1.

1) Особенности строения пародонтального комплекса на разных этапах

развития ребенка.
Пародонт - комплекс функционально взаимосвязанных тканей, окружающих зуб. К
тканям пародонта относятся:
 десна;
 периодонт (периодонтальная связка);
 костная ткань альвеолы с надкостницей (альвеолярная кость);
 цемент корня зуба.
У детей ткани пародонта длительно находятся в состоянии физиологического напряжения,
что связано с формированием, развитием. прорезыванием и рассасыванием временных и
постоянных зубов. Основная анатомо-физиологическая особенность пародонта в детском
возрасте — постоянная перестройка тканей. У новорожденных пародонт представлен
десневыми валиками. По мере прорезывания и формирования корней временных зубов
образуется полный комплекс пародонта отдельных зубов, группы зубов и всех зубов
временного прикуса. Одновременно с рассасыванием корней и выпадением временных
зубов рассасываются и ткани пародонта. Затем пародонтальный комплекс формируется
вновь, в соответствии с прорезыванием и формированием постоянных зубов. Ткани
пародонта постоянного прикуса полностью формируются к 15-16 годам. Знание
особенностей строения пародонта у детей необходимо врачу, чтобы отличить возрастную
норму от патологического процесса.
Десна
 У детей в возрасте до 2-3 лет десна ярко окрашена из-за обильного кровоснабжения и
тонкого слоя эпителия. Кератинизация эпителия слабо выражена, его базальная мембрана
тонкая, легко травмируется. С возрастом толщина эпителия увеличивается, ороговение
становится более выражено, базальная мембрана утолщается, ее коллагеновые структуры
становятся более плотными и упорядоченными; десна приобретает розовый, в период
постоянного прикуса - бледно-розовый цвет.
 Десневые бороздки у детей до 13-14 лет глубокие (до 2-3 мм), особенно в области
прорезывающихся зубов, поэтому при массовых обследованиях населения глубину
десневых карманов измеряют у детей с 15 лет.
 Форма десневых сосочков изменчива. -У детей раннего возраста десневые сосочки
маленькие, напоминают пирамидку с острой вытянутой вершиной у фронтальных зубов и
сглаженной - у моляров. -С 3-4 лет, по мере образования физиологических диастем и трем,
десневые сосочки уплощаются и становятся шире. -После выпадения или удаления
временных зубов десневые сосочки рассасываются. -В процессе прорезывания
постоянных зубов десневые сосочки формируются вновь, они большего размера, чем в
период молочного прикуса, и создают фестончатую форму десневого края.
 У детей раннего возраста в слизистой оболочке десны содержится большое количество
гликогена, а к моменту формирования временного прикуса гликоген в эпителии десны не
обнаруживается. Появление гликогена в десне у детей старшего возраста - признак
воспаления, поэтому пробу Шиллера-Писарева проводят только у детей старше 3 лет.
 Десна хорошо иннервируется. имеет богатое лимфо- и кровоснабжение во все периоды
детского возраста.
 Прорезывание временных и постоянных зубов может сопровождаться отеком,
гиперемией и утолщением десневого края, увеличением глубины зубодесневого желобка
на величину непрорезавшейся коронки (до 1 см), подвижностью зубов I степени из-за
малой длины корня.
Цемент корня
Цемент корня временных и постоянных зубов у детей более тонкий, менее плотный, чем у
взрослых. Он содержит больше цементобластов, коллагеновых структуp и воды, меньше
гидроксиапатита и предрасположен к гиперплазии в участках прикрепления эпителия.
Бесклеточный цемент образуется одновременно с формированием корней зубов и
покрывает всю их поверхность. Клеточный цемент образуется после того, как
прорезывающийся зуб начинает контактировать с антагонистом.
Клеточный цемент обнаруживается:  в период временного прикуса — в области
верхушек корней зубов:  в период сменного прикуса - покрывает 1/2 длины корней
временных моляров (в связи с резорбцией корней число клеток цемента увеличивается); 
в период постоянного прикуса — в апикальной трети корней зубов и межкорневой
области корней моляров и премоляров.
Периодонтальная связка
 Формируется по мере созревания корня зуба, в несформированных корнях переходит в
зону роста.
 расширена, рыхлая, коллагеновые структуры представлены тонкими, нежными. в
основном, незрелыми волокнами.
 Гидратирована, так как содержит много межуточного вещества и характеризуется
усиленным лимфо- и кровотоком.
 Содержит много клеточных, в том числе незрелых элементов, преимущественно
фибробластов.
 Хорошо иннервирована.
 С трехлетнего возраста в сформированном периодонте временных зубов обнаруживают
зихеровское сплетение - пучки волокон, идущие параллельно длинной оси зуба и
образующие промежуточное сплетение, наличие которого объясняется
приспособленностью периодонта к вертикальному прорезыванию. В период сменного
прикуса (9 лет) эти волокна начинают изменять свое направление, располагаясь под углом
45° к оси зуба сверху вниз, а в период постоянного прикуса они еще сохраняются, но по
числу значительно уступают другим видам волокон.
Альвеолярная кость
Альвеолярная кость представлена межальвеолярными и межкорневыми перегородками,
стенками альвеол и формируется одновременно с развитием корня каждого зуба. В
альвеолярной кости у детей постоянно происходят динамические процессы резорбции и
аппозиции. В период физиологической смены прикуса стенки зубных альвеол,
межальвеолярные и межкорневые перегородки рассасываются одновременно с
резорбцией корней временных зубов. В постоянном прикусе процессы аппозиции
преобладают, поэтому масса альвеолярной кости постепенно нарастает даже после
прекращения роста корней зубов.
Характеристики альвеолярной кости.
 Крупноячеистая структура, малая степень минерализации, высокая проницаемость для
макро- и микроэлементов.
 Плоский гребень, тонкая надкостница (решетчатая, твердая, кортикальная пластинка -
другие названия надкостницы).
 Преобладание губчатого вещества над компактным.
 Увеличение пространств, содержащих костный мозг, в губчатом веществе и малое
количество тонких, нежных, редко расположенных трабекул.
 Наличие в широких каналах остеонов красного костного мозга с активной
гемопоэтической функцией.
 Усиленное лимфо- и кровоснабжение

2) Острый кандидоз слизистой оболочки полости рта у детей. Этиология.

Клиническая картина. Диагностика. Лечение.

Кандидоз - заболевание, которое вызывается условно патогенными дрожжеподобными

грибами рода Candida.Чаще заболевание вызывают Candida alЬicans, а также Candida
tropicalis, Candida krusei и други е виды.
Этиология Нарушение гигиены новорожденных детей, небрежный уход за сосками
грудных желез матери, предметм и ухода за ребенком , инфицирование новорожденного
при прохождении через родовые пути матери , поражен но й грибами половых органов -
таковы наиболее частые причины возникновения грибковых поражений у детей. Гр и б ы
приобретают патогенные свойства и в организме ребенка, ослабленного длительными и
тяжел ы м и заболеваниями, изменяющими реактивность орга н и зм а , а также общ и й и
местный иммунитет.
Опасность возникает и при проведении антибиотикатерапии широкого спектра действия ,
при которой н аблюдается подавл е н ие кокково й флоры , что способствует дисбакте
риозу, в п одоб н о й ситуации очень а ктивно разви ваются гри бы . Та кое ж е состоя ние
воз можн о и при приме н е н и и корти косте роидов, иммунод с п рессантов, при обил
ьном углеводном п и та н и и ил и же п р и обме н н ы х н а -
руш е н и ях.
По клиническому течению различают острую и хроническую форму кандидоза
СОПР.
Острый кандидоз:
·псевдомембранозный (молочница) ;
·атрофический.
Хронический кандидоз:
· гиперпластический;
·атрофический.
У детей наиболее часто распространены острые формы кандидоза, хронические
же формЬI, как правило, являются симптомами других тяжелых заболеваний
(ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, лейкозы и др.).
Острый псевдомембранозный кандидозный стоматит (молочница) может протекать в
легкой, средней или тяжелой формах. Ведущим клиническим симптомом является налет
на слизистой оболочке полости рта в виде творожистых крупинок белого или желтого
цвета. В одних случаях – это пенистый налет, легко снимающийся со слизистой оболочки,
в других – пленчатый, плотно спаянный с эпителием, который удаляется с трудом. Налет
содержит нити псевдомицелия, почкующиеся клетки гриба, слущенный эпителий,
лейкоциты.
При легкой форме заболевание начинается чаще бессимптомно. Позднее дети
становятся беспокойными, вяло сосут грудь, плохо спят. Дети более старшего возраста
жалуются на неприятный вкус во рту, чувство жжения, боль во время приема
раздражающей пищи. При легкой форме кандидоза налет точечного или точечно-
островкового характера, белого цвета, напоминающий свернувшееся молоко,
располагается на ограниченных участках слизистой оболочки полости рта, чаще на языке
или щеках. Грибы вначале 7 размножаются на поверхности слизистой оболочки, и
поэтому налет легко снимается. После удаления налета обнажается гиперемированная
слизистая без нарушения целостности. Длительность болезни не более 7 дней. Рецидивы
возникают редко.
Среднетяжелая форма заболевания характеризуется тем, что налет располагается на
гиперемированной слизистой оболочке полости рта различных топографических зон,
может покрывать значительные участки слизистой щек, языка, твердого неба, губ. Грибы
проникают в поверхностные, а затем и глубокие слои эпителия, что обуславливает
затрудненное снятие налета, на месте которого образуется эрозированная, иногда
кровоточащая поверхность слизистой оболочки. Регионарные лимфатические узлы могут
быть несколько увеличены и болезненны. Продолжительность течения болезни – 10-15
дней. Наблюдаются рецидивы заболевания.
При тяжелой форме заболевания пленчатый плотный грязно-серого цвета налет
диффузно покрывает слизистую оболочку полости рта: язык, щеки, мягкое небо, губы,
миндалины, заднюю стенку глотки. В углах рта появляется ангулярный хейлит. При
соскабливании удается снять лишь небольшое количество налета. При этом сохраняется
часть пленки беловатого цвета, прочно спаянной со слизистой оболочкой полости рта.
Подлежащие ткани инфильтрированы. Выявляется лимфаденит подчелюстных
лимфатических узлов. Нарушается общее состояние, ребенок отказывается от приема
пищи, повышается температура тела, появляется сухость слизистой оболочки полости рта,
слюна становится вязкой. Грибы могут распространяться из полости рта на
пищеварительный тракт и дыхательные пути. У маленьких детей нередки кандидозные
поражения кожи в области гениталий, шейных и межпальцевых складок, что важно
учитывать как источник повторного инфицирования полости рта. Тяжелая форма
кандидоза слизистой оболочки полости рта часто сочетается с поражением ногтей, кожи и
внутренних органов. Течение заболевания длительное, характерны частые рецидивы.
Острый атрофический кандидозный стоматит. Синоним – острый эритематозный
кандидозный стоматит.
Чаще поражается язык, но могут страдать и другие отделы слизистой оболочки.
Возникает после молочницы или самостоятельно. Часто развивается на фоне или после
антибиотикотерапии, может являться следствием приема кортикостероидов. Сначала
появляется десквамация эпителия, затем пленки. Очаги поражения имеют вид пятен
эритемы с гладкой, «лакированной» поверхностью. Если поражения локализуются на
спинке языка, то слизистая становится темно-красной, гладкой, блестящей, сосочки
сглаживаются, движения языка ограничены, язык легко травмируется о боковые зубы,
может отекать, слизистая становится чувствительной к воздействию химических,
термических, тактильных раздражителей. Это обуславливает жалобы детей на боли при
приеме пищи, сухость и жжение языка.
Диагноз кандидозного поражения слизистой оболочки полости устанавливается при
наличии четкого клинического симптомокомплекса и при положительных результатах
лабораторных исследований: серологические реакции,микроскопические исследования.
Лечение кандидоза СОПР у детей комплексное: местное и общее; этиотропное,
патогенетическое и симптоматическое.
Лечение острых форм орального кандидоза.
При лечении кандидозного стоматита в легкой форме детей необходима многократная
(5-6 раз в сутки после каждого кормления ребенка) обработки слизистой полости рта 2%
раствором гидрокарбоната натрия, йодинолом, растворами анилиновых красителей,
антисептиками, обладающими фунгицидным и фунгистатическим действием. Необходимо
соблюдение гигиены полости рта, личной гигиены матери и ребенка. Следует обработать
2-5% содовым раствором или прокипятить предметы ухода за ребенком (пустышку, соску,
стакан, ложку и т.д.), исключить прием подслащенной воды, смазывание соска перед
кормлением грудью или соски подслащенной водой или сиропом. Проводят лечение до
исчезновения жалоб и клинических проявлений с последующей профилактической
обработкой СОПР в течение недели. Проттивогрибковые кетоконазол и итраконазол,
флюконазол.
При среднетяжелой форме кандидозного стоматита наряду с вышеописанными
мероприятиями показано местное применение антимикотических препаратов в виде
мазей, растворов, аэрозолей, гелей, капель, жевательных таблеток, карамелей.
Продолжительность лечения среднетяжелой формы кандидозного стоматита местными
антимикотиками составляет обычно 2-3 недели. Общие рекомендации те же, что и при
легкой форме: лечение проводят до исчезновения жалоб и клинических проявлений, а
затем еще в течение 1 недели.
При тяжелой форме кандидозного стоматита наряду с местным лечением назначают
антимикотики внутрь в возрастных дозировках по согласованию с педиатром. Наряду с
этим проводится патогенетическая терапия с использованием десенсибилизирующих,
общеукрепляющих и иммунокоррегирующих средств. Важное место в лечении тяжелых
форм кандидоза полости рта отводиться восстановлению нормальной микрофлоры с
использованием пробиотиков, эубиотиков, коррекции местных и общих
предрасполагающих факторов. Поскольку тяжелая форма нередко протекает на фоне
соматической патологии и зачастую в условиях иммунодефицита, лечение проводят в
стационаре.

3) Проявления на слизистой оболочке рта у детей эндокринной патологии.

Диагностика. Лечение.
Эндокринные заболевания у детей вызывают нарушения многих жизненных функций, и
на этом фоне выявляются некоторые изменения слизистой оболочки полости рта.
При сахарном диабете, помимо гингивита или пародонтита, отмечаются сухость, чувство
жжения и яркая гиперемия слизистой оболочки губ, щек и особенно языка.
При микседеме слизистая оболочка бледна, значительный отек обусловливает появление
глубоких отпечатков зубов на слизистой обо- лочке щек, боковых поверхностях языка.
При нарушении функции щитовидной и паращитовидных желез у некоторых детей
развивается хронический кандидамикоз, резистентный к большинству или всем
лекарственным препаратам. Грибы Candida выявляются с трудом, так как прорастают в
глубь слизистой оболочки, а не скапливаются на ее поверхности, как это характерно для
молочницы. Для бактериоско пии соскобы надо брать натощак утром или через 4—5 ч
после еды. Лечат детей совместно эндокринолог и миколог. Стоматолог санирует полость
рта, устраняет местные раздражающие факторы.
При болезни Иценко—Кушинга и аналогичном синдроме, связанном с длительным
приемом детьми глюкокортикоидов, часто развиваются неспецифические воспалительные
процессы на слизистой оболочке полости рта как следствие снижения местного тканевого
иммунитета. Нередко развивается и молочница при общем удовлетворительном состоянии
детей и слабых болевых ощущениях во рту. У таких больных стоматолог должен
проводить лечение в контакте с эндокринологом, ибо только местное симптоматическое
лечение полости рта будет малоэффективным
+++
Изменение функции желез внутренней секреции вызывает выраженные нарушения
метаболизма, трофические расстройства в тканях. Стоматологические проявления
некоторых эндокринных расстройств имеют важное диагностическое значение, так как
они часто опережают проявление общих клинических симптомов основного заболевания.
Поэтому знание особенностей изменений СОПР при эндокринных расстройствах
способствует выявлению ранних стадий заболевания, а также правильной оценке местных
проявлений общей патологии и выбору методов лечения.

Сахарный диабет. В основе заболевания лежит нарушение углеводного обмена. В полости

рта наблюдаются изменения, выраженность которых зависит от тяжести и длительности
диабета. Наиболее характерными изменениями в полости рта являются ксеростомия,
катаральный стоматит и глоссит, грибковый стоматит, микотическая заеда, парестезии
СОПР, трофические расстройства, красный плоский лишай.

Ксеростомия (сухость в полости рта) — один из ранних симптомов, сахарного диабета.

Развивается вследствие дегидратации. Нередко при этом отмечаются постоянная жажда,
аппетит. СОПР становится слабо увлажненной или сухой, мутной, со значительным
скоплением налета, часто гиперемированной.

Катаральный стоматит, глоссит возникают вследствие инфицирования, легкой ранимости,

из-за резкого снижения барьерной функции СОПР и неудовлетворительного ее очищения.
Этому благоприятствует уменьшение слюноотделения. В местах незначительной
механической травмы наблюдаются повреждения СОПР в виде кровоизлияний, иногда
эрозий.
Грибковый стоматит, микотическая заеда развиваются вследствие дисбактериоза на фоне
резкого снижения сопротивляемости организма, уменьшения содержания в слюне многих
ферментов, особенно таких, как лизоцим. Благоприятствует этому изменение кислотно-
щелочного равновесия вследствие увеличения количества недоокисленных продуктов
обмена (пировиноградная и молочная кислоты). Грибковые поражения различных отделов
полости рта характеризуются постоянством. Особенно часто встречается микотическая
заеда, при этом в углах рта появляются трещины, покрытые беловато-серыми корками.

Парестезии СОПР возникают наряду с сухостью ее. Чувство жжения СОПР нередко
сочетается с зудом кожи в области гениталий и других ее участков. Поражения нервной
системы проявляются невритом и невралгией тройничного нерва. Может снижаться
вкусовая чувствительность к сладкому, соленому, кислому. Нарушение вкусовой
чувствительности имеет функциональный характер и после проведенного лечения
нормализуется.

Трофические расстройства СОПР характеризуются возникновением трофических язв,

которым свойственно длительное течение с замедленной регенерацией. Снижение
регенераторных свойств СОПР обусловлено нарушением окислительно-
восстановительных процессов.

Описанные изменения СОПР не имеют специфических особенностей, характерных для

диабета. Поэтому в диагностике важное значение имеют анамнез, общее обследование
больного, включая лабораторные исследования. При диабете отмечается увеличение
содержания сахара в крови, появление его в моче.

Лечение больного стоматолог проводит совместно с эндокринологом. При выраженных

изменениях в полости рта с учетом их проявления назначают симптоматическое лечение:
фунгистатические препараты — при грибковых поражениях (декамин, дифлюкан,
леворин, нистатин и др.), средства, улучшающие трофику и регенерацию, — при
трофических язвах, (сангвиритрин, камиллозан, лютенуриновую эмульсию, витамины
группы В, Виталонг, кокарбоксилазу), средства, улучшающие углеводный обмен, и
корректоры метаболического ацидоза (намацит).

+Микседема развивается при недостаточности функции щитовидной железы. Болеют

преимущественно женщины. Лицо больного имеет своеобразный вид: губы и нос
утолщены, резко отечны верхние веки, выражение лица равнодушное. У больных
отмечается анемичность, отек и сухость СОПР. Микседема сопровождается значительным
увеличением языка, который иногда не помещается в полости рта, увеличением губ,
десен. Вследствие набухания СО гортани, голос делается глухим.

Лечение микседемы проводит эндокринолог, назначая гормоны щитовидной железы.

Стоматолог проводит санацию полости рта и симптоматическое лечение в случае
надобности.