Занятие 10.

1. Тема: Основные этапы и правила препарирование кариозных полостей I и II класса по Блеку.

2. Целевые задачи:
Студент должен знать:
1. Особенности препарирования полостей I класса.
- раскрытие полости
- профилактическое расширение полости
- некрэктомия
- формирование полости
- финирование краев эмали.
2. Особенности препарирования полостей II класса.
- раскрытие полости
- профилактическое расширение полости
- некрэктомия
- формирование полости
- финирование краев эмали.

Студент должен уметь:

1) уметь препарировать кариозные полости I класса
2) уметь препарировать кариозные полости II класса

3. Структура практического занятия

№ Этапы занятия Оборудование, учебные пособия Время

1. Организационный момент Академический журнал 3 мин
2. Проверка дом.задания, объяснение Плакаты, компьютерные демонстрации 40 мин
учебного материала
3. Практическая работа студентов Фантомы 40 мин
4. Обощение занятия 5 мин
5. Задание на дом 2 мин

4. Вопросы для повторения

1) Чем следует руководствоваться при выборе методики препарирования?
2) В чем преимущества и недостатки методики профилактического расширения?
3) Что предусматривает метод биологической целесообразности?
4) Когда показан метод профилактического пломбирования?
5) Перечислите основные принципы препарирования кариозных полостей.
6) Перечислите и опишите этапы препарирования кариозных полостей.

5. Содержание занятия

Особенности препарирования полостей I класса.

1. Раскрытие полости.
Препарирование полости начинают с удаления всех нависающих и подрытых краев эмали, не имеющих
под собой плотного, здорового дентина. В результате должны получиться отвесные стенки (рис. 1). Количество
иссекаемых на данном этапе тканей определяется размерами очага кариозного поражения дентина. Цель
данного этапа — обеспечение доступа для дальнейших манипуляций и хорошего обзора полости.
Раскрытие полости следует производить фиссурными или шаровидными алмазными или
твердосплавными борами, по диаметру соответствующими размеру входного отверстия полости, на большой
скорости (лучше — с помощью турбинного наконечника) с воздушно-водяным охлаждением.

Рис. 1.Раскрытие полости

2. Расширение полости (профилактическое расширение).
Профилактическое расширение — продолжение этапа раскрытия кариозной полости. Цель его —
предотвращение рецидивного кариеса. На данном этапе намечаются окончательные наружные очертания
полости. При препарировании полости в соответствии с методом «биологической целесообразности»
И.Г.Лукомского этот этап не проводится.
Если врач руководствуется методом «профилактического расширения» Блека, производится
радикальное иссечение «кариесвосприимчивых» участков до «иммунных» зон. Этап расширения кариозной
полости при этом выполняется фиссурными или конусовидными борами (алмазными и твердосплавными), на
большой скорости турбинным наконечником с воздушно-водяным охлаждением (рис. 2.)

Рис. 2. Правильное и неправильное иссечение фиссур

3. Некрэктомия (некротомия, «удаление кариеса»).

Этот этап предусматривает полное удаление размягченного и пигментированного дентина из кариозной
полости. С морфологической точки зрения на данном этапе удаляется зона распада и деминерализации.
Границы полости создаются в зоне прозрачного и интактного дентина (рис. 3).

а - зона распада
б - зона деминерализации
в - зона прозрачного дентина
г - зона видимо неизмененного дентина
д - зона вторичного дентина

Рис. 3. Границы иссечения дентина на этапе некрэктомии.

Удаление кариозно измененного дентина производится либо экскаваторами, либо шаровидными борами
больших размеров (твердосплавными или стальными). При наличии в кариозной полости большого количества
размягченного дентина, его удаление рекомендуется проводить острым экскаватором. Во избежание случайного
вскрытия полости зуба, движения экскаватора должны быть направлены от дна к стенкам. Размер экскаватора
должен соответствовать размерам полости. Использование слишком маленьких экскаваторов также повышает
риск случайного вскрытия полости зуба.
Некрэктомию можно также производить шаровидными или грушевидными борами больших размеров
(твердосплавными или стальными). Борами следует работать прерывистыми движениями от дна к стенкам, на
малой скорости. При работе бором следует проявлять осторожность, особенно в области рогов пульпы, чтобы
не вскрыть полость зуба и не привести к развитию травматического пульпита.
После удаления видимо пораженного дентина рекомендуется шаровидным бором на малой скорости
иссечь тонкий слой (примерно 1 мм) пограничного дентина, который обычно сильно инфицирован. Эту
операцию проводят при неглубоких полостях, когда отсутствует риск вскрытия полости зуба.
В некоторых случаях, особенно при «хроническом» течении кариеса, на дне допускается оставление
пигментированного, но плотного дентина. Такой дентин определяется тактильно: после удаления
деминерализованного дентина поверхность должна быть плотной и гладкой, оставляемый пигментированный
дентин должен быть очень устойчивым к удалению экскаватором, при исследовании его зондом должен быть
крепитирующий звук.
Определение оптимального объема дентина, подлежащего иссечению, — проблема довольно сложная.
Для индикации слоев и определения уровня некрэктомии Т.Fusayama предложил препараты на основе 0,5%
раствора основного фуксина или 1% раствора красного кислого в пропилепгликоле.
Препараты для индикации пораженного дентина чаще всего называют кариес-маркерами
(кариес-детекторами).
Методика клинического применения кариес-маркеров состоит в следующем.
Тампон, обильно пропитанный кариес-маркером, вводится в отпрепарированную и подсушенную
кариозную полость на 5—10 секунд (не больше!). Затем препарат смывается струей воды. Наружный,
нежизнеспособный слой дентина окрашивается, а внутренний, здоровый, — нет. Прокрашенные участки
удаляются борами либо экскаваторами.

4. Формирование полости.
Цель этого этапа — придание кариозной полости формы, способствующей надежной фиксации
пломбы, а также обеспечивающей запломбированному зубу достаточную прочность и сопротивляемость при
функциональных нагрузках. На этом этапе создаются окончательные наружные и внутренние очертания
полости.
Этап формирования полости выполняется фиссурными, конусовидными, пламевидными и
грушевидными борами (алмазными и твердосплавными) на большой скорости (турбинным наконечником) с
обязательным воздушно-водяным охлаждением.
Нужную форму полости получают с учетом ретенции и резистентности.
Под резистентной формой понимают устойчивость оставшихся после препарирования тканей зуба и
наложенной пломбы к функциональным нагрузкам. Ретенция обеспечивается созданием дополнительных
условий для фиксации пломбы, препятствующих ее смещению (ретенционные подрезки, дополнительные
площадки, конвергенция стенок и т.д.).

Требования к сформированным полостям при применении материалов, не обладающих адгезивными

свойствами (амальгама, цементы, металлические или керамические вкладки
А. Полость должна иметь ящикообразную форму — плоское дно, перпендикулярное направлению
жевательного давления, и отвесные стенки.
Б. Полость формируется в пределах эмали и поверхностного слоя дентина (не менее 1 — 1,5 мм), даже
если для этого приходится иссекать здоровые ткани зуба (см. рис. 4).

Рис. 4. Кариозная полость до (а) и после (б) обработки.

а — распространение кариозного процесса в эмали и дентине; б — элементы сформированной кариозной
полости: 1 — край; 2 — стенка; 3 —угол; 4 — дно полости (припульпарная стенка).

В. Очертания полости должны быть сложными, что обеспечивает устойчивость и механическую ретенцию
пломбы. Наружный контур полости создается с учетом топографии кариесрезистентных и
кариесвосприимчивых участков (рис. 5).

Рис. 5. Наружные очертание полости I класса при пломбировании амальгамой

Г. Если размер полости составляет более половины расстояния от середины центральной фиссуры до вершины
бугра, то, для предотвращения его оглома, бугор иссекают на высоту 2 мм и перекрывают пломбировочным
 материалом (рис. 6). При применении амальгам и вкладок это
правило является обязательным

Рис. 6. Перекрывание пломбировочным материалом бугра жевательного зуба в зависимости от размера полости.

Требования к сформированным полостям при применении материалов, обладающих адгезивными

свойствами (композитов и стеклоиономерных цементов). Обычно препарирование полости под
композитную пломбу называют «адгезивным препарированием».
А. Контуры полости должны быть сглаженными, между дном и стенками делаются плавные переходы.
Прямые и острые углы формировать не рекомендуется. Полости придается слегка грушевидная форма (см. рис.
7), при необходимости дно может делаться ступенчатым.

Рис. 7. Формирование закругленных углов между стенками и дном кариозной полости.

Б. Создание наружных контуров полости проводится с учетом топографии кариесрезистентных и

кариесвосприимчивых участков. При этом, вглубь полость формируется с минимальным иссечением
непораженных тканей и может иметь ступенчатое, неправильной формы дно (рис. 7).

Рис. 7. Ступенчатое неправильной формы дно при препарировании под композиты и стеклоиономерные
цементы.

В. Края пломбы не должны попадать на участки окклюзионного контакта с зубами-антагонистами. Для

выполнения этого условия перед началом препарирования полости рекомендуется выявить точки
окклюзионных контактов с помощью копировальной бумаги. В процессе препарирования эти участки
необходимо «обходить». Более благоприятным вариантом является ситуация, когда границы полости лежат
кнутри от окклюзионных точек. Если объем кариозного очага этого сделать не позволяет, полость «выводится»
кнаружи от окклюзионной точки с таким расчетом, чтобы под точкой контакта был слой пломбировочного
материала не меньше 2 мм (см. 8).

Рис. 8. Расположение границ полости по отношению к точкам окклюзионных контактов.

Г. Учитывая высокие адгезивные свойства современных композитов и стеклоиономерных цементов,

дополнительные условия для фиксации пломбы в полости I класса, например, ретенционные подрезки,
создавать не требуется.

Завершается формирование полости созданием скоса эмали (фальца). Этот этап очень важен, так как
скос эмали позволяет значительно увеличить резистентность тканей зуба и пломбы. Наружная часть эмалевых
призм у входного отверстия кариозной полости, как правило, не имеет опоры и является участком, менее
устойчивым к жевательному давлению. Отлом краев эмали по периферии пломбы ведет к нарушению краевого
прилегания пломбы и развитию рецидивного кариеса.

Тактика в отношении создания скоса эмали зависит от применяемого пломбировочного материала.

При пломбировании кариозной полости литыми металлическими вкладками (материалами, более
прочными, чем эмаль) делается скос на половину толщины эмали под углом в 45°.
При пломбировании кариозных полостей цементами — материалами, значительно менее прочными,
чем эмаль, скос не делается, так как тонкий слой пломбировочного материала быстро разрушается под
действием жевательного давления.
При применении композитов единый подход к созданию скоса эмали на жевательной поверхности пока
не выработан. Подход к созданию скоса эмали должен быть гибким и индивидуализированным в каждой
клинической ситуации. Скос эмали либо вообще не делается, либо может изменяться от 10 до 40° в зависимости
от распределения функциональных нагрузок и расположения точек окклюзионных контактов.
Скос эмали создается алмазными конусовидными и пулевидными борами или твердосплавными 10—
12-гранными финирами турбинным наконечником с обильным воздушно- водяным охлаждением.
Созданием скоса эмали заканчивают формирование кариозной полости.

5. Финирование краев эмали.

После обработки алмазными или твердосплавными борами на большой скорости эмаль по краям кариозной
полости ослаблена, имеет трещипы, неровности, эмалевые призмы фрагментировапы, не имеют связи с
подлежащими тканями. Финирование обеспечивает наилучшее взаимодействие и надежное краевое прилегание
между пломбировочным материалом и тканями зуба.
Эта манипуляция выполняется 16- и 32-гранными твердосплавными финирами или мелкозернистыми
алмазными головками (красная или желтая полоса). Работать финишными борами рекомендуется на малой
скорости без давления с обязательным воздушно-водяным охлаждением.

Препарирование кариозных полостей II класса.

Существует три основных варианта формирования кариозных полостей II класса:
-безадополнительнойаплощадки (),
-садополнительнойаплощадкой
-МОД-полостьа(медио-окклюзионно-дистальная).
Показания к формированию кариозной полости  без дополнительной площадки:
-расположение полости близко к жевательной поверхности коронки зуба (рис. 9.),
-хороший доступ к кариозной полости за счет отсутствующего соседнего зуба,
-при небольшой кариозной полости с локализацией в пришеечной области при высокой клинической коронке
зуба можно применить вестибулярный или язычный доступ,
- десневой доступ применяют при смещении зубов, обнажении их шеек.

Рис. 9. Формирование полости II класса в молярах без дополнительной площадки:

а - до препарирования б - после препарирования, в - вид сформированной полости с окклюзионной поверхности

Показанием к формированию кариозной полости с дополнительной площадкой является расположение

ее на контактной поверхности в пришеечной области, когда доступ к ней затруднен в связи с плотным
контактом с соседним зубом. Алмазным шаровидным бором трепанируют жевательную поверхность,
проникая в кариозную полость, что ощущается бором чувством провала. Затем трепанационное отверстие
расширяют фиссурным бором, удаляя все ткани над этой кариозной полостью. Особого внимания
требует препарирование придесневой стенки. Она препарируется под прямым углом к дну. Если угол будет
тупым, может произойти выпадение пломбы при жевательнойанагрузке.
Препарирование придесневой стенки производят фиссурным бором или торцевой частью
обратноконусногоабора.
После формирования основной полости приступают к созданию дополнительной площадки в фиссуре
на жевательной поверхности. Дополнительная площадка создает условия для лучшей фиксации
пломбировочного материала и равномерного распределения жевательногоадавления.
Основныеатребованияакасозданиюадополнительнойаплощадкиа(рис.10):
- ширина должна быть равна ширине основной полости или меньших размеров (при большом поражении
контактнойаповерхности),
- минимальный размер должен быть не менее 1/3 длины жевательной поверхности, а максимальный не
менее 2/3 при поражении фиссур, которые должны быть иссечены и входить в эту дополнительную площадку;
- глубина должна быть ниже эмалево-дентинного соединения на 1 -2 мм. При недостаточной глубине
дополнительной площадки может произойти надлом пломбы, а несоответствие в размерах основной и
дополнительнойаплощадокаведетакавыпадениюапломбы
- Дно основной полости должно переходить в дно дополнительной площадки под прямым углом. Если угол
будет острым, то может произойти скол наложенной пломбы. При создании тупого угла произойдет выпадание
пломбы при жевательной нагрузке.

Рис. 10. Параметры основной полости и дополнительной площадки

Рис. 11. Вариант формирования полости II класса при сочетанном поражении контактной и жевательной
поверхностей: а - до препарирования б - в процессе препарирования в - после препарирования.
МОД-полости формируются при одновременном поражении кариесом обеих контактных поверхностей.
В этих случаях дополнительную площадку формируют в фиссуре на жевательной поверхности с обязательным
сошлифовыванием бугров для профилактики
отлома части коронки зуба.

Рис. ВариантаформированияаМОДаполостиапоаIIаклассу: а-
доапрепарирования б-
послеапрепарирования в-
видаполостиасаокклюзионнойаповерхности
В настоящее время с появлением композитных, стеклоиономерных пломбировочных материалов
учеными предложен метод «тоннельного препарирования» («tonnel prep»). Он применяется при расположении
кариозной полости в области экватора или несколько ниже его. Его цель - сохранить контактную стенку и
краевой гребень на жевательной поверхности. Доступ к кариозной полости проводят из фиссуры на
жевательной поверхности. При этом методе возможно случайное вскрытие полости зуба и неполное удаление
кариозного дентина, что является нежелательным осложнением.

Схема тоннельного метода препарирования полости II класса: а - кариозная полость до препарирования б - во

время препарирования
Определённым вариантом тоннельной техники является создание оперативного доступа к кариозной
полости со стороны вестибулярной или (реже) язычной поверхности зуба. Он получил название «латерального
тоннеля», или «slot-препарирования» (от английского «s1оt» - щель, паз). Узкий проход (тоннель) создают в
горизонтальном направлении, при этом нужно стремиться сохранить достаточное количество твёрдых тканей со
стороны жевательной поверхности для сопротивления жевательному давлению. Некрэктомия и последующее
пломбирование созданной полости и тоннеля проводят аналогично.

6. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

Какие кариозные полости относятся к I классу?
1) Имеется ли отличие в клиническом течении кариеса в эмали и дентине?
2) Этапы препарирования кариозной полости 1 класса.
3) Назовите элементы сформированной кариозной полости.
4) Каким требованиям должна отвечать сформированная полость?
5) Укажите варианты формирования полости при её локализации на жевательной поверхности и в
бороздке щёчной поверхности.
6) Назовите показания для выведения кариозной полости на жевательную поверхность при её
локализации в фиссуре щёчной поверхности.
7) Почему нельзя оставлять подрытыми края эмали?
8) Каковы варианты формирования полостей I класса?
9) Какие кариозные полости относятся ко II классу?
10) Основные варианты полостей II класса.
11) Этапы формирования кариозной полости II класса.
12) Пути доступа к кариозной полости, расположенной на контактной поверхности премоляров и моляров.
13) Каким бором следует препарировать интактную эмаль коронки зуба?
14) Зачем нужна дополнительная площадка в полостях II класса, и каким требованиям она должна
отвечать?

15) Определить показания для формирования МОД полостей II класса.

16) На каком уровне, и какой формы создаётся десневая стенка основной полости II класса?
17) Особенности формирования кариозной полости, если отсутствует соседний зуб и поражены контактные
поверхности двух соседних зубов.
18) Как выполняется «тоннельное препарирование»?

• 7. Задания для самостоятельной работы по изучаемой теме:

1. Заполните таблицу:
Сравнительная характеристика сформированных полостей II класса под амальгамы и композиты
2. Изобразите схематически параметры основной полости и дополнительной площадки при пломбировании
 материалами, не обладающими адгезивными свойствами.
3. Тесты для самоконтроля
1.В полостях II класса максимальный размер дополнительной площадки составляет от длины жевательной
поверхности:
1) 1/4
2) 1/3
3) 1/2
4) 2/3
5) 2/4
2. Минимальный размер длины дополнительной площадки на жевательной поверхности в кариозных полостях
II класса:
1) 1/4
2) 1/3
3) 1/2
4) 2/3
5) 3/4
3. При формировании кариозной полости II класса дополнительная площадка служит для:
1) эстетики
2) улучшения фиксации пломбы
3) укрепления зуба
4) профилактического иссечения
5) раскрытия полости
4. Зубы 2.5 и 2.4 находятся в плотном контакте. Кариозная полость на передней контактной поверхности в
пришеечной области 2.5 зуба формируется по классу:
1) I- без дополнительной площадки
2) I - с дополнительной площадкой
3) II - с дополнительной площадкой
4) II - без дополнительной площадки
5) V - без дополнительной площадки
5. Максимальный размер дополнительной площадки по длине на жевательной поверхности 4.5 зуба должен
быть равен:
1) 1/4
2) 1/3
3) 1/2
4) 2/3
5) 3/4
6. Дополнительная площадка в полостях II класса по глубине должна быть:
1) в пределах эмали
2) ниже эмалево-дентинного соединения на 5 мм
3) ниже эмалево-дентинного соединения на 4 мм
4) ниже эмальво-дентинного соединения на 3 мм
5) ниже эмалево-дентинного соединения на 2 мм
7. Особенность препарирования контактной полости
1) формирование дополнительной площадки
2) создание насечек, способствующих удержанию пломбы
3) обязательное финирование краев полости
4) создание тоннеля
5) верно 1 и 4
8. Мезио-окклюзионно-дистальную кариозную полость кратко назыают
1) Slot
2) ЭОД
3) МОД
4) КПУ
5) in-ley
9. Последовательность препарирования полостей ii класса по блэку
1) вскрытие, расширение, некрэктомия, формирование
2) раскрытие, некрэктомия, формирование, отделка краев
3) раскрытие, некрэктомия, формирование
4) расширение, некрэктомия, формирование, отделка краев
5) вскрытие, раскрытие, расширение, некрэктомия, формирование, отделка краев
10. Формирование скоса и сглаживание эмали способствуют
1) Улучшению адгезии
 2) хорошему краевому прилеганию
3) скрадывают переход пломба-зуб
4) увеличивают площадь сцепления с эмалью
5) правильно все вышеперечисленное
11. Дно дополнительной площадки располагают
1) в пределах эмали
2) на уровне эмалево-дентинного соединения
3) на 0,5 мм глубже эмалево-дентинного соединения
4) на 1-2 ммглубже эмалево-дентинного соединения
5) на одном уровне с кариозной полостью
12. При раскрытии контактной кариозной полости ii класса препарирование начинают с поверхности
1) жевательной
2) вестибулярной
3) контактной
4) пришеечной области
5) оральной
13. При одновременном поражении жевательной, медиальной и дистальной поверхностей зуба формирование
полости II класса проводят
1) С созданием общей дополнительной площадки
2) Полости препарируют отдельно
3) Методикой вертикального тоннеля
4) Методикой горизонтального тоннеля
5) Верно 3 и 4
14. Особенности «slot»-препарирования
1) тоннельный доступ к кариозной полости
2) создание ящикообразной полости
3) формирование дополнительной площадки
4) создание ретенционных борозд и желобков
5) создание выпуклого дна
15. При пломбировании сформированной полости I класса композитами, углы между дном и стенками
1) закругляют
2) формируют под углом 90º
3) заостряют
4) затупляют
5) формируют под углом 45 градусов
16. Кариозная полость в естественной ямке на щечной поверхности 3.7 зуба относсится по классификации
Блэка к классу:
1) I
2) II
3) III
4) IV
5) V

8. Рекомендуемая литература:

1. Пропедевтическая стоматология: учебник для студентов стоматол. фак. мед. вузов по спец. "Стоматология" /
Каливраджиян Э. С., Брагин Е.А., Абакаров С. И., Жолудев С. Е. . – М. : ГЭОТАР-Медиа , 2013 . – 351с.
2. Пропедевтическая стоматология [Электронный ресурс] : учебник для студентов, обучающихся по
специальности 060201,65 «Стоматология» /Базикян Э.А. и др.]; под ред. Э. А. Базикяна, О.О.Янушевича. – 2-е
изд, испр. и доп.- М.: ГЭОТАР-Медиа , 2013 . – 640 с.- Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru1.
3. Пожарицкая М.М. «Пропедевтическая стоматология» // М.Медицина.-2004.
4. Фантомный курс терапевтической стоматологии: учебник / А.И.Николаев, Л.М.Цепов. - 2-е изд., испр. и доп. -
М.: «МЕДпрессинформ».-2013. - 432 с.
5. Пропедевтика стоматологических заболеваний: учебник для студентов вузов/ Аболмасов, А.И.Николаев //
Издательство: МЕДпресс.- 2015
6. Лекционный материал.