AGRAFIA LEXICAL. PRESENTACIN DE UN CASO.

Donoso A, Becerra I, Troncoso M y Gonzlez R. Neurol Col (Bogot) 10:58-62, 1986. RESUMEN. En la ltima dcada han aparecido nuevos enfoques y mtodos de examen de las agrafias, sealando que en la escritura existen componentes motores y lingsticos, y entre los ltimos un sistema de transformacin fonolgico y otro lexical. Se presenta el caso de un hombre diestro que sufri una embolia cerebral doble, con cuadrantopsia homnima derecha, hemiplejia de predominio braquial, disartria cortical y agrafia. Esta agrafia era de tipo lexical, con defecto mayor en la escritura de palabras irregulares y respeto relativo de los logotomas. Los autores atribuyen esta agrafia a un infarto de la cabeza del ncleo caudado izquierdo. No se observ que la escritura fuera mejor usando el brazo hemipljico. INTRODUCCIN. Las clasificaciones tradicionales de las agrafias se han basado en gran medida en los defectos asociados, de tal modo que se habla de agrafias afsicas, aprxicas, puras, con alexia, etc. Goldstein (1950) fue uno de los primeros autores que hizo hincapi en la existencia de factores lingsticos y motores en la escritura. En los ltimos aos han aparecido clasificaciones en base al defecto de la escritura propiamente tal, destacndose la clasificacin propuesta por Roeltgen y cols (Roeltgen y Heilman 1982 y 1984, Roeltgen y cols 1983) y que aplicaremos al presente caso. Estos autores clasifican las agrafias en lingsticas y motoras, y entre las primeras hablan de una agrafia fonolgica (con su variante fonolgica profunda), de una agrafia lexical y de una agrafia semntica. En su modelo la transcripcin entre el lenguaje oral y la escritura (o el deletreo) depende de dos sistemas paralelos, uno fonolgico para la transformacin de cada fonema odo en el grafema correspondiente, y otro lexical. Este ltimo nos permite que al escuchar una palabra conocida se evoque su imagen visual, que permite escribirla independientemente de los fonemas que la constituyen. En la agrafia fonolgica los pacientes son incapaces de escribir logotomas (palabras inexistentes pero construidas de acuerdo a las reglas de combinacin de nuestro idioma, por ejemplo "capotol"). En cambio, la conservacin del sistema lexical les permite que la escritura de palabras irregulares (por ejemplo guinda) no est peor que la escritura de las palabras regulares. En la agrafia fonolgica profunda la escritura de sustantivos abstractos y de palabras gramaticales est mucho peor que la escritura de sustantivos concretos. Se ha pensado que en esos casos la escritura dependera del hemisferio derecho (Saffran y cols 1980). En las agrafias lexicales existira un defecto en la evocacin de la imagen visual de las palabras. Por esto los pacientes fallan en la escritura de las palabras de grafa irregular, pero son capaces de transcribir logotomas (Roeltgen y Heilman 1984). Los pacientes con agrafias semnticas tendran una especial dificultad en reconocer el significado especfico de las palabras, de tal modo que podran escribir las palabras con

significado unvoco, pero fracasaran en tareas que les exigieran discriminar entre homfonos (por ejemplo, valla y baya). Otro aspecto de inters que se ha planteado se refiere a que en algunos afsicos por lesin hemisfrica izquierda la escritura con el brazo derecho, a pesar de la existencia de un severo defecto motor, es superior a la escritura con el brazo izquierdo (Brown 1983, Leischner 1983). Para poner en evidencia esta discrepancia es necesario facilitar con algn artefacto mecnico el uso del brazo hemipljico. Segn Leischner, esto podra atribuirse a una desconexin entre el brazo izquierdo y las reas del lenguaje; segn Brown, a que la plejia distal obliga a escribir con la musculatura proximal del brazo, lo que permitira poner en descubierto otros programas lingsticos, no evidentes en el examen habitual. Estos antecedentes nos ha movido a analizar en forma detallada los trastornos de la escritura de un paciente que presentaba lo que habra sido llamado una agrafia pura usando criterios ms tradicionales (Goodglass y Kaplan 1986). PRESENTACIN DEL CASO. FVC era un hombre de 48 aos, diestro, que estudi hasta 2o ao de Escuela Industrial y que trabajaba como tcnico en refrigeracin. Era portador de una estenosis mitral de origen reumtico y el 25 de mayo de 1977 sufri una embolia cerebral, con hemipleja derecha y afasia motora con mutismo inicial. Recibi tratamiento anticoagulante, cardiotnicos y rehabilitacin kinsica y fonoaudiolgica. Reevaluado durante 1985, presentaba un deterioro psicorgnico discreto con pensamiento concreto, discreto defecto atencional, CI total 81, verbal 76 y Manual 88. El ndice de deterioro era negativo y en Memory WAIS su puntaje fue 62. Exista angustia, en relacin con su situacin socioeconmica y su personalidad previa. Presentaba una hemiplejia derecha casi absoluta a nivel braquial y marcha hemipartica, con moderada espasticidad; hiperreflexia tendinosa y signo de Babinski. No tena signos extrapiramidales, cerebelosos ni defectos sensitivos. El campo visual mostraba una cuadrantopsia homnima inferior que no era evidente al examen por confrontacin. En 1977 se practic un EEG que mostraba un foco theta delta fronto-centrotemporal izquierdo y un cintigrama cerebral que mostraba una imprecisa acumulacin del radiofrmaco en la regin fronto-temporal izquierda. En 1985 se efectu una tomografa computada cerebral (TC) que mostr 2 zonas de hipodensidad compatibles con infartos antiguos: la primera centrada en la cabeza del ncleo caudado, que haba desaparecido, con compromiso de la parte anterior de la corteza insular y del putamen; la segunda en el polo occipital izquierdo (fig. 1).

2001. Ver captulo Alteraciones neuropsicolgicas de la escritura.

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Figura 1. Tomografa computada cerebral, que muestra una zona de hipodensidad a nivel de la cabeza del ncleo caudado y de parte anterior de la corteza insular izquierda. El examen del lenguaje oral demostr una afasia motora leve, grado 5 en la escala de severidad del test de Boston, con discreta disartria, disprosodia y prdida de la fluencia verbal (Goodglass y Kaplan 1986). No tuvo defectos a nivel de vocabulario ni gramatical y la repeticin era normal, salvo la disartria. La comprensin oral mostr discretos defectos, que parecan proporcionales al grado de deterioro. El examen de praxias ideatoria, ideomotora, oral, constructiva y del vestir no mostr defectos. El aprendizaje verbal era deficiente, con una curva plana que no pas de 5/10 palabras; el aprendizaje visuogrfico en cambio estaba dentro de lo normal, alcanzando el puntaje mximo al 8o ensayo. La lectura en voz alta estaba discretamente alterada por la disartria y disprosodia. La comprensin de lectura, evaluada con el test de Boston, mostr un defecto moderado (9 puntos en lectura de palabras y 7 en comprensin de frases). En la escritura se hizo evidente una agrafia lingstica, cuya caractersticas se presentarn a continuacin. Los defectos en la escritura "espontnea" se pueden observar en la figura 2, en que se pide describir la lmina 1 del test de Boston. La escritura es muy laboriosa ya que demor algo ms de 22 minutos en esos renglones. Se observan omisiones de letras (calera x escalera), sustituciones (uta x una), adiciones (estal x esta) y dificultad en evocar las palabras (puntos suspensivos). Para estudiar el tipo de agrafia lingstica se procedi a contrastar su rendimiento en la escritura al dictado y en el deletreo oral de sustantivos concretos, sustantivos abstractos, palabras gramaticales, palabras de grafa irregular y logotomas. Cada serie estuvo formada por 10 palabras: todas ellas (salvo los logotomas) eran de uso corriente, y su longitud se balance de tal modo que el nmero total de letras fue 56 para los sustantivos concretos, 57 para los abstractos, 54 para las palabras gramaticales y 56 en los logotomas. Solo las palabras de grafa irregular fueron mas largas (70 letras), por la necesidad de recurrir a palabras con grafemas fonos.

Figura 2. Descripcin escrita de la lmina 1 del test de Boston. Se observan omisiones, sustituciones y adiciones de letras: los puntos suspensivos sealan momentos de gran dificultad para evocar palabras. El deletreo oral y el dictado (repetido) se efectuaron en sesiones que duraron alrededor de una hora, separadas unas de otras por varios das de intervalo para descartar la posibilidad de aprendizaje. Los resultados se muestran en la tabla 1. Se observa que la escritura de logotomas no es significativamente peor que la de los sustantivos concretos ni abstractos, pero que las palabras gramaticales y las de grafa irregular estn mucho peor que los sustantivos. Con mucha frecuencia (53.3 %) los errores de sustitucin fueron fonolgicamente comprensibles.
Sustan. Sustan. Palabr. Palabr. Logotoconcret abstrac gramat Irreg. mas Omisin Sustitucin Estrofosimbolia Adicin Trasposicin Total errores % 10 9(5) 2 21 18.7 16 4(2) 20 17.5 26 18(12) 2 46 42.6 37(5) 18(6) 2 57 40.7 12 11(7) 25 22.7

Tabla 1. Errores en la escritura al dictado de diferentes categoras de palabras. Se coloca entre parntesis el nmero de errores fonolgicamente comprensibles (p.ej. g por j u omisiones de letras fonas). Los porcentajes se refieren al nmero total de letras de cada categora. En el deletreo oral de las mismas palabras cometi 14.3% de errores para los sustantivos concretos, 20.1% para los abstractos, 31.5% en las palabras gramaticales, 40.0% en las palabras de grafa irregular y slo 16.4% en los logotomas. En el dictado de 8 pares de homfonos incluidos en frases cortas que les daban significado (p.ej. "Pepe dijo hola" y "la ola es grande") cometi un 30.4% de errores, generalmente por omisin o sustitucin; slo en 2 ocasiones se observ que aplicara la misma grafa a ambas frases. La escritura con la mano derecha se estudi usando un soporte con ruedas para apoyar el antebrazo y un lpiz adaptado a la mano pljica, que le permitan escribir usando la musculatura proximal. Se le entren en apresto y luego escritura durante 12 sesiones de 45 minutos cada una, pero a pesar de escribir en forma legible los errores lingsticos fueron semejantes en calidad y frecuencia a los observados en la escritura con la mano izquierda (21.4% en sustantivos concretos).
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DISCUSIN. No encontramos diferencia en el rendimiento lingstico escribiendo con una u otra mano, y por eso no discutiremos las hiptesis de Brown (1983) y Leischner (1983). El anlisis de los errores en la escritura de la mano izquierda permite concluir que se trata de una agrafia predominante lexical o de superficie (Hatfield y Patterson 1984, Roeltgen y Heilman 1984). El mecanismo fonolgico de la escritura estaba relativamente respetado, ya que la escritura de logotomas no era peor que la escritura de sustantivos y ya que los errores muchas veces fueron fonolgicamente plausibles. No se observaron errores semnticos (p.ej. hogar por casa) ni existi un defecto especifico en el uso de homfonos. El mayor compromiso del sistema lexical se evidenci en que las palabras de grafa irregular, cuya escritura requiere evocar la imagen visual, estaban claramente peor que los logotomas, que se pueden escribir mediante un proceso de transformacin directa de los fonemas a grafemas. Sin embargo, queda por explicar por qu falla tambin en la escritura de palabras gramaticales. Se ha supuesto que en las agrafias fonolgicas profundas, en que fallan ms las palabras gramaticales y los sustantivos abstractos, y que generalmente corresponden a lesiones ms extensas, la escritura depende del hemisferio derecho (Saffran y cols 1980). El hemisferio derecho tendra grandes dificultades para usar palabras abstractas y gramaticales. En nuestro caso, sin embargo, los sustantivos abstractos no estn peor que los concretos, se trata de una agrafia lexical y no fonolgica y la extensin de las lesiones visibles en la TC es moderada. Incluso en el deletreo oral, en que parecen tan comprometidas las palabras gramaticales como las irregulares, el respeto relativo de los logotomas nos obliga a concluir que se trata de una agrafia lexical. Por estos motivos pensamos que podramos atribuir el defecto en la escritura de las palabras gramaticales a un agramatismo residual, no evidente en el lenguaje oral, y cuyo estudio en el discurso escrito se hace imposible por la misma agrafia. Sin embargo, el dictado de estas mismas palabras a un paciente con gran agramatismo no mostr una diferencia apreciable entre palabras sustantivas y gramaticales (observacin no publicada), lo que invalidara esta explicacin. Segn Roeltgen y Heilman (1982, 1984) la lesin comn en los pacientes con agrafia fonolgica compromete la parte anterior del girus supramarginal (y/o de la corteza insular que se proyecta a ese nivel), y en los casos de agrafia lexical siempre ha existido una lesin del girus angular. En nuestro caso la TC mostr dos lesiones del hemisferio izquierdo, una anterior, que comprometa la cabeza del ncleo caudado y parte de la corteza insular, y otra posterior, del polo occipital. Esta ltima lesin no fue sospechada clnicamente y slo la campimetra mostr una cuadrantopsia. Ambas lesiones corresponderan a infartos emblicos y probablemente se habran establecido de un modo simultneo. La lesin anterior, en la medida que compromete parte de la corteza insular, puede explicar la discreta afasia motora (Poeck y cols 1984), pero lo que llama la atencin es que se asocie con una agrafia. Las lesiones del ncleo caudado tradicionalmente producen trastornos extrapiramidales (Adams y Victor 1985); pero en casos de lesiones izquierdas tambin se han descrito casos de afasia sensorial transcortical (Vignolo 1984). Revisando la literatura hemos encontrado un caso publicado por Laine y Martilli (1981) en que una lesin vascular del ncleo caudado izquierdo produjo una agrafia. Estos autores no emplearon

2001. Y/o el ncleo caudado. Ver captulo Afasias subcorticales.

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la nomenclatura de Roeltgen y Heilman, pero la descripcin del caso permite concluir en que se trataba de una agrafia lexical semejante a la nuestra. Nuestro caso pero seria el segundo caso de agrafia lexical asociado a una lesin del ncleo caudado izquierdo. Este es nuestro primer intento de aplicar los nuevos conceptos y clasificaciones de las agrafias, y deberamos hacer un estudio ms sistemtico antes de concluir sobre su validez para hablantes en espaol, idioma en el cual la correlacin entre la fontica y la ortografa es mayor que en el ingls.