МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
«МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА»
129110, город Москва, улица Щепкина, дом 61/2, корпус 1, тел./факс 8 (495)681-11-08, www.guz-mosp.ru

Анализ МКАБ пациента ________________________________ №___________

заведующего отделением терапевтической стоматологии-врача-стоматолога-
лечащий врач – врач-стоматолог-терапевт ___________________

Отметка о наличии в полном

Перечень документов объеме/в частичном
объеме/отсутствии
Договор на оказание платных медицинских услуг
(указать дату)
Предварительный план лечения (приложение к
договору)
Акт оказанных медицинских услуг (приложение к
договору)
Информационное согласие об объеме и условиях
оказываемых платных стоматологических услуг
(приложение к договору)
Информированное добровольное согласие на
медицинское вмешательство по форме,
регламентированной приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от
20.12.2012г. N 1177н
Согласие на обработку персональных данных пациента
Анкета здоровья пациента
Эпидемиологическая анкета
Листок учета дозовых нагрузок пациента при
рентгенологических исследованиях (указать даты не
включённых в листок исследований)
Карта онкоскрининга
Предварительный план лечения (указать даты)
Комплексный план лечения (указать дату)
Отказ от комплексного плана лечения (указать дату)
Информированное добровольное согласие на
проведение профессиональной гигиены (указать
даты)
Информированное добровольное согласие на
проведение терапевтического вмешательства (указать
даты)
Информированное добровольное согласие на
эндодонтическое лечение зубов (указать даты)
Профессиональная гигиена ДО начала
терапевтической санации (указать дату)
Профессиональная гигиена ДО начала имплантации
(указать дату)
Профессиональная гигиена ДО начала
ортодонтического лечения (указать дату)
Профессиональная гигиена ДО начала
ортопедического лечения (указать дату)
Профессиональная гигиена ПОСЛЕ проведенного
лечения (указать дату последнего визита к
гигиенисту)
Соответствие жалоб и объективного статуса диагнозу
по МКБ-10
Полнота заполнения карты, обоснованность диагноза
Наличие рентгеновских снимков в карте (указать
даты)
Рентгенологический контроль качества выполнения
эндодонтического лечения (указать даты)
Назначение на повторный прием с указанием
конкретной даты, наличие электронной записи
пациента (если лечение не завершено) (указать дату)
Отметка о неявке (при неявке пациента в назначенное
время)
Выписка рецептов пациенту при назначении
лекарственных препаратов
Акт выполненных работ (указать даты)

Другое:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Заключение:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Заведующий отделением
терапевтической стоматологии-
врач-стоматолог-терапевт .