Prefeitura Municipal de Gravata

Secretaria Municipal de Educao

Escola Municipal de Educao Infantil Favo de Mel

Rua Anpio Gomes, 1394 Centro Gravata/RS Fone (51) 3488 49 25

cmeifdmel@gravatai.rs.gov.br

ANAMNESE
DADOS PESSOAIS
Nome: ___________________________________________________
Idade: ___________________________________________________
Tem apelido? ( ) S ( ) N Qual? _________________________________
Ele(a) gosta? ( ) S ( ) N
Por que tem esse apelido? _____________________________________
Nascimento _____/_____/_____ Sexo ( ) M ( ) F
Naturalidade: _______________________________________________
End. _____________________________________________________
Bairro:____________________________
Cidade:______________________ CEP _________________________
Fones para contato: _________________________________________
Pai:____________________________________ Idade :__________
Estudou at_____________________________
Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profisso____________________________________________________
Me ________________________________________ Idade :_________
Estudou at_____________________________
Teve Dificuldade? ( ) S ( ) N Se formou? ( ) S ( ) N
Profisso _________________________________________________
Irmos: ( nome e idade )
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

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ANAMNESE
Esquema Familiar:___________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
HISTRIA DE VIDA
CONCEPO :
Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )no
Voc queria engravidar? ( ) sim ( )no
Foi acidental? ( ) sim ( )no
Perturbou a vida do casal ou de um dos pais ? ( ) sim ( )no
Como foi a gestao? (cuidados pr-natais, doenas, sintomas,
alimentao)____________________________________________________

___________________________________________________________
___________________________________________________________
Como foi o parto? (sofrimento fetal, m oxigenao, leses)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
AMAMENTAO:
(defasagens, acidentes de percurso, assimilao/acomodao,
carga afetiva)
Mamou no peito? ( ) sim ( )no

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Como foi a
_________________

ANAMNESE
passagem do peito para

mamadeira

___________________________________________________________
E para a papinha?___________________________________________
Hoje tem hora para comer ( )sim ( )no
Come depressa ( )sim ( )no
Mastiga bem ( )sim ( )no
Comem juntos ( )sim ( )no
Come vendo TV ( )sim ( )no
ELIMINAO
Com
que
idade
___________________________

parou

de

usar

fraldas?

Como foi a passagem para o troninho (segurava? molhava a

roupa? brincava e saia correndo era repreendido? chorava?)
____________________
___________________________________________________________
Como eram as fezes ? ( )lquida ( )pastosa ( )ressecada ( )
normal

EVOLUO PSICOMOTORA
Ficou no cercadinho ( )sim ( )no
Engatinhou ( )sim ( )no ___________________________
Com que idade andou?____________
Caa muito( ) sim ( )no
Quem ensinou a andar ? _____________________________________
Como aprendeu a andar ? ____________________________________
Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada ? ( ) sim ( )no

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Era corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espao ?
( ) sim ( )no
Era inseguro(a)? ( ) sim ( )no
Com
quem
andava
____________________________________

melhor

Como evoluiu a coordenao dos movimentos finos( segurar um

brinquedo,
uma
colher,
rabiscos
que
fazia)_____________________________
__________________________________________________________
E
dos
grandes
msculos?
(Chutar
uma
correr)_________________________________________________________

bola,

___________________________________________________________
Hoje
estabanado(a) ? ( )sim ( )no
Nada ? ( )sim ( )no
agitado(a)? ( )sim ( )no
Anda de patins? ( )sim ( )no
Anda de bicicleta sem rodinha ? ( )sim ( )no
Anda a cavalo ? ( )sim ( )no
Sobe em rvores ? ( )sim ( )no
FALA
Com que idade comeou a falar ?_____________________
Com quem falava mais ?______________________
Falava(m) para ele(a) repetir ? ( )sim ( )no
Quais foram as primeiras palavras ? ____________________________
Trocava letras ? ( ) sim ( )no

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Quais? __________________________________________________
Falava muito errado ? ( ) sim ( )no
Hoje:
Troca letras ? ( ) sim ( )no
Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )no
Fala de uma forma que todos entendem ? ( ) sim ( )no
D um exemplo de como ele(a) fala_______________________
Consegue dar um recado ? ( ) sim ( )no
Faz uma compra sozinho(a)? ( ) sim ( )no
Como conta uma histria / um caso / uma novela ? ( ) sim ( )no
D um exemplo:____________________________________________
___________________________________________________________
Voc entende o que ele(a) conta ? ( ) sim ( )no
Tem comeo, meio e fim ? ( ) sim ( )no
SONO
agitado? ( )sim ( )no
sonmbulo? ( )sim ( )no
Tem pesadelos? ( )sim ( )no
Dorme s ou acompanhado?____________________________
Com quantas pessoas? ______________________
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )no
Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )no
Enurese noturna? ( )sim ( )no
HISTRICO MDICO:

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Ocorreram:
Bronquite ? ( ) sim ( )no
Alergia? ( ) sim ( )no
Asma? ( ) sim ( )no
Viroses infantis? ( ) sim ( )no
Internaes ? ( ) sim ( )no
Cirurgias ? ( ) sim ( )no
Outras doenas:
Tratamentos realizados (fonoaudilogo, psiclogo....) ( ) sim ( )
no
Qual? ____________________________________________________
Problemas de viso? ( )sim ( )no
Audio? ( ) sim ( )no
Problemas
psicossomticos
(
verificar
os
possveis
deslocamentos e a eventual relao com a no aprendizagem)
____________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
HISTRIA DA FAMLIA NUCLEAR:
Fatos marcantes dos pais e irmos (antes, durante e depois da
entrada
do
paciente
na
famlia)
____________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
ESTIMULAO :
A criana tem acesso a:

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brinquedos pedaggicos ? ( ) sim ( )no
jogos? ( ) sim ( )no
Revistas ? livros ? ( ) sim ( )no
brinquedos eletrnicos ? ( ) sim ( )no
De que atividades ele(a) participa:
msica ? ( )sim ( )no
dana ? ( )sim ( )no
esporte ? ( )sim ( )no
Qual?______________________________________________________
SITUAES NEGATIVAS
(atravs de alteraes familiares)

VIVENCIADAS

PELA

CRIANA

nascimento de irmos ( ) sim ( )no

mudanas( ) sim ( )no
mortes ( )sim ( )no De quem? _______________________
desempregos ( ) sim ( )no
separaes ( ) sim ( )no
HISTRIA DA FAMILIA AMPLIADA
Famlia: Passado, Presente, Interferncias, Ligaes, Quadros
Patolgicos _____________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Forma de Disciplina:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

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___________________________________________________________
Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a):
________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Como a criana reage?_______________________________________
___________________________________________________________
Tem algum que a protege? ( )sim ( )no
Quem? _____________________________________
muito censurada? ( )sim ( )no
Relaciona-se bem com:
o pai ( )sim ( )no
a me ( )sim ( )no
os irmos ( )sim ( )no
Os pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )no
Quem
o
auxilia
na
lio
de
__________________________________________________________

casa?

___________________________________________________________
Problema que
________________

famlia

est

passando

no

momento:

___________________________________________________________
___________________________________________________________
Como o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais
brincadeiras?
___________________________________________________________

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___________________________________________________________
___________________________________________________________
Qual prefere?_______________________________________________
Como
se
relaciona
_____________________________

com

os

colegas?

lder? ( )sim ( )no

Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )no
Qual o programa preferido na TV? ______________________________
Assunto
ou
lazer
_________________________

que

interessa

criana:

___________________________________________________________
___________________________________________________________
HISTRIA ESCOLAR: (considerar: entrada precoce ou tardia
na escola, trocas, constantes de escolas, como se processou a
alfabetizao, dificuldades da me para lidar com as exigncias
escolares)
Frequentou creches ? ( )sim ( )no
Quando entrou para a escola (idade): ______________________
Por que ?__________________________________________________
Quem escolheu a escola ?_____________________________________
Como foi essa escolha ?_____________ _________________________
Caso
tenha
_____________________

havido

mudana,

por

que

mudou?

___________________________________________________________
Houve problema com professor (es) ? ( )sim ( )no
Qual ? ____________________________________________________
Como

a
atitude
_______________________________

em

sala

de

aula?

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ANAMNESE
___________________________________________________________
Falta muito escola? ( )sim ( )no
Por que? __________________________________________________
___________________________________________________________
O que voc acha da escola? (h uma abertura, um dilogo? ou
tradicional?)_______________________________________________________
___________________________________________________________
FIINALIZANDO:
O que voc mais gosta nesse(a) filho(a)?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
O que voc no gosta nele(a) ?
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Orientao aos Pais:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

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___________________________________________________________
Observaes:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Encaminhamento:
( ) psiclogo
( ) neurologista
( ) fonoaudiologista
( ) oftalmologista
( ) otorrino
( ) pediatra
( ) outros: ________________________________________________

Gravata, _____de_____________________________de20___.