Анатомия аппендикса

Аппендикс имеет длину около 10 см, с крайними точками от 2 до 20 см. Стенка червеобразного отростка
состоит из 2 мышечных слоев: одного циркулярного и другого — продольного (ободочной кишки).
Продольный слой является продолжением taeniae coli. Аппендикс выстлан толстокишечным эпителием.

Положения червеобразного отростка

1. Потомок - 40-50%, в т.ч. тазовый - 15%
2. Боковой - 25%
3. Медиальный - 15-20%
4. По возрастанию - 13%
5. Ретроцекальный - 2-5%

Функции червеобразного отростка

Червеобразный отросток выполняет несколько функций:
 защита (благодаря лимфоидным элементам) – «миндалевидное тело» полости промежности
 секреторная (продуцирует амилазу и липазу)
 гормональный (продуцирует гормон, который способствует функции сфинктера кишечника и
перистальтики)
«Профилактическая аппендэктомия»
(Ledeard, 1900) - не поддерживается!

Аппендицит – воспаление (острое или хроническое) червеобразного отростка.

Из статистики:
Аппендицит встречается у 7% населения США с частотой 1,1 случая на 1000 населения в год.
По частоте он незначительно преобладает у мужчин-подростков по сравнению с молодыми взрослыми -
3:2.
Среди взрослых соотношение Б:Ж - 1,4:1

Этиология АА
• Микробный фактор
- Escherichia coli (грамотрицательные)
- Bacteroides fragilis (грамотрицательные палочки)
- Анаэробы
• Механический фактор (закупорка просвета аппендикулярного отростка)
- фекальный застой и копролиты
- паразиты
- реже инородные тела и новообразования
• Химический фактор
- кишечное содержимое проникает в просвет червеобразного отростка (воспаление слизистой
оболочки)
• Нейрогенный фактор
- нервно-рефлекторные корковые расстройства нейротрофические изменения червеобразного отростка

Патогенез и морфопатология АА
Воспаление ->
↑ Внутрипросветное давление ->
• Лимфоидный отек
• Уменьшает венозный отток
• Тромбоз
• Бактериальная инвазия ->
Абкедаре ->
Гангрена ->
Перфорация (24-36 часов) ->
Перитонит

• Отек (простой застой)

• Флегмона
• Гангрена (гнойный застой)
• Некроз

Морфопатологическая классификация АА
• Катаракта (отечная, простая)
Воспаление слизистой и подслизистой оболочки
• Флегмонозный
Воспаление всех париетальных слоев
• Гангренозный
париетальный некроз (и абсцесс)
• Перфорированный

Клиническая классификация АА
Несколько классификаций:
Эволюционные клинические варианты
• АА (простой, флегмонозный, гангренозный) неосложненный гнойным перитонитом
• Осложненный деструктивный АА (флегмонозный, гангренозный, перфоративный), осложненный
гнойным перитонитом (локальным - необрезанным или отграниченным); широко распространен
• Слабо выраженная АА (аппендикулярная колика) (В.И.Колесов) и аппендикулярная эмпиема (И.М.
Панцирев)

Особые формы АА
Атипичная АА в зависимости от локализации червеобразного отростка:
• Ретроцекальная АА (патология правой почки)
• Тазовый АА (гинекологическая патология)
• Мезоцелиакальный АА (острый энтероколит)
• Подпеченочный АА (острый холецистит)
• АА in situus inversus (острый дивертикулит, перфорация левой кишки)
• АА в грыжевом мешке (псевдострангулярная – грыжа Брока)
Другие частные формы АА:
• АА у детей
• АА у пожилых людей
• А.А. беременна
• АА у пациентов с ослабленным иммунитетом (ВИЧ/СПИД)

История болезни
«Нет болезни, кроме болезни»
Варьируется в зависимости от эволюции заболевания, анатомического положения, реактивности и
возраста пациента
• «Болезнь хамелеона» - симптоматический полиморфизм (по Грекову)
• «Коварная болезнь» (многогранная) - (Джанелидзе)
Наиболее распространенным и постоянным признаком является боль.
• Сначала неуклюжий, растущий
• Появляется спонтанно, внезапно, иногда ему предшествует легкий дискомфорт
• Расположение в эпигастрии (терпимо), через 4-6 часов (нарастает интенсивность) перемещается в
правую подвздошную ямку - симптом Кохера (35%)
• Болевая иррадиация не характерна
• Анальгетическая позиция: лежа на правом боку, правое бедро согнуто на тазу.
Другие признаки:
 Тошнота
 Эпизодическая рвота
 Низкая температура (37,2 - 37,5°С)
 Нормальный или слегка учащенный пульс

Признаки и симптомы
Симптом Данфи (кашель)
- усиление болей в правом подреберье при кашле

Симптом Манделя-Раздольского ("колокольчик")

- боль в результате раздражения брюшины при перкуссии в правом нижнем квадранте живота

Физические признаки и симптомы

Триада Дьелафуа
- Боль в правой подвздошной области, гиперчувствительность кожи, контрактура мышц по МакБернею
Знак Ровсинга
- Прогрессирующая глубокая пальпация в левой подвздошной ямке может вызвать боль в правой
подвздошной ямке из-за проталкивания содержимого кишечника к илеоцекальному клапану,
увеличивая давление вокруг аппендикса
Знак Ситковского (Розенштейна)
- усиление болей в правой подвздошной области, если больной лежит на левой спине
Симптом Бартомье-Михельсона
- усиление болезненности в правой подвздошной ямке при пальпации, если больной лежит на левой
спине
Симптом Блюмберга (брюшинный)
-Вызывается чувствительность отдачи. Глубокая пальпация в области подозрения на воспаление
червеобразного отростка с последующей резкой декомпрессией брюшной стенки и острой болью, что
свидетельствует о положительном симптоме Блюмберга и перитоните

Симптом поясничной мышцы (Коуп)

- боль в правом нижнем квадранте живота, вызванная пассивным разгибанием правой бедренной кости
(пациент будет лежать на левой спине, правая конечность согнута в колене) или активным сгибанием
правой нижней конечности больного лежа на спине

Метка затвора ?
Если воспаленный отросток соприкасается с внутренней запирательной мышцей, мышечный спазм
может быть выделен при сгибании и внутренней ротации бедренной кости.

Диагноз АА
• Ректальная пальпация
• Вагинальное прикосновение
Параклиника:
• Легкий лейкоцитоз (9-12.000) - 14-16000
• Динамический лейкоцитоз коррелирует с клиническими данными
• Отсутствие изменений анализа мочи (за исключением Le/Er при ретроцекальной или тазовой АА)
• ЗГС
• ТК
• Лапароскопия
Лапароскопия (признаки):
• Жидкость в правой подвздошной ямке (серозная, гнойная) генерализованная
• Внешний вид червеобразного отростка (гиперемия, отек, утолщение, фибриноз, некроз, перфорация)
• Мужчина отграничивает воспалительный процесс («милиционер» брюшной полости)
• Фибрин на соседних органах (подвздошная кишка, брюшина, придатки)
• Местная реакция (застой крови) париетальной и висцеральной брюшины

Оценка Альварадо
Особенности
• Боль мигрирует в правый нижний квадрант живота 1
• Анорексия 1
• Тошнота и рвота 1
• Чувствительность в правом нижнем квадранте живота 2
• Чувствительность к отдаче в правом нижнем квадранте живота 1
• Температура тела ≥ 37,3°С 1
• Лейкоцитоз ≥ 10,0X109/л 2
• Отклонение нейтрофилов влево (N 75%) 1

0-3: Рекомендация вернуться в больницу в случае отсутствия улучшения, в зависимости от

обстоятельств.
4-6: Переоценка через 12 часов и повторный анализ баллов, при 4-6 баллах - хирургическое лечение.
7-9: Мужчина/ребенок — аппендэктомия
Женщина - лапароскопия

УЗИ при остром аппендиците

Обычное приложение:
• закрытая жалюзи, трубчатая конструкция
• толщина стенки ≤ 2 мм
• наружный диаметр - 6 мм
• отсутствие перистальтики
• исходя из базы чека

• Толщина стенки > 3 мм

• Диаметр > 6-7 мм
• закрытая жалюзи, трубчатая конструкция
• несжимаемый
• Копролит
• Экогенная брыжейка
• Свободная жидкость
• Абсцессы

К преимуществам КТ относятся:
• высокая точность определения стадии периаппендикулярного воспаления и абсцессов
• более вероятно предоставление альтернативного диагноза у пациентов без аппендицита
• более чувствителен при обнаружении нормального аппендикса
• не имеет ограничений для пациентов с ожирением

Острый аппендицит у детей

• АА не характерна для детей до 2-3 лет.
• Диагностика АА затруднена
• заболевание развивается резко быстро
• сильная боль (атипичная, нелокализованная, диффузная, околопупочная)
• лихорадка (39-40°С)
• постоянная рвота
• диарея (12%)
• гиперлейкоцитоз (15 000 - 20 000/мл)
• интоксикация (олигурия и анурия)
• физикальное обследование в естественном/лекарственном сне (клизма с хлоралгидратом или
реланиумом в/м)
• аппендикс расположен в области таза или в восходящем положении
• мобильный чек, длинное приложение
• функциональная недостаточность брюшины и сальника → гангрена (или перфорация)

Острый аппендицит у пожилых

•> 60 лет - 12% от общего числа аппендэктомий
• клинические признаки менее выражены (выраженная боль, менее острая локальная болезненность,
нехарактерная лихорадка)
• основной симптом - болезненность при пальпации и нарушение перистальтики кишечника
• лейкоциты - средний или нормальный уровень
• более высокая частота деструктивных форм аппендицита (сосудистый фактор)
• ½ пациентов старше 70 лет - перфорация червеобразного отростка во время операции
• правый рак толстой кишки? (анемия!!!)

Основные клинические формы АА у пожилых:

1. форма кишечной непроходимости
2. псевдоопухолевая форма
3. АА с вторичным перитонитом

Острый аппендицит у беременных

АА является редкостью у беременных, хотя считается, что заболеваемость среди небеременных
женщин одинакова — 1 случай на 1500 беременностей.
 Большинство случаев аппендицита при беременности приходится на второй триместр, когда
возникают трудности в диагностике (клинической и рентгенологической).
У беременных морфопатологический диагноз АА подтверждается лишь в 30-50% случаев. Потеря
беременности достигает 40% при перфоративной АА.

Межпальцевая грыжа (АА при паховой грыже)

Клавдий Амьянд (1660–1740) (компьютерный хирург) сообщил о первом случае королю Англии Георгу II.
6 декабря 1735 года он успешно выполнил свою первую аппендэктомию в этих условиях.
Заболеваемость - 0,13-1%

Межпальцевая грыжа (АА при паховой грыже)

морфопатологические типы:
I - нормальный аппендикс
II - АА с основанием в грыжевой мешок
III - АА, перитонит
IV - АА и другая абдоминальная патология

Хирургическое лечение (аппендэктомия)

Шаги:
• Проверка чека
• Проверка приложений
• Гемостатическая обработка аппендикулярного мезо
• Лигирование основания аппендикса
• «Биржевой» шов
• Шов в "Z"

Комплексная аппендэктомия
Шаги:
• Проверка чека
• Проверка приложений
• Гемостатическая обработка напендикулярной мезо
• Лигирование основания аппендикса
• «Биржевой» шов
• Шов в "Z"

Дифференциальный диагноз АА
- Пищеварительный:
Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки
Острый панкреатит
Острый холецистит
болезнь Крона
Острый дивертикулит
Острый гастроэнтерит
Непроходимость кишечника
инвагинация
дивертикулит Меккеля
Мезентериальный лимфаденит
Некротизирующий энтероколит
Новообразование (карциноид, карцинома, лимфома)
Человеческое кручение
Висцеральная перфорация
заворот
- Гинекологические:
Внематочная беременность
ЭНДОМЕТРИОЗ
Перекрут яичника
Воспалительные заболевания органов малого таза
Разрыв кисты яичника
Абсцесс яичниковой трубы

- Системный:
Диабетический кетоацидоз
Порфирия
Шенлейн-Генох тромбоцитопения

- Легочный:
Плеврит
Пневмония (базальная)
Легочный инфаркт

- Мочеполовой:
Мочекаменная болезнь
Предстательная железа
пиелонефрит
Перекрут яичка
Инфекция мочевых путей
Опухоль Вильмса

- Другой:
Паразитарная инфекция
Абсцесс поясничной мышцы
Гематома влагалища прямой мышцы живота

Прободная язва
• язвы в анамнезе
• колющая боль (симптом Дьелафуа)
• шок или гипотензия
• отсутствие рвоты
• брадикардия
• отсутствие лихорадки
• неподвижный живот (дыхание)
• диффузная боль и болезненность
• «деревянный» живот
• Знак Блюмберга + по всей области живота
• исчезновение печеночной тупости при перкуссии

Острый панкреатит
• алкоголь и камни в желчном пузыре
• выраженная боль в эпигастрии
• шок
• вздутие живота
• чувствительность в проекции поджелудочной железы
• тахикардия
• цианоз

Лаборатория:
Гиперлейкоцитоз
амилаземия
Амилазурия
УЗИ, ТК: отек, инфильтрация

Острый холецистит
• Боль возникает после жирного, жареного, алкоголя
• Боль локализуется в правом реберном гребне с восходящей иррадиацией
• тошнота
• многократная рвота
• высокая температура
• чувствительность в области правой реберной дуги
• симптом Грекова-Ортнера
• знак Мерфи
• френикус-симптом
• пластрон в правом реберном крае
• желтуха
• ЗГС
• ТК

Внематочная беременность
Внематочная беременность может развиться в:
• фимбриальный сегмент (5%)
• ампулярный отдел (80%)
• перешеек (12%)
• рог/интерстициальная часть трубки (2%)
Клиническая картина - в среднем на 7,2 неделе беременности, с крайними значениями на 5 и 8 баллах.

Внематочная беременность
Признаки и симптомы:
• боль в животе
• гемоперитонеум
• отсутствие менструаций (аменорея)
• метроррагия или периодические кровотечения
Диагностика:
• Абдоминальное или трансвагинальное УЗИ
• хорионический гонадотропин (β-ХГЧ)
• Пункция влагалища – кровь!
• Лапароскопия

Хирургическое лечение:
• рассечение маточной трубы и удаление только плода (сальпингостомия)
• тубэктомия (сальпингэктомия)

Перекрут яичника
Перекрут яичника – это перекручивание яичника под влиянием болезненных состояний:
• аномалии маточной трубы: преувеличенная длина или отсутствие мезосальпинкса
• наличие кисты яичника или миомы, опухоли яичника
Примерно в 70-75% случаев это женщины до 30 лет, а в 60% - справа.
В клинической картине преобладает выраженная (ишемическая) надлобковая боль.

Острый сальпингит
• Ненормальный запах и цвет выделений из влагалища
• Боль во время овуляции
• Боль во время полового акта
• Периодическая боль
• Боль в животе
• Боль в пояснице
• Начальная лихорадка (> 38 ° C)
• Тошнота
• Рвота
Бактериальная флора при сальпингите:
• гонококковая нейссерия
• Хламидиоз трахоматис
• Микоплазма
Искривление шейки матки вызывает боль (симптом Промптова)

Апоплексия яичника
Апоплексия яичника — внезапный разрыв яичника:
• киста яичника
• Дистрофические и склеротические изменения ткани яичников
• Синдром поликистоза яичников
Клинические симптомы:
Боли в середине менструального цикла или после незначительной задержки менструации,
локализующиеся внизу живота. Иногда имеет иррадиацию в прямую кишку, в поясничную или
околопупочную область.
Апоплексия яичника
Яичниковое и/или внутрибрюшинное кровотечение!
• гипотензия
• тахикардия
• обморок

Дивертикул Меккеля
Дивертикул Меккеля — наиболее частая врожденная аномалия пищеварительного тракта,
составляющая 1-2% всего населения. Расположен примерно в 100 см от илеоцекального клапана.
Обычно протекает бессимптомно и проявляется осложнениями:
 воспаление
 ишемия и инфаркт
 желудочно-кишечное кровотечение, окклюзия странгуляцией (реже, непроходимостью)

Редкие патологии: Слизистая оболочка аппендикулярного отростка (МА)

Первое описание аппендикулярной мукоцеллы - Рокитанский (1842 г.)
По данным морфопатологических исследований частота БА составляет примерно 0,07-0,3%.
• ретенционная киста аппендикса (простое мукоцеле)
• гиперплазия слизистой червеобразного отростка
- аппендэктомия
• аппендикулярная цистаденома
• цистаденокарцинома
- правосторонняя гемиколэктомия

Редкие патологии: аппендикулярная инвагинация

Типы: I - червеобразный отросток инвагинирует проксимальный просвет
II - дистальный отросток инвагинирует проксимальный просвет
III - проксимальный отросток инвагинирует дистальный просвет
IV - полная инвагинация червеобразного отростка в чеку

Эволюционные осложнения
• аппендикулярный пластрон
• перитонит (локальный, разлитой, тотальный)
• периаппендикулярный абсцесс
• пилефлебит

Аппендикулярный пластрон
При нелеченой АА воспалительный процесс ограничивается прилежащими органами (сальник,
подвздошная кишка, брюшина, правые придатки), спаянными вокруг воспаленного отростка. Этот
процесс называется «АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ПЛАСТРОН» или «ИНФИЛЬТРАТ».
Аппендикулярный пластрон устанавливается на 3-5 сутки от начала заболевания.
Клиническая картина: тупая боль в правом подреберье,
низкая температура - 38ºC
Выделяют 3 эволюционных этапа:
• инфильтративная фаза (исключительно консервативное лечение)
• фаза абсцесса (санация - подход Пирогова)
• этап наложения свищей (лапаротомия)

Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены)

Венозный отток из илеоцекальной области происходит непосредственно в портальную систему.
Наиболее часто в крови растут микроорганизмы бактероиды (Bacteroides fragilis) и кишечная палочка.
Эта нозология составляет 0,4% больных АА к 1950 г., но становится очень редкой из-за преимуществ
антибактериальной терапии и хирургического лечения.
Пилефлебит считается тяжелым состоянием!
Зарегистрированная смертность от пилефлебита составляет 30-30 лет.
50%, в связи с пропуском диагноза из-за атипичных клинических признаков и низкой степени
подозрительности.
Диагностика:
• Боль, лихорадка, желтуха, сепсис
• Ультразвуковое исследование с цветовым доплером
• КТ

Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены)

Принципы лечения пилефлебита:
 Эрадикация очага инфекции и токсичности микроорганизмов путем таргетной антибактериальной
терапии - системные антибиотики, поколение Ⅳ (4 нед), при абсцессе печени (не менее 6 нед)
 Детокс
 Реологический
 Антикоагулянтная терапия

Послеоперационные осложнения
• кровоизлияние из мезоапендикса (а.апендикулярное)
• стеркоральный свищ
• внутрибрюшные абсцессы (мешок Дугласа, параапендикулярный, поддиафрагмальный,
подпеченочный, мезоцелиакальный)
• перитонит
• гематома в ране
• нагноение раны
• послеоперационная грыжа после аппендэктомии
• Летальность при остром аппендиците составляет 0,1-0,3%

Абсцесс дугласова мешка

Абсцесс дугласова мешка представляет собой скопление гноя в малом тазу или нижней части живота.
Абсцесс обычно появляется через 2-3 недели после первичной операции.
У мужчин абсцесс располагается между мочевым пузырем и прямой кишкой, у женщин — между
маткой и задним сводом влагалища и прямой кишкой.

Абсцесс дугласова мешка

Общие признаки: лихорадка, потеря аппетита, анорексия, тошнота, рвота.
Местные признаки: боль в промежности, глубокая болезненность в обоих нижних квадрантах, диарея,
тенезмы, выделения из слизистой оболочки прямой кишки, частое мочеиспускание, дизурия.
Ректальное/вагинальное прикосновение: болезненное выпячивание брюшины – «кричащий
Дугласулуи ”
лейкоцитоз
Рентген, УЗИ, КТ, МРТ эффективны в выявлении происхождения абсцесса

Абсцесс дугласова мешка

Абсцесс следует дренировать трансректально у мужчин и женщин.
 Традиционное отношение
 Экологичный дренаж
 Чрескожный дренаж под контролем
КТ или УЗИ

Поддиафрагмальный абсцесс
Поддиафрагмальный абсцесс – это скопление гноя, расположенное в брюшной полости ниже
диафрагмы.

Хирургическое лечение поддиафрагмального абсцесса включает пункционное дренирование

(чрескожное дренирование) или один из 4-х различных открытых хирургических путей
(чресплевральный, экстраплевральный, экстраперитонеальный, трансперитонеальный - Кохера)

Хронический аппендицит (ХАХ)

АКр - совокупность микро- и макроскопических образований, возникающих в результате
аппендикулярного воспалительного процесса.
Отличаться:
• Остаточный ACr (после реабсорбции аппендикулярного пластрона)
• Рекуррентный ACr (повторяющиеся атаки AA)
Морфопатологический: преобладает атрофия, которая поражает все слои червеобразного отростка,
включая лимфоидные фолликулы, и в конечном итоге приводит к склерозу органа.
Макроскопически различают 2 формы: а) склероатрофическую; б) гипертрофический склероз
В правой подвздошной ямке спайки между соседними органами и червеобразным отростком
Клинически: периодические боли в правой подвздошной ямке (колики), с иррадиацией в эпигастрий
при глубокой пальпации чеки (кохерово-инвертированная)
Иррадиация - область пупка, а у женщин на внутреннюю сторону бедра
Другие признаки: тошнота, иногда рвота, нарушения кишечного транзита: запор у взрослых, диарея у
детей.

Хронический аппендицит (ХАХ)

Диагноз в результате:
Клиническое обследование
Параклинические исследования:
УЗИ (живот, почки, малый таз)
Обследование толстой кишки (ФКС, иригоскопия)
ФЭГДС
Конс.уролог
Минусы гинеколога
Дифференциальная диагностика:
нефролитиаз, мезаденит, пиелонефрит, болезнь Крона, дивертикул Меккеля, калькулезный и
калькулезный холецистит, хроническая гастродуоденальная язва, аннексит, синдром склерокистозных
яичников
Лечение: плановая аппендэктомия.