ортодонтия
R U
Г.Б. Оспанова,
д.м.н.
А.М. Дыбов,
аспирант
Д.А. Волчек,
к.м.н.
Отделение ортодонтии ЦНИИС, Москва
К ак было представлено в предыдущих
частях статьи, при принятии решения
о выборе корректного ориентира для
фиксации брекета по вертикали необ‑
ходима интегральная оценка указанных
факторов. Классический алгоритм фик‑
сации используется в случае отсутствия
явных анатомических нарушений ко‑
ронки зуба, правильного соотношения
десневых краев, уровня костной тка‑
ни и цементно‑эмалевого соединения.
В других случаях целесообразно прове‑
сти предварительную оценку вышепере‑
численных параметров с целью выбора
оптимального ориентира для фиксации
брекета по вертикали.
контроль ангуляцИИ
Следующей возможной ошибкой, ко‑
торая может возникнуть на этапе фик‑
сации брекет‑системы, является ошибка
в ангуляции. В среднем величина ошиб‑
ки ангуляции при позиционировании
брекетов составляет 5,54º.
С целью определения правильной
позиции брекета для достижения необ‑
ходимой ангуляции коронок и корней
зубов целесообразно использовать ор‑
топантомограмму (ОПТГ). Вследствие
стертости режущего края либо окклю‑
34
К Л И Н И Ч Е С
ошибки и способы
их устранения при
фиксации несъемной
ортодонтической техники.
часть III
зионной поверхности зуба использова‑
ние их в качестве основного ориентира
может привести к ошибке позициониро‑
вания. В случае наклона зуба в передне‑
заднем направлении для правильного
расположения брекета возможно при‑
менение следующего алгоритма. Сна‑
чала необходимо наклеить брекет на тот
зуб, корень которого расположен верно,
без наклона. Далее измерить разницу
между уровнем костной ткани в области
правильно расположенного зуба и в об‑
ласти зуба, расположенного под накло‑
ном. Отмерить аналогичное расстояние
Рис. 1. Ситуация до начала лечения. Ложный
пародонтальный карман длиной 8 мм с медиаль-
ной стороны зуба 37. Вертикальными линиями
обозначены долевые оси зубов 37 и 35 и уровень
костной ткани до лечения в области этих зубов
(горизонтальные линии)
W W W. k S TO M .
К А Я С Т О М А Т О Л О Г И Я
Часть I опубликована в № 1/2010, стр. 62—65;
часть II — в № 2/2010, стр. 38—41.
от паза брекета в направлении десне‑
вого края у правильно расположенного
зуба. Эта точка будет являться ориен‑
тиром для расположения мезиального
края брекета у зуба, расположенного
под углом. Далее определяется долевая
ось этого зуба с использованием ОПТГ.
Брекет позиционируют перпендикуляр‑
но данной оси, таким образом, чтобы
мезиальный край брекета располагал‑
ся на уровне отмеченной контрольной
точки (рис. 1, 2).
Данная методика позволяет выров‑
нять не только корни зубов, но и уро‑
Рис. 2. Ситуация в процессе ортодонтического
лечения через 4 мес. Глубина ложного пародон-
тального кармана уменьшилась до 4 мм (гори-
зонтальные линии), вследствие достижения па-
раллельности корней зубов 37, 35 (вертикальные
линии) и нормализации окклюзионной нагрузки
 2010 / 4 / 56 / октябрь—декабрь
C L I N I C A L
Рис. 3. Схема выбора ориентира фиксации брекета в зависимости от клинической ситуации
вень костной ткани и устранить ложные
пародонтальные карманы в области
наклоненных зубов [18]. При этом
по окончании выравнивания окклюзи‑
онная поверхность либо режущий край
ранее наклоненного зуба может рас‑
полагаться под углом к окклюзионной
плоскости. Причиной этого является
неравномерная стертость. Однако уро‑
вень костной ткани и десневых краев
выровнен, что является более важным.
Дефект твердых тканей восстанавлива‑
ется в данном случае с помощью рестав‑
рации.
Если по данным рентгеновского
снимка корень зуба выровнен, необхо‑
димо убедиться в нейтральном располо‑
жении паза брекета. С целью усиления
мезиальной ангуляции коронки и ди‑
стальной ангуляции корня при закры‑
тии постэкстракционных промежутков
либо создания места под имплантат по‑
средством скользящей механики, необ‑
ходимо придать брекету перемещаемого
зуба больший мезиальный наклон. Это
Рис. 4. ОПТГ пациента К., 16 лет, до лечения. Диагноз: скученное положение
зубов верхней и нижней челюсти без нарушения положения челюстных ко-
стей. Отмечается отсутствие параллельности корней зубов 13, 21 и 23
D E N T I S
позволит достичь корпусного переме‑
щения зубов.
В случае выраженного угла между
продольной осью корня и продольной
осью коронки зуба необходимо ориен‑
тироваться на продольную ось клини‑
ческой коронки.
контроль адаптацИИ
основанИя брекета
Наиболее плотное прилегание осно‑
вания брекета к поверхности зуба яв‑
ляется основным и необходимым усло‑
вием правильного позиционирования.
В случае неравномерного распределе‑
ния фиксирующего материала и его
излишков изменяется толщина осно‑
вания брекета. При этом может прои‑
зойти непредсказуемый наклон брекета
по отношению к поверхности зуба, что
приводит к нежелательным ротациям
и неожиданному изменению торка. Од‑
нако окончательную адаптацию осно‑
вания брекета к вестибулярной повер‑
Рис. 5. Первичное позиционирование брекетов на верхней челюсти. В пазы
брекетов введена дуга 0,014”
35
T R Y
хности зуба целесообразно проводить
в последнюю очередь. Если сделать это
сразу, то повышается риск отклеивания
брекета.
Таким образом, выбор ориентира по‑
зиционирования брекетов определяет‑
ся конкретной клинической ситуацией
(рис. 3).
алгорИтМ устраненИя ошИбок
ФИксацИИ брекет-сИстеМы
На этапе фиксации брекетов возни‑
кают ошибки, исправление которых
лучше проводить на начальных эта‑
пах лечения. Интересно отметить, что,
по мнению [18], наибольшее количе‑
ство ошибок ортодонтического лече‑
ния допускается врачами‑ортодонтами
именно в нивелировании положения зу‑
бов. С целью упрощения манипуляций,
связанных с коррекцией этих ошибок,
целесообразно придерживаться опре‑
деленного алгоритма.
Данный алгоритм состоит из ряда по‑
следовательных этапов:
1. Первичное позиционирование брекетов
и выравнивание положения зубов.
2. анализ ошибок положения зубов.
3. Повторное позиционирование брекетов.
4. Повторное выравнивание с повторным
анализом ошибок положения зубов.
Этап I. Первичное позициониро-
вание брекетов и выравнивание
положения зубов
На этом этапе после постановки ди‑
агноза и составления плана лечения
наклеиваются брекеты по любой из из‑
вестных методик в условно оптималь‑
ной позиции (рис. 4, 5).
Далее необходимо реализовать за‑
ложенные в конструкцию брекетов па‑
раметры. С этой целью производится
выравнивание положения зубов (этап
ортодонтия 36 W W W. k S TO M . R U

К Л И Н И Ч Е С К А Я С Т О М А Т О Л О Г И Я

нивелирования) с использованием клас‑
сической последовательности смены дуг
вплоть до возможности введения дуги
из никель‑титанового сплава размером
0,018×0,018” при использовании бреке‑
тов с пазом 0,018”. Обычно введение та‑
кой дуги возможно через 4—6 мес после
начала лечения.
Этап II. Анализ ошибок
положения зубов
На этом этапе необходимо клиниче‑
ски и рентгенологически (используя
ОПТГ) оценить возможные ошибки
позиционирования.
Осматривается каждый зуб, уделя‑
ется особое внимание вертикальной
горизонтальной и ротационной пози‑
ции, а также качеству адаптации бре‑
кетов и параллельности корней зубов.
Каждую ошибку необходимо внести
в медицинскую карту со следующими
обозначениями (рис. 6, 7). Получен‑
ная информация является ориентиром
к дальнейшей работе.
Этап III. Повторное позициониро-
вание брекетов
На данном этапе — наилучший мо‑
мент для переклеивания отдельных
брекетов. Теперь гораздо легче пози‑
ционировать брекет правильно, так как
соседние зубы уже выровнены (рис. 8).
К тому же потребуется минимальное
время, необходимое для возврата к ду‑
ге меньшего размера. Возврат к дуге
меньшего размера рекомендуется про‑
изводить в случае, если была серьезно
изменена позиция одного или несколь‑
ких брекетов. При повторной фиксации
колец перед припасовкой необходимо
изменить их форму, чтобы избежать
ошибок, связанных с «ротационной па‑
мятью» металла.
Этап IV. Повторное выравнивание
с повторным анализом ошибок
положения зубов
Повторное выравнивание заканчива‑
ется через 6—8 нед после переклеивания
брекетов. По окончании этого этапа це‑
лесообразно оценить положение зубов
и брекетов еще раз. Если ошибки не об‑
наружены (рис. 9, 10), можно присту‑
пить к следующему этапу лечения. Если
есть ошибки, необходимо переклеить
брекеты повторно.
Если не провести данный анализ
на раннем этапе лечения, придет‑
ся производить те же манипуляции
на более поздних этапах либо изгибать
компенсирующие изгибы на дуге. Это,
безусловно, снижает эффективность ле‑
чения, увеличивает его продолжитель‑
ность и делает результат лечения менее
предсказуемым. Таким образом, данный
протокол позволяет сэкономить время
лечения и снизить трудозатраты врача‑
ортодонта.
заключенИе
Применение брекет‑системы являет‑
ся наиболее простым и эффективным
способом, дающим возможность пере‑
мещать и контролировать положение
зубов в 3 плоскостях пространства. Од‑
нако для реализации всех заложенных
в конструкцию брекета параметров
необходимо точное его расположение
на коронке зуба. В противном случае,
даже использование брекетов с инди‑
видуально разработанной прописью
не приведет к желаемому результату.
Правильный выбор ориентиров при
фиксации брекетов является одним
из основополагающих факторов, ко‑
торый позволяет максимально быстро
и точно провести коррекцию положе‑
ния зубов. Выбор конкретной точки

Рис. 6. ОПТГ пациента К. через 5 мес лечения. Выявлены ошибки положения Рис. 8. Повторное позиционирование брекетов 15, 13, 12, 11, 22, 23 и кольца
зубов: неверная ангуляция корней 13,12, 22 и 23 26 у пациента К.

адаптация
Ротация DO MO
Вертикальная I X
ангуляция D M D M D M
Номер зуба 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

MO или DO — недостаточная ротация

мезиальной или дистальной стороны;
I — необходимость интрузии;
Х — необходимость экструзии;
D — необходимость дистального
смещения корня;
M — необходимость мезиального
смещения корня.
Рис. 7. Регистрационная форма ошибок позиционирования брекетов
пациента К. по данным клинического и рентгенологического обследования Рис. 9. Прицельная рентгенограмма Рис. 10. Прицельная рентгенограмма
зубов 13 и 12 пациента К. до ана- зубов 23 и 22 пациента К. после про-
лиза ошибок фиксации брекетов. ведения повторного выравнивания.
Ошибочная ангуляция корней зубов Параллельность корней зубов
 2010 / 4 / 56 / октябрь—декабрь
37
C L I N I C A L D E N T I S T R Y

фиксации брекета определяется клини‑
ческой ситуацией и планом лечения.
Применение классического алгорит‑
ма фиксации целесообразно в случае от‑
сутствия у пациента сопутствующих па‑
тологий. В случае разрушения режущего
края или жевательной поверхности зуба
необходимо провести предварительную
реставрацию с учетом положения корня
зуба.
В случаях неровного положения це‑
ментно‑эмалевых соединений зубов,
правильнее использовать этот ориен‑
тир для определения точки фиксации
брекета по вертикали.
У пациентов с патологией тканей
пародонта коррекция уровня костной
ткани является основной задачей орто‑
донтического лечения, соответственно,
именно этот ориентир является основ‑
ным при фиксации брекет‑системы.
Тем не менее точность фиксации бре‑
кетов не зависит от техники фиксации
и опыта врача‑ортодонта.
Так как при применении любого ме‑
тода фиксации брекет‑системы ошиб‑
ки, связанные как с объективными, так
и субъективными факторами неизбеж‑
ны, рекомендуется проводить повтор‑
ную фиксацию ошибочно позициони‑
рованных брекетов по окончанию этапа
нивелирования зубов по предложенно‑
му алгоритму.
Необходимо учитывать, что ошибки
позиционирования брекетов выгоднее
исправлять на ранних этапах лече‑
ния. При этом упрощается проведение
дальнейших этапов лечения, а также
сокращается продолжительность лече‑
ния. Ошибки, не выявленные на этапе
нивелирования положения зубов, при‑
дется исправлять на этапе юстировки.
При этом возникает необходимость воз‑
врата к дугам меньшего размера и как
следствие к потере контроля над поло‑
жением корней зубов в вестибулоораль‑
ном направлении и увеличению сроков
лечения. К тому же если исправление
положения зубов производится на за‑
вершающем этапе лечения, сокращается
время пребывания зуба в оптимальной
позиции, контролируемое брекет‑систе‑
мой, что в свою очередь снижает ста‑
бильность полученного результата.
Для упрощения работы врача‑орто‑
донта, связанной с повторной фикса‑
цией брекетов, целесообразно использо‑
вание специальной формы. Такая форма
регистрации ошибок позиционирования
брекетов может быть внесена в карту ор‑
тодонтического больного с целью доку‑
ментирования и обоснования необходи‑
мости проводимых манипуляций.
Данная тактика позволяет упростить
дальнейший ход лечения, снизить тру‑
дозатраты врача‑ортодонта, финансо‑
вые расходы пациента и как следствие
может помочь в достижении наиболее
эстетичного и функционального резуль‑
тата.

Л и Т е Р Т у Р а : 1. Арсенина О.И., Попова А.В., Якубова М.Ш., Иванова С.Е.
Самолигирование — новый подход к лечению пациентов с зубо-
челюстными аномалиями. — Стоматология детского возраста
и профилактика. — 2002. — № 3—4. — С. 57—61.
2. Герасимов С. Характеристика и клиническое применение
компонентов несъемной ортодонтической техники. — СПб.,
2002. — 35 с.
3. Дэймон Д. Рабочая тетрадь ортодонта. — СПб., 2007. — 125 с.
4. Маклоулин Р., Беннетт Д., Тревези Х. Систематизирован-
ная механика ортодонтического лечения. Пер. с англ. — Львов:
ГалДент, 2005. — 324 с.
5. Оспанова Г.Б., Персин Л.С. Техника прямой дуги по Эндрюсу.
Пособие для слушателей курсов. — М., 1990.
6. Тугарин В.А. Современная несъемная ортодонтическая тех-
ника эджуайс. — М., 1996. — 220 с.
7. Тихонов А.В. Работа с торком при использовании пассивной
самолигирующей системы Damon. — Ортодонтия. — 2008. —
№ 4 (44). — С. 14—21.
8. Хорошилкина Ф.Я., Персин Л.С. Ортодонтия. Лечение ано-
малий зубов и зубных рядов современными ортодонтическими
аппаратами. Клинические и технические этапы их изготовления.
Кн. 1. — Н.-Новгород: НГМА, 2002. — 251 с.
9. Ирфан Ахмад. Эстетика непрямой реставрации. — М: МЕД-
пресс-информ, 2009. — 230 с.
10. Angle E.H. The latest and best in orthodontic mechanisms. —
Dent Cosmos. — 1928; 70: 1143—1158.
11. Andrews L.F. Straight wire: the concepts and appliance. —
LA: Wells, 1989. — 120 p.
12. Armstrong D., Shen G., Petocz P., Darendeliler M. Accuracy
of bracket placement by orthodontists and inexperienced dental
students. — Aust. Orthod. J. — 2007; 23 (2): 96—100.
13. Armstrong D., Shen G., Petocz P., Darendeliler M. A comparison
of accuracy in bracket positioning between two techniques—
localizing the centre of the clinical crown and measuring the
distance from the incisal edge. — Eur. J. Orthod. — 2007; 29 (5):
430—436.
14. Arnett W. McLaughlin R. Facial and dental planning for
orthodontists and oral surgeons. — Mosby, 2004. — 325 p.
15. Balut N., Klapper L., Sandrik J., Bowman D. Variations in bracket
placement in the preadjusted orthodontic appliance. — Am. J.
Orthod. Dentofac. Orthop. — 1992; 102 (5): 23—24.
16. Hodge T., Dhopatkar A., Rock W., Spary D.J. A randomized
clinical trial comparing the accuracy of direct versus indirect bracket
placement. — J. Orthod. — 2004; 31 (2): 132—137.
17. Kokich V. Esthetics and vertical tooth position: the orthodontic
posibilites. — Comprend. Cont. Educ. Dent. — 1997; 18: 1223—1231.
18. Kokich V. Esthetics: the orthodontic-perriodontic-restorative
connection. — Semin. Orthod. — 1996; 2: 21—30.
19. Marcelo A., EnokiI C., Muchaii J. Normal torque of the buccal
surface of mandibular teeth and its relationship with bracket
positioning: a study in normal occlusion. — Braz. Dent. J. — 2003;
17 (2): 200—225.
20. Proffit W., Fields H. Modern orthodontics: 3 ed. — Mosby,
1999. — 728 p.
21. Sean K. Bracket positioning and resets: Five steps to aligning
crowns and root consistently. — Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. —
2001; 119: 76—80.