ных рас­стройств
в от­вет на при­ем пре­па­ра­та.
8.5. Кло­пи­дог­рел
Ком­би­ни­ро­ван­ное ис­поль­зо­ва­ние 8.6. НФГ и НМГ
ин­ги­би­то­ров аг­ре­га­ции тром­бо­ци­тов раз­ При не­ос­лож­нен­ном ИМпST ге­па­рин
лич­но­го ме­ха­низ­ма дей­ст­вия – АСК и кло­ при­ме­ня­ет­ся при ТЛТ, осо­бен­но ес­ли она
пи­дог­ре­ла – по­ка­за­но всем боль­ным не­за­ви­ про­во­дит­ся с помо­щью фиб­рин­с­пе­ци­фич­
си­мо от про­ве­де­ния ре­пер­фу­зи­он­ной те­ра­ ных пре­па­ра­тов (тка­не­вой ак­ти­ва­тор плаз­
пии (за ис­клю­че­ни­ем слу­ча­ев, ког­да не­об­хо­ ми­но­ге­на и его про­из­вод­ные), во вре­мя ТБА,
ди­ма сроч­ная опе­ра­ция КШ). а так­же при вы­со­ком рис­ке ар­те­ри­аль­ных
Дей­ст­вие про­из­вод­ных ти­е­но­пи­ри­ди­на или ве­ноз­ных тром­бо­зов и ТЭ.
раз­ви­ва­ет­ся мед­лен­но. Для уско­рен­но­го про­ НФГ как со­про­вож­де­ние ТЛТ вво­дит­ся
яв­ле­ния эф­фек­та ре­ко­мен­ду­ет­ся на­чи­нать в/в в те­че­ние 48 ч. При этом пер­во­на­чаль­но
ле­че­ние с на­гру­зоч­ной до­зы. Кло­пи­дог­рел вво­дят в/в бо­лю­сом 60 МЕ/кг пре­па­ра­та (но
сле­ду­ет дать од­но­вре­мен­но с АСК как мож­но не бо­лее 4000 МЕ) и на­чи­на­ют по­сто­ян­ную
рань­ше, на­при­мер, еще на до­гос­пи­таль­ном в/в ин­фу­зию с на­чаль­ной ско­рос­тью 12 МЕ/
эта­пе, при­чем в на­гру­зоч­ной до­зе. Обыч­ная кг/ч (но не бо­лее 1000 МЕ/ч). В по­сле­ду­
ве­ли­чи­на на­гру­зоч­ной до­зы со­став­ля­ет 300 ю­щем до­зу НФГ под­би­ра­ют, ори­ен­ти­ру­ясь
мг; при пла­ни­ру­ю­щей­ся пер­вич­ной ТБА на зна­че­ния АЧТВ, ко­то­рое дол­жн ­ о пре­

440
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

вы­шать ВГН для ла­бо­ра­то­рии кон­кр ­ ет­но­го ней п/к инъек­ции энок­са­па­ри­на и че­рез 4 ч
ле­чеб­но­го уч­реж­де­ния в 1,52 ра­за. Что­бы по­сле в/в вве­де­ния пре­па­ра­та.
умень­шить риск се­рье­з­ных кро­во­те­че­ний, в Те же до­зы НФГ или энок­са­па­ри­на сле­
на­ча­ле ле­че­ния важ­но кон­т­ро­ли­ро­вать АЧТВ ду­ет ис­поль­зо­вать при по­вы­шен­ном рис­ке
дос­та­точ­но час­то (че­рез 3, 6, 12 и 24 ч по­сле ар­те­ри­аль­ных ТЭ. Про­фи­лак­ти­ка воз­ник­но­
на­ча­ла вве­де­ния пре­па­ра­та). ве­ния этих ослож­не­ний по­ка­за­на боль­ным
Еще од­но важ­ное по­ка­за­ние для ис­поль­ с об­шир­ным и/или пе­ред­ним ИМ, осо­бен­
зо­ва­ния НФГ – ТБА (в т.ч. со стен­ти­ро­ва­ но ес­ли при об­сле­до­ва­нии на­хо­дят тромб в
ни­ем): не­по­сред­ст­вен­но пе­ред про­це­ду­рой по­лос­ти ЛЖ, при пред­шес­т­ву­ю­щих эпи­зо­
ре­ко­мен­ду­ет­ся в/в бо­лю­сом ввес­ти дос­та­ дах пе­ри­фе­ри­чес­ких ар­те­ри­аль­ных ТЭ, ФП
точ­но вы­со­кую до­зу НФГ (раз­дел 9.9). (ес­ли боль­ной не по­лу­чал ан­ти­ко­а­гу­лян­тов
Бо­лее дли­тель­ное при­ме­не­ние ге­па­ не­пря­мо­го дей­ст­вия), вы­ра­жен­ной СН, а
ри­на (НМГ энок­са­па­ри­на) по­сле ТЛТ, не так­же у боль­ных с ме­ха­ни­чес­ки­ми ис­кус­
влияя на час­то­ту ре­пер­фу­зии КА, сни­жа­ет ствен­ны­ми кла­па­на­ми сер­дц ­ а. В по­сле­ду­ю­
риск по­втор­ной ок­клю­зии, по­втор­но­го ИМ щем во мно­гих слу­ча­ях це­ле­со­об­раз­но дос­
и ише­ми­чес­ких со­бы­тий. Энок­са­па­рин сле­ та­точ­но дли­тель­ное при­ме­не­ние ан­ти­ко­а­гу­
ду­ет вво­дить п/к жи­во­та в до­зе 1 мг/кг 2 ра­за лян­тов не­пря­мо­го дей­ст­вия.
в сут­ки до 8го дня бо­лез­ни или вы­пис­ки из НФГ и НМГ по­ка­за­ны для про­фи­
ста­ци­о­на­ра, ес­ли она про­изо­шла рань­ше. лак­ти­ки ве­ноз­ных тром­бо­зов и ТЭ со­су­дов
За 15 мин до пер­вой п/к инъек­ции сле­ду­ет ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния. В про­фи­
ввес­ти в/в бо­лю­сом 30 мг пре­па­ра­та. Каж­дая лак­ти­ке нуж­да­ют­ся боль­ные, у ко­то­рых СН
из пер­вых 2 доз для п/к вве­де­ния не дол­ж­на со­хра­ня­ет­ся в те­че­ние не­сколь­ких су­ток и
пре­вы­шать 100 мг. Что­бы ми­ни­ми­зи­ро­вать об­ус­лав­ли­ва­ет бо­лее дли­тель­ное пре­бы­ва­ние
риск ге­мор­ра­ги­чес­ких ослож­не­ний, у лиц на по­стель­ном ре­жи­ме, име­ют­ся анам­нес­ти­
≥75 лет пер­во­на­чаль­ная в/в до­за пре­па­ра­та чес­кие ука­за­ния на фле­бот­ром­боз или ТЭЛА
не вво­дит­ся, а под­дер­жи­ва­ю­щая умень­ша­ или мно­го­чис­лен­ные ФР ве­ноз­но­го тром­бо­
ет­ся до 0,75 мг/кг (каж­дая из пер­вых 2 доз за. В ука­зан­ных слу­ча­ях, ес­ли нет ос­но­ва­ний
не дол­ж­на пре­вы­шать 75 мг). При кли­рен­се к при­ме­не­нию вы­со­ких доз ге­па­ри­на, по­ка­
кре­а­ти­ни­на <30 мл/мин пре­па­рат вво­дит­ся за­но п/к вве­де­ние НФГ в до­зе 750012500
п/к в до­зе 1 мг/кг один раз в сут­ки. Та­кой МЕ 2 ра­за в сут­ки или 5000 МЕ 3 ра­за в сут­ки
под­ход к ле­че­нию из­учен у боль­ных с уров­ (кон­т­ро­ля АЧТВ не тре­бу­ет­ся), энок­са­па­ри­
нем кре­а­ти­ни­на в кро­ви <2,5 мг/дл (220 на в до­зе 40 мг 1 раз в сут­ки, дал­те­па­ри­на в
мкмоль/л) для муж­чин и <2,0 мг/дл (177 до­зе 5000 МЕ 1 раз в сут­ки.
мкмоль/л) для жен­щин. Важ­ным пре­иму­щес­т­вом НМГ пе­ред
Если во вре­мя ле­че­ния энок­са­па­ри­ном НФГ яв­ля­ет­ся прос­то­та вве­де­ния и от­сут­ст­
воз­ни­ка­ет не­об­хо­ди­мость в ТБА, про­це­ду­ру вие не­об­хо­ди­мос­ти в ре­гу­ляр­ном ко­аг­ у­ло­ло­
мож­но осу­щес­т­в­лять без до­пол­ни­тель­но­го ги­чес­ком кон­тр ­ о­ле.
вве­де­ния дру­гих ан­ти­ко­а­гу­лян­тов. При этом Наи­бо­лее час­тым ослож­не­ни­ем ге­па­ри­
ес­ли по­сле п/к инъек­ции пре­па­ра­та в до­зе 1 но­те­ра­пии яв­ля­ют­ся кро­во­те­че­ния. По­это­
мг/кг про­шло не бо­лее 8 ч, до­пол­ни­тель­но­ му во вре­мя ле­че­ния не­об­хо­ди­мо ак­тив­но
го вве­де­ния ан­ти­ко­а­гу­лян­тов не тре­бу­ет­ся. ис­кать при­зна­ки кро­во­те­че­ния, опре­де­лять
Если этот срок со­став­ля­ет 812 ч, то не­по­ со­став крас­ной кро­ви (вклю­чая тром­бо­ци­
сред­ст­вен­но пе­ред ТБА сле­ду­ет ввес­ти энок­ ты) и Ht. Клас­си­фи­ка­ции тя­жес­ти кро­во­те­
са­па­рин в/в в до­зе 0,3 мг/кг. Устрой­ст­во для че­ний при­ве­де­ны в При­ло­же­нии 5.
вве­де­ния ка­те­те­ров мо­жет быть уда­ле­но из При ге­мор­ра­ги­чес­ких ослож­не­ни­ях
бед­рен­ной ар­те­рии че­рез 68 ч по­сле по­след­ обыч­но бы­ва­ет дос­та­точ­но пре­кра­тить вве­

441
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

де­ние ге­па­ри­на, од­на­ко в слу­чае тя­же­ло­го рых – фон­да­па­ри­нукс – ус­пеш­но про­шел


кро­во­те­че­ния мо­жет по­тре­бо­вать­ся ней­ кли­ни­чес­кие ис­пы­та­ния при ОКС. Фон­
т­ра­ли­зо­вать эф­фект вве­ден­но­го пре­па­ра­та. да­па­ри­нукс из­би­ра­тель­но бло­ки­ру­ет ак­ти­
Анти­ко­а­гу­лян­т­ное дей­ст­вие НФГ устра­ня­ ви­ро­ван­ный Х фак­тор свер­ты­ва­ния кро­ви,
ет­ся про­та­ми­на суль­фа­том (1 мг про­та­ми­на пред­от­вра­щая та­ким об­ра­зом об­ра­зо­ва­ние
суль­фа­та для ней­т­ра­ли­за­ции 1 мг или 133 МЕ тром­би­на. Вво­дит­ся п/к жи­во­та и при­ме­ня­
пре­па­ра­та); про­та­ми­на суль­фат ней­т­ра­ли­зу­ет ет­ся в еди­ной до­зе 2,5 мг. Так же как и при
не бо­лее 60 % ак­тив­нос­ти НМГ. При вы­ра­ ис­поль­зо­ва­нии НМГ, при ле­че­нии фон­да­па­
жен­ной ане­мии (Hb <75 г/л), усу­губ­ле­нии ри­нук­сом нет не­об­хо­ди­мос­ти в ре­гу­ляр­ном
ише­мии ми­о­кар­да, на­ру­ше­ни­ях ге­мо­ди­на­ ко­аг­ у­ло­ло­ги­чес­ком кон­тр
­ о­ле. Пре­иму­щес­
ми­ки тре­бу­ет­ся пе­ре­ли­ва­ние эрит­ро­ци­тар­ т­во фон­да­па­ри­нук­са в том, что он вво­дит­ся
ной мас­сы и све­же­за­мо­ро­жен­ной плаз­мы. лишь 1 раз в сут­ки. В от­ли­чие от ге­па­ри­на
При ТЛТ стреп­то­ки­на­зой не­дель­ное вве­де­ фон­да­па­ри­нукс не вза­и­мо­дей­ст­ву­ет с кро­вя­
ние энок­са­па­ри­на у боль­ных без ис­ход­но ны­ми плас­тин­ка­ми и прак­ти­чес­ки не вы­зы­
вы­со­ко­го рис­ка кро­во­те­че­ний и вы­ра­жен­но­ ва­ет тром­бо­ци­то­пе­нию.
го по­вы­ше­ния уров­ня кре­а­ти­ни­на в кро­ви не Вве­де­ние фон­да­па­ри­нук­са до 8го дня
при­во­дит к за­мет­но­му уве­ли­че­нию час­то­ты бо­лез­ни или вы­пис­ки из ста­ци­о­на­ра, ес­ли
ге­мор­ра­ги­чес­ких ослож­не­ний по срав­не­нию она про­изо­шла рань­ше, спо­соб­ст­ву­ет уве­
со стан­дар­т­ным при­ме­не­ни­ем НФГ. При ли­че­нию эф­фек­тив­нос­ти ле­че­ния ИМпST
ис­поль­зо­ва­нии ре­ком­би­нан­т­но­го тка­не­во­ при при­ме­не­нии не­фиб­рин­с­пе­ци­фич­но­го
го ак­ти­ва­то­ра плаз­ми­но­ге­на (Алтеп­ла­за) и фиб­ри­но­ли­ти­ка (стреп­то­ки­на­за), а так­же в
его про­из­вод­ных риск кро­во­те­че­ний на фо­не слу­ча­ях, ког­да ре­пер­фу­зи­он­ное ле­че­ние не
ис­поль­зо­ва­ния энок­са­па­ри­на воз­рас­та­ет, но в про­во­дит­ся. Та­кой под­ход к ле­че­нию из­учен
це­лом их час­то­та срав­ни­тель­но не­вы­со­ка. у боль­ных с уров­нем кре­ат­ и­ни­на в кро­ви
НФГ и НМГ мо­гут стать при­чи­ной <3,0 мг/дл (265 мкмоль/л). Пре­па­рат име­ет
тром­бо­ци­то­пе­нии. Это опас­ное ослож­не­ние. пре­иму­щес­т­во при по­вы­шен­ной опас­нос­
При сни­же­нии ко­ли­чес­т­ва тром­бо­ци­тов в ти ге­мор­ра­ги­чес­ких ослож­не­ний (вклю­чая
кро­ви <100 000 в мм3 или бо­лее чем на­по­ло­ су­щес­тв­ ен­ное на­ру­ше­ние фун­к­ции по­чек) и
ви­ну от ис­ход­но­го, вве­де­ние ге­па­ри­на сле­ду­ ге­па­ри­нин­ду­ци­ро­ван­ной тром­бо­ци­то­пе­нии.
ет пре­кра­тить. В боль­шин­ст­ве слу­ча­ев по­сле Опи­са­ны ред­кие слу­чаи тром­бо­за ка­те­
это­го ко­ли­чес­т­во тром­бо­ци­тов по­сте­пен­ те­ров и ко­ро­нар­ных ослож­не­ний во вре­
но нор­ма­ли­зу­ет­ся. Если тром­бо­ци­то­пе­ния мя пер­вич­ной ТБА у боль­ных, у ко­то­рых
при­во­дит к ге­мор­ра­ги­чес­ким ослож­не­ни­ям, в ка­чес­тв­ е ан­ти­ко­а­гу­лян­та ис­поль­зо­вал­ся
ре­ко­мен­ду­ет­ся вве­де­ние тром­бо­ци­тар­ной фон­да­па­ри­нукс. Для про­фи­лак­ти­ки тром­бо­
мас­сы. ти­чес­ких ослож­не­ний при ТБА у боль­ных,
по­лу­ча­ю­щих фон­да­па­ри­нукс, во вре­мя про­
8.7. Дру­гие ан­тит­ром­бо­ти­чес­кие це­ду­ры ре­ко­мен­ду­ет­ся в/в вво­дить стан­дар­т­
пре­па­ра­ты ные до­зы НФГ.
Бло­ка­то­ры ГП IIb/IIIa ре­цеп­то­ров Фон­да­па­ри­нукс мо­жет при­ме­нять­ся
тром­бо­ци­тов. Пре­па­ра­ты этой груп­пы мо­гут для про­фи­лак­ти­ки ве­ноз­ных тром­бо­зов и
ис­поль­зо­вать­ся при вы­пол­не­нии ТБА в ран­ ТЭ со­су­дов ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния.
ние сро­ки за­бо­ле­ва­ния (раз­дел 9.9). В дру­гих Анти­ко­а­гу­лян­ты не­пря­мо­го дей­ствия.
слу­ча­ях при ИМпST они не по­ка­за­ны. При не­ос­лож­нен­ном те­че­нии ИМпST
Фон­да­па­ри­нукс. Но­вой груп­пой ан­тит­ ис­поль­зо­ва­ние ан­ти­ко­аг­ у­лян­тов не­пря­мо­го
ром­бо­ти­чес­ких пре­па­ра­тов яв­ля­ют­ся пен­ дей­ст­вия ни в ос­т­ром пе­ри­о­де за­бо­ле­ва­ния,
та­са­ха­ри­ды, один из пред­ста­ви­те­лей ко­то­ ни в по­сле­ду­ю­щем не оправ­да­но.

442
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

При не­ко­то­рых ослож­не­ни­ях ИМ и за счет сни­же­ния по­треб­нос­ти ми­о­кар­да в


со­пут­ст­ву­ю­щих за­бо­ле­ва­ни­ях по­сле пе­ри­ кис­ло­ро­де и улуч­ше­ния ко­ро­нар­но­го кро­
о­да при­ме­не­ния ан­ти­ко­а­гу­лян­тов пря­мо­го во­то­ка спо­соб­ст­ву­ют умень­ше­нию ише­мии
дей­ст­вия пе­ре­ход на ис­поль­зо­ва­ние ан­ти­ ми­о­кар­да, огра­ни­че­нию раз­ме­ров ише­ми­
ко­а­гу­лян­тов не­пря­мо­го дей­ст­вия (пре­иму­ чес­ко­го по­ра­же­ния и, как след­ст­вие, дос­
щес­т­вен­но вар­фа­ри­на) це­ле­со­об­ра­зен. Та­кое то­вер­но умень­ша­ют ле­таль­ность, час­то­ту
ле­че­ние по­ка­за­но, ког­да со­хра­ня­ет­ся вы­со­ по­втор­ных ИМ, угро­жа­ю­щих жиз­ни на­ру­
ким риск ар­те­ри­аль­ных или ве­ноз­ных тром­ ше­ний рит­ма, вклю­чая ФЖ, а по не­ко­то­рым
бо­зов и ТЭ. На­при­мер, при ФП, на­ли­чии дан­ным и час­то­ту раз­ры­вов сер­дц ­ а. Эф­фект
тром­бо­за по­лос­ти ЛЖ с вы­со­кой ве­ро­ят­нос­ βбло­ка­то­ров от­ме­чен при лю­бом ва­ри­ан­те
тью его фраг­мен­та­ции (рых­лый, не­го­мо­ген­ ле­че­ния ИМ.
ный, флот­ти­ру­ю­щий тромб), об­шир­ном или Поль­за от βбло­ка­то­ров тем вы­ше, чем
пе­ред­нем ИМ, ме­ха­ни­чес­ких ис­кус­ствен­ных рань­ше на­ча­та те­ра­пия и чем быс­т­рее про­
кла­па­нах сер­д­ца, а так­же ве­ноз­ных тром­бо­ яв­ля­ет­ся их дей­ст­вие. По­это­му пер­во­на­чаль­
зах и ТЭЛА. ная до­за мо­жет быть вве­де­на в/в, осо­бен­но у
Кон­т­роль эф­фек­тив­нос­ти и без­опас­ боль­ных с АГ, со­хра­ня­ю­щей­ся ише­ми­ей, с
нос­ти ле­че­ния осу­щес­т­в­ля­ет­ся с по­мо­щью по­сле­ду­ю­щим пе­ре­хо­дом на под­дер­жи­ва­ю­
МНО. Если под­бор до­зы ан­ти­ко­аг­ у­лян­та щую те­ра­пию per os. При в/в вве­де­нии пре­
не­пря­мо­го дей­ст­вия на­чи­на­ют во вре­мя па­ра­та точ­нее и быс­т­рее уда­ет­ся по­до­брать
ле­че­ния ге­па­ри­ном или фон­да­па­ри­нук­сом, ин­ди­ви­ду­аль­ную до­зу, о дос­та­точ­нос­ти ко­то­
по­след­ние от­ме­ня­ют, ког­да зна­че­ния МНО рой обыч­но су­дят по же­ла­ем ­ ой ЧСС. Она не
бу­дут стой­ко на­хо­дить­ся в гра­ни­цах те­ра­ дол­ж­на быть <4446 уда­ров в 1 мин в ноч­
пев­ти­чес­ко­го ди­а­па­зо­на при двух по­сле­ ные ча­сы в по­кое. В ран­до­ми­зи­ро­ван­ных,
до­ва­тель­ных опре­де­ле­ни­ях с ин­тер­ва­лом в кон­т­ро­ли­ру­е­мых ис­сле­до­ва­ни­ях в ран­ние
сут­ки. При ис­поль­зо­ва­нии ан­ти­ко­а­гу­лян­ сро­ки ИМ бо­лее де­таль­но из­уче­ны ате­но­лол
тов не­пря­мо­го дей­ст­вия без од­но­вре­мен­ и ме­топ­ро­лол, при дос­та­точ­но дли­тель­ном
но­го при­ема ан­ти­аг­ре­ган­тов МНО дол­ж­но при­ме­не­нии – кар­ве­ди­лол, ме­топ­ро­лол и
со­став­лять 2,53,5; при их со­че­та­нии с АСК проп­ра­но­лол (При­ло­же­ние 10). Одна­ко есть
или кло­пи­дог­ре­лом 2,03,0 (пред­поч­ти­тель­ ос­но­ва­ния счи­тать, что бла­го­твор­ное дей­ст­
но 2,02,5). вие при ИМ свой­ст­вен­но всем пре­па­ра­там
Бо­лее сло­жен во­прос об ис­поль­зо­ва­ это­го клас­са, за ис­клю­че­ни­ем об­ла­да­ю­щих
нии ан­ти­ко­аг­ у­лян­тов не­пря­мо­го дей­ст­вия внут­рен­ней сим­па­то­ми­ме­ти­чес­кой ак­тив­
в ос­тр­ ом пе­ри­о­де за­бо­ле­ва­ния, ес­ли боль­ нос­тью.
ной по­лу­чал их ра­нее, на­при­мер, в свя­зи Обыч­ные до­зы βбло­ка­то­ров при­ве­де­
с ФП, про­те­зи­ро­ва­ни­ем кла­па­нов сер­д­ца, ны в При­ло­же­нии 5. На­чаль­ная до­за для
ве­ноз­ны­ми и ар­те­ри­аль­ны­ми тром­бо­за­ми и проп­ра­но­ло­ла со­став­ля­ет 0,1 мг/кг и вво­
ТЭ. Они на пе­ри­од ле­че­ния ге­па­ри­ном или дит­ся в/в за 23 при­ема с ин­тер­ва­ла­ми как
фон­да­па­ри­нук­сом мо­гут быть от­ме­не­ны с ми­ни­мум 23 мин; обыч­ная под­дер­жи­ва­ю­
по­сле­ду­ю­щим воз­вра­том с уче­том пра­вил щая до­за до 160 мг/сут. за 4 при­ема per os.
пе­ре­хо­да от ан­ти­ко­а­гу­лян­тов пря­мо­го дей­ Ме­топ­ро­лол во­дит­ся в/в по 5 мг 23 ра­за
ст­вия к не­пря­мым. с ин­тер­ва­лом как ми­ни­мум 2 мин; обыч­
ная под­дер­жи­ва­ющ ­ ая до­за до 200 мг/сут.
8.8. Бло­ка­то­ры βад­ре­нер­ги­чес­ких за 24 при­ема per os (та же до­за од­но­крат­
ре­цепто­ров но при ис­поль­зо­ва­нии про­лон­ги­ро­ван­ных
Бло­ка­то­ры βад­ре­нер­ги­чес­ких ре­цеп­то­ ле­кар­ст­вен­ных форм). Это – ори­ен­ти­ро­воч­
ров (βбло­ка­то­ры) в ос­т­ром пе­ри­о­де ИМпST ные до­зы, ко­то­рые мо­гут быть мень­ше или

443
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

не­сколь­ко вы­ше ука­зан­ных, в за­ви­си­мос­ти из ста­ци­о­на­ра. Кро­ме про­фи­лак­ти­ки ре­мо­


от дос­тиг­ну­то­го эф­фек­та. Во вре­мя вве­де­ де­ли­ро­ва­ния ЛЖ, они об­ла­да­ют ши­ро­ким
ния пре­па­ра­тов сле­ду­ет кон­т­ро­ли­ро­вать АД, спек­т­ром дей­ст­вия и су­щес­т­вен­но умень­ша­
ЭКГ, сим­п­то­мы СН (одыш­ка, влаж­ные хри­ ют ле­таль­ность. ИАПФ осо­бен­но эф­фек­тив­
пы в лег­ких) и брон­хос­паз­ма. ны у наи­бо­лее тя­же­лых боль­ных с об­шир­
Наи­бо­лее быс­т­ро­го эф­фек­та мож­но ным нек­ро­зом ми­о­кар­да, сни­жен­ной со­кра­
дос­тичь при в/в вве­де­нии эс­мо­ло­ла, су­щес­ ти­тель­ной спо­соб­нос­тью ЛЖ (ФВ ≤40 %),
т­вен­ным пре­иму­щес­т­вом ко­то­ро­го яв­ля­ет­ся сим­п­то­ма­ми СН, СД. Вмес­те с тем они улуч­
ко­рот­кий пе­ри­од по­лу­вы­ве­де­ния. ша­ют прог­ноз и у боль­ных без кли­ни­чес­ки
При­ме­не­ние βбло­ка­то­ров, на­ча­тое в зна­чи­мо­го умень­ше­ния ФВ. По­ло­жи­тель­ное
ос­т­ром пе­ри­од­ е за­бо­ле­ва­ния, при от­сут­­ вли­я­ние на смер­т­ность от­ме­ча­ет­ся с са­мо­го
ствии се­рье­з­ных по­боч­ных эф­фек­тов дол­ на­ча­ла ИМ и уве­ли­чи­ва­ет­ся при про­дол­же­
ж­но про­дол­жать­ся и по­сле вы­пис­ки из ста­ нии ис­поль­зо­ва­ния иАПФ.
ци­о­на­ра не­оп­ре­де­лен­но дол­го. ИАПФ сле­ду­ет при­ме­нять с пер­вых
Абсо­лют­ные про­ти­во­по­ка­за­ния к су­ток за­бо­ле­ва­ния. Учи­ты­вая, что у мно­гих
ис­поль­зо­ва­нию βбло­ка­то­ров при ИМпST: боль­ных ИМпST в пер­вые ча­сы ге­мо­ди­
кардиогенный шок, тя­же­лая об­струк­тив­ная на­ми­ка от­но­си­тель­но не­ста­биль­на, ре­ко­
бо­лезнь лег­ких в ста­дии об­ос­т­ре­ния, ал­лер­ мен­ду­ет­ся на­чи­нать ле­че­ние с ми­ни­маль­
гия. Отно­си­тель­ные про­ти­во­по­ка­за­ния: ных доз. Для наи­бо­лее час­то ис­поль­зу­ем ­ о­
СН, при­зна­ки низ­ко­го сер­деч­но­го вы­бро­са, го в ран­ние сро­ки за­бо­ле­ва­ния кап­топ­ри­ла
САД <100 мм рт. ст., ЧСС <60 ударов в мин, на­чаль­ная до­за со­став­ля­ет 6,25 мг. Если эта
удли­не­ние ин­тер­ва­ла PQ >0,24 с, АВ бло­ка­да до­зи­ров­ка не вы­зы­ва­ет не­же­ла­тель­но­го сни­
IIIII ст. у боль­ных без фун­к­ци­он ­ и­ру­ю­ще­ же­ния АД (для нор­мо­то­ни­ков САД <100 мм
го ис­кус­ствен­но­го во­ди­те­ля рит­ма сер­д­ца, рт.ст.), че­рез 2 ч до­за мо­жет быть удво­е­на и
об­струк­тив­ная бо­лезнь лег­ких в анам­не­зе, за­тем до­ве­де­на до оп­ти­маль­ной, не вы­зы­ва­
а так­же на­ли­чие ФР воз­ник­но­ве­ния кар­ди­ ю­щей вы­ра­жен­но­го сни­же­ния CАД. ИАПФ
о­ген­но­го шо­ка (на­при­мер, воз­раст >70 лет). ока­зы­ва­ют по­ло­жи­тель­ный эф­фект на фо­не
У боль­ных с су­щес­т­вен­ным на­ру­ше­ни­ем лю­бой со­пут­ст­ву­ю­щей те­ра­пии, в т.ч. АСК.
со­кра­ти­мос­ти ЛЖ на­чи­нать ле­че­ние сле­ду­ет Общий прин­цип ле­че­ния – по­сте­пен­но
с ми­ни­маль­ных доз βбло­ка­то­ров. уве­ли­чи­вать (тит­ро­вать) до­зу до ре­ко­мен­
При на­ли­чии от­но­си­тель­ных про­ти­во­ ду­ем
­ ой (це­ле­вой), ко­то­рая по дан­ным кли­
по­ка­за­ний к βбло­ка­то­рам в ран­ние сро­ки ни­чес­ких ис­сле­до­ва­ний обес­пе­чи­ва­ет по­ло­
ИМпST воз­мож­ность их на­зна­че­ния сле­ду­ет жи­тель­ное вли­я­ние на прог­ноз, а ес­ли это
ре­гу­ляр­но пе­ре­оце­ни­вать. Тит­ро­ва­ние до­зы не­воз­мож­но, до мак­си­маль­но пе­ре­но­си­мой.
per os ра­зум­но на­чать че­рез 2448 ч по­сле Наи­бо­лее час­тое ослож­не­ние при ис­поль­
ис­чез­но­ве­ния вы­ра­жен­ной бра­ди­кар­дии, зо­ва­нии иАПФ – ар­те­ри­аль­ная ги­по­тен­зия.
ар­те­ри­аль­ной ги­по­тен­зии, СН, АВ бло­ка­ды. В слу­ча­ях вы­ра­жен­но­го сни­же­ния АД на
При пе­ре­до­зи­ров­ке βбло­ка­то­ров быс­т­ фо­не ле­че­ния сле­ду­ет ис­клю­чить на­ли­чие
рый по­ло­жи­тель­ный ре­зуль­тат да­ют аго­нис­ ги­по­во­ле­мии, умень­шить до­зу со­пут­ст­ву­
ты βад­ре­нер­ги­чес­ких ре­цеп­то­ров, на­при­ ю­щих пре­па­ра­тов, а ес­ли это не по­мо­га­ет
мер, в/в ин­фу­зия изоп­ро­те­ре­но­ла (15 мкг/ или не­же­ла­тель­но, сни­зить до­зу иАПФ. При
мин). САД <100 мм рт.ст. иАПФ сле­ду­ет вре­мен­но
от­ме­нить, а по­сле вос­ста­нов­ле­ния АД во­зоб­
8.9. Инги­би­то­ры РААС но­вить при­ем, умень­шив до­зу пре­па­ра­та. В
ИАПФ ши­ро­ко при­ме­ня­ют­ся как в ос­т­ про­цес­се ле­че­ния иАПФ не­об­хо­ди­мо кон­т­
ром пе­ри­о­де ИМпST, так и по­сле вы­пис­ки ро­ли­ро­вать со­дер­жа­ние кре­ат­ и­ни­на и ка­лия

444
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

в кро­ви, осо­бен­но у боль­ных со сни­жен­ной умень­ше­ние ко­ли­чес­т­ва слу­ча­ев пер­вич­ной


фун­к­ци­ей по­чек. ФЖ, об­щая ле­таль­ность не сни­зи­лась, а воз­
Ле­че­ние иАПФ, на­ча­тое в ос­т­ром пе­ри­ рос­ла за счет по­боч­ных эф­фек­тов пре­па­ра­та.
о­де за­бо­ле­ва­ния, сле­ду­ет про­дол­жить не­оп­ Сни­же­нию час­то­ты пер­вич­ной ФЖ спо­
ре­де­лен­но дол­го. Это обес­пе­чи­ва­ет улуч­ соб­ст­ву­ет ран­нее при­ме­не­ние βбло­ка­то­ров.
ше­ние прог­но­за боль­но­го не толь­ко за счет Их вли­я­ние про­яв­ля­ет­ся быс­т­рее, а ин­ди­ви­
про­фи­лак­ти­ки ХСН, но и сни­же­ния ве­ро­ят­ ду­аль­ная до­зи­ров­ка мо­жет быть по­до­бра­на
нос­ти по­втор­но­го ИМ. До­зы иАПФ при­ве­ бо­лее точ­но, ес­ли пер­во­на­чаль­но пре­па­рат
де­ны в При­ло­же­нии 10. вво­дить в/в (см. вы­ше). Це­ле­со­об­раз­но так­же
Про­ти­во­по­ка­за­ния для ис­поль­зо­ва­ния под­дер­жи­вать кон­цен­т­ра­цию ка­лия в кро­ви
иАПФ: САД <100 мм рт.ст., вы­ра­жен­ная >4 ммоль/л (4 мэкв/л), маг­ния >1 ммоль/л
по­чеч­ная не­до­ста­точ­ность, ги­пер­ка­ли­е­мия, (2 мэкв/л). На­ру­ше­ние со­дер­жа­ния элек­тр ­ о­
дву­сто­рон­ний сте­ноз по­чеч­ных ар­те­рий, ли­тов в кро­ви, в час­т­нос­ти сни­же­ние кон­
бе­ре­мен­ность, ин­ди­ви­ду­аль­ная не­пе­ре­но­ цен­т­ра­ции ка­лия, при ИМпST на­блю­да­ет­ся
си­мость. на­столь­ко час­то, что в/в ин­фу­зия пре­па­ра­тов
Бло­ка­то­ры ре­цеп­то­ров ан­ги­о­тен­зи­на II со­лей ка­лия – поч­ти уни­вер­саль­ное ме­ро­
(вал­сар­тан). Опыт ис­поль­зо­ва­ния бло­ка­то­ при­ят­ ие в на­чаль­ном пе­ри­о­де за­бо­ле­ва­ния.
ров ре­цеп­то­ра ан­ги­о­тен­зи­на II при ИМпST
зна­чи­тель­но мень­ше, чем иАПФ. По име­ю­ 8.11. “Ме­таболическая” терапия
щим­ся дан­ным при ИМпST, ослож­нив­шим­ и контроль уровня глюкозы в крови
ся сни­же­ни­ем со­кра­ти­тель­ной фун­к­ции ЛЖ Вве­де­ние “по­ля­ри­зу­ю­щих сме­сей”,
(ФВ ≤40 %) и/или при­зна­ка­ми СН, вал­сар­тан со­дер­жа­щих в вы­со­кой кон­цен­тр ­ а­ции глю­
ока­зы­ва­ет эф­фект, срав­ни­мый с эф­фек­том ко­зу, ка­лий и боль­шие до­зы ин­су­ли­на, не
иАПФ. На­чаль­ная до­за вал­сар­та­на со­став­ оправ­да­ло се­бя так же, как и при­ме­не­ние
ля­ет 20 мг/сут.; при хо­ро­шей пе­ре­но­си­мос­ ан­ти­ок­си­дан­тов.
ти до­зу пре­па­ра­та по­сте­пен­но уве­ли­чи­ва­ют У боль­ных СД не­об­хо­ди­мо под­дер­жи­
вплоть до 160 мг 2 ра­за в сут­ки. Учи­ты­вая, вать нор­мог­ли­ке­мию.
что ни мо­но­те­ра­пия бло­ка­то­ра­ми ре­цеп­то­ра В пер­вые 2448 ча­сов ИМпST по­вы­
ан­ги­о­тен­зи­на II, ни их ком­би­на­ция с иАПФ шен­ный уро­вень глю­ко­зы сле­ду­ет нор­ма­ли­
не име­ет ви­ди­мых пре­иму­ществ пе­ред мо­но­ зо­вать с по­мо­щью в/в ин­фу­зии ин­су­ли­на,
те­ра­пи­ей иАПФ, при­ме­не­ние бло­ка­то­ров осо­бен­но у боль­ных с ослож­нен­ным те­че­
ре­цеп­то­ра ан­ги­о­тен­зи­на II огра­ни­чи­ва­ет­ся ни­ем за­бо­ле­ва­ния. В по­сле­ду­ющ ­ ем мож­
слу­ча­я­ми, ког­да у боль­ных ИМпST со сни­ но ин­ди­ви­ду­а­ли­зи­ро­вать ле­че­ние, под­би­рая
жен­ной со­кра­ти­тель­ной фун­к­ци­ей ЛЖ или со­че­та­ние ин­су­ли­на, его ана­ло­гов и ги­по­
АГ име­ет­ся не­пе­ре­но­си­мость иАПФ. гли­ке­ми­чес­ких пре­па­ра­тов для при­ема per
os, обес­пе­чи­ва­ющ ­ ее наи­луч­ший кон­т­роль
8.10. Про­фи­лак­ти­ка ФЖ гли­ке­мии. Эф­фек­тив­ным яв­ля­ет­ся со­че­та­
На­деж­ных сим­п­то­мов – пред­вес­т­ни­ков ние ин­су­ли­на и мет­фор­ми­на. У боль­ных с
ФЖ нет. Вмес­те с тем, учи­ты­вая вы­со­кую тя­же­лой СН (IIIIV ФК по NYHA) не сле­ду­
ве­ро­ят­ность ее раз­ви­тия в пер­вые ча­сы за­бо­ ет ис­поль­зо­вать про­из­вод­ные ти­а­зо­ли­дин­
ле­ва­ния, же­ла­тель­но иметь уни­вер­саль­ный ди­о­на, спо­соб­ные вы­звать за­дер­жк ­ у жид­кос­
ме­тод про­фи­лак­ти­ки хо­тя бы в на­чаль­ном ти, устой­чи­вую к мо­че­гон­ным.
пе­ри­о­де. Ра­нее ши­ро­ко рас­прос­т­ра­нен­ная
так­ти­ка про­фи­лак­ти­чес­ко­го вве­де­ния ли­до­ 8.12. Со­ли маг­ния
ка­и­на прак­ти­чес­ки у всех боль­ных с ди­аг­ При­ме­не­ние со­лей маг­ния у боль­
но­зом ИМ не оправ­да­ла се­бя: не­смот­ря на ных без сни­ж е­н ия его со­д ер­ж а­н ия в

445
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

кро­ви и па­рок­сиз­мов ЖТ ти­па “пи­ру­эт” раз­лич­ных вме­ша­тельств, ко­то­рые луч­ше


не оправ­да­но. пе­ре­но­сить на­то­щак. В ран­нем пе­ри­о­де
ИМпST – фак­ти­чес­ки в пе­ри­од пре­бы­
8.13. Блокаторы кальциевых каналов ва­ния в БИК – вряд ли боль­шой смысл
Ши­р о­к ое при­м е­н е­н ие бло­к а­т о­р ов име­е т стро­г ое огра­н и­ч е­н ие жи­в от­н ых
каль­ци­ев­ ых ка­на­лов при ИМпST ско­рее жи­ров и про­чие ре­ко­мен­да­ции, ко­то­рые
ухуд­ша­ет ис­хо­ды за­бо­ле­ва­ния и по­это­ да­ют по ди­е­те боль­ным ИБС на бо­лее
му не ре­ко­мен­ду­ет­ся. Тем не ме­нее, при поз­дн­ их эта­пах. Ко­ли­чес­т­во и ха­рак­тер
ИМпST ве­ра­па­мил или дил­ти­а­зем мож­ пи­щи не дол­ж­ны про­во­ци­ро­вать та­кие
но ис­поль­зо­вать для устра­не­ния ише­ не­же­ла­тель­ные по­след­ст­вия, как взду­тие
мии ми­о­кар­да (при­сту­пов сте­но­кар­дии), жи­во­та, от­рыж­ка и т. п. Опас­ность ко­фе
а так­же кон­т­ро­ля час­то­ты же­лу­доч­ко­вых и чая, пови­ди­мо­му, пре­уве­ли­че­на. Во
со­кра­ще­ний при ФП или ТП в слу­ча­ях, вся­ком слу­чае, нет ос­но­ва­ния от­ка­зы­вать
ког­да βбло­ка­то­ры не­до­ста­точ­но эф­фек­ в 23 чаш­ках на­пит­ка в день то­му, кто к
тив­н ы или про­т и­в о­п о­к а­з а­н ы (на­п ри­ это­му при­вык и чув­ст­ву­ет се­бя без ко­фе
мер, при оче­вид­ном брон­хос­паз­ме). При или чая дис­ком­фор­т­но. При при­зна­ках
этом не дол­ж­но быть сим­п­то­мов СН, за­стой­ной СН ко­ли­чес­т­во по­треб­ля­е­мой
су­щес­т­вен­ной со­кра­ти­тель­ной дис­фун­ жид­кос­ти сле­ду­ет огра­ни­чить (с уче­том
к­ции ЛЖ, на­ру­ше­ний си­но­ат­ри­аль­ной и по­л у­ч а­е ­м ой па­р ен­т е­р аль­н о). Со­п ут­с т­
АВ про­во­ди­мос­ти и бра­ди­а­рит­мий. Если ву­ю ­щ ие за­б о­л е­в а­н ия (на­п ри­м ер, СД)
кон­т ­р о­л и­р о­в ать сте­н о­к ар­д ию или АГ дол­жн ­ ы при­ни­мать­ся во вни­ма­ние при
дру­ги­ми сред­ст­ва­ми не уда­ет­ся, воз­мож­ со­став­ле­нии ре­ко­мен­да­ций по ди­е­те.
но при­ме­не­ние дли­тель­но дей­ст­ву­ю­щих
про­из­вод­ных ди­гид­ро­пи­ри­ди­на в до­пол­ 8.16. Р
 е­гу­ля­ция фи­зи­о­ло­ги­чес­ких
не­ние к βбло­ка­то­рам. от­прав­ле­ний
Мо­че­ис­пус­ка­ние и осо­бен­но де­фе­
8.14. Фи­зи­чес­кая ак­тив­ность ка­ция в на­чаль­ном пе­ри­од­ е ИМпST –
В пер­вые сут­ки ИМ боль­ные дол­ж­ один из са­мых не­при­ят­ных и да­же му­чи­
ны со­блю­дать по­стель­ный ре­жим, т. к. тель­н ых мо­м ен­т ов для боль­н о­г о, как
это умень­ш а­е т по­т реб­н ость ми­о ­к ар­д а фи­зи­чес­ки, так и эмо­ци­о­наль­но. Кро­
в кис­л о­р о­д е. Вмес­т е с тем, по­с тель­ ме то­го, силь­ное на­пря­же­ние, вы­зван­
ный ре­жим по­сле ста­би­ли­за­ции со­сто­я­ ное де­фе­ка­ци­ей, осо­бен­но в по­ло­же­нии
ния (лик­ви­да­ции ан­ги­ноз­но­го при­сту­па, ле­жа, опас­но изза ак­ти­ви­за­ции блуж­
ос­т­рой СН и опас­ных для жиз­ни на­ру­ да­ю ­щ е­г о нер­в а (фак­т и­ч ес­к и это про­
ше­ний рит­ма сер­д­ца) не ис­клю­ча­ет сво­ ба Валь­с альвы). По­э то­м у, как толь­к о
бод­ных по­во­ро­тов в кро­ва­ти и ис­поль­ ста­б и­л и­з и­р у­е т­с я со­с то­я ­н ие боль­н о­г о,
зо­в а­н ия при де­ф е­к а­ц ии прик­р о­в ат­н о­ уже в пер­вые сут­ки за­бо­ле­ва­ния сле­ду­ет
го стуль­ч а­к а. Про­д ле­н ие по­с тель­н о­г о раз­ре­шить поль­зо­вать­ся прик­ро­ват­ным
ре­жи­ма у ста­биль­ных боль­ных >24 ч не стуль­ч а­к ом (с по­м о­щ ью пер­с о­н а­л а).
ре­ко­мен­ду­ет­ся. Как пра­ви­ло, не сле­ду­ет сти­му­ли­ро­вать
де­фе­ка­цию в пер­вые сут­ки по­сле ан­ги­
8.15. Ди­ет­ а ноз­но­го при­сту­па. В даль­ней­шем для ее
В пер­вые сут­ки за­бо­ле­ва­ния ап­пе­ об­лег­че­ния ши­ро­ко ис­поль­зу­ют­ся мяг­
тит у боль­но­го, как пра­ви­ло, сни­жен. В кие сла­би­тель­ные, а при не­об­хо­ди­мос­ти
это вре­мя нет ни­ка­ких ос­но­ва­ний его при­бе­га­ют к не­боль­шим по объему (до
сти­му­ли­ро­вать, т. к. вы­со­ка ве­ро­ят­ность 50100 мл) клиз­мам.

446
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

9. Восстановление коронарной перфузии


9.1. Общая кон­цеп­ция но жес­т­ко эта за­ви­си­мость про­сле­жи­ва­ет­ся
Не­по­сред­ст­вен­ной при­чи­ной раз­ви­тия при ТЛТ, т. к. со вре­ме­нем ор­га­ни­зу­ю­щий­
ИМпST яв­ля­ет­ся ок­клю­зия КА, как пра­ви­ ся тромб ху­же под­да­ет­ся раз­ру­ше­нию под
ло, тром­бо­ти­чес­ко­го про­ис­хож­де­ния, со­от­ вли­я­ни­ем фиб­ри­но­ли­ти­чес­ких пре­па­ра­
вет­ст­ву­ю­щей об­лас­ти по­ра­же­ния ми­о­кар­ тов. Счи­та­ет­ся, что в те­че­ние пер­вых 3 ч
да. По­это­му ос­но­вой ле­че­ния этих боль­ных эффективность ТЛТ при­бли­зи­тель­но та­кая
яв­ля­ет­ся вос­ста­нов­ле­ние ко­ро­нар­но­го кро­ же, как ТБА, од­на­ко, в бо­лее поз­д­ние сро­
во­то­ка – ко­ро­нар­ная ре­пер­фу­зия. Раз­ру­ше­ ки пре­иму­щес­тв­ о за ТБА. Опыт при­ме­не­
ние тром­ба и вос­ста­нов­ле­ние пер­фу­зии ми­о­ ния ре­пер­фу­зи­он­ной те­ра­пии по­зво­лил
кар­да при­во­дят к огра­ни­че­нию раз­ме­ров его вы­ра­бо­тать вре­мен­ные нор­ма­ти­вы: сле­ду­ет
по­вреж­де­ния и, в ко­неч­ном ито­ге, к улуч­ше­ стре­мить­ся к то­му, что­бы ТЛТ на­чи­на­лась
нию бли­жай­ше­го и от­да­лен­но­го прог­но­за. не поз­дн ­ ее 30 мин по­сле пер­во­го кон­так­та
По­это­му все боль­ные ИМпST дол­ж­ны быть боль­но­го ИМпST с ме­ди­цин­ским пер­со­на­
без­от­ла­га­тель­но об­сле­до­ва­ны для уточ­не­ния лом, а ТБА осу­щес­т­в­ля­лась в пре­де­лах бли­
по­ка­за­ний и про­ти­во­по­ка­за­ний к вос­ста­ жай­ших 90 мин.
нов­ле­нию ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка.
9.3. ТЛТ. По­ка­за­ния, про­ти­во­по­ка­за­ния
9.2. Зна­че­ние фак­то­ра вре­ме­ни Суть ТЛТ за­клю­ча­ет­ся в ме­ди­ка­мен­тоз­
По­вреж­де­ние ми­о­кар­да в ре­зуль­та­те ном раз­ру­ше­нии тром­ба. Оно обес­пе­чи­ва­ет­ся
ок­клю­зии КА раз­ви­ва­ет­ся быс­т­ро, и уже вве­де­ни­ем пре­па­ра­тов, ак­ти­ви­ру­ю­щих эн­до­
че­рез 46 ч от на­ча­ла пер­вых сим­п­то­мов ген­ный фиб­ри­но­лиз, что при­во­дит к рас­
бо­лез­ни боль­шая часть ише­ми­зи­ро­ван­но­го щеп­ле­нию ни­тей фиб­ри­на (фиб­ри­но или
ми­о­кар­да нек­ро­ти­зи­ру­ет­ся. По­это­му очень тром­бо­ли­ти­ки). При от­сут­ст­вии про­ти­во­по­
важ­но про­вес­ти ре­пер­фу­зи­он­ную те­ра­пию ка­за­ний ТЛТ сле­ду­ет про­во­дить у боль­ных
как мож­но рань­ше. Толь­ко вос­ста­нов­ле­ ИМпST, ес­ли вре­мя от на­ча­ла ан­ги­ноз­но­
ние ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка в пер­вые 12 ч го при­сту­па не пре­вы­ша­ет 12 ч, а на ЭКГ
от на­ча­ла пер­вых сим­п­то­мов бо­лез­ни (за от­ме­ча­ет­ся подъем сег­мен­та ST ≥0,1 mV, как
ис­клю­че­ни­ем осо­бых слу­ча­ев – см. ни­же) ми­ни­мум в 2х по­сле­до­ва­тель­ных груд­ных
дос­то­вер­но улуч­ша­ет прог­ноз. Опти­маль­ от­ве­де­ни­ях или в 2х от­ве­де­ни­ях от ко­неч­нос­
ные ре­зуль­та­ты на­блю­да­ют­ся, ес­ли ре­пер­ тей, или по­яв­ля­ет­ся бло­ка­да ЛНПГ. Вве­де­
фу­зи­он­ная те­ра­пия про­во­дит­ся в пер­вые 2 ние тром­бо­ли­ти­ков оправ­да­но в те же сро­ки
ч. Вос­ста­нов­ле­ние ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка в при ЭКГ при­зна­ках ис­тин­но­го зад­не­го ИМ
те­че­ние пер­во­го ча­са по­сле на­ча­ла при­сту­па (вы­со­кие зуб­цы R в пра­вых пре­кор­ди­аль­ных
в ря­де слу­ча­ев пред­от­вра­ща­ет раз­ви­тие ИМ от­ве­де­ни­ях и де­прес­сия сег­мен­та ST в от­ве­де­
или де­ла­ет раз­ме­ры оча­га нек­ро­за ми­ни­ ни­ях V1V4 с на­прав­лен­ным вверх зуб­цом T).
маль­ны­ми (ИМ без об­ра­зо­ва­ния па­то­ло­ги­ ТЛТ сни­жа­ет гос­пи­таль­ную ле­таль­
чес­ких зуб­цов Q на ЭКГ). ность в сред­нем на 21 % по срав­не­нию с
Эф­фек­тив­ность ле­че­ния на­пря­мую па­ци­ен­та­ми, ее не по­лу­чав­ши­ми. При­
за­ви­сит от вре­ме­ни, про­шед­ше­го от на­ча­ла ме­не­ние ТЛТ по­зво­ля­ет спас­ти до­пол­ни­
ан­ги­ноз­но­го при­сту­па до на­ча­ла ле­че­ния тель­но 30 жиз­ней на каж­дую 1 тыс. боль­
при ис­поль­зо­ва­нии лю­бо­го ме­то­да ре­пер­фу­ ных, леченых в пер­вые 6 ч за­бо­ле­ва­ния, и
зи­он­ной те­ра­пии – ТЛТ или ТБА. Осо­бен­ 20 на каж­дую 1 тыс. в ин­тер­ва­ле 712 ч *.

*Эффективность ТЛТ возрастает почти в 2 раза при комбинации с АСК.

447
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

Бла­го­при­ят­ное вли­я­ние ТЛТ со­хра­ня­ет­ся, • не­дав­нее (в те­че­ние пре­ды­ду­щих 24


как ми­ни­мум, на про­тя­же­нии по­сле­ду­ю­ не­дель) внут­рен­нее кро­во­те­че­ние;
щих 20 лет. • пун­кц ­ ия со­су­да, не под­да­ю­ще­го­ся
Если бри­га­да СМП име­ет воз­мож­ность при­жа­тию;
мо­ни­тор­но­го кон­т­ро­ля за рит­мом сер­д­ца и • для стреп­то­ки­на­зы – вве­де­ние стреп­
про­ве­де­ния элек­тр ­ и­чес­кой кар­ди­ов­ ер­сии, то­ки­на­зы, в т.ч. мо­ди­фи­ци­ро­ван­ной, бо­лее 5
ТЛТ сле­ду­ет на­чать на до­гос­пи­таль­ном эта­ су­ток на­зад или из­вес­тн ­ ая ал­лер­гия на нее;
пе в ма­ши­не СМП. При этом со­кра­ще­ние • бе­ре­мен­ность;
вре­ме­ни за­дер­ж­ки до на­ча­ла ле­че­ния в сред­ • об­ос­т­ре­ние яз­вен­ной бо­лез­ни;
нем на 1 ч по­зво­ля­ет до­пол­ни­тель­но сни­зить • при­ем ан­ти­ко­а­гу­лян­тов не­пря­мо­го
ве­ро­ят­ность ле­таль­но­го ис­хо­да в ближайший дей­ст­вия (чем вы­ше МНО, тем вы­ше риск
месяц на 17 %. кро­во­те­че­ния).
Абсо­лют­ные про­ти­во­по­ка­за­ния к ТЛТ: ТЛТ да­ет бла­го­при­ят­ный эф­фект не­за­
• ра­нее пе­ре­не­сен­ный ге­мор­ра­ги­чес­ ви­си­мо от по­ла боль­но­го, со­пут­ст­ву­ю­ще­го
кий ин­сульт или на­ру­ше­ние моз­го­во­го кро­ СД, АД (ес­ли САД <180 мм рт.ст.), ЧСС и
во­об­ра­ще­ния не­из­вес­т­ной эти­ол­ о­гии; пе­ре­не­сен­ных ра­нее ИМ. Сте­пень сни­же­
• ише­ми­чес­кий ин­сульт, пе­ре­не­сен­ный ния ле­таль­нос­ти при ТЛТ за­ви­сит от вре­ме­
в те­че­ние по­след­них 3 ме­ся­цев; ни ее на­ча­ла; она бо­лее зна­чи­тель­на у боль­
• опу­холь моз­га, пер­вич­ная и ме­та­ ных с пе­ред­ним ИМ, у по­жи­лых, у боль­ных
ста­зы; с вновь воз­ник­шей бло­ка­дой ЛНПГ, у па­ци­
• по­до­зре­ние на рас­сло­е­ние аор­ты; ен­тов с при­зна­ка­ми об­шир­ной ише­мии по
• на­ли­чие при­зна­ков кро­во­те­че­ния или дан­ным ЭКГ.
ге­мор­ра­ги­чес­ко­го ди­а­те­за (за ис­клю­че­ни­ем
мен­ст­ру­а­ции); 9.4. Тром­бо­ли­ти­чес­кие пре­па­ра­ты. Схемы
• су­щес­т­вен­ные за­кры­тые трав­мы го­ло­ ле­че­ния
вы в по­след­ние 3 ме­ся­ца; В ка­чес­т­ве тром­бо­ли­ти­чес­ких пре­па­
• из­ме­не­ние струк­ту­ры моз­го­вых со­су­ ра­тов ис­поль­зу­ют стреп­то­ки­на­зу, ре­ком­би­
дов, на­при­мер, ар­те­риове­ноз­ная маль­фор­ нан­тн­ ый тка­не­вой ак­ти­ва­тор плаз­ми­но­ге­на
ма­ция, ар­те­ри­аль­ные анев­риз­мы. (Алтеп­ла­зу) и его мо­ди­фи­ка­цию – Те­нек­
Отно­си­тель­ные про­ти­во­по­ка­за­ния к теп­ла­зу, мо­ди­фи­ци­ро­ван­ную (ре­ком­би­нан­т­
ТЛТ: ную) про­уро­ки­на­зу (Пу­ро­ла­зу).
• устой­чи­вая, вы­со­кая, пло­хо кон­т­ро­ Стреп­то­ки­на­за вво­дит­ся в/в в до­зе
ли­ру­е­мая АГ в анам­не­зе; 1500000 МЕ за 3060 мин в не­боль­шом ко­ли­
• на­ли­чие пло­хо кон­тр ­ о­ли­ру­е­ чес­т­ве 0,9 % рас­тво­ра хло­ри­да нат­рия. Ко­ро­
мой АГ (в мо­мент гос­пи­та­ли­за­ции – нар­ный кро­во­ток уда­ет­ся вос­ста­но­вить в
САД >180 мм рт.ст., ДАД >110 мм рт.ст.); сред­нем в 55 % слу­ча­ев.
• ише­ми­чес­кий ин­сульт дав­нос­тью >3 При ис­поль­зо­ва­нии стреп­то­ки­на­зы,
ме­ся­цев; осо­бен­но не­до­ста­точ­но очи­щен­ных пре­па­
• де­мен­ция или внут­ри­че­реп­ная па­то­ ра­тов, мо­жет на­блю­дать­ся сни­же­ние АД,
ло­гия, не ука­зан­ная в “Абсо­лют­ных про­ти­ бра­ди­кар­дия, ана­фи­лак­ти­чес­кая ре­ак­ция,
во­по­ка­за­ни­ях”; вплоть до шо­ка. Стреп­то­ки­на­за – чу­же­
• трав­ма­тич­ная или дли­тель­ная (>10 род­ный для ор­га­низ­ма бе­лок, ее вве­де­ние
мин), сер­д еч­н оле­г оч­н ая ре­а ­н и­м а­ц ия вы­зы­ва­ет вы­ра­бот­ку ан­ти­тел. Это де­ла­ет
или об­шир­ное опе­ра­тив­ное вме­ша­тель­ по­втор­ное ее ис­поль­зо­ва­ние поз­же 5 дней
ст­во, пе­ре­не­сен­ное в те­че­ние по­след­них и в по­сле­ду­ю­щие го­ды не­эф­фек­тив­ным и
3 не­дель; да­же опас­ным. Стреп­то­ки­на­за от­но­сит­ся к,

448
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

так на­зы­ва­е­мым, не­фиб­рин­с­пе­ци­фич­ным ИМпST, при­со­ед­ и­не­ние АСК (на­гру­зоч­ная


тром­бо­ли­ти­кам. Она при­во­дит к бо­лее вы­ра­ до­за 250 мг per os с по­сле­ду­ю­щим при­емом
жен­но­му сни­же­нию уров­ня фиб­ри­но­ге­на в 75160 мг 1 раз в сут­ки) и кло­пи­дог­ре­ла (пер­
об­щем кро­во­то­ке, чем фиб­рин­с­пе­ци­фич­ные вая до­за per os у боль­ных не стар­ше 75 лет
(об­ла­да­ю­щие срод­ст­вом к фиб­ри­ну тром­ба) 300 мг, в осталь­ных слу­ча­ях 75 мг; под­дер­
пре­па­ра­ты. жи­ва­ю­щая до­за 75 мг 1 раз в сут­ки) улуч­ша­ет
Пре­иму­щес­т­во ре­ком­би­нан­т­но­го тка­ прог­ноз.
не­во­го ак­ти­ва­то­ра плаз­ми­но­ге­на и его про­ При­ме­не­ние НФГ ре­ко­мен­ду­ет­ся у
из­вод­ных, а так­же Пу­ро­ла­зы за­клю­ча­ет­ся боль­ных, по­лу­ча­ю­щих фиб­рин­с­пе­ци­фи­чес­
в от­сут­ст­вии ан­ти­ген­нос­ти, что по­зво­ля­ет кие тром­бо­ли­ти­чес­кие пре­па­ра­ты. Па­ци­ен­
по­втор­но вво­дить пре­па­ра­ты в лю­бое вре­ там, ко­то­рые по­лу­ча­ют стреп­то­ки­на­зу, НФГ
мя, как толь­ко в этом по­яв­ля­ет­ся не­об­хо­ вво­дит­ся при вы­со­ком рис­ке тром­бо­зов и
ди­мость, и в троп­нос­ти к фиб­ри­ну тром­ба, ТЭ (при об­шир­ном и/или пе­ред­нем ИМ,
что по­вы­ша­ет час­то­ту вос­ста­нов­ле­ния ко­ро­ на­ли­чии тром­ба в по­лос­ти ЛЖ, пред­шес­т­
нар­но­го кро­во­то­ка при их ис­поль­зо­ва­нии ву­ю­щих эпи­зо­дах пе­ри­фе­ри­чес­ких ар­те­ри­
до 70 %. аль­ных ТЭ, ФП или ТП, вы­ра­жен­ной СН,
Ре­ком­би­нан­т­ный тка­не­вой ак­ти­ва­ ука­за­нии на ТЭ в анам­не­зе, тром­бо­зе вен
тор плаз­ми­но­ге­на (Алтеп­ла­за) вво­дит­ся в/в ног и та­за). В по­след­нее вре­мя на­блю­да­ет­
(пред­ва­ри­тель­но пре­па­рат рас­тво­ря­ют в 100- ся тен­ден­ция к ис­поль­зо­ва­нию ге­па­ри­на у
200 мл дис­тил­ли­ро­ван­ной во­ды или 0,9 % всех боль­ных ИМпST, по­лу­ча­ю­щих ле­че­ние
рас­тво­ра хло­ри­да нат­рия) по схе­ме “бо­люс стреп­то­ки­на­зой.
+ ин­фу­зия”. До­за пре­па­ра­та 1 мг/кг МТ (но В/в ин­фу­зия НФГ осу­щес­т­в­ля­ет­ся в
не бо­лее 100 мг). Бо­люс со­став­ля­ет 15 мг; те­че­ние 48 ч (ин­фу­зия мо­жет быть бо­лее
по­сле­ду­ю­щая ин­фу­зия 0,75 мг/кг МТ за дли­тель­ной у боль­ных с вы­со­ким рис­ком
30 мин (но не бо­лее 50 мг), за­тем 0,5 мг/кг ар­те­ри­аль­ных ТЭ, тром­бо­зом вен ног и
(но не бо­лее 35 мг) за 60 мин (об­щая про­дол­ та­за или ТЭЛА). Пер­во­на­чаль­но вво­дят в/в
жи­тель­ность ин­фу­зии 1,5 ч). бо­лю­сом 60 МЕ/кг пре­па­ра­та (но не бо­лее
Отли­чие Те­нек­теп­ла­зы от Алтеп­ла­зы в 4000 МЕ) и на­чи­на­ют по­сто­ян­ную в/в ин­фу­
том, что бо­лее дли­тель­ный пе­ри­од по­лу­вы­ зию с на­чаль­ной ско­рос­тью 12 МЕ/кг/ч (но
ве­де­ния из ор­га­низ­ма по­зво­ля­ет ис­поль­зо­ не бо­лее 1000 МЕ/ч). В по­сле­ду­ю­щем до­зу
вать пре­па­рат в ви­де од­но­крат­но­го бо­лю­са, НФГ под­би­ра­ют, ори­ен­ти­ру­ясь на зна­че­ния
что осо­бен­но удоб­но при ле­че­нии на до­гос­ АЧТВ, ко­то­рое дол­ж­но пре­вы­шать ВГН для
пи­таль­ном эта­пе. До­зи­ров­ка опре­де­ля­ет­ся ла­бо­ра­то­рии кон­к­рет­но­го ле­чеб­но­го уч­реж­
МТ боль­но­го: 30 мг при МТ <60 кг, 35 мг де­ния в 1,52 ра­за. АЧТВ сле­ду­ет опре­де­лять
при 6070 кг, 40 мг при 7080 кг; 45 мг при че­рез 3, 6, 12 и 24 ч по­сле на­ча­ла вве­де­ния
8090 кг и 50 мг при МТ >90 кг. пре­па­ра­та, а за­тем че­рез 6 ча­сов по­сле каж­
Пу­ро­ла­за вво­дит­ся в/в (пред­ва­ри­тель­но до­го из­ме­не­ния до­зы.
пре­па­рат рас­тво­ря­ют в 100200 мл дис­тил­ли­ Энок­са­па­рин, не влияя на час­то­ту ре­пер­
ро­ван­ной во­ды или 0,9 % рас­тво­ра хло­ри­да фу­зии КА, сни­жа­ет риск по­втор­ной ок­клю­
нат­рия) по схе­ме “бо­люс + ин­фу­зия”. Бо­люс зии, по­втор­но­го ИМ и ише­ми­чес­ких со­бы­
со­став­ля­ет 2000000 МЕ; по­сле­ду­ю­щая ин­фу­ тий по срав­не­нию с НФГ. Пер­вую до­зу энок­
зия 4000000 МЕ в те­че­ние 3060 мин. са­па­ри­на (в/в бо­лю­сом в до­зе 30 мг) сле­ду­ет
ввес­ти пе­ред на­ча­лом ТЛТ. В по­сле­ду­ющ ­ ем
9.5. Со­пут­ст­ву­ю­щая те­ра­пия пре­па­рат вво­дит­ся в до­зе 1 мг/кг 2 ра­за в
Не­за­ви­си­мо от то­го, ка­кой тром­бо­ли­ти­ сут­ки (первая доза через 15 мин после в/в
чес­кий пре­па­рат ис­поль­зу­ет­ся при ле­че­нии введения) до 8го дня бо­лез­ни или вы­пис­ки

449
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

из ста­ци­о­на­ра, ес­ли она про­изо­шла рань­ше. учи­ты­вать­ся при ре­ше­нии во­про­са о про­
У лиц ≥75 лет для про­фи­лак­ти­ки ге­мор­ра­ги­ ве­де­нии ТЛТ у боль­ных с от­но­си­тель­ны­
чес­ко­го ин­суль­та в/в бо­люс энок­са­па­ри­на не ми про­ти­во­по­ка­за­ни­я­ми. При про­чих рав­
вво­дит­ся, а до­за умень­ша­ет­ся до 0,75 мг/кг. ных усло­ви­ях, чем боль­ше от­но­си­тель­ных
Умень­ша­ет­ся до­за пре­па­ра­та и при по­чеч­ной про­ти­во­по­ка­за­ний к про­ве­де­нию ТЛТ, тем
не­до­ста­точ­нос­ти. вы­ше ве­ро­ят­ность кро­во­те­че­ний и тем боль­
Фон­да­па­ри­нукс по­вы­ша­ет эф­фек­тив­ ше ос­но­ва­ний для вос­ста­нов­ле­ния ко­ро­нар­
ность ле­че­ния ИМпST при ТЛТ стреп­то­ но­го кро­во­то­ка с по­мо­щью ТБА. Сле­ду­ет
ки­на­зой и мо­жет с ус­пе­хом при­ме­нять­ся пом­нить, что по­яв­ле­ние нев­ро­ло­ги­чес­кой
при по­вы­шен­ной опас­нос­ти ге­мор­ра­ги­чес­ сим­п­то­ма­ти­ки в пер­вые 24 ч по­сле про­ве­
ких ослож­не­ний и ге­па­ри­нин­ду­ци­ро­ван­ной де­ния ТЛТ, как пра­ви­ло, бы­ва­ет след­ст­ви­ем
тром­бо­ци­то­пе­нии. Пер­вую до­зу пре­па­ра­та внут­ри­че­реп­но­го кро­во­из­ли­я­ния, и по­это­му
2,5 мг сле­ду­ет ввес­ти в/в пе­ред на­ча­лом ТЛТ. при­ем ан­ти­ко­а­гу­лян­тов, тром­бо­ли­ти­чес­ких
В по­сле­ду­ю­щем пре­па­рат вво­дит­ся п/к в и ан­тит­ром­бо­ци­тар­ных средств дол­жен быть
до­зе 2,5 мг 1 раз в сут­ки в те­че­ние гос­пи­та­ не­мед­лен­но пре­кра­щен. Так­ти­ка об­сле­
ли­за­ции, но не бо­лее 8 дней. до­ва­ния и ле­че­ния боль­но­го со­гла­су­ет­ся с
нев­ро­ло­гом. Не­об­хо­ди­мо ста­би­ли­зи­ро­вать
9.6. Ослож­не­ния ТЛТ со­сто­я­ние боль­но­го, в час­тн ­ ос­ти с по­мо­
Наи­бо­лее час­тое ослож­не­ние ТЛТ – щью вве­де­ния све­же­за­мо­ро­жен­ной плаз­мы,
кро­во­те­че­ния (боль­шие и ма­лые), а са­мое про­та­мин­суль­фа­та, тром­бо­ци­тар­ной мас­сы,
тя­же­лое из них – ге­мор­ра­ги­чес­кий ин­сульт, кри­оп­ре­ци­пи­та­та. Та­ков же под­ход к ле­че­
ко­то­рый на­блю­да­ет­ся на фо­не ТЛТ у 1,2 % нию и дру­гих кро­во­те­че­ний.
боль­ных (при час­то­те в кон­т­роль­ной груп­ Кри­те­рии тя­жес­ти кро­во­те­че­ний,
пе 0,8 %). К ФР ге­мор­ра­ги­чес­ко­го ин­суль­ пред­ло­жен­ные груп­па­ми TIMI и GUSTO
та от­но­сят по­жи­лой воз­раст, не­боль­шую (Global Utilization of Streptokinase and tPA
МТ (<70 кг), САД >170 мм рт.ст. На фо­не for Occluded coronary arteries) пред­став­ле­ны
ис­поль­зо­ва­ния тка­не­во­го ак­ти­ва­то­ра плаз­ в При­ло­же­нии 8.
ми­но­ге­на ге­мор­ра­ги­чес­кий ин­сульт раз­ви­ва­
ет­ся ча­ще, чем при те­ра­пии стреп­то­ки­на­зой. 9.7. Ди­аг­нос­ти­ка и оцен­ка вос­ста­нов­ле­
Риск кро­во­те­че­ния воз­рас­та­ет в за­ви­си­мос­ ния пер­фу­зии ми­о­кар­да
ти от уве­ли­че­ния ко­ли­чес­т­ва вы­ше­пе­ре­чис­ Для ди­аг­нос­ти­ки со­сто­я­ния кро­во­то­ка
лен­ных фак­то­ров (от 1 до 4). Ве­ро­ят­ность по КА, ис­поль­зу­ют пря­мой – КАГ и кос­вен­
ге­мор­ра­ги­чес­ко­го ин­суль­та по­вы­ша­ет­ся при ные ме­то­ды. КАГ – наи­бо­лее точ­ный ме­тод
со­че­тан­ном при­ме­не­нии стреп­то­ки­на­зы и ди­аг­нос­ти­ки со­сто­я­ния ко­ро­нар­но­го кро­во­
НФГ. Риск боль­ших кро­во­те­че­ний (тре­бу­ то­ка и сте­пе­ни его вос­ста­нов­ле­ния (оцен­ка
ю­щих пе­ре­ли­ва­ния кро­ви) со­став­ля­ет 413 сте­пе­ни ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка по кри­те­
%. Он бо­лее зна­чи­те­лен у лиц >75 лет, у ри­ям TIMI пред­став­ле­на в При­ло­же­нии 9).
жен­щин, при МТ <70 кг, а так­же на фо­не Важ­ное пре­иму­щес­тв­ о КАГ – воз­мож­ность
пе­ре­до­зи­ров­ки ан­ти­ко­аг­ у­лян­тов. Наи­бо­лее де­таль­ной оцен­ки ко­ро­нар­ной ана­то­мии и
час­тый ис­точ­ник кро­во­те­че­ний – мес­та пун­ вы­ра­бот­ка оп­ти­маль­ной так­ти­ки по­сле­ду­
к­ции со­су­дов, од­на­ко не­ред­ко раз­ви­ва­ют­ся ю­ще­го ле­че­ния. Оче­вид­ный ми­нус – ме­то­
и внут­рен­ние кро­во­те­че­ния – из же­лу­доч­ ди­чес­кая слож­ность, опас­ность раз­ви­тия
ноки­шеч­но­го трак­та, по­чек. Ино­гда кровь ослож­не­ний.
из­ли­ва­ет­ся за­брю­шин­но – в па­ра­неф­раль­ Наи­бо­лее эф­фек­тив­ный и дос­туп­ный
ную клет­чат­ку и по хо­ду под­вздош­нопо­яс­ из кос­вен­ных ме­то­дов – кон­т­роль ди­на­ми­ки
нич­ной мыш­цы. Все эти фак­то­ры дол­ж­ны ком­пл­ ек­са QRST. При вос­ста­нов­ле­нии ко­ро­

450
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

нар­но­го кро­во­то­ка на­блю­да­ет­ся бы­строе ре­пер­фу­зи­он­ной те­ра­пии (ТЛТ и ТБА) про­


сни­же­ние сег­мен­та ST в от­ве­де­ни­ях, в ко­то­ ис­хо­дит мик­ро­эм­бо­ли­за­ция пе­ри­фе­ри­чес­
рых он был по­вы­шен, и фор­ми­ро­ва­ние от­ри­ ко­го со­су­дис­то­го рус­ла фраг­мен­та­ми раз­ру­
ца­тель­ных (“ко­ро­нар­ных”) зуб­цов Т. Бо­лее шен­но­го тром­ба и со­дер­жи­мым бляш­ки. В
пол­но­му и ран­не­му вос­ста­нов­ле­нию ко­ро­ ком­би­на­ции с ло­каль­ны­ми спас­ти­чес­ки­ми
нар­но­го кро­во­то­ка со­от­вет­ст­ву­ет боль­шее ре­ак­ци­я­ми мел­ких со­су­дов это соз­да­ет пред­
сни­же­ние ST. О ди­на­ми­ке сег­мен­та ST су­дят по­сыл­ки к на­ру­ше­нию мик­ро­цир­ку­ля­ции
че­рез 90 и 180 мин от на­ча­ла ТЛТ. Сни­же­ние вплоть до об­ра­зо­ва­ния мно­жес­т­вен­ных мел­
сег­мен­та ST >50 % от ис­ход­но­го в от­ве­де­ ких нек­ро­зов ми­о­кар­да. В про­цес­се ре­пер­
нии, где его подъем был мак­си­маль­ным, фу­зии ми­о­кар­да под вли­я­ни­ем сво­бод­ных
че­рез 3 ч от на­ча­ла ТЛТ с 90 % ве­ро­ят­нос­тью ра­ди­ка­лов, пе­ре­груз­ки кле­ток ми­ок ­ ар­да
сви­де­тель­ст­ву­ет о ре­пер­фу­зии. По дру­гим иона­ми каль­ция, на­ру­ше­ни­ем фун­к­ции и
кри­те­ри­ям о вос­ста­нов­ле­нии ко­ро­нар­ной мор­фо­ло­гии эн­до­те­лия, ак­ти­ви­ру­ют­ся про­
пер­фу­зии и ее сте­пе­ни су­дят че­рез 90 мин от цес­сы апоп­то­за ише­ми­зи­ро­ван­ных кле­ток,
на­ча­ла ле­че­ния по вы­ра­жен­нос­ти сни­же­ния уси­ли­ва­ет­ся не­спе­ци­фи­чес­кое вос­па­ле­ние
сег­мен­та ST (на 30 %, 50 % и 70 % от ис­ход­ и ряд дру­гих, не до кон­ца рас­шиф­ро­ван­
но­го). При ран­нем на­ступ­ле­нии пол­но­цен­ ных па­то­ло­ги­чес­ких про­цес­сов, ко­то­рые
ной ре­пер­фу­зии воль­таж зуб­цов R мо­жет пре­пят­ст­ву­ют вос­ста­нов­ле­нию нор­маль­ной
остать­ся со­хран­ным, по­ра­же­ние ло­каль­ной цир­ку­ля­ции в мел­ких со­су­дах ми­ок ­ ар­да (что
и гло­баль­ной со­кра­ти­тель­ной фун­к­ции ЛЖ мо­жет быть под­твер­ж­де­но ме­то­дом сцин­тиг­
ми­ни­маль­ным, а уве­ли­че­ние био­хи­ми­чес­ ра­фии ми­о­кар­да с ра­дио­ак­тив­ны­ми изо­то­
ких мар­ке­ров нек­ро­за ми­о­кар­да не­зна­чи­ па­ми и не­ко­то­ры­ми дру­ги­ми) и, со­от­вет­ст­
тель­ным (т.н. “абор­тив­ный” ИМ). Бы­строе вен­но, фун­к­ции ми­о­кар­да. Этот фе­но­мен в
сни­же­ние ST до на­ча­ла ре­пер­фу­зи­он­ной ан­г­ло­яз­ ыч­ной ли­те­ра­ту­ре по­лу­чил на­зва­ние
те­ра­пии – сви­де­тель­ст­во спон­тан­но­го раз­ру­ “noreflow”. Ве­ро­ят­ность раз­ви­тия ослож­не­
ше­ния тром­ба и вос­ста­нов­ле­ния ко­ро­нар­но­ ний, в пер­вую оче­редь СН, а так­же прог­ноз
го кро­во­то­ка. Дру­гие кос­вен­ные при­зна­ки для жиз­ни у этих боль­ных при­мер­но та­кой
ре­пер­фу­зии при ИМпST (ре­пер­фу­зи­он­ные же, как у боль­ных, у ко­то­рых не про­ис­хо­дит
арит­мии, ди­на­ми­ка био­хи­ми­чес­ких мар­ке­ вос­ста­нов­ле­ния кро­во­то­ка по ма­гис­тр ­ аль­
ров нек­ро­за ми­ок ­ ар­да и пр.) да­ют ме­нее ным ко­ро­нар­ным со­су­дам. ЭКГ от­ра­же­ние
чет­кие ре­зуль­та­ты. Кон­т­роль ди­на­ми­ки ЭКГ фе­но­ме­на “noreflow” – от­сут­ст­вие сни­же­ния
да­ет бо­лее точ­ную, чем КАГ, ин­фор­ма­цию сег­мен­та ST, со­от­вет­ст­ву­ю­ще­го кри­те­ри­ям
о со­сто­я­нии мик­ро­цир­ку­ля­ции в ми­о­кар­де ус­пеш­ной ре­пер­фу­зии, при удов­лет­во­ри­тель­
по­ра­жен­ной зо­ны и, в час­т­нос­ти, по­зво­ля­ет ном (со­от­вет­ст­ву­ю­щем кри­те­ри­ям TIMI 23
су­дить о раз­ви­тии фе­но­ме­на “noreflow”. ст.) кро­во­то­ке по ма­гис­т­раль­ной КА, снаб­
жа­ю­щей по­ра­жен­ную об­ласть ми­о­кар­да.
9.8. Ре­пер­фу­зи­он­ный син­д­ром. Эф­фек­тив­ные ме­то­ды борь­бы с ре­пер­фу­зи­
Фе­но­мен “noreflow” он­ным по­вреж­де­ни­ем ми­о­кар­да и фе­но­ме­
По­сле вос­ста­нов­ле­ния ко­ро­нар­но­го ном “noreflow” не раз­ра­бо­та­ны, но из­вес­тн ­ о,
кро­во­то­ка по круп­ным су­бэ­пи­кар­ди­аль­ным что они ме­нее вы­ра­же­ны при ран­нем вос­ста­
ар­те­ри­ям у не­ко­то­рых боль­ных пер­фу­зия нов­ле­нии ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка.
ми­о­кар­да по­ра­жен­ной зо­ны не вос­ста­нав­ли­
ва­ет­ся или вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся не­пол­нос­тью. 9.9. ТБА
Это свя­за­но с по­ра­же­ни­ем мел­ких со­су­дов Пер­вич­ная ТБА
и ка­пил­ля­ров и так на­зы­ва­е­мым “ре­пер­ ТБА – эф­фек­тив­ный ме­тод вос­ста­нов­
фу­зи­он­ным” по­вреж­де­ни­ем ми­ок ­ ар­да. При ле­ния кро­во­то­ка по ок­клю­зи­ро­ван­ной КА

451
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

при ИМпST. Если ре­пер­фу­зи­он­ная те­ра­пия ся оправ­дан­ной и поз­же, ес­ли за­бо­ле­ва­ние


на­чи­на­ет­ся с нее, та­кая ТБА на­зы­ва­ет­ся пер­ ослож­ня­ет­ся шо­ком, раз­вив­шим­ся в те­че­
вич­ной. Пер­вич­ная ТБА при ИМпSТ име­ет ние 36 ч от на­ча­ла ИМ и ес­ли ТБА мо­жет
ряд пре­иму­ществ пе­ред ТЛТ. Она обес­пе­чи­ быть на­ча­та не поз­д­нее 18 ч от по­яв­ле­ния
ва­ет бо­лее час­тое (до 9095 %) и бо­лее пол­ сим­п­то­мов шо­ка. В ря­де слу­ча­ев при со­хра­
ное, чем ТЛТ, вос­ста­нов­ле­ние кро­во­то­ка по ня­ю­щей­ся ише­мии ми­о­кар­да, ос­т­ром за­стое
ок­клю­зи­ро­ван­ной КА. При этом од­но­вре­ в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния, элек­т­ри­
мен­но ре­ша­ет­ся проб­ле­ма оста­точ­но­го сте­ чес­кой не­ста­биль­нос­ти оправ­да­на по­пыт­ка
но­за, во мно­гом – рет­ром­бо­за, ре­зи­ду­аль­ной ТБА и поз­же 12 ч от на­ча­ла за­бо­ле­ва­ния (до
ише­мии ми­о­кар­да и их по­след­ст­вий. При 24 ч). Пер­вич­ная ТБА у боль­ных с тя­же­лы­
ТБА су­щес­т­вен­но ре­же на­блю­да­ет­ся ге­мор­ ми ослож­не­ни­я­ми ИМпST (кар­ди­о­ген­ный
ра­ги­чес­кий ин­сульт. На­ко­нец, ТБА мо­жет шок, отек лег­ких, элек­тр ­ и­чес­кая не­ста­биль­
быть ис­поль­зо­ва­на во мно­гих слу­ча­ях, ког­ ность) бо­лее ус­пеш­на, ес­ли про­во­дит­ся на
да име­ют­ся про­ти­во­по­ка­за­ния к ТЛТ. Как фо­не вспо­мо­га­тель­но­го кро­во­об­ра­ще­ния
след­ст­вие, пер­вич­ная ТБА в опыт­ных ру­ках (на­при­мер, вну­т­ри­аор­таль­ной бал­лон­ной
(не ме­нее 200 слу­ча­ев ТБА в ла­бо­ра­то­рии в кон­т­р­пуль­са­ции).
год, из ко­то­рых 3540 пер­вич­ные ТБА, лич­ Боль­шин­ст­во спе­ци­а­лис­тов в 7095 %
ный опыт опе­ра­то­ра – не ме­нее 75 про­це­дур пер­вич­ную ТБА до­пол­ня­ют стен­ти­ро­ва­ни­
в год) да­ет дос­то­вер­но луч­ший ре­зуль­тат, ем со­су­дов. При вы­бо­ре стен­та, вы­де­ля­ю­
чем ТЛТ. Осо­бен­но оче­вид­ны пре­иму­щес­т­ ще­го ан­ти­про­ли­фе­ра­тив­ные ле­кар­ст­ва, или
ва пер­вич­ной ТБА в слу­ча­ях ослож­нен­но­го обыч­ных (“не по­кры­тых”) ме­тал­ли­чес­ких
те­че­ния ИМпST (на­при­мер, на фо­не ос­т­рой стен­тов сле­ду­ет ру­ко­вод­ст­во­вать­ся об­щи­ми
СН), а так­же в тех слу­ча­ях, ког­да ре­пер­фу­ ре­ко­мен­да­ци­я­ми. Проб­ле­ма поз­дн ­ их тром­
зи­он­ная те­ра­пия на­чи­на­ет­ся с су­щес­т­вен­ бо­зов при ис­поль­зо­ва­нии стен­тов, вы­де­ля­ю­
ной за­дер­ж­кой по­сле на­ча­ла за­бо­ле­ва­ния щих ан­ти­про­ли­фе­ра­тив­ные ле­кар­ст­ва, по­ка
(поз­же 3 ч). Пер­вич­ная ТБА – ме­тод вы­бо­ не на­шла окон­ча­тель­но­го раз­ре­ше­ния. В
ра в ди­аг­нос­ти­чес­ки со­мни­тель­ных слу­ча­ях. слу­ча­ях, ког­да на про­тя­же­нии бли­жай­ше­го
Су­щес­т­вен­ный ми­нус ТБА – ме­то­ди­чес­ го­да боль­ной не смо­жет при­ни­мать со­че­та­
кая слож­ность, тре­бу­ю­щая до­ро­го­сто­я­ще­го ние АСК и кло­пи­дог­ре­ла, та­кой тип стен­тов
обо­ру­до­ва­ния, а так­же бри­га­ды опыт­ных ис­поль­зо­вать не­же­ла­тель­но.
опе­ра­то­ров. Та­кое ле­че­ние не­воз­мож­но на Антит­ром­бо­ти­чес­кая те­ра­пия при пер­вич­­
до­гос­пи­таль­ном эта­пе. ной ТБА
Опти­маль­ный ре­зуль­тат дос­ти­га­ет­ся, Со­пут­ст­ву­ющ ­ ая ан­тит­ром­бо­ти­чес­кая
ес­ли от пер­во­го кон­так­та с ме­ди­цин­ским те­ра­пия – важ­ный эле­мент оп­ти­ми­за­ции
ра­бот­ни­ком до на­ча­ла ТБА (пер­во­го раз­ду­ ре­зуль­та­тов ТБА при ИМпST. Она за­клю­ча­
ва­ния бал­ло­на в КА!) про­хо­дит не бо­лее 90 ет­ся в ис­поль­зо­ва­нии ком­би­на­ции ан­ти­аг­ре­
мин. ган­тов и ан­ти­ко­аг­ у­лян­тов. Как пра­ви­ло, АСК
В слу­ча­ях, ког­да боль­ной по­сту­па­ет в боль­ной по­лу­ча­ет рань­ше то­го, как бу­дет
пер­вые 3 ч не­ос­лож­нен­но­го ИМпST, но пер­ при­ня­то ре­ше­ние о про­ве­де­нии пер­вич­ной
вое раз­ду­ва­ние бал­ло­на в КА мо­жет быть ТБА и к ее на­ча­лу (или на­ча­лу ди­аг­нос­ти­
осу­щес­тв­ ­ле­но бо­лее чем на 60 мин поз­же чес­кой КАГ) дей­ст­вие АСК ре­ал­ и­зу­ет­ся в
на­ча­ла ТЛТ, пред­поч­те­ние сле­ду­ет от­дать пол­ную ме­ру. До­зи­ров­ки пре­па­ра­та при этом
ТЛТ. та­кие же, как при ИМпST во­об­ще. К со­жа­
Как и ТЛТ, про­ве­де­ние пер­вич­ной ТБА ле­нию, дей­ст­вие кло­пи­дог­ре­ла – дру­го­го
по­ка­за­но в пер­вые 12 ч за­бо­ле­ва­ния. Одна­ко не­об­хо­ди­мо­го ком­по­нен­та ан­ти­аг­ре­ган­т­ной
по­пыт­ка ле­че­ния с ее по­мо­щью счи­та­ет­ те­ра­пии при ТБА – раз­ви­ва­ет­ся мед­лен­нее.

452
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

Что­бы уско­рить раз­ви­тие его эф­фек­та, ре­ко­ НФГ – не­об­хо­ди­мый ком­по­нент


мен­ду­ет­ся ис­поль­зо­вать на­гру­зоч­ную до­зу, ан­тит­ром­бо­ти­чес­кой те­ра­пии при пер­вич­
ко­то­рая дол­ж­на со­став­лять ми­ни­мум 300 мг. ной ТБА у боль­ных ИМпST. НФГ вво­дит­
Есть ука­за­ния, что до­за 600 мг обес­пе­чи­ва­ ся в/в бо­лю­сом в до­зе 70100 МЕ/кг, ес­ли
ет бо­лее ран­нее на­ча­ло дей­ст­вия, чем 300 боль­ной не по­лу­ча­ет бло­ка­то­ры ГП IIb/
мг. Учи­ты­вая, что ти­е­но­пи­ри­ди­но­вые про­ IIIa ре­цеп­то­ров тром­бо­ци­тов и 5070 МЕ/
из­вод­ные, в час­тн ­ ос­ти, кло­пи­дог­рел ре­ко­ кг, ес­ли те­ра­пия вклю­ча­ет пре­па­ра­ты этой
мен­ду­ют­ся для ле­че­ния боль­ных ИМпST, груп­пы. До­зи­ров­ка НФГ уточ­ня­ет­ся под
по­лу­ча­ю­щих лю­бой ва­ри­ант ре­пер­фу­зи­он­ кон­т­ро­лем АВС, ко­то­рое в пер­вом слу­чае
ной те­ра­пии или не по­лу­ча­ю­щих ее во­об­ще, дол­ж­но со­став­лять 300350 с*, во вто­ром
це­ле­со­об­раз­но да­вать его всем боль­ным, не – 200250 сек. Вве­де­ние НФГ пре­кра­ща­
име­ю­щим про­ти­во­по­ка­за­ний к этой те­ра­ ет­ся по­сле ус­пеш­но­го окон­ча­ния про­це­
пии, вмес­те с АСК еще на до­гос­пи­таль­ном ду­ры. Устрой­ст­во для вве­де­ния ка­те­те­ров
эта­пе. мо­жет быть уда­ле­но из бед­рен­ной ар­те­рии
Зна­чи­тель­но быс­т­рее раз­ви­ва­ет­ся че­рез 46 ча­сов при зна­че­ни­ях АВС ≤150 с
эф­фект дру­го­го клас­са ан­ти­аг­ре­ган­тов – или зна­чи­тель­но рань­ше, ес­ли ис­поль­зу­
бло­ка­то­ров ГП IIb/IIIa ре­цеп­то­ров тром­ ет­ся дос­туп че­рез лу­че­вую ар­те­рию.
бо­ци­тов. При ИМпST наи­бо­лее ве­лик По­сколь­ку пер­вич­ная ТБА, как пра­
опыт при­ме­не­ния аб­сик­си­ма­ба в ком­би­ ви­ло, про­во­дит­ся на фо­не мощ­ной ан­тит­
на­ции с АСК и НФГ. Если по ка­кимто ром­бо­ти­чес­кой те­ра­пии, соз­да­ют­ся пред­
при­чи­нам боль­ной за­ра­нее не по­лу­чил по­сыл­ки для раз­ви­тия кро­во­те­че­ний из
кло­пи­дог­рел, и к на­ча­лу ТБА его дей­ст­ мес­та вве­де­ния ка­те­те­ров. С це­лью про­
вие не успе­ва­ет про­явить­ся, по­яв­ля­ют­ фи­лак­ти­ки ло­каль­ных ге­мор­ра­гий пред­ло­
ся до­пол­ни­тель­ные ос­но­ва­ния к при­ме­ жен ряд тех­ни­чес­ких при­емов, на­при­мер,
не­нию аб­сик­си­ма­ба, ко­то­рый вво­дит­ся ис­поль­зо­ва­ние фиб­ри­но­вых про­бок для
в/в бо­лю­сом 0,25 мг/кг с не­мед­лен­ным бло­ки­ро­ва­ния мес­та вко­ла в стен­ке ар­те­
на­ча­лом ин­фу­зии 0,125 мкг/кг/мин (мак­ рии, от­каз от про­ко­ла обе­их сте­нок бед­
си­маль­но 10 мкг/мин). Вве­де­ние сле­ду­ рен­ной ар­те­рии и ряд дру­гих. Весь­ма пер­с­
ет на­чать за 1060 мин до про­це­ду­ры, пек­тив­но при ТБА у боль­ных ИМ ис­поль­
про­дол­жать во вре­мя нее и в по­сле­ду­ зо­ва­ние дос­ту­па че­рез лу­че­вую ар­те­рию.
ю­щие 12 ч. Ком­би­на­ция аб­сик­си­ма­ба с Не­ко­то­рые ор­га­ни­за­ци­он­ные во­про­сы,
АСК и НФГ име­ет пре­иму­щес­тв­ а пе­ред свя­зан­ные с про­ве­де­ни­ем пер­вич­ной ТБА
со­че­та­ни­ем АСК и НФГ при пер­вич­ной Если боль­ной, ко­то­ро­му по­ка­за­на
ТБА у боль­ных ИМпST, в т.ч., ког­да ТБА ТБА, дос­тав­лен в ста­ци­о­нар, в ко­то­ром
до­пол­ня­ет­ся стен­ти­ро­ва­ни­ем. Срав­не­ние это вме­ша­тель­ст­во не про­во­дит­ся, его
ре­зуль­та­тов пер­вич­ной ТБА при ИМпST сле­ду­ет сроч­но пе­ре­вес­ти в уч­реж­де­ние,
под за­щи­той трех групп ан­ти­аг­ре­ган­тов где ТБА мо­жет быть осу­щес­т­в­ле­на, при
в со­че­та­нии НФГ с ре­зуль­та­та­ми то­го же усло­вии, что транс­пор­ти­ров­ка не при­
ле­че­ния, но без аб­сик­си­ма­ба, не про­во­ди­ ве­дет к не­при­ем­ле­мой по­те­ре вре­ме­ни.
лось. Мо­наф­рам об­ла­да­ет тем же ме­ха­низ­ Отсут­ст­вие хи­рур­ги­чес­кой под­дер­ж­ки не
мом дей­ст­вия, что и аб­сик­си­маб, од­на­ко яв­ля­ет­ся аб­со­лют­ным про­ти­во­по­ка­за­ни­
име­ет боль­ший пе­ри­од по­лу­вы­ве­де­ния ем к пер­вич­ной ТБА или на­сто­ят­ ель­ным
и по­это­му мо­жет вво­дить­ся в ви­де од­но­ по­ка­за­ни­ем к пе­ре­во­ду боль­но­го в ста­ци­
крат­но­го бо­лю­са 0,25 мг/кг МТ. о­нар, где та­кая под­дер­жк ­ а есть.

*Если для определения ABC используется прибор Hemochor.

453
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

ТБА по­сле не­ус­пеш­ной ТЛТ ТЛТ не ус­ту­па­ет по эф­фек­тив­нос­ти


ТБА оправ­д а­н а в слу­ч а­я х, ког­д а ТБА, ес­ли:
ле­че­ние боль­но­го ИМпST не при­ве­ло к • боль­ной гос­пи­та­ли­зи­ро­ван в пер­
вос­ста­нов­ле­нию ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ вые 3 ча­са ИМпST, и нет воз­мож­нос­ти
ка, осо­бен­но ес­ли те­че­ние за­бо­ле­ва­ния быс­тр ­ о вы­пол­нить ТБА;
ослож­ня­ет­ся про­дол­жа­ю­щей­ся ише­ми­ • про­ве­де­ние ТБА не­воз­мож­но (нет
ей, СН, тя­же­лы­ми же­лу­доч­ко­вы­ми арит­ ан­г и­о г­р а­ф ии или ла­б о­р а­т о­р ия за­н я­т а,
ми­я­ми, а так­же в слу­ча­ях, ког­да под угро­ есть проб­ле­мы с со­су­дис­тым дос­ту­пом,
зой ги­бе­ли на­хо­дят­ся об­шир­ные учас­тк ­и нет воз­м ож­н ос­т и дос­т а­в ить боль­н о­г о
жиз­нес­по­соб­но­го ми­о­кар­да. По­втор­ная в ан­ги­ог­ра­фи­чес­кую ла­бо­ра­то­рию или
ТЛТ в этих слу­ча­ях ма­ло­эф­фек­тив­на. не­до­ста­то­чен на­вык ис­сле­до­ва­те­ля);
ТБА по­сле ТЛТ • ТБА не мо­жет быть про­ве­де­на в
Про­ве­де­ние ТБА по­ка­за­но при воз­ те­че­ние 120 мин по­сле первого контакта
ник­но­ве­нии ре­ци­ди­ва ИМ, на­ли­чии с медицинским персоналом.
при­зна­ков вы­ра­жен­ной ише­мии ми­ок ­ ар­ Инва­з ив­н ая стра­т е­г ия пред­п оч­т и­
да, а так­же у боль­ных с кар­ди­ог­ ен­ным тель­нее, ес­ли:
шо­ком, тя­же­лой СН и опас­ны­ми для жиз­ • име­ют­ся ан­ги­ог­ра­фи­чес­кая лабо-
ни же­лу­доч­ко­вы­ми арит­ми­я­ми, ес­ли в ратория и опытная команда исследо-
их ос­но­ве не ле­жат при­чи­ны, тре­бу­ю­щие вателей, работающая круглосуточно 7
сроч­но­го хи­рур­ги­чес­ко­го вмешательства. дней в неделю в учреждении с про-
В рекомендациях по лечению ОКСпST граммой лечения острых коронарных
Европейского общества кардиологов больных, а вре­мя от пер­во­го кон­так­та
(2008) предполагается более активная с медицинским персоналом до раз­ду­
тактика, в соответствии с которой даже ва­ния бал­ло­на в КА не пре­вы­ша­ет 90
при наступлении реперфузии после ТЛТ мин (этот срок может быть увеличен до
в течение ближайших суток (но не ранее 120 мин, кроме случаев, когда от начала
3-х ч после начала ТЛТ) проводится КАГ заболевания прошло не более 2 ч и если
и, при показаниях, ТБА. под угрозой находится большая область
“Под­го­тов­лен­ная” ТБА жизнеспособного миокарда);
По­пыт­ки улуч­шить ре­зуль­та­ты ТБА • у боль­но­го тя­же­лые ослож­не­ния
у боль­ных ИМпST с по­мо­щью пред­ва­ ИМ: кар­д и­о ­г ен­н ый шок, острая СН,
ри­тель­но­го вве­де­ния бло­ка­то­ров ГП IIb/ угро­жа­ю­щие жиз­ни аритмии (в случаях,
IIIa ре­цеп­то­ров тром­бо­ци­тов или ТЛТ не когда своевременное выполнение ТБА
оправ­да­ли се­бя. невозможно, следует как можно быстрее
начать ТЛТ);
9.10. Вы­бор ме­то­да ре­пер­фу­зи­он­ной • име­ют­ся про­ти­во­по­ка­за­ния к ТЛТ:
те­ра­пии вы­со­кий риск кро­во­те­че­ний и ге­мор­ра­
Вы­бор спо­со­ба ре­пер­фу­зии опре­ ги­чес­ко­го ин­суль­та;
де­ля­ют не­сколь­ко фак­то­ров: вре­мя от • поз­д­няя гос­пи­та­ли­за­ция боль­но­
на­ча­ла ан­ги­ноз­но­го при­сту­па, прог­ноз го – дли­тель­ность сим­п­то­мов ИМпST
боль­но­го, риск ТЛТ, дос­туп­ность ква­ли­ >3 ч.
фи­ци­ро­ван­ной ла­бо­ра­то­рии для про­ве­ • име­ю т­с я со­м не­н ия в ди­а г­н о­з е
де­ния ТБА. ИМ или предполагается отличный от
Если ле­че­ние мо­жет быть на­ча­то в тромботической окклюзии механизм
пер­вые 3 ча­са ИМпST, эф­фек­тив­ность прекращения кровотока по КА.
ТЛТ и ТБА оди­на­ко­ва.

454
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

9.11. Хирургическая реваскуляризация о­де ИМпST 35%. Если со­сто­я­ние боль­но­го


миокарда по­зво­ля­ет (на­при­мер, СН не прог­рес­си­ру­ет,
Не­от­лож­ная хи­рур­ги­чес­кая ре­вас­ку­ а ише­мию ми­о­кар­да уда­ет­ся ста­би­ли­зи­
ля­ри­за­ция ми­ок ­ ар­да ре­ко­мен­ду­ет­ся: ро­вать), пред­поч­ти­тель­но опе­ра­цию КШ
– У боль­ных с про­дол­жа­ю­щим­ся от­сро­чить. Че­рез 23 не­де­ли по­сле ИМпST
ан­ги­ноз­ным при­сту­пом или ге­мо­ди­на­ми­ риск КШ при­мер­но та­кой же, как и в бо­лее
чес­ки не­ста­биль­ных, ес­ли по­пыт­ка ТБА от­да­лен­ном пе­ри­о­де (че­рез 36 ме­ся­цев).
ока­за­лась не­удач­ной. У боль­ных ИМпST и удов­лет­во­ри­тель­ной
– У боль­ных с про­дол­жа­ю­щи­ми­ся или фун­к­ци­ей ЛЖ при по­вто­ря­ю­щих­ся ише­ми­
по­вто­ря­ю­щи­ми­ся ан­ги­ноз­ны­ми при­сту­па­ чес­ких при­сту­пах опе­ра­ция КШ мо­жет быть
ми, ес­ли не­воз­мож­ны или про­ти­во­по­ка­за­ вы­пол­не­на в бли­жай­шую не­де­лю по­сле ИМ
ны ТБА и ТЛТ. с рис­ком, не пре­вы­ша­ю­щим рис­ка пла­но­
– Во вре­мя хи­рур­ги­чес­ко­го вме­ша­ вой опе­ра­ции.
тель­ст­ва в свя­зи с ос­т­рой мит­раль­ной Опе­ра­тив­ное вос­ста­нов­ле­ние ко­ро­нар­
ре­гур­ги­та­ци­ей, раз­ры­вом меж­же­лу­доч­ко­ но­го кро­во­то­ка в ос­т­ром пе­ри­о­де ИМпST и
вой пе­ре­го­род­ки или дру­ги­ми “ме­ха­ни­чес­ ан­тит­ром­бо­ти­чес­кая те­ра­пия
ки­ми” ослож­не­ни­ям ­ и ИМ, тре­бу­ю­щи­ми К чис­лу фак­то­ров, уве­ли­чи­ва­ю­щих
не­от­лож­но­го хи­рур­ги­чес­ко­го вме­ша­тель­ риск не­бла­го­при­ят­но­го ис­хо­да опе­ра­ции
ст­ва. КШ, от­но­сит­ся ан­тит­ром­бо­ти­чес­кая те­ра­
– У боль­ных с кар­ди­ог­ ен­ным шо­ком, пия, осо­бен­но ан­ти­аг­ре­ган­т­ная. Вмес­те с
раз­вив­шим­ся в те­че­ние 36 ч от на­ча­ла тем, не сле­ду­ет пре­уве­ли­чи­вать опас­ность
ан­ги­ноз­но­го при­сту­па, ес­ли опе­ра­ция кро­во­те­че­ний по­сле при­ме­не­ния ан­ти­аг­
мо­жет быть про­ве­де­на в бли­жай­шие 18 ч ре­ган­тов и счи­тать факт их ис­поль­зо­ва­ния
от раз­ви­тия шо­ка, и у них ди­аг­нос­ти­ру­ют аб­со­лют­ным про­ти­во­по­ка­за­ни­ем к опе­ра­
по­ра­же­ние ство­ла ЛКА или эк­ви­ва­лен­т­ ции КШ, ес­ли со­сто­я­ние боль­но­го оста­
ное. Сле­ду­ет от­ме­тить, что при хи­рур­ги­ ет­ся не­ста­биль­ным (острая СН, угро­жа­ю­
чес­ком ле­че­нии в этой груп­пе боль­ных щие жиз­ни же­лу­доч­ко­вые арит­мии). Бо­лее
ле­таль­ность оста­ет­ся вы­со­кой (до 3040%), то­го, АСК не обя­за­тель­но от­ме­нять не
но при ис­поль­зо­ва­нии дру­гих ме­то­дов толь­ко пе­ред не­от­лож­ной, но и пла­но­вой
ре­вас­ку­ля­ри­за­ции она еще поч­ти в 2 ра­за опе­ра­ци­ей КШ. Если же та­кое ре­ше­ние
вы­ше. бы­ло при­ня­то, ле­че­ние АСК сле­ду­ет во­зоб­
– При угро­жа­ющ ­ их жиз­ни же­лу­доч­ но­вить в бли­жай­шие 24 ч по­сле опе­ра­ции.
ко­вых арит­ми­ях на фо­не сте­но­за об­ще­го Это су­щес­т­вен­но сни­жа­ет ве­ро­ят­ность
ство­ла ЛКА ≥50 % или эк­ви­ва­лен­тн ­ ом та­ких по­сле­опе­ра­ци­он­ных ослож­не­ний,
по­ра­же­нии. как по­втор­ный ИМ, ин­сульт, по­чеч­ная
– При не­воз­мож­нос­ти про­ве­де­ния не­до­ста­точ­ность, прак­ти­чес­ки не уве­ли­чи­
ТЛТ или ТБА, осо­бен­но ес­ли об­на­ру­же­но вая ве­ро­ят­нос­ти кро­во­те­че­ний.
по­ра­же­ние об­ще­го ство­ла ЛКА или эк­ви­ Дру­гие ан­ти­аг­ре­ган­ты (кло­пи­дог­рел,
ва­лен­т­ное. бло­ка­то­ры ГП IIb/IIIa ре­цеп­то­ров тром­
Та­ким об­ра­зом, по­ка­за­ния к хи­рур­ги­ бо­ци­тов) уве­ли­чи­ва­ют ве­ро­ят­ность опе­
чес­ко­му ле­че­нию боль­ных ИМпST в ос­т­ ра­ци­он­ных и по­сле­опе­ра­ци­он­ных ослож­
ром пе­ри­о­де за­бо­ле­ва­ния огра­ни­че­ны, т. к. не­ний. По­это­му там, где это воз­мож­но
ле­таль­ность при этом в 23 ра­за вы­ше, чем в (пла­но­вые вме­ша­тель­ст­ва), кло­пи­дог­рел
по­до­строй или хро­ни­чес­кой фа­зе, и дос­ти­ сле­ду­ет от­ме­нить за 57 дней до опе­ра­ции.
га­ет да­же у боль­ных без шо­ка 67%. Час­то­та Агре­га­ци­он­ная спо­соб­ность тром­бо­ци­тов
ис­поль­зо­ва­ния это­го ме­то­да в ос­т­ром пе­ри­ воз­вра­ща­ет­ся к ис­ход­ной от­но­си­тель­

455
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

но быс­т­ро (че­рез 4 ч) по­сле окон­ча­ния ци­тов ре­ко­мен­ду­ет­ся пе­ре­ли­ва­ние тром­


ин­фу­зии ти­ро­фи­ба­на или эп­ти­фи­ба­ти­да, бо­ци­тар­ной мас­сы.
од­на­ко эф­фект со­хра­ня­ет­ся зна­чи­тель­но Фиб­р и­н о­л и­т и­ч ес­к ие пре­п а­р а­т ы
доль­ше (как ми­ни­мум 2 су­ток) по­сле вве­ су­щес­т­вен­но уве­ли­чи­ва­ют опас­ность опе­
де­ния аб­сик­си­ма­ба или Мо­наф­ра­ма. При ра­ци­он­ных и по­сле­опе­ра­ци­он­ных кро­во­
пла­но­вых опе­ра­ци­ях наи­луч­ший спо­соб те­че­ний, и к опе­ра­тив­но­му ле­че­нию по­сле
из­бе­жать по­вы­шен­ной опас­нос­ти кро­во­ их при­ме­не­ния не сле­ду­ет при­бе­гать рань­
те­че­ний по­сле ис­поль­зо­ва­ния пре­па­ра­тов ше, чем вос­ста­но­вит­ся со­дер­жа­ние фиб­ри­
этой груп­пы – от­ло­жить ее на со­от­вет­ но­ге­на кро­ви (обыч­но 2448 ч).
ству­ющ­ ий срок. В экс­трен­ных слу­ча­ях для Для сни­же­ния рис­ка кро­во­те­че­ний
сни­же­ния ве­ро­ят­нос­ти ге­мор­ра­ги­чес­ких вве­де­ние НМГ же­ла­тель­но пре­кра­тить за
ослож­не­ний при про­ве­де­нии опе­ра­ции 1224 ч до опе­ра­ции КШ, фон­да­па­ри­нук­
КШ на фо­не со­хра­ня­ющ ­ е­го­ся дей­ст­вия са – за 24 ч. При не­об­хо­ди­мос­ти в этот
бло­ка­то­ра ГП IIb/IIIa ре­цеп­то­ров тром­бо­ пе­ри­од сле­ду­ет ис­поль­зо­вать НФГ.

10. Ос­лож­не­ния ИМ
10.1. Острая СН ст­ву­ют кли­ни­чес­кие при­зна­ки и оте­ка лег­
СН – од­но из наи­бо­лее час­тых ослож­ ких, и шо­ка.
не­ний ОИМ. Как пра­ви­ло, она яв­ля­ет­ся
ре­зуль­та­том сни­же­ния фун­к­ци­о­наль­ной 10.1.1. Шок
спо­соб­нос­ти ЛЖ вслед­ст­вие тя­же­лой ише­ Шок – это острая фор­ма СН, в ос­но­
мии и нек­ро­за ми­о­кар­да со­от­вет­ст­ву­ю­щей ве ко­то­рой ле­жит кри­ти­чес­кое умень­ше­ние
его об­лас­ти. Прак­ти­чес­ки лю­бой круп­но­ сер­деч­но­го вы­бро­са, а важ­ней­ши­ми сим­п­то­
оча­го­вый ИМ при­во­дит к на­ру­ше­нию фун­ ма­ми яв­ля­ют­ся сни­же­ние АД (САД ≤90 мм
к­ции ЛЖ. Одна­ко кли­ни­чес­кие при­зна­ки рт.ст.) и рез­кое ухуд­ше­ние пер­фу­зии ор­га­нов
сни­же­ния фун­к­ции ЛЖ на­хо­дят у 4050 % и тка­ней, про­яв­ля­ю­ще­еся, в час­тн
­ ос­ти, сни­
боль­ных. же­ни­ем кож­ной тем­пе­ра­ту­ры, осо­бен­но кис­
Ча­ще все­го име­ет мес­то острая СН. тей рук и стоп, ак­ро­ци­а­но­зом, а так­же оли­гу­
Если ИМ про­ис­хо­дит на фо­не ра­нее су­щес­ ри­ей или ану­ри­ей вслед­ст­вие умень­ше­ния
т­во­вав­ше­го за­бо­ле­ва­ния сер­д­ца, мож­но пер­фу­зии по­чек. Мо­че­от­де­ле­ние при шо­ке
на­блю­дать усу­губ­ле­ние ХСН. У та­ко­го <30 мл/ч. Шок – кли­ни­чес­кий син­д­ром.
боль­но­го на­хо­дят кли­ни­чес­кие при­зна­ки Обна­ру­же­ние у боль­но­го ИМ лишь од­но­го
как ос­т­рой СН, так и ХСН. из сим­пт­ о­мов шо­ка, на­при­мер, сни­же­ние
Раз­ли­ча­ют 2 ос­нов­ные фор­мы ос­т­рой CАД <90 мм рт.ст., не­до­ста­точ­но для по­ста­
СН: за­стой кро­ви в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ нов­ки ди­аг­но­за “шок”. Тер­ми­ны “кар­ди­о­ген­
ще­ния (край­ний его ва­ри­ант – аль­ве­ол­ яр­ ный шок” и “шок при ИМ” не си­но­ни­мы,
ный отек лег­ких) и шок*. но в каж­дом слу­чае шо­ка у боль­но­го ИМ
В наи­бо­лее тя­же­лых слу­ча­ях при­сут­ речь идет о кар­ди­о­ген­ном шо­ке**.

* Некоторые клиницисты в качестве самостоятельной формы острой СН при ИМ предлагают


рассматривать обморок.
** Следует иметь в виду и другие варианты шока у больных ИМ (или комбинации причин шока).
Например, нередкое осложнение ИМ  кровотечения (в т.ч. ятрогенные). В подобных случаях
следует учитывать вклад каждой из причин в развитие синдрома шока, т.к. это существенно влияет
на тактику лечения.

456
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

В ос­но­ве раз­ви­тия шо­ка при ИМ 10.1.2. За­стой кро­ви в ма­лом кру­ге кро­во­
мо­гут ле­жать раз­лич­ные ме­ха­низ­мы. Их об­ра­ще­ния. Отек лег­ких
уточ­не­ние опре­де­ля­ет так­ти­ку ле­че­ния. Дру­гой ва­ри­ант ос­т­рой СН при ИМ
Умень­ше­ние ми­нут­но­го объема сер­д­ца – за­стой кро­ви в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­
мо­жет быть об­ус­лов­ле­но на­ру­ше­ни­я­ми ще­ния. Его наи­бо­лее вы­ра­жен­ная фор­ма
рит­ма (как та­хи­а­рит­ми­я­ми, так и бра­ди­а­ – отек лег­ких. По­вы­ше­ние дав­ле­ния кро­
рит­ми­я­ми, вклю­чая АВ бло­ка­ду вы­со­кой ви в ка­пил­ля­рах ма­ло­го кру­га при­во­дит к
сте­пе­ни). В этих слу­ча­ях вос­ста­нов­ле­ние по­ступ­ле­нию жид­кой ком­по­нен­ты кро­ви
ге­мо­ди­на­ми­чес­ки при­ем­ле­мой час­то­ты из внут­ри­со­су­дис­то­го рус­ла в ткань лег­ких,
со­кра­ще­ний же­лу­доч­ков сер­д­ца яв­ля­ет­ся об­ус­лов­ли­вая их по­вы­шен­ную гид­ра­та­цию
обя­за­тель­ным усло­ви­ем улуч­ше­ния кро­во­ – отек лег­ких. Раз­ли­ча­ют ин­тер­сти­ци­аль­
об­ра­ще­ния. Если по­сле оп­ти­ми­за­ции час­ ный и аль­ве­о­ляр­ный отек лег­ких. При
то­ты со­кра­ще­ний же­лу­доч­ков ге­мо­ди­на­ аль­ве­о­ляр­ном оте­ке жид­кость, бо­га­тая
ми­ка не улуч­ша­ет­ся, это сви­де­тель­ст­ву­ет бел­ком, про­ни­ка­ет в аль­ве­о­лы и, пе­ре­ме­
об об­шир­нос­ти ише­ми­чес­ко­го по­ра­же­ния ши­ва­ясь с вды­ха­е­мым воз­ду­хом, об­ра­зу­
ми­о­кар­да и ком­би­на­ции при­чин сни­же­ния ет стой­кую пе­ну, за­пол­ня­ющ ­ ую ды­ха­тель­
сер­деч­но­го вы­бро­са. ные пу­ти, рез­ко за­труд­ня­ю­щую ды­ха­ние,
В ка­чес­т­ве не­по­сред­ст­вен­ной при­чи­ ухуд­ша­ющ ­ ую га­зо­об­мен и не­ред­ко при­во­
ны раз­ви­тия ар­те­ри­аль­ной ги­по­тен­зии и дя­щую к ас­фик­сии. В наи­бо­лее тя­же­лых
дру­гих сим­п­то­мов шо­ка мо­жет вы­сту­пать слу­ча­ях пе­на бур­но вы­де­ля­ет­ся изо рта и
от­но­си­тель­ная ги­по­во­ле­мия, об­ус­лов­ли­ но­са. Про­ник­но­ве­ни­ем жид­кос­ти в брон­хи
ва­ющ­ ая не­до­ста­точ­ный при­ток ве­ноз­ной объяс­ня­ет­ся и та­кой ха­рак­тер­ный при­знак
кро­ви к сер­д­цу. В ос­но­ве это­го со­сто­я­ния оте­ка лег­ких как влаж­ные хри­пы и кло­ко­
ча­ще все­го ле­жат реф­лек­тор­ные вли­я­ния, чу­щее, слыш­ное на рас­сто­я­нии ды­ха­ние.
со­пут­ст­ву­ю­щее по­ра­же­ние ПЖ (ИМ ПЖ); Обыч­но отек лег­ких на­чи­на­ет­ся, ког­да
ре­же – обиль­ная рво­та, пе­ре­до­зи­ров­ка гид­ро­ста­ти­чес­кое дав­ле­ние в ка­пил­ля­рах
не­ко­то­рых ле­карств (ди­у­ре­ти­ки, пе­ри­фе­ лег­ких >2628 мм рт.ст. – ве­ли­чи­ну он­ко­
ри­чес­кие ва­зо­ди­ля­та­то­ры, нар­ко­ти­чес­кие ти­чес­ко­го дав­ле­ния кро­ви. По­это­му не­от­
анал­ге­ти­ки) и пр. Воз­мож­ная при­чи­на лож­ные ле­чеб­ные ме­ро­при­я­тия в пер­вую
ги­по­во­ле­мии – внут­рен­нее кро­во­те­че­ние, оче­редь на­прав­ле­ны на сни­же­ние гид­ро­ста­
ве­ро­ят­ность ко­то­ро­го су­щес­т­вен­но уве­ли­ ти­чес­ко­го дав­ле­ния в лег­ких и улуч­ше­ние
чи­ва­ет­ся на фо­не мощ­ной ан­тит­ром­бо­ти­ ок­си­ге­на­ции кро­ви.
чес­кой те­ра­пии.
Наи­бо­лее час­тый ме­ха­низм шо­ка при 10.1.3. Кон­т­роль по­ка­за­те­лей
ИМ – сни­же­ние сер­деч­но­го вы­бро­са вслед­ центральной гемодинамики
ст­вие об­шир­нос­ти ише­ми­чес­ко­го по­ра­же­ На­ря­ду с фи­зи­каль­ны­ми ме­то­да­ми
ния и рез­ко­го сни­же­ния про­пуль­сив­ной важ­ный ком­по­нент ди­аг­нос­ти­ки, кон­тр ­ о­
спо­соб­нос­ти ЛЖ. Ле­таль­ность в этой груп­ ля за со­сто­я­ни­ем боль­ных, вы­бо­ра пла­на
пе без ис­поль­зо­ва­ния ре­пер­фу­зи­он­ной ле­че­ния и оцен­ки его адек­ват­нос­ти при
те­ра­пии дос­ти­га­ет 7080 % и бо­лее. ос­т­рой СН – мо­ни­тор­ное ис­сле­до­ва­ние
Осо­бые ва­ри­ан­ты раз­ви­тия ос­т­рой СН па­ра­мет­ров цен­т­раль­ной ге­мо­ди­на­ми­ки.
при ИМ на­блю­да­ют­ся при внут­рен­них и Су­щес­тв­ ен­ные дан­ные мо­гут быть по­лу­
внеш­них раз­ры­вах сер­д­ца, со­пут­ст­ву­ю­щих че­ны с по­мо­щью ка­те­те­ри­за­ции пра­вых
по­ра­же­ни­ях пе­ри­кар­да, ИМ ПЖ, па­пил­ от­де­лов сер­дц­ а и ЛА. Ана­лиз та­ких по­ка­
ляр­ных мышц. за­те­лей, как ве­ли­чи­на дав­ле­ния в пра­вом
пред­сер­дии, за­кли­ни­ва­ю­щее дав­ле­ние в

457
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

ка­пил­ля­рах лег­ких, ди­ас­то­ли­чес­кое дав­ле­ роль по­ка­за­те­лей цен­т­раль­ной ге­мо­ди­на­


ние в ЛА, ми­нут­ный объем сер­д­ца по­зво­ля­ ми­ки с по­мо­щью ка­те­те­ри­за­ции пра­вых
ют раз­гра­ни­чить ва­ри­ан­ты ге­мо­ди­на­ми­ки, от­де­лов сер­дц­ а и ЛА.
име­ющ ­ ие сход­ные фи­зи­каль­ные про­яв­ле­ Для ин­ва­зив­но­го кон­т­ро­ля по­ка­за­те­
ния, но тре­бу­ю­щие по су­щес­т­ву раз­лич­ лей цен­тр ­ аль­ной ге­мо­ди­на­ми­ки ча­ще все­
ных ле­чеб­ных вме­ша­тельств. Арте­ри­аль­ го ис­поль­зу­ют пла­ва­ю­щие ка­те­те­ры ти­па
ная ги­по­тен­зия мо­жет иметь в сво­ей ос­но­ SwanGanz, ко­то­рые мо­гут быть уста­нов­
ве не­до­ста­точ­ный при­ток кро­ви к сер­д­цу ле­ны не­по­сред­ст­вен­но у по­сте­ли боль­но­го
(по­ни­жен­ное или нор­маль­ное дав­ле­ние под кон­т­ро­лем кри­вых кро­вя­но­го дав­ле­
в пра­вом пред­сер­дии при низ­ком дав­ле­ ния. Для пред­от­вра­ще­ния тром­бо­за ка­те­те­
нии за­пол­не­ния ЛЖ – за­кли­ни­ва­ю­щем ра и ис­ка­же­ния дан­ных из­ме­ре­ния, его сле­
дав­ле­нии в ка­пил­ля­рах лег­ких) или рез­кое ду­ет пе­ри­о­ди­чес­ки про­мы­вать рас­тво­ром с
сни­же­ние со­кра­ти­тель­ной фун­к­ции ЛЖ не­боль­шим ко­ли­чес­т­вом НФГ.
(по­вы­шен­ное за­кли­ни­ва­ющ ­ ее дав­ле­ние в В про­цес­се уста­нов­ки ка­те­те­ра ино­гда
ка­пил­ля­рах лег­ких). Если в пер­вом слу­чае на­блю­да­ют крат­ко­вре­мен­ные на­ру­ше­ния
ос­нов­ное на­прав­ле­ние ле­че­ния – уве­ли­че­ рит­ма сер­д­ца. При дли­тель­ном пре­бы­ва­
ние при­то­ка кро­ви к сер­д­цу (по­ло­же­ние нии ка­те­те­ра мо­гут на­блю­дать­ся ослож­не­
с при­под­ня­ты­ми ко­неч­нос­тя­ми, вве­де­ние ния: ча­ще – ин­фек­ция, ре­же тром­бо­зы и
плаз­мо­эк­с­пан­де­ров), то в дру­гом – ме­ры, да­же ин­фар­к­ты лег­ких. По­это­му ре­ко­мен­
на­прав­лен­ные на уве­ли­че­ние про­пуль­сив­ ду­ет­ся уда­лять ка­те­тер, как толь­ко ге­мо­ди­
ной спо­соб­нос­ти ЛЖ. Фи­зи­каль­ные и на­ми­ка ста­би­ли­зи­ру­ет­ся, и не остав­лять
ин­стру­мен­таль­ные, на­при­мер, рен­т­ге­ног­ его на мес­те бо­лее 35 су­ток.
ра­фия, при­зна­ки оте­ка лег­ких зна­чи­тель­но При шо­ке оправ­да­но мо­ни­то­ри­ро­ва­
ме­нее ди­на­мич­ны, чем уро­вень за­кли­ни­ ние АД “пря­мым” спо­со­бом с по­мо­щью
ва­ющ ­ е­го дав­ле­ния в ка­пил­ля­рах лег­ких. пун­к­ции лу­че­вой ар­те­рии или ка­който
По­сле ак­тив­ной те­ра­пии ди­у­ре­ти­ка­ми и дру­гой ар­те­рии, т. к. ме­тод Ко­рот­ко­ва в
пе­ри­фе­ри­чес­ки­ми ва­зо­ди­ля­та­то­ра­ми дав­ по­доб­ной си­ту­а­ции мо­жет су­щес­т­вен­но
ле­ние в ма­лом кру­ге мо­жет быс­т­ро нор­ ис­ка­жать ис­тин­ные зна­че­ния АД.
ма­ли­зо­вать­ся, но при этом еще не­ред­ко В слу­ча­ях, ког­да при­ме­не­ние пла­ва­ю­
вы­слу­ши­ва­ют­ся влаж­ные хри­пы, а на ще­го ка­те­те­ра ти­па SwanGanz не­воз­мож­
рен­т­ге­но­грам­мах со­хра­ня­ют­ся при­зна­ки но, по­ка­за­на, по край­ней ме­ре, ка­те­те­ри­
оте­ка лег­ких. Если ори­ен­ти­ро­вать­ся толь­ за­ция цен­т­раль­ной ве­ны с из­ме­ре­ни­ем
ко на фи­зи­каль­ные дан­ные и про­дол­жать цен­т­раль­но­го ве­ноз­но­го дав­ле­ния. Этот
“раз­гру­зоч­ную” те­ра­пию, мож­но ввес­ти по­ка­за­тель от­ра­жа­ет дав­ле­ние в пра­вом
боль­но­го в со­сто­ян­ ие ги­по­во­ле­мии и спро­ пред­сер­дии. Низ­кое цен­т­раль­ное ве­ноз­ное
во­ци­ро­вать та­ким об­ра­зом ар­те­ри­аль­ную дав­ле­ние сви­де­тель­ст­ву­ет в поль­зу на­ли­
ги­по­тен­зию. Ана­лиз кри­вых дав­ле­ния в чия ги­по­во­ле­мии.
ЛА по­зво­ля­ет ди­аг­нос­ти­ро­вать не­ко­то­рые На­ря­ду с ин­ва­зив­ным мо­ни­то­ри­ро­ва­
“ме­ха­ни­чес­кие” ослож­не­ния ИМ, на­при­ ни­ем цен­т­раль­ной ге­мо­ди­на­ми­ки, по­сто­
мер, со­про­вож­да­ю­щи­еся вы­ра­жен­ной мит­ ян­ным сле­же­ни­ем за рит­мом сер­д­ца и
раль­ной ре­гур­ги­та­ци­ей, а ис­сле­до­ва­ние фи­зи­каль­ным кон­т­ро­лем у боль­ных ИМ,
ок­си­ге­на­ции кро­ви в про­бах, по­лу­чен­ных ослож­нив­шим­ся ос­т­рой СН, не­об­хо­ди­мо
из раз­лич­ных ка­мер сер­д­ца, уточ­нить на­ли­ про­во­дить по­втор­ное УЗИ сер­д­ца (кон­т­
чие внут­рен­них раз­ры­вов и ве­ли­чи­ну сбро­ роль за гло­баль­ной и ло­каль­ной со­кра­ти­
са. Та­ким об­ра­зом, в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев тель­ной фун­кц ­ и­ей и их из­ме­не­ни­я­ми в
ос­т­рой СН у боль­ных ИМ по­ка­зан кон­т­ про­цес­се ле­че­ния, а так­же гео­мет­ри­ей ЛЖ,

458
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

ди­аг­нос­ти­ка “ме­ха­ни­чес­ких” ослож­не­ний умень­ше­ние про­пуль­сив­ной фун­к­ции ЛЖ.


ИМ – внут­рен­них и на­руж­ных раз­ры­вов В этой си­ту­ац ­ ии при­бе­га­ют к в/в ин­фу­зии
сер­д­ца, на­ли­чия и ко­ли­чес­т­ва жид­кос­ти ва­зо­кон­ст­рик­то­ров (ва­зоп­рес­со­ров) до­па­
в по­лос­ти пе­ри­кар­да, диф­фе­рен­ци­аль­ная ми­на и но­рад­ре­на­ли­на, ко­то­рые кро­ме соб­
ди­аг­нос­ти­ка с рас­сло­ен
­ и­ем аор­ты и ТЭЛА ст­вен­но ва­зо­кон­ст­рик­тив­но­го дей­ст­вия,
и пр.), кон­т­роль за рН и га­зо­вым со­ста­ об­ла­да­ют и по­зи­тив­ным инот­роп­ным дей­
вом кро­ви, по­ча­со­вым мо­че­от­де­ле­ни­ем (с ст­ви­ем. Инфу­зия до­па­ми­на на­чи­на­ет­ся со
по­мо­щью ка­те­те­ри­за­ции мо­че­во­го пу­зы­ ско­рос­тью 5 мкг/кг/мин, в за­ви­си­мос­ти от
ря), уров­нем кре­а­ти­ни­на и элек­т­ро­ли­тов ге­мо­ди­на­ми­чес­ко­го от­ве­та она по­сте­пен­но
кро­ви. мо­жет быть уве­ли­че­на до 1015 мкг/кг/
мин. Но­рад­ре­на­лин на­чи­на­ют вво­дить со
10.2. Ле­че­ние ос­т­рой СН ско­рос­тью 2 мкг/мин, ко­то­рую при не­об­хо­
10.2.1. Ле­че­ние шо­ка ди­мос­ти уве­ли­чи­ва­ют (ори­ен­тир – уро­вень
10.2.1.1. Лечение артериальной гипотензии САД, ко­то­рый дол­жен стать не ме­нее 8090
и кардиогенного шока, в основе которых мм рт.ст.).
лежит относительная или абсолютная Если эф­фек­тив­ность та­ко­го ле­че­ния
гиповолемия не­удов­лет­во­ри­тель­на, сле­ду­ет еще раз про­
По­ло­же­ние боль­но­го в кро­ва­ти с при­ ана­ли­зи­ро­вать воз­мож­ность до­пол­ни­тель­
под­ня­ты­ми но­га­ми. Ле­че­ние на­чи­на­ют с ных при­чин, под­дер­жи­ва­ю­щих со­сто­я­ние
в/в вве­де­ния плаз­мо­эк­с­пан­де­ров. Объем ги­по­во­ле­мии, ар­те­ри­аль­ной ги­по­тен­зии и
и ско­рость вве­де­ния рас­тво­ров, пред­ва­ри­ ги­по­пер­фу­зии ор­га­нов и тка­ней. Иметь
тель­но по­до­гре­тых до тем­пе­ра­ту­ры те­ла, в ви­ду воз­мож­ность внут­рен­не­го кро­во­
опре­де­ля­ет­ся по­ка­за­те­ля­ми цен­т­раль­ной те­че­ния (кон­тр ­ оль за со­от­вет­ст­ву­ю­щи­ми
ге­мо­ди­на­ми­ки (цен­т­раль­ное ве­ноз­ное дав­ по­ка­за­те­ля­ми кро­ви!), там­по­на­ды сер­д­ца
ле­ние или дав­ле­ние в пра­вом пред­сер­дии, вслед­ст­вие пе­ри­кар­ди­та или раз­ры­ва сер­
ди­ас­то­ли­чес­кое дав­ле­ние в ЛА или за­кли­ д­ца (УЗИ сер­дц ­ а!), со­пут­ст­ву­ю­щих ослож­
ни­ва­ю­щее дав­ле­ние в ка­пил­ля­рах лег­ких), не­ний, на­при­мер, ТЭЛА и т. п. Опре­де­
а так­же АД. Если не­до­ступ­но ин­ва­зив­ное лен­ные осо­бен­нос­ти раз­ви­тия и те­че­ния
опре­де­ле­ние по­ка­за­те­лей цен­т­раль­ной ар­те­ри­аль­ной ги­по­тен­зии и шо­ка име­ют
ге­мо­ди­на­ми­ки, при на­ли­чии кли­ни­чес­ких мес­то при изо­ли­ро­ван­ном или со­пут­ст­ву­ю­
при­зна­ков от­но­си­тель­ной ги­по­во­ле­мии щем ИМ ПЖ.
– от­сут­ст­вие влаж­ных хри­пов в лег­ких и
на­бу­ха­ния вен шеи (кро­ме слу­ча­ев ИМ 10.2.1.2. Ле­че­ние шо­ка, об­ус­лов­лен­но­го сни­
ПЖ) – це­ле­со­об­раз­но ввес­ти 200250 мл же­ни­ем фун­к­ци­о­наль­ной
0,9 % рас­тво­ра хло­ри­да нат­рия за 510 мин. спо­соб­нос­ти ЛЖ
При со­хра­не­нии ар­те­ри­аль­ной ги­по­то­нии В ос­но­ве раз­ви­тия это­го ва­ри­ан­та
воз­мож­ны по­втор­ные вве­де­ния до об­ще­го шо­ка ле­жит рез­кое умень­ше­ние про­пуль­
объема 0,51,0 л. В слу­чае по­яв­ле­ния одыш­ сив­ной спо­соб­нос­ти ЛЖ ли­бо в си­лу осо­
ки или влаж­ных хри­пов в лег­ких ин­фу­зию бен­но об­шир­но­го по­ра­же­ния ми­о­кар­да
жид­кос­ти сле­ду­ет пре­кра­тить. (как пра­ви­ло, не ме­нее 4050 % мас­сы
Если на фо­не вве­де­ния плаз­мо­эк­с­ ми­о­кар­да ЛЖ), ли­бо при мень­шем оча­ге
пан­де­ров не уда­ет­ся ста­би­ли­зи­ро­вать АД, (оча­гах), раз­вив­шем­ся у че­ло­ве­ка, ра­нее
это мо­жет сви­де­тель­ст­во­вать о ка­който уже стра­дав­ше­го бо­лез­нью сер­д­ца. Бо­лее
до­пол­ни­тель­ной при­чи­не его сни­же­ния ред­кая при­чи­на раз­ви­тия кар­ди­о­ген­но­го
(на­при­мер, кро­во­те­че­нии). Час­то в ка­чес­т­ шо­ка – внут­рен­ние и внеш­ние раз­ры­вы
ве та­кой при­чи­ны вы­сту­па­ет зна­чи­тель­ное сер­д­ца, раз­ви­тие там­по­на­ды сер­д­ца.

459
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

Ме­ди­ка­мен­тоз­ное ле­че­ние шо­ка при нов зна­чи­тель­но ослаб­ля­ет­ся на фо­не ле­че­


ИМпSТ на­чи­на­ет­ся с вве­де­ния до­бу­та­ми­на ния βбло­ка­то­ра­ми.
и до­па­ми­на. До­бу­та­мин об­ла­да­ет уме­рен­ Дру­гие пре­па­ра­ты с по­зи­тив­ным инот­
но вы­ра­жен­ным пе­ри­фе­ри­чес­ким ар­те­ри­ роп­ным эф­фек­том при шо­ке у боль­ных с
о­ди­ла­ти­ру­ю­щим эф­фек­том (в ма­лых до­зах ИМпSТ да­ют не­оп­ре­де­лен­ный ре­зуль­тат
– 210 мкг/кг/мин), ко­то­рый при боль­ших (ин­ги­би­то­ры фос­фо­ди­эс­те­ра­зы, на­при­мер,
ско­рос­тях вве­де­ния (до 20 мкг/кг/мин) мил­ри­нон; сред­ст­ва, по­вы­ша­ющ ­ ие чув­ст­
мо­жет сме­нить­ся ва­зо­кон­ст­рик­тор­ным, ви­тель­ность ми­о­кар­да к иони­зи­ро­ван­но­му
и уме­рен­ным по­зи­тив­ным инот­роп­ным каль­цию, на­при­мер, ле­во­си­мен­дан) или
дей­ст­ви­ем. До­па­мин об­ла­да­ет сход­ны­ми опыт их ис­поль­зо­ва­ния не­ве­лик (на­при­
ха­рак­те­рис­ти­ка­ми, но в от­ли­чие от до­бу­ мер, ин­ги­би­то­ры NO син­те­та­зы). Сер­деч­
та­ми­на, об­ла­да­ет бо­лее вы­ра­жен­ным ва­зо­ ные гли­ко­зи­ды не­эф­фек­тив­ны.
кон­ст­рик­тор­ным дей­ст­ви­ем (при сред­них Ме­ди­ка­мен­тоз­ное ле­че­ние шо­ка, опи­
и вы­со­ких до­зи­ров­ках >10 мкг/кг/мин) и сан­ное вы­ше, в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев ма­ло
бо­лее вы­ра­жен­ным по­зи­тив­ным хро­нот­ вли­яет на ис­ход (гос­пи­таль­ная ле­таль­ность
рон­ным эф­фек­том. Важ­ное свой­ст­во до­па­ дос­ти­га­ет ≥80 %).
ми­на – сни­же­ние со­су­дис­то­го со­про­тив­ле­ Из не­ме­ди­ка­мен­тоз­ных ме­то­дов ча­ще
ния в поч­ках и дру­гих внут­рен­них ор­га­нах ис­поль­зу­ет­ся вну­т­ри­аор­таль­ная бал­лон­ная
при ма­лых ско­рос­тях ин­фу­зии (25 мкг/ кон­т­р­пуль­са­ция. Как са­мо­сто­я­тель­ный
кг/мин). До­па­мин в ма­лых до­зах уси­ли­ва­ ме­тод ле­че­ния, кон­т­рп ­ уль­са­ция име­ет
ет дей­ст­вие ди­у­ре­ти­ков и эта ком­би­на­ция огра­ни­чен­ное зна­че­ние. Но она ока­зы­ва­ет­
ши­ро­ко при­ме­ня­ет­ся, ес­ли эф­фек­тив­ность ся по­лез­ной для вре­мен­ной ста­би­ли­за­ции
мо­но­те­ра­пии мо­че­гон­ны­ми сред­ст­ва­ми ге­мо­ди­на­ми­ки, по­ка пред­при­ни­ма­ют­ся
не­до­ста­точ­на. дру­гие, бо­лее ра­ди­каль­ные ме­ры. На фо­не
В не­ко­то­рых слу­ча­ях шо­ка при ИМпSТ кон­т­рп
­ уль­са­ции про­во­дят и та­кие ди­аг­нос­
при не­эф­фек­тив­нос­ти каж­до­го из этих пре­ ти­чес­кие и ле­чеб­ные про­це­ду­ры, как КАГ
па­ра­тов ре­ко­мен­ду­ет­ся их со­вмес­т­ное вве­ и ТБА.
де­ние. Опти­маль­ная до­зи­ров­ка до­па­ми­на Наи­боль­шие ус­пе­хи в ле­че­нии шо­ка
и до­бу­та­ми­на под­би­ра­ет­ся ин­ди­ви­ду­аль­но дос­тиг­ну­ты при вос­ста­нов­ле­нии ко­ро­нар­
под кон­т­ро­лем па­ра­мет­ров цен­т­раль­ной но­го кро­во­то­ка в ише­ми­зи­ро­ван­ной об­лас­
ге­мо­ди­на­ми­ки, при­чем же­ла­те­лен и кон­т­ ти. Опти­маль­ные ре­зуль­та­ты да­ет ТБА, а
роль ве­ли­чи­ны сер­деч­но­го ин­дек­са. До­за при трех­со­су­дис­том по­ра­же­нии или по­ра­
сим­па­то­ми­ме­ти­ков дол­жн ­ а быть сни­же­на же­нии ос­нов­но­го ство­ла ЛКА – опе­ра­ция
при раз­ви­тии та­хи­кар­дии, арит­мии или КШ. ТБА и опе­ра­ция КШ в опыт­ных ру­ках
усу­губ­ле­нии ише­мии ми­о­кар­да. при­бли­зи­тель­но оди­на­ко­во эф­фек­тив­ны:
Если шок не со­про­вож­да­ет­ся по­вы­ ле­таль­ность в те­че­ние бли­жай­ше­го ме­ся­ца
ше­ни­ем пе­ри­фе­ри­чес­ко­го со­су­дис­то­ у лиц <75 лет со­став­ля­ет 4050 %. Как и в
го со­про­тив­ле­ния (<1800 дин/сек/см5), дру­гих слу­ча­ях, ре­вас­ку­ля­ри­за­ция у боль­
ре­ко­мен­ду­ет­ся ин­фу­зия но­рад­ре­на­ли­на ных ИМ, ослож­нив­шим­ся шо­ком, да­ет
(на­чаль­ная ско­рость 2 мкг/кг/мин, ко­то­ тем луч­шие ре­зуль­та­ты, чем рань­ше она
рая по­сте­пен­но мо­жет быть уве­ли­че­на до про­во­дит­ся. Вмес­те с тем, она счи­та­ет­ся
10 мкг/кг/мин), об­ла­да­ющ ­ е­го бо­лее силь­ оправ­дан­ной и в бо­лее поз­д­ние, чем обыч­
ным по­зи­тив­ным инот­роп­ным и ва­зо­кон­ но, сро­ки (раз­дел 9.9). Та­ко­го боль­но­го на
ст­рик­тор­ным дей­ст­ви­ем, чем до­па­мин и фо­не под­дер­жи­ва­ющ ­ ей те­ра­пии сле­ду­ет
до­бу­та­мин. экс­трен­но пе­ре­вес­ти в уч­реж­де­ние, где воз­
Дей­ст­вие сим­па­то­ми­ме­ти­чес­ких ами­ мож­но про­ве­де­ние ТБА и/или опе­ра­ции

460
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

КШ, ес­ли этих ме­то­дов нет на во­ору­же­нии ми­чес­кой не­эф­фек­тив­нос­ти пе­ре­хо­дят к


в ста­ци­о­на­ре, ку­да был пер­вич­но гос­пи­та­ двух­ка­мер­ной.
ли­зи­ро­ван боль­ной ИМпST.
Если в ос­но­ве раз­ви­тия шо­ка при 10.2.2. Ле­че­ние оте­ка лег­ких
ИМ ле­жит внут­рен­ний или внеш­ний раз­ Основ­ные за­да­чи при ле­че­нии оте­ка
рыв сер­д­ца – един­ст­вен­ный ме­тод ле­че­ лег­ких – улуч­ше­ние ок­си­ге­на­ции кро­ви и
ния хи­рур­ги­чес­кий. Опе­ра­тив­ное ле­че­ние сни­же­ние дав­ле­ния в ка­пил­ля­рах лег­ких.
дол­ж­но про­во­дить­ся без­от­ла­га­тель­но (чем Пер­вая из них ре­ша­ет­ся с по­мо­щью
рань­ше, тем луч­ше). ин­га­ля­ции кис­ло­ро­да (обыч­но че­рез но­со­
вые ка­те­те­ры) с объем­ной ско­рос­тью 48
10.2.1.3. Ле­че­ние ар­те­ри­аль­ной ги­по­тен­зии л/мин с тем, что­бы са­ту­ра­ция ар­те­ри­аль­
и шо­ка при та­хи и бра­ди­а­рит­ми­ях ной кро­ви бы­ла не ме­нее 90 %.
Ча­ще все­го к тя­же­лым на­ру­ше­ни­ям Если ды­ха­ние кис­ло­ро­дом не обес­
ге­мо­ди­на­ми­ки при­во­дят ЖТ, ТП с вы­со­ пе­чи­ва­ет дос­та­точ­ной са­ту­ра­ции ар­те­ри­
кой крат­нос­тью же­лу­доч­ко­во­го от­ве­та, аль­ной кро­ви, мо­жет быть ис­поль­зо­ва­но
вы­со­кая сте­пень АВ бло­ка­ды, осо­бен­но ды­ха­ние че­рез мас­ку в ре­жи­мах CPAP или
при пе­ред­них ИМ. В от­дель­ных слу­ча­ях BiPAP.
ФП на фо­не тя­же­ло­го по­ра­же­ния ЛЖ то­же В наи­бо­лее тя­же­лых, реф­рак­тер­ных
мо­жет раз­вить­ся кли­ни­ка шо­ка. Обя­за­тель­ к те­ра­пии слу­ча­ях при­бе­га­ют к ин­ту­ба­
ное усло­вие ста­би­ли­за­ции ге­мо­ди­на­ми­ки ции тра­хеи и ИВЛ. Если она про­во­дит­ся
в этих слу­ча­ях – обес­пе­че­ние при­ем­ле­ с по­ло­жи­тель­ным дав­ле­ни­ем на вы­до­хе,
мой час­то­ты же­лу­доч­ко­вых со­кра­ще­ний. огра­ни­чи­ва­ет­ся при­ток кро­ви к сер­д­цу, что
Из это­го сле­ду­ет, что ино­гда же­ла­е­мый слу­жит до­пол­ни­тель­ным фак­то­ром кор­рек­
эф­фект мо­жет быть дос­тиг­нут и без вос­ста­ ции дав­ле­ния в ка­пил­ля­рах лег­ких. На­ко­
нов­ле­ния соб­ст­вен­но си­ну­со­во­го рит­ма, нец, ме­тод ИВЛ по­зво­ля­ет зна­чи­тель­но
но наи­луч­ший ре­зуль­тат обыч­но да­ет си­ну­ умень­шить энер­го­зат­ра­ты боль­но­го, свя­
со­вый ритм за счет ге­мо­ди­на­ми­чес­ко­го зан­ные с уси­лен­ны­ми ды­ха­тель­ны­ми дви­
вкла­да пред­сер­дий. Ме­тод вы­бо­ра вос­ста­ же­ни­я­ми.
нов­ле­ния си­ну­со­во­го рит­ма при всех фор­ По­ка­за­ния к ИВЛ с ин­ту­ба­ци­ей тра­
мах ос­т­рой СН – ЭИТ. хеи:
При АВ бло­ка­де, со­про­вож­да­ющ ­ ей­ся • при­зна­ки сла­бос­ти ды­ха­тель­ных
ос­т­рой СН, луч­ший ре­зуль­тат да­ет транс­ мышц (умень­ше­ние час­то­ты ды­ха­ния в
ве­ноз­ная эн­до­кар­ди­аль­ная ЭС сер­д­ца. со­че­та­нии с на­рас­та­ни­ем ги­пер­кап­нии и
Пре­иму­щес­тв­ о за би­фо­каль­ной сек­вен­ци­ угне­те­ни­ем со­зна­ния);
аль­ной ЭС пред­сер­дий и же­лу­доч­ков или • тя­же­лое на­ру­ше­ние ды­ха­ния;
ЭС же­лу­доч­ков, управ­ля­е­мой им­пуль­са­ци­ • не­об­хо­ди­мость за­щи­ты ды­ха­тель­
ей пред­сер­дий, т. к. имен­но та­кие ва­ри­ ных пу­тей от ре­гур­ги­та­ции же­лу­доч­но­го
ан­ты ЭС сер­д­ца по­зво­ля­ют ис­поль­зо­вать со­дер­жи­мо­го;
ге­мо­ди­на­ми­чес­кий вклад пред­сер­дий и • устра­не­ние ги­пер­кап­нии и ги­пок­се­
мак­си­маль­но при­бли­жа­ют­ся по эф­фек­тив­ мии у боль­ных без со­зна­ния по­сле дли­тель­
нос­ти к си­ну­со­во­му рит­му с нор­маль­ным ных ре­а­ни­ма­ци­он­ных ме­ро­при­я­тий или
АВ про­ве­де­ни­ем. Экс­трен­ность си­ту­ац ­ ии вве­де­ния ле­кар­ст­вен­ных средств;
обыч­но тре­бу­ет как мож­но бо­лее быс­т­ро­ • не­об­хо­ди­мость са­на­ции тра­хе­об­
го ре­зуль­та­та, по­это­му ча­ще на­чи­на­ют с рон­хи­аль­но­го де­ре­ва для пред­у­преж­де­ния
од­но­ка­мер­ной сти­му­ля­ции ПЖ в ре­жи­ме об­ту­ра­ции брон­хов и ате­лек­та­зов.
“по тре­бо­ва­нию” и лишь при ее ге­мо­ди­на­ При аль­ве­о­ляр­ном оте­ке лег­ких де­ла­

461
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

лись по­пыт­ки улуч­шить усло­вия ок­си­ге­на­ таб­ле­ти­ро­ван­но­го нит­ро­гли­це­ри­на про­яв­


ции за счет раз­ру­ше­ния пе­ны в ды­ха­тель­ ля­ет­ся уже в бли­жай­шие 13 мин, та­кое
ных пу­тях с по­мо­щью по­вер­х­нос­т­ноак­ ле­че­ние мо­жет быть на­ча­то прак­ти­чес­ки
тив­ных ве­ществ, на­при­мер, па­ров спир­та, не­мед­лен­но, по­ка на­ла­жи­ва­ет­ся его в/в
че­рез ко­то­рые про­пус­кал­ся кис­ло­род для ин­фу­зия или ес­ли отек лег­ких раз­ви­ва­ет­ся
ин­га­ля­ции, или вды­ха­ния рас­пы­лен­ных до в усло­ви­ях, в ко­то­рых па­рен­те­раль­ное вве­
ту­ма­но­об­раз­но­го со­сто­я­ния ан­ти­фом­си­ла­ де­ние не­воз­мож­но. На­чаль­ная ско­рость
нов. Ре­аль­ную эф­фек­тив­ность этих вме­ша­ в/в ин­фу­зии нит­ро­гли­це­ри­на 10 мкг/мин;
тельств труд­но оце­нить, и се­го­дня они не она мо­жет уве­ли­чи­вать­ся на 510 мкг/мин
на­хо­дят ши­ро­ко­го рас­прос­т­ра­не­ния. Аспи­ че­рез каж­дые 510 мин. Кри­те­рий для под­
ра­ция пе­ны из ды­ха­тель­ных пу­тей ма­ло­эф­ бо­ра оп­ти­маль­ной ско­рос­ти вве­де­ния нит­
фек­тив­на. ро­гли­це­ри­на – уро­вень САД, ко­то­рое не
Наи­бо­лее су­щес­т­вен­ный эф­фект при дол­ж­но сни­жать­ся бо­лее чем на 1015 %
оте­ке лег­ких да­ют ме­то­ды, обес­пе­чи­ва­ю­ у нор­мо­то­ни­ков, на 2025 % у лиц с АГ и
щие раз­груз­ку ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ не дол­ж­но быть <95100 мм рт.ст. Важ­ное
ще­ния, сни­же­ние дав­ле­ния в ка­пил­ля­рах по­ло­жи­тель­ное свой­ст­во нит­ро­гли­це­ри­на
лег­ких. Это про­ис­хо­дит при умень­ше­нии – его ко­рот­кий пе­ри­од по­лу­вы­ве­де­ния,
ве­ноз­но­го воз­вра­та к сер­дц­ у, а так­же об­лег­ что зна­чи­тель­но об­лег­ча­ет под­бор ин­ди­
че­ния про­пуль­сив­ной ра­бо­ты ЛЖ за счет ви­ду­аль­ной ско­рос­ти ин­фу­зии. Основ­ное
сни­же­ния АД, ес­ли его уро­вень по­зво­ля­ет про­ти­во­по­ка­за­ние для нит­ра­тов – ис­ход­но
это де­лать, и умень­ше­ния пе­ри­фе­ри­чес­ко­ низ­кий уро­вень АД (CАД <100 мм рт.ст.).
го со­су­дис­то­го со­про­тив­ле­ния. Мощ­ный ар­те­ри­о­ляр­ный ва­зо­ди­ла­та­
Боль­ной, как пра­ви­ло, при­ни­ма­ет тор нит­роп­рус­сид нат­рия по­лу­чил мень­
си­дя­чее по­ло­же­ние. При этом умень­ша­ шее рас­прос­т­ра­не­ние для ле­че­ния оте­ка
ет­ся при­ток кро­ви к сер­д­цу. За­да­ча ме­ди­ лег­ких при ИМ изза опа­се­ния раз­ви­тия
цин­ско­го пер­со­на­ла – сде­лать пре­бы­ва­ние син­др ­ о­ма об­кра­ды­ва­ния. Убе­ди­тель­ных
боль­но­го в по­ло­же­нии ор­топ­ноэ ком­фор­ (до­ка­за­тель­ных) кли­ни­чес­ких дан­ных, под­
т­ным, тре­бу­ю­щим ми­ни­маль­ных фи­зи­чес­ твер­ж­да­ю­щих ре­аль­ность и прак­ти­чес­кую
ких уси­лий. Сле­ду­ет уде­лить осо­бое вни­ зна­чи­мость это­го по­боч­но­го эф­фек­та нет.
ма­ние то­му, что­бы у боль­но­го с оте­ком Нит­роп­рус­сид нат­рия мож­но от­нес­ти к
лег­ких бы­ли пол­нос­тью ис­клю­че­ны лю­бые пре­па­ра­там вы­бо­ра, ес­ли отек лег­ких раз­ви­
фи­зи­чес­кие и на­сколь­ко это воз­мож­но ва­ет­ся на фо­не по­вы­ше­ния АД. Прин­ци­пы
– эмо­ци­о­наль­ные на­груз­ки. под­бо­ра до­зы пре­па­ра­та те же, что и для
Ме­ди­ка­мен­тоз­ная те­ра­пия пер­вой нит­ра­тов.
ли­нии – пре­па­ра­ты, умень­ша­ю­щие при­ Мор­фин не толь­ко умень­ша­ет при­ток
ток кро­ви к сер­д­цу: ор­га­ни­чес­кие нит­ра­ты, кро­ви к сер­д­цу вслед­ст­вие ва­зо­ди­ла­та­ции,
мор­фин, ди­у­ре­ти­ки. но об­ла­да­ет мощ­ным обез­бо­ли­ва­ю­щим и
Орга­ни­чес­кие нит­ра­ты (в час­т­нос­ти, се­да­тив­ным дей­ст­ви­ем. Его сле­ду­ет вво­
нит­ро­гли­це­рин) – эф­фек­тив­ные ве­но­ди­ла­ дить в/в в ви­де бо­лю­са, при­чем пер­во­на­
та­то­ры. В бо­лее вы­со­ких до­зах они при­во­ чаль­ная до­за пре­па­ра­та не дол­ж­на пре­вы­
дит и к рас­ши­ре­нию ар­те­ри­ол; с ус­пе­хом шать 45 мг. Это пра­ви­ло осо­бен­но важ­но
мо­гут ис­поль­зо­вать­ся при нор­маль­ном со­блю­дать у по­жи­лых лю­дей, у ко­то­рых
и по­вы­шен­ном АД. Важ­ное, осо­бен­но в по­боч­ное дей­ст­вие мор­фи­на (угне­те­ние
усло­ви­ях ос­т­рой ко­ро­нар­ной не­до­ста­точ­ ды­ха­тель­но­го цен­т­ра, труд­но­кон­тр­ о­ли­ру­е­
нос­ти, свой­ст­во нит­ра­тов – их ан­ти­ише­ми­ мая ар­те­ри­аль­ная ги­по­тен­зия вслед­ст­вие
чес­кое дей­ст­вие. По­сколь­ку эф­фект да­же из­бы­точ­ной ве­но­ди­ла­та­ции и пр.) мо­жет

462
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

про­яв­лять­ся уже на фо­не не­боль­ших доз. с от­но­си­тель­ны­ми труд­нос­тя­ми под­бо­ра


При не­до­ста­точ­ном эф­фек­те и от­сут­ст­вии до­зы.
по­боч­но­го дей­ст­вия пре­па­рат мож­но вво­ Опре­де­лен­ное зна­че­ние у этой груп­пы
дить по­втор­но дроб­ны­ми до­за­ми по 24 боль­ных име­ют и сред­ст­ва, об­ла­да­ющ ­ ие
мг до дос­ти­же­ния ле­чеб­но­го эф­фек­та или по­ло­жи­тель­ным инот­роп­ным дей­ст­ви­ем
воз­ник­но­ве­ния по­боч­ных про­яв­ле­ний, не – до­па­мин, до­бу­та­мин (до­зи­ров­ки и спо­
по­зво­ля­ю­щих уве­ли­чить до­зу. со­бы вве­де­ния в раз­де­ле 10.2.1). Одна­ко их
Важ­ный ком­по­нент те­ра­пии оте­ка лег­ эф­фек­тив­ность при оте­ке лег­ких усту­па­ет
ких – ди­у­ре­ти­ки. Исполь­зу­ют в/в бо­люс­ пе­ри­фе­ри­чес­ким ва­зо­ди­ла­та­то­рам, мор­фи­
ное вве­де­ние фу­ро­се­ми­да. Не­ред­ко боль­ ну и ди­у­ре­ти­кам. Обыч­но пре­па­ра­ты этой
ные от­ме­ча­ют об­лег­че­ние еще до то­го как груп­пы при­со­ед­ и­ня­ют к ле­че­нию оте­ка
ста­нет оче­вид­ным ди­у­ре­ти­чес­кий эф­фект лег­ких, ес­ли те­ра­пия ва­зо­ди­ла­та­то­ра­ми,
пре­па­ра­та, что свя­зы­ва­ют с пер­вой фа­зой мор­фи­ном, ди­ур ­ е­ти­ка­ми, ин­га­ля­ци­ей кис­
дей­ст­вия – ве­но­ди­ла­та­ци­ей. Ре­ко­мен­ ло­ро­да не да­ет ста­биль­но­го ре­зуль­та­та и
ду­е­мая пер­во­на­чаль­ная до­за 40 мг. При кли­ни­чес­кие и ге­мо­ди­на­ми­чес­кие при­зна­
раз­вер­ну­той кар­ти­не аль­ве­о­ляр­но­го оте­ ки оте­ка лег­ких со­хра­ня­ют­ся че­рез 60 мин
ка лег­ких, при­зна­ках за­дер­ж­ки жид­кос­ти и бо­лее от на­ча­ла ле­че­ния.
в ор­га­низ­ме, по­чеч­ной не­до­ста­точ­нос­ти Сер­деч­ные гли­ко­зи­ды при ос­тр ­ ой СН
на­чаль­ная до­за мо­жет быть уве­ли­че­на до у боль­ных ИMпST ма­ло­эф­фек­тив­ны.
6080 мг, т. к. в этой кри­ти­чес­кой си­ту­а­ Обя­за­тель­ный ком­по­нент ле­че­ния
ции осо­бен­но важ­но обес­пе­чить быс­т­рый боль­ных ИМ, ослож­нив­шим­ся оте­ком лег­
и на­деж­ный ди­у­ре­ти­чес­кий эф­фект. При ких – вос­ста­нов­ле­ние ко­ро­нар­но­го кро­
не­до­ста­точ­ной эф­фек­тив­нос­ти на­чаль­ной во­то­ка, при­чем ТБА име­ет пре­иму­щес­т­ва
до­зы фу­ро­се­ми­да, она мо­жет быть уве­ли­че­ пе­ред ТЛТ. По­ка­за­ния к опе­ра­ции КШ при
на (в 2 ра­за и бо­лее). Опас­ность, свя­зан­ная оте­ке лег­ких та­кие же, как и при кар­ди­о­ген­
с при­ме­не­ни­ем боль­ших доз, ес­ли ре­ак­ция ном шо­ке.
боль­но­го на пре­па­рат не­из­вес­т­на, – ги­по­ Ме­то­ды вспо­мо­га­тель­но­го кро­во­об­
во­ле­мия вслед­ст­вие из­бы­точ­но­го ди­у­ре­за ра­ще­ния при оте­ке лег­ких ис­поль­зу­ют­ся
с по­сле­ду­ющ­ ей ар­те­ри­аль­ной ги­по­тен­зи­ей в тех же це­лях, что и при шо­ке. Осо­бен­но
и на­ру­ше­ния рит­ма, спро­во­ци­ро­ван­ные ве­ли­ка их роль при оте­ке лег­ких, раз­ви­
из­ме­не­ни­ем со­дер­жа­ния элек­т­ро­ли­тов, в ва­ющ­ ем­ся на фо­не внут­рен­не­го раз­ры­ва
пер­вую оче­редь ка­лия. сер­д­ца или ин­фар­к­та со­соч­ко­вой мыш­цы.
При ле­че­нии за­стоя в ма­лом кру­ге Боль­ные ИМ, у ко­то­рых отек лег­ких раз­
кро­во­об­ра­ще­ния у боль­ных ИМ с нор­маль­ ви­ва­ет­ся на фо­не или вслед­ст­вие внут­рен­
ным или по­вы­шен­ным АД сле­ду­ет как мож­ них раз­ры­вов сер­д­ца, нуж­да­ют­ся в без­от­
но рань­ше под­клю­чать иАПФ, осо­бен­но с ла­га­тель­ном опе­ра­тив­ном вме­ша­тель­ст­ве,
от­но­си­тель­но ко­рот­ким пе­ри­о­дом по­лу­вы­ т. к. ста­би­ли­зи­ро­вать ге­мо­ди­на­ми­ку в этих
ве­де­ния (на­при­мер, кап­топ­рил), на­чи­ная с слу­ча­ях обыч­но не уда­ет­ся, и гос­пи­таль­
ми­ни­маль­ных доз (6,25 мг), ори­ен­ти­ру­ясь ная ле­таль­ность прак­ти­чес­ки дос­ти­га­ет
на уро­вень САД (не дол­ж­но быть <100 мм 95100 %.
рт.ст.). Арте­ри­аль­ная ги­по­тен­зия – наи­бо­
лее час­тое про­ти­во­по­ка­за­ние к при­ме­не­ 10.3. Раз­ры­вы сер­дц­ а
нию иАПФ в ос­т­ром пе­ри­од­ е ИМ. Раз­ры­вы сер­д­ца на­блю­да­ют­ся в 2–6 %
При всей поль­зе от при­ме­не­ния всех слу­ча­ев ИМпST и яв­ля­ют­ся вто­рой
иАПФ, их нель­зя от­нес­ти к пре­па­ра­там по час­то­те не­по­сред­ст­вен­ной при­чи­ной
пер­вой ли­нии при оте­ке лег­ких в свя­зи смер­ти боль­ных в ста­ци­о­на­ре. Обыч­но раз­

463
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

ры­вы сер­д­ца про­ис­хо­дят в те­че­ние пер­вой на се­бя вни­ма­ние ра­нее не вы­слу­ши­вав­


не­де­ли за­бо­ле­ва­ния, но в не­ко­то­рых слу­ча­ ший­ся гру­бый сис­то­ли­чес­кий шум, наи­
ях на­блю­да­ют­ся и поз­же (до 14 дня). Осо­ бо­лее вы­ра­жен­ный в V точ­ке (в ред­ких
бен­но опас­ны­ми счи­та­ют­ся 1 и 35 сут­ки слу­ча­ях раз­ры­ва МЖП аус­куль­та­тив­ная
бо­лез­ни. кар­ти­на ме­ня­ет­ся ма­ло). Важ­ней­шие ди­аг­
Ча­ще все­го на­сту­па­ет раз­рыв сво­бод­ нос­ти­чес­кие дан­ные пре­до­став­ля­ет УЗИ
ной стен­ки ЛЖ. Вто­рое по час­то­те из этих сер­дц­ а: вы­яв­ле­ние соб­ст­вен­но де­фек­та
ослож­не­ний – раз­рыв МЖП. Раз­рыв со­соч­ МЖП, по­то­ка кро­ви сле­ва на­пра­во, при­
ко­вой мыш­цы про­ис­хо­дит не бо­лее чем в зна­ки пе­ре­груз­ки ПЖ. Со­дер­жа­ние кис­ло­
1 % слу­ча­ев, а раз­ры­вы ПЖ и пред­сер­дий ро­да в про­бах кро­ви из ПЖ за­мет­но вы­ше,
ка­зу­ис­ти­чес­ки ред­ки. чем из пра­во­го пред­сер­дия. В боль­шин­ст­ве
Ре­пер­фу­зи­он­ная те­ра­пия, про­ве­ден­ слу­ча­ев раз­рыв МЖП при­во­дит к быс­тр ­о
ная в ре­ко­мен­ду­е­мые сро­ки, умень­ша­ет на­рас­та­ю­щей ле­во и пра­во­же­лу­доч­ко­вой
ко­ли­чес­т­во раз­ры­вов сер­д­ца. не­до­ста­точ­нос­ти, со­про­вож­да­ю­щей­ся оте­
Важ­ней­ший кли­ни­чес­кий при­знак ком лег­ких и, не­ред­ко, кар­ти­ной шо­ка.
раз­ры­вов сер­д­ца – вне­зап­ное, час­то весь­ При не­боль­ших раз­ме­рах от­вер­с­тия и,
ма рез­кое ухуд­ше­ние со­сто­ян ­ ия боль­но­го со­от­вет­ст­вен­но, сбро­са кро­ви сле­ва на­пра­
вплоть до ВС. Для внут­рен­них раз­ры­вов во в те­че­ние не­ко­то­ро­го вре­ме­ни ге­мо­
сер­д­ца ха­рак­тер­но зна­чи­тель­ное из­ме­не­ ди­на­ми­ка мо­жет оста­вать­ся от­но­си­тель­но
ние аус­куль­та­тив­ной кар­ти­ны – по­яв­ле­ние ста­биль­ной. Это не дол­ж­но успо­ка­и­вать
сис­то­ли­чес­ко­го шу­ма, обыч­но дос­та­точ­но вра­чей и слу­жить ос­но­ва­ни­ем для от­ка­за
гру­бо­го и за­ни­ма­ю­ще­го всю или поч­ти от экс­трен­но­го хи­рур­ги­чес­ко­го вме­ша­тель­
всю сис­то­лу. Мак­си­мум шу­ма и об­лас­ти ст­ва, т. к. раз­мер раз­ры­ва, как пра­ви­ло, со
его рас­прос­тр ­ а­не­ния за­ви­сит от ло­ка­ли­за­ вре­ме­нем уве­ли­чи­ва­ет­ся, и ге­мо­ди­на­ми­
ции и гео­мет­рии раз­ры­ва, и при воз­мож­ ка су­щес­т­вен­но ухуд­ша­ет­ся. Ле­таль­ность
нос­ти ис­поль­зо­ва­ния ин­стру­мен­таль­ных да­же при хи­рур­ги­чес­ком ле­че­нии вы­со­ка
ме­то­дов ха­рак­тер зву­ко­вой кар­ти­ны име­ет (до 50 %), но она су­щес­т­вен­но ни­же, чем у
мень­шее зна­че­ние для диф­фе­рен­ци­аль­ной боль­ных, ко­то­рые ле­чат­ся кон­сер­ва­тив­но
ди­аг­нос­ти­ки. (до 90 %). Для ста­би­ли­за­ции ге­мо­ди­на­ми­
Из ин­стру­мен­таль­ных ме­то­дов при ки ре­ко­мен­ду­ет­ся в/в ин­фу­зия пре­па­ра­тов,
раз­ры­вах сер­д­ца наи­боль­шее зна­че­ние име­ об­ла­да­ющ­ их по­ло­жи­тель­ным инот­роп­ным
ет УЗИ (как тран­с­то­ра­каль­ное, так и чрес­ дей­ст­ви­ем и ва­зо­ди­ла­та­то­ров (пре­па­рат
пи­ще­вод­ное). Важ­ную до­пол­ни­тель­ную вы­бо­ра – нит­роп­рус­сид нат­рия), до­зи­ров­
ин­фор­ма­цию мо­жет дать ка­те­те­ри­за­ция ки ко­то­рых под­би­ра­ют­ся ин­ди­ви­ду­аль­но,
пра­вых от­де­лов сер­д­ца и ЛА. КАГ ре­ко­мен­ в за­ви­си­мос­ти от кли­ни­чес­кой кар­ти­ны и
ду­ют про­во­дить не­по­сред­ст­вен­но пе­ред па­ра­мет­ров цен­т­раль­ной ге­мо­ди­на­ми­ки,
хи­рур­ги­чес­ким вме­ша­тель­ст­вом – един­ст­ для ис­сле­до­ва­ния ко­то­рых оправ­дан ин­ва­
вен­ным эф­фек­тив­ным ме­то­дом ле­че­ния зив­ный кон­т­роль. Важ­ный ме­тод ста­би­ли­
раз­ры­вов сер­д­ца, к ко­то­ро­му сле­ду­ет при­бе­ за­ции ге­мо­ди­на­ми­ки у этих боль­ных – вну­
гать как мож­но рань­ше, да­же ес­ли ге­мо­ди­ т­ри­аор­таль­ная бал­лон­ная кон­т­рп ­ уль­са­ция,
на­ми­ка боль­но­го от­но­си­тель­но ста­бильна. на фо­не ко­то­рой же­ла­тель­но про­во­дить
и КАГ.
10.3.1. Раз­рыв МЖП
При раз­ры­ве МЖП боль­ной мо­жет 10.3.2. Инфаркт со­соч­ко­вой мыш­цы; раз­
по­жа­ло­вать­ся на вне­зап­но по­явив­шу­ю­ся рыв сосоч­ко­вой мыш­цы
боль в гру­ди, одыш­ку, сла­бость. Обра­ща­ет В си­лу ана­то­ми­чес­ких осо­бен­нос­тей

464
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

ча­ще на­блю­да­ет­ся ин­фаркт и раз­рыв зад­ ет­ся вы­ра­жен­ная мит­раль­ная ре­гур­ги­та­ция


ней со­соч­ко­вой мыш­цы у боль­ных с ди­аф­ (34 ст.), вновь сле­ду­ет вер­нуть­ся к во­про­су
раг­маль­ным по­ра­же­ни­ем. Кли­ни­чес­ки это об опе­ра­тив­ном ле­че­нии.
обыч­но вы­ра­жа­ет­ся рез­ким на­рас­та­ни­ем
при­зна­ков не­до­ста­точ­нос­ти ЛЖ у па­ци­ен­ 10.3.3. Раз­рыв на­руж­ной стен­ки ЛЖ
та с ра­нее от­но­си­тель­но ста­биль­ной ге­мо­ (внеш­ний раз­рыв сер­дц­ а)
ди­на­ми­кой. Для ин­фар­к­та и, осо­бен­но, раз­ Наи­бо­лее час­то встре­ча­ю­щий­ся ва­ри­
ры­ва со­соч­ко­вой мыш­цы ха­рак­тер­но бур­ ант раз­ры­ва сер­дц ­ а при ИМ (до 5–6 %
ное на­рас­та­ние оте­ка лег­ких, ко­то­рый во гос­пи­та­ли­зи­ро­ван­ных с ИМпST). Ве­дет
мно­гих слу­ча­ях со­про­вож­да­ет­ся и шо­ком. к раз­ви­тию там­по­на­ды сер­дц ­ а и бы­строй
Обыч­но по­яв­ля­ет­ся вы­ра­жен­ный сис­то­ли­ смер­ти боль­но­го. В ред­ких слу­ча­ях внеш­
чес­кий шум как про­яв­ле­ние мит­раль­ной ний раз­рыв сер­дц ­ а при­во­дит к из­ли­я­нию
ре­гур­ги­та­ции. Важ­ную ди­аг­нос­ти­чес­кую кро­ви в огра­ни­чен­ное спай­ка­ми прос­
ин­фор­ма­цию да­ет УЗИ сер­д­ца: кар­ти­на дис­ тран­ст­во по­лос­ти пе­ри­кар­да с об­ра­зо­ва­ни­
фун­к­ции или раз­ры­ва со­соч­ко­вой мыш­цы, ем так на­зы­ва­е­мой “лож­ной” анев­риз­мы
раз­ры­ва хорд, боль­шая ам­п­ли­ту­да дви­же­ сер­д­ца, ос­но­ва­ние ко­то­рой пред­став­ля­ет
ния сте­нок ЛЖ, мит­раль­ная ре­гур­ги­та­ция стен­ка ЛЖ, а бо­ко­вые стен­ки и вер­хуш­ка
34 ст. при цвет­ном До­пле­ров­ском ис­сле­ об­ра­зо­ва­ны пе­ри­кар­ди­аль­ны­ми спай­ка­ми
до­ва­нии. В от­ли­чие от раз­ры­вов МЖП, и па­ри­е­таль­ным лис­тк ­ ом пе­ри­кар­да. Прог­
нет су­щес­т­вен­ной раз­ни­цы в со­дер­жа­нии ноз при этом пло­хой, од­на­ко, опи­са­ны
кис­ло­ро­да в про­бах кро­ви из ПЖ и пра­во­го от­дель­ные слу­чаи, ког­да пе­ре­нес­шие ИМ
пред­сер­дия. Ха­рак­тер­но по­яв­ле­ние ги­гант­ с об­ра­зо­ва­ни­ем “лож­ной” анев­риз­мы сер­д­
ской вол­ны V и вы­со­ко­го дав­ле­ния за­кли­ ца жи­ли го­да­ми.
ни­ва­ния в ка­пил­ля­рах лег­ких. Внеш­ний раз­рыв сер­дц ­ а ча­ще на­блю­
Как пра­ви­ло, боль­ные нуж­да­ют­ся да­ют при пер­вом об­шир­ном пе­ред­нем
в хи­рур­ги­чес­ком ле­че­нии (при раз­ры­ве ИМ. Он бо­лее ха­рак­те­рен для лиц по­жи­ло­
па­пил­ляр­ной мыш­цы – всег­да), при ко­то­ го воз­рас­та, ско­рее жен­щин, чем муж­чин,
ром ле­таль­ность в два ра­за ни­же, чем при и стра­да­ю­щих СД. По не­ко­то­рым дан­ным,
кон­сер­ва­тив­ном. Пред­опе­ра­ци­он­ная ста­ раз­ви­тию внеш­них раз­ры­вов сер­дц ­ а мо­жет
би­ли­за­ция ге­мо­ди­на­ми­ки по схе­ме, опи­ спо­соб­ст­во­вать поз­дн ­ ее при­ме­не­ние ТЛТ,
сан­ной в раз­де­ле 10.3.1. а так­же ле­че­ние кор­ти­кос­те­ро­и­да­ми и нес­
В не­ко­то­рых слу­ча­ях вы­ра­жен­ная те­ро­ид­ны­ми про­ти­во­вос­па­ли­тель­ны­ми
мит­раль­ная ре­гур­ги­та­ция раз­ви­ва­ет­ся у сред­ст­ва­ми. Свое­вре­мен­ное при­ме­не­ние
боль­ных ИМ без раз­ры­ва или ин­фар­кт­ а ре­пер­фу­зи­он­ной те­ра­пии умень­ша­ет час­то­
со­соч­ко­вой мыш­цы, как след­ст­вие об­шир­ ту внеш­них раз­ры­вов сер­дц ­ а.
но­го по­ра­же­ния ЛЖ с его по­сле­ду­ю­щей Внеш­ний раз­рыв сер­дц ­ а мо­жет про­яв­
ди­ла­та­ци­ей и рас­ши­ре­ни­ем мит­раль­но­го лять­ся по­втор­ным ан­ги­ноз­ным при­сту­пом,
коль­ца или ише­ми­ей со­соч­ко­вой мыш­ ЭКГ ди­на­ми­кой (рез­кий подъем сег­мен­тов
цы, сте­пень ко­то­рой не при­во­дит к ее ST, по­втор­ное раз­ви­тие мо­но­фаз­нос­ти).
нек­ро­зу, но яв­ля­ет­ся при­чи­ной тя­же­лой Даль­ней­шее во мно­гом за­ви­сит от тем­пов
дис­фун­к­ции. У этих боль­ных обыч­но на раз­ви­тия раз­ры­ва. Если он оста­нав­ли­ва­ет­
фо­не ин­тен­сив­ной ме­ди­ка­мен­тоз­ной те­ра­ ся на ста­дии над­ры­ва (не­тран­с­му­раль­но­го)
пии и, осо­бен­но, ус­пеш­но­го тром­бо­ли­зи­са или уз­ко­го ще­ле­вид­но­го раз­ры­ва, че­рез
или ТБА, по­сте­пен­но (че­рез не­сколь­ко ко­то­рый по­сту­па­ет в по­лость пе­ри­кар­да
дней) уда­ет­ся ста­би­ли­зи­ро­вать ге­мо­ди­на­ ми­ни­маль­ное ко­ли­чес­т­во кро­ви, про­цесс
ми­ку. Одна­ко ес­ли в даль­ней­шем со­хра­ня­ мо­жет при­ос­та­но­вить­ся или рас­тя­нуть­ся

465
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

на не­сколь­ко ча­сов – вре­мя, дос­та­точ­ное ро­ли­ру­е­мых ме­ди­ка­мен­тоз­но, воз­мож­но


для уточ­не­ния ди­аг­но­за (в пер­вую оче­редь хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние. Про­дол­жи­тель­ная
УЗИ) и под­го­тов­ки опе­ра­тив­но­го вме­ша­ те­ра­пия ан­ти­ко­аг­ у­лян­та­ми не­пря­мо­го дей­
тель­ст­ва. Одна­ко в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев ст­вия (вар­фа­рин), в до­зе, обес­пе­чи­ва­ю­щей
внеш­ние раз­ры­вы сер­д­ца быс­т­ро при­во­дят под­дер­жа­ние МНО в ди­а­па­зо­не 2,03,0,
к там­по­на­де сер­дц
­ а, элек­т­ро­ме­ха­ни­чес­кой по­ка­за­на при по­вы­шен­ной опас­нос­ти
дис­со­ци­а­ции, по­те­ре со­зна­ния и ско­ро­ пе­ри­фе­ри­чес­ких ТЭ и про­дол­жа­ет­ся до тех
пос­тиж­ной смер­ти. Опи­са­ны от­дель­ные пор, по­ка по дан­ным УЗИ тромб не ста­нет
слу­чаи ус­пеш­но­го опе­ра­тив­но­го вме­ша­ бо­лее плот­ным, го­мо­ген­ным и ис­чез­нут
тель­ст­ва (экс­трен­ный пе­ри­кар­ди­о­цен­тез с по­движ­ность его сво­бод­но­го края или сам
воз­вра­том кро­ви боль­но­му и по­сле­ду­ю­щая тромб во­об­ще.
плас­ти­ка раз­ры­ва) и при ка­тас­т­ро­фи­чес­ки
быс­т­ром раз­ви­тии на­руж­но­го раз­ры­ва сер­д­ 10.5. Арте­ри­аль­ные ТЭ
ца, но они ред­ки. ТЭ пе­ри­фе­ри­чес­ких и моз­го­вых ар­те­
рий ди­аг­нос­ти­ру­ют­ся у 34 % боль­ных
10.4. Острая анев­риз­ма ЛЖ ИМпST. Пред­рас­по­ла­га­ющ ­ и­ми фак­то­ра­ми
Острая анев­риз­ма ЛЖ раз­ви­ва­ет­ся яв­ля­ют­ся об­шир­ные пе­ред­ние ИМ, час­то
обыч­но при об­шир­ных ИМ пе­ред­ней стен­ со­про­вож­да­ю­щи­еся раз­ви­ти­ем тром­бо­за
ки ЛЖ. На­блю­да­ет­ся зна­чи­тель­но ре­же по­лос­ти ЛЖ, ло­каль­ное ате­рос­к­ле­ро­ти­чес­
при адек­ват­ном ис­поль­зо­ва­нии ре­пер­фу­зи­ кое по­ра­же­ние, прот­ром­бо­ти­чес­кие из­ме­
он­ной те­ра­пии. не­ния со сто­ро­ны кро­ви, СН, ФП.
При ос­т­рой анев­риз­ме ЛЖ уве­ли­чи­ва­ Ча­ще все­го на­блю­да­ют­ся (11,5 %) и
ет­ся ве­ро­ят­ность раз­ры­ва сер­д­ца, а так­же име­ют наи­бо­лее не­бла­го­при­ят­ный прог­
та­ких ослож­не­ний, как СН, на­ру­ше­ния ноз ТЭ моз­го­вых со­су­дов. Раз­ви­тие это­го
рит­ма сер­д­ца, пе­ри­кар­дит, тром­боз по­лос­ ослож­не­ния на фо­не ТЛТ тре­бу­ет ее пре­
ти ЛЖ, пе­ри­фе­ри­чес­кие ТЭ. кра­ще­ния. Обыч­но пре­кра­ща­ют и ге­па­
Воз­мож­нос­ти фи­зи­каль­ной ди­аг­нос­ти­ ри­но­те­ра­пию. Ан­ти­аг­ре­ган­т­ная те­ра­пия
ки анев­риз­мы ЛЖ зна­чи­тель­но усту­па­ют (АСК, кло­пи­дог­рел или их ком­би­на­ция, но
ин­стру­мен­таль­ным ме­то­дам, в пер­вую оче­ не бло­ка­то­ры ГП IIb/IIIa ре­цеп­то­ров тром­
редь, УЗИ сер­д­ца, ко­то­рое по­зво­ля­ет не бо­ци­тов) про­дол­жа­ет­ся в пол­ном объеме.
толь­ко уточ­нить осо­бен­нос­ти гео­мет­рии и Обна­ру­же­ние ис­точ­ни­ка эм­бо­ла (обыч­но
ло­каль­ной со­кра­ти­тель­ной фун­кц ­ ии ЛЖ, тром­боз по­лос­ти ЛЖ) тре­бу­ет под­клю­че­
но и оце­нить та­кие со­пут­ст­ву­ю­щие ослож­ ния ан­ти­ко­а­гу­лян­тов не­пря­мо­го дей­ст­вия
не­ния как пе­ри­кар­дит и тром­боз по­лос­ти (пред­поч­ти­тель­но вар­фа­ри­на), что сле­ду­ет
ЛЖ. По­след­ний об­на­ру­жи­ва­ют прак­ти­чес­ рас­смат­ри­вать ско­рее как ме­ру вто­рич­ной
ки всег­да при анев­риз­ме сер­д­ца и не ме­нее про­фи­лак­ти­ки. ФП так­же тре­бу­ет ле­че­ния
чем в по­ло­ви­не слу­ча­ев об­шир­ных пе­ред­ ан­ти­ко­а­гу­лян­та­ми не­пря­мо­го дей­ст­вия,
них ИМ. УЗИ сер­дц ­ а по­зво­ля­ет уточ­нить ес­ли это не бы­ло сде­ла­но до раз­ви­тия ТЭ.
та­кие ха­рак­те­рис­ти­ки тром­бо­за по­лос­ти Если ис­точ­ни­ком ТЭ слу­жит рас­па­да­ю­ща­
ЛЖ, как его го­мо­ген­ность и по­движ­ность яся бляш­ка в сон­ной ар­те­рии (дан­ные УЗИ
сво­бод­но­го края, ко­то­рые во мно­гом опре­ или МРТ), сле­ду­ет рас­смот­реть во­прос о
де­ля­ют ве­ро­ят­ность фраг­мен­та­ции тром­ба стен­ти­ро­ва­нии со­от­вет­ст­ву­ю­ще­го со­су­да.
и раз­ви­тие пе­ри­фе­ри­чес­ких ТЭ. Ише­ми­чес­кое на­ру­ше­ние моз­го­во­го
Ле­че­ние сим­то­ма­ти­чес­кое, од­на­ко, кро­во­об­ра­ще­ния мо­жет быть об­ус­лов­ле­но
при со­пут­ст­ву­ющ­ их, опас­ных для жиз­ни не толь­ко ТЭ, но и тром­бо­зом мел­ких
арит­ми­ях или тя­же­лой СН, пло­хо кон­т­ ар­те­рий моз­га, а так­же сис­тем­ны­ми на­ру­

466
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

ше­ни­я­ми ге­мо­ди­на­ми­ки, ве­ду­щи­ми к ар­те­ри­ но­сит­ся тя­же­ло, но яв­ля­ет­ся един­ст­вен­но


аль­ной ги­по­тен­зии и раз­ви­тию ише­ми­чес­ ре­аль­ным ме­то­дом ле­че­ния.
ко­го ин­суль­та на фо­не пред­су­щес­т­ву­ю­ще­
го сте­но­зи­ро­ва­ния ар­те­рий, снаб­жа­ю­щих 10.6. ТЭЛА
мозг кро­вью (в пер­вую оче­редь сон­ных и ТЭЛА и ее вет­вей ра­нее бы­ла од­ним
по­зво­ноч­ных). По­это­му кон­т­роль за ге­мо­ из наи­бо­лее час­тых ослож­не­ний ИМпST и
ди­на­ми­кой, осо­бен­но у по­жи­лых и име­ю­ не­по­сред­ст­вен­ной при­чи­ной смер­ти в 10 %
щих анам­нес­ти­чес­кие ука­за­ния на на­ру­ше­ боль­нич­ных ле­таль­ных ис­хо­дов. В на­сто­я­
ния моз­го­во­го кро­во­об­ра­ще­ния – важ­ный щее вре­мя эта проб­ле­ма ста­ла зна­чи­тель­но
ме­тод про­фи­лак­ти­ки ише­ми­чес­ко­го моз­го­ ме­нее ос­т­рой, т. к. на фо­не со­вре­мен­ной
во­го ин­суль­та. те­ра­пии и, осо­бен­но, бо­лее бы­строй ак­ти­
При ИМпST опи­са­ны ТЭ прак­ти­чес­ ви­за­ции боль­но­го ТЭЛА ди­аг­нос­ти­ру­ет­ся
ки всех пе­ри­фе­ри­чес­ких ар­те­рий. Ча­ще не бо­лее чем в 35 % слу­ча­ев.
дру­гих от­ме­ча­ют ТЭ ар­те­рий ног и по­чек. Источ­ник эм­бо­лов – как пра­ви­ло,
Кли­ни­чес­кая кар­ти­на ТЭ ар­те­рий ног во тром­бы глу­бо­ких вен ног и та­за.
мно­гом за­ви­сит от ее уров­ня, на­ли­чия Если у боль­но­го име­ют­ся фак­то­ры,
кол­ла­те­ра­лей, вы­ра­жен­нос­ти со­пут­ст­ву­ю­ пред­рас­по­ла­га­ю­щие к раз­ви­тию тром­бо­за
ще­го спаз­ма и ря­да дру­гих фак­то­ров. ТЭ глу­бо­ких вен та­за и ног (СН, хро­ни­чес­кое
бед­рен­ной и да­же под­ко­лен­ной ар­те­рии за­бо­ле­ва­ние вен ног и ма­ло­го та­за, си­ту­а­
мо­жет со­про­вож­дать­ся тя­же­лы­ми бо­ля­ми ции, тре­бу­ю­щие дли­тель­но­го пре­бы­ва­ния
и су­щес­тв­ ен­но вли­ять на об­щую ге­мо­ди­на­ на по­стель­ном ре­жи­ме, анам­нес­ти­чес­кие
ми­ку. В этих слу­ча­ях на­ря­ду с ме­ди­ка­мен­ ука­за­ния на ТЭЛА), ре­ко­мен­ду­ет­ся их
тоз­ной те­ра­пи­ей (ге­па­рин, ан­ти­аг­ре­ган­ты ак­тив­ная про­фи­лак­ти­ка, за­клю­ча­ющ ­ а­яся
и пр.), ре­ша­ет­ся во­прос и об опе­ра­тив­ном в ге­па­ри­но­те­ра­пии (пре­иму­щес­т­во – за
ле­че­нии – эм­бо­лэк­то­мии. Эф­фек­тив­ность НМГ). До­пол­ни­тель­ный ме­тод про­фи­лак­
ТЛТ оце­ни­ва­ет­ся не­од­но­знач­но. ти­ки тром­бо­за вен ног – ком­п­рес­си­он­ная
ТЭ по­чеч­ных ар­те­рий мо­жет со­про­вож­ те­ра­пия. Про­дол­жи­тель­ность про­фи­лак­ти­
дать­ся бо­ля­ми в по­яс­нич­ной об­лас­ти (ино­ ки ве­ноз­но­го тром­бо­за при ИМпST не
гда вы­ра­жен­ны­ми) и в жи­во­те, ге­ма­ту­ри­ей. уста­нов­ле­на; ее ра­зум­но осу­щес­т­в­лять как
При по­ра­же­нии круп­ной вет­ви по­чеч­ной ми­ни­мум до пре­кра­ще­ния по­стель­но­го
ар­те­рии мо­жет на­блю­дать­ся подъем АД, ре­жи­ма.
обыч­но пре­хо­дя­щий, и вре­мен­ная оли­гу­ Ди­аг­нос­ти­ка и ле­че­ние ТЭЛА и тром­
рия. Спе­ци­аль­но­го ле­че­ния, кро­ме обез­бо­ бо­за глу­бо­ких вен ног про­во­дит­ся по
ли­ва­ния, как пра­ви­ло, не тре­бу­ет­ся. При об­щим пра­ви­лам.
мас­сив­ной ге­ма­ту­рии сле­ду­ет пре­кра­тить
вве­де­ние ан­ти­ко­а­гу­лян­тов. ТЭ с ок­клю­зи­ 10.7. Пе­ри­кар­дит
ей ство­ла по­чеч­ной ар­те­рии встре­ча­ет­ся Пе­ри­кар­дит – час­тое ослож­не­ние
край­не ред­ко. ИМ, осо­бен­но тран­с­му­раль­но­го. В по­след­
ТЭ ме­зен­те­ри­аль­ных ар­те­рий про­яв­ля­ ние де­ся­ти­ле­тия он ди­аг­нос­ти­ру­ет­ся ре­же,
ет­ся бо­ля­ми в жи­во­те, па­ре­зом ки­шеч­ни­ка; что свя­зы­ва­ют с ши­ро­ким ис­поль­зо­ва­ни­ем
при не­бла­го­при­ят­ном раз­ви­тии – нек­ро­ ре­пер­фу­зи­он­ной те­ра­пии. Ино­гда пе­ри­кар­
зом ки­шеч­ни­ка. К это­му мо­жет при­со­ед­ и­ дит раз­ви­ва­ет­ся как след­ст­вие мед­лен­но
нить­ся пе­ри­то­нит. У по­жи­лых и ослаб­лен­ прог­рес­си­ру­ю­ще­го раз­ры­ва сер­дц
­ а.
ных боль­ных кли­ни­чес­кая кар­ти­на час­то Пе­ри­кар­дит по­яв­ля­ет­ся в сро­ки от
стер­та и ди­аг­ноз за­труд­ни­те­лен. Опе­ра­тив­ пер­вых су­ток до не­сколь­ких не­дель по­сле
ное вме­ша­тель­ст­во в этой си­ту­а­ции пе­ре­ на­ча­ла ИМ. В по­след­нем слу­чае обыч­но

467
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

речь идет об осо­бой его фор­ме (ауто­им­мун­ ли­ва­ю­щим эф­фек­том об­ла­да­ют нес­те­ро­
ной), из­вес­т­ной как со­став­ная часть син­д­ро­ ид­ные про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные пре­па­ра­
ма Дрес­сле­ра. ты. Мощ­ным анал­ге­ти­чес­ким дей­ст­ви­ем
Кли­ни­чес­ки пе­ри­кар­дит про­яв­ля­ет об­ла­да­ют глю­ко­кор­ти­ко­и­ды, од­на­ко, их
се­бя ха­рак­тер­ной бо­лью в гру­ди, ко­то­рая от­но­сят к ле­ка­р­ствам ре­зер­ва, как и нес­
ино­гда на­по­ми­на­ет ише­ми­чес­кую. Не­ред­ те­ро­ид­ные про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные пре­
ко эта боль свя­за­на с ды­ха­ни­ем и мо­жет па­ра­ты, изза неб­ла­гоп­ри­ят­но­го вли­я­ния
ме­нять­ся по ин­тен­сив­нос­ти при пе­ре­ме­не на про­цес­сы тром­бо­об­ра­зо­ва­ния, руб­це­
по­ло­же­ния те­ла. Ха­рак­тер­ный аус­куль­та­ ва­ния и, воз­мож­но, уве­ли­че­ния ве­ро­ят­
тив­ный сим­п­том пе­ри­кар­ди­та – шум тре­ нос­ти раз­ры­ва сер­дц­ а.
ния пе­ри­кар­да – вы­яв­ля­ет­ся ме­нее чем
у по­ло­ви­ны боль­ных. Воз­мож­но, в ря­де 10.8. По­вторная ишемия миокарда.
слу­ча­ев это об­ус­лов­ле­но его крат­ко­вре­мен­ Ранняя постинфарктная
нос­тью. Пе­ри­кар­дит при ИМ мо­жет со­про­ стенокардия. Повторный ИМ
вож­дать­ся по­яв­ле­ни­ем жид­кос­ти в пе­ри­ По­втор­ная ише­мия ми­о­кар­да (ран­
кар­де, од­на­ко лишь в ис­клю­чи­тель­ных няя пост­ин­фар­к­т­ная сте­но­кар­дия) не­ред­
слу­ча­ях вы­пот столь зна­чи­те­лен, что ока­ ко на­блю­да­ет­ся у пе­ре­нес­ших ИМ еще в
зы­ва­ет вли­я­ние на ге­мо­ди­на­ми­ку. Пе­ри­кар­ пе­ри­од гос­пи­та­ли­за­ции. Она про­яв­ля­ет­ся
ди­ту, как пра­ви­ло, со­пут­ст­ву­ют из­ме­не­ния ан­ги­ноз­ны­ми при­сту­па­ми по­коя или ма­лых
ЭКГ – подъем сег­мен­та ST с ха­рак­тер­ной на­пря­же­ний и не обя­за­тель­но со­про­вож­
вог­ну­тос­тью и де­прес­си­ей ин­тер­ва­ла PR. да­ет­ся ди­на­ми­кой ЭКГ. Сле­ду­ет от­ли­чать
В ме­нее вы­ра­жен­ных слу­ча­ях из­ме­не­ния ран­нюю пост­ин­фар­к­т­ную сте­но­кар­дию от
ЭКГ мо­гут огра­ни­чи­вать­ся ди­на­ми­кой зуб­ бо­лей, об­ус­лов­лен­ных пе­ри­кар­ди­том (ха­рак­
ца Т. На­коп­ле­ние жид­кос­ти в пе­ри­кар­де, тер бо­ли, схо­жесть при­сту­па с имев­ши­ми
так­же как и кон­т­роль за из­ме­не­ни­ем ее мес­то до раз­ви­тия ИМ, ре­ак­ция на нит­ро­
ко­ли­чес­т­ва, осу­щес­т­в­ля­ет­ся с по­мо­щью гли­це­рин и пр.). В боль­шин­ст­ве слу­ча­ев
УЗИ. Это осо­бен­но важ­но, в час­т­нос­ти, ран­няя пост­ин­фар­к­т­ная сте­но­кар­дия об­ус­
для ре­ше­ния во­про­са о воз­мож­нос­ти про­ лов­ле­на ухуд­ше­ни­ем ко­ро­нар­но­го кро­во­
дол­же­ния ле­че­ния ан­ти­ко­а­гу­лян­та­ми (при то­ка в той же об­лас­ти, в ко­то­рой раз­вил­ся
быс­т­ром на­коп­ле­нии жид­кос­ти ре­ко­мен­ ИМ, по­слу­жив­ший ос­но­ва­ни­ем для гос­пи­
ду­ет­ся их от­ме­на). Изме­не­ния мар­ке­ров та­ли­за­ции. В её ос­но­ве мо­жет ле­жать как
нек­ро­за ми­ок ­ ар­да при пе­ри­кар­ди­те ма­ло­ рет­ром­боз (час­тич­ный или пол­ный), так и
ин­фор­ма­тив­ны. со­пут­ст­ву­ю­щие об­сто­я­тель­ст­ва, та­кие как
В боль­шин­ст­ве слу­ча­ев сам пе­ри­кар­ по­вы­ше­ние АД, на­ру­ше­ния рит­ма сер­д­ца
дит не ока­зы­ва­ет вли­я­ния на прог­ноз за­бо­ вслед­ст­вие уве­ли­че­ния по­треб­нос­ти ми­о­
ле­ва­ния. Вмес­те с тем он обыч­но со­пут­ст­ кар­да в кис­ло­ро­де или ане­мия, сни­жа­ющ ­ ая
ву­ет об­шир­ным тран­см ­ у­раль­ным по­ра­же­ кис­ло­род­ную ем­кость кро­ви. В не­ко­то­рых
ни­ям, при ко­то­рых ча­ще на­блю­да­ют­ся СН слу­ча­ях рет­ром­боз и да­же ре­ок­клю­зия ко­ро­
и дру­гие ослож­не­ния. По­это­му прог­ноз нар­но­го со­су­да про­те­ка­ют без яр­кой кли­ни­
у этой груп­пы боль­ных в це­лом ме­нее чес­кой кар­ти­ны и оста­ют­ся не­рас­поз­нан­
бла­го­при­я­тен, чем при ИМпST без пе­ри­ ны­ми. Ише­мия в ран­нем пост­ин­фар­к­т­ном
кар­ди­та. пе­ри­од­ е мо­жет иметь в сво­ей ос­но­ве дру­гую
Ле­че­ние пе­ри­кар­ди­та при ИМ на­чи­ не­ста­биль­ную бляш­ку, ино­гда рас­по­ло­жен­
на­ют с на­зна­че­ния АСК, до­за ко­то­рой ную в дру­гой КА. Ран­няя пост­ин­фар­к­т­ная
при упор­н ых бо­л ях до 2,03,0 г/сут. сте­но­кар­дия рас­смат­ри­ва­ет­ся как ва­ри­ант
(0,5 г каж­дые 46 ч). Хо­ро­шим обез­бо­ не­ста­биль­ной сте­но­кар­дии.

468
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

В ря­де слу­ча­ев (47 %) по­втор­ная ише­ т­ной те­ра­пии (до­бав­ле­ние к АСК кло­пи­
мия ми­ок ­ ар­да при­во­дит к рас­прос­т­ра­не­ дог­ре­ла, ес­ли ра­нее он не ис­поль­зо­вал­ся).
нию пер­вич­но­го оча­га по­ра­же­ния – раз­ви­ На­чаль­ная до­за кло­пи­дог­ре­ла со­став­ля­ет
тию по­втор­но­го ИМ. По­ста­нов­ка ди­аг­но­за 300 мг, ес­ли не пред­по­ла­га­ет­ся экс­трен­
по­втор­но­го ИМ тем труд­нее, чем ко­ро­че ная КАГ; под­дер­жи­ва­ю­щая 75 мг 1 раз в
про­ме­жу­ток вре­ме­ни меж­ду эти­ми дву­мя сут­ки. Если пла­ни­ру­ет­ся экс­трен­ная ТБА,
со­бы­ти­я­ми. Это объяс­ня­ет­ся тем, что ЭКГ а боль­ной до это­го не по­лу­чал пре­па­рат,
и био­хи­ми­чес­кие из­ме­не­ния кро­ви, об­ус­ на­чаль­ная до­за кло­пи­дог­ре­ла мо­жет быть
лов­лен­ные пер­вич­ным по­ра­же­ни­ем, мо­гут уве­ли­че­на до 600 мг. Ме­тод вы­бо­ра при
пре­пят­ст­во­вать рас­поз­на­ва­нию но­вых ран­ней пост­ин­фар­к­т­ной сте­но­кар­дии и
учас­т­ков нек­ро­за. Ди­аг­ноз по­втор­но­го осо­бен­но при по­втор­ном ИМ – без­от­ла­га­
ИМ вы­став­ля­ют при ан­ги­ноз­ном при­сту­ тель­ное про­ве­де­ние КАГ и сроч­ная ре­вас­
пе, для­щем­ся не ме­нее 20 мин и подъеме ку­ля­ри­за­ция ми­о­кар­да (пред­поч­ти­тель­на
би­о­мар­ке­ров нек­ро­за ми­ок ­ ар­да. В слу­ча­ях, ТБА, од­на­ко при со­от­вет­ст­ву­ю­щей кли­ни­
ког­да зна­че­ния био­хи­ми­чес­ких мар­ке­ров чес­кой кар­ти­не и ана­то­мии ко­ро­нар­но­го
нек­ро­за в кро­ви еще оста­ют­ся по­вы­шен­ рус­ла ре­ша­ет­ся во­прос об опе­ра­ции КШ).
ны­ми по­сле не­дав­но пе­ре­не­сен­но­го ИМ, Если у боль­но­го по­втор­ный ИМпST, а про­
ди­аг­ноз по­втор­но­го ИМ вы­став­ля­ют при ве­де­ние ТБА не­воз­мож­но, ре­ко­мен­ду­ет­ся
подъеме сер­деч­но­го тро­по­ни­на или МВ ТЛТ. По­втор­ная ТЛТ в этих усло­ви­ях зна­чи­
КФК не ме­нее чем на 20 % от уров­ня, от­ме­ тель­но ме­нее эф­фек­тив­на, чем ТБА. Сле­ду­
чен­но­го сра­зу по­сле ан­ги­ноз­но­го при­сту­ ет так­же пом­нить, что по­втор­ное вве­де­ние
па (при усло­вии, что вре­мен­ной ин­тер­вал стреп­то­ки­на­зы или пре­па­ра­тов, сде­лан­ных
до по­втор­но­го за­бо­ра кро­ви со­став­ля­ет, на ее ос­но­ве, че­рез 5 су­ток от­но­си­тель­но
как ми­ни­мум, 36 ч). Анги­ноз­ный при­ступ про­ти­во­по­ка­за­но.
не­ред­ко со­про­вож­да­ет­ся ди­на­ми­кой ЭКГ.
При по­вто­ре­нии ан­ги­ноз­но­го при­сту­па в 10.9. Нарушения ритма и проводимости
ран­ние сро­ки за­бо­ле­ва­ния по­мощь в рас­ 10.9.1. Наджелудочковые аритмии
поз­на­ва­нии рас­прос­т­ра­не­ния оча­га нек­ро­ Ле­чить суп­ра­вен­т­ри­ку­ляр­ные экс­тра­
за или раз­ви­тия нек­ро­за в дру­гой об­лас­ти сис­то­лы не на­до.
мо­жет ока­зать ис­сле­до­ва­ние кон­цен­т­ра­ ФП у боль­ных ИМп ST воз­ни­ка­ет ча­ще,
ции ми­ог­ло­би­на, т. к. его нор­ма­ли­за­ция чем ТП и суп­ра­вен­т­ри­ку­ляр­ная та­хи­кар­дия.
про­ис­хо­дит рань­ше дру­гих мар­ке­ров нек­ При­чи­ны ФП при ИМпST мно­го­об­раз­ны.
ро­за ми­о­кар­да, ис­поль­зу­е­мых в на­сто­я­щее Она ча­ще встре­ча­ет­ся при об­шир­ных ИМ,
вре­мя. СН, ИМ пред­сер­дий, пе­ри­кар­ди­те. При
По­втор­ный ИМ час­то со­про­вож­да­ет­ ниж­нем ИМ ФП мо­жет воз­ник­нуть по­сле
ся раз­ви­ти­ем или прог­рес­си­ро­ва­ни­ем СН ок­клю­зии ар­те­рии, снаб­жа­ю­щей си­но­ат­
и на­ру­ше­ни­я­ми рит­ма сер­д­ца. Прог­ноз ри­аль­ный узел. Пред­рас­по­ла­га­ет к раз­ви­
боль­ных с ран­ней пост­ин­фар­кт­ ­ной сте­но­ тию ФП ги­по­ка­ли­е­мия, не­ред­ко на­блю­
кар­ди­ей и, тем бо­лее, по­втор­ным ИМ зна­ да­ю­ща­яся в ос­т­ром пе­ри­о­де за­бо­ле­ва­ния.
чи­тель­но ухуд­ша­ет­ся. По­яв­ле­ние ФП сви­де­тель­ству­ет о худ­шем
Ле­че­ние ран­ней пост­ин­фар­кт­ ­ной ише­ прог­но­зе.
мии сво­дит­ся к ин­тен­си­фи­ка­ции ме­ди­ка­ Если ФП или ТП устой­чи­вы и про­те­
мен­тоз­ной те­ра­пии: в/в ин­фу­зии нит­ра­тов, ка­ют на фо­не ар­те­ри­аль­ной ги­по­тен­зии,
уси­ле­нию (ес­ли это воз­мож­но) те­ра­пии вы­ра­жен­ной СН, тя­же­лой ише­мии ми­о­
βбло­ка­то­ра­ми, во­зоб­нов­ле­нию ле­че­ния кар­да, оп­ти­маль­ный ме­тод ле­че­ния – син­
ге­па­ри­ном, ин­тен­си­фи­ка­ции ан­ти­аг­ре­ган­ х­ро­ни­зи­ро­ван­ная с зуб­цом R элек­т­ри­чес­

469
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

кая кар­ди­ов­ ер­сия. Энер­гия мо­но­фаз­но­го пре­кра­ща­ют при дос­ти­же­нии эф­фек­та,


раз­ря­да со­став­ля­ет как ми­ни­мум 200 Дж сни­же­нии САД <100 мм рт.ст., воз­ник­но­
для ФП или 50 Дж для ТП; при не­об­хо­ди­ ве­нии вы­ра­жен­ной бра­ди­кар­дии (ЧСС <50
мос­ти энер­гию раз­ря­да уве­ли­чи­ва­ют на уд./мин), по­яв­ле­нии или усу­губ­ле­нии СН,
100 Дж вплоть до 400 Дж. В слу­чае ис­поль­ брон­хос­паз­ма. Если βбло­ка­то­ры про­ти­во­
зо­ва­ния раз­ря­да двух­фаз­ной фор­мы его по­ка­за­ны, нет тя­же­лой СН, вы­ра­жен­но­го
ве­ли­чи­ну сни­жа­ют при­мер­но на­по­ло­ви­ну. на­ру­ше­ния со­кра­ти­мос­ти ЛЖ, воз­мож­но
Что­бы умень­шить по­вреж­де­ние ми­ок ­ ар­да, в/в вве­де­ние дил­ти­аз­ е­ма (20 мг [0,25 мг/
ин­тер­ва­лы меж­ду элек­т­ри­чес­ки­ми раз­ря­ кг] за 2 мин с по­сле­ду­ю­щей ин­фу­зи­ей 10
да­ми не дол­ж­ны быть <1 мин. Не­ко­то­рые мг/ч) или ве­ра­па­ми­ла (2,510 мг в те­че­ние
кли­ни­цис­ты пред­по­чи­та­ют сра­зу на­но­сить 2 мин, при не­об­хо­ди­мос­ти по­втор­но 510
раз­ряд боль­шей мощ­нос­ти, что­бы умень­ мг че­рез 1530 мин). До при­ня­тия ре­ше­ния
шить сум­мар­ную энер­гию раз­ря­дов. Про­ о воз­мож­нос­ти ис­поль­зо­ва­ния ле­кар­ст­вен­
це­ду­ру про­во­дят на фо­не крат­ко­вре­мен­но­ ных средств с от­ри­ца­тель­ным инот­роп­ным
го нар­ко­за или в/в вве­де­ния се­да­тив­ных дей­ст­ви­ем же­ла­тель­но оце­нить фун­к­цию
пре­па­ра­тов. В от­ве­де­нии ЭКГ, вы­бран­ном ЛЖ с по­мо­щью ЭхоКГ. Для кон­тр ­ о­ля ЧСС
для мо­ни­то­ри­ро­ва­ния, дол­ж­ны быть хо­ро­ у боль­ных с вы­ра­жен­ной со­кра­ти­тель­ной
шо вы­ра­же­ны как зуб­цы R, так и зуб­цы Р, дис­фун­к­ци­ей ЛЖ и СН воз­мож­но при­ме­не­
что­бы мож­но бы­ло быс­т­ро оце­нить ре­зуль­ ние ди­гок­си­на в/в 815 мкг/кг (0,61,0 мг у
тат про­це­ду­ры. В слу­чае не­эф­фек­тив­нос­ти боль­но­го ве­сом 70 кг; по­ло­ви­на до­зы сра­зу,
элек­т­ри­чес­кой кар­ди­о­вер­сии или быс­т­ром остав­ша­я­ся дроб­но в по­сле­ду­ю­щие 4 ча­са).
во­зоб­нов­ле­нии арит­мии по­ка­за­ны ан­ти­ Ди­гок­син не спо­соб­ст­ву­ет вос­ста­нов­ле­нию
арит­ми­чес­кие пре­па­ра­ты. Пред­поч­ти­тель­ си­ну­со­во­го рит­ма и на­чи­на­ет дей­ст­во­вать
но в/в вве­де­ние ами­од­ а­ро­на в до­зе 300 мг мед­лен­но (эф­фект про­яв­ля­ет­ся че­рез 3060
(или 5 мг/кг) за 1060 мин, в по­сле­ду­ю­щем мин). При не­воз­мож­нос­ти до­бить­ся адек­
при не­об­хо­ди­мос­ти по­втор­но по 150 мг ват­но­го кон­т­ро­ля ЧСС с по­мо­щью ле­кар­
каж­дые 1015 мин или на­ча­ло су­точ­ной ст­вен­ных средств, воз­мож­но про­ве­де­ние
ин­фу­зии пре­па­ра­та в до­зе 900 мг (при не­об­ элек­т­ри­чес­кой кар­ди­о­вер­сии.
хо­ди­мос­ти на фо­не ин­фу­зии воз­мож­ны При па­рок­сиз­мах ФП, осо­бен­но час­
до­пол­ни­тель­ные вве­де­ния пре­па­ра­та по то ре­ци­ди­ви­ру­ю­щих и со­про­вож­да­ю­щих­ся
150 мг). Общая до­за за сут­ки не дол­ж­на усу­губ­ле­ни­ем ише­мии ми­о­кар­да или СН,
пре­вы­шать 2,2 г. На лю­бом эта­пе вве­де­ние наи­луч­шие ре­зуль­та­ты да­ет ами­о­да­рон,
ами­о­да­ро­на дол­ж­но быть пре­кра­ще­но при ко­то­рый пред­поч­ти­те­лен и для удер­жа­ния
уве­ли­че­нии про­дол­жи­тель­нос­ти ин­тер­ва­ла си­ну­со­во­го рит­ма.
QT >500 мс. ФП и ТП по­вы­ша­ют риск ин­суль­та
Если ФП или ТП не вы­зы­ва­ет зна­чи­ и дру­гих ар­те­ри­аль­ных ТЭ и яв­ля­ют­ся
тель­но­го ухуд­ше­ния со­сто­ян ­ ия боль­но­го и по­ка­за­ни­ем к ан­ти­ко­а­гу­лян­тн
­ ой те­ра­пии.
не тре­бу­ет не­мед­лен­но­го вос­ста­нов­ле­ния На­при­мер, в/в ин­фу­зия НФГ в до­зе, обес­
си­ну­со­во­го рит­ма, для кон­т­ро­ля ЧСС при пе­чи­ва­ю­щей уве­ли­че­ние АЧТВ в 1,52 ра­за
от­сут­ст­вии СН и тя­же­лой об­струк­тив­ной вы­ше ла­бо­ра­тор­ной нор­мы, или п/к вве­де­
бо­лез­ни лег­ких пред­поч­ти­тель­но при­ме­ ние НМГ. Не­дли­тель­ные эпи­зо­ды арит­мии
не­ние βбло­ка­то­ров. На­при­мер, в/в вве­ по­сле вос­ста­нов­ле­ния си­ну­со­во­го рит­ма не
де­ние ме­топ­ро­ло­ла (2,55 мг каж­дые 25 тре­бу­ют ис­поль­зо­ва­ния ан­ти­ко­аг­ у­лян­тов.
мин до об­щей до­зы 15 мг за 1015 мин) или Для устра­не­ния па­рок­сиз­ма суп­ра­вен­
проп­ра­но­ло­ла (по 23 мг каж­дые 23 мин т­ри­ку­ляр­ной та­хи­кар­дии мо­гут ис­поль­зо­
до об­щей до­зы 10 мг). На­ра­щи­ва­ние до­зы вать­ся сле­ду­ю­щие под­хо­ды:

470
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

• в/в вве­де­ние аде­но­зи­на (6 мг за 12 Боль­шин­ст­во эпи­зо­дов ЖТ и ФЖ воз­


с, при со­хра­не­нии арит­мии че­рез 12 мин ни­ка­ет в пер­вые 48 ч по­сле на­ча­ла за­бо­
12 мг, при не­об­хо­ди­мос­ти че­рез 12 мин ле­ва­ния. Устой­чи­вая ЖТ и ФЖ в бо­лее
еще 12 мг); поз­д­ние сро­ки ИМпST мо­жет ука­зы­вать на
• в/в вве­де­ние βбло­ка­то­ров (ме­топ­ро­ на­ли­чие суб­стра­та для воз­ник­но­ве­ния угро­
ло­ла до 15 мг, проп­ра­но­ло­ла до 10 мг дроб­ жа­ю­щих жиз­ни арит­мий и зна­чи­тель­но
но за не­сколь­ко при­емов); ухуд­ша­ет прог­ноз. При этом це­ле­со­об­раз­
• в/в вве­де­ние дил­ти­а­зе­ма 20 мг (0,25 но уточ­не­ние си­ту­а­ции с по­мо­щью ЭФИ
мг/кг) за 2 мин с по­сле­ду­ю­щей ин­фу­зи­ей и опре­де­ле­ние даль­ней­шей так­ти­ки ле­че­
10 мг/ч; ния. Мно­гим из этих боль­ных, осо­бен­но с
• в/в вве­де­ние ди­гок­си­на 815 мкг/кг вы­ра­жен­ным на­ру­ше­ни­ем со­кра­ти­тель­ной
(0,61,0 мг у боль­но­го ве­сом 70 кг), по­ло­ви­ фун­к­ции ЛЖ, по­ка­за­на им­план­та­ция кар­
на до­зы сра­зу, остав­ша­яс­ я дроб­но в по­сле­ ди­о­вер­те­раде­фиб­рил­ля­то­ра.
ду­ющ
­ ие 4 ч. Ме­то­ди­ка на­не­се­ния элек­т­ри­чес­ких
раз­ря­дов для устра­не­ния устой­чи­вой по­ли­
10.9.2. Же­лу­доч­ко­вые арит­мии мор­ф­ной ЖТ, со­про­вож­да­ю­щей­ся оста­
Же­лу­доч­ко­вые арит­мии, осо­бен­но нов­кой кро­во­об­ра­ще­ния или на­ру­ше­ни­ем
ЖЭ, при ИМпST встре­ча­ют­ся в 8090 % ге­мо­ди­на­ми­ки, та­кая же, как при ФЖ (см.
слу­ча­ев. ни­же). Исполь­зу­ют­ся не син­х­ро­ни­зи­ро­
ван­ные с зуб­цом R элек­т­ри­чес­кие раз­ря­
10.9.2.1. ЖЭ ды боль­шой энер­гии, как при ФЖ. При
Ги­по­те­за, что не­ко­то­рые фор­мы ЖЭ устой­чи­вой по­ли­мор­ф­ной ЖТ не­об­хо­ди­
яв­ля­ют­ся пред­вес­т­ни­ка­ми ФЖ, не под­ мо устра­нить ише­мию ми­о­кар­да (од­но из
твер­ди­лась. По­это­му ме­ди­ка­мен­тоз­ное по­ка­за­ний к ре­вас­ку­ля­ри­за­ции ми­о­кар­да и
ле­че­ние ЖЭ (изо­ли­ро­ван­ных, куп­ле­тов, вну­т­ри­аор­таль­ной бал­лон­ной кон­т­р­пуль­са­
ко­рот­ких про­бе­жек не­ус­той­чи­вой ЖТ), не ции) и чрез­мер­ную ад­ре­нер­ги­чес­кую ак­тив­
вы­зы­ва­ю­щих на­ру­ше­ния ге­мо­ди­на­ми­ки, ность (βбло­ка­то­ры), нор­ма­ли­зо­вать уро­
не ре­ко­мен­ду­ет­ся. Не­об­хо­ди­мо оце­нить и вень ка­лия и маг­ния в кро­ви. У боль­ных с
при не­об­хо­ди­мос­ти нор­ма­ли­зо­вать со­дер­ ЧСС <60 в мин при си­ну­со­вом рит­ме или
жа­ние ка­лия и маг­ния в кро­ви (уро­вень удли­нен­ном кор­ри­ги­ро­ван­ном ин­тер­ва­ле
ка­лия дол­жен быть >4 ммоль/л, маг­ния >1 QT мо­жет быть на­ча­та вре­мен­ная ЭКС для
ммоль/л). уча­ще­ния рит­ма же­лу­доч­ков.
Эпи­зо­ды устой­чи­вой мо­но­мор­ф­ной
10.9.2.2. ЖТ ЖТ, со­про­вож­да­ю­щей­ся сте­но­кар­ди­ей, усу­
Вы­де­ля­ют не­ус­той­чи­вую (дли­тель­ губ­ле­ни­ем СН или сни­же­ни­ем АД <90 мм
нос­тью <30 с) и устой­чи­вую ЖТ (дли­ рт.ст., устра­ня­ют­ся син­х­ро­ни­зи­ро­ван­ным
тель­нос­тью >30 с и/или с на­ру­ше­ни­ем с зуб­цом R элек­т­ри­чес­ким раз­ря­дом на
ге­мо­ди­на­ми­ки, тре­бу­ющ
­ ую не­мед­лен­но­го фо­не крат­ко­вре­мен­но­го нар­ко­за или в/в
вме­ша­тель­ст­ва). Кро­ме то­го, по ха­рак­те­ру вве­де­ния се­да­тив­ных пре­па­ра­тов. На­чаль­
ЭКГ вы­де­ля­ют мо­но­мор­ф­ную и по­ли­мор­ ная энер­гия мо­но­фаз­но­го раз­ря­да со­став­ля­
ф­ную ЖТ. ет 100 Дж. При не­эф­фек­тив­нос­ти пер­вой
Ко­рот­кие про­беж­ки мо­но­мор­ф­ной по­пыт­ки энер­гию раз­ря­да уве­ли­чи­ва­ют до
или по­ли­мор­ф­ной ЖТ (<5 ком­п­лек­сов) 200, а за­тем при не­об­хо­ди­мос­ти до 300 и
при ИМпST на­блю­да­ют­ся дос­та­точ­но час­ 360 Дж. Не­от­лож­ная кар­ди­о­вер­сия обыч­но
то. Они не уве­ли­чи­ва­ют риск устой­чи­вой не нуж­на при ЖТ с час­то­той <150 в мин, не
ЖТ и ФЖ и не нуж­да­ют­ся в ле­че­нии. вы­зы­ва­ю­щей на­ру­ше­ний ге­мо­ди­на­ми­ки.

471
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

Устой­чи­вая мо­но­мор­ф­ная ЖТ, не про­ са­ми QRS с ре­гу­ляр­ным рит­мом, бо­лее


во­ци­ру­ющ­ ая ан­ги­ноз­ных при­сту­пов, оте­ка час­тым, чем си­ну­со­вый, но обыч­но <110
лег­ких или сни­же­ния АД <90 мм рт.ст. в мин. В ря­де слу­ча­ев его по­яв­ле­ние сви­де­
мо­жет быть ку­пи­ро­ва­на син­х­ро­ни­зи­ро­ван­ тель­ст­ву­ет о ре­пер­фу­зии. Уско­рен­ный иди­
ным с зуб­цом R элек­т­ри­чес­ким раз­ря­дом о­вен­т­ри­ку­ляр­ный ритм не ухуд­ша­ет прог­
на фо­не крат­ко­вре­мен­но­го нар­ко­за или в/ ноз; спе­ци­аль­но­го ле­че­ния не тре­бу­ет.
в вве­де­ния се­да­тив­ных пре­па­ра­тов. В ря­де Уско­рен­ный уз­ло­вой ритм ха­рак­те­ри­
слу­ча­ев эта фор­ма ЖТ мо­жет быть устра­ зу­ет­ся ре­гу­ляр­ны­ми уз­ки­ми ком­п­лек­са­ми
не­на ме­ди­ка­мен­тоз­но. Пре­па­рат вы­бо­ра QRS с час­то­той >60 в мин, ко­то­рым не
– ами­о­да­рон: 300 мг (или 5 мг/кг) за 1060 пред­шес­т­ву­ет элек­т­ри­чес­кая ак­тив­ность
мин, в по­сле­ду­ю­щем при не­об­хо­ди­мос­ти пред­сер­дий. Его по­яв­ле­ние мо­жет сви­де­
по­втор­но по 150 мг каж­дые 1015 мин или тель­ст­во­вать о гли­ко­зид­ной ин­ток­си­ка­ции
на­ча­ло су­точ­ной ин­фу­зии пре­па­ра­та в до­зе и ча­ще от­ме­ча­ет­ся при ниж­нем ИМпST.
900 мг (при не­об­хо­ди­мос­ти на фо­не ин­фу­ Как пра­ви­ло, ле­че­ния не тре­бу­ет­ся.
зии воз­мож­ны до­пол­ни­тель­ные вве­де­ния
пре­па­ра­та по 150 мг). Общая до­за за сут­ки 10.9.2.4. ФЖ
не дол­ж­на пре­вы­шать 2,2 г. На лю­бом эта­пе ФЖ – ос­нов­ной ме­ха­низм оста­нов­
вве­де­ние ами­о­да­ро­на дол­ж­но быть пре­кра­ ки сер­дц ­ а в ос­т­ром пе­ри­о­де за­бо­ле­ва­ния.
ще­но при уве­ли­че­нии про­дол­жи­тель­нос­ти Чем боль­ше вре­ме­ни про­шло от на­ча­ла
ин­тер­ва­ла QT >500 мс. Воз­мож­но ис­поль­зо­ ИМпST, тем мень­ше ве­ро­ят­ность ее раз­
ва­ние про­ка­и­на­ми­да: в/в в до­зе 1217 мг/кг ви­тия. Осо­бен­но час­то ФЖ на­блю­да­ет­ся
в ви­де 34 бо­лю­сов с ин­тер­ва­лом 5 мин, в пер­вые 4 ч за­бо­ле­ва­ния. Учи­ты­вая, что
ско­рость под­дер­жи­ва­ю­щей в/в ин­фу­зии без экс­трен­ной ме­ди­цин­ской по­мо­щи это
26 мг/мин до об­щей до­зы 10002000 мг. ослож­не­ние прак­ти­чес­ки всег­да яв­ля­ет­ся
Не­ус­той­чи­вая ЖТ ред­ко вы­зы­ва­ фа­таль­ным, не­об­хо­ди­мо, что­бы срок при­
ет на­ру­ше­ния ге­мо­ди­на­ми­ки и, как пра­ бы­тия бри­га­ды СМП был ми­ни­маль­ным.
ви­ло, не тре­бу­ет не­от­лож­но­го ле­че­ния. Не­об­хо­ди­мо так­же, что­бы бри­га­да СМП, в
Вмес­те с тем ее воз­ник­но­ве­ние по­сле 4 т.ч. и нев­ра­чеб­ная, бы­ла осна­ще­на элек­т­ри­
су­ток ИМпST у боль­ных со сни­жен­ной ФВ чес­ким де­фиб­рил­ля­то­ром и мо­ни­то­ром.
мо­жет сви­де­тель­ст­во­вать о на­ли­чии арит­ Раз­ли­ча­ют пер­вич­ную и вто­рич­ную
мо­ген­но­го суб­стра­та и по­вы­шен­ном рис­ке ФЖ. Пер­вич­ная ФЖ раз­ви­ва­ет­ся вслед­ст­
ВС. Очень ред­ко не­ус­той­чи­вая ЖТ с вы­со­ вие на­ру­ше­ния элек­т­ро­фи­зи­о­ло­ги­чес­ких
кой час­то­той со­про­вож­да­ет­ся сни­же­ни­ем свойств ми­о­кар­да. При этом фо­ном для ее
пер­фу­зии моз­га. В этих слу­ча­ях мо­жет раз­ви­тия не обя­за­тель­но слу­жит рез­кое сни­
ис­поль­зо­вать­ся ме­ди­ка­мен­тоз­ное ле­че­ние, же­ние со­кра­ти­тель­ной фун­к­ции ЛЖ. Вто­
как и при устой­чи­вой ЖТ. рич­ная ФЖ, как пра­ви­ло, на­блю­да­ет­ся при
Па­рок­сиз­мы ЖТ ти­па “пи­ру­эт” в тя­же­лой, прог­рес­си­ру­ю­щей СН (отек лег­
со­че­та­нии с удли­не­ни­ем ин­тер­ва­ла QT – ких, шок) и во мно­гих слу­ча­ях фак­ти­чес­ки
по­ка­за­ние к в/в вве­де­нию маг­ния (12 г яв­ля­ет­ся аго­наль­ным рит­мом. К вто­рич­ным
в те­че­ние 510 мин, при со­хра­не­нии арит­ от­но­сят слу­чаи ФЖ, воз­ник­шие как след­ст­
мии – по­втор­но). вие вра­чеб­ных ма­ни­пу­ля­ций и ме­ди­ка­мен­­
тоз­ных воз­дей­ст­вий. Прог­ноз при пер­вич­
10.9.2.3. Уско­рен­ный иди­о­вен­т­ри­ку­ляр­ный ной и вто­рич­ной ФЖ раз­ли­чен: при не­мед­
ритм лен­ной де­фиб­рил­ля­ции у боль­ных с пер­вич­
Уско­рен­ный иди­о­вен­т­ри­ку­ляр­ный ной ФЖ ус­пех дос­ти­га­ет­ся бо­лее чем в 50 %
ритм ха­рак­те­ри­зу­ет­ся ши­ро­ки­ми ком­пл­ ек­ слу­ча­ев, при вто­рич­ной – ме­нее чем в 5 %.

472
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

Кро­ме то­го, раз­ли­ча­ют ран­нюю и поз­ В слу­ча­ях, ког­да ФЖ или ЖТ с оста­


д­нюю ФЖ. К поз­д­ней от­но­сят слу­чаи ФЖ, нов­кой кро­во­об­ра­ще­ния воз­ник­ли при
раз­вив­ши­е­ся по­сле 48 ч от на­ча­ла за­бо­ле­ва­ сви­де­те­лях, а де­фиб­рил­ля­тор сра­зу не дос­
ния. При поз­д­ней ФЖ в по­сле­ду­ю­щем зна­ ту­пен, воз­мож­но на­не­се­ние пре­кор­ди­аль­
чи­тель­но уве­ли­чи­ва­ет­ся ве­ро­ят­ность ВС. но­го уда­ра. При на­ли­чии де­фиб­рил­ля­то­ра
Про­фи­лак­ти­ка ФЖ, в т.ч. по­втор­ных не­об­хо­ди­мо как мож­но быс­тр ­ ее на­нес­ти
ее эпи­зо­дов, за­клю­ча­ет­ся в ран­нем ис­поль­ один не­син­х­ро­ни­зи­ро­ван­ный элек­т­ри­чес­
зо­ва­нии βбло­ка­то­ров, нор­ма­ли­за­ции кий раз­ряд мо­но­фаз­ной фор­мы 360 Дж
элек­т­ро­лит­но­го со­ста­ва (в пер­вую оче­редь или двух­фаз­ной фор­мы 150360 Дж (не­об­
ка­лия и маг­ния), кис­лот­ноос­нов­но­го рав­ хо­ди­мая энер­гия за­ви­сит от мо­де­ли ап­па­
но­ве­сия. Пови­ди­мо­му, ран­няя ре­пер­фу­зи­ ра­та; при от­сут­ст­вии инфор­ма­ции сле­ду­ет
он­ная те­ра­пия, адек­ват­ное обез­бо­ли­ва­ние ис­поль­зо­вать раз­ряд мак­си­маль­ной энер­
и се­да­тив­ные сред­ст­ва так­же сни­жа­ют ве­ро­ гии). Если по­сле раз­ви­тия ФЖ про­шло
ят­ность раз­ви­тия ФЖ. не­сколь­ко ми­нут или дав­ность ее воз­ник­
Дей­ст­вие βбло­ка­то­ров на­чи­на­ет­ся но­ве­ния не из­вес­т­на, не­об­хо­ди­мо на­чать
быс­т­рее, ес­ли пер­во­на­чаль­ная до­за вво­дит­ сер­деч­ноле­гоч­ную ре­а­ни­ма­цию (за­кры­
ся в/в. Для проп­ра­но­ло­ла она со­став­ля­ет 0,1 тый мас­саж сер­д­ца с ис­кус­ствен­ны­ми вдо­
мг/кг и вво­дит­ся за 23 при­ема с ин­тер­ва­ла­ ха­ми в со­че­та­нии 30:2) и про­дол­жать ее
ми как ми­ни­мум 23 мин; обыч­ная под­дер­ до по­пы­ток де­фиб­рил­ля­ции как ми­ни­мум
жи­ва­ю­щая до­за до 160 мг/сут. за 4 при­ема 2 мин. При от­сут­ст­вии кро­во­об­ра­ще­ния
per os. Ме­топ­ро­лол во­дит­ся в/в по 5 мг 23 край­не важ­но не до­пус­кать за­мет­ных пе­ре­
ра­за с ин­тер­ва­лом как ми­ни­мум 2 мин; обыч­ ры­вов в мас­са­же сер­д­ца. По­сле каж­дой
ная под­дер­жи­ва­ющ ­ ая до­за до 200 мг/сут. по­пыт­ки де­фиб­рил­ля­ции сле­ду­ет осу­щес­
за 24 при­ема per os (та же до­за од­но­крат­ т­вл­ ять как ми­ни­мум 5 цик­лов за­кры­то­го
но при ис­поль­зо­ва­нии про­лон­ги­ро­ван­ных мас­са­жа сер­д­ца и ис­кус­ствен­ных вдо­хов до
ле­кар­ст­вен­ных форм). оцен­ки ее эф­фек­тив­нос­ти и не­об­хо­ди­мос­
Про­фи­лак­ти­чес­кое при­ме­не­ние ли­до­ ти на­не­се­ния элек­т­ри­чес­ко­го раз­ря­да. Если
ка­и­на при ос­т­ром ИМ не оправ­да­ло се­бя, арит­мия со­хра­ня­ет­ся, пе­ред 3м раз­ря­дом
т.к., не­смот­ря на сни­же­ние час­то­ты пер­ ре­ко­мен­ду­ет­ся в/в бо­люс­но ввес­ти ад­ре­на­
вич­ной ФЖ, ле­таль­ность уве­ли­чи­ва­ет­ся лин в до­зе 1 мг (при не­об­хо­ди­мос­ти по­втор­
за счет бо­лее час­то­го раз­ви­тия асис­то­лии. но каж­дые 35 мин), пе­ред 4м раз­ря­дом –
Вмес­те с тем, при­ме­не­ние ли­до­ка­и­на воз­ ами­о­да­рон в до­зе 300 мг (при не­об­хо­ди­мос­ти
мож­но для пред­от­вра­ще­ния по­втор­ных слу­ по­втор­но еще 150 мг), а при не­до­ступ­нос­ти
ча­ев пер­вич­ной ФЖ, во вся­ком слу­чае, в ами­о­да­ро­на – ли­до­ка­ин в до­зе 11,5 мг/кг
те­че­ние бли­жай­ших 24 ч (см. ни­же). (при не­об­хо­ди­мос­ти по­втор­но 0,50,75 мг/
Вни­ма­ние!! Вре­мя, в те­че­ние ко­то­ кг каж­дые 510 мин до мак­си­маль­ной до­зы 3
ро­го мож­но рас­счи­ты­вать на эф­фек­тив­ мг/кг). При низ­ко­ам­п­ли­туд­ной ФЖ ве­ро­ят­
ную де­фиб­рил­ля­цию (если не про­во­дит­ся ность ус­пеш­ной де­фиб­рил­ля­ции очень ма­ла;
мас­саж сер­д­ца и ИВЛ), ис­чис­ля­ет­ся 34 в этих слу­ча­ях це­ле­со­об­раз­но про­дол­жать
ми­ну­та­ми, при­чем с каж­дой ми­ну­той ве­ро­ сер­деч­ноле­гоч­ную ре­ан ­ и­ма­цию в со­че­та­
ят­ность ус­пе­ха умень­ша­ет­ся в гео­мет­ри­ нии с вве­де­ни­ем ад­ре­на­ли­на.
чес­кой прог­рес­сии. По­это­му чрез­вы­чай­но При вы­со­ком рис­ке во­зоб­нов­ле­ния
важ­но, что­бы ор­га­ни­за­ци­он­но, ме­то­ди­чес­ ФЖ или устой­чи­вой ЖТ воз­мож­но про­
ки и пси­хо­ло­ги­чес­ки бы­ла мак­си­маль­ная фи­лак­ти­чес­кое в/в вве­де­ние ами­о­да­ро­на
го­тов­ность к ее не­мед­лен­но­му про­ве­де­нию. (по­сле бо­лю­сов – ин­фу­зия в до­зе 900 мг/
Счет идет на се­кун­ды! сут.) или ли­до­ка­и­на (по­сле вве­де­ния пер­

473
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

вых двух бо­лю­сов ин­фу­зия со ско­рос­тью в прог­но­зе, кли­ни­чес­кой зна­чи­мос­ти и


23 мг/мин). При вы­ра­жен­ной СН и на­ру­ так­ти­ке ле­че­ния. При ниж­нем ИМ на­ру­ше­
шен­ной фун­к­ции пе­че­ни до­за ли­до­ка­и­на ние про­во­ди­мос­ти обыч­но про­ис­хо­дит в
умень­ша­ет­ся. Если бы­ло на­ча­то вве­де­ние об­лас­ти АВ со­еди­не­ния. Это об­ус­лов­ле­но
ан­ти­арит­ми­чес­ких пре­па­ра­тов, его сле­ду­ет тем, что дан­ная об­ласть в зна­чи­тель­ном
про­дол­жать не доль­ше 624 ч и в эти сро­ки боль­шин­ст­ве слу­ча­ев снаб­жа­ет­ся пра­вой
по­втор­но оце­нить це­ле­со­об­раз­ность та­ко­ КА. Источ­ник за­ме­ща­ю­ще­го рит­ма на­хо­
го ле­че­ния. дит­ся в ниж­ней час­ти АВ со­еди­не­ния (бло­
ка­да “прок­си­маль­но­го ти­па”). Он обыч­но
10.9.3. Бра­ди­а­рит­мии дос­та­точ­но ста­би­лен, час­то­та рит­ма же­лу­
10.9.3.1. Си­ну­со­вая бра­ди­кар­дия доч­ков со­став­ля­ет 5060 в мин, что при
Си­ну­со­вая бра­ди­кар­дия не­ред­ко от­ме­ от­но­си­тель­но ме­нее об­шир­ном по­ра­же­нии
ча­ет­ся в ос­т­ром пе­ри­о­де ИМпST. Осо­бен­ ми­о­кар­да обес­пе­чи­ва­ет у мно­гих боль­ных
но час­то она воз­ни­ка­ет в пер­вые ча­сы ста­биль­ную ге­мо­ди­на­ми­ку. Ха­рак­тер­ный
ниж­не­го ИМпST и при ре­пер­фу­зии пра­вой ЭКГ при­знак – при пол­ной по­пе­реч­ной
КА за счет по­вы­ше­ния то­ну­са блуж­да­ю­ще­ бло­ка­де ком­п­лекс QRS не рас­ши­рен или
го нер­ва. слег­ка рас­ши­рен (≤0,11 с) и со­хра­ня­ет
На­ру­ше­ние фун­к­ции си­ну­со­во­го уз­ла ха­рак­тер­ный “над­же­лу­доч­ко­вый” вид. С
при ИМпST мо­жет быть вы­зва­но ухуд­ше­ кли­ни­чес­кой точ­ки зре­ния важ­но, что пол­
ни­ем его кро­вос­наб­же­ния, реф­лек­тор­ны­ ная по­пе­реч­ная бло­ка­да при этом ва­ри­ан­те
ми вли­я­ни­ями, ме­ди­ка­мен­тоз­ны­ми пре­па­ раз­ви­ва­ет­ся по­сте­пен­но. Как про­ме­жу­точ­
ра­та­ми (βбло­ка­то­ры, бло­ка­то­ры каль­ци­ ная си­ту­ац­ ия, для нее ха­рак­тер­на АВ бло­ка­
е­вых ка­на­лов). Си­ну­со­вая бра­ди­кар­дия, да II сте­пе­ни ти­па Мо­биц I. По­сте­пен­ное
при­во­дя­щая к су­щес­тв­ ен­ным на­ру­ше­ни­ям раз­ви­тие бло­ка­ды да­ет вре­мя на под­го­тов­ку
ге­мо­ди­на­ми­ки, па­у­зы >3 с или си­ну­со­вая со­от­вет­ст­ву­ю­щих ле­чеб­ных ме­ро­при­я­тий.
бра­ди­кар­дия с ЧСС <40 уд/мин в со­че­та­ Как пра­ви­ло, АВ бло­ка­да прок­си­маль­но­го
нии с ар­те­ри­аль­ной ги­по­то­ни­ей или не­до­ ти­па пре­хо­дя­ща (от не­сколь­ких ми­нут до
ста­точ­нос­тью кро­во­об­ра­ще­ния — по­ка­за­ не­сколь­ких дней) и при со­вре­мен­ном уров­
ние к в/в вве­де­нию ат­ро­пи­на (по 0,51,0 не ока­за­ния ле­чеб­ной по­мо­щи име­ет от­но­
мг каж­дые 5 мин; об­щая до­за не дол­ж­на си­тель­но бла­го­при­ят­ный прог­ноз.
пре­вы­шать 0,04 мг/кг). При со­хра­не­нии Су­щес­т­вен­но от­ли­ча­ет­ся кар­ти­на при
ге­мо­ди­на­ми­чес­ки зна­чи­мой бра­ди­кар­дии АВ бло­ка­де “дис­таль­но­го ти­па”, ха­рак­тер­
сле­ду­ет на­чать вре­мен­ную чрес­кож­ную ной для пе­ред­них ИМ. На­ру­ше­ние про­во­
или эн­до­кар­ди­аль­ную ЭС (пред­поч­ти­тель­ ди­мос­ти про­ис­хо­дит в вет­вях пуч­ка Ги­са.
но пред­сер­д­ную). При со­хра­не­нии вы­ра­ Для по­ра­же­ния всех трех вет­вей – а это
жен­ной дис­фун­кц ­ ии си­ну­со­во­го уз­ла на усло­вие раз­ви­тия пол­ной по­пе­реч­ной бло­
про­тя­же­нии не­сколь­ких су­ток сле­ду­ет оце­ ка­ды – по­ра­же­ние ми­о­кар­да дол­ж­но быть
нить це­ле­со­об­раз­ность по­сто­ян­ной ЭС. дос­та­точ­но об­шир­ным, что са­мо по се­бе
пред­оп­ре­де­ля­ет вы­со­кую ве­ро­ят­ность СН.
10.9.3.2. Нарушения предсердно- Со­кра­ще­ние же­лу­доч­ков сер­дц ­ а про­ис­
желудочковой и внутрижелудочковой хо­дит под вли­я­ни­ем во­ди­те­лей тре­тье­го
проводимости по­ряд­ка, час­то­та им­пуль­са­ции ко­то­рых,
АВ бло­ка­ды зна­чи­тель­но ча­ще раз­ви­ва­ как пра­ви­ло, не­ве­ли­ка (≤35 в мин) и не­ста­
ют­ся при ниж­нем ИМ. Уро­вень на­ру­ше­ния биль­на. Ком­п­лекс QRS ши­ро­кий. По­пе­реч­
АВ про­во­ди­мос­ти при ниж­них и пе­ред­них ная бло­ка­да дис­таль­но­го ти­па раз­ви­ва­ет­ся
ИМ раз­ли­чен. Отсю­да во мно­гом раз­ли­чия очень быс­тр ­ о, скач­ко­об­раз­но, не­ред­ко сра­

474
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

зу пе­ре­хо­дит от I ст. к III (пол­ная бло­ка­да), ной бло­ка­де у боль­ных с пе­ред­ним ИМ. Во
а в не­ко­то­рых слу­ча­ях – при осо­бен­но всех этих слу­ча­ях без­ого­во­роч­ное пре­иму­
низ­кой ак­тив­нос­ти во­ди­те­ля рит­ма – сра­зу щес­т­во име­ет ме­тод транс­ве­ноз­ной эн­до­
при­ни­ма­ет фор­му асис­то­лии. Для бло­ка­ кар­ди­аль­ной ЭС. Чрес­кож­ная ЭС – ме­тод
ды это­го ти­па ха­рак­тер­на ста­биль­ность. экс­трен­ной по­мо­щи, а не ста­биль­но­го под­
Вы­ше­ска­зан­ное де­ла­ет этот ва­ри­ант ослож­ дер­жа­ния ЧСС. Луч­шие ре­зуль­та­ты с точ­
не­ния весь­ма не­бла­го­при­ят­ным, так­же как ки зре­ния эф­фек­тив­нос­ти про­пуль­сив­ной
и его прог­ноз да­же при свое­вре­мен­ном фун­к­ции сер­дц­ а да­ет по­сле­до­ва­тель­ная сти­
ис­поль­зо­ва­нии ЭС. Пред­вес­т­ник раз­ви­тия му­ля­ция пред­сер­дий и же­лу­доч­ков. При
по­пе­реч­ной бло­ка­ды – при­зна­ки на­ру­ше­ от­сут­ст­вии пра­виль­но­го рит­ма пред­сер­дий
ния про­во­ди­мос­ти по двум вет­вям пуч­ка обыч­но оста­нав­ли­ва­ют­ся на сти­му­ля­ции
Ги­са. При на­ру­ше­нии про­во­ди­мос­ти по же­лу­доч­ков. Вы­би­ра­ет­ся та час­то­та ЭС,
трем вет­вям (на­при­мер, со­че­та­ние бло­ка­ при ко­то­рой оп­ти­ма­лен ге­мо­ди­на­ми­чес­
ды ЛНПГ, т. е. пе­ред­ней и зад­ней вет­вей, с кий эф­фект. При ОИМ уча­ще­ние сер­д­це­би­
АВ бло­ка­дой I ст.), пол­ная по­пе­реч­ная бло­ е­ния – один из ме­ха­низ­мов ком­пен­са­ции
ка­да ста­но­вит­ся на­столь­ко ве­ро­ят­ной, что ге­мо­ди­на­ми­ки. По­это­му, как пра­ви­ло, час­
оправ­дан­но про­фи­лак­ти­чес­кое вве­де­ние то­та ЭС не дол­жн ­ а быть <70 в мин.
элек­т­ро­да для ЭС, в то вре­мя как сам сти­ В дру­гих слу­ча­ях пол­ной по­пе­реч­ной
му­ля­тор мо­жет быть уста­нов­лен в ре­жим бло­ка­ды ЭС – не обя­за­тель­ный ком­по­нент
“по тре­бо­ва­нию”. ле­че­ния. У ря­да боль­ных сле­ду­ет про­фи­лак­
Бло­ка­да вет­вей пуч­ка Ги­са (внут­ри­же­ ти­чес­ки ввес­ти (или на­ло­жить при ис­поль­
лу­доч­ко­вая бло­ка­да) – час­тое ослож­не­ние зо­ва­нии чрес­кож­но­го ме­то­да) элек­т­ро­ды
ИМпST: его мож­но встре­тить в сред­нем у и при­со­е­ди­нить их к ЭС, ра­бо­та­ю­ще­му в
10 % боль­ных. В не­ко­то­рых слу­ча­ях она ре­жи­ме “по тре­бо­ва­нию”. Это всег­да не­об­
зна­чи­тель­но за­труд­ня­ет ди­аг­нос­ти­ку ИМ. хо­ди­мо при не­пол­ной трех­пуч­ко­вой бло­ка­
Этот ва­ри­ант на­ру­ше­ния про­во­ди­мос­ти де при пе­ред­нем ИМ, а так­же ре­ко­мен­ду­
обыч­но сви­де­тель­ст­ву­ет об об­шир­ном по­ра­ ет­ся в слу­ча­ях, ког­да нет уве­рен­нос­ти, что
же­нии ми­о­кар­да. У та­ких боль­ных прог­ноз ЭС мо­жет быть на­ча­та дос­та­точ­но быс­тр ­ о.
ху­же, да­же ес­ли за­тем не раз­ви­ва­ет­ся по­пе­ Ме­ди­ка­мен­тоз­ное ле­че­ние по­пе­реч­
реч­ная бло­ка­да сер­д­ца. Осо­бое вни­ма­ние ных бло­кад сер­д­ца ме­нее эф­фек­тив­но. Луч­
при­вле­ка­ют слу­чаи, ког­да из­вес­т­но, что ший ре­зуль­тат да­ет в/в вве­де­ние ат­ро­пи­на
бло­ка­да вет­вей – ре­зуль­тат не­дав­не­го при­ (по 0,51 мг каж­дые 5 мин до об­щей до­зы,
сту­па, а не след­ст­вие хро­ни­чес­ко­го за­бо­ле­ не пре­вы­ша­ю­щей 0,04 мг/кг). Улуч­ше­ние
ва­ния сер­д­ца. про­ве­де­ния при этом на­блю­да­ет­ся да­ле­ко
Ме­то­ды ле­че­ния бло­ка­ды вет­вей пуч­ не во всех слу­ча­ях и толь­ко при бло­ка­де
ка Ги­са не раз­ра­бо­та­ны. “прок­си­маль­но­го ти­па”. Ге­мо­ди­на­ми­ка
Ле­че­ние по­пе­реч­ных бло­кад – в пер­ у этих боль­ных обыч­но дос­та­точ­но ста­
вую оче­редь, речь идет о пол­ной по­пе­ биль­на и та­кое ле­че­ние сле­ду­ет ско­рее
реч­ной бло­ка­де – тре­бу­ет­ся тог­да, ког­да ис­поль­зо­вать как про­ме­жу­точ­ное в про­цес­
име­ет­ся вы­ра­жен­ная СН (и есть ос­но­ва­ния се на­ла­жи­ва­ния ЭС, ес­ли кли­ни­ка дик­ту­ет
пред­по­ла­гать, что од­на из при­чин ее раз­ви­ не­об­хо­ди­мость уча­ще­ния сер­д­це­би­е­ния.
тия – бра­ди­кар­дия), ког­да на фо­не низ­кой У от­дель­ных боль­ных ат­ро­пин вы­зы­ва­ет
ак­тив­нос­ти во­ди­те­ля рит­ма вто­ро­го по­ряд­ па­ра­док­саль­ный эф­фект, ког­да су­щес­т­
ка по­яв­ля­ют­ся па­рок­сиз­мы ЖТ или ФЖ, вен­но уча­ща­ет­ся си­ну­со­вая им­пуль­са­ция,
ког­да час­то­та со­кра­ще­ния же­лу­доч­ков сер­ а сни­же­ние фун­к­ции АВ со­еди­не­ния не
д­ца <45 в мин, а так­же при пол­ной по­пе­реч­ по­зво­ля­ет про­во­дить эти им­пуль­сы к же­лу­

475
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

доч­кам. В ре­зуль­та­те сте­пень АВ бло­ка­ды нию ПЖ при ИМ ниж­ней ло­ка­ли­за­ции


мо­жет да­же воз­рас­ти. со­пут­ст­ву­ют та­кие кли­ни­чес­кие при­зна­ки,
Дру­гие пре­па­ра­ты, на­при­мер, изоп­ро­ как ар­те­ри­аль­ная ги­по­тен­зия, взду­тие вен
те­ре­нол, не ре­ко­мен­ду­ют­ся, т. к. их эф­фект шеи, сим­п­том Кус­сма­у­ля (уве­ли­че­ние дав­
со­мни­те­лен и труд­но­уп­рав­ля­ем; они об­ла­ ле­ния в ве­нах шеи и их рас­ши­ре­ние на вдо­
да­ют арит­мо­ген­ным дей­ст­ви­ем и мо­гут хе). При этом ха­рак­тер­но от­сут­ст­вие фи­зи­
усу­гу­бить ише­мию ми­ок ­ ар­да, уве­ли­чи­вая каль­ных и рен­т­ге­но­ло­ги­чес­ких при­зна­ков
его по­треб­ность в кис­ло­ро­де. за­стоя в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.
При пол­ной АВ бло­ка­де, со­хра­ня­ю­ Для ди­аг­нос­ти­ки ИМ ПЖ ре­ко­мен­ду­
щей­ся в те­че­ние 1014 су­ток, сле­ду­ет быть ет­ся за­ре­гис­т­ри­ро­вать ЭКГ в от­ве­де­ни­ях
го­то­вым к уста­нов­ке по­сто­ян­но­го ИВР (в V3RV6R, на ко­то­рой в ос­тр­ ом пе­ри­о­де обыч­
не­ко­то­рых слу­ча­ях в ком­би­на­ции с кар­ди­о­ но по­яв­ля­ет­ся эле­ва­ция сег­мен­та ST >1
вер­те­ромде­фиб­рил­ля­то­ром). мм над изо­ли­ни­ей и мо­но­фаз­ная кри­вая.
Ок­клю­зия оги­ба­ю­щей КА мо­жет при­вес­ти
10.9.3.3. Асис­то­лия же­лу­доч­ков к де­прес­сии ST и об­ра­зо­ва­нию не­га­тив­но­го
Асис­то­лия же­лу­доч­ков мо­жет быть Т в пра­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях. При УЗИ
вы­зва­на пре­кра­ще­ни­ем ак­тив­нос­ти си­ну­ на­хо­дят рас­ши­ре­ние по­лос­ти, на­ру­ше­ние
со­во­го уз­ла или пол­ной бло­ка­дой про­ве­ ло­каль­ной со­кра­ти­тель­ной фун­к­ции ПЖ.
де­ния с не­адек­ват­ным вы­скаль­зы­ва­ющ ­ им Ха­рак­тер­ный при­знак – три­кус­пи­даль­ная
рит­мом. Она тре­бу­ет ре­а­ни­ма­ци­он­ных ре­гур­ги­та­ция и умень­ше­ние ам­п­ли­ту­ды
ме­ро­при­я­тий, вклю­ча­ющ­ их за­кры­тый мас­ из­ме­не­ния диа­мет­ра ниж­ней по­лой ве­ны
саж сер­д­ца, в/в вве­де­ние ат­ро­пи­на (од­но­ в свя­зи с фа­за­ми ды­ха­ния. По­ра­же­ние ми­о­
крат­но 3 мг или 0,04 мг/кг сра­зу по­сле кар­да ПЖ мо­жет быть под­твер­жд­ е­но ра­дио­
дос­ту­па в ве­ну), ад­ре­на­ли­на (1 мг сра­зу нук­лид­ным ис­сле­до­ва­ни­ем (на­коп­ле­ние
по­сле дос­ту­па в ве­ну, при не­об­хо­ди­мос­ти Тспи­ро­фос­фа­та в оча­ге по­ра­же­ния или
по­втор­но каж­дые 35 мин) и ЭС. Важ­но от­сут­ст­вие мик­ро­цир­ку­ля­ции в со­от­вет­ст­
ис­клю­чить при­ме­не­ние пре­па­ра­тов, по­дав­ ву­ю­щей об­лас­ти) или с по­мо­щью МРТ с
ля­ю­щих си­ну­со­вый узел, АВ про­ве­де­ние и кон­тр­ ас­ти­ро­ва­ни­ем.
ак­тив­ность за­ме­ща­ю­ще­го во­ди­те­ля рит­ма. ИМ с по­ра­же­ни­ем ПЖ име­ет зна­чи­
тель­но худ­ший прог­ноз: гос­пи­таль­ная
10.10. ИМ ПЖ ле­таль­ность в 34 ра­за вы­ше, чем при ниж­
Изо­ли­ро­ван­ный ИМ ПЖ ред­кость. нем ИМ без во­вле­че­ния ПЖ.
Го­раз­до ча­ще ише­ми­чес­кое по­ра­же­ние Основ­ные на­прав­ле­ния те­ра­пии: под­
ПЖ на­блю­да­ет­ся при ИМ ниж­ней ло­ка­ дер­жа­ние адек­ват­но­го при­то­ка кро­ви к сер­
ли­за­ции (3050 % всех слу­ча­ев). Обыч­но в д­цу (при ар­те­ри­аль­ной ги­по­тен­зии по­ло­
ос­но­ве та­ко­го ИМ ле­жит прок­си­маль­ная же­ние с при­под­ня­ты­ми ниж­ни­ми ко­неч­
ок­клю­зия пра­вой КА, ре­же – оги­ба­ющ ­ ей. нос­тя­ми, в/в ин­фу­зия плаз­мо­эк­с­пан­де­ров,
Зна­чи­мое по­ра­же­ние ПЖ быс­т­ро при­ по­до­гре­тых до тем­пе­ра­ту­ры те­ла). Если
во­дит к его рас­ши­ре­нию, по­вы­ше­нию дав­ бы­строе (0,51,0 л за 1530 мин) вве­де­ние
ле­ния в пра­вом пред­сер­дии (до 10 мм рт.ст. плаз­мо­эк­с­пан­де­ров не обес­пе­чи­ва­ет ста­би­
и бо­лее), рас­тя­же­нию коль­ца три­кус­пи­ ли­за­цию АД на же­ла­е­мом уров­не, при­бе­га­
даль­но­го кла­па­на с раз­ви­ти­ем три­кус­пи­ ют к инот­роп­ным сред­ст­вам (в/в ин­фу­зия
даль­ной не­до­ста­точ­нос­ти. до­бу­та­ми­на). Для под­дер­жа­ния ге­мо­ди­
По­до­зре­вать (и ис­кать) по­ра­же­ния на­ми­ки в этих усло­ви­ях осо­бен­но важ­на
ПЖ при ИМ ниж­ней ло­ка­ли­за­ции сле­ду­ет роль сис­то­лы пред­сер­дий. По­это­му при
у всех боль­ных. Осо­бен­но час­то во­вле­че­ со­пут­ст­ву­ю­щей пол­ной по­пе­реч­ной бло­ка­

476
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

де пре­иму­щес­т­во за по­сле­до­ва­тель­ной ЭС Важ­ная со­став­ля­ю­щая ле­чеб­ных ме­ро­


пред­сер­дий и же­лу­доч­ков. По­это­му же ско­ при­я­тий – вос­ста­нов­ле­ние ко­ро­нар­но­го
рей­шее вос­ста­нов­ле­ние си­ну­со­во­го рит­ма кро­во­то­ка (ре­пер­фу­зи­он­ная те­ра­пия).
не­об­хо­ди­мо при ФП и ТП. При опре­де­ле­нии по­ка­за­ний к хи­рур­
При ле­че­нии боль­ных ИМ с по­ра­же­ни­ ги­чес­ко­му ле­че­нию боль­ных ниж­ним ИМ
ем ПЖ про­ти­во­по­ка­за­ны сред­ст­ва, умень­ с во­вле­че­ни­ем ПЖ не­об­хо­ди­мо учи­ты­вать,
ша­ю­щие ве­ноз­ный при­ток к сер­д­цу: пе­ри­ что вос­ста­нов­ле­ние ге­мо­ди­на­ми­ки по­сле
фе­ри­чес­кие ва­зо­ди­ла­та­то­ры, на­при­мер, опе­ра­ции у этой груп­пы боль­ных за­труд­не­
нит­ра­ты, мо­че­гон­ные сред­ст­ва, а мор­фин но и ес­ли та­ко­му ле­че­нию нет аль­тер­на­ти­
сле­ду­ет при­ме­нять с боль­шой осто­рож­нос­ вы, его сле­ду­ет осу­щес­т­вить в пер­вые 46 ч
тью и толь­ко дроб­ны­ми до­за­ми. за­бо­ле­ва­ния или по ис­те­че­нии 4 не­дель.

11. Лечение в обычных палатах кардиологического


отделения
11.1. Ан­ти­аг­ре­ган­ты ное дей­ст­вие пре­па­ра­та про­яв­ля­ет­ся быс­
При­ем АСК в до­зе 75160 мг/сут. (при т­рее (при до­зе 600 мг уже че­рез 24 ч).
от­сут­ст­вии про­ти­во­по­ка­за­ний) дол­жен По­сле ТБА со стен­ти­ро­ва­ни­ем кло­пи­дог­
быть про­дол­жен в те­че­ние все­го пе­ри­о­да рел (в со­че­та­нии с АСК) ре­ко­мен­ду­ет­ся
пре­бы­ва­ния в ста­ци­он ­ а­ре и за­тем не­оп­ ис­поль­зо­вать до 1 го­да.
ре­де­лен­но дол­го. Таб­лет­ки, со­дер­жа­щие Если боль­но­му пла­ни­ру­ет­ся опе­ра­ция
100 мг АСК, ши­ро­ко рас­прос­т­ра­не­ны в КШ, кло­пи­дог­рел сле­ду­ет от­ме­нить за 57
РФ и удоб­ны для под­дер­жи­ва­ющ ­ ей те­ра­ су­ток до пред­по­ла­га­е­мо­го вме­ша­тель­ст­ва с
пии. Если боль­но­му пред­сто­ит опе­ра­ция це­лью сни­же­ния час­то­ты ге­мор­ра­ги­чес­ких
КШ, ино­гда во из­бе­жа­ние ге­мор­ра­ги­чес­ ослож­не­ний.
ких ослож­не­ний пред­по­чи­та­ют от­ме­нить
АСК за 45 дней до опе­ра­ции. По мне­нию 11.2. Анти­ко­а­гу­лян­ты
боль­шин­ст­ва, эти опа­се­ния пре­уве­ли­че­ны Анти­ко­а­гу­лян­ты пря­мо­го дей­ст­вия
и, на­при­мер, у боль­ных с по­вто­ря­ю­щи­ми­ Если в ос­тр ­ ом пе­ри­о­де бы­ло на­ча­то
ся ише­ми­чес­ки­ми при­сту­па­ми не от­ме­ня­ ле­че­ние энок­са­па­ри­ном или фон­да­па­ри­
ют пре­па­рат вплоть до опе­ра­ции и вновь нук­сом, п/к инъек­ции этих пре­па­ра­тов
на­зна­ча­ют его в бли­жай­шие по­сле опе­ра­ сле­ду­ет про­дол­жить до 8 дня бо­лез­ни или
ции сут­ки. При не­воз­мож­нос­ти при­ме­нять вы­пис­ки из ста­ци­о­на­ра, ес­ли она про­изо­
АСК изза ал­лер­гии или вы­ра­жен­ных же­лу­ шла рань­ше. Воз­мож­ное ис­клю­че­ние –
доч­ноки­шеч­ных рас­стройств о от­вет на ус­пеш­но вы­пол­нен­ная ТБА, по­сле ко­то­рой
при­ем пре­па­ра­та, ре­ко­мен­ду­ет­ся ис­поль­зо­ ан­ти­ко­аг­ у­лян­ты раз­ре­ша­ет­ся от­ме­нить.
вать кло­пи­дог­рел или тик­ло­пи­дин. В/в ин­фу­зия НФГ с под­дер­жа­ни­ем
Боль­ш ин­с т­в у боль­н ых по­к а­з а­н о АЧТВ в 1,52 ра­за вы­ше ВГН для ла­бо­ра­
со­вмес­т­ное ис­поль­зо­ва­ние АСК и кло­пи­дог­ то­рии кон­кр ­ ет­но­го ле­чеб­но­го уч­реж­де­ния
ре­ла как ми­ни­мум во вре­мя пре­бы­ва­ния обыч­но за­кан­чи­ва­ет­ся в БИК, до пе­ре­во­да
в ста­ци­он ­ а­ре. Обыч­ная до­за кло­пи­дог­ в обыч­ную па­ла­ту кар­дио­ло­ги­чес­ко­го от­де­
ре­ля со­став­ля­ет 75 мг/сут., од­на­ко ес­ли ле­ния.
боль­ной нуж­да­ет­ся в экс­трен­ной ТБА, У боль­ных с вы­со­ким рис­ком ар­те­ри­
сле­ду­ет на­чать с на­гру­зоч­ной до­зы 300 аль­ных ТЭ, тром­бо­зом вен ног или ТЭЛА
мг и да­же 600 мг. При этом ан­ти­аг­ре­ган­т­ ис­поль­зо­ва­ние ан­ти­ко­а­гу­лян­тов пря­мо­го

477
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

дей­ст­вия дол­ж­но быть про­дол­же­но до дос­ 11.3. Блокаторы β−адренергических


ти­же­ния те­ра­пев­ти­чес­ких зна­че­ний МНО рецепторов
на фо­не при­ема ан­ти­ко­а­гу­лян­тов не­пря­мо­ Боль­ные, по­лу­чав­шие βбло­ка­то­ры в
го дей­ст­вия (При­ло­же­ние 11). БИК, при от­сут­ст­вии по­боч­ных эф­фек­тов,
НМГ и фон­да­па­ри­нукс име­ют пре­ дол­ж­ны про­дол­жить их при­ем в от­де­ле­
иму­щес­т­во пе­ред НФГ изза воз­мож­нос­ти нии. Если боль­ные при от­сут­ст­вии про­
п/к вве­де­ния и от­сут­ст­вия не­об­хо­ди­мос­ти ти­во­по­ка­за­ний не по­лу­ча­ли их в пе­ри­од
в ко­а­гу­ло­ло­ги­чес­ком кон­т­ро­ле. По­это­му пре­бы­ва­ния в БИК, βбло­ка­то­ры дол­ж­ны
их при­ме­не­ние не пре­пят­ст­ву­ет ран­не­му быть без­от­ла­га­тель­но на­зна­че­ны.
пе­ре­во­ду из БИК и да­же ран­ней вы­пис­ке Счи­та­ет­ся, что че­рез 2448 ч по­сле
из ста­ци­о­на­ра. ис­чез­но­ве­ния про­ти­во­по­ка­за­ний, имев­
В от­дель­ных слу­ча­ях (на­при­мер, не­об­ ших мес­то в ос­тр ­ ом пе­ри­о­де ИМпST (бра­
хо­ди­мость со­блю­дать по­стель­ный ре­жим) ди­кар­дия, АВ бло­ка­да, вы­ра­жен­ные при­
оправ­да­но про­дле­ние про­фи­лак­ти­ки тром­ зна­ки СН) βбло­ка­то­ры мо­гут быть на­зна­
бо­за вен ног и ТЭЛА с по­мо­щью п/к вве­ че­ны per os в по­сте­пен­но воз­рас­та­ющ ­ их
де­ния ан­ти­ко­а­гу­лян­тов пря­мо­го дей­ст­вия до­зах, на­чи­ная с ма­лых. По­зи­тив­ное вли­
(НФГ в до­зе 750012500 ЕД 2 ра­за в сут­ки я­ние βбло­ка­то­ров в ос­тр ­ ом пе­ри­о­де ИМ
или 5000 ЕД 3 ра­за в сут­ки; энок­са­па­ри­на и в по­сле­ду­ю­щем – классэф­фект этой
в до­зе 40 мг 1 раз в сут­ки, дал­те­па­ри­на в груп­пы пре­па­ра­тов.
до­зе 5000 МЕ 1 раз в сут­ки). Про­дол­жи­тель­
ность про­фи­лак­ти­ки ве­ноз­но­го тром­бо­за 11.4. Орга­ни­чес­кие нит­ра­ты
при ИМпST не уста­нов­ле­на; ее ра­зум­но При­ме­не­ние ор­га­ни­чес­ких нит­ра­тов
осу­щес­т­в­лять, как ми­ни­мум, до пре­кра­ще­ в/в или per os оправ­дан­но спус­тя 2448 ч от
ния по­стель­но­го ре­жи­ма. на­ча­ла ИМ толь­ко в слу­чае со­хра­не­ния у
Анти­ко­а­гу­лян­ты не­пря­мо­го дей­ст­вия боль­но­го ан­ги­ноз­ных при­сту­пов или яв­ле­
По­ка­за­ни­ем к ис­поль­зо­ва­нию ан­ти­ ний СН, но при усло­вии, что их при­ме­не­
ко­а­гу­лян­тов не­пря­мо­го дей­ст­вия (пре­ ние не ис­клю­ча­ет на­зна­че­ния βбло­ка­то­
иму­щес­тв­ ен­но вар­фа­ри­на) по­сле ИМпST ров и иАПФ.
яв­ля­ет­ся ФП, пред­шес­т­ву­ю­щие эпи­зо­ды Нит­ра­ты не сле­ду­ет ис­поль­зо­вать
ар­те­ри­аль­ных ТЭ, на­ли­чие тром­ба в ЛЖ, при САД <90 мм рт.ст., вы­ра­жен­ной бра­
ме­ха­ни­чес­кие ис­кус­ствен­ные кла­па­ны сер­ ди­кар­дии (ЧСС <50 уд/мин) или та­хи­
д­ца, ве­ноз­ный тром­боз, ТЭЛА и, воз­мож­ кар­дии (ЧСС >100 уд/мин у больных без
но, на­ру­шен­ная со­кра­ти­мость об­шир­ных выраженного застоя в легких), ИМ ПЖ,
учас­т­ков ЛЖ. при­еме ин­ги­би­то­ров фос­фо­ди­эс­те­ра­зы V в
Дли­тель­ность их при­ме­не­ния за­ви­ пре­ды­ду­щие 2448 ч.
сит от кли­ни­чес­кой си­ту­а­ции. На­при­мер, При склон­нос­ти боль­но­го к ги­по­то­
при на­ли­чии флот­ти­ру­ю­ще­го или не­го­мо­ нии и не­воз­мож­нос­ти од­но­вре­мен­но на­зна­
ген­но­го тром­ба в по­лос­ти ЛЖ, осо­бен­но чить βбло­ка­то­ры и нит­ра­ты, пред­поч­те­
склон­но­го к фраг­мен­та­ции, она со­став­ля­ ние сле­ду­ет от­дать βбло­ка­то­рам.
ет не ме­нее 3 мес. и мо­жет быть бо­лее
дли­тель­ной у боль­ных с низ­ким рис­ком 11.5. ИАПФ
кро­во­те­че­ний. Для про­дол­же­ния ле­че­ния При­ем иАПФ, на­ча­тый в ос­тр
­ ом пе­ри­
ан­ти­ко­а­гу­лян­та­ми не­пря­мо­го дей­ст­вия о­де ИМпST, сле­ду­ет про­дол­жить по­сле
по­сле вы­пис­ки из ста­ци­о­на­ра обя­за­тель­на пе­ре­во­да боль­но­го в обыч­ную па­ла­ту
воз­мож­ность адек­ват­но­го кон­т­ро­ля МНО от­де­ле­ния. Если по ка­кимто при­чи­нам
в ам­бу­ла­тор­ных усло­ви­ях. боль­ной не по­лу­чал иАПФ в ос­т­ром пе­ри­

478
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

о­де за­бо­ле­ва­ния, при от­сут­ст­вии про­ти­во­ эф­фек­тов. ИАПФ и бло­ка­то­ры ре­цеп­то­


по­ка­за­ний они дол­ж­ны быть на­зна­че­ны. ров ан­ги­о­тен­зи­на II мо­гут при­ме­нять­ся у
По­зи­тив­ное вли­ян ­ ие иАПФ при ИМпST пе­ре­нес­ших ИМпST на аль­тер­на­тив­ной
– классэф­фект этой груп­пы пре­па­ра­тов. ос­но­ве в за­ви­си­мос­ти от пе­ре­но­си­мос­ти и
В ран­до­ми­зи­ро­ван­ных, кон­т­ро­ли­ру­ем ­ ых не­ко­то­рых дру­гих со­об­ра­же­ний, вклю­чая
ис­сле­до­ва­ни­ях в ран­ние сро­ки ИМ бо­лее эко­но­ми­чес­кие.
де­таль­но из­уче­ны кап­топ­рил, ли­зи­ноп­рил
и зо­фе­ноп­рил, при дос­та­точ­но дли­тель­ном 11.7. Блокаторы рецептора
при­ме­не­нии – кап­топ­рил, ра­мип­рил, тран­ альдостерона
до­лап­рил и от­час­ти эна­лап­рил. Боль­ным с не­вы­со­ким со­дер­жа­ни­ем
Как и во мно­гих дру­гих слу­ча­ях, кре­а­ти­ни­на в кро­ви: у муж­чин <2,5 мг/
эф­фек­тив­ность иАПФ от­но­си­тель­но вы­ше дл (220 мкмоль/л), у жен­щин <2,0 мг/дл
при ослож­нен­ном те­че­нии за­бо­ле­ва­ния, (177 мкмоль/л), уров­нем ка­лия не бо­лее
осо­бен­но при сни­же­нии со­кра­ти­тель­ной 5  ммоль/л, име­ю­щим ФВ ≤40 % и сим­п­
фун­к­ции ЛЖ (ФВ ≤40 %) или кли­ни­чес­ки то­мы СН или СД, в до­пол­не­ние к АСК,
вы­ра­жен­ных при­зна­ках СН. Одна­ко и при βбло­ка­то­рам и те­ра­пев­ти­чес­ким до­зам
не­ос­лож­нен­ном те­че­нии ИМ их поль­за оче­ иАПФ ре­ко­мен­ду­ет­ся дли­тель­ный при­
вид­на. Не сле­ду­ет мед­лить с на­зна­че­ни­ем ем бло­ка­то­ров ре­цеп­то­ра аль­дос­те­ро­на  –
иАПФ, т. к. су­щес­т­вен­ная до­ля сни­же­ния эп­ле­ре­нон в до­зе 2550 мг 1 раз в сут­
ле­таль­ных ис­хо­дов на­блю­да­ет­ся в пер­вую ки или, воз­мож­но, спи­ро­но­лак­тон в до­зе
не­де­лю и, осо­бен­но в пер­вые 2 су­ток за­бо­ 2550 мг 1 раз в сут­ки.
ле­ва­ния.
Ре­зуль­та­ты кли­ни­чес­ких ис­пы­та­ний 11.8. Ста­ти­ны
по­ка­зы­ва­ют, что при от­сут­ст­вии про­ти­во­ Если ста­ти­ны бы­ли на­зна­че­ны в БИК,
по­ка­за­ний ле­че­ние иАПФ це­ле­со­об­раз­но то сле­ду­ет про­дол­жить их при­ем. Если боль­
про­дол­жать не­оп­ре­де­лен­но дол­го, в т.ч. ной не по­лу­чал ста­ти­ны, то при от­сут­ст­вии
у боль­ных без зна­чи­тель­но­го (ФВ ≤40 %) про­ти­во­по­ка­за­ний их сле­ду­ет на­зна­чить
по­ра­же­ния фун­к­ции ЛЖ. В поль­зу это­ не толь­ко по­то­му, что ран­нее при­ме­не­ние
го го­во­рят на­блю­де­ния, под­твер­ж­да­ю­щие оправ­да­но са­мо по се­бе, но и по­то­му, что
поль­зу дли­тель­но­го при­ме­не­ния иАПФ ре­ко­мен­да­ция вра­ча ста­ци­о­на­ра обес­пе­чи­
при хро­ни­чес­кой ИБС и осо­бен­но при ва­ет бо­лее вы­со­кую при­вер­жен­ность боль­
не­ко­то­рых со­пут­ст­ву­ющ­ их за­бо­ле­ва­ни­ях, ных это­му ле­че­нию.
в час­т­нос­ти, СД.
11.9. Сроки пребывания в стационаре
11.6. Блокаторы рецепторов В по­след­ние го­ды на­блю­да­ет­ся тен­
ангиотензина II ден­ция к уко­ро­че­нию сро­ков пре­бы­ва­
При ИМпST, со­про­вож­да­ю­щем­ся сни­ ния в ста­ци­он ­ а­ре боль­ных с ИМпST. Это
же­ни­ем фун­к­ции ЛЖ (ФВ ≤40 %) и/или обус­лов­ле­но ши­ро­ким ис­поль­зо­ва­ни­ем
при­зна­ка­ми СН, бло­ка­то­ры ре­цеп­то­ров но­вых, бо­лее эф­фек­тив­ных ме­то­дов ле­че­
ан­ги­о­тен­зи­на II (вал­сар­тан) прак­ти­чес­ки ния, в пер­вую оче­редь обес­пе­чи­ва­ю­щих
так­же эф­фек­тив­ны, как иАПФ. Ком­би­ни­ вос­ста­нов­ле­ние ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка.
ро­ван­ная те­ра­пия иАПФ (кап­топ­ри­лом) У этих боль­ных бо­лее бла­гоп­ри­ят­ное те­че­
и бло­ка­то­ром ре­цеп­то­ров ан­ги­о­тен­зи­на ние за­бо­ле­ва­ния и луч­ший прог­ноз. Сро­
II (вал­сар­та­ном) не име­ет пре­иму­ществ ки пре­бы­ва­ния в БИК из­ло­же­ны вы­ше.
по срав­не­нию с мо­но­те­ра­пи­ей при­том, Для боль­ных ИМпST, про­те­ка­ю­щим без
что уве­ли­чи­ва­ет­ся ко­ли­чес­т­во по­боч­ных ослож­не­ний, осо­бен­но по­сле ус­пеш­ной

479
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

ре­пер­фу­зи­он­ной те­ра­пии, раз­ра­бо­та­ны ре­а­би­ли­та­ци­он­ное от­де­ле­ние, они мо­гут


ва­ри­ан­ты уко­ро­чен­но­го пре­бы­ва­ния в ста­ быть со­кра­ще­ны. Если он дол­жен вы­пи­сы­
ци­о­на­ре (56 су­ток). При раз­ви­тии ослож­ вать­ся до­мой, и ор­га­ни­за­ция адек­ват­но­го
не­ний сро­ки вы­пис­ки опре­де­ля­ют­ся вре­ ухо­да и ле­че­ния за­труд­ни­тель­на, сро­ки
ме­нем ста­би­ли­за­ции со­сто­я­ния боль­но­го пре­бы­ва­ния в боль­ни­це уве­ли­чи­ва­ют­ся.
и в раз­ных стра­нах ко­леб­лют­ся в пре­де­лах По мне­нию боль­шин­ст­ва оте­чес­т­вен­ных
714 су­ток. На сро­ки пре­бы­ва­ния в ста­ци­о­ эк­с­пер­тов, сред­ние сро­ки пре­бы­ва­ния
на­ре вли­яют не толь­ко ме­ди­цин­ские, но и при ИМпST ниж­ней ло­ка­ли­за­ции не дол­
со­ци­аль­ные фак­то­ры. Если боль­ной пе­ре­ ж­ны пре­вы­шать 1214 су­ток, а при пе­ред­
во­дит­ся из ста­ци­о­на­ра в са­на­то­рий или нем ИМ – 1416 су­ток.

12. Оценка состояния больного перед выпиской


из стационара
Пе­ред вы­пис­кой оце­ни­ва­ет­ся риск тя­м и, за­т руд­н я­ю ­щ и­м и ин­т ер­п ре­т а­ц ию
раз­ви­тия по­втор­ных об­ос­тр ­ е­ний ИБС, ЭКГ, це­ле­со­об­ра­зен фар­ма­ко­ло­ги­чес­кий
дру­гих ослож­не­ний за­бо­ле­ва­ния, та­ких стресстест с ЭхоКГ кон­т ­р о­л ем или
как ХСН, пе­р и­ф е­р и­ч ес­к ие ТЭ и пр. вве­д е­н и­е м ра­д ио­и зо­т оп­н ых пре­п а­р а­т ов,
Та­кая оцен­ка по­зво­ля­ет не толь­ко уточ­ при­м е­н я­е ­м ых для оцен­к и пер­ф у­з ии
нить прог­н оз, но и вы­р а­б о­т ать план ми­о­кар­да (TI201 и др.). ЭхоКГ оцен­ка
даль­ней­ше­го об­сле­до­ва­ния и ле­че­ния: ди­на­ми­ки об­щей и ло­каль­ной фун­к­ции
ТБА, опе­ра­ция КШ, ме­ди­ка­мен­тоз­ная ЛЖ или ис­сле­до­ва­ние пер­фу­зии ми­ок ­ ар­
те­ра­пия. да с ра­дио­ак­тив­ны­ми изо­то­па­ми мо­гут
На­ря­ду с де­мо­гра­фи­чес­ки­ми по­ка­ быть про­ве­де­ны и при ФН, су­щес­т­вен­но
за­т е­л я­м и, дан­н ы­м и фи­з и­к аль­н о­г о по­вы­шая ее ин­фор­ма­тив­ность для оцен­
об­сле­до­ва­ния, сле­ду­ет учи­ты­вать на­ли­ ки как фун­к­ци­о­наль­но­го со­сто­я­ния ЛЖ,
чие спон­т ан­н ой или ин­д у­ц и­р о­в ан­н ой так и ише­мии ми­о­кар­да.
ише­мии, на­ру­ше­ний рит­ма сер­д­ца, фун­ Тест с ФН мо­ж ет про­в о­д ить­с я с
к­ци­о­наль­ное со­сто­я­ние ЛЖ и при­зна­ки це­лью:
СН, со­сто­я­ние про­чих ор­га­нов и сис­тем, • оцен­ки фун­к­ци­о­наль­ной спо­соб­
со­пут­­ст­ву­ю­щие за­бо­ле­ва­ния. нос­ти боль­но­го и воз­мож­нос­ти вы­пол­
Важ­ная роль при­над­ле­жит до­пол­ни­ нять опре­де­лен­ные дей­ст­вия до­ма и на
тель­ным ме­то­дам об­сле­до­ва­ния и фун­к­ ра­бо­те;
ци­о­наль­ным тес­там. По­след­нее дол­ж­но • опре­де­ле­ния уров­ня ФН, ко­то­рый
вклю­чать УЗИ сер­дц­ а для опре­де­ле­ния боль­ной мо­жет ис­поль­зо­вать в про­цес­
об­щ ей и ло­к аль­н ой со­к ра­т и­т ель­н ой се фи­зи­чес­кой ре­а­би­ли­та­ции (тре­ни­ров­
фун­к­ции, гео­мет­рии по­лос­тей сер­д­ца, ки);
на­ли­чия и вы­ра­жен­нос­ти ре­гур­ги­та­ции • для оцен­ки эф­фек­тив­нос­ти ан­ти­
и тром­ба в по­лос­ти ЛЖ и пр. и тест с ан­ги­наль­ной те­ра­пии;
на­груз­кой (стресстест) для оцен­ки ише­ • для оцен­ки фун­к­ци­о­наль­ной зна­
мии и ТФН. Наи­бо­лее час­то при­бе­га­ют чи­мос­ти об­на­ру­жен­ных при КАГ сте­но­
к ФН на ве­ло­эр­го­мет­ре, тред­ми­ле. При зов в КА;
не­воз­мож­нос­ти вы­пол­нить тест с ФН • для стра­ти­фи­ка­ции рис­ка по­втор­
(не в свя­зи с не­ста­биль­нос­тью со­сто­я­ но­го ише­ми­чес­ко­го эпи­зо­да;
ния), а так­же у боль­ных с осо­бен­нос­ • для диф­фе­рен­ци­аль­но­го ди­аг­но­

480
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

за бо­ле­во­го син­д­ро­ма в груд­ной клет­ке за­те­лей, на­чи­ная с жа­лоб боль­но­го и


по­сле пе­ре­не­сен­но­го ИМ; дан­н ых фи­з и­к аль­н о­г о об­с ле­д о­в а­н ия
• ес­ли боль­но­му в ос­т­ром пе­ри­о­де (на­ли­чие одыш­ки, кар­ди­о­ме­га­лия, рит­
за­бо­ле­ва­ния не про­во­ди­лась КАГ – для ма га­ло­па, оцен­ка на­пол­нен­нос­ти вен
опре­де­ле­ния по­ка­за­ний к ней. шеи, их пуль­са­ции и пр.), при­зна­ков
Тест с ФН не про­во­дят у боль­ных за­стоя в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния
с пост­ин­фар­к­т­ной сте­но­кар­ди­ей, вы­ра­ по дан­н ым рен­т г­ е­н ог­р а­ф ии, ве­л и­ч и­
жен­ной СН, опас­ны­ми для жиз­ни арит­ ны ФВ и гео­мет­рии ЛЖ. ФВ ЛЖ, его
ми­я­ми, экс­тра­кар­ди­аль­ны­ми со­сто­я­ни­ объемы в кон­ц е сис­т о­л ы и ди­а с­т о­л ы
ями, огра­ни­чи­ва­ю­щи­ми их фи­зи­чес­кие мо­гут быть опре­де­ле­ны с по­мо­щью кон­
воз­мож­нос­ти, дру­ги­ми про­ти­во­по­ка­за­ т­рас­т­ной вен­т­ри­ку­ло­­гра­фии, ра­дио­нук­
ни­я­ми к ФН. лид­ной вен­тр ­ и­ку­лог­а­фии и УЗИ сер­д­ца.
Опти­маль­ное с точ­ки зре­ния без­ Дан­ные, по­лу­чен­ные с ис­поль­зо­ва­ни­ем
опас­нос­ти вре­мя про­ве­де­ния на­гру­зоч­ раз­ных ме­то­дов, не всег­да пол­нос­тью
но­го тес­та по­сле ИМпST точ­но не опре­ со­впа­да­ют, од­на­ко сни­же­ние ФВ ≤40  %
де­ле­но. При за­бо­ле­ва­нии, про­те­ка­ю­щем – всег­д а сви­д е­т ель­с т­в о кли­н и­ч ес­к и и
без ослож­не­ний, он мо­жет быть вы­пол­ прог­н ос­т и­ч ес­к и зна­ч и­м о­г о ухуд­ш е­н ия
нен пе­ред вы­пис­кой (но не ра­нее 5 су­ток фун­к­ции сер­д­ца. Не­за­ви­си­мо от ис­поль­
по­сле на­ча­ла бо­лез­ни) или по­сле вы­пис­ зу­е­мо­го ме­то­да при про­чих рав­ных усло­
ки в те­че­ние бли­жай­ше­го ме­ся­ца. ви­ях, чем ни­же ФВ, тем ху­же прог­ноз.
Кри­те­рии оцен­ки ре­зуль­та­тов тес­ Не­и н­в а­з ив­н ость, без­о пас­н ость и
та с суб­мак­си­маль­ной ФН: дос­ти­же­ние от­н о­с и­т ель­н о низ­к ая сто­и ­м ость УЗИ
ЧСС 120130 уд/мин или 70 % от мак­ сер­д­ца по­зво­ля­ют про­во­дить по­втор­ные
си­му­ма для дан­но­го воз­рас­та, ра­бо­ты 5 ис­сле­до­ва­ния и тем са­мым обес­пе­чить
MET’S, по­яв­ле­ние ан­ги­ноз­но­го при­сту­ ди­на­ми­чес­кое на­блю­де­ние за фун­к­ци­о­
па или одыш­ки, сни­же­ние ST на ≥2 мм, наль­ным со­сто­я­ни­ем сер­д­ца и его из­ме­
сни­же­ние АД, три и бо­лее по­сле­до­ва­ не­н и­я ­м и под вли­я ­н и­е м про­в о­д и­м о­г о
тель­ных ЖЭ (па­рок­сизм не­ус­той­чи­вой ле­че­ния. Сле­ду­ет иметь в ви­ду, что в
ЖТ). ос­т­ром пе­ри­од­ е за­бо­ле­ва­ния да­же по­сле
Ре­зуль­та­ты Хол­те­ров­ско­го мо­ни­то­ри­ ус­пеш­но про­ве­ден­ной ре­пер­фу­зи­он­ной
ро­ва­ния ЭКГ для вы­яв­ле­ния ише­мии у те­ра­пии по­тен­ци­ал со­кра­ти­тель­ной фун­
боль­ных по­сле ИМпST име­ют огра­ни­ к­ц ии ЛЖ обыч­н о за­н и­ж а­е т­с я в си­л у
чен­ное зна­че­ние в ви­ду воз­мож­ных из­ме­ су­щес­тв­ о­ва­ния учас­т­ков жиз­нес­по­соб­но­
не­ний на ЭКГ по­коя у боль­ных, пе­ре­нес­ го, но не фун­к­ци­о­ни­ру­ю­ще­го ми­о­кар­да
ших ИМ. Тем не ме­нее, про­ве­де­ние его (фе­н о­м е­н ы ги­б ер­н а­ц ии и оглу­ш е­н ия,
це­ле­со­об­раз­но, т. к. по­зво­ля­ет по­лу­чить по­след­ст­вия ре­пер­фу­зи­он­но­го син­д­ро­
су­щес­т­вен­ную ин­фор­ма­цию о рит­ме сер­ ма). Бо­л ее точ­н о о со­с то­я ­н ии ЛЖ у
д­ца. боль­но­го ИМпST с це­лью от­да­лен­но­го
прог­но­зи­ро­ва­ния и по­стро­е­ния пер­с­пек­
12.1. О
 пре­де­ле­ние фун­к­ции ЛЖ. тив­н о­г о пла­н а ле­ч е­н ия мож­н о су­д ить
Вы­яв­ле­ние и оцен­ка че­рез 46 не­дель по­сле на­ча­ла бо­лез­ни.
жиз­нес­по­соб­но­го ми­ок­ ар­да У этих боль­ных улуч­ше­ние фун­к­ци­о­
Оцен­к а фун­к ­ц и­о ­н аль­н о­г о со­с то­я ­ наль­но­го со­сто­я­ния ЛЖ в зна­чи­тель­ной
ния ЛЖ по­сле ИМпST – один из важ­ ме­ре за­ви­сит от оп­ти­маль­ной ре­вас­ку­ля­
ней­ш их прог­н ос­т и­ч ес­к их кри­т е­р и­е в. ри­за­ции ми­о­кар­да, не всег­да дос­туп­ной
Она ос­но­вы­ва­ет­ся на ком­пл­ ек­се по­ка­ и оправ­дан­ной в ос­т­ром пе­ри­од­ е. По­это­

481
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

му об­на­ру­же­ние и оцен­ка жиз­нес­по­соб­ шим ре­вас­ку­ля­ри­за­цию ми­о­кар­да, при


но­г о, но не фун­к ­ц и­о ­н и­р у­ю щ ­ е­г о или по­д о­з ре­н ии на не­т и­п ич­н ую при­ч и­н у
сла­б о фун­к ­ц и­о ­н и­р у­ю щ
­ е­г о ми­о к
­ ар­д а у ок­клю­зии КА (спазм, эм­бо­лия и пр.).
пе­ре­нес­ших ИМпST и сни­жен­ной ФВ При от­сут­ст­вии в ста­ци­о­на­ре ан­ги­ог­ра­
или кли­ни­чес­ки вы­ра­жен­ной не­до­ста­ фи­чес­кой служ­бы, боль­но­го це­ле­со­об­
точ­нос­тью кро­во­об­ра­ще­ния – важ­ный раз­но на­пра­вить в уч­реж­де­ние, в ко­то­
эле­мент прог­но­за и вы­ра­бот­ки даль­ней­ ром ре­гу­ляр­но вы­пол­ня­ет­ся КАГ и ин­ва­
ше­го пла­на ле­че­ния, в пер­вую оче­редь зив­ное ле­че­ние КБС.
ре­вас­ку­ля­ри­за­ции сер­д­ца.
Для вы­я в­л е­н ия и оцен­к и жиз­н е­ 12.3. Оцен­ка и прог­но­зи­ро­ва­ние
спо­с об­н о­г о ми­о ­к ар­д а ис­п оль­з у­ю т­с я на­ру­ше­ний рит­ма и про­во­ди­мос­ти
раз­лич­ные под­хо­ды. Один из наи­бо­лее Же­лу­доч­ко­вые арит­мии и ВСС
рас­прос­т­ра­нен­ных – из­уче­ние ло­каль­ При лю­б ых фор­м ах про­я в­л е­н ия
ной и гло­б аль­н ой ФВ под вли­я ­н и­е м же­лу­доч­ко­вой эк­то­пи­чес­кой ак­тив­нос­
воз­рас­та­ю­щих доз до­бу­та­ми­на, обыч­но с ти дис­ф ун­к ­ц ия ЛЖ яв­л я­е т­с я важ­н ей­
по­мо­щью УЗИ сер­д­ца. Ре­ак­ция ми­о­кар­ шим фак­то­ром воз­рас­та­ния рис­ка ВСС.
да на до­бу­та­мин мо­жет быть из­вра­ще­на, Каж­дое сни­же­ние ве­ли­чи­ны ФВ на 5 %
ес­ли про­ба про­во­дит­ся на фо­не при­ема в ди­а­па­зо­не зна­че­ний от 40 % до 20 %
βбло­ка­то­ров. со­пря­же­но с воз­рас­та­ни­ем рис­ка арит­ми­
Дру­г ой под­х од – ра­д ио­н ук­л ид­н ое чес­кой смер­ти на 19 %.
ис­сле­до­ва­ние пер­фу­зии ми­о­кар­да и его Три фор­мы же­лу­доч­ко­вых та­хи­а­рит­
ди­на­ми­ка при вве­де­нии ди­пи­ри­да­мо­ла мий мо­гут ре­гис­т­ри­ро­вать­ся по­сле ИМ:
и аде­но­зи­на. В по­след­нее вре­мя с этой не­ус­той­чи­вая ЖТ, устой­чи­вая ЖТ и оста­
це­лью все ши­ре при­бе­га­ют к бо­лее точ­ нов­ка сер­д­ца вслед­ст­вие ЖТ или ФЖ.
ным ме­то­дам: МРТ с кон­т­рас­ти­ро­ва­ни­ Боль­шин­ст­во эпи­зо­дов не­ус­той­чи­
ем и ПЭТ. вой ЖТ – важ­но­го мар­ке­ра элек­т­ри­чес­
кой не­ста­биль­нос­ти ми­о­кар­да, ре­гис­т­
12.2. КАГ ри­ру­ю­ще­го­ся с по­мо­щью Хол­те­ров­ско­
КАГ пе­ред вы­пис­кой вы­пол­ня­ет­ся го мо­н и­т о­р и­р о­в а­н ия ЭКГ, про­т е­к а­е т
не толь­ко для стра­ти­фи­ка­ции рис­ка и без сим­п­то­мов. У та­ких боль­ных, при
опре­де­ле­ния прог­но­за, но и для уточ­не­ на­л и­ч ии со­к ра­т и­т ель­н ой дис­ф ун­к ­ц ии
ния по­ка­за­ний к ре­вас­ку­ля­ри­за­ции, воз­ ЛЖ ле­таль­ность в те­че­ние 2 лет со­став­
мож­нос­ти ее про­ве­де­ния, вы­бо­ра ме­то­да ля­ет 30 %, и 50 % слу­ча­ев смер­ти име­
(ТБА или опе­ра­ция КШ) и вре­ме­ни вме­ ют арит­ми­чес­кую при­ро­ду. По­это­му для
ша­тель­ст­ва, ес­ли она не про­во­ди­лась в уточ­н е­н ия сте­п е­н и рис­к а ВСС та­к им
ос­т­ром пе­ри­о­де за­бо­ле­ва­ния. боль­н ым це­л е­с о­о б­р аз­н о про­в е­д е­н ие
КАГ по­ка­за­на боль­ным с ФВ ≤40 % внут­р и­с ер­д еч­н о­г о ЭФИ. Отно­с и­т ель­
и/или сим­п­то­ма­ми СН, а так­же ли­цам, ный риск ВС со­став­ля­ет 63 %, ес­ли при
у ко­то­рых к мо­мен­ту вы­пис­ки со­хра­ ЭФИ дос­ти­га­ет­ся ин­дук­ция устой­чи­во­го
ня­ет­ся сте­но­кар­дия или име­ет­ся яв­ная па­рок­сиз­ма ЖТ.
ише­мия во вре­мя тес­та с ФН (или фар­ма­ Воз­ник­но­ве­ние устой­чи­во­го па­рок­
ко­ло­ги­чес­ко­го ЭхоКГ стресстес­та), при сиз­ма ЖТ или оста­нов­ки сер­д­ца в след­
на­ли­чии опас­ных для жиз­ни на­ру­ше­ний ст­вие ЖТ или ФЖ по­сле 48 ч от на­ча­ла
рит­ма сер­д­ца или их по­яв­ле­нии на фо­не ОИМ, сви­де­тель­ст­ву­ет, как пра­ви­ло, о
стресстес­т а, при со­п ут­с т­в у­ю ­щ ем СД, фор­м и­р о­в а­н ии хро­н и­ч ес­к о­г о арит­м о­
ра­нее (до на­сто­я­ще­го эпи­зо­да) пе­ре­нес­ ген­н о­г о суб­с тра­т а, что со­п ря­ж е­н о с

482
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

вы­с о­к им рис­к ом (до 80 % в те­ч е­н ие ИМ, как и при дру­гих ви­дах па­то­ло­гии,
го­да) ре­ци­ди­ва этих угро­жа­ю­щих жиз­ни спо­соб­ны ока­зать по­ло­жи­тель­ное вли­я­
со­сто­я­ний. Риск вне­зап­ной арит­ми­чес­ ние на прог­ноз.
кой смер­ти наи­бо­лее вы­сок у боль­ных Бра­ди­а­рит­мии
со сни­жен­ной со­кра­ти­тель­ной фун­к­ци­ Основ­ным ме­то­дом вы­яв­ле­ния на­ру­
ей ЛЖ. ше­ний про­во­ди­мос­ти, а так­же дис­фун­
В про­в е­д е­н ии ди­а г­н ос­т и­ч ес­к о­г о к­ц ии си­н у­с о­в о­г о уз­л а, ко­т о­р ые мо­г ут
ЭФИ по­сле ИМ нуж­да­ют­ся па­ци­ен­ты но­сить пре­хо­дя­щий ха­рак­тер, яв­ля­ет­ся
с сим­пт­ о­ма­ти­кой (сер­д­це­би­е­ния, пре­ Хол­т е­р ов­с кое мо­н и­т о­р и­р о­в а­н ие ЭКГ.
доб­мо­роч­ные и об­мо­роч­ные со­сто­я­ния Все боль­ные с на­ру­ше­ни­я­ми внут­ри­же­
и др.), по­зво­ля­ющ ­ ей пред­по­ла­гать ЖТ, лу­доч­ко­вой про­во­ди­мос­ти по­сле ИМ, за
спон­тан­ное раз­ви­тие ко­то­рой не уда­ет­ ис­к лю­ч е­н и­е м изо­л и­р о­в ан­н ой бло­к а­д ы
ся за­ре­гис­т­ри­ро­вать, а так­же боль­ные пе­ред­ней вет­ви ЛНПГ, име­ют не­бла­го­
с та­хи­кар­ди­я­ми, про­яв­ля­ю­щи­ми­ся уши­ при­ят­ный от­да­лен­ный прог­ноз и по­вы­
рен­ны­ми ком­п­лек­са­ми QRS, о ме­ха­низ­ шен­ный риск ВСС. Прог­ноз наи­бо­лее
ме ко­то­рых дос­то­вер­но су­дить по стан­ не­б ла­г о­п ри­я ­т ен при бло­к а­д е ЛНПГ
дар­т­ной ЭКГ не­воз­мож­но. в со­че­та­нии с АВбло­ка­дой II или III
Суп­ра­вен­т­ри­ку­ляр­ные арит­мии ст., а так­же при бло­ка­де ПНПГ, со­че­та­ю­
Воз­н ик­н о­в е­н ие ФП или/или ТП щей­ся с бло­ка­да­ми пе­ред­ней или зад­ней
по­сле ИМ, как и у дру­гих ка­те­го­рий сер­ вет­вей ЛНПГ.
деч­носо­су­дис­тых боль­ных, со­пря­же­но с Дис­фун­к­ция си­ну­со­во­го уз­ла мо­жет
ухуд­ше­ни­ем от­да­лен­но­го прог­но­за жиз­ быть об­ус­л ов­л е­н а пе­р е­н е­с ен­н ым ИМ,
ни. Это об­ус­лов­ле­но рис­ком раз­ви­тия т. е. быть след­ст­ви­ем на­ру­ше­ния кро­вос­
сис­тем­ных ТЭ, преж­де все­го кар­дио­эмбо­ наб­же­ния этой струк­ту­ры. Про­яв­ле­ния
ли­чес­ких ин­суль­тов, а так­же воз­мож­ным дис­ф ун­к ­ц ии си­н у­с о­в о­г о уз­л а не­р ед­к о
по­яв­ле­ни­ем и/или прог­рес­си­ро­ва­ни­ем на­блю­да­ют­ся и как ре­зуль­тат при­ме­не­
яв­ле­ний СН. При этом от­сут­ст­ву­ют дан­ ния βбло­ка­то­ров. Кли­ни­чес­кое и прог­
ные, ука­зы­ва­ю­щие на то, что устра­не­ние нос­ти­чес­кое зна­че­ние это­го со­сто­я­ния
ФП и ее ус­пеш­ная про­фи­лак­ти­ка сред­ та­кое же, как и у дру­гих ка­те­го­рий боль­
ства­ми ан­ти­арит­ми­чес­кой те­ра­пии по­сле ных.

13. Лечение больных после выписки из стационара


Стра­те­гия ле­че­ния по­сле вы­пис­ки из поч­ти­тель­ны βбло­ка­то­ры и/или иАПФ.
ста­ци­о­на­ра на­прав­ле­на на пред­у­преж­де­ Если боль­ной уже по­лу­ча­ет эти сред­ст­ва, а
ние по­втор­но­го раз­ви­тия ОКС (вто­рич­ це­ле­вой уро­вень АД не дос­тиг­нут, сле­ду­ет
ная про­фи­лак­ти­ка) и ле­че­ние ослож­не­ний скор­ри­ги­ро­вать до­зы или до­ба­вить тре­тий
пе­ре­не­сен­но­го ИМпST (СН, арит­мии). ан­ти­ги­пер­тен­зив­ный пре­па­рат.
Вто­рич­ная про­фи­лак­ти­ка вклю­ча­ет в се­бя
мо­ди­фи­ка­цию ФР и ме­ди­ка­мен­тоз­ную 13.2. Фи­зи­чес­кая ак­тив­ность
те­ра­пию. Не­об­хо­ди­мо по­ощ­рять боль­ных, у
ко­то­рых за­бо­ле­ва­ние про­те­ка­ет без ослож­
13.1. Кон­т­роль АД не­ний, к рас­ши­ре­нию фи­зи­чес­кой ак­тив­
АД дол­ж­но быть <130/80 мм рт.ст. нос­ти. Ре­ко­мен­да­ции по фи­зи­чес­кой
Для ме­ди­ка­мен­тоз­но­го ле­че­ния боль­ных ак­тив­нос­ти в бли­жай­ший пе­ри­од по­сле
с АД, пре­вы­ша­ющ­ им этот уро­вень, пред­ вы­пис­ки из ста­ци­он ­ а­ра мо­гут ос­но­вы­

483
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

вать­ся на ре­зуль­та­тах ЭКГ тес­та с ФН. В 13.5. Кон­т­роль ве­са


даль­ней­шем ми­ни­маль­ной це­лью яв­ля­ет­ся Ожи­ре­ние – важ­ный фак­тор рис­ка
аэроб­ная фи­зи­чес­кая ак­тив­ность уме­рен­ ИБС и ком­по­нент МС. Оно спо­соб­ст­ву­
ной ин­тен­сив­нос­ти (на­при­мер, ходь­ба в ет раз­ви­тию АГ и не­бла­го­при­ят­но вли­яет
уме­рен­ном тем­пе по ров­ной мес­т­нос­ти) в на ге­мо­ди­на­ми­ку при сни­же­нии фун­к­
те­че­ние 30 мин (сум­мар­но в те­че­ние дня) ции ЛЖ. Ожи­ре­нию час­то со­пут­ст­ву­ют
не ме­нее 5 дней в не­де­лю в со­че­та­нии на­ру­ше­ния ли­пид­но­го об­ме­на. Же­ла­тель­
с уве­ли­че­ни­ем обыч­ной (по­все­днев­ной) но, что­бы ИМТ на­хо­дил­ся в нор­маль­ных
фи­зи­чес­кой ак­тив­нос­ти. пре­де­лах – 18,524,9 кг/м2. Окруж­ность
У боль­ных с бо­лее вы­со­ким рис­ком та­лии >102 см у муж­чин и >88 см у жен­щин
раз­ви­тия ослож­не­ний же­ла­тель­но про­во­ (по дру­гим дан­ным у лиц ев­ро­пе­оид­ной
дить рас­ши­ре­ние ре­жи­ма под ру­ко­вод­ст­вом ра­сы >94 см у муж­чин и >80 см у жен­
спе­ци­а­лис­тов. Опти­маль­но учас­тие в про­ щин) обыч­но сви­де­тель­ст­ву­ет об аб­до­ми­
грам­мах про­лон­ги­ро­ван­ной ре­а­би­ли­та­ции. наль­ном ти­пе ожи­ре­ния, ха­рак­тер­ном для
МС. Этих лиц не­об­хо­ди­мо об­сле­до­вать для
13.3. Ку­ре­ние уточ­не­ния ди­аг­но­за.
Пре­кра­ще­ние ку­ре­ния яв­ля­ет­ся обя­ Основ­ные пу­ти нор­ма­ли­за­ции ве­са:
за­тель­ным усло­ви­ем. Сле­ду­ет при­влечь ди­е­та с по­ни­жен­ной ка­ло­рий­нос­тью и, при
вни­ма­ние окру­же­ния боль­но­го, в пер­вую удов­лет­во­ри­тель­ном со­сто­я­нии, кон­т­ро­ли­
оче­редь, чле­нов се­мьи, к это­му во­про­су, ру­е­мые ФН. Же­ла­тель­но, что­бы боль­ные с
ука­зав, в час­т­нос­ти, на вред вто­рич­но­го из­бы­точ­ной МТ по­те­ря­ли до 10 % ве­са за 6
ку­ре­ния. ме­ся­цев (200400 г/нед). Оправ­дан­ность и
без­опас­ность под­клю­че­ния ле­кар­ст­вен­ной
13.4. Ди­ет­ а те­ра­пии (в час­т­нос­ти, ри­мо­на­бан­та) по­ка
Пе­р е­н ес­ш им ИМ ре­к о­м ен­д у­е т­с я дис­ку­ти­ру­ют­ся.
ди­е­та, ко­то­рая спо­соб­ст­ву­ет нор­ма­ли­за­
ции ли­пид­но­го об­ме­на с низ­ким ко­ли­ 13.6. Воз­дей­ст­вие на ли­пид­ный про­филь
чес­т ­в ом на­с ы­щ ен­н ых жир­н ых кис­л от Вли­я­ние на уро­вень ХС ЛНП и ЛВП,
(<7 % от об­ще­го ка­ло­ра­жа) и ХС (<200 а так­же ТГ – обя­за­тель­ный ком­по­нент
мг/сут.). По­это­му им ре­ко­мен­ду­ют со­кра­ те­ра­пии пе­ре­нес­ших ИМ. Важ­ная роль
тить по­треб­ле­ние про­дук­тов, яв­ля­ющ ­ их­ в этом при­над­ле­жит ди­е­те и ФН. Весь­ма
ся ос­нов­ным внеш­ним ис­точ­ни­ком их су­щес­т­ве­нен вклад и ме­ди­ка­мен­тоз­но­го
по­ступ­ле­ния в ор­га­низм: мя­са, жир­но­го ле­че­ния, в пер­вую оче­редь, ста­ти­нов.
мо­ло­ка, жи­вот­но­го мас­ла, жир­ных сы­ров, Ста­ти­ны улуч­ша­ют прог­ноз у всех,
яич­ных жел­т­ков и т. п. Осно­ву ди­е­ты пе­ре­нес­ших ИМ, не­за­ви­си­мо от ис­ход­но­го
дол­жн ­ ы со­став­лять ово­щи, фрук­ты, ры­ба уров­ня ХС ЛНП. Осо­бен­но бла­го­при­ят­но
(важ­ный ис­точ­ник ω3по­ли­не­на­сы­щен­ их дей­ст­вие у лиц с со­пут­ст­ву­ю­щим СД.
ных жир­ных кис­лот), рас­ти­тель­ное мас­ Ста­ти­ны бо­лее эф­фек­тив­ны, ес­ли на­зна­
ло, про­д ук­т ы, бо­г а­т ые рас­т во­р и­м ы­м и ча­ют­ся с ран­не­го пе­ри­о­да за­бо­ле­ва­ния,
во­лок­на­ми, хлеб и дру­гие про­дук­ты из на­при­мер, на 13 сут­ки по­сле лик­ви­да­
зер­на гру­бо­го по­мо­ла. Ко­ли­чес­т­во ка­ло­ ции ан­ги­ноз­но­го при­сту­па и ста­би­ли­за­
рий дол­ж­но обес­пе­чи­вать под­дер­жа­ние ции со­сто­я­ния. Услов­но мож­но при­нять,
нор­маль­но­го ве­са. Ди­ет­ у со­став­ля­ют с что ле­че­ние ста­ти­на­ми сле­ду­ет на­чи­нать
уче­т ом ко­м ор­б ид­н ых со­с то­я ­н ий (СД, с мо­мен­та пе­ре­во­да боль­но­го из БИК. В
бо­лез­ни по­чек, гас­т­рит и пр.) и ослож­не­ на­сто­я­щее вре­мя не до­ка­за­но, что эф­фект
ний ИБС, в пер­вую оче­редь СН. на­зна­че­ния ста­ти­нов про­яв­ля­ет­ся уже в

484
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

пе­ри­од гос­пи­та­ли­за­ции. Один из ком­по­ ан­ти­аг­ре­ган­тн


­ о­го дей­ст­вия при уве­ли­че­
нен­тов поль­зы ран­не­го на­зна­че­ния ста­ти­ нии до­зы АСК >100 мг/сут. не из­ме­ня­ет­ся,
нов – боль­шая при­вер­жен­ность боль­ных для дли­тель­ной под­дер­жи­ва­ю­щей те­ра­пии
этой те­ра­пии в по­сле­ду­ю­щем. ре­ко­мен­ду­ют­ся до­зы 75100 мг 1 раз в
Интен­сив­ная те­ра­пия ста­ти­на­ми сут­ки. Су­щес­т­ву­ет точ­ка зре­ния, что ес­ли
(на­при­мер, атор­вас­та­ти­ном в до­зе 80 мг/ нет вы­со­ко­го рис­ка кро­во­те­че­ний, в те­че­
сут.), да­ю­щая бо­лее зна­чи­тель­ное сни­же­ ние 16 мес по­сле стен­ти­ро­ва­ния КА до­за
ние уров­ня ХС ЛНП (≤70 мг/дл — 1,8 АСК дол­жн ­ а со­став­лять 160325 мг 1 раз
ммоль/л), обес­пе­чи­ва­ет бо­лее вы­ра­жен­ в сут­ки, осо­бен­но ес­ли ис­поль­зо­ва­лись
ный и быс­тр ­ ее про­яв­ля­ю­щий­ся кли­ни­ стен­ты, вы­де­ля­ю­щие ан­ти­про­ли­фе­ра­тив­
чес­кий эф­фект, чем ме­нее ак­тив­ное вме­ ные ле­кар­ст­ва.
ша­тель­ст­во (на­при­мер, пра­вас­та­тин в до­зе Ком­би­ни­ро­ван­ное при­ме­не­ние АСК
40 мг/сут.) с мень­шим сни­же­ни­ем уров­ня и нес­те­ро­ид­ных про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных
ХС ЛНП (≤100мг/дл — 2,6 ммоль/л). Дан­ средств или из­би­ра­тель­ных ин­ги­би­то­ров
ные об эф­фек­тив­нос­ти ле­че­ния ста­ти­на­ми цик­ло­ок­си­ге­на­зы 2 ти­па не ре­ко­мен­ду­ет­ся
у боль­ных >75 лет, пе­ре­нес­ших ИМпST, изза уве­ли­че­ния ве­ро­ят­нос­ти по­втор­но­го
от­сут­ст­ву­ют. ИМ и да­же ле­таль­но­го ис­хо­да. По­это­му
Исполь­зо­ва­ние дру­гих ли­пидсни­ ес­ли в этих ле­кар­ст­вен­ных сред­ст­вах нет
жа­ю­щих пре­па­ра­тов, вклю­чая фиб­ра­ты, край­ней не­об­хо­ди­мос­ти, при ИМпST их
ни­ко­ти­но­вую кис­ло­ту, эзе­ти­миб и пр. у сле­ду­ет от­ме­нить.
пе­ре­нес­ших ИМпST со­от­вет­ст­ву­ет об­щим Опа­се­ния, что од­но­вре­мен­ное при­
ре­ко­мен­да­ци­ям их при­ме­не­ния при ате­ ме­не­ние АСК и иАПФ не­же­ла­тель­но, не
рос­к­ле­ро­зе и хро­ни­чес­ких фор­мах ИБС. под­твер­ди­лись.
Дан­ные о пре­иму­щес­т­вах ран­не­го на­зна­ У час­ти боль­ных (530 %) АСК ока­
че­ния этой те­ра­пии от­сут­ст­ву­ют. зы­ва­ет мень­шее воз­дей­ст­вие на от­дель­ные
По­сле ИМпST ста­ти­ны, ес­ли нет про­ ла­бо­ра­тор­ные по­ка­за­те­ли, ха­рак­те­ри­зу­
ти­во­по­ка­за­ний, боль­ные дол­ж­ны по­лу­чать ю­щие ак­тив­ность тром­бо­ци­тов. Одна­ко
не­оп­ре­де­лен­но дол­го (При­ло­же­ние 13). кли­ни­чес­кое зна­че­ние это­го фе­но­ме­на
по­ка не яс­но. По­это­му в ши­ро­кой кли­
13.7. Ан­ти­аг­ре­ган­ты ни­чес­кой прак­ти­ке опре­де­ле­ние чув­ст­ви­
АСК тель­ность тром­бо­ци­тов к АСК не яв­ля­ет­ся
АСК дол­ж­на при­ме­нять­ся не­ог­ра­ни­ обя­за­тель­ным ис­сле­до­ва­ни­ем. В слу­ча­ях
чен­но дол­го у всех боль­ных, не име­ю­щих не­пе­ре­но­си­мос­ти АСК воз­мож­на ее за­ме­
про­ти­во­по­ка­за­ний (ал­лер­гия, об­ос­т­ре­ние на на про­из­вод­ные ти­е­но­пи­ри­ди­на – кло­
яз­вен­ной бо­лез­ни же­луд­ка и 12пер­ст­ной пи­дог­рел или тик­ло­пи­дин.
киш­ки, ге­мор­ра­ги­чес­кий ди­а­тез). Наи­бо­ При не­об­хо­ди­мос­ти хи­рур­ги­чес­ких
лее час­тый по­боч­ный эф­фект – эро­зии вме­ша­тельств (в т.ч. вне­сер­деч­ных, вклю­
и яз­вы вер­хн ­ их от­де­лов же­лу­доч­ноки­ чая по­лост­ные) от­ме­на АСК не обя­за­тель­
шеч­но­го трак­та, об­ос­т­ре­ние яз­вен­ной на. Если же всета­ки при­ни­ма­ет­ся ре­ше­
бо­лез­ни. Же­лу­доч­ноки­шеч­ные кро­во­те­ ние о ее за­бла­го­вре­мен­ной от­ме­не изза
че­ния при­во­дят к от­ка­зу от этой те­ра­пии опа­се­ния ге­мор­ра­ги­чес­ких ослож­не­ний,
при­мер­но у 1 % боль­ных. Меж­ду до­зой те­ра­пия АСК у пе­ре­нес­ших ИМ дол­ж­на
АСК и ве­ро­ят­нос­тью же­лу­доч­ноки­шеч­ быть во­зоб­нов­ле­на как мож­но ско­рее – не
ных кро­во­те­че­ний име­ет­ся пря­мая связь: поз­д­нее 24 ч по­сле окон­ча­ния опе­ра­ции.
по­след­няя ми­ни­маль­на при су­точ­ной до­зе Про­из­вод­ные ти­е­но­пи­ри­ди­на (кло­пи­
АСК ≤100 мг. Учи­ты­вая, что вы­ра­жен­ность дог­рел, тик­ло­пи­дин)

485
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

Кло­пи­дог­рел в до­зе 75 мг 1 раз в сут­ки нить кло­пи­дог­рел за 57 су­ток до круп­ных,


мо­жет слу­жить аль­тер­на­ти­вой АСК, ес­ли в т.ч. по­лост­ных опе­ра­ций.
ее при­ме­не­ние не­воз­мож­но изза ал­лер­гии Так­же как и АСК, у час­ти боль­ных
или вы­ра­жен­ных же­лу­доч­нокишеч­ных кло­пи­дог­рел ока­зы­ва­ет мень­шее воз­дей­
рас­стройств. ст­вие на ла­бо­ра­тор­ные по­ка­за­те­ли, ха­рак­
До­бав­ле­ние кло­пи­дог­ре­ла к АСК те­ри­зу­ющ­ ие ак­тив­ность тром­бо­ци­тов.
ока­за­лось вы­со­ко­эф­фек­тив­ным для ле­че­ Ре­аль­ная кли­ни­чес­кая зна­чи­мость это­го
ния ИМпST в ос­т­ром пе­ри­о­де за­бо­ле­ фе­но­ме­на не­яс­на, а ме­то­ды пре­одо­ле­ния
ва­ния при лю­бом ва­ри­ан­те ре­пер­фу­зи­ не раз­ра­бо­та­ны.
он­ной те­ра­пии (кро­ме опе­ра­ции КШ) и
в ее от­сут­ст­вие. Одна­ко, дли­тель­ность 13.8. Анти­ко­а­гу­лян­ты
под­дер­жи­ва­ющ ­ ей те­ра­пии дву­мя ти­па­ Для про­дол­же­ния ле­че­ния ан­ти­ко­а­гу­
ми ан­ти­аг­ре­ган­тов в слу­ча­ях, в ко­то­рых лян­та­ми не­пря­мо­го дей­ст­вия по­сле вы­пис­
не ис­поль­зо­ва­лась ТБА со стен­ти­ро­ва­ ки из ста­ци­о­на­ра обя­за­тель­на воз­мож­ность
ни­ем, оста­ет­ся не­яс­ной. Из­учен­ная дли­ кон­т­ро­ля МНО в ам­бу­ла­тор­ных усло­ви­ях.
тель­ность ле­че­ния дву­мя ти­па­ми ан­ти­аг­ Как пра­ви­ло, ан­ти­ко­а­гу­лян­ты не­пря­
ре­ган­тов по­сле ТЛТ или при от­сут­ст­вии мо­го дей­ст­вия для вто­рич­ной про­фи­
ре­пер­фу­зи­он­ной те­ра­пии со­став­ля­ет 4 лак­ти­ки по­сле ИМпST не ис­поль­зу­ют­ся
не­де­ли ли­бо до вы­пис­ки из ста­ци­о­на­ра, изза вы­со­кой опас­нос­ти ге­мор­ра­ги­чес­ких
ес­ли она слу­чи­лась рань­ше. Есть кос­вен­ ослож­не­ний и прак­ти­чес­ких труд­нос­тей
ные сви­де­тель­ст­ва, что она дол­ж­на быть ис­поль­зо­ва­ния пре­па­ра­тов этой груп­пы.
уве­ли­че­на до 1 го­да. Оче­вид­но, та­кой Если боль­ной по ка­кимто при­чи­нам не
под­ход ка­са­ет­ся и слу­ча­ев вы­пол­не­ния мо­жет при­ни­мать АСК, то ан­ти­ко­аг­ у­лян­ты
ТБА без стен­ти­ро­ва­ния. По­сле уста­нов­ не­пря­мо­го дей­ст­вия мо­гут быть аль­тер­на­
ки стен­тов, вы­де­ля­ющ ­ их ан­ти­про­ли­фе­ ти­вой кло­пи­дог­ре­лу. МНО сле­ду­ет под­дер­
ра­тив­ные ле­кар­ст­ва, дли­тель­ность двой­ жи­вать в ди­ап ­ а­зо­не 2,53,5.
ной ан­тит­ром­бо­ци­тар­ной те­ра­пии дол­ж­на При на­ли­чии по­ка­за­ний к ан­ти­ко­а­гу­
со­став­лять не ме­нее 1 го­да. Ана­ло­гич­ной лян­там не­пря­мо­го дей­ст­вия (ФП или ТП,
про­дол­жи­тель­нос­ти двой­ной ан­тит­ром­ тром­боз по­лос­ти ЛЖ с вы­со­кой ве­ро­ят­нос­
бо­ци­тар­ной те­ра­пии же­ла­тель­но при­дер­ тью фраг­мен­та­ции тром­ба и пр.) они мо­гут
жи­вать­ся и по­сле уста­нов­ки обыч­ных (“не при­ме­нять­ся в ка­чес­т­ве мо­но­те­ра­пии или
по­кры­тых”) стен­тов, од­на­ко у боль­ных в со­че­та­нии с АСК. При со­че­та­нии ан­ти­
с вы­со­ким рис­ком кро­во­те­че­ний мож­но ко­аг­ у­лян­тов не­пря­мо­го дей­ст­вия с АСК
огра­ни­чить­ся 24 не­де­ля­ми ис­поль­зо­ва­ це­ле­вой ди­ап ­ а­зон МНО со­ста­вил 2,03,0.
ния кло­пи­дог­ре­ла. Под­дер­жи­ва­ю­щая до­за Дли­тель­ность при­ме­не­ния пре­па­ра­тов
кло­пи­дог­ре­ла – 75 мг 1 раз в сут­ки. этой груп­пы за­ви­сит от кли­ни­чес­кой си­ту­
Кло­пи­дог­рел не ре­ко­мен­ду­ют при­ а­ции. На­при­мер, при на­ли­чии флот­ти­ру­ю­
ни­мать од­но­вре­мен­но с нес­те­ро­ид­ны­ми ще­го или не­го­мо­ген­но­го тром­ба в по­лос­ти
про­ти­во­вос­па­ли­тель­ны­ми пре­па­ра­та­ми ЛЖ, осо­бен­но склон­но­го к фраг­мен­та­ции,
изза уве­ли­че­ния рис­ка же­лу­доч­ноки­шеч­ она со­став­ля­ет не ме­нее 3 ме­ся­цев и мо­жет
ных кро­во­те­че­ний. Опас­ность сни­же­ния быть бо­лее дли­тель­ной у боль­ных с низ­ким
эф­фек­тив­нос­ти кло­пи­дог­ре­ла и ста­ти­нов рис­ком кро­во­те­че­ний.
при со­вмес­т­ном при­ме­не­нии в кли­ни­чес­ Ком­би­на­ция ан­ти­ко­а­гу­лян­тов не­пря­
ких усло­ви­ях не под­твер­ди­лась. мо­го дей­ст­вия с кло­пи­дог­ре­лом из­уче­на
Изза вы­со­кой ве­ро­ят­нос­ти ге­мор­ра­ ма­ло. По­это­му их со­вмес­т­ное ис­поль­зо­ва­
ги­чес­ких ослож­не­ний ре­ко­мен­ду­ет­ся от­ме­ ние огра­ни­чи­ва­ет­ся слу­ча­я­ми и пе­ри­о­да­

486
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

ми, ког­да по­ка­за­ния к при­ме­не­нию ан­ти­ не име­ю­щих про­ти­во­по­ка­за­ний к их ис­поль­


ко­а­гу­лян­тов весь­ма на­сто­ят­ ель­ны (на­при­ зо­ва­нию. Пре­па­ра­ты этой груп­пы осо­бен­но
мер, флот­ти­ру­ющ ­ ий тромб в ЛЖ). эф­фек­тив­ны при сни­жен­ной со­кра­ти­тель­
Ком­би­на­ция трех ан­тит­ром­бо­ти­чес­ких ной фун­кц ­ ии ЛЖ (ФВ ≤40 %, СН). В по­доб­
пре­па­ра­тов – ан­ти­ко­а­гу­лян­тов не­пря­мо­го ных слу­ча­ях они до­пол­ни­тель­но спа­са­ют
дей­ст­вия, АСК и кло­пи­дог­ре­ла – из­уче­на >50 жиз­ней на каж­дую 1 тыс. ле­че­ных боль­
ма­ло. Извес­т­но, что столь ак­тив­ное ан­тит­ ных в те­че­ние бли­жай­ших 5 лет. Вмес­те с тем
ром­бо­ти­чес­кое ле­че­ние со­пря­же­но с вы­со­ иАПФ улуч­ша­ют прог­ноз и у боль­ных без
ким рис­ком ге­мор­ра­ги­чес­ких ослож­не­ний. кли­ни­чес­ки зна­чи­мо­го сни­же­ния ФВ, хо­тя
По­это­му ес­ли по­доб­ное со­че­та­ние ле­кар­ бла­го­при­ят­ное вли­я­ние при этом мень­ше
ствен­ных средств пред­став­ля­ет­ся не­об­хо­ди­ (по­ло­жи­тель­ный ре­зуль­тат по­лу­чен с при­
мым (на­при­мер, стен­ти­ро­ва­ние КА у боль­ ме­не­ни­ем ра­мип­ри­ла в це­ле­вой до­зе 10 мг/
но­го с ФП, ТП или дру­ги­ми по­ка­за­ни­я­ми к сут и пе­рин­доп­ри­ла в до­зе 8 мг/сут). иАПФ
ан­ти­ко­а­гу­лян­там не­пря­мо­го дей­ст­вия), ре­ко­ осо­бен­но по­ка­за­ны боль­ным АГ, СД, с хро­
мен­ду­ет­ся огра­ни­чить­ся ми­ни­маль­ны­ми сро­ ни­чес­ки­ми за­бо­ле­ва­ни­я­ми по­чек, а так­же в
ка­ми од­но­вре­мен­но­го ис­поль­зо­ва­ния трех слу­ча­ях, ког­да не­до­ста­точ­но хо­ро­шо кон­т­
пре­па­ра­тов, под­дер­жи­вая МНО на ниж­ней ро­ли­ру­ют­ся сер­деч­носо­су­дис­тые ФР.
гра­ни­це те­ра­пев­ти­чес­ко­го ди­ап
­ а­зо­на (2,02,5) Наи­бо­лее час­тое ослож­не­ние ле­че­ния
в со­че­та­нии с ми­ни­маль­но эф­фек­тив­ной иАПФ – ар­те­ри­аль­ная ги­по­тен­зия. При
до­зой АСК (75 мг 1 раз в сут­ки). САД <100 мм рт.ст. ле­че­ние иАПФ не по­ка­
за­но. Их сле­ду­ет вре­мен­но от­ме­нить, а по­сле
13.9. Блокаторы βадренергических вос­ста­нов­ле­ния АД вер­нуть­ся к этой те­ра­
рецепторов пии, умень­шив до­зу пре­па­ра­та. В про­цес­
Дол­ж­ны при­ни­мать не­оп­ре­де­лен­но се ле­че­ния иАПФ сле­ду­ет кон­т­ро­ли­ро­вать
дол­го все пе­ре­нес­шие ИМ и не име­ю­щие со­дер­жа­ние кре­а­ти­ни­на и ка­лия в кро­ви,
про­ти­во­по­ка­за­ний к их ис­поль­зо­ва­нию. осо­бен­но у боль­ных с на­ру­шен­ной фун­к­ци­
Осо­бен­но не­об­хо­ди­мы они боль­ным со сни­ ей по­чек.
жен­ной со­кра­ти­тель­ной фун­к­ци­ей ЛЖ, а При­мер­но та­кой же кли­ни­чес­кий
так­же при элек­т­ри­чес­кой не­ста­биль­нос­ти эф­фект ока­зы­ва­ет бло­ка­да РААС и на дру­
сер­д­ца. По­сле вы­пис­ки из ста­ци­он ­ а­ра про­ гом уров­не – с по­мо­щью бло­ка­то­ров ре­цеп­
дол­жа­ют ле­че­ние, по­до­бран­ное в ос­т­ром то­ров ан­ги­о­тен­зи­на II (вал­сар­тан). Они
пе­ри­о­де за­бо­ле­ва­ния или на­чи­на­ют его, мо­гут ис­поль­зо­вать­ся вмес­то иАПФ в слу­чае
ес­ли ра­нее оно не ис­поль­зо­ва­лось. Не сле­ду­ не­пе­ре­но­си­мос­ти по­след­них, од­на­ко, опыт
ет a priori ли­шать боль­но­го ле­че­ния βбло­ка­ дли­тель­но­го при­ме­не­ния бло­ка­то­ров ре­цеп­
то­ра­ми при на­ли­чии фор­маль­ных (от­но­си­ то­ров ан­ги­о­тен­зи­на II по­сле ИМпST зна­
тель­ных) про­ти­во­по­ка­за­ний, вклю­чая СД чи­тель­но мень­ше. По­это­му к бло­ка­то­рам
и об­струк­тив­ные за­бо­ле­ва­ния лег­ких, не ре­цеп­то­ров ан­ги­от­ ен­зи­на II обыч­но при­бе­
по­пы­тав­шись очень осто­рож­но в усло­ви­ях га­ют у боль­ных с не­пе­ре­но­си­мос­тью иАПФ
тща­тель­но­го кон­т­ро­ля в ста­ци­о­на­ре по­про­ при ФВ ≤40 % и/или СН, а так­же при на­ли­
бо­вать их при­ем, на­чи­ная с ми­ни­маль­ных чии АГ.
доз. Пред­поч­те­ние от­да­ет­ся пре­па­ра­там У боль­ных, пе­ре­нес­ших ИМ, с ФВ
се­лек­тив­но­го дей­ст­вия. ≤40 % в со­че­та­нии с сим­п­то­ма­ми СН или
СД, к АСК, βбло­ка­то­рам и те­ра­пев­ти­чес­
13.10. Инги­би­то­ры РААС ким до­зам иАПФ ре­ко­мен­ду­ет­ся до­ба­вить
По­сле ИМпST иАПФ дол­ж­ны при­ме­ бло­ка­то­ры ре­цеп­то­ра аль­дос­те­ро­на (эп­ле­ре­
нять­ся не­ог­ра­ни­чен­но дол­го у всех боль­ных, нон или, воз­мож­но, спи­ро­но­лак­тон). Обя­за­

487
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

тель­ным усло­ви­ем для на­ча­ла ле­че­ния яв­ля­ шие ИМпST как ми­ни­мум 1 ме­сяц на­зад, у
ет­ся уро­вень кре­а­ти­ни­на в кро­ви у муж­чин ко­то­рых ФВ со­став­ля­ет 3140 %, име­ют­ся
<2,5 мг/дл (220 мкмоль/л), у жен­щин <2,0 до­пол­ни­тель­ные при­зна­ки элек­т­ри­чес­кой
мг/дл (177 мкмоль/л), а так­же кон­цен­т­ра­ция не­ста­биль­нос­ти ми­о­кар­да (про­беж­ки не­ус­
ка­лия не бо­лее 5 ммоль/л. На­чаль­ная до­за той­чи­вой ЖТ) и ФЖ или устой­чи­вая ЖТ
пре­па­ра­тов со­став­ля­ет 25 мг 1 раз в сут­ки, про­во­ци­ру­ет­ся во вре­мя ЭФИ.
при хо­ро­шей пе­ре­но­си­мос­ти до­зу мож­но • Если зна­че­ния ФВ ≤30 % и име­ют­ся
уве­ли­чить до 50 мг 1 раз в сут­ки. Во вре­мя кли­ни­чес­кие про­яв­ле­ния СН, со­от­вет­ст­ву­
ле­че­ния не­об­хо­ди­мо кон­т­ро­ли­ро­вать уро­ ю­щие IIIV ФК по NYHA, то для при­ня­тия
вень кре­а­ти­ни­на и ка­лия к кро­ви (по­след­ний ре­ше­ния о не­об­хо­ди­мос­ти про­фи­лак­ти­чес­
не дол­жен пре­вы­шать 5,5 ммоль/л). Дан­ные кой им­план­та­ции устрой­ст­ва по­ис­ка до­пол­
о це­ле­со­об­раз­нос­ти при­ме­не­ния пре­па­ра­тов ни­тель­ных кри­те­ри­ев не тре­бу­ет­ся. При этом
этой груп­пы бо­лее двух лет по­сле ИМ от­сут­ ве­ли­чи­ну ФВ сле­ду­ет оце­ни­вать не ра­нее,
ст­ву­ют. чем че­рез 1 ме­сяц по­сле ИМпST или 3 ме­ся­
ца по­сле ре­вас­ку­ля­ри­за­ции ми­о­кар­да.
13.11. Ле­че­ние на­ру­ше­ний рит­ма сер­д­ца и Исполь­зо­ва­ние ком­би­на­ции ами­о­да­ро­
про­фи­лак­ти­ка ВСС на с βбло­ка­то­ра­ми или со­та­ло­ла (в ка­чес­т­
Же­лу­доч­ко­вые арит­мии и ВСС ве мо­но­те­ра­пии) яв­ля­ет­ся це­ле­со­об­раз­ным,
В на­сто­я­щее вре­мя от­сут­ст­ву­ют дан­ные ког­да изо­ли­ро­ван­ное при­ме­не­ние βбло­
о том, что по­дав­ле­ние не­ус­той­чи­вой ЖТ, ка­то­ров не ока­зы­ва­ет вли­я­ния на те­че­ние
так­же как и ЖЭ, спо­соб­ст­ву­ет уве­ли­че­нию ре­ци­ди­ви­ру­ющ ­ их па­рок­сиз­мов ЖТ, в т.ч.
про­дол­жи­тель­нос­ти жиз­ни, а ис­поль­зо­ва­ние по­сле вы­пол­нен­ной им­план­та­ции кар­ди­о­
в этих це­лях ан­ти­арит­ми­чес­ких пре­па­ра­тов ве­те­раде­фиб­рил­ля­то­ра. На­зна­че­ние ами­
клас­са I и осо­бен­но IC (как и для ле­че­ о­да­ро­на так­же це­ле­со­об­раз­но при на­ли­чии
ния лю­бых дру­гих форм сер­деч­ных арит­мий па­рок­сиз­мов ЖТ у боль­ных с при­зна­ка­ми
по­сле ИМ) про­ти­во­по­ка­за­но в свя­зи с вы­со­ сис­то­ли­чес­кой дис­фун­к­ции ЛЖ, ес­ли они
ким рис­ком опас­ных же­лу­доч­ко­вых арит­мо­ от­ка­зы­ва­ют­ся от им­план­та­ции кар­ди­о­вер­
ген­ных эф­фек­тов. те­раде­фиб­рил­ля­то­ра, или эта опе­ра­ция не
Им­план­та­ция кар­ди­о­вер­те­раде­фиб­ мо­жет быть вы­пол­не­на по ка­кимли­бо дру­
рил­ля­то­ра – наи­бо­лее эф­фек­тив­ный спо­соб гим при­чи­нам.
пред­от­вра­ще­ния ВСС по­сле ИМпST. Это Суп­ра­вен­т­ри­ку­ляр­ные арит­мии
вме­ша­тель­ст­во оправ­да­но толь­ко у боль­ных Пе­ре­не­сен­ный ИМ име­ет прин­ци­пи­
вы­со­ко­го рис­ка. По­ка­за­ния к ис­поль­зо­ва­ аль­ное зна­че­ние для вы­бо­ра средств ан­ти­
нию при­бо­ра и оп­ти­маль­ные сро­ки вме­ша­ арит­ми­чес­кой те­ра­пии боль­ных с ФП и/или
тель­ст­ва про­дол­жа­ют уточ­нять­ся. ТП. Из со­об­ра­же­ний без­опас­нос­ти в этих
В на­сто­я­щее вре­мя по­ка­за­ния к им­план­ це­лях мо­гут ис­поль­зо­вать­ся толь­ко пре­па­
та­ции кар­ди­о­вер­те­раде­фиб­рил­ля­то­ра фор­ ра­ты III клас­са (ами­о­да­рон, со­та­лол) и, как
му­ли­ру­ют­ся сле­ду­ю­щим об­ра­зом: бы­ло ука­за­но вы­ше, дол­ж­ны быть ис­клю­че­
• ФЖ или ге­мо­ди­на­ми­чес­ки зна­чи­мая ны пре­па­ра­ты I клас­са.
устой­чи­вая ЖТ, воз­ник­шая не ра­нее, чем Отказ от дли­тель­ной ан­ти­арит­ми­чес­
че­рез 2 су­ток по­сле ИМпST, и не свя­зан­ная с кой те­ра­пии, обя­зы­ва­ю­щий к при­ме­не­нию
пре­хо­дя­щей или устра­ни­мой ише­ми­ей ми­о­ средств, кон­т­ро­ли­ру­ю­щих час­то­ту рит­ма
кар­да или ре­ци­ди­вом ИМ. же­лу­доч­ков, не дол­жен до­пус­кать ис­поль­зо­
• Боль­ные без ФЖ или устой­чи­вой ЖТ ва­ния в этих це­лях мо­но­те­ра­пии сер­деч­ны­
по­сле пер­вых 48 ч за­бо­ле­ва­ния, пе­ре­нес­ ми гли­ко­зи­да­ми и всег­да дол­жен пред­по­ла­

488
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

гать при­ме­не­ние βбло­ка­то­ров. Исполь­зо­ пе­ре­не­сен­ным ИМ, по­ка­за­ни­я­ми к им­план­


ва­ние ве­ра­па­ми­ла или дил­ти­а­зе­ма в си­лу их та­ции ИВР сер­д­ца, мо­гут быть и дру­гие фор­
вы­ра­жен­но­го от­ри­ца­тель­но­го инот­роп­но­го мы бра­ди­а­рит­мий вслед­ст­вие дис­фун­кц ­ ии
дей­ст­вия, мо­жет рас­смат­ри­вать­ся как вре­ си­ну­со­во­го уз­ла и на­ру­ше­ний АВ про­ве­де­
мен­ная ме­ра, лишь у боль­ных с аб­со­лют­ ния, ко­то­рые не име­ют пря­мой свя­зи с ИМ.
ны­ми про­ти­во­по­ка­за­ни­я­ми к при­ме­не­нию Сре­ди них: аль­тер­на­ция бло­ка­ды но­жек при
βбло­ка­то­ров. на­ли­чии би­фас­ци­ку­ляр­ной бло­ка­ды; бра­ди­
Пе­ре­не­сен­ный ИМ, на­ря­ду с воз­рас­ кар­дия (ЧСС <40 уд/мин в пе­ри­од бодр­ст­
том, анам­нес­ти­чес­ки­ми ука­за­ни­ям ­ и на во­ва­ния) и асис­то­лии (>3 с) вслед­ст­вие дис­
ин­сульт, АГ, про­яв­ле­ни­я­ми СН, СД, яв­ля­ет­ фун­к­ции си­ну­со­во­го уз­ла или АВ бло­ка­ды
ся од­ним из ос­нов­ных до­пол­ни­тель­ных фак­ IIIII ст. (да­же при от­сут­ст­вии сим­пт­ о­мов);
то­ров, по­вы­ша­ю­щих риск ар­те­ри­аль­ных ТЭ не­об­хо­ди­мость ре­гу­ляр­но­го и дли­тель­но­
у боль­ных с ФП, что сле­ду­ет учи­ты­вать при го при­ме­не­ния ле­кар­ст­вен­ных пре­па­ра­тов,
вы­бо­ре под­хо­да к про­фи­лак­ти­ке по­доб­ных не име­ю­щих аль­тер­на­ти­вы, ис­поль­зо­ва­ние
ослож­не­ний (при­ме­не­ние ан­ти­ко­аг­ у­лян­тов ко­то­рых бу­дет за­ве­до­мо усу­губ­лять тя­жесть
не­пря­мо­го дей­ст­вия или АСК). бра­ди­кар­дии на фо­не име­ющ ­ их­ся про­яв­ле­
Па­рок­сиз­мы ре­цип­рок­ной АВ уз­ло­вой ний дис­фун­кц ­ ии си­ну­со­во­го уз­ла или на­ру­
та­хи­кар­дии, ре­цип­рок­ных та­хи­кар­дии об­ус­ ше­ний АВ про­во­ди­мос­ти.
лов­лен­ных ано­маль­ны­ми пу­тя­ми про­ве­де­ Все боль­ные, име­ю­щие по­ка­за­ния к
ния, ТП I ти­па и дру­гих форм суп­ра­вен­т­ри­ по­сто­ян­ной ЭС сер­дц ­ а по­сле ИМ, под­ле­жат
ку­ляр­ной та­хи­кар­дии, име­ю­щих от­чет­ли­вый оцен­ке воз­мож­ных по­ка­за­ний к им­план­та­
ана­то­ми­чес­кий суб­страт раз­ви­тия, под­ле­жат ции кар­ди­о­вер­те­раде­фиб­рил­ля­то­ра.
ра­дио­час­тот­ной ка­те­тер­ной аб­ла­ции. Пред­
сер­д­ная экс­тра­сис­то­лия не тре­бу­ет ле­че­ния. 13.12. Ле­че­ние СД
Бра­ди­а­рит­мии Тща­тель­ный кон­тр­ оль за уров­нем гли­ке­
По­сто­ян­ная ЭС (им­план­та­ция ИВР) мии улуч­ша­ет прог­ноз пе­ре­нес­ших ИМпST.
по­ка­за­на при пер­си­с­ти­ру­ю­щей АВ бло­ка­де Актив­ность спе­ци­фи­чес­кой ги­пог­ли­ке­ми­
II ст. на уров­не сис­те­мы Ги­саПур­ки­нье при чес­кой те­ра­пии ос­но­вы­ва­ет­ся на опре­де­ле­
на­ли­чии би­фас­ци­ку­ляр­ной бло­ка­ды, а так­ нии HbA1c, ко­то­рый не дол­жен пре­вы­шать
же при пер­сис­ти­ру­ю­щей бло­ка­де III ст. на том 6,5 %. Уро­вень АД дол­жен быть <130/80 мм
же уров­не, раз­вив­ших­ся по­сле ос­т­ро­го ИМ. рт.ст. У всех боль­ных, пе­ре­нес­ших ИМ и
Та­кие же по­ка­за­ния име­ют боль­ные с пре­хо­ име­ю­щих СД, осо­бен­но по­ка­за­но при­ме­не­
дя­щей бло­ка­дой II или III ст., ес­ли до­ка­за­но ние ста­ти­нов и иАПФ.
(с по­мо­щью ЭФИ), что уро­вень бло­ка­ды,
воз­ник­шей по­сле ИМ, рас­по­ла­га­ет­ся ни­же 13.13. Про­чее ме­ди­ка­мен­тоз­ное ле­че­ние
АВ уз­ла. На­ли­чие или от­сут­ст­вие сим­п­то­мов При­ме­ня­ет­ся по со­от­вет­ст­ву­ю­щим
для при­ня­тия ре­ше­ния у пред­став­лен­ных по­ка­за­ни­ям. Поль­за ру­тин­но­го при­ме­не­ния
вы­ше ка­те­го­рий боль­ных не име­ет зна­че­ у пе­ре­нес­ших ИМ ви­та­ми­нов, ан­ти­ок­си­дан­
ния. В по­сто­ян­ной ЭС нуж­да­ют­ся так­же все тов, пре­па­ра­тов “ме­та­бо­ли­чес­ко­го” дей­ст­
боль­ные с пер­сис­ти­ру­ю­щи­ми АВ бло­ка­да­ми вия не до­ка­за­на.
IIIII ст., раз­вив­ши­ми­ся по­сле ИМ и со­про­ Име­ют­ся дан­ные, что при­ме­не­ние пре­
вож­да­ю­щи­ми­ся со­от­вет­ст­ву­ю­щей сим­п­то­ па­ра­та ω3 по­ли­не­на­сы­щен­ных жир­ных
ма­ти­кой. кис­лот Ома­ко­ра в до­зи­ров­ке 1 г per os 1 раз
По­ми­мо пред­став­лен­ных вы­ше на­ру­ в сут­ки су­щес­т­вен­но сни­жа­ет ве­ро­ят­ность
ше­ний АВ про­во­ди­мос­ти, об­ус­лов­лен­ных ВСС.

489
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

14. При­ло­же­ния
При­ло­же­ние 1. Кли­ни­чес­кая клас­си­фи­ка­ция ти­пов ИМ
Тип 1. ИМ, раз­вив­ший­ся без ви­ди­мых ST, ос­т­ро воз­ник­шей бло­ка­дой ЛНПГ, или
при­чин (спон­тан­но), в ре­зуль­та­те пер­вич­ об­ра­зо­ва­ни­ем све­же­го тром­ба в КА, вы­яв­
но­го на­ру­ше­ния ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка, лен­ным при КАГ и/или па­то­ло­го­а­на­то­ми­
об­ус­лов­лен­но­го об­ра­зо­ва­ни­ем эро­зии, раз­ чес­ком ис­сле­до­ва­нии. При этом смерть
ры­ва, тре­щи­ны или дис­сек­ции АБ. на­сту­пи­ла до по­яв­ле­ния воз­мож­нос­ти за­бо­
Тип 2. ИМ, раз­вив­ший­ся в ре­зуль­та­те ра об­раз­цов кро­ви или рань­ше, чем от­ме­
ише­мии, свя­зан­ной с по­вы­ше­ни­ем по­треб­ ча­ет­ся по­вы­ше­ние уров­ня био­хи­ми­чес­ких
нос­ти ми­ок­ ар­да в кис­ло­ро­де или умень­ше­ мар­ке­ров нек­ро­за в кро­ви.
ния его дос­тав­ки к ми­ок ­ ар­ду, на­при­мер Тип 4а. ИМ, свя­зан­ный с про­це­ду­рой
при спаз­ме или эм­бо­лии КА, ане­мии, на­ру­ ТБА.
ше­ни­ях рит­ма сер­д­ца, АГ или ги­по­тен­зии. Тип 4б. ИМ, свя­зан­ный с тром­бо­зом
Тип 3. Не­пред­ви­ден­ная ВСС, вклю­чая ко­ро­нар­но­го стен­та, до­ку­мен­ти­ро­ван­ным
оста­нов­ку сер­д­ца, час­то на фо­не сим­п­то­ при КАГ или па­то­ло­го­а­на­то­ми­чес­ком
мов, по­зво­ля­ющ ­ их за­по­доз­рить ише­мию ис­сле­до­ва­нии.
ми­о­кар­да, у боль­ных с пред­по­ло­жи­тель­ Тип 5. ИМ, свя­зан­ный с опе­ра­ци­ей
но ос­т­ро воз­ник­шим подъемом сег­мен­та КШ.

Приложение 2. Заболевания и состояния, затрудняющие ЭКГ диагностику ИМпST


• Син­д­ром ран­ней ре­по­ля­ри­за­ции же­лу­ • Ме­та­бо­ли­чес­кие на­ру­ше­ния (на­при­мер,
доч­ков сер­д­ца. ги­пер­ка­ли­ем
­ ия).
• Бло­ка­да ЛНПГ. • Не­воз­мож­ность оце­нить нор­маль­ные
• Воз­буж­де­ние же­лу­доч­ков сер­д­ца по гра­ни­цы сме­ще­ния точ­ки J.
до­пол­ни­тель­но­му про­во­дя­ще­му пу­ти. • Не­пра­виль­ное на­ло­же­ние элек­тр
­ о­дов.
• ГЛЖ. • ИМ в анам­не­зе с фор­ми­ро­ва­ни­ем па­то­
• Син­д­ром Бру­га­да. ло­ги­чес­ких зуб­цов Q и/или сох­ра­ня­ю­
• Пе­ри­кар­дит, ми­ок­ ар­дит. щим­ся подъ­е­мом ST (нап­ри­мер, хро­ни­
• ТЭЛА. чес­кая анев­риз­ма ЛЖ).
• Суб­арах­но­и­даль­ное кро­во­из­ли­я­ние. • Ритм сер­д­ца, на­вя­зан­ный с по­мо­щью
ЭС же­лу­доч­ков.
Приложение 3. Причины повышения уровня сердечных тропонинов в крови при
отсутствии очевидных проявлений ИБС
• Трав­ма сер­д­ца (кон­ту­зия, опе­ра­ция, • Раб­до­ми­о­лиз при опе­ра­ции на сер­дц ­ е.
аб­ла­ция, ЭС и пр.). • ТЭЛА, тя­же­лая ЛГ.
• За­стой­ная СН (острая и хро­ни­чес­кая). • По­чеч­ная не­до­ста­точ­ность.
• Рас­сло­е­ние аор­ты. • Острое нев­ро­ло­ги­чес­кое за­бо­ле­ва­ние
• Па­то­ло­гия аор­таль­но­го кла­па­на. (вклю­чая ин­сульт или суб­арах­но­и­даль­
• Ги­пер­тро­фи­чес­кая кар­ди­ом
­ и­опа­тия. ное кро­во­из­ли­я­ние).
• Та­хи или бра­ди­а­рит­мии, бло­ка­да сер­д­ца. • Инфиль­т­ра­тив­ное за­бо­ле­ва­ние (ами­ло­
• Син­д­ром бал­ло­ни­ро­ва­ния вер­хуш­ки сер­ и­доз, ге­мох­ро­ма­тоз, сар­ко­ид­ оз, скле­ро­
д­ца. дер­мия).

490
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

• Вос­па­ли­тель­ные за­бо­ле­ва­ния (ми­о­кар­ • Край­не тя­же­лое со­сто­я­ние боль­но­го,


дит, во­вле­че­ние ми­о­кар­да при эн­до­кар­ вклю­чая ды­ха­тель­ную не­до­ста­точ­ность и
ди­те или пе­ри­кар­ди­те). сеп­сис.
• Кар­ди­оток­си­чес­кое воз­дей­ст­вие ле­карств • Ожо­ги, осо­бен­но с по­ра­же­ни­ем >30 %
и ток­си­нов. по­вер­х­нос­ти те­ла.
• Очень ин­тен­сив­ная ФН.

При­ло­же­ние 4. Кри­те­рии ин­фа­рк­та ми­ок­ ар­да

Кри­те­рии ОИМ мож­нос­ти за­бо­ра об­раз­цов кро­ви или рань­


Тер­мин “ИМ” ис­поль­зу­ет­ся при на­ли­ ше, чем от­ме­ча­ет­ся по­вы­ше­ние уров­ня био­
чии при­зна­ков нек­ро­за ми­ок ­ ар­да у боль­но­го хи­ми­чес­ких мар­ке­ров нек­ро­за в кро­ви.
с кли­ни­чес­кой кар­ти­ной ише­мии ми­ок ­ ар­да. 3. При ТБА у боль­ных с ис­ход­но нор­
При этом для ди­аг­нос­ти­ки ИМ дос­та­точ­но маль­ным уров­нем био­хи­ми­чес­ких мар­ке­ров
од­но­го из сле­ду­ю­щих кри­те­ри­ев. нек­ро­за ми­о­кар­да в кро­ви их по­вы­ше­ние
1. По­вы­ше­ние и/или по­сле­ду­ю­щее сни­ бо­лее 99го пер­цен­ти­ля ВГН* сви­де­тель­ст­ву­
же­ние уров­ня био­хи­ми­чес­ких мар­ке­ров нек­ ет о раз­ви­тии нек­ро­за ми­о­кар­да, об­ус­лов­
ро­за ми­ок ­ ар­да в кро­ви (пред­поч­ти­тель­но лен­но­го этим вме­ша­тель­ст­вом. По со­гла­ше­
сер­деч­ных тро­по­ни­нов), ес­ли их кон­цен­т­ра­ нию, уве­ли­че­ние со­дер­жа­ния био­хи­ми­чес­
ция как ми­ни­мум в од­ной про­бе кро­ви пре­ ких мар­ке­ров нек­ро­за ми­о­кар­да в кро­ви,
вы­ша­ет ВГН, при­ня­тую в дан­ной ла­бо­ра­то­ пре­вы­ша­ющ ­ ее в 3 ра­за этот уро­вень, дол­ж­но
рии*, и име­ет­ся как ми­ни­мум од­но из сле­ду­ трак­то­вать­ся как бес­спор­ный ИМ в ре­зуль­
ю­щих сви­де­тельств ише­мии ми­ок ­ ар­да: та­те ТБА. Ва­ри­ант: ИМ вслед­ст­вие до­ку­мен­
а) кли­ни­чес­кая кар­ти­на ише­мии ми­о­ ти­ро­ван­но­го тром­бо­за стен­та.
кар­да; 4. При опе­ра­ции КШ у боль­ных с ис­ход­
б) из­ме­не­ния ЭКГ, ука­зы­ва­ю­щие на но нор­маль­ным уров­нем био­хи­ми­чес­ких
по­яв­ле­ние ише­мии ми­о­кар­да (воз­ник­но­ве­ мар­ке­ров нек­ро­за ми­о­кар­да в кро­ви их по­вы­
ние сме­ще­ний STT, бло­ка­ды ЛНПГ); ше­ние >99го пер­цен­ти­ля ВГН* сви­де­тель­
в) по­яв­ле­ние па­то­ло­ги­чес­ких зуб­цов Q ст­ву­ет о раз­ви­тии нек­ро­за ми­о­кар­да, об­ус­
на ЭКГ; лов­лен­но­го этим вме­ша­тель­ст­вом. По со­гла­
г) по­яв­ле­ние при­зна­ков по­те­ри жиз­нес­ ше­нию, уве­ли­че­ние со­дер­жа­ния био­хи­ми­
по­соб­но­го ми­о­кар­да или на­ру­ше­ний ло­каль­ чес­ких мар­ке­ров нек­ро­за ми­о­кар­да в кро­ви,
ной со­кра­ти­мос­ти при ис­поль­зо­ва­нии ме­то­ пре­вы­ша­ю­щее в 5 раз этот уро­вень, плюс
дик, по­зво­ля­ю­щих ви­зу­а­ли­зи­ро­вать сер­д­це. по­яв­ле­ние но­вых па­то­ло­ги­чес­ких зуб­цов Q
2. Не­пред­ви­ден­ная ВСС, вклю­чая оста­ ли­бо бло­ка­ды ЛНПГ на ЭКГ, или под­твер­ж­
нов­ку сер­д­ца, час­то на фо­не сим­п­то­мов, ден­но­го ан­ги­ог­ра­фи­чес­ки тром­бо­за шун­та
по­зво­ля­ю­щих за­по­доз­рить ише­мию ми­о­кар­ ли­бо ка­който КА боль­но­го, или об­на­ру­же­
да, у боль­ных с пред­по­ло­жи­тель­но ос­т­ро ние с по­мо­щью ме­то­дов ви­зу­ал­ и­за­ции но­вой
воз­ник­шим подъемом сег­мен­та ST, ост­ро по­те­ри жиз­нес­по­соб­но­го ми­о­кар­да, дол­ж­но
воз­ник­шей бло­ка­дой ЛНПГ, или приз­на­ка­ рас­смат­ри­вать­ся как ИМ, об­ус­лов­лен­ный
ми све­же­го тром­ба в КА при КАГ и/или хи­рур­ги­чес­ким вме­ша­тель­ст­вом.
па­то­ло­го­а­на­то­ми­чес­ком ис­сле­до­ва­нии. При 5. При­зна­ки ОИМ, вы­яв­лен­ные при
этом смерть нас­ту­пи­ла до по­яв­ления воз­ па­то­ло­го­ан
­ а­то­ми­чес­ком ис­сле­до­ва­нии.

* 99й перцентиль значений показателя в контрольной группе здоровых лиц при условии, что коэффициент
вариации лабораторных определений не превышает 10%. При определении предела нормальных значений
МВ КФК следует учитывать пол.

491
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

Кри­те­рии ра­нее пе­ре­не­сен­но­го ИМ Для ди­аг­нос­ти­ки ИМ сле­ду­ет ис­поль­зо­


– По­яв­ле­ние но­вых па­то­ло­ги­чес­ких вать сер­деч­ные тро­по­ни­ны Т или I (пред­поч­
зуб­цов Q на ЭКГ. Боль­ной мо­жет пом­ ти­тель­но) или мас­су МВ КФК. На ак­тив­ность
нить или не пом­нить пред­шес­т­ву­ю­щие МВ КФК или об­щую КФК мож­но ори­ен­ти­
сим­п ­т о­м ы. Био­х и­м и­ч ес­к ие мар­к е­р ы ро­вать­ся толь­ко в слу­ча­ях, ког­да опре­де­ле­ние
нек­ро­за ми­ок ­ ар­да мо­гут нор­ма­ли­зо­вать­ сер­деч­ных тро­по­ни­нов или мас­сы МВ КФК
ся в за­ви­си­мос­ти от вре­ме­ни, про­шед­ не дос­туп­но. Для ди­аг­нос­ти­ки ИМ мак­си­
ше­го с мо­мен­та на­ча­ла ИМ. маль­ная ак­тив­ность об­щей КФК дол­ж­на не
– По­лу­чен­ные с по­мо­щью ви­зу­а­ли­ ме­нее чем в 2 ра­за пре­вы­шать ВГН с уче­том
зи­ру­ю­щих ме­то­дов сви­де­тель­ст­ва по­те­ по­ла, при­ня­тую в дан­ной ла­бо­ра­то­рии.
ри жиз­нес­по­соб­но­го ми­о­кар­да, ло­каль­ В слу­ча­ях, ког­да зна­че­ния био­хи­ми­
ное ис­т он­ч е­н ие стен­к и и на­р у­ш е­н ие чес­ких мар­ке­ров нек­ро­за в кро­ви еще оста­
ло­к аль­н ой со­к ра­т и­м ос­т и при от­с ут­с т­ ют­ся по­вы­шен­ны­ми по­сле не­дав­но пе­ре­
вии ука­з а­н ий на их не­и ше­м и­ч ес­к ую не­сен­но­го ИМ, ди­аг­ноз по­втор­но­го ИМ
при­ро­ду. вы­став­ля­ют при подъеме сер­деч­но­го тро­
– При­зна­ки за­жив­ше­го или за­жи­ва­ по­ни­на или МВ КФК не ме­нее чем на 20 %
ю­ще­го ИМ, вы­яв­лен­ные при па­то­ло­го­а­ от уров­ня, от­ме­чен­но­го сра­зу по­сле ан­ги­
на­то­ми­чес­ком ис­сле­до­ва­нии. ноз­но­го при­сту­па (при усло­вии, что вре­
Осо­бен­нос­ти био­хи­ми­чес­кой ди­аг­нос­ мен­ной ин­тер­вал до по­втор­но­го за­бо­ра
ти­ки ИМ кро­ви со­став­ля­ет, как ми­ни­мум, 36 ч).

При­ло­же­ние 5. Ле­че­ние не­ос­лож­нен­но­го ИМпST на догоспи­таль­ном эта­пе


А. Ба­зо­вая те­ра­пия Б. Пред­по­ла­га­ет­ся вы­пол­не­ние пер­
– Устра­нить бо­ле­вой син­д­ром. вич­ной ТБА
– Раз­же­вать таб­лет­ку, со­дер­жа­щую На­г ру­з оч­н ая до­з а кло­п и­д ог­р е­л а
250 мг АСК. мо­жет быть уве­ли­че­на до 600 мг.
– При­нять per os 300 мг кло­пи­дог­ В. ТЛТ на до­гос­пи­таль­ном эта­пе
ре­ла*. Про­в о­д ит­с я при на­л и­ч ии по­к а­з а­
– На­чать в/в ин­фу­зию нит­ро­гли­ ний и от­с ут­с т­в ии про­т и­в о­п о­к а­з а­н ий.
це­р и­н а, в пер­в ую оче­р едь боль­н ым с На­чать ТЛТ сле­ду­ет в бли­жай­шие 30 мин
со­х ра­н я­ю ­щ им­с я ан­г и­н оз­н ым син­д ­р о­ по­сле при­бы­тия бри­га­ды СМП.
мом, АГ, ос­т­рой СН. При при­ме­не­нии стреп­то­ки­на­зы по
– Толь­ко для вра­чеб­ных бри­гад! На­чать усмот­ре­нию вра­ча в ка­чес­т­ве со­пут­ст­
ле­че­ние βбло­ка­то­ра­ми (учи­ты­вать про­ти­ ву­ю ­щ ей те­р а­п ии мож­н о ис­п оль­з о­в ать
во­по­ка­за­ния!). Пред­поч­ти­тель­но пер­во­на­ или не ис­п оль­з о­в ать ан­т и­к о­а ­г у­л ян­т ы
чаль­ное в/в вве­де­ние, осо­бен­но у боль­ных пря­мо­го дей­ст­вия. Если пред­поч­те­ние
с ише­ми­ей ми­о­кар­да, ко­то­рая со­хра­ня­ет­ся от­да­ет­ся ис­поль­зо­ва­нию ан­ти­ко­а­гу­лян­
по­сле в/в вве­де­ния нар­ко­ти­чес­ких аналь­ тов, мо­жет быть вы­бран фон­да­па­ри­нукс,
ге­ти­ков или ре­ци­ди­ви­ру­ет, АГ, та­хи­кар­ди­ энок­са­па­рин или НФГ.
ей или та­хи­а­рит­ми­ей, не име­ю­щих СН и При при­ме­не­нии фиб­рин­с­пе­ци­фич­
дру­гих про­ти­во­по­ка­за­ний к βбло­ка­то­рам ных тром­бо­ли­ти­ков дол­ж­ны ис­поль­зо­
(по­дроб­но в раз­де­ле 8.8). вать­ся энок­са­па­рин или НФГ.

* Эффективность и безопасность нагрузочной дозы 300 мг доказана для больных не старше 75 лет.

492
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

Г. Про­ве­де­ние ре­пер­фу­зи­он­ной те­ра­ ме­не­ния ан­ти­ко­а­гу­лян­тов пря­мо­го дей­


пии не пред­по­ла­га­ет­ся ст­вия мо­жет быть от­ло­же­но до по­ступ­
Ре­ше­ние о це­ле­со­об­раз­нос­ти при­ ле­ния в ста­ци­о­нар.

Приложение 6. Формулы расчета клиренса креатинина и скорости клубочковой


фильтрации

Рас­чет кли­рен­са кре­а­ти­ни­на (мл/мин) по фор­му­ле CockcroftGault


Для муж­чин: (140 – воз­раст [в го­дах]) • вес в кг / (72 • кре­а­ти­нин в кро­ви [мг/дл]).
Для жен­щин: [(140 – воз­раст [в го­дах]) • вес в кг / (72 • кре­ат­ и­нин в кро­ви [мг/дл]) • 0,85.

Рас­чет ско­рос­ти клу­боч­ко­вой филь­т­ра­ции (мл/мин/1,73м2) по фор­му­ле, раз­ра­бо­тан­


ной при ана­ли­зе ис­сле­до­ва­ния MDRD*
Для муж­чин: 186 • (кре­ат­ и­нин в кро­ви [мг/дл] 1,154) • (воз­раст [в го­дах] 0,203).
Для жен­щин: 186 • (кре­ат­ и­нин в кро­ви [мг/дл] 1,154) • (воз­раст [в го­дах] 0,203) • 0,742.
Для чер­но­ко­жих: 186 • (кре­а­ти­нин в кро­ви [мг/дл] 1,154) • (воз­раст [в го­дах] 0,203) • 1,21.

Пе­ре­вод зна­че­ний кре­а­ти­ни­на из мкмоль/л в мг/дл


Кре­а­ти­нин (мг/дл) = кре­ат­ и­нин (мкмоль/л) / 88.

При­ло­же­ние 7. Оцен­ка прог­но­за боль­но­го ИМпST в ранние сро­ки за­бо­ле­ва­ния


Таб­ли­ца 1
Оцен­ка рис­ка смер­ти в ста­ци­о­на­ре по кри­те­ри­ям груп­пы TIMI
Фак­тор рис­ка Чис­ло бал­лов
Воз­раст ≥75 лет 3
Воз­раст 65–74 го­да 2
САД <100 мм рт.ст. 3
ЧСС >100 уд/мин 2
Класс по Killip IIIV 2
Подъемы сег­мен­та ST пе­ред­ней ло­ка­ли­за­ции или бло­ка­да ЛНПГ 1
СД, АГ или сте­но­кар­дия в анам­не­зе 1
Вес <67 кг 1
Вре­мя на­ча­ла ле­че­ния >4 ча­сов от по­яв­ле­ния сим­п­то­мов 1

Сум­ма бал­лов Риск на­ступ­ле­ния


ле­таль­но­го ис­хо­да
в бли­жай­шие 30 су­токv
0 0,8 %
1 1,6 %
2 2,2 %
3 4,4 %
4 7,3 %
5 12,4 %
6 16,1 %
7 23,4 %
8 26,8 %
>8 35,9 %
При­ме­ча­ние: v – при усло­вии про­ве­де­ния ТЛТ.

* Существуют и другие формулы расчета скорости клубочковой фильтрации.

493
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

Таб­ли­ца 2
Клас­сы тя­жес­ти по Killip и Kimball (1967)
Класс I Нет при­зна­ков СН
Класс II Влаж­ные хри­пы в ниж­ней по­ло­ви­не ле­гоч­ных по­лей и/или вы­слу­ши­ва­ю­
щий­ся III тон сер­д­ца.
Класс III Отек лег­ких: влаж­ные хри­пы, рас­прос­т­ра­ня­ю­щи­еся бо­лее чем до се­ре­ди­ны
ло­па­ток.
Класс IV Кар­ди­ог­ ен­ный шок: САД ≤90 мм рт.ст. в со­че­та­нии с при­зна­ка­ми пе­ри­фе­ри­
чес­кой ги­по­пер­фу­зии.

Приложение 8. Классификации тяжести кровотечений


Кри­те­рии груп­пы TIMIv*
Боль­шие кро­во­те­че­ния • Внут­ри­че­реп­ные кро­во­те­че­ния.
• Лю­бые ви­ди­мые кро­во­те­че­ния (в т.ч. вы­яв­лен­ные с по­мо­щью раз­
лич­ных ме­то­дов ви­зу­а­ли­за­ции) со сни­же­ни­ем уров­ня Hb на ≥5 г/
дл или Ht на ≥15 %.
• Там­по­на­да сер­д­ца.
• Смерть от кро­во­те­че­ния.
Уме­рен­ные кро­во­те­че­ния • Лю­бые ви­ди­мые кро­во­те­че­ния (в т.ч. вы­яв­лен­ные с по­мо­щью раз­
лич­ных ме­то­дов ви­зу­ал­ и­за­ции) со сни­же­ни­ем уров­ня Hb на ≥3 г/
дл или Ht на ≥10 %.
• Отсут­ст­вие ви­ди­мой по­те­ри кро­ви и сни­же­ние уров­ня Hb на ≥ 4 г/
дл или Ht на ≥2 %.
Ми­ни­маль­ные кро­во­те­че­ния • Лю­бые ви­ди­мые кро­во­те­че­ния (в т.ч. вы­яв­лен­ные с по­мо­щью
раз­лич­ных ме­то­дов ви­зу­ал­ и­за­ции), со­про­вож­да­ю­щи­еся сни­же­
ни­ем уров­ня Hb ме­нее чем на 3 г/дл или Ht ме­нее чем на 9 %.
Кри­те­рии груп­пы GUSTO
Тя­же­лые или угро­жа­ю­щие жиз­ни кро­во­те­че­ния • Внут­ри­че­реп­ные кро­во­те­че­ния.
• Кро­во­те­че­ния, вы­зы­ва­ю­щие не­ста­биль­ность ге­мо­ди­на­ми­ки или
тре­бу­ю­щие вме­ша­тель­ст­ва.
Уме­рен­ные кро­во­те­че­ния • Кро­во­те­че­ния, тре­бу­ю­щие пе­ре­ли­ва­ния кро­ви, но не при­во­дя­щие
к на­ру­ше­нию ге­мо­ди­на­ми­ки.
Лег­кие кро­во­те­че­ния • Кро­во­те­че­ния, не удов­лет­во­ря­ю­щие кри­те­ри­ям тя­же­лых и уме­
рен­но тя­же­лых

При­ме­ча­ние: * по данным разных источников критерии тяжести кровотечений несколько различаются, v ес­ли про­
во­ди­лось пе­ре­ли­ва­ние кро­ви, то оцен­ка сте­пе­ни сни­же­ния уров­ней Hb и Ht дол­ж­на про­во­дить­ся сле­ду­ю­щим об­ра­зом:
∆ Нb (г/дл) = [ис­ход­ный Нb – Нb по­сле тран­с­фу­зии] + [ко­ли­чес­т­во еди­ниц пе­ре­ли­той кро­ви];
∆ Ht (%) = [ис­ход­ный Ht – Ht по­сле тран­сф ­ у­зии] + [ко­ли­чес­т­во еди­ниц пе­ре­ли­той кро­ви • 3].

При­ло­же­ние 9. Сте­пень ко­ро­нар­но­го кро­во­то­ка по кри­те­ри­ям TIMI


3 ст. (нор­маль­ная ко­ро­нар­ная пер­фу­зия) Анте­град­ный кро­во­ток и вы­мы­ва­ние кон­т­рас­та дис­таль­нее
мес­та об­струк­ции не от­ли­ча­ют­ся от та­ко­вых в не­по­ра­жен­ном
со­су­де.
2 ст. (не­пол­ная ко­ро­нар­ная пер­фу­зия) Пол­ное кон­т­рас­ти­ро­ва­ние КА дис­таль­нее мес­та об­струк­ции,
од­на­ко, от­ме­ча­ет­ся за­дер­жк
­ а за­пол­не­ния дис­таль­но­го рус­ла
и/или за­мед­ле­ние вы­мы­ва­ния кон­тр ­ ас­та.
1 ст. (ми­ни­маль­ная ко­ро­нар­ная пер­фу­зия) Кон­т­раст “про­са­чи­ва­ет­ся” дис­таль­нее мес­та об­струк­ции,
од­на­ко даль­ше не по­сту­па­ет. За­пол­не­ние дис­таль­но­го рус­ла
от­сут­ст­ву­ет.
0 ст. (от­сут­ст­вие пер­фу­зии) Отсут­ст­вие ан­те­град­но­го по­ступ­ле­ния кон­т­рас­та по­сле ок­клю­
зии.

494
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

При­ло­же­ние 10. Ме­ди­ка­мен­тоз­ное ле­че­ние ИМпST

Таб­ли­ца 1
Блокаторы адренорецепторов при ИМпST.
Пре­па­рат До­за *
Ле­че­ние в 1е сут­ки за­бо­ле­ва­ния
Ме­топ­ро­лол В/в по 5 мг 23 ра­за с ин­тер­ва­лом как ми­ни­мум 2 мин; обыч­ная
под­дер­жи­ва­ю­щая до­за до 200 мг/сут. за 4 при­ема per os. Пер­вый
при­ем per os че­рез 15 мин по­сле в/в вве­де­ния.
Проп­ра­но­лол В/в 0,1 мг/кг за 23 при­ема с ин­тер­ва­ла­ми как ми­ни­мум 23 мин;
обыч­ная под­дер­жи­ва­ю­щая до­за до 160 мг/сут. за 4 при­ема per os.
Пер­вый при­ем per os че­рез 4 ча­са по­сле в/в вве­де­ния.
Эсмо­лол В/в ин­фу­зия в на­чаль­ной до­зе 0,050,1 мг/кг/мин с по­сле­ду­ю­
щим по­сте­пен­ным уве­ли­че­ни­ем до­зы на 0,05 мг/кг/мин каж­дые
1015 мин до дос­ти­же­ния эф­фек­та или до­зы 0,3 мг/кг/мин; для
бо­лее быс­т­ро­го по­яв­ле­ния эф­фек­та воз­мож­но пер­во­на­чаль­ное
вве­де­ние 0,5 мг/кг в те­че­ние 25 мин. При хо­ро­шей пе­ре­но­си­
мос­ти в даль­ней­шем сле­ду­ет пе­рей­ти на при­ем дру­гих βбло­ка­
то­ров per os: че­рез 1 час по­сле их пер­во­го при­ема не­об­хо­ди­мо
сни­зить до­зу эс­мо­ло­ла на 50 %. Эмо­лол обыч­но от­ме­ня­ют
по­сле вто­рой до­зы βбло­ка­то­ра per os, ес­ли за вре­мя их со­вмес­т­
но­го ис­поль­зо­ва­ния под­дер­жи­ва­лись над­ле­жа­щие ЧСС и АД.
Ле­че­ние в бо­лее от­да­лен­ные сро­ки за­бо­ле­ва­ния** &
Кар­ве­ди­лол # На­чаль­ная до­за per os 12,5 мг за 23 при­ема per os, при хо­ро­шей
пе­ре­но­си­мос­ти мо­жет быть уве­ли­че­на вдвое.
Ме­топ­ро­лол Обычная под­дер­жи­ва­ю­щая до­за до 200 мг за 23 при­ема per os
(та же до­за од­но­крат­но при ис­поль­зо­ва­нии про­лон­ги­ро­ван­ных
ле­кар­ст­вен­ных форм).
Проп­ра­но­лол Обыч­ная под­дер­жи­ва­ю­щая до­за до 160 мг/сут. за 4 при­ема per os,
при хо­ро­шей пе­ре­но­си­мос­ти мо­жет быть уве­ли­че­на.
При­ме­ча­ния: ле­че­ние βбло­ка­то­ра­ми, на­ча­тое в пер­вые сут­ки за­бо­ле­ва­ния, при от­сут­ст­вии про­ти­во­по­ка­за­
ний дол­ж­но про­дол­жать­ся не­оп­ре­де­лен­но дол­го;
* ука­за­ны ори­ен­ти­ро­воч­ные до­зы, ко­то­рые мо­гут быть мень­ше или не­сколь­ко вы­ше в за­ви­си­мос­ти от
ин­ди­ви­ду­аль­ной пе­ре­но­си­мос­ти и кли­ни­чес­ко­го эф­фек­та у кон­к­рет­но­го боль­но­го;
** мо­гут ис­поль­зо­вать­ся и дру­гие пре­па­ра­ты в над­ле­жа­щих до­зах, не об­ла­да­ю­щие внут­рен­ней сим­па­то­ми­
ме­ти­чес­кой ак­тив­нос­тью;
# сви­де­тель­ст­во по­ло­жи­тель­но­го вли­я­ния на вы­жи­ва­е­мость по­лу­че­но у боль­ных с су­щес­т­вен­но на­ру­шен­
ной со­кра­ти­тель­ной фун­к­ци­ей ЛЖ (ФВ ≤40 %);
& по­ло­жи­тель­ное вли­я­ние на вы­жи­ва­е­мость боль­ных с ХСН при су­щес­т­вен­но на­ру­шен­ной со­кра­ти­тель­
ной фун­к­ции ЛЖ по­ка­за­но для би­соп­ро­ло­ла в це­ле­вой до­зе 10 мг 1 раз в сут­ки, кар­ве­ди­ло­ла в це­ле­вой до­зе
25 мг 2 ра­за в сут­ки и ме­топ­ро­ло­ла сук­ци­на­та про­лон­ги­ро­ван­но­го дей­ст­вия в це­ле­вой до­зе 200 мг 1 раз в
сут­ки.

495
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

Таб­ли­ца 2
Инги­би­то­ры АПФ при ИМпST
Пре­па­рат До­за*
Ле­че­ние с 1х су­ток за­бо­ле­ва­ния
Кап­топ­рил На­чаль­ная до­за per os 6,25 мг, че­рез 2 ч – 12,5 мг, че­рез 1012 ч – 25
мг; це­ле­вая до­за 50 мг 23 ра­за в сут­ки.
Ли­зи­ноп­рил На­чаль­ная до­за per os 5 мг, че­рез 24 ч – 5 мг; це­ле­вая до­за 10 мг 1 раз
в сут­ки.
Зо­фе­ноп­рил На­чаль­ная до­за per os 7,5 мг, че­рез 12 ч – 7,5 мг, за­тем удво­е­ние до­зы
каж­дые 12 ч; це­ле­вая до­за 30 мг 2 ра­за в сут­ки.
Ле­че­ние в бо­лее от­да­лен­ные сро­ки за­бо­ле­ва­ния
Кап­топ­рил** Це­ле­вая до­за 50 мг 3 ра­за в сут­ки.
Ра­мип­рил** & На­чаль­ная до­за per os 1,252,5 мг; це­ле­вая до­за 5 мг 2 ра­за в сут­ки.
Тран­до­лап­рил** На­чаль­ная до­за per os 0,5 мг; це­ле­вая до­за 4 мг 1 раз в сут­ки.
Эна­лап­рил** На­чаль­ная до­за per os 2,5 мг; це­ле­вая до­за 10 мг 2 ра­за в сут­ки.
Пе­рин­доп­рил& Це­ле­вая до­за 8 мг 1 раз в сут­ки.
При­ме­ча­ния: ле­че­ние иАПФ сле­ду­ет на­чать как мож­но рань­ше (с пер­вых ча­сов за­бо­ле­ва­ния), как толь­ко
ста­би­ли­зи­ру­ет­ся ге­мо­ди­на­ми­ка (в час­тн
­ ос­ти, САД ста­нет не <100 мм рт.ст.) и при от­сут­ст­вии про­ти­во­по­ка­за­
ний про­дол­жать не­оп­ре­де­лен­но дол­го;
* осо­бен­нос­ти под­бо­ра до­зы у кон­к­рет­но­го боль­но­го за­ви­сят от ре­ак­ции АД, уров­ня кре­а­ти­ни­на и ка­лия
в кро­ви; ес­ли дос­тичь це­ле­вой до­зы пре­па­ра­та не уда­ет­ся, сле­ду­ет ис­поль­зо­вать мак­си­маль­но пе­ре­но­си­мую
до­зу;
** до­ка­за­тель­ст­ва поль­зы по­лу­че­ны у боль­ных с су­щес­т­вен­ной со­кра­ти­тель­ной дис­фун­к­ци­ей ЛЖ (СН
и/или ФВ <40 %);
&
до­ка­за­тель­ст­ва поль­зы по­лу­че­ны у боль­ных без вы­ра­жен­но­го сни­же­ния со­кра­ти­тель­ной спо­соб­нос­ти
ЛЖ.

Таб­ли­ца 3
Антит­ром­бо­ти­чес­кие пре­па­ра­ты при ИМпST
Пре­па­рат Ре­ко­мен­да­ции по при­ме­не­нию
Ан­ти­аг­ре­ган­ты
АСК На­чаль­ная до­за 250 мг. Пер­вую таб­лет­ку, не по­кры­тую ки­шеч­но­рас­т­во­ри­мой обо­
лоч­кой, сле­ду­ет раз­же­вать. Под­дер­жи­ва­ю­щая до­за 75160 мг 1 раз в сут­ки.
Кло­пи­дог­рел На­гру­зоч­ная до­за 300 мг* (при пла­ни­ру­ющ ­ ей­ся пер­вич­ной ТБА мо­жет быть уве­
ли­че­на до 600 мг). При­ме­ня­ет­ся в ком­би­на­ции с АСК, ли­бо в ка­чес­т­ве мо­но­те­ра­
пии при не­воз­мож­нос­ти ис­поль­зо­вать АСК. Дли­тель­ность при­ме­не­ния кло­пи­дог­
ре­ла в со­че­та­нии с АСК по­сле ТЛТ или в слу­ча­ях, ког­да ре­пер­фу­зи­он­ное ле­че­ние
не про­во­ди­лось, – по край­ней ме­ре, до 4 не­дель, по­сле ТБА со стен­ти­ро­ва­ни­ем
– до 1 го­да (по­дроб­но в раз­де­ле 13.7).
 ло­ка­то­ры ГП IIb/IIIa
Б Исполь­зу­ют­ся при вы­пол­не­нии ТБА в ран­ние сро­ки за­бо­ле­ва­ния.
ре­цеп­то­ров тром­бо­ци­тов
Абсик­си­маб В/в бо­люс 0,25 мг/кг с не­мед­лен­ным на­ча­лом ин­фу­зии 0,125 мкг/кг/мин (мак­
си­маль­но 10 мкг/мин). Вве­де­ние на­чать за 1060 мин до ТБА, про­дол­жать во
вре­мя нее и в по­сле­ду­ю­щие 12 ч. Кон­т­роль Hb, Ht, чис­ла тром­бо­ци­тов ис­ход­но,
че­рез 2, 6, 12, 24 ч от на­ча­ла вве­де­ния пре­па­ра­та. При сни­же­нии чис­ла тром­
бо­ци­тов <100000 в 1 мкл от­ме­на ан­тит­ром­бо­ти­чес­кой те­ра­пии, <50000 в 1 мкл
– ин­фу­зия тром­бо­ци­тар­ной мас­сы. В те­че­ние 3 су­ток по­сле вве­де­ния не­же­ла­

496
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

Таб­ли­ца 3 (продолжение)
Антит­ром­бо­ти­чес­кие пре­па­ра­ты при ИМпST
Пре­па­рат Ре­ко­мен­да­ции по при­ме­не­нию
тель­ны в/м инъек­ции и ка­те­те­ри­за­ция со­су­дов.
Мо­наф­рам В/в бо­люс 0,25 мг/кг за 1060 ми­нут до ТБА. Кон­т­роль Hb, Ht, чис­ла тром­бо­ци­тов
ис­ход­но, че­рез 2, 6, 12, 24 ч от на­ча­ла вве­де­ния пре­па­ра­та. При сни­же­нии чис­
ла тром­бо­ци­тов <50000 в 1 мкл – от­ме­на ан­тит­ром­бо­ти­чес­кой те­ра­пии, ин­фу­зия
тром­бо­ци­тар­ной мас­сы. В те­че­ние 3x су­ток по­сле вве­де­ния не­же­ла­тель­ны в/м
инъек­ции и ка­те­те­ри­за­ция со­су­дов.
Анти­ко­а­гу­лян­ты пря­мо­го дей­ст­вия**
НФГ Со­про­вож­де­ние ТЛТ: в/в бо­люс 60 МЕ/кг (не бо­лее 4000 МЕ), за­тем ин­фу­зия с
на­чаль­ной ско­рос­тью 12 МЕ/кг/ч (не бо­лее 1000 МЕ/ч). Под­бор до­зы под кон­тр ­ о­
лем АЧТВ (дол­жн ­ о пре­вы­шать вер­хн
­ юю гра­ни­цу нор­мы в 1,52 ра­за). АЧТВ опре­
де­лять че­рез 3, 6, 12 и 24 ч по­сле на­ча­ла вве­де­ния пре­па­ра­та, а за­тем че­рез 6 ч по­сле
каж­до­го из­ме­не­ния до­зы. Про­дол­жи­тель­ность ин­фу­зии 48 ч (ин­фу­зия мо­жет быть
бо­лее дли­тель­ной у боль­ных с вы­со­ким рис­ком ар­те­ри­аль­ных ТЭ, тром­бо­зом вен
ног и та­за или ТЭЛА).
Со­про­вож­де­ние ТБА: в/в бо­люс 70100 МЕ/кг (при со­пут­ст­ву­ю­щем при­ме­не­нии
бло­ка­то­ров ГП IIb/IIIa ре­цеп­то­ров тром­бо­ци­тов
5070 МЕ/кг). Уточ­не­ние до­зи­ров­ки под кон­тр ­ о­лем АВС, ко­то­рое дол­ж­но со­став­
лять 300350 с (при со­пут­ст­ву­ющ ­ ем при­ме­не­нии бло­ка­то­ров ГП IIb/IIIa ре­цеп­то­
ров тром­бо­ци­тов 200250 с). Пер­вое опре­де­ле­ние АВС че­рез 25 мин по­сле бо­лю­са
НФГ, за­тем каж­дые 2030 мин на про­тя­же­нии всей про­це­ду­ры ТБА. При не­об­хо­
ди­мос­ти до­пол­ни­тель­ные бо­люс­ные вве­де­ния НФГ 20 МЕ/кг. При­ме­не­ние НФГ
пре­кра­ща­ет­ся по­сле ус­пеш­но­го окон­ча­ния про­це­ду­ры. Устрой­ст­во для вве­де­ния
ка­те­те­ров мо­жет быть уда­ле­но из бед­рен­ной ар­те­рии че­рез 46 ч при зна­че­ни­ях
АВС ≤150 с или рань­ше, ес­ли ис­поль­зу­ет­ся дос­туп че­рез лу­че­вую ар­те­рию.
Про­фи­лак­ти­ка ве­ноз­но­го тром­бо­за и ТЭЛА: п/к вве­де­ние
750012500 МЕ 2 ра­за в сут­ки или 5000 МЕ 3 ра­за в сут­ки (кон­т­ро­ля АЧТВ не тре­
бу­ет­ся).
Энок­са­па­рин Со­про­вож­де­ние ТЛТ: у муж­чин с уров­нем кре­а­ти­ни­на в кро­ви <2,5 мг/дл (220
мкмоль/л) и жен­щин с уров­нем кре­а­ти­ни­на в кро­ви <2,0 мг/дл (177 мкмоль/л)
в/в бо­люс 30 мг, че­рез 15 мин п/к жи­во­та в до­зе 1 мг/кг 2 ра­за в сут­ки до 8го дня
бо­лез­ни или вы­пис­ки из ста­ци­он ­ а­ра, ес­ли она про­изо­шла рань­ше. Пер­вые 2 до­зы
для п/к вве­де­ния не дол­жн ­ ы пре­вы­шать 100 мг. У лиц ≥75 лет пер­во­на­чаль­ная в/в
до­за пре­па­ра­та не вво­дит­ся, а под­дер­жи­ва­ю­щая умень­ша­ет­ся до 0,75 мг/кг (пер­
вые 2 до­зы не дол­жн ­ ы пре­вы­шать 75 мг). При сни­жен­ной фун­к­ции по­чек (кли­ренс
кре­а­ти­ни­на <30 мл/мин) пре­па­рат вво­дит­ся п/к в до­зе 1 мг/кг один раз в сут­ки.
Со­про­вож­де­ние ТБА: ес­ли по­сле п/к инъек­ции пре­па­ра­та в до­зе 1 мг/кг про­шло не
бо­лее 8 ч, до­пол­ни­тель­но­го вве­де­ния ан­ти­ко­а­гу­лян­тов не тре­бу­ет­ся. Если этот срок
со­став­ля­ет 812 ч, то не­по­сред­ст­вен­но пе­ред ТБА сле­ду­ет ввес­ти энок­са­па­рин в/в
в до­зе 0,3 мг/кг. Устрой­ст­во для вве­де­ния ка­те­те­ров мо­жет быть уда­ле­но из бед­рен­
ной ар­те­рии че­рез
68 ч по­сле по­след­ней п/к инъек­ции энок­са­па­ри­на и че­рез 4 ч по­сле в/в вве­де­ния
пре­па­ра­та.
Про­фи­лак­ти­ка ве­ноз­но­го тром­бо­за и ТЭЛА:
п/к 40 мг 1 раз в сут­ки.

497
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

Таб­ли­ца 3 (окончание)
Антит­ром­бо­ти­чес­кие пре­па­ра­ты при ИМпST
Пре­па­рат Ре­ко­мен­да­ции по при­ме­не­нию

Фон­да­па­ри­нукс Со­про­вож­де­ние ТЛТ, а так­же в слу­ча­ях, ког­да ре­пер­фу­зи­он­ное ле­че­ние не про­во­дит­ся:


у боль­ных с уров­нем кре­а­ти­ни­на в кро­ви <3,0 мг/дл (265 мкмоль/л) в/в бо­люс 2,5
мг; со вто­рых су­ток п/к жи­во­та в до­зе 2,5 мг 1 раз в сут­ки до 8го дня бо­лез­ни или
вы­пис­ки из ста­ци­он
­ а­ра, ес­ли она про­изо­шла рань­ше.
Про­фи­лак­ти­ка ве­ноз­но­го тром­бо­за и ТЭЛА: п/к 2,5 мг 1 раз в сут­ки.
 ром­бо­ли­ти­ки
Т Исполь­зу­ют­ся в со­че­та­нии с АСК, кло­пи­дог­ре­лом и
(фиб­ри­но­ли­ти­ки) ан­ти­ко­а­гу­лян­та­ми пря­мо­го дей­ст­вия.
Алтеп­ла­за В/в 1 мг/кг МТ (но не бо­лее 100 мг): бо­люс 15 мг; по­сле­ду­ю­щая ин­фу­зия 0,75 мг/
кг МТ за 30 мин (но не бо­лее 50 мг), за­тем 0,5 мг/кг (но не бо­лее 35 мг) за 60 мин
(об­щая про­дол­жи­тель­ность ин­фу­зии 1,5 ч). При­ме­ня­ет­ся в со­че­та­нии с АСК, кло­
пи­дог­ре­лом и ан­ти­ко­а­гу­лян­та­ми пря­мо­го дей­ст­вия (НФГ в те­че­ние 48 ч, пред­поч­
ти­тель­нее энок­са­па­рин до 8го дня бо­лез­ни или вы­пис­ки из ста­ци­о­на­ра, ес­ли она
про­изо­шла рань­ше).
Пу­ро­ла­за В/в: бо­люс 2000000 МЕ и по­сле­ду­ю­щая ин­фу­зия 4000000 МЕ в те­че­ние 3060 мин.
При­ме­ня­ет­ся в со­че­та­нии с АСК, кло­пи­дог­ре­лом и НФГ.
Стреп­то­ки­на­за В/в ин­фу­зи­он­но 1500000 МЕ за 3060 мин. При­ме­ня­ет­ся в со­че­та­нии с АСК и кло­
пи­дог­ре­лом; воз­мож­но вве­де­ние ан­ти­ко­а­гу­лян­тов пря­мо­го дей­ст­вия (НФГ в те­че­
ние 48 ч, пред­поч­ти­тель­нее фон­да­па­ри­нукс или энок­са­па­рин до 8го дня бо­лез­ни
или вы­пис­ки из ста­ци­о­на­ра, ес­ли она про­изо­шла рань­ше).
Те­нек­теп­ла­за В/в бо­лю­сом: 30 мг при МТ <60 кг, 35 мг при 6070 кг, 40 мг при
7080 кг; 45 мг при 8090 кг и 50 мг при МТ >90 кг. При­ме­ня­ет­ся в со­че­та­нии с
АСК, кло­пи­дог­ре­лом и ан­ти­ко­а­гу­лян­та­ми пря­мо­го дей­ст­вия (НФГ в те­че­ние 48 ч,
пред­поч­ти­тель­нее энок­са­па­рин до 8го дня бо­лез­ни или вы­пис­ки из ста­ци­о­на­ра,
ес­ли она про­изо­шла рань­ше).
При­ме­ча­ния: * оправ­дан­ность при­ме­не­ния на­гру­зоч­ной до­зы у лиц >75 лет, ко­то­рым не пред­по­ла­га­ет­ся про­
ве­де­ние пер­вич­ной ТБА, по­ка не уста­нов­ле­на (ре­ко­мен­ду­е­мая ве­ли­чи­на пер­вой до­зы кло­пи­дог­
ре­ла в этих слу­ча­ях 75 мг);
** для про­фи­лак­ти­ки ве­ноз­но­го тром­бо­за и ТЭЛА мо­гут ис­поль­зо­вать­ся так­же дал­те­па­рин п/к в
до­зе 5000 МЕ 1 раз в сут­ки или над­ро­па­рин п/к в до­зе 2850 МЕ (0,3 мл) 1 раз в сут­ки.

498
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

При­ло­же­ние 11. Правила перехода с антикоагулянтов прямого действия


на антикоагулянты непрямого действия

• Не от­ме­няя ан­ти­ко­а­гу­лянт пря­мо­го ен­ти­ру­ясь на дос­тиг­ну­тый уро­вень МНО.


дей­ст­вия, на­чать при­ем ан­ти­ко­а­гу­лян­тов Мень­шие стар­то­вые до­зы вар­фа­ри­на ре­ко­
не­пря­мо­го дей­ст­вия (пред­поч­ти­тель­но вар­ мен­ду­ют­ся боль­ным >70 лет, име­ю­щим
фа­ри­на). В на­ча­ле ле­че­ния пре­па­рат на­зна­ низ­кую МТ, а так­же при ис­ход­ном на­ру­ше­
ча­ет­ся в до­зе 57,5 мг в те­че­ние пер­вых двух нии фун­к­ции пе­че­ни. Алго­ритм под­бо­ра
дней с даль­ней­шим тит­ро­ва­ни­ем до­зы, ори­ до­зы вар­фа­ри­на пред­став­лен в таб­ли­це.

Таб­ли­ца
Алгоритм подбора дозы варфарина, обеспечивающей терапевтический диапазон
МНО* (таблетки по 2,5 мг)
Пер­вые два дня – 2 таб­лет­ки (5 мг) од­но­крат­но ве­че­ром по­сле ужи­на
3 день Утром опре­де­лить МНО.
МНО <1,5 Уве­ли­чить су­точ­ную до­зу на 1/2 таб­лет­ки. Опре­де­лить МНО че­рез 12
дня.
МНО 1,52,0 Уве­ли­чить су­точ­ную до­зу на 1/4 таб­лет­ки. Опре­де­лить МНО че­рез 12
дня.
МНО 2,03,0* Оста­вить су­точ­ную до­зу без из­ме­не­ний. Опре­де­лить МНО че­рез 12
дня.
МНО 3,04,0 Умень­шить су­точ­ную до­зу на 1/4 таб­лет­ки. Опре­де­лить МНО че­рез 12
дня.
МНО >4,0 Про­пус­тить 1 при­ем, да­лее су­точ­ную до­зу умень­шить на 1/2 таб­лет­ки.
Опре­де­лить МНО че­рез 12 дня.
45 день Утром опре­де­лить МНО. Дей­ст­вия со­от­вет­ст­ву­ют ал­го­рит­му 3го дня. Если под­бор до­зы за­ни­
ма­ет бо­лее 5ти дней, даль­ней­шая крат­ность МНО 1 раз в два дня с ис­поль­зо­ва­ни­ем ал­го­рит­ма
3го дня.
При­ме­ча­ние: * те­ра­пев­ти­чес­кий ди­ап ­ а­зон МНО при при­ме­не­нии ан­ти­ко­а­гу­лян­тов не­пря­мо­го дей­ст­вия
(вар­фа­ри­на) без ан­ти­аг­ре­ган­тов со­став­ля­ет 2,53,5, при их со­че­та­нии с од­ним ан­ти­аг­ре­ган­том 2,03,0, при
со­че­та­нии с дву­мя ан­ти­аг­ре­ган­та­ми 2,02,5.

Если два по­сле­до­ва­тель­ных зна­че­ния ди­ет­ е и упот­реб­ле­нии ал­ко­го­ля, а так­же


МНО на­хо­дят­ся в гра­ни­цах те­ра­пев­ти­чес­ при со­пут­ст­ву­ю­щем при­ме­не­нии пре­па­
ко­го ди­а­па­зо­на, сле­ду­ю­щее опре­де­ле­ние ра­тов, вли­яю­щих на эф­фек­тив­ность вар­
сле­ду­ет про­вес­ти че­рез 1 не­де­лю. При фа­ри­на.
со­хра­не­нии те­ра­пев­ти­чес­ких зна­че­ний • Отме­нить ан­ти­ко­а­гу­лянт пря­мо­го
МНО до­за счи­та­ет­ся по­до­бран­ной и в дей­ст­вия мож­но не ра­нее, чем че­рез 45
даль­ней­шем МНО опре­де­ля­ет­ся 1 раз в су­ток со­вмес­т­но­го при­ме­не­ния с ан­ти­ко­
ме­сяц. а­гу­лян­том не­пря­мо­го дей­ст­вия (вар­фа­ри­
До­пол­ни­тель­ный кон­тр ­ оль МНО тре­ ном) и ког­да зна­че­ния МНО бу­дут стой­ко
бу­ет­ся при на­ру­шен­ной фун­к­ции пе­че­ на­хо­дить­ся в гра­ни­цах те­ра­пев­ти­чес­ко­го
ни, воз­н ик­н о­в е­н ии ин­т ер­к ур­р ен­т ­н ых ди­а­па­зо­на (при двух по­сле­до­ва­тель­ных
за­бо­ле­ва­ний, вы­ра­жен­ных из­ме­не­ни­ях в опре­де­ле­ни­ях с ин­тер­ва­лом в сут­ки).

499
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

При­ло­же­ние 12. На­чаль­ная энергия электрического разряда при устранении


аритмий, не связанных с остановкой кровообращения

Арит­мия Фор­ма раз­ря­да


Би­фаз­ная Мо­но­фаз­ная
Фиб­рил­ля­ция пред­сер­дий 120150 Дж 200 Дж
Тре­пе­та­ние пред­сер­дий 70120 Дж 100 (50) Дж
Па­рок­сиз­маль­ная суп­ра­вен­т­ри­ку­ляр­ная та­хи­кар­дия 70120 Дж 100 (50) Дж
Та­хи­кар­дия с ши­ро­ки­ми ком­п­лек­са­ми QRS 120150 Дж 200 Дж

При­ло­же­ние 13. Вто­рич­ная про­фи­лак­ти­ка ИМ

Вме­ша­тель­ст­во Цель
Отказ от ку­ре­ния Пол­ное пре­кра­ще­ние ку­ре­ния. Избе­гать пас­сив­но­го ку­ре­ния.
Нор­ма­ли­за­ция АД АД дол­ж­но быть <130/80 мм рт.ст. Для ме­ди­ка­мен­тоз­ной кор­
рек­ции АД пред­поч­ти­тель­ны βбло­ка­то­ры и/или иАПФ
Нор­ма­ли­за­ция МТ ИМТ 18,524,9 кг/м2 . Oкруж­ность та­лии: для жен­щин <8088
см, для муж­чин <94102 см
Кон­т­ро­ли­ру­е­мые ФН При от­сут­ст­вии про­ти­во­по­ка­за­ний – аэроб­ная фи­зи­чес­кая
ак­тив­ность уме­рен­ной ин­тен­сив­нос­ти, по край­ней ме­ре, в те­че­
ние 30 мин не ме­нее 5 дней в не­де­лю.
Нор­ма­ли­за­ция ли­пид­но­го об­ме­на Сни­же­ние ХС ЛНП <100 мг/дл (2,6 ммоль/л) [оп­ти­маль­но <70
мг/дл (1,8 ммоль/л)] или ХС неЛВП <130 мг/дл (оп­ти­маль­но
<100 мг/дл) у боль­ных с уров­нем ТГ ≥200 мг/дл (2,28 ммоль/л).
Пре­па­ра­та­ми вы­бо­ра для сни­же­ния уров­ня ХС яв­ля­ют­ся ста­ти­
ны, ко­то­рые сле­ду­ет ис­поль­зо­вать не­оп­ре­де­лен­но дол­го.
Ле­че­ние СД Уро­вень HbA1с ≤6,5 %.
Ан­ти­аг­ре­ган­ты АСК 75100 мг 1 раз в сут­ки не­оп­ре­де­лен­но дол­го. Кло­пи­дог­
рел 75 мг 1 раз в сут­ки до го­да в со­че­та­нии с АСК или не­оп­ре­де­
лен­но дол­го в ка­чес­т­ве мо­но­те­ра­пии при не­воз­мож­нос­ти при­
ме­не­ния АСК изза ал­лер­гии или вы­ра­жен­ных же­лу­доч­ноки­
шеч­ных рас­стройств в от­вет на при­ем пре­па­ра­та (по­дроб­но в
раз­де­ле 13.7).
Бло­ка­то­ры βад­ре­нер­ги­чес­ких ре­цеп­то­ров Сле­ду­ет использовать неопределенно долго у всех боль­ных,
пе­ре­нес­ших ИМ и не име­ю­щих про­ти­во­по­ка­за­ний к βбло­ка­
то­рам. Пред­поч­те­ние от­да­ет­ся пре­па­ра­там се­лек­тив­но­го дей­ст­
вия.
иАПФ Сле­ду­ет использовать неопределенно долго у всех боль­ных,
пе­ре­нес­ших ИМпST и не име­ющ ­ их про­ти­во­по­ка­за­ний к
иАПФ. Пре­па­ра­ты этой груп­пы осо­бен­но эф­фек­тив­ны при
сни­жен­ной со­кра­ти­тель­ной фун­кц ­ ии ЛЖ (ФВ ≤40 %), АГ, СД,
хро­ни­чес­ких за­бо­ле­ва­ни­ях по­чек, а так­же в слу­ча­ях, ког­да не­до­
ста­точ­но хо­ро­шо кон­т­ро­ли­ру­ют­ся сер­деч­носо­су­дис­тые ФР.

500

Вам также может понравиться