Insuficiencia renal aguda La insuficiencia renal aguda (IRA) es un sndrome clnico caracterizado por el deterioro brusco de la funcin renal

(disminucin del filtrado glomerular, FG), acompaado de uremia. Tambin se denomina fracaso renal agudo y suele cursar con oliguria, aunque a veces la diuresis est conservada o incluso puede existir poliuria. La IRA suele producirse como complicacin de enfermedades previas, generalmente graves, en pacientes hospitalizados, y tiene una incidencia de 209 casos por milln de habitantes y ao. Etiologa La IRA puede clasificarse en tres grandes categoras. En la IRA prerrenal la perfusin renal est reducida por debajo de un nivel crtico que compromete la filtracin glomerular. En la IRA posrenal u obstructiva existe un obstculo en la va urinaria que impide la salida al exterior de la orina formada. Finalmente, la IRA renal ocurre como consecuencia de lesiones intrnsecas del propio parnquima renal o de sus vasos. La IRA prerrenal puede aparecer en cualquier enfermedad que curse con hipovolemia, bajo gasto cardaco, vasodilatacin perifrica o vasoconstriccin intrarrenal que originen una mala perfusin renal. El parnquima renal mantiene su integridad, y la recuperacin del flujo sanguneo renal (FSR) se acompaa de la normalizacin de la funcin renal. Las hemorragias agudas o la reduccin del lquido extracelular por procesos patolgicos digestivos, cutneos o renales, colecciones lquidas en cavidades serosas, en zonas de fractura o de lesiones de tejidos blandos, la disminucin de la presin onctica por hipoalbuminemia con desarrollo rpido de edema son causas frecuentes de hipovolemia. La disminucin del gasto cardaco y la prdida de adaptacin del lecho vascular al volumen circulante tambin pueden comprometer el flujo y la perfusin renales. En algunas situaciones patolgicas se produce una vasoconstriccion intrarrenal que puede ser causa de IRA, y tambin la administracin de algunos frmacos, como inhibidosres de las prostaglandinas renales o de la enzima de conversin de la angiotensina, pueden alterar los mecanismos de autorregulacin renal e inducir IRA. Las causas ms frecuentes de IRA posrenal son las lesiones de los urteres, tanto intrnsecas (litiasis) como extrnsecas (tumores de vecindad), lesiones de la vejiga y menos frecuentes de la uretra. La IRA renal ocurre como consecuencia de una lesin del parnquima renal o de sus vasos. En este apartado vamos a poder distinguir cuatro situaciones diferentes: necrosis tubular aguda (NTA); lesiones de grandes vasos renales; lesiones glomerulares y/o de pequeos vasos, y lesiones tubulointersticiales (tabla 112.1 ). La necrosis tubular aguda (NTA) representa alrededor del 70% de los casos de IRA renal. Su aparicin guarda relacin con ciruga o traumatismos (60%), trastornos mdicos diversos (30%) o procesos obsttricos o ginecolgicos (10%). La isquemia renal mantenida o la lesin txica directa por sustancias exgenas o endgenas (tabla 112.2 ) ocasiona necrosis de las clulas tubulares renales, con un grado de afeccin variable desde lesiones mnimas hasta la necrosis de la corteza renal en mayor o menor extensin (necrosis cortical). Diagnstico diferencial Debe hacerse de manera escalonada, distinguiendo en primer lugar entre IRA e insuficiencia renal crnica (IRC). Cuando exista la certeza de que se trata de un caso de IRA, se descartar primero la presencia de factores prerrenales y, a continuacin, se investigarn las causas de obstruccin urinaria. Si todo lo anterior resultase negativo, se tratara de una IRA renal, cuya naturaleza habra que precisar diferenciando entre lesiones glomerulares o vasculares, nefropatas intersticiales y NTA (tabla 112.3 ). La informacin fundamental para distinguir entre IRA e IRC la proporcionarn la anamnesis y la exploracin fsica detalladas. Los antecedentes referentes a enfermedades previas, revisiones mdicas sistemticas o incluso analticas anteriores sin proteinuria o alteraciones del sedimento, ni alteraciones hematolgicas o bioqumicas, permiten suponer que se trata de una IRA. El interrogatorio debe ir dirigido a investigar la existencia previa de hipertensin arterial, edemas, cambios en el ritmo de la diuresis o en el aspecto de la orina, molestias urinarias o clicos renales. A veces, el nico signo de la IRC es la poliuria, con orina clara y nicturia. Otros signos de IRC son anemia, hematomas espontneos, calambres musculares, prurito, disminucin de la libido o irregularidades menstruales. El tamao de los riones, que puede comprobarse mediante radiografas simples, tomografa o ecografa, es un excelente dato diferencial entre la IRC y la IRA. En la IRA los riones suelen estar aumentados de tamao (su eje longitudinal es superior a 3,7 veces la altura del cuerpo vertebral de L2), mientras en la IRC estn disminuidos o tienen asimetra. La IRA obstructiva se diagnostica con relativa facilidad. Las radiografas de abdomen, con tomografa o sin ellas, permiten apreciar un aumento del tamao de los riones. La UIV con perfusin y placas tardas puede revelar la dilatacin de las vas urinarias y el nivel de la obstruccin. Sin embargo, la exploracin ms fcil y desprovista de riesgo es la ecografa. La cistoscopia y el cateterismo ureteral retrgrado, asociado o no a urografa ascendente, entraan un riesgo elevado de infeccin urinaria y, por esta razn, se utilizan menos. Por el contrario, la puncin percutnea de la

hidronefrosis, bajo control ecogrfico y con introduccin de un catter fino, es un procedimiento relativamente sencillo, que facilita el drenaje al exterior de la orina, aliviando la obstruccin de manera inmediata hasta su resolucin definitiva. Si los riones no reciben un flujo de sangre adecuado en cuanto a volumen y presin se produce la IRA prerrenal. Se trata de una alteracin funcional que se corrige tan pronto como la hemodinmica renal se ha normalizado. Sin embargo, si esta situacin se prolonga, la hipoxia tisular renal puede producir NTA. Cualquier situacin de hipovolemia e hipotensin puede ocasionar una IRA prerrenal. Los sntomas y signos habituales en estos casos son palidez, sequedad de mucosas, frialdad de extremidades, taquicardia, hipotensin que se acenta con el ortostatismo, disminucin de la presin venosa central y oliguria. La reposicin de la prdida de volumen mediante sangre, plasma, albmina, sustitutos del plasma o soluciones salinas corrige el trastorno hemodinmico y las manifestaciones clnicas que lo acompaan. La orina en la IRA prerrenal tiene una densidad y una osmolaridad elevadas y una alta concentracin de urea y creatinina, como consecuencia de la mxima reabsorcin de sodio y agua en los tbulos renales, que traduce el intento de compensacin renal para reponer la volemia. Por el contrario, en la IRA por NTA disminuye la concentracin de la orina, debido a la lesin de los tbulos y a la alteracin de los mecanismos de transporte tubular. Existe isostenuria, se reducen las concentraciones urinarias de urea y creatinina y, por el contrario, se eleva la de sodio urinario. A partir de estos elementos se han desarrollado algunos ndices que pueden ayudar al diagnstico diferencial de IRA (tabla 112.4 ). Es importante sealar que la administracin previa de diurticos modifica la composicin de la orina y, por tanto, invalida la utilidad de estas pruebas. Una vez descartada la existencia de factores prerrenales y obstructivos puede afirmarse que se trata de una IRA parenquimatosa por lesin intrnseca renal. En este supuesto pueden plantearse cuatro posibilidades: a) NTA; b) lesin vascular de grandes vasos; c) lesin glomerular y/o de pequeos vasos, y d) nefropata intersticial. De nuevo, la informacin recogida en la anamnesis tiene gran valor. Las glomerulonefritis agudas o las rpidamente progresivas que aparecen en relacin con infecciones o con enfermedades sistmicas se acompaan de una serie de manifestaciones clnicas que permiten orientar el diagnstico. Lo mismo ocurre en diversas vasculitis y coagulopatas, en las cuales las manifestaciones extrarrenales tienen igual o mayor relevancia que la afeccin renal. Las nefritis intersticiales agudas por mecanismo alrgico o inmunolgico, a menudo causadas por frmacos, se acompaan de manifestaciones dermatolgicas llamativas. Sin embargo, la mayora de las IRA por lesin intrnseca renal que presentan los pacientes hospitalizados se deben a necrosis tubular, al contrario de lo que ocurre en los pacientes ambulatorios, en los que predominan otras causas. El anlisis qumico de la orina y el examen del sedimento en fresco aportan informacin muy valiosa en la IRA. Una proteinuria superior a 2 g/da sugiere una lesin glomerular o vascular de pequeos vasos, mientras que si es inferior a 1 g/da es probable que se trate de una nefritis intersticial o de una NTA. La presencia en el sedimento en fresco de cilindros hemticos o hematuria con hemates dismrficos indica un origen glomerular de la lesin. La aparicin de cilindros granulosos y clulas epiteliales degeneradas sugiere una lesin tubular, mientras que la de leucocitos, piocitos y cilindros leucocitarios apoya la existencia de una infeccin renal. En las nefritis intersticiales alrgicas es frecuente la presencia de abundantes eosinfilos en el sedimento urinario. A menudo la forma ms segura y temprana de llegar a un diagnstico preciso en la IRA renal es realizar una biopsia renal. La biopsia renal est indicada en los siguientes casos: a) cuando no existe una causa clara que justifique la IRA; b) cuando la oliguria o la anuria persista ms de 3 semanas; c) si hay manifestaciones extrarrenales que sugieren una enfermedad sistmica, y d) para excluir una posible nefropata aguda intersticial. Otros estudios que se utilizan en ocasiones para el diagnstico diferencial son la ecografa con Doppler y la arteriografa renal en casos de lesiones vasculares que afecten vasos de mediano o gran tamao, los estudios con istopo y la TC. Fisiopatologa La hipoxia tisular ocasionada por la hipoperfusin renal origina alteraciones en el epitelio de los tbulos renales, en las clulas musculares lisas de los vasos y en las clulas endoteliales, y estas lesiones se acentan durante el perodo de reperfusin renal. La recuperacin del FSR despus del episodio isqumico inicial no se acompaa de la normalizacin de la circulacin intrarrenal, que persiste comprometida, fundamentalmente en la medular externa, donde suelen encontrarse las lesiones tubulares ms evidentes y se aprecia la congestin de los vasos rectos. En las clulas, la hipoxia ocasiona el agotamiento del ATP y con ello la energa necesaria para el funcionamiento de los mecanismos de transporte de membrana y mitocondriales, produciendo acidosis intracelular y un aumento de iones calcio. Se produce hinchazn celular, ruptura del citoesqueleto y de las molculas de adhesin celular y finalmente activacin de enzimas fosfolipasas y proteasas. La reperfusin posterior aumenta las lesiones con la generacin de radicales libres de oxgeno y la infiltracin de leucocitos. La persistencia de un FG disminuido en la NTA no tiene una fcil explicacin, y a ello pueden contribuir cuatro factores diferentes actuando en mayor o menor proporcin (fig. 112.1 ). Obstruccin tubular La necrosis del epitelio tubular y su desprendimiento en la luz de los tbulos junto con la protena de Tamm-Horsfall, secretada por la porcin ascendente del tbulo distal, da lugar a la formacin de cilindros celulares que obstruyen la luz de

los tbulos renales. Esta obstruccin originar un aumento de presin hidrosttica intratubular, que se transmitir al espacio de Bowman, disminuyendo el FG. Difusin transtubular Parte del ultrafiltrado glomerular atraviesa los epitelios lesionados o bien sale al intersticio renal a travs de las zonas de rotura de la membrana basal tubular y origina edema intersticial, que drena a la circulacin por los linfticos y capilares. Disminucin del flujo sanguneo renal (FSR) Aunque el FSR disminuye en la fase inicial de la NTA, hay una recuperacin parcial a las 24-48 h que, sin embargo, no se traduce en la reanudacin del FG. Esta disociacin entre el FSR y el FG se explica por una disminucin importante de la presin hidrulica de filtracin, que se asocia a vasoconstriccin persistente de la arteriola aferente del glomrulo, acompaada o no de vasodilatacin de la arteriola eferente. Se ha sugerido el papel mediador de ciertas sustancias, como las endotelinas, el dficit de prostaglandinas renales, la angiotensina II o, incluso, la existencia de sensores para solutos (sodio o cloro) en la mcula densa, que pondran en marcha un sistema integrado de retroalimentacin tubuloglomerular que reducira el FG. Disminucin de la permeabilidad de la membrana glomerular A cualquier nivel de presin hidrosttica capilar, la cantidad de filtrado formado es proporcional al coeficiente de ultrafiltracin (Kf) de la membrana glomerular. La alteracin de la membrana causada por la isquemia o por nefrotoxinas puede originar una importante reduccin de dicho coeficiente y, por consiguiente, tambin de la tasa de FG. Otra posible explicacin sera la disminucin del rea filtrante en relacin con las propiedades contrctiles de las clulas del mesangio glomerular. Estos mecanismos no son excluyentes entre s y es posible que varios de ellos acten simultneamente. Anatoma patolgica Los riones de los pacientes con NTA estn aumentados de tamao como consecuencia del edema intersticial y, al corte, la unin corticomedular aparece congestiva, en contraste con la corteza que est plida. En el estudio microscpico se comprueban escasas alteraciones vasculares y glomerulares y llama la atencin la ausencia de llenado de los capilares glomerulares, con mnimas alteraciones del endotelio y, en ocasiones, restos de fibrina. Los vasos rectos en la mdula renal aparecen congestivos. Las lesiones ms evidentes aparecen en los tbulos renales y se caracterizan por la prdida del borde en cepillo del epitelio tubular proximal, lo que hace que se asemeje al del tbulo distal (distalizacin). Existen zonas de desprendimiento de clulas epiteliales con la membrana basal al descubierto, sin que sea recubierta por nuevas clulas (fenmeno de no reemplazamiento). En los tbulos distales las luces estn ocupadas por cilindros celulares y en el intersticio existe edema. En la NTA de causa isqumica las lesiones son mltiples, focales y de distribucin irregular en los tbulos proximal y distal, mientras que en la provocada por nefrotoxinas son ms amplias y confluentes pero se localizan en el tbulo proximal, con preferencia en su porcin recta. Manifestaciones clnicas y analticas La IRA se manifiesta por uremia aguda, acompaada de cambios en la diuresis. La alteracin ms habitual es la oliguria (diuresis inferior a 400 mL/da), aunque el volumen urinario puede ser normal o, incluso, existir poliuria. La diuresis diaria inferior a 100 mL se considera anuria. sta se presenta en las obstrucciones urinarias, las glomerulonefritis rpidamente progresivas y las vasculitis, pero tambin en algunas NTA, lo que indica que existe una importante lesin parenquimatosa renal. La presencia de perodos de anuria que alternan con otros de poliuria debe hacer sospechar una obstruccin urinaria intermitente. La caracterstica fundamental de la IRA es la aparicin de uremia aguda de rpido desarrollo. La prdida de la funcin excretora renal se traduce en una retencin de productos nitrogenados en sangre, que puede comprobarse midiendo las concentraciones de urea y creatinina. El incremento de los niveles de urea es de 10-20 mg/dL/da (1,7-3,3 mmol/L/da) y el de creatinina de 0,5-1,0 mg/dL/da (44-88 mmol/L/da), como promedio, pero en los pacientes que han sufrido grandes lesiones tisulares o viscerales con situacin hipercatablica, los incrementos pueden llegar a ser muy superiores. La retencin de solutos, agua y sal ocasiona una sobrecarga circulatoria por expansin de volumen, que puede llegar a producir insuficiencia cardaca y edema pulmonar y perifrico. La hipertensin arterial suele ser moderada y de aparicin tarda. Si el sndrome urmico persiste puede aparecer pericarditis aguda, manifestada por dolor retrosternal, roce y derrame pericrdicos. Este ltimo puede ser hemtico, sobre todo en pacientes anticoagulados durante la dilisis, y llegar a provocar taponamiento cardaco. La hiperpotasemia es otra complicacin frecuente de la IRA, que se produce por la salida de potasio intracelular al lquido extracelular, inducida por las lesiones tisulares, el catabolismo y la acidosis. El ECG es un buen indicador del grado de toxicidad inducida por la hiperpotasemia. En los casos de incrementos moderados, entre 6-7 mEq/L, se observan elevacin de las ondas T, que aparecen altas, picudas y de ramas simtricas, aplanamiento de la onda P e inicio de prolongacin del intervalo PQ. Cuando la concentracin de potasio es superior a 7 mEq/L las ondas P desaparecen, el complejo QRS se ensancha y, finalmente, aparecen arritmias complejas, que pueden evolucionar a fibrilacin ventricular y paro cardaco en distole.

La produccin de cidos no voltiles, que no pueden ser excretados con la orina, genera acidosis metablica, con disminucin del bicarbonato srico y de la pCO2 en un intento de compensacin respiratoria. El anin gap o hiato aninico srico [Na+ (Cl + HCO3)] es superior a 15 mEq/L, e indica la retencin de aniones procedentes de cidos no voltiles. Tambin son hallazgos frecuentes en la IRA la hipocalcemia y la hiperfosforemia. El aporte de fosfato con la dieta y la liberacin de fsforo de los tejidos, favorecida por las lesiones tisulares y la acidosis, son las principales causas de la hiperfosforemia. En forma recproca a la elevacin del fsforo disminuye la calcemia. Tambin se ha comprobado que una menor produccin renal de 1,25-(OH)2-colecalciferol en la uremia aguda contribuye al mantenimiento de la hipocalcemia. La excrecin renal de magnesio est asimismo disminuida, lo que determina una elevacin moderada de su concentracin srica. El cido rico se halla tambin aumentado, y su incremento es tanto mayor cuanto mayores sean el catabolismo y la destruccin tisular (en algunos tratamientos oncolgicos su aumento puede ser extremo), pero rara vez origina manifestaciones clnicas de gota. La anorexia, las nuseas y los vmitos son manifestaciones digestivas de la uremia aguda. Los vmitos pueden ser hemorrgicos como manifestacin de una gastritis erosiva mltiple, que con menor frecuencia se asocia a lesiones en el colon y produce diarreas hemorrgicas. Tambin suelen acompaarse de lengua seca e incrustada, queilitis y gingivitis, aliento urinoso (fetor urmico) y parotiditis aguda unilateral o bilateral. El estado de conciencia del enfermo se afecta a medida que progresa el cuadro urmico. Inicialmente se aprecia cierto torpor mental que dificulta la comunicacin. Este estado se profundiza en forma progresiva, apareciendo letargo, estupor y, por ltimo, coma. A lo largo de este proceso pueden observarse subsaltos musculares espontneos, asterixis, hiperreflexia tendinosa y, a veces, crisis convulsivas generalizadas. Todas las manifestaciones neurolgicas reflejan la toxicidad urmica sobre el cerebro, acentuada por el edema cerebral, la hipertensin intracraneal y las alteraciones electrolticas asociadas. La uremia aguda se acompaa de una serie de alteraciones hematolgicas. Hay anemia de origen multifactorial (hemodilucin, hemorragia, hemlisis, menor produccin de eritropoyetina renal, entre otras), leucocitosis y anomalas en la funcin de las plaquetas, aunque su nmero es normal. La hemostasia y la coagulacin tambin presentan alteraciones, que se manifiestan por la frecuente aparicin de hematomas y la tendencia a la hemorragia por traumatismos mnimos. Los tiempos de tromboplastina y protrombina son normales, pero la agregacin y la adhesividad plaquetarias estn disminuidas. La respuesta inmunolgica frente a las infecciones est alterada, sobre todo la funcin de los leucocitos y la inmunidad celular. Todo ello favorece la aparicin y el desarrollo de infecciones bacterianas. Evolucin En la evolucin de la IRA por NTA se reconocen tres perodos: a) de inicio; b) de uremia, y c) de recuperacin. El perodo de inicio comienza con la isquemia renal o la exposicin a nefrotoxinas y se extiende hasta la aparicin de la uremia aguda. Esta fase suele ser de corta duracin (horas o algunos das), aunque en circunstancias especiales puede ser ms prolongada (intoxicacin por tetracloruro de carbono y otros solventes orgnicos). El perodo de uremia casi siempre se acompaa de oliguria, si bien cada vez son ms frecuentes los fallos renales con diuresis conservada. La duracin de este perodo suele ser de 10-20 das y, en casos excepcionales, de semanas e, incluso, meses. En esta fase aparecen todas las manifestaciones clnicas y las alteraciones analticas descritas, que requieren controles frecuentes para comprobar su progresin e instaurar el tratamiento adecuado. La mayor tasa de mortalidad ocurre en este perodo. La recuperacin se inicia cuando la diuresis se incrementa hasta un nivel suficiente para evitar que sigan aumentando la urea y creatinina sricas. La diuresis puede aumentar en forma paulatina, de da en da, o bruscamente de un da al otro y producir poliuria superior a 4-5 L/da. En los das iniciales esta poliuria se debe a diuresis osmtica por los solutos retenidos, pero cuando se prolonga puede estar inducida por la reposicin excesiva de agua y sal. En este perodo pueden producirse importantes trastornos hidroelectrolticos. Incluso una vez normalizadas las cifras de urea y creatinina sricas, la funcin renal no se ha recuperado por completo y el FG contina disminuido, elevndose lentamente a lo largo de varias semanas e, incluso, meses. Tambin son frecuentes otras alteraciones de la funcin renal, como prdida de la capacidad para concentrar la orina o defectos de acidificacin urinaria. Por ltimo, se debe aadir que algunos pacientes con NTA no llegan a recuperar la funcin renal (aproximadamente el 5%). Pronstico El pronstico de estos pacientes contina siendo bastante sombro, a pesar de los avances logrados en el diagnstico y tratamiento, con una tasa de mortalidad del 40-50%. La mortalidad ms elevada corresponde a los pacientes quirrgicos y traumticos, en los que alcanza cifras del 55-70%, mientras que en la IRA secundaria a procesos mdicos es del 35-40% y en los casos obsttricos del 15-20%. La mortalidad guarda una relacin directa con la gravedad de la enfermedad de base, y la causa directa de la muerte est ms relacionada con aqulla que con la uremia aguda. El pronstico vital es mejor en los casos de IRA con diuresis conservada que en los que cursan con oliguria o anuria. Una posible explicacin de la mortalidad persistentemente elevada es que los avances en la reanimacin postoperatoria y cuidados intensivos en las ltimas dcadas hayan evitado la muerte precoz de muchos pacientes, pero no la aparicin ulterior de complicaciones como la IRA. Las causas de muerte de los pacientes con IRA por orden de frecuencia son: septicemias, fallo circulatorio

(insuficiencia cardaca, arritmias, infarto de miocardio), insuficiencia respiratoria (infecciones pulmonares, embolia), hemorragias, hiperpotasemia y peritonitis. Tratamiento La prevencin de la IRA se inicia con el reconocimiento de la poblacin de riesgo y de los factores que favorecen su aparicin. Hay que evitar las reducciones de volumen, en particular las preoperatorias, y corregirlas con prontitud, sobre todo con los pacientes de edad avanzada y en los que presentan enfermedades asociadas (cardiopata, diabetes mellitus, hiperuricemia, entre otras). Se deben evitar las maniobras o exploraciones invasivas que entraen el riesgo de alterar la funcin renal (estudios angiogrficos, contrastes radiolgicos, cateterismos vasculares, entre otras) y la administracin de frmacos potencialmente nefrotxicos. Cuando su uso sea imprescindible, hay que ajustar las dosis de acuerdo con la funcin renal y evitar su asociacin con otros agentes que potencien su efecto txico. Es necesario ajustar las dosis de los frmacos y los intervalos de administracin y comprobar sus niveles sricos para poder tratar adecuadamente a los pacientes de alto riesgo. Otro aspecto importante es el tratamiento de la IRA incipiente, es decir, la situacin intermedia entre la IRA prerrenal funcional y la NTA establecida. Los objetivos a lograr deben ser: a) restaurar el flujo sanguneo renal; b) aumentar el volumen de orina, y c) evitar la progresin de las lesiones celulares y facilitar su reparacin. La medida inicial consiste en eliminar el txico renal y reponer la volemia mediante solucin salina, plasma, albmina, sangre o expansores del plasma, bajo control de la presin venosa central o de la presin pulmonar capilar enclavada, y medir simultneamente la diuresis horaria. Cuando se haya logrado una buena reposicin del volumen, pueden utilizarse frmacos que actan sobre la hemodinmica intrarrenal y promueven la diuresis. Los ms empleados son el manitol, los diurticos del asa y la dopamina. Con su accin se pretende evitar la progresin de la lesin renal y convertir una IRA oligrica en no oligrica. El manitol es un diurtico osmtico que se administra en dosis de 25-50 g en perfusin intravenosa en un perodo de 1530 min. Si no se observa respuesta no vale la pena insistir; incluso, puede ser peligroso por el riesgo de producir sobrecarga de volumen e hiponatremia. Los diurticos de asa (furosemida, bumetanida, cido etacrnico) tambin se emplean con frecuencia, en especial la furosemida, que se administra en dosis de 0,5-1,0 g/da. Tras la dosis inicial se mantiene un goteo lento o bien se administran dosis adicionales cada 2-4 h. Cuando la cantidad administrada es superior a 1 g puede producirse sordera, en ocasiones permanente. Dosis bajas de dopamina (1-5 mg/kg/min) ejercen un efecto vasodilatador renal glomerular, que se potencia cuando se asocia a furosemida. Para evitar la progresin de las lesiones celulares renales y facilitar su reparacin se han empleado distintos tratamientos, entre los cuales se deben mencionar: los inhibidores de la xantinoxidasa, los bloqueadores de los canales del calcio, el pptido atrial natriurtico, los quelantes de radicales libres de oxgeno y las perfusiones de sustancias intracelulares (ATP-MgCl2, nucletidos y aminocidos), aunque su eficacia no es uniforme. El tratamiento de la IRA establecida comprende medidas conservadoras y el empleo de dilisis. Entre las medidas conservadoras se incluye el mantenimiento de un balance de lquidos equilibrado, reduciendo los aportes. Para calcular el volumen de lquido que puede recibir un paciente al da se suman 500 mL a los volmenes de la diuresis y de las prdidas extrarrenales. La medida diaria del sodio plasmtico indica el estado de hidratacin y sirve para adecuar el aporte de agua. Las prdidas renales y extrarrenales de sodio deben reponerse con solucin salina o bicarbonato sdico. El tratamiento de la hiperpotasemia consiste en la administracin intravenosa de gluconato clcico (10-20 mL de solucin al 10%) en goteo rpido o de solucin de bicarbonato sdico (50-100 mEq) tambin en perfusin intravenosa o de solucin glucosada al 3040% con insulina o sin ella, en perfusin lenta gota a gota. El tratamiento se complementa con la administracin de resinas de intercambio inico (poliestireno sdico o clcico) que captan iones potasio y liberan iones sodio o calcio. Pueden administrarse por va oral (25-50 g) junto con un purgante osmtico (sorbitol) o bien como enema de retencin, con la frecuencia necesaria para reducir la cifra de potasio srico por debajo de 6,0 mEq/L. La acidosis metablica que suele acompaar a la IRA debe corregirse parcialmente procurando mantener un bicarbonato srico algo superior a 15 mEq/L. Para ello se administra bicarbonato sdico por va oral o parenteral, cuando haya que reponer prdidas de sal. El carbonato clcico oral (6 g/da) cumple una triple misin: acta como amortiguador precursor del bicarbonato, reduce la absorcin intestinal de fosfato e impide su elevacin en sangre y aporta calcio para compensar la hipocalcemia. Tambin se utiliza por va oral el hidrxido alumnico como quelante intestinal de fsforo y protector de la mucosa gastrointestinal. El aporte de 100 g/da de glucosa puede reducir a la mitad el catabolismo endgeno en un paciente con IRA. Sucesivos incrementos en el aporte de glucosa no producen mayores efectos sobre el catabolismo. Se ha comprobado que la administracin de soluciones de aminocidos junto a la glucosa reduce el catabolismo y acelera los procesos de regeneracin celular, por lo que su utilizacin es frecuente. Tambin en ocasiones se asocian soluciones de grasas de origen vegetal finamente emulsionadas para poder elevar el contenido calrico de la alimentacin parenteral. Cuando la diuresis aumenta y aparece poliuria pueden producirse importantes reducciones de sodio, potasio, magnesio y fosfato, entre otros, inducidas por la diuresis osmtica de los solutos retenidos en la uremia, que obligan a realizar una reposicin correcta a diario. Cuando las cifras de urea y creatinina alcanzan niveles prximos a la normalidad, la diuresis tambin se normaliza, excepto que la reposicin de volumen sea excesiva y se perpete artificialmente, en cuyo caso

bastar reducir el aporte de lquidos para comprobar que el volumen urinario se reduce. La aplicacin temprana de la dilisis permite disminuir las cifras de urea y creatinina y efectuar una adecuada correccin de la acidosis, la hiperpotasemia y la retencin de agua y sal. La dieta y el aporte de lquidos pueden ser menos estrictos, con lo cual se logra una mejor nutricin del paciente y, posiblemente, una menor incidencia de complicaciones. Se utilizan de forma indistinta la dilisis peritoneal y la hemodilisis, dependiendo de las caractersticas de cada paciente. Otra forma de tratamiento es la hemofiltracin arteriovenosa o venovenosa continua, que permite hacer una depuracion humoral ms lenta, evita la sobrehidratacin que existe en los pacientes en oliguria en los perodos interdialticos y tiene menor repercusin hemodinmica. La hemodialfiltracin combina ambas hemofiltracin y dilisis a travs del mismo filtro y aumenta la capacidad de depuracin extracorprea del procedimiento. La utilizacin de membranas biocompatibles en cualquiera de estos procedimientos parece que son mejor toleradas que las membranas tradicionales de cuprofano o acetato de celulosa, probablemente por su menor efecto de activacin del complemento y de otros mediadores de lesin celular. Insuficiencia renal crnica Concepto La insuficiencia renal crnica (IRC) es aquella situacin anatomoclnica que surge como consecuencia de una prdida progresiva e irreversible de la capacidad de los riones para mantener las funciones que le son habituales: a) regulacin hidroelectroltica del medio interno; b) regulacin del pH y equilibrio acidobsico; c) excrecin de productos txicos derivados del metabolismo diario; d) funciones endocrinolgicas (eritropoyetina, vitamina D3, prostaglandina, sistema renina-angiotensina, etc.); e) degradacin de protenas de bajo peso molecular. El deterioro de la funcin renal puede ocurrir por una prdida progresiva del nmero de nefronas o por su deterioro funcional conservando su nmero, o puede ser por una combinacin de ambos. Aunque en la IRC existe un deterioro de la mayora de las funciones del rin, el grado de afeccin global se mide valorando el filtrado glomerular, que expresa la reduccin o deterioro de las nefronas. La funcin renal puede disminuir de forma silente hasta que el filtrado glomerular es de 25 mL/min. Por debajo de estos valores surge una amplia constelacin de manifestaciones clnicas, ms evidentes cuanto mayor sea el deterioro de la funcin renal, provenientes de la afeccin de los distintos rganos y sistemas y que constituyen el sndrome urmico, sinnimo de IRC avanzada. Cuando el filtrado glomerular es inferior a 3 mL/min, la situacin no es compatible con la vida. Etiologa La IRC es una enfermedad relativamente frecuente con una incidencia de 150-200 enfermos por milln de poblacin y ao. Las enfermedades que conducen a IRC son muy variadas. Las principales causas (tabla 113.1) han cambiado a lo largo del tiempo. As, en los aos setenta la causa principal eran las glomerulonefritis, que actualmente estn en descenso; por el contrario, la nefropata diabtica se ha incrementado considerablemente, siendo, junto a las nefropatas vasculares, por arteriosclerosis y/o hipertensin arterial, una de las causas ms frecuentes de IRC en la actualidad. En la tabla 113.1 se indican las causas ms frecuentes de IRC terminal. Patogenia y fisiopatologa Las manifestaciones clnicas de la IRC o sndrome urmico son complejas y consecuencia de mltiples trastornos fisiopatolgicos. stos surgen como resultado de la interaccin de diversos mecanismos patogenticos que se ponen en marcha a medida que se reduce el nmero de nefronas. Los ms destacados son: a) retencin de productos txicos o "toxinas urmicas" que en condiciones normales se excretan por el rin; b) aumento de algunos productos hormonales en sangre, debido a una hiperproduccin, como sucede con la paratohormona, o bien por una falta de catabolismo renal de algunas hormonas polipeptdicas como glucagn, insulina, etc.; c) menor produccin de determinadas hormonas o metabolitos renales [eritropoyetina y 1,25-(OH)2D3]; d) cambios adaptativos del rin para mantener la homeostasis del medio interno. Toxinas urmicas Se han descrito mltiples sustancias que renen las siguientes caractersticas: a) se elevan en sangre a medida que se reduce el filtrado glomerular; b) suele existir correlacin entre los niveles de estos txicos en sangre y las manifestaciones clnicas; c) estn en relacin con el catabolismo proteico, pues es un hecho conocido que las manifestaciones urmicas mejoran al reducir el contenido proteico de la dieta. Los enfermos de IRC terminal suelen estar en balance negativo de nitrgeno por exaltacin del catabolismo proteico, lo que favorece la produccin de toxinas. Sin embargo, no todos estos productos son txicos. El hecho de que las manifestaciones clnicas disminuyan mediante las dilisis indica que el peso molecular de estas toxinas no es muy elevado. Solo molculas con un p.m. inferior a 5.000 pasan a travs de las membranas de dilisis. Se denominan "molculas pequeas" aquellas con un p.m. inferior a 500, y "molculas medias" cuando el p.m. oscila entre 500 y 5.000. Las molculas pequeas son las mejor conocidas, aunque no se ha definido an su papel en la gnesis del sndrome urmico. As, la urea ha sido considerada clsicamente como el "txico" de la uremia, aunque existen dudas sobre su toxicidad real. Se la ha relacionado con manifestaciones clnicas tales como cefaleas, nuseas, vmitos, temblores y

tendencia hemorrgica. La creatinina no es una toxina urmica importante. Las guanidinas son consideradas como txicos ms potentes, principalmente la metalguanidina y el cido guanidinsuccnico. El mioinositol, un componente de la mielina, es retenido en la IRC. Se le asocia con la neuropata perifrica. Las molculas medias tienen gran relacin con el metabolismo de las protenas. Cuanto mayor es su incremento en sangre ms evidente es la sintomatologa y cuando disminuyen sus niveles, mediante dieta hipoproteica o dilisis, la sintomatologa se atena. Se las ha implicado en el desarrollo de las manifestaciones ms graves de la IRC. Las dudas acerca de su naturaleza y del papel que juegan en el sndrome urmico ha motivado una prdida de actualidad y de inters por ellas. Incremento de hormonas en sangre Algunas hormonas peptdicas cuyo peso molecular est entre los lmites de las molculas medias o ligeramente superior, tales como insulina (6.000), glucagn (3.500), gastrina (2.000), calcitonina (3.400), parathormona (9.500), son ampliamente catabolizadas en el rin. La existencia de IRC condiciona su elevacin en plasma, aunque no se conoce su papel patogentico en la uremia. La PTH que se eleva en sangre, adems, por el hiperparatiroidismo secundario, ha sido una de las ms estudiadas y algunos autores la consideran como una "toxina urmica". Se han descrito, junto a sus acciones hormonales caractersticas sobre el hueso, rin e intestino, otras sobre las clulas de diferentes tejidos, con aumento del calcio intracelular, alteracin de la permeabilidad de la membrana celular, estmulo del catabolismo proteico y calcificaciones de tejidos. Se ha imputado a la PTH un papel patogentico en la neuropata perifrica, la encefalopata, la anemia, la miocardiopata y la intolerancia a la glucosa. Disminucin de hormonas o metabolitos renales Lo ms caracterstico es la disminucin de eritropoyetina y de 1,25-(OH)2D3. El dficit de eritropoyetina juega un papel preponderante en la gnesis de la anemia. El dficit de 1,25-(OH)2D3, que conduce a la osteodistrofia renal, surge como consecuencia del dficit de la enzima renal a1-hidroxilasa, que cataliza la hidroxilacin del 25-(OH)D3, a nivel del carbono 1, para formar el 1,25-(OH)2D3 o metabolito activo de la vitamina D3. Cambios renales adaptativos A medida que se reduce la masa nefronal suceden una serie de cambios en las nefronas restantes para intentar compensar el dficit ocasionado. Las nefronas experimentan un aumento de volumen, se observan hipertrofias glomerulares y los tbulos se incrementan en longitud y volumen, aunque no de forma homognea. Los principales cambios adaptativos de tipo funcional son: 1. Filtracin glomerular: A medida que disminuye el nmero de nefronas, las restantes incrementan considerablemente su filtracin glomerular. En principio compensan el dficit, pero esta misma compensacin favorece su deterioro. El incremento de la filtracin glomerular est en relacin con el aumento del flujo sanguneo renal. 2. Excrecin de sodio: Los enfermos con IRC a pesar de la reduccin importante de FG mantienen de forma aceptable el balance de sodio, aumentando la fraccin de excrecin de sodio en las nefronas funcionantes. As, en un sujeto normal con una dieta de 100 mEq (100 mmol) de sodio al da, su excrecin representa el 0,4 del Na filtrado (FENa de 0,4). Para esta misma cantidad de sodio en la dieta, un paciente con un filtrado glomerular de 6 mL/min necesita una FENa de 8. Este mecanismo adaptativo se atribuye a cambios en el volumen intravascular, posiblemente mediado a travs de la hormona natriurtica, elevada en la IRC. No obstante, la capacidad renal para el manejo del sodio est limitada. La respuesta renal a una sobrecarga salina es limitada, pues tarda ms en eliminarse que en condiciones normales y puede provocar expansin del volumen extracelular; la restriccin brusca de la sal no se acompaa de una reduccin rpida del sodio urinario, necesita bastantes das para conseguirlo. Esta falta de adaptacin rpida puede conducir a deplecin del volumen extracelular. No obstante, a medida que avanza la IRC existe cierta tendencia hacia la retencin de sodio, con el consiguiente balance positivo. Sin embargo, un porcentaje de enfermos, alrededor del 2%, tienen siempre prdida importante de sal. Son pacientes con enfermedad qustica medular, nefritis intersticial crnica o uropata obstructiva 3. Excrecin de H2O: El balance de agua se mantiene hasta niveles muy bajos de funcin renal debido a un aumento progresivo de la fraccin de H2O excretada por las nefronas funcionantes. No obstante, a medida que disminuye la filtracin glomerular, se produce un estrechamiento de los lmites superior e inferior de la capacidad de excrecin renal de agua. Estos cambios conllevan, de forma paralela, una reduccin de la capacidad de concentracin y dilucin de la orina, pasando primeramente por la fase de hipostenuria hasta llegar a la isostenuria, en la que la osmolaridad de la orina es constante, similar a la del plasma (300 mOsm/kg). Por esta razn se necesita una diuresis diaria de al menos 2.000 mL para eliminar los 600 mOsm de productos de desecho producidos diariamente. La tasa de excrecin de agua libre es normal, por nefrona, hasta niveles bajos de funcin renal, pero la cantidad total excretada es baja. 4. Excrecin de potasio: Los enfermos con insuficiencia renal estable y con una dieta de contenido normal en potasio, 50-100 mEq/da (50-100 mmol/da), muestran niveles sricos normales y mantienen el balance diario hasta estadios avanzados de este proceso. Esto implica una marcada y progresiva adaptacin de las nefronas funcionantes, que incrementan la secrecin de potasio. Cuando el FG es inferior a 10 mL/min su capacidad de excrecin est al lmite. En estas circunstancias una sobrecarga exgena o endgena (acidosis metablica brusca o aumento del catabolismo) pueden

conducir a hiperpotasemia. No obstante, estudios de cuerpo entero evidencian un descenso del contenido total de potasio en el organismo. 5. Equilibrio acidobsico: Alteraciones del equilibrio acidobsico no se presentan hasta que el FG no desciende por debajo del 50% del valor normal. En estos niveles de funcin renal el bicarbonato plasmtico disminuye slo ligeramente, pero el pH no vara por la compensacin respiratoria. Cuando el FG es inferior a 20 mL/min aparece acidosis metablica con descenso del pH. La disminucin del bicarbonato no llega a ser muy intensa, oscila entre 12-18 mEq/L (12-18 mmol/L), por el tamponamiento de los hidrogeniones por parte del carbonato clcico del hueso. La produccin de hidrogeniones en la IRC se mantiene normal, alrededor de 1 mEq/kg/da. El umbral de reabsorcin de bicarbonato est disminuido. Tal disminucin se atribuye al aumento de los niveles plasmticos de PTH, al incremento de la fraccin de excrecin de Na y a la diuresis de solutos. La excrecin de hidrogeniones por nefrona se incrementa, por los siguientes mecanismos: la produccin de acidez titulable aumenta progresivamente a medida que desciende el FG y consigue, en los estadios finales de la IRC, que el volumen total de acidez titulable excretado sea prcticamente normal. La produccin de amonio (NH4), por nefrona, aumenta considerablemente, pero la cantidad total excretada es inferior a la que ocurre en condiciones normales, e inferior a la tasa de acidez titulable, de aqu que la excrecin neta de cidos est disminuida, con balance de hidrogeniones positivo. 6. Fosfato y calcio: La homeostasis del fosfato se mantiene en las primeras fases de la IRC. La reduccin del nmero de nefronas conlleva una tendencia a retener fosfato, el cual provoca, entre otros, un estmulo de la secrecin de PTH por las glndulas paratiroideas. La PTH inhibe la reabsorcin de fosfato en las nefronas, con lo cual se incrementa su eliminacin. Cuando el filtrado glomerular desciende por debajo de 30 mL/min, la compensacin ya no es eficaz y comienza a retenerse fsforo en el organismo de forma progresiva y casi exponencial. El calcio srico tiende a disminuir a medida que se deteriora la funcin renal. La hiperfosfatemia provoca directamente una hipocalcemia; adems, existe una disminucin de los niveles sricos de 1,25-(OH)2D3, que reduce la absorcin de calcio en el intestino. La hipocalcemia se ve compensada por la existencia de una mayor fraccin de calcio inico, favorecido por la acidosis metablica. Progresin de la IRC Determinadas enfermedades, tales como la poliquistosis renal, la diabetes mellitus y algunas glomerulonefritis, actan continuamente sobre las nefronas y van a originar un deterioro progresivo de la funcin renal. En otras muchas ocasiones el proceso primario que determin la lesin renal ha desaparecido y, a pesar de ello, la lesin renal progresa y conduce a la insuficiencia renal terminal. Los factores secundarios implicados en la progresin de la IRC son los siguientes: 1. Hiperfiltracin glomerular: En los glomrulos sanos se producen cambios morfolgicos y funcionales. Los primeros conllevan a hipertrofia e hiperplasia de los glomrulos con aumento de las clulas epiteliales y sobre todo de las mesangiales que conducen a la lesin denominada glomeruloesclerosis. Estas lesiones son debidas en parte a los cambios funcionales (fig 113.1 ). El cambio inicial es el aumento del flujo plasmtico renal, como consecuencia de la disminucin del tono muscular de las arteriolas glomerulares. Esta vasodilatacin, ms evidente en la arteriola aferente, conduce a un aumento de la presin intraglomerular o, como tambin ha sido denominada, hipertensin glomerular, la cual provoca hiperfiltracin glomerular, ya que permite que la presin arterial sistmica se transmita a los glomrulos. La hiperfiltracin glomerular provoca un aumento del paso de fluidos y macromolculas a travs de la pared capilar, seguido de una mayor actividad y proliferacin de las clulas mesangiales e incremento de la matriz extracelular. La angiotensina II, segregada localmente, est implicada en los cambios glomerulares adaptativos, tanto en lo que se refiere a sus efectos hemodinmicos como por su componente de factor de crecimiento. La dieta rica en protenas se considera un factor favorecedor de la hiperfiltracin glomerular al incrementar el flujo plasmtico renal. Por otro lado, la transmisin de la presin sistmica al glomrulo puede provocar lesiones directas sobre los capilares glomerulares con lesin endotelial y formacin de microaneurismas. La esclerosis glomerular a la que llevan estos cambios glomerulares reduce an ms el nmero de nefronas, lo cual incrementa los mecanismos de hiperfiltracin e hipertrofia glomerular, con lo que se crea un crculo vicioso. 2. Lesin tubulointersticial: La presencia de nefropata tubulointersticial crnica es un hallazgo habitual en la IRC, incluso cuando la nefropata no es primariamente intersticial. Su importancia se deduce de la buena correlacin entre diversos parmetros histolgicos de lesin intersticial y la reduccin del filtrado glomerular en humanos. No se conocen los mecanismos a travs de los cuales se produce la lesin intersticial. Se ha puesto en relacin con el grado de proteinuria y con el cmulo de amonaco en el intersticio, como resultado de los cambios adaptativos de las nefronas sanas. El NH3 estimulara la inflamacin y fibrosis intersticial a travs de la activacin del C3 del complemento por la va alternativa. 3. Proteinuria: La proteinuria es un factor independiente de progresin de la IRC. Los mecanismos propuestos son: a) el efecto txico sobre la clulas mesangiales; b) el incremento de protenas en los tbulos renales aumenta su reabsorcin y puede ocasionar lesin de las clulas tubulares con liberacin de lisozimas en el intersticio renal; c) la toxicidad especfica de algunas protenas filtradas, tales como la transferrina, que al metabolizarse en las clulas tubulares liberara el hierro, el cual tendra un efecto txico sobre estas clulas y formara radicales libres.

4. Hiperlipemia: Los enfermos renales tienen tendencia a padecer hiperlipemia, sobre todo aquellos que desarrollan sndrome nefrtico. La hipercolesterolemia puede favorecer el desarrollo de arteriosclerosis; por otro lado, en la IRC existe en el mesangio un incremento de receptores para la LDL que al unirse a ellos estimulara la proliferacin de las clulas mesangiales y el incremento de los factores quimiotcticos de los macrfagos. La lovastatina, un inhibidor de la reductasa del HMG CoA, enlentece la progresin de la IRC, aunque no se puede descartar que tenga un efecto independiente de la reduccin del colesterol. Marcadores clnicos de progresin de la nefropata Trabajos clnicos indican que ciertos factores tienen valor predictivo, tanto en forma independiente como simultnea, de la mayor progresin de la lesin renal. stos son: enfermedad renal poliqustica, proteinuria inicial elevada, niveles ms bajos de transferrina al inicio, raza negra y niveles bajos de colesterol HDL. Existe una serie de factores extrarrenales que de forma intercurrente pueden acelerar la prdida de funcin renal. Estos factores son: a) hipertensin arterial; b) obstruccin o reflujo de las vas urinarias, as como la infeccin de las mismas con participacin renal; c) deplecin hidrosalina; d) disminucin del gasto cardaco; e) administracin de nefrotoxinas potenciales (contrastes yodados, AINE, antibiticos, aminoglucsidos, etc.), y f) hipercalcemia. Marcadores clnicos de progresin de la nefropata Trabajos clnicos indican que ciertos factores tienen valor predictivo, tanto en forma independiente como simultnea, de la mayor progresin de la lesin renal. stos son: enfermedad renal poliqustica, proteinuria inicial elevada, niveles ms bajos de transferrina al inicio, raza negra y niveles bajos de colesterol HDL. Existe una serie de factores extrarrenales que de forma intercurrente pueden acelerar la prdida de funcin renal. Estos factores son: a) hipertensin arterial; b) obstruccin o reflujo de las vas urinarias, as como la infeccin de las mismas con participacin renal; c) deplecin hidrosalina; d) disminucin del gasto cardaco; e) administracin de nefrotoxinas potenciales (contrastes yodados, AINE, antibiticos, aminoglucsidos, etc.), y f) hipercalcemia. Cuadro clnico Se puede expresar por manifestaciones que se muestran en muchos rganos y sistemas. 1. Piel y faneras: El color caracterstico de la piel en los pacientes urmicos es plido terroso. La palidez refleja la anemia, el aspecto terroso es debido a una tendencia a la hiperpigmentacin como resultado de unos mayores niveles tisulares de beta-MSH, carotenos y urocromos. Es habitual observar lesiones de rascado, como consecuencia del prurito. ste est presente en ms del 85% de los pacientes de IRC. Diversos factores patogenticos pueden desencadenarlo: a) aumento del producto calcio fsforo por encima de 65 que ocasiona micrometstasis de fosfato clcico en la piel; b) incremento en suero de las molculas txicas, y c) incremento de PTH. En ocasiones su origen es desconocido. El tratamiento del prurito consiste en controlar el producto calcio fsforo, disminuyendo los niveles de fsforo srico, y dilisis adecuada. En las fases ms avanzadas puede aparecer "escarcha urmica". Surge como consecuencia de la eliminacin de urea por el sudor y cuando ste se evapora la urea cristaliza en la piel dndole un aspecto blanquecino, como si fuera descamacin. Pueden, adems, presentarse petequias y equimosis debidas a los trastornos de hemostasia, lesiones de tipo ampolloso con o sin relacin con trastornos de las porfirinas y necrosis cutneas pequeas como consecuencia de la calcificacin de vasos cutneos. Las uas muestran, frecuentemente, desaparicin de la lnula. 2. Aparato digestivo: Son caractersticas la presencia de anorexia, nuseas y vmitos. La anorexia puede ser intermitente y en ocasiones referida a algn grupo de alimentos, principalmente carne. Las nuseas y los vmitos suelen ser, en principio, matutinos, aunque segn progresa el cuadro aparecen a lo largo del da. Existe una relacin con la ingesta de protenas de la dieta, pues su restriccin reduce considerablemente esta sintomatologa. El foetor urmico es un hallazgo casi constante y ocasiona un sabor metlico y un aliento amoniacal urinoso. Se produce por el desdoblamiento de la urea, eliminada por la saliva, en amonaco. Son frecuentes las estomatitis ulcerativas con o sin hemorragias gingivales. Lesiones de gastritis ulcerativa y duodenitis se han hallado con alta frecuencia en las biopsias realizadas en enfermos con vmitos y diarreas. Se han puesto en relacin con el aumento de secrecin de gastrina, de cido clorhdrico y tambin con la colonizacin del Helicobacter pylori. Tanto en el intestino delgado como grueso se han descrito lesiones ulcerativas e isqumicas que en ocasiones se acompaan de hemorragias. Divertculos de colon no son infrecuentes en la uremia, sobre todo en pacientes con poliquistosis renal. Como se puede observar hay diversos motivos para que un paciente con IRC avanzada sangre por el aparato digestivo. A los ya citados hay que aadir la angiodisplasia. Esta anomala vascular se puede presentar en cualquier parte del tracto digestivo y suele observarse con mayor frecuencia en las personas de edad avanzada que reciben dilisis. Los pacientes con IRC presentan hemorragias ocultas, no detectables con los mtodos habituales, lo que ocasiona una prdida de hierro por heces tres veces superior a la de los sujetos sanos. 3. Sistema cardiovascular: Sus alteraciones son la principal causa de morbilidad y mortalidad de los pacientes con IRC. Las ms caractersticas son: a) Hipertensin arterial: La elevacin de la presin arterial es un hallazgo frecuente. Los mecanismos que la desencadenan son: aumento de volumen extracelular con aumento del gasto cardaco o aumento de las resistencias

perifricas por activacin del sistema renina-angiotensina, o la conjuncin de ambos. Aunque la relacin volumenangiotensina se mantiene, los niveles de angiotensina son ms elevados, que en condiciones normales, para un determinado volumen extracelular. Existe acuerdo general en que la hipertensin arterial se debe tratar siempre, sea del grado que sea. No existe ya tanto acuerdo en lo que se refiere al tipo de hipotensor a utilizar y a la cuanta de la disminucin de la presin arterial. La reduccin de la ingesta de sal debe individualizarse, pues el rin del enfermo con IRC no adapta rpidamente sus prdidas de sodio a la ingesta y por tanto puede favorecerse la deplecin hidrosalina. Respecto del frmaco hipotensor a utilizar, cualquiera de los habituales: diurticos, b-bloqueadores, a-bloqueadores, bloqueantes de los canales del calcio, inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II pueden controlar la hipertensin arterial. Por tanto, a la hora de escoger, habr que tener en cuenta otros efectos, sobre todo el antiproteinrico. A este respecto los ms eficaces son los IECA y los bloqueantes de los canales del calcio (diltiacem y verapamilo). En los pacientes no proteinricos o con proteinurias escasas hay ms dificultad para escoger el tipo de hipotensor, pues no hay ninguno que se diferencie claramente de los dems. Respecto de la tasa de la reduccin de la presin arterial, generalmente se recomienda alcanzar presiones diastlicas entre 80 y 85 mm Hg. Sin embargo, en los pacientes con proteinurias superiores a 3 g/24 h, un descenso de la presin arterial diastlica a valores inferiores a 80 mm Hg, conduce a una reduccin significativa de la progresin de la IRC. Los diurticos del asa son de gran utilidad, ya que los pacientes con IRC tienen tendencia a la sobrecarga de volumen. b) Insuficiencia cardaca congestiva: No es infrecuente en la IRC. Existe una serie de factores que actuando sobre el corazn pueden conducir a su desfallecimiento: a) hipertensin arterial; b) sobrecarga de volumen; c) anemia; d) miocardiopata, que se ha puesto en relacin con los niveles plasmticos elevados de las molculas txicas y de la PTH; e) desarrollo de arteriosclerosis y calcificaciones cardacas. c) Pericarditis: La IRC se asocia con pericarditis en un porcentaje del 8-10% de los enfermos antes de iniciar la dilisis; en los pacientes sometidos a dilisis la incidencia est en el 12-14%. El mecanismo de produccin se asocia con las toxinas urmicas y la sobrecarga de volumen; sta sobre todo en los pacientes que estn en dilisis. Las manifestaciones clnicas suelen ser similares a las que presentan otros enfermos sin IRC. Los pacientes que se dializan presentan con mayor frecuencia hipotensin, cardiomegalia y derrame ms intenso, en muchos casos hemorrgico, que puede conducir al taponamiento cardaco. Las membranas pericrdicas estn engrosadas y adheridas entre ellas. La ecografa es la tcnica diagnstica ideal para evaluar la presencia y extensin del derrame pericrdico, as como su evolucin. El tratamiento consiste en iniciar la dilisis y si el paciente ya estaba incluido en un programa de dilisis sta se debe intensificar. Se han utilizado AINE y dosis altas de glucocorticoides con xito slo relativo, pues actan ms sobre los sntomas que sobre la evolucin del proceso. Si existe derrame pericrdico hemtico, que comprometa la actividad cardaca, se debe drenar, mediante alguno de los procedimientos, que de menos a ms agresivos son los siguientes: la pericardiocentesis; la colocacin de un catter de drenaje en la cavidad pericrdica; ventana pericrdica subxifoidea y la pericardiotoma. c)Trastornos del ritmo cardaco: Surgen como consecuencia de miocardiopata, trastornos hidroelectrolticos, acidosis metablica, anemia y otros. La hiperpotasemia cursa con arritmias si supera 8 mEq/L (8 mmol/L). Por otra parte, la digoxina en enfermos con hipopotasemia e hipocalcemia puede provocar arritmias graves. Los pacientes urmicos con enfermedad coronaria pueden sufrir arritmias cuando la hemoglobina disminuye por debajo de 8 g/dL. 4. Aparato respiratorio: Es clsica la descripcin radiolgica del denominado pulmn urmico caracterizado por infiltrados pulmonares en los campos medios semejando las alas de mariposa. Esta descripcin se refiere a la existencia de edema pulmonar. En la uremia existen varios factores que pueden alterar el equilibrio de las fuerzas de Starling, que controlan el paso transvascular de lquidos. As, la sobrecarga de volumen y la insuficiencia cardaca congestiva son factores que aumentan la presin hidrosttica capilar. La hipoproteinemia disminuye la presin onctica. Junto a estos factores clsicos, se ha invocado un aumento de la permeabilidad vascular como consecuencia de la acumulacin de toxinas urmicas, conduciendo al denominado edema pulmonar de baja presin. Otras posibles afecciones pulmonares son: las infecciones, debidas a las alteraciones de la inmunidad; calcificaciones del septo alveolar; hipoxia en la primera hora de dilisis, y leucopenia, por acmulo de leucocitos en los capilares alveolares. 5. Sistema nervioso: Los trastornos neurolgicos ms relevantes son: a) Encefalopata urmica: Las manifestaciones clnicas, no especficas de este proceso, pueden ser de dos tipos, trastornos mentales y trastornos neurolgicos. Los primeros incluyen sensacin de enfermedad, irritabilidad fcil, dificultad de concentracin, insomnio y apata. Si no se inicia un tratamiento dialtico, la sintomatologa progresa y aparece mayor confusin mental, deterioro del estado de conciencia, que puede acabar en coma. Las manifestaciones neurolgicas incluyen disartria, temblores, mioclonas y subsaltos tendinosos. En la fase ms avanzada puede existir hiperreflexia, clonus patelar y signo de Babinsky. El EEG muestra un enlentecimiento de la actividad elctrica, con la aparicin frecuente de ondas d y q. b) Neuropata perifrica: Puede surgir no slo en la fase avanzada de la IRC, sino tambin durante su tratamiento dialtico. La afeccin de las fibras nerviosas se caracteriza por una degeneracin axonal primitiva seguida de una

desmielinizacin segmentaria, todo ello relacionado con el trastorno txico-metablico. La neuropata urmica, como otras neuropatas perifricas, es un proceso progresivo, bilateral y simtrico que presenta primero manifestaciones sensitivas y posteriormente motoras. Salvo en casos muy avanzados, el proceso est restringido a las extremidades inferiores, pues se afectan con predileccin los axones largos. Las manifestaciones clnicas son similares a otras polineuritis. El proceder diagnstico ms sensible es la determinacin de la velocidad de conduccin nerviosa que sirve, adems, para controlar el grado de evolucin o recuperacin de la neuropata. Variantes de la neuropata perifrica son: el sndrome de piernas inquietas, caracterizado por un extrao nerviosismo en pantorrillas y pies, fundamentalmente nocturno, y el sndrome de pies urentes, que se manifiesta por ser muy sensibles a la presin y por tanto al pasear, as como parestesias urentes y dolorosas en las superficies dorsal y plantar del pie. Este sndrome se relaciona con un posible dficit de tiamina y piridoxina. Pacientes sometidos a hemodilisis durante muchos aos pueden presentar mononeuropatas como la del mediano, ocasionando el denominado sndrome del tnel carpiano, relacionado con amiloidosis por la retencin de b2-microglobulina. c) Disfuncin del sistema nervioso autnomo (SNA): Las alteraciones del SNA son diversas: lesin de los barorreceptores del arco reflejo, disfuncin del sistema nervioso parasimptico y simptico, respuesta inadecuada de los vasos y otros rganos a las catecolaminas. Las manifestaciones ms caractersticas son: disminucin de la sudacin, hipotensin ortosttica y falta de respuesta a la expansin de volumen en la hipotensin de hemodilisis. d) Demencia dialtica o encefalopata de dilisis: Este proceso se describi en los aos setenta en pacientes sometidos a dilisis. Presentaban afeccin del sistema nervioso central que comenzaba con disartria y terminaba con demencia que les conduca a la muerte. Se acompaaba de acentuacin de la anemia y de osteomalacia fracturante. El proceso era debido a intoxicacin por aluminio, proveniente del agua utilizada para elaborar el lquido de dilisis, y, en menor medida, al hidrxido de aluminio utilizado para quelar el fosfato en el intestino. La utilizacin de aguas desmineralizadas y el cambio de quelantes del fosfato ha minimizado su incidencia y su gravedad. 6- Alteraciones hematolgicas y del sistema inmune: Las ms caractersticas son: anemia, trastornos de la hemostasia y tendencia a las infecciones. a) Anemia: La mayora de los pacientes con IRC avanzada presentan anemia normoctica y normocrmica. Su gnesis es multifactorial. Alguno de los factores estn presentes siempre, como son el dficit de produccin de hemates por una menor sntesis de eritropoyetina y el aumento de la eritrocateresis, por las alteraciones txico-metablicas del medio interno. En determinadas ocasiones pueden intervenir otros factores, como son: fenmenos inflamatorios; dficit de cido flico; presencia de inhibidores de la eritropoyetina y dficit de hierro. El tratamiento con eritropoyetina humana recombinante puede corregir o aliviar la anemia. Antes de iniciar el tratamiento con eritropoyetina, los niveles de los depsitos de hierro (ferritina) deben ser adecuados para la hemoglobina que se quiere alcanzar; si no es as, se administrar hierro v.o. o i.v. Se darn suplementos de cido flico si son necesarios. La resistencia a la eritropoyetina puede surgir a consecuencia de la intoxicacin por aluminio, infecciones o dficit de hierro. b) Trastornos de la hemostasia: Los pacientes con IRC en fase avanzada suelen tener tendencia a presentar hemorragias, que se manifiesta con petequias y equimosis ante pequeos traumatismos y retraso en cohibir las hemorragias. Los estudios de hemostasia y coagulacin muestran un tiempo de hemorragia alargado, con un nmero de plaquetas normales. Estos datos nos indican la existencia de una trombopata. En cuanto a su gnesis, clsicamente se ha descrito un defecto del factor plaquetario 3, pero actualmente se cree que adems existe alteracin de los receptores de membrana GPIIb-IIIa y la disfuncin del endotelio con niveles elevados de prostaciclina (PGI2) y de xido ntrico que, en conjunto, alteraran las distintas fases de la adhesin y la agregacin plaquetaria. La anemia, al disminuir la masa globular, favorece la manifestacin de esta anomala. Este trastorno slo se corrige con el trasplante renal, pero puede haber diversas medidas que lo atenan, como son la dilisis eficaz y la correccin de la anemia. Otras medidas lo pueden minimizar temporalmente y, as, la infusin de desmopresina (dDAVP) acorta el tiempo de sangra durante 4 a 24 h. Un efecto similar se consigue con estrgenos sintticos. c) Disfuncin inmune: Conduce a una propensin a sufrir infecciones. Los trastornos ms relevantes son: a) reduccin del nmero de los linfocitos en sangre perifrica y del volumen de los rganos linfoides, con lo que la inmunidad humoral y celular estaran alteradas; b) alteracin funcional de los polinucleares neutrfilos, respecto de la fagocitosis y la bacterilisis, con disfuncin de la inmunidad inespecfica; c) tambin se ha descrito una reduccin del nmero y de la actividad funcional de las clulas NK (v. Inmunologa). Osteodistrofia renal El trastorno del metabolismo fosfo-clcico y de las hormonas que lo regulan conduce a una serie de alteraciones seas que, en su conjunto, constituyen la osteodistrofia renal. Por un lado hay retencin renal de fosfato. La hiperfosfatemia resultante tiene varias consecuencias, tales como hipocalcemia por la formacin de sales de fosfato clcico, estimulacin directa de las glndulas paratiroideas que incrementan la produccin y secrecin de la PTH, as como una disminucin de la sntesis de 1,25-(OH)2D3 (calcitriol). El incremento de PTH en el suero va a tener, en principio, un efecto beneficioso pues disminuye la reabsorcin de fsforo en el tbulo proximal, con lo que se normalizan los niveles de fsforo srico; al

mismo tiempo aumenta la calcemia a partir del hueso, y se estimula la produccin de vitamina D3 activa. La mejora es transitoria, ya que la prdida de nefronas contina y llega un momento en el que la compensacin por la PTH ya no es suficiente y el fsforo se retiene de forma progresiva e incluso a mayor ritmo, pues parte del mismo no slo procede de la dieta, sino del hueso por el efecto de la PTH. Por otro lado, la sntesis de 1,25-(OH)2D3 es menor, potenciada, a su vez, por el efecto negativo de la hiperfosfatemia. El descenso de vitamina D3 activa motiva una menor absorcin intestinal de calcio que conduce a: a) hipocalcemia, la cual estimula la secrecin de la PTH; b) disminucin de la calcificacin sea, con un incremento del osteoide, y c) menor inhibicin de las glndulas paratiroideas. Otros factores patogenticos son la resistencia sea a la PTH y la acidosis metablica (fig. 113.2). Las formas clnicas clsicas son la ostetis fibrosa qustica y la osteomalacia; se presentan generalmente de forma conjunta, aunque con diferente grado de expresin. Ostetis fibrosa qustica Es consecutiva al hiperparatiroidismo secundario y se caracteriza por presentar un recambio seo acelerado. Se manifiesta clnicamente por dolores seos. Radiolgicamente presenta signos de reabsorcin subperistica, ms evidentes en las falanges distales de las manos y, dependiendo de la intensidad, pueden surgir geodas o quistes en los huesos largos y en los planos; tambin se pueden observar zonas de esclerosis sea en la parte superior e inferior de las vrtebras. Osteomalacia Es mediada por la disminucin de calcitriol en plasma, aunque hay que descartar la intoxicacin de aluminio. De todos modos, desde que no se administran quelantes del fsforo que contengan aluminio y las aguas utilizadas para dilisis son adecuadas, la frecuencia de osteomalacia se ha reducido considerablemente. La osteomalacia es una osteopata con una reduccin del recambio seo, reduccin del nmero de osteoblastos y osteoclastos e incremento del volumen y espesor del osteoide. En los nios se manifiesta con signos similares a los del raquitismo nutricional, y en los adultos mediante dolores seos acompaados de fracturas, sobre todo en los huesos planos, que muchas veces no se detectan radiolgicamente. Para diagnosticar con exactitud el tipo de lesin y la participacin de los distintos componentes de la osteodistrofia renal se recomienda la biopsia sea. El tratamiento se basa, fundamentalmente, en la prevencin, que bien realizada es muy eficaz. Por un lado, procede reducir los niveles de fsforo srico, con dieta pobre en fsforo y administracin de quelantes del fosfato a nivel intestinal tales como el carbonato clcico o el acetato clcico (1-2 g/da). stos, adems de quelar el fosfato, aportan calcio, con lo que se pueden normalizar los niveles sricos de calcio y fsforo. Por otro lado, se debe administrar calcitriol, va oral, a las dosis de 0,25-0,50 g/da o das alternos, desde el momento en que el FG es inferior a los 50 mL/min. Con estas medidas se puede evitar la osteomalacia y la elevacin de la PTH en suero. Si el tratamiento no se ha aplicado a tiempo y ya existe osteodistrofia, la teraputica debe seguir las lneas citadas para la prevencin. Si el hiperparatiroidismo no revierte con la reduccin del fsforo srico o con la vitamina D3 activa v.o., se utilizar el calcitriol, a dosis elevadas. El hiperparatiroidismo secundario que no es tratado a tiempo puede conducir a una intensa hipersecrecin de PTH, que es refractaria a las medidas teraputicas habituales. Es el denominado hiperparatiroidismo terciario. Se acompaa de una gran hiperplasia paratiroidea que es la responsable de la sobreproduccin de PTH. Cursa con hipercalcemia e hiperfosforemia. El tratamiento es la extirpacin quirrgica de tres glndulas paratiroideas y de dos tercios de la restante. Enfermedad sea adinmica u osteopata adinmica Es una enfermedad de reciente descripcin que se presenta en la IRC tanto en predilisis como en dilisis, y es ms frecuente en diabticos. La administracin de carbonato clcico, calcitriol y lquidos de dilisis ricos en calcio puede provocar un control excesivo del metabolismo del calcio y del fsforo que conduce a niveles disminuidos de PTH. Como consecuencia de ello, el recambio seo est claramente reducido, pero, a diferencia de la osteomalacia, el osteoide no est aumentado. En estas situaciones habr que descartar la intoxicacin por aluminio, causa frecuente de esta osteopata. El tratamiento recomendado consiste en no controlar tan estrictamente los niveles sricos de calcio y fsforo, para permitir que la PTH alcance niveles cercanos a los 150 pg/mL (tres veces superiores a los normales). En el cuadro de la osteodistrofia renal se incluyen las calcificaciones metastsicas de los tejidos blandos, articulaciones, arterias y vsceras. Surgen cuando el producto Ca P es superior a 65 y pueden revertir si se reduce este producto. La forma ms grave es la calcifilaxis. Los pacientes en hemodilisis pueden presentar, a largo plazo, quistes seos, por depsitos de amiloide, asociados a la b2-microglobulina. Metabolismo de los hidratos de carbono En la uremia existe intolerancia a la glucosa que se pone de manifiesto en la prueba de sobrecarga. La insulina basal est elevada, posiblemente por disminucin de su catabolismo renal, y se aumenta patolgicamente tras la sobrecarga de glucosa. Esta situacin metablica se conoce como resistencia perifrica a la insulina. En su gnesis est, por un lado, el cmulo de txicos de la uremia, pero tambin pueden intervenir el dficit de potasio intracelular, la acidosis metablica y el incremento en sangre de hormonas diabetognicas: glucagn, hormona del crecimiento, catecolaminas y prolactina. Metabolismo lipdico

El perfil lipdico se caracteriza por: niveles elevados de triglicridos, incremento de las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) y de las partculas residuales de las VLDL (IDL); valores generalmente normales de colesterol y de las lipoprotenas de baja densidad (LDL); disminucin de las lipoprotenas de alta densidad (HDL) e incremento de las lipoprotenas a (Lp(a)). El incremento de los triglicridos se explica, fundamentalmente, por una disminucin de su catabolismo perifrico por un descenso de la lipoproteinlipasa. El incremento de las lipoprotenas IDL y la disminucin de las HDL se correlacionan, de forma independiente, con el desarrollo de arteriosclerosis. La dilisis adecuada, con la utilizacin de heparinas de bajo peso molecular, puede normalizar estos trastornos. Metabolismo hidrosalino y equilibrio acidobsico 1. Metabolismo del agua y del sodio Se mantienen de forma aceptable hasta las fases avanzadas de la IRC. En condiciones de estabilidad se recomienda que los pacientes ingieran una cantidad de lquidos equivalentes al volumen de orina emitido ms 500 cc, con lo que se consigue un balance de agua adecuado. En cuanto a la ingesta de sodio se recomiendan dietas con 50-100 mEq/da (50100 mmol/da), aunque convendra comprobar peridicamente las prdidas de sodio por orina. Si predomina la retencin de agua, como sucede en las fases ms avanzadas, los pacientes pueden presentar hiponatremia; si la retencin de agua y sodio es isotnica se produce una expansin del volumen extracelular, sin cambios en los niveles de sodio srico, que puede ocasionar hipertensin arterial y edemas, sobre todo en los pacientes con hipoproteinemia. Si existen prdidas extrarrenales de lquidos por vmitos o diarrea puede producirse una deplecin hidrosalina. 2. Metabolismo del potasio: Se mantiene, generalmente, dentro de los lmites de la normalidad hasta estadios muy avanzados de la IRC. No obstante, cuando se altera el equilibrio por una ingesta excesiva o por la administracin de frmacos como los diurticos ahorradores de potasio (espirolactona, triamterene, amilorida) o medicamentos del tipo de los IECA puede surgir la hiperpotasemia. Por tanto, cuando el filtrado glomerular es inferior a 25 mL/min no se deberan utilizar este tipo de frmacos. Si la hiperpotasemia es discreta y con cierto grado de cronicidad, el tratamiento debe consistir en reducir la ingesta de productos ricos en potasio, retirar los frmacos inductores de hiperpotasemia, administrar diurticos del asa, corregir la acidosis metablica y, si no fuera suficiente, administrar resinas de intercambio inico, va oral. 3. Acidosis metablica: Puede ser de tres tipos: a) Acidosis metablica con aumento del hiato aninico, por retencin de determinados productos como fosfatos, sulfatos, etc.; es el tipo habitual. b) Acidosis metablica hiperclormica que se presenta en algunos enfermos con nefropata intersticial. c) Acidosis metablica con hiperpotasemia (acidosis tubular tipo IV), consecutiva a un hipoaldosteronismo hiporreninmico. Requiere pequeas cantidades de bicarbonato sdico para su control, que se deben administrar con cautela para evitar retencin de sal e hipertensin arterial. Glndulas endocrinas Aparte de los trastornos ya citados de la PTH y de la insulina, se presentan alteraciones sricas de determinadas hormonas: incremento de cortisol, hormona del crecimiento, prolactina y catecolaminas, o disminucin de la T3, sin que se conozca si tienen, realmente, alguna significacin clnica. En la mujer se ha descrito una disminucin de los estrgenos que se acompaa de amenorrea y prdida de la fertilidad, que en parte se puede recuperar en dilisis, aunque es difcil llevar a trmino un embarazo, si ste llega a producirse. En el varn existe una disminucin de testosterona en plasma, que se acompaa de impotencia e infertilidad, con alteraciones de tipo displsico de las clulas germinales. Tratamiento conservador El tratamiento de la IRC ha de dirigirse a dos objetivos fundamentales. Frenar la progresin de la IRC y tratar los sntomas que puedan surgir a lo largo de la evolucin. Se ha discutido mucho sobre el efecto de la dieta, principalmente la restriccin de protenas, en la progresin de la IRC. Una dieta con un contenido reducido en protenas de 0,6 g/kg de peso y da (aproximadamente 40 g de protenas da) consigue reducir el ritmo de progresin de la insuficiencia renal. Este efecto es ms evidente cuando los enfermos presentan proteinuria y sobre todo en los pacientes con nefropata diabtica. Esta dieta se debe iniciar cuando el filtrado glomerular desciende por debajo de 50 mL/min. Dietas con un contenido ms bajo en protenas no han demostrado ser ms eficaces y son mal toleradas. La dieta tendr un contenido calrico normal, con un 60% en forma de hidratos de carbono y un 40% en forma de lpidos. El contenido en fsforo ser bajo, por lo que la leche y sus derivados se deben reducir considerablemente. Se debe tratar siempre la hipertensin arterial. El control de la presin arterial junto con la restriccin proteica son las medidas ms eficaces para frenar la progresin de la IRC. El tratamiento de la anemia generalmente requiere tratamiento con eritropoyetina en las fases ms avanzadas de la IRC y en los pacientes en dilisis. Su correccin puede retrasar la entrada en dilisis. Se deben evitar aquellos procesos intercurrentes que, al actuar sobre el rin, deterioran la funcin renal.