Derrame Pleural Ayelén

Fernandez
2011
 Pleura y espacio pleural
 Pleura visceral: recubre el pulmon con sus cisuras,
excepto en el hilio. Depende de la circulación
pulmonar y no tiene inervación.
 Pleural parietal: es mas gruesa, recubre la pared
toracica, diafragma y mediastino. Su circulación es
sistémica y tiene inervación.
 Ambas hojas se unen en el hilio pulmonar.
 La cantidad normal de liquido es de 5 ml y depende
de las presiones oncoticas e hidrostaticas.
 Las celulas mesoteliales son metabólicamente activas
y regulan la cantidad de liquido producido y
absorvido.
 Derrame pleural
 Es el acumulo patológico de líquido pleural.
 Prevalencia: 400/100.000 hab.
 Mecanismos: a) aumento de la P hidrostática,
b) disminución de la P oncótica, c)aumento de
la permeabilidad microvascular, d) aumento del
fluido intersticial pulmonar, e) disminución del
drenaje linfático pleural, f) movimiento desde
otras cavidades, g) disminución de la P – del
espacio pleural, h)ruptura vascular, i)ruptura
del cond torácico.
 Alteraciones sobre la fisiologia
respiratoria

 Restricción ventilatoria
 Disminución de la CPT, CRF, CVF
 Hipoxemia
 Aumento de A-a
 Alteracion V/Q
 Alteración de la funcion muscular
inspiratoria por descenso del diafragma.
 Disminución del GC, en derrames masivos.
 Diagnóstico
 Cuadro clínico: tos, disnea y dolor pleurítico. Matidez,
disminución o ausencia de VV e < o abolición del MV.
 Rx torax: confirman el diag, cuando hay mas de 75
ml. Borramiento del ang costofrénico (signo del
menisco), localización subpulmonar, simulando
elevación diafragmatica, o ubicación entre cisura (icc,
tumor fantasma) o a nivel mediatinal.
 Derrames masivos, hemitorax opaco, desplazamiento
mediastino hacia el lado opuesto.
 Derrames pequeños: rx en decubito lat del lado
afectado, ecografia o tac.

C
a
u
s
a
s
Causas más frecuentes
 Indicaciones de toracocentesis
 Derrames clínicamente significativos, con
más de 10 mm de engrosamiento por
ecografía o rx en decubito lateral, sin causa
conocida.
 En pacientes con ICC, el 80% tiene DP
bilateral, por lo que esta indicada en DP
unilaterales o que no responden al tto
diurético luego de 48 hs.
 Contraindicaciones y
complicaciones

 CI: recuento de plaquetas < 50.000/ul

 Complic: reacción vagal (10-14%)

neumotorax (3-8%)
 Evaluacion inicial del LP
 Trasudados: se originan por el disbalance
entre las presiones hidrostática y oncótica,
siendo las causas más frecuentes la ICC,
cirrosis y TEP.
 Exudados: se producen por alteracion de la
superficie pleural y/o permeabilidad
vascular, en neumonía, cancer y TEP.
 Para su diferenciación se utilizan los
criterios de Light. Los exudados cumplen al
menos 1 criterio y los trasudados ninguno.
 Criterios de Light
 Relación de proteinas LP/S: >0.5
 Relación de LDH LP/S: > 0.6
 LDH en LP > a 2/3 del línmite normal de
LDH Sérica.

 Colesterol LP> 43 mg/dl
 Gradiente serico-pleural de albúmina < 1.2
 En los ptes con ICC tratados con diuréticos los
criterios convencionales pueden identificar a
trasudados como exudados, por lo que ante la
sospecha que realmente se trata de un
trasudado, es útil realizar el gradiente sérico-
pleural de albúmina, que en los trasudados es
>1.2. o el dosaje de pro-BNP ( > 1500 pg/ml)
 Cuando no se dispone de valores sericos, la
presencia en LP de proteínas >3 g/dl o LDH
>2/3 del valor sup normal sérico, tiene similar
eficiacia.
 Exámenes complementarios para
exudados
 Rto diferenciado de GB: la población
determiante de GB, está determianda por el
mecc de injuria y el tiempo de evolución del
DP.
 Los PMN predominan (>50%) en derrames recientes y
los linfocitos en los procesos crónicos.
 Las causas más ftes de linfocitosis pleural son: TBC y
Cancer, seguidas por linfoma, sarcoidosis, enf
reumáticas y quilotorax.
 La netrofilia hará sospechar en 1º lugar al DP
paraneumónico, aunque tb se asocia a pancreatitis,
absceso subfrénico, TEP y estadios inicales de
TBC.
 La eosinofilia pleural (> 10%) se debe ppal// a
la presencia de de aire o sangre en el espacio
pleural, sin embargo puede presentarse en
derrames relacionados con asbestosis, drogas,
Sme Churg Strauss, neumonía eosinofílica
aguda o crónica, TEP, micosis y parasitos y
cancer.
 Si los basófilos son >10%, sebe sospecharse
leucemia
 En derrames hemorrágicos se debe hacer Hto
del LP, que si es > 50% del hto de sangre, se
establece del diag de hemotorax.
 PH de LP
 Derrames paraneumónicos: PH < 7.20
indicación de drenaje pleural. En casos de
no poder medir ph, una glucosa < 60 mg/dl,
tiene buena correlación.
 Derrames neoplásicos: PH < 7.30 se
asocia a peor sobrevida y peor respuesta a
pleurodesis química.
 También es útil junto al aumento de la
amilasa en LP, en la sospecha de injuria
esofágica.
 ADA(adenosin deaminasa): enzima
producida por linfocitos. >40 U/L tiene una
sensib 90-100% y especif 85-95% en el
diag de DP tuberculoso.
 PCR para TBC. S 20-81% E 78-100%. pero
solo es positiva en 30-60% de los casos
con cultivo -.
 Cultivo de LP
 Redito 40% en DP paraneumónico y 70%
en DP purulento.
 Aumenta el rendimiento si es inoculado en
frascos de HC.
 Tiene bajo rédito en tbc, donde se debe
realizar en medios como BACTEC, que
aumentan el rendimiento y son más
rápidos.
 Citología
 Es + en el 60% de los DP malignos. Pero
varían según el tipo de tumor.
 Amilasa en LP: se considera aumentado
cuando supera en LP el límite superior de
su valor normal plasmático o si la relación
pleura/sangre es > 1.
 Sugiere: pancreatitis aguda, pseudoquiete
pancreático, ruptura esofágica, ruptura de
embarazo ectópico o adenocarcinoma pleural.
Cuando realizar nueva paracentesis?

 Ante la sospecha de derrame maligno con

citologia -
 Derrame paraneumonico borderline
 Sospecha de DP por TBC con ADA no
concluyente.
 Indicaciones de biopsia pleural
 Para el estudio de cualquier derrame pleural
no justificado por una clara patología de base,
sobre todo si es un exudado de varias
semanas de evolución y recidivante,
 se aconseja la biopsia pleural con aguja en un
derrame pleural en pacientes jóvenes con
sospecha de una posible pleuritis tuberculosa,
mientras que la toracoscopia es más rentable
en el estudio de derrame pleural en pacientes
mayores de 40 años en los cuales la neoplasia
es más probable.
 pleuresía tuberculosa (S ›85%), neoplasia (S 45 a
60%, pudiendo aumentarse con citología pleural) y
amiloidosis pleural.pacientes
 CI:recuento de plaquetas menor a 50000/μL,
infección en la piel en sitio de incisión, insuficiencia
respiratoria y en derrames muy pequeños.
 Complicaciones: neumotórax (3-15%), dolor en el
sitio de punción (1-15%), reacción vasovagal (1-5%),
hemotórax (2%), hematoma (<1%), fiebre transitoria
(<1%), infección en la cavidad pleural y laceración
hepática o esplénica.
 Toracoscopia (VTC)
 Es el método de elección en pacientes con
citología negativa en quienes hay alta
sospecha de malignidad, siendo en estos
casos diagnóstica en mas del 90% de las
veces.
 Quilotorax: aspecto lechoso, blanco o amarillo
rojizo. TG >100 mg/dl y colesterol < 200 mg/dl.
Se debe a: ruptura del cond toracico, por
causa traumatica o tumoral o por obstruccion
del bloq linfatico. Tto: drenaje con tubo y
nutrición parenteral para disminuir produccion
de linfa
 Pseudoquilotorax: en derrames crónicos por
AR y empiema TBC, aspecto similar pero tiene
colest > 200 mg/dl y TG < 50 mg/dl. Tto: de la
enf de base
Derrame paraneumónico y empiema

 El DP paraneum, es una de las

complicaciones más ftes de la neumonia,
llegando al 40% de los ptes internados y
9% del total.
 FR: inmunosupresion, DBT, alcoholismo,
alt deglusión.
 Se asocia a mayor morbimortalidad, com
peso similar a la hipoxemia.
 Tiene 3 fases: exudativa, fibrinopurulenta y
de organización
 exudativa: exudado estéril, pH > 7,20, glucosa
> 60 mg/dl y LDH con una concentración
pleural inferior a 2/3 del límite superior para la
concentración plasmática. X aumento de la
permeabilidad de los capilares secundario al
aumento local de citoquinas, causado por el
proceso inflamatorio (IL 6, IL 8, FNTα y VEGF).

 Fibrinopurulenta: aparición de gérmenes en LP, que
dañan el mesotelio y generan depósito de fibrina en
ambas superficies pleurales, y un aumento de células
a predominio PMN. El catabolismo local aumentado
produce un pH < 7,20, glucosa en el líquido < 60
mg/dl y una concentración pleural de LDH que
sobrepasa al triple del valor máximo considerado
normal en el plasma. El despulimiento de las
superficies pleurales que se enfrentan es capaz de
estimular la aparición de adherencias y loculaciones
transformando al derrame en tabicado.
fase organizativa:se acompaña de la aparición
de una gruesa membrana fibrocelular sobre
ambas hojas pleurales, denominado “peel”,
que impide la normal expansión pulmonar.
Esto es consecuencia de la atracción de
fibroblastos y producción de otras citoquinas
encargadas de focalizar los procesos
inflamatorios (TGF β, PDGF y FGF).
 Gram positivos aerobios (Streptococcus pneumoniae)
y anaerobios del tracto aerodigestivo superior
(Peptococcus, Peptostreptococcus)
 DP asociado a neumonía intrahospitalaria se
encuentran con mayor frecuencia implicados
Staphylococcus aureus y bacilos Gram negativos
 DP asociado a neum neumocóccica presenta una
incidencia del 29 al 57 % de las infecciones causadas
por este microorganismo, sobre todo aquellas con
hemocultivos positivos, son unilaterales, de escaso a
moderado volumen y tienden a resolver en un periodo
de 2 a 4 semanas.
 Los cultivos son negativos en la mayoría de los casos
(solo 6% en neumonías neumocóccicas) realzando la
importancia de los marcadores como el pH (el mas
sensible), la glucosa y la LDH en la categorización de
un derrame como paraneumónico
Clasificación de Light y tto
correspondiente
 Empiema
Complicado Empiema
típico Límite complejo simple
simple complejo
 DP TBC
 No tienen una clínica distintiva.
 La evaluación diagnóstica de pacientes en quienes se
sospecha tuberculosis pleural incluye la realización de la
prueba de la tuberculina (PPD). En poblaciones con alta
prevalencia de infección tuberculosa, una prueba positiva
en un paciente con derrame pleural exudativo sugiere
fuertemente el diagnóstico; por el contrario una prueba
negativa no lo descarta, encontrando resultados
negativos en más del 30% de pacientes
inmunocompetentes y en más del 69% de pacientes VIH
positivos.
 exudado rico en proteínas y linfocitos con menos del
5% de células mesoteliales, donde las
determinaciones de ADA, interferón gama o PCR para
Mycobacterium tuberculosis son utilizados para
establecer el diagnóstico.
 El cultivo de esputo es + el 30-50% de los casos con
TBC pleuropulmonar, pero solo del 4% en los casos
de DP TBC aislado.
 Tto de DP TBC
 régimen de seis meses (2HRZ / 4HR), donde el
etambutol debería agregarse si existe alguno de los
siguientes criterios: más de 4% de resistencia
primaria a isoniacida, tratamiento previo con
antituberculosos, alta prevalencia de TBC resistente o
exposición previa a un caso resistente.
 DP de origen tumoral

 El síntoma más comun es la disnea,

proporcional a la cantidad de liquido.
 Son exudados y pueden ser hemorrágicos.
 Se debe indicar toracoscopia cuando no
hay diagnóstico etiológico luego de un
correcto analisis previo y de 2
toracocentesis -.
 Si se sospecha de mesotelioma, debe
realizarse toracoscopia sin demora,
excepto que haya adherencia pleurales.
Causas